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    内科学重点合集总结


    外科学重点 （考试专）


    1 慢性阻塞性肺病表：起病缓慢病程长反复急性发作加重症状：慢性咳嗽咳痰喘息气短发阻塞性肺气肿出现轻重等气短逐渐加重COPD标志性症状体重减轻食欲减退体征：早期异常体征病情进展出现视诊：桶状胸呼吸浅快触诊：语颤减弱叩诊：肺部清音肺界移心界缩听诊：呼吸音减弱呼吸延长背部肺底闻干湿性啰音
    2肺炎球菌肺炎症状：发病前常受凉疲劳病毒感染史起病急骤高热寒战全身肌肉酸痛体温常3940度呈稽留热患侧胸痛咳嗽加剧痰少带血呈铁锈色偶恶心呕吐腹痛腹泻体征：患者呈急性病容口周单纯疱疹早期体征明显异常呼吸音减低胸膜摩擦音肺实变时叩诊呈浊音触觉语颤增强闻支气呼吸音严重感染时伴休克昏迷等
    3心力衰竭诱：①感染②心律失常③血容量增加④度体力劳累情绪激动⑤治疗⑥合疾病原疾病加重
    4慢性心力衰竭治疗原：①防治引起心力衰竭基病诱②改善血流动力学减轻心脏前负荷③拮抗度启动神分泌系统调节心力衰竭代偿机制④改善心肌量代谢保护心肌细胞
    5典型心绞痛胸痛特点：①部位：疼痛发生胸骨中段方稍偏左波心前区常左肩左肢尺侧直环指指放射②性质：表现压榨样紧束感样胀闷闷痛常伴濒死样恐惧③持续时间：3～5分钟少115分钟④诱劳累情绪激动寒冷饱食时⑤缓解措施：停止活动舍含化硝酸甘油疼痛常23min完全缓解
    6床根幽门螺杆菌采三联治疗方案包括兰索拉唑果胶铋（铝碳酸镁）克拉霉素阿莫西林甲硝唑硝唑
    7慢性肾衰竭常见原：慢性肾球肾炎糖尿病肾病高血压肾病狼疮肾炎囊肾梗阻性肾病
    8肝硬化腹水治疗措施：①限制钠水摄入②利尿剂应③放腹水加输注白蛋白④提高血浆胶体渗透压⑤腹水浓缩回输⑥颈静脉肝门体静脉分流术
    9尿路感染入侵途径：①行感染②血行感染③淋巴道感染④直接感染
    10海原贫血血红细胞标准：男性低120gL女性低110gL孕妇低100gL
    11糖尿病特点1型：青少年见体型较瘦起病急三少明显常酮症酮症酸中毒胰岛素水低身抗体阳性需胰岛素治疗2型特点：中老年见体型较胖起病缓慢三少明显少酮症酮症酸中毒胰岛素降低正常升高身抗体阴性需胰岛素治疗
    12肝功减退表现：1全身症状：消瘦乏力面色黝黯光泽2消化道症状：腹饱胀适恶心呕吐3出血倾贫血：脾功亢进血板减少4分泌紊乱：⑴性功障碍乳房发育蜘蛛痣肝掌⑵醛固酮灭活功减退⑶低胆固醇血症低血糖
    13门脉高压床表现：1脾肿功亢进2腹水①门脉高压增高②肝淋巴液生成增③血浆胶体渗透压降低④继发醛固酮加压素增水钠潴留⑤肾脏排钠排水力降低水钠潴留3食胃底静脉曲张

    1慢性肺心病：肺组织肺血胸廓慢性病变引起肺组织结构功异常产生肺血阻力增加肺动脉压力增高右心室扩张肥厚伴伴右心衰心脏病
    2 心绞痛：冠状动脉粥样硬化狭窄等原引起心肌急剧短暂缺血缺氧致综合症
    3急性心肌梗死：冠状动脉病变基础冠状动脉血栓形成痉挛造成血供急剧减少中断供应心肌发生严重持久急性缺血导致坏死病变
    4 消化性溃疡：发生胃十二指肠慢性溃疡溃疡形成胃酸胃蛋白酶消化作关名
    5 肝硬化：种原引起肝组织弥漫性纤维化假叶生结节成特征慢性肝病
    6 贫血：指外周血中单位容积血红蛋白浓度红细胞计数红细胞容低相年龄性区正常标准
    7 肺性脑病：呼吸功衰竭缺氧二氧化碳潴留引起种神精神症状
    8 呼吸衰竭：种原引起肺通气换气功严重障碍静息状态维持足够气体交换导致缺氧伴二氧化碳潴留引起系列病理生理改变床表现综合症
    9 心力衰竭：种心脏结构功性疾病导致心室充盈射血功受损引起综合征
    1肺结核化疗原早期联合适量规律全程常做首选化疗方法短期化疗
    2心力衰竭发生部位分左心衰竭右心衰竭全心衰竭
    3左心衰竭呼吸困难表现形式劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿
    4心力衰竭常见诱发素呼吸道感染诱发心力衰竭常见心率失常心房颤动
    5心律失常发生原理课分动形成异常动传导异常
    6心房颤动典型体征心律绝齐S1强弱等脉搏短绌
    7抗高血压治疗目标血压恢复：14090mmHg伴糖尿病慢性肾病13080mmH
    8慢性胃炎常见发病部位分类：慢性体位性炎慢性胃窦炎
    9消化性溃疡床表现：慢性病程周期性发作节律性疼痛
    10消化性溃疡常见发症：出血穿孔幽门梗阻癌变
    11肝硬化失代偿期：肝功退减门静脉高压症
    12肝硬化常见发症：消化道出血肝性脑病感染饭肝肾综合症原发性肝癌
    13急性胰腺炎病理变化分：水肿型出血坏死型
    14尿指尿量25003000ml少尿指400ml尿指100ml
    15肾脏科分泌：前列腺素肾素血紧张素促红细胞生成素
    16病贫血分：红细胞生成减少红细胞破坏失血性贫血表现体征皮肤粘膜苍白
    17急性白血病床表现：贫血发热出血器官组织浸润表现
    18敏性紫癜：单纯型腹型关节型肾型混合型
    19类慢性阻塞性肺病种具气流受限特征肺部疾病种状态集合形成具明显气流阻塞呼气流速降低肺力排气延缓
    20风湿性关节炎关节损害表现晨僵疼痛肿胀畸形功障碍
    21左心衰竭床表现：呼吸困难咳嗽咳痰咳血两肺底湿啰音肺淤血心界左扩心尖闻舒张期奔马律
    22右心衰竭床表现周围发绀肝颈静脉回流征阳性肝脏淤血肿伴压痛身体低垂位部位称性压陷性心脏左扩34肋闻舒张奔马律



    脑血栓
    脑出血
    发病年龄
    50岁
    5070岁
    常见病
    动脉粥样硬化
    高血压 脑动脉硬化
    诱
    休息睡眠休克脱水

    前驱症状
    部分肢体力麻木侧明显眩晕

    起病缓急
    较缓
    骤
    颅压意识障碍
    明显
    明显
    CT检查
    脑低密度影
    脑高密度影



    支气哮喘
    心源性哮喘
    病史
    部分患者敏病史哮喘反复发作史青少年见
    患者高血压病冠心病慢性新瓣膜病史老年见
    表
    发作秋冬季较见带喘鸣呼吸困难两肺闻啸鸣音心脏正常
    夜间熟睡中发作发作时必须坐起吸气呼气均感困难重症者咳粉红色泡沫痰体检见原心脏病体征肺部闻湿啰音啸鸣音
    X线
    哮喘发作时两肺透亮度增加缓解期正常心影正常
    肺淤血征心脏扩影

    1支哮典型床表现诊断控制急性发作药物种类
    1．支气哮喘般慢性咳嗽咳痰史发作哮喘特征哮喘常幼年青年突然起病发作时两肺布满哮鸣音缓解症状常家庭敏性疾病史
    床表现(问：源性外源性哮喘鉴重考点)
    1．症状发作性伴哮鸣音呼气性呼吸困难发作性胸闷咳嗽严重者迫采取坐位呈端坐呼吸干咳量白色泡沫痰甚出现发绀等时咳嗽惟症状(咳嗽变异型哮喘)(什重症哮喘重名词解释)
    2．体检胸部呈度充气状态广泛哮鸣音呼气音延长轻度哮喘非常严重哮喘发作哮鸣音出现心率增快奇脉胸腹反常运动发绀常出现严重哮喘患者中(问：什会奇脉疾病产生奇脉)
    诊断
    （1）反复发作喘息呼吸困难胸闷咳嗽接触变应原冷空气物理化学性刺激病毒性呼吸道感染运动等关
    （2）发作时双肺闻散弥漫性呼气相哮鸣音呼气相延长
    （3）述症状治疗行缓解
    （4）症状典型者少应列三项中项阳性：
    ①支气激发试验运动试验阳性
    ②支气舒张试验阳性
    ③呼气流量锋值日变异率昼夜波动率≥20
    （5）外疾病引起喘息胸闷咳嗽
    鉴诊断
    1．心源性哮喘常见左心衰竭高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄等病史体征阵发性咳嗽常咳出粉红色泡沫痰两肺闻广泛湿啰音哮鸣音左心界扩心率增快心尖部闻奔马律病情允许作胸部X线检查时见心脏增肺淤血征先注射氨茶碱缓解症状忌肾腺素啡免造成危险
    急性发作期治疗
    （1）轻度吸入短效β2受体激动剂沙丁胺醇等效果佳时加口服β长效受体激动剂控释片量茶碱控释片夜间哮喘吸入长效β受体激动剂口服长效β受体激动剂日定时吸入糖皮质激素加抗胆碱药
    （2）中度规吸入β受体激动剂口服长效β受体激动剂
    （3）重度危重度持续雾化吸入β受体激动剂静脉滴注沙丁胺醇氨茶碱维持水电解质酸碱衡氧疗等预防呼吸道感染等综合治疗目前治疗重危症哮喘效措施
    2肺炎床表现典型体征治疗措施
    床表现
    常受凉淋雨劳累病毒感染等诱约13患者病前呼吸道感染病程约710天
    症状
    1寒战高热典型病例突然寒战起病继高热体温高达39°c40°c呈稽留热型常伴头痛全身肌肉酸痛食量减少抗生素热型典型年老体弱者仅低热发热
    2咳嗽咳痰初期刺激性干咳继咳出白色黏液痰带血丝痰12天咳出黏液性痰铁锈色痰呈脓性痰进入消散期痰量增痰黄稀薄
    3胸痛剧烈病侧胸痛常呈针刺样咳嗽深呼吸加剧反射肩腹部叶肺炎刺激膈胸膜引起剧烈腹痛易误诊急腹症
    4呼吸困难肺实变通气足胸痛毒血症引起呼吸困难呼吸快浅病情严重时影响气体交换动脉血氧饱度降出现紫绀
    5症状少数恶心呕吐腹胀腹泻等胃肠道症状严重感染者出现神志模糊烦躁嗜睡谵妄昏迷等
    体征呈急性病容呼吸浅速面颊绯红皮肤灼热部分鼻翼煽动口唇单纯疱疹早期肺部体征明显异常仅少量湿罗音轻度叩浊呼吸音减低胸膜摩擦音肺实变时叩诊呈浊音触觉语颤增强支气呼吸音等典型体征消散期闻湿啰音重症患者肠充气感染严重时伴发休克急性呼吸窘迫综合征神症状表现神志模糊烦躁呼吸困难嗜睡谵妄昏迷等(考生牢记：典型病变充血期红色肝变期灰色肝变期消散期)
    3肺结核：床类型诊断
    肺结核结合分支杆菌引起肺部慢性传染病病理特点结核结节干酪样坏死空洞形成常低热盗汗消瘦咳嗽咯血等症状病程长易复发特点
    床类型
    原发型肺结核
    二血行播散型肺结核：1急性栗粒型肺结核2亚急性血行播散型肺结核
    三继发型肺结核：1浸润性肺结核2空洞性肺结核3结核球4干酪样肺炎5纤维空洞型肺结核
    四结核性胸膜炎：1干性胸膜炎2渗出性胸膜炎
    五肺外结核
    床表现
    1全身症状：全身中毒症状表现长期低热见午伴乏力盗汗食欲减退体重减轻面颊潮红妇女月失调等肺部病灶进展播散时高热呈稽留热弛张热
    2呼吸系统症状：1咳嗽咳痰2咯血3胸痛4呼吸困难
    3体征：早期病灶异常体征病变范围较叩诊呈浊音听诊支气呼吸音细湿罗音肺结核发叶尖段叶背段锁骨肩胛间区闻湿罗音诊断极帮助巨空洞出现带金属调空瓮音
    实验室检查1结核菌检查2影学检查3结核菌素（简称结素）试验4检查
    诊断床表现（慢性咳嗽咯血长期低热等）X线检查痰结核菌检查等难肺结核作出诊断轻症常缺少特异性症状
    完整诊断包括痰结核菌检查治疗状况病变范围部位

    化疗
    1化疗药原：早期联合适量规全程敏感药物中联合规药重执行中意更改药物缩短疗程切忌停停
    2抗结核药物：全灭菌：1异烟肼2利福半灭菌：3链霉素4吡嗪酰胺5乙胺丁醇6氨水扬酸钠
    3化疗方法：1标准化疗短程化疗2间歇药两阶段药（强化阶段巩固阶段）
    疗效判定痰结核菌持续3月转阴指标X线查病灶吸收硬结第二指标床症状作指标
    4慢阻肺：慢支炎床表现诊断慢性阻塞性肺气肿症状体征
    慢性支气炎：简称慢支指气支气黏膜周围组织慢性非特异性炎症床慢性反复发作行咳嗽咳痰伴喘息特征国患病率3250岁高达15发阻塞性肺气肿肺源性心脏病吸烟高
    床表现症状：咳嗽咳痰喘息起病缓慢病程较长反复发作病情逐渐加重起初常寒冷季节发病晨起尤着夏天然缓解终年发病
    咳嗽：原支气黏膜充血水肿分泌物支气腔积聚特征白天程度轻早晨重睡前出现阵发性咳嗽排痰
    咳痰：夜间副交感神相兴奋支气分泌物增支气腔蓄积晨起改变体位痰液刺激气引起排痰呈白色黏液浆液泡沫状黏稠易咳出量偶带血
    喘息：部分患者喘息伴哮鸣音早期气促现象着病情发展发COPD肺气肿伴程度气短呼吸困难逐渐加重
    分型1单纯型（咳嗽咳痰伴喘息）
    2喘息型（咳嗽咳痰伴喘息哮鸣音喘鸣阵发性咳嗽时加剧睡眠时明显）
    分期1急性发作期：周脓性黏液脓性痰量明显增加伴发热等炎症咳痰喘加剧
    2慢性迁延期：程度咳痰喘症状迁延1月者
    3床缓解期：症状基消失偶轻微咳嗽少量咳痰保持2月者
    X线见两肺纹理增粗紊乱呈网状条索状斑点状阴影异常
    诊断根病史症状慢性反复发作咳嗽咳痰伴喘息年发病少持续3月连续两年者排心肺疾患（肺结核尘肺支气哮喘支扩肺癌心脏病等）诊断成立年持续足3月明确客观检查（X线呼吸功等）诊断慢性支气炎
    治疗急性发作期慢性迁延期控制感染祛痰镇咳治疗喘息型慢支尚需予解痉喘治疗缓解期预防复发应加强锻炼增强体质
    阻塞性肺气肿：简称肺气肿指终末细支气远端（呼吸细支气肺泡肺泡囊肺泡）气腔弹性减退度膨胀充气肺容积增时伴气道周围肺泡壁破坏分非阻塞性阻塞性两类阻塞性常见病程长发展缓慢时治疗导致慢性肺源性心脏病
    病机慢支导致肺气肿机制：1支气慢性炎症2肺泡壁毛细血受压3慢性炎症破坏支气软骨4支气慢性炎症白细胞巨噬细胞释放蛋白分解酶增加损伤肺组织肺泡壁
    病理肺体积显著膨镜见肺泡扩张
    症状呼吸困难活动加重咳嗽咳痰逐渐加重呼吸困难急性发作时气道阻塞加重胸闷气促加重发生低氧血症高碳酸血症出现头痛嗜睡神智恍惚等呼吸衰竭症状
    体征（视触叩听）
    视诊：胸部度膨隆呈桶状胸触诊：膈肌运动受限叩诊：叩诊呈清音心浊音界缩易叩出
    听诊：心音遥远呼吸音减弱呼气延长发肺部感染时两肺干湿啰音明显晚期患者呼吸困难加重常采取身体前倾位颈肩部辅助呼吸肌参呼吸运动呼吸时常呈缩唇呼气口唇发绀肺动脉高压右心室肥厚甚出现颈静脉怒张肢浮肿等右心衰竭体征
    实验室检查
    1X线：胸腔前径增肋间隙增宽肺野透亮度增加横膈肌降心脏垂肺野血纹理减少
    2肺功：通肺功检查确诊肺气肿改变包括（1FEV1FVC常<602RV增加RVTLC（肺总量）常>403动脉血气分析：COPD早期见轻度中度低氧血症呼吸性碱中毒晚期时出现高碳酸血症
    5冠心病：典型心绞痛特点治疗药物
    心绞痛：指冠状动脉供血足心肌急剧短暂缺血缺氧致出现发作性胸骨心前区疼痛表现床综合症劳累情绪激动诱发冠状动脉粥样硬化外种动脉疾病心肌病引起
    心绞痛体征发作时常心率增快血压升高皮肤湿冷出汗等时出现第四心音第三心音奔马律暂时性心尖部收缩期杂音第二心音分裂交脉
    典型心绞痛特点
    1诱：体力劳动情绪激动饱食寒冷心动速等诱发
    2部位：胸骨体段中段方放射左肩左臂侧达名指指咽颈颌部
    3性质：常压迫憋闷紧缩感
    4持续时间：历时短暂般35分钟少超15分钟
    5缓解方式：诱（）舌含服硝酸甘油迅速缓解
    治疗治：消诱提高冠状动脉供血量降低心肌耗氧量时治疗动脉粥样硬化
    二发作时治疗：目迅速终止发作
    1休息：立停止活动诱
    2药物治疗：硝酸酯制剂
    药理作：1扩张冠脉降低阻力增加冠脉循环血流量
    2扩张周围血减少静脉回心血量降低心室容量心腔压力心排血量血压减低心脏前负荷
    3减低心肌耗氧量
    良反应：头昏头胀痛头部跳动感面红心悸等偶血压降
    禁忌症：青光眼低血压颅压增高等
    硝酸甘油0306mg舌含化12分钟起效05时消失重复迅速耐药停10时恢复
    硝酸异山梨酯（消心痛）510mg舌含化23分钟起效作维持23时
    亚硝酸异戊脂易气化液体时手帕包裹敲碎立鼻吸入约1015秒起效数分钟消失
    变异型心绞痛立舌含化硝苯510mg硝酸甘油合
    缓解期治疗：目防止复发改善冠脉循环
    1硝酸酯制剂：1硝酸异山梨酯520mg天3次
    2单硝酸异山梨酯2040mg天23次
    3：硝酸酯类尚静脉滴注口腔皮肤喷雾剂皮肤贴片等制剂
    2β受体阻滞剂：药理作：阻断拟交感胺类心脏受体作减慢心率降低血压减低心肌收缩力耗氧量缓解心绞痛发作非缺血心肌区动脉收缩增加缺血区血流量改善心肌代谢抑制血板聚集
    常制剂：1普萘洛尔10mg天23次2美托洛尔2550mg天3次3索洛尔20mg天3次
    良反应：心肌收缩力降低利弊剂量开始哮喘者禁
    3钙拮抗剂：作：抑制钙离子进入细胞抑制心肌收缩减少氧耗扩张冠状动脉解冠脉痉挛扩张周围血降低动脉压减轻心脏负荷降低血粘度
    常制剂1维拉帕米80mg日3次2硝苯1020mg日3次3尔硫卓3060mg日3次
    良反应：头痛头晕乏力血压降心率加快等
    4：高压氧体外反搏抗血板聚集药抗凝药等
    急性心梗定义症状心电图特征性改变
    急性心肌梗死：冠状动脉供血急剧减少中断相应部分心肌严重持久缺血发生局部坏死床剧烈较持久胸骨疼痛发热白细胞计数心肌酶增高进行性ECG变化发生心律失常休克心力衰竭甚猝死
    床表现
    先兆：50患者发生AMI（心梗）前先兆症状常见原稳定型心绞痛变稳定型心绞痛突然出现心绞痛频繁发作性质较剧持续久硝酸甘油疗效差诱发素明显等
    症状：
    1疼痛：早出现突出症状部位性质心绞痛相似程度更剧烈持续时间更长达数时数天诱休息含服硝酸甘油缓解患者常烦躁安出汗恐惧濒死感少数疼痛开始表现休克急性心力衰竭部分腹部疼痛易误诊
    2心律失常：发起病12周24时见室性心律失常见室早频发源成出现呈短阵室性心动速RonT现象常心室颤动先兆房室传导阻滞束支传导阻滞较见
    3低血压休克：疼痛时血压降疼痛缓解收缩压低890mmHg烦躁安面色苍白皮肤湿冷脉细快汗淋漓尿量减少神智迟钝甚昏厥者心源性休克
    4心力衰竭：急性左心衰初天发生梗死心脏舒缩功显著减弱室壁运动协调致发生右心衰竭部分右心室心肌梗死开始出现右心衰
    5胃肠道症状：疼痛激烈时伴恶心呕吐腹胀痛肠胀气迷走神受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注足等关
    6症状：数患者发病2448时出现发热坏死物质吸收引起程度梗死范围呈正体温38°左右持续约1周出汗头晕乏力等表现
    体征
    1心脏体征：心脏浊音界轻中度增心率增快减慢心尖区第心音减弱出现第四心音第三心音奔马律1020患者第23天出现心包摩擦音反应性纤维蛋白性心包炎致心尖区出现粗糙收缩期杂音伴收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功失调断裂致种心律失常
    2血压：早期增高均降低
    3：心律失常休克心力衰竭关体征
    心电图特征性改变
    1急性Q波性心肌梗死：
    1宽深Q波（病理性Q波）QS波反映心肌坏死
    2ST段抬高呈弓背型反映心肌损伤
    3T波倒置宽深两支称反映心肌缺血背心肌梗死区导联出现相反改变R波增高ST段压低T波直立增高
    2急性非Q波性心肌梗死：病理性Q波普遍性ST段压低≥01mVaVR导联（时V1导联）ST段抬高称性T波倒置仅T波倒置改变心梗
    心电图动态性改变1急性Q波性心肌梗死2急性非Q波性心肌梗死
    6心衰：慢性左右心衰症状体征收缩性心力衰竭治疗措施（药物种类）
    心力衰竭：称充血性心力衰竭种心脏疾病导致心功全种综合征
    心力衰竭诱：1感染呼吸道感染常见重诱
    2心律失常：心房颤动常见
    3血容量增加
    4度劳累情绪激动5药物治疗
    慢性心力衰竭：床左心衰竭见见高血压性心脏病冠心病单纯右心衰少见见肺源心
    1左心衰竭：肺淤血心排血量降低表现
    症状
    （1）呼吸困难：A劳力性呼吸困难：左心衰竭早出现症状
    B端坐呼吸
    C夜间阵发性困难：称心源性哮喘
    （2）咳嗽咳痰咯血痰常呈白色浆液性泡沫样重症咯血
    （3）：乏力疲倦头昏心慌心排血量减少器官组织灌注足
    体征
    肺湿性罗音见两肺底体位变化关心源性哮喘时两肺满布粗湿罗音胸积液体征
    心脏慢性左心衰般均心脏扩心率加快肺动脉瓣区第二心音亢进心尖区闻舒张期奔马律（）收缩期杂音交脉等
    （2）右心衰竭：体静脉淤血表现
    症状脏淤血腹胀食欲振恶心呕吐肝区胀痛少尿等
    体征
    1心脏体征：原心脏病体征外右心衰竭时右心室显著扩形成功性三尖瓣关闭全收缩期杂音
    2颈V怒张肝颈V反流征阳性
    3肝肿夺痛
    4垂部位凹陷性水肿
    5胸水腹水
    6紫绀
    治疗：1病治疗2减轻心脏负荷：休息控制钠盐摄入利尿剂应：氢氯噻嗪速尿等血扩张药应3增加心排血量：A洋黄类药：常制剂高辛025mg天适中度心力衰竭B西兰：适急性心力衰竭慢性心力衰竭加重时C毒毛花甘K：适急性心力衰竭慢性心力衰竭加重时
    收缩性心力衰竭治疗措施（药物种类）
    利尿剂：
    洋黄类正性肌力药物：
    环磷酸腺苷（cAMP）赖性正性肌力药：
    血紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
    血紧张素II受体拮抗剂（ARB）：
    醛固酮拮抗剂：
    Β受体阻滞剂：
    慢性收缩性心力衰竭治疗参考：MYHA心功分级
    I级：控制危险素ACEI
    II级：ACEI利尿剂β受体阻滞剂高辛
    III级：ACEI利尿剂β受体阻滞剂高辛
    IV级：ACEI利尿剂β受体阻滞剂高辛醛固酮受体拮抗剂病情稳定慎β受体阻滞剂
    7高血压：发症特殊类型诊断标准降压药种类
    高血压病：种体循环动脉压增高特点床综合征高血压分原发性高血压继发性高血压原发性高血压占高血压95高血压：≥14090mmHg
    发症发病期出现心脑肾等器官器质性损害功障碍
    1心脏：左心室肥厚（心尖搏动左移心界左扩）闻第4心音扩形成高血压心脏病终导致充血性心力衰竭部分患者发冠心病出现心绞痛心梗心衰猝死
    2脑：长期高血压动脉微动脉瘤形成脑动脉粥样硬化产生发急性脑血病高血压脑病
    3肾脏：高血压心脏病肾动脉粥样硬化肾硬化等肾脏病变早期表现发展出现蛋白尿肾功减退
    特殊类型
    1恶性高血压：发病急骤见中青年舒张压≥130mmHg
    2高血压危象：出现剧烈头痛烦躁眩晕心悸气急汗恶心呕吐面色苍白潮红视力模糊等症状
    （短期血压急剧升高舒张压超120130mmHg伴系列严重症状甚危生命床现象）
    （高血压急症：短期血压明显升高舒张压＞130mmHg（）收缩压＞200mmHg伴重度器官功障碍逆损害表现高血压危象高血压脑病发生疾病程中）
    （高血压重症：指血压显著升高伴靶器官损害者）
    3高血压脑病：表现血压尤舒张压突然升高严重头痛呕吐意识障碍
    诊断动脉血压测定目前规范方法进行水银柱血压计测量作高血压诊断标准方法
    必须非药物状态两次日血压测量值均符合高血压诊断标准排继发性方确诊
    根血压水分正常正常高值血压123级高血压
    目前常降压药：
    1利尿剂：适轻中度高血压尤舍老年收缩期高血压心衰伴高血压治疗
    （1）噻嗪类：氢氯噻嗪氯噻酮
    （2）袢利尿剂：呋噻米（速尿）
    （3）保K利尿：螺酯氨苯蝶啶
    2B受体阻滞剂：适轻中度高血压患者尤适心率快中青年合心绞心梗高血压患者
    （美托洛尔（倍乐克）阿洛尔（氨酰心安）倍洛尔卡维洛）
    3钙离子拮抗剂：适轻中度高血压患者尤适老年收缩期高血压治疗
    （硝苯硝苯缓释片尼群氨氯拉西）
    4血紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：妊娠高血压肾动脉狭窄严重肾功衰竭高血钾者禁
    （卡托普利普利贝普利赖诺普利福辛普利培哚普利）
    5血紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压稳数药物合（氯沙坦缬沙坦伊贝沙坦坎沙坦）
    6a受体阻滞剂：重良反应首剂低血压反应体位性低血压耐药性（呱唑嗪特拉唑嗪）
    7：（乐定利血等）良反应心脏代谢保护已少
    8消化性溃疡：溃疡特点发症治疗措施
    消化性溃疡指发生胃十二指肠慢性溃疡床表现慢性周期性节律性腹部疼痛10患病男女十二指肠溃疡见青壮年胃溃疡见中老年前者发病者早
    10年左右
    病理胃（GU）发生胃弯十二指肠溃疡（DU）发生球部发胃十二指肠发生两处两处溃疡称发性溃疡胃十二指肠均发生溃疡称复合性溃疡
    症状
    （）腹部疼痛：常精神刺激度疲劳饮食服药物气候变化等诱发加重
    1疼痛特点：
    1慢性：消化性溃疡反复发作呈慢性程病长
    2周期性：腹部疼痛呈反复周期性发作尤十二指肠溃疡（DU）更明显发作期缓解期相交般秋冬冬春交发病
    3节律性：疼痛呈节律性进食明显相关DU饥饿时疼痛餐3时左右出现部分DU患者午夜痛常痛醒GU疼痛甚规常餐1发生次餐前行消失
    疼痛性质部位疼痛钝痛灼痛胀痛饥痛GU疼痛部分位见中腹部偏左DU疼痛位中腹部偏右侧突然发生疼痛者疼痛突然加重疼痛较重背部放射抗酸治疗缓解应考虑壁慢性穿透性溃疡
    （二）症状：发酸嗳气恶心呕吐等消化道症状失眠汗等全身症状
    特殊类型消化性溃疡
    症状型溃疡：约1520患者症状见年龄老年见
    老年消化性溃疡：
    复合性溃疡：
    幽门溃疡：
    球溃疡：
    发症：
    1出血：消化性溃疡消化道出血常见病病出血发生率25251025患者消化道出血首表现
    2穿孔：常见穿透器官胰腺穿孔典型床表现：突发腹部疼痛疼痛剧烈持续加剧迅速全腹弥漫常伴恶心呕吐发热患者烦躁安面色苍白四肢湿冷脉细速
    3幽门梗阻：呕吐幽门梗阻症状呕吐次数次呕吐物量吐症状减轻呕吐物含发酵性宿食伴反酸嗳气腹部饱胀适
    4癌变：罕见十二指肠球部溃疡癌变者癌变易发生溃疡边缘
    治疗目消病解症状愈合溃疡防止复发避免发症
    治疗措施包括：1般治疗2药物治疗3发症治疗手术治疗
    1般治疗：适休息劳逸结合发症般须卧床休息
    2药物治疗：药物治疗包括：（1控酸2根HP3保护胃黏膜）十二重点21GU治疗侧重3
    A抑制胃酸分泌：1H2受体拮抗剂（西米丁雷尼丁法莫丁）
    2质子泵抑制剂（奥美拉唑兰索拉唑）
    B根HP治疗：三联疗法：种PPI种胶体铋剂加克拉霉素阿莫西林（四环素）甲硝唑（硝唑）3种抗菌药物中2中疗程般7天（枸橼酸铋加甲硝唑四环素视标准治疗方案）
    C保护胃粘膜药物：硫糖铝枸椽酸铋钾前列腺素E麦滋林S颗粒
    外科治疗适：1量反复出血科治疗效者
    2急性穿孔
    3瘢痕性幽门梗阻
    4GU癌变癌变外者
    5科治疗效顽固性溃疡
    9肝硬化：门脉高压症表现发症血清蛋白酶类检查情况
    肝硬化：指病长期损害肝脏引起种常见慢性肝病特点慢性进行性弥漫性肝细胞性坏死生广泛纤维组织增生形成假叶逐渐造成肝脏结构逆改变
    表现肝功减退门脉高压晚期出现消化道出血肝性脑病发性腹膜炎男性女性
    病病毒性肝炎致肝硬化常见外乙醇中毒常见
    1病毒性肝炎：乙丙丁型肝炎病毒感染
    2慢性乙醇中毒：长期量饮酒引起肝硬化常见病
    3非酒精性脂肪性肝炎：代谢综合征药物等导致肝细胞脂肪变性坏死形成脂肪性肝炎
    4长期胆汁淤积：胆道系统长期梗阻造成胆汁淤积引起纤维化发展胆汁性肝硬化
    5循环障碍：慢性充血性心力衰竭慢性缩窄性心包炎肝V闭塞结合征等引起
    6：寄生虫营养良化学毒物遗传代谢疾病身免疫性肝炎
    门静脉高压症表现：
    1脾脏肿：脾脏呈充血性肿轻中度肿部分达脐消化道出血时脾短暂缩
    2侧支循环建立开放：门静脉压力增高超146mmhgjf消化器官脾脏回心血液流肝脏受阻减少瘀滞门静脉系统血液回流门静脉体静脉交通支量开放扩张曲张静脉建立门体侧支循环
    侧支静脉：A食胃底部静脉曲张
    B腹壁脐周静脉曲张
    C痔静脉静脉曲张腹膜组织间隙静脉曲张中食胃底静脉曲张常食物摩擦反流食胃液侵蚀门静脉压力显著增高引起破裂出血
    3腹水：肝硬化失代偿期突出体征
    腹水形成基始动素门脉高压肝功减退门脉压力增高低白蛋白血症肝淋巴液生成关
    肝硬化发症：
    1急性消化道出血：常见肝硬化患者死表现：呕血黑便周围循环衰竭
    2肝性脑病：肝性脑病晚期肝硬化严重发症常见死亡原
    发病机制：1氨中毒学说2假性神递质3氨基酸代谢衡4具抑制性神递质作
    床表现：急性肝性脑病见爆发片肝细胞坏死起病数日进入昏迷直死亡先驱症状
    慢性肝性脑病门体分流性脑病慢性反复发作性木僵昏迷突出表现
    实验室检查：
    肝功试验血清白蛋白降低球蛋白增高白蛋白球蛋白例降低倒置血清电泳中r球蛋白增高B球蛋白轻度增高凝血酶原时间代偿期正常失代偿期程度延长重症者血清胆红素程度增高特异性高
    10病毒肝炎：急性肝炎分类血清蛋白酶学变化乙肝标记物
    病毒性肝炎：种肝炎病毒引起肝脏炎症坏死病变组常见传染病
    乏力食欲减退肝区疼痛肝肿肝功异常表现部分见黄疸发热常见症状感染分甲乙丙丁戊庚型6种（甲戊急性）（乙丙丁慢性发展肝硬化肝细胞癌）
    急性肝炎分类
    急性黄疸型肝炎：
    1黄疸前期：起病急畏寒发热乏力纳差厌油恶心腹胀肝区痛腹泻尿黄
    2黄疸期：巩膜皮肤出现黄染2周达高峰便颜色变浅皮肤瘙痒心动慢肝脾肿
    3恢复期：黄疸渐退症状减轻食欲转肝脾回缩肝功逐渐恢复正常
    二急性黄疸型肝炎：轻型明显症状发生率高体检见肝肿压痛肝功异常HBV阳性
    三急性重型肝炎：称爆发型肝炎急性黄疸型肝炎起病10天迅速恶化
    出现：1黄疸迅速加深2明显出血倾3肝脏迅速缩肝臭4神系统症状5急性肾功全（肝肾综合征）
    1血清酶：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT称谷丙转氨酶GPT）
    型急性肝炎黄疸出现前3周ALT开始升高直黄疸消退24周恢复正常
    慢性肝炎时ALT持续反复升高时成肝损害唯表现
    重型肝炎患者黄疸迅速加深ALT反降表明肝细胞量坏死
    2血清蛋白：肝损害时合成血清白蛋白功降导致血清白蛋白浓度降
    慢性肝病血清球蛋白升γ球蛋白升高
    白球（AG）值降甚倒置反映肝功显著降
    白球（AG）值检测助慢性活动性肝炎肝硬化诊断
    乙型肝炎标记物：
    A血清免疫学标记物：
    1HBsAg抗HBs：HBsAg阳性表明存现症HBV感染HbsAg阴性排HBV感染抗HBs阳性提示通预防接种感染产生HBV保护性免疫抗HBs阴性说明HBV易感需注射疫苗
    2HbeAg抗HbeHbeAg持续阳性表明存HBV活动性复制提示传染性抗Hbe持续阳性提示HBV复制处低水
    3HbcAg抗HbcHbcAg阳性意义HbeAg阳性抗Hbc阳性提示感染现低水感染
    B分子生物学标记：HBVDNA检测常斑点交杂法PCR法检测血清HBV DNA阳性表明HBV活动性复制
    11肾综：诊断标准治疗措施
    肾病综合征：（三高低：1低蛋白血症2尿蛋白高3水肿4高血脂）12必备条件
    1诊断标准：
    A蛋白尿：尿蛋白24时持续≥35
    B低蛋白血症：血浆总蛋白量60＜gL（低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30gL）
    C高脂血症：血清总胆固醇≥647mmolL
    D浮肿
    2治疗：
    1般治疗：卧床休息应保持适度床床旁活动防肢体血血栓形成
    2抑制免疫炎症反应：
    1糖皮质激素：常制剂法目前常口服药强松强松龙静脉药甲基强松龙
    2细胞毒类药：常环磷酰胺苯丁酸氮芥副骨髓抑制肝脏损害脱发精子缺乏等
    3环孢素A：常剂量—46mg(kgd)副停药易复发价格昂贵肾毒性
    4霉酚酸酯：常剂量：初始剂量15gd分3次口服维持3月副轻微腹适
    3症治疗：
    1蛋白尿：常血紧张素酶抑制剂苯普利（洛丁新）10mgd血紧张素酶Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦
    2血栓高凝状态：尿激酶46万u加肝素50mg静脉滴注
    3水肿：a利尿药作机制：袢利尿剂噻嗪类利尿药
    b常制剂：呋塞米口服2040mg天13次静脉应20200mg
    c良反应：征患者血容量增加正常减少
    12慢性肾炎：床表现实验室检查
    慢性肾球肾炎：简称慢性肾炎原发肾球组疾病
    床特点病程长缓慢进行性
    特异性1尿异常（蛋白尿血尿）2高血压（持续性中等程度）
    3水肿（水钠潴留低蛋白血症关）4氮质血症（BUN肌酐增高）
    床表现
    1病床表现复杂早期乏力疲倦腰部酸痛纳差部分患者明显症状尿液检查蛋白增加程度血尿两者兼出现高血压水肿甚轻微氮质血症
    2表现量蛋白尿出现肾病综合征部分患者述般慢性肾炎表现外突出表现持续性中等程度高血压伴眼底出血渗出甚乳头水肿
    3易急性发作倾病情稳定时呼吸道感染突然恶性刺激短期（1周）病情急骤恶化出现量蛋白尿甚肉眼血尿肾功恶化
    实验室检查
    1尿常规：血尿蛋白尿型尿
    蛋白定量超150mg24h时称蛋白尿
    高倍视野均12红细胞异常3尿外观血色称镜血尿
    2尿蛋白圆盘电泳：慢性肾炎蛋白电泳中分子高分子蛋白尿混合性蛋白尿
    3尿红细胞相差显微镜尿红细胞均容积：尿常规见血尿应进行2项检查尿畸形红细胞>80尿红细胞MCV<75fl者肾性血尿
    4肾功：肾功常血肌酐（SCR）尿素氮（BUN）尿酸（UA）表示患者生肌酐清率<50ml(min173m2)时三项指标升高
    5肾穿刺：条件禁忌证治疗效果欠佳病情进展者
    6肾脏超声：慢性肾炎正常双肾致病变回声增强双肾缩等变化
    13慢性肾衰：电解质酸碱衡改变系统表现饮食原
    慢性肾功衰竭肾单位受损出现缓慢进行性肾功减退致衰竭肾功衰退代谢产物潴留水电解质酸碱衡失调引起系统损害预差
    床表现
    水电解质酸碱衡紊乱：
    1水代谢紊乱：早期肾浓缩功减退出现尿（2500ml>24h）夜尿增（夜尿量>日尿量）晚期肾浓缩稀释功严重损害排出等张尿发展肾球滤减少出现少尿尿
    2电解质紊乱：早期肾重吸收钠力减退出现低钠血症晚期尿钠K镁磷排泄减少出现高钠高钾高镁高磷血症高钾发严重心律紊乱低钙致抽搐血钙降发生抽搐
    3代谢性酸中毒：乏力反应迟钝呼吸深甚昏迷酸中毒加重高钾血症
    二系统表现：
    1消化系统：食欲振厌食恶心呕吐口尿味消化道炎症溃疡呕血便血腹泻等
    2神系统：出现乏力精神振记忆力降头痛失眠四肢发麻肌痛肌萎缩晚期昏迷
    3血液系统：促红素减少存红细胞生长抑制子红细胞寿命缩短白细胞趋化性受损活性受抑制
    淋巴细胞减少血板功异常常出血倾
    4心血系统：高血压心功全血尿素增高致心包炎
    5呼吸系统：度换气胸膜炎肺钙化
    6：血甘油三酯升高等等
    延缓慢性肾衰竭进展具体措施
    营养疗法控制蛋白质摄入量应保证基生理需天0506gkg口服开片48粒天3次保证摄入足够热量般CRF患者天热量1255216736kjkg(3040kcalkg)蛋白质外碳水化合物脂肪热量约3：1果热量足加蔗糖麦芽糖葡萄糖摄入饮食应保证低磷维生素BCE族微量元素铁锌避免摄入铝
    纠正水电解质失衡酸中毒
    1水纳失衡：日入水量应前日尿量外钾500ml左右水钠潴留呋塞米强效利尿
    2低血钾症高钾血症：前者口服橙汁10氯化钾等注意尿量者控制含钾食物药物摄入口服降血钾树脂
    3低血钙高血磷：前者口服罗盖全（Vit D3）者磷结合剂碳酸钙饮食服
    4酸中毒：口服碳酸氢钠
    14贫血：分类（根细胞形态）床表现缺铁性贫血血象治疗障周围血象特点
    贫血：
    正常红细胞：男4055（400550万mm3）女3550（350500万）
    血红蛋白：男120160gL女110150gL红细胞压积：男0405
    根红细胞形态特点分类：
    1细胞性贫血：红细胞均体积（MCV）正常MCV>100FL属类贫血叶酯维生素B12缺乏引起巨幼红细胞贫血
    2正常细胞性贫血：类贫血生障碍性贫血
    3细胞胝色素性贫血：缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血幼铁粒细胞贫血
    床表现
    1皮肤粘膜苍白贫血常见客观体征疲倦乏力
    2循环系统：体力活动感觉心悸气促贫血突出症状
    3中枢神系统：常见头痛头晕目眩耳鸣嗜睡注意力集中
    4消化系统：影响消化功消化酶分泌现出食欲振恶心呕吐腹胀等
    5泌尿生殖系统：尿轻度蛋白尿等月调性欲减退均常见
    缺铁性贫血血象：典型患者表现细胞低色素性贫血MCV80flMCHC<32成熟红细胞苍白区扩白细胞血板计数般正常者轻度减少
    血清铁总铁结合力测定：缺铁性贫血时血清铁浓度常低89μmolL总铁结合力＞644μmolL（代偿性）转铁蛋白饱度降15
    缺铁性贫血治疗：
    1铁剂治疗：口服铁剂治疗缺铁性贫血首选方法常制剂硫酸亚铁天3次成次00203g进餐时饭吞服减少胃肠道刺激
    2注射铁剂
    需补充铁总剂量（mg）150患者Hb（gL）X体重（kg）X033
    防治寄生虫特钩虫病
    生障碍性贫血：床表现：表现进行性贫血出血感染病分急性慢性两型
    急性障：起病急进展迅速出血感染发热首发表现
    慢性障：起病进展缓慢表现乏力心悸头晕面色苍白等贫血症状
    实验室检查：
    周围血象：呈全血细胞减少正常细胞正常色素性贫血网织红细胞显著减少中性粒细胞单核细胞均减少急性型减少显著淋巴细胞百分数增高（绝值增高）血板计数减少急性型常<100×１０9L
    障贫血治疗
    1病
    2支持疗法
    3刺激骨髓造血：
    A雄激素治疗慢性障首选药物
    B免疫抑制剂：抗胸腺球蛋白（ATG）淋巴细胞球蛋白（ALG）目前治疗急（重）型障药物
    15白血病：诊断
    白血病：种造血系统恶性肿瘤白细胞某系列细胞异常肿瘤性增生骨髓肝脾淋巴结等脏器广泛浸润外周血中白细胞质量异常红细胞血板量减少导致贫血出血感染浸润等征象
    白血病分类
    病程缓急细胞分化程度分类：1急性白血病（AL）2慢性白血病（C L）
    二白血病细胞形态生化特征分类：1急性白血病2慢性白血病3特殊类型白血病
    急性白血病
    床表现：
    1起病：高热贫血出血倾
    2发热感染：约半数患者发热起病
    3出血：牙龈出血鼻出血皮肤瘀斑均常见症状
    4贫血
    急性白血病诊断急性白血病诊断般困难床发热（感染）出血贫血等症状体检淋巴结肝脾肿胸骨压痛外周血片原始细胞骨髓细胞形态细胞化学染色显示某系列原始细胞>30诊断
    中枢神系统白血病诊断
    发现中枢神系统症状原解释
    脑脊液压力增高＞200mmH2O
    脑脊液中白细胞数增高找白血病细胞
    脑CT检查
    17糖尿病：慢性发症种类典型症状诊断标准治疗药物应
    糖尿病：般血糖{3961}糖尿病血糖：超70胰岛素赖型（起病急）非赖型（起病缓）
    床表现三代谢（糖脂肪蛋白）紊乱水盐代谢紊乱
    1典型症状三少：饮尿食体重减轻血糖升高
    2反应性低血糖：餐35时胰岛素分泌明显升高引起
    发症
    急性发症：1酮症酸中毒2糖尿病高渗性非酮症昏迷3乳酸性酸中毒
    慢性发症：
    1糖尿病肾病：毛细血间肾球硬化症糖尿病微血病变I型糖尿病患者死
    2糖尿病视网膜病变：糖尿病失明原
    3糖尿病性心脏病变：1合冠心病2糖尿病性心肌病3糖尿病心脏神病变
    4糖尿病性脑血病变：见脑梗死
    5糖尿病性神病变：1周围神病变2神病变
    6眼病：白障糖尿病患者双目失明原
    7糖尿病足：糖尿病足糖尿病较特征性病变
    实验室检查：
    1尿糖阳性诊断糖尿病重线索非诊断血糖升高尿糖呈假阴性反血糖正常尿糖呈阳性
    2血葡萄糖（血糖）测定：空腹血糖（FPG）餐2时血糖（2HPG）诊断糖尿病空腹血糖正常56mmolL
    3口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：血糖高正常范围末达诊断糖尿病标准者须做OGTT
    糖尿病（D M）诊断标准
    1空腹FPG≥70(≥126)者OGTT 2hPG机血糖≥111(≥200)
    2空腹血糖减损：FPG≥61(≥110)<70(<126)2hPG<78(<140)
    3糖耐量减低：FPG<70(<126)OGTT≥78(≥140)<111(<200)
    症状患者言必须两次血糖异常做出诊断
    治疗：
    1糖尿病教育
    2饮食治疗：型糖尿病基础治疗标准体重（kg）身高（cm）105切实际体重计算
    3运动治疗基治疗措施提高胰岛素敏感性降糖降压减肥作
    4口服降糖药物治疗：目前国口服降糖药物五类：磺脲类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮非磺脲类胰岛素促分泌剂
    糖尿病酮症酸中毒床表现：酮症早期仅饮尿疲倦等症状加重酸中毒时出现食欲减退恶心呕吐极度口渴尿量增呼吸深快呼气烂苹果味期尿少失水血压降常伴程度意识障碍甚昏迷
    糖尿病酮症酸中毒诊断：糖尿病症状加重恶心厌食昏迷脱水休克者均考虑症血糖升高尿糖强阳性尿酮体阳性确诊糖尿病酮症
    糖尿病酮症治疗：1补液：恢复血容量首措施必须立进行2胰岛素治疗3纠正酸碱衡失调电解质紊乱4补钾：见尿补钾5诱处理发症
    机磷农药中毒实验室检查：全血胆碱脂酶活力测定酶测定诊断机磷农药中毒特异性实验指标健康胆碱脂酶活力什100中毒时程度降
    治疗：
    1迅速清毒物
    2阿托品：阿托品化出现瞳孔较前扩口干皮肤干燥颜面潮红肺部湿罗音消失心率加快
    3胆碱脂酶复活剂
    短暂性脑缺血发作（TIA）：指时间短暂常反正发作脑局部供血足引起供血区局限性脑功障碍次发作数分钏1时超24时完全恢复短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性脑卒中重危险素频繁发作TIA易进展脑梗死
    脑出血：指原发性非外伤性脑实发性出血常见病高血压伴发脑动脉硬化引起动脉破裂出血高血压性脑出血国脑出血占脑卒中2030死亡率高脑卒中类型
    脑出血病高血压性动脉硬化
    病毒性肝炎：种肝炎病毒引起肝脏炎症坏死病变组常见传染病病毒性肝炎分甲乙丙丁戊庚型6种
    乙型肝炎标记物：
    A血清免疫学标记物：
    1HBsAg抗HBs：HBsAg阳性表明存现症HBV感染HbsAg阴性排HBV感染抗HBs阳性提
    示通预防接种感染产生HBV保护性免疫抗HBs阴性说明HBV易感需注射疫苗
    2HbeAg抗HbeHbeAg持续阳性表明存HBV活动性复制提示传染性抗Hbe持续阳性提示
    HBV复制处低水
    3HbcAg抗HbcHbcAg阳性意义HbeAg阳性抗Hbc阳性提示感染现低水感染
    B分子生物学标记：HBVDNA检测常斑点交杂法PCR法检测

    阿司匹林哮喘：否哮喘病史口服阿司匹林数分钟数时出现诱发哮喘发作称阿司匹林哮喘
    气道高反应性：指气支气树种抗原非抗原（物理者化学刺激）度反应表现支气滑肌痉挛收缩增强气道粘膜腺体分泌增
    右中叶综合症：局部支气者肺部炎症者淋巴结肿压迫右中叶支气腔狭窄引起中叶体积缩张慢性炎症导致床症状
    类癌综合症：肺部肿瘤中见分泌5羟色胺引起哮喘样支气痉挛阵发性心动速皮肤潮红水样腹泻等症状燕麦细胞癌腺癌见
    弥漫性泛支气炎：指两肺终末细支气肺呼吸性细支气呈弥漫性慢性炎症环酯类效
    Pancoast综合症：Pancoast综合症指位肺尖肺沟肺肿瘤导致臂神颈交感神受累床Horner综合症肩部肢疼痛等表现
    睡眠呼吸暂停综合症：指均晚7时睡眠中呼吸暂停反复发作次数30次呼吸紊乱指数5次
    呼吸暂停：睡眠中口鼻气流停止超10s
    呼吸紊乱指数：均时睡眠中呼吸暂停＋低铜器指数5次
    低通气：呼吸气流降低幅度超气流50％伴4％血氧饱度降
    Picknickian syn：肥胖嗜睡周期性呼吸三联症
    盘状肺张：指亚段肺张位膈顶方约2－6cm长扁条状阴影外端达胸膜表面穿叶间裂
    干性支气扩张：反复咯血症状咳嗽咳脓痰表现支气扩张
    Kartagener syndrome指具脏转位（右位心）支气扩张副鼻窦炎三联症先天性疾病
    支气哮喘：指嗜酸性粒细胞肥细胞T细胞等种细胞参气道慢性炎症种炎症易感者种激发子具气道高反应性引起气道痉挛表现反复发作呼气性呼吸困难出现广泛变逆性气流受限行治疗缓解
    Horner Syndrome肺尖肿瘤颈部肿块压迫侵犯颈交感神表现侧瞳孔缩眼睑垂眼球陷充血侧面部汗
    Caplan Syndrome 类风湿性关节炎合尘肺肺圆形结节
    弯月综合症（军刀综合症）：肺血发育异常肺血右心缘军刀样阴影右肺发育全
    副癌综合症：paraneoplastic syndrome称肺癌肺外表现肺癌患者出现少见症状体征症状体征表现胸部外脏器肿瘤直接作引起出现肺癌发现前
    Goodpasture Syndrome肺弥漫性出血肺纤维素沉积急进性肾球肾炎
    Schemic precondition缺血预适应指反复短暂心肌缺血心肌产生保护作心肌更长时间缺血耐受性增强现象称心肌缺血预适应
    Beck三联症：血压降休克颈静脉显著扩张心音低顿遥远称Beck三联症床急性心包填塞见
    急性冠状动脉功全：称中间综合征疼痛休息睡眠时发生历时较长达30分钟1时心肌梗塞客观常心肌梗塞前奏
    梗塞心绞痛：急性心肌梗塞发生月出现心绞痛供血冠脉阻塞发生心肌梗塞心肌尚未完全坏死部分未坏死心肌处严重缺血状态引发疼痛时发生次心肌梗塞
    Myocardial hibernating心肌灌注呈长期减少时心肌维持组织生存处种持续性左心室功低状态血流恢复心脏功恢复正常种少供血少工作心肌称冬眠心肌
    猝死（Sudden death）：指然发生出意料突然死亡WHO规定发病6时死亡者猝死
    Myocardial stunning 心肌顿抑缺血心肌冠状动脉灌注挽救尚存活心室肌然心肌坏死心功障碍持续1周（包括心肌收缩高磷酸键储备超微结构正常）血流恢复收缩舒张功低时间拖长逐渐转现象称心肌顿抑
    Insulin Resistance胰岛素生理功相足组织利糖力减低导致血糖升高刺激胰岛细胞分泌胰岛素产生高胰岛素血症称胰岛素抵抗
    急性冠脉综合症：指稳定性心绞痛急性心肌梗塞非Q波性心肌梗塞冠心病猝死等急性冠脉事件
    舒张性心力衰竭：指舒张期心室动松弛力受损心室应性降致心室舒张期充盈受损心搏量降左心室舒张末期压力增高发生心力衰竭代表收缩功射血分数正常
    Marfan’s Syndrome种遗传结缔组织疾病通常累骨关节眼心血典型者四肢细长韧带关节伸晶体脱位动脉呈梭型囊样扩张
    室性行心律：心室局部律性增高保护性传入阻滞间歇性传出阻滞时床表现室性早搏心电图表现室早配间期室性异位搏动间存着公约数出现室性融合波
    VVI起搏器综合征：长期心室起搏病心室起搏失正常收缩序心排量降导致系列症状血压降头晕眼黑心衰竭症状称VVI起搏综合征
    Sick sinus syndrome窦房结周围组织器质性病变导致窦房结功障碍床表现窦性心动缓窦房传导阻滞窦性停搏慢快综合征等
    Myocardial concussion syndrome心肌震荡综合症严重心肌损伤时心肌丧失极复极力成电静止区域出现暂时性Q波伴缺血性ST段T波改变R波出现STT恢复种心肌暂激动现象称心肌震荡综合症
    X综合症：指病具心绞痛类似心绞痛胸痛实验室检查心肌缺血证（EKG显示缺血性STT改变）冠脉造影异常发现
    Myocadial bridging冠脉通常走行心外膜结缔组织果段冠脉行走心肌束心肌纤维称心肌桥行走心肌桥冠脉称壁冠状动脉
    Milking effect 心肌桥存导致心肌桥端冠状动脉收缩期前血流逆转损伤该处血膜动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉造影显示该节段收缩期血腔挤压舒张期恢复正常称挤奶现象
    Brockenbrough phenomenon完全代偿间歇室性期前收缩时期前收缩心搏增强心室压升时收缩力增强梗阻性肥厚性心肌病梗阻增强动脉压反降低现象
    心室晚电位：出现QRS波终末部高频低振幅碎裂电活动心肌梗死缺血性心肌病严重心力衰竭时病变心肌组织存正常心肌细胞正常心肌细胞心肌电活动着分割心肌纤维束形成曲折迂回径路缓慢步传导心电图表现延迟出现高频低振幅碎裂电位导致心动速发生发生室速心脏性猝死危险性
    心率变异性：正常24时窦性频率快慢时间定变化称心率变异性反映植物神重指标
    QT离散度：步记录12导联体表EKG中长QT间期短QT间期差值称――
    Ortner syn：左心房明显扩支气淋巴结肿肺动脉扩张压迫左喉返神致症状
    Barret 食：食粘膜反复慢性刺激食胃交界处齿状线2cm食粘膜鳞状皮化生柱状皮代称Barret食易发生癌变发生溃疡称Barret溃疡
    GERDGastroesophogeal reflux disease胃十二直肠容物反流入食导致食粘膜炎症产生烧心返酸症状称胃食反流病
    ZollingerEllison syndrome 胃泌素瘤胰腺非β细胞瘤分泌量胃泌素刺激壁细胞增生引起量胃酸分泌床表现发性消化性溃疡常见部位非常见部位易发生溃疡伴腹泻溃疡难治易出血穿孔血中胃泌素量增
    Linitis plastica皮革胃癌组织弥漫侵润部全部胃壁增厚变硬胃腔缩粘膜皱襞消失似皮革
    Blumer’s shelf胃癌细胞浆膜层脱落种植转移直肠周围肠壁盆腔直肠周围形成结节状板样肿块
    Krukenburg 瘤：胃癌细胞浆膜层脱落种植转移卵巢两侧卵巢肿床常阴道出血腹水
    Virchow 结：胃癌淋巴途径转移左锁骨淋巴结表现淋巴结肿质硬易移动
    Stierlin signX线钡剂跳跃征溃疡型肠结核钡剂病变肠段呈激惹征象排空快充盈佳病变肠段钡剂充盈良称－
    伴癌综合症：指癌肿身代谢异常分泌产生某种物质导致宿机体分泌代谢异常特殊床表现
    Subclinical hepatic coma指明显床表现生化异常仅精细智力试验电生理检查作出诊断肝性脑病
    Subclinical hepatic cancer床症状血液生化异常AFPB超发现肝癌
    Hepatic coma（hepatic encephalopathy）：指严重肝病引起代谢紊乱基础中枢神系统功失调综合症床表现意识障碍行失常昏迷
    MalloryWeiss syndrome剧烈干咳呕吐导致腹压突然增高情况造成胃贲门－食远端粘膜粘膜层撕裂发量出血
    Hepatopulmonary syndrome进展期肝病肝硬化门体分流血活性物质增加肺毛细血扩张肺动静脉分流肺通气血流例失调导致低氧血症（<70mmhg）肺泡肺动脉氧分压差增(>20mmhg)肝肺综合症
    Hepatorenal syndrome肝肾综合症失代偿性肝硬化患者发生功性肾衰竭肾脏效循环血容量足等素致肾脏病理性改变表现发性少尿尿氮质血症稀释性低钠血症低尿钠
    肿瘤标记物：肿瘤细胞产生释放某种物质常抗原酶激素等代谢产物形式存肿瘤细胞宿体液中根生化免疫特性识诊断肿瘤
    门脉高压性胃病：肝硬化门脉高压引起胃粘膜淤血水肿糜烂呈马赛克蛇皮样改变门脉高压性胃病
    VernerMorrison syndrome胰性假性霍乱血活性肠肽瘤VIP瘤产生量VIP引起疾病表现低钾血症胃酸水样腹泻特征
    Courvoisier sign黄疸时扪囊状压痛表面光滑推移肿胆囊称Courvoisier sign诊断胰腺癌重体征
    GFR肾球滤率单位时间双肾滤血浆毫升数测定肾球滤功重指标正常值80120mlmin
    肾性糖尿：指血糖正常糖耐量正常尿糖阳性端肾重吸收糖功减退造成
    Freewater clearance表示单位时间血浆肾脏时清出纯水量肾脏超等渗溶质排出需水量正常排出均含溶质浓缩尿负值
    薄基底膜肾病：常染色体显性隐性遗传肾球基膜弥漫性变薄部分断裂床表现持续性镜血尿部分伴轻度蛋白尿水肿高血压肾功正常
    失衡综合症：透析程中透析结束出现神元表现综合症血浆中尿毒症毒素浓度降致形成渗透浓度梯度水分进入脑组织导致脑水肿脑脊液压力增高关
    镜血尿：高倍镜红细胞>31时>10万12时>50万
    IGA肾病：指肾脏病变IgA沉积病变表现肉眼血尿
    尿路综合症：尿频尿急尿痛症状3次中段尿培养细菌定量阴性排出结核真菌厌氧菌感染诊断尿道综合症分两类：感染性尿道综合症细菌外微生物致尿白细胞升高非感染性尿道综合症病明白细胞尿
    贫血：指外周血液HbHctRBC低群正常低值男性<120gl女性<110gl妊娠<100gl
    溶血性贫血：指红细胞破坏增超骨髓代偿力范围时发生种贫血
    原位溶血：骨髓幼红细胞释放入血循环前骨髓破坏称原位溶血
    PNHparoxysmal nocturnal hemoglobinuria阵发性夜间血红蛋白尿指红细胞天获性缺陷激活补体异常敏感种血慢性溶血床表现睡眠关间歇发作血红蛋白尿特征伴全血细胞减少反复血栓形成
    MDSmyelodysplastic syndrome骨髓增生异常综合症种造血干细胞克隆性疾病骨髓出现病态造血外周血全血减少床表现贫血感染出血部分患者发展急性白血病包括RAEBRAEBTCMMLRARAS
    Aplastic anemia种原引起造血干细胞数量减少功异常引起全血细胞减少床综合症表现贫血感染出血
    Aplastic crisis慢性溶血患者病毒感染者诱引起骨髓红系暂时性停止造血持续1周左右表现红细胞减少血红蛋白降低称生障碍危象
    DICdisseminated intravascular coagulation弥漫性血凝血种床综合症指某疾病素首先出现短暂高凝状态血板聚集纤维蛋白沉着形成广泛微血栓凝血子消耗出现消耗性低凝状态继发纤溶亢进导致全身广泛弥漫出血
    Complete remission指白血病患者床症状体征完全消失血象骨髓象基正常外周血涂片中分类白血病细胞表现血象Hb>100gl or 90gl中性粒细胞绝值>15*109lPLT>100*109l骨髓象原始粒细胞＋早幼粒细胞<5％红细胞巨核细胞系列正常
    裂孔现象：白血病患者骨髓象中细胞停留早幼粒阶段仅少量成熟白细胞成熟中间阶段白细胞缺乏称裂孔现象
    Evans syndrome身免疫性溶血合血板减少
    效性血板输入：输注血板1时回升值低30％1824时低20％血板存活期<2天
    白细胞淤滞症：血白细胞增（>200*109l）时发生血流缓慢淤滞血堵塞器官缺血症状呼吸困难头晕言语清等症状
    Antiphospholipid antibody syndrome抗磷脂综合症指患者体存种抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体狼疮抗凝物生物学假阳性梅毒血清试验引起体高凝状态表现血板减少动静脉血栓形成发性发性流产神精神症状
    Thrombotic thrombocytopenic purpura 血栓性血板减少性紫癜床表现血板减少微血性溶血性贫血肾损害发热发神病变
    Hemolytic uremic syndrome溶血尿毒综合症指血栓性血板减少性紫癜患者出现血板减少微血性溶血性贫血肾损害发热童者称溶血尿毒综合症
    ALIPabnormal location of immature precusor幼稚前体细胞异常定位指35原幼粒细胞早幼粒细胞聚集呈簇位梁旁区梁间区见RAEBRAEBTCMML半数RARAS具易转变急性白血病
    Hemotapoietic inductive microenvironment造血诱导微环境指局限造血器官组织具特异性结构生理功环境造血器官中基质细胞基质细胞分泌细胞外基质种造血调节子组成造血细胞更新增殖分化巢移行
    POEMS syndrome时发性神病变器官肿分泌疾病单株球蛋白血症皮肤改变者称POEMS综合症
    M蛋白：数浆细胞病血清尿液中找结构纯蛋白电泳呈现基底较窄单单峰称M蛋白
    总铁结合力：血浆中够铁结合转铁蛋白称总铁结合力
    溶血危象：见急性溶血严重腰背四肢酸痛伴头痛呕吐寒战面色苍白黄疸溶血产物机体毒性作致更严重者周围循环衰竭溶血产物引起肾细胞坏死腔堵塞终导致急性肾功衰竭
    恶性组织细胞病：骨髓异常组织细胞浸润增生致恶性克隆性疾病全血细胞减少肝脾肿发热表现疾病
    药物性狼疮综合症：服某药物程中时会出现狼疮样症状ANA(+)停药动消失
    CREST syndrome系统性硬化症calcinosisReynaud’s phenomenounesophogeal dysmotilitytelangiectasia手指软组织钙化雷诺现象食道运动障碍硬皮指毛细血扩张
    成Still病：指病未明高热皮疹关节炎外周白细胞增高肝脾淋巴结肿组综合症
    FELTY syndrome类风湿性关节炎合脾肿伴白细胞减少血板降
    抗合成酶综合症：指PMDM患者抗J01合成酶抗体阳性合间质性肺炎发热关节炎雷诺现象技工手床综合症
    Reiter syndrome尿道炎痢疾女性生殖器感染出现种反应性关节炎床表现尿道炎关节炎结膜炎三联症
    Wegener granulomatosis毛细血微动静脉受累全身性坏死性肉芽肿性血炎床表现鼻窦炎呼吸道炎症肾球肾炎实验室查出CANCA
    ChurgStrauss syndrome累中动脉坏死性血炎肉芽肿性疾病病变量嗜酸性细胞侵润表现哮喘嗜酸性细胞增血炎
    类风湿结节：类风湿关节炎关节外表现结节中心纤维素样坏死组织含IGG免疫复合物结构物质周围成纤维细胞外周浸润着单核淋巴浆细胞形成典型肉芽组织
    黎明现象：指夜间血糖控制良低血糖高血糖发生仅黎明段时间出现高血糖机制皮质醇等增致
    Somogyi phenomenon黎明时候低血糖发生症状轻微未察觉引起反应性高血糖现象
    Gestional diabetes mellitus指妊娠期间发生糖尿病糖耐量异常
    Honeymoon period指1型糖尿病患者患病初期胰岛素治疗部分病胰岛B细胞功程度恢复改善胰岛素量减少甚停止称蜜月期
    Metabolic syndrome代谢综合症名胰岛素抵抗综合症指糖尿病病时存胰岛素抵抗心性肥胖高脂血症高血压高尿酸等心血危险素
    Whipple 三联症：指低血糖发作发作时血糖低28mmoll供糖症状消失症状
    Pickwickian syndrome肥胖性心肺功全综合症指肥胖患者胸壁增厚膈抬高降低肺活量引起活动性呼吸困难严重者导致缺氧发绀高碳酸血症患者嗜睡发生肺动脉高压心力衰竭
    WernickeKersakoff Syndrome中枢神系统病变者脑型脚气病称WernickeKersakoff Syndrome
    Wernicke呕吐眼球震颤眼外展肌麻痹济失调发展精神错乱昏迷死亡Kersakoff逆行性遗忘定力障碍
    重症哮喘：哮喘严重发作持续24时般支气扩张剂缓解者
    假性肠梗阻：
    补救性PTCA：指急性心肌梗塞患者药物溶栓治疗患者胸痛症状没缓解者胸痛缓解出现ST段移明显移抬高行冠脉造影术果血流量TIMI2级者行PTCA植入支架方法
    Ph1费城染色体指患者染色体发生移位表现9号染色体长臂移22号染色体短臂基型bcrabl融合部分CML部分ALL少数急性髓细胞白血病见
    允许性高碳酸血症：指治疗呼吸系统疾病支气哮喘时允许CO2定范围升高利低氧血症纠正
    MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌指耐酶青霉素（甲氧西林奈夫西林苯唑西林氯唑西林双氯西林）耐药β—酰胺类抗生素耐药包括头孢菌素含酶抑制剂头孢菌素亚胺培南外甲氧西林耐药出现通常伴着四环素红霉素克林霉素氨基糖甙类抗生素耐药
    MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌葡萄球菌引起感染通常青霉素类抗生素甲氧西林治疗部分情况非常效葡萄球菌菌株甲氧西林形成抗药性Buddchiari syndrome指肝段腔静脉肝静脉血栓形成导致组床症候群表现肝腹水肢水肿
    冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化引起血腔阻塞引起心脏缺血缺氧性病变冠脉功全（痉挛）致缺血性心脏病合称冠状动脉性心脏病简称冠心病
    恶性高血压：见中青年患者缓进性高血压发展起病恶性高血压血压显著升高舒张压达130mmhg床表现进展迅速快出现蛋白尿血尿氮质血症尿毒症短期出现心力衰竭视力迅速降视乳头水肿
    急进性高血压：见中青年患者缓进性高血压发展起病恶性高血压血压显著升高舒张压达130mmhg床表现进展迅速快出现蛋白尿血尿氮质血症尿毒症短期出现心力衰竭视力迅速降视乳头水肿
    高血压危象：指高血压患者短期血压明显升高出现头痛烦躁心悸汗恶心呕吐面色苍白潮红视力模糊等征象血中循环茶酚胺交感神度兴奋致血压达260120mmhg
    高血压脑病：指高血压患者血压突然短期明显升高时伴中枢神系统功障碍床表现头痛恶性呕吐等颅高压表现严重者昏迷
    异位激素综合症：伴瘤综合症恶性肿瘤肿瘤身转移灶侵害引起症状外通激素导致种床表现称伴瘤分泌综合症指某非起源分泌组织肿瘤产生某种激素者起源分泌肿瘤分泌产生分泌正常分泌时激素外释放激素
    右心衰早出现颈静脉充盈
    奔马律早期宜药：硝酸甘油
    甲胎蛋白确诊原发性肝癌肝癌标记物
    心房扑动心电图特征：锯齿状扑动波F波心房率：250～300次分
    消化性溃疡发症：消化道出血穿孔幽门梗阻癌变
    肝硬化诊断价值：假叶形成
    国急性胰腺炎原：胆道梗阻(确定)
    肝硬化腹水治疗原：限钠水摄入 利尿药 放腹水加注百蛋白 提高血浆胶体渗透压 腹水浓缩回输 腹腔颈静脉引流
    急性心梗特征性高：异常Q波 宽深
    肺炎球菌出现铁锈色痰：红色肝样变期
    十二指肠溃疡特点：慢性程 周期发作 节律性疼痛
    肝硬化腹水原：钠水量潴留①门静脉压力增高②低白蛋白血症③淋巴液生成④继发性醛固酮增⑤抗利尿激素分泌增⑥效循环血量足
    慢性肾盂肾炎诊断：影象学分析 局灶粗糟肾皮质瘢痕 肾盏变形
    宜洋黄：肺心病 肥厚型心肌病
    引起血清嘧啶升高：急性胰腺炎 腮腺炎 溃疡穿孔 心肌梗死
    高血压脑病治疗点：降压应缓慢稳减少脑血流量
    右心衰体征：水肿 颈静脉征 肝肿 右心室扩
    急性心梗心电图：异常Q波 ST段抬高呈弓背单曲线 T波倒置
    消化性溃疡床特点慢性程周期性发作发作时腹痛呈节律性
    肝硬化严重发症：肝性脑病(全部：消化道出血原发性肝癌 感染 肝肾综合症)
    动脉关闭全听诊响部位：动脉瓣第二听诊区
    类风湿关节炎表早现：关节肿痛
    甲亢床表现：甲状腺素甲状腺肿眼征
    左心衰表现：呼吸困难咳嗽(咳血)肺部罗音奔马律
    急性心梗发症：①乳头肌功失调断裂②心脏破裂③心室壁瘤④心肌梗死综合症
    慢性肺源性心脏病病：①支气肺疾病②胸廓运动障碍性疾病③肺血疾病④
    生障碍性贫血床表现(1)重型生障碍性贫血①贫血②感染③出血(2)非重型障
    促造血治疗：雄激素
    叶性(肺泡性)肺炎：病原体先肺泡引起炎症肺泡间孔肺泡扩散致部分肺段整肺段肺叶发生炎症改变典型者表现肺实质炎症通常累支气致病菌肺炎链球菌X线胸片显示肺叶肺段实变阴影
    肺炎严重性决定三素：局部炎症程度肺部炎症播散全身炎症反应程度抗感染治疗肺炎治疗环节
    细菌性肺炎治疗包括：验性治疗针病原体治疗重症肺炎治疗首先应选择光谱强力抗菌药物应足量联合药
    高血压：体循环动脉压增高表现床综合症
    贫血：体外周血红细胞容量减少低正常范围限种床症状
    消化道出血：指十二指肠悬肌消化道包括食胃十二指肠段空肠胰胆病变引起出血
    心绞痛指冠状动脉供血足致心肌急剧暂时缺氧引起发作性胸骨心前区压榨样疼痛放射左肢常劳动激动时发作数分钟休息含硝酸甘油缓解
    肺脑综合征慢性肺部疾病引起严重呼吸功全引起精神神障碍
    休克性肺炎致病菌毒力强导致末梢循环衰竭肺炎
    早搏动异位起搏点提前发出动心脏搏动提前发生
    充血性心力衰竭指心肌收缩力降心排血量满足机体代谢需器官组织血液灌注足时出现肺循环()体循环淤血表现
    急性心肌梗死 冠状动脉严重狭窄完全闭塞导致供血急剧减少中断相应心肌严重缺血坏死表现剧烈胸骨疼痛心电图进行性改变心肌坏死标志物增高出现发症
    心律失常：指心脏动频率节律起源部位传导速度激动次序异常
    消化性溃疡胃酸胃蛋白酶基素消化道粘膜消化形成慢性溃疡发生胃十二指肠发生食段空肠等
    原发性肝癌指肝细胞胆细胞性肝脏恶性肿瘤
    肝性脑病指肝硬化肝功衰竭时肠道体毒代谢物质肝脏清非正常体循环透血脑屏障导致脑功絮乱表现精神神系统异常
    早期肝硬变门脉性肝硬变起病隐匿发展缓慢肝功代偿较时常缺乏明显症状体征种肝功代偿较肝硬变称早期肝硬变
    门静脉高压征 原门静脉部位发生阻塞致血流淤滞门静脉压力升高继发引起脾肿脾功亢进食胃底粘膜静脉曲张破裂出血出现腹水等系列症状
    血清铁结合力血清铁相结合B1球蛋白总量称血清铁结合力
    白血病完全缓解白血病症状体征完全消失血象骨髓象基恢复正常原粒细胞+早幼粒<5
    PlummerVin Son综合征指缺铁性贫血病出现吞咽困难特点吞咽时感觉食物黏附咽部
    缺铁性贫血体贮存铁(包括骨髓肝脾组织)消耗殆满足正常红细胞生成需发生贫血属细胞低色素性贫血
    生障碍性贫血组化学物理生物素明原引起骨髓造血功衰竭造血干细胞损伤外周血全血细胞减少特征疾病床常表现较严重贫血出血感染
    血外溶血指单核吞噬细胞系统脾脏破坏红细胞
    白血病类造血干细胞克隆性恶性疾病克隆白血病细胞失进步分化成熟力停滞细胞发育阶段骨髓造血组织中白血病细胞量增生积聚侵润器官组织正常造血受抵制
    中枢神系统白血病化疗药物难通血脑屏障隐藏中枢神系统白血病细胞效杀灭引起CNSL常发生缓解期急淋巴白血病常见童患者尤甚床轻者表现头痛头晕重者呕吐颈项强直甚抽搐昏迷淋巴瘤淋巴组织免疫应答反应中增殖分化产生免疫细胞关免疫系统脾恶性肿瘤
    原发综合征：肺结核中轻微种类型见童初次感染结核杆菌发生病变原发病灶肿气支气淋巴结合称原发综合征
    肺性脑病肺心病患者动脉血氧分压明显降二氧化碳分压升高超80mmHg出现系列神精神症状睡眠颠倒神志恍惚幻觉等称肺性脑病肺心病死亡原
    慢性心功全：指心脏慢性心机病损长期负荷重等原引起心功减退排血量满足机体组织代谢需种病理状态
    阿斯综合征：心排血量突然减少导致急性脑缺血致意识丧失抽搐继呼吸停止体检心音脉搏
    特发性血板减少性紫癜系血板免疫性破坏外周血中血板减少出血性疾病广泛皮肤黏膜脏出血血板减少骨髓巨核细胞发育成熟障碍血板生存时间缩短抗血板身抗体出现特征
    甲状腺危象甲亢严重急性床表现甲状腺激素分泌骤增入血肾腺皮质长期负荷重应激时诱发急性肾腺皮质功全致
    急性白血病：AL造血干细胞恶性克隆性疾病发病时骨髓中异常原始细胞幼稚细胞（白血病细胞）量增殖抑制正常造血规范浸润肝脾淋巴结等种脏器表现贫血出血感染浸润等征象
    糖尿病性微血病变指糖尿病全身血微血出现病变表现物质沉积血壁引起毛细血基底膜增厚腔变窄壁脆性增加发生视网膜肾神等组织
    叶性肺炎床表现答：春季发青壮年见床表现：寒战高热咳嗽胸痛咳铁锈色痰呼吸困难等伴肺实变体征患侧呼吸活动减弱语颤增强叩诊实音听诊呼吸音消失闻病理性支气呼吸音消散期闻湿罗音发胸膜炎心包炎时相应体征
    肺炎球菌肺炎肺炎链球菌肺炎球菌引起肺炎约占社区获性肺炎半数床表现：起病急寒战高热胸痛咯铁锈色痰呼吸困难→休克肺中毒肺体征：肺实变时叩浊语颤增强支气呼吸音治疗：①抗菌药物治疗首选青霉素G②支持疗法③发症处理
    肺炎球菌肺炎干酪样肺炎鉴？答：干酪样肺炎常呈低热乏力痰中易找结核菌X线显示病变肺尖锁骨密度均消散缓慢形成空洞肺播散肺炎球菌肺炎青霉素治疗35天体温迅速降症状改善肺炎症较快吸收
    肺炎球菌肺炎浸润型肺结核鉴？
    结核病病原菌结核分枝杆菌包括：型牛型非洲型鼠型4类病理――炎性渗出增生干酪样坏死三种病理变化时存病理程：表现破坏修复时进行肺结核床表现肺结核发青壮年床表现种样轻者症状仅体检时发现症状者般起病缓慢表现两类型A全身症状(结核中毒症状)表现午低热盗汗食欲振乏力消瘦女性月失调等B呼吸道症状表现咳嗽咯血胸痛呼吸困等
    肺结核病影学特点病变发生叶尖段叶背段密度均匀边缘较清楚变化较慢易形成空洞播散病灶结核分枝杆菌培养痰结核分枝杆菌检查提供准确结果常作结核病诊断金标准初治涂阳肺结核：2HRZE4HR复治：2H3R3Z3E36H3R3E3初治涂阴肺结核日药方案：2HRZ4HR间歇药方案：2H3R3Z34H3R3
    慢性支气炎发症：①慢性呼吸衰竭②发性气胸③慢性肺源性心脏病
    支气哮喘床表现：发作性伴哮鸣音呼气性呼吸困难发作性胸闷咳嗽干咳咳量白色泡沫痰甚出现发绀等诊断标准：①反复发作喘息气息胸闷咳嗽②发作时双肺闻散弥漫性呼气相哮鸣音呼气相延长③治疗缓解行缓解④外疾病引起哮喘气息胸闷咳嗽⑤床表现典型者应列三项少项阳性：⑴支气激发试验运动试验阳性⑵支气舒张试验阳性⑶昼夜PEF变异率≥20符合①④④⑤条者诊断支气哮喘发症：发作时发气胸隔气肿肺张 长期反复发作感染发慢支肺气肿支气扩张间质性肺炎肺纤维化合肺源性心脏病治疗：①脱离变应原②药物治疗Aβ2肾腺素受体激动剂――首选：沙丁胺醇特布林丙卡特罗沙美特罗福莫特罗B茶碱类(氨茶碱)――抑制磷酸二酯酶提高滑肌细胞cAMP浓度具气道纤毛清功抗炎免疫调节C抗胆碱药――阻断气道滑肌M胆碱受体D激素――抑制炎症细胞趋化细胞子生成炎生介质释放减少组胺形成③急性发作期治疗
    支气哮喘心源性哮喘区答心源性哮喘高血压
    冠心病风心病二尖瓣狭窄等心血疾病病史相应体征患者劳累突然出现呼吸困难伴咳粉红色泡沫样痰查体双肺哮鸣音湿罗音X线心脏扩肺淤血表现啡治疗效支气哮喘青少年起病家族史敏史哮喘反复发作史床表现呼气性呼吸困难伴明显哮鸣音心脏扩肾腺素治疗效禁啡两者难鉴时氨茶碱治疗
    心房颤动器质性心脏病常见心律失常诱发心力衰竭重素房颤心室率快规QRS波T波形状变异――容易引起房颤：风心病二尖瓣狭窄
    急性心力衰竭：指急性心脏病变引起心排血量显著急骤降低导致组织器官关注足急性淤血综合症床急性左心衰较常见
    高血压：血压急骤升高引起视网膜渗出出血伴重器官组织心脏脑肾脏眼底动脉严重功障碍逆性损害发症：①高血压危象②高血压脑病③脑血病④心力衰竭⑤慢性肾衰竭⑥动脉夹层治疗急症首选硝普钠常药：利尿剂β受体阻滞剂CCBACEIARB
    心肌梗死发症：①乳头肌功失调断裂②心脏破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死综合症
    心肌疾病流行病学：科萨奇病毒B组常见病毒性心肌炎床分型：隐匿型猝死型心律失常型心力衰竭型暴发型慢性心肌炎遗症型分期：急性期恢复期慢性期遗期
    慢性胃炎：病理特征：炎症萎缩肠化生胃镜表现：1浅表性胃炎：粘膜充血色红边缘模糊局限形成红白相间征象粘膜粗糙出血点组织学：粘膜粘膜层淋巴细胞浸润2萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄皮细胞增生肠化生组织学：粘膜萎缩伴假幽门腺化生
    胃溃疡GU十二指肠溃疡DU：表现：腹疼痛慢性病程发作呈周期性节律性GU――餐1时发生疼痛DU――两餐间持续减直次食缓解午夜痛发症：消化道出血――常见穿孔幽门梗阻――十二指肠溃疡引起癌变影：龛影――直接征象痉挛性切迹――间接征象
    胃癌：转移途径：直接蔓延侵袭相邻器官淋巴结转移血行播散种植转移
    肝硬化：门静脉高压症：脾侧支循环建立开放腹水腹水――代偿功减退突出体征发症：食胃底静脉曲张破裂出血――常见感染肝性脑病――严重发症发性腹膜炎原发性肝细胞癌肝肾综合征电解质酸碱衡紊乱肝肺综合症门静脉血栓形成
    原发性肝癌：病理分型：肝细胞型胆细胞型混合型转移途径：肝转移血行转移淋巴转移种植转移表现：肝区疼痛(呈持续性胀痛钝痛)肝黄疸肝硬化全身表现发症：肝性脑病消化道出血肝癌结节破裂出血诊断标准：AFP＞400异常凝血酶原――亚床肝癌早期诊断价值
    急性胰腺炎：分型：急性水肿型急性坏死型表现：腹痛――首发症状位腹中部饭1～3时发病渐加重疼痛剧烈持续腰背放射恶心呕吐腹胀发热――中度发热胁腹皮肤见呈暗灰蓝色斑(CreyTurner征)脐周皮肤青紫(Cullen征)发症：胰腺脓肿假性囊肿败血症肾衰心衰DIC急性胰腺炎病程预取决病变程度发症
    慢性肾球肾炎：表现：蛋白尿血尿水肿高血压伴肾功损害中青年男性见水肿高血压病史1年腰穿确诊
    肾病综合征(NS)诊断标准：①尿蛋白35gd②血浆白蛋白低30gL③水肿④血脂升高中①②两项诊断必需
    尿路感染：指尿道口肾脏泌尿道部位发生细菌感染感染途径：①行感染(常见)②血行感染③直接感染④淋巴道感染
    尿路感染表现：1肾盂肾炎：高热寒战尿频急痛排尿困难肾叩击痛2膀胱炎：见青年妇女尿频急痛尿混浊3尿道炎4症状细菌尿典型尿路感染尿路刺激征感染中毒症状腰部适等结合尿液改变尿液细菌学检查诊断真性细菌尿者均诊断尿路感染急性肾坏死(ATN)肾性ARF(急性肾衰竭)常见类型通常病分缺血性肾毒性
    慢性肾衰竭床表现：CRF阶段床表现相CRF代偿期失代偿早期患者症状仅乏力腰酸夜尿增等轻度适少数患者食欲减退代谢性酸中毒轻度贫血CRF中期述症状更趋明显晚期尿毒症时出现急性心衰严重高血症消化道出血中枢神系统障碍等甚生命危险
    糖尿病：床表现：三少尿饮食体重减轻发症：1急性发症：酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷低血糖反应昏迷感染2慢性发症：①血病变――糖尿病性冠心病脑血病肢动脉硬化闭塞征微血病变：②糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变③神病变：发性周围神病变动眼神展神麻痹神病变④糖尿病足糖尿病截肢致残原诊断标准：糖尿病症状加意时间血浆葡萄糖≥111mmolL (200mgdl)FPG≥70mmolL(126mgdl)OGTT2hPG≥111mmolL(200mgdl)需重复次确认诊断成立
    甲亢危象床表现甲亢严重表现见种感染应激状态时高热心率速心律失常烦躁汗厌食恶心呕吐休克甚昏迷肺水肿心力衰竭等
    简述甲状腺危象特殊处理1般处理A降温B控制感染C纠正水电解质絮乱D吸氧E予维生素F症处理心衰者2特殊处理A抑制甲状腺激素释放复方碘溶液60滴口服3045滴6hB抑制甲状腺素合成巴唑首剂60mg Po20mg8h PoC降低组织甲状腺束反应利血12mg48h Po3肾腺皮质激素应氢化松300600mgd4针心衰感染休克症处理
    甲状腺机亢进症应疾病鉴1神官症2单纯性甲状腺肿3结核4风湿热
    糖尿病酮症酸中毒糖尿病种严重急性发症代谢絮乱发展脂肪分解加速血酮超正常时称酮症酮体系酸性代谢产物消耗体储备碱引起代谢性酸中毒
    糖尿病酮症酸中毒防治：①补液②胰岛素治疗③纠正电解质酸碱衡失调④处理诱发病防治发症⑤护理
    糖尿病病易出现发症1糖尿病酮症酸中毒2感染3血病变4神病变
    结核菌素试验阴性床意义结核菌试验阴性反应提示没感染结核外见情况1感染结核菌48周2目前正患百日咳麻疹营养良疾病正糖皮质激素免疫抑制剂等3严重肺结核4恶性肿瘤患者患免疫缺陷病艾滋病等
    简述休克性肺炎治疗方法1般处理卧保暖降温吸氧2补充血容量低分子右旋糖酐衡液等3糖皮质激素氢化松塞米松4纠正酸中毒5NaHCO25血活性药物异丙肾巴胺间羟胺等6控制感染青霉素7防止心肾功全毒K西兰
    简述慢性肺心病发生呼吸衰竭时合理氧疗原低浓度持续O2氧流量0815L分持续24时慢性肺心病发生呼衰时呼吸中枢二氧化碳潴留已敏感时缺氧刺激颈动脉窦动脉体化学感受器维持呼吸予高浓度氧吸入取消缺氧刺激病呼吸反减弱
    急性肺水肿治疗原1病2氧高流量加压抗泡沫氧面罩3镇静啡杜冷丁禁休克昏迷呼吸抑制等4强心利尿酌情快速洋黄制剂高度二尖瓣狭窄者快速利尿速尿等注意电解质絮乱低血容量5氨茶碱解支气痉挛扩张冠状血加强利尿效果6血扩张剂减轻心脏前负荷7阻断肢体静脉血回流
    急性肺水肿治疗措施坐位半卧位两腿垂减少静脉回心血量氧镇静(啡静脉注射肌注射)强心剂(乙酰毛花苷)利尿剂(呋塞米)氨茶碱血扩张剂(硝酸甘油硝普钠)应
    什联合瓣膜病两两心脏瓣膜均病变
    二尖瓣关闭全 症状：乏力劳力性呼吸困难端坐呼吸期体循环淤血体征：心尖搏动左移位呈抬举性心尖部第心音减弱心尖部III级粗糙吹风样全收缩期杂音左房左室增
    二尖瓣狭窄什症状体征二尖瓣狭窄症状呼吸困难咳嗽咯血右心功全表现
    体征诊出现二尖瓣面容心尖搏动左移位患者触舒张期震颤叩诊呈梨形心听诊心尖部听舒张期隆隆样杂音
    诊断急性心肌梗死急性心肌梗死诊断根典型床表现血清心肌酶变化特征性心电图改变做出典型心绞痛特点突然发作胸痛呈压迫性紧缩性等钝性疼痛常定诱历时短暂般超15分钟休息含硝酸甘油迅速缓解
    心绞痛急性心肌梗死样鉴？答：疼痛(部位性质诱时限频率硝酸甘油疗效)气喘肺水肿血压心包摩擦音坏死物质吸收表现(发热血白细胞增加血红细胞沉降率增快血清心肌坏死标记物)心电图改变方面较（心绞痛发作时间般15分钟伴恶心呕吐休克心功全严重心律失常血清酶升高心电图变化仅ST段短暂性压低抬高）
    急性心肌梗塞诊断什1床表现典型胸痛心衰休克表现心律失常胃肠症状2ECGAST段弓背抬高B异常宽深Q波CT波倒置3GOTCPKLDH增高
    急性心肌梗塞住院前紧急治疗措施包括方面1镇痛针刺止痛2心率<50次分予阿托品05mg iv1ng im st3室早室速者利卡50100mg iv150200ng im4心搏骤停者予胸外心脏压工呼吸
    风湿性心脏病二尖瓣狭窄压迫症状心脏听诊特征A风湿性心脏病二尖瓣狭窄压迫症状声音嘶哑吞咽困难B心脏听诊体征1心尖区听局限低音调舒张中晚期隆隆样杂音杂音呈递增型左侧卧位明显2心尖部第心音亢进3心尖部方闻二尖瓣开放拍击音4P2亢进分裂5肺A瓣区听柔高调舒张早期吹风样杂音6三尖瓣区全收缩期吹风样杂音
    脑出血脑血栓形成鉴前驱罕见常发病形式突然(数分数时)较慢呕吐常见常见高血压绝数存中重度等意识障碍见少见颈强直少见偏瘫常语言障碍常常脑脊液肉眼镜检血性澄清脑血造影见血性占位区象支支动脉狭窄闭塞CT扫描脑血肿象脑缺血性低密度区
    应毛黄类药治疗慢性心衰床药般分两步骤药方法般两种提示毛黄中毒心脏征象什1两步骤A短期予足量负荷量B获效需日予定剂强心苷维持量2方法速发缓发3中毒心脏征象心律失常室早室性房性非阵发性交界性心动速房颤伴高度传导阻滞缓慢心律失常房室传导阻滞窦性停博窦性心动缓
    试述右心功全床表现胃肠道肝淤血引起腹胀食欲振恶心呕吐等水肿颈静脉怒张肝肝颈征阳性心脏体征等
    简述急性左心衰抢救措施1患者取坐位双腿垂减少静脉回流2吸氧立高流量鼻氧3啡510mg静脉缓注4快速利尿5血扩张剂6洋黄类药物7氨茶碱8
    消化性合量出血治疗1般治疗卧床休息保持安静头转侧防止窒息必时镇静药物时密切观察病情变化2补充血容量根病情需输液必时输血3止血A口服止血药物云南白药三七粉等甲肾腺素8mg加入100mL冰水中口服止血服凝血酶BH2受体吉抗剂西米丁400mg加入液体中静脉滴注奥美拉唑4080mg静脉滴注C纤维镜直视止血D述处理效考虑手术止血
    溃疡性结肠炎诊断1慢性腹泻粘液脓血便史2排病肠病(菌痢阿米巴痢疾肠结核等)3结合结肠镜X线钡剂灌肠检查4床表现典型结肠镜检查X线钡剂灌肠典型改变者诊断病典型床症状缺乏结肠镜X线钡剂检查典型改变应列疑诊踪观察5病完整诊断应包括床类型病情程度病变范围病态分期(活动静止)4方面
    肝硬化病肝功失代偿期床表现1肝功减退症状A全身症状消瘦乏力精神振舌炎营养良低热等B消化道症状食欲振胃肠胀气恶心呕吐腹泻等C出血倾贫血D分泌失调出现肝掌蜘蛛痣男性性欲减退乳房发育女性月调闭育外出现水肿皮肤色素沉着等2门脉高压表现A腹水B脾肿C侧支循环建立开放腹壁静脉曲张食胃底静脉曲张痔核形成
    肝硬化诊断1病毒性肝炎血吸虫病营养良长期酗酒等病史2早期肝脏肿质较韧3肝脏功减退表现4门静脉高压表现5肝脏活组织检查假叶形成
    急性胰腺炎床表现1疼痛腹部体征腹痛常饱食饮酒突然发生较剧烈呈持续性阵发性加剧出血坏死型腹肌紧张腹部压痛反跳痛2恶心呕吐3发热般385℃继发感染高热4休克出血坏死型胰腺炎重体征5胰腺外组织受累表现黄疸胸腹腔积液急性肾衰心功全胰性脑瘫应激性溃疡等器官受累表现
    早期肝硬变慢性肝炎界限易区分时常需通检查进行鉴常通X线钡餐造影肝穿腹腔镜活体组织检查鉴
    简述消化道出血原常见疾病1引起消化道出血疾病A消化道身疾病食病变胃十二指肠病患胆道胰腺疾病药物影响B全身性疾病血液病心血病风湿性疾病感染性疾病尿毒症晚期2床常见消化性溃疡肝硬化致食胃底静脉曲张破裂胃癌出血性胃炎
    消化性溃疡腹痛具特点1慢性周期性发作2部位腹部正中3疼痛节律性十二指肠溃疡进餐舒适疼痛胃溃疡进餐舒适疼痛舒适4性质持续时间钝痛灼痛饥饿刺痛锐痛剧痛持续12时更长发夜间5诱缓解素寒冷饮食紧张易诱发进餐服碱性药休息压迫疼痛部位缓解
    早期诊断肺源性心脏病？答1慢性胸肺疾患病史慢性支气炎肺气肿等2右心功全表现肺动脉高压体征颈静脉怒张肝压痛肝颈静脉反流征阳性肢水肿体静脉压升高等3X线检查右肺动脉增宽等表现者确诊
    肺心病心肺功失代偿治疗原控制感染改善呼吸功抢救呼吸衰竭控制心力衰竭
    肺心病急性发作期治疗原：控制感染氧疗控制心力衰竭控制心律失常抗凝治疗加强护理工作
    肺炎发感染性休克治疗措施1般处理卧吸氧生命体征监护尿量观察等2补充血容量予低分子右旋糖酐衡盐液等3纠正酸中毒5碳酸氢钠静脉滴注4血活性药物巴胺间羟胺等5控制感染剂量青霉素静脉滴注根药物敏感实验选效抗生素进行治疗6糖皮质激素塞米松醋酸氢化松静脉滴注7纠正水电解质絮乱防治心肾功全等
    简述慢性呼吸衰竭氧疗方法机制氧疗纠正呼吸衰竭时缺氧措施通适浓度氧气吸入增加血氧分压氧含量纠正低氧血症保证细胞组织氧供防止重器官损害目外解肺细动脉缺氧发生痉挛降低肺动脉压减轻右心负荷改善心脏功慢性呼吸衰竭时正确氧疗方法采鼻塞鼻导24时持续低流量低浓度吸氧氧流量控制12Lmin宜高浓度氧慢性呼吸衰竭时呼吸中枢二氧化碳刺激敏感缺氧时兴奋呼吸中枢素高浓度吸氧会外周血氧分压长骤然解缺氧呼吸中枢刺激容易发生呼吸暂停变浅加重二氧化碳潴留呼吸性酸中毒危生命
    咯血抢救措施答：咯血处置注意镇静止血患侧卧位预防抢救咯血致窒息防止肺结核扩散1镇静：少量咯血通休息镇静止血2止血中量咯血先垂体叶素5～10U加入25葡萄糖液01U速度静滴高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭患者孕妇禁3保持呼吸道通畅防止窒息：采取患侧卧位头低足高45度俯卧位时拍击健侧背部保持充分体位引流必时采取吸痰器吸出血块旦窒息采取气插气切开呼吸机辅助呼吸4手术治疗：反复咯血患者科治疗效情况采取手术治疗
    休克性肺炎治疗方法什？答1般处理：卧保暖降温吸氧2补充血容量：低分子右旋糖酐衡液3糖皮质激素：氢化松塞米松4纠正酸中毒：5NaHCO25血活性药物：巴胺间羟胺6控制感染青霉素7防止心肾功全：毒K西兰
    典型心绞痛特点？答：1突然发作胸痛呈压迫性紧缩性等钝性疼痛2常定诱历时超15分钟3休息服硝酸甘油迅速缓解
    急性心肌梗塞常见发症？治疗措施包括方面？答：1乳头肌功失调断裂2心脏破裂3栓塞 4心室壁瘤5心肌梗死综合征治疗措施：1监护般治疗2解疼痛3灌注心肌4解心律失常5控制休克6治疗心力衰竭
    室性早搏心电图特点提前出现宽畸形QRS波群QRS>012ST波QRS波方相反提前P波呈完全代偿间歇

    肺炎球菌肺炎
    浸润型肺结核
    起病
    急
    缓
    全身中毒症状
    寒战高热
    低热盗汗消瘦
    痰
    咯铁锈色痰
    反复咯白痰
    痰涂片
    肺炎球菌
    结核杆菌
    X线
    肺段叶密度均匀阴影
    云雾团状阴影边界清空洞
    抗生素治疗
    效
    效
    病程
    短
    长
    门脉性肝硬化肝功减退致床表现1营养障碍消瘦乏力憔悴皮肤枯糙水肿贫血2分泌失调男性乳房发育性欲减退女性闭孕蜘蛛痣肝掌3凝血障碍鼻血丑牙龈出血皮肤粘膜紫癜4胆红素代谢障碍黄染5消化功障碍6解毒功障碍
    消化性溃疡急性消化道出血处理1制止出血般中医温中益气止血泻热止血前者黄土汤加减者三黄泻心汤加减单方生黄粉三七白芨等西药止血羟基苄胺维生素K等甲氢咪胍出血显著治疗效果急性消化道出血应采取紧急措施冰水洗胃甲肾腺素冰水服胃镜电凝激光止血等2补充血容量失血休克者重措施予输液输血3外科手术适科治疗效时4措施加强护理密切观察安静休息出血须禁食般予牛奶等流质饮食适应制酸药物
    肝硬化发消化道出血治疗消化性溃疡发消化道出血时治疗点1垂体叶加压素1020u+5Gs200ml iv drip2三腔双囊胃压迫止血3门腔脾肾静脉吻合术
    肝硬化腹水处理1限钠盐低盐饮食<1g天2利尿双氢克尿噻2550mg Bid PO利尿酸25mg tid PO 安体舒通2040mg tid PO3输血浆白蛋白4放腹水5糖皮质激素腹水浓缩静脉回输术等应
    慢性肾炎高血压继发肾损害鉴者发病年龄较晚高血压先尿异常尿蛋白量较前者少持续性血尿少心脑脏器损害
    尿毒症病紧急血液透析指征血钾>65mmolL重度水肿心衰药物纠正酸中毒(PH<72CO2CP<13mmolL)发消化道出血发神系统症状(神志恍惚昏睡昏迷等)控制高血压高血压脑病
    简述贫血患者进行药物治疗前原消贫血病治疗贫血首原贫血病性质决定贫血治疗效果贫血原明确前应便药否反会情况复杂化造成诊断困难延误治疗
    缺铁性贫血病1慢性失血病月痔出血便血等2铁需量增加摄入足见童生长期妊娠哺乳等偏食者更易发生贫血3铁吸收良见胃肠道疾病手术
    简述缺铁性贫血诊断标准1缺铁病床表现2细胞低色素性贫血3血清铁饱度<15血清铁蛋白<12ugL骨髓铁染色阴性
    简述缺铁性贫血鉴诊断1珠蛋白生成障碍性贫血家族史珠蛋白异常血清铁正常骨髓铁正常2铁粒幼细胞性贫血骨髓中环形铁粒幼细胞3慢性炎症性贫血总铁结合力降低
    简述缺铁诊断指仅体贮存铁消耗血清铁蛋白<12u gL骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10消失细胞外铁缺时血红蛋白血清铁正常
    试述缺铁性贫血治疗治疗1病治疗应导致缺铁病2补充铁剂铁剂补充口服制剂首选目前常琥珀酸亚铁富马酸亚铁等天服元素150200mg患者服铁剂觉症状快恢复网织红细胞服逐渐升7天左右达高峰血红蛋白2周应该升12月恢复正常血红蛋白完全正常需继续补充铁剂36月血清铁蛋白>50u gL停药果患者口服铁剂耐受改胃肠外药常右旋糖酐铁活山梨醇铁肌肉注射药总剂量计算方法需补充铁(mg)[150－患者Hb(gL)]体重(kg)×033首次注射量50mg良反应第2次增加100mg周注射23次直总量注射完
    生障碍性贫血诊断标准全血细胞减少网织红细胞绝值减少2般脾3骨髓增生减低4外全血细胞减少疾病5般抗贫血药物治疗效
    简述生障碍性贫血鉴诊断1阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)血红蛋白尿酸溶血试验(+)网织红细胞增2骨髓增生异常综合征(MDS)骨髓呈异常增生少二系列病态造血3低增生性白血病见老年表现全血细胞减少骨髓增生减低原始细胞明显增
    急性白血病诊断点床表现 1起病急2发热出血贫血症状3组织器官侵润表现淋巴结肝脾肿骨关节痛胸骨压痛血象血红蛋白血板降外周血发现幼稚白细胞骨髓增生极度活跃原始细胞占30红系巨核系受抑制
    谓急性白血病完全缓解治疗白血病症状体征完全消失血象骨髓象基正常(骨髓原始细胞<5)
    简述特发性血板减少性紫癜床分型急性型童见病前12周感染病史起病急皮肤粘膜出血明显数周痊愈限性慢性型中青年女性起病缓出血轻病程反复迁延年
    简述特发性血板减少性紫癜诊断诊断1广泛出血累皮肤粘膜脏2次检查血板计数减少3脾轻度4骨髓巨核细胞增正常成熟障碍5具备列五项中项A泼尼松治疗效B脾切治疗效CPalg阳性DPAC3阳性E血板生存时间缩短
    简述特发性血板减少性紫癜激素治疗作机制机制1减少Palg生成减轻抗原抗体反应2抑制单核吞噬细胞系统血板破坏3改善毛细通透性4刺激骨髓造血血板外周血释放

    慢性阻塞性肺病表起病缓慢病程长反复急性发作加重症状慢性咳嗽咳痰喘息气短发阻塞性肺气肿出现轻重等气短逐渐加重COPD标志性症状体重减轻食欲减退体征：早期异常体征病情进展出现视诊：桶状胸呼吸浅快触诊：语颤减弱叩诊：肺部清音肺界移心界缩听诊呼吸音减弱呼吸延长背部肺底闻干湿性啰音
    肺炎球菌肺炎症状发病前常受凉疲劳病毒感染史起病急骤高热寒战全身肌肉酸痛体温常3940度呈稽留热患侧胸痛咳嗽加剧痰少带血呈铁锈色偶恶心呕吐腹痛腹泻体征：患者呈急性病容口周单纯疱疹早期体征明显异常呼吸音减低胸膜摩擦音肺实变时叩诊呈浊音触觉语颤增强闻支气呼吸音严重感染时伴休克昏迷等
    心力衰竭诱①感染②心律失常③血容量增加④度体力劳累情绪激动⑤治疗⑥合疾病原疾病加重
    慢性心力衰竭治疗原①防治引起心力衰竭基病诱②改善血流动力学减轻心脏前负荷③拮抗度启动神分泌系统调节心力衰竭代偿机制④改善心肌量代谢保护心肌细胞
    典型心绞痛胸痛特点①部位：疼痛发生胸骨中段方稍偏左波心前区常左肩左肢尺侧直环指指放射②性质：表现压榨样紧束感样胀闷闷痛常伴濒死样恐惧③持续时间：3～5分钟少115分钟④诱劳累情绪激动寒冷饱食时⑤缓解措施：停止活动舍含化硝酸甘油疼痛常23min完全缓解
    床根幽门螺杆菌采三联治疗方案包括兰索拉唑果胶铋（铝碳酸镁）克拉霉素阿莫西林甲硝唑硝唑
    慢性肾衰竭常见原慢性肾球肾炎糖尿病肾病高血压肾病狼疮肾炎囊肾梗阻性肾病
    肝硬化腹水治疗措施①限制钠水摄入②利尿剂应③放腹水加输注白蛋白④提高血浆胶体渗透压⑤腹水浓缩回输⑥颈静脉肝门体静脉分流术
    尿路感染入侵途径①行感染②血行感染③淋巴道感染④直接感染
    海原贫血血红细胞标准男性低120gL女性低110gL孕妇低100gL
    糖尿病特点1型：青少年见体型较瘦起病急三少明显常酮症酮症酸中毒胰岛素水低身抗体阳性需胰岛素治疗2型特点：中老年见体型较胖起病缓慢三少明显少酮症酮症酸中毒胰岛素降低正常升高身抗体阴性需胰岛素治疗
    肝功减退表现1全身症状：消瘦乏力面色黝黯光泽2消化道症状：腹饱胀适恶心呕吐3出血倾贫血：脾功亢进血板减少4分泌紊乱：⑴性功障碍乳房发育蜘蛛痣肝掌⑵醛固酮灭活功减退⑶低胆固醇血症低血糖
    门脉高压床表现1脾肿功亢进2腹水①门脉高压增高②肝淋巴液生成增③血浆胶体渗透压降低④继发醛固酮加压素增水钠潴留⑤肾脏排钠排水力降低水钠潴留3食胃底静脉曲张
    名词解释
    慢性肺心病肺组织肺血胸廓慢性病变引起肺组织结构功异常产生肺血阻力增加肺动脉压力增高右心室扩张肥厚伴伴右心衰心脏病
    心绞痛：冠状动脉粥样硬化狭窄等原引起心肌急剧短暂缺血缺氧致综合症
    急性心肌梗死冠状动脉病变基础冠状动脉血栓形成痉挛造成血供急剧减少中断供应心肌发生严重持久急性缺血导致坏死病变
    消化性溃疡发生胃十二指肠慢性溃疡溃疡形成胃酸胃蛋白酶消化作关名
    肝硬化种原引起肝组织弥漫性纤维化假叶生结节成特征慢性肝病
    贫血指外周血中单位容积血红蛋白浓度红细胞计数红细胞容低相年龄性区正常标准
    肺性脑病呼吸功衰竭缺氧二氧化碳潴留引起种神精神症状
    呼吸衰竭种原引起肺通气换气功严重障碍静息状态维持足够气体交换导致缺氧伴二氧化碳潴留引起系列病理生理改变床表现综合症
    心力衰竭种心脏结构功性疾病导致心室充盈射血功受损引起综合征
    填空
    肺结核化疗原早期联合适量规律全程常做首选化疗方法短期化疗心力衰竭发生部位分左心衰竭右心衰竭全心衰竭
    左心衰竭呼吸困难表现形式劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿
    心力衰竭常见诱发素呼吸道感染诱发心力衰竭常见心率失常心房颤动
    心律失常发生原理课分动形成异常动传导异常
    心房颤动典型体征心律绝齐S1强弱等脉搏短绌
    抗高血压治疗目标血压恢复14090mmHg伴糖尿病慢性肾病13080mmH
    慢性胃炎常见发病部位分类慢性体位性炎慢性胃窦炎
    消化性溃疡床表现慢性病程周期性发作节律性疼痛
    消化性溃疡常见发症出血穿孔幽门梗阻癌变
    肝硬化失代偿期肝功退减门静脉高压症
    肝硬化常见发症消化道出血肝性脑病感染饭肝肾综合症原发性肝癌
    急性胰腺炎病理变化分水肿型出血坏死型
    尿指尿量25003000ml少尿指400ml尿指100ml
    肾脏科分泌前列腺素肾素血紧张素促红细胞生成素
    病贫血分红细胞生成减少红细胞破坏失血性贫血表现体征皮肤粘膜苍白
    急性白血病床表现贫血发热出血器官组织浸润表现
    敏性紫癜类型单纯型腹型关节型肾型混合型
    类慢性阻塞性肺病种具气流受限特征肺部疾病种状态集合形成具明显气流阻塞呼气流速降低肺力排气延缓
    风湿性关节炎关节损害表现晨僵疼痛肿胀畸形功障碍
    左心衰竭床表现呼吸困难咳嗽咳痰咳血两肺底湿啰音肺淤血心界左扩心尖闻舒张期奔马律
    右心衰竭床表现周围发绀肝颈静脉回流征阳性肝脏淤血肿伴压痛身体低垂位部位称性压陷性心脏左扩34肋闻舒张奔马率
    简答
    支哮典型床表现诊断控制急性发作药物种类
    支气哮喘般慢性咳嗽咳痰史发作哮喘特征哮喘常幼年青年突然起病发作时两肺布满哮鸣音缓解症状常家庭敏性疾病史
    源性外源性哮喘床表现鉴)
    1．症状发作性伴哮鸣音呼气性呼吸困难发作性胸闷咳嗽严重者迫采取坐位呈端坐呼吸干咳量白色泡沫痰甚出现发绀等时咳嗽惟症状(咳嗽变异型哮喘)(什重症哮喘重名词解释)
    2．体检胸部呈度充气状态广泛哮鸣音呼气音延长轻度哮喘非常严重哮喘发作哮鸣音出现心率增快奇脉胸腹反常运动发绀常出现严重哮喘患者中
    支气哮喘诊断
    （1）反复发作喘息呼吸困难胸闷咳嗽接触变应原冷空气物理化学性刺激病毒性呼吸道感染运动等关
    （2）发作时双肺闻散弥漫性呼气相哮鸣音呼气相延长
    （3）述症状治疗行缓解
    （4）症状典型者少应列三项中项阳性：
    ①支气激发试验运动试验阳性
    ②支气舒张试验阳性
    ③呼气流量锋值日变异率昼夜波动率≥20
    （5）外疾病引起喘息胸闷咳嗽
    支气哮喘鉴诊断
    　　1．心源性哮喘常见左心衰竭高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄等病史体征阵发性咳嗽常咳出粉红色泡沫痰两肺闻广泛湿啰音哮鸣音左心界扩心率增快心尖部闻奔马律病情允许作胸部X线检查时见心脏增肺淤血征先注射氨茶碱缓解症状忌肾腺素啡免造成危险
    支哮急性发作期治疗
    （1）轻度吸入短效β2受体激动剂沙丁胺醇等效果佳时加口服β长效受体激动剂控释片量茶碱控释片夜间哮喘吸入长效β受体激动剂口服长效β受体激动剂日定时吸入糖皮质激素加抗胆碱药（2）中度规吸入β受体激动剂口服长效β受体激动剂（3）重度危重度持续雾化吸入β受体激动剂静脉滴注沙丁胺醇氨茶碱维持水电解质酸碱衡氧疗等预防呼吸道感染等综合治疗目前治疗重危症哮喘效措施
    肺炎床表现　　常受凉淋雨劳累病毒感染等诱约13患者病前呼吸道感染病程约710天
    肺炎症状1寒战高热典型病例突然寒战起病继高热体温高达39°c40°c呈稽留热型常伴头痛全身肌肉酸痛食量减少抗生素热型典型年老体弱者仅低热发热2咳嗽咳痰初期刺激性干咳继咳出白色黏液痰带血丝痰12天咳出黏液性痰铁锈色痰呈脓性痰进入消散期痰量增痰黄稀薄
    3胸痛剧烈病侧胸痛常呈针刺样咳嗽深呼吸加剧反射肩腹部叶肺炎刺激膈胸膜引起剧烈腹痛易误诊急腹症4呼吸困难肺实变通气足胸痛毒血症引起呼吸困难呼吸快浅病情严重时影响气体交换动脉血氧饱度降出现紫绀5症状少数恶心呕吐腹胀腹泻等胃肠道症状严重感染者出现神志模糊烦躁嗜睡谵妄昏迷等
    肺炎呈急性病容呼吸浅速面颊绯红皮肤灼热部分鼻翼煽动口唇单纯疱疹早期肺部体征明显异常仅少量湿罗音轻度叩浊呼吸音减低胸膜摩擦音肺实变时叩诊呈浊音触觉语颤增强支气呼吸音等典型体征消散期闻湿啰音重症患者肠充气感染严重时伴发休克急性呼吸窘迫综合征神症状表现神志模糊烦躁呼吸困难嗜睡谵妄昏迷等(考生牢记：典型病变充血期红色肝变期灰色肝变期消散期)
    肺结核结合分支杆菌引起肺部慢性传染病病理特点结核结节干酪样坏死空洞形成常低热盗汗消瘦咳嗽咯血等症状病程长易复发特点
    肺结核床类型
    原发型肺结核二血行播散型肺结核：1急性栗粒型肺结核2亚急性血行播散型肺结核三继发型肺结核：1浸润性肺结核2空洞性肺结核3结核球4干酪样肺炎5纤维空洞型肺结核
    四结核性胸膜炎：1干性胸膜炎2渗出性胸膜炎五肺外结核
    肺结核表1全身症状：全身中毒症状表现长期低热见午伴乏力盗汗食欲减退体重减轻面颊潮红妇女月失调等肺部病灶进展播散时高热呈稽留热弛张热2呼吸系统症状：1咳嗽咳痰2咯血3胸痛4呼吸困难3体征：早期病灶异常体征病变范围较叩诊呈浊音听诊支气呼吸音细湿罗音肺结核发叶尖段叶背段锁骨肩胛间区闻湿罗音诊断极帮助巨空洞出现带金属调空瓮音
    肺结核实验室检查1结核菌检查2影学检查3结核菌素（简称结素）试验4检查
    肺结核诊断床表现（慢性咳嗽咯血长期低热等）X线检查痰结核菌检查等难肺结核作出诊断轻症常缺少特异性症状完整诊断包括痰结核菌检查治疗状况病变范围部位
    肺结核化疗1化疗药原：早期联合适量规全程敏感药物中联合规药重执行中意更改药物缩短疗程切忌停停2抗结核药物：全灭菌：1异烟肼2利福半灭菌：3链霉素4吡嗪酰胺5乙胺丁醇6氨水扬酸钠3化疗方法：1标准化疗短程化疗2间歇药两阶段药（强化阶段巩固阶段）疗效判定痰结核菌持续3月转阴指标X线查病灶吸收硬结第二指标床症状作指标4慢阻肺：
    慢性支气炎简称慢支指气支气黏膜周围组织慢性非特异性炎症床慢性反复发作行咳嗽咳痰伴喘息特征国患病率3250岁高达15发阻塞性肺气肿肺源性心脏病吸烟高
    慢支床表现症状：咳嗽咳痰喘息起病缓慢病程较长反复发作病情逐渐加重起初常寒冷季节发病晨起尤着夏天然缓解终年发病
    咳嗽原支气黏膜充血水肿分泌物支气腔积聚特征白天程度轻早晨重睡前出现阵发性咳嗽排痰咳痰夜间副交感神相兴奋支气分泌物增支气腔蓄积晨起改变体位痰液刺激气引起排痰呈白色黏液浆液泡沫状黏稠易咳出量偶带血喘息部分患者喘息伴哮鸣音早期气促现象着病情发展发COPD肺气肿伴程度气短呼吸困难逐渐加重
    慢支分型1单纯型（咳嗽咳痰伴喘息）2喘息型（咳嗽咳痰伴喘息哮鸣音喘鸣阵发性咳嗽时加剧睡眠时明显）
    慢支分期1急性发作期：周脓性黏液脓性痰量明显增加伴发热等炎症咳痰喘加剧2慢性迁延期：程度咳痰喘症状迁延1月者3床缓解期：症状基消失偶轻微咳嗽少量咳痰保持2月者
    X线见两肺纹理增粗紊乱呈网状条索状斑点状阴影异常
    慢支诊断根病史症状慢性反复发作咳嗽咳痰伴喘息年发病少持续3月连续两年者排心肺疾患（肺结核尘肺支气哮喘支扩肺癌心脏病等）诊断成立年持续足3月明确客观检查（X线呼吸功等）诊断慢性支气炎
    慢支治疗急性发作期慢性迁延期控制感染祛痰镇咳治疗喘息型慢支尚需予解痉喘治疗缓解期预防复发应加强锻炼增强体质
    阻塞性肺气肿简称肺气肿指终末细支气远端（呼吸细支气肺泡肺泡囊肺泡）气腔弹性减退度膨胀充气肺容积增时伴气道周围肺泡壁破坏分非阻塞性阻塞性两类阻塞性常见病程长发展缓慢时治疗导致慢性肺源性心脏病
    慢支导致肺气肿机制1支气慢性炎症2肺泡壁毛细血受压3慢性炎症破坏支气软骨4支气慢性炎症白细胞巨噬细胞释放蛋白分解酶增加损伤肺组织肺泡壁
    肺气肿病理肺体积显著膨镜见肺泡扩张
    肺气肿症状呼吸困难活动加重咳嗽咳痰逐渐加重呼吸困难急性发作时气道阻塞加重胸闷气促加重发生低氧血症高碳酸血症出现头痛嗜睡神智恍惚等呼吸衰竭症状
    肺气肿体征（视触叩听）视诊：胸部度膨隆呈桶状胸触诊：膈肌运动受限叩诊：叩诊呈清音心浊音界缩易叩出听诊：心音遥远呼吸音减弱呼气延长发肺部感染时两肺干湿啰音明显晚期患者呼吸困难加重常采取身体前倾位颈肩部辅助呼吸肌参呼吸运动呼吸时常呈缩唇呼气口唇发绀肺动脉高压右心室肥厚甚出现颈静脉怒张肢浮肿等右心衰竭体征
    肺气肿实验室检查　　1X线：胸腔前径增肋间隙增宽肺野透亮度增加横膈肌降心脏垂肺野血纹理减少2肺功：通肺功检查确诊肺气肿改变包括（1FEV1FVC常<602RV增加RVTLC（肺总量）常>403动脉血气分析：COPD早期见轻度中度低氧血症呼吸性碱中毒晚期时出现高碳酸血症5冠心病：典型心绞痛特点治疗药物
    心绞痛指冠状动脉供血足心肌急剧短暂缺血缺氧致出现发作性胸骨心前区疼痛表现床综合症劳累情绪激动诱发冠状动脉粥样硬化外种动脉疾病心肌病引起
    心绞痛体征发作时常心率增快血压升高皮肤湿冷出汗等时出现第四心音第三心音奔马律暂时性心尖部收缩期杂音第二心音分裂交脉
    典型心绞痛特点　　1诱：体力劳动情绪激动饱食寒冷心动速等诱发2部位：胸骨体段中段方放射左肩左臂侧达名指指咽颈颌部3性质：常压迫憋闷紧缩感4持续时间历时短暂般35分钟少超15分钟5缓解方式：诱（）舌含服硝酸甘油迅速缓解
    心绞痛治疗治：消诱提高冠状动脉供血量降低心肌耗氧量时治疗动脉粥样硬化二发作时治疗：目迅速终止发作
    1休息：立停止活动诱2药物治疗：硝酸酯制剂
    药理作1扩张冠脉降低阻力增加冠脉循环血流量2扩张周围血减少静脉回心血量降低心室容量心腔压力心排血量血压减低心脏前负荷3减低心肌耗氧量
    良反应：头昏头胀痛头部跳动感面红心悸等偶血压降
    禁忌症：青光眼低血压颅压增高等
    硝酸甘油0306mg舌含化12分钟起效05时消失重复迅速耐药停10时恢复
    　　硝酸异山梨酯（消心痛）510mg舌含化23分钟起效作维持23时
    　　亚硝酸异戊脂易气化液体时手帕包裹敲碎立鼻吸入约1015秒起效数分钟消失
    　　变异型心绞痛立舌含化硝苯510mg硝酸甘油合
    缓解期治疗：目防止复发改善冠脉循环
    1硝酸酯制剂：1硝酸异山梨酯520mg天3次
    2单硝酸异山梨酯2040mg天23次
    3：硝酸酯类尚静脉滴注口腔皮肤喷雾剂皮肤贴片等制剂
    2β受体阻滞剂：药理作：阻断拟交感胺类心脏受体作减慢心率降低血压减低心肌收缩力耗氧量缓解心绞痛发作非缺血心肌区动脉收缩增加缺血区血流量改善心肌代谢抑制血板聚集
    常制剂：1普萘洛尔10mg天23次2美托洛尔2550mg天3次3索洛尔20mg天3次
    良反应：心肌收缩力降低利弊剂量开始哮喘者禁
    3钙拮抗剂作：抑制钙离子进入细胞抑制心肌收缩减少氧耗扩张冠状动脉解冠脉痉挛扩张周围血降低动脉压减轻心脏负荷降低血粘度
    常制剂1维拉帕米80mg日3次2硝苯1020mg日3次3尔硫卓3060mg日3次
    良反应：头痛头晕乏力血压降心率加快等
    4：高压氧体外反搏抗血板聚集药抗凝药等
    急性心肌梗死冠状动脉供血急剧减少中断相应部分心肌严重持久缺血发生局部坏死床剧烈较持久胸骨疼痛发热白细胞计数心肌酶增高进行性ECG变化发生心律失常休克心力衰竭甚猝死
    急性心梗床表现先兆：50患者发生AMI（心梗）前先兆症状常见原稳定型心绞痛变稳定型心绞痛突然出现心绞痛频繁发作性质较剧持续久硝酸甘油疗效差诱发素明显等
    症状1疼痛：早出现突出症状部位性质心绞痛相似程度更剧烈持续时间更长达数时数天诱休息含服硝酸甘油缓解患者常烦躁安出汗恐惧濒死感少数疼痛开始表现休克急性心力衰竭部分腹部疼痛易误诊2心律失常：发起病12周24时见室性心律失常见室早频发源成出现呈短阵室性心动速RonT现象常心室颤动先兆房室传导阻滞束支传导阻滞较见3低血压休克：疼痛时血压降疼痛缓解收缩压低890mmHg烦躁安面色苍白皮肤湿冷脉细快汗淋漓尿量减少神智迟钝甚昏厥者心源性休克4心力衰竭：急性左心衰初天发生梗死心脏舒缩功显著减弱室壁运动协调致发生右心衰竭部分右心室心肌梗死开始出现右心衰5胃肠道症状：疼痛激烈时伴恶心呕吐腹胀痛肠胀气迷走神受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注足等关　6症状：数患者发病2448时出现发热坏死物质吸收引起程度梗死范围呈正体温38°左右持续约1周出汗头晕乏力等表现
    急性心梗体征　　1心脏体征：心脏浊音界轻中度增心率增快减慢心尖区第心音减弱出现第四心音第三心音奔马律1020患者第23天出现心包摩擦音反应性纤维蛋白性心包炎致心尖区出现粗糙收缩期杂音伴收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功失调断裂致种心律失常2血压：早期增高均降低3：心律失常休克心力衰竭关体征
    急性心梗心电图特征性改变1急性Q波性心肌梗死：1宽深Q波（病理性Q波）QS波反映心肌坏死2ST段抬高呈弓背型反映心肌损伤3T波倒置宽深两支称反映心肌缺血背心肌梗死区导联出现相反改变R波增高ST段压低T波直立增高
    2急性非Q波性心肌梗死：病理性Q波普遍性ST段压低≥01mVaVR导联（时V1导联）ST段抬高称性T波倒置仅T波倒置改变心梗
    急性心梗心电图动态性改变1急性Q波性心肌梗死2急性非Q波性心肌梗死
    心力衰竭：称充血性心力衰竭种心脏疾病导致心功全种综合征
    心力衰竭诱1感染呼吸道感染常见重诱2心律失常：心房颤动常见3血容量增加4度劳累情绪激动5药物治疗
    慢性心力衰竭床左心衰竭见见高血压性心脏病冠心病单纯右心衰少见见肺源心
    左心衰竭：肺淤血心排血量降低表现
    左心衰竭症状（1）呼吸困难：A劳力性呼吸困难：左心衰竭早出现症状
    B端坐呼吸C夜间阵发性困难：称心源性哮喘（2）咳嗽咳痰咯血痰常呈白色浆液性泡沫样重症咯血（3）：乏力疲倦头昏心慌心排血量减少器官组织灌注足
    左心衰竭体征
    肺湿性罗音见两肺底体位变化关心源性哮喘时两肺满布粗湿罗音胸积液体征心脏慢性左心衰般均心脏扩心率加快肺动脉瓣区第二心音亢进心尖区闻舒张期奔马律（）收缩期杂音交脉等
    右心衰竭：体静脉淤血表现
    右心衰症状脏淤血腹胀食欲振恶心呕吐肝区胀痛少尿等
    右心衰体征1心脏体征：原心脏病体征外右心衰竭时右心室显著扩形成功性三尖瓣关闭全收缩期杂音
    2颈V怒张肝颈V反流征阳性3肝肿夺痛4垂部位凹陷性水肿5胸水腹水
    6紫绀
    心衰治疗：1病治疗2减轻心脏负荷：休息控制钠盐摄入利尿剂应：氢氯噻嗪速尿等血扩张药应3增加心排血量：A洋黄类药：常制剂高辛025mg天适中度心力衰竭B西兰：适急性心力衰竭慢性心力衰竭加重时C毒毛花甘K：适急性心力衰竭慢性心力衰竭加重时
    收缩性心力衰竭治疗措施（药物种类）
    利尿剂：洋黄类正性肌力药物：环磷酸腺苷（cAMP）赖性正性肌力药：血紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：血紧张素II受体拮抗剂（ARB）：
    醛固酮拮抗剂：Β受体阻滞剂：
    慢性收缩性心力衰竭治疗参考MYHA心功分级 I级：控制危险素ACEIII级：ACEI利尿剂β受体阻滞剂高辛III级：ACEI利尿剂β受体阻滞剂高辛IV级：ACEI利尿剂β受体阻滞剂高辛醛固酮受体拮抗剂病情稳定慎β受体阻滞剂
    高血压病种体循环动脉压增高特点床综合征高血压分原发性高血压继发性高血压原发性高血压占高血压95高血压：≥14090mmHg
    高血压发症发病期出现心脑肾等器官器质性损害功障碍
    1心脏：左心室肥厚（心尖搏动左移心界左扩）闻第4心音扩形成高血压心脏病终导致充血性心力衰竭部分患者发冠心病出现心绞痛心梗心衰猝死2脑：长期高血压动脉微动脉瘤形成脑动脉粥样硬化产生发急性脑血病高血压脑病3肾脏：高血压心脏病肾动脉粥样硬化肾硬化等肾脏病变早期表现发展出现蛋白尿肾功减退
    高血压特殊类型1恶性高血压：发病急骤见中青年舒张压≥130mmHg
    2高血压危象：出现剧烈头痛烦躁眩晕心悸气急汗恶心呕吐面色苍白潮红视力模糊等症状（短期血压急剧升高舒张压超120130mmHg伴系列严重症状甚危生命床现象）（高血压急症：短期血压明显升高舒张压＞130mmHg（）收缩压＞200mmHg伴重度器官功障碍逆损害表现高血压危象高血压脑病发生疾病程中）（高血压重症：指血压显著升高伴靶器官损害者）
    3高血压脑病：表现血压尤舒张压突然升高严重头痛呕吐意识障碍
    高血压诊断动脉血压测定目前规范方法进行水银柱血压计测量作高血压诊断标准方法必须非药物状态两次日血压测量值均符合高血压诊断标准排继发性方确诊根血压水分正常正常高值血压123级高血压
    目前常降压药：
    1利尿剂：适轻中度高血压尤舍老年收缩期高血压心衰伴高血压治疗(1）噻嗪类：氢氯噻嗪氯噻酮（2）袢利尿剂：呋噻米（速尿）（3）保K利尿：螺酯氨苯蝶啶2B受体阻滞剂：适轻中度高血压患者尤适心率快中青年合心绞心梗高血压患者
    (美托洛尔（倍乐克）阿洛尔（氨酰心安）倍洛尔卡维洛）3钙离子拮抗剂：适轻中度高血压患者尤适老年收缩期高血压治疗（硝苯硝苯缓释片尼群氨氯拉西）4血紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：妊娠高血压肾动脉狭窄严重肾功衰竭高血钾者禁(卡托普利普利贝普利赖诺普利福辛普利培哚普利）5血紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压稳数药物合（氯沙坦缬沙坦伊贝沙坦坎沙坦）6a受体阻滞剂：重良反应首剂低血压反应体位性低血压耐药性（呱唑嗪特拉唑嗪）7：（乐定利血等）良反应心脏代谢保护已少
    消化性溃疡指发生胃十二指肠慢性溃疡床表现慢性周期性节律性腹部疼痛10患病男女十二指肠溃疡见青壮年胃溃疡见中老年前者发病者早10年左右
    消化性溃疡病理胃（GU）发生胃弯十二指肠溃疡（DU）发生球部发胃十二指肠发生两处两处溃疡称发性溃疡胃十二指肠均发生溃疡称复合性溃疡
    消化性溃疡症状
    （）腹部疼痛：常精神刺激度疲劳饮食服药物气候变化等诱发加重1疼痛特点：1慢性：消化性溃疡反复发作呈慢性程病长2周期性：腹部疼痛呈反复周期性发作尤十二指肠溃疡（DU）更明显发作期缓解期相交般秋冬冬春交发病3节律性：疼痛呈节律性进食明显相关DU饥饿时疼痛餐3时左右出现部分DU患者午夜痛常痛醒GU疼痛甚规常餐1发生次餐前行消失疼痛性质部位疼痛钝痛灼痛胀痛饥痛GU疼痛部分位见中腹部偏左DU疼痛位中腹部偏右侧突然发生疼痛者疼痛突然加重疼痛较重背部放射抗酸治疗缓解应考虑壁慢性穿透性溃疡（二）症状：发酸嗳气恶心呕吐等消化道症状失眠汗等全身症状
    特殊类型消化性溃疡症状型溃疡：约1520患者症状见年龄老年见老年消化性溃疡：复合性溃疡：幽门溃疡：
    球溃疡：
    消化性溃疡发症
    1出血：消化性溃疡消化道出血常见病病出血发生率25251025患者消化道出血首表现2穿孔：常见穿透器官胰腺穿孔典型床表现：突发腹部疼痛疼痛剧烈持续加剧迅速全腹弥漫常伴恶心呕吐发热患者烦躁安面色苍白四肢湿冷脉细速3幽门梗阻：呕吐幽门梗阻症状呕吐次数次呕吐物量吐症状减轻呕吐物含发酵性宿食伴反酸嗳气腹部饱胀适
    4癌变：罕见十二指肠球部溃疡癌变者癌变易发生溃疡边缘
    治疗目消病解症状愈合溃疡防止复发避免发症
    消化性溃疡治疗措施包括：1般治疗：适休息劳逸结合发症般须卧床休息2药物治疗：（1控酸2根HP A抑制胃酸分泌：1H2受体拮抗剂（西米丁雷尼丁法莫丁）2质子泵抑制剂（奥美拉唑兰索拉唑）
    B根HP治疗：三联疗法：种PPI种胶体铋剂加克拉霉素阿莫西林（四环素）甲硝唑（硝唑）3种抗菌药物中2中疗程般7天（枸橼酸铋加甲硝唑四环素视标准治疗方案）
    C保护胃粘膜药物：硫糖铝枸椽酸铋钾前列腺素E麦滋林S颗粒3发症治疗：保护胃黏膜十二指肠4手术治疗3保护胃黏膜十二
    消化性溃疡外科治疗适：1量反复出血科治疗效者2急性穿孔3瘢痕性幽门梗阻4GU癌变癌变外者5科治疗效顽固性溃疡
    肝硬化：指病长期损害肝脏引起种常见慢性肝病特点慢性进行性弥漫性肝细胞性坏死生广泛纤维组织增生形成假叶逐渐造成肝脏结构逆改变
    肝硬化表现肝功减退门脉高压晚期出现消化道出血肝性脑病发性腹膜炎男性女性
    肝硬化病病毒性肝炎致肝硬化常见外乙醇中毒常见1病毒性肝炎：乙丙丁型肝炎病毒感染2慢性乙醇中毒：长期量饮酒引起肝硬化常见病3非酒精性脂肪性肝炎：代谢综合征药物等导致肝细胞脂肪变性坏死形成脂肪性肝炎4长期胆汁淤积：胆道系统长期梗阻造成胆汁淤积引起纤维化发展胆汁性肝硬化5循环障碍：慢性充血性心力衰竭慢性缩窄性心包炎肝V闭塞结合征等引起6：寄生虫营养良化学毒物遗传代谢疾病身免疫性肝炎
    门静脉高压症表现：1脾脏肿：脾脏呈充血性肿轻中度肿部分达脐消化道出血时脾短暂缩2侧支循环建立开放：门静脉压力增高超146mmhgjf消化器官脾脏回心血液流肝脏受阻减少瘀滞门静脉系统血液回流门静脉体静脉交通支量开放扩张曲张静脉建立门体侧支循环
    侧支静脉：A食胃底部静脉曲张B腹壁脐周静脉曲张C痔静脉静脉曲张腹膜组织间隙静脉曲张中食胃底静脉曲张常食物摩擦反流食胃液侵蚀门静脉压力显著增高引起破裂出血
    腹水：肝硬化失代偿期突出体征
    腹水形成基始动素门脉高压肝功减退门脉压力增高低白蛋白血症肝淋巴液生成关
    肝硬化发症1急性消化道出血：常见肝硬化患者死表现：呕血黑便周围循环衰竭
    2肝性脑病：肝性脑病晚期肝硬化严重发症常见死亡原
    肝硬化发病机制：1氨中毒学说2假性神递质3氨基酸代谢衡4具抑制性神递质作

    脑血栓
    脑出血
    发病年龄
    50
    5070岁
    常见病
    动脉粥样硬化
    高血压 脑动脉硬化
    诱

    休息睡眠休克脱水


    前驱症状

    部分肢体力麻木侧明显眩晕


    起病缓急
    较缓

    骤

    颅压意识障碍
    明显
    明显

    CT检查

    脑低密度影
    高密度影
    肝硬化床表现：急性肝性脑病见
    爆发片肝细胞坏死起病数日进入昏迷直死亡先驱症状
    慢性肝性脑病门体分流性脑病慢性反复发作性木僵昏迷突出表现
    肝硬化实验室检查肝功试验血清白蛋白降低球蛋白增高白蛋白球蛋白例降低倒置血清电泳中r球蛋白增高B球蛋白轻度增高凝血酶原时间代偿期正常失代偿期程度延长重症者血清胆红素程度增高特异性高
    支哮病史
    部分患者敏病史哮喘反复发作史青少年见
    心哮病史
    患者高血压病冠心病慢性新瓣膜病史老年见
    支气表
    发作秋冬季较见带喘鸣呼吸困难两肺闻啸鸣音心脏正常
    心源性哮喘表
    夜间熟睡中发作发作时必须坐起吸气呼气均感困难重症者咳粉红色泡沫痰体检见原心脏病体征肺部闻湿啰音啸鸣音
    支X线

    哮喘发作时两肺透亮度增加缓解期正常心影正常
    心X
    肺淤血征心脏扩影






















    科学考纲考点



    第单元常见症状体征
    第部分 考纲精
    部分04年约占7300较易分
    1发热 定义：机体致热源作种原引起体温调节中枢功障碍时体温升高超正常范围称发热
    热度高低分：
    低热 （373～38℃） 中等热 （381～39℃） 高热 （391～41℃） 超高热 （41℃）
    发热原感染性发热见
    典型热型助疾病诊断鉴诊断
    热型
    稽留热（continued fever）体温恒定维持39－40℃数天数周24时波动范围超1℃常见叶性肺炎伤寒流脑恙虫
    热型
    弛张热（remittent fever）体温39℃波动幅度24时波动范围超2℃常见伤寒缓解期败血症风湿热化脓性炎症
    间歇热（intermittent fever）体温骤升持续数时骤降正常水间歇期持续1数天常见疟疾急性肾盂肾炎
    常见症状发热
    波状热（undulant fever）体温逐渐升39℃逐渐降正常常见布鲁菌病
    回热（recurrent fever）体温骤升39℃持续数天骤降正常水高热期热期持续数天规律性交次见回热霍杰金病
    规热（irregular fever）发热体温曲线定规律见结核风湿热支气肺炎流感败血症癌性发热
    2咳嗽咳痰
    咳嗽性质时间节律音色床诊断意义掌握痰性状量床诊断鉴诊断意义痰颜色：
    黄色→细菌感染
    绿色→绿脓杆菌感染
    铁锈色→叶性肺炎
    巧克力色→阿米巴肺脓肿
    白粘痰牵拉成丝→白色念珠菌感染
    注意根咳嗽伴症状鉴关疾病
    3咯血
    见心肺疾病国咯血肺结核
    咯血量<100量100500中量>500量
    肺结核支气扩张症肺脓肿支气结核出血性疾病咯血颜色鲜红
    铁锈色血痰见肺炎球茵叶性肺炎肺吸虫病肺泡出血
    砖红色胶冻样血痰见肺炎杆菌肺炎
    二尖瓣狭窄肺淤血咯血般暗红色左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰
    4胸痛 注意性质：
    肋间神痛呈阵发性灼痛刺痛
    骨痛呈酸痛锥痛
    心绞痛呈压榨样
    心肌梗死呈绞窄样伴窒息感濒死感动脉瘤破裂呈撕裂样疼痛侵蚀胸壁时呈锥痛
    膈疝呈灼痛膨胀痛
    食癌呈烧灼样痛
    5呼吸节律变化
    潮式呼吸间停呼吸发生中枢神系统疾病(脑炎脑膜炎颅压增高)中毒(糖尿病酮症巴妥中毒)者更严重预良偶老年深睡时出现潮式呼吸脑动脉硬化引起
    抑制性呼吸见外伤
    叹息样呼吸 功性改变见神衰弱精神紧张抑郁症
    6语音震颤
    语音震颤减弱消失见：①肺泡含气肺气肿②气道阻塞阻塞性肺张③量胸腔积液气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮气肿
    语音震颤增强见：①肺实变：叶性肺炎实变期肺梗塞等②接胸膜空洞鸣空洞型肺结核肺脓肿等
    7异常叩诊音
    清音 调低音响较强音时较长肺脏
    浊音 调高音响弱音时较短肝心脏 肺炎肺张胸膜增厚
    鼓音 调低音响较清音强音时较长胃含空气较空腔器官气胸气腹肺空洞
    实音 音调音响更弱音时更短肝心脏实音区肺实变胸腔量积液实质性肿块
    清音 介清音鼓音间见肺气肿
    8呼吸音
    ⑴支气呼吸音
    正常：舌抬高接腭口呼气时发出ha音响声强调高吸短呼长呼强吸弱呼吸间短暂间隙喉锁骨窝背部67颈椎12胸椎闻
    异常：肺泡呼吸音部闻该音病肺实变肺空洞肺张
    ⑵肺泡呼吸者
    正常：呈叹息样柔吹风样fufu声吸气时音强调高时相长部分肺野
    异常：减弱①胸廓活动受限胸痛肋骨切胸膜肥厚等②呼吸肌疾病重症肌力膈瘫痪膈膨出等③气道阻塞慢支哮喘等
    ④压迫性肺张胸腔积液气胸⑤腹部疾病量腹水腹部巨肿瘤等
    9．罗音 湿罗音听诊特点分类床意义掌握干罗音听诊特点分类床意义
    10掌握胸膜摩擦音听诊特点注意胸膜摩擦音诊断胸膜炎
    11呼吸困难原：心肺疾病中毒血液病神精神素心肺疾病常见
    肺源性：三凹征见：喉部疾病支气肿瘤异物气受压呼气性呼吸困难见支气哮喘慢阻肺
    心源性 左心衰发生呼困机制：①肺淤血气体弥散功降低②肺泡张力增高刺激牵张感受器通迷走神反射兴奋呼吸中枢③肺泡弹性减退扩张收缩力降低肺活量减少④肺循环压力升高呼吸中枢反射性刺激
    12产生发绀基原血液中原血红蛋白增中心性周围性混合型发绀特点常见病异常血红蛋白致发绀特点病注意发绀伴症状鉴诊断价值
    13全身性水肿局部性水肿常见病心源性肾源性水肿特点鉴点注意原致水肿床特点水肿患者病史体征实验室检查病诊断重价值
    14颈静脉怒张见右心衰竭缩窄性心包炎心包积液腔静脉阻塞综合征
    15心前区震颤胸右2肋收缩期狭(风湿性先天性老年性)胸左2肋收缩期肺狭(先天性)胸左34肋收缩期室缺(先天性)胸2肋连续性动脉导未闭(先天性)心尖区收缩期重度二闭(风湿性非风湿性)心尖区舒张期二狭(风湿性)
    16心浊音界 正常心尖搏动5肋左锁骨中线0510cm范围2025cm掌握心浊音界变化床意义
    17正常心音组成听诊特点第第二心音增强减弱床意义S1↑见①二狭②PR缩短③HR↑心缩力↑④Ⅲ°AvB
    18心脏杂音 掌握心脏杂音听诊部位时期性质传导强度影响素床意义掌握杂音强度影响素分级床意义体位呼吸运动杂音影响功性杂音器质性杂音鉴点二尖瓣区收缩期杂音特点床意义注意功性相性杂音见注意动脉瓣收缩期杂音器质性见掌握二尖瓣舒张期杂音特点二尖瓣区动脉瓣区杂音器质性连续性杂音见动脉导未闭动静脉瘘等
    19心包摩擦音听诊特点床意义
    20恶心呕吐 注意中枢性呕吐常见病床特点注意反射性呕吐病床特点掌握呕吐伴症状床鉴诊断重意义
    21腹痛 急性腹痛常见病中常见病急腹症慢性腹痛常见病特点腹痛部位性质程度诱发作时间体位关系伴症状诊断鉴诊断重意义
    22掌握急慢性腹泻常见病腹泻病程腹泻次数粪便性质腹泻腹痛关系伴症状鉴诊断意义重
    23呕血常见病中消化疾病常见次血液病消化道短时间出血达250300ml引起呕血出血量达全身血量30％50％引起急性周围循环衰竭根病史伴症状体征辅助检查呕血原进行分析
    24便血颜色呈鲜红暗红黑色颜色出血部位量少速度快慢关注意区消化道出血根便血伴症状进行诊断鉴诊断
    25掌握蜘蛛痣特点常见急慢性肝炎肝硬化
    26掌握腹水常见病腹水常见病肝硬化腹水量超1000ml发现移动性浊音掌握腹水检查方法注意腹水应原致腹部膨隆鉴病史伴症状体征超声实验室检查引起腹水常见疾病进行鉴诊断
    27掌握肝肿概念常见病注意病毒性肝炎肝肿常见病肝肿鉴诊断需结合病史体征化验室检查超声CT肝穿等检查
    28黄疸指血中胆红素浓度增高导致巩膜粘膜皮肤体液发生黄染现象血中正常胆红素值17171umolL胆红素171342umol L隐性黄疸床易觉察超黄疸342umol L显性黄疸
    病分类：
    溶血性黄疸
    肝细胞性黄疸
    胆汁淤积性黄疸
    先天性非溶血性黄疸
    胆红素性质分类：
    非结合胆红素增高（UCB）黄疸
    结合胆红素（CB）增高黄疸
    溶血性黄疸
    床表现：黄疸轻度浅柠檬色急性发热寒战头痛呕吐腰痛贫血血红蛋白尿慢性贫血肝脾肿
    实验室检查：TB增加UCB增加CB基正常尿胆原粪胆素增加
    肝细胞性黄疸
    床表现：皮肤粘膜浅黄深黄疲乏食欲减退出血倾
    实验室检查：TB增加UCB增加CB增加尿CB定型试验阳性肝功异常
    胆汁淤积性黄疸
    床表现：皮肤暗黄色黄绿色伴皮肤瘙痒尿色深粪便呈白陶土色
    实验室检查：TB增加CB增加尿胆红素试验阳性粪胆素减少缺血清碱性磷酸酶胆固醇增加
    先天性非溶血性黄疸
    系肝细胞胆红素摄取结合排泄缺陷致
    Gilbert综合征： 肝细胞摄取UCB障碍
    CriglerNajjar综合征： 葡萄糖醛酸转移酶缺乏UCB形成CB
    Rotor综合征： 摄取UCB排泄CB障碍
    DUbinJohnson综合征：CB排泄障碍
    伴症状
    伴发热→ 急性胆炎肝脓肿病毒性肝炎急性溶血先发热出现黄疸
    伴腹剧烈疼痛→ 胆道结石胆道蛔虫病右腹剧痛寒战高热黄疸夏科（Charcot）三联征急性化脓性胆炎
    伴肝肿持续性钝痛胀痛→ 病毒性肝炎原发性肝癌
    伴胆囊肿→ 胆总梗阻胰头壶腹癌胆总癌等
    伴脾腹水→ 肝硬化失代偿期肝癌等
    29淋巴结免疫器官正常02~05cm感染肿瘤变态反应结缔组织病等增掌握淋巴结肿原注意淋巴结肿部位特点伴症状体征诊断重意义浅表淋巴结群引流区间关系
    30紫癜常见病血素血板素凝血机制障碍掌握紫癜床特点根伴症状体征进行鉴诊断
    31脾原掌握正常脾浊音界范围脾测量方法脾分度判定标准
    32尿路刺激症包括尿频尿急尿痛尿感觉
    33日尿量2500ml尿少400ml少尿少100ml尿
    34掌握血尿常见原注意血尿泌尿系统疾病常见血液病次
    35脑膜刺激征检查方法床意义
    36掌握锥体束征检查方法床意义
    37头痛原头痛颅脑疾病见忽略原头痛发病情况性质部位程度时间病诊断价值头痛伴症状头痛病诊断意义
    第二单元 血细胞数量改变
    [考纲求]
    1中性粒细胞减少缺乏诊断标准常见原
    2中性粒细胞增床意义
    3嗜酸粒细胞增诊断标准常见原
    4淋巴细胞增诊断标准常见原
    5红细胞增诊断标准常见原
    6血板增诊断标准常见原
    [重考点]
    1掌握粒细胞减少常见原中性粒细胞减少常见原中性粒细胞减少粒细胞缺乏诊断标准
    2中性粒细胞增分生理性病理性病理性增分反应性增异常增生性增
    3嗜酸性粒细胞增常见原诊断标准
    4掌握红细胞增诊断标准注意分绝性增相性增

    第三单元 呼吸系统疾病
    第节 慢性支气炎
    慢性支气炎指气支气黏膜周围组织慢性非特异性炎症
    病
    目前认感染性非感染性种素长期综合作致感染病关系密切病原病毒细菌细菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌甲型链球菌奈瑟菌见前两种细菌病急性发作病原菌
    二床表现
    咳嗽咳痰伴喘息反复急性发作慢性程特征长期反复逐渐加重咳嗽病突出表现急性感染发作时咳嗽咳痰喘息加重发作喘息发热咳黄色脓痰剧烈咳嗽血痰肺部出现干湿罗音明显增喘息者闻哮鸣音疾病早期异常体征期肺气肿体征X线检查病情发展呈两肺纹理增粗紊乱急性发作期血中白细胞总数中性粒细胞均增高
    三发症
    阻塞性肺气肿常见发症抵抗力低肺功差者发支气肺炎
    四诊断
    咳嗽咳痰伴喘息年发作持续3月连续2年排心肺疾患时作出诊断年发作持续足3月明确客观(x线表现呼吸功FEV10FVC降等)时诊断
    1．分型 ①单纯型：仅咳嗽咳痰者②喘息型：喘息症状哮鸣音者
    2．分期 ①急性发作期：急性感染发作1周②慢性迁延期症状迁延1月③床缓解期：症状轻微基消失保持2月
    五鉴诊断
    需支气哮喘支气扩张症肺结核肺癌肺尘埃沉着症相鉴
    六治疗
    采取防治结合措施戒烟首先重措施急性发作期控制感染辅 祛痰止咳解痉喘感染者应时选敏感抗生素治疗般先青霉素氨苄西林红霉素氨基糖苷类喹诺酮类等严重感染联合药症状缓解白细胞总数正常时药1周停
    第二节 支气哮喘
    支气哮喘种种细胞参特肥细胞嗜酸细胞T淋巴细胞参气道变应性炎症气道高反应性特征疾病
    病发病机制
    般认敏性体质接触敏原速发性(1型)变态反应引起哮喘发作更常见迟发性(Ⅳ型)变态反应引起发病变态反应程中肥细胞脱颗粒释放种生物物质(包括嗜酸细胞趋化子白三烯前列腺素血板活化子等炎症介质)支气炎症浸润(嗜酸粒细胞浸润)皮细胞损伤黏膜水肿腺体分泌增加微血渗漏滑肌痉挛渗出物阻塞致哮喘发作遗传天素导致病气道反应性度增高非免疫性刺激运动冷空气等激活肥细胞脱颗粒释放生物活性物质引起发作气道变应性炎症气道高反应性机制导致气道高反应性素极复杂遗传相关调节支气滑肌舒缩神体液素生物活性物质释放相关气道高反应性常种素相互作结果支气滑肌收缩舒张受环磷酸腺苷(cAMP)／环磷酸鸟苷(cGMP)值调控值降低时支气滑肌收缩值升高舒张
    二床表现
    突然发作反复发作伴哮鸣音呼气性呼吸困难发病特点床哮喘分外源性哮喘源性哮喘(两者区见表)混合性哮喘哮喘发作期体征：呼吸幅度减低叩诊清音两肺满布哮鸣音合感染者闻湿哕音发绀轻症哮喘逐渐行缓解缓解期症状异常体征哮喘严重发作持续24h者称哮喘持续状态床表现端坐张口呼吸发绀明显量出汗颈静脉怒张烦躁气喘致讲话成句等病情控制出现呼吸循环衰竭出现神志模糊呼吸频率>30次／min脉率>120次／min奇脉胸腹部矛盾呼吸哮鸣音明显减少消失等现象均提示病情危重引起哮喘持续状态诱：呼吸道感染未控制敏原未消严重脱水形成痰栓阻塞细支气严重缺氧酸中毒电解质紊乱发心肺功障碍气胸等

    三发症
    发作时发肺部感染气胸肺张长期反复发作感染发慢性支气炎肺气肿支气扩张
    四实验室检查
    血中嗜酸性粒细胞增痰中见嗜酸性粒细胞增黏液栓尖棱结晶哮喘珠
    血气分析：发作时PA02降低度通气PaC02降pH升表现呼吸性碱中毒哮喘持续状态时表现呼吸性酸中毒合代谢性酸中毒
    五治疗
    治疗原消病控制急性发作巩固疗效防止复发
    1．控制急性发作 应解痉抗炎重兼顾痰栓氧疗
    (1)解痉喘药：①舒喘灵②茶碱类：氨茶碱常具抗炎作拮抗腺苷引起支气收缩作氨茶碱日总量超1．0g宜③肾腺糖皮质激素：具提高β受体拟肾腺素类物效应活化腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶活性作阻止白三烯等生物活性物质生成释放抑制免疫反应目前激素预防抑制哮喘者气道炎症反应降低气道种刺激子高反应性效药物严重发作者应早期足量短程应药时间超5天者停药前应先逐渐减量采激素吸入治疗(倍氯米松等药)剂量全身良反应较少巩固疗效预防复发④抗胆碱类药：常异丙托品吸疗法
    (2)促进排痰：饮水补液纠正脱水予祛痰剂雾化吸入湿化气道
    (3)积极控制感染：病情药敏选抗生素
    2．哮喘持续状态治疗 应立抢救：①低浓度持续吸氧②纠正脱水补充液体重祛痰措施③喘药联合应采激素重力措施加氨茶碱静脉药 &受体兴奋剂等④选择效抗生素积极控制感染⑤纠正酸碱失衡电解质紊乱 根血气分析生化检验确定治疗方案⑥防治发症⑦述治疗效病情进行性恶化意识模糊PaO2<8kPaPaCO2>6．7kPa进行机械呼吸适应证
    六教育理
    哮喘理成功目标：①控制消关症状②预防控制哮喘发作③肺功接正常水④药物量降药物良反应减少
    第三节 肺气肿
    肺气肿分类
    肺气肿指终末支气远端气腔(呼吸性细支气肺泡肺泡囊肺泡)充气度导致肺容积增肺组织弹性减退气道壁破坏病理状态发病原般分4类：①阻塞性肺气肿床常见节予阐述②老年性肺气肿：老年肺组织生理性退行性变致③代偿性肺气肿④间质性肺气肿严格讲3种属肺气肿范畴
    二病发病机制
    慢性支气炎常见肺部慢性感染引起少数病发病先天性天性抗胰蛋白酶缺乏关支气炎症致细支气完全阻塞基发病机制加分泌 物增形成单活瓣作引起通气功障碍肺泡气体滞留肺泡膨胀破裂形成 肺泡肺泡壁遭破坏肺血痉挛受压闭塞等引起换气功障碍阻塞性肺气肿病理改变导致通气换气功障碍
    三床表现
    原发病表现外症状逐渐加重呼气性困难合呼吸道感染时会 症状发作加重肝浊音界移听诊心音遥远重者发绀
    四发症
    (1)慢性肺源性心脏病
    (2)发性气胸 剧烈咳嗽度力时发生时呼吸困难突然加重显著胸痛 呼吸音减弱消失叩诊鼓音X线检查助确诊
    (3)肺部急性感染 呼吸道急性感染时易发支气肺炎老年体弱患者发热 仅呼吸困难加重咳嗽咳痰增易引起呼吸衰竭
    五实验室检查
    (1)血中红细胞数血红蛋白量增
    (2)出现Pa02降PaC02升高pH值降低
    (3)X线检查见两肺野透亮度增加膈降
    (4)肺功异常：FVC<预计值80％FEV~．o／FVC值<60％RV／TLC值增加超40％诊断肺气肿重意义
    六诊断
    根原发病(慢性支气炎)病史逐渐加重呼吸困难肺气肿体征胸部x 线表现肺功异常明确诊断床阻塞性肺气肿分三型：气肿型(称红喘 型A型)支气炎型(称紫肿型B型)混合型兼前两型特征
    七防治
    (1)避免种加重病素吸烟气道刺激等
    (2)控制呼吸道感染根病情细菌培养药敏试验选效抗生素消气炎症
    控制肺气肿发展防止肺功减退均重作
    (3)呼吸肌功锻炼作腹式呼吸鼻深呼口缩唇慢呼医疗体育太极拳等增加膈运动幅度提高耐力
    (4)家庭氧疗缺氧者应低流量持续吸氧天12—15h降低肺动脉高压预防延缓肺心病发生
    (5)症治疗合理应祛痰剂支气扩张剂止咳喘敏素存者抗敏药适选糖皮质激素
    (6)解患者伴焦虑
    (7)防治原发病慢性支气炎预防肺气肿重措施
    第四节 慢性肺源性心脏病
    慢性肺源性心脏病(简称肺心病)支气肺组织胸廓肺动脉慢性病变致肺循环阻力增加肺动脉高压进引起右心室肥厚扩右心衰竭心脏病
    病发病机制
    慢性支气炎发阻塞性肺气肿常见肺动脉高压肺心病发生发展重病理学基础慢性支气炎发展成阻塞性肺气肿病情发展中引起缺氧二氧化碳潴留肺动脉痉挛造成肺动脉高压重原素毛细血床减损血液黏稠度增加血容量增加肺心病右心病变全心病变
    二床表现
    1．肺心功代偿期表现
    (1)原发病表现：慢支阻塞性肺气肿慢性咳嗽易继发肺部感染肺气肿体征等表现
    (2)右心室肥表现：肺动脉区第二心音亢进提示肺动脉高压剑突明显收缩期心脏搏动提示右心室肥
    2．肺心功失代偿期表现 引起慢性肺心病失代偿常见诱急性呼吸道感染表现①呼吸衰竭：—般先出现Ⅱ型呼吸衰竭表现病重者出现肺性脑病②心力衰竭：右心衰竭表现
    三发症
    酸碱衡失调电解质紊乱心律失常表现房性早搏阵发性室性心动速消化道出血感染性休克弥散性血凝血等
    四实验室检查
    1．血液检查 红细胞计数血红蛋白量增高肺部感染时白细胞计数增高肝肾功异常
    2．血气分析
    (1)PaO2<80kPa(60)PaC02>67kPa(50)时诊断呼吸衰竭
    (2)酸碱失衡：常见呼吸性酸中毒pH降PaCO2升高次呼吸性酸中毒合代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合代谢性碱中毒pH正常低血钾低血氯治疗致：量利尿较长时期激素量输入葡萄糖钾摄入足呼吸机排出二氧化碳快等
    3．X线检查 原发病X线特征外尚肺动脉高压征象右肺动脉干扩张肺动脉段明显突出右心室增
    4．心电图检查 右心室肥右心房肥表现见低电压右束支传导阻滞
    五诊断鉴诊断
    呼吸系统原发病慢支阻塞性肺气肿存确定肺动脉高压右心室肥(体征X线心电图等)右心衰竭征象指标诊断需冠心病鉴冠心病入心绞痛史高脂血症高血压存左心室扩左心衰竭心电图典型缺血性改变心律失常室性见明显低氧血症高碳酸血症等资鉴部分肺心病病伴发冠心病须仔细询问病史体检进行关辅助检查方明确
    六治疗
    急性加重期治疗关键积极控制呼吸道感染改善呼吸纠正缺氧二氧化碳潴留
    纠正呼吸衰竭纠正心衰
    1．控制感染 急性呼吸道感染诱发肺心病失代偿病情加重重素肺心病病发热痰呈脓性喘重血白细胞中性粒细胞增高等时应抗生素早期足量联合药先具体情况选择抗生素痰培养药物敏感试验调整长期应抗生素须注意继发真菌感染
    2．通畅呼吸道　改善通气纠正缺氧二氧化碳潴留治疗呼吸衰竭
    3．心力衰竭治疗 效控制感染改善呼吸合理氧疗纠正呼吸衰竭常心力衰竭纠正述治疗效病情反复严重心力衰竭者尚需利尿剂强心剂血扩张药：①利尿剂减轻右心前负荷消水肿作原：量联合短期间歇药药程中密切观察血气电解质变化时补充钾盐防止低钾低氯性代谢性碱中毒发生②强心剂适感染已控制呼吸衰竭已转利尿剂疗效差心力衰竭纠正出现急性左心衰竭者肺心病病洋黄类药物耐受性差易引起中毒剂量宜选起效快排泄快强心剂快药法毒毛花苷K毛花苷丙应注意：药前纠正缺氧控制感染防治低血钾宜心率减慢作洋黄疗效指标
    4．控制心律失常 肺心病患者心律失常缺氧感染酸碱失衡电解质紊乱洋黄量氨茶碱良反应致述素控制消数病心律失常消失抗心律失常药物选见循环系统疾病心律失常节
    5．纠正酸碱失衡电解质紊乱 见呼吸衰竭
    6．加强监护心理治疗重治疗措施
    第五节 肺炎链球菌肺炎
    肺炎概述
    肺炎肺实质间质炎症引起肺炎原分类方法种目前采病学分类分感染性理化性免疫变态反应性感染性包括病毒细菌支原体真菌立克次体衣原体寄生虫等致肺炎理化性包括放射性药物性肺炎化学性肺炎等免疫变态反应性包括敏性肺炎风湿性肺炎等
    床感染性肺炎见尤细菌性肺炎更常见院外感染肺炎链球菌约占40％金黄色葡萄球菌约占10％余流感嗜血杆菌肺炎克雷白杆菌嗜肺军团菌等非细菌性感染中支原体肺炎病毒性肺炎常见前者约占成肺炎20％院感染致细菌性肺炎中肺炎链球菌约占30％金黄色葡萄球菌约占3％～10％革兰阴性杆菌约占40％60％余真菌病毒原虫(卡氏肺孢子虫)等非致病菌适宜条件成机会性致病菌
    肺炎链球菌属革兰阳性球菌致病力含高分子糖体荚膜组织侵袭作许健康呼吸道带肺炎链球菌仅少数患病呼吸道具完整防御体系阻止细菌进入呼吸道致病呼吸道防御功受削弱呼吸道病毒感染破坏支气黏膜完整性影响黏液－纤毛运动肺泡巨噬细胞吞噬功时诱发细菌感染引起发病受寒饥饿疲劳醉酒淋雨麻醉免疫抑制剂治疗全身衰弱等会明显削弱机体免疫功成发生肺炎重诱
    肺炎链球菌肺炎典型病理变化分4期：充血期红色肝变期灰色肝变期消散期病变肺泡渗出性炎症实变病变范围肺段肺叶界限肺炎链球菌产生外毒素毒素引起原发性肺组织坏死空洞形成肺炎消散肺组织完全恢复正常遗留纤维瘢痕少数患者完全溶解吸收纤维蛋白导致病灶延迟吸收消散全甚纤维母细胞形成发生纤维化引起机化性肺炎
    三床表现
    　起病急骤常前驱症状数病发病前受凉淋雨醉酒度劳累呼吸道感染史
    (1)症状：①寒战高热：体温数时骤然升40°C左右呈稽留热型②患侧胸痛：病变波胸膜致呼吸咳嗽加重迫病取患侧卧位疼痛放射腹部肩部③咳嗽咳痰：患者发病1～2天出现具特征性铁锈色痰渗入肺泡中红细胞破坏释出含铁血黄素混痰液致呼吸困难呕吐腹泻黄疸等消化道症状重者意识模糊甚昏迷
    (2)体征：患者呈急性病容呼吸浅速鼻翼扇动发绀唇常单纯性疱疹胸部检查起病早期病变仅限肺段部位较深者明显体征典型病例见患侧呼吸运动减弱语颤增强叩诊浊音听诊支气呼吸音湿性罗音等肺实变体征累胸膜时胸膜摩擦音发胸腔积液时语颤减弱叩诊实音呼吸音减弱消失
    2．休克型肺炎 严重肺炎毒血症引起感染性休克称休克型肺炎病原革兰阴性杆菌见床休克突出表现血压常降107／67kPa(80／50mmHg)(脉压<4kPa)甚测出患者烦躁安面色苍白四肢厥冷出冷汗意识模糊昏迷脉搏细速心音微弱尿少尿消化道出现肠胀气肠麻痹等症状发热仅低热原发热者体温降正常持续升
    四发症
    (1)急性浆液纤维蛋白性胸膜炎
    (2)机化性肺炎
    (3)心肌炎患者出现心脏扩心律失常奔马律心衰等
    (4)少见败血症脑膜炎化脓性心包炎等
    五实验室X线检查
    1．实验室检查 血中白细胞计数增高般(15－30)*109／L中性粒细胞80％核左移严重病例白细胞计数高甚降低核左移胞浆见中毒性颗粒痰涂片见量革兰阳性双球菌伴中性核白细胞痰培养肺炎链球菌生长
    2．X线检查 早期仅肺纹理增深限肺段浅薄均匀阴影实变期见呈段叶分布片密实阴影般单叶性时累两叶更肺叶者较少见病变消散期阴影密度逐渐减低变散均匀片状阴影约2－3周完全销散病变累胸膜时见胸腔积液胸膜增厚
    　六诊断
    　根：①突然起病高热寒战胸痛咳嗽咳铁锈色痰②典型肺实变体征③胸部X线显示肺叶肺段分布片均匀密实阴影④血白细胞计数增高中性粒细胞百分增加核左移外痰涂片培养助病诊断
    七鉴诊断
    1．金黄色葡萄球菌肺炎 见婴幼年老体弱慢性病患者住院病呼吸道吸血源感染致病起病急骤热型呈弛张型规热型毒血症状显著咳黄稠脓痰脓血痰呈粉红色乳状呼吸困难发绀明显早期肺部体征明显中毒症状相称血源感染者呼吸道表现相较轻少部分病尤慢性病住院合感染金葡菌患者起病缓症状较轻低热咳少量脓性痰年老体弱患者发热低热仅表现全身衰竭呼吸困难痰涂片镜检见成堆葡萄球菌脓细胞培养量凝固酶阳性葡萄球菌胸部X线检查：呼吸道吸感染者呈发性肺段肺叶炎性浸润病变初起时呈片絮状密度增高阴影病变发展较快迅速出现空洞肺泡蜂窝状改变发胸腔积液液气胸血源感染者双侧发性斑片状云团状阴影常迅速形成发性薄壁脓肿发脓气胸等改变旦确诊应选择效抗生素治疗首选耐青霉素酶β－酰胺类抗生素青霉素敏者改红霉素氯林霉素
    2．肺炎杆菌肺炎(称克雷白杆菌肺炎) 见年老体弱原慢性肺部疾患者病起病急骤寒战高热咳嗽痰常伴气急发绀意识障碍咳出具特征性棕红色胶冻样痰肺部体检见实变体征湿性哕音X线检查见叶叶实变右叶见阴影密度较肺炎球菌肺炎深易形成单发发肺脓肿常见叶间裂呈弧形坠痰培养见革兰染色阴性肺炎杆菌治疗首先氨基糖苷类抗生素头孢菌素两类药物合疗效更疗程般34周更长
    3．肺炎支原体肺炎 肺炎支原体引起呼吸道肺部急性炎症病变常见秋季发病童青年居般起病缓慢常鼻炎咽炎等前驱症状全身症状较轻中等度发热阵发性刺激性咳嗽突出症状发热持续23周消退肺部实变体征局限性呼吸音减低少量湿哕音外周血白细胞总数正常稍增高起病2周约2／3病红细胞冷凝集试验阳性滴定效价132特滴定度逐步升高时诊断价值更约半数病链球菌MG凝集试验阳性X线显示形态浸润性阴影叶见呈节段性斑片状模糊阴影侧肺门外延伸治疗首选红霉素次03g日服4次般疗程10~14天
    4．急性肺脓肿 病初肺炎链球菌肺炎相似
    5．支气肺癌 肺癌伴阻塞性肺炎肺癌般年龄较常刺激性咳嗽痰中带血肺部感染抗生素治疗效果佳病灶吸收缓慢吸收出现时进行痰脱落细胞X线体层摄片进行CT支气镜检查明确诊断
    八治疗
    1．抗菌药物治疗 肺炎球菌肺炎青霉素甚敏感应早期首先青霉素治疗必等细菌学培养结果轻症患者次80万U日24次肌注射重症患者日剂量达1000万2000万U分4次静脉滴注保持效血浓度次滴量应1h滴完数患者药48h体温明显降药3天体温降应考虑致病感染严重发症发生须时进行关检查调整治疗方案抗菌药物疗程般57天退热继续药3天
    2．支持疗法 症治疗注意监测呼吸血压体温脉搏尿量早期发现休克现象
    3．感染性休克治疗 关键早期诊断时抢救
    (1)抗休克
    1)补充血容量：首抢救措施般首先予低分子右旋糖酐706代血浆500ml1h静脉输入然酌情予等渗葡萄糖盐水10％葡萄糖溶液等24h输液总量25003000ml维持尿量时30ml肢端皮肤红润温暖根中心静脉压测定时调整输液量速度中心静脉压低049kPa(5emil20)时提示血容量足快速补液达098kPa(10cmH20)时补液应慎重
    2)纠正酸中毒：休克时组织缺氧体乳酸堆积常伴代谢性酸中毒休克加重严重休克明显酸中毒者静脉滴注5％碳酸氢钠200—250ml然根血液酸碱测定进行处理
    3)血活性药：补充血容量纠正酸中毒末梢循环改善尿量增加时应血活性药物
    (2)控制感染：治疗休克型肺炎根措施宜加青霉素剂量日400万—1000
    万U静脉滴注必时应氨苄青霉素2—3种广谱抗生素联合应
    (3)糖皮质激素：病情危重述处理休克未纠正者宜早应氢化松
    100200mg塞米松5—10mg静脉滴注必时加剂量般药2～3天＼血压稳定停药
    (4)防治心肾功全：输液宜快免引起肺水肿伴中毒性心肌炎者应减慢输液
    速度适量毛花苷C毒毛花苷K血容量补足尿24h尿量少400mi应
    考虑合急性肾功全注意ARDSDIC预防治疗
    (5)支持疗法监护：极重包括吸氧保暖注意排痰保持呼吸道湿化通畅出现呼吸衰竭时应时予相应处理条件应时作血气分析电解质测定
    第六节 支气扩张症
    支气扩张症常见慢性支气非特异性化脓性疾病支气周围组织慢性炎症破坏壁致支气扩张变形
    病
    1．支气—肺组织感染阻塞 发病基原感染引起阻塞阻塞导致感染互相影响促支气扩张发生发展婴幼时期患麻疹百日咳支气肺炎等易导致细支气壁周围肺组织破坏常日形成支气扩张重原
    2．支气先天性发育缺损遗传素 素引起者甚少见卡塔格综合征(Katagenersyndrome)包括支气扩张鼻窦炎右位心等
    3．机体免疫功失调 继发支气肺组织炎性病变支气扩张见叶尤左叶见舌叶支常叶感染累肺结核致支气扩张位肺叶
    二床表现
    病发生童青年常麻疹百日咳引起支气肺炎肺结核病史早期症状着病情发展出现床表现
    1．症状 ①慢性咳嗽呈阵发性常体位变化时出现早晨起床晚睡时引起咳嗽量脓痰咳出②量脓痰日痰量达数百毫升呈脓性静置分三层厌氧菌感染恶臭脓痰痰量感染程度密切相关③反复咯血病常见症状呈间歇性感染诱发咯血量少定者咯血达数百毫升常支气血瘤破裂致部分病时咳嗽惟症状反复咯血谓干性支气扩张症常继发肺结核病致肺叶病变④全身症状病性发展易继发肺部感染反复发生合继发感染支气引流畅时出现发热乏力消瘦肌肉酸痛等全身中毒症状疾病晚期伴营养良发慢性支气炎阻塞性肺气肿出现呼吸困难心悸等肺功严重障碍表现
    2．体征 早期常阳性体征病情严重继发感染时病变部位闻固定持久湿罗音慢性病例杵状指(趾)发绀
    三实验室检查
    1．X线检查
    　(1)胸部片：正常见肺纹理增粗紊乱病变典型时蜂窝状卷发状阴影继发感染时阴影见液面
    (2)胸部CT：尤高分辨率CT确诊重意义病变处支气呈囊状柱状囊柱状改变
    2．纤维支气镜检查 发现出血部位查明支气肿瘤异物等助明确诊断
    四诊断鉴诊断
    1．诊断 根慢性咳嗽量脓痰反复咯血肺部固定持久湿性罗音X线检查肺纹理增粗紊乱呈蜂窝状卷发阴影初步作出床诊断确定诊断需做胸部CT支气造影
    2．鉴诊断
    (1)慢性支气炎：发牛中老年性部位固定般痰少反复咯血史湿罗音呈散性部位固定
    (2)肺结核：病变叶量脓痰痰结核菌检查阳性X线检查见结核病灶
    (3)肺脓肿：起病较急高热等明显全身中毒症状X线检查见片密度增高阴影中见伴液面脓腔
    五治疗预防
    1清痰液 控制感染减少继发感染减轻身中毒症状根措施
    (1)体位引流：原：病变部位支气口促痰液体位引流气排出体外日2～4次次1520min体位引流时嘱病深呼吸间歇力咳嗽咳痰拍背先捻水超声雾化吸入痰液稀薄提高引流效果
    (2)祛痰剂：
    2．控制感染
    3．咯血治疗 咯血必须积极抢救保持呼吸道通畅关键
    4．外科手术治疗
    5．预防
    (1)积极防治麻疹百日咳支气肺炎肺结核等急慢性呼吸道感染防止支气扩张症发生
    (2)已支气扩张病应坚持体位引流排痰保持呼吸道通畅积极预防呼吸道感
    染戒烟避免吸尘埃等防止支气扩张发展
    第七节 肺结核
    肺结核结核杆菌引起慢性传染病病病理特点结核结节干酪样坏死空洞形成床表现低热盗汗乏力消瘦等全身结核中毒症状咳嗽咳痰咯血胸痛等呼吸系统症状
    床表现
    1．症状
    (1)全身症状：表现午低热乏力食欲减退消瘦盗汗等重症高热甚呈稽留热女性病月失调闭(2)呼吸系统症状1)咳嗽咳痰2)咯血3)胸痛4)呼吸困难
    2．体征 锁骨肩胛间区发现浊音细水泡音诊断常重意义
    二床类型
    1．原发型结核(1型)
    2．血行播散型结核(Ⅱ型)
    3．浸润型肺结核(Ⅲ型) 见成常见继发性肺结核结核杆菌原病灶
    4．慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型) 病常量排菌社会重传染源
    5．结核性胸膜炎(V型)
    三实验室X线检查
    (1)血常规：白细胞计数常正常
    (2)红细胞沉降率：血沉增快代表病变
    (3)结核菌素试验 ：72h局部硬结范围判断：5mm者阴性59mm弱阳性(+)1019mm阳性(++)20mm局部水泡坏死者强阳性(+++)
    OT试验阳性意义：①结核感染②3岁童强阳性提示体活动性结核病灶成强阳性表示体活动性病灶OT试验阴性意义：①尚结核感染②结核感染48周变态反应尚未形成③严重结核病麻疹百日咳等病变态反应暂时受抑制④淋巴细胞免疫系统缺陷病⑤应糖皮质激素免疫抑制剂
    (４) X线检查 早期发现肺结核重方法肺结核分型重助鉴诊断①渗出结核病变呈片状片絮状阴影密度较淡边界模糊②变质结核病变密度较高浓淡团块斑片状阴影见环形边界透亮区空洞形成圆形椭圆形结核球③增殖结核病变：呈斑片状结节状索条状密度较高边缘清楚阴影种性质病灶混合存常肺结核较特征性表现
    四诊断
    1．诊断
    　　(1)病史床表现诊断提供线索
    　　(2)X线健康检查发现早期肺结核方法时分型确定病灶活动性部位范围性质等提供重
    　　(3)痰菌阳性确诊结核观察疗效确定传染源访病情重指标
    2．病灶活动性 根床表现肺部病变空洞痰菌变化情况综合考虑分进展期转期稳定期三期
    3．诊断容记录程序 应包括：肺结核类型病变范围空洞部位痰菌检查结果活动性转四部分
    五鉴诊断
    　　应注意肺癌慢性支气炎支气扩张症肺炎肺脓肿等疾病鉴病史体征结合痰X线纤维支气镜等关检查助区
    六治疗
    ()抗结核化学药物治疗 　消灭控制结核病关键
    　　1．化疗适应证 床结核病毒性症状痰结核杆菌检查阳性X线示病灶具炎症成分病灶处进展转阶段均活动性肺结核化疗适应证
    　　2．化疗原 早期联合规律适量全程敏感药物活动性肺结核病进行治疗
    3．常化疗药物
    (1)异烟肼(INH)：结核杆菌杀菌作强全效杀菌剂毒性成日0203g顿服
    (2)链霉素(SM)：细胞外结核杆菌杀灭作较强半杀菌剂
    (3)利福(RFP)：结核杆菌杀菌作异烟肼相似抗结核药间交叉耐药性
    (4)氨基水杨酸(PAS)：抑菌药
    (5)乙胺丁醇(EMB)：抑菌药引起球视神炎
    (6)吡嗪酰胺(PZA)：杀灭吞噬细胞酸性环境中结核杆菌半杀菌剂易产生耐药性良反应高尿酸血症痛风较量易引起肝损害
    (7)氨硫脲(TB1)：抑菌药
    4．化疗方法 常方法：
    (1)常规化疗(标准化疗)：INHSM基础加PASEMB疗程1218月前3月强化(治疗)阶段采日药法915月巩固阶段(维持阶段)时INHPASEMB日药改间歇药
    (2)短程化疗：常INHRFP基础选2种2种杀菌剂加种抑菌剂疗程69月药法标准化疗日量1次顿服
    (3)督导药：加强访视宣传
    5．化疗方案
    　　根初治复治具体病情选择化疗方案
    (二)症治疗
    1．结核中毒症状治疗
    2．咯血治疗　量咯血必须积极治疗：(1)首先必须保持呼吸道通畅(2)取患侧卧位安静休息消精神紧张(3)止血措施首选垂体叶素(4)普鲁卡适垂体叶素禁忌证者(5)咯血止病纤维支气镜检查(6)出血部位明确法控制咯血病条件允许时行肺叶段切术(7)早发现咯血引起窒息
    第八节 结核性胸膜炎
    　　结核性胸膜炎机体结核杆菌蛋白成分处高度变态反应时胸膜炎症原发感染继发结核病累胸膜果病变性质分结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸三种类型
    床表现
    1．结核性干性胸膜炎
    干性胸膜炎典型症状重体征
    2．结核性渗出性胸膜炎
    起病较急患者发热较高早期胸痛干咳明显期量胸腔积液引起明显呼吸困难
    3．结核性脓胸
    急性起病者中毒症状明显形成支气胸膜瘘咳出量脓痰 贫血消瘦形成慢性皮肤窦道常伴杵状指(趾)
    二实验室检查
    1．X线检查 　渗出性胸膜炎胸腔积液少300ml时般阳性征象见
    2．超声探测
    3．实验室检查
    　　(1)血白细胞计数增高血沉增快
    　　(2)结核菌素试验阳性强阳性
    　　(3)胸液检查　渗出液重>1018蛋白定量2530g／L核细胞数常超10*109／LLDH>200U／L胸液培养约1／3结核杆菌生长
    4．胸膜活检
    结核性胸膜炎胸腔积液特点
    三诊断鉴诊断
    1．诊断 根病史呼吸咳嗽关系密切局限性胸痛胸膜摩擦音诊断干性胸膜炎明显气促胸腔积液体征应考虑渗出性胸膜炎结核性脓胸X线胸液检查超声探测助明确诊断
    2．鉴诊断
    (1)干性胸膜炎：须肋间神痛胸肌痛肺炎胸膜反应相鉴
    (2)渗出性胸膜炎：须列鉴：1)癌性胸腔积液：血性积液量增长迅速抽液快渗出LDH>500U／L
    2)系统性红斑狼疮3)敏性胸膜炎4)胸腔漏出液
    四治疗
    　　治疗原：积极效控制结核病加速胸液吸收减少胸膜增厚粘连治疗措施：般治疗症处理抗结核药物化疗(治疗原方法均肺结核治疗相)胸腔积液(包括脓胸)处理糖皮质激素治疗
    1．胸腔穿刺抽液　　胸液量抗结核药物治疗34周胸液均需抽液胸穿抽液偶发胸膜反应患者头晕出汗面色苍白脉搏细速四肢发凉血压降时应立停止抽液病卧行恢复必时皮注射01％肾腺素05ml注意观察神志脉搏血压等防止休克发生
    2．糖皮质激素类 抗炎抗敏减少胸液渗出促进吸收防止纤维蛋白沉积减少胸膜肥厚粘连发生减轻中毒症状效化疗抽液时泼尼松日1530mg分3次口服热退胸腔积液基控制逐渐减量药时间12月减量程中应注意中毒症状积液反跳
    第九节 呼吸衰竭
    概述
    　　呼吸衰竭种原引起通气（）换气功严重损害导致缺氧伴二氧化碳潴留继引起系列生理功代谢紊乱床综合征海面气压静息状态呼吸室空气时PaO2低60mmHg伴PaCO2高50mmHg排心解剖分流原发心排血量降低诊断
    (1)发病急缓分急性慢性呼吸衰竭者分代偿性失代偿性
    (2)动脉血气分析结果发病机制分I型(单纯缺氧型)Ⅱ型伴二氧化碳潴留)呼吸衰竭掌握呼吸衰竭诊断标准分类
    二病发病机制
    1．呼吸道阻塞
    2．肺组织病变
    3．胸廓胸膜病变
    诸病中尤慢性阻塞性肺病包括慢性支气炎阻塞性肺气肿支气哮喘重
    三床表现
    　　急性呼吸道感染导致呼吸衰竭急性加重失代偿常见诱呼吸衰竭床表现原发病表现外缺氧二氧化碳潴留引起
    1．呼吸困难 早出现
    2．发绀严重缺氧典型表现
    3．精神神症状
    4．心血系统
    5．消化系统
    6．泌尿系统
    7．血液系统
    8．酸碱衡失调电解质紊乱
    发生率：呼吸性酸中毒见次呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒呼吸酸中毒伴代谢性酸中毒单纯呼吸性代谢性碱中毒较少见
    四实验室检查
    1．动脉血氧分压(Pa02) 正常值95100mmHg低60mmHg提示呼吸衰竭
    2．动脉血二氧化碳分压(PaC02)
    3．血液酸碱度(pH)
    4．碱剩(BE)
    5．二氧化碳结合力(CO2CP)
    五治疗
    治疗原纠正缺氧改善通气纠正水电解质酸碱失衡病治疗等综合疗法
    1．纠正缺氧
    2．改善通气(1)支气扩张剂(2)祛痰疗法(3)呼吸兴奋剂(4)气插气切开3．呼吸机辅助呼吸
    4．控制感染治疗呼吸衰竭重措施
    5．水电解质酸碱失衡处理
    6．合理脱水利尿剂
    7．糖皮质激素应
    8．发症防治
    第五单元 消化系统疾病
    第节 急性胃炎
    　　病
    　　1．理化素：刺激 烫冷粗糙食物暴饮暴食腹部接受剂量X线射等物理性刺激烈酒浓茶咖啡胆汁酸盐种服药物水杨酸类肾腺糖皮质激素利血洋黄氯化钾抗肿瘤药物等化学性刺激均会损伤胃黏膜引起炎症性改变误服意吞服强酸强碱腐蚀性化学物质会引起急性腐蚀性胃炎
    　　2．感染细菌毒素 进食细菌毒素污染洁食物常引起急性胃肠炎致病菌沙门菌属副溶血弧菌常见毒素金黄色葡萄球菌毒素见肉毒杆菌毒素严重
    　　3．急性应激 颅脑损饬脑血意外面积烧伤严重创伤手术败血症休克严重脏器疾病时机体处急性应激状态常引起急性糜烂出血性胃炎
    二诊断
    　　(1)病前饮食史服药史酗酒急性应激状态等明确病史
    　　(2)床表现起病较急恶心呕吐厌食中腹适疼痛伴水样腹泻等重者脱水酸中毒休克体检中±：腹部脐周轻度压痛肠鸣音亢进
    　　(3)消化道出血表现症状典型者结合急性纤维胃镜检查显示胃黏膜发性糜烂点状片状出血时见浅溃疡应考虑急性糜烂出血性胃炎
    三治疗
    (1)病
    (2)卧床休息进清淡流食疼痛呕吐严重者禁食12餐静脉输液补充营养水分电解质
    (3)症治疗腹痛局部热敷解痉药呕吐潘立酮(丁啉)甲氧氯普胺等酸中毒时应酌情补充碱性液急性糜烂性胃炎予制酸药()H2受体拮抗药保护胃黏膜药物硫糖铝等消化道出血时采止血措施等
    第二节 慢性胃炎
    病
    　　1．急性胃炎继续 急性胃炎病持续存反复发炎致胃炎持续愈演变成慢性胃炎
    　　2．感染素 年研究已明确绝数(90％)B型胃炎(慢性萎缩性胃窦炎)
    幽门螺杆菌(Hp)感染引起外口咽喉鼻等局部慢性感染病灶细菌毒索常吞咽胃引起黏膜慢性炎症　　
    3．免疫素 A型胃炎(慢性萎缩性胃体炎)患者血中约90％患者叮检出抗壁细胞抗体75％患者抗子抗体存A型胃炎身免疫反应引起
    　　4．十二指肠液反流 十二指肠液含胆汁胰液肠液常反流胃引起慢性胃炎
    二床表现
    　　病病程迁延数患者常明显症状部分患者消化良表现包括[：腹部饱胀适(餐较重)规律性腹痛嗳气反酸恶心呕吐等胆汁反流引起胃炎常明显持久腹疼痛适餐加重伴恶心胆汁性呕吐胸骨烧灼感等表现
    　　胃体炎消化道症状较少明显厌食体重减轻伴贫血缺铁性贫血少数发生恶性贫血胃窦炎消化道症状明显时颇似消化性溃疡反复量消化道出血甚呕血体格检查明显体征时腹部轻度压痛胃体炎严重者舌炎贫血
    　　三实验室检查
    　　1．纤维胃镜检查活组织检查 病确诊方法浅表性胃炎病变弥漫性常胃窦部明显病变黏膜充血水肿呈红白相间花斑样时见散糜烂出血黏液分泌增常灰白色黄白色渗出物附着活检示黏膜浅层炎细胞浸润腺体完整萎缩性胃炎黏膜苍白呈灰白色呈红白相间白色黏膜皱襞变细坦黏膜变薄透见黏膜树枝状网状紫蓝色血纹时见散规颗粒结节黏膜表面炎性渗出物黏液湖缩干枯活检示腺体减少伴程度炎细胞浸润肠腺皮化生假性幽门腺化生见胃黏膜细胞典型增生中度典型增生癌前病变必须定期胃镜活检访
    2．X线钡餐检查 气钡双重造影显示胃黏膜胃黏膜萎缩时见皱襞相坦减少胃窦炎见胃窦部黏膜皱襞结节状增粗窦壁持久收缩窦腔狭颇似胃癌
    　　四诊断鉴诊断
    　　病病史床表现特异x线钡餐检查提示病确诊赖胃镜检查胃黏膜活组织学检查怀疑A型胃炎应检查血中抗壁细胞抗体病应列疾病相鉴：
    　　1．消化性溃疡 腹痛慢性病程周期性发作节律性疼痛特点X线钡餐检查胃镜检查发现溃疡灶
    　　2．胃癌 病史较短进行性持续发展便隐血试验持续阳性X线钡餐检查胃镜检查助鉴诊断
    　　3．慢性胆囊炎胆石症 右腹疼痛放射右肩胛区常反复急性发作进餐油腻食物症状加重B型超声检查X线检查助鉴诊断
    　　4．胃神官症 诉系统神官症表现精神素紧张抑郁等诱发加重症状胃部X线检查胃镜检查阳性发现
    　　五治疗
    　　1．消病
    　　(1)彻底治疗急性胃炎避免胃刺激性食物药物戒烟忌酒等
    　　(2)清幽门螺杆菌感染引起B型胃炎特活动性者应积极消幽门螺杆菌
    　　常选胶体次枸橼酸铋(CBs)种抗菌药阿莫西林甲硝唑呋喃唑酮等服二联疗法口咽鼻慢性感染灶须积极治疗
    　　(3)胆汁反流明显病患者予胃动力药吸附胆汁药物
    　　2．症治疗
    　　(1)胃酸较高慢性胃炎患者抗酸药H2受体拮抗药
    　　(2)A型胃炎泌酸细胞广泛萎缩明显消化良症状者予稀盐酸胃蛋白酶合剂酵母片
    　　(3)腹饱胀者予潘立酮西沙必利
    (4)萎缩性胃炎选硫糖铝胶体铋剂米索前列醇等保护胃黏膜药物
    　　(5)贫血者缺铁性贫血应补充铁剂恶性贫血需终生维生素B12注射治疗时予叶酸口服
    　　(6)萎缩性胃炎患者适补充微量元素锌硒
    　　3．手术治疗 慢性萎缩性胃炎伴重度典型增生两次病理检查证实者应考虑手术治疗
    第三节 消化性溃疡
    概念
    　　消化性溃疡简称溃疡病指发生胃十二指肠慢性溃疡病发生部位绝数胃十二指肠分称胃溃疡十二指肠溃疡溃疡形成胃酸胃蛋白酶黏膜消化作密切相关称消化性溃疡
    二发病机制
    　　十二指肠溃疡发病胃酸分泌损害素增强胃溃疡保护素削弱致部分胃溃疡发病胃运动障碍关胃蠕动减弱导致胃窦部滞留刺激C细胞分泌促胃液素促进胃酸分泌胃溃疡发生现已公认幽门螺杆菌感染胃十二指肠溃疡发病原外精神素遗传素吸烟病发病关
    三病理改变
    　　胃溃疡发生泌酸区相毗邻胃窦弯部十二指肠溃疡发生球部溃疡发胃前壁处均溃疡称吻溃疡胃十二指肠时发生溃疡称复合溃疡溃疡呈圆形椭圆形胃溃疡直径般<5cm十二指肠溃疡直径般<1cm溃疡壁底光滑整齐表面常覆纤维素膜纤维脓性膜呈灰白黄白色深度般少达黏膜肌层穿透浆膜引起穿孔侵蚀血引起出血次复发病灶破坏愈合瘢痕收缩致局部畸形幽门梗阻
    四床表现
    　　1．症状
    　　(1)腹痛：病症状典型消化性溃疡腹痛特点
    　　1)慢性病程：腹痛长期反复发作特点病程少年十余年更长
    　　2)周期性发作：病发作期缓解期相互交腹痛发作期持续数天数周更长维持数月数年缓解期发作诱精神紧张情绪波动气候变化饮食失调服导致溃疡发作关药物等发作常季节性秋冬冬春交
    　　3)节律性疼痛：十二指肠溃疡疼痛两餐间发生持续减直餐进食服制酸药缓解呈进食—缓解—疼痛节律疼痛睡前午夜出现称夜间痛定时发生夜间痛十二指肠溃疡特点胃溃疡疼痛常餐1h发生12h逐渐缓解次餐前行消失次进餐复出现述节律呈进食—疼痛—缓解特点
    　　4)疼痛部位：范围局限手掌十二指肠疼痛位腹偏右正中胃溃疡位腹正中稍偏左
    　　5)疼痛性质程度：般轻中度持续性疼痛剧烈忍受钝痛灼痛胀痛剧痛仅饥饿样适感
    　　(2)症状：尚腹饱胀嗳气反酸恶心呕吐等食欲正常胃溃疡患者偶食疼痛发作畏食体重减轻
    　　2．体征 病特异体征发作期腹部固定局限压痛点程度般重缓解期明显体征部分患者背部712胸椎旁压痛点
    　　五发症
    　　1．量出血 十二指肠溃疡胃溃疡更易发出血消化道出血种病中溃疡病出血占50％左右居首位量出血般数时失血量超1 000ml循环血量20％床表现黑便伴伴呕血程度急性失血性周围循环衰竭表现消化性溃疡发出血前常腹痛加重出血腹痛缓解消化道出血血中尿素氮升高称肠性氮质血症般出血数时开始升2448h达高峰超143mmoL34日降正常床明显脱水肾功全证尿素氮继续升高持续超34天者提示消化道继续出血出血出血早期血中红细胞计数血红蛋白测定血细胞容变化般34时会出现失血贫血
    　　2．穿孔
    　　(1)急性穿孔：溃疡穿透浆膜层十二指肠胃存物流入腹腔导致急性弥散性腹膜炎称急性穿孔表现突然发生持续性剧烈腹痛先出现腹较快蔓延全腹病常呈仰卧双腿卷曲体位腹肌呈板样强直压痛反跳痛肠鸣音减弱消失半数气腹征肝浊音界缩消失腹部X线透视发现膈游离气体部分患者出现休克
    　　(2)慢性穿孔：溃疡深达浆膜时浆膜外层邻器官粘连穿孔毗邻脏器肝脾胰等称穿透性溃疡慢性穿孔床表现腹痛节律性消失出现持续性疼痛程度较加重科治疗效
    　　(3)亚急性穿孔：壁穿孔穿孔较引起局限性腹膜炎时呈亚急性穿孔床表现急性穿孔相似程度较轻出现肠粘连肠梗阻征象短期见转
    　　3．幽门梗阻 溃疡活动期溃疡周围组织炎性水肿幽门滑肌痉挛引起暂时性梗阻着炎症消失转科治疗效称功性科性幽门梗阻幽门梗阻溃疡次反复发作愈合局部瘢痕形成瘢痕组织收缩致幽门排出道狭窄属持久性需手术治疗方缓解
    　　幽门梗阻表现呕吐量发酵宿食特征性体征：字腹时腹部饱胀逆蠕动胃型腹部振水声
    　　4．癌变 慢性胃溃疡年龄45岁症状变顽固8周左右严格科治疗效便隐血持续阳性者应考虑癌变须做进步检查十二指肠溃疡引起癌变
    　　六实验室检查
    　　1．便隐血试验 素食3天查便隐血阳性提示溃疡活动性积极治疗12周转阴胃溃疡果便隐血持续阳性提示癌变
    　　2．X线钡餐检查 常诊断溃疡病方法采气钡双重造影技术更显示黏膜提高病确诊率溃疡直接间接两种X线征象龛影溃疡存直接征象诊断病溃疡X线间接征象局部压痛胃弯侧痉挛性切迹十二指肠球部易激惹球部畸形间接征象病诊断参考价值确诊病
    　　3．胃镜检查黏膜活检 胃镜见溃疡呈圆形椭圆形少数呈线条状底部整覆白色灰白色苔边缘似钻凿状锐光整结节状突起周围黏膜轻度红肿时见皱襞溃疡集中胃镜检查病确诊价值前公认诊断溃疡病优方法X线钡餐检查相胃镜检查时取黏膜活检仅鉴良恶性溃疡检测幽门螺杆菌伴溃疡胃炎十二指肠炎消化性溃疡胃镜检查5％10％漏诊X线钡餐检查胃镜检查配合应诊断准确率达96％99％两种方法相互补充提高确诊率
    　　七诊断鉴诊断
    　　1．诊断 详细解病史诊断病基方法根慢性病程周期性发作节律性腹痛般作初步诊断确诊赖X线钡餐检查()纤维胃镜检查
    　　2．鉴诊断
    　　(1)胃癌：床症状难鉴良恶性溃疡须赖X线钡餐胃镜检查尤胃镜活检黏膜做病理组织学检查X线钡餐检查良性溃疡时龛影直径<25cm壁光滑位胃腔轮廓外龛影周围壁柔软呈现聚合征恶性溃疡直径常>25cm边缘整齐位胃腔轮廓龛影周围胃壁强直呈结节状溃疡聚集皱襞融合中断现象胃镜检查良性溃疡呈圆形椭圆形底边缘光滑表面覆白灰白苔溃疡周围黏膜柔软见皱襞溃疡集中恶性溃疡形状规底凹凸边缘结节隆起污秽苔溃疡周围胃壁增厚强直结节糜烂胃出血
    　　(2)功性消化良：患者消化良症状嗳气反酸恶心食欲缺乏等胃镜检查异常出现
    　　(3)慢性胆囊炎胆石症：常饱胀嗳气右腹痛等疼痛常进食油腻食物关反复发作急性右腹痛史腹部B超胆道X线造影胃镜检查助鉴
    　　八治疗
    　　消化性溃疡采取科治疗治疗目缓解床症状促进溃疡愈合避免发症发生防止复发
    　　1．般治疗
    　　2．药物治疗
    　　(1)减少黏膜损害素药物
    　　1)制酸药：氢氧化铝凝胶片剂氢氧化镁乳剂复方氢氧化铝(胃舒)胃舒散胃疡宁氢氧化铝镁乳合剂等服方法餐1h睡前1次天4次般连续服68周疼痛消失2周
    　　2)抗胆碱药：适十二指肠溃疡宜单独胃溃疡治疗常药物：颠茄阿托品山莨菪碱美戊铵(胃安)泊溴铵(胃欢)格隆溴铵(胃长宁)等次餐前1／2h1／4h服1次睡前服1次常制酸药服
    　　3)H2受体拮抗药：类药物抑制胃酸分泌常药物西咪丁雷尼丁法莫丁等
    　　4)奥美拉唑：药属质子泵阻滞剂强抑制胃酸分泌药物抑制幽门螺杆菌生长
    　　(2)加强黏膜保护素药物：常药物硫糖铝铋剂前列腺素甘珀酸(生胃酮)等
    　　(3)根幽门螺杆菌药物：常药物阿莫西林硝唑呋喃唑酮等
    　　3．消化性溃疡发量出血治疗
    　　(1)般处理
    　　1)患者取卧位肢抬高般进流质饮食呕血者应禁食病情严重者应予吸氧烦躁安者镇静剂西泮l0mg肌注射加强护理防止呕吐物吸引起窒息建立保持静脉通道严格记录出入液量
    　　2)定期观察病情变化包括：a．呕吐黑粪情况b．神志变化c．脉搏血压呼吸d．肢体温度皮肤甲床色泽e．静脉特颈静脉充盈情况f．时尿量g．红细胞计数血红蛋白测定血细胞容血尿素氮h．必时测中心静脉压
    　　3)放置胃解出血情况注入药物
    　　(2)积极补充血容量：快进行静脉补液开始输液宜快生理盐水林格液右旋糖酐血浆代品右旋糖酐24h宜超1 000ml输血量根估计失血量定应早输入足量全血特已出现低血容量性休克者般宜血细胞容提30％血红蛋白维持高90100g／L
    　　(3)止血措施
    　　1)H2受体拮抗药质子泵阻滞剂治疗溃疡出血疗效良者显效更快法莫丁20mg加入5％葡萄糖液250ml中静滴日2次奥美拉唑40mg溶剂溶解缓慢静注疗程般5天
    　　2)甲肾腺素8mg加入l00ml生理盐水分次口服胃注入胃出血动脉收缩止血
    3)酌情氨基酸氨甲苯酸等止血药
    4)镜直视局部止血采局部喷洒1％肾腺素高频电凝止血微波止血激光止血等
    　　(4)手术治疗指征：①年龄45岁原高血压动脉硬化者②长期溃疡病史次出血间隔时间较短者出血量反复出血者③持续出血8h输血400800ml血压稳情况转者④出血合幽门梗阻穿孔者
    第四节 肝 硬 化
    　　肝硬化种种病长期反复作造成慢性弥漫性进行性肝病具病理特点广泛肝细胞变性坏死肝细胞结节性生结缔组织弥漫性增生导致正常肝叶结构破坏假叶形成肝逐渐变形变硬肝硬化
    　　病
    　　1．病毒性肝炎 国肝硬化常见病乙型丙型乙型加丁型重叠感染病毒性肝炎慢性肝炎尤慢性活动性肝炎阶段演变成肝硬化
    　　2．慢性酒精中毒 长期酗酒肝直接损害酒精性肝硬化发病机制酒精中毒欧美国家肝硬化首位病
    　　3． 血吸虫病某药物化学毒物胆汁淤积种原致肝长期淤血肠道感染炎症代谢紊乱等均引起肝硬化营养良降低肝细胞致病素抵抗力肝硬化间接病
    二床表现
    　　()肝功代偿期
    　　症状较轻甚适乏力食欲缺乏出现较早外恶心腹胀适腹隐痛腹泻等体检肝轻度压痛脾肿蜘蛛痣肝掌
    　　(二)肝功失代偿期
    　　肝功减退门静脉高压致两类床表现
    　　1．肝功减退床表现
    　　(1)全身症状：般情况营养情况较差消瘦乏力精神振皮肤干枯面色灰暗黝黑规低热夜盲口角炎发性神炎等
    　　(2)消化道症状：常食欲明显减退进食腹饱胀适恶心呕吐腹痛腹泻腹胀等提示肝细胞进行性广泛性坏死
    　　(3)出血倾贫血：常鼻出血牙龈出血皮肤黏膜出血点瘀斑女性月等常轻重等贫血
    　　(4)分泌失调：肝硬化时肝雌激素醛固酮抗利尿激素灭活作减弱导致体雌激素醛固酮抗利尿激素增男性患者出现性欲减退睾丸萎缩毛发脱落乳房发育女性患者月失调闭孕等外尚蜘蛛痣肝掌皮肤色素沉着
    　　2．门脉高压征床表现
    　　(1)脾肿：般轻中度肿部分达脐晚期脾肿常伴脾功亢进表现全血细胞减少
    　　(2)侧支循环形成：：①食段胃底静脉曲张门静脉系胃冠状静脉等腔静脉系食静脉肋间静脉奇静脉等吻合形成曲张静脉常受食物摩擦酸性胃液侵蚀易破裂出血②腹壁脐周静脉曲张出生时已闭合脐静脉重新开放扩
    脐周围皮静脉相通形成③痔核形成门静脉系痔静脉腔静脉系痔中痔静脉吻合扩张形成
    　　(3)腹水：腹水出现常提示肝硬化已属晚期
    　　三发症
    　　1．肝性脑病 晚期肝硬化重发症原
    　　2．消化道量出血 肝硬化常见发症数食胃底静脉曲张破裂致突然发生量呕血黑粪常引起出血性休克诱发腹水肝性脑病甚死亡
    　　3．感染 支气炎肺炎胆道感染革兰阴性杆菌败血症结核性腹膜炎发性腹膜炎等
    　　4．原发性肝癌 肝硬化患者中部分发生肝细胞癌肝硬化患者进行性肝肿持续性肝区疼痛血性腹水明原发热等应时做进步检查
    　　5．肝肾综合征 肝硬化失代偿期尤合顽固性腹水未获恰治疗时出现肝肾综合征表现少尿尿氮质血症稀释性低钠血症低尿钠肾器质性病变称功性肾衰竭预极差
    　　四实验室检查
    　　1．肝功试验 血清总蛋白正常降低增高白蛋白降低球蛋白增高白蛋白／球蛋白率降低倒置血清蛋白电泳中白蛋白减少γ球蛋白显著增高β球蛋白轻度升高
    　　转氨酶失代偿期轻中度增高般血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高较显著肝细胞严重坏死时血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)活力高ALT单氨氧化酶(MAO)增高失代偿期半数患者黄疸血清总胆红素分钟胆红素均升高失代偿期血清总胆固醇特胆固醇酯常低正常凝血酶原时间失代偿期程度延长注射维生素K纠正
    　　2．腹水检查 淡黄色漏出液
    　　3．B型超声波检查 显示肝外形改变脾门脉高压时见门静脉宽度>14mm脾静脉宽度>l0mm腹水时发现液性暗区
    　4．食吞钡X线检查 食静脉曲张时呈现虫蚀状蚯蚓状充盈缺损行黏膜皱襞增宽胃底静脉曲张时吞钡检查见菊花样充盈缺损
    　　五诊断鉴诊断
    　　1．诊断
    　　(1)病史：病毒性肝炎长期酗酒血吸虫病慢性肠道感染长期营养缺乏等病史
    　　(2)床表现：肝质坚硬肝功减退门静脉高压症床表现
    　　(3)实验室检查检查：某肝功试验呈阳性改变肝活组织检查假叶形成
    　　2．鉴诊断
    　　(1)伴肝肿疾病鉴
    　　1)慢性肝炎早期肝硬化鉴肝活组织检查
    　　2)原发性肝癌肝硬化鉴前者病般情况迅速恶化肝进行性肿表面影检查占位性病变反复检测AFP持续显著增高助鉴
    　　(2)引起腹水腹部胀疾病鉴
    　　1)结核性腹膜炎常发热腹痛腹泻腹壁柔韧感腹部包块腹水渗出液
    　　2)缩窄性心包炎呼吸困难肝肿颈静脉怒张静脉压增高脉压变奇脉
    　　3)巨卵巢囊肿患者明显全身症状卧位时腹部膨隆较两侧膨隆明显脐移位腹围脐水叩诊两侧腹鼓音妇科检查相应体征
    　　(3)原引起消化道出血鉴
    　　1)消化性溃疡出血溃疡病史节律性腹痛特点脾脾功亢进等门脉高压致消化道出血鉴
    　　2)急性胃黏膜病变常酗酒药物等引起腹疼痛必时做急诊胃镜检查助确诊
    　　六治疗点
    　　1．饮食 高热量高蛋白质维生素丰富易消化食物宜蛋白质日千克体重1015g宜食瘦肉鱼肉鸡肉豆制品乳类食物宜少含动物脂肪宜食富含维生素蔬菜水果肝功显著减退肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质摄入腹水者应少盐盐饮食严禁饮酒避免进食粗糙坚硬刺激性食物
    　　2．腹水治疗
    　　(1)卧床休息限制钠水摄入：重基础治疗日氯化钠摄入量超15g宜水入量应限制1000ml
    　　(2)利尿剂应：常利尿剂螺酯氨苯蝶啶氢氯噻嗪呋塞米等原先螺酯疗效加呋塞米氢氯噻嗪利尿药剂量宜利尿速度宜猛免诱发电解质紊乱肝性脑病肝肾综合征利尿治疗周体重减轻超2kg宜
    　　(3)提高血浆胶体渗透压：低白蛋白血症患者周定期量次静脉输注血浆新鲜血白蛋白
    　　(4)腹腔穿刺放液：量反复次穿刺放液量电解质蛋白质丢失易诱发电解质紊乱肝性脑病般穿刺放液治疗腹水高度腹水影响肺功发发性腹膜炎须进行腹腔洗时穿刺放液次放液量超20003000m1宜
    　　(5)腹水浓缩回输：清腹水节约白蛋白严重心肺功全期消化道出血严重凝血障碍感染性腹水癌性腹水患者宜做治疗
    　　(6)腹腔颈静脉分流术：采单项阀门硅皆腹腔颈静脉相固定腹水导流入颈静脉
    　　3．食胃底静脉曲张破裂出血治疗
    　　(1)卧床休息禁食：出血停止2448h方逐渐进食烦躁安者西泮异丙嗪禁啡哌啶苯巴妥类药物
    　　(2)垂体叶素应：①单垂体叶素降低门静脉压力冠心病高血压肺心病心功全孕妇禁②垂体叶素血扩张药异丙基肾腺素硝酸甘油硝普钠等联合应减少垂体叶素非选择性收缩全身动脉良反应门静脉压力进步降低
    　　(3)补充血容量：出血者应快补充血容量开始先生理盐水10％葡萄糖液右旋糖酐血浆代品右旋糖酐24h宜超1000ml配血应快输入足量新鲜全血
    　　(4)三腔压迫止血：采三腔气囊直接压迫破裂食胃底静脉阻挡流破口血流达止血目
    　　(5)镜注射硬化剂疗法：适肝功严重受损耐受手术分流术复发出血患者
    　　(6)药物治疗：奥曲肽(善定)甲肾腺素加生理盐水普萘洛尔等
    　　(7)手术治疗：积极非手术疗法止血时应考虑手术治疗
    第五节 肝性脑病
    　　肝性脑病称肝性昏迷严重肝病引起代谢紊乱基础中枢神系统综合征床意识障碍行异常昏迷表现肝病导致死亡原
    　　病发病机制
    　　部分肝性脑病型肝硬化引起中肝炎肝硬化见
    　　慢性肝病引起肝性脑病明显诱消化道出血量排钾利尿放腹水高蛋白饮食安眠镇静药麻醉药含氮药物便秘尿毒症外科手术感染等
    　　肝性脑病发病机制迄未完全明学说：①氨中毒学说②氨硫醇短链脂肪酸协毒性作③神递质学说④氨基酸代谢衡学说
    二床表现
    　　急性型常见重症肝炎起病急骤短期谵妄状态快陷入昏迷数日死亡慢性型见肝硬化门体分流术晚期肝癌常门体分流慢性肝功衰竭间歇发作常某素诱发脑病病程数周数月更长肝硬化末期见肝性脑病起病缓慢昏迷逐步加深死亡
    　　根意识障碍程度神系统表现脑电图改变脑病轻重分四期：
    　　期(前驱期)：轻度性格改变行异常欣快激动淡漠少言衣冠整便溺应答尚准确时吐词清较缓慢轻度扑翼样震颤扑翼样震颤肝性脑病中具特征体征脑电图数正常
    　　二期(昏迷前期)：述症状加重意识模糊睡眠障碍行失常定力理解力均减退言语清书写障碍举止反常昼睡夜醒甚幻觉恐惧狂躁期明显神体征腱反射亢进肌张力增高踝阵挛巴宾斯基(Babinski)征阳性扑翼样震颤
    　　三期(昏睡期)：昏睡精神严重错乱患者部分时间呈昏睡状态唤醒常幻觉神志清扑翼样震颤引出肌张力增强锥体束征呈阳性脑电图出现异常
    θ波三相慢波
    　四期(昏迷期)：意识完全丧失唤醒浅昏迷时腱反射肌张力亢进深昏迷时种反射均消失肌张力降低瞳孔常散阵发性抽搐扑翼样震颤引出脑电图出现δ波
    　　年认60％70％肝硬化患者床肝性脑病表现般神检查正常脑电图异常特殊检查(智力功检查视觉诱发电位脑电图)发现异常属亚床型肝性脑病(0期)
    　　肝性脑病述脑病种表现外尚肝功严重损害表现黄疸出血倾肝臭发种感染肝肾综合征脑水肿等
    　　三实验室
    　　1．血氨 慢性肝性脑病尤门体分流性脑病患者血氨增高急性肝性脑病时血氨正常
    　　2．脑电图检查 典型改变节律变慢昏迷前期昏睡期普遍性秒4~7次θ波昏迷期两侧时出现称高波幅秒15~3次δ波
    　　3．简易智力测验 容包括常规数字连续试验书写构词画图搭积木火柴杆搭五角星等智力测验助诊断早期肝性脑病
    　　四诊断
    　　肝性脑病诊断：①严重肝病()广泛门体侧支循环②肝性脑病诱③明显肝功损害现象(体征肝功检查等)④精神错乱昏睡昏迷⑤扑翼样震颤()肝臭⑥血氨增高⑦脑电图改变述①④诊断⑤⑦重参考价值
    　　肝硬化患者进行常规简易智力测验发现亚床型肝性脑病
    　　五治疗
    　　1．消诱
    　　2．减少肠毒物质产生吸收
    　　(1)饮食：严重肝性脑病应严格限制甚停止蛋白摄饮食碳水化合物稀饭面条藕粉等昏迷进食者鼻饲25％蔗糖糖溶液静脉滴注25％葡萄糖溶液日供总热量5067kJ尚应补充足够种维生素 着病情转少量豆浆牛奶肉汤蛋类视患者耐受蛋白质反应(密切监护神志神精神表现血氨脑电图)逐步增加蛋白质隔日增加1020g直日4060g植物蛋白质含蛋氨酸芳香氨基酸较少肝性脑病患者较适
    　　(2)灌肠导泻：清肠积食积血口服鼻饲25％硫酸镁3060ml导泻灌肠禁碱性肥皂水生理盐水弱酸性溶液生理盐水l00ml加白醋30ml作保留灌肠保持肠道呈酸性环境
    　　(3)抑制肠菌生长：口服肠道吸收抗菌药新霉素甲硝唑肾功损害忌新霉素患者需长期治疗者乳果糖首选药物
    　　乳酶生减少肠产氨作抗菌药物服
    　　3．促进毒物质代谢纠早氨基酸代谢紊乱
    (1)降氨药
    1)谷氨酸钾谷氨酸钠：次4支总量23g左右加入葡萄糖液中静滴日12次尿少时慎钾剂明显腹水水肿时慎钠剂谷氨酸钾谷氨酸钠系碱性时宜先静脉维生素C 510g
    2)精氨酸：促进肝鸟氨酸循环增加尿素合成降低血氨1020g加入葡萄糖液中日静滴1次滴速宜慢
    3)乙酰谷氨酰胺：次600900mg稀释静滴
    4)7酪氨酸：次24g稀释静滴兴奋躁动者治疗效果较
    (2)复方氨基酸溶液：口服静脉输注支链氨基酸复方氨基酸溶液纠正体氨基酸代谢衡
    4．纠正水电解质酸碱衡失调 记录日出入液量日入液总量超2500ml宜肝硬化腹水患者入液量应加控制般约24h尿量加1000ml缺钾者补 充氯化钾碱中毒者予精氨酸盐溶液静脉滴注缺钠者补充氯化钠溶液酸中毒者 程度适量补充5％碳酸氢钠溶液
    5．症治疗 保护脑细胞功保持呼吸道通畅防治出血积极防治种感染加强护理防止褥疮保持便通畅注意口腔护理严密观察病情等
    第六节 急性胰腺炎
    　　急性胰腺炎胰腺消化酶胰腺身消化引起急性化学性炎症常见急腹症
    　　病
    　　国胆道疾病急性胰腺炎常见病尤胆道结石常见西方国家胆石症外酗酒原原尚暴饮暴食感染腹部创伤手术等
    二床表现
    　　1．急性水肿型胰腺炎
    　　(1)腹痛：病表现常饱食脂肪餐量饮酒突然发生腹痛数位腰中部腰背部呈带状放射呈持续性疼痛剧烈般解痉剂缓解前倾坐位屈膝侧卧位部分减轻疼痛腹痛常35天缓解应注意少数年老体弱者仅轻微腹痛全腹痛
    (2)恶心呕吐：绝数患者恶心呕吐腹胀时呕吐颇频繁呕叶物胃容物重者呕吐胆汁血性物呕吐腹痛减轻
    (3)发热：中度发热少数高热般持续35天
    (4)体格检查：少数病轻度黄疸数日消退中度压痛肌紧张反跳痛均程度等腹胀
    　　2．急性出血坏死型胰腺炎
    　　(1)具水肿型胰腺炎种表现程度更重
    　　(2)休克患者烦躁安皮肤苍白湿冷花斑状血压降少数严重者发病短期死亡
    　　(3)腹膜炎胸膜炎中毒性肠麻痹腹膜炎胸膜炎开始化学性继发细菌感染腹痛弥漫全腹全腹均显著压痛反跳痛肌紧张常伴弛张高热胸腹水常血性渗出液淀粉酶浓度显著增高中毒性肠麻痹明显腹胀肠鸣音减弱消失
    　　(4)少数患者血性腹水渗皮引起脐周肋腹部皮肤呈青紫色
    　　(5)水电解质酸碱衡紊乱常明显脱水代谢性酸中毒伴血钾血钙降低低血钙症手足搐搦
    三实验室检查
    　　1．血白细胞计数常增高 (10－30)*109／L间中性粒细胞明显增高
    　　2．淀粉酶测定 血清淀粉酶般起病8h开始升高24h达高峰4872h开始降低持续35天血清淀粉酶超500苏氏单位确诊病淀粉酶升高程度病情严重性致急腹症等血清淀粉酶增高般超500苏氏单位患者诊较晚血清淀粉酶已正常时测定尿淀粉酶诊断意义急性胰腺炎患者常超256温氏单位
    　　3．血清脂肪酶测定 正常值15U急性胰腺炎超15U病72h开始升持续510天早期诊断帮助血清淀粉酶已恢复正常者检查血清脂肪酶诊断帮助
    　　4．血清正铁白蛋白(MHA)测定 腹腔出血时红细胞破坏释出血红素血红素代谢物白蛋白结合形成MHA血清MHA阳性见出血坏死型胰腺炎水肿型时呈阴性
    　　原致腹腔出血呈阳性反应
    　　5．血钙测定 部分患者血钙降低低175mmol／L重症胰腺炎
    　　6．B超 解胰腺肿脓肿假囊肿解胆囊胆道情况
    　　四诊断鉴诊断
    　　1．诊断 剧烈持续腹痛恶心呕吐发热腹压痛腹肌紧张时血清尿淀粉酶短期显著增高者诊断急性水肿型胰腺炎腹痛剧烈发热退血清淀粉酶持续降出现休克腹水低血钙MHA阳性器官功衰竭诊断急性出血坏死型胰腺炎
    　　2．鉴诊断
    　　(1)消化性溃疡急性穿孔：消化性溃疡病史腹肌板样强直肝浊音界消失X线腹部透视见膈游离气体血清淀粉酶般超500苏氏单位
    　　(2)胆石症急性胆囊炎：常胆绞痛史疼痛位右腹常放射右肩墨菲征阳性发作时常黄疸B超检查X线胆道造影见胆石症胆囊炎征象
    　　(3)急性心肌梗死：冠心病史心前区压榨样疼痛时疼痛限腹部酷似急性胰腺炎心电图检查见心肌梗死图形血清酶CPKASTLDH增高
    五治疗
    　　1．抑制胰腺分泌治疗病关键环节
    　　(1)禁食：禁食13天胰腺免受食物胃酸刺激减少胰液分泌腹痛消失脂流质饮食重症禁食外尚应持续胃肠减压
    　　(2)抗胆碱药物：抑制胃液胰腺分泌选阿托品山茛菪碱肌注射
    　　(3)H2受体拮抗药脑子泵阻滞剂：西咪丁奥美拉唑等静脉药间接减少胰腺分泌常出血坏死型胰腺炎外生长抑素类似物奥曲肽治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较药物
    　　2．镇痛解痉 阿托品051mg山莨菪碱510mg加异丙嗪25mg68h1次肌注射疼痛严重者加哌啶50100mg肌注射啡宜应防Oddi括约肌收缩普鲁卡0510g加生理盐水500ml中静脉滴注减轻疼痛效果
    　　3．抗休克纠正水电解质酸碱衡失调 禁食患者应日静脉补充5％葡萄糖生理盐水100010％葡萄糖液2000ml呕吐胃肠减压者应根日出入液量予适增加注意补充氯化钾休克者积极抗休克治疗手足搐搦者补充钙剂代谢性酸中毒时碱性液
    　　4．抗生素 水肿型胰腺炎系化学性炎症抗生素应非必胆道疾病引起胰腺炎予抗生素通常选青霉素链霉素庆霉素氨苄西林头孢菌素等
    　　5．中药治疗 急性水肿型胰腺炎中药清胰汤作综合性治疗措施疗效较肯定
    　　6．手术 出血坏死型胰腺炎张立手术治疗
    第七节 结核性腹膜炎
    　　床表现
    　　1．全身症状 结核病毒血症常见发热低热中等热约1／3患者弛张热少数呈稽留热期营养良表现消瘦水肿苍白舌炎口角炎维生素A缺乏症等
    　　2．腹部症状
    　　(1)腹痛：数患者腹痛症状全腹呈持续性隐痛钝痛剧痛
    　　(2)腹泻便秘：腹泻常见般日超34次糊状便黏液时腹泻便秘交出现
    　　(3)腹胀：常见结核病毒血症胃肠功紊乱引起腹水致
    　　3．腹部体征
    (1)腹部压痛：般轻微少数压痛严重反跳痛
    (2)腹壁柔韧感：腹壁柔韧感腹膜遭受轻度刺激慢性炎症种表现
    (3)腹部肿块：增厚卷缩网膜肿肠系膜淋巴结粘连成团肠曲腹局限性积液干酪样脓肿形成肿块位脐周边缘整表面易推动
    (4)腹水：病腹水少量中等量腹水超出1 000ml肠粘连时存时移动性浊音
    　　二实验室检查
    　　1．血液检查结核菌素试验 程度贫血绝数患者白细胞计数正常结核播散继发感染时白细胞增高红细胞沉降率活动期增快病情趋静止者逐渐正常结核菌素试验强阳性助病诊断
    　　2．腹水检查 草黄色渗出液静置然凝固块少数呈淡血色重般超1016蛋白质含量30g／L白细胞计数>05*109／L淋巴细胞腹水葡萄糖<34mmol／LpH<735提示细菌感染腹水腺苷脱氨酶活性增高时提示结核性腹膜炎少数病尤合肝硬化腹水严重低蛋白血症者腹水常规接漏出液应予注意
    　　腹水般细菌培养阴性浓缩找结核杆菌阳性率低仅5％结核菌培养阳性率低腹水动物接种阳性率达50％
    　　3．胃肠X线检查 钡餐检查发现肠粘连肠结核腹水肠瘘肠腔外肿块等征象病诊断辅助价值腹部片时见钙化影提示钙化肠系膜淋巴结结核
    　　4．腹腔镜检查 见腹膜粟粒结节粘连带直视取活组织检查见结核肉芽肿干酪样坏死等典型病理改变确诊价值粘连干酪型者般宜做检查
    　　5．B型超声探测 发现少量腹水鉴腹部肿块性质价值
    　　三诊断
    　　(1)青壮年患者结核病史伴器官结核病证
    　　(2)原明发热已2周伴结核性腹膜炎腹部症状体征
    　　(3)腹腔穿刺获腹水渗出液般细菌培养阴性
    　　(4)X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象
    　　(5)结核菌素皮肤试验强阳性加抗结核治疗明显疗效确诊诊断困难者做腹腔镜检查剖腹探查
    四鉴诊断
    　　渗出型病例应肝硬化腹水鉴者肝病史黄疸肝脾肿蜘蛛痣腹壁静脉曲张肝功损害腹水漏出液X线吞钡检查示食胃底静脉曲张腹腔镜检查等均助鉴
    五治疗
    　　1．抗结核药物治疗 坚持早期联合适量规全程应原
    　　2．肾腺糖皮质激素 结核中毒症状显著渗出型患者应抗结核药物治疗时短期应肾腺糖皮质激素
    　　3．手术治疗 发完全性肠梗阻急性肠穿孔抗结核药物治疗未闭合肠瘘均应考虑手术治疗病诊断困难考虑剖腹探查
    第八节 溃疡性结肠炎
    　　床表现
    　　1．消化系统表现 症状腹泻腹泻便秘交出现粪便呈糊状混黏液脓血常伴里急重腹痛局限左腹腹部疼痛—便意—便暂时缓解规律尚腹胀食欲缺乏恶心呕吐等腹部检查轻症患者仅左腹轻压痛重症暴发型明显鼓肠腹肌紧张腹部压痛反跳痛
    　　2．全身表现 急性期发热重症时高热心率加快衰弱消瘦贫血水电解质紊乱低蛋白血症营养障碍等表现
    　　3．肠外表现 少数病关节炎虹膜炎结节性红斑系统性红斑狼疮身免疫性溶血性贫血等身免疫性疾病相应表现
    二实验室检查
    　　1．血液检查 贫血急性期白细胞计数增高红细胞沉降率加速严重者血清蛋白钠钾氯降低缓解期血清α2球蛋白增高常病情复发先兆
    　2．粪便检查 脓血便黏液便反复检查(包括常规培养孵化等)均特异病原体发现
    　　3．结肠镜检查 病诊断重价值见：①黏膜粗糙呈细颗粒状弥漫性充血水肿轻触易出血②糜烂数形状规深浅溃疡溃疡面覆盖黏液脓血性渗出物
    ③期炎性息肉黏膜较苍白萎缩斑片肠壁僵直乏膨胀性结肠袋消失④活组织检查显示非特异性病变纤维瘢痕
    　　4．X线钡剂灌肠检查 诊断病重手段气钡双重造影清楚显示黏膜变化：①急性期显示黏膜皱襞粗紊乱肠壁边缘呈毛刺状锯齿状②期肠袋形消失肠壁变硬肠缩短肠腔变窄呈铅状③炎性息肉时见圆形卵圆形充盈缺损
    　　三诊断鉴诊断
    1．诊断 根慢性腹泻黏液脓血便次粪便检查未发现特异性病原体关疾病鉴作初步诊断结肠镜检查X线钡剂灌肠助确诊
    2．鉴诊断
    (1)慢性细菌性痢疾：常急性细菌性痢疾病史粪便培养分离出痢疾杆菌抗菌药物治疗效
    (2)慢性阿米巴痢疾：病变端结肠黏膜溃疡边缘潜行溃疡间黏膜正常粪便中找阿米巴包囊滋养体抗阿米巴治疗效
    (3)直肠结肠癌：数直肠癌直肠指检触肿块进行结肠镜检查X线钡剂灌肠检查鉴诊断价值
    (4)肠激惹综合征：神官症表现粪便检查量黏液脓血结肠镜X线检查仅见结肠痉挛等炎症表现
    四治疗
    1．般治疗
    2．药物治疗
    　　(1)肾腺糖皮质激素：急性暴发型重度患者首选药物常氢化松塞米松日静脉滴注1周改泼尼松日口服病变局限直肠乙状结肠轻度病例塞米松5mg半琥珀酸氢化松100mg加生理盐水100ml保留灌肠
    　　(2)磺胺类制剂：该类药物中般柳氮磺吡啶(SASP)首选
    　　(3)抗生素：病情严重发症中毒性巨结肠全身性感染肠穿孔直肠周围脓肿瘘者应予抗生素
    　　(4)免疫抑制剂
    3．手术治疗 发癌变肠穿孔脓肿瘘形成顽固性全结肠炎中毒性巨结肠科治疗效时考虑手术治疗
    循环系统疾病
    第节 慢性心功全
    病
    1．基病
    (1)心肌收缩力减低：冠心病心肌炎扩张型心肌病等
    (2)心室负荷重：
    1)负荷重：高血压狭等
    2)右室压力负荷重：肺狭致肺动脉高压疾病
    3)前负荷重：闭二闭等
    (3)心室充盈受限：二狭心包填塞心包缩窄等心室充盈受限导致体循环肺循环淤血
    2．诱发素
    (1)感染常见诱呼吸道感染见
    (2)度体力活动情绪激动
    (3)严重心律失常特快速性心律失常心房颤动阵发性心动速等
    (4)严重贫血妊娠分娩快输液输血摄钠盐等
    (5)洋黄中毒恰停洋黄
    (6)心功抑制作药物
    (7)发疾病
    二床表现
    1．左心功全肺循环静脉压增高肺淤血产生床表现常见高血压性心脏病冠心病动脉瓣病变二尖瓣关闭全等表现：
    1)呼吸困难：左心功全症状表现3种形式：①劳力性呼吸困难②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难称心源性哮喘
    (2)咳嗽：劳动夜间卧时加重
    (3)咯血：般痰中带血
    (4)症状：疲倦乏力嗜睡尿少等
    (5)体征：原心脏病体征外常：①左心室增心尖搏动左移位②心率增快③心尖区闻舒张期奔马律④相性二尖瓣关闭全时心尖区收缩期吹风样杂音⑤两肺底闻湿性罗音⑥交脉
    2．右心功全体循环(包括门静脉系统)静脉压增高淤血产生床表现
    (1)症状：器官慢性淤血发生功改变
    (2)体征：原心脏病体征外出现：1)右心室增心浊音界左右两侧扩2)颈静脉充盈右心功全早期表现3)肝脏肿肝颈静脉反流征阳性4)水肿系垂性凹陷性水肿出现身体垂部位5)周围型发绀
    3．全心功全时左心功全右心功全床表现出现右心功全时右心排血量减少左心功全致肺淤血床表现呼吸困难反减轻
    三发症
    (1)呼吸道感染支气肺炎等
    (2)肢静脉血栓形成旦血栓脱落出现肺栓塞
    (3)心源性肝硬化
    (4)电解质衡失调常易发生低血钾症
    (5)心律失常
    四实验室检查
    1．般检查
    2．超声心动图
    (1)评价心功
    1)收缩功：正常左室射血分数(EF)>50％运动时少增加5％
    2)舒张功：心动周期中舒张早期心室充盈速度值E峰舒张晚期(心房收缩)心室充盈值A峰正常时E／A>12
    (2)基础心脏病心力衰竭影响情况
    3．放射性核素 解心脏左室射血分数EF
    4．心肺吸氧运动试验 评价慢性心力衰竭患者劳动耐量两参数
    ①耗氧量(VO2max)：心功正常时>20ml／(min·ks)②氧阈值：心功正常时值>14ml／(minkg)
    五诊断鉴诊断
    ()诊断
    　　心力衰竭诊断需符合条件：①存心力衰竭症状(运动休息时)②心功全证(休息时)③抗心力衰竭治疗良床反应第第二条诊断必需第三条仅供参考确立心力衰竭诊断评判心力衰竭严重程度常采纽约心脏病协会(NYHA)分级
    (二)鉴诊断
    1．心源性哮喘支气哮喘鉴支气哮喘患者心脏特殊体征肺部哮鸣音左心功全时出现心源性哮喘心血疾病病史体征哮鸣音外两肺底部常闻湿罗音病咳粉红色泡沫样痰支持心源性哮喘
    2．右心功全心包积液缩窄性心包炎鉴 心包积液缩窄性心包炎然颈静脉怒张肝肿水肿腹水等表现具心尖搏动减弱消失心音轻遥远奇脉等体征心包积液时心脏浊音界体位变动改变X线心电图超声检查助两者鉴
    六治疗
    心力衰竭治疗目：①延缓心力衰竭进展②改善提高病生活质量③延长病寿命
    1．般治疗
    2．减轻心脏负荷
    3．增强心肌收缩力 洋黄类药物应
    (1)适应证：心功全室性快速心律失常室性心动速心房颤动心房扑动等
    (2)禁忌证：①洋黄量中毒②高度房室传导阻滞③梗阻型肥厚性心肌病
    3)中毒表现
    4．β阻滞剂血紧张素转化酶抑制剂
    第二节 急性心功全
    急性心功全指急性心脏病变引起心排血量显著急骤降低导致组织器官灌注足急性淤血综合征
    病
    1．急性弥漫性肌损害 引起心肌收缩力急性心肌炎急性广泛性心肌梗死
    2．急性机械性阻塞 致心脏排血受阻严重二尖瓣狭窄动脉瓣狭窄等
    3．急性容量负荷重 静脉输血输液快等
    4．急性心室舒张受限 急性量心包积液积血等
    二床表现
    　　表现突然出现极度呼吸困难咳粉红色泡沫痰两肺满布湿罗音心尖区闻奔马律休克昏厥表现等
    三具体治疗措施
    1．体位 取坐位两腿垂减少回心血量
    2．注射啡 扩张外周血减少回心血量减轻烦躁安呼吸困难呼吸系统疾病者禁
    3．高流量泡沫吸氧
    4．快速利尿
    5．血扩张剂
    6．氨茶碱 静注解支气痉挛减轻呼吸困难时增强心肌收缩扩张外周血作
    7．强心剂 毛花苷C毒毛花苷K静脉注射加强心肌收缩力减慢心率二尖瓣狭窄急性心肌梗死初2448h出现急性肺水肿宜洋黄类药物
    8．减少回心血量 止血带轮流结扎四肢减少回心血量必时静脉放血300500ml
    第三节 心律失常
    房颤
    1．心电图
    房颤心电图改变P波消失心室律绝整
    2．治疗 治疗原转复窦律维持窦律减慢室律(洋黄β阻断剂维拉帕米)抗凝治疗(华法林等)转复窦律维持窦律奎尼丁普罗帕酮胺碘酮等器质性心脏病患者慎普罗帕酮等Ic类抗心律失常药物
    二阵发性室性心动速
    1．心电图
    　　心率150250／min节律规QRS波群形态时限均正常P波逆行型QRS波群关系恒定
    2．治疗 治疗原终止发作预防复发终止发作采刺激迷走神兴奋(Valsalva动作压颈动脉窦诱发恶心等)药物(维拉帕米普罗帕酮ATP胺碘酮)食调搏直流电复律反复发作患者进行导消融治疗药物(普罗帕酮胺碘酮索洛尔等)预防发作
    三阵发性室性心动速
    1．心电图
    　　连续33室性早搏QRS波群形态畸形时限<012s心室律规室率100250／minP波QRS波群固定关系见心室夺获室性融合波
    2．治疗 血流动力学稳定持续性室性心动速患者应立拳击心前区直流电转复律()心室起搏治疗血流动力学稳定者利卡胺碘酮普罗帕酮(心功正常时)等
    四室性早搏
    1．心电图
    期前出现QRS波群前P波期前出现QRS波群宽畸形时限通常超012s
    2．治疗 室性早搏治疗选择取决患者床状况室性早搏常药物：普罗帕酮美西律胺碘酮
    五房室传导阻滞室传导阻滞
    1．心电图
    　　(1)度房室传导阻滞PR间期≥021sP波QRS波群
    　　(2)二度I型房室传导阻滞：①PR间期逐渐延长：直P波传心室②相邻RR间期进行性缩短直P波传③包含受阻P波RR间期正常PP间期2倍
    　　(3)二度Ⅱ型房室传导阻滞：PR间期固定变P波突然传传搏动PR间期正常延长
    　　(4)三度房室传导阻滞：①完全性房室脱节心房率心室率②心室率缓慢匀齐通常3050／min
    2．治疗 心脏起搏(时永久性心脏起搏器)目前三度房室传导阻滞效治疗血流动力学异常明显症状者禁忌情况短期阿托品异丙肾腺素
    第四节 风湿性心脏瓣膜病
    风湿性心瓣膜病指急性风湿性心脏炎消退遗留心脏瓣膜病变种心脏病
    床表现
    　　1．二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄风湿性心脏病常见类型
    　　(1)症状：轻度二尖瓣狭窄明显症状
    1)呼吸困难：二尖瓣狭窄常见症状病理基础肺淤血早期表现呼吸困难发展端坐呼吸
    2)咳嗽：夜间睡眠时劳动出现引起原肺淤血扩左心房压迫支气继发支气肺部炎症
    3)咯血：15％30％患者出现程度咯血
    4)：
    (2)体征
    　　1)患者两颧呈紫红色口唇轻度发绀形成二尖瓣面容
    　　2)心尖区时触舒张期震颤
    　　3)叩诊心浊音界肺总动脉右心室增呈梨形心
    　　4)心尖区听特征性杂音局限性低音调隆隆样舒张中晚期杂音
    　　5)胸骨左缘第34肋间听二尖瓣开放拍击音
    　　6)第心音增强呈拍击性
    开瓣音：二尖辩开放拍击声出现心尖侧第二心音007s听诊特点音调高历时短促响亮清脆呈拍击样见二尖辩狭窄时舒张早期血液左房迅速流入左室时弹性尚瓣叶迅速开放突然停止致瓣叶振动起拍击样声音开瓣音存作二尖瓣瓣叶弹性活动尚间接指标作二尖瓣分离术适应证重参考条件
    2．二尖瓣关闭全
    (1)症状：
    (2)体征：左心室增心尖搏动左移位呈现抬举性心浊音界左扩心尖区闻收缩期粗糙吹风样杂音常左腋传导心尖区第心音减弱消失肺动脉瓣区第二心音亢进
    3．动脉瓣关闭全
    (1)症状：
    (2)体征
    1)颈动脉搏动较明显心尖搏动左移位见点头运动毛细血搏动
    2)心尖搏动左移位呈力抬举性水脉
    3)心浊音界左扩心腰凹陷心浊音区呈靴形
    4)心尖区第心音减弱动脉瓣区第二心音减弱消失动脉瓣区尤第二动脉瓣区听舒张期叹(哈)气样杂音心尖区传导听动脉枪击音相性二尖瓣狭窄心尖区听舒张期隆隆样杂音称AustinFlint杂音
    4．动脉瓣狭窄
    (1)症状：
    (2)体征
    1)心尖搏动左移位强力
    2)动脉瓣区触收缩期震颤
    3)心浊音界左扩
    4)心尖区第心音减弱动脉瓣区第二心音减弱消失听粗糙响亮喷射性收缩期杂音颈部传导脉压变脉搏细弱
    5．联合瓣膜病变 风心病时22瓣膜损害时称联合瓣膜病变称瓣膜病变床常见二尖瓣狭窄合动脉瓣关闭全
    二发症
    1．心功全 50％70％患者迟早会发生心功全风湿性心脏瓣膜病致死原
    2．心律失常 心房颤动见
    3．亚急性感染性心膜炎
    4．栓塞 常见二尖瓣狭窄伴心房颤动患者中脑栓塞见
    5．呼吸道感染 长期肺淤血易导致肺部支气等感染
    第五节 感染性心膜炎
    床表现
    1．全身感染表现
    (1)发热：病常见症状规热见
    (2)进行性贫血
    (3)脾肿：
    (4)杵状指(趾)：
    2．栓塞血征象 病重常见表现2／3病例皮肤黏膜出现瘀点典型者表现中心呈灰白色见睑结膜口腔黏膜胸前四肢皮肤持续数天消失出现脑脾肾四肢栓塞见欧氏结位手指足趾末端掌面等处
    3．心脏体征
    　　(1)心脏原杂音短期性质发生改变时杂音变粗糙响亮呈音乐样突然出现新器质性杂音特动脉瓣区舒张期杂音具重诊断意义心脏杂音改变出现新杂音(乐音)心膜炎重价值体征
    　　(2)心功全病首致死原
    　　(3)部分患者出现种心律失常数早搏动少数心房颤动房室传导阻滞严重心律失常病重死亡原
    二实验室检查
    1．血象 红细胞血红蛋白降低
    2．尿常规 半数患者出现蛋白尿镜血尿
    3．红细胞沉降率 数患者显著增速
    4．血培养 确诊病重
    5．超声心动图检查检出>2mm赘生物
    三诊断
    病早期诊断早期治疗非常重遇列情况时应高度怀疑病：①器质性心脏病患者明原持续发热1周者②原心脏杂音突然出现心脏杂音原心脏杂音短期发生变化出现新杂音者③心脏手术持续发热1周者④明原出现动脉栓塞征象者⑤明原出现心功全者出现述情况时均应时进行血培养超声心动图检查便确立诊断
    四抗生素治疗原
    抗生素治疗：病致病菌深藏赘生物中应抗生素时必须遵循列原：
    　　①早期治疗②选效杀菌剂③剂量足疗程长④联合2种2种抗生素草绿色链球菌感染剂量青霉素静脉滴注时加链霉素肌注肠球菌感染选氨苄西林加庆霉素耐青霉素金黄色葡萄球菌感染选头孢菌素类万古霉素苯唑西林等
    五预防
    心瓣膜病先天性心血畸形工瓣膜患者时注意卫生避免口腔呼吸道感染感染积极治疗拔牙腭扁桃体摘手术分娩流产时均应术前1天开始予青霉素肌注链霉素日1g手术23天
    第六节 高血压病
    高血压病体循环动脉压增高表现床综合征常见心血疾病
    高血压诊断标准分级
    目前国采国际统标准收缩压≥187kPa(140mmHg)()舒张压≥120Pa(90mmHg)诊断高血压根血压增加水进步分高血压第123级具体标准见书表高血压诊断必须非药物状态2次2次非日次重复血压测定均值
    二高血压病肾性高血压鉴
    1．肾实质病变 ①急性肾球肾炎见青少年急性起病链球菌感染史发热血尿水肿史鉴困难慢性肾球肾炎原发性高血压伴肾功损害者区反复水肿史贫血明显血浆蛋白低蛋白尿出现早血压升高相轻眼底病变明显利慢性肾球肾炎诊断
    ②糖尿病肾病胰岛素赖型(1型)非胰岛素赖型(2型)均发生肾损害高血压肾球硬化肾球毛细血基膜增厚病理改变早期肾功正常仅微量白蛋白尿血压正常病情发展出现明显蛋白尿肾功全时血压升高ACE抑制剂肾脏保护作降低血压外减少蛋白尿延缓肾功恶化
    2．肾动脉狭窄 单侧双侧性病变性质先天性见青少年炎症性动脉粥样硬化性见老年进展迅速高血压高血压突然加重呈恶性高血压表现药物治疗效均应怀疑症症舒张压中重度升高体检时腹部背部肋脊角处闻血杂音剂量断层静脉肾盂造影放射性核素肾图助诊断肾动脉造影明确诊断
    三治疗
    1．般治疗 坚持低盐饮食日食盐摄入量控制6g左右
    2．药物治疗
    　　(1)常降压药物
    　　1)利尿剂：降压作缓服药23周作达高峰适轻中度高血压尤适老年收缩期高血压心力衰竭伴高血压治疗单独更适宜类降压药合
    2)β受体阻滞剂：β受体阻滞剂降压作缓慢12周起作适轻中度高血压尤心率较快中青年患者合心绞痛心肌梗死高血压患者
    　　β受体阻滞剂列疾病宜充血性心力衰竭支气哮喘糖尿病病态窦房结综合征房室传导阻滞外周动脉疾病冠心病患者长期药宜突然停诱发心绞痛抑制心肌收缩力宜维拉帕米等合
    3)钙拮抗药(CCB)：钙通道阻滞剂降压迅速作稳定特点中重度高血压治疗尤适老年收缩期高血压
    4)血紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACE抑制剂种程度高血压均定降压作伴心力衰竭心室扩心肌梗死糖耐量减低糖尿病肾病蛋白尿等发症患者尤适宜高血钾妊娠肾动脉狭窄患者禁常见良反应干咳引起干咳原体激肽增关
    5)血紧张素Ⅱ受体阻滞剂：适应证ACE抑制剂相引起咳嗽反应特点
    6)α受体阻滞剂：类药物降压作明确血糖血脂代谢良反应优点出现体位性低血压耐药性应受限制
    7)：
    (2)药选择：效控制血压适宜长期治疗药物合理选择包括引起 明显良反应影响生活质量等述6种降压药物中：
    1)合心力衰竭者宜选择ACE抑制剂利尿剂
    2)老年收缩期高血压者宜选择利尿剂长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂
    3)合糖尿病蛋白尿轻中度肾功全者(非肾血性)选ACE抑制剂
    4)心肌梗死患者选择拟交感作β受体阻滞剂ACE抑制剂(尤伴收缩功全者)稳定型心绞痛患者选钙通道阻滞剂
    5)伴脂质代谢异常患者选α受体阻滞剂宜β受体阻滞剂利尿剂
    6)伴妊娠者宜ACE抑制剂血紧张素Ⅱ受体阻滞剂选甲基巴
    7)合支气哮喘抑郁症糖尿病患者宜β受体阻滞剂痛风患者宜利尿剂
    (3)降压目标应方法 血压水心脑肾发症发生率呈线形关系效治疗必须血压降正常范围降140／90老年标准中青年患者(<60岁)高血压合糖尿病肾脏病变患者治疗应血压降130／80张长效药物稳降压少品种少次数剂量长期控制血压
    3．高血压急症治疗原
    　　(1)迅速降压：短时间血压降范围(舒张压147kPa110mmHg左右)硝普钠静脉滴注硝酸甘油静脉滴注
    　　(2)降低颅压：20％甘露醇快速静滴呋塞米稀释静注
    　　(3)制止抽搐：镇静剂西泮静注苯巴妥钠肌注10％水合氯醛保留灌肠等
    第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
    动脉粥样硬化种素关称易患素
    1．高血压 病关系密切原高压血流(湍流)动脉膜损伤作
    2．高血脂 冠心病患病率死亡率肯定关系低密度脂蛋白(LDL)极低密度脂蛋白(VLDL)增高高密度脂蛋白(HDL)减少均易患病
    3．糖尿病(高血糖)
    4．高体重(肥胖) 易患冠心病
    5．高年龄 冠心病见4050岁发病50岁尤较常见
    6．吸烟
    第八节 心绞痛型冠心病
    床表现
    　　1．症状 发作性胸痛床表现典型心绞痛发作具特点：
    　　(1)发作诱：常见体力劳动活动量次情绪激动吸烟饱餐寒冷诱发疼痛发作劳力等诱时非劳力
    2)疼痛部位：典型部位胸骨中段方范围约手掌界线甚清楚疼痛放射左肩左肢侧达指环指达颈颌部
    　　(3)疼痛性质：压榨性紧缩性伴窒息感濒死恐惧感
    　　(4)持续时间：般心绞痛发作时间持续35min少超15min
    　　(5)缓解方式：停止活动休息舌含服硝酸甘油疼痛13min迅速缓解
    2．体征 心绞痛发作时体征面色苍白出冷汗血压升高心率增快心尖区第心音减弱出现奔马律等
    二辅助检查
    　　1．心电图检查 心绞痛发作时出现性R波导联中ST段压低T波低倒置发作快恢复原状
    2．放射性核素检查 201Ti心肌显兼做运动试验显示心肌缺血部位
    　　3．冠状动脉造影 发现冠状动脉狭窄部位程度具确诊价值手术做准备
    三诊断
    　　根典型发作特点结合年龄冠心病易患素心电图改变确定诊断典型者应加强床观察做心电图运动负荷试验
    四治疗
    　　原改善冠状动脉供血降低心肌耗氧时治疗冠状动脉粥样硬化　　治疗心绞痛首选药物硝酸酯类药物β受体阻滞剂钙拮抗药治疗心绞痛
    第九节 急性心肌梗死
    心肌梗死冠状动脉闭塞血流中断相应部位心肌严重持久急性缺血发生坏死
    　　床表现
    　　1．先兆症状 半数患者发作前数日数周先兆症状新发生心绞痛(初发型心绞痛)原心绞痛加重(恶化性心绞痛)等表现常见表现心悸气急烦躁乏力等发现先兆时处理部分患者避免发生心肌梗死
    2．症状体征
    　　(1)疼痛：先出现突出症状
    (2)心律失常：极常见急性期引起死亡原发生梗死12周尤起病24h见常见类型室性心律失常特室性早搏易前壁心肌梗死时发生壁心肌梗死易发生房室传导阻滞
    　　(3)休克：心肌广泛坏死心排出量急剧降致
    (4)心力衰竭：急性左心衰竭
    　　(5)全身症状：发热坏死物质吸收致
    　　(6)胃肠道症状：
    　　(7)心脏体征：
    二发症
    　　1．乳头肌功失调 发生率达50％
    2．心室膨胀瘤
    　　3．栓塞 脑栓塞常见
    　　4．心脏破裂
    　　5．心肌梗死综合征
    三辅助检查
    　　1．心电图检查 心肌梗死诊断定位估计病情均价值
    　　(1)特征性改变：①坏死区出现病理性Q波②损伤区出现ST段抬高弓背③缺血区出现T波倒置
    　　(2)心肌梗死心电图定位诊断
    2．心肌酶学检查
    　　(1)肌酸磷酸激酶(CPKCK)：病46h左右开始升高 早增高
    　　(2)天门冬氨酸氨基转移酶(ASTGOT)：发病612h开始
    　　(3)乳酸脱氢酶(1DH)：发病812h开始升高
    　　测定酶工酶CPKMBLDH1更高特异性敏感性增高程度反映梗死范围高峰出现时间否提前助判断溶栓治疗成败
    3．检查
    六治疗
    　　急性心肌梗死冠心病死亡原
    　　1．抢救 抢救环境应保持安静患者绝卧床休息避免增加心肌氧耗良刺激
    2．止痛
    　　(1)注射镇痛药：啡首选药物
    （2）吸氧：
    　　(3)硝酸甘油：目前常静脉滴注硝酸甘油适血压正常偏高心率正常偏慢者
    3．防治心律失常
    　　4．转送
    第十节 病毒性心肌炎
    床表现
    　　病毒性心肌炎床表现取决病变范围程度轻重差异病前13周常呼吸道消化道感染史
    二辅助检查
    1．白细胞计数轻度增高血沉增快　　
    2．病毒学检查病毒中抗体血凝抑制试验阳性
    　　3．心电图呈现ST段压低T波低倒置种心律失常
    　　4．X线检查显示心影增搏动减弱
    三诊断
    　　病诊断床表现呼吸道肠道感染出现种心脏受累症状体征结合心电图改变检查综合分析排心脏疾病作出诊断病毒性心肌炎床表现取决病变范围程度轻重差异
    第十节 原发性心肌病
    心肌病分类
    　　根病理生理病学发病素心肌病分4种：
    　　1．扩张型心肌病(DCM) 左心室双心室扩张收缩障碍
    　　2．肥厚型心肌病(HCM) 左心室双心室肥厚通常伴非称性中隔肥厚
    　　3．限制型心肌病(RCM) 收缩正常心壁厚单双心室舒张功低扩张容积减
    　　4．致心律失常型右室心肌病(ARVD／C) 右心室进行性纤维脂肪变
    二床特点
    1．扩张型心肌病 发病3050岁见症状心力衰竭表现扩张型心肌病床特点：心脏扩心力衰竭心律失常超声心动图：心腔室壁薄搏动弱
    2．肥厚型心肌病 发病青壮年见常家族史肥厚型心肌病床特点：头晕胸痛心脏杂音超声心动图：左心室壁室间隔肥厚室间隔左室壁厚度>13
    第十二节 急性心包炎
    病
    　　急性心包炎病常风湿热结核细菌感染年病毒感染肿瘤心肌梗死性心包炎发病率明显增慢性心包炎感染性见结核性见
    1．急性非特异性2．感染3．身免疫 4．肿瘤 5．代谢疾病 6．物理素7．邻器官疾病
    二床表现
    　　1．症状 发热出汗乏力等全身症状原发病引起症状外心包摩擦音急性纤维素性心包炎典型体征：
    (1)心前区疼痛：急性纤维素性心包炎症状心前区疼痛急性非特异性心包炎剧烈
    (2)心包积液压迫症状：压迫食时出现吞咽困难压迫喉返神引起声音嘶哑压迫肺支气呼吸困难加重
    (3)心脏压塞症状：突出症状呼吸困难
    (4)左肺受压征象：量心包积液压迫左肺时引起左肺叶张叩诊左肩胛角部常出现浊音区语颤增强听见支气呼吸音称爱华德(Ewart)征
    三辅助检查
    心包积液>50ml时X线心影两侧扩心包积液量>50ml时超声显示液性暗区心电图ST段抬高弓背
    四诊断鉴诊断
    　　根心前区疼痛心包摩擦音心包积液征心脏压塞征结合X线心电图超声心动图检查作出诊断根原发病表现等进步作出病诊断
    五治疗
    　　1．病治疗
    2．心包穿刺 常穿刺部位左胸第5肋间心浊音界侧12cm心尖搏动外12cm外进针针头指脊柱方推进宜采取坐位进行抽液宜快般次放液200～400ml
    3．心包切开引流 适穿刺失败脓性积液渗液反复出现者
    4．般治疗
    第六单元 泌尿系统疾病
    第节 肾球疾病概述
    肾球疾病概述
    　　肾球疾病指种病引起双侧肾广泛肾球损害导致具特殊床表现组肾疾病病变肾球肾间质肾血继发病理改变肾球疾病然病发病机制病理类型相肾球损害常相床表现蛋白尿血尿型尿水肿高血压等慢性终末期贫血肾功全
    二原发性肾球疾病分类
    1．原发性肾球疾病床分类 　
    　(1)急性肾球肾炎
    (2)急进性肾球肾炎
    (3)慢性肾球肾炎
    (4)隐匿性肾球疾病
    　(5)肾病综合征
    2．原发性肾球疾病病理分类(1982年世界卫生组织制定)
    (1)轻微肾球病变
    　　(2)局灶性节段性肾球病变
    　　(3)弥漫性肾球肾炎
    　　(4)未分类肾球肾炎
    第二节 急进性肾球肾炎
    概念
    　　简称急进性肾炎指床似急性肾炎发病迅速发展少尿尿性肾功衰竭病理特征肾球囊量新月体形成组肾球疾病起病类似急性肾炎表现血尿蛋白尿水肿进行性少尿(尿)等肾炎综合征数周数月进展尿毒症少尿尿病特征常贫血时救治半年左右死尿毒症　
    二诊断鉴诊断
    起病急肾炎综合征症状表现严重持续发展进行性肾功损害免疫学检查异常双肾增者床拟诊急进性肾炎疑病应时做肾活体组织检查50％肾球囊新月体确诊继发性急进肾炎根原发病特点进行鉴
    三治疗点
    　　关键早期治疗列方法床具体情况采
    1．肾腺糖皮质激素击疗法免疫抑制剂治疗 常甲泼尼松龙疗法适Ⅱ型Ⅲ型
    2．四联疗法 联合糖皮质激素免疫抑制剂抗凝剂(肝素)血板解聚药(双嘧达莫)四类药试Ⅱ型Ⅲ型
    3．强化血浆置换法 方法I型Ⅱ型早期患者较疗效
    4．透析疗法肾移植
    第三节 慢性肾球肾炎
    概述
    　　慢性肾球肾炎简称慢性肾炎种原引起原发肾球组免疫性疾病床特点病程长(超1年)缓慢发展程度蛋白尿血尿水肿高血压肾功损害终慢性肾功衰竭
    二床表现
    1．水肿 数患者首先出现症状眼睑水肿()轻度中度肢凹性水肿
    2．高血压 部分患者首先出现症状呈持续性升高
    3．蛋白尿 必表现尿蛋白量常13g／d
    4．血尿型尿 常镜血尿肉眼血尿呈肾球源性血尿常颗粒型
    5．肾功损害
    6．全身症状 贫血常见表现
    三诊断鉴诊断
    　　1．诊断 急性肾炎迁延1年应考虑慢性肾炎具蛋白尿血尿型尿水肿高血压表现疯程迁延1年．肾功损害均应考虑病外全身性疾病引起继发性肾炎遗传性肾炎床诊断慢性肾炎应力争早期诊断病史1年情况时应考虑慢性肾炎：①感染数日(潜伏期短)呈肾炎综合征表现血清补体C3始终正常持续降低起病8周恢复②起病仅表现中度蛋白尿轻中度水肿血尿者时做肾活检利早期确诊　
    2．鉴诊断
    (1)急性肾炎：急性肾炎常感染13周发病低蛋白血症贫血高血压肾功减退非持续性治疗短期恢复血清补体C3明显降68周恢复正常
    (2)慢性肾盂肾炎晚期：尿路感染史尿蛋白少尿沉渣白细胞增白细胞型尿细菌检查阳性肾功损害先肾球功损害B型超声探测两肾呈称缩表面凹凸X线静脉肾盂造影见肾盏变形述均利肾盂肾炎诊断
    (3)原发性高血压病肾损害：病史鉴两病非常重慢性肾炎发生青中年高血压病继发肾损害发病年龄见40岁数年高血压史先蛋白尿颜面水肿利诊断高血压病反慢性肾炎高血压病尿蛋白量常较少持续性血尿红细胞型极少见早期低蛋白血症贫血肾功损害较肾球功损害早重肾损害眼底心脑损害程度相致
    (4)全身性疾病继发性肾损害：
    四治疗
    　　 治疗目防止延缓肾功进行性减退预防发症采综合性治疗措施高血压加快肾球硬化时效维持适宜血压防止病恶化重环节般应较剂量般剂量开始定期测量血压调整药维持适宜血压切忌降压快低引起肾效灌注血量减少加重肾损害
    第四节 隐匿性肾球疾病
    概述
    　　隐匿性肾球疾病(称隐匿性肾炎)指组明显床症状体征表现少量蛋白尿()血尿原发性肾球疾病数病情发展缓慢预较良部分痊愈少数患者病情发展出现高血压肾功损害致肾功衰竭
    二床表现
    　　起病隐匿般症状体征尿检查时发现异常尿异常3种表现形式：
    　　1．单纯性蛋白尿 尿蛋白±+定量数天1g尿沉渣颗粒型红细胞般少高倍镜视野中5水肿高血压肾功损害
    2．单纯性血尿 表现持续间歇性镜血尿()反复发作性肉眼血尿相差显微镜检查尿红细胞异常形态肾球源性血尿
    　　3．持续性蛋白尿兼发作性血尿
    第五节 肾病综合征
    概述
    　　肾病综合征非种独立疾病种肾球疾病引起组床综合征床具4特点：①量尿蛋白(超35g／24h)②低蛋白血症(血浆白蛋白低30g／L)③水肿④高脂血症高胆固醇()高三酰甘油酯血症中①②两项诊断必备条件具备两项③④中项二项肾病综合征诊断成立伴伴血尿高血压持续性肾功损害
    二发症
    　　1．感染 常见发症呼吸道泌尿系感染原发性腹膜炎常见
    　　2．血栓形成栓塞 慢性肾静脉血栓次肢静脉血栓肺栓塞甚冠状血血栓
    3．急性肾功衰竭 血容量严重降肾血流量减少发生暂时性肾前性氮质血症扩容利尿恢复少数病导致急性肾坏死发生急性肾功衰竭
    　　4．蛋白质脂肪代谢紊乱
    三诊断鉴诊断
    　　1．诊断步骤 ①根前文叙诊断肾病综合征②外继发性病诊断原发性肾病综合征判断病理类型需做肾活体组织检查
    　　2．继发性肾病综合征鉴 ：
    　　(1)系统性红斑狼疮性肾炎：见青中年女性约85％先发热红斑狼疮皮疹关节炎等系统受累表现血中找狼疮细胞抗双链DNA抗体抗Sm抗体阳性助鉴
    　　(2)敏性紫癜肾炎：皮疹关节痛腹痛等表现具定特点肾受累般紫癜发生述均助区
    (3)糖尿病肾病：较长病程糖尿病史通常血尿出现肾病综合征较快发生肾功全血糖测定糖尿病视网膜病变均助鉴
    四治疗
    1．般治疗 水肿时日食盐<3g
    2．利尿消肿利尿宜快猛
    3．肾腺糖皮质激素(称激素)免疫抑制剂应 适肾功尚正常患者
    　　(1)激素疗法：病采激素治疗常长疗程须遵循开始量足维持时间长减量停药慢分阶段药原
    (2)免疫抑制剂：般作首选药物单独应常制剂：①环磷酰胺常②免疫抑制剂：
    4．中医中药治疗 常雷公藤苷片雷公藤片雷公藤根生药常激素合
    5．防治发症 ：①抗感染②抗高凝溶栓治疗③低白蛋白血症治疗④治疗高脂血症⑤时治疗急性肾功衰竭
    第六节 尿路感染
    分类床表现
    1．膀胱炎 表现尿频尿急尿痛般明显全身感染症状常白细胞尿30％血尿偶肉眼血尿致病菌肠杆菌
    2．急性肾盂肾炎 床表现尿路刺激征外腰痛肋脊角压痛()叩痛全身感染性症状寒战发热头痛恶心呕吐血白细胞数升高等血培养阳性致病菌肠杆菌肾浓缩功降必须指出少肾盂肾炎床表现膀胱炎相仅床表现难鉴
    3．症状细菌尿 种隐匿型尿路感染患者菌尿尿路感染症状常健康群中进行筛选时慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现发病率年龄增增加致病菌肠杆菌约20％会发生急性肾盂肾炎产前检查应包括尿细菌定量培养¨
    二实验室检查
    1．尿常规检查 尿蛋白常阴性微量尿沉渣白细胞显著增加发现白细胞型助肾盂肾炎诊断脓尿尿路感染诊断定帮助绝单纯脓尿确诊细菌性尿路感染白带污染外泌尿生殖系非感染性炎症(间质性肾炎)结核菌真菌衣原体感染等均出现脓尿
    2．尿细菌学检查 尿路感染诊断确立尿细菌学检查尿涂片镜检细菌快速诊断意义尿常规影学等检查助诊断
    3．实验室检查
    4．影学检查
    三诊断鉴诊断
    1．诊断 真性细菌尿者诊断尿路感染尿路感染定位述方法：
    　　(1)膀胱洗尿培养法：目前法已代损伤痛苦输尿导法做定位者准确性高前者稍逊准确性超90％
    　　(2)免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)：重价值
    (3)
    　　目前没种令满意实验室定位方法床患者感染性症状较明显发热≥38oC明显肋脊角疼痛压痛叩痛血白细胞增加者诊断肾盂肾炎
    2．鉴诊断
    　　(1)全身性感染疾病：
    　　(2)慢性肾盂肾炎：需反复发作尿路感染作鉴诊断影学检查发现局灶性粗糙肾皮质瘢痕伴相应肾盏变形者诊断慢性肾盂肾炎否尿路感染病史长诊断慢性肾盂肾炎
    　　(3)肾结核：尿频尿急尿痛更突出般抗菌药物治疗效
    (4)尿道综合征：
    四治疗预防
    　　1．治疗 未药物敏感试验结果时应选革兰朋性杆菌效抗菌药物常复方磺胺甲恶唑(SMZTMP复方新诺明)喹诺酮类膀胱炎仅求抗菌药物尿浓度高便肾盂肾炎肾实质疾病尿外血浓度需高杀菌药复方磺胺甲恶唑喹诺酮类氨基糖苷类头孢菌素类阿莫西林等药达述目尿路感染疗效评定标准分3种①见效：治疗复查细菌尿阴转②治愈：完成抗菌药物疗程细菌尿阴转停止抗菌药物1周1月追踪复查1次没细菌尿细菌尿仅重新感染认原先尿路感染已治愈③治疗失败：治疗持续细菌尿追踪期间复发
    第七节 急性肾衰竭
    分类
    　　急性肾衰竭病分三类：肾前性肾性肾性狭义急性肾衰竭专指急性肾坏死分缺血肾毒性两类
    二急性肾坏死床表现
    　　根引致病基病病情轻重病期等通常发现患者血肌酐(Cr)尿素氮(BUN)严重疾病程中突然明显升尿量明显减少出现关肾功急性减退症状神心血肺部等相应症状注意床复杂分少尿期尿期恢复期定均出现少尿期病危重时期
    1．少尿期 般持续57天时达10~14天甚持续34周尿量常明显减少日尿量400ml称少尿少100ml称尿者常见肾梗阻引起时见严重肾血病变严重肾球原发继发疾病非少尿型急性肾衰者尿量少肌酐日升442884μmol／L症状
    (1)系统症状：消化系统症状常出现早心血系统征象根体液衡状况异肺部症状常感染度容量负荷等致神系统症状表现性格改变神志模糊定障碍昏迷抽搐等严重急性肾衰出血倾表现弥散性血凝血
    (2)生化电解质异常：BUNCr升外酸中毒高钾血症常见
    2．尿期 端肾阻塞肾细胞水钠重吸收尚未完全正常肾球滤液法充分重吸收尿中量丢失外时肾球滤功已定程度转少尿期体积聚代谢产物通肾单位时产生渗透性利尿尿量增日达30005000ml报告日达3000ml尿重常偏低
    3．恢复期 指肾功恢复基恢复正常尿量正常尿量偏数病体力改善
    三急性肾坏死治疗
    少尿期治疗关键阶段遵循量出入原注意高钾血症等处理血液透析适应证透析疗法治疗高钾血症效方法防治发症等综合性治疗
    透析疗法适应证：①急性肺水肿②高钾血症血钾65mmol／L③血尿素氮214nunol／L血肌酐442μmol／L④高分解代谢状态血尿素氮天升30mg／L血钾天升1mmol／L⑤明显高分解代谢尿2天少尿4天⑥酸中毒二氧化碳结合力低13mmol／LpH≤725
    第八节 慢性肾功衰竭
    定义分期
    慢性肾功衰竭指种原造成慢性实质损害期肾功毁损产生床综合征肾功进行性减退代谢产物潴留水电解质酸碱失衡系统受累表现根肾功损害程度分四期具体分期见书表
    二诱发素
    　　肾功减退时遭加重肾负荷损伤肾素肾功进步恶化失代偿衰竭诱发素：①感染常见诱②效循环血量减少长期饮食少严重呕吐腹泻利尿心力衰竭出血休克等③严重高血压血压骤降④饮食中蛋白质量含钾机酸⑤应肾毒性药物⑥加重肾负荷素劳累手术创伤等
    三床表现
    　　尿毒症床表现涉全身系统分述：
    　1．尿毒症毒素引起系统症状
    (1)消化道表现：患者早常见症状
    (2)精神神表现：
    (3)心血系统表现：高血压常见
    (4)造血系统表现：贫血必症状中重度贫血甚见贫血程度肾功损害程度呈行关系
    (5)呼吸系统表现：代谢性酸中毒呼吸快重者呈酸中毒性呼吸
    (6)皮肤表现：皮肤色素沉着面色深贫血萎黄加水肿形成病特面容常见皮肤瘙痒继发性甲状旁腺功亢进引起钙沉着皮肤周围神尿素白汗中排出沉着皮肤表面结晶形成尿素霜刺激皮肤致
    2．水电解质酸碱衡失调表现
    (1)脱水水肿：尿毒症时水调节力耐受性均差易发生脱水水肿
    (2)低钠高钠血症：
    (3)低钾高钾血症：尿毒症晚期高血钾倾
    (4)低钙高磷血症：极常见
    (5)代谢性酸中毒：尿毒症时均代谢性酸中毒
    3．代谢分泌紊乱免疫功低表现
    四实验室检查
    1．血常规 血红蛋白80g／L白细胞数感染严重代谢性酸中毒时增高血板数正常偏低功降低
    2．尿常规检查 肾功全早期夜尿尿重先低1018固定10101012间等渗尿晚期尿少尿蛋白般++++晚期肾球绝部分已毁损尿蛋白反减少甚阴性尿沉渣检查粗短蜡样型助病诊断
    3．肾功检查 酚红排泄率降
    4．血生化检查 血浆总蛋白常60g／L白蛋白低30g／L血钙常低2mmol／L血磷高17mmol／L血pH低735血二氧化碳结合力降低常18mmol／L剩余碱负值增血钾钠镁病情定
    五治疗
    　　 治疗原根治病加重病情诱调整饮食纠正水电解质酸碱衡失调解减轻尿毒症症状
    1．病治疗
    2．诱
    3．减轻氮质血症调整饮食
    (1)休息：卧床休息减少蛋白质分解减轻肾负担　　
    (2)饮食：优质低蛋白高热量低磷维生素易消化饮食应补充足够维生素B维生素C维生素D适量钙锌铁等微量元素须低磷饮食(磷<600mg／d)禁食含磷高动物脏
    (3)必需氨基酸(EAA)疗法：蛋白质摄入量日约30g(日05g／kg)维持机体氮衡
    (4)肠道清法：正常情况血中氮质代谢产物25％肠道排出增加排出减少肠道吸收降低血尿素氮
    第七单元 血液系统疾病
    第节　贫血概述
    贫血概念
    　贫血指外周血中单位容积血红蛋白浓度红细胞计数()血细胞容低正常低值血红蛋白浓度较重国标准血红蛋白测定值：成年男性低120g／L成年女性低110g／L孕妇低100g／L诊断贫血贫血症状独立疾病系统疾病均引起贫血
    二贫血分类
    贫血分类通常根红细胞形态引起贫血原发生贫血机制分类
    1．病发病机制分类
    (1)红细胞生成减少：
    (2)红细胞破坏：详见溶血性贫血
    (3)失血：包括急性失血性贫血慢性失血性贫血
    2．细胞形态学分类 根红细胞均体积(MCV)红细胞均血红蛋白量(MCH)红细胞均血红蛋白浓度(MCHC)贫血分四种类型具体分类标准参见书表
    三床表现
    贫血时血红蛋白减少皮肤黏膜出现苍白红细胞功携氧贫血出现组织缺氧引起系列症状缺氧致代偿表现
    四诊断
    贫血诊断包括解贫血程度类型查明贫血原贫血病诊断重查明病合理效治疗贫血
    五治疗原
    1针病进行治疗 治疗原发病贫血根性治疗
    2．针发病机制进行治疗
    (1)补充造血子：缺铁性贫血者铁剂治疗缺乏维生素B12叶酸引起巨幼细胞贫血补充维生素B12叶酸肾性贫血者红细胞生成素
    (2)造血干细胞移植：适生障碍性贫血等
    (3)免疫抑制剂：适免疫机制发生贫血
    (4)手术治疗：脾切适遗传性球型红细胞增症科治疗效果佳身免疫性溶血性贫血等破坏红细胞合成抗体场
    3．支持疗法 输血缓解贫血效方法适急性失血致贫血慢性贫血血红蛋白低60g／L出现明显组织缺氧表现输血指征应推广成分输血根具体病情选择全血压缩红细胞血板等身免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿输血时发生溶血时需输洗涤红细胞
    第二节 　缺铁性贫血
    概念
    　　缺铁首先引起贮存铁缺乏继发生红细胞缺铁发生缺铁性贫血三者总称铁缺乏症缺铁性贫血指体贮存铁缺乏影响血红蛋白合成引起贫血属贫血常见类型典型者呈细胞低色素性贫血
    二病
    1．需铁量增加摄入足
    2．铁吸收障碍 萎缩性胃炎胃切术致胃酸缺乏胃～空肠吻合术致食物十二指肠外肠黏膜病变种原慢性腹泻影响铁吸收
    3．慢性失血 缺铁性贫血常见原常月钩虫病长期肛痔出血溃疡病反复出血等引起
    三床表现
    贫血床表现外尚含铁酶铁赖酶活性降低引起床表现
    1．贫血身表现 般面色苍白头晕眼花耳鸣乏力倦怠食欲减退活动心悸气短等
    2．含铁酶铁赖酶活性降低引起症状
    (1)黏膜损害：表现口炎舌炎浅表萎缩性胃炎胃酸缺乏外胚叶组织营养缺乏表现皮肤干燥毛发干枯脱落指甲脆薄易裂重者变凹陷(反甲)严重病例发生吞咽困难
    (2)神精神症状：容易兴奋烦躁头痛等少数病例异食癖嗜食生米泥土等外缺铁影响细胞免疫功　
    四实验室检查
    1．血常规 贫血较严重时呈典型细胞低色素性贫血
    2．骨髓象铁染色检查 骨髓增生活跃中晚幼细胞增生普鲁士蓝检查骨髓粒中含铁血黄素铁粒幼红细胞反映体贮存铁情况诊断症简便效方法类型细胞低色素性贫血鉴
    3．血清铁降低(<500μg／L) 总铁结合力升高(>4500μg／L)转铁蛋白饱度降低(<15％)
    4．血清铁蛋白 体贮备铁指标低12μg／L作缺铁
    五诊断
    根床表现实验室检查结果—般难作出诊断需疾病鉴：
    1．慢性病贫血
    2．铁粒幼细胞性贫血 铁失利性贫血血清铁铁蛋白增高总铁结合力降低骨髓铁粒幼细胞增环状铁粒幼细胞>15％细胞外铁增
    3．海洋性贫血 常家族史脾肿血涂片见靶形红细胞血红蛋白电泳异常
    六治疗
    1．病治疗　治疗病预防复发关键应导致缺铁原积极治疗基础疾病
    2．铁剂治疗　目血红蛋白恢复正常补充贮存铁口服铁剂：首选治疗方法常铁剂硫酸亚铁注射铁剂必需严格掌握适应证法耐受口服铁剂治疗严重消化道疾病引起铁吸收障碍需迅速纠正贫血晚期妊娠短期需手术者常制剂右旋糖酐铁
    3．治疗
    第三节 生障碍性贫血
    　　生障碍性贫血(简称障)种病引起造血干细胞数量减少()功异常造血功衰竭全血细胞减少表现综合征
    病发病机制
    1．病
    (1)药物 (2)化学毒物：苯杀虫剂(3)放射线(4)病毒感染：丙型病毒性肝炎乙型肝炎引起(5)素
    2．发病机制
    (1)造血干细胞受损：般认造血干细胞减少成熟缺陷障发病原
    (2)造血微环境异常：
    (3)免疫素：包括T辅助细胞功减弱T抑制细胞功增强
    二床表现
    床表现贫血出血感染床表现严重程度发病缓急生障碍性贫血(简称障)分急性障慢性障
    1．急性障 起病急初诊时出血感染表现贫血相较轻着病程进展贫血进行性加重出血累皮肤黏膜脏器约l／2病发生颅出血感染常较严重易控制
    2．慢性障 起病缓慢数贫血表现出血较轻发生严重感染者较少患者病程中会进展急性障
    三实验室检查
    四诊断
    　　极严重贫血尤伴出血感染血象呈全血细胞减少脾肿应考虑障骨髓穿刺检查助诊断
    五诊断标准
    (1)全血细胞减少网织红细胞绝值减少
    (2)般脾
    (3)骨髓少部分增生减低重度减低(增生活跃须巨核细胞明显减少)骨髓粒成分中应见非造血细胞增(条件者应做骨髓活检)
    (4)外引起全血细胞减少疾病
    (5)般抗贫血药物治疗效
    六全血细胞减少疾病鉴
    七治疗点
    　　障治疗包括病支持疗法恢复造血功治疗急性障应早进行造血干细胞移植抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制治疗异基骨髓移植治疗干细胞缺陷引起障佳方法慢性障雄激素行综合性治疗
    第四节 出血性疾病概述
    　　出血性疾病机体止血功发生障碍床表现发出血轻微损伤出血止—组疾病
    般实验室检查
    1．束臂试验 正常—般超10出血点阴性>10出血点阳性见：①血板减少②血板功异常血板力症服抗血板药物等③血壁功异常坏血病败血症敏性紫癜等血性紫癜④血性血友病等束臂试验阳性见正常尤妇女诊断价值限
    2．出血时间(BT) Duke法已废止Lvy法参考值2～6min>7min异常BT延长见：①血板明显减少②血板功异常服乙酰水杨酸双嘧达莫等抗血板药物
    ③血性血友病④血壁功异常遗传性出血性毛细血扩张症
    3．血板计数 正常参考值(100～300)*109／L血板计数<100*109／L血板减少见血板生成障碍破坏增消耗增分布异常致种疾病血板计数>400*109／L血板增见种原发性继发性血板增症
    4．血块退缩试验 正常情况血液凝固05～1h血块开始回缩24h回缩完全血块退缩良见①血板减少②血板功异常③凝血子缺乏子Ⅷ纤维蛋白原凝血酶原缺乏等④纤溶亢进者—度形成血块会重新溶解⑤红细胞等影响血块退缩
    5．凝血时间(CT)试法 正常参考值<4～12min
    6．活化部分凝血活酶时间 正常参考值30～45s正常相差10s异常APTT源凝血系统项价值筛选试验APTT延长见：①遗传性凝血子缺陷：血友病甲血友病乙子Ⅺ缺乏症②慢性肝病维生素K缺乏纤溶亢进DIC等致种凝血子缺乏③抗凝物质增应肝素等抗凝药物APTT肝素抗凝治疗常监测指标APTT缩短见种高凝状态
    7．凝血酶原时间(PT) 正常参考值11～13s正常相差3s床意义PT外源凝血系统项价值筛选试验PT延长见：①遗传性凝血子缺陷子ⅡⅦX缺乏纤维蛋白原缺乏症②获性凝血子缺陷慢性肝病维生素K缺乏纤溶亢进DIC等③抗凝物质增应双香豆素等抗凝治疗PT双香豆素抗凝治疗常监测指标PT缩短见种高凝状态
    8．凝血酶时间 正常参考值16～18s较正常延长3s床意义常见：①肝素肝素样物质增②纤维蛋白原浓度明显降低异常纤维蛋白原血症③纤维蛋白原纤维蛋白降解产物(FDP)增④循环中抗凝血酶Ⅲ活性明显增高
    9．血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验) 检测溶性纤维蛋白单体试验正常3P试验阴性3P试阳性见DIC
    二治疗原
    1．病防治
    2．止血措施
    (1)补充凝血子血板： (2)止血药物：(3)局部处理：
    第五节 特发性血板减少性紫癜(ITP)
    　　特发性血板减少性紫癜(ITP)属身免疫性血板减少性紫癜常见种血板减少性紫癜特点血板寿命缩短骨髓巨核细胞增成熟障碍血板更新率加速床分急性型慢性型
    床表现
    急性型常见2～6岁童起病急骤发病前l～3周呼吸道感染史ITP常见床表现皮肤瘀点瘀斑伴鼻出血牙龈出血口腔部位黏膜出血血疱女性常月量严重者脏出血颅出血危生命脾脏般增仅轻度增
    二实验室检查
    血板计数明显减少急性型发作期血板常低20*109／L慢性型常(30～80)*10９／L
    三．诊断
    (1)次化验检查血板计数减少
    (2)脾增仅轻度增
    (3)骨髓检查巨核细胞数增正常成熟障碍
    (4)５点中应具备点：①泼尼松治疗效②切脾治疗效③PAIgG增④PAC3增⑤血板寿命测定缩短
    (5)排继发性血板减少症
    四治疗原
    1．肾腺糖皮质激素 首选治疗措施般选泼尼松
    2．脾切 治疗病效方法适：①糖皮质激素治疗3～6月效者②糖皮质激素治疗效停药减量复发需较剂量(天l0mg)维持者③糖皮质激素应禁忌者④51Cr核素标记扫描显示血板脾脏破坏者脾切相禁忌证：①ITP首次发作者尤童②患心脏病等严重疾病耐受手术者③妊娠期妇女④年龄2岁者
    3．免疫抑制剂治疗 常药物长春新碱环磷酰胺硫唑嘌岭
    4．
    第六节 敏性紫癜
    关素
    　　敏性紫癜种常见血变态反应性出血性疾病机体某致敏物质发生变态反应引起广泛血炎动脉毛细血通透性脆性增加伴渗出性出血水肿
    1．感染 常见细菌病毒肠道寄生虫感染：细菌感染中β溶血性链球菌致呼吸道感染见
    2．食物
    3．药物
    4．
    二床表现
    (1)常见童青少年男性女性春秋季发病居
    (2)病前1～3周常呼吸道感染史
    (3)皮肤紫癜常见紫癜特点：双肢臀部见称分布等分批出现常高出皮肤表面伴荨麻疹轻微痒感
    (4)常反复发作
    (5)伴关节痛腹痛腰痛血尿黑便等
    三实验室检查
    　　白细胞计数正常伴感染时增高寄生虫感染者嗜酸粒细胞增失血伴贫血部分病束臂试验阳性血板计数出血时间凝血象均正常
    四诊断
    　　典型床表现结合血板计数凝血试验正常诊断困难时需急腹症关节炎肾炎等鉴
    五治疗原
    1．致病素
    2．般治疗 予抗组胺类药物异丙嗪氯苯敏等降低毛细血通透性维生素C芦丁等腹痛等解痉剂
    3．肾腺皮质激素 改善毛细血通透性
    4．免疫抑制剂
    第七节　白血病概述
    　　白血病类造血干细胞克隆性恶性疾病
    白血病病程白血病细胞分化程度分类
    　1．急性白血病 起病急病情发展快然病程般少6月骨髓中原始细胞—般30％
    2．慢性白血病 起病缓慢然病程1年骨髓原始细胞般2％较成熟白细胞占数
    二白血病外周血象分类
    1．白细胞增性白血病 白细胞总数显著增高常>15*109／L伴量幼稚细胞
    2．白细胞增性白血病 白细胞总数正常降低血中较难找幼稚细胞
    三白血病细胞系列分类
    1．急性白血病
    (1)急性淋巴细胞白血病(简称急淋)：原淋巴细胞形态分三型：第型(L1)细胞童见预较第二型(L2)细胞等成见预较差第三型(L3)细胞致床少见预差
    (2)急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋)：分M1(急性粒细胞白血病未分化型)M2(急性粒细胞白血病部分分化型)M3(急性早幼粒细胞白血病)M4(急性粒—单核细胞白血病)M5(急性单核细胞白血病)M6(红白血病)M7(急性巨核细胞白血病)
    2．慢性白血病 淋巴细胞粒细胞单核细胞等型
    3．特殊类型 包括浆细胞白血病毛细胞白血病嗜酸性粒细胞白血病等
    第八节 急性白血病
    　　急性白血病造血干细胞克隆性恶性疾病发病时骨髓中异常原始细胞(白血病细胞)量增殖浸润种器官组织正常造血受抑制表现肝脾淋巴结肿贫血出血继发感染等
    床表现
    1．起病情况 童青年常起病急骤表现高热贫血显著出血倾
    2．发热 病程中常发热热型定出汗较般认感染发热原
    3．出血 M3型见出血部位遍全身皮肤瘀点瘀斑鼻出血口腔出血常见次胃肠道泌尿道子宫出血颅出血等出血原血板减少功异常
    4．贫血 早期贫血病情发展迅速加重引起贫血原幼红细胞代谢受异常增生白血病细胞干扰
    5．组织浸润表现
    (1)肝脾淋巴结肿：常见体征急淋白血病较见
    (2)骨关节：骨髓腔白血病细胞量增生腔压力增高浸润破坏骨皮质骨膜引起疼痛床常胸骨段压痛具诊断意义
    (3)神系统：神系统白血病细胞浸润发生缓解期急淋白血病见表现头痛呕吐颈项强直等脑膜炎中枢神系统症状称脑膜中枢神系统白血病
    (4)：口腔黏膜浸润致牙龈肿胀口腔溃疡见M4M5患者皮肤受累较少见表现斑丘疹结节肿块M4M5引起
    二实验室检查
    1．血象 病程中贫血正常细胞性贫血
    2．骨髓象 白血病确诊骨髓增生活跃明显极度活跃
    三诊断
    原明发热贫血骨痛应疑病确诊骨髓检查骨髓检查显示增生明显极度活跃某系列原始细胞>30％确定诊断
    四．治疗原
    　　急性白血病应采综合治疗包括化学治疗髓外白血病防治支持治疗骨髓移植化疗目前治疗措施化疗分诱导缓解缓解治疗两阶段化疗原早期联合充分间歇诊目前VP方案(长春新碱+泼尼松)急淋白血病化疗基化疗方案DA方案(阿糖胞苷+柔红霉素)治疗急非淋白血病标准方案国常HOAP方案(三尖杉酯碱+长春新碱+阿糖胞苷十泼尼松)化疗方案M3型维A酸进行诱导分化治疗
    3．免疫治疗
    4．骨髓移植
    第九节 慢性粒细胞白血病
    慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病)种造血干细胞恶性疾病病程发展较缓慢脾达巨脾程度周围血粒细胞显著增成熟性受累细胞系中找Ph标记染色体()ber／abL基重排数患者急性变死亡
    床表现
    1．慢性粒细胞白血病(慢粒) 脾肿突出体征数病胸骨中部压痛压痛区范围
    2．慢粒急性变 慢粒晚期发生急性变病情进展迅速血象骨髓象床表现急性白血病相似治疗常效
    二实验室检查
    1．血象 白细胞总数明显增高特征白细胞计数约半数(100～600)*109／L中性粒细胞显著增
    2．骨髓象检查 骨髓增生明显极度活跃细胞分类血象相似成熟程度血象稍低晚期红细胞系巨核细胞系生成受抑
    3． 90％慢粒患者特异性Ph染色体慢粒诊断判断预定价值
    三诊断鉴诊断
    　 时间较短巨脾伴贫血乏力汗应考虑慢粒诊断血象骨髓象检查四治疗原
    1．化疗 首选羟基脲白消安(马利兰)二溴甘露醇环磷酰胺目前常干扰素希消Ph阳性白血病细胞防止延缓急性变发生
    2．放射治疗 脾区深度X线射脾显著增白细胞数明显增高者显效较快缓解期短
    3．脾切疗效肯定作常规治疗方法
    4．慢粒急性变 急性白血病进行治疗
    5．异基骨髓移植
    第八单元 分泌系统疾病
    第节 总
    病功定位诊断
    1．病诊断
    (1)病史症状体征：通问诊体格检查获
    (2)代谢紊乱情况：种激素调节生化代谢物质水测定
    (3)染色体检查：诊断染色体异常关先天性疾病
    (4)身抗体检测：助身免疫性分泌疾病诊断
    (5)细胞学检查：病理诊断提供
    2．功诊断
    (1)激素分泌情况：空腹基础水激素测定
    (2)激素动态功试验：兴奋试验抑制试验
    (3)放射性核素功检查：甲状腺131I摄取率测定
    3．定位诊断
    (1)影学检查：包括X线片断层片CTMRI动脉造影等
    (2)放射性核素扫描：甲状腺甲状旁腺嗜铬细胞瘤诊断
    (3)B型超声波检查：甲状腺甲状旁腺肾腺性腺
    (4)静脉导检查：分段取血测定激素
    完整分泌疾病诊断包括：①功诊断②病理诊断③病诊断
    二分泌腺功亢进减退治疗
    1．功亢进
    (1)手术治疗：切导致功亢进分泌肿瘤增生组织
    (2)放射治疗：破坏引起功亢进肿瘤增生组织
    (3)药物治疗：抑制激素合成释放
    2．功减退
    (1)代治疗：补充激素生理需量
    (2)药物治疗：促进激素合成释放
    (3)移植治疗：分泌腺组织移植
    第二节 腺垂体功减退症
    腺垂体(垂体前叶)功减退症种病引腺垂体激素分泌功严重损害结果腺垂体组织直接受毁损引起原发性丘脑垂体柄等垂体部位病变引起继发性
    ．病
    1．原发性
    (1)垂体附组织良性恶性肿瘤压迫破坏垂体
    (2)产出血席汉(Sheehan)综合征血病糖尿病性血病变引起腺垂体缺血性坏死
    (3)累垂体感染(结核脑膜炎脑炎)手术创伤垂体卒中浸润性病变(包括白血病浸润)等
    2．继发性
    (1)垂体柄损伤外伤垂体蝶鞍区手术肿瘤压迫等
    (2)丘脑中枢神系统病变创伤肿瘤结节病组织细胞病神性厌食中毒(长春新碱等)等
    二床表现
    1．腺垂体功减退床表现 垂体靶腺性腺甲状腺肾腺皮质继发性功减退女性腺功减退症状出现早普遍生长激素缺乏肾腺皮质功减退造成低血糖发生原
    2．肿瘤压迫表现病关症状 垂体肿瘤占位性病变引起压迫症状常见头痛视神交叉受压引起视野缺损
    3．腺垂体功减退危象　
    三诊断
    性腺甲状腺肾腺功减退症状体征产出血垂体瘤手术颅外伤等病史2垂体靶腺功症状体征时均应首先考虑腺垂体功减退
    四治疗
    垂体靶腺激素代治疗激素代治疗原缺什补什
    第三节 甲状腺功亢进症
    甲状腺功亢进症简称甲亢床常见分泌疾病甲亢种病导致甲状腺激素分泌造成机体神循环消化等系统兴奋性增高代谢亢进表现疾病种病中Graves病占甲亢70％般认Graves病遗传基础感染精神刺激等素诱发器官特异性身免疫性疾病
    甲亢(Graves病)床表现
    1．代谢亢进 神循环消化等系统兴奋性增高功紊乱青年女性见症状累系统
    2．甲状腺肿 Graves病甲状腺呈弥漫性称性肿质软表面光滑触痛吞咽移动
    3．眼征 部分病眼球轻度突出双眼炯炯神瞬目减少眼裂增眼睑落延迟双眼聚合力减弱视额纹变浅等
    4．甲亢特殊情况
    5．甲状腺危象 甲亢未控制情况感染劳累术前准备充分等诱发甲亢病情加剧出现危生命状态称甲状腺危象起初兴奋躁动厌食恶心快发展高热39oC汗淋漓呕吐腹泻谵妄甚昏迷抽搐死亡率极高
    二实验室检查
    1．血中甲状腺激素水增高 甲亢时血清TT4TT3增高甲亢期甲亢复发早期TT3较TT4升快较TT4敏感FT4FT3增高循环血中甲状腺激素活性部分直接反映甲状腺功状态敏感性特异性明显提高取代TT4TT3
    2．血清TSH降低 甲亢甲低TSH水变化较TT4TT3FT4FT3更敏感Graves病种原甲亢时TSH降低先指标
    3．TRH试验 甲亢时TSH受FT4FT3反馈性抑制TSH受TRH兴奋升高床诊断甲亢困难时静脉注射TRH血中TSH水升高排甲亢法较T3抑制试验甲状腺片抑制试验安全
    4．甲状腺吸131I率 甲亢时甲状腺吸131I率增高曲线高峰前移帮助判断病甲亢131I治疗甲亢作准备
    三诊断
    1．甲亢诊断 Graves病典型甲状腺功亢进症状体征床作出判断辅甲状腺功检查确诊
    2．甲亢病诊断 常检查抗甲状腺抗体测定甲状腺核素显甲状腺B型超声CT扫描等
    3．鉴诊断 Graves病需单纯性甲状腺肿绝期综合征神官症等鉴
    四科治疗措施
    合理选择药物治疗手术治疗放射性核素131I治疗常药物甲硫氧嘧啶(MTU)丙硫氧嘧啶(PTU)甲巯咪唑(MM巴唑)卡马唑(CMZ甲亢)PTUMM广床应药物治疗适甲状腺较病情中度甲亢初治年龄较宜手术孕期甲亢甲状腺手术前准备甲状腺次全切甲亢复发者甲亢伴较严重突眼等时131I治疗甲亢前作辅助治疗药物良反应粒细胞减少粒细胞缺乏必须定期查血象药期应注意肝损害普萘洛尔甲亢确诊前症治疗抗甲状腺药物治疗辅助治疗碘剂合作术前准备等复方碘溶液(LugoI液)仅甲状腺术前准备甲状腺危象时Graves病伴浸润性突眼时甲亢治疗首选抗甲状腺药物治疗床怀疑危象时立危象治疗口服PTU600mg口服静脉点滴普萘洛尔利血降低周围组织甲状腺素反应肾腺皮质激素加强应急反应力
    第四节 单纯性甲状腺肿
    单纯性甲状腺肿种原非炎症性非肿瘤性甲状腺肿伴甲状腺功减退亢进表现呈方性分布者属缺碘致称方性甲状腺肿甲状腺激素合成障碍致甲状腺肿物质等引起者常呈散发性分布称散发性甲状腺肿
    病发病机制
    1．缺碘
    2．致甲状腺肿物质
    (1)某物质硫脲类硫氰酸盐氨基水杨酸锂盐等阻碍甲状腺摄碘()TH合成
    (2)摄碘(包括长期服含碘药物)抑制TH合成释放导致甲状腺肿
    3．先天性TH合成障碍
    二诊断
    甲状腺肿功基正常血T4T3正常偏高甲状腺摄131I率增高高峰提前T3抑制结节性甲状腺肿核素扫描呈温结节冷结节方性甲状腺肿区流行病史助病诊断
    三治疗预防
    缺碘致者应进食含碘丰富食物补充碘盐
    第五节 糖尿病
    分类
    1．胰岛素赖型(1型) 糖尿病胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝缺乏酮症酸中毒倾发生年龄见青少年常种种身抗体存起病急代谢紊乱症状明显病需注射胰岛素维持生命
    2．非胰岛素赖型(2型) 糖尿病病部分超重肥胖发生年龄见成年胰岛素抵抗伴胰岛素分泌足疾病初期甚终生生存需胰岛素治疗通常酮症酸中毒倾
    3．特殊类型糖尿病 病发病机制分8种亚型
    4．妊娠期糖尿病
    二床表现
    1．典型表现 典型三少症状尿饮食体重减轻
    2．发症伴发病表现
    三实验室检查
    1．尿糖 空腹尿糖阳性诊断糖尿病重
    2．血糖 空腹餐血糖升高诊断病
    3．口服葡萄糖耐量试验 疑糖尿病空腹餐血糖高正常未达糖尿病诊断标准者须进行试验葡萄糖负荷量成75g童175g／kg总量超75kg服糖前服糖3060180min取静脉血浆葡萄糖氧化酶法测定血糖
    4．糖化血红蛋白糖化血浆白蛋白 反映段时期血糖综合水
    四诊断
    1997年7月美国糖尿病协会(ADA)提出新诊断标准点：
    1．空腹血浆葡萄糖(FPG)分类 <60mmol／L(110mg／dl)正常≥60～<70mmol／L(≥110～<126mg／dl)空腹血糖受损(IFG)≥70mmol／L(126mg／dl)糖尿病需天次证实
    2．OGTT中2h血浆葡萄糖(2h PG)分类 <78mmol／L(140mg／dl)正常
    ≥78～<111mmol／L(≥140～<200mg／dl)糖耐量减低(IGT)≥111mmol／L(200mg／dl)糖尿病需天次证实
    3．糖尿病诊断标准 糖尿病症状+机血糖≥111mmoL／L(200mg／dl)FPG≥70mmol／L(126mg／dl)症状典型者需天次证实张做第3次OGTT
    五糖尿病急性慢性发症
    1．糖尿病急性发症
    (1)糖尿病酮症酸中毒
    1)诱：常见诱感染胰岛素治疗中断适减量饮食创伤手术妊娠分娩等时明显诱
    2)床表现：早期呈糖尿病症状加重出现食欲减退恶心呕吐腹痛呼吸深呼气中烂苹果味
    3)治疗：①输液：立静脉滴注生理盐水复方氯化钠溶液②胰岛素治疗：采剂量胰岛素治疗方案③纠正酸中毒：轻者必补碱④纠正电解质紊乱：应注意补钾⑤诱防治发症：特殊情况应鼓励病进食
    (2)高渗性非酮症性糖尿病昏迷
    1)诱：
    2)床表现：见50～70岁中老年数病糖尿病史仅轻度糖尿病症状起病时尿食明显失水情况逐渐加重逐渐出现神精神症状嗜睡幻觉定障碍偏盲肢拍击样粗震颤癫痫样抽搐终昏迷实验室检查突出表现血糖明显增高常333mmol／L(600mg／dl)通常333～666mmol／L(600～1200mg／dl)血钠升高达155mmol／L血尿素氮肌酐升高血浆渗透压显著增高般350mOsm／L尿糖强阳性酮症较轻
    3)治疗：糖尿病酮症酸中毒处理致相
    2．糖尿病慢性发症
    (1)血病变：
    (2)糖尿病肾病：
    (3)糖尿病性神病变：
    (4)糖尿病性视网膜病变：失明原
    (5)糖尿病足：末梢神病变肢供血足细菌感染等引起足部溃疡坏疽等病变统称糖尿病足
    (6)感染：常见
    六综合性治疗原
    强调早期治疗长期治疗综合治疗治疗措施化原
    达目需控制饮食减轻避免肥胖适体力活动合理应口服降血糖药胰岛素磺脲类常格列脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲等适宜非肥胖型2型糖尿病类药物应特注意严重低血糖良反应尤中老年患者
    双胍类常药物二甲双胍适肥胖超重2型糖尿病病1型糖尿病病胰岛素治疗基础血糖波动较者加双胍类药物利稳定病情α葡萄糖苷酶抑制剂：常类药物阿卡波糖伏格列波糖适餐高血糖表现病
    2．胰岛素治疗
    (1)适应证：①1型糖尿病②2型糖尿病严格饮食控制口服降糖药治疗未获良控制③类型糖尿病发生酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷④妊娠期糖尿病糖尿病合妊娠分娩⑤合重症感染消耗性疾病视网膜病变肾病变急性心肌梗死脑血意外等⑥外科围手术期⑦全胰腺切引起继发性糖尿病
    (2)良反应：胰岛素良反应低血糖药物剂量()饮食失调关表现心悸出汗手抖头晕饥饿感软弱严重者出现昏迷治疗低血糖措施：轻症进食糖水重者静注50％葡萄糖液40～80ml必时继10％葡萄糖液静滴
    第九单元 风湿系统疾病
    第节 风湿性疾病概念
    概念
    风湿性疾病组肌肉骨骼系统疾病包括弥漫结缔组织病(CTD)种病引起关节周围软组织包括肌肉肌腱韧带等疾病中CTD特点：①发病基础身疾病②病理基础血结缔组织慢性炎症③病变常累系统床体差异④糖皮质激素治疗定反映⑤早期诊断合理治疗改善预延长寿命提高生存率
    二分类
    第二节 系统性红斑狼疮
    系统性红斑狼疮(SLE)身免疫病血清出现种身抗体量免疫复合物造成组织损伤床出现系统脏器损害症状
    病
    病未完全清楚研究提示遗传性激素环境等种素关
    二床表现
    1．般情况 SLE青年女性见育龄妇女占病90％～95％数发热乏力消瘦等全身症状
    2．皮肤黏膜 SLE种皮疹面颊部蝶形红斑盘状红斑光敏肢网状青斑口腔溃疡脱发雷诺现象
    3．关节肌肉 85％关节受累常见部位端指间关节腕足膝踝等称分布骨质破坏畸形
    4．浆膜 1／3病例单双侧胸膜炎心包炎腹膜炎
    5．肾 患者肾组织均病理变化床表现者约75％肾脏损伤造成尿毒症SLE死亡常见原
    6．
    三免疫学检查
    1．抗核抗体谱
    (1)ANA：95％(+)已取代狼疮细胞检查特异性低
    (2)抗双链DNA抗体：特异性达95％敏感性70％病情活动关
    (3)抗Sm抗体：SLE标记性抗体30％(+)特异性达99％
    (4)：抗RNP抗SS～A(RO)抗SSB(La)抗组蛋白抗体等均见SLE
    2．补体 补体降低助SLE诊断提示狼疮活动
    3．皮肤免疫病理活检 表皮真皮连接处免疫球蛋白Ig(IgG)沉着暴露部位正常皮肤取材检查特异性高
    四诊断鉴诊断
    国际采美国风湿病学会1982年修订SLE分类标准该标准：①蝶形红斑②盘状红斑③光敏④口腔溃疡⑤非侵蚀性关节炎⑥浆膜炎(胸膜炎心包炎)⑦肾脏病变(蛋白尿型尿)⑧神系统损害(癫痫发作精神症状)⑨血象异常(白细胞<4*109／L淋巴细胞<15*109／L血板<100*109／L溶血性贫血)⑩免疫学异常狼疮细胞阳性抗双链DNA抗体阳性抗Sm抗体阳性梅毒血清试验假阳性⑾抗核抗体阳性11项中≥4项阳性诊SLE
    五治疗
    1．般原
    2．药物治疗
    (1)非甾体抗炎药：发热关节肌肉酸痛关节炎浆膜炎明显脏血液病变轻症患者慎肾炎肾功恶化
    (2)抗疟药：皮疹光敏关节痛者轻中度SLE
    (3)糖皮质激素：目前治疗SLE药常量泼尼松天051mg／kg分次晨顿服
    第三节 类风湿性关节炎
    概述
    类风湿性关节炎(RA)种病未明慢性称性关节炎全身性疾病累关节病变滑膜炎早期表现关节肿痛晚期致关节强直畸形功障碍骨质疏松骨骼肌萎缩发病年龄2045岁男女1：21：4
    二床表现
    1．关节症状 关节受累常四肢远端关节开始常发病侧指间关节次掌指趾腕肘踝髋关节等关节僵硬晨间明显活动减轻称晨僵特征表现
    2．类风湿皮结节 15％～30％患者关节隆突部位出现皮结节病特征
    3．类风湿血炎
    4．
    三实验室检查
    1．血象 轻中度贫血
    2．C反应蛋白血沉 增高助判断疾病活动性
    3．类风湿子(RF) 种身抗体滴度疾病活动性严重性相关
    四X线检查
    五诊断鉴诊断
    1．诊断 美国风湿病学院1987年病诊断标准：①晨僵持续少1h(天)病程少6周②33关节肿少6周③腕掌指端指间关节肿少6周④称性关节肿少6周⑤皮结节⑥手X线片改变(少骨质疏松关节间隙狭窄)⑦类风湿子阳性(滴度>1：20)述7项中4项者诊断类风湿性关节炎
    2．鉴诊断
    六治疗
    尚缺乏根治疗法改善症状三类药物：①非甾体抗炎药(NSAID)减轻关节肿痛②慢作抗风湿药认长期应缓解病情作③糖皮质激素关节症状严重关节外症状时
    第十单元 理化素疾病
    第节 急性中毒总
    中毒概念
    二病发病机制
    1．中毒原
    2．毒物分类
    3．毒物进入体途径
    4．毒物代谢排出 少数毒物代谢毒性反见增加硫磷氧化变毒性氧磷
    5．中毒机制
    (1)直接损伤作：
    (2)诱导生成基
    (3)破坏机体环境稳定：
    6．影响毒物作素 ①毒物化学结构物理性质②毒物量接触时间③毒物进体途径④体易感性⑤化学物质联合作
    三床表现
    需做鉴诊断
    1．皮肤黏膜症状 ①灼伤：见强酸强碱煤酚皂液(苏)等腐蚀性毒物中毒②皮肤潮红：酒精阿托品中毒皮肤潮红尤颜面甚氧化碳氰化物中毒口唇黏膜呈樱桃红色③发绀：引起血红蛋白氧合足毒物产生高铁血红蛋白毒物(亚硝酸盐)均导致发绀④黄疸：致肝损害(毒蕈蛇毒)急性溶血(砷化氢中毒)毒物引起黄疸
    2．眼症状 ①瞳孔扩：见阿托品类中毒②瞳孔缩：见机磷农药啡氯丙嗪中毒
    3．神系统症状 ①谵妄：见阿托品酒精等中毒②肌纤维颤动：见机磷农药氨基甲酸酯农药中毒③昏迷：
    4．呼吸系统症状 ①呼吸气味：酒精中毒酒味氰化物中毒苦杏仁味机磷农药中毒砷中毒硒中毒蒜味
    ②呼吸频率：呼吸中枢兴奋剂甲醇水杨酸类中毒引起呼吸加快镇静安眠药啡中毒呼吸减慢③肺水肿：刺激性气体磷化锌机磷农药中毒引起肺水肿
    5．循环系统症状 心律失常心脏骤停休克等表现
    6．消化系统症状 呕吐腹泻腹痛肝损害表现
    7．泌尿系统症状 毒物药物损害肾引起急性肾功衰竭汞四氯化碳磺胺黏菌素蛇毒毒草等中毒
    8．血液系统症状 ①溶血性贫血：见砷化氢伯氨喹啉苯胺毒蕈等中毒严重者发生溶血性黄疸血红蛋白尿急性肾功衰竭②白细胞减少生障碍性贫血：见氯霉素抗癌药苯中毒等③出血：毒物(阿司匹林氯霉素抗癌药等)引起血板量质异常毒物(肝素敌鼠蛇毒等)引起凝血障碍导致出血
    四诊断
    五治疗
    洗胃方法胃法剖腹洗胃法服毒超6h应洗胃口服强酸强碱等腐蚀性毒物食静脉曲张服毒者宜胃洗胃法透析疗法常作急性重度中毒伴急性肾功衰竭时抢救方法吞服强酸强碱时服牛奶生蛋清保护胃黏膜吞服硝酸银时生理盐水作生成氯化银吞服汽油煤油等机溶剂先液体石醋150200ml溶解吸收尔方考虑洗胃特效解毒剂某中毒具特殊解毒作机磷农药中毒氯磷定阿托品铅中毒酸二钠钙砷汞中毒二巯丙醇二巯丙磺钠亚硝酸盐中毒引起高铁血红蛋白血症剂量亚甲蓝(1mg／kg)氰化物中毒亚硝酸盐硫代硫酸钠序贯治疗
    六预防
    第二节 急性机磷农药中毒
    病发病机制
    　　机磷杀虫药毒性分四类：①剧毒类甲拌磷(3911)吸磷(1059)硫磷(1605)②高毒类敌敌畏甲胺磷甲基硫磷等③中度毒类乐果敌百虫乙硫磷④低毒类马拉硫磷(4049)
    1．中毒原
    2．中毒机制 机磷进体胆碱酯酶(ChE)结合形成磷酰化ChE者失分解乙酰胆碱(Ach)作体Ach量积蓄导致Ach化学传导介质胆碱神部分中枢神先兴奋性增高转入抑制中毒表现
    二床表现实验室检查
    1．床表现 急性中毒表现：
    (1)毒蕈碱样症状：中毒早出现副交感神末梢兴奋导致脏器滑肌痉挛腺体分泌增部分交感神支配汗腺分泌增引起床表现：恶心呕吐腹痛腹泻瞳孔缩流涎流泪汗汗淋漓心跳减慢支气痉挛分泌物增致痰气急肺部湿罗音严重者出现肺水肿呼吸衰竭
    (2)烟碱样症状：交感神节横纹肌运动神兴奋性增高引起症状烟碱中毒引起症状相似交感神节兴奋节纤维释放茶酚胺增血收缩血压升高心律失常体温升高中毒严重时血运动中枢麻痹血压降甚休克
    (3)中枢神系统症状：乙酰胆碱参中枢神系统动传递引起表现头晕头痛乏力烦躁安济失调重者意识模糊甚昏迷发生脑水肿
    (4)表现：①机磷直接损害心肌引起种心律失常心功障碍中毒恢复期猝死原②部分重度中毒者发生迟发性神病中毒症状消失23周更迟发生肢感觉异常瘫痪精神异常③中间型综合征急性中毒症状缓解14天发生④少数患者尤乐果马拉硫磷口服中毒急救转基恢复突然出现病情反复患者次昏迷肺水肿心脏骤停死亡原：停解毒药早残留胃肠皮肤毛发机磷农药重新吸收体胆碱酯酶活力低迷走神兴奋性高前述心脏损害等
    2．实验室检查 全血胆碱酯酶活力测定诊断机磷农药中毒特异性指标
    三诊断
    1．诊断 ①确切机磷杀虫药接触史胃容物呼吸道分泌物皮肤衣物等特殊机磷蒜气味重诊断
    ②典型症状体征：早期流涎流泪出汗瞳孔缩继肌肉(纤维性束性)震颤血压升高肺水肿重诊断意义③全血胆碱酯酶活力降70％④毒物鉴定助确诊⑤确定者做阿托品试验：
    2．中毒分级
    (1)轻度中毒：表现轻度毒蕈碱样症状中枢神系统症状神志清醒行走全血胆碱酯酶活力降50％70％
    (2)中度中毒：出现肌束震颤血压升高等烟碱样症状胆碱酯酶活力30％50％
    (3)重度中毒：述表现外出现肺水肿昏迷休克抽搐脑水肿呼吸衰竭心力衰竭等种表现时胆碱酯酶活力降30％
    四治疗
    病急症病情进展快应早急救治疗治疗关键彻底清毒物时合理应解毒剂防治发症碳酸氢钠液(敌百虫中毒忌)1：5 000高锰酸钾(甲拌磷吸磷硫磷乐果马拉硫磷等中毒忌)洗胃液
    第十单元 神系统疾病
    第节 概
    神系统疾病常见病
    　　急性亚急性起病造成神系统损害病：外伤血病变感染中毒性疾病缓慢起病造成神系统损害病：肿瘤退行性变性遗传代谢病等
    二常见症状体征床意义
    1．感觉障碍
    (1)疼痛：放射痛指疼痛病变部位放射受累神支配区椎间盘脱出造成坐骨神痛扩散性疼痛指疼痛神分支扩散神分支区三叉神某支受刺激时疼痛该支扩散分支
    (2)感觉敏：轻微刺激引起明显感觉
    (3)感觉异常：外界刺激出现麻针刺蚁爬等异常感觉
    2．感觉系统损害定位意义
    (1)周围神：单支周围神受损表现支配皮肤区出现感觉障碍发性神炎时常累肢体远端神末梢表现手套袜子型感觉障碍
    (2)脊神根：受损神节相应节段区出现感觉障碍伴剧烈根性疼痛
    (3)脊髓：脊髓完全横切损害表现受损面种感觉完全缺失伴肢体瘫痪便障碍
    (4)脑干：脑干损害时出现交叉性感觉障碍脑桥损害出现病灶侧面部感觉障碍侧躯体感觉障碍
    (5)囊：囊损害出现侧偏身感觉障碍常伴侧偏瘫偏盲(俗称三偏)
    (6)皮质：中央回感觉中枢刺激病变时引起感觉性癫痫该区破坏病损时表现侧单()肢体感觉障碍
    3．运动系统损害表现 机体意运动功丧失称瘫痪运动神元损害时瘫痪称中枢性瘫痪运动神元损害瘫痪称周围性瘫痪两者鉴见书表
    4．运动系统损害定位意义
    (1)运动神元损害：
    1)皮质：皮质运动中枢局限性病变常表现肢体(面部)中枢性瘫痪称单瘫刺激性病变常引起侧肢体某部局限性抽搐
    2)囊：处纤维集中旦受损常侧肢体中枢性瘫痪伴侧偏身感觉障碍双眼侧时偏盲称三偏征
    3)脑干：侧脑干病变常累病侧脑神运动核尚未交叉侧皮质脊髓束常病侧脑神运动神元瘫痪侧肢体运行神元瘫痪称交叉性瘫痪
    4)脊髓：颈膨损害表现四肢瘫颈膨受损表现截瘫
    (2)运动神元损害：
    1)脊髓前角运动细胞：受损时出现相应节段支配区运动神元瘫痪肌肉萎缩肌束颤动感觉障碍
    　2)周围神：周围神混合神受损该神分布区肌萎缩感觉障碍
    第二节 急性感染性发性神炎
    　　病称格林－巴利(GuillainBarre)综合征急性炎症性脱髓性发性神炎种急性发病累数脊神根神末梢累脑神炎性脱髓病
    床表现
    　　约半数患病前1－3周呼吸道肠道感染病史急性起病起病病情进展迅速四肢力进行性加重两侧称出现四肢瘫痪严重者肋间肌膈肌瘫痪出现呼吸肌麻痹表现呼吸困难四肢腱反射减弱消失病理反射阴性脑脊液检查发现蛋白升高细胞数正常接正常(蛋白－细胞分离现象)种现象起病1－2周开始出现第3周明显
    二诊断
    　　(1)病前13周呼吸道感染腹泻史(2)急性起病(3)迅速出现四肢称性周围性瘫痪(4)四肢远端手套袜子型感觉障碍诉述()体征(5)四肢呈周围性瘫痪四肢瘫时肌张力低腱反射明显减退消失(6)伴脑神损害(7)便正常　　(8)双侧腓肠肌常痛(9)病12周脑脊液检查发现蛋白－细胞分离现象
    三治疗措施
    1．般治疗护理
    2．肾腺糖皮质激素
    3．呼吸麻痹治疗 呼吸麻痹病死亡重原
    4．控制感染 　　
    5．疗法
    第三节 面神炎
    　　病指茎乳孔急性非化脓性面神炎造成周围性面神麻痹
    床表现
    病发生年龄青年见常侧面神周围性麻痹双侧受累极少见急性起病数时2天症状达高峰晨起洗漱时发现口角歪斜漏水发现检查见病侧额纹消失眼裂增宽皱额蹙眉病侧眼睑闭合全试闭目时眼球外方转动露出白色巩膜称贝尔现象角膜反射减退消失瘫痪侧鼻唇沟坦口角垂鼓腮吹口哨露齿发笑时口角歪健侧　
    二治疗措施
    　1．药物治疗(1)肾腺糖皮质激素： (2)B族维生素： (3)巴唑10mg
    　2．理疗
    　3．眼药水眼罩 保护患侧眼睛
    　4．恢复期采针灸治疗 急性期宜免引起继发性面肌痉挛
    第四节 急性脊髓炎
    床表现
    　　患者见青壮年病前数天呼吸道感染疫苗接种史劳外伤等诱急性发病先双肢麻木力病变节段相应腰背部酸痛束带感起病数时12天发展完全性截瘫急性脊髓炎床表现：急性脊髓炎急性期常表现肌张力降低腱反射减弱消失病理反射称脊髓休克
    二辅助检查
    　　脑脊液白细胞蛋白轻微增高细胞中淋巴细胞增椎般通畅
    三诊断鉴诊断
    1．诊断 根病前感染疫苗接种史急性起病出现截瘫传导束型感觉障碍膀胱直肠括约肌功障碍神受累表现结合脑脊液检查特点般诊断
    2．鉴诊断 病应急性硬脊膜外脓肿脊柱结核视神脊髓炎脊髓出血相鉴
    四治疗措施
    1．药物治疗
    　　(1)肾腺糖皮质激素：
    　　(2)神营养药物：
    2．护理
    　　(1)预防褥疮：
    　　(2)处理排尿障碍：
    第五节 急性脑血疾病
    　　脑血疾病包括脑动脉系统静脉系统疾病动脉系统疾病常见发病急称急性脑血疾病根病病理脑血疾病分两类缺血性出血性
    1．缺血性 短暂性脑缺血发作脑动脉血栓形成脑栓塞
    2．出血性 脑出血蛛网膜腔出血
    3．混合性脑卒中 发病时出血缺血性病损
    第六节 脑出血
    　　脑出血指脑实质血发性破裂出血
    病
    　　常见病高血压合脑动脉硬化较少见原先天性脑血畸形动脉瘤血液病脑动脉炎抗凝溶栓治疗等
    1．发病特点
    2．出血部位关床表现 ．
    (1)囊出血：出血侧侧呈现程度中枢性偏瘫舌瘫面部瘫侧偏身感觉减退侧偏盲(三偏)病灶优势半球者失语
    (2)脑出血：轻症表现眩晕呕吐枕部疼痛济失调眼球震颤肢体瘫痪
    (3)脑室出血：常脑实质出血破入脑室称继发性脑室出血原发性脑室出血少见症状严重头痛呕吐深昏迷四肢弛缓性瘫痪脑膜刺激征阳性出现阵发性强直痉挛脑强直状态
    生命体征稳定24h死亡
    二辅助检查
    1．脑脊液检查 脑脊液压力增高血性仅少数患者脑出血未破入珠网膜腔脑脊液含血
    2．脑CT扫描 见高密度出血灶边缘轻微低密度影水肿中线病灶侧移位占位效应严重时脑实质移位
    3．脑MRI检查 见T1加权高信号出血灶边缘水肿带T2加权出血灶呈高信号见中线病灶侧移位脑实质移位脑MRI脑脑干出血显示清晰
    三诊断鉴诊断
    1．诊断 50岁高血压动脉硬化病史者活动中情绪激动时发病头痛呕吐血压升高病情进展迅速常出现意识障碍偏瘫等局灶神体征腰穿脑脊液含血压力升高诊断困难条件者做CTMRI帮助确诊
    2．鉴诊断 脑出血应脑血栓形成相鉴
    四防治措施
    　目防止出血降低颅压控制脑水肿维持生命功防止发症
    第七节 蛛网膜腔出血
    　　病指颅血发性破裂血液进入蛛网膜腔种病理状态
    病
    　　病先天性脑动脉瘤脑血畸形脑动脉硬化见少见病脑肿瘤脑动脉炎血液病抗凝治疗等
    二床表现诊断点
    　　(1)突然发病
    　　(2)出现剧烈头痛恶心呕吐
    　　(3)颈项强直凯尔尼格征阳性
    　　(4)眼底发现玻璃体片状出血
    　　(5)留取三脑脊液呈均匀血性量新鲜红细胞蛋白增糖氯化物正常压力升高
    三防治措施
    第八节 暂时性脑缺血发作
    　　暂时性脑缺血发作系指脑血病损致短暂局限性脑功障碍症状突起迅速消失般持续数分钟数十分钟必定24h缓解留遗症反复样发作趋势单肢局部力感觉异常失语等颈动脉系统表现偏盲言语清济失调等椎基底动脉系统症状
    第九节 脑血栓形成
    　　脑血栓形成指脑动脉血栓形成血狭窄闭塞血供足相应局部脑组织缺血梗死
    病
    　　(1)动脉壁损伤常见动脉粥样硬化次动脉炎
    　　(2)血液成分改变血高凝状态高血糖血黏度增加红细胞增症等
    　　(3)血流动力学异常血流缓()血流量低等
    二床表现诊断点
    　　(1)50岁见
    　　(2)暂时性脑缺血发作病史高血压糖尿病等危险素
    　　(3)发病急起缓慢加重
    　　(4)常安静状态休息时出现偏瘫偏身感觉障碍偏盲失语脑局灶损害症状
    　　(5)明显头痛呕吐
    　　(6)般意识障碍
    　　(7)脑脊液检查基正常
    三辅助检查
    　　1．脑CT检查 脑梗死24h病灶区呈低密度改变
    　　2．脑MRI检查 起病数时病灶区T1加权呈低信号T2加权呈高信号
    四防治措施
    　　目防止血栓扩展新血栓形成改善局部脑血流保护梗死灶周围存活脑细胞降低病残程度预防复发急性期治疗措施点：
    1．静滴低分子右旋糖酐
    2．早期溶栓治疗
    3．抗凝治疗
    4．降纤治疗 早期应降纤酶巴曲酶等降解血中纤维蛋白原
    5．血扩张剂 没血压低脑血盗血现象等时应脑益嗪尼莫等药
    6．降压 血压高药收缩压调213kPa(160mmHg)左右
    7．手术治疗
    第十节 脑栓塞
    病
    　　心源性栓塞常见特房颤时左房附壁血栓脱落细菌性心膜炎二尖瓣脱垂寄生虫虫卵癌细胞空气等
    二诊断点
    　　(1)原发病表现
    　　(2)发病急骤数前驱症状
    　　(3)出现颈动脉椎－基底动脉梗死症状中偏瘫局限性抽搐失语偏盲等中动脉闭塞症状见
    　　(4)栓塞干动脉出现片脑梗死时头痛呕吐意识障碍片脑栓塞表现
    　　(5)脑脊液般含血少数红细胞考虑出血性梗死
    　　(6)CT表现梗死区低密度高密度影时提示出血
    三治疗原
    第十节　癫痫
    　　癫痫种神元突然反复异常放电引起反复发作短暂脑功失调慢性疾病放电神元部位床出现短暂运动感觉意识神等表现
    床表现
    1．全面性发作
    (1)全身性强直阵挛发作(俗称发作)：突然意识丧失跌倒全身性强直伴抽搐特征发作分先兆期中直期阵挛期惊厥期次发作持续30min短时间发作接连发生病神志直昏迷称癫痫持续状态
    (2)失神发作：510岁童见意识突然中断数秒数十秒见神呆手中持物失落事清醒回忆日发作数次数十次
    2．单纯部分发作
    (1)见部分运动性发作：见侧口角眼睑手指足趾然波二侧面部()肢体发生抽搐称杰克逊癫痫意识清楚病灶侧脑半球中央前回
    (2)复杂部分发作：意识障碍做出表面似目动作(动症)吸吮搓手脱衣游走等动作发作意识清楚时法回忆
    二辅助检查
    　 (1)脑电图诊断病重帮助必须结合床发作作出诊断
    　 (2)CTMRI动脉血造影助发现部分致病原致病灶
    三诊断鉴诊断
    癫痫诊断：①突然性间歇性发作伴意识障碍全身局限性抽搐②发作分场合伤尿失禁瞳孔散光反射消失③CTMRI明确继发性癫痫病
    四防治措施
    　　癫痫持续状态治疗发作时应保持呼吸道通畅氧补液颅压高时20％甘露醇注意纠正电解质酸碱紊乱防止伤选关药物控制发作①西泮注射液1020mg静注②苯妥英钠0205g缓慢静注③异戊巴妥钠05g加入50％葡萄糖注射液40ml中缓慢静注呼吸抑制应终止药④10％水合氯醛2030ml等量温水稀释保留灌肠
    第十二单元 精神疾病
    第节 常见症状
    感觉障碍
    感觉障碍感觉敏减退倒错等
    二知觉障碍
    　　知觉障碍见精神病常见知觉障碍：
    1．错觉 客观事物歪曲知觉正常偶尔会出现错觉草木皆兵杯弓蛇影等验证纠正消精神病加纠正消属种病理性错觉
    2．幻觉 指没客观事物作感觉器官时出现虚幻知觉幻觉常影精神病患者行常见听幻觉视幻觉较见嗅幻觉味幻觉触幻觉脏幻觉等
    三思维障碍
    1．思维容障碍 思维容障碍症状妄想妄想种没事实难说服病态信念推理判断见精神分裂症常见妄想：(1)害妄想：常见妄想患者坚信周围某某集团进行攻击迫害破坏等(2)关系妄想：患者周围环境中关事物认关(3)影响妄想：患者认精神活动受外力支配受线电红外线广播脑电波控制干扰操嫉妒妄想钟情妄想罪恶妄想等
    2．思维联想程障碍　联想指脑概念引起概念心理活动想程障碍表现联想速度数量结构表示形式等方面常见：
    　　(1)思维奔逸：种兴奋性思维联想障碍见躁狂症
    　　(2)思维迟缓：抑制性思维联想障碍见躁狂抑郁症抑郁症型
    　　(3)思维贫乏：患者联想数量减少概念词汇贫乏般询问明确应答反应思维贫乏常情感淡漠意志缺乏构成精神分裂症三项基症状
    　　思维中断病理性赘述等
    3．思维逻辑障碍 表现概念判断推理错误表现形式：
    　　(1)思维破裂：指意识清楚情况思维联想程破裂缺乏意义连贯性应逻辑性致旁根法理解意义精神分裂症具特征性思维障碍
    　　(2)象征性思维：指患者关具体概念代某抽象概念见精神分裂症
    　　思维散漫语词新作等表现形式
    四记忆障碍 记忆增强记忆减退遗忘症记忆错误等
    五情感障碍
    　　情感客观事物态度相应心体验常见情感障碍：情感淡漠情感活动减退表现患者周围事物漠关心表现冷淡呆板心体验贫乏周围环境失情感联系严重时生活漠关心见精神分裂症
    　　外情感高涨情感低落焦虑情感倒错病理性激情等
    六意志障碍
    　意志指达预定目采取觉活动常见意志障碍：
    1．意志增强 指意志活动增患者出病态目动机表现出顽强意志活动见精神分裂症偏执型
    2．意志减退 指意志活动显著减少患者情绪低落意志消沉周围切感兴趣生活懒散见抑郁状态
    3．意志缺乏 指意志活动缺乏见精神分裂症晚期精神衰退
    七行障碍
    患者认识情感意志等活动障碍常致动作行异常
    精神运动性兴奋 指整精神活动增强表现言语动作增患者精神活动环境协调行杂乱刻板单调出现动发生毁物伤等破坏行见精神分裂症青春型
    精神运动型抑制 指整体精神活动降低患者言语动作普遍迟缓减少常见木僵蜡样屈曲违拗症见精神分裂症紧张型
    八意识障碍 指周围环境身状态识力清晰程度意识完全丧失者称昏迷意识清晰度降低伴意识范围缩狭窄称朦胧状态(梦游症神游症属类型)意识清晰度降低时伴量幻觉错觉称谵妄状态
    九知力指病身精神病判断力精神病患者般均程度知力丧失常否认病拒绝诊治病情转时知力逐渐恢复知力作判断病情疗效项重指标
    第二节 精神分裂症
    　　精神分裂症思维情感行间互协调精神活动现实环境脱离特征种精神病般意识智障碍青壮年时期患病病程迁延国常见精神疾病占精神病住院患者半左右
    床表现床分型
    　　1．精神症状 精神分裂症床症状十分复杂特征表现精神活动间互协调精神活动脱离现实环境谓精神分裂
    　　(1)早期症状：性格行改变类神官症表现常见
    　　(2)思维障碍：思维联想程缺乏连贯性逻辑性精神分裂症具特征性思维障碍常表现破裂性思维强制性思维象征性思维种妄想害妄想关系妄想影响妄想较常见
    　　(3)情感障碍：情感反映思维容周围环境协调精神分裂症重特征患者情感淡漠情感低落情感倒错情感体验日益贫乏切动衷终丧失周围环境情感性联系
    　　(4)意志行障碍：表现意志缺乏精神运动性抑制等
    　　(5)知力缺乏：绝数患者病态认识常否认病拒绝医
    　　(6)幻觉：见半数患者
    2．床类型 根床症状特点分床类型
    (1)单纯型：较少见早期类似神衰弱表现表现日益加重孤僻动生活懒散情感淡漠幻觉妄想明显
    　　(2)青春型：较常见表现思维容离奇思维破裂常伴幻觉接想情感变化端喜怒常行幼稚愚蠢性欲食欲等活动亢进
    　　(3)紧张型：青壮年发病起病较快木僵状态较表现紧张性木僵紧张性兴奋交
    (4)偏执型(妄想型)：常见类型约占精神分裂症半青壮年中年发病起病缓慢妄想幻觉感知综合障碍特点
    (5)未定型：患者时具述中部分症状难分型
    　　精神分裂症患者体格检查实验室检查均异常发现
    二诊断点
    　　诊断床特点：①患者思维情感意志活动障碍表现特精神活动互协调现实脱离精神分裂特征②病程缓慢发展迁延趋势③体检实验室等辅助检查异常发现④绝数病意识智障碍
    三治疗原：
    　　1．药物治疗 目前病治疗方法精神分裂症急性期药物氯丙嗪氟哌啶醇非典型抗精神病药氯氮等控制兴奋躁动幻觉妄想等良疗效
    　　2．环境心理治疗社会性支持 良环境利病情康复心理治疗社会性支持病康复具重意义
    第三节抑郁症
    　　抑郁症情感性精神障碍种床显著持久情绪低落思维迟缓意志活动减退躯体症状表现发作性病程复发倾
    床表现
    　　1．情绪低落
    　　2．思维迟缓
    　　3．意志活动减退
    　　4．躯体症状 睡眠障碍表现早醒般时早醒23h醒入睡抑郁症诊断具特征性意义
    二诊断鉴诊断
    　　1症状 显著心境低落少症状中4项：①趣感②精力减退疲乏感③活动减少木僵④责⑤思维迟缓⑥反复杀念头行⑦睡眠障碍⑧食欲减退体重明显减轻⑨性欲减退
    　　2．严重程度 社会功受损痛苦
    　　3．病程 符合症状标准严重程度标准抑郁表现持续少2周
    　　4．排鉴 器质性病引起抑郁(脑卒中抑郁)药物酒精引起抑郁精神分裂症抑郁等
    三治疗原
    　　1．药物治疗 ①阿米林塞马普林等典抗抑郁药急性期治疗68周②新型抗抑郁药：选择性5羟色胺(5HT)摄取抑制剂氟西汀(百忧解)帕罗西汀舍曲林等疗效良反应少
    　　2．电抽搐治疗 适应证严重杀企图者抗抑郁药物治疗效者
    3．心理治疗 　　
    4．预防复发 药物治疗床缓解患者药物维持治疗时间需6月
    　　5．新型抗抑郁药 氟西汀(百忧解)帕罗西汀舍曲林等疗效良反应
    第四节　癔症
    病
    　　1．性格素 患者情感强烈变富幻想易接受暗示心胸狭窄中心表现等谓癔症格精神素作易发病
    　　2精神素 —般急性持久精神刺激委屈恐惧忧虑气愤心痛苦引起发病精神症状常强烈情感素引起躯体症状暗示暗示引起
    二床表现
    ()精神症状
    　　1．情感暴发 2．意识障碍 表现意识朦胧昏睡状态遗忘症神游症双重格患者出现附体体验死口气说话犹鬼神附体属朦胧状态迷信关
    (二)躯体症状
    　1．运动障碍
    　 (1)癔症性抽搐发作：常见发作形式发作缓慢倒肢体规舞动抖动四肢挺直角弓反张意识障碍便失禁舌咬伤跌伤等发作富强烈表演色彩受周围群言语影响改变发作历时数十分钟
    　 (2)癔症性瘫痪：表现种类型瘫痪客观检查符合神系统器质性损害体征病理反射瘫痪肢体暗示恢复功
    　 (3)运动障碍：癔症性失语失音症
    　2．感觉障碍 麻木感觉敏见发生肢体分布神解剖部位符暗示改变部位消失部分患者表现咽喉部梗阻感突然失明耳聋等客观检查器质性疾病证
    　3．神功障碍 常表现食吐恶心吐进食呃逆发作时连续断患者痛苦感呼吸困难呼吸浅快度换气缺氧发绀厌食尿频尿潴留心动速阵发性腹痛等
    三诊断鉴诊断
    1．诊断 癔症诊断根：①具癔症格②发病前常明显精神刺激素③发病突然精神躯体症状夸张具表演性富情感色彩类似发作史④躯体症状体征常符合解剖生理规律客观检查发现相应器质性病变暗示症状改善消失⑤排器质性疾病
    2．癔症性抽搐癫痫发作鉴 癫痫发作发病分场合发作时意识丧失呈昏迷状瞳孔光反射消失四肢呈规律先强直性阵挛性抽搐咬破唇舌跌伤便失禁暗示反应发作时间较短般超5－6min脑电图异常改变
    四治疗原
    　　心理治疗癔症治疗基方法暗示疗法常消癔症躯体症状癔症精神发作抽搐发作氯丙嗪肌注射西泮肌注射静脉推注时加言语暗示
    第五节 酒赖
    赖概念
    二常见表现
    1．耐受性 物质量逐渐增加达原效果酒赖患者酒量逐渐增加达日必饮051kg白酒
    2．戒酒综合征 ①早期症状：突然停酒减少酒量78h出现表现情绪障碍(焦虑烦躁易激惹)睡眠障碍(失眠睡眠节律改变)震颤(舌四肢)
    ②期症状：出现幻觉妄想典型严重表现酒精性震颤谵妄般停酒48h出现表现意识清晰度降手舌粗震颤量恐怖性错觉幻觉伴恐惧情绪动行定障碍神功紊乱(发热出汗腹泻等)事遗忘
    3．躯体发症 国肝脏疾患消化道疾病
    三处理原

    呼吸系统
    肺炎：定义：指终末气道肺泡肺间质炎症病原微生物理化素免疫损伤敏药物致分类：1解剖分类：叶性（肺泡性）肺炎叶性（支气性）肺炎间质性肺炎2病分类：细菌性肺炎非典型病原体致肺炎病毒性肺炎肺真菌病病原体致肺炎理化素致肺炎3患病环境分类：社区获性肺炎医院获性肺炎肺炎链球菌肺炎病发病机制：肺炎链球菌革兰染色阳性球菌成双排列短链排列荚膜毒力荚膜中糖结构含量关根荚膜糖抗原性质分86血清型机体免疫功正常时肺炎链球菌寄居口腔鼻咽部种正常菌群带菌率常年龄季节免疫状态变化差异机体免疫功受损时毒力肺炎链球菌入侵体致病肺炎链球菌肺炎病理改变：充血期红肝变期灰肝变期消散期表现肺组织充血水肿肺泡浆液渗出红白细胞浸润白细胞吞噬细菌继纤维蛋白渗出物溶解吸收肺泡重新充气病理肺泡炎少涉肺泡壁支气壁间质般局限肺叶部分偶时发生肺叶右叶左叶见未治疗病肺初显著充血第2～3日肺泡含纤维素渗出物量红细胞少量中性粒细胞量肺炎链球菌时称红色肝变期第4～5日肺泡充满网状纤维素网眼中量中性粒细胞单核细胞红细胞渐消失肺叶红色转变灰色称灰色肝变期白细胞量破坏产生蛋白溶解酶渗出物中纤维素溶解消散期肺炎链球菌肺炎床表现：（）症状：起病前常受凉淋雨疲劳醉酒病毒感染史数呼吸道前驱症状起病急剧突发高热寒战肌肉酸痛纳差疲乏烦躁安体温通常数时升39～40℃高峰午傍晚呈稽留热脉率增速患侧胸部疼痛反射肩部腹部咳嗽深呼吸时加剧痰少带血呈铁锈色胃纳锐减偶恶心呕吐腹痛腹泻易误诊急腹症（二）体征：患者呈急性热病容面颊绯红鼻翼煽动皮肤灼热干燥口角鼻周单纯疱疹病变广泛时出现发绀重症感染时伴休克急性呼吸窘迫综合征神精神症状表现神志模糊烦躁呼吸困难嗜睡瞻昏迷等累脑膜时颈抵抗出现病理性反射胸部体征：早期轻度叩诊浊音呼吸音减弱病程第2～3日肺实变典型叩诊浊音语颤增强性呼吸音等消散期听湿罗音少数病例始终见胸部异常体征确诊须X线检查
    慢性阻塞性肺疾病（COPD）：定义：组气流受限特征肺部疾病气流受限完全逆呈进行性发展预防治疗疾病COPD累肺部引起肺外器官损害COPD病理改变：1表现慢性支气炎肺气肿病理变化支气粘膜皮细胞变性坏死溃疡形成纤毛倒伏变短齐粘连部分脱落缓解期粘膜皮修复增生鳞状皮化生肉芽肿形成杯状细胞数目增肥分泌亢进腔分泌物潴留基底膜变厚坏死2级支气壁均种炎症细胞浸润中性粒细胞淋巴细胞急性发作期见量中性粒细胞严重者化脓性炎症粘膜充血水肿变性坏死溃疡形成基底部肉芽组织机化纤维组织增生导致腔狭窄3肺气肿病理改变见肺度膨胀弹性减退外观灰白苍白表面见疱镜检见肺泡壁变薄肺泡腔扩破裂形成疱血液供应减少弹力纤维网破坏细支气壁炎症细胞浸润腔粘液腺杯状细胞增生肥纤毛皮破损纤毛减少COPD病理生理：1早期般反映气道功检查第秒力呼气容积（FEV1）通气量呼气中期流速正常患者气道功（直径2mm气道）已发生异常着病情加重气道狭窄阻力增加常规通气功检查程度异常缓解期恢复正常疾病发展气道阻力增加气流受限成逆性2慢性支气炎发肺气肿时视严重程度引起系列病理生理改变早期病变局限细气道仅闭合容积增反映肺组织弹性阻力气道阻力动态肺应性降低病变累气道时肺通气功障碍通气量降低着病情发展肺组织弹性日益减退肺泡持续扩回缩障碍残气量残气量占肺总量百分增加肺气肿加重导致量肺泡周围毛细血受膨胀肺泡挤压退化致肺毛细血量减少肺泡间血流量减少时肺泡通气肺泡壁血液灌流导致生理效腔气量增部分肺区血液灌流肺泡通气良参气体交换肺泡毛细血量丧失弥散面积减少产生通气血流例失调导致换气功发生障碍通气换气功障碍引起缺氧二氧化碳储留发生程度低氧血症高碳酸血症终出现呼吸功衰竭
    肺动脉高压床表现：1肺动脉高压早期常明显觉症状时然肺动脉高压已引起右心室肥厚慢性高压性肺源性心脏病症状定显著20～40岁间逐渐出现气急乏力呼吸困难咯血心悸声音嘶哑等症状心排血量降低四肢寒冷脉搏细周围性紫绀心绞痛晕厥等紫绀早期常严重右左分流情况出现显著紫绀2体格检查根肺动脉高压程度原发病性质心脏代偿情况等表现心浊音界左侧扩胸骨左缘抬举性搏动肺动脉瓣区第二心音增强分裂收缩期喷射性杂音相性肺动脉瓣关闭全 舒张期吹风样杂音颈静脉处见心房收缩波出现右心衰竭时颈静脉怒张肝肿腹水水肿等胸骨左缘常听相性三尖瓣关闭全收缩期吹风样杂音舒张期奔马律第四心音
    慢性肺原性心脏病（肺心病）：床表现：（）肺心功代偿期：1症状：咳嗽咳痰气促活动心悸呼吸困难乏力劳动耐力降急性感染述症状加重少胸痛咯血2体征：程度发绀肺气肿体征偶干湿性啰音心音遥远P2＞A2三尖瓣区出现收缩期杂音剑突心脏搏动增强提示右心室肥厚（二）肺心功失代偿期：1呼吸衰竭：a)症状：呼吸困难加重夜间甚常头痛失眠食欲降白天嗜睡甚出现表情淡漠神情恍惚瞻等肺性脑病表现b)体征：明显发绀球结膜充血水肿严重时视网膜血扩张视乳头水肿等颅压升高表现腱反射减弱消失出现病理反射高碳酸血症出现周围血扩张表现皮肤潮红汗2右心衰竭：a)症状：气促更明显心悸食欲振腹胀恶心等b)体征：发绀更明显颈静脉怒张心率增快出现心律失常剑突闻收缩期杂音甚出现舒张期杂音肝压痛肝颈静脉回流征阳性肢水肿重者腹水少数患者出现肺水肿全心衰竭体征诊断：COPD出现渐进性心悸气促活动耐力降根患者慢性支气炎肺气肿胸肺疾病肺血病变已引起肺动脉高压右心室增右心功全P2＞A2颈静脉怒张肝压痛肝颈静脉返流征阳性肢水肿体静脉压升高等心电图X线胸片超声心动图右心增肥厚征象作出诊断实验室检查：超声心动图：通测定右心室流出道径（≥30mm）右心室径（≥20mm）右心室前壁厚度左右心室径值（＜2）右肺动脉径肺动脉干右心室增等指征诊断慢性肺心病血液检查：红细胞血红蛋白升高全血粘度血浆粘度增加红细胞电泳时间常延长合感染时白细胞总数增高中性粒细胞增加
    呼吸衰竭治疗：急性呼吸衰竭治疗：1保持呼吸道通畅：a)患者昏迷应处仰卧位头仰托起颌口开b)清气道分泌物异物c)方法凑效必时应建立工气道2氧疗：a)吸氧浓度：确定吸氧浓度原保证PaO2迅速提高60mmHg脉搏容积血氧饱度（SpO2）达90前提量减低吸氧浓度b)吸氧装置：鼻导鼻塞面罩3增加通气量改善二氧化碳潴留：a)呼吸兴奋剂：脑缺血水肿未纠正出现频繁抽搐者慎b)机械通气：机体出现严重通气换气功障碍时工辅助通气装置（呼吸机）改善通气换气功机械通气维持必肺泡通气量降低PaCO2改善肺气体交换效呼吸机休息利恢复呼吸机功发症：机械通气发症通气度造成呼吸性碱中毒通气足加重原呼吸性酸中毒低氧血症出现血压降心输出量降脉搏增快等循环功障碍气道压力高潮气量导致气压伤工气道长期存发呼吸机相关肺炎4病治疗5般支持疗法6重脏器功监测支持慢性呼吸衰竭治疗：1氧疗2机械通气3抗感染4呼吸兴奋剂应5纠正酸碱衡失调（宁酸勿碱：氧合Hb结合酸中毒时松散碱中毒时紧密酸中毒中枢起兴奋作碱中毒抑制）
    原发性支气癌（肺癌）：定义：起源支气粘膜腺体恶性肿瘤发生肺脏癌病类疾病肺癌发生支气粘膜皮称支气肺癌肺癌般指肺实质部癌症通常包含肋膜起源中胚层肿瘤者恶性肿瘤类癌恶性淋巴瘤转移源肿瘤说肺癌指支气细支气表皮细胞恶性肿瘤分类：（）解剖学部位分类：1中央型肺癌：发生段支气支气肺癌称中央型肺癌约占34较见鳞状皮细胞癌细胞肺癌2周围型肺癌：发生段支气肺癌称周围型肺癌约占14见腺癌（二）组织病理学分类：1非细胞肺癌：a)鳞状皮细胞癌：包括乳头状型透明细胞型细胞型基底细胞样型b)腺癌：包括腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气肺泡细胞癌实体癌黏液形成c)细胞癌：包括细胞神分泌癌基底细胞样癌淋巴皮瘤样癌透明细胞癌伴横纹肌样表型细胞癌d)：腺鳞癌类癌肉瘤样癌唾液腺型癌等2细胞肺癌：包括燕麦细胞型中间细胞型复合燕麦细胞型诊断：详细采取病史肺癌症状体征影学检查定验时进行细胞学纤支镜80~90肺癌患者确诊应重点排查高危素群列疑征象者：1明显诱刺激性咳嗽持续2~3周治疗效2原慢性呼吸道疾病咳嗽性质改变3短期持续反复痰中带血咯血原解释4反复发作部位肺炎特肺段性肺炎5原明肺脓肿中毒症状量浓痰异物吸入史抗炎治疗效果显著6原明四肢关节疼痛杵状指7影学提示局限性肺气肿段叶性肺张8孤立性圆形病灶单侧性肺门阴影增9原肺结核病灶已稳定形态性质发生改变10中毒症状胸腔积液尤呈血性进行性增加者具体诊断检查：1X线检查：X线检查诊断肺癌常重手段通X线检查解肺癌部位早期肺癌病例X线检查尚未显现肿块支气阻塞引起局部肺气肿肺张病灶邻部位浸润性病变肺部炎变2支气镜检查：支气镜检查诊断肺癌重措施通支气镜直接窥察支气膜腔病理变化情况窥见癌肿癌性浸润者采取组织供病理切片检查吸取支气分泌物作细胞学检查明确诊断判定组织学类型3放射性核素检查：67Ga枸橼酸盐等放射性药物肺癌转移病灶亲力静脉注射癌肿中浓聚肺癌定位显示癌病范围阳性率达90左右4细胞学检查：数原发性肺癌病痰液中找脱落癌细胞判定癌细胞组织学类型痰细胞学检查肺癌普查诊断种简便效方法中央型肺癌痰细胞学检查阳性率达
    70～90周围型肺癌痰检阳性率仅约50左右痰细胞学检查阴性者排肺癌性5剖胸探查术：肺部肿块种方法检查短期试探性治疗未明确病变性质肺癌性排病全身情况许应作剖胸探查术术中根病变情况病理组织检查结果予相应治疗样避免延误病情致肺癌病例失早期治疗时机6 ECT检查：ECT骨显普通X线片提早3～6月发现病灶较早发现骨转移灶病变已达中期骨病灶部脱钙达含量30～50X线片骨显阳性发现病灶部成骨反应静止代谢活跃骨显阴性X线片阳性二者互补提高诊断率7隔镜检查：CT见气前旁隆突等(247)组淋巴结肿时应全麻行隔镜检查胸骨凹部做横切口钝性分离颈前软组织达气前间隙钝性游离出气前通道置入观察镜缓慢通名动脉方观察气旁气支气角隆突等部位肿淋巴结特制活检钳解剖剥离取活组织床资料显示总阳性率39死亡率约占00412发生发症气胸喉返神麻痹出血发热等治疗原：（）非细胞肺癌NSCLC：1局限性病变：手术根治性放疗根治性综合治疗2播散性病变：化学药物治疗放射治疗靶治疗转移灶治疗（二）细胞肺癌SCLC：推荐化疗综合治疗延长患者生存期1化疗2放疗3综合治疗（三）生物反应调节剂：细胞肺癌提供种新治疗手段增加机体化疗放疗耐受性提高疗效（四）中医药治疗：提高机体抗病力巩固疗效促进恢复机体功中起辅助作
    循环系统
    冠心病定义：指冠状动脉粥样硬化血腔狭窄阻塞冠状动脉功性改变导致心肌缺血缺氧坏死引起心脏病统称冠状动脉粥样硬化性心脏病称缺血性心脏病
    冠心病诊断：1病诊断：年龄性家族史体类型吸烟高血压高脂血症糖尿病肥胖运动量少2病型诊断：原发性心脏骤停：指心电稳定引起原发性心脏骤停原发性心脏骤停数室颤复苏失败致猝死冠心病诊断发生猝死时目睹者诊断臆测性心绞痛：1劳力型心绞痛：指运动增加心肌耗氧量情况诱发短暂胸痛发作休息含硝酸甘油迅速缓解劳力型心绞痛分3种类型：A初发劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程1月B稳定劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程稳定1月C恶化劳力型心绞痛：指等程度劳力诱发胸痛发作次数严重程度持续时间突然加重2发型心绞痛：特征胸痛发作心肌需氧量增加明显关系劳力型心绞痛相种疼痛般持续时间较长程度较重易硝酸甘油缓解酶特征性变化心电图常出现暂时性ST段压低T波改变发型心绞痛单独发生劳力型心绞痛合存某发型心绞痛患者发作时出现暂时性ST段抬高称变异性心绞痛初发劳力型心绞痛：恶化劳力型心绞痛发型心绞痛常统称稳定性心绞痛心肌梗死：1急性心肌梗死：床诊断常根病史心电图血清酶变化作出A病史：典型病史出现严重持久胸痛时病史典型疼痛轻微甚没系统症状例表现牙痛右肋疼痛等 B心电图：肯定性改变出现异常持久Q波Qs波持续1天演进性损伤电流心电图出现肯定性变化时仅心电图作出诊断病例心电图学肯定性改变包括：静止损伤电流T波称性倒置单次心电图记录中病理性Q波传导障碍C血清酶：肯定性改变包括血清酶浓度序列变化开始升高继降低种变化必须特定酶症状发作采取血样时间密切联系心脏特异性工酶(CPKMB)升高认肯定性变化肯定性改变开始时浓度升高伴降低取酶活力曲线D肯定急性心肌梗死：果出现肯定性心电图改变()肯定性酶变化诊断明确急性心肌梗死病史典型典型E急性心肌梗死：序列肯定性心电图改变持续超24h伴伴酶肯定性变化均诊断急性心肌梗死病史典型典型——急性心肌梗死恢复期某患者呈现发性胸痛时伴心电图改变新酶变化中某病例诊断Dressler综合征某发性心绞痛患者急性心肌梗死复发扩展诊断措施助建立确切诊断2陈旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根肯定性心电图改变没急性心肌梗死病史酶变化作出诊断果没遗留心电图改变根早先典型心电图改变根肯定性血清酶改变诊断缺血性心脏病中心力衰竭：缺血性心脏病种原发生心力衰竭急性心肌梗死早先心肌梗死发症心绞痛发作心律失常诱发没缺血性心脏病床心电图证心力衰竭患者缺血性心脏病诊断属推测性心律失常：缺血性心脏病唯症状种情况非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞否缺血性心脏病诊断推测性冠心病分型WHO冠心病分型外种分型隐性冠心病型：系指中年患者明显冠心病症状体征具某冠心病易患素高脂血症高血压糖尿病等冠状动脉造影显示50固定性狭窄病变运动缺血心绞痛发作症状心肌缺血型：时运动时心电图常记录明确心肌缺血表现患者心绞痛症状缺血性心肌病型：长期慢性心肌缺血致心脏扩心力衰竭类似扩张性心肌病晚期表现诊断型前需排两种情况：1排心肌病：心肌病高血压瓣膜病等致心脏扩心力衰竭2排心肌梗死致心脏机械性障碍：室间隔穿孔室壁瘤乳头肌功全造成心脏心绞痛分型：1稳定型心绞痛：称稳定性劳力型心绞痛指劳力型心绞痛固定诱发素发作持续时间较短休息含服硝酸甘油迅速缓解病程稳定2月2稳定型心绞痛：指介急性心肌梗死稳定型心绞痛间组心绞痛综合征前常心绞痛术语梗死前心绞痛恶化型心绞痛急性冠状动脉功全中间型综合征等均入类型中3变异性心绞痛：WHO规定诊断变异型心绞痛标准相年学者提出冠心病分类：稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征心力衰竭骤死痛性心
    冠心病床表现：症状性冠心病：称隐匿性冠心病包括症状典型真正症状冠心病史症状者群中症状性冠心病发生率清Framingham研究中约14心肌梗死者发病前床症状然病症状静息负荷试验时心肌缺血心电图改变包括ST段压低T波低倒置等病理学检查心肌明显组织形态学改变预症状性冠心病患者明显区预取决心肌缺血严重性左室功受累程度心绞痛型冠心病：患者床心肌缺血引起发作性心前区疼痛病理学检查心肌组织形态改变参世界卫生组织缺血性心脏病命名法诊断标准结合床特征心绞痛分列型劳累性心绞痛：常运动劳累情绪激动增加心肌耗氧量时发生心前区疼痛休息舌含服硝酸甘油迅速缓解①初发型心绞痛：称新发生心绞痛1月初次发生劳累性心绞痛包括稳定型心绞痛者已数月发作心前区疼痛现次发作时间未1月②稳定型心绞痛：反复发作劳累性心绞痛性质明显变化历时1～3月心绞痛频率程度时限诱发疼痛劳累程度明显变化硝酸甘油明显反应③恶化型心绞痛：称增剧型心绞痛原稳定型心绞痛3月心绞痛程度发作频率增加疼痛时间延长诱发素常变动常低心肌耗氧量时引起心绞痛提示病情进行性恶化发性心绞痛：心绞痛发作心肌耗氧量增加明显关系疼痛程度较重时间较长易舌含服硝酸甘油缓解心电图常出现性STT波改变伴血清酶变化①卧位型心绞痛：常半夜熟睡时发生做梦夜间血压波动卧位静脉回流增加引起心功全致冠脉灌注足心肌耗氧量增加严重者发展心肌梗死心性猝死②变异型心绞痛：通常昼夜某固定时间发性发作心前区疼痛心绞痛程度重发作时心电图示关导联ST段抬高相背导联ST段压低常伴严重室性心律失常房室传导阻滞③中间综合征：称冠脉功全心绞痛状态梗死前心绞痛患者常休息睡眠时发性发作心绞痛疼痛严重历时长达30min心肌梗死心电图血清酶变化④梗死心绞痛：急性心肌梗死发生1～3月重新出现发性心绞痛通常梗死相关冠脉发生通(完全阻塞)侧支循环形成致完全梗阻尚存活缺血心肌导致心绞痛支冠脉病变引起梗死心绞痛初发型恶化型发性心绞痛统称稳定型心绞痛混合性心绞痛：休息劳累时均发生心绞痛常冠脉处处严重狭窄冠脉血流突然短暂减少致者段心外膜冠脉度敏感膜粥样硬化斑块处张力增加血板血栓暂时阻塞血血收缩阻塞合存血处血张力变化心肌梗死型冠心病：冠心病严重床表现类型基病冠脉粥样硬化病变基础发生斑块破裂出血血痉挛血板黏附聚集凝血子参致血栓形成血腔阻塞引起心肌缺血性坏死床表现持久心前区剧烈疼痛伴典型心电图血清酶浓度序列改变根心电图表现急性心肌梗死分成穿壁性Q波心梗膜非穿壁性Q波心梗前者表现异常持久病理性Q波QS波ST段线性背抬高者表现病理性Q波ST段抬高压低T波倒置时心前区疼痛轻微甚缺症状表现心衰休克晕厥心律失常等——急性心肌梗死恢复期某患者呈现发性胸痛时伴心电图改变伴血清酶度增高急性心肌梗死扩展新血清酶变化中某病例诊断梗死综合征某发性心绞痛方面诊断方法助建立确切诊断心梗急性期抬高ST段迅速明显降恢复期病理性Q波行消退提示梗死关冠状动脉通心室功受损较相反急性心肌梗死2周ST段抬高常示梗死区室壁活动严重异常梗死区膨出室壁瘤形成心力衰竭心律失常型冠心病：称心肌硬化型冠心病型冠心病心肌坏死长期供血足纤维组织增生致床特点心脏逐渐增发生心力衰竭心律失常通常称缺血性心肌病必须指出绝数缺血型心肌病患者心梗史心绞痛症状说明患者存严重冠脉病变仅极少数患者明显心绞痛症状心梗史患者需冠脉造影确诊猝死型冠心病：指然发生出意料死亡世界卫生组织规定发病6h死亡者猝死数作者张定1h张发病24h死亡者猝死列约半数心性猝死冠心病致动脉粥样硬化基础发生冠状动脉痉挛冠状循环阻塞导致急性心肌缺血造成局部心电稳定性严重心律失常(特心室颤动)型病时抢救存活世界卫生组织认型称原发性心脏骤停冠心病妥猝死型冠心病发冬季患者年龄般种场合突然发病半数患者生前症状数病发病前前驱症状部分病心肌梗死先兆症状
    急性心肌梗死：定义：持久严重心肌缺血致部分心肌急性坏死冠状动脉突然完全性闭塞心肌发生缺血损伤坏死出现剧烈胸痛心电图心肌酶学动态变化床特征种急性缺血性心脏病基础病变数冠状动脉粥样硬化少数病变急性冠状动脉栓塞等诊断：根典型床表现特征性心电图改变实验室检查进行诊断老年患者出现严重心律失常休克心衰原未明突然发生较重持久胸闷胸痛者应考虑病床表现：1先兆半数患者发病前数日乏力胸部适活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状中新发生心绞痛原心绞痛加重突出心绞痛发作较前频繁硝酸甘油疗效差应警惕心梗2症状：（1）疼痛先出现发生清晨疼痛部位性质心绞痛相程度重持续时间长休息硝酸甘油效伴濒死感少数开始休克急性心衰（2）全身症状发热心动速白细胞增高血沉增快等发热疼痛发生
    24～48时出现体温38℃左右（3）胃肠道症状恶心呕吐腹胀痛重症者呃逆（4）心律失常发生起病1～2周24时见室性心律失常尤室性期前收缩房室束支传导阻滞较（5）低血压休克起病数时1周发生心源性（6）心力衰竭急性左心衰竭梗塞心肌收缩力减弱收缩协调致3体征 ：（1）心脏体征：心界扩心率快心尖部第心音减弱出现第四心音奔马律2～3天心包摩擦音心尖区出现粗糙收缩期杂音收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功失调断裂致种心律失常（2）血压：降低恢复起病前水（3）：心律失常休克心力衰竭相关体征
    （原发性）高血压：定义：血压升高床表现伴伴种心血危险素综合征通常简称高血压高算高：静息状态动脉收缩压舒张压增高≥14090mmHg发病机制：1交感神系统活性亢进2肾性水钠潴留3肾素血紧张素醛固酮系统激活4细胞膜离子转运异常5胰岛素抵抗降压治疗原：原改善生活行降压药治疗象高血压2级患者血压控制目标值14090mmHg重心血危险素协控制药物治疗：1降压药物种类：五类利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂血紧张素II受体阻滞剂2降压药物作特点：a)利尿剂：噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂三类降压作通排钠减少细胞外容量降低外周血阻力b)β受体阻滞剂：降压起效较迅速强力持续时间种β受体阻滞剂差异c)钙通道阻滞剂：起效迅速降压疗效降压幅度相较强剂量疗效呈正相关关系疗效体差异较类型降压药物联合治疗明显增强降压作d)血紧张素转换酶抑制剂：降压起效缓慢3~4周时达作限制钠盐摄入联合利尿剂起效迅速作增强e)血紧张素II受体阻滞剂：降压作通阻滞组织血紧张素II受体亚型AT1更充分效阻断血紧张素II水钠潴留3降压治疗方案：数发症合症患者单独者联合噻嗪类利尿剂β阻滞剂CCBACEIARB治疗应剂量开始逐步递增剂量
    高血压分级分期：
    高血压类
    收缩压（mmHg）
    舒张压（mmHg）
    1级（轻度）
    140~159
    90~99
    2级（中度）
    160~179
    100~109
    3级（重度）
    ≥180
    ≥110
    单纯收缩期高血压
    ≥140
    ＜90
    心力衰竭：定义：种心脏结构功性疾病导致心室充盈射血力受损引起组综合征床表现：慢性心力衰竭：（）左心衰竭：肺淤血心排出量降低表现1症状：a)程度呼吸困难：劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿b)咳嗽咳痰咯血c)乏力疲倦头晕心慌d)少尿肾功损害症状2体征：a)肺部细湿罗音b)心脏体征：心脏扩肺动脉瓣区第二心音亢进舒张期奔马律（二）右心衰竭：体静脉淤血表现1症状：a)消化道症状：腹胀食欲振恶心呕吐b)劳力性呼吸困难2体征：a)水肿b)颈静脉征：搏动增强充盈怒张c)肝脏肿d)心脏体征：三尖瓣关闭全反流性杂音（三）全心衰竭：肺淤血症状严重急性心力衰竭：突发严重呼吸困难呼吸频率常达分钟30~40次强迫坐位面色灰白发绀汗烦躁时频繁咳嗽咳粉红色泡沫状痰极重者脑缺血致神志模糊发病开始性血压升高病情缓解血压持续降直休克听诊时两肺满布湿性罗音哮鸣音心尖部第心音减弱频率快时舒张早期第3心音构成奔马律肺动脉瓣第二心音亢进胸部X线片显示：早期间质水肿时肺静脉充盈肺门血影模糊叶间隔增厚肺水肿时表现蝶形肺门严重肺水肿时弥漫满肺片阴影诊断鉴诊断：慢性心力衰竭：综合病病史症状体征客观检查做出首先应明确器质性心脏病诊断心衰症状体征诊断心衰重左心衰竭肺淤血引起程度呼吸困难右心衰竭体循环淤血引起颈静脉怒张肝水肿等诊断心衰重心力衰竭疾病相鉴：1支气哮喘2心包积液缩窄性心包炎3肝硬化腹水伴肢水肿应慢性右心衰竭鉴急性心力衰竭：根症状体征作出诊断应注意支气哮喘非心源性休克相鉴治疗：慢性心力衰竭治疗：原防止延缓心衰发生缓解床心衰患者症状改善长期预降低死亡率目提高运动耐量改善生活质量阻止延缓心肌损害进步加重降低死亡率方法1病治疗：a)基病治疗b)消诱2般治疗：a)休息b)控制钠盐摄入3药物治疗：()利尿剂应：a)噻嗪类利尿剂b)袢利尿剂c)保钾利尿剂(二)肾素血紧张素醛固酮系统抑制剂：a)血紧张素转换酶抑制剂b)血紧张素受体阻滞剂(三)β受体阻滞剂(四)正性肌力药：a)洋黄类药物b)肾腺素受体兴奋剂c)磷酸二酯酶抑制剂(五)肼苯哒嗪硝酸异山梨酯4舒张性心力衰竭治疗：a)β受体阻滞剂b)钙通道阻滞剂c)ACE抑制剂d)量维持窦性心律保持房室序e)肺淤血症状较明显者适量应静脉扩张剂利尿剂降低前负荷f)收缩功障碍情况禁正性肌力药物5顽固性心力衰竭逆心力衰竭治疗：类患者应努力寻找潜原设法纠正急性心力衰竭治疗：急性左心衰竭时缺氧高度呼吸困难致命威胁必须快缓解1患者取坐位双腿垂减少静脉回流2吸氧3啡4快速利尿5血扩张剂：硝酸甘油硝普钠重组脑钠肽6正性肌力药物：巴胺巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂7洋黄类药物8机械辅助治疗
    心律失常：正常心电图：


    房性早搏室性早搏房颤室颤会图知道描述
    消化系统
    消化道出血：定义：消化道出血指屈氏韧带消化道包括食胃十二指肠胰胆等病变引起出血胃空肠吻合术空肠病变出血属范围病：常见消化性溃疡食胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食贲门粘膜撕裂综合症引起出血少见出血量估计：1日消化道出血＞5~10ml粪便隐血试验出现阳性2日出血量50~100ml出现黑便3 胃储积血量250~300ml引起呕血4次出血量超400ml时轻度血容量减少组织液脾脏贮血补充般引起全身症状5出血量超400~500ml出现全身症状头昏心慌乏力等6短时间出血量超1000ml出现周围循环衰竭表现治疗：（）般急救措施：卧位休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护（二）积极补充血容量：列情况紧急输血指征a)改变体位出现晕厥血压降心率加快b)失血性休克c)血红蛋白低70gL血细胞容低25（三）止血措施：1食胃底静脉曲张破裂出血：a)药物止血血加压素缩血物质（生长抑素）扩血物质（硝酸甘油）b)气囊压迫止血c)镜治疗d)外科手术颈静脉肝门体静脉分流术2非曲张静脉消化道出血止血：a)抑制胃酸分泌药物b)镜治疗c)手术治疗d)介入治疗继续出血出血观察：病呕血便血停止 排便次数减少便鲜红变暗红柏油样便（）日排便血压脉搏稳定正常范围继续出血征象：①反复呕血黑粪次数增粪质稀薄甚呕血转鲜红色黑粪变成暗红色伴肠鸣音亢进②周围循环衰竭表现补液输血血容量未见明显改善暂时转恶化快速补液输血中心静脉压波动稍稳定降③红细胞计数血红蛋白测定红细胞压积继续降网织细胞计数持续增高④补液尿量足够情况血尿素氮持续次增高
    肝硬化：定义：种常见慢性肝病种慢性肝病发展晚期阶段病理肝脏弥漫性纤维化生结节假叶形成特征种种原引起肝脏损害肝脏呈进行性弥漫性纤维性病变发病机制：种素导致肝细胞损伤发生变性坏死进肝细胞生纤维结缔组织增生肝纤维化形成终发展肝硬化表现肝细胞弥漫性变性坏死继出现纤维组织增生肝细胞结节状生三种改变反复交错进行结果肝叶结构血液循环途径逐渐改建肝变形变硬导致肝硬化诊断：点作出床诊断：1病毒性肝炎长期量饮酒等导致肝硬化关病史2肝功减退门静脉高压床表现3肝功试验血清白蛋白降血清胆红素升高凝血酶原时间延长等指标提示肝功失代偿4B超CT提示肝硬化镜发现食胃底静脉曲张床表现：（）症状：1全身症状：乏力早期症状程度轻度疲倦严重乏力2消化道症状：食欲振常见症状恶心偶伴呕吐3出血倾：牙龈鼻腔出血皮肤紫癜女性月等肝脏合成凝血子减少脾功亢进致血板减少关4分泌紊乱关症状：男性性功减退男性乳房发育女性闭孕5门静脉高压症状：食胃底静脉曲张破裂致消化道出血时表现呕血黑便（二）体征：呈肝病面容面色黝黑光泽晚期患者消瘦肌肉萎缩视诊：皮肤见蜘蛛痣肝掌男性乳房发育听诊：严重者脐周静脉突起呈水母状听见静脉杂音叩诊：部分患者伴肝性胸水右侧见触诊：肝脏早期肿触质硬边缘钝期缩肋常触发症：1食胃底静脉曲张破裂出血2感染3肝性脑病4电解质酸碱衡紊乱5原发性肝细胞癌6肝肾综合征7肝肺综合征8门静脉血栓形成
    （原发性）肝癌：定义：指肝细胞肝胆皮细胞发生恶性肿瘤诊断：明症状肝区疼痛消瘦进行性肝脏肿者应考虑肝癌性做血清AFP测定关影学检查必时行肝穿刺活检获诊断外（）病理诊断：1肝组织学检查证实原发性肝癌者2肝外组织组织学检查证实肝细胞癌(二)床诊断：1肝癌证AFP流法阳性放免法AFP>400mgml持续四周排妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤转移性肝癌者2B型超生显显示直径2cm肿瘤早期定位检查较价值电子计算机X线体层摄影(CT) 显示直径10cm肿瘤放射性核素扫描 显示直径35cm肿瘤X线肝血造影核磁振肝癌诊断定价值3影学检查明确肝实质性占位病变排肝血瘤转移性肝癌具列条件者：①AFP>20mgml②典型原发性肝癌影学表现③黄疸AKPrGT明显增高④远处明确转移性病灶血性腹水腹水中找癌细胞⑤明确乙型肝炎标志物阳性肝硬化
    胰腺炎：定义：胰腺胰蛋白酶身消化作引起疾病分急性慢性两种病：病胰腺组织受胰蛋白酶身消化作胰腺炎时某素激活胰蛋白酶者激活酶反应胰腺发生身消化作促进坏死溶解急性胰腺炎：种病导致胰酶胰腺激活引起胰腺组织身消化水肿出血甚坏死炎症反应床急性腹痛恶心呕吐发热血胰酶增高等特点病：急性胰腺炎病甚常见胆石症量饮酒暴饮暴食外胆道疾病胰阻塞手术创伤分泌代谢障碍感染药物等床表现：（）症状：1腹痛：病表现首发症状突然起病程度轻重钝痛刀割样痛钻痛绞痛部位中腹呈带状放射2恶心呕吐腹胀起病出现时甚出现肠梗阻3发热：数患者中度发热持续3~5天4低血压休克：重症胰腺炎常发生患者烦躁安皮肤苍白湿冷等极少数休克突然发生甚发生猝死5水电解质酸碱衡代谢紊乱：呕吐频繁代谢性碱中毒（二）体征：1轻症急性胰腺炎：腹胀肠鸣音减少肌紧张反跳痛2重症急性胰腺炎：肠鸣音减弱消失腹水呈血性中淀粉酶明显增高
    诊断：根床表现实验室检查作出诊断轻症患者剧烈持续腹部痛恶心呕吐轻度发热腹部压痛腹肌紧张时血液淀粉酶尿淀粉酶显著增高排急腹症者作出诊断重症具备轻症急性胰腺炎诊断标准局部发症器官衰竭治疗原：（）治疗措施：1禁食2胃肠减压3静脉输液积极补足血容量维持水电解质酸碱衡注意维持热供应4止痛：腹痛剧烈者予哌啶5抗生素：急性胰腺炎属化学性炎症抗生素非必6抑酸治疗：床惯应H2受体拮抗剂质子泵抑制剂静脉药认通抑制胃酸抑制胰液分泌兼预防应激性溃疡应（二）科治疗：1监护2维持水电解质衡保持血容量3营养支持4抗菌药物5减少胰液分泌6抑制胰酶活性（三）镜Oddi括约肌切开术：适胆源性胰腺炎合胆道梗阻胆道感染者（四）中医中药：柴胡黄连黄岑积实厚朴木香白芍等（五）外科治疗：1腹腔灌洗2手术
    分泌系统
    糖尿病：定义：组慢性血葡萄糖水增高特征代谢性胰岛素分泌作缺陷引起诊断：1基空腹（FPG）意时间OGTT中2时血糖值（2hPG）2床工作推荐采葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖3糖尿病症状仅次血糖值达糖尿病诊断标准者必须天复查核实确定诊断治疗：
    治疗目标纠正代谢紊乱消症状防止延缓发症发生维持良健康学劳动力保证童生长发育延长寿命降低病死率提高患者生活质量（）糖尿病健康教育（二）医学营养治疗（三）体育锻炼（四）病情监测（五）口服药物治疗：1促胰岛素分泌剂：磺脲类格列奈类2双胍类：二甲双胍3噻唑烷二酮类4α葡萄糖苷酶抑制剂（六）胰岛素治疗：1适应症：T1DMDKA2胰岛素制剂<速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物>3治疗原方法胰岛素治疗应综合治疗基础进行4胰岛素抗药性良反应（七）胰升糖素样肽1类似物DPP IV抑制剂（八）胰腺移植胰岛细胞移植（九）糖尿病慢性发症治疗原：强调早期治疗防治策略首先应该全面控制危险素包括积极控制高血压严格控制血压纠正脂代谢紊乱抗血板治疗控制体重戒烟改善胰岛素敏感性等求达标（十）糖尿病合妊娠治疗：受孕时整妊娠期糖尿病病情控制良确保母婴安全关重糖尿病妇女应接受胰岛素治疗血糖控制正常受孕产前咨询极重医学营养治疗原非妊娠患者相务必孕妇体重正常增长应选短效中效胰岛素注意调节剂量禁口服降血压药整妊娠期间应密切监测孕妇血糖水胎情况
    甲状腺功亢进症：定义：指甲状腺腺体身产生甲状腺激素引起甲状腺毒症病弥漫性毒性甲状腺肿（Gravestone病）结节性毒性甲状腺肿甲状腺高功腺瘤（Plummer病）病：1遗传2身免疫3环境素：参GD发生细菌感染精神素性激素应激等病发生发展影响床表现：甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征（）神系统：患者易激动精神敏舌二手举前伸出时细震颤言动失眠紧张思想集中焦虑烦躁猜疑等时候出现幻觉甚亚狂躁症寡言抑郁者患者腱反射活跃反射时间缩短（二）高代谢综合症：患者怕热汗常低热危象时高热心悸脉速胃纳明显亢进体重降疲乏力（三）甲状腺肿：呈弥漫性称性肿少数称肿明显时甲状腺血流增叶外侧闻血杂音扪震颤尤腺体部明显体征特征性诊断重意义（四）眼征：分浸润性突眼非浸润性突眼 者称良性突眼患者眼球突出眼睛凝视呈现惊恐眼神前者称恶性突眼良性突眼转变成恶性突眼患者常怕光流泪复视视力减退眼部肿痛刺痛异物感等眼球高度突出眼睛闭合结膜角膜外露引起充血水肿角膜溃烂等甚失明甲亢患者没眼部症状症状明显（五）心血系统：诉心悸气促稍活动明显加剧常心动速（系窦性）心律失常心脏肥扩充血性心力衰竭重者心律齐心脏扩心力衰竭等严重表现发生突发心室颤动报道（六）消化系统：食欲亢进体重明显降两者伴常提示病糖尿病甲状腺激素兴奋肠蠕动致便次数增时脂肪吸收良致脂肪痢甲状腺激素肝脏直接毒性作致肝肿BSP潴留GPT增高等（七）血液造血系统：病周围血肿WBC总数偏低淋巴细胞百分绝值单核细胞增血板寿命较短时出现紫癜症消耗增加营养良铁利障碍致贫血（八）运动系统：表现肌肉软弱力少数见甲亢性肌病（九）生殖系统：女性月减少周期延长甚闭部分患者妊娠生育男性阳痿（十）皮肤肢端：部分患者典型称性粘液性水肿非甲减见腿胫前段时见足背膝部面部肢头部初起暗红色皮损皮肤粗厚呈片状结节状叠起呈树枝状伴继发感染色素沉着少数患者中见指端软组织肿胀呈杵状形掌指骨骨膜新骨形成指趾甲邻游离边缘部分甲床分离现象称指端粗厚（十）分泌系统：甲状腺激素分泌影响性腺功外肾腺皮质功病早期常较活跃重症（危象）患者中功相减退甚全垂体分泌ACTH增血浆皮质醇浓度正常清率加速说明转运利增快甲亢时引起眼部改变（十二）精神精神系统：言动紧张焦虑焦躁易怒失眠安思想集中记忆力减退手眼睑震颤（十三）肌肉骨骼系统：甲状腺毒症型周期性瘫痪特殊类型床表现：甲状腺危险甲状腺毒症性心脏病淡漠型甲亢T3型甲状腺毒症亚床甲亢妊娠期甲状腺功亢进症胫前黏液性水肿Graves眼病
    泌尿系统
    肾盂肾炎：定义：指发生肾脏盂炎症称尿路感染细菌感染引起般伴泌尿道炎症床易严格区分根床病程疾病肾盂肾炎分急性慢性两期慢性肾盂肾炎导致慢性肾功全重原病：肾益肾炎易感素方面素感染关 种致病微生物直接侵袭引起肾盂肾盏粘膜肾肾间质感染性炎症年发现肾盂肾炎患者肾疤痕组织中存病菌抗原表明肾盂肾炎发病机理中免疫性肾组织损害炎症原床表现：（）
    急性肾盂肾炎：病发生种年龄育龄妇女见起病急骤列症状1般症状：高热寒战体温38～39℃间高达40℃热型般呈弛张型呈间歇稽留型伴头痛全身酸痛热退时朋汗等2泌尿系症状：患者腰痛钝痛酸痛程度少数腹部绞痛输输尿膀胱方放射体检时输尿点（腹直肌外缘脐线交叉点）肋腰点（腰肌外缘十二肋交叉点）压痛肾叩痛阳性患者常尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状午性感染时先全身症状出现童患者泌尿系系症状常明显起病时高热等全身症状外常惊厥抽搐发作3胃肠道症状：食欲振恶心呕吐患者中腹全腹疼痛（二）慢性肾盂肾炎：症状较急性期轻时表现症状性尿半数患者急性肾盂肾炎史乏力低热厌食腰酸腰痛等症状伴尿频尿急尿痛等尿路刺激症状急性发作表现时出现病程超半年1年者乐慢性肾盂肾炎年提出肾盂肾盏瘢痕形成静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形积水肾外形光滑二肾等称慢性肾盂肾炎肾功损害浓缩功减退低渗低重尿夜尿增肾性酸中毒等晚期出现肾球功损害氮质血症直尿毒症肾性高血压慢性肾盂炎引起般认患者高肾素血症缩血肽释放血硬化狭窄等病变关少数患者切侧病肾高血压改善——慢性肾盂肾炎时床表现复杂容易反复发作原：①诱发素存②肾盂肾盏粘膜肾乳头部瘢痕变形利致病菌潜伏③长期抗生素细菌产生耐药性进入细胞抗生素失杀菌力④体液免疫抗生素作细菌胞膜形成原浆质形式存髓质渗环境生命力旦环境利重新生长胸膜繁殖毒辣原浆型菌株（L型）慢性肾盂肾炎认较难根治逐渐进展疾病治疗原：（）般治疗：通常应鼓励患者饮水勤排尿降低髓质渗透压提高机体吞噬细胞功发热等全身感染症状应卧床休息服碳酸氢钠1g日3次碱化尿液减轻膀胱刺激刺激症状氨基糖甙类抗生素青霉素红霉素磺胺等增强疗效作四环素呋喃咀啶药效降诱发素者应治疗肾结石输尿畸形等抗感染治疗尿细菌培养药物敏感试验进行（二）抗感染治疗：1急性肾盂肾炎：引起尿路感染细菌革兰阴性菌中肠杆菌初发急性肾盂明炎选复方磺胺甲恶唑（SMZTMP）2片日2次吡哌酸05g日3～4次诺氟沙星02g日3次疗程7～14天2慢性肾盂肾炎：般选毒性低抗菌药物复方磺胺甲恶唑呋喃坦丁晚粒服1年更长约605患者菌尿转阴
    急性（肾球）肾炎：定义：急性肾炎综合征床表现组疾病特点急性起病 患者出现血尿蛋白尿水肿高血压伴性氮质血症病：β溶血性链球菌致肾炎菌株感染致常见呼吸道感染猩红热皮肤感染等链球菌感染床表现：病典型者具表现：尿异常水肿高血压肾功异常充血性心力衰竭免疫学检查异常1前驱感染间歇期：前驱病常链球菌致呼吸道感染急性化脓性扁桃体炎咽炎淋巴结炎猩红热等皮肤感染包括脓疱病疖肿等2典型病例床表现：前驱链球菌感染1～3周症状间歇期急性起病表现水肿血尿高血压程度等肾功受累治疗原：休息症治疗急性肾衰竭病例应予透析然恢复病限性疾病宜应糖皮质激素细胞毒药物（）般治疗：卧床休息逐步增加活动量低盐饮食（二）治疗感染灶：注射青霉素扁桃体切（三）症治疗：包括利尿降血压预防心脑合症发生（四）透析治疗：少数发生急性肾衰竭透析指征时（五）中医药治疗：采祛风利水清热解毒凉血止血等治疗法
    慢性（肾球）肾炎：定义：系指蛋白尿血尿高血压水肿基床表现起病方式病情迁延病变缓慢进展程度肾功减退终发展慢性肾衰竭组肾球病病：慢性肾炎组病慢性肾球病变肾球疾病仅少数慢性肾炎急性肾炎发展致慢性肾炎病发病机制病理类型相起始素免疫介导炎症床表现：床表现呈样性蛋白尿血尿高血压水肿基床表现程度肾功减退病情时轻时重迁延渐进性发展慢性肾衰竭早期患者乏力疲倦腰部疼痛纳差水肿般严重治疗原：应防止延缓肾功进行性恶化改善缓解床症状防治严重发症目消尿红细胞轻微尿蛋白目标采列综合治疗措施（）积极控制高血压减少尿蛋白（二）限制食物中蛋白磷入量（三）应抗血板解聚药（四）糖皮质激素细胞毒药物（五）避免加重肾脏损害素
    血液系统
    白血病：定义：类造血干细胞恶性克隆性疾病白血病细胞更新增强增殖失控分化障碍凋亡受阻停滞细胞发育阶段急性慢性白血病鉴：急性白血病起病急病程短骨髓周围血中异常原始早期幼稚细胞原始细胞常超30慢性白血病病程缓慢骨髓周围血中异常成熟白细胞伴幼稚细胞原始细胞般超10~15急性白血病慢性白血病床表现血象骨髓象治疗原相急性白血病治疗进入缓解期般转慢性慢性白血病期常急性病变床表现象急性白血病诊断：急性白血病：根床表现血象骨髓象特点
    慢性髓细胞白血病：明原持续性白细胞数增高根典型血象骨髓象改变脾肿Ph染色体阳性BCRABL融合基阳性作出诊断床表现：表现白血病细胞增生浸润骨髓造血组织中量核细胞限制增生进入外周血液正常血细胞核明显吸附非特异性病变出血组织营养良坏死继发感染等白血病细胞增生浸润发生骨髓造血组织中出现全身组织中致正常红系细胞巨核系细胞显著减少骨髓中某白血病细胞增生明显活跃极度活跃呈灰红色黄绿色淋巴组织白血病细胞浸润期淋巴结肿病：生物素物理素化学素遗传素血液病
    贫血：定义：指体外周血红细胞容量减少低正常范围限种常见床症状全身循环血液中红细胞总量减少正常值原：发病原明确： 1·病毒感染特肝炎病毒2·化学素氯霉素等抗生素磺胺类药物杀虫剂引起障剂量关系敏感关外：贫血造血原料足血细胞形态改变（：镰刀形贫血症）体造血机降低(骨髓造血机降低)红细胞受破坏损失贫血祖国医学属虚证范畴常见血虚气虚阴虚阳虚少女贫血原 ：1需铁量供应求2月失血3盲目减肥4生活规律5长期剧烈运动6疾病影响7究缺铁性贫血原：铁摄入足膳食中缺铁易致贫血铁需量增加疾病影响发病机制：发病机制三：1造血干细胞缺陷2造血微环境异常3免疫异常床表现：贫血病血液携痒力降程度血容量降程度发生贫血速度血液循环呼吸等系统代偿耐受力均会影响贫血床表现（）神系统：头昏耳鸣头痛失眠梦记忆减退注意力集中等（二）皮肤黏膜：苍白贫血时皮肤黏膜表现（三）呼吸循环系统：呼吸加深加快心悸心率加快贫血越重活动量越症状越明显（四）消化系统：腹部胀满食欲减低便规律形状改变等（五）泌尿生殖分泌系统：少尿尿急性肾衰竭
    出血性疾病：定义：止血功缺陷引起发性血损伤出血止特征疾病体止血机发生障碍时引起皮肤粘膜脏发性出血轻微损伤出血止具种出血倾疾病均称出血性疾病病发病机制：病血壁异常血板数量功异常凝血机障碍引起根引起出血机制出血性疾病分三类：（1）血素异常：包括血身异常血外素异常引起出血性疾病敏性紫癜维生素C缺乏症遗传性毛细血扩张症等血身异常致老年性紫癜高胱氨酸尿症等血外异常致（2）血板异常：血板数量改变粘附聚集释放反应等功障碍均引起出血特发性血板减少性紫癜药源性血板减少症血板增症等均血板数量异常致出血性疾病血板力症巨型血板病等血板功障碍致出血性疾病（3）凝血子异常：包括先天性凝血子天获性凝血子异常两方面血友病甲（缺少Ⅷ子）血友病乙（缺少Ⅸ子）均染色体隐性遗传性出血性疾病维生素K缺乏症肝脏疾病致出血获性凝血子异常引起床表现：发性出血轻微损伤出血止特征病引起出血性疾病床表现表现鼻出血齿龈出血皮肤紫癜胃肠道出血拔牙外科手术严重出血妇女月量产常量出血等
    传染病：定义：病原微生物寄生虫感染体产生传染性疾病群中传播开造成流行称传染病分类：呼吸道传染病(流行性感肺结核腮腺炎麻疹百日咳等)消化道传染病(蛔虫病蛲虫病细菌性痢疾甲型肝炎等)血液传染病(乙型肝炎流行性乙型脑炎丝虫病等)体表传染病(血吸虫病沙眼狂犬病破伤风淋病等)分类法：（1）甲类：鼠疫霍乱天花（2）乙类：传染性非典型肺炎艾滋病病毒性肝炎脊髓灰质炎感染高致病性禽流感麻疹流行性出血热狂犬病流行性乙型脑炎登革热炭疽细菌性阿米巴性痢疾肺结核伤寒副伤寒流行性脑脊髓膜炎百日咳白喉新生破伤风猩红热布鲁氏菌病淋病梅毒钩端螺旋体病血吸虫病疟疾（3）丙类：流行性感流行性腮腺炎风疹急性出血性结膜炎麻风病流医学教|育网搜集整理行性方性斑疹伤寒黑热病包虫病丝虫病霍乱细菌性阿米巴性痢疾伤寒副伤寒外感染性腹泻病 基（条件）素：传染源传播途径易感群基特征：1病原体：种传染病特异病原体包括微生物寄生虫2传染性 ：传染病感染性疾病区传染性意味着病原体通某种途径感染传染病患者传染性时期称传染期种传染病中相固定作隔离患者 3流行病学特征 ：传染病流行程然社会素作表现出种特征质方面外性方性分前者指国区原存国外外传入传染病霍乱者指某特定然社会条件某区中持续发生传染病血吸虫病量方面散发性流行流行分某传染病某发病率处年发病率般水称散发性流行发病率显著高般水称流行超出国界洲界时称医学教`育网搜集整理流行传染病病例发病时间分布高度集中短时间称暴发性流行 4感染免疫 ：体感染病原体显形隐性感染产生针病原体产物特异性免疫保护性免疫通抗体检测获知感染免疫属然免疫通抗体转移获免疫属动免疫疫情报告：中国传染病然已引起居民死亡首原然严重威胁着民健康2003年爆发SARS国家社会部门传染病防治公卫生建设越越重视传染性强传染病效控制预防鼠疫霍乱麻疹等传染病已消灭基消灭天花类历史第消灭传染病脊髓灰质炎第二传播途径：呼吸道消化道虫媒传播血液传播否感染：侵袭力毒力数量变易力发展阶段：1潜伏期2前驱期3杯期4恢复期：复发燃遗症诊断：床资料流行病学资料实验室资料（病原DNARNA）病原改变

    1支哮典型床表现诊断控制急性发作药物种类
    1．支气哮喘般慢性咳嗽咳痰史发作哮喘特征哮喘常幼年青年突然起病发作时两肺布满哮鸣音缓解症状常家庭敏性疾病史
    床表现(问：源性外源性哮喘鉴重考点)
    1．症状发作性伴哮鸣音呼气性呼吸困难发作性胸闷咳嗽严重者迫采取坐位呈端坐呼吸干咳量白色泡沫痰甚出现发绀等时咳嗽惟症状(咳嗽变异型哮喘)(什重症哮喘重名词解释)
    2．体检胸部呈度充气状态广泛哮鸣音呼气音延长轻度哮喘非常严重哮喘发作哮鸣音出现心率增快奇脉胸腹反常运动发绀常出现严重哮喘患者中(问：什会奇脉疾病产生奇脉)
    诊断
    （1）反复发作喘息呼吸困难胸闷咳嗽接触变应原冷空气物理化学性刺激病毒性呼吸道感染运动等关
    （2）发作时双肺闻散弥漫性呼气相哮鸣音呼气相延长
    （3）述症状治疗行缓解
    （4）症状典型者少应列三项中项阳性：
    ①支气激发试验运动试验阳性
    ②支气舒张试验阳性
    ③呼气流量锋值日变异率昼夜波动率≥20
    （5）外疾病引起喘息胸闷咳嗽
    鉴诊断
    1．心源性哮喘常见左心衰竭高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄等病史体征阵发性咳嗽常咳出粉红色泡沫痰两肺闻广泛湿啰音哮鸣音左心界扩心率增快心尖部闻奔马律病情允许作胸部X线检查时见心脏增肺淤血征先注射氨茶碱缓解症状忌肾腺素啡免造成危险
    2．喘息型慢性支气炎见中老年慢性咳嗽史喘息长年存加重期肺气肿体征两肺闻水泡音
    3．支气肺癌中心型肺癌致支气狭窄伴感染类癌综合征时出现喘鸣哮喘样呼吸困难肺癌呼吸困难喘鸣症状进行性加重常诱咳嗽血痰痰中找癌细胞胸部X线摄片CTMRI检查纤支镜检查常明确诊断
    4．变态反应性肺浸润致病原接触史致病原寄生虫花粉职业粉尘等症状较轻患者常发热胸部X线检查见发性起彼伏淡薄斑片浸润阴影发消失发肺组织活检助鉴
    急性发作期治疗
    （1）轻度吸入短效β2受体激动剂沙丁胺醇等效果佳时加口服β长效受体激动剂控释片量茶碱控释片夜间哮喘吸入长效β受体激动剂口服长效β受体激动剂日定时吸入糖皮质激素加抗胆碱药
    （2）中度规吸入β受体激动剂口服长效β受体激动剂
    （3）重度危重度持续雾化吸入β受体激动剂静脉滴注沙丁胺醇氨茶碱维持水电解质酸碱衡氧疗等预防呼吸道感染等综合治疗目前治疗重危症哮喘效措施
    2肺炎床表现典型体征治疗措施
    床表现
    常受凉淋雨劳累病毒感染等诱约13患者病前呼吸道感染病程约710天
    症状
    1寒战高热典型病例突然寒战起病继高热体温高达39°c40°c呈稽留热型常伴头痛全身肌肉酸痛食量减少抗生素热型典型年老体弱者仅低热发热
    2咳嗽咳痰初期刺激性干咳继咳出白色黏液痰带血丝痰12天咳出黏液性痰铁锈色痰呈脓性痰进入消散期痰量增痰黄稀薄
    3胸痛剧烈病侧胸痛常呈针刺样咳嗽深呼吸加剧反射肩腹部叶肺炎刺激膈胸膜引起剧烈腹痛易误诊急腹症
    4呼吸困难肺实变通气足胸痛毒血症引起呼吸困难呼吸快浅病情严重时影响气体交换动脉血氧饱度降出现紫绀
    5症状少数恶心呕吐腹胀腹泻等胃肠道症状严重感染者出现神志模糊烦躁嗜睡谵妄昏迷等
    体征呈急性病容呼吸浅速面颊绯红皮肤灼热部分鼻翼煽动口唇单纯疱疹早期肺部体征明显异常仅少量湿罗音轻度叩浊呼吸音减低胸膜摩擦音肺实变时叩诊呈浊音触觉语颤增强支气呼吸音等典型体征消散期闻湿啰音重症患者肠充气感染严重时伴发休克急性呼吸窘迫综合征神症状表现神志模糊烦躁呼吸困难嗜睡谵妄昏迷等(考生牢记：典型病变充血期红色肝变期灰色肝变期消散期)
    鉴诊断
    1肺结核
    2病原菌引起肺炎（克雷白杆菌肺炎X线表现叶间隙坠）
    3肺癌
    4急性肺脓肿
    5（渗出性胸膜炎肺梗死）
    治疗
    1般治疗：卧床休息注意保暖饮水吃易消化食物高热食欲振者静脉补液补充足够蛋白质热量合维生素密切观察呼吸脉搏血压等变化防止休克发生
    2症治疗：高热者物理降温阿司匹林解热药免度出汗干扰真实热型气急发绀者吸氧咳嗽咳痰易者溴新816mg天3次剧烈胸痛者热敷酌量镇痛药15mg等
    3抗菌药物治疗：抗生素肺炎球菌肺炎首选青霉素G重症头孢菌素类抗菌药物疗程57天退热3天停药静脉药改口服维持数天
    4感染性休克治疗：1般处理卧保暖降温吸氧保持呼吸道通畅观察血压脉搏呼吸尿量
    2补充血容量
    3纠正水电解质酸碱衡紊乱
    4糖皮质激素应
    5血活性药物应
    6控制感染
    7防治心肾功全
    3肺结核：床类型诊断
    肺结核结合分支杆菌引起肺部慢性传染病病理特点结核结节干酪样坏死空洞形成常低热盗汗消瘦咳嗽咯血等症状病程长易复发特点
    床类型
    原发型肺结核
    二血行播散型肺结核：1急性栗粒型肺结核2亚急性血行播散型肺结核
    三继发型肺结核：1浸润性肺结核2空洞性肺结核3结核球4干酪样肺炎5纤维空洞型肺结核
    四结核性胸膜炎：1干性胸膜炎2渗出性胸膜炎
    五肺外结核
    床表现
    1全身症状：全身中毒症状表现长期低热见午伴乏力盗汗食欲减退体重减轻面颊潮红妇女月失调等肺部病灶进展播散时高热呈稽留热弛张热
    2呼吸系统症状：1咳嗽咳痰2咯血3胸痛4呼吸困难
    3体征：早期病灶异常体征病变范围较叩诊呈浊音听诊支气呼吸音细湿罗音肺结核发叶尖段叶背段锁骨肩胛间区闻湿罗音诊断极帮助巨空洞出现带金属调空瓮音
    实验室检查1结核菌检查2影学检查3结核菌素（简称结素）试验4检查
    诊断床表现（慢性咳嗽咯血长期低热等）X线检查痰结核菌检查等难肺结核作出诊断轻症常缺少特异性症状
    完整诊断包括痰结核菌检查治疗状况病变范围部位
    1肺结核病分类诊断
    2痰结核菌检查
    3治疗情况（明确初治复治初治新发现已知活动性肺结核未抗结核药治疗治疗未满1月者初治失败规药满疗程痰菌复阳规化疗超1月慢性排菌者治疗均列复治）
    4病变范围部位
    5记录方式
    鉴诊断
    1肺癌：见40岁长期吸烟史常毒性症状刺激性咳嗽明显胸痛进行性消瘦X线特征性改变脱落细胞检查纤维支气镜检活检助鉴诊断
    2慢性支气炎：发病年龄较常明显全身中毒症状刺激性咳嗽咳痰少咯血痰检结核菌X线仅见肺纹理改变抗感染治疗效老年肺结核患者常存
    3肺炎球菌肺炎：急起高热寒战咳嗽胸痛咳铁锈色痰X线片见某肺段肺叶密度均匀致阴影白细胞数中性粒细胞增痰涂片检查肺炎球菌青霉素治疗效病程较短
    4支气扩张：慢性咳嗽咳痰反复咯血史痰结核菌阴性X线胸片异常发现仅见肺纹理增粗卷发状阴影CT确诊
    5肺脓肿：起病急发热高脓痰痰中结核菌种菌白细胞总数中性粒细胞增抗生素效
    化疗
    1化疗药原：早期联合适量规全程敏感药物中联合规药重执行中意更改药物缩短疗程切忌停停
    2抗结核药物：全灭菌：1异烟肼2利福半灭菌：3链霉素4吡嗪酰胺5乙胺丁醇6氨水扬酸钠
    3化疗方法：1标准化疗短程化疗2间歇药两阶段药（强化阶段巩固阶段）
    疗效判定痰结核菌持续3月转阴指标X线查病灶吸收硬结第二指标床症状作指标
    4慢阻肺：慢支炎床表现诊断慢性阻塞性肺气肿症状体征
    慢性支气炎：简称慢支指气支气黏膜周围组织慢性非特异性炎症床慢性反复发作行咳嗽咳痰伴喘息特征国患病率3250岁高达15发阻塞性肺气肿肺源性心脏病吸烟高
    床表现症状：咳嗽咳痰喘息起病缓慢病程较长反复发作病情逐渐加重起初常寒冷季节发病晨起尤著夏天然缓解终年发病
    咳嗽：原支气黏膜充血水肿分泌物支气腔积聚特征白天程度轻早晨重睡前出现阵发性咳嗽排痰
    咳痰：夜间副交感神相兴奋支气分泌物增支气腔蓄积晨起改变体位痰液刺激气引起排痰呈白色黏液浆液泡沫状黏稠易咳出量偶带血
    喘息：部分患者喘息伴哮鸣音早期气促现象着病情发展发COPD肺气肿伴程度气短呼吸困难逐渐加重
    分型1单纯型（咳嗽咳痰伴喘息）
    2喘息型（咳嗽咳痰伴喘息哮鸣音喘鸣阵发性咳嗽时加剧睡眠时明显）
    分期1急性发作期：周脓性黏液脓性痰量明显增加伴发热等炎症咳痰喘加剧
    2慢性迁延期：程度咳痰喘症状迁延1月者
    3床缓解期：症状基消失偶轻微咳嗽少量咳痰保持2月者
    X线见两肺纹理增粗紊乱呈网状条索状斑点状阴影异常
    诊断根病史症状慢性反复发作咳嗽咳痰伴喘息年发病少持续3月连续两年者排心肺疾患（肺结核尘肺支气哮喘支扩肺癌心脏病等）诊断成立年持续足3月明确客观检查（X线呼吸功等）诊断慢性支气炎
    治疗急性发作期慢性迁延期控制感染祛痰镇咳治疗喘息型慢支尚需予解痉喘治疗缓解期预防复发应加强锻炼增强体质
    阻塞性肺气肿：简称肺气肿指终末细支气远端（呼吸细支气肺泡肺泡囊肺泡）气腔弹性减退度膨胀充气肺容积增时伴气道周围肺泡壁破坏分非阻塞性阻塞性两类阻塞性常见病程长发展缓慢时治疗导致慢性肺源性心脏病
    病机慢支导致肺气肿机制：1支气慢性炎症2肺泡壁毛细血受压3慢性炎症破坏支气软骨4支气慢性炎症白细胞巨噬细胞释放蛋白分解酶增加损伤肺组织肺泡壁
    病理肺体积显著膨镜见肺泡扩张
    症状呼吸困难活动加重咳嗽咳痰逐渐加重呼吸困难急性发作时气道阻塞加重胸闷气促加重发生低氧血症高碳酸血症出现头痛嗜睡神智恍惚等呼吸衰竭症状
    体征（视触叩听）
    视诊：胸部度膨隆呈桶状胸触诊：膈肌运动受限叩诊：叩诊呈清音心浊音界缩易叩出
    听诊：心音遥远呼吸音减弱呼气延长发肺部感染时两肺干湿啰音明显晚期患者呼吸困难加重常采取身体前倾位颈肩部辅助呼吸肌参呼吸运动呼吸时常呈缩唇呼气口唇发绀肺动脉高压右心室肥厚甚出现颈静脉怒张肢浮肿等右心衰竭体征
    实验室检查
    1X线：胸腔前径增肋间隙增宽肺野透亮度增加横膈肌降心脏垂肺野血纹理减少
    2肺功：通肺功检查确诊肺气肿改变包括（1FEV1FVC常<602RV增加RVTLC（肺总量）常>403动脉血气分析：COPD早期见轻度中度低氧血症呼吸性碱中毒晚期时出现高碳酸血症
    5冠心病：典型心绞痛特点治疗药物
    心绞痛：指冠状动脉供血足心肌急剧短暂缺血缺氧致出现发作性胸骨心前区疼痛表现床综合症劳累情绪激动诱发冠状动脉粥样硬化外种动脉疾病心肌病引起
    心绞痛体征发作时常心率增快血压升高皮肤湿冷出汗等时出现第四心音第三心音奔马律暂时性心尖部收缩期杂音第二心音分裂交脉
    典型心绞痛特点
    1诱：体力劳动情绪激动饱食寒冷心动速等诱发
    2部位：胸骨体段中段方放射左肩左臂侧达名指指咽颈颌部
    3性质：常压迫憋闷紧缩感
    4持续时间：历时短暂般35分钟少超15分钟
    5缓解方式：诱（）舌含服硝酸甘油迅速缓解
    治疗治：消诱提高冠状动脉供血量降低心肌耗氧量时治疗动脉粥样硬化
    二发作时治疗：目迅速终止发作
    1休息：立停止活动诱
    2药物治疗：硝酸酯制剂
    药理作：1扩张冠脉降低阻力增加冠脉循环血流量
    2扩张周围血减少静脉回心血量降低心室容量心腔压力心排血量血压减低心脏前负荷
    3减低心肌耗氧量
    良反应：头昏头胀痛头部跳动感面红心悸等偶血压降
    禁忌症：青光眼低血压颅压增高等
    硝酸甘油0306mg舌含化12分钟起效05时消失重复迅速耐药停10时恢复
    硝酸异山梨酯（消心痛）510mg舌含化23分钟起效作维持23时
    亚硝酸异戊脂易气化液体时手帕包裹敲碎立鼻吸入约1015秒起效数分钟消失
    变异型心绞痛立舌含化硝苯510mg硝酸甘油合
    缓解期治疗：目防止复发改善冠脉循环
    1硝酸酯制剂：1硝酸异山梨酯520mg天3次
    2单硝酸异山梨酯2040mg天23次
    3：硝酸酯类尚静脉滴注口腔皮肤喷雾剂皮肤贴片等制剂
    2β受体阻滞剂：药理作：阻断拟交感胺类心脏受体作减慢心率降低血压减低心肌收缩力耗氧量缓解心绞痛发作非缺血心肌区动脉收缩增加缺血区血流量改善心肌代谢抑制血板聚集
    常制剂：1普萘洛尔10mg天23次2美托洛尔2550mg天3次3索洛尔20mg天3次
    良反应：心肌收缩力降低利弊剂量开始哮喘者禁
    3钙拮抗剂：作：抑制钙离子进入细胞抑制心肌收缩减少氧耗扩张冠状动脉解冠脉痉挛扩张周围血降低动脉压减轻心脏负荷降低血粘度
    常制剂1维拉帕米80mg日3次2硝苯1020mg日3次3尔硫卓3060mg日3次
    良反应：头痛头晕乏力血压降心率加快等
    4：高压氧体外反搏抗血板聚集药抗凝药等
    急性心梗定义症状心电图特征性改变
    急性心肌梗死：冠状动脉供血急剧减少中断相应部分心肌严重持久缺血发生局部坏死床剧烈较持久胸骨疼痛发热白细胞计数心肌酶增高进行性ECG变化发生心律失常休克心力衰竭甚猝死
    床表现
    先兆：50患者发生AMI（心梗）前先兆症状常见原稳定型心绞痛变稳定型心绞痛突然出现心绞痛频繁发作性质较剧持续久硝酸甘油疗效差诱发素明显等
    症状：
    1疼痛：早出现突出症状部位性质心绞痛相似程度更剧烈持续时间更长达数时数天诱休息含服硝酸甘油缓解患者常烦躁安出汗恐惧濒死感少数疼痛开始表现休克急性心力衰竭部分腹部疼痛易误诊
    2心律失常：发起病12周24时见室性心律失常见室早频发源成出现呈短阵室性心动速RonT现象常心室颤动先兆房室传导阻滞束支传导阻滞较见
    3低血压休克：疼痛时血压降疼痛缓解收缩压低890mmHg烦躁安面色苍白皮肤湿冷脉细快汗淋漓尿量减少神智迟钝甚昏厥者心源性休克
    4心力衰竭：急性左心衰初天发生梗死心脏舒缩功显著减弱室壁运动协调致发生右心衰竭部分右心室心肌梗死开始出现右心衰
    5胃肠道症状：疼痛激烈时伴恶心呕吐腹胀痛肠胀气迷走神受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注足等关
    6症状：数患者发病2448时出现发热坏死物质吸收引起程度梗死范围呈正体温38°左右持续约1周出汗头晕乏力等表现
    体征
    1心脏体征：心脏浊音界轻中度增心率增快减慢心尖区第心音减弱出现第四心音第三心音奔马律1020患者第23天出现心包摩擦音反应性纤维蛋白性心包炎致心尖区出现粗糙收缩期杂音伴收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功失调断裂致种心律失常
    2血压：早期增高均降低
    3：心律失常休克心力衰竭关体征
    心电图特征性改变
    1急性Q波性心肌梗死：
    1宽深Q波（病理性Q波）QS波反映心肌坏死
    2ST段抬高呈弓背型反映心肌损伤
    3T波倒置宽深两支称反映心肌缺血背心肌梗死区导联出现相反改变R波增高ST段压低T波直立增高
    2急性非Q波性心肌梗死：病理性Q波普遍性ST段压低≥01mVaVR导联（时V1导联）ST段抬高称性T波倒置仅T波倒置改变心梗
    心电图动态性改变1急性Q波性心肌梗死2急性非Q波性心肌梗死
    6心衰：慢性左右心衰症状体征收缩性心力衰竭治疗措施（药物种类）
    心力衰竭：称充血性心力衰竭种心脏疾病导致心功全种综合征
    心力衰竭诱：1感染呼吸道感染常见重诱
    2心律失常：心房颤动常见
    3血容量增加
    4度劳累情绪激动5药物治疗
    慢性心力衰竭：床左心衰竭见见高血压性心脏病冠心病单纯右心衰少见见肺源心
    1左心衰竭：肺淤血心排血量降低表现
    症状
    （1）呼吸困难：A劳力性呼吸困难：左心衰竭早出现症状
    B端坐呼吸
    C夜间阵发性困难：称心源性哮喘
    （2）咳嗽咳痰咯血痰常呈白色浆液性泡沫样重症咯血
    （3）：乏力疲倦头昏心慌心排血量减少器官组织灌注足
    体征
    肺湿性罗音见两肺底体位变化关心源性哮喘时两肺满布粗湿罗音胸积液体征
    心脏慢性左心衰般均心脏扩心率加快肺动脉瓣区第二心音亢进心尖区闻舒张期奔马律（）收缩期杂音交脉等
    （2）右心衰竭：体静脉淤血表现
    症状脏淤血腹胀食欲振恶心呕吐肝区胀痛少尿等
    体征
    1心脏体征：原心脏病体征外右心衰竭时右心室显著扩形成功性三尖瓣关闭全收缩期杂音
    2颈V怒张肝颈V反流征阳性
    3肝肿夺痛
    4垂部位凹陷性水肿
    5胸水腹水
    6紫绀
    治疗：1病治疗2减轻心脏负荷：休息控制钠盐摄入利尿剂应：氢氯噻嗪速尿等血扩张药应3增加心排血量：A洋黄类药：常制剂高辛025mg天适中度心力衰竭B西兰：适急性心力衰竭慢性心力衰竭加重时C毒毛花甘K：适急性心力衰竭慢性心力衰竭加重时
    收缩性心力衰竭治疗措施（药物种类）
    利尿剂：
    洋黄类正性肌力药物：
    环磷酸腺苷（cAMP）赖性正性肌力药：
    血紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
    血紧张素II受体拮抗剂（ARB）：
    醛固酮拮抗剂：
    Β受体阻滞剂：
    慢性收缩性心力衰竭治疗参考：MYHA心功分级
    I级：控制危险素ACEI
    II级：ACEI利尿剂β受体阻滞剂高辛
    III级：ACEI利尿剂β受体阻滞剂高辛
    IV级：ACEI利尿剂β受体阻滞剂高辛醛固酮受体拮抗剂病情稳定慎β受体阻滞剂
    7高血压：发症特殊类型诊断标准降压药种类
    高血压病：种体循环动脉压增高特点床综合征高血压分原发性高血压继发性高血压原发性高血压占高血压95高血压：≥14090mmHg
    发症发病期出现心脑肾等器官器质性损害功障碍
    1心脏：左心室肥厚（心尖搏动左移心界左扩）闻第4心音扩形成高血压心脏病终导致充血性心力衰竭部分患者发冠心病出现心绞痛心梗心衰猝死
    2脑：长期高血压动脉微动脉瘤形成脑动脉粥样硬化产生发急性脑血病高血压脑病
    3肾脏：高血压心脏病肾动脉粥样硬化肾硬化等肾脏病变早期表现发展出现蛋白尿肾功减退
    特殊类型
    1恶性高血压：发病急骤见中青年舒张压≥130mmHg
    2高血压危象：出现剧烈头痛烦躁眩晕心悸气急汗恶心呕吐面色苍白潮红视力模糊等症状
    （短期血压急剧升高舒张压超120130mmHg伴系列严重症状甚危生命床现象）
    （高血压急症：短期血压明显升高舒张压＞130mmHg（）收缩压＞200mmHg伴重度器官功障碍逆损害表现高血压危象高血压脑病发生疾病程中）
    （高血压重症：指血压显著升高伴靶器官损害者）
    3高血压脑病：表现血压尤舒张压突然升高严重头痛呕吐意识障碍
    诊断动脉血压测定目前规范方法进行水银柱血压计测量作高血压诊断标准方法
    必须非药物状态两次日血压测量值均符合高血压诊断标准排继发性方确诊
    根血压水分正常正常高值血压123级高血压
    目前常降压药：
    1利尿剂：适轻中度高血压尤舍老年收缩期高血压心衰伴高血压治疗
    （1）噻嗪类：氢氯噻嗪氯噻酮
    （2）袢利尿剂：呋噻米（速尿）
    （3）保K利尿：螺酯氨苯蝶啶
    2B受体阻滞剂：适轻中度高血压患者尤适心率快中青年合心绞心梗高血压患者
    （美托洛尔（倍乐克）阿洛尔（氨酰心安）倍洛尔卡维洛）
    3钙离子拮抗剂：适轻中度高血压患者尤适老年收缩期高血压治疗
    （硝苯硝苯缓释片尼群氨氯拉西）
    4血紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：妊娠高血压肾动脉狭窄严重肾功衰竭高血钾者禁
    （卡托普利普利贝普利赖诺普利福辛普利培哚普利）
    5血紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压稳数药物合（氯沙坦缬沙坦伊贝沙坦坎沙坦）
    6a受体阻滞剂：重良反应首剂低血压反应体位性低血压耐药性（哌唑嗪特拉唑嗪）
    7：（乐定利血等）良反应心脏代谢保护已少
    8消化性溃疡：溃疡特点发症治疗措施
    消化性溃疡指发生胃十二指肠慢性溃疡床表现慢性周期性节律性腹部疼痛10患病男女十二指肠溃疡见青壮年胃溃疡见中老年前者发病者早10年左右
    病理胃（GU）发生胃弯十二指肠溃疡（DU）发生球部发胃十二指肠发生两处两处溃疡称发性溃疡胃十二指肠均发生溃疡称复合性溃疡
    症状
    （）腹部疼痛：常精神刺激度疲劳饮食服药物气候变化等诱发加重
    1疼痛特点：
    1慢性：消化性溃疡反复发作呈慢性程病长
    2周期性：腹部疼痛呈反复周期性发作尤十二指肠溃疡（DU）更明显发作期缓解期相交般秋冬冬春交发病
    3节律性：疼痛呈节律性进食明显相关DU饥饿时疼痛餐3时左右出现部分DU患者午夜痛常痛醒GU疼痛甚规常餐1发生次餐前行消失
    疼痛性质部位疼痛钝痛灼痛胀痛饥痛GU疼痛部分位见中腹部偏左DU疼痛位中腹部偏右侧突然发生疼痛者疼痛突然加重疼痛较重背部放射抗酸治疗缓解应考虑壁慢性穿透性溃疡
    （二）症状：发酸嗳气恶心呕吐等消化道症状失眠汗等全身症状
    特殊类型消化性溃疡
    症状型溃疡：约1520患者症状见年龄老年见
    老年消化性溃疡：
    复合性溃疡：
    幽门溃疡：
    球溃疡：
    发症：
    1出血：消化性溃疡消化道出血常见病病出血发生率25251025患者消化道出血首表现
    2穿孔：常见穿透器官胰腺穿孔典型床表现：突发腹部疼痛疼痛剧烈持续加剧迅速全腹弥漫常伴恶心呕吐发热患者烦躁安面色苍白四肢湿冷脉细速
    3幽门梗阻：呕吐幽门梗阻症状呕吐次数次呕吐物量吐症状减轻呕吐物含发酵性宿食伴反酸嗳气腹部饱胀适
    4癌变：罕见十二指肠球部溃疡癌变者癌变易发生溃疡边缘
    治疗目消病解症状愈合溃疡防止复发避免发症
    治疗措施包括：1般治疗2药物治疗3发症治疗手术治疗
    1般治疗：适休息劳逸结合发症般须卧床休息
    2药物治疗：药物治疗包括：（1控酸2根HP3保护胃黏膜）十二重点21GU治疗侧重3
    A抑制胃酸分泌：1H2受体拮抗剂（西米丁雷尼丁法莫丁）
    2质子泵抑制剂（奥美拉唑兰索拉唑）
    B根HP治疗：三联疗法：种PPI种胶体铋剂加克拉霉素阿莫西林（四环素）甲硝唑（硝唑）3种抗菌药物中2中疗程般7天（枸橼酸铋加甲硝唑四环素视标准治疗方案）
    C保护胃粘膜药物：硫糖铝枸椽酸铋钾前列腺素E麦滋林S颗粒
    外科治疗适：1量反复出血科治疗效者
    2急性穿孔
    3瘢痕性幽门梗阻
    4GU癌变癌变外者
    5科治疗效顽固性溃疡
    9肝硬化：门脉高压症表现发症血清蛋白酶类检查情况
    肝硬化：指病长期损害肝脏引起种常见慢性肝病特点慢性进行性弥漫性肝细胞性坏死生广泛纤维组织增生形成假叶逐渐造成肝脏结构逆改变
    表现肝功减退门脉高压晚期出现消化道出血肝性脑病发性腹膜炎男性女性
    病病毒性肝炎致肝硬化常见外乙醇中毒常见
    1病毒性肝炎：乙丙丁型肝炎病毒感染
    2慢性乙醇中毒：长期量饮酒引起肝硬化常见病
    3非酒精性脂肪性肝炎：代谢综合征药物等导致肝细胞脂肪变性坏死形成脂肪性肝炎
    4长期胆汁淤积：胆道系统长期梗阻造成胆汁淤积引起纤维化发展胆汁性肝硬化
    5循环障碍：慢性充血性心力衰竭慢性缩窄性心包炎肝V闭塞结合征等引起
    6：寄生虫营养良化学毒物遗传代谢疾病身免疫性肝炎
    门静脉高压症表现：
    1脾脏肿：脾脏呈充血性肿轻中度肿部分达脐消化道出血时脾短暂缩
    2侧支循环建立开放：门静脉压力增高超146mmhgjf消化器官脾脏回心血液流肝脏受阻减少瘀滞门静脉系统血液回流门静脉体静脉交通支量开放扩张曲张静脉建立门体侧支循环
    侧支静脉：A食胃底部静脉曲张
    B腹壁脐周静脉曲张
    C痔静脉静脉曲张腹膜组织间隙静脉曲张中食胃底静脉曲张常食物摩擦反流食胃液侵蚀门静脉压力显著增高引起破裂出血
    3腹水：肝硬化失代偿期突出体征
    腹水形成基始动素门脉高压肝功减退门脉压力增高低白蛋白血症肝淋巴液生成关
    肝硬化发症：
    1急性消化道出血：常见肝硬化患者死表现：呕血黑便周围循环衰竭
    2肝性脑病：肝性脑病晚期肝硬化严重发症常见死亡原
    发病机制：1氨中毒学说2假性神递质3氨基酸代谢衡4具抑制性神递质作
    床表现：急性肝性脑病见爆发片肝细胞坏死起病数日进入昏迷直死亡先驱症状
    慢性肝性脑病门体分流性脑病慢性反复发作性木僵昏迷突出表现
    实验室检查：
    肝功试验血清白蛋白降低球蛋白增高白蛋白球蛋白例降低倒置血清电泳中r球蛋白增高B球蛋白轻度增高凝血酶原时间代偿期正常失代偿期程度延长重症者血清胆红素程度增高特异性高
    10病毒肝炎：急性肝炎分类血清蛋白酶学变化乙肝标记物
    病毒性肝炎：种肝炎病毒引起肝脏炎症坏死病变组常见传染病
    乏力食欲减退肝区疼痛肝肿肝功异常表现部分见黄疸发热常见症状感染分甲乙丙丁戊庚型6种（甲戊急性）（乙丙丁慢性发展肝硬化肝细胞癌）
    急性肝炎分类
    急性黄疸型肝炎：
    1黄疸前期：起病急畏寒发热乏力纳差厌油恶心腹胀肝区痛腹泻尿黄
    2黄疸期：巩膜皮肤出现黄染2周达高峰便颜色变浅皮肤瘙痒心动慢肝脾肿
    3恢复期：黄疸渐退症状减轻食欲转肝脾回缩肝功逐渐恢复正常
    二急性黄疸型肝炎：轻型明显症状发生率高体检见肝肿压痛肝功异常HBV阳性
    三急性重型肝炎：称爆发型肝炎急性黄疸型肝炎起病10天迅速恶化
    出现：1黄疸迅速加深2明显出血倾3肝脏迅速缩肝臭4神系统症状5急性肾功全（肝肾综合征）
    1血清酶：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT称谷丙转氨酶GPT）
    型急性肝炎黄疸出现前3周ALT开始升高直黄疸消退24周恢复正常
    慢性肝炎时ALT持续反复升高时成肝损害唯表现
    重型肝炎患者黄疸迅速加深ALT反降表明肝细胞量坏死
    2血清蛋白：肝损害时合成血清白蛋白功降导致血清白蛋白浓度降
    慢性肝病血清球蛋白升γ球蛋白升高
    白球（AG）值降甚倒置反映肝功显著降
    白球（AG）值检测助慢性活动性肝炎肝硬化诊断
    乙型肝炎标记物：
    A血清免疫学标记物：
    1HBsAg抗HBs：HBsAg阳性表明存现症HBV感染HbsAg阴性排HBV感染抗HBs阳性提示通预防接种感染产生HBV保护性免疫抗HBs阴性说明HBV易感需注射疫苗
    2HbeAg抗HbeHbeAg持续阳性表明存HBV活动性复制提示传染性抗Hbe持续阳性提示HBV复制处低水
    3HbcAg抗HbcHbcAg阳性意义HbeAg阳性抗Hbc阳性提示感染现低水感染
    B分子生物学标记：HBVDNA检测常斑点交杂法PCR法检测血清HBV DNA阳性表明HBV活动性复制
    11肾综：诊断标准治疗措施
    肾病综合征：（三高低：1低蛋白血症2尿蛋白高3水肿4高血脂）12必备条件
    1诊断标准：
    A蛋白尿：尿蛋白24时持续≥35
    B低蛋白血症：血浆总蛋白量60＜gL（低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30gL）
    C高脂血症：血清总胆固醇≥647mmolL
    D浮肿
    2治疗：
    1般治疗：卧床休息应保持适度床床旁活动防肢体血血栓形成
    2抑制免疫炎症反应：
    1糖皮质激素：常制剂法目前常口服药强松强松龙静脉药甲基强松龙
    2细胞毒类药：常环磷酰胺苯丁酸氮芥副骨髓抑制肝脏损害脱发精子缺乏等
    3环孢素A：常剂量—46mg(kgd)副停药易复发价格昂贵肾毒性
    4霉酚酸酯：常剂量：初始剂量15gd分3次口服维持3月副轻微腹适
    3症治疗：
    1蛋白尿：常血紧张素酶抑制剂苯普利（洛丁新）10mgd血紧张素酶Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦
    2血栓高凝状态：尿激酶46万u加肝素50mg静脉滴注
    3水肿：a利尿药作机制：袢利尿剂噻嗪类利尿药
    b常制剂：呋塞米口服2040mg天13次静脉应20200mg
    c良反应：征患者血容量增加正常减少
    12慢性肾炎：床表现实验室检查
    慢性肾球肾炎：简称慢性肾炎原发肾球组疾病
    床特点病程长缓慢进行性
    特异性1尿异常（蛋白尿血尿）2高血压（持续性中等程度）
    3水肿（水钠潴留低蛋白血症关）4氮质血症（BUN肌酐增高）
    床表现
    1病床表现复杂早期乏力疲倦腰部酸痛纳差部分患者明显症状尿液检查蛋白增加程度血尿两者兼出现高血压水肿甚轻微氮质血症
    2表现量蛋白尿出现肾病综合征部分患者述般慢性肾炎表现外突出表现持续性中等程度高血压伴眼底出血渗出甚乳头水肿
    3易急性发作倾病情稳定时呼吸道感染突然恶性刺激短期（1周）病情急骤恶化出现量蛋白尿甚肉眼血尿肾功恶化
    实验室检查
    1尿常规：血尿蛋白尿型尿
    蛋白定量超150mg24h时称蛋白尿
    高倍视野均12红细胞异常3尿外观血色称镜血尿
    2尿蛋白圆盘电泳：慢性肾炎蛋白电泳中分子高分子蛋白尿混合性蛋白尿
    3尿红细胞相差显微镜尿红细胞均容积：尿常规见血尿应进行2项检查尿畸形红细胞>80尿红细胞MCV<75fl者肾性血尿
    4肾功：肾功常血肌酐（SCR）尿素氮（BUN）尿酸（UA）表示患者生肌酐清率<50ml(min173m2)时三项指标升高
    5肾穿刺：条件禁忌证治疗效果欠佳病情进展者
    6肾脏超声：慢性肾炎正常双肾致病变回声增强双肾缩等变化
    13慢性肾衰：电解质酸碱衡改变系统表现饮食原
    慢性肾功衰竭肾单位受损出现缓慢进行性肾功减退致衰竭肾功衰退代谢产物潴留水电解质酸碱衡失调引起系统损害预差
    床表现
    水电解质酸碱衡紊乱：
    1水代谢紊乱：早期肾浓缩功减退出现尿（2500ml>24h）夜尿增（夜尿量>日尿量）晚期肾浓缩稀释功严重损害排出等张尿发展肾球滤减少出现少尿尿
    2电解质紊乱：早期肾重吸收钠力减退出现低钠血症晚期尿钠K镁磷排泄减少出现高钠高钾高镁高磷血症高钾发严重心律紊乱低钙致抽搐血钙降发生抽搐
    3代谢性酸中毒：乏力反应迟钝呼吸深甚昏迷酸中毒加重高钾血症
    二系统表现：
    1消化系统：食欲振厌食恶心呕吐口尿味消化道炎症溃疡呕血便血腹泻等
    2神系统：出现乏力精神振记忆力降头痛失眠四肢发麻肌痛肌萎缩晚期昏迷
    3血液系统：促红素减少存红细胞生长抑制子红细胞寿命缩短白细胞趋化性受损活性受抑制
    淋巴细胞减少血板功异常常出血倾
    4心血系统：高血压心功全血尿素增高致心包炎
    5呼吸系统：度换气胸膜炎肺钙化
    6：血甘油三酯升高等等
    延缓慢性肾衰竭进展具体措施
    营养疗法控制蛋白质摄入量应保证基生理需天0506gkg口服开片48粒天3次保证摄入足够热量般CRF患者天热量1255216736kjkg(3040kcalkg)蛋白质外碳水化合物脂肪热量约3：1果热量足加蔗糖麦芽糖葡萄糖摄入饮食应保证低磷维生素BCE族微量元素铁锌避免摄入铝
    纠正水电解质失衡酸中毒
    1水纳失衡：日入水量应前日尿量外钾500ml左右水钠潴留呋塞米强效利尿
    2低血钾症高钾血症：前者口服橙汁10氯化钾等注意尿量者控制含钾食物药物摄入口服降血钾树脂
    3低血钙高血磷：前者口服罗盖全（Vit D3）者磷结合剂碳酸钙饮食服
    4酸中毒：口服碳酸氢钠
    14贫血：分类（根细胞形态）床表现缺铁性贫血血象治疗障周围血象特点
    贫血：
    正常红细胞：男4055（400550万mm³）女3550（350500万）
    血红蛋白：男120160gL女110150gL红细胞压积：男0405
    根红细胞形态特点分类：
    1细胞性贫血：红细胞均体积（MCV）正常MCV>100FL属类贫血叶酯维生素B12缺乏引起巨幼红细胞贫血
    2正常细胞性贫血：类贫血生障碍性贫血
    3细胞胝色素性贫血：缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血幼铁粒细胞贫血
    床表现
    1皮肤粘膜苍白贫血常见客观体征疲倦乏力
    2循环系统：体力活动感觉心悸气促贫血突出症状
    3中枢神系统：常见头痛头晕目眩耳鸣嗜睡注意力集中
    4消化系统：影响消化功消化酶分泌现出食欲振恶心呕吐腹胀等
    5泌尿生殖系统：尿轻度蛋白尿等月调性欲减退均常见
    缺铁性贫血血象：典型患者表现细胞低色素性贫血MCV80flMCHC<32成熟红细胞苍白区扩白细胞血板计数般正常者轻度减少
    血清铁总铁结合力测定：缺铁性贫血时血清铁浓度常低89µmolL总铁结合力＞644µmolL（代偿性）转铁蛋白饱度降15
    缺铁性贫血治疗：
    1铁剂治疗：口服铁剂治疗缺铁性贫血首选方法常制剂硫酸亚铁天3次成次00203g进餐时饭吞服减少胃肠道刺激
    2注射铁剂
    需补充铁总剂量（mg）150患者Hb（gL）X体重（kg）X033
    防治寄生虫特钩虫病
    生障碍性贫血：床表现：表现进行性贫血出血感染病分急性慢性两型
    急性障：起病急进展迅速出血感染发热首发表现
    慢性障：起病进展缓慢表现乏力心悸头晕面色苍白等贫血症状
    实验室检查：
    周围血象：呈全血细胞减少正常细胞正常色素性贫血网织红细胞显著减少中性粒细胞单核细胞均减少急性型减少显著淋巴细胞百分数增高（绝值增高）血板计数减少急性型常<100×１０9L
    障贫血治疗
    1病
    2支持疗法
    3刺激骨髓造血：
    A雄激素治疗慢性障首选药物
    B免疫抑制剂：抗胸腺球蛋白（ATG）淋巴细胞球蛋白（ALG）目前治疗急（重）型障药物
    15白血病：诊断
    白血病：种造血系统恶性肿瘤白细胞某系列细胞异常肿瘤性增生骨髓肝脾淋巴结等脏器广泛浸润外周血中白细胞质量异常红细胞血板量减少导致贫血出血感染浸润等征象
    白血病分类
    病程缓急细胞分化程度分类：1急性白血病（AL）2慢性白血病（C L）
    二白血病细胞形态生化特征分类：1急性白血病2慢性白血病3特殊类型白血病
    急性白血病
    床表现：
    1起病：高热贫血出血倾
    2发热感染：约半数患者发热起病
    3出血：牙龈出血鼻出血皮肤瘀斑均常见症状
    4贫血
    急性白血病诊断急性白血病诊断般困难床发热（感染）出血贫血等症状体检淋巴结肝脾肿胸骨压痛外周血片原始细胞骨髓细胞形态细胞化学染色显示某系列原始细胞>30诊断
    中枢神系统白血病诊断
    发现中枢神系统症状原解释
    脑脊液压力增高＞200mmH2O
    脑脊液中白细胞数增高找白血病细胞
    脑CT检查
    16急性脑血病：脑血栓脑出血蛛网膜腔出血鉴

    动脉血栓性脑梗死
    脑栓塞
    脑出血
    蛛网膜腔出血

    发病年龄
    60岁见
    青壮年见
    5060岁见
    定
    常见病
    动脉粥样硬化
    心脏病房颤
    高血压动脉粥样硬化
    动脉瘤血畸形
    起病状态
    安静时血压降时
    定
    活动情绪激动血压升高时
    活动激动时
    起病速度
    较缓（时天）
    急（秒分）
    急（分时）
    急（分）
    意识障碍
    较少
    少短暂
    常进行性加重
    少轻谵妄
    头痛呕吐
    少
    少
    常
    剧烈
    偏瘫等




    脑膜刺激征


    偶
    明显
    头颅CT
    脑低密度灶
    脑低密度灶
    脑高密度灶
    蛛网膜腔高密度影
    脑脊液
    正常
    正常
    血性压力高
    均匀血性
    DSA
    见阻塞血
    见阻塞血
    见破裂血
    见动静脉畸形动脉瘤
    急性脑血病指脑部血液循环障碍引起急性脑功损伤组疾病起病骤迅速出现神功缺失症状神功缺失症状持续时间分：短暂性脑缺血发作（<24时）脑卒中（>24时）
    17糖尿病：慢性发症种类典型症状诊断标准治疗药物应
    糖尿病：般血糖{3961}糖尿病血糖：超70胰岛素赖型（起病急）非赖型（起病缓）
    床表现三代谢（糖脂肪蛋白）紊乱水盐代谢紊乱
    1典型症状三少：饮尿食体重减轻血糖升高
    2反应性低血糖：餐35时胰岛素分泌明显升高引起
    发症
    急性发症：1酮症酸中毒2糖尿病高渗性非酮症昏迷3乳酸性酸中毒
    慢性发症：
    1糖尿病肾病：毛细血间肾球硬化症糖尿病微血病变I型糖尿病患者死
    2糖尿病视网膜病变：糖尿病失明原
    3糖尿病性心脏病变：1合冠心病2糖尿病性心肌病3糖尿病心脏神病变
    4糖尿病性脑血病变：见脑梗死
    5糖尿病性神病变：1周围神病变2神病变
    6眼病：白障糖尿病患者双目失明原
    7糖尿病足：糖尿病足糖尿病较特征性病变
    实验室检查：
    1尿糖阳性诊断糖尿病重线索非诊断血糖升高尿糖呈假阴性反血糖正常尿糖呈阳性
    2血葡萄糖（血糖）测定：空腹血糖（FPG）餐2时血糖（2HPG）诊断糖尿病空腹血糖正常56mmolL
    3口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：血糖高正常范围末达诊断糖尿病标准者须做OGTT
    糖尿病（D M）诊断标准
    1空腹FPG≥70(≥126)者OGTT 2hPG机血糖≥111(≥200)
    2空腹血糖减损：FPG≥61(≥110)<70(<126)2hPG<78(<140)
    3糖耐量减低：FPG<70(<126)OGTT≥78(≥140)<111(<200)
    症状患者言必须两次血糖异常做出诊断
    17糖尿病：慢性发症种类典型症状诊断标准治疗药物应
    糖尿病：般血糖{3961}糖尿病血糖：超70胰岛素赖型（起病急）非赖型（起病缓）
    床表现三代谢（糖脂肪蛋白）紊乱水盐代谢紊乱
    1典型症状三少：饮尿食体重减轻血糖升高
    2反应性低血糖：餐35时胰岛素分泌明显升高引起
    发症
    急性发症：1酮症酸中毒2糖尿病高渗性非酮症昏迷3乳酸性酸中毒
    慢性发症：
    1糖尿病肾病：毛细血间肾球硬化症糖尿病微血病变I型糖尿病患者死
    2糖尿病视网膜病变：糖尿病失明原
    3糖尿病性心脏病变：1合冠心病2糖尿病性心肌病3糖尿病心脏神病变
    4糖尿病性脑血病变：见脑梗死
    5糖尿病性神病变：1周围神病变2神病变
    6眼病：白障糖尿病患者双目失明原
    7糖尿病足：糖尿病足糖尿病较特征性病变
    实验室检查：
    1尿糖阳性诊断糖尿病重线索非诊断血糖升高尿糖呈假阴性反血糖正常尿糖呈阳性
    2血葡萄糖（血糖）测定：空腹血糖（FPG）餐2时血糖（2HPG）诊断糖尿病空腹血糖正常56mmolL
    3口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：血糖高正常范围末达诊断糖尿病标准者须做OGTT
    糖尿病（D M）诊断标准
    1空腹FPG≥70(≥126)者OGTT 2hPG机血糖≥111(≥200)
    2空腹血糖减损：FPG≥61(≥110)<70(<126)2hPG<78(<140)
    3糖耐量减低：FPG<70(<126)OGTT≥78(≥140)<111(<200)
    症状患者言必须两次血糖异常做出诊断
    治疗：
    1糖尿病教育
    2饮食治疗：型糖尿病基础治疗标准体重（kg）身高（cm）105切实际体重计算
    3运动治疗基治疗措施提高胰岛素敏感性降糖降压减肥作
    4口服降糖药物治疗：目前国口服降糖药物五类：磺脲类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮非磺脲类胰岛素促分泌剂
    胰岛素促分泌剂：
    1磺脲类：甲苯磺丁脲棵格列吡嗪达美康等
    作机制：刺激B细胞分泌胰岛素加强胰岛素受体结合作增加周围组织胰岛素敏感性
    适应证：1饮食运动治疗未良控制2型糖尿病患者胰岛素分泌足者
    2胰岛素治疗天量20U者
    良反应：低血糖反应
    剂量：般剂量开始根血糖水调整直疗效满意止类中格列美脲降糖作强易发生低血糖应餐前半时服
    2非磺脲类：降糖作快短控制餐血糖餐前15钟服
    二双胍类：二甲双胍苯乙双胍
    作机制：抑制肝糖异生肝糖输出增加外周组织胰岛素敏感性促进葡萄糖摄取利抑制糖延缓葡萄糖吸收
    良反应胃肠道反应
    三a葡萄糖苷酶抑制剂（αGDI）：阿卡波糖伏格列波糖
    四噻唑烷二酮：罗格列酮吡格列酮（胰岛素增敏剂）
    五胰岛素：
    胰岛素适应症：
    11型糖尿病
    22型糖尿病患者饮食控制运动口服降糖药治疗末获良控制
    3糖尿病酮症酸中毒乳酸性酸中毒伴高血糖时
    4合重症感染急性心肌梗死脑血意外等应激状态
    5肝肾功全
    6需外科手术治疗围手术期
    7妊娠分娩糖尿病患者
    8胰腺切等引起继发性糖尿病
    糖尿病酮症酸中毒床表现：酮症早期仅饮尿疲倦等症状加重酸中毒时出现食欲减退恶心呕吐极度口渴尿量增呼吸深快呼气烂苹果味期尿少失水血压降常伴程度意识障碍甚昏迷
    糖尿病酮症酸中毒诊断：糖尿病症状加重恶心厌食昏迷脱水休克者均考虑症血糖升高尿糖强阳性尿酮体阳性确诊糖尿病酮症
    糖尿病酮症治疗：1补液：恢复血容量首措施必须立进行2胰岛素治疗3纠正酸碱衡失调电解质紊乱4补钾：见尿补钾5诱处理发症
    机磷农药中毒实验室检查：全血胆碱脂酶活力测定酶测定诊断机磷农药中毒特异性实验指标健康胆碱脂酶活力什100中毒时程度降
    治疗：
    1迅速清毒物
    2阿托品：阿托品化出现瞳孔较前扩口干皮肤干燥颜面潮红肺部湿罗音消失心率加快
    3胆碱脂酶复活剂
    短暂性脑缺血发作（TIA）：指时间短暂常反正发作脑局部供血足引起供血区局限性脑功障碍次发作数分钏1时超24时完全恢复短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性脑卒中重危险素频繁发作TIA易进展脑梗死
    脑出血：指原发性非外伤性脑实发性出血常见病高血压伴发脑动脉硬化引起动脉破裂出血高血压性脑出血国脑出血占脑卒中2030死亡率高脑卒中类型
    脑出血病高血压性动脉硬化
    病毒性肝炎：种肝炎病毒引起肝脏炎症坏死病变组常见传染病病毒性肝炎分甲乙丙丁戊庚型6种
    乙型肝炎标记物：
    A血清免疫学标记物：
    1HBsAg抗HBs：HBsAg阳性表明存现症HBV感染HbsAg阴性排HBV感染抗HBs阳性提
    示通预防接种感染产生HBV保护性免疫抗HBs阴性说明HBV易感需注射疫苗
    2HbeAg抗HbeHbeAg持续阳性表明存HBV活动性复制提示传染性抗Hbe持续阳性提示
    HBV复制处低水
    3HbcAg抗HbcHbcAg阳性意义HbeAg阳性抗Hbc阳性提示感染现低水感染
    B分子生物学标记：HBVDNA检测常斑点交杂法PCR法检测





    Chapter 01 呼吸系统疾病



    肺炎
    肺炎病原微生物素致肺实质性炎症常见肺炎症状体征X线征象较：
    致病菌
    床表现
    X线征象
    首选抗生素
    肺炎链球菌
    急起病寒战高热铁锈色痰胸痛肺实变体征
    肺叶肺实变空洞
    青霉素
    葡萄球菌
    急起病寒战高热脓血痰气急毒血症状明显
    肺叶叶浸润早期空洞脓胸见液气囊腔
    耐酶青霉素＋氨基糖苷
    克雷伯杆菌
    急起病寒战高热砖红胶冻痰全身虚弱
    肺叶实变蜂窝状脓肿叶间隙坠
    半合成广谱青霉素＋氨基糖苷
    铜绿假单胞菌
    院感染毒血症状明显脓痰呈蓝绿色
    弥漫性支气炎早期脓肿
    半合成广谱青霉素＋氨基糖苷
    肠埃希菌
    原慢性病发热脓痰呼吸困难
    支气肺炎脓胸
    半合成广谱青霉素＋氨基糖苷
    军团菌
    高热肌痛相缓脉
    叶斑片浸润进展迅速空洞
    红霉素
    支原体
    缓起病流行乏力肌痛童青少年
    叶间质性支气肺炎3～4周行消散
    红霉素




    肺炎球菌肺炎
    肺炎球菌肺炎肺炎球菌引起肺段肺叶急性炎症实变肺部感染肺段肺叶急性炎性实变患者寒颤高热胸痛咳嗽血痰等症状发病机制：受寒醉酒麻醉等à呼吸道防御功âà细菌入呼吸道入肺泡繁殖à单侧肺肺泡壁水肿［左肺叶时先发生两肺叶］à红白细胞渗出àCohn孔叶中央扩散à吞噬细胞清细菌渗出物溶解插出à消散溶解期à组织结构破坏恢复正常结构功床表现：①起病急高热寒战［稽留热］咳嗽血痰铁锈色痰胸部疼痛消化道症状 ②急性病容气急发绀［低氧血症］口鼻单纯疱疹心率快肺实变体征［叩浊语颤增强支气呼吸音］早期呼吸音减弱胸膜摩擦音消散期湿啰音出血点［败血症］颈部阻力［累脑膜］ ③重者DICARDS休克神症状发症胸腔积液脓胸感染性休克［败血症毒血症］ARDS心肌炎机化性肺炎［纤维蛋白吸收完全］胸膜炎等实验室特殊检查：①血常规检查［血白á中粒á核左移］ ②病原学检查［痰涂片中量中粒细菌］ ③X线检查［早期肺叶肺实变肺纹理增粗实变阴影中见支气充气消散期片块区域吸收较早出现假空洞病灶消散较慢者出现机化性肺炎］治疗原：①支持疗法［卧床营养观测呼吸心律血压止痛剂输液保持气道畅通等］ ②抗菌药物治疗［青霉素G首选敏者轻症红霉素重症第二代头孢菌素］ ③发症处理［抗菌治疗三天退热考虑肺外感染］ ④感染性休克治疗［补充血容量血活性药物控制感染糖皮质激素纠正水电解质酸碱紊乱心功全应减慢输液静注西兰等］



    支气哮喘
    支气哮喘气道种慢性变态反应性肥细胞嗜酸细胞淋巴细胞等种炎性细胞介导气道炎症引起气道高反应性广泛逆气道阻塞发病机制：①变态反应学说［外源性变应原à产生IgE抗体吸附肥嗜碱表面à变应原次入体IgE抗体结合à肥细胞脱颗粒释放介质à速发相哮喘反应］神受体失衡学说［调节气道口径神受体衡失调à气道种免疫物理化学刺激子呈高反应性］ ②气道炎症学说［外源性变应原à肥细胞脱颗粒释放炎性介质à部分介质炎性细胞募集气道活化释放更炎性介质à迟发相哮喘反应］ ③感染药物运动遗传胃食反流心理素等病理变化气道嗜酸性粒细胞浸润变态反应性炎症常实验室特殊检查：①血液常规检查［嗜酸á］ ②痰液检查［涂片见嗜酸见尖棱结晶黏液栓螺旋体透明哮喘珠］ ③呼吸功检查［哮喘发作时关呼气流速指标全部显著降中FEV1％PEF方便］ ⑤实验室检查［血清IgE等测定］ ⑥胸部X线检查［早期发作时两肺透亮度á呈度充气状态缓解期明显异常］ ⑦动脉血气分析［PaO2PaCO2轻度发作正常轻度降中度âN重度ââá出现呼酸代酸］诊断需综合①病史［季节性咳嗽胸闷家族敏史］＋②症状体征［典型三性喘息反复发作性肺部哮鸣音弥漫性气道阻塞逆性典型顽固性咳嗽阵发性胸闷］＋③肺功试验［气道反应性试验支气激发试验支气舒张试验］＋④试验性治疗［抗炎镇咳效予喘抗敏治疗缓解］＋⑤病学诊断［查明该患者哮喘发病关素包括详细询问病史(解哮喘发作周围环境关系)变应原检测试验(查明致喘源种类体—皮肤试验体外实验—ELISA等)］需疾病进行鉴诊断：①心源性哮喘［常见左心衰高血压冠心病风心病二尖瓣狭窄等病史体征常咳粉红泡沫谈两肺广泛水泡音哮鸣音左心á心率↑心尖闻奔马律X线心脏á肺瘀血征］ ②喘息型慢性支气炎［见老年伴慢性咳嗽咳痰史喘息常年存肺气肿体征两肺闻水泡音］ ③支气肺癌［呼吸困难喘鸣症状进行性加重常诱咳嗽血痰痰中找癌细胞X线CT等助确诊］ ④肺嗜酸粒细胞浸润症
    ［床表现］
    ① 典型支气哮喘：反复发作性喘息季节性日轻夜重急性发作期两肺弥漫性哮鸣音［呼气期］缓解期哮喘症状重度发作奇脉
    ② 非典型支气哮喘：发作性胸闷顽固性咳嗽［咳嗽变异性哮喘CVA］喘息症状
    ③ 分型：根变应原发病年龄［外源性哮喘源性哮喘混合型哮喘］根诱发哮喘病［运动性哮喘药物诱发性哮喘心性哮喘等］
    ④ 分级：慢性哮喘分4级
    严重度分级
    床表现
    肺功
    发作频率
    夜间
    FEV1PEF
    PEF变异率
    治疗
    第4级重度持续
    常持续活动受限期危生命发作
    频繁
    <60％预计值
    >30％
    低正常
    第3级中度持续
    天发作活动受限天需β2受体激动剂
    >1w
    60％～80％
    >30％
    接正常
    第2级轻度持续
    周2～6次
    >2mon
    >80％
    20％～30％

    第1级间歇发作
    周<1次发作间症状
    <2mon
    >80％
    β2受体激动剂正常
    ⑤ 分期：急性发作期［咳嗽气喘呼吸困难明显需喘药治疗］床缓解期［喘息症状消失4周肺功基恢复发作前水］
    ［治疗］
    Ⅰ 治疗目：控制哮喘症状维持 ‚防治病情恶化 ƒ维持肺功正常水 „保持患者正常活动水 …避免喘药物引起良反应 †防止形成逆气道阻塞 ‡避免哮喘引起死亡
    Ⅱ 治疗原：①消病［避免消变应原刺激］ ②控制急性发作［解痉抗炎气道粘液栓保持呼吸道通畅防止继发感染］ ③促进排痰液 ④处理重度哮喘［哮喘持续发作］ ⑤缓解期治疗［脱敏疗法抗敏药预防药增强体质稳定情绪等］
    Ⅲ WHO防止哮喘六部分综合方案：①教育 ②肺功测定［常指标FEV1呼气流速PEF］ ③环境控制 ④慢性哮喘分级治疗［药物喘采吸入疗法］ ⑤哮喘急性发作治疗［氧疗辅助通气β2受体激动剂氨茶碱抗胆碱药糖皮质激素］ ⑥访
    严重度分级
    长效治疗药
    急性发作药
    第4级重度持续
    日吸入GC［8002000］＋长效支气扩张剂＋长期口服GC必
    需吸入短效β2受体激动剂抗胆碱药物
    第3级中度持续
    日吸入GC［500800］＋长效支气扩张剂
    第2级轻度持续
    日吸入GC［200500］控释茶碱等
    第1级间歇发作
    需药
    需吸入短效β2受体激动剂
    3mon未发作考虑降级未控制反加重应时升级
    Ⅳ 急性发作期治疗药物机理：
    ① β2受体激动剂：兴奋受体激发腺苷酸环化酶cAMP稳定肥细胞膜解哮喘症状首选
    ② 茶碱类药物：抗炎作稳定抑制肥细胞等拮抗腺苷引起支气痉挛等
    ③ 抗胆碱药物：cGMPâà生物活性物质âà滑肌松弛
    ④ 糖皮质激素：预防抑制炎症à气道反应性抑制降低气道高反应性抑制迟发性哮喘反应减少组胺形成β受体PGE受体á促血收缩à皮紧张度áà减少渗出炎性细胞浸润
    ⑤ 钙拮抗药：阻止钙进入肥细胞缓解支气收缩
    ⑥ 色甘酸钠：稳定肥细胞膜降低呼吸道末梢感受器兴奋性抑制迷走神反射弧传入支
    ⑦ 酮芬：抑制组胺慢反应物质抗致痉作降低气道高反应性预防逆转β受体激动剂快速耐受性
    Ⅴ 重度哮喘发作
    à床表现：胸廓度扩张叩诊清音呼吸时辅助呼吸肌明显奇脉等肺部哮鸣音高亢出汗发绀明显反复发作史
    à处理原：⒈控制哮喘：①氧疗辅助通气［般予鼻导吸氧］ ②β2受体激动剂［雾化吸入］抗胆碱药物等 ③氨茶碱［静注静滴］ ④糖皮质激素［静滴琥珀氢化松］＋⒉般措施：①补液［先快慢先盐糖见尿补钾］ ②纠正酸中毒［5％碳酸氢钠静滴静注］ ③抗生素［静滴广谱抗生素］ ④纠正电解质紊乱 ⑤处理发症［张力性气胸à胸腔闭式引流术黏液痰栓阻塞气道à支气肺泡灌洗术呼吸机衰竭à工气道＋机械辅助通气］




    慢性支气炎
    慢性支气炎气支气粘膜周围组织慢性非特异性炎症床咳嗽咳痰症状伴喘息反复发作慢性程特征病包括①外包括吸烟感染气污染理化素气候寒冷敏 ②包括全身呼吸道局部防御免疫功减低神功失调病理变化程：纤毛脱失皮化生黏液潴留→支气壁炎症周围组织扩散滑肌束断裂→粘膜萎缩软骨片萎缩→细支气肺泡壁炎症→肺结构破坏纤维增生→阻塞性肺气肿肺间质纤维化床表现：①症状：咳嗽［长期反复逐渐加重晨间较重睡前阵咳排痰］咳痰［清晨排痰白色黏液浆液泡沫痰合感染时黏液脓性黄色脓痰］喘息气短［伴支气痉挛喘息发阻塞性肺气肿时气短］ ②体征：急性发作期散干湿啰音［背部肺底］喘息性慢支闻哮鸣音呼气相延长易完全消失发肺气肿者肺气肿体征
    发阻塞性肺气肿肺动脉高压慢性肺心病等实验室特殊检查包括：胸X线［两肺纹理增粗紊乱网状条索状斑点状阴影双肺野明显］血液检查［血白中粒增喘息型嗜酸增］肺功检查［早期异常发展气道狭窄阻塞性出现FEV1FVC<70VC降低MEFV曲线降低］痰液检查［病原菌中粒已破坏杯状细胞］诊断标准：咳嗽咳痰伴喘息年持续三月连续两年排疾病足三月明确检查需作鉴诊断：①支气扩张［侧固定肺湿啰音合感染量脓痰反复咯血X线造影CT］ ②支气哮喘［幼年青年发病慢性咳嗽咳痰发作喘息特征两肺布满哮鸣音缓解症状］ ③肺结核［发热乏力盗汗咯血痰结核菌X线］ ④肺间质纤维化［限制性通气障碍肺侧爆裂音PaO2降低逐渐发生杵状指］ ⑤尘肺［粉尘接触史X线双肺矽结节］ ⑥肺癌［吸烟史痰血刺激性咳嗽X线块状结节状阴影肺炎抗生素未消散］急性发作期治疗包括控制感染镇咳祛痰解痉喘雾化治疗缓解期治疗包括提高抵抗力预防复发冬病夏治避免致病素增强免疫功药物发症诱防止复发预良迁延愈易发阻塞性肺气肿肺心病




    阻塞性肺气肿
    阻塞性肺气肿指细支气狭窄气道阻力增加终末细支气远端气腔弹性减退度膨胀充气肺容积增时伴气道周围肺泡壁破坏病理变化终末细支气远端气腔永久性破坏附着肺泡消失肺气肿弹性回缩力降解剖分布分叶中心型全叶型远端腺泡性旁间隔肺气肿发症肺动脉高压慢性肺心病实验室特殊检查包括：①胸X线［肺容量肋间隙↑肺野透明度↑膈位置↓肺野周围血纹理减少纤细］ ②胸CT［确定类型估计程度作般诊断］ ③肺功检查［FEV1FVC<60RV↑RV残气TLC肺总量↑>40］ ④动脉血气检查［低氧高碳酸血症酸碱失衡指标］诊断容包括：①肺功检查［FEV1FVCRVRVTCL］确定气道阻塞严重程度重指标 ②胸部X线检查诊断鉴诊断重意义 ③动脉血气分析判断低氧血症严重程度高碳酸血症酸碱失衡重意义测定FEV1估计预<50预计值时预受影响突出
    ［发病机制病理生理变化］
    ① 发病机制：支气慢性炎症→狭窄→完全阻塞产生单活瓣作→吸气容易呼气困难→肺泡腔气体潴留→膨胀破裂→肺疱毛细血受压→血供营养→肺泡壁弹性减低炎症破坏支气软骨→气道失支架作→呼气时气道陷闭白细胞&巨噬细胞蛋白分解酶释放增加→损伤组织肺泡壁→肺泡融合
    ② 病生变化：早期FEV1VC↓RV↑→气道阻力↑呼气流量↓弥散功↓肺静态应性肺总量↑通气血流率失调→低氧血症高碳酸血症
    ［床表现］
    ⒈ 症状：咳嗽咳痰基础出现进行性呼吸困难［劳力时→活动→静息时］慢支急性发作时低氧血症高碳酸血症症状
    ⒉ 体征：早期明显肺气肿体征［胸廓膨隆膈运动受限清音心浊音界↓心音遥远呼吸音↓］呼气相延长发感染两肺干湿啰音明显晚期呼吸困难常采前倾位辅助呼吸肌参缩唇呼气口唇发绀肺动脉高压右心室肥厚甚右心衰竭体征
    ［治疗］
    治疗目：阻止发展加重保持适肺功改善活动力生活质量
    治疗原停止吸烟控制职业病环境污染应抗生素［治疗细菌感染急性加重］支气扩张剂缓解阻塞［β2受体阻断剂抗胆碱茶碱类］糖皮质激素祛痰药呼吸兴奋剂氧疗持续15hd康复治疗肺减容手术




    呼吸衰竭
    呼吸衰竭外呼吸功严重障碍致进行效气体交换导致缺氧［<60mmHg］伴伴二氧化碳［>50mmHg］潴留引起系列生理功代谢障碍床综合症



    慢性呼吸衰竭
    慢性呼衰原肺部疾病基础发生常见COPD早期表现Ⅰ型呼吸衰竭逐渐加重表现Ⅱ型呼吸衰竭旦呼吸道感染加重诱表现PaO2↓↓PaCO2↑↑时称慢性呼吸衰竭急性发作常支气肺疾患COPD支扩等引起胸廓病变引起发病机制肺换气功障碍［通气血流例VQ失调弥散功障碍］肺通气功障碍［限制性通气足阻塞性通气足］诊断需综合病＋病史＋床表现：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2 N ↓PaO2<60mmHg ‚Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2>50mmHgPaO2<60mmHg ƒ吸氧条件氧合指数<300mmHg
    ［病理生理］
    缺氧病理生理：
    ① 呼吸系统：PaO2<60mmHg呼吸频率↑通气量↑PaO2<30mmHg中枢抑制呼吸频率↓↓节律变慢终停止
    ② 循环系统：心率↑收缩力↑外周血阻力↑严重缺氧心率↓收缩力↓心律失常广泛肺动脉收缩→肺动脉高压→慢性肺心病
    ③ 中枢系统：脑血扩张皮损伤→通透性↑→脑间质水肿＋量足乳酸↑pH↓→脑细胞水肿→颅压↑压迫脑血→加重缺氧→恶性循环
    ④ 血液系统：红细胞血红蛋白↑→血液粘滞度→加重心脏负担＋皮细胞损伤→血液高凝状态→诱发DIC
    ⑤ 肾脏肝脏消化系统：肾血收缩→血流量↓肝血收缩→叶中心细胞变性→肝功全胃壁血收缩→粘膜屏障↓＋CO2↑→胃酸↑→溃疡出血
    二氧化碳潴留病理生理：
    ① 呼吸系统：呼吸加深加快通气量↑>80mmHg呼吸抑制
    ② 循环系统：血扩张心输出量↑脏血收缩血压↑超定水心输出量↓致心律失常重者血压↓
    ③ 中枢系统：抑制中枢神旦出现神精神症状诊断肺性脑病
    ④ 酸碱衡电解质：呼吸性酸中毒酸中毒高钾
    ［床表现］
    包括原发疾病原床表现缺氧二氧化碳潴留致脏器损害
    ①呼吸功紊乱［呼吸困难鼻翼煽动呼吸表浅频率↑辅助肌参呼吸重者呼吸节律紊乱潮式呼吸］ ②发绀［舌色发绀更早］
    ③精神神症状［轻度注意力集中重度头痛嗜睡意识丧失］ ④心血功障碍［心悸球结膜充血水肿心率紊乱肺动膉高压等］
    ⑤消化系统症状［溃疡病症状消化道出血肝功异常］
    ⑥肾脏发症［功性肾功全晚期肾衰竭］ ⑦酸碱失衡畵解质紊乱［呼酸代碱代酸呼碱呼碱＋代碱代酸＋呼碱＋代碱］
    ［治疗］
    治疗原：治疗病诱保持呼吸道通畅纠正缺汧解二氧化碳潴痙治疗防止缺氧二氧化碳潴留引起症状
    ⒈通畅气道增加通气量［支气扩张剂呼吸道湿化雾化治疗机械通气治疗口鼻面罩口鼻导插气切开］
    ⒉抗感染治疗［选择效药物联合药］ ⒊氧气治疗［慢性呼衰PaO2<60mmHg绝指征］ ⒋纠正酸碱失衡水电解质紊乱
    ⒌呼吸中枢兴奋剂［缺氧伴二氧化碳潴留者出现精神症状肺性脑病时Ⅱ型呼衰PaCO2>75mmHg时］
    ⒍利尿剂强心剂 ⒎应糖皮质激素
    ⒏防治消化道出血［症：①快纠正缺氧解二氧化碳潴留 ②慎禁胃肠道刺激食物药物 ③预防性应抑酸剂 ④消化道出血先兆者早安置胃à抽胃容物à胃注入甲肾腺素凝血酶 ⑤DIC止血敏 ⑥合DIC应抗凝剂肝素 ⑦出血明显应补充血容量］
    ⒐营养支持


    急性呼吸衰竭
    急性呼吸衰竭指患者原呼吸功正常某种突发原气道阻塞滺水药物中毒等抑制呼吸机体代偿引起急性呼裰时诊断采取措施常危生命治疗原：现场时抢救保持呼吸道通畅吸氧维持适宜肺泡通气量防止缓解严重缺氧二氧化碳潴留酸中毒
    ［病］
    急性Ⅰ型呼吸衰竭：肺实质病变肺炎误吸胃容物入肺肺水肿肺血疾患急性肺梗死胸壁胸膜疾患胸腔积液发性气胸等
    急性Ⅱ型呼吸衰竭：气道阻塞呼吸道感染呼吸道烧伤等神肌肉疾患低钾血症重症肌力等致呼吸机受累CO中毒脑血意外等致呼吸中枢抑制


    急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征
    ALIARDS指心源性外种肺外致病素导致急性进行性缺氧性呼吸衰竭肺微血通透性↑导致肺泡渗出液中富含蛋白质肺水肿透明膜形成伴肺间质纤维化病理特征肺炎症细胞导肺炎症反应失控导致肺泡毛细血膜损伤形成肺毛细血通透性↑导致肺水肿病理基础病生改变肺应性↓肺分流↑通气血流例失调床表现顽固性低氧血症呼吸频数呼吸窘迫胸部X线显示双肺弥漫性浸润影期发气功衰竭病①休克 ②创伤 ③严重感染脓毒血症 ④误吸胃容物 ⑤吸入害气体 ⑥药物 ⑦代谢性疾病糖尿病酸中毒 ⑧血液疾病DIC次输血 ⑨妇产科疾病子痫发病机制病理生理：肺毛细血损伤皮细胞间质皮细胞→［①皮皮通透性↑→肺间质肺泡水肿＋肺泡Ⅱ型细胞损伤→肺表面活性物质↓］→肺泡群陷闭诊断需综合①发病高危素［直接肺损伤严重肺感染胃容物误吸等间接肺损伤包括脓毒症重症胰腺炎等］ ②急性起病呼吸频数呼吸窘迫 ③低氧血症［ALI时PaO2FiO2<300mmHgARDS时PaO2FiO2<200mmHg］ ④胸部X线检查两肺浸润阴影 ⑤肺毛细血楔压PCWP<18mmHg外心源性肺水肿实验室特殊检查包括：①X线胸片表现［早期—24h异常肺血纹理网状增边缘模糊中期—1～5天肺实变特征两肺散等边缘模糊斑片状阴影常融合成片呈现均匀致密磨玻璃样影晚期—>5天两肺野均匀密度↑磨玻璃样改变心影边缘消失呈白肺样改变］ ②动脉血气分析［PaO2PaO2FiO2g变化诊断客观标准：常见酸碱失衡—呼吸道通畅者ARDS早中期表现严重低氧血症二氧化碳潴留→呼碱代酸呼碱＋代碱原发病重者代酸＋呼碱＋代碱晚期呼酸］
    ［床表现］
    Ⅰ　潜伏期：原发病2～3d
    Ⅱ　症状：呼吸增快窘迫咳嗽咳痰咯出血水样痰烦躁神智恍忽淡漠早期已明显肺水肿易发感染出现寒战发热等症状
    Ⅲ　体征：发绀肺部体征晚期干湿啰音呼吸困难吸气时肋间锁骨窝陷心率>100次分
    ［治疗］
    治疗原：控制感染改善通气组织氧供防止进步肺损伤肺水肿
    ①积极治疗原发病预防ALIARDS发生［积极控制感染(菌操作撤销必导外科处理等)抢救休克避免静脉输液快(晶胶à11监测CVPBP等)量少库存血时骨折复位固位危重病吸氧(吸氧浓度40％～50％)］
    ②改善通气组织供养机械通气 ③严格控制输入液体量
    ④环节减轻肺全身损伤［GC非皮质醇类抗炎药物(早期布洛芬等)氧基清剂抗氧化剂(SOD维生素E等)血扩张剂(早期适量)肺表面物质代治疗(促进PS合成分泌表面活性物质代疗法)减轻肺水肿(控制补液量少量利尿剂)加强营养支持］




    慢性肺原性心脏病
    慢性肺原性心脏病慢性肺胸廓疾病肺血病变引起肺循环阻力增加肺动脉高压进引起右心室肥厚扩甚右心衰竭心脏病病包括支气肺疾病［慢支发肺气肿］严重胸廓畸形肺血疾病［肺动脉高压广泛反复发性肺动脉栓塞等］神肌肉疾病［脊髓灰质炎肌营养良等］病理变化①肺部原发性病变 ②肺血病变［动脉血壁增厚官腔狭窄毛细血床破坏减少纤维化肺气肿等压迫肺血变形扭曲］ ③心脏病变［慢性者右心肥右心室肌肉增厚肺动脉坆锥膨胀ぁ心尖圆钝］实验室特殊检查包括：X线检查［肺胸基础疾病＋急性肺部感染＋肺动脉高压征］心电图超声心动图心量图勨脉血气劆析血液检查［血液流变学血电解质血常规］诊断需综合病史＋体征［慢性肺胸疾患基础出现肺动脉高压右心室肥右心功全征象排雤心膏病］＋实验室诊断结果需疾病进行鉴诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病［中老年见心绞痛心梗史左心室心尖区收缩期杂音X线左缘左扩肺心病伴冠心病非罕见］ ②原发性心肌病［奚见中青年明显慢性呼吸道感染史肺气肿体征突出肺动脉高压心电图心肌广泛损害见心脏普遍增超声心动图鉴］ ③风湿性心脏病［见青少年风湿活动史ﾌX线左心房扩瓣膜常病变超声心动图助鉴］
    ［发病机制］
    Ⅰ　肺动脉高压：
    ① 肺血器质性改变：反复炎症→壁增厚狭窄→肺循环阻力↑肺泡压↑→压迫肺间壁心脏→灌流畅肺泡壁破坏→毛细血床毁损
    ② 肺血功性改变：缺氧→体液子例失衡→肺血收缩［体液素］Ca2+流↑［组织素］酸中毒血症刺激感受器→交感兴奋→肺动脉收缩［神素］
    ③ 肺血重建：<60μm肌层动脉出现肌层>60μm动脉中层增厚膜纤维增生出现行肌层→血变硬阻力↑
    ④ 血容量增血液凝稠度增加：缺氧继发性红细胞↑醛固酮↑→水钠潴留等
    Ⅱ　右心功衰竭：肺动脉高压→右心负荷↑→右心代偿性肥→呼吸道感染时缺氧加重等→右心失代偿→右心衰
    ［床表现］
    ① 原肺胸疾病症状体征外逐步出现肺心功全器受损征象急性发作期缓解期交
    ② 肺心功代偿期：慢性阻塞性肺病表现［咳+痰+喘呼吸困难紫绀等］肺动脉瓣区第二音亢进［肺动脉高压］三尖瓣区心脏收缩期杂音［右心室肥厚］
    ③ 肺心功失代偿期：呼吸衰竭［急性呼吸道感染常见诱］心力衰竭［右心衰少数出现急性肺水肿全心衰竭心律失常］
    ［心电图表现］
    Ⅰ 条件：①额面均电轴>90° ②V1RS>1 ③重度钟转位 ④RV1+SV5>105mV ⑤aVR RSRQ>1 ⑥V1~V3呈QSQrqr［外心肌梗死］ ⑦肺型P波
    Ⅱ 次条件：①肢导联低血压 ②右束支传导阻滞
    具条条件诊断二条次条件疑肺心病心电图表现
    ［治疗］
    ⒈ 急性加重期治疗原：控制支气肺部感染通常呼吸道纠正缺氧二氧化碳潴留纠正酸碱失衡电解质紊乱治疗心力衰竭利尿剂强心剂血扩张剂治疗心律失常护理评估病情制定护理措施
    à洋黄强心剂治疗心衰：①适应症［A感染已控制呼吸功已改善利尿剂治疗右心功未改善 B合室性快速心律失常 C右心衰表现明显急性感染病 D合急性左心衰者］ ②中毒表现［肺心病缺氧洋黄敏感性áà易中毒表现心律失常甚猝死］
    ⒉ 缓解期治疗原：呼吸锻炼增强膈肌运动提高潮气量减少呼吸频率浅速呼吸变深慢呼吸腹式呼吸缩唇呼气前倾呼气增加机体免疫力家庭长期氧疗


    Chapter 02 心血系统疾病



    心力衰竭
    心力衰竭指种病理生理状态时心脏泵出足够血液满足组织代谢需仅提高充盈压方泵出组织代谢需相应血量通常心肌收缩力降心力衰竭致种床综合征床肺循环体循环淤血组织血液灌注足特征者称充血性心力衰竭血流动力学言心肌舒缩功障碍心腔压力高正常者［左室舒张末期压>18mmHg右室舒张末期压>10mmHg］心力衰竭称心功全病包括：①原发性心肌舒缩功障碍［心肌病变心肌梗死等心肌原发继发性代谢障碍冠心病等］ ②心脏负荷度［压力负荷度高血压肺动脉高压等容量负荷度动脉瓣关闭全严重贫血等心脏舒张受限冠心病心肌缺血心包填塞等］诱包括：①感染 ②心律失常 ③肺栓塞 ④劳力度 ⑤妊娠分娩 ⑥贫血出血 ⑦输液快等病理生理程：病诱à心排出量âà血液动力学障碍à代偿机制进行代偿à长期维持à失代偿à心力衰竭代偿机制：①FrankStarling机制［心前负荷áà回心血量áà心室舒张末容积áà心输出量做功量áà心室扩张à心房压静脉压áà失代偿］ ②神分泌系统［A交感肾腺素系统SAS活性áà甲肾腺素áà心肌相应受体à心肌收缩力á心率áRAS激活à心肌收缩力á周围血收缩à维持血压调节血液分配à保证心脑血液供应＋醛固酮áà水钠潴留à总液体量á心前负荷áà代偿意义］ ③心肌损害心肌重塑［损伤负荷重炎症等à继发性介导素à心肌重塑à心肌损害à心衰］ ④舒张性心衰［舒张期心室动松弛力受损心室应性âà心室舒张期充盈限制à心搏量â左室舒张末压á射血分数Nà舒张性心衰心脏收缩功N］



    慢性心力衰竭
    慢性心力衰竭称慢性充血性心力衰竭常病器质性心脏病发症实验室检查包括：①常规化验检查［血尿检查肾功水电解质酸碱衡肝功］ ②心电图检查［V1ptf反映左心功减退指标<003mms提示左房负荷重早期左心衰］ ③超声心动图 ④X线检查［左心衰：心脏扩心胸>50肺静脉扩张肺部浸润肺纹理增粗肺静脉压>25~30时产生间质性肺水肿显示KerleyB线肺水肿胸腔积液等右心衰：右房右室扩肺野清晰］左心衰肺部疾病鉴点：①明显心脏病肺部疾病床证 ②慢阻肺者咳痰呼吸困难缓解心衰者坐位减轻 ③重度咳嗽咳痰史支持肺源性呼吸困难 ④心源性哮喘发作时咳粉红色泡沫痰肺底水泡音心尖部舒张期奔马律 ⑤支气扩张剂效支持肺源性呼吸困难强心利尿剂血扩张剂效支持心力衰竭 ⑥肺功测定 ⑦重度支气哮喘反复发作史出汗发绀明显辅助呼吸肌极明显
    ［床表现］
    取决种素：年龄心功损害程度病变发展速度受累心室状况等
    Ⅰ　左心衰竭à肺循环淤血心排血量â
    ⒈ 症状：①呼吸困难［劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿］ ②咳嗽咳痰咯血［夜间咳嗽浆液性白色泡沫痰等］ ③体力â乏力虚弱［动脉压N脉压â老年出现记忆力â焦虑失眠等精神症状］ ④泌尿系统症状［夜尿á重者少尿肾功全相应表现］
    ⒉ 体征：①般体征［活动呼吸困难发绀黄疸动脉收缩压â脉快外周血收缩等］ ②心脏体征［左心室á舒张早期奔马律P2亢进等交脉伴电交等］ ③肺部体征［肺底湿啰音］
    Ⅱ　右心衰竭à体循环淤血
    ⒈ 症状：①胃肠道症状［食欲振恶心呕吐等］ ②肾脏症状［夜尿á少尿］ ③肝区疼痛［黄疸à心源性肝硬化］ ④呼吸困难［开始右心衰者程度呼吸困难］
    ⒉ 体征：①心脏体征［单纯者右心房左心衰引起者全心右室舒张期奔马律出现三尖瓣关闭全时收缩期吹风样杂音］ ②肝颈静脉反流征［早期征象］ ③淤血性肝压痛［发生皮气肿前利尿剂缓解］ ④水肿［足踝à肢凹陷性水肿］ ⑤腹水胸水［双侧胸水件右侧胸水较腹水发生晚期］ ⑥［周围性发绀重者心包积液奇脉等］
    Ⅲ　全心衰竭à心脏病晚期时具左右心衰表现
    ［诊断］
    NYHA分级 ［功分级心功心力衰竭程度］
    Ⅰ级
    心功代偿期
    体力活动受限日常活动引起度乏力呼吸困难心悸
    Ⅱ级
    Ⅰ度轻度心力衰竭
    休息时症状日常活动引起乏力心悸呼吸困难心绞痛
    Ⅲ级
    Ⅱ度中度心力衰竭
    休息时症状轻日常活动引起述症状
    Ⅳ级
    Ⅲ度重度心力衰竭
    事体力活动休息时充血性心力衰竭症状体力活动加重
    Killip分级 ［床分级急性心肌梗死泵衰竭程度］
    Ⅰ级
    心力衰竭征象肺部啰音PCWPá
    Ⅱ级
    轻中度心力衰竭肺啰音范围<肺野50％出现S3奔马律持续性窦性心动速肺瘀血X线表现
    Ⅲ级
    重度心力衰竭肺啰音范围>两肺50％出现急性肺水肿
    Ⅳ级
    心源性休克血压<90mmHg少尿皮肤湿冷发绀呼吸加速脉快
    Ⅴ级
    心源性休克急性肺水肿
    诊断应综合表呼吸困难心源性水肿等创性辅助检查心功测定床诊断应包括心脏病病诱病理解剖病理生理心律心功分级等
    ［治疗］
    治疗目：采取长期综合性治疗措施改善生活质量延长寿命防治床综合征
    Ⅰ 病治疗：病＋诱发素
    Ⅱ 减轻心脏负荷：⒈休息［限制体力心理活动］镇静剂　⒉控制钠盐摄入［2gà1gà04g］　⒊控制水分摄入［轻者限钠重者时限水］
    ⒋利尿剂应：①严格掌握适应症避免发症 ②选择原：急性心衰肺水肿à呋塞米静注(心源性休克者宜)轻度心衰à噻嗪类中度à噻嗪类＋潴钾利尿剂效时袢利尿剂重度心衰à袢利尿剂＋潴钾利尿剂效果佳加噻嗪类顽固性水肿à剂量呋塞米 ③联合药 ④肾 功全à袢利尿剂 ⑤间断药防止电解质紊乱 ⑥注意水电解质紊乱
    ⒌血扩张剂［适应证：肺瘀血征象周围循环灌注足表现瓣膜关闭全室间隔缺损肺动脉高压瓣膜返流伴心功全者硝普钠ACEI等］
    Ⅲ 增加心排血量：
    ⒈洋黄：
    ① 药理作：抑制心肌细胞膜钠钾泵à心肌收缩力á心排á肾血流á交感神张力âà总外周阻力âRAS活性â醛固酮水钠潴留作â迷走神兴奋性áà窦性心律âà心房扑动â心房颤动心室率â电生理作
    ② 适应证：中重度收缩功全尤伴心脏扩窦性心动速室性快速型心律失常心房颤动心室率快心衰者
    ③ 慎：肥厚性心肌病心衰者首选β阻滞剂窦性心律单纯二尖瓣狭窄心包缩窄致心衰肺心病伴快速心房颤动感染已控制心衰纠正者高度房室传导阻滞急性心肌梗死24h
    ④ 选择：速效作类毛花甙丙à急性心衰慢性心率急性加重中效慢效作类高辛à中度心衰维持治疗
    ⑤ 中毒表现：厌食呕吐等胃肠道症状种心律失常头痛烦躁黄绿视等神系统症状
    ⑥ 中毒治疗：早期诊断停口服静滴补充钾盐镁盐处理心律失常(快速型à利卡缓慢型à阿托品极严重à高辛特异性抗体电复律属禁忌)
    ⒉非强心甙类正性肌力药物［β激动剂磷酸二酯酶抑制剂］
    Ⅳ 醛固酮受体拮抗剂 Ⅴ β阻滞剂［非禁忌症早应］
    Ⅵ 舒张性心功全心衰治疗：①舒张性心衰素 ②松弛心肌 ③逆转左室肥厚改善舒张功 ④降低前负荷减轻肺瘀血 ⑤控制心动速复律心房颤动
    Ⅶ 难治性心衰治疗：①纠正病诱 ②合理洋黄类等药物 ③联合应利尿剂 ④ACEI时应 ⑤特殊疗法［机械辅助循环心脏移植等］





    急性心力衰竭
    急性心力衰竭指急性心脏病变à心肌收缩力明显â心室负荷áà急性心排出量显著急剧â体循环肺循环压力突然áà组织器官灌注足急性肺淤血表现常见病①急性弥漫性心肌损害急性心肌梗死 ②急性心脏负荷á高血压危象等 ③急性容量负荷á急性肺水肿等急性左心衰发病急骤表现急性肺水肿 ①出现严重呼吸困难端坐呼吸皮肤湿冷咳嗽频繁重者咳粉红色泡沫样痰 ②心率á发展双肺满布湿啰音哮鸣音心尖部舒张期奔马律等 ③重者出现肺源性休克 ④X线肺纹理á肺间质水肿致Kerley B线双肺门放射状分布片云雾状阴影呈粗结节影
    ［治疗］
    Ⅰ 抢救措施：①体位［坐位双腿垂］ ②吸氧［需时面罩加压正压呼吸］ ③镇静剂［啡低血压休克慢性肺部疾病神志障碍晚期危重病伴呼吸抑制者禁］ ④快速利尿［静脉呋塞米急性心肌梗死左心衰慎］ ⑤四肢轮流结扎止血带降低前负荷［阻碍静脉血回流减轻肺水肿］ ⑥血扩张剂［首选硝普钠肺水肿低血压休克时硝普钠＋巴胺联合静滴］ ⑦强心甙 ⑧氨茶碱［解支气痉挛正性肌力扩外周血利尿作］ ⑨［糖皮质激素静脉放血等］
    Ⅱ 确定治疗诱：急性肺水肿à找诱高血压危象à硝普钠器质性心脏病变伴快速性心律失常à电击复律等
    Ⅲ 基病诊断治疗：基病基础心脏病作出诊断予相应治疗




    原发性高血压
    原发性高血压种体循环动脉压á特点床综合征动脉压持续á导致靶器官心脏肾脏脑血损害伴全身代谢性改变脑卒中冠心病独立危险素发病机制包括：①交感神活性亢进 ②肾素血紧张素醛固酮系统 ③肾脏潴留钠盐 ④血重建 ⑤皮细胞功受损 ⑥胰岛素抵抗1级高血压［轻度140~15990~99］2级高血压［中度160~179100~109］3级高血压［重度>180>110］单纯收缩期高血压［>140<90］国18yá成年高血压定义：未服抗高血压药情况收缩药>140mmHg舒张压>90mmHg患者高血压史目前服药物血压低14090诊断高血压需疾病鉴诊断：①肾实质性疾病［病史＋尿常规＋尿沉渣细胞计数＋尿培养＋肾穿刺］ ②嗜铬细胞瘤［血尿CAs代谢产物测定酚妥拉明试验胰高血糖素激发试验等药物试验］ ③原发性醛固酮增症［轻中度高血压夜尿尿碱性尿等发作性肌力瘫痪抽搐等］ ④肾血性高血压［肾动脉普勒超声肾动脉造影等］ ⑤药物性高血压［NSAIDs口服避孕药肾腺皮质激素拟肾腺药物MAO抑制剂三环类抗抑郁药重组EPO环孢霉素等］高血压危象指短期血压急剧á舒张压>120130mmHg伴系列严重症状危危机生命床现象床表现：①肾功全 ②PRAá低血钾 ③DIC ④心脏心功N
    ［床表现］
    Ⅰ 般症状：头痛头晕心悸颈痛枕部波动感等
    Ⅱ 神官症状：失眠健忘耳鸣记忆力â注意力集中等
    Ⅲ 血压改变：早期波动性暂时性á行恢复稳定性持续性á宜行恢复外单纯性诊高血压需证实排
    Ⅳ 合症表现：①左室肥厚［心尖抬举性搏动心尖搏动左移范围扩］ ②合冠心病［心绞痛心肌梗死猝死］ ③脑血合症［脑血栓脑栓塞脑出血偏瘫癫痫发作等］ ④眼底血［进行性视力â］ ⑤肾脏受累［尿中少量蛋白RBC重者肾功â］
    ［治疗］
    Ⅰ 高血压患者评估监测程序：确诊à评价危险素器官损害相关床情况作出危险分层à低中危者继续监测尔根情况决定否开始药高危极高危理开始药
    Ⅱ 降压目标：目标14090â糖尿病早期肾功减退者13080â
    Ⅲ 非药物治疗：戒烟饮酒限制减轻控制体重合理膳食增加体力活动减轻精神压力保持衡心态
    Ⅳ 初始降压治疗药物选择降压药物应：
    药物类型
    药理作
    适应症
    利尿剂
    细胞外液量âà心输出量â
    轻中度尤老年收缩期高血压心衰伴高血压
    β受体阻滞剂
    心输出量â＋抑制肾素释放＋交感N神递质释放â
    轻中度尤心率较快中青年高肾素活性高血压伴心绞痛心肌梗死室快速心失
    钙通道阻滞剂
    L钙通道âà钙流âà血滑肌松弛＋收缩力á
    程度尤老年伴冠心病心绞痛周围血疾病糖尿病妊娠期合肾脏损害者
    血紧张素转换酶抑制剂
    ATⅡâà缓激肽降解âà血扩张
    程度尤伴心衰糖尿病肾脏损害伴蛋白尿左心室肥心肌梗死
    血紧张素Ⅱ受体拮抗剂
    阻断ATⅡⅠ型受体
    ACEI耐受ACEI治疗干咳者
    α1受体阻滞剂
    突触α1受体阻断à抗甲肾腺素收缩血作
    轻中度尤伴高脂血症前列腺肥者
    Ⅴ 降压药物选择：①合心衰者→ACEI利尿剂 ②老年收缩期高血压者→利尿剂钙通道阻滞剂 ③合糖尿病蛋白尿轻中度肾功全者→ACEI ④心梗→β受体阻滞剂ACEI稳定性心绞痛→钙通道阻滞剂 ⑤脂质代谢异常者→α1受体阻滞剂 ⑥伴妊娠者→甲基巴 ⑦合支气哮喘抑郁症糖尿病者宜β受体阻滞剂痛风者宜利尿剂合心脏起搏传导障碍者宜β受体阻滞剂钙通道阻滞剂
    Ⅵ 降压药物联合应：
    ⒈ 意义：药物剂量â治疗效果á良反应â患者耐受á
    ⒉ 常方案： ⑴利尿剂à ①＋ACEIATⅡb［者笑前者水电解质紊乱激活RAAS］ ②＋βbα1b［者抵消前者引起交感兴奋前者消者引起水钠潴留］
    ⑵CCBà ①＋ACEI［协降压者消前者踝部水肿］ ②＋βb［血舒缩心排心率促抑相互抵消］




    冠状动脉粥样硬化性心脏病
    冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠脉粥样硬化腔阻塞导致心肌缺血缺氧引起心脏病冠脉功性改变起统称冠状动脉性心脏病简称冠心病心肌缺血床表现稳定型心绞痛心肌梗死心律失常心力衰竭心源性猝死高危素①血脂异常 ②吸烟 ③高血压 ④糖尿病 ⑤体力活动减少 ⑥遗传素 ⑦年龄 ⑧性 ⑨超重性格 ⑩酒精摄入发病机制尚明确损伤反应学说：高血压细菌病毒免疫子等à皮损伤功改变à脂质沉积血板粘附聚集à巨噬细胞进入皮吞噬脂质形成斑块释放生长子à刺激成纤维细胞滑肌细胞迁徙增生à形成新结缔组织床表现：①隐匿期［粥样斑块形成明显腔狭窄］à②缺血期［腔狭窄靶器官缺血：脑à头晕昏厥冠脉à心绞痛肾动脉à顽固性高血压等］à③坏死期［动脉腔阻塞血栓形成靶器官组织坏死］à④纤维化期［靶器官组织纤维化萎缩］




    心绞痛
    稳定型心绞痛劳累引起心肌缺血造成胸部附部位适症状伴心肌功障碍没心肌坏死特点阵发性前胸压榨性窒息样感觉位胸骨放射心前区左肢尺侧面放射两臂右臂外侧面颈颌部持续分钟久休息舌含硝酸甘油迅速消失心绞痛心肌需氧供养间暂时失衡发生心肌缺血床症侯群产生定条件冠状动脉供应血液氧满足心肌需［冠状动脉供血足］结果
    稳定型心绞痛斑块破裂糜烂发血栓形成血收缩微血栓塞导致急性亚急性心肌供氧减少致心绞痛诊断需综合典型症状发作特点体征种ECG［静息时à非特异性STT改变心绞痛发作时à特征性ST段压低>01mVT波倒置ECG负荷试验à诱发心肌缺血试验ECG连续监测］心导检查［准确］选择性冠脉造影术放射性核素检查等
    ［床表现］
    Ⅰ 症状体征：详见表［稳定型心绞痛稳定型心绞痛鉴诊断］
    Ⅱ 稳定型心绞痛Braunwald分级：
    Ⅰ级
    没静息时疼痛
    Ⅱ级
    静息性心绞痛48h发作
    Ⅲ级
    静息性心绞痛48h次次发作
    A级
    继发性稳定型心绞痛诱发素包括贫血感染发热低血压快速心律失常低氧血症等
    B级
    原发性稳定型心绞痛
    C级
    心肌梗死稳定型心绞痛发生确诊梗死两周
    ［鉴诊断］
    ① 稳定型心绞痛稳定型心绞痛鉴诊断：

    稳定型心绞痛
    稳定型心绞痛
    部位
    胸骨体心前区放射左肩左臂等处
    胸痛放射附新部位
    性质
    发闷紧缩性胸痛压榨性窒息感à停止原活动
    疼痛
    诱
    劳累激动饱食寒冷等
    体力耐量突然持久â静息夜间发作
    持续时间
    3~5min行消失
    持续达30min
    程度
    次发作稳定
    发生频率严重程度持续时间á
    症状
    发作时HRáBPá焦虑出汗偶奔马律
    出现恶心呕吐呼吸困难等新症状性奔马律
    缓解
    停止原活动舌含服硝酸甘油短时间缓解
    服硝酸甘油暂时完全性缓解
    ② 心源性胸痛：动脉夹层心肌心包炎心肌病动脉瓣狭窄心脏神症等
    ③ 肺部疾病：肺栓塞胸膜炎肺炎隔肿瘤气胸等
    ④ 消化道疾病：反流性食炎食功紊乱食裂孔疝消化性溃疡胰腺炎胆囊炎胆结石等
    ⑤ 神肌肉疾病：Tietze综合征肋间神痛脊柱性胸痛带状疱疹等
    ［治疗］
    Ⅰ　般治疗：①控制危险素［立卧床抗焦虑镇静药物等］ ②避免心绞痛诱 ③改善引起动脉粥样硬化生活方式 ④治疗原发病
    Ⅱ　药物治疗：
    ⒈ 降低心肌耗氧量增加心肌血供药物：①硝酸酯类［冠脉周围血扩张冠脉循环血量↓→静脉回流↓→心室容量↓→心腔压↓→心排BP↓→心前负荷心脏需氧量↓→控制症状改善预］ ②β受体阻滞剂［阻断Cas→HR↓BP↓→心肌收缩力耗氧量↓→缓解症状改善预］ ③钙通道阻滞剂［(抑制钙流→心肌收缩耗氧↓→冠脉扩张→解冠脉痉挛→心膜心肌缺血改善)＋(周围血扩张→动脉压↓→心脏负荷↓)＋(血粘度↓→改善微循环)］
    ⒉ 抑制粥样斑块形成药物：①抗血板药物［抑制血板聚集血栓形成首选阿司匹林］ ②调血脂药物［改善皮功à斑块消退］
    Ⅲ　介入治疗：球囊导心肌血运重建术支架抗血板药物生活质量á死亡率â
    Ⅳ　 外科治疗：动脉冠状动脉旁路移植手术
    Ⅴ　 运动锻炼疗法：促进侧枝循环提高运动耐量
    Ⅵ　 稳定型心绞痛严重潜危险疑者首先应急诊室中恰检查评估立开始抗心肌缺血治疗⒊ 抗血栓药物［肝素低分子肝素直接抗凝血酶药物等］连续监测心电图次测定血清心肌酶CKMB排急性心肌梗死


    急性心肌梗死
    急性心肌梗死急性心肌缺血性坏死冠状动脉病变基础发生冠状动脉血供急剧â中断相应心肌严重持久急性缺血致原通常冠状动脉粥样硬化病变基础继发血栓形成致病理生理变化包括：①左室功改变［次出现四种异常收缩方式：心室收缩协调心室收缩â收缩反常收缩矛盾运动à早期残存心肌收缩áà梗死2w非梗死区度运动âà梗死区出现某种程度收缩恢复］ ②心室重建［梗死扩展à梗死心肌节段发生面积á梗死心肌量á心室扩à心室负荷梗死面积决定à心功â电活动稳定］心电图变化：①Q波MI［病理性Q波＋ST段弓背抬高＋T波倒置］ ②Q波MI［病理性Q波＋ST段压低>01mV＋aVR导联ST段抬高称性T波倒置］ ③ECG动态性改变实验室检查中肌钙蛋白TI特异敏感心肌坏死指标肌红蛋白出现早特异性
    ［床表现发症］
    Ⅰ 诱发素：①增加心肌耗氧素 ②反复发作冠状动脉痉挛 ③［呼吸道感染低氧血症低血糖敏等］
    Ⅱ 先兆：①新发生心绞痛原心绞痛á突出 ②乏力胸部适活动时心悸等
    Ⅲ 症状：①疼痛［先清晨>30min性质部位放射心绞痛程度重休息硝酸甘油缓解］ ②全身症状［发热WBCá血沉á］ ③胃肠道症状［恶心呕吐腹胀痛］ ④心律失常［室性心律失常重者完全房室传导阻滞à壁心肌梗死］ ⑤低血压休克［疼痛缓解收缩压<80mmHg者休克］ ⑥心力衰竭［急性左心衰］
    Ⅳ 体征：①特异性体征 ②第二心音â ③心前区扪额外收缩期前外动伴听诊第四心音 ④第三心音奔马律少见 ⑤心尖处收缩期杂音［二尖瓣关闭全］
    Ⅴ 发症：①乳头肌功失调断裂［二尖瓣脱垂关闭全心力衰竭重者迅速肺水肿］ ②心脏破裂［少见心室流离壁破裂心包积血心包填塞猝死］ ③栓塞［左室附壁血栓脱落脑肾脾四肢动脉栓塞肢静脉血栓脱落肺动脉栓塞］ ④心室壁瘤［左心室心音↓心电图ST段持续抬高］ ⑤心肌梗死综合征［数周数月出现表现心包炎腹膜炎肺炎等反复］
    ［诊断鉴诊断］
    Ⅰ 诊断：典型床表现［①诱先兆 ②疼痛胃肠道症状室性心律失常心源性休克心衰等 ③心脏体征N］＋特征性ECG变化［病理性Q波＋ST段弓背抬高＋T波倒置］动态演变程＋实验室检查［心肌酶á肌钙蛋白á等］老年患者突发明原心律失常休克等持久较重胸闷胸痛à首先考虑病
    Ⅱ 鉴诊断：①心绞痛［血清心肌酶á心电图变化暂时性ST段T波变化］ ②急性心包炎［疼痛发热时出现病理性Q波aVR外余导联均ST弓背抬高T波倒置］ ③急性肺动脉栓塞［右心负荷急剧á表现］ ④急腹症［病史＋体检＋ECG＋血清心肌酶测定］ ⑤动脉夹层［疼痛开始达高峰ECG特征悧改变］


    心绞痛
    急性心肌梗死
    疼痛 部位
    胸骨中段
    左较低位置腹部
    性质
    压榨性窒息性
    左更剧烈濒死感
    诱
    劳力情绪受寒饱食等
    定诱
    时限
    短1~5min<15min
    长达数时1~2d
    缓解
    服硝酸甘油缓解
    硝酸甘油作差
    体征
    极少
    气喘肺水肿BPâ甚休克心包擩擦音á
    坏死物质吸收

    发热á血白细胞á血沉á血清心肌酶á
    ECG
    变化暂时性ST段T波变化
    特征性动态性变化
    ［急性期治疗］
    治疗原：①保护维持心脏功挽救濒死心肌防止梗死面积扩缩心肌缺血范围 ②时处理严重心律失常泵衰竭种发症防止猝死 ③患者渡危险期康复保持功心肌 ④治疗首选方法：PTCAà恢复心肌灌注
    Ⅰ 监护般治疗：①休息 ②吸氧 ③监测 ④护理 ⑤解疼痛［啡罂粟碱硝酸酯类β受体阻滞剂］ ⑥乙酰水杨酸［咀嚼药片à促进粘膜吸收］
    Ⅱ 灌注治疗：
    ⒈ 溶栓药物：非特异性溶栓剂［链激酶尿激酶］选择性作血栓部位纤维蛋白药物［tPArtPA等］
    ⑴ 象条件：①持续胸痛>30min含服硝酸甘油缓解 ②相邻两更导联ST段抬高>02mV ③发病<6d>6d严重胸痛伴ST抬高导联R波者 ④年龄<70y
    ⑵ 相禁忌证：①血板<10×109L ②已服华法林类药凝血酶原时间超正常值3s ③体质虚弱 ④高血压>180110mmHg ⑤糖尿病合出血性视网膜病变
    ⑶ 绝禁忌证：①2w活动性出血外科手术活体组织检查心肺复苏实施压迫血穿刺外伤者 ②排动脉夹层分离者 ③出血性脑血意外史半年缺血性脑意外史 ④扩容升压药物反应休克 ⑤妊娠感染性膜炎二尖瓣病变合心房纤颤高度怀疑左房血栓 ⑥出血性疾病出血倾者
    ⒉ 皮腔冠状动脉成形术［安全效］ ⒊外科冠状动脉旁路搭桥手术
    Ⅲ 消心律失常：综合治疗心肌缺血纠正电解质紊乱代谢异常基础考虑抗心律失常药［利卡à室性心动速电颤à心室颤动阿托品à缓慢性心律失常等］
    Ⅳ 控制休克：补充血容量＋升压药＋血扩张剂＋［纠正酸中毒避免脑缺血保护肾功等］
    Ⅴ 治疗心衰：啡＋利尿剂［左室］右室梗死者慎利尿剂需扩血容量＋正性肌力药物
    Ⅵ 治疗：①促进心肌代谢药物［维生素C等］ ②抗凝疗法［肝素等］ ③极化液疗法 ④HMGCoA原酶抑制剂
    Ⅶ 恢复期治疗［注意休息加强访］ Ⅷ 右心室梗死处理［扩长血容量直低血压纠治宜利尿剂］
    Ⅸ Q波心肌梗死处理［基钙拮抗剂中尔硫卓抗血板乙酰水杨酸联合应］


    心律失常
    心律失常指心脏激动起源频率节律传导速度传导序等异常
    ［部分类型心律失常床表现治疗］
    ① 阵发性室性心动速［PSVT］
    突然发作突然停止室性早搏诱发持续时间数秒~数天心悸焦虑紧张甚诱发心绞痛心衰休克等心率>130bpm
    治疗：①颈动脉窦摩压眼球诱发恶心等à刺激迷走神 ②效者维拉帕米尔硫卓等静注 ③昏厥休克者à电复律 ④AVRT避免刺激迷走神洋黄维拉帕米等药物普罗帕酮等静注重者电复律 ⑤导射频消融术RFCA［症状明显发作频繁药物治疗效者］ ⑥预防复发［口服ⅠcⅢⅠa类抗快速性心律失常药物］
    ② 室性心动速［ventricular tachycardia］
    非持续症状持续性à血液动力学障碍心肌缺血à低血压气促心绞痛晕厥等à心衰休克室颤第心音强弱颈静脉炮波
    治疗：①病诱 ②电复律à伴严重血液动力学障碍者 ③利卡等药物治疗à严重血液动力学障碍者 ④室速停止口服相应ⅠbⅠcⅢ类药物维持治疗 ⑤介入治疗à动颤器 ⑥导射频消融 ⑦外科治疗［切室壁瘤］ ⑧尖端扭转型室速治疗［寻找纠正原静脉硫酸镁等药物治疗药物效者时心室心房起搏治疗］
    ③ 心房颤动［atrial fibrillation］
    心音强弱心律绝齐［第心音心率心律绝规］心悸乏力心前区适重者昏厥急性肺水肿等易动脉栓塞［脑栓塞高］
    治疗：①病治疗 ②转复心律［进行性药物维持反复发作持续性房颤禁忌证均期复律治疗］ ③控制心室率［洋黄］ ④防止血栓栓塞［华法林等抗凝治疗］ ⑤介入治疗


    Chapter 03 消化系统疾病


    肝硬化
    肝硬化种常见病引起慢性进行性弥漫性肝病肝细胞广泛变性坏死基础产生肝脏纤维组织弥漫性增生形成生结节假叶导致正常肝叶结构血解剖破坏发生20~50y男性病包括：①病毒性肝炎 ②慢性酒精中毒 ③胆汁淤积 ④药物毒物 ⑤肝脏血液循环障碍 ⑥遗传代谢性疾病 ⑦免疫紊乱 ⑧血吸虫病 ⑨隐源性肝硬化 ⑩［营养良感染混合病等］发病机制：种病à肝细胞持续损伤à肝星状细胞激活àECMá成分分布变化à肝窦毛细血化à弥漫性屏障形成à门静脉血液动力学影响à肝细胞坏死á＋坏死生＋肝纤维组织弥漫增生à肝叶结构破坏à残存肝叶重新分割形成假叶à正常血供假叶坏死纤维组织增生à终肝变形变硬功全形成肝硬化实验室检查包括：①血常规［贫血三系â］ ②尿常规［尿胆原á胆红素(+)尿胆原()等］ ③粪常规［便隐血(+)黑粪等］ ④肝功试验［血清胆红素á蛋白质代谢异常(白蛋白合成â)凝血酶原时间áALTá(受损)ASTá(坏死)血胆固醇â等］ ⑤血清免疫学检查［AFP病毒性肝炎标记等］等辅助检查包括：①影学检查［超声CT放射性核素显消化道钡餐摄片MRA等］ ②特殊检查［胃镜(食胃底静脉曲张诊断门脉高压指标)腹强劲肝活组织检查门静脉测压(评价门脉压力药物疗效金标准)腹水检查(血清腹水白蛋白梯度>11gL提示门脉高压)］
    ［病理生理］
    Ⅰ 门静脉高压症：
    ⒈ 门静脉阻力á：①肝窦毛细血化à肝窦应性â ②胶原沉积à肝窦变窄 ③肝窦星形细胞皮细胞收缩 ④生结节压迫肝窦门静脉系统
    ⒉ 门静脉血流量á：①灭活甲肾腺素等力â＋交感兴奋àCOá ②胰高糖素NOáà血缩血物质反应性âà高动力循环à脏血充血
    ⒊ 门静脉高压果：①侧支循环形成［食段胃底静脉曲张腹臂静脉显露曲张直肠端静脉丛à消化道出血肝细胞营养障碍肝性脑病毒素血症加重高动力循环等］ ②腹水形成 ③脾肿［淤血肿胀à脾功亢进à外周血三系â出血倾］
    Ⅱ 腹水：
    ⒈ 门静脉压力á：①肝窦压áà量液体［包括白蛋白］流出à淋巴液áà肝导引流时直接漏入腹腔 ②肝窦压áà肝压力受体激活à肝肾反射à水钠潴留
    ⒉ 脏动脉扩张：高动力循环à脏A扩胀à效循环血量âàSNSRAAS激活à抗利尿激素áà肾血收缩＋水钠潴留à腹水
    ⒊ 血浆胶体渗透压â：白蛋白âà血浆胶体渗透压âà量液体流入组织间隙
    ⒋ 素：心房钠尿肽â＋雌激素灭活â＋抗利尿激素áà水钠潴留＋前列腺素âà肾血收缩肾血流量重新分布腹水生成>吸收à逐渐增
    Ⅲ 分泌变化：雌激素áà肝掌蜘蛛痣男性乳房发育等
    Ⅳ 呼吸系统：①肝性胸水［性质腹水］ ②肝肺综合征［肝灭活肺扩血物质âà肺部NOáà肺血阻力âà肺血扩张①à低氧血症动脉氧梯度á②合进展性肝病③三联征］
    Ⅴ 泌尿系统：肝肾综合征［脏A扩张à肾血收缩à早期通肾合成扩血子维持血供晚期扩血子合成â缩血子áà肾血供âàHPS肾功全组织学改变］
    ［床表现］
    起病隐匿早期特异性表现晚期出现①门脉高压致侧支循环脾脾亢腹水等 ②肝功损害致蛋白合成力â黄疸分泌失调皮肤症状出现发症
    Ⅰ 代偿期肝硬化：特异性症状食欲â乏力恶心消化良蜘蛛痣肝功正常表慢性肝炎
    Ⅱ 失代偿期肝硬化：
    ⒈ 症状：①食欲â ②乏力 ③腹胀 ④肝区隐痛 ⑤腹泻 ⑥体重â ⑦出血倾 ⑧分泌功失调［男性乳房发育女性闭等］ ⑨神精神症状［昼夜颠倒嗜睡等à考虑肝性脑病］
    ⒉ 体征：①慢性病容面部毛细血扩张等 ②皮肤表现［蜘蛛痣肝掌胸腹臂静脉显露曲张等］ ③黄疸［中期部分规发热］ ④腹水肝性胸水肢水肿［晚期］ ⑤肝脏早期肿晚期坚硬缩
    ⒊ 发症床表现：①食胃底静脉破裂出血［呕血黑粪重者休克］ ②发性细菌性腹膜炎［短期腹水迅速á伴腹痛腹胀发热少数血压â］ ③原发性肝癌［进行性肝肿坚硬表面结节状］ ④肝肾综合征［顽固性腹水＋少尿尿恶心等氮质血症表现］ ⑤肝肺综合征［终末期杵状指发绀蜘蛛痣］ ⑥肝性脑病［意识障碍行失常扑翼样震颤昏迷］ ⑦门静脉血栓形成［缓慢形成者症状突发急性完全性梗阻à剧烈腹痛腹胀便血休克等］
    ［诊断鉴诊断］
    Ⅰ 诊断：⒈诊断［①病史 ②症状体征 ③肝功试验 ④影响学检查］ ⒉完整诊断包括病病理诊断肝脏储备功诊断发症诊断
    Ⅱ 鉴诊断：①肝脾肿［血液病代谢性疾病等肝活检］ ②腹水［结核性腹膜炎渗出液肿瘤性腹水等腹腔镜］
    肝硬化病ChildPugh分级标准
    床生化指标
    1
    2
    3
    肝性脑病

    1~2
    3~4
    腹水

    轻度
    中度
    SB(μmolL)
    <34
    34~51
    >51
    白蛋白(gL)
    >35
    28~35
    <28
    凝血酶原时间延长(s)
    <4
    4~6
    >6
    总分：A级 5~6分 B级 7~9分 C级 >10分
    ［治疗］
    治疗原：首先针病进行治疗晚期针发症治疗
    Ⅰ　般治疗：①休息［失代偿期需卧床休息］ ②饮食［高营养高维生素易消化食物严禁饮酒食静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物］
    Ⅱ　药物治疗：部分中药早期肝硬化抗纤维治疗
    Ⅲ　腹水：减轻腹水浮肿病带适防止腹水发症脐疝破裂等进步发展肝肾综合征治疗目减少腹水防止复发
    ⒈ 腹水般治疗：①卧床休息 ②控制水钠摄入［轻度钠潴留者限钠40~60mmold低钠血症者限水08~1Ld］ ③应利尿剂［首选螺酯易剂量体重â03~05kgd(肢水肿)08~1kgd(肢水肿)］ ④提高血浆胶体渗透压［周定期输白蛋白血浆］
    ⒉ 顽固性腹水治疗：①排放腹水输注白蛋白［排放腹水应螺酯维持治疗］ ②身腹水浓缩回输 ③颈静脉肝门体分流术［TIPS仅排放腹水治疗效难治性腹水肝性胸水功性肾功全］ ④腹腔颈静脉分流术 ⑤肝移植
    ［发症诊断治疗］
    Ⅰ 胃底食静脉破裂出血：
    ⒈ 诊断：①呕血黑粪 ②血压稳定急症胃镜检查明确出血部位 ③门脉高压性胃病溃疡病鉴 ④确定单纯肝硬化引起门脉血栓癌栓引起
    ⒉ 治疗：①积极抢救重症监护［卧床禁食建立静脉通道监测生命体征输血等］ ②控制急性出血［A药物治疗(硝酸干油＋垂体叶素等) B气囊压迫术(三腔胃底食段作气囊填塞) C镜治疗(明确出血部位) D急症手术 E介入治疗］ ③预防出血［镜治疗通普萘洛尔等药物治疗终末期者肝移植］
    Ⅱ 发性细菌性腹膜炎：
    ⒈ 诊断：①短期腹水á伴腹痛腹胀发热 ②腹水检查白细胞>05×109L中粒>025×109L ③腹水血培养(+) ④满足①②诊断
    ⒉ 治疗：①果严重怀疑者验治疗［头孢噻肟］ ②48h行腹水检查［中粒â半认效］ ③口服环丙沙星预防发病防止复发
    Ⅲ 肝肾综合征：
    ⒈ 诊断：①顽固性腹水出现少尿尿氮质血症低血尿钠时考虑 ②诊断标准［A没休克持续细菌感染失水肾毒性药物情况血清肌酐>1326μmolL24h肌酐清率<40mlmin B停利尿剂15L血浆扩容述2肾功指标没稳定持续转 C蛋白尿<500mgd超声未发现梗阻性泌尿道疾病肾实质疾病］ ③附加标准［A尿量<500mld B尿钠<10mmolL C尿渗透压>血浆渗透压 D尿RBC<50高倍视野 E血钠<130mmolL］
    ⒉ 治疗：①早期预防消诱发肝肾衰竭素 ②避免损害肾功药物 ③输注右旋糖酐血浆白蛋白等á血容量扩容利尿剂 ④腹水浓缩静脉回输 ⑤血活性药物［巴胺等］
    ⑥TIPS ⑦肝移植
    Ⅳ 肝肺综合征
    ⒈ 诊断：①HPS表 ②立位呼吸动脉氧分压<70mmHg肺泡动脉氧梯度>20mmHg ③肺血扩张支持诊断［A超声心动图气泡造影左心房延迟出现微气泡 B肺扫描(+)］
    ⒉ 治疗：科治疗效TIPS改善症状肝移植创造条件 ①肝移植 ②分流［外科分流TIPS］ ③药物［血流量â阻力â］ ④静脉曲张［镜断流］
    Ⅴ 原发性肝癌：①肝肝区疼痛血性腹水法解释发热等à考虑 ②血清甲胎蛋白持续áB超肝占位病变à高度怀疑 ③CTà确诊


    消化性溃疡
    消化性溃疡泛指胃肠粘膜某种情况胃酸胃蛋白酶消化造成溃疡发生食胃十二指肠发生胃空肠吻合口附含胃粘膜Meckel憩室常见胃溃疡十二指肠溃疡溃疡粘膜缺损超粘膜肌层消化性溃疡发生胃十二指肠粘膜损害作侵袭素［胃酸胃蛋白酶HP感染NSAIDs等］粘膜身防御素修复素［粘膜屏障PGs细胞增殖凋亡粘膜血流量等］间失衡结果损害素①幽门螺旋杆菌［胃型粘膜定植à诱发局部炎症免疫反应à损害粘膜防御修复机制＋增加胃泌素胃酸分泌à侵袭素á］ ②非甾体类抗炎药［PGsâà胃粘膜损伤］ ③胃酸胃蛋白酶［壁细胞á壁细胞刺激物敏感性á胃酸分泌正常反馈抑制机制缺陷迷走神张力áà胃酸分泌á］ ④遗传素 ⑤胃十二指肠运动异常 ⑥应激心理素 ⑦危险素［吸烟饮食病毒感染等］ ⑧相关疾病［慢性肺部疾病肝硬化等］床表现部分症状出血穿孔等发症首发症状诊断需包括：病史分析［典型周期性节律性腹部疼痛线索］＋实验室检查［幽门螺杆菌检测胃液分析血清胃泌素测定］＋X线钡餐检查［龛影直接征象局部痉挛激惹现象急性局部压痛间接征象］镜检查［首选确定溃疡部位形态数目评定溃疡病期(活动期Aà愈合期Hà瘢痕期S)鉴良恶性溃疡］确诊需疾病作鉴诊断：①功性消化良 ②慢性胆囊炎胆石症 ③胃癌 ④胃泌素瘤等发症：①消化道出血［常见首发DU较高引起循环衰竭急性贫血隐血(+)à黑便à呕血à循环衰竭］ ②穿孔［引起急性腹膜炎邻组织器官发生粘连溃疡穿入空腔脏器引起瘘］ ③幽门梗阻［DU贲门溃疡引起炎性充血水肿反射性颈卵量呕吐等］ ④癌变［DU癌变GU癌变溃疡边缘］
    ［床表现］
    Ⅰ 疼痛：⒈疼痛部位［①腹中部偏左偏右 ②胃体部贲门部溃疡疼痛出现左腹剑突 ③胃十二指肠壁透壁性溃疡放射背部］
    ⒉疼痛程度性质［般忍受隐痛钝痛胀痛饥饿痛等］ ⒊疼痛节律性［GU餐1h1~2h缓解直次进食复现DU夜间疼痛饥饿痛］
    ⒋疼痛周期性［DU突出持续数天数月较长时间缓解复发秋末春初较冷季节常见］
    Ⅱ 症状：①反酸腹饱胀恶心呕吐等消化道症状 ②病程长者体重â ③DU进食缓解频繁进食à体重á
    Ⅲ 体征：特异性体征活动期腹部轻压痛少数贫血等
    ［治疗］
    治疗原：消病解症状愈合溃疡防止复发避免发症
    Ⅰ 般治疗：生活规律饮食节制情绪安定戒烟戒酒停NSAIDs等
    Ⅱ 药物治疗：
    ⒈根HP治疗：种PPI种铋剂加克拉霉素羟氨苄青霉素四环素甲硝唑硝唑等抗生素中两种组成三联疗法疗程1w
    ⒉抗酸分泌治疗：①碱性抗酸药物：Al(OH)3Mg(OH)2NaHCO3等已少作加强止痛 ②H2RAs：雷尼丁法莫丁等 ③PPIs：作壁细胞胃酸分泌终末步骤关键酶à失活性àH+转移胃腔中奥美拉唑兰索拉唑等
    ⒊保护胃粘膜治疗：硫糖铝胶体次枸缘酸铋前列腺素类药物米索前列醇
    ⒋NSAIDs溃疡治疗预防：溃疡史溃疡发症承受者时应抗凝药物肾腺皮质激素等药物者预防性时抗溃疡药米索前列醇效
    ⒌难治性溃疡治疗［床镜评估证实溃疡未愈à明确原者相应处理奥美拉唑］ ⒍溃疡复发预防［危险素频繁复发提示应排胃泌素瘤］
    Ⅲ 外科治疗指征：①溃疡病发出血科紧急处理效 ②急性穿孔 ③器质性幽门梗阻 ④科治疗效难治性溃疡 ⑤胃溃疡疑癌变


    急性胰腺炎
    急性胰腺炎胰酶胰腺激活引起胰腺组织身消化急性化学性炎症床急性腹痛恶心呕吐发热血清胰酶á特点病变轻重等轻者胰腺水肿床见少数病情严重胰腺出血坏死易继发感染休克腹膜炎病死率高发病素：①胆道疾病［胆石症常见］ ②酒精中毒暴饮暴食 ③胰阻塞 ④十二指肠乳头周围改变 ⑤手术外伤 ⑥感染 ⑦药物［肾腺皮质激素口服避孕药］ ⑧分泌代谢障碍［甲亢高脂蛋白血症］ ⑨［动脉粥样硬化等血病变］素发病程胰腺种消化酶激活致胰腺身消化发症包括：⒈ 局部发症：①胰腺脓肿［起病4~6w］ ②假性囊肿［起病3~4w］ ③胰腺坏死⒉ 全身发症：①急性呼吸衰竭 ②急性肾衰竭 ③心律失常心功衰竭 ④消化道出血 ⑤败血症 ⑥凝血异常 ⑦胰性脑病 ⑧脏器功衰竭 ⑨高血糖 ⑩慢性胰腺炎需疾病进行鉴诊断：①消化性溃疡穿孔 ②胆石症急性胆囊炎 ③急性肠梗阻 ④肠系膜血栓塞 ⑤心绞痛心肌梗死 ⑥［肾绞痛脾破裂等］
    ［床表现］
    Ⅰ 症状：①腹痛［中腹部偏左偏右腰背部带状放射剧痛弯腰抱膝前倾坐位减轻］ ②恶心呕吐［频繁呕吐缓解］ ③发热［感染＋吸收热］ ④低血压休克［烦躁安皮肤苍白湿冷脉搏细速等］ ⑤水电解质酸碱衡紊乱［轻者代碱重者明显脱水代酸］
    Ⅱ 体征：①急性轻型胰腺炎［腹部体征较轻腹压痛］ ②急性重症胰腺炎［低血压休克表现腹压痛反跳痛＋肌紧张移动性浊音暂时性梗阻性黄疸GreyTurner征Cullen征低血钙抽搐假囊肿脓肿à肿块］
    Ⅲ 病程：①轻型数天缓解 ②病未根治者复发 ③重症者伴种发症
    ［诊断］
    病史＋床表现＋血清尿淀粉酶á＋影学检查
    Ⅰ 急性水肿型：急性发作剧烈持续性腹痛恶心呕吐发热伴腹部压痛时血清尿淀粉酶ááCamCcrá排急腹症
    Ⅱ 重症胰腺炎：早期具表现诊断：①腹膜刺激征腹胀等 ②腹部包块肋臹部脐周瘀斑征 ③高淀粉酶性腹水>20ml血性腹水 ④发脏器功衰竭 ⑤严重代谢紊乱低血钙 ⑥肢体出现脂肪坏死等
    Ⅲ 实验室检查：①血白细胞计数 ②血尿淀粉酶测定［常］ ③血清脂肪酶á ④血生化试验［血钙â血白蛋白â血尿素氮á等］
    Ⅳ 影学检查：①腹部胸部X线 ②腹部B超检查［常规初筛检查般入院24h进行］ ③CT检查
    ［治疗］
    Ⅰ 轻型急性胰腺炎：①卧床休息 ②禁食 ③鼻胃持续吸引胃肠减压［腹痛腹胀呕吐严重者］ ④静脉补液［积极补足血容量维持水电解质酸碱衡］ ⑤症性止痛［哌啶］ ⑥抗生素 ⑦抑制胃酸分泌药［H2ARPPI等］
    Ⅱ 重型急性胰腺炎：早诊断早采取综合措施积极抢救述治疗措施外包括：
    ⒈ 科治疗：①重症监护 ②积极补充效血容量［补液量低蛋白血症者胶体液新鲜血浆白蛋白等］ ③营养支持［全胃肠外营养］ ④抗菌药物 ⑤抑制胰液分泌［生长抑素长效类似物］ ⑥抑制胰酶药物［加贝酯抑肽酶］ ⑦抗炎症子药物 ⑧腹腔灌洗［清腹腔细菌毒素炎症子等］ ⑨中医中药
    ⒉ 镜Oddi括约肌切开术：病初早施行胆源性急性胰腺炎病
    ⒊ 手术治疗指征：①感染性胰腺坏死 ②胰腺脓肿 ③胰腺假性囊肿 ④诊断未明确疑腹腔脏器穿孔肠坏死者行剖腹探查术


    Chapter 04 泌尿系统疾病


    原发性肾球疾病
    肾球疾病组血尿蛋白尿水肿高血压等床表现肾脏疾病原发性［病明］继发性［继发全身系统疾病］遗传性［遗传基突变致］肾球疾病
    ［分类］
    床分期：⒈急性肾球肾炎 ⒉急进性肾球肾炎 ⒊慢性肾球肾炎 ⒋肾病综合症 ⒌隐匿性肾球肾炎
    病理分期：⒈微病变性肾病 ⒉局灶性节段性肾球肾炎 ⒊弥散性肾球肾炎［⑴膜性肾病 ⑵增生性肾病(①系膜增生性GN ②毛细血增生性GN ③系膜毛细血性GN ④致密沉积物性GN ⑤新月体性GN)］ ⒋未分类肾球肾炎
    ［发病机制］
    Ⅰ 免疫反应：⒈体液免疫：循环免疫复合物沉积［循环中抗原抗体相互作形成免疫复合物沉积肾球皮系膜区典型急性肾球肾炎等］＋原位免疫复合物形成［身抗原外源性种植肾球拗原刺激机体产生抗体à局部形成原位免疫复合物肾球基廕膜皮细胞侧典型肾球基底膜肾炎等］à炎症反应à损伤肾球 ⒉细胞免疫
    Ⅱ 非免疫素：⒈高血压［à肾毛细血高血压à肾血收缩动脉硬化等加速肾球硬化进程］ ⒉蛋白尿［促进肾间质纤维化］ ⒊高脂血症［诱发加重肾球损伤］
    Ⅲ 炎症反应：⒈炎症细胞［包括中粒单核巨噬淋巴细胞等释放炎性介质损伤肾球］ ⒉炎性介质［①影响肾球血液动力学毛细血通透性 ②影响循环炎症细胞趋化粘附活化 ③影响肾脏固细胞活化增殖 ④参肾损伤间质纤维化 ⑤影响凝血纤溶系统 ⑥直接损伤肾脏细胞］
    ［床表现］
    ⒈ 蛋白尿：［肾球分子屏障电荷屏障破坏à肾球滤膜通透性á］白蛋白重者部分分子血浆蛋白
    ⒉ 血尿：［肾球基底膜断裂à红细胞进入原尿］痛性全城肉眼血尿镜血尿持续间歇性发作
    ⒊ 水肿：肾病性者肢开始①肾炎性水肿［GFRâ＋肾重吸收功Nà球失衡à水钠排泄â］ ②肾病性水肿［白蛋白âà血浆渗透压âà液体进入组织间质］
    ⒋ 高血压：①水钠潴留 ②肾素血紧张素分泌á ③肾降压物质分泌
    â
    ⒌ 肾功损伤：发展终末期肾衰竭肾病综合症性肾功损害急性肾衰


    急性肾球肾炎
    急性肾球肾炎组急性肾炎综合征床表现血尿蛋白尿高血压水肿特征肾脏疾病伴性肾功损害链球菌肾球肾炎［PSGN］常呼吸道感染皮肤感染猩红热等发生发病机制：①免疫复合物沉积 ②抗原原位种植 ③改变肾脏正常抗原诱导身免疫反应病理改变弥漫性毛细血增生性肾球肾炎肾球增生细胞系膜细胞皮细胞诊断需综合：①链球菌感染1~3d出现典型床表现 ②血清C3动态变化 ③2~3mon明显转高血压持续低补体血症GFR进行性âà肾活检明确诊断需疾病鉴：①系膜增生性肾球肾炎［潜伏期短前驱感染1~2d出现症状血清C3正常］ ②病原体感染急性肾炎［前驱感染3~5d出现症状病毒感染者较轻血清补体较正常］ ③膜增生性肾球肾炎［蛋白尿明显血清补体持续低8w恢复愈倾肾活检］ ④急进性肾球肾炎［重少尿尿肾功进行性â肾活检］ ⑤全身性疾病肾脏损害［系统性红斑狼疮敏性紫癜等］病愈倾
    ［床表现］
    童［2~6y高峰］前驱感染史潜伏期约10d轻重轻者镜血尿血C3规律性变化重者少尿性急性肾衰典型：
    ①尿液改变［镜血尿肾球源性常伴轻中度蛋白尿尿量â］ ②高血压［轻中度少数高血压脑病］
    ③水肿［晨起颜面浮肿伴双肢水肿利尿转］ ④心功衰竭［颈静脉怒张奔马律呼吸困难肺水肿］ ⑤肾功衰竭［性氮质血症］
    ［治疗］
    治疗原：症处理时纠正种病理生理改变防止发症保护肾功
    Ⅰ 般治疗：卧床直肉眼血尿消失水肿消退血压恢复注意饮食［水钠］氮质血症者限制蛋白质摄入
    Ⅱ 感染灶治疗：肾毒性抗生素尿异常相关反复发作慢性扁桃体炎à病情稳定时摘扁桃体à术前2w抗生素
    Ⅲ 症治疗：利尿剂à透析治疗降压药防治心脑发症
    Ⅳ 透析治疗：帮助度危险期须维持性透析


    急进性肾球肾炎
    急进性肾球肾炎组急性肾炎综合征床表现肾功损害急骤进展常伴少尿尿床综合征病理表现肾球广泛新月体形成床表现：①感前驱症状起病急发展快 ②急性肾炎综合征症状［血尿蛋白尿高血压等］ ③进行性少尿尿à肾功短时间恶化尿毒症 ④Ⅱ型肾病综合征表现常见胃肠道症状感染需疾病进行鉴诊断：①急性肾坏死［病明确肾功损害］ ②急性敏性间质性肾炎［药物服史典型全身敏反应肾活检］ ③慢性肾脏疾病急骤进展［病理新月体形成肾活检］ ④继发性急进性肾炎［典型表特殊实验室诊断］ ⑤血栓性微血病［急性肾衰＋血溶血肾活检］ ⑥梗阻性肾病［少尿尿影学逆行尿路造影检查］
    ［分型］

    名称
    病理
    外周血
    年龄
    Ⅰ
    抗肾球基底膜型RPGN
    抗肾球基底膜抗体肾球基底膜呈线样沉积
    抗GBM Ab(+)攻击肺毛细血肺出血死亡
    青年中年
    Ⅱ
    免疫复合物型RPGN
    免疫复合物基底膜系膜区呈颗粒状沉积
    COâCICá
    青年中年
    Ⅲ
    非免疫复合物型RPGN
    通常系统性血炎肾脏表现
    ANCA(+)
    中年老年
    ［治疗］
    治疗关键：早期诊断时强化治疗包括针肾球炎性损伤强化免疫抑制治疗症治疗抑制体液免疫抗体产生清CIC
    Ⅰ 甲泼尼龙击联合环磷酰胺：ⅡⅢ型注意感染等副作定期复查血常规肝功
    Ⅱ 血浆置换：①伴肺出血Goodpasture综合征 ②早期抗GMB抗体介导急进型肾球肾炎ⅠⅢ型效果肯定时联合激素细胞毒药物
    Ⅲ 症治疗：降压控制感染纠正水电解质酸碱衡紊乱等
    Ⅳ 肾功代治疗：终末期肾衰者透析病情稳定6~12mon＋血清抗GMB抗体()考虑肾移植


    慢性肾球肾炎
    慢性肾球肾炎组血尿蛋白尿高血压水肿床表现肾球疾病病程长床表现差较轻重起病前漫长症状尿异常期à持续缓慢急性性发展［早期乏力腰膝酸痛等］à肾功âà慢性肾衰［晚期尿毒症症状］基症状血尿蛋白尿高血压［高血压脑病高血压心脏病眼底出血甚视乳头水肿］水肿急性发作倾出现高血压水肿肾功急剧恶化
    ［诊断鉴诊断］
    诊断：①慢性肾炎床表现慢性起病迁延血尿蛋白尿水肿高血压均应考虑 ②排继发性肾球疾病 ③鉴诊断确诊
    鉴诊断：①慢性肾盂肾炎［反复发作尿路感染史尿细菌(+)影学检查双侧肾脏称缩］ ②狼疮性肾炎［女性系统器官损害免疫复合物广泛沉积肾球部位］ ③糖尿病肾病［糖尿病史伴肾脏损害表现］ ④高血压肾损害［高血压病史肾功损害早肾球功损害靶器官损害］ ⑤Alport综合征［家族史肾脏损害＋耳部疾病眼疾患］ ⑥隐匿性肾球肾炎［症状血尿蛋白尿水肿高血压肾功损害］
    ［治疗］
    治疗目：针性治疗防止延缓慢性肾衰进展减少发症发生
    Ⅰ 低蛋白饮食必需氨基酸治疗：优质低蛋白＋控制磷摄入＋增加碳水化合物摄入＋2w必需氨基酸α酮酸
    Ⅱ 控制高血压：血紧张素转换酶抑制剂［卡托普利］血紧张素受体拮抗剂［氯沙坦］钙通道阻滞剂［硝苯吡啶］等
    Ⅲ 症处理：预防感染防止水电解质酸碱衡紊乱避免肾毒性药物


    肾病综合征
    肾病综合症病理生理变化：①量蛋白尿［肾滤膜正常电荷屏障分子功障碍à通透性áà蛋白尿中流失］ ②低蛋白血症［白蛋白丢失à蛋白分解áà低蛋白血症消化道粘膜水肿à食欲â蛋白摄入âà加重低蛋白血症］ ③水肿［低蛋白血症à血浆胶体渗透压âà水分进入组织间隙à水肿］ ④高脂血症［肝脏蛋白分解á＋外周利分解âà高胆固醇血症高甘油三酯血症伴低密度脂蛋白低密度脂蛋白á］发症：①感染［尿中免疫球蛋白量丢失免疫功紊乱营养良激素细胞毒药物关复发激素抵抗重原］ ②血栓栓塞［血液高凝状态肾静脉血栓见］ ③急性肾衰竭［少尿尿扩容利尿治疗效］ ④蛋白质脂肪代谢紊乱［低蛋白血症高脂血症等］
    ［病理类型床表现治疗原］
    Ⅰ 微病变肾病：①童 ②突发量蛋白尿低蛋白血症伴高脂血症 ③60yá患者高血压肾损害见 ④激素治疗敏感 ⑤转Ⅱ进Ⅲ
    治疗原：初治单激素疗效差反复发作加细胞毒药物细胞毒药物适激素赖激素效者
    Ⅱ 系膜增生性肾球肾炎：①青少男性 ②前驱症状 ③蛋白尿血尿30％肾病综合征 ③高血压肾衰病变程度关 ④激素细胞毒药物反应良
    治疗原：轻者微病变型疗程延长重者激素＋细胞毒药物合高血压者血紧张素转换酶抑制剂血紧张素受体拮抗剂
    Ⅲ 局灶性节段性肾球硬化：①青少年男性 ②起病隐匿 ③量蛋白尿肾病综合征伴血尿 ④确诊时已高血压肾损害 ⑤激素细胞毒药物反应较差
    治疗原：糖皮质激素环磷酰胺交6moná
    Ⅳ 膜性肾病：①中老年男性 ②80％肾病综合征初血尿 ③起病隐匿前驱症状 ④易动静脉血栓 ⑤行缓解倾
    治疗原：8周疗程激素治疗激素宜单独需细胞毒药物等联合
    Ⅴ 系膜毛细血性肾球肾炎：①青少年 ②前驱症状 ③50％肾病综合征＋30％症状性蛋白尿＋30％急性肾炎综合征 ④高血压贫血肾损伤常见常持续进行性发展 ⑤75％持续性低补体血症
    治疗原：肾功N者需治疗需监测肾功蛋白尿血压童蛋白尿明显肾功â者糖皮质激素治疗成阿司匹林＋双嘧达莫12mon疗程
    ［诊断］
    诊断步骤：确诊肾病综合征à确认病［外继发性病遗传性疾病肾活检病理检查］à判定发症
    确诊标准：①量蛋白尿［>35gd］ ②低蛋白血症［血浆白蛋白<30gL］ ③水肿 ④高脂血症基特征床综合征前两者诊断必备条件
    ［治疗］
    Ⅰ 般治疗：注意休息预防感染适活动水肿明显者限制水钠摄入张高蛋白饮食
    Ⅱ 利尿消肿：水肿明显者限钠限水消肿者选［渗透型噻嗪类袢潴钾利尿剂］白蛋白［提高胶体渗透压低血容量利尿剂抵抗严重营养良者］
    Ⅲ 免疫抑制治疗：糖皮质激素细胞毒药物根肾活检病理结果选择治疗药物疗程 ①糖皮质激素［常泼尼松起始剂量足疗程足够长减药慢剂量维持治疗］ ②烷化剂［环磷酰胺激素赖型激素效型协激素治疗］ ③环孢素MMF［激素抵抗细胞毒药物治疗效者］
    Ⅳ 调脂药物：HMG CoA原酶抑制剂［洛伐汀等］纤维酸类药物［非诺贝特等］丙丁酚肾病性综合征缓解必
    Ⅴ 抗凝治疗：血浆白蛋白<20gL时常规抗凝剂［肝素］已发生血栓者快溶栓治疗［尿链激酶静滴时辅抗凝治疗］观察出凝血情况


    急性肾衰竭
    急性肾衰竭种原引起肾功短时间急剧进行性降出现床综合征表现血肌酐尿素氮迅速á水电解质酸碱衡紊乱全身系统发症常伴少尿［<400mld］尿［
    <100mld］非少尿型少尿表现急性肾坏死机制肾血收缩［血流量â肾血流重分布］肾功皮细胞代谢障碍［缺氧］肾功全［皮细胞脱落à型à阻塞导致压力á］诊断：①患者尿量â肾功â时考虑 ②结合实验室检查［血液检查尿液检查］影学检查［CFR鉴外尿路梗阻检查血阻塞］肾活检［A肾外器官损害表现 B病明 C蛋白尿 D血压高 E少尿时间持续长尿尿路梗阻］ ③鉴诊断排肾前肾性 ④确定肾实质性排肾球肾血肾间质病变引起急性肾衰需疾病进行鉴诊断：①肾前性［补液试验等］ ②肾性尿路梗阻 ③肾球肾血疾病 ④间质性肾炎 ⑤肾血阻塞
    ［床表现］
    Ⅰ 开始期：时天肾灌注开始â降程度出现肾前性ATN明显肾皮质坏死表现GFRâ
    Ⅱ 维持期：①少尿期［维持1~2w少尿尿持续4~6w需重新评价ATN诊断］ ②尿期［持续1~2w尿量达3000mldá］
    ⒈ 尿量改变：①少尿期［少尿甚尿GFR保持5~10mlmin血肌酐尿素氮分á(1~2mgdl)(10~20mgdl)］ ②尿期［尿量á甚尿血肌酐尿素氮恢复趋势］
    ⒉ 氮质血症：横纹肌溶解者á快尿素氮á速度成例
    ⒊ 全身发症：①消化S［早食欲â恶心呕吐等］ ②呼吸S［容量感染症状尿毒症肺炎症状］ ③神S［尿毒症脑病症状］ ④循环S［高血压心衰心律失常心肌病变等］ ⑤血液S［出血倾轻度贫血］ ⑥分泌［T3âT4â等］ ⑦感染［见严重］
    ⒋ 水电解质酸碱衡紊乱：水中毒低钠血症低钙血症高磷血症高钾血症代谢性酸中毒等需灵活处理
    Ⅲ 恢复期：肾细胞生àGFR回复血肌酐尿素氮降正常范围
    ［治疗］
    ⑴纠正逆病预防额外损伤［治疗处理血容量足休克感染等停肾毒性药物］ ⑵维持体液衡［量出入］ ⑶饮食营养
    ⑷高钾血症［限食离子交换树脂葡萄糖酸钙乳酸钠等］ ⑸代谢性酸中毒［补充量5％碳酸氢钠透析等］
    ⑹电解质紊乱［体重áà限制钠钠Nà水限制等］⑺感染［效抗生素］ ⑻心力衰竭［扩血早透析］
    ⑼透析疗法［间歇性血液透析腹膜透析连续性肾脏代治疗等］
    ⑽出现尿治疗［维持水电解质酸碱衡控制氮质血症治疗原发病防止发症］ ⑾恢复期治疗［访肝功避免肾损害药物］

    慢性肾功衰竭
    慢性肾功衰竭指种原导致肾脏慢性进行性损害维持基功床代谢产物毒素潴留水电解质酸碱衡紊乱某分泌功异常等表现特征组综合征种原发性继发性肾脏疾病持续进展转终末期称尿毒症实验室检查包括：①血常规检查［正细胞正色素性贫血］ ②尿液检查［尿渗透压â尿量â尿沉渣等］ ③肾功检查［代偿期(肌酐清率â血尿素氮肌酐N)à氮质血症期(肌酐清率â血尿素氮肌酐á)à尿毒症期(肌酐清率<25mlmin血尿素氮肌酐áá)］ ④血生化检查［总蛋白â血钙â血磷á等］
    ［床表现］
    早期尿毒症表现仅肌酐清率âà失代偿à尿毒症症状：
    ⑴胃肠道［食欲â恶心呕吐à口中尿臭味口腔粘膜溃疡胃炎］ ⑵心血疾病［动脉粥样硬化高血压心包炎心力衰竭］
    ⑶血液系统［贫血出血倾白细胞异常］⑷呼吸系统［酸中毒深长呼吸肺水肿胸腔积液等胸片肺门两侧称蝶形阴影à尿毒症肺］
    ⑸神肌肉［尿毒症脑病尿毒症周围神病变尿毒症肌病等］⑹皮肤表现［瘙痒尿素霜转移性钙化］
    ⑺骨骼系统［高转化性骨病低转化性骨病混合性骨病］ ⑻分泌代谢紊乱［肾性骨病肾性贫血丘脑垂体调节紊乱］
    ⑼感染［免疫功紊乱仅表现尿毒症症状进行性á］ ⑽代谢性酸中毒［深长呼吸神系统表现胃肠道表现心衰血压â］
    ⑾水电解质衡紊乱［失水水失钠钠潴留高低钾血症高低钙血症高磷血症高镁血症铝中毒等］
    ［诊断鉴诊断］
    Ⅰ 慢性肾衰竭诊断：①血肌酐尿素氮áá＋肾衰症状à鉴急慢性肾衰 ②慢性肾脏疾病肾损害疾病病史＋双肾贫血低钙高磷血症等à支持慢性肾衰诊断 ③排慢性肾衰竭基础存急性加重素
    Ⅱ 明确肾衰竭分期：
    肾功全分期
    血清肌酐［μmolL］
    肌酐清率［mlmin］
    床表现
    肾功全代偿期
    <133
    >50
    常症状
    氮质血症期
    <455
    50~25
    轻度贫血夜尿á明显尿毒症症状
    肾衰竭期—尿毒症早期
    >455
    25~10
    明显消化道症状贫血代谢性酸中毒等
    肾衰竭终末期—尿毒症晚期
    >800
    <10
    种尿毒症症状：明显贫血消化系统症状电解质酸碱衡紊乱等
    Ⅲ 诊断原发病加重素：
    ⑴ 原发病：病史＋体检＋实验室检查＋影学检查＋肾活检［禁忌症：双肾明显缩囊肾病顽固性高血压尿路肾周感染出血性疾病等］
    ⑵ 加重素：①原发病未效控制加重 ②血容量足 ③感染 ④肾毒性药物 ⑤尿路梗阻 ⑥心衰严重心律失常 ⑦急性应激状态 ⑧血压失控［波动急剧发生高血压长期高血压降压快低］ ⑨［严重贫血电解质紊乱高脂血症高蛋白饮食等］
    Ⅳ 鉴诊断：存系统损害表现相应系统疾病鉴消化系统神精神系统高血压心脏病血液系统疾病等
    ［治疗］
    Ⅰ 原发疾病加重素治疗：防治关键
    Ⅱ 营养治疗：根残存肾功代谢水肥胖程度营养状态等时制定体化营养量摄入量方案 ①足够量［126~147kJ］ ②低蛋白饮食［LPD06~08gkg·d］ ③LPD加必需氨基酸疗法［EAA］ ④LPD加α酮酸［αKA］ ⑤维生素［叶酸Vit CVit B6Vit D等］
    Ⅲ 发症治疗：
    ⒈心血发症：①高血压［限制钠摄入＋利尿剂效时ACEI血紧张素受体拮抗剂治疗］ ②心力衰竭［限制水钠＋剂量呋塞米＋血扩张剂＋纠正贫血电解质酸碱衡紊乱］ ③心包炎［加强透析效时细胞注射糖皮质激素］
    ⒉肾性贫血：①重组促红细胞生成素［佳方法］ ②铁剂［硫酸亚铁口服必时静注］ ③叶酸
    ⒊肾性骨病：①控制钙磷代谢失调［限制磷摄入量口服碳酸钙口服氢氧化铝凝胶］ ②维生素D治疗［活性维生素D制剂］ ③甲状旁腺次全切术［手术指征：A持续高血钙 B进行性症状性异位钙化 C顽固性瘙痒 D皮肤缺血性溃疡组织坏死 E肾移植难控制持续症状性高钙血症］
    ⒋纠正水电解质酸碱衡：①水钠衡失调［般入水量尿量＋500ml发热等酌情á水钠潴留者利尿剂］ ②高钾血症［停药限入透析］ ③代谢性酸中毒［口服补碳酸氢钠昏迷者静脉补碱］
    ⒌控制感染［效肾毒性抗生素］ ⒍肠道清毒物质［胃肠道透析］ ⒎中医中药治疗
    Ⅳ 血液净化疗法：清体代谢产物毒素代患者肾脏部分排泄功 ①血液透析［HD清分子溶质脱水效果较优］ ②腹膜透析［PD中分子溶质清效果较优］
    Ⅴ 肾移植：效病致逆性肾衰竭者均接受


    Chapter 05 血液造血系统疾病


    贫血
    贫血指外周血单位体积血液中血红蛋白量红细胞计数血细胞容低群正常值限中血红蛋白床诊断贫血常实验室指标国诊断贫血标准般定：血红蛋白♂<120gL♀<110gL红细胞♂<45×1012L♀40×1012L血细胞容♂<042♀<030

    缺铁性贫血
    生障碍性贫血
    溶血性贫血
    床
    表现
    ①般表现［乏力心悸头晕耳鸣体↓等］
    ②皮肤粘膜［苍白扁甲反甲舌炎等］
    ③系统表现［心悸气短食欲↓便秘胃炎等］
    ①贫血［重者需反复输血支持］
    ②感染［细菌感染常见重者肺炎败血症等］
    ③出血倾［重者颅出血］
    溶血程持续时间溶血严重程度关
    ①慢性溶血［血外贫血黄疸脾］
    ②急性溶血［寒战发热头痛→血红蛋白尿重者衰竭休克→黄丹贫血］
    实验
    检查
    ①血象［细胞低色素性红细胞中心淡染区扩白细胞正常］
    ②骨髓象［中晚幼红轻中度活跃细胞外铁↓］
    ③生化检查［血清铁↓总铁结合力↑运铁蛋白饱度↓红细胞游离原卟啉↑］
    ①血象［全血↓正细胞正色素性贫血］
    ②骨髓象［骨髓脂肪变→脂肪滴↑骨髓颗粒↓三系效造血面积↓］
    ③检查［典型病例→骨髓核素扫描体外造血祖细胞培养等］
    ①红细胞破坏↑：UCB↑尿胆原↑血清结合珠蛋白↓红细胞寿命↓等
    ②红细胞生成代偿性↑：网织红细胞↑外周血核红细胞红系造血增生红细胞肌酸↑
    治疗
    原
    ①病治疗［查明病予效治疗］
    ②铁剂治疗［首选口服硫酸亚铁等血红蛋白正常继续服3~6mon注射铁剂适应症：A耐受口服B原消化道疾病C消化道吸收障碍D铁丢失快E治疗维持铁衡］
    ①支持治疗［减少感染输血重者全血输注输注浓缩血板等］②雄激素［慢性轻型者提高体EPO水直接促进红系造血］③免疫抑制治疗④骨髓移植［急性重型HLA相合供髓者年轻病］⑤细胞子⑥［中药等］
    ①病治疗②糖皮质激素免疫抑制剂［免疫性溶血性贫血］③输血成分输血④脾切术［适红细胞破坏发生脾脏溶贫］
    ⑤处理发症［休克肾衰水电解质紊乱等］补充叶酸铁剂等

    白血病
    白血病累造血干细胞造血系统恶性肿瘤生长局部赘生物全身播散侵犯系统器官组织恶性血液病

    急性白血病
    床
    表现
    ⒈正常血细胞↓症候群：①感染［白细胞↓→呼吸道肺部感染等常见G杆菌常见］ ②出血［红细胞↓→皮肤瘀点瘀斑月等重者颅出血］
    ③贫血［血板↓→正常细胞性贫血进行型发展］
    ⒉白血病细胞↑症候群：①淋巴结肝脾［淋巴结触痛粘连肿］ ②骨骼关节［胸骨端压痛等］ ③眼部［眼眶部位常见粒细胞肉瘤］ ④口腔皮肤［急单急粒单时牙龈增生皮肤粒细胞肉瘤等］ ⑤中枢神系统白血病［急淋常见头痛恶心呕吐→昏迷等神根浸润种麻痹症状］ ⑥睾丸［痛性侧睾丸肿］
    实验
    检查
    ①血象［白细胞↑原始幼稚细胞↑正常细胞性贫血等］
    ②骨髓象［裂孔现象→原始幼稚细胞↑较成熟阶段缺少量成熟粒细胞残留原始细胞形态异常改变急粒Auer体］
    ③细胞化学［POXPASNESAKPNAP等］ ④血生化检查［血清尿素↑凝血障碍出现CNSL脑脊液改变等］
    ⑤［免疫学检查染色体基改变检查已确定白血病亚型CFUGM半固体培养等］
    治疗
    ⒈化学疗法：①目原［达完全缓解延长生存期早治联合充分间隙分阶段］

    原
    ②联合化疗药物条件［细胞周期阶段作机制药物副作重叠］ ③治疗方案：急淋［诱导→VPVLPVDP等巩固→原诱导方案VP16阿糖胞苷氨甲蝶呤MTX+四氢叶酸钙解救等］急非淋［诱导→DAHA巩固→原诱导方案阿糖胞苷交叉耐药新方案］
    ⒉支持疗法［防治感染纠正贫血控制出血尿酸性肾病防治维持营养］





    Chapter 06 分泌代谢疾病




    甲状腺功亢进症
    甲状腺功亢进症指种病导致体甲状腺激素分泌引起神循环消化等系统兴奋型á代谢亢进表现种床综合征弥漫性毒性甲状腺肿常见




    弥漫性毒性甲状腺肿
    弥漫性毒性甲状腺肿见成年女性典型病例甲状腺肿高代谢症群外尚突眼少数病伴床甲亢存甲状腺免疫功异常实验室检查异常称甲状腺功正常眼病［EGO］病免疫功异常遗传素感染素精神素甲状腺相关性眼病［疾病基身免疫眶成纤维细胞活性改变环境等关］FT3FT4受血中甲状腺素结合球蛋白变化影响直接反映甲状腺功状态血清总甲状腺素TT4判定甲状腺功基筛选指标诊断包括：①功诊断［病程长明原体重â低热腹泻心动速肌力闭考虑疗效满糖尿病心力衰竭等需排甲亢典型者确诊赖甲状腺功检查必特殊检查］ ②病诊断［确诊基础排原甲亢结合病眼征弥漫性甲状腺肿血TRAb(+)诊断GD］需作鉴诊断：①甲亢鉴［结节性甲状腺肿伴甲亢碘甲亢慢性甲状腺炎伴甲亢等］ ②非甲亢疾病鉴［单纯性甲状腺肿(甲亢症狶体征TRH兴奋试验反应N)神官症(食欲â静息时心率N甲状腺肿突眼)更年期综合征 (甲状腺甲状腺功检查N)单侧突眼(眶肿瘤炎性假瘤等)抑郁症(甲状腺功检查N)糖尿病(甲亢症状血杂音甲状腺功检查N)心血消化系统疾病恶性肿瘤等］妊娠期甲亢首选丙硫氧嘧啶PTU
    ［床表现］
    Ⅰ 常见床表现：女性起病缓
    ① 高代谢症候群［疲乏耐热皮肤湿暖体重ââ低热糖耐量â糖尿病á尿肌酸排出á等］ ② 甲状腺肿［弥漫性称性质软吞咽时移动］
    ③ 眼部表现：两类类交感神兴奋眼外肌群睑肌致A眼睑挛缩 B眼裂增宽［Darymple征］C眼睑活动滞缓［von Graefe征］ D瞬目减少凝视［Stellwag征］ E惊恐眼神 F时前额皮肤皱起［Joffroy征］ G两眼聚减退扖［Mobius征］类眶眶组织增生淋巴细胞浸润水肿致GD特浸润性突眼［明显觉症状畏光眼泪复视视力â肿痛异物感等突眼>18mm称重者全眼球炎甚失明］
    ④ 精神神系统［老年见易激动神敏］ ⑤ 心血系统［窦速90~120次分睡眠时高正常常伴房性早搏阵发性持续性心房颤动］
    ⑥ 消化系统［食欲亢进肠蠕动á便稀á甚顽固性腹泻］ ⑦ 血液造血系统［白总â淋巴单核相á血板寿命â］
    ⑧ 生殖系统［月稀少甚闭男性阳痿］ ⑨ 分泌系统［肾腺皮质功活跃等］
    ⑩ 皮肤毛发肢端表现：皮肤湿暖光滑缺乏皱纹毛发稀疏少数胫前粘液性水肿［特异性表现腿胫前13部位称性粘液性皮肤损害］少数指端粗厚症［指端软组织肿胀呈杵状伴掌指骨骨膜新骨形成指趾甲边缘部分甲床分离］
    Ⅱ 特殊床表现：
    ⒈ 甲亢危象：诱精神刺激感染甲状腺术前手术充分等早期表现原症状á伴中等发热体重ââà高热心率>160次分伴汗腹痛腹泻甚昏迷死高热虚脱心力衰竭肺水肿严重水电解质紊乱
    ⒉ 甲亢性肌肉病变：A慢性甲亢性肌病［常累侧肌肉肩髋带肌群进行性肌力新斯明效尿肌酸排泄á］ B甲亢板周期性麻痹［年轻男性迅速肢重肢发作时伴低钾血症］ C甲亢伴重症肌力［累眼部肌肉à眼睑垂眼球运动障碍复视新斯明效果佳］ D急性甲亢性肌疾甲亢性延髓瘫痪［罕见急起呼吸肌瘫痪］
    ⒊ 淡漠型甲亢：A起病隐匿 B床表现某系统表现突出 C眼病高代谢症群少见甲状腺常肿 D血清TT4N131I摄取率áT3抑制TSHâ E全身症状严重消瘦衰竭抑郁淡漠
    ⒋ 妊娠期甲亢［包括妊娠合甲亢hCG相关性甲亢］⒌ T3型甲亢［见弥漫性结节性混合性甲状腺肿患者早期治疗中复发期］
    ⒍ 亚床甲亢［觉症状TSHââ］ ⒎ 甲减甲亢［身免疫功紊乱相关］ ⒏ 甲亢合症［支气哮喘易感性áá］
    ［治疗］
    Ⅰ 甲亢治疗：
    ⒈ 般治疗：休息热量营养镇静
    ⒉ 药物治疗：
    ⑴ 抗甲状腺药物治疗：
    ① 优点：A疗效肯定 B引起永久性甲减 C方便济安全
    ② 缺点：A疗程长 B复发率高存失败 C伴发肝损害粒细胞减少症等
    ③ 种类：硫脲类［甲硫氧嘧啶MTU丙硫氧嘧啶PTU］咪唑类［甲硫咪唑MMI卡马唑CMZ］抑制TH合成抑制甲状腺氧化酶活性抑制碘化物形成活性碘影响酪氨酸残基碘化抑制单碘酪氨酸碘化双碘酪氨酸基碘化酪氨酸偶联成种碘甲腺原氨酸轻度抑制免疫球蛋白形成PTU外周组织阻抑T4转换成T3首选严重病例甲亢危象
    ④ 疗程：长程治疗分初治期减量期维持期病情决定剂量维持15~2y
    ⑤ 副作：中粒â中粒缺乏症［发热咽痛皮疹等］药疹中毒性肝炎等
    ⑥ 复发：停药1y求表T3T4TSHN外T3抑制试验TRH兴奋试验N时方停药)
    ⑵ 药物治疗：①碘剂［术前准备甲亢危象抢救］ ②β受体阻滞剂［阻滞β受体抑制T4转T3改善甲亢初治期碘剂合手术准备131I治疗前甲亢危象时］
    ⒊ 放射性131I治疗
    ⑴ 适应症：①中度甲亢25yá ②药物敏长期治痗效复发 ③合心肝肾疾病 ④某高功结节甲亢 ⑤患非身免疫性家族性毒性甲状腺肿者
    ⑵ 禁忌症：①妊娠哺乳期妇女 ②25yâ ③严重心肝肾衰竭活动性肺结核者 ④外周血白<3×109L中粒<15×109L E重症浸润性突眼症 ⑤甲亢危象 ⑥甲状腺摄碘者
    ⑶ 发症：①甲减 ②放射性甲状腺炎 ③吸烟者突眼恶化
    ⒋ 手术治疗：甲状腺全切术术前抗甲状腺药物治疗症状控制术前2w碘剂
    ⑴ 适应症：①中重度甲亢服药效复发 ②甲状腺巨压迫症状 ③胸骨甲状腺肿伴甲亢 ④结节性甲状腺肿伴甲亢
    ⑵ 禁忌症：①较重发展较快浸润性突眼者 ②合较重心肝肾肺疾病 ③妊娠早期晚期 ④轻症者药物治疗
    Ⅱ 甲亢危象抢救：积极预防感染做充分术前准备旦发生积极抢救：①抑制TH合成［首选PTU］ ②抑制TH释放［碘剂］ ③抑制组织T4转换T3抑制T3细胞受体结合［PTU碘剂β受体阻滞剂糖皮质激素等］ ④降低血TH浓度［述措施效果满意时血液透析腹膜透析等］ ⑤支持治疗［监护心脑肾功纠正紊乱营养量］ ⑥症治疗［供氧防止感染物理降温治疗合症发症等］ ⑦危象控制根病情选择甲亢治疗方案防止次发生
    Ⅲ 浸润性突眼防治：纠正甲状腺功丘脑垂体甲状腺轴功异常改善保护视力减轻疼痛等适改善容颜 ①戒烟避免视觉疲劳 ②局部治疗眼睛护理 ③早期选免疫抑制剂非特异性抗炎药物 ④眶部治疗 ⑤眼眶减压治疗




    糖尿病
    糖尿病遗传环境素相互作引起组代谢异常综合症胰岛素分泌胰岛素作两者时存缺陷引起碳水化合物蛋白质脂肪水电解质等紊乱床慢性高血糖特征严重急性发症糖尿病酮症酸中毒［DKA］糖尿病非酮症性高渗性昏迷［NHKC］长期糖尿病引起系统器官慢性发症导致功障衰竭成致残病死原ADA分型中1型糖尿病［胰岛B细胞破坏功缺失导致胰岛素绝缺乏引起糖尿病包括已阐明特殊病致B细胞破坏致糖尿病］2型糖尿病［胰岛素抵抗伴胰岛素分泌足者胰岛素分泌足伴伴胰岛素抵抗致糖尿病］特异型糖尿病［①胰岛B细胞功基异常：青年发病成年型糖尿病MODY线粒体母系遗传糖尿病 ②胰岛素作基异常：A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征RabsonMendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病 ③胰腺外分泌疾病分泌疾病引起糖尿病等］妊娠糖尿病［妊娠期间发现糖尿病糖耐量â包括糖尿病合妊娠］实验室检查：①尿糖测定［尿糖(+)诊断线索24h尿糖总量参考判定血糖控制情况尿糖()排］ ②尿酮体测定［尿酮(+)新发者提示1型2型正接受治疗者提示疗效满意发症尿酮()排］ ③血糖测定［血糖á诊断疗效评价指标］ ④糖化血红蛋白A1c糖化血浆蛋白测定［血糖控制监测指标］ ⑤葡萄糖耐量试验［口服葡萄糖耐量试验OGTT—适血糖高正常未达糖尿病诊断标准者静脉注射葡萄糖耐量试验—适胃切术胃空肠吻合术吸收良综合征者］ ⑥OGTT胰岛素C肽释放试验［协助糖尿病分型判断病情严重程度指导治疗供研究］ ⑦［血浆总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯等］诊断步骤：确诊糖尿病à排继发性à12分型判定合症伴发病确诊方法：①空腹血糖>7mmolL机血糖>111mmolLà糖尿病 ②空腹血糖>61mmolL<7mmolLà空腹血糖á需进行OGTT ③OGTT 2h血糖>111mmolLà糖尿病 ④OGTT 2h血糖>78mmolL<111mmolL à糖耐量减退 ⑤糖代谢症状仅血糖测定值略高à次测定à界值暂诊断à段时间复查
    ［病理生理］
    糖尿病时胰岛素分泌胰岛素作缺陷致胰岛素绝相足引起系列代谢紊乱
    1型糖尿病：①碳水化合物代谢［A葡萄糖胞磷酸化âà糖酵解磷酸戊糖旁路三羧酸循环âà糖原合成â分解áà肝肌肉脂肪摄取利葡萄糖力âà空腹餐肝糖输出áB糖异生底物á磷酸烯醇型丙酮酸羧基酶活性á肝糖异生áà空腹高血糖］ ②脂肪代谢［A胰岛素âà脂肪合成代谢â脂蛋白脂酶活性âà血浆游离脂肪酸甘油三酯á B酮体á超组织利排泄力à堆积形成酮症à酮症酸中毒］ ③蛋白质代谢［A肝肌肉等摄取氨基酸âà蛋白质合成代谢â分解代谢áà负氮衡 B胰高血糖素á高血糖抑制à代谢紊乱起促进作］
    2型糖尿病：①胰岛素分泌快速相âà胰岛素受体受体缺陷致胰岛素敏感性âà1型相代谢紊乱程度较轻 ②急性应激诱发生DKANHDC混合性急性代谢紊乱
    ［床表现］
    Ⅰ 糖尿病然病程：①1型糖尿病［起病急＋症状明显＋酮症倾］［30y前发病à胰岛B细胞功逐渐减退à床糖尿病à生存赖外源性胰岛素补充à长期者出现种慢性发症初期胰岛素治疗数月年缓解期复发加重］ ②2型糖尿病［起病缓＋病情较轻＋酮症倾］［40yá成年肥胖à长期代谢紊乱症状à需外源胰岛素治疗à长期病程中胰岛B细胞功âà需胰岛素治疗à长期病程中慢性发症］ ③继发性糖尿病［原发病表现］
    Ⅱ 代谢紊乱症群：①三少症侯群［尿饮食消瘦］ ②1型［明显低胰岛素血症＋高胰高血糖素血症＋易酮症酸中毒＋种急慢性感染］ ③2型［典型出现慢性发症视力â皮肤瘙痒NHDC等诊］
    Ⅲ 糖尿病慢性发症：
    ⑴血发症：易动脉粥样硬化侵犯动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉等床引起冠心病缺血性出血性脑血病高血压肢体外周动脉粥样硬化常肢动脉病变表现肢疼痛感觉异常间歇性跛行重者肢体坏疽
    ⑵微血病变：微循环障碍微血瘤形成微血基底膜增厚等长期高血糖作中心环节①糖尿病视网膜病［常见非增殖型—病变早期局限视网膜微血瘤出血视网膜动脉静脉病变等增殖型—新生血标志发生视网膜脱落闭角性开角性青光眼］ ②糖尿病肾病［五期：肾脏增超滤状态à运动微量蛋白尿à持续微量蛋白尿à常规尿化验蛋白阳性伴水肿高血压à终末期出现尿毒症表现］ ③［糖尿病神病变糖尿病皮肤病变］
    ⑶感染：皮肤化脓性感染膀胱炎肾盂肾炎肺结核等
    1型2型糖尿病鉴

    1型糖尿病
    2型糖尿病
    起病年龄峰值
    <30y12~14y
    >40y60~65y
    起病方式
    急剧少数缓起
    缓慢隐袭
    起病时体重
    N消瘦
    超重症状
    病理改变特征
    胰岛B细胞数量ââ胰岛炎
    淀粉样变性
    三少症群
    常典型
    典型症状
    急性发症
    酮症倾易发生酮症酸中毒
    酮症倾50yá易发生非酮症性高渗性昏迷
    慢性发症


    肾病
    35~40死
    5~10
    心血病
    较少
    >70
    脑血病
    较少
    较
    胰岛素C肽释放试验
    低缺乏
    峰值延迟足
    胰岛素治疗反应
    赖外援性胰岛素生存胰岛素敏感
    生存赖胰岛素应时胰岛素抵抗
    ［治疗］
    Ⅰ 治疗目标：①纠正代谢紊乱消症状 ②防治急性代谢紊乱发生 ③预防延缓慢性发症发生发展
    Ⅱ 糖尿病教育：病家属à宣传教育à动配合á医务员à提高防治水教会病
    Ⅲ 饮食治疗：①制定日总量 ②营养素热量分配 ③制定食谱 ④特殊需
    Ⅳ 体育锻炼：适应症àA 2型血糖<167mmolL尤肥胖者 B 1型病情稳定者餐进行［时间宜长餐前胰岛素腹壁皮注射］
    Ⅴ 口服降糖药：磺脲类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂咪唑烷二酮类等


    磺脲类
    双胍类
    机制
    促进胰岛B细胞分泌胰岛素影响胰岛外途径降低血糖
    减少葡萄糖吸收促进葡萄糖酵解增强胰岛素作
    适应症
    ①饮食锻炼治疗控制血糖2型 ②肥胖2型应双胍类效果满意胃肠道反应耐受 ③胰岛素敏感者试加SU
    ①超重肥胖2型 ②SU效果佳时加 ③胰岛素治疗者加助稳定血糖减少量④原发性肥胖症［尤伴囊卵巢综合征女性肥胖者］
    禁忌症
    情况适：①1型 ②2型合严重感染DKANHDC等手术合妊娠时改胰岛素 ③2型合慢性发症肝肾功全 ④2型酮症倾者 ⑤哺乳期DKANHDC乳酸酸中毒严重缺氧心衰严重肝病肾病妊娠者禁双胍类
    良反应
    ①低血糖反应 ②消化道反应 ③敏反应 ④骨髓抑制 ⑤继发性失效
    ①胃肠反应 ②乳酸酸中毒 ③敏反应 ④全身症状［疲倦乏力体重â等］
    Ⅵ 胰岛素治疗：
    ⒈ 适应症：⑴1型 ⑵妊娠糖尿病 ⑶部分2型［①NHDC乳酸酸中毒DKA反复酮症 ②血糖控制良增殖型视网膜病变患者 ③重症糖尿病肾病 ④神病变导致严重腹泻吸收良综合征 ⑤合严重感染创伤手术急性心肌梗死脑血意外等应激状态 ⑥肝肾功全 ⑦妊娠期哺乳期 ⑧硫脲类原发继发性失效 ⑨显著消瘦 ⑩时患需糖皮质激素治疗疾病］
    ⒉ 原：般治疗饮食治疗基础剂量异 ⑴联合疗法［原足量口服降糖药基础加睡前注射次中效胰岛素］à餐血糖控制良à⑵常规胰岛素治疗［①中长效胰岛素早晚餐前皮注射 ②早晚餐前次混合胰岛素注射］à⑶胰岛素强化治疗［三餐前短效加睡前中效胰岛素注射早午餐前短效晚餐前短效加长效胰岛素注射］
    Ⅶ 糖苷尿病合妊娠治疗：①妊娠期控制血糖满意标准 ②育龄糖尿病妇女计划怀孕前开始强化胰岛素治疗妊娠结束 ③监护产科情况必时引产剖腹产 ④产预防处理新生低血糖症 ⑤妊娠糖尿病病分娩停胰岛素
    Ⅷ 胰腺胰岛细胞移植
    Ⅸ 慢性发症治疗：重预防强调早期诊断治疗严格控制血糖


    糖尿病酮症酸中毒
    糖尿病酮症酸中毒胰岛素足升糖激素恰升高引起糖脂肪蛋白质代谢紊乱致水电解质酸碱衡紊乱高血糖高血酮代谢性酸中毒表现床综合征发生糖尿病类型关病程关发病机制：胰岛素缺乏à葡萄糖丧失抑制胰高血糖素分泌力à胰高血糖素持续á刺激分泌反应áà高血糖加剧à肝脏酮体生成ááà酮症DKA病理生理变化：①酸中毒 ②严重失水 ③电解质衡紊乱 ④携氧系统功异常 ⑤循环肾衰竭 ⑥中枢神功障碍床表现分轻［仅酮症酸中毒］中［酮症＋轻中度酸中毒］重［酮症酸中毒伴意识障碍等］三度尿饮乏力áà消化道症状＋呼吸深快丙酮味呼气＋头痛烦躁à严重失水休克表现à反射迟钝昏迷实验室检查包括：①尿液检查［尿糖á尿酮á］ ②血液检查［血糖á血酮体á血钠血氯â血钾治疗â血尿素氮肌酐á血脂á等］ ③［胸X线心电图等］诊断：①昏迷酸中毒嗜睡休克者＋相应检查 ②合尿毒症等出现酸中毒意识障碍à诱发DKAà注意存情况
    ［治疗］
    ①单酮症者à补液胰岛素治疗酮体消失 ②DKA者需原积极治疗
    Ⅰ 胰岛素治疗：采剂量胰岛素治疗方案持续静脉滴注
    Ⅱ 补液：生理盐水à5％葡萄糖液糖盐水低血压休克者胶体补液量约10％原体重先快慢根血压心率尿量等控制速度量清醒时鼓励饮水
    Ⅲ 纠正电解质紊乱：①般见尿补钾 ②DKA纠正口服补钾1w ③治疗前严重低血压胰岛素补液治疗时开始补钾
    Ⅳ 纠正酸中毒：pH<71CO2结合力降45~67mmolLà碳酸氢钠恢复pH达72等à补碱应慎重
    Ⅴ ：休克感染心衰心律失常肾衰脑水肿急性胃扩张鼻脑毛霉菌病等加强护理病情观察


    Chapter 07 风湿性疾病


    类风湿关节炎
    类风湿关节炎称性关节炎表现全身性疾病基病理改变滑膜炎滑膜细胞增殖炎性细胞浸润血翳形成感染素遗传素均发病关常实验室特殊检查：①血液学改变［轻度贫血血板á］ ②急性时相反应物［血沉áC反应蛋白活动期á］ ③类风湿子［身抗体目前测IgM RF阴性排病］ ④诊断指标［抗核周子抗角蛋白抗体等］ ⑤X线检查［手足X线诊断疗效观察重指标］ ⑥磁振［检查早期骨吸收骨侵蚀］
    ［床表现］
    数周数月逐渐起病首发症状称性关节疼痛肿胀晨僵常伴全身适乏力
    Ⅰ 关节表现：①晨僵［持续1há时间长短滑膜炎程度关反映疾病活动诊断RA重指标］ ②部位［称腕端指见关节掌指关节跖趾关节膝踝肘常侵犯颞颌关节少见诊断意义］ ③疼痛肿胀［持续性钝痛胀痛滑膜炎严重时关节肿胀持续时间>6w］ ④畸形［手部肌肉萎缩à肌群力量失衡致］
    Ⅱ 关节外表现：①类风湿结节［常受压部位反映疾病活动程度指标］ ②呼吸系统［胸膜受累症状肺出现结节样病灶重者气胸胸腔积液尘肺病更易出现发肺结节］ ③心［心包炎心包积液等］ ④肾［蛋白尿继发肾淀粉样变药物毒性继发干燥综合征时出现肾间质病变］
    ⑤神系统［滑膜炎腱鞘炎压迫神à症状关节位置变化 脊髓受压à肢体乏力减反射消失等发性单神炎à感觉异常麻木运动阻碍］ ⑥眼［巩膜炎血炎关］ ⑦干燥综合征 ⑧Felty综合征
    ［诊断鉴诊断］
    确诊RA须具备少4条：
    ① 晨僵持续1h（>6w）
    ② 33á关节肿胀（>6w）
    ③ 腕掌指端指间关节肿（>6w）
    ④ 皮结节
    ⑤ 称性关节肿（>6w）
    ⑥ 手X线改变（少骨质疏松关节间隙狭窄）
    ⑦ 类风湿子阳性（滴度>20）
    需强直性脊柱炎系统性红斑狼疮骨性关节炎风湿热相鉴：
    Ⅰ 强直性脊柱炎：①明显家族性 ②血清RF() ③少类风湿结节 ④侵犯骶髂关节脊柱à竹节样变 ⑤极少手足关节受累 ⑥四肢关节受累者肢非称性
    Ⅱ 系统性红斑狼疮：①女性 ②面部红斑脏损害 ③蛋白尿抗核抗体抗dsDNA抗体(+)血清补体â ④关节X线关节侵蚀性改变
    Ⅲ 骨性关节炎：①老年 ②晨僵<30min ③侵犯负重关节脊柱 ④手关节侵犯远端指间关节 ⑤血沉NRF() ⑥X线关节间隙狭窄软骨骨硬化
    Ⅳ 风湿热：①青少年关节炎 ②关节受累游走性红肿热痛 ③发热咽痛皮结节环形红斑舞蹈病 ④抗链球菌溶血素O滴度áRF()X线骨侵蚀
    ［治疗］
    治疗原：①控制关节炎症减轻病痛苦 ②控制疾病发展阻止关节破坏 ③促进关节修复改善关节功
    Ⅰ 般治疗：加强宣教休息锻炼
    Ⅱ 药物治疗：①非甾体抗炎药［阿司匹林萘普生吲哚美辛等抑制环氧化酶à阻止前列腺素合成à消炎止痛］ ②糖皮质激素［消炎止痛适应症：A改善生活质量剂量 B严重血炎 C高热量关节腔积液量心包积液］ ③慢作抗风湿药［A氨甲喋呤(首选) B抗疟药(氯喹羟氯喹) C柳氮磺胺吡啶 D金制剂 E青霉胺(药2mon起效) F氟米特等联合药］
    Ⅲ 手术治疗：关节损害严重丧失关节功à关节置换


    系统性红斑狼疮
    系统性红斑狼疮种病未明身免疫介导炎症性结缔组织病病体产生种身抗体损害系统脏器组织免疫复合物形成沉积发病机制苏木紫体洋葱皮样病变具诊断价值特征性病理表现实验室检查包括：①身抗体［抗核抗体ANASLE筛选试验抗双链DNA抗体dsDNA诊断特异性高抗SmSSASSB抗体抗RNPRibP抗体等］ ②病理检查［皮肤狼疮带试验肾脏活检等］ ③SLE活性型相关实验室检查［血沉áC反白蛋白合感染关节炎时á血细胞三系â尿检反映肾损伤等血清补体C3C4â提示活动期抗核抗体(+)代表处活动期］
    ［床表现］
    隐匿起病［累1~2系统表现轻度关节炎皮疹等］à逐渐出现系统损伤表现病情加重缓解交
    ⑴ 全身表现［发热乏力］ ⑵ 皮肤粘膜［瘙痒性皮疹蝶形红斑盘状红斑光敏感雷诺现象口腔溃疡粘膜糜烂等］
    ⑶ 关节肌肉［称性游走性关节痛晨僵肌痛肌力］⑷ 肾脏损害［狼疮性肾炎表现肾炎全部床类型肾衰死］
    ⑸ 神系统损害［种精神神损害表现癫痫精神症状脑血意外昏迷癫痫持续状态预良指征］
    ⑹ 血液系统损害［慢性贫血白细胞â血板â血中抗凝物质引起出血倾等］ ⑺ 浆膜炎［胸膜炎心包炎腹膜炎等渗出性浆膜腔积液］
    ⑻ 肺部表现［狼疮性肺炎特征片状阴影侧转侧激素治疗消肺慢性病变慢性肺间质纤维化］
    ⑼ 心脏表现［心肌炎心律失常心肌梗死疣状心膜炎等］⑽ 消化系统表现［腹泻常见伴蛋白丢失性肠病］
    ⑾ 眼睛［结膜炎葡萄膜炎眼底改变视神病变等］ ⑿ 继发性干燥综合症［口干眼干阴道干等］
    ［诊断］
    诊断标准：符合四项四项á者诊断à⑴颊部红斑 ⑵盘状红斑 ⑶光敏 ⑷口腔溃疡 ⑸关节炎［非浸润性］ ⑹浆膜炎［腹膜炎心包炎］ ⑺肾脏病变［蛋白尿>05g24h(+++)型］ ⑻神病变［癫痫发作精神病］ ⑼血液学疾病［溶血性贫血白细胞â血板â淋巴细胞â］ ⑽免疫学异常［狼疮细胞抗dsDNA抗体抗Sm抗体(+)梅毒血清试验假阳性>6mon］ ⑾抗核抗体［滴度异常］
    活动性指标：分值越高活动度越高à项8分［癫痫精神病器质性脑病脑血意外血炎等］项4分［关节炎肌炎型尿蛋白尿血尿脓尿等］项2分［浆膜炎新发红斑粘膜溃疡低补体DNA抗体á等］项1分［发热血板â白细胞â］
    慢性损伤指标：项损伤需出现少6mon记分à眼睛［高2分］神精神系统［6］肾脏［3］肺脏［5］心血［6］周围血［5］胃肠道［6］肌肉骨骼［7］皮肤［3］性腺［1］分泌［1］恶性肿瘤［2］
    ［治疗］
    Ⅰ 般治疗：宣教症治疗［高血压感染］影响预素避免诱发药物生育期妇女避孕
    Ⅱ 药物治疗：
    ⒈ 轻型SLE：症治疗关节肌肉痛à非甾体抗炎药皮疹光敏感à抗疟药效者加剂量激素
    ⒉ 重型SLE：⑴诱导缓解［目迅速控制病情阻止逆转脏损害力求疾病完全控制］：①糖皮质激素［适急性暴发性病例脏器受累身免疫性溶血出血倾时］ ②细胞毒药物［环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素雷公藤制剂等］ ⑵巩固治疗［少药物防止复发维持病状态复查1次3月］
    ⒊ 狼疮危象：目挽救生命保护受累脏器防止遗症 ①甲泼尼龙击疗法［效果立竿见影缓解急性期症状疗效持久必须环磷酰胺击疗法配合］ ②静脉输注剂量体免疫球蛋白［提高治疗危象成功率］ ③症治疗［透析抗癫痫药抗心衰治疗输注红细胞等］ ④度危象继续诱导缓解维持巩固治疗
    Ⅲ 特殊治疗：血浆置换干细胞移植等
    Ⅳ 妊娠：CNS肾脏心脏严重损害病情处缓解期半年á怀孕产避免哺乳


    第二篇 呼吸系统疾病
    第章 总
    呼吸系统结构功疾病关系
    成静息状态天约l0000L气体进出呼吸道
    成肺总呼吸面积约100m2（3亿75亿肺泡）
    呼吸系统防御功包括物理（鼻部加温滤喷嚏咳嗽支气收缩黏液纤毛运输系统）化学（溶菌酶乳铁蛋白蛋白酶抑制剂抗氧化谷胱甘肽超氧化物歧化酶等）细胞吞噬（肺泡巨噬细胞形核粒细胞）免疫（B 细胞分泌IgAIgM 等T细胞介导迟发型变态反应杀死微生物细胞毒作等）等
    体循环较肺循环具低压（肺循环血压仅体循环11O）低阻高容特点
    肺两组血供应肺循环动静脉气体交换功血体循环支气动静脉气道脏层胸膜营养血


    影响呼吸系统疾病相关素
    （）气污染吸烟
    吸烟者慢性支气炎发病率较非吸烟者高24倍肺癌发病率高410倍（重度吸烟者高2O倍）
    （二）吸入性变应原增加
    （三）肺部感染病原学变异耐药性增加
    医院获性肺部感染中革兰阴性菌占优势产β酰胺酶（分解β酰胺类抗生素）细菌明显增革兰阳性球菌中耐甲氧西林细菌明显增加社区获性肺炎肺炎链球菌流感嗜血杆菌病原菌2003年暴发SARSSARS冠状病毒感染外免疫低免疫缺陷者呼吸系统感染应重视特殊病原真菌肺抱子菌非典型分枝杆菌感染


    呼吸系统疾病诊断
    周密详细病史体格检查诊断呼吸系统疾病基础普通X线电子计算机X线体层显（CT）胸部检查诊断肺部病变具特殊重作呼吸系统疾病常全身疾病种局部表现应结合常规化验特殊检查结果进行全面综合分析力求作出病解剖病理功诊断
    （）病史
    解肺部传染性疾病患者（SARS活动性肺结核）密切接触史肺部毒物质职业史吸烟史生食溪蟹喇蛄旱乌龟血等引起肺部寄生虫饮食史否导致肺部病变某药物博莱霉素胺碘酮引起肺纤维化血紧张素转换酶抑制剂引起顽固性咳嗽日受体阻断药引起支气痉挛等某疾病支气哮喘特发性肺纤维化囊性纤维化肺泡微结石症家族史
    （二）症状
    呼吸系统咳嗽咳痰咯血气急（促）喘鸣胸痛等症状肺部疾病中常伺特点
    1．咳嗽 急性发作刺激性干咳伴发热声嘶常急性喉气支气炎常年咳嗽秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病急性发作咳嗽伴胸痛肺炎发作性干咳（尤夜间规律发作）咳嗽型哮喘高亢干咳伴呼吸困难支气肺癌累气支气持续逐渐加重刺激性咳嗽伴气促（急）考虑特发性肺纤维化支气肺泡癌
    2．咳痰 痰性状量气味诊断定帮助痰白色泡沫黏液状转脓性细菌性感染量黄脓痰常见肺脓肿支气扩张铁锈样痰肺炎链球菌感染红棕色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌感染伴肠杆菌感染时脓痰恶臭肺阿米巴病呈咖啡样痰肺吸虫病果酱样痰痰量增减反映感染加剧炎症缓解痰量突然减少出现体温升高支气引流畅关肺水肿时咳粉红色稀薄泡沫痰
    3．咯血 痰中常带血肺结核肺癌常见症状咯鲜血（特24时达300ml）见支气扩张见肺结核急性支气炎肺炎肺血栓栓塞症二尖瓣狭窄引起种程度咯血（参见第三篇第八章）
    4．呼吸困难 呼吸困难表现呼吸频率深度节律改变等方面发作快慢分急性慢性反复发作性呼吸周期分吸气性呼气性呼吸困难急性气促伴胸痛常提示肺炎气胸胸腔积液肺血栓栓塞症常表现明原呼吸困难左心衰竭患者出现夜间阵发性呼吸困难慢性进行性气促见慢性阻塞性肺疾病弥散性肺纤维化疾病支气哮喘发作时出现呼气性呼吸困难伴哮鸣音缓解时消失次发作时复出现呼吸困难分吸气性呼气性混合性三种喉头水肿喉气炎症肿瘤异物引起气道狭窄出现吸气性呼吸困难支气哮喘哮喘合慢性阻塞性肺疾病引起广泛支气痉挛引起呼气性呼吸困难外气支气结核产生程度吸气相双相呼吸困难呈进行性加重
    5．胸痛 肺脏层胸膜痛觉敏感肺炎肺结核肺血栓栓塞症肺脓肿等病变累壁层胸膜时方发生胸痛胸痛伴高热考虑肺炎肺癌侵壁层胸膜骨出现隐痛持续加剧刀割样痛突发性胸痛伴咯血（）呼吸困难应考虑肺血栓栓塞症胸膜炎常胸廓活动较双（单）侧胸痛咳嗽深吸气关发性气胸剧咳屏气时突然发生剧痛应注意非呼吸系统疾病引起胸痛相鉴心绞痛隔食膈腹腔疾患致胸痛
    （三）体征
    完全正常出现明显异常气支气病变干湿啰音肺部炎变呼吸音性质音调强度改变肺炎出现吸气相水泡音片炎变呈实变体征特发性肺纤维化双肺出现吸气相高调爆裂音（Velero啰音）胸腔积液气胸肺张出现相应体征伴气移位
    （四）实验室检查
    1．血液检查 呼吸系统感染时中性粒细胞增加时伴中毒颗粒嗜酸性粒细胞增加提示敏性素曲霉寄生虫感染
    2．抗原皮肤试验 哮喘变应原皮肤试验阳性助变应体质确定相应抗原脱敏治疗结核真菌呈阳性皮肤反应仅说明已受感染肯定患病
    3．痰液检查 痰涂片低倍镜视野里皮细胞＜1O白细胞＞25相污染少痰标定量培养菌量≥1O7cfuml判定致病菌环甲膜穿刺气吸引纤维支气镜（简称纤支镜）防污染双套毛刷采样防止咽喉部寄殖菌污染时培养菌量≥103cfuml诊断意义反复作痰脱落细胞检查助肺癌诊断
    4．胸腔积液（胸液）检查胸膜活检 常规胸液检查明确渗出性漏出性胸液检查胸液溶菌酶腺苷脱氨酶癌胚抗原进行染色体分析助结核性恶性胸液鉴脱落细胞胸膜病理活检明确肿瘤结核诊断价值
    5．影学检查 胸部X线透视配合正侧位胸片发现心隔等掩盖病变观察膈心血活动情况高电压体层摄片CT进步明确病变部位性质关气支气通畅程度磁振显（MRI）隔疾病肺血栓栓塞症较帮助肺血造影肺血栓栓塞症种先天性获性血病变诊断支气动脉造影栓塞术咯血较诊治价值
    6．支气镜胸腔镜
    7．放射性核素扫描
    8．肺活体组织检查
    9．超声检查 作胸腔积液肺外周肿物定位指导穿刺抽液穿刺活检
    10．呼吸功测定 通测定解呼吸系统疾病肺功损害性质程度某肺部疾病早期诊断具重价值呼吸肌功呼吸中枢敏感性反应测定结合动脉血气分析呼吸衰竭（简称呼衰）病理生理进步解呼衰性质程度防治疗效判断等做出全面评价


    第二章 急性呼吸道感染急性气支气炎

    第节 急性呼吸道感染

    急性呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称感外鼻孔环状软骨缘包括鼻腔咽喉部急性炎症概称病原体病毒少数细菌

    通患者喷嚏含病毒飞沫空气传播污染手具接触传播

    病理
    组织学明显病理改变出现皮细胞破坏炎症子参发病呼吸道粘膜血充血分泌物增伴单核细胞浸润浆液性粘液性炎性渗出继发细菌感染者中性粒细胞浸润脓性分泌物

    床表现
    床表现类型：

    （）普通感（common cold）
    病毒感染俗称伤风称急性鼻炎呼吸道卡起病较急表现鼻部症状喷嚏鼻塞流清水样鼻涕表现咳嗽咽干咽痒烧灼感甚鼻滴漏感咽干咳嗽鼻滴漏病毒诱发炎症介质导致呼吸道传入神高敏状态关23天鼻涕变稠伴咽痛头痛流泪味觉迟钝呼吸畅声嘶等时咽鼓炎致听力减退严重者发热轻度畏寒头痛等体检见鼻腔豁膜充血水肿分泌物咽部轻度充血般57天痊愈伴发症者致病程迁延

    （二）急性病毒性咽炎喉炎
    鼻病毒腺病毒流感病毒副流感病毒肠病毒呼吸道合胞病毒等引起床表现咽痒灼热感咽痛明显咳嗽少见急性喉炎流感病毒副流感病毒腺病毒等引起床表现明显声嘶讲话困难发热咽痛咳嗽咳嗽时咽喉疼痛加重体检见喉部充血水肿局部淋巴结轻度肿触痛时闻喉部喘息声

    （三）急性疱疹性咽峡炎
    柯萨奇病毒A引起表现明显咽痛发热病程约周查体见咽部充血软愕愕垂咽扁桃体表面灰白色疤疹浅表溃疡周围伴红晕发夏季见童偶见成

    （四）急性咽结膜炎
    腺病毒柯萨奇病毒等引起表现发热咽痛畏光流泪咽结膜明显充血病程46天发夏季游泳传播童见

    （五）急性咽扁桃体炎
    病原体溶血性链球菌次流感嗜血杆菌肺炎链球菌葡萄球菌等起病急咽痛明显伴发热畏寒体温达39℃ 查体发现咽部明显充血扁桃体肿充血表面黄色脓性分泌物时伴领淋巴结肿压痛肺部查体异常体征

    实验室检查
    （）血液检查
    病毒性感染白细胞计数常正常偏低伴淋巴细胞例升高细菌感染者白细胞计数中性粒细胞增核左移现象
    （二）病原学检查
    病毒类型繁明确类型治疗明显帮助般需明确病原学检查需时免疫荧光法酶联免疫吸附法血清学诊断病毒分离鉴定等方法确定病毒类型细菌培养判断细菌类型做药物敏感试验指导床药

    发症
    少数患者发急性鼻窦炎中耳炎气支气炎咽炎表现呼吸道感染部分患者继发溶血性链球菌引起风湿热肾球肾炎等少数患者发病毒性心肌炎应予警惕

    诊断鉴诊断
    根鼻咽部症状体征结合周围血象阴性胸部X 线检查作出床诊断般需病诊断特殊情况进行细菌培养病毒分离病毒血清学检查等确定病原体须初期表现感样症状疾病鉴

    （）敏性鼻炎
    起病急骤常表现鼻黏膜充血分泌物增伴突发连续喷嚏鼻痒鼻塞量清涕发热咳嗽较少敏素瞒虫灰尘动物毛皮低温等刺激引起脱离敏原数分钟12时症状消失检查见鼻黏膜苍白水肿鼻分泌物涂片见嗜酸性粒细胞增皮肤针刺敏试验明确敏原

    （二）流行性感
    流感病毒引起散发时规模流行病毒发生变异时规模暴发起病急鼻咽部症状较轻全身症状较重伴高热全身酸痛眼结膜炎症状取患者鼻洗液中黏膜皮细胞涂片免疫荧光标记流感病毒免疫血清染色置荧光显微镜检查助诊断已快速血清PCR方法检查病毒供鉴

    （三）急性气支气炎
    表现咳嗽咳痰鼻部症状较轻血白细胞升高X线胸片常见肺纹理增强
    （四）急性传染病前驱症状
    病毒感染性疾病前期表现类似麻疹脊髓灰质炎脑炎肝炎心肌炎等病患病初期鼻塞头痛等类似症状应予重视果呼吸道症状周呼吸道症状减轻出现新症状需进行必实验室检查免误诊

    治疗
    目前尚特效抗病毒药物症处理时戒烟注意休息饮水保持室空气流通防治继发细菌感染
    （）症治疗
    急性咳嗽鼻滴漏咽干患者应予伪麻黄碱治疗减轻鼻部充血局部滴鼻应必时适加解热镇痛类药物
    （二）抗菌药物治疗
    目前已明确普通感需抗菌药物非白细胞升高咽部脓苔咯黄痰流鼻涕等细菌感染证根流行病学史验药选口服青霉素第代头饱菌素环醋类哇诺酮类极少需根病原菌选敏感抗菌药物
    （三）抗病毒药物治疗
    目前滥造成流感病毒耐药现象发热免疫功正常发病超2 天般需应免疫缺陷患者早期常规利巴韦林奥司韦（oseltamivir）较广抗病毒谱流感病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒等较强抑制作缩短病程
    （四）中药治疗
    具清热解毒抗病毒作中药选助改善症状缩短病程



    [附] 流行性感
    流行性感（influenza 简称流感）流行性流感病毒引起急性呼吸道传染病起病急高热头痛乏力眼结膜炎全身肌肉酸痛等中毒症状明显呼吸道卡症状轻微通接触空气飞沫传播发病季节性北方常冬季南方冬夏两季
    病原体
    流感病毒属正黏病毒科RNA 病毒病毒表面层脂质包膜膜糖蛋白突起血凝素神氨酸酶构成根核蛋白抗原性流感病毒分甲乙丙三型根血凝素神氨酸酶抗原性差异甲型流感病毒分亚型抗原变异流感病毒独特显著特征甲型流感病毒极易发生变异血凝素H神氨酸酶N变异甲型流感病毒H15种N9种根抗原变异体原免疫力变异新病毒完全效部分效引起流感流行乙型流感病毒易发生变异丙型流感病毒般发生变异
    甲型流感病毒常引起流行病情较重乙型丙型引起流行散发病情相较轻流感病毒抗原性变化较快类法获持久免疫力流感流行时明显季节性散发流行冬春季较患者青年较见

    发病机制病理
    流感病毒通空气中病毒颗粒传播流感病毒侵呼吸道纤毛柱状皮细胞进行复制神氨酸酶作细胞释放侵入柱状皮细胞引起变性坏死脱落发肺炎时肺充血水肿肺泡含纤维蛋白渗出液呈现支气肺炎改变

    床表现
    分单纯型胃肠型肺炎型中毒型潜伏期13天明显流行暴发急性起病出现畏寒高热头痛头晕全身酸痛乏力等中毒症状鼻咽部症状较轻食欲减退胃肠型者伴腹痛腹胀腹泻等消化道症状肺炎型者表现肺炎甚呼吸衰竭中毒型者表现全身毒血症表现严重者致循环衰竭
    实验室检查
    外周血象：白细胞总数高减低淋巴细胞相增加病毒分离：鼻咽分泌物口腔含漱液分离出流感病毒快速血清病毒PCR检查助早期诊断

    治疗
    流行性感治疗点包括：
    1．隔离 疑似确诊患者应进行隔离
    2．症治疗 应解热药缓解鼻黏膜充血药止咳祛痰药等
    3．抗病毒治疗 应发病48时
    神氨酸酶抑制类药物抑制流感病毒复制降低致病性减轻流感症状缩短病程减少发症类药毒性低易引起耐药性耐受性目前流感治疗药物中前景种奥司韦（oseltamivir）成剂量次75mg日2次连服5天研究表明流感病毒禽流感病毒H5N1H9N2抑制作扎米韦（zanimivir）次5mg日两次连5天品成年患者12岁青少年患者局部应药物呼吸道积聚抑制病毒复制释放全身良反应
    外离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（amantadirie）金刚乙胺（ rimantadine）抑制禽流感病毒株复制早期应阻止病情发展减轻病情改善预金刚烷胺成剂量日1002O0mg 分2次口服疗程5天副作较包括中枢神系统胃肠道副作肾功受损者酌减剂量癫痫病史者忌长期药易产生耐药性药敏试验结果表明数分离禽流感病毒（H5N1）金刚烷胺金刚乙胺较强耐药性
    4．支持治疗预防发症 注意休息饮水增加营养易消化饮食维持水电解质衡密切观察监测预防发症呼吸衰竭时予呼吸支持治疗继发细菌感染时时抗生素
    预
    病毒毒力身免疫状况关年老体弱者易患肺炎性流感病死率较高单纯型流感预较

    肺炎链球菌肺炎表诊断鉴诊断治疗 肺炎链球菌肺炎表诊断鉴诊断治疗 表（1）症状：①起病急骤高热寒战体温通常数时升 39～ 表 40℃高峰午傍晚呈稽留热脉率增速②患者感全身肌肉酸 痛患侧胸部疼痛放射肩部腹部咳嗽深呼吸时加剧 （2）体征：患者呈急性热病容面颊绯红鼻翼扇动皮肤灼热干燥口 角鼻周单纯疱疹病变广泛时出现发绀败血症者出现皮肤粘 膜出血点 巩膜黄染累脑膜时 颈抵抗出现病理性反射心率增快 时心律齐早期肺部体征明显异常仅胸廓呼吸运动幅度减轻度 叩浊呼吸音减低胸膜摩擦音肺实变时叩诊呈浊音触觉语颤增强支 气呼吸音等典型体征消散期闻湿啰音重症患者肠充气感染严重 时伴发休克急性呼吸窘迫综合征神症状表现神志模糊烦躁呼 吸困难嗜睡谵妄昏迷等(考生牢记：典型病变充血期红色肝变期 灰色肝变期消散期) 诊断鉴诊断根典型症状体征结合胸部 X 线检查易作出初步诊断 诊断鉴诊断 早期仅见肺纹理增粗受累肺段肺叶稍模糊着病情进展肺泡充 满炎性渗出物表现片炎症浸润阴影实变影实变阴影中见支气 充气征肋膈角少量胸腔积液 鉴： （1）干酪样肺炎常呈低热乏力盗汗消瘦等结核毒血症状痰中易找 结核菌X 线显示病变肺尖锁骨密度均消散缓慢形 成空洞肺播散 （2） 病原体致肺炎 军团杆菌肺炎 支原体肺炎 流行 SARS(非 典型肺炎)等病原学助诊断 （3）急性肺脓肿病程进展咳出量脓臭痰肺脓肿特征X 线显示脓 腔液面鉴难 （4）肺癌通常显著急性感染中毒症状血细胞计数高抗生素治疗效果 欠佳痰中发现癌细胞确诊必时进步作 CTMRI纤维支气 镜检查痰脱落细胞等 （5）肺炎伴剧烈胸痛时应渗出性胸膜炎肺梗死鉴相关体征 X 线影助鉴肺梗死常静脉血栓形成基础咯血较见少出 现口角疱疹 叶肺炎出现腹部症状 应通 X 线 超等急性胆囊炎 B 膈脓肿阑尾炎等进行鉴 治疗()抗菌药物治疗：首选青霉素 G 青霉素敏者耐青霉素重耐 治疗 药菌株感染者呼吸氟喹诺酮类头孢噻肟头孢曲松等药物重耐药 菌株感染者万古霉素考拉宁等(二)支持疗法：患者应卧床休息注 意补充足够蛋白质热量维生素阿司匹林解热药鼓励饮水 日 1～2L中等重症患者(PaO2<60mmHg 发绀)应氧禁抑制呼吸 镇静药(三)发症处理抗菌药物治疗高热常 24 时消退 数日逐渐降体温降复升 3 天降者应考虑肺炎链球菌 肺外感染治疗约 5％发脓胸应积极排脓引流 2肺脓肿类型 肺脓肿类型：吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿表：1．症 表： 肺脓肿类型 表 状：①急性起病患者感畏寒高热体温达 39～40℃伴咳嗽咳 粘液痰粘液脓性痰胸痛呼吸关病变范围会出现气促时 精神振全身乏力食欲减退等全身毒性症状②感染时控制 发病 10～14 天 突然咳出量脓臭痰坏死组织 日达 300～500mL 约 1／3 患者程度咯血偶中量咯血突然窒息致死③部 分患者缓慢发病般呼吸道感染症状咳嗽咳脓痰咯血 伴高热 胸痛等④咳出量脓痰体温降毒血症状减轻⑤肺脓肿破溃胸膜 腔突发性胸痛气急出现脓气胸⑥慢性肺脓肿患者咳嗽咳脓痰 反复发热反复咯血持续数周数月贫血消瘦等表现⑦血源性肺 脓肿先原发性病灶引起畏寒高热等全身脓毒血症表现数日数 周出现咳嗽咳痰痰量咯血少见 2．体征：①初起时肺部阳性体征患侧出现湿啰音病变继续发展 闻支气呼吸音②肺脓腔增时出现空瓮音③病变累胸膜闻 胸膜摩擦音呈现胸腔积液体征④慢性肺脓肿常杵状指(趾)⑤血源性 肺脓肿体征阴性 抗菌药物治疗： 抗菌药物治疗：吸性肺脓肿厌氧菌感染般均青霉素敏感仅脆弱 拟杆菌青霉素敏感林霉素克林霉素甲硝唑敏感根病情 严重程度决定青霉素剂量 轻度者 120 万～240 万 u／d 病情严重者 1000 万 u／d 分次静脉滴注提高坏死组织中药物浓度体温般治疗 3～ 10 天降正常 然改肌注 青霉素疗效佳 林霉素 1． 8～ 3．Og／d 分次静脉滴注克林霉素 0．6～1．8g／d甲硝唑 0．4g 日 3 次口服静脉滴注 血源性肺脓肿葡萄球菌链球菌感染选耐β酰胺酶青霉素 头孢菌素耐甲氧西林葡萄球菌应选万古霉素考拉宁 阿米巴原虫感染甲硝唑治疗革兰阴性杆菌选第二代 第三代头孢菌素氟喹诺酮类联氨基糖苷类抗菌药物 抗菌药物疗程 8～12 周 直 X 线胸片脓腔炎症消失 仅少量残留纤 维化 } 3肺结核诊断方法：1．病史症状体征2．影学诊断 肺结核病影特点 肺结核诊断方法： 肺结核诊断方法 病变发生叶尖段叶背段密度均匀边缘较清楚变化 较慢易形成空洞播散病灶诊断常摄影方法正侧位胸片 3．痰 结核分枝杆菌检查确诊肺结核病方法 制订化疗方案考核治疗 效果 通常初诊患者送 3 份痰标 复诊患者次送两份痰标 涂片检查阳性说明痰中含抗酸杆菌痰中检出抗酸杆菌极重意 义4纤维支气镜检查 常应支气结核淋巴结支气瘘诊断支 气结核表现黏膜充血溃疡糜烂组织增生形成瘢痕支气狭窄 病灶部位钳取活体组织进行病理学检查结核分枝杆菌培养肺 结核病灶采集分泌物洗液标做病原体检查支气肺活 检获取标检查5．结核菌素试验 分类(1)原发型肺结核(2)血行播散型肺结核(3)继发型肺结核 1)浸润性肺结核 2) 分类 空洞性肺结核 3)结核球 4)干酪样肺炎 5)纤维空洞性肺结核(4)结核性胸膜炎(5) 肺外结核(6)菌阴肺结核化疗原：早期规律全程适量联合 化疗原： 化疗原 4慢性支气炎表：()症状：缓慢起病病程长反复急性发作病情 慢性支气炎表： 慢性支气炎表 加重症状咳嗽咳痰伴喘息1．咳嗽般晨间咳嗽睡 眠时阵咳排痰 2．咳痰般白色黏液浆液泡沫性偶带血3．喘 息气急喘息明显者常称喘息性支气炎部分合伴支气哮喘伴 肺气肿时表现劳动活动气急(二)体征早期异常体征急性发作 期背部双肺底听干湿啰音咳嗽减少消失合哮喘闻 广泛哮鸣音伴呼气期延长诊断标准 诊断标准 诊断标准咳嗽咳痰伴喘息年
    发病持续 3 月连续 2 年 2 年排慢性气道疾病COPD 概念： 概念：慢性阻塞性肺疾病组气流受限特征肺部疾病气流受限完全 逆呈进行性发展预防治疗疾病实验室检查：（）肺功 实验室检查： 实验室检查 检查：判断气流受限客观指标 COPD 诊断严重程度评价疾 病进展预治疗反应等重意义 8原发性支气肺癌病理分类 （）解剖学部位分类：1中央型肺癌发 原发性支气肺癌病理分类 原发性支气肺癌病理分类 生段支气支气肺癌称中央型肺癌约占
    34较见鳞状皮 细胞癌细胞肺癌 2周围型肺癌发生段支气肺癌称周围型肺 癌约占 14见腺癌 （二）组织病理学分类：1非细胞肺癌：①鳞 状皮细胞癌②腺癌③细胞癌④癌2．细胞肺癌 表 表 （）原发肿瘤引起症状体征 1．咳嗽 早期症状常痰少 痰刺激性干咳肿瘤引起支气狭窄加重咳嗽持续性呈高调 金属音性咳嗽刺激性呛咳2．血痰咯血 见中央型肺癌3．气短 喘鸣 4．发热 5．体重降（二）肺外胸扩展引起症状体征 1．胸痛 （ 半数患者模糊难描述胸痛钝痛肿瘤细胞侵犯致 阻塞性炎症波部分胸膜胸壁引起2．声音嘶哑 癌肿直接压迫转移 致隔淋巴结压迫喉返神 （见左侧） 发生声音嘶哑 咽困难 4． 3． 胸 水 5．腔静脉阻塞综合征 6 Horner 综合征 肺尖部肺癌称肺沟瘤 （Pancoast 瘤） 易压迫颈部交感神引起病侧眼睑垂瞳孔缩眼球 陷侧额部胸壁少汗汗 三）胸外转移引起症状体征 1．转 （ 移中枢神系统 2．转移骨骼 3．转移腹部 4．转移淋巴结（四）胸 （ 外 表 现 指 肺 癌 非 转 移 性 胸 外 表 现 称 副 癌 综 合 征 （ Paraneoplastic syndrome） 方面表现1．肥性肺性骨关节病 发生杵状指（趾）肥性骨关节病2．异位促性腺激素 3．分泌促肾腺 皮质激素样物 4．分泌抗利尿激素 5．神肌肉综合征 6．高钙血症 7．类癌综 合征 9呼吸衰竭概念 呼吸衰竭（respiratory failure）指种原引起肺 呼吸衰竭概念 呼吸衰竭概念 通气（）换气功严重障碍致静息状态维持足够气体交 换导致低氧血症伴（伴）高碳酸血症进引起系列病理生理改变 相应床表现综合征 （） 动脉血气分析分类 1． Ⅰ型呼吸衰竭 2． Ⅱ型呼吸衰竭 （二） 分类 发病急缓分类 1．急性呼吸衰竭 2．慢性呼吸衰竭（三）发 病机制分类分通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭分泵衰竭（pump failure）肺衰竭（lung failure） 发病机制病生： 发病机制病生：1．缺氧二氧化碳潴留发生机制 （1）通气足 （2） 弥散障碍通常低氧会出现 CO2 弥散障碍 （3）通气／血流例失 调产生缺 O2严重通气／血流例失调导致 CO2 潴留值＞08 形 成生理效腔增加＜08形成肺动静脉样分流 （4）肺动静脉解剖分 流增加肺部病变肺泡萎缩肺张肺水肿等引起肺动静脉样分流增 加静脉血没接触肺泡气进行气体交换机会直接流入肺静脉 （5） 氧耗量加重缺 O2 原 2．缺氧二氧化碳潴留机体影响 （1）中枢神影响中枢皮质神 原缺氧敏感缺氧引起脑细胞功障碍脑毛细血通透性增加脑 水肿终引起脑细胞死亡 轻度 CO2 增加 间接引起皮质兴奋 PaCO2 继续升高皮质层受抑制中枢神处麻醉状态 （2）心脏循环 影响缺 O2 CO2 潴留均引起肺动脉血收缩增加肺循环阻力 致肺 动脉高压增加左心负担缺 O2 刺激心脏心率加快心排血量增加 血压升 （3）呼吸影响缺 O2 通颈动脉窦动脉体化学感受 器反射作刺激通气CO2 强力呼吸中枢兴奋剂吸入 C02 浓度增 加通气量增加出现深快速呼吸吸入 CO2 浓度超 12时通气 量增加呼吸中枢处抑制状态 （4）肝肾造血系统影响 缺 O2 直接间接损害肝细胞谷丙转氨酶升高肾功受抑制程度 PaO2 减低程度相关 PaO2 低 65mmHg血 pH 明显降时床常 尿量减少组织低氧分压增加 RBC 生成素促 RBC 增生 （5）酸碱衡 电解质影响严重缺 O2 引起代谢性酸中毒细胞酸中毒高钾血症 急性呼衰 CO2 潴留 pH 迅速降慢性呼衰 CO2 潴留发展缓慢肾减少 HCO3 盐排出 Cl减少产生低氯血症 慢性心衰表： （1）左心衰竭常见肺淤血心排血量降低表现 慢性心衰表： 1）症状 ①程度呼吸困难 ②咳嗽咳痰咯血：咳嗽咳痰肺泡 支气粘膜淤血致开始常夜间发生坐位立位时咳嗽减轻白色浆 液性泡沫状痰特点 2)体征 ①肺部湿性啰音 ②心脏体征慢性左心衰 患者般均心脏扩肺动脉瓣区第二心音亢进心尖区舒张期奔马律 （2）右心衰竭体静脉淤血表现 1)症状 ①消化道症状胃肠道肝淤血引起腹张食欲振恶心呕吐体重 增加等右心衰常见症状 2)体征 ①水肿身体低垂部位重力性水肿区 肾性水肿压陷性水肿胸腔积液见全心衰时双侧见 单侧右侧更见 ②颈静脉征颈静脉搏动增强充盈怒张肝颈静 脉反流征阳性 ③肝压痛④胸水腹水 （3）全心衰竭 右心衰继发左心衰形成全心衰右心衰出现 右心排血量减少阵发性呼吸困难等肺淤血症状反减轻扩张型心 肌病等表现左右心室时衰竭者肺淤血征严重左心衰表现 心排血量减少相关症状体征心尖部奔马律脉压减少 2．诊断 ．诊断首先应明确器质性心脏病诊断心衰症状诊断心衰重 疲乏力等心排血量减少症状特异性诊断价值左 心衰竭肺淤血引起程度呼吸困难 右心衰竭体循环淤血引起颈静 脉怒张肝水肿等诊断心衰重 3．鉴诊断 （1）支气哮喘：心源性哮喘见老年高血压慢性心 ． 瓣膜病史支气哮喘见青少年敏史前者发作时必须坐起重症者 肺部干湿性啰音甚粉红色泡沫痰者定强迫坐起咳白色粘痰 呼吸困难常缓解肺部听诊哮鸣音 （2）心包积液缩窄性心包 炎时 腔静脉回流受阻样引起肝 肢浮肿等表现 应根病史 心脏周围血体征进行鉴超声心动图检查确诊 （3）肝硬化腹 水伴肢浮肿应慢性右心衰竭鉴基础心脏病体征助鉴外非心 源性肝硬化会出现颈静脉怒张等腔静脉回流受阻体征 重鉴 点 治疗（尤洋黄类药物） （1）治疗目 1）提高运动耐量改善生活 治疗（尤洋黄类药物） 质量 2）防止心肌损害进步加重 3）降低死亡率 4)纠正血流动力学异常 缓解症状 （2）治疗方法 1）基病消诱
    2）减轻心脏负荷 2急性心衰床表现急性肺水肿 急性心衰床表现 急性心衰床表现 1． 症状：突发严重呼吸困难呼吸频率常达分钟 30～40 次强迫坐位 面色灰白发绀汗烦躁时频繁咳嗽咳粉红色泡沫状痰极重者 脑缺氧致神志模糊肺水肿早期交感神激活致血收缩血压 性升高着病情持续血压降严重者出现心源性休克 2．体 征：听诊时两肺布满湿啰音哮鸣音心尖部第心音减弱频率快时 舒张早期第三心音构成奔马律肺动脉瓣第二心音亢进 治疗措施： 治疗措施：急性左心衰竭时缺氧高度呼吸困难致命威胁必须快 缓解 1．患者取坐位双腿垂减少静脉回流 2．吸氧 3．啡 4．快速利尿呋塞米 20～40mg 静注 2 分钟推完5．血 扩张剂 3阵发性室性心动速表 阵发性室性心动速表心动速发作突然起始终止持续时间长短 阵发性室性心动速表 症状包括心悸胸闷焦虑安头晕少见晕厥心绞痛心力衰竭 休克者症状轻重取决发作时心室率快速程度持续时间原发 病严重程度关发作时心室率快心输出量脑血流量锐减心动 速猝然终止窦房结未时恢复律性导致心搏停顿均发生晕厥体 检心尖区第心音强度恒定心律绝规 心电图表现：①心率 150～250 次分节律规②QRS 波群形态时限均正 心电图表现 常发生室差异性传导原束支传导阻滞时QRS 波群形态异常③P 波逆行性（ⅡⅢaVF 导联倒置） 常埋藏 QRS 波群位终末部 分P 渡 QRS 波群保持固定关系④起始突然通常房性期前收缩 触发传：PR 间期显著延长引起心动速发作急性发作期 急性发作期 治疗： 治疗： 应根患者基础心脏状况发作情况心动速耐受 程度作出适处理 患者心功血压正常 先尝试刺激迷走神方法 1．腺苷钙通道阻滞剂首选治疗药物腺苷（6～12mg 快速静注）腺苷 效改静注维拉帕米 （首次 5mg 效时隔 10 分钟注 5mg） 尔硫卓 025～ 035mgkg） 2．洋黄 B 受体阻滞剂静注洋黄 3．普罗帕酮 1～2mgkg 静脉注射4．药物合低血压者应升压药物老年患者高血压 急性心肌梗死等禁忌 食心房调搏术常效中止发作 5． 6．直流电复律： 急性发作治疗效应施行电复律应注意已应洋黄者应接受 电复律治疗 4房颤听诊特点 房颤听诊特点心脏听诊第心音强度变化定心律极规心室率快 房颤听诊特点 时发生脉短绌原许心室搏动弱致未开启动脉瓣动脉 血压波太未传导外周动脉颈静脉搏动 a 波消失心电图表现①P 波 消失代规基线波动形态振幅均变化定称 f 波频 率约 350～600 次分②心室率极规房颤未接受药物治疗房室传导正 常者心室率通常 100～160 次分间药物（茶酚胺类等） 运动发 热甲状腺功亢进等均缩短房室结应期心室率加速相反洋黄 延长房室结应期减慢心室率③QRS 波群形态通常正常心室率快 发生室差异性传导QRS 波群增宽变形慢性房颤分类：根慢性房颤发 生持续状况分阵发性持续性永久性三类 5期前收缩表心电图特征治疗 期前收缩表 期前收缩表 （atrial premature beats）激动起源窦房结外心房部位 房性期前收缩 正常成进行 24 时心电检测约 60％房性期前收缩发生种器质性 心脏病患者均发生房性期前收缩快速性房性心律失常先兆治 疗房性期前收缩通常需治疗明显症状房性期前收缩触发室性 心动速时应予治疗吸烟饮酒咖啡均诱发房性期前收缩应劝导 患者戒减量治疗药物包括普罗帕酮莫雷西嗪β受体阻滞剂 房室交界区性期前收缩（premature atrioventricular junctional beats）简称交界性 房室交界区性期前收缩 期前收缩动起源房室交界区前逆传导分产生提前发生 QRS 波群逆行 P 波逆行 P 波位 QRS 波群前（PR 间期＜012 秒） 中 （RP 间期＜020 秒） QRS 波群形态正常 发生室差异性传导 QRS 波群形态变化 交界性期前收缩通常需治疗 室性期前收缩床表现 室性期前收缩床表现室性期前收缩常直接相关症状患者 否症状症状轻重程度期前收缩频发程度直接相关 患者感 心悸类似电梯快速升降失重感代偿间歇力心脏搏动听诊时室 性期前收缩出现较长停歇室性期前收缩第二心音强度减弱仅听 第心音桡动脉搏动减弱消失颈静脉见正常巨 a 波 心电图 检查 检查1．提前发生 QRS 波群时限通常超 012 秒宽畸形ST 段 T 波方 QRS 波方相反2．室性期前收缩前面窦性搏动间 期（称配间期）恒定3．室性期前收缩少逆传心房提前激动窦房 结窦房结动发放节律未受干扰室性期前收缩出现完全性代偿间歇 包含室性期前收缩前两传窦性搏动间期等两窦性 RR 间期果室性期前收缩恰巧插入两窦性搏动间产生室性期前收 缩停顿称间位性室性期前收缩 4．室性期前收缩类型 室性期前收缩孤立规律出现二联律指 窦性搏动室性期前收缩 三联律两正常搏动出现室性 期前收缩类推连续发生两室性期前收缩称成室性期前收缩连续 三室性期前收缩称室性心动速导联室性期前收缩形态相 者单形性室性期前收缩形态者称形性源性室性期前收缩 5．室性行心律（ventricular parasySTole） 心室异位起搏点规律行发 放动防止窦房结动侵心电图表现：①异位室性搏动窦性 搏动配间期恒定②长两异位搏动间距短两异位搏动 间期整倍数③导心律（窦性心律）动传心室异位起搏点 动时抵达心室产生室性融合波形态介两种 QRS 波群 形态间 治疗 治疗首先应患者室性期前收缩类型症状原心脏病变作全面
    解然根床状况决定否予治疗采取种方法治疗 确定治疗终点 器质性心脏病室性期前收缩会增加类患者发生心脏性死亡危险 （） 器质性心脏病 性明显症状必药物治疗患者症状明显治疗消症状 目药物宜选β受体阻滞剂美西律普罗帕酮莫雷西嗪等 二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩遵循述原首先予β受体阻滞 剂 二）急性心肌缺血 急性心肌缺血急性心肌梗死发病开始 24 时患者高 （ 原发性心室颤动发生率目前张预防性应抗心律失常药物急性心 肌梗死发生窦性心动速室性期前收缩 早期应β受体阻滞剂减少心
    室颤动危险 急性肺水肿严重心力衰竭发室性期前收缩 治疗应针改善血流动力学障 碍时注意洋黄中毒电解质紊乱（低钾低镁）（三）慢性心脏病 变心肌梗死心肌病患者常伴室性期前收缩应避免应Ⅰ类药 物治疗心肌梗死室性期前收缩β受体阻滞剂室性期前收缩疗效显 著降低心肌梗死猝死发生率梗死率总病死率 6心脏骤停心脏性猝死基概念 心脏骤停心脏性猝死基概念心脏骤停（cardiac arreST）指心脏射血 心脏骤停心脏性猝死基概念 功突然终止心脏性猝死（sladden cardiac death）指急性症状发作 1 时发生意识突然丧失特征心脏原引起然死亡 病心脏性猝死常见原冠心病发达国家80％心脏性猝死 病 冠心病引起外心肌病瓣膜性心脏病先天性心脏病充血性心衰 QT 间期延长综合症等均导致猝死心脏破裂心脏流入流出道急性 阻塞急性心脏压塞等 表：心脏性猝死床分四时期前驱期终末事件期心脏 表 骤停生物学死亡患者期表现明显差异 前驱期：猝死前数天数月患者出现胸痛气促疲乏心悸等非 特异性症状前驱表现瞬发生心脏骤停 终末事件期：指心血状态出现急剧变化心脏骤停发生前段时间 瞬间持续 1 时等典型表现包括：严重胸痛急性呼吸困难突发心 悸眩晕等心脏骤停瞬间发生事先预兆绝部分心源性 心脏骤停：心脏骤停脑血流量急剧减少导致意识突然丧失伴局部 全身性抽搐心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧血液短暂刺激呼吸中 枢出现呼吸断续呈叹息样短促痉挛性呼吸呼吸停止皮肤苍白 发绀瞳孔散尿道括约肌肛门括约肌松弛出现二便失禁 生物学死亡：心脏骤停发生部分患者 4～6 分钟开始发生逆 脑损害数分钟渡生物学死亡心脏骤停发生立实施心肺复苏 早颤避免发生生物学死亡关键 原发性高血压发症： 原发性高血压发症：高血压危象高血压脑病 脑血病动脉夹层 慢性肾功衰竭心力衰竭 治疗目减少高血压患者心脑血病发生率死亡率原 1．改善生活 原 治疗目 原 行：①减轻体重②减少钠盐摄③补充钙钾盐④减少脂肪摄⑤戒烟限 制 饮酒 ⑥增 加运 动 2 ．降 压药 治疗 象 ①高 血 压 2 级 患者（ ＞ 160100mmHg） ②高血压合糖尿病者已心脑肾靶器官损害 发症患者 ③血压持续升高 改善生活行血压未获效控制患者 3血压控制目标值少＜14090mmHg糖尿病慢性肾脏病合高血压患 者血压控制目标值＜ 13080mmHg4．重心血危险素协控制 降压药物种类目前常降压药物纳五类 利尿剂： 噻嗪类 降压药物种类 常氢氯噻嗪氯噻酮β受体阻滞剂：常美托洛尔阿洛尔 钙通道阻滞剂（CCB） 钙拮抗剂分二氢吡啶类非二氢吡啶类前者硝 苯代表者维拉帕米尔硫卓血紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） ：常卡托普利普利血紧张素 II 受体阻滞剂（ARB） ： 常氯沙坦 高血压急症指短时期（数时数天）血压重度升高舒张压＞ 高血压急症 130mmHg （）收缩压＞200mmHg伴重器官组织心脏脑肾脏 眼底 动脉严重功障碍逆性损害 迅速降低血压 2． 控 治疗原 1． 制性降压 3．合理选择降压药硝普钠首选药物4．避免药 物：利血治疗开始时宜强力利尿降压药种常见高血压急症 种常见高血压急症 处理原 1．脑出血 原实施血压监控理实施降压治疗＞ 200130mmHg考虑严密血压监测进行降压治疗血压控制目标低 160l00mmHg2．脑梗死 般需作高血压急症处理3．急性冠脉综合 征： 选择硝酸甘油尔硫卓静脉滴注 选择口服β受体阻滞剂 ACEI ： 治疗血压控制目标疼痛消失舒张压＜100mmHg4．急性左心室衰竭： ： 硝普纳硝酸甘油较佳选择需时应静脉注射袢利尿剂 8稳定型心绞痛表（）症状 心绞痛发作性胸痛床表现疼痛 稳定型心绞痛表（ 稳定型心绞痛表 特点： 1．部位 胸骨体中段段波心前区手掌范围甚 横贯前胸 界限清楚常放射左肩 左臂侧达名指指 颈 咽颌部 2． 性质 胸痛常压迫 发闷紧缩性烧灼感 偶伴濒死恐惧感觉 3．诱 发作常体力劳动情绪激动（愤怒焦急度兴奋等）诱发 饱食寒冷吸烟心动速休克等诱发 4．持续时间疼痛出现常逐步加重然 3～5 分钟渐消失数天数 星期发作次日次发作 5．缓解方式般停止原诱发症状活动缓解舌含硝酸甘油 分钟缓解 （二）体征 心绞痛发作时常见心率增快血压升高表情焦虑皮肤冷出 汗时出现第四第三心音奔马律 心电图检查： 心电图检查：1 静息时心电图：约半数正常陈旧心梗STT 改变 2 心绞痛发作时心电图：常见 ST 段压低（≥01mV） T 波倒置直立 （T 波诊断性较 ST 段改变差） 3 心电图负荷试验：常运动负荷试验阳性标准 ST 段水 斜型移超 01mv持续 2 分钟 4．心电图连续动态监测 9急性心梗表 急性心梗表①先兆半数患者发病前数日乏力胸部适活动时心 急性心梗表 悸气急烦躁心绞痛等前驱症状中新发生心绞痛原心绞痛加重 突出心绞痛发作较前频繁硝酸甘油疗效差应警惕心梗 ②症状⑴疼痛先出现发生清晨疼痛部位性质心绞痛相程度 重持续时间长休息硝酸甘油效伴濒死感少数开始休克急性 心衰 ⑵全身症状发热心动速白细胞增高血沉增快等发热疼痛发 生 24～48 时出现体温 38℃左右 ⑶胃肠道症状恶心呕吐腹 胀痛重症者呃逆 ⑷心律失常发生起病 1～2 周 24 时 见室性心律失常尤室性期前收缩房室束支传导阻滞较 ⑸低血压休克休克起病数时 1 周发生心源性 ⑹心力 衰竭急性左心衰竭梗塞心肌收缩力减弱收缩协调致 ③体征 ⑴心脏体征心界扩心率快心尖部第心音减弱出现第四心音奔 马律 2～3 天心包摩擦音心尖区出现粗糙收缩期杂音收缩中晚 期喀喇音二尖瓣乳头肌功失调断裂致种心律失常 ⑵血压降 低 心电图： （1）ST 段 心电图：1．特征性改变 ST 段抬高性 MI 者心电图表现特点：
    抬高呈弓背型面坏死区周围心肌损伤区导联出现 （2）宽深 Q 波（病理性 Q 波） 面透壁心肌坏死区导联出现 （3）T 波倒置 面损伤区周围心肌缺血区导联出现背 MI 区导联出现相反 改变 R 波增高ST 段压低 T 波直立增高 非 ST 段抬高性 MI 者心电图 2 种类型：①病理性 Q 波普遍性 ST 段 压低≥01mV aVR 导联（时 V1 导联）ST 段抬高称性 T 波倒置心膜 MI 致②病理性 Q 波 ST 段变化仅 T 波倒 置改变2．动态性改变 ST 段抬高性 MI： 10二尖瓣狭窄表：症状 1 呼吸困难 早症状2 咯血 ① 突然 二尖瓣狭窄表： 二尖瓣狭窄表 量咯血：支气静脉扩张破裂引起常出血剧烈二尖瓣狭窄持续存 时支气静脉壁逐渐增厚会发生出血② 咳血性痰：阵发性夜间呼 吸困难时发生③ 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿④ 肺梗死伴咯血3 咳 嗽 4 声音嘶哑 二体征 重度二尖瓣狭窄常二尖瓣面容 双颧绀红 1 二尖瓣狭窄心脏体征：①心尖搏动明显②S1 亢进开瓣音③心尖区 低调隆隆样舒张中晚期杂音 2 肺动脉高压右室扩心脏体征：右心室扩时见心前区心尖搏动弥 散肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂肺动脉扩张引起相 性肺动脉瓣关闭全时胸骨左缘第二肋问闻舒张早期吹风样杂音称 Graham Steell 杂音
    科学考试题
    道题面 ABCDE五备选答案请中选择佳答案答题卡相应题号相应字母属方框涂黑
    1．★★★老年患者常夜间发作哮喘伴频繁咳嗽咳出泡沫痰时带血性双肺底闻湿性啰音种疾病性
    A心源性哮喘
    B支气哮喘
    C敏性肺炎
    D肺癌
    E喘息型支气炎

    题正确答案： A
    题解：心源性哮喘支气哮喘床表现时难区分前者常发生夜间卧时白色浆液性泡沫痰痰中血丝特点资鉴

    2．★★★女性28岁烦渴尿1年规律胰岛素治疗纳差呕吐3天体检：T 362℃呼吸深异味血糖22mmolL尿糖(++++)酮体 (+++)诊断
    A急性肠炎+代谢性酸中毒
    B代谢性碱中毒
    C乳酸酸中毒
    D糖尿病酮症酸中毒
    E非酮症高渗性糖尿病昏迷

    题正确答案：D
    题解：糖尿病酮症酸中毒床表现：早期呈糖尿病症状加重出现食欲减退恶心呕吐腹痛呼吸深呼气中烂苹果味
    着病情进步发展出现明显失水尿量减少血压降意识模糊嗜睡昏迷实验室检查尿糖尿酮体均强阳性

    3．★★★诊断消化性溃疡发幽门梗阻价值床表现
    A易呕吐
    B呕吐物量
    C呕吐物胆汁
    D呕吐物含量宿食
    E呕吐症状暂时缓解

    题正确答案：D
    题解：幽门梗阻表现呕吐量发酵宿食特征性体征：空腹时腹部饱胀逆蠕动胃型腹部振水声

    4．★某患者支气哮喘住院治疗10余天晨突感左胸短暂刺痛逐渐感呼吸困难卧心率120次分律齐左肺呼吸音减弱患者首先考虑发列种情况
    A支气哮喘急性发作
    B心绞痛
    C发性气胸
    D肺张
    E急性心力衰竭

    题正确答案：C
    题解：患者突然发病胸部刺痛呼吸困难左肺呼吸音减弱考虑发气胸

    5．★★★抢救糖尿病酮症酸中毒应碳酸氢钠指征
    A出现低钾血症
    B常规应
    C出现严重心律失常
    D二氧化碳结合力<59mmolL血pH<71
    E合严重感染

    题正确答案：D
    题解：糖尿病酮症酸中毒患者酸中毒轻者必补碱重症者血pH<71血碳酸氢根<5mmol／L(相CO2 结合力45～67mmol L)
    少量补充等渗碳酸氢钠应注意补碱快加重细胞缺氧诱发脑水肿危险

    6．★★★幽门梗阻时禁列类药物
    A抗胆碱药
    B胶体次枸橼酸铋
    CH\2 受体拮抗剂
    D酸泵抑制剂
    E抗菌药物

    题正确答案： A
    题解：阿托品等抗胆碱药延缓胃排空适十二指肠溃疡加重胃潴留禁幽门梗阻时

    7．★列种中毒口唇黏膜呈樱桃红色
    A蛇毒 B农药 CCO2 DCO E苏

    题正确答案：D
    题解：氧化碳氰化物中毒口唇黏膜呈樱桃红色酒精阿托品中毒皮肤潮红尤颜面甚

    8．★★★判定肺结核床类型
    A肺部体征
    B痰菌检查
    C胸部X线征象
    D结核菌素试验
    E全身中毒症状

    题正确答案：C
    题解：国肺结核分五类型：原发型结核（Ⅰ型）血行播散型结核（Ⅱ型）浸润型肺结核（Ⅲ型）
    慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）结核性胸膜炎（Ⅴ型）分型胸部X线征象

    9．★★★葡萄球菌肺炎列项错误
    A肺部急性化脓性感染
    B数血行感染
    C全身中毒症状重
    D痰血培养菌确诊
    E易出现休克

    题正确答案：E
    题解：葡萄球菌肺炎见婴幼年老体弱慢性病患者住院病呼吸道吸入血源感染致病
    起病急骤热型呈弛张型规热型毒血症状显著出现感染性休克

    10．★★★洋黄中毒见心律失常
    A室性心动速
    B室性早搏二联律
    C心房纤颤
    D房室传导阻滞
    E房性早搏

    题正确答案：B
    题解：室性早搏洋黄中毒常见心律失常频发源性室性早搏呈二联律常见

    11．★★★非甾体抗炎药副作发生率高
    A白细胞减少
    B肝功损害
    C胃肠道反应
    D肾功损害
    E敏反应

    题正确答案：C
    题解：非甾体抗炎药通抑制环氧化酶减少花生四烯酸代谢前列腺素前列环素血栓素等炎性介质
    改善关节滑膜充血渗出达控制关节肿胀疼痛目类药物良反应较引起恶心呕吐
    食欲振等胃肠道反应外副作耳聋耳鸣头晕肝损伤出血等患者溃疡病胃出血病史者禁类药物

    12．★★★氧化碳中毒现场急救首先采取
    A吸氧 B建立静脉通道 C心肺复苏 D清洗皮肤 E撤离现场

    题正确答案：E
    题解：氧化碳中毒现场急救首先应迅速患者转空气新鲜通风良方松开衣领保持呼吸道通畅注意保暖
    果呼吸停止应立施行工呼吸

    13．★★★治疗癫痫持续状态首选药物
    A50％苯妥英钠缓慢静脉注射
    B异戊巴妥钠缓慢静脉注射
    C副醛缓慢静脉注射
    D10％水合氯醛保留灌肠
    E安定缓慢静脉注射

    题正确答案：E
    题解：癫痫持续状态发作时应保持呼吸道通畅氧补液颅压高时20甘露醇注意纠正电解质酸碱紊乱防止伤
    选关药物控制发作（1）首选安定注射液10～20mg静注必时重复注意呼吸抑制（2）苯妥英钠02～05g缓慢静注（3）异戊巴妥钠05g加入50葡萄糖40ml中缓慢静注呼吸抑制应终止药（4）10水合氯醛20~30ml等量温水稀释保留灌肠

    14．★慢性支气炎急性发作期治疗措施
    A止咳祛痰 B控制感染 C解痉喘 D菌苗注射 E吸氧补液

    题正确答案：B
    题解：慢性支气炎急性发作期治疗措施控制感染

    15．★★★患者男59岁血压14095mmHg血压属
    A正常血压范围 B界高血压 C1级高血压 D2级高血压 E3级高血压

    题正确答案：C
    题解：1级高血压：收缩压140～159 mmHg舒张压90～99 mmHg

    16．★★★溃疡病活动期患者宜服
    A布洛芬 B前列腺素制剂 C硝唑 D硫糖铝 E胶体铋

    题正确答案： A
    题解：布洛芬NS AID类药物导致消化道出血余均胃黏膜保护作杀灭HP药物

    17．★★★慢性肾功全尿毒症期必床表现
    A水肿 B蛋白尿 C贫血 D高血压 E血尿

    题正确答案：C
    题解：贫血慢性肾功全尿毒症期必症状中重度贫血甚见贫血程度肾功损害程度呈行关系
    患者时常凝血功障碍出血表现

    18．★明显胆汁返流慢性胃炎者首选治疗药物
    A糖皮质激素 B丁啉 C硫糖铝 D硝唑 E苯妥拉明

    题正确答案：B
    题解：明显胆汁返流者服胃复安丁啉等加强幽门张力胃窦收缩防止胆汁返流

    19．★★★女16岁3天双肢伸侧出现紫癜分批出现两侧称颜色鲜红伴腹痛关节痛血板160×109 LWBC10×109 LHb100gL凝血时间正常应首先考虑
    A敏性紫癜
    B特发性血板减少性紫癜
    C急性白血病
    D生障碍性贫血
    E血友病

    题正确答案： A
    题解：敏性紫癜特点：紫癜双肢臀部见称分布等分批出现常高出皮肤表面伴荨麻疹
    轻微痒感伴关节痛腹痛腰痛血尿黑便等患者床症状述表现符合实验室检查血板凝血时间正常
    考虑敏性紫癜

    20．★引起慢性肺心病失代偿常见诱
    A度劳累
    B营养良
    C空气污染
    D哮喘发作
    E急性呼吸道感染

    题正确答案：E
    题解：引起慢性肺心病失代偿常见诱急性呼吸道感染表现呼吸衰竭心力衰竭右心衰竭

    21．★★★应降压药治疗高血压病列原中条错误
    A血压显著增高已年病应快血压降正常水
    B单药物剂量开始逐渐加量必时联合药
    C血压降稳定正常．改维持量长期药
    D坚持体化药
    E发生高血压危象时紧急降压

    题正确答案： A
    题解：血压长时间处较高水患者迅速降压

    22．★慢性支气炎缓解期时间应
    A1月 B1月 C2月 D2月 E3月

    题正确答案：D
    题解：分期：①急性发作期：急性感染发作1周②慢性迁延期症状迁延1月
    ③床缓解期：症状轻微基消失保持2月

    23．★★★ 风心病二尖瓣狭窄病常出现呼吸困难咳嗽咯血等症状2年科治疗述症状逐渐减轻食欲振肝区疼痛水肿提示
    A科治疗恰疗效
    B合二尖瓣关闭全
    C二尖瓣狭窄程度减轻
    D二尖瓣狭窄进入右心受累期
    E合动脉瓣病变

    题正确答案：D
    题解：食欲振肝区疼痛浮肿体循环压力升高表现提示右心衰竭

    24．★贫血伴黄疸诊断
    A缺铁性贫血
    B急性失血性贫血
    C溶血性贫血
    D生障碍性贫血
    E营养良性贫血

    题正确答案：C
    题解：血外溶血时常伴高胆红素血症总胆红素升高游离胆红素结合胆红素少总胆红素15％床贫血黄疸肝脾特征长期高胆红素血症发胆石症肝功损害

    25．★原发性肝癌肝外血行转移常见器官
    A脑 B肺 C肾 D骨骼 E肾腺

    题正确答案：B
    题解：原发性肝癌肝血行转移发生早常见常见肝外血行转移器官肺转移胸腔转移右侧见胸水征

    26．★患者男72岁晨起发现左侧肢体活动急医院诊断脑血栓形成列处理错误
    A降颅压治疗脑水肿
    B抗凝治疗
    C保持呼吸道通畅
    D基清剂
    E静脉滴注止血药物

    题正确答案：E
    题解：脑血栓治疗目防止血栓扩展新血栓形成改善局部脑血流保护梗死灶周围存活脑细胞
    降低病残程度预防复发原基础保持呼吸道通畅降颅压治疗脑水肿抗凝治疗基清剂均酌情应

    27．★★★静脉肾盂造影诊断价值疾病
    A急性肾球肾炎
    B急性肾盂肾炎
    C慢性肾球肾炎
    D慢性肾盂肾炎
    E肾病综合征

    题正确答案：D
    题解：尿路感染急性期宜做X线静脉肾盂造影检查(IVP)慢性尿路感染反复发作应行IVP等影学检查影学检查发现局灶性粗糙肾皮质瘢痕伴相应肾盏变形者诊断慢性肾盂肾炎否尿路感染病史长诊断慢性肾盂肾炎

    28．★脑栓塞床表现正确
    A患者较年轻
    B风湿性心瓣膜病史
    C起病急骤
    D脑膜刺激征
    E偏瘫失语

    题正确答案：D
    题解：脑栓塞见年轻患者风湿性心瓣膜病史典型病例根急骤起病发现栓子源(80％心源性常见心脏异常)末梢栓塞神系统局灶体征昏迷昏迷时问较短快开始恢复诊断般太难

    29．★★★支气哮喘患者持续发作约26时汗淋漓发绀端坐呼吸双肺肺气肿征散哮鸣音首选治疗：
    A山莨菪碱（6542）静脉注射
    B补液+糖皮质激素+氨茶碱
    C沙丁胺醇气雾剂吸入+溴化异丙托品吸入
    D色甘酸钠吸入+糖皮质激素
    E补液+氨茶碱

    题正确答案：B
    题解：哮喘持续状态治疗：①低浓度持续吸氧②纠正脱水③喘药联合应激素联合氨茶碱静脉药β2受体兴奋剂等④积极控制感染⑤纠正酸碱失衡电解质紊乱⑥防治发症⑦必时进行机械呼吸

    30．★判断慢性粒细胞白血病预价值
    APlt计数
    BWBC计数
    CPh染色体测定
    D中性粒细胞碱性磷酸酶积分
    E外周血幼粒细胞计数

    题正确答案：C
    题解：90％慢粒患者特异性Ph染色体慢粒诊断判断预定价值原引起脾类白血病反应骨髓纤维化等Ph染色体（－）Ph染色体（－）慢粒预较

    31．★★★男35岁诊断肾病综合征强松60mgd2月尿蛋白(++++)减(±)1周发生腹痛烧心应处理
    A停强松
    B加潘生丁
    C改环磷酰胺
    D加雷尼丁
    E改消炎痛

    题正确答案：D
    题解：长期应激素须严密观察良反应发症时予处理例患者激素敏感型出现激素消化道良作时停强松换药应予症处理停激素应渐减药时间越长减药须越慢

    32．★数急性心肌梗死患者早出现突出症状
    A剧烈持久胸骨疼痛
    B心力衰竭
    C胃肠道反应
    D心源性休克
    E发热

    题正确答案： A
    题解：胸骨疼痛先出现突出症状部位性质心绞痛相常发生安静睡眠时疼痛较重
    持续时间达数时数天休息含服硝酸甘油缓解

    33．★★★诊断肾病综合征必须具备
    A量蛋白尿血尿
    B低白蛋白血症高脂血症
    C量蛋白尿低白蛋白血症
    D高脂血症水肿
    E水肿低白蛋白血症

    题正确答案：C
    题解：肾病综合征非种独立疾病种肾球疾病引起组床综合征床具四特点：①量蛋白尿(超35g／24h)②低蛋白血症(血浆白蛋白低30gL)③水肿④高脂血症高胆固醇()高甘油三脂血症中①②两项诊断必备条件特量蛋白尿

    34．★抢救左心衰急性肺水肿时列措施中错误
    A取肢垂坐位
    B静脉注射西兰
    C低流量间断氧
    D静脉注射速尿
    E安慰患者稳定情绪

    题正确答案：C
    题解：抢救左心衰急性肺水肿时氧方法高流量鼻氧加压氧

    35．★★★中枢性瘫痪周围性瘫痪肯定意义鉴
    A瘫痪范围强度
    B肌肉萎缩
    C肌张力增强减弱
    D腱反射亢进减低
    E病理反射

    题正确答案：E
    题解：运动神元损害时瘫痪称中枢性瘫痪运动神元损害瘫痪称周围性瘫痪中枢性瘫痪整肢体
    轻度废性肌萎缩肌张力增高腱反射亢进病理反射周围性瘫痪肌群肌萎缩明显肌张力减低
    腱反射减弱消失病理反射中枢性瘫痪周围性瘫痪肯定意义鉴病理反射

    36．★列项实验室检查结果符合肝硬化失代偿期
    A胆固醇常低正常
    B肝硬化严重坏死时天门冬氨酸氨基转移酶( AST)活力常增高
    C血清M AO增高
    D凝血酶原时间延长注射维生素K纠正
    E血清白蛋白减少γ球蛋白显著增高

    题正确答案：D
    题解：肝硬化失代偿期血清蛋白电泳中白蛋白减少γ球蛋白显著增高β球蛋白轻度升高肝细胞严重坏死时血清天门冬氨酸氨基转移酶( AST)活力高 ALT单氨氧化酶(M AO)增高血清总胆固醇特胆固醇酯常低正常凝血酶原时间失代偿期程度延长注射维生素K纠正

    37．★慢性肺源性心脏病常见病
    A肺结核
    B支气哮喘
    C支气扩张
    D慢性支气炎
    E原发性肺动脉高压症

    题正确答案：D
    题解：慢性肺源性心脏病支气肺疾病引起慢支发阻塞性肺气肿见约占8090％次支气哮喘
    支气扩张重症肺结核尘肺等

    38．★★★女16岁右肢常软腿时跪倒已12年1月右肢力加重检查：右股四头肌稍收缩
    左侧卧位引起伸膝活动股四头肌肌力应
    A0级 B1级 C2级 D3级 E4级

    题正确答案：B
    题解：肌力记录采0～5级分级法：0级 完全瘫痪1级 肌肉收缩产生动作2级 肢体床面移动抗心引力抬起3级 肢体抗心引力抬离床面抗阻力4级 做抗阻力动作较正常差5级 正常肌力

    39．★★★尿毒症常见死亡原
    A酸中毒
    B电解质紊乱
    C心功全
    D脑出血
    E感染

    题正确答案：C
    题解：尿毒症患者心血系统表现：高血压常见尿毒症性心包炎晚期表现纤维素性心包炎常心包摩擦音心包积液增致心包压塞尿毒症性心肌病常晚期出现表现心脏扩心律失常心力衰竭心力衰竭心律失常慢性肾功衰竭常见死亡原

    40．★★★急性心肌梗死时常见心律失常
    A心房颤动
    B室性早搏室性心动速
    C房室传导阻滞
    D预激综合征
    E非阵发性交界性心动速

    题正确答案：B
    题解：急性心肌梗死发种心律失常室性心律失常见频发室性期前收缩短阵性室性心动速源性室早出现R on T现象常心室颤动先兆

    41．★符合敏性紫癜实验室检查
    A血板减少
    B出血时间延长
    C凝血时间延长
    D毛细血脆性试验阳性
    E血块收缩良

    题正确答案：D
    题解：敏性紫癜患者白细胞计数正常伴感染时增高寄生虫感染者嗜酸性粒细胞增失血伴贫血部分病束臂试验阳性血板计数出血时间凝血象均正常

    42．★消化道出血常见原
    A消化性溃疡
    B急性糜烂性胃炎
    C慢性胃炎
    D胃癌
    E肝硬化食胃底静脉曲张破裂

    题正确答案： A
    题解：消化道出血种病中溃疡病出血占50％左右居首位十二指肠溃疡胃溃疡更易发出血

    43．★贫血治疗原首先
    A纠正病
    B抗贫血药物
    C刺激骨髓造血
    D肾腺皮质激素
    E补充造血原料

    题正确答案： A
    题解：贫血治疗原：①治疗引起贫血原发病贫血根性治疗②针发病机制进行治疗包括补充造血子造血干细胞移植免疫抑制剂手术治疗等③支持疗法输血缓解贫血效方法适急性失血致贫血慢性贫血

    44．★★★腹游离腹水出现移动性浊音时游离腹水量少应超
    A100ml B200ml C500ml D1000ml E2000ml

    题正确答案：D
    题解：腹腔游离腹水量超1000ml时通仔细叩诊检查发现移动性浊音

    45．★★★男56岁糖尿病患者胰岛素治疗晚10时突起心慌汗软弱继神志清查脉搏120次分尿糖()尿酮体()尿素氮100mmo1L
    A高渗性昏迷
    B低血糖昏迷
    C酮症酸中毒昏迷
    D脑血意外
    E尿毒症昏迷

    题正确答案：B
    题解：胰岛素良反应低血糖药物剂量()饮食失调关表现心悸出汗手抖头晕饥饿感软弱严重者出现昏迷治疗低血糖措施：轻症进食糖水重者静注50葡萄糖40～80ml必时继10葡萄糖静滴

    46．★关TI A列说法正确
    A发50～70岁
    B发作突然历时短暂
    C颈动脉系统TI A发作性偏瘫单肢轻瘫常见
    D椎基底动脉系统TI A阵发性眩晕常见
    E症状恢复完全留神功受损

    题正确答案：E
    题解：暂时性脑缺血发作（TI A）系指脑血病损致短暂局限性脑功障碍症状突起迅速消失般持续数分钟数十分钟必定24时缓解留遗症反复样发作趋势单肢局部力感觉异常失语等颈动脉系统表现偏盲言语清济失调等椎－基底动脉系统症状

    47．★女性24岁血压29316kP A(220120mmHg)列项表现诊断该患者肾血性高血压特征性
    A高血压家族史
    B眼底见动脉交叉受压
    C腹部闻连续高调杂音
    D血浆肾素水升高
    E尿蛋白(＋＋)红细胞5／HP

    题正确答案：C
    题解：肾血性高血压半数患者腹部肾区闻血杂音

    48．★★★女28岁间歇性腹痛3年日腹痛变胀痛伴呕吐呕吐物量隔餐食物抑酸剂治疗效体检腹部振水音转动体位症状缓解诊断
    A良性十二指肠淤滞症
    B消化性溃疡合幽门梗阻
    C胃黏膜脱垂症
    D胃癌
    E胃垂

    题正确答案：B
    题解：幽门梗阻消化性溃疡发症表现呕吐量发酵宿食特征性体征：空腹时腹部饱胀逆蠕动胃型腹部振水声

    49．★生障碍性贫血诊断
    A全血细胞减少
    B网织红细胞减少
    C骨髓检查
    D般抗贫血治疗效
    E肝脾淋巴结肿

    题正确答案：C
    题解：生障碍性贫血诊断：极严重贫血尤伴出血感染血象呈全血细胞减少脾肿应考虑障确诊须骨髓穿刺检查骨髓象显示少部分增生减低重度减低（增生活跃须巨核细胞明显减少）骨髓粒成分中应见非造血细胞增

    50．★患者男50岁突感剧烈头痛恶心呕吐眩晕肢疼痛查体：脑膜刺激征阳性脑脊液检查血性压力升高诊断
    A脑血栓形成
    B脑栓塞
    C蛛网膜腔出血
    D脑供血足
    E高血压脑病

    题正确答案：C
    题解：蛛网膜腔出血床表现诊断点：（1）突然发病（2）出现剧烈头痛恶心呕吐（3）颈项强直克尼格征阳性（4）眼底发现玻璃体片状出血（5）留取三脑脊液呈均匀血性量新鲜红细胞蛋白增糖氯化物正常压力升高

    51．★★★抗癫痫药物治疗药原
    A剂量突击静脉药
    B发作类型短期药时改变品种
    C发作类型长期规药
    D长期规药禁酒
    E剂量短期合药

    题正确答案：C
    题解：应根癫痫床类型选药物失神发作首选乙琥胺单纯部分性发作首选苯妥英钠复杂部分性发作首选卡马西
    童青春期发生肌阵挛发作首选丙酸钠

    52．★★★呼吸衰竭患者缺氧典型表现
    A呼吸困难 B呼吸急促 C发绀 D心率增快 E神精神症状

    题正确答案：C
    题解：发绀严重缺氧典型表现原血红蛋白绝值增加血氧饱度低85时出现口唇口腔黏膜甲床青紫现象

    53．★慢支伴气道阻塞时早出现肺功改变
    A流量容积曲线降低
    B残气容积增加
    C闭合容量减
    D肺通气量降低
    E第1秒肺活量占力肺活量值减

    题正确答案： A
    题解：病早期常规肺功检查异常气道阻塞时肺应性降低呼气流速容量曲线75％50％肺容量时流量降低闭合气量增加

    54．★关结核性腹膜炎叙述错误
    A长期低热中度发热
    B腹壁柔韧感特异性体征
    C腹水伴肠粘连时移动性浊音
    D肿块易推动境界较清
    E肿块位脐周

    题正确答案：D
    题解：结核性腹膜炎腹部肿块增厚卷缩网膜肿肠系膜淋巴结粘连成团肠曲腹局限性积液干酪样脓肿形成肿块位脐周边缘整表面易推动余均结核性腹膜炎床特点

    55．★★★男性18岁慢性肾炎5年肌酐清率65mlmin3天前患肺炎应选种抗生素
    A卡霉素 B羧苄青霉素 C四环素 D庆霉素 E链霉素

    题正确答案：B
    题解：慢性肾炎患者感染时予效抗生素青霉素G氨苄西林红霉素等治疗快控制避免应肾损害抗生素(氨基糖苷类抗生素磺胺类药等)药物

    56．★男32岁患慢粒半年应马利兰治疗半月牙龈出血明显查：双肢出血点脾肋7cm红细胞异常Hb 70g／LWBC 50×109／L Plt 50×109／L骨髓增生极度活跃．原始粒细胞占15％该例诊断
    A慢性粒细胞白血病
    B慢粒加速期
    C慢粒急变
    D慢粒严重感染
    E骨髓纤维化

    题正确答案：B
    题解：具备列9项中2项者需考虑慢粒加速期：①原明发热贫血出血加重骨胳疼痛⑦脾进行性肿⑦药物引起血板进行性降低增高⑦原始粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）外周血髓片>10％⑤外周血嗜碱性粒细胞＞20％⑥骨髓中胶原纤维显著增生⑦出现Ph1染色体外染色体异常⑥传统治疗慢粒药物继续治疗效⑨CFUGm增殖分化缺陷集簇增集簇／集落例增高

    57．★★★垂体功减退症早出现靶腺功减退
    A肾腺皮质功减退
    B性腺功减退
    C甲状腺功减退
    D肾腺甲状腺功减退
    E甲状腺性腺功减退

    题正确答案：B
    题解：腺垂体功减退床表现垂体靶腺性腺甲状腺肾腺皮质继发性功减退女性闭育男性性欲减退阳痿女性第二性征减退等性腺功减退症状出现早普遍

    58．★★★关血液透析适应证错误
    A急性肺水肿
    B血BUN194mmolL
    C血BUN日升30mmolL
    DCO2CP低13mmolLpH≤725
    E少尿2天

    题正确答案：B
    题解：急性肾功衰竭透析疗法适应证：①急性肺水肿②高钾血症血钾65mmolL③血尿素氮214mmol／L血肌酐442μmol／L④高分解代谢状态血尿素氮日升30mmo／L血钾日升1mmol／L⑤明显高分解代谢尿2天少尿4天⑥酸中毒二氧化碳结合力低13mmol／LpH等725⑦少尿2天伴列情况项者：体液潴留眼结膜水肿心脏奔马律中心静脉压增高尿毒症症状持续呕吐烦躁嗜睡高血钾血钾>60mmol／L心电图高钾改变

    59．★★★列体征中符合量心包积液
    A颈静脉怒张
    B心尖搏动减弱消失
    C脉压增水脉
    D心音遥远
    E肝腹水

    题正确答案：C
    题解：心包积液体征：心尖搏动减弱消失心浊音界两侧扩体位变动改变坐位时界增宽卧位时心底部增宽心率增速心音低遥远量心包积液心脏压塞静脉回流受阻体征

    60．★★★原发性肾球疾病床分类错误
    A急性肾球肾炎
    B急进性肾球肾炎
    C慢性肾球肾炎
    D肾病综合征
    E弥漫性肾球肾炎

    题正确答案：E
    题解：原发性肾球疾病床分类：(1)急性肾球肾炎(2)急进性肾球肾炎(3)慢性肾球肾炎(4)隐匿性肾球疾病(5)肾病综合征

    61．★★★系统性红斑狼疮诊断特异检查项目
    A狼疮细胞
    B抗核抗体
    C类风湿子
    D抗Sm抗体
    E抗双链DN A抗体

    题正确答案：D
    题解：抗Sm抗体仅出现SLE称SLE标记抗体SLE特异性高达99％阳性率仅30％SLE病情活动关

    62．★列种药物常应治疗冠心病变异型心绞痛发作
    Aα受体阻滞剂
    Bβ受体阻滞剂
    C钙通道阻滞剂
    D硝酸酯类
    E血紧张素转换酶抑制剂

    题正确答案：C
    题解：钙通道阻滞剂解冠状动脉痉挛抗血板凝聚改善冠脉供血微循环灌注治疗变异型心绞痛首选

    63．★★★男65岁觉症状右颈扪肿淋巴结肝肋1cm触脾肋2cm触查：WBC 25×109／LN 010L 090贫血血板减少骨髓增生活跃成熟淋巴细胞占075红系增生低列项治疗适
    A强松
    B苯丁酸氮芥
    C脾区+浅表淋巴结射
    D暂治疗继续观察
    E马法兰治疗

    题正确答案：B
    题解：该患者淋巴结肿肝脾肿绝性淋巴细胞增＞15×109／L骨髓增生活跃．成熟淋巴细胞符合慢淋Ⅱ期治疗指征选苯丁酸氮芥治疗慢淋0期患者般需治疗

    64．★急性肾盂肾炎抗生素症状消失尿检查阴性天停药观察
    A2～3天 B2～4天 C3～5天 D3～6天 E3～7天

    题正确答案：C
    题解：抗菌药物应症状消失尿常规正常尿培养连续3次阴性3～5天方止急性肾盂肾炎疗程般10～14天停药第246周应复查尿培养期时发现处理复查访中发时应立药1疗程切勿早停药放弃访免治疗彻底迁延成慢性

    65．★★★某孕妇26岁妊娠7月贫血头昏力纳差Hb45gLRBC 25×1012 L血常规提示细胞低色素性贫血贫血
    A生障碍性贫血
    B稀释性贫血
    C缺铁性贫血
    D维生素B12 缺乏
    E身免疫性溶血性贫血

    题正确答案：C
    题解：妇女月妊娠哺乳期铁消耗增需铁量增加易发生摄入足致缺铁性贫血细胞低色素性贫血符合缺铁性贫血诊断

    66．★★★关高钾血症处理错误
    A10葡萄糖酸钙缓慢静推
    B5N AHCO\3 静点
    C112乳酸钠静推
    D5葡萄糖+正规胰岛素
    E透析疗法效方法

    题正确答案：E
    题解：高钾血症急性肾功衰竭少尿期重致死原需马采取紧急措施处理具体包括：①心电图监护予10％葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓慢推注②5％N AHC03 100～200ml静脉滴注③50％葡萄糖50ml＋正规胰岛素10U④112％乳酸钠40～200ml静脉注射⑤透析疗法治疗高钾血症效方法适措施效伴高分解代谢急性肾衰患者者尤血液透析治疗宜

    67．★★★列项肝硬化腹水治疗必须遵循原
    A腹水患者必须限制钠水摄入
    B留钾利尿剂排钠利尿剂
    C服呋塞米利尿时应补充氯化钾
    D腹水减退需限制钠摄入
    E快速利尿消退腹水促病情缓解

    题正确答案：E
    题解：肝硬化量腹水时快速利尿体重减轻超05kg天宜快利尿诱发肝性脑病肝肾综合征等

    68．★★★列项心电图表现确诊室性心动速重
    APQRS波关
    BPR间期相等
    CRR间期相等
    D见心室夺获波室性融合波
    E心室率100250次／分

    题正确答案：D
    题解：心室夺获室性融合波存室性心动速重证

    69．★★★ 亚急性感染性心膜炎常见致病菌
    A乙型溶血性链球菌
    B肠球菌
    C金黄色葡萄球菌
    D草绿色链球菌
    E白色念珠菌

    题正确答案：D
    题解：亚急性感染性心膜炎常见致病菌草绿色链球菌急性感染性心膜炎常见致病菌金黄色葡萄球菌

    70．★★★糖皮质激素治疗6月者效应予
    A输新鲜血
    B剂量免疫球蛋白
    C血浆置换术
    D免疫抑制剂
    E脾切术

    题正确答案：E
    题解：脾切术适：①糖皮质激素治疗3～6月效者②糖皮质激素治疗效停药减量复发需较剂量(10mg／d)维持者③糖皮质激素应禁忌者④51 Cr核素标记扫描显示血板脾脏破坏者

    71．★★★消化性溃疡症状
    A嗳气反酸恶心
    B呕吐
    C规律性腹痛
    D节律性腹痛
    E规律性腹痛

    题正确答案：D
    题解：腹痛消化性溃疡症状典型消化性溃疡腹痛特点慢性程周期性发作节律性疼痛

    72．★支气哮喘患者突发胸痛气急呼吸困难应考虑
    A肺炎
    B胸膜炎
    C发性气胸
    D左心衰竭
    E支气哮喘急性发作

    题正确答案：C
    题解：支气哮喘发作时发肺部感染气胸肺张等突发胸痛气急呼吸困难应考虑发气胸

    73．★★★GU溃疡型胃癌X线表现区
    A胃壁软硬程度
    B黏膜皱襞中断
    C周围结节状
    D溃疡直径否25cm
    E溃疡否位胃轮廓

    题正确答案：E
    题解：X线钡餐检查良性溃疡时龛影直径<25cm壁光滑位胃腔轮廓外龛影周围壁柔软呈现聚合征恶性溃疡直径常>25cm边缘整齐位胃腔轮廓龛影周围胃壁强直呈结节状溃疡聚集皱壁融合中断现象

    74．★病毒性心肌炎床表现
    A寒战高热呼吸困难偶见心律失常
    B剧烈胸痛发热心电图出现Q波ST段弓背抬高
    C症状体征典型表现血沉增快帮助诊断
    D先低热倦怠发热程度行心动速种心律失常
    E发热PR间期延长血清抗O滴定度增高(1：400)

    题正确答案：D
    题解：轻者症状仅心悸胸闷乏力纳差等症状心率增快体温升高相称少数心动缓重者心力衰竭心律失常心源性休克甚猝死

    75．★★★般认服毒长时间洗胃佳
    A0～1h
    B1～3h
    C4～6h
    D6～12h
    E12～24h

    题正确答案：C
    题解：般服毒物4～6时洗胃佳超4～6时部分毒物已吸收服毒物量较部分毒物留胃数必洗胃洗胃通常采胃洗胃法洗胃液次超500ml(酌减)易毒物驱入肠洗胃液般采温清水

    76．★★★风湿性心脏瓣膜病动脉瓣狭窄特征
    A心脏显著左扩
    B动脉瓣区喷射性杂音伴第二心音减弱消失
    C胸骨左缘第34肋间舒张期高调递减型杂音
    D周围血征
    E AustinFlint杂音

    题正确答案：B
    题解：动脉瓣狭窄心脏听诊

    77．★★★部位急性心肌梗死易发生房室传导阻滞
    A前壁心肌梗死
    B壁心肌梗死
    C侧壁心肌梗死
    D壁心肌梗死
    E左房心肌梗死

    题正确答案：D
    题解：壁心肌梗死累房室结房室束等心传导系统易发生房室传导阻滞

    78．★★★类风湿性关节炎表现
    A全身关节肿痛伴发热皮疹
    B游走性关节肿痛
    C称性关节肿痛伴晨僵
    D腰骶痛伴晨僵
    E关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍

    题正确答案：C
    题解：类风湿性关节炎95％患者均出现晨僵病变关节静止动较长时间(半时数时)僵硬胶粘着样感觉晨僵持续时间关节炎症状程度成正常作观察病活动性指标病关节炎出现晨僵病明显

    79．★★★缺铁性贫血实验室检查中说明体贮备铁缺乏指标
    A细胞低色素
    B血清铁降低
    C血清铁蛋白降低
    D总铁结合力升高
    E骨髓铁染色铁粒幼细胞减少

    题正确答案：C
    题解：血清铁蛋白体贮备铁指标低12μg／L作缺铁

    80．★★★男75岁1周前感咳嗽咳痰量黏稠带血变红色胶冻样痰查体：心率120次分右肺叩浊呼吸音低偶湿啰音WBC 100×109LX线显示右肺片密度增高阴影透亮区水叶裂呈弧形坠诊断
    A金黄色葡萄球菌肺炎
    B肺炎球菌肺炎
    C干酪性肺炎
    D克雷伯杆菌肺炎
    E支气肺炎

    题正确答案：D
    题解：克雷伯杆菌肺炎见年老体弱原慢性肺部疾患者病起病急骤寒战高热咳嗽痰常伴气急发绀意识障碍咳具特征性棕红色胶冻样痰

    81．★★★结核病重传染源
    A原发性肺结核患者
    B血行播散型肺结核患者
    C干酪性肺结核患者
    D慢性纤维空洞性肺结核患者
    E浸润性肺结核患者

    题正确答案：D
    题解：慢性纤维空洞性肺结核肺结核晚期类型系浸润肺结核发展恶化结果病程长病情转恶化空洞形成纤维修补交出现病灶广泛纤维化类病常量排菌社会重传染源

    82．★列种说法胃溃疡正确
    A胃溃疡恶变均手术指征
    B饮食疗法促进溃疡愈合
    C十二指肠溃疡相反胃溃疡易出血
    D通常胃酸正常降低
    E常表现夜间痛

    题正确答案：D
    题解：胃溃疡患者基础胃酸分泌量（B AO）胃酸分泌量（M AO）数正常偏低十二指肠溃疡患者相部分存B AOM AO升高

    83．★国现引起慢性肾功全病常见
    A慢性肾盂肾炎 B慢性肾球肾炎 C肾动脉硬化 D肾结核 E肾结石

    题正确答案：B
    题解：慢性肾功衰竭种病中国慢性肾球肾炎引起者慢性肾盂肾炎次美国糖尿病肾病占第1位高血压次

    84．★★★急性肾衰竭常出现早症状
    A恶心呕吐 B心悸气促 C性格改变 D出血倾 E定障碍

    题正确答案： A
    题解：肾功损害突然出现机体环境稳定失调未时代偿尿毒症症状较慢性肾衰更明显消化系统症状常出现早常畏食恶心呕吐严重者消化道出血少部分出现肝功衰竭黄疸等预良征象

    85．★★★根病发病机制贫血分类列项正确
    A红细胞生成减少造血功障碍两类
    B红细胞生成减少红细胞破坏两类
    C红细胞生成减少红细胞破坏失血三类
    D造血原料足骨髓造血功障碍破坏三类
    E红细胞生成减少失血溶血三类

    题正确答案：C
    题解：病发病机制贫血分三类：①红细胞生成减少：包括干细胞复制分化异常分化细胞生成成熟障碍原明种机制②红细胞破坏溶血性贫血③失血包括急性失血性贫血慢性失血性贫血

    86．★★★某工业事CO中毒中昏迷者送医院时效抢救措施
    A鼻导吸氧
    B20％甘露醇快速静脉滴入
    C亚冬眠治疗
    D高压氧治疗
    E血液透析

    题正确答案：D
    题解：吸入氧加速COHb解离CO排出吸入含5CO2氧更效刺激呼吸加速CO排出轻度中毒持续吸氧流量达10Lmin中重度中毒首选高压氧仓治疗迅速纠正组织缺氧排出CO呼吸停止患者应工呼吸器维持呼吸群体CO中毒病情严重时方便效抢救措施高压氧治疗

    87．★★★女28岁风湿性心脏病二尖瓣狭窄关闭全心悸气短肢水肿天服高辛025mg间断服氢氯噻嗪已2月心电图示室性早搏二联律首选种治疗措施
    A利卡
    B钾盐
    C停高辛钾盐苯妥英钠
    D慢心律
    E心安

    题正确答案：C
    题解：氢氯噻嗪排钾型利尿剂低钾易致洋黄中毒导致室性心律失常采述措施

    88．★★★预防治疗支气哮喘效药物
    A糖皮质激素
    B茶碱类
    C抗胆碱药
    Dβ3 受体激动剂
    E色甘酸钠

    题正确答案： A
    题解：肾腺糖皮质激素具提高β受体拟肾腺素类物效应活化腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶活性作阻止白三烯等生物活性物质生成释放抑制免疫反应目前激素预防抑制哮喘者气道炎症反应降低气道种刺激子高反应性效药物

    89．★★★冠心病病突感心悸胸闷血压12／8kP A（90／60mmHg）心尖部第心音强弱等心电图示心房率慢心室率二者固定关系QRS波增宽012秒见心室夺获室性融合波诊断
    A心房扑动
    B心房颤动
    C发性室性早搏
    D阵发性室性心动速
    E阵发性室性心动速

    题正确答案：E
    题解：室性心动速心电图特点

    90．★★★治疗急性机磷农药中毒致肺水肿药物
    A西兰 B阿托品 C解磷定 D安定 E塞米松

    题正确答案：B
    题解：机磷农药中毒死亡原呼吸衰竭需注意保持呼吸道通畅氧必时应工呼吸器治疗肺水肿药物首选阿托品注意维持水电解质酸碱衡应抗生素防治感染针休克心律失常心力衰竭脑水肿采取相应防治措施

    91．★★★14岁初中二年级女学生Gr Aves病治疗宜选
    AI131 治疗
    B抗甲状腺药物
    C镇静剂
    D立手术治疗
    E鼓励食海带

    题正确答案：B
    题解：药物治疗适甲状腺较病情中度甲亢初治年龄较宜手术孕期甲亢甲亢伴较严重突眼甲状腺手术前准备甲状腺次全切甲亢复发者I131治疗甲亢前作辅助治疗等

    92．★★★列项国风湿病学会诊断SLE标准
    A颜面红斑非畸形关节炎
    B发性浆膜炎
    C肾脏病变—蛋白尿
    D抗双链DN A抗体阳性
    E血沉增快

    题正确答案：E
    题解：国(1987) SLE诊断标准 ①蝶形红斑盘状红斑②日光敏③口腔溃疡④非畸形性关节炎关节痛⑤浆膜炎(胸膜炎心包炎)⑥肾脏病史［蛋白尿()型尿()血尿］⑦神系统损害(癫痫精神神症状)⑧血液学异常(白细胞＜4×109／L()血板＜80×1109／L()溶血性贫血)⑨狼疮细胞()抗dsDN A抗体阳性⑩抗sm抗体阳性⑾免疫荧光抗核抗体阳性(IF AN A)⑿狼疮带试验肾活检阳性⒀C3补体低正常13项中符合4项者诊断SLE

    93．★男56岁．劳累心前区闷痛6年1周常夜间胸痛惊醒发作时心电图特征ⅡⅢ AVF导联ST段呈单曲线型抬02mV缓解抬消失发作时宜药物
    Aβ受体阻滞剂
    B开博通（卡托普利）
    C硝酸甘油
    D硝苯
    E丹参制剂

    题正确答案： A
    题解：患者典型变异性心绞痛β受体阻滞剂加重冠脉痉挛宜

    94．★溃疡性结肠炎治疗首选药物
    A甲硝唑 B阿莫西林 C强松 D柳氮磺胺吡啶 E环磷酰胺

    题正确答案：D
    题解：氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎常药物该药口服部分达结肠肠菌分解5氨基水杨酸磺胺吡啶前者效成分肠皮接触发挥抗炎作

    95．★★★慢性肾炎合高血压尿毒症肌酐清率15mlmin时水肿应选列种药物
    A双氢克尿噻 B甘露醇 C呋塞米 D氨苯蝶啶 E利尿合剂

    题正确答案：C
    题解：慢性肾炎患者肾功尚氢氯噻嗪利尿消水肿肌酐清率20mlmin时氢氯噻嗪疗效佳选袢利尿剂呋塞米利尿

    96．★★★支气扩张症意义体征
    A贫血 B杵状指 C消瘦 D固定局限性湿啰音 E变哮鸣音

    题正确答案：D
    题解：支气扩张早期常阳性体征病情严重继发感染时病变部位闻固定持久湿啰音慢性病例杵状指（趾）发绀

    97．★★★肝硬化患者出现列情况项外均应怀疑癌变
    A短期出现肝脏迅速增
    B持续性肝区疼痛
    C原解释发热
    D积极治疗病情迅速恶化
    E腹水漏出液转渗出液

    题正确答案：E
    题解：腹水漏出液转渗出液出现发发性腹膜炎结核性腹膜炎等情况出现余种情况均应怀疑癌变

    98．★★★急性白血病诊断必须具备
    A发热贫血出血
    B白细胞计数显著增高
    C胸骨压痛伴肝脾增
    D骨髓增生极度活跃
    E骨髓中原始幼稚细胞例明显增高

    题正确答案：E
    题解：骨髓象白血病确诊急性白血病见骨髓增生活跃明显极度活跃某系列原始细胞>30％成熟细胞极少见M6 外幼红细胞均减少巨核细胞常减少(M7 外)

    99．★肝硬化腹水患者般日进水量宜控制
    A＜500ml
    B500～1000ml
    C1000～1500ml
    D1500～2000ml
    E2000～2500ml

    题正确答案：B
    题解：肝硬化腹水患者般日进水量宜控制500～1000ml左右时予限钠饮食

    100．★★★男50岁半年前体检发现2型糖尿病口渴尿症状身高165cm体重66kg坚持饮食控制运动锻炼3月空腹血糖50～60mmo1L(90～108mgd1)餐血糖100～130mmo1L(180～234mgd1)拟加
    A双胍类降血糖药
    B磺脲类降糖药
    Cα葡萄糖苷酶抑制剂
    D短效胰岛素
    E中效胰岛素

    题正确答案：C
    题解：α葡萄糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物吸收降低餐高血糖适空腹血糖基正常餐血糖升高病药单独药磺脲类双胍类药物胰岛素合常见良反应胃肠反应类药物阿卡波糖伏格列波糖等

    101．★慢粒突出体征
    A贫血貌 B浅表淋巴结肿 C皮肤淤斑 D脾肿 E绿色瘤

    题正确答案：D
    题解：脾肿慢性粒细胞白血病(慢粒)突出体征早期触医时已达脐面甚达盆腔质中切迹脾常白细胞数成正脾梗死时剧烈腹痛脾压痛

    102．★★★交叉性感觉障碍病变部位
    A脊髓 B脑干 C丘脑 D囊 E皮质

    题正确答案：B
    题解：脑干损害时出现交叉性感觉障碍脑桥损害出现病灶侧面部感觉障碍侧躯体感觉障碍

    103．★★★侧瞳孔直接光反射消失间接瞳孔光反射存病变
    A侧视神
    B侧视神
    C侧交感神
    D侧动眼神
    E侧动眼神

    题正确答案： A
    题解：光直接射右眼右瞳孔缩右侧直接光反射光直接射左眼右瞳孔缩右眼间接光反射瞳孔光反射传导路径传入视神传出动眼神侧瞳孔直接光反射消失间接瞳孔光反射存病变应侧视神

    104．★列项助区心绞痛心肌梗死
    A心电图变化 B疼痛部位 C疼痛性质 D发热 E心率增快

    题正确答案： A
    题解：心绞痛心肌梗死述项中区心电图变化

    105．★★★急性坏死性胰腺炎特点
    A腹部持续性刀割样疼痛
    B恶心呕吐
    C黄疸
    D中等程度发热
    E脐周肋腹部皮肤青紫色

    题正确答案：E
    题解：急性坏死型胰腺炎少数患者血性腹水渗皮引起脐周肋腹部皮肤呈青紫色
    余症状急性水肿型胰腺炎急性坏死性胰腺炎中均出现

    106．★★★特发性血板减少性紫癜治疗首选
    A长春新碱静脉滴注
    B脾切
    C输浓缩血板
    D肾腺糖皮质激素
    E静脉滴注剂量丙种球蛋白

    题正确答案：D
    题解：肾腺糖皮质激素ITP首选治疗措施般选泼尼松剂量天1～2mg／kg口服血板恢复正常接正常逐渐缓慢减量剂量(5～10mg／d)维持治疗3～6月

    107．★★★男性28岁低热乏力伴左腹肿块半年检查肝肋3cm脾肋8cm化验血红蛋白85gL白细胞100×109L 骨髓象：原始粒细胞3Ph染色体阳性正确治疗应
    AD A方案 BCHOP方案 CVP方案 D羟基脲 E脾切

    题正确答案：D
    题解：患者病史症状体征符合慢性粒细胞白血病诊断羟基脲慢粒首选化疗药物基础治疗药物白消安(马利兰)二溴甘露醇环磷酰胺目前常α干扰素消Ph阳性白血病细胞防止延缓急性变发生

    108．★★★慢性呼吸衰竭常见酸碱失衡
    A呼吸性酸中毒
    B呼吸性碱中毒
    C代谢性酸中毒
    D代谢性碱中毒
    E呼吸性酸中毒＋呼吸性碱中毒

    题正确答案： A
    题解：慢性呼吸衰竭程中低氧高碳酸血症等素引起种复杂酸碱衡失调电解质紊乱发生率：呼吸性酸中毒见次呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒呼吸酸中毒伴代谢性酸中毒单纯呼吸性代谢性碱中毒较少见

    109．★★★脑干损害定位意义体征
    A病损侧偏瘫偏身感觉障碍偏盲
    B构音清吞咽困难
    C双颞侧偏盲
    D病侧脑神运动神元瘫侧肢体神元瘫
    E病侧脑神运动神元瘫侧肢体运动神元瘫

    题正确答案：D
    题解：侧脑干病变常累病侧脑神运动核尚未交叉侧皮质脊髓束常病侧脑神运动神元瘫痪侧肢体运动神元瘫痪称交叉性瘫痪

    110．★确诊慢性胃炎
    A年龄
    BX线钡餐检查
    C便潜血试验
    DHP检查
    E胃镜胃黏膜活检

    题正确答案：E
    题解：胃镜检查时取活组织做组织病理学检查慢性胃炎诊断方法

    111．★★★女30岁低热伴关节肿痛3月轻度贫血抗核抗体（+）抗双链DN A抗体（+）疑患系统性红斑狼疮治疗首选药物
    A非甾体抗炎药 B糖皮质激素 C免疫抑制剂 D抗生素 E柳氮磺胺吡啶

    题正确答案：B
    题解：糖皮质激素目前治疗SLE常效药物适急性暴发型狼疮()重脏器肾脏中枢神心肺溶血性贫血等病变SLE常泼尼松剂量日千克体重1mg病情严重者剂量加倍病轻者日千克体重05mg药般治疗4～6周病情明显转开始减量

    112．★★★男28岁患慢性肾炎8年查血压213126KP A(16095mmHg)Hb85gL尿蛋白（+）颗粒型2～3HPBUN 10mmolLCr 220μmolL该患者宜采取
    A低蛋白饮食
    B高蛋白饮食
    C低钠饮食
    D根尿量少适限水
    E低磷饮食

    题正确答案：B
    题解：根患者实验室检查慢性肾功全氮质血症期应予优质低蛋白高热量低磷维生素易消化饮食宜予高蛋白饮食高蛋白饮食诱发慢性肾衰急性加重重素

    113．★氧化碳中毒时先受累器官
    A肺 B脑 C肾 D肝 E胃肠

    题正确答案：B
    题解：CO吸入体血液中血红蛋白（Hb）结合形成稳定碳氧血红蛋白（COHb）血流分布全身氧化碳血红蛋白亲力氧血红蛋白亲力200～300倍碳氧血红蛋白解离氧合血红蛋白慢3600倍CO吸入产生量碳氧血红蛋白严重影响血红蛋白携氧解离造成组织缺氧中枢神系统缺氧敏感脑部先受累脑缺氧导致脑细胞水肿细胞间质水肿

    114．★★★男25岁反复腹痛返酸4年胃镜检查示十二指肠球部溃疡尿素酶试验阳性治疗方案首选抑酸剂加
    A种效抗生素
    B两种效抗生素
    C胃黏膜保护剂
    D促胃动力剂
    E解痉剂

    题正确答案：B
    题解：尿素酶试验阳性提示患者存HP感染应采根HP治疗方案抑酸剂胶体铋基础加两种抗生素三联治疗方案

    115．★★★目前干细胞缺陷引起障佳治疗方法
    A碳酸锂注射 B造血干细胞移植 C输血 D中医补肾疗法 E雄激素

    题正确答案：B
    题解：造血干细胞移植通常异基骨髓移植治疗干细胞缺陷引起障佳方法适重型障

    116．★★★男16岁日突发呼吸困难发作前鼻痒喷嚏流涕干咳体检：血压正常端坐呼吸额部出汗双肺哮鸣音．心率110次／分律齐杂音认列种诊断正确：
    A呼吸道感染
    B 支气哮喘
    C慢性支气炎喘息型
    D病毒性心肌炎
    E急性支气炎

    题正确答案：B
    题解：患者感症状感时会哮鸣音急性发病年轻符合慢性支气炎喘息型心肌炎心率增快＞100次／分外应心电图改变血清学正确诊断应支气哮喘

    117．★女38岁肝硬化腹水患者1周畏寒发热体温38℃左右全腹痛腹部明显膨隆尿量500ml日列体征应特注意
    A蜘蛛痣肝掌
    B腹壁静脉曲张
    C脾肿
    D腹部移动性浊音
    E全腹压痛反跳痛

    题正确答案：E
    题解：肝硬化腹水患者出现发热腹痛腹水量短期增加应高度怀疑发发性腹膜炎时应注意腹膜刺激征出现腹穿抽取腹水送检明确诊断

    118．★★★心力衰竭诱发素中般常见
    A效循环血容量增加
    B心律失常
    C度劳累情绪激动
    D严重贫血出血
    E感染

    题正确答案：E
    题解：感染常见诱尤呼吸道感染见

    119．★★★女58岁半年觉心前区阵发性疼痛常休息清晨时发作持续时间
    15分钟含服硝酸甘油缓解疼痛发作时心电图胸前导联ST段抬高运动负荷试验阴性诊断
    A初发型心绞痛
    B卧位型心绞痛
    C稳定型心绞痛
    D变异型心绞痛
    E恶化型心绞痛

    题正确答案：D
    题解：变异型心绞痛：通常昼夜某固定时间发性发作心前区疼痛发作时心电图示关导联ST段抬高相应导联ST段压低常伴严重心律失常房室传导阻滞冠状动脉突然痉挛致患者迟早发生ST段抬高部位心肌梗死

    120．★★★肝性脑病患者灌肠导泻时应禁
    A25％硫酸镁
    B生理盐水
    C生理盐水加食醋
    D肥皂水
    E乳果糖加水

    题正确答案：D
    题解：肝性脑病患者碱中毒灌肠禁碱性肥皂水生理盐水弱酸性溶液生理盐水l00ml加白醋30ml作保留灌肠保持肠道呈酸性环境减少氨吸收

    121．★男性68岁反复咳嗽咳痰十余年两年咳嗽咳痰加重出现呼吸气促呈渐进加重查体：桶状胸语颤减弱叩诊呈清音心浊音界缩肺界移两肺呼吸音减弱病例诊断
    A慢性支气炎急性发作
    B慢性阻塞性肺气肿
    C慢性支气炎发阻塞性肺气肿
    D慢性支气哮喘
    E慢性肺源性心脏病

    题正确答案：C
    题解：患者长期反复咳嗽咳痰病史年出现气促渐加重病史体检均符合慢支阻塞性肺气肿

    122．★女30岁受凉高热寒颤咳嗽咳铁锈色痰3天体检：体温385℃右肺语颤增强湿啰音血白细胞18×109L中性粒细胞090淋巴细胞010诊断：
    A呼吸道感染
    B急性支气炎
    C肺炎球菌肺炎
    D急性肺脓肿
    E肺结核

    题正确答案：C
    题解：肺炎球菌肺炎患者常原先健康青壮年数病发病前受凉淋雨醉酒度劳累呼吸道感染史患者寒战高热发病1～2天出现具特征性铁锈色痰典型病例见患侧呼吸运动减弱语颤增强叩诊浊音听诊支气呼吸音湿性啰音等肺实变体征累胸膜时胸膜摩擦音

    123．★女性56岁慢性咳嗽咳痰3年年冬季发作持续34月周次出现咳嗽咳痰白黏痰发热呼吸困难诊查血WBC 70×109 L分叶68％淋巴30％嗜酸1％单核1％尿常规正常胸片双肺纹理增紊乱查肺功：FVC正常FEV1／FVC正常FEV1正常DLCO正常恰诊断
    A慢性阻塞性肺疾病(COPD)
    B肺结核
    C支气哮喘
    D支气扩张
    E慢性支气炎

    题正确答案：E
    题解：综合项症状体征实验室检查诊断慢性支气炎慢性阻塞性肺疾病肺功检查应异常

    124．★★★诊断纤维蛋白性心包炎
    A心浊音界两侧增呈绝浊音
    B心尖搏动微弱位心浊音界左缘侧扪
    C心前区痛
    D呼吸困难
    E心包摩擦音

    题正确答案：E
    题解：心包摩擦音急性纤维素性心包炎典型体征表现胸骨左缘第3～4肋间剑突左缘处出现种搔抓样声音收缩期舒张期均闻杂音变异性较体位改变出现量心包积液消失

    125．★★★列抗结核药中属杀菌药物
    A利福 B链霉素 C异烟肼 D乙胺丁醇 E吡嗪酰胺

    题正确答案：D
    题解：异烟肼利福细胞外起杀菌作全杀菌剂链霉素吡嗪酰胺杀菌剂链霉素细胞结核菌效偏碱环境中发挥作吡嗪酰胺透入吞噬细胞偏酸环境中杀菌作两者半效杀菌剂乙胺丁醇氨基水杨酸等皆抑菌剂

    126．★★★判断慢性肾盂肾炎治愈指标
    A尿常规正常
    B尿细菌培养阳性
    C尿路刺激征消失
    D肾功转
    E肾区叩击痛消失

    题正确答案：B
    题解：尿路感染诊断复发痊愈确立指标尿细菌学检查尿培养假阳性假阴性假阳性见：①中段尿收集合标准尿标污染②尿标室温放置超1时接种检查③接种检查技术错误假阴性见：①患者7天抗菌药②尿液膀胱停留足6时细菌没足够时间繁殖③收集中段尿时消毒药慎混入尿标

    127．★★★风湿性心脏病中列种瓣膜病变常见
    A单纯二尖瓣狭窄
    B二尖瓣关闭全
    C二尖瓣狭窄合关闭全
    D动脉瓣狭窄
    E动脉瓣关闭全
    题正确答案：C
    题解：单纯二尖瓣狭窄占风心病25％二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭全占40％

    128．★慢性肺心病急性加重期治疗措施中重
    A抗菌药物
    B解痉喘药
    C化痰药
    D利尿剂
    E呼吸中枢兴奋剂

    题正确答案： A
    题解：慢性肺心病急性加重期积极控制感染畅通呼吸道控制呼吸心力衰竭改善肺心功治疗关键中积极控制感染重环节

    129．★尿液检查列项慢性肾功衰竭诊断价值
    A重固定1010
    B红细胞数
    C白细胞数
    D尿蛋白量
    E颗粒型

    题正确答案： A
    题解：肾功全早期夜尿尿重先低1018固定1010～1012间等渗尿晚期尿少尿蛋白般+～+++晚期肾球绝部分已毁损尿蛋白反减少甚阴性尿沉渣检查粗短蜡样型助病诊断

    130．★★★女性42岁心悸失眠年脾气急时出汗查：突眼甲状腺Ⅱ度肿未闻血杂音震颤心率106次分律整肺腹(－)手指舌伸出呈粗震颤甲状腺I131摄取率：3时30％24时55％T4 180nmol／L(正常65～169)T3 37nmol／L(正常11～31)诊断
    A甲状腺炎
    B单纯性甲状腺肿
    CGr Aves病
    D神官症
    E结核病

    题正确答案：C
    题解：患者高代谢症候群甲状腺肿T3 T4 升高甲状腺吸I131率增高Gr Aves病性

    131．★★★肝性脑病患者饮食治疗恰
    A高热卡
    B高碳水化合物
    C高蛋白质
    D高维生素
    E进食鼻饲静滴葡萄糖

    题正确答案：C
    题解：高蛋白饮食诱发肝性脑病严重肝性脑病患者应严格限制甚停止蛋白摄入饮食碳水化合物保证热稀饭面条藕粉等

    132．★列种症状体征右心衰时常出现
    A劳累性呼吸困难
    B腹胀食欲振恶心呕吐
    C粉红色泡沫状痰
    D水肿
    E肝脏肿

    题正确答案：C
    题解：腹胀食欲振恶心呕吐水肿肝脏肿劳累性呼吸困难右心衰时均较常见咳粉红色泡沫状痰左心衰急性肺水肿时特征性症状

    133．★★★急性胰腺炎解痉镇痛宜应
    A啡 B异丙嗪 C度冷丁 D阿托品 E普鲁卡


    题正确答案： A
    题解：啡引起Oddi括约肌收缩宜应阿托品05～lmg山莨菪碱5～10mg加异丙嗪25mg6～8时1次肌注疼痛严重者加哌啶50～l00mg肌注普鲁卡05～10g加入生理盐水500ml中静脉滴注减轻疼痛效果

    134．★★★常见癫痫持续状态系指
    A侧肢体抽搐止
    B长期药时发作
    C抽搐频繁发作发作间期意识清
    D精神运动性发作持续数日
    E连续发作

    题正确答案：C
    题解：癫痫持续状态指次癫痫发作持续时间超30分钟者发作频繁间歇期意识始终未完全恢复正常前次紧接次反复发作癫痫发作见连续发作脑组织缺氧机体代谢活动增强引起脏器功衰竭造成永久性脑损害危病生命死亡率10％～382％癫痫持续状态种危险急症时处理出现脑水肿脑疝呼吸循环系统衰竭等

    135．★消化性溃疡病理损伤少达
    A黏膜层 B黏膜层 C黏膜肌层 D肌层 E浆膜层

    题正确答案：C
    题解：溃疡黏膜缺损超黏膜肌层糜烂

    136．★★★男78岁1天前突然失语伴右肢活动力进行性加重意识清楚脑脊液检查异常诊断
    A短暂性脑缺血发作
    B脑血栓形成
    C脑栓塞
    D脑出血
    E蛛网膜腔出血

    题正确答案：B
    题解：脑血栓床表现诊断点：（1）50岁见（2）TI A病史高血压糖尿病等危险素（3）发病急骤缓慢加重（4）常安静状态休息时出现偏瘫偏身感觉障碍偏盲失语脑局灶损害症状（5）明显头痛呕吐（6）般意识障碍（7）脑脊液检查基正常

    137．★★★甲状腺危象时首先选药物
    A心安
    B甲基硫氧嘧啶
    C丙基硫氧嘧啶
    D碘化钠静脉滴注
    E氢化松静脉滴注

    题正确答案：C
    题解：床怀疑危象时应立口服PTU 600mg150～200mg日3次心安利血降低周围组织甲状腺素反应支持治疗包括吸氧物理降温纠正水电解质紊乱抗感染监护心肾功血压躁动安时加镇静剂肾腺皮质激素加强应急反应力

    138．★★★关慢性肾炎述项说法正确
    A数患者急性肾炎病史
    B数急性肾炎发展
    C数致病菌侵犯肾球致
    D数治疗贻误治疗引起
    E数链球菌感染发病

    题正确答案： A
    题解：慢性肾炎起病形式：①数病例急性肾炎病史病前感染史发病已慢性肾炎②少数急性肾炎迁延愈超1年转慢性肾炎急性肾炎床已愈干时间表现慢性肾炎

    139．★较少合缺铁性贫血
    A月
    B妊娠
    C胃切术
    D急性病毒性肝炎
    E萎缩性胃炎

    题正确答案：D
    题解：缺铁性贫血病： 1．需铁量增加摄入足：婴生长发育期妇女月妊娠哺乳期等2．铁吸收障碍：萎缩性胃炎胃切术致胃酸缺乏胃空肠吻合术慢性腹泻等3．慢性失血：常月钩虫病 长期肛痔出血溃疡病反复出血等引起缺铁性贫血常见原

    140．★急性胰腺炎血清淀粉酶升高发病
    A6时 B8时 C10时 D12时 E16时

    题正确答案：B
    题解：血清淀粉酶般起病8时开始升高24时达高峰48～72时开始降低持续3～5天血清淀粉酶超500苏氏单位确诊病急性胰腺炎外消化性溃疡急性穿孔胆石症胆囊炎肠梗阻急性腹膜炎等血清淀粉酶增高般超500苏氏单位

    141．★★★女性17岁颈部增粗1年余疼痛甲状腺功亢进症甲状腺功减退症症状甲状腺弥漫性肿1～2度血清检查T4 90mmolL(正常65～169 mmolL)T3 19mmolL (正常11～31 mmolL)TSH 3μIUL(正常06～4μIUml)该患者条措施适
    A放射性碘
    B次全甲状腺切
    C甲状腺素片
    D碘滴剂3滴日3次
    E暂治疗

    题正确答案：E
    题解：患者甲状腺肿相应床症状血甲状腺素水正常考虑单纯性甲状腺肿暂予治疗

    142．★成年男性高楼跌出现抽搐次抽搐先左侧面部然双眼球左凝视左侧肢抽左侧肢抽整程约30秒种时发作20次查体时浅昏迷病诊断
    A癫痫复杂部分发作
    B癫痫强直－阵挛发作
    C癔病性抽搐
    D癫痫失神发作
    E杰克逊癫痫

    题正确答案：E
    题解：杰克逊(J Ackson)癫痫：局限性运动发作处开始脑皮质运动区分布序缓慢移动例侧拇指手指腕部肘部肩部扩展病灶运动区

    143．★肝硬化诊断确诊价值检查
    AX线钡餐检查
    B腹腔镜检查+活检
    C胃镜检查
    D腹部B超
    E腹部CT

    题正确答案：B
    题解：肝活组织检查见假叶形成诊断肝硬化指标

    144．★★★女23岁3周发热四肢关节酸痛皮疹胸透胸腔（双侧）少量积液体检：体温385℃心率118次分两肺叩诊浊音呼吸音减弱肝脾均未触两手掌指关节膝关节轻度肿胀血红蛋白100gL白细胞3×109L血板5×109L尿蛋白（++）诊断
    A类风湿性关节炎
    B系统性红斑狼疮
    C结核性胸膜炎
    D病毒感染
    E生障碍性贫血

    题正确答案：B
    题解：国际采美国风湿病学会1982年修订SLE诊断标准该标准：⑴蝶形红斑⑵盘状红斑⑶光敏⑷口腔溃疡⑸非侵蚀性关节炎⑹浆膜炎(胸膜炎心包炎)⑺肾脏病变(蛋白尿型尿)⑻神系统损害(癫痫发作精神症状)⑼血象异常(白细胞<4×109 ／L淋巴细胞<15×109 ／L血板<100×109／L溶血性贫血)⑽免疫学异常狼疮细胞阳性抗双链DN A抗体阳性抗Sm抗体阳性梅毒血清试验假阳性⑾抗核抗体阳性11项中≥4项阳性诊SLE

    145．★★★引起继发性腺垂体功减退症
    A垂体腺瘤
    B席汉(Sheeh An)综合征
    C真菌性垂体脓肿
    D垂体卒中
    E外伤性垂体柄断裂

    题正确答案：E
    题解：继发性腺垂体功减退症病：①垂体柄损伤：外伤垂体蝶鞍区手术肿瘤压迫等②丘脑中枢神系统病变：创伤肿瘤结节病组织细胞病神性厌食中毒(长春新碱等)等

    146．★幽门螺杆菌感染密切相关疾病
    A溃疡性结肠炎
    B急性阑尾炎
    C慢性胆囊炎
    D十二指肠溃疡
    E急性胆囊炎

    题正确答案：D
    题解：十二指肠溃疡患者幽门螺杆菌检出率90％远高疾病已确认幽门螺杆菌消化性溃疡重病

    147．★慢性阻塞性肺气肿症状
    A慢性咳嗽
    B晨起咳痰量
    C逐渐加重呼吸困难
    D发作性喘息
    E常继发肺部感染

    题正确答案：C
    题解：病发展缓慢慢性支气炎基础者常年咳嗽咳痰症状逐渐出现呼吸困难早期仅劳动楼登山快步行走时感气急发展走路时静息时感气急气短呼吸困难慢性阻塞性肺气肿标志性症状

    148．★结核性渗出性胸膜炎常规治疗包括
    A激素治疗
    B胸腔抽液
    C症治疗
    D支持疗法
    E抗结核治疗

    题正确答案： A
    题解：结核性渗出性胸膜炎常规治疗措施：般治疗症处理抗结核药物化疗胸腔积液处理等全身毒性症状严重量胸水者抗结核药物治疗时试糖皮质激素治疗应慎重掌握适应证注意良反应结核播散

    149．★★★克雷伯杆菌肺炎典型床表现
    A起病急
    B畏寒高热
    C胸痛气急发绀
    D早期出现休克
    E咳胶冻样砖红色脓痰

    题正确答案：E
    题解：克雷伯杆菌肺炎见年老体弱原慢性肺部疾患者病起病急骤寒战高热咳嗽痰常伴气急发绀意识障碍咳具特征性棕红色胶冻样痰

    150．★★★述消化性溃疡特点错误
    AGU餐痛
    BDU空腹痛夜间痛
    C患者均腹痛
    D出血疼痛节律性消失
    E情绪波动诱发疼痛

    题正确答案：C
    题解：部分消化性溃疡患者典型疼痛表现仅规律腹部隐痛适余项均消化性溃疡特点

    151．★★★支气哮喘发作时诊断意义体征
    A胸廓饱满
    B肋间隙增宽
    C听诊两肺广泛哮鸣音
    D触诊胸部语颤减弱
    E叩诊胸部清音

    题正确答案：C
    题解：哮喘发作期体征：呼吸幅度减低叩诊清音两肺满布哮鸣音合感染者闻湿啰音发绀轻症哮喘逐渐行缓解缓解期症状异常体征哮喘严重发作持续24时者称哮喘持续状态

    152．★★★院感染致肺炎中病原体
    A肺炎球菌 B革兰阴性杆菌 C金黄色葡萄球菌 D病毒 E真菌

    题正确答案：B
    题解：细菌性肺炎院外感染（社区获性肺炎）肺炎链球菌院感染革兰染色阴性杆菌

    153．★种毒物肝脏代谢毒性增强
    A磷化锌 B氰化物 C阿司匹林 D硫磷 E亚硝酸盐

    题正确答案：D
    题解：毒物体吸收通血液分布全身肝氧化原水解结合等作进行代谢转化数毒物代谢毒性降低解毒程少数毒物代谢毒性反增加硫磷氧化变毒性氧磷

    154．★★★急进性肾球肾炎慢性期治疗措施
    A免疫抑制剂
    B糖皮炎激素
    C抗凝剂
    D抗血板解聚药
    E保护残余肾功

    题正确答案：E
    题解：急进性肾球肾炎慢性期肾功出现缓慢逆损害时治疗保护残余肾功延缓慢性肾衰竭发展重点

    155．★★★扩张型心肌病心包积液鉴
    A前者心脏普遍增
    B前者心音低沉
    C者心尖搏动心浊音界左缘侧
    D者心尖搏动减弱
    E两者发病年龄

    题正确答案：C
    题解：心包积液时心尖搏动微弱心浊音界左缘侧扪

    156．★女性25岁发热咳嗽流涕2周热退出现胸闷心悸心率120次分心律齐偶闻早搏心电图：低电压T波低应首先考虑
    A急性心包炎
    B病毒性心肌炎
    C扩张型心肌病
    D风湿性心肌炎
    E风湿性心脏病

    题正确答案：B
    题解：符合病毒性心肌炎病史症状体征

    157．★系统性红斑狼疮发病关素
    A环境素 B遗传素 C性腺激素 D胰岛素 E生物素

    题正确答案：D
    题解：SLE患病病尚完全清楚遗传性激素环境等种素关

    158．★★★男性55岁血压180／110mmHg服降压药血压控制130140／8090mmHg心电图示左室肥厚眼底视网膜动脉变窄尿蛋白微量该例诊断
    A高血压病I期
    B高血压病Ⅱ期
    C高血压病Ⅲ期
    D肾动脉狭窄
    E慢性肾球肾炎

    题正确答案：B
    题解：二期高血压：少项器官损害表现：①左心室肥厚(X线心电图超声)②视网膜动脉变窄③蛋白尿()血肌酐轻度升高(106～177μmolL)④超声X线示动脉硬化斑块(颈髂股动脉)

    159．★★★提示早期慢性肺源性心脏病床表现
    A胸闷呼吸困难
    B心悸心音遥远
    C发绀乏力易疲劳
    D颈静脉怒张
    E见剑突明显心脏搏动

    题正确答案：E
    题解：慢性肺源性心脏病患者肺动脉瓣第二心音亢进提示肺动脉高压剑突明显收缩期心脏搏动提示存右心室肥

    160．★区急性慢性白血病
    A病程长短
    B血白细胞增加程度
    C肝脾淋巴结肿
    D血片中原始细胞例
    E骨髓幼稚细胞成熟程度

    题正确答案：E
    题解：急性白血病：起病急病情发展快然病程般少6月骨髓中原始细胞般30％慢性白血病：起病缓慢然病程1年骨髓原始细胞般2％较成熟白细胞占数区急性慢性白血病骨髓幼稚细胞成熟程度

    161．★★★蛛网膜腔出血常见病
    A脑外伤
    B出血性疾病
    C抗凝治疗
    D脑血畸形
    E腰椎穿刺损伤

    题正确答案：D
    题解：蛛网膜腔出血病先天性脑动脉瘤脑血畸形脑动脉硬化见少见病脑肿瘤脑动脉炎血液病抗凝治疗等

    162．★★★治疗呼吸衰竭时建立通畅气道应采取措施
    A予止咳
    B予祛痰药促进排痰
    C予支气解痉药
    D必时作气插吸痰
    E必时作气切开吸痰

    题正确答案： A
    题解：类型呼吸衰竭保持呼吸道通畅基重治疗措施时宜应强效镇咳药

    163．★★★男27岁劳动时常胸闷气短等症状时突然站起时会发生眩晕甚神志丧失查体：胸骨左缘第3～4肋间闻Ⅲ级粗糙喷射性收缩期杂音超声心动图示室间隔肥厚应考虑
    A冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心绞痛
    B急性心肌梗死
    C动脉瓣狭窄
    D高血压性心脏病
    E肥厚型梗阻性心肌病

    题正确答案：E
    题解：肥厚型梗阻型心肌病劳累呼吸困难心悸乏力心绞痛头晕昏厥心力衰竭心律失常等症状体征胸骨左缘段收缩期中晚期喷射性杂音伴震颤超声心动图示左心室壁室间隔肥厚室间隔左心室厚度值>13

    164．★★★鉴急性水肿型胰腺炎坏死型胰腺炎价值实验室检查
    A血清淀粉酶
    B血清脂肪酶
    C尿淀粉酶
    D血清胆红素
    E血清正铁白蛋白

    题正确答案：E
    题解：腹腔出血时红细胞破坏释出血红素血红素代谢物白蛋白结合形成血清正铁白蛋白（MH A）血清MH A阳性见出血坏死型胰腺炎水肿型时呈阴性淀粉酶高低定反映病情轻重尿淀粉酶受尿量影响

    165．★★★根治慢性粒细胞白血病方法
    A羟基脲治疗
    B异体骨髓移植
    C马利兰治疗
    Dα干扰素治疗
    E联合化疗

    题正确答案：B
    题解：异基造血干细胞移植目前普遍认白血病根治性标准治疗骨髓移植应白血病慢性期血象体征控制早进行常规移植患者年龄45岁宜先强烈化疗放疗更杀灭体白血病细胞继骨髓移植利造血功重建
    部分患者获痊愈

    166．★★★女32岁突然寒战高热伴腰痛尿频尿急尿痛3天诊查体：肾区叩击痛化验：尿蛋白(+)镜检：白细胞满视野白细胞型0～2HP诊断
    A急性肾球肾炎
    B慢性肾球肾炎急性发作
    C急性肾盂肾炎
    D慢性肾盂肾炎隐匿型
    E急性膀胱炎

    题正确答案：C
    题解：女性尿急尿频尿痛严重加尿白细胞增便怀疑尿路感染尿细菌定量培养≥105 ／ml致病菌肠杆菌克雷伯杆菌变形杆菌凝固酶阴性葡萄球菌等拟诊尿路感染患者急性起病明显寒战高热等全身症状急性肾盂肾炎性膀胱炎般明显全身感染症状

    167．★引起慢性胃炎致病素
    A粗糙刺激性物理性素
    B药物等化学性素
    C十二指肠液返流
    D幽门螺杆菌感染
    E机体身免疫素

    题正确答案：D
    题解：年研究已明确绝数慢性胃炎幽门螺杆菌(HP)感染引起

    168．★★★肺炎球菌致病物质
    A外毒素 B毒素 C高分子糖荚膜 D溶血素 E血浆凝固酶

    题正确答案：C
    题解：肺炎链球菌属革兰染色阳性球菌致病力含高分子糖体荚膜组织侵袭作

    169．★★★女50岁掌指腕关节反复肿痛2年余1月病情加重晨起时出现关节僵硬活动缓解首先考虑诊断
    A风湿性关节炎
    B类风湿性关节炎
    C强直性脊柱炎
    D骨关节炎
    E痛风

    题正确答案：B
    题解：美国风湿病学会1987年病诊断标准：①晨僵持续少1时(天)病程少6周②33关节肿少6周③腕掌指端指间关节肿少6周④称性关节肿少6周⑤皮结节⑥手X线片改变(少骨质疏松关节间隙狭窄)⑦类风湿子阳性(滴度＞120)述7项中4项者诊断类风湿性关节炎

    170．★项符合甲亢床表现
    A易发生房性心律失常
    B发生低钾性麻痹
    C活动时心率加快休息心率正常
    D伴肌病
    E老年患者出现高代谢症候群

    题正确答案：C
    题解：甲亢表现怕热汗易饿食消瘦疲乏力兴奋语易激动双手眼睑伸舌细颤腱反射活跃心率增快(静息时心率快)心音强烈心律紊乱心脏增心力衰竭收缩压增高舒张压偏低脉压差增肠蠕动加快便成形次数腹泻肌力肌萎缩慢性甲亢肌病发生低钾性麻痹月紊乱量减少易受孕等老年患者出现高代谢症候群

    171．★★★关肝硬化腹水形成素正确
    A原发性醛固酮增
    B门静脉压力增高
    C低白蛋白血症
    D肝淋巴液生成
    E抗利尿激素分泌

    题正确答案： A
    题解：肝硬化时醛固酮血升压素继发性增尿量减少水肿腹水形成加重起重促进作非原发性增余项均肝硬化腹水形成重素

    172．★床位男性出血性疾病患者出血机制实验室检查特点讨中观点认
    A敏性紫癜――出血时间正常
    B生障碍性贫血――出血时间延长
    C特发性血板减少性紫癜――凝血时间正常
    DDIC――纤维蛋白原减少
    E血友病 A－－活化部分凝血活酶时间延长加入正常血清纠正

    题正确答案：E
    题解：敏性紫癜属血性出血性疾病束臂试验阳性少数病例血板减少外 止血血栓检查均阴性ITP血板性出血性疾病般会影响凝血子凝血时间正常出血时间延长血板数量功降标志障必定引起血板减少出血时间延长血浆纤维蛋白原水降DIC实验室诊断指标血清中含凝血子Ⅷ纠正活化部分凝血活酶时间E错

    173．★★★列项血脂异常冠状动脉粥样硬化危险素
    A总胆固醇（TC）升高
    B甘油三酯（TG）升高
    C低密度脂蛋白（LDL）升高
    D极低密度脂蛋白（VLDL）升高
    E高密度脂蛋白（HDL）升高

    题正确答案：E
    题解：高密度脂蛋白（HDL）升高冠状动脉粥样硬化保护素

    174．★神系统白血病细胞浸润见
    A急性单核细胞性白血病
    B急性粒细胞性白血病
    C急性淋巴细胞性白血病
    D急性早幼粒细胞白血病
    E慢性粒细胞白血病急变期

    题正确答案：C
    题解：神系统白血病细胞浸润发生缓解期急淋白血病见表现头痛呕吐颈项强直等脑膜炎中枢神系统症状称脑膜中枢神系统白血病

    175．★★★室性心动速床症状包括项
    A低血压 B气促 C晕厥 D尿 E床症状

    题正确答案：D
    题解：室性心动速床症状包括低血压气促晕厥少尿心绞痛等持续时间短者症状

    176．★★★非器质性心脏病者般会出现
    A窦性心动速
    B室早二联律
    C阵发性室性心动速
    D1度房室传导阻滞
    E阵发性房颤

    题正确答案：B
    题解：室早二联律般出现器质性心脏病患者中类心律失常正常中均出现

    177．★急性糜烂性胃炎出血特点通常
    A呈喷射状呕血
    B出血量易止血
    C呕血少黑便
    D鲜血便
    E间歇性出血量般太


    题正确答案：E
    题解：急性糜烂出血性胃炎消化道出血表现呕血（）黑便出血量般常呈间歇性止

    178．★★★溃疡性结肠炎结肠镜检查错误
    A呈深浅溃疡
    B溃疡间黏膜正常
    C黏膜粗糙轻触易出血
    D炎性息肉
    E活检呈非特异性炎性病变

    题正确答案：B
    题解：结肠镜检查病诊断重价值见：①黏膜粗糙呈细颗粒状弥漫性充血水肿轻触易出血②糜烂数形状规深浅溃疡溃疡面覆盖黏液脓血性渗出物③期炎性息肉黏膜较苍白萎缩斑片肠壁僵直乏膨胀性结肠袋消失④活组织检查显示非特异性病变纤维瘢痕

    179．★外源性支气哮喘浆细胞产生体致敏抗体
    AIg A BIgG CIgM DIgE EIgD

    题正确答案：D
    题解：支气哮喘种炎症细胞参气慢性炎症气道高反应特征
    外源性支气哮喘浆细胞产生体致敏抗体IgE

    180．★鉴右心衰竭肝硬化点
    A肢水肿
    B肝脏肿
    C肝颈静脉回流征阳性
    D食欲减退恶心呕吐
    E腹水形成

    题正确答案：C
    题解：食欲减退恶心呕吐肢水肿肝脏肿腹水形成右心衰竭肝硬化时均出现肝颈静脉回流征阳性右心衰特征性体征

    181．★★★诊断变异型心绞痛述项错误
    A安静时发病
    B发作时心电图ST段明显压低
    C天时间发病
    D疼痛时间延长
    E发作时室性早搏

    题正确答案：B
    题解：变异型心绞痛发作时短暂ST段抬高特异性心电图变化B项外余项均变异型心绞痛床特点

    182．★常见急性亚急性起病三类神系统疾病
    A肿瘤感染血性病
    B外伤感染血性病
    C退行性变性感染血性病
    D遗传代谢病感染血性病
    E肿瘤遗传代谢病退行性变性

    题正确答案：B
    题解：急性亚急性起病造成神系统损害病：外伤血病变感染中毒性疾病
    缓慢起病造成神系统损害病：肿瘤退行性变性遗传代谢症等

    183．★男34岁反复发作性四肢抽搐伴意识丧失2年余入院前8时四肢抽搐频繁发作15～25分钟伴尿失禁舌咬伤发作间歇期意识清粪便中白色节片头颅CT见发性钙化灶诊断应首先考虑
    A原发性癫痫
    B发性脑肿瘤继发癫痫
    C脑囊虫继发癫痫
    D手足搐搦症
    E癔症

    题正确答案：C
    题解：继发性癫痫种脑部器质性病变代谢紊乱致该种疾病组症状．称症状性癫痫癫痫发作该病症状已继发性癫痫病理改变引起发作原发病异患者粪便中白色节片头颅CT见发性钙化灶诊断应首先考虑脑囊虫继发癫痫

    184．★★★2型糖尿病基础治疗措施
    A饮食治疗
    B胰岛素治疗
    C双胍类降血糖药
    D磺脲类降糖药
    E噻唑烷二酮类降糖药

    题正确答案： A
    题解：糖尿病治疗需控制饮食减轻避免肥胖适体力活动合理应口服降血糖药胰岛素糖尿病患者采降血糖药否均须控制饮食系基础治疗

    185．★★★患者男45岁恶心呕吐1周诊检查发现：贫血貌血压195110mmHg血肌酐981μmolL肾脏B超：长轴78cm诊断
    A急性肾坏死
    B慢性肾衰竭
    C急性肾球肾炎
    D急性间质性肾炎
    E恶性高血压

    题正确答案：B
    题解：慢性肾衰竭诊断通常难病史明需急性肾衰竭鉴贫血尿毒症面容低钙高磷血症双肾缩均支持病诊断必时行肾活检应查出引起慢性肾衰竭基础疾病

    186．★列项阻塞性肺气肿诊断
    A慢支基础出现逐渐加重呼吸困难
    B口唇甲床紫绀
    C两肺叩诊清音呼吸音减低
    D阻塞性通气功障碍
    E胸片两肺透亮度增加横膈低

    题正确答案：B
    题解：阻塞性肺气肿诊断根病史床特征胸部X线表现肺功检查综合判断口唇甲床紫绀缺氧表现肺气肿仅发呼吸衰竭时表现肺气肿诊断

    187．★咳痰喘年犯病少月持续年排慢性胸肺疾患者诊断慢性支气炎：
    A少6月．持续10年
    B少3月持续2年
    C少1月持续3年
    D少2月持续5年
    E少3月持续5年

    题正确答案：B
    题解：慢性支气炎诊断病史症状咳嗽咳痰伴喘息年发病持续3月连续两年两年．排心肺疾患时做出诊断年发病持续足3月明确客观检查做出诊断

    188．★女45岁关节疼痛长期服吲哚美辛黑便2次呕血1次院急诊疑诊急性胃炎嘱停该药物外应首先采取什措施
    A阿托品缓解腹痛
    B止血补充血容量
    C硫糖铝保护胃黏膜
    D抑酸剂降低胃pH
    E急诊胃镜检查

    题正确答案：B
    题解：急诊入院患者未明确病出血量前提治疗应首先考虑维持止血维持血容量稳定保证生命体征稳定前题进行急诊胃镜检查

    189．★关结核性腹膜炎诊断错误
    A结核病史
    B长期低热
    C腹痛腹胀伴腹水
    D腹水检查结核杆菌阳性率高
    E腹壁柔韧感确诊

    题正确答案：E
    题解：腹壁柔韧感腹膜遭受轻度刺激慢性炎症种表现结核性腹膜炎常见体征见腹部慢性炎症性疾病中结核性腹膜炎腹水培养结核杆菌阳性率高腹水动物接种阳性率达50％耗时较长

    190．★★★心尖区出现 AustinF1int杂音提示
    A动脉瓣关闭全
    B肺动脉瓣关闭全
    C二尖瓣关闭全
    D动脉瓣狭窄
    E二尖瓣狭窄

    题正确答案： A
    题解：动脉瓣关闭全重度返流时导致二尖瓣处半关闭状态形成相性二尖瓣狭窄时心尖区听舒张中晚期隆隆样杂音称 Austin—Flint杂音

    191．★★★抗结核化疗时引起高尿酸血症药物
    AINH BRFP CEMB DP AS EPZ A

    题正确答案：E
    题解：吡嗪酰胺（PZ A）杀灭吞噬细胞酸性环境中结核杆菌半杀菌剂易产生耐药性良反应高尿酸血症痛风较量易引起肝损害应牢记化疗药物特点副作

    192．★肺炎球菌肺泡繁殖通途径扩散致肺段肺叶实变：
    A支气播散
    B淋巴播散
    CCohn孔播散
    D血行播散
    E细菌荚膜破坏肺泡壁

    题正确答案：C
    题解：肺炎球菌菌体糖荚膜侵袭组织引起肺泡壁水肿红白细胞渗出含菌渗出液Cohn氏孔肺中央部分扩散累肺段整肺叶

    193．★结核性腹膜炎治疗中重
    A穿刺抽腹水
    B加强营养支持疗法
    C手术治疗肠梗阻肠穿孔
    D加糖皮质激素
    E联合足量全程抗结核治疗

    题正确答案：E
    题解：结核性腹膜炎治疗中重抗结核化疗粘连型干酪型病例应加强抗结核治疗联合应适延长治疗时间

    194．★慢性浅表性胃炎床表现项错误
    A引起恶性贫血
    B时症状酷似消化性溃疡
    C消化性溃疡发生率增高
    D胃酸偏低
    E易出现嗳气反酸腹胀等症状

    题正确答案： A
    题解：慢性浅表性胃炎引起恶性贫血余项均特点

    195．★★★男40岁气促肢水肿2月体检发现心脏扩室性奔马律心尖Ⅲ／Ⅳ级收缩期吹风样杂音双肺少许湿性啰音肝肢水肿B超：左房左室扩明显诊断
    A扩张型心肌病
    B冠心病
    C急性病毒性心肌炎
    D风心病二尖瓣关闭全
    E二尖瓣脱垂

    题正确答案： A
    题解：扩张型心肌病症状心力衰竭表现房室扩明显二尖瓣相性关闭全反流性杂音

    196．★★★类风湿性关节炎患者病程持续1年余称性关节肿痛未治疗三常规肝肾功检查正常首选方案
    A种NS AIDs（非甾体抗炎药）
    B两种NS AIDs联合
    C慢作药
    D慢作药加NS AIDs
    E慢作药加糖皮质激素

    题正确答案：D
    题解：类风湿性关节炎尚缺乏根治疗法科治疗目控制炎症缓解症状控制病情发展保持关节功防止骨破坏关节畸形改善症状三类药物：①非甾体抗炎药(NS AIDs)减轻关节肿痛②慢作抗风湿药认长期应部分阻止病情进展作③糖皮质激素关节症状严重关节外症状时

    197．★肾盂肾炎治疗措施
    A饮水输液
    B卧床休息
    C应糖皮质激素
    D应抗生素
    E解痉止痛

    题正确答案：D
    题解：未药物敏感试验结果时尿路感染治疗应选革兰阴性杆菌效抗菌药物肾盂肾炎肾实质疾病尿外血浓度需高杀菌药复方磺胺甲噁唑喹诺酮类氨基糖苷类抗生素头孢菌素类阿莫西林等药达述目

    198．★★★男27岁日晒暴露皮肤出现皮疹称性关节痛查血板降尿蛋白阳性血 AN A（+）
    诊断
    A日光性皮炎
    B剥脱性皮炎
    C系统性红斑狼疮（SLE）
    D类风湿性关节炎
    E干燥综合征

    题正确答案：C
    题解：SLE诊断标准：⑴蝶形红斑⑵盘状红斑⑶光敏⑷口腔溃疡⑸非侵蚀性关节炎⑹浆膜炎(胸膜炎心包炎)⑺肾脏病变(蛋白尿型尿)⑻神系统损害(癫痫发作精神症状)⑼血象异常(白细胞<4×109／L淋巴细胞<15×109／L血板<100×109／L溶血性贫血)⑽免疫学异常狼疮细胞阳性抗双链DN A抗体阳性抗Sm抗体阳性梅毒血清试验假阳性⑾抗核抗体阳性11项中≥4项阳性诊SLE该患者已5项阳性诊断SLE

    199．★肝癌患者突发右腹剧烈疼痛伴血性腹水
    A肝包膜出血
    B消化道溃疡穿孔
    C肝癌结节破入腹腔
    D急性化脓性胆囊炎
    E腹膜转移癌

    题正确答案：C
    题解：肝癌结节破裂限肝包膜产生局部疼痛破入腹腔引起急性腹痛腹膜刺激征血性腹水10％患者致死

    200．★★★结核性干性胸膜炎重体征
    A胸部压痛
    B语颤减弱
    C胸膜摩擦音
    D呼吸音减低
    E呼吸运动减弱

    题正确答案：C
    题解：腋局限恒定胸膜摩擦音干性胸膜炎重体征时尚触胸膜摩擦感

    201．★★★女．32岁反复关节红肿病史活动心悸突发呼吸困难咳粉红色泡沫痰入院查体：心尖区舒张期隆隆样杂音双肺布满水泡音EKG示心动速二尖瓣型P波诊断
    A风心病二尖瓣狭窄左房代偿期
    B风心病二尖瓣狭窄左房失代偿期
    C风心病二尖瓣狭窄左心衰竭期
    D风心病二尖瓣狭窄右心衰竭期
    E风心病二尖瓣狭窄全心衰竭期

    题正确答案：B
    题解：二狭导致左房压升高功衰竭般引起左室功受累C项左心衰竭确切

    202．★癫痫病做脑电图检查
    A发现病原
    B找出佳治疗方案
    C支持床诊断否定床诊断
    D判断智力低
    E估计次发作时

    题正确答案：C
    题解：脑电图诊断病重帮助必须结合床发作作出诊断否定床诊断结合种诱发方法24时脑电监测提高脑电图检查出异常放电电位活动

    203．★★★压颈动脉窦法治疗室性心动速列项正确
    A老年宜法
    B左右两侧轮流压
    C取胸锁乳突肌前缘甲状软骨缘搏动处压
    D次压时间超10～15秒
    E听心律减慢立停压

    题正确答案： A
    题解：压颈动脉窦法治疗室性心动速时应注意：取胸锁乳突肌前缘甲状软骨缘搏动处压左右两侧轮流时压次压时间5～10秒听心律减慢立停压老年法

    204．★肾源性水肿发生原
    A双肢水肿常见
    B血浆胶体渗透压明显降
    C血浆白蛋白明显降低
    D肾球滤率降
    E全身性毛细血通透性降低

    题正确答案：D
    题解：肾炎性水肿肾球滤率降肾吸收功基正常造成球失衡肾球滤分数降导致水钠潴留水肿眼睑颜面部开始肾病性水肿低蛋白血症血浆胶体渗透压减低产生水肿肢开始

    205．★确诊疑结核性腹膜炎检查
    A结核菌素实验
    B腹水穿刺检查
    C腹部片
    DX线胃肠钡餐
    E腹部B超检查

    题正确答案：B
    题解：疑诊结核性腹膜炎时腹水进行常规生化培养细胞学检查确定腹水性质重意义

    206．★★★动脉瓣关闭全出现周围血征原
    A外周动脉硬化
    B回心血量增加
    C心输出量增
    D收缩压增高舒张压降
    E中动脉弹性增加

    题正确答案：D
    题解：动脉瓣关闭全时收缩压正常稍高舒张压明显降低脉压增出现周围血征原

    207．★★★正常种心脏病患者中常见心律失常
    A房性早搏
    B房性心动速
    C室性早搏
    D室性心动速
    E阵发性室性心动速

    题正确答案：C
    题解：室性早搏常见心律失常

    208．★支气哮喘发作病理基础
    A细菌感染
    B支气痉挛
    C副交感神兴奋
    D支气分泌物增
    E气道非特异性炎症

    题正确答案：E
    题解：年认哮喘种慢性非特异性气道炎症气道高反应性遗传素重作神机制胆碱肾腺神外非肾腺非胆碱神参

    209．★★★男性57岁急性壁心肌梗死入院检查BP 90／60mmHg心率42次／分律齐心律失常
    A心房纤颤
    B房性期前收缩
    C室性心动速
    DIII度房室传导阻滞
    E完全右束支传导阻滞

    题正确答案：D
    题解：壁心肌梗死常累心传导系统易发生房室传导阻滞等心律失常

    210．★诊断肝性脑病意义体征
    A肌张力增高
    B腱反射亢进
    C踝阵挛阳性
    D扑翼样震颤
    E巴彬斯基（B Abinski）征阳性

    题正确答案：D
    题解：扑翼样震颤肝性脑病中具特征体征

    211．★★★诊断慢性肺源性心脏病
    A慢性支气肺疾病病史
    B肺动脉高压右心室肥
    C发绀呼吸困难
    D两肺干湿啰音
    E酸碱衡失调

    题正确答案：B
    题解：呼吸系统原发病慢支阻塞性肺气肿存基础确定肺动脉高压右心室肥（体征X线心电图等）右心衰竭征象诊断慢性肺源性心脏病

    212．★★★易发生幽门梗阻症状溃疡
    A胃角溃疡
    B胃窦溃疡
    C球溃疡
    D胃发性溃疡
    E幽门溃疡
    题正确答案：E
    题解：幽门溃疡腹痛节律明显药物治疗反应较差呕吐见易发生幽门梗阻出血穿孔等发症

    213．★★★巴妥类中毒患者处深昏迷状态治疗首选
    A辅酶 A B吸氧 C甘露醇 D呼吸中枢兴奋剂 E红霉素

    题正确答案：D
    题解：巴妥类药物中毒引起中枢呼吸抑制治疗应选呼吸中枢兴奋剂时应予洗胃导泻碱化尿液利尿等治疗

    214．★★★女24岁饮食10年空腹血糖常108mmolL2月眼睑肢轻度水肿血压160／100mmHg尿蛋白(++)诊断
    A高血压病
    B糖尿病肾病
    C糖尿病合肾盂肾炎
    D糖尿病合膀胱炎
    E糖尿病合心功全

    题正确答案：B
    题解：糖尿病病史10年时引起肾脏病变床表现蛋白尿水肿高血压血清肌酐尿素氮升高终发生肾衰竭

    215．★★★关高血压诊断叙述正确
    A收缩压>140mmHg诊断高血压
    B舒张压>90mmHg诊断高血压
    C收缩压≥140mmHg（）舒张压≥90mmHg诊断高血压
    D高血压诊断偶然测次血压增高标准
    E高血压诊断日两次两次测血压均值

    题正确答案：C
    题解：目前国采国际统标准收缩压≥140mmHg ()舒张压≥90mmHg诊断高血压

    216．★蛛网膜腔出血诊断
    A偏瘫
    B侧动眼神麻痹
    C头痛呕吐
    D脑膜刺激征
    E均匀血性脑脊液

    题正确答案：E
    题解：血性脑脊液蛛网膜腔出血诊断须注意腰穿损伤致者鉴出血数时进行腰穿见脑脊液压力增高外观呈均匀血性镜检见量红细胞

    217．★★★关节肿痛伴晨僵外类风湿性关节炎诊断意义表现
    A枕痛性皮结节
    B关节隆突部受压部位痛性皮结节
    C双侧胸腔积液
    D足肌腱附着端足底痛
    E腰椎脊髓受压致双肢感觉异常

    题正确答案：B
    题解：类风湿结节病较特异皮肤表现出现约l0％～30％患者位关节隆突部位(受压部位皮)前臂伸面肘鹰嘴突附枕腱等处结节直径数毫米数厘米质硬压痛出现数月数年见消散类风湿结节出现常提示疾病处严重活动阶段

    218．★★★支气哮喘心源性哮喘时难鉴应采列种药物治疗
    A西兰
    B肾腺素
    C氨茶碱
    D异丙肾腺素
    E啡哌定

    题正确答案：C
    题解：氨茶碱支气哮喘心源性哮喘中均应较疗效

    219．★★★室性早搏次数项诊断频发性室性早搏
    A3次／分
    B5次／分
    C8次／分
    D10次／分
    E15次／分

    题正确答案：B
    题解：5次／分室性早搏频发性室性早搏

    220．★★★男性35岁血压24／133kP A(180100mmHg)服硝苯吡啶血紧张素转换酶抑制剂治疗3周血压降16／106kP A(120／80mmHg)关停药问题应
    A立减少药物剂量
    B停服降压药
    C停药血压增高服
    D继续服药数月期间血压保持稳定逐渐减少维持血压稳定剂量
    E避免血压降低应停药症状出现时恢复药

    题正确答案：D
    题解：初治患者血压维持段时间稳定心缓慢减量维持血压稳定剂量突然停药

    221．★★★糖尿病酮症酸中毒抢救措施
    A补液
    B抗感染
    C补生理盐水+胰岛素
    D补碱性液
    E纠正电解质紊乱

    题正确答案：C
    题解：①输液抢救酮症酸中毒首极关键措施②胰岛素治疗：采剂量胰岛素治疗方案③纠正酸中毒④纠正电解质紊乱：输液胰岛素治疗血钾常明显降应注意补钾

    222．★★★急性心肌梗死4时适宜治疗方案
    A哌啶
    B静滴硝酸甘油
    C射频消融治疗
    D溶栓治疗
    E糖皮质激素+扩血药物静滴

    题正确答案：D
    题解：灌注心肌治疗种积极治疗措施发病3～6时进行包括介入治疗溶栓疗法紧急动脉－冠状动脉旁路移植术

    223．★肺炎球菌肺炎抗生素治疗停药指征
    A热退停药
    B热退3天
    C热退7天
    D床症状体征消失
    E胸片炎变消退

    题正确答案：B
    题解：肺炎球菌肺炎抗菌药物疗程般5～7天退热继续药3天

    224．★述消化性溃疡正确
    AGU发泌酸强区域
    BGU发胃窦弯部
    CDU直径般25cm
    D吻溃疡发生十二指肠
    E胃十二指肠时发生称发性溃疡

    题正确答案：B
    题解：胃溃疡发生泌酸区相毗邻胃窦弯部十二指肠溃疡发生球部溃疡发胃前壁处均溃疡称吻溃疡胃十二指肠时发生溃疡称复合溃疡胃溃疡直径般<5cm十二指肠溃疡直径般<1cm

    225．★类风湿性关节炎中先受累关节组织
    A骨组织 B软骨组织 C滑膜组织 D韧带 E关节囊

    题正确答案：C
    题解：类风湿性关节炎基病理改变滑膜炎关节早期病变滑膜充血水肿渗出液增间质中淋巴细胞浸润等炎性改变病变进入慢性期滑膜变肥厚形成许绒毛样突起突关节腔侵入软骨软骨骨质绒毛具破坏性造成关节破坏关节畸形功障碍病理基础血炎发生类风湿性关节炎患者关节外组织

    226．★★★垂体危象时列种情况见
    A低血糖性昏迷
    B低钾性麻痹
    C谵妄
    D脑梗死
    E高钠高渗性昏迷

    题正确答案： A
    题解：腺垂体功减退症患者感染劳累中断治疗服镇静安眠药等诱发危象出现神志障碍躁狂休克昏迷严重低血糖水电解质紊乱黏液性水肿性昏迷(低体温)抢救时常死亡

    227．★★★男25岁活动心悸气促4年偶感心前区疼痛查体：血压186／53kP A(140／40 mmHg)心界左扩胸骨左缘第3肋间闻舒张期叹气样杂音诊断
    A心肌炎
    B动脉导未闭
    C肥厚梗阻型心肌病
    D冠心病心绞痛
    E风心病动脉瓣关闭全

    题正确答案：E
    题解：患者胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂音左室增脉压差升高符合动脉瓣关闭全表现

    228．★★★关动脉瓣狭窄列叙述错误
    A床症状出现较晚
    B狭窄加重时常引起心绞痛
    C出现细迟脉
    D狭窄加重时活动出现呼吸困难眩晕
    E心尖区第心音减弱动脉瓣区第二心音增强舒张期叹气样杂音

    题正确答案：E
    题解：动脉瓣狭窄心脏听诊

    229．★女20岁系统性红斑狼疮患者狼疮肾尿蛋白持续++足量糖皮质激素治疗4周效应
    A加激素量
    B雷公藤
    C加抗疟药
    D加免疫抑制剂
    E加利尿剂

    题正确答案：D
    题解：免疫抑制剂单糖皮质激素效果欠佳激素减量容易复发长期量激素严重副作病常环磷酰胺硫唑嘌呤等

    230．★脑出血确诊
    A争吵头痛呕吐
    B偏瘫偏盲偏身感觉障碍者
    C急性偏瘫者伴CT中应区域低密度病灶
    D急性偏瘫者伴CT中应区域高密度病灶
    E持续昏迷者



    题正确答案：D
    题解：脑出血诊断：50岁高血压动脉硬化病史者活动中情绪激动时发病头痛呕吐血压升高病情进展迅速常出现意识障碍偏瘫等局灶神体征腰穿脑脊液含血压力升高诊断困难条件者做CTMRI帮助确诊CT常显示病变应区域高密度病灶出现

    231．★★★女19岁发热贫血12天肝脾淋巴结肿胸骨压痛血红蛋白60gL白细胞40×109 L血板60×109L首先考虑
    A病毒感染
    B风湿热
    C急性白血病
    D慢性粒细胞白血病
    E系统性红斑狼疮

    题正确答案：C
    题解：急性白血病床表现发热贫血出血组织浸润表现肝脾淋巴结肿骨关节疼痛头痛呕吐颈项强直等脑膜炎中枢神系统症状口腔黏膜浸润致牙龈肿胀口腔溃疡皮肤受累较少见患者符合述表现

    232．★★★慢性肺心病常见酸碱失衡类型
    A代谢性酸中毒
    B代谢性碱中毒
    C呼吸性酸中毒
    D呼吸性碱中毒
    E代谢性酸中毒合呼吸性碱中毒

    题正确答案：C
    题解：慢性肺源性心脏病发酸碱失衡时常见呼吸性酸中毒：pH降P ACO2升高次呼吸性酸中毒合代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒：pH正常低血钾低血氯治疗致

    233．★★★风湿性心脏病二尖瓣狭窄右心衰竭加重列项表现会减轻
    A肝脏肿
    B心率增快
    C心尖区舒张期隆隆样杂音
    D急性肺水肿发作
    E胃肠道淤血症状

    题正确答案：D
    题解：右心衰竭时右心排出量明显减少肺循环血量减少左心房压相降发生急性肺水肿危险减少

    234．★男性60岁2时前争吵突发头痛吐咖啡色液体查体BP 190120mmHg深昏迷双侧瞳孔四肢瘫颈阻力四肢阵发性强直出现诊断高血压性脑出血出血部位
    A囊 B额叶 C脑 D脑室 E枕叶

    题正确答案：D
    题解：脑室出血脑实质出血破入脑室称继发性脑室出血原发性脑室出血少见症状严重头痛呕吐深昏迷四肢弛缓性瘫痪脑膜刺激征阳性出现阵发性强直痉挛脑僵直状态生命体征稳定24时死亡

    二提供干案例案例设干考题请根考题题干提供信息题面 ABCDE五备选答案中选择佳答案答题卡相应题号相应字母属方框涂黑
    女性38岁反复腹痛伴反酸10年疼痛加剧服抗酸药等缓解1周腹痛伴呕吐呕吐量时较呕吐物带发酵味查体：腹部压痛振水音(235~237题干)

    235．★★★项治疗错误
    A奥美拉唑
    B甲氰咪胍
    C硫糖铝
    D胶体次枸橼酸铋
    E山莨菪碱

    题正确答案：E
    题解：山莨菪碱等抗胆碱药延缓胃排空适十二指肠溃疡加重胃潴留禁幽门梗阻时

    236．★★★明确诊断述病例需采取措施
    A腹部B超
    B消化道气钡双重造影
    C直接腹镜检查
    D胃肠减压镜检查
    E腹部CT

    题正确答案：D
    题解：患者胃容物充分引流行胃镜检查明确病病变范围加重梗阻钡剂造影检查

    237．★★★述病例诊断
    A复合性溃疡
    B胃窦癌伴幽门梗阻
    C神性呕吐
    D胆汁反流性胃炎
    E十二指肠溃疡伴幽门梗阻

    题正确答案：E
    题解：幽门梗阻消化性溃疡发症表现呕吐量发酵宿食特征性体征：空腹时腹部饱胀逆蠕动胃型腹部振水声患者符合述表现

    男性58岁慢性阻塞性肺疾病10余年1周咳喘加重发绀明显烦躁血气分析：pH739P A02 53kP A(40mmHg)P AC02 93KP A(70mmHg)(238~239题干)
    238．★病例诊断
    A慢性阻塞性肺气肿急性发作
    B慢性肺源性心脏病发作期
    C支气哮喘
    DⅠ型呼吸衰竭
    EⅡ型呼吸衰竭

    题正确答案：E
    题解：动脉血气分析结果发病机制呼吸衰竭分Ⅰ型（单纯缺氧型）Ⅱ型（缺氧伴二氧化碳潴留）呼吸衰竭床Ⅱ型见患者低氧血症高碳酸血症Ⅱ型呼吸衰竭

    239．★★★时进行氧疗合适氧疗方法
    A立纯氧吸入
    B间断高浓度高流量吸氧
    C持续高浓度高流量吸氧
    D间断低流量吸氧
    E持续低流量吸氧

    题正确答案：E
    题解：缺氧伴二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭）患者宜采鼻导持续低浓度（吸入氧浓度＜30）吸氧

    男50岁昏倒浴室中发现送急诊体检：面色潮红口唇呈樱红色(240~241题干)
    240．★★★该患者
    A脑出血
    B心肌梗死
    C氧化碳中毒
    D低血糖昏迷
    E糖尿病酮症酸中毒

    题正确答案：C
    题解：氧化碳中毒诊断：（1）氧化碳接触史：职业性CO中毒见意外事接触史较明确疑生活性中毒者应询问发病时环境情况炉火烟囱通风良外漏现象室样症状（2）床表现：特急性发生中枢神损害症状体征皮肤黏膜呈樱桃红色（3）血液中碳氧血红蛋白测定阳性

    241．★★★时诊断帮助检查
    A血胆碱酯酶活力
    B血气分析
    C血糖测定
    D血COHb测定
    E颅脑CT


    题正确答案：D
    题解：血液中碳氧血红蛋白（COHb）测定阳性明确诊断帮助COHb测定越早越诊断价值脱离中毒现场数时COHb逐渐消失吸入CO病史确切已发生昏迷病应注意急性脑血病糖尿病酮症酸中毒安眠药等急性中毒致昏迷相区

    女22岁劳力性心悸气促1年昨晚2时突起呼吸困难卧咳吐量粉红色泡沫痰查体：唇发绀心尖区触舒张期震颤心尖区闻舒张期隆隆样杂音第心音增强肺部布满量哮鸣音湿性啰音(242~243题干)
    242．★该病诊断
    A二尖瓣狭窄急性左室功衰竭
    B二尖瓣狭窄肺部感染
    C二尖瓣关闭全伴心力衰竭
    D二尖瓣脱垂伴心力衰竭
    E二尖瓣狭窄急性肺水肿
    题正确答案：E
    题解：患者量粉红色泡沫痰肺部布满量哮鸣音湿性罗音提示急性肺水肿发作唇绀心尖区闻舒张期隆隆样杂音触舒张期震颤提示存二尖瓣狭窄

    243．★该患者咳出量粉红色泡沫痰原
    A左心室衰竭
    B右心室衰竭
    C左心房衰竭
    D右心房衰竭
    E全心衰竭

    题正确答案：C
    题解：二尖瓣狭窄引起种较特殊心衰：左心房压力升高功衰竭导致急性肺水肿左心室收缩功明显减退

    男性41岁患肝硬化5年5天畏寒发热体温38℃左右全腹痛腹部明显膨隆尿量550ml日(244~249题干)

    244．★★★住院检查体征中项诊断帮助
    A蜘蛛痣肝掌
    B腹壁静脉曲张
    C脾肿
    D全腹压痛反跳痛
    E腹部移动性浊音阳性

    题正确答案：D
    题解：肝硬化患者出现发热腹痛腹水量短期增加应高度怀疑发发性腹膜炎时应腹膜刺激征出现诊断帮助腹穿抽取腹水送检明确诊断

    245．★★★述病例诊断
    A肝肾综合征
    B发结核性腹膜炎
    C发性腹膜炎
    DBuddChi Ari综合征
    E肝癌

    题正确答案：C
    题解：肝硬化患者出现发热腹痛腹水量短期增加腹膜刺激征考虑发发性腹膜炎

    246．★★★快治疗应先做种检查
    A肝肾功
    B血常规血培养
    C腹水培养加药敏试验
    D腹水常规涂片染色
    E腹部B超

    题正确答案：D
    题解：行腹水常规检查明确否腹水感染腹水浓缩涂片染色快速确定致病菌指导抗生素治疗腹水培养加药敏敏感性特异性强结果报告时间较长

    247．★★★进步治疗列种措施重
    A严格控制水钠摄入
    B应效抗生素
    C联合应利尿加利尿剂量
    D抽腹水
    E输血浆白蛋白

    题正确答案：B
    题解：应快针特定致病菌进行效抗生素治疗

    248．★住院期间查全血细胞减少原
    A脾功亢进血细胞破坏增加
    B胃肠道淤血致营养吸收障碍
    C血容量增加血液稀释
    D细菌感染毒素作
    E消化道出血皮肤黏膜出血

    题正确答案： A
    题解：失代偿期肝硬化患者全血细胞减少原脾功亢进导致血细胞破坏增加

    249．★★★该患者住院期间出现肝肾综合征列项特征性改变
    A少尿尿
    B尿钠低
    C氮质血症
    D稀释性低血钠
    E尿检查量型

    题正确答案：E
    题解：肝硬化失代偿期尤合顽固性腹水未获恰治疗时血容量减少肾供血足出现肝肾综合征表现少尿尿氮质血症稀释性低钠血症低尿钠肾器质性病变称功性肾衰竭

    男性13岁半月全身浮肿乏力尿蛋白(++++)定量40g24h镜检偶见沉渣红细胞透明型血压12080mmHg血浆白蛋白29gLBUN 5mmolLScr 98μmolL胆固醇甘油三酯升高(250~253题干)
    250．★★★该例床诊断
    A急性肾炎综合征
    B急进性肾炎综合征
    C慢性肾炎综合征
    D肾病综合征
    E肾病综合征发急性肾炎综合征

    题正确答案：D
    题解：肾病综合征床具四特点：①量尿蛋白(超35g／24h)②低蛋白血症(血浆白蛋白低30gL)③水肿④高脂血症高胆固醇()高甘油三脂血症中①②两项诊断必备条件具备两项③④中项二项肾病综合征诊断成立

    251．★★★该例病
    A急性肾炎
    B狼疮性肾炎
    C慢性肾炎
    D急进性肾炎
    E原发性肾病综合征

    题正确答案：E
    题解：患者需进步排继发性肾病综合征原发性继发性肾病综合征鉴：(1)系统性红斑狼疮性肾炎：见青中年女性约85％先发热红斑狼疮皮疹关节炎等系统受累表现血中找狼疮细胞抗双链DN A抗体抗Sm抗体阳性助鉴(2)敏性紫癜肾炎：皮疹关节痛腹痛等表现具定特点肾受累般紫癜发生述均助区(3)糖尿病肾病：较长病程糖尿病史通常血尿出现肾病综合征较快发生肾功全血糖测定糖尿病视网膜病变均助鉴

    252．★★★该例病理诊断应
    A微病变肾病
    B恶性Ig A肾病
    C系膜毛细血性肾炎
    D重度系膜增生性肾炎
    E新月体型肾炎

    题正确答案： A
    题解：微病变型肾病综合征见幼年占幼年肾病综合征63％～93％发病高峰2～8岁尿蛋白达日数十克选择性蛋白尿病行缓解反复发作特点应皮质激素疗效

    253．★★★该例强松50mgd治疗尿蛋白转阴药减20mg尿蛋白增2gd Alb 29gL时应治疗方案
    A强松加量
    B强松加细胞毒药物
    C环孢菌素 A
    D甲基强松龙击
    E瘤宁

    题正确答案：B
    题解：患者激素减药定程度复发激素赖型时加细胞毒药物细胞毒药物激素治疗效果欠佳时加减少激素维持量撤药停药维持减轻激素良反应避免复发常制剂环磷酰胺等

    60岁突发心前区疼痛4时心电图示急性前壁心肌梗死高血压史癫痫史出血性疾病史入院时心率80次／分律齐血压20／12kP A(150／90mmHg)入院2时突然出现短暂意识丧失抽搐听心音(254~255题干)
    254．★心电图表现
    A窦房传导阻滞
    B房室传导阻滞
    C心房颤动
    D心室颤动
    E室性心动速

    题正确答案：D
    题解：短暂意识丧失抽搐听心音均提示患者发生心室颤动种心律失常会听心音情况

    255．★果发乳头肌断裂出现性体征
    A心包摩擦音
    B心尖区出现舒张期奔马律
    C室性心律失常
    D心尖区出现舒张期隆隆样杂音
    E心尖区出现收缩中晚期喀喇音响亮收缩期杂音

    题正确答案：E
    题解：急性心肌梗死发乳头肌断裂造成二尖瓣脱垂关闭全心尖区出现收缩中晚期喀喇音响亮收缩期杂音

    男性60岁反复咳嗽咳痰20年78年出现活动气促1周病情加重咳吐脓痰体检：心率130次／分三尖瓣区闻收缩期吹风样杂音双肺肺气肿征干湿性啰音肝肋3cm触质软压痛肝颈静脉回流征阳性双肢水肿心电图：RV1十SV5＝13mV胸片示右肺动脉干横径18mm(256~258题干)
    256．★★★该病诊断应考虑列项
    A慢性支气炎肺气肿肺部感染
    B慢性肺心病呼吸衰竭
    C慢性肺心病缓解期
    D慢性肺心病急性加重期
    E慢性肺心病冠心病

    题正确答案：D
    题解：患者长期慢支肺气肿病史出现急性呼吸道感染右心衰竭症状体征心电图RV1十SV5＞105mV胸片右肺动脉干横径＞15mm均提示肺源性心脏病急性加重期

    257．★治疗更力应首先进行列项检查
    A痰培养十药敏
    B心功测定
    C肺部B超
    D肺功
    E肺部CT
    题正确答案： A
    题解：慢性肺心病急性加重期积极控制感染重环节宜行痰培养十药敏寻找感染菌敏感抗生素

    258．★该病治疗宜首选列项
    A洋黄强心
    B氨茶碱解痉
    C安体舒通利尿
    D必嗽祛痰
    E广谱抗生素抗感染

    题正确答案：E
    题解：慢性肺心病急性加重期积极控制感染重环节宜行痰培养十药敏寻找感染菌敏感抗生素

    老年男性反复咳嗽咳痰4～5年2月病情加重痰量青霉素氨基糖甙类抗生素治疗效果欠佳查体：背部双肺野闻湿啰音血WBC 76×109／LN 76％ (259~261题干)

    259．★该病诊断应
    A慢性支气炎慢性迁延期
    B慢性支气炎阻塞性肺气肿
    C慢性支气炎急性发作期
    D支气肺癌感染
    E肺脓肿

    题正确答案： A
    题解：慢性支气炎床分期：①急性发作期：急性感染发作1周②慢性迁延期症状迁延1月③床缓解期：症状轻微基消失保持2月

    260．★★★指导治疗列项检查意义
    A胸部X线检查
    B胸部CT
    C痰培养＋药敏
    D纤维支气镜
    E血培养

    题正确答案：C
    题解：患者突出问题感染症状未控制

    261．★★★患者疗效欠佳原
    A未进行痰液引流
    B病毒细菌感染
    C未广谱抗生素
    D营养佳
    E未进行心理治疗

    题正确答案： A
    题解：患者痰量抗生素治疗效果欠佳考虑痰液引流畅关

    男性18岁幼年起反复发生喘息夏秋季发作3时前进入刚装饰房间发生严重呼吸困难遂急诊呼吸急促汗卧(262~265题干)
    262．★★★时需予治疗措施
    A吸痰 B止咳药 C口服氨茶碱 D口服强松 E吸入β2激动剂

    题正确答案：E
    题解：患者外源性哮喘发作治疗宜吸入短效β2激动剂沙丁胺醇特布林次吸入200~400μg通常510分钟见效维持46时β2激动剂轻度哮喘急性发作预防运动性哮喘发作

    263．★体检程中患者忽然觉右侧胸部剧烈疼痛呼吸受限呼吸困难更加严重发绀时患者发
    A急性心肌梗死
    B发性气胸
    C呼吸衰竭
    D肺张
    E心力衰竭

    题正确答案：B
    题解：根患者症状体征考虑发发性气胸

    264．★进步明确述推测中种正确应进行检查
    A胸透拍摄胸片
    B心电图
    C胸部CT
    D超声心动图
    E放射性核素扫描

    题正确答案： A
    题解：X线胸片检查诊断气胸重方法显示肺受压程度肺病变情况胸膜粘连胸腔积液隔移位等

    265．★根述推测检查结果果证实气胸紧急处理
    A吸入β2激动剂
    B吸氧
    C吸痰
    D胸膜腔穿刺抽气减压
    E静脉补液

    题正确答案：D
    题解：抽气减压解胸腔积气呼吸循环造成障碍促进肺早复张气胸急症处理关键时治疗发症原发病

    50岁女性患者右肢抽搐昏迷急诊陪诉半月患者反复畏寒发热恶心欲呕精神振4时前开始神志清史详糖尿病家族史体检：肥胖体型双瞳直径3mm尿糖(+++)尿酮(+)二氧化碳结合力19mmol／L血钠155mmol／L血糖35mmol／L(266~268题干)
    266．★★★病诊断
    A脑血栓形成
    B糖尿病酮症酸中毒
    C脑溢血
    D非酮症高渗性糖尿病昏迷
    E低血糖


    题正确答案：D
    题解：病诊断非酮症高渗性糖尿病昏迷病糖尿病家族史局限性右肢抽搐昏迷尿酮体仅(+)CO2结合力明显酸中毒脑血栓形成脑溢血糖尿病发症般局限性抽搐偏瘫常见低血糖抽搐全身性尿糖(++++)尿酮体(+)符合低血糖

    267．★★★确诊首先选择列项检查快结果
    A测血K+ N A+
    B测血糖N A+ + BUN浓度
    C测血渗透压(渗透压计)
    D测尿渗透压(渗透压计)
    E测阴离子间隙

    题正确答案：C
    题解：快确诊抽血渗透压计测血浆渗透压分钟结果结果没样快确诊B帮助确诊测血浆渗透压快

    268．★★★病治疗列项需
    A补碱
    B静脉滴注普通胰岛素
    C补钾
    D量补液
    E症处理

    题正确答案： A
    题解：病确诊非酮症高渗性糖尿病昏迷应首选胰岛素量补液补钾症治疗CO2 CP19mmolL必补碱

    女性34岁2年月量乏力心悸检查面色较苍白血红蛋白70gL呈细胞低色素性贫血白细胞8×109 L血板110×109L血清铁300μgL(269~270题干)
    269．★★★该患者诊断
    A缺铁性贫血
    B巨幼红细胞性贫血
    C溶血性贫血
    D生障碍性贫血
    E海洋性贫血

    题正确答案： A
    题解：患者月病史血红蛋白70gL呈细胞低色素性血清铁降低(<500μg／L)诊断缺铁性贫血

    270．★★★治疗首选
    A输血
    B维生素B12肌肉注射
    C硫酸亚铁口服
    D右旋糖酐铁肌注
    E肾腺糖皮质激素

    题正确答案：C
    题解：口服铁剂缺铁性贫血首选治疗方法宜剂量开始饭服时加服维生素c1％稀盐酸利铁吸收铁剂宜浓茶牛乳服免影响铁吸收法耐受口服铁剂治疗严重消化道疾病引起铁吸收障碍需迅速纠正贫血晚期妊娠短期需手术者予注射铁剂治疗血红蛋白70gL暂输血指征

    男性病30岁眼睑肢水肿5天诊5年前患急性肾炎BP：2l314kP A(160105mmHg)双踝部轻度凹陷性水肿尿常规：蛋白(++)RBC ：8～10HPWBC：0～1HP血Cr：1061μmolL(271~273题干)
    271．★★★应首选列项药物治疗
    A双密达莫(潘生丁)
    B卡托普利
    C吲哚美辛(消炎痛)
    D泼尼松(强松)
    E庆霉素

    题正确答案：B
    题解：慢性肾炎应优先选血紧张素转换酶抑制剂( ACEI)卡托普利等类药物扩张肾球出入球动脉直接降低肾球高压减轻高滤延缓肾功恶化作严重肾功全时应慎

    272．★★★该病5年晨起恶心次诊BP：2l314kP A(160105mmHg)Hb70gL应首选列项
    A血CrBUN
    B骨穿
    C转氨酶检查
    D核素肾图
    E静脉肾盂造影

    题正确答案： A
    题解：患者消化道症状明显贫血应首先检查肾功评价肾脏损害情况决定进步治疗

    273．★★★病血肌酐260μmolL血钾41mmolL尿量1600mld应选
    A血液透析
    B腹膜透析
    C优质蛋白饮食蛋白摄入量06g(kgd)
    D优质蛋白饮食蛋白摄入量10gkgd)
    E呋塞米(速尿)

    题正确答案：C
    题解：慢性肾炎患者强调低蛋白量[06～08g／kgd]高优质蛋白低磷饮食(少600～800mg／d)减轻肾球高压高灌注高滤状态防止肾球硬化辅α酮酸必需氨基酸制剂治疗260μmolL血肌酐暂考虑透析治疗

    男性15岁骤起严重水肿入院血压正常腹水征阳性尿蛋白(+++)镜检红细胞偶见肾功正常尿蛋白定量60g24h(274~275题干)
    274．★★★入院第2天开始服强松天60mg第3天尿蛋白20g24h时应考虑尿蛋白定量性
    A静脉输入低分子右旋糖酐
    B静脉补充血浆白蛋白
    C卧床休息
    D尿量够准确
    E强松作

    题正确答案：D
    题解：患者三天间尿蛋白定量较差异药物治疗般难达效果性第二次尿蛋白定量检查留取尿标时误差

    275．★强松60mgd治疗10周尿蛋白80g24h腹水增加找出尿蛋白增加原列需考虑检查
    A肾活检病理检查
    B肾B超检查
    C肾动脉造影
    D寻找感染灶
    E肾静脉造影

    题正确答案：C
    题解：患者激素治疗疗效佳考虑问题：否激素敏感病理类型？体否未清感染灶？否未纠正高凝状态？否发肾静脉血栓形成等发症？等等述原均造成患者激素治疗反应佳

    男性30岁10年阵发性心悸次心悸突然发作持续半时3时等次发作持续半时诊检查：血压90／60mmHg心率200次／分心律绝规杂音肺()(276~280题干)
    276．★★★估计次心律失常
    A2：1心房扑动
    B阵发性室性心动速
    C窦性心动速
    D阵发性室性心动速
    E心房纤颤

    题正确答案：D
    题解：采排法2：1心房扑动心室率通常150次／分左右窦性心动速常见正常活动情绪激动时较少引起血压降阵发性室性心动速发作时间短30秒心房纤颤心室率绝规

    277．★★★佳治疗措施
    A静注苯妥英钠
    B静注利卡
    C静点氯化钾
    D静注西兰
    E静注心安

    题正确答案：D
    题解：洋黄制剂阵发性室性心动速首选药物尤适伴心功全患者

    278．★★★假设：心电图示QRS波群宽014～016秒起始部粗钝RR间期绝等时心律失常
    A预激综合征伴心房纤颤
    B阵发性室性心动速
    C心房纤颤伴室差异性传导
    D心房纤颤伴束支传导阻滞
    E室速伴差异传导

    题正确答案： A
    题解：预激综合征心电图特点

    279．★★★时佳治疗方案
    A静注西兰 B电复律 C静注利卡 D静点氯化钾 E静注异搏定

    题正确答案：B
    题解：阵发性室性心动速治疗

    280．★★★种心律失常列项中禁忌证
    A奎尼丁 B心律 C乙胺碘呋酮 D电复律 E洋黄类制剂

    题正确答案：E
    题解：阵发性室性心动速治疗

    12岁男孩突然意识丧失跌倒全身强直数秒钟抽搐咬破舌2分钟停止抽搐间歇10分钟类似发作先4次发作间歇期意识清(281~282题干)
    281．★★★诊断
    A全面性强直－阵挛发作
    B复杂部分发作
    C癫痫连续发作
    D癫痫持续状态
    E失神发作

    题正确答案： A
    题解：全身性强直－阵挛发作（俗称发作）：突然意识丧失跌倒全身性强直伴抽搐特征发作分先兆期强直期阵挛期惊厥期

    282．★★★应立作出效处理：
    A青霉素静脉注射
    B西泮（安定）静脉注射
    C苯妥英钠肌注
    D异巴妥钠肌注
    E20甘露醇静滴

    题正确答案：B
    题解：安定局限性精神运动性发作外类型癫痫治疗均效发作肌阵挛性癫痫疗效较

    慢性肺心病患者周咳嗽加剧双肺湿啰音双肢水肿血WBC中性分类均增高动脉血气分析：pH 730P ACO2 1064Kp A（80mmHg）P AO2 399kP A（30mmHg）BE ＋40mmolLHCO3－：34mmolL(283~288题干)
    283．★★★该患者目前存列种发症
    A肺部感染
    B心力衰竭
    C呼吸衰竭
    D呼吸性酸中毒
    E呼吸性酸中毒代谢性酸中毒

    题正确答案：E
    题解：慢性肺心病患者低氧血症高碳酸血症pH值降提示Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒BE正值HCO3－：34mmolL代谢性酸中毒咳嗽加剧双肺湿啰音提示肺部感染双肢水肿提示右心衰竭

    284．★★★关例治疗列项恰
    A控制感染
    B保持呼吸道通畅
    C4％碳酸氢钠纠正酸中毒
    D持续低流量氧
    E必嗽祛痰

    题正确答案：C
    题解：慢性呼吸衰竭发呼吸性酸中毒时治疗改善通气控制感染改善通气呼酸够转宜碳酸氢钠代谢会生成CO3发生代碱风险

    285．★★★根述血气分析结果例应属列项酸碱衡失调
    A呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒
    B代谢性酸中毒＋呼吸性碱中毒
    C呼吸性酸中毒代偿
    D呼吸性酸中毒失代偿
    E代谢性碱中毒

    题正确答案：D
    题解：患者低氧血症高碳酸血症pH值降提示呼吸性酸中毒失代偿

    286．★★★果患者存呼吸性酸中毒治疗中项根措施
    A增加通气量
    B氧疗
    C补充碱制剂
    D控制感染
    E气切开

    题正确答案：E
    题解：气道通畅基础增加通气量改善缺氧解二氧化碳潴留纠正酸碱衡紊乱根条件

    287．★★★患者目前出现水肿心力衰竭列项措施暂考虑
    A抗生素控制感染
    B氨茶碱解痉
    C西兰强心
    D酚妥拉明静脉滴注
    E氢氯噻嗪利尿

    题正确答案：C
    题解：呼吸衰竭治疗原纠正缺氧改善通气纠正水电解质酸碱失衡病治疗等综合疗法慢性呼吸衰竭诱发右心衰竭时量短期间歇应利尿剂强心剂应慎重疗效佳易发生毒副作

    288．★★★通述积极治疗效果佳导致严重发症列项发症外
    A心肌梗死 B肺性脑病 C休克 D弥散性血凝血 E消化道出血

    题正确答案： A
    题解：心肌梗死外余项均呼吸衰竭发症

    男70岁肺结核患者咯血痰2天晚突然咯血鲜血口鼻涌出害怕出血．患者极力屏气压制咯血出现烦躁安挣扎坐起极度呼吸困难额面青紫表情恐怖汗淋漓双眼翻(289~291题干)
    289．★★★该患者发生种发症
    A休克 B气胸 C窒息 D呼吸衰竭 E肺栓塞

    题正确答案：C
    题解：肺结核患者咯血时突然出现极度呼吸困难额面青紫考虑血块堵塞气道发生窒息咯血时患者意识抑制咳嗽．少产生气胸肺栓塞般胸痛明显呼吸困难较轻

    290．★★★抢救关键措施
    A立鼻导氧注射呼吸兴奋剂
    B立输血输液注射止血剂
    C立进行工呼吸
    D立胸穿抽气
    E立采取体位引流气切开抽吸

    题正确答案：E
    题解：抢救窒息关键措施立体位引流气切开抽吸畅通呼吸道

    291．★★★该患者需输血应
    A血红蛋白测定 B血压 C脉搏 D咯血量 E呼吸频率
    题正确答案： A
    题解：应根血红蛋白高低决定否输血咯血量等失血量部分血液残留气道血压脉搏呼吸频率输液等处理均正常作输血

    女24岁发现心尖区Ⅲ级收缩期杂音3年发热2周闻收缩中晚期喀喇音杵状指足底痛性出血点(292~294题干)
    292．★★★该病例诊断：
    A风心病二尖瓣关闭全伴亚急性感染性心膜炎
    B败血症
    C二尖瓣脱垂
    D系统性红斑狼疮
    E风湿性心脏病风湿活跃期

    题正确答案： A
    题解：患者年轻女性心尖区Ⅲ级收缩期杂音提示风心病二尖瓣关闭全杵状指足底痛性出血点提示发亚急性感染性心膜炎

    293．★★★ 该病例心脏超声检查项表现诊断意义
    A二尖瓣面积增闭合佳
    B二尖瓣腱索断裂
    C二尖瓣返流
    D二尖瓣瓣膜赘生物
    E M型超声见CD段呈吊床样改变

    题正确答案：D
    题解：瓣膜关闭全较狭窄易发生赘生物感染性心膜炎超声发现二尖瓣膜赘生物协助诊断力证

    294．★★★例患者心脏检查更常见体征
    A出现病理性杂音
    B早搏
    C房室传导阻滞体征
    D原病理性杂音强度增加二级
    E心动速

    题正确答案：D
    题解：发感染性心膜炎时常出现原心脏杂音强度性质变化

    三提供干组考题组考题考题前列出 ABCDE五备选答案请中选择考题关系密切答案答题卡相应题号相应字母属方框涂黑备选答案选择次次选择
    (295~296题备选答案)
    A静注甘露醇葡萄糖速尿肾腺皮质激素等
    B吸氧高压氧仓疗法
    C保持呼吸道通畅注意口腔卫生勤翻身抗生素等
    D药物冬眠冰帽降温予 ATP细胞色素C
    E立患者转移空气新鲜方

    295．★抢救急性CO中毒时防治脑水肿：

    题正确答案： A

    296．★抢救急性CO中毒时纠正缺氧方法：

    题正确答案：B

    题解：CO中毒治疗应注意：首措施撤离现场（1）防治脑水肿：应时应甘露醇快速利尿剂肾腺糖皮质激素等频繁抽搐者首选药西泮伴高热物理降温体温保持32℃左右降温效差采工冬眠疗法保护脑细胞应促进脑细胞代谢药物
    ATP辅酶 A细胞色素C等（2）防治发症发症：昏迷期精心护理防止发生褥疮肺炎保持呼吸道通畅注意营养维持水电解质酸碱衡应抗生素防治感染抢救苏醒应卧床休息密切观察2周防神系统心脏发症发生

    (297~298题备选答案)
    A癌性溃疡
    B十二指肠球溃疡
    C复合溃疡
    D胃发溃疡
    E幽门溃疡

    297．★★★十二指肠胃部均见溃疡：

    题正确答案：C

    298．★★★溃疡规底部污秽凸凹胃酸缺乏：

    题正确答案： A

    题解：胃十二指肠均溃疡称复合性溃疡见男性幽门狭窄发生率较高幽门溃疡腹痛节律明显
    药物治疗反应较差呕吐见易发生幽门梗阻出血穿孔等发症恶性溃疡胃镜见形状规底凹凸
    边缘结节隆起污秽苔溃疡周围胃壁增厚强直结节糜烂胃出血


    (299~300题备选答案)
    A＜50ml
    B＜100ml
    C＜400ml
    D＜500ml
    E＜1000ml

    299．★尿定义24时尿量：

    题正确答案：B

    300．★少尿定义24时尿量：

    题正确答案：C

    题解：尿定义24时尿量100ml少尿定义24时尿量400ml


    (301~302题备选答案)
    A心肌收缩期泵功障碍
    B血压升高左心室肥厚
    C心室间隔非称性肥厚
    D膜心肌纤维化心室舒张功受损
    E局部心缘突出反常搏动

    301．★扩张型心肌病：

    题正确答案： A

    302．★肥厚型心肌病：


    题正确答案：C

    题解：扩张型心肌病心肌收缩功障碍心力衰竭表现肥厚型心肌病心室间隔非称性肥厚突出特点


    (303题备选答案)
    A血性
    B乳糜性
    C渗出液
    D漏出液
    E介渗漏间

    303．★★★关腹水性质结核性腹膜炎：

    题正确答案：C
    题解：肝硬化发发性腹膜炎时腹水性质介渗漏间结核性腹膜炎腹水渗出性


    (304~305题备选答案)
    A穿孔
    B出血
    C癌变
    D瘘形成
    E幽门梗阻

    304．★★★易发生低氯低钾碱中毒发症：
    题正确答案：E

    305．★★★见胃溃疡发生十二指肠溃疡发症：

    题正确答案：C
    题解：幽门梗阻引起严重呕吐导致失水低氯低钾性碱中毒胃溃疡发生癌变十二指肠溃疡否穿孔出血瘘形成等发症两种溃疡均见

    (306题备选答案)
    A血性
    B乳糜性
    C渗出性
    D漏出液
    E介渗漏间

    306．★★★关腹水性质肝硬化发发性腹膜炎：

    题正确答案：E
    题解：肝硬化发发性腹膜炎时腹水性质介渗漏间结核性腹膜炎腹水渗出性

    (307~311题备选答案)
    A空腹血糖
    B尿糖
    C糖基化血红蛋白
    D葡萄糖耐量试验
    E胰岛素释放试验

    307．★★★调整胰岛素剂量简便检查：

    题正确答案：B

    308．★★★判断糖尿病控制程度指标：

    题正确答案：C

    309．★★★诊断糖耐量异常指标：

    题正确答案：D

    310．★★★鉴1型2型糖尿病指标：

    题正确答案：E

    311．★★★诊断糖尿病倾检查：

    题正确答案：E

    题解：尿糖测定简便易行快速出结果肾功正常时血糖行波动反映血糖变化居家血糖监测较实代指标供调整降糖药物时参考糖基化血红蛋白反映取血前8～12周血糖总水补充空腹血糖反应瞬时血糖值足判断糖尿病控制程度指标空腹餐血糖高正常未达糖尿病诊断标准疑糖尿病者须进行葡萄糖耐量试验判断否存糖耐量异常胰岛素释放试验鉴1型2型糖尿病指标诊断糖尿病倾


    (312题备选答案)
    A乳糜样腹水
    B腹水重＜1016蛋白＜20gL
    C腹水重＞1018李试验阳性
    D腹水细胞总数200×106 L分类单核
    E阴水细胞总数＞1000×106L分类核细胞

    312．★结核性腹膜炎腹水性质常：
    题正确答案：C
    题解：结核性腹膜炎腹水渗出液重般超1016蛋白质含量30g／L李试验阳性白细胞计数>05×10\9／L淋巴细胞肝硬化腹水性质常漏出液


    (313题备选答案)
    A肺炎链球菌
    B金黄色葡萄球菌
    C肺炎支原体
    D腺病毒
    E均

    313．★★★引起叶性肺炎病原：

    题正确答案：E
    题解：引起叶性肺炎常见病原肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体腺病毒等均引起叶性肺炎社区获性肺炎常见病原肺炎链球菌

    (314题备选答案)
    AV13
    BI AVLV6
    CⅡⅢ AVF
    DV35
    EV16 I AVL

    314．★前间壁心肌梗死心电图表现：

    题正确答案： A
    题解：急性心肌梗死心电图定位诊断

    (315~317题备选答案)
    A解冠状动脉痉挛抗血板凝聚改善冠脉供血微循环灌注
    B降低心脏负荷减少心肌氧耗
    C扩张冠状动脉外周静脉降低心脏前负荷减少心肌氧耗
    D减弱心肌收缩力减慢心率减少心肌氧耗
    E钾离子进入细胞促进细胞膜极化状态恢复

    315．★硝苯作：

    题正确答案： A

    316．★美托洛尔作：

    题正确答案：D

    317．★极化液作：

    题正确答案：E

    题解：硝酸酯类药物扩张冠状动脉外周静脉降低心脏前负荷减少心肌氧耗型心绞痛心肌梗死治疗钙拮抗剂解冠状动脉痉挛抗血板凝聚改善冠脉供血微循环灌注变异型心绞痛治疗中

    (318~320题备选答案)
    A心脏毒性
    B皮肤色素沉着
    C周围神炎
    D消化道出血
    E出血性膀胱炎

    318．★长春新碱副作：

    题正确答案：C

    319．★马利兰副作：

    题正确答案：B

    320．★环磷酰胺副作：

    题正确答案：E
    题解：治疗白血病药物副作：长春新碱：周围神炎脱发腹痛便秘局部腐蚀作柔红霉素：骨髓抑制口腔溃疡心脏损害脱发马利兰：皮肤色素沉着精液缺乏停肺纤维化环磷酰胺：骨髓抑制出血性膀胱炎脱发

    (321题备选答案)
    A明显规律性
    B疼痛排便加重
    C疼痛进食缓解
    D疼痛便意缓解
    E进食疼痛缓解

    321．★★★十二指肠球部溃疡腹痛规律：

    题正确答案：C
    题解：胃溃疡疼痛常餐1时发生1～2时逐渐缓解次餐前行消失次进餐复出现述节律呈进食疼痛缓解特点十二指肠溃疡疼痛两餐间发生持续减直餐进食服抑酸药缓解呈疼痛进食缓解节律

    (322~323题备选答案)
    AINH BPZ A CEMB DP AS ESM

    322．★★★引起球视神炎：

    题正确答案：C

    323．★★★严重胃肠道反应：

    题正确答案： A

    题解：应牢记类化疗药物特点副作

    (324~325题备选答案)
    A缺铁性贫血
    B慢性失血性贫血
    C巨幼细胞性贫血
    D海洋性贫血
    E生障碍性贫血

    324．★★★叶酸缺乏导致：
    题正确答案：C

    325．★★★造血干细胞异常导致：

    题正确答案：E
    题解：红细胞生成减少贫血重发病机制包括：①干细胞复制分化异常：造血干细胞(生障碍性贫血)红系祖细胞(纯红细胞生障碍性贫血)②分化细胞生成成熟障碍：DN A合成障碍(维生素B12 缺乏叶酸缺乏致巨幼细胞性贫血)血红蛋白合成障碍(血红蛋白合成障碍致缺铁性贫血球蛋白合成障碍致海洋性贫血)③原明种机制：铁粒幼细胞性贫血慢性病贫血骨髓病性贫血等

    (326~327题备选答案)
    A头痛呕吐脑脊液检出白血病细胞
    B寒战高热出血迅速衰竭
    C低热贫血巨脾
    D低热乏力颈部淋巴结肿切口愈合
    E贫血发热痛性淋巴结进行性肿

    326．★中枢神系统白血病床特点：

    题正确答案： A

    327．★慢性粒细胞白血病床特点：

    题正确答案：C

    题解：中枢神系统白血病表现头痛呕吐颈项强直等脑膜炎中枢神系统症状脑脊液检出白血病细胞慢粒起病缓慢早期明显症状逐渐出现代谢亢进症状乏力消瘦低热出汗期明显贫血感染出血倾脾肿突出体征

    (328~329题备选答案)
    APR间期逐渐延长直P波受阻QRS波群脱落
    BPR间期逐渐缩短直P波受阻QRS波群脱落
    CP波QRS波群关PP间期＜RR间期
    DPR间期变正常P波突然受阻QRS波群脱落
    EPR间期＞020秒P波均QRS波群

    328．★★★诊断第二度Ⅱ型房室传导阻滞：
    题正确答案：D

    329．★★★诊断第三度房室传导阻滞 ：

    题正确答案：

    题解：房室传导阻滞心电图特点

    (330~331题备选答案)
    A病毒 B结核 C立克次体 D细菌 E真菌

    330．★急性非特异性心包炎病：

    题正确答案：

    331．★缩窄性心包炎病：

    题正确答案：B

    题解：急性非特异性心包炎病毒感染致缩窄性心包炎病国结核性常见

    (332题备选答案)
    AV\13
    BI AVLV6
    CⅡⅢ AVF
    DV35
    EV16 I AVL

    332．★广泛前壁心肌梗死心电图表现：

    题正确答案：E
    题解：急性心肌梗死心电图定位诊断

    (333~334题备选答案)
    A甲氰咪胍 B阿托品 C前列腺素E2 D丁啉 E奥美拉唑

    333．★★★作壁细胞H2受体抑制胃酸胃蛋白酶分泌：

    题正确答案： A

    334．★★★抑制迷走神减少胃酸分泌延缓胃排空：

    题正确答案：B

    题解：甲氰咪胍H2受体拮抗剂抑制胃酸胃蛋白酶分泌阿托品抗胆碱药抑制迷走神减少胃酸分泌延缓胃排空适十二指肠溃疡宜单独胃溃疡治疗奥美拉唑质子泵抑制剂（PPI）作壁细胞胃酸分泌终末步骤中关键酶H+K+ ATP酶逆失活抑酸作H2受体拮抗剂更强持久

    (335~336题备选答案)
    A静脉注射碳酸氢钠
    B口服碳酸钙
    C血液滤治疗
    D予促红细胞生成素
    E补充125二羟维生素D3

    335．★★★慢性肾功全高磷血症：

    题正确答案：B

    336．★★★慢性肾功全伴心力衰竭：

    题正确答案：C

    题解：慢性肾功全高磷血症患者应积极予限磷饮食肠道磷结合药进餐时口服碳酸钙降低血磷供钙纠正酸中毒作心力衰竭慢性肾功全晚期常见发症佳选择予血液滤治疗血液滤血液透析更维持患者血液动力学稳定利心衰控制

    (337~338题备选答案)
    A梨形心
    B靴形心
    C心尖区收缩期喀喇音
    D心尖区收缩期吹风样杂音背部传导
    E反复发作心绞痛晕厥

    337．★★★动脉瓣狭窄：

    题正确答案：E

    338．★★★二尖瓣狭窄：

    题正确答案： A

    题解：动脉瓣狭窄杂音性质心尖区收缩期吹风样杂音颈部传导


    (339题备选答案)
    A青霉素
    B红霉素
    C庆霉素
    D洁霉素
    E耐青霉素酶β酰胺类抗生素

    339．★★★支原体肺炎首选：

    题正确答案：B
    题解：金黄色葡萄球菌肺炎首选耐青霉素酶β酰胺类抗生素青霉素敏者改红霉素氯林霉素克雷伯杆菌肺炎治疗首选氨基糖甙类抗生素头孢菌素两类药物合疗效更支原体肺炎治疗首选红霉素次03g日服4次般疗程10～14日

    (340~341题备选答案)
    A120／70mmHg
    B125／75mmHg
    C130／80mmHg
    D140／90mmHg
    E140／85mmHg

    340．★慢性肾球肾炎患者尿蛋白≥1g／d血压应控制：

    题正确答案：B

    341．★慢性肾球肾炎患者尿蛋白<1g／d血压应控制：

    题正确答案：C

    题解：高血压加速慢性肾球肾炎肾功损害重素应力争血压控制理想水：尿蛋白≥1g／d血压应控制125／75mmHg尿蛋白<1g／d血压应控制130／80mmHg


    (342~343题备选答案)
    A肝脏代谢
    B95％代谢产物胆汁中排出
    C易出现乳酸酸中毒
    D作时间超24时
    E调节凝血机制作

    342．★★★美吡达(格列吡嗪) ：


    题正确答案：E

    343．★★★降糖灵(苯乙双胍)：

    题正确答案：C

    题解：格列吡嗪增加血浆纤维蛋白溶解活性减低血板粘附聚集利减轻延缓糖尿病血发症发生格列喹酮代谢产物胆汁入肠道少肾排泄肾功全时安全苯乙双胍引起乳酸酸中毒果较严重国家该药已禁

    (344~345题备选答案)
    A雌激素增
    B雄激素增
    C胃肠淤血消化吸收障碍菌群失调
    D肝细胞进行性广泛坏死
    E醛固酮增

    344．★肝掌蜘蛛痣：

    题正确答案： A

    345．★中毒性鼓肠：

    题正确答案：C

    题解：肝硬化时肝雌激素醛固酮抗利尿激素灭活作减弱导致体雌激素醛固酮抗利尿激素增表现男性患者出现性欲减退睾丸萎缩毛发脱落乳房发育女性患者月失调闭孕等外尚蜘蛛痣肝掌皮肤色素沉着中毒性鼓肠肠淤血消化吸收障碍菌群失调致

    (346题备选答案)
    A乳糜样腹水
    B腹水重＜1016蛋白＜20gL
    C腹水重＞1018李试验阳性
    D腹水细胞总数200×10\6 L分类单核
    E阴水细胞总数＞1000×10\6L分类核细胞

    346．★肝硬化腹水性质常：

    题正确答案：B

    题解：结核性腹膜炎腹水渗出液重般超1016蛋白质含量30g／L李试验阳性白细胞计数>05×109／L淋巴细胞肝硬化腹水性质常漏出液

    （）消化系统疾病急性中毒
    1       慢性胃炎分慢性胃窦炎（B型胃炎）慢性胃体炎（A型胃炎）两类幽门螺杆菌感染病身免疫十二指肠液反流年龄增高胃粘膜营养子缺乏等发病关病情迁延数没明显症状仅腹饱胀规律性腹痛泛酸嗳气灼烧感食欲振恶心呕吐等非特异性症状胃镜胃粘膜活检确诊治疗Hp阳性者应根治疗（质子泵抑制剂基础胶体铋剂基础＋抗菌药）Hp阴性者病＋症治疗A型胃炎特异治疗烧伤致者特称Curling溃疡中枢神病变致者称Cushing溃疡
    2       胃食反流病指胃十二指肠容物反流入食引起烧心等症状导致食炎咽喉气等食外组织损害食抗反流屏障结构功缺陷食酸清良食粘膜防御功减退胃排空延迟等发病原烧心反酸常见症状间歇性吞咽困难吞咽痛胸骨剑痛咽喉炎声嘶异物感等见出现消化道出血食狭窄
    Barrett食溃疡等发症床明显反流症状镜反流性食炎表现等诊断胃食反流病药物治疗H2受体拮抗剂促胃肠动力药质子泵抑制剂抗酸药等效作外科手术治疗发症包括：①消化道出血常见表现黑粪呕血②穿孔：包括三种游离穿孔穿透性穿孔溃疡穿孔③幽门梗阻④癌变
    3       消化性溃疡分胃溃疡十二指肠溃疡Hp感染密切相关胃酸分泌NSAID遗传胃十二指肠运动异常应激心理素吸烟刺激性食物高盐饮食等素发病关慢性反复发作呈周期性季节性规律性腹痛掌握种特殊类型溃疡病特点镜检查确诊出血穿孔幽门梗阻癌变发症
    4       肠结核结核杆菌引起肠道慢性特异性感染病原菌型结核杆菌发轻壮年女性男性右腹回盲部腹痛肠结核症状结核菌中毒全身表现外会腹泻便秘右腹肿块等表现分溃疡型增生型X线钡餐助鉴纤维结肠镜确诊应克隆病右侧结肠癌阿米巴血吸虫性肉芽肿肠道恶性淋巴瘤等鉴抗结核化疗休息营养症等治疗手术治疗适应症包括：①完全性肠梗阻②急性肠穿孔慢性肠穿孔引起粪瘘科治疗未闭合者③肠道量出血积极抢救满意止血者
    5       结核性腹膜炎根病理分渗出型粘连型干酪型表现全身结核中毒症状腹痛（全腹隐痛钝痛）腹胀半少量中等量腹水腹壁柔韧感腹部肿块合肠瘘肠梗阻肠穿孔等治疗抗结核化疗合肠梗阻者应手术诊断包括：①轻壮年患者结核病史伴器官结核病证②发热原明2周伴腹痛腹胀腹水腹部肿块腹部压痛腹壁柔韧感③腹腔穿刺获腹水渗出液性质淋巴细胞般细菌培养阴性腹水细胞学检查未找癌细胞④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象⑤结核菌素试验呈强阳性
    6       炎性肠病：鉴着记忆溃疡性结肠炎克隆病（见科学课433页）
    7       肠易激综合症：组包括腹痛腹胀排便惯改变便性状异常粘液便等表现床综合征持续存反复发作检查排引起症状器质性疾病种功性肠道疾病病生理基础胃肠动力学异常脏感觉异常精神心理障碍发病中重分腹泻型便秘型腹泻便秘交型治疗诱发素症治疗基础强调综合治疗体化治疗
    8       肝硬化：床分代偿期失代偿期表现系统功受损肝功损害门脉高压表现晚期发生消化道出血肝性脑病继发感染等发症国肝炎肝硬化床表现肝功受损门脉高压两方面表现特殊治疗发症包括：①消化道出血②肝性脑病③感染④肝肾综合征称功性肾衰竭⑤原发性肝癌⑥电解质酸硷衡紊乱
    9       肝性脑病：严重肝病引起代谢紊乱基础中枢神系统功失调综合征种重型肝炎肝硬化肝癌妊娠急性脂肪肝等弥漫性肝损害终末期表现肝性脑病消化道出血量排钾利尿药放腹水高蛋白饮食安定镇静药门脉分流术感染尿毒症等均诱发肝性脑病氨中毒学说假神递质学说氨基酸代谢失衡学说氨硫醇短链脂肪酸等协作发病机制假说床分四期期均特殊表现治疗消诱减少肠毒素生成吸收促进毒物质代谢症治疗诊断包括：①严重脑病广泛门体侧支循环②肝昏迷诱③精神错乱昏睡昏迷④明显肝功损坏血氨升高外扑击样震颤典型脑电图改变（节律减慢）重参考价值治疗措施包括：①消诱②减少肠毒物生成吸收③促进毒物质代谢清④症治疗
    10   原发性肝癌：早期症状明显中晚期表现肝区疼痛肝脏进行性肿质硬表面结节巨块全身消耗症状晚期出现黄疸肝血行转移早数转移肺肾腺骨脑等部位引起相应症状甲胎蛋白癌胚抗原诊断价值手术治疗仅限早期肝癌效肝癌放疗化疗效果均明显
    11   胰腺炎：掌握急性出血坏死型胰腺炎病床表现诊断标准发症治疗慢性胰腺炎指胰实质反复性持久性炎症胰腺体部分广泛纤维化钙化程度胰腺外分泌功障碍科治疗包括：①监护维持水电解质衡保持血容量应予白蛋白鲜血血浆代品②解痉镇痛③减少胰腺外分泌④抗菌药物治疗⑤抑制胰酶活性⑥腹膜透析⑦处理器官功衰竭
    12   急性中毒抢救原：立中止接触毒物迅速清进入体已尚未吸收毒物促进已吸收毒物排出体外特效解毒药症治疗（处理休克）
    13   机磷农药中毒：发病机制机磷农药乙酰胆碱酯酶酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶者稳定分解乙酰胆碱活性乙酰胆碱堆积造成胆碱神先兴奋抑制系列毒蕈碱样烟碱样中枢神系统症状严重者昏迷甚死亡抢救遵守面般原外解磷定复磷定等特效解毒药物抗胆碱药阿托品直阿托品化毒蕈碱样表现副交感神末梢兴奋致表现滑肌痉挛腺体分泌增加床表现先恶心呕吐腹痛汗尚流泪流涕流诞腹泻尿频便失禁心跳减慢瞳孔缩支气痉挛分泌物增加咳嗽气促严重者出现肺水肿烟碱样表现：面舌四肢全身横纹肌发生肌纤维颤动甚全身肌肉强直性痉挛发生肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭血压增高心跳加快心律失常
    （二）循环系统疾病
    1       心力衰竭：种综合征绝数指心肌收缩力降心排血量满足机体代谢需组织器官血液灌注足时出现肺循环（）体循环淤血表现极少数指舒张性心力衰竭基病两类诱常见感染（尤肺部感染）心律失常电解质紊乱血容量增加度劳累情绪激动治疗等应掌握心肌重构病理生理机制心功全分级（四级）左心衰竭肺循环淤血表现呼吸困难端坐呼吸心源性哮喘咳嗽咯白色泡沫痰粉红色泡沫痰疲乏力右心衰竭表现体循环淤血治疗休息限盐强心利尿扩血
    2       急性左心衰竭：急性弥漫性心肌损害急性机械性梗阻急性容量负荷重急性左室舒张受限引起发病急突然出现呼吸困难烦躁安口唇发绀汗淋漓心率加快两肺广泛湿罗音哮鸣音心尖部奔马律病取半卧位坐位高浓度氧快速利尿强心扩血治疗措施包括：①患者取坐位双腿垂减少静脉回流②吸氧③啡④快速利尿⑤血扩张剂⑥强心甙适心房颤动伴快心率已知心室扩伴左心室收缩功全者⑦氨茶碱⑧
    3       心律失常：结合心电图动态心电图监测心肌电生理检查床表现等难诊断诊断时应作病诊断目前治疗手段种抗心律失常药物电复律心导消蚀术工心脏起搏等治疗适应证禁忌证
    4         冠心病：冠状动脉粥样硬化发病机制心绞痛冠状动脉供血足心肌急剧暂时性缺血缺氧引起床综合征心绞痛分型包括：①劳累性心绞痛特点疼痛身体劳累情绪激动足增加心肌需氧量情况诱发休息舌含硝酸甘油迅速消失②发性心绞痛特点疼痛发生体力脑力活动引起心肌需氧量增加明显关系冠状动脉血流贮备减少关③混合性心绞痛特点患者心肌需氧量增加时发生心绞痛心肌需氧量明显增加时发生心绞痛急性心梗冠状动脉粥样硬化造成腔狭窄心肌供血足侧支循环尚未充分建立时血供突然急剧减少中断心肌严重持久低缺血达时
    5       感染性心膜炎：分急性亚急性中急性般金黄色葡萄球菌引起亚急性草绿色链球菌引起二者应该记忆
    6       原发性心肌病：扩张型（心腔扩特点表现充血性心力衰竭治疗特殊方法症治疗心脏移植）肥厚型（心脏肥厚特点心肌病理呈现螺旋样排列部分症状猝死活动心慌气短晕厥体征明显心电图超声心动图心肌肥厚证）限制型（心室腔狭窄变心室舒张充盈受限）
    7       病毒性心肌炎：发热头痛乏力恶心等前驱症状身症状表现心悸胸闷憋气浮肿重症猝死休息重
    8       急性心包炎：分结核性化脓性肿瘤性非特异性心包炎心脏损伤综合征床表现心前区疼痛呼吸困难急性心包炎心包渗液量少见体征包括：①纤维蛋白性心包炎：特异性体征心包摩擦音②渗液性心包炎：心尖搏动减弱甚触心脏浊音界扩体位变化心音低远③心脏压塞：颈静脉怒张血压降奇脉
    9       瓣膜病：定掌握发病机制掌握发病机制基础推出床表现发症
    10   原发性高血压：注意新教材改动危险度分层：①低度危险组：高血压1级伴高血压危险素治疗改善生活方式6月效药物治疗②中度危险组：高血压1级伴1~2高血压危险素高血压2级伴伴超2危险素者治疗改善生活方式外应予药物治疗③高度危险组：高血压1~2级伴少3危险素者必须药物治疗④极高危险组：高血压3级高血压1~2级伴靶器官损害相关床疾患者（包括糖尿病）必须快予强化治疗
    11   心脏骤停心脏性猝死：射血分数低30％冠心病频发室早源室早预示心梗存者心肌病充血性心衰瓣膜病传导系统疾病等发生猝死旦确定心脏骤停马盲颤捶击复律等
    （三）呼吸系统疾病
    1       慢支：床反复发作性咳嗽咯痰喘息特征急性发作期常散干湿罗音喘息型哮鸣音呼气延长分急性发作期慢性迁延期床缓解期根咳嗽咯痰伴喘息年发病持续3月连续2年排心肺疾病作出诊断治疗急性期控制感染伴喘息者解痉喘缓解期应加强锻炼提高机体抵抗力预防复发
    2       肺气肿：发病机理：引起慢支种素均引起肺气肿：①支气慢性炎症造成壁破坏腔狭窄呼气困难肺泡压力升高膨胀②慢性炎症引起细胞释放蛋白分解酶肺组织破坏肺泡融合③缺乏α1抗胰蛋白酶（引起全叶型肺气肿）掌握肺气肿病理生理床表现治疗发症①发气胸突然加重呼吸困难胸痛紫绀扣诊呈鼓音②肺部急性感染③慢性肺心病
    3       肺心病：掌握发病机理次基础领会床表现出现肺性脑病酸碱失衡电解质紊乱心律失常休克消化道出血DIC等发症治疗治肺治心辅
    4       支气哮喘床表现发作性伴哮鸣音呼气性呼吸困难发作性胸闷咳嗽严重者迫采取坐位呈端坐呼吸干咳量白色泡沫痰甚出现发绀等时咳嗽惟症状咳嗽症状支气舒张药行缓解体检表现胸部呈度充气状态广泛哮鸣音呼气音延长轻度呼吸非常严重哮喘发作哮鸣音出现心率增快奇脉胸腹反常运动发绀常出现严重哮喘患者中治疗般采扩张支气抗炎治疗
    5       支扩：床慢性咳嗽咯量脓痰反复咯血特征种支气逆扩张变性引起慢性支气化脓性炎症发左叶舌叶右肺中叶幼年常麻疹继发肺炎百日咳支气肺炎迁延愈等病史典型脓痰分三层听诊固定部位罗音治疗痰液引流控制感染手术切病变肺叶等均效治疗包括：
    ①痰液引流：防止感染关键②控制感染③手术治疗：反复急性呼吸道感染量咳血病变范围超二叶肺药物治疗控制年龄40岁全身情况良心肺功障碍作肺段肺叶切治疗
    6       肺脓肿：肺部化脓性炎症口腔呼吸道吸入病原体起病急骤表现寒战高热等全身中毒症状严重咳嗽胸痛等治疗积极抗感染加强痰液引流
    7       种肺炎较着记忆尤种肺炎敏感抗生素
    8       肺结核：章重点慢支哮喘支扩肺气肿等引起COPD疾病等重年必考掌握病情进展诊断抗结核化学药物治疗
    9       呼吸衰竭：重点发病机制：①通气足②通气血流例失调产生缺氧严重通气血流例失调导致二氧化碳潴留③肺动静脉样分流肺部病变引起肺动静脉样分流增加静脉血没接触肺泡气进行气体交换机会直接流入肺静脉④弥散障碍通常低氧⑤耗氧量增加加重缺氧原治疗般包括：①建立通畅气道②氧疗③增加通气量减少二氧化碳潴留④纠正酸碱衡失调电解质紊乱⑤抗感染治疗⑥合症防治⑦营养支持
    （四）泌尿系统
    1       种肾脏疾病表现急性肾炎综合征肾病综合征高血压症状性尿异常慢性肾衰尿频—排尿适综合征
    2       肾脏疾病检查包括尿液检查（蛋白尿血尿型尿白细胞尿等）肾功检查（肌酐清率BUNCr）肾血流量测定肾脏活检
    3       肾球疾病掌握床表现：①蛋白尿②血尿③水肿④高血压⑤肾功损害根病理检查结果确定治疗方案
    4       肾盂肾炎泌尿系统感染性疾病女性男性行性感染常见病急性期进行效抗感染治疗避免转慢性长期迁延愈终导致慢性肾功衰竭
    5       急慢性肾功衰竭：急性肾功衰竭恢复肾功慢性肾功衰竭防治肾功继续恶化
    （五）血液系统疾病
    血液系统章总说较简单贫血血液系统恶性肿瘤（白血病淋巴瘤）出血性疾病（特发性血板减少性紫癜）溶血性贫血骨髓增生异常综合征章实验室检查诊断鉴诊断血液系统种疾病（血象骨髓象特殊生化检查）定掌握
    （六）分泌代谢系统疾病
    掌握五种基疾病尤甲亢糖尿病两种基疾病
    1．  甲状腺功亢进（Graves病）病：遗传易感基础感染精神创伤等素诱发身免疫疾病发病机制床表现（包括特殊床表现）：高代谢综合征神系统症状心血系统消化系统造血系统生殖系统分泌系统甲状腺肿甲亢眼症（良性突眼恶性突眼）特殊表现：甲亢性心脏病局限性粘液性水肿甲状腺危象等实验室检查：尤解基项FT4FT3TT3摄131IT3抑制试验TSHTRH兴奋试验TSAb测定诊断：功诊断病诊断鉴诊断：结节性甲状腺肿伴甲亢高功甲状腺瘤垂体性甲亢甲状腺炎伴甲亢嗜铬细胞瘤神官症等治疗：药物分硫脲类咪唑类复方碘溶液ß受体阻滞剂放射性131I治疗手术治疗（包括甲状腺危象防治：预防重点注意术前准备预防感染抢救措施①卧床吸氧②硫脲类口服药③复方碘溶液碘化钠④选心安皮质激素等降低应激⑤症治疗⑥支持治疗）
    2． 糖尿病床表现：I型II型包括代谢紊乱症状全身系统症状心血肾脏眼部神皮肤感染等病变严重急性代谢紊乱综合征发症诊断鉴诊断甲状腺危象防治综合治疗（包括口服降糖药物胰岛素治疗）手术治疗适应症禁忌症
    3．  糖尿病酮症酸中毒发病机理床表现①诱症状②早期代偿期糖尿病症状加重③失代偿期症状呼吸苹果味④期休克症状⑤血糖血酮体升高⑥尿糖尿酮体强阳性实验室检查诊断治疗：补液胰岛素纠正酸碱衡治疗诱发症
    4．  库欣综合征发病机制床表现：心型肥胖蛋白质度消耗现象糖代谢紊乱电解质紊乱心血变化免疫力降低造血血液系统变化性功障碍神精神障碍皮肤色素沉着诊断鉴诊断治疗治疗应该根病作相应治疗
    5．  嗜铬细胞瘤病理床表现：高血压休克低血压心脏表现基础代谢增高糖代谢脂代谢电解质代谢紊乱肾功减退血液系统伴发发性神纤维瘤发性神血母细胞瘤等诊断鉴诊断治疗：手术切术前准备骤发高血压危象抢救恶性者结合放化疗肾腺受体阻滞剂
    （七）结缔组织病风湿病
    1．掌握类风湿性关节炎病：感染遗传作发病机制床表现：
    关节晨僵关节痛称性关节肿胀晚期关节畸形特殊表现关节功障碍类风湿结节类风湿血炎肺部表现心包炎神系统症状血液系统症状等实验室检查诊断：诊断标准结合辅助检查RA特点综合考虑鉴诊断：强直性脊柱炎银屑病关节炎骨性关节炎系统性红斑狼疮风湿性关节炎治疗：休息药物治疗（NSAIDSAARD糖皮质激素）关节置换术滑膜切开术
    2．系统性红斑狼疮病：遗传环境素雌激素发病机制床表现：全身症状骨关节肌肉皮肤粘膜肾脏心血肺神系统消化系统血液系统干燥综合征眼底病变实验室检查：血沉ANA抗Sm抗体抗RNP抗体等身抗体检查补体CH50CC降低狼疮带试验肾活检CTX线超声心动图等诊断：诊断标准11项中超4项阳性诊断应判定SLE活动严重程度鉴诊断：类风湿性关节炎种皮炎癫痫病精神病特发性血板减少性紫癜原发性肾球疾病等鉴治疗：根病情轻重区药


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