2020年医院烧伤护理查房PPT课件

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1. 烧伤的急救护理汇报人：XXX
2. 概述皮肤的基本功能烧伤的基本知识烧伤急救原则烧伤的护理12345目录
3. 一、概述
4. 烧伤的定义由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。烧伤是由高温、化学物质或电引起的组织损伤。
5. 烧伤急救是烧伤治疗过程的第一个环节，为使伤员尽快脱离现场、尽量减少污染、抢救生命打下基础。烧伤早期处理包括现场急救、后送转运、入院后的初期处理。一般情况下，正确早期的急救处理可以减轻烧伤损伤的程度，降低并发症的发生率和死亡率。烧伤急救知识作为急诊护士独立性功能范围内的工作。护士必须学会烧伤急救知识。
6. 烧烫伤病人的家庭自救注意点烧、烫伤后最好不要于灼伤处吹气或自行涂一些药物或食品。如牙膏、麻油、酱油、护肤膏等，轻则污染创面，重则引起化学反应，加重伤情。严重烧伤、烫伤者不可让其喝水。因为伤情重，喝了水会导致水肿，胃肠道应激反应，病情反而加重。不要自行将水泡挑破，在短时间内水泡起到保护创面作用。烧烫伤手臂时，应及时去掉手表、手镯、戒指等，防止伤处肿胀，影响血液循环而发生坏死。
7. 二、皮肤的基本功能
8. 皮肤人体最大和最重要的器官面积大约2平方米厚度大约从0.5到 4.0mm 皮肤的组成分为：表皮；真皮
9. 皮肤的功能保护屏障调节体温传递感觉呼吸、排泄合成维生素D 免疫作用
10. 三、烧伤的基本知识
11. 面积的计算大面积烧伤的划分烧伤分度深度的判定烧伤基本知识
12. 烧伤面积计算（九分法 )部位占成人体表%占儿童体表%头颈发部39＋（12－年龄）面部3颈部3双上肢双上臂79×2双前臂6双手5躯干躯干前139×3躯干后13会阴1双下肢双臀5*9×5＋1－（12－年龄）双大腿21双小腿13双足7*
13. 烧伤面积的估计新九分法面积估计口决：3、3、3， 5、6、7， 13、13会阴1，5、7、13、21（成年男性）。女性臀部相对大而足小，在女性为6、6、13、21。儿童双上肢、躯干烧伤面积计算同成人，头部相对占体表面积较大，下肢较小，头面颈部面积=9+（12-年龄），下肢面积=46-（12-年龄）。比如一个3岁小儿，头面颈部烧伤后面积为18%，较成人的9%超过一倍。这在烧伤后补液量的计算中有重要的意义。手掌法：以病人的手掌为标准，五指并拢为1%
14. 成人小儿临床大面积烧伤的划分经典标准：1、3、5经典标准：5、15、25标准：3、5、8
15. 烧伤分度一度红二度疱三度皮肤全坏
16. 烧伤深度的估计：四度四分法分类损伤深度临床表现愈合过程I度红斑型表皮层红斑，轻度红、肿、热、痛，感觉过敏，无水泡，干躁，局部温度稍增高2-3天后症状消失，以后脱屑，不留疤痕 II度浅II° 真皮浅层剧痛，感觉过敏，水疱形成疱皮薄，基底潮红，水肿明显，渗出多，拔毛痛，局部温度明显增高若创面无感染或受压二周左右愈合，无疤痕，可有色素沉着（水疱型）深II° 真皮深层可有亦可无水疱，基底微湿，苍白或红白相间，疼痛，但不如浅II°创面剧痛。有水肿，拔毛试验有疼痛，局部温度略低若无感染或受压，3-4周后愈合，先结薄痂，脱落后由残留上皮附件或创缘上皮爬行生长愈合。愈合有疤痕增生，若创面感染或受压，加深则为III度 Ⅲ 度皮肤全层，皮下甚至肌肉和骨质局部呈皮革样，腊白或碳化，感觉消失，表面干躁，痂下水肿，可出现树枝状血管栓塞。拔毛试验不痛，且易于拔除。局部温度低。环形III度焦痂可形成窄缩3-4周后，焦痂自行分离，出现肉芽组织，范围大者需植皮才能愈合，愈合往往留有疤痕或因疤痕增生挛缩而致畸形
17. 液体复苏治疗 Evans公式（1952年） Brooke公式（1953年）烧伤后第一个24小时不但补充晶体液，而且补充胶体液。晶胶比例: 1：1 2毫升（%TBSA. ㎏），基础水分2000毫升
18. 小儿烧伤深度的判定特点老年烧伤深度的判定特点低温烧伤深度的判定特点肢体不同部位烧伤深度的判定特点深度判定
19. 休克期恢复期感染期烧伤分期休克期一般是指烧伤后48---72小时内无论病人是否发生休克都称为休克期。休克期是否发生休克，与救治是否及时到位、病人的烧伤面积和深度有直接关系感染期定义：是指伤后48小时至肉芽形成的这段时间，一般2-3周，烧伤感染伴随创面的存在而存在。第一个感染高峰发生。第二个感染高峰发生。压迫疗法；硅酮类药物；肢体功能锻炼
20. 休克期临床表现及护理尿量：是烧伤休克期观察指标中最简单、最灵敏、最有效的观察指标。1 ml /kg /h 以往的标准是成人50ml/h,小儿1ml每公斤体重每小时。但一个体重80公斤和一个体重50公斤的患者采取同样的标准显然是不恰当的。观察内容：量、色、比重。尿量要每小时记录，保持1 ml /kg /h，不能忽多忽少，比如患者24小时总尿量为2000ml，似乎比较满意，但可能有时每小时尿量很少，甚至无尿，这也是休克期度过不平稳的表现。烧伤后呼吸的观察应作为入院后首要的观察指标，第一要排除的是吸入性损伤，因为烧伤休克是一个渐进性过程，体液是逐渐渗出到体外，这给临床救治留有余地。而吸入性损伤导致的呼吸道梗阻和窒息很快就能致患者于死地。
21. 血压：早期血压常在正常范围，随着血容量继续减少，逐渐下降。脉压逐渐逐渐缩小（30毫米汞柱以内). 末梢循环情况:四肢末梢冰冷，肢端苍白，股动脉、桡动脉、足背动脉搏动细弱等，毛细血管充盈时间延长。表明四肢末梢血循环不良，微循环障碍。处理： 1、保温。（室温32-34℃，全身保温） 2、快速补液，改善微循环，恢复有效循环血量。 3、一般情况下不做肢体局部的复温，因为局部复温将导致局部血液循环加速，而供应心肺脑肾等重要脏器的血液供相应减少，不利于全身休克的恢复。脉搏：脉搏细速无力，表示循环血容量不足和外周血管阻力增大。注意：不能只看心电监护仪上的数字，而要真实的触摸脉搏。
22. 四、烧伤急救原则
23. 排除伤因素对症处理创面的处理建立静脉通道“快”
24. 烧伤急救原则迅速脱离致伤源、立即冷疗、就近急救、分类转运专科医院排除各种致伤因素：火焰烧伤、电击伤、化学烧伤、烫伤……
25. 急救处理：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：热力、电击伤、酸碱烧伤指挥或救助伤员迅速脱离现场，并消除致热源，如火焰烧伤，灭火、就地打滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤，切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗。二、抢救生命：CPR，抗休克等三、保持呼吸道通畅：吸入性损伤四、保护创面和保暖，减轻损害和疼痛、防治感染、及时封闭创面，促进愈合。五、其他救治：严重复合伤，纠正低血容量，镇静止痛、稳定情绪
26. 抗休克：补液：防治烧伤休克的主要措施，迅速建立静脉通道，保证正确及时输入各种液体。补液量计算（伤后第三个24小时：视病人病情变化而定）伤后第一个24小时第二个24小时每1%面积公斤体重补液量Ⅱ、Ⅲ度烧伤成人小儿第一个24h的一半1.5ml2.0ml胶体：电解质 0.5:1同左重度 0.75:0.75生理需要量(5~10%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同左
27. 抗休克：安排补液种类: 　电解质应首选平衡盐液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠溶液；　胶体首选同型血桨，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，III度烧伤输全血；生理需水量多用５～１０％GS。估算补液速度: 　先快后慢，补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另外一半于以后１６小时输完。
28. 烧伤创面早期处理早期清创创面处理表皮及水疱处理包扎暴露半暴露
29. 操作快轻程度人员保暖烧伤早期清创注意事项
30. 呼吸道通畅留置尿管创面及其它建立静脉通道时机如何转运病人
31. 转运的时机烧伤面积在29%以下，休克发生率低，与入院时间无明显关系，可根据当地条件随时后送。烧伤面积在30%—49%的患者，在8小时内送到制定医院。烧伤面积在50%---60%的患者，在伤后4小时送到制定医院，或者就地抗休克治疗使患者情况相对稳定后，在伤后的24小时再行后送。烧伤面积在70%---100%的患者，最好能在伤后1---2天送附近医疗单位，否则应在原单位积极抗休克治疗。
32. 转运前处理镇痛、镇静：可以使用冬眠合剂创面处理补液其它转运途中的注意事项转运工具的选择：救护车适用于中短途转运，担架适应于短途转运。冬季防寒、夏季防暑转运患者时应注意保持头高足低位，但不宜过高，以防体位性低血压或脑缺血。转运途中应携带必须的急救器材和药品
33. 创面的分期根据受伤时间可分为急性创面和慢性创面；根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤创面和全层创面；根据受伤的原因可分为机械性或创伤性创面、热损伤和化学性损伤创面、溃疡性创面、放射性损伤创面；根据欧洲传统的分类评估方法将创面分为四个期：黑期、黄期、红期、粉期。
34. 创面黑期创面基底牢固覆盖较多的黑色、干性坏死组织或焦痂，痂下积存较多的脓性分泌物，引流不畅，创面周围有过度的角化组织。坏死组织与健康组织分离一般需要2-3周时间，在这一过程中随时都有侵入性感染的可能。创面黄期创基坏死组织减少，炎性渗出为主，组织水肿呈黄色“腐肉”状，坏死组织与创面粘附紧密，不易分离，夹杂有少许陈旧的肉芽组织。
35. 创面红期创面基底部有较多的肉芽组织生长，肉芽填充组织缺损，但肉芽组织苍老水肿，若创面横径小于4cm，可保守换药处理，若超过此范围，要考虑手术植皮封闭创面。创面粉期此期创面肉芽组织新鲜，创面出现大量的“皮岛”，部分皮岛相互融合，创缘有新生上皮增殖、爬行，部分创面上皮化不完全愈合。
36. 创面的处理原则原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。
37. 常见创面的处理原则1、表皮完整的红斑创面。如Ⅰ°褥疮，Ⅰ°烧烫伤等,须立即去除高危因素采取有效的护理措施,无需药物特殊处理，能自行消退，主要是防止继续损伤，如烧灼感强烈，可给予冷疗。但应该和感染和外伤导致的红肿相鉴别。 2、表皮完整的水疱。比如浅度的烧烫伤、张力性水疱等。重点是保持疱皮的完整性，水疱皮可以充当生物辅料，保护创面、减轻疼痛，且可加速创面愈合。切忌随意去除疱皮，暴露创面，使相对闭合的创面成为开放性创面，增加感染发生的机率。若水泡张力较大，可在无菌操作下抽去水疱液，使疱皮贴附于创面，小儿消毒包扎，防止哭闹撕脱疱皮，成人可暴露涂抹烧伤酊，每日2-3次。
38. 3、表皮脱失的表浅创面可用0.1%新洁尔灭或洗必泰液消毒清洁创面（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深创面），外用雷弗努尔液、碘伏液、抗生素盐水纱布等覆盖创面，厚层无菌敷料包扎（因早期开放性创面渗出较多）。如果创面位于面、颈、腋、臀、会阴等不易包扎的部位，可用脱细胞真皮基质覆盖创面行半暴露治疗。如果没有上述条件，可用消毒液清洁创面后，凡士林油纱布覆盖创面包扎。
39. 创面覆盖物一个良好的创面覆盖物应该具备以下性能：粘附性；通透性；屏障功能；减轻疼痛；安全性；顺应性；耐用性；止血性能；应用方便，易去除；不干扰创面愈合过程。创面外用药磺胺嘧啶银霜湿润烧伤膏 DR脱细胞异种皮重组人表皮生长因子（金因肽） 0.1%乳酸依沙吖啶（雷弗努尔）烧伤酊
40. 烧伤创面经清创处理后，多使用创面外用药，主要目的是控制感染。目前用于烧伤创面的外用药种类繁多，但是都有其局限性，尚无一种能适用于所有的创面。所以，在选用外用药时，应熟悉药物的性能，掌握用药的时机和方法，扬长避短。创面外用药
41. 镇静止痛烧伤患者伤后多有不同程度的疼痛和躁动，应适当地镇静止痛，对轻度患者口服止痛片或肌注哌替定、吗啡等。大面积烧伤患者由于伤后渗出、组织水肿，肌注用药吸收效果差，多采用药物稀释后静脉给药，药物多采用哌替定与异丙嗪合用。冷疗冷疗是源于北欧冰岛的一种古老的烧伤急救方法。热力烧伤后立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，可以减轻烧伤创面深度，并有止痛效果。冷疗对中小面积Ⅱ度烧伤尤其是肢体烧伤实施起来比较方便。头面部等特殊部位则以冰水或冷水湿敷。
42. 五、烧伤的护理
43. 护理评估一、伤后评估 1.受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等 2.伤情评估休克期 1.呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估 2.血容量：意识、口渴、发绀、少尿血尿、 CVP↓、红细胞比积↓ 3.烧伤面积和深度 4.烧伤严重程度感染期 1.创面和全身感染：创面、寒战高热、VS、意识、血培养 2.消化道并发症：应激性溃疡、出血性胃炎、腹胀肠麻痹、急性胃扩张。
44. 修复期 1.营养状况指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量 2.运动功能 3.心理和社会支持状况：认知程度、心理承受能力、家属心理状态、经济状况二、治疗后评估 1.康复状况 2.功能状态：头、颈、肢体 3.心理、认知状况：心理承受、康复训练 4.预后判断：自理能力
45. 护理诊断1、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。 2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。 3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。 4、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。 5、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。 6、营养失调：低于机体需要量 7、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。 8、疼痛 9、焦虑 10、气体交换受损
46. 护理目标1.病人呼吸平稳，无气急、发绀。 2.病人血容量恢复，平稳度过休克期，生命体征平稳，尿量正常。 3.病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。 4.病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；配合治疗和护理。 5.病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。 6.病人未发生并发症或能被及时发现和处理。
47. 护理措施维持有效呼吸 1、保持呼吸道通畅 2、雾化吸氧 3、无菌操作 4、监测呼吸功能鼓励深呼吸，咳嗽咳痰；翻身拍背；雾化吸入；及时清除分泌物；必要时气管插管、切开和机械辅助通气
48. 补充液体、维持有效循环一、严密观察病情二、（1）建立静脉输液通道：2~3静脉通道，及时输入，尽早输入。（2）合理安排输液种类和速度：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢。（3）观察液体复苏效果：尿量、心率、末稍循环、精神状态、中心静脉压。尿量:成人30~50ml/h，小儿20ml/h；尿少→有效循环血量下降心率加快、烦躁、口渴、皮肤弹性差 →液体加快速度中心静脉压（循环血量、右心功能）<5mmHO2 →血容量不足，>15~20mmHO2 →右心功能不良。
49. 加强创面处理，促进愈合（1）抬高肢体：保持功能位、局部肌锻炼、观察循环情况、皮温、搏动。（2）保持敷料清洁和干燥：吸水性强敷料、及时更换、压力均匀，厚度和范围。（3）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍→约束肢体，防抓伤。（4）定时翻身：翻身床，定时，避免长时间受压。（5）用药护理：细菌培养和敏感试验，合理应用广谱、高效，配伍，效果及不良反应。（6）病室温度：暴露疗法→温度28~32°C，湿度50~60%。
50. （7）特殊部位烧伤护理：眼部烧伤：及时清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用油纱布覆盖，白天用氯霉素眼液滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼。耳部烧伤：外耳道内烧伤，及时清理流出分泌物，外耳道放置干棉球，随时更换；耳周烧伤应用无菌敷料铺垫。避免侧卧使耳廓受压。鼻烧伤：及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜涂烧伤湿润膏，合并感染用庆大霉素液滴鼻。口唇烧伤：口腔粘膜肿胀外露者，涂烧伤湿润膏或抗菌软膏。早期可用吸管吸食流质饮食，进食后清洁口腔。经常用盐水或硼酸液漱口。会阴部烧伤：多采用湿润暴露疗法。剃净阴毛，清创后，留置导尿。床上用品需高压灭菌；分泌物及时清除，保持创面干燥、清洁；用油沙隔开阴唇，防止粘连；大便前在创面涂一层药，便后冲洗消毒，再涂药；定时放尿、冲洗膀胱；0.1%本扎溴胺溶液冲洗会阴。
51. 心理护理：耐心倾听：倾听病人的感受，给与真诚安慰和劝导。耐心解释病情：说明各项治疗的必要时和安全性。利用社会支持系统：请烧伤康复病人与病人交流，动员亲朋好友与之交谈，鼓励参加社交活动。营养支持护理：营养支持：经口摄入不足，或不能紧口摄入，鼻饲肠内营养剂或肠外营养补充。指导进食：清谈易消化饮食，少量多餐，逐渐增加；给与高蛋白、高热量、高维生素饮食。
52. 并发症的观察和护理：（1）感染：严格消毒隔离制度：空气流通、定期消毒、被服床单灭菌、戴无菌手套、防交叉感染。加强观察和创面护理:创口情况，保持干燥，合理应用抗生素。预防压疮：勤翻身，避免受压。加强营养支持及基础护理：管道护理，防误吸。（2）应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠黏膜急性溃疡和黏膜糜烂出血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血，提示发生了应激性溃疡，应立即报告医生并协助处理。
53. 护理评价1.病人呼吸是否正常，SPO2是否在正常范围。 2.病人血容量是否恢复，生命体征是否稳定。 3.病人创面是否逐渐愈合。 4.病人情绪是否稳定，能否面对形象改变。 5.病人营养是否得以维持或改善。 6.病人是否发生消化道感染及其他并发症或并发症是否得到及时发现与处理。
54. 健康教育1.提供防火、灭火和自救知识。 2.制定康复计划并予以指导：（1）早期康复锻炼：维持各部位功能位，防止手指粘连，尽早下床活动，逐渐进行关节活动锻炼。（2）出院康复锻炼：避免对瘢痕机械刺激；患肢可在水浴中进行主动或被动训练，以减轻疼痛。 3.鼓励生活自理，主动参与家庭生活和社会活动。 4.肢体功能障碍、严重畸形病人，讲解、鼓励作整形手术和功能重建术。
55. 谢谢

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