医疗卫生机构基本情况调查表


    附件1
    **省基层医疗卫生机构基情况调查表
             市(州)  ** 区(市县)卫计委(盖章)                            填表日期: 2015年 3 月 31 日
    序号
    单位名称
    口数
    办单位分
    房屋性质
    房屋面积m2
    实行基药物制度       否
    纳入医保定点机构数

    转诊

    住院
    床位

    观察床位  否
    政府办
    社会办
     



    租赁

    面积㎡
    否达标
    职工医保
    居民医保
    新农合

    拨款口数
    服务口数
    医院办
     
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    1
    **市***镇中心卫生院
    14648
    14600
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    1500
    1
    1
     
    1
    1
     
    1
    1
    1
    2
    庆丰
    18800
    19015
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    1380
    1
    1
    1
    1
    1
     
    0
    1
    1
    3
    **市***镇卫生院
    36000
    34786
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    1377
    1
    1
    1
    1
    1
     
    1
    1
    1
    4
    城卫生院
    22200
    22242
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    1280
    1
    1
     
     
    1
     
    1
    1
    1
    5
    ***乡卫生院
    18250
    18250
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    8932
     
    1
    1
    1
    1
     
    1
    1
    1
    6
    ***乡卫生院
    22500
    22500
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    1172
    1
    1
     
     
    1
     
    1
    1
    1
    7
    ***卫生院
    39700
    39700
    1
    0
    0
    0
    0
    1
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    0
    1
    1
    1
    8
    **市阳镇卫生院
    22448
    22448
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    1800
    1
    1
    0
     
    1
     
    1
    1
    1
    9
    ***乡卫生院
    16400
    16400
    1
    0
    0
    0
    1
    0
    0
    0
    1446
    0
    1
    1
    0
    10
    0
    1
    1
    1
    10
    ***
    37900
    37986
     
     
     
     
    1
     
     
     
    2800
    1
    1
    1
    1
    1
     
    1
    1
    1
    11
    ***镇青松卫生院
    16400
    16468
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    783
    1
    1
     
     
    1
     
    1
    1
    1
    12
    **市***卫生院
    14600
    14600
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    1245
    1
    1
    1
     
    1
     
    0
    1
    1
    13
    **市新安乡**沟卫生院
    6400
    6400
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    926
    1
    1
    1
     
    1
     
    0
    1
    1
    14
    **市***镇卫生院
    17800
    17836
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    1555
    0
    1
     
     
    1
     
    1
    1
    0
    15
    **市***镇中心卫生院
    28250
    28257
    1
     
     
     
    1
     
     
     
    1485
    2
    1
    1
    1
    1
     
    1
    1
    1
    16
    ***卫生院
    12700
    12760
    1
    0
    0
    0
    1
    0
    0
    0
    868
    1
    1
    1
    0
    1
    0
    0
    1
    1
    17
    **市***乡卫生院
    15200
    15228
    1
     
     
     
     
     
     
     
    805
    1
    1
    1
     
    1
     
    1
    1
    1
     
    合计
    360196
    359476
    16
    0
    0
    0
    15
    1
    0
    0
    213152
    15
    17
    11
    7
    26
    0
    13
    17
    16
    填表:崔新新   表联系电话:    18704849804       局长: 董立军       (签字)
     
     
    注:1调查表乡镇卫生院填写县(市区)汇总报市(州)市(州)汇总报省社区办
    2否项目填1否填0合计合计
    3填表说明参社区年报表填表说明
    附件2
    **省基层医疗卫生机构员情况调查表(1)
    **市(州)  **(市县)卫计委(盖章)                         填表日期:2015年3月  31日
    序号
    单位名称
    机构数
    总数
    编制情况
    卫生技术员
    技术员


    工勤

    编制核定数
    实编数
    全额
    差额

    执业医师
     
    注册护士
    药师(士)
    影技师(士)

    全科医师
    中医医师
    公卫医师
     
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    1
    ***镇中心卫生院
    1
    23
    28
    23
     
    23
     
    5
    4
    1
     
    5
    3
    1
    4
     
    3
    5
    2
    庆丰
    1
    21
    23
    21
     
    21
     
    7
    3
    1
     
    5
    1
     
    2
     
    1
    5
    3
    ***镇卫生院
    1
    26
    30
    26
     
    1
     
    13
    4
     
     
    9
     
     
     
    3
     
    1
    4
    ***卫生院
    1
    19
    24
    19
     
    19
     
    6
    3
     
    1
    5
     
     
    3
    1
     
    4
    5
    ***乡卫生院
    1
    11
    16
    11
     
    差额
     
    6
    2
     
     
    2
     
     
     
     
    1
    2
    6
    ***山乡卫生院
    1
    21
    22
    21
     
    1
     
    6
    2
    1
    0
    6
    0
    1
     
    3
    3
    2
    7
    ***卫生院
    1
    93
    78
    64
    0
    64
    29
    29
    0
    5
    0
    21
    3
    2
    6
    15
    3
    9
    8
    ***镇卫生院
    1
    37
    37
    33
     
    33
     
    9
    2
    1
    1
    9
    1
     
    4
     
    2
    4
    9
    ***乡卫生院
    1
    29
    17
    15
    0
    15
    14
    6
    1
    0
    0
    5
    0
    1
    8
     
    4
    5
    10
    ***
     
     
    54
    49
     
    1
     
    12
    4
    3
    3
    17
    2
    2
    6
    1
    3
    6
    11
    ***镇青松卫生院
    1
    12
    16
    12
    0
    1
    0
    7
    3
    1
     
    2
     
     
     
     
    1
    2
    12
    ***乡卫生院
    1
    28
    14
    13
     
    13
    15
    4
    1
    1
    2
    3
    1
    1
    2
    2
    3
    12
    13
    ***乡**沟卫生院
    1
    10
    10
    6
     
    6
    4
    3
    2
    0
    1
    2
    0
    0
    0
    0
    1
    4
    14
    ***镇卫生院
    1
    27
    16
    15
     
    15
    12
    8
    1
    1
     
    5
     
     
    2
     
    3
    9
    15
    ***镇中心卫生院
    1
    26
    31
    26
     
    26
     
    12
    2
    1
     
    6
    1
     
    1
    2
    1
    3
    16
    ***卫生院
    1
    21
    12
    11
    0
    11
    10
    3
     
    1
    1
    4
    2
     
    3
    5
    2
    2
    17
    ***乡卫生院
    1
    22
    18
    16
     
    1
    6
    6
    3
    1
     
    7
    1
    1
    3
    1
    1
    2

     
     
    合计
    16
    426
    446
    381
    0
    252
    90
    142
    37
    18
    9
    113
    15
    9
    44
    33
    32
    77
    填表:***      表联系电话:***       局长:***      (签字)
     
    注:1调查表乡镇卫生院填写县(市区)汇总报市(州)市(州)汇总报省社区办
    2否项目填1否填0合计合计
    3填表说明参社区年报表填表说明附件2
    **省基层医疗卫生机构员情况调查表(2)
    **市(州)    ** (市县)卫计委(盖章)                         填表日期:2015 年  3月 31 日
    年龄
    学历
    职称


    25岁

    2534岁
    3544岁
    4554岁
    5559岁
    60岁
    研究生



    中专
    技校
    高中
    正高
    副高
    中级
    初级
    员士
    职称



     
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    31
    32
    33
    34
    35
    36
    37
    38
    39

     
    4
    6
    4
    9
     
     
    3
    4
    11
     
    5
     
    1
    6
    9
    2
     
    14
    9

     
    1
    9
    7
    4
     
     
    2
    9
    5
     
    5
     
     
    5
    10
     
    6
    9
    12

    0
    3
    12
    9
    2
     
     
     
    12
    13
     
    1
     
    1
    8
    11
    5
    1
    8
    18

    1
    2
    9
    5
    2
     
     
    1
    9
    4
     
    5
     
    1
    5
    3
    6
    4
    9
    10

     
    2
    7
    1
    1
     
     
    1
    6
    1
     
    2
     
     
    4
    2
    2
     
    5
    6

     
     
    12
    7
    2
     
     
    1
    5
    13
     
    2
     
     
    4
    11
    3
    3
    13
    8

    1
    18
    39
    21
    7
    7
    0
    8
    37
    30
    0
    18
    0
    3
    31
    22
    5
    32
    40
    53

     
     
     
    25
    7
    1
     
     
    15
    10
     
    2
     
    1
    12
    12
    2
    6
    14
    19

    3
    3
    14
    6
    2
    1
     
    3
    11
    9
     
    6
     
    2
    4
    4
    3
    16
    12
    17

    0
    0
    36
    9
    4
    0
     
    0
    16
    27
     
    5
     
    1
    24
    16
     
     
    20
    29

     
    2
    3
    4
    2
    1
     
     
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    2
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    6

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    9
     
    4
     
     
    1
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    13
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    16

     
    2
    3
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    4
     
    1
    7
    6
    2
    6
    8
    14

    12
    53
    193
    139
    58
    16
    0
    33
    185
    172
    0
    75
    0
    14
    135
    137
    51
    106
    207
    264

    填表:表联系电话:           局长:        (签字)
     
    注:1调查表乡镇卫生院填写县(市区)汇总报市(州)市(州)汇总报省社区办
    2否项目填1否填0合计合计
    3填表说明参社区年报表填表说明附件3               
    **省基层医疗卫生机构医疗服务财务情况调查表
    **市(州)  **   区(市县)卫计委(盖章)               填表日期:2015 年 3月31日
    序号
    单位名称
    服务量
    双转诊否
    家庭医生签约服务否
    科室设置否
    设备否满足否
    财务情况
    养老保险退休金
    总诊疗次
    门急诊次
    门急诊处方数
    全科门诊次
    出院数
    留观数
    家庭病床数
    出诊服务次
    床科室
    预防保健
    中医
    医技
    基床诊疗
    公卫项目体检
    健康教育
    总收入
     
    公卫生支出
    中基公卫收入
    中财政补助
     
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    1
    开原镇中心卫生院
    4571
    4382
    8865
    4213
    189
     
     
     
    1
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    0
    0
    25259
    435
    14735
    435
    2616
    2
    庆丰
    11266
    11136
    20200
    3072
    130
     
     
     
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    36023
    564万
    564万
    5640
    2823
    3
    水曲柳镇卫生院
    4296
    4051
    12760
    245
    275
     
     
     
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    345万
    108
    238
    108
    557
    4
    城卫生院
    14755
    14614
    25260
     
    141
     
     
     
    1
     
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    236
    666
    16940
    666
    684
    5
    莲花乡卫生院
    10500
    10160
    15240
    3160
    340
    0
    0
    30
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    0
    1
    1
    35353
    5475
    14403
    5475
    30
    6
    亮甲山乡卫生院
    17622
    17142
    19644
    256
    480
    3
    0
    3
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    33742
    675
    13429
    6750
    2305
    7

    47873
    47318
    55478
    520
    1890
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    139998
    11930
     
    11930
    17810
    8
    阳镇卫生院
    13156
    13121
    32890
    3568
    35
    981
    39
    69
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    41467
    672
    33312
    672
    8077
    9
    天德乡卫生院
    8714
    8692
    1523
    5765
    22
    5865
    0
    15
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    0
    1
    1
    45046
    492
    31534
    492
    4178
    10
    法特
    14824
    14331
    42993
    2300
    493
    313
    50
     
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    8875
    1137
    417
    113
     
    11
    开原镇青松卫生院
    5081
    5000
    9245
     
    81
     
     
     
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    0
    1
    20359
    492
    15439
    4920
    3341
    12
    新安乡卫生院
    11749
    10618
    31878
    1123
    87
    0
    0
    8
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    26375
    438
    12207
    438
    4053
    13
    新安乡**沟卫生院
    4056
    3854
    11562
    156
    39
     
     
    7
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1145
    192
    7752
    192
    677
    14
    金马镇卫生院
    17865
    17596
    24568
     
    111
     
     
     
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    33406
    534
    16341
    534
    42
    15
    营镇中心卫生院
    51065
    51065
    54012
     
    988
    157
     
    121
    1
    2
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    76619
    847
    16667
    8475
     
    16
    凤凰卫生院
    5925
    5925
    23736
    0
    309
    0
    10
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    0
    1
    1
    1
    3825238
    38100
    2543900
    38100
    0

     
    17
    七里乡卫生院
    11523
    11000
    34329
    443
    80
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    0
    0
    0
    024
    456
    1093417
    456000
    184656
     
    合计
    254494
    249641
    424183
    24821
    5707
    7319
    99
    253
    12
    12
    17
    17
    17
    16
    14
    14
    15
    710075
    99621
    279715
    99571
    67328
    填表:***   填表联系电话:  *********             局长: ***      (签字)
     
    注:1调查表乡镇卫生院填写县(市区)汇总报市(州)市(州)汇总报省社区办
    2否项目填1否填0合计合计  3填表说明参社区年报表填表说明


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