住院医师病历检查评分表
科室 住院医师 分

病姓名 住院号 诊断

考核教师签名： 日期： 年 月 日

检查项目 病历容求 满分 分
住院
病历
住
院志
般项目 姓名性年龄职业婚姻 1
诉 简明扼完整 2
现病史 起病时间诱症状发病程规律治疗效果具
鉴诊断意义阴性病史发病般情况 8
史等 疾病手术史月史婚育避孕史史家族史等（
病历应系统回顾） 2
体格检查
系统遗漏阳性体征准确
鉴诊断意义阴性体征遗漏
专科检查遗漏描述否全面
10

辅助检查 诊断意义辅助检查 2
诊 断 诊断次诊断规范（序准确） 3
签 名 字迹清楚 1
病例摘 简明重点突出 2
首次
病程
志
病历特点 简单明重点突出格式规范准确 3
诊断 项诊断均病史体检辅助检查相关证充分 10
鉴诊断 结合病例分析条理思路清晰具针性 10
诊疗计划 具体合理全面 8
病程
记录
时 间 病危＞2 次天病重 34 次天病情稳定 1 次3 天 3
容
准确时反映病情变化诊治程病情分析
辅助检查结果记录分析
重医嘱更改（抗生素专科药）记录时理充分
交接班记录转科记录阶段结时完成格式符合求
手术术前结术记录技操作抢救记录时准确
病历讨记录详实层次清楚重点突出
12
级医师
查房记录
规定时间完成
容充实层次清楚重点突出准确
5
出院
记录
般情况 姓名性年龄入院日期出院日期住院天数 2
入院情况 简洁明重点突出入院诊断合理 2
诊疗 住院期间病情变化检查结果治疗效果表述清楚 4
出院情况 症状体征辅助检查结果记录清楚完整 2
出院诊断 完整规范 2
出院医嘱 全面具体重点（药物非药物治疗生活指导复诊时间） 2
病历规格 书写规范字迹工整错字涂改摹仿签字 4

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