企业职工伤亡事调查报告书
1．企业详细名称：
址： 电话：
2．济类型 国民济行业：
隶属关系 直接部门：
3．事发生时间： 年 月 日 班 时 分
4．事点：
5．事类：
6．事原：
中直接原：
7．事严重级：
8：伤亡员情况：死亡 重伤 轻伤
姓名
性
年龄
文化
程度
工
形式
工种
级
工种
工龄
安全教育
情况
伤害部位
伤 害 程 度
损失工作日
死 亡 者 死 亡 原
备 注
9．次事损失工作日总数：
10．次事济损失（元）： 中直接济损失（元）：
11．事详细：（第 页第 页）
12．事原分析：（1直接原 2间接原 3原）
(见第 页第 页)
13预防事重复发生措施 (见第 页第 页)
14事责分析责者处理意见 (见第 页第 页)
15附件(事现场片伤亡者片现场示意图技术鉴定资料
死者死亡证关理制度操作规程关员调查笔录资料）
（见第 页第 页）
16．参加调查员：
单位职称职务：
组 长： 单 位：
副组长： 单 位：
组 员： 单 位：
负责：
制表：
填表日期： 年 月 日
填报单位：（盖章）
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1．企业详细名称：
址： 电话：
2．济类型 国民济行业：
隶属关系 直接部门：
3．事发生时间： 年 月 日 班 时 分
4．事点：
5．事类：
6．事原：
中直接原：
7．事严重级：
8：伤亡员情况：死亡 重伤 轻伤
姓名
性
年龄
文化
程度
工
形式
工种
级
工种
工龄
安全教育
情况
伤害部位
伤 害 程 度
损失工作日
死 亡 者 死 亡 原
备 注
9．次事损失工作日总数：
10．次事济损失（元）： 中直接济损失（元）：
11．事详细：（第 页第 页）
12．事原分析：（1直接原 2间接原 3原）
(见第 页第 页)
13预防事重复发生措施 (见第 页第 页)
14事责分析责者处理意见 (见第 页第 页)
15附件(事现场片伤亡者片现场示意图技术鉴定资料
死者死亡证关理制度操作规程关员调查笔录资料）
（见第 页第 页）
16．参加调查员：
单位职称职务：
组 长： 单 位：
副组长： 单 位：
组 员： 单 位：
负责：
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