高血压脑出血昏迷患者的营养支持与高效护理终稿


    高血压脑出血昏迷患者的营养支持与高效护理 摘要:阐述营养支持与高效护理对高血压脑出血昏迷患者的临床意义,介绍 营养支持意义、营养类别、肠内营养剂能量配比、肠内营养的输注方法,及一般 护理、术后护理、管道护理、肠内营养并发症护理、心理护理、康复护理等概况, 总结了高血压脑出血营养支持的并发症及其高效护理措施,以便在今后临床诊治 工作中改善病人营养状况,降低并发症发生率,达到提高疗效、改善预后的目的。 关键词:高血压 脑出血 营养支持 高效护理一、绪论 引言 高血压是心脑血管疾病的一种,而因高血压而导致脑出血是临床高发病之 一。依据病人出血部位不同和出血量不等,会发生不同的临床症状。突发血压增 高和长期高血压形成的血管病变是造成脑出血的两个重要原因,而二者只有其一 时不足以引起发病。随着生活质量的逐步提高,高血压病群逐量增多,且呈现年 轻化趋势。在我国,高血压患者人数已达 2.7 亿人,患病率 18.8%,发病率高达 185-219/10 万,每年高血压死亡人数 150 万左右,国内每年的治疗费超过 120 亿元。研究也证明,我国 54%的心肌梗死死亡、71%的脑卒中死亡都和高血压有 关。目前,脑出血抢救成功率明显提升,但如何提升患者的康复效果仍是临床研 究的重点问题i。所以,对高血压患者的预防和而护理至关重要。 随着社会、技术的发展,护理学科发生了很大的变化,逐渐形成了以患者为 中心的整体护理模式,并尝试以批判性思维寻求最佳护理举措,健全完善护理质 量程序,从而降低成本,提高服务水准。同时相关健康服务和临床实践的护理研 究也越来越多,且具有安全有效、操作简便、价廉等优点,现已成为临床高血压脑 出血病人全面、安全、经济的营养治疗方案,严格依据操作规范,提高护理质量, 促进病人早日康复,提高病人生命质量。 高血压脑出血是神经外科常见的危重症之一,多见于老年人群,具有致残率 高、死亡率高的特点。即使采取积极治疗后,存活者中仍有 30%以上会遗留神经 功能障碍ii。患者在术后康复期内,容易产生多种并发症,进而影响预后,从而 导致患者生活质量下降iii。因此,对于高血压脑出血患者来说,及时实施有效的 护理措施具有至关重要的意义。营养支持与高效护理是将基础护理进行强化、优 化以全面提升护理质量的护理理念,是以患者为中心的全面护理工作模式,全方 位地履行护士职责,提高专科护理水平,从而为患者提供全面、全程、专业、人 性化的护理服务ivv。 二、营养支持 1.营养支持的意义 高血压脑出血患者因昏迷而无法进食,易产生因肠道胃肠黏膜萎缩而引起肠 道菌群错位所致的严重感染,还会导致导管性败血症、肝功能损害、静脉炎等,造成病人家严重的经济负担。而肠内营养是通过胃肠道口服或管饲摄入营养制剂, 从而得到营养基质和能量的一种营养方式;其更容易满足人体生理状态需求,并 有利于肠道黏膜结构与功能的完整性维持及肠黏膜屏障功能维护,促进蛋白质合 成,使得病人的营养状况得以改善;同时有助于降低肠源性感染发生率,避免继 发性脑细胞水肿现象的发生,减少对脑组织产生的不可逆损伤;且使呼吸肌功能 和机体免疫功能增强,并发症的发生率降低,从而使预后得以改善,降低病亡率。 因而,肠内营养支持将大大减轻脑出血患者不良反应,提高治疗效果,降低住院 成本、改善生活品质,从而确保预后疗效。因此,具有极为重要的医学临床护理 价值vi。 2.营养类型 (1)管饲类饮食 管饲类饮食通常主要由牛奶、果汁、鸡蛋和糖等食料配制而成,属于高渗性 液体饮食,其摄入过程由少量逐步加量,从而使人体充分吸收,避免引起腹痛、 腹泻等不良反应的产生。 (2)要素类饮食 要素类饮食,一般按照成分可以分为 3 大类: ① 氨基酸型:主要以结晶氨基酸为氮源成分,不需要消化,就可以自行吸 收,如维沃、爱伦多等; ② 短肽型:氮源组成由蛋白水解物(低聚肽、氨基酸、二肽及三肽)为主, 通过少量消化便能吸收; ③ 整蛋白型:主要指整蛋白与氮源,通过消化后可吸收,如安素、能全力 等。 3.肠内营养剂能量配比 高血压脑出血病人加速蛋白质分解代谢,体重急剧下降,氮增多。因此,其 营养支持需适量适宜,一般需 146.44kJ/(kg•d)的热量、20%的肠内营养蛋白成 分、25%-40%的由脂类供给热量、比例适量减少的糖。 4.肠内营养输入方式 (1)间断分次推注法推注量,每次不得高于 200mL,时间间隔为 2h/次最佳,依据年龄特征选择 不同型号乳胶胃管,从一侧鼻腔插至胃内,缓慢注入少量温开水,注入糖盐水 50mL-100mL,如出现呕吐、腹胀、腹痛等不良反应,立即停止肠内营养。 (2)连续经泵滴注法 通过营养输注泵,24 小时持续不断输注,并用加温器加热,开始时以 10mL/h-20mL/h 的滴速进行输注;24 小时后调整为 100mL/h,使营养液匀速缓慢 地进入消化系统,从而促进各种营养成分的缓慢均匀吸收,调整温度为 37℃左 右,且采用半坐卧位方式。肠内营养具有良好的治疗效果,且封闭性极的佳连续 滴注法系统,避免了污染,有利于营养的吸收,减少反流、腹泻、胃潴留等并发 症的发生,促进病人早期康复,避免反复抽吸,是高血压脑出血昏迷病人营养支 持治疗的理想方式。 三、护理 1.一般护理 (1)根据患者病情做好入院宣教,向患者及家属介绍医院环境和各项规章 制度,分管床位医生、护士,使患者熟悉住院环境,保持情绪稳定。 (2)密切观察患者病情变化,指导患者卧床休息。定期监测病人意识、瞳 孔的变化、肢体活动情况及生命体征,随时观察患者恶心、头痛、呕吐等颅内压 增高的症状及病情变化情况,如有异常,随时告知医生,做出及时适当的处理。 (3)严密监测血压,进行心电监护,勤测血压,做好记录,遵照医嘱按时、 按量使用降压药物,合理控制血压 。 (4)做好各项基础护理 ,积极预防压疮、感染等发生。落实各项安全措施, 指导患者床上活动,预防四肢深静脉血栓形成,给予饮食指导,多饮水,保持大 便通畅,勿用力排解大便,以免诱发再次出血。 (5)保持室内温度适宜,早晚开窗通风,避免感冒、咳嗽,防止呼吸道并 发症发生。 (6)正确执行医嘱,保证各项治疗及时有效。 (7)做好疼痛护理,予患者按时服药,做好心理疏导,分散注意力,辅以 中医治疗如耳穴埋豆等,以利缓解头痛。2.术后护理 (1)与护送回室医生认真交接病人,根据病人手术方式采取适当体位,抬 高患者床头 15-300,从而有利于静脉回流,舒缓脑水肿,且使颅内压降低。对 于昏迷病人,则采用侧卧位,从而利于排出分泌物,防止呼吸道阻塞,使呼吸道 保持通畅。同时,对各种引流管进行妥善固定,分类标识,做好引流管护理,保 持引流通畅,严密观察引流液性状、颜色及量,认真做好记录。 (2)严密监测生命体征,密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况,减少刺激, 防止颅内压增高,如有变化及时汇报医生处理。 (3)观察切口敷料,保持敷料清洁干燥,协助医生做好拔管等配合工作。 (4)根据医嘱给予合理饮食指导,昏迷不能进食者给予肠内营养,加强病 人营养支持。 3.管道护理 在管道的选择上,应选用细孔、稳定性好、柔软的鼻饲管,最大可能的保证 病人的舒适、安全,且防止管道脱落现象的发生。同时,在鼻饲管的深浅度处进 行简单标志,并间隔 4 小时进行检查 1 次位置,且对回抽液体的 pH 值进行检测, 从而确保管道的位置;在输注前后,用温开水进行冲洗,充分摇匀能力全,并将 药物研制成粉末状至完全溶解状态,供给时,使其与食物分离;堵管时,需先用 温开水加压冲洗、交替负压抽洗,必要时可用 5%碳酸氢钠溶液、尿激酶溶液冲 管。 4.肠内营养并发症的护理 (1)腹泻 腹泻,对于高血压脑出血病人而言,是肠内营养较为常见的并发症之一。其 原因为:①使用高渗性饮食或者滴速过快;②温度过低的流质饮食,加快胃肠蠕 动;③流质饮食含有过多脂肪,导致脂肪性腹泻;④长期大量使用广谱抗生素, 导致肠道菌群失调,并引起感染性腹泻;⑤对牛奶、豆浆等不能够消化吸收者; ⑥未严格按照无菌操作注入混合奶,从而因产生感染而引起腹泻的发生。 护理:①利用高渗透性溶液进行逐步适应,并加入抗痉挛和收敛药物配合以 控制腹泻;②配制营养液要严格执行无菌操作,容器要清洁,及时更换输注管道, 无菌纱布包裹胃管接口,每日更换 1 次注射器,鼻饲后注入温开水洗管壁,营养液现用现配,开启后立即使用;③保持营养液恒温,控制 37℃~40℃,冬季可用输液 增温器进行辅助加温,防止过冷、过热对胃黏膜的刺激引发腹泻;④对脂性腹泻 可减少脂肪的摄入;⑤对于原本胃肠功能差或无法消化牛奶、豆浆的患者,要慎 之又慎;⑥保持肛门周围皮肤清洁、干燥,必要时用氧化锌或鞣酸软膏进行涂抹。 (2)反流误吸 反流是指肠胃中的食物经过贲门、食管、口腔流出的现象。其,易引发吸入 性肺炎、窒息等情况。因此,对于反流患者,需要格外关注,并及时护理。早期, 病人因胃肠黏膜缺氧,易产生水肿,而胃肠蠕动也很缓慢,易引起胃肠潴留的发 生;昏迷病人,其呼吸道分泌物较多,这些情况,都易造成反流误吸。 护理:①将床头抬高 30°-45°,保持半卧位,并维持 1 小时;②在鼻饲前 采取叩背、翻身措施,并使气道内痰液吸出,插管要浅显,防止呛咳造成食物反 流,当误吸时应该立刻停止输注,并迅速将反流物吸尽:③抽吸后,加注营养液, 留意输注速度和输注量,当胃残留量大于 100mL 时,立即暂停,并灌注 2-8 小时; ④选择合适的胃管型号,适宜的插入深度;⑤密切观察病人呼吸、血氧饱和度等 指标,记录反流量,并保持口腔护理。 (3)消化道出血 早期病人,易发生神经源性溃疡并发症,从而造成血压下降、消化道出血乃 至休克。 护理:①严密观察心率、血压及病情变化,如胃液呈咖啡色或大便为黑色, 立即采取相应处理,发生消化道出血后应暂停鼻饲;②严密监测血压、脉搏及 尿量,及时发现和处理出血性休克;③出血不多时应用止血、抑酸药物,选用 温度适宜的营养液,进行鼻饲;出血量大时,即刻禁食,选用止血药物,并及 时补充血容量。 (4)代谢性并发症 颅脑损害应激反应和大量鼻饲高渗透性糖,容易使病人出现水电解质失衡、 血糖紊乱等症状。 护理:①严密监测水、电解质的变化及尿素氮水平,记录出入量,必要时补 充肠外营养;②监测血糖变化,停止输注时要逐渐减少剂量与速度,对不耐受葡萄糖者可口服降糖药或补给胰岛素;③治疗原发疾病,降低溶液浓度,降低注入 速度至 80mL/h。 5.心理护理 高血压患者的心理护理,主要是帮助患者树立战胜疾病的信心,使患者保持 稳定的情绪。病人清醒后感觉不适感,应耐心、细心地做好解释工作,向家属讲 解胃管留置的重要性。积极进行沟通交流,根据患者及家属实际理解程度向其耐 心、通俗地介绍脑出血术后的常见症状、治疗方法、护理方法及预后等知识,引 导患者及家属正确看待脑出血术后相关临床症状,避免恐慌。术后由主治医生、 护理人员与患者及家属共同制定护理计划,并耐心介绍护理方案,引导患者及家 属配合护理工作。 加强与患者及家属的沟通,及时了解其心理状态,并进行针对性的心理安抚。 可为焦虑患者播放舒缓音乐,并引导家属加强对患者的心理安抚,积极鼓励患者, 缓解不良情绪。对于抑郁、担忧预后的患者,应耐心向其详细介绍预后良好病例, 提升康复信心,并引导家属多关爱、支持患者,以重拾生活信心。 6.康复护理 后期,通过指导患者在饮食方面,食用低盐、低脂、低胆固醇、低热量等饮 食,并按时服用药物;同时坚持不断的加强功能锻炼,且建立健康的心理状态。 此外,坚持语言训练、肢体功能锻炼及高级智能训练;对于昏迷患者,要加深、 加强护理,并制定切实有效的护理康复计划,从肢体按摩到被动活动,使瘫痪肢 体保持处于功能位状态,循序渐进。总结 我国脑卒中发生率位居世界首位,其致死率和致残率均位居国内首位,高血 压脑出血约占脑卒中的 25%。近年来随着医疗技术的不断提高,高血压脑出血无 论通过药物治疗还是手术治疗都有了明显的疗效,但是随着发病人数的不断增 多,其致死率和致残率仍然居高不下,因此不仅仅是治疗手段,对于护理模式也 提出了更高的要求。国内也有很多文献针对脑出血昏迷营养支持与护理问题进行 探讨viiviiiixx。现阶段,临床上常用的肠外营养支持方法,可以为机体提供所需的 营养,但容易产生因肠道膜萎缩而导致的胃肠功能障碍,进而影响预后生活质量。 近年来,不断发展的临床肠内营养支持,在满足患者机体营养需求的基础上,对 患者肠道功能的改善作用也很显著,且并发症少、方便、安全、经济、有效。因 此,肠内营养支持,对急性脑出血患者而言具有至关重要的价值xi。 传统的护理模式由于思维守旧模式单一存在着许多不足之处,难以满足当前 的医疗需求。随着国内外医疗环境的日新月异不断进步,护理模式也应该处于随 时变化发展的状态,和医疗进步同步发展。营养支持与高效护理以护理计划为核 心,不断完善和改进,真正做到以患者为中心,让患者切实感受到时时刻刻被关 注和照顾,医护人员都在不遗余力的治疗和护理,从各方面不断的给予患者正向 指导,有效改善预后。这种护理模式不仅让患者在住院期间得到最好的治疗和护 理,而且指导患者出院后如何自我评价和护理。同时,营养支持与高效优质护理 对于护理人员提出了更高的要求和标准,不仅仅是在护理技术上,更重要的体现 在责任心和工作态度上。 营养支持与高效护理主要通过护理计划的制订和实施来完成。护理计划的制 订可由主治医师、护士长和护士共同完成,并要考虑到每个患者的个体差异,实 施时要严格遵循制订的计划完成。在此过程中有任何问题都要及时纠正和改进, 高效护理的监督和改进是重要环节。护士长和主管护士要时刻评估和改进护理过 程及护理结果,提高护理质量。参考文献 [1] 高雪芬,蔡碧绸,厦门市中医院.康复护理在高血压脑出血患者的应用效果观察[J]. 心 血管病防治知识(学术版). 2020 年 15 期 第 65-67 页. [2] 李贝贝,河南省南阳市第二人民医院.超早期康复护理介入对高血压脑出血患者肢体运 动功能及生活能力的影响[J].首都食品与医药. 2019 年 11 期 第 140 页. [3] 王力伟,李学良,湛金梅,郝晓,河北省唐山市乐亭县医院手术室.早期康复指导在高 血压脑出血运动障碍患者护理中的评价效果 [J]. 实用临床医药杂志. 2015 年 16 期 第 120-122+135 页. [4] 陈婷娣,南京医科大学附属逸夫医院.重症高血压脑出血术后肠内营养支持和护理效果 分析[J] . 人人健康,2020 年 13 期 第 269 页. [5] 邢云香,杨秀军,青岛市黄岛区中医医院外科.5S 理念护理模式对高血压脑出血患者生 活 质 量 、 负 面 情 绪 及 躯 体 功 能 的 影 响 [J]. 国 际 护 理 学 杂 志 . 2020 年 05 期 第 888-889-890-891-892 页. [6] 贺欣欣,周博,河南科技大学第一附属医院重症监护室.护理干预在重症高血压脑出血术 后肠内营养支持中的临床价值[J].西藏医药,2019 年 02 期 第 112-113 页. [7] 蔡燕,崇州市人民医院神经外科.对进行手术的高血压脑出血患者实施术后早期康复护 理的效果探讨[J].当代医药论丛. 2018 年 06 期 第 36-37 页. [8] 王柏红,河北省廊坊市第四人民医院护理部.优质护理对高血压脑出血患者术前应激反 应及术后疗效的影响[J]. 检验医学与临床. 2015 年 11 期 第 1587-1588+1591 页. [9] 张宁,北京丰台右安门医院神经外科.高血压脑出血昏迷患者的营养支持护理方法及其 疗效观察[J].国际护理学杂志,2019 年 05 期 第 680-682 页. [10] 薛向苗,孙添花,李小强.综合护理对脑出血患者生活质量的影响分析[J].健康之友, 2020(1):259-260. [11] 黄春梅. 早期肠内营养支持对高血压脑出血术后重症患者临床价值及护理体会[J].中 国社区医师.2019(11). i高雪芬,蔡碧绸,厦门市中医院.康复护理在高血压脑出血患者的应用效果观察[J]. 心血 管病防治知识(学术版). 2020 年 15 期 第 65-67 页.ii李贝贝,河南省南阳市第二人民医院.超早期康复护理介入对高血压脑出血患者肢体运动功 能及生活能力的影响[J].首都食品与医药. 2019 年 11 期 第 140 页. iii王力伟,李学良,湛金梅,郝晓,河北省唐山市乐亭县医院手术室.早期康复指导在高血压 脑出血运动障碍患者护理中的评价效果 [J]. 实用临床医药杂志. 2015 年 16 期 第 120-122+135 页. iv陈婷娣,南京医科大学附属逸夫医院.重症高血压脑出血术后肠内营养支持和护理效果分析 [J] . 人人健康,2020 年 13 期 第 269 页. v邢云香,杨秀军,青岛市黄岛区中医医院外科.5S 理念护理模式对高血压脑出血患者生活质 量 、 负 面 情 绪 及 躯 体 功 能 的 影 响 [J]. 国 际 护 理 学 杂 志 . 2020 年 05 期 第 888-889-890-891-892 页. vi贺欣欣,周博,河南科技大学第一附属医院重症监护室.护理干预在重症高血压脑出血术后 肠内营养支持中的临床价值[J].西藏医药,2019 年 02 期 第 112-113 页. vii蔡燕,崇州市人民医院神经外科.对进行手术的高血压脑出血患者实施术后早期康复护理 的效果探讨[J].当代医药论丛. 2018 年 06 期 第 36-37 页. viii王柏红,河北省廊坊市第四人民医院护理部.优质护理对高血压脑出血患者术前应激反应 及术后疗效的影响[J]. 检验医学与临床. 2015 年 11 期 第 1587-1588+1591 页. ix张宁,北京丰台右安门医院神经外科.高血压脑出血昏迷患者的营养支持护理方法及其疗效 观察[J].国际护理学杂志,2019 年 05 期 第 680-682 页. x薛向苗,孙添花,李小强.综合护理对脑出血患者生活质量的影响分析[J].健康之友,2020 (1):259-260. xi黄春梅. 早期肠内营养支持对高血压脑出血术后重症患者临床价值及护理体会[J].中国社 区医师.2019(11).

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