静脉溶栓患者家属或组织知情同意记录


    定远县总医院静脉溶栓患者家属或组织知情同意记录 姓名: 性别: 年龄: 岁 科别: 床号: 住院号: 主要诊断:急性ST段抬高型心肌梗死 发病时间: 年 月 日 时 分,梗死部位: ,目前血压 / mmHg 拟执行治疗名称:静脉溶栓;溶栓药物:尿激酶 急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉内血栓,血流中断,导致心肌坏死。静脉溶栓是是急性ST段抬高型心肌梗死早期重要的抢救措施,能够有效减少心肌坏死。静脉溶栓大约有70%左右机会开通闭塞血管,恢复心肌供血。 经详细询问病史及体检、检查确定无下列情况: 1. 既往发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2. 颅内肿瘤。 3. 近期(2-4周)有活动性内脏出血。 4. 未排除主动脉夹层。 5. 入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。 6. 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7. 近期(2-4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏。 8. 近期(<3周)外科大手术。 9. 近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。 静脉溶栓主要存在下列风险: 1. 溶栓剂过敏。 2. 重要脏器出血,包括脑出血、消化道出血及其他重要内脏出血等,严重时可以危及生命。 3. 再灌注心律失常包括各种快速、缓慢性心律失常,严重时可以危及生命。 其他情况:急性心肌梗死常常合并有心律失常,严重者可以导致死亡,与静脉溶栓治疗无关。心脏破裂、心力衰竭、心源性休克等为急性心肌梗死常见并发症,与静脉溶栓治疗无关。 我已了解静脉溶栓可能的益处和风险,并愿意承担风险。 签名: 与患者关系: 日期: 年 月 日 谈话医师签名: 日期: 年 月 日 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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