市医保局医保基金监工作总结
医保基金老百姓救命钱加强医保基金监确保医保基金安全重民生问题重政治务中央国务院历高度重视医保基金安全总书记次作出重批示求加强医保基金监李克强总理韩正副总理均提出明确求说医保基金监工作务十分艰巨责非常巨命非常光荣加强医保基金监医疗保障部门首务医疗保障部门守初心担命具体体现切实弄明白医保局什出发问题医疗保障工作方会跑偏成效显现清楚找准做医保工作坐标方
全新起航医疗保障局更加强医保基金监工作老百姓救命钱确保医保基金安全稳定运行维护广民群众合法权益带着问题全市医保基金监工作进行调研
基情况
全市现定点医药机构456家中定点医疗机构164家(公立116家民营48家)定点零售药店292家(单体药店164家连锁药店128家)次调研走访县(区)医保局7家机抽查定点医药机构49家中定点医院30家定点药店19家抽查30家定点医院中公立医院9家民营医院21家计检查住院病563实际床488床率8668现场法核实身份信息病86抽查19家定点药店中12家程度存违规问题占6316调研程中县(区市)门诊慢特病理工作进行调查解
截止年9月底全市医保系统处理违规定点医药机构120家中暂停医保服务19家(定点医院8家)解医保服务协议21家(定点医院2家)行政罚款8家违规处理总金额115765万元中基金金48133万元违约金64191万元行政罚款3441万元根举报线索查处名顶参保骗取医保遇案件3起收回违规基金481万元行政罚款026万元2移交司法机关处理XXXX等县(区市)年新制定出台门诊特慢病理相关文件进步明确门诊特慢病理规定办法效规范门诊特慢病理
二存问题
县(区市)基金监工作推进够力县(区市)监成效明显检查定点医疗机构定点药店存问题普遍较充分暴露日常监严细问题县(区市)未安排专职监员基金监力量薄弱监工作完全适应前基金监形势需县(区市)违规处理畏首畏尾存执法严落实力问题
二两定机构中违规违法问题较突出定点医疗机构挂床住院问题较普遍检查30家定点医疗机构中8家存挂床住院情形检查住院病563实际床488床率8668中3家定点医疗机构25名住院病全部床床率零定点医疗机构住院病参保信息审核关严检查床488名病中86医院病均提供效证明材料现场法核实病参保身份抽查核定点医疗机构病历治疗项目发现虚设诊疗项目虚记医疗费问题定点药店违规问题较普遍抽查19家定点药店中12家程度存违规问题占达6316中定点药店非医保刷卡区没明显标志定点药店购销存系统销售清单医保刷卡记录符存串换物品嫌疑
三击欺诈骗保社会宣传氛围浓厚两定机构没悬挂张贴相关宣传资料没公布医保部门举报电话县(区市)击欺诈骗保宣传活动方式单声势常性宣传活动开展较少宣传整体效果够明显没形成击欺诈骗保良社会氛围
四门诊慢特病理够严谨规范然县(区市)门诊特慢病理较重视六县(区市)研究制定新理规定调研情况门诊特慢病理工作中存诸问题门诊特慢病审批程序求落实严没组织专家进行相关鉴定门诊特慢病标准条件关严审批理资料完善存降低标准条件问题门诊特慢病报销审核规范患两种特慢病患者患疾病全部纳入支付范围存重复享受报销问题特慢病处方核报销购药票报销审核意性缺乏应监督制约机制等
五城乡居民医保基金控费工作发展衡县(区市)普遍反应城乡居民医保基金透支风险高理压力基金控费工作紧松发展够衡县(区市)基金理没采取效控措施然定点医疗机构双控求落实时未严格执行控费效果理想县区居民医保基金支出远超年度预期进度年度透支风险较
六信息化支撑够力医保基金监牵扯海量数信息数信息基金监重目前全市医保系统信息化程度太低基采取工审核监手段严重制约医保基金安全运行需数提取分析智筛查审核等工作开展
七部门联动实际效果欠佳市县两级尚未建立医保卫健公安市场监发改网信纪检监察等部门联动执法机制实际工作中部门中心工作较综合监实际未形成合力
八部分定点医药机构执行医保政策意识淡漠部分定点医院执业医师执行医保理规定意识淡漠片面追求济效益化参保员住院指征掌握严格挂床住院病养超限药超规定带药违规辅助检查分解住院名住院现象时发生民营医院存请病现象等严重侵害医保基金安全运行
三策建议
()提高政治站位强化责担加强基金监维护基金安全医疗保障部门初心然命担落实中央国务院改革决策重体现仅重民生问题更重政治务定高度认识重意义切实提高政治站位进步统思想认识压实工作责常抓懈久久功通力监手段擦亮医保品牌树立起医保部门敢严善良形象
(二)加强员培训提升队伍素质医保基金监工作仅具备专业理知识功底需具备良执行力职业素养缺什补什原采取集中授课案例分析交流研讨观摩学等形式结合医保基金监中存问题法律法规解读医保法治工作特点医保行政执法典型案例分析行刑衔接等方面入手抓教育培训通培训增强全市医保系统基金监干部法行政认识培养批熟悉医保法律法规政策规定诊疗活动兼通行政执法工作行家里手
(三)聚焦重点分类击持续保持击欺诈骗保高压态势针二级公立医疗机构重点查处分解收费超标准收费重复收费套项目收费合理诊疗违法违规行针基层医疗机构重点查处挂床住院串换药品耗材诊疗项目等行针社会办医疗机构重点查处诱导参保员住院虚构医疗服务伪造医疗文书票挂床住院盗刷社保卡等行针定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡诱导参保员购买化妆品生活品等行针参保员重点查处伪造虚假票报销名医社保卡套现套取药品等行针医保办机构(包括承办基医保病保险商保机构)重点查处审制度健全基金稽核全面履约检查位违规办理医保遇违规支付医保费部员监守盗外勾结等行
(四)积极引入第三方服务解决基金监队伍专业水限问题医疗保障服务涉领域问题较较复杂专业性较强产生争议时候委托第三方专业机构利问题公正权威解决应积极引入信息技术服务机构会计师事务商业保险机构数应企业等第三方力量参基金监工作建立第三方专家评审机制
(五)严格执行政策规定规范门诊特慢病理高度重视门诊特慢病理认真研究解决存问题XX市城乡居民基医疗保险市级统筹实施方案(试行)城镇职工慢特病理关规定落实委托县级医院组织专家认定求严格确诊标准条件切实做认定审批工作做应办办滥办乱办断规范特慢病补助申报报销流程严格核特慢病处方量等素特患两种特殊慢性疾病确定封顶线高种疾病进行申报重复享受报销建立健全相应部理机制切实加强监督制约严防类问题发生
(六)切实加基金控费力度全力防范化解基金透支风险充分认识城乡居民医保基金透支风险严重性坚持收定支收支衡略节余原积极采取三控(控住院率控次均费控转院率)等控费措施断加强基金预算理努力化解基金透支风险特历年累积透支额度较年度面新透支风险县(区市)严格XX市城乡居民基医疗保险市级统筹实施方案(试行)事权责基金缺口早汇报政府领导积极争取财政补助确保实现省局提出年度居民医保基金收支衡求
(七)托信息化手段加强数应理面医保基金监新形势新问题加快推进医保监信息化建设提高监效助移动互联数等信息技术全局视角统筹考虑积极探索移动监脸识系统实现监象进行评估服务结算监测预警巡查全流程监督理实现事前事中事全面监力争监方法科学化监手段智化监渠道样化监效果化
(八)组建专业监队伍加违法违规行击力度根医保局三定方案赋予监督医疗服务行医疗费法查处违法违规行等职责建议政事分开原明确建立专门医保监执法队伍员队伍专业性带动提升医保基金理科学性效性
(九)建立联合执法工作机制强化医疗综合监利相关部门职优势形成监合力医保卫生联合投诉台卫生部门联合执法解决群众病医突出问题二贯彻落实国家关医保医疗机构医疗服务监重点延伸医务员医疗服务行监求会卫生部门开展医保卫生执业医师联合约谈工作三国家关法律法规力资源社会保障部公安部关加强社会保险欺诈案件查处移送工作通知行刑衔接台联合市公安卫健市场监等部门防范击欺诈骗保行
(十)理关系营造外监环境医保部门卫生部门间关系医保卫生部门涉医疗服务行监监侧重点体系两方面卫生部门重点监医疗服务安全质量医保部门基础更加关注医保基金安全合理两者应加强合作建立联合执法工作机制二医保行政部门医保监执法队伍间关系社会保险法已明确社会保险行政部门行政执法体应成立专门医保监督执法机构受医保局委托具体实施医保监督检查等行政执法工作形成政事分离行政执法体制二者间委托执法关系三医保监督执法医保办间关系医保制度实施直存重办轻监问题监督执法办机构间互相配合监督监督关系进步明确基金监部门医保办机构分工合作线索移交违规处理等问题健全部监督制约机制堵塞漏洞规避分险
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医保基金老百姓救命钱加强医保基金监确保医保基金安全重民生问题重政治务中央国务院历高度重视医保基金安全总书记次作出重批示求加强医保基金监李克强总理韩正副总理均提出明确求说医保基金监工作务十分艰巨责非常巨命非常光荣加强医保基金监医疗保障部门首务医疗保障部门守初心担命具体体现切实弄明白医保局什出发问题医疗保障工作方会跑偏成效显现清楚找准做医保工作坐标方
全新起航医疗保障局更加强医保基金监工作老百姓救命钱确保医保基金安全稳定运行维护广民群众合法权益带着问题全市医保基金监工作进行调研
基情况
全市现定点医药机构456家中定点医疗机构164家(公立116家民营48家)定点零售药店292家(单体药店164家连锁药店128家)次调研走访县(区)医保局7家机抽查定点医药机构49家中定点医院30家定点药店19家抽查30家定点医院中公立医院9家民营医院21家计检查住院病563实际床488床率8668现场法核实身份信息病86抽查19家定点药店中12家程度存违规问题占6316调研程中县(区市)门诊慢特病理工作进行调查解
截止年9月底全市医保系统处理违规定点医药机构120家中暂停医保服务19家(定点医院8家)解医保服务协议21家(定点医院2家)行政罚款8家违规处理总金额115765万元中基金金48133万元违约金64191万元行政罚款3441万元根举报线索查处名顶参保骗取医保遇案件3起收回违规基金481万元行政罚款026万元2移交司法机关处理XXXX等县(区市)年新制定出台门诊特慢病理相关文件进步明确门诊特慢病理规定办法效规范门诊特慢病理
二存问题
县(区市)基金监工作推进够力县(区市)监成效明显检查定点医疗机构定点药店存问题普遍较充分暴露日常监严细问题县(区市)未安排专职监员基金监力量薄弱监工作完全适应前基金监形势需县(区市)违规处理畏首畏尾存执法严落实力问题
二两定机构中违规违法问题较突出定点医疗机构挂床住院问题较普遍检查30家定点医疗机构中8家存挂床住院情形检查住院病563实际床488床率8668中3家定点医疗机构25名住院病全部床床率零定点医疗机构住院病参保信息审核关严检查床488名病中86医院病均提供效证明材料现场法核实病参保身份抽查核定点医疗机构病历治疗项目发现虚设诊疗项目虚记医疗费问题定点药店违规问题较普遍抽查19家定点药店中12家程度存违规问题占达6316中定点药店非医保刷卡区没明显标志定点药店购销存系统销售清单医保刷卡记录符存串换物品嫌疑
三击欺诈骗保社会宣传氛围浓厚两定机构没悬挂张贴相关宣传资料没公布医保部门举报电话县(区市)击欺诈骗保宣传活动方式单声势常性宣传活动开展较少宣传整体效果够明显没形成击欺诈骗保良社会氛围
四门诊慢特病理够严谨规范然县(区市)门诊特慢病理较重视六县(区市)研究制定新理规定调研情况门诊特慢病理工作中存诸问题门诊特慢病审批程序求落实严没组织专家进行相关鉴定门诊特慢病标准条件关严审批理资料完善存降低标准条件问题门诊特慢病报销审核规范患两种特慢病患者患疾病全部纳入支付范围存重复享受报销问题特慢病处方核报销购药票报销审核意性缺乏应监督制约机制等
五城乡居民医保基金控费工作发展衡县(区市)普遍反应城乡居民医保基金透支风险高理压力基金控费工作紧松发展够衡县(区市)基金理没采取效控措施然定点医疗机构双控求落实时未严格执行控费效果理想县区居民医保基金支出远超年度预期进度年度透支风险较
六信息化支撑够力医保基金监牵扯海量数信息数信息基金监重目前全市医保系统信息化程度太低基采取工审核监手段严重制约医保基金安全运行需数提取分析智筛查审核等工作开展
七部门联动实际效果欠佳市县两级尚未建立医保卫健公安市场监发改网信纪检监察等部门联动执法机制实际工作中部门中心工作较综合监实际未形成合力
八部分定点医药机构执行医保政策意识淡漠部分定点医院执业医师执行医保理规定意识淡漠片面追求济效益化参保员住院指征掌握严格挂床住院病养超限药超规定带药违规辅助检查分解住院名住院现象时发生民营医院存请病现象等严重侵害医保基金安全运行
三策建议
()提高政治站位强化责担加强基金监维护基金安全医疗保障部门初心然命担落实中央国务院改革决策重体现仅重民生问题更重政治务定高度认识重意义切实提高政治站位进步统思想认识压实工作责常抓懈久久功通力监手段擦亮医保品牌树立起医保部门敢严善良形象
(二)加强员培训提升队伍素质医保基金监工作仅具备专业理知识功底需具备良执行力职业素养缺什补什原采取集中授课案例分析交流研讨观摩学等形式结合医保基金监中存问题法律法规解读医保法治工作特点医保行政执法典型案例分析行刑衔接等方面入手抓教育培训通培训增强全市医保系统基金监干部法行政认识培养批熟悉医保法律法规政策规定诊疗活动兼通行政执法工作行家里手
(三)聚焦重点分类击持续保持击欺诈骗保高压态势针二级公立医疗机构重点查处分解收费超标准收费重复收费套项目收费合理诊疗违法违规行针基层医疗机构重点查处挂床住院串换药品耗材诊疗项目等行针社会办医疗机构重点查处诱导参保员住院虚构医疗服务伪造医疗文书票挂床住院盗刷社保卡等行针定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡诱导参保员购买化妆品生活品等行针参保员重点查处伪造虚假票报销名医社保卡套现套取药品等行针医保办机构(包括承办基医保病保险商保机构)重点查处审制度健全基金稽核全面履约检查位违规办理医保遇违规支付医保费部员监守盗外勾结等行
(四)积极引入第三方服务解决基金监队伍专业水限问题医疗保障服务涉领域问题较较复杂专业性较强产生争议时候委托第三方专业机构利问题公正权威解决应积极引入信息技术服务机构会计师事务商业保险机构数应企业等第三方力量参基金监工作建立第三方专家评审机制
(五)严格执行政策规定规范门诊特慢病理高度重视门诊特慢病理认真研究解决存问题XX市城乡居民基医疗保险市级统筹实施方案(试行)城镇职工慢特病理关规定落实委托县级医院组织专家认定求严格确诊标准条件切实做认定审批工作做应办办滥办乱办断规范特慢病补助申报报销流程严格核特慢病处方量等素特患两种特殊慢性疾病确定封顶线高种疾病进行申报重复享受报销建立健全相应部理机制切实加强监督制约严防类问题发生
(六)切实加基金控费力度全力防范化解基金透支风险充分认识城乡居民医保基金透支风险严重性坚持收定支收支衡略节余原积极采取三控(控住院率控次均费控转院率)等控费措施断加强基金预算理努力化解基金透支风险特历年累积透支额度较年度面新透支风险县(区市)严格XX市城乡居民基医疗保险市级统筹实施方案(试行)事权责基金缺口早汇报政府领导积极争取财政补助确保实现省局提出年度居民医保基金收支衡求
(七)托信息化手段加强数应理面医保基金监新形势新问题加快推进医保监信息化建设提高监效助移动互联数等信息技术全局视角统筹考虑积极探索移动监脸识系统实现监象进行评估服务结算监测预警巡查全流程监督理实现事前事中事全面监力争监方法科学化监手段智化监渠道样化监效果化
(八)组建专业监队伍加违法违规行击力度根医保局三定方案赋予监督医疗服务行医疗费法查处违法违规行等职责建议政事分开原明确建立专门医保监执法队伍员队伍专业性带动提升医保基金理科学性效性
(九)建立联合执法工作机制强化医疗综合监利相关部门职优势形成监合力医保卫生联合投诉台卫生部门联合执法解决群众病医突出问题二贯彻落实国家关医保医疗机构医疗服务监重点延伸医务员医疗服务行监求会卫生部门开展医保卫生执业医师联合约谈工作三国家关法律法规力资源社会保障部公安部关加强社会保险欺诈案件查处移送工作通知行刑衔接台联合市公安卫健市场监等部门防范击欺诈骗保行
(十)理关系营造外监环境医保部门卫生部门间关系医保卫生部门涉医疗服务行监监侧重点体系两方面卫生部门重点监医疗服务安全质量医保部门基础更加关注医保基金安全合理两者应加强合作建立联合执法工作机制二医保行政部门医保监执法队伍间关系社会保险法已明确社会保险行政部门行政执法体应成立专门医保监督执法机构受医保局委托具体实施医保监督检查等行政执法工作形成政事分离行政执法体制二者间委托执法关系三医保监督执法医保办间关系医保制度实施直存重办轻监问题监督执法办机构间互相配合监督监督关系进步明确基金监部门医保办机构分工合作线索移交违规处理等问题健全部监督制约机制堵塞漏洞规避分险
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