进步减轻城乡居民高血压糖尿病(简称两病)患者医疗费负担确保XX市医疗保障局等四部局关完善城乡居民高血压糖尿病门诊药保障关问题通知(X医保发〔2019〕X号)XX市医疗保障局XX市卫健委关进步落实城乡居民高血压糖尿病门诊药保障机制通知(X医保办〔2020〕X号)等文件落结合两病床专家基层医疗机构意见制定XX区城乡居民高血压糖尿病门诊药保障实施方案
保障象
区参加XX市城乡居民基医疗保险高血压糖尿病患者中未达XX市基医疗保险门诊特殊疾病认定标准确需服药治疗员
二药范围
基医疗保险目录降血压降血糖治疗性药物
两病门诊治疗医疗机构应优先选目录甲类药品优先选国家基药物优先选通致性评价品种优先选集中招标采购中选药品
三保障遇
1支付例两病门诊报销设起付线政策范围药品费支付例60
2支付标准两病门诊医保支付标准XX省医疗保障局相关规定执行
3支付限额城乡居民基医疗保险参保患者高血压门诊药高支付限额200元然年糖尿病门诊药高支付限额300元然年时患两种疾病高支付限额合计算
四办理
()认定流程
两病门诊实行认定理城乡居民参保患者区社区卫生服务中心乡镇卫生院站式备案审核提供身份证社会保障卡刷卡办理两病门诊认定医疗机构根患者提供检查诊断结病史资料等认定标准进行两病门诊认定 参保员提交XX市城乡居民基医疗保险两病门诊认定申请表中形成认定结通信息系统实时传医疗保险办机构
(二)认定标准
1高血压
市定点医疗机构出院病情证明书门诊病情证明书时符合项:
(1)门诊病历资料住院病史资料提示非日3
次血压符合高血压诊断标准
(2)动态血压监测符合高血压诊断标准
(3)纳入家庭医生规范理3月2次访记录提示需长期服降血压药品维持血压医生根访记录开具病情证明
(4)通门诊特殊疾病认定符合高血压诊断标准愿选择进行两病门诊认定
2糖尿病
市定点医疗机构出院证明书门诊诊断证明书时符合项:
(1)糖尿病症状加次机静脉血浆葡萄糖空腹静脉血浆葡萄糖OGTT 2时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准
(2)糖尿病症状需两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准
(3)纳入家庭医生规范理3月2次访记录提示需长期服降血糖药品维持血糖医生根访记录开具病情证明
(4)通门诊特殊疾病认定符合糖尿病诊断标准愿选择进行两病门诊认定
(三)医结算
区乡镇卫生院社区卫生服务中心两病门诊认定治疗机构床诊断明确病情基稳定治疗方案相固定两病患者实施药长期处方理次开具超三月相关药品两病门诊药实行站式单式时结算理属参保员负担部分参保员治疗机构结算应基医疗保险统筹基金支付部分医疗保险办机构治疗机构联网结算
五责分工
()社区卫生服务中心乡镇卫生院负责两病政策宣传认定治疗负责院开展两病门诊认定治疗医师进行政策培训积极引导两病病合理药治疗家庭医生理城乡两病患者全部纳入两病门诊保障范围两病门诊认定治疗参保群众进行台账理季度月28日(遇节假日延)前两病门诊工作开展情况报送区医保事务中心
(二)区医保局负责两病门诊相关政策宣传培训协调解决政策落实程中问题困难负责指导相关定点医疗机构进行认定结传费清算等系统操作审核医疗机构传两病治疗费数督促医疗机构合理合规开展两病门诊工作收集定点医疗机构两病门诊工作开展情况季度月30日(遇节假日延)前工作落实情况报市医保局
(三)区卫健局负责两病门诊相关政策宣传参两病诊断专业技术员进行培训医疗机构两病门诊病种认定诊疗行药情况进行指导药质量理进行考核确保定点医疗机构严格执行医学诊断标准相关诊疗规范合理药合理治疗
六工作求
()强化部门协作医保部门积极会卫健部门定点医疗机构建立两病工作协调推进机制做两病患者门诊药保障工作加强医疗保障基公卫生服务效衔接基公卫生服务项目理信息系统中登记城乡两病参保患者作两病门诊药保障重点象确保两病门诊药保障机制落落实
(二)加强政策宣传医保部门卫健部门加强相关政策培训指导促进定点医疗机构发挥基层医疗卫生机构家庭医生作采取窗口宣传门服务等方式两病门诊药保障政策进行全覆盖宣传进步提高群众知晓率引导城乡两病参保群众门诊购药优先两病门诊遇
(三)落实健康理卫健部门医疗机构加强两病患者健康理纳入慢病理两病门诊药保障象通两病病合理药治疗实现两病病效理家庭医生签约服务团队负责日常健康理动态掌握血压血糖等变化情况开展常规身体检查健康评估时指导两病门诊药保障象医保政策规定办服务求享受医疗保障遇引导两病患者养成健康生活惯
(四)规范诊疗理医保部门加强药品采购指导卫健部门加强医疗服务行监认真做两病门诊药保障工作优先集采药品确保合理诊疗合理药定点医疗机构畅通两病药品入院渠道进步健全完善两病门诊药指南规范确保集中带量采购药品合理严格核验参保员身份做医记录妥善保存相关资料
(五)做监督理医保部门卫健部门加强监督检查费审核工作时查处医疗机构违法违规行两病门诊药保障列入日常检查击欺诈骗保专项工作容切实保障两病患者权益
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