高等学校学生家庭情况调查表
学校: 院(系): 专业: 年级:
学生基情况
姓 名
性
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭口数
毕业
学校
特长
孤 残
□□否
单 亲
□□否
烈士子女
□□否
家庭通讯信息
详细通讯址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
学生
关系
工作(学)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭济
状况关信息
家庭均年收入 (元)学生学年已获资助情况
家庭遭受然灾害情况: 家庭遭受突发意外事件:
家庭成员残疾年迈劳动力弱情况:
家庭成员失业情况: 家庭欠债情况:
情况:
签章
学生
学生家长监护
学生家庭乡镇街道民政部门
办签字:
单位名称:
(加盖公章)
年 月 日
民政部门信息
详细通讯址
邮政编码
联系电话
(区号)-
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