2022年XX市医疗保障基金监工作方案
医保基金监维护社会谐稳定重民生问题政治问题进步加强医疗保障基金监坚决击欺诈骗保行切实保障基金安全根国家医疗保障局关做2022年医疗保障基金监工作通知（医保函〔20221号）精神XX省医疗保障局转发国家医疗保障局关做2022年医疗保障基金监工作通知文件求结合市实际制定工作方案
总体求
新时代中国特色社会义思想指导认真贯彻落实总书记医疗保障工作重指示精神坚持民中心发展思想坚持贯彻落实新发展理念坚持稳中求进工作总基调着眼新时代医疗保障事业发展医保基金安全新求强化忧患意识底线思维加强监督进步完善制度建设健全协调机制提升监力聚焦监重点维护医保基金安全作首务持恒强化医保基金监压实监责堵塞制度漏洞夯实医保基础工作持续巩固击欺诈骗保高压态势断增强民群众获感安全感幸福感
二工作目标
（）持续强化日常监完善日常监督检查工作机制统筹
行政办第三方力量实现日常稽核查纠抽查复查三全覆盖县（市区）医保局制定年度工作计划统筹全
年基金监工作2022年6月中旬前完成辖区医疗机构查纠工作市医保局10月底前县（市区）保部门检查定点医药机构情况进行抽查复查省医保局11月底开展市情况进行复查抽查
（二）加综合监力度
继续会公安卫生健康部门聚焦专项整治重点领域重点容执法科牵头组织开展次击欺诈骗保专项整治行动重视欺诈骗保案件行刑衔接工作加强重案件查办会商充分发挥医保基金监专业性公安机关侦查手段权威性优势做行纪衔接工作严格国家医保局关纪检监察机关移送医保基金监中发现问题线索范围移送求做纪检监察机关沟通接协配合时移送问题线索作欺诈骗保情报
（三）加欺诈骗保惩处力度
足医保基金监理条例法规惩处医保领域违法违规行4月份宣传贯彻落实医疗保障基金监督理条例重点开展医保基金监集中宣传月活动做宣传培训全覆盖确保条例落见效迅速提高全市医保系统法行政力水
（四）加案件曝光力度法规实事求公开公公正应曝曝原加欺诈骗保典型案例曝光力度执法科积极配合做国家省医保局重案件查办工作积极配合国家省飞行检查落实续处理工作县（市区）医保部门
落实情报告制度时动报情托新闻媒体医保部门官网微信公众号等渠道加案件曝光力度持续强化医保违法违规行震慑效应
三务
（）治理重点
二级公立医疗机构重点查处分解收费超标准收费重复收费套项目收费合理诊疗违法违规行基层医疗机构重点查处挂床住院虚计费串换药品耗材诊疗项目等行
社会办医疗机构重点查处诱导参保员住院虚构医疗服务伪造医疗文书票挂床住院盗刷社保卡等行
针定点零售药店重点查处盗刷社保卡诱导参保员购买化妆品生活品等行
针参保员重点查处伪造虚假票报销名医社保卡套现套取药品耗材倒买倒卖等行
针医保办机构（包括承办基医保病保险商保机构）加强监督检查重点查处审制度健全基金稽核全面履约检查位违规办理医保遇违规支付医保费部员监守盗外勾结等行
（二）实施步骤
根国家省医保局通知求结合实际情况专项治理总体分三阶段：
第阶段明确方案4月10前完成县（市区）开展宣传贯彻医保基金监理条例重点医保基金监宣传月活动制订统专项治理工作方案报XX市医疗保障局备案
第二阶段查纠6月底前完成（查纠数起止数2021年5月1日2022年5月31日）查结束两类机构（医保办机构定点医药机构）医保部门书面报送查报告市医保办机构（市社保局）县（市区）医保局开展专项治理查工作情况6月底前报市医保局
第三阶段抽查复查专项治理12月底前完成规划财务基金监科通购买第三方服务邀请财政审计卫健市场监督等部门参等方式开展两类机构（医保办机构定点医药机构）进行抽查复查执法科国家省移交线索群众举报第三方核查违规问题较定点医药机构进行专项治理行动时请新闻媒体参加提高复查透明度
四工作措施
落实举报奖励措施根XX市击欺诈骗取医疗保障基金行举报奖励实施细明确实施奖励具体标准申领审批发放流程等关容确保群众易理解易操作易兑现法保护举报合法权益泄露举报相关信息
二完善举报投诉理规范举报处理流程线索受理交办查处反馈等工作流程工作机制明确受理查处标准时举报反馈线索受理查处情况断提高举报举报处理满意度
级医保部门研判价值线索逐建立台账认真核查甄真伪限时办结求报告
三推动行政监体系建设建立健全行政执法公示制度建立健全基金监执法全程记录制度建立健全基金监重执法决定法制审核制度等三制度
县（市区）结合机构改革建立健全行政执法监体系做事权职责划分明确市县级行政监职权范围理行政监办机构协议理关系促进行政监办理相独立相互补充形成合力充实行政监队伍保障必行政执法力量执法手段规范医疗保障执法办案程序健全医疗保障行政执法信息公示全程记录法制审核规集体审议规等工作制度提高违法案件查办实效
四全面开展业务培训统筹制定基金监培训计划2022年规划财务基金监队伍开展次轮训重点培训基金监法律法规违法违规典型案例查处方式方法等业务培训交流案说法案教学快速提高监队伍业务力开展专项治理监督检查奠定基础
五强化协议理采取现场检查非现场检查工检查智监控事先告知突击检查相结合检查方式全方位开展定点医药机构履行协议情况检查稽核严格费审核规范初审复审两级审核机制通智监控等手段实现医疗费100％初审
六提升智监控质量效率断总结验教训根欺诈骗保行特点变化完善监控规细化监控指标智监控知识库促进智监控提质增效积极推广互联网＋视频监控稳步推进部分医药机构入口收费结算窗口等重点区域安装视频探头实现诊疗数服务影实时步线监控更收集锁定违法违规证提升监效探索推进脸识等新技术手段实现监关口前移
七完善控机制加强办机构控制度建设规范基金会计制度财务制度坚决堵塞风险漏洞县（市区）制定检查方案辖区办机构全面开展控检查重点检查办机构部理否规范项制度否健全岗位职责否交叉违约定点医药机构否协议处理位
八推进综合监促进部门联动县（市区）加强协调沟通积极争取卫生健康公安市场监审计财政纪检监察等部门支持建立健全综合监协调机制统筹推进医疗保障基金监协调指导重案件查处等工作加强信息交流建立案查案处制度疑似违规违法案件积极商请公安卫生健康市场监纪检监察等部门参查处查实违规违法线索时通报辖区相关部门规定吊销执业资格追究纪政纪责涉嫌犯罪时移
送司法机关
五点求
（）加强组织领导县（市区）医疗保障部门充分认识基金监工作重性紧迫性艰巨性维护基金安全作前医疗保障工作首务严明政治纪律强化责担创造性开展工作确保2022年基金监务圆满完成实行基金监手负责制负责志亲抓加强统筹谋划工作调度协调解决基金监中重点难点问题确保监工作利开展
（二）建立绩效评价体系根省局击欺诈骗保绩效评价体系建立部门评价体系（已检查数追回基金数量处理医药机构数量质量等考核重点击欺诈骗保绩效评价体系）开展日常定期执法督察工作强化激励问责工作务完成部门予表扬工作落实力慢作作予批评约谈通报涉嫌失职渎职法规严肃追究相关员责
（三）加强信息报送县（市区）加强信息统计报送工作省医保局求报统计数切实提高信息报送质量时效性实行情报告制度已查处涉案金额需移交公安机关引起舆关注重案件须案件办结移交公安机关周发现程违法违规事实处理结果处理等关情况报告市局重情况时报送
（四）开展飞行检查国家省市医保局定期通飞行检查督促指导工作县（市区）接飞行检查通知严肃工作纪律积极动配合求完成飞行检查续查处工作
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总体求
新时代中国特色社会义思想指导认真贯彻落实总书记医疗保障工作重指示精神坚持民中心发展思想坚持贯彻落实新发展理念坚持稳中求进工作总基调着眼新时代医疗保障事业发展医保基金安全新求强化忧患意识底线思维加强监督进步完善制度建设健全协调机制提升监力聚焦监重点维护医保基金安全作首务持恒强化医保基金监压实监责堵塞制度漏洞夯实医保基础工作持续巩固击欺诈骗保高压态势断增强民群众获感安全感幸福感
二工作目标
（）持续强化日常监完善日常监督检查工作机制统筹
行政办第三方力量实现日常稽核查纠抽查复查三全覆盖县（市区）医保局制定年度工作计划统筹全
年基金监工作2022年6月中旬前完成辖区医疗机构查纠工作市医保局10月底前县（市区）保部门检查定点医药机构情况进行抽查复查省医保局11月底开展市情况进行复查抽查
（二）加综合监力度
继续会公安卫生健康部门聚焦专项整治重点领域重点容执法科牵头组织开展次击欺诈骗保专项整治行动重视欺诈骗保案件行刑衔接工作加强重案件查办会商充分发挥医保基金监专业性公安机关侦查手段权威性优势做行纪衔接工作严格国家医保局关纪检监察机关移送医保基金监中发现问题线索范围移送求做纪检监察机关沟通接协配合时移送问题线索作欺诈骗保情报
（三）加欺诈骗保惩处力度
足医保基金监理条例法规惩处医保领域违法违规行4月份宣传贯彻落实医疗保障基金监督理条例重点开展医保基金监集中宣传月活动做宣传培训全覆盖确保条例落见效迅速提高全市医保系统法行政力水
（四）加案件曝光力度法规实事求公开公公正应曝曝原加欺诈骗保典型案例曝光力度执法科积极配合做国家省医保局重案件查办工作积极配合国家省飞行检查落实续处理工作县（市区）医保部门
落实情报告制度时动报情托新闻媒体医保部门官网微信公众号等渠道加案件曝光力度持续强化医保违法违规行震慑效应
三务
（）治理重点
二级公立医疗机构重点查处分解收费超标准收费重复收费套项目收费合理诊疗违法违规行基层医疗机构重点查处挂床住院虚计费串换药品耗材诊疗项目等行
社会办医疗机构重点查处诱导参保员住院虚构医疗服务伪造医疗文书票挂床住院盗刷社保卡等行
针定点零售药店重点查处盗刷社保卡诱导参保员购买化妆品生活品等行
针参保员重点查处伪造虚假票报销名医社保卡套现套取药品耗材倒买倒卖等行
针医保办机构（包括承办基医保病保险商保机构）加强监督检查重点查处审制度健全基金稽核全面履约检查位违规办理医保遇违规支付医保费部员监守盗外勾结等行
（二）实施步骤
根国家省医保局通知求结合实际情况专项治理总体分三阶段：
第阶段明确方案4月10前完成县（市区）开展宣传贯彻医保基金监理条例重点医保基金监宣传月活动制订统专项治理工作方案报XX市医疗保障局备案
第二阶段查纠6月底前完成（查纠数起止数2021年5月1日2022年5月31日）查结束两类机构（医保办机构定点医药机构）医保部门书面报送查报告市医保办机构（市社保局）县（市区）医保局开展专项治理查工作情况6月底前报市医保局
第三阶段抽查复查专项治理12月底前完成规划财务基金监科通购买第三方服务邀请财政审计卫健市场监督等部门参等方式开展两类机构（医保办机构定点医药机构）进行抽查复查执法科国家省移交线索群众举报第三方核查违规问题较定点医药机构进行专项治理行动时请新闻媒体参加提高复查透明度
四工作措施
落实举报奖励措施根XX市击欺诈骗取医疗保障基金行举报奖励实施细明确实施奖励具体标准申领审批发放流程等关容确保群众易理解易操作易兑现法保护举报合法权益泄露举报相关信息
二完善举报投诉理规范举报处理流程线索受理交办查处反馈等工作流程工作机制明确受理查处标准时举报反馈线索受理查处情况断提高举报举报处理满意度
级医保部门研判价值线索逐建立台账认真核查甄真伪限时办结求报告
三推动行政监体系建设建立健全行政执法公示制度建立健全基金监执法全程记录制度建立健全基金监重执法决定法制审核制度等三制度
县（市区）结合机构改革建立健全行政执法监体系做事权职责划分明确市县级行政监职权范围理行政监办机构协议理关系促进行政监办理相独立相互补充形成合力充实行政监队伍保障必行政执法力量执法手段规范医疗保障执法办案程序健全医疗保障行政执法信息公示全程记录法制审核规集体审议规等工作制度提高违法案件查办实效
四全面开展业务培训统筹制定基金监培训计划2022年规划财务基金监队伍开展次轮训重点培训基金监法律法规违法违规典型案例查处方式方法等业务培训交流案说法案教学快速提高监队伍业务力开展专项治理监督检查奠定基础
五强化协议理采取现场检查非现场检查工检查智监控事先告知突击检查相结合检查方式全方位开展定点医药机构履行协议情况检查稽核严格费审核规范初审复审两级审核机制通智监控等手段实现医疗费100％初审
六提升智监控质量效率断总结验教训根欺诈骗保行特点变化完善监控规细化监控指标智监控知识库促进智监控提质增效积极推广互联网＋视频监控稳步推进部分医药机构入口收费结算窗口等重点区域安装视频探头实现诊疗数服务影实时步线监控更收集锁定违法违规证提升监效探索推进脸识等新技术手段实现监关口前移
七完善控机制加强办机构控制度建设规范基金会计制度财务制度坚决堵塞风险漏洞县（市区）制定检查方案辖区办机构全面开展控检查重点检查办机构部理否规范项制度否健全岗位职责否交叉违约定点医药机构否协议处理位
八推进综合监促进部门联动县（市区）加强协调沟通积极争取卫生健康公安市场监审计财政纪检监察等部门支持建立健全综合监协调机制统筹推进医疗保障基金监协调指导重案件查处等工作加强信息交流建立案查案处制度疑似违规违法案件积极商请公安卫生健康市场监纪检监察等部门参查处查实违规违法线索时通报辖区相关部门规定吊销执业资格追究纪政纪责涉嫌犯罪时移
送司法机关
五点求
（）加强组织领导县（市区）医疗保障部门充分认识基金监工作重性紧迫性艰巨性维护基金安全作前医疗保障工作首务严明政治纪律强化责担创造性开展工作确保2022年基金监务圆满完成实行基金监手负责制负责志亲抓加强统筹谋划工作调度协调解决基金监中重点难点问题确保监工作利开展
（二）建立绩效评价体系根省局击欺诈骗保绩效评价体系建立部门评价体系（已检查数追回基金数量处理医药机构数量质量等考核重点击欺诈骗保绩效评价体系）开展日常定期执法督察工作强化激励问责工作务完成部门予表扬工作落实力慢作作予批评约谈通报涉嫌失职渎职法规严肃追究相关员责
（三）加强信息报送县（市区）加强信息统计报送工作省医保局求报统计数切实提高信息报送质量时效性实行情报告制度已查处涉案金额需移交公安机关引起舆关注重案件须案件办结移交公安机关周发现程违法违规事实处理结果处理等关情况报告市局重情况时报送
（四）开展飞行检查国家省市医保局定期通飞行检查督促指导工作县（市区）接飞行检查通知严肃工作纪律积极动配合求完成飞行检查续查处工作
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