国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）




国家基公卫生服务规范
（山东2017年版）

























2017年6月








前 言

实施国家基公卫生服务项目促进基公卫生服务逐步均等化重容国公卫生制度建设重组成部分2009年启动均基公卫生服务费补助标准15元提高50元容9类扩展12类基层医疗卫生机构普遍开展政府群众普遍认城乡基公卫生服务水显著提高进步规范国家基公卫生服务项目理国家卫生计生委组织专家编写国家基公卫生服务规范（第三版）进步促进项目精细化理提高项目实施质量效果委结合省实际情况组织专家国家规范基础进步进行补充完善形成国家基公卫生服务规范(山东2017年版)（简称规范）
规范包括12类容：居民健康档案理健康教育孕产妇健康理0～6岁童健康理预防接种老年健康理慢性病患者健康理（包括高血压患者健康理2型糖尿病患者健康理减盐防控高血压综合干预）严重精神障碍患者理慢性传染性患者健康理（肺结核患者健康理基层医疗卫生机构艾滋病预防控制服务规范)中医药健康理传染病突发公卫生事件报告处理卫生计生监督协类服务规范中分服务象容流程求工作指标服务记录表等作出规定附加工作中涉相应技术指南规范名称供基层工作中参考（规范致方规范准）
规范乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构居民提供免费愿基公卫生服务参考作级卫生计生行政部门开展基公卫生服务绩效考核基层医疗卫生机构开展国家基公卫生服务应接受疾病预防控制妇幼保健卫生计生监督等专业公卫生机构相关业务指导医疗卫生机构提供国家基公卫生服务参规范执行
实施国家基公卫生服务项目程中结合全科医生制度建设分级诊疗制度建设家庭医生签约服务等工作断改进完善服务模式广居民更提供基公卫生服务








目 录

1居民健康档案理服务规范 1
2健康教育服务规范 23
3孕产妇健康理服务规范 27
4 0～6岁童健康理服务规范 37
5预防接种服务规范 50
6老年健康理服务规范 55
71高血压患者健康理服务规范 58
722型糖尿病患者健康理服务规范 63
73减盐防控高血压综合干预项目基层医疗卫生机构服务规范 68
8严重精神障碍患者理服务规范 73
91肺结核患者健康理服务规范 80
92基层医疗卫生机构艾滋病预防控制服务规范 87
10中医药健康理服务规范 94
11传染病突发公卫生事件报告处理服务规范 104
12卫生计生监督协服务规范 107











居民健康档案理服务规范
服务象
辖区常住居民(居住半年户籍非户籍居民)0～6岁童孕产妇老年慢性病患者严重精神障碍患者肺结核患者等群重点
二服务容
（）居民健康档案容
居民健康档案容包括基信息健康体检重点群健康理记录医疗卫生服务记录
1基情况包括姓名性血型家庭情况等基础信息史家族史等基健康信息
2健康体检包括般健康检查生活方式健康状况疾病药情况健康评价等
3重点群健康理记录包括国家基公卫生服务项目求0～6岁童孕产妇老年慢性病严重精神障碍肺结核患者等类重点群健康理记录
4医疗卫生服务记录包括述记录外接诊转诊会诊记录等
（二）居民健康档案建立
1辖区居民乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）接受服务时医务员负责建立居民健康档案根健康问题服务提供情况填写相应记录时服务象填写发放居民健康档案信息卡建立电子健康档案区逐步服务象制作发放居民健康卡代居民健康档案信息卡作电子健康档案进行身份识调阅更新证
2通入户服务（调查）疾病筛查健康体检等种方式乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）组织医务员居民建立健康档案根健康问题服务提供情况填写相应记录
3已建立居民电子健康档案信息系统区应乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）通述方式建立居民电子健康档案标准规范传区域口健康卫生信息台实现电子健康档案数规范传
4医疗卫生服务程中填写健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋统存放居民电子健康档案数存放电子健康档案数中心
（三）居民健康档案
1已建档居民乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）诊复诊时家庭医生接诊医生查阅健康档案访记录诊记录根情况进行诊间访签约服务诊情况服务情况时更新补充健康档案


2入户开展医疗卫生服务时应事先查阅服务象健康档案携带相应表单服务程中记录补充相应容已建立电子健康档案信息系统机构应时更新电子健康档案
3需转诊会诊服务象接诊医生填写转诊会诊记录
4服务记录责医务员档案理员统汇总时档
5建立健康档案定期复核维护制度年未接受服务动态更新记录居民健康档案进行核实更新
四居民健康档案终止保存
1居民健康档案终止缘包括死亡迁出失访等均需记录日期迁出辖区记录前点基情况档案交接记录等
2居民健康档案单位建立户单位存放理纸质健康档案应逐步渡电子健康档案纸质电子健康档案健康档案理单位（居民死亡失访前理健康档案单位）参现规定中病历保存年限方式负责保存
三服务流程
（）确定建档象流程图



（二） 居民健康档案理流程图


四服务求
（）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案更新信息保存档案医疗卫生机构负责相关医疗卫生服务信息时汇总更新健康档案级卫生计生行政部门负责健康档案监督理
（二）健康档案建立遵循愿引导相结合原程中注意保护服务象隐私建立电子健康档案区注意保护信息系统数安全
（三）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应通种信息采集方式建立居民健康档案时更新健康档案信息已建立电子健康档案区应保证居民接受医疗卫生服务信息汇总电子健康档案中保持资料连续性
（四）统居民健康档案进行编码采17位编码制国家统行政区划编码基础村(居)委会单位编制居民健康档案唯编码时建档居民身份证号作身份识码信息台实现资源享奠定基础
（五）国家关专项服务规范求记录相关容记录容应齐全完整真实准确书写规范基础容缺失类检查报告单转会诊相关记录应粘贴留存档果服务象需提供副已建立电子版化验检查报告单


机构化验检查报告单交居民留存
（六）健康档案理具必需档案保设施设备防盗防晒防高温防火防潮防尘防鼠防虫等求妥善保健康档案指定专（兼）职员负责健康档案理工作保证健康档案完整安全电子健康档案应专（兼）职员维护
（七）积极应中医药方法居民提供健康服务记录相关信息纳入健康档案理
（八）电子健康档案建立完善信息系统开发信息传输全程中应遵循国家统相关数标准规范电子健康档案信息系统应基医疗保险等医疗保障系统相衔接逐步实现健康理数医疗信息医疗卫生机构间数互联互通实现居民跨机构跨域医行信息享
（九）居民患种疾病访服务记录表通电子健康档案实现信息整合避免重复询问录入
五工作指标
（）健康档案建档率＝建档数辖区常住居民数×100％
注：建档指完成健康档案封面基信息表中06岁童需填写基信息表基信息填写新生家庭访视记录表
（二）电子健康档案建档率建立电子健康档案数辖区常住居民数×100％
（三）健康档案率＝档案中动态记录档案份数档案总份数×100％
注：动态记录档案指1年患者医疗记录相关联（）符合应服务规范求相关服务记录健康档案
六附件
1国家基公卫生服务项目居民健康档案表单目录
2国家基公卫生服务项目居民健康档案封面
3国家基公卫生服务项目基信息表
4国家基公卫生服务项目基信息复核更新记录表
5国家基公卫生服务项目健康体检表
6接诊记录表
7会诊记录表
8双转诊单
9国家基公卫生服务项目居民健康档案信息卡
10填表基求
七附录（参考指南规范）
国家基公卫生服务技术规范（略）





附件1
国家基公卫生服务项目居民健康档案表单目录
1国家基公卫生服务项目居民健康档案封面
2国家基公卫生服务项目基信息表
3国家基公卫生服务项目基信息复核更新记录表
4国家基公卫生服务项目健康体检表
5国家基公卫生服务项目重点群健康理记录表（卡）（见专项服务规范相关表单）
51 国家基公卫生服务项目0～6岁童健康理记录表
511国家基公卫生服务项目新生家庭访视记录表
512 国家基公卫生服务项目 1～8月龄童健康检查记录表
513 国家基公卫生服务项目12～30月龄童健康检查记录表
514 国家基公卫生服务项目3～6岁童健康检查记录表
515 男童生长发育监测图
516 女童生长发育检测图
52 国家基公卫生服务项目孕产妇健康理记录表
521 国家基公卫生服务项目第1次产前检查服务记录表
522 国家基公卫生服务项目第2～5次产前访服务记录表
523 国家基公卫生服务项目产访视记录表
524 国家基公卫生服务项目产42天健康检查记录表
53 国家基公卫生服务项目高血压患者访服务记录表
54 国家基公卫生服务项目2型糖尿病患者访服务记录表
55 减盐防控高血压高危群干预调查访记录表
56 国家基公卫生服务项目严重精神障碍患者理记录表
561 国家基公卫生服务项目严重精神障碍患者信息补充表
562 国家基公卫生服务项目严重精神障碍患者访服务记录表
57 国家基公卫生服务项目肺结核患者理记录表
571 国家基公卫生服务项目肺结核患者第次入户访记录表
572 国家基公卫生服务项目肺结核患者访服务记录表
58 艾滋病预防控制记录表
581 案访表
582 治疗病例监督服药表
59 国家基公卫生服务项目中医药健康理服务记录表
591 国家基公卫生服务项目老年中医药健康理服务记录表
592 国家基公卫生服务项目童中医药健康理服务记录表
6医疗卫生服务记录表
61 接诊记录表
62 会诊记录表
7国家基公卫生服务项目居民健康信息卡
附件2


国家基公卫生服务项目居民健康档案封面
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□



国家基公卫生服务项目
居民健康档案



姓 名：

现 住 址：

户籍址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：





建档单位：

建 档 ：

责医生：

建档日期： 年 月 日








附件3
国家基公卫生服务项目基信息表
姓名： 编号□□□□□□□□
性
1男 2女 9未说明性 0未知性 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

工作单位

电话

联系姓名

联系电话

常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
01汉族 99少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 RH阴性：1否 2 3详 □□
文化程度
1研究生2学科3学专科专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8学9文盲半文盲 □
职 业
0国家机关群组织企业事业单位负责 1专业技术员 2办事员关员 3商业服务业员 4 农林牧渔水利业生产员 5生产运输设备操作员关员 6军 7便分类业员 8职业 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻状况
□
医疗费
支付方式
1城镇省直职工基医疗保险 医保卡号
2居民基医疗保险 医保卡号
3贫困救助 卡号
4商业医疗保险 5全公费 6全费 7 □□□
药物敏史
1 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5
□□□□
暴 露 史
1 2化学品 3毒物 4射线
□□□
史
疾病
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11法定传染病 12职业病 13
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月 □确诊时间 年 　月
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月 □确诊时间 年 　月
手 术
1 2：名称① 时间 名称 ② 时间
□
外 伤
1 2：名称① 时间 名称 ② 时间
□
输 血
1 2：原① 时间 原 ② 时间
□
家 族 史
父 亲
□□□□□□
母 亲
□□□□□□
兄弟姐妹
□□□□□□
子 女
□□□□□□
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12
遗传病史
1 2：疾病名称 □
残疾情况
1残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8残疾 □□□□□□
家庭情况
户姓名

身份证号

家庭口数

家庭结构

居住情况*
1 成年子女住 2子孙三代（四代）住 3夫妻二住 4独居 5计划生育特殊家庭 □
生活环境*
厨房排风设施
1 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6 □
饮水
1水 2净化滤水 3井水 4河湖水 5塘水 6 □
厕
1卫生厕 2格二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □
禽畜栏
1 2单设 3室 4室外 □



容核实确认居民基信息致 签字： （） （家属）

时间： 年 月 日



附件3填表说明
1．表居民首次建立健康档案时填写果居民信息变动原条目处修改注明修改时间重新填写重新填写应注明修改更换时间失访空白处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原出具居民医学死亡证明（推断书）医疗机构名称居家死亡基层医疗卫生机构填报居民医学死亡证明（推断书）注明迁出记录迁点基情况档案交接记录06岁童须填写该表
2．性：国标分男女未说明性未知性
3．出生日期：根居民身份证出生日期年（4位）月（2位）日（2位）序填写19490101
4．工作单位：应填写目前工作单位全称离退休者填写工作单位全称岗业工作历者须具体注明
5．联系姓名：实填写建档象关系紧密亲友姓名填写乡医等提供服务者电话
6．民族：少数民族应填写全称彝族回族等
7．血型：前□填写ABO血型应编号数字□填写否RH应编号数字ABO血型核实档案真实性重指标解血型居民应进行血型检测
8．文化程度：指截建档时间接受国外教育取高学历现水相学历
9．医疗费支付方式：居民参加城镇省直职工医疗保险居民基医疗保险需填写社保卡卡号居民贫困救助象应具体填写卡号
10．药物敏史：表中药物敏列出青霉素磺胺者链霉素敏药物敏请栏中写明名称
11．史：
（1）疾病 填写现患某种疾病包括建档时未治愈慢性病某反复发作疾病写明确诊时间恶性肿瘤请写明具体部位疾病名称职业病请填写具体名称医疗单位明确诊断疾病应级医院正式诊断病史卡卡疾病名称准没病史卡应证证明医院明确诊断选
（2）手术 填写接受手术治疗应填写具体手术名称手术时间
（3）外伤 填写发生果较严重外伤历应填写具体外伤名称发生时间
（4）输血 填写接受输血情况应填写具体输血原发生时间
12．家族史：指直系亲属（父亲母亲兄弟姐妹子女）中否患列出具遗传性遗传倾疾病症状选择具体疾病名称应编号数字没列出请中写明
13．家庭情况：家庭口数家庭结构户口准家庭结构代际层次填写例：家庭构成：夫妻两位老两孩子填写：2＋2＋2居住情况仅65岁老年填写根实际情况相应数字填写□
14．生活环境：农村区建立居民健康档案时需根实际情况选择填写项


15．基信息表填写完毕家属核实确认签字注明时间

附件4
国家基公卫生服务项目基信息复核更新记录表

时 间
复核
方式
复核（更新）容
复核
（更新）
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　
　
　

　

填表说明
1 居民基信息表需重新填写容更新应时填写表单记录核实时间方式容复核（更新）签字
2 时间年（4位）月（2位）日（2位）序填写20170101
3 核实方式门诊家庭电话核实


4 重新填写基信息表时复核（更新）容填XX原重新填写基信息表


附件5
国家基公卫生服务项目健康体检表
姓名： 编号□□□□□□□□
体 检 日 期
年 月 日
责医生

容
检 查 项 目
医 师 签 名
症
状
1症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10饮
11尿 12体重降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25
□□□□□□□□□□


般
状
况
体 温
℃
脉 率
次分钟

呼吸频率
次分钟
血 压
左 侧
mmHg
右 侧
mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kgm2
老年健康状态评估*
1满意 2基满意 3说清楚 4太满意 5满意 □
老年生活理力评估*
1 理（0～3分） 2轻度赖（4～8分）
3 中度赖（9～18分) 4 理（≥19分） □
老年
认知功*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 简易智力状态检查总分 □
老年
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 老年抑郁评分检查总分 □
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1天 2周次 3偶尔 4锻炼 □

次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式

饮食惯
1荤素均衡 2荤食 3素食 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □□□
吸烟情况
吸烟状况
1吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □
日吸烟量
均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1 2偶尔 3常 4天 □
日饮酒量
均 两
否戒酒
1未戒酒 2已戒酒戒酒年龄： 岁 □
开始饮酒年龄
岁
年否醉酒
1 2否 □
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５ □□□□




职业病危害素接触史
1 2（工种 业时间 年） □
毒物种类 粉尘 防护措施1 2 □
放射物质 防护措施1 2 □
物理素 防护措施1 2 □
化学物质 防护措施1 2 □
防护措施1 2 □

脏
器
功

口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 □
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) □□
咽部 1充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □

视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听清法听见 □
运动功
1利完成 2法独立完成动作 □
查
体
眼 底*
1正常 2异常 □

皮 肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7 □

巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4 □
淋巴结
1未触 2锁骨 3腋窝 4 □
肺
桶状胸：1否　　2 □
呼吸音：1正常 2异常 □
罗 音：1 　 2干罗音 3湿罗音 4 □
心 脏
心率 次分钟 心律：1齐 2齐 3绝齐 □
杂音：1 2 □
腹 部
压痛：1 2 □
包块：1 2 □
肝：1 2 □
脾：1 2 □
移动性浊音：1 2 □
肢水肿
1 2单侧 3双侧称 4双侧称 　 □
足背动脉搏动*
1未触2触双侧称3触左侧弱消失4触右侧弱消失 □
肛门指诊*
1未异常 2 触痛 3包块　4前列腺异常 5 　　 □

乳 腺*
1未见异常 2乳房切 3异常泌乳4乳腺包块 5 □□□□

妇科*
外阴
1未见异常 2异常 □

阴道
1未见异常 2异常 □
宫颈
1未见异常 2异常 □
宫体
1未见异常 2异常 □
附件
1未见异常 2异常 □
*



血 型
ABO Rh*

















辅

助

检

查





血常规*
血红蛋白__________gL 白细胞_______×109L 血板______×109L
____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
_________________________________
空腹血糖*
________________mmolL ___________________mgdL
型半胱氨酸*
umolL
尿微量白蛋白*
________________mgdL

便潜血*
1阴性 2阳性　　　 □
糖化血红蛋白*

乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性 □
肝功*
血清谷丙转氨酶 UL 血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL 总胆红素 μmolL
结合胆红素 μmolL
肾功*
血清肌酐 μmolL 血尿素 mmolL
血钾浓度 mmolL 血钠浓度 mmolL

血 脂*
总胆固醇 mmolL 甘油三酯 mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmolL
心电图*
1正常 2 STT改变 3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动速 5窦性心动缓 6早搏 7房颤 8房室传导阻滞 9
□□□□□□□□

胸部X线片*
1正常 2异常 □

B 超*
腹部B超： 1正常2异常 □
□□□□

1正常 2异常 □

宫颈涂片*
1正常 2异常 □

*


现
存


健
康
问
题

脑血疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜腔出血 5短暂性脑缺血发作 6 □□□□□

肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6 □□□□□
心血疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10
□□□□□

眼部疾病
1未发现 2视网膜出血渗出 3视乳头水肿 4白障
5 □□□



□□□
神系统疾病
1未发现 2 阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4
□□□
系统疾病
1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤
6老年性骨关节病 7 □□□
住院
住院史
入出院日期
原
医疗机构科室名称
病案号



治疗情况














家 庭
病床史
建撤床日期
原
医疗机构科室名称
病案号








药情况
药物名称
法
量

药时间

服药性
1规律 2间断 3服药

1





2




3




4




5




6




非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1


2


3


健
康
评
价
1体检异常 □
2异常
异常1 　　　　　　　　　　　　　　
异常2 　　　　　　　　　　　　　　
异常3 　　　　　　　　　　　 　　　
异常4 　　　　　　　 　　　　　　　

健
康
指
导

1纳入慢性病患者健康理
2建议复查
3建议转诊
□□□
危险素控制： □□□□□□□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 Kg ）
6建议接种疫苗
7




结
果
反
馈

体检结果健康评价已面面反馈（家属）已进行健康指导


签字： （） （家属）

反馈签字：

反馈时间： 年 月 日



附件5填表说明

1．表老年高血压2型糖尿病严重精神障碍患者等年度健康检查般居民健康检查参考肺结核患者孕产妇06岁童须填写该表
2．表中带*号项目般居民建立健康档案时作免费检查项目重点群免费检查项目专项服务规范具体说明求执行群完整健康体检表指相应服务规范求做完相关检查记录表格
3． 般状况
血压测量：排血疾病影响年度体检首诊时测量双臂血压访时通常测量较高读数侧臂血压般右臂般正常两肢血压510mmhg差异差异持续超20mmhg考虑肢动脉闭塞动脉弓缩窄水银柱血压计读数偶数电子血压计奇数
体质指数（BMI）＝体重（kg）身高方（m2）
老年生活理力评估：65岁老年需填写项详见老年健康理服务规范附件
老年认知功粗筛方法：告诉检查者说三件物品名称（铅笔卡车书）请您立刻重复1分钟请次重复检查者法立重复1分钟法完整回忆三件物品名称粗筛阳性需进步行简易智力状态检查量表检查
老年情感状态粗筛方法：询问检查者常感伤心抑郁情绪样回答想十分粗筛阳性需进步行老年抑郁量表检查
4．生活方式
体育锻炼：指动锻炼意识强体健身进行活动包括工作需必须进行活动班骑行车做强体力工作等锻炼方式填写常采具体锻炼方式
吸烟情况：吸烟者必填写日吸烟量开始吸烟年龄戒烟年龄等已戒烟者填写戒烟前相关情况
饮酒情况：饮酒者必填写关饮酒情况项目已戒酒者戒酒前相关情况日饮酒量应折合成白酒量（啤酒10＝白酒量红酒4＝白酒量黄酒5＝白酒量）
职业暴露情况：指患者职业原造成化学品毒物射线接触情况需填写具体化学品毒物射线名填详
职业病危险素接触史：指患者职业原造成粉尘放射物质物理素化学物质接触情况需填写具体粉尘放射物质物理素化学物质名称填详
5．脏器功
视力：填写采数视力表测量具体数值（五分记录）佩戴眼镜者戴时眼镜测量矫正视力
听力：检查者耳旁轻声耳语什名字（注意检查时检查者脸应检查者视线外）判断检查者听力状况
运动功：请检查者完成动作：两手摸脑勺捡起支笔椅子站起走步转身坐判断检查者运动功
6．查体
异常请横线具体说明触淋巴结部位数心脏杂音描述肝脾肋触诊等建议条件区开展眼底检查特针高血压糖尿病患者
眼底：果异常具体描述异常结果
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行项检查
乳腺：检查外观异常异常泌乳包块


妇科：外阴 记录发育情况婚产式（未婚已婚未产产式）异常情况请具体描述
阴道 记录否通畅黏膜情况分泌物量色性状异味等
宫颈 记录质糜烂撕裂息肉腺囊肿接触性出血举痛等
宫体 记录位置质活动度压痛等
附件 记录块物增厚压痛扪块物记录位置质表面光滑否活动度压痛子宫盆壁关系左右两侧分记录
7．辅助检查
该项目根实际情况群情况选择开展老年高血压2型糖尿病严重精神障碍患者免费辅助检查项目专项规范求执行血型填写基信息表时已查体确认作年度体检查项目
尿常规中尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血填写定性检查结果阴性填
－阳性根检查结果填写＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋填写定量检查结果定量结果需写明计量单位
便潜血肝功肾功胸部X线片B超检查结果异常请具体描
述异常部位异常结果中B超写明检查部位65岁老年腹部B
超免费检查项目
：表中列出检查项目外辅助检查结果填写栏
8．现存健康问题：指出现直存影响目前身体健康状况疾病选高血压糖尿病等现患疾病新增疾病需时填写基信息表史栏新发疾病需期更新信息表疾病史两表容统
9．住院治疗情况：指1年住院治疗情况应逐项填写日期填写年月年份必须写4位慢性病急性发作加重住院家庭病床请特说明医疗机构名称应写全称
10．药情况长期服药慢性病患者解1年药情况西药填写化学名商品名中药填写药品名称中药汤剂法量医生医嘱填写法指药途径：口服皮注射等量指药频次剂量：日三次次5mg等药时间指时间段服药时间单位年月天服药性指药情况否医嘱规律医嘱服药间断未医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药
11．非免疫规划预防接种史：填写1年接种疫苗名称接种日期接种机构
12．健康评价：包括疾病评价检查发现异常结果新发疾病次建档体检次体检中发现明确诊断新发疾病记录现存问题里新发疾病均应健康评价中体现基信息表中史描述致异常指新发疾病原疾病控制良加重进展否异常填写具体异常情况包括高血压糖尿病生活力情感筛查等身体心理异常情况异常情况记录生活力评估轻度中度赖理体格检查异常结果血压高超重肥胖中心型肥胖查体异常等辅助检查填写床意义异常结果填写具体检查项目偏高偏低异常等
13．健康指导：纳入慢性病患者健康理指高血压糖尿病严重精神障碍患者等重点群定期访健康体检减体重目标指根居民患者具体情况制定次体检前需减重目标值
14．结果反馈：体检结果健康评价等告知居民家属居民家属签字确认反
馈员签字注明时间
附件6
接诊记录表


姓名： 编号□□□□□□□□

诊者观资料：







诊者客观资料：






评估：




处置计划：









医生签字：
接诊日期： 年 月 日


附件6填写说明
1 表供居民急性短期健康问题接受咨询医疗卫生服务时应够实反
映居民接受服务全程目根居民接受服务具体情况填写
2．诊者观资料：包括诉咨询问题卫生服务求等
3．诊者客观资料：包括查体实验室检查影检查等结果
4．评估：根诊者客观资料作出初步印象疾病诊断健康问题评估
5．处置计划：指评估基础制定处置计划包括诊断计划治疗计划病指导计划
等
附件7


会诊记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
会诊原：








会诊意见：











会诊医生医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称
会诊医生签字





















责医生：

会诊日期： 年 月 日


附件7填写说明
1．表供居民接受会诊服务时
2．会诊原：责医生填写患者需会诊情况
3．会诊意见：责医生填写会诊医生处置指导意见
4．会诊医生医疗卫生机构：填写会诊医生医疗卫生机构名称签署会诊医生


姓名医疗卫生机构会诊医生填写次机构名称然行次
签署姓名
附件8
双转诊单

存 根
患者姓名 性 年龄 档案编号
家庭住址 联系电话
年 月 日病情需转入 单位
科室 接诊医生

转诊医生（签字）：
年 月 日

双转诊（转出）单

（机构名称）：
现患者 性 年龄 病情需需转入贵单位请予接诊
初步印象：

现病史（转出原）：

史：

治疗：

转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
填写说明
1．表供居民双转诊转出时转诊医生填写
2．初步印象：转诊医生根患者病情做出初步判断


3．现病史：患者转诊时存床问题
4．史：患者存疾病史
5．治疗：治医生患者实施诊治措施


双转诊单

存 根
患者姓名 性 年龄 病案号
家庭住址 联系电话
年 月 日病情需转回 单位
接诊医生

转诊医生（签字）：
年 月 日

双转诊（回转）单

（机构名称）：
现患者 病情需现转回贵单位请予接诊
诊断结果 住院病案号
检查结果：

治疗步治疗方案康复建议：



转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日




填表说明
1．表供居民双转诊回转时转诊医生填写
2．检查结果：填写患者接受检查结果
3．治疗：治医生患者实施诊治措施
4．康复建议：填写治医生患者转出需进步治疗康复提出指导建议
附件9
国家基公卫生服务项目居民健康档案信息卡
姓名

性

出生日期
年 月 日
身份证号
□□□□□□ □□□□ □□□□ □□□□
健康档案编号
□□□□□□□□
参保类型
1 城镇省直职工基
医疗保险 □
2居民基医疗保险 □
3贫困救助 □
卡号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
ABO血型
□A □B □O □AB
RH血型
□Rh阴性 □Rh阳性□ 详
患病情况：
□ □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □疾病
敏史：
（正面）
（反面）
家庭住址

家庭电话手机

紧急情况联系

联系电话

建档机构名称

联系电话

家庭医生团队
家庭（责）医生：
联系电话

社区（责）护士：
联系电话

公卫生员：
联系电话




说明：


附件9填表说明
1． 居民健康档案信息卡正反两面根居民信息实填写应健康档案应项目
填写容致
2．患病情况：填写患者患疾病情况严重精神障碍肺结核艾滋病分数字1
23表示填写疾病栏需具体写明疾病名称
3．敏史：敏指青霉素磺胺链霉素敏药物食物等物质
（花粉酒精油漆等）敏请写明敏物质名称

附件10
填表基求
基求
（）档案填写律钢笔黑色签字笔铅笔红色笔书写字迹清楚书写工整数字代码律阿拉伯数字书写数字编码填出格外果数字填错双横线整笔数码划原数码方工整填写正确数码切勿原数码涂改
（二）居民健康档案种记录表中备选答案项目应该项目栏□填写相应答案选项编号应数字性男应性栏□填写1男应数字1选择备选答案中者异常选项者应该选项留出空白处文字填写相应容项目栏□填写者异常选项编号应数字填写基信息表中疾病史时该居民患腰椎间盘突出症该项目中应选择选项写明腰椎间盘突出症时项目栏□填写数字13类表单中没备选答案项目文字数相应横线方框情填写


（三）居民提供诊疗服务程中涉疾病诊断名称时疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD10填写涉疾病中医诊断病名辨证分型时应遵循中医病证分类代码(GBT15657－1995TCD)
二居民健康档案编码
统居民健康档案进行编码采17位编码制国家统行政区划编码基础乡镇(街道)范围村（居）委会单位编制居民健康档案唯编码时建档居民身份证号作统身份识码信息台实现资源享奠定基础
第段6位数字表示县县行政区划统中华民国行政区划代码（GB2260）
第二段3位数字表示乡镇(街道)级行政区划国家标准县行政区划代码编码规（GBT101142003）编制
第三段3位数字表示村（居）民委员会等具体划分：001099表示居委会101199表示村委会901999表示组织
第四段5位数字表示居民序号建档机构根建档序编制
填写健康档案表格时必须填写居民健康档案编号需填写8位编码
三类检查报告单转诊记录粘贴
服务象健康体检诊会诊时做种化验检查报告单应该粘贴留存档序粘贴相应健康体检表接诊记录表会诊记录表面已建立电子版化验检查报告单时调阅机构化验检查报告单印


双转诊（转出）单存根双转诊（回转）单页粘贴附相应位置健康档案档
四
（）类表单中涉日期类项目体检日期访视日期会诊日期等年（4位）月（2位）日（2位）序填写
（二）填表求未明确事项参病例书写规范相关求
健康教育服务规范
服务象
辖区常住居民
二服务容
（）健康教育容
1宣传普中国公民健康素养——基知识技（2015年版）配合关部门开展公民健康素养促进行动
2青少年妇女老年残疾0～6岁童家长等群进行健康教育
3开展合理膳食控制体重适运动心理衡改善睡眠限盐控烟限酒科学医合理药戒毒等健康生活方式干预危险素健康教育
4开展心脑血呼吸系统分泌系统肿瘤精神疾病等重点慢性非传染性疾病结核病肝炎艾滋病等重点传染性疾病健康教育
5开展食品卫生职业卫生放射卫生环境卫生饮水卫生学校卫生计划生育等公卫生问题健康教育
6开展突发公卫生事件应急处置防灾减灾家庭急救等健康教育
7宣传普医疗卫生法律法规相关政策
（二）服务形式求
1提供健康教育资料
（1）发放印刷资料
印刷资料包括健康教育折页健康教育处方健康手册等放置乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）候诊区诊室咨询台等处机构年提供少12种容印刷资料时更新补充保障
（2）播放音资料


音资料视听传播资料VCDDVD等种影音视频资料机构正常应诊时间乡镇卫生院社区卫生服务中心门诊候诊区观察室健教室等场宣传活动现场播放机构年播放音资料少6种
2设置健康教育宣传栏
乡镇卫生院社区卫生服务中心宣传栏少2村卫生室社区卫生服务站宣传栏少1宣传栏面积少2方米宣传栏般设置机构户外健康教育室候诊室输液室收费厅明显位置宣传栏中心位置距面15～16米高机构2月少更换1次健康教育宣传栏容
3开展公众健康咨询活动
利种健康题日针辖区重点健康问题开展健康咨询活动发放宣传资料乡镇卫生院社区卫生服务中心年少开展9次公众健康咨询活动
4举办健康知识讲座
定期举办健康知识讲座引导居民学掌握健康知识必健康技促进辖区居民身心健康乡镇卫生院社区卫生服务中心月少举办1次健康知识讲座村卫生室社区卫生服务站两月少举办1次健康知识讲座
5开展体化健康教育
乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）医务员提供门诊医疗门访视等医疗卫生服务时开展针性体化健康知识健康技教育
三服务流程




四服务求
（）乡镇卫生院社区卫生服务中心应配备专（兼）职员开展健康教育工作年接受健康教育专业知识技培训少8学时树立全员提供健康教育服务观念健康教育日常提供医疗卫生服务结合起
（二）具备开展健康教育场设施设备保证设施设备完正常
（三）制定健康教育年度工作计划保证操作性实施性健康教育容通俗易懂确保科学性时效性健康教育材料委托专业机构统设计制作条件区利互联网手机短信等新媒体开展健康教育年做年度健康教育工作效果评估总结评价
（四）完整健康教育活动记录资料包括文字图片影音文件等图片影音文件应该显示拍摄日期存档保存
（五）加强乡镇政府街道办事处村（居）委会社会团体等辖区单位沟通协作做健康教育工作


（六）充分发挥健康教育专业机构作接受健康教育专业机构技术指导考核评估
（七）充分利基层卫生计划生育工作网络宣传阵开展健康教育工作普卫生计生政策健康知识
（八）运中医理知识饮食起居情志调摄食疗药膳运动锻炼等方面居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育健康教育印刷资料音资料种类数量宣传栏更新次数讲座咨询活动次数等方面应定例中医药容
（九）日常工作中健康教育融入重点群健康理注重开展体化健康教育
五工作指标
（）发放健康教育印刷资料种类数量
（二）播放健康教育音资料种类次数时间
（三）健康教育宣传栏设置容更新情况
（四）举办健康教育讲座健康教育咨询活动次数参加数
（五）居民健康素养水
六附件
国家基公卫生服务项目健康教育活动记录表
七附录（参考指南规范）
中国公民健康素养基知识技（2015版）(略)

附件
国家基公卫生服务项目健康教育活动记录表

活动时间：
活动点：
活动形式：
活动题：
组织者：

讲姓名

讲单位

职称

接受健康教育员类：
接受健康教育数：



健康教育资料发放种类数量：
活动容：






活动总结评价：






存档材料请附
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签表
□材料

填表（签字）： 负责（签字）：

填表时间： 　　年 　 月 　日
孕产妇健康理服务规范

服务象
辖区常住孕产妇
二服务容
（）孕早期健康理
孕13周前孕妇建立母子健康手册进行第1次产前访
1进行孕早期健康教育指导


2孕13周前孕妇居住乡镇卫生院社区卫生服务中心建立母子健康手册
3孕妇健康状况评估：询问史家族史史等观察体态精神等进行般体检妇科检查血常规尿常规血型肝功肾功乙型肝炎条件区建议进行血糖阴道分泌物梅毒血清学试验HIV抗体检测等实验室检查
4开展孕早期生活方式心理营养保健指导特强调避免致畸素疾病胚胎良影响时告知督促孕妇进行产前筛查督促进行产前诊断访记录结果
5根检查结果填写第1次产前检查服务记录表具妊娠危险素妊娠禁忌症严重发症孕妇时转诊级医疗卫生机构2周访转诊结果
（二）孕中期健康理
1进行孕中期（孕16～20周21～24周次）健康教育指导
2孕妇健康状况评估：通询问观察般体格检查产科检查实验室检查孕妇健康胎生长发育状况进行评估识需做产前诊断需转诊高危重点孕妇
3未发现异常孕妇进行孕期生活方式心理运动营养指导外应告知督促孕妇进行预防出生缺陷产前筛查筛出高风险者时追踪督促进行产前诊断访记录结果
4高危孕产妇进行早期识发现异常孕妇时转级医疗卫生机构出现危急征象孕妇立转级医疗卫生机构2周访转诊结果
（三）孕晚期健康理
1进行孕晚期（孕28～36周37～40周次）健康教育指导
2开展孕产妇监护方法促进然分娩母乳喂养孕期发症合症防治指导
3访中发现高危孕妇应根诊医疗卫生机构建议督促酌情增加访次数访中发现高危情况建议时转诊
（四）产访视
乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）收分娩助产机构转产妇分娩信息应产妇出院


1周产妇家中进行产访视进行产褥期健康理加强母乳喂养新生护理指导时进行新生访视
1通观察询问检查解产妇般情况乳房子宫恶露会阴腹部伤口恢复等情况
2产妇进行产褥期保健指导母乳喂养困难产便秘痔疮会阴腹部伤口等问题进行处理
3发现产褥感染产出血子宫复旧佳妊娠合症未恢复者产抑郁等问题产妇应时转级医疗卫生机构进步检查诊断治疗
4通观察询问检查解新生基情况
（五）产42天健康检查
1乡镇卫生院社区卫生服务中心正常产妇做产健康检查异常产妇原分娩医疗卫生机构检查
2通询问观察般体检妇科检查必时进行辅助检查产妇恢复情况进行评估
3产妇应进行心理保健性保健避孕预防生殖道感染纯母乳喂养6月产妇婴幼营养等方面指导
三服务流程·转分娩级医疗卫生机构
·两周访转诊结果
·健康指导
·填写产健康检查记录表结案
·转级医疗机构
·两周访转诊结果
产42天
恢复正常者
尚未恢复正常者：
生殖系统尚未恢复正常检查中发现异常情况者
恢复正常者
·询问
·观察
·般体检
·妇科检查
·检查
异常问题：
听力视力筛查问题等

孕13周前
孕16周~20周
孕21周~24周
孕28周~36周
孕37周~40周
·询问
·观察
·般体检
·妇（产）科检查
·辅助检查
·告知督促做产前筛查产期诊断
·评估孕妇整体状况
未发现异常 孕妇
发现异常情况孕妇
需进行产前筛查者
·孕期保健指导
·落实分娩点
·填写孕产妇保健手册第次产前检查服务记录表
·孕期保健指导
·孕妇转诊资质承担产前筛查产前诊断医疗卫生机构
·填写关记录表
·转级医疗卫生机构明确诊断落实治疗
·两周访转诊结果
产妇出院1周
产42天
产妇
·观察
·询问
·体检
未发现异常
·产褥期保健指导相关问题处理
·填写产访视记录表
发现异常情况：
子宫复旧全产褥感染伤口愈合良硬结乳腺炎妊娠合症未恢复妊娠产抑郁状态等
·转分娩级医疗卫生机构
·两周访转诊结果
新生
·观察
·询问
·体检
未发现异常
早产般异常鹅口疮红臀生理性黄疸喂养问题脐部问题者
·新生保健指导相关问题处理
·填写新生家庭访视记录表
异常问题：
听力视力筛查问题等
·询问
·观察
·般体检
·妇科检查
·检查
恢复正常者
·健康指导
·填写产健康检查记录表结案
恢复正常者
尚未恢复正常者：
生殖系统尚未恢复正常检查中发现异常情况者
·转分娩级医疗卫生机构
·两周访转诊结果
·转级医疗机构
·两周访转诊结果
产42








恢复正常者
●转分娩级医疗卫生机构
●两周访转诊结果
孕13周前
孕16周~20周
孕16周~20周
孕28周~36周
孕37周~40周
产妇出院1周
产42天
●询问
●观察
●般体检
●妇（产）科检查
●辅助检查
●告知督促
做产前筛查产期诊断
●评估孕妇整体状况
未发现异常孕妇
●孕期保健指导
●落实分娩点
●填写孕产妇保健手册第次产前检查服务记录表
发现异常情况孕妇
需进行产前筛 查 者
●孕期保健指导
●孕妇转诊资质承担产前筛查产前诊断医疗卫生机构
●填写关记录表
●转级医疗卫生机构明确诊断落实治疗
●两周访转诊结果
产妇
●观察
●询问
●体检
未发现异常
发现异常情况：
子宫复旧全产褥感染伤口愈合良硬结乳腺炎妊娠合症未恢复妊娠产抑郁状态等
新生
●观 察
●询 问
●体 检
未发现异常
早产般异常鹅口疮红臀生理性黄疸喂养问题脐部问题者
异常问题：
听力视力筛查问题等
●询问
●观察
●般体检
●妇科检查
●检查
恢复正常者
尚未恢复正常者：
生殖系统尚未恢复正常检查中发现异常情况者
●产 褥 期 保 健 指导 相关问 题 处 理
●填写产访视记录表
●转分娩级医疗卫生机构
●两周访转诊结果
●新 生 保 健 指 导 相 关 问 题 处 理
●新生家庭访视记录表
●转级医疗机构
●两周访转诊结果
●健康指导
●填写产健康检查记录表结案

























四服务求
（）开展孕产妇健康理乡镇卫生院社区卫生服务中心应具备服务需基设备条件
（二）国家孕产妇保健关规范求进行孕产妇全程追踪理工作
事孕产妇健康理服务工作员应取相应执业资格接受孕产妇保健专业技术培训
（三）加强村（居）委会妇联相关部门联系掌握辖区参加孕产检查育龄妇女孕产妇口信息定期计生机构进行信息沟通
（四）加强宣传基层医疗卫生机构公示免费服务容更育龄妇女愿意接受服务提高早孕建册率
（五）次服务时记录相关信息纳入孕产妇健康档案
（六）积极运中医药方法（饮食起居情志调摄食疗药膳产康复等）开展孕期产褥期哺乳期保健服务
（七）助产技术服务资质基层医疗卫生机构孕中期孕晚期孕产妇进行2次访没助产技术服务资质基层医疗卫生机构督促孕产妇前资质机构进行相关访记录相关信息
五工作指标
（）早孕建册率＝辖区孕13周前建册进行第次产前检查产妇数


该该时间段活产数×100％
（二）产访视率＝辖区产妇出院28天接受产访视产妇数该该时间活产数×100％
六附件
1国家基公卫生服务项目第1次产前检查服务记录表
2国家基公卫生服务项目第2～5次产前访服务记录表
3国家基公卫生服务项目产访视记录表
4国家基公卫生服务项目产42天健康检查记录表
七附录（参考指南规范）
1孕产期保健工作规范(略)
2孕产妇中医健康理技术规范(试行)(略)附件1
国家基公卫生服务项目第1次产前检查服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕 周
周
孕妇年龄

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕 次

产 次
阴道分娩 次 剖宫产 次
末次月
年 月 日 详
预 产 期
年 月 日
史
1 2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8
□□□□□□□
家族史
1 2遗传性疾病史　3精神疾病史 4 □□□
史
1特殊 2吸烟 3饮酒 4服药物 5接触毒害物质 6接触放射线 7 □□□□□
妇科手术史
1　２ □
孕产史
1然流产 2工流产 3死胎 4死产 5新生死亡 6出生缺陷
身 高
cm
体重
Kg
体质指（BMI）
kg㎡
血压
mmHg
听 诊
心脏：1未见异常2异常 □
肺部：1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴：1未见异常2异常 □
阴道：1未见异常2异常
□
宫颈：1未见异常2异常 □
子宫：1未见异常2异常
□
附件 1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值 gL 白细胞计数值 L
血板计数值 L
尿常规
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血
血型
ABO Rh*
血糖*
mmolL
肝功
血清谷丙转氨酶 UL 血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL 总胆红素 μmolL 结合胆红素 μmolL
肾功
血清肌酐 μmolL 血尿素 mmolL
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4 □□□
阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □




乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体*
乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*
乙型肝炎核心抗体*
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*

*
总体评估
1 未见异常 2异常 □
保健指导
1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸素疾病胚胎良影响
5产前筛查宣传告知 6 □□□□□
建册情况
1次访时建册 2 已机构建册 □
转 诊
1 2 原： 机构科室： □
联系 联系方式：
结果 1位 2未位 □
次访日期
年 月 日
访医生签名

居民家属签名

附件1填表说明：
1．表医生第次接诊孕妇（量孕13周前）时填写未建立居民健康档案需时建立访时填写项目应情况数字
2．孕周：填写表时孕妇怀孕周数
3．孕次：怀孕次数包括次妊娠
4．产次：指次怀孕前孕期超28周分娩次数
5．末次月：怀孕前次月第天
6．预产期：末次月推算末次月日期月份加9减3预产期月份数天数加7预产期日
7．史：孕妇患疾病选
8．家族史：填写孕妇父亲母亲丈夫兄弟姐妹子女中否患遗传性疾病精神疾病请具体说明
9．史：选
10 妇产科手术史：孕妇接受妇科手术剖宫产手术
11．孕产史：根具体情况填写填写次数填写0
12．体质指数（BMI）＝体重（kg）身高方（m2）
13．体格检查妇科检查辅助检查：进行相应检查填写检查结果标*项目尚未纳入国家基公卫生服务项目中梅毒血清学试验HIV抗体检测检查重公卫生服务免费测查项目


14．总体评估：根孕妇总体情况进行评估发现异常具体描述异常情况
15．保健指导：填写相应保健指导容选
16．建册情况：记录否建册机构建册记录机构名称
17．转诊：需转诊情况开具转诊单记录转诊原建议转诊机构科室签约服务孕产妇记录联系转诊医生联系方式2周追踪访转诊结果
18．次访日期：根孕妇情况确定次访查日期告知孕妇
19．访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
20 居民家属签名：第次产前检查服务结束居民家属签字确认附件2
国家基公卫生服务项目第2～5次产前访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
项 目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
访（督促）日期




访（督促）方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
孕 周




产前检查机构名称




诉




体重 （kg）




产
科
检
查
宫底高度（cm）




腹围（cm）




胎位




胎心率（次分钟）




血压（mmHg）




血红蛋白（gL）




尿蛋白




辅助检查*




免费血清学产前筛查
12否 □

—
—






—


1唐氏综合征 2爱德华氏综合征 3开放型神缺陷 4
分 类
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
指 导
1生活方式
2营养
3心理
4运动
5
1生活方式
2营养
3心理
4运动
5监护
6母乳喂养
7
1生活方式
2营养
3心理
4运动
5监测
6分娩准备
7母乳喂养
8
1生活方式
2营养
3心理
4运动
5监测
6分娩准备
7母乳喂养
8
转 诊
1 2 □
原：
机构科室：

联系：
联系方式：
结果：
1位 2未位 □
1 2 □
原：
机构科室：

联系：
联系方式：
结果：
1位 2未位□
1 2 □
原：
机构科室：

联系：
联系方式：
结果：
1位 2未位□
1 2 □
原：
机构科室：

联系：
联系方式：
结果：
1位 2未位□
次访（督促）日期




访（督促）医生签名




居 民 签 名




附件2填表说明
1． 孕周：次访时妊娠周数
2． 产前检查机构写机构全称
3．诉：填写孕妇述症状适
4．体重：填写次测量体重
5．产科检查：求进行产科检查填写具体数值
6．血红蛋白尿蛋白：填写血红蛋白尿蛋白检测结果
7．检查：填写处
8 山东省已全省实施孕1520+6周孕产妇免费血清学产前筛查项目否进行免费血清学检查□填写应数字筛查出高风险者时访督促进行相关产前诊断诊断结果相应疾病处


√
9．分类：根次访情况孕妇进行分类发现异常写明具体情况
10．指导：选未列出指导请具体填写
11．次访（督促）日期：根孕妇情况确定次访日期告知孕妇
12．访（督促）医生签名：访完毕核查误医生签名
13．第25次产前访服务应该确定助产技术服务资质医疗卫生机构进行相应检查填写相关结果没助产技术服务资质基层医疗卫生机构督促孕产妇前资质机构进行相关访注明督促日期记录孕妇产前检查机构机构产前检查结果分类（未见异常异常）诉指导转诊部分需填写
14 转诊：需转诊情况开具转诊单记录转诊原建议转诊机构科室2周追踪访转诊结果签约服务孕产妇记录联系转诊医生联系方式
15 失访访（督促）日期处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原
16 居民签名：第25次产前访服务次服务结束均应居民签字确认电话访形式签需记录访电话号码
附件3
国家基公卫生服务项目产访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
访日期
年　　　月　　　日
分娩日期
年 月 日
出院日期
年 月 日
体温（℃）

般健康情况

般心理状况

血压（mmHg）

乳 房
1未见异常 2异常　　　　　　　 　　　
□
恶 露
1未见异常 2异常　　　　　　　 　　　
□
子 宫
1未见异常 2异常　　　　　　　 　　　
□



伤 口
1未见异常 2异常　　　　　　　 　　　
□


分 类
1未见异常 2异常　　　　　　　 　　　
□
指 导
1卫生 2心理
3营养 4母乳喂养
5新生护理喂养
6 □□□□□
转 诊
1 2
□
原：
机构科室：
联系：
联系方式：
结果：1位 2未位 □
次访日期

访医生签名

居民家属签名

附件3填表说明
1．表产妇出院周医务员产妇家中进行产检查时填写
2．般健康状况：产妇般情况进行检查具体描述填写
3 般心理状况：评估产妇否产抑郁症状
4．血压：测量产妇血压填写具体数值
5．乳房恶露子宫伤口：产妇进行检查异常具体描述
6．分类：根次访情况产妇进行分类异常具体写明情况
7．指导：选未列出指导请具体填写
8．转诊：需转诊情况开具转诊单记录转诊原建议转诊机构科室
2周追踪访转诊结果签约服务产妇记录联系转诊医生联系方式
9．访医生签名：访完毕核查误访医生签名
10居民家属签名：访结束居民家属签字确认附件4
国家基公卫生服务项目产42天健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
访（督促）日期
年　　　月　　　日
分娩日期
年 月 日
出院日期
年 月 日
般健康情况

般心理状况

血 压（mmHg）

乳 房
1未见异常 2异常　　　　　　　
□



恶 露
1未见异常 2异常　　　　　　　
□
子 宫
1未见异常 2异常　　　　　　　
□
伤 口
1未见异常 2异常　　　　　　　
□



产检查

机构名称


分 类
1已恢复 2未恢复　　　　　　　
□
指 导
1心理保健
2性保健避孕
3婴喂养
4产妇营养
5 　　　　　　　 　　　




□□□□□
处 理
1结案 □
2复查
3转诊： 原：　　　　　　　
机构科室：　　　　　　　
联系联系方式
结果：1位 2未位 □
访（督促）医生签名


附件4填表说明
1．般健康状况：产妇般情况进行检查具体描述填写
2．般心理状况：评估否产抑郁症状
3．血压：必测量产妇血压填写具体数值
4．乳房恶露子宫伤口：产妇进行检查异常具体描述
5．分类：根次访情况产妇进行分类未恢复具体写明情况处
理指导栏写明建议复查转诊
6．指导：选未列出指导请具体填写
7．处理：产妇已恢复正常结案需转诊情况开具转诊单记录转诊
原建议转诊机构科室追踪访转诊结果签约服务产妇记录联
系转诊医生联系方式
8．访医生签名：检查完毕核查误检查医生签名
9．失访访日期处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原


0～6岁童健康理服务规范

服务象
辖区居住0～6岁童
二服务容
（）新生家庭访视
新生出院１周医务员新生家中进行时进行产访视解出生时情况预防接种情况开展新生疾病筛查区应解新生疾病筛查情况等观察家居环境重点询问观察喂养睡眠便黄疸脐部情况口腔发育等新生测量体温记录出生时体重身长进行体格检查时记录母子健康手册根新生具体情况家长进行喂养发育防病预防伤害口腔保健指导果发现新生未接种卡介苗第1剂乙肝疫苗提醒家长快补种果发现新生未接受新生疾病筛查告知家长具备筛查条件医疗保健机构补筛低出生体重早产双胎出生缺陷等具高危素新生根实际情况增加家庭访视次数做辖区早产登记转诊信息报工作条件机构负责辖区低危早产专案理
（二）新生满月健康理
新生出生28～30天结合接种乙肝疫苗第二针乡镇卫生院社区卫生服务中心进行访重点询问观察新生喂养睡眠便黄疸等情况进行体重身长头围测量体格检查家长进行喂养发育防病指导
（三）婴幼健康理
满月访服务均应乡镇卫生院社区卫生服务中心进行偏远区村卫生室社区卫生服务站进行时间分3681218243036月龄时8次条件区建议结合童预防接种时间增加访次数服务容包括询问次访次访间婴幼喂养患病等情况进行体格检查做生长发育心理行智力发育评估进行科学喂养（合理膳食）生长发育疾病预防预防伤害口腔保健等健康指导婴幼6～81830月龄时分进行1次血常规（血红蛋白）检测6122436月龄时行测听法分进行1次听力筛查次进行预防接种前均检查禁忌症体检结束接受预防接种
（四）学龄前童健康理
4～6岁童年提供次健康理服务散居童健康理服务应乡镇卫生院社区卫生服务中心进行集居童托幼机构进行次服务容包括询问次访次访间膳食患病等情况进行体格检查心理行智力发育评估血常规（血红蛋白）检测视力筛查进行合理膳食生长发育


疾病预防预防伤害口腔保健等健康指导次进行预防接种前均检查禁忌症体检结束接受疫苗接种
（五）健康问题处理
健康理中发现营养良贫血单纯性肥胖等情况童应分析原出指导转诊建议心理行发育偏异智力发育低口腔发育异常（唇腭裂诞生牙）龋齿视力低常听力异常童等情况应时转诊追踪访转诊结果
三服务流程


四服务求
（）开展童健康理乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应具备需基设备条件
（二）国家童保健关规范求进行童健康理事童健康理工作员（含乡村医生）应取相应执业资格接受童保健专业技术培训
（三）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应通妇幼卫生网络预防接种系统日常医疗卫生服务等种途径掌握辖区中适龄童数加强托幼机构联系取配合做童健康理
（四）加强宣传童监护告知服务容更童家长愿意接受服


务
（五）童健康理服务时间应预防接种时间相结合鼓励童次接受免疫规划范围预防接种时进行体重身长（高）测量提供健康指导服务
（六）次服务时记录相关信息纳入童健康档案
（七）积极应中医药方法童提供生长发育疾病预防等健康指导
五工作指标
（）新生访视率＝年度辖区规范求接受1次访视新生数年度辖区活产数×100％
（二）童健康理率＝年度辖区接受1次访0～6岁童数年度辖区应理0～6岁童数×100％
六附件
1国家基公卫生服务项目新生家庭访视记录表
2国家基公卫生服务项目1～8月龄童健康检查记录表
3国家基公卫生服务项目12～30月龄童健康检查记录表
4国家基公卫生服务项目3～6岁童健康检查记录表
5国家基公卫生服务项目男童生长发育监测图
6国家基公卫生服务项目女童生长发育监测图
七附录（参考指南规范）
106岁童健康理技术规范（WST 4792015） (略)
2新生访视技术规范(略)
3早产保健工作规范（国卫办妇幼发[2017]9号）(略)
4童健康检查服务技术规范(略)
5童喂养营养指导技术规范(略)
6童营养性疾病理技术规范(略)

附件1
国家基公卫生服务项目新生家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性
1男 2女 9未说明性
0未知性 □

出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

家庭住址

父亲姓名

职业

联系电话

身份证号
□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□
母亲姓名

职业

联系电话

身份证号
□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况 1 2糖尿病 3妊娠期高血压 4
□



助产机构名称：
出生情况 1产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫
5双胎 6臀位 7
□□
新生窒息　 1 2
(Apgar评分：1min 5min 详）
□
畸型　 1 2
□
新生听力筛查 1通 2未通 3未筛查4详
□
新生疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5先天性肾腺皮质增生症
6葡糖糖6磷酸脱氢酶缺乏症 7遗传代谢 □□□□□□□
新生出生体重　 kg
目前体重 kg
出生身长　 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3工
□
吃奶量 ml次
吃奶次数 次日
呕吐 1 2
□
便1糊状2稀3 □
便次数 次日
体温 ℃
心率 次分钟
呼吸频率 次分钟　
面色1红润 2黄染 3 □
黄疸部位12面部 3躯干4四肢5手足
□□□□
□
前囟 　 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4
□
眼睛 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
□
颈部包块 1 2
□
鼻 1未见异常 2异常
□
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4
□
口 腔 1未见异常 2异常
□
肛门 1未见异常 2异常
□
心肺听诊 1未见异常 2异常
□
胸部 1未见异常 2异常
□
腹部触诊 1未见异常 2异常
□
脊柱 1未见异常 2异常
□
外生殖器 1未见异常 2异常
□

□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部渗出 4 □□□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 6
□□□□□
转诊
1 2 □ 原
转诊机构： 转诊科室：
联系 联系电话
结果：1位 2未位 □
次访视日期 年 月 日
访医生签名

家长签名

次访日期 年 月 日
次访点

附件1填表说明
1．姓名：填写新生姓名没取名填写母亲姓名＋男女新生身份纳入理填写该表出生情况栏应月龄填写检查记录表
2．出生日期：年（4位）月（2位）日（2位）序填写20080101
3．身份证号：填写新生身份证号暂时空缺户口登记补填
4．父亲母亲情况：分填写新生父母姓名职业联系电话身份证号
5．出生孕周：指新生出生时母亲怀孕周数
6 助产机构名称：非住院分娩情况写


7．新生听力筛查：询问否做新生听力筛查询问结果填写□
8 新生疾病筛查：询问否做新生甲低新生苯丙酮尿症遗传代谢病筛查筛查□填写相应序号进行遗传代谢病检查筛查疾病名称填入选
9 山东省已实施新生四种遗传代谢性疾病免费筛查项目询问否做筛查筛查□相应序号（四种疾病包括：先天性甲状腺功低 苯丙酮尿症 先天性肾腺皮质 葡糖糖6磷酸脱氢酶缺乏症）
10 喂养方式：询问结果填写□
纯母乳喂养 指婴吃母乳液体固体食物允许医学指征情况加喂药物维生素矿物质
混合喂养 指婴喂母乳时喂乳类乳制品
工喂养 指母乳完全婴喂乳类代乳品
11 吃奶量吃奶次数：纯母乳混合喂养童必填写吃奶量
12 黄疸部位：选
13．查体
眼睛：婴目光接触眼球移动物体移动结膜充血溢泪溢脓时判断未见异常否异常
耳外观：外耳畸形外耳道异常分泌物外耳湿疹判断未见异常否异常
鼻：外观正常双鼻孔通气良时判断未见异常否异常
口腔：唇腭裂高腭弓诞生牙口炎口腔异常时判断未见异常否异常
心肺听诊：未闻心脏杂音心率肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常时判断未见异常否异常
四肢活动度：肢活动良称判断未见异常否异常
颈部包块触摸颈部否包块根触摸结果相应数字填写□
皮肤：色素异常黄疸发绀苍白皮疹包块硬肿红肿等腋颈部腹股沟部臀部等皮肤皱褶处潮红糜烂时判断未见异常否异常
肛门：肛门完整畸形时判断未见异常否异常
胸部：外观畸形判断未见异常否异常
外生殖器：男孩阴囊水肿鞘膜积液隐睾女孩阴唇粘连外阴颜色正常时判断未见异常否异常
14 脐带：选
15．指导：做指导请数字填写□选未列出指导请具体填写
16 疾病：访中发现患贫血疾病疾病名称填写栏
17．转诊：需转诊情况开具转诊单记录转诊原建议转诊机构科室2周追踪访转诊结果签约服务童记录联系转诊医生联系方式
18 次访日期点：根童预防接种时间点确定次访日期点告知家长果童步机构辖区接受预防接种童健康理服务相应机构做衔接



附件2
国家基公卫生服务项目18月龄童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
访日期




体重（kg）
中
中
中
中
身长（cm）
中
中
中
中
头围（cm）





体
格
检
查
面色
1红润2黄染3
1红润2黄染3
1红润 2
1红润 2
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
颈部包块
1 2
1 2
1 2
——
眼睛
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
——
——
1通2未通
——
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
胸部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
脐部
1未脱 2脱落
3脐部渗出4
1未见异常2异常
——
——
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
疑佝偻病症状
——
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
疑佝偻病体征
——
1 2颅骨软化
12肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅
12肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅
肛门外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
——
——
　 gL
　 gL
户外活动
　 时日
　 时日
　 时日
　 时日
服维生素D
　 　　IU日
　 　　I U日
　 　　IU日
　 　　IU日
发育评估

1声音没反应
2逗引时发音微笑
3注视脸追视移动物品
4俯卧时会抬头
1发音少会笑出声
2会伸手抓物
3紧握拳松开
4扶坐
1听声音应答
2会区分生熟
3双手间会传递玩具
4会独坐
两次访间患病情况
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6 　
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6



转诊
12
原：
机构科室：
联系：
联系方式：
1位2位
12
原：
机构科室：
联系：
联系方式：
1位2位
12
原：
机构科室：
联系：
联系方式：
1位2位
12
原：
机构科室：
联系：
联系方式：
1位2位
次访日期




访医生签名




家 长 签 名




附件2 填表说明
1．填表时项目栏文字表述应选项划√异常请具体描述——表示次访时该项目检查失访访日期处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原
2．体重身长：指检查时实测具体数值根国家卫生计生委选童生长发育评价标准判断童体格发育情况相应中划√
3．体格检查
（1）满月：皮肤颈部包块眼外观耳外观心肺腹部脐部四肢肛门外生殖器未见异常判定标准新生家庭访视满月3月龄时口炎口腔异常时判断未见异常否异常
（2）368月龄：
皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异常
眼睛：结膜充血溢泪溢脓判断未见异常否异常
耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物时判断未见异常否异常
听力：6月龄时行测听方法进行听力筛查检查时应避开视线分方予强度声音观察孩子反应根声音致估测听力正常否
口腔：3月龄时口炎症口腔异常时判断未见异常否异常6月龄8月龄时实际出牙数填写
胸部：外观异常未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
脐部：脐疝判断未见异常否异常
四肢：肢活动良称判断未见异常否异常
疑佝偻病症状：根症状应选项划√
疑佝偻病体征：根体征应选项划√
肛门外生殖器：男孩阴囊水肿鞘膜积液隐睾女孩阴唇粘连肛门完整畸形判断未见异常否异常
血红蛋白值：6月龄者8月龄免费测次血常规（血红蛋白）
4．户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
5．服维生素D：填写具体维生素D名称日剂量实际补充量填写未补充填写0
6．发育评估：发现发育问题相应序号√该年龄段条预警征象阳性提示发育偏异


7．两次访间患病情况：填写次访次访间童患疾病情况填写具体疾病名称
8．指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具体填写
9．转诊：转诊相应数字划√转诊原接诊机构名称转诊科室联系联系方式填入需转诊情况开具转诊单记录转诊原建议转诊机构科室2周追踪访转诊结果签约服务童记录联系转诊医生联系方式
10 次访日期：根童预防接种时间安排确定次访日期告知家长
11 满月：出生2830天3月（满3月3月29天）6月（满6月6月29天）8月（满8月8月29天）月龄段健康检查容增加健康检查记录表标注访月龄访时间
12 访结束访医生家长均签字确认附件3
国家基公卫生服务项目1230月龄童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
访日期




体重kg
中
中
中
中
身长（高）cm
中
中
中
中
体
格
检
查
面色
1红润 2
1红润 2
1红润 2
1红润 2
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常2异常changchang常
93
前囟
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
——
眼睛
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通2未通
——
1通2未通
——
出牙龋齿数（颗）




胸部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
疑佝偻病体征
1 2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6O型腿
7X型腿
1 2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6O型腿
7X型腿
1 2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6O型腿
7X型腿
——
血红蛋白值
——
　 gL
——
　 gL
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素D
IU日
IU日
IU日
——
发育评估
1呼唤名字反应
2会模仿见欢迎动作
3会拇食指捏物品
4会扶物站立
1会意识爸爸妈妈
2会求指物
3目光交流
4会独走
1会说3物品名称
2会吩咐做简单事情
3会勺吃饭
4会扶栏楼台阶
1会说23字短语
2兴趣单刻板
3会示意便
4会跑
两次访间患病情况
1
1
1
1




2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
指 导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6　　　　
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6　　　　　　
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6　　　　　　
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6　　　　　　
转 诊
12
原：
机构科室：
联系：
联系方式：
1位2位
12
原：
机构科室：
联系：
联系方式：
1位2位
12
原：
机构科室：
联系：
联系方式：
1位2位
12
原：
机构科室：
联系：
联系方式：
1位2位
次访日期




访医生签名




家 长 签 名




附件3填表说明
1．填表时项目栏文字表述根查体结果应序号划√——表示次访时该项目检查失访访日期处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原
2．体重身长（高）：指检查时实测具体数值根国家卫生计生委选童生长发育评价标准判断童体格发育情况相应中划√
3．体格检查
皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异
常
前囟：果未闭请填写具体数值
眼睛：结膜充血溢泪流脓判断未见异常否异常
耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物判断未见异常否异常
听力：行测听方法进行听力筛查检查时应避开视线分方予强度声音观察孩子反应根声音致估测听力正常否
出牙数龋齿数（颗）：填入出牙颗数龋齿颗数出现褐色黑褐色斑点斑块表面粗糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿
胸部：外观异常未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
四肢：肢活动良称判断未见异常否异常
步态：跛行判断未见异常否异常
疑佝偻病体征：根体征应选项划√
血红蛋白值：18月30月分免费测次血常规（血红蛋白）
4．户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
5．服维生素D：填写具体维生素D名称日剂量实际补充量填写未补充填写0


6．发育评估：发现发育问题相应序号√该年龄段条预警征象阳性提示发育偏异
7．两次访间患病情况：填写次访次访间童患疾病情况填写具体疾病名称
8．指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具体填写
9．转诊：转诊相应数字划√转诊原接诊机构名称转诊科室联系联系方式填入需转诊情况开具转诊单记录转诊原建议转诊机构科室2周追踪访转诊结果签约服务童记录联系转诊医生联系方式
10．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
11．12月（满12月12月29天）18月（满18月18月29天）24月（满24月24月29天）30月（满30月30月29天）月龄段健康检查容增加健康检查记录表标注访月龄访时间
12．访结束访医生家长均签字确认


附件4
国家基公卫生服务项目3～6岁童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
访（督促）日期




幼园
名称
健康理 联系

联系电话

查体机构
1机构 2幼园
3 医疗机构：

1机构 2幼园
3 医疗机构：

1机构 2幼园
3 医疗机构：

1机构 2幼园
3 医疗机构：

体重kg
中
中
中
中
身高cm
中
中
中
中
体重身高
中
中
中
中
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
——



听力
1通 2未
——
——
——
牙数（颗）龋齿数




胸部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
血红蛋白值*
　 gL
　 gL
　 gL
　 gL





发育评估
1会说名字
2会玩棍马骑等假想游戏
3会模仿画圆
4会双脚跳
1会说带形容词句子
2求等轮流
3会独立穿衣
4会单脚站立
1简单叙说事情
2知道性
3会筷子吃饭
4会单脚跳
1会表达感受想法
2会玩角色扮演集体游戏
3会画方形
4会奔跑
两次访间患病情况
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6　　　　　　
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6　　　　　　
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6　　　　　　
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6　　　　　　
转诊
12
原：
机构科室：

联系：
联系方式：
结果：
1位2位
12
原：
机构科室：

联系：
联系方式：
结果：
1位2位
12
原：
机构科室：

联系：
联系方式：
结果：
1位2位
12
原：
机构科室：

联系：
联系方式：
结果：
1位2位



次访日期




访（督促）医生签名




家长签名







附件4填表说明
1 填表时项目栏文字表述应选项前划√异常请具体描述——表示次访时该项目检查失访访日期处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原
2 健康查体：幼园查体请相应数字√医疗机构查体相应数字√注明查体机构名称
3 体重身高：指检查时实测具体数值根国家卫生计生委选童生长发育评价标准判断童体格发育情况相应中划√
4 体重身高：身高体重根童身高体重评价标准进行判断
5 体格检查
视力：填写具体数国际视力表数视力表均
听力：3岁时行测听方法进行听力筛查结果相应数字划√
牙齿数龋齿数：实填写牙齿数龋齿数出现褐色黑褐色斑点斑块表面
粗糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿
胸部：外观异常未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
血红蛋白值：填写实际测查数4岁5岁6岁分免费测次血常规（血红蛋白）
：体格检查中需记录目标限制范围容时记录
6 发育评估：发现发育问题相应序号√该年龄段条预警征象阳性提示发育偏异
7．两次访间患病情况：患疾病填写次数
8．：表格未列入事宜须记录时栏目填写
9．指导：做指导请应选项划√选未列出指导请具体填写
10．转诊：需转诊情况开具转诊单记录转诊原建议转诊机构科室2周追踪访转诊结果签约服务童记录联系转诊医生联系方式
11．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
12．3岁（满3周岁3周岁11月29天）4岁（满4周岁4周岁11月29天）5岁（满5周岁5周岁11月29天）6岁（满6周岁6周岁11月29天）月龄段健康检查容增加健康检查记录表标注访月龄访时间
13． 基层医疗卫生机构时督促童家长机构进行定期查体果童未机构查体幼园医疗机构进行查体注明督促日期记录体检机构机构体检结果
14 访结束访医生家长均签字确认电话访形式签需记录访电话号码



附件5
男童生长发育监测图

姓名： 编号：□□□□□□□□








附件6
女童生长发育监测图

姓名： 编号：□□□□□□□□



预防接种服务规范



服务象
辖区0～6岁童重点群
二服务容
（）预防接种理
1时辖区居住满3月0～6岁童建立预防接种证预防接种卡(簿)等童预防接种档案
2采取预约通知单电话手机短信网络广播通知等适宜方式通知童监护告知接种疫苗种类时间点相关求边远山区海岛牧区等交通便区采取入户巡回方式进行预防接种
3季度辖区童预防接种卡（簿）进行1次核查整理查缺补漏时进行补种
（二）预防接种
根国家免疫规划疫苗免疫程序适龄童进行常规接种部分省份重点群接种出血热疫苗重点区高危群实施炭疽疫苗钩体疫苗应急接种根传染病控制需开展乙肝麻疹脊灰等疫苗强化免疫补充免疫群体性接种工作应急接种工作
1接种前工作接种工作员童接种前应查验童预防接种证（卡薄）电子档案核受种者姓名性出生日期接种记录确定次受种象接种疫苗品种询问受种者健康状况否接种禁忌等告知受种者者监护接种疫苗品种作禁忌良反应注意事项采书面（）口头告知形式实记录告知询问情况
2接种时工作接种工作员接种操作时次查验核受种者姓名预防接种证接种证次接种疫苗品种核误严格预防接种工作规范规定接种月（年）龄接种部位接种途径安全注射等求予接种接种工作员接种操作时次进行三查七误予预防接种三查：检查受种者健康状况接种禁忌症查预防接种卡（簿）童预防接种证检查疫苗注射器外观批号效期七：核受种象姓名年龄疫苗品名规格剂量接种部位接种途径
3接种工作告知童监护受种者接种应留观室观察30分钟接种时预防接种证卡（簿）记录接种疫苗品种规格疫苗包装单位识信息（批号）时间等信息童监护预约次接种疫苗种类时间点接种信息求录入预防接种信息理系统进行网络报告
（三）疑似预防接种异常反应处理
发现疑似预防接种异常反应接种员应全国疑似预防接种异常反应监测方案求进行处理报告
三服务流程



预防接种
预防接种理
疑似预防接种异常反应处理

1 时辖区居住满3月0~6岁童建立预防接种证预防接种卡等童预防接种档案
2 采取预约通知单电话手机短信网络广播通知等适宜方式通知童监护告知接种疫苗种类时间点相关求交通便区采取入户巡回方式进行预防接种
3 季度辖区童预防保健卡进行1次核查整理
1接种前查验童健康档案核受种者信息询问健康状况否接种禁忌等告知受种者者监护接种疫苗品种作禁忌良反应注意事项实记录告知询问情况
2接种时次查验核受种者相关信息核误严格规定予接种
3接种告知留观室观察30分钟时档案中做记录预约次接种疫苗事宜

发现疑似预防接种异常反应接种员应全国疑似预防接种异常反应监测方案求进行处理报告
















四服务求
（）接种单位必须县级卫生行政部门法指定预防接种单位具备疫苗储存运输理规范规定冷藏设施设备冷藏保制度求进行疫苗领发冷链理保证疫苗质量
（二）应疫苗流通预防接种理条例预防接种工作规范全国疑似预防接种异常反应监测方案等相关规定做预防接种服务工作承担预防接种员应具备执业医师执业助理医师执业护士者乡村医生资格县级卫生行政部门组织预防接种专业培训考核合格持证方岗
（三）基层医疗卫生机构应积极通公安乡镇（街道）村（居）委会等种渠道利提供医疗服务发放宣传资料入户排查等方式预防接种服务象监护传播相关信息动做辖区服务象发现理
（四）根预防接种需合理安排接种门诊开放频率开放时间预约服务时间提供便利接种服务
（五）童中心推进预防接种童健康理服务体化流程化
五工作指标
（）建证率＝年度辖区已建立预防接种证数年度辖区应建立预防接种证数×100％
（二）某种疫苗接种率＝年度辖区某种疫苗年度实际接种数年度辖区


某种疫苗应接种数×100％
六附件
国家免疫规划疫苗童免疫程序表
七附录（参考指南规范）
1 预防接种工作规范（2016版）(略)
2全国疑似预防接种异常反应监测方案(略)


国家免疫规划疫苗童免疫程序表
疫苗种类
年（月）龄
名称
缩写
出生时
1月
2月
3月
4月
5月
6月
8月
9月
18月
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
乙肝疫苗
HepB
1
2




3








卡介苗
BCG
1














脊灰灭活疫苗
IPV


1












脊灰减毒活疫苗
OPV



1
2







3


百白破疫苗
DTaP



1
2
3



4





白破疫苗
DT














1
麻—风疫苗
MR







1







麻腮风疫苗
MMR









1




2
乙脑减毒活疫苗
乙脑灭活疫苗1
JEL







1


2




JEI







12


3



4
A群流脑糖疫苗
MPSVA






1

2






A群C群流脑糖疫苗
MPSVAC











1


2
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗2
HepAL









1





HepAI









1
2







注：
1起始免疫年（月）龄：免疫程序表列疫苗剂次接种时间指接种该剂次疫苗接种年（月）龄
2童年（月）龄达相应疫苗起始接种年（月）龄应早接种建议述推荐年龄前完成国家免疫规划疫苗相应剂次接种：
（1）乙肝疫苗第1剂：出生24时完成
（2）卡介苗：<3月龄完成
（3）乙肝疫苗第3剂脊灰疫苗第3剂百白破疫苗第3剂麻风疫苗乙脑减毒活疫苗第1剂乙脑灭活疫苗第2剂：<12月龄完成
（4）A群流脑糖疫苗第2剂：<18月龄完成
（5）麻腮风疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗第1剂百白破疫苗第4剂：<24月龄完成山东省6岁童增加1剂麻腮风疫苗接种
（6）乙脑减毒活疫苗第2剂乙脑灭活疫苗第3剂甲肝灭活疫苗第2剂：<3周岁完成
（7）A群C群流脑糖疫苗第1剂：<4周岁完成
（8）脊灰疫苗第4剂：<5周岁完成
（9）白破疫苗A群C群流脑糖疫苗第2剂乙脑灭活疫苗第4剂：<7周岁完成
3选择乙脑减毒活疫苗接种时采两剂次接种程序选择乙脑灭活疫苗接种时采四剂次接种程序乙脑灭活疫苗第12剂间隔7—10天
4选择甲肝减毒活疫苗接种时采剂次接种程序选择甲肝灭活疫苗接种时采两剂次接种程序


老年健康理服务规范
服务象
辖区65岁常住居民
二服务容
年老年提供1次健康理服务包括生活方式健康状况评估体格检查辅助检查健康指导
（）生活方式健康状况评估通问诊老年健康状态评解基健康状况体育锻炼饮食吸烟饮酒慢性疾病常见症状患疾病治疗目前药生活理力等情况
（二）体格检查包括体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结肺部心脏腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等进行粗测判断
（三）辅助检查包括血常规尿常规肝功（血清谷草转氨酶血清谷丙转氨酶总胆红素）肾功（血清肌酐血尿素氮）空腹血糖血脂(总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇)心电图腹部B超（肝胆胰脾）检查条件区增加双肾B超检查
（四）健康指导告知评价结果进行相应健康指导
1发现已确诊原发性高血压2型糖尿病等患者时开展相应慢性病患者健康理
2患疾病（非高血压糖尿病）应时治疗转诊
3发现异常老年建议定期复查级医疗机构转诊
4进行健康生活方式疫苗接种骨质疏松预防防跌倒措施意外伤害预防救认知情感等健康指导
5告知预约次健康理服务时间
三服务流程





四服务求
（）开展老年健康理服务乡镇卫生院社区卫生服务中心应具备服务容需基设备条件
（二）加强村（居）委会派出等相关部门联系掌握辖区老年口信息变化加强宣传告知服务容更老年愿意接受服务
（三）次健康检查时相关信息记入健康档案具体容详见城乡居民健康档案理服务规范健康体检表已纳入相应慢病健康理老年次健康理服务作次访服务
（四）积极应中医药方法老年提供养生保健疾病防治等健康指导
（五）年开展辖区老年健康检查数分析解影响辖区老年疾病健康影响素进步明确健康教育行干预方针性制定满足老年需求签约服务包
五工作指标
老年健康理率＝年接受健康理数年辖区65岁常住居民数×100％
注：接受健康理指建立健康档案接受健康体检健康指导健康体检表填写完整
六附件
国家基公卫生服务项目老年生活理力评估表
七 附录（参考指南规范）
1老年健康理技术规范 (WST 4842015)(略)
2骨质疏松诊疗指南（2011年）(略)
3预防老年跌倒手册 (略)

附件
国家基公卫生服务项目老年生活理力评估表

姓名： 编号□□□□□□□□
评估日期
年 月 日
评估事项容评分
程度等级
理
轻度赖
中度赖
理
判断评分
进餐：餐具饭菜送入口咀嚼吞咽等活动
独立完成
—
需协助切碎搅拌食物等
完全需帮助





评分
0
0
3
5

梳洗：梳头洗脸刷牙剃须洗澡等活动
独立完成
独立洗头梳头洗脸刷牙剃须等洗澡需协助
协助适时间完成部分梳洗活动
完全需帮助

评分
0
1
3
7
穿衣：穿衣裤袜子鞋子等活动
独立完成
—
需协助适时间完成部分穿衣
完全需帮助

评分
0
0
3
5
厕：便便等活动控
需协助控
偶尔失禁基厕便具
常失禁提示协助尚厕便具
完全失禁完全需帮助

评分
0
1
5
10
活动：站立室行走楼梯户外活动
独立完成活动
助较外力辅助装置完成站立行走楼梯等
助较外力完成站立行走楼梯
卧床起活动完全需帮助

评分
0
1
5
10
总 分：
评价医生签名：

该表评表根表中5方面进行评估方面判断评分汇总0～3分者理4～8分者轻度赖9～18分者中度赖³19分者理

高血压患者健康理服务规范

服务象
辖区35岁原发性高血压患者
二服务容
（）筛查
1辖区35岁常住居民年免费测量次血压
2第次发现收缩压≥140mmHg（）舒张压≥90mmHg居民引起血压升高素预约复查非日3次测量血压高正常初步诊断高血压建议转诊条件级医院确诊取治疗方案2周访转诊结果已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康理疑继发性高血压患者时转诊



3六项指标中项高危素建议半年少测量1次血压接受医务员生活方式指导：
（1）血压高值（收缩压130139mmHg舒张压8589mmHg）
（2）超重肥胖（）腹型肥胖：
超重：28Kg㎡＞BMI≥24kg㎡肥胖：BMI≥28Kg㎡
腰围：男≥90cm(27尺)女≥85cm(26尺)腹型肥胖
（3）高血压家族史（二级亲属）
（4）长期膳食高盐
（5）长期度饮酒（日饮白酒≥100ml）
（6）年龄≥55岁
（二）访评估
原发性高血压患者年提供少4次面面访
（1）测量血压评估否存危急情况出现收缩压≥180mmHg（）舒张压≥110mmHg意识改变剧烈头痛头晕恶心呕吐视力模糊眼痛心悸胸闷喘憋卧处妊娠期哺乳期时血压高正常等危急情况存处理疾病时须处理紧急转诊紧急转诊者乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应2周动访转诊情况
（2）需紧急转诊询问次访次访期间症状
（3）测量体重心率计算体质指数（BMI）
（4）询问患者疾病情况生活方式包括心脑血疾病糖尿病吸烟饮酒运动摄盐情况等
（5）解患者服药情况
（三）分类干预
（1）血压控制满意（般高血压患者血压降14090mmHg≥65岁老年高血压患者血压降15090mmHg果耐受进步降14090mmHg般糖尿病慢性肾脏病患者血压目标14090mmHg基础适降低）药物良反应新发发症原发症加重患者预约次访时间
（2）第次出现血压控制满意出现药物良反应患者结合服药性必时增加现药物剂量更换增加类降压药物2周访
（3）连续两次出现血压控制满意药物良反应难控制出现新发症原发症加重患者建议转诊级医院2周动访转诊情况
（4）患者进行针性健康教育患者起制定生活方式改进目标次访时评估进展告诉患者出现异常时应立诊



（四）健康体检
原发性高血压患者年进行1次较全面健康检查访相结合容包括体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等进行判断具体容参城乡居民健康健康档案理服务规范健康体检表
三服务流程
（）高血压筛查流程图


告诉接受访高血压患者
出现异常时应立诊
进行针性生活方式指导
年应进行1次全面健康体检
调整药物2周时访
建议转诊2周动访转诊情况
期访
根评估结果进行分类干预
辖区35岁确诊原发性高血压患者
连续2次访血压控制满意
连续2次访药物良反应没改善
新发症出现原发症加重

初次出现血压控制满意药物良反应
血压控制满意药物良反应新发发症原发症加重
存危急情况紧急处理转诊2周访转诊情况
·测量血压
·评估否存危急情况
·评估次访次访期间症状
·评估存床症状
·评估记录次项辅助检查结果
·测量体重心率计算BMI
·评估患者生活方式包括吸烟饮酒运动摄盐情况等
·评估患者服药情况
（二）高血压患者访流程图

四服务求
（）高血压患者健康理医生负责应门诊服务相结合未理求接受访患者乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）医务员应动患者联系保证理连续性



（二）访包括预约患者门诊诊电话追踪家庭访视等方式门诊预约访提高患者身健康责感
（三）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）通区社区卫生诊断门诊服务等途径筛查发现高血压患者条件区员进行规范培训参考中国高血压防治指南高血压患者进行健康理
（四）发挥中医药改善床症状提高生活质量防治发症中特色作积极应中医药方法开展高血压患者健康理服务
（五）加强宣传告知服务容更患者居民愿意接受服务
（六）次提供服务时相关信息记入患者健康档案
五工作指标
（）高血压患者规范理率＝规范求进行高血压患者理数年已理高血压患者数×100％
（二）理群血压控制率＝次访血压达标数年已理高血压患者数×100％
注：次访血压指规范求次访血压失访判
断未达标血压控制指收缩压＜140mmHg舒张压＜90mmHg(65岁患者
收缩压＜150mmHg舒张压＜90mmHg)收缩压舒张压时达标
六附件
国家基公卫生服务项目高血压患者访服务记录表
七附录（参考指南规范）
1中国高血压防治指南第三版（2016年修订版）(略)
2高血压分级诊疗服务技术方案（国卫办医函〔2015〕1026号）(略)附件
国家基公卫生服务项目高血压患者访服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □

症

状

1症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血止 8四肢发麻 9肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
：
：
：
：
体

征
血压（mmHg）




体重（kg)
／
／
／
／
体质指数（kg㎡）
／
／
／
／
心率（次分钟）









生
日吸烟量（支）
／
／
／
／




活
方
式
指
导





日饮酒量（两）
／
／
／
／
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
摄盐情况（咸淡）
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
心理调整
1良 2般 3差 □
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差 □
1良 2般 3差 □
遵医行
1良 2般 3差 □
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差 □
1良 2般 3差 □
辅助检查*




目前药情况
药物名称1




法量
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
药物名称2




法量
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
药物名称3




法量
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反应
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □
次访分类
1控制满意 2控制满意 3良反应 4发症 □
1控制满意 2控制满意 3良反应 4发症 □
1控制满意 2控制满意 3良反应 4发症 □
1控制满意 2控制满意 3良反应 4发症 □
步理措施
1常规访 2第1次控制满意2周访 3两次控制满意转诊访
4紧急转诊 □
1常规访 2第1次控制满意2周访 3两次控制满意转诊访
4紧急转诊 □
1常规访 2第1次控制满意2周访 3两次控制满意转诊访
4紧急转诊 □
1常规访 2第1次控制满意2周访 3两次控制满意转诊访
4紧急转诊 □

药
调整意见
药物名称1




法量
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
药物名称2




法量
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
药物名称3




法量
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
转
诊
原




机构科




联系电话




结 果
1位 2位 □
1位 2位 □
1位 2位 □
1位 2位 □
次访日期




访医生签名




居民签名




备 注




填表说明
1．表高血压患者接受访服务时医生填写年健康体检填写健康体检表失访访日期处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原
2．体征：体质指数（ＢＭＩ）＝体重（kg）身高方（m2）体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖高血压患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量××支斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0饮酒者写出天饮酒量相白酒××两斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两(啤酒10＝白酒量红酒4＝白酒量黄酒5＝白酒量)
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐咸淡情况根患者饮食摄盐情况咸淡程度列出轻中重划



√分类斜线填写患者次访目标摄盐情况
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4． 辅助检查：记录患者次访次访间医疗机构进行辅助检查结果
5． 目前药情况：根次访患者前药情况填写表格中写明法量果患者医疗机构开具处方药药物名称栏标注患者行药店购买药品药物名称栏标注‚
6 服药性：规律医生医嘱服药间断未医生医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药医生访机构医疗机构
7．药物良反应：果患者服降压药物明显药物良反应具体描述种药物种良反应
8．次访分类：根次访时分类结果访医生4种分类结果中选择项□中填相应数字控制满意意血压控制满意异常控制满意指血压控制满意异常良反应指存药物良反应发症指出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
9 步理措施：根次访结果提出理措施措施填写□四次常规访必须面面外访采电话访方式访情况次记录访表体征数值采患者测结果医疗机构提供数(采类数需备注说明)
10．药调整意见：血压控制满意出现药物良反应患者结合服药性提出增加现药物剂量更换增加类降压药物等调整药意见
11 转诊：访中发现需紧急转诊患者连续两次出现血压控制满意药物良反应难控制出现新发症原发症加重患者建议转诊级医院记录转诊原开具转诊单记录转诊机构科室2周访转诊情况记录转诊结果相应序号填写□签约服务患者记录联系转诊医生联系方式
12 次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
13 访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
14 居民签名：面面访结束居民确认签字电话访签需记录访电话号码
15 备注：两次访间发生疾病服务情况记录访拒绝服药次督促患者拒绝转诊等特殊情况应记录说明请患者签字备核查


2型糖尿病患者健康理服务规范

服务象
辖区35岁2型糖尿病患者
二服务容
（）筛查
工作中发现2型糖尿病高危群进行针性健康教育建议年少测量1次空腹血糖接受医务员健康指导
（二）访评估
确诊2型糖尿病患者年提供4次免费空腹血糖检测少进行4次面面访



（1）测量空腹血糖血压评估否存危急情况出现血糖≥167mmolL血糖≤39mmolL收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg意识行改变呼气烂苹果样丙酮味心悸出汗食欲减退恶心呕吐饮尿腹痛深呼吸皮肤潮红持续性心动速（心率超100次分钟）体温超39摄氏度突发异常情况视力突然骤降妊娠期哺乳期血糖高正常值等危险情况存处理疾病时须处理紧急转诊紧急转诊者乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应2周动访转诊情况
（2）需紧急转诊询问次访次访期间症状
（3）测量体重计算体质指数（BMI）检查足背动脉搏动
（4）询问患者疾病情况生活方式包括心脑血疾病吸烟饮酒运动食摄入情况等
（5）解患者服药情况
（三）分类干预
（1）血糖控制满意（空腹血糖值<70mmolL）药物良反应新发发症原发症加重患者预约进行次访
（2）第次出现空腹血糖控制满意（空腹血糖值≥70mmolL）药物良反应患者结合服药情况进行指导必时增加现药物剂量更换增加类降糖药物2周访
（3）连续两次出现空腹血糖控制满意药物良反应难控制出现新发症原发症加重患者建议转诊级医院2周动访转诊情况
（4）患者进行针性健康教育患者起制定生活方式改进目标次访时评估进展告诉患者出现异常时应立诊
（四）健康体检
确诊2型糖尿病患者年进行1次较全面健康体检体检访相结合容包括体温脉搏呼吸血压空腹血糖身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等进行判断具体容参居民健康档案理服务规范健康体检表
三服务流程





四服务求
（）2型糖尿病患者健康理医生负责应门诊服务相结合未健康理求接受访患者乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应动患者联系保证理连续性
（二）访包括预约患者门诊诊电话追踪家庭访视等方式门诊预约访提高患者身健康责感
（三）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）通区社区卫生诊断门诊服务等途径筛查发现2型糖尿病患者掌握辖区居民２型糖尿病患病情况
（四）发挥中医药改善床症状提高生活质量防治发症中特色作积极应中医药方法开展2型糖尿病患者健康理服务
（五）加强宣传告知服务容更患者愿意接受服务
（六）次提供服务时相关信息记入患者健康档案
五工作指标
（）2型糖尿病患者规范理率＝规范求进行2型糖尿病患者健康理数年已理2型糖尿病患者数×100％
（二）理群血糖控制率年次访空腹血糖达标数年已理2型糖尿病患者数×100％
六附件
国家基公卫生服务项目2型糖尿病患者访服务记录表



七附录（参考指南规范）
1中国糖尿病防治指南(略)
2糖尿病分级诊疗服务技术方案（国卫办医函〔2015〕1026号）(略)




附件 国家基公卫生服务项目2型糖尿病患者访服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1症状 2饮 3食 4尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8肢浮肿9 体重明显降
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□




体

征
血压（mmHg）




体重（kg）




体质指数（kg㎡）




足背动脉搏动
1 触正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1触正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）





生
活
方
式
指
导
日吸烟量
　　 支
　　 支
　　 支
　　 支
日饮酒量
　 两
　 两
　 两
　 两
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
食（克天）




心理调整
1良 2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良 2般 3差 □
遵医行
1良 2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良 2般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
检查*
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日

糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日

糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日

糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日

目前药情况
药物名称1




法量
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
药物名称2




法量
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
药物名称3




法量
日 次
次
日 次
次
日 次
次
日 次
次
胰岛素
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反应
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □ □
低血糖反应
12偶尔3频繁 □
12偶尔3频繁 □
12偶尔3频繁 □
12偶尔3频繁 □
次访分类
1控制满意 2控制满意 3良反应 4发症 □
1控制满意 2控制满意 3良反应 4发症 □
1控制满意 2控制满意 3良反应 4发症 □
1控制满意 2控制满意 3良反应 4发症 □
步理措施
1常规访 2第1次控制满意2周访 3两次控制满意转诊访 4紧急转诊 □
1常规访 2第1次控制满意2周访 3两次控制满意转诊访 4紧急转诊 □
1常规访 2第1次控制满意2周访 3两次控制满意转诊访 4紧急转诊 □
1常规访 2第1次控制满意2周访 3两次控制满意转诊访 4紧急转诊 □
调整药意见
药物名称1




法量
日 次
次
日 次 次
次 mg
日 次 次
次 mg
日 次 次
次 mg
药物名称2




法量
日 次
次
日 次 次
次 mg
日 次 次
次 mg
日 次日 次 次
次 mg





药物名称3




法量
日 次
次
日 次 次
次 mg
日 次 次
次 mg
日 次
次 mg
胰岛素
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
转
诊
原




机构科




联系电话




结 果
1位 2位 □
1位 2位 □
1位 2位 □
1位 2位 □
次访日期




访医生签名




居 民 签 名




备 注




填表说明
1．表2型糖尿病患者接受访服务时医生填写年健康体检填写健康体检表失访访日期处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原
2．体征：体质指数（ＢＭＩ）＝体重（kg）身高方（m2）体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量××支斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0饮酒者写出天饮酒量相白酒××两斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两(啤酒10＝白酒量红酒4＝白酒量黄酒5＝白酒量)
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
食：根患者实际情况估算食（米饭面食饼干等淀粉类食物）摄入量天餐合计量
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：患者进行空腹血糖检查记录检查结果患者次访次访间医疗机构进行糖化血红蛋白（控制目标７％着年龄增长标准适放宽）辅助检查应实记录
5．药情况：根次访患者目前药情况填写表格中写明法量药医疗机构开具处方药药物名称栏标注行药店购买药品药物名称栏标注‚
6．服药性：规律医生医嘱服药间断未医生医嘱服药频次数量足服药医生开处方患者未药医生访机构医疗机构
7．药物良反应：果患者服降糖药物明显药物良反应具体描述种药物种良反应
8．低血糖反应：根次访次访间患者出现低血糖反应情况
9．次访分类：根次访时分类结果责医生4种分类结果中选择项□中填相应数字控制满意指血糖控制满意异常控制满意指血糖控制满意异常良反应指存药物良反应发症指出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
10．步理措施：根次访结果提出理措施措施填写□四次常规访必须面面外访采电话访方式访情况次记录访表检查结果采患者测结果医疗机构提供数(采类数需备注说明)
11．调整药意见：血糖控制满意出现药物良反应患者结合服药性提出增加现药物剂量更换增加类药物等调整药意见
12．转诊：访中发现需紧急转诊患者连续两次出现血糖控制满意药物良反应难控制出现新发症原发症加重患者建议转诊级医院记录转诊原开具转诊单记录转诊机构科室



2周访转诊情况记录转诊结果 相应序号填写 □签约服务患者记录联系转诊医生联系方式
13．次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
14．访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
15．居民签名：面面访结束居民确认签字电话访签名需记录访电话号码
16．备注：两次访间发生疾病服务情况记录访拒绝服药次督促患者拒绝转诊等特殊情况应记录说明请患者签字备核查
减盐防控高血压综合干预项目
基层医疗卫生机构服务规范

服务象
辖区常住居民包括居住半年户籍非户籍居民0～6岁童孕产妇老年高血压患者高危群等重点
二服务容
（）高血压食盐摄入量相关素调查
1结合建立更新居民健康档案信息诊访服务询问解居民血压食盐摄入情况获血压值居民食盐摄入量等信息记入健康档案
2疾控机构指导辖区居民食盐摄入量高血压危险素水做出评价确定低盐膳食干预重点群干预措施
（二）高血压患者低盐膳食干预
结合高血压患者健康理服务访时询问解食盐摄入量饮食惯填写访记录表饮食等危险素水作出评价进行低盐膳食指导患者起制定包括控制食盐摄入量高血压综合干预措施合理确定控制食盐摄入量目标计划次访时评估变化进展情况
（三）高血压高危群干预
居民健康信息做出评估基础筛查确定高血压高危群筛查确定高危群半年测量1次血压询问解食盐摄入量饮食惯填写记录表食盐摄入量等高血压危险素水作出评估指导制定控制食盐摄入量膳食改善身体锻炼目标计划次访时评估变化进展情况



（四）重点群低盐膳食指导
1结合06岁童健康理服务服务时询问解膳食食盐摄入量情况记入访记录表进行合理膳食低盐膳食指导
2结合孕产妇健康理服务时询问解血压膳食食盐摄入量情况记入访记录表进行合理膳食低盐膳食指导
3结合老年健康理服务服务时询问解血压膳食食盐摄入量情况记入访记录表进行评估指导制定膳食改善控制食盐摄入量目标计划次访时评估变化进展情况
（五）般群低盐膳食干预
1设立低盐膳食宣传专栏宣传标语
2年举办2次低盐膳食高血压防治专题健康教育讲座
3年开展1次低盐膳食社区宣传公众健康咨询活动
4辖区居民家庭发放低盐膳食宣传材料
5求辖区居民家庭发放控盐工具
（六）型餐饮单位减盐指导
协助疾控中心年辖区食堂型餐饮单位进行1次减盐指导询问解食盐量餐饮服务员低盐膳食知识食盐情况做出评估提出合理控制食盐量行性建议
三服务流程



结合建立更新健康档案提供类访服务服务象测量血压询问食盐摄入量等情况
收集辖区居民血压食盐摄入量等高血压危险素相关信息高血压相关危险素进行综合评估明确高血压干预重点群干预措施
高血压筛查流程确诊高血压患者
符合判定标准高血压高危群
结合患者定期访解患者饮食惯食盐摄入量情况患者起制定减少食盐摄入量膳食改善身体锻炼目标计划次访时评估变化进展情况
半年测量1次血压解饮食惯食盐摄入量指导制定控制食盐摄入量膳食改善身体锻炼目标计划次访时评估变化进展情况
根评估结果进行分类处理
06岁童孕产妇老年等重点群
结合06岁童健康理服务服务时询问解膳食食盐摄入量情况进行评估进行合理膳食低盐膳食指导
结合孕产妇健康理服务时询问解血压膳食食盐摄入量情况进行评估进行合理膳食低盐膳食指导
结合老年健康理服务服务时询问解血压膳食食盐摄入量情况进行评估指导制定膳食改善控制食盐摄入量目标计划次访时评估变化进展情况
般
群
结合开展健康教育居民社区设立低盐膳食宣传专栏宣传标语
年举办2次低盐膳食高血压防治专题健康教育讲座
年开展1次低盐膳食社区公众宣传活动
辖区居民家庭发放低盐膳食宣传材料
求辖区居民家庭发放控盐工具

评估食盐量情况
进行合理膳食减盐技术指导提出控制食盐量建议
协助疾控机构调查解辖区食堂型餐饮单位食盐量情况

四 服务求
（）减盐防控高血压综合干预健康档案健康教育06岁童健康理孕产妇健康理老年健康理高血压患者健康理等工作容机结合



（二）高血压筛查食盐摄入量相关素调查项干预工作辖区县级卫生行政部门组织乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）具体实施疾控机构负责提供技术支持
（三）高危群访包括预约门诊诊电话追踪家庭访视等方式
五考核指标
（）高血压食盐摄入量相关素调查群覆盖率＝调查数辖区常住居民数×100％
（二）高血压高危群干预率＝进行干预高血压高危数发现高血压高危数×100％
（三）低盐膳食健康指导家庭覆盖率＝知晓低盐膳食健康知识家庭户辖区常住居民总户数×100％
（四）控盐工具家庭覆盖率＝拥控盐工具家庭户辖区常住居民总户数×100％
（五）餐饮单位减盐技术指导率＝进行指导辖区食堂型餐饮场数辖区食堂型餐饮场数×100％
六附件
高血压高危群干预调查访记录表



附件
高血压高危群干预调查访记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
家庭膳食




1
3月常住家中起吃饭数？（包括没户籍您家居住亲戚保姆等）： ______
11
中起吃饭低6岁童？_______
2
3月您家均月吃________克盐？
3
3月您家均月吃________克酱油？

膳食：请回忆3月里食物次数均次量
（根情况酌情增加）
食物名称
否吃
（12否）
进 食 次 数
次天
次周
次月
均次
食量(克)
咸蛋
　
　
　

　
咸鱼
　
　
　

　
虾皮
　
　
　

　
虾米
　
　
　

　
方便面
　
　
　

　
豆腐乳
　
　
　

　
咸菜
　
　
　

　
辣椒酱
　
　
　

　
虾酱
　
　
　

　
甜面酱
　
　
　

　
豆瓣酱
　
　
　

　

访日期
年 月 日
年 月 日
访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体征
血压（mmHg）


生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
日饮酒量（两）
／
／
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
摄盐情况（咸淡）
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
食盐摄入量（克天）


心理调整
1良 2般 3差□
1良 2般3差□
次访日期


访医生签名






严重精神障碍患者理服务规范

服务象
辖区常住居民诊断明确家居住严重精神障碍患者包括精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相情感障碍癫痫致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍
二服务容
（）患者信息理
严重精神障碍患者纳入理时需家属提供直接转原承担治疗务专业医疗卫生机构疾病诊疗相关信息时患者进行次全面评估建立居民健康档案求填写严重精神障碍患者信息补充表
（二）访评估
应理严重精神障碍患者年少访4次次访应患者进行危险性评估检查患者精神状况包括感觉知觉思维情感意志行知力等询问评估患者躯体疾病社会功情况服药情况项实验室检查结果等中危险性评估分6级
0级：符合1～5级中行
1级：口头威胁喊没砸行
2级：砸行局限家里针财物劝说制止
3级：明显砸行分场合针财物接受劝说停止
4级：持续砸行分场合针财物接受劝说停止（包括伤杀）
5级：持械针暴力行者火爆炸等行家里公场合
（三）分类干预
根患者危险性评估分级社会功情况精神症状评估知力判断患者否存药物良反应躯体疾病情况患者进行分类干预
1病情稳定患者危险性3～5级精神症状明显知力缺乏严重药物良反应严重躯体疾病症处理立转诊级医院必时报告公安部门２周解治疗情况未住院转诊患者联系精神专科医师进行相应处置居委会员民警协助2周访
2病情基稳定患者危险性1～2级精神症状知力社会功状况少方面较差首先应判断病情波动药物疗效佳伴药物良反应躯体症状恶化分采取规定剂量范围调整现药物剂量查找原症治疗措施2周时访处理病情趋稳定维持目前治疗方案3



月时访未达稳定者应请精神专科医师进行技术指导1月时访
3病情稳定患者危险性0级精神症状基消失知力基恢复社会功处般良严重药物良反应躯体疾病稳定异常继续执行级医院制定治疗方案3月时访
4次访根患者病情控制情况患者家属进行针性健康教育生活技训练等方面康复指导家属提供心理支持帮助
（四）健康体检
患者病情许情况征监护（）患者意年进行1次健康检查访相结合容包括般体格检查血压体重血常规(含白细胞分类)转氨酶血糖心电图
三服务流程

四服务求
（）配备接受严重精神障碍理培训专（兼）职员开展规范规定健康理工作
（二）相关部门加强联系时辖区新发现严重精神障碍患者建立健康档案根情况时更新
（三）访包括预约患者门诊诊电话追踪家庭访视等方式
（四）加强宣传鼓励帮助病进行生活功康复训练指导患者参社会活动接受职业训练



五工作指标
严重精神障碍患者规范理率＝年辖区规范求进行理严重精神障碍患者数年辖区登记册确诊严重精神障碍患者数×100％
六附件
1国家基公卫生服务项目严重精神障碍患者信息补充表
2国家基公卫生服务项目严重精神障碍患者访服务记录表
七附录（参考指南规范）
重性精神疾病理治疗工作规范（2012年版）(略)


附件1
国家基公卫生服务项目严重精神障碍患者信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
监护姓名

患者关系

监护住址

监护电话

辖区村（居）委会联系电话

户
1城镇 2农村 □
业情况
1岗工2岗理者3农民4岗业5校学生6退休7专业技术员89详 □
知情意
1意参加理
0意参加理
签字：
签字时间 年　 月 　日
□
初次发病时间
年　 月 　日
症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒常 5行怪异 6兴奋话 7伤毁物 8悲观厌世 9外走 10语笑 11孤僻懒散 12
□□□□□□□□□□□□
关锁情况
1关锁 2关锁 3关锁已解 □
治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□
首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日
住院
住精神专科医院综合医院精神专科 次




目前诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
次治疗效果
1床痊愈 2转 3变化 4 加重 □
危险行
1轻度滋事 次2肇事 次
3肇祸 次4危害行 次
5伤 次6杀未遂 次 □□□□□□□
7
济状况
1贫困贫困线标准 2非贫困 □
专科医生意见 (果请记录)

填表日期
年 月 日
医生签名

患者（家属）签名

附件1填表说明：

1．严重精神障碍患者建立居民健康档案时填写基信息表外应填写表访中发现信息变更时时变更
2．监护姓名：法律规定目前行监护职责
3．监护住址监护电话：填写患者监护目前居住址时联系电话
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状时间精确填写年份
5．症状：根患者第次发病填写表时情况填写患者出现症状
6 关锁情况：关锁指出非医疗目某种工具（绳索铁链铁笼等）限制患者行动
7 治疗情况：根患者接受门诊住院治疗情况填写首次抗精神病药治疗时间精确填写年份未住精神专科医院综合医院精神科填写0住院填写次数
8 目前诊断情况：填写患者目前患精神疾病诊断名称填写确诊医院名称日期
9 床痊愈：精神症状消失知力恢复
10．危险行：根患者第次发病填写表时情况未发生填写0发生填写相应次数



轻度滋事：指公安机关出警仅作般教育等处理案情例患者骂者扰乱秩序没造成生命财产损害属类
肇事：指患者行触犯国治安理处罚法未触犯刑法例患者行凶伤毁物等未导致害轻重伤
肇祸：指患者行触犯刑法属犯罪行
11．济状况：指患者济状况贫困指低保户
12．专科医生意见：指建档时家属提供患者原治疗医疗机构提供精神专科医生意见没相关信息填写详
附件2
国家基公卫生服务项目严重精神障碍患者访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
访日期
年 月 日
次访形式
1门诊 2家庭访视 3电话 □
失访原
1外出工 2迁居处 3走失 4连续3次未访 5 □
死亡日期原
死亡日期
年 月 日
死亡原
1躯体疾病 传染病寄生虫病 ‚肿瘤 ƒ心脏病 ④脑血病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦疾病 ⑧详 □
2杀 3杀 4意外 5精神疾病相关发症 6 □
危险性评估
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒常 5行怪异 6兴奋话 7伤毁物
8悲观厌世 9外走 10语笑 11孤僻懒散 12
□□□□□□□□□□□□
知力
1知力完全 2知力全 3知力缺失
□
睡眠情况
1良 2般 3较差
□
饮食情况
1良 2般 3较差
□
社会功情况
生活料理
1良 2般 3较差
□
家务劳动
1良 2般 3较差
□
生产劳动工作
1良 2般 3较差 9项适
□
学力
1良 2般 3较差
□
社会际交
1良 2般 3较差
□
危险行
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4危害行 次 5伤 次 6杀未遂 次 7 □
两次访期间
关锁情况
1关锁 2关锁 3关锁已解 □
□
两次访期间
住院情况
0未住院 1目前正住院 2住院现未住院
末次出院时间 年 月 日 □
实验室检查
1 2 □
目前药情况
药物1：
法：日(月) 次 　
次剂量 mg
药物2：
法：日(月) 次 　
次剂量 mg
药物3：
法：日(月) 次 　
次剂量 mg
药性
1医嘱规律服药 2间断服药 3服药 4医嘱勿需服药 □




药物良反应
1 2 9项适应 □
治疗效果
1痊愈 2 转 3 变化 4 加重 9项适应 □
康复措施
1生活劳动力2职业训练3学力4社会交5 □□□
次访分类
1稳定 2基稳定 3稳定 □
通知联席部门
1 2否 □ 公安部门社区综治中心受理姓名：
电话
转诊
否需转诊 1否 2 转诊原：
转诊否成功： 1否 2
转诊成功
转诊机构： 转诊科室：
联系： 联系电话：
未住院转诊未成功
联系精神专科医师：1否 2
精神专科医师姓名： 电话 处置结果：
调整药情况
药物1：
法：日(月) 次 　
次剂量 mg
药物2：
法：日(月) 次 　
次剂量 mg
药物3：
法：日(月) 次 　
次剂量 mg
次访日期
年 月 日
访医生签名

患者（家属）签名

附件2填表说明：
1 目前症状：填写次访次访期间发生情况
2 知力：患者身精神状态认识力
知力完全：患者精神症状消失真正认识病透彻认识病态表现认需治疗
知力全：患者承认病缺乏正确认识分析病态表现力
知力缺失：患者否认病
3 危险行：填写次访次访期间发生情况未发生填写0发生填写相应次数
4 实验室检查：记录次访次访期间实验室检查结果包括级医院医院检查
5 目前药情况：填写患者前实际抗精神病药物名称法量
6 药性：规律医嘱药间断未医嘱药药频次数量足药医生开处方患者未药医嘱勿需药医生认需药
7 药物良反应：果患者服药物明显药物良反应应具体描述种药物种良反应
8 康复措施：根患者次访情况出应采取康复措施选
9 次访分类：根次访次访期间患者总体情况进行选择
10 通知联席部门：严重精神障碍患者稳定根中央综治办省综治办肇事肇祸等严重精神障碍患者救治理暨精神卫生综合理试点工作视频会议精神国家规范求须公安部门社区综治中心报告填写受理姓名联系方式
11 转诊：根患者次访情况确定否转诊需转诊填写转诊医院具体名称转诊科室转诊医生联系方式未住院转诊未成功应联系精神专科医师记录医师姓名联系方式该患者终处置结果



12 调整药情况：严重精神障碍患者基稳定基层医疗卫生机构访医生具精神专科执业资质根患者情况直接调整药具备资质需请精神专科医师调整药级转诊请精神专科医师处置稳定基稳定患者处填写转诊机构医生专科医师开具药物名称法量
13 次访日期：根患者情况确定次访时间告知患者家属
14 严重精神障碍患者常规访2周追踪访均需完整填写表
15 访结束访医生患者（家属）核实确认签字电话访形式签名需记录访电话号码

肺结核患者健康理服务规范
服务象
辖区确诊肺结核患者
二服务容
（）筛查推介转诊
辖区前诊居民患者尤65岁老年糖尿病患者等结核病重点群动开展筛查发现慢性咳嗽咳痰≥2周咯血血痰发热盗汗胸痛明原消瘦等肺结核疑症状者鉴诊断基础填写双转诊单推荐结核病定点医疗机构进行结核病检查1周进行电话访解否前诊督促时医
（二）第次入户访
乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）接级专业机构理肺结核患者通知单72时访视患者具体容：
（1）确定督导员督导员优先医务员患者家属选择家属必须家属进行培训时患者确定服药点服药时间化疗方案告知督导员患者肺结核患者治疗记录卡耐药肺结核患者服药卡填写方法取药时间点提醒患者时取药复诊
（2）患者居住环境进行评估告诉患者家属做防护工作防止传染
（3）患者家属进行结核病防治知识宣传教育
（4）告诉患者出现病情加重严重良反应发症等异常情况时时诊
72时2次访视均未见患者访视结果级专业机构报告
（三）督导服药访理
1督导服药



（1）医务员督导：患者服药日医务员患者进行直接面视督导服药
（2）家庭成员督导：患者次服药家属面视进行
2访评估
医务员督导患者医务员少月记录1次患者访评估结果家庭成员督导患者基层医疗卫生机构患者强化期注射期10天访1次继续期非注射期1月访1次
（1）评估否存危急情况紧急转诊2周动访转诊情况
（2）需紧急转诊解患者服药情况（包括服药否规律否良反应）询问次访次访期间症状询问疾病状况药史生活方式
3分类干预
（1）够时服药良反应患者继续督导服药提醒督促患者时定点医疗机构进行复诊预约次访时间
（2）患者未定点医疗机构医嘱服药查明原良反应引起转诊原患者强化健康教育患者漏服药次数超1周时级专业机构进行报告
（3）出现药物良反应发症合症患者立转诊2周访
（四）结案评估
患者停止抗结核治疗进行结案评估包括：记录患者停止治疗时间原全程服药理情况进行评估收集报患者肺结核患者治疗记录卡耐药肺结核患者服药卡时患者转诊结核病定点医疗机构进行治疗转评估2周进行电话访否前诊确诊结果
三 服务流程
图1 肺结核患者筛查推介转诊流程图


图2 肺结核患者第次入户访流程图




图3 肺结核患者督导服药访理流程图
四服务求
（）农村区村医开展肺结核患者健康理服务
（二）肺结核患者健康理医务员需接受级专业机构培训技术指导
（三）筛查结核病患者做推介转诊时进行电话访做转诊程转诊结果相关记录材料保存
（四）提供服务时相关信息记入肺结核患者访服务记录表月记入1次存入患者健康档案该信息级专业机构享
（五）理期间发现患者辖区居住迁出时级专业机构报告
五工作指标
（）老年中肺结核疑症状者（含疑似患者）推介转诊率＝结核病定点医疗机构收双转诊单数年度体检老年中发现肺结核疑症状者（含疑似患者）×100
（二）糖尿病患者中肺结核疑症状者推介转诊率＝结核病定点医疗机构收双转诊单数糖尿病患者筛查中发现肺结核疑症状者×100
（三）肺结核患者理率＝已理肺结核患者数辖区期级定点医疗机构确诊通知基层医疗卫生机构理肺结核患者数×100
（四）肺结核患者规服药率＝求规服药肺结核患者数期辖区已完成治疗肺结核患者数×100
规服药：整疗程中患者规定服药时间实际服药次数占应服药次数90
六附件
1国家基公卫生服务项目肺结核患者第次入户访记录表
2国家基公卫生服务项目肺结核患者访服务记录表



附件1
国家基公卫生服务项目肺结核患者第次入户访记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访时间
年 月 日
访方式
1门诊 2家庭 □
患者类型
1初治 2复治 □
痰菌情况
1阳性 2阴性 3未查痰 □
耐药情况
1耐药 2非耐药 3未检测 □
症状体征：
0没症状 1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6头痛失眠 7视物模糊
8皮肤瘙痒皮疹
9 耳鸣听力降
□□□□□□□
：



药
化疗方案

法
1日 2 间歇 □
药品剂型
1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □
3 板式组合药 □ 4 注射剂 □
督导员选择
1医生 2家属 3服药 4 □
家庭居住环境评估
单独居室
1 2 □
通风情况
1良 2般 3差 □
生活方式 评估
吸 烟
　　 　　 支天
饮 酒
　 两天
健健康教育培训
取药点时间
点
时间 年 月 日
服药记录卡填写
1掌握 2未掌握 □
服药方法药品存放
1掌握 2未掌握 □
肺结核治疗疗程
1掌握 2未掌握 □
规律服药危害
1掌握 2未掌握 □
服药良反应处理
1掌握 2未掌握 □
治疗期间复诊查痰
1掌握 2未掌握 □
外出期间坚持服药
1掌握 2未掌握 □
生活惯注意事项
1掌握 2未掌握 □
密切接触者检查
1掌握 2未掌握 □
次访时间
年 月 日




评估医生签名

患者（家属）签名





附件1填表说明
1．表医生首次入户访视结核病患者时填写时查患者肺结核患者治疗记录卡耐药患者查耐药肺结核患者服药卡
2患者类型痰菌耐药情况药信息均患者肺结核患者治疗记录卡耐药患者查耐药肺结核患者服药卡中获
3 督导员选择：根患者情况协商确定督导员
4 家庭居住环境评估：入户解患者居情况记录
5 生活方式评估：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
吸烟 斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量**支／天斜线填写吸烟者次访目标吸烟量**支／天
饮酒情况：饮酒者必填写关饮酒情况项目日饮酒量应折合相白酒××两（啤酒10＝白酒量红酒4＝白酒量黄酒5＝白酒量）
6．健康教育培训容
（1）肺结核治疗疗程
配合医生遵医嘱严格坚持规律服药绝数肺结核彻底治愈服抗结核药物1月传染性般会消失般情况初治肺结核患者治疗疗程6月复治肺结核患者8月耐药肺结核患者24月
（2）规律服药危害
果遵医嘱时服药完成全疗程治疗会导致初次治疗失败严重者会发展耐药结核病治疗疗程明显延长治愈率会降低甚终生愈治疗费会幅度增加果传染传染者旦发病耐药结核病
（3）服药方法药品存放
抗结核药物宜采空腹顿服服药方式日药量时间次服应放阴凉干燥孩子接触方夏天宜放冰箱冷藏室
（4）服药良反应处理
常见良反应：胃肠道舒服恶心皮肤搔痒关节痛手脚麻木等严重者会呕吐视物清皮疹听力降等出现述情况时应时医生联系行停药更改治疗方案服利福出现尿液变红红色眼泪现象正常现象必担心时发现干预良反应月应定点医疗机构进行血常规肝肾功复查
（5）治疗期间复诊查痰
查痰目医生时解患者治疗状况否效否需调整治疗方案初治肺结核患者应治疗满256月时复治肺结核患者治疗满258月时耐药肺结核患者注射期月非注射期两月均需复查痰涂片培养正确留痰方法：深呼吸23次力肺部深处咳出痰液咳出痰液留置痰盒中拧紧痰盒盖复查肺结核患者应收集两痰标（夜间痰清晨痰）夜间痰：送痰前日患者晚间咳出痰液清晨痰：患者晨起立清水漱口留存咳出第2口第3口痰液果患者留痰前吃东西应先清水漱口留存咳出第2口第3口痰液装义齿患者留取痰标前应先义齿取出唾液口水合格标
（6）外出期间坚持服药？
果患者需短时间外出应告知医生带够足量药品继续时服药时注意药品低温避光保存果改变居住应时告知医生便够延续治疗
（7）生活惯注意事项
患者应注意保持良卫生惯避免疾病传染住单独光线充足房间常开窗通风吐痰咽应痰吐纸中包焚烧吐消毒液痰盂中着声说话咳嗽喷嚏传染期应量少公场需外出应佩戴口罩吸烟会加重咳嗽咳痰咯血等症状量咯血危生命抗结核药物部分肝脏代谢肝脏程度损害饮酒会加重肝脏损害降低药物疗效治疗期间应严格戒烟禁酒注意休息避免重体力活动加强营养吃奶类蛋类瘦肉等高蛋白食物应吃绿叶蔬菜水果杂粮等富含维生素机盐食品避免吃刺激食物



（8）密切接触者检查
建议患者家班宿舍学办公室事常接触友等密切接触者时定点医疗机构进行结核菌感染肺结核筛查
7 次访日期：确定次访日期告知患者
8 评估医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名




附件2
国家基公卫生服务项目肺结核患者访服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导员
1医生 2家属
3 服药 4
1医生 2家属
3 服药 4
1医生 2家属
3 服药 4
1医生 2家属
3 服药 4
访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状体征：
0没症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血血痰 4 胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊 9皮肤瘙痒皮疹10耳鸣听力降
□□□□□□
□□□□□□
□□□□□□
□□□□□□
：
：
：
：
生活方式指导
吸 烟
　　 支天
　　 支天
　　 支天
　 支天
饮 酒
　 两天
　 两天
　 两天
　 两天


药
化疗方案




法
1日 2间歇 □
1日 2间歇 □
1日 2间歇 □
1日 2间歇 □
药品剂型
1固定剂量复合制剂□
2散装药 □
3板式组合 □
4注射剂 □
1固定剂量复合制剂□
2散装药 □
3板式组合 □
4注射剂 □
1固定剂量复合制剂□
2散装药 □
3板式组合 □
4注射剂 □
1固定剂量复合制剂□
2散装药 □
3板式组合 □
4注射剂 □
漏服药
次数
次
次
次
次
药物良反应
1 □
2
1 □
2
1 □
2
1 □
2
发症合症
1 □
2
1 □
2
1 □
2
1 □
2
转
诊
原




机构科




2周访访结果




处理意见




次访时间




访医生签名








患者家属签名




停止治疗原
1 出现停止治疗时间 年 月 日
2 停止治疗原：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐药治疗□
全程理情况
应访视患者_____次实际访视____次
患者疗程中应服药____次实际服药___次服药率___
评估医生签名：
附件2填表说明
1 表结核病患者接受访服务时医生填写时查患者肺结核患者治疗记录卡耐药患者查耐药肺结核患者服药卡
2．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
吸烟：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量**支／天斜线填写吸烟者次访目标吸烟量**支／天
饮酒情况：饮酒者必填写关饮酒情况项目日饮酒量应折合相白酒××两（啤酒10白酒量红酒4白酒量黄酒5白酒量）
3．漏服药次数：次访次访期间漏服药次数
4 药物良反应：果患者服抗结核明显药物良反应具体描述种良反应症状
5 合症发症：果患者出现合症发症具体记录
6．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院结核科原栏写明转诊原转诊2周患者进行追踪访记录转诊结果
7 处理：根患者服药情况患者督导服药进行分类干预
8 次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
9 患者（家属）签名：次访结束患者家属核实确认签字电话访签名需记录访电话号码
10 评估医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
11 全程服药理情况：肺结核患者治疗结案时填写
基层医疗卫生机构艾滋病预防控制服务规范



服务象
辖区常住居民农民工艾滋病病毒感染者艾滋病病等群重点
二服务容
（）艾滋病防治健康教育
结合健康教育项目通发放宣传材料播放影资料设置宣传栏开展公众健康咨询活动健康知识讲座等形式开展艾滋病防治知识健康教育
（二）艾滋病高危行干预感染者艾滋病病理服务
根传染病突发公卫生事件报告处理服务规范（2011年版）基层医疗卫生机构协助县级疾控机构做艾滋病病宣传指导服务非住院艾滋病病治疗理工作具体容：
1农民工行干预高危行干预工作指导方案(试行)（卫办疾控发〔2005〕102号）求利春节农忙两次农民工返乡期间进行健康知识宣传教育安全套推广等行干预
2感染者非住院艾滋病病访理县级疾病预防控制机构知情意愿原艾滋病病毒感染者艾滋病病相关员信息提供辖区乡镇卫生院社区卫生服务中心组织乡镇卫生院社区卫生服务中心愿接受访艾滋病病毒感染者艾滋病病签定访协议乡镇卫生院社区卫生服务中心辖区艾滋病病毒感染者艾滋病病（包括艾滋病阳性孕产妇生婴）定期访感染者年少1次面面访艾滋病病年少2次面面访拒绝乡镇卫生院社区卫生服务中心访病例县级疾病预防控制机构负责协调完成辖区艾滋病病毒感染者艾滋病病较少县（市区）县级疾病预防控制机构负责全部感染者病访辖区治疗艾滋病病较委托具备条件村卫生室社区卫生服务站负责辖区艾滋病病毒感染者艾滋病病访理工作
3治疗病例监督服药基层医疗卫生机构指导家庭成员艾滋病治疗病例天监督服药2次年少完成2次面面访
4特殊情况转诊访程中出现基层医疗卫生机构法处理机会性感染药物良反应等时转诊定点医疗机构县级疾病预防控制机构报告
摸底调查掌握辖区农民工群规模分布流动性
制定行干预工作方案确定时间点形式容等
准备相关材料设备等
协调相关机构
组织目标群
活动实施
现场记录活动总结等资料整理入档
摸底调查掌握辖区农民工群规模分布流动性
制定行干预工作方案确定时间点形式容等
准备相关材料设备等
协调相关机构
组织目标群
活动实施
现场记录活动总结等资料整理入档
三服务流程
（）行干预




（二）艾滋病病毒感染者艾滋病病访理监督服药填写访表入档
定期访解感染者患者次访艾滋病床相关表现配偶性伴情况变化高危行情况结核筛查情况等
艾滋病病毒感染者未接受艾滋病抗病毒治疗艾滋病患者
定期访观察解患者次访艾滋病床相关表现配偶性伴情况变化高危行情况结核筛查情况等
填写访表监督服药表入档
接受艾滋病抗病毒治疗患者
天督导药物服情况


艾滋病病毒感染者未接受艾滋病抗病毒治疗艾滋病病
定期访解感染者病次访艾滋病床相关表现配偶性伴情况变化高危行情况结核筛查情况等
填写访表入档
县级疾病预防控制机构知情意愿原辖区相关员信息提供基层医疗卫生机构组织签定愿接受访协议书






定期访观察解病次访艾滋病床相关表现配偶性伴情况变化高危行情况结核筛查情况等

接受艾滋病抗病毒治疗艾滋病病
填写访表监督服药表入档


天督导药物服情况




四服务求
（）健康教育项目中明确艾滋病相关容：发放印刷材料中应包括1种艾滋病材料播放音资料中应包括1种艾滋病音资料年健康教育宣传栏中少应1期艾滋病容年开展公众健康咨询活动少应包括1次艾滋病健康咨询容月健康知识讲座应包含艾滋病防治相关知识容相应记录
（二）县级疾病预防控制机构定期辖区基层医疗卫生机构开展艾滋病预防控制技术指导员培训承担访理工作基层医疗卫生机构应配备接受相关培训专（兼）职员负责艾滋病健康教育行干预感染者访理治疗艾滋病病监督服药等访理艾滋病病毒感染者艾滋病病信息保密
（三）基层医疗卫生机构辖区疾病预防控制机构指导辖区农民工开展常性行干预工作做相应记录
（四）访包括预约感染者病门诊诊电话追踪家庭访视等方式
（五）县级疾病预防控制机构定期掌握艾滋病病毒感染者艾滋病病访理需相关信息提供辖区乡镇卫生院社区卫生服务中心基层医疗卫生机构辖区理艾滋病病毒感染者艾滋病病建立居民健康档案定期访访完成填写案访表时档
五工作指标
（）健康教育记录包括发放健康教育印刷资料种类数量播放健康教育音资料种类次数时间健康教育宣传栏设置容更新情况举办健康教育讲座健康教育咨询活动次数参加数等
（二）农民工行干预覆盖率接受行干预农民工调查农民工×100
（三）感染者病访完成率访理艾滋病病毒感染者艾滋病病数辖区愿接受基层访理艾滋病病毒感染者艾滋病病数×100
（四）治疗病例监督服药完成率完成监督服药治疗病例数辖区愿接受基层监督服药治疗病例数×100



六附件
1案访表
2治疗病例监督服药表
七附录（参考指南规范）
1高危行干预工作指导方案(试行)(略)
2艾滋病感染者访工作指南（2016年版）(略)
3全国艾滋病监测技术规范（2015年版）(略)
4国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）(略)
5艾滋病检测咨询实手册(略)














附件1
案访表

卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
访状态： 访（第____次） （前否羁押： 否）
失访（原：外出 拒绝访 羁押 转入时址详次访结束）
查（需访）

患者姓名：______________（患家长姓名：______________）
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性：□男 □女
联系电话： ________________________
现住址（详填）： ________省________市________县________乡（镇街道）__________村______（门牌号）
病程阶段： □艾滋病病毒感染者 □艾滋病病（艾滋病确诊日期：_________年_____月_____日）




否已死亡： □（死亡日期： _________年_____月_____日） □否（跳栏）
死： □艾滋病相关疾病死亡 □艾滋病关疾病死亡 □非疾病外死亡(杀吸毒量损伤等)
□法判定
（死亡案访结束）
否母婴传播病例：□阳性母亲卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □否
目前否配偶？ □ □否
果回答次访配偶变更配偶间性行情况：
□配偶未变更性行 □配偶未变更性行 □配偶发生变更性行 □配偶发生变更性行
前配偶感染状况：□未查详 □阴性 □阳性 □检测结果确定
已检测检测日期______年____月____日
前配偶感染状况阳性卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
目前否固定性伴？ □ □否
果回答 异性固定性伴____年____已检测
性固定性伴____年____已检测
3月______您性行？
3月否次发生性行安全套： □ □ 否
3月否次配偶固定性伴发生性行时安全套： □ □否 □未配偶固定性伴发生性行
次访否出现结核病疑筛查症状：
咳嗽咳痰持续2周 □ □否 反复咳出痰中带血 □ □否
反复发热持续2周 □ □否 夜间常出汗 □ □
否法解释体重明显降 □ □否 常容易疲劳呼吸短促 □ □否
淋巴结肿 □ □否
6月否接受结核病检查：□（□肺结核 □肺外结核 □未患结核 □结果清楚） □否
目前否接受国家免费艾滋病抗病毒治疗：□（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□□□□□□□） □否
次访做CD4+检测____次（次CD4+检测结果：______μl检测日期：______年____月____日
检测单位__________________）
访实施单位：_____________
访员：___________
访日期：______年____月____日
备注：
案访表填表说明
卡片编号：网络报告系统动生成传染病报告卡致通系统动印案访表直接网络动生成编号抄写处
访状态：相应容前√选择访应填写访次数时必须选择前否羁押选择指目前羁押场羁押选择否指目前非羁押羁押次访时已释放失访指定访期感染者种种原法访访员法解状况选择失访必须选择失访原外出拒绝访羁押转入时址详选外出指访期间通感染者家属知情告知拒绝访指感染者种种原愿接受次访羁押指感染者目前羁押场羁押法访转入时址详指转介程中转出访员未详细填写转入址未访通知情电话访等方式获关信息完成访容属失访暂时未找非查感染者定访日期应进行访查指首次访时通种途径调查核实访提供姓名现住址户籍址联系电话均虚假信息法联系访情况首次访状态确定查须继续访



患者姓名性身份证号联系电话现住址五项容艾滋病综合防治信息系统案访中相关信息进行填写变更需时更正补充
患者姓名：根感染者身份证户口簿登记姓名填写感染者14岁未成年应填写家长姓名
性 ：相应容前√
身份证号：根感染者身份证填写
联系电话：次访必须询问变动情况应填写感染者意提供家庭亲戚朋友单位电话号码
现住址：次访必须询问变动情况应填写感染者目前实际居住够访详细址家庭住址时住址医院租住民房宾馆时住址应填写长期居住现住址询问迁移动记录备注中
病程阶段：根艾滋病艾滋病病毒感染诊断标准（WS 2932008）访时实际已诊断情况选择艾滋病确诊日期访时首次诊断艾滋病病情况填写
否已死亡：已死亡填写实际死亡公历日期
死：法定死确定机构部门（医院公安部门等）确定死亡原填写述访时解死亡相关信息填写艾滋病综合防治信息系统中该病例疾病名称艾滋病时死填写艾滋病相关疾病死亡
否母婴传播病例：果填写阳性母亲卡片编号
目前否配偶：次访时配偶情况配偶选配偶选否
次访配偶变更配偶间性行情况：根次访次访间配偶实际变更情况配偶间发生性行情况填写
前配偶感染状况：目前果配偶时填写项根感染者配偶检测信息相应选项前√配偶阳性需填写配偶卡片编号
已检测检测日期_____年___月___日：前配偶感染状况填写阴性阳性检测结果确定需填写该次检测具体日期
目前否固定性伴：次访时固定性伴情况包括性异性固定性伴选选否果选择分填写异性固定性伴数性固定性伴数年已进行艾滋病抗体检测数
3月性行数：指感染者3月少发生性行包括异性性性行
3月否次发生性行安全套：指感染者3月发生性行时安全套情况（包括婚婚外）果3月未发生性行选择项
3月否次配偶固定性伴发生性行时安全套：指感染者3月次配偶固定性伴发生性行时安全套情况果3月配偶固定性伴未发生性行选择项



次访否出现结核病疑筛查症状：询问感染者关结核病疑筛查症状7问题根回答填写否
6月否接受结核病检查：根感染者接受结核病检查实际情况选择接受结核病检查应面括号选择实际检测结果
目前否接受抗病毒治疗：根次访时感染者否正接受国家免费艾滋病抗病毒治疗实际情况选择选择必须求填写14位抗病毒治疗号果选择否必须填写否意愿接受国家免费艾滋病抗病毒治疗
次CD4+检测情况：根否接受CD4+T淋巴细胞检测实际情况填写填写相应检测日期检测日期指做CD4+T淋巴细胞检测实验室检测日期非采血日期报告印日期报告签发日期）填写相应检测单位填报时拉菜单中选择
访实施单位：负责访调查填写案访表单位
访员：实施访调查填写案访表访员姓名
访日期：完成访调查填写案访表日期
备注：访表中特殊情况需特说明容填入项









附件2
治疗病例监督服药表

填表时间： 年 月
艾滋病病姓名

性

年龄

住址

监督员姓名

性

年龄

住址

两者间关系

监督员电话

抗病毒治疗号

日期
服药名称




监督员病签字
日期
服药名称




监督员病签字
1日
早





19
早
















日






晚





晚





2日
早





20日
早





晚





晚





3日
早





21日
早





晚





晚





4日
早





22日
早





晚





晚





5日
早





23日
早





晚





晚





6日
早





24日
早





晚





晚





7日
早





25日
早





晚





晚





8日
早





26日
早





晚





晚





9日
早





27日
早





晚





晚





10日
早





28日
早





晚





晚





11日
早





29日
早





晚





晚





12日
早





30日
早





晚





晚





13日
早





31日
早





晚





晚





14日
早





月合计
√ （ ）次
晚





○ （ ）次
15日
早





× （ ）次
晚






16日
早





√ 代表时服药○ 代表漏服
晚





×代表补服
17日
早






晚





监督员：
18日
早






晚







填表说明：
1．抗病毒治疗号：位治疗病例13位编码
2．该表月张需日填写
3．更换治疗方案请备注说明



中医药健康理服务规范

老年中医药健康理服务

服务象
辖区65岁常住居民
二服务容
年65岁老年提供1次中医药健康理服务容包括中医体质辨识中医药保健指导
（）中医体质辨识
老年中医药健康理服务记录表前33项问题采集信息根体质判定标准进行体质辨识辨识结果告知服务象
（二）中医药保健指导
根体质情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健等方面进行相应中医药保健指导
三服务流程






四服务求
（）开展老年中医药健康理服务结合老年健康体检慢性病患者理日常诊疗时间
（二）开展老年中医药健康理服务乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应具备相应设备条件条件区应利信息化手段开展老年中医药健康理服务
（三）开展老年中医体质辨识工作员应接受老年中医药知识技培训卫生技术员开展老年中医药保健指导工作员应中医类执业（助理）医师接受中医药知识技专门培训够提供述服务类医师（含乡村医生）
（四）服务机构加强村（居）委会派出等相关部门联系掌握辖区老年口信息变化
（五）服务机构加强宣传告知服务容辨识结果保健指导予详细解释更老年愿意接受服务
（六）次服务时完整记录相关信息纳入老年健康档案
五工作指标
老年中医药健康理率＝年接受中医药健康理服务65岁居民数年辖区65岁常住居民数×100％
注：接受中医药健康理指建立健康档案接受中医体质辨识中医药保健指导服务记录表填写完整
六附件
1国家基公卫生服务项目老年中医药健康理服务记录表
2国家基公卫生服务项目体质判定标准表



附件1
国家基公卫生服务项目老年中医药健康理服务记录表
姓名： 编号：□□□□□□□□
请根年体验感觉回答问题
没
(根没)
少
(点偶尔)
时
(少数时间)
常
(相数时间)
总
(非常天)
(1)您精力充沛？（指精神头足乐做事）
1
2
3
4
5
(2)您容易疲乏？（指体力否稍微活动做点家务劳动感累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短呼吸短促接气？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱力（指说话没力气）
1
2
3
4
5
(5)您感闷闷乐情绪低沉（指心情愉快情绪低落）
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张焦虑安（指遇事否心情紧张）
1
2
3
4
5
(7)您生活状态改变感孤独失落？
1
2
3
4
5
(8)您容易感害怕受惊吓
1
2
3
4
5
(9)您感身体超重轻松(感觉身体沉重)
[BMI指数＝体重（kg）身高2（m）]
1
(BMI＜24)
2
(24≤BMI＜25)
3
(25≤BMI＜26)
4
（26≤BMI＜28）
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩
1
2
3
4
5
(11)您手脚发凉（包含周围温度低穿少导致手脚发冷）
1
2
3
4
5
(12)您胃脘部背部腰膝部怕冷？（指腹部背部腰部膝关节等处处怕冷）
1
2
3
4
5
(13)您般耐受寒冷？（指容易害怕冬天夏天冷空调电扇等）
1
2
3
4
5




(14)您容易患感（指年感次数）
1
年＜2次
2
年感24次
3
年感56次
4
年8次
5
月感
(15)您没感时会鼻塞流鼻涕
1
2
3
4
5
(16)您口粘口腻睡眠鼾？
1
2
3
4
5
(17)您容易敏(药物食物气味花粉季节交气候变化时)
1
没
2
年12次
3
年34次
4
年56次
5
次遇述原敏
(18)您皮肤容易起荨麻疹 (包括风团风疹块风疙瘩)
1
2
3
4
5
(19)您皮肤知觉中会出现青紫瘀斑皮出血（指皮肤没外伤情况出现青块紫块情况）
1
2
3
4
5
(20)您皮肤抓红出现抓痕（指指甲钝物划皮肤反应）
1
2
3
4
5
(21)您皮肤口唇干
1
2
3
4
5
(22)您肢体麻木固定部位疼痛感觉？
1
2
3
4
5
(23)您面部鼻部油腻感者油亮发光（指脸鼻子）
1
2
3
4
5
(24)您面色目眶晦黯出现褐色斑块斑点
1
2
3
4
5
(25)您皮肤湿疹疮疖？
1
2
3
4
5
(26)您感口干咽燥总想喝水？
1
2
3
4
5
(27)您感口苦嘴里异味（指口苦口臭）
1
2
3
4
5
(28)您腹部肥（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm相24尺）
2
(腹围8085c24255尺)
3
(腹围8690cm25627尺)
4
（腹围91105cm271315尺)
5
（腹围>105cm
315尺）
(29)您吃(喝)凉东西会感舒服者怕吃(喝)凉东西？（指喜欢吃凉食物吃凉食物会舒服）
1
2
3
4
5




(30)您便黏滞爽解感觉(便容易粘马桶便坑壁)
1
2
3
4
5
(31)您容易便干燥
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻舌苔厚厚感觉（果感觉清楚调查员观察填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌静脉瘀紫增粗？（调查员辅助观察填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
质
体质辨识
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
中医药保健指导
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：

1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：

1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：

1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：

1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：

1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：

1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：

1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：

1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：

填表日期
年 月 日
医生签名





附件1填表说明
1．该表采集信息时够反映老年年时感受避免采集老年时感受
2．采集信息时避免观引导老年选择
3．记录表列问题空项须全部询问填写
4．询问结果应相应分值划√计算分填写相应空格
5．体质辨识：医务员应根体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定偏颇体质倾体质基相应选项划 √
6．中医药保健指导：请提供指导应选项划√选指导请注明

附件2
国家基公卫生服务项目体质判定标准表

姓名： 编号：□□□□□□□□
体质类型应条目
条 件
判定
结果

气虚质（2）（3）（4）（14）

阳虚质（11）（12）（13）（29）

阴虚质（10）（21）（26）（31）

痰湿质（9）（16）（28）（32）

湿热质（23）（25）（27）（30）

血瘀质（19）（22）（24）（33）

气郁质（5）（6）（7）（8）

特禀质（15）（17）（18）（20）
条目分相加≥11分

条目分相加9～10分
倾
条目分相加≤8分
否
质（1）（2）（4）（5）（13）

条目分相加≥17分时8种体质分≤8分






（中（2）（4）（5）（13）反计分1→52→43→34→25→1）


条目分相加≥17分时8种体质分≤10分
基
满足述条件者
否
附件2填表说明
1．该表纳入居民健康档案
2．体质辨识结果准确性取决接受服务者回答问题准确程度果出现相矛盾问题
回答会出现相矛盾辨识结果需提供服务者核问题回答准确性处理
方案种：
（1）回答问题程中时提醒接受服务者理解提问题
（2）出现两种判定结果兼夹体质正常气阴两虚两体质实记
录分数高体质进行指导
（3）果出现判定结果分数致中医师根专业知识判定然进行指导
（4）果出现阴虚阳虚样矛盾判定结果返回查找原帮助老年准确
采集信息必时候中医师进行辅助判定
（5）果出现种体质者法判断体质类型等情况返回查找原需2
周重新采集填写




0～36月童中医药健康理服务

服务象
辖区居住0～36月童
二服务容
童61218243036月龄时童家长进行童中医药健康指导具体容包括：
（）家长提供童中医饮食调养起居活动指导
（二）童612月龄家长传授摩腹捏脊方法1824月龄传授揉迎香穴足三里穴方法3036月龄传授揉四神聪穴方法
三服务流程


四服务求
（）开展童中医药健康理服务应结合童健康体检预防接种时间
（二）开展童中医药健康理服务乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应具备相应设备条件
（三）开展童中医药健康理服务员应中医类执业（助理）医师接受童中医药保健知识技培训够提供述服务类医师（含乡村医生）
（四）服务机构加强宣传告知服务容提高服务质量更童家长愿意接受服务
（五）次服务时记录相关信息纳入童健康档案
五工作指标
0～36月童中医药健康理服务率＝年度辖区月龄接受中医药健康理服务0～36月童数年度辖区0～36月童数×100％
六附件
1．国家基公卫生服务项目618月龄童中医药健康理服务记录表




2．国家基公卫生服务项目2436月龄童中医药健康理服务记录表

附件1
国家基公卫生服务项目
618月龄童中医药健康理服务记录表

姓名： 编号□□□□□□□□

月龄
6月龄
12月龄
18月龄
访日期



中医药健康
理服务
1 中医饮食调养指导

2 中医起居调摄指导

3 传授摩腹捏脊方法

4：

1 中医饮食调养指导

2 中医起居调摄指导

3 传授摩腹捏脊方法

4：

1 中医饮食调养指导

2 中医起居调摄指导

3 传授揉迎香穴足三里穴方法

4：

次访日期



访医生签名



家长签名




附件1填表说明
1．印制新表格时原06岁童健康理服务规范列童健康检查记
录表基础增加中医药健康理服务容
2．中医药健康理服务：请提供服务应选项划√选
服务请注明







附件2
国家基公卫生服务项目
2436月龄童中医药健康理服务记录表

姓名： 编号□□□□□□□□
月龄
24月龄
30月龄
36月龄
访日期



中医药健康
理服务
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授摩迎香穴足三里穴方法
4：

1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授揉四神聪穴方法
4：

1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授揉四神聪穴方法
4：

次访日期



访医生签名



家长签名




附件2填表说明
1．印制新表格时原06岁童健康理服务规范列童健康检查记录表基础
增加中医药健康理服务容
2．中医药健康理服务：请提供服务应选项划√选服务请注
明





传染病突发公卫生事件报告处理服务规范

服务象
辖区服务口
二服务容
（）传染病疫情突发公卫生事件风险理
疾病预防控制机构专业机构指导乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情突发公卫生事件风险排查收集提供风险信息参风险评估应急预案制（修）订突发公卫生事件指突然发生造成者造成社会公众健康严重损害重传染病疫情群体性明原疾病重食物职业中毒严重影响公众健康事件
（二）传染病突发公卫生事件发现登记
乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应规范填写分诊记录门诊日志入出院登记X线检查实验室检测结果登记电子病历电子健康档案动生成规范分诊记录门诊日志入出院登记检测检验放射登记首诊医生诊疗程中发现传染病病疑似病求填写中华民国传染病报告卡通电子病历电子健康档案动抽取符合交换文档标准电子传染病报告卡发现怀疑突发公卫生事件时求填写突发公卫生事件相关信息报告卡
（三）传染病突发公卫生事件相关信息报告
1报告程序方式具备网络直报条件机构规定时间进行传染病突发公卫生事件相关信息网络直报具备网络直报条件相关求通电话传真等方式进行报告时辖区县级疾病预防控制机构报送传染病报告卡突发公卫生事件相关信息报告卡
2报告时限发现甲类传染病乙类传染病中肺炭疽传染性非典型肺炎等甲类传染病理传染病疑似病时发现埃博拉出血热中东呼吸综合征黄热病拉沙热裂谷热西尼罗热等新发输入传染病疑似病发现传染病明原疾病暴发突发公卫生事件相关信息时应关求2时报告发现乙丙类传染病病疑似病规定报告传染病病原携带者应24时报告
3订正报告补报发现报告错误报告病例转诊断情况发生变化时应时传染病报告卡突发公卫生事件相关信息报告卡等进行订正漏报传染病病例突发公卫生事件应时进行补报
（四）传染病突发公卫生事件处理




1病医疗救治理关规范求传染病病疑似病采取隔离医学观察等措施突发公卫生事件伤者进行急救时转诊书写医学记录关资料妥善保尤规定做防护感染控制严防疫情传播
2传染病密切接触者健康危害暴露员理协助开展传染病接触者健康危害暴露员追踪查找集中居家医学观察者提供必基医疗预防服务
3流行病学调查协助辖区病疑似病突发公卫生事件开展流行病学调查收集提供病密切接触者健康危害暴露员相关信息
4疫点疫区处理做医疗机构现场控制消毒隔离防护医疗垃圾污水处理工作协助污染场进行卫生处理开展杀虫灭鼠等工作
5应急接种预防性服药协助开展应急接种预防性服药应急药品防护品分发等工作提供指导
6宣传教育根辖区传染病突发公卫生事件性质特点开展相关知识技法律法规宣传教育
（五）协助级专业防治机构做结核病艾滋病患者宣传指导服务非住院病治疗理工作相关技术求参关规定
处理
三服务流程 报 告
发现登记
风险理


1 首诊医生诊疗程中发现传染病病疑似病求填写中华民国传染病报告卡
2 发现怀疑突发公卫生事件时求填写突发公卫生事件相关信息报告卡
1 病医疗救治理
2 传染病接触者健康危害暴露员理
3 流行病学调查
4 疫点疫区处理
5 应急接种预防性服药
6 宣传教育
1 报告程序方式：
具备网络直报条件责报告单位规定时间进行传染病突发公卫生事件相关信息网络直报具备网络直报条件 责报告单位相关求通电话传真等方式进行传染病突发公卫生事件相关信息报告时辖区县级疾病预防控制机构报送传染病报告卡
2 报告时限：
发现甲类传染病乙类传染病中肺炭疽传染性非典型肺炎等甲类传染病理传染病疑似病时发现埃博拉出血热中东呼吸综合征黄热病拉沙热裂谷热西尼罗热等新发输入传染病疑似病发现传染病明原疾病暴发突发公卫生事件相关信息时应关求2时报告发现乙丙类传染病病疑似病规定报告传染病病原携带者应24时报告
3 订正报告补报：
发现报告错误报告病例转诊断情况发生变化时应时传染病报告卡突发公卫生事件相关信息报告卡等进行订正漏报传染病病例突发公卫生事件应时进行补报
1 协助进行风险排查
2 收集提供风险信息
3 参风险评估
4 参应急预案制订




















四服务求
（）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）应中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例国家突发公卫生事件应急预案等法律法规求建立健全传染病突发公卫生事件报告理制度协助开展传染病突发公卫生事件报告处置
（二）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）配备专（兼）职员负责传染病疫情突发公卫生报告理工作定期工作员进行相关知识技培训
（三）乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）做相关服务记录传染病报告卡突发公卫生事件相关信息报告卡应少保留3年
五工作指标
（）传染病疫情报告率＝网络报告传染病病例数登记传染病病例数×100％
（二）传染病疫情报告时率＝报告时病例数报告传染病病例数×100％
（三）突发公卫生事件相关信息时报告率＝时报告突发公卫生事件相关信息数报告突发公卫生事件相关信息数×100％
六附录（参考规范指南）
1全国传染病信息报告理工作技术指南（2016年版） (略)
2国家突发公卫生事件相关信息报告工作规范（试行）(略)





卫生计生监督协服务规范
服务象
辖区居民
二 服务容
（）食源性疾病相关信息报告
发现怀疑食源性疾病食品污染等体健康造成危害造成危害线索事件时报告
（二）饮水卫生安全巡查




协助卫生计生监督执法机构农村集中式供水城市二次供水学校供水进行巡查协助开展饮水水质抽检服务发现异常情况时报告协助关专业机构供水单位业员开展业务培训
（三）学校卫生服务
协助卫生计生监督执法机构定期学校传染病防控开展巡访发现问题隐患时报告指导学校设立卫生宣传栏协助开展学生健康教育协助关专业机构校医（保健教师）开展业务培训
（四）非法行医非法采供血信息报告
协助辖区非法行医非法采供血开展巡访发现相关信息时卫生计生监督执法机构报告
（五） 计划生育相关信息报告
协助卫生计生监督执法机构定期辖区计划生育机构计划生育工作进行巡查协助辖区计划生育相关活动开展巡访发现相关信息时报告
三服务流程



四服务求
（）县级卫生计生行政部门建立健全项协工作制度理规定基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协工作创造良条件
（二）县卫生监督执法机构加强基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协指导培训参考核评估
（三）乡（镇街道）建立健全卫生计生监督协服务关工作制度配备专（兼）员负责卫生计生监督协服务工作明确责分工条件区实行零报告制度
（四）国家法律法规关理规范求提供卫生计生监督协服务时做相关工作记录记录容应齐全完整真实准确书写规范




（五）根全省卫生计生监督信息化建设统部署时卫生计生监督协关工作信息录入信息系统
五工作指标
（）卫生计生监督协信息报告率＝报告事件线索次数发现事件线索次数×100
注：报告事件线索包括食源性疾病饮水卫生安全学校卫生非法行医非法采供血计划生育
（二）协助开展食源性疾病饮水卫生安全学校卫生非法行医非法采供血计划生育实巡查次数
六附表
1国家基公卫生服务项目卫生计生监督协信息登记报告表
2国家基公卫生服务项目卫生计生监督协巡查登记表
七附录（参考指南规范）
卫生监督协技术规范(2012年) (略)





附表1
国家基公卫生服务项目卫生计生监督协信息报告登记表
机构名称：
序号
发现时间
信息类
信息容
报告时间
报告































注：1信息类：食源性疾病饮水卫生学校卫生非法行医非法采供血计划生育
2信息容：注明发现问题（隐患）点容等关情况简单描述





附表2
国家基公卫生服务项目卫生计生监督协巡查登记表
机构名称

年度
序号
巡查点容
发现问题
巡查日期
巡查
备注































注：食源性疾病饮水卫生学校卫生非法行医非法采供血计划生育开展巡查填写表备注栏填写发现问题处置方式（报告卫生计生监督执法机构帮助整改等容）
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