淄区爱心进万家·感动家访行动记录表
学校：辛店武学校
家访教师
家访时间
家访学生
班 级
家长姓名
联系方式
家访方式
受访家庭基情况学生学生活情况
家庭情况
1家长职业状况（ ）
A机关企事业单位职工 B务农 C商 D职业
2家长受教育程度（ ）A专 B高中中专 C初中
3家庭居住（ ） A城区 B城郊 C农村
4家庭收入（ ） A较高 B般 C较少
5家庭状况（ ）
A正常家庭 B单亲家庭 C重组家庭 D隔代抚养家庭
二学生家表现情况
6学生创设家庭学环境（ ）A较 B般 C较差
7学生家生活学惯（ ） A较 B般 C较差
8学生家庭成员关系（ ） A较 B般 C较差
9学生否接受父母监护正确理教育（ ）
A B时 C常
三家长孩子关注度
10家长否孩子常谈心交流（ ）
A天周谈心 B感觉孩子问题时谈心 C少谈心
11家长孩子兴趣爱否解（ ）
A解 B太解 C基知道
12家长否关注孩子行惯养成（ ）
A非常关注 B时关注 C少关注
13学生否家长提出学关消费求（ ）
A常 B时 C
四家长孩子教育现状
14家长孩子成长未否定规划（ ）
A直规划教育孩子 B规划缺少行动 C少考虑问题
15家长认现家庭教育知识（ ）
A较丰富 B C缺乏
16家长教育孩子方法（ ）
A等民沟通 B较简单 C沟通较少少教
17家长否常学校教师保持联系（ ）
A常联系 B时联系 C少联系
18学生否做力家务劳动（ ）
A常做家务 B时做家务 C基做家务
19学生家利网络（ ）
A利网络进行学活动 B常聊天玩游戏
C时网 D常网吧
20家长认孩子课堂效学方式（ ）
A学合作学探究学 B听老师满堂灌 C清楚
21家长解孩子老师间关系（ ）
A融洽 B般时抵触立情绪 C解
帮助受访家庭解决问题困难
家长班课教师意见建议
家长学校教育理工作意见建议
说明：该记录表正反面印记录家长学生相关情况供研究分析教师家访结束该表填写完整家访轮结束梳理汇总家访情况撰写家访工作报告典型案案例报学校存档
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学校：辛店武学校
家访教师
家访时间
家访学生
班 级
家长姓名
联系方式
家访方式
受访家庭基情况学生学生活情况
家庭情况
1家长职业状况（ ）
A机关企事业单位职工 B务农 C商 D职业
2家长受教育程度（ ）A专 B高中中专 C初中
3家庭居住（ ） A城区 B城郊 C农村
4家庭收入（ ） A较高 B般 C较少
5家庭状况（ ）
A正常家庭 B单亲家庭 C重组家庭 D隔代抚养家庭
二学生家表现情况
6学生创设家庭学环境（ ）A较 B般 C较差
7学生家生活学惯（ ） A较 B般 C较差
8学生家庭成员关系（ ） A较 B般 C较差
9学生否接受父母监护正确理教育（ ）
A B时 C常
三家长孩子关注度
10家长否孩子常谈心交流（ ）
A天周谈心 B感觉孩子问题时谈心 C少谈心
11家长孩子兴趣爱否解（ ）
A解 B太解 C基知道
12家长否关注孩子行惯养成（ ）
A非常关注 B时关注 C少关注
13学生否家长提出学关消费求（ ）
A常 B时 C
四家长孩子教育现状
14家长孩子成长未否定规划（ ）
A直规划教育孩子 B规划缺少行动 C少考虑问题
15家长认现家庭教育知识（ ）
A较丰富 B C缺乏
16家长教育孩子方法（ ）
A等民沟通 B较简单 C沟通较少少教
17家长否常学校教师保持联系（ ）
A常联系 B时联系 C少联系
18学生否做力家务劳动（ ）
A常做家务 B时做家务 C基做家务
19学生家利网络（ ）
A利网络进行学活动 B常聊天玩游戏
C时网 D常网吧
20家长认孩子课堂效学方式（ ）
A学合作学探究学 B听老师满堂灌 C清楚
21家长解孩子老师间关系（ ）
A融洽 B般时抵触立情绪 C解
帮助受访家庭解决问题困难
家长班课教师意见建议
家长学校教育理工作意见建议
说明：该记录表正反面印记录家长学生相关情况供研究分析教师家访结束该表填写完整家访轮结束梳理汇总家访情况撰写家访工作报告典型案案例报学校存档
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