1企业详细名称: 址: 电话:
2济类型: 国民济行业: 隶属关系: 直接部门:
3事发生时间: 年 月 日 班 时 分 4事点:
5事类: 6事原: 中直接原:
7事严重级: 8伤亡员情况:
姓名
性
年龄
工
形式
工种
级
工
种工龄
安全教
育情况
伤害
部位
伤害
程度
损失
工作日
伤亡者
死亡原
9次事损失工作日总数:
10次事济损失(元) 中直接济损失(元)
11事详细
12事原分析
13预防事重复发生措施
14事责分析责者处理意见
15附件(事现场片伤亡者片技术鉴定等资料) 负责:
16参加调查员 制表:
填表日期: 年 月 日
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