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    医院管理制度


    第部分：医院行政理制度
    院长办公会议制度

    院长办公会院长持竖月第周午4：00开始召开
    二医院部门领导科室护士长等参加会议根会议容持确定关员参加会议
    三院长办公会容：传达董事会总院领导指示精神部门简总结月工作代表医院布置月工作点院长加点评确定
    四院办公室负责会议记录整理成纪院长审定印发部门领导
    五院长办公会研究决定工作部门负责组织相关科室实施院长办公室负责督查落实情况时院长汇报

    医院周会制度

    医院周会院长院长委托关职部门持周午10：00—12：00召开
    二医院周会部门正副参加根会议容持确定关员参加
    三周会容：传达董事会总院指示精神总结周工作布置周务
    四院办做记录负责整理必时印呈院长审定发
    五周会研究决定工作部门负责相关科室组织实施院办公室负责督查落实情况时院长汇报

    院会会议制度
    院会会议院会召集持原周午8：30—10：00召开
    二 院会会议院会成员参加根会议容召集指定相关员参加
    三 院会会议容：传达董事会总院指示精神总结周工作确定周全院工作点
    四 院办做记录负责整理呈院长审定发院会成员

    医院总值班制度

    院总值班非办公时间代院长行职权负责处理医务行政时事宜时传达处理级指示紧急通知签收文件等
    二现场解决值班期间发生问题遇重问题法解决时立分院长汇报
    三坚守岗位手机身携带保证接听时做值班记录次日午早会交班简通报值班情况做交接工作（包括值班记录手机值班钥匙等值班品）
    四院总值班保安陪班少全院进行巡视二次重点病房急诊全院电源供氧中心药库医技科室重设备消防等保障医院安全检查值班员岗情况进危急重症救治遇问题时抽调员组织解决
    五总值班晚23：00前值班点急诊科特殊情况离开急诊科
    六总值班权组织员集中力量解决时发生问题权调医院机动车辆
    七院总值班表院办负责排班印参加值班员注意值班时间时接班总值班排班值班记录汇总（需次日处理问题）等工作办公室负责值班时发现须处理工作制表交分院长执行院长签署意见交办公室督办
    九医院规定：影科功科检验科急诊科急诊药房急诊收费等部门夜班员夜间十点半前允许离开岗位休息岗位总值班夜间重点巡查容
    十总值班晚查房重点解病房日手术病危重病情况统计院患者总数日新入院出院病数ICU室住院患者转院患者次晨交办公室短信形式发董事长医院领导分院长
    十二总值班巡查病区外须检视影科功科检验科氧站药库仓库配电房等处防火防盗等安全工作全院公区域（急诊厅输液厅病区走廊）卫生进行检查时值班清洁员清扫（清扫员夜间值班22：00）
    十三总值班完成述工作余时间重点关注急诊科关注急诊员服务态度现场处理问题检查日救护车夜间出诊情况负责急会诊诊工作诊时遇工作员手机关机现象时记录时间次日交办公室规定处罚晚十二点诊员予补贴20元
    十四办公室负责总值班室物品请领总值班室勤工作保证总值班室良环境
    十五总值班工作时间正常班时间外时间晚24：00点前允许睡觉次日午休息半天
    医院领导行政查房制度

    院长行政查房月次月第星期二午2：30分16：30分进行
    二院长行政查房时院办公室相关职部门关员参加
    三院长行政查房容：解决日常工作中存发生问题现场解决场做决定需研究解决院办公室做记录院领导研究决定报院长审批责成相关科室限期解决
    四院办公室根院长意图工作实际负责计划安排组织实施院长行政查房
    五科室（科长）积极做查房准备工作时准确汇报工作工作中存困难问题负责组织落实院长行政查房时提出工作求措施
    六院办公室做查房记录负责日科室落实查房结果督查督办工作

    请示报告制度

    列情况必须时逐级关部门领导直院长请示报告
    二 重危病情报告：住院病病情危重时死亡时床位医师（值班医师）应立刻填写病危通知书告知家属家属签字时立报告医务部总值班
    三 死亡报告：急诊住院病死亡应填写死亡医学证明书存根死亡病通知书起交医务部报住院病死亡科组织讨讨记录周报医务部
    四遇严重工伤重交通事（死亡3伤亡超6）批中毒（超5）甲类传染病必须调动全院力量抢救患者时
    五重手术重脏器切截肢首次开展新手术新疗法新技术制药品首次床应时应立报告医务部报告单必须科签字
    六危重患者需急诊手术患者单位领导家属场时
    七发生医疗事严重差错贵重医疗仪器设备损坏丢失理药品贵重药品成批药品变质丢失应立报告医务部分院长时相关科室应组织讨调查原写出书面报告提出处理意见附事检查事发生周报医务部
    八 增减修改规章制度技术操作规程时应报告院长
    九 省市镇村理区领导知名士外宾劳模住院病危时应报告医务部院领导
    十 科离院时应报告执行院长保证通讯工具畅通
    十 第次手术利三天需次手术者应报告医务部分院长
    十二治疗涉政治刑事问题患者应报告医务部保卫科
    十三发生患者私离院杀杀迹象患者时
    十四工作员公外省市开会学院外会诊接受院外务时
    十五重济开支（2000元）
    十六重机密文件丢失时



    院办公室工作制度

    院长领导负责全院综合性行政工作协助院长协调全院科室理工作发挥参谋助手作
    二安排种行政会议负责会议记录文件报告计划总结等文字材料起草负责会议记录决议印发督促检查执行时院长汇报
    三协助院长处理日常行政事务工作常职科室沟通
    四做传达左右沟通信息传递工作时传达领导决议指令解反馈方面工作进展情况存问题意见
    五负责行政文件收发登记编号传阅收回保针文件容提出拟办意见董事会集团公司总院政府部门通知时汇报院长请示办理意见
    六负责行政文件印装订工作做准确时字迹清楚拖延
    七负责医院行政重文书档案收集整理立卷存档保利工作严格执行保密制度
    八做群众信访工作包括接登记调查处理重问题时院长报告
    九做外宾接工作做安排周密妥热情
    十负责档案室字室汽车班理工作安排医院总值班排班
    十时保证质量完成院长时交办务

    医院事记制度

    医院事记载院办负责职部门月底部门工作范围事报院办集中整理立卷档
    二事记范围：
    （）医院行政命令计划决议措施院领导中层干部正副医师等行政业务干部免调动
    （二）医疗工作重改革重医疗措施制订重会议活动重差错医疗事重事项
    （三）床科研重发明创造技术革新成果
    （四）领导体制组织结构变动重理制度改革
    （五）参加国家国全市性集会活动参发表种文章等活动
    （六）外宾院外单位院级领导院参观院外出参观关事项
    （七）医院基建设较工程施工竣工日期建筑面积费情况型先进设备安装投入
    （八）重事项

    会务理制度

    院长办公会院周会院会全院职工会院领导指示承办种会议院办公室负责
    二业务性会议分医务科护理部事科等关职部门承办
    三院长办公室负责草拟周会议活动安排表报院长审定周末发关科室关科室时参加组织会议承办会议者负责会务
    四院召集种专题会议院办公室踪记录
    五会务组织程序：
    （）周会议安排准备会议室
    （二）会议承办者负责拟会议议程开会前天呈送会议持
    （三）通知会领导会前半时加催
    （四）会议承办者提前半时达会议室（会场）时清点会数时催请未者
    六做会议记录院办公会院例会院务会部分专题会议必时整理会议纪纪般会工作日完成印发
    七会议室院办统理安排会议室突时院办负责做协调工作

    接工作制度

    院检查指导工作级领导应邀院帮助工作协作单位客工作日程食宿车购买返程车票等接工作均口业务单位具体负责安排院办公室协助需费规定办理
    二客安排住宿住宿费客理须院负担住宿必须院长批准严格执行关规定超标准安排
    三客餐采工作餐招餐两种形式级领导请工作专家院长批准安排招餐员院办公室批准安排工作餐
    四严格接审批手续缩接范围擅提高接标准
    五审批手续：客食宿接口接单位实际确定数费限额填写客餐申请单报院办公室院长批准履行审批手续费予报销
    六接客机动车般市区需长途车需院长批准市区车院办公室批准
    文书档案理制度

    档案保制度
    （）综合档案室负责全院档案（含事档案）理工作关部门规定立卷综合档案室移交
    （二）实行科学理档案库房橱具设备放置整齐合理档案排列整齐美观条例系统编号科学规范查找方便
    （三）定期档案进行检查修复整理保持档案整洁完
    （四）档案接收移出必须手续完备室藏档案必须账物相符
    二档案立卷档制度
    （）记录反映院职活动情况具日查考利价值种文字图表材料均列档范围
    （二）部门兼职档案员应根档范围材料收集齐全立卷求整理组卷交档案室检查编排页号填写卷目录拟出案卷标题装订
    （三）编号抄目严肃认真案卷标题简明扼正确反映卷容档案室统书写
    （四）立卷材料纸质优良规格统书写规范字迹清楚禁止铅笔圆珠笔书写复写纸复写符合求返工重制
    （五）年六月份前必须完成年度档案立卷档务
    三档案阅制度
    （）查阅档案时首先查阅认真填写查阅档案登记簿
    （二）查阅档案限关容擅档案资料带出室外
    （三）工作需出档案时办理阅手续完期转档案妥善保私拆毁涂改外传播复制档案室意重容需院办公室批准阅期间发生切问题律阅负责
    （四）医院档案供院利院外单位需查阅时应持介绍信查阅重容材料需院办公室批准方查阅
    四档案安全保密制度
    （）档案室机部门非室员未许入
    （二）未批准档案带出档案室档案容私摘抄复印意传播
    （三）常检查库房档案安全发现问题时领导报告认真处理
    （四）档案理员模范遵守国家保密规定严守机密调换工作时档案办理交接手续离职解机密情况泄露
    五档案鉴定销毁制度
    （）档案认真进行鉴定确保存价值保期满档案确定销毁
    （二）档案鉴定销毁工作必须组织领导进行院长办公室持综合档案室关立卷单位员组成档案鉴定销毁组负责档案鉴定销毁工作
    （三）鉴定需销毁档案必须编造销毁清册院关领导批准方销毁
    （四）销毁档案时必须二指定点监销监销员必须销毁清册签名盖章注明销毁方式日期
    （五）销毁档案清册妥善保销毁档案目录中注销
    六文书立卷档制度
    （）公文必须实行文书业务部门立卷制度提高案卷质量重措施文书立卷档工作文书处理工作重环节立卷档工作坏直接影响案卷质量文书员必须认真做
    （二）院职科室均立卷单位
    （三）立卷单位必须指定专（兼职）负责科室立卷工作科室领导加强立卷工作领导纳入部门工作范围
    （四）院工作活动中形成具保存价值文件材料均立卷单位进行整理立卷
    （五）部门立卷档文件材料部门形成部门工作直接关系级文需立卷保证档材料齐全完整
    （六）文书立卷档具体求：
    1．立卷前部门年形成全部文件材料统收集整理核清楚保证档材料齐全完整
    2．立卷档文件材料应保持间联系区分保存价值分类整理立卷
    3．文件年度分开年度文件混起立卷特殊性文件分年度时采取作法：前年形成年度工作计划年形成年度总结放年度文件长远规划放针开头年连续年工作总结放针年跨年度文件结束年代
    4．文件级分开立卷级院批复批转院级批复批转文件应院卷院文件材料前级文件材料余级文件分开立卷
    5．容分开立卷问题项工作次会议案件形成文件材料作联系整体立卷
    6．文件永久长期短期三种保期限分开立卷
    7．卷文件定规律进行排列单问题文件时间序排列问题文件问题结合时间序排列份文件正前定稿转发文件前文批复前请示请示正式批复件形式答复处理结果承办员关员请示件加注明

    基建档案理制度

    医院基建项目维修改建道安装等项目必须建立档案
    二属档范围基建规划计划总结请示报告等应存入该基建项目
    三属立档基建项目竣工应兼职档案员档案室工作员参加验收接受全部资料
    四基建项目竣工两月全部资料应兼职档案员整理交院档案室统保

    印章理制度

    医院公章院办公室作机密件专理掌握
    二公章（文件外）律规定登记
    三医院名义报外送发文件资料报表等院长签发原件加盖公章
    四种证件聘书等部门统办理
    五医院名义签订合协议订购单等审计部门审计院长批准签字方盖章
    六公出差联系业务种介绍信盖章须口职领导批准方执行
    七院领导工作章（私章）必须意方
    八私取款取物挂失驾驶员办证等介绍信盖章院长办公室批准严格登记手续
    九科室部门公章应安排专保制定办法严格审批登记制度
    十私盖公章利公章舞弊者发现予严厉惩处

    统计工作制度

    统计员准确时保质保量完成种统计务
    二级颁发统计报表虚报
    三医院统计资料职部门提供职部门季度统计室报送种统计数字统计室催报
    四统计数字保证全面系统准确保密部门出具统计数字必须信息科综合统计数字准
    五统计分类容：
    医院统计工作包括事统计医疗统计教学统计科研统计设备物资统计基建设统计财务统计等
    （）劳动事统计
    全院职工总数医院职职工数离退休数季度员变动情况单位员分类情况职称等级分类团员增减变动情况民派少数民族侨台胞台属情况享受政府津贴员情况劳动工资情况
    （二）医疗统计
    全院医疗统计报表开展重手术新手术情况医疗事医疗纠纷情况死亡疑难病历讨情况担种学术团体种学术杂志委员编委员情况进修员数外出会诊情况重社会抢救情况外出医疗队情况
    （三）教学统计
    类实生学生成绩实情况教学纲实教材编写情况教研室利率情况专业教学员情况
    （四）科研统计
    承担科研课题源计划执行情况课题鉴定水申请专利项目科技成果获奖情况文专著出版情况成果转科技成果推广情况
    （五）设备物资统计
    设备统计：教学设备科研设备医疗设备般设备图书资料增减变动情况情况利率效益分析等
    物资统计：原料低值易耗品劳保品采购消耗库存情况
    （六）基建设统计
    房产总面积增减变动情况新开工项目投资计划计划执行进度竣工交付时间基建财务决算情况
    （七）财务统计
    医院资金投资情况年度预决算月报表项费实际支出情况预算外资金源情况固定资产增减变动情况


    保密工作制度

    全院职工严格遵守保密工作规定级领导干部模范遵守监督执行
    二医院成立保密工作领导组院办牵头保卫医务事财务护理门诊部等部门成员组成负责进行保密教育协助关科室制订保密措施落实保密责制监督实施
    三保密范围：机文件印章收发文登记账号长途电话号码疫情科技成果正研究科研项目设想价值药物制剂配方保密容音带图表等
    四保密部门：综合档案室事档案室科技档案室统计室字室复印室收发室科研关重资料涉部门
    五密级划分：秘密机密绝密文件密级规定执行保密范围报级关部门审批确定
    六严格保密纪律加强文件图书资料理标部资料材料必须设专理丢失泄密违者视情节予严肃处理
    七涉外活动中坚持外原严格遵守涉外保密纪律
    八年元旦春节五•十•重节日前夕保密工作进行次认真检查针性解决存问题
    九级规定保密组成员季度召开次例会半年查次年终进行总结时分析全院保密工作情况研究保密工作措施写出书面报告医院保密工作断改进加强

    公文理制度

    收发公文应种类进行编号收发文机关收发文日期收发文标题密级附件份数承文单位签收发文等项目收发文件登记簿登记附文件处理单院长办公室承办
    二级关部门直接达职部门职部门级部门呈送需加盖医院印章公文件均应院办公室履行公文办理手续
    三收文登记应先院办公室提出拟办意见分送关领导批示批示分送关科室办理公文承办者应时公文处理情况填入公文处理单公文传阅承办者应签收时完成注明阅文时间签名公文应直接返院办公室注销签收
    四职部门需留公文指导工作时院办公室应提供该公文复印件正式发文呈文部门形成文件院办公室应行文格式容字等进行关交稿时交领导审阅签发登记印发
    五注办种收发公文根公文性质源分类存备查阅年度装订立卷档需查档需院办公室意协检索查阅
    六规定属机关立卷档文件材料应登记造册院办审查批准文件员负责进行销毁参加监督


    第二部分：行政职理制度
    行政职部门工作员守

    行政职科室员工应诚实勤勉完成项务职责盛气凌
    二着真诚高效原深入基层床科室时解决问题实行走动式理
    三热情宾协调政府相关部门关系完成政府口部门布置工作
    四时接听电话注意语气语态礼貌接听电话铃声超三声
    五办公室应保持整洁种文件资料放序查找方便
    六班时间午餐严禁饮酒
    七日事日清期完成项务

    财务部工作制度

    财务监督理制度
    （）加强领导积极配合物资理部门确保医院财产物资安全性
    （二）负责监督检查物资理部门理制度实施月类财产物资帐目进行核定期进行账实核确保财产物资完整性帐目真实性
    （三）加强财务核算审查严格执行项制度：
    1．物资理制度：
    （1）项物资计划定额储备合理购入财务加强监督控制
    （2）项物资购入需严格手续验收入库入库单填写清楚正确手库领导会计逐审查签字方做财务报帐
    （3）项库存物资必须设帐填卡做帐帐帐卡帐物相符药品库设立药品卡药品三级明细帐器械库设立固定资产低值卫生材料卡三级明细帐行政库设立固定资产低值材料卡三级明细帐财务科月底进行总帐明细帐核
    （4）严格物资领发手续库库员严格制度操作控制领取物品填写领物单月底库员汇总统计帐实核正确分报财务营科做承包科室核算资料
    （5）报废报残盘盈盘亏必须履行手续说明原技术鉴定领导审批财务方做帐务处理
    （6）物资调拔必须院长批复发行手续严禁私物长期
    2．物资盘点常化制度：
    （1）库物资：库员月盘点次年终全面清查
    （2）物资：物资理部门定期进行抽查3—5年全院清产核资次盘盈盘亏必须查明原丢失责损坏制度赔偿
    3．做安全防范措施库必须防盗防火防潮防虫措施定期检查失职造成损失负责赔偿
    二财务员工作制度
    （）认真贯彻执行国家财方针政策法律法规制度医院集团制定项财务制度遵守财务工作员行规范
    （二）忠职守廉洁律坚持原抵制切违规做法
    （三）根营利性医院性质国家相关规定设置帐目确定收支编制财务报表进行财务核算
    （四）月底核资产帐帐时清理债权债务作辅助记录年终进行全面清理处理进行分析注明原报关领导
    （五）规定期限正确时编报种财务报表进行财务分析真实反映医院营状况时报税
    （六）严格现金支票理制度：
    1．现金支出范围支取现金
    2．准签发空白支票延期支票支票领发登记注销时
    3．天门诊住院交现金支票天必须送存银行现金准超库存
    4．保保险柜钥匙印章空白支票空白发票做银行预留印签支票分理
    5．定期定期检查出纳收费员库存现金准白条抵库准超库存
    6．确保种价证券票现金安全缺
    （七）医院报销制度审核种开支票签字手续严格掌握开支标准
    （八）月计算发放工资种津贴奖金
    （九）负责理办理医疗收费监督检查防止漏收收签署财务证支票报表等
    三收费处工作制度
    （）实行24时值班制收费员必须严格遵守纪律坚守岗位
    （二）收费员具备电脑操作技熟悉全部费项目做准确快捷电脑划价收费站式服务
    （三）做动热情礼貌方收付现金唱收唱付
    （四）日结帐帐钱核交财务科
    （五）需作废收必须附关作废费单特殊情况财务科长关领导签字
    （六）门诊收费员严禁代收费严禁挪公章严禁假公济私利工作便贪污侵吞挪公款否法处理
    （七）办理急诊病入院手续收取押金入院登记
    四住院处工作制度
    （）根住院出院通知单办理病出入院手续
    （二）办理入院手续时热情耐心仔细核入院证件收取病押金详细登记病姓名性年龄单位（址）联系电话等登记住院病卡片种类病（医保公疗病公费费）分根求做相应登记病登记卡片盖章
    （三）办理完入院手续动提示病家属住院服务中心办理病服暖瓶兑换病餐券等手续
    （四）收付现金支票时做唱收唱付时必须方相应单签字确认
    （五）病提出问题耐心解释病出现激行语言时禁止病家属间发生突禁止生硬语言
    （六）床位紧张收住院病时住院处应负责科室联系合理调配确实解决急诊病做解释工作办理候床登记
    （七）入院病相关信息住院处必须时录入电脑备病房相关科室
    （八）出院病历必须审核方办理出院结算费病出院日结算医保病病历达住院处两日住院处通知病办理结算（注：系统运行正常）般病规定病出院日前天午2点前病历送住院处保证病出院天办理结算特殊情况根病求商量解决

    医务部工作制度

    正确贯彻执行项医疗卫生政策加强医疗监督医务科工作员身作遵纪守法严格遵守医德规范
    二定期检查医疗医技科室工作确保医疗全程优质服务
    三根医院发展规划正确时制定全年医疗工作计划组织项指标完成
    四加强医疗行政理合理调配医疗资源协调科室关系确保医疗工作正常运行
    五强化科研意识协调科室搞新技术新成果研究实施工作
    六加强医务员业务培训提高医务员素质
    七组织搞急诊急救工作制定应急措施提高医院应急力
    八组织会诊转诊工作
    九做信访接工作负责调查处理项医疗纠纷做扶贫医疗组织工作完成级交时性工作

    护理部工作制度

    根医院工作计划结合床工作实际年初制定护理计划院长批准具体组织实施
    二整顿检查工作制度护理技术操作常规护理员工作职责贯彻执行提高护理质量
    三合理计划调配护理员做护理务力量衡加强护士长工作指导充分发挥护士长作组织护士长查房科间定期交叉检查
    四负责全院护理员业务培训计划进行四新学技术操作训练统操作规程定期考核提高护理技术水
    五做病房理做基础护理监控病房理达规范化标准化科学化
    六定期级护理指控常备药品菌物品消毒隔离工作进行检查
    七常深入科室解情况解决问题参加指导新技术开展危重病抢救指导
    八掌握全院护理工作护理员动态分析护理工作质量提出改进意见定期院长汇报
    九健全护理项规章制度建立护理部事记

    行政部工作制度

    院长领导做全院行政理具体工作协调医院部门关系
    二 组织拟定全院行政规划计划项规章制度建立医院理模式
    三 常深入科室监督检查医院项规章制度执行情况发现问题时解决
    四 组织医院重会议专题会议
    五 协助院长做员招聘培训考核奖惩工作
    六 协助院长处理医院法律事务
    七 协助医院文件资料保定期档工作

    门诊部工作制度

    院长领导负责做门诊全面理工作
    二常检查督促科室工作制度工作职责执行情况加强信息反馈提高服务质量
    三做门诊环境理秩序理达环境整洁舒适安全工作序
    四常深入科室调查解项工作落实情况进行分析发现问题时解决时院长汇报工作提出改进措施
    五加强医德医风建设做门诊病满意度调查进行分析改进工作措施提高服务水
    六健全落实部门项规章制度
    七严守工作岗位日检查开诊情况
    八建立部门事记

    勤部工作制度

    院长领导做全院勤支持保障工作保证医疗工作正常动作
    二 制订勤年度工作计划月工作重点协调勤科室间关系断改正工作提高勤工作质量效率
    三 常深入床科室 发现问题时解决办实事热情服务
    四 勤员应职责互相配合勇负责
    五 做医院房产水电车辆职工食堂物资供应安全保卫理工作
    六 做全院清洁卫生绿化美化环境工作加强院容院貌理搞环境保护保持医院良秩序

    市场营销部工作制度

    院长领导做医疗市场开拓建立畅通营销渠道提高医院效益
    二 根医院年度营销目标收集市场信息分析市场动态做市场预测提出营销方案搞市场策划
    三 巩固完善原市场断开发新市场
    四 做医院形象策划科室医生包装推介开展广告促销推介医疗服务产品树立市场形象
    五 新闻媒体建立良公关系

    信息部工作制度

    负责医院电脑维护电话总机病房呼系统维护负责全院电脑硬件软件调配维修开发常软件
    二 承担全院微机技术指导常深入电脑科室协助检测
    三 严格遵守项规章制度劳动纪律操作规程爱护机器保守秘密禁止电脑玩电子游戏
    四 保持电脑室安静整洁室禁止吸烟非室工作员未批准入

    计算机中心工作制度

    计算机中心负责全院计算机网络系统安装调试等维护维修等工作事计算机员必须安全培训持证岗
    二确保计算机设备安全运行严格控制机房温度湿度规定范围
    三没指定理员明确准许计算机中心介质文件材料种保护品带出机房列物品时候带入机房：磁铁食品香烟等
    四机房许电子设备：收音机电视机类型电器马达
    五事计算机信息系统安全关工作必须二场填写工作情况记录
    六认真完成日正常工作做数信息备份工作防数丢失认真填写机器运转记录严守机密
    七严格遵守微机系统操作步骤台机器做专保专工作时间事职工作关事情非机操作员未允许操作计算机
    八工作需更换计算机系统安装新软件外软盘前必须先病毒检测否
    九员调出时保证系统运行安全性必须做：
    1．严格控制调出员权限首先调离重岗位
    2．员调离前必须系统权限重资料数交回
    3．员调离时调离员关系统密码必须时更改防止泄密
    十坚持业务学断提高专业技更新知识

    第三部分：医院委员会理制度
    抢救突发事件委员会工作制度

    根国家卫生部1995年4月27日签署发布卫生部39号令灾害事医疗救援工作理办法关文件条例等制定医院抢救突发事件委员会工作制度
    二医院院长院职部门领导委员会领导成员负责指挥组织院切力量投入抢救工作
    三发生灾害事紧急事件时高行政职务现场指挥包括总值班
    四院实施抢救时应立行政部门报告必时越级报
    五制定抢救方案准备相应抢救器械时开展培训演

    医院专家委员会工作制度

    贯彻院长办院方针重业务问题培养医院发展规模等提供调查报告提出合理建议行性措施
    二监督指导医院项医疗护理工作
    三科室工作需解决较问题提出咨询意见建议
    四狠抓诊疗技术水医术教研培养等工作予指导院级科研成果进行评估鉴定
    五位委员加强学断强化改革意识理理念科学研究水院长办院思路保持致
    六选拔技术骨干购置件医疗设备仪器重点专科建设献计献策
    七科学公正公发生医疗纠纷医疗事进行讨提出处理意见鉴定结加强理
    八定期召开会议请院长指导工作年终写出书面总结报告

    医疗质控理委员会
    医院病案理委员会工作制度

    审核病案（住院病历门诊病历）制定种医疗文件理制度阅制度病案理关规定
    二监督检查病案处方种申请单报告单书写规范执行情况
    三教育医护员充分认识病案工作医疗质量医疗费统筹法规效重性力求病案真实准确
    四研究病案中出现问题提出解决办法
    五制定病案质量监督条例

    感染疫情处理委员会工作制度

    医院感染理委员会认真执行医院感染理项规章制度认真履行委员会工作职责务实高效真抓实干岗位发挥积极作预防控制医院感染保障医疗安全提高医疗质量
    二医院感染发病率控制8漏报率控制20抗生素控制50项消毒灭菌效果监测达标加强次性医物品理
    三负责全院行政理医务勤员进行医院感染理知识培训
    四建立会议制度季度半年召开次工作会议研究解决关医院感染理方面重事件

    医院药事委员会工作制度

    根药品理法关法规组织制定审核医院相关规章制度
    二监督检查医院执行理药品法情况
    三根国家基药物目录院床具体情况制定调整院基药品种目录协定处方定期审定需增加淘汰药品制剂品种
    四指导床合理药提高医药护员医药学水
    五指导制定新药引进疗效观察结组织评价新老药物床疗效良反应提出淘汰品种意见
    六时研究处理医院药疗事药差错医疗药重问题
    七审核医院配制剂质量保证药安全
    八季度开会研究医院日常药事问题
    消防理委员会工作制度
    差错事理
    床血理
    医疗保险理
    医疗收费理
    第四部分：事劳资制度
    事科工作制度

    健全事理制度做医院员工定编定员完善医院组织机构严格控制计划外工做事调动工作做
    二 集团医院干部标准求提出培养选拔免调配干部意见做干部考核工作
    三 认真做考勤请销假理工作医院劳动纪律规定做查岗工资审核工作
    四 做技术员理工作院长提出晋升晋级聘解聘奖惩意见国家规定办理技术员晋级工作
    五 做交流工作员工调出需提交院长审批聘员必须关规定提出考核意见报院长审批
    六 实行分配坚持者者庸者聘原
    招聘录制度

    医院部门工作需需增加员时须填写员增减申请表报医院院长批准事部门办理招聘
    二 聘员工须面试考核验证体检岗前培训然进行试特殊岗位进行试岗考核合格方正式聘
    三 新聘员工试期二月（必时视试期成绩表现优劣予缩短延长新聘中专毕业生国家规定见期年）试期满填写南方医科学广济南栅医院试员考核表逐级呈报院长批准考核合格者方正式聘
    四 试员品行良服务欠佳旷工者科护士长填报南方医科学广济南栅医院试员考核表呈报院长批准时停止试
    五 员工入职应医院签订劳动合双方遵守
    六 新进员报试开始前应事理部门办妥列手续：
    n 填写相关表单
    n 缴验学历证件身份证资格证执业证
    n 交登记片二张
    n 院进行体格检查

    劳动纪律规定

    医院员工必须遵守国家政策法律法规维护社会公德严守职业道德严禁酗酒架斗殴赌博侮辱妇女严禁利职务便行贿受贿牟取私利
    二 医院员工应遵守医院切规章制度服领导指挥
    三 觉遵守劳动纪律坚持正常医疗工作秩序：
    1 迟早退缺勤
    2 服工作分配调动指挥积极热情动服务
    3 严格执行安全技术操作规程爱护种设备仪器
    4 工作时间坚守岗位完成职工作消极怠工维护医疗秩序工作秩序
    5 严格执行项规章制度员工行规范做文明行医
    四 全体员工团结协作维护集团整体形象

    考勤制度

    考勤医院理基础性工作计发工资奖金重般班组科室单位科室负责护士长指定考勤员员工出勤缺勤情况逐日进行登记认真填写考勤表医院考勤理综合办公室力资源部负责
    考勤员职责
    1 规定认真时准确记录员工出勤情况
    2 实反映科室考勤中问题
    3 妥善保种休假证
    4 月时报科室考勤表
    二 月五号前科室负责月考勤表排班表加班证报综合办公室期间员变动调入解聘病事请假者应时更正
    三 列日期例假日：元旦天五国际劳动节三天中秋节天国庆节三天春节三天（初初三）法定假日国务院规定工作需科室安排员加班加班时间基工资三倍计算工资员工周休息天科室排轮休新员工入职月满周休息天前二周应利休息时间快熟悉岗位工作确保时岗
    四 员工请假应列规定办理
    1 员工请假须提前办理请假手续填写请假单注明请假时间原关领导批准事科备案方休假（电话捎信口头请假效视旷工）休假期满须班日事科销假
    2 事假：私事理者请事假全年累计超20天批准事假期满班应规定办理续假手续否旷工处理事假期间遇公休节假日延公休节假日天数事假处理遇非工伤疾病伤病假天数事假处理
    3 病假：病须治疗休养者请病假（须交验病休证明）月超5天年累计超三十天病假期限遇节假日公休日延
    4 婚假：员工结婚请婚假三天晚婚者（男25女23初婚）婚假7天试期员享受婚假
    5 丧假：员工父母公婆岳父母夫（妻）子女死亡需料理予5天丧假
    6 产假：女员工计划生育第胎休产假30天剖腹产双生增加14天产假期间遇节假日延女员工计划外生育非婚生育享受产假
    7 公伤假：员工公负伤休假应科（班组）医师诊断证明医院劳动鉴定委员会鉴定方效伤情严重治疗终结丧失劳动力者应时办理关手续
    8 假：三八妇女节妇女休假半天五二护士节护士休假半天医院关规定执行
    9 事假薪余假期基工资60
    10 员工未请假请假未准擅离工作岗位假期已满续假未准班者均旷工处理旷工2天（包括2天）解劳动合
    11 级领导关科室严格审批休假手续认真审查考勤发现弄虚作假者严肃处理
    12 工作需加班者医院规定予加班费加班必须科领导签字生效
    13 准假权限：
    n 请假2天科审批
    n 请假2天5天部门审批
    n 请假5天院长审批
    n 中层干部请假必须院长批准

    员工培训制度
    岗前教育培训
    1 新录员工报应接受事科组织岗前教育培训拒绝参加
    2 事科牵头医务部护理部等部门进行关岗前教育培训
    3 培训容：
    （1） 医院文化培训新员工解医院历史医院精神发展目标营方针等明确应样精神面貌投入工作样接物样做名优秀员工
    （2） 医院规章制度培训解医院员工行规范考勤制度请假制度奖惩制度培训制度考核制度岗位责制安全操作规程等
    （3） 介绍工作岗位职责工作环境工作条件
    （4） 解工作岗位基专业种相关法律法规
    二 岗培训
    1 专业技术员医师法护士法继续教育规定进行培训专业部门负责理员应根工作岗位学理技
    2 培训容：
    （1） 鼓励员工业余学形式完成高级学历教育
    （2） 专业新技术新知识基础理等
    （3） 根工作岗位务培训需岗位技岗位知识掌握工作技巧
    （4） 针岗位关员进行岗位职务培训
    三 医院营销培训全体员工断进行营销培训观念树立服务营销关系营销品牌营销医院资源变成利润变成财富
    四 培训方法
    1 科室根现员实际情况业务发展需制定科室培训计划
    2 职教育坚持学集体授课辅学结合突出重点原期长远普提高结合起采取渠道种形式培训参加培训中心相关部门举办类讲课继续教育讲座
    3 择优选拔骨干努力提高专业水逐步填补医院技术空白
    4 加强青年医技护员三基训练定期院科室轮转基础
    5 开展学活动科室结合专业开展读书报告学会议讲座等活动形式
    6 集团医院组织讲课组织型学术活动请知名专家院讲课举办学术年会
    7 鼓励学成材报考级类学校必须坚持专业口定培训原

    奖惩制度

    医院奖惩制度原：章章必奖惩奖惩分明
    二 奖励种类（奖金先进嘉奖）
    1 员工列情况者调查核实根事迹突出程度酌情予奖励：
    （1） 积极医院提出合理化建议建议医院采纳者
    （2） 超额完成计划指标济效益显著者
    （3） 维护医院利益保护集团财物防止事发生者
    （4） 遵守医院规章制度种违纪行敢制止批评揭发者
    （5） 社会做出贡献医院获社会荣誉者
    （6） 工作积极忠职守遵纪守法文明礼貌模范执行项规章制度堪全体员工楷模者
    （7） 功绩医院认应予奖励者
    2 员工奖励员工部门医院事部门推荐部门审批报医院院长审定
    三 惩罚种类（通报批评 记 名）
    1 员工列情况者调查核实根事情严重程度予惩罚
    （1） 失工作态度影响医院声誉
    （2） 工作时间擅离职守者
    （3） 违反医院规章制度操作规程损坏设备工具造成济损失
    （4） 工作时间喧哗闹酗酒滋事影响正常工作
    （5） 挑拨非破坏团结损害名誉领导威信影响医院声誉
    （6） 殴仁相互殴者
    （7） 严重失职医院带重损失
    （8） 旷工2天（包括2天）
    2 员工列情况者调查核实予记：
    3 员工列情况者调查核实予记：
    4 员工列情况者核实予名

    2． 员工惩罚医院部门根员工犯错误严重程度事部门书面汇报领导审批报医院高领导者审定
    四 员工奖励惩罚医院事部门具体负责实施（医院劳动纪律理奖惩暂行规定执行）
    五 荣誉奖物质奖时单独

    劳动合理

    理部门
    劳动合签订统医院事部门登记造册保
    二合解释
    签订劳动合条款疑问理解医院事部门进行咨询事科签订劳动合解释权

    第五部分：医疗理制度
    医疗登记统计制度

    医院必须建立健全医疗登记统计制度
    二种医疗登记填写完整准确字迹清楚妥善保
    三医疗质量统计般包括出入院数治愈率床位率床位周转次数病员疾病分类初诊诊断符合率手术诊断符合率菌手术化脓感染率手术发症等
    四时收集统计资料进行数核整理登记汇总时院领导提交统计报告
    （）日报日午九时报出（假日等特殊情况例外）
    （二）月报月5日前报出
    （三）季报季头月10日前报出
    （四）半年报7月15日前报出
    （五）年报年1月20日前报出
    （六）全年统计汇编年第季度报出
    （七）住院病疾病分类年报年1月15日前报出
    五统计室员分工明确责清楚做种统计资料分类保工作遵守保密制度保证时提取统计数

    医疗工作时限理制度

    午8：00—11：30午2：30—5：30准时开诊
    二急诊室保证24时开诊
    三工作时间准空岗接班志没交班志准离岗
    四会诊时间：般会诊接会诊单24时完成急诊会诊20分钟位（正常工作时间会诊必须科参加）急诊抢救病院5分钟处理
    五辅助检查报告：般检查24时发出疑难病例48时发出冰冻病理报告时报告般蜡片3日疑难病例周发出急查项目必须30分钟报出辅助科室员结果通知申请
    六住院病病历必须24时完成特殊原时完成必须科汇报时间超48时
    七术记录时完成手术记录单必须日完成出院病历首页病历出院日统计员收回病案室病历未完善者需办理阅手续般死亡病例讨应病死亡两周召开特殊病例时讨
    八疫情院感染求时报告

    病案理制度

    科室员分工合作定岗定位负责
    二建立实施病历书写质量监控制度实行国际疾病分类（ICD—10）编码理
    三根统计指标定期分析医疗效率医疗质量院领导床科室提供准确医疗数
    四遵守保密原外界提供泄露医疗文件容信息
    五病案室负责全院住院病案收集整理保工作
    六住院病员应完整病案病案医师规定认真填写定期回收注意检查首页栏否完整时填写分类卡片装订成册号排列架存档
    七严格遵守病案阅制度院外院非医教员查阅病案进修医师查阅病案科批准证明出病案室
    八国际疾病分类（ICD—10）实行病案理提高病案理水
    九病案日常理：
    （）病案室负责集中理全院住院病案资料
    （二）出院病案应病出院24时全部回收病案室
    （三）出院病案进行整理装订核
    （四）门诊病历毕日病案室架档
    十病案保点：
    （）严格执行病案院交接制度
    （二）住院病案外
    （三）病案时病案理员负责提供档
    （四）保持病案整洁序做防火防潮防丢失工作
    （五）严守病案资料保密制度
    （六）住院病案原永久保存
    十病案供应点：
    （） 门诊病案病案室员病挂号科送门诊诊室
    （二）患者门诊需参阅住院病案时门诊医师病案室查阅
    （三）提供科研分析病案应病案室阅闭档必须出时须领导批准
    （四）非医教员查阅病案进修医师查阅病案须科批准
    （五）列情况时提供病案必须天
    1．尸体解剖
    2．核标
    3．医疗纠纷（医务部批准医务部员负责办理阅手续提供复印材料）
    十二病案阅制度：
    （）院医教员医疗教学科研需参阅病案时应病案室阅毕必须出时应办理阅登记
    （二）患者门诊病需参阅住院病历时门诊医师病案室查阅住院患者转诊需病案时治医师开写诊断证明摘录治疗程病案概外
    （三）医疗纠纷病案需医务部批准提供复制材料法医鉴定需病案司法部门公函医务科批准摘录复制
    十三编目工作理：
    （）编目员应根首页诊断手术名称写相应ICD10编码
    （二）认真填写出院病登记表力求准确

    病历质量监控制度

    医院质科结合医院特点医疗质量进行监控信息时反馈科室加强环节质量终末质量理
    二病案室日收回病案必须次日送质科（节假日时间延）审核存问题病历质科登记缺陷错误通知科室质科修改质科审修病历三天送回病案室
    三部分病历书写合格医师科质科提出建议报医务部批准事科负责通知科室采取岗培训集中时间学病历书写知识直病历书写合格方岗岗培训期间发基工资
    四质科坚持周进行病历报告单质量查房次查干科室针常病历书写中存问题薄弱环节采取提问机抽查病历（图片报告单）形式指出存病历（报告）缺陷指导科室员病历（报告）书写（市卫生局统规定书写规标准）提高病历质量
    五病案栏目必须逐项认真填写病转院死亡治医师24时病案整理交病案室出院病案必须科治医师审阅评分盖章级医师没审签病案周病案室审签

    医疗质量理制度

    医院质科负责全院医疗医技质量计划实施质量控制检查评估季度检查次
    二医务部月进行次医疗指标检查重点医疗时限理工作门急诊首诊负责制三级医师查房制度会诊制度病历书写制度重手术报告情况重危抢救制度医疗医技员岗位责制等执行情况定期抽查
    三科室医疗质量科治医师负责关周进行次科室医疗质量评估检查
    四质科负责月全院医疗质量评估分析资料报医务部
    五质量检查容必须文字记录考核成绩单检查中发现问题事签字时提出处理意见
    六检查员严格掌握标准工作必须认真公正受检部门动积极配合
    七医疗质量检查容做科室员工晋升奖惩

    住院医保理规定

    严入院标准关：
    （）认真参执行床疾病诊断治愈转标准中入院标准关容种疾病种符合入院标准收入院
    （二）诉现病史体检检查中充分体现入院标准关容
    （三）门诊治疗疾病：呼吸道感染冠心病荨麻疹等门诊治疗3—7天效入院诊疗需现病史中详细记录
    （四）关理化检查资料齐全符合标准
    二合理药：
    （）严格掌握药标准遵循低档中档高档药原结合病情合理药
    （二）特殊医嘱必须病程记录原结果
    （三）认真执行医保药规定范围药必须规定正确书写药物名称范围外药须费药品
    三合理检查：
    （）入院必须完成必常规检查（门诊已做检查外报告单须夹病志中）
    （二）项检查B超CT等需医嘱中注明部位
    （三）项检查必须遵循低高序进行必须写明充分理根
    （四）进行CT特殊检查必须提前申请医保办批准方进行

    器械科工作制度

    器械科负责医疗仪器设备验收安装调试维修仪器改进报废仪器鉴定工作
    二新购设备严格验收作记录检查附件图纸合格证填档案科室做交接
    三科送检仪器必须登记注明属附件仪器修科室合格领取签字示交接
    四负责接日常业务应付紧急维修务抢救设备优先处理做
    五仪器维修常消耗零件律科长批准领取贵重配件院长批准
    六科仪器维修详细填写维修记录责工程师签字属计量仪器应计量理规定执行
    七维修员应定期仪器设备进行安全检查时发现问题消隐患防止发生意外事
    八科仪器设备发生障员应立通知器械维修员维修员修贵重精密仪器必时需二进行维修违反规定造成济损失关规定处理
    九仪器设备发生严重障需外厂家请专家维修需科长意报院长审批
    十医疗仪器设备老化维修需报废时科室提出申请科长意报院领导医院报废手续执行

    病投诉理制度

    投诉接
    断获病医院部门服务情况反馈病投诉途径病投诉作反馈信息反馈信息成理评审输入容指导理评审做出利提高医疗服务质量决策预防合格服务质量度发生
    医院建立病投诉接窗口投诉接部门分院办医务部相关部门院办负责病投诉接工作根病投诉容安排具体接处理部门医务部负责接病般事项投诉处理工作医疗纠纷投诉处理工作
    二投诉处理
    病投诉接部门必须热情耐心接病投诉详细记录投诉事项投诉情况进行认真调查核实分析投诉原正确提出处理意见补救措施职责权限进行正确处理时制定纠正预防措施重病投诉时报告院长
    三投诉路径
    方便投诉医院设定患者投诉路径：首先投诉相关科室职部门满意解决结束投诉层次满意解决答复投诉院长满意解决答复结束投诉
    四投诉记录
    病投诉接部门病投诉问题处理措施予记录踪保持便查询


    手术理制度

    需施行手术病员术前必须做必常规检查明确诊断（难术前明确诊断者应明确手术目实际意义）进行术前讨较复杂手术科均须召集术者麻醉师相关科室护理员进行术前会诊讨特手术新开展手术医务部组织讨讨容包括：进步明确诊断解病家属心理活动手术适应症指征禁忌症术式麻醉方法术中术处理发生问题策确定术者助手中等手术均需填写重手术报告手术前天送报医务部
    二手术前讨范围：
    （）重疑难新开展手术
    （二）合症发症手术
    （三）急诊抢救手术
    （四）诊断清手术探查指征手术
    （五）手术效果理想需第二次手术
    三术者麻醉医师术前应详细检查病熟悉病项检查结果充分掌握病情
    四施行手术前必须征家属单位负责签字意（急症手术征求家属单位意时医务部报院长批准执行）
    五项手术前准备工作必须时完成休克贫血等利手术征象均应时准确处理纠正
    六术者第助手应术前日开医嘱（择期手术）护理员负责实施（包括备皮术前准备）必时协助手术室准备特殊器械
    七急症手术外手术前天午十点前医生填写手术通知单科签字送交手术室统安排麻醉员应术前天病解病情认真做麻醉前准备工作严格检查核麻醉中切物品做急救准备工作（药品器械）重症患者术观察病苏醒情况予必处理
    八术者负组织指导全部手术程保证手术效果病安全责员必须听术者指挥行职失职规程办事遇特殊情况性质分术者麻醉师负责
    九病区护士应根手术性质作手术病员回房前切准备工作病床种治疗器具（监护仪吸引器吸氧设备胃肠减压器等）
    十麻醉医师巡回护士术者病麻醉清醒病情允许亲护送病回病房分值班医师护士详细交手术麻醉情况病情药注意事项交接完毕方离开
    十手术医师手术结束时完整填写病理标送检单交巡回护士手术室护士负责准备标容器注入适量固定液负责手续完备标时送病理科检查（夜间节假日次日班送检）
    十二术记录术者第助手完成手术记录必须术者完成

    专业技术员继续教育规定

    医学终身教育包括三阶段：第阶段指高等医学院校教育第二阶段指毕业教育（住院医师培训）第三阶段指继续医学教育知识更新教育（治医师副医师医师）
    二成教育指职职工教育包括学历教育专业证书教育岗位培训继续教育
    三医院继续教育遵循五原：
    （）加强基础原：强调基理基知识基技教育培训
    （二）全面培养原：强调思想素质业务素质重医学理床实践重
    （三）交叉培养原：强调交叉性跨学科跨专业性容入选弥补专业细足
    （四）超前教育原：医学未发展医院未规划超前安排继续教育容
    （五）材施教原：强调实效安排影响面广立竿见影教育容
    四医院继续教育形式采取制度化培养办班进修参观考察学师带徒职攻读学位学术活动堂听课电化教育等种渠道办法
    五医院继续教育理医教科负责拟定医院科室三级培养计划
    考核保证教育质量重环节采取形式定期考核成绩纳入积分档案继续教育职称晋升工资升级事调配聘奖惩直接挂钩
    第六部分：医疗工作制度
    门诊工作制度

    科室应加强科室门诊业务技术领导
    二参加门诊工作医务员应派定
    48验医师护士担
    三疑难病症两次复诊确诊者应时请级医师诊视
    四科（副）医师应定期出门诊解决疑难病例周般少两半天
    五病进行认真检查规定格式记载门诊病历门诊部定期检查
    六门诊检查科室做种检查结果必须做准确时
    七门诊科室住院处病房应加强联系便根病情病床情况计划收容病员住院治疗
    八做分诊工作严格执行消毒隔离制度防止交叉感染做疫情报告
    九门诊工作员做关心体贴病员态度蔼礼貌耐心解答问题量简化手续计划安排病员诊
    十门诊应保持清洁整齐改善候诊环境加强候诊教育宣传卫生防病计划生育优生学等知识
    十门诊医师保证疗效前提积极采济便宜检查治疗方法合理检查合理药减轻病负担
    十二基层外转诊病认真诊治转回原治疗时提出书面诊治意见
    十三门诊科根专业特点建立必规章制度种治疗常规操作规程岗位责制认真做登记统计报表等工作
    十四科室参加门诊工作医务员门诊部统领导进行工作认真执行院科规章制度严守工作岗位员调换时科室应门诊部沟通实行病房医师兼门诊科室必须明确求安排员值班

    门诊健康教育工作制度

    门诊厅走廊候诊室健康教育宣传牌宣传橱窗普卫生保健知识
    二科室开诊前利种形式候诊病员宣传卫生科普知识常见病发病防治知识医师诊治疾病程中积极宣传疾病防治知识
    三科室配备宣传展板针科特点宣传常见病发病季节性传染病防治知识定期更换
    四利节假日组织医务员走社会公场设立卫生咨询宣传站普医学科普知识开展群众性卫生宣传活动
    五门诊卫生宣传教育工作确保卫生科普知识宣传工作常化制度化

    疾病诊断病情介绍签发理制度

    疾病诊断书疾病诊断证明病情介绍疾病名称通名称治医生中文书写休息建议写明天数加盖医生章签字交患者存根诊断书容致便备查
    二病情介绍书具广泛途医疗文件出具病情介绍书特慎重作病情介绍涉落户劳动力鉴定等证明容需科签字意医务部登记审批
    三司法部门调阅病志医务部安排原住疗区治医生接负责签名盖章医务部审核医生接处理
    四开出疾病诊断书病情介绍信司法部门调阅病志取证材料责均接医生负责

    出具诊断证明病休证明规定

    门诊医师严格病情开写诊断病休证明记录病历严禁开情假条急诊病病休证明般超三天
    二证明盖章时须持挂号证（病历）假期时间效期予盖章般补开病休证明
    三属诊断证明（退休离休调换工种意外事等）需持关单位证明信病历专业组医师开写方盖章
    四计划生育证明（证明男方女方生育力童残疾）需持县医疗单位转诊单乡计划生育办公室介绍信专业组医师二签名
    五健康查体者体检中心办理体检手续
    六需转外院诊疗者专业组副医师员填写转诊病历门诊部登记盖章住院病员病历医务科盖章年终做统计工作
    七复工复学证明需持单位建议复工复学介绍信院床医师检查认出具证明
    八门诊医师开写外购药品证明缺药药剂科联系药品代
    九非门诊医师开写病休证明病情诊断予盖章进修医师允许出具病休证明证明效

    急诊科工作制度

    急诊科必须24时开诊时应诊节假日常接诊工作员必须明确急救工作性质务严格执行首诊负责制抢救规程序职责制度技术操作常规掌握急救医学理抢救技术实施急救措施抢救制度分诊制度交接班制度查制度治疗护理制度观察室工作制度监护室抢救室工作制度病历书写制度查房会诊制度消毒隔离制度严格履行级类员职责
    二值班护士离开接诊室急诊病诊时值班护士应立通知关科室值班医师时予定处置（测体温脉搏血压开静脉通路吸氧等）登记姓名性年龄住址院准确时间单位等项目值班医师接急诊通知必须 510分钟接诊病进行处理拒绝急诊科诊治病接急症通知10分钟医师急诊室护士时通知医务科门诊部总值班关科室负责联系查清原严肃处理
    三床科室应选派技术水较高毕业三年医师护士担急诊工作实医师实护士单独值急诊班进修医师科意报医务科门诊部批准方参加值班
    四急诊科类抢救药品器材准备完善专理放置固定位置常检查时补充更新修理消毒保证抢救需
    五急诊病高度责心情心时正确敏捷进行救治严密观察病情变化做项记录疑难危重症病员应急诊科组织抢救病情稳定送病房立需手术治疗病应时送手术室施行手术急诊医师应病房手术医师直接交班科室理口拒收急重危症病
    六急诊病收入急诊观察室急诊医师书写病历开医嘱急诊护士负责治疗急诊病密切观察病情变化做记录时效采取治疗措施观察时间般超三天超周
    七遇重抢救病员需立报告医务部护理部门诊部关领导亲参加指挥涉法律纠纷病员积极救治时积极关部门报告
    八疑难危重病应时请级医师诊视请关科室会诊
    九般急诊病先送入病房手术前准备病房负责
    十急诊病受区医院级合医院限制时予救治需转院急诊病需提前转医院联系取意方转院
    十急诊范围：
    （）急性外伤脑外伤骨折脱臼撕裂伤腹部外伤烧伤电击伤等
    （二）急腹症：消化道穿孔胰腺炎胆石症胆系感染肠梗阻急性阑尾炎嵌顿疝肾绞痛急性胃肠炎异位妊娠卵巢肿物蒂扭转等
    （三）突发高热呼吸血压心率（律）神志明显异常者
    （四）突发出血吐血出血征象流产腹泻严重脱水休克者
    （五）抽风症状昏迷醒者脑血意外癫痫发作中毒性脑病病毒性脑膜炎化脓性脑膜炎肝性昏迷糖尿病昏迷
    （六）耳道鼻道咽部眼气支气食道中异物者
    （七）眼睛急性疼痛红肿急性视力障碍
    （八）颜面青紫呼吸困难者咯血
    （九）中毒服毒刎颈缢淹溺触电者
    （十）急性尿闭尿潴留血尿尿路刺激症急性肾功衰竭
    （十）发病突然症状剧烈发病病情迅速恶化者
    （十二）烈性传染病疑者
    （十三）急性敏性疾病
    （十四）医师认合急诊抢救条件者
    （十五）心律失常冠心病心绞痛心肌梗塞心力衰竭心肌炎高血压
    述规定机械执行免耽误病诊治疾病果病情模糊难定应医师根病全面情况斟酌决定
    十二急诊医疗工作质量求
    （）医护员医德标准做动热情耐心周急病急痛病痛
    （二）级医护员必须解急诊医疗工作特点（发病急骤变化迅速机性强集中诊病谱广泛病情复杂常需协治疗时间性强等）值班期间保持高度警惕做诊
    （三）急诊分诊准确率达9095
    （四）急诊抢救成功率达80
    （五）留观察病诊断符合率达90
    （六）心梗病死亡率10
    （七）病案病程护理记录登记必须时准确完整
    （八）量减少差错杜绝责事
    （九）急救器材药品齐备完率达100


    急诊抢救室工作制度

    抢救室专抢救病员设置情况占（尤抢救室）抢救病旦允许搬动应转移出抢救室备抢救病
    二抢救室设备应齐全制度严格做时投入抢救工作抢救程中需关科室支持时必须病需转入病房时严禁推诿
    三切抢救药品物品器械敷料均需放指定位置明显标记准意挪外
    四药品器械均需时清理消毒消耗部分应时补充放回原处备
    五日核次物品班班交接做帐物相符
    六菌物品须注明灭菌日期超壹周时重新灭菌
    七周须彻底清扫消毒壹次室禁止吸烟
    八抢救时抢救员严肃认真岗定位遵种疾病抢救常规程序紧张秩序进行工作医师护士长组织抢救必时科医务部院领导组织关科室抢救级员听统指挥明确分工密切协作搞抢救工作
    九参加抢救员必须穿工作服戴口罩工作帽非参加抢救员未允许准进入抢救室抢救工作遇诊断治疗技术操作等方面困难时应时请示级迅速予解决切抢救工作做记录求清晰扼完整必须注明执行时间
    十医护密切配合完成担务口头医嘱求准确清楚尤药物：药名剂量药途径时间等护士复述遍避免误时记录病历补开处方
    十病抢救病情稳定应护士送病房手术室继续治疗病情允许搬运者应留危重症室继续观察治疗需专护常巡视
    十二已住院治疗急症病定期进行追踪访

    急诊观察室工作制度

    病情需急诊科观察室短期观察病（包括病情复杂难确诊需入院诊治暂时床转出者）
    二值班医师护士严密观察病情变化开医嘱时填写急诊观察病历时记录病情处理认真做交接班
    三急诊观察室医师早晚查床次重症时查治医师日查床次时修订诊疗计划
    四急诊观察室值班护士时动巡视病病情输液氧等情况发现病情变化立报告医师时记录
    五加强基础护理预防褥疮肺炎等发症发生
    六留观察者许留陪伴（特殊情况外）
    七留观察时间般超3天超1周需住院者24时收入院
    门急诊首诊负责制度

    门诊首诊负责制
    非科疾病患者首诊医师应动介绍应诊科室边缘性疾病患者首诊医生应负责诊疗必时请关科室会诊严禁互相推诿门诊医师必须求认真书写门诊病历
    二急诊首诊负责制
    （）般急诊病参门诊首诊负责制执行急诊护士通知关科室值班医师
    （二）危重病非科室范畴首诊医师首先病进行般抢救马报医务科（时间报总值班）通知关科室值班医师接诊医师介绍病情抢救措施方离开提前离开期间发生问题首诊医师负责
    （三）遇复杂病例需两科更科室协调抢救时首诊医师应首先进行必抢救通知医务科护理部（总值班员）调集关科室值班医师护士等关员调集员达中职称高者负责组织抢救果科疾病突出该科室负责抢救

    肠道门诊工作制度

    肠道门诊开诊时间：年5月1日10月31日求24时值班
    二发现急性肠道腹泻病疑似确诊病例立报告院办总值班报告驻区防疫站填写传染病报告卡片疑似病例确诊否定诊断应做更正报告严防迟报漏报肠道门诊发现肠道传染病传染病理办法实施细填写传染病卡片报告病驻区卫生防疫站
    三严格执行消毒隔离制度处理完病先消毒液浸泡手肥皂洗流水
    四根条件适划分清洁区污染区半污染区门口必须设置浸消毒液擦脚垫
    五医务员进出肠道门诊时必须穿脱隔离衣鞋帽须固定点放置隔离衣工作服周少更换次严重污染时时更换
    六病病历化验单收回药瓶等必须消毒行保存应病呕吐物排泄物必须消毒行倾倒便器次必须消毒
    七发现疑已确定菌株应立通知门诊医师病留院观察派专携带菌种送驻区卫生防疫站进行鉴定
    八加强菌观念严格菌操作化验样品消毒处理菌室操作台定期消毒

    专家门诊理制度

    专家门诊已取教授医师副教授副医师职称床医师担
    二专家门诊门诊部统挂牌挂号室负责分诊挂号专家门诊时间般意变动时应诊必须提前日通知门诊部调班停止挂号
    三专家接诊做优质服务病员认真负责检查耐心细致敷衍马虎病历记录应合求
    四门诊全体医护员发扬救死扶伤精神做专家门诊宣传配合工作已专家门诊确定诊断病员挂普通门诊号观察治疗医护员推诿病员
    五科做专家门诊理工作医护员切实维持秩序指导病员医专家座席处设立姓名标志便病监督
    六普通门诊危重急性疑难病症需专家会诊时需行挂号慢性病普通门诊医师检查需专家门诊者嘱病员次门诊时挂专家号病


    病历书写制度

    病案记录应钢笔书写（蓝黑色）求项目填写齐全文笔精练语句通术语准确字迹清楚书写整洁删刮擦撕毁涂改时（限连续两字）错字中横划道修改应重新抄写简化字外文缩写字母律国家规定世界惯例格式书写医师应签名清楚签正楷全名
    二病案律中文书写（正式译名病名药名等例外）诊断手术应卫生部颁发疾病手术分类名称填写意缩写
    三病案中计量单位律采中华民国法定计量单位米（m）厘米（cm）毫米（mm）微米（um）升（L）毫升（ml）千克（Kg）克（g）毫克（mg）微克（ug）等等书写
    四门诊病历书写求：
    （）门诊病律填写门诊病历医疗手册
    （二）简明扼写明病姓名性年龄（具体年龄）职业籍贯工作单位住挂号室填写（科病历应注明病家长姓名单位住址联系电话）病诉病史种阳性体征重阴性体征印象诊断治疗处理意见等均应记载病历门诊医师（医士）书写签字敏史红笔记录
    （三）次诊疗均应写明年月日科急诊病历应写明诊时间（时分）
    （四）请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历写清楚邀请会诊医师应病历写出检查见诊断处理意见签字（急诊应注明会诊时间）
    （五）门急诊病需住院留观时医师（士）签写入院留院通知单病历写明留住原印象诊断
    （六）门急诊医师（士）转诊病应负责填写转院单病历摘
    （七）收入急诊观察病急诊抢救病病历住院病历书写求执行
    五住院病历书写求：
    （）住院病案书写容
    包括姓名年龄性婚否民族职业籍贯住址工作单位住院号等般项目（科病历应注明病家长姓名单位住址联系电话）详细病史体格检查理化检查诊断鉴诊断综合分析治疗方案病情变化治疗记载次记录医生应签全名时间应北京标准时间24时方法记录页病历纸均应写病姓名住院号页数
    （二）住院病历应病入院24时完成
    新毕业住院医师必须累计书写住院病历10份质科医务科审查合格方写住院志实医师代住院医师书写入院病历实医师进修医师书写住院病历（病历）指导医师应负责检查修改签名修改时应令重新抄写危重病入院应立书写首次病程记录3时完成情况允许应时完成住院病历急诊病住院8时应完成急诊入院记录
    （三）需进行急诊抢救手术病住院医师简采集病史检查先写首次病程记录（心脏外伤病先行手术）手术完毕时补写急诊入院记录
    （四）医嘱处方书写清楚明确符合规定求药时写明药名剂量剂型法量药时间途径
    （五）住院病历书写诉现病史时诉应记录患者次诊症状发病时间（：症状部位时间）简明扼导致第诊断诊断名词现病史描述注意：
    1． 症状出现先记录发病时间（时间语应致）部位性质程度缓解方式加重素伴症状等
    2． 病情发展演变
    3． 诊疗效果
    4． 具鉴诊断意义阴性病史症状体征
    5． 般情况（包括饮食睡眠便精神状况等）整书写程求重点突出层次分明概念准确术语正确
    （六）首次病程记录求：
    1．般项目（包括姓名性年龄）原时收入病房
    2．病历特点：病史查体（包括阳性体征重阴性体征）化验辅助检查特点简明扼分条概括描述
    3．鉴诊断分析：根采集资料进行相关疾病鉴诊断分析求充分条理清晰
    4．初步诊断：求诊断序列出诊断名称
    5．诊断：求抓住重点避免重复次诊断诊断
    6．进步检查治疗具体计划
    （七）病程记录应时准确完整包括病情变化心理状态检查见检查结果分析疗效判断更换重医嘱原级医师查房分析意见等危重病应时记录Ⅰ级护理病日病程记录少1次Ⅱ级护理病病程记录23日1次Ⅲ级护理病4日记病程记录1次Ⅲ级护理中病情稳定慢性病周记录1次月作次阶段结家属求放弃治疗危重病必须家属病程记录签字新入院病手术病3日日记1次病程记录求1次查房治医师周查房少2次周查房少1次查房做记录签字盖章
    （八）疑难病会诊科讨应分做会诊记录科讨详细记录危重抢救病抢救记录包括发现危象时间抢救措施场等整抢救（包括家属意愿等）抢救效死亡病应记录死亡时间死亡原
    （九）转科病求：转出科室应写转科结接收科室写转入记录外院转入者新入院病办理治医师调离调换时写交班记录接医师写接班记录（三天病外）24时完成
    （十）出院病历转院病历摘应病出转院日完成容包括：病史情况项检查点治疗出转院时病情治疗意见完整准确填写病历首页整理全部病历资料级医师科审查签字档病案室装订编目档保存
    （十）死亡病历应时做抢救记录死亡结死亡记录应病死亡日完成容病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间床死亡诊断死亡原死亡病例应7日完成病历讨死亡病历资料科审阅签字档资料丢失做尸体解剖者应详细尸检记录病理诊断资料存入死者档案
    （十二）择期手术病应量住院72时进行手术未手术者需病程记录中写明原种手术术前均应患者家属单位签字手术病手术前应书写术前结简记录病情摘入院诊断手术术前准备情况预定手术日期麻醉种类手术方式手术发生意外预防措施等中等手术病应术前讨手术病程记录简综述实施术式手术见术诊断病返回病房情况术应注意事项手术记录术者第助手手术24时填写手术记录单危重病术应立填写病区进行手术处置需填写手术记录单实施术注意事项等应记入天病程记录胸腔穿刺骨髓穿刺记录等时完成麻醉记录手术记录术病程记录
    （十三）术前讨范围：
    1．疑难新开展手术
    2．合症发症手术
    3．急诊抢救手术
    4．诊断清手术探查指征手术
    5．手术效果理想需二次手术
    （十四）抢救记录应时间记录抢救包括级医师场家属场抢救次数：急危重患者连续抢救果病情缓解生命体征基稳24时记次抢救（抢救成功）果24时病情恶化应作第二次抢救果患者抢救24时死亡应记次抢救（抢救效）
    （十五）种化验单辅助检查报告单应序粘贴整齐予标记名称 正常蓝色标记异常红色标记特殊检查报告单放种检查单
    （十六）病入院医师必须检查病医嘱包括护理等级饮食种类处置药护理等级病情相符医嘱第字顶格齐成直线字迹清晰
    （十七）药物敏史者应病历首页注明敏药物名称做出明显标记（红色字）
    （十八）中医病历书写求参卫生部中医司规定中医病历书写格式求执行
    （十九）住院出院病历律求序排列住院病历序治医师负责时整理出院病历序病案室负责
    （二十）首页填写求
    根卫生部关修改发住院病案首页通知（卫医发[2001]286号）文件精神项目项目排序中做调整规定：
    1．栏目中□应□填写适数字漏项注明第次住院栏目中没填容填写－：联系没电话电话处填写－
    2．医疗付款方式分：
    A社会基医疗保险
    B公费医疗
    C病统筹
    D商业保险
    E费医疗（病案室红色字样标明医疗付款方式）
    F：应□填写相应阿拉伯数字
    3．职业：需填写具体工作类：公务员公司职员教师记者煤矿工农民等笼统填写工
    4．身份证号：身份证号特殊原法采集者外住院病入院时实填写身份证号
    5．婚姻：国际规定阿拉伯数字表明婚姻状况填写
    6．工作单位址：指诊时病工作单位址
    7．户口址：户口填写
    8．转科情况果超次转科注明转科科实际住院天数：入院日出院日算天例：2001年6月12日入院2001 年6月15日出院实际住院天数3天
    出院诊断删发症（含手术麻醉）合入诊断项目中ICD 10编码原相统
    9．门急诊诊断：指病住院前门急诊接诊医师住院证填写门急诊诊断
    10．入院时情况：
    A危：指病生命体征稳直接威胁病生命需立抢救
    B急：指急性病慢性病急性发作急性中毒意外损伤等需立明确诊断治疗
    C般：指危急情况外情况
    D入院诊断：指病住院治医师首次查房确定诊断
    E入院确诊日期：指明确诊断具体日期
    F出院五种情况部标分阿拉伯数字代表保证医学统计标准
    G出院诊断：指病出院时医师做诊断
    *诊断：指次医疗程中身体健康危害费医疗精力住院时间长疾病诊断
    产科诊断指产科发症伴疾病
    *诊断：诊断医院感染名称（诊断）外诊断
    11．院感染改医院感染医院感染名称指医院获感染疾病名称包括住院期间发生感染医院获出院发生感染包括入院时已处潜伏期感染医院感染成治疗疾病时应列诊断时医院感染栏目中重复填写必编码医院感染诊断标准卫生部关印发医院感染诊断标准（试行）通知（卫医发〔2001〕2号）执行
    12．病理诊断：指种活检细胞学检查尸检诊断
    13．损伤中毒外部原：指造成损伤外部原引起中毒物质：意外触电房屋着火公路汽车翻车误服青霉素笼统填写车祸外伤等
    14．治愈：指疾病治疗疾病症状消失功完全恢复疾病症状消失功受严重损害者计转：肝癌切术果疾病症状消失功受轻微损坏计治愈：胃（息肉）病损切术
    15．转：指疾病治疗疾病症状减轻功恢复
    16．未愈：指疾病治疗未见转
    17．死亡：包括未办理住院手续病房医生接诊时准死亡者
    18．：包括入院未进行治疗动出院转院原离院
    19．ICD–10：指国际疾病分类第十版
    20．药物敏：需红笔填写具体药物名称
    21．增加诊断符合情况项目中包括门诊出院术前术床病理放射病理
    22．医师签字中增加（副）医师进修医师研究生实医师项目
    23．提高病案质量确保医疗安全增加病案质量检查质控医师质控护士签字检查时间（出院周完成）
    24．HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原增加HBsAgHCV—AbHIV—Ab血型项目增加Rh血型
    25．输血反应：指输血切适床表现增加输血品种项目
    26．诊断符合情况：
    A符合：指诊断完全符合基符合（存明显相符相似处）列诊断相较诊断前三相符时记符合
    B符合：指诊断较诊断前三相符合
    C肯定：指疑诊症状体征检查发现代诊断法做出判断：腹痛查？阑尾炎？肠梗阻？？
    D床病理：床指出院诊断
    出院诊断病理诊断符合否标准：
    （1）出院诊断肿瘤病理诊断良恶性均视符合
    （2）出院诊断炎症病理诊断特异性非特异性感染均视符合
    （3）病理诊断出院诊断前三项诊断中相符记符合
    （4）病理报告未作诊断结单描述出院诊断前三项诊断相关肯定
    27．抢救：指具生命危险（生命体征稳）病抢救次抢救特记录病程记录（包括抢救起始时间抢救）
    28．签名：医师签名体现三级医师负责制三级医师指住院医师治医师具副医师专业技术职务职资格医师三级医院中病案首页中科栏签名病区负责医师代签级医院必须科亲签名特殊情况指定病区负责医师代签
    29．切口愈合等级：表：

    切口分级
    切口等级愈合类
    解 释

    Ⅰ级切口
    Ⅰ甲
    菌切口切口愈合良
    Ⅰ乙
    菌切口切口愈合欠佳
    Ⅰ丙
    菌切口切口化脓

    Ⅱ级切口
    Ⅱ甲
    沾染切口切口愈合良
    Ⅱ乙
    沾染切口切口愈合欠佳
    Ⅱ丙
    沾染切口切口化脓

    Ⅲ级切口
    Ⅲ甲
    感染切口切口愈合良
    Ⅲ乙
    感染切口切口愈合欠佳
    Ⅲ丙
    感染切口切口化脓

    医嘱制度

    时医嘱般班二时负责治疗组医师书写医嘱单签章方生效班护士执行执行签章示负责求层次分明容清楚转抄整理必须准确般涂改须更改撤消时应红笔填写取消字样签名时医嘱应护士交清楚医嘱时执行书写执行取消医嘱必须盖章注明时间
    二医师写出医嘱护士复查遍护士医嘱疑问必须查清方执行抢救手术中口头医嘱达口头医嘱护士须复诵遍确认误医师检查药物执行医师时补记医嘱项医嘱般包括容严禁病开医嘱草率行
    三手术停止术前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单
    四需班执行时医嘱交清楚护士值班记录注明
    五医师医嘱时护士般病做症处理遇抢救危重病紧急情况医师护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告

    查制度

    床科室查制度
    执行医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号
    执行医嘱时进行三查七注意操作前中查床号姓名药名剂量浓度时间法注意观察药反应清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
    药前注意询问敏史毒麻精神药品反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
    输血前需二查误方输入输血程中须注意观察保证安全输血完毕应保留血瓶（袋）三天备必时复查
    二手术室查制度
    接患者时查科床号姓名性诊断术前药
    手术前必须查姓名性诊断手术部位麻醉方法
    手术前缝合前清点敷料器械数相符
    术中输血补液药严格执行查制度
    三调剂室查制度
    配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
    发药时查姓名药名规格剂量法处方容否相符查药品变质否超日期发药时交法注意事项
    四输血查制度
    两行血型鉴定交叉配血实验双查双签做时重复做次
    发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血实验结果血袋号采血日期血液质量
    五检验科查制度
    采集收集标时应查科病房姓名项目检验时应查试剂项目条件剂量化验单否相符发报告单时查科病房
    六供应室查制度
    准备器械包时查品名数量质量清洁度发放器械包时查名称消毒日期收器械包时查数量质量清洁处理情况
    七特殊检查室（心电脑电超声基础代谢核医学等）检查时查科床号姓名性检查目诊断时查姓名编号床诊断检查结果发报告时查科病房

    三级医师查房制度

    科医师副医师治医师查房时应级医师进修医师实医师关员参加查房般午进行科医师查房周应少1~2次（教学查房外）查房时护士长参加治医师查房天查房次住院医师负责患者日少查二次
    二危重患者手术患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请级医生检查会诊病情变化时记录治疗检查结果时顾客（病）交
    四 查房前医护员做准备工作病历X光片CTMR片项关检查需检查器材等查房时逐级严格求认真负责治医生报告病历摘前病情提出需解决问题科治医生根情况确定必检查病历分析做出明确指示
    1． 科副医师查房时解决疑难病例审查新入院病危重病诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医生护士诊疗计划意见开展必教学工作
    2． 责治医师查房时求病分组进行系统查房尤新入院重危诊断未明治疗效果病员进行重点检查讨听取医师护士反映耐心倾听病员陈述检查病历纠正中错误记录解病员病情变化征求医疗护理饮食生活意见检查医嘱执行情况治疗效果决定出院转院问题
    3． 住院医师查房 求重点巡视重危疑难诊断新入院手术病员时巡视般患者检查化验报告单分析结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱检查单检查病员心理饮食情况动征求病员医疗护理生活等方面意见
    四院领导职部门应计划目定期参加科室医疗查房检查解方面存问题时解决

    处方制度（附处方书写规范）
    处方权医生需印模留样药剂科医务科处方权医生开写处方麻醉药品处方权医生方开写麻醉药品处方
    二医生家属开写处方
    三处方药品名称剂量单位律中华民国药典准尚未收入药典药品商品名
    四开写处方时规定病姓名性年龄单位址住院号疗区床号药品名称剂量法量等逐项填写签字盖章涂改处必须涂改处盖章
    五医生开处方漏项字迹清量法配伍禁忌良相互作缺药等药剂员应医生联系医生更改药剂员擅修改处方
    六毒麻药普通药开张处方
    七普通药三日量限慢性病七日限疗程药特殊情况酌情增加
    八毒性药品张处方超两日剂量麻醉药品张处方超两日剂量片剂酊剂糖浆剂超三日量常量连续超七日癌症晚期规定执行类精神药品张处方超三日常量二类精神药品张处方超七日常量
    九急诊处方应处方右角注明急字样
    十般药品处方保存年毒性药品精神药品处方保存二年麻醉药品处方保存三年备查期院长批准药剂科指定二记录销毁
    十处方二日效期需医生更改日期重新签字盖章方配发
    附：处方书写规
    （）处方律蓝黑墨水钢笔书写需复写件蓝色圆珠笔复写字迹清晰认容完整涂改应涂改处开具处方医生签章张处方修改处超二处
    （二）科处方应写明实足岁 月
    （三）药名剂量文字：中文拉丁文拉丁缩写中文书写序药名剂型名拉丁文序剂型名药名
    （四）剂量新版药典药品生产批准文号规定准确实医疗需必须超剂量时医生须剂量旁签章示负责
    （五）药品剂量律阿拉伯数字表示数点前整数必须加005剂量整数时应加数点030免差错
    （六）药品剂量单位律采药典规定法定剂量单位固体半固体中药饮片克（g）毫克 （mg）单位液体毫升（ml）单位 g ml省略写单位（ mg等）必须注明含量复方制剂片剂胶囊剂注射剂口服剂均片丸粒毫升单位支盒袋瓶等抗生素克国际单位计算血清类制剂规定单位计算
    （七）时开种药剂量相种药品剂量前加aa字
    （八）总量书写法：片丸胶囊注射剂次量（规格）次数开写酊水油膏剂开总投药量法须写清楚时开种药规定次开写次剂量划斜线次数
    （九）液体制品百分浓度写药品前面
    （十）法书写序：次量次数（日数）法（皮肌肉静脉注射口服外等）
    （十）麻醉药品必须麻醉药专处方书写药品名称全称剂量数量量单位均中文写说明诊断必须做处方医嘱相符
    （十二）处方中种药品名称剂型法禁止中外文混写
    （十三）需做敏试验药物医师应处方写明皮试

    毒麻精神药品放射性药物理制度

    药剂科毒麻精神药品专负责专柜加锁专处方专册登记处方保存三年
    二医药员开处方麻醉药品麻醉药品处方必须毒麻药品处方权医师签字处方空瓶换药
    三麻醉药品精神药品毒性药品应严格处方制度规定执行
    四应毒麻精神药品时执行三查七注意制度
    五交接班时清点毒麻精神药品基数基数符应交班员负责核查找原时补齐
    六毒麻精神药品律外护士长周检查次账目符时查找原
    七毒麻精神药品醒目标签清楚时更换
    八药剂科直接间接掌握毒麻精神药品情况月应进行次盘点发现问题时处理
    九放射性药品专保核医学防护制度执行

    抗生素原

    严格掌握抗生素指征防止滥根抗生素敏感实验细菌培养结果选更换抗生素细菌培养结果未作出报告前根感染症状入侵部位细菌定植必抗生素
    二确定病原菌应种抗生素抗菌谱选高效低毒抗生素
    三根体免疫力肝肾功情况尤新生老孕妇代谢机降低病应谨慎选抗生素
    四联合抗生素应严格指标单抗生素控制严重感染联合抗生素应达协相加疗效防止延缓耐药菌株产生增加毒副作
    五预防药般宜应广谱抗生素（继发感染例外）严禁根广谱抗生素作预防感染手段
    六病情严重细菌感染排者应选择针性抗生素根细菌学检验结果结合床选敏感抗生素原抗生素进行必调整细菌感染致发热抗生素治疗体温正常症状消失应停抗生素
    七明确诊断急性细菌性感染某种抗生素７２时治疗效果明显病情加重者应方分析原确属抗生素问题时应时调整剂量药途径改敏感药物
    八抗生素应注意敏反应良反应询问否敏史药前做皮试静点抗生素注意药物间体相互作

    差错事登记报告处理制度

    严格执行国务院颁发医疗事处理条例
    二医务部护理部医疗医技科室应建立医疗差错事登记讨报告制度科护士长指派专登记发生差错事原果责务必做时组织讨总结教训采取预防纠正措施
    三发生医疗差错事医疗差错事事件事应立科室负责报告科室负责时医务科护理部报告发生严重差错医疗事应立组织抢救报告医务科院领导重事应做善工作事科室应动填写差错登记表医疗事登记表
    四差错事发生时（）汇报意隐瞒事发现根情节追究事科领导责
    五差错事发生医务科护理部关部门认真调查事发详细必须班时完成调查（含讨）快做出准确科学结医院关规定进行处理报卫生行政部门
    六医务部护理部组织调查处理医疗事医疗纠纷程中应专保关病案原始资料标涂改伪造隐藏销毁丢失病案应24时交病案部门专封存保未院长意查阅违者情节轻重予严肃处理
    七查明事医疗纠纷原必时医务科护理部死者家属时提出尸检求书面求家属书面答复意见拒绝拖延尸检影响死判断拒绝拖延方负责确保尸检结果性准确性夏秋季超24时冬春季超48时
    八情况检查清楚院科家属单位详细说明意家属单位解释必须严格遵守保护性医疗措施
    九科室严格执行项规章制度技术操作常规掌握差错事防范纠正措施效防止避免重差错事发生
    十医院应组织关员发生差错事进行讨分析提高认识吸取教训提出防范纠正措施
    医疗纠纷处理制度

    全体医护员必须加强医德医风教育业务技术训练认真履行岗位职责积极预防医疗事医疗差错医疗纠纷发生
    二发生医疗纠纷事接工作热情礼貌处理医疗纠纷员必须坚持实事求科学态度时认真做调查研究分析鉴定工作做事实清楚定性准确责明确处理
    三医疗纠纷发生事医务员立报科负责科室职科室负责根情况报医务部护理部实反映情况隐瞒拖延
    四出现纠纷医务部指派专保种原始资料严禁涂改伪造隐匿销毁
    五医务部纠纷报立组织关员进行调查鉴定处理着先协商解决客观公正原满足患者家属合理求首先科室职部门解决满意答复投诉相应院长解决
    六涉死亡纠纷需尸体解剖应死48时卫生行政部门指定病理解剖技术员进行医疗单位患者家属拒绝进行尸检者拖延尸检时间超48时影响死判定拒绝拖延方负责
    七造成医疗纠纷责根国家医院关规定追究相应责
    八纠纷需进行医疗技术鉴定时医院负责提供病历摘必须复印件受托医疗事鉴定委员会受诉法院检察院需查阅原件时持介绍信医务院长签字调阅病单位病家属纠纷事予调阅
    九医疗纠纷处理终结处理结果医务副院长批阅医务科护理部保存时限5年重医疗纠纷报卫生局

    业务学制度

    床医技勤等科室业务学原周次具体时间根科室具体情况进行安排报单位部门备检查落实
    二科业务学计划执行情况包括学容点持应月报表报医务部医务部定期检查抽查学笔记根科执行情况记分特殊情况需改变学计划预先报医务科
    三全院业务学原月次医务部统安排课老师认真备课讲课提前周通知科室讲课劳务费根讲课技术职称关规定发
    四业务学实行签制度
    五半年年终业务考试根院科安排业务学出题考试成绩列入技术档案作外出进修学晋级评选先进重条件

    医务员印模理制度

    院医务员工作印模必须医务部意统刻制
    二医务员工作印模限病案处方诊断书辅助检查申请单报告单毒麻药处方权医务员工作印模医务部药剂科备案医技科室医务员工作印模仅限岗位
    三医疗工作印模遗失必须立报医务部（护理部）书面形式通知住院处门诊部收款处药房防非法立报果事负责保善非法致果负责追究事责
    四发现正工作印模者视情节追究事责

    医务员报告制度

    科（副）医师（副医师）外出学开会会诊请假等必须院长批准医务部报告关职部门办理关手续
    二门诊（门诊组长）外出时第条规定执行门诊医生组长分门诊请假意报医务部
    三医生外出首先科报告意科医务部报告批准关部门办理手续
    四科室建立医师日志告示板（包括院离院）便时联系科室关部门报告耽误工作者视情节追究责

    病例讨制度

    床病例讨
    （）医院选择适院已出院（死亡）病例定期定期举行床病例讨会
    （二）床病例讨会科召开全院召开
    （三）次讨会前必须事先做准备负责治科室应关材料加整理做出书面摘事先发参加讨员预作发言准备
    （四）开会时治科持负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见会议结束时持作总结
    （五）床病例讨会纪录全部摘入病例
    二出院病例讨
    1．出院病例讨会分科召开级医师参加
    2．出院病例讨会该出院病历次进行审查
    （1）记录容错误遗漏
    （2）否规定序排列
    （3）确定出院诊断诊疗结果
    （4）否存问题取验
    三疑难病例讨会
    遇疑难病例科治医师持关员参加认真讨早明确诊断提出诊疗方案
    四手术前病例讨
    重疑难新开展手术必须进行术前讨科持手术医师麻醉医师护士长护士关员参加制定手术方案术观察事项护理求等讨情况记入病历般手术进行相应讨
    五死亡病历讨
    死亡病例般应死亡二周进行特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行迟二周科持医师关员参加必时请医务部派参加讨情况记入病例般死亡病例出院病例起讨意外死亡病例医疗事均应单独讨

    医师值班交接班制度

    非办公时间假日科设值班医师
    二值班医师认真进行交接班应常规巡视病室解危重病员情况
    三值班医师危重病员应写病程记录医嘱单详细记入危重病交接班记录
    四值班医师遇疑难问题时应时请示治医师级医师处理
    五值班医师夜间必须值班室留宿擅离岗护理员请时应立前诊室事离开时必须值班护士说明
    六值班医师值班次日处理完日工作休息
    七日早会值班医师病员情况重点治医师科报告治医师交清楚危重病员情况尚处理工作
    八值班医师负责项时性医疗工作病员时情况处理急诊入院病员时检查书写病历予必医疗处置

    抢救工作制度

    抢救工作必须做迅速时效
    组织形式员安排
    （）日常科护士长负责组织指挥班医师护士参加必时请关科室协助抢救
    （二）节假日夜间班二线医师班护士负责组织指挥值班医师护士参加必时请关科室值班医师协助抢救必时请科参加
    （三）重抢救立组织抢救外应立报告医务部院长（夜间节假日报告总值班）必时组织全院关科室参加抢救
    二抢救药品器械准备
    （）抢救药品器械时应准备齐全定量储存班保种器械设备性完药品标记明确清楚
    （二）种抢救药品器械般外注意保养检查维修
    （三）级医护员必须熟练掌握种器械性方法
    三严格执行抢救制度
    （）关抢救措施程序技术操作规程书写墙
    （二）病伤员抢救现场清理关员家属劝出外围观
    （三）立准备切抢救器械药品床前
    （四）参加抢救员必须全力赴明确分工紧密配合听指挥坚守岗位认真执行项技术操作规程
    （五）护士医师未前根病情时氧吸痰测血压建立静脉通道必时行工呼吸胸外压心脏配血止血等
    （六）医师仔细检查病伤情迅速做出处理措施沉着冷静进行治疗护士丝苟严格执行项医嘱技术操作
    （七）抢救程中忙乱分清次指挥命令医嘱明确清晰口头医嘱护士执行时复述
    （八）抢救药病情恶化种处置时详细记录空瓶须二核集中弃
    （九）严密观察病情变化严格执行交接班制度医嘱病情交病床前进行
    （十）抢救完毕做记录登记消毒做抢救结
    （十）抢救程中完毕必时家属病单位交联系突然发生重病情变化手术改变必须家属交

    会诊制度
    遇列情况应时申请会诊：
    1 疑难病例反复检查三天确诊者
    2 危重病例需相关科室协助诊治
    3 治疗反映佳效果满意病例
    4 应新技术新疗法准备实行手术病例
    5 出现异常严重合症病例
    6 科住院疾病合科疾病需协助诊断治疗处置病例
    7 发生院感染病例
    8 医疗争议医疗纠纷病例
    二 会诊形式组织方法：
    1 急诊会诊：邀请员接会诊邀请书必须20分钟达遇值班员解决会诊问题应立转请级医师
    2 科间会诊：治医师提出住院医师求逐项填写会诊单科签字送会诊单时应注明送达会诊单时间双方科室手签字盖章慢诊应邀医师应24时完成书写会诊记录会诊单注明完成时间交邀请科室
    3 科会诊：治医师治医师提出科召集关员参加
    4 院会诊：科医务部提出医务部意确定会诊时间通知关科室员参加般申请科室持必时医疗院长执行院长持
    5 院外会诊：
    （1）院时诊治疑难病例需请院外会诊时科提出医务部意关单位联系确定会诊时间申请科室派负责接送会诊申请科室持医务部派员参加
    （2）外院邀请院会诊时必须医务部批准科科指派专前会诊外会诊时间超二天返院必须报告医务部
    （3）夜间节假日邀请院外会诊时院总值班负责关单位联系必时通知分院长
    （4）科院院外集体会诊时治医师（治医师科）介绍病史做会诊前准备工作会诊记录会诊中详细检查充分讨提出明确会诊意见持作结工作认真组织落实

    转院转科制度

    医院限技术设备条件诊治病员科提出医务部报请院长批准提前转入医院联系征意方转院
    二医院病员（包括门诊病员）需转外医院治疗时须科批准方办理手续
    三病员转院估计途中加重病情死亡者应留院处置病情稳定危险期行转院较重病转院时应派医护员护送病员转院时应病历摘病员转
    四病员转科须转入科会诊意转科前治医师开转科医嘱写转科记录通知住院处登记联系时间转科转出科须派陪送转入科室值班员交关情况转入科写转入记录通知住院处营养科

    手术前讨制度

    难度较手术新开展手术需认真讨周密准备必时邀请麻醉科关员参加
    二讨时治医师报告病案（包括切检查资料）提出诊断鉴诊断手术指征术前准备情况然分治医师补充
    三术前提出手术方案预计术中出现意外发症相应预防措施
    四讨时应充分发表意见全面分析意见均应充分理根达意见统做出明确结
    五术前讨意见结应时记入病案

    手术审批制度

    般手术阑尾切术单纯乳房切术神压榨急性脓胸引流膀胱结石取出鞘膜积液般四肢手术（包括截肢）窥镜检查等治医师科批准定验医师担手术者（实医师担术者必须治医师高年住院医师指导进行）
    二重手术脏手术食道手术甲状腺种复杂矫形移植术等导致病残废者科院长批准治医师副医师担术者负责指导手术

    手术报告暂行规定

    手术报告范围：
    （）破坏性手术（截肢等）
    （二）种重脏器摘术（脾切肺切眼球摘）
    （三）中等手术（：胃部切工关节转换术开颅手术较复杂整形手术等）
    （四）时合科疾患术中时发生危险手术（：高龄患心血疾病等）
    （五）涉外员华侨涉治安刑事案件员等
    （六）二次手术
    （七）年龄65岁患者
    二普外科：
    （）甲状腺癌根治术
    （二）急性胰腺炎伴休克引流术
    （三）胰腺肿瘤切术
    （四）胃部切胃手术
    （五）肝部分切手术
    （六）乳癌根治术
    （七）门脉高压症种手术
    （八）血进行种手术
    （九）腹膜肿瘤切术
    （十）十二指肠肿瘤切
    （十）胰十二指肠手术
    三泌尿外科：
    （）膀胱全切输尿移植术
    （二）肾部分切肾切术
    （三）肾腺肿瘤切术
    （四）阴茎癌根治术
    （五）前列腺增生摘术前列腺癌手术
    四骨科
    （）半骨盆离断术
    （二）工关节置换术
    （三）先天性髋脱位切开整复术
    （四）脊柱结核病灶清术
    （五）脊柱侧凸畸形矫正术
    （六）颈椎前路椎间减压术
    （七）颈椎病钩椎关节切椎间孔扩术
    五神外科
    （）颅种肿瘤切术
    （二）脑卒中手术
    （三）颅脑损伤开颅术
    （四）软脑膜横纤维切断治疗顽固性癫痫
    六五官科
    （）喉癌根治术
    （二）中耳乳突手术
    （三）眼球摘
    （四）白障工晶体植入术
    （五）角膜移植术
    七妇科
    （）子宫全切术
    （二）卵巢切术
    （三）妇科肿瘤根治术
    八胸科
    肺癌根治术
    九肛肠科
    （）直肠前突会阴修复术
    （二）直肠癌保留肛腹—会阴联合手术
    第七部分：教学科研工作制度
    科教工作制度

    院长领导医务部负责医院教学科研工作业务培训学术活动安排医务员外出进修
    二常研究教学制定院科研规划年度计划分析问题研究策组织落实项科研工作院长汇报
    三常深入科室（教研室研究室等）解情况贯彻教学科研计划协助解决问题负责关教学计划实施教学设备保保证正常
    四负责接收理实进修委培员常深入实进修医生宿舍解生活情况检查督促保持室卫生整洁
    五规定参加医院工作会议贯彻执行院领导工作指示
    六负责医院文科研资料收集整理保工作
    七负责医学图书科技情报理常医疗工作提供情报信息
    八负责组织医院新技术新项目等产品设计开发引进应

    床实（见）带教制度

    医学院实（见）计划达科教科根计划求时关科室布置落实
    二接受实（见）务科室必须指定员负责具体理制定带教计划安排实（见）带教考核工作实（见）医生考勤纪律
    三根实纲计划实际情况计划安排形式讲座教学查房示教手术等科教科负责安排全院活动科室根情况安排
    四带教教师必须求实（见）医生事切医疗活动实医生进行切操作均应亲指导带教实医生独立进行医疗活动
    五带教老师应严格求实（见）医生学生活关心实（见）医生带教老师实医生完成住院病历种医疗文书应时认真修改

    进修员理制度

    进修员必须严格遵守医院规章制度时班觉参加业务活动服科室安排参加科室项活动
    二进修员医院学进修期间医院工作员指导开展工作
    三进修员工作段时间根科室工作需科室医务部申办时处方权进修员权出具转诊伤残鉴定计划生育调换工种等病情证明
    四进修员应觉爱护医院公财物医疗教学科研资料严格执行保护性医疗制度权阅收藏带医院病历X光片心电图等资料标
    五接受进修员科室应名治医师职称员负责带教具体制定进修计划组织落实
    六鉴定国家科委统格式填写鉴定证书鉴定持单位组织单位分签署意见盖章进行成果登记存档
    七报送材料
    鉴定评审科技成果均应时报科教科登记注册科教科行政隶属关系报部门计划部门报送材料包括：
    （）科学技术研究成果报告表式干份
    （二）技术鉴定证书式干份
    完成鉴定评议成果办理成果登记手续前应国家科技档案工作条例规定办理档手续
    八科技成果推广
    科技成果推广应根国家实行计划推广技术市场相结合规定种形式种层次进
    第八部分：护理工作制度
    病区护理制度

    新住院病前三天天测体温脉搏四次体温375度危重病员隔六时测次般病天午测体温脉搏次天问便次新入院病测血压体重次常规医嘱执行
    二病入院应根病情决定护理分级做出标记：
    （）特护理：病情危重需时进行抢救病派专昼夜守护严密观察病情变化备齐急救器材药品时准备急救制定护理计划预防发症时准确填写特护记录
    （二）级护理：重症病手术极需严格卧床休息病卧床休息生活予周密顾必时制定护理计划做护理记录密切观察病情变化30分钟巡视次认真做晨晚间护理根病情更换体位擦澡洗头预防发症
    （三）二级护理：病情较重生活完全理病员适做室活动生活予必协助注意观察病情变化12时巡视次
    （四）三级护理：般病医护员指导生活理注意观察病情根病情参加室活动
    附：死亡病料理事宜
    1．医师检查证实死亡病方进行尸体料理
    2．医师填写死亡通知单通知死者家属单位
    3．需两场检查死亡者遗物钱票证衣物等种物品交死者家属单位家属单位场应交护士保存
    4．班护士棉花塞死者口鼻肛门阴道等伤口排出物应擦洗干净包两眼闭合穿衣服通知家属联系太间接尸体
    5．整理病室撤走床单褥等物通风换气床铺床头柜常规消毒处理系传染病传染病消毒制度处理
    6．整理病案完成护理记录

    护理会议制度

    护理部月召开2—3次护士长例会特殊情况定期召开例会总结研究布置护理工作解决诊断护理问题实施护理策参加会议护理部请假
    二护理部半年召开次全院护理员会总结部署工作
    三护士长周召开次科室护理员例会总结部署周工作
    四病区月组织次工休员座谈会征求病家属意见
    五护理部级会议精神会时传达落实效果反馈

    护理文件理制度

    护理文件医疗文件重组成部分衡量护理质量重指标更理时准确科学真实记录护理程特制定制度
    二项护理文件书写时准确真实整洁医学术语班护士均应理求执行
    三护理文件护士长负责理护士长时护士责护士理
    四病区护理文件摆放序病历中种表格均应排列整齐撕毁涂改丢失原处
    五病行携带病历出科室出院死亡病历规定序排列
    六医嘱交班正式护理病历规定求书写妥善保存年测温保存三月备查阅
    七护士长日检查护士交班报告周检查种护理记录单书写质量1—2次
    八护理部规定定期检查

    护理查房制度

    护理查房护理专业理项重容通查房发现问题解决问题解护士长理力专业水掌握护士三基水专业力检查护理计划实施情况护士带教工作提高护士专业力理水特制定制度
    二护理查房包括行政业务教学查房
    （）护理行政查房：重点查病房理岗位责制项制度执行情况存问题时改进情况
    （二）业务查房（案查房教学查房）：查基础护理专科护理工作新技术新业务工作开展讨重症疑难病护理问题护理计划制定护理措施实施效果评价
    三护理部月查房两次（行政业务查房次）护士长月行政业务查房次记录

    护理交接班制度

    交接班工作保证护理工作连续性时性准确性重程通交接班病全面时连续治疗护理提高护理质量起重作
    二病房护士实行24时三班制值班员必须坚守岗位履行职责严格执行医嘱护士长安排保证治疗护理工作正常连续运行
    三接班员提前15分钟岗面点清器械药品物品做登记工作
    四交接班工作床头进行新入院手术特殊处置危重长期卧床病详细交接注意口腔皮肤周身情况
    五交班中发现病情治疗器械药品物品清立查问找原追责
    六值班者交班前应做项准备：病情报告环境卫生种物品完成班工作

    护理查制度

    医嘱查制度
    （）处理医嘱应做班班查护士长护士周两次查
    （二）执行医嘱认真细致填写时间执行护士盖章疑问须医师询问清楚方执行
    （三）抢救病时医师达口头医嘱执行者做三清（听清说清清）
    二服药注射处置查制度
    （）服药注射处置前必须严格执行三查七制度（摆药查服药注射处置前查床号姓名药名剂量浓度时间法）
    （二）备药前检查药品质量水剂片剂注意变质安瓿针剂裂痕效期批号符合求标签清楚
    （三）摆药必须二核方执行
    （四）药前询问敏史毒麻精神性药物时反复核保留安瓶种药时注意配伍禁忌
    （五）发药注射时病提出疑问应时查疑问时方执行
    三输血查制度
    （）两名医护员查采血日期血液凝血块溶血血袋裂痕
    （二）查输血卡供血者姓名血型血瓶号查血瓶标签否相符配血报告凝集准确误方输入
    （三）两名医护员带病历病床前查病床号姓名住院号血型血袋号血量次核血液符合标准输血器进行输血严格执行书四单（输血治疗知情意书床输血申请单输血记录单患者输血良反应回报单取血单）
    （四）输血前配血报告必须两核误方执行输血时注意观察保证安全
    （五）输血完毕应保留血袋备必时检验
    四手术室查制度
    （）接病时查科床号姓名性诊断手术名称术前药
    （二）手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药
    （三）进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数

    护理差错事登记报告制度

    科室建立差错事登记报告时实登记
    二发生严重差错事应时指定专种关记录医护文献材料事关药品器械标等物品妥善保备鉴定擅涂改销毁
    三发生严重差错事应立报告护士长护理部医务科求责者24时写出书面材料时采取利措施减少消良果
    四差错事发生性质情节周分组织全科全院关员进行讨分析原确定差错事性质提出处理意见
    五发生差错事科室规范实报告意隐瞒推诿者发现情节轻重予处理
    五 护理部护士长应定期组织关护理员分析讨安全素隐患提出防范措施
    输液中心工作制度
    1 进入治疗室员必须衣帽整齐非医务员禁止入做处置时准进入治疗室
    2 严格执行项制度操作规程引起敏药物必须规定先做敏皮试密切注意药物配禁忌
    3 20分钟巡视观察输液病情况发生意外时处置报告医生
    4 严格执行菌操作规程操作时应戴口罩帽子器械应定期消毒更换菌物品安全期周
    5 室规定紫外线消毒日两次次登记月做次空气消毒培养
    6 静点药抢救药贵重药品加锁保应定量定位定期检查时补充更换
    7 带药品禁止输液中心
    保持输液中心清洁整齐卫生具应专周进行次彻底卫生清扫

    输液反应处理制度
    出现输液反应立停止输液输血保留输液原瓶输液器等请示护士长负责医生决定否送检方处理液体
    二 出现输液反应时应症处理注意观察病情变化（排感染）时汇报医生
    三 出现输液反应 逐级汇报输液执行者报告护士长值班医生护士长报告护理部严重输液反应成批出现输液反应时报告分院长
    四 出现输液反应时律求填写输液反应报告单送交护理部
    五 减少输液反应治疗室护士接收输时应进行认真检查清洁处理液体放置治疗柜执行输液者应严密检查液体瓶盖松动裂口浑浊异物标签清等现象液体关
    六 静脉输液提前配制原现输现配
    七 执行输液者必须严格执行菌操作天护士长监督检查
    八 输血反应处理原输血袋必须保存24时
    输液中心工作制度

    工作员应做衣帽整洁仪表端庄病态度蔼亲动热情细心耐心病应做解释工作关员停留室
    二严格执行查制度严防差错事发生做取药抽药注射前查遍姓名药名浓度剂量方法时间输液病做针见血肌注病做二快慢（进针快拔针快推药慢）努力提高业务技术减少病痛苦
    三严格执行菌操作原操作时戴口罩洗手种器械容器定期消毒消毒液定期更换保持效做针巾带
    四严格执行消毒隔离制度清洁区污染区严格区分明显标志菌物品应放菌柜注明灭菌日期定期更换次性物毁形洗消净浸泡统处理
    五注射药遵医嘱执行静脉注射钙镁氨茶碱溴西兰等制剂慢推注射敏药物应先做皮试操作严密观察病发生反应意外立抢救报值班医师
    六备抢救药品器械位置固定定期检查更新补充
    七药品理序清洁整齐分类放置标签清楚清点交班制度
    八室保持清洁污物时处理日消毒次定期空气培养

    护士长夜间总查房制度

    病饮食理制度

    病饮食种类医生根病情决定医生开写出医嘱护士应时通知营养部（室）营养师（士）制定营养饮食处方
    二开饭前做治疗护理卧床病协助排二便洗手等室应清洁整齐空气新鲜
    三喂饭时工作员应洗手戴口罩保持衣帽整洁严格执行饮食卫生求
    四病家属送食物须护士检查方食
    五观察病进食情况注意饮食惯食欲欠佳鼓励进食增加营养时征求病意见时营养部（室）反馈信息改善膳食结构
    六病说明治疗饮食目禁食限制食品病详细交劝阻食
    七餐具餐消毒传染病员备餐具定时消毒灭菌
    八住院病床头卡饮食标志禁食病饮食卡床尾应设醒目黑色标志告病禁食原时限

    病区理制度

    病区护士长理科治医师住院医师协助理
    二保持病区整洁安静舒适安全避免噪音医务员做四轻（走路轻开关门轻操作轻说话轻）四（病室污物痰迹便器良气味）
    三病房陈列统室物品床位摆放整齐位置固定做五条线（床床头桌床旁椅暖水瓶尾线）四落（脸盆室外鞋污物服）未护士长意意搬动
    四保持室清洁空气清新日清扫四次周清扫次更换服次定期进行空气消毒
    五医护员岗时衣帽整洁穿硬底鞋浓妆艳抹戴戒指耳环手镯
    六床单位服具基数配备设床头卡饮食护理级标记
    七病区设服务指南科室简介健康教育材料定期病进行健康宣教医指导做病心理护理指导病家属配合治疗
    八病护士安排床位穿病员服医院褥具规定配备出院时清点回收
    九病入院时阅读签署住院病规单服工作员指导遵守医院关项规章制度
    十定期召开工休员座谈会听取病意见改进工作融洽医患关系
    十节约水电时熄灯杜绝长流水长明灯等浪费现象
    十二保持病床单元清洁整齐整渣屑减少发症发生日湿式扫床二次双休日节假日常进行

    治疗室工作制度

    严格执行菌操作技术进入治疗室必须着装整洁戴口罩非工作员严禁入室
    二种药品物品分类放置标签明显字迹清楚时请领定期检查严格区分菌菌物品存放区明显标志
    三严格执行消毒隔离制度种治疗器具做次消毒室日紫外线消毒二次周彻底清扫卫生月空气细菌培养次效果监测记录
    四室期物品种器具周消毒次灭菌物品消毒日期效日期种器具药品处备状态
    五严格执行查制度严防差错事发生
    六毒麻限剧药品贵重药品应加锁专保种物品严格交接班记录
    七已注射器输液器时处理清点消毒送指定点焚烧登记

    换药室工作制度

    严格执行菌操作技术进入换药室必须着装整洁非换药员准入
    二严格执行换药操作规程先处理清洁伤口处理感染伤口先洗创面消毒缝合包扎
    三药品标签明显标明药液浓度菌容器消毒液日消毒更换次
    四严格执行消毒隔离制度换药必须做二盘（碗）二镊（钳）
    五保持室清洁卫生周清扫天紫外线消毒两次月空气细菌培养次效果监测记录
    六严格区分清洁区污染区物品分区放置标志
    七固定敷料外（绷带等）切外药物品均需保持菌注明消毒日期效日期超日期重新消毒菌溶液（生理盐水新洁尔灭呋喃西林等）开瓶超24时重新消毒
    八特殊敷料换药室处理

    急诊室工作制度

    急诊室急危重症病集中科室应选派责心强具定床护理技术验丰富操作熟练应急力强护理员担
    二急诊科必须24时开诊时应诊工作员必须明确抢救工作性质务严格执行首诊负责制抢救规程序职责制度熟练掌握种急症抢救程序做抢救时准确口头医嘱做三清（听清问清清）
    三值班护士离开岗位急诊病诊时立通知医生做必处理：测生命体征开静脉通路吸氧等值班医生接通知必须5—10分钟接诊病
    四急诊室选派技术水较高医生担实医生护士单独值班抢救病态度严肃认真密切观察病情变化做项记录病情稳定送病房观察室
    五急诊室抢救药品器材做五定保持完备状态急诊物品完率达100
    六留观察病积极效进行治疗观察时间超3天留观期间书写病历开医嘱写护理记录
    七急诊室工作员实行8时工作制正常急诊遇重抢救需立报告医务科护理部门诊部关领导亲现场指导必时关部门报告

    监护室工作制度

    监护室员较高专业理知识熟练掌握项护理操作技术监护仪
    二坚守工作岗位准擅离岗密切观察病情项参数值做项监护记录
    三种抢救药品器具做五定保持良备状态
    四严格执行清洁消毒隔离制度允许入室探视
    五严格交接班认真执行岗位责制
    六日进行护理查房根病情制定修改护理计划
    手术室工作制度

    严格执行种消毒隔离制度急诊抢救制度查制度菌操作常规参加手术医护员关工作员外员准入（患呼吸道感染者应戴双倍口罩方入面部颈部手部感染者进入手术室）
    二进入手术室者必须更换手术室专衣帽口罩外出时更换外衣鞋手术完毕种物品放指定点
    三菌手术菌手术应分室进行手术前护士应详细清点手术器械敷料等物品数目做记录时处理污染器械敷料
    四手术室值班员必须坚守岗位时准备接急诊手术做室安全检查工作水电等
    五手术室种抢救器械物品做五定（定物定量定位定专保定时检查）保持备状态工作员应熟悉室种物品放置位置方法
    六常规手术通知单应手术前日午10时前送手术室便做准备急诊手术通知单应时填写急诊手术常规手术突时优先安排急诊手术
    七手术日期时间排定参加手术员应预定手术时间前20—30分钟进入手术室做准备工作必须更改增添停止时应预先护士长值班护士联系
    八手术室日紫外线消毒二次周彻底清扫消毒次月进行细菌培养次（包括空气洗手灭菌物品器械）
    九手术室切物品贵重医疗器械应专负责保半年清点次室器械物品外定期保养
    十严重感染特殊感染手术器材做特殊处理细菌培养达合格方
    十参观者必须预先办理手续更换手术衣帽口罩鞋严守参观规
    十二术认真登记做统计总结报工作
    十三手术室应注意安全加强防范毒麻药品标记明显指定专保
    十四时送检手术采集标
    十五接病时携带病历核病科姓名床号年龄性诊断术前药手术名称部位防止差错病穿患者服戴帽子进入手术室

    病入出院工作制度

    入院制度：
    （）门急诊医师根病情决定病否住院开出住院通知单病住院须持医生开住院通知单病历费住院处办理住院手续急诊病优先住院
    （二）住院处规定办理住院手续通知疗区做准备危重病先住院补办手续暂入院予登记时调剂时通知病房擅留床拒收推诿病病情需出院时带药应治医生开处方门诊现金收款取药
    （三）病房护士应诊室护送护士做病情卫生处置交接工作责护士做入院介绍协助病熟悉环境动解病情病心理状态生活惯等急诊手术危重病须立做术前抢救准备24时完成卫生处置工作
    （四）新入院病须时通知负责医生时执行医嘱医嘱确定
    护理级饮食填写床头卡治疗卡收集资料制定特级护理病护理计划做健康宣教工作
    （五）住院处天病房联系掌握病房空床情况
    二出院制度
    （）病房医师根病情决定病出院开出院证护士时通知病家属病（家属）执证住院处办理出院手续
    （二）护士校准医嘱前天通知住院处办理出院手续住院期间切治疗护理药全部停止
    （三）病出院前医师予必出院指导动征求意见便改进工作
    （四）协助病整理清点物做终末处理传染病死亡病物品消毒隔离原执行
    （五）病情宜出院病家属坚持求出院者医师应加劝阻说服效报科医务科批准病家属病历写明出院原切果负字样签字方离院
    （六）应出院拒出院者通知单位关部门处理

    探视陪护制度

    探视员规定时间探视学龄前童带入探视者须遵守医院关规定
    二危重病家属持危重通知单时探视病情允许探视须做解释工作
    三医院分级理标准控制陪护率陪护员须时携带陪护证着陪护装患精神病传染病者陪护
    四陪护员须服医护员指导查房治疗时应动离开病室擅翻阅病历医疗文件私病带出院外串病室高声谈笑坐卧病床吸烟准谈碍病健康治疗事项请院外医生诊治行药
    五陪护探视员爱护公物保持环境卫生节约水电损坏丢失物品规定赔偿

    分级护理制度

    分级护理医生根病情医嘱形式达护理等级级分：特级护理二三级护理床头卡两角设护理标记级红三角二级绿三角三级设标记
    特级护理
    （）病情：
    1．病情危重时需进行抢救病监护病
    2．种复杂新开展手术
    3．严重外伤面积烧伤病
    （二）护理求：
    1．入抢救室监护室24时设专护理（搬动病情突然发生变化病抢救）严密观察病情变化时测量记录生命指标
    2．备齐抢救药品器械保证应急
    3．设特殊护理记录单准确记录24时出入水量容完整时准确
    4．病做七知道（姓名诊断治疗病情护理饮食心理）认真细致做项基础护理工作杜绝发症发生
    5．准确执行医嘱认真完成项抢救措施严防差错事发生
    6．制定护理计划根病病情变化提出护理问题措施做出效果评价
    二级护理
    （）病情：
    1．重症种手术需严格卧床休息生活理者
    2．种出血外伤高烧休克昏迷肝肾心呼吸功衰竭极度衰弱者
    3．早产瘫痪惊厥子痫晚期肿瘤等病
    （二）护理求：
    1．密切观察病情变化治疗效果15—30分钟巡视次
    2．做五知道（诊断治疗护理阳性体征异常化验结果）六洁（脸头发手足皮肤会阴床单位清洁）四（褥疮坠床烫伤交叉感染）协助病解决生活需
    3．注意思想情况解心理状态做心理护理
    4．制定执行护理计划做种护理记录
    5．加强基础护理（口腔褥疮等）护理发症发生
    三二级护理
    （）病情
    1．床生活理需卧床者
    2．手术病情稳定者年老体弱慢性病宜活动者
    3．般手术轻型先兆子痫者
    （二）护理求：
    1．卧床休息根病情床边轻度活动
    2．注意观察病情特殊治疗药反应效果1—2时巡视次病进行康复指导
    3．做基础护理生活护理协助病翻身加强口腔皮肤护理预防发症发生
    四三级护理
    （）病情：
    1．轻症慢性病择期手术病正常孕妇等
    2．种疾病恢复期出院病
    3．生活理离床活动者
    （二）护理求：
    1．督促遵守院规保证休息注意病饮食常巡视病房
    2．产妇进行妇幼卫生保健咨询指导
    3．进行卫生科普宣传
    4．掌握病病情变化心理状况

    供应室工作制度

    供应室控制医院感染关键重点部门负责医院消毒灭菌种监测技术次性灭菌医疗品理确保医疗护理安全必须严格执行卫生部颁发医院消毒供应室验收标准
    供应室员必须树立严肃认真工作态度严格菌观念认真执行项技术操作规程治疗检验标准熟悉种器械物品性消毒方法洗涤操作技术做供应物品适绝菌确保医疗安全
    二消毒员必须持证岗
    三供应室布局合理流水作业方式分污染区清洁区菌区员物品流动路线采取强制通方式准逆行准交叉通
    四供应室员必须做工作间生活间分开污染清洁分开初洗精洗分开菌未灭菌分开设回收室初洗室精洗室包装室菌室发放室办公室
    五供应室种回收物品器械1：50洗消净溶液消毒30分钟方进行初洗精洗干燥保养包装程
    六种菌物品必须存放菌室菌柜标记清楚：灭菌日期失效日期化学指示卡3M胶带品名等
    七常做种物品检查保等工作日清点补充次保证供应
    八供应室设备定期检修保证正常运转
    九种器械必须做完率100针头钩针芯通畅器械锈次保养外包装规格化包布清洁完整损
    十日送收物品专专车混收混放避免交叉感染
    十做次性菌物品发放工作严格理做登记查制度
    十二做次性物品回收毁形工作防止外流污染社会
    十三供应室员年体检次（体检单）
    十四严格执行卫生部（88）卫医字第6号医院消毒供应室验收标准（试行）

    健康宣教工作制度

    医院健康教育设三级网络：
    （）健康教育协调委员会：院长院领导班子成员抓医务部市场营销部护理部组成具体负责全院日常健康教育工作
    （二）床医技科室设健康宣教负责业务技术力写作力组织力强担
    二形式方法：充分利电视录象展板橱窗健康教育处方院报开展健康教育咨询门诊等形式进行宣教
    （）候诊健康教育：门诊厅设咨询台导医员指导病诊出售健康教育图书设健康教育处方院报通电视机播放卫生科普知识天少三时病家属进行形象化教育
    （二）门诊健康教育：门诊医生针诊病开展行指导发放健康教育处方
    （三）住院健康教育：住院病般病情复杂严重病心理变化较更需健康教育体化针性指导性健康教育外设服务指南供病查阅
    三健康教育处方发放：制定种健康教育处方分门诊病区供病选
    四考核（达标）标准：
    （）出售丛书：丛书种类包括：心理医学慢性病知识恶性肿瘤膳食等类达十种
    （二）开展四种固定形式健康宣传工作电视固定宣传展板健康教育处方专题讲座操作健康咨询门诊工休座谈会等


    菌操作原
    正确执行菌操作原保证护理安全避免感染交叉感染技术措施防止已灭菌物品污染避免病原微生物进入机体
    执行菌操作时必须明确物品菌区非菌区
    二执行菌操作前先戴帽子口罩洗手手擦干注意空气环境清洁
    三夹取菌物品必须菌持物钳
    四进行菌操作时未消毒手臂均直接触菌物品跨越菌区
    五菌物必须保存菌区灭菌容器暴露空气中久菌物非菌物应分放置菌包开时间超24时取出菌物品放回
    六菌物品罐周消毒次容器中物品装满避免污染

    病房药品物品器械理制度

    护士长病房药品物品器械负责请领账保定期检查校保证资产流失床工作常态运行
    药品理制度
    （）病房药柜药品根病种保存定数量基数便床应急工作员擅取
    （二）根药品种类性质（针剂服外等）分定位存放做标记明确日检查保证供应专负责领取保
    （三）定期清点检查药品防止积压变质发现沉淀污染变色期标签瓶药品符标签模糊涂改
    （四）抢救药品必须放抢救车日检查编号排列定位效保证时应
    二服理制度
    （）病房根床位基数确定服基数备数班交换清楚丢失追究责
    （二）病入院时值班护士应介绍服理制度取病配合病出院时值班护士面清点回收
    （三）脏衣单放指定点洗衣班面点清收回
    三器械理制度
    （）医疗器械治疗室护士保定期抽查保持性良班认真交接
    （二）严格掌握操作规程清洗消毒备
    （三）精密贵重仪器专保常保持清洁干燥保者检查完妥善保

    护理员考核制度

    护理部护理员考核列入年目标理中
    二护理部年全院护理员进行次全面考核二次理考核次技术操作考核
    三根层次采取考核方法考核容中包括行规范四新知识
    四科室月考周两次晨间提问月训练考核项技操作护理部采取定期时抽考相结合方法
    五考核成绩记入技术档案考核结果做聘职晋升评星重条件

    护理员清洁消毒工作制度

    科室感染理组培训解消毒隔离基知识考核岗
    二正确清洁工具清洗消毒标识悬挂放置备
    三认真执行卫生清洁操作程序特殊污染污渍血迹物品进行消毒处理分类收集时处理防止污染扩散
    四严格执行垃圾分类收集黑色袋装生活垃圾黄色袋装医垃圾分放置指定点乱放混放
    五保持工作服清洁清洁卫生病接触服务工作区分
    六传染病标识病送水送饭应普通病分开接触病洗手
    七正确配置清洁消毒液次配置次
    八日坚持通风2~3次保证病区空气新鲜卫生间异味面清洁干燥污渍应湿式清扫遇污染时刻消毒
    九清洁卫生时配带专胶皮手套做身防护
    十更换病房服时普通病房服传染病服污染服分装置送入洗衣房
    十病接水倒水时暖瓶口水龙头杯口碰撞距离5公分混放病间暖瓶


    第九部分：医技科室理制度
    药剂科工作制度

    西药调剂室工作制度
    （）收方必须三查七（查药品质量查处方容查配伍禁忌姓名性年龄药品名称剂量法量）误方调配烈性药超规定剂量时时医师取联系医师必须剂量改方处重加签章予调配遇剂量法妥禁忌处方时医师联系更改方调配
    （二）配方时应细心谨慎遵守调配技术操作常规称量准确估计取药调配西药方剂禁止手药品直接接触
    （三）严格执行毒麻药品理制度调配含毒性药品麻醉药品精神药品处方时执行国家卫生部药品监督部门关毒限剧药理制度麻醉药品理规定
    （四）处方配药发药程中必须执行药品查制度正常工作时间应第二检查误方发出调配核均需处方签字检双签名方发出急诊处方办理应配
    （五）发出方剂应服法写瓶签药袋服悬浊液乳剂等必须注明服前摇匀外药应注明外服等字样发药时应耐心说明服药方法注意事项
    （六）时药库请领药品保证床需断缺药品时反馈库员做贵重药品麻醉药品精神药品数量统计处方逐日统计核算金额装订成册月天盘点两日报表遇变质标签模糊药品需询问清楚鉴定合格方调配严禁发霉变质虫蛀期失效假劣药品
    （七）调剂台储药柜应定位摆放保持清洁整齐量器应立清洗干净放回原处衡器应常检查定期检定做记录保持准确
    （八）工作员工作时间必须穿工作衣戴胸卡保持肃静非公入调剂室
    （九）病区药房需做试敏抗生素药品换批号时时通知护士领取护士手必须双签字
    二中药调剂室工作制度
    （）调剂员应遵中医药求遵守饮片配方传统验密切配合医疗准确时调配处方
    （二）配方员应严格执行处方制度收方先处方容详加检查认疑化价收讫予调配处方缺药处方字迹清认处方中剂量相反相畏妊娠禁忌等方面妥时应提请医师修改医师签字方调配
    （三）处方中毒性药时医师加注记号示负责否予调方
    （四）衡器必须准确称药细心付药总量处方总量误差应±5严禁验估计取药秤称数药取药时药格药混淆
    （五）处方中遇需特殊炮制加工药应规定加工炮制单包求药品应行封包注明煎法
    （六）配方中药物疑虑时应时请教级技术员未彻底弄清楚前律配出配方中发现混杂药品时应予清
    （七）收方应处方中味药序配药整齐排列配方核误盖章交核检核付数味数药物否处方相符禁忌包否求处理误核姓名性年龄等遇特殊煎法服法详细患者交清楚
    （八）调剂员次计划清查药格时填装药格必须贴明标签药名必须装药材相符时药库请领药物保证床需处方逐日统计核算金额装订成册定期盘点报表
    （九）药材必须规定加工炮制严禁未加工炮制合格饮片装入格装格时应先核品名清扫格底筛灰渣拣杂质保证饮片清洁卫生常饮片定期检查发现霉败变质应立清理合药规格饮片配方
    （十）保持室肃静整洁衡器规定定位摆放定时鉴定称量配制毒药器具应专清洗干净严格执行毒性中药理办法非室员非公入
    三普通制剂室工作制度
    （）制剂室需具制剂品种剂型相适应设备房屋条件必须具药政部门核发制剂许证
    （二）制剂员应专业技术员强法律观念菌观念责心质量意识技术业务素质岗位应相稳定
    （三）负责院普通制剂配制工作制剂范围院医疗需市场供应供应足药物制剂
    （四）配制剂应国家药品标准方药品标准关制剂范围规定逐品种进行处方操作工艺质量标准等项目审核报区市两级审批注册方配制
    （五）制剂原料溶媒辅料均应符合药典标准化学药品严禁包装材料必须符合关规定
    （六）配制前必须填写制剂单配制审核核误签名称量准确操作认真半成品必须检验合格方分装
    （七）制剂含毒麻精神药品时应毒限剧药理制度麻醉药品关规定办理
    （八）室必须保持清洁整齐制剂员工作时必须衣帽整齐
    （九）制剂室制备制剂必须检验合格方发出制剂单检验报告单应保存二年备查制剂标签应注明制剂名称途法注意事项日期
    （十）室衡器应计量法规定定期检查确保称量准确
    （十）非室工作员意进入制剂室注意防火防盗安全
    四药库工作制度
    （）药库保员应院业务性质工作范围院基药目录科室请购计划结合季节发病率储备定额月时制定药品采购计划交科审核执行
    （二）购进药品时验收入库根原始单填写入库单输入计算机印清单式四份验收时发现实物发票记载数量规格质量等符应查明情况更正退货
    （三）严格检查验收杜绝批准文号商标注册厂牌药品营养保健品入库进口药品口岸检验检验报告单
    （四）药库应药品性质分类保药品分类标识状态标识清晰注意湿度通风光线等条件防止药品积压期失效虫蛀发霉变质确保药品质量库应具防鼠设施
    （五）药品堆放序批号药品混放期前远期原摆放标志标明倒立出入库时查品种规格数量效期领药单式四份作药库登记单领单位存查药品会计记帐财务转帐便查药库设立存帐登记卡时登记保证帐货相符月（中药饮片季）清点次库存药品
    （六）药房出库单运送交接时出库单逐项核误交接双方签字
    （七）法毒麻精神药品进行理
    （八）药品统计报表应做正确时时报送关单位
    （九）药库做安全四防工作关员进入库易燃易爆药品应库保相应防护措施
    （十）效期药品理摆放应效期序期先出月盘点进行效期监测登记期失效药品提前三月科报告时处理库红色标识标记
    （十）负责药品理员调动工作时必须办理交接手续
    （十二）天定时监控温度表湿度表做记录
    五煎药室工作制度
    （）煎药机应定期维护保养认真检查部位零件否处正常范围发现良情况应时报请修理保证正常
    （二）认真核顾客姓名煎中药付数煎药常规中药质加入定量水浸泡定时间机煎煮
    （三）煎中药检查封装良包装代注明患者姓名中药调剂员交接核
    （四）连续煎煮方中药时煎药机必须充分洗方煎方中药
    （五）煎药室必须保持干净物品必须清洗凉干备
    （六）注意四防安全关员禁止入
    六麻醉药品类精神药品理制度
    （）麻醉药品指连续易产生身体赖性成瘾癖药品阿片类卡类麻类合成麻醉药类卫生部指定易成瘾癖药品药植物制剂精神药品指直接作中枢神系统兴奋抑制连续产生赖性药品
    （二）医师必须接受正确麻醉药品精神药品培训考试合格市卫生局颁发麻醉药品第类精神药品处方权资格证书签名字样交药剂科备案行麻醉药品第类精神药品处方权
    （三）麻醉药品限医疗教学科研需
    （四）麻醉药品量：张处方注射剂超二日常量片剂酊剂糖浆剂超三日常量连续超七日癌症晚期患者麻醉药品规定执行
    （五）医生应根医疗需合理精神药品严禁滥特殊需外第类精神药品处方次超三日常量第二类精神药品处方次超七日常量处方应留存两年备查
    （六）麻醉药品必须专处方写明诊断药品名称剂量数量单位均中文写医师发药者核者均签全名医务员亲属开麻醉药品
    （七）癌症晚期确需麻醉药品止痛病须县行政部门指定医疗单位诊断书户口簿身份证办理麻醉药品专卡麻卡中关规定开方取药
    （八）麻醉药品严格非法储存转违反规定乱麻醉药品者药剂科权拒绝发药时院领导卫生行政部门报告
    （九）抢救急需麻醉药品时值班医生次性剂量事补办手续
    （十）严格实行麻醉药品五专制度（专负责专柜加锁专处方专帐册专册登记）麻醉药品处方逐日进行登记
    （十）麻醉药品处方药剂科完整保存两年备查
    （十二）麻醉药品精神药品应集中存放科室药品基数应次交接班时核清楚麻醉药品注射剂应次领药时空瓶交回药剂科麻醉药品帐卡药剂科保存三年备查

    检验科工作制度

    检验单床医师逐项填写求字迹清楚目明确送检科室医师签全名急诊检验单右角注明急字
    二 收取标时严格执行查制度标合格应重新采集住院病检验标日晨检验科专收集立检验标求妥善保
    三 普通检验般天发出报告特殊检验定期报告急诊标送做常规急诊20分钟回报结果原做口头报告急诊电话报告需重复遍
    四 认真校检验结果填写报告单字迹清楚整洁记录收标时间发出报告时间盖章登记方发出报告床符疑标动床联系重新检验发现检验目外阳性结果提示医师进行检验测试方报告
    五执行实验室质量控制制度认真参加全市室间质量控制工作定期检查试剂校仪器灵敏度保证检验质量
    六菌种霉种剧毒试剂易燃易爆强酸强硷贵重仪器应专保分建档定期检查试剂药品时定期配制订购预算消耗做分类保登记保证科应
    七程序正确仪器做记录专维护保养仪器完做清洗关机断电断水保证安全
    八严格执行消毒隔离制度标消毒制度处理防止交叉感染保持室空气流通定期消毒
    九定期深入科室动征求意见积极配合医疗科研教学开展新检验项目

    血库工作制度

    床血需求时时血站联系取血保证床手术急诊血供
    二严格卫生局颁发医疗机构床血理办法执行申请输血应治医师逐项填写床输血申请单治医师审核签字院长医务部签字审批连受血者血样医护员专门员预定输血日期前交送血库双方进行逐项校
    三患者家属需输血治疗知情意书签字入病历备案家属签字意识患者紧急输血应报医教科领导意备案入病历
    四逐项校申请单受血者供血者血样负责检验受血供血者血型（正反定型）配血必须凝聚酶法顾客必须做抗D试验认真填写项记录作登记盖印章发出报告单床符疑应动床联系重新检验发现检验目外阳性结果应动加项报告
    五全血血液成份入库前认真校验收严格三查三
    （）查申请单请求单血样姓名血型病案号
    （二）查血袋姓名血型储血号
    （三）查配血登记血袋姓名血型储血号
    六认真做血液出入库校受血登记关资料需保存10年
    七血型全血成份血分储存血库专冰箱层明显标志时注意冰箱储血程度时记录检查血液异常
    八储血冰箱周消毒次月做次冰箱空气培养
    九血液采血日保存35天期溶血血样
    十受血者输血400ML隔天输血需重新抽取血样
    十血液发出前须检查合格方发出列情况律发出：
    （）血袋标签破损字迹清
    （二）血袋破损漏血
    （三）血中明显凝块
    （四）血浆呈乳糜状暗灰色
    （五）血浆中明显气泡絮状物粗颗粒
    （六）未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血
    （七）红细胞层呈紫红色
    （八）期须查证情况
    十二病供血者血样保存2—6摄氏度冰箱少七天便输血良反应追查原血液发出退回
    十三常床科室联系时解病输血反应情况床输血完毕应填输血反应回报单退血库登记保存月统计报医教科
    十四做血项记录统计保持工作环境清洁严防差错事

    X线室工作制度

    项X线检查须床医师详细填写相申请单急诊病检种特殊造影检查应事先预约
    二 危重特殊造影顾客必时应医师携带急救药品陪检查宜搬动顾客应床旁检查（申请单注明）抢救顾客
    三 特殊部位拍片合作顾客医师技术员确定投技术部位时观察投完毕观察片合格方嘱顾客离开
    四 X线诊断密切结合床门诊报告30分钟发出住院顾客次日10时前发出书写X线诊断报告求字迹清楚书写规范齐全进修实医师诊断报告应级医师带教医师审查签字方发出
    五天集体阅片详讨疑难病例解决投技术问题X线诊断问题断提高工作质量
    六严格遵守操作规程遵守机房安全工作制度爱护机器设备专保养定期维修注意安全电严防差错事
    七技术员进行X线检查时必须做五查五（查电源时间仟伏毫安距离姓名年龄性X号部位）保证投时准确保证片质量
    八项X线检查进行编号登记住院顾客拍片放射科统档保须阅须医院片规定办理阅手续进修实生条效院外片医务科意办理规定手续交纳押金
    九种特殊造影特殊病例必须单独记录注意访时解床病情手术病理结果时总结资料断提高诊断符合率
    十做放射工作员保护工作规定进行放射员健康检查安排休假
    十导手术诊疗室工作严格遵守菌操作规程消毒隔离制度

    CT室工作制度

    严格遵守项操作规程认真填写种记录落实岗位责制定期保养CT机动洗片机保证开机率95％
    二日班员检查电源种设备异常然开启空调确定室温摄氏18—22度条件方开机预热15分钟进行正常工作
    三CT检查须床医师填写申请单关容注明扫描部位
    四做CT检查顾客申请单CT登记室划价登记解CT检查注意事项
    五检查医师（技师）检查前认真核顾客姓名年龄性填写扫描登记簿做定位准确检查科学扫描中密切注意监视器图形成情况患者状态倾听机器否异常声音注意观察监视器发现异常时科汇报行处理观察扫描片合格嘱顾客离开检查床
    六熟练掌握CT增强扫描适应症禁忌症敏反应急救处理需增强扫描病先做敏试验请家属顾客检查前办理接受碘造影药志愿书时准备抢救敏反应药品敏者立采取抢救治疗措施
    七严格诊断报告制度急诊报告30分钟诊报告1 时疑难报告24时发出严禁写假诊断报告坚持疑难病例集体阅片会诊实施级医师审签报告制度
    八CT科实行24 时工作制顾客作种特殊造影检查事先预约做检查前准备工作
    九重症特殊检查顾客必须床医师携带必急救药品器械陪检查
    十建立疑难病例访追踪制度断积累验提高业务水保证医疗质量高水
    十日班员值班员坚守岗位详细登记CT运行记录
    十二保持科安静整洁坚持日卫生清扫制度周次卫生清扫非室工作员准进入工作间

    功检查科工作制度

    功检查科工作范围：心电图药物试验超声波（含心脏血彩超）动态心电图颈颅普勒等功检查项目
    二需做述检查顾客床医师填写关项目申请单送相关检查室预约检查顾客检查前应解关注意事项做相应准备工作急诊顾客电话预约提前检查
    三危重顾客做检查时应医护员护送病情需行心电图B超床旁检查
    四诊断报告书写规范报告结果时准确遇疑难问题时请级医师会诊必时床医师研究解决
    五严格遵守项操作规程仪器专保定期保养维修注意安全
    六认真做项检查记录工作坚持诊制度提高工作质量
    七坚守岗位时开诊
    八检查室保持室安静整洁室严禁吸烟非室工作员未允许入

    理疗科工作制度

    理疗室工作制度
    （）需理疗者直接挂号转诊会诊理疗科医师检诊确定治疗种类疗程
    （二）住院顾客需治疗者应病区治医师填写理疗会诊单申请单理疗科医师接单24时完成会诊行动便顾客床边治疗
    （三）严格执行查制度技术操作规程治疗前交注意事项顾客须知治疗中细心观察发现异常时处理治疗认真记录
    （四）理疗结束应时做出结记录病历疗程中疑难问题请关科室会诊检查处理
    （五）进行高频治疗时应病身切金属物品注意面顾客隔离顾客操作者勿墙壁水潮湿板接触高频机器应避免面接触超高频治疗器材电疗前必须检查导线接触否完善极板裂纹破损否型超短波禁单极法
    （六）治疗医师明诊断适应理疗转科病责床科室说明原转回原科处理门诊病中断治疗周者应治疗卡退回诊室住院病两天未应时医师联系
    （七）理疗技师做理疗仪器日常维修保养工作保证种理疗仪器正常工作
    （八）爱护种仪器前检查擦拭定期维修工作中避免震动损坏电子紫外线灯班时机器律切断电源
    二针灸室工作制度
    （）初诊复诊病应认真检查诊断正确选择针灸穴位治疗方案填写诊疗卡片认真书写病历
    （二）严格菌操作针具严格消毒方防止交叉感染
    （三）治疗时严格遵守操作规程注意治疗取穴部位准确防止意外
    （四）留针治疗者操作者离开岗位注意观察顾客病情变化收针时注意防止漏针断针滞针晕针发生时处理
    （五）电针时先检查机器否完输出否正常根病情选适强度治疗输出钮旋零位然关闭开关
    （六）常检查针具否完针尖利弯曲时应时修理更换


    窥镜室工作制度

    保持室安静清洁整齐物品摆放序准吸烟
    二严格执行查制度着装整齐礼貌热情周
    三认真解病情检查目严格掌握适应症禁忌症仔细做术前项准备工作
    四认真执行技术操作规程严防差错事发生
    五时准确报告镜检结果
    六做术处理种器械物品严格清洗消毒
    七贵重仪器设备应专理定期检查


    第十部分：医院感染理制度
    医院感染理制度

    认真贯彻执行中华民国传染病防治法中华民国传染病防治法实施办法卫生部医院感染理规范（试行）消毒技术规范等关规定医院成立医院感染理委员会全面领导医院感染理工作
    二建立健全院感染监控网医院住院顾客工作员监控象进行医院感染病例监测环境卫生监测消毒灭菌效果监测
    三定期进行院感染漏报率检查督促床医生实填报院感染病例卡杜绝漏报
    四分析评价监测资料时关科室员反馈信息采取效措施减少种感染危险素降低感染率医院感染发病率控制≤8

    医院感染报告制度

    医院感染报包括医院感染医院感染爆发流行输血输液反应菌操作介入性操作致感染等报前科室须记录
    二病区发病率超常前年期水视爆发流行限4时报
    三短时间病区某病群体中突然发生二例二例种病原体引起感染视流行限４时报
    四传播容易危害性医院感染发生１～2例应立报高度传染性病原体感染（艾滋病）重耐药菌株（MRSA绿脓杆菌肠杆菌结核杆菌等）新抗生素出现耐药菌株感染（出现耐万古霉素微生物）均应报
    五护理关操作引起感染（静脉穿刺注射针眼等）均应报护理部
    六输血输液反应发生积极予治疗时应立送检验标记录床症状检查结果愈限24时报
    七爆发流行时应填写医院感染调查表式两份分送医务科医院感染理科输液反应分送药房护理部输血反应报检验科医院感染均报医院感染理科
    八关部门单位接报告应立调查提出预防措施记录医院感染理委员会负责监督定期检查

    医院感染监测制度

    高危区手术室供应室菌室治疗室换药室等进行环境卫生学监测包括空气物品表面医护员手月监测次
    二医院科中消毒剂灭菌剂月监测次清洗消毒液天监测戊二醛周监测次
    三医院科室紫外线灯射强度半年监测次
    四供应室压力蒸汽灭菌进行工艺监测化学监测生物监测做记录
    五种消毒窥镜（胃镜支气镜膀胱镜喉镜等）季度监测次检出致病微生物
    六菌物品月监测次
    七医院感染病例监测类切口手术部位监测情况月汇总次进行分析时发现问题反馈床科室季度院长医院感染委员会书面汇报次
    八年抗生素情况进行监测两次监测容包括：全院科室抗生素率联合情况抗生素品种天数剂量抗生素细菌培养药敏试验例否针医院感染抗生素否执行菌手术围手术期药

    医院感染病例登记报告制度

    科室设科护士长科兼职监控医师监控护师护士组成感染监控组负责科医院感染监控工作
    二查房护理顾客时病情重体温高免疫力低抗生素处隔离中接受侵袭性操作顾客病情情况进行观察定期检验科细菌室查结果发现住院48时出现某部位感染者应时填写感染病例登记表报感染理委员会漏报报出感染病例均应作细菌学检验药物敏感试验
    三科室感染监控医师应月2日前收集感染病例登记表住院顾客抗生素登记表核报感染理委员会
    四医院感染理委员会专职员负责科报表（原始材料）进行登记统计分析总结时发现漏报病例信息反馈科室查找感染原采取效控制措施
    五感染理委员会专职员负责科报表登记汇总季度汇总表报院长病案室原始资料输入微机
    六医院感染散发报告病历控制
    （）出现医院感染散发报告病例时治医师应时科室医院感染监测组负责报告24时报告医院感染理委员会
    （二）科室监控组负责医院感染理委员会指导时组织治医师护士查找感染原采取效控制措施
    （三）确诊传染病医院感染传染病防治法规定报告控制
    七医院感染流行爆发报告控制
    （）出现医院感染流行趋势时医院感染理委员会应24时报告院长医务科通报相关部门
    （二）调查证实出现医院感染时医院应24时报告行政部门
    （三）确诊传染病医院感染传染病防治法规定进行报告

    医院感染监测登记报告制度

    认真执行国家卫生部院感染控制标准关规定院感染病例发现登记报告分析反馈系统
    二床医师熟悉医院感染分类诊断标准年院医护员进行培训考核次断提高医院感染控制水
    三发现院感染病例爆发流行时应立卫生防疫机构报告法定传染病根国传染病防治法求报告时进行隔离治疗采取相应防范措施
    四医院感染理委员会深入床科室督促检查院感染病例报告执行情况院感染发病率控制8％
    五感染病例调查表科住院医师填写兼职医师护士负责核完成填写院感染病例登记表时应字迹清晰项目齐全医院感染病例报告卡治医师时送院感染科
    六医院传染病例报告卡认真填写做漏报错报

    合理抗生素制度

    抗生素药物理
    （）建立抗生素理组负责全院抗生素药物应指导咨询工作
    （二）定期全院抗生素情况进行监测抗生素率控制50
    （三）床医师应提高药前相关标送检率送检率应≥70根细菌培养药敏试验结果严格掌握适应症合理选药物
    （四）护士应根种抗生素药物药理作配伍禁忌配制求准确执行医嘱观察病药反应配合医生做种标留取送检工作
    （五）检验科药剂科须分履行定期公布致病菌药敏试验结果定期床医务员提供抗感染药物信息职责合理抗感染药物提供
    二抗感染药物合理应原
    （）严格掌握抗感染药物适应症禁忌症密切观察药物效果良反应合理抗感染药物
    （二）严格掌握抗感染药物联合应预防应指征
    （三）制定体化药方案注意剂量疗程合理药方法间隔时间途径
    （四）密切观察病菌群失调时调整抗感染药物应
    （五）注意药物济学降低病抗感染药物费支出
    三抗感染药物合理应建议
    （）已明确病毒感染般抗菌药物
    （二）发热原明疑细菌感染征象者宜抗感染药物病情严重细菌感染排者酌情选抗感染药物
    （三）正确掌握围手术期预防应抗感染药物适应症疗程
    （四）应抗感染药物前时正确留取床标
    （五）严格控制抗感染药物皮肤粘膜局部药
    （六）强调综合治疗提高机体免疫力分赖抗感染药物
    四菌手术围手术期抗生素原
    （）规定菌手术范围：外科甲状腺手术乳腺手术腹股沟疝手术隐静脉等手术骨科闭合性骨折手术非细菌感染性择期手术等膝关节镜手术科Ⅰ类切口手术
    （二）般手术开始（切皮）前半时抗生素次手术时间超46时术中次特殊情况手术抗生素超48时
    （三）围手术期抗生素种类医师根验选择负责术前医嘱中写清药名剂型量药途径该药需做皮试应时标明病房护士负责领药做皮试皮试结果盖章形式予确定
    （四）术前半时术中抗生素手术室护士接顾客时带手术室麻醉师负责实施
    （五）术前估计超46时手术实际手术时限未达4时术中抗生素未者手术室护士负责该药送回病房术前预计超46时手术实际手术时限超46时医师认必追加次抗生素时麻醉医师代开时医嘱巡回护士负责开写二级领药单手术室护士负责领药
    （六）急诊手术急诊室直接送入手术室顾客需抗生素相关科室值急诊班医师负责开处方门诊药房领药送顾客时送手术室需做皮试者急诊科护士负责病历中盖章形式确定皮试结果
    五抗生素合理应评价标准






    合理
    基合理
    合理



    适应症
    ⑴绝适应症
    ⑵药物细菌敏感
    相适应症
    药敏试验中介度
    适应症
    药敏试验耐药
    预防
    药
    ⑴≤3天
    ⑵围手术药
    a麻醉时静脉药手术超四时追加次术前肠道污染
    b术药
    ⅠⅡ类切口药（肾移植植换术心外科手术等外）Ⅲ类切口＜3天Ⅳ类切口57天
    ⑴35天
    ⑵围手术期药
    a术前天药手术中药
    b术药
    Ⅰ类切口≤3天
    Ⅱ类切口≤5天
    Ⅲ类切口≤7天
    Ⅳ类切口≤10天
    ⑴＞5天
    ⑵局部药＊
    ⑶围手术期药
    a术前日术中未药
    b术药时间长
    ⅠⅡ类切口≥3天Ⅲ类切口≥7天
    Ⅳ类切口≥14天
    治疗疗程＊＊
    ⑴般急性感染35天
    ⑵般慢性感染≤10天（特殊感染外）
    般急性感染≤10天般慢性感染≤14天（特殊感染外）
    ＜1天＞10天
    ＜1天＞14天
    剂量药途径
    剂量合适
    途径正确
    剂量途径相合理
    剂量高低药途径起作
    五官科烧伤科皮肤科雾化吸入局部抗生素外
    （）般急性感染包括：科未手术急性感染疾病（包括慢性感染急性发作）
    （二）般慢性感染包括：科未手术慢性感染性疾病
    （三）特殊感染包括：结核病亚急性心膜炎风湿热肾盂肾炎幽门螺旋菌感染脓胸支原体军团菌感染广泛烧伤坏死性筋膜炎等

    次性菌医疗品理制度

    进货理制度
    （）医疗机构必须具医疗器械生产企业许证卫生行政部门颁发卫生许批件生产企业具医疗器械营企业许证营企业采购次性输液器等次性菌医疗器验明生产营产品范围许证效期
    （二）生产企业采购次性菌医疗品应验明生产企业销售员出具证明包括：加盖销售员属企业印章医疗器械生产企业许证医疗器械产品注册证卫生许证复印件产品合格证加盖销售员属企业印章企业法定代表印章签字企业法定代表委托授权书原件委托授权书应明确授权范围销售员身份证
    （三）营企业采购次性菌医疗品应验明营企业销售员出具证明包括：加盖销售员属企业印章医疗器械营企业许证医疗器械产品注册证复印件产品合格证加盖销售员属企业印章企业法定代表印章签字企业法定代表委托授权书原件委托授权书应明确授权范围销售员身份证
    （四）医疗机构应药品招标采购基础次性菌医疗品实行招标采购
    二验收制度
    （）器械科必须建立次性菌医疗品采购验收制度严格执行做记录
    1．采购记录须包括：次货时间生产营企业名称产品名称规格产品数量单价生产批号灭菌批号出厂日期失效期供需双方办姓名等保留原始订货合备出现产品质量问题时追查
    2．质量验收须查验：箱（包）产品检验合格证生产日期灭菌日期产品灭菌标识失效期等
    （二）供应室验收
    1．批进货更换批号做热源监测合格产品立封存报关部门新厂家产品做微生物监测检测结果式两份分留科室报感染理委员会做记录
    2．建立登记制度记录批物品名称数量规格批号消毒日期出厂日期厂家
    三发放理制度
    （）领取种物品领发双方检查外包装注意封签标记完情况
    （二）科室交换书面记录数量准确
    （三）包装破损超菌效期包装未注明出厂日期效期次性输液（血）器次性菌注射器床
    （四）床科室前应检查包装破损产品失效期洁净等发现问题停止时报
    （五）库房供应室存放次性菌医疗品应置阴凉干燥通风良物架距面≥20cm距墙壁≥5cm
    四良反应报告制度
    （）次性输液（血）器次性菌注射器发生感染热源反应关医疗事必须规定进行登记
    （二）登记容包括：
    1．事件发生时间种类
    2．患者床表现般情况
    3．涉次性输液（血）器次性菌注射器生产单位生产日期产品批号供货单位供货日期等
    （三）发现问题时处理解决延误
    （四）事件发生时情况报告级关部门
    五合格产品处理制度
    （）热源监测微生物监测出现阳性情况立封存
    （二）时发现热源反应感染异常情况必须时留取样品送检规定详细记录
    （三）发现合格质量疑产品时立停止封存时报告医院感染理委员会
    （四）全院部门全体员工应重视次性菌医疗物品床理重性
    六销毁制度
    （）次性输液器科室毁形针头剪输液器中间部位剪断浸泡1：50清洗消毒液
    （二）次性注射器科室浸泡1：50清洗消毒液消毒供应室回收毁形
    （三）述物品科室乱丢弃行处理作焚烧物品处理混杂物品垃圾等
    （四）供应室应日回收进行分类处理
    （五）卫生局指定厂家回收做记录

    消毒药械理制度

    医院感染理委员会负责全院消毒灭菌药械进行监督理
    二医院感染理委员会具体负责全院消毒灭菌药械进行监督检查指导
    三根消毒象需选择消毒剂种类定期消毒剂质量消毒效果影响消毒效果素进行监测检查卫生许证记录情况
    四采购部门应国家关规定查验三证监督进货产品质量做次记录
    五医院制消毒药剂应严格菌技术操作程序需浓度准确配制求登记配制浓度配置日期效日期等备查验
    六床科室应准确掌握消毒灭菌药械范围方法注意事项浓度配制方法更换时间影响消毒灭菌效果素等发现问题时报告医院感染理委员会予解决
    七定期消毒剂盛放容器进行清洁消毒处理确保消毒效果
    八新医疗器械涉消毒问题应医院感染委员会汇报

    污水污物理制度

    医院污水监督理
    （）定期医院污水排放系统进行维修防道堵塞渗水污染环境
    （二）PH值余氯日监测两次
    （三）氯制剂污水接触时间少时余氯量达４～５ｍｇ／升肠杆菌≤500升月１５日前监测结果报防疫站
    二医院污物监督理
    （）医院污物应指定专理定期检查
    （二）污物焚烧指定厂家进行做次记录
    （三）必须焚烧污物：种废弃标化疗药安瓶锐利器具感染性敷料手术切组织器官等尚未采取效回收处理措施次性医疗器具焚烧
    （四）污物必须置密闭容器运送






    医院感染培训制度

    医院感染理科医院感染理委员会领导负责全院医务行政勤员进行预防控制医院感染知识常规培训
    二培训容：理知识专业知识
    （）理知识：职业道德规范医院感染理相关法规法律规章制度等类员均必须掌握
    （二）专业知识：级理员应解医院感染理工作理进展院辖领域医院感染理点相关理知识医务员应掌握菌技术操作规程医院感染诊断标准抗感染药物合理应消毒药械正确标准预防等相关知识工勤员应掌握预防控制医院感染基础卫生学相关消毒药械正确等基知识
    三培训形式：举办形式层次专题讲座培训班年医院感染理知识考核考试次
    四培训时间：理员医务员年少6学时专职员年少15学时新分配员进修生实生少3学时

    医务员身防护制度

    严格认真清洗双手洗手指征：
    （）接触病前特接触破损皮肤粘膜侵入性操作前
    （二）进行菌技术操作前进入离开隔离病房ICU母婴室戴口罩穿脱隔离衣前
    （三）接触血液体液污染物品
    （四）脱手套
    二做治疗处置时戴口罩帽子
    三必时穿隔离衣
    四锐利器械刺伤立挤出伤口血液肥皂流动水清洗碘酒消毒HBsAG病血液污染应早注射乙肝疫苗
    五床医技科室乙肝疫苗接种率>80
    六提高医务员意识：血潜传染源

    消毒隔离制度

    医护员严格执行菌技术操作规程进入治疗室换药室处置室应衣帽整洁操作前洗手必时1：200清洁消毒液洗两分钟戴口罩许室存放私物品非工作员擅入
    二室布局合理严格区分清洁区污染区菌物品专柜放置摆放序做放先消先天检查菌药液菌器械种治疗包否期物品未物品严格分开明显标志菌物品效期夏季周冬季两周
    三抽出药液开启静脉输入菌液体须注明时间超2时启封抽吸种溶媒超24时采包装碘酒酒精应密封保存周更换两次容器周灭菌两次
    四干燥镊子罐4时更换次菌治疗盘4时更换次属次开关菌容器（纱布棉球纱布罐等）抗菌力物品应２４时更换消毒盒标单双日
    五室家具物体表面日晨清水擦拭次工作完毕１：100洗消净重复擦拭项治疗操作完毕应通风日紫外线消毒次次６０分钟灯保持清洁记录周95％酒精棉球擦拭两次周搞卫生次月做空气细菌培养次
    六治疗车原求： 层：清洁区层：污染区
    七摆发口服药前做洗手清洁具发药药杯时收回做消
    八次性注射器拉出针栓浸泡1：50洗消净中次性输液器剪针头部分中间部位剪断达毁形侵泡1：50洗消净中
    九菌感染隔离伤口序换药污敷料密封时处理器具采浸泡消毒—彻底清洗干净—灭菌特殊感染器具采双浸泡消毒法—彻底清洗干净—灭菌采双蒸法
    十进入体组织器官医疗品必须灭菌接触皮肤粘膜器具品必须消毒抽血静脉点滴实行针带巾注射时执行针消毒洗手换药时二镊子二弯盘原
    十耐热耐湿物品首选压力蒸汽灭菌法油膏等首选干热灭菌法
    十二连续氧气湿化瓶氧气等日消毒次做更换湿化瓶液体现现配备灭菌蒸溜水日更换
    十三雾化吸入储槽螺旋日毕须浸泡1：100洗消净30分钟清洗晾干备吸入咀清洗消毒呼吸机外形衡接螺纹消毒浸泡02氧已酸30分钟清洗晾干备
    十四血压计袖带听诊器手电筒周清洗次日紫外线射次舌钳开口器金属压舌板先消毒清洗干净纱布包裹压力蒸汽灭菌
    十五鼻留置导尿周更换次尿袋日更换次性吸痰吸痰时戴次性手套
    十六术前备皮采次性刀片（妇科采次性备皮包）具清水清洗干净压力蒸汽灭菌感染病需1：50洗消净浸泡30分钟清水清洗干净压力蒸气灭菌
    十七消毒液日更换次配制必须含氯试纸测定浓度置消毒液桶加盖盖严桶周清洁次周戊二醛试纸监测次
    十八传染性污物脓性分泌物废弃标胸腹水等专容器1：25洗消净浸泡2时倒入厕中
    十九医垃圾置黄色垃圾袋专回收指定部门焚烧处理

    重点科室感染理制度

    手术室医院感染理制度
    （）工作员求
    1．进入手术室应穿戴手术室专衣鞋帽口罩帽子盖住全部头发贴身衣服外露外出需更换外衣鞋顾客入手术室应换车车架入口处设浸消毒液垫
    2．必须严格执行手术室消毒隔离制度菌技术操作规程布局合理符合功流程清洁分开原分污染区清洁区菌区区域间标志明确
    3．禁止患病员参手术患呼吸道感染疖肿手部破溃员参手术进入手术间
    4．手术进行中工作员态度认真谈手术关事高声讲话
    5．控制员流动量减少手术间员活动手术开始通室外正门开启需时走侧门
    6．严格控制参观员参观者手术区距离30～40cm允许感染手术间直接进入菌手术间
    7．术者擦汗时术者头部须转侧面应湿毛巾擦拭
    8．禁止医护员带污染血迹手套接触清洁区室清洁物品
    9．接台手术员两台间严格实行刷手消毒手臂更换菌手术衣
    （二）室清洁消毒制度
    1．手术室设菌手术间般手术间隔离手术间日晨手术间器械台手术床窗台面等进行湿式擦试紫外线射消毒60分钟
    2．次手术清洁整理物手术间1：100清洗消净液擦半时清水擦紫外线射60分钟方进行例手术
    3．周五手术间辅助室全面进行刷洗清扫开窗通风手术间全部物品移出房间擦洗干净面水净高处物品墙壁门窗均擦洗干净臭氧消毒
    4．墩布抹布等日清洗消毒液浸泡悬挂晾干备
    5．医垃圾置黄色塑料袋封闭运送日清理
    （三）查制度：开菌包时首先检查包指示卡颜色灭菌日期包否潮湿时核符合求应更换菌包菌镊子罐
    （四）菌合格物品应明显标志日期专室专柜存放效期高压灭菌效期七天开包布物品标明开包时间限24时存放手术间放回菌敷料室
    （五）种消毒效果检查制度
    1．室空气培养月次
    2．刷手手培养
    3．灭菌包包放化学指示卡3M胶带
    4．种物品泡煮蒸消毒做培养
    5．紫外线灯季度监测强度次
    （六）器械处理方法
    1．菌手术器械物品必须灭菌1：50洗消净浸泡15分钟刷洗干净送压力蒸汽灭菌包监测卡
    2．金黄色葡萄球菌绿脓杆菌破伤风坏疽伤寒等特殊感染致化脓性伤口手术器械先初步消毒处理然采双蒸法消毒
    3．吸引器瓶放适量洗消净
    （七）特殊感染手术消毒隔离制度
    1．感染病需手术时科室须提前三天手术室联系手术通知单注明感染诊断名称便合理安排手术急诊病特殊感染
    2．参加手术员明确分工手术时原次性医疗品术中需室外物品时应室外员传递免造成交叉感染
    3．术中传递锐利器械时必须放专供传递托盘中允许直接手传递手指引导深部缝合时防止刺伤手指
    4．血具潜传染性医护员均应视血传染源应予高度重视
    5．血迹污染处必高效灭菌剂进行直接消毒禁止直接拖布擦布擦拭
    6．参加特殊感染手术全体员离开手术间前消毒手脱污染衣服门口换清洁鞋方外出更换口罩帽子洗澡方参加工作
    7．手术切污染物品分侵泡1：50清洁消毒液中两时清水洗净压力蒸气灭菌次性敷料需置黄色塑料袋封闭运送垃圾箱害化处理
    二供应室医院感染理制度
    （）医院消毒供应室建筑原布局设备必须符合卫生部医院消毒供应室验收标准求
    （二）周围环境污染源工作间布局合理严格划分污染区清洁区菌区路线流物流污洁强制通逆行天花板墙壁面等应光滑耐清洗避免异物脱落
    （三）工作员年体检次（体检表）传染病者事供应室工作
    （四）消毒供应室必须做四分开：生活间工作间分开污染清洁分开灭菌未灭菌分开回收室发放室分开
    （五）必须送收设备送物车回收车分开两负责混放送车日1：100清洁消毒剂消毒紫外线射消毒60分钟
    （六）消毒供应室操作间（回收室初洗室手套室精洗室包装室干燥室消毒室质检室）日紫外线消毒次15瓦方米射强度低70微瓦方厘米记录菌室发放室日紫外线消毒60分钟月空气培养次记录
    （七）种物品包装规格化整齐包布清洁注明消毒日期失效期包必须放3m指示卡
    （八）消毒员必须持证岗做项工作纪录保留3年
    （九）室拖布抹布应专室专标志明显混
    （十）回收次性输液器注射器毁形害化处理放指定点指定容器
    （十）回收种器械先1：50清洗消毒液浸泡30分钟常水反复刷洗两次蒸馏水刷洗两次烘干油保养分类包装灭菌种包布洗保证缺损
    （十二）进菌室三关（门鞋更衣）紫外线日射消毒二次次时月空气培养次记录
    三高压氧舱感染理制度
    （）面罩应专次治疗结束酒精棉球消毒疗程结束1：1000新洁尔灭液浸泡消毒30分钟皂水洗清水洗净晾干备
    （二）呼吸三通阀吸氧排气应周清洗消毒1：200清洗消毒剂浸泡两时然清水洗晾干备
    （三）氧舱定期清洁消毒遇传染病急性坏疽等感染者单独开舱治疗病出舱严格消毒处理
    （四）加压舱空气需保持相清洁进舱需换舱专干净拖鞋周清洗次治疗结束应面扫干净拖净面然紫外线消毒30—60分钟
    四产房医院感染理制度
    （）出入产房员理
    1．进入产房员必须先洗手穿戴刷手衣帽子口罩产房专鞋
    2．离开产房时应脱产房专着装换穿外出衣外出鞋进入时必须重新穿戴新换着装
    3．接生手术前应严格刷手穿菌手术衣戴菌手套杜绝刷手接生手套刺破处理脐带缝合伤口前应更换新菌手套
    4．患呼吸道感染肠道感染性疾病皮肤伤口者应暂离产房工作
    5．实施家庭化陪产应参原严格入室关教会陪产者关消毒隔离事项尤进室前洗手更衣换鞋戴口罩外伤感染性疾病者作陪产者进入产房
    （二）接生手术中预防措施
    1．严格遵守菌操作规程防止弄湿手术衣菌布单
    2．菌包前必须巡回护士核包装原样效日期灭菌指示带
    3．穿着菌手术衣者接触手术台面菌区域员必须保持30cm距离越接产手术台传递器物台器物越出台边
    4．助产器械应视相污染必须处理脐带器械分开严禁侧切剪刀断脐
    5．处理脐带前必须消毒纱球擦手缝合侧切伤口前应更换菌手套脐带残端5碘酒消毒应高锰酸钾烧灼预防感染
    6．羊水臭味疑宫腔感染时应立留取标培养便决定产术抗生素选
    7．时清理新生口腔呼吸道吸入物防止吸入性肺炎
    8．重复新生复苏设备次均应进行消毒灭菌
    9．器具应放1：50清洗消毒液中浸泡消毒洗涤包灭菌
    10．氧气湿化瓶次前应加入灭菌蒸馏水进行终末消毒干燥保存备
    五母婴室新生室医院感染理制度
    （）母婴室：
    1．病房床净面积应55～65方米婴应独立床位
    2．室温保持２２～２４℃湿度低55％日通风两次次１５分钟月空气培养检测达标
    3．设母乳库应操作台冰箱加热消毒装置母乳４℃冰箱存放时间超２４时杜绝母亲时哺乳婴防交叉感染
    4．母婴方感染性疾病时应时正常母婴隔离产妇传染病急性期应暂停哺乳
    5．产妇哺乳前应洗手清洁乳头哺乳具婴消毒隔离婴具单独双消毒
    6．婴眼药水扑粉油膏沐浴液浴巾治疗品等应婴避免交叉遇医院感染流行时应严格执行分组护理隔离技术
    7．患皮肤化脓传染性疾病工作员应暂时停止婴接触
    8．疑排泄物垃圾袋密封直接焚烧
    9．严格探视制度床探视者超探视者进入母婴室前应洗净双手意接触新生感染性疾病流行期间禁止探视探视结束应开窗通风
    （二）新生医院感染理制度
    1．工作员求：
    （1）工作员必须保持卫生工作员患呼吸道感染肠道感染皮肤病变必须避免接触婴暂时做工作
    （2）工作员入室前必须肥皂流动水洗手尔接触新生尤做种操作前均应洗手护理序：先护理正常新生护理隔离新生
    （3）非婴室员意入室员应着室专工作服帽子口罩鞋离开时应脱专着装
    2．新生预防感染护理求：
    （1）新生（危重外）应日洗澡次洗澡前先调节室温保持26～28℃间浴水温度38～40℃间浴软浴巾全身皮肤沾干皮肤褶皱处采接触方法撒布干热灭菌爽身粉保持皮肤清洁干爽
    （2）眼药水专采接触方法滴眼眼部脓性分泌物应采样作细菌培养采取相应隔离措施医护员接触新生眼部前均应认真洗手
    （3）新生出生24时应接种卡介苗乙肝疫苗
    （4）新生治疗护理操作台应专日护理清洁台面更换台布
    （5）新生出院床单位应进行终末处理
    （三）婴具必须蒸汽煮沸消毒奶头奶瓶次消毒次奶头罐漏斗等日消毒次抗菌力种敷料罐应２４时更换消毒婴室服等衣物服混合洗求柔软碱性次消毒应
    （四）日做清洁卫生工作周固定日卫生日月做次空气细菌培养监测室求达环境清洁卫生死角保持空气清新定期通风消毒室仪器具固定专应清洗消毒
    六治疗室消毒隔离制度
    （）治疗室工作员定期参加院科室感染理部门培训熟练掌握消毒隔离关知识容
    （二）室布局合理清洁区污染区区分明确标志清楚菌物品灭菌日期（效期7天）次放入专柜日检查次期重新灭菌流水洗手必时效氯消毒液洗手2分钟
    （三）医护员进入室应衣帽整洁菌操作应戴口罩严格菌操作规程
    （四）菌物品必须灭菌次性物品保证做针
    （五）抽出药液开启静脉输入菌液体应注明时间超2时启封抽吸种溶媒超24时
    （六）碘酒酒精应密闭保存中禁止续倒周更换两次
    （七）治疗车物品应排放序层清洁区层污染区进入病室治疗车换药车应配快速手消毒剂1：200消毒液洗手消毒毛巾
    （八）坚持日清洁消毒制度非工作员禁止入桌面治疗车菌柜药品柜等1：100消毒液日擦拭两次面进行湿式清扫1：100消毒液洗拖日擦拭次紫外线日射次月进行次空气培养监测指标：流动状态›500m3葡菌静止状态›200m3葡菌
    （九）次性注射器输液器针头浸泡含效氯250mgl消毒液30分钟（带血针头浸泡1：50消毒液中浸泡60分钟）供应室回收统毁形进行害化处理
    （十）医垃圾装置黄色标识袋封闭放置指定点市环保部门统处理
    七换药室消毒隔离制度
    （）换药室工作员定期参加院科室感染理部门培训熟练掌握消毒隔离关知识容
    （二）室布局合理清洁区污染区区分明确标志清楚菌物品灭菌日期（效期7天）次放入专柜日检查次期重新灭菌流水洗手必时1：200消毒液洗手2分钟
    （三）护员进入室应衣帽整洁菌操作应戴口罩严格菌操作规程菌器械容器器械盘敷料罐持物钳等定期灭菌消毒剂日更换次
    （四）溶药液体换药溶液（外洗液）注明开封日期时间开封24时更换皮肤消毒液碘酒酒精中续倒周更换二次
    （五）常菌敷料罐天更换灭菌置菌储槽中灭菌物品（棉球纱布）开时间长超24时
    （六）种换药操作应清洁伤口感染伤口隔离伤口次进行特殊感染伤口：炭疽气性坏疽破伤风尖锐湿疣（诊室病室）严格隔离处置进行严格终末消毒进入换药室感染性敷料应放黄色防渗漏污物袋时焚烧处理
    （七）医疗器械物品应先消毒浸泡1：50消毒液30分钟清洗干净消毒灭菌感染病医疗器械物品浸泡1：50消毒液60分钟清洗干净高压灭菌消毒
    （八）坚持日清洁消毒制度非换药员禁止入处置室换药车菌柜药品柜1：100消毒液日擦拭两次面进行湿式清扫1：100消毒液日擦拭1次紫外线日射次（特殊情况时增加消毒次数）月进行次空气培养监测指标流动状态>500m3葡菌静止状态>200m3葡菌
    （九）清洁消毒液日更换次配制必须测氯试纸测定浓度放置消毒液桶加盖密闭记录
    （十）术前备皮采次性刀片备皮刀具感染病浸泡1：50消毒液60分钟清水洗干净压力蒸汽灭菌
    （十）医疗垃圾装置黄色标识袋封闭放置指定点市环保部门统处理
    （十二）患者排泄物呕吐物脓性分泌物废弃标：胸水腹水脑脊液痰胃液肠液关节液等较强传染性污物专容器含1：50
    消毒液加15干漂白粉搅匀加盖作2时倒入厕中干净
    八窥镜室医院感染理制度
    （）镜室工作员必须严格遵守室规章制度非室工作员入
    （二）室应设检查区清洁区保持室清洁操作结束严格进行消毒处理
    （三）窥镜室工作员必须掌握医院感染相关知识窥镜清洁消毒灭菌中消毒剂检测记录
    （四）胃镜检查室镜柜日紫外线射60分钟月空气培养次镜体活检钳月做细菌培养次记录
    （五）病进行窥镜检查前必须先做乙肝表面抗原（HBsAg）等检查HBsAg阳性者已知特殊感染患者非特异结肠炎患者等应专窥镜安排日检查
    （六）窥镜次先75酒精洗消净擦拭两遍流动水洗清道中血液粘液活检孔抽吸孔残留组织洗净窥镜应沥干水分
    （七）清洁窥镜完全浸泡2戊二醛溶液中30分钟
    （八）菌蒸馏水洗窥镜附件方
    （九）日工作结束严格进行终末消毒窥镜活检钳2戊二醛浸泡10时消毒窥镜储存前先干燥处理悬挂菌柜
    （十）HBsAg阳性病特殊感染病窥镜应先消毒常规清洗消毒
    (十）操作员应做保护操作时戴口罩帽子着隔离衣戴手套脱手套消毒双手离开室应脱手套隔离衣
    九口腔科医院感染理制度
    （）保持室清洁天操作结束应进行终末处理室通风1：50洗消净擦拭桌面面等血液分泌物污染物体表面应时消毒
    （二）位病操作前必须洗手操作时必须戴口罩帽子必时须配戴防护镜进行种拨牙术口腔治疗必须严格遵守菌技术操作规程
    （三）器械消毒灭菌应浸泡消毒—清洗—消毒灭菌程序进行涡轮机次停机前应水1分钟防回吸残留污物
    （四）接触病伤口血液器械（手机车针扩针拔牙针牙周刮治器梃子凿子）均应灭菌常口腔科检查器充填器托盘等均应消毒
    （五）麻药应注明启日期时间启封时间超24时现现抽量包装
    （六）修复技工室印模蜡块石膏模型种修复体应含氯消毒剂进行消毒
    （七）敷料等医垃圾应进行焚烧处理
    （八）次性口腔包毁形院统处理
    十血液透析室医院感染理制度
    （）透析室相菌治疗场工作员进入透析室应穿工作衣戴口罩帽子换鞋非室员未许禁止入
    （二）保持室清洁整齐日定时1：100洗消净液擦拭门窗桌椅床床头柜等面1：100洗消净液拖擦三次发现血液污染面桌面必须立含氯消毒液1：50清洗干净周定期彻底擦拭室次
    （三）工作员进行项操作前认真洗手严格执行菌操作技术保持安静闲谈做工作外事情
    （四）应病常进行血液净化前肝功肝炎病原学等化验检查
    （五）急诊病应专机透析
    （六）透析中出现发热反应病应时进行血液培养查找感染源采取控制措施
    （七）种物关仪器消毒符合专科求
    （八）床品实行套单制遇污染时更换
    （九）日紫外线射次次60分钟月作空气细菌培养次空气中细菌总数超立方米200
    （十）血液透析系统监测：加强血液透析系统监测预防感染热原反应查找感染源重措施应定期根需时进行
    1．标采样：单透析系统采样点透析液进口出口疑透析液污染严重感染病例时应增加采样点原水口软化水出口反渗水出口透析液配液口水罐等
    2．测定时间：月次检查结果超参考标准时须复查怀疑确定病治疗中热原反应菌血症时应时检测
    3．参考值：透析液进水口细菌总数＜200cfuml离开透析器透析液细菌总数＜200cfuml
    十麻醉科医院感染理制度
    （）麻醉技术员预防医院感染方面应手术员样心责
    （二）麻醉师实施例病麻醉操作前应该严格洗手必时刷手进行腰麻硬膜外麻醉局部麻醉均应穿手术衣戴灭菌手套口罩应做台更换禁止连续
    （三）麻醉装置必须保持洁净次应消毒装置必须时清洗消毒麻醉器械盘盖单消毒
    （四）气插应消毒次性次应严格消毒灭菌
    （五）储气袋螺纹口罩连接物舌钳喉镜应次麻醉侵泡清洁消毒熏蒸防交叉感染
    （六）麻醉手术程中麻醉医师常开放血输液瓶加进种药液注意开药液开始步骤均应严格遵循菌操作静脉复合麻醉次剩余药液废弃
    （七）病急慢性呼吸道感染应积极治疗必时应延缓手术否手术程中手术间空气麻醉装置受严重污染会引起术呼吸道感染
    （八）严格执行菌手术围术期抗生素原
    （九）次性消耗材料者浸泡毁型
    十二检验科感染理制度
    （）保持室清洁日常规搞卫生班前1：100洗消净液擦洗检验台桌面面门手洗手池等发现污染时进行消毒
    （二）严格执行菌技术操作规程采血做针巾消毒擦手（备消毒湿毛巾）防止交叉感染
    （三）菌物品棉签棉球纱布等容器应效期开启时间超24时废弃物品应时放指定容器意丢弃
    （四）化验单律消毒发病
    （五）标血尿便体液分泌物等高压消毒消毒剂浸泡消毒方倒入水道污物桶容物焚烧
    （六）病止血棉球棉签回收集中处理防止病带出医院乱扔
    （七）检验员结束操作应时洗手戴手套操作者离开室前应脱手套立洗手
    （八）做医院感染常规微生物学监测工作
    十三放射科医院感染理制度
    （）工作员岗前衣帽整齐日1：100清洁消毒液擦拭桌子面污物时清理保持室卫生清洁
    （二）机房机器台面须日清洁次血迹等1：50清洁消毒液擦拭周末清扫次
    （三）胃肠道造影室消毒隔离制度：
    1．造影完日1：100清洁消毒液拖面次紫外线射时记录
    2．桌面机器台面日1：100清洁消毒液擦拭次
    3．病造影律次性医疗品：口杯肛等做杯勺造影剂调
    十四药剂科医院感染理制度
    （）遵守科室项制度操作规程保持科室卫生日1：100清消液擦拭调剂台窗口桌椅等处
    （二）严格执行菌操作制度禁止直接手取分装发放口服药物保持口服药瓶碗盆清洁加盖定期消毒
    （三）工作员岗前必须衣帽整齐洗手带口罩方进入操作间认真执行菌室消毒工作制度菌检验操作规程室负责时监督检查
    （四）菌室定期做空气培养日定时进行紫外线消毒建立消毒登记纪录紫外线消毒时间累计灯时数
    （五）调制剂室工作员患乙肝患皮肤病手化脓病灶者参加调制剂工作患肠道传染病工作员患病期间暂离岗位参接触药品工作
    （六）制定抗生素合理规
    （七）污染期药品输液瓶裂缝颗粒液体混浊变色均发出
    （八）工作员年进行健康体检健康证者岗
    十五洗衣房医院感染理制度
    （）严格执行消毒隔离制度脏净分开全院服换洗洗 衣房负责收脏送净回收脏服律污染间分类收送服路线做污洁强行通逆行
    （二）收送服车辆日工作完毕１％洗消净擦拭送物时车辅干净单子做洁污分开专车专
    （三）认真执行清洗规切衣物煮沸３０分钟产房手术室婴室衣物隔离服应分类分批单独清洗隔离服附标记先浸泡消毒清洗
    （四）污染棉褥枕心等拆洗前应先烈日暴晒４～６时
    （五）工作员回收污服敷料时须戴手套穿隔离衣衣服手套日更换次清点污物洗净双手必时消毒液泡手进行工作
    （六）工作间保持清洁整齐日常规搞卫生周扫次污物间１％洗消净液擦次
    （七）根洗物确定需温度时间
    1．般脏服：清水净料开气20分钟温度95 C
    2．工作服常规清洗20分钟温度95℃
    3．隔离服：先1：500洗消净液浸泡20分钟开气30分钟温度100℃感染病普通病衣物应分开洗涤感染病衣物应量翻动减少污染血液体液污染衣物应视感染病衣物等处理
    十六救护车医院感染理制度
    （）救护车日清洗保持车卫生
    （二）消毒员日1：100清洁消毒剂喷雾进行救护车消毒次
    （三）周1：100清洁消毒剂洗刷消毒次
    （四）救护车窗帘坐套周清洗更换次
    十七太间消毒隔离制度
    （）太间设备应简单实便清洗隔离消毒防蝇防鼠设施
    （二）太间应健全理制度尸体理专负责建立接运尸体存取尸体清洁卫生消毒冷藏操作制度保证项消毒措施实施
    （三）通风换气天开门窗通风换气1—2时安装排气扇进行通风
    （四）天清洁湿拖拖保持面清洁卫生死传染性疾病尸体搬运时应1000mgL含氯消毒液擦拭门手停尸台推车尸体冷藏箱面进行消毒
    （五）停尸房工作员工作时应戴口罩帽子手套胶鞋穿隔离衣

    传染病疫情理报告制度

    认真贯彻中华民国传染病防治法实施办法全院年组织员工讲课两次
    二门诊科医师坐台均应认真填写门诊日志遇传染病顾客应填写传染病登记簿时填报传染病卡片
    三科门诊护士均疫情理员日负责收集整理保门诊日志（少保存三年）理传染病登记簿传染病卡片统计室日收集两次整理报
    四医师统计员理员类法定传染病律顾客现住址进行报卡统计理
    五统计员理员现住址外区（县）诊顾客医时现住址转卡特殊求外户口转卡
    六医师旦发现重传染病输入病例（指明确外感染发现重传染病病鼠疫霍乱艾滋病肺炭疽白喉病脊灰野毒株病理等）应严格理顾客报院总值班院总值班立电话报告区防疫站间超４时补报报告卡
    七肠道门诊急诊室须认真填写肠道门诊患者登记表项目清楚齐全做家庭单位双登记（学校班级单位车间班组科室）高度疑顾客定轻易放详细记录留观核实采取必措施

    急性肠道疫情处理报告程序

    肠道门诊急诊室旦发现疑病首先院会诊进行核实诊断核实确诊院总值班报告区防疫站
    二立留取病吐泻物标
    三病暂时留观原：观察门急诊互相转移更收入病房
    四陪病诊密切接触者进行登记采便投药
    五区防疫站采样污染区进行消毒处理
    六市区防疫站采样诊治医院派车病转送指定医院接诊医院负责车辆消毒
    七便培养疑病样院会诊确诊报区防疫站区防疫站确诊院追踪患者隔离流行病学调查属段派车病送指定医院
    八病转院做终末消毒处理
    九工作做保密工作越级报

    肺结核疫情理规定

    床医师做首诊负责制认真询问病史体检进行必特殊检查做漏诊做门诊日志记录发现结核病疑似患者均应登记传染病登记乙类传染病12时报卡
    二病入院确诊肺结核病种病住院期间发生肺结核病需报卡周病转治结核病防治（病带抗痨药）遇患者咯血发性气胸高烧严重合症病情稳定转诊做报卡率100转诊率100
    三放射科肺结核病疑似患者应进行登记避免病中途流失放射科行直接转诊病
    四检验科痰结核菌检查登记

    性病防治工作理

    性病门诊医师病历记录项目齐全字迹清楚确诊病历认真时准确填写性病报告卡求字迹清楚漏项迟报
    二检验科性病检验登记求检验项目齐全检验试剂检验方法规范结果准确
    三遇性病病诊加强消毒隔离工作治疗时量减少周围区域污染
    四种形式院开展宣传普性病防治知识开展健康教育增强保护意识
    五积极参加市区卫生局型宣传咨询活动认真完成市区卫生局布置项工作时务
    第十部分：医院财务制度
    医院财务理制度

    贯彻执行国家项财务政策遵守财法律法规严格财纪律遵守财务纪律员职业规
    二真实反映医院营状况合理确定收支正确反映营成果
    三严格控制项开支切报销业务逐项审核（发票入库单领导手等）仔细审查项手续否齐全单真实性合法性合理合法予拒绝
    四时记录医院发生项济业务营利性医院财务核算制度进行会计核算编制会计报表规定报送关财税部门
    五会计员时清理债权债务防止拖欠减少呆帐死帐
    六财务员负责医院财产物资理进行监督检查保证财产物资完整损月进行财务总账二级明细账库三级明细账核库三级明细账实物账卡核保证账账账卡账实相符
    七种证账薄报表等财务资料关规定期整理装订成册严格理准意外
    八收入现金支票等日送存银行出纳员收款员长款补短款超库存白条抵库
    九加强济理定期进行济活动分析

    银钱收付理制度

    医院切银钱收付行部门处室均受财务科监督理应收已收款项必须交财务科财务科出具收记帐明示
    二日常挂号诊疗收入门诊医药费收入住院押金住院收入收款员收款时应病出具电脑收开具手工收收款员电脑收费款项电脑结算单交存财务手工收费款项结清填制交款单交存财务款项财务直接收取款项财务开具收
    三财务支付款项时手续齐全付款单门诊住院退款已出具收必须原收收回时附已收费项目记帐单加盖作废章备查电脑住院结算单财务已记账病联收回作红票交财务
    四收款员收款时做唱收唱付语言声音适度态度蔼举止方住院处收付款单必须方签字确认
    五日收入款项必须日交存银行超库存

    财产物资理制度

    固定资产理
    （）固定资产确认标准分类计价
    1．确认标准
    （1）般设备单位价值500元专业设备单位价值800元时间年
    （2）单位价值未达规定标准耐时间年批类物资属固定资产范围应作固定资产理
    2．范围分类
    （1）房屋建筑物：产权属单位切房屋建筑物种附属设施
    （2）专业设备：指业务种医疗仪器设备等
    （3）般设备：指办公事务设备家具具交通工具等
    （4）图书：指种专业图书技术图书重杂志
    （5）固定资产：指属类范围固定资产
    3．固定资产计价
    （1）购入固定资产购入价格包装费运输装卸费进口设备进口税金等
    （2）新建房屋建筑物固定资产交付前发生实际支出计价
    （3）原基础改建扩建房屋建筑物原值加改建扩建发生实际支出减改建扩建程中拆固定资产原值固定资产变价收入余额计价
    （4）制固定资产制造程中发生实际成计价
    （5）款购建固定资产安装完毕交付前发生款利息应计入固定资产价值
    （6）接受捐赠固定资产市场类固定资产价格计价接受固定资产时发生项费应计入固定资产价值
    （7）偿调拨医院撤转入固定资产原单位账面价值计价
    （8）盘盈固定资产重置完全价值计价
    （9）融资租入固定资产租赁协议合确定价款加运输费保险费安装调试费等确定
    （二）固定资产设帐原
    建立三账卡制度财会部门负责固定资产总账级明细账进行金额核算财产理部门负责二级明细账进行数量金额核算部门负责建卡（台账）进行数量理
    （三）固定资产购置领理
    1．购置理
    应着勤俭节约精神充分考虑工作需实际基础批准计划预算办理
    购置设备规定申报型仪器设备进行行性证申报中详细说明仪器设备价格性适范围预测产生社会效益济效益等
    购入调入制设备必须发票调拨单完工单合等组织验收验收必须认真时时办理财产编号建账入库分配等关手续验收合格固定资产财产类填写购入（调入）财产验收入库单财务财产理部门根发票（调拨单）入库验收单登记固定资产总账明细账保实物明细账
    2．领理
    领固定资产必须严格手续应部门填写财产物资出库单开三份联仓库保留底联交财产会计登帐联交领部门存查时建立设备领卡开两份仓库保部门份做责明确手续完备
    （四）固定资产处置理
    固定资产报废报损出出租调拨应报告制度审批手续申请报损报废科室必须详细说明情况原提出书面申请单位应组织关员检查鉴定审批权限批准方销帐残值收入变价收入应全部交帐务记入修购基金
    （五）固定资产清查盘点
    医院应定期定期固定资产进行清查盘点年度终应进行次全面清查盘点固定资产清查盘点工作财产理部门统组织实施科室清理财会部门负责指导监督清查工作员深入科室逐盘点核发现余缺应时记录查明原规定程序办理报批手续批准调整账卡保证账账账物账卡三相符
    固定资产缺少损失应查明原属然灾害等特殊情况造成规定程序报批销帐属责事造成应予责必济行政处罚属违法应法严肃处理
    盘盈固定资产应重置完全价值入帐
    二库存物资理
    （）采购理
    合理制定储备定额标准供应计划组织订货采购库存物资数量质量规格型号性符合单位业务活动需
    （二）出入库理
    物资验收准确时验质验量符合合规定应时供货单位提出补偿退货换货求检验合格物资应填写购入物资验收单
    物资理部门严格根消耗定额关规定科室发放建立健全消耗定额执行情况考核制度奖罚分明
    （三）物资储存理
    物资应定期进行盘点年终必须进行全面清查盘点保证帐实相符盘盈盘亏毁损等情况应查明原分情况时处理盘盈价值减理费盘亏毁损属正常损失部分扣残料价值计入理费盘亏毁损中属非正常损失部分部门办单位批准扣失保险公司赔偿残料价值计入支出
    三药品理
    （）采购理
    加强药品采购理制定合理储存定额保证医疗业务活动正常需条件量减少资金占做验收工作质量关认真药品进价审核工作降低进价成
    （二）储存理
    加强药品储存理建立完整盘点制度药库药品月抽样核查定期进行清查盘点药房药品应月盘点月末结出余额财务保持帐帐相符实存账存发生差异查明原审批权限进行处理
    特殊贵重药品日盘点
    （三）建立健全药品出库制度
    药库验收应根货行联列品名规格数量单价认真点收采购计划符合规定予验收验收合格填写药品入库单
    药品出库时填写药品出库单（领单）药库领部门药品会计财务科持联月末药品会计药房部门领单分类汇总编制药库药品发出汇总表交财务进行账务处理
    （四）药房药品理
    药房正确计算处方销售额药品收款额核相符计算机进行药品理应做金额理数量统计实耗实销
    （五）药品调价报废
    药品调价应规定时处理接药品调价通知药库药房时清点调价药品现存数量编制药品调价报告表送财务进行账务处理报废时药品破损应根原会计制度规定进行处理
    财务审核制度

    审查济业务否合理合法否符合关政策法规违反财制度
    二审核否超计划开支手续否齐全
    三审核单日期单位名称摘容数量单价金额写否相符涂改伪造签字否齐全
    四会计制票时必须核票附件签字盖章否齐全出入时时出纳核实必时报财务科长
    五复核会计（科长）负责审核记帐证项济业务分录摘记录否正确

    财务监督制度

    检查监督财产物资理部门制定理制度实施
    二月物资部门（库房）帐目进行核检查定期核查实物确保财产物资完整
    三严格控制种费开支物资部门（库房）购入必须计划定额储备防止积压浪费
    四财务部门负责监督检查物资部门（库房）入库出库领发物品必须规定程序操作盘盈盘亏报废调拨物品必须履行规定手续
    五严格现金银行种票理制度
    （）现金价证券确保安全缺账簿记录时容完整登记签字手续齐全失职完全造成损失予赔偿
    （二）准签发空白远期支票支票领发登记注销时
    （三）收款员出纳收现金支票日送存银行准超库存准白条抵库
    （四）种财务印章班前必须锁存分保出纳负责保险柜钥匙保
    （五）财务时清理核查债权债务减少呆帐死帐
    （六）严格遵守收款结算纪律收款员结算员必须做日结算日交款交接班手续清楚齐全作废收红票必须附原费单

    会计档案理制度

    会计档案范围
    （）会计证：种原始证记帐证会计证
    （二）会计账簿：总帐明细账日记账固定资产卡片辅助账簿会计账簿
    （三）会计报表：月度季度年度财务报告包括会计报表附表附注文字说明财务报告
    （四）会计资料：银行存款余额调节表银行账单应保存会计专业资料会计档案移交清册会计档案保清册会计档案销毁清册工资册
    二会计档案整理立卷
    （）会计证：记账证月编号
    （二）会计账簿：计算机生成印会计账簿全年次性质分装订统编号序现金日记账银行存款日记账明细账
    （三）会计报表：分发生时间序类整理成册
    （四）会计档案：类分装订编号
    三会计档案档保
    年形成会计档案求整理立卷装订成册编制会计档案保清册财务机构保年期满财务机构编制移交清册移交档案机构统保未设档案机构会计机构部专设员保出纳员兼会计档案
    四会计档案阅
    会计档案原外特殊需财务批准提供查阅者复制办理登记手续查阅会计档案员严禁会计档案涂画拆封抽换
    五会计档案销毁
    （）会计档案保期满需销毁时财务科编制销毁清册领导审查报级部门批准方销毁
    （二）销毁时财务部门负责档案部门保卫部门派员负责监销
    （三）监销销毁会计档案前应会计档案销毁清册列容清点核销毁档案销毁应会计档案销毁清册签名盖章
    六会计档案保期限
    财政部 国家档案局关印发会计档案理办法通知( 1998年8月21日 财会字[1998] 32号)中关会计档案保期限

    序号
    档案名称
    保期限
    备注

    会计证类
    　
    　
    1
    原始证
    15年
    　
    2
    记账证
    15年
    　
    3
    汇总证
    15年
    　
    二
    会计账簿类
    　
    　
    4
    总账
    15年
    　
    5
    明细账
    15年
    　
    6
    日记账
    15年
    现金 银行存款日记账保25年
    7
    固定资产卡片
    　
    固定资产报废清理保5年
    8
    辅助账簿
    15年
    　
    三
    财务报告类
    　
    包括级部门汇总财务报告
    9
    月季度财务报告
    3年
    包括文字分析
    10
    年度财务报告（决算）
    永久
    包括文字分析
    四
    类
    　
    　
    11
    会计移交清册
    15年
    　

    固定资产报废理制度

    医院医疗固定资产设备非医疗行政性固定资产机械具等报废均办法规定办理
    二成立医院固定资产报废鉴定组负责报废审鉴鉴定组年财务科器械行政科计算机中心相关负责技术员组成
    三报废固定资产技术鉴定审鉴检查时间年底（约年十月）特殊情况根需定
    四报废程序：
    （）申报：科室根固定资产报废条件固定资产现 状提出书面申请报理部门医疗器械报器械科行政设备报行政科库房计算机报计算机中心（报废申请规定申请单求容填写）
    （二）汇总：（年实施报废鉴定前月底前完成）理部门单位报废申请进行汇总汇总前核报废固 定资产价值规格型号等逐项填写报废单式三份汇总报废申请单报鉴定组
    （三）鉴定：鉴定组汇总报废申请单设备逐进行鉴定必时请专家协助鉴定鉴定该设备申请报废性时根设备现状考虑复性利程度写出鉴定结果提出处理建议设备申请单签字
    （四）审批：理部门鉴定组审鉴报废单重新汇总交院长审批
    （五）处理：院长审批结果审批单意报废修复利等重新分类逐送科库会计财务部进行账务处理
    （六）报废变价处理款交医院财务科记入医院修购基金

    财务票财务章理规定

    财务票理
    加强财务收款票理监督保障医院项收入款项纳入财务统理轨道堵塞漏洞防患未然制定规定
    （）票种类范围
    1．税务部门统监制收款票分：
    （1）统票：适应般收款需具通性：行政事业性收费统票服务业发票
    （2）专票：特殊途：挂号收门诊收住院收款收等
    2．医院财务部监制收款票
    包括病押金收餐券等医院部收款证
    （二）收费票购置领登记核销
    1．收费票购置
    医院行政事业性统票专票须财务科派专持票购领证指定部门购买
    医院部收款票财务科根业务需提供票种类格式数量等容印刷计划院领导批准相关科室办理
    2．收费票领登记
    （1）医院购入票应财务科验收入库专登记收费票购入日期名称起止号码规格数量注明购入渠道
    （2）收款员领取收费票时填写收款票登记册关容签字票保员设分户账
    （3）行政事业统票出纳领
    3．收费票退费作废重制规定
    （1）收费票退费规定（包括药费检查费治疗费等退费）：
    ①收回原收款收相关科室出具退费证盖收费章交款证（化验单）作退费证附件
    ②退费前先检查原收款收相关科室出具意退费证盖收费章交款证收等求病姓名收费项目金额相符附件粘附退费票
    ③出现部分退费情况操作流程原收作全额退费处理重开实收收
    ④退费票连收款日报表交财务部
    （2）收费票作废规定
    作废票求式三联齐全必须天结账前发生事项作废必须票简单说明作废原计算机收费保留收回收单
    （3）重置票规定
    重置票求式三联齐全必须天结账前发生事项紧接着票序号病姓名收费项目金额必须重置票保持致
    （4）挂号收作废退号规定
    求收回诊联报销联检查号码姓名否致天作废退号作废退号挂号收粘贴挂号员报送结账单起交财务科
    4．收费票核销
    （1）交回收款收存根联票核销号必须时办理注销登记销号时必须存根联（记账联）日报表具体：
    ①门诊收款收：审核门诊收费员结账单（确认已缴款）中收款收区间号码日报表
    ②住院收费收：审核住院收费员日报表中收款区间号码日报表
    ③挂号收：审核挂号收区间结账单
    ④行政事业单位统收款收：领交回存根联记账联金额逐张核
    （2）医院制定额票销号时票存根确认已收款证核销
    （3）领收款票未核销特殊原外予领取领未销号完毕开始启新收款票核销员查明原
    （4）发生退费作废重置票等情况核销员应逐张逐项审查核确保收款正确性
    （三）收款票理
    1．收款票财务部指定专负责验收保核销
    2．医疗收费票限医院进行医疗服务时非医疗商业活动外单位转代开伪造收费票私刻监制章未财政部门批准行销毁收费票存根
    3．票保员收费票库存数月核次
    4．收费票单位遗失短少票存根应时级财政部门报告必时应报刊声明作废

    财务章理

    财务专章种类：
    （）医院财务专章
    1．财政统票加盖公章：医院财务专章
    2．部收交款证加盖公章现金收讫(付讫)银行收讫（付讫）
    （二）住院处收费处专章
    1．财政专收加盖公章：住院收费专章门诊收费专章
    2．制收加盖公章：住院处（行政章）
    二财务章理
    （）财务专章刻制必须财务负责审核国家批准正规部门制作
    （二）建立财务章备查簿专保登记印章全称印样启日期启部门（）移交时间交接双方签字财务章刻制必须先备案启时移交时备案簿登记签字

    （三）财务章专保班锁入保险柜门诊收款员收费章保互相
    （四）准空白收加盖财务章
    第十二部分：医院勤理制度
    物资采购工作制度

    采购计划采购定点采购计划款价格合理保证质量
    二 采购物品时应两特殊物品请科室关员协采购长期计划物品量联系厂家出厂价采购采购员应定期调换
    三 购入物品必须实行三包包退包换包修床急需计划物资保证做送货门热情服务
    四 做三时采购时入库时报帐时做计划分批进货保障供积压
    五 坚持原防止正风勤俭节约节省开支

    员工食堂理制度

    加强膳食理改善员工生活方便员工餐做民理降低成改善烹调提高质量
    二 理员种票证实物账目严格手续妥善保定期清理公布接受员工监督
    三 工作员注意卫生定期进行健康检查
    四 注意食堂外卫生饮食卫生严格执行食品卫生制度消毒制度采购食品必须确保新鲜变质变味严防传染病传播食物中毒等发生
    五 工作员应遵守劳动纪律改善服务态度全心全意员工服务

    洗衣房规章制度

    全院种医棉制品仿棉制品员工工作服值班服等物洗衣房负责清洗缝补干燥熨
    二需洗服洗衣员收发送收发时点清办理交接手续防止差错
    三洗衣员严格遵守消毒隔离规定防止交叉感染消毒洗涤供应做色色分开病员工分开
    四服破损掉扣必须缝补方发放
    五需报废服须关员批准履行报废手续
    六洗衣房种机械物品专理工作记录
    七严格执行操作规程防止发生事
    八工作员准利工作便做私活

    电工工作制度

    电工必须执行国家关电力安全运行规定必须持证岗做配电供电时发电工作
    二坚持巡回检查制度发现问题时解决
    三负责关供电设备电梯电话设备维修工作做时维修
    四做安全电节约电
    五时交接班接班者未准班准酒班岗准喝酒坚守岗位准脱岗做交接班记录
    六工作前必须规定穿戴绝缘衣物登高作业必须系安全带注意工作安全

    勤行政库房规章制度

    严禁烟火设置适灭火器材认真做防火工作保员会灭火器报警方法
    二季节检查库物资情况班前检查门窗物资状态班关门窗灯光贵重物品认真查验发现问题时报告时解决
    三库存物资必须定期检查达锈霉坏
    四物品摆放整齐序
    五搞室卫生鼠虫害
    六准库会客闲谈

    氧气站规章制度

    氧气站实行24时值班制专理值班员坚守岗位脱岗酗酒严禁吸烟确保氧气供应安全
    二氧气瓶集中放置做空满分清充灌液氧时罐氧操作规程进行操作严禁玷污油脂注意防火禁止吸烟明火
    三氧气瓶胶垫完整搬运时避免碰撞防爆炸
    四氧气完须保留余压（少510KGM）瓶阀关紧
    五医氧气禁止
    六集中供氧外关科室应备应急氧气瓶
    七保持氧气站清洁卫生禁止非工作员入禁止违章操作
    八热情服务动送气保证床科室氧气供应


    安全保卫理制度

    负责医院安全保卫工作部门签订治安保卫责制落实防范措施
    二负责做治安理工作协助公安机关查处发生医院部治安案件
    三严格落实治安责制严格执行岗位职责定期定期全院岗位特重岗位进行检查发现问题排隐患确保全院工作安全稳定运转
    四常性医院部门进行巡视发现问题时报查明原重案件发生时报
    五治安保卫部门建立联系
    六认真调解处理种治安纠纷防止矛盾激化
    七加强外员理未允许准集体宿舍留宿
    九 积极协助关部门做保密工作加强保密教育维护国家医院安全

    安全防火理制度
    全院员必须高度重视安全防火工作贯彻安全第思想掌握安全防火知识学会灭火器方法强化安全意识备患安全工作放首位
    二部门定期进行安全防火检查发现问题时处理严格执行安全防火操作消安全隐患
    三认真严格理水电门窗等班前做三查查电查水查门窗
    四电设备必须规定准超负荷维修电路设备应断电操作准乱接电源线准电炉
    五绝禁止宿舍私拉电线插座禁止宿舍电热水器电炉
    六做消防检查工作定期进行巡视发现问题时提出整改意见
    七组织消防基础设施准备保证消防器材完位置标识清晰辨消防通道畅通阻
    八员工进行消防救知识培训员工掌握般性消防消防器材知识
    九遇重灾害发生立执行院长汇报

    车辆理制度

    车队实行24时值班制度
    二公务车院办公室统理调度医疗车医务科理调度
    三未批准司机私出车私出车发生交通事肇事者承担全部责赔偿济损失公务车医疗车时司机严格遵守交通规发生违章时切费司机负责
    四院职工私车原予安排特殊情况需车者院领导批准规定交纳车费
    五加强车辆保养护月开次安全会开障车路救护车抢救装备必须保持完善意挪
    六注意节约油必须派车单里程指定加油站加油严防浪费
    七司机严格遵守交通规安全驾驶严禁违章开车
    八定期抽查车辆保养情况车辆需维修时需领导批准
    九执行务时必须做：安全快速准确服车指挥
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    l***金

    贡献于2019-06-02

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