卵巢癌诊疗规范（2018年版）
概述
国卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第3位位子宫颈癌子宫体恶性肿瘤呈逐年升趋势死亡率位女性生殖道恶性肿瘤首严重威胁女性健康恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤包括种病理类型中常见皮性癌约占卵巢恶性肿瘤70次恶性生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤约占205诊治规范针卵巢皮性癌恶性生殖细胞肿瘤
二诊断技术应
（）筛查方法高危群
Ⅰ期卵巢癌患者5年生存率超90卵巢深处盆腔卵巢病变处早期时常特异床症状出现症状诊时70患者已处晚期卵巢癌早期诊断具重意义现基普通群资料CA125阴道超声单独筛查二者联合均达满意筛查效果普通群筛查方法需进步探索
流行病学统计结果表明普通妇女生中患卵巢癌风险仅1左右BRCA1BRCA2胚系突变携带者生中发生卵巢癌风险分达5423卵巢癌高危群BRCA突变携带者未完成生育前推荐3035岁起开始定期行盆腔检查血CA125阴道超声联合筛查BRCA12胚系突变筛查采外周血唾液标通二代测序（next generation sequencing）方法进行检测两基突变检测助确定卵巢癌高危体卵巢癌患者兼预测预指导治疗药物选择意义（详见靶治疗部分）外Lynch综合征利–弗劳梅尼综合征（LiFraumeni syndrome）家族女性卵巢恶性肿瘤高危群需检测基包括MLH1MSH2MSH6PSM2TP53等家族史较明显法判断属种遗传性综合征情况考虑行遗传相关基检测检测结果应咨询相关医师发病风险筛查方法诊断治疗方面相应指导
（二）床表现
1症状
皮癌见绝女性卵巢深居盆腔卵巢皮性癌早期症状明显非特异性症状难早期诊断约23卵巢皮性癌患者诊断时已晚期晚期时肿块增盆腹腔积液出现相应症状表现腹适腹胀食欲降等部分患者表现短期腹围迅速增伴乏力消瘦等症状肿块压迫出现便次数增症状出现胸腔积液者气短难卧等表现
卵巢恶性生殖细胞肿瘤常见年轻女性床表现皮癌早期出现症状腹部包块腹胀外常肿瘤出血坏死感染出现发热肿瘤扭转肿瘤破裂等出现急腹症症状约60～70患者诊时属早期
2体征
床查体发现盆腔包块扪子宫直肠陷凹结节皮性癌双侧性囊实性实性结节感周围粘连淋巴结转移时腹股沟锁骨等部位扪肿淋巴结恶性生殖细胞肿瘤95单侧性合量腹水者腹部检查时移动性浊音阳性
（三）辅助检查
1肿瘤标志物检查
血CA125附睾蛋白4（HE4）卵巢皮癌中应价值高肿瘤标志物辅助诊断疗效监测复发监测
（1）CA125
常卵巢癌肿瘤标志物尤浆液性卵巢癌首选肿瘤标志物CA125阳性率肿瘤分期组织学类型关晚期浆液性癌患者阳性率显著高早期非浆液性癌患者（早期卵巢癌阳性率约4350～6570晚期卵巢癌阳性率约8410～9240）研究发现CA125绝群应价值更高绝群中CA125诊断卵巢癌敏感度（791～907）特异度（791～898）均优绝前群（敏感度698～875特异度633～857）外科手术化疗87～94卵巢癌病例中血CA125浓度疾病进程相关性较提示肿瘤进展消退满意减瘤术7天CA125降初水75
（2）HE4
HE410余年应床肿瘤标志物卵巢癌诊断特异度（约90～95）显著高CA125（766～865）HE4水受月周期绝状态影响绝前群中诊断卵巢癌特异度（8840～9680）优CA125（6330～8570）
（3）ROMA指数
ROMA指数CA125HE4血清浓度测定患者绝状态相结合评估模型值取决CA125HE4血清浓度激素绝状态研究显示绝前患者ROMA指数诊断卵巢癌敏感度均7600 （7020～8100）特异度约8510 （8040～8880）绝患者中敏感度约9060 （8740～9300）特异度约7940 （7370～8420）
（4）
卵巢恶性生殖细胞肿瘤相关标志物包括：甲胎蛋白（alphafetal proteinAFP）升高见卵黄囊瘤胚胎癌未成熟畸胎瘤绒毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotrophic hormoneβhCG）升高见卵巢非妊娠性绒毛膜癌神元特异性烯醇化酶（neuronspecific enolaseNSE）升高见未成熟畸胎瘤伴神分泌分化肿瘤乳酸脱氢酶（lactic acid dehydrogenaseLDH）升高常见性细胞瘤CA199升高常见未成熟成熟畸胎瘤
2影学检查
卵巢癌影学检查方法包括超声检查（阴道腹超声）CT扫描MRI扫描等明确肿瘤形态侵犯范围等助定性诊断怀疑邻器官受侵远处转移相应行胃肠造影检查静脉尿路造影检查胸部CT检查等综合应述影学检查方法实现卵巢癌术前床分期术诊观察治疗疗效监测
（1）超声检查
超声检查卵巢癌筛查首选检查方法明确卵巢占位性病变判断肿瘤良恶性肿瘤形态学特征超声鉴卵巢肿瘤良恶性标准
阴道超声检查（TVS）探头接卵巢图分辨率高受肥胖肠气干扰卵巢癌诊断更高敏感度特异度没性生活史女性采直肠超声腹超声阴道超声重补充肿瘤阴道超声法获整肿瘤视野外腹超声评估卵巢癌周围脏器侵犯腹膜淋巴结转移腹腔种植转移情况输尿扩张腹水腹膜种植
彩色普勒助卵巢肿瘤良恶性鉴良性肿瘤相卵巢恶性肿瘤表现更高峰值流速更低血流阻力指数超声造影见观察肿瘤部血供情况特微血显示优普勒利鉴诊断疗效评价特抗血生成等分子靶药物疗效评价外超声微泡剂介导靶药物基治疗
超声治疗定期访廉价辐射优势重点观察肝脾脏转移双肾积水腹膜种植腹水阴道残端周围新出现病灶髂血旁淋巴囊肿进展情况髂血旁腹膜淋巴结锁骨腹股沟淋巴结转移外老年病情严重患者需心脏超声检测心功血超声检测深静脉血栓等发症超声造影协助鉴瘤栓血栓
超声介入方面预计难满意减瘤患者体弱难耐受手术患者选择超声引导穿刺获取细胞学病理学诊断穿刺部位选择盆腔肿瘤增厚网膜腹膜等部位外盆底腹膜增厚明显者阴道直肠超声引导穿刺活检需指出术前综合影评估明确转移孤立性卵巢肿瘤尤疑早期卵巢癌者需谨慎选测穿刺活检原避免穿刺导致医源性肿瘤播散
（2）腹盆腔CT扫描
腹盆腔CT扫描卵巢癌常检查方法观察病变微脂肪钙化助卵巢生殖细胞源肿瘤检出CT扫描速度快次屏气时完成腹部盆腔扫描评价肿瘤范围腹膜转移重价值辅助床分期首选检查方法患者没剂禁忌情况应行增强扫描皮性卵巢癌原发灶CT影表现盆腔腹部规形分叶状囊实性肿瘤囊壁囊间隔薄厚伴结节状乳头状突起实性部分形态规密度均匀增强扫描呈均匀强化腹水腹膜网膜转移卵巢癌中常见CT影表现网膜区扁样饼状软组织肿块密度均边缘规界线清腹膜转移表现腹腔肝脾结肠等脏器表面规软组织结节肿块等CT早期卵巢癌卵巢形态未发生显著改变者敏感度较低
（3）盆腔 MRI
软组织分辨率高参数动态增强扫描显示病变组织成分性质血流动力学特点脂肪出血等成分观察优势鉴卵巢良恶性肿瘤准确度达83～91MRI助确定盆腔肿块起源辅助CT进行卵巢癌术前分期卵巢癌原发灶MRI影特点CT相似囊实性肿块规囊壁分隔乳头结节均匀强化特点MRI扫描范围限运动引起位移敏感腹膜转移量腹水患者显示效果CT作腹盆腔CT效补充盆腔动态增强MRI延迟期联合弥散加权成（DWI）辅助床患者行肿瘤原发灶减灭术术前评价结合床血清肿瘤标志物CA125检测卵巢癌术复发进行预测评价
（4）单光子发射计算机断层扫描（SPECT）
SPECT全身骨显助卵巢癌骨转移诊断全身骨显提示骨疑转移时疑部位增加断层融合显MRICT等检查进步验证
（5）PETCT
PETCT先进功影学检查手段够反应病灶代谢状况治疗前PETCT显助卵巢癌良恶性鉴诊断利发现隐匿转移灶分期更准确PETCT步增强CT扫描利病灶检出PETCT价格较高推荐常规检查常规影学检查诊断分期明确影响治疗方案治疗评价疗效复发确定转移范围等情况根美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer NetworkNCCN）指南列情况床认需推荐PETCT：① 盆腔肿物良恶性难鉴时②卵巢皮源肿瘤治疗结束访监测③恶性生殖细胞肿瘤恶性性索间质肿瘤访程中出现典型症状体检发现异常肿瘤标志物升高④ I期23级Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤意期胚胎性肿瘤意期卵黄囊瘤Ⅱ～Ⅳ期性细胞瘤化疗访监测
3细胞学组织病理学检查
数卵巢恶性肿瘤合腹水胸腔积液行腹水胸腔积液细胞学检查发现癌细胞
组织病理学诊断金标准床高度疑晚期卵巢癌患者腹腔镜探查活检术获组织标观察腹盆腔肿瘤转移分布情况评价否实现满意减瘤手术
4胃肠镜检查
盆腔肿块患者中需排胃肠道原发肿瘤卵巢转移者尤相年轻血清CA199CEA升高显著患者需行胃肠检查排胃肠道转移性肿瘤
5腹腔镜检查
作种微创性手术部分盆腔包块腹水患者需排盆腔炎性包块结核性腹膜炎时行腹腔镜探查活检避免必开腹手术腹盆腔探查判断否实现满意减瘤手术部分容详见治疗部分
三鉴诊断
床发现盆腔包块时需疾病相鉴
1子宫膜异位症：病形成盆腔包块伴血清CA125升高病常见生育期年龄女性继发性渐进性痛孕等血CA125轻中度升高查体伴盆底骶韧带触痛性结节
2盆腔炎性包块：盆腔炎症形成囊实性实性包块卵巢癌相似伴血CA125升盆腔炎性包块患者工流产术环取环产感染盆腔炎等病史床表现发热腹痛等双合诊检查触痛明显抗炎治疗效包块缩CA125降
3卵巢良性肿瘤：良性肿瘤常发生单侧活动度较表面光滑包膜完整患者般状况较CA125正常仅轻度升高影学表现壁光滑囊性实性包块般明显腹盆腔积液
4盆腹腔结核：患者常结核病史孕病史消瘦低热盗汗等症状腹膜结核合腹水时合CA125升高时床难鉴腹水细胞学检查未查恶性肿瘤细胞难明确诊断时考虑腹腔镜探查明确诊断
5卵巢转移性癌：消化道乳腺原发肿瘤等转移卵巢卵巢转移性肿瘤常表现双侧实性囊实性包块胃癌卵巢转移瘤称库肯勃瘤鉴诊断通床病史影学病理免疫组织化学染色鉴
四病理分类手术病理分期
组织病理组织学检查卵巢癌诊断金标准卵巢皮性癌病理类型：浆液性癌（80）子宫膜样癌（10）透明细胞癌（10）黏液性癌（3）外少见病理类型（表1）中浆液性癌常见分低级（LGSC）高级浆液性癌（HGSC）基水低级浆液性癌具高频 KRAS BRAF 突变罕见 TP53 突变高级浆液性癌遗传学高度稳定病例皆 TP53 突变特征低级浆液性癌通常双侧发生镜种结构模式包括单细胞形状规细胞巢杂乱浸润间质微乳头较少见乳头外围分开透明空隙浸润模式通常存 LGSC 存交界性浆液性肿瘤非典型增殖性浆液性肿瘤成分 HGSC相坏死未检测沙粒体常见核分裂活性低（通常<310HPF）HGSC 通常实性细胞团块组成裂隙样腔隙常乳头状腺样筛状区域坏死常见 核深染形性常奇异形核核核仁通常明显嗜酸性核分裂象常非典型核分裂象沙粒体少卵巢生殖细胞肿瘤包卵黄囊瘤性细胞瘤畸胎瘤三类起源单胚层肿瘤（表1）种组织学类型卵巢皮癌发病机制免疫表型突变基预方面均（表2）
病理报告强调规范化标准化容应包括肿瘤生长方式病理分型分化程度脉癌栓转移范围等早期癌需明确卵巢表面输卵浆膜面否受侵等免疫组化分子病理学指标外附卵巢癌药物靶治疗生物学行判断预等相关分子标志物检测结果提供床参考
目前基基组学蛋白组学代谢酶学等现代分子生物学新技术检查手段正建立应具更高特异度准确度助预测肿瘤治疗反应转移复发倾判断预
表1 卵巢皮癌生殖细胞肿瘤组织学类型
浆液性肿瘤
ICDO编码
良性
浆液性囊腺瘤
84410
浆液性腺纤维瘤
90140
浆液性表面乳头状瘤
84610
交界性
交界性浆液性肿瘤非典型增殖性浆液性肿瘤
84421
交界性浆液性肿瘤微乳头亚型非浸润性低级浆液性癌
84602*
恶性
低级浆液性癌
84603
高级浆液性癌
84613
黏液性肿瘤
黏液性囊腺瘤
84700
黏液性腺纤维瘤
90150
交界性
交界性黏液性肿瘤非典型增殖性黏液性肿瘤
84721
恶性
黏液性癌
84803
子宫膜样肿瘤
良性
子宫膜样囊肿
子宫膜样囊腺瘤
83800
子宫膜样腺纤维瘤
83810
交界性
交界性子宫膜样肿瘤非典型增殖性子宫膜样肿瘤
83801
恶性
子宫膜样癌
83803
透明细胞肿瘤
良性
透明细胞囊腺瘤
84430
透明细胞腺纤维瘤
83130
交界性
交界性子宫膜样肿瘤非典型增殖性子宫膜样肿瘤
83801
恶性
透明细胞癌
83103
Brenner 肿瘤
良性
Brenner 瘤
90000
交界性
交界性Brenner瘤非典型增殖性Brenner瘤
90001
恶性
恶性Brenner瘤
90003
浆黏液性肿瘤
良性
浆黏液性囊腺瘤
84740*
浆黏液性腺纤维瘤
90140*
交界性
交界性浆黏液性肿瘤非典型增殖性浆黏液性肿瘤
84741*
恶性
浆黏液性癌
84743*
未分化癌
80203
间叶肿瘤
低级子宫膜样间质肉瘤
89313
高级子宫膜样间质肉瘤
89303
混合性皮间叶肿瘤
腺肉瘤
89333
癌肉瘤
89803
生殖细胞肿瘤
性细胞瘤
90603
卵黄囊瘤
90713
胚胎性癌
90703
非妊娠性绒癌
91003
成熟性畸胎瘤
90800
未成熟性畸胎瘤
90803
混合性生殖细胞肿瘤
90853
单胚层畸胎瘤起源皮样囊肿体细胞型肿瘤
卵巢甲状腺肿良性
90900
卵巢甲状腺肿恶性
90903
类癌
82403
甲状腺肿性类癌
90911
黏液性类癌
82433
神外胚层型肿瘤
皮脂腺肿瘤
皮脂腺腺瘤
84100
皮脂腺癌
841035
罕见单胚层畸胎瘤
癌
鳞状细胞癌
80703
表2 卵巢皮癌亚型常见免疫组化标记突变基
常见免疫组化标记
常见突变基
高级浆液性癌
P53+
WT1+
Pax8+
High Ki67
TP53
BRCA12
低级浆液性癌
WT1+
Pax8+
p53野生型
Low Ki67
BRAF
KRAS
宫膜样癌
ER+
Pax8+
Vimentin+
WT1
p53野生型
PTEN
CTNNB1（betacatenin）
透明细胞癌
HNF beta+
WT1
ER
KRAS
PTENPIK3CA
黏液性癌
CK20+
Cdx2+
CK7+
ER
WT1
KRAS
卵巢皮癌输卵癌腹膜癌类型卵巢恶性肿瘤采FIGO 2014年修订分期系统（表3）
表3 卵巢皮癌输卵癌腹膜癌FIGO分期
FIGO
Ⅰ
肿瘤局限侧双侧卵巢输卵
ⅠA
肿瘤局限侧卵巢输卵
包膜完整卵巢输卵表面肿瘤
腹水腹腔洗液肿瘤细胞
ⅠB
肿瘤局限双侧卵巢输卵
包膜完整卵巢输卵表面肿瘤
腹水腹腔洗液肿瘤细胞
ⅠC
肿瘤局限侧双侧卵巢输卵合特征
ⅠC1
肿瘤术中破裂
ⅠC2
肿瘤术前破裂肿瘤位卵巢输卵表面
ⅠC3
腹水腹腔洗液恶性肿瘤细胞
Ⅱ
局限真骨盆侧双侧卵巢输卵癌
原发腹膜癌
ⅡA
肿瘤侵犯种植子宫输卵卵巢
ⅡB
肿瘤侵犯种植盆腔脏器
Ⅲ
卵巢输卵原发腹膜癌伴病理证实盆腔外腹膜盆腔腹膜淋巴结转移
ⅢA
ⅢA1
病理证实淋巴结转移
ⅢA1i
转移淋巴结径超10mm
ⅢA1ii
转移淋巴结径超10mm
ⅢA2
仅镜见盆腔外腹膜转移
ⅢB
肉眼见径超2cm盆腔外腹膜转移
ⅢC
肉眼见径超2cm盆腔外腹膜转移（包括未累实质肝脾膜转移）
Ⅳ
ⅣA
伴细胞学阳性胸腔积液
ⅣB
肝脾实质转移
腹腔外脏器转移（包括腹股沟淋巴结超出盆腹腔淋巴结）
肿瘤侵透肠壁全层
五治疗
手术化疗卵巢恶性肿瘤治疗手段极少数患者单纯手术治愈绝部分患者均需手术联合化疗等综合治疗
（）手术治疗
手术卵巢恶性肿瘤初始治疗中重意义手术目包括切肿瘤明确诊断准确分期判断预指导治疗
卵巢癌初次手术包括全面分期手术肿瘤细胞减灭术床判断早期患者应实施全面分期手术明确终分期床判断中晚期患者应行肿瘤细胞减灭术果术前怀疑恶性肿瘤推荐行开腹手术年腹腔镜手术早期卵巢癌全面分期手术报道争议腹腔镜晚期卵巢癌方面应明确诊断协助判断否满意减瘤
1全面分期手术
适床Ⅰ期卵巢恶性肿瘤患者目切肿瘤全面手术病理分期基础评价预制定化疗方案手术步骤：①取腹部切口进入腹腔首先取腹水行细胞学检查腹水生理盐水洗腹盆腔取洗液行细胞学检查②全面仔细探查腹盆腔脏器包括壁层腹膜表面疑部位取活检外应膀胱腹膜返折子宫直肠陷凹双侧结肠旁沟腹膜膈腹膜（细胞刮片进行膈细胞学取样）进行活检原发肿瘤局限卵巢应仔细检查包膜否完整③切全子宫两侧卵巢输卵横结肠切网膜肉眼见病灶手术中量完整切肿瘤避免肿瘤破裂肿瘤侧骨盆漏斗韧带应行高位结扎切④肉眼疑阑尾表面系膜肿瘤受累卵巢黏液性癌应行阑尾切卵巢原发黏液性癌常见卵巢黏液性肿瘤患者必须消化道进行全面评估排消化道源⑤双侧盆腔淋巴结腹动脉旁淋巴结切切腹动脉旁淋巴结时界应达肾静脉水
2保留生育功手术
果患者年轻求保留生育功ⅠAⅠC期卵巢皮癌（低级浆液性癌G1子宫膜样癌）行单侧附件切+全面分期手术保留健侧附件子宫术中需肿物行冰冻病理诊断床评估床判断ⅠB期患者行双附件切+全面分期手术保留子宫性索间质肿瘤交界性肿瘤行单侧附件切+全面分期手术保留健侧附件子宫生育求期恶性生殖细胞肿瘤果子宫侧卵巢正常保留生育功恶性生殖细胞肿瘤患者影学术中探查未见淋巴结转移征象者行盆腔腹膜淋巴结切术Ⅰ期透明细胞癌恶性程度高保留生育功应谨慎
冻卵辅助生殖等技术发展拟接受双侧卵巢切手术卵巢恶性肿瘤患者具孕育代
3肿瘤细胞减灭术（debulking surgeryDS）
适术前术中评估卵巢外转移中晚期患者手术目程度切肉眼见肿瘤降低肿瘤负荷提高化疗疗效改善预初诊患者妇科查体影学检查等综合判断实现满意减瘤（残存肿瘤≤1cm）直接手术称初次肿瘤细胞减灭术（primary debulking surgeryPDS）判断难实现满意减瘤年老体弱难耐受手术者取细胞学组织学病理诊断先行新辅助化疗2～3周期般超4周期行手术者初次减瘤术残存较肿瘤化疗2～3疗程行手术者称间隔（中间）肿瘤细胞减灭术（interval debulking surgeryIDS）手术步骤：①取腹切口全面探查盆腔腹腔肿瘤情况②切全子宫双附件网膜肉眼见肿瘤③切够切肿者疑受累淋巴结果盆腔外肿瘤病灶≤2cm者行系统双侧盆腔动脉旁淋巴结切术切范围全面分期手术④阑尾切原全面分期探查术⑤实现满意减瘤术根转移灶部位切部分肠阑尾脾脏胆囊部分肝脏部分胃部分膀胱胰体尾输尿剥膈肌部位腹膜
4腹腔镜探查术
腹腔镜探查晚期卵巢癌否满意切评估中具优势：①放盆腹腔解剖结构更直视观察腹部肝脏表面膈肌子宫膀胱陷凹子宫直肠陷凹转移灶②法达满意切患者中避免必开腹减瘤手术③适合手术减瘤患者相剖腹探查具创伤恢复快会推迟患者接受新辅助化疗时间腹盆腔探查判断否满意减瘤标准国外尚统意见需进步研究外腹腔镜探查费较高存潜穿刺口转移风险定程度限制床推广应
5次减瘤术
完成初次间隔减瘤术接受化疗复发患者进行次肿瘤细胞减灭术手术适应证铂敏感复发患者线化疗末次治疗结束复发间隔时间6月者预计复发病灶切达满意减瘤研究显示次肿瘤细胞减灭术初次肿瘤细胞减灭术样残存肿瘤越预越手术步骤：根复发灶部位选择合适切口盆底复发灶选择腹部切口部分肝切选择右侧季肋部弧形切口量切肉眼见肿瘤根需切部分肠阑尾脾脏胆囊部分肝脏部分胃部分膀胱胰尾输尿剥膈肌部位腹膜
6辅助性姑息手术
接受姑息治疗晚期卵巢癌患者必行辅助性手术：合胸腹水者行胸腔腹腔穿刺引流术肿瘤压迫侵犯输尿导致肾盂输尿积水时考虑放置输尿支架肾造瘘术肿瘤侵犯肠道导致肠穿孔考虑端造瘘术盆底肿瘤压迫侵犯直肠导致便困难直肠阴道瘘者考虑结肠造瘘术
7降低风险输卵卵巢切术（risk reducing salpingooopherectomyRRSO）
推荐BRCA12突变携带者完成生育接受RRSO手术参考国外资料指南BRCA1携带者推荐接受RRSO手术年龄35～40岁鉴BRCA2携带者卵巢癌发病年龄较BRCA1携带者晚8～10年BRCA2携带者接受RRSO年龄推迟40～45岁双侧输卵切术BRCA12突变携带者保护作争议RRSO降低绝前女性乳腺癌发生风险仅行双输卵切应慎重RRSO手术点注意事项：行腹腔镜手术进入腹腔先行盆腔洗液细胞学检查切输卵时应伞端壁段完整切输卵切卵巢输卵应全部取材进行病理评价免漏掉隐匿性癌存
（二）化疗
化疗卵巢皮癌治疗手段卵巢癌辅助治疗复发治疗中占重位
1线化疗
全面分期手术确定ⅠaⅠb期低级浆液性癌G1子宫膜样癌患者术观察ⅠaⅠb期G2子宫膜样癌患者术观察化疗余患者应接受辅助化疗Ⅰ期患者3～6周期化疗Ⅱ～Ⅳ期患者推荐6周期化疗目前没证显示更周期线化疗够改善患者预满意减瘤Ⅱ～Ⅲ期患者考虑选择腹腔化疗
线化疗包括术辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗紫杉醇联合卡铂首选研究探讨抗血药物例贝伐珠单抗新辅助治疗中应疗效尚确定需注意术前4～6周需停止贝伐珠单抗应术辅助化疗方案紫杉类铂类联合化疗2017年NCCN指南新加入柔星脂质体联合卡铂作选线方案
（1）Ⅰ期患者术选择辅助化疗方案
1）紫杉醇175mgm2静脉滴注3时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复3～6周期
2）卡铂 AUC 5联合柔星脂质体30 mgm2静脉滴注4周重复3～6周期
3）西赛60～75mgm2静脉滴注1时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复6周期
述3方案疗效相副作谱致应根患者良反应情况选择恰方案推荐Ⅰc期高级浆液性癌患者接受6周期化疗
（2）Ⅱ～Ⅳ期患者术选择辅助化疗方案
1）紫杉醇175mgm2静脉滴注3时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复6周期
2）剂量密集方案紫杉醇80mgm2静脉滴注1时第1815天卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复6周期
3）紫杉醇60mgm2周静滴1时卡铂 AUC 2周静滴30分钟18周（适高龄体弱难耐受3周化疗方案患者）
4）西赛60～75mgm2静脉滴注1时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复6周期
5）卡铂 AUC 5联合柔星脂质体30 mgm2静脉滴注4周重复6周期
6）紫杉醇175mgm2静脉滴注3时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时贝伐珠单抗75mgkg静脉滴注30～90分钟第1天3周重复5～6周期贝伐珠单抗单药继续维持治疗12周期
7）紫杉醇175mgm2静脉滴注3时卡铂AUC 6静脉滴注1时第1天3周重复6周期第2周期第1天予贝伐珠单抗 15mgkg静脉滴注30～90分钟3周期重复22周期
（3）满意减瘤Ⅱ～Ⅲ期患者选择静脉腹腔联合化疗方案
紫杉醇135mgm2静脉滴注3时24时第1天铂75～100mgm2腹腔注射第2天紫杉醇60mgm2腹腔注射第8天3周重复6周期静脉腹腔方案白细胞减少感染乏力肾脏毒性腹痛神毒性发生率较高程度更严重伴导相关发症风险相部分患者法完成6周期静脉腹腔联合化疗应注意选择适合患者接受静脉腹腔化疗铂腹腔化疗前注意予水化预防肾脏毒性接受静脉腹腔化疗患者法耐受转静脉化疗
卵巢生殖细胞肿瘤化疗方案包括博霉素+托泊苷+铂（bleomycin＋etoposide＋cisplatinumBEP）紫杉醇+铂类托泊苷+卡铂等推荐线化疗方案BEP博莱霉素 30单位周1次托泊苷天100mgm2第1～5天铂天20mgm2第1～5天静脉滴注3周重复Ⅰ期性细胞瘤Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤外余患者均需化疗Ⅰ期患者术化疗3～4周期Ⅱ期晚期患者应根肿瘤残存情况治疗4～6周期化疗前血清肿瘤标志物阳性标志物转阴治疗2～3周期博霉素时应定期行肺功检测博霉素导致肺纤维化恶性卵巢性索间质肿瘤选择BEP方案紫杉醇联合卡铂化疗
2二线化疗
卵巢癌复发线化疗中进展者采二线化疗末次化疗复发时间间隔影响二线治疗效果素复发肿瘤分成两类：①铂耐药复发：肿瘤铂类基础线治疗中效（铂类难治型）化疗效化疗间隔＜6月复发者（铂耐药型）②铂敏感复发：肿瘤铂类基础线化疗中效化疗间隔≥6月复发者
铂敏感复发病例首先判断否适合次减瘤术适合手术者次减瘤术需接受含铂联合化疗选择方案包括：卡铂紫杉醇3周方案卡铂紫杉醇贝伐珠单抗卡铂西赛卡铂吉西滨卡铂吉西滨贝伐珠单抗卡铂柔星脂质体铂吉西滨卡铂白蛋白结合型紫杉醇等效率30～80黏液性癌选择5FU甲酰四氢叶酸奥沙利铂卡培滨奥沙利铂方案
铂耐药病例次化疗效果较差治疗目应更考虑患者生活质量延长生存期应鼓励耐药复发患者参床试验铂耐药复发者首选非铂类单药（柔星脂质体西赛白蛋白结合型紫杉醇口服托泊苷吉西滨紫杉醇周疗拓扑康）+贝伐珠单抗效率10～25效药物包括六甲密胺卡培滨异环磷酰胺伊立康奥沙利铂培美曲塞长春瑞滨
（三）靶治疗
1二磷酸腺苷核糖聚酶（PARP）抑制剂
体DNA损伤修复程两种种PARP参DNA单链断裂损伤修复种BRCA12参源重组修复两种修复机制保障遗传物质复制细胞分裂等程利进行两种机制中种修复程障碍时种机制代偿方面果细胞两种DNA损伤修复力受抑制促进细胞凋亡基述理BRCA12基突变肿瘤中已存源重组修复障碍应PARP抑制剂抑制单链断裂损伤修复促进肿瘤细胞凋亡发挥更强抗肿瘤作目前已欧美国家市PARP抑制剂奥拉帕利尼拉帕尼卢卡帕尼
奥拉帕利（olaparib）第应床PARP抑制剂适应证末线含铂方案化疗效[完全缓解（CR）部分缓解（PR）]铂敏感复发卵巢癌维持治疗外BRCA12突变铂耐药复发患者行奥拉帕利单药治疗常见良反应包括贫血恶心呕吐疲劳等3～4级贫血发生率约30床应中应加重视尼拉帕尼（niraparib）PARP12抑制剂目前尼拉帕尼美国FDA获批适应症接受两线含铂方案化疗末线化疗效（CRPR）铂敏感复发卵巢癌患者维持治疗尼拉帕尼程中应重点关注血液学毒性常见3～4级良反应包括血板减少贫血中性粒细胞减少卢卡帕尼（rucaparib）口服PARP抑制剂目前卢卡帕尼美国FDA获批适应症接受两线更线化疗铂敏感耐药复发BRCA突变（体细胞突变胚系突变）卵巢癌患者单药治疗常见良反应恶心呕吐乏力贫血等国研发PARP抑制剂氟唑帕利目前正床研究阶段期卵巢癌中研究结果揭晓
2抗血生成药物
贝伐珠单抗作抗血生成药物卵巢癌线治疗铂敏感复发铂耐药复发治疗中均价值贝伐珠单抗化疗期间化疗步应效化疗结束单药维持治疗线治疗复发治疗中单纯化疗相化疗联合贝伐珠单抗助延长患者PFS贝伐珠单抗中良反应高血压蛋白尿等症处理床控应关注消化道穿孔等严重良反应药前消化道穿孔风险较高（肠道受累合肿瘤导致肠梗阻等）患者推荐贝伐珠单抗国产抗血生成药物甲磺酸阿帕尼口服药物卵巢癌Ⅱ期床研究中显露出定效果
（四）免疫治疗
免疫治疗种实体肿瘤中显示出良效果涉免疫检查点抑制剂（PD1PDL1）肿瘤疫苗继性细胞免疫治疗等方面目前项关免疫检查点抑制剂卵巢癌尤铂耐药复发卵巢癌中I期Ⅱ期床研究显示出定反应率尤PARP抑制剂药物联合应时候疗效更研究较免疫治疗药物例帕母单抗纳武单抗等副反应方面化疗更表现免疫性器官功损伤免疫治疗卵巢癌治疗开辟新方目前尚缺乏Ⅲ期床研究结果支持方面进步探索
（五）放疗
卵巢皮癌放射治疗中度敏感卵巢癌生物学特点易出现盆腹腔广泛转移效化疗药物选择盆腹腔放疗期远期发症放疗基卵巢癌术辅助治疗放疗敏感性细胞瘤术化疗辅助治疗手段目前放疗仅部分复发卵巢癌姑息治疗肿瘤局限例仅腹膜隔淋巴结转移手术难切化疗效果佳考虑调强放射治疗
（六）激素治疗
法耐受化疗化疗效复发患者考虑治疗药物包括：莫昔芬芳香化酶抑制剂（曲唑阿曲唑等）高效孕激素促性腺激素释放激素类似物等总体效率约10
（七）中医中药治疗
中医治疗作贯穿卵巢癌患者治疗阶段助加快术机体恢复增强放化疗疗效减少良反应延长生存期提高生存质量脏腑虚弱督带失调卵巢癌发病首病病机调理扶正祛邪治疗原根患者体差异通辨证治患者制定性化治疗方案中医具定优势配合西医补充完善卵巢癌治疗
六预
难早期诊断耐药复发卵巢皮癌缺乏效治疗卵巢皮癌总体预较差卵巢皮癌线铂类联合紫杉类化疗效率达80％中半达肿瘤完全缓解达完全缓解患者50～70复发均复发时间16～18月Ⅰ期患者5年生存率达90Ⅱ期约80ⅢⅣ期患者5年生存率仅30～40数患者死肿瘤复发耐药卵巢恶性生殖细胞肿瘤5年存活率早期达96晚期复发患者约6090复发发生术2年复发治疗效果较
影响卵巢恶性肿瘤患者预素包括：年龄肿瘤分期肿瘤组织学类型分化程度肿瘤细胞减灭术残留病灶等
七访
治疗获完全缓解患者治疗前2年3月复查1次3年3～6月复查1次5年年复查1次
复查时注意询问患者适症状数患者复发时缺乏典型症状妇科检查助早期发现阴道残端盆腔复发应定期监测患者血清肿瘤标志物初诊时发现升高标志物应进行复查皮癌常CA125外CA199CEA等卵黄囊瘤注意复查AFP性细胞瘤复查LDH影学检查卵巢恶性肿瘤访监测中缺少常检查方法：胸部X线片超声CTMRI骨扫描PETCT等卵巢癌复发盆腹腔常见腹盆腔超声检查作首选影学检查CA125明显升高症状超声未找复发灶者进步做CTMRIPETCT检查怀疑肺转移患者推荐首选胸部CT检查
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概述
国卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第3位位子宫颈癌子宫体恶性肿瘤呈逐年升趋势死亡率位女性生殖道恶性肿瘤首严重威胁女性健康恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤包括种病理类型中常见皮性癌约占卵巢恶性肿瘤70次恶性生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤约占205诊治规范针卵巢皮性癌恶性生殖细胞肿瘤
二诊断技术应
（）筛查方法高危群
Ⅰ期卵巢癌患者5年生存率超90卵巢深处盆腔卵巢病变处早期时常特异床症状出现症状诊时70患者已处晚期卵巢癌早期诊断具重意义现基普通群资料CA125阴道超声单独筛查二者联合均达满意筛查效果普通群筛查方法需进步探索
流行病学统计结果表明普通妇女生中患卵巢癌风险仅1左右BRCA1BRCA2胚系突变携带者生中发生卵巢癌风险分达5423卵巢癌高危群BRCA突变携带者未完成生育前推荐3035岁起开始定期行盆腔检查血CA125阴道超声联合筛查BRCA12胚系突变筛查采外周血唾液标通二代测序（next generation sequencing）方法进行检测两基突变检测助确定卵巢癌高危体卵巢癌患者兼预测预指导治疗药物选择意义（详见靶治疗部分）外Lynch综合征利–弗劳梅尼综合征（LiFraumeni syndrome）家族女性卵巢恶性肿瘤高危群需检测基包括MLH1MSH2MSH6PSM2TP53等家族史较明显法判断属种遗传性综合征情况考虑行遗传相关基检测检测结果应咨询相关医师发病风险筛查方法诊断治疗方面相应指导
（二）床表现
1症状
皮癌见绝女性卵巢深居盆腔卵巢皮性癌早期症状明显非特异性症状难早期诊断约23卵巢皮性癌患者诊断时已晚期晚期时肿块增盆腹腔积液出现相应症状表现腹适腹胀食欲降等部分患者表现短期腹围迅速增伴乏力消瘦等症状肿块压迫出现便次数增症状出现胸腔积液者气短难卧等表现
卵巢恶性生殖细胞肿瘤常见年轻女性床表现皮癌早期出现症状腹部包块腹胀外常肿瘤出血坏死感染出现发热肿瘤扭转肿瘤破裂等出现急腹症症状约60～70患者诊时属早期
2体征
床查体发现盆腔包块扪子宫直肠陷凹结节皮性癌双侧性囊实性实性结节感周围粘连淋巴结转移时腹股沟锁骨等部位扪肿淋巴结恶性生殖细胞肿瘤95单侧性合量腹水者腹部检查时移动性浊音阳性
（三）辅助检查
1肿瘤标志物检查
血CA125附睾蛋白4（HE4）卵巢皮癌中应价值高肿瘤标志物辅助诊断疗效监测复发监测
（1）CA125
常卵巢癌肿瘤标志物尤浆液性卵巢癌首选肿瘤标志物CA125阳性率肿瘤分期组织学类型关晚期浆液性癌患者阳性率显著高早期非浆液性癌患者（早期卵巢癌阳性率约4350～6570晚期卵巢癌阳性率约8410～9240）研究发现CA125绝群应价值更高绝群中CA125诊断卵巢癌敏感度（791～907）特异度（791～898）均优绝前群（敏感度698～875特异度633～857）外科手术化疗87～94卵巢癌病例中血CA125浓度疾病进程相关性较提示肿瘤进展消退满意减瘤术7天CA125降初水75
（2）HE4
HE410余年应床肿瘤标志物卵巢癌诊断特异度（约90～95）显著高CA125（766～865）HE4水受月周期绝状态影响绝前群中诊断卵巢癌特异度（8840～9680）优CA125（6330～8570）
（3）ROMA指数
ROMA指数CA125HE4血清浓度测定患者绝状态相结合评估模型值取决CA125HE4血清浓度激素绝状态研究显示绝前患者ROMA指数诊断卵巢癌敏感度均7600 （7020～8100）特异度约8510 （8040～8880）绝患者中敏感度约9060 （8740～9300）特异度约7940 （7370～8420）
（4）
卵巢恶性生殖细胞肿瘤相关标志物包括：甲胎蛋白（alphafetal proteinAFP）升高见卵黄囊瘤胚胎癌未成熟畸胎瘤绒毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotrophic hormoneβhCG）升高见卵巢非妊娠性绒毛膜癌神元特异性烯醇化酶（neuronspecific enolaseNSE）升高见未成熟畸胎瘤伴神分泌分化肿瘤乳酸脱氢酶（lactic acid dehydrogenaseLDH）升高常见性细胞瘤CA199升高常见未成熟成熟畸胎瘤
2影学检查
卵巢癌影学检查方法包括超声检查（阴道腹超声）CT扫描MRI扫描等明确肿瘤形态侵犯范围等助定性诊断怀疑邻器官受侵远处转移相应行胃肠造影检查静脉尿路造影检查胸部CT检查等综合应述影学检查方法实现卵巢癌术前床分期术诊观察治疗疗效监测
（1）超声检查
超声检查卵巢癌筛查首选检查方法明确卵巢占位性病变判断肿瘤良恶性肿瘤形态学特征超声鉴卵巢肿瘤良恶性标准
阴道超声检查（TVS）探头接卵巢图分辨率高受肥胖肠气干扰卵巢癌诊断更高敏感度特异度没性生活史女性采直肠超声腹超声阴道超声重补充肿瘤阴道超声法获整肿瘤视野外腹超声评估卵巢癌周围脏器侵犯腹膜淋巴结转移腹腔种植转移情况输尿扩张腹水腹膜种植
彩色普勒助卵巢肿瘤良恶性鉴良性肿瘤相卵巢恶性肿瘤表现更高峰值流速更低血流阻力指数超声造影见观察肿瘤部血供情况特微血显示优普勒利鉴诊断疗效评价特抗血生成等分子靶药物疗效评价外超声微泡剂介导靶药物基治疗
超声治疗定期访廉价辐射优势重点观察肝脾脏转移双肾积水腹膜种植腹水阴道残端周围新出现病灶髂血旁淋巴囊肿进展情况髂血旁腹膜淋巴结锁骨腹股沟淋巴结转移外老年病情严重患者需心脏超声检测心功血超声检测深静脉血栓等发症超声造影协助鉴瘤栓血栓
超声介入方面预计难满意减瘤患者体弱难耐受手术患者选择超声引导穿刺获取细胞学病理学诊断穿刺部位选择盆腔肿瘤增厚网膜腹膜等部位外盆底腹膜增厚明显者阴道直肠超声引导穿刺活检需指出术前综合影评估明确转移孤立性卵巢肿瘤尤疑早期卵巢癌者需谨慎选测穿刺活检原避免穿刺导致医源性肿瘤播散
（2）腹盆腔CT扫描
腹盆腔CT扫描卵巢癌常检查方法观察病变微脂肪钙化助卵巢生殖细胞源肿瘤检出CT扫描速度快次屏气时完成腹部盆腔扫描评价肿瘤范围腹膜转移重价值辅助床分期首选检查方法患者没剂禁忌情况应行增强扫描皮性卵巢癌原发灶CT影表现盆腔腹部规形分叶状囊实性肿瘤囊壁囊间隔薄厚伴结节状乳头状突起实性部分形态规密度均匀增强扫描呈均匀强化腹水腹膜网膜转移卵巢癌中常见CT影表现网膜区扁样饼状软组织肿块密度均边缘规界线清腹膜转移表现腹腔肝脾结肠等脏器表面规软组织结节肿块等CT早期卵巢癌卵巢形态未发生显著改变者敏感度较低
（3）盆腔 MRI
软组织分辨率高参数动态增强扫描显示病变组织成分性质血流动力学特点脂肪出血等成分观察优势鉴卵巢良恶性肿瘤准确度达83～91MRI助确定盆腔肿块起源辅助CT进行卵巢癌术前分期卵巢癌原发灶MRI影特点CT相似囊实性肿块规囊壁分隔乳头结节均匀强化特点MRI扫描范围限运动引起位移敏感腹膜转移量腹水患者显示效果CT作腹盆腔CT效补充盆腔动态增强MRI延迟期联合弥散加权成（DWI）辅助床患者行肿瘤原发灶减灭术术前评价结合床血清肿瘤标志物CA125检测卵巢癌术复发进行预测评价
（4）单光子发射计算机断层扫描（SPECT）
SPECT全身骨显助卵巢癌骨转移诊断全身骨显提示骨疑转移时疑部位增加断层融合显MRICT等检查进步验证
（5）PETCT
PETCT先进功影学检查手段够反应病灶代谢状况治疗前PETCT显助卵巢癌良恶性鉴诊断利发现隐匿转移灶分期更准确PETCT步增强CT扫描利病灶检出PETCT价格较高推荐常规检查常规影学检查诊断分期明确影响治疗方案治疗评价疗效复发确定转移范围等情况根美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer NetworkNCCN）指南列情况床认需推荐PETCT：① 盆腔肿物良恶性难鉴时②卵巢皮源肿瘤治疗结束访监测③恶性生殖细胞肿瘤恶性性索间质肿瘤访程中出现典型症状体检发现异常肿瘤标志物升高④ I期23级Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤意期胚胎性肿瘤意期卵黄囊瘤Ⅱ～Ⅳ期性细胞瘤化疗访监测
3细胞学组织病理学检查
数卵巢恶性肿瘤合腹水胸腔积液行腹水胸腔积液细胞学检查发现癌细胞
组织病理学诊断金标准床高度疑晚期卵巢癌患者腹腔镜探查活检术获组织标观察腹盆腔肿瘤转移分布情况评价否实现满意减瘤手术
4胃肠镜检查
盆腔肿块患者中需排胃肠道原发肿瘤卵巢转移者尤相年轻血清CA199CEA升高显著患者需行胃肠检查排胃肠道转移性肿瘤
5腹腔镜检查
作种微创性手术部分盆腔包块腹水患者需排盆腔炎性包块结核性腹膜炎时行腹腔镜探查活检避免必开腹手术腹盆腔探查判断否实现满意减瘤手术部分容详见治疗部分
三鉴诊断
床发现盆腔包块时需疾病相鉴
1子宫膜异位症：病形成盆腔包块伴血清CA125升高病常见生育期年龄女性继发性渐进性痛孕等血CA125轻中度升高查体伴盆底骶韧带触痛性结节
2盆腔炎性包块：盆腔炎症形成囊实性实性包块卵巢癌相似伴血CA125升盆腔炎性包块患者工流产术环取环产感染盆腔炎等病史床表现发热腹痛等双合诊检查触痛明显抗炎治疗效包块缩CA125降
3卵巢良性肿瘤：良性肿瘤常发生单侧活动度较表面光滑包膜完整患者般状况较CA125正常仅轻度升高影学表现壁光滑囊性实性包块般明显腹盆腔积液
4盆腹腔结核：患者常结核病史孕病史消瘦低热盗汗等症状腹膜结核合腹水时合CA125升高时床难鉴腹水细胞学检查未查恶性肿瘤细胞难明确诊断时考虑腹腔镜探查明确诊断
5卵巢转移性癌：消化道乳腺原发肿瘤等转移卵巢卵巢转移性肿瘤常表现双侧实性囊实性包块胃癌卵巢转移瘤称库肯勃瘤鉴诊断通床病史影学病理免疫组织化学染色鉴
四病理分类手术病理分期
组织病理组织学检查卵巢癌诊断金标准卵巢皮性癌病理类型：浆液性癌（80）子宫膜样癌（10）透明细胞癌（10）黏液性癌（3）外少见病理类型（表1）中浆液性癌常见分低级（LGSC）高级浆液性癌（HGSC）基水低级浆液性癌具高频 KRAS BRAF 突变罕见 TP53 突变高级浆液性癌遗传学高度稳定病例皆 TP53 突变特征低级浆液性癌通常双侧发生镜种结构模式包括单细胞形状规细胞巢杂乱浸润间质微乳头较少见乳头外围分开透明空隙浸润模式通常存 LGSC 存交界性浆液性肿瘤非典型增殖性浆液性肿瘤成分 HGSC相坏死未检测沙粒体常见核分裂活性低（通常<310HPF）HGSC 通常实性细胞团块组成裂隙样腔隙常乳头状腺样筛状区域坏死常见 核深染形性常奇异形核核核仁通常明显嗜酸性核分裂象常非典型核分裂象沙粒体少卵巢生殖细胞肿瘤包卵黄囊瘤性细胞瘤畸胎瘤三类起源单胚层肿瘤（表1）种组织学类型卵巢皮癌发病机制免疫表型突变基预方面均（表2）
病理报告强调规范化标准化容应包括肿瘤生长方式病理分型分化程度脉癌栓转移范围等早期癌需明确卵巢表面输卵浆膜面否受侵等免疫组化分子病理学指标外附卵巢癌药物靶治疗生物学行判断预等相关分子标志物检测结果提供床参考
目前基基组学蛋白组学代谢酶学等现代分子生物学新技术检查手段正建立应具更高特异度准确度助预测肿瘤治疗反应转移复发倾判断预
表1 卵巢皮癌生殖细胞肿瘤组织学类型
浆液性肿瘤
ICDO编码
良性
浆液性囊腺瘤
84410
浆液性腺纤维瘤
90140
浆液性表面乳头状瘤
84610
交界性
交界性浆液性肿瘤非典型增殖性浆液性肿瘤
84421
交界性浆液性肿瘤微乳头亚型非浸润性低级浆液性癌
84602*
恶性
低级浆液性癌
84603
高级浆液性癌
84613
黏液性肿瘤
黏液性囊腺瘤
84700
黏液性腺纤维瘤
90150
交界性
交界性黏液性肿瘤非典型增殖性黏液性肿瘤
84721
恶性
黏液性癌
84803
子宫膜样肿瘤
良性
子宫膜样囊肿
子宫膜样囊腺瘤
83800
子宫膜样腺纤维瘤
83810
交界性
交界性子宫膜样肿瘤非典型增殖性子宫膜样肿瘤
83801
恶性
子宫膜样癌
83803
透明细胞肿瘤
良性
透明细胞囊腺瘤
84430
透明细胞腺纤维瘤
83130
交界性
交界性子宫膜样肿瘤非典型增殖性子宫膜样肿瘤
83801
恶性
透明细胞癌
83103
Brenner 肿瘤
良性
Brenner 瘤
90000
交界性
交界性Brenner瘤非典型增殖性Brenner瘤
90001
恶性
恶性Brenner瘤
90003
浆黏液性肿瘤
良性
浆黏液性囊腺瘤
84740*
浆黏液性腺纤维瘤
90140*
交界性
交界性浆黏液性肿瘤非典型增殖性浆黏液性肿瘤
84741*
恶性
浆黏液性癌
84743*
未分化癌
80203
间叶肿瘤
低级子宫膜样间质肉瘤
89313
高级子宫膜样间质肉瘤
89303
混合性皮间叶肿瘤
腺肉瘤
89333
癌肉瘤
89803
生殖细胞肿瘤
性细胞瘤
90603
卵黄囊瘤
90713
胚胎性癌
90703
非妊娠性绒癌
91003
成熟性畸胎瘤
90800
未成熟性畸胎瘤
90803
混合性生殖细胞肿瘤
90853
单胚层畸胎瘤起源皮样囊肿体细胞型肿瘤
卵巢甲状腺肿良性
90900
卵巢甲状腺肿恶性
90903
类癌
82403
甲状腺肿性类癌
90911
黏液性类癌
82433
神外胚层型肿瘤
皮脂腺肿瘤
皮脂腺腺瘤
84100
皮脂腺癌
841035
罕见单胚层畸胎瘤
癌
鳞状细胞癌
80703
表2 卵巢皮癌亚型常见免疫组化标记突变基
常见免疫组化标记
常见突变基
高级浆液性癌
P53+
WT1+
Pax8+
High Ki67
TP53
BRCA12
低级浆液性癌
WT1+
Pax8+
p53野生型
Low Ki67
BRAF
KRAS
宫膜样癌
ER+
Pax8+
Vimentin+
WT1
p53野生型
PTEN
CTNNB1（betacatenin）
透明细胞癌
HNF beta+
WT1
ER
KRAS
PTENPIK3CA
黏液性癌
CK20+
Cdx2+
CK7+
ER
WT1
KRAS
卵巢皮癌输卵癌腹膜癌类型卵巢恶性肿瘤采FIGO 2014年修订分期系统（表3）
表3 卵巢皮癌输卵癌腹膜癌FIGO分期
FIGO
Ⅰ
肿瘤局限侧双侧卵巢输卵
ⅠA
肿瘤局限侧卵巢输卵
包膜完整卵巢输卵表面肿瘤
腹水腹腔洗液肿瘤细胞
ⅠB
肿瘤局限双侧卵巢输卵
包膜完整卵巢输卵表面肿瘤
腹水腹腔洗液肿瘤细胞
ⅠC
肿瘤局限侧双侧卵巢输卵合特征
ⅠC1
肿瘤术中破裂
ⅠC2
肿瘤术前破裂肿瘤位卵巢输卵表面
ⅠC3
腹水腹腔洗液恶性肿瘤细胞
Ⅱ
局限真骨盆侧双侧卵巢输卵癌
原发腹膜癌
ⅡA
肿瘤侵犯种植子宫输卵卵巢
ⅡB
肿瘤侵犯种植盆腔脏器
Ⅲ
卵巢输卵原发腹膜癌伴病理证实盆腔外腹膜盆腔腹膜淋巴结转移
ⅢA
ⅢA1
病理证实淋巴结转移
ⅢA1i
转移淋巴结径超10mm
ⅢA1ii
转移淋巴结径超10mm
ⅢA2
仅镜见盆腔外腹膜转移
ⅢB
肉眼见径超2cm盆腔外腹膜转移
ⅢC
肉眼见径超2cm盆腔外腹膜转移（包括未累实质肝脾膜转移）
Ⅳ
ⅣA
伴细胞学阳性胸腔积液
ⅣB
肝脾实质转移
腹腔外脏器转移（包括腹股沟淋巴结超出盆腹腔淋巴结）
肿瘤侵透肠壁全层
五治疗
手术化疗卵巢恶性肿瘤治疗手段极少数患者单纯手术治愈绝部分患者均需手术联合化疗等综合治疗
（）手术治疗
手术卵巢恶性肿瘤初始治疗中重意义手术目包括切肿瘤明确诊断准确分期判断预指导治疗
卵巢癌初次手术包括全面分期手术肿瘤细胞减灭术床判断早期患者应实施全面分期手术明确终分期床判断中晚期患者应行肿瘤细胞减灭术果术前怀疑恶性肿瘤推荐行开腹手术年腹腔镜手术早期卵巢癌全面分期手术报道争议腹腔镜晚期卵巢癌方面应明确诊断协助判断否满意减瘤
1全面分期手术
适床Ⅰ期卵巢恶性肿瘤患者目切肿瘤全面手术病理分期基础评价预制定化疗方案手术步骤：①取腹部切口进入腹腔首先取腹水行细胞学检查腹水生理盐水洗腹盆腔取洗液行细胞学检查②全面仔细探查腹盆腔脏器包括壁层腹膜表面疑部位取活检外应膀胱腹膜返折子宫直肠陷凹双侧结肠旁沟腹膜膈腹膜（细胞刮片进行膈细胞学取样）进行活检原发肿瘤局限卵巢应仔细检查包膜否完整③切全子宫两侧卵巢输卵横结肠切网膜肉眼见病灶手术中量完整切肿瘤避免肿瘤破裂肿瘤侧骨盆漏斗韧带应行高位结扎切④肉眼疑阑尾表面系膜肿瘤受累卵巢黏液性癌应行阑尾切卵巢原发黏液性癌常见卵巢黏液性肿瘤患者必须消化道进行全面评估排消化道源⑤双侧盆腔淋巴结腹动脉旁淋巴结切切腹动脉旁淋巴结时界应达肾静脉水
2保留生育功手术
果患者年轻求保留生育功ⅠAⅠC期卵巢皮癌（低级浆液性癌G1子宫膜样癌）行单侧附件切+全面分期手术保留健侧附件子宫术中需肿物行冰冻病理诊断床评估床判断ⅠB期患者行双附件切+全面分期手术保留子宫性索间质肿瘤交界性肿瘤行单侧附件切+全面分期手术保留健侧附件子宫生育求期恶性生殖细胞肿瘤果子宫侧卵巢正常保留生育功恶性生殖细胞肿瘤患者影学术中探查未见淋巴结转移征象者行盆腔腹膜淋巴结切术Ⅰ期透明细胞癌恶性程度高保留生育功应谨慎
冻卵辅助生殖等技术发展拟接受双侧卵巢切手术卵巢恶性肿瘤患者具孕育代
3肿瘤细胞减灭术（debulking surgeryDS）
适术前术中评估卵巢外转移中晚期患者手术目程度切肉眼见肿瘤降低肿瘤负荷提高化疗疗效改善预初诊患者妇科查体影学检查等综合判断实现满意减瘤（残存肿瘤≤1cm）直接手术称初次肿瘤细胞减灭术（primary debulking surgeryPDS）判断难实现满意减瘤年老体弱难耐受手术者取细胞学组织学病理诊断先行新辅助化疗2～3周期般超4周期行手术者初次减瘤术残存较肿瘤化疗2～3疗程行手术者称间隔（中间）肿瘤细胞减灭术（interval debulking surgeryIDS）手术步骤：①取腹切口全面探查盆腔腹腔肿瘤情况②切全子宫双附件网膜肉眼见肿瘤③切够切肿者疑受累淋巴结果盆腔外肿瘤病灶≤2cm者行系统双侧盆腔动脉旁淋巴结切术切范围全面分期手术④阑尾切原全面分期探查术⑤实现满意减瘤术根转移灶部位切部分肠阑尾脾脏胆囊部分肝脏部分胃部分膀胱胰体尾输尿剥膈肌部位腹膜
4腹腔镜探查术
腹腔镜探查晚期卵巢癌否满意切评估中具优势：①放盆腹腔解剖结构更直视观察腹部肝脏表面膈肌子宫膀胱陷凹子宫直肠陷凹转移灶②法达满意切患者中避免必开腹减瘤手术③适合手术减瘤患者相剖腹探查具创伤恢复快会推迟患者接受新辅助化疗时间腹盆腔探查判断否满意减瘤标准国外尚统意见需进步研究外腹腔镜探查费较高存潜穿刺口转移风险定程度限制床推广应
5次减瘤术
完成初次间隔减瘤术接受化疗复发患者进行次肿瘤细胞减灭术手术适应证铂敏感复发患者线化疗末次治疗结束复发间隔时间6月者预计复发病灶切达满意减瘤研究显示次肿瘤细胞减灭术初次肿瘤细胞减灭术样残存肿瘤越预越手术步骤：根复发灶部位选择合适切口盆底复发灶选择腹部切口部分肝切选择右侧季肋部弧形切口量切肉眼见肿瘤根需切部分肠阑尾脾脏胆囊部分肝脏部分胃部分膀胱胰尾输尿剥膈肌部位腹膜
6辅助性姑息手术
接受姑息治疗晚期卵巢癌患者必行辅助性手术：合胸腹水者行胸腔腹腔穿刺引流术肿瘤压迫侵犯输尿导致肾盂输尿积水时考虑放置输尿支架肾造瘘术肿瘤侵犯肠道导致肠穿孔考虑端造瘘术盆底肿瘤压迫侵犯直肠导致便困难直肠阴道瘘者考虑结肠造瘘术
7降低风险输卵卵巢切术（risk reducing salpingooopherectomyRRSO）
推荐BRCA12突变携带者完成生育接受RRSO手术参考国外资料指南BRCA1携带者推荐接受RRSO手术年龄35～40岁鉴BRCA2携带者卵巢癌发病年龄较BRCA1携带者晚8～10年BRCA2携带者接受RRSO年龄推迟40～45岁双侧输卵切术BRCA12突变携带者保护作争议RRSO降低绝前女性乳腺癌发生风险仅行双输卵切应慎重RRSO手术点注意事项：行腹腔镜手术进入腹腔先行盆腔洗液细胞学检查切输卵时应伞端壁段完整切输卵切卵巢输卵应全部取材进行病理评价免漏掉隐匿性癌存
（二）化疗
化疗卵巢皮癌治疗手段卵巢癌辅助治疗复发治疗中占重位
1线化疗
全面分期手术确定ⅠaⅠb期低级浆液性癌G1子宫膜样癌患者术观察ⅠaⅠb期G2子宫膜样癌患者术观察化疗余患者应接受辅助化疗Ⅰ期患者3～6周期化疗Ⅱ～Ⅳ期患者推荐6周期化疗目前没证显示更周期线化疗够改善患者预满意减瘤Ⅱ～Ⅲ期患者考虑选择腹腔化疗
线化疗包括术辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗紫杉醇联合卡铂首选研究探讨抗血药物例贝伐珠单抗新辅助治疗中应疗效尚确定需注意术前4～6周需停止贝伐珠单抗应术辅助化疗方案紫杉类铂类联合化疗2017年NCCN指南新加入柔星脂质体联合卡铂作选线方案
（1）Ⅰ期患者术选择辅助化疗方案
1）紫杉醇175mgm2静脉滴注3时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复3～6周期
2）卡铂 AUC 5联合柔星脂质体30 mgm2静脉滴注4周重复3～6周期
3）西赛60～75mgm2静脉滴注1时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复6周期
述3方案疗效相副作谱致应根患者良反应情况选择恰方案推荐Ⅰc期高级浆液性癌患者接受6周期化疗
（2）Ⅱ～Ⅳ期患者术选择辅助化疗方案
1）紫杉醇175mgm2静脉滴注3时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复6周期
2）剂量密集方案紫杉醇80mgm2静脉滴注1时第1815天卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复6周期
3）紫杉醇60mgm2周静滴1时卡铂 AUC 2周静滴30分钟18周（适高龄体弱难耐受3周化疗方案患者）
4）西赛60～75mgm2静脉滴注1时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时第1天3周重复6周期
5）卡铂 AUC 5联合柔星脂质体30 mgm2静脉滴注4周重复6周期
6）紫杉醇175mgm2静脉滴注3时卡铂AUC 5～6静脉滴注1时贝伐珠单抗75mgkg静脉滴注30～90分钟第1天3周重复5～6周期贝伐珠单抗单药继续维持治疗12周期
7）紫杉醇175mgm2静脉滴注3时卡铂AUC 6静脉滴注1时第1天3周重复6周期第2周期第1天予贝伐珠单抗 15mgkg静脉滴注30～90分钟3周期重复22周期
（3）满意减瘤Ⅱ～Ⅲ期患者选择静脉腹腔联合化疗方案
紫杉醇135mgm2静脉滴注3时24时第1天铂75～100mgm2腹腔注射第2天紫杉醇60mgm2腹腔注射第8天3周重复6周期静脉腹腔方案白细胞减少感染乏力肾脏毒性腹痛神毒性发生率较高程度更严重伴导相关发症风险相部分患者法完成6周期静脉腹腔联合化疗应注意选择适合患者接受静脉腹腔化疗铂腹腔化疗前注意予水化预防肾脏毒性接受静脉腹腔化疗患者法耐受转静脉化疗
卵巢生殖细胞肿瘤化疗方案包括博霉素+托泊苷+铂（bleomycin＋etoposide＋cisplatinumBEP）紫杉醇+铂类托泊苷+卡铂等推荐线化疗方案BEP博莱霉素 30单位周1次托泊苷天100mgm2第1～5天铂天20mgm2第1～5天静脉滴注3周重复Ⅰ期性细胞瘤Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤外余患者均需化疗Ⅰ期患者术化疗3～4周期Ⅱ期晚期患者应根肿瘤残存情况治疗4～6周期化疗前血清肿瘤标志物阳性标志物转阴治疗2～3周期博霉素时应定期行肺功检测博霉素导致肺纤维化恶性卵巢性索间质肿瘤选择BEP方案紫杉醇联合卡铂化疗
2二线化疗
卵巢癌复发线化疗中进展者采二线化疗末次化疗复发时间间隔影响二线治疗效果素复发肿瘤分成两类：①铂耐药复发：肿瘤铂类基础线治疗中效（铂类难治型）化疗效化疗间隔＜6月复发者（铂耐药型）②铂敏感复发：肿瘤铂类基础线化疗中效化疗间隔≥6月复发者
铂敏感复发病例首先判断否适合次减瘤术适合手术者次减瘤术需接受含铂联合化疗选择方案包括：卡铂紫杉醇3周方案卡铂紫杉醇贝伐珠单抗卡铂西赛卡铂吉西滨卡铂吉西滨贝伐珠单抗卡铂柔星脂质体铂吉西滨卡铂白蛋白结合型紫杉醇等效率30～80黏液性癌选择5FU甲酰四氢叶酸奥沙利铂卡培滨奥沙利铂方案
铂耐药病例次化疗效果较差治疗目应更考虑患者生活质量延长生存期应鼓励耐药复发患者参床试验铂耐药复发者首选非铂类单药（柔星脂质体西赛白蛋白结合型紫杉醇口服托泊苷吉西滨紫杉醇周疗拓扑康）+贝伐珠单抗效率10～25效药物包括六甲密胺卡培滨异环磷酰胺伊立康奥沙利铂培美曲塞长春瑞滨
（三）靶治疗
1二磷酸腺苷核糖聚酶（PARP）抑制剂
体DNA损伤修复程两种种PARP参DNA单链断裂损伤修复种BRCA12参源重组修复两种修复机制保障遗传物质复制细胞分裂等程利进行两种机制中种修复程障碍时种机制代偿方面果细胞两种DNA损伤修复力受抑制促进细胞凋亡基述理BRCA12基突变肿瘤中已存源重组修复障碍应PARP抑制剂抑制单链断裂损伤修复促进肿瘤细胞凋亡发挥更强抗肿瘤作目前已欧美国家市PARP抑制剂奥拉帕利尼拉帕尼卢卡帕尼
奥拉帕利（olaparib）第应床PARP抑制剂适应证末线含铂方案化疗效[完全缓解（CR）部分缓解（PR）]铂敏感复发卵巢癌维持治疗外BRCA12突变铂耐药复发患者行奥拉帕利单药治疗常见良反应包括贫血恶心呕吐疲劳等3～4级贫血发生率约30床应中应加重视尼拉帕尼（niraparib）PARP12抑制剂目前尼拉帕尼美国FDA获批适应症接受两线含铂方案化疗末线化疗效（CRPR）铂敏感复发卵巢癌患者维持治疗尼拉帕尼程中应重点关注血液学毒性常见3～4级良反应包括血板减少贫血中性粒细胞减少卢卡帕尼（rucaparib）口服PARP抑制剂目前卢卡帕尼美国FDA获批适应症接受两线更线化疗铂敏感耐药复发BRCA突变（体细胞突变胚系突变）卵巢癌患者单药治疗常见良反应恶心呕吐乏力贫血等国研发PARP抑制剂氟唑帕利目前正床研究阶段期卵巢癌中研究结果揭晓
2抗血生成药物
贝伐珠单抗作抗血生成药物卵巢癌线治疗铂敏感复发铂耐药复发治疗中均价值贝伐珠单抗化疗期间化疗步应效化疗结束单药维持治疗线治疗复发治疗中单纯化疗相化疗联合贝伐珠单抗助延长患者PFS贝伐珠单抗中良反应高血压蛋白尿等症处理床控应关注消化道穿孔等严重良反应药前消化道穿孔风险较高（肠道受累合肿瘤导致肠梗阻等）患者推荐贝伐珠单抗国产抗血生成药物甲磺酸阿帕尼口服药物卵巢癌Ⅱ期床研究中显露出定效果
（四）免疫治疗
免疫治疗种实体肿瘤中显示出良效果涉免疫检查点抑制剂（PD1PDL1）肿瘤疫苗继性细胞免疫治疗等方面目前项关免疫检查点抑制剂卵巢癌尤铂耐药复发卵巢癌中I期Ⅱ期床研究显示出定反应率尤PARP抑制剂药物联合应时候疗效更研究较免疫治疗药物例帕母单抗纳武单抗等副反应方面化疗更表现免疫性器官功损伤免疫治疗卵巢癌治疗开辟新方目前尚缺乏Ⅲ期床研究结果支持方面进步探索
（五）放疗
卵巢皮癌放射治疗中度敏感卵巢癌生物学特点易出现盆腹腔广泛转移效化疗药物选择盆腹腔放疗期远期发症放疗基卵巢癌术辅助治疗放疗敏感性细胞瘤术化疗辅助治疗手段目前放疗仅部分复发卵巢癌姑息治疗肿瘤局限例仅腹膜隔淋巴结转移手术难切化疗效果佳考虑调强放射治疗
（六）激素治疗
法耐受化疗化疗效复发患者考虑治疗药物包括：莫昔芬芳香化酶抑制剂（曲唑阿曲唑等）高效孕激素促性腺激素释放激素类似物等总体效率约10
（七）中医中药治疗
中医治疗作贯穿卵巢癌患者治疗阶段助加快术机体恢复增强放化疗疗效减少良反应延长生存期提高生存质量脏腑虚弱督带失调卵巢癌发病首病病机调理扶正祛邪治疗原根患者体差异通辨证治患者制定性化治疗方案中医具定优势配合西医补充完善卵巢癌治疗
六预
难早期诊断耐药复发卵巢皮癌缺乏效治疗卵巢皮癌总体预较差卵巢皮癌线铂类联合紫杉类化疗效率达80％中半达肿瘤完全缓解达完全缓解患者50～70复发均复发时间16～18月Ⅰ期患者5年生存率达90Ⅱ期约80ⅢⅣ期患者5年生存率仅30～40数患者死肿瘤复发耐药卵巢恶性生殖细胞肿瘤5年存活率早期达96晚期复发患者约6090复发发生术2年复发治疗效果较
影响卵巢恶性肿瘤患者预素包括：年龄肿瘤分期肿瘤组织学类型分化程度肿瘤细胞减灭术残留病灶等
七访
治疗获完全缓解患者治疗前2年3月复查1次3年3～6月复查1次5年年复查1次
复查时注意询问患者适症状数患者复发时缺乏典型症状妇科检查助早期发现阴道残端盆腔复发应定期监测患者血清肿瘤标志物初诊时发现升高标志物应进行复查皮癌常CA125外CA199CEA等卵黄囊瘤注意复查AFP性细胞瘤复查LDH影学检查卵巢恶性肿瘤访监测中缺少常检查方法：胸部X线片超声CTMRI骨扫描PETCT等卵巢癌复发盆腹腔常见腹盆腔超声检查作首选影学检查CA125明显升高症状超声未找复发灶者进步做CTMRIPETCT检查怀疑肺转移患者推荐首选胸部CT检查
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