乳腺癌诊疗规范(2018年版)


    乳腺癌诊疗规范(2018年版)

    乳腺癌女性常见恶性肿瘤发病率位居女性恶性肿瘤首位严重危害妇女身心健康目前通采综合治疗手段乳腺癌已成疗效佳实体肿瘤
    进步规范国乳腺癌诊疗行提高医疗机构乳腺癌诊疗水改善乳腺癌患者预保障医疗质量医疗安全特制定规范
    乳腺癌筛查
    乳腺癌筛查指通效简便济乳腺检查措施症状妇女中识发现具进展潜癌前病变患者早期浸润性癌患者期早期发现早期诊断早期治疗终目降低群乳腺癌死亡率
    筛查分群体筛查(mass screening)机会性筛查(opportunistic screening)群体筛查指辖区机构组织计划组织适龄妇女进行筛查机会性筛查指医疗保健机构结合门诊常规工作提供乳腺癌筛查服务
    妇女参加乳腺癌筛查起始年龄:机会性筛查般建议40岁开始乳腺癌高危群筛查起始年龄提前40岁前群体筛查国暂推荐年龄国际推荐40~50岁开始目前国开展群体筛查采年龄均属研究探索性质缺乏严格机研究年龄成效益分析数
    ()般风险群妇女乳腺癌筛查策略
    120~39岁
    (1)月1次乳腺检查
    (2)13年1次床检查
    240~69岁
    (1)适合机会性筛查群体性筛查
    (2)1~2年1次乳腺X线检查(条件具备时选择乳腺超声检查)
    (3)致密型乳腺(腺体c型d型)推荐超声检查联合
    (4)月1次乳腺检查
    (5)年1次床检查
    370岁
    (1)机会性筛查(症状疑体征时进行影学检查)
    (2)月1次乳腺检查
    (3)年1次床检查
    (二)高危群乳腺癌筛查策略
    建议乳腺癌高危群提前进行筛查(40岁)筛查间期推荐年1次筛查手段应般群乳腺X线检查外应MRI等影学手段
    乳腺癌高危群符合3条件①明显乳腺癌遗传倾者(见段基检测标准)②乳腺导叶典型增生叶原位癌患者③行胸部放疗
    遗传性乳腺癌卵巢癌综合征基检测标准[ab]
    (1)具血缘关系亲属中BRCA1BRCA2基突变携带者
    (2)符合1条件乳腺癌患者[c]:①发病年龄≤45岁②发病年龄≤50岁1具血缘关系亲[d]发病年龄≤50岁乳腺癌患者()1亲年龄卵巢皮癌输卵癌原发性腹膜癌患者③单体患2原发性乳腺癌[e]首次发病年龄≤50岁④发病年龄限时22具血缘关系亲患发病年龄乳腺癌()卵巢皮癌输卵癌原发性腹膜癌⑤具血缘关系男性亲患乳腺癌⑥合卵巢皮癌输卵癌原发性腹膜癌史
    (3)卵巢皮癌输卵癌原发性腹膜癌患者
    (4)男性乳腺癌患者
    (5)具家族史:①具血缘关系级二级亲属中符合条件②具血缘关系三级亲属中22乳腺癌患者(少1发病年龄≤50岁)()卵巢皮癌输卵癌原发性腹膜癌患者
    注:a符合1条件提示遗传性乳腺癌卵巢癌综合征必进行专业性评估审查患者家族史时父系母系亲属患癌情况应该分开考虑早发性乳腺癌()年龄卵巢皮癌输卵癌原发性腹膜癌提示遗传性乳腺癌卵巢癌综合征遗传性乳腺癌卵巢癌综合征家系中包括前列腺癌胰腺癌胃癌黑素瘤b考虑素:家族史限体例女性级二级亲属<2者女性亲属年龄>45岁种情况携带突变性会低估发病年龄≤40岁三阴性乳腺癌患者考虑进行BRCA12基突变检测c乳腺癌包括浸润性癌导癌d亲指级二级三级亲属e2原发性乳腺癌包括双侧乳腺癌者侧乳腺2明确源原发性乳腺癌
    二诊断
    应结合患者床表现体格检查影学检查组织病理学等进行乳腺癌诊断鉴诊断
    ()床表现
    早期乳腺癌具备典型症状体征易引起患者重视常通体检乳腺癌筛查发现乳腺癌典型体征癌症中期晚期出现
    1乳腺肿块
    80乳腺癌患者乳腺肿块首诊患者常意中发现肿块单发质硬边缘规表面欠光滑数乳腺癌痛性肿块仅少数伴程度隐痛刺痛
    2乳头溢液
    非妊娠期乳头流出血液浆液乳汁脓液停止哺乳半年乳汁流出者称乳头溢液引起乳头溢液原常见疾病导乳头状瘤乳腺增生乳腺导扩张症乳腺癌单侧单孔血性溢液应进步行乳镜检查伴乳腺肿块更应重视
    3皮肤改变
    乳腺癌引起皮肤改变出现种体征常见肿瘤侵犯乳房悬韧带(库珀韧带Cooper ligament)皮肤粘连出现酒窝征癌细胞阻塞真皮淋巴会出现橘皮样改变乳腺癌晚期癌细胞淋巴腺纤维组织浸润皮生长形成皮肤卫星结节
    4乳头乳晕异常
    肿瘤位接乳头深部引起乳头回缩肿瘤距乳头较远乳腺导受侵犯短缩时引起乳头回缩抬高乳头乳晕湿疹样癌佩吉特病(Paget disease)表现乳头皮肤瘙痒糜烂破溃结痂脱屑伴灼痛甚乳头回缩
    5腋窝淋巴结肿
    隐匿性乳腺癌乳腺体检摸肿块常腋窝淋巴结肿首发症状医院收治乳腺癌患者13腋窝淋巴结转移初期出现侧腋窝淋巴结肿肿淋巴结质硬散推动着病情发展淋巴结逐渐融合皮肤周围组织粘连固定晚期锁骨侧腋窝摸转移淋巴结
    (二)乳腺触诊
    进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史月婚姻史肿瘤家族史(乳腺癌卵巢癌)绝前妇女月结束进行乳腺触诊
    受检者通常采坐位立位垂型乳房乳房较者结合仰卧位乳腺体检应遵循先视诊触诊先健侧患侧原触诊时应采手指指腹侧定序遗漏乳头乳晕区腋窝部位双手结合
    数乳腺癌触诊时触肿块类乳腺癌容易诊断部分早期乳腺癌触诊阴性查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬乳头糜烂乳头溢液乳头轻度回缩乳房皮肤轻度凹陷乳晕轻度水肿绝出现乳房疼痛等应提高警惕诊断时结合影学组织病理学检查结果必时活检行细胞学诊断
    (三)影学检查
    乳腺影学检查包括乳腺X线检查乳腺超声乳腺磁振等
    1乳腺X线摄影
    乳腺疾病基检查方法检出钙化方面具影学方法代优势致密型乳腺胸壁肿块显示佳放射性损害年轻女性患者作首选检查方法
    常规体位包括双侧外侧斜位(MLO)头尾位(CC)常规体位显示佳未包全乳腺实质者根病灶位置选择补充体位病灶显示效果更佳必时开展特殊摄影技术局部加压摄影放摄影局部加压放摄影等
    (1)适应证:适筛查性群诊断性患者乳腺检查
    1)症状群筛查
    2)适龄女性筛查相关检查发现乳腺异常改变
    3)乳腺肿块局部增厚异常乳头溢液乳腺皮肤异常局部疼痛肿胀症状
    4)良性病变短期诊
    5)乳腺癌保乳术诊
    6)乳房修复重建术
    7)引导定位活检
    40岁明确乳腺癌高危素床查体未见异常妇女建议首先进行乳腺X线检查妊娠期女性通常进行乳腺X线摄影
    (2)诊断报告基规范见附件1
    2乳腺超声
    超声检查简便易行灵活直观创辐射等特点适疑诊乳腺病变群时进行乳腺腋窝淋巴结检查乳腺超声扫描体位常规取仰卧位扫描范围腋窝顶部双乳界包括全乳腋窝
    常规超声检查早期敏感检出乳腺疑病变通病变形态部结构周围组织改变等特征观察结合彩色普勒血流成观察病变血流情况确定病变性质超声造影显示病灶微血分布走形血流动力学差异病灶周围正常组织关系良恶性病灶鉴具定意义弹性成评价组织硬度部分乳腺病变良恶性判断定辅助价值
    (1)适应证
    1)乳腺相关症状者:触诊发现乳腺肿物乳头溢液乳头陷局部皮肤改变等
    2)症状乳腺癌高危群乳腺检查
    3)作乳腺X线筛查补充检查
    4)乳腺良性病变访乳腺癌术访绝激素代治疗访等
    5)介入性超声:超声引导细针/空芯针穿刺活检术前定位等
    (2)诊断报告基规范见附件1
    3乳腺磁振成(MRI)检查
    乳腺MRI检查优势敏感度高显示病灶中心双侧乳腺癌病灶时显示肿瘤胸壁关系腋窝淋巴结转移情况等制订手术方案提供更缺点特异度中等假阳性率高微钙化性病变显示满意外检查时间长费昂贵作首选检查方法建议高场强MR设备乳腺专相控阵线圈扫描体位俯卧位扫描序列包括T1WI序列(包括抑脂序列增强序列相抑脂序列)T2WI(加抑脂序列)增强扫描序列(包括横断位动态增强扫描矢状位扫描)
    (1)适应证
    1)乳腺X线摄影超声病变检出确诊困难者
    2)乳腺癌术前分期筛查侧乳腺肿瘤
    3)评价新辅助化疗疗效
    4)寻找腋窝淋巴结转移患者原发灶
    5)乳腺癌术鉴治疗瘢痕肿瘤复发
    6)评估肿块切术切缘阳性患者残留病灶
    7)乳腺假体植入术评价
    8)高危群乳腺癌筛查
    9)引导乳腺病灶定位活检
    (2)禁忌证
    1)体起搏器外科金属夹等铁磁性物质接强磁场者
    2)具钆螯合物敏史者
    3)幽闭恐惧症者
    4)妊娠期妇女
    (3)诊断报告基规范:见附件1
    4正电子发射计算机断层成(PETCT)
    根美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer NetworkNCCN)指南欧洲肿瘤科学会(European Society for Medical OncologyESMO)指南日乳腺癌学会(Japanese Breast Cancer SocietyJBCS)指南中国抗癌协会指南
    (1)PETCT检查适应证
    1)床局部晚期分子分型预差症状疑存远处转移患者疗前分期(尤常规影检查否存远处转移难判断存争议时)
    2)术患者访程中疑出现局部复发转移包括查体常规影检查出现异常肿瘤标志物升高等(鉴复发放射性纤维化PETCT较常规影检查具优势)关PETCT乳腺癌骨转移方面应床研究提示具骨显相似灵敏度更高特异度乳腺癌骨转移治疗病情踪优骨显目前尚未获指南常规推荐
    (2)PETCT检查相禁忌证
    1)妊娠哺乳期妇女
    2)严重心肝肾功衰竭含碘剂敏者行增强PETCT检查
    3)病情危重难配合卧15分钟尿便失禁幽闭恐惧症患者
    4)颅脑转移颅压增高患者
    5骨显
    (1)浸润性乳腺癌治疗前分期
    1)床Ⅰ~ⅡB期浸润性乳腺癌患者局部骨痛碱性磷酸酶升高时行骨显检查评估否骨转移
    2)床Ⅲ期浸润性乳腺癌患者行骨显检查氟化钠PETCT检查评估否骨转移(2B类)
    3)复发床Ⅳ期乳腺癌患者行骨显检查氟化钠PETCT检查评估否骨转移
    患者已行FDG PETCT检查中明确提示骨骼转移PETCT部分均提示骨骼转移骨显氟化钠PETCT检查需
    (2)访
    患者出现骨痛碱性磷酸酶升高时行骨显检查评估否骨转移缺乏床信号症状提示复发时建议影学转移筛查
    (四)实验室检查
    1生化检查:早期特异性血生化改变晚期累脏器时出现相应生化指标变化发骨转移时出现碱性磷酸酶升高
    2肿瘤标志物检测:CA153CEA乳腺癌中应价值较高肿瘤标志物转移性乳腺癌患者病程监测CA153CEA联合应显著提高检测肿瘤复发转移敏感度局部病变敏感度低某良性疾病器官恶性肿瘤中升高适合乳腺癌筛查诊断
    三组织病理学诊断
    病理学诊断乳腺癌确诊治疗规范化乳腺癌病理诊断仅需提供准确病理诊断需提供正确乳腺癌治疗方案选择疗效预测预判断相关标志物检测结果进行病理学诊断时床医师需提供完整确切床情况合格足量完整组织标
    ()标类型固定
    1标类型
    乳腺标类型包括空芯针穿刺活检标真空辅助活检标种手术切标(金属丝定位活检标乳腺肿块切术乳腺病变保乳切术乳腺单纯切术乳腺改良根治术标)
    2标固定
    穿刺切乳腺组织应立固定(超1时宜)应选择足够磷酸缓液配制4中性甲醛固定液固定时间6~48时宜切标应隔5mm切开宜纱布滤纸相邻组织片分隔开保障固定液充分渗透固定固定时间12~72时宜
    (二)取材体描述规范
    接受标首先必须核姓名床位号住院号标名称部位
    (1)空芯针穿刺活检标
    1)体检查记录:标明穿刺组织数目块组织包括直径长度
    2)取材:送检组织全部取材空芯针穿刺活检标宜行术中病理诊断
    (2)真空辅助活检标
    1)体检查记录:标明活检组织总
    2)取材:送检组织全部取材床送检组织标记钙化钙化旁需记录注明分置包埋盒中真空辅助活检标宜行术中病理诊断
    (3)乳腺肿块切标
    1)体检查记录
    外科医师标示确定送检标部位未标记应联系外科医师明确切标位置测量标三径线带皮肤应测量皮肤测量肿瘤疑病变三径线记录肿瘤疑病变部位外观记录块组织应切片总数编号
    2)取材
    术中冰冻取材:标长轴隔5mm做切面明确肿块肿块处取材钙化灶宜X线摄片疑病变取材标记探针位置取材明确肿块疑病变处取材
    常规石蜡取材:肿块疑病变径等5cm应少1cm取材1块必时(导原位癌)宜病变全部取材送检肿块疑病变径5cm应1cm少取材1块6cm肿块少取材6块已诊断导原位癌建议病灶全部取材乳腺实质异常皮肤均需取材
    (4)乳腺病变保乳切标
    1)体检查记录冻单送切缘者外切缘检查记录
    a 外科医师标示确定送检标部位未标记应联系外科医师明确切标位置
    b 测量标三径线附带皮肤测量皮肤
    c 根床标记正确放置标建议标切缘(表面切缘基底切缘切缘切缘切缘外切缘)涂颜色染料色标略干吸干余染料
    d 表面基底方标长轴隔5mm做切面标行切分干块组织保持块组织正确方序
    e 仔细查找病灶测量肿瘤三径线化疗标测量瘤床局切标描述残腔残留病灶
    f 测量肿瘤瘤床残腔距切缘距离观察切缘
    g 记录块组织应切片编号应取材容
    2)取材
    a 切缘取材
    冰冻单送切缘者外切缘取材
    保乳标切缘取材2种方法:垂直切缘放射状取材(radial sections perpendicular to the margin)切缘离断取材(shave sections of the margin)2种切缘取材方法优缺点采取种取材方法建议取材前六处标切缘涂颜色墨水便镜观察时根颜色切缘作出准确定位正确测量肿瘤切缘距离保乳标病理报告中需明确切缘状态(阳性阴性)阳性切缘指墨染切缘处导原位癌浸润性癌侵犯阴性切缘 定义致数指南识中墨染切缘处肿瘤定义阴性切缘切缘阴性者建议报告切缘肿瘤距离应量客观定量描述建议观描述(距切缘等)
    垂直切缘放射状取材:根手术医师保乳标做出方位标记垂直基底标行切成薄片(建议间隔5 mm)观察切面情况描述肿瘤位置肿瘤距切缘距离取材时体离肿瘤较处切缘肿瘤起全部取材体离肿瘤较远处切缘抽样取材镜观察时准确测量切缘肿瘤距离垂直切缘放射状取材优点正确测量病变切缘距离缺点工作量较体离肿瘤较远切缘抽样取材
    切缘离断取材: 六处切缘组织离断离断切缘组织充分取材镜观察切缘累犯情况切缘离断取材优点取材量相较少通较少切片切缘情况进行镜观察缺点准确测量病变切缘距离
    b 肿瘤周围组织取材
    肿块疑病变径等5cm应肿瘤疑病变切面少1cm取材1块必时(导原位癌)宜全部取材送检肿块疑病变径5cm1cm少取材1块已诊断导原位癌建议病灶全部取材新辅助化疗标参乳腺癌新辅助治疗病理诊断规范(2015版)进行取材手术残腔:送检代表性切面包括疑残留病灶
    乳腺实质异常
    皮肤
    c 补充切缘取材
    首次切时阳性切缘需次送检切缘补充切缘作单独标切组织送检外科医师已补充切缘中真正切缘做标记染料真正切缘处进行涂色垂直标记处切缘标连续切开送检果标较组织应全部送检
    (5)乳腺切术(包括单纯切术改良根治术)
    1)体检查记录
    正确方摆放标便识肿瘤象限:改良根治术标通识腋窝组织正确定位(腋窝组织外方)单纯切术标需根外科医师标记定位未标记方外科医师联系确定标正确方建议标基底切缘涂染料便镜观察切缘情况
    测量整标附带皮肤腋窝组织描述皮肤外观手术切口穿刺点瘢痕红斑水肿等
    基底部水切开乳头取乳头水切面组织块观察输乳横断面垂直乳腺表面切开乳头组织描述乳头乳晕外观破溃湿疹样改变等
    垂直基底标切成连续薄片
    仔细查找病灶记录病灶象限位置描述肿瘤(质颜色边界皮肤深部结构关系)特征明确肿块测量肿瘤3径线化疗标测量瘤床局切标描述手术残腔残留病灶测量肿瘤残腔瘤床距表面切缘基底切缘距离
    描述非肿瘤乳腺组织情况
    腋窝脂肪组织标离断仔细寻找淋巴结规范腋窝清扫标宜少找15枚淋巴结描述淋巴结总数目径范围融合周围组织粘连注意需附带淋巴结周围结缔组织
    2)取材
    a原发肿瘤手术残腔取材
    肿瘤:送检肿瘤切面肿块疑病变径≤5cm应少1cm取材1块必时(导原位癌)宜全部取材送检标肿块疑病变径>5cm1cm少取材1块已诊断导原位癌应病灶全部取材
    化疗瘤床:参乳腺癌新辅助治疗病理诊断规范(2015年版)取材
    手术残腔:送检代表性切面包括疑残留病灶
    b余组织异常病灶
    乳头:距肿瘤处表面覆皮肤距肿瘤处基底切缘取切缘垂直切面周围象限乳腺组织象限代表性取材1块
    腋窝淋巴结:淋巴结肉眼观察阴性送检整淋巴结行组织学检查淋巴结肉眼阳性淋巴结径剖开取组织送检注意需附带淋巴结周围结缔组织识淋巴结膜外肿瘤转移灶
    (6)前哨淋巴结活检
    乳腺癌前哨淋巴结活检已逐渐取代传统腋窝淋巴结清扫评估早期乳腺癌患者区域淋巴结情况前哨淋巴结活检阴性者避免腋窝淋巴结清扫
    1)前哨淋巴结转移灶定义
    a 孤立肿瘤细胞(isolated tumor cellsITC):淋巴结中肿瘤病灶直径≤02mm:淋巴结中单张切片肿瘤细胞<200AJCC定义pN0(i+)目前部分床乳腺癌诊疗指南认ITC床意义推荐腋窝淋巴结阴性处理
    b 微转移:肿瘤转移灶径>02mm超2mmAJCC定义pN1miITC微转移着质前者pN0者pN1两者鉴非常重标准中推荐前哨淋巴结间隔2mm切成干片组织目程度检测出微转移病灶
    c 宏转移:肿瘤转移灶径>2mm
    2)术中病理评估
    前哨淋巴结中术中病理评估目检测出淋巴结中转移病灶进行腋窝淋巴结清扫避免二次手术目前前哨淋巴结术中病理评估否必存争议术中病理评估方法包括术中细胞印片术中冷冻切片
    a 术中细胞印片:淋巴结间隔2mm切成干片组织仔细检查片组织否存肉眼见转移灶切面行细胞印片推荐巴氏染色HE染色术中细胞印片优点保全整淋巴结组织组织损耗淋巴结切面取材价廉需时间短制作流程简单缺点印片高细胞背景辨认出分散癌细胞(叶癌)定难度术中细胞印片诊断特异度诊断敏感度受种素影响
    b 术中冷冻切片:淋巴结间隔2mm切成干片组织仔细检查片组织否存肉眼见转移灶片组织制成冷冻切片行病理评估术中冷冻切片优点诊断特异度够避免假阳性造成必腋窝淋巴结清扫缺点组织损耗时长费较高难评估脂肪化淋巴结等
    3)术常规石蜡病理评估
    术石蜡切片前哨淋巴结诊断金标准明显减少微转移漏诊关切分淋巴结否需连续切片切少张连续切片连续切片间间隔少尚统意见推荐石蜡切片方案:①淋巴结间隔2mm切成干片组织②片组织均包埋成石蜡组织块③蜡块少切张切片条件单位推荐连续切片间隔150~200mm切6切面
    (三)病理诊断分类分级分期方案(附件2附件3附件4)
    1组织学分型
    参见附件2组织学分型20032012版世界卫生组织(WHO)乳腺肿瘤分类某组织学类型准确区分需行免疫组化确定
    乳腺浸润性癌进行准确组织学分型患者体化治疗具非常重床意义NCCN乳腺癌床实践指南关乳腺浸润性癌术辅助治疗方案中针癌黏液腺癌两类预较乳腺癌制定类型浸润性癌分泌治疗放化疗方案严格掌握特殊类型乳腺癌诊断标准炎性乳癌类预较差乳腺癌NCCN乳腺癌床实践指南制定浸润性癌手术术前术辅助治疗方案认髓样癌预较目前研究表明转移风险高度恶性浸润性癌相诊断重复性观察者间差异明显NCCN指南建议髓样癌患者应根床病理分期接受浸润性导癌样治疗某特殊类型乳腺癌具较特殊床特征浸润性微乳头状癌较易出现淋巴结转移出现较少例浸润性微乳头状癌应病理报告中注明混合性癌建议报告肿瘤类型占例分报告2种成分肿瘤分子生物标记表达情况
    2组织学分级
    (1)浸润性乳腺癌(参见附件3)
    组织学分级重预素项研究显示浸润性乳腺癌中组织学分级预明确相关目前应广泛浸润性癌病理分级系统改良ScarffBloomRichardson分级系统根腺形成例细胞异型性核分裂象计数三项重指标项指标分独立评估予1~3分相加根总分浸润性癌划分高中低3级乳腺浸润性癌危险评估体系中低级低度危险指标中级高级中度危险指标
    腺分化程度评估针整肿瘤需低倍镜评估计数明确中央腺腔极肿瘤细胞包绕结构腺肿瘤区域百分表示
    细胞核形性评估选取形性显著区域该项评估参考周围正常乳腺皮细胞核形状核仁周边缺乏正常细胞时淋巴细胞作参细胞核周围正常皮细胞形状相似染色质均匀分布时视1分细胞核正常细胞形状中等程度差异见单核仁时视2分细胞核显著差异核仁显著见核仁时应视3分
    计数明确核分裂象计数核浓染核碎屑核分裂象计数区域必须根显微镜高倍视野直径进行校正核分裂象计数选取增殖活跃区域般常见肿瘤边缘果存肿瘤中异质性选择核分裂象区域
    (2)乳腺导原位癌分级
    导原位癌病理报告中应该包括分级建议报告否存坏死组织学结构病变范围切缘状况目前乳腺原位癌分级细胞核分级诊断标准
    低核级导原位癌:致癌细胞组成呈僵直搭桥状微乳头状筛状实体状结构细胞核致染色质均匀核仁明显核分裂象少见
    中核级导原位癌:形态介低级高级导原位癌间细胞形状极性轻中等差异染色质粗细等见核仁核分裂象见出现点状坏死粉刺样坏死
    高核级导原位癌:高度典型细胞组成形成微乳头状筛状实体状细胞核形性明显缺乏极性排列染色质粗凝块状核仁明显核分裂象较腔常出现伴量坏死碎屑粉刺样坏死腔坏死诊断高级导原位癌必条件时导壁衬覆单层细胞细胞高度异型诊断高级导原位癌
    3乳腺癌分期方案
    参见附件4肿瘤分期包括肿瘤累范围(皮肤胸壁受累情况)淋巴结转移远处转移情况正确肿瘤分期指导患者体化治疗决策基础乳腺癌患者进行床分期病理分期
    第8版AJCC乳腺癌分期肿瘤测量做出详规定肿瘤测量种方法包括床体检影学评估病理体测量显微镜测量乳腺癌分期中涉肿瘤指浸润癌体检影学体检查均法区分浸润性癌导癌显微镜测量应该准确测量方式果浸润性癌范围较法1蜡块全部包埋巨检时肿瘤准浸润性癌病灶局限1蜡块全部包埋肿瘤显微镜测量准①果肿瘤组织中浸润性癌原位癌2种成分肿瘤应该浸润性成分测量值准②原位癌伴微浸润:出现微浸润时应报告中注明测量微浸润灶径灶微浸润浸润灶累加需报告中注明灶微浸润测量浸润灶径③肉眼确定发生象限2肿瘤病灶应病理报告中注明灶性肿瘤分测量④肉眼确定发生象限2肿瘤病灶应病理报告中注明中心性肿瘤分测量(5)果肿瘤组织完全导原位癌组成应量测量范围淋巴结状态决定乳腺癌患者治疗预重素淋巴结转移数位分期界值(1310转移)附时特仔细观察淋巴结转移数目做出准确pN分期
    新辅助治疗标分期需结合床检查影学检查病理检查信息根手术切标情况治疗yTyN进行判定
    4免疫组化肿瘤分子病理检测质量控制
    应乳腺浸润性癌病例进行ER(雌激素受体)PR(孕激素受体)HER2免疫组化染色HER2 2+病例应进步行原位杂交检测评估ERPR状态意义确认分泌治疗获益患者群体预测预ER()PR阳性患者采莫昔芬芳香化酶抑制剂等分泌治疗ERPR规范化病理报告需报告阳性细胞强度百分ERPR阳性定义:≥1阳性染色肿瘤细胞评估HER2状态意义确认适合HER2靶治疗患者群体预测预HER2阳性定义:免疫组织化学检测超10细胞出现完整胞膜强着色(3+)()原位杂交检测HER2基扩增(单拷贝HER2基>6HER2CEP17值>20)ERPR检测参考中国乳腺癌ERPR检测指南(参见附件5)HER2检测参考中国乳腺癌HER2检测指南(参见附件6)
    Ki67增殖指数乳腺癌治疗方案选择预评估起着越越重作应乳腺浸润性癌病例进行Ki67检测癌细胞中阳性染色细胞占百分进行报告Ki67计数目前尚缺乏相关识建议述方法进行计数首先低倍镜评估整张切片观察阳性细胞分布否均匀①肿瘤细胞中阳性细胞分布较均匀机选取33浸润性癌高倍视野计数出均Ki67增殖指数②肿瘤细胞中阳性细胞分布均匀出现明显Ki67增殖指数高表达区域(hot spot)2种情况:(a)肿瘤组织边缘正常组织交界处出现hot spot肿瘤组织Ki67增殖指数相较低推荐选取肿瘤边缘区域hot spot≥3浸润性癌高倍视野进行Ki67增殖指数评估(b)肿瘤组织出现hot spot整张切片Ki67增殖指数进行均评估选取视野时应包括hot spot区域≥3浸润性癌高倍视野Ki67增殖指数介10~30界值范围时建议量评估500浸润性癌细胞提高结果准确度
    开展乳腺癌免疫组化分子病理检测实验室应建立完整效部质量控制具备检测条件单位应妥善保存标供具相关资质病理实验室进行检测
    具合格资质病理实验室应满足条件
    (1)应建立完善标准操作程序(standard operation procedureSOP)严格遵执行做次检测情况记录存档工作应开展组织批次染色结果重复性分析检测相关仪器设备应定期维护校验操作程序试剂变化均应重新进行严格验证
    (2)事乳腺癌免疫组化分子病理检测实验技术员病理医师应定期进行必培训资格考核力评估
    (3)实验室外部质控通参加关外部质控活动实现外部质控阳性阴性符合率应达90外部质控活动推荐年参加1~2次
    5病理报告容规范
    乳腺浸润性癌病理报告(参见附件7)应包括患者治疗预相关容肿瘤组织学类型组织学分级存导原位癌脉侵犯切缘淋巴结情况等应包括ERPRHER2Ki67等指标检测情况治疗乳腺癌标应治疗反应进行病理评估导原位癌病理诊断报告应报告核级(低中高级)坏死(粉刺点状坏死)手术切缘情况ERPR表达情况癌旁良性病变宜明确报告病变名称类型保乳标评价宜包括体检查显微镜观察中肿瘤距切缘处距离切缘阳性应注明切缘处肿瘤类型(原位癌浸润性癌)淋巴血侵犯(lymphovascular invasionLVI)需乳腺癌标中常出现组织收缩引起腔隙鉴相言收缩腔隙肿瘤组织更常见肿瘤体周围寻找脉侵犯更
    四鉴诊断
    乳腺癌需乳腺增生纤维腺瘤囊肿导乳头状瘤乳腺导扩张症(浆细胞性乳腺炎)乳腺结核等良性疾病乳房恶性淋巴瘤部位原发肿瘤转移乳腺继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴诊断鉴诊断时需详细询问病史仔细体格检查结合影学检查(乳腺超声乳腺X线摄影乳腺磁振等)需细胞学()病理组织学检查明确诊断
    床查体触肿块乳腺癌约占80 进行外科手术活检行病理组织学诊断条件医院助穿刺快明确诊断床触诊阴性乳腺癌增加鉴诊断困难需助影学检查定位病灶进行穿刺乳腺X线技术引导放置金属定位线外科切活检明确诊断
    少数乳腺癌患者伴乳头溢液需乳腺增生导扩张乳汁潴留导乳头状瘤乳头状瘤病等鉴条件医院助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞通乳镜检查解乳占位性病变需时活检明确诊断
    五治疗
    ()治疗原
    乳腺癌应采综合治疗原根肿瘤生物学行患者身体状况联合运种治疗手段兼顾局部治疗全身治疗期提高疗效改善患者生活质量
    1非浸润性乳腺癌治疗
    (1)叶原位癌(lobular carcinoma in situLCIS)
    典型LCIS中叶终末导腺泡呈实性膨中充满均匀致肿瘤细胞肿瘤细胞体积致黏附性差细胞核呈圆形卵圆形染色质均匀核仁明显细胞质淡染淡嗜酸性含黏液空泡致细胞核偏位呈印戒细胞样细胞质透亮LCIS包括种亚型:形性型旺炽型透明型肌样细胞型等中较重形性亚型形性LCIS中肿瘤细胞黏附性差细胞核显著增明显形性显著核仁核分裂象时见粉刺样坏死钙化需高级DCIS相鉴非典型性叶增生(atypical lobular hyperplasiaALH)LCIS形态学具 相似处累犯终末导叶单位(terminal ductal lobular unitTDLU)程度TDLU单位中≥50腺泡诊断性细胞充满扩张时诊断LCIS50时诊断ALH根AJCC(第8版)LCIS做乳腺良性病变然专家团认需谨慎适推荐非典型LCIS需积极处理
    LCIS发展浸润性癌风险相较具癌变间期长双侧乳房象限发病特点研究发现诊断ALHLCIS妇女中终生发生癌变概率5~32均癌变率8LCIS癌变发生双侧乳房机会均等仅仅局限原发LCIS部位数观点认LCIS癌变危险素研究认LCIS癌前病变研究显示LCIS数进展浸润性叶癌进展浸润性导癌(invasive ductal carcinomaIDC)值重视癌前病变治疗需更效确切方法
    LCIS床症状没乳房肿块乳头溢液乳头肿胀皮肤改变等体征时仅类似增生样改变中国女性乳腺特点应完善乳腺X线乳腺超声检查必时行乳腺MRI拟行保乳手术患者术前必须行乳腺X线检查检查乳腺X线检查发现钙化肿块结构紊乱通穿刺活检(包括空芯针穿刺真空辅助穿刺活检)开放活检均诊断穿刺活检提示典型LCIS患者进行常规影学访行开放活检穿刺活检提示形性LCIS穿刺结果影学检查符需行开放活检外DCIS浸润癌LCIS乳房病变进行手术活检时发现典型LCIS低级DCIS相似采E钙黏蛋白P120免疫组织化学染色鉴
    叶原位癌:果行广泛切绝前予莫昔芬(三苯氧胺)治疗5年绝口服莫昔芬雷洛昔芬降低风险排形性叶原位癌行全乳切术视情况进行乳房重建
    (2)导原位癌(ductal carcinoma in situDCIS)
    DCIS称导癌非浸润性癌数发生TDLU发生导局限乳腺导原位癌典型DCIS乳腺X线检查表现伴肿块簇状微钙化灶恶性钙化表现细点样线状分支状钙化等实际工作中采核分级基础兼顾坏死核分裂象组织结构分级模式DCIS分3级低级中级高级高级DCIS较形性细胞构成核仁明显核分裂象常见腔常出现伴量坏死碎屑粉刺样坏死腔坏死诊断高级DCIS必条件低级DCIS单形性细胞组成细胞核圆形致染色质均匀核仁明显核分裂象少见肿瘤细胞排列成僵直搭桥状微乳头状筛状实体状中级DCIS结构表现样细胞异型性介高级低级DCIS间
    DCIS浸润性导癌(invasive ductal carcinomaIDC)前驱病变DCIS治疗终会发展IDC初误诊良性病变导致未获治疗DCIS研究显示DCIS进展IDC例14~53
    中国女性乳腺特点应完善乳腺X线检查乳腺超声检查必时行乳腺MRI拟行保乳手术患者术前必须行乳腺X线检查诊断少90DCIS乳腺X线检查筛查中发现数表现微钙化灶部分表现微钙化灶伴肿块影致密影约10患者触肿块约6患者乳腺X线检查表现假阴性DCIS典型MRI表现导分布导样段样成簇环状强化表现局灶性区域性弥漫性强化孤立性发性肿块超声DCIS表现边界清肿块部呈低回声肿块具弥漫成堆簇状分布针尖样颗粒状钙化肿块血流较丰富空芯针穿刺活检开放活检获取DCIS组织学诊断手段穿刺活检提示DCIS患者选择开放活检明确浸润癌穿刺结果DCIS患者中25IDC成分穿刺结果LCIS患者中开放活检17~27病理升级DCIS浸润性癌建议穿刺活检行开放活检DCIS病理诊断推荐完整取材规范取材
    1)局部扩切全乳放射治疗
    2)全乳切视情况进行前哨淋巴结活检乳房重建
    单纯原位癌患者未获浸润性乳腺癌证者未证实存肿瘤转移时建议行全腋窝淋巴结清扫然部分床诊断单纯原位癌患者进行手术时发现浸润性癌应浸润癌处理单纯叶原位癌确诊必须手术活检结果
    3)情形考虑采莫昔芬治疗5年降低保乳手术侧乳腺癌复发风险
    ①接受保乳手术(肿块切术)加放疗患者尤ER阳性DCIS患者ER阴性DCIS患者莫昔芬治疗效果尚确定
    ②接受全乳切术DCIS患者术通口服莫昔芬雷洛昔芬降低侧乳腺癌风险需权衡化学预防床获益良反应
    2浸润性乳腺癌治疗
    (1)保乳手术加放射治疗
    (2)乳腺癌全乳切联合腋窝淋巴结清扫手术(改良根治术)视情况进行乳房重建
    (3)全乳切前哨淋巴结活检视情况进行乳房重建
    (4)老年乳腺癌:局部扩切全乳切(根手术麻醉风险)受体阳性患者需进行分泌治疗视情况做前哨淋巴结活检
    (二)手术治疗
    1手术治疗原
    乳腺癌手术范围包括乳腺腋窝淋巴结两部分乳腺手术肿瘤扩切全乳切腋窝淋巴结行前哨淋巴结活检腋窝淋巴结清扫原位癌外均需解腋窝淋巴结状况选择手术术式应综合考虑肿瘤床分期患者身体状况
    2乳腺手术
    (1)乳房切手术
    适应证:TNM分期中0ⅠⅡ期部分Ⅲ期手术禁忌患者具备实施保乳手术条件意接受保留乳房手术局部进展期伴远处转移患者全身治疗降期选择全乳切术Halsted传统根治术中采乳房切术需时切胸肌创伤发症发生率高目前已改良根治术取代切范围包括锁骨腹直肌前鞘胸骨旁外背阔肌解剖边界连胸肌筋膜完整切乳腺组织乳头乳晕复合体胸肌受累时需切部分全部胸肌部分学者认保留胸肌筋膜尤需进行术中刻假体扩张器重建时
    目前乳房切术已改良根治术发展保留皮肤乳房切+乳腺重建手术两者治疗效果类似者美容效果更外保留乳头乳晕乳房切术床应日趋广泛缺乏长期研究数需进步完善患者选择问题
    (2)保留乳房手术
    严格掌握保乳手术适应证实施保乳手术医疗单位应具备保乳手术切缘组织学检查设备技术保证切缘阴性保乳术放射治疗设备技术保留乳房手术美容效果评价标准见附件7
    保乳手术适患者保乳意愿乳腺肿瘤完整切达阴性切缘获良美容效果时接受术辅助放疗患者年轻作保乳手术禁忌≤35岁患者相高复发发乳腺癌风险选择保乳时应患者充分交存风险
    保乳手术绝禁忌证包括病变广泛弥漫分布恶性特征钙化灶难达切缘阴性理想外形T4期乳腺癌包括侵犯皮肤胸壁炎性乳腺癌肿瘤局部广泛切切缘阳性次切保证病理切缘阴性者妊娠期乳腺癌预估术放疗法等分娩者患者拒绝行保留乳房手术相禁忌证包括肿瘤直径3cm累皮肤活动性结缔组织病尤硬皮病红斑狼疮等
    3腋窝淋巴结外科手术
    处理腋窝淋巴结浸润性乳腺癌标准手术中部分目解腋窝淋巴结状况确定分期选择佳治疗方案
    (1)乳腺癌前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsySLNB)具创伤相关发症少等优点指早接受乳腺癌区域淋巴引流发生肿瘤转移1()淋巴结进行切活检评估腋窝淋巴结状态NCCN乳腺癌床实践指南推荐床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者选择SLNB作腋窝淋巴结处理优选手术方式前哨淋巴结活检手术前需进行前哨淋巴结示踪目前SLNB常示踪方法染料法(专利蓝异硫蓝亚甲蓝纳米炭)核素法染料联合核素法荧光示踪法运广泛示踪方法蓝染法联合核素法SLNB技术够准确进行乳腺癌腋窝淋巴结分期床检查腋窝淋巴结明确转移患者进行SLNB淋巴结阴性患者免腋窝淋巴结清扫减少肢水肿等发症发生前哨淋巴结活检阳性进行腋窝淋巴结清扫
    (2)腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫指征包括:①床腋窝淋巴结阳性穿刺手术活检证实转移患者②前哨淋巴结阳性符合ACOSOG Z0011入组标准患者T3超2枚前哨阳性需全部乳腺切者③期充分腋窝淋巴结清扫④前哨淋巴结验证试验⑤前哨淋巴结活检失败⑥前哨淋巴结活检发现床疑淋巴结⑦T4⑧施行前哨淋巴结活检⑨前哨淋巴结活检腋窝复发
    通常情况腋窝淋巴结清扫范围应包括背阔肌前缘胸肌外侧缘(Level Ⅰ)胸肌外侧缘胸肌侧缘(Level Ⅱ)淋巴结清扫腋窝淋巴结求10保证真实反映腋窝淋巴结状况Level Ⅰ~Ⅱ明显转移者Level Ⅲ(胸肌侧缘腋静脉入口处)探增转移淋巴结时需进行Ⅰ~Ⅲ水全腋窝淋巴结清扫
    4乳房修复重建
    乳腺癌改良根治手术乳房缺损保乳术乳房畸形均需整形外科进行造修复已成乳腺癌完整治疗方案中缺重组成部分乳房造提高术患者生活质量心理满意度国乳房造数量逐年增加方法越越完善乳房造理念意识越越肿瘤外科医师认识接受
      乳房造肿瘤学安全性肯定否行乳房造造时机造方式影响乳腺癌患者术生存率生存时间乳房造外科手术肿瘤复发转移检出没影响
      正常情况乳房造影响术化疗进行非刻造术出现较严重发症(感染切口裂开等)否会化疗床应治疗效果造成显著影响刻乳房造术辅助化疗会增加造术发症发生率会降低刻乳房造成功率会影响伤口愈合会影响造效果新辅助化疗会增加刻乳房造术皮瓣感染坏死发生率化疗造成体免疫功降抗感染力降低化疗期间适合做乳房造手术
      体组织造假体造均放射治疗禁忌证会放疗效果产生明显影响刻乳房造增加术放疗野设计技术难度周密设计放疗方案影响放疗效果放疗会影响造远期美学满意度总体满意度
    乳腺癌切乳房造基原
      (1)必须肿瘤治疗放首位乳房造整形外科治疗应推迟乳腺癌辅助治疗时间应影响乳腺癌辅助治疗进行
      (2)必须乳房造纳入乳腺癌整治疗方案医师义务告知患者选择进行乳房造权利
      (3)乳腺切程中应违反肿瘤学原前提保留乳房皮肤皮组织重美学结构(乳房皱襞等)限度乳房造保留条件提高造乳房美学效果患者满意度
      (4)乳腺癌治疗应学科团队合作框架进行包括放射科乳腺外科整形外科影科病理科心理科核医学科免疫科等
      乳房造术前检查评估教育:术前应患者条件进行检测评估分析肿瘤学情况科情况组织条件侧乳房情况等综合条件选择创伤手术简化费少发症发生率低效果良手术方案
      禁忌行乳房造乳腺癌类型分期:Ⅳ期浸润性乳腺癌复发转移性乳腺癌通常认放化疗期间放疗半年禁行乳房造接受放疗准备进行放疗患者应谨慎选择乳房造时机手术方式严重肥胖吸烟严重科疾病外周血疾病术出现发症重风险素乳房造术相禁忌证
      治疗周期费:①乳房造序列化治疗通常需次手术达理想效果采组织扩张法进行乳房造②刻乳房造总体治疗时间费较二期乳房造具优势
      乳房造基方法:包括皮肤覆盖造乳房体积造皮肤覆盖造方法包括组织扩张体皮瓣移植等乳房体积造方法包括:应假体皮瓣组织瓣移植游离体脂肪移植等体组织乳房造常皮瓣包括:背阔肌肌皮瓣腹直肌肌皮瓣腹壁动脉穿支皮瓣等
      访时间:乳房造访时间应术开始术5年根乳房造方式定期进行访观察指标:包括乳腺癌肿瘤学访乳房外形称性切口瘢痕供区功假体完整性包膜挛缩发症必时应包括心理变化生活质量变化等检查项目:肿瘤学检查乳房体表测量值相供区运动功测定乳房假体包膜挛缩分级必时行超声磁振等特殊检查建议指导:乳房造术应患者进行详细术指导包括日常注意事项运动肿瘤学检查复查时间等
    (三)放射治疗
    1早期乳腺癌保乳术放射治疗
    (1)适应证
    原接受保乳手术患者均需接受放射治疗年龄>70岁乳腺肿瘤≤2cm淋巴结转移ER受体阳性接受规范分泌治疗女性患者考虑省略保乳术放疗
    (2)射范围
    1)条件单位严格选择低危患者考虑行部分乳腺射具体患者选择标准治疗方式参见1(5)部分乳腺射章节
    2)腋窝淋巴结清扫前哨淋巴结活检未发现淋巴结转移患者射范围患侧乳腺
    3)前哨淋巴结活检发现淋巴结微转移转移淋巴结1~2未行淋巴结清扫患者考虑行全乳腺高切线野放疗预测非前哨淋巴结转移风险>30者应考虑射全乳腺+腋窝+锁骨淋巴引流区
    4)接受腋窝淋巴结清扫淋巴结转移1~3患者射范围需包括患侧乳腺锁骨淋巴引流区中高危复发素年龄≥50岁肿瘤分级Ⅰ~Ⅱ级脉瘤栓腋窝淋巴结阳性例<20激素受体阳性患者考虑行患侧乳腺射
    5)接受腋窝淋巴结清扫淋巴结转移≥4患者射靶区需包括患侧乳腺锁骨淋巴引流区
    6)腋窝淋巴结转移1~3肿瘤位象限腋窝淋巴结转移≥4患者保证心肺安全前提考虑乳引流区包括射范围
    7)腋窝前哨淋巴结转移≥3未做腋窝淋巴结清扫者射靶区需包括患侧乳房腋窝锁骨淋巴引流区
    8)接受全乳放疗患者原均推荐进行乳腺瘤床加量特切缘阳性≤50岁51~70岁高分级患者DCIS年龄≤50岁核分级高级切缘阳性者阴性切缘≤2mm患者建议瘤床加量低危患者年龄>70岁中低级激素受体阳性足够阴性切缘(≥3mm)患者考虑省略瘤床加量
    (3)射技术
    保乳术放疗通三维适形放疗固定野旋转调强等射技术进行采取种技术推荐采CT定位勾画靶区CT图导入三维计划治疗系统进行计划评估准确评估靶区危器官剂量分布CT定位时应采铅丝标记患侧乳腺外轮廓乳腺原发灶手术瘢痕利确定全乳腺瘤床补量射范围呼吸控制技术深吸气屏气俯卧定位等进步降低正常器官心肺射剂量推荐条件单位中开展
    二维放疗相三维适形调强射助改善靶区剂量均匀性降低正常组织受剂量更处理乳腺区域淋巴结射野衔接乳腺体积需进行区域淋巴结射情况更优势增加计划设计复杂程度推荐根患者病情射范围合症情况等体化选择射技术
    乳腺瘤床补量采术中放疗组织间插植电子线X线外射等方式实现推荐外科医师肿瘤切缘放置钛夹瘤床补量提供参
    (4)射剂量分割模式推荐全乳+区域淋巴结射剂量50Gy2Gy25f外射瘤床补量序贯全乳放疗序贯射剂量:1016Gy2Gy5~8f验单位考虑瘤床步加量射瘤床步射剂量:60Gy24Gy25f仅行全乳射患者推荐予分割放疗:40Gy15f425Gy16f验单位采435Gy15f3w分割模式外射瘤床补量序贯全乳分割放疗采常规分割模式:10~16Gy2Gy5~8f分割模式10125Gy4~5f验单位采分割序贯补量模式:87Gy3f推荐开展针瘤床步分割加量模式床研究瘤床步射剂量:495Gy15f
    验单位行全乳+区域淋巴结射患者考虑采分割射模式射剂量全乳分割射相
    (5)部分乳腺射
    数项研究提示低危乳腺癌保乳术患者中部分乳腺射获全乳射相疗效鉴研究入组群部分乳腺射技术缺乏长期访结果推荐针问题开展更高质量床研究
    床研究外验单位中符合条件乳腺癌保乳术患者中考虑行部分乳腺射:①年龄≥50岁乳腺浸润性导癌单灶病变肿瘤直径≤2cm手术切缘阴性≥2mm腋窝清扫前哨淋巴结活检证实腋窝淋巴结转移脉瘤栓ER受体阳性②低中级导癌肿瘤直径≤2cm手术切缘阴性≥3mm
    部分乳腺射通术中放疗距离插植外射进行射范围乳腺瘤床推荐射剂量包括:术中放疗:20Gy单次完成距离插植:34Gy34Gy10f日2次间隔少6时总治疗时间5天者等效生物分割剂量模式外射:385Gy10fbid5天完成RAPID研究访结果提示外射种分割方式进行部分乳腺放疗晚期美容效果相较差考虑国加速器相足实际情况采385Gy10f qd40Gy10f qd射模式
    2改良根治术放射治疗
    (1)适应证
    符合条件改良根治术患者应考虑予术辅助放疗
    1)原发肿瘤直径>5cm肿瘤侵乳腺皮肤胸壁
    2)腋窝淋巴结转移≥4存锁骨乳淋巴结转移
    3)原发肿瘤分期T1~2腋窝淋巴结转移13患者推荐改良根治术接受放射治疗中明显高危复发素年龄≥50岁肿瘤分级Ⅰ~Ⅱ级脉瘤栓腋窝淋巴结转移数1~2激素受体阳性患者考虑省略放疗
    4)改良根治术前接受新辅助化疗患者术放疗指证参见三1 新辅助化疗术放射治疗章节
    (2)射范围
    1)需接受改良根治术放疗患者射范围应包括胸壁锁骨区
    2)腋窝淋巴结转移1~3肿瘤位象限腋窝淋巴结转移≥4患者保证心肺安全前提考虑乳引流区包括射范围
    3)腋窝淋巴结清扫彻底患者放疗靶区推荐包括患侧腋窝前哨淋巴结活检发现淋巴结转移未行腋窝清扫腋窝清扫彻底患者放疗靶区应考虑包括腋窝
    (3)射技术
    改良根治术放疗通二维射三维适形放疗固定野旋转调强等射技术进行采取种技术均推荐采CT定位勾画靶区危器官CT图导入三维计划治疗系统进行体化计划评估准确评估靶区危器官剂量分布时采取种射技术应注意胸壁表面增加组织补偿物(40~60射剂量)确保足够皮肤剂量
    参传统二维射方式设计射野:锁骨射采单前野前穿野射乳淋巴引流区采电子线野射求锁骨乳区90靶体积应达90射剂量胸壁采切线野电子线野射采电子线射时射范围参传统二维布野方式包全手术疤痕游离皮瓣范围
    二维放疗相三维适形调强放疗助保证靶区达处方剂量改善靶区剂量均匀性降低正常组织受剂量更处理胸壁区域淋巴结射野衔接体化治疗患者增加计划设计复杂程度推荐根患者病情射范围合症情况等体化选择射技术采适形调强放疗时应准确勾画靶区确保心肺安全显著增加正常器官甲状腺健侧乳腺患侧肩关节等受剂量
    (4)射剂量分割模式
    推荐改良根治术射剂量50Gy2Gy25f验单位考虑予分割放疗:40~435Gy15f3w
    (5)放射治疗全身治疗时序安排
    辅助化疗指征患者术放射治疗应该完成辅助化疗开展果辅助化疗指征切口愈合良前提术8周开始放射治疗辅助赫塞汀治疗术放射治疗期开展放射治疗开始前确认左心室射血分数(LVEF)50时降低心脏射剂量尤患侧左侧辅助分泌治疗术放射治疗期开展
    3特殊情况放射治疗
    (1)新辅助化疗术放射治疗
    新辅助化疗放射治疗指证射范围应参化疗前术肿瘤分期决定参考患者年龄肿瘤特征射技术剂量未接受新辅助化疗患者相
    新辅助化疗接受保乳手术患者均应接受术全乳放疗新辅助化疗前cN2~3术病理证实存腋窝淋巴结转移患者放疗范围应包括锁骨区+乳淋巴结引流区
    新辅助化疗接受改良根治术患者新辅助化疗前床分期III期术病理证实存腋窝淋巴结转移均应接受术辅助放疗放疗范围包括胸壁+锁骨区+乳淋巴结引流区
    (2)乳腺重建术放射治疗
    鉴放疗显著增加植入物包膜挛缩破裂风险影响乳腺体异体重建术美容效果预计需接受改良根治术放疗患者放疗专业医师应术前参重建术式选择决策程
    接受体重建患者推荐体重建手术放疗进行接受假体植入患者采期扩张器植入期更换永久假体手术模式放疗永久性假体植入前进行
    接受乳腺重建术患者术放疗指证放疗范围剂量未接受乳腺重建术改良根治术患者相参2改良根治术放射治疗章节放疗时已行乳腺重建患者推荐采调强放疗技术更保证靶区剂量分布均匀性避免植入物高剂量射
    (3)局部区域复发放射治疗
    胸壁锁骨淋巴引流区乳腺癌根治术改良根治术复发常见部位胸壁单复发原手术切肿瘤进行放射治疗手术法切应先进行放射治疗未做放射治疗患者放射治疗范围应包括全部胸壁锁骨区域锁骨复发患者未进行术放射治疗射靶区需包括患侧全胸壁锁骨淋巴引流区腋窝乳淋巴结复发需预防性射腋窝乳区预防部位放射治疗剂量DT 45~50 Gy25f5w复发部位缩野补量DT 60~66 Gy30~33f6~65w做放射治疗复发患者需参考肿瘤复发间隔时间首程放疗剂量范围副反应程度程放疗疗效副反应决定否进行程放疗程放疗时仅射复发肿瘤部位推荐范围预防射
    局部区域复发患者治疗前需取复发灶细胞学组织学诊断
    (四)化疗
    1乳腺癌辅助化疗
    患者基情况(年龄月状况血常规重器官功疾病等) 肿瘤特点(病理类型分化程度淋巴结状态HER2激素受体状况脉瘤栓等)治疗手段(化疗分泌治疗靶药物治疗等)进行综合分析医师根治疗耐受性术复发风险肿瘤分子分型治疗敏感度选择相应治疗权衡治疗患者带风险受益接受化疗患者受益风险进行术辅助化疗乳腺癌术复发风险分层见附件8乳腺癌分子分型判定见附件9
    (1)适应证
    1)腋窝淋巴结阳性
    2)淋巴结转移数目较少(1~3)绝患者果具受体阳性HER2阴性肿瘤较肿瘤分级Ⅰ级等项预较素者患者法耐受适合化疗考虑单分泌治疗
    3)淋巴结阴性乳腺癌术辅助化疗适具高危复发风险素患者(患者年龄<35岁肿瘤直径>2cm肿瘤分级Ⅱ~Ⅲ级脉瘤栓HER2阳性ERPR阴性等)
    (2)相禁忌证
    1)妊娠期:妊娠早中期患者应慎重选择化疗
    2)年老体弱伴严重脏器质性病变患者
    (3)辅助化疗方案选择(常辅助化疗方案见附件10)
    1)首选含蒽环类药物联合序贯化疗方案常:①蒽环类方案CA(E)FA (E)CFEC方案(C:环磷酰胺A:柔星E:表柔星F:氟尿嘧啶)然吡柔星(THP)欧美少规模循证医学证国床实践中吡柔星代柔星②蒽环类紫杉类联合方案例TAC(T:西赛)③蒽环类紫杉类序贯方案例AC→TP(P:紫杉醇)FEC→T
    2)含蒽环类联合化疗方案适老年低复发风险存蒽环类禁忌耐受患者常TC方案
    3)般根术复发风险选择辅助化疗方案高危患者倾选择含蒽环紫杉方案例:ACTFECTTAC密集化疗ACP等中危患者倾单含蒽环单含紫杉方案例:CAFCEFTC(6周期)等需化疗低危患者选择46周期单含蒽环非蒽环方案例ACECTC等
    4)三阴性乳腺癌部分肿瘤负荷较患者外(T1N0)般推荐A(E)CT(P)化疗方案剂量密集型A(E)CT(P)方案优选部分耐受三阴性乳腺癌患者数Lumina1 B 乳腺癌患者需接受术辅助化疗方案应包含蒽环()紫杉类LuminalA型乳腺癌化疗反应较差淋巴结13阳性选择4~6周期A(E)CTC方案淋巴结转移≥4高危患者推荐A(E)CT(P)方案
    (4)注意事项
    1)早期乳腺癌辅助化疗目争取治愈强调标准规范化疗
    2)化疗时应注意化疗药物药序输注时间剂量强度严格药品说明配伍禁忌
    3)根患者复发风险耐受程度患者意愿循证医学证选择化疗方案制定预防呕吐骨髓抑制支持方案
    4)化疗方案周期数般4~8周期特殊情况建议减少周期数剂量70岁患者需体化考虑辅助化疗
    5)辅助化疗般分泌治疗放疗时进行化疗结束开始分泌治疗放疗分泌治疗先时进行
    6)般推荐首次药剂量应推荐剂量特殊情况需调整时通常低推荐剂量85%续药剂量应根患者具体情况初始治疗良反应1次调20%~25%辅助化疗方案般仅允许剂量调2次
    7)激素受体阴性绝前患者辅助化疗期间考虑卵巢功抑制药物保护患者卵巢功推荐化疗前1~2周药化疗结束2周予剂药物
    8)蒽环类药物心脏毒性时须评估LVEF般3月1次
    9)化疗患者均需先行签署化疗知情意书
    2新辅助化疗
    新辅助化疗指降低肿瘤床分期提高切率保乳率手术手术加局部放射治疗前首先进行全身化疗
    (1)适应证
    1)手术降期手术床分期ⅢA(含T3N1M0)ⅢBⅢC
    2)期降期保乳患者床分期ⅡAⅡBⅢA(仅T3N1M0)期肿瘤外符合保乳手术适应证希缩肿块降期保乳患者考虑新辅助治疗
    (2)禁忌证
    1)未组织病理学确诊乳腺癌推荐进行组织病理学诊断获ERPRHER2Ki67等免疫组化指标推荐细胞学作病理诊断标准
    2)妊娠早期女性妊娠中期女性患者应慎重选择化疗
    3)年老体弱伴严重心肺等器质性病变预期法耐受化疗者
    4)原发肿瘤广泛原位癌成分未明确浸润癌存
    5)肿瘤床法触法评估
    (3)新辅助化疗方案选择
    原术辅助化疗方案均应新辅助化疗推荐含蒽环类()紫杉类药物联合化疗方案常化疗方案包括
    1)蒽环类紫杉类联合方案:A(E)TTAC(T西赛)
    2)蒽环类紫杉类序贯方案:剂量密集型AC(柔星环磷酰胺)→紫杉醇2周剂量密集型AC(柔星环磷酰胺)→单周紫杉醇AC→西赛3周AC →单周紫杉醇
    3)含蒽环类方案:CAFFACACCEFFEC (C环磷酰胺A阿霉素E表阿霉素F氟脲嘧啶)
    4)乳腺癌效化疗方案
    5)HER2阳性患者化疗时应联合曲妥珠单克隆抗体治疗
    (4)注意事项
    1)化疗前必须乳腺原发灶行空芯针活检明确组织学诊断免疫组化检查区域淋巴结转移采细胞学诊断
    2)明确病理组织学诊断实施新辅助化疗
    3)建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗
    4)般周期数4~8周期治疗反应疾病稳定患者中推荐手术前完定周期数
    5)应体检影学2方面评价乳腺原发灶腋窝淋巴结转移灶疗效实体肿瘤疗效评估标准RECISTWHO标准评价疗效
    6)效时暂停该化疗方案改手术放射治疗者全身治疗措施(更换化疗方案改行新辅助分泌治疗)
    7)新辅助化疗便床肿瘤完全消失必须接受定续手术治疗根体情况选择乳腺癌根治术乳腺癌改良根治术保留乳房手术
    8)术辅助化疗应根术前新辅助化疗周期疗效术病理检查结果确定治疗方案
    9)推荐根化疗前肿瘤床分期决定否需辅助放疗放疗范围
    3晚期乳腺癌化疗
    晚期乳腺癌治疗目治愈患者提高患者生活质量延长患者生存时间治疗手段化疗分泌治疗必时考虑手术放射治疗等治疗方式根原发肿瘤特点治疗病生存期转移部位进展速度患者状态等方面素时制宜制宜选择合适综合治疗手段体化药
    转移复发表现乳腺癌患者分期评估检查包括病史体格检查实验室检查胸部X线CT腹部超声骨显等疼痛骨显异常患者行骨放射学检查考虑腹部诊断性CTMRI头颅CTMRI通常建议PETCT患者进行评估检查结果确定疑时PETCT选择肿瘤转移灶第复发灶活检应作晚期乳腺癌患者病情评估部分时检测ERPRHER2Ki67等分子标志物制订针性治疗方案
    (1)符合列某条件患者首选化疗
    1)年龄35岁
    2)疾病进展迅速需迅速缓解症状
    3)ERPR 阴性低表达
    4)病生存期较短(<2年)
    5)广泛症状脏转移
    6)ERPR阳性分泌治疗失败者
    (2)化疗药物方案(晚期乳腺癌常化疗方案见附件11)
    晚期乳腺癌常化疗药物包括蒽环类紫杉类长春瑞滨卡培滨吉西滨铂类等应根疾病范围肿瘤分子特征治疗患者特点制订体化化疗方案制订方案时应充分考虑患者意愿疾病治愈性衡生活质量生存期疾病发展阶段合理选择单药联合化疗
    1)单药化疗
    肿瘤发展相较慢肿瘤负荷明显症状特老年耐受性较差患者优选单药化疗
    常单药包括:紫杉醇西赛白蛋白结合型紫杉醇卡培滨长春瑞滨吉西滨柔星脂质体等托泊苷胶囊环磷酰胺片等口服方便作线治疗选择
    2)联合化疗
    适合病情进展较快肿瘤负荷较症状明显患者联合化疗方案选择应参考辅助化疗药化疗结束时间目前患者身体济条件等素综合考量
    a 未化疗者首先考虑蒽环联合紫杉类药物蒽环类治疗失败达累积剂量者优先选择紫杉类基础药物辅助治疗紫杉类距离复发时间1年者次优选未药物紫杉类联合吉西滨卡培滨线治疗常方案蒽环紫杉类治疗失败者考虑含卡培滨长春瑞滨吉西滨等联合方案
    b 线化疗进展根患者耐受性病变范围治疗疗效毒性体化选择没交叉耐药单药联合方案治疗效疾病控制时间较长药物线治疗然次应
    c 程化疗失败患者标准治疗鼓励患者参加新药床试验症支持治疗
    d HER2阳性患者化疗时应联合抗HER2靶药物曲妥珠单抗拉帕尼等
    3)维持化疗
    完成4~6周期化疗治疗效耐受性较患者持续治疗病情进展出现耐受毒性维持治疗原效方案中药物维持治疗中应该加强患者理定期评估疗效良反应
    耐受维持化疗患者停药休息定期监测病情变化疾病次进展重新治疗ER阳性患者改分泌药物作维持治疗
    (五)分泌治疗
    1辅助分泌治疗
    (1)适应证
    1)激素受体ERPR阳性浸润性乳腺癌患者
    2)原位癌患者出现情况考虑行5年分泌治疗:①保乳手术需放疗患者特中激素受体阳性导原位癌②仅行局部切导原位癌患者③行乳腺全切患者预防侧乳腺癌发生
    (2)禁忌证
    1)分泌药物禁忌患者:深部静脉血栓肺栓塞史者
    2)严重肝肾功损伤者慎
    3)孕妇应分泌治疗药物敏者
    (3)药物选择
    1)绝前患者辅助分泌治疗首选莫昔芬
    2)中高复发风险绝前患者(年轻乳腺癌患者高组织学分级淋巴结受累者)考虑辅助分泌治疗中应卵巢抑制剂莫昔芬芳香化酶抑制剂加卵巢切卵巢抑制治疗5年
    3)莫昔芬治疗期间果患者已绝换芳香化酶抑制剂
    4)绝患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂建议起始
    5)耐受芳香化酶抑制剂绝患者选择莫昔芬
    (4)注意事项
    1)患者应化疗前进行激素水测定判断月状态绝定义见附件12
    2)术辅助分泌治疗治疗期限5年延长分泌治疗需根患者具体情况体化处理需结合肿瘤复发高危素患者意愿综合决策高危绝前患者莫昔芬治疗满5年患者未绝根情况增加10年果患者治疗程中绝考虑延长芳香化酶抑制剂治疗直完成10年分泌治疗
    3)辅助分泌治疗(LHRHa外)建议辅助化疗时般化疗放疗曲妥珠单抗治疗时
    4)ERPR阴性患者推荐进行辅助分泌治疗
    5)分泌治疗中常见良反应监测理:①应莫昔芬程中应注意避孕需子宫膜进行超声监测6~12月进行1次妇科检查②应芳香化酶抑制剂患者应监测骨密度补充钙剂维生素D严重骨质疏松患者进行正规抗骨质疏松治疗③患者接受芳香化酶抑制剂治疗期间应监测血脂必时应予血脂异常患者相应治疗分泌治疗中严重良反应需考虑停药者更换治疗方案
    2晚期乳腺癌分泌治疗
    (1)首选分泌治疗适应证
    1)患者年龄35岁
    2)病生存期2年
    3)仅骨软组织转移
    4)症状脏转移
    5)ER()PR阳性
    6)受体明受体阴性患者床病程发展缓慢试分泌治疗
    (2)药物选择
    1)没接受分泌治疗病生存期较长绝复发转移患者选择氟维司群第三代芳香化酶抑制剂莫昔芬CDK46抑制剂联合第三代芳香化酶抑制剂
    2)般绝前患者优先选择莫昔芬联合药物手术势绝患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂通药物手术达绝状态患者选择芳香化酶抑制剂
    3)接受莫昔芬辅助治疗绝患者选第三代芳香化酶抑制剂氟维司群
    4)接受莫昔芬非甾体芳香化酶抑制剂辅助治疗失败患者选择氟维司群维莫司联合西美坦孕激素托瑞米芬等考虑采CDK46抑制剂联合分泌治疗方案
    (3)注意事项
    1)连续两线分泌治疗肿瘤进展通常提示分泌治疗耐药应该换细胞毒药物治疗进入床试验研究
    2)分泌治疗期间应2~3月评估1次疗效达治疗效疾病稳定患者应继续予原分泌药物维持治疗肿瘤出现进展应根病情决定更换机制分泌治疗药物改化疗等治疗手段
    (六)靶治疗
    目前针HER2阳性乳腺癌患者进行靶治疗国药物曲妥珠单克隆抗体
    1 HER2阳性定义
    (1)HER2基扩增:免疫组化染色3+FISH阳性者色素原位杂交法(CISH)阳性
    (2)HER2免疫组化染色(2+)患者需进步行FISHCISH检测HER2基否扩增
    ⒉ 注意事项
    (1)治疗前必须获HER2阳性病理学证
    (2)曲妥珠单克隆抗体 6mgkg(首剂8mgkg)3周方案2mgkg(首剂4mgkg)周方案
    (3)首次治疗观察4~8时
    (4)般阿霉素化疗期序贯
    (5)非蒽环类化疗分泌治疗放射治疗期应
    (6)曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数(LVEF)期间3月监测1次LVEF出现情况时应停止曲妥珠单克隆抗体治疗少4周4周检测1次LVEF
    ①LVEF较治疗前绝数值降≥16
    ②LVEF低该检测中心正常值范围LVEF较治疗前绝数值降≥10
    ③果4~8周LVEF回升正常范围LVEF较治疗前绝数值降≤15恢复曲妥珠单克隆单抗
    ④果LVEF持续降超8周心肌病停止曲妥珠单克隆抗体治疗3次者应永久停止曲妥珠单克隆抗体
    3术辅助靶治疗
    (1)适应证
    1)原发浸润灶>1cm(T1c)HER2阳性乳腺癌患者推荐曲妥珠单抗
    2)原发浸润灶061cmHER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者(T1bN0)肿瘤更腋窝淋巴结微转移患者(pN1mi)建议曲妥珠单抗
    3)原发浸润灶<05cm(T1a)HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者般推荐曲妥珠单抗伴高危素患者例激素受体阴性分级较高Ki67高等考虑
    (2)相禁忌证
    1)治疗前LVEF<50
    2)期正进行蒽环类药物化疗
    (3)治疗方案选择(常治疗方案见附件13)
    1)选择TCHACTH方案心脏安全求较高患者选择TCH方案高危复发风险患者尤淋巴结阳性数≥4患者优先考虑ACTH方案
    2)肿瘤患者(肿瘤直径≤1cm)患者选择紫杉醇周疗加曲妥珠单抗(wPH)方案治疗
    3)辅助化疗联合曲妥珠单抗基础加帕妥珠单抗带进步生存获益条件患者考虑联合帕妥株单抗治疗
    (4)注意事项
    1)蒽环类药物时紫杉类药物时紫杉类辅助化疗期间化疗开始曲妥珠单克隆抗体
    2)曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限1年
    3)曲妥珠单克隆抗体治疗期间进行辅助放射治疗辅助分泌治疗
    4术前新辅助靶治疗
    HER2阳性乳腺癌抗HER2靶治疗敏感度高部分患者新辅助治疗方案中应包含抗HER2靶治疗
    (1)新辅助靶治疗药物选择原
    1)曲妥珠单抗目前新辅助靶治疗金标准
    2)辅助治疗中含曲妥珠单抗方案均新辅助治疗新辅助治疗指征者相高危患者药物禁忌首选初始联合含紫衫类化疗抗HER2靶治疗
    3)新辅助靶治疗中加入帕妥珠单抗显著提高病理完全缓解率条件HER2阳性患者新辅助治疗方案中加入帕妥珠单抗
    4)蒽环类药物禁忌高龄心脏疾病隐患患者含蒽环方案TCH方案
    (2)注意事项
    1)新辅助治疗期间应严密监测疗效RECISTWHO标准评价原发灶()淋巴结疗效应曲妥珠单抗治疗期间进展患者续新辅助治疗中考虑保留曲妥珠单抗
    2)接受新辅助靶治疗患者辅助阶段应补足辅助曲妥珠单抗治疗1年
    3)单独新辅助靶治疗分泌治疗联尚缺乏足够证应应限制床研究
    5晚期HER2阳性乳腺癌靶治疗(常治疗方案见附件14)
    (1)HER2阳性晚期肿瘤线治疗选择
    1)蒽环类辅助化疗药物治疗失败HER2阳性复发转移乳腺癌首选曲妥珠单抗联合紫杉类药物作线方案
    2)紫杉类化疗药物治疗失败HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗长春瑞滨卡培滨吉西滨等化疗药物联合
    3)曲妥珠单抗联合紫杉类药物基础加帕妥珠单抗进步延长患者生存目前帕妥珠单抗尚未国批准市
    4)辅助治疗曲妥珠单抗治疗晚期乳腺癌患者建议患者应继续抗HER2治疗停曲妥珠单抗复发间隔时间>12月患者推荐选曲妥珠单抗联合细胞毒药物作线方案停曲妥珠单抗复发间隔时间≤12月患者建议选二线抗HER2方案治疗
    5)辅助治疗未曲妥珠单抗患者线首选曲妥珠单抗联合化疗般推荐线拉帕尼联合化疗
    6)HER2阳性HR阳性患者适合化疗病情进展缓慢者考虑抗HER2治疗联合分泌药物作线治疗选择
    (2)曲妥珠单抗治疗疾病进展治疗选择
    1)曲妥珠单抗治疗病情进展应持续抗HER2靶治疗
    2)线治疗病情进展时选择治疗策略
    ①继续曲妥珠单抗更换化疗药物:紫杉类药物外更换化疗药包括长春瑞滨卡培滨吉西滨白蛋白紫杉醇柔星脂质体等
    ②换抗HER2靶药物:拉帕尼联合卡培滨曲妥珠单抗治疗病情进展首选方案外拉帕尼紫杉醇长春瑞滨周疗方案联合
    ③TDM1单药治疗目前国际曲妥珠单抗治疗失败二线首选治疗方案国TDM1尚未市
    (3)注意事项
    1)晚期患者建议曲妥珠单克隆抗体联合化疗
    2)激素受体阳性HER2阳性晚期乳腺癌
    a般首选抗 HER2治疗联合化疗
    b针高选择包括部分适合化疗肿瘤进展缓慢单纯骨转移软组织患者首先考虑抗 HER2 治疗联合芳香化酶抑制剂治疗作绝激素受体阳性HER2阳性晚期乳腺癌患者线治疗选择
    c治疗效稳定患者般采单纯分泌药物作维持治疗方案床应采抗HER2治疗联合分泌治疗药物作维持治疗方案
    d治疗肿瘤完全缓解时限较长暂时中断抗HER2治疗复发行抗HER2治疗减轻患者济负担
    (七)中医治疗
    中医药助减轻放疗化疗分泌治疗副作良反应调节患者免疫功体质状况改善癌症相关症状生活质量延长生存期作乳腺癌治疗重辅助手段
    伤情志痰瘀互结正气亏虚乳腺癌病病机疏肝解郁化痰散瘀调补气血滋补肝肾相应治法辩证治法基础采中药汤剂治疗中医治疗方式外秉承中医外科治疗思想阴证阳证治乳腺癌床常方法金丸西黄丸治疗乳腺癌阴证阳证代表性中成药床中广泛应中医师指导正确中成药患者安全性耐受性均较



    六诊疗流程
    ()诊断流程




    (二)治疗流程












    七访
    ()床体检:初2年4~6月1次3年6月1次5年年1次
    (二)乳腺超声:6月1次
    (三)乳腺X线相:年1次
    (四)胸片胸部CT:年1次
    (五)腹部超声:6月1次3年改年1次
    (六)存腋窝淋巴结转移4等高危素患者行基线骨显检查全身骨显年1次5年改2年1次
    (七)血常规血液生化乳腺癌标志物检测6月1次3年年1次
    (八)应莫昔芬患者年进行1次盆腔检查

    附件:1乳腺影学诊断报告基规范
    2乳腺癌组织学分型
    3乳腺浸润性癌组织学分级
    4乳腺癌TNM分期(AJCC 第8版)
    5乳腺癌病理报告容基格式
    6乳腺癌HER2neu FISH检测报告基格式
    7保留乳房手术美容效果评价标准
    8绝定义





    附件1
    乳腺影学诊断报告基规范
    X线部分  
    报告容包括5方面:检查适应证证乳腺构成成分简描述重征象清晰描述片较评估分类处理
    ()检查适应证证
    症状筛查筛查召回床症状良性病变乳腺癌保乳术访假体植入
    (二)乳腺构成成分简描述
    根乳腺构成纤维腺体组织密度高低分布范围分四种类型:a脂肪型b散纤维腺体型c均匀致密型d极度致密型
    (三)重征象清晰描述
    采乳腺X线专业词汇病灶进行描述
    1肿块:形态边缘密度
    2钙化:形态分布
    3结构扭曲
    4称致密
    5少见重征象:乳房淋巴结皮肤病变孤立性扩张导
    6伴征象:皮肤回缩乳头回缩皮肤增厚梁结构增厚腋窝淋巴结增结构扭曲钙化
    病灶位置:左侧右侧象限钟面深度距乳头距离
    (四)片较
    (五)评估分类处理建议
    1评估完全
    0类:现影未完成评估需结合片影检查包括加压点片加压放加拍体位行超声检查
    2终类
    1类:阴性乳腺X线摄片异常发现恶性性0建议常规诊
    2类:良性发现存明确良性改变恶性征象恶性性0建议常规诊包括钙化纤维腺瘤皮肤钙化发分泌性钙化含脂肪病变(脂性囊肿脂肪瘤混合密度错构瘤)乳腺淋巴结血钙化植入体手术史结构扭曲等
    3类:良性恶性性0~2建议短期访期病变短期(1年般6月)访中稳定缩证实判断触诊阴性钙化边界清晰肿块局灶性称簇状圆形()点状钙化三种征象类建议6月病灶侧乳腺进行X线摄影复查第12月24月时双侧乳腺进行X线摄影复查果病灶保持稳定2~3年原先3类判读2类病灶进展应考虑活检
    4类:疑异常具备典型恶性征象恶性性2~95应考虑活检类包括类需床干预病变缺乏特征性乳腺癌形态学改变恶性性继续分成4A4B4C床医师患者根恶性性病变处理做出决定
    4A:恶性性2~10活检细胞学检查良性结果较信赖常规访6月访扪部分边缘清晰实性肿块超声提示纤维腺瘤扪复杂囊肿扪脓肿均类
    4B:恶性性10~50需病理结果影表现严格良性病理结果决策取决影病理致性边界部分清晰部分浸润肿块穿刺纤维腺瘤脂肪坏死接受予访穿刺结果乳头状瘤典型增生需进步切取活检
    4C:恶性性50~95形态规边缘浸润实性肿块新出现簇状分布细形性钙化类
    5类:高度怀疑恶性恶性性≥95典型乳腺癌影学特征床应采取适措施形态规毛刺状边缘高密度肿块段线样分布细线状分支状钙化规带毛刺肿块伴形性钙化均类
    6类:已活检证实恶性床应采取积极治疗措施分类活检已证实恶性未进行治疗影评价评价活检影改变监测术前治疗影改变
    二超声部分
    超声报告容包括
    ()床病史检查指征
    (二)否相关超声进行较
    (三)超声扫查范围检查技术
    (四)病变描述
    1简描述扫描范围乳腺组织类型
    2病灶测量(少测量2径线)单纯性囊肿必全部测量
    3病灶位置(采钟面描述需描述病灶距离乳头深度)
    4采超声专业词汇病灶进行简描述
    (五)结合相关床体检X线摄影MRI影检查
    (六)总体评估处理建议
    乳腺病灶超声评估分类参NCCN筛查诊断指南提出BIRADS(Breast imaging reporting and data system)分类标准
    1评估完全
    0类:现影未完成评估需影检查进步评估检查较
    2评估完全
    1类:阴性异常见(发现乳腋前正常形态淋巴结属1类)建议常规体检(年1次)
    2类:良性病变包括单纯性囊肿积乳囊肿乳房移植物稳定术改变访变化纤维腺瘤建议定期访(6月1年1次)
    3类:良性包括边缘光整呈圆形椭圆形横径高径实性肿块纤维腺瘤包括触诊阴性复杂囊肿簇状微囊肿建议短期访(36月次)2年访变化者降2类
    4类:疑恶性
    4A:低度疑恶性(≥3≤10)病理报告结果般非恶性获良性活检细胞学检查结果应进行6月常规访例扪局部界限清楚实质性肿块超声特征提示纤维腺瘤扪复杂囊肿脓肿
    4B:中度恶性病灶(>10≤50)需综合影学检查病理学结果部分界限清楚部分界限清纤维腺瘤脂肪坏死进行访乳头状瘤需切活检
    4C:恶性较(>50≤94)象5级样典型恶性例边界清规实质性肿块新出现簇状细形性钙化该级病灶会恶性结果建议行病理学检查(细针抽吸细胞学检查空芯针穿刺活检手术活检)明确诊断
    5类:高度疑恶性床应采取适措施(肯定恶性)超声特征性异常征象恶性危险性95%应开始进行确定性治疗考虑前哨淋巴结显新辅助化疗时宜进行影导引空芯针穿刺活检取组织学诊断
    6类:已行活检证实恶性床应采取适措施分类活检已证实恶性未进行治疗影评价评价活检影改变监测手术前新辅助化疗影改变
    三乳腺MR部分
    报告容包括6方面:检查适应证扫描技术乳腺构成成分简描述征象描述检查片评估分类处理建议
    ()检查适应证
    1.检查指征:筛查新辅助化疗疗效评估术前分期等
    2.床病史:患者症状体征月史月周期激素代治疗抗激素治疗史胸部放疗史乳腺手术史病理结果
    (二)扫描技术
    进行假体植入物评价外乳腺MRI检查均需进行增强扫描扫描序列少包括:①增强扫描序列:增强前蒙片注入剂少连续扫描3次时间少达4min成参数:扫描层厚≤3mm层面分辨率15mm单次扫描时间应超2分钟②T2WI序列(加抑脂序列)③DWI序列图处理包括绘制时间信号强度增强曲线ADC值测量图减影三维重建
    (三)乳腺构成成分简描述
    1.乳腺纤维腺体构成:四种类型:a脂肪型b散纤维腺体型c均匀致密型d极度致密型
    2.乳腺背景实质强化:四种类型背景强化轻度背景强化中度背景强化明显背景强化
    (四)征象描述
    采乳腺MRI专业词汇病灶进行描述
    1.点状强化
    2.肿块:形态边缘部强化特征
    3.非肿块样强化:分布部强化特征
    4.乳腺淋巴结
    5.皮肤病变
    6.强化病变:囊肿术血肿治疗皮肤增厚
    7.相关征象:乳头回缩皮肤回缩腋窝增淋巴结
    8.时间信号强度曲线:分2部分早期强化延迟强化早期强化指注入剂初2分钟曲线开始变化时强化率分缓慢强化(强化率50)中等强化(50~100)快速强化(100)曲线面部分称延迟强化分持续升型台型廓清型
    9.植入物
    病灶位置:左侧右侧象限钟面距乳头距离
    (五)片较
    (六)评估分类处理建议
    1评估完全
    0类:现影未完成评估需结合片影检查般MR检查较少分类
    2终类
    1类:阴性恶性性0建议常规诊
    2类:良性发现恶性性0建议常规诊包括强化纤维腺瘤囊肿强化陈旧瘢痕乳腺假体含脂肪病变(脂性囊肿脂肪瘤错构瘤)等
    3类:良性病变恶性性2建议短期访需通访确定稳定性较疑者3月访般6月复查
    4类:疑异常具备典型恶性征象恶性性295应考虑活检类病变特征性乳腺癌形态学改变恶性性
    5类:高度怀疑恶性恶性性≥95床应采取适措施
    6类:已活检证实恶性床应采取积极治疗措施
    附件2
    乳腺癌组织学分型
    微浸润癌
    浸润性乳腺癌
    浸润性癌非特殊类型(浸润性导癌)
    形性癌
    伴破骨细胞样间质巨细胞癌
    伴绒癌特征癌
    伴黑色素细胞特征癌
    浸润性叶癌(典型实体型腺泡型形性叶癌混合型叶癌)

    筛状癌
    黏液癌
    髓样癌
    伴汗腺分化癌
    伴印戒细胞分化癌
    浸润性微乳头状癌
    化生性癌
    低级腺鳞癌
    纤维瘤病样化生性癌
    鳞状细胞癌
    梭形细胞癌
    伴间叶分化化生性癌(软骨分化骨分化间叶分化)
    混合性化生性癌
    肌皮癌
    伴神分泌特征癌
    高分化神分泌肿瘤
    低分化神分泌癌
    伴神分泌分化癌
    分泌型癌
    浸润性乳头状癌
    腺泡细胞癌
    黏液表皮样癌
    嗜酸细胞癌
    富脂质癌
    富糖原透明细胞癌
    皮脂腺癌
    皮肌皮肿瘤
    伴癌腺肌皮瘤
    腺样囊性癌
    癌前病变
    导原位癌
    叶瘤变
    叶原位癌(典型形性)
    非典型叶增生
    乳头状病变
    伴导原位癌导乳头状瘤
    伴叶原位癌导乳头状瘤
    导乳头状癌
    包裹性乳头状癌
    伴浸润包裹性乳头状癌
    实性乳头状癌(原位浸润性)













    附件3
    乳腺浸润性癌组织学分级
    根否腺形成细胞核形性核分裂象计数3项指标进行分级建议采改良ScarffBloomRichardson分级系统
    形态学特征



    评分
    腺结构



    1
    占肿瘤成分数(>75)



    2
    中等数量(10~75)



    3
    少(<10)




    细胞核形性




    细胞核形态规致



    1
    细胞核中等规



    2
    细胞核形态样



    3
    核分裂计数




    取决镜视野范围



    13
    三种视野范围核分裂计数举例




    视野直径(mm)
    044
    059
    063

    视野面积(mm2)
    0152
    0274
    0312


    核分裂计数(10HPF核分裂数目)




    0~5
    0~9
    0~11
    1

    6~11
    10~19
    12~22
    2

    ≥11
    ≥19
    ≥22
    3
    注:腺结构细胞核形性核分裂计数三指标分进行评分:总分3~5分组织学分级Ⅰ级6~7分组织学分级Ⅱ级8~9分组织学分级Ⅲ级
















    附件4
    乳腺癌pTNM分期
    原发肿瘤(浸润性癌)(pT)
    ___ pTX 原发肿瘤估量
    ___ pT0 原发肿瘤证#
    ___ pTis (DCIS) 导原位癌#(叶原位癌已分类中)
    ___ pTis (Paget’s) 乳头Paget 病伴乳腺实质中浸润性癌()原位癌(DCIS ()LCIS)成分#
    ___ pT1 肿瘤径 ≤20 mm(根5mm10mm细分T1aT1bT1c)
    ___ pT1mi 肿瘤径 ≤1mm(微浸润性癌)
    pT1a:1mm<肿瘤径≤5mm(1019mm间肿瘤均计2mm)
    pT1b:5mm<肿瘤径≤10mm
    pT1c:10mm<肿瘤径≤20mm

    ___ pT2 20mm<肿瘤径≤50 mm
    ___ pT3 肿瘤径>50 mm
    ___ pT4 肿瘤直接侵犯胸壁()皮肤(形成溃疡肉眼肿块)仅肿瘤侵真皮诊断T4
    ___ pT4a 侵犯胸壁(包括单纯胸肌受累)
    ___ pT4b 皮肤溃疡()侧肉眼见卫星结节()皮肤水肿(包括橘皮征)炎性乳癌诊断标准(仅镜见皮肤卫星结节皮肤溃疡水肿诊断T4b)
    ___ pT4c T4aT4b
    ___ pT4d 炎性乳癌##
    (注:新辅助化疗ypT应根残余肿瘤灶计算浸润癌旁治疗相关纤维化区域计入肿瘤径灶残留应标注m)
    注:肿瘤精确mm
    #列表目项目应先前确诊浸润性癌术前(新辅助)治疗残留浸润癌情况
    ##炎性乳癌床病理学名词特征弥漫红肿水肿(橘皮)累乳腺皮肤13更皮肤改变淋巴水肿皮肤淋巴瘤栓引起块皮肤活检中明显然确定乳腺组织中少皮肤淋巴浸润性癌生物学指标ERPRHER2状态组织学诊断必须 具皮肤淋巴瘤栓皮肤述床改变定义炎性乳癌局部乳腺癌直接侵犯真皮溃破皮肤述皮肤床改变真皮淋巴瘤栓定义炎性乳癌炎性乳癌词应该误局部晚期乳腺癌罕见病例表现炎性乳癌特征皮肤病损累范围13应该根潜癌尺寸分类
    时性侧发癌(中心):癌灶进行T分期记录癌灶注意外癌灶伴卫星结节复杂形状癌灶(病理取材结合床影)
    区域淋巴结 (pN)
    ___ pNX 评估区域淋巴结
    ___ pN0 区域淋巴结转移仅ITCs
    ___ pN0(i) 组织学转移IHC阴性
    ___ pN0(i+) 仅ITCs:肿瘤细胞簇≤02mm(单淋巴结中灶ITC者必须≤02mmITCs细胞总数200应诊断微转移)
    ___ pN0(mol) 组织学转移RTPCR阴性
    ___ pN0(mol+) 未检测ITCsRTPCR阳性
    ___ pN1mi 微转移(约200细胞>02 mm ≤20 mm)
    ___ pN1a 13淋巴结转移少肿瘤灶>20 mm
    ___ pN1b 转移侧乳前哨淋巴结(胸骨旁转移灶>02 mm)腋窝淋巴结阴性
    ___ pN1c N1aN1b
    ___ pN2a 4 9腋窝淋巴结转移(少1肿瘤灶>20 mm)
    ___ pN2b 床检测乳(胸骨旁)淋巴结转移(病理证实)伴腋窝转移
    ___ pN3a ≥10腋窝淋巴结转移(少1肿瘤灶>20mm)锁骨淋巴结(腋顶部)转移
    ___ pN3b pN1apN2a伴cN2b(影学证实乳淋巴结转移)pN2a伴pN1b
    ___ pN3c 转移侧锁骨淋巴结
    分期:T1包括T1miN1mi分期意义果淋巴结前哨标记NX(sn)
    远处转移(M)
    ___ 适
    ___ cM0(i+) 床影学证证实远处转移没转移症状体征患者中分子生物学显微镜检测循环血中骨髓中非区域淋巴结组织中≤02 mm肿瘤细胞群
    ___ pM1 床影学手段检查远处转移()组织学证实转移灶 >02 mm

    分期
    0期 Tis N0 M0
    ⅠA期 T1 N0 M0
    ⅠB期 T0T1 N1mi M0 T0N1miM0 T1N1miM0

    ⅡA期 T0T1 N1 M0
    T2 N0 M0
    ⅡB期 T2 N1 M0
    T3 N0 M0
    ⅢA期 T0T1T2 N2 M0
    T3 N1N2 M0
    ⅢB期 T4 N0N1N2 M0
    ⅢC期 T N3 M0
    Ⅳ期 T N M1















    附件5
    乳腺癌病理报告容基格式
    病理号
    住院号
    患者姓名: 性: 年龄: 科室:
    标类型: 床号: 送检医师: 收日期
    _____________________________________________________________________________
    肉眼见
    (1)左乳癌改良根治标25cm×16cm×54cm附梭皮面积125 cm×4cm乳头皮肤未见异常切面外现象距乳头35cm见肿物34 cm×25 cm×12cm切面灰白质硬界欠清距胸肌筋膜05cm未累乳头皮肤周围乳腺部分区灰白质韧(5)腋窝找结节数枚直径02~18cm

    病理诊断
    乳腺癌新辅助治疗
    (1)(左乳癌改良根治标)
    乳腺浸润性癌非特殊类型III级(3+3+28分)伴少许高级导原位癌(约5)见脉瘤栓神侵犯部分肿瘤细胞退变伴间质纤维化局灶淋巴细胞组织细胞浸润符合轻度治疗改变(Miller&Payne分级2级)肿瘤34 cm×25 cm×12cm(浸润癌成分)未累乳头皮肤胸肌筋膜周围乳腺呈腺病改变伴部分导皮普通型增生
    淋巴结转移性癌(422)部分淋巴结伴轻度治疗改变
    前哨淋巴结 23
    腋窝淋巴结 219
    ypTNM分期:ypT2N2Mx

    免疫组化检测结果:ER(+30强阳)PR(<1)HER2(2+需申请进步FISH检测)P53()TOP2A(2+)CK56()EGFR()Ki67(30)

    报告医师签名: 诊断日期
    _____________________________________________________________________________






    附件6
    乳腺癌HER2neu FISH检测报告基格式

    病理号
    病案号
    FISH检测编号
    姓名 性 年龄 民族
    病房 送检医师 送检材料1: 接收日期
    病理诊断
    检测结果附图

    HE染色 免疫组化染色
    FISH FISH
    计数肿瘤细胞( )
    HER2 基拷贝数目总计( )细胞核均HER2 拷贝数( )
    CEP17 拷贝数目总计( )细胞核均CEP17 拷贝数( )
    HER2 CEP17 值( )
    FISH检测结果:相应( )画√
    值<18(扩增) 阴性 ( )
    值18~22(界值) 界值 ( )
    值>22(扩增) 阳性 ( )
    法判定( )
    CEP17非整倍体:□整倍□:单体□单体□体□体( )
    HER2 基遗传异质性:□遗□( )
    HER2 基扩增细胞分布方式 片状2 状扩增细胞分布)散分布□散分布□分


    1检测样针吸组织标建议行手术标FISH 检测复检
    2片状扩增应注明该区域HER2CEP17 值












    附件7
    保留乳房手术美容效果评价标准
    Ⅰ留:病侧乳腺外形侧相
    Ⅱ:病侧乳腺侧稍差异明显
    Ⅲ般:侧明显严重畸形
    Ⅳ差:病侧乳腺严重畸形

















    附件8
    乳腺癌术复发风险评估
    危险度
    评估点
    转移淋巴结

    低度
    阴性
    时具备6条:标中病灶(pT)£2cm分级1级a脉瘤栓bER()PR阳性HER2基度表达扩增c年龄³35岁
    中度
    阴性
    6条少具备1条:标中病灶(pT)>2cm分级2~3级脉瘤栓ERPR阴性HER2基度表达扩增年龄<35岁
    1~3枚阳性
    HER2基度表达扩增ER()PR阳性
    高度
    1~3枚阳性
    HER2基度表达扩增ERPR阴性
    ³4枚阳性


    附件9
    乳腺癌分子分型
    分子分型
    病理特点义
    备注
    LuminalA型
    ER阳性
    PR阳性PR高表达(>20)a
    HER2阴性
    Ki67低表达(<14)
    Ki67高低表达判定值病理实验中心般采20~30作判断Ki67高低界值
    Luminal B型
    腔B型(HER2 阴性)
    ER()PR阳性
    HER2阴性
    Ki67高表达(≥14)PR低表达(≤20)

    腔B型(HER2 阳性)
    ER()PR阳性
    HER2阳性(蛋白表达基扩增)
    状态Ki67

    HER2表达型
    HER2阳性(蛋白表达基扩增)
    ERPR阴性

    基底样型
    非特殊型浸润性导癌(三阴性)
    ER阴性PR阴性HER2阴性
    三阴性乳腺癌Basallike型乳腺癌间吻合度约80三阴性乳腺癌包含特殊类型乳腺癌髓样癌(典型性)腺样囊性癌类癌复发转移风险较低

    附件10
    常辅助化疗方案

    TAC方案
    西赛75 mg/m2 iv第1天
    柔星50 mg/m2 iv第1天
    环磷酰胺500 mg/m2 iv第1天
    21天1周期6周期(周期均GCSF支持)

    剂量密集AC→P方案
    柔星60 mg/m2 iv第1天
    环磷酰胺600 mg/m2 iv第1天
    14天1周期4周期
    序贯紫杉醇175 mg/m2 iv 3时第1天
    14天1周期4周期(周期均GCSF支持)

    AC→P/T方案
    柔星60 mg/m2 iv第1天
    环磷酰胺600 mg/m2iv第1天
    21天1周期4周期
    序贯紫杉醇80 mg/m2 iv 1时第1天周1次12周
    紫杉醇175 mg/m2 iv 1时第1天3周1次12周
    西赛100 mg/m2 iv第1天3周1次12周
    TC方案
    西赛75 mg/m2 iv第1天
    环磷酰胺600 mg/m2 iv第1天
    21 天1周期4周期

    AC方案
    柔星60 mg/m2 iv第1天
    环磷酰胺600 mg/m2 iv第1天
    21 天1周期4周期

    FAC方案
    氟尿嘧啶500 mg/m2 iv第18天
    柔星50 mg/m2 iv第1天
    环磷酰胺500 mg/m2 iv第1天
    21 天1周期6周期

    EC方案
    表柔星90~100 mg/m2 iv第1天
    环磷酰胺600~830 mg/m2iv第1天
    21 天1周期8周期

    FEC→T方案
    氟尿嘧啶500 mg/m2 iv第l天
    表柔星100 mg/m2 iv第1天
    环磷酰胺500 mg/m2 iv第1天
    21 天1周期3周期
    序贯西赛100 mg/m2 iv第1天
    21 天1周期3周期

    FEC→P方案
    氟尿嘧啶600 mg/m2 iv第1天
    表柔星90 mg/m2 iv第1天
    环磷酰胺600 mg/m2 iv第1天
    21 天1周期4周期
    序贯紫杉醇100 mg/m2 iv第1天
    周1次8周










    附件11
    晚期乳腺癌常化疗方案

    优选单药

    紫杉醇80mgm2 静滴第1815天28天周期
    175mgm2 静滴第1天21天周期
    卡培滨 10001250mgm2口服日2次第114天21天周期
    吉西滨 8001200mgm2静滴第1815天28天周期
    长春瑞滨 25mgm2静滴60mgm2口服第1815天28天周期
    柔星脂质体 50mgm2静滴第1天28天周期

    单药方案

    西赛60100mgm2静滴第1天21天周期
    白蛋白结合型紫杉醇 100 mgm2125mgm2静滴第1815天
    28天周期
    260mgm2静滴第1天21天周期
    卡铂 AUC 5~6静滴第1天2128天周期
    铂 75mgm2静滴第1天21天周期
    表柔星6090mgm2静滴第1天21天周期
    柔星 60mgm2静滴第1天21天周期
    20mgm2静滴第1天周次
    环磷酰胺 50~100mg口服日1次第121天28天周期
    托泊苷胶囊 75100mg 口服第110天21天周期

    联合化疗方案

    常化疗方案

    TX
    西赛 75mgm2静滴第1天
    卡培滨 950~1000mgm2口服日2次第114天
    21天周期

    GT
    吉西滨 10001250mgm2静滴第18天
    紫杉醇 175mgm2静滴第1天
    西赛 75mgm2静滴第1天
    21天周期

    GC
    吉西滨 1000mgm2静滴第18天
    卡铂 AUC 2静滴第18天
    21天周期

    ET
    表柔星 6075mgm2静滴第1天
    西赛 75mgm2静滴第2天
    21天周期

    方案

    CAF
    环磷酰胺500mgm2静滴第1天
    柔星50mgm2静滴第1天
    5氟尿嘧啶500mgm2静滴第18天
    21天周期

    FEC
    5氟尿嘧啶500mgm2静滴第18天
    表柔星50mgm2静滴第18天
    环磷酰胺400mgm2静滴第18天
    28天周期

    AC
    柔星60mgm2静滴第1天
    环磷酰胺600mgm2静滴第1天
    21天周期

    EC
    表柔星75mgm2静滴第1天
    环磷酰胺600mgm2静滴第1天
    21天周期

    CMF
    环磷酰胺100mgm2口服第114天
    甲氨蝶呤40mgm2静滴第18天
    5氟尿嘧啶600mgm2静滴第18天
    28天周期





    附件12
    绝定义
    绝通常生理性月永久性终止乳腺癌治疗引起卵巢合成雌激素功永久性丧失绝标准
    双侧卵巢切术
    年龄≥60岁
    年龄<60岁没化疗服莫昔芬托瑞米芬卵巢功抑制治疗情况停1年时血FSH雌二醇水符合绝范围正服莫昔芬托瑞米芬年龄<60岁停患者必须连续检测血FSH雌二醇水符合绝范围
    外需注意
    正接受LHRH激动剂拮抗剂治疗妇女法判断否绝
    辅助化疗前没绝妇女停作判断绝患者化疗然会停止排卵月卵巢功正常恢复
    化疗引起停妇女果考虑采芳香化酶抑制剂作分泌治疗需考虑效卵巢抑制(双侧卵巢完整切药物抑制)者连续次监测 FSH雌二醇水已确认患者处绝状态

    附件13
    术辅助靶治疗常治疗方案

    AC→PH方案
    柔星60 mg/m2 iv 第1天
    环磷酰胺600 mg/m2 iv 第1天
    21天1周期4周期
    序贯
    紫杉醇80mg/m2 iv 1时周疗12周
    曲妥珠单抗首剂4mgkg iv第周次曲妥珠单抗2mgkgiv周完成1年紫杉醇化疗改变曲妥珠单抗药方式6mgkg iv3周完成1年

    ddAC→PH方案
    柔星60 mg/m2 iv 第1天
    环磷酰胺600 mg/m2 iv 第1天
    14天1周期4周期
    序贯
    紫杉醇175mg/m2 iv 3 h14天1周期4周期
    曲妥珠单抗首剂4mgkg iv第周次曲妥珠单抗2mgkgiv周完成1年紫杉醇化疗改变曲妥珠单抗药方式6mgkg iv3周完成1年(周期均GCSF支持)

    TCH方案
    西赛75 mg/m2 iv 第1天
    卡铂 AUC6 iv 第1天
    21天1周期6周期
    曲妥珠单抗首剂4mgkg iv第周序贯曲妥珠单抗2mgkg iv周曲妥珠单抗首剂8mgkg iv第周序贯曲妥珠单抗6mgkg iv3周完成1年

    AC→TH方案
    柔星60 mg/m2 iv 第1天
    环磷酰胺600 mg/m2 iv 第1天
    21天1周期4周期
    序贯
    西赛100mg/m2 iv 第1天
    21天1周期4周期
    曲妥珠单抗首剂4mgkg iv第1周次曲妥珠单抗2mgkgiv周11周序贯曲妥珠单抗6mgkg iv3周完成1年

    TC4H
    西赛75 mg/m2 iv 第1天
    环磷酰胺600 mg/m2 iv 第1天
    21 天1周期4周期
    联合
    曲妥珠单抗首剂4mgkg iv第1周次曲妥珠单抗2mgkgiv周11周序贯曲妥珠单抗6mgkg iv3周完成1年

    PH
    紫杉醇80mg/m2 iv 1时周疗12周
    联合
    曲妥珠单抗首剂4mgkg iv第1周序贯次曲妥珠单抗2mgkgiv 周完成1年紫杉醇化疗改变曲妥珠单抗药方式6mgkg iv3周完成1年
    附件14
    晚期HER2阳性乳腺癌靶治疗常治疗方案
    1)HER2阳性晚期乳腺癌线治疗方案
    曲妥珠单抗+西赛
    西赛 75~100mgm2IV第1天
    曲妥珠单抗8mgkg(首剂)~6mgkgIV 第1天
    21天1周期

    曲妥珠单抗+西赛+卡培滨
    西赛 75mgm2IV第1天
    卡培滨1000mgm2 PO天2次第1~14天
    曲妥珠单抗8mgkg(首剂)~6mgkgIV第1天
    21天1周期

    曲妥珠单抗+紫杉醇:
    紫杉醇80mgm2 IV周1次
    175mgm2 IV第1天3周1次
    曲妥珠单抗4mgkg(首剂)~2mgkgIV周1次曲妥珠单抗8mgkg(首剂)~6mgkgIV第1天3周1次

    曲妥珠单抗+紫杉醇+卡铂周疗
    紫杉醇80mgm2 IV第1815天
    卡铂AUC2 IV第1815天
    曲妥珠单抗4mgkg(首剂)~2mgkgIV周1次
    28天1周期

    曲妥珠单抗+长春瑞滨
    长春瑞滨25mgm2 IV第1815天
    曲妥珠单抗4mgkg(首剂)~2mgkgIV周1次
    28天1周期

    曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+西赛
    西赛 75~100mgm2 IV第1天
    曲妥珠单抗8mgkg(首剂)6mgkgIV第1天
    帕妥珠单抗840mg IV(首剂)420mgIV第1天
    21天1周期

    2) 曲妥珠单抗治疗方案
    拉帕尼+卡培滨
    拉帕尼 1250mgPO天1次第1~21天
    卡培滨 1000mgm2 PO天2次第1~14天
    21天1周期

    曲妥珠单抗+拉帕尼
    拉帕尼 1000mgPO天1次
    曲妥珠单抗4mgkg(首剂)2mgkgIV周1次曲妥珠单抗8mgkg(首剂)6mgkgIV第1天3周1次

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    原发性肺癌诊疗规范(2018年版)

    原发性肺癌(primary lung cancer,PLC)是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度,肺癌大致可以分为非小细胞肺癌(non small cell lung cancer,N...

    5年前   
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    多学科综合诊疗制度(2018年版)

    为提高我院多学科综合诊疗水平,进一步规范多学科综合诊疗活动,加强对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统多器官疾病等患者的管理,为患者制定最佳的住院诊疗方案,特制定本制度。

    5年前   
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    放射科诊疗规范

      放射科诊疗规范 一、工作总则: 1、        凡适合放射科的各项检查与治疗,必须由临床各科医师检查患者后,按规定认真详细填写申请单,经放射科有关人员审核后登记,常规检查尽量当天...

    7年前   
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    《中医科规章制度、诊疗规范》

    阜宁县罗桥镇卫生院中医工作制度1. 认真贯彻执行国家中医药政策及法律法规,做到依法执业、文明行医。 2. 设立中医管理科,建立中医科,开设中医特色专科(专病),有专(兼)职人员负责中医药管理工...

    2年前   
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    放射诊疗规范化管理工作总结

    **县郭家坝镇中心卫生院 放射诊疗规范化管理工作总结 为进一步规范放射诊疗工作,保护放射工作人员与公众健康安全,防范放射诊疗风险,根据《关于组织乡镇镇卫生院放射诊疗规范化管理验收的通知》(...

    10年前   
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    《常见肿瘤规范化诊疗制度及流程》

    常见肿瘤规范化诊疗制度与流程 为规范我院肿瘤诊疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,降低医疗费用,减轻患者负担,根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》(卫...

    3年前   
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    村卫生室常见病诊疗规范

    急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病,冬春季节多发,可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播,多数为散发性,但常在气候突变时流行。

    3年前   
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    《医院预约诊疗工作制度和规范流程》

     预约诊疗服务工作制度为进一步提高服务质量,构建和谐医患关系,规范我院预约挂号服务,推进文明有序挂号就诊,根据上级有关文件精神要求现制定门诊预约制度如下:一、 门诊部全面协调医院门诊预约...

    3年前   
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    2018年版毛概课后习题答案

    1.毛泽东思想形成和发展的社会条件是什么?答:(1)20世纪前中期世界和中国政局的变动,是毛泽东思想产生和形成的时代背景。(2)毛泽东思想的产生和形成,是近现代中国社会和革命运动发展的客观需要和历史产物。

    3年前   
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    国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)

    《规范》包括12类内容,即:居民健康档案管理、健康教育、孕产妇健康管理、0~6岁儿童健康管理、预防接种、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理、减盐防...

    5年前   
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    《疫苗储存和运输管理规范(2017年版)》

    第一章 总 则第一条 为规范疫苗储存、运输,加强疫苗质量管理,保障预防接种的安全性和有效性,根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,制定本规范。第二条 本规范适用于疾病预防控制机构、接种单位、...

    5年前   
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    医院制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定

    为规范临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准(2017版)》及“医院管理年”的有关要求,制定本制度,请各临床...

    5年前   
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    市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)

    本指南规定了原发性肺癌(简称肺癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。  本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。

    5年前   
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    缺血性卒中规范化诊疗走基层项目省区执行方案

    1、通过学术会议、教学查房等,提升医生对通心络治疗缺血性卒中的认知,推动销售的增长。2、通过地市/县级专家研讨会,提升专家对通心络治疗缺血性卒中的认可度,促进专家网络下沉。3、通过专家义诊,提升...

    3年前   
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    2018年口腔医院诊疗实习总结

    口腔医院诊疗实习总结  经过这几天的实习,我的感受很多。  首先了解了实习是做什么的。以为是和在学校一样,一心等着老师去教这样的心态是不对的。实习必须自己发挥主观能动性,要自己去学,去揣摩,这...

    5年前   
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    放射诊疗管理规定

    放射诊疗管理规定第一章 总  则第一条 为加强放射诊疗工作的管理,保证医疗质量和医疗安全,保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益,依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装...

    2年前   
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    **医院诊疗手册

    为了适应医疗的规范化、科学化、标准化管理,不断提高龙城中心医疗质量和诊疗水平,我们组织全中心临床一线资深医师编写了常见疾病诊疗手册。根据国家优质服务基层行医疗服务推荐基本病种66种,结合龙城基层...

    5年前   
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    口腔诊疗实习报告

    口腔诊疗实习报告  实习报告  实习目的:了解口腔诊疗的工作程序,见习常见病的接诊治疗过程  实习时间:2012.01.08―2012.01.20  实习地点:华都亚太医院  实习内容:  一...

    11年前   
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    2018年版图设计工程师岗位职责

    版图设计工程师岗位职责  版图设计工程师为专业版图设计人员,主要负责通过eda设计工具,进行集成电路后端的版图设计和验证,最终产生送交供集成电路制造用的gdsii数据。中文名版图设计工程师  ...

    5年前   
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