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生垦堕瘥盘查生旦箜鲞筮塑竺b』垒坐韭鲢鉴丛翌笪垫y：i堕：调整化疗方案分称标准化治疗体化治疗验治疗体化治疗[4三种化疗方式特点制定言标准化治疗国家区耐药监测数验性治疗具代表性耐药监测资料患者床资料体化治疗患者DST结果床资料治疗象言标准化治疗针耐药结核病患者群体验性治疗体化治疗针体耐药结核病患者化疗方案实施言标准化治疗简便易行简单培训医护员事项工作实验室资源力求较低理成费低体化治疗验性治疗需具备资源丰富质量控制严格检测力较高实验室床诊治力较强医生理成费较高济欠发达国家区床力水较低基层医疗机构耐药结核病治疗相关项目课题研究常采标准化治疗[73济发达国家区实验室床力水较高医疗机构采体化治疗[891验性治疗仅仅体化治疗前渡原推荐[6]二耐药结核病体化治疗进展体化治疗通常指根患者生理特征(性年龄身高体质量等)床特征(疾病病理生理特征相关辅助检查结果发症史药史等)决定治疗原制定治疗方案保证治疗合理性效性安全性提高疾病治愈率降低死亡率着医学发展特着类基组计划完成基组时代单纯患者床状况体化治疗已逐步发展基导体化治疗利先进分子生物学技术(包括基芯片技术)体药物相关基(药物代谢酶转运体受体基)进行解读床医生根患者基型资料实施药方案提高药物疗效降低药物良反应减轻患者济负担基导体化药药物基组学床药物治疗结合床合理安全效济药物提供重途径[10|目前肺癌已传统标准化治疗转床综合评价分子生物学检测等指导体化治疗特非细胞肺癌分子靶治疗提高患者5年生存率[11|众研究表明体化治疗已成未疾病治疗趋势1997年面严峻MDR—TB流行趋势考虑MDRTB高流行国家区济水较低实验室床等诊治资源较匮乏二线药品供应足等情况WHO首次提出MDRTB患者采标准化治疗[7]标准化治疗成MDRTB治疗首选化疗方式国家区研究中取定疗效1998年WHO移民结核病工作组报告130例越南移民耐药结核病患者采标准化治疗治疗成功率82％[1引济欠发达MDR—TB高流行区采项目支持标准化治疗未取理想治疗转治疗成功率低38％[13|2008年WHO提出采标准化治疗验性治疗体化治疗3种方式耐药结核病患者进行治疗[4]首次体化治疗方案引入MDRTB治疗2009年wHO第4版结核病治疗指南[14]中细化体化治疗指征方案制订原认合理体化治疗方案保证患者治疗效性安全性获较疗效2013年国际防痨肺部疾病联合会(InternationalUnionAgainstTuberculosisandLungDisease)针MDRTB标准化治疗体化治疗争提出MDRTB患者分初治患者仅接受线药物治疗复治患者接受线二线药物复治患者建议接受线二线药物复治MDRTB患者采体化治疗[1引2014年WHO提出MDRTB治疗项目中采取标准化治疗体化治疗相结钭16|中国防痨协会2002年编写耐药结核病化学治疗意见(试行)提出MDRTB化疗方案制订原DST药史基础体化体注意效果监测[172008年中国防痨协会参考WHO相关指南[4]结合中国实际情况编写耐药结核病化学治疗指南(2009)[18I提出标准化治疗验治疗均获DST结果必时进行方案调整分称标准化治疗体化治疗验治疗体化治疗设计选择种治疗方式需接受务达目标患者区具体情况具体象确定2015年中国防痨协会出台耐药结核病化学治疗指南(2015)[6]提出根DST结果确定耐药类型根患者药物耐受情况予标准化治疗体化治疗关标准化治疗体化治疗转报道杜建等[19]28篇文献4435例MDRTB患者化疗方式转数进行分析发现采体化方案治疗成功率达61．2％高标准化方案治
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垦堕瘗盘查垫生旦筮鲞筮塑￡丛坠』垒坐i垦堡堕里笪y：盥：疗成功率(52．0％)差异统计学意义(P
圈堕瘥苤查笙旦筮鲞笠塑￡垒垫』垒坐i堕翌坚垫iy：盥：药基检测(XpertMtb／RIF)指南推荐XpertMtb／RIF作耐药结核病初始诊断[27笔者建议耐药结核病患者治疗前条件医疗机构应时送检表型DST分子DST根分子DST结果进行早期诊断治疗尔表型DST结果调整治疗方案体化治疗更具合理性(2)缜密分析耐药结核病患者病历资料体化治疗方案制定前应耐药结核病患者病历进行详分析解耐药结核病患者接触史药史治疗中疗效良反应发疾病床表现辅助检查结果结核分枝杆菌耐药情况药品供应情况等评估药物获益风险助药物合理选择便患者提供安全效体化治疗方案(3)参规范指南设计化疗方案根耐药结核病患者DST结果缜密病历分析基础参国外指南规范[4’6’1416]5组药物中次选择敏感耐受抗结核药物组成化疗方案应量避免选择患者长期应应程中出现良反应目前床状况法耐受药物药物剂量应方法疗程等应符合国外规范指南[4’6’1416]特殊群酌情调整剂量药物选择疗程等(三)体化治疗方案实施1．患者理：体化治疗耐药结核病患者理应采取全程督导化学治疗方式揪TB患者病情重药物种类治疗时间长易出现良反应中国防痨协会建议采住院门诊治疗相结合方式确诊先住院治疗病情稳定耐受体化治疗方案出院基层医疗机构进行续治疗6j2．疗效监测：Gammino等[28]发现MDRTB患者痰菌(培养)均阴转时间治疗3月中80％治疗成功患者3月痰菌阴转死亡失败患者疗程中时段痰菌阴转率<20％提示治疗程中疗效监测判断体化治疗方案效性时发现新耐药尤重[朋]通常采症状体征细菌学影学等监测评估耐药结核病患者疗效WHO相关规范指南中规定具体检测容频次：耐药结核病患者治疗中应月行痰结核分枝杆菌涂片培养6月摄1次胸片时评估疗效发现治疗失败调整治疗方案提高患者治愈率[16矗州3．良反应监测处理：耐药结核病患者治疗涉种药物联合应疗程较长药物良反应发生率较高Nathanson等[29]报道耐药结核病患者治疗中良反应发生率30％消化道反应腹泻关节痛苏伟等[30]报道91例耐药结核病患者治疗中良反应发生率高达89％消化道反应肝毒性关节痛常见治疗中良反应监测时处理保证耐药结核病患者完成全程治疗重环节国外指南均列出药物良反应监测项目频率常见药物良反应策常辅助药物[6163床医生应根国外指南体化治疗患者进行时定期良反应监测时发现药物良反应积极干预提高治疗性安全性4．治疗方案调整：耐药结核病化学治疗指南(2015)[60建议耐药结核病患者化疗方案调整指征：(1)性差(2)出现严重良反应(3)DST结果提示化疗方案存缺陷(4)治疗失败调整基求包括：调整化疗方案应符合耐药结核病治疗原选择敏感未抗结核药物避免单加药专家组讨认实施5．体化治疗疗效转评估：耐药结核病治疗转包括治愈完成治疗失败死亡丢失评价治疗成功口3疗效评估包括痰菌阴转病变吸收空洞闭合情况等[31|体化治疗疗效转评估标准化治疗相应2013年WHO修订定义口]中华医学会结核病学分会制定标准[31]疗程末疗程中相应阶段进行评估决定患者否达终止治疗标准需调整治疗方案四体化治疗实施保障机制结核分枝杆菌培养DST耐药结核病诊断治疗重方法承担项工作实验室力水开展体化治疗重保证目前国开展结核分枝杆菌培养DST实验室力水参差齐结核分枝杆菌培养DST覆盖率未达100％加强实验室力建设重视DST质量控制推广快速检测新技术耐药结核病体化治疗实施推广奠定基础定点医疗机构开展体化治疗场医生开展体化治疗体医生应掌握执行国外耐药结核病治疗指南规范断提高诊疗水保证体化治疗规范序效实施体化治疗体患者作治疗象患者关怀保障机制尤重时诊断合理治疗定期治疗监测时处理良反应提供优质药品减轻患者济负担保证
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史国堕瘥苤查堡旦筮鲞筮塑垦hi里』垒旦坐堡堕翌y型：型：患者完成全疗程治疗获良治疗转保证五展目前耐药结核病体化治疗仅限DST患者病历资料指导体化治疗未达基导体化治疗水结核分枝杆菌耐药基发现耐药结核病基导体化治疗奠定分子生物学基础异烟肼利福耐药基检测床推广应仅仅耐药结核病基导体化治疗开端期发现更结核分枝杆菌耐药基探索推广耐药基检测新技术开展患者相关药物代谢转运作靶位等方面基组学研究提高耐药结核病患者体化治疗水疗效参考文献[1]WorldHealthOrganization．Definitionsandreportingframe—workfortuberculosis(2013revision)．WHO／HTM／TB／2013．2．Geneva：WoridHealthOrganization2013：5．r2]WorldHeahhOrganization．Globaltuberculosisreport2014．WHO／HTM／TB／2014．8．Geneva：WorldHeahhOrganiza—tion2014：70．[33中华民国卫生部．全国结核病耐药性基线调查报告(20072008年)．北京：民卫生出版社2010：3．f4]WorldHealthOrganization．Guidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrugresistanttuberculosis．Emergencyupdate2008．WHO／HTM／TB／2008．402．Geneva：WorldHeahhOrganization2008：58．[53CamineroJA．Treatmentofmultidrugresistanttuberculosis：evidenceandcontroversies．IntJTubercLungDis200610(8)：829—837．[63中国防痨协会．耐药结核病化学治疗指南(2015)．中国防痨杂志201537(5)：421—469．[7]WorldHealthOrganization．Guidelinesforthemanagementofdrugresistanttuberculosis．WHo／TB／96．210．Geneva：WorldHealthOrganization1997：10．[83BlumbergHMBurmanWJChaissonREeta1．AmericanThoracicSociety／CentersforDiseaseContr01andPrevention／InfectiousDiseaseSocietyofAmerica：treatmentoftuberculo—sis．AmJRespirCritCareMed2003167(4)：603—662．[9]LangeCAbubakarIAlffenaarJWeta1．Managementofpa—tientswithmultidrugresistant／extensivelydrugresistanttu—berculosisinEurope：aTBNETconsensusstatement．EurRe—spirJ201444(1)：23—63．[10]刘昭前周宏灏．体化药物治疗新时代．中国床药理学治疗学200712(1)：1—6．r11]ZhouCWuYLChenGeta1．Ertotinibversuschemothera—PYasfirst—linetreatmentforpatientswithadvancedEGFRmutationpositivenonsmalleelllungcancer(OPTIMALCTONG0802)：amulticentreopenlabelrandomisedphase3study．LancetOncol201112(8)：735—742．r12]OutcomeofsecondlinetuberculosistreatmentinmigrantsfromVietnam．TropMedIntHeahh19983(12)：975—980．[13]worldHealthOrganization．Towardsuniversalaccesstodiag—nosisandtreatmentofmultidrugresistantandextensivelydrugresistanttuberculosisby2015：WHoprogressreport2011．WH0／HTM／TB／2011．3．Geneva：WorldHeahhOr—ganlzatlon201l：19．[14]WorldHealthOrganization．Treatmentoftuberculosis：guide—lines．4thed．WH0／HTM／TB／2009．420．Geneva：WorldHealthOrganization2009：86—90．[15]InternationalUnionAgainstTuberculosisandLungDisease．Guidelinesforclinicalandoperationalmanagementofdrug—resistanttuberculosis．Paris：InternationalUnionAgainstTu—bereulosisandLungDisease2013：93—95．r163WGridHealthOrganization．CompanionhandbooktotheWHOguidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrug—re—sistanttuberculosis．WHO／HTM／TB／2014．11．Geneva：WorldHeahhOrganization2014：75—90．[17]中国防痨协会．耐药结核病化学治疗意见(试行)．中国防痨杂志200325(1)：49．[183中国防痨协会．耐药结核病化学治疗指南(2009)．中国防痨杂志201032(4)：181—198．[19]杜建徐彩红李琦等．类型治疗方案治疗耐药结核病效果文献分析．中国防痨杂志201032(8)：421—425．[20]ReschSCSalomonJAMurrayMeta1．Costeffectivenessoftreatingmultidrugresistanttuberculosis．PLoSMed20063(7)：e241．r21]AhujaSDAshkinDAvendanoMeta1．Multidrugresistantpulmonarytuberculosistreatmentregimensandpatientoutcomes：anindividualpatientdatameta—analysisof9153patients．PLoSMed20129(8)：e1001300．[222中华民国卫生部疾病预防控制局．全国结核病防治规划(2011—2015年)．北京：国务院办公厅2011：13．r23]WorldHealthOrganization．Globaltuberculosisreport2013．WH0／HTM／TB／2013．11．Geneva：WorldHeahhOrganiza—tion2013：119．[24]WorldHealthOrganization．Guidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrugresistanttuberculosis．WHO／HTM／TB／2011．Geneva：WorldHealthOrganization2011：144．[253OliveiraJSPereiraJHCardmiFeta1．crystallographicandpresteadystatekineticsstudiesonbindingOfNADHtowild—typeandisoniazid—resistantenoyl—ACP(CoA)reductaseen—zymesftomMycobacteriumTuberculosis．JM01Biol2006359(3)：646—666．[26]HuitricEWemgrenJJur6enPeta1．ResistancelevelsandrpoBgenemutationsamonginvitro>selectedriiampinresistantmvobacteriumtuberculosismutants．AntimicrobAgentsChe—mother200650(8)：2860—2862．[272WorldHealthOrganization．Automatedreal—timenucleicacidamplificationtechnologyforrapidandsimultaneousdetectionoftuberculosisandrifampicinresistance：XpertMTB／RIFsystem．Policystatement．WHO／HTM／TB／2011．4．Geneva：WorldHealthOrganization2011：10．[28]GamminoVMTaylorABRichMLeta1．Bacteriologicmo—nitoringofmultidrugresistanttuberculosispatientsinfiveD()TSPluspilotprojects．IntJTubereLungDis201115(10)：13151322．29NathansonEGuptaRHuamaniPeta1．Adverseeventsinthetreatmentofmuhidrugresistanttuberculosis：resultsfromtheDOTSPlusinitiative．IntJTubercLungDis20048(11)：1382—1384．[30]苏伟阮云洲赵津等．91例耐药肺结核患者抗结核药物良反应发生情况分析．中国防痨杂志201436(7)：560—565．[31]中华医学会结核病学分会．肺结核诊断治疗指南．中华结核呼吸杂志200124(2)：70—74．(收稿日期：201507—14)(文编辑：范永德)
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