目 录
第章 协调调度理制度 4
第节 紧急情况重医疗事件报告制度 4
第二节 医疗急救指挥调度工作制度 4
第三节 医疗事医疗失部通报制度 5
第四节 医务工作例会制度 5
第五节 医疗质量通报制度 6
第二章 门急诊理制度 7
第节 门诊工作制度 7
第二节 门诊导诊工作制度 8
第三节 院前急救工作制度 8
第四节 急诊室工作制度 9
第五节 急诊观察制度 10
第六节 急诊抢救工作制度 11
第八节 救护车理制度 12
第九节 门诊分诊工作制度 14
第三章 医疗行政技术理制度 16
第节 会议制度 16
第二节 院总值班制度 17
第三节 院领导接日制度 18
第四节 请示报告制度 18
第五节 查房制度 19
第六节 医嘱制度 20
第七节 病例讨制度 20
第八节 会诊制度 21
第九节 医师值班交接班制度 22
第十节 手术理制度 23
第十节 首诊负责制度 23
第十二节 转院制度 24
第十三节 转科制度 24
第十四节 危重病抢救报告制度 25
第十五节 麻醉理制度 25
第十六节 病历书写制度 26
第十七节 质量理制度 28
第十八节 危重病特殊情况家属谈话签字制度 28
第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度 29
第二十节 死亡病例报告制度 29
第二十节 医技科室值班制度 29
第二十二节 医技检查申请报告制度 30
第二十三节 急诊医技检查制度 30
第二十四节 病入院出院理制度 31
第四章 护理工作制度 32
第节 消毒隔离制度 32
第二节 分级护理制度 33
第三节 病区理制度 34
第四节 查制度 34
第五节 护理例会制度 35
第六节 工休座谈会制度 36
第七节 护理查房制度 37
第八节 护士值班交接班制度 37
第九节 护理文件书写制度 38
第十节 饮食理制度 38
第十节 护士长夜查房制度 39
第十二节 探视陪伴制度 39
第十三节 护理健康教育制度 40
第五章 医院感染理制度 41
第节 医院感染理组织制度 41
第二节 医院感染监测报告制度 42
第三节 次性医疗品理制度 43
第四节 消毒剂理制度 43
第五节 医院污水废弃物理制度 44
第六节 医院感染职教育培训制度 45
第六章 血液理制度 46
第节 输血治疗意书制度 46
第二节 床输血工作制度 47
第三节 检验室值班制度 48
第四节 血液入库出库理制度 48
第五节 床血申请审批制度 49
第六节 输血前检查交叉配血制度 49
第七节 床输血监护制度 50
第七章 爱婴理制度 51
第节 爱婴医院理制度 51
第二节 围产5岁童 孕产妇死亡病例报告制度 52
第三节 围产5岁童 孕产妇死亡评审制度 52
第四节 产房工作制度 53
第五节 出生医学证明领发理制度 54
第八章 开展新业务教学理制度 55
第节 开展新技术新方法理制度 55
第二节 实员理制度 55
第三节 进修员理制度 56
第九章 医疗信息理制度 57
第节 病案理制度 57
第二节 医疗卫生信息报表理制度 57
第十章 药剂理制度 59
第节 门诊西药房工作制度 59
第二节 门诊中药房工作制度 60
第三节 住院药房工作制度 61
第四节 处方制度 61
第五节 医院药品采购理制度 62
第六节 药库理制度 63
第七节 特殊药品理制度 64
第八节 药品检验员工作制度 65
第十章 传染病理制度 66
第节 传染病报告制度 66
第二节 住院病传染病理制度 66
第三节 食物中毒报告制度 67
第四节 职业病报告制度 68
第十二章 健康教育制度 69
第章 协调调度理制度
第节 紧急情况重医疗事件报告制度
制 度
1医院接重灾害事急救报告时关科室应立报告120急救指挥中心时调度全院急救力量参抢救立报告县卫生行政部门
2医院突然时接收批伤病员〔10〕时应立报告卫生行政部门
3严格执行传染病报告制度医院短期成批接诊传染病时时报告
4医院发生医疗事重医疗纠纷时关科室应立报告院办公室院办公室逐级报告院领导卫生行政部门
5需快做尸检明确死医疗纠纷应时逐级报卫生行政部门
6医院周发生源性感染病例超3例者应规定立报告卫生行政部门
7医院接诊救治级速诊保建象时保建办关局领导报告
8涉医院安正常秩序受严重影响事宜时汇报
监督检查
1关科室应报告事件应制度做责落实相互推诿成心隐瞒报报告时隐瞒报员应处理措施
2相关科室必须建立紧急情况重医疗事件登记〞认真登记
3时报告隐瞒报者责程度分追究事责直撤职解聘
第二节 医疗急救指挥调度工作制度
制 度
1医院科室必须服市急救医疗中心指挥调度室〔 120〕统调度
2医院急诊室实行24时值班制值班员必须坚守岗位严格执行交接班制度认真填写值班日志交接班记录
3值班员必须严格执行紧急情况重医疗事件报告制度认真做项记录
4急救关员必须保持24时通讯畅通确保急救指挥畅通阻
5严格执行急诊首诊负责制确保院前急救设备齐全完员位保证接120〞急救指令5分钟出车
6严格实行抢救原急危重病生命体征稳定时转院病床设备技术条件限确需转院病情允许患者首诊医生负责转医院联系妥善安排前方专护送转医院双方医护员必须书面进行病情交接
7急救指令务执行完毕出车情况病病情抢救实详细记录时 反响市急救中心指挥调度室
8急诊抢救领导组半年召开次医院科室急救网络负责参加急救指挥调度协调工作会议通报研究解决工作中存问题书面材料报县卫生局业务股
监督检查
1加强急诊科建设固定员编制充实技术骨干配备必需抢救设备提高应急力
2建立健全急诊规章制度制定急诊诊疗标准技术操作规程
3违反规章制度技术操作常规推诿病建立留观病历记录详细等违规员坚决予行政济处分
4医院急诊抢救领导组年科室急救调度工作急救应急力进行定期抽查
第三节 医疗事医疗失部通报制度
制 度
1科室单位发生医疗事医疗失应时报医院理委员会事进行相应处理
2医院发生医疗事严重医疗失作医疗工作质控部份部文件形式通报
3通报发科室
4通报列秘密级文件医院部会议宣读外传
监督检查
1通报科室应身存问题进行整改接通报日起７工作日整改措施报医院行政理办公室
2科室应组织学通报容认真讨总结验教训利提高质量医院理委员会定期抽查学讨情况
第四节 医务工作例会制度
制 度
1医院半年召开次医务工作例会
2医疗质量理领导组应提前二天通知开会容点
3会议容：
（1）讨制定修订医疗质量理方案
（2）医院医疗质量现状存问题
（3）种投诉纠纷处理情况
（4）日常医疗质量理工作中存困难策
（5）医疗质量控制工作开展情况
4参加员必须根会议通知求容准备书面总结发言材料
5医院医疗质量理领导组工作予综合评价通报
监督检查
1医疗质量理领导组相关员认真学医疗质量医疗安关文件法规目前医院存问题应客观公正态度
2医疗质量理领导组方案步骤抓医疗质量
3医疗质量理领导组关员必须定期科室督查督查记录备案
第五节 医疗质量通报制度
制 度
1医院科室医疗质量状况实行定期通报制度
2通报容：
（1）市县医疗事技术鉴定委员会鉴定结果医疗事院方确存着医疗质量医德医风医院理等方面问题问题然造成病良果直接原事实病良果负定责病例
（2）反映医院关医疗质量问题投诉调查确定病例
（3）院方病家属协调解决未提请医疗事技术鉴定医疗纠纷
（4）卫生行政部门检查途径发现医疗安隐患
（5）院检查途径发现医疗安隐患
3通报形式：
文件会议形式通报
4通报范围：
医院业务科室
监督检查
1通报原半年期特殊情况时通报
2发现述关问题必须医院医疗缺陷鉴定委员会〞事件性质做出鉴定关事做出严肃处理接通报15天处理意见报医院理委员会
3组织关部门科室学吸取验教训记录备查
第二章 门急诊理制度
第节 门诊工作制度
制 度
1门诊部应院长领导负责门诊业务理组织协调催促检查科室门诊工作科室负责科门诊业务技术指导考核
2门诊部医疗护理医技收费等类员科派出相固定科应派定验责心强效劳态度员出诊必须配置足够医护员保证门诊病时医门诊员调换时科室门诊部商定
3建立明确岗位责制完善种医疗护理操作常规首诊负责制会议制度三查七〞制度收入院制度传染病报告制度等严格执行消毒隔离制度门诊员律佩戴胸卡岗
4重病员65岁老军残疾等病员优先安排诊
5应量简化手续方便病解决门诊三长短〞节假日医护员缺乏措施病做分诊工作认真诊治做科学治疗合理药减轻病负担认真书写门诊病历处方门诊日志病员做关心体贴态度蔼耐心解答问题疑难重病员确诊病员两次复诊确诊者应时请级医生诊视
6门诊检验B超放射等项检查结果必须做准确时门诊手术应根条件规定范围医师需加强换药室治疗室检查指导必时亲操作病情适门诊处置病收入院转院治疗
7门诊科住院处病房应加强联系便根病床病员情况时收容病住院治疗
8门诊禁止吸烟保持环境整洁安静秩序良
9开展便民活动病提供优质医疗效劳常开展种形式宣传教育活动病员宣传卫生防病方案生育等知识
10门诊厅公开设立病意见意见箱投诉 建立专门处理投诉规章制度接受群众监督
监督检查
1医疗质量理领导组协调督查派赴门诊医护员落实协调求保证门诊医护员科室负责追究责已派遣漏岗误时医务员承相应责
2检查容包括：
（1）制度落实情况
（2）解决门诊三长短〞节假日医护员缺乏措施否效
（3）种便民利民效劳工作开展情况
（4）环境卫生否整洁良
3医疗质量理领导组门诊部护士长必须月次检查门诊医疗护理质量存问题时登记处理
4患者投诉访热情接时登记周出处理意见病满意度调查门诊部月进行次医院季度进行次
5医院理委员会进行突击检查年少二次检查情况全院进行综合通报
第二节 门诊导诊工作制度
制 度
1门诊导诊员必须熟悉院门诊科诊情况常规开展工程情况保证正确引导病诊
2导诊员必须佩带胸卡做仪表端庄衣着整洁必须准时岗串岗脱岗闲谈
3热情动接病礼貌问必答百问厌动介绍医院概况科室组成医院设备门诊科情况等
4常巡视厅引导患者挂号候诊检查
5见残疾高龄老久病体弱患者应动接免费提供车床轮椅效劳年老体弱行动便者应搀扶诊室诊合理安排优先检查担架抬急危病应立协助送急诊科处理
6负责发放病意见表时收集患者医院级类员意见沟通医患关系时病提供方便
7病免费提供开水次性水杯免费发送诊指南健康教育处方等卫生宣教资料
监督检查
1
2检查容包括：
（1）否导医员工作制度职责言行标准
（2）劳动纪律考勤情况
（3）医德医风效劳质量等
3设立导诊员检查登记公开接受患者监督奖惩措施处理记录
第三节 院前急救工作制度
制 度
1院前急救值班员必须准时接班熟悉解班救护情况
2认真作院前急救准备工作急救箱常急救器材完率必须保证达100％常保持救护车车厢卫生
3值班员接呼救 立通知出诊医生护士司机5分钟出诊拒绝出车
4值班员应坚守岗位擅离职守出车执勤时病应高度负责精神达现场应立检查病动作迅速处理果断病家属态度热情文明礼貌严禁争吵现象发生
5根病员情况抢救病情转送回医院假设病情允许应快病员护送回医院进行抢救
6出诊医生达现场病已死亡应详细询问病家属场员解发病情况病史做记录明确通知家属场员出诊医师开具死亡证明
7急救出诊途中准擅改变救护象假设出现新救护象病情确实危急须科室意方改变遇救护车辆损坏交通事行驶时应时科室120指挥中心汇报请求派救护车
8转送程中出诊员应病身旁密切观察生命体征变化遇危急情况时送医院抢救
9医护员出诊院相应科室班医生负责增援急诊全部出诊非专科医师值班员安排困难白天报医务科夜间报院总值班安排关科室医护员增援急诊
10详细填写院前急救病历已完成急救处理措施力求完整清楚准确扼送转医院急诊室应作详细交接完成急救出车务时市急救中心指挥调度室〔 120〞〕关部门报告返回时作补充抢救药物更换物品等工作
11假设遇突发性灾害事〔集体食物中毒重交通事塌方火灾等〕科领导应组织足够力量亲组织抢救时现场情况报告急救中心指挥调度室通知关医院做接诊准备求现场增援公安消防等部门进行协调力完成院前救护务
监督检查
1院前急救员工作制度执行情况查纠
2科周护士长日检查次发现问题时解决建立检查登记制度
3科科护士长需常车出诊解实际运作情况听取病家属求建议便改良工作
4科领导认真病家属投诉意见妥善予解决制定相应奖惩措施
5院领导需月检查指导院前急救工作
6类员定期进行技术考核少半年次
第四节 急诊室工作制度
制 度
1急诊室工作员应高度道义责心严肃认真迅速敏捷救护病急诊医师须具3年床验医师担
2急诊值班员必须坚守工作岗位擅离职守正理需短时间离开时应班应值班护士说明
3护士接诊危重病时必须测量体温呼吸脉搏血压
4急诊病院分诊护士根病情安排诊值班医师必须坚决执行首诊负责制拒绝接诊
5危重病院值班员必须5分钟开始处置需科室会诊时先口头邀请会诊补写会诊单病历需立手术治疗严重创伤病应立配血直送手术室
时转送程中通知相关科室马手术室会诊手术手术条件急诊科应急诊科处理
6遇危生命急诊必须分秒必争短时间集中医力进行抢救时报告级职员权决定抢救费签字部门均允许理延误抢救时间
7病情较重病应急诊值班医师决定收留观收住院相应科室拒收病急诊留观病观察时间般超3天需住院者应24时收入院
8医护员出诊院相应科室班医生负责增援急诊假设员安排困难遇批急诊须方面配合抢救白天应医务科报告夜间报院总值班便组织关科室员协助处理
9严格执行交接班查制度急诊留观患者应床旁交班急诊病抢救病抢救应时详进行登记做工程完整字迹清楚准确误
10护理员应认真执行医嘱严格执行三查七〞等制度值班护士交接班时应检查切急救品性数量放置位置缺损适时应立补充更换时做切抢救病准备工作保证急需
11重危病入院时护士亲护送病区护士做交接班
12部位损伤种疾病存患者应先病情危重科室负责诊治科室密切配合
13急诊抢救设备药品应保证完充足急救车必须保持车况良定时保养维修建立相应规章制度
14传染病患者疑似传染病患者应做登记报告工作常规做消毒隔离
15遇交通事吸毒杀等患者涉公安司法情况时应值班员报告院总值班通知关单位
16部门员允许理延误危生命抢救拒收病违者承相应责果
监督检查
1急诊室项制度执行情况院长月检查次急诊室周检查次抢救设备药品救护车护士长天检查次必须建立检查登记时记录次检查情况
2科护士长副医师天必须进行次常规查房遇特殊情况时查房重点危重病〔〕留观病诊治作出明确指导时值班医护员岗情况病历处方质量医嘱执行情况等进行检查
3医院理委员会进行突击检查年少次检查情况全院通报
第五节 急诊观察制度
制 度
1急诊观察室实行24时医师护士值班制需留观病应接诊医生开出留观医嘱建立观察病历
2留观察患者应值班医生负责观察处理时写留观病历填写观察记录值班护士详细交代病情观察工程考前须知值班护士应认真巡视病室做护理观察记录病结束留观时班医生写出留观结
3留观患者医嘱均须开具医嘱单（抢救时外）执行口头医嘱抢救时执行口头医嘱必须时补开
4严格交接班制度交班时应床旁查患者
5留观时间般超3天病情转加剧时应时处理
6留观期间必须严密观察病情变化确诊立收入院留观病诊断明者组织科院会诊允许留观延误病情
7确诊传染病精神病患者收入观察室应时关科室专科医院联系住院转院治疗疑似传染病患者应时报告快确诊时常规做消毒隔离作登记报告工作
8值医生天少查房2次重病时查房科天查房1次
监督检查
1科周检查次留观制度执行情况
2医疗质量理领导组院长应观察室工作情况月检查次
第六节 急诊抢救工作制度
制 度
1急诊抢救工作必须组织健全分工周密做时投入抢救工作院科应根实际情况逐步建立完善种急危重症抢救程序
2参加抢救医护员严肃认真分秒必争工作紧张序场高职称医生组织抢救必时科院关员组织抢救级员应听指挥明确分工密切协作抢救需关科室支持时关科室必须积极时予配合病需转入病房时时收治严禁推诿
3抢救工作中遇诊断治疗技术操作等困难时应时请示级医师迅速予解决医护员密切配合口头医嘱求准确清楚时记录抢救患者详细病案抢救记录抢救工作告段落时应作结
4抢救室危重病急救场设备齐全制度严格切急救品必须实行四固定制度：定数量定点定理定期检查消毒维修保证类仪器材料性良值班护士详细交接班作记录
5抢救中急救药物空安瓿输液空瓶输血空瓶等集中存放便统计核
6病抢救病情稳定允许移动时应迅速送入病房监护室手术室继续治疗假设需继续抢救进行手术者应预先通知病房手术室做准备病情允许搬动者应留原抢救治疗
7抢救室物品时复原处清理补充保持清洁整齐
监督检查
1负责抢救室工作护士日清查种急救药品器材抢救设备确保完齐全
2急诊科护士长需常抢救室巡视检查解抢救工作开展情况便时发现问题解决问题建立检查登记制度
3科周科护士长日检查抢救室员位工作情况常听取患者家属意见建议断改良急救工作
4院领导月次进行实检查指导急救工作
第七节 门急诊民利民便民工作制度
制 度
1积极开展医德医风教育树立高尚职业道德严格执行医德标准
2门急诊厅设专职导诊员动帮助病联系解决关问题应准备浆糊笔纸张等时病提供方便
3门急诊厅显眼处应张贴门诊专科专家出诊排期表专家介绍医指南公布项医疗收费标准
4门急诊厅应免费供开水免费行动便患者提供车床轮椅效劳候诊区配备足够候诊椅种标牌须知目然门急诊场禁止吸烟配备公 安装电扇空调室外环境美化整洁患者提供良诊环境
5急病急想方设法解决门诊三长短〞问题提供分科挂号预约挂号划价收费窗口完成等量减少病等候时间
6辅助检查应做：
（1）急诊化验检查工程2时出报告诊检查24时出报告〔特殊检查工程外〕
（2）放射科普通片急诊30分钟出报告诊2时出报告
（3）B超心电图胃肠镜等常规检查工程应量缩短预约时间争取做检检查２时出报告
7开设方便门诊
8收费备足零钱拒收分币做唱收唱付
9安装电视宣教系统免费讲授发放健康宣传知识资料
10设立患者投诉信箱 建立专门处理投诉规章制度
监督检查
1医院领导班子应病中心〞开展民便民利民效劳工作摆重日程院务会少季召开次专题会议门诊月召开次重点研究优质效劳方便病医院长月检查次门诊部周检查次
2检查容包括：
（1）否便民利民效劳措施登记
（2）门急诊否专职导诊员没病提供咨询导诊效劳
（3）解决门诊三长短〞措施否效项检查结果否规定时间出报告保证质量
（4）否认真执行项规章制度言行标准否文明礼貌
3建立民利民便民工作登记接受患者监督
第八节 救护车理制度
制 度
1救护车必须保持车况良车容车貌整洁时处应急状态值班司机接急救指令5分钟必须出车
2救护车时值班护士必须详细登记出车时间事员等
3救护车数量车牌号车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室〔 120〞〕登记备检查调配
4单位救护车作医疗救护专挪作
5救护车发生障时必须立报告单位医疗质量理领导组急救中心指挥调度室时应快排障
6救护车行驶5000公里必须进行级保养〔间隔保养〕规定进行年审二级保养车辆报废
7医院必须服急救医疗中心指挥调度室调度车况口拒绝出车
8救护车必须携带必抢救设备〔详见附件12〕
9救护车离开院执行务须报院医疗质量理领导组意报急救医疗中心指挥调度室便指挥中心时掌握全市救护车动
10救护车出动执行120急救务返回单位时须急救中心指挥调度室报告
11救护车执行务时应觉遵守交通法规规定警报器务灯
监督检查
1护士长司机天检查救护车车况车容抢救设备药品科周检查1次医疗质量理领导组月检查1次医院理委员会时抽查次检查均须登记相关员签名
2救护车发生障时急诊室催促检查司机时排障进厂维修
3救护车行驶5000公里科须催促检查司机进行级保养
4科护士长必须时检查救护车情况严防挪救护车情况发生
5救护车违规员全院通报情节严重者根关规定予相应处分
6医院理委员会年少次医院救护车装备应急力进行检查
附件1：
救护车单元设备药品根配置标准
普通型救护车单元设备车载型线电台 防毒面罩
呼吸球囊 吸氧面罩
急救箱〔包〕 简易产包〔含消毒手套〕
听诊器 表式血压计
体温计 氧气瓶
氧鼻导〔塞〕 电动吸引器
口面罩吹气 喉镜套〔带电池〕
气导铜丝 牙垫
开口器 拉舌钳
环甲膜穿刺针 张力性气胸穿刺针
次性静脉输液器 心注射针
头皮针 次性外导针
止血带 种型号次性注射器
砂轮片 胶布
酒精盒 脱脂棉
敷料〔中〕 绷带纱布
次性菌手套 次性手套
剪刀 真空定型夹板
颈托 导尿包
木夹板 烧伤包
清创包 三角巾
敷料剪 镊子
止血钳 明胶海绵
药勺 针炙针
敷料箱 手电筒
额镜 软担架
二监护型救护车单元设备
普通型救护车单元设备根底增加监护抢救设备：
颤起搏心电监护仪
型定压式工呼吸机
电脑控制式输液泵
移动式担架推床
抗休克裤
附件2：急救车单元药品
盐酸肾腺素 异丙肾腺素
拉明 洛贝林
巴胺 阿拉明
利血 速尿
立丁 西兰
安定注射液 鲁米注射液
啡 杜冷丁
纳络桐 司林
苯妥英纳 颅痛定
6542 复方氨基林
阿托品针 灭吐灵
氨茶碱 止血敏
安络血 塞米松
解磷定 利卡
10％葡萄糖注射液 安滴鼻液
10％葡萄糖酸钙 硝酸甘油针
安定片 潘生丁片
心痛定片 扑尔敏片
异搏定片 麝香保心丸
复方降压片 阿托品片
痛片 心安片
50％葡萄糖注射液 硝酸甘油片
20％甘露醇 异搏定注射液
5％碳酸氢钠 林格氏液
外药 生理盐水
75％酒精〔棉球〕25％碘酊〔棉球〕
红汞〔棉球〕 新洁尔灭
伤情识卡：红卡——危重 黄卡——中重
蓝卡——轻症 黑卡——死亡
第九节 门诊分诊工作制度
制度
1门诊分诊员必须定床验护士员担
2分诊员应仪表端庄衣着整洁佩戴胸卡准时岗串岗脱岗闲谈
3热情动接病礼貌问必答百问厌热情做解释工作
4天协助医师做开诊前准备工作备血压计压舌板种检查申请单整理诊台诊床准备浆糊笔纸张时病提供方便
5维持诊秩序编写诊排队号码次号诊指导帮助病填写病历封面合理安排诊检查量缩短候诊时间遵守保护性医疗制度量维持医患保持诊室安静良诊环境
6重病员65岁老军残疾等病员优先安排诊
7天登记专科专家门诊出诊时间工作量统计工作
8发放病意见表时收集患者医院级类员意见沟通医患关系时病提供方便
9严格执行消毒隔离制度天班前消毒剂擦洗台面清理杂物天中午紫外线消毒2时做登记防止交叉感染
10班前必须关诊室候诊室电灯风扇空调门窗种电器
监督检查
1护士长应进行次分诊工作检查
2检查容包括：
（1）否分诊员工作制度职责言行标准
（2）劳动纪律考勤情况
（3）医德医风效劳质量等
（4）消毒隔离统计工作情况
3设立分诊员检查登记公开接受患者监督奖惩措施处理记录
第三章 医疗行政技术理制度
第节 会议制度
医疗质量查通报会
制度
1医院季度召开次医疗质量通报会
2通报会院长业务副院长持办公室负责会议组织准备做会议记录会议签时通报会员情况
3正副院长职床医技科室护士长参加
4通报医院季度医疗质量情况研究解决医疗质量方面存问题
5医疗质量理领导组会议通报问题提出整改意见发出整改通知书
监督检查
1医疗质量理领导组会时会关部门认真检查次会议通报问题整改落实情况文字记录
2院领导半年少检查次召开会议情况通报问题整改落实情况
理工作例会
制度
1医院月召开次
2院长支部书记指定副院长持院办公室负责会议组织准备做会议记录会议签工作
3全体院领导全院科室班组等关负责参加
4传达级指示院长办公会决定事项结布置关工作
监督检查
1院办公室季度通报次应会员情况时检查级指示医院决定事项会议关精神落实情况
2院领导时抽查科室贯彻落实会议精神情况
晨会
制度
1医院科室天午班工作前15分钟召开
2科护士长指定负责持天班全体工作员参加
3进行交接班工作听取值班员汇报晚夜班工作情况解决医疗护理理工作中存问题布置日工作
监督检查
1科应常参加晨会解科室工作情况检查科工作员迟脱岗现象晨会质量
2医疗质量理领导组月少检查次科室晨会情况
科 务 会
制度
1月召开次
2科持科室全体工作员参加
3检查科室月级指示医院达项工作落实情况项工作制度技术常规执行情况结考核考评安排科务工作表扬事
监督检查
1科全面解科室工作情况检查科工作员参会情况
2院办公室季度少检查次全院科室科务会召开情况
医 务 例 会
制度
1医院原月召开次
2院长业务副院长持办公室负责会议组织准备做会议记录会议签工作
3关职科室床医技科室负责参加
4传达级关医政工作方面指示研究通报协调医疗护理工作中存问题
监督检查
1办公室季度通报次参会员情况时检查会议精神落实情况
2院领导季度少检查次会议召开情况会议精神执行情况
第二节 院总值班制度
制度
1院总值班医院理委员会成员承院办公室统理排班实行医院非办公时间轮流值班制值班室应配备专值班
2值班员应严格履行总值班工作职责时岗坚守工作岗位做值班记录认真处理医院非办公时间医务行政时事宜时传达处理级指示紧急通知签收机密文件承接未办事项某重问题处理时院长请示汇报关职科室负责联系协调解决规定报告级卫生行政部门
3遇医疗方面紧急情况院外急救会诊等值班员权直接关科室负责联系指派参加医疗抢救会诊员时规定逐级院领导卫生行政部门报告
4院医疗抢救科科间急会诊原科行负责联系必时总值班协调解决
5值班员轮换交班时间般午班未解决问题应院办公室关科室交班便时解决
监督检查
1院办公室周检查次值班记录值班员履行岗位职责情况值班员发现问题未解决问题时会关部门解决
2院领导月少检查次值班员岗情况
3总值班具统协调权单位服总值班统协调服总值班调配延误抢救处理者追究责
第三节 院领导接日制度
制度
1院领导周定半天作接日
2院领导（正副院长正副书记）应时参加接特殊情况（外出开会紧急公务病休外）缺席特殊情况应行派顶
3接中认真听取群众意见群众反映问题答复量面明确答复答复应转交关科室调查研究提交院长办公会集体研究结果告知访者
4院外群众院职工均接日面见领导反映问题访先次序先院外院接原进行
监督检查
1院办公室负责落实院领导接日制度
2月院领导接日安排表
3建立院领导接访记录册接访者姓名单位址联系 反映问题答复处理意见均记录
第四节 请示报告制度
制度
情况科必须时医院关职科室（总值班）院领导请示报告：
1严重工伤重交通事批中毒甲类传染病必须发动全院力量抢救时
2重手术重器官切截肢首次开展新手术新疗法新技术制药品首次床应时
3紧急手术病员家属单位领导时
4发生医疗事严重失时
5收治涉法律政治问题杀迹象病员时
6收治副局干部外宾时
7病员病重病危死亡时应填写病重病危通知书死亡通知书报通知家属单位
8病员死亡需进行尸体解剖时
9损坏丧失贵重器材贵重药品发现成批药品变质时
10科室外出休假离开工作岗位
11医务员院外会诊手术
12院外员院参观采访讲学等
13院职工外出进修学参观考察等
监督检查
1关职部门院总值班请示报告情况记录处理意见
2医院制度执行情况进行全程监控季度检查次发现科室违反制度视情节轻重进行口头批评全院通报扣发奖金直行政处分处理
3重问题请示报告造成法律纠纷医院济损失事承责
第五节 查房制度
院长查房制度
制度
1周确定半天院长查房时间
2院办公室负责召集组织参加员包括：院长副院长书记副书记院办公室护理部总务科设备科保卫科等职科室负责
3查房时听取科室（部门）工作汇报检查项行政业务规章制度执行情况催促科室抓医疗护理质量医德医风建设等方面工作时科室解决存问题困难
4院长查房必须事先通知拟查房单位方案放矢解决实际问题深入床第线重点解催促单位执行制度情况防止流形式
监督检查
1院办公室必须月院长查房安排表容包括查房时间参加员查房科室等
2建立院长查房记录册重点记录查房中发现问题科室反映情况院长指示建议处理意见解决时间职科室应建立相应院长查房记录册涉部门关问题详细记录提出处理意见
3院办公室季度院长查房情况进行次汇总写出书面报告
4实行院长查房否决制年参加查房时间日少60正理年终考评视称职〞
二三级医师查房制度
制度
1科含副医师周查房1～2次重点解决疑难病例审查新入院重危病诊断治疗方案决定重手术特殊检查治疗决定邀请院外会诊抽查病历医疗文件书写质量结合床病例考核住院医师实医师三基〞掌握情况分析病例讲解关重点疾病新进展听取医师护士医疗护理意见
2责治医师日查房次病进行系统查房特新入院手术前危重诊断未明确治疗效果佳病进行重点检查听取指导住院医师治医师诊断治疗分析方案检查医嘱执行情况决定般手术必检查治疗决定院会诊方案检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录决定病出院转科
3非责治医师住院医师日查房少2次巡视危重疑难诊断新入院手术病动级医师汇报治病病情诊断治疗等检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查日医嘱执行情况开写次晨特检查医嘱予时医嘱时观察病情变化时处理时记录必时请级医师检查病解病饮食情况征求病医疗护理生活等方面意见
4科（副医师）责治医师查房般午进行科（副医师）查房时治医师住院医师实医师进修医师护士长参加责治医师查房时住院医师实医师进修医师参加
5危重病住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师科副医师时检查病
6级医师查房时级医师做准备工作病历影学检查片项检查报告需检查器材治住院医师报告简病历前病情提出需解决问题副医师治医师根情况做必检查病情分析做出明确指示级医师分析处理意见应时记录病程记录中请级医师签名
监督检查
1院办公室必须具适合合理材结构例专业科室医师配备图表必须床专业科室科副医师固定查房日安排表
2建立科副医师工作手册重点记录周查房情况日常指导处理危重疑难病情况周记录次特殊时工作情况时记录年终作考核科副医师工作业绩重
3医疗质量理领导组季度进行次全院性三级医师查房制度〞执行情况专项检查写出综合性书面分析报告专业科室执行情况评价
第六节 医嘱制度
制度
1医嘱般班两时开出求层次清楚容清楚转抄整理必须准确般涂改必须更改撤消时应红笔填取消〞字样签名时医嘱应护士交代清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间
2医师写出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清前方执行抢救手术中达口头医嘱达口头医嘱护士需复诵遍医师查药物执行医师时补记医嘱项医嘱般包含容严禁病开医嘱
3护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需查方执行
4手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单
5需班执行时医嘱交代清楚护士值班记录注明
监督检查
1科护士长月少次科室执行医嘱制度情况进行检查检查结果做出分析整改处理意见
2医疗质量理领导组护理部季度少进行次全院性执行医嘱制度情况检查写出书面分析报告
3执行医嘱制度酿成失事受级通报批评科室视情节轻重分予行政济处分
第七节 病例讨制度
制度
1床病例（床病理）讨制度：
（1）医院应建立院已出院（死亡）病例举行定期定期床病例（床病理）讨会制度
（2）床病例（床病理）讨会科召开科病理科联合召开召开时治科室组织
（3）次召开医院床病例（床病理）讨会前治科室应关材料加整理做出书面摘事先发参加讨员预作发言准备
（4）讨会治科室副医师治医师持负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见（病历住院医师报告）
（5）讨会应记录全部摘入病历
2疑难病例讨制度：科遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重院感染者均需讨讨会科治医师持科邀请科关员参加认真进行讨早明确诊断修订治疗方案
3术前病例讨制度：重疑难新开展手术科必须进行术前讨科治医师持手术医师麻醉医师护士长护士关员参加订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历
4死亡病例讨制度：
死亡病例般应死周召开特殊病例应时讨尸检病例病理报揭发出讨迟两周讨科持医护关员参加必时请医疗质量理领导组派参加讨情况记入病历
监督检查
1科室必须建立专门病例讨记录册次讨时间点参加员讨容发言情况持总结均详记录
2医疗质量理领导组季度少进行次全院性执行病例讨制度情况检查采取检查病例讨记录册参加讨会抽查病历等种形式进行检查情况做出书面分析报告
3实行疑难病例术前病例死亡病例讨否决制医院年专项检查中发现科室例讨法说明正理视科根称职〞发现三例讨视科称职〞医师级医师报告请求讨者医师负责
第八节 会诊制度
制度
1遇疑难病例应时申请会诊
2科会诊：治医师治医师提出科召集关医务员参加
3科间会诊：治医师提出级医师签字意填写会诊单应邀医师般两天完成写会诊记录需专科会诊轻病员专科检查
4急诊会诊：般急会诊治医师填写会诊单级医师签字意会诊单注明急〞字应邀科室应时派医师前病情特紧急先 邀请补填会诊单会诊单注明特急〞二字应邀科室必须立派医师前（20分钟达）延误
5院会诊：科提出医疗质量理领导组意确定会诊时间通知关员参加般申请科持医疗质量理领导组派参加
6院外会诊：（1）院时诊治疑难病例科提出医疗质量理领导组意关单位联系确定会诊时间会诊申请方科持必时申请方科携带病历陪病员院外会诊病历资料寄发关单位进行书面会诊
（2）级医院院提出会诊申请时必须报院长批准指派科治医师前会诊未批准擅外出会诊相关制度处分出现医疗纠纷行负责
7科科间院院外集体会诊：治医师详细介绍病情做会诊前准备会诊记录会诊中会诊员详细检查明确提出会诊意见持进行结认真组织实施
监督检查
1邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征明确会诊目认真填写会诊申请单邀请会诊科室必须派治医师员前提出明确会诊意见认真填写会诊记录
2医疗质量理领导组全院执行会诊制度实行全程监控催促科室认真执行会诊制度季度少次通抽查会诊记录参加会诊等形式制度执行情况进行检查
3执行制度延误病情酿成失事受级通报批评科室视情节轻重分予行政济处分
第九节 医师值班交接班制度
制度
1科非办公时间假日须设值班医师根科室床位少单独联合值班
2床科室设线值班二线值班线值班住院医师低年资治医师参加二线值班高年资治医师副医师参加
3值班医师日班前科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接接班者未时交班者离开岗位
4科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿做交班工作值班医师认真阅读交班簿危重病员应作病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
5值班医师负责项时性医疗工作病员时情况处理急诊入院病员时检查填写病历予必医疗处置
6值班医师遇疑难问题时应请治医师级医师处理
7值班医师夜间必须值班室留宿擅离开护理员邀请时应立前诊视事暂时离开时必须值班护士说明
8日晨会值班医师应病员情况重点报告治医师交危重病员情况尚处理工作
监督检查
1科室必须医师值班排班表保证24时岗科室必须建立医师交接班记录天交接班医师认真填写交接班事宜
2院领导医疗质量理领导组月少查岗次检查值班医师岗情况医疗质量理领导组季度少检查次全院科室交接班记录检查情况写出书面分析报告
3脱岗视情节轻重分予行政济处分
第十节 手术理制度
制度
1医师需手术治疗病员需征病员家属单位签字意做术前项准备住院期间需行第二次手术需重新履行签字手续
2复杂疑难新开展手术需进行术前讨报告医疗质量理领导组
3择期手术术前天午十时前手术通知单送手术室
4手术医师必须手术日午八时三十分前进入手术室接台手术医师应病送手术室20分钟达
5严格术中会诊制术前诊断符合术中发症手术误伤操作困难术者技术难完成者必须时申请术中会诊会诊员包括科室级医师必时请关科室直院外会诊手术结束病情稳定送出手术室病房值班员交考前须知
6手术分级规定：
手术根复杂程度分：
（1）级手术：普通常见根手术
（2）二级手术：中等手术
（3）三级手术：疑难重症手术
（4）四级手术：新开展重手术残废性手术科研工程
医生根技术水施行级手术原二级手术治医师持住院医师参加三四级手术副医师持治医师住院医师参加禁止低级医师做高级手术
7手术审批权限：
（1）二三级择期手术科批准
（2）急诊手术二值批准
（3）四级手术医疗质量理领导组院长批准
8
9特殊感染炭疸气性坏疽等病需手术时进入手术室施行应安排手术开放性感染性手术原应特定手术间施行术严格消毒
监督检查
1手术科室应严格掌握手术指征做充分术前准备严格手术审批权限手术医师应严格握术中环节住院病历中必须详细记录
2医疗质量理领导组季度少次科室执行手术理制度情况进行检查通检查病历手术通知单手术登记册等方式做出评价写出书面报告提出整改意见
3违反手术理制度造成医疗失事法律纠纷医院济损失事承责
4复杂疑难新开展手术进行术前讨批准跨科手术越级手术科室法说明正理视情节轻重进行批评教育扣罚奖金调离岗位岗处理
第十节 首诊负责制度
制度
1首诊负责指第位接诊医师（首诊医师）接诊病特急危重病检查诊断治疗转科转院等工作负责底
2首诊医师求进行病史身体检查化验详细记录外诊断已明确病员应积极治疗收住院治疗诊断尚未明确病员应症治疗时请级医师会诊邀请关科室医师会诊诊断明确转关科治疗
3诊断明确需住院治疗急危重病员必须时收入院 院条件限确需转院者转院制度执行
4遇危重病员需抢救时首诊医师首先抢救时通知级医师科（急诊科）持抢救工作理拖延拒绝抢救
5已接诊病员需会诊转诊首诊医师应写病历检查转关科室会诊治疗
监督检查
1医务员特急门诊医师应认真学执行首诊负责制度作考核科室重指标门诊病入院应收住科室预先联系急诊病特危重病入院应派专护送做交接手续
2医疗质量理领导组全院执行首诊负责制度实行全程监控发现问题时通报处理
3执行制度造成医疗失事医疗纠纷医院济损失事承责
第十二节 转院制度
制度
1医院限技术设备条件诊治病需转外院诊治者科室组织会诊诊讨科提出报院长副院长院长副院长转入医院联系意前方转院
2转院必须严格掌握指征转院途中加重病情导致生命危险者宜转院
3转院应征求病家属单位意见交考前须知否护送等问题
4转院时治医师负责写详细病历摘办关手续
5未科意院长副院长批准病家属单位求转院者出院处理
监督检查
1医院科室病转院应严格关必须着病负责态度组织医院技术设备力量病员明确诊断治疗医疗质量理领导组应时组织疑难危重复杂病抢救会诊确实需转院病应做妥善安排防止转院途中病情加重危生命
2院领导加强病转院监督正理推诿病未转入医院联系意行转院科室视医疗工作负责予通报批评直行政济处分
3院确实法解决病例医院准截留动提出转院截留延误病影响抢救者承责
第十三节 转科制度
制度
1住院病病情需转科者转入科会诊意会诊申请单签署意见转出科持会诊单联系床位方转科
2转入科需转入病应优先安排时转科急危重病转入科应快解决床位转科程中导致生命危险应病情稳定转出科医师陪送转入科
3转科前治医师开出转科医嘱写转科记录通知住院处联系时间派陪送转入科值班员交代关情况
4转入科应时诊治抢救转科病写接收等记录通知住院处营养科
5危重病转科时转出科医师应转入科医师面交代病情
6病情需两科者应原科负责协商解决定期时查房
监督检查
1医疗质量理领导组必须时协调解决转科程中出现问题
2转入科拒绝接收专科病入科导致病出现良果关规定处理
第十四节 危重病抢救报告制度
制度
1危重病抢救工作治医师科护士长组织 书面医疗质量理领导组报告必时院领导参加指挥参加抢救员服领导听指挥严肃认真分工协作积极抢救病
2抢救工作中遇诊断治疗技术操作等问题时应时请示邀请关科室会诊予解决
3医生护士密切合作口头医嘱护士应复述遍核误前方执行
4做抢救记录求准确清晰扼完整准确记录执行时间
5新入院病情突变危重病应时通知医疗质量理领导组总值班填写病情危重通知单式二份分交病家属贴病历病情稳定转贴病历首页面抢救结果时通知医疗质量理领导组
监督检查
1科室必须设危重病抢救登记抢救危重病必须报医疗质量理领导组
2医疗质量理领导组办公室必须设危重病抢救报告登记
3医疗质量理领导组季度检查次病区抢救记录全院通报
第十五节 麻醉理制度
制度
1手术者应全面详细准确填写麻醉申请单术前日午十时前送麻醉科〔较择期手术应术前四天送出〕特殊病例应填送麻醉会诊单麻醉科治医师参加会诊
2麻醉科接申请单治医师根手术种类病状况麻醉医师技术水妥善安排麻醉负责麻醉者术前天科室熟悉手术病病历项检查结果详细检查病确定麻醉方式开术前药医嘱作麻醉前结家属交代麻醉程中发生意外情况家属患者单位次履行签字手续紧急手术征求家属单位意时治医师签字科院长业务副院长批准执行
3麻醉者术前诊视病疑难病例单独处理时应时报告级医师较择期手术应术前三天提出术前讨充分估计手术麻醉中发生问题提出相应处理措施
4麻醉前应认真检查麻醉药品器械否完备严格执行技术操作常规查制度确保医疗安
5麻醉者麻醉期间严格观察记录病呼吸血压脉搏血氧饱度等生命体征必时监测心电图中心静脉压尿量体温特殊工程控制调整病生理活动手术中呼吸理控制性低血压等防止处理麻醉手术病生理扰乱理术中输液输血调节酸碱衡遇特殊问题提示手术者注意商讨手术暂停简等问题
6麻醉者记录手术步骤病术中反响详细记录麻醉药处理
7麻醉期间遇严重发症意外应时级医师医院报告积极组织会诊抢救
8手术完毕麻醉终止麻醉者麻醉记录单项填写清楚等病神志恢复生命体征稳送回病房危重全麻病麻醉者应亲护送回病房值班员交代手术麻醉考前须知术48时应访病检查麻醉发症遗症作相应处理追踪观察直病情稳定严重发症时级汇报
9术时清理麻醉器械妥善保定期检修麻醉药品时补充
10麻醉科应员值班操作技术急救器械等方面做时参加抢救呼吸心脏突然停止等危重病准备
11急诊抢救外员允许具备条件方实施全麻高风险麻醉
监督检查
1麻醉前未病导致麻醉失败麻醉事事违规处理
2认真观察病情认真填写麻醉记录事根情节关规定处理
3质控部医疗质量理领导组季度抽查麻醉记录单危重疑难手术术前讨记录等
4麻醉未病房值班员交班导致病发生意外事负责关规定处理
第十六节 病历书写制度
制度
1病历记录应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填医师应签全名
2病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
3门诊病历书写求：
（1）简明扼必须填写病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象治疗处理意见等均需记载病历医师签字
（2）次诊察均应填写日期急诊病历加填具体时间
（3）请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
（4）邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字
（5）门诊病员需住院检查治疗时医师开具住院证病历写明住院原初步印象诊断
（6）门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
（7）中医医师中医病历书写求书写
4住院病历书写求：
（1）新入院病员必须填写份完整病历包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史生活史体格检查特殊检查结初步诊断诊断治疗处理意见等医师书写签字
（2）书写时力求详整齐准确求入院24时完成急诊应刻检查填写
（3）病历中必须明确表达三级医生查房较详查房容记录级医生签字
（4）实医师负责书写病历需住院医师审查签字做必补充修改住院医师需写住院记录（入院日志）实医师时住院医师书写病历治医师应二天病历进行审查修正签字
（5）次入院者应写次入院病历
（6）病程记录应包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记录次危重病情突变病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应方案进行检查提出意修改意见签字
（7）院全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊会诊医师书写记录签字
（8）手术病员术前总结术前讨记录麻醉记录术总结均应详细列入病程记录附手术记录单
（9）移交病员均需交班医师做出交班结记入病程记录阶段结治医师负责记入病程记录
（10）决定转诊转科转院病治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字
（11）化验报告单应日期序呈叠瓦状粘贴整齐应化验单顶端蓝〔黑〕色笔注明日期检查工程名称〔异常结果须红笔〕检查报告单应分门类纸粘贴
（12）出院总结死亡记录日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院考前须知诊方案（条件医院应建立诊制度）治医师书写治医师审查签字死亡记录病历摘治疗应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
（13）药物敏史皮试阳性者应长期医嘱单病历首页红笔注明禁药物名称
（14）病历纸页均应填写病姓名住院号页数
（15）科认真检查病历书写质量评定病历质量等级断总结验提高病历书写质量
（16）中医住院病历书写求：容全面表达出理法方药系统性完整性
监督检查
1医院院科两级病历书写质量检查组织评定病历质量等级
2关职科室月病历质量进行检查予通报
3医院年少进行两次病历书写质量讲评次优劣病历展览
4病历书写甲级率达标科室予奖励出现丙级病历予处分病历书写甲级率未达标科室年终考评挂钩
5时完成病历应予批评相应处分
6伪造病历行均受纪律处理
第十七节 质量理制度
制度
1医疗质量放首位质量理纳入医院项工作中
2建立健全质量保证体系建立院科二级质量理组织配备专（兼）职员
负责质量理工作
3院科二级质量理组织根级关求身医疗工作实际建立切实行质量理方案
4质量理容包括：质量理目标指标方案措施效果评价信息反响等
5加强全体员进行质量理教育组织参加质量理活动
6质量理工作应文字记录质量理组织形成报告定期逐级报
7质量检查评优奖惩相结合质量检查中出现问题进行认真研究制定相应措施策
监督检查
1查阅目标理〞院班子会议记录〞够表达出医疗质量理资料
2健全院科二级理体系员落实
3制定科质量标准
4定期定期院科二级质量检查记录分析评价奖惩办理意见
第十八节 危重病特殊情况家属谈话签字制度
制度
1病病情危重出现特殊情况（手术麻醉输血尸解等）积极处理时均应治医师科找病家属单位负责谈话家属单位负责谈话记录签字认
2谈话医师必须态度严肃认真着实事求原耐心详实病家属单位负责说明病目前病情治疗愈出现种情况步治疗处理作详细说明征家属单位负责理解支持
3谈话医师谈话前必须做充分准备准备谈话容记录案谈话结束求病家属记录签字
4遇重特殊情况科应时院领导汇报必时请院领导参加家属单位负责谈话
5诊断明出现纠纷死亡病例律求作尸检尸检谈话征求家属意见愿意否均需家属签字
监督检查
科医疗质量理领导组质控办信息科季度抽查制度执行情况
第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度
制度
1科室均应建立医疗缺陷登记簿发生医疗缺陷应时讨总结验吸取教训
2发生医疗缺陷应立组织补救报告医疗质量理领导组护理部分领导时做善工作
3发生医疗缺陷应专家组成鉴定组鉴定委员会鉴定分析原明确责严肃处理
4医疗质量理领导组办公室护理部应建立相应医疗缺陷档案严重失医疗事医疗纠纷应时级卫生行政部门报告
监督检查
1发生医疗缺陷科室记录讨医疗质量理领导组办公室护理部建档案
2失医疗事鉴定委员会（鉴定组）讨记录鉴定意见处理意见
3发生医疗缺陷均院科两级处理记录记录出现严重失医疗事未报关规定予事科室相应处理
第二十节 死亡病例报告制度
制度
1科室死亡病例科必须时医疗质量理领导组报告
2必须24时填写死亡证明式三份：份交病家属单位负责份送医疗质量理领导组备案份存档
3涉医疗纠纷案件涉外死亡病例科应医疗质量理领导组办公室院长级部门汇报
4外籍士重功臣员知名士重领导等死亡应时报告医疗质量理领导组院领导
监督检查
1报告者予批评造成果者关规定处理
2科室医疗质量理领导组办公室必须建立死亡病例登记医疗质量理领导组定期科室死亡病例报告制度进行检查全院通报
第二十节 医技科室值班制度
制度
1医技科室应根床需安排足够值班员日值班员表
2值班员必须独立承应做检查工程出具报告进修实员安排单独值班
3医技科室应严格执行值班制度发生空班漏班脱岗
4值班员应严格做检查登记时完成检查报告认真做交接班班发生重事件应时科室负责报告必时应做书面交班
5班时应严肃认真闲谈说笑擅离工作岗位工作需时加班完成务
监督检查
1违反制度者追究科室关员责造成良影响产生果者应予严肃处理
2医疗质量理领导组办公室负责医技科室值班制度落实进行检查
第二十二节 医技检查申请报告制度
制度
1床科室医师根病病情诊治需认真填写医技检查申请单
2型检查工程规定需级医师签字关部门批准方进行
3医技科室病员进行检查时出具报告（项检查报告应标准）
4医技科室病员检查中重发现床诊断相符应立床医师联系
5急诊检查结果先 通知床科室出具报告
监督检查
1医疗质量理领导组质控部月抽查申请单报告单检查标准填写定期科室全院通报
2时出具报告延误急诊检查结果影响诊治造成果者应追究科室关员责
3认真填写申请单标准出报告者应提出批评相应处分
4检查出具报告出具假报告者应严肃处理
第二十三节 急诊医技检查制度
制度
1急诊病急诊〞申请单进行急诊检查
2急诊医技检查范围：
（1）急诊检验范围：血尿便常规血型出凝血时间血液交叉配合脑脊液常规尿双胆尿糖尿酮体血糖尿素氮酮体二氧化碳结合力血尿淀粉酶全血胆碱脂酶钾钠氯血气分析等
微生物学检查仅限直接涂片染色镜检类传染病病原体培养检查等
疟原虫潜血试验三P试验（血浆精蛋白副凝固试验）凝血酶原时间测定血氨
（2）医技科室急诊范围：头部颈胸腰椎骨盆腹部四肢拍片CT扫描（脑外伤颅高压危象疑肝肾脾挫伤包膜血肿病）胃镜B超（限抢救重症病）
（3）述规定外特殊病进行工程检查时床医师值班员联系作特殊情况处理
3值班员应坚守工作岗位急诊病标应时迅速做出处理时回报结果
监督检查
1医疗质量理领导组负责考核急诊医技检查制度落实
2属急诊检查范围拒绝检查致延误病诊治规定严肃处理进行全院通报医疗质量理领导组调查处理记录
第二十四节 病入院出院理制度
制度
1入院制度：
（1）病入院院门（急）诊医师根病情决定医师开具住院证制度办理入院手续住院处通知病区
（2）病入院处办理入院手续入院病情需应安排护理员护送
（3）护送危重病时应密切观察病情注意保暖防止输液氧中断注意外伤者体位确保安
（4）病房护士接住院处通知应准备床位物急诊手术危重病须立
做抢救准备工作
（5）病房护士应病介绍住院规病房关制度协助病熟悉环境护士须时测量病体温脉搏呼吸血压动解病病情心理状态生活惯等
（6）护士通知负责医师检查病时执行医嘱
（7）急危重病急诊科 通知病区手术室直接进入病区（手术室）抢救治疗补办关手续
2出院制度：
（1）病出院治医师负责医师决定护士应医师决定出院日期预先通知病
家属便做出院准备
（2）病区护士根医嘱病办理出院手续
（3）病区护理员取病出院结账清单协助整理物品清点收回病住院期间医院物品出院需服药品处方出院证明书交病家属
（4）做卫生宣教出院指导工作动征求病家属医疗护理等方面意见
（5）病情宜出院病家属求出院者医师应加劝阻说服效应报级医师科批准病员家属签字应出院出院者通知关部门单位接回送走
（6）护士时清洁病床位物品传染病物需进行终末消毒注销种卡片整理病历
监督检查
1护理部季度住院处检查制度落实情况
2严禁办理住院手续入住病房进行诊疗活动发现次根情节轻重予行政济处分
第四章 护理工作制度
第节 消毒隔离制度
制度
1医院工作员着装整齐穿工作服进入食堂图书馆会议室行政办公室公场
2严格执行消毒隔离制度菌技术操作规程诊疗护理处置前洗手执行注射针换药份消毒晨间护理湿式扫床刷床旁桌做桌巾体温表前分开浸泡消毒处理
3常规器械消毒灭菌合格率100％菌持物镊浸泡符合求消毒液周更换2次菌持物镊周更换次注明更换日期消毒液名称浓度
4菌物品均写明灭菌日期灭菌指示带灭菌效期7天
5消毒碘酊酒精注明浓度日更换消毒瓶应加盖周消毒1次菌溶液注明开瓶时间法
6消毒柜清洁枯燥柜消毒液周更换次标明更换时间消毒液名称浓度冰箱周消毒保养1次物品放置序期物品
7治疗室换药室区分菌区菌区菌物品污染物品分开放置污物垃圾分开
8病室天通风换气面日湿拖拖二次周扫次周空气消毒次
治疗室产房手术室换药室重症监护室日空气消毒二次月空气细菌培养监测1次紫外线消毒时间登记强度监测监测合格时采取相应措施超1000时更换
9便器次消毒消毒池加盖消毒液应保持效浓度标牌
10厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染病严密隔离器械服房间进行严格终末处理敷料进行燃烧
11次性医疗卫生品必须先浸泡消毒进行毁形害处理
12医务员病换脏服应分放入污物车分开清洗消毒出院转院死亡病床单应进行终末处理
13口腔科放射科求律次性漱口杯口腔科牙钻消毒必须采乙肝病毒效消毒方法
14麻醉机螺旋呼吸气囊呼吸机导吸痰器雾化器等均应进行严格消毒灭菌处理
15种窥镜清洗消毒彻底定期做细菌培养接触乙肝病窥镜应进行特殊处理
16门诊化验单律消毒发出
17门诊应设传染病隔离诊室旦发现疑传染病员应立隔离传染病报告程序报
监督检查
1护理部设消毒隔离质控组护理部副担组长科护士长护士担组员医院感染理委员会指导开展工作协助医院感染科医务员进行关控制感染消毒灭菌隔离技术培训活动容记录
2科室应名培训医院感染监控护士护士长医院感染理专职员领导完成规定项消毒灭菌检测工作求作记录
3科消毒隔离制度墙制定统消毒隔离质量检查评分表〞百分制计分护理部组织月全面检查次科护士长病区护士长周检查重点容时间记录抽查监测中存感染素薄弱环节分析改良措施医院感染监测质量控制反响表〞
4床科月进行卫生学监测次次监测少四种标中必须空气手消毒液物体外表监测工程（超标工程需整改达标报告）季度接受区市防疫站进行卫生学监测未达标者整改必须达标
5严格贯彻执行消毒隔离防范措施科室发生医院感染爆发流行时报护理部医院感染理科协助做调查分析提出效控制方案假设隐瞒报追究关员责
第二节 分级护理制度
制度
医生根病病情开具护理等级医嘱护士根医嘱实施分级护理
1特护理：病情危重需时进行抢救病员
（1）急救药品器材齐备适保证应急
（2）设专昼夜守护严密观察病情变化应急处理配合力
（3）制订执行护理方案特护理记录时详细准确完整标准
（4）做项根底护理家属抚慰护理发症
2级护理：危重病员型手术病员需重点观察病员等
（1）病情需准备急救物品保证
（2）满足病需求做生理心理社会整体护理
（3）根病情需制订执行护理方案护理记录完整准确标准
（4）15～30分钟巡视病次密切观察病情变化药物反响效果监测体温脉搏呼吸血压发现病情变化时报告医生积极参加抢救
（5）做根底护理护理发症
3二级护理：病情较重生活完全理病员
（1）卧床休息根病情况作适活动
（2）1～2时巡视次注意观察病情特殊治疗药效果
（3）做根底护理协助翻身加强口腔皮肤护理防止发症
（4）予生活必顾洗脸擦身送饭送便器等
4三级护理：病情较轻恢复期病员
（1）责护士认真履行职责
（2）严格执行疾病护理常规时完成治疗护理
（3）日测量体温脉搏呼吸1～2次常巡视病情发现病情变化时处理
（4）催促病遵守院规保证休息注意病饮食情况
监督检查
1护理部负责制订全院统特护级护理质量检查评分标准〞护理部月检查1次病房护士长周检查1～2次危重病护理措施落实情况记录护士长手册作护士长护士工作质量考核
2护理部负责制订全院统急救物品质量检查标准〞做交接工作假设护理工作失误延误抢救时机造成良果参医疗失事理方法处理
3责护士准确答复危重病床号姓名性诊断饮食种类病情治疗八知道假设发现褥疮口腔炎烫伤坠床等参医疗失事标准处理
4危重特护理病护理方案特护理记录单护理记录单四川省护理文件书写标准〞求执行
第三节 病区理制度
制度
1病区护士长负责理科积极协助
2定期病宣传讲解卫生知识根情况选出病员组长协助做病员思想生活理等工作
3保持病房整洁舒适肃静安防止噪音做走路轻关门轻操作轻说话轻
4统病房陈设室物品床位摆放整齐固定位置未护士长意意搬动
5保持病房清洁卫生注意通风日少清扫二次周清扫次
6医务员必须穿戴整洁必时带口罩病房严禁吸烟
7病员服具基数配病员理出院时清点收回
8护士长全面负责保病房财产设备分指定专理建立账目定期清点遗失应时查明原规定处理理员调动时办交接手续
9定期召开病区工休座谈会征求意见改良病区理工作
10查房时病房接非住院病会客医师查房时接私 病私离开病房
监督检查
1护理部必须护理部科护士长组成质控组定期定期检查病区理制度执行情况记录保存病区质控组周次检查病区理制度执行情况特殊情况时记录年终作护理部科护士长护士长工作业绩重
2护理部季度进行次全院性病区理制度执行情况专项检查写出综合性书面分析情况病区护理组执行情况评价全院情况进行综合报道
3制定全院统病区理制度执行情况量化评分表实行百分制评分体系医院季度检查中获优秀病区应予奖励检查合格参医院关规定处理
第四节 查制度
制度
1医嘱查制度：
（1）转抄医嘱必须写明原医嘱转抄医嘱日期时间签名转抄医嘱须查误方执行做班查护士长周参加总查2次
（2）时刻执行医嘱需二查误方执行记录执行时间执行者签名
（3）抢救病时医师达口头医嘱执行者须重述遍然执行催促医生时补开
2服药注射输液查制度：
（1）服药注射输液前必须严格执行三查七〞
三查：操作前操作中操作查
七：床号姓名药名浓度剂量时间法
（2）备药前检查药品质量注意变质安瓿注射液瓶裂痕效期批号符合求标签清者
（3）摆药必须第二核方执行
（4）易敏药物药前应询问敏史毒麻限剧药时反复核保存安瓿便必时查种药物时注意配伍禁忌
（5）发药注射时病提出疑问应时查清方执行
3输血查制度：
（1）查采血日期血液效期血液凝块溶血血袋漏气裂痕
（2）查输血卡供血者姓名血型血袋号血袋标签否相符交叉配血试验凝集反响
（3）病床号姓名住院号血型血袋号申请输血量
（4）输血前需两核误方执行
（5）输血完毕短期保存血袋备必时检查
4手术病查制度：
（1）术前准备接病时应查病床号姓名性年龄诊断手术名称部位术前药药物敏试验结果求摆体位
（2）查菌包灭菌指示剂否达求手术器械否齐全
监督检查
1护理部必须建立登记发科室护理组严格执行
（1）医嘱查登记
（2）抽血送血标取血袋核血袋输血单输血者登记
（3）接送手术病登记
（4）输液（血）卡
（5）输液（血）反响登记
（6）体腔深部组织手术纱布器械登记单
（7）供室菌物品回收包装消毒发放登记单
（8）护理失事登记
2护理部必须护理部科护士长组成质控组月次检查全院护理组查制度执行情况记录保存病区护士长质控护士组成质控组周次检查病区查制度执行情况特殊情况时记录年终时作评价护理部科护士长护士长工作业绩重
3制订全院统护理查制度执行情况量化评分表实行百分制评分体系医院季度检查优秀病区予奖励合格者参医院关规定执行
第五节 护理例会制度
制度
1护理部例会：
周半天护理部正副持护理部干事参加讨护理工作方案阶段工作容研究实施步骤收集基层护理工作方案实施情况反响信息布置周重点工作
2护士长例会：
月1次护理部正副持全院护士长参加传达级指示总结安排工作护理质量进行分析改良统护理标准组织护士长学交流工作验表扬护理员中事
3科护士长例会：
二周1次护理部正副持科护士长参加结评价周工作布置周重点工作
4全院护士会：
年1～2次护理部正副持全院护士参加传达级指示精神护理工作方案总结介绍新业务新技术护理工作开展方开展学术交流业务活动护士素质教育表彰先进
监督检查
1护理部会议时间安排表
2建立完善护理部例会记录科护士长例会记录护士长例会记录记录开会时间参加员容
3时参加种会议做记录迟早退事请假时安排代开会时传达会议容认真贯彻落实工作务假设缺席未时传达落实工作务影响工作质量造成良果追究责年终考核挂钩
第六节 工休座谈会制度
制度
1工休座谈会月召开次护士长指定高年资护士召集医师召集
2工休座谈会病宣传医院制度健康宣教外着重听取病医疗护理饮食效劳态度理工作意见建议病家属意见落实具体事改善提高工作质量
3开会前二天召集应通知病代表收集意见建议
4床科室应建立工休座谈会记录次记录须病代表签字
5病意见建议够改良采纳应立协调关部门员解决暂时改良采纳应病解释取病谅解
6关部门员接床科室送交意见应三工作日做出反响处理情况书面反响床科室床科室负责次工休座谈会病代表反响
7医务员病提出意见方式刁难报复病
监督检查
1制度护士长执行护理部相关职部门负责检查监督
2护理部职部门时检查工休座谈会制度落实情况必时院领导申请跨部门科室协调会议
3护理部根床科室关部门员处理病意见建议情况院领导提出奖惩建议
4求工休会议记录床科室部门间处理病意见建议文字材料做日期准确关员签字保存备查
第七节 护理查房制度
制度
1护理查房包括行政业务教学查房
（1）护理行政查房：重点查病区理岗位责制规章制度执行情况效劳态度护理工作方案贯彻落实情况
（2）护理业务查房（包括教学查房）：
查根底护理专科护理工作新业务新技术开展情况讨重症护理选择指导意义病例病诊断治疗护理效果互相间影响进行分析评价总结验找出差距制定出新护理方案
2护理部月查房二次（行政业务查房次）科护士长护士长月行政业务查房二次做查房记录资料保存便总结验
监督检查
1护理部必须护理部月固定查房日安排表
2建立护理部查房记录表科护士长护士长工作手册重点记录周查房情况新业务新技术开展情况重症护理病例查房讨周记录次特殊情况时记年终作考核护理部科护士长护士长工作业绩重
3制定全院统护理行政业务查房制度执行情况量化评分表实行百分制评分体系优秀病区奖励成绩少60分参医院关规定处理
第八节 护士值班交接班制度
制度
1医院床科急诊科实行24时三班轮值门诊医技科室护理员实行白班制护士长正常情况值晚夜班满45岁员根医院情况安排值晚夜班
2值员应严格遵医嘱服护士长安排坚守岗位履行职责保证项治疗护理工作准确时进行未护士长意护士擅调换班次
3严格分级护理求巡视病发现病情变化职责范围予处置应值班医生反映遇重问题时护士长总值班汇报
4班必须时交接班接班者必须提前15分钟科室阅读交班报告交接物品接班者未时交班者离开岗位
5值班者必须交班前完成项记录班项工作处理物品遇特殊情况未完成工作必须详细班交接班者做工作方离开
6晨集体交接班夜班护士宣读晚夜班交班报告护士长交关事宜进行简单工作讲评时间宜超15分钟会护士长带着日夜班护士查病房检查病病情病房理情况
7中午班口头床边交接班均求书面口头床边交接
8书面交班四川省病历书写标准求书写口头床边交接容包括班医嘱执行情况种处置完成情况昏迷瘫痪级护理等危重病褥疮根底护理完成情况种导固定引流情况等
9班常备贵重毒麻限剧药抢救物品器材仪器等数量效面交接接班时发现问题交班者负责接班交接清发生失事物品遗失应接班者负责
监督检查
1制度日常护士长负责监督执行违章情况时护士长作记录请事签字保存检查记录护理部月抽查护理员交接班岗情况
2护理员迟早退脱岗超15分钟年累计超3次旷工1天处理
3未护士长意护士间擅调换班次者调换双方均旷工1天处理值班员处理工作关事务接私 次超5分钟视脱岗
4规定巡视病特殊原完成班工作延误病治疗者发现记录册作年终考评参考
第九节 护理文件书写制度
制度
1班护理员护理文件书写标准求认真执行转抄医嘱种护理记录应蓝黑墨水笔意涂改错误须划签名示负责
2文件均需放置定点立复原处整份文件分散放置
3文件未批准携出撕毁
4医疗护理记录应医疗保护制原妥善保意交病家属关员翻阅
5出院病病历应规定排列整齐医师填住院结规定时间病案室收回保
6病区护士交班报告求认真书写保存年备查
监督检查
1级护理理员护理部科护士长病区护士长加强护士法律意识教育新护士岗前教育护理文件书写标准化教育明确护士护理文件书写责
2病区护士长周抽查病区中护理病历5份发现问题时提出纠正护士长催促保证护理病历求时档科护士长护理病历书写理作科护士常年终考评工作业绩
3全省统护理病历表格〞评分表护理部季度抽查护理病历次写出综合性书面报告全院护士长会议通报未达标病历科室奖金挂钩
第十节 饮食理制度
制度
1病饮食种类医生根病情决定医生开写医嘱护士应时通知营养室做饮食标志病宣传治疗膳食床意义
2禁食病应饮食牌床尾设醒目标志告诉病家属禁食原时限
3开饭时生活理病协助
4开饭时工作员洗手戴口罩保持衣帽整洁严格执行查制度防止失
5注意冬季饮食保暖配餐员饭菜时送病床旁保证病吃热饭菜
6护理员关心病饮食情况加强巡视食欲振病适鼓励进食增加营养时征求病意见时营养室取联系加改良
监督检查
1健全饮食通知单制度式二份份送营养室份交病家属
2执行制度开错饮食护士配餐员根情节护理缺陷处理
3病区护士长设立周检查制度重点记录护士长检查表年终作考核护士长工作业绩
第十节 护士长夜查房制度
制度
1班1～2名护士长值班级医院周次二三级医院周三次全院护士长轮流承
2值班时认真检查岗位责制落实情况科室护理工作情况发现较问题值班记录作详细记录
3发现事时表扬资鼓励遇责心强劳动纪律差坚守工作岗位发生失事者夜班护士长帮助教育弥补
4夜间值班遇科室护士解决事宜帮助解决
5型抢救亲现场协助院领导组织指导参加抢救
6值班护士长日班前护理部取记事次日班时护理部提交值班记录作口头汇报
监督检查
1护理部负责组织全院护士长代表护理部全院护理质量进行连续性质量控制夜查房工作月查房安排表重点检查容护士长查房原始记录表
2护士长夜查房必须求进行认真检查记录查房中发现问题发现护理缺陷需班护士签名
3护理部月作检查汇总书面报告全院护士长通报检查存问题质量达标护士违反医院规章制度者情节予处理
第十二节 探视陪伴制度
制度
1病入院时护士应详细介绍探陪制度病情允许探视者医护员应做解释工作
2探视病员应规定时间持门卫发探视牌进入病房次超两离开时探视牌退门卫危重病家属持病危通知单时探视病员
3患呼吸道感染等流行性疾病病员酗酒者学龄前童进入病区探视者携带宠物进入病区
4病病情需陪伴时医师决定护士长发陪伴证需陪伴时证收回
5查房治疗时间陪伴员应动离开病房拒离开者医护员应劝离
6探视陪伴员应遵守病房制度保持病房整洁安静吸烟饮酒高声谈话坐卧病床串病房翻阅病历私病带出院外谈碍病健康治疗容请院外医生诊治行药
7探视陪伴员须保护公物节约水电病区酒精炉电炉电热杯充电器等器具丧失损坏物品应负责赔偿
8保证医院电子仪器设备免受干扰某特定区域员移动通讯工具
9医院工作员均应觉遵守维护探陪制度私带进病房探视门诊病带入病房诊
监督检查
1探陪制度班护士（白天班护士）负责落实护士长时监督
2医护员应时病家属宣传探陪制度
第十三节 护理健康教育制度
制度
1病教育：包括病入院健康教育出院指导
（1）床护理中患种疾病住院需做某诊断性检查治疗手术病责护士护理程序方法评估病健康状况系统收集资料根病家属需理解力进行针性教育讲解关疾病知识饮食营养服药指导锻炼休息方面知识配合医疗护理减少疾病复发发症
（2）出院指导：护士提供病出院防止疾病复发预防护理方法辅助器械考前须知必时交访时间
2集体教育：利门诊候诊时间病区工休会集体教育讲解般卫生常识常见病发病季节性传染病预防方案生育简单急救知识作口头讲解配合录幻灯模型等进行宣教
3文字教育：利黑板报宣传栏科普册子图片健康教育处方等进行卫生宣传教育
监督检查
1责护士病入院72时完成健康教育护理部月次检查病区护士完成健康教育情况抽查病区5份入院评估表中已作健康教育出院指导〞栏目病家属签字解病健康知识理解反响信息作责护士工作行评估考核
2月次工休座谈会健康教育容记录工休座谈会记录〞中作月质量检查工程
第五章 医院感染理制度
第节 医院感染理组织制度
制度
1医院感染理领导组织
医院设立医院感染理委员会
（2）组成员：
医院感染理委员会设1业务副院长兼副（副组长）1～2分预防保健科科长护理部兼委员外妇传染科医师检验科药剂科供室护士长手术室护士长总务科科长等关员兼
（3）务职责：
1）根中华民国传染病防治法消毒理方法省市卫生理部门防止医院感染关规定制定全院控制医院感染规划项卫生学标准理制度
2）负责医院感染发病情况监测时发现问题提出策考评理效果研究改良措施
3）负责新建设施进行卫生学标准审定
4）负责医院感染理关员业务培训提供关技术咨询
5）负责规定卫生部门填报医院感染发病情况监测表发生爆发流行时立级部门报告
2医院感染机构
（1）机构设置：
医院预防保健科设置医院感染理组医院感染理组相关科室员专〔兼〕职组成具体负责医院感染项方案实施
（2）员
医院感染理组应设组长1专职兼职医师护师1专职兼职检验师1相应专业培训组长应具中高级技术职称担感染理医师般应医学院校公卫系毕业床医师专门训练者担感染理护师求正规护校毕业丰富床验专门训练护师员
（3）务职：
1）院长医院感染理委员会（组）领导具体负责拟定全院控制医院感染方案具体组织实施
2）执行项监控制度月监测分析报揭发病情况消毒效果
3）医院感染流行时调查分析医院感染理委员会（组）报告提出改良措施发现爆发流行时必须立报告医院感染理委员会时报告级卫生行政理部门
4）协调全院科室医院感染监控工作提供业务技术指导咨询
5）开展医院卫生学理专题研究推广新消毒方法制剂
6）开展全员医院感染职教育组织监控员培训举办种类型讲座
3科室医院感染理组医院感染理机构中三级理机构科（副）病房监控医师护士长监控护士组成医院感染理科指导做科室感染理工作
务：
（1）做科室住院病医院感染监测工作治医师医院感染病例应24时报告卡形式报医院感染理科旦发现爆发流行必须立报告医院感染理科
（2）做科室消毒灭菌隔离工作防止外源性感染
（3）遵守抗菌药物合理原做微生物监测工作
（4）落实种消毒隔离感染控制制度
（5）实施科室职工医院感染职教育
监督检查
医院理委员会年组织检查容包括：
1设立医院感染理级机构关文件培训证书职称证书等资料
2医院感染理委员会运作医院感染理科日常工作情况会议记录项工作记录医院感染病例监测消毒隔离监测等资料
3医院感染控制项制度年度方案教育培训等工作文字资料听取工作汇报予效果评价
第二节 医院感染监测报告制度
制度
1床医师发现病出现医院感染时须时填写医院感染病例报告卡（登记表）〞两天报告医院感染理组出院时应病历首页院感染名称〞栏填写医院感染部位诊断
2医院感染专〔兼〕职员少2天次病房微生物室查阅收集核实感染病例确系医院感染填写医院感染病例登记表〞
3医院感染专〔兼〕职员周病案室查阅出院病历发现医院感染病例漏报应时进行登记反响漏报科室
4病区（科室）加强环境卫生学检工作月定期做七项标监测（灭菌物品消毒物品中消毒液物体外表工作员手空气紫外线灯）特殊科室加强特殊工程监测（：供室高压锅监测血透室透析器透析液监测等）
5医院感染专〔兼〕职护士月重点病区（科室）（：供室血透室手术室产房爱婴区外科病区监护病房治疗室等）进行微生物学监测非重点科室季度监测次
6效控制医院感染医院感染理专〔兼〕职员应月院住院病医院感染发病情况进行统计流行病学分析容包括全院医院感染发病率病区（科室）医院感染率部位感染发生率全院科室医院感染病例漏报率医院感染易感素医院感染病原体分布药敏试验结果医院环境卫生学监测等工程统计分析
7医院感染专（兼〕职员月统计分析出结果时反响科室时报院长关部门医疗质量理领导组护理部等帮助合格科室查找原提出控制措施
8月医务例会院长应会通报月全院医院感染情况提出进步求
9周发现病区（科室）发生三例种病原体引起感染病区应24时时报医院感染理科相应职部门进步做病原体分型鉴定确定医院感染爆发流行医院感染理科相应职部门应24时报医院理委员会组时报级卫生行政部门医院感染理委员会（组）立召开紧急会议制定控制措施
10医院感染专〔兼〕职员病区（科室）监测出灭菌物品消毒物品中消毒液等出现合格情况时应24时查找原报医院感染理委员会（组）时制定整改措施
监督检查
1病区（科室）医院感染理组做科室医院感染日常监测工作
2感染理职部门负责统计漏报率漏报率应＜20％
3成立消毒隔离组月定期全院床科室进行清洁消毒灭菌质量检查
4发现医院感染爆发流行时医院必须规定逐级报报者追究级关员责
第三节 次性医疗品理制度
制度
1医院感染理组关理科室应院次性医疗品采购储存发放销毁等环节实施监督理保证产品质量合格安
2医院次性医疗品必须获省级卫生行政部门颁发卫生许证〞生产许证〞产品包装应注明批准文号厂名批号消毒方法消毒日期效期附详细说明介绍产品保存条件考前须知等
3次购置次性医疗品必须进行质量验收做推销员证件定货合发货点货款汇寄账号生产企业相致查验批号产品检验合格证消毒日期出厂日期效期作详细登记保存
4次性医疗品储存环境应保持整洁枯燥严格防止污染消毒供室负责次性医疗品发放工作作详细登记科室领取应途设专柜妥善保
5床科室次性医疗品前应认真做查工作包装破损期产品律产品质量疑心时应停止时报告设备科医院感染理科监测消毒效果
6次性医疗品必须时进行消毒毁形燃烧作害化处理受严重污染应生活垃圾分开存放密封直接进行燃烧处理
监督检查
1医院感染理组关理科室季度设备科购置次性医疗品进行卫生许证〞生产许证〞等查验持省级卫生许证率须达100％合格产品
2医院感染理组关理科室季度次性医疗品进行检查否做时消毒毁形燃烧
3制度求购置合格次性医务品者关规定处理造成感染者追究责
4医院感染组次检查符合标准物品追查进货渠道追究采购员员责
第四节 消毒剂理制度
制度
1医院感染理委员会负责审定消毒剂品种确定供货厂家购置消毒液更换消毒液生产厂家必须医院感染理委员会意方执行
2供货厂家应具医药部门省级卫生行政部门颁发生产许证〞卫生许证〞
3药剂科次购置消毒剂必须进行质量验收查验批号消毒液检验合格证批准文号生产批号浓度效期说明等做详细登记
4医院制剂室配制种消毒剂必须标明批准文号生产批号效浓度效期质检部门检测合格前方投入床储存种消毒剂必须达相应效浓度监测结果应符合国家标准科室擅配制稀释消毒剂
5科室领回消毒液应存放整洁阴暗避光处次翻开应立密封防止挥发污染影响消毒效果盛装消毒剂容器前必须灭菌处理消毒液前必须二查浓度效期出厂日期领回日期签字纪录
6床医务员应解种消毒液性作效浓度作时间方法影响素严格物品消毒灭菌求程度选适宜消毒剂消毒方法擅更改假设遇质量问题应停止时报告医院感染理科制剂室
7医院感染理组负责监督消毒剂购置配制指导床种消毒剂应月监测中消毒剂消毒效果床符合医院消毒卫生标准消毒剂必须立停止
监督检查
1医院感染理组关理科室季度检查药剂科购置消毒剂持省级卫生许证率须达100％配制消毒剂必须质检标明批准文号生产批号浓度效期合格产品
2医院感染理组关理科室月中消毒剂进行检查否符合医院消毒卫生标准合格消毒剂
3特消毒剂申请疾病控制中心负责定期进行检测索取检测结果
4述制度购置配制消毒剂者失职关规定处理造成院感染者情节严肃处理
第五节 医院污水废弃物理制度
制度
1医院医疗废物理护理部门负责
2医院应污水处理设施专负责理
3医院污水排放必须符合标准
4机废弃物应定点集中定时外运
5机废弃物应采燃烧处理燃烧炉应专负责理工作记录
6燃烧炉排放废气应符合国家环保标准
7医疗废物交集中处置单位处置医疗废物交回收单位时应查验回收单位盖单位鲜章医疗废物回收许证相关资质证件复印件留存备查
监督检查
1现场检查污水处理设施否专理日消毒工作记录日余氯季度消毒效果否达标
2检查医疗废物交接记录核领数量销毁数量否相符
3现场检查机废弃物收集燃烧处理程
4燃烧炉应专理设备应运作完工作记录完整燃烧炉排放废气应符合国家环保标准
第六节 医院感染职教育培训制度
制度
1医院感染科专业员必须加强职教育提高医院感染专职员业务素质月科组织业务学次季专题讲座次年外出学次
2医院感染监控员培训床科室挑选实际工作验威信医师护师担医院感染监控员医院感染理办公室进行定期业务培训
3做全员医院感染知识教育年全院医务员进行医院感染知识普教育强化医院感染预防意识培训方式采学医院感染理文件书刊讲义观医院感染控制教学录片请专家作专题讲座举办学术报告医院感染知识考试等
4床科室总住院医师晋升治医师者均应医院感染科短期学周
5新分配院医护员岗前教育课程中应接受医院感染知识培训未培训岗
6针性开展种专业培训班员进行培训医生抗生素学班护士消毒灭菌学班行政员医院感染理学班清洁工保洁培训班等
监督检查
医院年定期逐项检查医院感染科专业员类员职教育种记录
第六章 血液理制度
第节 输血治疗意书制度
制度
1输血治疗前治医生必须患者家属谈话告知：
（1）患者病况需输血治疗
（2）输血发生良反响
（3）存血液传播疾病性
2防止发生述情况治医生应发动患者情况身输血家属亲友献血互助
3异体血液输注需征患者家属单位领导意签订输血意书前方实施输血
4输血治疗意书必须病历时存档（附：输血治疗意书）
监督检查
1医院病案室检查床科室交输血治疗病例病历输血意书〞应作记录月书面报告医疗质量理领导组
2医疗质量理领导组月床科室反响述情况催促床病历书写标准保证项制度落实该制度执行情况纳入床医生年终工作考评容
中江县辑庆中心卫生院
输血治疗 意 书
受血者 性 年龄 身份证号码
住址 Bp
工作单位 联系
入住科室 病区 床号 住院号
床诊断 输血史
表格治医生填写
治医生已患者（家属亲友单位负责）谈话
告知：
①患者病况必须输血治疗
②输血治疗发生良反响假设医务员配血输血失造成良果院负全部责
③患者输血液均市采供血机构国家卫生部颁标准加严格检验质控合格目前科技水卫生部部颁标准局限尚难杜绝输血感染疾病发生假设采供血机构执行卫生部颁标准失引起疾病采供血单位负全部责
免发生述情况——
①已发动患者身输血（家属亲友互助献血）
②四川省医院输血技术标准求异体输血必须征患者（家属亲友单位负责）认签字
年月日治医生：
表格受血者（家属亲友单位负责）填写
已医生告知已充分理解述谈话容含义病情需意接受输血治疗承相应输血风险
年 月 日 受血者：
受血者法表达输血治疗意见已充分理解受血者需输血治疗医生述谈话容意受血者接受输血治疗承相应输血风险
年 月 日 签名者： 受血者关系：
第二节 床输血工作制度
制度
1医院床输血工作检验室负责办工作员必须遵守劳动纪律坚守工作岗位特殊情况需暂时离开必须关员交接说明事时间时返回杜绝脱岗现象
2般输血应预先填写血型申请单测定血型需输血时填写输血申请单申请单均应医生逐项填写清楚（包括已测知血型）急诊输血应时血型申请单输血申请送检验室否应拒收立通知关医生补齐
3检验室员收申请单血样应认真核申请单病姓名性年龄住院号病区床号床诊断血样标签核否完全相符血样贴标签申请单容符应立退回重送核实误前方进行血型配血交叉试验
4检验室员应严格操作标准操作确遇难判断结果应科室负责关级医生报告认真复查直结果明确误方发血确保安
5发现采供血机构发血液血型标记误标签容模糊清应作记录然通知采供血机构退回复核应时科室负责医疗质量理领导组报告
6病员血型确定原应配发型血急症输血时型血酌情发O型红细胞Rh阴性血紧急发血时血袋应标明未完成配血试验时应快完成配血试验发现配血合应立通知床医生停止输血
7备血液申请须输血申请审批制度〞严格执行
8血液领出原退回特殊原出库时间未超半时血液保存完检验室检查合格前方酌情退血
监督检查
1检验室工作员制度执行情况应纳入年度工作考评容
2医院输血理委员会（组）定期检查：
（1）检验室类登记记录
（2）床科室检验室工作满意度调查〞
（3）检查床科室输血申请单〞书写情况血样留取否标准
第三节 检验室值班制度
制度
1值班员必须保证病区急诊配发血时担负血库安保卫工作
2值班员必须规定时间提前10分钟接班值班期间应坚守岗位擅离职守干职工作关事遇特殊情况需病房时应院总值班报告讲明事时间时返回岗位
3值班员应强烈责感良效劳态度工作时精力高度集中认真细致做血型鉴定交叉配血核记录发血等工作
4遇病时申请急诊输血应根病情轻重缓急危重程度先供血床血科做解释工作假设抢救病确实力应付时应科院总值班报告请求支援
5班前应做室清洁交班工作特殊情况应口头书面详接班员交清楚
监督检查
1医院输血理委员会行政办公室检查：
（1）抽查检验室值班员位情况
（2）定期作床科室检验室值班员满意度调查〞
2检查情况作检验室工作员年度考评
第四节 血液入库出库理制度
制度
1入库：
（1）根全院血情况周采供血机构申请订血维持定库血量确保时供血
（2）检验室工作员应配合采供血机构送血员认真核送血液数量质量误送血清单签字保存送血清单〞备月底结算
（3）检验室工作员应时采供血机构送血液进行详细分类登记输入电脑存档
（4）时血液血型采血日期批号分次排列存放规定冰箱
（5）库血冰箱温度应控制正确温度环境中
（6）库血冰箱存放物品
2出库：
（1）工作员应根采血时间先次发血
（2）发血时应认真核血型血袋编号需数量血液包装损坏袋异常
（3）做详细登记统计工作
（4）遇特殊情况做详细记录外应时科室领导关部门请示汇报
监督检查
医院输血理委员会（组）定期检查：
1血液出入库程序
2电脑资料理日报月报等
3血液贮存理情况
第五节 床血申请审批制度
制度
1严格控制600毫升输血申请
检验室工作员责提醒床治医生：失血量600毫升应原输血确病情需者须科批准
2申请输血600毫升应治医生签字2000毫升须检验室医生会诊科签字报医疗质量理领导组批准
3急诊输血600毫升必须治医生签字1000毫升须科副签字
4严格四川省医院输血技术标准（试行）关输血适应症规定掌握类输血指征合理科学输种成分血全血
5做院血量成分血应例统计月报年报断总结验提高床输血水
监督检查
1医院输血理委员会（组）须定期检查：
（1）检验室否严格执行该项制度
（2）抽检输血申请单〞否符合输血指征血量否审批签字发出
（3）检查月报年报等统计报表宏观掌握节约血合理科学血情况
第六节 输血前检查交叉配血制度
制度
1输血申请单〞检查：
（1）检验室须检查输血申请单〞容否填写齐全误
（2）检查否符合输血适应症必时申请医生联系作出必建议
（3）检查输血量否床血申请审批制度〞逐级审批
2血液标检查：
（1）检查血液标标签否正确标记
（2）核血液标输血申请单〞署名受血者否确实误
（3）检查受血者ABO血型（必须作正反定型加确认）
（4）检查受血者Rh血型
（5）检查受血者否存床意义抗体
3供体血检查：
（1）检查确认供体全血含红细胞血液成分ABO血型
（2）检查否标Rh（D）血型误前方选
4交叉配血：
（1）根受血者血型抗体检测情况选择ABORh等血型适合供体血液正确操作规程受血者血液进行交叉配合试验
（2）含红细胞血液成份（包括血板粒细胞）须样进行交叉配合试验新鲜冰冻血浆冷沉淀等血浆成份制品应受血者ABO血型相容
5类项检查均需完备登记实验结果记录登记记录须保存十年
监督检查
医院输血理委员会（组）须定期检查检验室相关登记记录否完备存档保存否齐全清楚时备查
第七节 床输血监护制度
制度
1床输血监护：
（1）严格查：两名医护员输血申请单〞交叉配血报告单血袋标签容逐仔细核检查血袋破损渗漏血液凝块变色等异常情况
（2）确认受血者：输血前医护员应面受血者核查受血者姓名病床号（住院号）等资料询问受血者家属答复相关问题确认受血者记录案
（3）符合国家标准次性输血器
（4）严格执行输血菌操作程序
2输血中监护：
（1）生理盐水外输血前输血程中血液加药品
（2）严格控制般输血速度：输血前15分钟应缓输（分钟2毫升约30滴）15分钟假设受血者良反响酌情调整输注速度
（3）输血全程中应时观察受血者情况尤输血开始15分钟医护员应留受血者床边严密观察便旦出现异常病症时发现婴幼意识清全麻量镇静剂等表述感受受血者尤应注意输血良反响
（4）假设发现疑输血良反响时医护员必须立报告医生检验室迅速采取措施缓输停输血液做出治疗处理
3输血监护：
（1）检验室受血者血型交叉配血等原始记录必须保存十年备查
（2）假设发生输血良反响应床医护员检验室提交输血反响卡〞留剩余血液血袋检验室调查疑心输血良反响采供血机构关必须书面报告采供血机构严重输血良反响应报告级卫生行政部门
监督检查
1床科室护士长应注重床输血监护培训考核认真记录床输血程中良反响表现分析发生原检查良反响观察处理否时
2医院输血理委员会（组）应例输血发生良反响者作出时调查责成关部门迅速作出结遇输血责事应时作出治疗处理报县卫生局
第七章 爱婴理制度
第节 爱婴医院理制度
制度
1爱婴医院应建立促进爱婴行动领导组正副组长院长院领导兼组员妇产科科预防保健科护理部总务科等部门员关专家组成爱婴行动领导组设办公室负责日常工作办公室产科担爱婴医院爱婴行动工作列入全院工作理目标工作制度年度方案总结
2爱婴行动领导组办公室全院接触母婴医务员年进行次关母乳喂养新知识培训新岗工作员须规定接受母乳喂养哺乳理培训考核合格前方岗
3早孕建卡开始孕产妇家属进行少3时母乳喂养健康教育母乳喂养处处理方法告知孕产妇家属熟悉母乳喂养技巧孕妇学校时应讲授孕期考前须知孕产期营养孕产妇系统保健理重性分娩先兆等容时登记孕产妇系统保健理手册
4产妇进入产室应进行母乳喂养知识复训提问新生出生半时进行母婴皮肤早接触持续30分钟婴觅食反射时助产员应协助做早吸吮剖宫产术产妇手术台先行母婴手拉手脸贴脸术送回爱婴区产妇够作出应答30分钟开始母婴皮肤接触持续30分钟帮助早吸吮
5爱婴区工作员热情接母婴母婴爱婴区2时医护员应指导母亲进行母乳喂养爱婴区实行母婴室母婴离时应指导母亲保持泌乳鼓励需哺乳
6爱婴区实行24时护理责制医护员1～2时少应巡视母婴次专职员协助母亲进行母乳喂养
7坚持产科医生三级查房制度新生科医生日爱婴区查房制度高危产妇婴应严密观察重点交班发现异常情况时处理
8母乳外禁止新生婴喂食物饮料非医学指征母乳喂养婴吸橡皮奶头橡皮奶头作抚慰物
9接受代乳品馈赠宣传代乳品物件
10出院继续支持母乳喂养医院设立母乳喂养咨询门诊咨询热线 建立产访制度出院产妇转母乳喂养支持组织
监督检查
1医院爱婴行动领导组办公室季度院母乳喂养工作进行检查作记录备查
2爱婴行动检查工作事先通知相关科室时应坚持做效劳工作
3检疫站查容五坚持提高〞
五坚持指：
（1）坚持早接触早吸吮早开奶
（2）坚持母婴室关配套工作
（3）坚持医务员进行培训孕产妇开展健康教育
（4）坚持三准〞准奶瓶奶粉橡皮奶头带入爱婴区准接受奶粉商馈赠医院范围张贴婴奶粉广告宣传代乳品物品
（5）坚持母乳喂养社区支持组织适时开展活动
提高指：努力提高住院期间出生4月母乳喂养率
4工作员孕产妇考核爱婴医院评估复查问卷四川省爱婴医院理方法进行重点考核爱婴区理
第二节 围产5岁童 孕产妇死亡病例报告制度
制度
1出现围产新生5岁童死亡律治医师时准确填写围产死亡报告卡该卡科护士长收存月初该院预防保健科员核实收取月报表时报区妇幼保健院
2发生孕产妇死亡律治医师时准确填写孕产妇死亡报告卡12时通知院预防保健科预防保健科员时派收取孕产妇死亡报告卡24时 报告区妇幼保健院月报告卡报区妇幼保健院
监督检查
1妇幼保健室季度进行次围产5岁孕产妇死亡漏报查作记录
2医院预防保健科半年进行次围产5岁孕产妇死亡漏报检查户籍登记防疫方案生育部门核实死亡数防漏报
3围产5岁孕产妇死亡报告列妇幼保健年度考核容发现漏报加倍扣分
4检查坚持报告制度达准确时者列年度妇幼保健工作表彰发现执行报告制度者关科室单位领导规定予处理
第三节 围产5岁童 孕产妇死亡评审制度
制度
1出现死胎死产新生5岁童孕产妇死亡治医师时准确填写关报告卡科室须周组织死亡病历讨详细记录讨讨意见填写科评〞栏中科审核病历送交预防保健科
2预防保健科应审核病历发现漏项错项权责成报科室补填修改
3预防保健科应周前死亡病历提交医院孕产妇围产死亡评审组成员预审然时（1～2月）组织次孕产妇围产死亡评审会议预防保健科该院评审组讨意见填写院评〞栏中
4预防保健科评审死亡病历时报区妇幼保健院提交县孕产妇围产死亡评审组〞审定
监督检查
季度查否孕产妇围产死亡期进行评审预防保健科做记录检查完成务列年度妇幼卫生表彰工程未规定操作者关员领导规定予处分
第四节 产房工作制度
制度
1严格执行菌操作规程工作员进行接生阴道检查前必须洗手规刷手消毒隔离制度进行监测
2产房抢救药品物品必须定位定数专负责理时补充更换定期进行检查确保抢救工作利进行
3产房实行24时值班制班员擅离岗位
4产房严格执行床边交接班制度交接班员应常规仔细检查产妇做记录
5产房工作员应认真负责态度蔼关心体贴产妇助产士做产妇心理护理解产妇思想顾虑鼓励产妇进食饮水支持保护然分娩
6密切观察产程进展认真描绘产程图严格产程图时限处理变化
7产程中干预措施必须医学指征特掌握方案分娩催产素滴注剖宫产分娩医学指征
8胎出生时必须两名助产员产房分娩程中发现异常产科医师必须产房处理危重产妇分娩产科治医师应参抢救工作高危新生分娩新生科科医师应产房协助抢救
9产房必须配备保温降温设备室温应保持摄氏25～26度定期通风消毒
10新生娩出处理完毕先抱产妇确认性仔细核母亲床号姓名分娩时间新生性前方新生戴手圈正常新生应产半时进行早接触早吸吮做记录产2时产房观察期间应新生母亲起
11接产接生员应严密观察产妇子宫收缩情况阴道出血量完整填写分娩记录时登记填写时字迹清晰整齐
监督检查
1产房工作制度列妇产科年度检查重容妇产科季度查次做记录
2抢救药品缺乏抢救物品功全导致丧失抢救时机者参四川省医疗事处理方法处理
3重视执行产程监测产程图者应追究责助产士产房护士长科应分予警告行政处分
4高危产妇分娩高危新生出生时助产士未通知医师助产士负责医师接通知未时产房参加救治者医师负责
5机抽查住院产妇否实行早接触早吸吮登记核符事负责产房护士长产科负理责
6机抽查病历登记第次填写缺漏项字迹潦草者予批评教育第二次发现样问题者事应岗培训护士长科视称职〞早吸吮登记核符事负责产房护士长产科负理责
7机抽查病历登记第次填写缺漏项字迹潦草者予批评教育第二次发现样问题者事应岗培训护士长科视称职〞
第五节 出生医学证明领发理制度
1制度：
（1）院出生医学证明律财会室统领取
（2）领发数量参年活产数年分两次（2～3月8～9月）领取
（3）领证时应做：
1）持单位证明
2）携带出生医学证明领发证出生医学证明领发证市卫生局监制妇幼处审批
3）领证必须受单位法委托方领取出生医学证明更换领证应事先办理更换手续
（6）助产单位仅领取出生医学证明编号记录存档签发出出生医学证明规定统登记新生父母领证签名报废出生医学证明行销毁应定期交回发证单位做证孩相符
（7）发证单位应领发时间数量证件编号等逐登记领发均应签名做手续清楚
（8）助产单位领证证专章三项工作集中科室产科负责证童保健系统理衔接证件发家属时应保健科负责领取证件专章理均应法指定院办业务工作员专负责出生医学证明理善导致严重果根情节轻重追究事行政刑事责
（9）出生医学证明应坚持实事求原根住院记录产妇签字印出生医学证明发出律重更改
2检查：
（1）医院定期抽查执行情况年底作妇幼卫生工作考评容成绩优良者予表彰
（2）查实违反制度造成良果者视情节轻重事直接领导予行政处分追究刑事责
第八章 开展新业务教学理制度
第节 开展新技术新方法理制度
制度
1单位没开展申请者没操作验新技术新方法该技术方法直接导致病死亡致残须病家属意履行关签字手续医疗质量理领导组提出书面申请医疗质量理领导组会科教科组织关专家相关科室进行证提出意见报院长批准前方开展实施程前申请者应发生意外情况病家属说明清楚实施程中时医疗质量理领导组汇报便采取种防范措施
2单位没开展申请者操作验新技术新方法该技术方法直接导致病死亡致残单位没开展申请者没操作验新技术新方法该技术方法没直接导致病死亡致残需医疗质量理领导组提出书面申请医疗质量理领导组长批准病家属意履行关签字手续前方开展
3新技术方法完成3例需医疗质量理领导组提交总结报告医疗质量理领导组根情况决定否继续报批
4申请表式两份分留存医疗质量理领导组科室备查
监督检查
科施行新技术新方法第行政领导实施者密切关注施行新技术新方法中出现种意外积极妥善处理做记录动医疗质量理领导组院领导汇报医疗质量理领导组批准开展新技术新方法执行情况进行力检查解进展情况协调处理种行政关系记录册备查院领导批准开展新技术新方法院领导总负责做监督理
第二节 实员理制度
制度
1实员实期间应服组织领导遵守项规章制度养成良医疗作风效劳态度
2实员带教老师指导事规定实工作接受带教老师领导监督执行带教老师指示积极动完成交项务
3实员完成种医疗护理等文件均应老师审阅签名效实员代老师签名老师签名实员书写种医护文件执行
4带教老师指导操作规程实施项技术操作老师责监督实员执行项技术操作视熟练程度决定继续进行操作时纠正亲操作实员必须接受老师监督指导
5积极参加院科政治学项活动实期间律实行二十四时值班制
6实结束带教老师出具实鉴定意见
监督检查
1带教医师应认真履行带教职责实员严格理杜绝实员失事发生
2实员实期间医疗行直接带教医师负责
3实员擅做造成失事负责
第三节 进修员理制度
制度
1进修员进修期间应服组织领导遵守项规章制度养成良医疗作风效劳态度
2进修员带教老师指导承相应进修工作接受级老师领导监督执行带教老师指示积极动完成交项务
3进修员医院学前阶段3～6月完成种医疗护理等文件均应老师审阅签名效老师签名进修员书写种医护文件执行进修员代老师签名进修员医院学3～6月带教老师根工作力工作态度科室领导建议授予单独签字权科领导审核请示院关部门批准获签字权
4带教老师指导操作规程实施种技术操作老师责监督进修员执行项技术操作科室根进修员技术水操作力报医疗质量理领导组批准前方独立操作
5积极参加院科政治学项活动进修期间律实行24时负责制
6进修结束时带教老师出具进修鉴定意见
监督检查
1带教医师应认真履行带教职责进修员严格理杜绝进修员失事发生
2进修员进修期间医疗行直接带教老师负责
3进修员获签字权擅做造成失事负责
第九章 医疗信息理制度
第节 病案理制度
制度
1信息科负责全院住院病历收回整理装订档保工作
2病历档前须专职质控医师审核签字专〔兼〕职电脑录入员病历首页容输入电脑
3病案室应建立出院病历登记做姓名索引卡疾病索引卡手术索引卡疾病分类ICD－10编码编目工作
4病案室应建立病历阅登记次阅病历时必须阅签字方病历出
5病案室工作员月应清理催收次种病历应坚持阅制度病历送回时进行检查发现丧失缺面污损涂改时指出追回纠正报告病案室负责
6认真做病历保工作保持病历清洁整齐枯燥通风做防火防潮防霉防蛀工作
7封存病历需专负责保存封存病历需信息科长医疗质量理领导组长签字方索取出出时间超两周超两周时专员负责出追回病历
监督检查
1分院领导信息科半年病案室工作进行次检查解工作情况存问题提出解决方案记录册备查未进行检查记录备案追究相应理责
2封存病历保失误造成病历修改破损丧失造成事追究事责
3丧失病历病历进行涂改者视情节轻重进行处理
第二节 医疗卫生信息报表理制度
制度
1信息理工作分院领导负责信息科长直接理信息报表工作
2类医疗卫生信息报表制发填报均应严格统计法律法规中关规定办理
3科室须专负责做原始登记统计时准确填写类报表统计卡虚构捏造漏报重报错报保证报表时性性正确性
4需时完成日月季年报表日报须第二工作日8时30分前填月报应次月5日前填季报应季第7天前填科室制发报类信息报表制表审签名科初审信息科复核院领导签发
5信息科季度单位类信息报表质量进行检查统计分析时院领导汇报检查分析情况
监督检查
1院领导信息科长季度信息报表工作进行次检查解信息报表情况存问题提出解决方案记录册备查未进行检查记录备案追究相应理责未规章办事理失职混乱酿成失追究相应行政责
2信息科未规章办事酿成失事负责
3科室未报表制度办事酿成失科室负责
4统计资料进行虚构捏造漏报重报错报者追究责
第十章 药剂理制度
第节 门诊西药房工作制度
制度
1门诊西药房负责门诊处方调配发药医护病提供药物咨询效劳检查协助门诊科室做抢救药品保工作
2收方应处方容包括病员姓名年龄住址药品名称剂量剂型服方法禁忌等详加审查前方调配遇缺药药品量法妥配伍禁忌等问题时应开方医师联系更正
3配方时应细心迅速准确遵守调配技术常规药剂科规定操作规程估计取药禁止手直接接触药品
4严格遵守核制度调剂室二工作时处方配应核发出处方调配核均须处方签名假设配方应行核交班时处方复审补签名
5发药时应药袋容填写清楚发出整瓶整盒药品贴法标签病交法考前须知急诊处方配
6门诊西药房负责定期组织检查药品质量发现问题时处理防止发出期失效霉变药品效期年药品警示牌登记
7储药瓶补充药品时必须细心核片型颜色混放药瓶储药超九成满
8含麻醉药品医疗毒性药品精神药品贵重药品处方调配相应理方法执行
9调剂室衡器量具计量规定定期检查做记录
10定期检查门诊科室储藏药品质量理情况发现问题时报告
11工作员衣帽整齐佩戴胸卡保持室卫生物品摆放序遵守劳动纪律坚守工作岗位
12员非公事进入药房
监督检查
1建立药房工作日志记录天工作情况作年终考核工作业绩
2调剂室月少检查药品质量次发现期质量问题药品区情况时处理做记录
3药房负责天抽查调配员否执行操作规程检查记录发现违规时纠正进行批评教育院规扣罚奖金
4失事投诉登记容完整事事情调查情况处理结果规定级报告出现严重失事责调离现工作岗位
5调剂员必须具药学专业技术职称未培训卫技员事调剂工作发现述问题追究院长院长责
6调剂室急诊室等门诊科室抢救储藏药品月检查次发现问题时处理检查记录
7调剂员年体检次体检档案患传染病者岗
8药剂科季度组织次检查容药剂理窗口效劳药品质量调配质量查记录检查结果作考评
第二节 门诊中药房工作制度
制度
1门诊中药房负责门诊中药处方调配发药医护病提供药咨询效劳检查协助门诊科室做抢救药品保工作
2收方应处方容包括病员姓名年龄住址药品名称剂量服方法禁忌等详加审查前方调配遇缺药药品量法妥配伍禁忌等问题时应开方医师联系更改
3配方时应细心准确迅速遵守调配技术常规药剂科规定操作规程量具称量手代秤估量抓药调配方剂处方分剂量时应分称递减保证份量准确周岁药毒剧药必须逐味逐剂称量
4需特处置药品明确区分先煎服烊化包煎等应行包装注明煎煮方法
5严格遵守核制度调剂室二工作时处方配应核发出处方调配核均须处方签名假设配方应行核交班时处方复审补签名
6发药时应药袋容填写清楚特殊法中药必须加注明病交方法考前须知急诊处方配
7门诊中药房负责定期组织检查药品质量发现问题时处理杜绝伪劣霉变虫蛀药物调配发出
8补充药品时必须细心核原药品置放新补充药品面超九成满防止药品积压串货
9含麻醉药品医疗毒性药品精神药品贵重药品处方调配相应理方法执行
10药房衡器量具计量规定定期检查做记录
11工作员衣帽整齐佩戴胸卡保持室卫生物品摆放序遵守劳动纪律坚守工作岗位
12员非公事进入药房
监督检查
1建立药房工作日志记录天工作情况作年终考核工作业绩
2药房月少检查药品质量次发现期质量问题药品区情况时处理做记录
3药房负责天抽查调配员否执行操作规程检查记录发现违规时纠正进行批评教育院规扣罚奖金
4失事投诉登记容完整事事情调查情况处理结果规定级报告出现严重失事责调离现工作岗位
5调剂员必须具药学专业技术职称未培训卫技员事调剂工作发现述问题追究院长院长责
6药房急诊室等门诊科室抢救储藏药品月检查次发现问题时处理检查记录
7调剂员年体检次体检档案患传染病者岗
8药剂科季度组织次检查容药剂理窗口效劳药品质量调配质量查记录检查结果作考评
第三节 住院药房工作制度
制度
1住院药房负责全院病区住院病药出院带药病区药柜药品领发检查理
2收方时处方容领药单逐项审查核误方调配处方容妥误时应处方医师联系更正前方调配
3配方时应细心迅速准确严格执行核制度配药核员均应处方签名
4出院病发药时应病姓名药方法考前须知详细写药袋瓶签病交清楚急诊处方抢救药配
5定期检查药品质量发现问题时解决严禁发出期失效霉变药品效期年药品警示牌登记
6麻醉药品医疗毒性药品精神药品贵重药品处方调配相应理方法执行
7仪器计量规定定期检验做记录
8工作员衣帽整齐佩带胸卡保持室卫生物品摆放序严格遵守劳动纪律坚守工作岗位
9员非公事进入药房
监督检查
1建立药房工作日志记录天工作情况作年终考核工作业绩
2调剂室月少检查药品质量次发现期质量药品区情况时处理做记录
3住院药房负责天抽查调配员否执行操作规程检查记录发现违规时纠正进行批评教育院规扣罚奖金
4失事投诉登记容完整事事情调查情况处理结果规定级报告出现严重失事负责调离现工作岗位
5调剂员必须具药学专业技术职称未培训卫技员事调剂工作发现述问题追究院长院长责
6病区药柜药品月检查次假设发现问题时处理检查记录
7调剂员年体检次体检档案患传染病者岗
8药剂科季度组织次检查容药剂理窗口效劳药品质量调配质量查记录检查结果作考评
第四节 处方制度
制度
1床级医师处方权须院领导批准医师签字印模留样药剂科调剂室配发药品
2药剂员擅修改处方遇缺药处方错误等特殊情况需修改处方退回医师修改签字调配
3麻醉药品精神药品医疗毒性药品处方遵国家特殊药品理方法医院理规定执行
4处方般三日量宜七日量限某慢性病特殊情况酌情适延长处方日效超期限需医师更改日期重新签字方调配医师开处方
5处方容应包括：医院全称门诊住院号处方编号年月日科病员姓名性年龄住址药品名称剂型规格数量量法医师签字配方核签字药价缺项漏项
6处方般钢笔毛笔书写字迹清楚医师修改处方必须修改处签字急诊处方应左角盖急〞图章
7药品制剂名称剂量应药品国家标准方标准医院制剂标准标准准医疗需必须超剂量时医师必须剂量旁重新签名方调配
8处方药品数量律阿拉伯数字书写药品量单位克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（iu）计算片剂丸剂胶囊剂片丸单位注射剂支瓶单位注明含量
9般处方保存年精神药品医疗毒性药品处方保存二年麻醉药品处方保存三年备查
10药剂师（士）权监督审核处方指导医师合理药
监督检查
1医院药剂科药房必须备床级医师处方权签字印模留样麻醉药品处方权医生签字印模留样作考核医院落实处方制度重
2药剂科月检查处方失登记抽查处方出现失未登记者该退回医师修改处方未退回者事提出批评扣罚奖金
3医疗质量理领导组月抽查已调配处方处方失登记错误处方进行分类汇总作床医师年终考核
4医疗质量理领导组季度错误处方进行全院通报事提出批评酌情扣罚奖金直岗学违反麻醉药品理规定开方医师调配员严处理
第五节 医院药品采购理制度
制度
1药剂科药事委员会领导负责全院药品采购储存供工作放射性药品核医学科关规定采购外科室购制销药品属集中招标采购药品市县药品招标采购中心关规定采购
2药剂科应设置药品采购员负责药品采购工作药品采购员必须具药士职称具备良政治思想素质专业技术知识
3采购药品必须证齐全药品生产营批发企业采购选择药品质量效劳周价格合理供货单位供货单位药剂科提名药事理委员会集体讨决定药剂科必须供货单位证复印件存档备查
4采购员根床科研需医院根药目录科学制定采购方案交药剂科初审院长审核意前方采购新品种必须床科室提出申请药剂科初审医院药事理委员会通前方采购
5采购进口药品时必须供货单位索取进口药品检验报告书加盖供货单位红章采购特殊理药品必须严格执行关规定
6采购员采购食〞妆〞消〞械〞等非药保健品批准文号厂牌注册商标药品供床
7采购药品必须执行质量验收制度发现采购药品质量问题拒绝入库药品质量稳定供货单位停止该单位采购药品
8强化药品采购中制约机制严格实行采购质量验收药品付款三离理制度药剂科必须年药事理委员会汇报年度采购药品品种渠道金额等情况接受药事委员会监督
9药品采购员收取供货单位回扣费供货单位予药品利关理规定执行药品采购员两年轮换次
监督检查
1采购员建立工作日记记录天工作情况妥善保次采购方案审批手续作年终考核工作业绩容
2次药品入库前仓储负责必须检查药品采购审批手续否完善供货单位否药事委员会批准发现审批手续完善供货单位非确定渠道拒绝药品入库时药剂科汇报
3药剂科月检查药品采购情况检查记录发现采购员擅证全未批准渠道采购药品视情节轻重予扣发奖金警告调离岗位等处分
4院领导院药事理委员会必须半年听取药剂科采购渠道品种金额质量等情况汇报检查药品采购理制度执行情况作考核药剂科年度工作重
5定期征求供货单位意见接受院外群众监督发现药品采购关员存收受回扣问题视情节轻重进行行政处分
第六节 药库理制度
制度
1药库药剂科领导负责制定药品采购方案药品采购保发放等工作必须配备药学技术员事药库工作非药学技术员必专业知识培训考核合格药库事辅助性工作患传染病员事仓库保工作
2根医院规模设置普通药品库阴凉库（20℃）冷藏库（2～10℃）易燃易爆易腐蚀等危险性药品注意安设仓库单独存放
3麻醉药品精神药品医疗毒性药品应特殊药品理方法求进行采购保发放
4药品仓库应必仓储条件库存药品必须分类定位设立标签整齐存放具备冷藏避光防潮通风防鼠防盗等措施
5药品出入库严格执行验收制度药品出库遵循先进先出期先出〞原质量疑药品须检验合格前方出入库做记录
6药品入库验收记录容应包括药品名称规格剂型生产厂家批准文号批号效期数量供货单位进口药品应查验加盖供货单位红章进口药品检验报告书验收单记录检验报告书编号验收入库时验收必须验收记录签字
7药品进出准确时登记定期盘点做帐物卡相符
8加强效期药品理建立效期警示牌效期年药品时登记警示牌效期半年药品提出处理意见报药剂科
9库存药品定期检查防止变质失效中药根特点加强保期失效霉烂虫蛀变质药品报领导批准核销处理
10药库理员注意仓库仓储条件天早晚登记仓库温湿度根天气变化确定科学保措施
11员非公事进入药库
监督检查
1建立药库负责工作日记记录天工作情况作年终考核工作业绩容
2仓储员天早晚登记仓库温湿度发现温湿度超标时报告仓库负责采取相应措施调节温湿度保证仓储条件符合求温湿度登记处理记录
3药库月盘点次检查药品质量数量核帐物卡否相符检查验收记录容否完整仓储条件否符合求发现问题时处理报药剂科检查处理记录
4医院药剂科季度检查次药库工作违反工作制度员批评教育酌情扣发奖金情节严重予警告调离岗位处分检查记录
第七节 特殊药品理制度
制度
1特殊理药品指麻醉药品精神药品医疗毒性药品放射性药品药品理法相应理方法药品实行特殊理
2购麻醉药品精神药品放射性药品必须卫生行政部门批准放射性药品核医学科关规定进行采购理外特殊理药品理药剂科负责特殊药品采购保应专负责麻醉药品类精神药品应做专负责专柜加锁专账册专处方专册登记做记录
3特殊药品采购应做年度方案规定逐级申报卫生局批准指定医药公司采购入库应包装逐支逐瓶验收做验收记录
4麻醉药品类精神药品应存放安装防盗门窗专门仓库保险柜严防丧失药房床科室急救备少量基数药品应存放加锁加密铁柜指派专保医疗毒性药品划定仓库仓位专柜加锁专保严禁药品混杂
5特殊药品仅限院医疗科研转出移作严格规定控制范围量合理处方药剂科权拒绝调配医生开方特殊理药品
6麻醉药品应专处方处方保存三年备查精神药品医疗毒性药品处方保存两年备查做逐日消耗记录旧空安瓿等容器回收记录
7确病情需连续麻醉药品危重病必须关单位发放麻醉药品专卡规定开方配药
8未卫生行政部门批准擅配制含麻醉药品类精神药品放射性药品制剂
9建立完善特殊药品报废销毁制度原失效期破损特殊药品年报废次药剂科统计医院领导批准报县卫生局监督销毁旧安瓿等容器定期处理少两参加详细记录处理程现场员签字放射性药品废物必须国家关规定妥善理
监督检查
1麻醉药品类精神药品放射性药品必须做五专理理员月检查次保证帐物相符检查记录医院药事理委员会协办公室季度检查次果未指定专负责予药剂科批评教育视情节轻重酌情处理未专处方予医师批评教育视情节轻重酌情予取消麻醉药品处方权扣发奖金调离岗位岗处理未做专账专锁专册登记帐物符者予理员扣发奖金处分限期整改
2医疗质量理领导组季度检查次特殊药品处方医务员滥特殊药品第次处方医师药剂员进行批评教育限期整改次违反规定予扣发奖金处分屡教改予调离岗位处分
3医院药剂科季度应组织特殊药品专项检查检查情况逐登记册发现问题时级领导报告采取相应措施加纠正发现问题予纠正报造成滥丧失导致病成瘾致残予药剂科行政处分
第八节 药品检验员工作制度
制度
1药品检验员负责全院药品质量监督检查制制剂检验工作直属药剂科领导
2药品检验员应专业培训定实践验药师专业员担配备工作相适应仪器设备
3严格执行质量标准检验操作规程检验记录完整清晰时完成意修改妥善保存三年备查
4制制剂必须批批全检正式检验报告检验报告应时准确合格制剂应提出处理意见报药剂科批准执行必时检品送药检复核
5药检员定期深入药库药房检查药品质量发现质量疑品种进行抽验必时送药检复核半年写份院药品质量情况综合报告科审阅报院药事理委员会
6执行留样观察制度制制剂留样该批制剂效期期限月定期留样制剂进行质量考查质量分析
7熟悉仪器性校正准确标准操作前检查复原规定登记
8仪器应定期检验确保仪器准确
9易燃易爆剧毒等危险试剂溶液应严格操作规程操作妥善处理废弃物防止发生意外
10种试剂品标准液应符合法定标准标准液倒出未完局部倒回原容器
11工作员衣帽整齐种仪器具试药品器皿等均应合理固定存放位置排列序复原必处理放回原处
12员非公事进入
监督检查
1建立工作日志记录天工作情况作年终考核工作业绩
2药品检验员否符合求药品检验技术员进行药品检验工作需仪器设备专业资料作考核医院工作重
3药品检验室负责月检查次检查检验员执行质量标准检验操作规程工作情况检查记录作奖惩
4药剂科季度组织次检查容项制度执行情况原始记录操作技查记录违反操作规程发生检验失视情节定轻批评教育扣罚奖金重调离岗位岗学
第十章 传染病理制度
第节 传染病报告制度
制度
1门诊科室（包括急诊科）必须建立门诊日志
2天班接诊医生必须接诊序门诊日志认真填写病姓名性年龄住址诊断处理情况漏项应妥保存备查
3门诊接诊医生住院医生发现法定报告传染病必须逐项填写传染病报告卡时报送医院预防保健科
（1）发现鼠疫霍乱等甲类传染病接诊医生实验员应立报告医院预防保健科医院总值班便早采取疫点处理措施时做抢救病工作医院预防保健科接鼠疫霍乱病疑似鼠疫霍乱病相应阳性疑似阳性样品应立 报告中江县疾病预防控制中心传染病报告卡6时报中江县疾病预防控制中心
（2）发现乙类传染病中艾滋病肺炭疽病病原携带者疑似病应１时报告医院预防保健科
（3）发现乙类传染病丙类传染病应12时报告医院预防保健科医院预防保健科应24时报医院中江县疾病预防控制中心
4发现急性缓慢性麻痹（AFP）病例接诊医生应12时报医院预防保健科医院预防保健科应24时报中江县疾病预防控制中心
5接诊医生发现短时间某局部区某单位发生例传染病爆发疫情时必须时报告医院预防保健科医院预防保健科必须深入科室解疫情24时报告中江县疾病预防控制中心
监督检查
1床科室月必须组织科室员传染病报告登记填写报告质量进行检查违反法律法规医院理制度现象行予纠正
2医院预防保健科月必须门诊部住院部床科室传染病报告工作进行监督检查报漏报迟报行予纠正报请医院领导关规定处理
3门诊部住院部床科室医技科室病案室信息科必须接受市县疾病控制中心疫情理指导检查级卫生行政部门监督检查考核
4严格执行传染病报告制度时报漏报月相应奖励
第二节 住院病传染病理制度
制度
1住院部床科室必须建立住院病登记册〞逐项填写妥保存备查
2住院病中发现法定报告传染病病时分住院医生必须填写传染病报告卡传染病报告制度逐级报
3收治科室应国家关传染病诊断标准做确诊工作收治程中发现传染病病诊断入院诊断符治住院医生必须24时医院预防保健科填报传染病订正报告医院预防保健科必须48时中江县疾病预防控制中心发出订正报告
4收治非传染病病中发现患传染病应转传染病科传染病医院治疗
5住院传染病必须做传染病隔离消毒工作防止交叉感染发生防止传染源扩散
6病出院时治医生必须填写传染病出院报告卡48时报告医院预防保健科医院预防保健科应收报告24时报中江县疾病预防控制中心
7未获批准单位准擅收治截留传染病患者
监督检查
1床科室月必须组织科室员传染病报告登记填写报告质量进行检查违反法律法规医院理制度现象行予纠正
2医院预防保健科月必须门诊部住院床科室传染病报告工作进行监督检查报漏报迟报行予纠正报请医院领导关规定处理
3门诊部住院部床科室医技科室病案室信息科必须接受市县疾病预防控制中心疫情理指导检查级卫生行政部门监督检查考核
4擅截留传染病医疗机构法查处
第三节 食物中毒报告制度
制度
1门诊急诊室必须备足够消毒菌瓶供采集食物中毒病关检查
2门诊急诊室接诊医生发现疑食物中毒病例必须药前采集患者呕吐物排泄物血样呕吐物排泄物需采集洗胃液肛拭样应逐项填写疑似食物中毒病案登记表
3采样应立送单位实验室中江县疾病预防控制中心检验
4积极进行抢救治疗工作时接诊医生班护士疑食物中毒报告表〞报医院预防保健科
5遇危重病例连续接诊5名具进餐史相病症疑食物中毒患者接诊医生应立报医院领导院领导接报应立组织救治工作
6预防保健科接报应立先 报中江县疾病预防控制中心填报食物中毒报告卡〞
监督检查
1门诊急诊室月必须组织科室员食物中毒登记填写报告质量进行检查违反医院理制度现象行予纠正
2医院预防保健科月必须门诊部食物中毒报告工作进行监督检查报漏报迟报行予纠正报请医院领导关规定处理
3门诊部急诊室必须接受市县疾病预防控制中心改革食物中毒报告指导检查级卫生行政部门监督检查考核
第四节 职业病报告制度
制度
1急诊室门诊部住院部接诊医生职业病责报告
2接诊医生发现疑急性职业病病例必须积极做病抢救治疗立报告医院预防保健科医院预防保健科必时应核实24时职业病报告卡报中江县疾病预防控制中心
3发生三（含三）死亡疑急性职业病例职业炭疽病时接诊医生必须立报告医院预防保健科医院值班负责医院预防保健科必须立 报告中江县疾病预防控制中心24时填报职业报告卡
4接诊医生发现疑慢性职业病病例应认真填写门诊日志住院病历记录填写职业病报告卡24时报医院预防保健科预防保健科核实24时职业病报告卡24时报中江县疾病预防控制中心
监督检查
1床科室月必须组织科室员职业病报告登记填写报告质量进行检查违反法律法规医院理制度现象行予纠正
2医院预防保健科月必须门诊部住院部床科室职业病报告工作进行监督检查报漏报迟报行予纠正报请医院领导关规定处理
3门诊部住院部床科室病案室信息科必须接受市县疾病预防控制机构职业病理指导检查级卫生行政部门监督检查考核
第十二章 健康教育制度
制度
1组织理工作
（1）健康教育必须纳入医院工作方案名院领导分医院定期召开例会研究确定全院健康教育工作方案专项费预算协调职科室部门科室工作形成合理健康教育网络落实四川省卫生系统健康教育工作暂行规定全院健康教育工作进行总结评评价
（2）健康教育职科室专〔兼〕职健康教育工作员分院长直接领导具体负责全院健康教育业务方案组织理技术指导方案实施组织院医务员参全镇社会性健康教育活动催促检查部门科室社区健康效劳中心健康教育工作控烟情况收集整理制作发放类健康教育宣传品开展理研究课题设计指导部门科室健康教育效果评价方案组织全院健康教育培训实施健康教育工作报表制度
2医务员健康教育：
（1）医护员三年必须接受次健康教育培训系统学健康教育相关学科根理方法掌握必传播手段沟通技巧
（2）医务员年少参加次院举办保健知识讲座等活动建立良生活惯觉吸烟患者家属树立典范
3门诊健康教育：
（1）门诊部必须重视门诊健康教育候诊室醒目位置设立闭路电视健康教育专栏传播科常见病季节性传染病预防急救等知识常更换宣传容催促医护员门诊程中开展健康教育
（2）门诊医护员口头讲解健康教育处方等形式病行生活方式予指导时病家属发放健康教育宣传品
4住院健康教育：
（1）床业务科室必须重视住院健康教育项工作纳入岗位责制住院区设立健康教育专栏常更换宣传容召开医患〔家属〕座谈会咨询会举办健康教育讲座等催促检查医护员病入院住院出院程中健康教育工作
（2）医生利查房值班时间针病情况予医药卫生保健知识心理健康教育行指导指导容行目标提供责护士护士催促实施开展指导护士开展科室健康教育效果评价
（3）责护士护理程序系统搜集资料评估病健康状况解心理需求进行心理护理遵医行教育时治医生反响病信息协助医生开展综合性健康教育催促指导病实现行目标病提供出院指导康复指导疾病复发预防护理方法辅助器械考前须知康复训练访等开展效果评价
5社区健康教育：
（1）医院属社区健康效劳中心必须重视社区健康教育工作严格四川省社区健康效劳工作方案中关健康教育规定完成项健康教育务结合法定宣传日社区开展宣传活动老妇女童慢性病康复病社区企业职工等进行常性群教育电视健康教育专栏居民座谈会热线 家庭访谈等方式满足社区居民健康需求催促全科医生护士健康教育贯穿健康效劳全程
（2）全科医生门诊家庭病床巡回医疗康复指导心理咨询医疗咨询等诊疗程中针性开展健康教育行指导交护士催促实施开展社区健康教育效果评价
（3）护士协助全科医生实施健康教育行目标导医咨询特殊护理终关心等方面进行全方位健康教育填写健康档案协助全科医生开展健康教育效果评价
监督检查
1季召开次分院长持部门科室负责参加健康教育例会时部门科室健康教育工作进行检查健康教育职科室专〔兼〕职健教员月检查次全院健康教育工作例会通报检查情况必须分建立例会记录检查登记时记录次例会检查情况时报健康教育工作报表
2检查容：
（1）检查闭路电视情况健康教育专栏容季度更换次记录容健康教育处方宣传品发放情况
（2）检查部门科室社区健康效劳中心健康教育工作记录检查医患座谈会社区居民座谈会等活动安排实施记录检查岗位责制落实情况
（3）检查健康教育培训方案落实情况医务员参加院举办保健讲座等活动必须签备查验检查控制吸烟情况
3医疗质量理领导组护理部负责门诊部护士长月检查次门诊健康教育工作抽查10位门诊病接受相关健康教育知识情况作门诊健康教育评估考核
4医疗质量理领导组护理部负责床业务科室护士长月检查次该科室住院健康教育工作抽查科室５份住院评估表中已作健康教育出院指导〞栏目病家属签字解病相关健康教育知识反响信息作住院健康教育评估考核
5医疗质量理领导组护理部负责社区健康效劳中心护士长四川省社区健康效劳工作方案标准月检查次社区健康教育工作抽查５户居民健康档案解建档象接受健康教育反响信息作社区健康教育评估考核
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
第章 协调调度理制度 4
第节 紧急情况重医疗事件报告制度 4
第二节 医疗急救指挥调度工作制度 4
第三节 医疗事医疗失部通报制度 5
第四节 医务工作例会制度 5
第五节 医疗质量通报制度 6
第二章 门急诊理制度 7
第节 门诊工作制度 7
第二节 门诊导诊工作制度 8
第三节 院前急救工作制度 8
第四节 急诊室工作制度 9
第五节 急诊观察制度 10
第六节 急诊抢救工作制度 11
第八节 救护车理制度 12
第九节 门诊分诊工作制度 14
第三章 医疗行政技术理制度 16
第节 会议制度 16
第二节 院总值班制度 17
第三节 院领导接日制度 18
第四节 请示报告制度 18
第五节 查房制度 19
第六节 医嘱制度 20
第七节 病例讨制度 20
第八节 会诊制度 21
第九节 医师值班交接班制度 22
第十节 手术理制度 23
第十节 首诊负责制度 23
第十二节 转院制度 24
第十三节 转科制度 24
第十四节 危重病抢救报告制度 25
第十五节 麻醉理制度 25
第十六节 病历书写制度 26
第十七节 质量理制度 28
第十八节 危重病特殊情况家属谈话签字制度 28
第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度 29
第二十节 死亡病例报告制度 29
第二十节 医技科室值班制度 29
第二十二节 医技检查申请报告制度 30
第二十三节 急诊医技检查制度 30
第二十四节 病入院出院理制度 31
第四章 护理工作制度 32
第节 消毒隔离制度 32
第二节 分级护理制度 33
第三节 病区理制度 34
第四节 查制度 34
第五节 护理例会制度 35
第六节 工休座谈会制度 36
第七节 护理查房制度 37
第八节 护士值班交接班制度 37
第九节 护理文件书写制度 38
第十节 饮食理制度 38
第十节 护士长夜查房制度 39
第十二节 探视陪伴制度 39
第十三节 护理健康教育制度 40
第五章 医院感染理制度 41
第节 医院感染理组织制度 41
第二节 医院感染监测报告制度 42
第三节 次性医疗品理制度 43
第四节 消毒剂理制度 43
第五节 医院污水废弃物理制度 44
第六节 医院感染职教育培训制度 45
第六章 血液理制度 46
第节 输血治疗意书制度 46
第二节 床输血工作制度 47
第三节 检验室值班制度 48
第四节 血液入库出库理制度 48
第五节 床血申请审批制度 49
第六节 输血前检查交叉配血制度 49
第七节 床输血监护制度 50
第七章 爱婴理制度 51
第节 爱婴医院理制度 51
第二节 围产5岁童 孕产妇死亡病例报告制度 52
第三节 围产5岁童 孕产妇死亡评审制度 52
第四节 产房工作制度 53
第五节 出生医学证明领发理制度 54
第八章 开展新业务教学理制度 55
第节 开展新技术新方法理制度 55
第二节 实员理制度 55
第三节 进修员理制度 56
第九章 医疗信息理制度 57
第节 病案理制度 57
第二节 医疗卫生信息报表理制度 57
第十章 药剂理制度 59
第节 门诊西药房工作制度 59
第二节 门诊中药房工作制度 60
第三节 住院药房工作制度 61
第四节 处方制度 61
第五节 医院药品采购理制度 62
第六节 药库理制度 63
第七节 特殊药品理制度 64
第八节 药品检验员工作制度 65
第十章 传染病理制度 66
第节 传染病报告制度 66
第二节 住院病传染病理制度 66
第三节 食物中毒报告制度 67
第四节 职业病报告制度 68
第十二章 健康教育制度 69
第章 协调调度理制度
第节 紧急情况重医疗事件报告制度
制 度
1医院接重灾害事急救报告时关科室应立报告120急救指挥中心时调度全院急救力量参抢救立报告县卫生行政部门
2医院突然时接收批伤病员〔10〕时应立报告卫生行政部门
3严格执行传染病报告制度医院短期成批接诊传染病时时报告
4医院发生医疗事重医疗纠纷时关科室应立报告院办公室院办公室逐级报告院领导卫生行政部门
5需快做尸检明确死医疗纠纷应时逐级报卫生行政部门
6医院周发生源性感染病例超3例者应规定立报告卫生行政部门
7医院接诊救治级速诊保建象时保建办关局领导报告
8涉医院安正常秩序受严重影响事宜时汇报
监督检查
1关科室应报告事件应制度做责落实相互推诿成心隐瞒报报告时隐瞒报员应处理措施
2相关科室必须建立紧急情况重医疗事件登记〞认真登记
3时报告隐瞒报者责程度分追究事责直撤职解聘
第二节 医疗急救指挥调度工作制度
制 度
1医院科室必须服市急救医疗中心指挥调度室〔 120〕统调度
2医院急诊室实行24时值班制值班员必须坚守岗位严格执行交接班制度认真填写值班日志交接班记录
3值班员必须严格执行紧急情况重医疗事件报告制度认真做项记录
4急救关员必须保持24时通讯畅通确保急救指挥畅通阻
5严格执行急诊首诊负责制确保院前急救设备齐全完员位保证接120〞急救指令5分钟出车
6严格实行抢救原急危重病生命体征稳定时转院病床设备技术条件限确需转院病情允许患者首诊医生负责转医院联系妥善安排前方专护送转医院双方医护员必须书面进行病情交接
7急救指令务执行完毕出车情况病病情抢救实详细记录时 反响市急救中心指挥调度室
8急诊抢救领导组半年召开次医院科室急救网络负责参加急救指挥调度协调工作会议通报研究解决工作中存问题书面材料报县卫生局业务股
监督检查
1加强急诊科建设固定员编制充实技术骨干配备必需抢救设备提高应急力
2建立健全急诊规章制度制定急诊诊疗标准技术操作规程
3违反规章制度技术操作常规推诿病建立留观病历记录详细等违规员坚决予行政济处分
4医院急诊抢救领导组年科室急救调度工作急救应急力进行定期抽查
第三节 医疗事医疗失部通报制度
制 度
1科室单位发生医疗事医疗失应时报医院理委员会事进行相应处理
2医院发生医疗事严重医疗失作医疗工作质控部份部文件形式通报
3通报发科室
4通报列秘密级文件医院部会议宣读外传
监督检查
1通报科室应身存问题进行整改接通报日起７工作日整改措施报医院行政理办公室
2科室应组织学通报容认真讨总结验教训利提高质量医院理委员会定期抽查学讨情况
第四节 医务工作例会制度
制 度
1医院半年召开次医务工作例会
2医疗质量理领导组应提前二天通知开会容点
3会议容：
（1）讨制定修订医疗质量理方案
（2）医院医疗质量现状存问题
（3）种投诉纠纷处理情况
（4）日常医疗质量理工作中存困难策
（5）医疗质量控制工作开展情况
4参加员必须根会议通知求容准备书面总结发言材料
5医院医疗质量理领导组工作予综合评价通报
监督检查
1医疗质量理领导组相关员认真学医疗质量医疗安关文件法规目前医院存问题应客观公正态度
2医疗质量理领导组方案步骤抓医疗质量
3医疗质量理领导组关员必须定期科室督查督查记录备案
第五节 医疗质量通报制度
制 度
1医院科室医疗质量状况实行定期通报制度
2通报容：
（1）市县医疗事技术鉴定委员会鉴定结果医疗事院方确存着医疗质量医德医风医院理等方面问题问题然造成病良果直接原事实病良果负定责病例
（2）反映医院关医疗质量问题投诉调查确定病例
（3）院方病家属协调解决未提请医疗事技术鉴定医疗纠纷
（4）卫生行政部门检查途径发现医疗安隐患
（5）院检查途径发现医疗安隐患
3通报形式：
文件会议形式通报
4通报范围：
医院业务科室
监督检查
1通报原半年期特殊情况时通报
2发现述关问题必须医院医疗缺陷鉴定委员会〞事件性质做出鉴定关事做出严肃处理接通报15天处理意见报医院理委员会
3组织关部门科室学吸取验教训记录备查
第二章 门急诊理制度
第节 门诊工作制度
制 度
1门诊部应院长领导负责门诊业务理组织协调催促检查科室门诊工作科室负责科门诊业务技术指导考核
2门诊部医疗护理医技收费等类员科派出相固定科应派定验责心强效劳态度员出诊必须配置足够医护员保证门诊病时医门诊员调换时科室门诊部商定
3建立明确岗位责制完善种医疗护理操作常规首诊负责制会议制度三查七〞制度收入院制度传染病报告制度等严格执行消毒隔离制度门诊员律佩戴胸卡岗
4重病员65岁老军残疾等病员优先安排诊
5应量简化手续方便病解决门诊三长短〞节假日医护员缺乏措施病做分诊工作认真诊治做科学治疗合理药减轻病负担认真书写门诊病历处方门诊日志病员做关心体贴态度蔼耐心解答问题疑难重病员确诊病员两次复诊确诊者应时请级医生诊视
6门诊检验B超放射等项检查结果必须做准确时门诊手术应根条件规定范围医师需加强换药室治疗室检查指导必时亲操作病情适门诊处置病收入院转院治疗
7门诊科住院处病房应加强联系便根病床病员情况时收容病住院治疗
8门诊禁止吸烟保持环境整洁安静秩序良
9开展便民活动病提供优质医疗效劳常开展种形式宣传教育活动病员宣传卫生防病方案生育等知识
10门诊厅公开设立病意见意见箱投诉 建立专门处理投诉规章制度接受群众监督
监督检查
1医疗质量理领导组协调督查派赴门诊医护员落实协调求保证门诊医护员科室负责追究责已派遣漏岗误时医务员承相应责
2检查容包括：
（1）制度落实情况
（2）解决门诊三长短〞节假日医护员缺乏措施否效
（3）种便民利民效劳工作开展情况
（4）环境卫生否整洁良
3医疗质量理领导组门诊部护士长必须月次检查门诊医疗护理质量存问题时登记处理
4患者投诉访热情接时登记周出处理意见病满意度调查门诊部月进行次医院季度进行次
5医院理委员会进行突击检查年少二次检查情况全院进行综合通报
第二节 门诊导诊工作制度
制 度
1门诊导诊员必须熟悉院门诊科诊情况常规开展工程情况保证正确引导病诊
2导诊员必须佩带胸卡做仪表端庄衣着整洁必须准时岗串岗脱岗闲谈
3热情动接病礼貌问必答百问厌动介绍医院概况科室组成医院设备门诊科情况等
4常巡视厅引导患者挂号候诊检查
5见残疾高龄老久病体弱患者应动接免费提供车床轮椅效劳年老体弱行动便者应搀扶诊室诊合理安排优先检查担架抬急危病应立协助送急诊科处理
6负责发放病意见表时收集患者医院级类员意见沟通医患关系时病提供方便
7病免费提供开水次性水杯免费发送诊指南健康教育处方等卫生宣教资料
监督检查
1
2检查容包括：
（1）否导医员工作制度职责言行标准
（2）劳动纪律考勤情况
（3）医德医风效劳质量等
3设立导诊员检查登记公开接受患者监督奖惩措施处理记录
第三节 院前急救工作制度
制 度
1院前急救值班员必须准时接班熟悉解班救护情况
2认真作院前急救准备工作急救箱常急救器材完率必须保证达100％常保持救护车车厢卫生
3值班员接呼救 立通知出诊医生护士司机5分钟出诊拒绝出车
4值班员应坚守岗位擅离职守出车执勤时病应高度负责精神达现场应立检查病动作迅速处理果断病家属态度热情文明礼貌严禁争吵现象发生
5根病员情况抢救病情转送回医院假设病情允许应快病员护送回医院进行抢救
6出诊医生达现场病已死亡应详细询问病家属场员解发病情况病史做记录明确通知家属场员出诊医师开具死亡证明
7急救出诊途中准擅改变救护象假设出现新救护象病情确实危急须科室意方改变遇救护车辆损坏交通事行驶时应时科室120指挥中心汇报请求派救护车
8转送程中出诊员应病身旁密切观察生命体征变化遇危急情况时送医院抢救
9医护员出诊院相应科室班医生负责增援急诊全部出诊非专科医师值班员安排困难白天报医务科夜间报院总值班安排关科室医护员增援急诊
10详细填写院前急救病历已完成急救处理措施力求完整清楚准确扼送转医院急诊室应作详细交接完成急救出车务时市急救中心指挥调度室〔 120〞〕关部门报告返回时作补充抢救药物更换物品等工作
11假设遇突发性灾害事〔集体食物中毒重交通事塌方火灾等〕科领导应组织足够力量亲组织抢救时现场情况报告急救中心指挥调度室通知关医院做接诊准备求现场增援公安消防等部门进行协调力完成院前救护务
监督检查
1院前急救员工作制度执行情况查纠
2科周护士长日检查次发现问题时解决建立检查登记制度
3科科护士长需常车出诊解实际运作情况听取病家属求建议便改良工作
4科领导认真病家属投诉意见妥善予解决制定相应奖惩措施
5院领导需月检查指导院前急救工作
6类员定期进行技术考核少半年次
第四节 急诊室工作制度
制 度
1急诊室工作员应高度道义责心严肃认真迅速敏捷救护病急诊医师须具3年床验医师担
2急诊值班员必须坚守工作岗位擅离职守正理需短时间离开时应班应值班护士说明
3护士接诊危重病时必须测量体温呼吸脉搏血压
4急诊病院分诊护士根病情安排诊值班医师必须坚决执行首诊负责制拒绝接诊
5危重病院值班员必须5分钟开始处置需科室会诊时先口头邀请会诊补写会诊单病历需立手术治疗严重创伤病应立配血直送手术室
时转送程中通知相关科室马手术室会诊手术手术条件急诊科应急诊科处理
6遇危生命急诊必须分秒必争短时间集中医力进行抢救时报告级职员权决定抢救费签字部门均允许理延误抢救时间
7病情较重病应急诊值班医师决定收留观收住院相应科室拒收病急诊留观病观察时间般超3天需住院者应24时收入院
8医护员出诊院相应科室班医生负责增援急诊假设员安排困难遇批急诊须方面配合抢救白天应医务科报告夜间报院总值班便组织关科室员协助处理
9严格执行交接班查制度急诊留观患者应床旁交班急诊病抢救病抢救应时详进行登记做工程完整字迹清楚准确误
10护理员应认真执行医嘱严格执行三查七〞等制度值班护士交接班时应检查切急救品性数量放置位置缺损适时应立补充更换时做切抢救病准备工作保证急需
11重危病入院时护士亲护送病区护士做交接班
12部位损伤种疾病存患者应先病情危重科室负责诊治科室密切配合
13急诊抢救设备药品应保证完充足急救车必须保持车况良定时保养维修建立相应规章制度
14传染病患者疑似传染病患者应做登记报告工作常规做消毒隔离
15遇交通事吸毒杀等患者涉公安司法情况时应值班员报告院总值班通知关单位
16部门员允许理延误危生命抢救拒收病违者承相应责果
监督检查
1急诊室项制度执行情况院长月检查次急诊室周检查次抢救设备药品救护车护士长天检查次必须建立检查登记时记录次检查情况
2科护士长副医师天必须进行次常规查房遇特殊情况时查房重点危重病〔〕留观病诊治作出明确指导时值班医护员岗情况病历处方质量医嘱执行情况等进行检查
3医院理委员会进行突击检查年少次检查情况全院通报
第五节 急诊观察制度
制 度
1急诊观察室实行24时医师护士值班制需留观病应接诊医生开出留观医嘱建立观察病历
2留观察患者应值班医生负责观察处理时写留观病历填写观察记录值班护士详细交代病情观察工程考前须知值班护士应认真巡视病室做护理观察记录病结束留观时班医生写出留观结
3留观患者医嘱均须开具医嘱单（抢救时外）执行口头医嘱抢救时执行口头医嘱必须时补开
4严格交接班制度交班时应床旁查患者
5留观时间般超3天病情转加剧时应时处理
6留观期间必须严密观察病情变化确诊立收入院留观病诊断明者组织科院会诊允许留观延误病情
7确诊传染病精神病患者收入观察室应时关科室专科医院联系住院转院治疗疑似传染病患者应时报告快确诊时常规做消毒隔离作登记报告工作
8值医生天少查房2次重病时查房科天查房1次
监督检查
1科周检查次留观制度执行情况
2医疗质量理领导组院长应观察室工作情况月检查次
第六节 急诊抢救工作制度
制 度
1急诊抢救工作必须组织健全分工周密做时投入抢救工作院科应根实际情况逐步建立完善种急危重症抢救程序
2参加抢救医护员严肃认真分秒必争工作紧张序场高职称医生组织抢救必时科院关员组织抢救级员应听指挥明确分工密切协作抢救需关科室支持时关科室必须积极时予配合病需转入病房时时收治严禁推诿
3抢救工作中遇诊断治疗技术操作等困难时应时请示级医师迅速予解决医护员密切配合口头医嘱求准确清楚时记录抢救患者详细病案抢救记录抢救工作告段落时应作结
4抢救室危重病急救场设备齐全制度严格切急救品必须实行四固定制度：定数量定点定理定期检查消毒维修保证类仪器材料性良值班护士详细交接班作记录
5抢救中急救药物空安瓿输液空瓶输血空瓶等集中存放便统计核
6病抢救病情稳定允许移动时应迅速送入病房监护室手术室继续治疗假设需继续抢救进行手术者应预先通知病房手术室做准备病情允许搬动者应留原抢救治疗
7抢救室物品时复原处清理补充保持清洁整齐
监督检查
1负责抢救室工作护士日清查种急救药品器材抢救设备确保完齐全
2急诊科护士长需常抢救室巡视检查解抢救工作开展情况便时发现问题解决问题建立检查登记制度
3科周科护士长日检查抢救室员位工作情况常听取患者家属意见建议断改良急救工作
4院领导月次进行实检查指导急救工作
第七节 门急诊民利民便民工作制度
制 度
1积极开展医德医风教育树立高尚职业道德严格执行医德标准
2门急诊厅设专职导诊员动帮助病联系解决关问题应准备浆糊笔纸张等时病提供方便
3门急诊厅显眼处应张贴门诊专科专家出诊排期表专家介绍医指南公布项医疗收费标准
4门急诊厅应免费供开水免费行动便患者提供车床轮椅效劳候诊区配备足够候诊椅种标牌须知目然门急诊场禁止吸烟配备公 安装电扇空调室外环境美化整洁患者提供良诊环境
5急病急想方设法解决门诊三长短〞问题提供分科挂号预约挂号划价收费窗口完成等量减少病等候时间
6辅助检查应做：
（1）急诊化验检查工程2时出报告诊检查24时出报告〔特殊检查工程外〕
（2）放射科普通片急诊30分钟出报告诊2时出报告
（3）B超心电图胃肠镜等常规检查工程应量缩短预约时间争取做检检查２时出报告
7开设方便门诊
8收费备足零钱拒收分币做唱收唱付
9安装电视宣教系统免费讲授发放健康宣传知识资料
10设立患者投诉信箱 建立专门处理投诉规章制度
监督检查
1医院领导班子应病中心〞开展民便民利民效劳工作摆重日程院务会少季召开次专题会议门诊月召开次重点研究优质效劳方便病医院长月检查次门诊部周检查次
2检查容包括：
（1）否便民利民效劳措施登记
（2）门急诊否专职导诊员没病提供咨询导诊效劳
（3）解决门诊三长短〞措施否效项检查结果否规定时间出报告保证质量
（4）否认真执行项规章制度言行标准否文明礼貌
3建立民利民便民工作登记接受患者监督
第八节 救护车理制度
制 度
1救护车必须保持车况良车容车貌整洁时处应急状态值班司机接急救指令5分钟必须出车
2救护车时值班护士必须详细登记出车时间事员等
3救护车数量车牌号车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室〔 120〞〕登记备检查调配
4单位救护车作医疗救护专挪作
5救护车发生障时必须立报告单位医疗质量理领导组急救中心指挥调度室时应快排障
6救护车行驶5000公里必须进行级保养〔间隔保养〕规定进行年审二级保养车辆报废
7医院必须服急救医疗中心指挥调度室调度车况口拒绝出车
8救护车必须携带必抢救设备〔详见附件12〕
9救护车离开院执行务须报院医疗质量理领导组意报急救医疗中心指挥调度室便指挥中心时掌握全市救护车动
10救护车出动执行120急救务返回单位时须急救中心指挥调度室报告
11救护车执行务时应觉遵守交通法规规定警报器务灯
监督检查
1护士长司机天检查救护车车况车容抢救设备药品科周检查1次医疗质量理领导组月检查1次医院理委员会时抽查次检查均须登记相关员签名
2救护车发生障时急诊室催促检查司机时排障进厂维修
3救护车行驶5000公里科须催促检查司机进行级保养
4科护士长必须时检查救护车情况严防挪救护车情况发生
5救护车违规员全院通报情节严重者根关规定予相应处分
6医院理委员会年少次医院救护车装备应急力进行检查
附件1：
救护车单元设备药品根配置标准
普通型救护车单元设备车载型线电台 防毒面罩
呼吸球囊 吸氧面罩
急救箱〔包〕 简易产包〔含消毒手套〕
听诊器 表式血压计
体温计 氧气瓶
氧鼻导〔塞〕 电动吸引器
口面罩吹气 喉镜套〔带电池〕
气导铜丝 牙垫
开口器 拉舌钳
环甲膜穿刺针 张力性气胸穿刺针
次性静脉输液器 心注射针
头皮针 次性外导针
止血带 种型号次性注射器
砂轮片 胶布
酒精盒 脱脂棉
敷料〔中〕 绷带纱布
次性菌手套 次性手套
剪刀 真空定型夹板
颈托 导尿包
木夹板 烧伤包
清创包 三角巾
敷料剪 镊子
止血钳 明胶海绵
药勺 针炙针
敷料箱 手电筒
额镜 软担架
二监护型救护车单元设备
普通型救护车单元设备根底增加监护抢救设备：
颤起搏心电监护仪
型定压式工呼吸机
电脑控制式输液泵
移动式担架推床
抗休克裤
附件2：急救车单元药品
盐酸肾腺素 异丙肾腺素
拉明 洛贝林
巴胺 阿拉明
利血 速尿
立丁 西兰
安定注射液 鲁米注射液
啡 杜冷丁
纳络桐 司林
苯妥英纳 颅痛定
6542 复方氨基林
阿托品针 灭吐灵
氨茶碱 止血敏
安络血 塞米松
解磷定 利卡
10％葡萄糖注射液 安滴鼻液
10％葡萄糖酸钙 硝酸甘油针
安定片 潘生丁片
心痛定片 扑尔敏片
异搏定片 麝香保心丸
复方降压片 阿托品片
痛片 心安片
50％葡萄糖注射液 硝酸甘油片
20％甘露醇 异搏定注射液
5％碳酸氢钠 林格氏液
外药 生理盐水
75％酒精〔棉球〕25％碘酊〔棉球〕
红汞〔棉球〕 新洁尔灭
伤情识卡：红卡——危重 黄卡——中重
蓝卡——轻症 黑卡——死亡
第九节 门诊分诊工作制度
制度
1门诊分诊员必须定床验护士员担
2分诊员应仪表端庄衣着整洁佩戴胸卡准时岗串岗脱岗闲谈
3热情动接病礼貌问必答百问厌热情做解释工作
4天协助医师做开诊前准备工作备血压计压舌板种检查申请单整理诊台诊床准备浆糊笔纸张时病提供方便
5维持诊秩序编写诊排队号码次号诊指导帮助病填写病历封面合理安排诊检查量缩短候诊时间遵守保护性医疗制度量维持医患保持诊室安静良诊环境
6重病员65岁老军残疾等病员优先安排诊
7天登记专科专家门诊出诊时间工作量统计工作
8发放病意见表时收集患者医院级类员意见沟通医患关系时病提供方便
9严格执行消毒隔离制度天班前消毒剂擦洗台面清理杂物天中午紫外线消毒2时做登记防止交叉感染
10班前必须关诊室候诊室电灯风扇空调门窗种电器
监督检查
1护士长应进行次分诊工作检查
2检查容包括：
（1）否分诊员工作制度职责言行标准
（2）劳动纪律考勤情况
（3）医德医风效劳质量等
（4）消毒隔离统计工作情况
3设立分诊员检查登记公开接受患者监督奖惩措施处理记录
第三章 医疗行政技术理制度
第节 会议制度
医疗质量查通报会
制度
1医院季度召开次医疗质量通报会
2通报会院长业务副院长持办公室负责会议组织准备做会议记录会议签时通报会员情况
3正副院长职床医技科室护士长参加
4通报医院季度医疗质量情况研究解决医疗质量方面存问题
5医疗质量理领导组会议通报问题提出整改意见发出整改通知书
监督检查
1医疗质量理领导组会时会关部门认真检查次会议通报问题整改落实情况文字记录
2院领导半年少检查次召开会议情况通报问题整改落实情况
理工作例会
制度
1医院月召开次
2院长支部书记指定副院长持院办公室负责会议组织准备做会议记录会议签工作
3全体院领导全院科室班组等关负责参加
4传达级指示院长办公会决定事项结布置关工作
监督检查
1院办公室季度通报次应会员情况时检查级指示医院决定事项会议关精神落实情况
2院领导时抽查科室贯彻落实会议精神情况
晨会
制度
1医院科室天午班工作前15分钟召开
2科护士长指定负责持天班全体工作员参加
3进行交接班工作听取值班员汇报晚夜班工作情况解决医疗护理理工作中存问题布置日工作
监督检查
1科应常参加晨会解科室工作情况检查科工作员迟脱岗现象晨会质量
2医疗质量理领导组月少检查次科室晨会情况
科 务 会
制度
1月召开次
2科持科室全体工作员参加
3检查科室月级指示医院达项工作落实情况项工作制度技术常规执行情况结考核考评安排科务工作表扬事
监督检查
1科全面解科室工作情况检查科工作员参会情况
2院办公室季度少检查次全院科室科务会召开情况
医 务 例 会
制度
1医院原月召开次
2院长业务副院长持办公室负责会议组织准备做会议记录会议签工作
3关职科室床医技科室负责参加
4传达级关医政工作方面指示研究通报协调医疗护理工作中存问题
监督检查
1办公室季度通报次参会员情况时检查会议精神落实情况
2院领导季度少检查次会议召开情况会议精神执行情况
第二节 院总值班制度
制度
1院总值班医院理委员会成员承院办公室统理排班实行医院非办公时间轮流值班制值班室应配备专值班
2值班员应严格履行总值班工作职责时岗坚守工作岗位做值班记录认真处理医院非办公时间医务行政时事宜时传达处理级指示紧急通知签收机密文件承接未办事项某重问题处理时院长请示汇报关职科室负责联系协调解决规定报告级卫生行政部门
3遇医疗方面紧急情况院外急救会诊等值班员权直接关科室负责联系指派参加医疗抢救会诊员时规定逐级院领导卫生行政部门报告
4院医疗抢救科科间急会诊原科行负责联系必时总值班协调解决
5值班员轮换交班时间般午班未解决问题应院办公室关科室交班便时解决
监督检查
1院办公室周检查次值班记录值班员履行岗位职责情况值班员发现问题未解决问题时会关部门解决
2院领导月少检查次值班员岗情况
3总值班具统协调权单位服总值班统协调服总值班调配延误抢救处理者追究责
第三节 院领导接日制度
制度
1院领导周定半天作接日
2院领导（正副院长正副书记）应时参加接特殊情况（外出开会紧急公务病休外）缺席特殊情况应行派顶
3接中认真听取群众意见群众反映问题答复量面明确答复答复应转交关科室调查研究提交院长办公会集体研究结果告知访者
4院外群众院职工均接日面见领导反映问题访先次序先院外院接原进行
监督检查
1院办公室负责落实院领导接日制度
2月院领导接日安排表
3建立院领导接访记录册接访者姓名单位址联系 反映问题答复处理意见均记录
第四节 请示报告制度
制度
情况科必须时医院关职科室（总值班）院领导请示报告：
1严重工伤重交通事批中毒甲类传染病必须发动全院力量抢救时
2重手术重器官切截肢首次开展新手术新疗法新技术制药品首次床应时
3紧急手术病员家属单位领导时
4发生医疗事严重失时
5收治涉法律政治问题杀迹象病员时
6收治副局干部外宾时
7病员病重病危死亡时应填写病重病危通知书死亡通知书报通知家属单位
8病员死亡需进行尸体解剖时
9损坏丧失贵重器材贵重药品发现成批药品变质时
10科室外出休假离开工作岗位
11医务员院外会诊手术
12院外员院参观采访讲学等
13院职工外出进修学参观考察等
监督检查
1关职部门院总值班请示报告情况记录处理意见
2医院制度执行情况进行全程监控季度检查次发现科室违反制度视情节轻重进行口头批评全院通报扣发奖金直行政处分处理
3重问题请示报告造成法律纠纷医院济损失事承责
第五节 查房制度
院长查房制度
制度
1周确定半天院长查房时间
2院办公室负责召集组织参加员包括：院长副院长书记副书记院办公室护理部总务科设备科保卫科等职科室负责
3查房时听取科室（部门）工作汇报检查项行政业务规章制度执行情况催促科室抓医疗护理质量医德医风建设等方面工作时科室解决存问题困难
4院长查房必须事先通知拟查房单位方案放矢解决实际问题深入床第线重点解催促单位执行制度情况防止流形式
监督检查
1院办公室必须月院长查房安排表容包括查房时间参加员查房科室等
2建立院长查房记录册重点记录查房中发现问题科室反映情况院长指示建议处理意见解决时间职科室应建立相应院长查房记录册涉部门关问题详细记录提出处理意见
3院办公室季度院长查房情况进行次汇总写出书面报告
4实行院长查房否决制年参加查房时间日少60正理年终考评视称职〞
二三级医师查房制度
制度
1科含副医师周查房1～2次重点解决疑难病例审查新入院重危病诊断治疗方案决定重手术特殊检查治疗决定邀请院外会诊抽查病历医疗文件书写质量结合床病例考核住院医师实医师三基〞掌握情况分析病例讲解关重点疾病新进展听取医师护士医疗护理意见
2责治医师日查房次病进行系统查房特新入院手术前危重诊断未明确治疗效果佳病进行重点检查听取指导住院医师治医师诊断治疗分析方案检查医嘱执行情况决定般手术必检查治疗决定院会诊方案检查住院医师病历书写质量医嘱纠正中错误准确记录决定病出院转科
3非责治医师住院医师日查房少2次巡视危重疑难诊断新入院手术病动级医师汇报治病病情诊断治疗等检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查日医嘱执行情况开写次晨特检查医嘱予时医嘱时观察病情变化时处理时记录必时请级医师检查病解病饮食情况征求病医疗护理生活等方面意见
4科（副医师）责治医师查房般午进行科（副医师）查房时治医师住院医师实医师进修医师护士长参加责治医师查房时住院医师实医师进修医师参加
5危重病住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师科副医师时检查病
6级医师查房时级医师做准备工作病历影学检查片项检查报告需检查器材治住院医师报告简病历前病情提出需解决问题副医师治医师根情况做必检查病情分析做出明确指示级医师分析处理意见应时记录病程记录中请级医师签名
监督检查
1院办公室必须具适合合理材结构例专业科室医师配备图表必须床专业科室科副医师固定查房日安排表
2建立科副医师工作手册重点记录周查房情况日常指导处理危重疑难病情况周记录次特殊时工作情况时记录年终作考核科副医师工作业绩重
3医疗质量理领导组季度进行次全院性三级医师查房制度〞执行情况专项检查写出综合性书面分析报告专业科室执行情况评价
第六节 医嘱制度
制度
1医嘱般班两时开出求层次清楚容清楚转抄整理必须准确般涂改必须更改撤消时应红笔填取消〞字样签名时医嘱应护士交代清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间
2医师写出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清前方执行抢救手术中达口头医嘱达口头医嘱护士需复诵遍医师查药物执行医师时补记医嘱项医嘱般包含容严禁病开医嘱
3护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需查方执行
4手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单
5需班执行时医嘱交代清楚护士值班记录注明
监督检查
1科护士长月少次科室执行医嘱制度情况进行检查检查结果做出分析整改处理意见
2医疗质量理领导组护理部季度少进行次全院性执行医嘱制度情况检查写出书面分析报告
3执行医嘱制度酿成失事受级通报批评科室视情节轻重分予行政济处分
第七节 病例讨制度
制度
1床病例（床病理）讨制度：
（1）医院应建立院已出院（死亡）病例举行定期定期床病例（床病理）讨会制度
（2）床病例（床病理）讨会科召开科病理科联合召开召开时治科室组织
（3）次召开医院床病例（床病理）讨会前治科室应关材料加整理做出书面摘事先发参加讨员预作发言准备
（4）讨会治科室副医师治医师持负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见（病历住院医师报告）
（5）讨会应记录全部摘入病历
2疑难病例讨制度：科遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重院感染者均需讨讨会科治医师持科邀请科关员参加认真进行讨早明确诊断修订治疗方案
3术前病例讨制度：重疑难新开展手术科必须进行术前讨科治医师持手术医师麻醉医师护士长护士关员参加订出手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历
4死亡病例讨制度：
死亡病例般应死周召开特殊病例应时讨尸检病例病理报揭发出讨迟两周讨科持医护关员参加必时请医疗质量理领导组派参加讨情况记入病历
监督检查
1科室必须建立专门病例讨记录册次讨时间点参加员讨容发言情况持总结均详记录
2医疗质量理领导组季度少进行次全院性执行病例讨制度情况检查采取检查病例讨记录册参加讨会抽查病历等种形式进行检查情况做出书面分析报告
3实行疑难病例术前病例死亡病例讨否决制医院年专项检查中发现科室例讨法说明正理视科根称职〞发现三例讨视科称职〞医师级医师报告请求讨者医师负责
第八节 会诊制度
制度
1遇疑难病例应时申请会诊
2科会诊：治医师治医师提出科召集关医务员参加
3科间会诊：治医师提出级医师签字意填写会诊单应邀医师般两天完成写会诊记录需专科会诊轻病员专科检查
4急诊会诊：般急会诊治医师填写会诊单级医师签字意会诊单注明急〞字应邀科室应时派医师前病情特紧急先 邀请补填会诊单会诊单注明特急〞二字应邀科室必须立派医师前（20分钟达）延误
5院会诊：科提出医疗质量理领导组意确定会诊时间通知关员参加般申请科持医疗质量理领导组派参加
6院外会诊：（1）院时诊治疑难病例科提出医疗质量理领导组意关单位联系确定会诊时间会诊申请方科持必时申请方科携带病历陪病员院外会诊病历资料寄发关单位进行书面会诊
（2）级医院院提出会诊申请时必须报院长批准指派科治医师前会诊未批准擅外出会诊相关制度处分出现医疗纠纷行负责
7科科间院院外集体会诊：治医师详细介绍病情做会诊前准备会诊记录会诊中会诊员详细检查明确提出会诊意见持进行结认真组织实施
监督检查
1邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征明确会诊目认真填写会诊申请单邀请会诊科室必须派治医师员前提出明确会诊意见认真填写会诊记录
2医疗质量理领导组全院执行会诊制度实行全程监控催促科室认真执行会诊制度季度少次通抽查会诊记录参加会诊等形式制度执行情况进行检查
3执行制度延误病情酿成失事受级通报批评科室视情节轻重分予行政济处分
第九节 医师值班交接班制度
制度
1科非办公时间假日须设值班医师根科室床位少单独联合值班
2床科室设线值班二线值班线值班住院医师低年资治医师参加二线值班高年资治医师副医师参加
3值班医师日班前科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病室解危重病员情况做床前交接接班者未时交班者离开岗位
4科室医师班前应危重病员病情处理事项记入交班簿做交班工作值班医师认真阅读交班簿危重病员应作病程记录医疗措施记录扼记入值班日志
5值班医师负责项时性医疗工作病员时情况处理急诊入院病员时检查填写病历予必医疗处置
6值班医师遇疑难问题时应请治医师级医师处理
7值班医师夜间必须值班室留宿擅离开护理员邀请时应立前诊视事暂时离开时必须值班护士说明
8日晨会值班医师应病员情况重点报告治医师交危重病员情况尚处理工作
监督检查
1科室必须医师值班排班表保证24时岗科室必须建立医师交接班记录天交接班医师认真填写交接班事宜
2院领导医疗质量理领导组月少查岗次检查值班医师岗情况医疗质量理领导组季度少检查次全院科室交接班记录检查情况写出书面分析报告
3脱岗视情节轻重分予行政济处分
第十节 手术理制度
制度
1医师需手术治疗病员需征病员家属单位签字意做术前项准备住院期间需行第二次手术需重新履行签字手续
2复杂疑难新开展手术需进行术前讨报告医疗质量理领导组
3择期手术术前天午十时前手术通知单送手术室
4手术医师必须手术日午八时三十分前进入手术室接台手术医师应病送手术室20分钟达
5严格术中会诊制术前诊断符合术中发症手术误伤操作困难术者技术难完成者必须时申请术中会诊会诊员包括科室级医师必时请关科室直院外会诊手术结束病情稳定送出手术室病房值班员交考前须知
6手术分级规定：
手术根复杂程度分：
（1）级手术：普通常见根手术
（2）二级手术：中等手术
（3）三级手术：疑难重症手术
（4）四级手术：新开展重手术残废性手术科研工程
医生根技术水施行级手术原二级手术治医师持住院医师参加三四级手术副医师持治医师住院医师参加禁止低级医师做高级手术
7手术审批权限：
（1）二三级择期手术科批准
（2）急诊手术二值批准
（3）四级手术医疗质量理领导组院长批准
8
9特殊感染炭疸气性坏疽等病需手术时进入手术室施行应安排手术开放性感染性手术原应特定手术间施行术严格消毒
监督检查
1手术科室应严格掌握手术指征做充分术前准备严格手术审批权限手术医师应严格握术中环节住院病历中必须详细记录
2医疗质量理领导组季度少次科室执行手术理制度情况进行检查通检查病历手术通知单手术登记册等方式做出评价写出书面报告提出整改意见
3违反手术理制度造成医疗失事法律纠纷医院济损失事承责
4复杂疑难新开展手术进行术前讨批准跨科手术越级手术科室法说明正理视情节轻重进行批评教育扣罚奖金调离岗位岗处理
第十节 首诊负责制度
制度
1首诊负责指第位接诊医师（首诊医师）接诊病特急危重病检查诊断治疗转科转院等工作负责底
2首诊医师求进行病史身体检查化验详细记录外诊断已明确病员应积极治疗收住院治疗诊断尚未明确病员应症治疗时请级医师会诊邀请关科室医师会诊诊断明确转关科治疗
3诊断明确需住院治疗急危重病员必须时收入院 院条件限确需转院者转院制度执行
4遇危重病员需抢救时首诊医师首先抢救时通知级医师科（急诊科）持抢救工作理拖延拒绝抢救
5已接诊病员需会诊转诊首诊医师应写病历检查转关科室会诊治疗
监督检查
1医务员特急门诊医师应认真学执行首诊负责制度作考核科室重指标门诊病入院应收住科室预先联系急诊病特危重病入院应派专护送做交接手续
2医疗质量理领导组全院执行首诊负责制度实行全程监控发现问题时通报处理
3执行制度造成医疗失事医疗纠纷医院济损失事承责
第十二节 转院制度
制度
1医院限技术设备条件诊治病需转外院诊治者科室组织会诊诊讨科提出报院长副院长院长副院长转入医院联系意前方转院
2转院必须严格掌握指征转院途中加重病情导致生命危险者宜转院
3转院应征求病家属单位意见交考前须知否护送等问题
4转院时治医师负责写详细病历摘办关手续
5未科意院长副院长批准病家属单位求转院者出院处理
监督检查
1医院科室病转院应严格关必须着病负责态度组织医院技术设备力量病员明确诊断治疗医疗质量理领导组应时组织疑难危重复杂病抢救会诊确实需转院病应做妥善安排防止转院途中病情加重危生命
2院领导加强病转院监督正理推诿病未转入医院联系意行转院科室视医疗工作负责予通报批评直行政济处分
3院确实法解决病例医院准截留动提出转院截留延误病影响抢救者承责
第十三节 转科制度
制度
1住院病病情需转科者转入科会诊意会诊申请单签署意见转出科持会诊单联系床位方转科
2转入科需转入病应优先安排时转科急危重病转入科应快解决床位转科程中导致生命危险应病情稳定转出科医师陪送转入科
3转科前治医师开出转科医嘱写转科记录通知住院处联系时间派陪送转入科值班员交代关情况
4转入科应时诊治抢救转科病写接收等记录通知住院处营养科
5危重病转科时转出科医师应转入科医师面交代病情
6病情需两科者应原科负责协商解决定期时查房
监督检查
1医疗质量理领导组必须时协调解决转科程中出现问题
2转入科拒绝接收专科病入科导致病出现良果关规定处理
第十四节 危重病抢救报告制度
制度
1危重病抢救工作治医师科护士长组织 书面医疗质量理领导组报告必时院领导参加指挥参加抢救员服领导听指挥严肃认真分工协作积极抢救病
2抢救工作中遇诊断治疗技术操作等问题时应时请示邀请关科室会诊予解决
3医生护士密切合作口头医嘱护士应复述遍核误前方执行
4做抢救记录求准确清晰扼完整准确记录执行时间
5新入院病情突变危重病应时通知医疗质量理领导组总值班填写病情危重通知单式二份分交病家属贴病历病情稳定转贴病历首页面抢救结果时通知医疗质量理领导组
监督检查
1科室必须设危重病抢救登记抢救危重病必须报医疗质量理领导组
2医疗质量理领导组办公室必须设危重病抢救报告登记
3医疗质量理领导组季度检查次病区抢救记录全院通报
第十五节 麻醉理制度
制度
1手术者应全面详细准确填写麻醉申请单术前日午十时前送麻醉科〔较择期手术应术前四天送出〕特殊病例应填送麻醉会诊单麻醉科治医师参加会诊
2麻醉科接申请单治医师根手术种类病状况麻醉医师技术水妥善安排麻醉负责麻醉者术前天科室熟悉手术病病历项检查结果详细检查病确定麻醉方式开术前药医嘱作麻醉前结家属交代麻醉程中发生意外情况家属患者单位次履行签字手续紧急手术征求家属单位意时治医师签字科院长业务副院长批准执行
3麻醉者术前诊视病疑难病例单独处理时应时报告级医师较择期手术应术前三天提出术前讨充分估计手术麻醉中发生问题提出相应处理措施
4麻醉前应认真检查麻醉药品器械否完备严格执行技术操作常规查制度确保医疗安
5麻醉者麻醉期间严格观察记录病呼吸血压脉搏血氧饱度等生命体征必时监测心电图中心静脉压尿量体温特殊工程控制调整病生理活动手术中呼吸理控制性低血压等防止处理麻醉手术病生理扰乱理术中输液输血调节酸碱衡遇特殊问题提示手术者注意商讨手术暂停简等问题
6麻醉者记录手术步骤病术中反响详细记录麻醉药处理
7麻醉期间遇严重发症意外应时级医师医院报告积极组织会诊抢救
8手术完毕麻醉终止麻醉者麻醉记录单项填写清楚等病神志恢复生命体征稳送回病房危重全麻病麻醉者应亲护送回病房值班员交代手术麻醉考前须知术48时应访病检查麻醉发症遗症作相应处理追踪观察直病情稳定严重发症时级汇报
9术时清理麻醉器械妥善保定期检修麻醉药品时补充
10麻醉科应员值班操作技术急救器械等方面做时参加抢救呼吸心脏突然停止等危重病准备
11急诊抢救外员允许具备条件方实施全麻高风险麻醉
监督检查
1麻醉前未病导致麻醉失败麻醉事事违规处理
2认真观察病情认真填写麻醉记录事根情节关规定处理
3质控部医疗质量理领导组季度抽查麻醉记录单危重疑难手术术前讨记录等
4麻醉未病房值班员交班导致病发生意外事负责关规定处理
第十六节 病历书写制度
制度
1病历记录应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填医师应签全名
2病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
3门诊病历书写求：
（1）简明扼必须填写病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象治疗处理意见等均需记载病历医师签字
（2）次诊察均应填写日期急诊病历加填具体时间
（3）请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
（4）邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字
（5）门诊病员需住院检查治疗时医师开具住院证病历写明住院原初步印象诊断
（6）门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
（7）中医医师中医病历书写求书写
4住院病历书写求：
（1）新入院病员必须填写份完整病历包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史生活史体格检查特殊检查结初步诊断诊断治疗处理意见等医师书写签字
（2）书写时力求详整齐准确求入院24时完成急诊应刻检查填写
（3）病历中必须明确表达三级医生查房较详查房容记录级医生签字
（4）实医师负责书写病历需住院医师审查签字做必补充修改住院医师需写住院记录（入院日志）实医师时住院医师书写病历治医师应二天病历进行审查修正签字
（5）次入院者应写次入院病历
（6）病程记录应包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记录次危重病情突变病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应方案进行检查提出意修改意见签字
（7）院全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊会诊医师书写记录签字
（8）手术病员术前总结术前讨记录麻醉记录术总结均应详细列入病程记录附手术记录单
（9）移交病员均需交班医师做出交班结记入病程记录阶段结治医师负责记入病程记录
（10）决定转诊转科转院病治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字
（11）化验报告单应日期序呈叠瓦状粘贴整齐应化验单顶端蓝〔黑〕色笔注明日期检查工程名称〔异常结果须红笔〕检查报告单应分门类纸粘贴
（12）出院总结死亡记录日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院考前须知诊方案（条件医院应建立诊制度）治医师书写治医师审查签字死亡记录病历摘治疗应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
（13）药物敏史皮试阳性者应长期医嘱单病历首页红笔注明禁药物名称
（14）病历纸页均应填写病姓名住院号页数
（15）科认真检查病历书写质量评定病历质量等级断总结验提高病历书写质量
（16）中医住院病历书写求：容全面表达出理法方药系统性完整性
监督检查
1医院院科两级病历书写质量检查组织评定病历质量等级
2关职科室月病历质量进行检查予通报
3医院年少进行两次病历书写质量讲评次优劣病历展览
4病历书写甲级率达标科室予奖励出现丙级病历予处分病历书写甲级率未达标科室年终考评挂钩
5时完成病历应予批评相应处分
6伪造病历行均受纪律处理
第十七节 质量理制度
制度
1医疗质量放首位质量理纳入医院项工作中
2建立健全质量保证体系建立院科二级质量理组织配备专（兼）职员
负责质量理工作
3院科二级质量理组织根级关求身医疗工作实际建立切实行质量理方案
4质量理容包括：质量理目标指标方案措施效果评价信息反响等
5加强全体员进行质量理教育组织参加质量理活动
6质量理工作应文字记录质量理组织形成报告定期逐级报
7质量检查评优奖惩相结合质量检查中出现问题进行认真研究制定相应措施策
监督检查
1查阅目标理〞院班子会议记录〞够表达出医疗质量理资料
2健全院科二级理体系员落实
3制定科质量标准
4定期定期院科二级质量检查记录分析评价奖惩办理意见
第十八节 危重病特殊情况家属谈话签字制度
制度
1病病情危重出现特殊情况（手术麻醉输血尸解等）积极处理时均应治医师科找病家属单位负责谈话家属单位负责谈话记录签字认
2谈话医师必须态度严肃认真着实事求原耐心详实病家属单位负责说明病目前病情治疗愈出现种情况步治疗处理作详细说明征家属单位负责理解支持
3谈话医师谈话前必须做充分准备准备谈话容记录案谈话结束求病家属记录签字
4遇重特殊情况科应时院领导汇报必时请院领导参加家属单位负责谈话
5诊断明出现纠纷死亡病例律求作尸检尸检谈话征求家属意见愿意否均需家属签字
监督检查
科医疗质量理领导组质控办信息科季度抽查制度执行情况
第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度
制度
1科室均应建立医疗缺陷登记簿发生医疗缺陷应时讨总结验吸取教训
2发生医疗缺陷应立组织补救报告医疗质量理领导组护理部分领导时做善工作
3发生医疗缺陷应专家组成鉴定组鉴定委员会鉴定分析原明确责严肃处理
4医疗质量理领导组办公室护理部应建立相应医疗缺陷档案严重失医疗事医疗纠纷应时级卫生行政部门报告
监督检查
1发生医疗缺陷科室记录讨医疗质量理领导组办公室护理部建档案
2失医疗事鉴定委员会（鉴定组）讨记录鉴定意见处理意见
3发生医疗缺陷均院科两级处理记录记录出现严重失医疗事未报关规定予事科室相应处理
第二十节 死亡病例报告制度
制度
1科室死亡病例科必须时医疗质量理领导组报告
2必须24时填写死亡证明式三份：份交病家属单位负责份送医疗质量理领导组备案份存档
3涉医疗纠纷案件涉外死亡病例科应医疗质量理领导组办公室院长级部门汇报
4外籍士重功臣员知名士重领导等死亡应时报告医疗质量理领导组院领导
监督检查
1报告者予批评造成果者关规定处理
2科室医疗质量理领导组办公室必须建立死亡病例登记医疗质量理领导组定期科室死亡病例报告制度进行检查全院通报
第二十节 医技科室值班制度
制度
1医技科室应根床需安排足够值班员日值班员表
2值班员必须独立承应做检查工程出具报告进修实员安排单独值班
3医技科室应严格执行值班制度发生空班漏班脱岗
4值班员应严格做检查登记时完成检查报告认真做交接班班发生重事件应时科室负责报告必时应做书面交班
5班时应严肃认真闲谈说笑擅离工作岗位工作需时加班完成务
监督检查
1违反制度者追究科室关员责造成良影响产生果者应予严肃处理
2医疗质量理领导组办公室负责医技科室值班制度落实进行检查
第二十二节 医技检查申请报告制度
制度
1床科室医师根病病情诊治需认真填写医技检查申请单
2型检查工程规定需级医师签字关部门批准方进行
3医技科室病员进行检查时出具报告（项检查报告应标准）
4医技科室病员检查中重发现床诊断相符应立床医师联系
5急诊检查结果先 通知床科室出具报告
监督检查
1医疗质量理领导组质控部月抽查申请单报告单检查标准填写定期科室全院通报
2时出具报告延误急诊检查结果影响诊治造成果者应追究科室关员责
3认真填写申请单标准出报告者应提出批评相应处分
4检查出具报告出具假报告者应严肃处理
第二十三节 急诊医技检查制度
制度
1急诊病急诊〞申请单进行急诊检查
2急诊医技检查范围：
（1）急诊检验范围：血尿便常规血型出凝血时间血液交叉配合脑脊液常规尿双胆尿糖尿酮体血糖尿素氮酮体二氧化碳结合力血尿淀粉酶全血胆碱脂酶钾钠氯血气分析等
微生物学检查仅限直接涂片染色镜检类传染病病原体培养检查等
疟原虫潜血试验三P试验（血浆精蛋白副凝固试验）凝血酶原时间测定血氨
（2）医技科室急诊范围：头部颈胸腰椎骨盆腹部四肢拍片CT扫描（脑外伤颅高压危象疑肝肾脾挫伤包膜血肿病）胃镜B超（限抢救重症病）
（3）述规定外特殊病进行工程检查时床医师值班员联系作特殊情况处理
3值班员应坚守工作岗位急诊病标应时迅速做出处理时回报结果
监督检查
1医疗质量理领导组负责考核急诊医技检查制度落实
2属急诊检查范围拒绝检查致延误病诊治规定严肃处理进行全院通报医疗质量理领导组调查处理记录
第二十四节 病入院出院理制度
制度
1入院制度：
（1）病入院院门（急）诊医师根病情决定医师开具住院证制度办理入院手续住院处通知病区
（2）病入院处办理入院手续入院病情需应安排护理员护送
（3）护送危重病时应密切观察病情注意保暖防止输液氧中断注意外伤者体位确保安
（4）病房护士接住院处通知应准备床位物急诊手术危重病须立
做抢救准备工作
（5）病房护士应病介绍住院规病房关制度协助病熟悉环境护士须时测量病体温脉搏呼吸血压动解病病情心理状态生活惯等
（6）护士通知负责医师检查病时执行医嘱
（7）急危重病急诊科 通知病区手术室直接进入病区（手术室）抢救治疗补办关手续
2出院制度：
（1）病出院治医师负责医师决定护士应医师决定出院日期预先通知病
家属便做出院准备
（2）病区护士根医嘱病办理出院手续
（3）病区护理员取病出院结账清单协助整理物品清点收回病住院期间医院物品出院需服药品处方出院证明书交病家属
（4）做卫生宣教出院指导工作动征求病家属医疗护理等方面意见
（5）病情宜出院病家属求出院者医师应加劝阻说服效应报级医师科批准病员家属签字应出院出院者通知关部门单位接回送走
（6）护士时清洁病床位物品传染病物需进行终末消毒注销种卡片整理病历
监督检查
1护理部季度住院处检查制度落实情况
2严禁办理住院手续入住病房进行诊疗活动发现次根情节轻重予行政济处分
第四章 护理工作制度
第节 消毒隔离制度
制度
1医院工作员着装整齐穿工作服进入食堂图书馆会议室行政办公室公场
2严格执行消毒隔离制度菌技术操作规程诊疗护理处置前洗手执行注射针换药份消毒晨间护理湿式扫床刷床旁桌做桌巾体温表前分开浸泡消毒处理
3常规器械消毒灭菌合格率100％菌持物镊浸泡符合求消毒液周更换2次菌持物镊周更换次注明更换日期消毒液名称浓度
4菌物品均写明灭菌日期灭菌指示带灭菌效期7天
5消毒碘酊酒精注明浓度日更换消毒瓶应加盖周消毒1次菌溶液注明开瓶时间法
6消毒柜清洁枯燥柜消毒液周更换次标明更换时间消毒液名称浓度冰箱周消毒保养1次物品放置序期物品
7治疗室换药室区分菌区菌区菌物品污染物品分开放置污物垃圾分开
8病室天通风换气面日湿拖拖二次周扫次周空气消毒次
治疗室产房手术室换药室重症监护室日空气消毒二次月空气细菌培养监测1次紫外线消毒时间登记强度监测监测合格时采取相应措施超1000时更换
9便器次消毒消毒池加盖消毒液应保持效浓度标牌
10厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染病严密隔离器械服房间进行严格终末处理敷料进行燃烧
11次性医疗卫生品必须先浸泡消毒进行毁形害处理
12医务员病换脏服应分放入污物车分开清洗消毒出院转院死亡病床单应进行终末处理
13口腔科放射科求律次性漱口杯口腔科牙钻消毒必须采乙肝病毒效消毒方法
14麻醉机螺旋呼吸气囊呼吸机导吸痰器雾化器等均应进行严格消毒灭菌处理
15种窥镜清洗消毒彻底定期做细菌培养接触乙肝病窥镜应进行特殊处理
16门诊化验单律消毒发出
17门诊应设传染病隔离诊室旦发现疑传染病员应立隔离传染病报告程序报
监督检查
1护理部设消毒隔离质控组护理部副担组长科护士长护士担组员医院感染理委员会指导开展工作协助医院感染科医务员进行关控制感染消毒灭菌隔离技术培训活动容记录
2科室应名培训医院感染监控护士护士长医院感染理专职员领导完成规定项消毒灭菌检测工作求作记录
3科消毒隔离制度墙制定统消毒隔离质量检查评分表〞百分制计分护理部组织月全面检查次科护士长病区护士长周检查重点容时间记录抽查监测中存感染素薄弱环节分析改良措施医院感染监测质量控制反响表〞
4床科月进行卫生学监测次次监测少四种标中必须空气手消毒液物体外表监测工程（超标工程需整改达标报告）季度接受区市防疫站进行卫生学监测未达标者整改必须达标
5严格贯彻执行消毒隔离防范措施科室发生医院感染爆发流行时报护理部医院感染理科协助做调查分析提出效控制方案假设隐瞒报追究关员责
第二节 分级护理制度
制度
医生根病病情开具护理等级医嘱护士根医嘱实施分级护理
1特护理：病情危重需时进行抢救病员
（1）急救药品器材齐备适保证应急
（2）设专昼夜守护严密观察病情变化应急处理配合力
（3）制订执行护理方案特护理记录时详细准确完整标准
（4）做项根底护理家属抚慰护理发症
2级护理：危重病员型手术病员需重点观察病员等
（1）病情需准备急救物品保证
（2）满足病需求做生理心理社会整体护理
（3）根病情需制订执行护理方案护理记录完整准确标准
（4）15～30分钟巡视病次密切观察病情变化药物反响效果监测体温脉搏呼吸血压发现病情变化时报告医生积极参加抢救
（5）做根底护理护理发症
3二级护理：病情较重生活完全理病员
（1）卧床休息根病情况作适活动
（2）1～2时巡视次注意观察病情特殊治疗药效果
（3）做根底护理协助翻身加强口腔皮肤护理防止发症
（4）予生活必顾洗脸擦身送饭送便器等
4三级护理：病情较轻恢复期病员
（1）责护士认真履行职责
（2）严格执行疾病护理常规时完成治疗护理
（3）日测量体温脉搏呼吸1～2次常巡视病情发现病情变化时处理
（4）催促病遵守院规保证休息注意病饮食情况
监督检查
1护理部负责制订全院统特护级护理质量检查评分标准〞护理部月检查1次病房护士长周检查1～2次危重病护理措施落实情况记录护士长手册作护士长护士工作质量考核
2护理部负责制订全院统急救物品质量检查标准〞做交接工作假设护理工作失误延误抢救时机造成良果参医疗失事理方法处理
3责护士准确答复危重病床号姓名性诊断饮食种类病情治疗八知道假设发现褥疮口腔炎烫伤坠床等参医疗失事标准处理
4危重特护理病护理方案特护理记录单护理记录单四川省护理文件书写标准〞求执行
第三节 病区理制度
制度
1病区护士长负责理科积极协助
2定期病宣传讲解卫生知识根情况选出病员组长协助做病员思想生活理等工作
3保持病房整洁舒适肃静安防止噪音做走路轻关门轻操作轻说话轻
4统病房陈设室物品床位摆放整齐固定位置未护士长意意搬动
5保持病房清洁卫生注意通风日少清扫二次周清扫次
6医务员必须穿戴整洁必时带口罩病房严禁吸烟
7病员服具基数配病员理出院时清点收回
8护士长全面负责保病房财产设备分指定专理建立账目定期清点遗失应时查明原规定处理理员调动时办交接手续
9定期召开病区工休座谈会征求意见改良病区理工作
10查房时病房接非住院病会客医师查房时接私 病私离开病房
监督检查
1护理部必须护理部科护士长组成质控组定期定期检查病区理制度执行情况记录保存病区质控组周次检查病区理制度执行情况特殊情况时记录年终作护理部科护士长护士长工作业绩重
2护理部季度进行次全院性病区理制度执行情况专项检查写出综合性书面分析情况病区护理组执行情况评价全院情况进行综合报道
3制定全院统病区理制度执行情况量化评分表实行百分制评分体系医院季度检查中获优秀病区应予奖励检查合格参医院关规定处理
第四节 查制度
制度
1医嘱查制度：
（1）转抄医嘱必须写明原医嘱转抄医嘱日期时间签名转抄医嘱须查误方执行做班查护士长周参加总查2次
（2）时刻执行医嘱需二查误方执行记录执行时间执行者签名
（3）抢救病时医师达口头医嘱执行者须重述遍然执行催促医生时补开
2服药注射输液查制度：
（1）服药注射输液前必须严格执行三查七〞
三查：操作前操作中操作查
七：床号姓名药名浓度剂量时间法
（2）备药前检查药品质量注意变质安瓿注射液瓶裂痕效期批号符合求标签清者
（3）摆药必须第二核方执行
（4）易敏药物药前应询问敏史毒麻限剧药时反复核保存安瓿便必时查种药物时注意配伍禁忌
（5）发药注射时病提出疑问应时查清方执行
3输血查制度：
（1）查采血日期血液效期血液凝块溶血血袋漏气裂痕
（2）查输血卡供血者姓名血型血袋号血袋标签否相符交叉配血试验凝集反响
（3）病床号姓名住院号血型血袋号申请输血量
（4）输血前需两核误方执行
（5）输血完毕短期保存血袋备必时检查
4手术病查制度：
（1）术前准备接病时应查病床号姓名性年龄诊断手术名称部位术前药药物敏试验结果求摆体位
（2）查菌包灭菌指示剂否达求手术器械否齐全
监督检查
1护理部必须建立登记发科室护理组严格执行
（1）医嘱查登记
（2）抽血送血标取血袋核血袋输血单输血者登记
（3）接送手术病登记
（4）输液（血）卡
（5）输液（血）反响登记
（6）体腔深部组织手术纱布器械登记单
（7）供室菌物品回收包装消毒发放登记单
（8）护理失事登记
2护理部必须护理部科护士长组成质控组月次检查全院护理组查制度执行情况记录保存病区护士长质控护士组成质控组周次检查病区查制度执行情况特殊情况时记录年终时作评价护理部科护士长护士长工作业绩重
3制订全院统护理查制度执行情况量化评分表实行百分制评分体系医院季度检查优秀病区予奖励合格者参医院关规定执行
第五节 护理例会制度
制度
1护理部例会：
周半天护理部正副持护理部干事参加讨护理工作方案阶段工作容研究实施步骤收集基层护理工作方案实施情况反响信息布置周重点工作
2护士长例会：
月1次护理部正副持全院护士长参加传达级指示总结安排工作护理质量进行分析改良统护理标准组织护士长学交流工作验表扬护理员中事
3科护士长例会：
二周1次护理部正副持科护士长参加结评价周工作布置周重点工作
4全院护士会：
年1～2次护理部正副持全院护士参加传达级指示精神护理工作方案总结介绍新业务新技术护理工作开展方开展学术交流业务活动护士素质教育表彰先进
监督检查
1护理部会议时间安排表
2建立完善护理部例会记录科护士长例会记录护士长例会记录记录开会时间参加员容
3时参加种会议做记录迟早退事请假时安排代开会时传达会议容认真贯彻落实工作务假设缺席未时传达落实工作务影响工作质量造成良果追究责年终考核挂钩
第六节 工休座谈会制度
制度
1工休座谈会月召开次护士长指定高年资护士召集医师召集
2工休座谈会病宣传医院制度健康宣教外着重听取病医疗护理饮食效劳态度理工作意见建议病家属意见落实具体事改善提高工作质量
3开会前二天召集应通知病代表收集意见建议
4床科室应建立工休座谈会记录次记录须病代表签字
5病意见建议够改良采纳应立协调关部门员解决暂时改良采纳应病解释取病谅解
6关部门员接床科室送交意见应三工作日做出反响处理情况书面反响床科室床科室负责次工休座谈会病代表反响
7医务员病提出意见方式刁难报复病
监督检查
1制度护士长执行护理部相关职部门负责检查监督
2护理部职部门时检查工休座谈会制度落实情况必时院领导申请跨部门科室协调会议
3护理部根床科室关部门员处理病意见建议情况院领导提出奖惩建议
4求工休会议记录床科室部门间处理病意见建议文字材料做日期准确关员签字保存备查
第七节 护理查房制度
制度
1护理查房包括行政业务教学查房
（1）护理行政查房：重点查病区理岗位责制规章制度执行情况效劳态度护理工作方案贯彻落实情况
（2）护理业务查房（包括教学查房）：
查根底护理专科护理工作新业务新技术开展情况讨重症护理选择指导意义病例病诊断治疗护理效果互相间影响进行分析评价总结验找出差距制定出新护理方案
2护理部月查房二次（行政业务查房次）科护士长护士长月行政业务查房二次做查房记录资料保存便总结验
监督检查
1护理部必须护理部月固定查房日安排表
2建立护理部查房记录表科护士长护士长工作手册重点记录周查房情况新业务新技术开展情况重症护理病例查房讨周记录次特殊情况时记年终作考核护理部科护士长护士长工作业绩重
3制定全院统护理行政业务查房制度执行情况量化评分表实行百分制评分体系优秀病区奖励成绩少60分参医院关规定处理
第八节 护士值班交接班制度
制度
1医院床科急诊科实行24时三班轮值门诊医技科室护理员实行白班制护士长正常情况值晚夜班满45岁员根医院情况安排值晚夜班
2值员应严格遵医嘱服护士长安排坚守岗位履行职责保证项治疗护理工作准确时进行未护士长意护士擅调换班次
3严格分级护理求巡视病发现病情变化职责范围予处置应值班医生反映遇重问题时护士长总值班汇报
4班必须时交接班接班者必须提前15分钟科室阅读交班报告交接物品接班者未时交班者离开岗位
5值班者必须交班前完成项记录班项工作处理物品遇特殊情况未完成工作必须详细班交接班者做工作方离开
6晨集体交接班夜班护士宣读晚夜班交班报告护士长交关事宜进行简单工作讲评时间宜超15分钟会护士长带着日夜班护士查病房检查病病情病房理情况
7中午班口头床边交接班均求书面口头床边交接
8书面交班四川省病历书写标准求书写口头床边交接容包括班医嘱执行情况种处置完成情况昏迷瘫痪级护理等危重病褥疮根底护理完成情况种导固定引流情况等
9班常备贵重毒麻限剧药抢救物品器材仪器等数量效面交接接班时发现问题交班者负责接班交接清发生失事物品遗失应接班者负责
监督检查
1制度日常护士长负责监督执行违章情况时护士长作记录请事签字保存检查记录护理部月抽查护理员交接班岗情况
2护理员迟早退脱岗超15分钟年累计超3次旷工1天处理
3未护士长意护士间擅调换班次者调换双方均旷工1天处理值班员处理工作关事务接私 次超5分钟视脱岗
4规定巡视病特殊原完成班工作延误病治疗者发现记录册作年终考评参考
第九节 护理文件书写制度
制度
1班护理员护理文件书写标准求认真执行转抄医嘱种护理记录应蓝黑墨水笔意涂改错误须划签名示负责
2文件均需放置定点立复原处整份文件分散放置
3文件未批准携出撕毁
4医疗护理记录应医疗保护制原妥善保意交病家属关员翻阅
5出院病病历应规定排列整齐医师填住院结规定时间病案室收回保
6病区护士交班报告求认真书写保存年备查
监督检查
1级护理理员护理部科护士长病区护士长加强护士法律意识教育新护士岗前教育护理文件书写标准化教育明确护士护理文件书写责
2病区护士长周抽查病区中护理病历5份发现问题时提出纠正护士长催促保证护理病历求时档科护士长护理病历书写理作科护士常年终考评工作业绩
3全省统护理病历表格〞评分表护理部季度抽查护理病历次写出综合性书面报告全院护士长会议通报未达标病历科室奖金挂钩
第十节 饮食理制度
制度
1病饮食种类医生根病情决定医生开写医嘱护士应时通知营养室做饮食标志病宣传治疗膳食床意义
2禁食病应饮食牌床尾设醒目标志告诉病家属禁食原时限
3开饭时生活理病协助
4开饭时工作员洗手戴口罩保持衣帽整洁严格执行查制度防止失
5注意冬季饮食保暖配餐员饭菜时送病床旁保证病吃热饭菜
6护理员关心病饮食情况加强巡视食欲振病适鼓励进食增加营养时征求病意见时营养室取联系加改良
监督检查
1健全饮食通知单制度式二份份送营养室份交病家属
2执行制度开错饮食护士配餐员根情节护理缺陷处理
3病区护士长设立周检查制度重点记录护士长检查表年终作考核护士长工作业绩
第十节 护士长夜查房制度
制度
1班1～2名护士长值班级医院周次二三级医院周三次全院护士长轮流承
2值班时认真检查岗位责制落实情况科室护理工作情况发现较问题值班记录作详细记录
3发现事时表扬资鼓励遇责心强劳动纪律差坚守工作岗位发生失事者夜班护士长帮助教育弥补
4夜间值班遇科室护士解决事宜帮助解决
5型抢救亲现场协助院领导组织指导参加抢救
6值班护士长日班前护理部取记事次日班时护理部提交值班记录作口头汇报
监督检查
1护理部负责组织全院护士长代表护理部全院护理质量进行连续性质量控制夜查房工作月查房安排表重点检查容护士长查房原始记录表
2护士长夜查房必须求进行认真检查记录查房中发现问题发现护理缺陷需班护士签名
3护理部月作检查汇总书面报告全院护士长通报检查存问题质量达标护士违反医院规章制度者情节予处理
第十二节 探视陪伴制度
制度
1病入院时护士应详细介绍探陪制度病情允许探视者医护员应做解释工作
2探视病员应规定时间持门卫发探视牌进入病房次超两离开时探视牌退门卫危重病家属持病危通知单时探视病员
3患呼吸道感染等流行性疾病病员酗酒者学龄前童进入病区探视者携带宠物进入病区
4病病情需陪伴时医师决定护士长发陪伴证需陪伴时证收回
5查房治疗时间陪伴员应动离开病房拒离开者医护员应劝离
6探视陪伴员应遵守病房制度保持病房整洁安静吸烟饮酒高声谈话坐卧病床串病房翻阅病历私病带出院外谈碍病健康治疗容请院外医生诊治行药
7探视陪伴员须保护公物节约水电病区酒精炉电炉电热杯充电器等器具丧失损坏物品应负责赔偿
8保证医院电子仪器设备免受干扰某特定区域员移动通讯工具
9医院工作员均应觉遵守维护探陪制度私带进病房探视门诊病带入病房诊
监督检查
1探陪制度班护士（白天班护士）负责落实护士长时监督
2医护员应时病家属宣传探陪制度
第十三节 护理健康教育制度
制度
1病教育：包括病入院健康教育出院指导
（1）床护理中患种疾病住院需做某诊断性检查治疗手术病责护士护理程序方法评估病健康状况系统收集资料根病家属需理解力进行针性教育讲解关疾病知识饮食营养服药指导锻炼休息方面知识配合医疗护理减少疾病复发发症
（2）出院指导：护士提供病出院防止疾病复发预防护理方法辅助器械考前须知必时交访时间
2集体教育：利门诊候诊时间病区工休会集体教育讲解般卫生常识常见病发病季节性传染病预防方案生育简单急救知识作口头讲解配合录幻灯模型等进行宣教
3文字教育：利黑板报宣传栏科普册子图片健康教育处方等进行卫生宣传教育
监督检查
1责护士病入院72时完成健康教育护理部月次检查病区护士完成健康教育情况抽查病区5份入院评估表中已作健康教育出院指导〞栏目病家属签字解病健康知识理解反响信息作责护士工作行评估考核
2月次工休座谈会健康教育容记录工休座谈会记录〞中作月质量检查工程
第五章 医院感染理制度
第节 医院感染理组织制度
制度
1医院感染理领导组织
医院设立医院感染理委员会
（2）组成员：
医院感染理委员会设1业务副院长兼副（副组长）1～2分预防保健科科长护理部兼委员外妇传染科医师检验科药剂科供室护士长手术室护士长总务科科长等关员兼
（3）务职责：
1）根中华民国传染病防治法消毒理方法省市卫生理部门防止医院感染关规定制定全院控制医院感染规划项卫生学标准理制度
2）负责医院感染发病情况监测时发现问题提出策考评理效果研究改良措施
3）负责新建设施进行卫生学标准审定
4）负责医院感染理关员业务培训提供关技术咨询
5）负责规定卫生部门填报医院感染发病情况监测表发生爆发流行时立级部门报告
2医院感染机构
（1）机构设置：
医院预防保健科设置医院感染理组医院感染理组相关科室员专〔兼〕职组成具体负责医院感染项方案实施
（2）员
医院感染理组应设组长1专职兼职医师护师1专职兼职检验师1相应专业培训组长应具中高级技术职称担感染理医师般应医学院校公卫系毕业床医师专门训练者担感染理护师求正规护校毕业丰富床验专门训练护师员
（3）务职：
1）院长医院感染理委员会（组）领导具体负责拟定全院控制医院感染方案具体组织实施
2）执行项监控制度月监测分析报揭发病情况消毒效果
3）医院感染流行时调查分析医院感染理委员会（组）报告提出改良措施发现爆发流行时必须立报告医院感染理委员会时报告级卫生行政理部门
4）协调全院科室医院感染监控工作提供业务技术指导咨询
5）开展医院卫生学理专题研究推广新消毒方法制剂
6）开展全员医院感染职教育组织监控员培训举办种类型讲座
3科室医院感染理组医院感染理机构中三级理机构科（副）病房监控医师护士长监控护士组成医院感染理科指导做科室感染理工作
务：
（1）做科室住院病医院感染监测工作治医师医院感染病例应24时报告卡形式报医院感染理科旦发现爆发流行必须立报告医院感染理科
（2）做科室消毒灭菌隔离工作防止外源性感染
（3）遵守抗菌药物合理原做微生物监测工作
（4）落实种消毒隔离感染控制制度
（5）实施科室职工医院感染职教育
监督检查
医院理委员会年组织检查容包括：
1设立医院感染理级机构关文件培训证书职称证书等资料
2医院感染理委员会运作医院感染理科日常工作情况会议记录项工作记录医院感染病例监测消毒隔离监测等资料
3医院感染控制项制度年度方案教育培训等工作文字资料听取工作汇报予效果评价
第二节 医院感染监测报告制度
制度
1床医师发现病出现医院感染时须时填写医院感染病例报告卡（登记表）〞两天报告医院感染理组出院时应病历首页院感染名称〞栏填写医院感染部位诊断
2医院感染专〔兼〕职员少2天次病房微生物室查阅收集核实感染病例确系医院感染填写医院感染病例登记表〞
3医院感染专〔兼〕职员周病案室查阅出院病历发现医院感染病例漏报应时进行登记反响漏报科室
4病区（科室）加强环境卫生学检工作月定期做七项标监测（灭菌物品消毒物品中消毒液物体外表工作员手空气紫外线灯）特殊科室加强特殊工程监测（：供室高压锅监测血透室透析器透析液监测等）
5医院感染专〔兼〕职护士月重点病区（科室）（：供室血透室手术室产房爱婴区外科病区监护病房治疗室等）进行微生物学监测非重点科室季度监测次
6效控制医院感染医院感染理专〔兼〕职员应月院住院病医院感染发病情况进行统计流行病学分析容包括全院医院感染发病率病区（科室）医院感染率部位感染发生率全院科室医院感染病例漏报率医院感染易感素医院感染病原体分布药敏试验结果医院环境卫生学监测等工程统计分析
7医院感染专（兼〕职员月统计分析出结果时反响科室时报院长关部门医疗质量理领导组护理部等帮助合格科室查找原提出控制措施
8月医务例会院长应会通报月全院医院感染情况提出进步求
9周发现病区（科室）发生三例种病原体引起感染病区应24时时报医院感染理科相应职部门进步做病原体分型鉴定确定医院感染爆发流行医院感染理科相应职部门应24时报医院理委员会组时报级卫生行政部门医院感染理委员会（组）立召开紧急会议制定控制措施
10医院感染专〔兼〕职员病区（科室）监测出灭菌物品消毒物品中消毒液等出现合格情况时应24时查找原报医院感染理委员会（组）时制定整改措施
监督检查
1病区（科室）医院感染理组做科室医院感染日常监测工作
2感染理职部门负责统计漏报率漏报率应＜20％
3成立消毒隔离组月定期全院床科室进行清洁消毒灭菌质量检查
4发现医院感染爆发流行时医院必须规定逐级报报者追究级关员责
第三节 次性医疗品理制度
制度
1医院感染理组关理科室应院次性医疗品采购储存发放销毁等环节实施监督理保证产品质量合格安
2医院次性医疗品必须获省级卫生行政部门颁发卫生许证〞生产许证〞产品包装应注明批准文号厂名批号消毒方法消毒日期效期附详细说明介绍产品保存条件考前须知等
3次购置次性医疗品必须进行质量验收做推销员证件定货合发货点货款汇寄账号生产企业相致查验批号产品检验合格证消毒日期出厂日期效期作详细登记保存
4次性医疗品储存环境应保持整洁枯燥严格防止污染消毒供室负责次性医疗品发放工作作详细登记科室领取应途设专柜妥善保
5床科室次性医疗品前应认真做查工作包装破损期产品律产品质量疑心时应停止时报告设备科医院感染理科监测消毒效果
6次性医疗品必须时进行消毒毁形燃烧作害化处理受严重污染应生活垃圾分开存放密封直接进行燃烧处理
监督检查
1医院感染理组关理科室季度设备科购置次性医疗品进行卫生许证〞生产许证〞等查验持省级卫生许证率须达100％合格产品
2医院感染理组关理科室季度次性医疗品进行检查否做时消毒毁形燃烧
3制度求购置合格次性医务品者关规定处理造成感染者追究责
4医院感染组次检查符合标准物品追查进货渠道追究采购员员责
第四节 消毒剂理制度
制度
1医院感染理委员会负责审定消毒剂品种确定供货厂家购置消毒液更换消毒液生产厂家必须医院感染理委员会意方执行
2供货厂家应具医药部门省级卫生行政部门颁发生产许证〞卫生许证〞
3药剂科次购置消毒剂必须进行质量验收查验批号消毒液检验合格证批准文号生产批号浓度效期说明等做详细登记
4医院制剂室配制种消毒剂必须标明批准文号生产批号效浓度效期质检部门检测合格前方投入床储存种消毒剂必须达相应效浓度监测结果应符合国家标准科室擅配制稀释消毒剂
5科室领回消毒液应存放整洁阴暗避光处次翻开应立密封防止挥发污染影响消毒效果盛装消毒剂容器前必须灭菌处理消毒液前必须二查浓度效期出厂日期领回日期签字纪录
6床医务员应解种消毒液性作效浓度作时间方法影响素严格物品消毒灭菌求程度选适宜消毒剂消毒方法擅更改假设遇质量问题应停止时报告医院感染理科制剂室
7医院感染理组负责监督消毒剂购置配制指导床种消毒剂应月监测中消毒剂消毒效果床符合医院消毒卫生标准消毒剂必须立停止
监督检查
1医院感染理组关理科室季度检查药剂科购置消毒剂持省级卫生许证率须达100％配制消毒剂必须质检标明批准文号生产批号浓度效期合格产品
2医院感染理组关理科室月中消毒剂进行检查否符合医院消毒卫生标准合格消毒剂
3特消毒剂申请疾病控制中心负责定期进行检测索取检测结果
4述制度购置配制消毒剂者失职关规定处理造成院感染者情节严肃处理
第五节 医院污水废弃物理制度
制度
1医院医疗废物理护理部门负责
2医院应污水处理设施专负责理
3医院污水排放必须符合标准
4机废弃物应定点集中定时外运
5机废弃物应采燃烧处理燃烧炉应专负责理工作记录
6燃烧炉排放废气应符合国家环保标准
7医疗废物交集中处置单位处置医疗废物交回收单位时应查验回收单位盖单位鲜章医疗废物回收许证相关资质证件复印件留存备查
监督检查
1现场检查污水处理设施否专理日消毒工作记录日余氯季度消毒效果否达标
2检查医疗废物交接记录核领数量销毁数量否相符
3现场检查机废弃物收集燃烧处理程
4燃烧炉应专理设备应运作完工作记录完整燃烧炉排放废气应符合国家环保标准
第六节 医院感染职教育培训制度
制度
1医院感染科专业员必须加强职教育提高医院感染专职员业务素质月科组织业务学次季专题讲座次年外出学次
2医院感染监控员培训床科室挑选实际工作验威信医师护师担医院感染监控员医院感染理办公室进行定期业务培训
3做全员医院感染知识教育年全院医务员进行医院感染知识普教育强化医院感染预防意识培训方式采学医院感染理文件书刊讲义观医院感染控制教学录片请专家作专题讲座举办学术报告医院感染知识考试等
4床科室总住院医师晋升治医师者均应医院感染科短期学周
5新分配院医护员岗前教育课程中应接受医院感染知识培训未培训岗
6针性开展种专业培训班员进行培训医生抗生素学班护士消毒灭菌学班行政员医院感染理学班清洁工保洁培训班等
监督检查
医院年定期逐项检查医院感染科专业员类员职教育种记录
第六章 血液理制度
第节 输血治疗意书制度
制度
1输血治疗前治医生必须患者家属谈话告知：
（1）患者病况需输血治疗
（2）输血发生良反响
（3）存血液传播疾病性
2防止发生述情况治医生应发动患者情况身输血家属亲友献血互助
3异体血液输注需征患者家属单位领导意签订输血意书前方实施输血
4输血治疗意书必须病历时存档（附：输血治疗意书）
监督检查
1医院病案室检查床科室交输血治疗病例病历输血意书〞应作记录月书面报告医疗质量理领导组
2医疗质量理领导组月床科室反响述情况催促床病历书写标准保证项制度落实该制度执行情况纳入床医生年终工作考评容
中江县辑庆中心卫生院
输血治疗 意 书
受血者 性 年龄 身份证号码
住址 Bp
工作单位 联系
入住科室 病区 床号 住院号
床诊断 输血史
表格治医生填写
治医生已患者（家属亲友单位负责）谈话
告知：
①患者病况必须输血治疗
②输血治疗发生良反响假设医务员配血输血失造成良果院负全部责
③患者输血液均市采供血机构国家卫生部颁标准加严格检验质控合格目前科技水卫生部部颁标准局限尚难杜绝输血感染疾病发生假设采供血机构执行卫生部颁标准失引起疾病采供血单位负全部责
免发生述情况——
①已发动患者身输血（家属亲友互助献血）
②四川省医院输血技术标准求异体输血必须征患者（家属亲友单位负责）认签字
年月日治医生：
表格受血者（家属亲友单位负责）填写
已医生告知已充分理解述谈话容含义病情需意接受输血治疗承相应输血风险
年 月 日 受血者：
受血者法表达输血治疗意见已充分理解受血者需输血治疗医生述谈话容意受血者接受输血治疗承相应输血风险
年 月 日 签名者： 受血者关系：
第二节 床输血工作制度
制度
1医院床输血工作检验室负责办工作员必须遵守劳动纪律坚守工作岗位特殊情况需暂时离开必须关员交接说明事时间时返回杜绝脱岗现象
2般输血应预先填写血型申请单测定血型需输血时填写输血申请单申请单均应医生逐项填写清楚（包括已测知血型）急诊输血应时血型申请单输血申请送检验室否应拒收立通知关医生补齐
3检验室员收申请单血样应认真核申请单病姓名性年龄住院号病区床号床诊断血样标签核否完全相符血样贴标签申请单容符应立退回重送核实误前方进行血型配血交叉试验
4检验室员应严格操作标准操作确遇难判断结果应科室负责关级医生报告认真复查直结果明确误方发血确保安
5发现采供血机构发血液血型标记误标签容模糊清应作记录然通知采供血机构退回复核应时科室负责医疗质量理领导组报告
6病员血型确定原应配发型血急症输血时型血酌情发O型红细胞Rh阴性血紧急发血时血袋应标明未完成配血试验时应快完成配血试验发现配血合应立通知床医生停止输血
7备血液申请须输血申请审批制度〞严格执行
8血液领出原退回特殊原出库时间未超半时血液保存完检验室检查合格前方酌情退血
监督检查
1检验室工作员制度执行情况应纳入年度工作考评容
2医院输血理委员会（组）定期检查：
（1）检验室类登记记录
（2）床科室检验室工作满意度调查〞
（3）检查床科室输血申请单〞书写情况血样留取否标准
第三节 检验室值班制度
制度
1值班员必须保证病区急诊配发血时担负血库安保卫工作
2值班员必须规定时间提前10分钟接班值班期间应坚守岗位擅离职守干职工作关事遇特殊情况需病房时应院总值班报告讲明事时间时返回岗位
3值班员应强烈责感良效劳态度工作时精力高度集中认真细致做血型鉴定交叉配血核记录发血等工作
4遇病时申请急诊输血应根病情轻重缓急危重程度先供血床血科做解释工作假设抢救病确实力应付时应科院总值班报告请求支援
5班前应做室清洁交班工作特殊情况应口头书面详接班员交清楚
监督检查
1医院输血理委员会行政办公室检查：
（1）抽查检验室值班员位情况
（2）定期作床科室检验室值班员满意度调查〞
2检查情况作检验室工作员年度考评
第四节 血液入库出库理制度
制度
1入库：
（1）根全院血情况周采供血机构申请订血维持定库血量确保时供血
（2）检验室工作员应配合采供血机构送血员认真核送血液数量质量误送血清单签字保存送血清单〞备月底结算
（3）检验室工作员应时采供血机构送血液进行详细分类登记输入电脑存档
（4）时血液血型采血日期批号分次排列存放规定冰箱
（5）库血冰箱温度应控制正确温度环境中
（6）库血冰箱存放物品
2出库：
（1）工作员应根采血时间先次发血
（2）发血时应认真核血型血袋编号需数量血液包装损坏袋异常
（3）做详细登记统计工作
（4）遇特殊情况做详细记录外应时科室领导关部门请示汇报
监督检查
医院输血理委员会（组）定期检查：
1血液出入库程序
2电脑资料理日报月报等
3血液贮存理情况
第五节 床血申请审批制度
制度
1严格控制600毫升输血申请
检验室工作员责提醒床治医生：失血量600毫升应原输血确病情需者须科批准
2申请输血600毫升应治医生签字2000毫升须检验室医生会诊科签字报医疗质量理领导组批准
3急诊输血600毫升必须治医生签字1000毫升须科副签字
4严格四川省医院输血技术标准（试行）关输血适应症规定掌握类输血指征合理科学输种成分血全血
5做院血量成分血应例统计月报年报断总结验提高床输血水
监督检查
1医院输血理委员会（组）须定期检查：
（1）检验室否严格执行该项制度
（2）抽检输血申请单〞否符合输血指征血量否审批签字发出
（3）检查月报年报等统计报表宏观掌握节约血合理科学血情况
第六节 输血前检查交叉配血制度
制度
1输血申请单〞检查：
（1）检验室须检查输血申请单〞容否填写齐全误
（2）检查否符合输血适应症必时申请医生联系作出必建议
（3）检查输血量否床血申请审批制度〞逐级审批
2血液标检查：
（1）检查血液标标签否正确标记
（2）核血液标输血申请单〞署名受血者否确实误
（3）检查受血者ABO血型（必须作正反定型加确认）
（4）检查受血者Rh血型
（5）检查受血者否存床意义抗体
3供体血检查：
（1）检查确认供体全血含红细胞血液成分ABO血型
（2）检查否标Rh（D）血型误前方选
4交叉配血：
（1）根受血者血型抗体检测情况选择ABORh等血型适合供体血液正确操作规程受血者血液进行交叉配合试验
（2）含红细胞血液成份（包括血板粒细胞）须样进行交叉配合试验新鲜冰冻血浆冷沉淀等血浆成份制品应受血者ABO血型相容
5类项检查均需完备登记实验结果记录登记记录须保存十年
监督检查
医院输血理委员会（组）须定期检查检验室相关登记记录否完备存档保存否齐全清楚时备查
第七节 床输血监护制度
制度
1床输血监护：
（1）严格查：两名医护员输血申请单〞交叉配血报告单血袋标签容逐仔细核检查血袋破损渗漏血液凝块变色等异常情况
（2）确认受血者：输血前医护员应面受血者核查受血者姓名病床号（住院号）等资料询问受血者家属答复相关问题确认受血者记录案
（3）符合国家标准次性输血器
（4）严格执行输血菌操作程序
2输血中监护：
（1）生理盐水外输血前输血程中血液加药品
（2）严格控制般输血速度：输血前15分钟应缓输（分钟2毫升约30滴）15分钟假设受血者良反响酌情调整输注速度
（3）输血全程中应时观察受血者情况尤输血开始15分钟医护员应留受血者床边严密观察便旦出现异常病症时发现婴幼意识清全麻量镇静剂等表述感受受血者尤应注意输血良反响
（4）假设发现疑输血良反响时医护员必须立报告医生检验室迅速采取措施缓输停输血液做出治疗处理
3输血监护：
（1）检验室受血者血型交叉配血等原始记录必须保存十年备查
（2）假设发生输血良反响应床医护员检验室提交输血反响卡〞留剩余血液血袋检验室调查疑心输血良反响采供血机构关必须书面报告采供血机构严重输血良反响应报告级卫生行政部门
监督检查
1床科室护士长应注重床输血监护培训考核认真记录床输血程中良反响表现分析发生原检查良反响观察处理否时
2医院输血理委员会（组）应例输血发生良反响者作出时调查责成关部门迅速作出结遇输血责事应时作出治疗处理报县卫生局
第七章 爱婴理制度
第节 爱婴医院理制度
制度
1爱婴医院应建立促进爱婴行动领导组正副组长院长院领导兼组员妇产科科预防保健科护理部总务科等部门员关专家组成爱婴行动领导组设办公室负责日常工作办公室产科担爱婴医院爱婴行动工作列入全院工作理目标工作制度年度方案总结
2爱婴行动领导组办公室全院接触母婴医务员年进行次关母乳喂养新知识培训新岗工作员须规定接受母乳喂养哺乳理培训考核合格前方岗
3早孕建卡开始孕产妇家属进行少3时母乳喂养健康教育母乳喂养处处理方法告知孕产妇家属熟悉母乳喂养技巧孕妇学校时应讲授孕期考前须知孕产期营养孕产妇系统保健理重性分娩先兆等容时登记孕产妇系统保健理手册
4产妇进入产室应进行母乳喂养知识复训提问新生出生半时进行母婴皮肤早接触持续30分钟婴觅食反射时助产员应协助做早吸吮剖宫产术产妇手术台先行母婴手拉手脸贴脸术送回爱婴区产妇够作出应答30分钟开始母婴皮肤接触持续30分钟帮助早吸吮
5爱婴区工作员热情接母婴母婴爱婴区2时医护员应指导母亲进行母乳喂养爱婴区实行母婴室母婴离时应指导母亲保持泌乳鼓励需哺乳
6爱婴区实行24时护理责制医护员1～2时少应巡视母婴次专职员协助母亲进行母乳喂养
7坚持产科医生三级查房制度新生科医生日爱婴区查房制度高危产妇婴应严密观察重点交班发现异常情况时处理
8母乳外禁止新生婴喂食物饮料非医学指征母乳喂养婴吸橡皮奶头橡皮奶头作抚慰物
9接受代乳品馈赠宣传代乳品物件
10出院继续支持母乳喂养医院设立母乳喂养咨询门诊咨询热线 建立产访制度出院产妇转母乳喂养支持组织
监督检查
1医院爱婴行动领导组办公室季度院母乳喂养工作进行检查作记录备查
2爱婴行动检查工作事先通知相关科室时应坚持做效劳工作
3检疫站查容五坚持提高〞
五坚持指：
（1）坚持早接触早吸吮早开奶
（2）坚持母婴室关配套工作
（3）坚持医务员进行培训孕产妇开展健康教育
（4）坚持三准〞准奶瓶奶粉橡皮奶头带入爱婴区准接受奶粉商馈赠医院范围张贴婴奶粉广告宣传代乳品物品
（5）坚持母乳喂养社区支持组织适时开展活动
提高指：努力提高住院期间出生4月母乳喂养率
4工作员孕产妇考核爱婴医院评估复查问卷四川省爱婴医院理方法进行重点考核爱婴区理
第二节 围产5岁童 孕产妇死亡病例报告制度
制度
1出现围产新生5岁童死亡律治医师时准确填写围产死亡报告卡该卡科护士长收存月初该院预防保健科员核实收取月报表时报区妇幼保健院
2发生孕产妇死亡律治医师时准确填写孕产妇死亡报告卡12时通知院预防保健科预防保健科员时派收取孕产妇死亡报告卡24时 报告区妇幼保健院月报告卡报区妇幼保健院
监督检查
1妇幼保健室季度进行次围产5岁孕产妇死亡漏报查作记录
2医院预防保健科半年进行次围产5岁孕产妇死亡漏报检查户籍登记防疫方案生育部门核实死亡数防漏报
3围产5岁孕产妇死亡报告列妇幼保健年度考核容发现漏报加倍扣分
4检查坚持报告制度达准确时者列年度妇幼保健工作表彰发现执行报告制度者关科室单位领导规定予处理
第三节 围产5岁童 孕产妇死亡评审制度
制度
1出现死胎死产新生5岁童孕产妇死亡治医师时准确填写关报告卡科室须周组织死亡病历讨详细记录讨讨意见填写科评〞栏中科审核病历送交预防保健科
2预防保健科应审核病历发现漏项错项权责成报科室补填修改
3预防保健科应周前死亡病历提交医院孕产妇围产死亡评审组成员预审然时（1～2月）组织次孕产妇围产死亡评审会议预防保健科该院评审组讨意见填写院评〞栏中
4预防保健科评审死亡病历时报区妇幼保健院提交县孕产妇围产死亡评审组〞审定
监督检查
季度查否孕产妇围产死亡期进行评审预防保健科做记录检查完成务列年度妇幼卫生表彰工程未规定操作者关员领导规定予处分
第四节 产房工作制度
制度
1严格执行菌操作规程工作员进行接生阴道检查前必须洗手规刷手消毒隔离制度进行监测
2产房抢救药品物品必须定位定数专负责理时补充更换定期进行检查确保抢救工作利进行
3产房实行24时值班制班员擅离岗位
4产房严格执行床边交接班制度交接班员应常规仔细检查产妇做记录
5产房工作员应认真负责态度蔼关心体贴产妇助产士做产妇心理护理解产妇思想顾虑鼓励产妇进食饮水支持保护然分娩
6密切观察产程进展认真描绘产程图严格产程图时限处理变化
7产程中干预措施必须医学指征特掌握方案分娩催产素滴注剖宫产分娩医学指征
8胎出生时必须两名助产员产房分娩程中发现异常产科医师必须产房处理危重产妇分娩产科治医师应参抢救工作高危新生分娩新生科科医师应产房协助抢救
9产房必须配备保温降温设备室温应保持摄氏25～26度定期通风消毒
10新生娩出处理完毕先抱产妇确认性仔细核母亲床号姓名分娩时间新生性前方新生戴手圈正常新生应产半时进行早接触早吸吮做记录产2时产房观察期间应新生母亲起
11接产接生员应严密观察产妇子宫收缩情况阴道出血量完整填写分娩记录时登记填写时字迹清晰整齐
监督检查
1产房工作制度列妇产科年度检查重容妇产科季度查次做记录
2抢救药品缺乏抢救物品功全导致丧失抢救时机者参四川省医疗事处理方法处理
3重视执行产程监测产程图者应追究责助产士产房护士长科应分予警告行政处分
4高危产妇分娩高危新生出生时助产士未通知医师助产士负责医师接通知未时产房参加救治者医师负责
5机抽查住院产妇否实行早接触早吸吮登记核符事负责产房护士长产科负理责
6机抽查病历登记第次填写缺漏项字迹潦草者予批评教育第二次发现样问题者事应岗培训护士长科视称职〞早吸吮登记核符事负责产房护士长产科负理责
7机抽查病历登记第次填写缺漏项字迹潦草者予批评教育第二次发现样问题者事应岗培训护士长科视称职〞
第五节 出生医学证明领发理制度
1制度：
（1）院出生医学证明律财会室统领取
（2）领发数量参年活产数年分两次（2～3月8～9月）领取
（3）领证时应做：
1）持单位证明
2）携带出生医学证明领发证出生医学证明领发证市卫生局监制妇幼处审批
3）领证必须受单位法委托方领取出生医学证明更换领证应事先办理更换手续
（6）助产单位仅领取出生医学证明编号记录存档签发出出生医学证明规定统登记新生父母领证签名报废出生医学证明行销毁应定期交回发证单位做证孩相符
（7）发证单位应领发时间数量证件编号等逐登记领发均应签名做手续清楚
（8）助产单位领证证专章三项工作集中科室产科负责证童保健系统理衔接证件发家属时应保健科负责领取证件专章理均应法指定院办业务工作员专负责出生医学证明理善导致严重果根情节轻重追究事行政刑事责
（9）出生医学证明应坚持实事求原根住院记录产妇签字印出生医学证明发出律重更改
2检查：
（1）医院定期抽查执行情况年底作妇幼卫生工作考评容成绩优良者予表彰
（2）查实违反制度造成良果者视情节轻重事直接领导予行政处分追究刑事责
第八章 开展新业务教学理制度
第节 开展新技术新方法理制度
制度
1单位没开展申请者没操作验新技术新方法该技术方法直接导致病死亡致残须病家属意履行关签字手续医疗质量理领导组提出书面申请医疗质量理领导组会科教科组织关专家相关科室进行证提出意见报院长批准前方开展实施程前申请者应发生意外情况病家属说明清楚实施程中时医疗质量理领导组汇报便采取种防范措施
2单位没开展申请者操作验新技术新方法该技术方法直接导致病死亡致残单位没开展申请者没操作验新技术新方法该技术方法没直接导致病死亡致残需医疗质量理领导组提出书面申请医疗质量理领导组长批准病家属意履行关签字手续前方开展
3新技术方法完成3例需医疗质量理领导组提交总结报告医疗质量理领导组根情况决定否继续报批
4申请表式两份分留存医疗质量理领导组科室备查
监督检查
科施行新技术新方法第行政领导实施者密切关注施行新技术新方法中出现种意外积极妥善处理做记录动医疗质量理领导组院领导汇报医疗质量理领导组批准开展新技术新方法执行情况进行力检查解进展情况协调处理种行政关系记录册备查院领导批准开展新技术新方法院领导总负责做监督理
第二节 实员理制度
制度
1实员实期间应服组织领导遵守项规章制度养成良医疗作风效劳态度
2实员带教老师指导事规定实工作接受带教老师领导监督执行带教老师指示积极动完成交项务
3实员完成种医疗护理等文件均应老师审阅签名效实员代老师签名老师签名实员书写种医护文件执行
4带教老师指导操作规程实施项技术操作老师责监督实员执行项技术操作视熟练程度决定继续进行操作时纠正亲操作实员必须接受老师监督指导
5积极参加院科政治学项活动实期间律实行二十四时值班制
6实结束带教老师出具实鉴定意见
监督检查
1带教医师应认真履行带教职责实员严格理杜绝实员失事发生
2实员实期间医疗行直接带教医师负责
3实员擅做造成失事负责
第三节 进修员理制度
制度
1进修员进修期间应服组织领导遵守项规章制度养成良医疗作风效劳态度
2进修员带教老师指导承相应进修工作接受级老师领导监督执行带教老师指示积极动完成交项务
3进修员医院学前阶段3～6月完成种医疗护理等文件均应老师审阅签名效老师签名进修员书写种医护文件执行进修员代老师签名进修员医院学3～6月带教老师根工作力工作态度科室领导建议授予单独签字权科领导审核请示院关部门批准获签字权
4带教老师指导操作规程实施种技术操作老师责监督进修员执行项技术操作科室根进修员技术水操作力报医疗质量理领导组批准前方独立操作
5积极参加院科政治学项活动进修期间律实行24时负责制
6进修结束时带教老师出具进修鉴定意见
监督检查
1带教医师应认真履行带教职责进修员严格理杜绝进修员失事发生
2进修员进修期间医疗行直接带教老师负责
3进修员获签字权擅做造成失事负责
第九章 医疗信息理制度
第节 病案理制度
制度
1信息科负责全院住院病历收回整理装订档保工作
2病历档前须专职质控医师审核签字专〔兼〕职电脑录入员病历首页容输入电脑
3病案室应建立出院病历登记做姓名索引卡疾病索引卡手术索引卡疾病分类ICD－10编码编目工作
4病案室应建立病历阅登记次阅病历时必须阅签字方病历出
5病案室工作员月应清理催收次种病历应坚持阅制度病历送回时进行检查发现丧失缺面污损涂改时指出追回纠正报告病案室负责
6认真做病历保工作保持病历清洁整齐枯燥通风做防火防潮防霉防蛀工作
7封存病历需专负责保存封存病历需信息科长医疗质量理领导组长签字方索取出出时间超两周超两周时专员负责出追回病历
监督检查
1分院领导信息科半年病案室工作进行次检查解工作情况存问题提出解决方案记录册备查未进行检查记录备案追究相应理责
2封存病历保失误造成病历修改破损丧失造成事追究事责
3丧失病历病历进行涂改者视情节轻重进行处理
第二节 医疗卫生信息报表理制度
制度
1信息理工作分院领导负责信息科长直接理信息报表工作
2类医疗卫生信息报表制发填报均应严格统计法律法规中关规定办理
3科室须专负责做原始登记统计时准确填写类报表统计卡虚构捏造漏报重报错报保证报表时性性正确性
4需时完成日月季年报表日报须第二工作日8时30分前填月报应次月5日前填季报应季第7天前填科室制发报类信息报表制表审签名科初审信息科复核院领导签发
5信息科季度单位类信息报表质量进行检查统计分析时院领导汇报检查分析情况
监督检查
1院领导信息科长季度信息报表工作进行次检查解信息报表情况存问题提出解决方案记录册备查未进行检查记录备案追究相应理责未规章办事理失职混乱酿成失追究相应行政责
2信息科未规章办事酿成失事负责
3科室未报表制度办事酿成失科室负责
4统计资料进行虚构捏造漏报重报错报者追究责
第十章 药剂理制度
第节 门诊西药房工作制度
制度
1门诊西药房负责门诊处方调配发药医护病提供药物咨询效劳检查协助门诊科室做抢救药品保工作
2收方应处方容包括病员姓名年龄住址药品名称剂量剂型服方法禁忌等详加审查前方调配遇缺药药品量法妥配伍禁忌等问题时应开方医师联系更正
3配方时应细心迅速准确遵守调配技术常规药剂科规定操作规程估计取药禁止手直接接触药品
4严格遵守核制度调剂室二工作时处方配应核发出处方调配核均须处方签名假设配方应行核交班时处方复审补签名
5发药时应药袋容填写清楚发出整瓶整盒药品贴法标签病交法考前须知急诊处方配
6门诊西药房负责定期组织检查药品质量发现问题时处理防止发出期失效霉变药品效期年药品警示牌登记
7储药瓶补充药品时必须细心核片型颜色混放药瓶储药超九成满
8含麻醉药品医疗毒性药品精神药品贵重药品处方调配相应理方法执行
9调剂室衡器量具计量规定定期检查做记录
10定期检查门诊科室储藏药品质量理情况发现问题时报告
11工作员衣帽整齐佩戴胸卡保持室卫生物品摆放序遵守劳动纪律坚守工作岗位
12员非公事进入药房
监督检查
1建立药房工作日志记录天工作情况作年终考核工作业绩
2调剂室月少检查药品质量次发现期质量问题药品区情况时处理做记录
3药房负责天抽查调配员否执行操作规程检查记录发现违规时纠正进行批评教育院规扣罚奖金
4失事投诉登记容完整事事情调查情况处理结果规定级报告出现严重失事责调离现工作岗位
5调剂员必须具药学专业技术职称未培训卫技员事调剂工作发现述问题追究院长院长责
6调剂室急诊室等门诊科室抢救储藏药品月检查次发现问题时处理检查记录
7调剂员年体检次体检档案患传染病者岗
8药剂科季度组织次检查容药剂理窗口效劳药品质量调配质量查记录检查结果作考评
第二节 门诊中药房工作制度
制度
1门诊中药房负责门诊中药处方调配发药医护病提供药咨询效劳检查协助门诊科室做抢救药品保工作
2收方应处方容包括病员姓名年龄住址药品名称剂量服方法禁忌等详加审查前方调配遇缺药药品量法妥配伍禁忌等问题时应开方医师联系更改
3配方时应细心准确迅速遵守调配技术常规药剂科规定操作规程量具称量手代秤估量抓药调配方剂处方分剂量时应分称递减保证份量准确周岁药毒剧药必须逐味逐剂称量
4需特处置药品明确区分先煎服烊化包煎等应行包装注明煎煮方法
5严格遵守核制度调剂室二工作时处方配应核发出处方调配核均须处方签名假设配方应行核交班时处方复审补签名
6发药时应药袋容填写清楚特殊法中药必须加注明病交方法考前须知急诊处方配
7门诊中药房负责定期组织检查药品质量发现问题时处理杜绝伪劣霉变虫蛀药物调配发出
8补充药品时必须细心核原药品置放新补充药品面超九成满防止药品积压串货
9含麻醉药品医疗毒性药品精神药品贵重药品处方调配相应理方法执行
10药房衡器量具计量规定定期检查做记录
11工作员衣帽整齐佩戴胸卡保持室卫生物品摆放序遵守劳动纪律坚守工作岗位
12员非公事进入药房
监督检查
1建立药房工作日志记录天工作情况作年终考核工作业绩
2药房月少检查药品质量次发现期质量问题药品区情况时处理做记录
3药房负责天抽查调配员否执行操作规程检查记录发现违规时纠正进行批评教育院规扣罚奖金
4失事投诉登记容完整事事情调查情况处理结果规定级报告出现严重失事责调离现工作岗位
5调剂员必须具药学专业技术职称未培训卫技员事调剂工作发现述问题追究院长院长责
6药房急诊室等门诊科室抢救储藏药品月检查次发现问题时处理检查记录
7调剂员年体检次体检档案患传染病者岗
8药剂科季度组织次检查容药剂理窗口效劳药品质量调配质量查记录检查结果作考评
第三节 住院药房工作制度
制度
1住院药房负责全院病区住院病药出院带药病区药柜药品领发检查理
2收方时处方容领药单逐项审查核误方调配处方容妥误时应处方医师联系更正前方调配
3配方时应细心迅速准确严格执行核制度配药核员均应处方签名
4出院病发药时应病姓名药方法考前须知详细写药袋瓶签病交清楚急诊处方抢救药配
5定期检查药品质量发现问题时解决严禁发出期失效霉变药品效期年药品警示牌登记
6麻醉药品医疗毒性药品精神药品贵重药品处方调配相应理方法执行
7仪器计量规定定期检验做记录
8工作员衣帽整齐佩带胸卡保持室卫生物品摆放序严格遵守劳动纪律坚守工作岗位
9员非公事进入药房
监督检查
1建立药房工作日志记录天工作情况作年终考核工作业绩
2调剂室月少检查药品质量次发现期质量药品区情况时处理做记录
3住院药房负责天抽查调配员否执行操作规程检查记录发现违规时纠正进行批评教育院规扣罚奖金
4失事投诉登记容完整事事情调查情况处理结果规定级报告出现严重失事负责调离现工作岗位
5调剂员必须具药学专业技术职称未培训卫技员事调剂工作发现述问题追究院长院长责
6病区药柜药品月检查次假设发现问题时处理检查记录
7调剂员年体检次体检档案患传染病者岗
8药剂科季度组织次检查容药剂理窗口效劳药品质量调配质量查记录检查结果作考评
第四节 处方制度
制度
1床级医师处方权须院领导批准医师签字印模留样药剂科调剂室配发药品
2药剂员擅修改处方遇缺药处方错误等特殊情况需修改处方退回医师修改签字调配
3麻醉药品精神药品医疗毒性药品处方遵国家特殊药品理方法医院理规定执行
4处方般三日量宜七日量限某慢性病特殊情况酌情适延长处方日效超期限需医师更改日期重新签字方调配医师开处方
5处方容应包括：医院全称门诊住院号处方编号年月日科病员姓名性年龄住址药品名称剂型规格数量量法医师签字配方核签字药价缺项漏项
6处方般钢笔毛笔书写字迹清楚医师修改处方必须修改处签字急诊处方应左角盖急〞图章
7药品制剂名称剂量应药品国家标准方标准医院制剂标准标准准医疗需必须超剂量时医师必须剂量旁重新签名方调配
8处方药品数量律阿拉伯数字书写药品量单位克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（iu）计算片剂丸剂胶囊剂片丸单位注射剂支瓶单位注明含量
9般处方保存年精神药品医疗毒性药品处方保存二年麻醉药品处方保存三年备查
10药剂师（士）权监督审核处方指导医师合理药
监督检查
1医院药剂科药房必须备床级医师处方权签字印模留样麻醉药品处方权医生签字印模留样作考核医院落实处方制度重
2药剂科月检查处方失登记抽查处方出现失未登记者该退回医师修改处方未退回者事提出批评扣罚奖金
3医疗质量理领导组月抽查已调配处方处方失登记错误处方进行分类汇总作床医师年终考核
4医疗质量理领导组季度错误处方进行全院通报事提出批评酌情扣罚奖金直岗学违反麻醉药品理规定开方医师调配员严处理
第五节 医院药品采购理制度
制度
1药剂科药事委员会领导负责全院药品采购储存供工作放射性药品核医学科关规定采购外科室购制销药品属集中招标采购药品市县药品招标采购中心关规定采购
2药剂科应设置药品采购员负责药品采购工作药品采购员必须具药士职称具备良政治思想素质专业技术知识
3采购药品必须证齐全药品生产营批发企业采购选择药品质量效劳周价格合理供货单位供货单位药剂科提名药事理委员会集体讨决定药剂科必须供货单位证复印件存档备查
4采购员根床科研需医院根药目录科学制定采购方案交药剂科初审院长审核意前方采购新品种必须床科室提出申请药剂科初审医院药事理委员会通前方采购
5采购进口药品时必须供货单位索取进口药品检验报告书加盖供货单位红章采购特殊理药品必须严格执行关规定
6采购员采购食〞妆〞消〞械〞等非药保健品批准文号厂牌注册商标药品供床
7采购药品必须执行质量验收制度发现采购药品质量问题拒绝入库药品质量稳定供货单位停止该单位采购药品
8强化药品采购中制约机制严格实行采购质量验收药品付款三离理制度药剂科必须年药事理委员会汇报年度采购药品品种渠道金额等情况接受药事委员会监督
9药品采购员收取供货单位回扣费供货单位予药品利关理规定执行药品采购员两年轮换次
监督检查
1采购员建立工作日记记录天工作情况妥善保次采购方案审批手续作年终考核工作业绩容
2次药品入库前仓储负责必须检查药品采购审批手续否完善供货单位否药事委员会批准发现审批手续完善供货单位非确定渠道拒绝药品入库时药剂科汇报
3药剂科月检查药品采购情况检查记录发现采购员擅证全未批准渠道采购药品视情节轻重予扣发奖金警告调离岗位等处分
4院领导院药事理委员会必须半年听取药剂科采购渠道品种金额质量等情况汇报检查药品采购理制度执行情况作考核药剂科年度工作重
5定期征求供货单位意见接受院外群众监督发现药品采购关员存收受回扣问题视情节轻重进行行政处分
第六节 药库理制度
制度
1药库药剂科领导负责制定药品采购方案药品采购保发放等工作必须配备药学技术员事药库工作非药学技术员必专业知识培训考核合格药库事辅助性工作患传染病员事仓库保工作
2根医院规模设置普通药品库阴凉库（20℃）冷藏库（2～10℃）易燃易爆易腐蚀等危险性药品注意安设仓库单独存放
3麻醉药品精神药品医疗毒性药品应特殊药品理方法求进行采购保发放
4药品仓库应必仓储条件库存药品必须分类定位设立标签整齐存放具备冷藏避光防潮通风防鼠防盗等措施
5药品出入库严格执行验收制度药品出库遵循先进先出期先出〞原质量疑药品须检验合格前方出入库做记录
6药品入库验收记录容应包括药品名称规格剂型生产厂家批准文号批号效期数量供货单位进口药品应查验加盖供货单位红章进口药品检验报告书验收单记录检验报告书编号验收入库时验收必须验收记录签字
7药品进出准确时登记定期盘点做帐物卡相符
8加强效期药品理建立效期警示牌效期年药品时登记警示牌效期半年药品提出处理意见报药剂科
9库存药品定期检查防止变质失效中药根特点加强保期失效霉烂虫蛀变质药品报领导批准核销处理
10药库理员注意仓库仓储条件天早晚登记仓库温湿度根天气变化确定科学保措施
11员非公事进入药库
监督检查
1建立药库负责工作日记记录天工作情况作年终考核工作业绩容
2仓储员天早晚登记仓库温湿度发现温湿度超标时报告仓库负责采取相应措施调节温湿度保证仓储条件符合求温湿度登记处理记录
3药库月盘点次检查药品质量数量核帐物卡否相符检查验收记录容否完整仓储条件否符合求发现问题时处理报药剂科检查处理记录
4医院药剂科季度检查次药库工作违反工作制度员批评教育酌情扣发奖金情节严重予警告调离岗位处分检查记录
第七节 特殊药品理制度
制度
1特殊理药品指麻醉药品精神药品医疗毒性药品放射性药品药品理法相应理方法药品实行特殊理
2购麻醉药品精神药品放射性药品必须卫生行政部门批准放射性药品核医学科关规定进行采购理外特殊理药品理药剂科负责特殊药品采购保应专负责麻醉药品类精神药品应做专负责专柜加锁专账册专处方专册登记做记录
3特殊药品采购应做年度方案规定逐级申报卫生局批准指定医药公司采购入库应包装逐支逐瓶验收做验收记录
4麻醉药品类精神药品应存放安装防盗门窗专门仓库保险柜严防丧失药房床科室急救备少量基数药品应存放加锁加密铁柜指派专保医疗毒性药品划定仓库仓位专柜加锁专保严禁药品混杂
5特殊药品仅限院医疗科研转出移作严格规定控制范围量合理处方药剂科权拒绝调配医生开方特殊理药品
6麻醉药品应专处方处方保存三年备查精神药品医疗毒性药品处方保存两年备查做逐日消耗记录旧空安瓿等容器回收记录
7确病情需连续麻醉药品危重病必须关单位发放麻醉药品专卡规定开方配药
8未卫生行政部门批准擅配制含麻醉药品类精神药品放射性药品制剂
9建立完善特殊药品报废销毁制度原失效期破损特殊药品年报废次药剂科统计医院领导批准报县卫生局监督销毁旧安瓿等容器定期处理少两参加详细记录处理程现场员签字放射性药品废物必须国家关规定妥善理
监督检查
1麻醉药品类精神药品放射性药品必须做五专理理员月检查次保证帐物相符检查记录医院药事理委员会协办公室季度检查次果未指定专负责予药剂科批评教育视情节轻重酌情处理未专处方予医师批评教育视情节轻重酌情予取消麻醉药品处方权扣发奖金调离岗位岗处理未做专账专锁专册登记帐物符者予理员扣发奖金处分限期整改
2医疗质量理领导组季度检查次特殊药品处方医务员滥特殊药品第次处方医师药剂员进行批评教育限期整改次违反规定予扣发奖金处分屡教改予调离岗位处分
3医院药剂科季度应组织特殊药品专项检查检查情况逐登记册发现问题时级领导报告采取相应措施加纠正发现问题予纠正报造成滥丧失导致病成瘾致残予药剂科行政处分
第八节 药品检验员工作制度
制度
1药品检验员负责全院药品质量监督检查制制剂检验工作直属药剂科领导
2药品检验员应专业培训定实践验药师专业员担配备工作相适应仪器设备
3严格执行质量标准检验操作规程检验记录完整清晰时完成意修改妥善保存三年备查
4制制剂必须批批全检正式检验报告检验报告应时准确合格制剂应提出处理意见报药剂科批准执行必时检品送药检复核
5药检员定期深入药库药房检查药品质量发现质量疑品种进行抽验必时送药检复核半年写份院药品质量情况综合报告科审阅报院药事理委员会
6执行留样观察制度制制剂留样该批制剂效期期限月定期留样制剂进行质量考查质量分析
7熟悉仪器性校正准确标准操作前检查复原规定登记
8仪器应定期检验确保仪器准确
9易燃易爆剧毒等危险试剂溶液应严格操作规程操作妥善处理废弃物防止发生意外
10种试剂品标准液应符合法定标准标准液倒出未完局部倒回原容器
11工作员衣帽整齐种仪器具试药品器皿等均应合理固定存放位置排列序复原必处理放回原处
12员非公事进入
监督检查
1建立工作日志记录天工作情况作年终考核工作业绩
2药品检验员否符合求药品检验技术员进行药品检验工作需仪器设备专业资料作考核医院工作重
3药品检验室负责月检查次检查检验员执行质量标准检验操作规程工作情况检查记录作奖惩
4药剂科季度组织次检查容项制度执行情况原始记录操作技查记录违反操作规程发生检验失视情节定轻批评教育扣罚奖金重调离岗位岗学
第十章 传染病理制度
第节 传染病报告制度
制度
1门诊科室（包括急诊科）必须建立门诊日志
2天班接诊医生必须接诊序门诊日志认真填写病姓名性年龄住址诊断处理情况漏项应妥保存备查
3门诊接诊医生住院医生发现法定报告传染病必须逐项填写传染病报告卡时报送医院预防保健科
（1）发现鼠疫霍乱等甲类传染病接诊医生实验员应立报告医院预防保健科医院总值班便早采取疫点处理措施时做抢救病工作医院预防保健科接鼠疫霍乱病疑似鼠疫霍乱病相应阳性疑似阳性样品应立 报告中江县疾病预防控制中心传染病报告卡6时报中江县疾病预防控制中心
（2）发现乙类传染病中艾滋病肺炭疽病病原携带者疑似病应１时报告医院预防保健科
（3）发现乙类传染病丙类传染病应12时报告医院预防保健科医院预防保健科应24时报医院中江县疾病预防控制中心
4发现急性缓慢性麻痹（AFP）病例接诊医生应12时报医院预防保健科医院预防保健科应24时报中江县疾病预防控制中心
5接诊医生发现短时间某局部区某单位发生例传染病爆发疫情时必须时报告医院预防保健科医院预防保健科必须深入科室解疫情24时报告中江县疾病预防控制中心
监督检查
1床科室月必须组织科室员传染病报告登记填写报告质量进行检查违反法律法规医院理制度现象行予纠正
2医院预防保健科月必须门诊部住院部床科室传染病报告工作进行监督检查报漏报迟报行予纠正报请医院领导关规定处理
3门诊部住院部床科室医技科室病案室信息科必须接受市县疾病控制中心疫情理指导检查级卫生行政部门监督检查考核
4严格执行传染病报告制度时报漏报月相应奖励
第二节 住院病传染病理制度
制度
1住院部床科室必须建立住院病登记册〞逐项填写妥保存备查
2住院病中发现法定报告传染病病时分住院医生必须填写传染病报告卡传染病报告制度逐级报
3收治科室应国家关传染病诊断标准做确诊工作收治程中发现传染病病诊断入院诊断符治住院医生必须24时医院预防保健科填报传染病订正报告医院预防保健科必须48时中江县疾病预防控制中心发出订正报告
4收治非传染病病中发现患传染病应转传染病科传染病医院治疗
5住院传染病必须做传染病隔离消毒工作防止交叉感染发生防止传染源扩散
6病出院时治医生必须填写传染病出院报告卡48时报告医院预防保健科医院预防保健科应收报告24时报中江县疾病预防控制中心
7未获批准单位准擅收治截留传染病患者
监督检查
1床科室月必须组织科室员传染病报告登记填写报告质量进行检查违反法律法规医院理制度现象行予纠正
2医院预防保健科月必须门诊部住院床科室传染病报告工作进行监督检查报漏报迟报行予纠正报请医院领导关规定处理
3门诊部住院部床科室医技科室病案室信息科必须接受市县疾病预防控制中心疫情理指导检查级卫生行政部门监督检查考核
4擅截留传染病医疗机构法查处
第三节 食物中毒报告制度
制度
1门诊急诊室必须备足够消毒菌瓶供采集食物中毒病关检查
2门诊急诊室接诊医生发现疑食物中毒病例必须药前采集患者呕吐物排泄物血样呕吐物排泄物需采集洗胃液肛拭样应逐项填写疑似食物中毒病案登记表
3采样应立送单位实验室中江县疾病预防控制中心检验
4积极进行抢救治疗工作时接诊医生班护士疑食物中毒报告表〞报医院预防保健科
5遇危重病例连续接诊5名具进餐史相病症疑食物中毒患者接诊医生应立报医院领导院领导接报应立组织救治工作
6预防保健科接报应立先 报中江县疾病预防控制中心填报食物中毒报告卡〞
监督检查
1门诊急诊室月必须组织科室员食物中毒登记填写报告质量进行检查违反医院理制度现象行予纠正
2医院预防保健科月必须门诊部食物中毒报告工作进行监督检查报漏报迟报行予纠正报请医院领导关规定处理
3门诊部急诊室必须接受市县疾病预防控制中心改革食物中毒报告指导检查级卫生行政部门监督检查考核
第四节 职业病报告制度
制度
1急诊室门诊部住院部接诊医生职业病责报告
2接诊医生发现疑急性职业病病例必须积极做病抢救治疗立报告医院预防保健科医院预防保健科必时应核实24时职业病报告卡报中江县疾病预防控制中心
3发生三（含三）死亡疑急性职业病例职业炭疽病时接诊医生必须立报告医院预防保健科医院值班负责医院预防保健科必须立 报告中江县疾病预防控制中心24时填报职业报告卡
4接诊医生发现疑慢性职业病病例应认真填写门诊日志住院病历记录填写职业病报告卡24时报医院预防保健科预防保健科核实24时职业病报告卡24时报中江县疾病预防控制中心
监督检查
1床科室月必须组织科室员职业病报告登记填写报告质量进行检查违反法律法规医院理制度现象行予纠正
2医院预防保健科月必须门诊部住院部床科室职业病报告工作进行监督检查报漏报迟报行予纠正报请医院领导关规定处理
3门诊部住院部床科室病案室信息科必须接受市县疾病预防控制机构职业病理指导检查级卫生行政部门监督检查考核
第十二章 健康教育制度
制度
1组织理工作
（1）健康教育必须纳入医院工作方案名院领导分医院定期召开例会研究确定全院健康教育工作方案专项费预算协调职科室部门科室工作形成合理健康教育网络落实四川省卫生系统健康教育工作暂行规定全院健康教育工作进行总结评评价
（2）健康教育职科室专〔兼〕职健康教育工作员分院长直接领导具体负责全院健康教育业务方案组织理技术指导方案实施组织院医务员参全镇社会性健康教育活动催促检查部门科室社区健康效劳中心健康教育工作控烟情况收集整理制作发放类健康教育宣传品开展理研究课题设计指导部门科室健康教育效果评价方案组织全院健康教育培训实施健康教育工作报表制度
2医务员健康教育：
（1）医护员三年必须接受次健康教育培训系统学健康教育相关学科根理方法掌握必传播手段沟通技巧
（2）医务员年少参加次院举办保健知识讲座等活动建立良生活惯觉吸烟患者家属树立典范
3门诊健康教育：
（1）门诊部必须重视门诊健康教育候诊室醒目位置设立闭路电视健康教育专栏传播科常见病季节性传染病预防急救等知识常更换宣传容催促医护员门诊程中开展健康教育
（2）门诊医护员口头讲解健康教育处方等形式病行生活方式予指导时病家属发放健康教育宣传品
4住院健康教育：
（1）床业务科室必须重视住院健康教育项工作纳入岗位责制住院区设立健康教育专栏常更换宣传容召开医患〔家属〕座谈会咨询会举办健康教育讲座等催促检查医护员病入院住院出院程中健康教育工作
（2）医生利查房值班时间针病情况予医药卫生保健知识心理健康教育行指导指导容行目标提供责护士护士催促实施开展指导护士开展科室健康教育效果评价
（3）责护士护理程序系统搜集资料评估病健康状况解心理需求进行心理护理遵医行教育时治医生反响病信息协助医生开展综合性健康教育催促指导病实现行目标病提供出院指导康复指导疾病复发预防护理方法辅助器械考前须知康复训练访等开展效果评价
5社区健康教育：
（1）医院属社区健康效劳中心必须重视社区健康教育工作严格四川省社区健康效劳工作方案中关健康教育规定完成项健康教育务结合法定宣传日社区开展宣传活动老妇女童慢性病康复病社区企业职工等进行常性群教育电视健康教育专栏居民座谈会热线 家庭访谈等方式满足社区居民健康需求催促全科医生护士健康教育贯穿健康效劳全程
（2）全科医生门诊家庭病床巡回医疗康复指导心理咨询医疗咨询等诊疗程中针性开展健康教育行指导交护士催促实施开展社区健康教育效果评价
（3）护士协助全科医生实施健康教育行目标导医咨询特殊护理终关心等方面进行全方位健康教育填写健康档案协助全科医生开展健康教育效果评价
监督检查
1季召开次分院长持部门科室负责参加健康教育例会时部门科室健康教育工作进行检查健康教育职科室专〔兼〕职健教员月检查次全院健康教育工作例会通报检查情况必须分建立例会记录检查登记时记录次例会检查情况时报健康教育工作报表
2检查容：
（1）检查闭路电视情况健康教育专栏容季度更换次记录容健康教育处方宣传品发放情况
（2）检查部门科室社区健康效劳中心健康教育工作记录检查医患座谈会社区居民座谈会等活动安排实施记录检查岗位责制落实情况
（3）检查健康教育培训方案落实情况医务员参加院举办保健讲座等活动必须签备查验检查控制吸烟情况
3医疗质量理领导组护理部负责门诊部护士长月检查次门诊健康教育工作抽查10位门诊病接受相关健康教育知识情况作门诊健康教育评估考核
4医疗质量理领导组护理部负责床业务科室护士长月检查次该科室住院健康教育工作抽查科室５份住院评估表中已作健康教育出院指导〞栏目病家属签字解病相关健康教育知识反响信息作住院健康教育评估考核
5医疗质量理领导组护理部负责社区健康效劳中心护士长四川省社区健康效劳工作方案标准月检查次社区健康教育工作抽查５户居民健康档案解建档象接受健康教育反响信息作社区健康教育评估考核
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
