高等学校学生家庭情况调查表
学校 院(系) 专业 年级
学
生
基
情
况
姓名
性
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
口数
毕业
学校
特长
孤残
□ □否
单亲
□ □否
烈士子女
□ □否
家庭通讯信息
详细通讯址
邮政编码
联系电话
(区号)
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
学生关系
工作(学)单位
年收入
(万元)
健康状况
影响家庭济状况关信息
家庭均年收入 (元)学生受助情况:
家庭遭受然灾害情况: 家庭遭受突发意外事件:
家庭成员残疾年迈劳动力弱情况:
情况:
(附相关证明材料)
签
章
学生
学生家长
监护
家庭乡镇街道民政部门
办:
单位名称:
(加盖公章):
年 月 日
民政部门信息
详细通讯址
邮政编码
联系电话(区号)
注:1单亲指方世 2离异家庭注明方抚养情况3孤写明监护情况收入民政补贴4军烈属优抚家庭需提供相应证明5残疾重病家庭需提供县级医院证明2父母亲工作单位必须附单位事部门提供收入证明联系方式
学生资助理中心制表
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