医院工作理制度
第章 医疗规章制度第节 制度请示报告制度 遇列情况必须时逐级关部门领导请示报告： 1意外灾害急救接收批创伤中毒传染病必须动员全院力量抢救危重伤病员等 2伤病员施行重手术首次开展重新业务新技术等 3门诊部病房发现国家规定理传染病 4发生医疗事医疗纠纷严重医疗护理差错贵重医疗器材损坏盗贵重剧毒麻药品丢失成批药品变质失效等 5收治公安部门正审查病员 6收治杀倾伤病员 7社会发生突时 8需重济开支时二医师值班交接班制度 1值班员必须坚守岗位履行职责保证诊疗工作间断进行 2日班前值班医师接受级医师交班医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接班 3科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿交班值班医生危重病员采取检查治疗措施应做病程记录扼记入交班 4值班医师负责项时性医疗工作病员病情变化时时处理急诊入院患者时进行检查填写病历予必医疗处置 5值班医生遇疑难问题应逐级请示级医师处理 6值班医师擅离岗护理员求诊视病时必须立前 7值班医生晨会报告病员情况危重病员须床旁交班三院总值班制度 1院总值班院领导职科室相关员参加负责处理非办公时间医疗行政时事宜时传达级指示处理紧急事宜 2负责检杳科室值班员位情况重部门科室场检查解情况做心中数 3值班员遇解决重问题应时院领导请示报告根领导意见负责组织处理 4
总值班员时认真做交接班工作坚守岗位职责认真做值班记录 5值班员根需权组织员集中力量解决时发生问题权调动医院机动车辆 6值班时间：天正常班时间外时间均总值班负责 7天交班前清扫值班室卫生认真做室物品交接四消毒隔离制度1医护员工作员必须高度重视消毒隔离制度严格执行菌操作规程防止院交叉感染2科室均严格消毒隔离制度应遵执行科护士长做检查监督工作3门诊普通病房发现法定传染病疑病应立报采取积极效措施妥善处理4传染病敷料器械均应规定处理排泄物呕吐物必须净化消毒传染病衣物服应消毒清洗医院污水须消毒处理排放5医务员进行种操作诊疗处置前均应流水洗手部门必时备0284消毒液浸泡手天护士负责更换消毒液6全院科室污物废物容器袋装分类进行统处理准乱堆乱放7全院医务员班时应必须穿戴工作衣帽着装整洁菌操作时应戴口罩严格遵守菌操作规程8院感染专职员应定期组织检查消毒隔离工作深入科室进行监控监测做检查记录
五处方制度()处方权限1职级医师处方权需科提出医务科资格确认登记备案通知药剂科进行处方权医师签字留样2处方必须医师书写严禁先签空白处方时填写药名数量等摹仿医师处方签字3麻醉药品处方治医师批准授麻醉药品处方权医师签署方效急救时值班医师病情需麻醉药品注射剂具麻醉药品处方权医师补签处方4药剂师权监督医师合理药合格处方乱开方滥药者药房权拒绝发药药剂师擅修改处方容 六查制度()床科室1医生开处方医嘱进行诊疗时必须仔细查病员姓名性年龄床号住院号(门诊号)2执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名药名剂量浓度时间法观察病情变化处置反应3清点药品时药品前必须检查质量标签失效期批号符合求4药前注意询问敏史毒麻限剧药品精神药品反复核静脉药检查变质瓶口松动裂缝配伍禁忌5输血前须两查误方输入输血时须注意观察保证安全输血完毕瓶余血保留24时方处理6值班护士查医嘱时准聊天准电话整理医嘱
时必须认真核做准确误7紧急情况外口头医嘱执行口头医嘱时必须仔细复述核执行必须时补写医嘱(二)手术室制度l接病员时查科床号姓名性诊断手术名称术前药2手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数手术结束时清点复核1次(三)药房制度1配方时查处方容药品剂量配注禁忌2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签(药袋)处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项 (五)检验科制度1采取标时查科床号姓名性检验目2收集标时查科姓名性联号标数量质量3检验时查试剂检验项目4检验查目结果5发报告时查科姓名检查项目结果(六)放射科制度1检查时查科病案号姓名性年龄片号部位目2诊疗时查科病床姓名部位时间角度剂量3发报告时查科病案号姓名检查项目床诊断(七)理疗针灸室制度1种治疗时查科姓名部位种类剂量时间皮肤2低频治疗时查极性电流量次数3高频治疗时检查体表体金属异物4针炙治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针(八)供应室制度l准备器械包时查品名数量质量清洁度2发器械包时查名称消毒日期3收器械包时查数量质量清洁处理情况
(九) 心脑电超声检查室制度1检查时查科床号姓名性检查目部位2诊断时查姓名编号床诊断检查结果3发报告时查科病房第二节 医疗行政理制度行政会议制度()院长办公会议：1院长持医院相关领导参加2会议容：①分析医院建设发展形势讨医疗科研行政勤工作中重问题总结前阶段工作情况②研讨医院发展长远计划医院医疗工作改革措施③讨研究机构改革员配备员工奖惩奖金分配④讲评职科室工作情况⑤研究医院费预算开支计划⑥需解决重问题3议事原：①贯彻民集中制原充分发扬民重问题需会员充分发表意见充分听取方面意见基础集中数意见重决策必须调查研究决策②提交办公会讨问题重点提出解决问题措施办法③参加会议员时会严格执行保密纪律意泄露会议讨容会议决定需保密事项④院办认真做会议记录重决定必时形成会议纪协助院长解决议执行情况催办关事项执行情况时院长汇报(二)院周会：院周会院长副院长持职科室负责床(医技>科室负责护士长参加院办负责记录做会前项准备工作周召开次 1传达级指示文件精神通报院办公会议决定布置工作协调关系 2总结周工作包括医疗质量重危病抢救治疗情况理制度落实情况服务态度等情况 3
听取科负责汇报研究解决医疗服务等关问题布置周务(三)科早会：科护士长持全科医护员参加早班召开般超十五分钟 1听取值班员汇报进行交接班 2传达级指示关文件精神 3科工作质量服务态度进行分析评价落实整改措施二医务科工作制度()院长领导根医院工作计划具体组织实施定期分析研究工作中问题策医院领导决策提供(二)定期检查医疗工作制度医疗技术操作常规医疗医技员工作职责贯彻 执行情况做科室间协调工作保证医疗工作贯性运转(三)制定院医疗质量理方案建立目标体系评价标准实施办法院办公会研究批准组织实施(四) 保证医疗安全做医疗事差错防范工作时医疗事医疗纠纷进行调查组织讨提出处理意见(五)帮助科室开展新业务新技术组织协调危重病抢救疑难病例讨重手术审批院外会诊工作(六)组织全院卫生技术员业务培训考核工作三医疗质量理制度()建立院科二级质量理组织配备专(兼)职员负责质量理工作(二)制定医疗质量监控方案容包括：医疗质量理目标计划措施效果评价信息反馈等(三)全体员进行质量理教育提高质量意识树立质量第观念积极参加质量理活动(四)加强全面质量理定期检测分析项医疗质量指标针问题提出策改进工作(五)建立健全登记统计制度定期通报质量理情况(六)医疗质量检查结果应科室评优评奖相结合
医疗统计制度()医疗登记统计资料改进医院工作加强医疗质量理科学科室关员应认真负责汇总收集报表资料期分析统计报(二)门诊部应做门诊登记住院登记填写住院卡片传染病报告卡汇总科病员流动情况日报医务科医疗信息统计室(三)床科出入院病员应详细填写病案首页出入院登记病员流动日报抢救重危病员开展新技术新业务发生医院感染医疗差错事输血输液反应等均应详细登记规定报(四)医技科室应做项工作质量登记统计时报(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息收集整理分析报告实施统计服务统计监督做卫生统计报表工作时报(六)种医疗登记统计资料应填写完整准确字迹清楚妥善保卫生统计报表应永久保存(七)种报表报出时间1日报：次日午九点报出(假节日等特殊情况例外)2月报：月6日前报出3季报：季度第月10日前报出4年报：年度1月20日前报出5半年报：7月15日前报出6全年统计汇总年度第季度报出7住院病疾病分类年报年度1月15日前报出二病案理制度()医院病案室负责全院病案收集整理保工作(二)疾病分类建卡编号统集中理(三)擅翻阅转抄复制病案(四)复制病案必须持单位介绍信医务科批准方进行(五)涉医疗纠纷事病案未作出鉴定处理前应医务科妥善保未医院领导批准阅转抄复制(六)病案室时进行出院病案档情况权床科室查询未病案落时院领导书面报告病案档理情况(七)住院病案应永久保存遵守病案资料保密制度(
八)保持病案室清洁整齐做防火防潮防丢失室应禁止吸烟第四节 医院感染理工作制度医院感染理制度()建立医院感染理委员会科室医院感染理组院感专职(兼职)理员三级监控组织开展医院感染监测工作(二)医院感染理委员会应定期召开会议听取医院感染专职理员工作汇报研究改进工作(三)医院感染理专职(兼职)员应根医院感染监控制定方案半年1次全院环境卫生微生物污染消毒灭菌污水处理等进行抽样调查检测月进行1次医院感染发病调查定期医务员消毒隔离技术进行考核(四)科室应指定医师护士长负责医院感染发病监测工作发现问题时反馈提出改进措施(五)加强院感染理宣传教育解院感染监测工作意义掌握监测知识提高医护员监控水二医院传染源理制度()医院传染病应根传播途径分进行严密隔离呼吸道消化道接触昆虫血液隔离(二)严格执行消毒常规传染病出院转科死亡等离开隔离区时物品必须进行终末消毒(三)检验传染性标时应防止污染工作台面衣物等检验完毕标应先消毒处理检验单发出前应消毒菌种应专保专册登记(四)已感染传染病应快治疗医务员接触传染病应严格执行消毒隔离制(五)高危区工作员应定期进行带菌检查根检查结果采取相应措施
三环境卫生理制度()病室禁止吸烟做空气清新蚊蝇鼠害蟑螂定时清扫做卫生具专室专(二)禁止吐痰乱扔乱倒污物污水(三)医院污水排放应符合国家规定医院污水排放标准(四)种医疗器械室桌椅操作台面空气等消毒应医疗护理技术操作常规消毒理办法中关求执行定期消毒剂浓度效果空气含菌量进行监测(五)医务员进行项操作前必须求洗手感染高发区医务员操作前应进行手消毒种注射穿刺采血器具必须灭菌次性医疗卫生品必须时回收集中销毁(六)重点监测科室(消毒供应室手术室治疗室注射室)均应严格执行消毒常规已消毒灭菌物品应注明失效日期定期灭菌物品空气进行细菌学监测四医院感染防范制度1医护员进入室应衣帽整洁严格菌操作戴口罩帽子2做菌物品非菌物品分开放置治疗车层清洁区层污染区3洗雾化激光微波等治疗做物品消毒(灭菌)擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)洗药液久露空气中病治疗完毕时整理4开启菌溶液需4时种溶液超24时注明开启时间5置容器牛菌物品开保存时间超24时6次性物品时毁形放指定容器集中浸泡处理装黄色垃圾袋送指定点7面桌面天2次含氯消毒剂湿式扫8持物钳干燥存放开写开时间时间超4时油膏缸写明消毒日期失效日期开启时间盛放盐水棉球开24时更换盛放碘伏油膏缸周更换二次9紫外线射天半时记录紫外线强度半年监测次周次95％酒精纱布擦拭月空气培养次10周扫次彻底扫门窗墙面面物体表面11天检查期物品般灭菌物品超周12非治疗物品入治疗室五抗生素制度()医院定期
调查分析全院抗生素情况针存问题提出改进措施制定合理抗生素理办法(二)级医师应严格掌握抗生素适应症药途径避免滥造成耐药菌株增加正常菌群失调联合应抗生素应明确指证应考虑药物相互作防止良反应外抗生素应严掌握(三)已确定单纯病毒感染疾病者抗生素发热原明者应先弄清病原学诊断抗生素病情特严重细菌感染患者抽血体液送细菌培养初步选抗生素细菌培养结果山细菌药敏试验结果指导药(四)急性细菌感染抗生素35日床效果明显者应考虑调整剂量药途径根细菌培养药敏试验结果调整抗生素(五)细菌感染效控制应时停抗生素(六)般情况抗生素作预防药特殊情况作短期预防药次性预防药(七)抗生素应着效足量原制定体化药方案确定药剂量疗程掌握配药禁忌浓度滴注速度敏反应预防抢救(八)药剂科应建立类抗生素出入库消耗登记制度价格昂贵毒副作较抗生素实行限制性应定期报床抗生素情况存问题
第五节 门诊工作制度门诊部工作制度()科学组织指导分诊缩短候诊时间高热病员危重病员70岁老应优先安排门诊(二)实行首诊医师负责制医师首次诊病员应详细询问病史仔细体检进行必影实验等检查作出诊断处置(三)遇疑难重危伤病员3次诊尚确诊者应时报医院领导(四)定期检查总结门诊医疗质量(五)承办病员入院出院转院手续掌握科病员流动床位情况日统计室报告(六)严格执行消毒隔离制度防止医院感染传染病诊室做疫情职业病报告(七)门诊应常保持清洁整齐候诊员宣传卫生防病计划生育优生优育知识三住院处工作制度()出院入院病员均院科医师开具出入院证统住院处办理手续(二)病员办理出院手续病区护士长住院处进行核算开具帐单(三)住院病员应详细填写住院卡病历首页规定预交押金(四)住院处设置住院病览表日病区联系时掌握解病床周转情况(五)住院处工作必须细心负责态度蔼准确掌握种收费标准交付现金时应面点清开出收保留存根备查四观察室工作制度()观察室留观病员急诊医师护士负责轮流值班认真观察病情变化时处理需住院治疗者时办理入院手续(二)观察室床位应床编号挂床头牌时进行消毒(三)建立观察记录时记录病情变化检查治疗护理情况留观病员入院观察记录住院病案保未入院观察记录科室保时间年(四)留观病员理应留陪护二病历书写制度（）病历书写基求1病历记录应钢笔书写力求通完整简练字迹清楚整洁删改倒填挖补剪贴医生应签署全名规定序排列整齐2病历律中文书写诊断手术应疾病手术分类名称填写（二）门诊病历书写求1简明扼：病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历医师(士)写签全名2间隔时间久前次病种复
诊病员般应初诊病员样写检查见诊断3次诊治均应填写日期急诊应加填时间4请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚5邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字6门诊病员需住院检查治疗时医师签写住院证病历写明住院原初步印象诊断7门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘(四)住院病历书写求1新入院病必须填写完整病历容包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史生活史(女病月史婚姻史生育史)体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见医师书写签名2入院记录应24时完成急诊病应刻检查填写入院记录求书写详细准确表达清楚容应包括诊断鉴诊断治疗计划3次入院者(病原病密切相关疾病)应写次入院病历4病程记录(病程日志)包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理记明施行方法时间病程记录般应天记录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计划进行检查提出意修改意见签字5手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录手术返回病房日病情均应详细记入病程记录附手术记录单6更换治医师时交班医师病程记录中书写交班结阶段结月次治医师负责填入病程记录7决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字8种检查报告单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历9出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划治医师书写治医师审查签全名死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师签全名做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
三医嘱制度（）医嘱般午10点前达完毕求字迹工整层次分明容清楚转抄整理必须准确涂改项医嘱般包括容须更改撤消时应红笔填取消字样签名时医嘱应护士交清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间（二）医师(士)开出医嘱应复查遍特殊医嘱应护士交清楚护士确认医嘱必须查清执行急救外达口头医嘱达口头医嘱时护士须复诵遍医师核误执行事医师应时补记医嘱严禁病开医嘱草率负责行（三）护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需查班次查应签名（四）手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单（五）需班执行时医嘱交清楚值班记录注明（六）遇危重病需抢救通知医师护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告补记医嘱（七）长期住院病员月应医嘱整理1次四查房制度（）院领导查房领导分工周次
职部门根情况求参加（二）科查房：般周保证3次查房时级医师护士长关员参加解决疑难病例审查新入院重危病员诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗检查医嘱病历护理质量：听取医师护士诊疗护理意见进行必床教学工作（三）治医师查房：般日次查房时应住院医师关护理员参加求病分组进行系统查房尤新入院危重诊断明治疗效果病员进行重点检查讨科汇报检杳病历纠正中错误解病员病情变化征求病员意见检查医嘱执行情况治疗效果决定出转院问题（四）住院医师查房：般日少二次查房辖病逐检查重点巡视重危疑难诊断新入院手术病员根病情变化更改医嘱诊断明疗效佳病重点研究提请级医师诊查会诊检验x线报告检查结果仔细分析提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开具次日特殊检查医嘱认真做病程记录（五）值班医生查房：详细听取交班医生护理情况报告接班重点病(危重新入院病等)时巡查(夜间巡查须护士)发现问题时处理必时请会诊班前做交班记录（六）护理查房：护士长组织护理员周进行次护理查房检查护理质量研究解决疑难问题倾听病护理工作反映计划结合床实际进行教学五会诊制度（）医务员高度负责精神疑难病例组织会诊病时正确诊断治疗(二)会诊前申请会诊医生做准备详细介绍病情说明会诊目做会诊记录(二)科会诊科疑难病例住院三日未确诊病例治医师提出科召集关医务员参加(四)科间会诊治医师提出级医师意填写会诊单应邀医师般天完成书写会诊记录(五)院会诊疑难病例病情需科会诊时科提出业务院长持进行(六)院外会诊科提出医务科意进行会诊(七)急诊会诊邀请医师必须请(八)会诊中应详细检查发扬技术民充分讨明确提出会诊意见持进行结认真组织实施
六病例讨制度()疑难病例讨1遇疑难病例科持组织科关员参加科关时报请分院长组织科员参加2讨时治医师关材料整理齐全报告病情科联合讨时治科负责提出分析意见3参加员应认真讨持负责总结早明确诊断提出检查治疗方案讨情况应专页记录(二)术前病例讨会1重疑难新开展手术必须进行术前讨2科治医师持手术医师麻醉医师护士长护士关员参加3订出手术方案术前准备术中出现问题处理方法术观察事项护理求等4讨情况必须记录般手术应进行相应讨(三)死亡病例讨会1死亡病例般应死亡3日进行讨特殊情况应时讨2认真总结验教训讨情况载入病历 八麻醉工作制度()麻醉医师应手术前科室检查病熟悉手术病员病历项检查结果解术前准备情况确定麻醉方式重手术术者起参加术前讨制订麻醉方案施行麻醉必须书写麻醉记录(二)麻醉前应认真检查准备麻醉药品器械急救设备严格执行技术操作常规查制度保证安全(三)麻醉医师麻醉期间坚守岗位密切观察认真记录异常情况时术者联
系研究妥善处理(四)手术完毕麻醉终止麻醉者麻醉记录单项容填写清楚危重全麻病员麻醉者应亲护送值班员交手术麻醉注意事项(五)麻醉者应进行术访全麻危重病员新开展麻醉技术应24时访关情况记入麻醉记录单遇发症应协助处理严重发症应级汇报(六)术应时清理麻醉器械妥善保定期检修麻醉药品应时补充(七)麻醉医师应时参加抢救呼吸心跳突然停止等危重病应技术操作急救器械等方面做准备必时应昼夜值班九手术室工作制度()科室应手术前天填手术通知单送交手术室注明特殊品血液体液传播患者应注明急诊手术先电话通知填手术通知单手术室时做急诊手术准备工作(二)科事先应做项术前准备手术员应时达手术室手术室护士应时接回病员认真查(三)进入手术室员必须更换手术室专衣裤帽鞋口罩严格遵守手术室规院参观须手术室护士长意(四)手术员手术前认真查术中精力集中密切配合确保手术利进行声谈病情手术关事保持室肃静(五)手术员应遵守菌技术操作菌手术菌手术分室进行须手术间进行先做菌手术做菌手术(六)污染器械敷料时进行清洗消毒处理血液体液传播患者手术器械须高效消毒液浸泡物品高效消毒液擦拭特殊感染须进行特殊处理彻底消毒(七)做手术室卫生整顿定期检查菌消毒剂浓度数量质量时补充更换定期做空气消毒空气指皿培养检测资料应逐日档保存菌手术切口发生感染时应床科讨找出原提出改进措施月做手术登记统计工作(八)手术采取标术毕手术医师填写病理检查申请单时送检（九)建立常规手术器械卡片准备器械时卡片进行查时检查器械性保证适特殊重手术术者应亲检查手术包必须标明名称失效期责者编号手术室物品般允许外(十)种药品器材均应定位放置放回原处手术器械应专保定期清点擦拭维修麻醉药品精神药品医疗毒性药品应明显标志种类气体瓶罐道开关应颜色分类标志醒目辨规定存放
第七节 护理工作制度护理部工作制度()院长领导负责全院护理工作组织理(二)负责组织制定护理工作计划制度严格护理技术操作规程菌技术促进全院护理质量提高(三)做常性医疗差错事防范工作保证医疗护理工作安全护理差错事时调查解认真进行讨提出处理意见(四)负责组织护理员业务技术培训定期进行考核加强护理技术理开展护理工作科研技术革新断提高护理技术水(五)督促科室护士长搞病房理达环境整洁安静舒适安全工作序求病进行住院指导生活理搞基础护理合理控制陪护积极创造条件病房设置规范化(六)定期科常备药品器械物品领取菌消毒隔离等情况进行检查二护理值班制度()值班员应严格遵医嘱护士长安排病员进行护理工作(二)值班者必须交班前完成班项工作遇特殊情况必须做详细交接班者做工作方离(三)交班报告应交班护士填写求字迹清楚容
简明扼应医学术语连贯性(四)晨间交班时夜班护士重点报告危重病员新病员病情诊断护理关事项(五)早晚交班时日班护士应详细阅读交班簿解病员动态然护士长护师陪日夜班重点巡视病员作床前交班交班者应班做必须品准备(六)交班中发现病情治疗器械物品交清应立查明接班时发现问题应接班者负责接班交班清发生差错事物品丢失应接班者负责三差错事登记报告处理制度()科室均应建立差错事登记时登记发生差错事原果护士长常检查定期组织讨总结验吸取教训(二)发生严重差错事应立采取补救措施减轻病痛苦良果应立科级医师护士长报告时应报告护理部医务科院领导重事应做善工作(三)发生事差错关种记录化验造成事药品器械均应妥善保擅涂改销毁保留病标备鉴定研究(四)发生差错事科应时组织讨分析原分清性质明确责时报告医务科护理部24时交书面报告(五)已发生差错事根情况应严肃处理予处罚发生差错事部门规定报告意隐瞒事领导发现时须情节重予处罚(六)护理部应定期组织护士长分析事差错发生原提出防范措施四护理文件书写制度()护理文件严格规定填写钢笔书写文字简练应医学术语记录病情记录整洁涂改外文药名写全名规定缩写(二)病住院期间护理文件定点存放病历种表格排列整齐撕毁拆散涂改丢失(三)病出院死亡应记录出院死亡时间规定整理病历病案室保(四)病房交班报告须保存年备查阅 七病房理制度（）医务员1定期病员宣讲卫生知识做病员思想生活理等工作2保持病房整洁舒适肃静安全避免噪音做走路轻操作轻说话轻3病区床单位陈设室物品床位摆放整齐固定位置未意意搬动4保持病房清洁卫生注意通风日少清扫次周清扫次5医务员必须穿戴工作服工作帽着装整齐必时带口罩病房准吸烟6病员服具基数配病员出院时清点收回7护士长全面负责保病房财产设备分指派专理建立帐目定期清点遗失时查明原规定处理理员调动时办交接手续8定期召开病座谈会征求意见改进病房工作9病房接非住院病会客医生查房时接私电话病离开病房
（二）住院病1住院病应遵守住院规听医护员指导理医护员密切合作服检查治疗护理安心休养2住院病应遵守医院作息时间查房诊疗时间擅离开病房3住院病饮食严格遵守医嘱院外送进食物须医生护士意方交病4住院病家属行邀请院外医生诊治指名药强求必检查治疗意院外购药应5住院病医护办公室逗留闲谈翻阅病历关医疗记录未医护员许进入诊疗场6住院病意外出院外住宿否动出院处理查房治疗时离开床位7住院病应注意卫生常保持病房外整齐清洁安静8
住院病携带少量必须生活品外带入物品贵重物品应行妥善保9住院病乱串病房行换床位非探视时间准会客10住院病时医院工作提出意见帮助医院改进工作11病遵守规定院方应予劝阻教育必时通知家属工作单位协助处理九病转院转科制度()医院限技术设备条件诊断治疗困难病员科讨科提出业务院长意医务科批准方转院(二)病员病情较重估计途中加重病情死亡者应病情稳定行转院较重病转院途中需治疗时应派医护员护送(三)病员转科须转入科室会诊意转科前治医生达转科医嘱写转科记录通知住院处登记联系时间转科(四)转出科需派陪送转入科值班员交关情况转入科写转入记录通知住院处备案 十治疗室工作制度()治疗护士必须穿工作服戴工作帽口罩操作前应洗手严格执行菌操作规程做针(二)器械药品应分类定位放置标签明显字迹清楚麻醉药品医疗毒性药品贵重药品应加锁保交接班时认真核(三)室应分清洁区污染区菌物品菌物品应分放固定位置治疗完毕物品清洗干净放指定位置(四)定期检查种治疗包菌物品失效期超失效期应重新消毒灭菌菌持物钳(镊) 浸泡液容器敷料罐碘酒酒精瓶等周高压消毒更换l2次器械消毒液应天更换次酒精作浸泡液时应保持75％浓度(五)室保持整洁天湿式清扫通风物体表面空气天消毒月进行空气细菌培养报告单留存备查十二换药室工作制度()换药室须专负责操作者穿工作服戴工作帽口罩换药前应洗手(二)严格遵守菌操作换药时做碗(盘)二钳份菌物品先换清洁伤口换感染伤口特殊感染伤口换药室换药 (三)次换药完毕敷料分类倒入污物桶器械换药碗分泡入消毒液中(四)室菌物品菌物品分放固定位置菌物品应标明失效期期潮湿时应重新消毒(五)开包未完换药碗盘钳镊敷料等日消毒次放持物钳(镊)菌瓶敷料罐剪刀盘浸泡液周消毒灭菌12次启封外菌溶液(生理盐水呋喃西林溶液)仅限日(六)室天湿式清扫通风物体表面空气天消毒月进行空气细菌培养报告单留存备查
第八节 医技科室工作制度检验科工作制度()检验科应积极配合医疗科研开展新检验项目技术革新床服务(二)检验单医生逐项填写求字迹清楚目明确急诊检验单注明急(三)收集标严格执行查制度标符合求应重新采集立检验标妥善保普通检验般应天班前发出报告急诊检验标时做完时发出报告(四)认真核检验结果填写检验报告单做登记签名发出报告检验结果床符合疑时动床科室重新检查发现检验目外阳性结果应动报告(五)特殊标发出报告保留24时般标检验器具应立清洗消毒污染器皿应高压灭菌方洗涤疑病原微生物标应指定点焚烧防止交叉感染(六)保证检验质量定期检查试剂校仪器灵敏度确保误方定期抽查检验质量(七)严格技术操作规程建立室质量控制制度
积极参加市院级质量控制理保证检验质量(八)菌毒种剧毒试剂易燃易爆强酸贵重仪器应指定专特殊保定期检查二放射科工作制度()项x线检查须床医生详细填写申请单急诊者应申请单注明急字样查种特殊造影检查应事先预约(二)重摄片医师技术员确定投影技术特殊摄片重摄片观察x片合格方嘱病离开(三)重危做特殊造影病必时应医师携带急救药品陪检查(四)x线诊断密切结合床x线医疗工作原始记录医疗教学科研重作全部x线片应放射科登记档统保(五)阅片严格手续片医师签名负责院外片应医务科批准履行手续保证(六)严格查制度认真核申请单防止差错事发生(七)天集体阅片研究诊断投技术解决疑难问题分析技术缺陷断提高工作质量(八)x线诊断报告般日快发出x线报告力求文字简练通准确(九)认真做x线防护严格遵守操作规程工作员定期进行健康检查(十)注意电安全x线机应专理保养定期进行检修做记录三超声检查工作制度()需做检查病员医师填写检查申请单(二)危重病员检查应医护员陪床旁检查出现阳性结果应反复核查病变图象应拍记录疑难病例应会关医师检诊(三)超声波室诊断报告医师技师书写签名必时须级医师审签(四)超声图片律超声诊室统保床科办理手续(五)住院病员超声检查出现阳性结果疑阳性见时应床科取联系坚持追踪访误诊漏诊病例应组织全科讨总结验教训提高诊断质量(六)种仪器设备指定专理操作员应遵守操作规程定期维护保养做维修记录注意电安全(七)检查室应保持整洁定期清扫消毒冬季应注意保暖室禁止吸烟四心电图检查工作制度()需做检查病员医师填写检查申请单须做床旁检查者应注明申请做急诊心电图者应时安排检查(二)常规心电图报告检查日发出急诊心电图检查完毕发初步报告天发正式报告遇疑难病例应组织集体讨床医师研究书写报告必时时复查书写报告时应做图形分析认真剪贴规范(三)申请做运动试验病员应严格掌握适应症检查时须医师场密切观察病情做应急处置准备(四)遵守操作规程求图基线稳定图形完整遇特殊病例须增加导联检查(五)种检查资料须档统保室仪器设备指定专理月心电图进行次检查调试做维修记录(六)心电图室应保持整洁定期清扫消毒更换服室禁止吸烟传染病员应专负责险查做消毒隔离工作
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第章 医疗规章制度第节 制度请示报告制度 遇列情况必须时逐级关部门领导请示报告： 1意外灾害急救接收批创伤中毒传染病必须动员全院力量抢救危重伤病员等 2伤病员施行重手术首次开展重新业务新技术等 3门诊部病房发现国家规定理传染病 4发生医疗事医疗纠纷严重医疗护理差错贵重医疗器材损坏盗贵重剧毒麻药品丢失成批药品变质失效等 5收治公安部门正审查病员 6收治杀倾伤病员 7社会发生突时 8需重济开支时二医师值班交接班制度 1值班员必须坚守岗位履行职责保证诊疗工作间断进行 2日班前值班医师接受级医师交班医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接班 3科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿交班值班医生危重病员采取检查治疗措施应做病程记录扼记入交班 4值班医师负责项时性医疗工作病员病情变化时时处理急诊入院患者时进行检查填写病历予必医疗处置 5值班医生遇疑难问题应逐级请示级医师处理 6值班医师擅离岗护理员求诊视病时必须立前 7值班医生晨会报告病员情况危重病员须床旁交班三院总值班制度 1院总值班院领导职科室相关员参加负责处理非办公时间医疗行政时事宜时传达级指示处理紧急事宜 2负责检杳科室值班员位情况重部门科室场检查解情况做心中数 3值班员遇解决重问题应时院领导请示报告根领导意见负责组织处理 4
总值班员时认真做交接班工作坚守岗位职责认真做值班记录 5值班员根需权组织员集中力量解决时发生问题权调动医院机动车辆 6值班时间：天正常班时间外时间均总值班负责 7天交班前清扫值班室卫生认真做室物品交接四消毒隔离制度1医护员工作员必须高度重视消毒隔离制度严格执行菌操作规程防止院交叉感染2科室均严格消毒隔离制度应遵执行科护士长做检查监督工作3门诊普通病房发现法定传染病疑病应立报采取积极效措施妥善处理4传染病敷料器械均应规定处理排泄物呕吐物必须净化消毒传染病衣物服应消毒清洗医院污水须消毒处理排放5医务员进行种操作诊疗处置前均应流水洗手部门必时备0284消毒液浸泡手天护士负责更换消毒液6全院科室污物废物容器袋装分类进行统处理准乱堆乱放7全院医务员班时应必须穿戴工作衣帽着装整洁菌操作时应戴口罩严格遵守菌操作规程8院感染专职员应定期组织检查消毒隔离工作深入科室进行监控监测做检查记录
五处方制度()处方权限1职级医师处方权需科提出医务科资格确认登记备案通知药剂科进行处方权医师签字留样2处方必须医师书写严禁先签空白处方时填写药名数量等摹仿医师处方签字3麻醉药品处方治医师批准授麻醉药品处方权医师签署方效急救时值班医师病情需麻醉药品注射剂具麻醉药品处方权医师补签处方4药剂师权监督医师合理药合格处方乱开方滥药者药房权拒绝发药药剂师擅修改处方容 六查制度()床科室1医生开处方医嘱进行诊疗时必须仔细查病员姓名性年龄床号住院号(门诊号)2执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名药名剂量浓度时间法观察病情变化处置反应3清点药品时药品前必须检查质量标签失效期批号符合求4药前注意询问敏史毒麻限剧药品精神药品反复核静脉药检查变质瓶口松动裂缝配伍禁忌5输血前须两查误方输入输血时须注意观察保证安全输血完毕瓶余血保留24时方处理6值班护士查医嘱时准聊天准电话整理医嘱
时必须认真核做准确误7紧急情况外口头医嘱执行口头医嘱时必须仔细复述核执行必须时补写医嘱(二)手术室制度l接病员时查科床号姓名性诊断手术名称术前药2手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数手术结束时清点复核1次(三)药房制度1配方时查处方容药品剂量配注禁忌2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签(药袋)处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项 (五)检验科制度1采取标时查科床号姓名性检验目2收集标时查科姓名性联号标数量质量3检验时查试剂检验项目4检验查目结果5发报告时查科姓名检查项目结果(六)放射科制度1检查时查科病案号姓名性年龄片号部位目2诊疗时查科病床姓名部位时间角度剂量3发报告时查科病案号姓名检查项目床诊断(七)理疗针灸室制度1种治疗时查科姓名部位种类剂量时间皮肤2低频治疗时查极性电流量次数3高频治疗时检查体表体金属异物4针炙治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针(八)供应室制度l准备器械包时查品名数量质量清洁度2发器械包时查名称消毒日期3收器械包时查数量质量清洁处理情况
(九) 心脑电超声检查室制度1检查时查科床号姓名性检查目部位2诊断时查姓名编号床诊断检查结果3发报告时查科病房第二节 医疗行政理制度行政会议制度()院长办公会议：1院长持医院相关领导参加2会议容：①分析医院建设发展形势讨医疗科研行政勤工作中重问题总结前阶段工作情况②研讨医院发展长远计划医院医疗工作改革措施③讨研究机构改革员配备员工奖惩奖金分配④讲评职科室工作情况⑤研究医院费预算开支计划⑥需解决重问题3议事原：①贯彻民集中制原充分发扬民重问题需会员充分发表意见充分听取方面意见基础集中数意见重决策必须调查研究决策②提交办公会讨问题重点提出解决问题措施办法③参加会议员时会严格执行保密纪律意泄露会议讨容会议决定需保密事项④院办认真做会议记录重决定必时形成会议纪协助院长解决议执行情况催办关事项执行情况时院长汇报(二)院周会：院周会院长副院长持职科室负责床(医技>科室负责护士长参加院办负责记录做会前项准备工作周召开次 1传达级指示文件精神通报院办公会议决定布置工作协调关系 2总结周工作包括医疗质量重危病抢救治疗情况理制度落实情况服务态度等情况 3
听取科负责汇报研究解决医疗服务等关问题布置周务(三)科早会：科护士长持全科医护员参加早班召开般超十五分钟 1听取值班员汇报进行交接班 2传达级指示关文件精神 3科工作质量服务态度进行分析评价落实整改措施二医务科工作制度()院长领导根医院工作计划具体组织实施定期分析研究工作中问题策医院领导决策提供(二)定期检查医疗工作制度医疗技术操作常规医疗医技员工作职责贯彻 执行情况做科室间协调工作保证医疗工作贯性运转(三)制定院医疗质量理方案建立目标体系评价标准实施办法院办公会研究批准组织实施(四) 保证医疗安全做医疗事差错防范工作时医疗事医疗纠纷进行调查组织讨提出处理意见(五)帮助科室开展新业务新技术组织协调危重病抢救疑难病例讨重手术审批院外会诊工作(六)组织全院卫生技术员业务培训考核工作三医疗质量理制度()建立院科二级质量理组织配备专(兼)职员负责质量理工作(二)制定医疗质量监控方案容包括：医疗质量理目标计划措施效果评价信息反馈等(三)全体员进行质量理教育提高质量意识树立质量第观念积极参加质量理活动(四)加强全面质量理定期检测分析项医疗质量指标针问题提出策改进工作(五)建立健全登记统计制度定期通报质量理情况(六)医疗质量检查结果应科室评优评奖相结合
医疗统计制度()医疗登记统计资料改进医院工作加强医疗质量理科学科室关员应认真负责汇总收集报表资料期分析统计报(二)门诊部应做门诊登记住院登记填写住院卡片传染病报告卡汇总科病员流动情况日报医务科医疗信息统计室(三)床科出入院病员应详细填写病案首页出入院登记病员流动日报抢救重危病员开展新技术新业务发生医院感染医疗差错事输血输液反应等均应详细登记规定报(四)医技科室应做项工作质量登记统计时报(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息收集整理分析报告实施统计服务统计监督做卫生统计报表工作时报(六)种医疗登记统计资料应填写完整准确字迹清楚妥善保卫生统计报表应永久保存(七)种报表报出时间1日报：次日午九点报出(假节日等特殊情况例外)2月报：月6日前报出3季报：季度第月10日前报出4年报：年度1月20日前报出5半年报：7月15日前报出6全年统计汇总年度第季度报出7住院病疾病分类年报年度1月15日前报出二病案理制度()医院病案室负责全院病案收集整理保工作(二)疾病分类建卡编号统集中理(三)擅翻阅转抄复制病案(四)复制病案必须持单位介绍信医务科批准方进行(五)涉医疗纠纷事病案未作出鉴定处理前应医务科妥善保未医院领导批准阅转抄复制(六)病案室时进行出院病案档情况权床科室查询未病案落时院领导书面报告病案档理情况(七)住院病案应永久保存遵守病案资料保密制度(
八)保持病案室清洁整齐做防火防潮防丢失室应禁止吸烟第四节 医院感染理工作制度医院感染理制度()建立医院感染理委员会科室医院感染理组院感专职(兼职)理员三级监控组织开展医院感染监测工作(二)医院感染理委员会应定期召开会议听取医院感染专职理员工作汇报研究改进工作(三)医院感染理专职(兼职)员应根医院感染监控制定方案半年1次全院环境卫生微生物污染消毒灭菌污水处理等进行抽样调查检测月进行1次医院感染发病调查定期医务员消毒隔离技术进行考核(四)科室应指定医师护士长负责医院感染发病监测工作发现问题时反馈提出改进措施(五)加强院感染理宣传教育解院感染监测工作意义掌握监测知识提高医护员监控水二医院传染源理制度()医院传染病应根传播途径分进行严密隔离呼吸道消化道接触昆虫血液隔离(二)严格执行消毒常规传染病出院转科死亡等离开隔离区时物品必须进行终末消毒(三)检验传染性标时应防止污染工作台面衣物等检验完毕标应先消毒处理检验单发出前应消毒菌种应专保专册登记(四)已感染传染病应快治疗医务员接触传染病应严格执行消毒隔离制(五)高危区工作员应定期进行带菌检查根检查结果采取相应措施
三环境卫生理制度()病室禁止吸烟做空气清新蚊蝇鼠害蟑螂定时清扫做卫生具专室专(二)禁止吐痰乱扔乱倒污物污水(三)医院污水排放应符合国家规定医院污水排放标准(四)种医疗器械室桌椅操作台面空气等消毒应医疗护理技术操作常规消毒理办法中关求执行定期消毒剂浓度效果空气含菌量进行监测(五)医务员进行项操作前必须求洗手感染高发区医务员操作前应进行手消毒种注射穿刺采血器具必须灭菌次性医疗卫生品必须时回收集中销毁(六)重点监测科室(消毒供应室手术室治疗室注射室)均应严格执行消毒常规已消毒灭菌物品应注明失效日期定期灭菌物品空气进行细菌学监测四医院感染防范制度1医护员进入室应衣帽整洁严格菌操作戴口罩帽子2做菌物品非菌物品分开放置治疗车层清洁区层污染区3洗雾化激光微波等治疗做物品消毒(灭菌)擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)洗药液久露空气中病治疗完毕时整理4开启菌溶液需4时种溶液超24时注明开启时间5置容器牛菌物品开保存时间超24时6次性物品时毁形放指定容器集中浸泡处理装黄色垃圾袋送指定点7面桌面天2次含氯消毒剂湿式扫8持物钳干燥存放开写开时间时间超4时油膏缸写明消毒日期失效日期开启时间盛放盐水棉球开24时更换盛放碘伏油膏缸周更换二次9紫外线射天半时记录紫外线强度半年监测次周次95％酒精纱布擦拭月空气培养次10周扫次彻底扫门窗墙面面物体表面11天检查期物品般灭菌物品超周12非治疗物品入治疗室五抗生素制度()医院定期
调查分析全院抗生素情况针存问题提出改进措施制定合理抗生素理办法(二)级医师应严格掌握抗生素适应症药途径避免滥造成耐药菌株增加正常菌群失调联合应抗生素应明确指证应考虑药物相互作防止良反应外抗生素应严掌握(三)已确定单纯病毒感染疾病者抗生素发热原明者应先弄清病原学诊断抗生素病情特严重细菌感染患者抽血体液送细菌培养初步选抗生素细菌培养结果山细菌药敏试验结果指导药(四)急性细菌感染抗生素35日床效果明显者应考虑调整剂量药途径根细菌培养药敏试验结果调整抗生素(五)细菌感染效控制应时停抗生素(六)般情况抗生素作预防药特殊情况作短期预防药次性预防药(七)抗生素应着效足量原制定体化药方案确定药剂量疗程掌握配药禁忌浓度滴注速度敏反应预防抢救(八)药剂科应建立类抗生素出入库消耗登记制度价格昂贵毒副作较抗生素实行限制性应定期报床抗生素情况存问题
第五节 门诊工作制度门诊部工作制度()科学组织指导分诊缩短候诊时间高热病员危重病员70岁老应优先安排门诊(二)实行首诊医师负责制医师首次诊病员应详细询问病史仔细体检进行必影实验等检查作出诊断处置(三)遇疑难重危伤病员3次诊尚确诊者应时报医院领导(四)定期检查总结门诊医疗质量(五)承办病员入院出院转院手续掌握科病员流动床位情况日统计室报告(六)严格执行消毒隔离制度防止医院感染传染病诊室做疫情职业病报告(七)门诊应常保持清洁整齐候诊员宣传卫生防病计划生育优生优育知识三住院处工作制度()出院入院病员均院科医师开具出入院证统住院处办理手续(二)病员办理出院手续病区护士长住院处进行核算开具帐单(三)住院病员应详细填写住院卡病历首页规定预交押金(四)住院处设置住院病览表日病区联系时掌握解病床周转情况(五)住院处工作必须细心负责态度蔼准确掌握种收费标准交付现金时应面点清开出收保留存根备查四观察室工作制度()观察室留观病员急诊医师护士负责轮流值班认真观察病情变化时处理需住院治疗者时办理入院手续(二)观察室床位应床编号挂床头牌时进行消毒(三)建立观察记录时记录病情变化检查治疗护理情况留观病员入院观察记录住院病案保未入院观察记录科室保时间年(四)留观病员理应留陪护二病历书写制度（）病历书写基求1病历记录应钢笔书写力求通完整简练字迹清楚整洁删改倒填挖补剪贴医生应签署全名规定序排列整齐2病历律中文书写诊断手术应疾病手术分类名称填写（二）门诊病历书写求1简明扼：病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历医师(士)写签全名2间隔时间久前次病种复
诊病员般应初诊病员样写检查见诊断3次诊治均应填写日期急诊应加填时间4请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚5邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字6门诊病员需住院检查治疗时医师签写住院证病历写明住院原初步印象诊断7门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘(四)住院病历书写求1新入院病必须填写完整病历容包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史生活史(女病月史婚姻史生育史)体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见医师书写签名2入院记录应24时完成急诊病应刻检查填写入院记录求书写详细准确表达清楚容应包括诊断鉴诊断治疗计划3次入院者(病原病密切相关疾病)应写次入院病历4病程记录(病程日志)包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理记明施行方法时间病程记录般应天记录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计划进行检查提出意修改意见签字5手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录手术返回病房日病情均应详细记入病程记录附手术记录单6更换治医师时交班医师病程记录中书写交班结阶段结月次治医师负责填入病程记录7决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字8种检查报告单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历9出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划治医师书写治医师审查签全名死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师签全名做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
三医嘱制度（）医嘱般午10点前达完毕求字迹工整层次分明容清楚转抄整理必须准确涂改项医嘱般包括容须更改撤消时应红笔填取消字样签名时医嘱应护士交清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间（二）医师(士)开出医嘱应复查遍特殊医嘱应护士交清楚护士确认医嘱必须查清执行急救外达口头医嘱达口头医嘱时护士须复诵遍医师核误执行事医师应时补记医嘱严禁病开医嘱草率负责行（三）护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需查班次查应签名（四）手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单（五）需班执行时医嘱交清楚值班记录注明（六）遇危重病需抢救通知医师护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告补记医嘱（七）长期住院病员月应医嘱整理1次四查房制度（）院领导查房领导分工周次
职部门根情况求参加（二）科查房：般周保证3次查房时级医师护士长关员参加解决疑难病例审查新入院重危病员诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗检查医嘱病历护理质量：听取医师护士诊疗护理意见进行必床教学工作（三）治医师查房：般日次查房时应住院医师关护理员参加求病分组进行系统查房尤新入院危重诊断明治疗效果病员进行重点检查讨科汇报检杳病历纠正中错误解病员病情变化征求病员意见检查医嘱执行情况治疗效果决定出转院问题（四）住院医师查房：般日少二次查房辖病逐检查重点巡视重危疑难诊断新入院手术病员根病情变化更改医嘱诊断明疗效佳病重点研究提请级医师诊查会诊检验x线报告检查结果仔细分析提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开具次日特殊检查医嘱认真做病程记录（五）值班医生查房：详细听取交班医生护理情况报告接班重点病(危重新入院病等)时巡查(夜间巡查须护士)发现问题时处理必时请会诊班前做交班记录（六）护理查房：护士长组织护理员周进行次护理查房检查护理质量研究解决疑难问题倾听病护理工作反映计划结合床实际进行教学五会诊制度（）医务员高度负责精神疑难病例组织会诊病时正确诊断治疗(二)会诊前申请会诊医生做准备详细介绍病情说明会诊目做会诊记录(二)科会诊科疑难病例住院三日未确诊病例治医师提出科召集关医务员参加(四)科间会诊治医师提出级医师意填写会诊单应邀医师般天完成书写会诊记录(五)院会诊疑难病例病情需科会诊时科提出业务院长持进行(六)院外会诊科提出医务科意进行会诊(七)急诊会诊邀请医师必须请(八)会诊中应详细检查发扬技术民充分讨明确提出会诊意见持进行结认真组织实施
六病例讨制度()疑难病例讨1遇疑难病例科持组织科关员参加科关时报请分院长组织科员参加2讨时治医师关材料整理齐全报告病情科联合讨时治科负责提出分析意见3参加员应认真讨持负责总结早明确诊断提出检查治疗方案讨情况应专页记录(二)术前病例讨会1重疑难新开展手术必须进行术前讨2科治医师持手术医师麻醉医师护士长护士关员参加3订出手术方案术前准备术中出现问题处理方法术观察事项护理求等4讨情况必须记录般手术应进行相应讨(三)死亡病例讨会1死亡病例般应死亡3日进行讨特殊情况应时讨2认真总结验教训讨情况载入病历 八麻醉工作制度()麻醉医师应手术前科室检查病熟悉手术病员病历项检查结果解术前准备情况确定麻醉方式重手术术者起参加术前讨制订麻醉方案施行麻醉必须书写麻醉记录(二)麻醉前应认真检查准备麻醉药品器械急救设备严格执行技术操作常规查制度保证安全(三)麻醉医师麻醉期间坚守岗位密切观察认真记录异常情况时术者联
系研究妥善处理(四)手术完毕麻醉终止麻醉者麻醉记录单项容填写清楚危重全麻病员麻醉者应亲护送值班员交手术麻醉注意事项(五)麻醉者应进行术访全麻危重病员新开展麻醉技术应24时访关情况记入麻醉记录单遇发症应协助处理严重发症应级汇报(六)术应时清理麻醉器械妥善保定期检修麻醉药品应时补充(七)麻醉医师应时参加抢救呼吸心跳突然停止等危重病应技术操作急救器械等方面做准备必时应昼夜值班九手术室工作制度()科室应手术前天填手术通知单送交手术室注明特殊品血液体液传播患者应注明急诊手术先电话通知填手术通知单手术室时做急诊手术准备工作(二)科事先应做项术前准备手术员应时达手术室手术室护士应时接回病员认真查(三)进入手术室员必须更换手术室专衣裤帽鞋口罩严格遵守手术室规院参观须手术室护士长意(四)手术员手术前认真查术中精力集中密切配合确保手术利进行声谈病情手术关事保持室肃静(五)手术员应遵守菌技术操作菌手术菌手术分室进行须手术间进行先做菌手术做菌手术(六)污染器械敷料时进行清洗消毒处理血液体液传播患者手术器械须高效消毒液浸泡物品高效消毒液擦拭特殊感染须进行特殊处理彻底消毒(七)做手术室卫生整顿定期检查菌消毒剂浓度数量质量时补充更换定期做空气消毒空气指皿培养检测资料应逐日档保存菌手术切口发生感染时应床科讨找出原提出改进措施月做手术登记统计工作(八)手术采取标术毕手术医师填写病理检查申请单时送检（九)建立常规手术器械卡片准备器械时卡片进行查时检查器械性保证适特殊重手术术者应亲检查手术包必须标明名称失效期责者编号手术室物品般允许外(十)种药品器材均应定位放置放回原处手术器械应专保定期清点擦拭维修麻醉药品精神药品医疗毒性药品应明显标志种类气体瓶罐道开关应颜色分类标志醒目辨规定存放
第七节 护理工作制度护理部工作制度()院长领导负责全院护理工作组织理(二)负责组织制定护理工作计划制度严格护理技术操作规程菌技术促进全院护理质量提高(三)做常性医疗差错事防范工作保证医疗护理工作安全护理差错事时调查解认真进行讨提出处理意见(四)负责组织护理员业务技术培训定期进行考核加强护理技术理开展护理工作科研技术革新断提高护理技术水(五)督促科室护士长搞病房理达环境整洁安静舒适安全工作序求病进行住院指导生活理搞基础护理合理控制陪护积极创造条件病房设置规范化(六)定期科常备药品器械物品领取菌消毒隔离等情况进行检查二护理值班制度()值班员应严格遵医嘱护士长安排病员进行护理工作(二)值班者必须交班前完成班项工作遇特殊情况必须做详细交接班者做工作方离(三)交班报告应交班护士填写求字迹清楚容
简明扼应医学术语连贯性(四)晨间交班时夜班护士重点报告危重病员新病员病情诊断护理关事项(五)早晚交班时日班护士应详细阅读交班簿解病员动态然护士长护师陪日夜班重点巡视病员作床前交班交班者应班做必须品准备(六)交班中发现病情治疗器械物品交清应立查明接班时发现问题应接班者负责接班交班清发生差错事物品丢失应接班者负责三差错事登记报告处理制度()科室均应建立差错事登记时登记发生差错事原果护士长常检查定期组织讨总结验吸取教训(二)发生严重差错事应立采取补救措施减轻病痛苦良果应立科级医师护士长报告时应报告护理部医务科院领导重事应做善工作(三)发生事差错关种记录化验造成事药品器械均应妥善保擅涂改销毁保留病标备鉴定研究(四)发生差错事科应时组织讨分析原分清性质明确责时报告医务科护理部24时交书面报告(五)已发生差错事根情况应严肃处理予处罚发生差错事部门规定报告意隐瞒事领导发现时须情节重予处罚(六)护理部应定期组织护士长分析事差错发生原提出防范措施四护理文件书写制度()护理文件严格规定填写钢笔书写文字简练应医学术语记录病情记录整洁涂改外文药名写全名规定缩写(二)病住院期间护理文件定点存放病历种表格排列整齐撕毁拆散涂改丢失(三)病出院死亡应记录出院死亡时间规定整理病历病案室保(四)病房交班报告须保存年备查阅 七病房理制度（）医务员1定期病员宣讲卫生知识做病员思想生活理等工作2保持病房整洁舒适肃静安全避免噪音做走路轻操作轻说话轻3病区床单位陈设室物品床位摆放整齐固定位置未意意搬动4保持病房清洁卫生注意通风日少清扫次周清扫次5医务员必须穿戴工作服工作帽着装整齐必时带口罩病房准吸烟6病员服具基数配病员出院时清点收回7护士长全面负责保病房财产设备分指派专理建立帐目定期清点遗失时查明原规定处理理员调动时办交接手续8定期召开病座谈会征求意见改进病房工作9病房接非住院病会客医生查房时接私电话病离开病房
（二）住院病1住院病应遵守住院规听医护员指导理医护员密切合作服检查治疗护理安心休养2住院病应遵守医院作息时间查房诊疗时间擅离开病房3住院病饮食严格遵守医嘱院外送进食物须医生护士意方交病4住院病家属行邀请院外医生诊治指名药强求必检查治疗意院外购药应5住院病医护办公室逗留闲谈翻阅病历关医疗记录未医护员许进入诊疗场6住院病意外出院外住宿否动出院处理查房治疗时离开床位7住院病应注意卫生常保持病房外整齐清洁安静8
住院病携带少量必须生活品外带入物品贵重物品应行妥善保9住院病乱串病房行换床位非探视时间准会客10住院病时医院工作提出意见帮助医院改进工作11病遵守规定院方应予劝阻教育必时通知家属工作单位协助处理九病转院转科制度()医院限技术设备条件诊断治疗困难病员科讨科提出业务院长意医务科批准方转院(二)病员病情较重估计途中加重病情死亡者应病情稳定行转院较重病转院途中需治疗时应派医护员护送(三)病员转科须转入科室会诊意转科前治医生达转科医嘱写转科记录通知住院处登记联系时间转科(四)转出科需派陪送转入科值班员交关情况转入科写转入记录通知住院处备案 十治疗室工作制度()治疗护士必须穿工作服戴工作帽口罩操作前应洗手严格执行菌操作规程做针(二)器械药品应分类定位放置标签明显字迹清楚麻醉药品医疗毒性药品贵重药品应加锁保交接班时认真核(三)室应分清洁区污染区菌物品菌物品应分放固定位置治疗完毕物品清洗干净放指定位置(四)定期检查种治疗包菌物品失效期超失效期应重新消毒灭菌菌持物钳(镊) 浸泡液容器敷料罐碘酒酒精瓶等周高压消毒更换l2次器械消毒液应天更换次酒精作浸泡液时应保持75％浓度(五)室保持整洁天湿式清扫通风物体表面空气天消毒月进行空气细菌培养报告单留存备查十二换药室工作制度()换药室须专负责操作者穿工作服戴工作帽口罩换药前应洗手(二)严格遵守菌操作换药时做碗(盘)二钳份菌物品先换清洁伤口换感染伤口特殊感染伤口换药室换药 (三)次换药完毕敷料分类倒入污物桶器械换药碗分泡入消毒液中(四)室菌物品菌物品分放固定位置菌物品应标明失效期期潮湿时应重新消毒(五)开包未完换药碗盘钳镊敷料等日消毒次放持物钳(镊)菌瓶敷料罐剪刀盘浸泡液周消毒灭菌12次启封外菌溶液(生理盐水呋喃西林溶液)仅限日(六)室天湿式清扫通风物体表面空气天消毒月进行空气细菌培养报告单留存备查
第八节 医技科室工作制度检验科工作制度()检验科应积极配合医疗科研开展新检验项目技术革新床服务(二)检验单医生逐项填写求字迹清楚目明确急诊检验单注明急(三)收集标严格执行查制度标符合求应重新采集立检验标妥善保普通检验般应天班前发出报告急诊检验标时做完时发出报告(四)认真核检验结果填写检验报告单做登记签名发出报告检验结果床符合疑时动床科室重新检查发现检验目外阳性结果应动报告(五)特殊标发出报告保留24时般标检验器具应立清洗消毒污染器皿应高压灭菌方洗涤疑病原微生物标应指定点焚烧防止交叉感染(六)保证检验质量定期检查试剂校仪器灵敏度确保误方定期抽查检验质量(七)严格技术操作规程建立室质量控制制度
积极参加市院级质量控制理保证检验质量(八)菌毒种剧毒试剂易燃易爆强酸贵重仪器应指定专特殊保定期检查二放射科工作制度()项x线检查须床医生详细填写申请单急诊者应申请单注明急字样查种特殊造影检查应事先预约(二)重摄片医师技术员确定投影技术特殊摄片重摄片观察x片合格方嘱病离开(三)重危做特殊造影病必时应医师携带急救药品陪检查(四)x线诊断密切结合床x线医疗工作原始记录医疗教学科研重作全部x线片应放射科登记档统保(五)阅片严格手续片医师签名负责院外片应医务科批准履行手续保证(六)严格查制度认真核申请单防止差错事发生(七)天集体阅片研究诊断投技术解决疑难问题分析技术缺陷断提高工作质量(八)x线诊断报告般日快发出x线报告力求文字简练通准确(九)认真做x线防护严格遵守操作规程工作员定期进行健康检查(十)注意电安全x线机应专理保养定期进行检修做记录三超声检查工作制度()需做检查病员医师填写检查申请单(二)危重病员检查应医护员陪床旁检查出现阳性结果应反复核查病变图象应拍记录疑难病例应会关医师检诊(三)超声波室诊断报告医师技师书写签名必时须级医师审签(四)超声图片律超声诊室统保床科办理手续(五)住院病员超声检查出现阳性结果疑阳性见时应床科取联系坚持追踪访误诊漏诊病例应组织全科讨总结验教训提高诊断质量(六)种仪器设备指定专理操作员应遵守操作规程定期维护保养做维修记录注意电安全(七)检查室应保持整洁定期清扫消毒冬季应注意保暖室禁止吸烟四心电图检查工作制度()需做检查病员医师填写检查申请单须做床旁检查者应注明申请做急诊心电图者应时安排检查(二)常规心电图报告检查日发出急诊心电图检查完毕发初步报告天发正式报告遇疑难病例应组织集体讨床医师研究书写报告必时时复查书写报告时应做图形分析认真剪贴规范(三)申请做运动试验病员应严格掌握适应症检查时须医师场密切观察病情做应急处置准备(四)遵守操作规程求图基线稳定图形完整遇特殊病例须增加导联检查(五)种检查资料须档统保室仪器设备指定专理月心电图进行次检查调试做维修记录(六)心电图室应保持整洁定期清扫消毒更换服室禁止吸烟传染病员应专负责险查做消毒隔离工作
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