姓名 性别 年龄 用工形式 工种 级别 本工种 工龄 安全教 育情况 伤害 部位 伤害 程度 损失 工作日 伤亡者 死亡原因 企业职工伤亡事故调查报告书 1、企业详细名称： 地址： 电话： 2、经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门： 3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 4、事故地点： 5、事故类别： 6、事故原因： 其中直接原因： 7、事故严重级别： 8、伤亡人员情况： 9、本次事故损失工作日总数： 10、本次事故经济损失（元）； 其中直接经济损失（元）； 11、事故详细经过； 12、事故原因分析； 13、预防事故重复发生的措施； 14、事故责任分析和责任者处理意见； 15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料） 负 责 人： 16、参加调查人员； 制 表 人： 填表日期： 年 月 日 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传
