高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表

高等学校建档立卡户学生家庭情况调查表
学校：**中医药学 院系： 中药学院 专业： 药学
学生基情况
姓 名
***
性
女
出生年月
1998年1月
民族
傣族
身份证号码
532326***801202881
政治面貌
团员
入学前户口
□城镇 R农村
家庭口数
3
毕业
学校

特长

孤 残
□R否
单 亲
□R否
烈士子女
□R否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯址
**省**州**县湾碧乡纳村委会山组
邮政编码
675411
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：187***28662
直系亲属： （区号）－ 移动电话：181***89242
： （区号）－ 移动电话：182***21351
家庭成员情况
姓名
年龄
学生
关系
工作（学）单位
职业
年收入（元）
健康状况
文宗贵
50
父亲
务农
农民
18700
健康
魏华菊
48
母亲
务农
农民
0
健康




























影响家庭济
状况关信息
家庭均年收入 6233 （元）学生学年已获资助情况

家庭遭受然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件：
家庭成员残疾年迈劳动力弱情况：
家庭成员失业情况： 家庭欠债情况：
情况：
签章
学生

学生家长监护

学生家庭县市区级扶贫部门意见

办签字：

单位名称（公章）：
年 月 日
扶贫部门信息
详细通讯址
**省**州**县湾碧乡政府
邮政编码
675411
联系电话
（区号）－02786301078
说明：1表原学生家庭县市区级扶贫部门盖章


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