医疗保障服务纳入网格化服务管理的实施方案 为深入贯彻落实县委政法委、国家税务总局XX县税务局《关于将个人社会保险费服务工作纳入网格化服务管理的通知》（X委政法发〔2021〕X号）要求，旨在全县范围内建立“全域覆盖、责任明晰、机制健全、运行高效”的医保网格，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保障制度，加强医保政策宣传、优化公共服务、强化基金监督工作，为人民群众提供便捷可及的医疗保障服务，特制定医疗保障服务纳入网格化服务管理实施方案。 一、目标要求 将全镇医疗保障工作内容纳入XX镇网格化服务管理工作体系，以网格为基础，以信息化为依托，健全制度、整合资源，形成合力，以推进全要素全科网络为引领，坚持“线上+线下”“系统+终端”相结合，通过推行医疗保障服务网格化管理工作，实现网格员利用网格化服务管理信息系统开展医保服务工作，不断增强人民群众的安全感、获得感、幸福感。 二、管理体系建设 依托我县现行的个人社保费网格化管理建设县级为一级网格、镇级为二级网格、村（社区）为三级网格、网格员为四级网格的四级网格体系。 三、职责分工 （一）一级网格： 1.县委政法委综治中心：统筹协调医保网格化服务管理，会同医保部门建立健全相关工作机制；指导二、三级网格的建立和运行，帮助解决网格管理运行中遇到的困难和问题。通过“网格E通”APP及时向辖区网格员分配任务、进行督办；会同医保部门定期对网格员开展医保业务培训，将网格员协助开展医保服务管理工作情况纳入考核。 2.医保部门：组织协调医保网格化服务管理工作，制定下沉网格办理的医保服务事项、规范办理流程；会同综治中心定期对网格员开展医保业务培训，及时办理综治中心分流转办的医保事项；对网格员开展医保服务工作成效进行评价，作为党委政法委考核网格员的依据。 （二）二级网格： XX镇人民政府社事办负责人和所有医保经办人：落实一级网格下达的工作任务和本级承接的医保经办服务事项。做好宣传医疗保障的各项政策法规，主动搜集和上报欺诈骗保行为线索，做好参保群众信访接待、矛盾化解工作。开展辖区内三级网格建设及日常监管组织等工作。建立辖区内医保网格化管理人员档案和相关制度，处理社区、行政村上报工作事项和问题，对不能解决事项和问题及时上报一级网格处理。 （三）三级网格： 各村（社区）具体负责医保业务的工作人员：按照镇级网格化管理要求，负责承办一、二级网格交办的各项任务。主要负责本网格内医疗保障政策的宣传，收集社情民意，协办居民参保登记工作，协办群众报销和医疗救助资料的收集工作，提供有第三方责任的意外伤害情况线索，举报本网格内各种违反医疗保障政策法规的行为，做好医疗救助公示工作，做好医保方面有关信访维稳等工作。负责辖区内网格员日常管理工作，组织统筹安排、督促、协助辖区内网格员开展医保网格化服务管理工作。 （四）四级网格： 网格员:全面采集、动态更新网格内居民参保信息、人员增减情况，形成网格内参保信息台账，及时通过“网格E通”APP上报变动情况。配合开展医保政策宣传和参保动员，向居民宣传医保缴费标准、缴费途径、缴费时间、优惠政策、经办流程、医保电子凭证应用等医保政策。协助办理或代办相关医保业务，依托“网格E通”APP开展城乡居民参保登记、个人参保信息查询等业务，协助参保群众通过XX医保公共服务网厅、国家异地就医备案小程序、国家医保服务平台APP办理参保转移接续、异地就医备案、城乡居民参保登记等业务，协助激活开通医保电子凭证。协助开展欺诈骗保案件调查、就医行为真实性核查等工作，为医保部门提供问题线索，对涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报，提供真实有效线索。 负责在网格内开展医疗保险参保征收相关的政策宣传、业务办理指引、医保费催缴等工作，积极引导缴费人采用非接触式途径缴纳医保费，推动医疗保险参保扩面。熟悉掌握医疗保险业务办理条件、流程，协助行动极其不便的群众办理基础信息变更、医保费缴纳等事项。主动参与网格内医保舆情纠纷排查化解，最大限度把舆情纠纷消除在萌芽状态、解决在网格内；对现场未能化解的舆情纠纷，以及涉及医保业务的突发性事件时，立即上报村（社区）网格化管理服务站处理。 四、工作要求 （一）加强组织领导。各村（社区）要高度重视，明确专人负责网格建设，并选择业务精、能力强、作风好、有责任心的人员充实到医保网格队伍中来，为参保群众提供服务。 （二）强化工作指导。各级网格要制定年度培训计划，进行分级分类培训，提高网格员服务能力，严格网格员管理，打造高标准高素质医疗保障网格化服务队伍，不断提升基层医保服务能力水平。 （三）促进作用发挥。充分发挥网格化管理队伍政策宣讲员、基金监督员、民情信息员、经办代理员“四员”作用，创新思路、办法、举措。积极开展真心、热心、贴心、耐心、细心“五心”服务。 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传
