市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）

市县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）
目录：
1肺癌规范化诊治指南（试行） ……………………第113页
2肝癌规范化诊治指南（试行） ……………………第1321页
3宫颈癌规范化诊治指南（试行） ……………………第2135页
4结直肠癌规范化诊治指南（试行） ……………………第3243页
5乳腺癌规范化诊治指南（试行） ……………………第4355页
6食癌规范化诊治指南（试行） ……………………第5564页
7胃癌规范化诊治指南（试行） ……………………第6478页
8胰腺癌规范化诊治指南（试行） ……………………第7888页

注章节间已红色条带分隔开方便查阅
　　肺癌规范化诊治指南（试行）
　　范围
　　指南规定原发性肺癌（简称肺癌）规范化诊治流程诊断诊断鉴诊断治疗原治疗方案
　　指南适具备相应资质市县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院医务员肺癌诊断治疗
　　二术语定义
　　列术语定义适指南
　　（）肺癌（lung cancer）
　　全称原发性支气肺癌起源支气粘膜腺体肺泡皮肺部恶性肿瘤
　　1．细胞肺癌（small cell lung cancerSCLC）
　　种特殊病理学类型肺癌明显远处转移倾预较差数病放化疗敏感
　　2．非细胞肺癌（nonsmall cell lung cancerNSCLC）
　　细胞肺癌外病理学类型肺癌包括鳞状细胞癌腺癌细胞癌等生物学行床病程方面具定差异
　　（二）中心型肺癌（central lung cancer）
　　生长肺段支气开口肺癌
　　（三）周围型肺癌（peripheral lung cancer）
　　生长肺段支气开口远肺癌
　　（四） 隐性肺癌（occult lung cancer）
　　痰细胞学检查发现癌细胞影学纤维支气镜未发现病变肺癌
　　三缩略语
　　列缩略语适指南
　　CEA： （carcinoembryonic antigen） 癌胚抗原
　　NSE：（neurone specific enolase）神特异性烯醇化酶
　　CYFRA211：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19
四规范化诊治流程

　　图1 肺癌规范化诊治流程


　　五诊断
　　（）高危群
　　吸烟史肺癌高危职业接触史（石棉）年龄45岁者肺癌高危群
　　（二）症状
　　1．咳嗽伴痰血病应高度怀疑肺癌
　　刺激性咳嗽痰中带血胸痛发热气促肺癌常见五症状中咳嗽常见症状痰血诊断意义症状
　　2．年龄40岁刺激性咳嗽痰血发热等症治疗二周愈应进步检查
　　（三）体征
　　1．数肺癌病明显相关阳性体征
　　2．病出现原明久治愈肺外症状体征：杵状指（趾）非游走性关节疼痛男性乳腺增生皮肤黝黑皮肌炎济失调静脉炎等应作肺部X线检查
　　3．床诊断肺癌病出现声音嘶哑头面部浮肿Horner征Pancoast综合征等提示局部晚期
　　4．床诊断肺癌病期出现头痛恶心神系统症状体征骨痛肝肿皮结节颈部淋巴结肿等提示远处转移
　　（四）辅助检查
　　1．血液生化检查
　　原发性肺癌目前特异性血液生化检查肺癌病血液碱性磷酸酶血钙升高考虑骨转移血液碱性磷酸酶谷草转氨酶乳酸脱氢酶胆红素升高考虑肝转移
　　2．肿瘤标志物检查
　　（1）CEA：30～70肺癌患者血清中异常高水CEA见较晚期肺癌患者目前血清中CEA检查估计肺癌预治疗程监测
　　（2）NSE：细胞肺癌首选标志物细胞肺癌诊断监测治疗反应根检测方法试剂参考值
　　（3）CYFRA211：非细胞肺癌首选标记物肺鳞癌诊断敏感性达60根检测方法试剂参考值
　　3．影学检查
　　（1）胸部X线检查：应包括胸部正位侧位片基层医院胸部正侧位片肺癌初诊时基首选影诊断方法旦诊断疑诊肺癌行胸部CT检查
　　（2）CT检查：胸部CT肺癌常重检查方法肺癌诊断鉴诊断分期治疗诊条件医院肺癌病行胸部CT扫描时范围应包括肾腺应量采增强扫描尤肺中心型病变患者
　　CT显示脑转移瘤基检查方法床症状者进展期病应行脑CT扫描采增强扫描
　　CT引导肺穿刺活检肺癌重诊断技术条件医院难定性肺病变诊断床诊断肺癌需细胞学组织学证实方法难取材病例
　　（3）超声检查
　　发现腹部重器官腹腔腹膜淋巴结转移颈部淋巴结检查贴邻胸壁肺病变胸壁病变鉴囊实性进行超声引导穿刺活检超声常胸水抽取定位
　　（4）骨扫描
　　肺癌骨转移检出敏感性较高定假阳性率情况：肺癌术前检查伴局部症状病
　　（5）情况应考虑转级医院进步检查
　　①疑难病例②患者求采取更全面影检查③床需进步影检查时：欲判断胸壁隔否受侵显示肺沟瘤范围鉴肿瘤复发放射治疗纤维化排颅转移等需行MRI进行肺癌分期治疗诊需行PETCT检查
　　4．检查
　　（1）痰细胞学检查
　　目前肺癌简单方便创诊断方法连续涂片检查提高阳性率约达60疑肺癌病例常规诊断方法
　　（2）纤维支气镜检查
　　肺癌诊断中重手段肺癌定性定位诊断手术方案选择重作拟行手术治疗患者必需常规检查项目支气镜穿刺活检检查（TBNA）利治疗前分期技术难度风险较需者应转级医院进步检查
　　（3）
　　皮肺穿刺活检胸腔镜活检隔镜活检胸水细胞学检查等适应证情况根现条件分采协助诊断
　　六肺癌分类分期
　　（）肺癌分类
　　WHO肺癌组织学分类（2004）
恶性皮肿瘤Malignant　epithelial　tumours
鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma
乳头状Papillary
透明细胞Clear cell
细胞Small cell
基底样Basaloid
细胞癌Small cell carcinoma
复合性细胞癌Combined small cell carcinoma
腺癌Adenocarcinoma
腺癌混合性亚型Adenocarcinoma mixed subtype
腺泡性腺癌Acinar Adenocarcinoma
乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma
细支气肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma
非粘液性Nonmucinous
粘液性Mucinous
混合性非粘液性粘液性未定性Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate
实性腺癌伴粘液分泌Solid adenocarcinoma with mucin production
胎型腺癌Fetal adenocarcinoma
粘液性（胶样）腺癌Mucinous （colloid）adenocarcinoma
粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma
印戒细胞腺癌Signet ring adenocarcinoma
透明细胞腺癌Clear cell adenocarcinoma
细胞癌Large cell carcinoma
细胞神分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma
复合性细胞神分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma
基底样癌Basaloid carcinoma
淋巴皮癌样癌Lymphoepitheliomalike carcinoma
透明细胞癌Clear cell carcinoma
细胞癌伴横纹肌样表型Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype
腺鳞癌Adenosquamous carcinoma
肉瘤样癌Sarcomatoid carcinoma
形性癌Pleomorphic carcinoma
梭形细胞癌Spindle cell carcinoma
巨细胞癌Giant cell carcinoma
癌肉瘤Carcinosarcoma
肺母细胞瘤pulmonary blastoma
类癌瘤Carcinoid tumour
典型类癌Typical carcinoid
典型类癌Atypical carcinoid
唾液腺肿瘤Salivary gland tumours
粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma
腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma
皮肌皮癌Epithelialmyoepithelial carcinoma
侵袭前病变Preinvasive lesions
鳞状皮原位癌Squamous carcinoma in situ
典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia
弥漫性特发性肺神分泌细胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia
间叶肿瘤Mesenchymal tumours
　　皮样血皮细胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma
血肉瘤Angiosarcoma
　　胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma
软骨瘤Chondroma
先天性支气周围肌纤维母细胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour
弥漫性肺淋巴瘤病Diffuse pulmonary lymphangiomatosis
　　炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour
淋巴滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis
滑膜肉瘤Synovial sarcoma
单相性Monophasic
双相性Biphasic
肺动脉肉瘤Pulmonary artery sarcoma
肺静脉肉瘤Pulmonary vein sarcoma
　
80703
80523
80843
80733
80833
80413
80453
81403
82553
85503
82603
82503
82523
82533
　　82543
　
82303
　
83333
　　84803
84703
84903
83103
80123
80133
80133
　
81233
80823
83103
80143
　
85603
80333
80223
80323
80313
　　89803
89723
82403
82403
82493
　
84303
82003
85623
　
80702
　　　　
91331
91203
89733
92200
88271
　　
88251
91741
90403
90413
90433
88003
88003


　　（二）肺癌分期
　　肺癌TNM分期中TNM定义（UICC 2002）
　　原发肿瘤（T）
　　TX 原发肿瘤评估痰支气洗液找癌细胞影学支气镜没见肿瘤
　　　T0 没原发肿瘤证
　　　Tis 原位癌
　　　 T1　肿瘤径≤3 cm周围肺脏层胸膜包绕支气镜肿瘤侵犯没超出叶支气（没累支气）
　　　 T2 肿瘤范围符合项：肿瘤径＞3 cm累支气距隆突≥2 cm累脏层胸膜扩展肺门肺张阻塞性肺炎累全肺
　　 T3 肿瘤已直接侵犯述结构者：胸壁（包括肺沟瘤）膈肌隔胸膜心包肿瘤位距隆突2 cm支气尚未累隆突全肺肺张阻塞性肺炎
　　　 T4 肿瘤已直接侵犯述结构者：隔心脏血气食椎体隆突肺叶出现病灶恶性胸水
　　区域淋巴结（N）
　　NX 区域淋巴结评估
　　　 N0 区域淋巴结转移
　　　N1 转移侧支气旁淋巴结侧肺门淋巴结肺淋巴结包括原发肿瘤直接侵犯
　　　N2 转移侧隔隆突淋巴结
　　　 N3 转移侧隔侧肺门淋巴结侧侧斜角肌锁骨淋巴结
　　远处转移（M）
　　MX 远处转移评估
　　　M0 远处转移
　　　M1 远处转移

　　肺癌国际TNM分期
分期
TNM
隐性肺癌
0
IA
IB
IIA
IIB
ⅢA
　
　
　
　
ⅢB
　　　　
IV
TXN0M0
原位癌
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
T1 N3 M0
T2 N3 M0
T3 N3 M0
T4 N3 M0
T N M1

　　细胞肺癌分期采美国退伍军医院分期：
　　局限期：肿瘤局限侧胸腔包括锁骨前斜角肌淋巴结转移侧胸腔积液
　　 广泛期：病变超局限期
　　七诊断
　　（）床诊断
　　根床症状体征影学检查符合列者作床诊断：
　　1．胸部X线检查发现肺部孤立性结节肿物分叶毛刺
　　2．肺癌高危群咳嗽痰血胸部X线检查发现局限性病变积极抗炎抗结核治疗（2～4周）效病变增者
　　3．节段性肺炎2～3月发展成肺叶张肺叶张短期发展成全肺张
　　4．短期出现原侧增长性血性胸水侧量血性胸水时伴肺张者胸膜结节状改变者
　　5．明显咳嗽气促胸片显示双肺粟粒样弥漫性病变排粟粒型肺结核肺转移瘤肺霉菌病者
　　6．胸片发现肺部肿物伴肺门隔淋巴结肿出现腔静脉阻塞喉返神麻痹等症状伴远处转移表现者
　　床诊断肺癌病例宜做放化疗提倡进行试验性放化疗
　　（二）确诊
　　细胞学组织病理学检查确诊肺癌
　　1．肺部病变疑肺癌痰细胞学检查纤维支气镜检查胸水细胞学检查胸腔镜隔镜活检开胸活检明确诊断者痰细胞学检查阳性者建议外鼻腔口腔鼻咽喉食等处恶性肿瘤
　　2．肺部病变疑肺癌肺外病变活检细胞学检查明确诊断者
　　八鉴诊断
　　（）良性肿瘤
　　常见肺错构瘤支气肺囊肿巨淋巴结增生炎性肌母细胞瘤硬化性血瘤动静脉瘘肺隔离症等良性肿瘤病变影检查均特点恶性肿瘤易区时应考虑手术
　　（二）结核性病变
　　肺部疾病中较常见容易肺癌相混淆病变床容易误诊误治延误治疗床难鉴病变应反复做痰液检查纤维支气镜检查辅助检查直开胸探查明确病理细胞学诊断前禁忌行放化疗进行诊断性抗结核治疗密切访
　　（三）肺炎
　　约14肺癌早期肺炎形式出现起病缓慢症状轻微抗炎治疗效果佳反复发生部位肺炎应高度警惕肺癌
　　（四）
　　包括发生肺部少见罕见良恶性肿瘤术前难鉴
　　九治疗
　　（）治疗原
　　床应采取综合治疗原根病机体状况肿瘤细胞学病理学类型侵犯范围（病期）发展趋计划合理应现治疗手段期幅度根治控制肿瘤提高治愈率改善病生活质量拟行放化疗病应做KarnofskyECOG评分（见附录A）
　　目前肺癌治疗手术治疗放射治疗化学治疗
　　（二） 手术治疗
　　1．手术治疗原
　　非急诊手术治疗前应根诊断求完成必影学等辅助检查肺癌进行cTNM分期便制订全面合理体化治疗方案
　　（1）应胸外科手术专业外科医师决定手术切性制订手术方案量做肿瘤区域淋巴结完全性切时量保留功肺组织
　　身体状况允许行肺叶切全肺切术
　　患者肿瘤手术切肿瘤学胸部手术原限制选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）设备条件求高技术难度风险需患者应转级医院进行手术
　　身体状况允许行局限性切 [肺段切（首选）楔形切]时选择VATS术式
　　（2）肺癌完全性切手术应常规进行肺门隔组淋巴结（N1N2淋巴结）切标明位置送病理学检查少3隔引流区（N2站）淋巴结进行取样行淋巴结清扫
　　肿瘤解剖位置合适够保证切缘阴性行保留更肺功袖状肺叶切术优全肺切术
　　肿瘤侵心包外肺动脉床定义T2鼓励技术成熟医院开展肺动脉成形术免全肺切侵犯隆突部位肿瘤行全肺切隆突切成形重建术病例应转级医院进行手术
　　（3）肺癌完全性切术复发孤立性肺转移者排远处转移情况行余肺切病肺切
　　I期II期患者胸外科医生评估认手术改行根治性放疗全身化疗
　　2．列情况行手术治疗（手术适应证）
　　（1）ⅠⅡ期部分Ⅲa期（T3N1M0T12N2M0完全性切）非细胞肺癌部分细胞肺癌（T12N0～1M0）
　　（2）新辅助治疗（化疗化疗加放疗）效N2非细胞肺癌
　　（3）部分Ⅲb期非细胞肺癌（T4N02M0）局部完全切肿瘤者包括侵犯腔静脉毗邻血心房隆凸等
　　①部分Ⅳ期非细胞肺癌单发脑肾腺转移者
　　②床高度怀疑肺癌种检查法定性诊断床判断完全性切者考虑手术探查
　　3．列情况应进行手术治疗（手术禁忌证）
　　（1）绝部分诊断明确Ⅳ期部分Ⅲb期部分Ⅲa期非细胞肺癌分期晚T12N01M0期细胞肺癌病
　　（2）心肺功差合重器官系统严重疾病耐受手术者
　　（三）放射治疗（放疗条件应转级医院治疗）
　　肺癌放疗包括根治性放疗步放化疗姑息性放疗术前术放疗等
　　1．原
　　（1）应外科放疗科肿瘤科呼吸科研究讨决定肺癌患者治疗方案
　　（2）急诊情况外应治疗前完成必辅助检查全面治疗计划
　　（3）心肺疾患等原手术患者果般状况预期寿命允许放疗应治愈目
　　（4）接受根治性放疗化放疗患者应量避免暂时处理毒性反应中断治疗减少剂量毒性反应包括3度食炎血液学毒性等应毒性出现前患者进行解释
　　（5）治愈患者治疗休息期间应予细心监测积极支持治疗
　　（6）术放疗设计应参考患者手术病理报告手术记录
　　2．治疗效果
　　放射治疗疗效评价参WHO实体瘤疗效评价标准RECIST疗效评价标准（见附录D）
　　3．防护
　　采常规放疗技术应注意肺心脏脊髓保护避免严重放射性损伤急性放射性肺损伤参RTOG分级标准（见附录E）
　　4．三维适形放疗技术（3DCRT）调强放疗技术（IMRT）目前较先进放疗技术肺癌患者济条件允许转级医院治疗
　　（四）化学治疗
　　肺癌化疗分根治性化疗姑息性化疗新辅助化疗（术前）辅助化疗（术）局部化疗增敏化疗
　　1．治疗原
　　（1）必须掌握床适应证
　　（2）必须强调治疗方案规范化体化
　　2．治疗效果
　　化学治疗疗效评价参WHO实体瘤疗效评价标准RECIST疗效评价标准（见附录B）
　　3．常方案
　　（1）细胞肺癌
　　线化疗方案：
　　PE方案（铂托泊苷DDPVP16）CE方案（卡铂托泊苷CBPVP16）等
　　二线化疗方案：
　　CAV方案（环磷酰胺阿霉素长春新碱CTXADMVCR）Topotecan单药方案
　　果半年复发然采原方案半年复发原应该换药
　　（2）非细胞肺癌
　　线治疗
　　①晚期治愈性疾病含铂化疗方案优佳支持治疗：延长中位生存612周1年生存率提高1倍（提高绝值约1015百分点）
　　②化疗适PS02晚期复发NSCLC患者
　　③首选两药联合方案（含铂类药物）
　　④PS2老年患者单药治疗含铂联合（般状况）治疗合理选择
　　⑤全身化疗适PS34 患者
　　⑥局部晚期NSCLC化放疗优单放疗步化放疗似优序贯化放疗
　　⑦铂卡铂种药物联合效：紫杉醇西赛吉西滨长春瑞滨
　　46周期：NVB＋DDP （甲长春花碱铂）PTX＋CBP（紫杉醇卡铂）DDP＋GEM（铂吉西滨）DDP＋TXT（铂西紫杉醇）等
　　二线治疗
　　线治疗期间疾病进展患者单药西赛作二线药物
　　肺癌术辅助化疗方案参考：
已广泛应化疗方案
药计划
铂75mgm2dl（总量分3天予）
长春瑞滨2530mg m2d18
28天重复化疗4周期
铂7580mgm2dl
长春瑞滨2530mgm2d1＋8
21天重复化疗4周期
铂100mgm2dl
托泊苷100mgm2d13
28天重复化疗4周期
铂80mgm2dl224364
长春花碱4mgm2d181522
d432周1次
21天重复化疗4周期

存合症耐受铂患者化疗方案
药计划
吉西滨1000 mgm2d1815
卡铂AUC5d1
28天重复化疗4周期
紫杉醇200mgm2d1
卡铂AUC6d1
21天重复
西赛75mgm2
卡铂AUC6
21天重复
吉西滨1000mgm2d18
西赛85 mgm2 d8
21天重复化疗8周期

接受含铂化疗方案
药计划
铂80mgm2dl
吉西滨1000mgm2d18
21天重复
铂75mg m2
西赛75mgm2
21天重复


　　（五）肺癌分期治疗模式
　　1．非细胞肺癌
　　（1）Ⅰ期（T12N0M0）
　　首选手术治疗手术方式肺叶全肺切加肺门隔淋巴结清扫术心肺功差行局限性肺切术愿手术者行单独放射治疗完全性切ⅠA期肺癌术行辅助放疗化疗ⅠB期肺癌辅助化疗争议目前建议行术辅助化疗
　　（2）Ⅱ期（T12N1M0T3N0M0）
　　N1Ⅱ期肺癌首选手术治疗完全性切N1Ⅱ期肺癌建议行术辅助化疗床试验外须辅助放疗
　　T3Ⅱ期肺癌包括侵犯胸壁隔肌壁层心包侵犯支气隆突足2cmPancoast瘤Pancoast瘤术前步放化疗加手术外均首选手术治疗完全性切T3Ⅱ期肺癌建议行术辅助化疗床试验外须辅助放疗
　　（3）Ⅲ期
　　分ⅢA期ⅢB期包括已侧隔淋巴结转移（N2）侵犯隔重结构（T4）侧隔锁骨淋巴结转移（N3）肺癌
　　¾　 T3N1M0：治疗原T3II期非细胞肺癌
　　¾　切N2局部晚期非细胞肺癌：目前治疗新辅助化疗加手术治疗手术治疗加辅助化疗
　　¾　T4N01：切者选择手术治疗加辅助化疗术病理报告肿瘤残留者应予局部根治剂量放疗新辅助治疗（化疗放疗放化疗）加手术治疗切者治疗含铂方案化疗加放射治疗
　　¾　切局部晚期非细胞肺癌：目前治疗方案含铂方案化疗加放射治疗联合
　　（4）Ⅳ期
　　¾　化疗手段治疗目延长生命提高生活质量
　　¾　化疗方案参见化学治疗部分
　　¾　单发转移灶（脑肾腺）肺部病变切非细胞肺癌患者脑肾腺病变手术切肺部原发病变分期治疗原进行
　　2．细胞肺癌
　　（1）局限期
　　分期T12N01M0治疗模式手术治疗加术化疗采术前辅助化疗加手术治疗模式适手术局限期细胞肺癌考虑化疗放疗联合治疗模式
　　完全缓解局限期细胞肺癌推荐预防性脑射
　　（2）广泛期
　　全身化疗推荐预防性脑射
　　（3）复合性细胞肺癌
　　化疗病灶缓解者床判断完全性切者建议手术治疗
　　十访
　　新发肺癌患者应建立完整病案相关资料档案治疗定期访进行相应检查治疗头两年3月1次两年6月1次直5年年1次

　　附 录 A
　　病状况评分

　　A1　Karnofsky评分（KPS百分法）评分见表A1
　　表A1 Karnofsky评分
100
90
80
70
60
　
50
40
30
20
10
0
正常症状体征疾病证
正常活动轻微症状体征
勉强进行正常活动症状体征
生活理维持正常生活工作
生活部分理偶尔需帮助事正常工作
需定帮助护理药物治疗
生活理需特顾治疗
生活严重理住院指征尚病重
病重完全失理力需住院积极支持治疗
重危死亡
死亡


　　A2　ZubrodECOGWHO 评分（ZPS5分法）
　　评分见表A2
　　表A2　ZubrodECOGWHO
0
1
2
　
3
　
4
5
正常活动
症轻状生活理事轻体力活动
耐受肿瘤症状生活理白天卧床时间超50
肿瘤症状严重白天卧床时间超50起床站立部分生活理
病重卧床起
死亡


　　附 录B
　　放射化学治疗疗效判定标准

　　B1　WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：
　　 完全缓解（CR）肿瘤完全消失超1月
　　 部分缓解（PR）肿瘤直径垂直直径积缩达50病变增持续超1月
　　　病变稳定（SD）病变两径积缩超50增超25持续超1月
　　　病变进展（PD）病变两径积增超25

　　B2　RECIST疗效评价标准（2000）：
　　B21　靶病灶评价
　　　完全缓解（CR）靶病灶消失
　　　 部分缓解（PR）靶病灶长径基线状态较少减少30
　　　病变进展（PD）靶病灶长径治疗开始记录靶病灶长径较增加20者出现新病灶
　　　　病变稳定（SD）介部分缓解疾病进展间
　　B22　非靶病灶评价
　　 完全缓解（CR）非靶病灶消失肿瘤标志物恢复正常
　　　未完全缓解稳定（IRSD）存非靶病灶肿瘤标志物持续高正常值
　　　 病变进展（PD）出现新病灶已非靶病灶明确进展
　　B23　佳总疗效评价
　　佳总疗效评价指治疗开始疾病进展复发间测量值通常病疗效分类病灶测量确认组成

　　附 录 C
　　急性放射性肺损伤标准

　　C1　急性放射性肺损伤RTOG分级标准：
　　　 0级：变化
　　　 1级：轻度干咳劳累时呼吸困难
　　　2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药稍活动呼吸困难休息时呼吸困难
　　 3级：重度咳嗽麻醉性止咳药效休息时呼吸困难床影急性放射性肺炎证间断吸氧需类固醇治疗
　　　4级：严重呼吸功全持续吸氧辅助通气治疗
　　　 5级：致命性

　　附 录 D
　　肺癌基情况

　　D1　原发性肺癌（简称肺癌）世界国常见恶性肿瘤全世界第位癌症死统计国2002年肺癌男性发病率42410万死亡率332110万女性发病率19010万死亡率134510万卫生部新公布全国第三次死调查中肺癌居国癌症死首位占全国癌症死227目前中国已成世界第肺癌国中国肺癌发病率呈断升趋势规范肺癌诊断治疗众肺癌患者受益全国级类具备基资质医疗机构医务员重务
　　D2　流行病学研究显示：吸烟引起肺癌重素世界约8090肺癌吸烟非吸烟者相4564岁日吸香烟119支20支者患肺癌相危险度分427861吸烟者较长期日吸烟119支20支者死肺癌相危险度分6141073
　　D3　肺癌高危群：般指长期吸烟（年龄＞45岁吸烟指数＞400）职业接触史（石棉）群

　　附录E
　　肺癌标体检查常规描述记录

　　肺单叶肺右肺中叶
（侧）肺　 叶切标肺叶体积××厘米肺膜表面见　　 　　叶肺切面支气腔见肿物：××厘米界限否清楚肿物切面性状（质软硬韧色泽粗颗粒细腻鱼肉出血坏死空洞形成）肿物累未累叶段支气肺血胸膜肺外组织支气断端（包括袖状）检查　 肿物累叶支气须描述距断端距离支气腔型肿物须记述距断端　 厘米袖切支气断端：肿瘤距两断端距离分　　厘米　　厘米余肺叶切面见必阴性见肺外支气旁找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米肺找淋巴结 （数十余数十余）枚直径　　　　厘米 （床单送淋巴结）

　　肺全肺
（侧）全肺切标叶间裂发育　 分叶否清晰叶肺××厘米肺叶清晰时写总体积肺膜表面　 切面　　叶肺见肿物：××厘米界限否清楚肿物切面性状（质软硬韧色泽粗颗粒细腻鱼肉出血坏死空洞形成…）肿物累未累叶段支气肺血胸膜叶间裂肺外组织否跨叶支气断端检查　 肿物累叶支气须描述距断端距离支气腔型肿物须记述距断端　 厘米 余肺叶切面见必阴性见肺外支气旁找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米肺找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米叶间淋巴结数枚直径　　　　厘米床单独送检淋巴结

　　附录F
　　肺癌病理诊断报告容

　　1　　 肿瘤
　　（1）　组织分型
　　（2）　组织分级
　　（3）　部位（气周围肺肺膜等）
　　（4）　浸润范围（叶段支气脏壁层胸膜附带组织心包等）
　　（5）　脉浸润
　　（6）　神周围浸润
　　2 支气切缘
　　3　病理见
　　4　区域淋巴结（包括支气旁肺叶间单独送检淋巴结）
　　（1）　总数
　　（2）　受累数目
　　（3）　膜外否受累
　　5　特殊辅助检查结果（组织化学染色免疫组化染色等）
　　6　困难病理提交级医院会诊（提供原始病理报告核送检切片正确减少误差提供充分病变切片蜡块术中见等）

　
　二肝癌规范化诊治指南（试行）

　　范围
　　指南规定原发性肝癌（简称肝癌）规范化诊治流程诊断诊断鉴诊断治疗原治疗方案
　　指南适具备相应资质市县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院医务员肝癌诊断治疗
　　二术语定义
　　列术语定义适指南
　　肝细胞肝癌　hepatocellular carcinoma
　　三缩略语
　　列缩略语适指南：
　　HCC：（hepatocellular carcinoma）肝细胞肝癌
　　AFP： （afetoprotein）甲胎蛋白
　　CEA： （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
　　CA199：（Carbohydrate Atigen 199）糖抗原19－9
　　ICG15：（Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率
　　HBV：（hepatitisB virus）乙肝病毒
　　HCV：（hepatitisC virus）丙肝病毒
　　TAIT：（ transarterial interventional therapy）肝动脉介入治疗
　　3DCRT：（3dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗
　　IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗
四诊治流程

　　图1 肝癌诊断流程
B超发现肝脏占位
<1CM
12CM
>2CM
AFP≥400ngml
AFP未达诊断标准
间隔3月复查超声
肿物保持稳定18－24月
恢复6月监测
肿物增
根继续监测
2种动态显检查
均肿瘤典型表现
1种肿瘤典型表现
典型肿瘤表现
典型肿瘤表现
1种动态显检查
典型肿瘤表现
活检
阳性
阴性
重复活检影学诊
诊断原发性肝癌

图2 肝癌治疗流程（略）
五诊断
　　（）高危素
　　乙型丙型肝炎酒精性肝硬化黄曲霉毒素接触史饮水污染史者肝癌高危群
　　（二）症状
　　具备高危素合肝痛腹胀纳差乏力消瘦黄疸腹水者应高度警惕肝癌
　　（三）体征
　　1．数肝癌患者明显相关阳性体征
　　2．合高危素者出现肝伴伴结节腹肿块黄疸腹水脾等应警惕肝癌
　　3．肝掌蜘蛛痣血痣腹壁静脉曲张等肝硬化体征
　　4．床诊断肝癌病期出现咳嗽喀血骨痛病理性骨折左锁骨淋巴结肿等提示远处转移
　　（四）辅助检查
　　1．血液生化检查
　　原发性肝癌出现血液碱性磷酸酶谷草转氨酶乳酸脱氢酶胆红素升高白蛋白降低等肝脏功改变淋巴细胞亚群等免疫指标改变
　　2．肿瘤标志物检查
　　AFP（甲胎蛋白）肝癌诊断中肿瘤标记AFP＞400ngmL月AFP＞200ngmL持续二月排妊娠生殖腺胚胎癌者高度警惕肝癌应通影学检查确诊
　　3．影学检查
　　腹部超声扫描：超声扫描创方便济高危群筛查术中超声发现病灶判断肿瘤血关系超声导引穿刺活检直接获取组织学诊断
　　CT检查：目前肝癌诊断鉴诊断重影检查方法观察肝癌形态血供状况肝癌检出定性分期肝癌治疗复查扫价值限观察脂肪变出血碘油栓塞沉积情况增强扫描应视常规行直接增强扫描视情况需加扫扫
　　MRI检查：肝癌影诊断力补充着磁振技术发展越越重脂肪肝肝硬化背景肝癌检出定性肝癌介入治疗肿瘤残留复发判断具优势MRI扫组织分辩率高病变部结构进行分析增强扫描解肿瘤血供情况扫增强扫描结合更助肝癌诊断
　　选择性血造影：评估肝细胞肝癌关键性作着螺旋CT特排螺旋CTMR动态增强扫描床应选择性血造影肝癌诊断价值逐渐代目前价值动脉化疗栓塞治疗
　　ECT助肝癌骨转移诊断
　　4．病理学检查
　　腹腔镜皮细针穿刺活检建议作常规适应证情况条件医院级医院分采协助诊断
　　六肝癌分类分期
　　（）肝癌TNM分期
表1
美国癌症联合委员会（AJCC）肝肿瘤（包括肝胆）TNM分期*
　
原发肿瘤（T）
TX：原发肿瘤法评估
T0：原发肿瘤证
T1：单发肿瘤血受侵
T2：单发肿瘤血受侵发肿瘤者＜＝5cm
T3：发肿瘤直径＞5cm肿瘤侵门静脉肝静脉干
T4：肿瘤直接侵犯胆囊外器官穿透脏层腹膜
　
区域淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结法评估
N0：淋巴结转移
N1：区域淋巴结转移
　
远处转移（M）：
Mx：远处转移法评估
M0：远处转移
M1：远处转移
分期组合
I期　　　 T1　 N0 M0
II期　　　T2　 N0 M0
ⅢA期T3　 N0 M0
ⅢB　　　 T4　 N0 M0
ⅢC　　　 意T N1 M0
IV期　　意T 意N　　　　M1
　
组织学分级（G）
GX：分化程度法评估
G1：高分化
G2：中分化
G3：低分化
G4：未分化
　
纤维化分级（F）
Ishak定义纤维化评分具总生存期预评估价值推荐应评分系统0－6级
F0：纤维化分04分（没中度纤维化）
F1：纤维化分56分（严重纤维化肝硬化）
　


　　（二）肝癌巴塞罗分期
HCC分期
肿瘤特点
肝功床表现
治疗方式
然病程（生存）
极早期
单病灶＜2cm
微血受累扩散
ChildPugh A
PST 0
治愈性切术
5年生存率100
早期
单病灶3结节＜3cm
ChildPugh AB
PST 0
治愈性切术
肝移植
皮消融术
5年生存率5075
中期
体积病灶
血受累肝外转移（）
ChildPugh AB
PST 0
肿瘤相关症状（）
动脉栓塞化疗
3年生存率50
晚期
血受累肝外转移（＋）
PS 12
肿瘤相关症状（＋）
进入新药床研究
1年生存率50
终末期
广泛转移
ChildPugh C
PST ＞2
症治疗
中位生存期＜3月


　　（三）肝肝胆肿瘤组织学分类（WHO 2000）
皮性肿瘤
良性
　肝细胞腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 81700
　局灶性结节状增生　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　肝胆腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 81600
　肝胆囊腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　 81610
　胆道乳头状瘤病　　　　　　　　　　　　　　　　　　 82640
恶性
　肝细胞性肝癌（肝细胞癌）　　　　　　　　　　　　　81703
　肝胆细胞癌（周围性胆癌）　　　　　　　　　 81603
胆囊腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　81613
混合型肝细胞癌胆细胞癌　　　　　　　　　　　　　81803
肝母细胞瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　89703
未分化癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　80203
　
非皮性肿瘤
良性
　血滑肌脂肪瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　 88600
　淋巴瘤淋巴瘤病　　　　　　　　　　　　　　　91703
　血瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　91200
　婴型血皮瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　 91300
恶性
　皮样血皮瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　 91331
　血肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　91203
　胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）　　　　　　　　　　　　　　89913
　横纹肌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　89003
　
　
杂类肿瘤
　孤立性纤维性肿瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　 88150
　畸胎瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　90801
卵黄囊瘤（胚窦瘤）　　　　　　　　　　　　　　　　 90713
癌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 89803
Kaposi肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　91403
横纹肌样瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　89633


　
造血淋巴样肿瘤
　
继发性肿瘤
　
皮异常改变
肝细胞典型增生（肝细胞改变）
细胞型（细胞改变）
细胞型（细胞改变）
典型增生结节（腺瘤样增生）
低级
高级（非典型腺瘤样增生）
胆异常
增生（胆皮胆周围腺体）
典型增生（胆皮胆周围腺体）
皮癌（原位癌）
　
杂类病变
间叶错构瘤
结节性改变（结节性生性增生）
炎性假瘤


　　七诊断
　　（）高危群监测
　　3540岁HBVHCV感染者中老年男性中HBV载量高者HCV感染者HBVHCV重叠感染者嗜酒者合糖尿病肥胖者直系亲属肝癌家族史者均肝癌高危群应该严密监测6月行AFP肝脏超声检查次
　　（二）肝癌诊断策略
　　1．出现AFP≥400μgL持续1月≥200μgL持续2月影学检查发现肝占位B超CTMRI少1项典型肝癌表现诊断肝癌
　　2．肝癌高危群影学检查发现肝占位B超CTMRI少2项典型肝癌表现AFP否升高均诊断肝癌
　　3．肝占位性病变AFP升高影学检查肝癌特征性表现肿瘤直径＜1cm严密观察肿瘤直径＞2cm逐渐增考虑条件医院转级医院行B超引导穿刺活检
　　（三）肝癌床诊断标准
　　1．肝癌证AFP≥400ngmL持续1月≥200ngmL持续2月排妊娠生殖腺胚胎癌肝病活动证者
　　2．肝癌床表现排妊娠生殖系胚胎源性肿瘤活动性肝病转移性肝癌两种影学检查显示占位性病变肝癌特征两种肝癌标志物（ALPγGTDCPAFU CA199等）阳性种影学检查显示占位性病变具肝癌特征者
　　3　肝癌床表现肯定肝外转移病灶（包括肉眼见血性腹水中发现癌细胞）排转移性肝癌者
　　八鉴诊断
　　（）AFP阳性患者鉴诊断
　　1．慢性肝病
　　肝炎肝硬化应患者血清AFP水进行动态观察肝病活动时AFPALT活动性升高呈反复波动性般超400μgL时间较短暂AFPALT异活动（）AFP持续高浓度应警惕HCC
　　2．妊娠生殖腺胚胎型等肿瘤
　　鉴通病史体检腹盆腔B超CT检查
　　3．某消化系统肿瘤
　　某发生胃胰腺肠道肿瘤会引起血清AFP升高鉴诊断详细病史体检影学检查外测定血清AFP异质体助鉴肿瘤源产AFP胃癌中AFP扁豆凝集索非结合型
　　（二）AFP阴性HCC患者鉴诊断
　　1．继发性肝癌
　　见消化道肿瘤转移肝病背景病史便血饱胀适贫血体重降等消化道肿瘤症状肿瘤标志物检查AFP阴性CEACA199CA242等消化道肿瘤标志物升高影学检查定特点：（1）常发占位肝细胞肝癌单发（2）典型转移瘤影见牛眼征（肿物周边晕环中央乏血供呈低回声低密度）（3）CT增强肝动脉造影见肿瘤血较少血供肝细胞肝癌（4）消化道镜造影发现胃肠道原发病变
　　2．胆细胞癌
　　肝病背景CEACA199等肿瘤标志物升高影学检查意义CT增强扫描肿物血供肝细胞肝癌丰富纤维成分较呈快进慢出周边时见扩张末梢胆
　　3．肝肉瘤
　　常肝病背景影学检查显示血供丰富均质实性占位易AFP阴性肝细胞肝癌相鉴
　　4．肝良性肿瘤
　　（1）肝腺瘤：常肝病背景女性常口服避孕药史高分化肝细胞肝癌易鉴鉴较意义检查99mTc核素扫描肝腺瘤摄取核素延迟相呈强阳性显
　　（2）肝血瘤：常肝病背景女性CT增强扫描见占位周边开始强充填呈快进慢出肝细胞肝癌快进快出区MRI见典型灯泡征
　　（3）肝脓肿：常痢疾化脓性疾病病史肝病史感染表现超声未液化脓稠时常肝癌混淆液化呈液面应肝癌中央坏死鉴肝动脉造影肿瘤血染色
　　（4）肝包虫：常具年病史牧区生活狗羊接触史叩诊震颤包虫囊震颤特征性表现包虫皮试验（Casoni试验）特异性试验阳性率达90％～95％B超检查囊性占位腔发现漂浮子囊强回声CT时见囊壁钙化头结诱发严重敏反应宜行穿刺活检
　　九治疗原方案
　　（）治疗原
　　肝癌治疗分手术治疗非手术治疗根病机体状况肿瘤部位侵犯范围肝功情况计划合理应现治疗手段期幅度根治控制肿瘤提高治愈率改善病生活质量
　　（二）手术治疗
　　1．手术治疗原
　　肝癌手术治疗包括肝切肝移植治疗原（1）彻底性：完整切肿瘤切缘残留肿瘤（2）安全性：限度保留正常肝组织降低手术死亡率手术发症术前应肝功储备进行评价通常采ChildPugh分级评价肝实质功治疗目标：根治二延长生存期三减轻痛苦
　　2．列情况行肝切（手术适应证）
　　（1）患者般情况良明显心肺肾等重脏器器质性病变
　　（2）肝功正常仅轻度损害（ChildPugh A级）肝功分级属B级短期护肝治疗恢复A级肝储备功（ICGR15）基正常范围
　　（3）明确肝外转移性肿瘤
　　（4）单发肝癌表面较光滑周围界限较清楚假包膜形成受肿瘤破坏肝组织＜30受肿瘤破坏肝组织＞30瘤侧肝脏明显代偿性增达全肝组织50
　　（5）发性肿瘤结节＜3 局限肝脏段叶
　　符合适应症患者行手术治疗部位特殊手术难度风险较肝切术（肝中叶切重血肿瘤）建议转级医院治疗
　　3．列情况应进行肝切治疗（手术禁忌证）
　　（1）心肺功差合重器官系统严重疾病耐受手术者
　　（2）肝硬化严重ChildPugh C级
　　（3）存肝外转移
　　（三）肝癌非手术治疗
　　手术原发性肝癌首选治疗方法然仅约20患者适合手术部分患者诊断时已属中晚期失手术机会采非手术治疗方法相部分病生活质量改善生存期延长
　　1．肝癌介入治疗
　　原发性肝癌动脉介入治疗（TAIT）
　　（1）原
　　①必须具数字减影血造影机医院进行
　　②必须严格掌握床适应证
　　③必须强调治疗规范化体化
　　（2）适群
　　①手术切中晚期原发性肝癌患者
　　②手术切原（例高龄严重肝硬化等）愿进行手术患者述患者介入治疗作非手术治疗中首选方法国床验证实介入治疗包膜较完整巨块型肝癌肝癌效切肝癌优先选择外科切介入治疗影响素包括：AFP水肿瘤病灶否包膜完整边界清楚门静脉癌栓
　　③手术切患者术预防性治疗
　　（3）禁忌证
　　①肝功严重障碍属ChildPugh C级
　　②凝血机严重减退法纠正
　　③门静脉高压伴逆血流门脉干完全阻塞侧支血形成少者（肝功基正常采超选择导技术肿瘤靶血进行分次栓塞）
　　④感染肝脓肿
　　⑤全身已发生广泛转移估计治疗延长患者生存期
　　⑥全身情况衰竭者
　　⑦癌肿占全肝70者（肝功基正常采少量碘油分次栓塞）
　　（4）介入治疗操作规范
　　①导应置腹腔干肝总动脉造影造影图采集应包括动脉期实质期静脉期
　　②仔细分析造影表现明确肿瘤部位数目供血动脉超选择插肿瘤供血动脉予灌注化疗
　　③肝动脉栓塞需选择合适栓塞剂般超液化碘油化疗药物充分混合成乳剂碘油量应根肿瘤血供情况肿瘤供血动脉寡灵活掌握栓塞时必须采超选择插
　　（5）访治疗间隔
　　访期通常介入治疗35天3月原患者介入术恢复算起少持续3周视治疗肿瘤存活情况决定否继续行TAIT疗效判定采国际通实体瘤治疗疗效评价标准
　　（6）动脉介入治疗（TAIT）体化方案
　　①肝肿瘤缩部分Ⅱ期切
　　②肝癌切术40天左右做预防性灌注化疗栓塞
　　③门静脉癌栓腔静脉癌栓症状仅采TACE发生阻塞症状采放置支架放射治疗
　　④TACE体化方案涉肝肿瘤破裂出血治疗TACE联合消融等方面
　　2．肝癌消融治疗
　　消融治疗包括射频消融微波消融水酒精注射消融途径皮肤入路腹腔镜手术开腹手术中应影引导手段包括超声CT根医院具体情况选择采适消融方式
　　适应症：肿瘤体积≤5cm肿瘤数目少3患者身体情况耐受手术者拒绝手术者患者肿瘤法手术切需姑息性治疗者肝癌者中央型肝癌法手术切严重肝硬化法耐受手术肝癌患者
　　禁忌证：（1）位肝脏脏面中13外裸肿瘤（2）肝功ChildPugh C级TNM Ⅳ期 （3）肿瘤需消融范围达13肝脏体积者（4）期食（胃底）静脉曲张破裂出血（5）弥漫性肝癌合门脉干～二级分支肝静脉癌栓（6）脏器严重功衰竭（7）活动性感染（8）纠正凝血功障碍血象严重异常血液病（9）顽固性量腹水（10）意识障碍恶液质（11）梗阻性黄疸
　　3．肝癌放射治疗（放疗条件请转级医院）
　　放射治疗恶性肿瘤治疗基手段20世纪90年代中期三维适形放疗（3dimensional conformal radiation therapy 3DCRT）调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟放疗肝癌治疗中应提供新机会符合适应症病建议转级医院治疗
　　适应症：（1）适合手术愿接受手术局限性肝癌（2）手术肿瘤残留（3）肝细胞癌伴淋巴结转移（4）肝癌远处转移尤骨转移姑息治疗
　　治疗技术推荐采三维适形调强放射治疗技术
　　4．肝癌系统全身治疗
　　肝细胞肝癌科药物治疗较棘手原器官两种存疾病：癌症肝脏疾患数情况肝细胞肝癌确诊时已伴程度肝功全严重肝功全（Child pugh C级）佳支持治疗常唯治疗选择肝功基正常接正常（Child pugh A级Child pugh B级）外科手术治疗指征者行系统全身治疗目前认没禁忌症晚期患者系统化疗优般性支持治疗
　　适应症：（1）合肝外转移晚期患者（2）局部病变适合手术治疗肝动脉介入栓塞化疗者（3）合门静脉干癌栓者

　　附　录　A
　　ChildPugh分级
指标
异常程度记分
1
2
3
肝性脑病

1～2
3～4
腹水

轻
中度
血清胆红素（μmolL）
＜342
342～513
＞513
血清白蛋白（gL）
≥35
28～34
＜28

　　Ａ级5～6分手术危险度Ｂ级7～9分手术危险度中等Ｃ级10～15分手术危险度

　　附　录　B
　　肝癌标体检查常规描述记录

　　部分肝切标（床注明侧部分肝左叶）：体积××厘米表面（光滑粗糙结节等）切面见肿物肿物外观描写（结节状结节融合状境界清楚包膜等）肿物××厘米肿物切面性状　 否累肝膜肿物距肝组织切缘　 厘米肿物旁肝组织（否结节样结构等）周围肝组织异常

　　附　录　C
　　肝癌病理诊断报告容

　　1　　 肿瘤
　　（1）　组织分型
　　（2）　组织分级
　　（3）　数目部位
　　（4）　浸润范围（膜等）
　　（5）　脉浸润
　　2　　 切缘
　　3　　 病理见
　　（1）　良性肿瘤
　　（2）肝硬化
　　（3）　肝炎
　　（4） 肝细胞异型
　　（5）　
　　4　　 区域淋巴结
　　（1） 总数
　　（2）受累数目
　　5　　 远处转移
　　6　　 组织器官
　　7　　 特殊辅助检查结果（组织化学染色免疫组化染色等）
　　8　　 困难病理提交级医院会诊（提供原始病理报告核送检切片正确提供充分病变切片蜡块术中见等）

三宫颈癌规范化诊治指南（试行）

　　范围
　　标准规定子宫颈癌诊断诊断鉴诊断治疗原治疗方案
　　指南适具备相应资质市县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院医务员子宫颈癌癌前病变诊断治疗
　　二术语定义
　　子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌指发生子宫颈阴道部子宫颈皮恶性肿瘤
　　子宫颈皮瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：子宫颈癌癌前病变称子宫颈皮典型增生根典型增生细胞皮占范围病变程度分三级反映子宫颈癌发生发展中连续病理程该病变具转然消退发展子宫颈癌者般需5－10年时间
　　三缩略语
　　CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125
　　CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
　　CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈皮瘤变
　　CTV：（clinical target volume）床靶区
　　FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟
　　LEEP：（Loop Electrosurgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术
　　PTV：（planning target volume）计划靶区
　　SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原
　　四诊治流程

　　图1 子宫颈癌诊断治疗流程（略）
　　五诊断
　　（）高危素
　　乳头瘤病毒（HPV）感染子宫颈癌癌前病变首病早开始性行性伙伴产吸烟性伴侣性行混乱社会济位低营养良等均相关高危素
　　（二）症状
　　常见症状接触性阴道出血规阴道出血绝阴道出血白带增
　　（三）体征
　　妇科检查床分期重手段
　　1．视诊
　　应充足明条件进行包括直接观察外阴通阴道窥器观察阴道宫颈般观察外应注意癌浸润范围宫颈肿瘤位置范围形状体积周围组织关系
　　2．触诊
　　肿瘤质浸润范围周围关系等必须通触诊确定粘膜颈浸润触诊视诊更准确三合诊检查解阴道旁宫颈旁子宫旁浸润肿瘤盆壁关系子宫骶骨韧带子宫直肠窝直肠身周围情况等
　　（四）辅助检查
　　1．宫颈阴道细胞学涂片检查　目前发现子宫颈癌前病变（宫颈皮瘤变CIN）早期子宫颈癌手段特床体征明显早期病变诊断（宫颈阴道细胞学诊断Bethesda报告）
　　宫颈阴道细胞学诊断Bethesda报告系统
　　报告格式：
　　a说明标量诊断评价意义
　　b诊断总范围
　　c描述性诊断
　　标量诊断评价意义：
　　评价满意
　　评价满意受限（具体原）
　　评价满意（具体原）
　　诊断总范围（适）：
　　正常范围
　　良性细胞学改变：见描述性诊断
　　皮细胞异常：见描述性诊断
　　描述性诊断：
　　良性细胞学改变
　　感染
　　滴虫阴道炎
　　真菌形态符合念球菌属
　　球形菌阴道菌群失调
　　微生物形态符合放线菌属
　　细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染
　　
　　反应性改变：
　　列素关反应性细胞学改变：
　　炎症（包括典型修复细胞）
　　炎症性萎缩（萎缩性阴道炎）
　　放疗
　　宫节育器（IUD）影响
　　
　　皮细胞异常：
　　鳞状皮细胞：
　　·未明确诊断意义典型鳞状细胞*
　　·鳞状皮低度病变包括：
　　 HPV＋ *
　　轻度非典型增生CIN1
　　·鳞状皮高度病变包括：
　　中重度非典型增生
　　原位癌CISCIN2CIN3
　　·鳞状细胞癌
　　腺皮细胞：
　　·绝妇女子宫膜细胞细胞学良性
　　·未明确诊断意义典型腺细胞*
　　·子宫颈腺癌
　　·子宫膜腺癌
　　·子宫外腺癌
　　·腺癌非特异性
　　·激素水评估（阴道涂片）
　　·年龄病史相符激素水模式
　　·年龄病史相符激素水模式特异性（NOS）
　　·评价激素水特异性

　　CIN：宫颈皮病变CIS：原位癌
　　*明意义非典型鳞状腺细胞应进行进步追查证实反应性癌前病变癌
　　＋ HPV感染细胞学改变包括低度鳞状皮病变
　　2．组织学检查
　　CIN子宫颈癌诊断均应活体组织学检查证实病变部位肉眼观察明显碘试验涂抹35醋酸阴道镜提示活检部位次咬取活检确诊需进步采取较深部组织时切取法宫颈表面活检阴性阴道细胞学涂片检查阳性床排宫颈癌时发现癌确定浸润浸润深度床需确诊者行宫颈锥形切
　　3．腔镜检查
　　（1）阴道镜：子宫颈癌前病变早期子宫颈癌发现确定病变部位重作提高活检阳性率具备阴道镜医疗单位应宫颈肉眼观察宫颈涂抹35醋酸碘溶液肉眼观察醋白皮碘着色处取活检送病理检查
　　（2）膀胱镜直肠镜：床疑膀胱直肠受侵者应行相应腔镜检查没条件单位转级医院诊治
　　4．影学检查
　　解剖部位表浅绝数子宫颈癌妇科检查细胞病理学检查确诊影学检查子宫颈癌诊断中价值肿瘤转移侵犯范围程度解（包括评价肿瘤局部侵犯范围淋巴结转移远处器官转移等）指导床决策观察疗效
　　子宫颈癌影检查方法包括：
　　（1）腹盆腔超声：包括腹部阴道（直肠）超声两种方法宫颈局部病变观察时观察盆腔腹膜区淋巴结转移情况腹盆腔脏器转移情况设备优劣操作者验影响诊断正确率
　　（2）腹盆腔CT：扫CT观察宫颈局部病变效果尤较早分期病变增强CT扫描利宫颈局部病变显示50病变呈等密度清晰显示CT检查客观评价宫颈病变周围结构（膀胱直肠等）关系淋巴结否转移时观察腹盆腔器官否转移
　　（3）盆腔MRI：软组织分辨率高显示宫颈病变佳影学方法明确分辨病变周围结构明确病变直肠膀胱阴道等关系MRI表现进行术前分期准确率较高时观察双侧腹股沟盆腔腹膜区淋巴结转移情况
　　（4）胸片胸部CT：目排肺转移胸片应包括正侧位必时进行胸部CT检查
　　（5）骨扫描：仅怀疑骨转移患者
　　5．肿瘤标志物检查
　　肿瘤标志物异常升高协助诊断治疗疗效评价病情监测访具重作治疗访监测
　　SCC：宫颈鳞状细胞癌重标志物血清学水超15ngml视异常宫颈癌鳞状细胞癌常见SCC子宫颈癌中常检测标志物
　　六子宫颈癌癌前病变分类分期
　　（）子宫颈癌组织学分类
　　WHO子宫颈癌组织学分类（2003）
皮性肿瘤
鳞状皮肿瘤癌前病变
鳞状细胞癌非特殊类型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　80703
角化型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80713
非角化型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80723
基底细胞样　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80833
疣状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80513
湿疣状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80513
乳头状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80523
淋巴皮瘤样　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80823
鳞状皮移行细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 81203
早期浸润性（微浸润性）鳞状细胞癌　　　　　　　　　　　　　　 80763
鳞状皮肿瘤
宫颈鳞状皮肿瘤（CIN）3级　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　80772
原位鳞状细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80702
良性鳞状皮病变
尖锐湿疣
鳞状皮乳头状瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　80520
纤维皮性息肉
腺皮肿瘤癌前病变
腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　81403
　粘液腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84803
　　宫颈型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84823
　　肠型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　81443　　　　　　
印戒细胞型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84903
　　微偏离型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84803
　　绒毛腺型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　82623
子宫膜样腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 83803
透明细胞腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 83103
浆液性腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　84413
中肾型腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　91103
早期浸润性腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 81403
原位腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　81402
腺体典型增生
良性腺皮病变
　苗勒氏源性乳头状瘤
宫颈膜息肉
皮性肿瘤
腺鳞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　85603
毛玻璃细胞亚型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80153
腺样囊性癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 82003

腺样基底细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80983
　　　神分泌肿瘤
类癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　82403
非典型类癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　82493
细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　80413
细胞神分泌癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80133
未分化癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80203
间叶性肿瘤肿瘤样病变
滑肌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　88903
子宫膜样间质肉瘤低度恶性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 89313
未分化宫颈肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 88053
葡萄状肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 89103
腺泡状软组织肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　95813
血肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　91203
恶性外周神鞘肿瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 95403
滑肌瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　88900
生殖道型横纹肌瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　89050
手术梭形细胞结节
　
皮间叶混合性肿瘤
癌肉瘤（恶性苗勒氏源性混合瘤化生性癌）　　　　　　　　　　　89803
腺肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　89333
Wilms肿瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　89603
腺纤维瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 90130
腺肌瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 89320
黑色素细胞肿瘤
恶性黑色素瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 87203
蓝痣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 87800
　
杂类肿瘤
生殖细胞型肿瘤
卵黄囊瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 90713
表皮样囊肿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 90840
成熟性囊性畸胎瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 90800
　
淋巴造血组织肿瘤
恶性淋巴瘤（特殊类型）
白血病（特殊类型）
继发性肿瘤


　　（二）CIN分级子宫颈癌分期
　　目前采国际妇产科联盟（FIGO）1994年会议修改子宫颈癌床分期标准妇科检查确定床分期

　　子宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期
　　TNM手术分期
FIGO分期
　　
0
1
　
IA
　　
IA1
　
IA2
　
IB
　
IB1
IB2
II
　
IIA
IIB
　

手术－病理发现
　
原发肿瘤法评估
原发肿瘤证
原位癌（浸润前期癌）
宫颈肿瘤局限子宫（侵犯宫体予考虑）
仅显微镜见浸润癌肉眼见病灶――表浅侵蚀――IB T1b期
间质浸润深度超3mm水浸润范围超7mm
间质浸润深度超3mm超5mm水浸润范围超7mm
局限宫颈床见病灶病变范围IA 2T1a2期显微镜肿瘤
直径超4cm床见病灶
直径超4cm床见病灶
肿瘤已超出子宫未达盆壁累阴道未达阴道13
宫旁浸润
宫旁浸润
　
　　

TNM
分类
TX
T0
Tis
T1
　
T1a
　　
T1a1
　
T1a2
　
T1b
T1b1 T1b2
　
T2
　
T2a
T2b
　

Ⅲ
　
ⅢA
ⅢB
　　
IVA
　　
IVB
　　

肿瘤侵盆壁（）侵阴道三分（）导致肾盂积水功肾
肿瘤侵阴道三分未侵盆壁
肿瘤侵盆壁（）导致肾盂积水功肾
肿瘤侵膀胱直肠粘膜（）超出真骨盆粘膜泡样水肿足诊断T4
期
远处转移

T3
　
T3a
T3b
　　
T4
　　
M1


　　局部淋巴结（N）
　　Nx：局部淋巴结法评估
　　N0：没局部淋巴结转移
　　N1：局部淋巴结转移
　　远处转移（M）
　　Mx：远处转移法评估
　　M0：远处转移
　　M1：远处转移
　　肿瘤源皮腺体基底膜测量间质浸润深度超5mm浸润深度定义测量邻表面皮乳头皮间质交界肿瘤浸润深点深度脉间隙受侵影响分期

　　CIN分级
　　CIN1（轻度非典型增生） 细胞异型性轻排列整齐保持极性异常增殖细胞限皮层13
　　CIN2（中度非典型增生） 细胞异型性明显排列较紊乱异常增殖细胞占皮层23
　　CIN3（重度非典型增生原位癌） 重度非典型增生皮细胞异型性显著失极性异常增殖细胞扩展皮23全层难原位癌区原位癌皮异型性细胞累全层极性消失核异型性显著核分裂相见皮基底膜完整间质浸润
　　七诊断确诊
　　子宫颈癌正确诊断源详细解病史熟悉床表现必细致检查周密分析组织学活检病理终确诊金标准
　　八鉴诊断
　　（）宫颈良性病变
　　宫颈重度糜烂宫颈结核生长活跃息肉宫颈粘膜肌瘤宫颈腺皮外翻宫颈炎性溃疡等
　　（二）转移性子宫颈癌
　　较见原发子宫膜癌转移宫颈
　　宫颈活检排述病变
　　九治疗
　　（）癌前病变（子宫颈皮瘤变CIN）
　　1．CIN I处理
　　（1）观察：阴道镜检查满意者观察阴道镜检查满意者应作颈膜刮术（ECC）排颈病变
　　（2）访：6月复查细胞学异常年复查细胞学细胞学结果＞ASCUS需阴道镜检查
　　2．CIN IIⅢ处理
　　（1）观察
　　限妊娠期CINIIⅢ观察应该2月进行次阴道镜检查产68周次进行评估处理
　　（2）治疗
　　选择宫颈环形电切术（LEEP）冷刀宫颈锥形切根锥切病理选择进步治疗方法单纯子宫切术作首选治疗（注：根术病理结果判断手术范围否足够决定步治疗方法锥切病理诊断水非常重建议医疗条件够医疗单位标固定转级医院进行病理诊断）
　　（3）访
　　36月细胞学连续3次正常选择年1次细胞学必时阴道镜访HPV检测助CIN访医疗单位结合身患者具体情况酌情应
　　（二）子宫颈癌治疗方式
　　子宫颈癌治疗手段包括手术放疗化疗种方式联合综合治疗研究表明早期子宫颈癌患者（IIIA）单纯根治性手术单纯根治性放疗两者治疗效果相5年生存率死亡率发症率相似IIB中晚期子宫颈癌采铂基础步放化疗
　　1．手术治疗
　　子宫颈癌手术治疗应早期宫颈癌 IaIIa期局部晚期癌灶Ib2IIa（＞4cm）患者治疗选择存意见2006年国际妇产科联盟（FIGO）公布子子宫颈癌治疗指南认供选择方式种（1） 步放化疗（2） 广泛子宫切盆腔淋巴清扫腹动脉淋巴结取样术体化辅助治疗（3）新辅助化疗广泛子宫切术盆腔淋巴结切腹动脉淋巴结取样术术体化治疗放疗导致阴道狭窄会患者更倾选择根治性手术特中青年患者量研究已证明根治性手术加放疗发症较应量避免根治术行盆腔放疗 首选根治性手术放疗时应根病情慎重考虑
　　选择手术治疗患者附件处理求保留卵巢功未绝患者般认早期宫颈鳞癌卵巢转移率较低保留卵巢术中需探查卵巢情况认腺癌发生隐匿性卵巢转移率较高应保留卵巢资料限法客观评价法保留卵巢手术时应常规保留卵巢移位（腹腔结肠旁沟）避免术盆腔放疗卵巢功损伤
　　手术类型：
　　I型扩子宫切筋膜外子宫切术
　　II型扩子宫切次广泛子宫切术：切12骶韧带部分阴道
　　Ⅲ型扩子宫切广泛子宫切术：盆壁切骶韧带13阴道
　　IV型扩子宫切超广泛子宫切术
　　V型扩子宫切盆腔脏器廓清术
　　年渴生育早期子宫颈癌年轻患者施行根治性宫颈切术保留子宫生育功适应证疗效进步研究
　　2．放射治疗
　　（需强调没放射治疗条件医疗机构应时转诊级条件医疗单位进行治疗）
　　适期子宫颈癌应ⅡB期中晚期患者早期耐受手术治疗者放疗包括体外射腔治疗二者联合应研究表明步放化疗较单纯放疗提高疗效降低复发风险手术患者存手术切缘净淋巴转移等高危素术需辅助放疗
　　（1）放射治疗原
　　恶性肿瘤放射治疗原治疗手段样限度杀灭癌细胞保护正常组织重器官量提高治疗效果降低发症适治疗工具适宜射范围足够射剂量均匀剂量分布合理射体积放射治疗基求
　　行根治性放射治疗时肿瘤区域根治剂量射射范围较射剂量高肿瘤附正常组织器官特放射线敏感组织器官防护成治疗中重问题果放射治疗方案设计容易引起严重遗症姑息性放射治疗目减轻症状减少病痛苦定延长病生存时间根治性治疗姑息性治疗相治疗程中根肿瘤病情况互相转换
　　放射治疗作手术配合综合治疗时根肿瘤情况病条件决定术前放射治疗术放射治疗术前放射治疗计划性目通术前放射治疗降低癌细胞活力减少种植扩散机率缩肿瘤范围提高手术切率杀伤亚床病灶降低局部复发率术放射治疗根手术病理决定具良预影响素：淋巴结转移切缘阳性宫旁浸润深肌层浸润宫颈局部肿瘤体积脉瘤栓等行术放射治疗减少局部复发提高疗效两种治疗增加治疗发症
　　（2）距离射
　　密封放射源直接放入体天然腔（子宫腔阴道等）腔射放射源直接放入肿瘤组织间进行射组织间射二者统称距离射子宫颈癌腔放疗然利条件宫颈宫体阴道放射线耐量高放射源距肿瘤较射体积取较放疗效果
　　①体射放射源
放射源
镭226
钴60
铯137
铱192
放射度（Cicm3）
2138
1900
275
9000
半衰期（年）
l590
53
33
02（74天）

　　②传统腔射法
　　斯德哥尔摩法巴黎法曼彻斯特法北京法等镭铯放射源目前已较少
　　③装腔放射治疗
　　装腔放射治疗先空载放射容器置体腔病变部位然防护屏蔽条件远距离放射源通道传输容器进行治疗装腔治疗机根A点放射剂量率高低分三类：低剂量率（0667～333cGYmin）中剂量率（333～20cGYmin）高剂量率（20cGYmin）
　　装腔放疗治疗计划系统模拟典斯德哥尔摩法巴黎法等装腔治疗方法般情况周12次周A点剂量510GYA点总剂量3545GY整疗程体外加腔放疗剂量床分期肿瘤异般总剂量75GY90GY
　　④腔放疗剂量计算
　　装腔放疗剂量A点参考点计算次治疗时放射源位置完全相肿瘤体积常变化理A点剂量实际剂量相差甚远肿瘤立体点剂量表示样反映出肿瘤真正受量三维装腔治疗机计划系统设计出较理想立体放射治疗剂量曲线A点参考剂量更意义
　　（3）体外射
　　①体外射剂量参考点
　　年般均B点子宫颈癌体外射量计算点F1etcher1980年提出淋巴区梯形定位法：耻骨联合缘中点骶骨1～2间连线线中点第4腰椎前连成线线中点行两侧延伸6cm点髂外淋巴区域第4腰椎中点行两侧延伸2cm点腹动脉旁淋巴区域髂外区腹动脉旁区联线中点髂总淋巴区Chassagne等提出：髋臼缘高点作行线髋臼外缘垂直线交叉盆壁参考点代表宫旁组织盆壁端闭孔淋巴结区域
　　②常规放疗
　　模拟机CT模拟机定位
　　靶区：般应包括子宫宫颈宫旁12阴道盆腔淋巴引流区髂闭孔髂外髂总淋巴结Ⅲa期病包括全部阴道必时包括腹股沟区
　　采四野箱式射等中心前穿射应高612MVX射线
　　界限：界：L5缘水界：闭孔缘（Ⅲa期病外） 端点设野宽处连线约通股骨三分外界：真骨盆外1520cm前界：耻骨联合前缘（肿瘤定）界：全部骶骨射野（肿瘤定）
　　应叶光栅规挡铅屏蔽保护正常组织
　　剂量：采常规分割射18～20Gy次5次周Ⅰ～Ⅱ期：4550Gy182Gy455周Ⅲ～Ⅳ期：4560Gy182Gy 56周
　　③三维适形放疗调强适形放疗
　　根妇科检查影学情况确定肿瘤靶区（GTV）宫颈癌直接扩散淋巴结转移途径确定床靶区（CTV）般包括子宫（未行手术者）宫颈12阴道（阴道浸润达13进行全阴道射）宫旁闭孔髂髂外髂总淋巴结CTV外放定距离（0510cm）形成PTV放疗剂量：50Gy182Gy56周靶区剂量均匀性±5％范围时评估危器官直肠乙状结肠膀胱肠髂骨骶尾骨耻骨股骨头股骨颈等
　　（4）腔射体外射组合
　　极少数早期子宫颈癌行腔射外均需腔体外联合射子宫颈癌靶区组成剂量分布较均匀效治疗
　　（5）放射治疗发症
　　放射源种类放射方法射面积射部位单位剂量总剂量总分割次数总治疗时间等素病放射线敏感性差异放射治疗发症发生机率严重程度相放射治疗工作者方面解放射治疗发症方面熟悉腹盆腔器官放射线耐受剂量减少放射治疗发症
　　①早期发症：包括治疗中治疗久发生发症感染阴道炎外阴炎皮肤干湿性反应骨髓抑制胃肠反应直肠反应膀胱反应机械损伤等
　　②晚期发症：常见：放射性直肠炎放射性膀胱炎皮肤皮组织改变生殖器官改变放射性肠炎等常见放射性直肠炎发生放疗115年表现：便次数增粘液便便血严重者出现直肠阴道瘘次常见放射性膀胱炎数1年半左右表现尿频尿痛尿血排尿畅严重者出现膀胱阴道瘘
　　3．化学治疗
　　化疗子宫颈癌治疗中作越引起重视应放疗病化疗增敏（步放化疗）新辅助化疗晚期远处转移复发患者姑息治疗等治疗子宫颈癌效药铂紫杉醇5氟尿嘧啶异环磷酰胺吉西滨拓扑康等
　　（1）增敏化疗
　　目前NCCN治疗指南推荐放疗期间增敏化疗方案：
　　DDP：5070mgm2 ＋ 5FU：4gm2（96时持续静脉滴入）放疗第129天
　　DDP周疗：40mgm2放疗第1815222936天
　　（2）新辅助化疗
　　新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapyNAC）指患者手术前行2～3疗程化疗目：缩肿瘤体积消灭微转移灶亚床病灶原手术患者获手术机会非机研究表明根术病理诊断情况新辅助化疗减少术中播散术转移率目前局部肿瘤早期患者NAC化疗方案常铂类基础联合方案：PVB方案（铂＋长春新碱＋博霉素）PF方案（铂＋5Fu）BIP方案（铂＋博莱霉素＋异环磷酰胺＋美司钠）等药途径：静脉全身化疗动脉插介入化疗种疗效相新辅助化疗佳方案药途径尚未达成统意见FIGO（2006）推荐NAC化疗方案：铂 50 mgm2 IVd1＋VCR 1mgm2 IVd1＋BLM15mgIVd1310天重复3次
　　（3）姑息化疗
　　复发转移宫颈癌化疗手术放疗患者2009年NCCN子宫颈癌治疗指南推荐复发转移癌线化疗方案：卡铂紫杉醇铂紫杉醇铂拓朴康铂吉西滨供选择线单药化疗药物：卡铂铂紫杉醇吉西滨拓扑康二线化疗药物：西紫杉醇表阿霉素5－氟尿嘧啶异环磷腺胺伊立康丝裂霉素等
　　（三）子宫颈癌分期治疗模式
　　1．宫颈早期间质浸润癌
　　宫颈早期间质浸润癌IA期IA期肿瘤判定显微镜测量活检标包含全部病变法进行病变范围测量正确诊断需行锥切活检准确诊断IA期子宫颈癌需切缘阴性锥切标进行细致病理检查
　　IA1期病变没生育求者行筋膜外全子宫切术（Ｉ型扩子宫切手术）果病生育求行宫颈锥切切缘阴性定期访IA1期淋巴结转移率 ＜1数学者认IA1期患者需行淋巴结切术淋巴脉受侵行改良根治性子宫切盆腔淋巴结切术
　　IA2期子宫颈癌潜淋巴结转移率约35行次广泛子宫切术（II型扩子宫切术）加盆腔淋巴结切术求保留生育功者选择广泛宫颈切加盆腔淋巴结切术（生育求患者建议转级医疗单位实施广泛宫颈切术）
　　2．宫颈浸润癌
　　（1）IB1 IIA（＜4cm）期
　　采手术放疗 预均良标准手术治疗方法广泛子宫切术（Ⅲ型扩子宫切术）盆腔＋腹动脉旁淋巴淋巴结切术术复发高危素（宫旁受侵深肌层浸润淋巴结转移）应该采步放化疗（5FU＋铂单铂）减少盆腔复发改善生存率求保留生育功者宫颈肿瘤直径超2cm选择广泛宫颈切加盆腔淋巴结切术
　　（2）IB2IIA（＞4cm）期
　　选择治疗方法种：（1）步放化疗（2）广泛子宫切盆腔淋巴清扫腹动脉淋巴结取样术体化辅助治疗（3）新辅助化疗广泛子宫切术盆腔淋巴结切腹动脉淋巴结取样术术体化治疗
　　IB期总生存率约8090宫颈直径4cm淋巴结转移宫旁受侵切缘阳性等高危素者总生存率仅4070早期初治子宫颈癌患者选择治疗方法时应考虑高危素患者选择放化疗更利量研究已证明根治性手术加放疗发症较应量避免根治术行盆腔放疗
　　（3）IIBIIB期
　　步放化疗（具体方案详述放射治疗增敏化疗）
　　十访
　　新发子宫颈癌患者应建立完整病案相关资料档案治疗定期访监测具体容：
　　宫颈阴道细胞学检查治疗头2年36月1次第35年6月1次然年诊1次胸片年1次床指征时做CT扫描
　　建议放疗阴道扩张器早恢复性生活利减少阴道粘连狭窄

　　附录A
　　病状况评分

　　A1　Karnofsky评分（KPS百分法）评分见表A1
　　表A1 Karnofsky评分
100
90
80
70
60
　
50
40
30
20
10
0
正常症状体征疾病证
正常活动轻微症状体征
勉强进行正常活动症状体征
生活理维持正常生活工作
生活部分理偶尔需帮助事正常工作
需定帮助护理药物治疗
生活理需特顾治疗
生活严重理住院指征尚病重
病重完全失理力需住院积极支持治疗
重危死亡
死亡


　　附录B
　　放射化学治疗疗效判定标准

　　B1　WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：
　　　　完全缓解（CR）肿瘤完全消失超1月
　　　 部分缓解（PR）肿瘤直径垂直直径积缩达50病变增持续超1月
　　　　病变稳定（SD）病变两径积缩超50增超25持续超1月
　　　病变进展（PD）病变两径积增超25

　　B2　RECIST疗效评价标准（2000）：
　　B21　靶病灶评价
　　　完全缓解（CR）靶病灶消失
　　　部分缓解（PR）靶病灶长径基线状态较少减少30
　　 病变进展（PD）靶病灶长径治疗开始记录靶病灶长径较增加20者出现新病灶
　　 病变稳定（SD）介部分缓解疾病进展间
　　B22　非靶病灶评价
　　 完全缓解（CR）非靶病灶消失肿瘤标志物恢复正常
　　 未完全缓解稳定（IRSD）存非靶病灶肿瘤标志物持续高正常值
　　　病变进展（PD）出现新病灶已非靶病灶明确进展
　　B23　佳总疗效评价
　　佳总疗效评价指治疗开始疾病进展复发间测量值通常病疗效分类病灶测量确认组成

　　附录C
　　子宫颈癌基情况

　　子宫颈癌常见妇科恶性肿瘤 发病率国女性恶性肿瘤中居第二位 位乳腺癌世界范围统计 年约50万左右子宫颈癌新发病例 占癌症新发病例5 中80病例发生发展中国家国年约新发病例13万 占世界子宫颈癌新发病例总数28
　　患病高峰年龄40～60岁左右年量研究表明子宫颈癌发病年龄呈年轻化趋势子宫颈癌发病率分布区差异农村高城市山区高原发展中国家高发达国家十分必全国范围规范子宫颈癌诊断治疗方面子宫颈癌发生通癌前病变检查处理效控制西方国家验显示子宫颈癌发生率密切筛查群中减少70～90降低国子宫颈癌发病率做子宫颈癌早诊早治指南补充子宫颈癌前病变诊治原希降低宫颈病变广妇女危害时减少国家子宫颈癌诊治支出

四结直肠癌规范化诊治指南（试行）
　　范围
　　指南规定结直肠癌规范化诊治流程诊断诊断鉴诊断治疗原治疗方案
　　指南适具备相应资质市县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院医务员结直肠癌诊断治疗
　　二术语定义
　　直肠系膜：指中段直肠方两侧包裹着直肠形成半圆15～20cm厚结缔组织含动脉静脉淋巴组织量脂肪组织第3骶椎前方达盆膈
　　三缩略语
　　列缩略语适指南
　　TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切术
　　CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原
　　四规范化诊断流程（略）
　　五结肠癌治疗流程（略）
　　六诊断
　　（）高危群
　　便血便频便带粘液腹痛等肠道症状群肠癌高发区中老年肠腺瘤患者肠癌病史者肠癌患者家庭成员家族性肠腺瘤病溃疡性结肠炎Crohn病盆腔放射治疗史者
　　（二）床表现体征
　　床表现出现频度右侧结肠癌次腹部肿块腹痛贫血见左侧结肠癌次便血腹痛便频见直肠癌次便血便频便变形见
　　1．右侧结肠癌
　　床常表现原明贫血乏力消瘦低热等早期偶腹部隐痛适期60％～70％病中右侧腹部扪质硬肿块
　　2．左侧结肠癌
　　早期床表现排便惯改变出现便频便秘便频便秘交肿瘤生长致腔狭窄甚完全阻塞引起肠梗阻表现约10％患者表现急性肠梗阻慢性肠梗阻症状
　　3．直肠刺激症状
　　便频里急重肛门坠便感肛门痛等便表面带血粘液严重时脓血便
　　4．直肠指诊
　　遇患者便血直肠刺激症状便变形等症状均应行直肠指诊检查动作轻柔切忌粗暴注意肿物触肿瘤距肛门距离硬度活动度粘膜否光滑压痛周围组织关系否侵犯骶前组织果肿瘤位前壁男性必须明确前列腺关系女性患者需做阴道指诊查明否侵犯阴道壁指诊检查完毕应观察指套血迹
　　（三）辅助检查
　　1．纤维结肠镜检查
　　诊断结肠癌效安全检查方法纤维结肠镜检查直接观察病灶时采取活体组织做病理诊断取活检时需注意取材部位作点取材果活检阴性床考虑肿瘤患者应重复取材免漏诊
　　2．X线检查
　　气钡双重造影X线摄片检查诊断结肠癌常效方法提供结肠癌病变部位形态类型结肠癌钡灌肠表现癌体形态关表现病变区结肠袋消失充盈缺损腔狭窄粘膜紊乱破坏溃疡形成肠壁僵硬病变局限正常肠分界清楚隆起型见盲肠表现充盈缺损软组织肿块成分叶状菜花状表面规溃疡型表现规充盈缺损腔龛影周围粘膜皱襞紊乱规破坏浸润型癌见左侧结肠肠呈心性偏心性狭窄肠壁增厚肿瘤生长衡狭窄高低
　　3．B型超声波检查
　　结肠癌时腹部B型长生扫描判断肝脏转移定价值应列术前常规检查容
　　4．CT扫描检查
　　腹盆腔CT检查应常规检查项目术前解肝转移腹动脉旁淋巴结否肿癌肿周围结构器官浸润判断手术切性危险性等指导术前选择合理治疗方案提供较
　　5．胸部X线检查
　　应包括胸部正位侧位片排肺转移
　　6．实验室检查
　　（1）便潜血检查：种方法简便易行作结肠癌普查初筛方法诊断辅助检查应连续3次检查宜阳性疑患者进步作纤维结肠镜检查（2）血清肿瘤标志物血清CEA水病变范围呈正相关定假阳性假阴性适合作普查早期诊断估计预监测疗效复发定帮助
　　七结直肠癌分类分期
　　（）结直肠肿瘤组织学分类
　　WHO 结肠直肠肿瘤组织学分类（2000）
皮性肿瘤
腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　81400
状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　82110
绒毛状　　　　　　　　　　　　　　　　　　82610
绒毛状　　　　　　　　　　　　　　　　　82630
锯齿状　　　　　　　　　　　　　　　　　　82130
皮肿瘤（典型性）
慢性炎性疾病相关
　　 低级腺皮肿瘤
　　 高级腺皮肿瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　
癌
腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　81403
　黏液腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　84803
　　印戒细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　84903　　　　　　
细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　80413
　鳞状细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　80703
　腺鳞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　85603
　髓样癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　85103
　未分化癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　80203
类癌 （高分化分泌肿瘤）　　　　　　　　　　 82403
　EC细胞5羟色胺生成性肿瘤　　　　　　　　　82413
　L细胞胰高血糖素样肽PPPYY生成性肿瘤
　
混合性类癌腺癌　　　　　　　　　　　　　　　 82443

　
非皮性肿瘤
　脂肪瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　88503
　滑肌瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　88903
　胃肠间质瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　89361
　滑肌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　88903
　血肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　91203
　Kaposi肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　91403
恶性黑色素瘤　　　　　　　　　　　　　　　　87203

　
恶性淋巴瘤　
　边缘区B细胞淋巴瘤MALT型　　　　　　　　　96993


套细胞淋巴瘤　　　　　　　　　　　　　　　　 96733
　弥漫B细胞淋巴瘤　　　　　　　　　　　　　 96803
　Burkitt淋巴瘤　　　　　　　　　　　　　　　　96873
　Burkitt样典型Burkitt淋巴瘤　　　　　　　 96873

　
继发性肿瘤
　
息肉
增生性（化生性）
PeutzJeghers
Juvenile


　　（二） 结直肠癌分期
　　1．Dukes分期
　　1932年提出直肠癌Dukes分期简单易行预定指导意义目前应
　　直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限肠壁Dukes B期：肿瘤侵犯肠壁外Dukes C期：区域淋巴结转移侵犯深度
　　2．TNM分期
　　AJCC提出TNM分类分期系统结直肠癌预更预示意义
　　TNM分期（AJCC 2002）
　　原发肿瘤（T）分期
　　Tx： 原发肿瘤法评估
　　T0： 没原发肿瘤证
　　Tis： 原位癌：皮癌粘膜癌未穿透粘膜肌层达粘膜层
　　T1： 肿瘤侵粘膜层
　　T2： 肿瘤侵肠壁固肌层
　　T3： 肿瘤侵透固肌层侵达浆膜原发病灶位浆膜层结肠直肠时肿瘤已侵达结肠旁直肠旁组织T4：肿瘤已穿透腹膜直接侵入脏器*
　　（注：* 肿瘤脏器（包括结肠直肠段）发生粘连T4粘连处镜检查未发现肿瘤细胞pT3血（vascular）淋巴（lymphatic）侵润VL注明）淋巴结转移（N）分期
　　Nx： 区域淋巴结法评估
　　N0： 区域淋巴结转移
　　N1： 1～3区域淋巴结转移
　　N2： ≥4区域淋巴结转移
　　远处转移（M）分期
　　M0： 远处转移
　　M1： 远处转移
分期
TNM
Dukes 分期
0期
Tis N0 M0
　
I期
T1 N0 M0
A
　
T2 N0 M0
A
IIA期
T3 N0 M0
B
IIB期
T4 N0 M0
B
ⅢA期
T1T2 N1 M0
C
ⅢB期
T3T4 N1M0
C
ⅢC期
T N2 M0
C
IV期
T N M1
　

　　八诊断鉴诊断
　　40岁表现群：Ⅰ级亲属结直肠癌史者癌症史肠道腺瘤息肉史便隐血实验阳性者五种表现具两项者：粘液血便慢性腹泻慢性便秘慢性阑尾炎史精神创伤史
　　群行纤维结肠镜检查气钡双重灌肠造影X线摄片检查明确诊断
　　鉴诊断：盲肠癌升结肠癌易误诊慢性阑尾炎阑尾包块消化道出血缺铁性贫血等肝曲结肠癌右侧份横结肠癌引起右腹适痛常误诊胆石症左半结肠癌易误诊慢性结肠炎慢性菌痢血吸虫病便秘痔等
　　便血便频便细粘液便等症状患者予高度警惕必须进步检查排直肠癌性应进行步骤进行项检查通直肠指诊镜检查病理检查明确诊断
　　床中拟诊痔息肉肠炎慢性痢疾患者应常规行直肠指诊外直肠癌方疾病治疗
　　九手术治疗
　　治疗原：床般应采取手术综合治疗原根病全身状况脏器功状况肿瘤位置肿瘤床分期病理类型生物学行等决定治疗措施合理应现治疗手段期程度根治肿瘤程度保护脏器功改善病生活质量结直肠癌治疗手术治疗放射治疗化学治疗靶治疗
　　（）手术治疗适应症
　　1．全身状态脏器功耐受手术
　　2．肿瘤局限肠壁侵犯周围脏器整块切区域淋巴结完整清扫
　　3．已远处转移肝转移卵巢转移肺转移等全部切酌情期分期切转移灶
　　4．广泛侵袭远处转移伴梗阻出血穿孔等症状应选择姑息性手术
　　（二）手术治疗禁忌症
　　1．全身状态脏器功耐受手术麻醉
　　2．广泛远处转移外侵法完整切梗阻穿孔出血等严重发症
　　（三）外科治疗方法选择
　　1．结肠癌根治性手术应原发性病灶属引流区淋巴结作整块切减少防止肿瘤复发：（1）手术切缘应保证足够肿瘤侵犯安全范围切肿瘤两侧包括足够正常肠段果肿瘤侵犯周围组织器官需切保证切缘足够时清属区域淋巴结切肿瘤两侧5～10cm正常肠已足够然清转移区域肠壁结肠旁淋巴结清系膜根部引流区域淋巴结需结扎干血切肠段范围根结扎血血流定（2）完全清引流区域淋巴结（3）避免挤压肿瘤（4）防止肠腔播散
　　2．梗阻性结肠癌手术处理原
　　（1）右侧结肠癌发急性梗阻时应量争取作右半结肠期吻合术（2）右侧结肠癌局部确已法切时选作末端回肠横结肠侧侧吻合术（转流术）（3）左侧结肠癌引起急性梗阻条件许时应量期切（4）肿瘤法切左侧结肠癌选作转流术横结肠造口术直肠癌治疗原：手术切直肠癌治疗方法术前步放化疗降低肿瘤分期定程度降低局部复发率提高保肛率
　　3．直肠癌局部切手术指征（严格握）
　　（1）肿瘤占肠腔30％
　　（2）肿瘤直径＜3cm
　　（3）T1病变
　　（4）血淋巴浸润神浸润
　　（5）高～中分化
　　（6）治疗前淋巴结肿影学证（腔超声MRI）
　　术病理果T2者T1伴切缘阳性血淋巴侵润分化差应腹切
　　4．腹直肠癌根治性切术
　　全直肠系膜切术（TME）中低位直肠癌手术金标准指直视锐性解剖盆筋膜脏层壁层间特定间隙完整切脏层筋膜全部组织包括直肠系膜血淋巴结构脂肪组织直肠系膜筋膜保留神功切肿瘤缘4～5cm直肠系膜达盆膈段直肠癌（距离肛缘5cm）切肿瘤远端肠少2cm
　　十转移灶处理
　　肝转移：完整切必需考虑肿瘤范围解剖学行性剩余肝脏必需够维持足够功达R0切减瘤手术做推荐肝外切病灶新辅助治疗切病灶重新评价切行性转移瘤原始部位需切肝切结直肠切肝转移瘤种治疗方法已知病灶均消融处理时方考虑应消融技术孤立肝转移留预发肝转移全身化疗效化疗期间肝转移进展行肝动脉灌注化疗化疗栓塞术治疗应常规应原发灶必需根治性切某患者考虑次切
　　肺转移：完整切必须考虑肿瘤范围解剖部位肺切必须够维持足够功肺外切病灶妨碍肺转移留切原发灶必须根治性切某患者考虑次切
　　十结直肠癌放射治疗（具备放疗条件转级医院）
　　（）放射治疗适应症
　　手术切结肠癌术前术辅助放疗意义放疗结肠癌仅限情况：
　　1．局部肿瘤外侵固定法手术
　　2．术中局部肿瘤外侵明显手术法切净予银夹标记
　　3．晚期结肠癌骨部位转移引起疼痛时姑息止痛治疗
　　4．果术中发现肿瘤法手术切法手术切净时考虑术中局部射配合术放疗
　　5．晚期结肠癌姑息止痛治疗外结肠癌放疗应基5Fu步化放疗
　　（二）直肠癌放射治疗
　　放射治疗手术直肠癌术前术辅助治疗手术局部晚期直肠癌综合治疗晚期直肠癌姑息减症治疗
　　1．直肠癌放疗原
　　（1）采5氟尿嘧啶基础步化放疗
　　（2）放疗采三维适形放疗常规射技术
　　（3）术辅助治疗病例术4周身体基恢复进行
　　（4）术前放化疗病例应取病理证实进行
　　2．直肠癌分期治疗模式
　　（1）I期（T12N0M0）肛切术果T1存高风险素（分化差脉淋巴受侵切缘阳性）T2病例应予术步化放疗
　　（2）IIⅢ期（T34N0M0T14N12M0）术前步放化疗术步放化疗该部分患者标准治疗
　　（3）T4N2病例术前步放化疗提高手术切率局部控制率更优势低位直肠癌通术前步放化疗提高保肛率
　　（4）IV期（T14N02M1）手术切晚期直肠癌（局限肝肺转移灶盆腔原发灶手术切）果病理分期T34N12M1建议术辅助化疗行盆腔步化放疗
　　（5）术局部复发次手术切病例果分期IIⅢ期（T34N0M0T14N12M0）未接受放疗建议术步化放疗手术切复发法手术切高龄合严重发症法手术直肠癌进行步放化疗缓解症状提高生存质量延长生存时间部分病例转手术切
　　（6）果术中发现肿瘤法手术切法手术切净时考虑术中局部射配合术步化放疗
　　（7）骨部位转移灶引起疼痛严重影响患者生活质量时果病身体状况允许考虑局部放疗减轻病症状改善生活质量
　　十二科治疗
　　（）辅助化疗
　　1．辅助化疗适应症
　　Ⅲ期结肠癌术应行辅助化疗辅助化疗Ⅲ期结肠癌患者术总生存提高1015II期结肠癌术辅助治疗尚肯定结般认辅助治疗生存率提高5具预良素高危II期结肠癌患者应推荐术辅助化疗包括T4（IIB期）组织学分级34级脉瘤栓术前肠梗阻穿孔淋巴结检出数目＜12切缘净
　　IIⅢ期直肠癌术均推荐辅助化疗
　　2．辅助化疗方案
　　5FUCF
　　希罗达单药
　　奥沙利铂＋5FUCF
　　推荐伊立康作结直肠癌术辅助治疗
　　3．辅助化疗时间
　　目前推荐结直肠癌术辅助化疗时间6月
　　（二）转移性结直肠癌全身化疗
　　化疗延长转移性结直肠癌患者生存时间提高生活质量部分法手术切转移灶转变手术切
　　结直肠癌化疗常药物包括氟尿嘧啶类化合物（5氟尿嘧啶卡培滨）奥沙利铂伊立康氟尿嘧啶类药物奥沙利铂伊立康组成联合方案应奥沙利铂伊立康治疗转移性结直肠癌疗效相氟尿嘧啶联合效率3050两者良反应奥沙利铂剂量限制性毒性外周神毒性伊立康剂量限制性毒性迟发性腹泻中性粒细胞减少
　　般状况良（ECOG 01）患者线化疗选择奥沙利铂伊立康联合氟尿嘧啶类药物二线化疗选择线未恰药物ECOG评分2患者采5FU希罗达单药化疗般情况较差（ECOG评分≥3）者积极佳支持治疗（BSC）包括缓解疼痛营养支持等
　　十三访
　　应该治疗结直肠癌病进行定期复查访术前2年3月复查1次6月1次5年进行详细问诊体格检查肝脏B 超CEA等肿瘤标志物检测高危复发病考虑年1次胸腹盆CT检查（3年）术1年结肠镜检查异常3年时复查1次果术前肿瘤梗阻法行全结肠镜检查术3～6月结肠镜检查低位前切者5年6月进行1次直肠镜检查

　　附录A
　　结直肠癌手术病理描述记录

　　①肠 结肠 直肠
　　切　　肠段总长　　厘米距侧切缘　　厘米距侧切缘　 厘米处见　 型（包括外观描写）肿物（单发发数目家族性息肉病需记述方厘米息肉数目）：××厘米切面性状　 浸润深度　　肿物旁肿物周围肠粘膜肌壁检查见（息肉腺瘤溃疡性结肠炎必阴性见）肠壁找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米肠系膜找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米肠系膜根部（床系线处）否找肿淋巴结
　　②右半结肠
　　右半结肠切标结肠长　厘米回肠长　厘米（结肠回盲部）距结肠切缘　　厘米距回肠切缘　 厘米见　 型（包括外观描写）肿物××厘米切面性状　 浸润深度　　肿物累未累回盲瓣阑尾根部肿物旁肿物周围肠粘膜肌壁见（息肉腺瘤溃疡性结肠炎必阴性见）阑尾长　厘米直径　厘米切面性状肠壁找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米肠系膜找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米
　　③Miles手术 直肠
　　切肠总长　　厘米肛长　 厘米距切缘　　 厘米距齿状线　　厘米处见　　型（包括外观描写）肿物：××厘米浸润深度　　 否侵齿状线切面性状肿物周围肠粘膜肌壁检查见（息肉腺瘤必阴性见）肠壁找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米肠系膜找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米肛皮肤情况

　　附录B
　　结直肠癌病理诊断报告容

　　1　　 肿瘤
　　（1）　组织分型
　　（2）　组织分级
　　（3）　浸润深度
　　（4）　脉浸润
　　（5）　神周围浸润
　　（6）　肿瘤旁淋巴组织反应
　　（7）　肠周脓肿形成
　　2　　 切缘
　　（1）　端
　　（2）　远端
　　（3）　 基底切缘（直肠）
　　3　　 病理见
　　4　　 区域淋巴结（肠壁肠系膜系膜根部）
　　（1） 总数
　　（2）　受累数目
　　5　　 远处转移
　　6　　 组织器官
　　7　　 特殊辅助检查结果（组织化学染色免疫组化染色等）
　　8　　 困难病理提交级医院会诊（提供原始病理报告核送检切片正确减少误差提供充分病变切片蜡块术中见等）

五乳腺癌规范化诊治指南（试行）

　　范围
　　指南规定乳腺癌规范化诊治流程诊断诊断鉴诊断治疗原治疗方案
　　指南适具备相应资质市县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院医务员乳腺癌诊断治疗
　　二术语定义
　　列术语定义适指南
　　原位癌：癌组织局限导叶乳腺癌
　　三缩略语
　　列缩略语适指南
　　DCLS：（ductal carcinoma in situ） 导原位癌
　　LCIS：（lobul acarcinoma in situ） 叶原位癌ER：（estrogen receptor）雌激素受体PR：（progestin receptor）孕激素受体
　　HER2CerbB2：（human epidermal growth factor receptor 2） 表皮生长子受体2
　　四规范化诊治流程

　　图1 乳腺癌诊断流程（略）

　　图2 乳腺癌治疗流程（略）
　　五分期
　　美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期
　　1　原发肿瘤（T）
　　原发肿瘤分期定义床病理样果肿瘤体检T1T2T3表示果测量方法乳腺X线摄片病理学测量T1亚分类肿瘤应精确01 cm
　　TX　原发肿瘤确定
　　T0　没原发肿瘤证
　　Tis　原位癌：
　　Tis （DCIS）导原位癌
　　Tis （LCIS）叶原位癌
　　Tis （Paget’s）乳头Paget’s病伴肿块
　　注：伴肿块Paget’s病肿瘤分类
　　T1　肿瘤直径≤2 cm
　　T1mic　微浸润癌直径≤01 cm
　　T1a　 肿瘤直径＞01 cm ≤05 cm
　　T1b　 肿瘤直径＞05 cm ≤1 cm
　　T1c　 肿瘤直径＞1cm ≤2 cm
　　T2　肿瘤径＞2cm ≤5 cm
　　T3　肿瘤径＞5 cm
　　T4　肿瘤直接侵胸壁皮肤
　　T4a　肿瘤侵犯胸壁包括胸肌
　　T4b 　乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变）溃疡超侧乳腺皮肤卫星结节
　　T4c　时包括T4aT4b
　　T4d　炎性乳腺癌

　　2　区域淋巴结（N）
　　床
　　NX　　区域淋巴结确定（例切）
　　N0　 区域淋巴结转移
　　N1　　 侧腋窝淋巴结转移活动
　　N2　 侧腋窝淋巴结转移固定相互融合缺乏侧腋窝淋巴结转移床证床发现侧乳淋巴结转移*
　　N2a　侧腋窝淋巴结转移固定相互融合
　　N2b　仅床发现侧腋窝淋巴结转移侧腋窝淋巴结转移床证*
　　N3　　 侧锁骨淋巴结转移伴伴腋窝淋巴结转移床发现侧乳淋巴结转移腋窝淋巴结转移床证*侧锁骨淋巴结转移伴伴腋窝乳淋巴结转移
　　N3a　 侧锁骨淋巴结转移
　　N3b　 侧乳淋巴结腋窝淋巴结转移
　　N3c　 侧锁骨淋巴结转移
　　病理学分期（pN）
　　PNx　 区域淋巴结法评估（例已切未进行病理学检查）
　　PN0　 组织学区域淋巴结转移
　　PN1　 1～3侧腋窝活动转移淋巴结通前哨淋巴结切发现乳淋巴结微转移灶床未发现**
　　pN1mi　微转移（＞02 mm ＜20 mm）
　　pN1a　 1～3腋窝淋巴结转移
　　pN1b　 通前哨淋巴结切发现乳淋巴结微转移灶床未发现**
　　pN1c　 1～3腋窝淋巴结转移通前哨淋巴结切发现乳淋巴结微转移灶床未发现**（阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结＞3情况乳淋巴结阳性pN3b反映肿瘤符合增加）
　　pN2　 4～9侧腋窝转移淋巴结转移床发现乳淋巴结转移腋窝淋巴结转移
　　pN2a　 4～9侧腋窝转移淋巴结转移（少转移灶＞20 mm）
　　pN2b　 床发现乳淋巴结转移腋窝淋巴结转移
　　pN3　　10更侧腋窝淋巴结转移锁骨淋巴结转移 床显示乳淋巴结转移伴侧腋窝淋巴结转移3腋窝淋巴结转移前哨淋巴结切开检测乳淋巴结显示微转移床未显示侧锁骨淋巴结转移
　　N3a　　10更侧腋窝淋巴结转移锁骨淋巴结转移
　　N3b　　床显示乳淋巴结转移伴侧腋窝淋巴结转移3腋窝淋巴结转移前哨淋巴结切开检测乳淋巴结显示微转移床未显示
　　N3c　　侧锁骨淋巴结转移
　　注：* 床发现定义：影学检查（淋巴结闪烁扫描外）床体检异常
　　** 床未发现定义：影学检查（淋巴结闪烁扫描外）床体检发现异常

　　3　远处转移 （M）
　　Mx　 远处转移法评估
　　M0　 远处转移
　　M1　 远处转移

　　4　床分期标准
0期
TisN0M0
I期
T1N0M0
IIA期
T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
IIB期
T2N1M0
T3N0M0
ⅢA期
　
T0N2M0　
T1N2M0
T2N2M0
T3N12M0
ⅢB期
T4N0M0 T4N1M0T4N2M0
ⅢC期
TN3M0
IV期
TNM1

　　六诊断
　　（）乳腺查体
　　进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史月婚姻史乳腺癌家族史佳乳腺触诊时间月911天时乳腺较松软容易发现异常受检者通常采坐位立位垂型乳房乳房较者结合仰卧位医生应遵循先视诊触诊先健侧患侧原触诊时应采手指指腹侧双手结合定序遗漏检查部位
　　数乳腺癌触诊时摸肿块单发边缘规质较硬常皮肤粘连摸肿块乳腺癌容易诊断结合影学检查必时活检行病理组织学诊断早期乳腺癌触诊阴性查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬乳头糜烂乳头溢液乳头轻度回缩乳房皮肤轻度凹陷乳晕轻度水肿绝出现乳房疼痛等体征表现应提高警惕结合影学组织学检查进行诊断
　　（二）乳腺彩超
　　超声成简便济辐射疑诊乳腺病变群评估35岁妇女青春期妊娠期哺乳期妇女乳腺病变首选影检查方法时进行腋窝超声扫描观察否肿淋巴结
　　1．检查适应症
　　（1）评估＜35岁青年妇女妊娠哺乳期妇女乳腺病变
　　（2）囊实性肿物鉴诊断
　　（3）乳腺X线片定性困难乳腺病变进行协诊
　　（4）X线片显示致密型乳腺进行协诊
　　（5）评估植入假体乳腺病变
　　（6）评估乳腺炎性病变
　　2．员求
　　检查医师应事超声检查2年级医院专业培训
　　3．技术规范
　　（1）设备：带高频（10～15MHz）实时换器超声扫描仪
　　（2）扫描方法：常规取仰卧位扫描范围腋窝顶部双乳界包括全乳腋窝
　　（3）注意事项：定序扫查全乳勿遗漏手法应轻柔
　　（三）乳腺X线摄影
　　1．检查适应症
　　（1）乳腺筛查X线摄影：40岁症状妇女
　　（2）诊断性乳腺X线摄影：乳腺肿块硬化异常乳头溢液皮肤异常局部疼痛肿胀筛查发现异常改变良性发现短期诊乳腺移植患者乳腺肿瘤治疗患者需放射科医师检查会诊患者
　　建议35岁明确乳腺癌高危素床体检未发现异常妇女进行乳腺X线检查
　　2．员求
　　开展乳腺X线摄影检查必须通独立技术步骤确保获取高质量满足诊断求乳腺X线影摄影技师诊断医师应相固定专业培训求建立质量控制组包括登记员放射诊断医师摄影技师医学工程师
　　3．技术规范
　　（1）患者体位：常规采立位坐位投
　　（2）投位置：常规摄片体位包括双侧乳腺外侧斜位（MLO）头足位（CC）常规体位显示佳未包全乳腺实质根病灶位置选择补充体位必时进行特殊摄影技术包括局部加压摄影放摄影局部加压放摄影目病灶更显示
　　外侧斜位：外侧斜位常投体位投位暴露出乳腺组织投时胶片置乳房外方X线束乳房方45°角外方投射
　　头足位：称位正位X线胶片置托板欲投乳房置托板身体量前X线束投射
　　侧位：X线架旋转90°胶片置欲投乳房外侧X线束外投射
　　（3）乳房压迫：乳房摄影时必须压迫板乳房施加压力乳房厚度均匀致行曝光加压乳腺厚度5cm左右佳
　　（4）胶片洗：乳腺摄影采单面药膜X线胶片相匹配专增感屏专暗盒洗胶片采乳腺专动洗片机数字摄影采激光胶片激光印机
　　4．乳腺X线诊断报告
　　参考美国放射学会（ACR）制定国际广泛采乳腺影报告数系统（BIRADSBreast Imaging Reporting and Data System）报告容包括5方面：
　　（1）床病史
　　（2）乳腺类型
　　（3）X线影见
　　（4）片较
　　总体评价分6类：
　　0类影资料足法进行评价
　　1类乳腺X线摄片异常发现
　　2类良性病灶恶性征象
　　3类良性性病灶建议短期访
　　4类疑恶性病灶具备典型恶性征象
　　5类：高度提示恶性病灶典型乳腺癌影学特征恶性性954类5类均应进行活检
　　6类已行活检证实恶性详细说明见附录A（BIRADS分类）
　　5．乳腺MRI检查
　　作常规推荐条件医院列适应症明确情况开展MRI检查
　　（1）乳腺X线超声检查病变检出确诊困难者
　　（2）腋窝淋巴结肿评价否存隐性乳腺癌
　　（3）乳腺癌术前分期预行保乳手术排中心灶者
　　（4）植入乳腺假体超声显示满意者
　　（5）乳腺癌新辅助化疗疗效评价
　　（6）乳腺癌保乳手术放疗诊
　　（7）乳腺癌遗传基缺陷高危群筛查
　　七治疗
　　（）乳腺癌综合治疗
　　乳腺癌综合治疗根肿瘤生物学行患者身体状况整体考虑联合运种治疗手段兼顾局部治疗全身治疗期提高疗效改善患者生活质量综合治疗模式建立循证医学基础前瞻性规模机试验医疗实践已证实规范化综合治疗乳腺癌治疗方乳腺癌治疗成败关键
　　根病理类型选择相应治疗方案：
　　叶原位癌：三苯氧胺治疗5年降低风险采乳腺单纯切术
　　导原位癌：全乳切局部扩切＋放疗
　　浸润性乳腺癌：全乳切＋腋窝淋巴结清扫保乳手术＋放化疗
　　（二）外科手术
　　乳腺癌切乳房手术：国目前采乳腺癌改良根治术少数医生Halsted传统根治术该术式手术创伤未提高生存率国外已废弃切乳房手术清扫腋窝淋巴结单纯乳房切术
　　乳腺癌保乳手术：严格掌握保乳手术适应症（肿瘤部位灶中心年龄问题）实施保乳手术医疗单位应具备：保乳手术切缘组织学检查设备技术保证切缘阴性保乳术放疗设备技术否转级医院
　　1．保乳手术适应症注意事项
　　（1）单发病灶局灶性微钙化灶（活检证实癌）
　　（2）肿块 ＜3cm（3～5cm者获足够安全切缘较美容效果考虑保乳手术先行新辅助化疗酌情）
　　（3）病灶位乳晕区外部位
　　（4）中央型病灶乳头乳晕复合体受侵保乳时应乳头乳晕复合体切利肿瘤整形技术修复乳头乳晕复合体未受侵保留乳头乳晕必须保证切缘阴性
　　（5）胶原血性疾病胸壁乳腺长期射史
　　（6）年轻作保乳手术禁忌研究结果显示≤35岁患者相高复发发乳腺癌风险选择保乳时应患者充分交存风险
　　（7）患者保乳需求
　　2．保乳手术绝禁忌症
　　（1）接受乳腺胸壁放疗
　　（2）妊娠期患者
　　（3）乳腺钼靶显示弥散性疑恶性微钙化灶
　　（4）病变广泛通单切口局部切达切缘阴性致影响美观
　　（5）阳性病理切缘
　　3．保乳手术相禁忌症
　　（1）累皮肤活动性结缔组织病（尤硬皮病狼疮）
　　（2）肿瘤＞5cm
　　（3）灶性阳性切缘
　　4．乳腺癌手术发症处理
　　（1）皮瓣积血：乳腺癌根治术出现腋窝锁骨积血形成血凝块原术中止血彻底血结扎线松脱电凝止血血凝块脱落术引流畅等旦发生皮瓣积血先试行粗针穿刺抽吸积血已形成血块导致穿刺失败时处理会继发感染拆数针血肿附皮肤缝线选择血肿底部位切开排血肿血凝块放置负压引流皮瓣积血极少数需二次手术止血
　　（2）皮缘坏死：切口边缘皮肤坏死原皮肤缝合时张力切口边缘皮瓣带较厚脂肪组织皮瓣积血继发感染乳腺癌根治术分离皮瓣求皮肤浅筋膜间进行种皮瓣厚度相全厚皮片皮瓣带脂肪组织积血积液继发感染皮瓣胸壁隔离势必造成皮瓣失营养建立血液循环发生坏死皮肤坏死范围较仅呈线状分界清楚予剪保持创面清洁行愈合皮肤坏死面积较应坏死组织切新鲜肉芽组织生长移植中厚皮片创面已形成慢性溃疡采皮片移植失败考虑溃疡附转移皮瓣消溃疡创面
　　（3）皮积液：乳腺癌手术常见发症未时处理时间长会形成包裹性积液造成原术中止血彻底放置引流位置引流堵塞未达持续负压引流预防方法手术轻柔止血彻底缝合前充分吸净手术野中液体效负压引流加压包扎
　　5．放疗
　　建议具放疗设备技术医院进行放疗
　　（1）保乳手术患者需进步放疗
　　（2）根治改良根治术放疗适应症：
　　肿瘤＞5cm淋巴结转移≥4
　　肿瘤＜5cm 淋巴结转移13者考虑放疗
　　6．化疗
　　新辅助化疗（术前化疗）
　　（1）适应症
　　肿瘤直径＞5cm 患者保乳求肿瘤直径25cm
　　（2）方案
　　AC × 46周期（柔星环磷酰胺）
　　CAF × 46周期（环磷酰胺柔星氟尿嘧啶）
　　辅助化疗推荐方案
　　（1）低危患者
　　CMF × 6 （环磷酰胺氨甲喋呤氟尿嘧啶）
　　AC × 4 （柔星环磷酰胺）
　　（2）高危复发素
　　AC × 6（柔星环磷酰胺）
　　CAF × 6（环磷酰胺柔星氟尿嘧啶）
　　（3）复发转移患者
　　CAF × 6周期（环磷酰胺柔星氟尿嘧啶）
　　AT×4周期（柔星紫杉类）
　　7．辅助分泌治疗
　　（1）适症：受体阳性患者
　　（2）药物疗程：单联莫昔芬芳香化酶抑制剂5年
　　二级医院遇诊断治疗中疑难问题少见病例严重发症处理困难通院方请省级省市级医院相关医生院会诊二级医院执行诊治指南程中缺少相关设备技术指南进行患者具接受该项治疗济实力通医院间协商转诊省级省市级医院继续治疗二级医院济条件富裕提出较高体化需求患者转介转诊省市级医院诊治
　　八乳腺癌治疗访
　　床体检：3月次两年6月次3年年次
　　乳腺超声：6月次
　　乳腺钼靶相：年次
　　胸片：年次
　　腹部超声：6月次3年改年次
　　存腋窝淋巴结4转移等高危素患者行基线骨扫描检查全身骨扫描年次5年改2年次
　　血常规血生化条件做医院进行乳腺癌标志物检测6月次3年改年次
　　应三苯氧胺病盆腔检查年次

　　附 录 A
　　乳腺X线诊断报告规范

　　美国放射学会（ACR American College of Radiology）制定国际广泛采乳腺影报告数系统BIRADS（Breast Imaging Reporting and Data System）第四版（Breast imaging reporting and data system 4th ed RestonVa： American College of Radiology 2003）报告容包括5方面：
　　1） 床病史：症状筛查床症状描述
　　2）　乳腺类型：根腺体例分四型：脂肪型少量腺体型量腺体型致密型
　　3）　X线影见：采乳腺影专业词汇包括肿块钙化结构扭曲称致密特殊征象见病灶部位等进行描述
　　4） 片较
　　5）　 总体评价：
　　（1）未定类
　　0类：现影未完成评价需增加影检查包括加压点片加压放加拍体位行超声检查
　　（2）终类
　　1类：阴性乳腺X线摄片异常发现
　　2类：良性发现存明确良性病灶恶性征象包括钙化纤维腺瘤发分泌性钙化含脂肪病变（脂性囊肿脂肪瘤输乳囊肿混合密度错构瘤）乳腺淋巴结血钙化植入体手术史结构扭曲等等
　　3类：良性病灶建议短期访高良性性期病变短期（1年般6月）访中稳定缩证实判断类恶性率般2％触诊阴性钙化边界清晰肿块局灶性称簇状圆形点状钙化三种征象类建议6月时病灶侧乳腺进行X线摄影复查第12月24月时双侧乳腺进行X线摄影复查果病灶保持稳定继续诊病灶进展应考虑活检
　　4类：疑恶性病灶具备典型恶性征象应考虑活检类包括类需床干预病变类病变特征性乳腺癌形态学改变恶性性继续分成4A4B4C床医生患者根恶性性病变处理做出决定
　　4A：需活检恶性性较低病变活检细胞学检查良性结果较信赖常规访半年访扪部分边缘清晰实性肿块纤维腺瘤扪复杂囊肿扪脓肿均类
　　4B：中度恶性组病变穿刺活检结果信度认识放射科医生病理科医生达成识重边界部分清晰部分浸润肿块穿刺纤维腺瘤脂肪坏死接受予访穿刺结果乳头状瘤需进步切取活检予证实
　　4C：更进步怀疑恶性形态规边缘浸润实质性肿块新出现簇状分布细形性钙化类
　　5类：高度提示恶性病灶典型乳腺癌影学特征恶性性95应进行活检形态规毛刺状边缘高密度肿块段线样分布细线状分支状钙化规带毛刺肿块伴规形性钙化均类
　　6类：已行活检证实恶性床应采取适措施分类活检已证实恶性未进行治疗影评价评价活检影改变监测手术前新辅助化疗影改变

　　附录B
　　乳腺癌病理诊断报告容

　　⑴肿瘤
　　①组织分型
　　②组织分级
　　③相关原位癌
　　④微钙化
　　⑤肿瘤核实
　　⑥浸润范围
　　⑦脉浸润
　　⑧组织受累情况（皮肤胸壁等）
　　⑵切缘（肿瘤原位癌浸润癌）
　　⑶病理见
　　⑷区域淋巴结（包括前哨淋巴结腋窝清扫单独送检淋巴结）
　　①总数（≥10枚）
　　②受累数目
　　⑸远处转移
　　⑹组织器官
　　⑺特殊辅助检查结果（组织化学染色免疫组化染色ERPRCerbB2等）
　　⑻困难病理提交级医院会诊（提供原始病理报告核送检切片正确减少误差提供充分病变切片蜡块术中见等）

　　附录C
　　乳腺癌标体检查常规描述记录

　　左右侧乳腺改良根治单纯切区段切标××厘米附梭形皮肤×厘米表面见（桔皮征陈旧瘢痕新鲜切口）乳头见（陷糜烂／结痂）切面见：结节瘢痕样质硬区肿物单发灶／分××厘米位　象限结节肿物境界包膜色泽质软硬韧粗颗粒细腻鱼肉样囊性变出血坏死结节／肿瘤距乳头　厘米距基底切缘　厘米周围乳腺检查见必阴性见腋窝脂肪中找淋巴结（数十余数十余）枚（标准≥10枚）直径　　　　厘米

　　附录D
　　乳腺肿瘤组织学分类（WHO 2003）

　　A1　皮性肿瘤
浸润性导癌非特殊类型
85003
混合型癌
形性癌
伴破骨样巨细胞癌
伴绒癌特征癌
伴黑色素特征癌
　
80223
80353
浸润性叶癌
85203
癌
82113
浸润性筛状癌
82013
髓样癌
85103
粘液癌富粘液肿瘤
粘液癌
囊腺癌柱状细胞粘液癌
印戒细胞癌
　
84803
84803
84903
神分泌肿瘤
实性神分泌癌
非典型类癌
细胞燕麦细胞癌
细胞神分泌癌
　　
82493
80413
80133
浸润性乳头状癌
浸润性微乳头状癌
85033
85073
汗腺癌
84013
化生性癌
纯皮化生性癌
85753
85753
鳞状细胞癌
80703
腺癌伴梭形细胞化生
85723
腺鳞癌
85603
粘液表皮样癌
84303
皮间叶混合性化生性癌
85753
富脂质癌
83143
分泌型癌
85023
嗜酸细胞癌
82903
腺样囊性癌
82003
腺泡细胞癌
85503
富糖原透明细胞癌
83153
皮脂腺癌
84103
炎症型癌
85303
叶性瘤变
叶原位癌
　
85202
导增生性病变
普通导增生
坦皮非典型增生
非典型性导增生
导原位癌
　　　　
85002
微浸润性癌
　
导乳头状肿瘤
中心型乳头状瘤
外周型乳头状瘤
非典型性乳头状瘤
导乳头状癌
囊乳头状癌
　
85030
85030
　
85032
85042
良性皮增生
腺病亚型
硬化性腺病
汗腺腺病
盲性腺病
微腺性腺病
腺肌皮腺病
　　　　　　　
放射性瘢痕复杂性硬化性病变
　
腺瘤
状腺瘤
泌乳腺瘤
汗腺腺瘤
形性腺瘤
导腺瘤
　
82110
82040
84010
89400
85030


　　A2　肌皮病变
肌皮增生症
　
腺肌皮腺病
　
腺肌皮瘤
89830
恶性肌皮瘤
89823


　　A3　间叶性肿瘤
血瘤
91200
血瘤病
　
血周细胞瘤
91501
假血瘤样间质增生
　
肌纤维母细胞瘤
88250
纤维瘤病（侵袭性）
88211
炎性肌纤维母细胞瘤
88251
脂肪瘤
血脂肪瘤
88500
88610
颗粒细胞瘤
95800
神纤维瘤
95400
神鞘瘤
95600
血肉瘤
　　脂肪肉瘤
　　横纹肌肉瘤
　　骨肉瘤
　　滑肌瘤
　　滑肌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　
91203
88503
89003
91803
88900
88903


　　A4　纤维皮性肿瘤
纤维腺瘤
90100
叶状肿瘤
良性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
交界性
恶性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
90201
90200
90201
90203
导周围间质肉瘤低级
　　乳腺错构瘤
90203


　　A5　乳头部肿瘤
乳头腺瘤
　　汗腺瘤
　　乳头Paget氏病　　　　　　　　　　　　　
85060
84070
85403


　　A6　恶性淋巴瘤
弥漫性B细胞淋巴瘤
　　Burkitt淋巴瘤
　　结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型　　　　　　　　　　　　滤泡性淋巴瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　
96803
96873
96993
96903


　　A7　转移性肿瘤

　　A8　男性乳腺肿瘤
男性乳腺发育
癌
浸润癌
原位癌　　
　　
85003
85003

六食癌规范化诊治指南（试行）
　　范围
　　指南规定食癌诊断诊断鉴诊断治疗原治疗方案
　　指南适具备相应资质市县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院医务员食癌诊断治疗
　　二术语定义
　　列术语定义适指南
　　（）食癌　esophageal cancer
　　咽食胃结合部间食皮源癌
　　1．食鳞状细胞癌　squamous cell carcinoma of the esophagus
　　食鳞状细胞分化恶性皮性肿瘤
　　2．食腺癌　adenocarcinoma of the esophagus
　　起源食13Barrett粘膜腺状分化恶性皮性肿瘤偶尔起源段食异位胃粘膜粘膜粘膜腺体
　　（二）早期食癌　early stage esophageal cancer
　　指局限食粘膜粘膜层肿瘤伴淋巴结转移包括原位癌粘膜癌粘膜癌
　　（三）Barrett食　 Barrett esophagus
　　指食段复层鳞状皮单层柱状皮代
　　（四）食癌前疾病癌前病变
　　癌前疾病包括慢性食炎Barrett食炎食白斑症食憩室食失弛缓症食型返流性食炎食良性狭窄
　　癌前病变指鳞状皮典型增生包括轻度中度重度典型增生
　　三规范化诊治流程

　　图1 食癌规范化诊疗流程（略）
　　四诊断
　　（）高危素
　　食癌高发区年龄40岁肿瘤家族史者食癌癌前疾病癌前病变者食癌高危群
　　（二）症状
　　吞咽食物时哽咽感异物感胸骨疼痛明显吞咽困难等考虑食癌应进步检查
　　吞咽食物时哽咽感异物感胸骨疼痛般早期食癌症状出现明显吞咽困难般提示食病变进展期
　　床诊断食癌病出现胸痛咳嗽发热等应考虑食穿孔
　　（三）体征
　　1．数食癌病明显相关阳性体征
　　2．床诊断食癌病期出现头痛恶心神系统症状体征骨痛肝肿皮结节颈部淋巴结肿等提示远处转移
　　（四）辅助检查
　　1．血液生化检查
　　食癌目前特异性血液生化检查食癌病血液碱性磷酸酶血钙升高考虑骨转移血液碱性磷酸酶谷草转氨酶乳酸脱氢酶胆红素升高考虑肝转移
　　2．影学检查
　　（1）食造影检查：疑食癌患者影学诊断首选应采低张双方法隐伏型等早期食癌明确食造影阳性征象者应进行食镜检查食造影提示外侵者应进行胸部CT检查
　　（2）CT检查：胸部CT检查目前食癌床分期确定治疗方案治疗访增强扫描利提高诊断准确率CT够观察肿瘤外侵范围T分期准确率较高帮助床判断肿瘤切性制订放疗计划远处转移者避免必探查术
　　（3）超声检查：发现腹部脏器腹部颈部淋巴结转移
　　（4）MRIPETCT：均作常规应需时级医院进步检查MRIPETCT助鉴放化疗肿瘤未控复发瘢痕组织PET检查发现胸部外更远处转移
　　3．检查
　　镜检查：食癌诊断中重手段食癌定性定位诊断手术方案选择重作拟行手术治疗患者必需常规检查项目外镜检查前必须充分准备建议应泡剂粘液剂仔细观察部位采集图片疑部位应碘染色放技术进步观察进行指示性活检提高早期食癌检出率关键提高食癌发现率现阶段降低食癌死亡率重手段
　　五食癌分段分类分期
　　（）食癌分段
　　采国际抗癌联盟食分段标准：颈段环状软骨胸腔入口（界胸骨切迹）胸分三段：胸段胸腔入口气分叉（界距门齿24cm）胸中段气分叉食胃交界部全长二等分半部（界距门齿32cm）胸段述二等分半部（界门齿40cm）
　　（二）食癌分类
　　1．食癌体分型
　　早期食癌：包括隐伏型糜烂型斑块型乳头型
　　中晚期食癌：包括髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型腔型
　　2．WHO食癌组织学分类

　　WHO食癌组织学分类（2000）
皮性肿瘤　Epithelial　tumours
鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma
皮瘤变 Intraepithelial neoplasia
　　鳞状皮 Squamous
　　腺皮（腺瘤） Glandular（adenoma）
癌　Carcinoma
　　鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma
疣状（鳞状细胞）癌　Verrucous （squamous）carconoma
基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma
梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell （squamous）carconoma
腺癌 Adenocarcinoma
腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma
粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma
腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma
细胞癌 Small cell carcinoma
未分化癌 Undifferentiated carcinoma
Others
类癌 Carcinoid tumor
非皮性肿瘤腺癌Nonepithelial tumors
滑肌瘤 Leiomyoma
脂肪瘤 Lipoma
颗粒细胞瘤 Granular cell tumor
胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor
良性 benign
确定恶性倾 uncertain malignant potential
恶性 malignant
滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma
横纹肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma
Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma
恶性黑色素瘤 Malignant melanoma
others
继发性肿瘤
　
80520
　　　　
80703
80513
80833
80743
81403
85603
84303
82003
80413
80203
　
82403
　
88900
88500
95800
89361
89360
　　89361
89363
88903
89003
01403
　　　


　　（三）食癌分期
　　1．治疗前分期：目前应CTEUS进行分期具体见食癌影检查
　　2．治疗分期：目前食癌分期采国际抗癌联盟（UICC）公布2002年食癌国际分期：
　　食癌TNM分期中TNM定义（UICC 2002）
　　1）原发肿瘤（T）
　　TX 原发肿瘤评估
　　附　录　AT0 没原发肿瘤证
　　附　录　BTis 原位癌
　　附　录　CT1 肿瘤侵粘膜层粘膜层
　　附　录　DT2 肿瘤侵肌层
　　附　录　ET3肿瘤侵食纤维膜
　　附　录　FT4肿瘤侵邻结构
　　2）区域淋巴结（N）
　　NX 区域淋巴结评估
　　附　录　GN0 区域淋巴结转移
　　附　录　HN1 区域淋巴结转移
　　3）远处转移（M）
　　MX 远处转移评估
　　附　录　IM0 远处转移
　　附　录　JM1 远处转移
　　食胸段肿瘤
　　M1a 腹腔淋巴结转移
　　M1b 远隔转移
　　食胸段肿瘤
　　M1a 颈部淋巴结转移
　　M1b 远隔转移
　　食胸中段肿瘤
　　M1a 未明确
　　M1b 非区域淋巴结远隔转移

　　食癌国际TNM分期（UICC 2002）
　　表5　食癌国际TNM分期
分期
TNM
0
I
IIA
　
IIB
　
Ⅲ
　
IVA
IVB
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T N M1a
T N M1b

　　六诊断
　　（）床诊断
　　根床症状体征影学检查符合列者作床诊断
　　1．吞咽食物时哽咽感异物感胸骨疼痛出现明显吞咽困难食造影发现食粘膜局限性增粗局部壁僵硬充盈缺损龛影等表现
　　2．吞咽食物时哽咽感异物感胸骨疼痛出现明显吞咽困难胸部CT检查发现食壁环形增厚规增厚
　　床诊断食癌病例需病理学检查确诊
　　（二）病理诊断
　　根床症状体征影学检查细胞学组织病理学检查符合列者诊断食癌
　　1．纤维食镜检查刷片细胞学活检阳性
　　2．床诊断食癌食外病变（锁骨淋巴结皮肤结节）活检细胞学检查明确诊断者
　　七鉴诊断
　　（）食良性狭窄
　　食化学性烧伤返流性食炎引起瘢痕狭窄前者童年轻较般误服强酸强碱历史者病变般位食段常伴食裂孔疝先天性短食鉴食镜活检
　　（二）贲门痉挛
　　症状吞咽困难病程长间歇性发作病均年龄较轻食造影典型改变
　　（三）食憩室
　　食中段憩室常吞咽障碍胸骨疼痛等症状吞咽困难较少食憩室发生癌变机会诊断食憩室时候应避免漏诊
　　（四）食结核
　　少见吞咽困难影学表现食粘膜破坏鉴食镜活检
　　（五）食肿瘤
　　滑肌瘤常见般症状较轻X线检查表现涂抹征进步鉴食镜检查般取活检食恶性肿瘤食肉瘤床表现易食癌鉴鉴诊断X线检查食镜检查
　　（六）
　　功性吞咽困难重症肌力食功性痉挛食外压迫均须根患者病史症状体征X线检查食镜检查鉴
　　八治疗
　　（）治疗原
　　床应采取综合治疗原根病机体状况肿瘤病理类型侵犯范围（病期）发展趋计划合理应现治疗手段期幅度根治控制肿瘤提高治愈率改善病生活质量拟行放化疗病应做KarnofskyECOG评分（见附录A）
　　食癌治疗分手术治疗放射治疗化学治疗
　　（二）手术治疗
　　1．手术治疗原
　　非急诊手术治疗前应根诊断求完成必影学等辅助检查食癌进行cTNM分期便制订全面合理体化治疗方案
　　应胸外科手术专业外科医师决定手术切性制订手术方案量做肿瘤区域淋巴结完全性切
　　根患者病情合症肿瘤部位术者技术力决定手术方式
　　胸食癌切目前常规手术方法
　　胃常代食器官选择器官结肠空肠（术者准入求）
　　食癌完全性切手术应常规行区域淋巴结切标明位置送病理学检查应少切11淋巴结进行准确分期
　　2．列情况行手术治疗（手术适应证）：
　　（1）ⅠⅡ期部分Ⅲ期（T3N1M0部分T4N1M0）食癌
　　（2）食癌放疗复发远处转移般情况耐受手术者
　　3．列情况应进行手术治疗（手术禁忌证）：
　　（1）诊断明确Ⅳ期部分Ⅲ期（侵动脉气T4病变）食癌患者
　　（2）心肺功差合重器官系统严重疾病耐受手术者
　　（三）放射治疗（放疗条件转入级医院）
　　食癌放疗包括根治性放疗步放化疗姑息性放疗术前术放疗等
　　1．原
　　（1）应外科放疗科肿瘤科研究讨决定食癌患者治疗方案
　　（2）急诊情况外应治疗前完成必辅助检查全面治疗计划
　　（3）治愈患者治疗休息期间应予细心监测积极支持治疗
　　（4）术放疗设计应参考患者手术病理报告手术记录
　　（5）步放化疗时剂量50～504Gy（18～2Gy天）单纯放疗国惯剂量6070Gy67周
　　2．治疗效果
　　放射治疗疗效评价参WHO实体瘤疗效评价标准RECIST疗效评价标准（见附录B）
　　3．防护
　　采常规放疗技术应注意肺肾肺心脏脊髓保护避免严重放射性损伤急性放射性肺损伤急性食炎参RTOG分级标准（见附录C）
　　4．三维适形放疗技术（3DCRT）目前较先进放疗技术条件允许食癌患者CT机进行放疗计划设计确认实施
　　（四）化学治疗
　　食癌化疗分姑息性化疗新辅助化疗（术前）辅助化疗（术）
　　1．原
　　（1）必须掌握床适应证
　　（2）必须强调治疗方案规范化体化
　　2．治疗效果
　　化学治疗疗效评价参WHO实体瘤疗效评价标准RECIST疗效评价标准（见附录B）
　　3．常方案
　　食鳞癌：
　　DDP＋5Fu（铂加氟尿嘧啶）常化疗方案选择：
　　DDP＋ TXT（铂加西紫杉醇）
　　DDP＋ PTX（铂加紫杉醇）
　　Oxaliplatin＋5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）
　　食腺癌常方案：
　　ECF方案（表阿霉素加铂加氟尿嘧啶）
　　（五）食癌分期治疗模式
　　1．Ⅰ期（T1N0M0）
　　首选手术治疗心肺功差愿手术者行根治性放疗完全性切Ⅰ期食癌术行辅助放疗化疗镜粘膜切仅限粘膜癌粘膜癌应该行标准食癌切术
　　2．Ⅱ期（T23N0M0T12N1M0）
　　首选手术治疗心肺功差愿手术者行根治性放疗完全性切T2N0M0术行辅助放疗化疗完全性切T3N0M0T12N1M0患者术行辅助放疗提高5年生存率食鳞癌推荐术化疗食腺癌选择术辅助化疗
　　3．Ⅲ期（T3N1M0T4N01M0）
　　T3N1M0部分T4N01M0（侵心包膈肌胸膜）患者目前首选手术治疗条件医院开展新辅助放化疗（含铂方案化疗联合放射治疗）研究单手术相术前步放化疗提高患者总生存率
　　单纯手术相较推荐术前化疗术前放疗改善生存率术前检查发现肿瘤外侵明显外科手术易彻底切食癌通术前放疗增加切率
　　手术Ⅲ期患者目前标准治疗放射治疗条件医院开展步放化疗研究（含铂方案化疗联合放射治疗）
　　Ⅲ期患者术行辅助放疗提高5年生存率食鳞癌推荐术化疗食腺癌选择术辅助化疗
　　4．Ⅳ期（T NM1aT NM1b）
　　姑息治疗手段加加化疗治疗目延长生命提高生活质量
　　姑息治疗包括镜治疗（包括食扩张食支架等治疗）止痛症治疗
　　化疗方案参见化学治疗部分
　　九访
　　新发食癌患者应建立完整病案相关资料档案治疗定期访进行相应检查治疗头两年4月1次两年6月1次直4年年1次

　　附录A
　　病状况评分

　　Karnofsky评分（KPS百分法）
　　评分见表：
　　表1 Karnofsky评分
100
90
80
70
60
　
50
40
30
20
10
0
正常症状体征疾病证
正常活动轻微症状体征
勉强进行正常活动症状体征
生活理维持正常生活工作
生活部分理偶尔需帮助事正常工作
需定帮助护理药物治疗
生活理需特顾治疗
生活严重理住院指征尚病重
病重完全失理力需住院积极支持治疗
重危死亡
死亡


　　ZubrodECOGWHO 评分（ZPS5分法）
　　评分见表
　　表2　ZubrodECOGWHO
0
1
2
　
3
　
4
5
正常活动
症轻状生活理事轻体力活动
耐受肿瘤症状生活理白天卧床时间超50
肿瘤症状严重白天卧床时间超50起床站立部分生活理
病重卧床起
死亡


　　附录B
　　放射治疗化学治疗疗效判定标准

　　（1）WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：
　　附　录　K完全缓解（CR）肿瘤完全消失超1月
　　附　录　L部分缓解（PR）肿瘤直径垂直直径积缩达50病变增持续超1月
　　附　录　M病变稳定（SD）病变两径积缩超50增超25持续超1月
　　附　录　N病变进展（PD）病变两径积增超25

　　（2）RECIST疗效评价标准（2000）：
　　靶病灶评价
　　附　录　O完全缓解（CR）靶病灶消失
　　附　录　P部分缓解（PR）靶病灶长径基线状态较少减少30
　　附　录　Q病变进展（PD）靶病灶长径治疗开始记录靶病灶长径较增加20者出现新病灶
　　附　录　R病变稳定（SD）介部分缓解疾病进展间
　　非靶病灶评价
　　附　录　S完全缓解（CR）非靶病灶消失肿瘤标志物恢复正常
　　附　录　T未完全缓解稳定（IRSD）存非靶病灶肿瘤标志物持续高正常值
　　附　录　U病变进展（PD）出现新病灶已非靶病灶明确进展
　　佳总疗效评价
　　佳总疗效评价指治疗开始疾病进展复发间测量值通常病疗效分类病灶测量确认组成

　　附录C
　　急性放射性肺损伤急性食炎分级标准

　　急性放射性肺损伤RTOG分级标准：
　　附　录　V0级：变化
　　附　录　W1级：轻度干咳劳累时呼吸困难
　　附　录　X2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药稍活动呼吸困难休息时呼吸困难
　　附　录　Y3级：重度咳嗽麻醉性止咳药效休息时呼吸困难床影急性放射性肺炎证间断吸氧需类固醇治疗
　　附　录　Z4级：严重呼吸功全持续吸氧辅助通气治疗
　　附　录　AA5级：致命性
　　急性食炎诊断RTOG标准
　　附　录　BB0级：变化
　　附　录　CC1级：轻度吞咽困难需表面麻醉止痛剂软食
　　附　录　DD2级：中度吞咽困难需麻醉剂流食
　　附　录　EE3级：重度吞咽困难脱水体重减轻15需饲饮食
　　附　录　FF4级：完全梗阻溃疡穿孔
　　附　录　GG5级：致命性

　　附录D
　　食癌基情况

　　1．食癌世界国常见恶性肿瘤预计2008年食癌美国第七癌症死根1990年1992年中国恶性肿瘤统计分析发现：食癌粗死亡率171910万占全部肿瘤死第四位例164年城市农村食癌死亡率均降中国世界食癌发病率死亡率高国家规范食癌诊断治疗众食癌患者受益全国级类具备基资质医疗机构医务员重务
　　2．流行病学研究显示：吸烟重度饮酒引起食癌重素国外研究显示：食鳞癌吸烟者发生率增加38倍饮酒者增加750倍国食癌高发区致癌危险素致癌性亚硝胺前体物某霉菌毒素组织学类型国鳞状细胞癌占80美国欧洲腺癌已超鳞状细胞癌占50
　　3．食癌高危群：处食癌高发区年龄40岁肿瘤家族史者食癌癌前疾病癌前病变者食癌高危群
　　4．食癌预防：避免高危素吸烟重度饮酒防霉亚硝胺改变良饮食生活惯改善营养卫生高发区高危群进行食癌筛查早期发现食癌改善食癌病生存

　　附　录　E
　　食癌标体检查常规描述记录

　　切食总长　 厘米（未）见食贲门交界部附贲门粘膜长　 厘米距切缘　 厘米距切缘　 厘米处见　 型（早期进展期）肿物（包括外观描写）：××厘米切面性状　 浸润深度　 累未累贲门肿物旁肿物周围食粘膜肌壁检查见（糜烂粗糙颗粒状凹陷斑块必阴性见）瘤旁食旁找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米贲门旁淋巴结　　　枚直径　　　　厘米 床单独送检淋巴结

　　附　录　F
　　食癌病理诊断报告容

　　1 肿瘤
　　（1）　组织分型
　　（2）　组织分级
　　（3）　浸润深度
　　（4）　胃浸润（果切取胃）
　　（5）　脉浸润
　　2 切缘
　　（1）端
　　（2） 远端
　　3 病理见（鳞化肠化治疗相关改变等）
　　4 区域淋巴结（包括瘤旁食旁单独送检淋巴结）
　　（1）总数
　　（2） 受累数目
　　5 远处转移
　　6 组织器官
　　7 特殊辅助检查结果（组织化学染色免疫组化染色等）
　　8 困难病理提交级医院会诊（提供原始病理报告核送检切片正确减少误差提供充分病变切片蜡块术中见等）

七胃癌规范化诊治指南（试行）

　　范围
　　规范制定胃癌（包括食胃交界癌）诊断诊断鉴诊断治疗原治疗方案
　　指南适具备相应资质市县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院医务员胃癌诊断治疗
　　二术语定义
　　列术语定义适标准
　　早期胃癌（early gastric cancerEGC）：指病变局限粘膜粘膜层淋巴结转移胃癌肉眼体类型分隆起型（I型）浅表型（II型）凹陷型（Ⅲ型）混合型
　　三缩略语
　　列缩略语适标准
　　CEA： （carcinoembryonic antigen） 癌胚抗原
　　四诊治流程

　　图1 胃癌诊断治疗流程（略）
　　五诊断
　　（）病学
　　胃癌病迄未阐明已认识种素会影响参胃癌发生目前知存列素关联性：幽门螺杆菌感染亚硝基化合物高盐硝酸盐摄入二羰基化合物真菌遗传性
　　（二）高危素
　　性：男性患胃癌率女性15倍
　　年龄：胃癌发病率着年龄增加显著升高
　　饮食：加盐腌制蔬菜烟熏肉鱼
　　吸烟：吸烟男性死胃癌数吸烟男性2倍
　　接受胃部手术
　　癌前疾病：慢性萎缩性胃炎胃溃疡胃息肉
　　家族肿瘤疾病：包括遗传性非息肉性肠癌家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等
　　家族胃癌史
　　恶性贫血：常合萎缩性胃炎
　　肥胖：超正常体重20～25公斤男性胃癌风险更高
　　济状况：济较差区胃癌发病率较高
　　（三）症状
　　1．发病时间：发病诊时间103月103月2年间202年
　　2．症状：通常没特异性癌症早期会症状消瘦次胃区疼痛食欲振呕吐等初诊时患者已属晚期早期胃癌首发症状腹适（包括腹痛偶发）饱食心窝部胀满烧灼轻度痉挛性痛行缓解食欲减退稍食饱癌发生贲门者进食时噎感位幽门部者食饱胀痛偶癌破溃出血呕血柏油便胃酸低胃排空快腹泻患者原长期消化良病史致发生胃癌时出现某症状易忽略少数患者腹部肿物消瘦乏力胃穿孔转移灶诊
　　（四）体征
　　1．早期胃癌体征
　　2．中晚期胃癌体征中腹压痛常见13患者扪结节状肿块坚实移动位腹部偏右相胃窦处压痛胃体肿瘤时触贲门者扪
　　3．转移性体征：转移肝脏肿扪结实结节腹膜转移时发生腹水出现移动性浊音远处淋巴结转移时摸Virchow淋巴结质硬移动肛门指检直肠膀胱间凹陷摸肿块脐孔处扪坚硬结节发Krukenberg瘤时阴道指检扪两侧卵巢肿
　　4．伴癌综合征：包括反复发作性血栓静脉炎（Trousseau征）黑棘皮病（皮肤皱摺处色素沉着尤两腋）皮肌炎膜性肾病微血病性溶血性贫血等
　　（五）辅助检查
　　1．常规检查
　　（1）血液检查：贫血常见约50％缺铁性贫血长期失血致营养缺乏造成合恶性贫血见巨幼细胞贫血血沉增快
　　（2）胃液检查：约40～60患者胃游离酸乳酸试验阳性胃液残渣中乳酸杆菌八叠球菌酵母菌癌组织溃烂坏死时胃液找癌细胞
　　（3）粪便隐血试验：粪便隐血试验常呈持续阳性检测方便辅助诊断意义作胃癌筛检首选方法
　　2．肿瘤标志物检测
　　目前床胃癌标志物CEACA199等特异性均强联合检测增加灵敏性特异性
　　（1）CEA：癌胚抗原种富含糖蛋白复合物胚胎胎期产生癌胚抗原胃癌预具意义进展低分化腺癌相关肿瘤浆膜面浸润淋巴结转移相关指标联合应评价胃癌化疗疗效CEA水降范围＞50降正常范围持续4周作治疗效指标治疗持续增高提示预良
　　（2）CA199（选择）：类含黏液成分分子糖蛋白肿瘤淋巴结转移浸润深度相关胃癌患者独立判定预指标血清中高水CA199提示胃癌患者生存期缩短指标联合应提示胃癌腹膜复发腹腔种植CEA更敏感指标
　　3．影学检查
　　（1）员
　　事消化道造影超声CTMRI影学诊断员应该院级医院接受系统培训具独立发诊断报告资格建议种检查手段培训时间少3～6月业者均应放射防护知识培训国家关理规定通型设备岗资格考试
　　（2）设备场
　　设备场均应符合国家放射防护求
　　（3）基检查技术诊断
　　①胸部X线检查：必须时拍胸部正位侧位片目排肺转移胸片发现病灶难定性患者济条件选胸部CT检查
　　②消化道造影检查：作胃癌诊断首选常规检查助观察肿瘤胃腔侵润范围肿块部位胃腔狭窄程度幽门梗阻等通观察胃粘膜形态胃壁柔软程度等助胃炎性病变胃壁性病变胃淋巴瘤等相鉴
　　③超声检查：超声检查简单易行价格便宜作胃癌患者常规检查发现腹盆腔重器官淋巴结转移锁骨颈部淋巴结检查条件医院开展超声导引行肝脏淋巴结穿刺活检利肿瘤诊断分期
　　④CT检查：CT检查已广泛应床助观察胃部肿瘤胃壁浸润深度周围脏器关系淋巴结转移远处转移（肝脏卵巢腹膜网膜等）胃部肿瘤较者建议行腹部盆腔CT检查解盆腔转移特女性患者观察卵巢转移CT造影剂敏患者原均应行增强CT扫描助检出微转移灶
　　⑤MRI检查（选）：受设备扫描技术检查费等素影响MRI检查目前尚作胃癌患者常规检查超声CT检查怀疑肝脏转移患者MRI助明确诊断
　　⑥骨扫描（选）：助骨转移诊断床需求合理选择
　　⑦种检查诊断报告均应体现出国际TNM分期理念
　　4．腔镜检查
　　（1）镜检查：胃癌诊断中重手段胃癌定性定位诊断手术方案选择重作拟行手术治疗患者必需常规检查项目外镜检查前必须充分准备建议应泡剂粘液剂仔细观察部位采集图片疑部位应染色放技术进步观察进行指示性活检提高早期胃癌检出率关键提高胃癌发现率现阶段降低胃癌死亡率重手段
　　（2）色素镜（选）：常规镜检查完成建议床疑诊早期胃癌高危群年龄40岁受检者应常规行靛胭脂染色提高早期胃癌检查率染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液喷洒时量染色剂胃粘膜涂布均匀洗进行观察
　　（3）放镜（选）：放镜直接观察胃粘膜表面形态根胃凹形状表面血形态准确鉴病变良恶性染色剂配合效果更
　　（4）超声镜检查（选）：仅直接观察病变身通超声探头探测肿瘤浸润深度胃周肿淋巴结种较胃癌术前分期方法助胃癌诊断床分期制定佳手术方案
　　5．细胞学检查
　　（1）镜细胞学检查：纤维镜直视洗擦刷印片3种方法取细胞阳性率较高插入胃缓液反复洗胃壁收集缓液沉渣作涂片进行细胞学检查两种细胞学检查阳性率均达90
　　（2）腹水细胞学术中腹腔洗灌洗细胞学：明确否存腹腔游离癌细胞（FCC）指导床分期具重意义
　　（3）穿刺细胞学检查：锁骨淋巴结转移明确诊断
　　六胃癌分类分期
　　（）胃癌分类
　　胃肿瘤组织学分类（WHO2000）

　　皮性肿瘤
　　皮肿瘤腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　81400
　　癌
　　腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 81403
　　肠型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　81443
　　弥漫型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　81453
　　乳头状腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 82603
　　状腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 82113
　　粘液腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84803
　　印戒细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84903
　　腺鳞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 85693
　　鳞状细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80703
　　细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80413
　　未分化癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 80203
　　
　　类癌（高分化神分泌肿瘤）　　　　　　　　　　　　 82403

　　非皮性肿瘤
　　滑肌瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 88900
　　神鞘瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 95600
　　颗粒细胞瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 95800
　　血球瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 87110
　　滑肌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 88903
　　胃肠道间质瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 89361
　　良性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　89360
　　确定恶性潜　　　　　　　　　　　　　　　　　89361
　　恶性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　89363
　　Kaposi肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　91403
　　

　　恶性淋巴瘤
　　边缘区B细胞淋巴瘤MALT型　　　　　　　　　　　　96993
　　套细胞淋巴瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96730
　　弥漫性B细胞淋巴瘤　　　　　　　　　　　　　　　 96803
　　
　　继发性肿瘤

　　（二）胃癌分期
　　目前止胃癌分期未完全致较常美国分期系统（AJCC）日胃癌分期系统国际联合癌症协会三种中国际联合癌症协会TNM 系统常目前新胃癌分期采国际抗癌联盟（UICC）公布2002年胃癌国际分期
　　国际抗癌联盟（UICC）TNM定义分期（2002年第6版）
　　UICC胃癌TNM定义
原发肿瘤（T）
TX
原发肿瘤法评估
T0
原发肿瘤证
Tis
原位癌：皮癌未浸润固膜
T1
肿瘤侵固膜黏膜层
T2
肿瘤侵肌层浆膜层1
T2a
肿瘤侵肌层
T2b
肿瘤侵浆膜层
T3
肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）1未侵邻结构23
T4
肿瘤侵邻结构23
注：1肿瘤穿透肌层进入胃结肠肝胃韧带进入网膜网膜未穿透覆盖结构脏层腹膜种情况肿瘤T2果穿透结构脏层腹膜肿瘤T3
2胃邻结构包括脾横结肠肝隔肌胰腺腹壁肾腺肾肠腹膜
3肿瘤胃壁延伸十二指肠食包括胃浸润严重处深度决定T
区域淋巴结（N）
NX
区域淋巴结转移法评估
N0
区域淋巴结转移1
N1
1～6区域淋巴结转移
N2
7～15区域淋巴结转移
N3
15区域淋巴结转移
注：1切检查淋巴结总数淋巴结没转移定pN0
远处转移（M）
MX
远处转移法评估
M0
远处转移
M1
远处转移


　　UICC胃癌TNM分期
0期
Tis
N0
M0
IA期
T1
N0
M0
IB期
T1
N1
M0
　
T2 ab
N0
M0
II期
T1
N2
M0
　
T2 ab
N1
M0
　
T3
N0
M0
ⅢA期
T2ab
N2
M0
　
T3
N1
M0
　
T4
N0
M0
ⅢB期：
T3
N2
M0
IV期：
T4
N1～3
M0
　
T1～3
N
M0
　
T
N
M1

　　七诊断
　　（）床诊断
　　1．早期症状体征出现腹部疼痛饱胀适食欲减退原胃溃疡症状加剧腹痛持续性失节律性溃疡病治疗症状缓解出现呕血黑便
　　2．晚期体重降进行性贫血低热腹部触包块压痛左锁骨淋巴结肿腹水恶病质
　　3．贲门部癌侵犯食引起咽困难幽门部癌出现幽门梗阻症状体征
　　4．实验室检查 早期疑胃癌游离胃酸低度缺红血球压积血红蛋白红细胞降便潜血（＋）肿瘤标志物异常增高
　　5．影学检查提示胃癌（胃双重造影CT）
　　（二）确诊
　　诊断赖胃镜活检组织学病理诊断条件市县级区级医院应行免疫组化检查鉴肿瘤组织学分型确定肿瘤神分泌状况床更重视胃癌术前分期根术前分期制定合理治疗方案镜超声CT腹腔镜等均术前分期效手段
　　（三）鉴诊断
　　1．胃部良性疾病鉴
　　（1）胃溃疡：胃癌特征性症状体征特青年胃癌常误诊胃溃疡慢性胃炎胃溃疡某典型X线表现作诊断龛影般突出腔外直径2cm口部光滑整齐周围粘膜呈辐射状胃壁柔软扩张等进展期溃疡型癌龛影较位腔常伴指压痕裂隙破坏局部胃壁僵硬胃腔扩张性差等某胼胝性溃疡易溃疡型癌相混淆需进步作胃镜活检予鉴
　　（2）胃息肉（胃腺瘤腺瘤性息肉）：源胃粘膜皮良性肿瘤发生年龄60～70岁见较腺瘤症状较者引起腹部饱胀适隐痛恶心腺瘤表面粘膜糜烂溃疡出血引起黑便床表现酷似胃癌X线钡餐检查显示1cm左右直径边界完整圆形充盈缺损带蒂腺瘤推压时移动部位胃腺瘤常隆起型早期胃癌相混淆宜胃镜活检予确诊
　　（3）胃滑肌瘤：发生年龄见50岁瘤体单发2～4cm发胃窦胃体部呈圆形椭圆形患者常腹饱胀适隐痛胀痛肿瘤增供血足形成溃疡时出现间歇性呕血黑便约2恶变成滑肌肉瘤胃镜检查胃癌相区难决定属滑肌瘤抑滑肌肉瘤
　　（4）胃巨皱襞症：浸润型胃癌相似发胃部弯处良性巨皱襞X线检查见胃粘膜呈环状弯曲改变浸润型胃癌粘膜直线形增粗外巨皱襞症常伴低蛋白血症浸润型胃癌见恶液质
　　（5）肥厚性胃窦炎：幽门螺旋杆菌感染引起引起胃窦狭窄蠕动消失胃壁伸展性浸润型胃癌粘膜坦呈颗粒变形胃壁僵硬低张造影两者区较
　　（6）疣状胃炎：发青年常合十二指肠溃疡胃癌较鉴
　　（7）胃黏膜脱垂：胃粘膜脱垂症异常松弛胃粘膜逆行进入食脱入十二指肠球部导致胃黏膜脱垂通x线钡餐检查确诊腹痛呈周期性节律性胃镜检查较易区
　　2．胃部恶性肿瘤相鉴
　　（1）原发性恶性淋巴瘤：占胃部恶性肿瘤05～8见青壮年发胃窦幽门前区胃弯病变源粘膜层淋巴组织周围扩展累胃壁全层病灶部浆膜粘膜常完整病灶浸润粘膜40～80时发生等深浅溃疡床表现腹部饱胀疼痛恶心呕吐黑便胃纳减退消瘦乏力贫血等非特异性症状乙醇常诱发胃淋巴瘤患者腹痛发生少许患者伴全身皮肤瘙痒症X线钡餐检查病灶表现率达93～100确诊胃淋巴肉瘤者仅10左右具特征性改变弥漫性胃粘膜皱襞规增厚规图形发性溃疡溃疡边缘粘膜隆起增厚形成皱襞单发发圆形充盈缺损呈鹅卵石样改变
　　（2）胃肉瘤：占胃恶性肿瘤025～3胃肉瘤20见老年发胃底胃体瘤体般较常10cm呈球形半球形癌体巨中央部常血供足形成溃疡床表现腹部疼痛适恶心呕吐胃纳减退消瘦发热消化道出血数患者瘤体巨腹部扪肿物局部压痛X线钡餐检查见粘膜型胃滑肌肉瘤胃腔见边缘整齐球形充盈缺损中央常典型脐样龛影浆膜型者仅见胃壁受压推移征象胃底滑肌肉瘤胃泡空气见半弧形状组织块影胃镜检查时粘膜型滑肌肉瘤表面粘膜呈半透明状周围粘膜呈桥形皱襞肿瘤胃壁浸润时边界清见溃疡粗粘膜皱襞胃壁僵硬般胃癌难鉴
　　外胃癌需胃粘膜脱垂胃类癌胃底静脉瘤假性淋巴瘤异物肉芽肿等病变相鉴腹部摸肿块时尚须横结肠胰腺肿块相区肝转移者原发性肝癌者相区鉴诊断通X线钡餐造影胃镜活组织病理检查
　　八治疗
　　（）治疗原
　　床应采取综合治疗原根病机体状况肿瘤病理类型侵犯范围（病期）发展趋计划合理应现治疗手段期幅度根治控制肿瘤提高治愈率改善病生活质量拟行放化疗病应做KarnofskyECOG评分（见附录C）
　　胃癌治疗分手术治疗放射治疗化学治疗相关治疗
　　（二）手术治疗
　　1．手术治疗原
　　手术切胃癌治疗手段目前治愈胃癌唯方法外科手术病灶完整切胃断端5cm切缘远侧部癌应切十二指肠第段34 cm侧部癌应切食端34 cm已数学者认现常D表示淋巴结清范围D1手术指清第1站淋巴结果达第1站淋巴结清求D0手术D2手术指第2站淋巴结完全清
　　远侧胃癌次全胃切较全胃切发症少侧胃癌肿瘤较早考虑行端胃部切术数进展期胃癌需D2清扫宜施行全胃切
　　着患者术生活质量重视微创手术腹腔镜发展许医院已开展探求保证根治前提进行类缩手术范围术式
　　姑息性手术态度假法完全肿瘤切治疗目标希解决癌细胞存引起种种问题症状合症譬法病灶切干净胃癌进行手术便减少胃癌病灶溃烂起出血解决肿瘤引起消化道梗阻时医疗目肿瘤变减缓肿瘤生长发育预防蔓延藉延长寿命减状手术胃造瘘术胃空肠吻合术保证消化道通畅改善营养
　　2．手术治疗模式
　　（1）原
　　①切肿瘤：
　　局限固层T1期肿瘤科考虑镜粘膜切术（条件实施医院考虑开展）
　　T1～T3：应切足够胃保证显微镜切缘阴性
　　T4肿瘤需累组织整块切
　　胃切术需包括区域淋巴结清扫术（D1）推荐D2手术切少15淋巴结
　　常规预防性脾切必脾脏脾门受累时考虑脾切术
　　部分病考虑放置空肠营养（尤推荐术进行放化疗时）
　　②法切肿瘤：
　　切部分胃切缘阳性
　　需淋巴结清扫
　　短路手术助缓解梗阻症状
　　胃造口术放置空肠营养
　　③法手术治愈标准：
　　影学证实高度怀疑活检证实N3淋巴结转移
　　肿瘤侵犯包绕血
　　远处转移腹膜种植
　　腹水细胞学检查阳性
　　（2）手术治疗模式（适应证）
　　①ⅠA期 T1
　　适合粘膜镜切改良胃癌根治术（MGAMGB）粘膜镜切适粘膜层胃癌淋巴结转移者2cm镜粘膜整块切限术前必须准确判断胃癌浸润深度组织学类型肿瘤
　　②ⅠB期（T1～T2）
　　ⅠB期胃癌标准胃癌根治术果T1N1肿瘤直径2cm适改良B级胃癌根治术T1N1直径超21cmT2N0胃癌应接受标准胃癌根治术
　　③Ⅱ期（T1N2T2N1T3N0）
　　Ⅱ期胃癌TN状态均需标准胃癌根治术建议辅助化疗尚公认化疗方案需床研究确定标准辅助治疗方案
　　④ⅢA期（T2N2T3N1T4N0）
　　Ⅲ期胃癌需根TN状态行标准扩胃癌根治术
　　建议开展辅助化疗新辅助化疗床研究T4期胃癌考虑受累脏器联合切辅助放疗肉眼残留（R1）患者预明显差残留者
　　⑤ⅢB期（T3N2T4N1）
　　T3N2 行标准根治术N2胃癌行D3手术生存价值尚明确该手术日常规
　　T4期胃癌建议联合脏器切获R0切开展辅助化疗新辅助化疗辅助放疗机研究
　　⑥Ⅳ期（N3CY1M1）
　　数Ⅳ期胃癌通单纯外科手术法治愈非N3T4N2胃癌果仅N3决定患者分期Ⅳ期行D3手术达R0切M1胃癌患者般状况良化疗放疗佳支持治疗（减瘤手术）出现肿瘤急症者出血梗阻营养良等考虑姑息手术（切短路造口手术）尚证显示述治疗方案延长Ⅳ期胃癌生存期延长生存缩病变缓解症状晚期胃癌患者治疗终点改善生活质量
　　（3）手术禁忌症
　　①全身状况恶化法耐受手术
　　②局部浸润广泛法切
　　③远处转移确切证包括发淋巴结转移腹膜广泛播散肝脏灶性（3）转移等
　　④心肺肝肾等重脏器功明显缺陷严重低蛋白血症贫血营养良耐受手术者
　　4．手术发症
　　（1）胃切术早期发症
　　①出血
　　胃腔出血
　　腹腔出血
　　②残端瘘吻合口瘘
　　十二指肠残端瘘
　　胃十二指肠吻合口瘘
　　胃空肠吻合口瘘
　　③梗阻
　　吻合口梗阻
　　急性输入襻梗阻
　　④术胃排空障碍
　　⑤ 肝胆胰合症
　　术胰腺炎
　　术黄疸
　　胆胰损伤
　　（2）胃切术远期发症
　　①机械性障碍
　　慢性输入襻梗阻
　　慢性输出襻梗阻毕Ⅱ式胃部分切疝
　　空肠胃套叠
　　期胃十二指肠梗阻
　　②病理生理失调
　　般生理紊乱导致慢性消化良
　　碱性返流性胃炎
　　早期倾倒综合征
　　期倾倒综合征
　　Roux潴留综合征（Roux stasis syndrome）
　　特殊吸收障碍营养良
　　③贫血代谢病
　　铁缺乏导致低血色素细胞贫血
　　缺乏VitB12常合巨细胞贫血
　　代谢性骨病
　　④发症
　　残胃（small gastric remnant）
　　粪石形成
　　残胃癌
　　（三）放射治疗（具备放疗条件者转级医院）
　　放射治疗手术胃癌术辅助治疗手术局部晚期胃癌综合治疗晚期胃癌姑息减症治疗
　　1．原
　　（1）采5氟尿嘧啶基础步化放疗
　　（2）胃癌根治性切术T2bT3T4N＋远处转移病例应予术步化放疗
　　（3）非根治性切残存病例病期均应予术步化放疗
　　（4）远处转移局部晚期手术切胃癌果病般情况允许应予步化放疗期取手术切机会长期控制机会
　　（5）手术晚期胃癌出现呕血便血吞咽腹痛骨部位转移灶引起疼痛严重影响患者生活质量时果病身体状况允许通步化放疗单纯放疗起姑息减症作
　　（6）放疗常规放疗技术
　　（7）术辅助治疗病例术4周身体基恢复进行
　　2．胃癌分期治疗模式：
　　（1）I期肿瘤侵透肌层区域淋巴结转移时（T1N1M0T2bN0M0）建议术步化放疗
　　（2）II期（T1N2M0T2abN1M0 T3N0M0）建议术步化放疗
　　（3）Ⅲ期（T2abT3N2M0T3N1M0T4N0M0）建议术步化放疗考虑术前步化放疗
　　（4）IV期（T4N13M0T13N3M0）建议术步化放疗考虑术前步化放疗
　　（5）局部晚期手术切胃癌（T4NxM0）果病般情况允许建议步化放疗
　　（6）期病例果术肿瘤残存建议术步化放疗
　　（7）手术晚期胃癌（TxNxM1）出现呕血便血吞咽腹痛骨部位转移灶引起疼痛严重影响患者生活质量时果病身体状况允许考虑步化放疗单纯放疗达姑息减症治疗目
　　（8）术局部复发病例果法次手术未接受放疗身体状况允许考虑步化放疗化放疗4周评价疗效期争取次手术
　　3．治疗效果
　　放射治疗疗效评价参WHO实体瘤疗效评价标准RECIST疗效评价标准（见附录D）
　　4．防护
　　采常规放疗技术应注意胃周围脏器特肠道保护避免严重放射性损伤
　　5．三维适形放疗技术（3DCRT）调强放疗技术（IMRT）目前较先进放疗技术医院具备条件胃癌患者CTPETCT进行放疗计划设计
　　（四）化学治疗
　　胃癌化疗分新辅助化疗（术前）辅助化疗（术）姑息性化疗局部化疗增敏化疗
　　1．原
　　（1）必须掌握床适应症
　　（2）必须强调治疗方案规范化体化
　　（3）选择方案药物参规范根医院具体医疗条件实施
　　2．疗效评价
　　化疗治疗疗效评价参WHO实体瘤疗效评价标准RECIST疗效评价标准（见附录）
　　3．常方案
　　胃癌常化疗药物：5氟尿嘧啶铂托泊苷阿霉素表阿霉素丝裂霉素甲氨蝶呤等
　　常化疗方案：
　　CF方案（铂5FU）
　　ECF方案（表阿霉素铂5FU）改良方案（奥沙利铂代铂卡培滨代5FU）
　　ELF方案（托泊苷亚叶酸钙5FU）
　　FAM方案（5FU阿霉素丝裂霉素）
　　胃癌目前确定二线治疗方案
　　（五）学科综合治疗模式
　　1．初始治疗
　　（1）身体条件允许肿瘤切T1期胃癌存活动性出血患者推荐手术切T2期更晚期（床分期淋巴结阳性）患者进行围手术期（术前术）化疗进行学科治疗医疗机构首选手术切术根病理结果选择合适病例进行术化放疗
　　（2）身体条件允许肿瘤法切局限期胃癌推荐放疗（45～504GY）＋时予氟尿嘧啶类基础放疗增敏剂联合治疗患者进行姑息性化疗
　　（3）身体状况差局限期胃癌患者选择方案：①放疗（45～504GY）＋时予氟尿嘧啶类基础放疗增敏剂②姑息性化疗
　　（4）局部法切肿瘤建议术前化放疗（5FU甲酰四氢叶酸氟尿嘧啶类基础方案铂基础方案）
　　2．辅助治疗
　　（1）术病理分期T1N0M0期T2N0M0期患者术行辅助治疗高危素患者（肿瘤低分化组织学分级高淋巴浸润神浸润年龄50岁）术应接受辅助化放疗
　　（2）术达R0切T3T4期T伴淋巴结转移胃癌患者术应接受放疗（45～504GY）＋时予氟尿嘧啶类基础放疗增敏剂
　　（3）获R1切胃癌患者应接受放疗（45～504GY）＋时予氟尿嘧啶类基础放疗增敏剂果没远处转移R2切患者应选择治疗：①放疗（45～504GY）＋时予氟尿嘧啶类基础放疗增敏剂②姑息化疗③果患者身体状况差选择佳支持治疗
　　（4）已切胃癌推荐术联合化放疗方案5FU甲酰四氢叶酸卡培滨仅术前ECF方案时（床分期T2期更晚期肿瘤淋巴结阳性）考虑术继续ECF方案
　　（5）身体状况差患者身体状况肿瘤法切患者完成全部治疗治疗应肿瘤重新分期果确定肿瘤达完全缓解患者接受观察果条件合适手术切果肿瘤残留远处转移证患者进行姑息性治疗
　　3．姑息性治疗
　　姑息性治疗包括佳支持治疗化疗参加床试验
　　（六）治疗
　　1．术中腹腔温热灌注化疗（IPHC）
　　（1）IPHC适应症：腹膜受侵腹腔淋巴结阳性患者特浸润深度S3受侵面积20cm2肿瘤组织类型分化程度差呈浸润型生长者腹腔洗细胞学阳性者
　　（2）方法：IPHC系利温热区域性化疗协作达直接杀灭腹腔游离癌细胞微腹膜转移灶目存腹膜血液屏障''分子水溶性化疗药物腹腔达数十倍血液浓度时减少全身性毒副作 42～43℃物理温热效应更造成肿瘤组织缺氧改变肿瘤细胞膜通透性促进摄取化疗药物干扰肿瘤细胞DNA合成动物实验床研究均显示IPHC床行安全麻醉监控方便生理干扰
　　（3）药物：选择5Fu铂奥沙利铂等
　　2．癌性腹水：
　　晚期胃癌腹膜种植转移产生腹水腹腔注入抗癌药局部浓度血浆浓度达20倍全身反应轻局部抗癌作强手术时保留插腹腔穿刺注药常药物CDDP100～150mg（量超200mg）HCPT20～30mg5Fu 1000～2000mg2～3种联合药控制腹水采生物反应调节剂香菇糖白介素Ⅱ等周次时配合利尿应
　　3．胃癌肝转移处理：
　　治疗根病全身状况全身静脉化疗疗效明显时化疗期间肝转移进展时应肝动脉灌注化疗术化疗栓塞术（TACE）孤立转移灶手术摘局部注射水乙醇等治疗
　　九预
　　胃癌根治手术5年存活率取决胃壁受侵深度淋巴结受累范围肿瘤生长方式胃癌5年存活率约20早期胃癌累黏膜层者预佳术5年存活率达95已累黏膜层常局部淋巴结转移预稍差5年存活率约80肿瘤团块形式出现者切率高较弥散型早期出现转移者预佳皮革状胃预差肿瘤已侵肌层手术时未发现淋巴结转移者5年存活率达60～70已深达浆膜层局部淋巴结转移者预佳术5年存活率均20％已远处播散病例5年存活率0
　　十访
　　胃癌术辅助化疗结束2年隔3～4月应全面复查次包括体检检测肿瘤相关标志物（CEACA199等）X胸片B超等5年半年应全面复查次
　　十预防筛查
　　胃癌防治战略中选择发病学防治采效筛查方法胃癌病早期发现早期诊断早期治疗关键
　　具素者应定高危群进行早定期进行检查：
　　1．40岁特男性期出现消化良者突然出现呕血黑粪者
　　2．拟诊良性溃疡缺乏胃酸者慢性萎缩性胃炎尤A型伴肠化典型增生者
　　3．胃溃疡两月治疗效X线检查显示溃疡反增者应行胃镜检查
　　4．长期腹胀烧心反酸恶心呕吐早饱嗳气嗝进行性消瘦等症状
　　5．呕血黑便症状
　　6．胃病史
　　7．家族中消化道癌症患者（已患癌症作检查象）
　　8．常吸烟饮酒常食霉变腌晒食物
　　9．X线检查发现胃息肉2cm者应做胃镜检查
　　10．胃切术15年应年定期访

　　附录A
胃贲门癌标体检查常规
描述记录

（全胃胃部残胃）切标：弯长　 厘米弯长　 厘米附幽门环十二指肠食段长　　厘米 （贲门胃底胃体胃窦 弯弯側） 见　 型（早期进展期）肿物（包括外观描写） ：距切缘　　厘米距切缘　　 厘米××厘米切面性状　 浸润深度　　累未累幽门环食段肿物旁肿物周围食粘膜肌壁检查见（糜烂粗糙颗粒状凹陷斑块必阴性见）弯找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米弯找淋巴结 （数十余数十余）枚直径　　　　厘米网膜××厘米肿瘤淋巴结

　　附录B
　　胃癌病理诊断报告容

　　1　　 肿瘤
　　（1）　组织分型
　　（2）　组织分级
　　（3）　浸润深度
　　（4）　食十二指肠浸润（果切取）
　　（5）　脉浸润
　　（6）　神周围浸润
　　2　　 切缘
　　（1）　端
　　（2） 远端
　　3　　 病理见
　　（1） 慢性胃炎
　　（2）　肠化
　　（3）典型增生
　　（4）萎缩
　　（5） 腺瘤
　　（6） 息肉
　　（7）幽门螺旋杆菌
　　（8）
　　4　　 区域淋巴结（包括弯弯网膜单独送检淋巴结）
　　（1） 总数
　　（2）受累数目
　　5 远处转移
　　6 组织器官
　　7　特殊辅助检查结果（组织化学染色免疫组化染色等）
　　困难病理提交级医院会诊（提供原始病理报告核送检切片正确减少误差提供充分病变切片蜡块术中见等）

　　附 录 C
　　病状况评分

　　C1　Karnofsky评分（KPS百分法）
　　评分见表A1
　　表A1 Karnofsky评分
100
90
80
70
60
　
50
40
30
20
10
0
正常症状体征疾病证
正常活动轻微症状体征
勉强进行正常活动症状体征
生活理维持正常生活工作
生活部分理偶尔需帮助事正常工作
需定帮助护理药物治疗
生活理需特顾治疗
生活严重理住院指征尚病重
病重完全失理力需住院积极支持治疗
重危死亡
死亡


　　C2　ZubrodECOGWHO 评分（ZPS5分法）
　　评分见表A2
　　表A2　ZubrodECOGWHO
0
1
2
　
3
　
4
5
正常活动
症轻状生活理事轻体力活动
耐受肿瘤症状生活理白天卧床时间超50
肿瘤症状严重白天卧床时间超50起床站立部分生活理
病重卧床起
死亡


　　附 录 D
　　放射化学治疗疗效判定标准

　　D1　WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：
　　　完全缓解（CR）肿瘤完全消失超1月
　　 部分缓解（PR）肿瘤直径垂直直径积缩达50病变增持续超1月
　　 病变稳定（SD）病变两径积缩超50增超25持续超1月
　　　病变进展（PD）病变两径积增超25

　　D2　RECIST疗效评价标准（2000）：
　　D21　靶病灶评价
　　　完全缓解（CR）靶病灶消失
　　 部分缓解（PR）靶病灶长径基线状态较少减少30
　　　病变进展（PD）靶病灶长径治疗开始记录靶病灶长径较增加20者出现新病灶
　　　 病变稳定（SD）介部分缓解疾病进展间
　　D22　非靶病灶评价
　　 完全缓解（CR）非靶病灶消失肿瘤标志物恢复正常
　　　未完全缓解稳定（IRSD）存非靶病灶肿瘤标志物持续高正常值
　　　病变进展（PD）出现新病灶已非靶病灶明确进展
　　D23　佳总疗效评价
　　佳总疗效评价指治疗开始疾病进展复发间测量值通常病疗效分类病灶测量确认组成

八胰腺癌规范化诊治指南（试行）
　　范围
　　标准规定胰腺癌诊断诊断鉴诊断治疗原治疗方案
　　指南适具备相应资质市县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院医务员胰腺癌诊断治疗
　　二术语定义
　　列术语定义适标准
　　胰腺癌 pancreatic cancer：癌症发生胰腺组织者称胰腺癌
　　胰头癌：发生肠系膜静脉门静脉交汇处右侧胰腺癌胰头癌钩突胰头部分
　　胰体癌：发生肠系膜静脉门静脉交汇处腹动脉间胰腺癌胰体癌
　　胰尾癌：发生腹动脉脾门间胰腺癌胰尾癌
　　全胰癌：肿瘤部位超2区域胰腺癌全胰癌
　　三缩略语
　　列缩略语适标准
　　CEA（carcinoembryonic antigen） ：癌胚抗原肠癌组织产生种糖蛋白作抗原引起患者免疫反应CEA广泛存胚叶起源消化系统癌存正常胚胎消化组织中正常血清中微量存肠癌乳腺癌胰腺癌肺癌疗效判断病情发展监测预估计较肿瘤标志物特异性强灵敏度高肿瘤早期诊断作明显
　　CA199 （carbohydrate antigen 199） ：种粘蛋白型糖类蛋白肿瘤标志物细胞膜糖脂质鼠单克隆抗体116NS199识命名迄报道胰腺癌敏感性高标志物血清中唾液粘蛋白形式存分布正常胎胰腺胆囊肝肠正常成年胰腺胆皮等处存血液循环胃肠道肿瘤相关抗原
　　CA242：种唾液酸化粘蛋白型糖类抗原体正常组织中含量少甚没发生恶性肿瘤时肿瘤组织血清中含量升高胰腺癌结直肠癌时尤明显作种新肿瘤标志物CA242优点特异性较高恶性肿瘤时升高明显良性疾病时般升高具独立预示价值作胰腺癌结肠癌校肿瘤标志物灵敏度CA199相仿报道特异性诊断效率优CA199
　　四诊治流程（略）
　　五诊断
　　（）高危素
　　老年吸烟史高脂饮食体重指数超标胰腺癌危险素暴露萘胺联苯胺等化学物质导致发病率增加
　　（二）症状
　　1．数胰腺癌患者缺乏特异性症状初仅表现腹部适隐痛易消化系统疾病混淆患者出现腰背部疼痛肿瘤侵犯腹膜神丛晚期表现
　　2．8090胰腺癌患者疾病初期消瘦体重减轻
　　3．胰腺癌患者常出现消化良呕吐腹泻等症状
　　（三）体征
　　1．胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征出现体征时进展期晚期
　　2．黄疸胰头癌患者常见体征表现全身皮肤黏膜黄染便颜色变白便发黄皮肤瘙痒
　　3．胰腺癌患者触腹部肿块晚期极少行根治性手术切
　　（四）辅助检查
　　1．血生化检查
　　早期特异性血生化改变肿瘤阻塞胆引起血胆红素升高伴谷丙转氨酶谷草转氨酶等酶学改变胰腺癌患者中40出现血糖升高糖耐量异常
　　2．肿瘤标志物检查
　　检查血CEACA199升高胰腺癌诊断帮助价值
　　3．影学检查
　　（1）超声：胰腺癌诊断首选方法特点操作简便价格便宜损伤放射性轴面观察较显示胰腺部结构胆道梗阻梗阻部位梗阻原局限性视野受胃肠道气体体型等影响时难观察胰腺特胰尾部检查者验结果影响较
　　（2）CT扫描：目前检查胰腺佳创性影检查方法胰腺癌诊断分期扫显示病灶部位准确定性诊断胰腺病变显示肿瘤周围结构关系较差增强扫描够较显示胰腺肿物部位形态部结构周围结构关系够准确判断肝转移显示肿淋巴结
　　（3）MRI磁振胰胆成（MRCP）：作诊断胰腺癌首选方法患者CT增强造影剂敏时采MR代CT扫描进行诊断床分期外MRCP胆道梗阻梗阻部位梗阻原具明显优势ERCPPTC较安全性高胰头癌MR作CT扫描益补充
　　（4）消化道造影：显示部分晚期胰腺癌胃肠道压迫侵犯造成间接征象特异性目前已断面影学检查取代
　　六胰腺癌分类分期
　　WHO 胰腺外分泌肿瘤组织学分类（2006）
皮性肿瘤
良性
浆液性囊腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84410
粘液性囊腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84700
导乳头粘液腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　84530
成熟畸胎瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 90800
交界性（未确定恶性潜）
粘液性囊性肿瘤伴中度典型性　　　　　　　　　　　　　 84701
导乳头粘液腺瘤伴中度典型性　　　　　　　　　　　84531
实性假乳头状肿瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　84521
恶性
导腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　85003
粘液性非囊性癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　84803
印戒细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　84903
腺鳞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　85603
未分化（间变性）癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　80203
伴破骨细胞样巨细胞未分化癌　　　　　　　　　　　　　80353
混合性导分泌癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　 81543　　　　
浆液性囊腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　84413
粘液性囊腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　84703
非侵袭性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　84702
侵袭性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　84703
导乳头粘液腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84533
非侵袭性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　84532
侵袭性（ 乳头粘液腺癌）　　　　　　　　　　　　　　　　84533　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
腺泡细胞癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　85503
腺泡细胞囊腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　85513
混合性腺泡分泌癌　　　　　　　　　　　　　　　　　 81543
胰母细胞瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　89713
实性假乳头状癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 84523

　
非皮性肿瘤
　
继发性肿瘤　　

　　（二）胰腺癌分期
　　目前胰腺癌分期采国际抗癌联盟（UICC）公布2002年胰腺癌国际分期
　　2002年胰腺癌UICCAJCC TNM分期系统
　　T原发肿瘤
　　Tx 测原发肿瘤
　　T0 原发肿瘤证
　　Tis 原位癌M1 远处转移
　　T1 肿瘤局限胰腺径≤2cm*
　　T2 肿瘤局限胰腺堧径≤2cm*
　　T3 肿瘤扩展胰腺外未累腹腔动脉肠系膜动脉
　　T4 肿瘤侵犯腹腔动脉肠系膜动脉
　　N区域淋巴结
　　Nx 测区域淋巴结
　　N0 区域淋巴结转移
　　N1 区域淋巴结转移
　　M远处转移
　　Mx 测远处转移
　　M0 远处转移
　　M1 远处转移
　　注：* CT 测量（径）切标病理学分析
　　分期
　　0 期　　　Tis　　　　　N0　　　　 M0
　　ⅠA 期　　T1　　　　　 N0　　　　 M0
　　ⅠB 期　　T2　　　　　 N0　　　　 M0
　　ⅡA 期　　T3　　　　　 N0　　　　 M0
　　ⅡB 期　　T1T2T3　 N1　　　　 M0
　　Ⅲ期　　　T4　　　　　 N　　　M0
　　Ⅳ期T N
　　七诊断
　　胰腺癌尚统床诊断标准确诊需组织细胞学诊断
　　（）床诊断
　　1．床症状
　　40岁患者列表现需高度怀疑胰腺癌性：
　　（1）明原梗阻性黄疸
　　（2）期出现法解释体重降＞10
　　（3）期出现解释腹腰背部疼痛
　　（4）期出现模糊清解释消化良症状镜检查正常
　　（5）突发糖尿病诱发素家族史肥胖
　　（6）突发法解释脂肪泻
　　（7）发性胰腺炎发作
　　（8）果病嗜烟者应加倍怀疑
　　2．肿瘤标志物检查
　　血清CEACA199等标志物水升高者应高度怀疑
　　3．影学检查
　　超声增强CTMRI等影学检查发现胰腺肿物胰腺外形改变等符合胰腺癌影学特征者床诊断胰腺癌
　　（二）组织病理学细胞学确诊
　　组织病理学细胞学检查确定胰腺癌诊断通术前术中细胞学穿刺活检转相应条件级医院行镜超声穿刺活检获
　　八鉴诊断
　　（）慢性胰腺炎
　　慢性胰腺炎种反复发作渐进性广泛胰腺纤维化病变导致胰狭窄阻塞胰液排出受阻胰扩张表现腹部疼痛恶心呕吐发热胰腺癌均腹适消化良腹泻食欲振体重降等床表现二者鉴困难
　　1．慢性胰腺炎发病缓慢病史长常反复发作急性发作出现血尿淀粉酶升高极少出现黄疸症状
　　2．CT检查见胰腺轮廓规整结节样隆起胰腺实质密度均
　　3．慢性胰腺炎患者腹部片CT检查胰腺部位钙化点助诊断
　　（二）壶腹癌
　　壶腹癌发生胆总胰交汇处黄疸常见症状肿瘤发生早期出现黄疸
　　1．肿瘤坏死脱落出现间断性黄疸
　　2．十二指肠低张造影显示十二指肠乳头部充盈缺损黏膜破坏双边征
　　3． B超CTMRIERCP等检查显示胰胆扩张胆道梗阻部位较低双征壶腹部位占位病变
　　（三）胰腺囊腺瘤囊腺癌
　　胰腺囊性肿瘤床少见发生女性患者床症状影学检查治疗预均胰腺癌影学胰腺癌鉴重手段B超CT显示胰腺囊性病变囊腔规胰腺癌中心坏死时出现囊变囊腔规
　　（四）
　　包括少见胰腺病变床鉴诊断困难
　　九胰腺癌治疗
　　（）治疗原
　　胰腺癌治疗包括手术治疗放射治疗化学治疗介入治疗等综合治疗分期胰腺癌治疗基础病例需采取体化处理原根病身体状况肿瘤部位侵犯范围黄疸肝肾功水计划合理应现诊疗手段幅度根治控制肿瘤减少发症改善病生活质量拟行放化疗病应作KarnofskyECOG评分（二）手术治疗
　　1．手术治疗原
　　手术切胰腺癌获效果治疗方法然超80胰腺癌患者病期较晚失手术机会患者进行手术提高患者生存率患者进行治疗前应完成必影学检查全身情况评估腹部外科包括影诊断科化疗科放疗科等包括学科治疗组判断肿瘤切性制定具体治疗方案手术中应遵循原：
　　（1）瘤原：包括肿瘤接触原肿瘤整块切原肿瘤供应血阻断等
　　（2）足够切范围：胰十二指肠切术范围包括远端胃1213胆总段胆囊胰头切缘肠系膜静脉左侧距肿瘤3cm十二指肠全部段15cm空肠充分切胰腺前方筋膜胰腺方软组织钩突部局部淋巴液回流区域组织区域神丛血周围疏松结缔组织等
　　（3）安全切缘：胰头癌行胰十二指肠切需注意6切缘包括胰腺（胰颈）胆总（肝总）胃十二指肠腹膜（指肠系膜动静脉骨骼化清扫）软组织切缘（胰）等中胰腺切缘3cm保证足够切缘手术中切缘行冰冻病理检查
　　（4）淋巴结清扫： 理想组织学检查应包括少10枚淋巴结少10枚病理检查均阴性N分级应定pN1非pN0胰腺周围区域包括腹动脉周围淋巴结腹动脉旁淋巴结转移术复发原
　　2．术前减黄问题
　　（1）术前减黄目缓解瘙痒胆炎等症状时改善肝脏功降低手术死亡率
　　（2）症状严重伴发热败血症化脓性胆炎患者行术前减黄处理
　　（3）减黄通引流安放支架条件医院行胆囊造瘘
　　（4）般减黄术2周胆红素降初始数值半肝功恢复体温血象正常时次手术切肿瘤
　　3．根治性手术切指证
　　（1）年龄＜75岁全身状况良
　　（2）床分期Ⅱ期胰腺癌
　　（3）肝脏转移腹水
　　（4）术中探查癌肿局限胰腺未侵犯肠系膜门静脉肠系膜静脉等重血
　　（5）远处播散转移
　　4．手术方式
　　（1）肿瘤位胰头胰颈部行胰十二指肠切术
　　（2）肿瘤位胰腺体尾部行胰体尾＋脾切术
　　（3）肿瘤较范围包括胰头颈体时行全胰切术
　　5．胰腺切残端吻合技术
　　胰腺切残端处理目防止胰漏胰肠吻合常吻合方式胰肠吻合种吻合方式根外科医生验选择采取种吻合方式保持吻合口血运减低胰漏发生关键奥曲肽应没明显降低胰漏发生确切证
　　6．姑息性手术问题
　　术前判断切胰腺癌患者时伴黄疸消化道梗阻全身条件允许情况行姑息性手术行胆肠胃肠吻合
　　7．发症处理处理原
　　（1）术出血
　　术出血手术24时急性出血超24时延时出血包括腹腔出血消化道出血
　　① 腹腔出血：术中止血彻底术中低血压状态出血点止血假象结扎线脱落电凝痂脱落原关腹前检查够凝血机制障碍出血原防治方法手术中严密止血关腹前仔细检查重血缝扎术前纠正凝血功出现腹腔出血时应十分重视量少止血输血观察量时纠正微循环紊乱时快手术止血
　　② 消化道出血：应激性溃疡出血发生手术3天防治术前纠正患者营养状况量减轻手术麻醉击治疗保守治疗应止血药物抑酸胃肠减压胃注入冰正肾盐水洗胃胃镜止血血造影栓塞止血保守效者手术治疗
　　（2）胰瘘
　　术7天引流出含淀粉酶液体者应考虑胰瘘Johns Hopkins标准腹腔引流液中胰酶含量血清值3倍日引流50ml胰瘘处理充分引流营养支持生长抑素胰瘘治疗作尚进步研究
　　（3）胃瘫
　　① 胃瘫目前尚统标准常诊断标准时检查证实胃流出道梗阻胃液＞800mld超10天明显水电解质酸碱衡异常导致胃乏力基础疾病未滑肌收缩药物
　　② 诊断根病史症状体征消化道造影胃镜等检查
　　③ 胃瘫治疗充分胃肠减压加强营养心理治疗心理暗示治疗应胃肠道动力药物治疗基础疾患营养代谢紊乱试行胃镜检查反复快速胃充气排出23天重复治疗
　　8．准入条件（年手术台次问题）
　　手术专业组术者验影响胰腺癌手术转重素外科手术中胰腺癌手术影响程度胰腺癌切手术应年胰十二指肠切术超15台次医疗机构完成未达规定手术条件医疗机构应患者转级该条件医院治疗
　　（三）化学治疗
　　化学治疗目延长生存期提高生活质量
　　1．辅助化疗　目前已证表明胰腺癌术辅助化疗延长生存常化疗药物吉西滨 1000mgm2 静脉滴注 ＞30分钟周1次2周停1周21天周期总4周期（12周）
　　辅助化疗注意事项　胰腺癌辅助化疗应根治术1月左右开始辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描胸部正侧位相外周血常规肝肾功心电图肿瘤标志物CEACA199等化疗中时观察处理化疗相关良反应
　　2．姑息化疗
　　辅助化疗
　　（四）放射治疗（具备放射治疗条件者转条件级医院）
　　放射治疗手术局部晚期胰腺癌综合治疗术肿瘤残存复发病例综合治疗晚期胰腺癌姑息减症治疗
　　1．胰腺癌放疗原
　　（1）采5氟尿嘧啶健择基础步化放疗
　　（2）远处转移局部晚期手术切胰腺癌果病般情况允许应予步化放疗期取手术切机会延长病生存时间
　　（3）非根治性切肿瘤残存病例应予术步化放疗
　　（4）果术中发现肿瘤法手术切法手术切净时考虑术中局部射配合术步化放疗
　　（5）胰腺癌根治性切术远处转移病例考虑予术步化放疗
　　（6）手术晚期胰腺癌出现严重腹痛骨部位转移灶引起疼痛严重影响患者生活质量时果病身体状况允许通步化放疗单纯放疗起姑息减症作
　　（7）术步化放疗术48周病身体状况基恢复进行
　　（8）放疗应采三维适形调强适形放疗技术提高治疗准确性保护胰腺周围重正常组织器官骨转移病姑息减症治疗考虑常规放疗技术
　　2．胰腺癌分期治疗模式
　　（1）手术切胰腺癌术辅助放疗目前没定考虑术48周辅步化放疗
　　（2）手术胰腺癌术肿瘤残存建议术48周步化放疗
　　（3）果术中发现肿瘤法手术切法彻底手术时考虑术中局部射配合术步化放疗
　　（4）手术切局部晚期胰腺癌黄疸肝功明显异常病身体状况较建议穿刺活检予步化放疗
　　（5）局部晚期手术病例存黄疸肝功明显异常者胆置支架手术解黄疸梗阻改善肝功果身体状况允许病理证实建议（5Fu吉西滨）步化放疗单纯化疗参床研究
　　（6）术局部复发病例黄疸肝功明显异常身体状况较穿刺病理证实建议（5Fu吉西滨）步化放疗参床研究存胆道梗阻肝功异常者先解胆道梗阻改善肝功考虑治疗
　　（7）手术晚期胰腺癌出现严重腹痛骨部位转移灶引起疼痛严重影响患者生活质量时果病身体状况允许考虑步化放疗单纯放疗减轻病症状改善生活质量
　　（五）介入治疗
　　1．介入治疗原
　　（1）必须具备数字减影血造影机医院进行
　　（2）必须严格掌握床适应证
　　（3）必须强调治疗规范化体化
　　2．介入治疗适应证
　　（1）影学检查估计手术切局部晚期胰腺癌
　　（2）科原失手术机会胰腺癌
　　（3）胰腺癌伴肝脏转移
　　（4）控制疼痛出血等疾病相关症状
　　（5）灌注化疗作特殊形式新辅助化疗
　　（6）术预防性灌注化疗辅助化疗
　　（7）梗阻性黄疸（引流术支架置入术）
　　3．介入治疗禁忌证
　　（1）相禁忌证：
　　① 造影剂轻度敏
　　② KPS评分＜70分
　　③ 出血凝血功障碍性疾病纠正明显出血倾者
　　④ 血象低白细胞＜4000血板＜7万
　　（2）绝禁忌证：
　　① 肝肾功严重障碍：总胆红素＞51umolLALT＞120UL
　　② 量腹水全身处转移
　　③ 全身情况衰竭者
　　4．介入治疗操作规范
　　（1）导分选择性置腹腔动脉肠系膜动脉行动脉造影见肿瘤供血血该动脉灌注化疗
　　（2）未见肿瘤供血动脉根肿瘤部位侵犯范围供血情况确定靶血原胰头胰颈部肿瘤胃十二指肠动脉灌注化疗胰体尾部肿瘤腹腔动脉肠系膜动脉脾动脉灌注化疗
　　（3）伴肝脏转移需时行肝动脉灌注化疗栓塞治疗
　　（4）药：通常采铂类阿霉素类吉西滨单药联合应药物剂量根患者体表面积肝肾功血常规等指标具体决定
　　5．访治疗间隔
　　访期通常介入治疗36周疗效判定采国际通实体瘤治疗疗效评价标准治疗间隔通常115月间根患者发疼痛时间决定重复TAIT时间
　　6．动脉介入治疗（TAIT）体化方案
　　（1）伴梗阻性黄疸患者行支架置入术
　　（2）伴腹腔腹膜淋巴结转移引起症状患者联合放射治疗
　　（六）胰腺癌佳支持治疗（BSC）化疗
　　佳支持治疗目减轻症状提高生活质量
　　1．控制疼痛　疼痛胰腺癌常见症状首先需明确疼痛原消化道梗阻等急症常需请外科协助次明确疼痛程度根病疼痛程度时足量口服鸦片类止痛药轻度疼痛口服消炎痛扑热息痛阿司匹林等非甾类抗炎药中度疼痛非甾类抗炎药基础联合弱啡类常氨芬洛芬等日34次重度疼痛应时应口服啡必时请放射治疗科协助止痛避免仅仅肌肉注射杜冷丁等注意时处理口服止痛药物良反应恶心呕吐便秘头晕头痛等
　　2．改善恶液质　常甲羟孕酮甲孕酮改善食欲注意营养支持时发现纠正肝肾功全水电解质紊乱
　　十访
　　新发胰腺癌患者应建立完整病案相关资料档案登记患者详细住址工作单位联系方式登记少2名亲属联系方式治疗定期访进行相应检查治疗头2年3月 2年6月访次复查血常规肝肾功血清肿瘤标志物腹部CTB超胸片直5年年复查1次复查血常规肝肾功血清肿瘤标志物腹部CTB超胸片

　　附录A
　　胰腺癌标体见常规描述

　　胰十二指肠（whipple）
　　胰十二指肠切标远端胃弯长　 厘米弯长　 厘米十二指肠长　 厘米周径　 厘米胆总长　 厘米周径　 厘米胰腺××厘米（十二指肠乳头胆总端胰头部）见（外观描写）肿物××厘米切面性状　 浸润深度（十二指肠乳头胆总端）　　累未累肿物旁器官肿物旁肿物周围肠粘膜肌壁见（息肉腺瘤溃疡性结肠炎必阴性见）胃壁见（必阴性见）胰腺见（必阴性见）十二指肠胃胆总胰腺断端腹膜切缘（标记床单送）　 弯找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米弯找淋巴结 （数十余数十余）枚直径　　　　厘米肠壁找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米肠系膜找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米胰腺周找淋巴结（数十余数十余）枚直径　　　　厘米

　　附录B
　　胰腺癌显微镜见常规描述

　　1　肿瘤
　　（1） 组织分型
　　（2） 组织分级
　　（3）　浸润范围
　　（4）　 脉浸润
　　（5） 神周浸润
　　2　切缘
　　（1）远端胰腺
　　（2）胆总
　　（3） 端（胃）
　　（4） 远端（十二指肠）
　　3　病理见
　　（1） 慢性胰腺炎
　　（2）典型增生
　　（3） 化生
　　（4）
　　4　区域淋巴结（包括胃十二指肠胰腺旁单独送检淋巴结）
　　（1）总数
　　（2） 受累数目
　　5 远处转移
　　6 组织器官
　　7特殊辅助检查结果（组织化学染色免疫组化染色等）
　　8 困难病理提交级医院会诊（提供原始病理报告核送检切片正确减少误差提供充分病变切片蜡块术中见等）

　　附录C
　　病状况评分

　　C1　Karnofsky评分（KPS百分法）
　　评分见表C1
　　表C1 Karnofsky评分
100
90
80
70
60
　
50
40
30
20
　
10
0
正常症状体征疾病证
正常活动轻微症状体征
勉强进行正常活动症状体征
生活理维持正常生活工作
生活部分理偶尔需帮助事正常工作
需定帮助护理药物治疗
生活理需特顾治疗
生活严重理住院指征尚病重
病重完全失理力需住院积极支持治疗
重危死亡
死亡


　　C2　ZubrodECOGWHO 评分（ZPS5分法）
　　评分见表C2
　　表C2　ZubrodECOGWHO
0
1
2
　
3
　
4
5
正常活动
症轻状生活理事轻体力活动
耐受肿瘤症状生活理白天卧床时间超50
肿瘤症状严重白天卧床时间超50起床站立部分生活理
病重卧床起
死亡

发布部门：卫生部　发布日期：2010年11月16日　实施日期：2010年11月16日　(中央法规)



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