原发性肺癌诊疗规范（2018年版）
概述
原发性肺癌 （primary lung cancerPLC）世界范围常见恶性肿瘤病理治疗角度肺癌致分非细胞肺癌（non small cell lung cancerNSCLC）细胞肺癌（small cell lung cancerSCLC）两类中非细胞肺癌约占80～85余细胞肺癌细胞肺癌独特生物学行治疗少数早期病例外采化疗放疗结合综合治疗果没特说明肺癌指代非细胞肺癌
肺癌国30年发生率增长快恶性肿瘤20世纪70年代中期开展国第次死回顾调查资料表明时国肺癌死亡率54710万癌症死中排胃癌食癌肝癌宫颈癌居第5位占全部癌死亡743国第二次死抽样调查结果显示20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死第3位仅次胃癌食癌21世纪开展第三次死回顾调查显示肺癌已居癌症死亡原首位根全国肿瘤登记中心新统计数提示：国2011年新增肺癌病例约65万例52万例死肺癌两者均排名恶性肿瘤第位全国肿瘤登记中心2016年发布数显示2015年国新发肺癌病例7333万（男性5093万女性2240万）居恶性肿瘤首位（男性首位女性第2位）占恶性肿瘤新发病例1709（男性2027女性1259）期国肺癌死亡数6102万（男性4324万女性1778万）占恶性肿瘤死2168（男性2389女性1770）区分布国城市肺癌死亡率均高农村区东中部城市农村肺癌死亡率明显高西部发病年龄＞40岁群死亡率快速升高
二筛查诊断
（）肺癌危险素
国工业化断发展导致空气污染日益加重加烟草流行率全球高老龄化等素影响肺癌发病率死亡率越越高未十年中肺癌直国癌症防治重中重量流行病学研究表明肺癌发生危险素包括素
1吸烟动吸烟
吸烟目前公认肺癌重危险素香烟点燃程中会形成60余种致癌物烟草中亚硝胺环芳香碳氢化合物苯芘等呼吸系统致癌性强物质1985年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）确定吸烟肺癌病吸烟肺癌危险度关系烟草种类开始吸烟年龄吸烟年限吸烟量关欧美国家吸烟者肺癌死亡率约吸烟者10倍亚洲较低
动吸烟肺癌发生危险素见女性动吸烟肺癌关联早20世纪80年代初报道Stayner等2003年22工作场烟草暴露肺癌危险研究进行Meta分析表明非吸烟工作者工作环境动吸烟肺癌发病危险增加24（RR12495 CI：118～129）高度暴露环境烟草烟雾工作者肺癌发病危险达201（95 CI：133260）环境烟草烟雾暴露时间肺癌非常强关联
2室污染
室污染包括室燃料烹调油烟致污染室煤燃料完全燃烧烹调油烟均产生苯芘甲醛环芳烃等种致癌物室燃煤肺癌关联首先国云南宣威进行研究发现两项病例研究报告燃煤量肺癌阳性关联队列干预研究中显示改炉改灶干预措施显著降低肺癌发病率国海甘肃香港研究表明烹调油烟（炒炸）肺癌发病危险相关年雾霾污染备受关注雾霾组成成分非常复杂包括数百种气颗粒物需进步探索肺癌发病影响
3室氡暴露
氡种色嗅味惰性气体具放射性吸入体氡发生衰变放射性粒子呼吸系统造成辐射损伤引发肺癌含铀矿区周围氡含量高建筑材料室氡源花岗岩砖砂水泥石膏类特含放射性元素天然石材欧洲北美中国三项汇总分析结果表明氡浓度增加100Bqm3肺癌危险分增加8（95 CI：3～16）11（95 CI：0～8）13（95 CI：1～36）外氡吸烟间存交互作
4室外空气污染
室外空气污染物中致癌物包括苯芘苯金属颗粒物质臭氧等Chen等系统评价1950年2007年17项队列研究20项病例研究时发现空气中细颗粒物（PM25）增加10μgm3肺癌死亡危险增加15～21
5职业素
种特殊职业接触增加肺癌发病危险包括石棉石英粉尘镍砷铬二氯乙醚矿物油二氯甲醚等孙统达等中国石棉接触员癌症死亡队列研究Meta分析结果表明石棉肺癌发生密切相关Driscoll等估计全球范围肺癌职业素例男性女性分105国男性女性职业素例10670
6肺癌家族史遗传易感性
肺癌患者中存家族聚集现象发现说明遗传素环境致癌物易感群（）体中起重作Matakidou等系统评价结果显示肺癌家族史肺癌RR184（95 CI：164～205）林欢等报道633例肺癌家系调查家系中1肺癌患者调整OR2112肺癌患者调整OR达449非吸烟者中151（95 CI：111～206）目前认涉机体致癌物代谢基组稳定DNA修复细胞增殖凋亡调控基态均肺癌遗传易感素中代谢酶基DNA损伤修复基态性中研究较两方面
7
肺癌发生关素包括营养膳食社会心理素免疫状态雌激素水感染（HIVHPV）肺部慢性炎症济文化水等肺癌关联尚存争议需进步研究评价
（二）高危群筛查
高危群中开展肺癌筛查益早期发现早期肺癌提高治愈率低剂量螺旋CT（lowdose computedtomographyLDCT）发现早期肺癌敏感度常规X线胸片4~10倍早期检出早期周围型肺癌国际早期肺癌行动计划数显示LDCT年度筛查发现85Ⅰ期周围型肺癌术10年预期生存率达92
美国全国肺癌筛查试验证明LDCT 筛查降低高危群20肺癌死亡率目前效肺癌筛查工具国目前少数区开展癌症筛查早诊早治试点技术指南中推荐采LDCT高危群进行肺癌筛查
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer NetworkNCCN）指南中提出肺癌筛查风险评估素包括吸烟史（现）氡气暴露史职业暴露史（砷铬石棉镍镉铍硅柴油废气煤烟煤烟灰）恶性肿瘤病史级亲属肺癌家族史慢性阻塞性肺气肿肺纤维化病史动吸烟史
风险状态分3组
1高危组
年龄55～74岁吸烟史≥30包年戒烟史＜15年年龄≥50岁吸烟史≥20包年外具动吸烟外危险素
2中危组
年龄≥50岁吸烟史动吸烟接触史≥20包年危险素
3低危组
年龄＜50岁吸烟史＜20包年
NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查建议低危组中危组进行筛查
（三）床表现
肺癌床表现具样性缺乏特异性常导致肺癌诊断延误周围型肺癌通常表现出症状常健康查体疾病行胸部影学检查时发现肺癌床表现纳：原发肿瘤身局部生长引起症状原发肿瘤侵犯邻器官结构引起症状肿瘤远处转移引起症状肺癌肺外表现（瘤旁综合征副肿瘤综合征）等
1原发肿瘤身局部生长引起症状
类症状体征包括：①咳嗽咳嗽肺癌患者诊时常见症状50肺癌患者诊断时咳嗽症状②咯血肺癌患者约25～40会出现咯血症状通常表现痰中带血丝咯血少见咯血具提示性肺癌症状③呼吸困难引起呼吸困难机制包括诸方面原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少中央型肺癌阻塞转移淋巴结压迫气道肺张阻塞性肺炎肺淋巴播散胸腔积液心包积液肺炎等④发热肿瘤组织坏死引起发热肿瘤引起继发性肺炎引起发热⑤喘鸣果肿瘤位气道特位支气时常引起局限性喘鸣症状
2原发肿瘤侵犯邻器官结构引起症状
原发肿瘤直接侵犯邻结构胸壁膈肌心包膈神喉返神腔静脉食转移性肿淋巴结机械压迫述结构出现特异症状体征包括：胸腔积液声音嘶哑膈神麻痹吞咽困难腔静脉阻塞综合征心包积液Pancoast综合征等
3肿瘤远处转移引起症状
常见中枢神系统转移出现头痛恶心呕吐等症状骨转移通常出现较剧烈断进展疼痛症状等
4肺癌肺外表现
肿瘤局部区域进展引起症状胸外转移引起症状外肺癌患者出现瘤旁综合征肺癌相关瘤旁综合征见约10～20肺癌患者更常见细胞肺癌床常见异位分泌骨关节代谢异常部分神肌肉传导障碍等瘤旁综合征发生定肿瘤病变程度正相关时会先肺癌床诊断合瘤旁综合征手术切肺癌说症状复发肿瘤复发重提示作
（四）体格检查
1数早期肺癌患者明显相关阳性体征
2患者出现原明久治愈肺外征象杵状指（趾）非游走性关节疼痛男性乳腺增生皮肤黝黑皮肌炎济失调静脉炎等
3床表现高度疑肺癌患者体检发现声带麻痹腔静脉阻塞综合征霍纳综合征Pancoast综合征等提示局部侵犯转移
4床表现高度疑肺癌患者体检发现肝伴结节皮结节锁骨窝淋巴结肿等提示远处转移
（五）辅助检查
1实验室检查
（1）实验室般检测：患者治疗前需行实验室常规检测解患者般状况否适采取相应治疗措施
1）血常规
2）肝肾功必生化免疫等检测
3）出凝血功检测
（2）血清学肿瘤标志物检测：目前美国床生化委员会欧洲肿瘤标志物专家组推荐常原发性肺癌标志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigenCEA）神元特异性烯醇化酶（neuronspecificenolaseNSE）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragmentCYFRA211）胃泌素释放肽前体（progastrinreleasing peptideProGRP）鳞状皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigenSCC）等肿瘤标志物联合提高床应中敏感度特异度
1）辅助诊断：床诊断时根需检测肺癌相关肿瘤标志物行辅助诊断鉴诊断解肺癌病理类型
①SCLC：NSEProGRP 辅助诊断SCLC理想指标
②NSCLC：患者血清中CEASCCCYFRA211水升高助NSLCL诊断SCCCYFRA211般认肺鳞癌较高特异性NSECYFRA211ProGRPCEASCC等指标联合检测提高鉴SCLCNSCLC准确率
2）注意事项
①肿瘤标志物检测结果检测方法密切相关检测方法结果宜直接较治疗观察程中果检测方法变动必须原检测方法时行测定免产生错误医疗解释
②实验室应研究检测方法建立适参考区间
③合格标溶血凝血血量足等影响凝血功NSE等肿瘤标志标志物甚肝肾指标等检测结果
④标采集需快送检实验室标放置久影响ProGRP等肿瘤标志物实验室指标检测结果
2影学检查
肺癌影检查方法包括：X线胸片CTMRI超声核素显PETCT等方法肺癌诊断鉴诊断分期分期评估手术切性疗效监测预评估等影学检查创检出评价肿瘤佳方法影学信息床医师肿瘤预判断治疗决策制订更握肺癌诊治程中应根检查目合理效选择种种影学检查方法
（1）胸部X线片检查：国X线胸片正侧位常基层医院发现肺部病变基影检查方法早期肺癌诊断价值限旦X线胸片怀疑肺癌应时行胸部CT扫描
（2）胸部CT检查：胸部CT目前肺癌诊断分期疗效评价治疗诊中重常影检查方法CT够显示X线胸片难发现影信息效检出早期肺癌进步验证病变部位累范围肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾腺难定性诊断胸部病变采CT引导皮肺穿刺活检获取细胞学组织学诊断
肺癌传统影学分型根肺癌发生部位分中央型周围型特定部位中央型肺癌发生支气叶段支气常引起继发阻塞性改变周围型肺癌发生段支气远端特定部位肺癌肺沟癌
1）中央型肺癌：中央型肺癌数鳞状细胞癌细胞癌年腺癌表现中央型肺癌者增早期中央型肺癌表现支气壁局限性增厚壁规腔狭窄肺动脉伴行支气条状点状（轴位观）密度增高影通常阻塞性改变影表现时阻塞性肺炎抗炎治疗炎症消散需注意段支气壁否增厚中晚期中央型肺癌中央型肿物阻塞性改变表现阻塞性改变早阻塞性肺气肿进步发展阻塞性肺炎肺张阻塞肺端常肿瘤外突形成反S征支气完全阻塞时CT见支气通气征增强CT常扩张充满黏液支气少部分中央型肺癌表现段亚段支气铸型分支状改变CT薄层（重建层厚1～125mm）增强扫描面重建（MPR）中央型肺癌术前评估中重价值应常规应禁忌证应行增强扫描中央型肺癌伴肺张时MRI区分肿瘤肺张定帮助T2WI肺张信号高肿瘤T1WI增强扫描肺张强化程度高肿瘤
2）周围型肺癌：通常肺直径≤1cm局限病变称结节1cm＜直径≤3cm局限病变称结节直径＞3cm 者称肿物分析影表现时结节肿物形态密度部结构瘤肺界面体积倍增时间重诊断指征观察结节肿物特征时应常规应薄层CT（层厚1～125mm）MPR方观察结节形态助定性诊断实性结节鉴诊断时根情况选择增强扫描双期增强扫描动态增强扫描肺亚实性结节特纯磨玻璃结节建议薄层扫
a形态：典型周围型肺癌呈圆形椭圆形规形呈分叶状着体检逐步普影学表现肺结节肺结节早期肺癌越越时根肿物轮廓边缘特征诊断相容易
b密度
CT扫：根结节否掩盖肺实质分实性结节部分实性结节纯磨玻璃结节（两者统称磨玻璃结节亚实性结节）纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度肿瘤肺泡构架匍匐生长掩盖肺实质病变见周围肺血穿行实性结节完全掩盖肺实质磨玻璃样密度成分部分实性结节两种成分兼持续存磨玻璃结节根密度典型腺瘤样增生原位腺癌微浸润腺癌浸润腺癌关表现磨玻璃结节肺癌发倾术前应仔细观察全肺薄层利治疗方案确定
增强扫描：增强CT扫描扫较增加15～20HU作鉴良恶性病变阈值周围型结节难诊断时选择双期增强扫描动态增强扫描进步辅助诊断
c部结构
支气气相空泡：见肺癌肺炎性病变淋巴瘤肺癌较见薄层CT显示较常空泡征时存图处理技术MPR助显示斜行支气气相空泡般指1mm左右空腔常见腺癌约占20％～25％常部分充气支气轴位相未肿瘤充填残余含气肺泡
钙化：薄层CT发现结节钙化概率远常规CT约6％～10％肺癌出现钙化钙化位结节肿物中央呈网状弥漫点胡椒末状定形状者恶性弥漫性致密钙化分层样爆米花状钙化全良性高空间分辨力算法（HRCT）会产生边缘增强伪影容易勾画出结节边缘高密度易误钙化应标准算法软组织重建算法避免类伪影
空洞囊腔：空洞般认坏死物支气排出形成达1～10cm中心性偏心性空洞壁05～3cm厚壁空洞壁凹凸支持肺癌诊断囊腔通常认部分肺疱肺囊肿壁发生癌部分肿瘤部形成活瓣效应致病变位囊腔侧生长围绕囊腔生长囊腔壁均匀肿瘤成分实性磨玻璃成分
肺实变：肿瘤肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔肺泡壁增厚邻肺泡分泌物部分肺泡含气形成肺实变称肺炎型改变增强扫描时见实变肺组织中穿行强化血CT图称血造影征见肺黏型液腺癌见阻塞性感染性肺炎淋巴瘤肺梗死肺水肿
d瘤—肺界面：结节边缘周围伸展线状影结节端略粗毛刺样改变见肺癌通常厚度＜2mm者称细毛刺＞2mm者称粗毛刺形成毛刺病理基础肿瘤侵犯邻叶间隔瘤周肺实质纤维变（）伴炎细胞浸润致
e邻结构
胸膜改变：胸膜尾征牵曳征结节肿物胸膜细线状条状密度增高影时外周呈喇叭口状体病变见局部胸膜凹陷肿物成纤维反应造成瘢痕收缩牵拉局部胸膜致充填液体胸膜外脂肪肺腺癌常见述线状改变较厚规者应考虑肿瘤胸膜浸润
卫星病灶：肺腺癌见常呈结节片状卫星瘤灶病灶位肺叶者属T3期位侧肺属T4期良性病变特肺结核见卫星病变
f肿瘤体积倍增时间：肿瘤体积倍增时间指肿瘤体积增长1倍（直径增长约26）需时间判断良恶性重指标病理类型肺癌生长速度明显差异倍增时间变化般＞30天＜400天鳞癌＜腺癌＜微浸润腺癌原位腺癌＜典型腺瘤样增生纯磨玻璃结节体积倍增时间常＞800天三维体积测量更易精确结节体积变化确定倍增时间
3）肺沟瘤：CT显示肺尖部病变鉴肿物胸膜增厚显示骨破坏胸壁侵犯范围肿瘤否颈根部侵犯增强CTMPR密度投影（MIP）应非常重者显示血锁骨动脉否受侵MRI软组织分辨率显示胸廓入口臂丛解剖细节判断肿瘤侵犯范围骨髓受侵优CTCT判断骨皮质受侵方面优MRI
4）肺癌影鉴诊断
a支气阻塞性病变鉴诊断：支气阻塞性病变原分种
肿瘤性：包括中央型肺癌支气腔良性肿瘤错构瘤乳头状瘤等炎性肌纤维母细胞瘤少数情况转移瘤淋巴瘤引起支气阻塞性改变
感染性：结核结节病右肺中叶综合征等
：异物支气结石病肺淀粉样变性等
a1中央型肺癌：前述
a2结核：肺表现段段受累全叶受累时见肺叶侧播散病变果全叶均干酪性病变该叶体积增叶间裂膨隆空洞肺癌引起阻塞性改变阻塞远端全段叶肺张（炎症）
结核性支气病变致支气扭曲狭窄规支气扩张充气病变端肿物肺癌重鉴点时支气壁见钙化更支持结核诊断支气腔狭窄表现时肺癌鉴较困难
结核致肺门隔肿淋巴结发病部位淋巴引流区明显相关钙化边缘环形强化边缘模糊融合呈环形表现时结核典型表现肺癌转移淋巴结引流区分布关淋巴结边缘环形强化偶见鳞癌转移罕见腺癌细胞癌
a3支气腔肿瘤：支气腔良性肿瘤罕见肺错构瘤乳头状瘤神源性肿瘤等均引起程度阻塞性改变支气腔软组织密度肿物结节伴肺张隔肺门淋巴结肿时影难鉴良恶性肿瘤良性肿瘤非常罕见术前诊断中央型肺癌床病史较长次支气检查恶性证时应考虑良性肿瘤支气腔错构瘤薄层CT检出脂肪密度钙化灶鉴相容易
外位支气腔炎性肌纤维母细胞瘤伴阻塞性肺炎肺张属低度恶性间叶性肿瘤
a4支气异物：异物吸入史反复固定部位感染支持异物伴阻塞性改变诊断CT检查果发现支气腔脂肪密度灶（脂类吸入）高密度灶（骨吸入）时诊断较容易
b孤立性肺结节肿物鉴诊断：孤立性肺结节肿物病
肿瘤性：恶性肿瘤包括周围型肺癌单发肺转移瘤恶性淋巴瘤肺恶性间叶组织肿瘤良性肿瘤包括错构瘤硬化性血瘤等
感染性炎性病变：结核球球形肺炎肺脓肿机化性肺炎真菌感染
发育异常：支气肺囊肿肺隔离症动静脉瘘
：球形肺张
b1 周围型肺癌：前述
b2 结核球：结核球常位叶段叶背段乏发生非典型部位者影表现呈圆形类圆形外形规规轮廓直成角基炎症特性边缘长触角状索条状影邻常胸膜增厚粘连肺癌成纤维反应癌细胞叶间隔浸润致毛刺胸膜陷时极难鉴钙化空洞少见结核空洞洞壁较薄光整肺癌坏死致洞壁结节状增厚洞少见液面结核空洞呈新月状圈套圈怪异状结核结节（肿块）周围常见斑片状卫星病灶病例见引流支气增强扫描较特点强化环形强化环形强化厚度取决结核球周边肉芽组织少
b3 肺错构瘤：光滑浅分叶周围型结节钙化典型者爆米花状薄层CT检出瘤脂肪成分确诊帮助增强扫描明显强化软骨瘤型错构瘤呈分叶状钙化脂肪成分时需周围型肺癌鉴
b4 硬化性肺泡细胞瘤：X线胸片表现圆形卵圆形边界清楚肿物结节笔勾画CT扫密度均匀时低密度区粗点状钙化偶尔见囊性变CT增强中度明显强化增强早期呈明显均匀强化圆形卵圆形边界清楚肿物结节应行延时扫描病变远端时轻度阻塞性改变罕肺门隔淋巴结受累影响预
b5球形肺炎肺脓肿机化性肺炎：发生双肺叶背段叶基底段位肺外周胸膜呈方形扁形三角形面重建显示病变非规形肺癌方较致球形急性炎症时中央密度高周围密度低边缘模糊形成脓肿时病变中央出现较规低密度坏死区形成空洞时空洞壁较规邻胸膜反应性增厚范围较广泛效抗感染治疗病变通常明显缩
b6 真菌感染：曲菌球：典型表现厚壁薄壁空洞见边缘明确结节灶伴空气新月征变换体位扫描曲菌球活动血侵袭性曲霉菌病早期表现边缘模糊磨玻璃密度局灶性肺实变晚期表现伴空气新月征空洞性结节曲菌球慢性坏死性曲霉菌病表现实变较空洞病变壁规伴肺门隔淋巴结肿胸腔积液胸膜增厚
b7 肺隔离症：影学检查肺隔离症诊断中非常重数病例确定诊断位叶基底段左侧右侧叶型表现密度均匀肿块呈圆形卵圆形少数呈三角形边形边界清晰密度均匀者CT值肌肉相仿支气相通者表现密度均匀见囊性改变囊密度接水边界规清楚囊时见气体伴发感染见液短期改变肺叶外型表现邻隔膈密度增高影边缘清晰密度均匀少发生囊性变层CT血成（CTA）异常动脉部结构显示具更优越性角度观察异常供血动脉源胸动脉腹动脉少见动脉引流静脉
b8 支气肺囊肿：位中隔气旁肺门附者表现较典型难诊断位肺外周者数表现圆形类圆形轮廓清楚光滑少分叶典型者水样密度密度较高者少见少数含乳钙状物者高软组织密度增强扫描强化囊壁钙化发生细支气囊肿呈分叶状边缘光整甚见空泡肺癌鉴定困难增强前密度变化帮助诊断
b9 肺动静脉瘘：肺动静脉瘘先天性血发育异常青年女性见CT表现1圆形椭圆形结节圆形弧形钙化增强扫描通常显示增粗供血动脉引流静脉
b10 球形肺张：球形肺张常见胸膜炎积液吸收局部胸膜粘连限制肺扩张致特殊类型肺张位肺底肺部呈圆形类圆形边缘清楚肿物CT扫描显示血支气影呈弧形扭曲状肿物中心卷入蜗牛状彗星尾状邻胸膜增厚病变部分肺体积缩周围肺组织代偿性肺气肿
b11 单发肺转移瘤：数影表现圆形略分叶结节边缘清楚密度均匀均匀少数表现边缘规毛刺边缘清楚光整者需肉芽肿错构瘤等肺良性病变鉴边缘规者需第二原发肺癌鉴
（3）MRI检查：MRI检查胸部选择性情况：判定胸壁隔否受侵显示肺沟瘤臂丛神血关系区分肺门肿块肺张阻塞性肺炎界限禁忌注射碘剂患者观察隔肺门血受侵情况淋巴结肿首选检查方法鉴放疗纤维化肿瘤复发定价值MRI特适判定脑脊髓转移脑增强MRI应作肺癌术前常规分期检查MRI骨髓腔转移敏感度特异度均高根床需求选
（4）PETCT检查
PETCT肺癌诊断分期分期疗效评价预评估佳方法根NCCN肿瘤学床实践指南美国胸科医师协会（The American College of Chest PhysiciansACCP）床实践指南国专家识列情况条件者推荐PETCT：①孤立肺结节诊断鉴诊断（≥8mm实性结节部分实性结节持续存部实性成分≥6mm）②肺癌疗前分期PETCT 淋巴结转移胸腔外转移（脑转移外）更诊断效③肺癌放疗定位靶区勾画④辅助鉴常规CT法判断肿瘤术瘢痕肿瘤复发PETCT摄取增高需活检证实⑤辅助鉴常规CT法判断肿瘤放疗纤维化肿瘤残存复发PETCT摄取需活检证实⑥辅助评价肺癌疗效（尤分子靶治疗）推荐应PETCT实体瘤疗效评价标准（PET Response Criteria in Solid TumorsPERCIST表1）
表1 实体瘤PET疗效评价标准（PERCIST）（2009年）
完全代谢缓解（CMR）
测量病灶18FFDG摄取完全消失低肝脏均放射活性周围血池底相区
部分代谢缓解（PMR）
靶病灶18FFDG摄取降低≥30绝值降低≥08
疾病代谢稳定（SMD）
非CMRPMRPMD
疾病代谢进展（PMD）
靶病灶18FFDG摄取增加≥30绝值增加≥08出现新病灶
注：推荐采瘦体重（lean body weightLBW）校正标准摄取值（standardized uptake value）减少治疗程中患者体重变化参数影响
（5）超声检查：肺气肋骨胸骨遮挡超声通常显示肺病灶肺癌患者超声检查应锁骨区淋巴结肝脏肾腺肾脏等部位脏器转移瘤观察肿瘤分期提供信息超声胸腔心包腔积液检查抽液体前定位超声引导穿刺胸膜肺肿瘤锁骨淋巴结实质脏器转移瘤进行穿刺活检获标进行组织学检查肺癌诊断根床表现种辅助检查肺癌尤周围型肺癌影部分肺结核病灶部分慢性炎症性病变难鉴肺癌确诊需通种活检穿刺术获病理学细胞学证
（6）骨核素扫描：判断肺癌骨转移常规检查骨扫描检查提示骨疑转移时疑部位进行MRICTPETCT等检查验证术前PETCT检查代骨扫描
3镜检查
（1）支气镜检查超声支气穿刺活检术：支气镜检查肿瘤定位诊断获取组织学诊断具重价值中央型肺癌支气镜检查直接窥病变95通细胞学刷检组织学活检获明确病理诊断通超声支气镜邻支气肺门隔淋巴结进行穿刺活检肺癌定性诊断隔淋巴结分期诊断目前已种导航技术周围型肺癌进行穿刺活检术
（2）隔镜检查：通标准扩隔镜检查术获取2R2L4R4L56710区淋巴结肺癌定性诊断区域淋巴结分期诊断作评鉴隔淋巴结转移金标准隔镜检查术需全身麻醉加超声支气镜食镜穿刺活检技术成熟隔镜检查肺癌诊断分期中应减少趋势
（3）胸腔镜开胸肺活检：影学发现肺部病变痰细胞学检查支气镜检查种方法穿刺活检检查未获取组织学细胞学明确诊断者床高度怀疑肺癌短期观察外肺癌者胸腔镜甚开胸肺活检获肺癌定性诊断方法
（4）痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单创易患者接受肺癌定性诊断行简便效方法作肺癌高危群筛查手段痰脱落细胞学检查阳性率痰液标收集方法细胞学涂片制备方法细胞学家诊断水肿瘤部位病理类型关
（六）病理组织学检查
1诊断标准
活检组织标肺癌病理诊断解决肿瘤肿瘤类型晚期手术患者病理诊断应进行亚型分类形态学典型病例需结合免疫组化染色量避免非特殊类型（NSCLCNOS）诊断手术切标肺癌组织学类型应根2015年WHO肺癌分类标准版原位腺癌微浸润性腺癌细胞癌病理诊断活检标术中冰冻中完成需手术切标肿瘤全部充分取材方诊断
2诊断规范
肺癌病理诊断规范标处理标取材病理检查病理报告等部分组成
（1）标处理点：推荐10中性缓福尔马林固定液避免含重金属固定液固定液量应固定标体积≥10倍常温固定标离体固定时间宜超30分钟活检标直接放入固定液肺叶全肺切标支气注入足量固定液插入探针着支气壁肿瘤切开肺组织进行固定固定时间：支气镜活检标宜6～24时手术切标宜12～48时
细胞学涂片（痰液胸腔积液）固定应采95乙醇固定液时间宜少15分钟采非妇科液基细胞学固定液（固定时间方法说明书进行操作）需制成脱落细胞蜡块时离心细胞团块组织固定程序相采10中性缓福尔马林固定液固定时间≥2时
（2）标体描述取材求
1）活检标核误送检组织全部取材
2）局部肺切标
①外科缝合线金属钉
②记录标胸膜表面情况
③垂直切缘切取肺实质组织块描述肿块切面情况（伴出血坏死空洞形成）胸膜肺实质关系肿块边缘切缘距离
④根病变部位切取肿瘤肿瘤胸膜肿瘤肺实质切缘等部位肿瘤＜3cm时需瘤体全部取材
⑤切取非肿瘤部位肺组织
3）肺叶切标
①检查肺五基结构：气道肺实质胸膜血淋巴结测量肺门标定位
②取支气切缘血切缘肿瘤胸膜处肺叶粘连处
③查找肺门淋巴结
④肿瘤部位状态2种选择：着支气壁肿瘤切开肺组织（助插入气探针）标开支气分支便暴露病变级支气周围肺组织结构关系二支气注入甲醛标隔05~10cm切开切面应额面垂直肺门
⑤描述肿瘤切面情况（伴出血坏死空洞形成）肺叶肺段位置支气关系病变范围（局灶转移）远端局部继发性改变取材块数具体病变（＜3cm肿瘤应全部取材）具体部位否伴病变定（床分期相关）应包含肿瘤胸膜肿瘤叶段支气（标）肿瘤周围肺继发病变肿瘤肺断端支气断端等跨叶标取材应包括肿瘤跨叶关系部分床送检N2部位淋巴结应全部计数取材推荐取材组织块体积25cm×15cm×03cm
（3）病理描述点：体描述容包括标类型肿瘤支气（类型标）胸膜关系伴病变发病变切缘
诊断容包括肿瘤部位组织学亚型累范围（支气胸膜脉神伴病变类型肺播散灶淋巴结转移情况等）切缘必特殊染色免疫组化结果分子病理检测结果包含信息应满足床分期需出pTNM分期发肺癌应根病灶形态学特征明确病变性质肺转移癌原发癌
（4）免疫组化特殊染色分子病理检测：腺癌鳞状细胞癌鉴免疫组化标记物宜选TTF1NapsinAp63P40CK56组织够选取TTF1P40神分泌肿瘤标记物宜选CD56SynCgAKi67TTF1具神分泌形态学特征基础少种神分泌标记物明确阳性阳性细胞数应＞10肿瘤细胞量诊断神分泌肿瘤细胞黏液物质鉴宜进行黏卡ABPAS特殊染色疑累胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认
推荐Ⅱ～ⅢA期NSCLCN1N2阳性非鳞癌患者标鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长子受体（epidermal growth factor receptorEGFR）突变晚期 NSCLC 患者应诊断时常规进行肿瘤组织EGFR基突变间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinaseALK） ROS1 融合基检测条件者进行 Braf突变Cmet 14号外显子跳跃突变Her2突变 Ret 融合基等检测 PDL1 免疫组化检测EGFR突变检测采ARMS法ALK融合基检测采Ventana免疫组化FISHRTPCR方法ROS1融合基检测采RTPCRFISH方法获组织晚期NSCLC患者中血液作组织代进行EGFR检测检测方法选择高灵敏ARMS高通量测序数字PCR等技术ALK ROS1 融合基检测推荐首先液体活检标推荐EGFR TKIs耐药患者进行EGFR T790M检测组织学检测金标准组织获取时血液ctDNA EGFR T790M检测作效补充条件者高通量测序做基检测补充手段目前缺乏NGS质控行业规范标准成费较高制约该技术床中应
3病理诊断报告
（1）肿瘤
①组织分型
②累范围
③否侵犯胸膜
④脉浸润
⑤神侵犯
（2）切缘
①支气切缘
②血切缘
③肺切缘（局部肺切缘标）
（3）病理见（阻塞性肺炎治疗相关改变等）
（4）区域淋巴结（包括支气周肺门单独送检淋巴结）
①总数
②受累数目
（5）远处转移
（6）组织器官
（7）？？？缺失？
（8）困难病例提交级医院会诊（提供原始病理报告核送检切片信息减少差错提供充分病变切片蜡块术中见等）
三肺癌病理分型分期
（）世界卫生组织（World Health Organization）2015年肺癌组织学分型标准
肺癌组织学分型（WHO 2015）
组织学分型亚型
ICDO 代码
组织学分型亚型
ICDO 代码
皮源性肿瘤
神分泌肿瘤
腺癌
81403
细胞肺癌
80413
胚胎型腺癌
82503
混合型细胞癌
80453
腺泡型腺癌
85513
细胞神分泌癌
80133
乳头型腺癌
82653
混合型细胞神分泌癌
80133
实性型腺癌
82303
类癌
浸润性黏液腺癌
82533
典型类癌
82403
黏液非黏液混合性腺癌
82543
典型类癌
82493
胶样腺癌
84803
浸润前病变
胎型腺癌
83333
弥漫性特发性肺神分泌细胞增生
80400
肠型腺癌
81443
细胞癌
80123
微浸润性腺癌
腺鳞癌
85603
非黏液性
82563d
肉瘤样癌
黏液性
82573
型细胞癌
80223
浸润前病变
梭形细胞癌
80323
典型腺瘤样增生
82500d
巨细胞癌
80313
原位腺癌
肉瘤
89803
非黏液性
82502
肺母细胞瘤
89723
黏液性
82532
未分类类癌
鳞状细胞癌
80703
淋巴皮样癌
80823
角化型鳞状细胞癌
80713
NUT癌
80233
非角化型鳞状细胞癌
80723
唾液腺型肿瘤
基底样鳞状细胞癌
80833
黏液表皮样癌
84303
浸润前病变
腺样囊性癌
82003
鳞状细胞原位癌
80702
皮肌皮癌
85623
形性腺瘤
89400
肺癌组织类型鳞状细胞癌腺癌约占全部原发性肺癌80左右少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌细胞癌神分泌癌（类癌典型类癌细胞癌）涎腺源癌（腺样囊性癌黏液表皮样癌恶性形性腺瘤）等
1鳞状细胞癌
肺鳞状细胞癌发病率年呈降趋势约占肺癌30~40中23表现中央型13周边型伴空洞形成位中心时呈息肉状突支气腔种类型癌般认起源吸烟刺激支气皮鳞状化生根癌巢角化细胞分化程度分高中低分化鳞癌见淋巴道血行转移直接侵犯隔淋巴结支气旁隔软组织术局部复发类型肺癌常见吸烟者肺癌患者支气肺呼吸性皮中存广泛灶性分子病理异常区域致癌效应造成吸烟导致肺中心肿瘤
2腺癌
腺癌占肺癌40～55许国家已超鳞状细胞癌成常见肺癌类型腺癌床周边型见空洞形成罕见年肺腺癌病理学变化提出原位腺癌概念建议细支气肺泡癌词浸润性腺癌张优势成分命名时标明成分例建议混合型腺癌类型简述：①非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasiaAAH）AAH少种肺腺癌癌前病变AAH常05cm常CT扫描磨玻璃样改变特点镜组织学表现肺泡结构完肺泡皮增生呈致立方形矮柱状轻度非典型性核仁缺乏模糊② 原位腺癌（adenocarcinoma in situAIS）AIS2011年提出新概念定义≤3cm单发腺癌癌细胞局限正常肺泡结构（贴壁式生长）Ⅱ型肺泡皮（）Clara细胞组成AIS细胞核异型性明显常见肺泡间隔增宽伴纤维化AIS手术切病生存率100③微浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinomaMIA）MIA定义≤3cm单发腺癌界限清楚贴壁式生长浸润癌形态应贴壁式外形态浸润间质径≤5mm外脉侵犯胸膜侵犯肿瘤细胞气道播散等危险素肺灶发生腺癌适MIA诊断前提外肺播散MIA果完整切总体5年生存率100④浸润性腺癌腺癌单发发表现弥漫性浸润性腺癌形态包括贴壁式腺泡状（腺型）乳头状微乳头状实体伴黏液分泌型
3神分泌癌
神分泌癌分类癌典型类癌细胞癌部分细胞神分泌癌细胞癌占肺癌15～18属分化差神分泌癌坏死常见核分裂指数较高细胞癌电镜少23病例神分泌颗粒复合性细胞癌指细胞癌合非细胞癌类型见10细胞癌病例根床行病理特征类癌分类癌典型类癌前者低度恶性者恶性度稍高两者间区10高倍视野2核分裂界外灶坏死区类癌相典型类癌常发生外周转移率增加预相较差类癌肺癌该肿瘤吸烟关分子病理方面类型肺癌许相似处细胞癌属分化差腺癌腺癌鳞癌细胞癌分化特征约占肺癌9排性诊断亚型细胞神分泌癌淋巴皮样癌基底细胞型透明细胞样癌细胞癌伴横纹肌表型成分细胞癌通常体积较位外周常侵犯脏层胸膜胸壁邻器官基底细胞型中央型支气壁周生长肿瘤扩散类型非细胞癌细胞神分泌癌免疫组织化学形态具神分泌分化特征细胞癌通常外周结节伴坏死预细胞癌相似复合性细胞癌指合分化非细胞癌成分部分复合成分腺癌
4类型肺癌
①腺鳞癌：占肺癌06~23 根WHO新分类肿瘤必须含少10腺癌鳞癌时诊断腺鳞癌常位外周伴中央瘢痕形成转移特征分子生物学方面非细胞癌差②肉瘤样癌：类含肉瘤肉瘤样成分[梭形（）巨细胞样]分化差非细胞癌分5亚型：形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤③涎腺源癌：包括腺样囊性癌黏液表皮样癌恶性形性腺瘤等时黏液表皮样癌实体型伴黏液分泌肺腺癌出现鉴诊断问题区关键者属分化差腺癌范畴异型性明显
5免疫组化特殊染色
合理恰选择免疫组化项目效保留足够组织标进行分子诊断肿瘤分化较差缺乏明确腺癌鳞癌形态特征时应免疫组化黏蛋白染色明确诊断必需腺癌鳞状细胞癌鉴免疫组化标记物宜选TTF1NapsinAP63P40CK56中P40TTF1解决部分腺癌鳞癌鉴诊断问题疾病进步进展患者保留组织做分子病理检测推荐限制性免疫组化指标检测进行组织学分类例检测单表达鳞癌细胞蛋白P63P40单表达腺癌细胞蛋白TTFANapsin1分类部分非细胞肺癌实体型腺癌细胞黏液物质鉴宜进行黏卡ABPAS特殊染色疑累胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认神分泌肿瘤标记物选CD56SynCgAKi67TTF1具神分泌形态学特征基础少种神分泌标记物明确阳性阳性细胞数应＞10％肿瘤细胞量诊断神分泌肿瘤分泌标记物仅CD56阳性时需密切结合病理形态
（二）肺癌分期
TNM分期（pTNM分期 UICC 第8版）标准
T分期（原发肿瘤）
pTX：未发现原发肿瘤者通痰细胞学支气灌洗发现癌细胞影学支气镜法发现
pT0：原发肿瘤证
pTis：原位癌
pT1：肿瘤径≤3cm周围包绕肺组织脏层胸膜支气镜见肿瘤侵叶支气未侵支气
pT1mi：微浸润性腺癌
pT1a： 肿瘤径≤1cm
pT1b： 肿瘤1cm<径≤2cm
pT1c： 肿瘤2cm<径≤3cm
pT2： 肿瘤3cm<径≤5cm者肿瘤侵犯支气（常见表浅扩散型肿瘤体积侵犯限支气壁时侵犯支气T1）未侵隆突侵脏层胸膜阻塞性肺炎者部分全肺肺张符合1条件T2
pT2a：肿瘤3cm<径≤4cm
pT2b：肿瘤4cm<径≤5cm
pT3：肿瘤5cm<径≤7cm肿瘤直接侵犯1器官包括：胸壁（包含肺沟瘤）膈神心包肺叶出现孤立性癌结节符合 1条件T3
pT4：肿瘤径＞7cm 侵1器官包括：隔心脏血隆突喉返神气食椎体膈肌 侧肺叶孤立癌结节
N区域淋巴结
pNX：区域淋巴结法评估
pN0：区域淋巴结转移
pN1：侧支气周围（）侧肺门淋巴结肺淋巴结转移包括直接侵犯累
pN2：侧隔（）隆突淋巴结转移
pN3：侧隔侧肺门侧侧前斜角肌锁骨淋巴结转移
M远处转移
MX：远处转移判定
pM1a：局限胸腔侧肺癌结节胸膜心包结节恶性胸膜（心包）渗出液
pM1b：超出胸腔远处单器官单灶转移（包括单非区域淋巴结转移）
pM1c：超出胸腔远处单器官灶转移器官转移
床分期
隐匿性癌：TisN0M0
IA1期：T1a（mis）N0M0T1aN0M0
IA2期：T1bN0M0
IA3期：T1cN0M0
IB期：T2aN0M0
ⅡA期：T2bN0M0
ⅡB期：T1a～cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0
ⅢA期：T1a～cN2M0T2a～bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0
ⅢB期：T1a～cN3M0T2a～bN3M0T3N2M0T4N2M0
ⅢC期：T3N3M0T4N3M0
ⅢA期：TNM1aTNM1b
ⅢB期：TNM1c
四肺癌治疗
肺癌治疗应采取学科综合治疗（multiple disciplinary teamMDT）体化治疗相结合原根患者机体状况肿瘤病理组织学类型分子分型侵范围发展趋采取学科综合治疗模式计划合理应手术放疗化疗分子靶治疗免疫治疗等手段期达程度延长患者生存时间提高生存率控制肿瘤进展改善患者生活质量
（）外科治疗
解剖性肺切术早中期肺癌治疗手段目前床治愈肺癌重方法肺癌手术分完全性切完全性切确定性切应力争完全性切期达完整切肿瘤减少肿瘤转移复发进行精准病理TNM分期力争分子病理分型指导术综合治疗
1支气肺系统外科解剖
气连接咽喉支气肺系统通气道气长度约10～13cm起环状软骨缘（约第6颈椎缘）隆突（约第4胸椎水）通常18～22软骨环气血供分段性半部分甲状腺动脉分支半部分支气动脉分支游离气否影响保留气血供愈合
气隆突水分左右支气支气气夹角右侧较左侧直气异物误吸较易进入右支气右支气分右叶支气中间段支气中间段支气分中叶叶支气右叶支气分尖前3段支气中叶支气分侧外侧2段支气叶支气发出背段支气前外4基底段支气左支气长度约45~5cm分叶叶支气左叶支气分固叶支气舌状部支气前者通常分前段支气尖段支气者分舌段舌段支气叶支气发出背段前外基底段支气右肺包括水裂斜裂分成3肺叶10肺段占55呼吸功左肺斜裂分2肺叶8段占45呼吸功
肺血运包括肺动静脉肺循环系统支气血体循环系统支气动脉降动脉肋间动脉发出支气伴行终支气外膜黏膜形成供应支气毛细血网静脉血汇入肺静脉少部分汇入支气静脉汇入奇静脉半奇静脉肺动脉总干源右心室左行动脉弓分左右肺动脉干右侧肺动脉干长左侧肺动脉干开始分支较左侧早肺动脉通常相应支气伴行左右两侧肺静脉均包括肺肺静脉分汇入左心房右肺中叶静脉通常右肺叶静脉干汇成肺静脉
2肺癌手术适应证
单肺癌角度考虑肺癌外科手术绝适应证目前较致手术指征T1～3N0～1M0期病变肺癌相适应证目前数接受手术指征部分T4N0～1M0期病变肺癌争议较手术适应证T1～3N2 M0期病变肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移T1～3N0～1M1期病变
3肺癌手术禁忌证
肺癌公认手术禁忌证：（1）肺癌病期超出手术适应证范围（2）全身状况差KPS评分低60分者：建议评分标准国际接轨结合ECOG评分考虑（3）6周发生急性心肌梗死（4）严重室性心律失常控制心力衰竭者（5）心肺功满足预定手术方式者（6）75岁颈动脉狭窄5075岁颈动脉狭窄70者（7）80岁病变需行全肺切者（8）严重控制伴疾病持续损害患者生理心理功者伴疾病（9）患者拒绝手术者
4肺癌完全切概念
目前床肺癌外科完全切手术应该包括解剖性肺叶切术（包括复合肺叶切）全肺切术支气（）肺血成形肺叶切术（包括复合肺叶切）全肺切术系统性隔淋巴结清扫NCCN指南肺癌完全性切（completely resection）做专门定义：（1）切缘包括支气动脉静脉支气周围组织肿瘤附组织阴性（2）行系统性淋巴结清扫必须包括6组淋巴结中 3组肺（叶叶间段）肺门淋巴结3组包括隆突淋巴结隔淋巴结（3）分切隔淋巴结切肺叶边缘淋巴结结外侵犯（4）高淋巴结必须切镜阴性时满足4条件列完全性切否完全性切（incompletely resection）确定性切（uncertain resection）
5肺癌淋巴结清扫
隔肺门淋巴结清扫肺癌完全性切缺部分肺叶切全肺切系统性隔淋巴结解剖认肺癌手术标准术式
目前国际通肺癌引流淋巴结图谱国际肺癌研究联盟2009淋巴结图谱隔淋巴结包括1～9站9组肺门淋巴结包括第10站组淋巴结标准隔淋巴结清扫求整块切隔淋巴结周围脂肪组织称完全性隔淋巴结解剖
6肺癌外科手术概述
肺癌手术肿瘤切完全程度分：完全切手术（根治性切术）完全切手术（姑息性切术）诊断目活检手术切肺组织少分：楔形切术（局部切术）肺叶切术复合肺叶切术（切包含肿瘤1肺叶）全肺切气支气（）肺血成形术肺切术合切肿瘤受侵器官组织肺癌扩切手术切口创伤分：常规开胸手术切口开胸手术胸腔镜微创手术等般说肺癌切术指完全切手术肺叶切系统性淋巴结清扫肺癌完全切标准手术
肺癌切术标准麻醉方法双腔气插麻醉手术侧肺通气患者取健侧卧位手术切口通常采外侧切口56肋间入胸腔肺叶切手术关键结扎离断肺叶动脉分支肺静脉离断闭合肺叶支气解剖肺叶间肺裂肺叶切手术解剖肺裂开始通常选择通常中央型存肿瘤侵犯叶支气开口肺叶切支气切缘肿瘤残存距离肿瘤时考虑袖状肺叶切果袖状肺叶切支气切缘充分需考虑全肺切全肺切常见原支气切缘阳性肺动脉受侵床通常左侧全肺切右侧全肺切肺功损伤较患者生活质量低术接受辅助治疗耐受性较差床少采复合肺叶切右肺中叶切术中叶切术右肺中叶切术常见原右肺中叶癌侵中叶支气开口右肺叶背段癌侵犯段支气开口保证支气切缘通常需中叶切右肺中叶肺静脉通常汇入叶肺静脉组成肺静脉右肺叶癌中叶癌果侵肺静脉叶静脉中叶静脉汇合处需中叶切
7肺癌外科发症
肺癌手术发症约8~35外科手术发症均发生常见呼吸系统发症心血系统发症肺切手术较独特发症包括术肺断面漏气支气胸膜瘘等
（1）呼吸系统发症：见术前合慢性支气炎患者常见手术侧肺复张良包括肺张阻塞性肺气肿原痰栓堵塞支气部分患手术早期麻醉插手术中揉搓伤肺反复萎陷复张等原患侧肺分泌物增加时疼痛迷走神支气支损伤通气量足等原患者咳痰力形成痰栓床表现患侧肺呼吸音低减患者出现气短血氧饱度降时出现发热感染症状等治疗帮助患者咳痰严重者需支气镜吸痰极少数患者需气切开
（2）肺断面漏气：见术前合肺气肿肺疱患者解剖肺裂时肺裂断面漏气床表现胸腔引流较长时间持续气泡逸出诊断外支气胸膜瘘治疗关键充分引流保证余肺复张良预防感染数患者着术粘连断面漏气逐渐减少
（3）支气胸膜瘘：支气胸膜瘘指支气断端愈合良支气残端胸膜腔相通引起系列床症状体征Vest等1991年总结2243例肺手术支气胸膜瘘发生率16国组病例报告发生率约1见术1周左右床表现包括咳嗽咳痰气短发热体征胸部X线片表现包裹性液气胸脓胸改变部分患者吸入性肺炎改变中咳痰定提示性初期表现痰量明显增较稀薄淡红色胸腔积液样进步出现脓痰尤明显脓胸时诊断直接气镜检查治疗胸腔引流引流量置瘘口周围术早期发生者尝试手术修补否手术修补非常困难数引流报道放置气支架暂时封闭瘘口炎症局限病例报道医生物蛋白胶封闭瘘口
8肺癌外科治疗进展
（1）电视胸腔镜手术（VATS）肺癌外科治疗中作：电视胸腔镜手术20年胸外科技术进步发展电视胸腔镜手术肺癌外科中作越越受重视肺癌外科发展方关手术适应证意见单位开展早晚手术医师喜熟练程度关正NCCN指南指出胸腔镜手术作肺癌外科选术式前提符合肺癌外科原影响手术切完全性时保证手术安全性
（2）早期周围型肺癌手术方式选择：长期肺叶切术数胸外科医师认I期非细胞肺癌手术切标准术式床证支持直径超2cm周围型I期非细胞肺癌尤纯磨玻璃样结节肺段切楔形切更手术切方式目前文献数回顾性分析病例数量国国外项机床研究正进行中期研究结果够阐明周围型I期非细胞肺癌手术切范围
（二）放射治疗
肺癌放疗包括根治性放疗姑息放疗辅助放疗预防性放疗等
1放疗原
（1）根治性放疗：适Karnofsky功状态评分标准评分≥70分患者包括医源性（）素手术早期NSCLC切局部晚期NSCLC局限期SCLC
（2）姑息性放疗：适晚期肺癌原发灶转移灶减症治疗NSCLC单发脑转移灶手术切患者观察行术区局部放疗立体定放疗广泛期SCLC患者行胸部放疗
（3）辅助放疗：适术前放疗术放疗切缘阳性（R1R2）患者外科探查够患者手术切缘者术pN2阳性患者鼓励参加术放疗床研究
（4）术放疗设计：应参考患者手术病理报告手术记录
（5）SCLC化疗根治性放疗综合治疗达完全缓解行预防性全脑放疗
（6）步放化疗适范围：手术ⅢAⅢB期患者建议步放化疗方案EP（足叶乙苷+铂）方案TP（西赛+铂）方案果患者耐受行序贯化放疗培美曲塞联合铂卡铂方案作步序贯药方案
（7）接受放化疗患者潜良反应会增治疗前应告知患者放疗设计实施时应注意肺心脏食脊髓保护治疗程中应避免良反应处理导致放疗非计划性中断
（8）采三维适形放疗调强放疗技术图引导放疗等先进放疗技术建议具优良放射物理技术条件开展立体放射治疗（stereotactic body radiation therapySBRT）
（9）放疗靶区勾画时推荐增强CT定位PETCT定位参考PETCT肿瘤生物影增强CT定位影中勾画肿瘤放疗靶区
（10）接受放疗放化疗患者治疗休息期间应予充分监测支持治疗
2NSCLC放疗适应证
放疗身体原手术治疗早期NSCLC患者根治性治疗手术患者术前术辅助治疗局部晚期病灶法切患者局部治疗晚期治愈患者姑息减症治疗
I期NSCLC患者医学条件适合手术拒绝手术时分割放射治疗效根治性治疗手段推荐SBRT分割原应剂量少分次短疗程分割方案根病灶部位距离胸壁距离等素综合考虑通常予生物效应剂量（biological effective doseBED）≥100 Gy制订SBRT计划时应充分考虑谨慎评估危器官组织脊髓食气心脏胸壁臂丛神等放疗耐受剂量
接受手术治疗NSCLC患者果术病理手术切缘阴性隔淋巴结阳性（pN2期）常规接受术辅助化疗外加术放疗建议采先化疗序贯放疗序切缘阳性pN2期肿瘤果患者身体许建议采术步放化疗切缘阳性患者放疗应早开始
身体原接受手术Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者果身体条件许应予适形放疗调强放疗结合步化疗床治愈希患者接受放疗步放化疗时通更适形放疗计划更积极支持治疗量减少治疗时问中断治疗剂量降低广泛转移Ⅳ期NSCLC患者部分患者接受原发灶转移灶放射治疗达姑息减症目患者全身治疗获益明显时考虑采SBRT技术治疗残存原发灶（）寡转移灶争取获潜根治效果
3SCLC放疗适应证
放化疗综合治疗局限期SCLC标准治疗局限期患者建议初始治疗行步化放疗先行2周期诱导化疗行步化放疗果患者耐受行序贯化放疗果病情允许局限期SCLC放射治疗应早开始考虑第1第2周期化疗步进行果病灶巨放射治疗导致肺损伤风险高考虑第3周期化疗时步放疗
广泛期SCLC患者远处转移灶化疗控制加胸部放疗提高肿瘤控制率延长生存期
4预防性脑射
局限期SCLC患者胸病灶治疗达完全缓解推荐行预防性脑射达部分缓解患者推荐行预防性脑射广泛期SCLC化疗效情况行预防性脑射降低SCLC发生脑转移风险预防性脑射推荐时间化放疗结束3周左右进行前应行脑增强磁振检查排脑转移建议全脑放疗剂量25Gy2周分10次完成
广泛期SCLC全脑预防射决定应医患双方充分讨根例患者情况权衡利弊确定
5晚期肺癌患者姑息放疗
晚期肺癌患者姑息放疗目解决原发灶转移灶导致局部压迫症状骨转移导致疼痛脑转移导致神症状等类患者考虑采低分割射技术患者更方便治疗时更迅速缓解症状
6治疗效果
放射治疗期疗效评价WHO实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumorsRECIST）进行
7防护
采先进放疗技术注意肺心脏食脊髓保护避免严重放射损伤急性放射性肺损伤参国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准
（三）药物治疗
肺癌药物治疗包括化疗分子靶治疗免疫治疗化疗分新辅助化疗辅助化疗姑息化疗应严格掌握床适应证肿瘤科医师指导施行化疗应充分考虑患者病期体力状况良反应生活质量患者意愿避免治疗度治疗足应时评估化疗疗效密切监测防治良反应酌情调整药物（）剂量分子靶治疗需明确基突变状态分子分型指导靶治疗年免疫检查点抑制剂（PD1单抗PDL1单抗等）代表免疫治疗取喜进展基免疫检查点抑制剂已证实生存获益时基中国群中证实显著生存获益国首PD1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）刚刚获批市驱动基阴性晚期NSCLC患者
1晚期NSCLC药物治疗
（1）线药物治疗：含铂两药方案标准线化疗方案化疗基础联合血皮抑素晚期驱动基非鳞NSCLC患者化疗基础联合贝伐珠单抗肺癌驱动基阳性患者EGFR基突变（包括19外显子缺失21外显子L858RL861Q18外显子G719X20外显子S768I）阳性患者选择表皮生长子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFRTKI）治疗包括吉非尼厄罗尼埃克尼阿法尼治疗线予吉非尼治疗时考虑联合培美曲塞卡铂ALKROS1融合基阳性非细胞肺癌患者选择克唑尼治疗目前选治疗药物详见表1表2
表1 非细胞肺癌常线化疗方案
化疗方案
剂量
药时间
时间周期
NP方案
长春瑞滨
铂
25 mgm2
75 mgm2
第18天
第1天
21天1周期
4～6周期
TP方案
紫杉醇
铂卡铂
铂
卡铂
135～175 mgm2
75 mgm2
AUC5～6
第1天
第1天
第1天
21天1周期
4～6周期
GP方案
吉西滨
铂卡铂
铂
卡铂
1000～1250 mgm2
75 mgm2
AUC5～6
第18天
第1天
第1天
21天1周期
4～6周期
DP方案
西赛
铂卡铂
铂
卡铂
奈达铂（仅限鳞癌）
75 mgm2
75 mgm2
AUC5～6
100 mgm2
第1天
第1天
第1天
第1天
21天1周期
4～6周期
PP方案
培美曲塞（非鳞癌）
铂卡铂
铂
卡铂
500 mgm2
75 mgm2
AUC5～6
第1天
第1天
第1天
21天1周期
4～6周期
表2 非细胞肺癌常抗血新生药物靶治疗药物
药物
剂量
药时间
抗血生成药物
血皮抑素
75mgm2
第1～14天21天1周期
贝伐珠单抗
75～15mgkg
第1天21天1周期
靶治疗药物
吉非尼
250mg
1次天
厄洛尼
150mg
1次天
埃克尼
125mg
3次天
阿法尼
40mg
1次天
克唑尼
250mg
2次天
线治疗达疾病控制（完全缓解部分缓解稳定）患者选择维持治疗目前药维持治疗循证医学证支持药物培美曲塞（非鳞癌）贝伐珠单抗（非鳞癌）吉西滨循证医学证支持换药维持治疗药物培美曲塞（非鳞癌）EGFR基敏感突变患者选择EGFRTKI进行维持治疗
（2）二线药物治疗：二线治疗选择药物包括西紫杉醇培美曲塞NivolumabEGFRTKI克唑尼肺癌驱动基突变阳性患者果线维持治疗时没应相应分子靶药物二线治疗时应优先应分子靶药物线 EGFRTKIs 治疗耐药 EGFR T790M 突变阳性患者二线治疗时应优先奥希尼ALK阳性线接受克唑尼治疗出现耐药患者二线治疗时序贯塞瑞尼线接受EGFRTKI者克唑尼治疗出现耐药二线接受化疗治疗患者根患者ECOG PS评分选择含铂双药者单药治疗方案
驱动基阴性患者应优先考虑化疗驱动基组织学类型鳞状细胞癌患者选择阿法尼（表3）
含铂两药联合化疗靶治疗失败NSCLC患者选择PD1抑制剂Nivolumab
（3）三线药物治疗：选择参加床试验三线治疗选择VEGFRTKI单药口服目前VEGFRTKI三线治疗循证医学证支持药物安罗尼
表3 非细胞肺癌常二线治疗方案
治疗方案
剂量
药时间
时间周期
西赛
75mgm2
第1天
21天1周期
培美曲塞（非鳞癌）
500mgm2
第1天
21天1周期
阿法尼（鳞癌）
40mg
1次天
1次天
奥西尼（T790M）
80mg
1次天
1次天
2手术切NSCLC药物治疗
推荐放疗化疗联合根具体情况选择步序贯放化疗步治疗推荐化疗药物托泊苷联合铂（EP）卡铂（EC）培美曲塞联合铂卡铂紫杉醇西紫杉醇联合铂类序贯治疗化疗药物铂+托泊苷铂+紫杉醇铂+西赛铂卡铂+培美曲塞（非鳞非细胞肺癌）学科团队讨评价诱导治疗降期患者手术性做完全性切考虑手术治疗
3NSCLC围手术期药物治疗
术辅助化疗：完全切Ⅱ～Ⅲ期NSCLC推荐含铂双药方案术辅助化疗4周期辅助化疗始患者术体力状况基恢复正常般术4～6周开始晚建议超手术3月
新辅助化疗：切Ⅲ期NSCLC选择含铂双药2～3周期术前新辅助化疗应时评估疗效监测处理良反应避免增加手术发症手术般化疗结束2～4周进行术辅助化疗应根术前分期新辅助化疗疗效效者延续原方案根患者耐受性酌情调整效者应调整治疗方案建议围手术期化疗进行4周期
4SCLC药物治疗
（1）线治疗方案：T1～2N0局限期细胞肺癌推荐肺叶切术+肺门隔淋巴结清扫术术辅助化疗 超T1～2N0局限期细胞肺癌推荐放化疗综合治疗化疗方案推荐托泊苷联合铂（EP）托泊苷联合卡铂（EC）方案广泛期细胞肺癌推荐化疗综合治疗局部症状伴脑转移者推荐化疗基础联合放疗治疗方法化疗方案推荐EPEC伊立康联合铂（IP）伊立康联合卡铂（IC）托泊苷联合洛铂（EL）方案
（2）二线治疗方案：线化疗3月复发进展者推荐拓扑康伊立康吉西滨莫唑胺紫杉等药物治疗3～6月复发进展者推荐拓扑康伊立康吉西滨西赛莫唑胺长春瑞滨等药物治疗6月复发进展者选择初始治疗方案鼓励患者参加新药床试验
5肺癌化疗原
（1）KPS<60ECOG>2肺癌患者宜进行化疗
（2）白细胞＜30×109L中性粒细胞＜15×109L血板＜100×109L红细胞＜2×1012L血红蛋白＜80gL肺癌患者原宜化疗
（3）肺癌患者肝肾功异常实验室指标超正常值2倍严重发症感染发热出血倾者宜化疗
（4）化疗中出现情况应考虑停药更换方案：治疗2周期病变进展化疗周期休息期中度恶化者应停止原方案酌情选方案化疗良反应达3～4级患者生命明显威胁时应停药次治疗时改方案出现严重发症应停药次治疗时改方案
（5）必须强调治疗方案规范化体化必须掌握化疗基求常规应止吐药物外铂类药物卡铂外需水化利尿化疗周2次检测血常规
（6）化疗疗效评价参WHO实体瘤疗效评价标准RECIST疗效评价标准
（四）支气镜介入治疗
着支气镜床应日益普手术放疗患者局部治疗手段作治疗选择种支气镜介导激光高频电刀射频消融氩等离子体凝固术（argon plasma coagulationAPC）微波激光光动力治疗冷冻气道支架球囊扩张黏膜瘤体药物注射等技术实施支气腔介入治疗必须严格掌握适应证明确治疗目客观评估拟采某项治疗技术否实现预期目标条件医院开展治疗
1腔息肉样肿瘤行圈套器直接套取切进行二氧化碳冻切肿瘤根部行APC
2壁浸润型般切腔肿瘤行光动力治疗外射禁忌情况考虑放射性粒子治疗
3手术拒绝手术中央型气道狭窄患者考虑镜腔介入治疗包括热消融（高频电刀射频消融APC微波激光等）光动力治疗冷冻气道支架黏膜瘤体药物注射等技术
4常规治疗缓解气道狭窄气道瘘应采取支架置入治疗方法气道支架分金属支架非金属支架2种根膜金属支架分膜支架非膜支架（裸支架）非金属支架分硅酮支架塑料支架等
5果病变远端肺功丧失病变时阻塞气道应慎重选择镜介入治疗方法：
选择体化支气镜腔介入治疗方法十分重时需学科MDT讨结合拟技术设备性员条件等理想治疗方式种手段联合应热凝治疗冻切清腔块病变冻融治疗清基底部病变等
（五）NSCLC分期治疗模式
1Ⅰ期NSCLC患者综合治疗
（1）首选外科手术治疗包括肺叶切术加系统性肺门隔淋巴结清术采 VATS机器手术等微创开胸术式
（2）高龄低肺功部分ⅠA期NSCLC 患者考虑行解剖性肺段楔形切术加系统性肺门隔淋巴结清采样术
（3）完全切ⅠAⅠB期NSCLC肺癌患者推荐常规应术辅助化疗放射治疗靶药物治疗等
（4）切缘阳性Ⅰ期肺癌推荐次手术原法次手术患者推荐术联合放疗
（5）严重科合症高龄拒绝手术患者采立体定放射治疗（SBRT）
2Ⅱ期NSCLC患者综合治疗
（1）首选外科手术治疗肺叶切术加系统性肺门隔淋巴结清采样术
（2）高龄低肺功患者考虑行解剖性肺段楔形切术加系统性肺门隔淋巴结清采样术
（3）完全性切Ⅱ期NSCLC 患者推荐术含铂两药辅助化疗
（4）肿瘤侵犯壁层胸膜胸壁时应行整块胸壁切切范围少距病灶肋骨缘2cm受侵肋骨切长度少应距肿瘤5cm
（5）切缘阳性Ⅱ期肺癌推荐次手术原法次手术患者果患者身体许建议采术步放化疗放疗应早开始
3Ⅲ期NSCLC患者综合治疗
局部晚期NSCLC指TNM分期Ⅲ期患者学科综合治疗Ⅲ期NSCLC佳选择局部晚期NSCLC分切切2类
（1）切局部晚期NSCLC包括
①T3~4N1T4N0患者推荐接受手术+辅助化疗根治性放化疗考虑接受新辅助治疗
②N2期单组隔淋巴结肿直径＜3cm 两组隔淋巴结肿没融合预期完全切病例推荐开展学科（MDT）讨推荐新辅助化疗+放疗+手术者手术+化疗+放疗治疗方案EGFR突变阳性患者采手术+辅助性EGFRTKI治疗+术放疗推荐行术前隔镜EBUSTBNA 超声镜引导细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspirationEUSFNA）检查明确 N2 分期行术前新辅助化疗新辅助放化疗然行手术治疗N2站淋巴结转移时预期完全切患者复发风险较单站N2明显升高首先推荐根治性步放化疗时考虑采新辅助化疗+放疗+手术+辅助化疗+术放疗综合治疗方案EGFR突变阳性患者样推荐接受手术+联合辅助性EGFRTKI治疗+术放疗
③Ⅱ～ⅢA期NSCLC基ADJUVANTEVAN研究中靶药物辅助治疗获益数推荐Ⅱ～ⅢA期非鳞NSCLCN1～2患者进行EGFR突变检测
（2）切局部晚期NSCLC包括
①部分ⅢA（N2）期患者影学检查提示隔融合状肿淋巴结隔镜EBUSTBNAEUSFNA检查证实阳性NSCLC须胸部肿瘤MDT讨明确切患者
②ⅢBⅢC患者
③切局部晚期 NSCLCPS0～1分推荐首选治疗步化放疗
4Ⅳ期NSCLC患者综合治疗
Ⅳ期NSCLC患者开始治疗前应先获取肿瘤组织进行EGFRALKROS1基检测根基状况决定相应治疗策略Ⅳ期 NSCLC全身治疗手段治疗目提高患者生活质量延长生存期
（1）孤立性脑肾腺肺转移Ⅳ期 NSCLC 患者治疗
①孤立性脑转移肺部病变切NSCLC患者脑部病变手术切采立体定放射治疗胸部原发病变分期治疗原进行
②孤立性肾腺转移肺部病变切NSCLC患者肾腺病变考虑手术切胸部原发病变分期治疗原进行
③侧肺侧肺肺叶孤立结节分2原发瘤分期进行治疗
（2）Ⅳ期NSCLC 患者全身治疗
①EGFR基敏感突变Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFRTKI线治疗ALK融合基阳性患者推荐克唑尼线治疗ROS1融合基阳性患者推荐克唑尼线治疗
②EGFR基ALKROS1融合基阴性突变状况未知Ⅳ期NSCLC患者果ECOG PS评分0~1分应早开始含铂两药全身化疗适合铂类药物治疗患者考虑非铂类两药联合方案化疗
③ECOG PS评分2分晚期NSCLC患者应予单药化疗ECOG PS评分＞2分患者建议细胞毒类药物化疗
④老年患者证支持年龄作选择化疗方案唯须结合脏器功指标ECOG PS状态综合评估脏器功指标符合化疗条件ECOG PS 0~1分患者然考虑含铂两药方案ECOG PS 2分患者考虑单药化疗严重脏器功障碍者ECOG PS 2分者建议进行全身化疗
⑤二线治疗选择药物包括西紫杉醇培美曲塞PD1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）EGFRTKIEGFR基敏感突变患者果线维持治疗时没应EGFRTKI二线治疗时应优先应EGFRTKI推荐奥希尼单药治疗EGFRTKI耐药发生EGFR T790M突变阳性NSCLC患者EGFR突变阴性ALK融合阴性患者（包括非鳞癌鳞癌）基PD1抑制剂纳武利尤单抗显著优化疗疗效安全性二线治疗应优先推荐纳武利尤单抗治疗
⑥ECOG PS评分＞2分Ⅳ期NSCLC患者般化疗中获益建议采佳支持治疗全身治疗基础针具体局部情况选择恰局部治疗方法求改善症状提高生活质量
⑦二代测序技术（NGS）目前已床较应线治疗进展条件患者推荐该方法辅助判断分子靶药物耐药机制指导步治疗
（六）SCLC分期治疗模式
SCLC 分期直袭美国退伍军肺癌协会（The Veterans Adiministration Lung Study Group’sVALG）二期分期法基放疗细胞肺癌治疗中重位AJCC TNM分期系统适选出适合外科手术T1～2N0期患者床研究应首先TNM分期系统更精确评估预指导治疗
1T1～2N0局限期SCLC
系统分期检查提示隔淋巴结转移T1～2N0局限期SCLC推荐：手术+辅助化疗（EP方案EC方案4~6周期）系统分期检查法明确否隔淋巴结转移行隔镜超声镜病理检查手段排潜隔淋巴结转移术N1N2患者推荐辅助放疗术推荐行预防性脑射
2超出T1～2N0局限期SCLC
化放疗联合达疾病控制（完全缓解部分缓解）者推荐行PCI
（1）ECOG PS 0～2分：优先选择步化放疗患者法耐受步放化疗序贯化放疗行选择
（2）SCLC致ECOG PS 3～4分：应充分综合考虑种素谨慎选择治疗方案考虑单药化疗减量联合化疗方案果治疗ECOG PS评分达2分考虑予序贯放疗果ECOG PS评分法恢复2分根具体情况决定否采胸部放疗
（3）非肿瘤致ECOG PS 3～4分：原予佳支持治疗
3广泛期SCLC
ECOG PS 0～2SCLC致ECOG PS 3~4患者应采取化疗综合治疗线推荐EP方案EC方案IP方案IC方案化疗4~6周期非肿瘤致ECOG PS 3~4患者予佳支持治疗
（1）局部症状脑转移患者：线化疗达CRPR患者行胸部放疗初始治疗效复查脑转移患者应予PCI
（2）局部症状患者：应线化疗基础择期症状情况进行局部治疗伴腔静脉综合征阻塞性肺张脊髓压迫患者择期予局部放疗伴骨转移患者择期局部姑息外射外必时骨折高危部位进行局部骨科固定初始治疗效复查脑转移患者应予PCI
（3）伴脑转移患者：线全身化疗外推荐进行全脑放疗初始治疗达完全缓解部分缓解患者行胸部放疗果肿瘤体积较（直径＜4cm）颅寡转移全脑放疗复发转移灶瘤灶位置较深患者般情况差法耐受常规放疗手术患者选立体定放射治疗（SRTSRS）
（4）复发耐药进展SCLC患者续治疗：线化疗复发进展者推荐进入床试验3~6月复发进展者推荐拓扑康伊立康吉西滨紫杉醇单药化疗Nivolumab单药联合Ipilimumab免疫治疗6月疾病复发者选择初始治疗方案
（七）姑息治疗
姑息治疗种特殊治疗方式通控制疼痛缓解症状提供精神社会方面支持罹患疾病面死亡威胁患者家属提高改善生活质量国着口老龄化进展癌症发病率死亡率等预期升高需姑息治疗数幅增加提供符合WHONCCN标准姑息治疗已变越越重
姑息治疗包括癌症患者机体精神心理社会需求处理癌症诊断癌症早期启动姑息治疗着患者需求断变化做出相应调整研究表明早期引入姑息治疗仅提高晚期癌症患者生活质量提高生存率减轻护理员抑郁压力评分充分证表明姑息治疗标准抗癌治疗联合作治疗焦点会患者顾者更结局转移性癌症患者（）高症状负担患者治疗早期应该考虑联合标准抗癌治疗姑息治疗肺癌患者说姑息治疗包括采取姑息手术化疗放疗分泌治疗靶治疗免疫治疗（）缓解患者症状手段疼痛呼吸困难患者舒适度治疗阶段需优先考虑问题果医师患者认治疗已延缓阻止癌症进展考虑终关怀
姑息治疗目缓解症状减轻痛苦改善生活质量肺癌患者应全程接受姑息医学症状筛查评估治疗筛查症状包括疼痛呼吸困难乏力厌食恶液质恶心呕吐便秘腹泻等常见躯体症状应包括睡眠障碍焦虑抑郁谵妄等心理问题
生活质量评价应纳入肺癌患者整体评价体系姑息治疗疗效评价中推荐采欧洲癌症研究治疗组生活质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of lifeC30EORTC QLQC30）（V30）中文版进行整体评估采生活质量测定量表EORTC QLQLC13筛查评估肺癌患者常见症状
五预
肺癌（包括非细胞肺癌细胞肺癌）患者预患者综合床病理特征决定根现研究结果肿瘤床病理分期患者身体健康状况年龄性重预素外某生化指标（白细胞计数高钙血症等）血液肿瘤标记物水（CEA）证明肺癌患者预重相关性目前床病理分期TNM分期预测肺癌患者生存时间稳定指标肺癌患者预程度取决疾病发现时肿瘤TNM分期床分期患者预具显著差异根AJCC（American Joint Committee on Cancer）第7版肿瘤分期手册2010年报道26859例非细胞肺癌2664例细胞肺癌患者荟萃分析结果非细胞肺癌I期患者5年生存率约70中ⅠA期患者5年生存率超80中位生存期接10年Ⅱ期患者5年生存率约40Ⅲ期患者5年生存率降15左右Ⅳ期患者5年生存率仅5中位生存期7月细胞肺癌恶性程度高非细胞肺癌更易发生复发转移细胞肺癌患者生存期显著短非细胞肺癌Ⅰ期细胞肺癌患者5年生存率约50Ⅱ期约25Ⅲ期降10左右Ⅳ期足3国统计报道TNM分期肺癌患者预数AJCC统计类似综合分析2000年2009年项较规模统计结果显示国非细胞肺癌患者中Ⅰ期5年生存率约70Ⅱ期约50Ⅲ期约15Ⅳ期5左右国细胞肺癌患者述数分452583
六访
肺癌治疗需定期复查复查目疗效监测早期发现肿瘤复发转移检查影检查早中期肺癌包括外科手术综合治疗般张治疗2年3月复查1次2年5年半年复查1次5年1年复查1次
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
概述
原发性肺癌 （primary lung cancerPLC）世界范围常见恶性肿瘤病理治疗角度肺癌致分非细胞肺癌（non small cell lung cancerNSCLC）细胞肺癌（small cell lung cancerSCLC）两类中非细胞肺癌约占80～85余细胞肺癌细胞肺癌独特生物学行治疗少数早期病例外采化疗放疗结合综合治疗果没特说明肺癌指代非细胞肺癌
肺癌国30年发生率增长快恶性肿瘤20世纪70年代中期开展国第次死回顾调查资料表明时国肺癌死亡率54710万癌症死中排胃癌食癌肝癌宫颈癌居第5位占全部癌死亡743国第二次死抽样调查结果显示20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死第3位仅次胃癌食癌21世纪开展第三次死回顾调查显示肺癌已居癌症死亡原首位根全国肿瘤登记中心新统计数提示：国2011年新增肺癌病例约65万例52万例死肺癌两者均排名恶性肿瘤第位全国肿瘤登记中心2016年发布数显示2015年国新发肺癌病例7333万（男性5093万女性2240万）居恶性肿瘤首位（男性首位女性第2位）占恶性肿瘤新发病例1709（男性2027女性1259）期国肺癌死亡数6102万（男性4324万女性1778万）占恶性肿瘤死2168（男性2389女性1770）区分布国城市肺癌死亡率均高农村区东中部城市农村肺癌死亡率明显高西部发病年龄＞40岁群死亡率快速升高
二筛查诊断
（）肺癌危险素
国工业化断发展导致空气污染日益加重加烟草流行率全球高老龄化等素影响肺癌发病率死亡率越越高未十年中肺癌直国癌症防治重中重量流行病学研究表明肺癌发生危险素包括素
1吸烟动吸烟
吸烟目前公认肺癌重危险素香烟点燃程中会形成60余种致癌物烟草中亚硝胺环芳香碳氢化合物苯芘等呼吸系统致癌性强物质1985年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）确定吸烟肺癌病吸烟肺癌危险度关系烟草种类开始吸烟年龄吸烟年限吸烟量关欧美国家吸烟者肺癌死亡率约吸烟者10倍亚洲较低
动吸烟肺癌发生危险素见女性动吸烟肺癌关联早20世纪80年代初报道Stayner等2003年22工作场烟草暴露肺癌危险研究进行Meta分析表明非吸烟工作者工作环境动吸烟肺癌发病危险增加24（RR12495 CI：118～129）高度暴露环境烟草烟雾工作者肺癌发病危险达201（95 CI：133260）环境烟草烟雾暴露时间肺癌非常强关联
2室污染
室污染包括室燃料烹调油烟致污染室煤燃料完全燃烧烹调油烟均产生苯芘甲醛环芳烃等种致癌物室燃煤肺癌关联首先国云南宣威进行研究发现两项病例研究报告燃煤量肺癌阳性关联队列干预研究中显示改炉改灶干预措施显著降低肺癌发病率国海甘肃香港研究表明烹调油烟（炒炸）肺癌发病危险相关年雾霾污染备受关注雾霾组成成分非常复杂包括数百种气颗粒物需进步探索肺癌发病影响
3室氡暴露
氡种色嗅味惰性气体具放射性吸入体氡发生衰变放射性粒子呼吸系统造成辐射损伤引发肺癌含铀矿区周围氡含量高建筑材料室氡源花岗岩砖砂水泥石膏类特含放射性元素天然石材欧洲北美中国三项汇总分析结果表明氡浓度增加100Bqm3肺癌危险分增加8（95 CI：3～16）11（95 CI：0～8）13（95 CI：1～36）外氡吸烟间存交互作
4室外空气污染
室外空气污染物中致癌物包括苯芘苯金属颗粒物质臭氧等Chen等系统评价1950年2007年17项队列研究20项病例研究时发现空气中细颗粒物（PM25）增加10μgm3肺癌死亡危险增加15～21
5职业素
种特殊职业接触增加肺癌发病危险包括石棉石英粉尘镍砷铬二氯乙醚矿物油二氯甲醚等孙统达等中国石棉接触员癌症死亡队列研究Meta分析结果表明石棉肺癌发生密切相关Driscoll等估计全球范围肺癌职业素例男性女性分105国男性女性职业素例10670
6肺癌家族史遗传易感性
肺癌患者中存家族聚集现象发现说明遗传素环境致癌物易感群（）体中起重作Matakidou等系统评价结果显示肺癌家族史肺癌RR184（95 CI：164～205）林欢等报道633例肺癌家系调查家系中1肺癌患者调整OR2112肺癌患者调整OR达449非吸烟者中151（95 CI：111～206）目前认涉机体致癌物代谢基组稳定DNA修复细胞增殖凋亡调控基态均肺癌遗传易感素中代谢酶基DNA损伤修复基态性中研究较两方面
7
肺癌发生关素包括营养膳食社会心理素免疫状态雌激素水感染（HIVHPV）肺部慢性炎症济文化水等肺癌关联尚存争议需进步研究评价
（二）高危群筛查
高危群中开展肺癌筛查益早期发现早期肺癌提高治愈率低剂量螺旋CT（lowdose computedtomographyLDCT）发现早期肺癌敏感度常规X线胸片4~10倍早期检出早期周围型肺癌国际早期肺癌行动计划数显示LDCT年度筛查发现85Ⅰ期周围型肺癌术10年预期生存率达92
美国全国肺癌筛查试验证明LDCT 筛查降低高危群20肺癌死亡率目前效肺癌筛查工具国目前少数区开展癌症筛查早诊早治试点技术指南中推荐采LDCT高危群进行肺癌筛查
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer NetworkNCCN）指南中提出肺癌筛查风险评估素包括吸烟史（现）氡气暴露史职业暴露史（砷铬石棉镍镉铍硅柴油废气煤烟煤烟灰）恶性肿瘤病史级亲属肺癌家族史慢性阻塞性肺气肿肺纤维化病史动吸烟史
风险状态分3组
1高危组
年龄55～74岁吸烟史≥30包年戒烟史＜15年年龄≥50岁吸烟史≥20包年外具动吸烟外危险素
2中危组
年龄≥50岁吸烟史动吸烟接触史≥20包年危险素
3低危组
年龄＜50岁吸烟史＜20包年
NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查建议低危组中危组进行筛查
（三）床表现
肺癌床表现具样性缺乏特异性常导致肺癌诊断延误周围型肺癌通常表现出症状常健康查体疾病行胸部影学检查时发现肺癌床表现纳：原发肿瘤身局部生长引起症状原发肿瘤侵犯邻器官结构引起症状肿瘤远处转移引起症状肺癌肺外表现（瘤旁综合征副肿瘤综合征）等
1原发肿瘤身局部生长引起症状
类症状体征包括：①咳嗽咳嗽肺癌患者诊时常见症状50肺癌患者诊断时咳嗽症状②咯血肺癌患者约25～40会出现咯血症状通常表现痰中带血丝咯血少见咯血具提示性肺癌症状③呼吸困难引起呼吸困难机制包括诸方面原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少中央型肺癌阻塞转移淋巴结压迫气道肺张阻塞性肺炎肺淋巴播散胸腔积液心包积液肺炎等④发热肿瘤组织坏死引起发热肿瘤引起继发性肺炎引起发热⑤喘鸣果肿瘤位气道特位支气时常引起局限性喘鸣症状
2原发肿瘤侵犯邻器官结构引起症状
原发肿瘤直接侵犯邻结构胸壁膈肌心包膈神喉返神腔静脉食转移性肿淋巴结机械压迫述结构出现特异症状体征包括：胸腔积液声音嘶哑膈神麻痹吞咽困难腔静脉阻塞综合征心包积液Pancoast综合征等
3肿瘤远处转移引起症状
常见中枢神系统转移出现头痛恶心呕吐等症状骨转移通常出现较剧烈断进展疼痛症状等
4肺癌肺外表现
肿瘤局部区域进展引起症状胸外转移引起症状外肺癌患者出现瘤旁综合征肺癌相关瘤旁综合征见约10～20肺癌患者更常见细胞肺癌床常见异位分泌骨关节代谢异常部分神肌肉传导障碍等瘤旁综合征发生定肿瘤病变程度正相关时会先肺癌床诊断合瘤旁综合征手术切肺癌说症状复发肿瘤复发重提示作
（四）体格检查
1数早期肺癌患者明显相关阳性体征
2患者出现原明久治愈肺外征象杵状指（趾）非游走性关节疼痛男性乳腺增生皮肤黝黑皮肌炎济失调静脉炎等
3床表现高度疑肺癌患者体检发现声带麻痹腔静脉阻塞综合征霍纳综合征Pancoast综合征等提示局部侵犯转移
4床表现高度疑肺癌患者体检发现肝伴结节皮结节锁骨窝淋巴结肿等提示远处转移
（五）辅助检查
1实验室检查
（1）实验室般检测：患者治疗前需行实验室常规检测解患者般状况否适采取相应治疗措施
1）血常规
2）肝肾功必生化免疫等检测
3）出凝血功检测
（2）血清学肿瘤标志物检测：目前美国床生化委员会欧洲肿瘤标志物专家组推荐常原发性肺癌标志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigenCEA）神元特异性烯醇化酶（neuronspecificenolaseNSE）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragmentCYFRA211）胃泌素释放肽前体（progastrinreleasing peptideProGRP）鳞状皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigenSCC）等肿瘤标志物联合提高床应中敏感度特异度
1）辅助诊断：床诊断时根需检测肺癌相关肿瘤标志物行辅助诊断鉴诊断解肺癌病理类型
①SCLC：NSEProGRP 辅助诊断SCLC理想指标
②NSCLC：患者血清中CEASCCCYFRA211水升高助NSLCL诊断SCCCYFRA211般认肺鳞癌较高特异性NSECYFRA211ProGRPCEASCC等指标联合检测提高鉴SCLCNSCLC准确率
2）注意事项
①肿瘤标志物检测结果检测方法密切相关检测方法结果宜直接较治疗观察程中果检测方法变动必须原检测方法时行测定免产生错误医疗解释
②实验室应研究检测方法建立适参考区间
③合格标溶血凝血血量足等影响凝血功NSE等肿瘤标志标志物甚肝肾指标等检测结果
④标采集需快送检实验室标放置久影响ProGRP等肿瘤标志物实验室指标检测结果
2影学检查
肺癌影检查方法包括：X线胸片CTMRI超声核素显PETCT等方法肺癌诊断鉴诊断分期分期评估手术切性疗效监测预评估等影学检查创检出评价肿瘤佳方法影学信息床医师肿瘤预判断治疗决策制订更握肺癌诊治程中应根检查目合理效选择种种影学检查方法
（1）胸部X线片检查：国X线胸片正侧位常基层医院发现肺部病变基影检查方法早期肺癌诊断价值限旦X线胸片怀疑肺癌应时行胸部CT扫描
（2）胸部CT检查：胸部CT目前肺癌诊断分期疗效评价治疗诊中重常影检查方法CT够显示X线胸片难发现影信息效检出早期肺癌进步验证病变部位累范围肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾腺难定性诊断胸部病变采CT引导皮肺穿刺活检获取细胞学组织学诊断
肺癌传统影学分型根肺癌发生部位分中央型周围型特定部位中央型肺癌发生支气叶段支气常引起继发阻塞性改变周围型肺癌发生段支气远端特定部位肺癌肺沟癌
1）中央型肺癌：中央型肺癌数鳞状细胞癌细胞癌年腺癌表现中央型肺癌者增早期中央型肺癌表现支气壁局限性增厚壁规腔狭窄肺动脉伴行支气条状点状（轴位观）密度增高影通常阻塞性改变影表现时阻塞性肺炎抗炎治疗炎症消散需注意段支气壁否增厚中晚期中央型肺癌中央型肿物阻塞性改变表现阻塞性改变早阻塞性肺气肿进步发展阻塞性肺炎肺张阻塞肺端常肿瘤外突形成反S征支气完全阻塞时CT见支气通气征增强CT常扩张充满黏液支气少部分中央型肺癌表现段亚段支气铸型分支状改变CT薄层（重建层厚1～125mm）增强扫描面重建（MPR）中央型肺癌术前评估中重价值应常规应禁忌证应行增强扫描中央型肺癌伴肺张时MRI区分肿瘤肺张定帮助T2WI肺张信号高肿瘤T1WI增强扫描肺张强化程度高肿瘤
2）周围型肺癌：通常肺直径≤1cm局限病变称结节1cm＜直径≤3cm局限病变称结节直径＞3cm 者称肿物分析影表现时结节肿物形态密度部结构瘤肺界面体积倍增时间重诊断指征观察结节肿物特征时应常规应薄层CT（层厚1～125mm）MPR方观察结节形态助定性诊断实性结节鉴诊断时根情况选择增强扫描双期增强扫描动态增强扫描肺亚实性结节特纯磨玻璃结节建议薄层扫
a形态：典型周围型肺癌呈圆形椭圆形规形呈分叶状着体检逐步普影学表现肺结节肺结节早期肺癌越越时根肿物轮廓边缘特征诊断相容易
b密度
CT扫：根结节否掩盖肺实质分实性结节部分实性结节纯磨玻璃结节（两者统称磨玻璃结节亚实性结节）纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度肿瘤肺泡构架匍匐生长掩盖肺实质病变见周围肺血穿行实性结节完全掩盖肺实质磨玻璃样密度成分部分实性结节两种成分兼持续存磨玻璃结节根密度典型腺瘤样增生原位腺癌微浸润腺癌浸润腺癌关表现磨玻璃结节肺癌发倾术前应仔细观察全肺薄层利治疗方案确定
增强扫描：增强CT扫描扫较增加15～20HU作鉴良恶性病变阈值周围型结节难诊断时选择双期增强扫描动态增强扫描进步辅助诊断
c部结构
支气气相空泡：见肺癌肺炎性病变淋巴瘤肺癌较见薄层CT显示较常空泡征时存图处理技术MPR助显示斜行支气气相空泡般指1mm左右空腔常见腺癌约占20％～25％常部分充气支气轴位相未肿瘤充填残余含气肺泡
钙化：薄层CT发现结节钙化概率远常规CT约6％～10％肺癌出现钙化钙化位结节肿物中央呈网状弥漫点胡椒末状定形状者恶性弥漫性致密钙化分层样爆米花状钙化全良性高空间分辨力算法（HRCT）会产生边缘增强伪影容易勾画出结节边缘高密度易误钙化应标准算法软组织重建算法避免类伪影
空洞囊腔：空洞般认坏死物支气排出形成达1～10cm中心性偏心性空洞壁05～3cm厚壁空洞壁凹凸支持肺癌诊断囊腔通常认部分肺疱肺囊肿壁发生癌部分肿瘤部形成活瓣效应致病变位囊腔侧生长围绕囊腔生长囊腔壁均匀肿瘤成分实性磨玻璃成分
肺实变：肿瘤肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔肺泡壁增厚邻肺泡分泌物部分肺泡含气形成肺实变称肺炎型改变增强扫描时见实变肺组织中穿行强化血CT图称血造影征见肺黏型液腺癌见阻塞性感染性肺炎淋巴瘤肺梗死肺水肿
d瘤—肺界面：结节边缘周围伸展线状影结节端略粗毛刺样改变见肺癌通常厚度＜2mm者称细毛刺＞2mm者称粗毛刺形成毛刺病理基础肿瘤侵犯邻叶间隔瘤周肺实质纤维变（）伴炎细胞浸润致
e邻结构
胸膜改变：胸膜尾征牵曳征结节肿物胸膜细线状条状密度增高影时外周呈喇叭口状体病变见局部胸膜凹陷肿物成纤维反应造成瘢痕收缩牵拉局部胸膜致充填液体胸膜外脂肪肺腺癌常见述线状改变较厚规者应考虑肿瘤胸膜浸润
卫星病灶：肺腺癌见常呈结节片状卫星瘤灶病灶位肺叶者属T3期位侧肺属T4期良性病变特肺结核见卫星病变
f肿瘤体积倍增时间：肿瘤体积倍增时间指肿瘤体积增长1倍（直径增长约26）需时间判断良恶性重指标病理类型肺癌生长速度明显差异倍增时间变化般＞30天＜400天鳞癌＜腺癌＜微浸润腺癌原位腺癌＜典型腺瘤样增生纯磨玻璃结节体积倍增时间常＞800天三维体积测量更易精确结节体积变化确定倍增时间
3）肺沟瘤：CT显示肺尖部病变鉴肿物胸膜增厚显示骨破坏胸壁侵犯范围肿瘤否颈根部侵犯增强CTMPR密度投影（MIP）应非常重者显示血锁骨动脉否受侵MRI软组织分辨率显示胸廓入口臂丛解剖细节判断肿瘤侵犯范围骨髓受侵优CTCT判断骨皮质受侵方面优MRI
4）肺癌影鉴诊断
a支气阻塞性病变鉴诊断：支气阻塞性病变原分种
肿瘤性：包括中央型肺癌支气腔良性肿瘤错构瘤乳头状瘤等炎性肌纤维母细胞瘤少数情况转移瘤淋巴瘤引起支气阻塞性改变
感染性：结核结节病右肺中叶综合征等
：异物支气结石病肺淀粉样变性等
a1中央型肺癌：前述
a2结核：肺表现段段受累全叶受累时见肺叶侧播散病变果全叶均干酪性病变该叶体积增叶间裂膨隆空洞肺癌引起阻塞性改变阻塞远端全段叶肺张（炎症）
结核性支气病变致支气扭曲狭窄规支气扩张充气病变端肿物肺癌重鉴点时支气壁见钙化更支持结核诊断支气腔狭窄表现时肺癌鉴较困难
结核致肺门隔肿淋巴结发病部位淋巴引流区明显相关钙化边缘环形强化边缘模糊融合呈环形表现时结核典型表现肺癌转移淋巴结引流区分布关淋巴结边缘环形强化偶见鳞癌转移罕见腺癌细胞癌
a3支气腔肿瘤：支气腔良性肿瘤罕见肺错构瘤乳头状瘤神源性肿瘤等均引起程度阻塞性改变支气腔软组织密度肿物结节伴肺张隔肺门淋巴结肿时影难鉴良恶性肿瘤良性肿瘤非常罕见术前诊断中央型肺癌床病史较长次支气检查恶性证时应考虑良性肿瘤支气腔错构瘤薄层CT检出脂肪密度钙化灶鉴相容易
外位支气腔炎性肌纤维母细胞瘤伴阻塞性肺炎肺张属低度恶性间叶性肿瘤
a4支气异物：异物吸入史反复固定部位感染支持异物伴阻塞性改变诊断CT检查果发现支气腔脂肪密度灶（脂类吸入）高密度灶（骨吸入）时诊断较容易
b孤立性肺结节肿物鉴诊断：孤立性肺结节肿物病
肿瘤性：恶性肿瘤包括周围型肺癌单发肺转移瘤恶性淋巴瘤肺恶性间叶组织肿瘤良性肿瘤包括错构瘤硬化性血瘤等
感染性炎性病变：结核球球形肺炎肺脓肿机化性肺炎真菌感染
发育异常：支气肺囊肿肺隔离症动静脉瘘
：球形肺张
b1 周围型肺癌：前述
b2 结核球：结核球常位叶段叶背段乏发生非典型部位者影表现呈圆形类圆形外形规规轮廓直成角基炎症特性边缘长触角状索条状影邻常胸膜增厚粘连肺癌成纤维反应癌细胞叶间隔浸润致毛刺胸膜陷时极难鉴钙化空洞少见结核空洞洞壁较薄光整肺癌坏死致洞壁结节状增厚洞少见液面结核空洞呈新月状圈套圈怪异状结核结节（肿块）周围常见斑片状卫星病灶病例见引流支气增强扫描较特点强化环形强化环形强化厚度取决结核球周边肉芽组织少
b3 肺错构瘤：光滑浅分叶周围型结节钙化典型者爆米花状薄层CT检出瘤脂肪成分确诊帮助增强扫描明显强化软骨瘤型错构瘤呈分叶状钙化脂肪成分时需周围型肺癌鉴
b4 硬化性肺泡细胞瘤：X线胸片表现圆形卵圆形边界清楚肿物结节笔勾画CT扫密度均匀时低密度区粗点状钙化偶尔见囊性变CT增强中度明显强化增强早期呈明显均匀强化圆形卵圆形边界清楚肿物结节应行延时扫描病变远端时轻度阻塞性改变罕肺门隔淋巴结受累影响预
b5球形肺炎肺脓肿机化性肺炎：发生双肺叶背段叶基底段位肺外周胸膜呈方形扁形三角形面重建显示病变非规形肺癌方较致球形急性炎症时中央密度高周围密度低边缘模糊形成脓肿时病变中央出现较规低密度坏死区形成空洞时空洞壁较规邻胸膜反应性增厚范围较广泛效抗感染治疗病变通常明显缩
b6 真菌感染：曲菌球：典型表现厚壁薄壁空洞见边缘明确结节灶伴空气新月征变换体位扫描曲菌球活动血侵袭性曲霉菌病早期表现边缘模糊磨玻璃密度局灶性肺实变晚期表现伴空气新月征空洞性结节曲菌球慢性坏死性曲霉菌病表现实变较空洞病变壁规伴肺门隔淋巴结肿胸腔积液胸膜增厚
b7 肺隔离症：影学检查肺隔离症诊断中非常重数病例确定诊断位叶基底段左侧右侧叶型表现密度均匀肿块呈圆形卵圆形少数呈三角形边形边界清晰密度均匀者CT值肌肉相仿支气相通者表现密度均匀见囊性改变囊密度接水边界规清楚囊时见气体伴发感染见液短期改变肺叶外型表现邻隔膈密度增高影边缘清晰密度均匀少发生囊性变层CT血成（CTA）异常动脉部结构显示具更优越性角度观察异常供血动脉源胸动脉腹动脉少见动脉引流静脉
b8 支气肺囊肿：位中隔气旁肺门附者表现较典型难诊断位肺外周者数表现圆形类圆形轮廓清楚光滑少分叶典型者水样密度密度较高者少见少数含乳钙状物者高软组织密度增强扫描强化囊壁钙化发生细支气囊肿呈分叶状边缘光整甚见空泡肺癌鉴定困难增强前密度变化帮助诊断
b9 肺动静脉瘘：肺动静脉瘘先天性血发育异常青年女性见CT表现1圆形椭圆形结节圆形弧形钙化增强扫描通常显示增粗供血动脉引流静脉
b10 球形肺张：球形肺张常见胸膜炎积液吸收局部胸膜粘连限制肺扩张致特殊类型肺张位肺底肺部呈圆形类圆形边缘清楚肿物CT扫描显示血支气影呈弧形扭曲状肿物中心卷入蜗牛状彗星尾状邻胸膜增厚病变部分肺体积缩周围肺组织代偿性肺气肿
b11 单发肺转移瘤：数影表现圆形略分叶结节边缘清楚密度均匀均匀少数表现边缘规毛刺边缘清楚光整者需肉芽肿错构瘤等肺良性病变鉴边缘规者需第二原发肺癌鉴
（3）MRI检查：MRI检查胸部选择性情况：判定胸壁隔否受侵显示肺沟瘤臂丛神血关系区分肺门肿块肺张阻塞性肺炎界限禁忌注射碘剂患者观察隔肺门血受侵情况淋巴结肿首选检查方法鉴放疗纤维化肿瘤复发定价值MRI特适判定脑脊髓转移脑增强MRI应作肺癌术前常规分期检查MRI骨髓腔转移敏感度特异度均高根床需求选
（4）PETCT检查
PETCT肺癌诊断分期分期疗效评价预评估佳方法根NCCN肿瘤学床实践指南美国胸科医师协会（The American College of Chest PhysiciansACCP）床实践指南国专家识列情况条件者推荐PETCT：①孤立肺结节诊断鉴诊断（≥8mm实性结节部分实性结节持续存部实性成分≥6mm）②肺癌疗前分期PETCT 淋巴结转移胸腔外转移（脑转移外）更诊断效③肺癌放疗定位靶区勾画④辅助鉴常规CT法判断肿瘤术瘢痕肿瘤复发PETCT摄取增高需活检证实⑤辅助鉴常规CT法判断肿瘤放疗纤维化肿瘤残存复发PETCT摄取需活检证实⑥辅助评价肺癌疗效（尤分子靶治疗）推荐应PETCT实体瘤疗效评价标准（PET Response Criteria in Solid TumorsPERCIST表1）
表1 实体瘤PET疗效评价标准（PERCIST）（2009年）
完全代谢缓解（CMR）
测量病灶18FFDG摄取完全消失低肝脏均放射活性周围血池底相区
部分代谢缓解（PMR）
靶病灶18FFDG摄取降低≥30绝值降低≥08
疾病代谢稳定（SMD）
非CMRPMRPMD
疾病代谢进展（PMD）
靶病灶18FFDG摄取增加≥30绝值增加≥08出现新病灶
注：推荐采瘦体重（lean body weightLBW）校正标准摄取值（standardized uptake value）减少治疗程中患者体重变化参数影响
（5）超声检查：肺气肋骨胸骨遮挡超声通常显示肺病灶肺癌患者超声检查应锁骨区淋巴结肝脏肾腺肾脏等部位脏器转移瘤观察肿瘤分期提供信息超声胸腔心包腔积液检查抽液体前定位超声引导穿刺胸膜肺肿瘤锁骨淋巴结实质脏器转移瘤进行穿刺活检获标进行组织学检查肺癌诊断根床表现种辅助检查肺癌尤周围型肺癌影部分肺结核病灶部分慢性炎症性病变难鉴肺癌确诊需通种活检穿刺术获病理学细胞学证
（6）骨核素扫描：判断肺癌骨转移常规检查骨扫描检查提示骨疑转移时疑部位进行MRICTPETCT等检查验证术前PETCT检查代骨扫描
3镜检查
（1）支气镜检查超声支气穿刺活检术：支气镜检查肿瘤定位诊断获取组织学诊断具重价值中央型肺癌支气镜检查直接窥病变95通细胞学刷检组织学活检获明确病理诊断通超声支气镜邻支气肺门隔淋巴结进行穿刺活检肺癌定性诊断隔淋巴结分期诊断目前已种导航技术周围型肺癌进行穿刺活检术
（2）隔镜检查：通标准扩隔镜检查术获取2R2L4R4L56710区淋巴结肺癌定性诊断区域淋巴结分期诊断作评鉴隔淋巴结转移金标准隔镜检查术需全身麻醉加超声支气镜食镜穿刺活检技术成熟隔镜检查肺癌诊断分期中应减少趋势
（3）胸腔镜开胸肺活检：影学发现肺部病变痰细胞学检查支气镜检查种方法穿刺活检检查未获取组织学细胞学明确诊断者床高度怀疑肺癌短期观察外肺癌者胸腔镜甚开胸肺活检获肺癌定性诊断方法
（4）痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单创易患者接受肺癌定性诊断行简便效方法作肺癌高危群筛查手段痰脱落细胞学检查阳性率痰液标收集方法细胞学涂片制备方法细胞学家诊断水肿瘤部位病理类型关
（六）病理组织学检查
1诊断标准
活检组织标肺癌病理诊断解决肿瘤肿瘤类型晚期手术患者病理诊断应进行亚型分类形态学典型病例需结合免疫组化染色量避免非特殊类型（NSCLCNOS）诊断手术切标肺癌组织学类型应根2015年WHO肺癌分类标准版原位腺癌微浸润性腺癌细胞癌病理诊断活检标术中冰冻中完成需手术切标肿瘤全部充分取材方诊断
2诊断规范
肺癌病理诊断规范标处理标取材病理检查病理报告等部分组成
（1）标处理点：推荐10中性缓福尔马林固定液避免含重金属固定液固定液量应固定标体积≥10倍常温固定标离体固定时间宜超30分钟活检标直接放入固定液肺叶全肺切标支气注入足量固定液插入探针着支气壁肿瘤切开肺组织进行固定固定时间：支气镜活检标宜6～24时手术切标宜12～48时
细胞学涂片（痰液胸腔积液）固定应采95乙醇固定液时间宜少15分钟采非妇科液基细胞学固定液（固定时间方法说明书进行操作）需制成脱落细胞蜡块时离心细胞团块组织固定程序相采10中性缓福尔马林固定液固定时间≥2时
（2）标体描述取材求
1）活检标核误送检组织全部取材
2）局部肺切标
①外科缝合线金属钉
②记录标胸膜表面情况
③垂直切缘切取肺实质组织块描述肿块切面情况（伴出血坏死空洞形成）胸膜肺实质关系肿块边缘切缘距离
④根病变部位切取肿瘤肿瘤胸膜肿瘤肺实质切缘等部位肿瘤＜3cm时需瘤体全部取材
⑤切取非肿瘤部位肺组织
3）肺叶切标
①检查肺五基结构：气道肺实质胸膜血淋巴结测量肺门标定位
②取支气切缘血切缘肿瘤胸膜处肺叶粘连处
③查找肺门淋巴结
④肿瘤部位状态2种选择：着支气壁肿瘤切开肺组织（助插入气探针）标开支气分支便暴露病变级支气周围肺组织结构关系二支气注入甲醛标隔05~10cm切开切面应额面垂直肺门
⑤描述肿瘤切面情况（伴出血坏死空洞形成）肺叶肺段位置支气关系病变范围（局灶转移）远端局部继发性改变取材块数具体病变（＜3cm肿瘤应全部取材）具体部位否伴病变定（床分期相关）应包含肿瘤胸膜肿瘤叶段支气（标）肿瘤周围肺继发病变肿瘤肺断端支气断端等跨叶标取材应包括肿瘤跨叶关系部分床送检N2部位淋巴结应全部计数取材推荐取材组织块体积25cm×15cm×03cm
（3）病理描述点：体描述容包括标类型肿瘤支气（类型标）胸膜关系伴病变发病变切缘
诊断容包括肿瘤部位组织学亚型累范围（支气胸膜脉神伴病变类型肺播散灶淋巴结转移情况等）切缘必特殊染色免疫组化结果分子病理检测结果包含信息应满足床分期需出pTNM分期发肺癌应根病灶形态学特征明确病变性质肺转移癌原发癌
（4）免疫组化特殊染色分子病理检测：腺癌鳞状细胞癌鉴免疫组化标记物宜选TTF1NapsinAp63P40CK56组织够选取TTF1P40神分泌肿瘤标记物宜选CD56SynCgAKi67TTF1具神分泌形态学特征基础少种神分泌标记物明确阳性阳性细胞数应＞10肿瘤细胞量诊断神分泌肿瘤细胞黏液物质鉴宜进行黏卡ABPAS特殊染色疑累胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认
推荐Ⅱ～ⅢA期NSCLCN1N2阳性非鳞癌患者标鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长子受体（epidermal growth factor receptorEGFR）突变晚期 NSCLC 患者应诊断时常规进行肿瘤组织EGFR基突变间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinaseALK） ROS1 融合基检测条件者进行 Braf突变Cmet 14号外显子跳跃突变Her2突变 Ret 融合基等检测 PDL1 免疫组化检测EGFR突变检测采ARMS法ALK融合基检测采Ventana免疫组化FISHRTPCR方法ROS1融合基检测采RTPCRFISH方法获组织晚期NSCLC患者中血液作组织代进行EGFR检测检测方法选择高灵敏ARMS高通量测序数字PCR等技术ALK ROS1 融合基检测推荐首先液体活检标推荐EGFR TKIs耐药患者进行EGFR T790M检测组织学检测金标准组织获取时血液ctDNA EGFR T790M检测作效补充条件者高通量测序做基检测补充手段目前缺乏NGS质控行业规范标准成费较高制约该技术床中应
3病理诊断报告
（1）肿瘤
①组织分型
②累范围
③否侵犯胸膜
④脉浸润
⑤神侵犯
（2）切缘
①支气切缘
②血切缘
③肺切缘（局部肺切缘标）
（3）病理见（阻塞性肺炎治疗相关改变等）
（4）区域淋巴结（包括支气周肺门单独送检淋巴结）
①总数
②受累数目
（5）远处转移
（6）组织器官
（7）？？？缺失？
（8）困难病例提交级医院会诊（提供原始病理报告核送检切片信息减少差错提供充分病变切片蜡块术中见等）
三肺癌病理分型分期
（）世界卫生组织（World Health Organization）2015年肺癌组织学分型标准
肺癌组织学分型（WHO 2015）
组织学分型亚型
ICDO 代码
组织学分型亚型
ICDO 代码
皮源性肿瘤
神分泌肿瘤
腺癌
81403
细胞肺癌
80413
胚胎型腺癌
82503
混合型细胞癌
80453
腺泡型腺癌
85513
细胞神分泌癌
80133
乳头型腺癌
82653
混合型细胞神分泌癌
80133
实性型腺癌
82303
类癌
浸润性黏液腺癌
82533
典型类癌
82403
黏液非黏液混合性腺癌
82543
典型类癌
82493
胶样腺癌
84803
浸润前病变
胎型腺癌
83333
弥漫性特发性肺神分泌细胞增生
80400
肠型腺癌
81443
细胞癌
80123
微浸润性腺癌
腺鳞癌
85603
非黏液性
82563d
肉瘤样癌
黏液性
82573
型细胞癌
80223
浸润前病变
梭形细胞癌
80323
典型腺瘤样增生
82500d
巨细胞癌
80313
原位腺癌
肉瘤
89803
非黏液性
82502
肺母细胞瘤
89723
黏液性
82532
未分类类癌
鳞状细胞癌
80703
淋巴皮样癌
80823
角化型鳞状细胞癌
80713
NUT癌
80233
非角化型鳞状细胞癌
80723
唾液腺型肿瘤
基底样鳞状细胞癌
80833
黏液表皮样癌
84303
浸润前病变
腺样囊性癌
82003
鳞状细胞原位癌
80702
皮肌皮癌
85623
形性腺瘤
89400
肺癌组织类型鳞状细胞癌腺癌约占全部原发性肺癌80左右少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌细胞癌神分泌癌（类癌典型类癌细胞癌）涎腺源癌（腺样囊性癌黏液表皮样癌恶性形性腺瘤）等
1鳞状细胞癌
肺鳞状细胞癌发病率年呈降趋势约占肺癌30~40中23表现中央型13周边型伴空洞形成位中心时呈息肉状突支气腔种类型癌般认起源吸烟刺激支气皮鳞状化生根癌巢角化细胞分化程度分高中低分化鳞癌见淋巴道血行转移直接侵犯隔淋巴结支气旁隔软组织术局部复发类型肺癌常见吸烟者肺癌患者支气肺呼吸性皮中存广泛灶性分子病理异常区域致癌效应造成吸烟导致肺中心肿瘤
2腺癌
腺癌占肺癌40～55许国家已超鳞状细胞癌成常见肺癌类型腺癌床周边型见空洞形成罕见年肺腺癌病理学变化提出原位腺癌概念建议细支气肺泡癌词浸润性腺癌张优势成分命名时标明成分例建议混合型腺癌类型简述：①非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasiaAAH）AAH少种肺腺癌癌前病变AAH常05cm常CT扫描磨玻璃样改变特点镜组织学表现肺泡结构完肺泡皮增生呈致立方形矮柱状轻度非典型性核仁缺乏模糊② 原位腺癌（adenocarcinoma in situAIS）AIS2011年提出新概念定义≤3cm单发腺癌癌细胞局限正常肺泡结构（贴壁式生长）Ⅱ型肺泡皮（）Clara细胞组成AIS细胞核异型性明显常见肺泡间隔增宽伴纤维化AIS手术切病生存率100③微浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinomaMIA）MIA定义≤3cm单发腺癌界限清楚贴壁式生长浸润癌形态应贴壁式外形态浸润间质径≤5mm外脉侵犯胸膜侵犯肿瘤细胞气道播散等危险素肺灶发生腺癌适MIA诊断前提外肺播散MIA果完整切总体5年生存率100④浸润性腺癌腺癌单发发表现弥漫性浸润性腺癌形态包括贴壁式腺泡状（腺型）乳头状微乳头状实体伴黏液分泌型
3神分泌癌
神分泌癌分类癌典型类癌细胞癌部分细胞神分泌癌细胞癌占肺癌15～18属分化差神分泌癌坏死常见核分裂指数较高细胞癌电镜少23病例神分泌颗粒复合性细胞癌指细胞癌合非细胞癌类型见10细胞癌病例根床行病理特征类癌分类癌典型类癌前者低度恶性者恶性度稍高两者间区10高倍视野2核分裂界外灶坏死区类癌相典型类癌常发生外周转移率增加预相较差类癌肺癌该肿瘤吸烟关分子病理方面类型肺癌许相似处细胞癌属分化差腺癌腺癌鳞癌细胞癌分化特征约占肺癌9排性诊断亚型细胞神分泌癌淋巴皮样癌基底细胞型透明细胞样癌细胞癌伴横纹肌表型成分细胞癌通常体积较位外周常侵犯脏层胸膜胸壁邻器官基底细胞型中央型支气壁周生长肿瘤扩散类型非细胞癌细胞神分泌癌免疫组织化学形态具神分泌分化特征细胞癌通常外周结节伴坏死预细胞癌相似复合性细胞癌指合分化非细胞癌成分部分复合成分腺癌
4类型肺癌
①腺鳞癌：占肺癌06~23 根WHO新分类肿瘤必须含少10腺癌鳞癌时诊断腺鳞癌常位外周伴中央瘢痕形成转移特征分子生物学方面非细胞癌差②肉瘤样癌：类含肉瘤肉瘤样成分[梭形（）巨细胞样]分化差非细胞癌分5亚型：形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤③涎腺源癌：包括腺样囊性癌黏液表皮样癌恶性形性腺瘤等时黏液表皮样癌实体型伴黏液分泌肺腺癌出现鉴诊断问题区关键者属分化差腺癌范畴异型性明显
5免疫组化特殊染色
合理恰选择免疫组化项目效保留足够组织标进行分子诊断肿瘤分化较差缺乏明确腺癌鳞癌形态特征时应免疫组化黏蛋白染色明确诊断必需腺癌鳞状细胞癌鉴免疫组化标记物宜选TTF1NapsinAP63P40CK56中P40TTF1解决部分腺癌鳞癌鉴诊断问题疾病进步进展患者保留组织做分子病理检测推荐限制性免疫组化指标检测进行组织学分类例检测单表达鳞癌细胞蛋白P63P40单表达腺癌细胞蛋白TTFANapsin1分类部分非细胞肺癌实体型腺癌细胞黏液物质鉴宜进行黏卡ABPAS特殊染色疑累胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认神分泌肿瘤标记物选CD56SynCgAKi67TTF1具神分泌形态学特征基础少种神分泌标记物明确阳性阳性细胞数应＞10％肿瘤细胞量诊断神分泌肿瘤分泌标记物仅CD56阳性时需密切结合病理形态
（二）肺癌分期
TNM分期（pTNM分期 UICC 第8版）标准
T分期（原发肿瘤）
pTX：未发现原发肿瘤者通痰细胞学支气灌洗发现癌细胞影学支气镜法发现
pT0：原发肿瘤证
pTis：原位癌
pT1：肿瘤径≤3cm周围包绕肺组织脏层胸膜支气镜见肿瘤侵叶支气未侵支气
pT1mi：微浸润性腺癌
pT1a： 肿瘤径≤1cm
pT1b： 肿瘤1cm<径≤2cm
pT1c： 肿瘤2cm<径≤3cm
pT2： 肿瘤3cm<径≤5cm者肿瘤侵犯支气（常见表浅扩散型肿瘤体积侵犯限支气壁时侵犯支气T1）未侵隆突侵脏层胸膜阻塞性肺炎者部分全肺肺张符合1条件T2
pT2a：肿瘤3cm<径≤4cm
pT2b：肿瘤4cm<径≤5cm
pT3：肿瘤5cm<径≤7cm肿瘤直接侵犯1器官包括：胸壁（包含肺沟瘤）膈神心包肺叶出现孤立性癌结节符合 1条件T3
pT4：肿瘤径＞7cm 侵1器官包括：隔心脏血隆突喉返神气食椎体膈肌 侧肺叶孤立癌结节
N区域淋巴结
pNX：区域淋巴结法评估
pN0：区域淋巴结转移
pN1：侧支气周围（）侧肺门淋巴结肺淋巴结转移包括直接侵犯累
pN2：侧隔（）隆突淋巴结转移
pN3：侧隔侧肺门侧侧前斜角肌锁骨淋巴结转移
M远处转移
MX：远处转移判定
pM1a：局限胸腔侧肺癌结节胸膜心包结节恶性胸膜（心包）渗出液
pM1b：超出胸腔远处单器官单灶转移（包括单非区域淋巴结转移）
pM1c：超出胸腔远处单器官灶转移器官转移
床分期
隐匿性癌：TisN0M0
IA1期：T1a（mis）N0M0T1aN0M0
IA2期：T1bN0M0
IA3期：T1cN0M0
IB期：T2aN0M0
ⅡA期：T2bN0M0
ⅡB期：T1a～cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0
ⅢA期：T1a～cN2M0T2a～bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0
ⅢB期：T1a～cN3M0T2a～bN3M0T3N2M0T4N2M0
ⅢC期：T3N3M0T4N3M0
ⅢA期：TNM1aTNM1b
ⅢB期：TNM1c
四肺癌治疗
肺癌治疗应采取学科综合治疗（multiple disciplinary teamMDT）体化治疗相结合原根患者机体状况肿瘤病理组织学类型分子分型侵范围发展趋采取学科综合治疗模式计划合理应手术放疗化疗分子靶治疗免疫治疗等手段期达程度延长患者生存时间提高生存率控制肿瘤进展改善患者生活质量
（）外科治疗
解剖性肺切术早中期肺癌治疗手段目前床治愈肺癌重方法肺癌手术分完全性切完全性切确定性切应力争完全性切期达完整切肿瘤减少肿瘤转移复发进行精准病理TNM分期力争分子病理分型指导术综合治疗
1支气肺系统外科解剖
气连接咽喉支气肺系统通气道气长度约10～13cm起环状软骨缘（约第6颈椎缘）隆突（约第4胸椎水）通常18～22软骨环气血供分段性半部分甲状腺动脉分支半部分支气动脉分支游离气否影响保留气血供愈合
气隆突水分左右支气支气气夹角右侧较左侧直气异物误吸较易进入右支气右支气分右叶支气中间段支气中间段支气分中叶叶支气右叶支气分尖前3段支气中叶支气分侧外侧2段支气叶支气发出背段支气前外4基底段支气左支气长度约45~5cm分叶叶支气左叶支气分固叶支气舌状部支气前者通常分前段支气尖段支气者分舌段舌段支气叶支气发出背段前外基底段支气右肺包括水裂斜裂分成3肺叶10肺段占55呼吸功左肺斜裂分2肺叶8段占45呼吸功
肺血运包括肺动静脉肺循环系统支气血体循环系统支气动脉降动脉肋间动脉发出支气伴行终支气外膜黏膜形成供应支气毛细血网静脉血汇入肺静脉少部分汇入支气静脉汇入奇静脉半奇静脉肺动脉总干源右心室左行动脉弓分左右肺动脉干右侧肺动脉干长左侧肺动脉干开始分支较左侧早肺动脉通常相应支气伴行左右两侧肺静脉均包括肺肺静脉分汇入左心房右肺中叶静脉通常右肺叶静脉干汇成肺静脉
2肺癌手术适应证
单肺癌角度考虑肺癌外科手术绝适应证目前较致手术指征T1～3N0～1M0期病变肺癌相适应证目前数接受手术指征部分T4N0～1M0期病变肺癌争议较手术适应证T1～3N2 M0期病变肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移T1～3N0～1M1期病变
3肺癌手术禁忌证
肺癌公认手术禁忌证：（1）肺癌病期超出手术适应证范围（2）全身状况差KPS评分低60分者：建议评分标准国际接轨结合ECOG评分考虑（3）6周发生急性心肌梗死（4）严重室性心律失常控制心力衰竭者（5）心肺功满足预定手术方式者（6）75岁颈动脉狭窄5075岁颈动脉狭窄70者（7）80岁病变需行全肺切者（8）严重控制伴疾病持续损害患者生理心理功者伴疾病（9）患者拒绝手术者
4肺癌完全切概念
目前床肺癌外科完全切手术应该包括解剖性肺叶切术（包括复合肺叶切）全肺切术支气（）肺血成形肺叶切术（包括复合肺叶切）全肺切术系统性隔淋巴结清扫NCCN指南肺癌完全性切（completely resection）做专门定义：（1）切缘包括支气动脉静脉支气周围组织肿瘤附组织阴性（2）行系统性淋巴结清扫必须包括6组淋巴结中 3组肺（叶叶间段）肺门淋巴结3组包括隆突淋巴结隔淋巴结（3）分切隔淋巴结切肺叶边缘淋巴结结外侵犯（4）高淋巴结必须切镜阴性时满足4条件列完全性切否完全性切（incompletely resection）确定性切（uncertain resection）
5肺癌淋巴结清扫
隔肺门淋巴结清扫肺癌完全性切缺部分肺叶切全肺切系统性隔淋巴结解剖认肺癌手术标准术式
目前国际通肺癌引流淋巴结图谱国际肺癌研究联盟2009淋巴结图谱隔淋巴结包括1～9站9组肺门淋巴结包括第10站组淋巴结标准隔淋巴结清扫求整块切隔淋巴结周围脂肪组织称完全性隔淋巴结解剖
6肺癌外科手术概述
肺癌手术肿瘤切完全程度分：完全切手术（根治性切术）完全切手术（姑息性切术）诊断目活检手术切肺组织少分：楔形切术（局部切术）肺叶切术复合肺叶切术（切包含肿瘤1肺叶）全肺切气支气（）肺血成形术肺切术合切肿瘤受侵器官组织肺癌扩切手术切口创伤分：常规开胸手术切口开胸手术胸腔镜微创手术等般说肺癌切术指完全切手术肺叶切系统性淋巴结清扫肺癌完全切标准手术
肺癌切术标准麻醉方法双腔气插麻醉手术侧肺通气患者取健侧卧位手术切口通常采外侧切口56肋间入胸腔肺叶切手术关键结扎离断肺叶动脉分支肺静脉离断闭合肺叶支气解剖肺叶间肺裂肺叶切手术解剖肺裂开始通常选择通常中央型存肿瘤侵犯叶支气开口肺叶切支气切缘肿瘤残存距离肿瘤时考虑袖状肺叶切果袖状肺叶切支气切缘充分需考虑全肺切全肺切常见原支气切缘阳性肺动脉受侵床通常左侧全肺切右侧全肺切肺功损伤较患者生活质量低术接受辅助治疗耐受性较差床少采复合肺叶切右肺中叶切术中叶切术右肺中叶切术常见原右肺中叶癌侵中叶支气开口右肺叶背段癌侵犯段支气开口保证支气切缘通常需中叶切右肺中叶肺静脉通常汇入叶肺静脉组成肺静脉右肺叶癌中叶癌果侵肺静脉叶静脉中叶静脉汇合处需中叶切
7肺癌外科发症
肺癌手术发症约8~35外科手术发症均发生常见呼吸系统发症心血系统发症肺切手术较独特发症包括术肺断面漏气支气胸膜瘘等
（1）呼吸系统发症：见术前合慢性支气炎患者常见手术侧肺复张良包括肺张阻塞性肺气肿原痰栓堵塞支气部分患手术早期麻醉插手术中揉搓伤肺反复萎陷复张等原患侧肺分泌物增加时疼痛迷走神支气支损伤通气量足等原患者咳痰力形成痰栓床表现患侧肺呼吸音低减患者出现气短血氧饱度降时出现发热感染症状等治疗帮助患者咳痰严重者需支气镜吸痰极少数患者需气切开
（2）肺断面漏气：见术前合肺气肿肺疱患者解剖肺裂时肺裂断面漏气床表现胸腔引流较长时间持续气泡逸出诊断外支气胸膜瘘治疗关键充分引流保证余肺复张良预防感染数患者着术粘连断面漏气逐渐减少
（3）支气胸膜瘘：支气胸膜瘘指支气断端愈合良支气残端胸膜腔相通引起系列床症状体征Vest等1991年总结2243例肺手术支气胸膜瘘发生率16国组病例报告发生率约1见术1周左右床表现包括咳嗽咳痰气短发热体征胸部X线片表现包裹性液气胸脓胸改变部分患者吸入性肺炎改变中咳痰定提示性初期表现痰量明显增较稀薄淡红色胸腔积液样进步出现脓痰尤明显脓胸时诊断直接气镜检查治疗胸腔引流引流量置瘘口周围术早期发生者尝试手术修补否手术修补非常困难数引流报道放置气支架暂时封闭瘘口炎症局限病例报道医生物蛋白胶封闭瘘口
8肺癌外科治疗进展
（1）电视胸腔镜手术（VATS）肺癌外科治疗中作：电视胸腔镜手术20年胸外科技术进步发展电视胸腔镜手术肺癌外科中作越越受重视肺癌外科发展方关手术适应证意见单位开展早晚手术医师喜熟练程度关正NCCN指南指出胸腔镜手术作肺癌外科选术式前提符合肺癌外科原影响手术切完全性时保证手术安全性
（2）早期周围型肺癌手术方式选择：长期肺叶切术数胸外科医师认I期非细胞肺癌手术切标准术式床证支持直径超2cm周围型I期非细胞肺癌尤纯磨玻璃样结节肺段切楔形切更手术切方式目前文献数回顾性分析病例数量国国外项机床研究正进行中期研究结果够阐明周围型I期非细胞肺癌手术切范围
（二）放射治疗
肺癌放疗包括根治性放疗姑息放疗辅助放疗预防性放疗等
1放疗原
（1）根治性放疗：适Karnofsky功状态评分标准评分≥70分患者包括医源性（）素手术早期NSCLC切局部晚期NSCLC局限期SCLC
（2）姑息性放疗：适晚期肺癌原发灶转移灶减症治疗NSCLC单发脑转移灶手术切患者观察行术区局部放疗立体定放疗广泛期SCLC患者行胸部放疗
（3）辅助放疗：适术前放疗术放疗切缘阳性（R1R2）患者外科探查够患者手术切缘者术pN2阳性患者鼓励参加术放疗床研究
（4）术放疗设计：应参考患者手术病理报告手术记录
（5）SCLC化疗根治性放疗综合治疗达完全缓解行预防性全脑放疗
（6）步放化疗适范围：手术ⅢAⅢB期患者建议步放化疗方案EP（足叶乙苷+铂）方案TP（西赛+铂）方案果患者耐受行序贯化放疗培美曲塞联合铂卡铂方案作步序贯药方案
（7）接受放化疗患者潜良反应会增治疗前应告知患者放疗设计实施时应注意肺心脏食脊髓保护治疗程中应避免良反应处理导致放疗非计划性中断
（8）采三维适形放疗调强放疗技术图引导放疗等先进放疗技术建议具优良放射物理技术条件开展立体放射治疗（stereotactic body radiation therapySBRT）
（9）放疗靶区勾画时推荐增强CT定位PETCT定位参考PETCT肿瘤生物影增强CT定位影中勾画肿瘤放疗靶区
（10）接受放疗放化疗患者治疗休息期间应予充分监测支持治疗
2NSCLC放疗适应证
放疗身体原手术治疗早期NSCLC患者根治性治疗手术患者术前术辅助治疗局部晚期病灶法切患者局部治疗晚期治愈患者姑息减症治疗
I期NSCLC患者医学条件适合手术拒绝手术时分割放射治疗效根治性治疗手段推荐SBRT分割原应剂量少分次短疗程分割方案根病灶部位距离胸壁距离等素综合考虑通常予生物效应剂量（biological effective doseBED）≥100 Gy制订SBRT计划时应充分考虑谨慎评估危器官组织脊髓食气心脏胸壁臂丛神等放疗耐受剂量
接受手术治疗NSCLC患者果术病理手术切缘阴性隔淋巴结阳性（pN2期）常规接受术辅助化疗外加术放疗建议采先化疗序贯放疗序切缘阳性pN2期肿瘤果患者身体许建议采术步放化疗切缘阳性患者放疗应早开始
身体原接受手术Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者果身体条件许应予适形放疗调强放疗结合步化疗床治愈希患者接受放疗步放化疗时通更适形放疗计划更积极支持治疗量减少治疗时问中断治疗剂量降低广泛转移Ⅳ期NSCLC患者部分患者接受原发灶转移灶放射治疗达姑息减症目患者全身治疗获益明显时考虑采SBRT技术治疗残存原发灶（）寡转移灶争取获潜根治效果
3SCLC放疗适应证
放化疗综合治疗局限期SCLC标准治疗局限期患者建议初始治疗行步化放疗先行2周期诱导化疗行步化放疗果患者耐受行序贯化放疗果病情允许局限期SCLC放射治疗应早开始考虑第1第2周期化疗步进行果病灶巨放射治疗导致肺损伤风险高考虑第3周期化疗时步放疗
广泛期SCLC患者远处转移灶化疗控制加胸部放疗提高肿瘤控制率延长生存期
4预防性脑射
局限期SCLC患者胸病灶治疗达完全缓解推荐行预防性脑射达部分缓解患者推荐行预防性脑射广泛期SCLC化疗效情况行预防性脑射降低SCLC发生脑转移风险预防性脑射推荐时间化放疗结束3周左右进行前应行脑增强磁振检查排脑转移建议全脑放疗剂量25Gy2周分10次完成
广泛期SCLC全脑预防射决定应医患双方充分讨根例患者情况权衡利弊确定
5晚期肺癌患者姑息放疗
晚期肺癌患者姑息放疗目解决原发灶转移灶导致局部压迫症状骨转移导致疼痛脑转移导致神症状等类患者考虑采低分割射技术患者更方便治疗时更迅速缓解症状
6治疗效果
放射治疗期疗效评价WHO实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumorsRECIST）进行
7防护
采先进放疗技术注意肺心脏食脊髓保护避免严重放射损伤急性放射性肺损伤参国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准
（三）药物治疗
肺癌药物治疗包括化疗分子靶治疗免疫治疗化疗分新辅助化疗辅助化疗姑息化疗应严格掌握床适应证肿瘤科医师指导施行化疗应充分考虑患者病期体力状况良反应生活质量患者意愿避免治疗度治疗足应时评估化疗疗效密切监测防治良反应酌情调整药物（）剂量分子靶治疗需明确基突变状态分子分型指导靶治疗年免疫检查点抑制剂（PD1单抗PDL1单抗等）代表免疫治疗取喜进展基免疫检查点抑制剂已证实生存获益时基中国群中证实显著生存获益国首PD1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）刚刚获批市驱动基阴性晚期NSCLC患者
1晚期NSCLC药物治疗
（1）线药物治疗：含铂两药方案标准线化疗方案化疗基础联合血皮抑素晚期驱动基非鳞NSCLC患者化疗基础联合贝伐珠单抗肺癌驱动基阳性患者EGFR基突变（包括19外显子缺失21外显子L858RL861Q18外显子G719X20外显子S768I）阳性患者选择表皮生长子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFRTKI）治疗包括吉非尼厄罗尼埃克尼阿法尼治疗线予吉非尼治疗时考虑联合培美曲塞卡铂ALKROS1融合基阳性非细胞肺癌患者选择克唑尼治疗目前选治疗药物详见表1表2
表1 非细胞肺癌常线化疗方案
化疗方案
剂量
药时间
时间周期
NP方案
长春瑞滨
铂
25 mgm2
75 mgm2
第18天
第1天
21天1周期
4～6周期
TP方案
紫杉醇
铂卡铂
铂
卡铂
135～175 mgm2
75 mgm2
AUC5～6
第1天
第1天
第1天
21天1周期
4～6周期
GP方案
吉西滨
铂卡铂
铂
卡铂
1000～1250 mgm2
75 mgm2
AUC5～6
第18天
第1天
第1天
21天1周期
4～6周期
DP方案
西赛
铂卡铂
铂
卡铂
奈达铂（仅限鳞癌）
75 mgm2
75 mgm2
AUC5～6
100 mgm2
第1天
第1天
第1天
第1天
21天1周期
4～6周期
PP方案
培美曲塞（非鳞癌）
铂卡铂
铂
卡铂
500 mgm2
75 mgm2
AUC5～6
第1天
第1天
第1天
21天1周期
4～6周期
表2 非细胞肺癌常抗血新生药物靶治疗药物
药物
剂量
药时间
抗血生成药物
血皮抑素
75mgm2
第1～14天21天1周期
贝伐珠单抗
75～15mgkg
第1天21天1周期
靶治疗药物
吉非尼
250mg
1次天
厄洛尼
150mg
1次天
埃克尼
125mg
3次天
阿法尼
40mg
1次天
克唑尼
250mg
2次天
线治疗达疾病控制（完全缓解部分缓解稳定）患者选择维持治疗目前药维持治疗循证医学证支持药物培美曲塞（非鳞癌）贝伐珠单抗（非鳞癌）吉西滨循证医学证支持换药维持治疗药物培美曲塞（非鳞癌）EGFR基敏感突变患者选择EGFRTKI进行维持治疗
（2）二线药物治疗：二线治疗选择药物包括西紫杉醇培美曲塞NivolumabEGFRTKI克唑尼肺癌驱动基突变阳性患者果线维持治疗时没应相应分子靶药物二线治疗时应优先应分子靶药物线 EGFRTKIs 治疗耐药 EGFR T790M 突变阳性患者二线治疗时应优先奥希尼ALK阳性线接受克唑尼治疗出现耐药患者二线治疗时序贯塞瑞尼线接受EGFRTKI者克唑尼治疗出现耐药二线接受化疗治疗患者根患者ECOG PS评分选择含铂双药者单药治疗方案
驱动基阴性患者应优先考虑化疗驱动基组织学类型鳞状细胞癌患者选择阿法尼（表3）
含铂两药联合化疗靶治疗失败NSCLC患者选择PD1抑制剂Nivolumab
（3）三线药物治疗：选择参加床试验三线治疗选择VEGFRTKI单药口服目前VEGFRTKI三线治疗循证医学证支持药物安罗尼
表3 非细胞肺癌常二线治疗方案
治疗方案
剂量
药时间
时间周期
西赛
75mgm2
第1天
21天1周期
培美曲塞（非鳞癌）
500mgm2
第1天
21天1周期
阿法尼（鳞癌）
40mg
1次天
1次天
奥西尼（T790M）
80mg
1次天
1次天
2手术切NSCLC药物治疗
推荐放疗化疗联合根具体情况选择步序贯放化疗步治疗推荐化疗药物托泊苷联合铂（EP）卡铂（EC）培美曲塞联合铂卡铂紫杉醇西紫杉醇联合铂类序贯治疗化疗药物铂+托泊苷铂+紫杉醇铂+西赛铂卡铂+培美曲塞（非鳞非细胞肺癌）学科团队讨评价诱导治疗降期患者手术性做完全性切考虑手术治疗
3NSCLC围手术期药物治疗
术辅助化疗：完全切Ⅱ～Ⅲ期NSCLC推荐含铂双药方案术辅助化疗4周期辅助化疗始患者术体力状况基恢复正常般术4～6周开始晚建议超手术3月
新辅助化疗：切Ⅲ期NSCLC选择含铂双药2～3周期术前新辅助化疗应时评估疗效监测处理良反应避免增加手术发症手术般化疗结束2～4周进行术辅助化疗应根术前分期新辅助化疗疗效效者延续原方案根患者耐受性酌情调整效者应调整治疗方案建议围手术期化疗进行4周期
4SCLC药物治疗
（1）线治疗方案：T1～2N0局限期细胞肺癌推荐肺叶切术+肺门隔淋巴结清扫术术辅助化疗 超T1～2N0局限期细胞肺癌推荐放化疗综合治疗化疗方案推荐托泊苷联合铂（EP）托泊苷联合卡铂（EC）方案广泛期细胞肺癌推荐化疗综合治疗局部症状伴脑转移者推荐化疗基础联合放疗治疗方法化疗方案推荐EPEC伊立康联合铂（IP）伊立康联合卡铂（IC）托泊苷联合洛铂（EL）方案
（2）二线治疗方案：线化疗3月复发进展者推荐拓扑康伊立康吉西滨莫唑胺紫杉等药物治疗3～6月复发进展者推荐拓扑康伊立康吉西滨西赛莫唑胺长春瑞滨等药物治疗6月复发进展者选择初始治疗方案鼓励患者参加新药床试验
5肺癌化疗原
（1）KPS<60ECOG>2肺癌患者宜进行化疗
（2）白细胞＜30×109L中性粒细胞＜15×109L血板＜100×109L红细胞＜2×1012L血红蛋白＜80gL肺癌患者原宜化疗
（3）肺癌患者肝肾功异常实验室指标超正常值2倍严重发症感染发热出血倾者宜化疗
（4）化疗中出现情况应考虑停药更换方案：治疗2周期病变进展化疗周期休息期中度恶化者应停止原方案酌情选方案化疗良反应达3～4级患者生命明显威胁时应停药次治疗时改方案出现严重发症应停药次治疗时改方案
（5）必须强调治疗方案规范化体化必须掌握化疗基求常规应止吐药物外铂类药物卡铂外需水化利尿化疗周2次检测血常规
（6）化疗疗效评价参WHO实体瘤疗效评价标准RECIST疗效评价标准
（四）支气镜介入治疗
着支气镜床应日益普手术放疗患者局部治疗手段作治疗选择种支气镜介导激光高频电刀射频消融氩等离子体凝固术（argon plasma coagulationAPC）微波激光光动力治疗冷冻气道支架球囊扩张黏膜瘤体药物注射等技术实施支气腔介入治疗必须严格掌握适应证明确治疗目客观评估拟采某项治疗技术否实现预期目标条件医院开展治疗
1腔息肉样肿瘤行圈套器直接套取切进行二氧化碳冻切肿瘤根部行APC
2壁浸润型般切腔肿瘤行光动力治疗外射禁忌情况考虑放射性粒子治疗
3手术拒绝手术中央型气道狭窄患者考虑镜腔介入治疗包括热消融（高频电刀射频消融APC微波激光等）光动力治疗冷冻气道支架黏膜瘤体药物注射等技术
4常规治疗缓解气道狭窄气道瘘应采取支架置入治疗方法气道支架分金属支架非金属支架2种根膜金属支架分膜支架非膜支架（裸支架）非金属支架分硅酮支架塑料支架等
5果病变远端肺功丧失病变时阻塞气道应慎重选择镜介入治疗方法：
选择体化支气镜腔介入治疗方法十分重时需学科MDT讨结合拟技术设备性员条件等理想治疗方式种手段联合应热凝治疗冻切清腔块病变冻融治疗清基底部病变等
（五）NSCLC分期治疗模式
1Ⅰ期NSCLC患者综合治疗
（1）首选外科手术治疗包括肺叶切术加系统性肺门隔淋巴结清术采 VATS机器手术等微创开胸术式
（2）高龄低肺功部分ⅠA期NSCLC 患者考虑行解剖性肺段楔形切术加系统性肺门隔淋巴结清采样术
（3）完全切ⅠAⅠB期NSCLC肺癌患者推荐常规应术辅助化疗放射治疗靶药物治疗等
（4）切缘阳性Ⅰ期肺癌推荐次手术原法次手术患者推荐术联合放疗
（5）严重科合症高龄拒绝手术患者采立体定放射治疗（SBRT）
2Ⅱ期NSCLC患者综合治疗
（1）首选外科手术治疗肺叶切术加系统性肺门隔淋巴结清采样术
（2）高龄低肺功患者考虑行解剖性肺段楔形切术加系统性肺门隔淋巴结清采样术
（3）完全性切Ⅱ期NSCLC 患者推荐术含铂两药辅助化疗
（4）肿瘤侵犯壁层胸膜胸壁时应行整块胸壁切切范围少距病灶肋骨缘2cm受侵肋骨切长度少应距肿瘤5cm
（5）切缘阳性Ⅱ期肺癌推荐次手术原法次手术患者果患者身体许建议采术步放化疗放疗应早开始
3Ⅲ期NSCLC患者综合治疗
局部晚期NSCLC指TNM分期Ⅲ期患者学科综合治疗Ⅲ期NSCLC佳选择局部晚期NSCLC分切切2类
（1）切局部晚期NSCLC包括
①T3~4N1T4N0患者推荐接受手术+辅助化疗根治性放化疗考虑接受新辅助治疗
②N2期单组隔淋巴结肿直径＜3cm 两组隔淋巴结肿没融合预期完全切病例推荐开展学科（MDT）讨推荐新辅助化疗+放疗+手术者手术+化疗+放疗治疗方案EGFR突变阳性患者采手术+辅助性EGFRTKI治疗+术放疗推荐行术前隔镜EBUSTBNA 超声镜引导细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspirationEUSFNA）检查明确 N2 分期行术前新辅助化疗新辅助放化疗然行手术治疗N2站淋巴结转移时预期完全切患者复发风险较单站N2明显升高首先推荐根治性步放化疗时考虑采新辅助化疗+放疗+手术+辅助化疗+术放疗综合治疗方案EGFR突变阳性患者样推荐接受手术+联合辅助性EGFRTKI治疗+术放疗
③Ⅱ～ⅢA期NSCLC基ADJUVANTEVAN研究中靶药物辅助治疗获益数推荐Ⅱ～ⅢA期非鳞NSCLCN1～2患者进行EGFR突变检测
（2）切局部晚期NSCLC包括
①部分ⅢA（N2）期患者影学检查提示隔融合状肿淋巴结隔镜EBUSTBNAEUSFNA检查证实阳性NSCLC须胸部肿瘤MDT讨明确切患者
②ⅢBⅢC患者
③切局部晚期 NSCLCPS0～1分推荐首选治疗步化放疗
4Ⅳ期NSCLC患者综合治疗
Ⅳ期NSCLC患者开始治疗前应先获取肿瘤组织进行EGFRALKROS1基检测根基状况决定相应治疗策略Ⅳ期 NSCLC全身治疗手段治疗目提高患者生活质量延长生存期
（1）孤立性脑肾腺肺转移Ⅳ期 NSCLC 患者治疗
①孤立性脑转移肺部病变切NSCLC患者脑部病变手术切采立体定放射治疗胸部原发病变分期治疗原进行
②孤立性肾腺转移肺部病变切NSCLC患者肾腺病变考虑手术切胸部原发病变分期治疗原进行
③侧肺侧肺肺叶孤立结节分2原发瘤分期进行治疗
（2）Ⅳ期NSCLC 患者全身治疗
①EGFR基敏感突变Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFRTKI线治疗ALK融合基阳性患者推荐克唑尼线治疗ROS1融合基阳性患者推荐克唑尼线治疗
②EGFR基ALKROS1融合基阴性突变状况未知Ⅳ期NSCLC患者果ECOG PS评分0~1分应早开始含铂两药全身化疗适合铂类药物治疗患者考虑非铂类两药联合方案化疗
③ECOG PS评分2分晚期NSCLC患者应予单药化疗ECOG PS评分＞2分患者建议细胞毒类药物化疗
④老年患者证支持年龄作选择化疗方案唯须结合脏器功指标ECOG PS状态综合评估脏器功指标符合化疗条件ECOG PS 0~1分患者然考虑含铂两药方案ECOG PS 2分患者考虑单药化疗严重脏器功障碍者ECOG PS 2分者建议进行全身化疗
⑤二线治疗选择药物包括西紫杉醇培美曲塞PD1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）EGFRTKIEGFR基敏感突变患者果线维持治疗时没应EGFRTKI二线治疗时应优先应EGFRTKI推荐奥希尼单药治疗EGFRTKI耐药发生EGFR T790M突变阳性NSCLC患者EGFR突变阴性ALK融合阴性患者（包括非鳞癌鳞癌）基PD1抑制剂纳武利尤单抗显著优化疗疗效安全性二线治疗应优先推荐纳武利尤单抗治疗
⑥ECOG PS评分＞2分Ⅳ期NSCLC患者般化疗中获益建议采佳支持治疗全身治疗基础针具体局部情况选择恰局部治疗方法求改善症状提高生活质量
⑦二代测序技术（NGS）目前已床较应线治疗进展条件患者推荐该方法辅助判断分子靶药物耐药机制指导步治疗
（六）SCLC分期治疗模式
SCLC 分期直袭美国退伍军肺癌协会（The Veterans Adiministration Lung Study Group’sVALG）二期分期法基放疗细胞肺癌治疗中重位AJCC TNM分期系统适选出适合外科手术T1～2N0期患者床研究应首先TNM分期系统更精确评估预指导治疗
1T1～2N0局限期SCLC
系统分期检查提示隔淋巴结转移T1～2N0局限期SCLC推荐：手术+辅助化疗（EP方案EC方案4~6周期）系统分期检查法明确否隔淋巴结转移行隔镜超声镜病理检查手段排潜隔淋巴结转移术N1N2患者推荐辅助放疗术推荐行预防性脑射
2超出T1～2N0局限期SCLC
化放疗联合达疾病控制（完全缓解部分缓解）者推荐行PCI
（1）ECOG PS 0～2分：优先选择步化放疗患者法耐受步放化疗序贯化放疗行选择
（2）SCLC致ECOG PS 3～4分：应充分综合考虑种素谨慎选择治疗方案考虑单药化疗减量联合化疗方案果治疗ECOG PS评分达2分考虑予序贯放疗果ECOG PS评分法恢复2分根具体情况决定否采胸部放疗
（3）非肿瘤致ECOG PS 3～4分：原予佳支持治疗
3广泛期SCLC
ECOG PS 0～2SCLC致ECOG PS 3~4患者应采取化疗综合治疗线推荐EP方案EC方案IP方案IC方案化疗4~6周期非肿瘤致ECOG PS 3~4患者予佳支持治疗
（1）局部症状脑转移患者：线化疗达CRPR患者行胸部放疗初始治疗效复查脑转移患者应予PCI
（2）局部症状患者：应线化疗基础择期症状情况进行局部治疗伴腔静脉综合征阻塞性肺张脊髓压迫患者择期予局部放疗伴骨转移患者择期局部姑息外射外必时骨折高危部位进行局部骨科固定初始治疗效复查脑转移患者应予PCI
（3）伴脑转移患者：线全身化疗外推荐进行全脑放疗初始治疗达完全缓解部分缓解患者行胸部放疗果肿瘤体积较（直径＜4cm）颅寡转移全脑放疗复发转移灶瘤灶位置较深患者般情况差法耐受常规放疗手术患者选立体定放射治疗（SRTSRS）
（4）复发耐药进展SCLC患者续治疗：线化疗复发进展者推荐进入床试验3~6月复发进展者推荐拓扑康伊立康吉西滨紫杉醇单药化疗Nivolumab单药联合Ipilimumab免疫治疗6月疾病复发者选择初始治疗方案
（七）姑息治疗
姑息治疗种特殊治疗方式通控制疼痛缓解症状提供精神社会方面支持罹患疾病面死亡威胁患者家属提高改善生活质量国着口老龄化进展癌症发病率死亡率等预期升高需姑息治疗数幅增加提供符合WHONCCN标准姑息治疗已变越越重
姑息治疗包括癌症患者机体精神心理社会需求处理癌症诊断癌症早期启动姑息治疗着患者需求断变化做出相应调整研究表明早期引入姑息治疗仅提高晚期癌症患者生活质量提高生存率减轻护理员抑郁压力评分充分证表明姑息治疗标准抗癌治疗联合作治疗焦点会患者顾者更结局转移性癌症患者（）高症状负担患者治疗早期应该考虑联合标准抗癌治疗姑息治疗肺癌患者说姑息治疗包括采取姑息手术化疗放疗分泌治疗靶治疗免疫治疗（）缓解患者症状手段疼痛呼吸困难患者舒适度治疗阶段需优先考虑问题果医师患者认治疗已延缓阻止癌症进展考虑终关怀
姑息治疗目缓解症状减轻痛苦改善生活质量肺癌患者应全程接受姑息医学症状筛查评估治疗筛查症状包括疼痛呼吸困难乏力厌食恶液质恶心呕吐便秘腹泻等常见躯体症状应包括睡眠障碍焦虑抑郁谵妄等心理问题
生活质量评价应纳入肺癌患者整体评价体系姑息治疗疗效评价中推荐采欧洲癌症研究治疗组生活质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of lifeC30EORTC QLQC30）（V30）中文版进行整体评估采生活质量测定量表EORTC QLQLC13筛查评估肺癌患者常见症状
五预
肺癌（包括非细胞肺癌细胞肺癌）患者预患者综合床病理特征决定根现研究结果肿瘤床病理分期患者身体健康状况年龄性重预素外某生化指标（白细胞计数高钙血症等）血液肿瘤标记物水（CEA）证明肺癌患者预重相关性目前床病理分期TNM分期预测肺癌患者生存时间稳定指标肺癌患者预程度取决疾病发现时肿瘤TNM分期床分期患者预具显著差异根AJCC（American Joint Committee on Cancer）第7版肿瘤分期手册2010年报道26859例非细胞肺癌2664例细胞肺癌患者荟萃分析结果非细胞肺癌I期患者5年生存率约70中ⅠA期患者5年生存率超80中位生存期接10年Ⅱ期患者5年生存率约40Ⅲ期患者5年生存率降15左右Ⅳ期患者5年生存率仅5中位生存期7月细胞肺癌恶性程度高非细胞肺癌更易发生复发转移细胞肺癌患者生存期显著短非细胞肺癌Ⅰ期细胞肺癌患者5年生存率约50Ⅱ期约25Ⅲ期降10左右Ⅳ期足3国统计报道TNM分期肺癌患者预数AJCC统计类似综合分析2000年2009年项较规模统计结果显示国非细胞肺癌患者中Ⅰ期5年生存率约70Ⅱ期约50Ⅲ期约15Ⅳ期5左右国细胞肺癌患者述数分452583
六访
肺癌治疗需定期复查复查目疗效监测早期发现肿瘤复发转移检查影检查早中期肺癌包括外科手术综合治疗般张治疗2年3月复查1次2年5年半年复查1次5年1年复查1次
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
