创建三级综合医院实施细则任务分解表



**治县民医院
创建三级综合医院实施细务分解表
（20**年评审实施细）

说明：1责科室指明专业外行政职科室负责制定相关规章制度职责拟定工作推进计划督促协作科室时完成相关工作提供相关资料汇总收集该条款资料档装盒
2协作科室责科室规定时提供责科室需资料数时完成责科室拟定工作务
3责科室项条款求职部门督导检查持续整改协作科室涉工作负责完成责科室负责收集督导整改资料
4标注科室指全院医技药剂床科室床科室包括医技药剂科室手术科室包括非手术科室职科室包括行财科室
5科室创建工作第责责现负责科室定科室负责变动责然变动
6条款中工作涉方方面面科室部门必须互相协调沟通配合完成责科室协作科室法完全划分分解务请时反馈相互协调解决

创建办
20193





第章 坚持医院公益性

医院设置功务符合区域卫生规划医疗机构设置规划定位求
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
111医院功务定位明确 规模适宜
1111
医院功务定位明确保持适度规模符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

C
医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准获批准等级少正式执业三年
卫生技术员开放床位应低1151
病房护士开放床位低041
岗护士占卫生技术员总数≥50
5全院工程技术员占全院技术员总数例低1








事科
韩艳

院 办
赵云

护理部
卢延婷

医教科
冉晓胜 严召喜


病案统计室
周臣森

杨兴强

1等级批准文件
23456事科出具相关证明材料
B符合C
1床科室具正高职称≥90
2护士中具专学历者≥50
3均住院日≤12天
4保持适宜床位率≤93
5开放床位明显执业登记床位时增加床位申请记录
14相关科室出具相关材料5开放床位明显执业登记床位时增加床位申请记录
A符合B
医院功务定位符合卫生区域规划达卫生行政部门设置标准

112医院承担服务区域急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力医学影介入诊疗部门提供24时急诊诊疗服务
1121
承担急危重症疑难疾病诊疗医学影诊疗部门提供24时急诊诊疗服务





C
1承担辖区（省治区直辖市）急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力
2急诊科独立设置承担区域急危重症24时急诊诊疗服务
3重症医学床位数占医院总床位2～5
4医学影介入诊疗部门提供24时急诊诊疗服务





医教科
严召喜
冉晓胜

设备科
张兴美

事科
韩艳

急诊科
邓代彬

医学影
韩利锋



重症医学科
景召辉

万登福

1执业许证
2周期医院评审时诊疗科目技术力等数量少（算产科手术）提供住院患者前十位手术名称病种名称
B符合C
重症医学科统理全院重症医学床位重症医学床位占医院总床位58符合重症收治标准患者≥80
省级床重点专科材料
A符合B
重症医学科床位占医院总床位≥8符合重症收治标准患者≥90



万登福
重症收入转出标准病历资料
113床科室二级诊疗科目设置员梯队诊疗技术力符合省级卫生行政部门规定重点科室专业技术水质量处省前列
1131
床科室二级诊疗科目设置员梯队诊疗技术力符合省级卫生行政部门规定标准

C
1诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准获执业许登记
2二级诊疗科目设置员梯队诊疗技术力符合省级卫生行政部门规定标准少保持周期三级医院评审时层次（提供前年手术住院前十病种）
医教科
严召喜
冉晓胜
信息科
严光佑

病案统计科
周臣森
万登福
1执业许证
2周期医院评审时诊疗科目技术力等数量少（算产科手术）提供住院患者前十位手术名称病种名称
B符合C
省级卫生行政部门批准床重点专科
省级床重点专科材料
A符合B
卫生部批准床重点专科
国家级床重点专科材料
114医技科室服务满足床科室需项目设置员梯队技术力符合省级卫生行政部门规定专业技术水质量处省前列
1141
医技科室服务满足床科室需项目设置员梯队技术力符合省级卫生行政部门规定标准

C
医院医技科室员编制设备设施技术力符合省级卫生行政部门标准
事科
韩艳



医教科
严召喜
冉晓胜

设备科
张兴美

杨兴强

符合省级标准
B符合C
1医技科室具正高职称＞70
2医技科室实验室项目完全达集中设置统理资源享
3省级床质控中心重点专科

A符合B
国家级床质控中心重点专科

二医院部理机制科学规范
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
121坚持公立医院公益性维护民群众健康权益放第位
1211
坚持公立医院公益性维护民群众健康权益放第位


C
1医院文化建设服务宗旨院训发展规划体现坚持公立医院公益性维护民群众健康权益放第位
2保障基医疗服务相关制度规范
3参加完成级卫生行政部门指定社会公益项目评审前三年完成项目数量参加医务员总次资金支持等资料
（1）类扶贫防病促进基层医疗卫生事业项目
（2）完成边远区医疗服务援助项目
（3）开展举办种形式社会公益性活动（义诊健康咨询募捐等）
（4）项目




院 办
赵云











医保物价科
胡佳容

医教科
严召喜
冉晓胜

办
黎勇

预防保健科
孟先利

工 会
骆鹏程

宣传科
胡涵

财务科
张志伟

回访投诉科
胡涵
杨兴强
1医院相关材料
2保障基医疗服务制度规范（见制度汇编）
3社会公益活动记录
B符合C
1深化改革坚持病中心优化质量优化服务降低成控制费措施
2评审前三年参开展类社会公益活动受政府媒体社会评获嘉奖


1制度汇编等
2相关材料
A符合B
1深化公立医院改革取成效
2社会调查满意度高
1预约诊疗床路径部运行机制改革等
2社会满意度调查报告
122规范开展住院医师规范化培训工作做制度师资费落实做培训基建设
1221
规范开展住院医师规范化培训工作做制度师资费落实做培训基建设

C
1具备床住院医师培训基资质
2住院医师规范化培训计划具体实施方案包括：师资费培训空间等支持细
3课程设计培训容考核符合住院医师规范化培训求
4严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结
医教科
严召喜
冉晓胜








科室

万登福

1资质认定材料
2培训计划实施方案
3见2考试考核记录（培训容考核标准单列）
4定期评估报告
B符合C
定期征求参加培训住院医师输送单位住院医师规范化培训工作意见建议
定期征求培训象输送单位意见记录
A符合B
根定期总结征求意见持续改进住院医师规范化培训
征求意见改进培训工作记录
123推进规范诊疗床路径理单病种质量控制作推动医疗质量持续改进重点项目
1231
推进规范诊疗床路径理单病种质量控制作推动医疗质量持续改进重点项目





C
1根卫生部床技术操作规范床诊疗指南床路径理指导原（试行）卫生部病种床路径遵循循证医学原结合院实际筛选病种制定院床路径实施方案2根卫生部发布单病种质量指标结合院实际制定实施方案
3医院诊疗指南操作规范相关质量理方案
4根卫生部发床护理实践指南相关规范标准制定院护理工作规范标准
医教科
严召喜
冉晓胜

质控科
周臣森

护理部
卢延婷
万登福
1床路径工作方案
2单病种实施方案
3专业诊疗指南操作规范工作流程医护技药等质量理方案（见相关工作实施方案）
4护理工作规范标准
B符合C
专门部门员诊疗规范床路径单病种理执行情况定期检查分析时反馈改进
医教科
严召喜
冉晓胜

质控科
周臣森

护理部
卢延婷

信息科
严光佑
万登福
监记录
A符合B
1开展床路径试点专业病种数符合进入床路径患者入组率入组完成率符合求
2心肌梗死心衰脑梗死肺炎髋膝关节置换术冠状动脉旁路移植术实行单病种规范理完整理资料
3信息化支持床路径理单病种理
1见路径工作方案
2单病种工作总结病历资料
3信息化理台（路径单病种）
124提高工作绩效优化医疗服务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间
1241
提高工作效率优化医疗服务流程缩短患者诊疗等候时间住院天数






C
1医疗服务流程中存问题系统调研
2影响医院均住院日瓶颈问题系统调研
3根调研结果采取缩短患者诊疗等候时间住院天数措施
医教科
严召喜
冉晓胜

门诊部
韩贞明

护理部
卢延婷


信息科
严光佑

医技科室

万登福
12调研报告
3调研结果改正措施材料（合二）
B符合C
医院系统理流程造等方面通部门协作落实整改措施优化服务流程提高工作效率缩短患者诊疗等候时间住院时间
部门协作工作记录
A符合B
1门诊等候时间缩短排长队现象
2医技普通检查天完成检验天出具报告特殊检查缩短预约时间
3五年住院天数降低趋势
门诊等候时间均住院日前
125国家基药物床应指南国家基药物处方集医疗机构药品理关规定规范医师处方行确保基药物优先合理
1251
国家基药物床应指南国家基药物处方集医疗机构药品理关规定规范医师处方行确保基药物优先合理



C
1贯彻落实国家基药物床应指南国家基药物处方集优先国家基药物相关规定监督体系
2专门员定期医师处方否优先合理基药物进行督查分析反馈
药剂科
潘贵林

质控科
周臣森

医保物价科
胡佳容


明志

1优先基药理规定
2工作记录
B符合C
职部门定期优先国家基药物情况进行总结分析调整反馈满足基医疗服务需
监记录
A符合B
1国家基药品目录列入医院药目录相应采购库存量
2享基医疗服务象国家基药物（门诊住院）例符合省卫生行政部门规定
1医院药目录药品采购记录单库存量实时查
2药剂科提供相关材料
126控制公立医院特需服务规模
1261
控制公立医院特需服务规模




C
1控制公立医院特需服务规模措施动态理机制
2特需服务规模占全院服务规模≤10
院 办
赵云



医教科
严召喜
冉晓胜

门诊部
韩贞明

1控制特需服务（服务项目服务条件？）规模措施动态理制度
B符合C
1特需门诊量超专家门诊量10
2住院特需床位数量占开放床位数≤7
特需门诊专家门诊量特需床位开放床位数
A符合B
1特需门诊总量占总门诊量≤5
2住院特需床位数量占开放床位数≤5
特需门诊专家门诊量特需床位开放床位数
三承担公立医院基层医疗机构口协作等政府指令性务
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
131口支援县医院乡镇卫生院（简称受援医院）支援社区卫生服务工作纳入院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责
1311
口支援县医院乡镇卫生院（简称受援医院）支援社区卫生服务工作纳入院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责（★核心条款）




C
1支援级医院工作纳入院长目标责制理计划具体实施方案
2专门部门员负责级医院支援协调工作
3针受援医院需求制订重点扶持计划组织实施二级专业中选择2～3重点实施系统技术指导培养理帮扶
4参支援级医院服务纳入级员晋升考评容
医教科
严召喜
冉晓胜
院 办
赵云

事科
韩艳
万登福
1医院年度工作计划实施方案
2见实施方案
3重点帮扶计划（入实施方案）
4晋升方案中体现（见医院红头文件入实施方案）
B符合C
部门加强口支援工作监督理尤医院理学科建设医疗质量安全等方面定期受援情况进行实检查总结提高帮扶效果
监记录
A符合B
通三年口帮扶受援县医院整体达二级甲等医院水原受援医院二级甲等医院通帮扶重点专科建设取显著成效
评估报告
132承担政府分配社区农村培养指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障
1321
承担政府分配社区农村培养指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障





C
1政府指令社区农村培养务相关制度具体措施予保障
2年社区农村培养项目实施计划组织实施
3医师晋升治副医师职称前农村累计服务年明确规定
4农村服务医师数占符合晋升条件数例≥60








医教科
严召喜
冉晓胜








事科
韩艳
万登福
1社区培养制度措施
2实施计划（入制度）3医师晋升理规定（见红头文件）
B符合C
1职部门加强农村社区培养工作监督理培养效果进行追踪评价
2完整项目培养资料包括学员名单授课课件学时考核评价等
3农村服务医师数占符合晋升条件数例≥70
1监记录
2培训资料
3提供乡医师总医师数
A符合B
1农村服务医师数占符合晋升条件数例≥90
2关培养指令性项目实施效果良受训学员满意度高获级政府肯定表扬奖励等
1提供乡医师晋升医师数
2实施效果评价前学员满意度调查政府表彰奖励材料
133根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务
1331
根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务










C
1专门部门法律法规规章规范负责传染病理工作
2指定员负责传染病疫情监控报告传染病预防工作
3发现法定传染病患者病原携带者疑似患者密切接触者采取必治疗控制措施
4单位传染病病原体污染场物品医疗废物实施消毒害化处置
5传染病预检分诊制度传染病患者疑似传染病患者应引导相隔离分诊点进行初诊
6特定传染病特定群实行医疗救助相关制度保障措施
7规定特定象（结核病艾滋病等）提供医疗救助服务
院感科
肖廷梅

医教科
严召喜
冉晓胜

总务科
传永胜

门诊部
韩贞明

万登福
传染病理制度（医院制度汇编）传染病理相关工作方案
B符合C
门诊住院诊疗信息登记完整传染病报告诊疗消毒隔离医疗废物处理规范
万登福
实际查相关理制度
A符合B
部门传染病理定期监督检查总结分析持续改进传染病理传染病漏报理原导致传染病播散
万登福
监分析记录
134建立院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程
1341
建立院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程








C
1院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程
2急诊住院连贯医疗服务标准流程
3医院急诊护士120急救员病房间严格交接制度规范患者转接工作记录
医教科
严召喜
冉晓胜
急诊科
邓代彬

护理部
卢延婷

门诊部
韩贞明
万登福
1急救急诊衔接流程
2急诊住院服务标准工作流程
3120急诊病房交接制度规范转接工作记录
B符合C
1部门科室协调机制保障发伤复合伤疑难病例抢救治疗
2绿色通道病情分级危急重症优先诊治相关规定保证急诊手术流程畅通妥善处理患者工作流程：
（1）特殊群：三员疑急性呼吸道传染病隔离者（2）特殊病种：严重创伤急性冠脉综合征脑血意外等
（3）群体性（3）伤病中毒等情况
1部门协调机制
2病情分级标准急危重症理制度（体现优先诊治体现特殊群特殊病种群体性伤病救治规定）
A符合B
职部门急诊绿色通道实施情况定期督导检查持续改进急诊抢救工作
监记录
135开展健康教育健康促进健康咨询等种形式公益性社会活动
1351
开展健康教育健康促进健康咨询等种形式公益性社会活动




C
1针区群健康状况特点开展健康教育健康促进健康咨询等公益性活动
2接受级行政部门指令医院发组织社会公益活动
3医院开展禁止吸烟宣教督查全院处设醒目统禁烟标志
宣传科
胡涵




办
黎勇

总务科
传永胜

预防保健科
孟先利
韩艳会
1公益活动记录
3禁烟宣传材料督查记录戒烟标志
戒烟工作方案（入爱卫会相关制度）
B符合C
开展社区健康教育健康促进开展健康教育健康促进健康咨询等公益性活动定期效果评价持续改进
评价纪录
A符合B
医院达烟医院标准
烟医院标准实查
136基医疗保障制度框架医院应建立实施双转诊制度相关服务流程
1361国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架医院应建立实施双转诊制度相关服务流程
C
国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架医院建立实施双转诊制度相关服务流程完整相关资料




医保科
冉茂生



医教科
严召喜
冉晓胜

科室





明志

双转诊制度流程转诊病例登记
B符合C
部门双转诊结果追踪访总结分析效果评价
监记录
A符合B
转诊单位间定期联席会制度加强协作改进双转诊工作
联席会议制度会议记录
137根统计法卫生行政部门规定完成医院基运行状况医疗技术诊疗信息床药监测信息等相关数报送工作数真实
1371
根统计法卫生行政部门规定完成医院基运行状况医疗技术诊疗信息床药监测信息等相关数报送工作数真实


C
1卫生行政部门报送数信息制度流程规定完成医院基运行状况医疗技术诊疗信息床药等相关信息报送工作
2保证信息真实完整具体核查措施
病案科


周臣森




财务科
张志伟

信息科
严光佑
万登福
1 制度：报送数信息制度流程（包含保证信息真实完整具体核查措施）
2信息报告问责制（入1）
B符合C
落实信息报送前审核程序实行信息报告问责制

A符合B
1卫生行政统计部门提供信息显示三年：
（1）未发生统计数报信息错误
（2）未出现瞒报报送虚假数现象

四应急理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
141遵守国家法律法规严格执行级政府制定应急预案服指挥承担突发公事件紧急医疗救援务配合突发公卫生事件防控工作
1411
遵守国家法律法规严格执行级政府制定应急预案承担突发公事件医疗救援突发公卫生事件防控工作




C
1级类员解国家关法律法规级政府制定应急预案容
2医院明确应突发事件中应发挥功承担务
3根卫生行政部门指令承担突发公事件医疗救援
4根卫生行政部门指令承担突发公卫生事件防控工作
5完备应急响应机制







院 办
赵云
医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷

院感科
肖廷梅

急诊科
邓代彬









杨兴强

1级政府应急预案
2政府相关文件
3突发事件医疗救援预案
4防控预案
5响应机制（入防控预案）
B符合C
1职部门负责应急理工作相关员熟悉应急预案医院执行流程
2参突发事件医疗救援突发公卫生事件防控工作完整资料
1医院总应急预案流程
2工作记录
A符合B
参例医疗救援防控工作均总结分析持续改进应急理工作
分析总结记录
142加强领导成立医院应急工作领导组建立医院应急指挥系统落实责建立断完善医院应急理机制
1421
建立健全医院应急理组织应急指挥系统负责医院应急理工作（★核心条款）



C
1医院应急工作领导组负责医院应急理
2医院应急指挥系统院长医院应急理第责
3职部门负责日常应急理工作
4部门科室负责应急工作中具体职责务
5医院总值班应急理明确职责流程
6应急队伍员构成合理职责明确
7相关员知晓部门岗位履职求








院 办
赵云







医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷

总务科
传永胜

设备科
张兴美
杨兴强
1医院总应急预案2见1
3见1
4见1
5见1加流程图
6见1
7考试考核记录
B符合C
1院外院部门科室间协调机制明确协调部门协调
2信息报告信息发布相关制度
3应急队伍组成垂直水关系明晰跨度合理覆盖应急反应方面确保应急行动协调高效够勤系统医学装备部门支持
1见C级1
2信息报告发布制度（入总应急预案）
3见C级1
A符合B
1应急演练应急实践总结分析应急指挥系统效进行评价持续改进应急理工作
2新闻发言制度根法律法规关部门授权履行信息发布
1应急演练记录
2新闻发言制度（入应急预案）
143明确医院需应突发事件策略制定完善类应急预案提高快速反应力
1431
开展灾害脆弱性分析明确医院需应突发事件应策略（★核心条款）




C
组织关员医院面种潜危害加识进行风险评估分类排序明确应重点






院 办
赵云





医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷

总务科
传永胜

设备科
张兴美

信息科
严光佑

院感科
肖廷梅






杨兴强







潜风险评估记录
B符合C
灾害脆弱性分析报告突发事件造成影响医院承受力进行系统分析提出加强医院应急理措施
灾害脆弱性分析报告
A符合B
定期进行灾害脆弱性分析应重点进行调整相应预案进行修订开展培训教育
相关应急预案（医疗勤等应急预案）应急预案版次应急预案培训记录
1432
编制类应急预案（★核心条款）




C
1根灾害脆弱性分析结果制订种专项预案明确应突发公事件标准操作程序
2制订医院应类突发事件总体预案部门预案明确应急状态部门责级类员职责应急反应行动程序
3节假日夜间应急相关工作预案配备充分应急处理资源包括员应急物资应急通讯工具等












院 办
赵云












职科室

杨兴强
1专项应急预案操作流程流程图
2医院总应急预案部门应急预案流程图
3节假日夜间应急预案（入总应急预案部门应急预案）
4总应急预案中组织架构图
B符合C
编制医院应急预案手册方便员工时查阅部门级类员知晓部门岗位相关职责流程
医院应急预案手册
A符合B
定期时修订总体预案专项预案持续完善
应急预案版次
144开展应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力
1441
开展全员应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力




C
1医院安全知识应急技培训考核计划定期级类员进行应急相关法律法规预案应急知识技力培训组织考核
2科室部门年少组织次系统防灾训练
3开展类突发事件总体预案专项预案应急演练







院 办
赵 云














职科室









杨兴强









1应急培训考核计划培训考核记录
2防灾训练记录
3突发事件演练记录（图片资料）
B符合C
1培训考核容涵盖区院需应公突发事件
2相关员掌握应急技防灾技
3应重突发事件医院外联合应急演练
4应突发规模传染病爆发等突发公卫生事件综合演练
1培训考核记录
2考核记录
3联合演练记录
4传染病爆发应急演练
A符合B
应急预案流程员工知晓率达100
考核资料现场提问
1442
医院停电事件应急策




C
1停电医院总体预案部门应急预案
2明确应急供电范围实施应急供电演练确保手术室ICU等场应急电
3配备充分应急设施病区设置应急明灯
4员工应知晓停电时策程序
总务科
传永胜






科室

杨兴强
1医院停电总体预案部门（例手术室ICU急诊科信息科医技科室等）应急预案
4现场提问
B符合C
1院备置应急发电装置线路定期进行检查维护带负荷试验记录
2突发火灾雷击风灾水灾造成停电应急措施
3定期检查接系统手术室ICU医技科室型设备计算机网络系统等重部门接常规维护记录
1电路维护负荷试验记录
2见应急预案
3常规维护记录
A符合B
1供电部门24时值班制完整交接班记录
2停电应急处理完整记录记录时间精确分处理员签名
3职部门督导检查持续改进资料

1排班表交接班记录
2相关部门停电应急处理记录（总务科停电科室停电记录时间处理致）
3监记录
145合理进行应急物资设备储备
1451
制订应急物资设备储备计划严格理制度审批程序适量应急物资储备应应急物资设备短缺紧急供应渠道




C
1应急物资设备储备计划
2应急物资设备理制度审批程序
3必备物资储备目录应急物资设备登记
院办
赵云





总务科
传永胜

设备科
张兴美

药剂科
潘贵林


杨兴强

1 应急物资设备储备计划
2 应急物资设备理制度审批程序
3 必备物资储备目录应急物资设备登记
B符合C
1应急物资设备定期维护确保效期查记录
2现库存储备物资目录相符适量药品器材生命复苏设备消毒药品器材防护品水食品储备
3职部门监记录
1维护记录查记录
3部门监记录
A符合B
供应商间应急物资设备紧急供应协议
供应协议
五床医学教育
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
151教学师资设备设施符合医学院校教育求
1511
教学师资设备设施符合医学院校教育求承担研究生学历教育具备研究生学位授权点


C
医院具够承担医学院校教学教学师资设备设施符合教育部三级医院教学求
医教科
严召喜
冉晓胜





事科
韩艳
万登福
三级医院教学求
B符合C
具备参承担高等学校教材（教科书）编撰工作力已出版指定省级床专科技术培训中心基
教科书（院员参）省级培训中心基材料
A符合B
1国家级床专科技术培训中心基
2够独立承担研究生学历教育研究生学位授权点已毕业学员
1国家级培训中心基材料
2独立研究生学历授权
152承担科医学生床教学实务
1521
承担科医学生床教学实务






C
1完成科床教学工作通历次教学评估
2支持教学规划资金投入保障制度
3专门部门专职员负责教学理工作
4相应专业教研组办公室专（兼）职教师
5年度培养科生专业数量等相关资料
医教科
严召喜
冉晓胜










事科
韩艳
万登福
1通教学评估相关文件
2 支持教学规划资金投入保障制度
3见医教科职责
4医院教研室设置文件
5 年度培养科生专业数量等相关资料
B符合C
1承担教学工作质量监控持续改进追溯记录
2学附属医院教学医院承担连续5届科医学教育工作
3独立承担硕士研究生教育
1监记录
2见济医非隶属附院文件
3提供独立承担硕士研究生教育相关材料
A符合B
独立承担博士研究生教育
提供相关材料
153承担住院医师规范化培训县级医院骨干医师培训务
1531承担住院医师规范化培训县级医院骨干医师培养务







C
1住院医师规范化培训县级医院骨干医师培训实施方案提供相应培训条件资金支持
2专职员负责培训工作







医教科
严召喜
冉晓胜







科室








万登福

培训工作实施方案
B符合C
1职部门专负责培训工作定期督查督教
2省级卫生行政部门批准住院医生规范化培训基
3年度承担住院医师规范化培训学科数量档案理等相关资料
1督查记录
2省级批准文件
3档案理资料
A符合B
1够承担级（三级）医院卫生技术员专业培训务
2住院医师规范化培训县医院骨干医师培养情况追踪访总结评价持续改进培训工作
1培训材料
2培训监评价记录
154开展继续医学教育工作情况
1541
开展继续医学教育工作




C
1继续医学教育理组织理制度继续医学教育规划实施方案提供培训条件资金支持
2专门部门专全院继续教育项目实施统理质量监督







事科
韩艳





医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷
杨兴强
1医院继续教育理组织制度规划实施方案
2见1
B符合C
1完善继续医学教育学分理档案
2继续医学教育员工定期考核晋职晋升挂钩
3继续医学教育学分完成率90
4年承担省级继续医学教育项目五
1理档案
2见医院文件
3提供相关材料
4省级医学教育相关材料
A符合B
1继续医学教育学分完成率95
2年承担国家级继续医学教育项目五
1提供相关材料
2省级医学教育相关材料
155指导培训级医院卫生技术员提高诊疗水推广适宜卫生技术
1551
指导培训级医院卫生技术员提高诊疗水推广适宜卫生技术





C
1承担指导培训级医院卫生技术员提高诊疗水相关规划实施方案提供培训条件资金支持
2指定部门员培训项目实施统理质量监督
3年度级医院进修医务员数量学科等相关资料







医教科
严召喜
冉晓胜













事科
韩艳







万登福







1规划实施方案
2见1
3提供相关资料
B符合C
1选派医务员理员参支援农村支援西部社区工作指导级医院培养卫生技术员
2选派援助员名单学科援助项目等相关资料
选派援助员名单学科援助项目等相关资料
A符合B
1推广适宜卫生技术项目效果评价
2援助工作监追踪评估持续改进
1受援单位出具适宜技术项目效果评价
2监分析记录
六科研成果推广
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
161鼓励医务员参科研工作制度办法提供适费条件设施
1611
鼓励医务员参科研工作制度办法提供适费条件设施





C
1科研工作理制度
2鼓励医务员参科研工作具体措施
3科研费支持相应科研条件设施
4专门部门员医务员参科研工作进行理
医教科
严召喜
冉晓胜
科室

万登福
1科研工作理制度2激励措施（见1）
34见1
B符合C
1省级重点学科省级重点实验室
2医院设立科研支持基金鼓励性科研费相关资料
3科研工作监追踪评估持续改进记录
1省级证明文件
2设立基金费相关资料
3监评估记录
A符合B
1国家级重点学科国家级重点实验室国家药物床试验机构
2医院年度科研费医院总体收入增长步

1国家级证明文件
2年度科研费医院收入数
162承担级类科研项目获院外费开展床基础相结合研究工作取成效
1621
承担级类科研项目获院外研究费取研究成果












C
15年承担级类科研项目科研费科研成果相关资料
2科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院开放床位例（百张开放床位）册医护研员例（百名医师护士药师技师专职科研员等）统计资料统计分析
3床科研项目数量占总项目例专利技术转化相关资料
4医院配套费位率≥80（年终财务报表数准）
医教科
严召喜
冉晓胜





事科
韩艳

财务科
张志伟
万登福





1 5年承担级类科研项目科研费科研成果相关资料
2提供科研成果等相关资料统计分析
3 床科研项目数量占总项目例专利技术转化相关资料
4年终财务报表
B符合C
15年承担省级科研项目数量获科研资助资金数量相关资料2省科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院开放床位例册医护研员例统计资料统计分析
3医院配套费位率≥90（年终财务报表数准）
1 5年承担省级科研项目数量获科研资助资金数量相关资料
2 提供省级科研成果相关资料统计分析3年终财务报表
A符合B
15年承担国家级科研项目数量获科研资助资金数量相关资料
2国家级科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院开放床位例册医护研员例统计资料统计分析
3床科研项目数量占总项目例专利技术转化情况
4医院配套费位率≥95（年终财务报表数准）
15年承担国家级科研项目数量获科研资助资金数量相关资料
2 提供国家级科研成果相关资料统计分析
3年终财务报表
163医院研究成果转化实践应激励政策取成效
1631
医院研究成果转化实践应激励政策取成效



C
1研究成果转化实践应激励政策
2十年医院创新适宜技术推广院级研究成果转化实践应引进技术提高床诊疗水案例





医教科
严召喜
冉晓胜





科室













万登福
1激励政策
2提供相关案例
B符合C
十年医院少省部级研究成果转化实践应案例
提供省部级成果转化案例（处省部级国家级科研成果院转化实践算否？）
A符合B
十年医院少国家级研究成果转化实践应案例
提供国家级成果转化案例
164法取相关资质药物床试验理规范（GCP）求开展床试验
1641
法取相关资质药物床试验理规范（GCP）求开展床试验









C
1获取国家药物床相关机构相关资质证明文件相应专床位设施设备
2药物床试验理规范（GCP）求开展床试验
3研究员资质批准程序明确规定求知晓做
（1）研究者必须详细阅读解试验方案容严格方案执行
（2）研究者应受试者说明伦理委员会意关试验详细情况取知情意书
（3）研究者义务采取必措施保障受试者安全记录案
（4）研究者负责作出床试验相关医疗决定保证受试者试验期间出现良事件时适治疗
4床试验药品理规范
（1）床试验药品销售
（2）试验药品供储藏剩余药物处理程应接受相关员检查
（3）试验药品记录应包括数量装运递送接受分配应剩余药物回收销毁等方面信息
医教科
严召喜
冉晓胜

药剂科
潘贵林
万登福

1资质证明文件
2药物床试验理规定规范
3见2
4试验药品理规定（入2）
B符合C
1研究者应保证数真实准确完整时合法载入病历病例报告表
2职部门监记录存问题缺陷改进意见
3研究者接受申办者派遣监察员稽查员监察稽查药品监督理部门稽查视察改进意见求记录
1病历资料
2监记录
3督查意见改进记录
A符合B
十年医院少三项完整规范床试验案例相关资料

提供相关资料

第二章 医院服务
预约诊疗服务
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
211实施种形式预约诊疗分时段服务门诊出院复诊患者实行中长期预约
2111
实施种形式预约诊疗分时段服务门诊出院复诊患者实行中长期预约




C
1医院少开展两种形式预约诊疗服务电话网络现场等预约形式
2门诊实行分时段预约诊疗服务
3出院复诊患者实行中长期预约
门诊部
韩贞明
医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷
万登福
1预约诊疗制度
2见1
3见1
B符合C
专家门诊专科门诊普通门诊出院复诊均开展预约诊疗服务
见C级1预约诊疗服务工作记录
A符合B
完善出院复诊患者慢性病患者预约服务理登记资料完整
见C级1登记资料
212预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高患者预约诊例
2121
预约诊疗工作制度规范操作流程提高患者预约诊例







C
1职部门负责统预约理协调工作
2预约诊疗工作制度规范流程
3方便患者获取门诊预约服务公开医疗信息
4出诊医师理措施变动出诊时间提前公告
5医务员熟知预约诊疗制度流程








门诊部
韩贞明








医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷

信息科
严光佑











万登福

1预约诊疗服务制度（工作方案）
2预约流程（入1）3实查种公示4门诊出诊医师理制度变动出诊公示牌5现场提问
B符合C
1信息化预约理台
2专负责预约具体工作
3中长期预约号源统理协调
1实查
2实查
3见预约诊疗理制度重协调工作记录
A符合B
1断提高预约诊例门诊预约率达门诊量50
2预约诊疗情况进行分析评价持续改进预约工作
1预约例登记分析2监评价纪录
213建立挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务
2131建立挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务



C
1基层医疗机构合作开展预约转诊服务规范流程
2基层医疗机构预约转诊协议
3规范开展基层医疗机构预约转诊工作
4转诊预约患者携带转诊全面病历资料
门诊部
韩贞明
医教科
严召喜
冉晓胜

信息科
严光佑

万登福
1预约转诊工作制度工作规范流程图2协议书
3工作记录
B符合C
1 提高转诊质量相关培训指导
2 信息系统支持病历资料协传输
1培训记录
2现场查信息台电话记录等
A符合B
预约转诊情况进行分析评价持续改进转诊工作
评价分析优化转诊记录
二门诊流程理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
221优化门诊布局结构完善门诊理制度落实便民措施减少医等改善患者医体验急危重症患者优先处置制度程序
2211
优化门诊布局结构完善门诊理制度落实便民措施减少医等改善患者医体验急危重症患者优先处置制度程序





C
1门诊布局科学合理流程序连贯便捷
2门诊理制度落实
3种便民措施
4缩短患者等候时间措施
5急危重症患者优先处置相关制度程序









门诊部
韩贞明










信息科
严光佑










万登福

1门诊诊流程图实查
2门诊理制度
3便民措施实查
4缩短等候时间措施实查
5急危重患者优先处置制度程序
B符合C
1针门诊重点区域高峰时段措施保障门诊诊疗秩序连贯性
2减少医环节信息支持系统实行门诊分层挂号科室诊室直接挂号缴费助挂号缴费等服务
3切实落实急危重症患者优先处置制度
1保证门诊诊疗秩序连贯性规定（入门诊理制度）
2实查—诊卡
3见C级5实查
A符合B
门诊理工作分析评价持续改进门诊工作
分析评价记录
222公开出诊信息保障医务员时出诊遇医务员出诊时间变更应提前告知患者提供咨询服务帮助患者效诊
2221
公开出诊信息保障医务员时出诊提供咨询服务帮助患者效诊

C
1种方式患者提供出诊信息时更新
2医务员时出诊特殊情况法出
诊应代方案时告知患者
3咨询服务帮助患者效诊






门诊部
韩贞明






宣传科
胡涵






万登福
1 门诊出诊医师理制度变动出诊公示牌
2代方案
3实查
B符合C
1医务员完成岗位诊疗工作动指导患者进入诊疗环节
2奖惩措施考核机制断提高医务员时出诊率
2奖惩措施考核机制（入门诊出诊医师理制度）
A符合B
1开展满意度调查等措施断完善门诊服务
2医务员出诊情况登记分析评价持续改进出诊服务
1满意度调查2医师出诊登记表定期分析评价记录
223根门诊诊患者流量调配医疗资源做门诊辅助科室间协调配合
2231
根门诊诊患者流量调配医疗资源做门诊辅助科室间协调配合



C
1门诊流量实时监测措施
2医疗资源调配方案
3门诊辅助科室间协调机制
门诊部
韩贞明
医教科
严召喜
冉晓胜

财务科
张志伟

医技科室

万登福
1实时监测措施（信息系统支持）2 医疗资源调配方案3协调机制
B符合C
1门诊满足患者诊需医院原出现退号现象
2普通医技检查满足门诊需日完成检查报告
1退号痕迹记录（信息系统支持）2实查
A符合B
门诊诊情况分析评价持续改进门诊工作
分析评价结果持续改进工作记录
2232
门诊突发事件预警机制处理预案提高快速反应力





C
1应急预案包括建立组织设备配置员技术培训通讯保障勤保障等
2确保应急预案时启动快速实施程序措施
门诊部
韩贞明



院办保卫科


医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷
万登福
1门诊突发事件应急预案
2见1
B符合C
1门诊突发事件预警系统效识预警信息
2工作员够时识预警信息熟练掌握种突发事件报告处理流程
1门诊突发事件预警系统（预警分类标准预警级软件支持）2突发事件应急预案中报告处置流程知晓率（现场提问）
A符合B
1根预警级时启动应急预案案例证实启动应急预案相关部门积极响应
2应急事件分析评价持续改进应急理
1案例证实
2 分析评价结果持续改进工作记录
224制度流程支持开展学科综合门诊
2241
制度流程支持开展学科综合门诊取成效


C
相关制度流程支持开展学科综合门诊诊疗范围明确科职责清楚
门诊部
韩贞明
医教科
严召喜
冉晓胜

科室

万登福
综合门诊理制度流程
B符合C
保障学科综合门诊出诊医师数量质量措施
保障措施见C级制度流程
A符合B
科综合门诊成效分析评价持续改进综合门诊质量
分析评价结果持续改进工作记录
225改善门诊服务方便患者医绩效考评分配政策支持医务员事晚间门诊节假日门诊
2251
改善门诊服务方便患者医绩效考评分配政策支持医务员事晚间门诊节假日门诊
C
医院绩效考评分配方案门诊服务质量密切挂钩
门诊部
韩贞明
财务科
张志伟
万登福
医院绩效考评分配方案
B符合C
1医院开放节假日门诊夜间门诊实行休日门诊
2措施门诊资源利率化
1相关理制度实查排班表2门诊资源利措施（医疗资源调配方案合二）
A符合B
门诊服务监评价持续改进门诊服务质量
监评价结果持续改进工作记录
三急诊绿色通道理
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
231急诊科设置符合急诊科建设理指南（试行）基求力资源设备设施配备满足急诊绿色通道求实行7×24时服务
2311
急诊科布局设备设施符合急诊科建设理指南（试行）求实行7×24时服务
C
1急诊科布局设备设施符合急诊科建设理指南（试行）求
2急诊科布局符合急诊快捷流程特点满足绿色通道求
3急诊科急诊检验影检查药剂科等实行7×24时服务
急诊科
邓代彬
医教科
严召喜
冉晓胜


医技科室
万登福
1实查
2现场查
3实查排班表
B符合C
急诊科单独区域医疗区支持区（医技药房）紧邻

A符合B
急诊科完善急诊手术室重症监护室满足急诊危重病抢救需

2312
急诊科应配备足够数量受专门训练掌握急诊医学基理基础知识基操作技具备独立工作力医护员
C
1急诊医师急诊护士配置满足急诊工作需
2急诊医师急诊护士急诊专业训练掌握危急重症抢救技具备独立抢救工作力






急诊科
邓代彬






医教科
严召喜
冉晓胜


护理部
卢延婷
万登福

1医护员资质数量览表
2培训考核记录（急诊专业医师专业护士资质证明）
B符合C
医护员定期技培训断提高急诊抢救水
培训考核分析记录
A符合B
急诊医护员培训考核机制
急诊医护员培训考核机制
232加强急诊检诊分诊落实首诊负责制时救治急危重症患者
2321
加强急诊检诊分诊落实首诊负责制时救治急危重症患者（★核心条款）
C
1专负责急诊检诊分诊工作效分流非急危重症患者
2落实首诊负责制急危重症患者实行先抢救付费
3落实急会诊制度保障急危重症患者时救治
4建立急危重症患者抢救协作协调机制保障患者优先收住入院制定急诊科120急救中心基层医疗机构急诊患者转接流程保障患者连贯抢救治疗保持绿色通道畅通
急诊科
邓代彬
医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷
万登福

1 检诊分诊流程流程图
2 首诊负责制急危重症患者优先处置制度（体现先救治付费）
3 急会诊制度急危重患者优先处置制度4协调机制入急危重症患者优先处置制度转接流程图（急诊科120急救中心院前急救科急诊科基层医院）
B符合C
急诊抢救登记完善病历资料完整入院转诊转科病情交接
急诊抢救登记记录（见前）病历资料
A符合B
急诊信息网络支持系统急诊院前急救急诊院相关科室急诊卫生行政部门信息接急诊科够患者送达前获取急救中心转送基层医疗机构转诊患者信息院相关科室患者收住入院前获取病历资料提高效率
信息网络支持系统电话记录统协调机制应急预案（HISLISPACS联网）
2322
建立急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程规范
（★核心条款）

C
1建立急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程
2重点病种患者紧急会诊优先入院抢救相关规定
3重点病种相关科室医务员熟悉科室重点病种急诊抢救流程职责
急诊科
邓代彬

医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷
万登福
1重点病种急诊服务流程（流程图）
2 重点病种紧急会诊优先入院抢救规范（急会诊制度优先处置制度中体现）3现场提问
B符合C
重点病种急诊抢救登记总结分析反馈持续改进措施
1 重点病种急诊抢救登记
2查分析记录
A符合B
持续改进重点病种急诊服务成效
评价结果持续改进工作记录
233根重突发事件应急医疗救援预案制定规模抢救工作流程保障绿色通道畅通
2331
根重突发事件应急医疗救援预案制定规模抢救工作流程保障绿色通道畅通

C
1医院重突发事件应急医疗救援预案
2急诊科根预案制定规模抢救工作流程
3相关职部门医务员工作员熟悉部门应急医疗救援中角色岗位职责
4规模抢救工作院级领导负责指挥协调职部门具体组织实施协调
急诊科
邓代彬
医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷
万登福
1 重突发事件应急医疗救援预案流程（见前）
2预案相应抢救流程（流程图）
3预案中职责明确现场提问
4见1
B符合C
规模抢救登记总结分析反馈持续改进措施
1规模抢救登记
2总结分析报告
A符合B
持续改进应急理成效
前分析
四住院转诊转科服务流程理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
241完善患者入院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者
2411
完善患者入院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者




C
1执行留观入院出院转科转院制度相应服务流程
2部门间协调机制专负责
3患者入院出院转科转院提供指导种便民措施
4科室没空床医疗设施限时处理制度流程告知患者原处理方案
医保物价
胡佳容

医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷

科室
护士长
杨兴强
1 留观入院出院转科转院制度流程（流程图）
2部门间协调机制
3便民措施（实查）4 科室没空床医疗设施限时处理制度流程（流程图）处理预案
B符合C
1员工进行服务流程培训相关制度执行服务流程变更时相关员进行培训
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施

1服务流程培训培训制度记录
2督查工作记录
A符合B
持续改进服务流程成效
督导改进记录（实例说明）
242急诊患者入院制定合理便捷入院相关制度流程危重患者应先抢救时办理入院手续
2421
急诊患者提供合理便捷入院相关制度流程危重患者应先抢救时办理入院手续


C
1急诊患者提供合理便捷入院制度流程
2危重患者应先抢救时办理入院手续
医保
冉茂生
医教科
严召喜
冉晓胜

门诊部
韩贞明

急诊科
邓代彬


明志
1急诊患者入院制度流程（见优先处置制度）2见优先处置制度
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
督查分析报告
A符合B
持续改进急诊入院服务成效
分析持续改进工作记录
2422
患者提供办理入院出院手续性化服务帮助




C
1办理入院出院转院手续便捷分时段床边办理出院手续提供2 4时服务
2特殊患者（残疾亲属陪护行动便患者等）入院出院提供种服务便民措施
医保科
胡佳容

财务科
张志伟

门诊部
韩贞明

护理部
卢延婷
明志

1入院出院转院工作制度流程（体现分时段床边办理出院手续容）
2便民措施入工作制度实查
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
督导检查记录
A符合B
持续改进入院服务成效
分析持续改进工作记录
243加强转诊转科患者交接理时传递患者病历相关信息患者提供连续医疗服务
2431
加强转诊转科患者交接时传递患者病历相关信息患者提供连续医疗服务

C
1转诊转科流程明确实施患者评估履行知情意做相关准备选择适宜时机
2治医师应患者亲属告知转诊转科理适宜转诊转科导致果获取患者亲属知情意
3病情病历等资料交接制度落实保障诊疗连续性
4相关医务员熟悉遵循述制度流程
医保
胡佳容
医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷

科室
护士长
明志
1相关制度流程病历资料
2病历资料
3见留观入院出院转科转院制度病历资料实查
4现场提问
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
督导检查记录
A符合B
持续改进转诊转科服务成效
分析报告
244加强出院患者健康教育访预约理提高患者健康知识水出院医疗护理康复措施知晓度
2441
加强出院患者健康教育访预约理提高患者健康知识水出院医疗护理康复措施知晓度
C
1出院患者健康教育相关制度落实
2出院患者访预约理相关制度落实
物价
胡佳容

医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷

回访科
胡涵

预防保健科
孟先利
杨兴强
1出院患者健康教育制度病历资料（建立出院宣教单？）
2 出院患者访预约理制度访记录（院科两级体现相关容）
B符合C
1患者亲属知晓理解出院医疗护理康复措施
2开展种形式访断提高访率
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1出院记录知晓2见访制度访记录
3督导检查记录
A符合B
持续改进健康教育访预约理成效
分析记录
五基医疗保障服务理
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
251类基医疗保障理制度相应保障措施严格服务收费理减少患者医药费预付方便患者医
2511
基医疗保障理制度相应保障措施严格收费服务理减少患者医药费预付方便患者医

C
1指定相关部门专负责基医疗保障理工作
2基医疗保障理相关制度相应保障措施
3提供快捷基医疗保障预付服务
4相关员熟悉遵循述制度
物价科
胡佳容
医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷
杨兴强

2基医疗保障理制度措施
3基医疗保障预付服务制度
4现场提问
B符合C
1实施先诊疗结算等措施方便患者医
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1现场查先诊疗结算理措施
2督导检查记录
A符合B
持续改进基医疗保障理成效
级表彰文件前分析记录
252公开医疗价格收费标准基医疗保障支付项目
2521
公开医疗价格收费标准基医疗保障支付项目







C
1公开基医疗保障服务收费标准
2公开医疗保险支付项目标准
物价科
胡佳容
宣传科
胡涵

财务科
张志伟

信息科
严光佑
杨兴强

1公示牌门诊服务标准查询系统
2 公示牌
B符合C
1患者提供基医疗保障相关制度咨询服务
2患者介绍基医疗保障支付项目供患者选择优先推荐基医疗基药物适宜技术
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1实查（重问题记录支付方式发生重改变时公示）
2病历资料医保告知书
3督导检查记录
A符合B
持续改进基医疗收费理成效
前分析记录级表彰文件
253保障类基医疗保障制度参加员权益强化参保患者知情意
2531
保障类参加基医疗保障员权益强化参保患者知情意



C
1维护参保员权益提供基医疗保障相关信息
2基医疗保障服务范围外诊疗项目应事先征参保患者知情意
医保科
胡佳容
医教科
严召喜
冉晓胜

质控科
周臣森
明志

1公示相关信息病历资料告知书
2超范围知情意书
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
督导检查记录
A符合B
持续改进保障员权益服务成效
前分析记录级表彰文件
六患者合法权益
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
261医院相关制度保障患者亲属充分解权利
2611
患者亲属病情诊断医疗措施医疗风险等具知情选择权利医院相关制度保证医务员履行告知义务（★核心条款）


C
1保障患者合法权益相关制度落实
2医务员尊重患者知情选择权利患者亲属授权委托进行病情诊断医疗措施医疗风险告知时提供诊疗方案
3医务员熟知尊重患者合法权益
医教科
严召喜
冉晓胜
质控科
周臣森

床科室

万登福
1保障患者合法权益制度
2病历资料知情意书委托书
3现场提问
B符合C
1患者亲属授权委托医务员告知情况充分理解病历中体现
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1病历资料
2督导检查记录
A符合B
持续改进成效
整改措施持续改进工作记录
262应患者亲属说明病情治疗方式特殊治疗处置获意说明容应记录
2621
患者亲属说明病情治疗方式特殊治疗处置获意说明容应记录




C
1医务员诊疗活动中应患者说明病情医疗措施需实施手术特殊检查特殊治疗医务员应时患者说明医疗风险代医疗方案等情况取书面意宜患者说明应患者亲属说明说明容应记录取书面意
2相关员熟悉遵循述求
医教科
严召喜
冉晓胜
质控科
周臣森

床科室

万登福
1病程记录知情意书委托书
2现场提问
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
督导检查记录
A符合B
持续改进成效
前分析记录患者满意度调查
263医护员进行知情意告知方面培训医师够患者易懂方式语言患者亲属沟通履行书面意手续
2631
医护员进行知情意告知方面培训医师够患者易懂方式语言患者亲属沟通履行书面意手续

C
1医务员进行维护患者合法权益知情意告知方面培训
2医务员掌握告知技巧采患者易懂方式进行医患沟通
3实施手术麻醉高危诊疗操作特殊诊疗（化疗）输血血液制品贵重药品耗材等时履行书面知情意手续
医教科
严召喜
冉晓胜

质控科
周臣森

护理部
卢延婷

床科室

万登福

1培训记录
2实查
3知情意书
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
督导检查记录
A符合B
持续改进成效
前分析记录患者满意度调查
264开展实验性床医疗应严格遵守国家法律法规部门规章审核理程序征患者书面意
2641
开展实验性床医疗应严格遵守国家法律法规部门规章审核理程序征患者书面意




C
1开展实验性床医疗理相关制度
2开展实验性床医疗审核程序
3实验性床医疗实行案全程理
4参实验性床医疗患者均签署知情意书
医教科
严召喜
冉晓胜
床科室

万登福
1开展实验性床医疗理制度审核程序3案全程理记录4 知情意书
B符合C
1患者亲属充分参诊疗决策
2独立监督部门相关实验性床医疗进行全程监督效履行职责
1患方参记录
2监督记录
A符合B
实验性床医疗项目档案资料完整监情况评价整改措施持续改进
1档案资料
2监评价持续改进工作记录
265保护患者隐私权尊重民族惯宗教信仰
2651
保护患者隐私权尊重民族惯宗教信仰




C
1保护患者隐私权相关制度具体措施
2尊重民族惯宗教信仰相关制度具体措施
3医务员熟悉相关制度解民族种族国籍宗教患者惯
4医护员觉保护患者隐私法律规定外未意泄露患者情况
医教科
严召喜
冉晓胜

护理部
卢延婷

科室

万登福
1保护患者隐私权制度措施
2尊重民族惯宗教信仰制度措施
3现场提问
4实查
（节制度入保护患者合法权益制度中）
B符合C
1量满足患者合理特殊需求
2完善保护患者合法权益协调处置机制
3职部门监督检查
2保护患者合法权益协调处置机制（入保护患者合法权益制度中）3监记录
A符合B
监情况分析评价整改措施持续改进
分析评价记录
七投诉理
271贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
2711
贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉（★核心条款）




C
1专门部门统受理处理投诉
2投诉理相关制度明确处理流程
3明确投诉处理时限严格执行
医教科
严召喜
冉晓胜
回访投诉科
胡涵
万登福
1医院应授权文件2投诉理制度处理流程（流程图）3见2投诉处理记录
B符合C
1实行首诉负责制科室职部门处置投诉职责明确完善投诉协调处置机制
2配置完善录音录设施投诉接室
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1首诉负责制度（院科两级）投诉协调处置机制入投诉理制度
2实查
3督导检查记录
A符合B
持续改进成效
前分析记录患者满意度调查
2712
妥善处理医疗纠纷（★核心条款）





C
1医疗纠纷范围界定处理制度操作流程妥善处理医疗纠纷
2法律顾问律师提供相关法律支持
3相关员熟悉流程履行相应职责







医教科
严召喜
冉晓胜
’



医教科
严召喜
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

科室








万登福
1医疗纠纷范围制度流程
2 法律顾问聘文件律师参事件记录
3现场提问
B符合C
1种形式相关员工进行医疗纠纷案例教育
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1案例警示教育
2督导检查记录
A符合B
1建立发言制度
2持续改进成效
1 发言制度
2 前分析记录
272公布投诉理部门点接时间联系方式时公布级部门投诉电话建立健全投诉档案规范投诉处理程序
2721
公布投诉理部门点接时间联系方式投诉电话建立健全投诉档案




C
1通种形式显点公布投诉理部门点接时间联系方式投诉电话时公布级部门投诉电话
2完整投诉登记体现投诉处理全程
3规范投诉处理程序
医教科
严召喜
冉晓胜
回访投诉科
胡涵
万登福
1投诉途径公示
2投诉登记记录
3投诉处理程序（投诉处理流程整合？）
B符合C
建立健全投诉档案包括书面音档案资料
投诉档案资料
A符合B
定期投诉资料进行类整理分析提出改进建议提供相关理部门科室
档资料定期分析报告
273根患者员工投诉持续改进医疗服务
2731
根患者员工投诉持续改进医疗服务





C
1建立患者员工投诉渠道
2完整投诉登记体现投诉处理全程
3根投诉情况改进医疗服务质量提高理水
医教科
冉晓胜 严召喜
’
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

财务科
张志伟
万登福
1见医院投诉授权文件
2投诉登记记录
3投诉意见改进工作记录
B符合C
投诉绩效考核医师考核职部门工作评价相结合
投诉理措施（绩效考核办法员工年度考核职部门工作评价中体现）相关部门提供落实理措施原始资料
A符合B
通投诉理提高患者员工医疗服务医院理满意率
满意度调查报告（包括患方院员工）
274员工进行纠纷防范处理专门培训
2741
员工进行纠纷防范处理专门培训记录




C
员工进行纠纷防范处理专门培训完整相关资料（年少次）
医教科
冉晓胜 严召喜
’
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

事科
韩艳

科室

万登福
培训记录
B符合C
开展典型案例教育
案例教育记录
A符合B
培训效果评价
考核记录评价分析记录（求掌握防范处置纠纷相关知识体现培训前认识程度变化）
八诊环境理
281患者提供诊接引导咨询服务
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
2811
患者提供诊接引导咨询服务










C
1咨询服务台专服务相关员应熟知服务流程
2医院诊指南
3医院建筑面图
4清晰易懂医院服务标识
5说明患者权利图文介绍资料
6残疾障碍设施辅助轮椅推车等设备标志醒目
7老年困难患者提供导医帮助服务
8提供饮水电话健康教育宣传等服务设施
9卫生清洁味防滑卫生间包括专供残疾卫生设施
10适宜供患者停放车辆区域
**通畅障碍救护车通道
12电梯服务理员
13预防意外事件措施警示标识
14医院工作员佩戴标识规范易患者识







门诊部
韩贞明




宣传科
胡涵

总务科
传永胜

院 办
赵云










万登福

1实查现场提问
2 医院诊指南
3医院建筑面图
4医院服务标识
5患者权利图文介绍资料
6789便民服务措施中应体现实查
10**12实查13门诊应急方案中体现实查
14实查
B符合C
1实行首问负责制
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1首问负责制度
2督导检查记录
A符合B
持续改进成效
评价分析记录
282急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均明显易懂标识
2821
急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均明显易懂标识



C
1明显识路径标识尤急救相关科室路径
2标识字规范清楚醒目导易懂
3指定部门监
门诊部
韩贞明

宣传科
胡涵
万登福
1路径标牌
3医院授权文件
B符合C
根服务区域功路径变化时变更标识
实查
A符合B
标识服务区域功路径完全相符
实查
283诊住院环境清洁舒适安全
2831
诊住院环境清洁舒适安全










C
1医院建筑布局符合患者诊流程求医院感染理需
2门诊工作区满足患者诊需配备适宜座椅等候休息区
3候诊排队提示系统
4整洁宁静住院病房实际占面积满足住院诊疗求
5卫生洗浴设施配备应急呼防滑扶手装置
6安全舒适病房床单元设施适宜危重患者移动病床
7安全理保洁理措施
门诊部
韩贞明



信息科
严光佑

护理部
卢延婷

设备科
张兴美

院 办
赵云

万登福
实查

B符合C
医院环境状况巡查维护措施保障诊住院环境处良状态
巡查记录维护措施
A符合B
医疗房达国家综合医院建设标准
综合医院建设标准
284保护患者隐私设施理措施
2841
保护患者隐私设施理措施



C
1私密性良诊疗环境
2患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
门诊部
韩贞明
总务科
传永胜

护理部
卢延婷

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1实查
2保护隐私权相关制度中体现实查
B符合C
1病室病床间间隔设施
2私密性良医患沟通知情告知场
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1实查
2实查（建议病房听班室加挂谈话间牌）
3督导检查记录
A符合B
持续改进成效
评价分析记录
285执行烟医疗机构标准（试行）关20**年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
2851
执行烟医疗机构标准（试行）关20**年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定







C
1执行烟医疗机构标准（试行）关20**年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定计划具体措施
2禁止吸烟宣传教育计划组织实施
3禁止吸烟醒目标识
4吸烟史住院患者进行戒烟健康教育











门诊部
韩贞明




预防保健科
孟先利

宣传科
胡涵

护理部
卢延婷

医教科
冉晓胜 严召喜

科室











万登福
1烟医院计划措施
2 禁止吸烟宣传教育计划
3实查
4 戒烟健康教育
B符合C
开展种形式戒烟咨询服务
戒烟门诊健康处方入出院宣教等
A符合B
达烟医院标准
烟医院标准
286落实创建安医院九点求措施构建谐医患关系优化医疗执业环境成效
2861
落实创建安医院九点求措施构建谐医患关系优化医疗执业环境成效




C
1落实创建安医院九点求医院具体措施
2开展相关培训教育




门诊部
韩贞明








院办
赵云

科室









万登福





1 安医院九点求医院落实措施（创建安医院工作方案）
2培训记录
B符合C
相关负责创建安医院容知晓率≥90
提问分领导保卫科相关科室负责：安医院容
A符合B
获省级创建安医院先进单位
省级 安医院先进单位证书
第三章 患者安全
确立查制度识患者身份
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
311诊患者施行唯标识（医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码病历号等）理
3111
诊患者施行唯标识（医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码病历号等）理


C
门诊诊住院患者身份标识制度规定全院范围统实施
护理部
卢延婷

床科室
护士长

医技科室


信息科
严光佑
韩艳会
患者身份识制度
B符合C
诊患者住院病历施行唯标识理医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码等
病案理制度体现
A符合B
提高患者身份识正确性改进方法重点部门（急诊新生lCU产房手术室）条码理
改进记录实时修订公布执行患者身份识制度信息系统支持
312诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄两项核患者身份确保正确患者实施正确操作
3121
诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作（★核心条款）




C
1标采集药输血血制品发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认制度方法核程序核时应患者亲属陈述患者姓名
2少时两种患者身份识方式姓名年龄出生年月病历号床号等（禁止仅房间床号作识唯）
3相关员熟悉述制度流程履行相应职责
护理部
卢延婷

医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森

科室


韩艳会
12查制度流程
3现场提问查
B符合C
1科室严格执行查制度
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
监记录
A符合B
查方法正确诊疗活动中查制度落实持续改进成效
查记录督导改进记录
313完善关键流程（急诊病房手术室ICU产房新生室间流程）患者识措施健全转科交接登记制度
3131
完善关键流程（急诊病房手术室ICU产房新生室间流程）患者识措施健全转科交接登记制度


C
1患者转科交接时执行身份识制度流程尤急诊病房手术室ICU产房新生室间转接
2重点患者产妇新生手术ICU急诊名童意识清语言交流障碍镇静期间患者身份识交接流程明确制度规定
3法进行患者身份确认名患者身份标识方法核流程
4新生意识清语言交流障碍等原法医务员陈述姓名患者患者陪员陈述患者姓名
护理部
卢延婷
医教科
冉晓胜 严召喜

科室

韩艳会
1转科患者交接登记制度流程234见患者身份识制度
B符合C
1科室转科交接登记
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1转科交接登记
2监记录
A符合B
重点部门患者转接时身份识制度落实持续改进成效
转科交接登记查记录督导改进记录
314腕带作识患者身份标识重点ICU新生科（室）手术室急诊室等部门意识清抢救输血语种语言交流障碍患者等传染病药物敏等特殊患者识标志（腕带床头卡）
3141
腕带作识患者身份标识重点重症监护病房新生科（室）手术室急诊室等部门意识清语言交流障碍患者等



C
1需腕带作识身份标识患者科室明确制度规定
2少重症医学病房（ICUCCUSICURICU等）新生科（室）手术室腕带识患者身份
护理部
卢延婷
医教科
冉晓胜 严召喜

科室


信息科
严光佑

韩艳会
患者腕带身份识理办法（规定）
B符合C
1急诊抢救室留观患者住院创诊疗输液意识清语言交流障碍等患者推广腕带识患者身份
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1患者腕带身份识理办法（规定）
2 监记录
A符合B
1正确腕带识患者身份标识持续改进成效
2带扫描动识条形码腕带识患者身份
1 督导改进记录
2现场查（未达标）
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
321住院患者常规诊疗活动中应书面方式达医嘱
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
3211
规定开具完整医嘱处方



C
1开具医嘱相关制度规范
2医务员模糊清疑问医嘱明确澄清流程







医教科
冉晓胜 严召喜



护理部
卢延婷

质控科
周臣森

药剂科
潘贵林

科室









万登福
医嘱制度流程
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
监记录
A符合B
医嘱处方合格率≥95
督导改进记录（月处方医嘱点评结果）病历资料
322实施紧急抢救情况必时口头达时医嘱护理员应口头时医嘱完整重述确认执行时双核查事时补记
3221
紧急情况达口头医嘱相关制度流程



C
1紧急抢救情况口头医嘱相关制度流程
2医师达口头医嘱执行者需复述确认双核查方执行
3达口头医嘱应时补记
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

质控科
周臣森

科室

万登福
见医嘱制度流程（流程图）病历资料
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
监记录
A符合B
医嘱制度规范执行持续改进成效
督导改进记录
323接获非书面患者危急值重检查（验）结果时接获者必须规范完整准确记录患者识信息检查（验）结果报告者信息复述确认误方提供医师
3231
危急值报告制度处置流程








C
1床危急值报告制度流程包括重检查（验）结果等报告范围
2接获非书面危急值报告者应规范完整准确记录患者识信息检查（验）结果报告者信息复述确认误时治值班医生报告做记录
3医生接获床危急值时追踪处置
4相关员知晓述制度流程正确执行
医教科
冉晓胜 严召喜
医技科室


床科室


质控科
周臣森
万登福
1危急值报告处置制度流程（流程图）
2科室接获危急值登记记录
3病历资料
4现场提问查
B符合C
1职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2信息系统动识提示危急值检查（验）科室通网络时床科室发出危急值报告醒目提示
1 监记录
2信息系统支持（部分做）
A符合B
危急值报告接收处置规范持续改进成效
督导改进记录
三确立手术安全核查制度防止手术患者手术部位术式发生错误
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
331择期手术项术前检查评估工作全部完成方达手术医嘱
3311
手术患者术前准备相关理制度


C
1手术患者术前准备相关理制度
2择期手术患者完成项术前检查病情风险评估履行知情意手续方达手术医嘱
医教科
冉晓胜 严召喜
麻醉科
银继林

手术科室
刘凤琴
万登福
1围手术期理制度
2患者知情意制度病历资料
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
监记录
A符合B
术前准备制度落实执行率100
督导改进记录病历资料实查
332手术部位识标示制度工作流程
3321
手术部位识标示相关制度流程



C
1手术部位识标示相关制度流程
2涉双侧重结构（手指脚趾病灶部位）面部位（脊柱）手术时手术侧部位规范统标记
3标记方法标记颜色标记实施者患者参统明确规定
4患者送达术前准备室手术室前已标记手术部位
医教科
冉晓胜 严召喜
麻醉科
银继林

手术科室
刘凤琴
万登福
1见围手术期理制度手术安全核查制度单独制作手术部位标示理制度（流程图）
2 4实查
3见1
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施)
监记录
A符合B
涉双侧重结构面手术者手术标记执行率100
督导改进记录实查病历资料
333手术安全核查手术风险评估制度工作流程
3331
手术安全核查手术风险评估制度流程（★核心条款）



C
1手术安全核查手术风险评估制度流程
2实施三步安全核查正确记录
第步：麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
第二步：手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护理员执行手术医师麻醉医师报告
第三步：患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
3准备切开皮肤前手术医师麻醉师巡回护士遵手术风险评估制度规定流程实施次核患者身份手术部位手术名称麻醉分级等容正确记录
4手术安全核查项目填写完整
医教科
冉晓胜 严召喜

麻醉科
银继林

手术科室
刘凤琴

万登福

1手术安全核查手术风险评估制度流程（流程图）
2手术安全核查表手术风险评估表
（手术风险评估首先术前讨术前结等病历中体现然切开皮肤前评估填写风险评估表）
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
监记录
A符合B
手术核查手术风险评估执行率100
督导改进记录实查病历资料
四执行手卫生规范落实医院感染控制基求
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
341手卫生规范正确配置效便捷手卫生设备设施执行手卫生提供必需保障效监措施
3411
手卫生规范正确配置效便捷手卫生设备设施执行手卫生提供必需保障效监措施

C
1根医务员手卫生规范手部卫生理相关制度实施规范
2手卫生设备设施配置效齐全便捷
院感科
肖廷梅
总务科
传永胜

科室

万登福
1医务员手卫生理制度规实施范
2科室领取手卫生物品登记实查
B符合C
职部门手卫生设备手卫生性进行督导检查总结反馈改进措施
监记录
A符合B
医院全员手卫生性≥95
督导改进记录现场查
342医务员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等）
3421
医务员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等）


C
1医务员提供手卫生培训
2手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等） 宣教图示
3手术室新生室等重点科室医务员手卫生正确率达100






院感科
肖廷梅







科室








万登福

1培训记录
2宣教材料图示
3监记录查记录实查
B符合C
1职部门规范洗手进行督导检查总结反馈改进措施
2医务员洗手正确率≥90
1监记录（体现洗手正确率）
2现场查
A符合B
1断提高洗手正确率洗手正确率≥95
督导改进记录现场查
五特殊药物理提高药安全
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
351高浓度电解质易混淆（听似似）药品严格贮存求严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊理药品理规章制度
3511
严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊理药品理规章制度









C
1严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品理制度
2麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域标识贮存方法相关规定
3相关员工知晓理求遵循










药剂科
潘贵林






护理部
卢延婷

床科室
护士长
明志
1 麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品理制度
2 相关规定
3现场提问查
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
监记录
A符合B
执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域标识贮存方法相关规定符合率100
督导改进记录现场查
3512
高浓度电解质听似似等易混淆药品贮存识求







C
1高浓度电解质化疗药物等特殊药品易混淆药品标识贮存方法规定
2包装相似听似似药品品规剂型药物存放明晰警示标识
3相关员工知晓理求具备识技
药剂科
潘贵林
护理部
卢延婷

床科室
护士长

明志
1高浓度电解质化疗药物等特殊药品易混淆药品理规定
2现场查警示标识
3现场提问
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
监记录
A符合B
包装相似听似似药品品规剂型药物做全院统警示标识符合率100
督导改进记录现场查警示标识
352处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签名确认
3521
处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签名确认






C
1处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签字
2药师审核处方药医嘱相关制度住院患者应医师达医嘱药学技术员统摆药护士规范实施发药确保药安全
3开具执行注射剂医嘱（处方）时注意药物配伍禁忌药品说明书应
4静脉药调配操作规范输液反应应急预案
5正确执行核程序≥90
护理部
卢延婷
药剂科
潘贵林

医教科
冉晓胜 严召喜

床科室
护士长

韩艳会
1 2 3见医嘱理制度流程
4静脉药调配操作规范输液反应应急预案
5现场查监记录
B符合C
1建立药品安全性监测制度发现严重群发良事件应时报告记录
2床药师医护员患者提供合理药知识做药物信息药物良反应咨询服务
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
1药品良反应药害事件监测报告制度记录
2药讯网络药指导药患联系卡电话咨询药师查房质控简报
3监记录
A符合B
正确执行核程序达100
督导改进记录现场查
六床危急值报告制度
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
361根医院实际情况确定危急值项目建立危急值理制度
3611
根医院实际情况确定危急值项目建立危急值理制度工作流程



1床危急值报告制度工作流程
2医技部门（含床实验室病理医学影部门电生理检查窥镜血药浓度监测等）危急值项目表
3 相关员熟悉遵循述制度工作流程
医教科
冉晓胜 严召喜

医技科室

床科室

质控科
周臣森
万登福
1危急值报告理制度工作流程（流程图）
2医技部门危急值项目表
3现场提问
B符合C
根床需实践总结更新完善危急值理制度工作流程项目表
监记录危急值制度项目流程修订版次
A符合B
职部门定期（年少次）危急值报告制度效性进行评估
效性评估记录
362严格执行危急值报告制度流程
3621
严格执行危急值报告制度流程（★核心条款）






1医技部门相关员知晓部门危急值项目容够效识确认危急值
2接获危急值报告医护员应完整准确记录患者识信息危急值容报告者信息流程复核确认误时治值班医师报告做记录
3医师接获危急值报告应时追踪处置记录








医教科
冉晓胜 严召喜



医技科室

床科室

信息科
严光佑








万登福
1现场提问报告记录
2接获危急值记录
3接获危急值记录病历资料
B符合C
信息系统动识提示危急值相关科室够通网络时床科室发出危急值报告语音醒目文字提示
实查信息台
A符合B
网络监控功保障危急值报告处置时效
实查信息台
七防范减少患者跌倒坠床等意外事件发生
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
371患者进行跌倒坠床等风险评估采取措施防止意外事件发生
3711
患者进行风险评估动高危患者告知跌倒坠床风险采取效措施防止意外事件发生














1防范患者跌倒坠床相关制度体现部门协作
2住院患者跌倒坠床风险评估根病情药变化评估病历中记录
3动告知患者跌倒坠床风险防范措施记录
4医院环境防止跌倒安全措施走廊扶手卫生间面防滑
5特殊患者童老年孕妇行动便残疾等患者动告知跌倒坠床危险采取适措施防止跌倒坠床等意外警示标识语言提醒搀扶请帮助床挡等
6相关员知晓患者发生坠床跌倒处置报告程序
护理部
卢延婷

床科室

总务科
传永胜

医教科
冉晓胜 严召喜

科室
护士长
韩艳会
1防止患者坠床跌倒等意外事件理制度（体现部门协作）
2患者跌倒坠床风险评估表（记录）
3病历资料现场询问
4现场查
5现场查
6提问
B符合C
1坠床跌倒质量监控指标数收集分析
2高危患者入院时跌倒坠床风险评估率≥90
监记录（坠床跌倒质量监控指标数收集分析）
现场查病历资料
A符合B
高危患者入院时跌倒坠床风险评估率100
B级
372患者跌倒坠床等意外事件报告制度处理预案工作流程
3721
患者跌倒坠床等意外事件报告制度处置预案工作流程



C
患者跌倒坠床等意外事件报告相关制度处置预案工作流程





护理部
卢延婷



科室
护士长





韩艳会

见防止患者坠床跌倒等意外事件理制度预案流程
B符合C
患者跌倒坠床等意外事件报告处置流程知晓率≥95
现场提问
A符合B
根患者跌倒坠床等意外事件总结分析完善防范措施保障患者安全
患者跌倒坠床等意外事件总结分析报告理制度修订（版次）
八防范减少患者压疮发生
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
381压疮风险评估报告制度压疮诊疗护理规范
3811
压疮风险评估报告制度压疮诊疗护理规范


（床科室）
1压疮风险评估报告制度工作流程
2压疮诊疗护理规范
3高危患者入院时压疮风险评估率≥90
护理部
卢延婷
科室
护士长
韩艳会

1压疮风险评估报告制度工作流程
2 压疮诊疗护理规范
3 高危患者压疮风险评估记录
B符合C
1职部门督促检查总结反馈改进措施
2发生压疮案例分析改进措施
1 监记录
2案例分析记录
A符合B
1持续改进成效
2高危患者入院时压疮风险评估率100
督导改进记录压疮评估表（病历资料）
382实施预防压疮效护理措施
3821
落实预防压疮护理措施




C（床科室）
1预防压疮护理规范措施
2护理员掌握操作规范
护理部
卢延婷
科室
护士长
韩艳会
1预防压疮护理规范
2现场提问查
B符合C
职部门督促检查总结反馈改进措施
监记录
A符合B
落实预防压疮措施非预期压疮事件发生
良事件报登记实查
九妥善处理医疗安全（良）事件
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
391动报告医疗安全（良）事件制度执行工作流程医务员充分解
3911
动报告医疗安全（良）事件制度工作流程（★核心条款）





C
1医疗安全（良）事件报告制度流程
2员工进行良事件报告制度教育培训
3途径便医务员报告医疗安全（良）事件
4百张床位年报告≥10件
5医护员良事件报告制度知晓率100
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

科室
护士长

信息科
严光佑
万登福
1医疗安全（良）事件报告制度流程
2良事件报告制度培训记录
3见1
4 良事件报登记
5现场提问
B符合C
1指定部门统收集核查医疗安全（良）事件
2指定部门相关机构报医疗安全（良）事件
3医疗安全（良）事件分析采取防范措施
4百张床位年报告≥15件
5全院员工良事件报告制度知晓率100
12见医疗安全（良）事件报告理制度流程
3医疗安全（良）事件分析报告
4良事件报登记
5现场提问
A符合B
1建立院网络医疗安全（良）事件直报系统数库
2百张床位年报告≥20件
3持续改进安全（良）事件报告系统敏感性效降低漏报率
1信息台
2良事件报登记记录
3督导改进（信息台敏感性）记录实查
392激励措施鼓励良事件呈报
3921
激励措施鼓励医务员参加医疗安全（良）事件报告系统网愿报告活动



C
1建立医务员动报告激励机制
2良事件呈报实行非惩罚制度
3严格执行重医疗失行医疗事报告制度规定
医教科
冉晓胜 严召喜
护理部
卢延婷

信息科
严光佑
万登福
12见医疗安全（良）事件报告理制度
3 重医疗失行医疗事报告制度
B符合C
1激励措施效执行
2卫生部医疗安全（良）事件报告系统报告
1 激励措施落实记录
2系统报告实查
A符合B
医院医疗安全（良）事件直报系统卫生部医疗安全（良）事件报告系统建立网络接
网络系统支持
393安全信息医院实际情况相结合医院理体系运行机制规章制度进行针性持续改进重安全事件根原分析
3931
定期分析医疗安全信息利信息资源改进医疗安全理



C
1定期分析安全信息
2重安全事件进行根原分析




医教科
冉晓胜 严召喜




护理部
卢延婷




万登福
1 医疗安全信息分析报告
2 重安全事件分析报告
B符合C
1利信息资源加强理实施具体效改进措施
2改进措施执行情况进行评估
督导改进记录
A符合B
应安全信息分析改进结果持续完善优化医院患者安全理方案制度规范
理方案制度修订(版次)
十患者参医疗安全
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
3101针患者疾病诊疗患者亲属提供相关健康知识教育协助患者诊疗方案做出正确理解选择
31011
针患者疾病诊疗患者亲属提供相关健康知识教育协助患者诊疗方案做出正确理解选择






1医务员履行患者参医疗安全活动责义务相关规定
2针患者病情患者亲属提供相应健康教育提出供选择诊疗方案
3宣传鼓励患者参医疗安全活动告知诊时提供真实病情关信息保障诊疗服务质量安全重性




医教科
冉晓胜 严召喜


护理部
卢延婷

门诊部
韩贞明

质控科
周臣森

科室

万登福
1关鼓励患者参医疗安全理规定
2现场查健康教育资料病历资料
3见1现场访谈
B符合C
患者亲属解针病情选择诊疗方案
现场查提问病历资料（知情意书）
A符合B
职部门患者参加医疗安全活动监持续改进
督导改进记录
3102动邀请患者参医疗安全活动身份识手术部位确认药物等
31021
动邀请患者参医疗安全活动




C
1邀请患者动参医疗安全理尤患者接受介入手术等创诊疗前药物治疗前输液输血前具体措施流程
2鼓励患者药学员提出安全药咨询
医教科
冉晓胜 严召喜
护理部
卢延婷

药剂科
潘贵林

科室


万登福
1见关鼓励患者参医疗安全理规定
2见1宣教材料药咨询相关记录
B符合C
职部门患者参加医疗安全活动定期检查总结反馈提出整改措施
监记录
A符合B
患者动参医疗安全活动持续改进医疗安全理
督导改进记录现场查

第四章 医疗质量安全理持续改进

质量安全理组织
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
411医院科室质量理责体系院长医院质量理第责负责制定医院质量患者安全理方案定期专题研究医院质量安全理工作科全面负责科室质量理工作履行科室质量理第责理职责
4111
健全质量理体系院长第责







C
1医院质量理组织包括：医院质量安全理委员会质量相关委员会质量理部门职部门科室质量安全理组等
2医院质量理组织架构图清楚反映医院质量理组织结构体现院长第责
3质量安全理组织明确质量理职责
4院领导部门负责应致力质量安全理持续改进
医教科
冉晓胜 严召喜


院办
赵云

科室








万登福
1院级：质量安全委员会相关委员会名单职责等文件2组织结构图体现院长第责
B符合C
1质量理组织定期专题研究质量安全工作记录
2院领导部门负责质量安全理持续改进措施执行程中起领导作
1专题会议记录：少半年次
2督查记录中体现
A符合B
1医院规模设置独立质量安全理部门配置充足力
2医院质量理组织架构职分工体现决策控制执行三层次
1见医院文件员充足？
2见组织架构图
4112
职部门履行指导检查考核评价监督职





C
1职部门履行领域质量安全理职责
2根医院总体目标制定实施相应质量安全理工作计划考核方案
3重点部门关键环节薄弱环节进行定期检查评估
4定期分析医疗质量评价工作结果
5履行指导检查考核工作记录
医教科
冉晓胜 严召喜





质控科
周臣森

职科室








万登福
2医院质量安全理总体目标质量安全理科室工作计划考核方案评价标准3重点位点检查评估标准程序（见考核方案）定期监记录
4评价分析报告（季度次）
5工作记录
B符合C
1专门质量理部门配置充足力全院质量安全理工作履行审核评价监督职
2部门质量理协调机制
3运质量安全指标风险数重质量缺陷等资料质量安全工作实施监控相应措施
1质控科督查报告
2质量理部门协调机制（联席会议制度）
3监记录体现数指标利
A符合B
医院质量安全理工作持续改进成效明显逐步形成全院参质量安全理医院文化
前分析成效
4113
科科室质量安全理第责负责组织落实质量安全理持续改进相关务


C
1科室质量安全理组科第责
2科室质量安全理工作计划实施
3科室质量安全工作制度落实
4科室质量安全理项工作记录
医教科
冉晓胜 严召喜
床医技科室

万登福
1科室质量安全组员组成工作计划工作制度工作记录
2质量安全理持续改进方案（工作计划？）
3工作记录质控活动记录
B）符合C
1科室质量安全进行定期检查召开会议提出改进措施
2科室质量安全指标进行资料收集分析
3够运质量理方法工具进行持续质量改进
1科务会记录
23利鱼骨图品圈等进行指标分析持续改进
A符合B
科室质量安全水持续改进成效明显
前分析成效
412医院质量理委员会组织体系包括医院质量安全理委员会医疗质量安全理委员会伦理委员会药事理委员会医院感染理委员会病案理委员会输血理委员会护理质量理委员会等定期研究医疗质量理等相关问题记录质量理活动程院长决策提供支持
4121
医院质量安全理委员会质量相关委员会员构成合理职责明确









C
1院长作医院质量安全理第责统领导协调相关委员会工作
2相关委员会包括：医疗质量安全理委员会伦理委员会药事理药物治疗学委员会医院感染理委员会病案理委员会输血理委员会护理质量理委员会等
3委员会明确职责员组成
4体器官移植资质医院应设立独立体器官移植技术床应伦理委员会
医教科
冉晓胜 严召喜





院 办
赵云

质控科
周臣森







万登福
质量委员会员组成职责组织架构图（见前）
B符合C
1院长担委员医院质量安全理委员会统领导协调相关委员会工作
2委员会员构成合理履行职责确保发挥委员会功







万登福
1医院质量安全理委员会统领相关质量委员会职文件中体现
A符合B
医院质量安全理委员会统领相关委员会运行良质量安全理持续改进中发挥作
相关质量委员会定期医院质量安全理委员会汇报工作记录医院质量安全理委员会指导协调相关质量委员会开展工作记录
4122
医院质量安全理委员会质量相关委员会质量安全理中发挥作

C
1委员会定期召开相关质量安全会议年少2次记录
2相关委员会定期医院质量安全理委员会做工作汇报医院制定年度质量安全理目标计划提供决策支持






医教科
冉晓胜 严召喜






院办
赵云

委员会
秘书








万登福
1质量委员会会议记录
2工作汇报记录（年度计划应体现汇报容）
B符合C
医院总体质量安全理目标研讨领域质量相关问题提出改进方案推动督导全院相关领域质量安全工作

A符合B
委员会分工协作推进医院质量安全理持续改进效果明显

二医疗质量理持续改进
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
421医疗质量理持续改进方案组织实施
4211
医疗质量理持续改进实施方案相配套制度考核标准考核办法质量指标持续改进措施


C
1医疗质量理持续改进实施方案相配套制度考核标准考核办法质量指标
2医疗质量理考核体系理流程
医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森

院办
赵云

科室

万登福
1 医疗质量理持续改进实施方案包括相配套制度考核标准考核办法质量指标2 医疗质量理考核体系理流程（流程图考核体系结构图）
B符合C
1落实医疗质量考核记录
2方案执行制度落实考核结果等容分析总结反馈改进措施
1考核记录
2考核分析报告反馈
A符合B
持续改进成效
前分析
4212
医疗质量关键环节重点部门理标准措施






C
1医疗质量关键环节（危急重患者理围手术期理输血药物理创诊疗操作等）理标准措施
2重点部门（急诊室手术室血液透析室窥镜室导室重症病房产房新生病房等）理标准措施
3职部门监
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森

职科室

万登福
1关键环节理措施2重点部门理标准措施
3监记录
B符合C
1相关员知晓岗位相关质量理标准措施落实
2部门履行监职责项理标准措施落实情况定期检查分析反馈改进措施
1培训记录考核记录2监记录
A符合B
持续改进成效
分析报告
422建立执行医疗质量理制度操作规范诊疗指南
4221
根法律法规规章规范相关标准结合院实际制定完善覆盖医疗全程质量理规章制度时更新切实保证医疗质量
C
1医院制度符合法律法规规章规范相关标准符合院实际
2完善质量理制度规章制度明确核心制度
医教科
冉晓胜 严召喜
院 办
赵云

工会
骆鹏程
万登福
1医院规章制度汇编
2具明核心制度
B符合C
1够覆盖院医疗全程
2制度理规范制定审核批准发布修订作废等统流程
制度理相关规定流程
A符合B
制度够定期修订时更新

4222
执行医疗质量理制度重点核心制度




C
1落实项医疗质量理制度重点核心制度
2医院科室培训医务员掌握遵循岗位相关制度
3职部门监
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森

科室

万登福
1种工作记录包括病历资料
2医院科室培训记录
3监记录
B符合C
院科两级制度执行情况督导检查整改措施
医院督导检查记录科室检查记录（质控记录）
A符合B
持续改进成效
院科两级指标前分析报告
4223
床技术操作规范床诊疗指南



C
1专业床技术操作规范床诊疗指南
2医务员进行培训医务员掌握严格遵循专业岗位相关规范指南开展医疗工作





医教科
冉晓胜 严召喜



质控科
周臣森

科室






万登福
1医院诊疗指南操作规范汇编
2专业科室指南规范培训记录
B符合C
规范指南执行情况督导检查整改措施
督查记录（包括整改措施）
A符合B
根医学发展院实际规范指南时进行补充完善
时修订规范指南修订容培训记录
423坚持严格求严密组织严谨态度强化基础理基知识基技培训考核
4231
坚持严格求严密组织严谨态度强化基础理基知识基技培训考核


C
1专业岗位三基培训考核制度
2根层次专业卫生技术员三基培训容求重点培训计划
3培训相适宜技培训设施设备费保障
4指定部门专职员负责实施
医教科
冉晓胜 严召喜
护理部
卢延婷
万登福
1三基培训考核制度（考核方案）
2见1
3进步完善技培训中心
B符合C
落实培训考核计划岗员参加三基培训覆盖率100
科室

培训考核记录
A符合B
岗员参加三基考核合格率100
培训考核记录
424建立医疗风险防范确保患者安全机制规定报告医疗安全（良）事件隐患缺陷隐瞒漏报
4241
医疗风险理方案







C
1医疗风险理方案包括医疗风险识评估分析处理监控等容
2针风险制定相应制度流程预案规范严格落实防范良事件发生
3根情况医院员工做医疗风险事件预警通告
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

质控科
周臣森

科室

万登福
1 医疗风险理方案2医疗风险处置预案（包括制度流程）
3预警通告容写入述方案预警记录
B符合C
医疗风险防范流程执行情况检查反馈改进措施
监记录
A符合B
1建立跨部门协调讨机制
2信息化医疗风险监控预警系统
1部门协调讨机制
4242
落实患者安全目标





C
1医院科室实施患者安全目标作推动患者安全理基务
2实施患者安全目标提供需力物力资源
3组织患者安全目标相关制度员工培训考核员工患者安全目标知晓率≥90






医教科
冉晓胜 严召喜




护理部
卢延婷

科室
护士长








万登福
1见医院相关文件
3培训考核记录
B符合C
部门患者安全目标落实情况进行检查分析反馈改进措施
监分析记录
A符合B
1患者安全目标医院日常运行工作流程中完全落实
2员工较强患者安全服务意识医院逐步形成参安全文化

1查分析记录
4243
开展防范医疗风险确保患者安全相关知识技教育培训




C
1防范医疗风险相关教育培训中包括患者安全典型案例分析
2针性科室专业特点制定相关教育培训课程容
3针医疗风险防范工作制度流程规范预案等进行培训计划实施
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

科室

万登福
1培训考核记录案例分析
2防范医疗风险培训计划方案
B符合C
重点科室重点岗位重点群培训率≥80

A符合B
培训效果进行追踪评价持续改进
前分析记录
425医院职部门床医技科室质量理员够应全面质量理原理通适宜质量理改进方法质量理技术工具开展持续质量改进活动做质量改进效果评价
4251
医院职部门领导接受全面质量理培训教育少掌握1～2项质量理改进方法质量理常技术工具改进质量理工作

C
1医院领导职部门理员接受全面质量理培训教育
2医院领导职部门理员掌握种理常技术工具
医教科
冉晓胜 严召喜
院办
赵云

职科室

万登福

培训考核记录考核合格证书
B符合C
医院领导职部门理工具运日常质量理活动案例说明
监记录（案例）
A符合B
落实情况进行追踪评价医院理工作持续改进
监评价记录前分析
4252
科室质量安全理组成员具相关质量理技开展质量理工作

C
科室质量理组员接受质量理培训具相关质量理技
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森

科室

万登福
1培训考核记录
B符合C
应质量理技开展质量理改进活动案例说明
查记录（案例）
A符合B
科室理工作持续改进
前分析
426定期进行全员医疗质量安全教育牢固树立医疗质量安全意识提高全员医疗质量理改进参力
4261
全员质量安全教育培训

C
1根年度质量安全理目标制定教育培训计划
2开展院科两级质量安全教育培训记录
医教科
冉晓胜 严召喜

科室

万登福
1培训计划
2培训考核记录
B符合C
定期开展形式样全员质量安全教育培训
全员培训考核记录
A符合B
培训效果明显培训全员牢固树立质量安全意识理员运PDCA方法持续改进质量理工作员工够动参
监记录前分析记录
427建立医疗质量控制安全理信息数库制订质量理持续改进目标评价改进效果提供
4271
建立医疗质量控制安全理信息数库制订质量理持续改进目标评价改进效果提供



C
1医疗质量控制安全理信息数库质量理提供
2指定部门负责收集处理相关信息信息数集中口理方便理员调阅











医教科
冉晓胜 严召喜






病案科
周臣森

护理部
卢延婷

院感科
肖廷梅

麻醉科
银继林

药剂科
潘贵林

输血科
樊正前

信息科
严光佑
万登福

B符合C
1数库般常规数外少应包括列关数：合理抗生素药品合理血液血制品围手术期理手术分级理类手术介入操作发症麻醉操作医院感染病历质量急危重症理医疗护理缺陷纠纷患者满意度等
2职部门够运数库开展质量理活动
医疗质量控制安全理信息指标
A符合B
数库满足医学统计质量理需动根质量理相关指标求生成质量统计
监记录
三医疗技术理
431医院提供功务相适应医疗技术服务符合法律法规部门规章行业规范求符合医院诊疗科目范围符合医学伦理原技术应安全效
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
4311
法律法规开展医疗技术服务功务相适应



C
1医疗技术服务项目符合医院执业许证中诊疗科目范围求功务相适应
2指定部门负责医疗技术理工作统审批理流程



医教科
冉晓胜 严召喜



事科
韩艳




万登福
2 医疗技术理审批理流程
B符合C
1理员医务员知晓医疗技术理求
2部门履行监职责
1访谈
2监记录
A符合B
完整理资料违法违规开展医疗技术服务记录
监记录
4312
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作



C
1医学伦理理委员会承担医疗技术伦理审核工作重点器官移植三类医疗技术新技术新项目审核
2医学伦理审核回避程序
3伦理委员会讨情况记载入相关病历
医教科
冉晓胜 严召喜

工会
骆鹏程
万登福
1 医疗技术伦理审核规范程序
B符合C
部门伦理委员会医疗技术实施履行全程监
监记录
A符合B
医院开展医疗技术伦理委员会讨通违规擅开展医疗技术案例
医疗技术伦理讨制定
432医疗技术理符合医疗技术床应理办法规定分级分类理监督评价档案理制度床应新技术规定报批
4321
建立医疗技术理制度实行医疗技术分级分类理应未批准已废止淘汰技术







C
1医疗技术理制度
2落实二三类医疗技术理实行分级分类理重点二三类技术高风险技术
3类技术医院审核批准二三类技术医院审核报送相应技术审核机构审核相关部门批准
4年批准该项医疗技术卫生行政部门提交二三类医疗技术床应情况报告
5应未批准已废止淘汰技术
医教科
冉晓胜 严召喜
事科
韩艳

手术科室

万登福
1 医疗技术理制度
2医疗技术审核程序
3医疗技术床应情况报告

B符合C
1医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录
2医疗技术床应追踪理重点高风险技术项目
3完整医疗技术理档案资料
1 医院医疗技术分类目录
2 医疗技术床应追踪理记录
A符合B
部门监根监结果评价医疗技术分级准入中止动态理保障医疗安全
监分析记录（动态理）
433医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施新开展医疗技术安全质量疗效济性等情况进行全程追踪理评价时发现降低医疗技术风险
4331
医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施




1医疗技术风险处置损害处置预案
2影响医疗质量安全条件（技术力量设备设施）变异时中止实施诊疗技术相关规定
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森

床科室

万登福
1 医疗技术风险处置损害处置预案规定流程
B符合C
1理员医务员知晓相关预案处置流程
2部门履行监职责
监分析记录
A符合B
医疗技术风险预警机制
医疗技术风险预警机制
4332
新技术准入风险理





C
1新技术新项目准入理制度包括立项证审批等理程序
2申请诊疗新技术准入应保障患者安全措施风险处置预案
医教科
冉晓胜 严召喜
事科
韩艳

科室

万登福
1 新技术新项目准入理制度程序
2 诊疗新技术安全措施风险处置预案
B符合C
1新技术新项目安全质量疗效济性进行全程追踪理访评价
2部门完整新技术档案资料包括项目阶段总结监资料
1 追踪理记录访评价
2监记录分析
A符合B
部门监根监评价实施动态理确定新技术中止转入常规技术
监评价动态理记录
434开展科研项目符合法律法规医学伦理原规定审批科研程中实行全程质量理充分尊重患者知情权选择权签署知情意书保护患者安全
4341
床科研项目中医疗技术理制度审批程序充分尊重患者知情权选择权
C
1床科研项目中医疗技术相关理制度审批程序
2床科研项目中医疗技术应充分行性安全性证保障患者安全措施风险处置预案
3床科研项目中医疗技术应医学伦理审批
4充分尊重患者知情权选择权签署知情意书
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森

科室

万登福
1 科研项目医疗技术理制度审批程序2行性安全性证资料风险处置预案
3见前
4患者知情意书
B符合C
1医疗技术部门监职责明确履行监职
2相关员知晓部门岗位开展床科研项目理制度审批程序理求
1监记录
2访谈
A符合B
全程追踪阶段总结结题效果评价改进理工作完整档案资料
追踪理记录评价记录
435实施手术介入麻醉等高风险技术操作卫生技术员实行授权制定期进行技术力质量绩效评价
4351
实行高风险技术操作卫生技术员授权制度（★核心条款）
C
1实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作卫生技术员实行授权理制度审批程序
2需授权许高风险诊疗技术项目目录




医教科
冉晓胜 严召喜



质控科
周臣森

手术科室








万登福
1实施高风险技术授权理制度程序
2 高风险诊疗技术项目目录
B符合C
1部门履行监职责根监情况定期更新授权项目
2相关员知晓部门岗位理求
1监分析记录
2访谈
A符合B
医疗技术项目操作员技资质数库定期更新
医疗技术资质更新名单
4352
建立相应资格许授权程序考评标准资格许授权实施动态理（★核心条款）
1诊疗技术资格许授权考评组织
2资格许授权诊疗项目考评复评标准
3申请资格许授权应通考评认定根分级理原部门审核批准
4复评取消降低操作权利相关规定
医教科
冉晓胜 严召喜
事科
韩艳

质控科
周臣森
万登福
1 诊疗技术资格许授权考评组织架构图
2 资格许授权考评复评标准
3资格许授权更新相关规定
B符合C
部门履行监职责根监情况授权情况实施动态理授权理完整资料
监记录分析动态理记录
A符合B
医疗技术分级分类理执行良越级手术未授权擅开展手术案例
监记录分析报告
四床路径单病种质量理持续改进
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
441医院开展床路径单病种质量理作推动医疗质量持续改进重点项目规范床诊疗行重容开展工作必组织体系明确职责建立部门协调机制
4411
床路径工作组织体系实施床路径单病种质量理工作纳入规范床诊疗行重容协调机制
C 1床路径理委员会床路径指导评价组科室床路径实施组履行相应职责
2床路径开发实施规划相关制度组织落实
3床路径单病种质量理工作纳入规范床诊疗行加强质量理重容
4指定部门负责述工作







医教科
冉晓胜 严召喜







质控科
周臣森

护理部
卢延婷

检验科
韩俊

药剂科
潘贵林







万登福









1路径工作方案
2开发实施规划路径理制度
3红头文件重点工作容
4文件规定理科室（放入工作方案）
B符合C
医疗护理医技药学等相关科室职责分工明确部门间科室间协调机制
工作方案中体现
A符合B
床路径开展工作覆盖率达相关求
≥10（表单70执行48）
442根院医疗资源情况常见病发病重点参卫生部发布床路径单病种质量理文件遵循证医学原制定院执行文件实施教育培训
4421
遵循证医学原结合院实际制定院执行文件实施教育培训
C 1床路径单病种理实施科室实施病种目录床路径文单病种质量理标准
2入径患者履行知情意相关制度程序
3相关科室员实施床路径单病种质量理教育培训考核包括患者知情意
医教科
冉晓胜 严召喜
医保物价科
胡佳容

床科室

万登福
1目录列入工作方案路径文齐全单病种理标准
2告知制度程序
3签表课件试卷成绩分析等
4访谈
B符合C
1根院现医疗资源遵循证医学原收集分析院常见病发病诊疗信息筛选确定开展床路径科室病种
2开展床路径单病种理科室病种符合相关求
1工作方案中体现
2符合院外规定
A符合B
根实施效果评价时调整病种修订文优化路径
1评价相关报告2专家证记录
443医院信息系统中建立实时监测台监控床路径应变异情况
4431
建立床路径单病种质量理信息台定期召开联席会议总结分析断改进床路径单病种质量理

C 1床路径单病种质量理信息台
2床路径单病种质量理实时监测
医教科
冉晓胜 严召喜
信息科
严光佑

药剂科
潘贵林

床医技科室


万登福
1路径软件病种直报系统2实时监控开发
B符合C
1床医技科室药学负责职部门时收集记录实施中存问题缺陷
2通医疗护理质控等部门联席会议存问题缺陷进行总结分析提出改进措施
1床医技药学职科室月记录
2联席会议记录（少季度次）
A符合B
实施程效果进行评价分析改进床路径单病种质量理

444建立床路径统计工作制度定期进入床路径患者进行均住院日住院费药品费非预期手术率发症合症死亡率等指标统计分析
4441
执行床路径病例均住院日诊疗效果30日住院率手术率发症合症等指标列入监测范围
C 1执行床路径单病种质量理病例进行监测相关规定程序少满足标准第七章关监测指标求 2执行床路径病例均住院日诊疗效果30日住院率手术率发症合症等指标列入监测范围规定程序






医教科
冉晓胜 严召喜





质控科
周臣森

科室









万登福
1单病种监测规定程序
2路径相关指标监测规定程序
B符合C
季度监测信息进行汇总分析提出持续改进措施

A符合B
1符合进入床路径标准患者达入组率≥50入组完成率≥70
2持续改进成效
1分析报告
2评价指标前报告
445医院定期执行床路径理相关医务员患者满意度调查总结分析影响病种实施床路径素断完善改进路径标准
4451
执行床路径理相关医务员患者进行满意度调查总结分析影响病种实施床路径素断完善改进路径标准
C 1执行床路径理相关医务员患者进行满意度调查
2实施床路径单病种质量理病种进行疗效费成进行卫生济学分析评估
3实施病种床路径单病种质量理性进行监控
医教科
冉晓胜 严召喜
护理部
卢延婷

财务科
张志伟

信息科
严光佑
万登福
1医务员患者满意度调查表统计分析
2季度卫生济学分析报告
3医务员患者性调查报告
B符合C
季度相关信息进行汇总分析提出持续改进措施

季度分析报告
A符合B
持续改进成效
指标分析报告
446制定相关制度程序保障卫生部文件规定报单病种质量指标信息做正确时
4461
单病种质量指标信息台账
C 单病种质量指标信息台账
医教科
冉晓胜 严召喜
信息科
严光佑
万登福
台账
B符合C
信息准确追溯相关措施落实位
信息理措施监记录
A符合B
单病种指标信息医院信息系统中动提取

4462
专负责报单病种质量信息
C 专负责报单病种质量信息
医教科
冉晓胜 严召喜
信息科
严光佑

财务科
张志伟
万登福

B符合C
1激励措施鼓励报病例实际相符漏报报尤死亡病例
2床副医师专职质量控制员负责信息确认
1激励措施规定2信息理制度流程（合二）
A符合B
报信息正确时

五住院诊疗理持续改进
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助
责领导
支撑材料
451具法定资质医师护理员制度程序病情评估诊断结果患者提供规范质化服务
4511
具法定资质医务员患者提供病情评估诊断
C
1患者病情评估理制度操作规范程序少包括：患者病情评估重点范围评估资质评估标准容时限求记录文件格式等
2实施评估医务员具备法定资质
3医务员进行患者病情评估相关培训
医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森

床科室

万登福
1评估制度程序程规范
2评估员执业证书
3培训记录
B符合C
1患者病情评估结果诊疗方案提供支持
2部门述工作履行监职责
2监记录
A符合B
持续改进评估质量患者提供质化服务
日常监分析记录
452根现医疗资源医院现行床诊疗指南疾病诊疗规范药物床应指南床路径规范诊疗行单病种程质量等质控指标监控床诊疗质量疑难危重患者恶性肿瘤患者实施学科综合诊疗患者制定佳住院诊疗计划方案
4521
医院现行床诊疗指南疾病诊疗规范药物床应指南床路径规范诊疗行
C
1适床诊疗指南疾病诊疗规范药物床应指南等指导医师诊疗活动
2规范床检查诊断治疗药物植（介）入类医疗器械行
3医务员进行相关培训教育








医教科
冉晓胜 严召喜





质控科
周臣森

药剂科
潘贵林

床科室









万登福
1制定院床诊疗指南操作规范急危重症抢救流程药物床应指南
2执行规范理措施
3培训记录
B符合C
部门履行监督职责评价重点病种参标准第七章列住院重点疾病省级卫生行政部门规定重点病种
监记录
A符合B
1重点病种质量控制效
2诊疗行规范医疗质量持续改进
相关指标分析报告（少半年次）
4522
根病情选择适宜床检查
C
1严格遵循床检验影学检查腔镜检查种功检查电生理病理等种检查项目适应证
2进行创检查前患者充分说明征患者意签字认
3检查诊断结果诊疗计划时进行变更调整重检查诊断阳性阴性结果分析评价意见应记录病程记录中
医教科
冉晓胜 严召喜
床医技科室


设备科
张兴美
万登福
病历资料
B符合C
型设备检查阳性率定期分析评价
分析报告
A符合B
床检查适宜性定期分析评价持续改进
评价分析报告（季度）
4523
规范理抗菌药物
C
1规范理抗菌药物相关制度
2抗菌药物符合抗菌药物床应指导原等规范
3实行三级理床医师培训考核合格方授予相应级处方权
4定期开展抗菌药物床应监测评估细菌耐药信息调整抗菌药物
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森

药剂科
潘贵林

院感科
肖廷梅

信息科
严光佑
万登福
1抗菌药物理制度：预警监测奖惩等
2病历资料
3抗菌药物分级理制度医师药师培训记录授权理
4细菌耐药分析报告病历资料监测评估记录

B符合C
落实抗菌药物处方点评制度改进抗菌药物
点评制度
A符合B
1抗菌药物率强度控制合理范围符合相关规定
2医院信息系统支持抗菌药物理
1监记录（206040DDD）
2抗菌药物理软件
4524
规范理肠道外营养疗法




C
1肠道外营养疗法规范指南
2处方（医嘱）药学部门集中配制肠道外营养注射剂符合注射剂配制GMP规范求
3具备药学部门集中配制条件药学部门培训考核合格注册护理员配制
医教科
冉晓胜 严召喜
药剂科
潘贵林

护理部
卢延婷


万登福
1规范指南
2集中配制理措施工作记录
3合格证
B符合C
部门监督理存问题时反馈
监记录
A符合B
1持续改进措施效
2肠道外营养疗法实施分级理
1指标分析记录
2分级理制度病历资料
4525
遵守激素类药物血液制剂指南规范
C
1激素类药物血液制剂指南规范方便查询
2评价药情况记录
3规范程序激素类药物血液制剂
医教科
冉晓胜 严召喜
药剂科
潘贵林
万登福
1激素血液制剂指南
2评价纪录
3理制度
B符合C
部门监督理存问题时反馈
监记录
A符合B
1激素类药物血液制品理效滥现象
2激素类药物血液制剂实施分级理
1指标记录
2分级理制度监记录
4526
肿瘤化学治疗等特殊药物规范
C
1肿瘤化学治疗等特殊药物指南规范方便查询
2规范正确肿瘤化学治疗药物发生良反应处置预案药学部门提供必信息支持
3肿瘤化学治疗药物超常规超剂量新途径药方案应床医师床药师通病例讨确定
4药学部门类特殊药品新制剂新采购药品提供详细说明文件
医教科
冉晓胜 严召喜
药剂科
潘贵林
万登福
1化疗等特殊药物指南
2处置预案药讯
3超常应化疗药物理规定
4药品说明书药讯
B符合C
部门监督理存问题时反馈
监记录（季度）
A符合B
1肿瘤化学治疗等特殊药物理效
2肿瘤化学治疗等特殊药物实施分级理
1指标记录（半年）
2分级理制度
4527
开展单病种程质量理
C
单病种程质量等质控指标理床诊疗活动



医教科
冉晓胜 严召喜



质控科
周臣森




万登福
质控指标
B符合C
部门单病种程质量等质控指标监控床诊疗质量
监记录
A符合B
持续改进成效
指标分析记录
4528
疑难危重患者恶性肿瘤患者实施学科综合诊疗患者制定佳住院诊疗计划方案

C
疑难危重患者恶性肿瘤患者学科综合诊疗相关制度程序落实
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森


万登福
制度程序设立综合门诊例肿瘤诊疗综合门诊等疑难危重患者会诊制度病例讨制度抢救制度理措施
B符合C
部门监督理存问题时反馈
监记录
A符合B
持续改进成效
指标分析记录
453高级职称医师负责评价核准住院诊疗（检查药物治疗手术介入治疗等）计划方案适宜性记入病历
4531
加强住院诊疗活动质量理
C
1住院诊疗活动科领导完成实行分级理
2根床位工作量医师资质层次分成诊疗组
3．诊疗组组长副医师员担组收治患者诊疗活动承担责确保医疗质量安全
4级类员明确岗位职责技求










医教科
冉晓胜 严召喜








质控科
周臣森

床科室










万登福
1科医疗质量安全第责三级查房制度
2科室医师基信息（包括姓名性学历专业职称）览表医疗分组员层级架构图
3科室医疗分组理规定（放入持续改进方案）
4岗位职责技求
B符合C
1根床需求时调整诊疗组织保证诊疗组织工作规范效
2院科两级诊疗质量监督理存问题时反馈
1员变动时修正架构图
2科室少月次质控记录职科室监记录（季度）
A符合B
持续改进诊疗工作确保医疗质量安全
分析记录
4532
位住院患者均适宜诊疗计划高级职称医师负责评价核准
C
1根患者病情评估制定适宜诊疗方案包括检查治疗护理计划等
2根检查结果分析判断适时调整诊疗方案分析调整原背景
3述诊疗活动高级职称医师负责评价核准签字病历中体现
4诊疗方案时患者沟通患者出院时做出院指导






医教科
冉晓胜 严召喜




质控科
周臣森

科室
护士长





万登福
见病历资料（高级医师）
B符合C
1保证诊疗计划适宜性种措施落实
2院科两级质量监督理制度存问题时反馈
1医疗质量理制度汇编
2科室质量理制度质控活动记录
A符合B
监检查成效级医师诊疗方案核准率100
分析记录病历资料
454制度程序理院外会诊明确院会诊务重症疑难患者实施学科联合会诊活动提高会诊质量效率
4541
院会诊理制度流程
C
1院会诊理相关制度流程包括：会诊医师资质责会诊时限会诊记录书写求落实
2重症疑难患者实施学科联合会诊






医教科
冉晓胜 严召喜








质控科
周臣森

床科室











万登福




会诊制度实施细（含会诊流程）
B符合C
1会诊制度落实情况追踪评价保证会诊质量
2职部门履行监职责会诊相关科室间沟通会诊时性效性定期评价问题缺陷进行反馈提出整改建议
监记录
A符合B
持续改进效果保证患者诊治连续性质量

4542
医师外出会诊理制度流程
C
1医师外出会诊理制度流程包括：院医师外出会诊会诊医师资质责
2建立医师外出会诊理档案
医教科
冉晓胜 严召喜
事科
韩艳
万登福
1外出会诊理制度流程
2外出会诊档案
B符合C
部门外派医师会诊制度落实情况监督理
监记录
A符合B
加强医院间沟通追踪外派医师会诊质量

455运国外权威指南关循证医学证结合现医疗资源制定更新医院床诊疗工作指南规范培训相关员床诊疗工作遵执行
4551制定更新医院床诊疗工作指南规范

C
制定更新医院床诊疗工作指南规范相关制度批准试行程序执行





医教科
冉晓胜 严召喜





质控科
周臣森






万登福
更新诊疗指南理制度（包括批准试行程序）
B符合C
1根医学进展循证医学原结合医院现医疗资源时更新床诊疗工作指南规范保证适性效性
2部门床诊疗工作指南规范制定更新贯彻执行督导检查保障更新质量
1实时更新（注明版次）
2监记录
A符合B
部门制定更新床诊疗工作指南规范提供信息支持服务

4552新制定更新床诊疗工作指南规范培训相关员床诊疗工作遵执行
C
1新制定更新床诊疗工作指南规范培训相关员
2新指南规范先培训执行
医教科
冉晓胜 严召喜
事科
韩艳

质控科
周臣森
万登福
1培训记录
2述理制度
B符合C
1相关员掌握床诊疗工作指南规范
2部门执行情况监督理针落实中存缺陷进行指南规范修改
1考核记录
2监记录
A符合B
落实情况进行追踪成效评价持续改进
分析记录
456出院患者提供规范出院医嘱康复指导意见
4561
医院患者出院指导访明确制度求
C
1出院指导访工作理相关制度求
2治医师责护士根病情出院患者提供服药指导营养指导康复训练指导等服务包括生活工作中注意事项等
3建立完善住院患者出院访指导流程落实
4患者相应社区医师提供治疗建议方案






医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

回访办
胡涵

科室
护士长








万登福
1出院患者指导访制度
2病历资料（出院记录）
3访流程记录
B符合C
1访工作落实情况记录保证患者诊疗连续性
2部门出院指导访工作落实情况总结评价改进措施
1访记录
2评价纪录
A 符合B
1访工作追踪持续改进成效
2首次访治疗患者副医师医师负责
1访工作成效分析
2首次访记录
4562
特定患者采种形式定期访
C
特定患者（根床科研需）定期访制度访形式包括：书面访召回家访等记录
医教科
冉晓胜 严召喜
回访办
胡涵

科室
护士长
万登福
访制度（床治疗科研需患者）特定患者访记录
B符合C
定期访效性进行总结评估问题缺陷改进意见
总结评估记录
A符合B
1 访工作追踪持续改进成效
访工作成效分析
4563
出院患者出院结容记录完整住院病历记录容保持致


C
患者出院结记录容完整住院病历记录容致治医师签名
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森

床科室

万登福
出院记录式两份
B符合C
1动患者告知出院记录中容提供相应咨询
2部门述工作落实情况总结评价改进措施
监记录
A符合B
持续改进成效出院结100规范

457科护士长具备资质员组成质量安全理团队定期分析影响住院诊疗（检查药物治疗手术介入治疗等）计划方案执行素住院时间超30天患者进行理评价优化医疗服务系统流程（★核心条款2条）
4571
科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室医疗质量安全理
C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室医疗质量安全理
2质量安全理组工作职责工作计划工作记录
3适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
4进行质量安全理培训教育





医教科
冉晓胜 严召喜









床医技科室










万登福









1质量安全理组
2工作职责工作计划质控记录3科室规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
4培训记录
B符合C
1质量安全理组履行职责定期查评估分析整改
2部门履行监职责定期进行评价分析反馈
1质控活动记录
2监记录
A符合B
完整质量理资料体现持续改进成效
指标分析报告
4572
医院科室明确质量安全指标医院科室定期评价持续改进效果
C
1医院科室明确质量安全指标包括：住院重点疾病总例数死亡例数两周月住院非预期手术例数等患者安全类指标单病种质量监测指标合理药监测指标医院感染控制质量监测指标
2定期分析质量安全指标变化趋势衡量科室医疗服务力质量水
医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森

院感科
肖廷梅

床医技科室

万登福
1医院质量安全指标
2科室质控记录（利图表理工具分析）
B符合C
根医院科室质量安全理需建立科室质量安全指标定期分析针性改进措施
科室质量安全指标质控记录
A符合B
项质量安全指标呈正变化趋势
分析
4573
根病历书写基规范住院病历质量实施监控评价
C
1病历书写基规范住院病历质量监控理规定
2病历书写基规范作医师岗前培训基容医师知晓率100
3病历书写床医师三基训练容
4病历质量评价结果床医师技考核反馈
5院科两级病历质控员定期开展质控活动记录








医教科
冉晓胜 严召喜





质控科
周臣森

床科室


信息科
严光佑









万登福
1病历书写规范病历质量理规定
2培训记录
3体现培训计划中
4考核记录
5院科两级病历质控活动记录
B符合C
1住院病历质量监控评价信息化系统
2部门履行监职责评价分析反馈整改措施
1病历质控台
2监记录
A符合B
甲级病历率≥90丙级病历
监记录
4574
床科室出院患者均住院日明确求（★核心条款）

C
1床科室出院患者均住院日明确求
2缩短均住院日具体措施
⑴解决影响缩短均住院日瓶颈环节等候时间措施（患者预约检查院会诊检查结果术前准备等）
⑵提升医院信息化建设合理配置利现医疗资源措施
3应床路径缩短患者均住院日






医教科
冉晓胜 严召喜










质控科
周臣森

床科室








万登福






1缩短患者均住院日理制度考核指标
2预约诊疗服务实施方案日间手术等
3床路径理制度
B符合C
相关理员医师均知晓缩短均住院日求落实项措施
监记录
A符合B
均住院日达控制目标

4575
住院时间超30天患者进行理评价（★核心条款）
C
1住院时间超30天患者进行理评价明确理规定
2科室住院时间超30天患者作查房重点评价分析记录
3部门监
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森

床科室

万登福
1理规定
2病历资料评记录
B符合C：
部门履行监职责定期监检查分析反馈改进措施
监记录
A符合B
根超30天住院患者分析持续改进住院理质量
改进记录
458提供新生住院诊疗医院应新生病室建设理指南（试行）求建立符合规范新生病室
4581
新生病室符合规范
C
1新生室建筑布局符合医院感染防控求做洁污区域分开功流程合理
2新生病室床位数满足患医疗救治需符合相关规范做床患
3新生病室设备设施符合相关求少应配备负压吸引装置新生监护仪吸氧装置氧浓度监护仪暖箱辐射式抢救台蓝光治疗仪输液泵静脉推注泵微量血糖仪新生专复苏囊面罩喉镜气导等基设备配备吸氧浓度监护仪供新生创呼吸机









医教科
冉晓胜 严召喜




院感科
肖廷梅

设备科
张兴美

新生科
姚思英








万登福
1现场查
23见新生病室建设理指南（试行）求
B符合C
新生病室设施设备定期检查保养保持性良
维护记录现场测试
A符合B
新生室建设理符合规范求满足诊疗需

4582
医护员配备符合求员梯队结构合理








C
1医师数床位数应低03∶1
2具3年新生专业工作验具备科副高专业技术职务职资格医师担负责
3护理员数床位数应低06∶1
4具备护师专业技术职务职资格2年新生护理工作验护理员担负责
5护士新生护理实行责制





医教科
冉晓胜 严召喜




事科
韩艳

护理部
卢延婷








万登福







1新生科医师护士员姓名职称等览表
2医院文件新生科床位设置
5新生科护理责理制度排班表
B符合C
员梯队结构合理

A符合B
员应急调配机制满足床应急需求
科室员调配方案
4583
新生室感染理符合规范
C
1医院感染预防控制相关规章制度工作规范
2工作流程符合医院感染控制原
3新生室医务员知晓述制度规范流程落实
4严格执行手卫生规范菌操作技术
5房间少设置1套洗手设施干手设施干手物品洗手设施应非手触式
医教科
冉晓胜 严召喜

院感科
肖廷梅


新生科姚思英


万登福
1医院感染预防控制相关规章制度工作规范
2工作流程
3考核记录现场查
4实查
B符合C）
部门履行监职责分析反馈整改措施
监记录
A符合B
持续改进效果
督导改进记录
六手术治疗理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
461实行手术医师资格准入制度手术分级授权理制度定期手术医师资格力评价授权机制
4611
手术医师资格分级授权理制度规范性文件
C
1医院手术医师资格分级授权理制度程序
（1）手术分级授权理落实位手术医师
（2）手术医师手术权限资格力相符
（3）手术医师知晓率100
医教科
冉晓胜 严召喜
事科
韩艳

手术科室

银继林
万登福
手术医师资格准入制度手术分级理制度（容合）访谈
B符合C
部门履行监职责根监情况授权情况实施动态理
监记录
A符合B
手术医师资格分级授权理执行良越级手术未授权擅开展手术案例
监记录（总结）
4612
定期手术医师力评价授权机制

C
1医院手术医师力评价授权制度程序落实
2手术医师知晓率100
医教科
冉晓胜 严召喜
事科
韩艳

手术科室

银继林
万登福
1手术医师力评价授权制度程序2访谈
B符合C
手术医师定期业务力评价授权档案资料
手术医师定期业务力评价授权档案资料
A符合B
公开手术医师权限时更新相关信息
相关职科室床科室手术医师权限览表（注明版次）
462实行患者病情评估术前讨制度遵循诊疗规范制定诊疗手术方案患者病情变化评估结果调整诊疗方案均应记录病历中
4621
患者病情评估术前讨制度
C
1患者病情评估制度术前完成病史体格检查影实验室资料等综合评估
2术前讨制度根手术分级患者病情确定参加讨员容容包括：
（1）患者术前病情评估重点范围
（2）手术风险评估
（3）术前准备
（4）床诊断拟施行手术方式手术风险利弊
（5）明确否需分次完成手术等
3 术前讨明确时限求记录病历中
4 相关岗位员进行培训
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森

手术科室

银继林

万登福
1 患者病情评估制度2术前讨制度3见2病历资料4培训记录
B符合C
部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施
监记录
A符合B
术前讨规范记录完整术前讨质量持续改进成效
督导改进记录病历资料
4622
根床诊断病情评估结果术前讨制订手术治疗计划方案
C
1位手术患者制订手术治疗计划方案
2手术治疗计划记录病历中包括术前诊断拟施行手术名称出现问题策等
3根手术治疗计划方案进行手术前项准备
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森


手术麻醉科
银继林
万登福
病历资料
B符合C
部门履行监职责分析反馈整改措施
监记录
A符合B
手术方案完善术前准备充分质量持续改进成效
督导改进记录
463患者手术前知情意包括术前诊断手术目风险高值耗材选择选择诊疗方法等
4631
患者手术前履行知情意
C
1落实患者知情意理相关制度程序
（1）手术前谈话手术医师进行知情意结果记录病历中
（2）手术前应患者亲属授权委托充分说明手术指征手术风险利弊高值耗材选择发症供选择诊疗方法等签署知情意书
（3）肿瘤手术应病理诊断决定手术方式根术中冰冻病理诊断结果需调整手术方式手术前患者亲属授权委托充分说明征患方意签署知情意书
（4）手术前应患者亲属授权委托充分说明血血制品必性风险利弊选择办法等
2术前履行知情意明确时限求记录
3知情意书应手术医师先签署然患者家属授权委托签署
4床科室手术医师进行相关教育培训














医教科
冉晓胜 严召喜







质控科
周臣森



手术麻醉科
银继林





















万登福
1患者术前知情意理制度程序病历资料23见14培训记录
B符合C
1针患者采取通俗易懂方式确保知情意效果
2部门履行监职责分析反馈整改措施
监记录
A符合B
1患者亲属授权委托知情意容充分理解
2知情意书签署规范容完整合格率100
1实解
2病历资料监记录
464医院建立重手术报告审批制度急诊手术理措施保障急诊手术时安全
4641
重手术报告审批制度
C
1重手术（包括急诊情况）报告审批理制度流程
2明确需报告审批手术目录
3床科室手术医师进行相关教育培训
4相关员知晓述制度流程
医教科
冉晓胜 严召喜
手术科室

银继林
万登福
1 2 重手术报告审批制度目录流程
3培训记录
4访谈
B符合C
部门履行监职责必时参加术前讨
监记录（病历资料）
A符合B
审批资料完整违规案例
档案资料督查记录
4642
急诊手术理措施保障急诊手术时安全
C
1急诊手术理相关制度流程
2相关员进行教育培训
3相关员知晓述制度流程
医教科
冉晓胜 严召喜

手术麻醉科
银继林
万登福
1急诊手术理制度流程
2培训记录
3访谈
B符合C
1急诊手术绿色通道保障措施协调机制
2部门履行监职责分析反馈整改措施
1见C级1
2监记录
A符合B
部门协调机制效保障急诊手术时安全
评价记录（季度）
465手术预防性抗菌药物应选择时机符合规范
4651
手术预防性抗菌药物床应制度
C
1根抗菌药物床应指导原结合院实际制定手术预防性抗菌药物床应理相关制度规范
2相关员进行培训
3相关员知晓执行述制度规范
质控科
周臣森
药剂科
潘贵林

质控科
周臣森

院感科
肖廷梅

手术科室

银继林
万登福
1 手术预防性抗菌药物床应理制度规范
2培训记录
3访谈病历资料
B符合C
1Ⅰ类切口（手术时间≤2时）手术预防性抗菌药例≤30
2部门履行监职责分析反馈整改措施
1 查记录
2监记录
A符合B
手术预防性抗菌药符合相关规范
督导改进记录病历资料
466手术全程情况术注意事项时准确记录病历中手术离体组织必须做病理学检查明确术诊断
4661
病历书写基规范完成手术记录术首次病程记录
C
1手术刀医师术24时完成手术记录（特殊情况助书写刀签名）
2参加手术医师术时完成术首次病程记录
3相关员知晓述规定





医教科
冉晓胜 严召喜




质控科
周臣森

手术科室

银继林







万登福
12病历资料
3访谈
B符合C
部门履行监职责分析反馈整改措施
监记录
A符合B
手术记录病程记录时完整合格率100
病历资料督导改进记录
4662
手术离体组织必须做病理学检查明确术诊断记录
C
1手术标病理学检查明确规定流程
2手术室具体措施保障规定程序执行
3相关员知晓述制度流程
医教科
冉晓胜 严召喜

手术科室

银继林
万登福
1 2手术标检查规定措施流程
3访谈
C
1手术标病理学检查明确规定流程
2手术室具体措施保障规定程序执行
3相关员知晓述制度流程
1病理结果致时追踪讨规定
2监记录
3实检查
A符合B
手术离体组织送检率100
实检查病历资料
467做患者手术治疗观察护理工作记录相应医疗文书中
4671
制定患者术医疗护理服务计划
C
1术患者理相关制度流程
（1）手术医嘱必须手术医师手术者授权委托医师开具
（2）位患者手术生命指标监测结果记录病历中
（3）术适时间患者术病情评估结果拟定术康复手术放化疗等方案
（4）特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品国家关规定执行
2相关员知晓述制度流程






医教科
冉晓胜 严召喜







手术科室

银继林

质控科
周臣森







万登福
1 术患者理相关制度流程病历资料
2提问

B符合C
部门履行监职责分析反馈整改措施
监记录
A符合B
术医疗护理转送等部门协调服务计划容完整统连续性
病历资料转送交接登记
4672
手术发症风险评估预防措施位
C
1医务员熟悉手术常见发症
2手术发症预防措施落实位
3骨关节脊柱等型手术高危手术患者风险评估预防深静脉栓塞肺栓塞常规措施
医教科
冉晓胜 严召喜



手术科室

银继林








万登福
1诊疗指南现场提问病历资料
2病历资料
3评估制度防治型高危手术静脉栓塞常规（见诊疗指南）
B符合C
部门履行监职责分析反馈整改措施
监记录
A符合B
重手术发症案例分析报告持续改进术质量理术发症预防效发症降低
1案例分析报告
2督导改进记录
468 科护士长具备资质员组成质量安全理团队定期分析影响围术期质量安全理素非计划次手术 手术发症监测原分析反馈改进控制体系（★核心条款2条）
4681
科护士长具备资质员组成质量安全理组开展工作记录
C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室医疗质量安全理
2适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
3质量安全理组工作职责工作计划工作记录
4定期开展手术质量评价
5手术发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重点容
6进行质量安全理培训教育









医教科
冉晓胜 严召喜
















手术科室

银继林

质控科
周臣森













万登福








1医疗质量安全理组架构图（执业证书）
2科室项规章制度岗位职责相关技术操作诊疗规范
3医疗质量安全理组工作计划记录
4手术质量指标评价（季度）
5见3
6培训记录
B符合C
1质量安全理组履行职责定期查评估分析整改措施
2部门履行监职责定期进行评价分析反馈
1科室查记录
2监记录
A符合B
完整质量理资料体现持续改进成效
职科室床医技科室相关记录
4682
医院手术科室明确质量安全指标医院科室定期评价够显示持续改进效果记录（★核心条款）
C
1医院手术科室明确质量安全指标建立手术质量理数库
（1）住院重点手术总例数死亡例数术非计划重返次手术例数
（2）手术发症例数
（3）手术感染例数（手术风险评估表求分类）
（4）围术期预防性抗菌药
（5）单病种程（核心）质量理病种
2定期分析科室手术质量安全指标变化趋势衡量科室手术治疗力质量水
医教科
冉晓胜 严召喜
信息科
严光佑

质控科
周臣森

手术介入科室
万登福
1科室质量安全指标
2手术科室查分析记录（图表）
B符合C
根数分析采取针性改进措施

见查分析记录监记录
A符合B
项质量安全指标呈正变化趋势

4683
非计划次手术监测原分析反馈整改控制体系（★核心条款）
C
1非计划次手术相关理制度流程
2控制非计划次手术作手术科室质量评价重指标
3非计划次手术指标作手术医师资格评价授权重
4床手术科室医师护理员培训
医教科
冉晓胜 严召喜

手术科室

万登福
1 非计划次手术理制度流程
2见1科室查记录3见医师力评价授权制度
4培训记录
B符合C
部门非计划次手术监测原分析反馈整改
监记录
A符合B
效控制非计划次手术持续改进成效
督导改进记录
七麻醉理持续改进
评审标准

评审点

责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑资料
471实行麻醉医师资格分级授权理制度规范定期力评价授权机制
4711
实行麻醉医师资格分级授权理明确制度


C
1麻醉医师资格分级授权理相关制度程序
2麻醉分级授权理落实位麻醉医师权限设置资格力相符
3独立实施麻醉医师须具备中级专业技术职务职资格
4麻醉医师知晓率100




麻醉科
银继林




医教科
冉晓胜 严召喜

事科
韩艳





万登福
1 麻醉医师资格分级授权理制度程序
2 麻醉医师资格授权览表
3见1
4提问
B符合C
部门授权情况实施动态理监督检查反馈处理
监记录授权览表
A符合B
麻醉医师资格分级授权理执行良超权限操作情况
病历资料
4712麻醉医师定期执业力评价授权制度



C
1定期麻醉医师执业力评价授权制度落实
2麻醉医师均知晓




麻醉科
银继林




医教科
冉晓胜 严召喜




万登福
1 见C级1
2提问
B符合C
麻醉医师定期执业力评价授权档案资料
档案资料
A符合B）
公开麻醉医师权限时更新相关信息
麻醉医师权限览表版次
4713
麻醉医师严格专业理技培训完成继续教育


C
1麻醉医师严格专业理技培训考核合格
2位麻醉医师均心肺复苏高级教程培训熟练掌握踪新指南时更新心肺复苏流程





麻醉科
银继林





医教科
冉晓胜 严召喜

事科
韩艳






万登福
1 2 培训考核记录
B符合C
麻醉医师定期（少年）接受继续教育知识更新


麻醉专业继续教育学分证相关证书
A符合B
麻醉医师继续教育达标率≥90
档案资料
4714
手术麻醉员配置合理




C
1员配置合理基满足床需
2明确岗位职责相关员知晓岗位履职求





麻醉科
银继林






事科
韩艳





万登福
2医师职责提问
B符合C
1麻醉科具副高级专业技术职务职资格
2护士长应具中级专业技术职务职资格
医院命文件资格证书
A符合B
1麻醉医师数手术台例应低2∶1
2手术室护理员数手术台例应低25∶1
3张手术台配备名麻醉住院医师名治麻醉医师
实查科室员览表手术台手术间数量
472实行患者麻醉前病情评估制度制订治疗计划方案风险评估结果记录病历中
4721
患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度


C
1患者麻醉前病情评估制度容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估重点范围
（2）手术风险评估
（3）术前麻醉准备
（4）床诊断拟施行手术麻醉方式麻醉风险利弊进行综合评估
2术前讨制度高风险择期手术新开展手术麻醉方法进行麻醉前讨







麻醉科
银继林





医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森








万登福
1麻醉前病情评估制度（见评估制度）
2麻醉术前讨制度
B符合C
部门履行监职责监检查反馈改进措施
监记录
A符合B
评估讨病历记录完整性100
见病历资料
4722
具资质授权麻醉医师进行麻醉风险评估制定麻醉计划






C
1具资质授权麻醉医师位手术患者制订麻醉计划
2麻醉计划记录病历中包括拟施行麻醉名称出现问题策等
3根麻醉计划进行麻醉前项准备
4计划实施麻醉变更麻醉方法明确理获级医师指导意家属知情记录病历麻醉单中







麻醉科
银继林







医教科
冉晓胜 严召喜








万登福
1 2见病历资料术前访视记录
4麻醉记录单更改麻醉知情意
B符合C
1科室变更麻醉方案病例进行定期回顾总结分析
2部门履行监职责定期监检查分析反馈改进措施
1查分析报告2监记录
A符合B
措施落实情况进行追踪评价持续改进
督导改进记录
473患者麻醉前知情意包括治疗风险优点选择
4731
履行麻醉知情意




C
1麻醉前麻醉医师患者亲属授权委托进行知情意相关制度
2患者亲属授权委托说明选麻醉方案术镇痛风险益处供选择方案
3签署麻醉知情意书存放病历中






麻醉科
银继林






质控科
周臣森






万登福
1 见知情意理制度2病历资料知情意书3见病历资料
B符合C
针患者采取通俗易懂方式确保知情意效果

A符合B
1患者知情意容充分理解
2知情意书容完整性100
病历资料实查
474执行手术安全核查实施麻醉操作全程必须记录病历麻醉单中


4741
执行手术安全核查麻醉全程病历麻醉单充分体现




C
1规定执行手术安全核查
2规定容书写麻醉单
3麻醉全程病历麻醉单充分体现







麻醉科
银继林



医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森

手术科室








万登福
1手术安全核查表
23麻醉记录单
B符合C
1科室专门质控员负责定期检查反馈
2部门检查反馈总结改进措施
1查分析报告2监记录
A符合B
1麻醉师参加手术安全核查签字达100
2麻醉单相关记录真实准确完整符合规范合格率100
病历资料
4742
麻醉程中意外发症处理规范




C
1麻醉程中意外发症处理规范流程
（1）时报告流程
（2）处理程应该级医师指导
（3）处理程记录病历麻醉单中
2麻醉医师规范流程知晓率100
3项麻醉意外发症预防措施落实位




麻醉科
银继林



医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森





万登福


1麻醉程意外发症处理规范流程
2提问
3见病历资料
B符合C
部门检查反馈总结改进措施麻醉意外发症专题讨定期查分析整改
监记录麻醉意外发症专题讨记录
A符合B
1 效预防麻醉意外发症持续改进成效
督导改进记录
4743
麻醉效果评定



C
麻醉效果评定规范流程




麻醉科
银继林




医教科
冉晓胜 严召喜




万登福
麻醉效果评定规范流程
B符合C
科室定期麻醉效果资料进行分析评价总结改进措施
查分析记录
A符合B
麻醉效果优良率高
前分析图表
475麻醉复苏室理措施位实施规范全程监测记录麻醉患者恢复状态防范麻醉发症措施位
4751
麻醉复苏室合理配置理措施位（★核心条款）




C
1 麻醉复苏室床位手术台低13
2麻醉复苏室配备医护员满足床需少位独立实施麻醉麻醉医师
3复苏室床配备吸氧设备包括创血压血氧饱度监护设备复苏室配备足够呼吸机抢救药必需设备等满足需求









麻醉科
银继林






医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

设备科
张兴美








万登福
1 麻醉复苏室床位手术台低13
复苏室理制度（规范）
B符合C
1麻醉复苏室医护员进行定期培训考核
2设施设备进行定期维护
1培训考核记录
2设备维护记录单
A符合B
配置符合规定求理措施位
监记录
4752
麻醉复苏室患者转入转出标准流程（★核心条款）


C
1麻醉复苏室患者转入转出标准流程
2患者复苏室监护结果处理均记录
3转出患者评价标准（全身麻醉患者Steward 评分）评价结果记录病历中
4患者转入转出麻醉复苏室交接流程容规定
5准确记录患者进出麻醉术复苏室时间





麻醉科
银继林





医教科
冉晓胜 严召喜





万登福
1 麻醉复苏室患者转入转出标准流程（纳入复苏室理制度）
2 3病历资料转出患者评价标准
4患者转入转出麻醉复苏室交接流程规定（纳入复苏室理制度）
5见相关记录单
B符合C
1科室定期查分析整改
2部门进行检查反馈改进措施



1查分析记录
2监记录
A符合B
患者监护处理记录真实准确完整病历记录完整率100
见病历资料
476建立术慢性疼痛癌痛患者镇痛治疗理规范流程效执行
4761
建立术慢性疼痛癌痛患者镇痛治疗理规范流程效执行




C
1术慢性疼痛癌痛患者镇痛治疗规范
2参疼痛治疗相关医护员进行定期培训考核
3麻醉医师掌握操作规范流程镇痛治疗中认真执行镇痛治疗效果正确评价记录
4相关器材药品合理








麻醉科
银继林






医教科
冉晓胜 严召喜

药剂科
潘贵林








万登福
1术慢性疼痛癌痛患者镇痛治疗规范
2培训考核记录
3 见1（流程图）提问考核病历资料疼痛评估记录
4病历资料
B符合C
1科室定期查分析整改
2部门进行检查反馈改进措施
1查分析报告
2监记录
A符合B
持续改进成效
督导改进记录
477建立麻醉科输血科效沟通积极开展体输血严格掌握术中输血适应证合理安全输血
4771
建立麻醉科输血科效沟通严格掌握术中输血适应症合理安全输血
C
1手术中血相关制度流程手术血严格指征
2麻醉科输血科沟通流程
3积极开展体输血
4手术血前评估血疗效评估
5相关员知晓术中血制度流程








麻醉科
银继林






医教科
冉晓胜 严召喜

输血科
樊正前








万登福
1术中血制度流程
2科室间沟通流程（纳入1中）3输血相关理制度病历资料体输血记录
4血前评估血疗效评估（病历资料）
5提问
B符合C
1麻醉科输血科等员效沟通保障术中输血时合理安全
2科室定期术中血进行总结分析整改
3部门进行检查反馈存问题时整改
1见C级2病历资料
2查分析记录3监记录
A符合B
符合条件体输血率断提高术中合理血率达≥95
督查改进记录
478科护士长具备资质员组成质量安全理团队麻醉工作质量安全理制度规章岗位职责类麻醉技术操作规程质量安全指标确保患者麻醉安全定期评价服务质量促进持续改进
4781
科护士长具备资质员组成质量安全理组开展质量安全理





C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室质量安全理
2完善规章制度岗位职责诊疗规范操作常规
3质量安全理组工作职责工作计划工作记录








麻醉科
银继林






医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森







万登福
1麻醉科质量理组架构图（包括职责）
2科室规章制度岗位职责诊疗规范操作常规
3工作计划工作记录
B符合C
1质量安全理组履行职责定期制度进行查评估分析整改措施
（1）术访制度
（2）麻醉良事件责报制度
（3）手术安全核查手术风险评估制度
（4）麻醉药品理制度
2部门履行监职责定期进行评价分析反馈
1质控活动记录病历资料术访制度麻醉良事件责报制度手术安全核查手术风险评估制度麻醉药品理制度
2监记录
A符合B
持续改进成效
督导改进记录
4782
开展质量安全理培训




C
1医院质量安全理计划制定科室质量安全培训计划实施
2相关员知晓培训容掌握执行核心制度岗位职责诊疗规范技术操作常规严格遵循





麻醉科
银继林




医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森







万登福
1科室质量安全培训计划培训记录
2提问考核病历资料
B符合C
1质量安全理制度诊疗规范操作常规等进行检查落实
2质量安全理培训重点容进行考核
1查记录
2考核记录
A符合B
培训覆盖率高培训效果明显
前分析
4783
定期开展麻醉质量评价





C
1定期开展麻醉质量评价
2．运适宜评价方式工具
3麻醉发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重点容
4定期评价 手术安全核查手术风险评估制度执行情况






麻醉科
银继林



医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森





万登福
质控活动记录（月次）体现运理工具题包括：麻醉质量安全核查风险评估制度执行麻醉发症预防控制指标
B符合C
根评价结果进行分析总结针存问题采取改进措施
质控活动记录
A符合B
持续改进成效质量提高
前分析记录
4784
建立麻醉质量理数库







C
1建立麻醉质量数库
2麻醉质量安全相关数
（1）麻醉工作量：种麻醉例数心肺复苏例数麻醉复苏室例数等
（2）严重麻醉发症：麻醉意外死亡误咽误吸引发梗阻出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分4 分例数等
（3）类术患者控镇痛（PCA）






麻醉科
银继林






医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森

信息科
严光佑








万登福
麻醉质量数库（信息系统支持）
B符合C
1定期分析指标数变化趋势原年度麻醉质量安全报告
2根分析结果时制定提高麻醉质量项措施
1分析记录（图表）年度麻醉质量安全报告
2见1
A符合B
通运监控指标分析效落实项针性改进措施麻醉质量安全水提高

八急诊科理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
481合理配置急诊资源力配备专业培训胜急诊工作医务员配置急救设备药品符合急诊科建设理指南（试行）基求
4811
急诊科布局设备设施符合急诊科建设理指南（试行）求
C
1急诊科布局设备设施符合急诊科建设理指南（试行）医院感染理办法相关求
2职部门熟悉急诊科建设基求





急诊科
邓代彬




院感科
肖廷梅

总务科
传永胜




万登福
1急诊科建设理指南（试行）医院感染理办法求
2访谈
B符合C
急诊科单独区域辅助检查药房等区域距离急诊科半径较短提高急诊服务效率
现场查
A符合B
医院认真贯彻执行急诊科建设理指南（试行）基求断改进
档案资料急诊科建设规划
4812
急诊科应配备足够数量受专门训练掌握急诊医学基理基础知识基操作技具备独立工作力医护员

C
1急诊科固定急诊医师少岗医师75医师梯队结构合理
2急诊科具备副医师专业技术职务职资格医师担
3急诊科固定急诊护理员少岗护理员75护理员梯队结构合理
4急诊科护士长具备护师职资格5年急诊床护理工作验护理员担
5急诊监护室专职医师护理员负责单独排班值班
6急诊病房专职医师护理员负责单独排班值班
7职部门员熟悉急诊科员配备求
急诊科
邓代彬



事科
韩艳

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷





万登福
1234医护员览表
5急诊科监护室理制度医护排班表
6急诊病房理制度排班表
7访谈
B符合C
1急诊医师治职称体（岗≥70）
2急诊护理员护师职称体（岗≥70）
3急诊手术室专职护理员病房手术室统理
1．2急诊科医护员览表
3急诊手术室工作制度工作员览表
A符合B
医院急诊力资源配置规划落实措施急诊力资源配置满足实际工作需
急诊科力资源配置规划工作员览表
4813
急诊医务员专业培训够胜急诊工作考核达急诊医师护理员技术技求



C
1急诊医护员全部急诊专业培训够胜急诊工作考核达急诊医师护理员技术技求考核记录
2急诊监护室固定医师护理员均ICU专业培训技考核合格
3年度培训计划组织落实






急诊科
邓代彬







医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷














万登福






1培训考核记录
2考核合格证书
3年度培训计划记录
B符合C
1急诊科重症监护室医护员技评价培训间隔时间原超2年记录
2轮转医师护理员岗前质量安全工作培训教育记录
3毕业三年医护员独立执业
1技评价培训记录
2培训记录
3排班表病历资料工作员览表
A符合B
部门急诊科监护室医护员培训规划措施监断提高急诊员诊疗水
培训方案
4814
急诊抢救工作治医师（含治医师）持负责急诊服务时安全便捷效提高急诊分诊力


C
1统规范急诊（含抢救）服务流程
2明确部门科室职责分工服务时限求
3急诊抢救工作治医师员持负责
4连贯间断急诊服务少做：
（1）医院已设置床科外科专业科室（包括介入专业）均提供24时×7天连贯间断急诊服务
（2）药学医学影（普通放射CTMRI超声等）床检验输血等部门提供24时×7天连贯间断急诊服务
5医疗器械部门保障部门提供24时×7天连贯间断抢救设备勤保障支持服务
急诊科
邓代彬
医教科
冉晓胜 严召喜

医技科室

万登福
1见急诊服务流程（包括员资质）2 345急诊服务理制度
3抢救记录
B符合C
妇产科科眼科耳鼻喉科口腔专业等医师承担专业急诊工作
见急诊服务理制度科室接诊记录
A符合B
部门急诊抢救工作监督评价存问题持续改进措施落实
督导改进记录
482落实首诊负责制挂钩合作基层医疗机构建立急诊急救转接服务制度
4821
落实首诊负责制挂钩合作基层医疗机构建立急诊急救转接服务制度

C
1首诊负责制度医务员熟知执行
2急诊患者留观患者抢救患者均完整符合规范急诊病历记录急诊救治全程
3急诊病历质量评价记录评价结果纳入医师护理员技评价
4急诊挂钩合作基层医疗机构建立急诊转接服务机制
5转送急危重症患者均完善病情资料交接保障患者连贯抢救
急诊科
邓代彬
质控科
周臣森

医教科
冉晓胜 严召喜

信息科
严光佑
万登福
1首诊负责制提问
2急诊病历书写规范病历资料
3评价记录
4转接服务流程（流程图）
5急危重患者交接记录病历资料
B符合C
完整登记资料够患者源急救全程进行追溯开展质量评价
接诊登记急救记录
A符合B）
1急诊信息网络支持系统实现急诊院前急救急诊院相关科室急诊卫生行政部门信息接
2急诊科够事先获取转诊患者信息提高抢救效率
信息系统支持电话记录
4822
医院理部门急诊实施理协调
C
1重突发事件医疗抢救院级领导负责指挥协调
2关职部门职责明确负责协调急诊科日常理
3紧急情况科室部门协调协作流程
4相关理员知晓部门岗位履职求
急诊科
邓代彬
院办
赵云

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷
万登福
1重突发事件医疗抢救预案急诊科突发事件抢救记录
3协调方案流程（流程图）
4访谈
B符合C
1重突发事件医疗抢救记录
2重突发事件医疗抢救演练
1抢救记录
2抢救演练记录（图文资料）
A符合B
部门急诊抢救工作监定期评价医院急诊体系院外紧急事件反应力存问题持续改进措施落实
督导改进记录
483加强急诊检诊分诊时救治急危重症患者效分流非急危重症患者
4831
加强急诊检诊分诊时救治急危重症患者效分流非急危重症患者
C
急诊检诊分诊制度落实





急诊科
邓代彬






护理部
卢延婷






万登福
急诊检诊分诊制度检诊分诊登记
B符合C
1检诊分诊员培训熟悉急诊检诊分诊业务
2检诊分诊准确率断提高急危重症患者时抢救
3非急危重症患者妥善处置登记
1培训记录
2查记录评价分析
3见检诊分诊登记
A符合B
部门检诊分诊工作监评价存问题持续改进措施落实
督导改进记录
4832
急诊留观患者理制度流程控制留观时间原超72时


C
1急诊留观患者理制度流程
2急诊留观时间原超72时求
急诊科
邓代彬

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
急诊留观制度流程（流程图）关资料
B符合C
急诊留观时间超72时患者理协调机制时妥善处置
急诊留观时间超72时患者理流程
A符合B
职部门急诊留观制度监评价存问题持续改进措施落实超72时留观病
督导改进记录
4833
急诊患者优先住院制度机制保证急诊处置需住院治疗患者够时收入相应病房

c
1急诊抢救患者优先住院制度机制
2定期定期急危重症患者流情况进行分析相关制度
3措施保证急诊抢救患者处置需住院治疗患者够时收入相应病房
4职部门理员知晓相关求






急诊科
邓代彬






医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

总值班










万登福
1 23见急危重症优先处置制度理措施
2急危重症患者流分析制度分析记录
4访谈
B符合C
1部门履行协调监责收住科室床位时应急理办法改进措施
2急诊住院病滞留急诊观察例降
1监记录见前（2411科室没空床医疗设施限时处理制度流程处理预案）
2急诊住院病滞留急诊观察例
A符合B
急诊需住院病均时通绿色通道入住相关科室急诊住院病滞留急诊留观
分析报告
484实施急诊分区救治建立住院手术绿色通道建立创伤急性心肌梗死脑卒中急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程规范需紧急抢救危重患者先抢救付费保障患者获连贯医疗服务
4841
实施急诊分区救治医院功务相适应急诊服务流程规范科室职责明确
C
1医院功务相适应急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）规范
2明确界定急诊科床科室医技科室药房等科室职责配合流程
3实施急诊分区救治患者分诊体系够患者诉生命体征进行分诊分区救治




急诊科
邓代彬




医教科
冉晓胜 严召喜

医技科室





万登福
1见前（急诊服务流程规范）
2急诊服务理制度
3见前（检诊分诊制度）
B符合C
职部门履行监责存问题缺陷改进措施
监记录
A符合B
需紧急抢救急危重症患者实行先抢救付费
见前（优先处置制度）
4842
急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程服务时限明文规定落实位

C
1医院急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程服务时限明文规定技术设施方面提供支持
2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科专业科室医技检查科室药剂科挂号收费等）责明确司职确保患者够获连贯时效救治
3培训教育措施落实位
4部门理员知晓履职求
5急诊服务流程体系相关责部门员知晓履职求





急诊科
邓代彬











医教科
冉晓胜 严召喜




医技科室








万登福






1见前（重点病种急诊服务流程服务时限）病历资料
2见急诊服务理制度
3培训记录病历资料
45访谈
B 符合C
1关键质量指标服务时限理协调相关科室服务
2部门履行监责存问题缺陷改进措施
1 见急诊服务理制度
2监记录
A符合B
重点病种患者尤合科疾病患者连贯时效救治推诿现象
病历资料
4843
保证相关员时参加急诊抢救会诊相关制度科室接急诊科会诊申请应规定时间进行急诊会诊（★核心条款）
C
1医院急诊抢救会诊相关制度
2明确会诊时限规定
3相关科室员均知晓遵循
急诊科
邓代彬
医教科
冉晓胜 严召喜

床科室
万登福
1见前（急诊理制度急诊会诊制度）
2见1
3现场提问
B符合C
部门履行监责存问题缺陷改进措施
监记录
A符合B
会诊实施记录会诊员具备相应资质会诊时限符合规定会诊记录完整持续改进会诊质量
1病历资料资质证书
2分析记录
485开展急救技术操作规程全员培训实行合格岗制度
4851
仪器设备药品配置符合急诊科建设理指南（试行）基标准
C
1仪器设备药品配置符合急诊科建设理指南（试行）基标准
2保障急救仪器设备药品满足急救需
急诊科
邓代彬

设备科
张兴美

药剂科
潘贵林
万登福
1急诊科建设理指南（试行）2见1现场查
B符合C
1急救设备专保养维护
2急救药品专理
3部门履行监责存问题缺陷改进措施
1急救设备理制度维护记录
2药品理制度记录
3监记录
A符合B
急救设备完率100处应急备状态应急调配机制
1维护记录
2应急调配方案
4852
医护员够熟练正确种抢救设备掌握种抢救技包括高级心肺复苏技





C
1种抢救设备操作常规设备存放方便查询
2培训医护员够熟练正确急诊科种抢救设备
3医护员具备高级心肺复苏基础理基知识操作技
4急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者力熟练掌握高级心肺复苏气插深静脉穿刺动脉穿刺电复律呼吸机血液净化创伤急救等技
5急诊护理员具备常护理技外应具配合医师完成述操作力
急诊科
邓代彬

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

设备科
张兴美

万登福

1 设备操作常规实查
2培训记录实查
3培训考核记录现场提问
4 5培训考核记录证书实查
B符合C：
1急诊医护员技培训考核技评价培训相关制度组织实施培训合格员实行离岗培训
2部门履行监责存问题缺陷改进措施
1培训考核记录技评价培训制度
2监记录
A符合B
急诊员技水断提高急诊员设备操作技考核100合格
技评价考核记录
486科护士长具备资质质量控制员质量安全理核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标加强急诊质量全程监控理定期评价促进持续改进
4861
科护士长具备资质质量控制员组成质量安全工作组开展工作记录

C
1科护士长质量控制组负责医疗质量安全理工作记录
2项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程保证医疗服务质量
3急诊科员工熟悉遵守规章制度履行岗位职责

急诊科
邓代彬

质控科
周臣森
万登福
1医疗质量安全理方案工作记录
2 项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程3现场提问实查
B符合C
项规章制度规范等理文件定期研讨修订培训试完善程序
相关理文件修订办法版次
A符合B
运理工具开展质量理工作完整质量理资料体现持续改进
质控活动总结改进记录
4862
医院急诊明确质量安全指标医院科室定期评价够显示持续改进效果记录
C
1医院急诊明确质量安全指标
2科室开展定期评价活动解读评价结果持续改进效果记录
3相关工作统计指标：
（1）接受急诊诊疗总例数死亡例数
进入急诊抢救室总数死亡例数
（3）急诊分诊急诊诊患者例数
（4）急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性胸腹腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血等）绿色通道停留时间
（5）急诊高危患者收住院例（）
（6）急诊创伤患者实施严重程度评估
急诊科
邓代彬




医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福





1质量安全指标
2科室评价活动记录
3相关统计指标：
B符合C
1科室定期统计分析质量安全指标评价记录
2急诊创伤患者实施严重程度评估结果分析
3部门履行监责急诊工作存问题缺陷改进措施
1查分析记录2创伤患者严重程度评估病历资料
3监记录
A符合B
1急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性腹腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血）绿色通道均停留时间60分钟
2严重程度评估属严重创伤患者重逐年提高
3科室组够开展全面质量理活动定期质量理评价持续改进急诊工作质量
1 交接登记病历资料
2分析记录
3质控活动记录
九重症医学科理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
491重症医学科布局设备设施专业员设置医院感染控制符合重症医学科建设理指南（试行）基求
4911重症医学科布局设备设施力资源配置符合重症医学科建设理指南（试行）基求（★核心条款）
49111
重症医学科布局设备设施符合重症医学科建设理指南（试行）基求（★核心条款）
C
1重症医学科布局合理病房配置设备设施符合重症医学科建设理指南（试行）基设备求
2信息系统检验影等医技检查信息时传递






重症医学科
景召辉




医技科室



医教科
冉晓胜 严召喜

信息科
严光佑

设备科
张兴美








万登福
1见重症医学科建设理指南（试行）2 信息台实查
B符合C
1重症医学科床面积少15方米床间距1米少配备单间
2专负责设备维护设备设施处备完状态
3信息系统支持医疗质量理医院感染监控功
1实查
2维护记录
3信息支持
A符合B
重症医学科手术室输血科影科等紧密相关科室距离半径短患者诊疗提供时支持
实查
49112
重症医学床位设置力资源配置符合重症医学科建设理指南（试行）基求（护理部）






C
1重症医学床位占医院总床位2～5
2医师数床位数低08∶1护士数床位数低253∶1
3保持适宜床位率天少应保留1张空床备应急
4医护员专业培训掌握重症医学基技求具备独立工作力





重症医学科
景召辉









医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

事科
韩艳














万登福







1床位数例
2医师护理数量床位数医护员览表3适宜床位率4培训考核记录现场查
B符合C
1重症医学床位占医院总床位58
2科具副高级专业技术职务职资格
3护士长具中级专业技术职务职资格
1床位
2 科职资格证书
3 护士长职资格证书
A符合B
1重症医学床位占医院总床位例达8
2科具医师资格

492重症医学科工作制度岗位职责技术规范操作规程重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分定期评价收住患者适宜性床诊疗质量评价改进措施效性
4921
重症医学科工作制度岗位职责技术规范操作规程重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分 （★核心条款）
C
1重症医学科项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程
2重症医学科收住患者范围转入转出标准转出流程
3入住重症医学科患者实行疾病严重程度评估
4抗菌药物理相关规定
5储备药品次性医耗材理规范流程
6述制度职责规范标准流程培训工作员知晓相关岗位职责履职求
重症医学科
景召辉

医教科
冉晓胜 严召喜

药剂科
潘贵林

设备科
张兴美
万登福
1重症医学科规章制度岗位职责技术规范操作规程
2 重症医学科收住患者范围转入转出标准转出流程（流程图）
3评估表病历资料
4 抗菌药物理规定
5药品医耗材理规范流程（流程图）
6培训记录访谈
B符合C
1科室定期质量评价
2部门履行监职责
1定期查记录
2监记录
A符合B
1转入转出患者标准符合率≥90
2抗菌药物合理率≥90
3疾病严重程度评估率100
见质控活动记录信息台病历资料
493分级查房制度执行程序医院医师护理员实行资格技术力准入理达重症医学科医护员基技求严格执行核心制度重症疑难患者实施学科联合查房制度患者诊疗活动治医师员持负责
4931
医护员实行资格技术力准入授权理
C
1医护员资格技术力准入授权理相关制度程序
2医护员进行重症医学专业理技培训考核合格方独立岗
3护理员保洁员相关知识培训考核岗
重症医学科
景召辉

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

总务科
传永胜
万登福
1分级查房制度执行程序医护资格技术力准入授权理制度程序资格证书2培训考核记录证书3培训考核记录
B符合C
高风险技术操作实行授权定期评估授权理
见C级1病历资料
A符合B
定期考核培训授权理保证医护员技术力呈持续提高状态
见C级1督导改进记录
4932
执行核心制度建立学科协作机制
C
1落实核心制度相关规定措施
2患者诊疗活动治医师员持负责
重症医学科
景召辉

医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
1落实核心制度相关规定措施
2病历资料
B符合C
1学科协作支持机制通重症医学科相关学科医师联合查房病例讨等形式提供专科诊疗支持
2部门学科协作支持监分析持续改进措施
1 学科协作支持机制病历资料相关记录
2监记录
A符合B
符合转出标准患者时转相应科室相关规定执行流程推诿现象
见重症医学科收住患者范围转入转出标准转出流程
494医院感染理相关规定呼吸机相关性肺炎导致血行性感染留置导尿致泌尿系感染预防监控方案质量控制指标切实执行
4941
医院感染理相关规定呼吸机相关性肺炎导致血行性感染留置导尿致泌尿系感染预防监控方案质量控制指标切实执行
C
1医务员相关员遵循手卫生规范相应设备
2消毒剂理相关规定明确效浓度范围物品浸泡时间等
3医疗废物理相关规定措施
4预防呼吸机相关肺炎导相关性血行感染留置导尿相关性感染等相关制度措施
5落实抗菌药物床相关规定






重症医学科
景召辉







院感科
肖廷梅

总务科
传永胜









万登福
1实查
2 医院感染理规定3 医疗废物理规定措施
4 预防呼吸机相关肺炎导相关性血行感染留置导尿相关性感染等相关制度措施
5抗菌药物床相关规定病历资料专项检查记录
B符合C
1科室抗菌药物情况医院感染理定期分析评价整改措施
2部门履行监责分析评价反馈整改措施
1科室查记录
2监记录
A符合B
医院感染效控制
见院感简报
495科护士长具备资质质量控制员组成质量安全理团队质量安全理核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标保障患者安全评价质量促进持续改进
4951
科护士长具备资质员组成质量安全理组负责医疗质量安全理
C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室医疗质量安全理
2质量安全理组工作职责工作计划工作记录
3适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范






重症医学科
景召辉






医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

质控科
周臣森










万登福
1质量理组架构图
2工作职责计划工作记录
3 规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
B符合C
1质量安全理组履行职责定期查评估分析整改
2部门履行监职责定期进行评价分析反馈
1科室质控活动记录
2监记录
A符合B
科室运质量理工具进行质量安全理完整质量理资料体现持续改进成效
科室质控活动前分析记录（体现质量理工具）
4952
重症医学科质量安全理相关预案制度质量安全指标医院科室定期评价提出持续改进具体措施
C
1防范意外伤害事件措施处置突发事件应急预案
2落实医疗安全（良）事件责报制度
3明确质量安全指标包括：抗菌药物床应相关指标非预期2448时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率中心静脉导相关性血行性感染率导尿相关泌尿系感染率重症患者预期死亡率实际死亡率重症患者压疮发生率类导路滑脱插率工气道脱出例数等
重症医学科
景召辉


医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷


院感科
肖廷梅
万登福
1 防范意外伤害事件措施处置突发事件应急预案
2 医疗安全（良）事件责报制度报登记
3 质量安全指标
B符合C
1落实相关指标具体措施根相关指标分析改进质量安全理
2部门履行监职责定期进行评价分析反馈
1 落实相关指标措施
2监记录
A符合B
持续改进成效
督导改进记录
十感染性疾病理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4101执行传染病防治法相关法律法规规章规范承担单位责区域传染病预防工作设立疾病预防控制专职部门医院感染理委员会建立健全规章制度组织实施规范传染病处理措施预防控制传染病传播医源性感染
41011
健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组织实施
C
1健全传染病防治医院感染理组织架构职责明确
（1）传染病防治医院感染理职部门
（2）感染性疾病科
（3）医院感染理委员会
（4）传染病防治工作领导组织
2传染病防治法医院感染理办法相关法律法规规章规范完善感染理相关制度流程岗位职责诊疗规范等
3承担单位责区域传染病预防控制工作
4承担单位医院感染理工作
5开展相关制度规范培训










感染科
韩冬会








院感科
肖廷梅

医教科
冉晓胜 严召喜







万登福
1传染病防治领导理组织架构图职责医院感染理组织架构图职责医院感染理委员会（见四章二十节）传染病防治理职部门医教科
2感染理流程（流程图）医院感染诊疗规范传染病诊疗规范
3见1传染病预防控制工作预案
4见1
5培训记录
B符合C
传染病防治医院感染理部门理员感染性疾病科员知晓遵守相关制度履行岗位职责
访谈工作记录
A符合B
职部门间协调机制协调流程支持传染病防治医院感染理工作
职部门间协调机制协调流程（流程图）
4102感染性疾病科传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定传染病防治关规定诊疗规范接诊治疗传染病患者推诿者拒绝接诊传染病感染者传染病患者成立重点传染病防治突发公卫生事件救治专家组
41021
根相关法规求设置感染性疾病科建筑规范医疗设备设施员应符合国家关规定
C
1根相关法规求设置感染性疾病科建筑规范医疗设备设施基符合规范员完全符合规范
（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费呼吸道（发热）肠道疾病患者候诊区诊室隔离观察室检验室放射检查室药房（药柜）专卫生间处置室抢救室等配备必医疗防护设备设施
（2）感染性疾病科设置相独立部结构做布局合理分区清楚便患者诊符合医院感染预防控制求
（3）感染性疾病患者诊流程规定公示
（4）完善感染性疾病科项规章制度流程岗位职责执行
（5）感染性疾病科医师具感染性疾病诊断力具床微生物学抗菌药物应传染病学流行病学等专业知识接受科学训练具丰富床验
2医护员进行相关制度规范培训
感染科
韩冬会
门诊部
韩贞明

护理部
卢延婷

医教科
冉晓胜 严召喜

设备科
张兴美



院感科
肖廷梅

事科
韩艳
王昌乔
1传染病防治关规定诊疗规范感染性疾病患者诊流程（公示）感染性疾病科规章制度流程岗位职责实查
2培训记录
B符合C
感染性疾病科建筑规范设备设施完全符合相关规范
见C级1实查
A符合B
感染性疾病科员配置梯队结构合理满足工作需科具备副医师职资格护士长具备护师职资格
感染科员架构图（包括职称职责）
41022
感染性疾病科工作员进行岗前培训
C
1感染性疾病科工作员岗前培训计划培训容少包括：
（1）关传染病防治法律法规部门规章工作制度
（2）感染性疾病流行病学预防诊断治疗职业暴露处理防护等容
2落实培训计划考核合格方岗合格员实行离岗培训
感染科
韩冬会

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

院感科
肖廷梅
万登福
1 岗前培训计划
2培训培训记录
B符合C
工作员严格传染病防治关规定诊疗规范接诊治疗传染病患者
见传染病防治关规定诊疗规范实查
A符合B
根新颁布修订规章规范定期工作员进行培训
定期培训记录
41023
落实预检分诊制度实行首诊负责制时报告疫情规范接诊治疗传染病患者协助专业公卫生机构关部门进行突发公卫生事件传染病疫情调查采样处理相关控制传播措施
C
1落实门急诊预检分诊制度
2执行首诊负责制 传染病防治关规定诊疗规范时报告疫情规范接诊治疗传染病患者
3重点传染病防治突发公卫生事件救治专家组
感染科
韩冬会

医教科
冉晓胜 严召喜

门诊部
韩贞明

感染科
肖廷梅

万登福
1 门急诊预检分诊制度实查
2 传染病报告登记实查
3重点传染病防治突发公卫生事件救治专家组名单院文件
B符合C
1协助疾病预防控制中心疾病疫情调查采样处理流程
2协助疾病预防控制中心关部门落实控制传染病传播措施
3部门履行监职责
1协助疾病预防控制中心疾病疫情调查采样处理流程（流程图）
2 控制传染病传播措施
3监记录
A符合B
1传染病报告时感染性疾病理规范理问题导致传染病播散
2感染性疾病救治专家组参区域突发性公卫生事件救援协助指导类感染性疾病救治
1传染病报告登记实调查
2指导工作记录指导医院病历资料
4103根标准预防原采取标准防护措施医务员提供符合国家标准消毒防护品医疗废物理条例处理废物
41031医务员提供符合国家标准消毒防护品根标准预防原采取标准防护措施
C
1根医务员工作时危险性程度采取分级防护规定防护措施适宜
2 医务员消毒防护品应符合国家医级标准 配置完整充足便医务员获取
3接触血液体液分泌物排泄物等物质污染物品时应戴手套









感染科
韩冬会







院感科
肖廷梅

设备科
张兴美









万登福
1分级防护制度防护措施
2 消毒防护品国家医级标准实查库存
3见1实查
B符合C
1职业暴露应急预案处置流程明确组织演练
2职业暴露完整登记处置访等资料根案例阶段分析改进职业防护工作
3部门履行监职责定期落实情况监督检查
1职业暴露应急预案流程（流程图）演练记录
2职业暴露登记处置访记录案例阶段分析
3监记录

A符合B
1相关员职业防护职业暴露处置知晓率100
2制度落实情况进行追踪成效评价持续改进
1提问
2督导改进记录
41032医疗废物理条例求规范处理医疗废物
C
1医疗废物理条例求制定医院医疗废物（包括污水处理）理制度处理规范
2类医疗废物污水处理符合相关规范
3相关员进行培训医疗废物污水处理员知晓相关规定严格遵执行
感染科
韩冬会
院感科
肖廷梅

总务科
传永胜
万登福
1医疗废物理条例 医疗废物（包括污水处理）理制度处理规范
2见1
3培训记录访谈实查
B符合C
部门履行监落实情况进行监督检查
监记录
A符合B
医疗废物污水处理符合规范监测合格资料完整通环保部门评估
环保部门评估报告
4104开展传染病监测报告工作专门部门员负责传染病疫情报告工作规定进行网络直报
41041
专门部门专职员负责传染病疫情报告理工作突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告规范实行网络直报
C
1根突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告理办法国家突发公卫生事件相关信息报告理工作规范（试行）制定突发公卫生事件传染病疫情信息监测报告制度流程
2国家相关规定实行传染病网络直报
3专门部门专职员负责传染病疫情报告理工作
4传染病疫情报告登记核奖惩等相关制度组织培训相关员知晓关规定
5传染病报告责落实位医务员
6专职理员负责传染病报告卡收集汇总登记核监等工作










感染科
韩冬会









院感科
肖廷梅

信息科
严光佑













万登福
1传染病疫情信息监测报告制度流程（流程图）
2查相关资料3见1
4传染病疫情理制度培训记录提问56见4
B符合C
1落实传染病报告责奖惩制度
2传染病网络信息理符合相关规定明确疫情查询权限未授权发布传染病信息
3部门突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告履行监存问题缺陷时整改
1 工作记录
2 见C级4
3监记录
A符合B
传染病报告登记项目完整传染病报告率100传染病报告时率100
登记资料查
4105定期工作员进行传染病防治知识技关传染病疫情监测信息报告工作培训做院责区域预防传染病健康教育工作
41051
定期全体工作员进行传染病防治知识技培训传染病处置演练
C
1全员传染病防治知识技培训计划
2定期开展传染病防治知识技培训容包括：
（1）传染病防治法律法规规章技术操作规范
（2）传染病流行动态诊断治疗疫情报告预防
（3）传染病处置规范处置流程
（4）职业暴露预防处理等







感染科
韩冬会





院感科
肖廷梅

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷








万登福
1培训计划
2培训记录
B符合C
根传染病疫情适时开展传染病处置演练根演练总结改进传染病理提高应急处置力
传染病演练记录
A符合B
传染病防治知识技考核合格率100
传染病处置流程知晓率100
考核记录提问
41052
开展常见传染病预防知识教育咨询
C
1采种形式公众开展常见传染病预防知识教育咨询
2针艾滋病等重传染病开展预防教育咨询患者教育访提高患者治疗性访率
感染科
韩冬会
院感科
肖廷梅
万登福
1健康处方义诊
2 健康处方义诊门诊咨询
B符合C
1完整教育咨询资料
2传染病预防知识教育咨询效果评价
1健康处方
2问卷调查资料效果评价记录
A符合B
根教育效果评价持续改进健康宣传健康促进
督导改进记录
十中医理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4**1中医诊疗科室设置应符合卫生部综合医院中医床科室基标准等法规求
4**11
中医科设置符合卫生部综合医院中医床科室基标准等法规基求
C
1中医科医院级床科室
2设立中医门诊
3中医师具备中医类职资格
4护士接受中医药知识技岗位培训
中医科
韩忠建
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

事科
韩艳
万登福
1 综合医院中医床科室基标准
2实查
3 职资格证书
4培训记录考核合格证书
B符合C
1门诊开设中医专业少3
2科具中医类副医师职资格事中医床专业≥10年
3护士长具护师职资格事中医床护理5年够指导护理员开展辨证施护运中医护理技术
1实查
23资格证书专业工作年限相关资料访谈
A符合B
中医科设置独立病区床位占医院床位数≥5
实查床位数
4**2建立中医诊疗规范开展中医特色护理提供具中医特色康复健康指导等服务
4**21
中医科工作制度岗位职责体现中医特色诊疗规范
C
1中医科工作制度岗位职责体现中医特色诊疗规范落实
2根中医特色开展培训教育活动
3相关员知晓述制度岗位职责诊疗规范
中医科
韩忠建
医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1 中医科工作制度岗位职责体现中医特色诊疗规范实查
2培训记录
3访谈
B符合C
1科室定期查评估分析整改
2部门履行监职责定期评价分析反馈
1定期查记录2监记录
A符合B
形成中医诊疗特色质量持续改进成效
督导改进记录
4**22
充分发挥中医特色建立完善中医西医床科室协作机制患者提供适宜诊疗服务
C
1中医西医床科室会诊转诊相关制度落实
2体现中医特色三级查房制度
中医科
韩忠建
医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1见会诊制度中西医转诊制度相关记录
2中医特色三级查房制度
B符合C
1通科间会诊开展疑难危急重症病情评估制定适宜诊疗方案
2通科间协作中医药服务拓展西医床科室
1病历资料
2科间协作机制
A符合B
发挥中医特色参学科综合门诊诊疗工作
见学科综合门诊理制度工作记录
4**3医院根医疗资源情况设置中药房中药煎药室应符合卫生部医院中药房基标准医疗机构中药煎药室理规范等法规求
4**31
根医院规模床需设置规范中药房中药煎药室
C
1根医院规模床需设置规范中药房中药煎药室
2中药质量理相关制度采购验收贮存调剂煎煮等环节实行质量控制
3落实药物良反应监测报告制度
4医疗资源限制中药房煎药室实行外包服务应服务质量保证合中应质量保证方便快捷服务条款
5相关员知晓岗位履职求
中医科
韩忠建
医教科
冉晓胜 严召喜

药剂科
潘贵林
万登福
1实查
2中药质量理制度
3药物良反应监测报告制度报告记录
4
5访谈
B符合C
1部门履行监职责定期评价分析反馈
2部门合外包服务实行监
监记录
A符合B
中药供应满足床需患者煎药满意度高
满意度调查报告
4**4科护士长具备资质员组成质量理组根中医特色应质量理工具开展质量理持续改进活动
4**41
科护士长具备资质员组成质量理组根中医特色应质量理工具开展质量理持续改进活动
C
1科护士长具备资质员组成质量理组负责科室质量理工作
2中医医疗质量安全控制指标方案评价考核制度
3相关员知晓部门岗位履职求
中医科
韩忠建
医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
1科室质量理组架构图2 质量安全控制指标科室质量理工作方案
3访谈
B符合C
质量改进措施应质量理工具开展质量理持续改进活动
科室质控活动记录（体现理工具）
A符合B
中医床科室病床率≥85病房中医治疗率≥70甲级病案率≥90
统计数
十二康复治疗理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4121进行康复治疗必性评估予规范指导
41211
康复诊疗指南规范康复医师位康复患者明确诊断功评估制订康复治疗计划开展床早期康复介入服务
C
1制定疾病损伤急性期床康复重点康复指南规范
2康复医师康复患者明确诊断功评估制订康复治疗计划
3开展床早期康复介入服务
4康复治疗计划康复医师治疗师护士病家属落实








康复医学科
夏昌洋







医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷








万登福
1 康复指南规范
2见病历资料
3相关记录资料病历资料
4见病历资料

B符合C
1科室康复计划落实情况查评价改进措施
2部门进行检查反馈存问题督促整改
1科室查记录
2监记录
A符合B
患者康复效果明显
病历资料
41212
住院患者康复治疗
C
1住院患者康复治疗相关规定
2住院患者康复治疗康复医师会诊根患者病情医生商定治疗计划方案
3康复治疗计划相关员落实
康复医学科
夏昌洋
医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1住院患者康复治疗相关规定
2会诊记录病历资料
3病历资料
B符合C
1选派康复医师治疗师深入床科室科室建立协作工作模式须康复治疗患者提供早期专业康复医疗服务
2部门进行检查反馈存问题督促整改
1科间协作机制病历资料
2监记录
A符合B
患者康复计划落实康复效果明显
督导改进记录
4122患者家属充分说明康复治疗计划方案鼓励患者动参康复治疗
41221
患者家属授权委托知情意动参康复治疗
C
1康复医师治疗师患者家属授权委托说明康复治疗计划方案包括种程序容训练目方性期间预预测禁忌等
2预期目标康复患者家属进行确认规定
3患者病情承受力确认规定流程
4患者家属授权委托解康复治疗计划方案患者预期目标参康复治疗
5相关工作员知晓康复治疗计划落实措施
康复医学科
夏昌洋
医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1病历资料告知书
2患者康复预期目标确认规定3患者病情承受力确认规定流程（流程图）
4病历资料访谈
5提问病历资料现场查
B符合C
1科室落实情况查评估分析反馈整改
2 部门进行检查反馈存问题督促整改
1科室查记录
2监记录
A符合B
康复治疗记录真实准确完整病历记录合格率100
病历资料
4123功康复程训练效果记录康复治疗训练员具备相应资质
41231
康复治疗训练员具备相应资质
C
1医院康复医学专业员康复医疗专业设备康复医学科口统理规定
2具备资质治疗师护理员技术员实施康复治疗训练规定执行
3述员进行康复治疗训练知识技培训考核
4开展康复治疗训练员掌握相关理技








康复科
夏昌洋








医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷








万登福
1康复医学科口统理规定
2科室员览表相关资质证明规定病历资料
34培训考核记录
B符合C
1转入专业康复机构社区家庭患者提供转诊康复训练指导保障康复训练连续性
2科室落实情况查评价分析反馈整改
3部门进行检查反馈存问题整改
1病历资料转诊康复训练指导记录
2质控活动记录
3监记录
A符合B
康复治疗训练员资质符合求康复训练质量持续改进
员资质证明前分析
41232
制定康复相关医疗文书书写求质量控质标准康复意外紧急处置预案
C
1康复相关医疗文书书写求质控标准
2康复意外紧急处置预案流程
3相关员述容培训考核
4相关员均熟知述容遵循
康复科
夏昌洋

医教科
冉晓胜 严召喜


质控科
周臣森
万登福
1康复医疗文书书写求质控标准
2康复意外紧急处置预案流程（流程图）
3培训考核记录4访谈查
B符合C
1科室落实情况查评估分析反馈整改
2部门进行检查反馈存问题整改
1质控活动记录2监记录
A符合B
康复相关医疗文书书写符合求康复质量持续改进
病历资料分析记录
41233
康复治疗训练程记载
C
1康复治疗训练程记录规范诊断标准流程
2综合应作业疗法物理治疗法语言治疗法等规定流程
3 落实述诊疗标准规范康复治疗情况病历中记载
4康复患者家属满意度评价制度流程组织实施
5相关员知晓述规范流程落实位













康复科
夏昌洋











医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森













万登福
1康复治疗训练程记录规范诊断标准流程（流程图）
2综合应作业疗法物理治疗法语言治疗法等规定流程
3病历资料
4 康复患者家属满意度评价制度流程（流程图）满意度调查表5访谈
B符合C
1科室落实情况查评估分析反馈整改
2部门进行检查反馈存问题整改
1质控活动记录2监记录
A符合B
1康复治疗训练程记录真实准确完整病历记录完整率100
2康复治疗训练质量持续改进成效
1病历资料
2分析记录
4124评估康复治疗效果
41241
定期康复治疗训练效果评定标准程序
C
1定期康复治疗训练效果评定标准程序
（1）患者进行定期系统效果评定
（2）通病例讨进行康复训练效果评价
（3）科住院患者应康复医师床医师进行评价记录讨容
（4）效中止康复训练程序
2相关员知晓效果评定标准程序落实
康复科
夏昌洋
医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
1康复治疗训练效果评定标准程序
2访谈
B符合C
1科室落实情况查评估分析反馈整改
2部门进行检查反馈存问题整改
1质控活动记录2监记录
A符合B
康复治疗训练效果评价体现持续改进成效
督导改进记录
41242
康复治疗训练效果舒适程度愿意见发症预防二次残疾等评价
C
1患者康复治疗训练效果舒适程度愿意见等项目评价
2加强住院患者医疗安全理制度措施
3康复医学科诊疗活动评价指标
4效落实预防发症预防二次残疾具体措施
康复科
夏昌洋
医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
1病历资料评估容评价表
2 医疗安全理制度措施
3质控指标
4预防发症预防二次残疾具体措施病历资料
B符合C
科室评价指标定期康复治疗训练效果舒适程度愿意见发症预防二次残疾进行评价分析整改
查记录
A符合B
康复治疗效率≥90％年技术差错率≤1％病历诊疗记录书写合格率≥90％住院患者康复功评定率≥98设备完率≥90％均住院日≤30天
现场查系统提取（果系统支持科室需建立相关登记）
4125科护士长具备资质员组成质量安全理团队康复工作质量安全理制度规章岗位职责类康复技术操作规程质量安全指标确保患者康复安全定期评价服务质量促进持续改进
41251
科护士长具备资质员组成质量安全理组开展质量安全理
C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室质量安全理
2完善规章制度岗位职责诊疗规范操作常规
3质量安全理组工作职责工作计划工作记录
4康复医学科诊疗活动评价指标
康复科
夏昌洋
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

质控科
周臣森
万登福
1质量安全理组架构图
2科室规章制度岗位职责诊疗规范操作常规
3 组工作职责工作计划工作记录
4评价指标
B符合C
1质量安全理组履行职责定期查评估分析整改措施
2部门履行监职责定期进行评价分析反馈
1科室质控活动记录
2监记录
A符合B
运理工具开展质量安全理完整质量安全理资料体现持续改进成效
质量安全理记录（体现理工具）
41252
开展质量安全教育培训
C
1医院质量安全理计划制定科室质量安全培训计划实施
2相关员知晓培训容掌握执行核心制度岗位职责诊疗规范技术操作常规严格遵循
康复科
夏昌洋
医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
1科室质量安全培训计划培训记录
2实查访谈病历资料
B符合C
1质量安全理制度诊疗规范操作常规等进行检查落实
2质量安全理培训重点容进行考核
1质控活动记录2培训考核记录
A符合B
培训完成率≥90重点容考核合格率100

十三疼痛治疗理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4131实施疼痛治疗医院医师需具备卫生行政部门规定诊疗科目医师资质医院规定疼痛治疗服务范围
41311
实施疼痛治疗医院医师需具备卫生行政部门规定诊疗科目医师资质疼痛治疗服务范围明确界定
C
1卫生行政部门核准疼痛科诊疗科目登记
2疼痛科工作制度岗位职责诊疗范围诊疗规范
3执业医师相关专业培训具备相应资格执业范围执业资格范围相符
4创操作实行资格授权制
疼痛科

医教科
冉晓胜 严召喜

事科
韩艳
万登福
1医疗机构执业许证核准诊疗项目目录
2 工作制度岗位职责诊疗范围诊疗规范3培训记录执业证书
4创操作资格授权制度
B符合C
1科具备副医师资格事床疼痛工作5年
2开展诊疗技术循证新技术审核批准
3部门履行监职责分析总结反馈整改措施
1科资格证书
2诊疗技术新技术理制度3监记录
A符合B
相关学科协调协作机制
协调协作机制
4132服务范围建立疼痛评估疗效评估追踪访等相关制度规范开展诊疗活动
41321
服务范围建立疼痛评估疗效评估追踪访等相关制度规范开展诊疗活动
C
1服务范围建立疼痛评估评估制度程序疼痛强度进行量化评估
2根WHO三阶梯止痛原药物止痛五条原制定适宜诊疗方案
3疼痛疗效评估规范程序治疗效果进行追踪访




疼痛科





医教科
冉晓胜 严召喜

药剂科
潘贵林



万登福
1疼痛评估评估制度程序
2病历资料
3 疼痛疗效评估规范程序访记录
B符合C
1承担全院医务员进行疼痛治疗规范相关培训指导
2科室诊疗规范落实情况查分析评价
1培训记录
2查记录
A符合B
完整疼痛治疗病历档案定期总结评价提高诊疗质量
病历资料评价记录
4133服务范围患者提供疼痛知识教育履行知情意手续
41331
服务范围患者提供疼痛知识教育履行知情意手续
C
1疼痛患者进行疼痛知识宣教
2疼痛诊疗知情意规范实施创镇痛诊疗操作应履行书面知情意
疼痛科

医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
1健康处方宣教材料
2疼痛诊疗知情意规范知情意书病历资料
B符合C
根患者疼痛评估提供选择体化诊疗方案具备资质医师患者易懂语言方式进行沟通履行知情意手续记录病历中
病历资料
A符合B
知情意资料完整疼痛知识教育
病历资料访谈
4134疼痛治疗常见发症预防规范风险防范程序相关培训教育
41341
疼痛治疗常见发症预防规范风险防范程序相关培训教育
C
1疼痛治疗风险防范处置预案包括：常见发症预防药物良反应预防高风险操作相关风险防范类风险处置预案
2相关员工进行疼痛治疗培训教育
疼痛科

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1疼痛治疗风险防范处置预案
2培训记录
B符合C
1相关员熟悉种发症风险防范措施
2相关员熟悉类风险处置流程岗位职责
1提问
2访谈
A符合B
定期常见发症追踪分析改进防范措施降低医疗风险
常见发症追踪分析记录
4135科护士长具备资质质量控制员组成质量安全理团队质量安全理制度岗位职责诊疗规范质量安全指标加强疼痛诊疗质量全程监控理定期评价质量促进持续改进
41351
质量安全理组专负责科室质量安全理工作
C
1质量安全理组专负责科室质量安全理工作
2质量安全理相关制度质量控制指标
疼痛科

医教科
严召喜

质控科
周臣森
万登福
1质量安全理组架构图2质量安全理制度质量控制指标
B符合C
1开展全程疼痛诊疗质量监控
2定期评价疼痛诊疗质量持续改进措施
1病历资料
2查记录
A符合B
完整质量理资料体现持续改进成效
质量理资料前分析
十四精神科疾病理持续改进（选）未开展
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4141实施精神科疾病治疗医院医师需具备卫生行政部门规定诊疗科目医师资质医院规定精神科治疗服务范围
41411
精神科设置获卫生行政部门批准取执业许登记服务范围明确


C
1精神科取执业许登记服务范围明确
2执业医师具备相应执业资格开展服务项目诊疗技术符合相关规范
3服务项目收费物价部门批准




B符合C
部门履行监职责




A符合B
超范围执业违规情况




4142服务范围建立入院评估住院说明流程床路径指导精神科疾病诊疗活动规范疗效评估规范医疗文件书写
41421
建立患者入院评估住院说明诊疗规范疗效评估病历书写等相关制度床路径指导诊疗活动

C
1精神病患者入院评估住院说明诊疗规范疗效评估病历书写等相关制度工作规范流程
2精神科急救医疗相关制度设备设施
3员工进行相关培训相关员制度规范知晓率100




B符合C
1精神医学行力评估住院说明疗效评估等均病历中规范完整记录
2患者监护充分说明履行书面知情意手续




A符合B
适床路径指导精神科疾病诊疗活动




4143服务范围患者提供适医疗保护措施亲属提供医疗保护措施知情意教育
41431
服务范围患者提供适医疗保护措施监护提供医疗保护措施知情意教育

C
1医师根患者病情评估结果实施适宜住院医疗保护措施制度流程
2住院患者物理约束制度流程
3住院患者隔离制度流程4监护实施医疗保护措施导致意外情况履行书面知情意规定流程
5执行述制度流程病历中完整记载
6患者监护提供相关教育
7精神科急救医疗流程设施




B符合C
1针医疗保护措施导致发症预防措施
2科室查评价分析反馈整改
3部门履行监职责




A符合B
记录完整项措施落实位持续改进




4144精神残障者躯体疾患提供科联合诊疗服务常见发症预防规范风险防范流程相关培训教育
41441
精神残障者躯体疾患提供科联合诊疗服务
C
1精神残障者躯体疾患提供科联合诊疗服务理制度流程
2相关科室科联合诊疗服务提供支持
3相关员知晓部门岗位履职求




B符合C
1科联合诊疗服务实施情况病历中记录
2部门履行监职责存问题督促整改




A符合B
科联合诊疗疗效评价根评价情况持续改进诊疗工作




41442
常见发症预防规范风险防范流程相关培训教育
C
1常见发症预防规范风险防范预案流程
2精神科员工进行相关培训教育
3项防范措施落实位




B符合C
部门履行监职责存问题督促整改




A符合B
制度严格执行风险效防范




4145精神残障者提供出院康复指导访
41451
精神残障者提供出院康复指导访
C
1精神残障者提供出院康复指导制度
2评估患者家属认知力基础运效沟通方式患者家属掌握出院康复治疗护理事项
3精神残障者出院访制度落实




B符合C
部门履行监职责存问题督促整改




A符合B
1患者家属知晓理解出院指导容
2运访中患者家属反馈信息分析采取效措施断提高服务质量




4146科护士长具备资质质量控制员组成质量安全理团队质量安全理制度岗位职责诊疗规范质量安全指标加强精神科疾病诊疗质量全程监控理定期评价质量促进持续改进
41461
科室质量安全理组负责科室医疗质量安全理
C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室医疗质量安全理员构成合理职责明确
2医疗质量安全理制度岗位职责诊疗规范
3根医院科室目标制定科室质量安全理组工作计划组织实施
4相关员知晓相关制度岗位履职求




B符合C
项规章制度岗位职责诊疗规范定期修订组织培训




A符合B
科室质量安全理组工作计划效落实完整质量安全理资料




41462
运质量安全监控指标加强诊疗质量全程监控理
C
1医疗质量安全监控指标少包括
（1）住院患者物理约束总时数
（2）患者隔离总时数
（3）出院时患者二种抗精神病药联合应重
（4）住院患者发生压疮
（5）坠床等意外伤害例数




B符合C
科室定期指标数进行分析开展评价活动解读质量变化趋势改进质量理
A符合B
科室运质量理工具开展全面质量安全理持续改进成效





十五药事药物理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4151医院药事理工作药学部门设置员配备符合国家相关法律法规规章制度求建立完善医院药事理组织
41511
医院设立药事理药物治疗学委员会健全药事理体系
C
1医疗机构药事理规定相关求设立药事药物治疗学委员会干相关药事理组职责明确相应工作制度日常工作药学部门负责
2根机构功务规模设置相应药学部门
3药学部门负责药品理药学专业技术服务药事理床药学工作
4医务部门指定专负责医疗机构药物治疗相关行政事务理工作








药剂科
潘贵林








医教科
冉晓胜 严召喜



明志
1药事药物治疗学委员会（架构图）相关药事理组（架构图）相应工作制度
2实查
34见1
B符合C
1药事理药物治疗学委员会员组成符合规范定期召开专题会议研究药事理工作年少4次完整相关资料
2医务部门药学部门职责明确协调机制
1见C级1专题会议记录（年四次）
2协调机制（包括医务药学部门职责）
A符合B
药事理工作计划年度工作总结够体现药事理持续改进
药事理工作计划年度工作总结（体现持续改进）
41512
药事理工作制度
C
1医院根国家药事理法律法规建立相应药事理制度
2医院根医院药事理求制定相应工作制度操作规程组织实施
3药品遴选制度遵循品两规求制定医院药品处方集基药供应目录
4抗菌药物抗肿瘤药物血液制剂生物制剂高危药品床理办法










药剂科
潘贵林










医教科
冉晓胜 严召喜










万登福
1相应药事理制度
2相应工作制度操作规程工作记录
3 药品遴选制度药品处方集基药供应目录
4见药事理制度办法单列
B符合C
1药事法律法规相关制度宣传教育培训
2医务员熟悉药事理法律法规相关制度
3保证述制度落实相关措施
4床药具体评价方法改进措施干预办法
1培训记录
2访谈
3相关落实措施
4床药评价方法查记录
A符合B
1优先国家基药物符合相关规定
2抗菌药物等床符合相关规定
1优先国家基药物相关规定
2病历资料监记录
41513
根医院功务规模配备药学专业技术员岗位职责明确
C
1药学专业技术员满足工作需关规定取相应药学专业技术职务职资格
2级药学专业技术员职责明确
3药学专业技术员培养考核理相关规定
4级药学员熟悉履行岗位职责









药剂科
潘贵林








医教科
冉晓胜 严召喜

事科
韩艳










明志
12药学专业技术员览表职资格职责3药学专业技术员培养考核理规定
4访谈
B符合C
1梯队合理具高等医药院校床药学专业者药学专业全日制科毕业学历应低药学专业技术员30
2床药师具高等学校床药学专业药学专业科学历规范化培训少5名
3药学专业技术员参加毕业规范化培训继续医学教育符合相关规定作考核晋升聘条件
4药学部门负责应学科带头具高等学校药学专业者床药学专业科学历专业高级技术职务职资格
1见C1
2规范化培训相关资料3事科相关文件
4负责学历证书资格证书
A符合B
1药学专业技术员少机构卫生专业技术员8
2落实梯队建设具副高级药学专业技术职务职资格应低13％教学医院应低15
3承担相关床药学教育药物床应研究务
12见员览表
4152加强药剂理规范采购储存调剂效控制药品质量保障药品供应
41521
药品采购供应理制度流程适宜药品储备
C
1药品采购供应理制度流程固定供药渠道药学部门统采购供应
2列入药品处方集基药目录中药品适宜储备年增减调整药品率≤5
3医院配制销售制剂批准
4 基药供应目录品规数：500800床西药应≤1000品种中成药≤200品种800床：西药≤1200品种中成药≤300品规（医院制制剂外）
药剂科
潘贵林
医教科
冉晓胜 严召喜
明志
1药品采购供应理制度流程（流程图）
2药品储备
3制制剂批准文件
4 基药供应目录品规数实查

B符合C
1定期检查总结药品采购供应制度执行情况年少两次违规采购
2定期评估药品储备情况 85％药品库存周转率少10～15日定期评估分析报告提出改进措施
1查记录
2科室药品储备评估记录
A符合B
药品采购规范储备适宜违规采购
查监记录
41522
建立药品质量监控体系效控制药品质量
C
1药品质量监督理组织药师员担负责职责明确
2药品质量理相关制度药品质量报告途径流程
3药品验收相关制度程序保证环节药品质量








药剂科
潘贵林







医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森









明志
1药品质量监督理组织架构图
2药品质量理制度药品质量报告途径流程（流程图）
3 药品验收制度程序
B符合C
1制度保证药品质量监控员工作独立性
2定期药库调剂室药品质量进行抽检合格率达998％
3月床科室备药品理进行次检查
4药品质量抽查结果科室备药品理检查情况进行分析总结落实整改措施
1见C级2
2查记录
34监记录
A符合B
1医院药品质量监测网络（台）
2库房发出药品质量合格率100
1查
2查相关工作记录
41523
药品贮存制度贮存药品场设施设备符合关规定
C
1药品贮存相关制度定期库存药品进行养护质量检查
2药品贮存基设施设备符合规定：根药物性质贮存量配置温湿度控制系统冷藏避光通风防火防虫防鼠防盗设施措施设施设备质量均符合规定运行正常
3 根药品性质特点分设置冷藏库阴凉库常温库化学药品生物制品中成药中药饮片分贮存分类定位存放中药饮片毒麻精药品易燃易爆强腐蚀性等危险性药品等关规定分设库单独贮存药库药品存放区域远离污染区温湿度明亮度符合关规定药品库规定设置验收退药发药等功区域
4药品效期理相关制度处理流程效期药品先进先期先期适药品时妥善处理控制措施记录
5高危药品目录环节贮存高危药品设置统警示标志
6防腐剂外药消毒剂等药品服药注射剂分区储存
7药品名称外观外包装相似药品分开放置作明确标示
8实行药品采购贮存供应计算机理药品库存量进出量调剂室库存量量定期盘点账物相符
9药库理药学专业员负责科室病区备药品应指定专理













药剂科
潘贵林













护理部
卢延婷

科室
护士长














明志
1药品贮存制度药品养护检查记录
23药品贮存相关规定现场查
4 药品效期理制度处理流程（流程图）控制措施记录
5 高危药品目录警示标志查
67见1查
8查盘点记录
9 科室备药品理制度药库员览表
B符合C
药库面积符合相关规定
查
A符合B
药品理资料完整详实追溯措施实行条形码理
查资料追溯措施
41524
执行特殊理药品理关规定
C
1麻醉药品精神药品医毒性药品放射性药品等特殊理药品法律法规规章制定相应理制度
2特殊理药品 安全设施药库设置毒麻精药品专库（柜）配安全监控动报警设施调剂室病房（区）手术室等专保险柜防盗设施放射性药品关规定执行
3麻精药品实行三级理五专理制度程序
4麻精药品实行批号理制度程序开具药品溯源患者
5特殊理药品应急预案
药剂科
潘贵林

护理部
卢延婷

科室
护士长
明志
1 特殊药品理制度
2见1查
3 麻精药品三级理五专理制度程序
4 麻精药品批号理制度程序相关登记
5 特殊理药品应急预案
B符合C
1药学部定期特殊理药品检查少月1次
2相关科室相应特殊理药品理制度严格实行
1监记录
2见特殊理药品理制度查
A符合B
特殊理药品理环节措施持续改进措施原始记录完整
特殊理药品理记录
41525
全院急救等备药品进行效理确保质量安全
C
1存放急诊科病房（区）急救室（车）手术室诊疗科室急救等备药品理制度领补充流程
2 药学部相关科室急救等备药品目录数量清单专负责理急救药品时补充损坏效期药品时报损更换
药剂科
潘贵林

护理部
卢延婷

科室护士长
明志
1急救备药品理制度领补充流程
2急救备药品目录数量清单实查
B符合C
药学部急救等备药品理情况定期检查存问题时整改
查记录
A符合B
科室备急救等备药品统储存位置统规范理统清单格式保障抢救时时获取
现场查
41526
落实药品调剂制度遵守药品调剂操作规程保障药品调剂准确性
C
1医疗机构药事理规定处方理办法等关规定制定药品调剂制度操作规程
2药品调剂时认真审核处方药医嘱调剂配发药品
3药品遵循先拆先先先原
4调剂作业足够空间明门急诊药房实行窗口式者柜台式发药住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐卫生符合求
5病房（区）需药品定期办理退药相关规定退药进行效理确保质量记录
6急诊24时药学调剂服务












药剂科
潘贵林












护理部
卢延婷

科室
护士长













明志
1药品调剂制度操作规程
236见1
4实查
5退药规定退药记录6实查
B符合C
1措施避免药品分装需药品分装应操作规程适容器外包装药品名称剂量原包装批号效期分装日期
2病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发注射剂日剂量发药
3肠外营养液危害药品静脉药实行集中调配供应
4调剂室面积符合相关规定
1药品分装操作规程23见药品调剂制度操作规程查
4查调剂室相关规定
A符合B
1静脉药调配中心（室）实行集中调配供应
2调剂工作督导检查追踪评价持续改进调剂工作
1查
2督导改进记录
41527
制剂配制符合关规定
C
1医院配制制剂持医院制剂许证取制剂批准文号制剂质量标准
2保证制剂质量设施设备理制度规定配备药学专业技术员
3省级药品监督理部门批准制剂方医院间调剂





药剂科
潘贵林





院办
赵云





明志
医院项容
C
1医院配制制剂持医院制剂许证取制剂批准文号制剂质量标准
2保证制剂质量设施设备理制度规定配备药学专业技术员
3省级药品监督理部门批准制剂方医院间调剂

A符合B
制剂质量改进措施召回制度原始记录

41528
肠外营养液危害药物等静脉药调配规定
C
静脉药病房（区）分散调配应参静脉药集中调配质量理规范静脉药集中调配操作规程进行改善理制度措施
药剂科
潘贵林
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷
明志
静脉药调配理制度措施（参静脉药集中调配质量理规范静脉药集中调配操作规程制定）
B符合C
1肠外营养液静脉危害药物药学部门集中调配供应集中调配卫生行政部门颁发准予集中调配许证批复件
2工作员岗位培训制度培训计划执行
3药师员审核处方参静脉药物床应适宜药者定期分析总结效干预
4处方合格率＞99二级库账物相符率＞999
1见静脉药理制度措施许证批复件
2工作员岗位培训制度培训计划记录
3查记录查
4查
A符合B
输液质量问题输液严重良反应报告相关规定药学部床出现输液质量问题患者输液严重良反应分析报告改进措施
见良反应报告制度监记录
41529
药品召回理制度







C
1药品召回理制度处置流程
2发现假劣药品时规定时报告关部门迅速召回妥善保存收集保留原始记录
3时追回调剂错误药品
4患者服假劣药品调剂错误药品导致身损害相关处置预案流程










药剂科
潘贵林










医教科
冉晓胜 严召喜










明志
1药品召回理制度处置流程（流程图）23见1相关记录
4患者服假劣药品调剂错误药品导致身损害相关处置预案流程（流程图）
B符合C
1假劣药品时查明原追究相关责
2调剂错误时分析原整改措施
1工作记录
2监记录
A符合B
根假劣药品调剂错误原分析时修订相关制度加强环节理保障药安全
制度修订标识
415210
建立完善药品理信息系统医院整体信息系统联网运行
C
1完善药品理计算机软件系统医院整体信息系统联网运行符合电子病历基规范相关规定药品价格调整医保属性等信息实现综合理
2信息系统联网处方药技术支持软件完善药品查询系统方便关员查询适时获取正确药品信息
3药库调剂室药品进销存等实时理系统实行药品定额数量化理包括药品账目统计处方点评分析统计等
药剂科
潘贵林

信息科
严光佑
明志
1药品理计算机软件系统
2处方药技术支持软件药品查询系统查3查
C
1完善药品理计算机软件系统医院整体信息系统联网运行符合电子病历基规范相关规定药品价格调整医保属性等信息实现综合理
2信息系统联网处方药技术支持软件完善药品查询系统方便关员查询适时获取正确药品信息
3药库调剂室药品进销存等实时理系统实行药品定额数量化理包括药品账目统计处方点评分析统计等
药监控软件系统查
A符合B
1通药监控系统抗菌药物等实行计算机处方权限药时限理
2改进措施落实情况追踪评价持续改进成效
1查
2监记录
4153 执行处方理办法开展处方点评促进合理药
41531
床药物治疗执行关法规规章制度遵循相关技术规范

C
1床药物治疗遵循合理药原药品说明书床诊疗指南床路径等相关规定程序
2医师处方符合处方理办法相关求制度程序
3药师处方理办法处方进行适宜性审核调配发药根具体情况患者进行药交代制度程序
4超说明书药理规定程序









药剂科
潘贵林








质控科
周臣森

医教科
冉晓胜 严召喜






明志
1床合理药理规定程序
2 处方理办法处方理制度程序
3见2单列
4超说明书药理制度
B符合C
1床超说明书药监控措施记录
2医院年药金额排序前十位药品医院性质承担医疗务相符合
1超说明书药监记录
2 药金额排序前十位药品目录分析
A符合B
1床药监控超常预警体系床超常药趋势时干预干预改进措施
2改进措施落实情况追踪评价持续改进成效
1 2床药监控超常预警体系督导改进记录



41532
医师开具处方应处方理办法求执行
C
1根处方理办法制定院处方理实施细注册执业医师处方权医师开具处方药师调剂处方明确规定
2医师处方签名签章式样分医疗理药学部门留样备案医师处方药医嘱中签字签章留样致
3医院基药供应目录开具处方药品品规药品生产企业医院基药供应目录致
4处方书写规范完整开具处方全部药品监督理部门批准公布药品通名称新活性化合物专利药品名称复方制剂药品名称
5处方量麻醉精神等特殊药品开具符合处方理办法规定
药剂科
潘贵林
医教科
冉晓胜 严召喜
明志
1 处方理实施细2 处方签名签章式样（医教科药剂科分备案致）
3医院基药供应目录实查
45抽查处方
B符合C
1合理处方≤1
2处方药品通名率达100
查记录
A符合B
定期处方质量进行检查检查结果医师考核挂钩
监记录（体现结果医师考核挂钩材料）
41533
护士抄（转）录药医嘱执行药医嘱应遵守操作规程必须核确保准确误
C
1资格认定相关培训护理员方执行药医嘱
2药医嘱抄（转）录须核确保准确误转抄者签名
3防范药差错措施护士根处方医嘱药时须药品名称法量药途径药品效期外观质量等进行核检查签字确认
4护士药前应观察患者药程中反应发生异常应医师沟通
5特殊情况患者带药品相关规定住院患者治疗需药品均药学部门供应般患者带药品确需应符合规定









药剂科
潘贵林











护理部
卢延婷

科室
护士长














明志






1培训记录
3实查
5关住院患者带药品规定
B符合C
1药前尊重患者药物知情权
2护士药时间分次患者发放口服药说明法
现场查
A符合B
药差错分析整改持续改进
查记录
41534
已开具处方遵医嘱药品应记入病历
C
1患者诊前正处方医嘱药应病历中记录
2护理员患者次药均应记录
3药信息出院转院时入病历留存
药剂科
潘贵林
质控科
周臣森

护理部
卢延婷

床科室


明志
病历资料实查相关记录
B符合C
病程记录中明确药分析
病历资料
A符合B
床药师实施床路径单病种质控病例重点肿瘤住院患者建立药历
药历
41535
药师应处方理办法处方进行适宜性审核调配发药床合理药进行效干预医院行监督机制措施


C
1药师员承担审核处方工作处方理办法相关求审核处方药医嘱否规范适宜
2规范处方药适宜处方进行效干预时医生沟通
3调剂处方流程合理关规定做四查十调剂程第二核独立值班时双签字核
4发出药品标法量特殊注意事项
5发药时患者进行药交代药指导关注特殊群体药指导必时患者提供书面药指导材料
6设药咨询窗口（台）药师员提供合理药咨询服务
7住院医嘱单处方理药师完整药医嘱作调剂确保药适性正确性
8发药差错登记报告制度程序执行
9药师进行定期针性药学技培训











药剂科
潘贵林











医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森













明志
12现场查相关登记记录（效干预沟通登记）
34567药品调剂制度操作规程查
8发药差错登记报告制度程序记录单
9培训记录
B符合C
1差错分析制度改进措施定期进行差错防范培训
2调剂室年出门差错率≤001
3专职药学员患者提供药咨询咨询记录针患者咨询常见问题开展合理药宣传工作
4药师应处方药品计价收费调剂前处方药医嘱适宜性进行审核
1差错分析制度改进措施差错防范培训记录
2差错登记查
3咨询记录宣教资料4查
A符合B
促进床合理药持续改进措施专负责防范差错工作进行系统检验床合理药进行干预效果分析体现环节防范持续改进效果
查记录
41536
开展处方点评建立药物评价体系
C
1医院处方点评理规范（试行）求制定医院处方点评制度组织健全责明确处方点评实施细执行记录
2月少抽查100张门急诊处方（中费处方≥20张）30份出院病历进行点评
3特定药物特定疾病药物情况专项点评抗菌药物床进行专项点评重点抽查感染科外科呼吸科心科肿瘤科神科重症医学科等床科室I类切口手术介入治疗病例
4合理处方进行干预
药剂科
潘贵林
质控科
周臣森
明志
1医院处方点评制度实施细点评记录
2见点评记录
3特定药物特定疾病药物专项点评记录（入）
4见质量理简报床药学室工作记录
B符合C
1年开展2项专项药物床应评价年项评价少4次
2定期发布处方评价指标评价结果定期进行通报超常预警纳入医院质量考核目标实行奖惩理
1专项药物床应评价记录
2监记录（质量理简报）
A 符合B
1 年开展3项专项药物床应评价年项评价少4次
2 根点评结果落实整改措施提高合理药
1专项药物应评价记录
2督导改进记录
4154医师药师国家基药物床应指南国家基药物处方集优先合理基药物相应监督考评机制
41541
医师药师国家基药物床应指南国家基药物处方集优先合理基药物相应监督考评机制

C
1国家基药物床应指南国家基药物处方集关求优先国家基药物相关规定
2国家基药物目录中品种优先纳入药品处方集基药供应目录
药剂科
潘贵林
质控科
周臣森

医保物价科
胡佳容
明志
1优先国家基药物制度
2国家基药物目录医院药品处方集基药供应目录
B符合C
促进国家基药物目录优先具体措施监督考评机制
促进国家基药物目录优先措施监记录
A符合B
统计医院药国家基药物目录品种率符合国家相关规定
统计医院药国家基药物目录品种率
4155医师药师护理员抗菌药物床应指导原等求合理药品监督机制（★核心条款）
41551
抗菌药物理适组织制定章程明确职责抗菌药物合理检查干预改进措施（★核心条款）
C
1药事理组织抗菌药物理组员结构合理职责明确
2召开抗菌药物理组会议≥4次年
3全院抗菌药物床应理监测评价制度
4医务员进行抗菌药物合理应培训
药剂科
潘贵林
质控科
周臣森

检验科
韩俊

院感科
肖廷梅
明志
1抗菌药物理组架构图
2抗菌药物理组会议记录
3抗菌药物床应理监测评价制度4培训记录

B符合C
1医院抗菌药物床应监测评价分析报告
2参加区全国抗菌药物床应监测网细菌耐药监测网
3医院床科室抗菌药物合理药情况纳入医疗质量理考核指标
1监记录
2查
3医疗质量理考核指标（季度检查标准）
A符合B
1根院抗菌药物床应监测结果抗菌药物强度抗菌药物率超卫生部抗菌药物床应监测网均值
（1）门诊患者抗菌药物率≤20
（2）住院患者抗菌药物率≤60
2干预前分析报告体现改进效果
1抗菌药物强度抗菌药物率
2督导改进记录
41552
根指导原结合院实际情况制定抗菌药物床应理实施细抗菌药物分级理制度检查落实情况（★核心条款）
C
1抗菌药物床应理实施细抗菌药物分级理制度明确限制抗菌药物特殊抗菌药物床应程序实行责制理
2感染专业医师微生物检验专业技术员床药师够提供抗菌药物床应技术支持
3院检验院感药学三方联合完成细菌耐药情况分析策报告少6月次











药剂科
潘贵林









院感科
肖廷梅

检验科
韩俊

质控科周臣森








明志







1抗菌药物床应理实施细程序抗菌药物分级理制度
2 抗菌药物床应技术支持
3三方联合完成细菌耐药情况分析报告（质量理简报）
B符合C
1特殊理抗菌药物床应评价标准实施监控干预床应基合理
2抗菌药物治疗住院患者微生物样送检率≥30
3药学部会医教科质量理医院感染理部门抗菌药物情况进行监月少抽查门急诊处方100张住院病历30份发现问题时整改
1评价标准监记录2抗菌药物治疗住院患者微生物样送检率
3监记录（质量理简报）
A符合B
抗菌药物合理应情况作院科两级综合目标考核重指标

41553
落实类手术（特Ⅰ类清洁切口）预防性应抗菌药物关规定（★核心条款）
C
1手术室理规范认真落实外科手术部位感染预防控制技术指南（试行）做感染预防控制工作
2围术期预防性应抗菌药物理相关规定类手术围术期预防性应抗菌药物进行规范理
3外科系统围术期抗菌药物进行常规监控效理月报告制度
药剂科
潘贵林
质控科
周臣森

院感科
肖廷梅

医教科
冉晓胜 严召喜

手术科室

银继林
明志
1实查手术室理相关制度外科手术部位感染预防控制技术指南（试行）落实措施工作记录
2围术期抗菌药物理规定监记录
3质量理简报监月报告制度
B符合C
Ⅰ类切口（手术时间≤2时）手术预防性抗菌药物率≤30
实查（信息系统采集）
A符合B
围术期预防感染规范符合指导原等求
实查抽查病历调取数
41554
加强抗菌药物购理（★核心条款）
C
1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物品种剂型规格）核发医疗机构执业许证卫生行政部门备案
2特殊感染患者治疗需院采购目录外抗菌药物启动时采购程序制度程序
药剂科
潘贵林
医教科
冉晓胜 严召喜

审计科

明志
1医院抗菌药物采购目录备案文件（省市两级备案）
2启动时采购目录外抗菌药物制度程序
B符合C
抗菌药物购专项监督
监记录
A符合B
根监督结果分析改进工作违规购
督导改进记录
4156药物安全性监测理制度观察药程监测药效果规定报告药物严重良反应良反应记录病历中（★核心条款）
41561
实施药品良反应药错误报告制度建立效药害事件调查处理程序（★核心条款）
C
1药品良反应药害事件监测报告理制度程序
2医师药师护士医护员相互配合患者药情况进行监测重点监测非预期（新发现）严重药物良反应原始记录
3发生严重药品良反应药害事件积极进行床救治做医疗记录保存相关药品物品留样事件进行时调查分析规定报卫生行政部门药品监督理部门
4患者发生药品良反应实记入病历中









药剂科
潘贵林








医教科
冉晓胜 严召喜

床科室










明志
1 药品良反应药害事件监测报告理制度程序
2工作记录病历资料
3病历资料事件处理记录报报告
4病历资料
B符合C
1鼓励药品良反应药害事件报告措施
2严重药错误报告分析整改措施
1鼓励药品良反应药害事件报告措施
2监记录
A符合B
建立药品良事件报告信息台医疗安全（良）事件统理
实查相关工作记录
41562
完善突发事件药事理应急预案药学员熟练执行（★核心条款）
C
1完善突发事件药事理应急预案组织层次清晰员分工明确体现良合作部门缝隙衔接突发事件善工作原应急力明确规定
2院突发事件医疗救治药品目录
药剂科
潘贵林

院办
明志

医教科
冉晓胜 严召喜
明志
1药事理应急预案流程流程图
2突发事件医疗救治药品目录
B符合C
1突发事件药事理应急预案执行培训相关员熟悉预案流程岗位职责迅速配合床抢救
2应急药品具性质量保证
1培训记录提问
2查质量检查记录
A符合B
针重突发事件规模调集应急药品保障方案
针重突发事件规模调集应急药品保障方案（见应急预案）
4157配备床药师参床药物治疗提供药咨询服务促进合理药
41571
开展病中心合理药核心床药学工作
C
1根医疗机构药事理规定建立床药师制床合理药提供药学专业技术服务
2药学部门设置床药学科（室）副药师员负责工作制度岗位职责
3适形式全院医务员提供适时药物相关信息咨询服务药品信息分析作医院药品遴选参考
4药师应审核处方药医嘱适宜性患者进行药教育指导安全药










药剂科
潘贵林
















医教科
冉晓胜 严召喜



















明志







1床药师制度工作记录
2科室员览表床药师工作制度岗位职责
3药讯实查
4实查药患联系卡
B符合C
1开展处方点评药物床应评价定期药事理组织报告监测结果药分析
2结合床开展药学科研工作计划检查总结
1点评记录监记录工作报告质简报
2药学科研工作计划监记录
A符合B
1进行体化药方案研究监测计划检查总结床药学工作记录持续改进措施
2床药师参床路径单病种质控工作
1药历体化药计划方案监记录
2工作记录
41572
规定配置床专职药师
C
1床药师具备高等学校药学院系床药学专业药学专业全日制科学历毕业教育职岗位培训进入床药师工作岗位
2床药师培养计划纳入医院医疗技术员培养计划
3配备5名床药师全职专科事床药物治疗工作少4类药物床应中设床药师工作少覆盖4床专业科室
4床药师关规定参床药物治疗相关工作时间≥85
药剂科
潘贵林

医教科
冉晓胜 严召喜
明志
1床药师学历证明培训岗证
2药师培养计划医疗技术员培养计划
3工作记录床药师工作分工

B符合C
1100张病床床药师配≥06
2六类药物床应中设床药师工作范围少覆盖六床专业科室
1实查
2工作记录床药师工作分工
A符合B
床药师床医师协作机制提高合理药水
医师药师协作机制工作记录
41573
床药师职责务关规定参床药物治疗
C
1床药师相关规定专职专科直接参药相关床工作选定专业床科室参加日常性药物治疗工作
2开展药学查房重点患者实施药学监护建立药历工作记录完整
3参加病例讨提出药意见体化药物治疗建议
4参加院疑难重症会诊危重患者救治
5审核参专科病房（区）患者药医嘱合理药进行干预干预记录
6定期床医师护士提供合理药培训咨询服务
7患者进行药教育指导安全药













药剂科
潘贵林





















医教科
冉晓胜 严召喜






















明志









1药历病历资料实查
2药历工作记录
3病历资料
4病历资料
5干预记录
6培训记录咨询服务记录
7药患联系卡
B符合C
1位床药师患者进行药教育记录视患者情况修正药行
2位床药师重点患者药药历体现药分析力患者实施持续药学监护程
1位床药师患者进行药教育记录
2位床药师重点患者药药历
A符合B
医院实施学科联合诊疗制度程序中体现床药师求措施重点疑难高危肿瘤患者
见学科联合诊疗制度程序
4158科具备资质质量控制员组成质量安全理团队质量安全理核心制度岗位职责质量安全指标落实全面质量理改进制度定期通报医院药物安全性抗菌药物耐药性监测结果
41581
科具备资质员组成质量安全理组负责质量安全理工作
C
1科具备资质员组成质量安全理组负责药学部质量安全理
2定期召开质量安全理会议部门质量安全理进行检讨全院药学质量安全进行总结分析季度少次
药剂科
潘贵林
质控科
周臣森

医教科
冉晓胜 严召喜
明志
1质量安全理组架构图职责
2药剂科质量安全理会议记录全院药学质量安全分析记录季度少次
B符合C
1事质量安全理员工质量理基知识基技培训教育
2定期床科室通报医院床药安全监测结果提出整改建议
1培训记录
2药安全通报（质量理简报药讯中体现）
A符合B
运质量理工具开展药事质量理改进工作
科室质量理记录体现应质量理工具
41582
药剂科明确质量安全控制指标科室开展定期评价活动解读评价结果持续改进药事理工作
C
1药学部门明确质量安全控制指标
2科室开展定期评价活动
3相关员知晓科室组质量安全控制指标求
药剂科
潘贵林
质控科
周臣森
明志
1药学部门质量安全控制指标（参见第七章）
2查记录
3提问
B符合C
科室季度落实质量安全控制指标进行分析评价结合医院药物安全性监测结果提出整改措施
督导改进记录
A符合B
1动征求床科室药学工作意见建议开展外部评价
2床科室患者满意度高
1征求意见记录
2满意度调查
十六床检验理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4161床检验部门设置布局设备设施符合医疗机构床实验室理办法服务项目满足床诊疗需提供 24 时急诊检验服务
41611 床检验项目满足床需提供24时急诊检验服务实施危急值报告制度
416111
床检验项目满足床需
C
1医疗机构床实验室理办法求全院床实验室集中设置统理资源享
2开展检验项目满足床需
3检验项目具前性够保证疑难疾病诊断
4检验项目应覆盖医院床科室诊治病种
5院床诊疗时需提供特殊检验项目委托三级甲等医院提供服务院联合开展服务应签署医院间委托服务协议质量保证条款









检验科
韩俊










医教科
冉晓胜 严召喜










万登福
1医疗机构床实验室理办法查234检验项目览表查5特殊检验项目委托服务协议
B符合C
1年床推出新项目
2微生物检验项目院感染控制合理药提供充分支持
1新开展检验项目目录2病历资料微生物检验项目药敏试验细菌耐药分析质量理简报
A符合B
1书面网络形式定期（少季）床科室通报细菌耐药情况
2少半年次床征求项目设置合理性意见持续改进确保检验项目满足床需求
1细菌耐药情况通报资料2征求意见记录
416112
提供24时急诊检验服务
C
1提供24时急诊检验服务
2急诊项目设置充分征求床科室意见检验项目满足危急情况诊断治疗需求度浪费急诊资源
3明确急诊检验报告时间检项目≤30分钟出报告生化免疫项目≤2时出报告
检验科
韩俊

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1急诊检验工作制度查
2 征求意见记录急诊检验项目目录
3急诊检验报告相关规定查
B符合C
1检验项目满足危急情况诊疗需求开展必须常规检查
2急诊检验项目规定时间报告
12见C级
A符合B
1开展急性心肌损伤标志物凝血功D二聚体C反应蛋白等指标测定
2床科开展急诊检验服务满意度高
1急性心肌损伤标志物凝血功D二聚体C反应蛋白等指标查
2满意度调查报告
41612
实施危急值报告制度
C
1危急值报告制度报告流程
2根床需制定危急值报告项目范围


检验科
韩俊





医教科冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森





万登福



1危急值报告制度报告流程（流程图）2危急值报告项目范围
B符合C
检验员熟悉危急值报告项目范围
提问
A符合B
完整危急值报告登记资料
危急值报告登记资料
41613
检验项目设备试剂理符合现行法律法规卫生行政部门标准求
C
1检验项目符合卫生行政部门准入范围
2检验仪器试剂三证齐全符合国家关部门标准准入范围
3检验收费物价部门核准
4开展分子诊断项目具定针突发传染病等公卫生事件应急检测力技术储备
5相关员知晓履职求
检验科
韩俊






医保物价科
胡佳容

设备科
张兴美












万登福
1卫生行政部门检验项目准入范围
2检验仪器试剂三证国家标准准入范围
3检验收费物价部门核准文件
4查分子诊断项目
5提问
B符合C
1部门定期开展项目仪器试剂理进行监督检查存问题时改进
2进行恰方法学验证保证准确度精密度灵敏度线性范围干扰参考范围设定等项技术参数均符合床需求
1监记录
2项技术参数验证记录维护检修记录
A符合B
1仪器试剂三证均效期
2项目收费规范违规收费
1提供三证
2实查
41614
新项目审批实施流程
C
1 新项目审批实施流程
2 新项目开展应少包括步骤：
（1）新项目开展前应收集相关检验资料
（2）征求相关床科室专家意见
（3）评估新项目开展意义
（4）评估开展该检验项目需力设备空间资源
（5）核定该项目开展需仪器试剂三证否齐全
（6）核定该项目收费情况卫生物价行政部门备案情况
检验科
韩俊

设备科
张兴美

医保物价科
胡佳容
万登福
1新项目审批实施流程（流程图）
2见1
B符合C
1新项目实施踪听取床新项目设置合理性意见改进项目理
2部门监记录
1踪记录
2监记录
A符合B
新项目开展符合规范审批资料完整提高诊疗质量提供支持
新项目开展审批资料实施记录
4162实验室安全流程制度相应标准操作流程遵实施记录
41621
实验室安全理制度流程
C
1检验科实验室安全责
2实验室安全理制度流程严格规定场工作流程工作性质员安全准
3保存完整安全记录
4开展安全制度流程理培训相关员知晓岗位履职求






检验科
韩俊





医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森










万登福
12实验室安全理制度流程（流程图）安全准
3安全记录
4培训记录提问
B符合C
1实验室设置安全员负责场安全
2保存完整项安全相关活动记录
安全相关活动记录
A符合B
严格执行安全规程定期进行安全检查定期研究安全理保障实验室安全项记录完整
安全理记录
41622
实验室进行生物安全分区合理安排工作流程避免交叉污染
C
1实验室生物安全分区合理明确实验室生物安全等级标志
2合理设计工作流程避免交叉污染




检验科
韩俊




医教科
冉晓胜 严召喜

院感科
肖廷梅






万登福
1查实验室生物安全等级标志2工作流程（流程图）
B符合C
1进入分子生物学实验室HIV初筛实验室需通相关门禁识装置方进入
2部门监督检查
1见实验室安全理相关制度门禁识装置查
2督查记录
A符合B
1 结核检测实验室应少达P2实验室标准
2违规情况
1查
2工作记录
41623
实验室配置充分安全防护设施
C
1根工作员工作性质行业规范进行充分防护
2配备洗眼器淋装置急救设施耗材保证设施正常工作
3设立适警示标识生物安全防火防爆安全化学安全等做出充分警示
4开展放射免疫分析放射性位素检测保证放射性位素时患者工作员安全性
5相关员进行培训
检验科
韩俊

院感科
肖廷梅

设备科
张兴美
万登福
1防护相关规定查
2维护记录查
3警示标识查
4理规定防护措施
5培训记录
B符合C
1根实验等级设置防护执行
2实验室出口处设专手部消毒设备
3种设施定期维护保障正常
1查措施
2查
3维护记录
A符合B
实验室安全防护位实验室工作员健康档案理
健康档案查
41624消防安全保障

C
1建立易燃易爆物品储存制度
2设置专门储藏室储藏柜
3指定专门员负责实验室消防安全
4定期检查灭火器效期
5保持安全通道畅通






检验科
韩俊





保卫科


总务科
传永胜






万登福
12345消防安全制度相关记录查
B符合C
1定期检查种电器电路否存安全隐患
2消防安全检查发现问题时整改
12监记录
A符合B
关员掌握消防安全知识基技进行消防演持续改进
培训记录消防演记录
41625
实验室制订种传染病职业暴露应急措施详细记录处理程
C
1制订种传染病职业暴露应急预案
2相关员知晓职业暴露应急措施处置流程

检验科
韩俊

院感科
肖廷梅
万登福
1种传染病职业暴露应急预案措施流程（流程图）
2提问
B符合C
实验室工作员进行职业暴露培训演练作相关记录
培训演练记录
A符合B
职业暴露处置登记访记录根职业暴露案例分析改进职业暴露理
职业暴露处置登记访记录案例分析
41626
实验室制定针情况消毒措施保留种消毒记录定期监控种消毒品效性
C
1制订针情况消毒措施实施
2定期监控种消毒品效性
3标溢洒处理流程
4相关员掌握消毒办法消毒品
检验科
韩俊

院感科
肖廷梅
万登福
1消毒措施记录
2监控记录
3标溢洒处理流程（流程图）
4查提问
B符合C
1保留种消毒记录记录完整
2定期消毒品效性进行监测
3部门定期检查分析反馈整改
1种消毒记录
2定期监测记录
3监记录
A符合B
根监测结果分析持续改进消毒理
督导改进记录
41627
实验室废弃物废水处置符合求
C
相关法律法规求制定实验室废弃物废水处理流程落实
检验科
韩俊

院感科
肖廷梅
万登福
实验室废弃物废水处理流程（流程图）处理记录
B符合C
1明确责定期检查整改保证员环境危害降低
2部门监记录改进措施
1查记录
2监记录
A符合B
实验室废弃物废水处理登记资料完整处理规范污染事件发生
登记资料工作记录
41628
实验室应建立微生物菌种毒株理规定安排专进行监督
C
1建立微生物菌种毒株理规定流程
2微生物实验室专负责菌(毒)种理






检验科
韩俊







院感科
肖廷梅







万登福
1微生物菌种毒株理规定流程（流程图）2见1理制度
B符合C
1样品收集取相应程记录
2相应应急预案
3部门监记录改进措施
1工作记录
2应急预案
3监记录
A符合B
实验室微生物菌种毒株收集取处理记录完整意外事件发生
记录资料分析
41629
实验室建立化学危险品理制度
C
1建立化学危险品理制度
2建立化学危险品清单安全数表
3指定专门储存点专理情况做详细记录
4化学危险品溢出暴露应急预案
5相关员制度预案知晓率100

检验科
韩俊

医教科
冉晓胜 严召喜

药剂科
潘贵林
万登福
1化学危险品理制度
2化学危险品清单安全数表
3见1记录
4化学危险品溢出暴露应急预案
5培训提问
B符合C
部门监记录
监记录
A符合B
根监情况持续改进危险品理工作
督导改进记录
4163具备床检验专业资质员进行检验质量控制活动解释检查结果
41631
明确床检验专业技术员资质求
C
1医院明确规定床检验工作员资质力求事床检验工作专业技术员应具相应专业学历取相应专业技术职务职资格
2分子生物学实验室HIV初筛实验室检验员培训考核持卫生行政理部门核发岗证方独立工作
3型生化分析仪操作员考核持卫生部核发岗证岗
检验科
韩俊

事科
韩艳

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1员资质览表检验工作员资质力求规定
23岗证
B符合C
1分子生物学实验室HIV初筛实验室≥60员工持证岗
2生化室≥80员工持卫生部核发型生化分析仪岗证
2卫生部岗证
A符合B
科室负责具备检验专业副高技术职称

41632
实验室组织针性岗轮岗定期培训考核通考核员予适授权
C
1实验室应组织针性岗轮岗定期培训考核通考核员予适授权
2选择授权具相关资质验丰富较高技术水业务力员负责检验全程质量控制工作结果解释工作





检验科
韩俊






医教科
冉晓胜 严召喜










万登福



1岗轮岗记录培训记录授权书
2授权书工作记录查
B符合C
授权工作实行动态理
部门监督检查评价培训效果
授权动态理记录监记录
A符合B
培训考核记录完整授权员定期评价工作员超权限范围操作
培训考核记录授权评价分析记录
4164检验报告时准确规范严格审核制度
41641
保证项检验结果准确性
C
实验室应采量值溯源校准验证力验证室间质评实验室间等方式充分保证项检验结果准确性

检验科
韩俊

医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
查质控活动记录
B符合C
开展室质控室间质评保障检验质量
质控活动记录
A符合B
室质控室间质评结果达质量控制目标
质控活动分析
41642
严格执行检验报告双签字制度
C
1严格执行检验报告双签字制度（急诊外）
2指定验丰富技术水业务力较高员负责检验报告审核
检验科
韩俊

质控科
周臣森
万登福
12检验报告双签字制度查审核资质

B符合C
1审核重点识分析前阶段标规范带结果错误
2识出分析前合格标应保留相关记录
3制定复检制度保留相关复检记录
1见C级12相关记录3复检制度记录
A符合B
根审核结果进行整改措施持续改进检验报告质量
查记录
41643
检验结果报告时间够满足床诊疗需求
C
1严格遵守国家方卫生行政理部门相关规定制定明确检验报告时限（TAT）
2定期评估检验结果报告时间
3明确规定特殊项目清单特殊项目检测原应超2周时间提供预约检测
检验科
韩俊

质控科
周臣森
万登福
1检验报告理制度相关规定2评估记录3 特殊项目清单查预约检测记录
B符合C
1检常规项目≤30分钟出报告
2生化免疫常规项目≤1工作日出报告
3微生物常规项目≤4工作日
4时限符合率≥90
123见C级1查
4监记录
A符合B
存问题持续改进成效
督导改进记录
41644
检验报告格式规范统
C
1检验报告单格式规范统书写制度
2报告单提供中文中英文检测项目名称
3检验报告采国际单位权威学术机构推荐单位提供参考范围
4检验报告单包含充分患者信息标类型样采集时间结果报告时间
5双签字






检验科
韩俊







质控科
周臣森







万登福
1检验报告单书写制度查
2345查
B符合C
1科室专门员定期查反馈整改
2部门监督检查反馈落实整改措施
1查记录
2监记录
A符合B
检验报告合格率100
定期抽查评价记录
4165试剂校准品理规定保证检验结果准确合法
41651
理试剂校准品制度保证检验结果准确合法
C
1试剂校准品理相关制度
2专理明确岗位职责
检验科
韩俊
设备科
张兴美
万登福
1试剂校准品理制度
2职责分工览表岗位职责
B符合C
1试剂校准全部符合法规规定标准
2医院统采购途径合法
3登记制度
1试剂校准品理记录
2采购记录
3登记制度
A符合B
1试剂全部符合国家标准获相应批准文号
2试剂校准品理问题影响检验结果准确性情况发生
1试剂批准文号查
2分析报告
4166床医师提供合理实验室信息服务
41661
实验室床建立效沟通方式
C
1实验室床建立效沟通机制通种形式途径（电话网络等）时接受床咨询
2实验室通效途径（参床查房现场宣讲提供网络资料等）宣传新项目途解答床结果疑问
检验科
韩俊
医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1实验室床建立效沟通机制沟通记录2宣传记录
B符合C
定期咨询情况沟通信息进行总结分析针性问题开展培训
总结分析报告培训记录
A符合B
建立检验床科间协调会议制度年12次改进检验工作质量服务质量
科间协调会议制度会议记录
4167科具备资质质量控制员组成团队够质量安全理核心制度岗位职责质量安全指标落实全面质量理改进制度开展室质控参加室间质评床旁检验项目规定进行严格质量控制
41671
科具备资质质量控制员组成质量安全理组制定质量安全理计划质量控制指标开展质量理工作
C
1科具备资质质量控制员组成质量安全理组组成员结构合理覆盖实验室明确职责
2质量安全理工作计划组织实施
3建立质量体系文件包括质量手册程序文件标准操作规程记录表格等
4质量安全监控指标定期进行量化评估
5相关员知晓岗位履职求







检验科
韩俊








质控科
周臣森







万登福
1质量安全理组架构图
2工作计划工作记录3质量体系文件
4监控指标评估记录
5提问
B符合C
质量体系完整质量安全监控指标覆盖全面监控分析前中关键流程
质控活动记录
A符合B
质量安全理完整资料体现持续改进成效
质量安全理资料前分析
41672
完整标采集运输指南交接规范检验回报时间控制等相关制度
C
1实验室护理部医院感染控制部门制订完整标采集运输指南床相关工作员方便获取
2实验室明确标接收拒收标准流程保留标接收拒收记录
3标全程踪检验结果回报时间（TAT）明确查
4标处理保存专负责标废弃记录储存标冰箱温度24时监控
5床相关员进行定期培训
检验科
韩俊

护理部
卢延婷

院感科
肖廷梅

科室
护士长
万登福
1标采集运输指南交接规范检验回报时间控制等相关制度相关记录
2 标接收拒收标准流程（流程图）标接收拒收记录
3实查
4标处理保存规定废弃记录冰箱监测记录
5培训记录
C
1实验室护理部医院感染控制部门制订完整标采集运输指南床相关工作员方便获取
2实验室明确标接收拒收标准流程保留标接收拒收记录
3标全程踪检验结果回报时间（TAT）明确查
4标处理保存专负责标废弃记录储存标冰箱温度24时监控
5床相关员进行定期培训
1监记录流程（流程图）
2督导改进记录
A符合B
1标采集运送规范标合格率≥95
2标交接记录完整标保存符合规范
1质控记录
2标交接记录
41673
常规开展室质控
C
1室质控覆盖实验室全部检测项目标类型
2保证检测批次少1次室质控结果
3制定实验室室质控规
4室质控报告负责签字
5室质控重点项目：
（1）床化学免疫学血液学凝血试验质量控制流程
（2）血涂片评价分类计数质量控制流程
（3）细菌分枝杆菌真菌检测质量控制流程
（4）尿液分析床显微镜检查质量控制流程
（5）采质量控制鉴病毒鉴定试验中错误检验结果
（6）病毒鉴定实验室须保留相关记录
（7）未知标进行血清学检测时 须时进行已知滴度血清阳性质控阴性质控









检验科
韩俊










质控科
周臣森













万登福
1 2 4室质控相关规定质控记录
3质控规
5 质控记录
（1）床化学免疫学血液学凝血试验质量控制流程
（2）血涂片评价分类计数质量控制流程
（3）细菌分枝杆菌真菌检测质量控制流程
（4）尿液分析床显微镜检查质量控制流程
（6）病毒鉴定实验室须保留相关记录
（7）查
B符合C
1定期评估室质控项参数失控率
2效处理失控应详细分析失控原处理方法评估床影响提出预防措施
1评估记录
2效处理失控相关记录
A符合B
室质控文件齐全记录完整根失控原分析持续改进检验质量
督导改进记录
41674
参加室间质评力验证计划
C
1参加省级室间质量评价计划力验证计划
2室间质评力验证应覆盖实验室全部检测项目标类型
3明确法提供相应评价计划项目目录清单
4法提供相应评价计划项目应代评估方案
检验科
韩俊

质控科
周臣森
万登福
A符合B
参加国际室间质量评价计划力验证计划
B符合C
参加国家级室间质量评价计划力验证计划
相关材料
A符合B
参加国际室间质量评价计划力验证计划
相关材料
41675
保证检测系统完整性效性
C
1制定严格执行床检验项目标准操作规程检验仪器标准操作维护规程
2仪器试剂耗材应符合国家关规定
3需校准检验仪器检验项目床检验结果影响辅助设备定期进行校准





检验科
韩俊






设备科
张兴美













万登福




1床检验项目标准操作规程检验仪器标准操作维护规程
2查登记
3定期校准记录
B符合C
1专负责仪器设备保养维护理
2定期校准维修维护记录
1维护记录仪器设备保养维护理制度
2校准维护记录
A符合B
仪器设备规范操作合格率100
查培训记录
41676
POCT项目均应开展室质控参加室间质评
C
规定POCT项目开展室质控参加室间质评
检验科
韩俊
设备科
张兴美
万登福
POCT项目开展室质控规定室间质评记录
B符合C
1定期POCT结果进行包括型仪器检测结果POCT点间明确允许偏倚
2超出允许范围应时进行校准纠正工作记录
1记录
2工作记录
A符合B
POCT项目达100

41677实验室信息理完善
C
1建立实验室信息理系统医院信息系统联网
2实验室信息理系统贯穿检验全程理
检验科
韩俊
信息科
严光佑
万登福
12 实验室信息理制度实验室信息理系统查
B符合C
1提供助取化验报告单系统
2标条形码理
12查见C级
A符合B
实验室数少保留3年线查询资料
见C级查
十七病理理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4171病理科设置布局设备设施符合病理科建设理指南（试行）求服务项目满足床诊疗需
41711
病理科应具功务相适应服务项目
C
1病理科设置满足医院功务需
2服务项目满足床工作需求少开展石蜡切片特殊染色免疫组织化学染色术中快速冰冻切片细胞学诊断
3收费服务项目符合现行国家法律法规卫生行政部门规章标准求
4根医院资源情况部分病理学诊断服务项目资质医疗机构签订外包服务协议明确外包服务形式质量保障条款
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1查
23项目目录收费标准
4外包服务协议
B符合C
独立开展尸体剖验
相关材料查
A符合B
病理科集中设置统理
查
41712
病理科应具功务相适应工作场
C
1病理科布局合理符合生物安全求设置标检查室常规技术室病理诊断室细胞学制片室病理档案室接诊工作室标存放室快速冰冻切片病理检查诊断室免疫组织化学室分子病理检测室等污染区半污染区清洁区划分明确缓区严格消毒核查制度
2独立淋浴间淋浴设备勤
3标接收室取材室紫外线灯等消毒设备
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜

院感科肖廷梅
万登福
1查消毒核查制度
23查
B符合C
开展尸检固定场符合规范求相应配套设施设备
查
A符合B
病理科房面积满足工作需环境达安全防护标准
查
41713
病理科必需专业技术设备
C
1病理技术室专业技术设备配置：
（1）石蜡切片机冰冻切片机快速石蜡设备动脱水机组织包埋机通风橱染色设备冰箱次性刀片磨刀机涂片机恒温箱烘烤箱烤片设备空调排风设备等
（2）病理科医师配备双目光学显微镜1台
（3）病理取材室：直排式专业取材台体相设备冷热水溅眼喷淋龙头紫外线消毒灯空调等
（4）免疫组化室：实验台微波炉高压锅冰箱等
（5）标存放室：专标存放柜
2设备缺少2项
病理科
陈秀兰
设备科
张兴美
万登福
设备配置目录
查
B符合C
设备缺少1项
查
A符合B
全部符合求配备免疫组化动染色机
查
4172事病理诊断工作技术工作员资质符合病理科建设理指南（试行）求诊断制片质量符合相关规定
41721病理科员配备岗位设置应满足工作需岗位职责明确
C
病理科员配置合理满足工作需级类员岗位职责
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜

事科韩艳
万登福
员览表职责
B符合C
相关员知晓履行岗位工作职责
提问
A符合B
病理科医师百张病床12配备技术员辅助员医师1：1例配备
床位数员览表
41722
具备病理学诊断规定资质医师事术中快速病理常规组织病理细胞病理免疫病理超微病理分子病理诊断工作
C
1出具病理诊断报告医师具床执业医师资格具备初级病理学专业技术职务职资格病理诊断专业知识培训专科进修学13年
2快速病理诊断医师应具中级病理学专业技术职资格5年病理阅片诊断历
3病理执业证书非病理专业技术职资格医师出具病理报告包括细胞病理学报告
4科具副高级病理学专业技术职务职资格
万登福
1234病理诊断技术工作员资质相关规定员资格览表相关证书

B符合C
1病理科医师培养计划落实
2完善医师专业水定期考核制度
1培养计划记录
2医师专业水定期考核制度考核记录
A符合B
正高级病理学专业技术职务职资格病理医师病理诊断验丰富（10年）学术界定影响担省级病理学术团体常委职务
资格证书职证书
41723
具备病理专业资质技术员制作细胞涂片冰冻切片石蜡切片免疫组化电镜切片种分子检测质量时限符合相关规定
C
1病理技术员应具相应专业学历接受继续教育技培训
2细胞学涂片冰冻切片石蜡切片免疫组化电镜切片种分子检测均具备病理专业资质技术员制作质量求完成时限
3病理技术员资格分级授权理制度程序
4未授权工作员独立越级事项病理技术
病理科
陈秀兰

医教科冉晓胜 严召喜

事科
韩艳
万登福
1培训记录学历证明查
2病理制片等质量求完成时限规定
3病理技术员资格分级授权理制度程序
4见3查
B符合C
1继续教育技培训员≥90
2技培训考核合格员培训记录
1继续教育培训记录证书
2培训记
A符合B
授权工作员评价授权
评价授权记录
4173医院感染控制环境安全理程序措施遵实施记录环境保护员职业安全防护符合规定
41731
医院感染控制环境安全理程序措施遵实施记录环境保护员职业安全防护符合规定
C
1定期取材室切片室等进行甲醛二甲苯浓度检测报告保证害气体浓度规定许范围年少次院外年度检测报告
2工作中产生废弃害液体统回收制度程序确保专仪器回收处理具资质机构回收处理严禁意倾倒入水道
3严格区分污染区非污染区
4完善易燃品剧毒化学品登记理规范
5病理科接触害品工作员定期体检





病理科
陈秀兰






院感科
肖廷梅

总务科
传永胜









万登福
1检测报告（院院外）2 废弃害液体统回收制度程序登记记录3实查4易燃品剧毒化学品登记理规范5体检报告
B符合C
1病理取材应P2级实验室设计应单独洗手池溅眼喷淋设备
2部门履行监职责存问题缺陷提出改进措施
1现场查
2监记录
A符合B
环境保护员职业安全防护资料完整符合标准求环境污染事件职业损害事件发生
环境保护员职业安全防护资料
4174时提供规范病理诊断报告严格审核制度
41741 病理诊断应相应规范复查制度科会诊制度
C
1规范病理诊断相关制度流程
2病理医师进行诊断前核申请单切片核查否相符
3阅读申请单填写容清楚容时联系送检医师
4阅片时必须全面遗漏病变
5级医师会诊制度相应记录
6特殊原迟发报告应床医师说明迟发原
7疑难病例应级医师复核签署全名
8病理医师负责出具病理诊断报告解释说明
9科疑难病例会诊制度（2名高级职称员参）相应记录签字
10常规诊断报告准确率≥95
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
质控
周臣森
万登福
12348病理诊断制度流程（流程图）5会诊制度记录6记录7见报告记录单9会诊制度记录10查记录
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2常规诊断报告准确率≥97
3职部门相关制度落实监重点肿瘤手术标冰冻石蜡诊断质量
1C级相关记录病理报告单3监记录
A符合B
1常规诊断报告准确率≥99
2根监结果分析持续改进病理诊断质量
2分析报告
41742病理诊断报告书应准时规范文字准确字迹清楚
C
1病理诊断报告容格式明确规定
（1）病理号送检标科室患者姓名性年龄标取材部位门诊号（）住院号
（2）标体描述镜描述病理诊断
（3）需报告建议容
（4）报告医师签名（盖章）报告时间
（5）病理诊断报告容表述书写应准确完整中文者国际通规范术语
2病理诊断床诊断符合时涉病变部位病变性质需重新审查
3病理诊断报告应5工作日发出疑难病例特殊标外
4严禁伪造病理诊断报告床医师患方提供病理医师签名空白病理学报告书
5原始样品采集程中挤压严重取材代表性够（肾脏穿刺未见足够数目肾球肝脏穿刺标足够数目汇区等）影响正确诊断均需报告中说明
6病理诊断报告5工作日发出≥85



















病理科
陈秀兰







医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森












万登福
1病理诊断报告书写规范病理报告单23456见病理诊断理制度流程2+重新审查记录
B符合C
1完整资料证实述规定效执行
2病理诊断报告5工作日发出≥90病理报告书容格式书写合格率≥90
1实查病理报告单工作记录2查记录
A符合B
病理诊断报告5工作日发出≥95病理报告书书写容格式全部符合规

41743 病理诊断报告补充更改迟发理制度程序
C
1病理诊断报告补充更改迟发理制度程序
（1）病理报告发出发现非原性问题补充报告形式进行修改
（2）病理报告发出发现原性问题需做出更改立通知床医生
（3）份补充更改病理报告均遵循病理报告补充更改制度审核批准流程需病理档案中完整记录
（4）某原（包括深切片补取材检测特殊染色免疫组织化学染色脱钙疑难病例会诊传染性标延长固定时间等）延迟取材制片进行相关技术检测期签发病理学诊断报告书时需口头书面告知关床医师患方说明迟发病理学诊断报告书原
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
病理诊断报告补充更改迟发理制度程序（流程图）补充报告更改报告书面通知单工作记录
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2发出补充更改迟发病理诊断报告医师授权落实
1见述资料2见C级制度相关报告授权表查
A符合B
病理报告单签字授权文件符合率100
查
41744 保证细胞学诊断规范准确相关制度
C
1细胞学标采集相关规范穿刺细胞学标采集具备操作资质病理学医师床医师执行严格执行菌操作
2细胞学筛查细胞学诊断相关制度流程
（1）核申请单涂片否相符
（2）细胞病理诊断报告2工作日发出疑难病例特殊病例外
（3）细胞学筛查工作具资质筛查员进行病理医师复审签字发出
（4）细胞病理学诊断报告签发必须具资质病理医师完成

病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1细胞学标采集规范2细胞学筛查细胞学诊断制度流程（流程图）
实查申请单报告单
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2细胞病理学诊断报告签发授权落实
3抽查≥90达规定求
1述资料2授权表3抽查
A符合B
抽查≥95达规定求
抽查
41745 建立规范院际病理切片会诊制度
C
1院际病理切片会诊相关制度流程
（1）具高级职称病理医师方接受院际病理学会诊
（2）诊断时间较久病例应考虑时疾病认知程度时技术条件诊断标准疾病进行定解释
（3）诊断意见必须会诊病理医师签字
（4）需补做免疫组化特殊染色分子病理检查明确诊断时应患方说明收费标准检查需时间征患方意
（5）电话咨询中负责告知会诊报告否已签出透露报告容保护患者隐私接受院际病理切片会诊病理医师明确授权落实
（6）会诊收费必须严格执行物价规定
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
质控科周臣森
万登福
1院际病理切片会诊制度流程（流程图）院际会诊记录授权表
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2院际会诊资料完整业务部门批准
3抽查≥90达规定求
1 述资料2参院际会诊应业务部门批准文件3 抽查
A符合B
1抽查发现达规定求≥95
2病理科卫生行政部门授权区域病理会诊中心牵头组织单位
1抽查2授权文件
4175床病理医师够解读床病理检查结果床诊断提供支持服务支持级医院解决病理诊断问题
41751
病理医师床医师时沟通相关制度流程解释病理检查结果床诊断外科手术方案提供支持
C
病理医师床医师时沟通相关制度流程落实
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
病理医师床医师沟通制度流程（流程图）记录
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2定期（少季度次）召开床病理讨会
1C2床病理讨会会议记录
A符合B
床科室病理科满意度高
满意度调查报告访谈
41752
支持级医院解决病理诊断问题


C
1支持级医院提高解决病理诊断问题相关制度程序
2开展级医院日常病理会诊
3够开展病理医师住院医师规范化培训
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1支持级医院提高解决病理诊断问题相关制度程序（流程图）2级医院会诊记录3规范
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2接受级医院病理医师技术员进修培训
1见C2培训记录进修员览表相关资料
A符合B
三年级医院病理医师技术员踪支持计划事实
三年级医院病理医师技术员踪支持计划工作记录
4176科具备资质质量控制员组成质量安全理团队够质量安全理核心制度岗位职责质量安全指标落实全面质量理改进制度规定开展质量控制活动记录
41761病理检查质量理措施位
C
1科具备资质员组成质量安全理组负责科室医疗质量安全理工作
2保障医疗质量安全规章制度岗位职责病理技术规范病理诊断规范操作常规等质量理文件
3科室医疗质量安全控制指标
4医疗废物危险化学品生物安全理制度
5明确科室部全面质量理持续改进方案控制流程
6新增病理诊断技术应审批理制度
7开展质量安全理培训教育相关制度程序
8相关员知晓岗位相关制度流程














病理科
陈秀兰







医教科
冉晓胜 严召喜















万登福



1质量安全理组架构图职责2规章制度岗位职责病理技术规范病理诊断规范操作常规等质量理文件3科室医疗质量安全控制指标4医疗废物危险化学品生物安全理制度5科室质控方案控制流程（流程图）6新增病理诊断技术审批理制度7开展质量安全理培训教育制度程序8提问
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2合理实验室室质控规判断差出现原程序应措施效处理失控详细分析失控原处理方法评估床影响
1质控记录培训记录审批文件医疗废物危险化学品理记录等2实验室室质控规程序措施处理失控分析记录
A符合B
质控资料完整三年相关资料证实制度基执行
述资料
41762
病理检查申请单必须完整填写患者相关资料字迹清晰容完整
C
1病理申请书书写相关规定求
（1）患者姓名性年龄住院号送检科室日期
（2）患者床病史（检验影）检查结果手术见床诊断
（3）取材部位标件数
（4）做病理检查者需注明病理号病理诊断结果
（5）结核肝炎HIV等传染性标需注明
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
质控
周臣森
万登福
1病理申请书书写规定病理申请书
B符合C
1完整资料证实述规定效执行
2机抽查申请单均达求
1见C
2抽查
A符合B
信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者相关病历资料
信息支持查
41763
制度保证病理标采集标运送病理科出现差错特求外标需10中性甲醛缓液固定
C
1标采集送达固定时间记录（时间精确分钟）标交接相关规定程序
（1）标申请单核标标记标传送病理科标接收应登记相关员签字标申请单交接等相关制度
（2）标10中性甲醛缓液固定固定液量少组织体积3～5倍（确保标全置固定液中）特殊求外
（3）标离体固定时间宜超半时
（4）空腔标实质性脏器标必须时切开固定夜第二天取材
（5）原接收口头申请标特殊情况先流程接收处理标需限定时间（24 时）补充书面病理申请单否应出具书面病理报告
2合格标处理制度程序
（1）合格标包括申请单相关标未时送达病理实验室申请单中填写容送检标符合标关患者姓名科室等标志申请单填写字迹潦草清申请单中漏填重项目标严重溶腐败干涸等标难制作切片影响病理检查行性诊断准确性情况
（2）接收申请单标需退回申请医师予存放记录
（3）拒收标次送检合格需申请单标注













病理科
陈秀兰






医教科
冉晓胜 严召喜
科室













万登福
1标采集送达固定时间记录（时间精确分钟）标交接相关规定程序（流程图）标申请单交接制度
2合格标处理制度程序退回记录
B符合C
完整标交接登记资料定期合格标发生原进行总结分析反馈责科室
标交接登记总结分析记录
A符合B
标交接制度流程相关员知晓率100效执行
访谈
41764
病理标检查取材规范质控措施记录
C
1病理医师承担标检查取材相关制度流程
（1）取材前阅读申请单中容初步判断病变性质
（2）核申请单编号标编号标份数否相符申请单标应双标志双核
（3）标检查取材应关操作规范进行
（4）标观察文字记录
（5）取材工作记录单取材结束必须核组织块
（6）组织块编号应该块分编号应
（7）取材剩余标标柜中妥善保存病理报告发出2周
2剩余病理标医疗废物规定处理意丢弃
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1病理医师承担标检查取材制度流程（流程图）标观察记录取材工作记录单查
2医疗废物理规定记录查
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2科室定期取材质量查总结改进等资料
1见C
2查记录
A符合B
持续改进取材工作质量
前分析记录
41765
常规病理制片应相应规范质量控制措施记录
C
1蜡块切片取材工作记录单三相核规定程序
（1）针组织（活检骨组织淋巴结等）优化制片染色流程保证切片质量
（2）制片程中出现异常应立关病理医师联系报告科查清事实采取相应补救措施常规制片应取材1～2工作日完成
2 镜活检穿刺等需连续切片少6片
3 常规切片优良率应≥90









病理科
陈秀兰










医教科
冉晓胜 严召喜



万登福
1蜡块切片取材工作记录单三相核规定程序查
2见1
3查分析记录
B符合C
1完整资料证实述规定程序效执行
2常规切片优良率应≥95
1述资料查2查分析记录
A符合B（医教科）
常规切片优良率应≥98
查分析记录
41766
制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断规范准确
C
1保证术中快速病理诊断合理指征规定程序
2单件标冰冻切片制片应15分钟完成规定程序
3病理诊断报告30分钟完成规定程序
4术中快速病理诊断准确率应≥90
5术中快速病理诊断操作规定程序
（1）术前患者亲属告知术中快速病理诊断局限性签署术中快速病理诊断知情意书
（2）难明确诊断交界性病变送检组织适宜等状况病理医师作出明确诊断等石蜡切片报告
（3）术中快速病理诊断报告必须采书面形式（传真网络传输）防止误听误传严禁采口头电话报告方式
（4）标接收发出报告时间应病理申请单注明术中快速病理诊断报告书应病理医师签署全名
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1保证术中快速病理诊断合理指征规定程序术中快速病理理制度
2单件标冰冻切片制片应15分钟完成规定程序
3病理诊断报告30分钟完成规定程序
4查分析记录5术中快速病理诊断操作规定程序（流程图）(均体现术中快速病理理制度)
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2术中快速病理诊断准确率应≥95
3抽查相关员规定流程操作
1述相关资料2查分析记录3查访谈
A符合B
床科室病理科沟通协调机制保证冰冻切片诊断时性准确性
床科室病理科沟通协调机制记录
41767
制度保证特殊染色操作规范
C
1特殊染色技术员专门培训授权规定程序
（1）批次特殊染色必须设阳性利组织中
（2）种特殊染色必须实验室操作规范技术规程
（3）更换新染色试剂必须染色阳性阴性组织进行验证相应文字记录染色切片档案相关档案保留2年
（4）特殊染色时产生毒污染性液体应专门回收严禁处倾倒
（5）特殊染色结果作终诊断必须病理医师结合形态学综合判断
（6）特殊染色质量达室间质评合格标准相关操作规定流程








病理科
陈秀兰









医教科
冉晓胜 严召喜



万登福
1特殊染色理制度培训记录授权规定程序（1） （2）（3）特殊染色操作规范技术规程相关记录切片档案（4）见医疗废物理制度相关记录
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2通实验室室质控室间质控提高特殊染色质量
1完整资料
2质控记录
A符合B
根医学新进展时改进特殊染色技术提高特殊染色质量
改进记录
41768
制度保证免疫组织化学染色操作规范准确
C
1免疫组化技术员专门培训考核授权相关规定程序
2相关操作规定程序文件
（1）批次免疫组化染色必须设阳性利组织中
（2）必须建立实验室种免疫组化染色操作规程时更新
（3）更换抗体需阳性阴性组织进行效性验证相应文字记录染色切片档案相关档案保留2年
（4）免疫组化染色程中产生毒液体（DAB）应专门回收严禁处倾倒
（5）病理医师必须熟悉种抗体染色结果阳性信号表达部位诊断应范围期做正确结果判读
（6）单纯免疫组化染色结果作终诊断必须病理医师结合形态学综合判断
3免疫组化染色质量达室间质评合格标准
病理科
陈秀兰

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1 免疫组织化学染色理制度免疫组化技术员专门培训考核授权相关规定程序
2操作规定程序文件
3室间质评标准
B符合C
1完整资料证实述制度效执行
2通实验室室质控室间质控提高免疫组化染色质量
1完整资料
2质控记录
A符合B
根医学新进展时改进特殊染色技术提高免疫组化染色质量
改进记录
41769
制度保证尸体检验病理诊断规范准确
C
1参加尸体检验病理医师技术员专门培训考核授权规定程序
2相关操作规定程序文件
（1）床医师签署尸体检验申请书
（2）事先征患者亲属意医院部门负责签署尸体解剖知情意书
（3）尸体检验需死者脏器全部部分取出纳必须死者亲属（）单位负责说明尸体检验意书中予确认
（4）涉医疗纠纷刑事案件尸体解剖应属司法部门规定授权医院法医部门指定点进行
3完整尸检档案
4尸体检验报告50工作日发出
5尸检标少保存尸检报告发出1年涉纠纷刑事案件者外
6尸检报告需三级医师签字发出






病理科
陈秀兰







医教科
冉晓胜 严召喜



万登福
1尸体检验病理诊断理制度培训考核记录授权规定程序
2 相关操作规定程序文件
3尸检档案资料456见1
B符合C
完整资料证实述制度效执行
完整资料
A符合B
通疑难病例尸体解剖运病理资料开展床病理讨提高诊疗水
床病理讨记录
417610
病理实验室应仪器试剂质控理制度完善记录
C
1仪器试剂耗材理相关规定
（1）仪器试剂耗材采购符合国家关规定达相关技术标准违规未批准仪器试剂耗材
（2）仪器设备运行维修档案
（3）完整试剂登记效期档案
（4）病理仪器试剂致安全事件报告调查处理流程
（5）冰箱运行温度记录
（6）仪器设备试剂制度程序
病理科
陈秀兰

设备科
张兴美
万登福
1仪器试剂耗材理相关规定质控理制度记录
B符合C
完整资料证实述制度效执行
完整资料
A符合B
执行责愿仪器试剂致安全（良）事件报告
责愿仪器试剂致安全（良）事件报告制度
4176**
参加行业组织种实验室质控活动
C
1参加行业组织种实验室质控活动
2参加评价活动项目目录清单




病理科
陈秀兰


医教科
冉晓胜 严召喜





万登福
1行业组织种实验室质控活动记录2评价活动项目目录清单
B符合C
参加省级室间质量评价计划力验证计划
参加省级室间质量评价计划力验证计划
A符合B(医教科)
参加国家级间质量评价计划力验证计划
国家级间质量评价计划力验证计划
十八医学影理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4181医学影（普通放射CTMRl超声核素成等）部门设置布局设备设施符合放射诊疗理规定服务项目满足床诊疗需提供 24 时急诊影服务
41811
医学影科通医疗机构执业诊疗科目许登记符合放射诊疗理规定取放射诊疗许证提供诊疗服务满足床需
C
1医学影科通医疗机构执业诊疗科目许登记符合放射诊疗理规定取放射诊疗许证
2提供医学影服务项目医院功务致满足床需
3X线摄影超声检查提供24 时×7天急诊（包括床边急诊）检查服务
医学影科
韩利锋

信息科
严光佑
万登福
1 放射诊疗许证
2 医学影服务项目目录
3急诊床旁摄影制度 （入医学影科工作制度）排班表
B符合C
1明确服务项目时限规定公示普通项目日完成检查出具报告遵循执行
2CTMR提供24×7天急诊检查服务
3完善PACS系统
1服务项目时限规定公示现场查
2见医学影科工作制度排班表
3信息系统支持
A符合B
1类影检查统编码实现患者唯编码理
2PACS系统运行良图清晰方便医生工作站调阅少具备3年线查询3年离线存储功
1查
2查信息系统支持
41812
根医院规模务配备医疗技术员员梯队结构合理
C
1医师技术员护士配备符合相关规范满足工作需
2级类员具相应资质执业资格






医学影科
韩利锋







事科
韩艳











万登福



员览表资格证书
B符合C
1根医院功务设备种类设干专业组具备副高专业技术职称员负责
2专业组齐全设置合理员梯队结构合理
3科具备副医师专业技术职资格
专业组员架构图
A符合B
1科医师具较强学术影响力
2具3名中青年学术带头具备副高级专业技术职称
1相关学术资料相关证书
2相关文件
41813
科室必紧急意外抢救药品器材相关员具备紧急抢救力床科室紧急呼救支援机制流程

C
科室紧急意外抢救预案必紧急意外抢救药品器材
医学影科
韩利锋

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
紧急意外抢救预案流程（流程图
B符合C
1科室员熟悉紧急意外抢救预案流程相关员培训具备紧急抢救力
2床科室紧急呼救支援机制流程
1培训考核记录
现场提问
2 床科室紧急呼救支援机制流程（流程图）
A符合B
1科室指定专负责应急理演练急救药品器材具性质量保证
2患者发生紧急意外事件时够迅速开展紧急抢救抢救程记录讨
1应急演练资料（包括图片）现场查
2 患者发生紧急意外时抢救记录讨记录
4182建立规章制度落实岗位职责执行技术操作规范提供规范服务保护患者隐私实行质量控制定期进行图质量评价
41821
建立健全项规章制度技术操作规范落实岗位职责开展质量控制
C
1建立项规章制度技术操作规范
2级类员岗位职责
3质量控制指标
医学影科
韩利锋

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1 医学影科（科）项规章制度技术操作规范
2 医学影科（科）级类员岗位职责
3医学影科（科）质量控制指标
B符合C
员工知晓项规章制度岗位职责掌握岗位相关技术操作规范够认真遵守执行
现场提问查
A符合B
根国家相关求工作需时项规章制度岗位职责技术操作规范进行完善修订
规章制度岗位职责技术操作规范修标识
41822
定期校正放射诊疗设备相关设备技术指标安全防护性符合关标准求
C
定期放射诊疗设备相关设备进行校正维护技术指标安全防护性符合关标准求




医学影科
韩利锋





设备科
张兴美




万登福
1相关设备技术指标安全防护性标准
2仪器校正维护保养制度（1入2）
B符合C
1专职员负责设备进行定期校正维护记录
2件设备定期校正维护均落实
1设备校正维护记录
2见1
A符合B
设备运行完率≥95
见设备校正维护记录
41823
采种形式开展图质量评价活动
C
采取种形式开展图质量评价活动
医学影科
韩利锋

质控科
周臣森
万登福
图质量评价活动记录
B符合C
1图质量评价组定期图质量进行评价
2图质量评价结果纳入部门服务质量相关员技术力评价容
1 图质量评价制度图质量评价组架构图图质量评价记录2见部门服务质量评价记录相关员技术力评价记录
A符合B
评价结果分析持续改进措施提高影图质量
图质量评价分析记录
4183提供规范医学影诊断报告审核制度疑难病例分析读片制度重点病例访反馈制度
41831
医学影诊断报告时规范审核制度流程
C
1科室诊断报告书写规范审核制度流程
2影报告具备资质医学影诊断专业医师出具
3提供影报告时限求
4份报告书精确报告时间普通报告精确时急诊报告精确分
5诊断报告流程审核审核医师签名
医学影科
韩利锋

信息科
严光佑
万登福
诊断报告书写规范诊断报告审核发放制度流程查病历资料

B符合C
1科室月诊断报告质量进行检查总结分析落实改进措施
2PACS系统影诊断提供诊断格式流程审核质量监支持
1科室查记录
2信息系统支持
A符合B
职部门监督检查追踪评价评价结果纳入科室服务质量诊断医师技术力评价容
监记录
41832
重点病例访反馈制度疑难病例分析读片会
C
1重点病例访反馈相关制度
2专负责定期召开疑难病例分析读片会
3疑难病例分析读片会科副医师员持





医学影科
韩利锋






质控科
周臣森








万登福
1重点病历访反馈制度
23疑难病例讨（分析读片会）制度疑难病例讨记录
B符合C
重点病历访反馈疑难病例分析读片会完整资料
病历访反馈疑难病例分析相关资料
A符合B
通重点病例访分析评价改进诊断工作提高诊断质量
疑难病例分析读片会参加员覆盖科室80员
见 病历访反馈疑难病例分析相关资料
4184医学影设备定期检测制度环境保护受检者防护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录
41841
医学影设备定期检测放射安全理等相关制度医学影科通环境评估
C
1放射安全理相关制度落实措施
2医学影设备场定期检测制度落实措施
3放射废物处理相关规定规定执行
4影检查室门口设置电离辐射警告标志
5医学影科通环境评估
医学影科
韩利锋

院感科
肖廷梅

总务科
传永胜
万登福
1放射安全理制度措施
2医学影设备场定期检测制度措施
3放射废物处理规定
4实查
5 医学影科通环境评估证书（相关证明）
B符合C
1定期放射设备场检测报告超标准设备场时处理完整资料
2放射废物处理登记监记录
3医学影科通环境评估环评报告
4专负责安全理工作
5落实相关制度具体措施
1 检测报告相关资料
2 放射废物处理登记监记录
3环评报告
4放射科安全理制度
5措施见放射安全理制度措施
A符合B
专负责安全理工作少季度次常规安全检查根检查结果持续改进安全理
见放射安全理制度措施安全检查反馈记录
41842
受检者工作员防护措施
C
1完整放射防护器材防护品保障医患防护需
2受检者防护措施受检者敏感器官组织进行屏蔽防护
3影科员规定佩戴放射剂量计
4影科员规定年进行健康检查











医学影科
韩利锋













设备科
张兴美














万登福
1放射辐射防护制度查
23见放射辐射防护制度实查
4见放射员放射防护档案健康档案
B符合C
1影检查前医务员动告知辐射健康影响指导受检者进行防护
2新员工进行放射防护器材防护品方法培训
3专负责放射剂量计进行收集发放监测结果反馈登记工作
4员工放射剂量监测数分析针超标原改进措施
1健康教育资料
2培训记录
3见放射辐射防护制度 放射剂量计登记监测结果反馈
4 员工放射剂量监测反馈改进记录
A符合B
1员工定期进行放射安全防护培训证书资料
2完整放射员放射防护档案健康档案
3放射安全（良）事件
1培训记录证书
2放射员放射防护档案健康档案
3放射安全（良）事件报登记
41843
制定放射安全事件应急预案组织演练

C
1放射安全事件应急预案
2辐射损伤具体处置流程规范
3相关科室员熟悉应急预案相关流程部门科室职责
医学影科
韩利锋

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1放射安全事件应急预案
2辐射损伤处置流程规范
3现场提问
B符合C
放射安全事件应急预案进行综合演练
演练资料
A符合B
演练安全事件总结分析整改措施组织落实
演练安全事件总结分析记录
4185科具备资质质量控制员组成质量安全理团队够质量安全理核心制度岗位职责质量安全指标落实全面质量理改进制度规定开展质量控制活动记录
41851
科室质量安全理组够质量理工具开展质量安全理持续改进科室医疗质量
C
1科护士长具备资质质量控制员组成科室质量安全理组
2科室质量理员负责科室质量安全理具体工作
3质量安全理工作方案教育培训计划质量安全指标
4质量控制相关规章制度岗位职责技术规范操作常规
5医疗安全（良）事件报告
6医疗差错事防范措施报告检查处置规范流程















医学影科
韩利锋
















质控科
周臣森





















万登福



1科室质量安全理组架构图23 质量安全理工作方案培训计划质量安全指标
4 质量控制相关规章制度岗位职责技术规范操作常规
5医疗安全（良）事件报告制度记录
6医疗差错事防范措施报告检查处置规范流程
B符合C
1根工作方案开展质量安全理落实相关措施完整工作资料
2型影设备检查阳性率统计分析型X线设备检查阳性率≥50CTMRI检查阳性率≥60
3医学影诊断手术符合率统计分析符合率≥90
1 质量安全理质控资料
2型影设备检查阳性率统计分析
3 医学影诊断手术符合率统计分析
A符合B
1科室质量安全理组运质量理工具开展质量安全理体现持续改进
2质量安全理考核结果应科室考核
1质量安全理活动记录
2医院考核方案科室考核方案考核记录
十九输血理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4191落实中华民国献血法医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范 等关法律规范完善床血组织理
4．19．1．1
建立床输血理委员会履行工作职
Ｃ
1．床输血理委员会员组成包括医疗理床输血麻醉护理检验等相关专业专家
2．床输血理委员会明确职责少应包括：
（1）履行机构床血规章制度审订职责监督实施
（2）监测分析床血情况推进床合理血
（3）推广血液保护输血新技术医务员进行床血理法律法规规章制度床合理血知识教育培训
3．明确职部门（医教科）负责床输血理工作
输血科
樊正前

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
床输血理委员会架构图工作职责
Ｂ符合Ｃ
1．输血理委员会年度召开工作会议两次记录齐全容充分
2．履行机构床血规章制度监督实施指导床血针血液源数量质量进行血液保障安全性评估调查分析床血良事件良反应提出干预改进措施
3．公众宣传床合理血偿献血知识
1会议记录
2监记录
3宣教材料
Ａ符合Ｂ
全院输血理定期总结分析报告持续改进输血工作断提高输血理水
输血理定期总结分析报告
4．19．1．2
输血理法律法规床输血技术规范制定输血理文件
Ｃ
1．床输血理相关制度实施细容涵盖机构输血理全程
2．医务员进行床输血相关法律法规规章制度培训
输血科
樊正前

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1．床输血理相关制度实施细
2培训记录
Ｂ符合Ｃ
1．输血科床医务员输血相关制度知晓率100
2．科室输血理制度求开展输血理工作存问题改进措施落实
3．职部门进行督导检查存问题进行追踪改进成效评价记录
科室

1现场提问 2科室输血质控记录
3督导改进记录
Ａ符合Ｂ
相关科室执行输血理制度求实际工作制度求符合率 100
督导改进记录
41913制定医院血计划实行血申请分级理建立床血评价公示制度
Ｃ
1．制定医疗机构床血计划
2．医疗机构建立床血申请分级理制度
3．建立床科室医师床血评价公示制度
输血科
樊正前

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1床血计划
2 床血申请分级理制度
3 床科室医师床血评价公示制度

Ｂ符合Ｃ
1．血计划实施进行考核计划符合性进行评价
2．血申请分级理制度中指标明确措施效
3．季度科室医师血评价公示
1．血计划考核实施评价记录
2见床血申请分级理制度 血分级理相关材料
3监记录公示
Ａ符合Ｂ
血分级理规范血评价纳入科室绩效考核全面考核
血分级理相关材料血分级理评价纳入医院绩效考核方案科室绩效考核方案全面考核方案考核记录
4192设立输血科具备床提供24时服务力满足床需非法采供血液行
4．19．2．1
独立建制输血科职责明确执行位开展质量安全理持续改进输血工作
Ｃ
1．根医院功务设置独立建制输血科床科室诊疗需求相称
2．输血科工作职责明确建立相应工作制度岗位职责相关技术规范操作规程
3．科具备资质质量控制员组成质量安全理组负责医疗质量安全理
4．建立输血科质量理体系
5．科室明确质量安全理计划目标组织实施
6．参疑难输血病例诊断会诊治疗配合床血事件输血良反应调查
7．指导床合理血











输血科
樊正前












医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森












万登福
2 输血科工作职责工作制度岗位职责技术规范操作规程
3 输血科 质量安全理组组织架构图职责
4输血科质量理体系
5．质量安全理计划目标工作记录
6．参疑难输血病例记录输血良反应调查记录
7见培训记录质控简报等
Ｂ符合Ｃ
1．科室员熟悉职相关制度岗位职责质量安全理目标熟练掌握相关规范规程
2．动征求床输血理工作意见建议定期科室质量安全理进行总结分析持续改进理工作
1现场提问
2征求意见记录监记录
Ａ符合Ｂ
运质量理工具开展质量安全理持续改进质量安全理确保建立输血质量理体系效运行
督导改进记录（体现理工具运）
4．19．2．2
输血科员结构房屋设施仪器设备均符合规定求
Ｃ
1．输血科员具备输血检验医疗护理等专业知识接受输血相关理实践技培训考核
2．输血科应具高级专业技术职称资格事输血技术工作五年丰富输血相关专业知识理力
3．输血科工作员影响履行输血专业职责疾病者功障碍
4．输血科房屋设置远离污染源手术室病区采光明亮空气流通布局应符合卫生学求污染区非污染区分开少应设置血液入库前血液处置室血液标处理室储血室发血室输血相容性检测实验室值班室资料保存室
5．必备基设备：2℃～6℃储血专冰箱20℃专低温冰箱2℃～8℃试剂冰箱2℃～8℃标冰箱血板保存箱溶浆机（血浆解冻箱）血型血清学离心机标离心机恒温水浴箱热合机显微镜传真机专取血箱计算机输血理信息系统等
6．血液保存环境条件符合规定
















输血科
樊正前







医教科
冉晓胜 严召喜

院感科
肖廷梅

设备科
张兴美

信息科
严光佑



















万登福





1．培训记录现场提问
2 科职称资格证书
3．输血科工作员健康档案
456现场查
Ｂ符合Ｃ
1．输血科实验室建筑设施符合ＧＢ194892004 实验室生物安全通求业务区域生活区域分开业务房面积达相关求
2．员梯队建设合理

1现场查
2员览表
Ａ符合Ｂ
1．员数量符合规定求：输血科员配置床位数年输血量参考例1100（床）11000单位（红细胞成分计算）
2．输血医师输血医师培养计划
1相关数提供2输血医师培养计划输血医师名单
4．19．2．3
具备床提供24时供血服务力满足床工作需
Ｃ
1．制订床血储备计划指定供血单位签订供血协议
2．血液库存量理求24时床提供供血服务
3．应急血勤（通信员交通）保障力
4．非法定渠道血采供血液行
输血科
樊正前

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1．床血储备计划供血单位签供血协议
2床血储备理规定
3 应急血勤保障现场查4现场查监记录
Ｂ符合Ｃ
根床血需求制订合理血计划安全储血量特殊血（稀血型）应急协调机制确保急诊抢救血
特殊血应急协调方案
Ａ符合Ｂ
血站建立血液库存预警机制时掌握预警信息协调床血床输血理工作满意
血液库存预警机制满意度调查
4．19．3 加强床血程理严格掌握输血适应证促进床安全效科学血
4．19．3．1
开展床医师输血知识教育培训开展床血评价促进床合理血









Ｃ
1．床医护员提供输血知识教育培训年少次
2．医院规定床医师合理血评价结果业绩考核血权限认定









输血科
樊正前












医教科
冉晓胜 严召喜

















万登福





1培训记录
2见医院绩效考核方案床医师血权限理相关规定
Ｂ符合Ｃ
1．床科室月医师合理血情况进行评价
2．床科室医师合理血评价结果业绩考核血权限认定理
3．输血科月医师合理血情况进行评价
1科室医师合理血评价记录
2业绩考核记录医师血权限认定理记录
3输血科医师合理血评价记录
Ａ符合Ｂ
部门季度床科室医师合理血情况进行评价科室质量理评定医师血权限认定
督导改进记录
41932
执行输血前相关检测规定输血前患者亲属告知输血目风险签署输血治疗知情意书
Ｃ
1．相关规定准备输血患者进行血型感染筛查（肝功乙肝五项ＨＣＶＨＩＶ梅毒抗体）相关检测
2．相关规定求医师患者亲属委托充分说明血液成分必性风险利弊选择办法记录病历中
（1）取患者委托知情意签署输血治疗知情意书
（2）意书中须明确输血方式选择权
（3）意书中明确意输血次数
（4）输血治疗知情意书入病历保存
（5）抢救生命垂危患者等特殊情况需紧急输血取患者者亲属意见医疗机构负责者授权负责批准实施
3．医院特殊情况紧急输血相关规定批准流程
输血科
樊正前

医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森

床科室

万登福
1 现场查输血前相关检测规定
2输血治疗知情意告知制度病历资料
3医院特殊情况紧急输血规定批准流程
Ｂ符合Ｃ
医务员熟悉严格执行该规定
提问病历资料
Ａ符合Ｂ
1．输血前检测率100
2．输血治疗知情意书签署率100％
床血理分析记录
4．19．3．3
床血前评估血效果评价制度严格掌握输血适应证做安全效科学血
Ｃ
1．医院根患者病情实验室检测指标进行输血指征综合评估指标
2．医院血效果评价理求
3．医院输血适应证严格理规定定期评价分析血趋势
4．医务员掌握输血适应证相关规定做安全效科学血
输血科
樊正前
医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
1．输血指征综合评估指标
2．3床血前评估血效果评价制度
3．血趋势评价分析
4．现场提问查病历
Ｂ符合Ｃ
1．输血前评估指征检测指标落实情况督导检查记录
2．成分输血率100达相关求
监记录
Ａ符合Ｂ
1．输血前评估指征检测指标 100符合规范求
2．血适应证合格率100均达相关标准
床血理分析记录
4．19．3．4
医疗机构应积极开展血液保护相关技术建立身输血围手术期血液保护等输血技术理制度
Ｃ
1．医院开展身输血围手术期血液保护等输血技术理规定
2．医院具备开展血液保护相关技术设备条件
3．医务员掌握血液保护相关技术积极开展工作








输血科
樊正前








医教科
冉晓胜 严召喜

手术科室









万登福
1．身输血理规定围手术期血液保护理规定2．实查
3现场提问查
Ｂ符合Ｃ
1．异体输血量年度血量较增长率低住院患者（手术台数）增长率
2．体输血率达25
年度血分析报告
Ａ符合Ｂ
1．异体输血患者均输血量年度血量相零增长
2．体输血率达35
年度血分析报告
4．19．3．5
输血治疗病程记录完整详细
Ｃ
1．医院输血治疗病程记录相关规范
（1）输血治疗病程记录完整详细少包括输血原输注成分血型数量输注程观察情况输血良反应等容
（2）输血方式选择记录
（3）输血治疗病程记录输注效果评价描述
（4）手术输血患者手术记录麻醉记录护理记录术记录中出血输血量完整致输血量发血量致
输血科
樊正前
质控科
周臣森

床科室

万登福
1输血治疗病程记录规范病历资料

Ｂ符合Ｃ
输血治疗病程记录质量督导检查改进措施
监记录
Ａ符合Ｂ
落实整改措施成效输血治疗病程记录100符合规范求
督导改进记录
4．19．4 开展血液全程理落实床血申请申请审核制度履行血报批手续执行输血前核制度做血液入库贮存发放理（★核心条款1条）
4．19．4．1
落实床血申请申请审核制度履行血报批手续
Ｃ
1．输血申请审核登记血报批登记制度
（1）输血申请单审核率100
（2）量血报批审核率100
（3）血申请单格式规范书写规范信息记录完整
（4）床单例患者全血红细胞超10Ｕ履行报批手续需科室签名输血科医师会诊意报医教科批准
2．紧急血必须履行补办报批手续









输血科
樊正前






医教科
冉晓胜 严召喜

床科室













万登福




12输血申请审核登记血报批登记制度病历资料单例患者全血红细胞超10Ｕ报批登记记录
Ｂ符合Ｃ
职部门科室制度流程求检查落实情况定期提出总结分析案例分析报告存问题时整改
监记录查记录
Ａ符合Ｂ
职部门科室落实整改措施持续改进血审核理成效
督导改进记录科室质控分析报告（季度）
4．19．4．2
建立输血理信息系统做血液入库贮存发放理
Ｃ
1．输血理信息系统
2．血液库存理制度包括血液预订接收核入库贮存出库库存预警等容
（1）血液出入库记录完整率100
（2）血液效期率100
（3）血发血单输血记录单格式书写规范信息记录完整
3．保证血液贮存运输符合国家关冷链控制标准求
输血科
樊正前



医教科
冉晓胜 严召喜

信息科
严光佑
万登福
1信息系统支持
2血液库存理制度现场查血液出入库记录血液登记病历资料
3血液贮存运输理措施
Ｂ符合Ｃ
1．信息理系统必须涵盖血液出入库配发血全程
2库存预警方案实施效
3冷链控制动温控系统
1信息系统支持
2库存预警方案工作记录
3现场查
Ａ符合Ｂ
1．信息理系统包括全部输血员信息输血理全程（包括血液预订医生申请良反应报等）质量安全理等功
2．患者信息血液信息追踪床血理规范性输血良反应
3．建立区域医院间输血信息互联享
1现场查
2监记录（追踪）
3信息系统支持
4．19．4．3
建立输血标采集流程执行输血前核制度（★核心条款）
Ｃ
1采集血标流程
2采集完成必须核标标识受血者否相符
3输血前规定流程检查输血科领出血液做准确误
（1）血液发出前必须核输血血液标签标记血型受血者血型误
（2）规定检查领取血液必须输血记录单相符确认受血者否正确
（3）血液发出时必须附相容性检测记录
（4）血液发出前检查全血成分血否发生溶血否细菌污染迹象肉眼见异常现象
4．输血科发血者床科室领血者规定流程执行核
5．相关流程培训教育记录









输血科
樊正前


护理部
卢延婷





护理部
卢延婷

床科室
护士长













万登福




12采集血标流程查
3输血核制度核记录（4）见输血单
4核记录
5培训记录
Ｂ符合Ｃ
输血科床科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
监记录查记录
Ａ符合Ｂ
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改 进成效
督导改进记录
4．19．5 开展血液质量理监控制订实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病输血良反应 输注效）方案严格执行输血技术操作规范（★核心条款3条）
4．19．5．1
血液贮存质量监测信息反馈制度（★核心条款）
Ｃ
1．血液贮存质量监测信息反馈制度
2．血液存放环境符合规定监测记录
（1）血型全血成分血分型分层存放冰箱存放标识明显
（2）储血冰箱间断温度监测记录
（3）血液保存温度保存期符合求
（4）贮血冰箱定期消毒记录保存完整
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整
3．输血器械符合国家标准三证齐全
4．血袋规定保存销毁记录
5．次性输血耗材进行害化处理记录
输血科
樊正前



医教科
冉晓胜 严召喜

院感科
肖廷梅

设备科
张兴美
万登福
1．血液贮存质量监测信息反馈制度
2．血液存放环境规定冰箱温度消毒细菌监测记录现场查
3三证现场查
4 血袋保存销毁理制度记录
5．次性害化处理记录
Ｂ符合Ｃ
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
查记录
Ａ符合Ｂ
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
督导改进记录
4．19．5．2
床输血程质量理监控效果评价制度流程（★核心条款）
Ｃ
1．医院输血全程血液理制度
（1）医院明确规定流程确保患者输血程中安全
（2）输血前患者床旁两名工作员准确核受血者血液信息
（3）明确规定发血输血结束长时限
（4）制定输血器辅助设备（血液复温）操作规范流程
（5）血液输注程中添加药物
（6）输血中监护输血程时发现输血良反应时处理
（7）输血全程信息应时记录病历中









输血科
樊正前





护理部
卢延婷

医教科
冉晓胜 严召喜

床科室










万登福
1 输血理制度安全输血流程流程图输血器辅助设备（血液复温）操作规范流程病历资料
Ｂ符合Ｃ
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
查记录
Ａ符合Ｂ
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
督导改进记录
4．19．5．3
医院应急血预案落实
Ｃ
1．医院紧急血预案具体保障措施
（1）紧急血应预案
（2）关键设备障应急措施
2．相关员知晓部门岗位履职求
输血科
樊正前

医教科
冉晓胜 严召喜

万登福
1紧急血预案关键设备障应急措施
2现场提问
Ｂ符合Ｃ
输血科制度流程求检查落实情况持续改进措施
查记录
Ａ符合Ｂ
紧急血执行情况（重点夜间节假日）医院规定求保持致
紧急血工作记录
4．19．5．4
控制输血严重危害（SHOT）方案实施情况记录（★核心条款）
Ｃ
1．控制输血严重危害（SHOT）预案记录时规范
（1）监测输血医务员培训识潜输血良反应症状
（2）确定识输血良反应标准应急措施
（3）发生疑似输血反应时医务员章循应立输血科患者医师报告
（4）旦出现速发型输血反应症状时（包括风疹循环超负荷）立停止输血调查原调查时床时处理患者规范
（5）输血科应根定流程调查发生良反应原确定否发生溶血性输血反应立查证：
1）患者血袋标签确认输患者血患者进行交叉配血血
2）查床旁实验室记录否患者血源弄错
3）肉眼观察受血者发生输血反应血清血浆否溶血果该标应受血者输血前标进行较
4）受血者发生输血反应标做直接抗球蛋白试验
（6）实验室应制定加做相关试验求做相关试验标准
（7）输血科负责解释述试验结果永久记录受血者床病历中
（8）输血反应调查结果显示存血液成分理等系统问题时输血科应积极参解决
（9）输血献血员受血者标应法少保存7天便出现输血反应时重新进行测试
（10）职部门会输血科输血良反应评价结果反馈率 100
2．相关部门应根定流程调查发生良反应记录
3．相关部门相关员进行确定识输血良反应标准应急措施培训教育


















输血科
樊正前



















护理部
卢延婷

医教科
冉晓胜 严召喜

床科室





















万登福
1．控制输血严重危害（SHOT）预案（流程）
记录资料
（1）培训记录提问
（2）输血良反应应急方案
（3）输血良反应报告记录病历资料
（4）见（2）病历资料
（5）输血科调查输血良反应工作记录
（6）加做相关试验标准求
（7）病历资料
（8）见（5）
（9）现场查
（10）职部门会输血科评价反馈记录
2良反应调查记录
3培训记录
Ｂ符合Ｃ
1．科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
2．职部门相关员进行培训教育考核记录
3．血液输注效理措施
4．输血传染性疾病理措施报制度
1科室查记录
2培训记录
3血液输注效理措施
4输血传染性疾病理措施报制度记录
Ａ符合Ｂ
1．相关医务员熟悉输血严重危害（SHOT）方案处置规范流程知晓率100
2．职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
1现场提问查
2督导改进记录

4．19．6 落实输血相容性检测理制度做相容性检测实验质量理确保输血安全
4．19．6．1
输血相容性检实验室理制度
Ｃ
1．输血前检测理制度
（1）遇输血史妊娠史短期需接受次输血患者应开展规抗体筛检
（2）求规范开展输血前检验项目：ＡＢＯ正反定型ＲｈＤ交叉配血输血感染性疾病免疫标志物等指标
（3）交叉配血必须采检查完全抗体实验方法
（4）血液发出受血者供血者标2℃～6℃保存少7天
2．输血相容性检测报告容完整性100％
3．输血相容性检测项目组合保证床血安全度检测
4．输血相容性检测试剂应符合相应标准
5．输血相容性检测仪器设备符合相应求












输血科
樊正前










医教科
冉晓胜 严召喜

设备科
张兴美
















万登福



1．输血前检测理制度现场查病历资料
2输血相容性监测报告病历资料
345现场查
Ｂ符合Ｃ
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
查记录
Ａ符合Ｂ
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
督导改进记录
4．19．6．2
做相容性检测质量理开展室质量控制参加输血相容性检测室间质评
Ｃ
1．建立实施检测项目相适应室质量控制流程应包括：
（1）质控品技术规定义
（2）质控品常规前确认
（3）实施质控频次
（4）质控品检测数适分析方法
（5）质控规选定
（6）试验效性判断标准
（7）失控判定标准调查分析处理记录
输血科
樊正前

医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
1．室质量控制流程记录
Ｂ符合Ｃ
1．参加国家级省级室间质量评价机构组织输血前相关血液检测室间质量评价成绩合格
2．参加室间质量评价应常规检测方法常规检测标时进行选检测系统保证检测结果真实性
3．输血科室失控项目室间质量评价合格项目时查找原采取纠正措施
1相关证明
2室间质量评价记录
3查分析记录
Ａ符合Ｂ
三年室间质量评价结果全部合格
室间质量评价结果材料
4．19．6．3
建立紧急抢救配合性输血理制度
Ｃ
1紧急抢救配合性输血理制度
2紧急抢救非型输注理流程
3．明确启动紧急抢救配合性输注批准机构执行部门职责
输血科
樊正前
医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1急抢救配合性输血理制度
2紧急抢救非型输注理流程
3见急抢救配合性输血理制度流程 执行部门职责
Ｂ符合Ｃ
紧急抢救配合性输血理制度培训记录
培训记录
Ａ符合Ｂ
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
督导改进记录
二十医院感染理持续改进
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
4201医院感染理组织医院感染控制活动符合医院感染理办法等规章求医院功务床工作相匹配
42011
医院感染理办法建立医院感染理组织负责医院感染理工作
C
1医院感染理部门配备专兼职员负责医院感染理工作负责副高专业技术职称
2医院感染理委员会少年召开两次工作会议会议记录会议简报
3科室兼职医院感染理质量控制员
4述组织工作制度职责
5．医院感染理纳入医院总体工作规划质量安全理目标级部门医院感染关求制定工作实施计划落实
6相关员知晓部门岗位职责履行
院感科
肖廷梅
床医技科室
万登福
1组织架构图（员览表）岗位职责专业技术资格证书
2医院感染理委员会文件会议记录3见科室质控组（员览表）
4院感科工作职责工作制度医院感染理委员工作职责工作制度质控组职责制度
5医院年度工作计划质量安全理目标院感科工作计划工作记录
6现场提问
B符合C
1院科两级医院感染理组织工作制度落实情况监督检查定期召开专题会议感染理现状进行分析存问题反馈改进措施
2级检查中发现问题时整改调整完善工作计划容
1监记录会议记录
2级检查反馈整改记录
A符合B
1院科两级医院感染组织机构健全员配置满足床需求
2重医院感染责事件
1见C级
42012
相应规章制度医院感染预防控制贯彻医疗服务中
C
1根相关法律法规断修订完善医院感染预防控制制度
2针医院医疗活动工作流程制定具体措施落实
3医院感染理相关员熟知相关制度工作流程辖部门院感特点
4全体员工熟知部门岗位关医院感染理相关制度求执行








院感科
肖廷梅








床医技科室








万登福
1 医院感染预防控制制度（修订版）
2感染预防控制措施
3现场提问查
4现场提问查
B符合C
1部门计划相关制度科室医院感染理工作进行指导保障医院感染理工作落实
2院科两级医院感染理组织相关制度落实情况监督检查发现问题缺陷时反馈持续改进措施
1见院感科工作计划相关制度工作记录
2查记录监记录
A符合B
持续改进成效2年重院感染暴发责事件
督导改进记录
4202开展医院感染防控知识培训教育
42021
医院感染理培训计划培训纲培训教材实施全员培训
C
1针级类员制定医院感染理培训计划培训纲培训教材
2培训责部门根员设计相关知识技等培训容考核
3相关员掌握相关知识技
院感科
肖廷梅
床医技科室
万登福
1 医院感染理培训计划培训纲培训教材2培训方案培训记录3现场提问
B符合C
落实培训计划完善培训考试考核理相关资料完整
见C级
A符合B
培训效果进行追踪成效评价培训医务员医院感染预防控制知识技达岗位求
培训效果追踪评价
4203医院感染监测规范监测重点环节重点群高危险素采监控指标理控制降低医院感染风险（★核心条款1条）
42031
医院感染专职员监测设施配备符合求开展目标性监测全院综合性监测
C
1医院感染理专职员监测设施配备符合求
2医院监测计划目标性监测全院综合性监测监测目录清单范围符合医院感染监测规范求
3年开展现患病率调查调查方法规范
4科室制度流程求监测医院感染监测规范求全部项目记录
5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目标类型





院感科
肖廷梅
















信息科
严光佑






万登福



1现场查
2医院监测计划监测目录医院感染监测规范
3现患率调查记录
4院感科科室监测记录院感报记录
5医院感染监控记录
B符合C
1医院感染监测记录分析报告失控原处理方法影响程度分析提出预防改进措施
2部门数源数真实性性进行追踪分析总结反馈存问题进行督促整改
1医院感染监测记录分析报告
2院科两级数资料追踪分析反馈记录
A符合B
医院信息系统够提供医院感染危险素监测分析结果医院感染预防控制决策提供支持作取效果
信息系统支持医院感染危险素监测分析报告
42032
重点环节重点群高危险素监测呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组织等部位感染具体预防控制措施实施（★核心条款）
C
1针重点环节重点群高危险素理监测计划落实
2感染较高风险科室感染控制情况进行风险评估制定针性控制措施
3重症医学科导相关性血源感染（CRBSI）千日感染率呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率尿路感染（UTI）千日感染率（工作量感染率数源追踪）
4呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组织等部位感染预防控制相关制度措施落实
院感科
肖廷梅
ICU
景召辉

手术科室

银继林

信息科
严光佑
万登福
1针重点环节重点群高危险素理监测计划记录
2评估记录措施
3数提供源追踪
4呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组织等部位感染预防控制相关制度措施现场查病历资料医院感染病例调查表等
B符合C
1科室落实查情况存问题总结分析报告机制改进措施
2部门科室监测情况进行定期核查指导存问题时反馈提出整改建议
1查记录2监记录
A符合B
1手术部位感染（）手术风险分类年手术量切口感染率数源追踪
2重点环节重点群部位特殊感染控制效
3医院信息系统定期重点环节重点群高危险素监测分析满足床工作需医院决策提供支持作取效果
1手术部位感染（）手术风险分类年手术量切口感染率数源追踪分析记录
2重点环节重点群部位感染控制效性分析相关资料
3信息系统支持
42033
医院感染暴发报告流程处置预案
C
1医院感染暴发报告流程处置预案
2种形式渠道医务员医院感染相关理员时获医院感染信息
3医院感染暴发报告处置预案控制效措施
4求报医院感染暴发事件
5相关员医院感染暴发报告流程处置预案知晓率达100








院感科
肖廷梅








科室










万登福
1 医院感染暴发报告制度医院感染暴发报告流程处置预案
2院感简报讲座培训记录网络等
3措施
4报登记
5现场提问
B符合C
1根医院感染暴发确定指挥系统重点科室重点员情况制定类演练脚进行演练
2医院感染暴发处置演练效果评价报告存问题改进措施相关资料查询
3医院感染暴发报告信息核查机制
1演练方案记录
2评价报告相关资料
3信息核查机制
A符合B
1医院感染暴发事件报流程处置预案时更新修订
2存问题采取改进措施成效进行追踪
1修订标识2督导改进记录
4204执行手卫生规范实施性监改进活动
42041
执行手卫生规范实施性监
C
1定期开展手卫生知识技培训记录
2手卫生设施种类数量安置位置手卫生品等符合医务员手卫生规范求
3医务员手卫生知识知晓率100
院感科
肖廷梅
科室

万登福
1培训记录
2现场查
3现场提问
B符合C
院科两级手卫生规范执行情况监督检查整改措施
查记录监记录
A符合B
医务员手卫生性断提高洗手方法正确率≥95
医务员手卫生性分析记录现场查
4205重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序实施监改进活动（★核心条款3条）
42051
重耐药菌医院感染控制理规范程序实施监改进 （★核心条款）
C
1针重耐药菌医院感染诊断监测预防控制等环节结合实际工作制订落实重耐药菌感染理规章制度防控措施
2重耐药菌控制落实效措施包括手卫生措施隔离措施菌操作保洁环境消毒制度等
3根细菌耐药性监测情况加强抗菌药物床应理落实抗菌药物合理
4落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）控制措施















院感科
肖廷梅















检验科
韩俊

药剂科
潘贵林

床科室









万登福
1重耐药菌感染理规章制度防控措施
2手卫生措施隔离措施菌操作措施保洁环境消毒制度
3细菌耐药监测报告抗菌药物床应理相关制度（质控简报药讯等）
4耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）医院感染预防控制方案
B符合C
1重耐药菌感染患者定植高危患者监测细菌耐药性监测报告时反馈医务员方便查询
2部门重耐药菌医院感染情况监督检查根监情况采取相应改进措施
1监测报告科室反馈记录简报等
2监记录
A符合B
1重耐药菌医院感染控制效抗菌药物合理
2医院床微生物实验室满足床重耐药菌检测抗菌药物敏感性耐药模式源性分析需求
1重耐药菌医院感染控制分析院感简报等
2床微生物实验室工作记录查
42052
部门参重耐药菌理合作机制（★核心条款）
C
1床科室微生物实验室检验部门医院感染理部门等重耐药菌理方面协作机制具体落实方案
2微生物室定期床提供耐药菌趋势抗菌药物敏感性报告
院感科
肖廷梅
医教科
冉晓胜 严召喜

检验科
韩俊

药剂科
潘贵林

信息科
严光佑
万登福
1重耐药菌理协作机制落实方案
2耐药菌趋势抗菌药物敏感性报告
B符合C
1医院感染理部门微生物实验室（检验部门）药学部门床科室种耐药菌理定期联席会制度牵头部门分工明确职责清楚
2部门信息通报渠道畅通存问题定期分析反馈持续改进措施
1种耐药菌理定期联席会制度（附信息通报流程）会议记录
2见1查
A符合B
1部门合作机制效医院信息系统够支持相关信息快捷获
2少季度全院公布次床常见分离细菌菌株药敏情况包括全院重点部门重耐药菌检出变化情况感染趋势等
1会议记录查信息系统支持
2床常见分离细菌菌株药敏情况报告（质控简报院感简报等）
42053
预防重耐药感染措施培训（★核心条款）
C
床医务员微生物实验室检验部门员进行预防重耐药菌感染措施培训制度培训计划落实措施
院感科
肖廷梅
床科室

万登福
培训方案培训记录
B符合C
相关员重耐药菌感染危险素流行病学预防控制措施等知识培训相关资料查询
培训记录
A符合B
达B求外应培训效果追踪总结重耐药菌感染预防控制效
培训效果追踪评价
4206应感染理信息指标指导床合理抗菌药物
42061
抗菌药物合理理组织理制度
C
1抗菌药物合理理组织制度
2抗菌药物分级理制度具体措施
3部门相关部门监协作机制部门职责分工明确
4开展抗菌药物合理相关知识培训考核记录
5相关知晓抗菌药物分级原落实
院感科
肖廷梅


质控科
周臣森

药剂科
潘贵林

信息科
严光佑
万登福
1抗菌药物理组织架构图抗菌药物理制度
2抗菌药物分级理制度具体措施
3抗菌药物监协作机制
4培训记录
5现场提问查病历资料
B符合C
1科室抗菌药物情况定期公布促进抗菌药物合理考核机制
2部门改进情况进行监督检查落实科室存问题缺陷改进措施落实情况进行督导
1科室抗菌药物情况分析质量简报考核机制
2监记录
A符合B
1信息化理措施提高理效率成效
2抗菌药物合理理组织抗菌药物合理追踪成效评价持续改进效果明显
1信息系统支持
2抗菌药物理组织（药事理药物治疗学委员会抗菌药物床应工作组等见相关文件）督导改进记录
42062
细菌耐药监测预警机制重点部门应解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
C
1细菌耐药监测预警机制定期（少季度）进行反馈
2重点部门解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
3床治疗性抗菌药物微生物送检率年度统计分析
4床治疗性抗菌药物种类微生物检测种类年度统计分析









院感科
肖廷梅










检验科
韩俊

药剂科
潘贵林











万登福
1细菌耐药监测预警机制反馈记录2前五位医院感染病原微生物名称耐药率（院感简报质量简报）提问3床治疗性抗菌药物微生物送检率年度统计分析4床治疗性抗菌药物种类微生物检测种类年度统计分析
B符合C
1述细菌耐药监测变化趋势图
2部门药事理组织联合细菌耐药监测预警干预措施
1细菌耐药监测变化趋势图2监记录
A符合B
部门细菌耐药情况联合干预措施成效
督导改进记录
42063
围术期抗菌药物预防性规范
C
1围术期抗菌药物预防性规定落实
2Ⅰ类手术预防性抗菌药物规范（品种选择药时机术应时间等）
3相关员知晓执行
院感科
肖廷梅
质控科
周臣森

药剂科
潘贵林
万登福
1围术期抗菌药物理制度病历资料2见13现场提问
B符合C
1手术预防性抗菌药物选符合规范求（参第七章第三节）
2科室落实情况存问题缺陷改进措施
3部门药事理组织落实情况进行追踪评价整改
1 病历资料监记录2查记录3监记录
A符合B
部门围术期抗菌药物预防性联合干预措施全院预防性抗生素均符合规定
部门联合督导改进记录（见质量理简报）
4207消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准求隔离工作符合医院隔离技术规范求医务员获正确符合国家标准消毒防护品重点部门重点部位理符合求
42071
根国家法规结合医院具体情况制定全院部门消毒隔离制度
C
1全院重点部门消毒隔离工作制度
2医务员进行相关知识消毒隔离技术教育培训培训考核记录
3保障重点部门落实消毒隔离制度（重症医学科新生病房产房手术室导室镜室感染性疾病科口腔科消毒供应中心等）落实措施执行
4医务员提供合格防护品
5相关员知晓述容落实










院感科
肖廷梅


设备科
张兴美

涉科室






万登福
1全院重点部门消毒隔离工作制度
2培训记录
3重点部门隔离消毒落实措施相关记录查
4合格证明发放记录现场查
5现场提问
B符合C
1部门科室协作理机制消毒隔离工作存问题缺陷分析总结提出改进措施
2部门进行检查分析反馈存问题进行时整改

1部门科室协作理机制监记录2监记录
A符合B
医院消毒隔离工作制度落实位医务员防护品符合国家规定
督导改进记录
42072
满足消毒求合格设备设施消毒剂
C
1满足消毒求消毒设备设施消毒剂
2医耗材消毒隔离相关产品符合国家关求证件齐全质量源追溯
3定期关设备设施进行检测
4定期消毒剂浓度效性等进行监测
院感科
肖廷梅
设备科
张兴美

科室

护士长
万登福
1现场查
2证件等证明材料
3检测记录
4监测记录
B符合C
部门医耗材消毒隔离相关产品采购质量监设备设施消毒剂检测结果进行定期分析总结反馈时整改
监记录
A符合B
部门药剂科联合持续改进情况进行追踪成效评价记录
督导改进记录
42073
医院消毒供应中心清洗消毒灭菌符合规范标准求清洗消毒灭菌效果监测原始记录报告
C
1医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范
2消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测程序规范判定标准
3消毒供应中心员知晓相关规范执行
院感科
肖廷梅
供应室
明谷钗
万登福
1医院供应室清洗消毒灭菌技术操作规范2 供应室清洗消毒灭菌效果监测程序规范判定标准3工作记录现场提问查
B符合C
1消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测落实位原始记录监测报告
2部门落实情况监评价存问题缺陷改进措施
1监测记录监测报告
2监记录
A符合B
1消毒供应中心物流理实行全程信息化理
2消毒供应中心质量达相关规范灭菌合格率100
1信息系统支持
2消毒供应中心质量分析现场查
4208医院感染理组织监测医院感染危险素医院感染率变化趋势根医院感染风险医院感染发病率（）患病率变化趋势改进诊疗流程医院感染情况医疗机构进行较定期通报医院感染监测结果
42081
医院感染监测指标体系医院感染监测规范（WST3122009）开展监测工作记录
C
1医院感染监测指标体系医院感染监测规范（WST3122009）开展监测工作记录
2监测信息收集反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件
院感科
肖廷梅


信息科
严光佑

万登福
1医院感染监测指标监测记录医院感染监测规范2 监测信息收集反馈渠道原始记录文件
B符合C
医院感染理组织定期（少季度）监测信息进行分析讨会议记录简报定期（少季度）发布医院感染监测信息医院感染风险医院感染率变化趋势提出预警改进诊疗流程等建议
会议记录院感简报
A符合B
医院感染监测指标真实准确完整医院感染理提供持续改进医院感染理工作
感染监测指标原始资料总结分析报告
42082
卫生行政部门求报医院感染监测信息
C
卫生行政部门求报医院感染监测信息
院感科
肖廷梅

信息科
严光佑

万登福
报记录
B符合C
指定专负责报医院感染监测信息信息审核保障真实准确
院感信息报制度流程
A符合B
部门单位监测结果省市医院感染质量控制中心发布区医院感染监测信息较分析促进医院感染感染理水断提高
较分析报告
二十介入诊疗理持续改进
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
4211专业设置员配备设备设施符合放射诊疗理规定等相关求医院功务求满足床需提供 24 时诊疗服务
42111
介入诊疗技术医院功务相适应符合医疗机构基求
C
1开展介入诊疗技术项目卫生行政部门核准床诊疗科目致关介入诊疗项目（心血介入）获取准入资格
2介入诊疗技术医院功务相适应
3介入诊疗项目相关床科室介入诊疗发症意外紧急情况处理提供技术支持
4 介入诊疗科室相关科室制定介入诊疗应急预案工作流程
5相关科室员知晓协作职工作流程







介入科
廖敏





医教科
冉晓胜 严召喜







万登福
1诊疗科目目录诊疗项目资格证书
23现场查
4应急预案工作流程
5现场提问
B符合C
部门开展项目质量监存问题缺陷总结改进措施
监记录
A符合B
1根床需提供24时介入诊疗服务
2相关科室协作良保障患者诊疗质量安全
排班表现场查 相关记录
42112
满足介入诊疗需求导室型影诊断设备诊断技术员
C
1血造影介入导室设置符合诊疗技术理规范
（1）操作室面积符合放射防护菌操作等相关求
（2）功监护系统心肺脑抢救复苏设施急救药品
（3）配备800mA120KV具电动操作功数字减影功路途功影质量放射防护条件良血造影机配备高压注射器
2磁振（MRI）计算机X线断层摄影（CT）普勒超声设备相配套专业诊断队伍
3设备维护技术员保证影诊断质量相关措施落实
介入科
廖敏
设备科
张兴美
万登福
1现场查
2现场查员览表
3设备维护员名单设备维护制度运行维护记录
B符合C
1设备理相关制度专负责保养维护维修记录
2部门型仪器设备维护情况监评价存问题改进措施
1见设备维护制度保养维护维修记录
2监记录
A符合B
1型影诊断设备实现数字化完善影存储传输系统（PACS）
2设备维修响应时保障安全运行保障床需
1信息系统支持2见B级运行记录
4212执行卫生行政部门制定介入诊疗技术理规范法取相应诊疗科目员执业资质
42121
执行卫生行政部门制定介入诊疗技术理规范
C
1根卫生行政部门制定介入诊疗技术理规范制定实施细文件理流程执行
2相关员培训计划培训方案考核







介入科室
廖敏



医教科
冉晓胜 严召喜










万登福
1介入诊疗技术理规范实施细理流程2培训记录
B符合C
1相关员熟练掌握岗位技术操作规范考核合格率≥90
2部门规范落实情况培训效果监督检查存问题改进措施
1考核记录现场提问
2监记录
A符合B
1持续改进成效相关员违规操作事件发生
2 相关员技术操作规范考核合格率100
1督导改进记录2考核记录现场查
42122
医师医技护理员介入治疗专业技术培训合格
C
1级类员岗位职责相关员知晓遵循
2医师医技护理员介入治疗专业技术培训合格
3员资质符合介入诊疗项目执业求
4具开展介入诊疗项目相适应专业技术员
介入科
廖敏

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

事科
韩艳
万登福
1级类员岗位职责现场提问
23专业培训资质证明
4员览表
B符合C
1部门员岗情况定期检查存问题整改措施
2相关员培训岗力评价相关资料
1监记录
2岗员力评价记录
A符合B
持续改进成效介入诊疗员资质力符合岗求
培训记录资质证明现场查
4213掌握介入诊疗技术适应证规范技术操作开展质量控制定期质量评价
42131
介入诊疗医师资质授权理
C
1实施介入诊疗医师资质授权理制度流程相关员知晓执行
2实施介入诊疗前必须2名具介入诊疗资格医师决定（中少1名副医师）记录
介入科
廖敏
医教科
冉晓胜 严召喜

事科
韩艳
万登福
1介入诊疗医师资质授权理制度流程授权资料现场提问查病历2介入诊疗工作制度病历资料
B符合C
1授权理落实位医师力评价记录
2部门执行情况检查存问题改进措施
1介入诊疗医师力评价记录授权资料
2监记录
A符合B
持续改进成效授权理落实位根评价结果动态理相关资料完整
授权动态理记录
42132
掌握介入诊疗技术适应证禁忌症履行知情意保障患者安全
C
1级医师掌握介入诊疗技术适应证禁忌证严格执行
2介入诊疗前手术医师手术前病房查病历检查患者确认手术适应证
3介入诊疗方案确定实施授权规定执行
4实施介入诊疗前手术者者第助手患者亲属进行知情意告知包括手术目手术风险术注意事项发生发症预防措施高值耗材选择等签署知情意书保存病案中
5相关医师述求知晓率100









介入科
廖敏










医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森










万登福
1介入诊疗技术适应证禁忌证现场提问查病历
2介入诊疗工作规范病历资料3现场查
4见知情意告知制度病历资料
5提问
B符合C
1手术者者第助手易理解方式患者亲属进行知情意告知
2科室定期介入诊疗病例适应症进行回顾总结保障介入诊疗质量
3部门介入诊疗技术适应症监评价改进措施
1病历资料现场询问
2总结记录
3监记录
A符合B
介入诊疗病例适应症符合率100
总结分析记录
42133
介入诊疗工作制度技术操作常规开展质量控制定期质量评价
C
1医院介入诊疗工作制度导室理制度技术操作常规介入诊疗级类员岗位职责
2级类员知晓相关制度岗位职责遵循
介入科
廖敏

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1介入诊疗工作制度导室理制度技术操作常规介入诊疗级类员岗位职责
2现场提问查
B符合C
1院科两级制度岗位职责落实情况检查总结存问题整改措施
2介入诊疗质量定期评价分析记录
3术患者进行访
1监记录查记录
2质控记录
3访记录
A符合B
1持续改进成效规范实施介入诊疗
2术患者诊治效果访率≥90
1查分析改进记录
2访记录
42134
消毒隔离制度
C
1介入手术室（导室）应纳入全院感染理监测范围
2相关规定介入手术室（导室）实施定期监测记录
3相关员培训教育
4相关员部门岗位消毒隔离制度知晓执行
介入科
廖敏
院感科
肖廷梅
万登福
1见42071C级3
2监测记录
3培训记录
4现场提问
B符合C
院科制度流程求检查落实情况存问题缺陷整改措施
监记录查记录
A符合B
持续改进成效环境设施员操作等达院感染理规定
督导改进记录
4214介入诊疗器材登记制度器材源追溯介入诊疗器材符合规范
42141
介入诊疗器材购入登记制度保证器材源追溯
C
1介入诊疗器材购入登记制度保证器材源追溯
（1）例介入诊疗器材者病历中均器材识标志记录
（2）医院重复次性介入诊疗器材流程明确规定
（3）次性器材应医疗废物理记录案
2诊疗器材均合格相关证件
介入科
廖敏
院感科
肖廷梅

设备科
张兴美
万登福
1介入诊疗器材购入登记制度（1）病历资料（2）重复次性介入诊疗器材流程（3）科室领器材记录销毁记录
2相关证件
B符合C
1部门联合监督理机制职责明确定期开展联合检查
2发现问题缺陷总结分析整改措施
1部门联合监督理机制监记录
2见监记录
A符合B
持续改进成效全院介入器材理规范追溯违规采购案例
督导改进记录
4215环境保护工作员职业健康防护符合规定
42151
环境保护工作员职业健康防护符合规定
C
1职业病危害控制效果放射防护评价报告
2放射诊疗放射防护理制度落实
3放射诊疗工作员关规定佩戴剂量计
4患者敏感器官组织防护
5定期相关员防护进行培训组织应急演练考核
6定期组织放射诊疗工作场设备员进行放射防护检测监测检查
7定期相关员进行健康检查健康档案
介入科
廖敏

医教科
冉晓胜 严召喜

院感科
肖廷梅
万登福
1职业病危害控制效果放射防护评价报告
2放射诊疗放射防护理制度措施
34现场查记录
5培训记录演练记录
6放射防护检测监测检查记录
7健康体检档案
B符合C
部门科室制度落实情况定期检查存问题缺陷整改措施
查记录监记录
A符合B
持续改进成效环境保护工作员职业健康防护符合规定职业危害事件发生
督导改进记录
4216科具备资质质量控制员组成质量安全理团队够质量安全理核心制度岗位职责技术操作规范质量安全指标落实全面质量理改进制度规定开展质量控制活动记录
42161
具备资质员组成质量安全理组开展质量安全理保证医疗质量医疗安全
C
1科具备资质质量控制员组成质量控制组负责科室医疗质量安全理工作记录
2保证医疗服务质量安全相关制度
3相关员培训教育计划落实
4质量安全理计划组织实施
5 科室相关员熟悉相关制度计划








介入科
廖敏




医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森









万登福
1科室质量安全组员构成职责工作记录
2质量安全理核心制度
3培训方案培训记录
4质量安全理计划质控记录5现场提问
B符合C
1科室定期召开质量安全专题会议存质量安全隐患进行分析总结反馈提出改进意见
2根理求相应制度应时更新完善
3部门科室质量理情况评价指导科室开展质量安全理
1专题会议记录2制度修订标识3监记录
A符合B
科室完整质量理资料体现质量安全持续改进
质量理资料（制度员措施质控记录等等）
42162
质量安全指标定期开展评价
C
1质量安全指标
2科室定期开展评价活动记录
3相关员知晓科室组质量安全指标求
介入科
廖敏

医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森
万登福
1 质量安全指标2评价活动记录3现场提问
B符合C
1科室组够开展全面质量理活动定期统计分析质量安全指标评价记录
2院科两级监督检查结果评价改进措施
1质控活动记录评价记录
2监记录查记录
A符合B
1科室运质量理工具开展质量安全理持续改进成效
2技术安全指标达：
（1）手术事导相关性感染暴发
（2）血造影严重发症≤05
（3）介入诊疗技术相关死亡率≤05
质控活动记录（体现理工具）
2技术安全指标分析
二十二血液净化理持续改进
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
4221专业设置员配备设备设施合理符合国家法律法规卫生部血液透析室基标准血液净化标准操作规程（2010版）求满足医院功务求
42211
血液透析室设置符合规范
C
1血液透析省级卫生行政部门核准诊疗科目
2医疗机构血液透析室基标准项求设置
3医疗机构血液透析理规范加强理




血透室
韩志勇


医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

院感科
肖廷梅
设备科
张兴美



万登福
1相关证明2 医疗机构血液透析室基标准现场查3医疗机构血液透析理规范现场查
B符合C
部门血液透析室进行监督理
监记录
A符合B
血液透析室建设符合标准求理规范
现场查相关材料
42212
医护技岗位设置满足医院功务求
C
1少2名执业医师中少1名具肾脏病学中级专业技术职务职资格20台血液透析机增加10台血液透析机少增加1名执业医师血液透析室负责应具备肾脏病学副高专业技术职务职资格执业医师担
2台血液透析机少配备04名护士血液透析室护士长护理组长应具备定透析护理工作验中级专业技术职务职资格注册护士担
3少1名技师该技师应具备机械电子学知识定医疗知识熟悉血液透析机水处理设备性结构工作原理维修技术
4述岗位明确职责
5医师护士技师应具3月三级医院血液透析工作历培训历
血透室
韩志勇

医教科
冉晓胜 严召喜

事科
韩艳
万登福
123员览表 血透机数目相关员证件提问查4岗位职责现场提问
5培训记录相关证明
B符合C
1保障岗位配置员培训理措施
2部门履行监督理职责问题缺陷改进措施
1保障岗位配置员培训理措施
2监记录
A符合B
医护技员履职力进行定期评价岗位配置符合规范
评价分析记录
42213
分区布局设施设备符合相关规定
C
1 分区布局
（1）布局流程应满足工作需符合医院感染控制求区分清洁区污染区
（2）具备相应工作区包括普通透析治疗区隔离透析治疗区水处理间治疗室候诊区接诊区储存室污物处理区医务员办公区等基功区域开展透析器复应设置复间
2房屋设施
（1）血液透析单元台血液透析机张透析床（椅）组成面积少32方米血液透析单元间距满足医疗救治医院感染控制需
（2）透析单元配电源插座组反渗水供接口废透析液排水接口透析中心配备供氧装置中心负压接口者移动负压抽吸装置
（3）透析治疗区设置护士工作站便护士患者实施观察护理技术操作
（4）水处理间面积少水处理机占面积15倍
（5）治疗室等区域面积设施够满足正常工作需
3设备
（1）基设备：少配备10台血液透析机配备满足工作需水处理设备供氧装置负压吸引装置必职业防护物品开展透析器复应配备相应设备
（2）急救设备：心脏颤器简易呼吸器抢救车
（3）信息化设备：少具备1台够网电脑


















血透室
韩志勇


















院感科
肖廷梅

设备科
张兴美

护理部
卢延婷





















万登福
现场查
B符合C
保障述规定落实措施问题缺陷时反馈改进
保障措施实查监记录
A符合B
持续改进成效布局分区设施设备配置完全符合相关规定
优化布局流程改善设施设备相关记录查
4222质量理制度紧急处理预案落实措施保障安全
42221
质量理制度岗位职责
C
1质量理制度岗位职责血液净化标准操作规程开展血液透析质量相关工作建立合理规范血液透析治疗流程
2岗位职责相关员知晓履职求
血透室
韩志勇

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

信息科
严光佑
万登福
1科室质量理制度岗位职责血液净化标准操作规程血液透析治疗流程工作记录
2现场提问
B符合C
1相关制度岗位职责技术规范操作规程落实情况进行检查
2血液透析室重点环节影响医疗安全高危素进行监测分析反馈提出控制措施
1查记录监记录
2重点环节高危素监测分析反馈记录
A符合B
通信息系统加强血液透析质量监测追踪分析相关数促进质量持续改进
信息系统支持相关数分析报告
42222
血液透析患者登记病历理制度
C
1血液透析患者接诊登记相关制度实施患者实名制理
2透析病历包括首次病历透析记录化验记录药记录等
3病历书写规范培训教育




血透室
韩志勇



医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森

护理部
卢延婷






万登福
1 血液透析患者接诊登记制度登记记录2病历资料
3病历资料培训记录
B符合C
院科两级制度落实情况监督检查问题缺陷时反馈改进措施
监记录查记录
A符合B
登记资料完善病历书写规范改进措施落实
督导改进记录
42223
设备操作规范设备维护制度
C
1设备操作规范者培训
2建立透析设备档案透析设备进行日常维护保证透析机相关设备正常运行设备维护记录
血透室
韩志勇

设备科
张兴美
万登福
1设备操作规范培训记录2 透析设备档案（包含设备维护记录）
B符合C
制度落实情况进行监督检查记录存问题缺陷改进措施
监记录
A符合B
设备操作规范设备维修响应时维修记录完整改进措施落实
督导改进记录
42224
紧急意外情况发症紧急处理预案
C
1紧急意外情况（停电停水火灾震等）处理预案
2常见发症（透析中低血压肌肉痉挛恶心呕吐头痛胸痛背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血）紧急处理流程
3述容培训相关员均熟练掌握
4应急预案处理流程演练（少年次）记录讨评价
血透室
韩志勇

医教科
冉晓胜 严召喜

总务科
传永胜
万登福
1紧急意外情况（停电停水火灾震等）处理预案
2常见发症处理流程
3培训记录现场提问查4演练记录
B符合C
1完整意外情况发症登记定期总结分析改进措施
2规定实施良事件报告
1 意外情况发症登记分析记录
2良事件报登记
A符合B
措施落实情况进行追踪成效评价持续改进
督导改进记录·
4223严格执行医院感染理制度流程完整监测记录应急理预案
42231
执行医院感染理相关制度流程
C
1医院感染理相关制度
2传染病患者隔离制度具体措施
3医院感染紧急情况处理预案定期演练









血透室
韩志勇




院感科
肖廷梅













万登福
1 医院感染理制度2 传染病患者隔离制度措施3医院感染紧急情况处理预案演练记录
B符合C
1部门科室检查制度落实情况存问题缺陷改进措施
2建立医院感染控制监测制度设定感染控制指标开展环境卫生学监测感染病例监测
1监记录查记录
2 医院感染控制监测制度感染控制指标监测记录
A符合B
医院感染理相关部门问题缺陷改进情况进行追踪评价持续改进成效
督导改进记录
42232
患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测
C）
1接诊制度初次透析患者进行乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒梅毒艾滋病病毒感染相关检查半年复查1次
2乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒梅毒螺旋体艾滋病病毒感染患者应分隔离透析治疗间者隔离透析治疗区进行专机血液透析
3患者家属授权委托进行血液传播性疾病方面解释说明签署血液透析知情意书
血透室
韩志勇

医教科
冉晓胜 严召喜

院感科
肖廷梅
万登福
1接诊制度病历资料
2见传染病患者隔离制度措施现场查
3患者知情意告知制度病历资料现场询问
B符合C
部门监督检查记录科室存问题缺陷改进措施
监记录查记录
A符合B
医院感染理部门问题缺陷改进情况进行追踪评价持续改进
督导改进记录
42233
医疗废弃物理符合关规定
C）
1医疗废物理条例医疗废物进行正确分类处理
2废液排入污水处理系统
3定期反渗机供水路进行消毒洗洗检测消毒剂残留量记录
血透室
韩志勇

院感科
肖廷梅

设备科
张兴美

总务科
传永胜
万登福
12 医疗废弃物理规定医疗废物处理记录现场查3消毒洗记录检测记录
B符合C
部门定期监督检查存问题缺陷改进措施
监记录
A符合B
医院感染理部门医疗废弃物理进行追踪评价持续改进
督导改进记录
4224血液透析机水处理设备符合求
42241
血液透析机符合国标求
C
1血液透析室设置4透析单元血液透析机符合国标求
2设备档案记录台透析机建立档案档案容少包括透析机出厂信息（技术信息操作信息）操作运行维修记录等
3透析机运转正常超滤准确监测系统报警系统工作正常定期校验记录
4操作运行维修记录






血透室
韩志勇



设备科
张兴美

总务科
传永胜





万登福
1现场查
2 设备档案3 定期校验记录查
B符合C
1科室存问题缺陷改进措施
2部门进行追踪成效评价
1查记录
2监记录
A符合B
项工作记录完整
项工作记录
42242
水处理设备前处理反渗机运转正常供应充足反渗水
C
1水处理设备符合国标求
2设备档案记录少包括水处理设备出厂信息（技术信息操作信息）消毒洗记录出现问题定期维修记录
3反渗水供应线路设开放式储水装置防止二次污染措施
4操作运行维修记录
血透室
韩志勇

设备科
张兴美
万登福
1现场查水处理设备国家标准
2 设备档案维修记录
3现场查
4见2
B符合C
1科室存问题缺陷改进措施
2部门进行追踪成效评价
1查记录
2监记录
A符合B
项工作记录完整
项工作记录
42243
种透析器材理符合求
C
1种透析器材符合国家标准存放符合条件库房
2提取流程登记制度
3前认真检查期破损现象
4记录相关良反应应处理流程
血透室
韩志勇

设备科
张兴美

院感科
肖廷梅
万登福
1现场查相关证件2 提取流程登记制度3登记记录4 良反应记录处理流程
B符合C
1科室存问题缺陷改进措施
2部门进行追踪成效评价
1查记录
2监记录
A符合B
医院感染理部门问题缺陷改进情况进行追踪成效评价持续改进
督导改进记录
4225透析液配制符合求透析水化学污染物透析液细菌毒素检测达标
42251
透析液透析水质量监测制度执行流程完整水质量监测记录
C
1透析液透析水质量监测制度执行流程
2完整水质量监测记录
（1）透析水符合相关规范参美国医疗器械协会（AAMI）血液透析水求理
（2）透析水定期进行残余氯硬度检测电导率监测（前处理系统）
（3）透析液毒素反渗水化学污染物检测合格



血透室
韩志勇




院感科
肖廷梅

总务科
传永胜




万登福


1透析液透析水质量监测制度执行流程
2水质量监测记录查
B符合C
科室监督检查发现问题改进措施
查记录
A符合B
改进措施落实情况评价持续改进效

42252
透析液配制符合求
C
1透析液透析粉符合国家标准
2透析液配制操作常规
血透室
韩志勇




设备科
张兴美


万登福
1 透析液透析粉国家标准现场查2透析液配制操作常规透析液配制记录
B符合C
科室制度流程落实监督检查记录
查记录
A符合B
部门问题缺陷进行追踪持续改进成效
督导改进记录
4226执行血液透析器复操作规范
42261
医院透析器复理制度流程患者知情意明确规定
C
1透析器复明确理制度流程
2法批准明确标识重复血液透析器外复透析器
3医院透析器复知情意明确规定
（1）复前应患者委托说明复意义遇预知危害选择否复签署知情意书
（2）乙型肝炎病毒抗原丙型肝炎病毒抗体标志物阳性患者艾滋病病毒携带者艾滋病患者禁止复通血液传播传染病患者复
4复记录应符合医学记录求需注明记录日期时间签名
血透室
韩志勇

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

院感科
肖廷梅
万登福
12透析器复理制度流程现场查3 透析器复知情意告知制度4病历资料
B符合C
1复登记记录完整复案例透析器追溯
2科室监督检查发现问题改进措施
1 复登记记录
2查记录
A符合B
医院感染理职部门问题缺陷进行追踪持续改进成效
督导改进记录
42262
事血液透析器复员资质规定
C
1事血液透析器复员必须护理员技术员培训专门员复员充分培训继续教育理解复环节意义够流程进行操作符合复技术资格求
2复程中消毒剂敏患者血液透析器复
3血液透析器复操作流程设备检测记录
（1）复设备合理设计测试够完成预定务
（2）血液透析器复患者标签必须够确认该血液透析器患者复透析字迹应受影响血液透析器标签应遮盖产品型号批号血液透析液流等相关信息
4抽查血液透析器复次数均超规定求
（1）采半动复流程低通量血液透析器复次数应超5次高通量血液透析器复次数超10次
（2）采动复流程低通量血液透析器推荐复次数超10次高通量血液透析器推荐复次数超20次
5废弃血液透析器登记处理流程











血透室
韩志勇





护理部
卢延婷

设备科
张兴美

院感科
肖廷梅










万登福
1现场提问查复工作员览表培训记录
2 见透析器复理制度
3 血液透析器复操作流程设备检测记录
4 血液透析器复记录
5 废弃血液透析器登记处理流程
B符合C
科室监督检查发现问题改进措施
查记录
A符合B
医院感染理职部门问题缺陷改进情况进行追踪成效评价持续改进
督导改进记录
4227科具备资质质量控制员组成团队够质量安全理核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标保障血液透析患者安全重点定期血液透析常见发症预防处理血液透析充分性评价促进持续改进
42271
科室质量安全理组负责科室质量安全理
C
1科护士长等相关员组成质量理组负责医疗质量安全理工作计划工作记录
2保证医疗服务质量相关文件（项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程）
血透室
韩志勇


医教科
冉晓胜 严召喜

质控科
周臣森

护理部
卢延婷
万登福
1质量理组架构图工作职责工作计划工作记录2 项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程）
B符合C
科室质量理组定期活动季少次
查记录
A符合B
质量理资料完整体现持续改进
质量理改进记录
42272
建立完善运行中数库做实时记录质量安全理指标
C
1血液透析室运行数收集流程
2运行中数库做实时记录
（1）质量理方面基础数
•血液透析机台数专职医师专职护理员
•年度血液透析（简称血透）总例数
•年度血透治疗总例次（普通血透高通量血液透析血液透析滤血液滤单纯超滤例次）
•年度维持血透患者死亡例数年度维持血透患者透析1年死亡率
•年度血透中严重（严重危患者生命）发症发生例次
•年度复透析器复率均复次数
•年度血透患者乙肝病毒表面抗原E抗原转阳病例数
•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数
•年度血透转腹透例数血透转肾移植例数
（2）维持性血透患者质量监测指标
•维持性血透患者质量监测指标
•年度溶质清（尿素降率URR>65）例数
•年度肾性贫血纠正（血红蛋白≥**0gL）例数
•年度钙磷代谢（钙磷积<55mg2dl2）例数
•年度继发性甲状旁腺功亢进[血清甲状旁腺素（iPTH） 100～300ngdl]例数
•年度血通路类：动静脉瘘中心静脉血透导动静脉直接穿刺血通路例次
•年度血压适度评价
•年度腹膜透析例次控制（透析间期血压9060～15090mmHg）例数
•年度均名患者透析时间例数
•年度患者观舒















血透室
韩志勇






医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

信息科
严光佑
















万登福
1 运行数收集流程
2 质量安全理指标 运行中数库实查

B符合C
1定期质量理指标进行分析评价存问题改进措施
2部门监存问题缺陷改进情况评价
1查记录
2监记录
A符合B
科室运质量理工具开展质量安全理质量指标行较追踪评价持续改进
查记录（体现理工具）
二十三床营养理持续改进
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
4231营养科具备功务相适应场设备设施员条件资质员事床营养工作执行食品安全法等相关法律法规
42311
设营养科（室）配备规模相适应（医师技师护士厨师护理员等）营养专业员
C
1设置营养科（室）
2配备规模相适应（医师技师护士厨师护理员等）营养专业员
3营养医师具执业医师证书具备相应基技
4营养护士具执业护士证书具备相应基技
5级类员岗位职责
6级类员熟悉履职岗位职责




B符合C
1营养科设营养门诊营养代谢实验室（检验科设置）治疗膳食配置室场营养配置室
2床营养专业员床位少1∶200
3营养医师占专业员例≥50完整梯队
4科室负责应具备营养专业医学专业学历背景副医师职称




A符合B
1营养食堂A级资质证书
2医院肠外营养配置室（药学部设置）
3科室正高职担全国性省级专科协会常委




42312
开展床营养工作
C
1满足营养门诊工作基设施
2肠营养配制室具备相应工作条件
3开展营养风险筛查营养评定
4治疗膳食配制部门操作区配备基设备




B符合C
1营养门诊周少5单元
2肠营养制剂应种类少10种




A符合B
1开设社区营养门诊
2床科室合作开展专科营养门诊
3开设健康体检营养咨询服务




42313
营养科（室）建立健全落实床营养工作理制度级员进行岗位培训
C
1项规章制度齐全查房会诊制度值班交接班制度食品卫生相关制度医院感染理制度设备维护维修制度工作员职业道德行规范考核制度等
2监督指导营养食堂财会成核算财务理库房理制度卫生制度等
3外包服务医院需确认供应商生产运输院分送场设施卫生条件符合国家食品卫生法规求
4级员进行岗位培训




B符合C
1制定食品操作（准备处理贮存运送）标准程序
2配送食品保温措施盛装40分钟送病房
3统餐具病餐30分钟回收餐具撤离病房
4制定食物残渣餐具清洗消毒贮存操作标准程序




A符合B
职部门定期营养理进行督导检查持续改进营养理工作




4232住院患者类膳食适应证膳食应原住院患者提供适合治疗需膳食
42321
医院现行规章制度住院患者类膳食适应证膳食应原
C
住院患者类膳食适应证膳食应原




B符合C
住院患者类膳食适应证膳食应原手册




A符合B
独特治疗膳食种类制备技术




42322
住院医师遵循规章制度执行膳食医嘱
C 住院医师遵循规章制度执行膳食医嘱




B符合C
完整明晰膳食医嘱执行路径




A符合B
重点病房治疗膳食医嘱效果评价




4233住院患者实施营养评价接受特殊疑难危重手术患者营养会诊提供类营养良营养失衡患者营养支持方案病历书写基规范（试行）求进行记录
42331
住院患者实施营养评估接受营养会诊提供营养支持方案病历书写基规范（试行）求进行记录
C
1营养医师定期查房参床病历讨完成重点患者营养病历记录
2住院患者实施营养评估接受特殊疑难危重手术患者营养会诊
3提供类营养良营养失衡患者营养支持方案
4病历书写基规范求进行记录




B符合C
营养科床科协作机制




A符合B
重点病房进行营养风险筛查




4234开展营养健康宣传教育服务出院时提供膳食营养指导床医护员提供床营养学信息参加住院患者座谈会听取征求患者家属意见
42341
住院患者提供适合病情治疗需膳食住院患者治疗膳食餐率≥80
C 1提供种诊断治疗膳食服务
2诊疗特殊需患者提供诊断膳食治疗膳食等服务
3进行营养健康宣传教育服务
4出院时提供膳食营养指导
5床医护员提供床营养学信息
6床医护员进行良沟通




B符合C
1种形式疾病营养指导营养健康教育资料
2定期召开种形式座谈会征求床医务员患者家属意见时进行总结分析
3住院患者治疗膳食餐率≥60




A符合B
1持续性改进措施
2住院患者治疗膳食餐率≥80




4235科室质量安全理组专负责质量理工作质量安全理制度岗位职责诊疗规范质量安全指标加强重点患者全程营养诊疗服务监控理定期评价质量促进持续改进
42351
科室质量理组专负责质量理开展质量安全理
C
1科室质量理组专负责质量理开展质量安全理
2明确质量安全指标




B符合C
科室运适宜评价方式质量理工具定期评价营养理工作重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价




A符合B
根评价情况持续改进营养理科室患者营养工作满意度高




二十四医氧舱理持续改进（选）
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
4241法获医氧舱证医氧舱备案表执行医氧舱安全理规定医氧气加压舱医空气加压氧舱等国家颁布法律法规技术标准
42411
医氧舱准入设置布局符合规范
C
1具省级卫生行政部门颁发医氧舱设置批准书医氧舱证医氧舱备案表均效期
2医氧舱设置耐火等级二级建筑防火墙部位分隔设置室
3氧舱布局合理实行单通道设计设立治疗等区氧舱室诊断室抢救室医护办公室消毒间等
4医院严格规范设计行改变原设计情况发生
（1）医院没行改变舱体结构供（排）氧系统供（排）气系统
（2）没行改变原设计医氧舱加压介质增加舱吸氧面罩等








































1医氧舱设置批准书医氧舱证医氧舱备案表
2医氧舱消防证明现场查
3 4现场查
B符合C
建筑医氧舱文档资料保存完整
建筑医氧舱文档资料
A符合B
部门保障医氧舱规范设置理措施
保障医氧舱规范设置理措施
42412
医氧舱制度流程
C
1根医氧舱安全技术规定医氧舱安全理规定医氧舱操作规程等相关法律法规求制定相关制度流程
2医氧舱工作员进行相关制度规程培训够做觉执行



1医氧舱制度流程医氧舱安全技术规定医氧舱安全理规定医氧舱操作规程
2培训记录
B符合C
部门制度流程执行情况进行监督检查总结反馈
监记录
A符合B
存问题缺陷持续改进
前分析记录
4242医氧舱安全理安全操作级类员岗位职责等制度
42421
员合理配置履行岗位职责
C
1舱型（婴舱单双舱型中型型舱）配设医师护理员技术员等业员均持岗证员结构够满足日常诊疗工作需
2明确级类员岗位职责相关员均知晓
3医氧舱安全理制度安全操作规程医疗护理常规相关工作员熟知严格执行



1员览表岗证
2岗位职责现场提问
3 医氧舱安全理制度安全操作规程医疗护理常规现场提问查
B符合C
部门医氧舱室进行监记录

监记录
A符合B
存问题缺陷持续改进

前分析记录
42422
进舱员进行安全教育
C
1进舱员进行安全教育制度
（1）进舱员携带火种易燃易爆物品
（2）穿戴产生静电服装鞋帽
（3）严禁沾染油脂物品置舱
2相关员知晓安全教育制度教育容



1进舱员安全教育制度2现场访谈
B符合C
职部门进行监记录
监记录
A符合B
违规情况
监记录现场查
42423
控制氧浓度制度流程
C
1控制氧浓度制度流程
（1）空气加压舱氧浓度必须控制25
（2）超时必须进行置换置换 3分钟达求应立停止采取相应处理措施



1控制氧浓度制度流程工作记录

B符合C
相关员知晓岗位履职求
岗位职责现场提问
A符合B
做位进舱员均严格求操作
工作记录现场查
4243掌握高压氧治疗适应证禁忌证执行医嘱完整工作流程记录
42431
掌握高压氧治疗适应证禁忌证执行医嘱完整工作流程记录

C
1医院高压氧治疗适应证禁忌证执行医嘱明确制度规定流程求高压氧治疗医师够严格执行床医师诊疗方案医嘱
2心理护理工作制度流程患者入舱时规范求认真做心理护理工作指导患者配合治疗
3预防种气源伤措施应急预案
4危重昏迷患者须医护员陪舱实施救治相关规定
5完整工作流程操作项目时间签名等容时准确记录



1 高压氧治疗适应证禁忌证执行医嘱制度规定流程工作记录2心理护理工作制度流程3预防气源伤措施应急预案4危重昏迷患者须医护员陪舱实施救治相关规定5工作流程记录
B符合C
部门监问题缺陷改进措施
监记录
A符合B
例患者均完整规范治疗记录整治疗程安全
治疗记录
4244医氧舱培训具备相应资格医师负责操作员维护员取相应资格证书
42441
培训具备相应资格医师负责操作员维护员取相应资格证书
C
1医氧舱类执业员资质求
2诊疗活动执行医护员三级负责制
3医氧舱操作员必须卫生部指定机构进行培训考核取相应专业资格证书方岗操作
4氧舱维护维修工程技术员必须通国家特种设备局认证合格持效期岗证























1医氧舱类执业员资质求资质证明
2医护员三级负责制度诊疗记录
3培训考核记录资格证书
4维修员资质证书岗证
B符合C
部门监记录

监记录
A符合B
员资格力符合床需求
见C级现场查
4245规定定期检验医氧舱制定紧急情况时处理措施方案定期演练
42451
规定定期检验医氧舱
C
1规定安排医氧舱定期检验
2年期定期检验医氧舱单位取医氧舱检验资格员进行认检验单位进行
3三年期定期检验必须认检验单位进行



医氧舱定期检验相关规定检验记录
B符合C
部门监
监记录
A符合B
项定期检验资料完整符合求
见C
42452
制定紧急情况时处理措施方案定期演练
C
1医院医氧舱发生紧急意外情况明确定义
2制定紧急情况时处理措施方案明确相关员职责协调机制
3相关员知晓履职求



12 紧急情况时处理措施方案演练记录3现场提问
B符合C
部门监
监记录
A符合B
定期演练
演练记录
4246科护士长具备资质质量控制员组成质量安全理团队质量安全理制度岗位职责诊疗规范质量安全指标加强高压氧治疗诊疗服务全程监控理定期评价质量促进持续改进
42461
科室质量安全理组履行职责
C
1科室质量安全理组科护士长具备资质员组成
2质量安全理制度岗位职责诊疗规范等规范性文件
3质量安全指标高压氧治疗诊疗服务全程监控理定期评价质量



1 科室质量安全理组架构图2质量安全理制度岗位职责诊疗规范3质量安全指标查记录
B符合C1完整工作计划工作记录
2部门定期检查总结反馈
1工作计划工作记录2监记录
A符合B
问题缺陷改进情况进行追踪成效评价持续改进成效
督导改进记录
42462
质量安全理培训计划实施
C
制定质量安全理培训计划定期组织培训中包括质量改进患者安全知识培训





















质量安全理培训计划培训记录
B符合C
1培训率≥90
2质量安全制度诊疗规范安全操作常规等进行定期培训考核
1培训记录2培训记录
A符合B
员工知晓掌握觉执行质量安全理核心制度员岗位职责诊疗规范技术操作常规
工作记录现场提问查
42463
定期开展高压氧治疗质量评价
C
1定期开展高压氧治疗质量评价
2适宜评价方式质量理工具



1查记录
2见1（体现理工具）
B符合C
部门监记录
监记录
A符合B
职部门问题缺陷改进情况进行追踪质量改进成效
督导改进记录
二十五放射治疗理持续改进 （选）
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
4251法取放射诊疗许证型医设备配置许证布局设备设施符合放射诊疗理规定相关国家标准
42511
具卫生行政部门核准放射治疗诊疗科目 机房建筑应取国家合格证书
C
1卫生行政部门核准放射治疗诊疗科目
2机房建筑已取国家合格证书
3定期核准校验



1放射诊疗理规定诊疗科目核准证明科目目录2机房建筑合格证书3核准校验证明（报告）
B符合C
部门核准校验资料进行分析反馈发现问题时整改

监记录
A符合B
超核准放射治疗诊疗科目
见CB
42512
放射治疗设备具获国家卫生行政理部门核准放射诊疗许证型医设备配制许证
C
1具备开展放射治疗基设备（直线加速器钴60治疗机≥1台装治疗机≥1台模拟定位机≥1台三维计划治疗系统≥1台验证设备）
2放射治疗设备放射诊疗许证型医设备配制许证
3放射治疗设备证件齐全符合国家相关准入标准



1设备目录现场查2放射诊疗许证型医设备配置许证3相关证件
B符合C
部门监
监记录
A符合B
放射治疗设备符合规定
设备理档案
42513
具备开展放射治疗基技术
C
1根医院实际情况开展相应放疗基技术
2开展技术项目包括：三维适形放疗调强放疗占总治疗患者例数50已开展常见恶性肿瘤根治性放疗术前术放疗等
3放射治疗基技术理符合医疗技术床应理办法求
4相关技术员进行相应放疗基技术培训考核
5相关员掌握相应放疗基技术





















12 放疗技术目录工作记录
3 放射治疗基技术理规范医疗技术床应理办法
4培训记录
5现场查提问
B符合C
部门检查分析反馈存问题整改意见
监记录
A符合B
1 放射治疗基技术理符合规定求
2部门落实情况进行追踪评价持续改进成效
督导改进记录
4252员配置符合医院功务满足床工作需放射治疗医师技术员规定取相应资质
42521
根需求配备相应资质专业技术员结构合理
C
1专业技术员配备符合医院功定位适量合格床放射肿瘤医师床放射物理师放射治疗技师维修工程员放射治疗护理员等员配备相应资质满足工作需



员览表资质证明
C
1专业技术员配备符合医院功定位适量合格床放射肿瘤医师床放射物理师放射治疗技师维修工程员放射治疗护理员等员配备相应资质满足工作需
监记录考核记录
A符合B
专业技术员配合理满足床需求形成梯队
员览表配备分析报告
42522
放射诊疗级类员岗位职责技术力标准实行授权理
C
1放射诊疗级类员岗位职责技术力标准
2放射诊疗医师资格分级授权理制度程序实行授权理落实
3继续教育计划
4相关员知晓岗位职责履行职责



1岗位职责技术力标准
2放射诊疗医师资格分级授权理制度程序授权记录3继续教育计划
4现场提问查
B符合C
1继续教育措施落实位
2少年技术力进行评价授权
3部门定期检查存问题缺陷时反馈整改意见
1 继续教育资料
2技术力进行评价授权记录
3监记录
A符合B
持续改进成效
督导改进记录
4253医学物理员参制订治疗计划保证放射治疗定位精确计量准确
42531
放射治疗前医生物理师制定放射治疗计划
C
1讨制定放射治疗计划制度流程
2患者家属授权委托知情意制度确认程序记录完整资料知情意书存放病历中
3放射治疗定位精确计量准确相关程序
4相关员进行制度程序培训



1放射治疗计划讨制度流程
2 患者知情意告知制度确认程序病历资料
3 放射治疗定位计量程序
4培训记录
B符合C
1针患者采取通俗易懂方式确保知情意效果
2科室落实情况检查 总结存问题缺陷整改措施
3部门监督检查分析反馈存问题整改意见
1现场访谈
2查记录
3监记录
A符合B
1放射治疗计划规范放射治疗定位精确计量准确放射治疗效果
2患者家属授权委托放射治疗方案理解放射治疗满意
1查记录监记录
2访谈满意度调查
42532
放射治疗程中根患者情况时调整放疗计划放射治疗患者访
C
1放射治疗程中根患者情况时调整放疗计划相关程序
2调整放疗计划履行患者知情意程序告知记录
3放射治疗患者访
4相关员知晓述程序容执行



1调整放疗计划程序
2 患者知情意告知制度 告知记录
3访记录
4现场提问查

B符合C
科室落实情况检查 总结存问题缺陷整改措施
2部门监督检查分析反馈存问题整改意见
1查记录
2监记录
A符合B
患者家属授权委托放疗治疗计划调整充分理解
现场访谈满意度调查
4254实施放射治疗明确规范流程定期进行病例讨开展效果评价
42541
项医疗理规章制度措施保证医疗质量安全
C
1项医疗理规章制度操作规范流程落实措施
2相关员进行制度操作规范流程培训计划落实
3相关员知晓部门岗位职责履行职责



























1项医疗理规章制度操作规范流程落实措施
2培训计划培训记录
3现场提问

B符合C
1科室落实情况检查 总结存问题缺陷整改措施
2部门监督检查分析反馈存问题整改意见
1查记录
2监记录
A符合B
项医疗理规章制度落实位操作规范存问题持续改进
督导改进记录
42542
放射治疗效果评价
C
1放射治疗效果评价规范流程
2开展疑难重症病例讨
3放射治疗效果毒副作评价



1放射治疗效果评价规范流程
2 疑难重症病例讨记录3评价记录
B符合C
1根评价防范毒副作改善放疗效果措施
2部门监督检查分析反馈存问题整改意见
1 防范措施2监记录
A符合B
放射治疗效果提高
评价分析记录
4255放射治疗装置操作维护维修制度质量保证检测制度放射防护制度执行
42551
放射治疗装置操作维护维修制度质量保证检测制度
C
1放射治疗装置操作维护维修检测制度
2放射部门相关放射场设置明显警示标识
3放射治疗机器操作指南规范程序必联动设置
4定期相关员进行制度流程培训
5相关员知晓述制度执行



1放射治疗装置操作维护维修检测制度
2警示标识查
3放射治疗机器操作指南程序查
4培训记录
5现场提问
B符合C
1 1专负责放射治疗装置维护维修检测
2 完整维护检测维修记录
3 科室落实情况检查 总结存问题缺陷整改措施
4部门监督检查分析反馈存问题整改意见
1见放射治疗装置操作维护维修检测制度
2 维护检测维修记录
3查记录
4监记录
A符合B
放射治疗装置维护维修时设备安全运行保障床
见维护检测维修记录现场查
42552
患者工作员放射防护制度
C
1患者工作员放射防护制度落实
2相关工作员放射防护培训证书
3工作员佩戴放射剂量计
















1患者工作员放射防护制度防护措施2培训记录证书
3现场查
B符合C
1科室落实情况检查 总结存问题缺陷整改措施
2部门监督检查分析反馈存问题整改意见
1查记录
2监记录
A符合B
患者工作员放射防护达100
监记录现场查
4256放射治疗意外应急预案处置措施够执行流程
42561
加强放射治疗意外事件理放射治疗意外应急预案处置措施
C
1放射治疗意外应急预案
2预防放射治疗意外处置措施规范流程
3相关员进行相关培训
4相关员熟悉掌握预防放射治疗意外应急预案处置措施



1放射治疗意外应急预案
2预防放射治疗意外处置措施规范流程
3培训记录
4现场提问
B符合C
1放射治疗核医学工作场监测记录
2种途径便医务员动报告放射治疗意外事件
1 监测记录2报告记录等（医疗良事件报告途径）
A符合B
放射治疗意外应急演练根演练情况改进应急理
演练记录应急预案修订标识
42562
放射诊疗工作员掌握心肺复苏基技
C
1医院放射诊疗员心肺复苏技培训考核合格
2放射诊疗员基掌握心肺复苏基技



1培训记录2提问现场查
B符合C
工作区域配置相关抢救药品器材氧气等

现场查
A符合B
放射科工作员熟练掌握心肺复苏技术

现场查提问
42563
放射诊疗工作场放射性位素储存场辐射水符合关规定
C
1放射诊疗工作场放射性位素储存场安全理制度
2定期放射诊疗工作场放射性位素储存场辐射水进行检测
3放射治疗设备场设置醒目警示标志



1放射诊疗工作场放射性位素储存场安全理制度
2检测记录
3 警示标志查
B符合C
1定期安全检查记录
2部门定期检查指导安全理
1 安全检查记录
2监记录
A符合B
辐射水符合关规定标准
检测记录国家标准
二十六特殊诊疗理持续改进
标准脑电图检查室肌电图检查室呼吸功检查室心电图检查室镜检查室诊断核医学（放射性分析体检测）等
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
4261患者提供满足床诊疗需求特殊诊疗服务项目符合国家法律法规卫生行政部门规章标准求
42611
根医院功务设置特殊检查室满足床科室诊疗需求
C
1根医院功务设置特殊检查室符合国家法律法规卫生行政部门规章标准求满足床科室诊疗需求
2诊疗科目服务项目卫生行政部门核准执业许证致
3核准适技术
4服务项目收费物价部门批准
5部门监
6相关员知晓部门岗位职责履职求
医教科
冉晓胜 严召喜


门诊部
韩贞明

物价科
胡佳容
万登福
12诊疗科目许证 查
3 技术核准证明
4服务项目收费批准文件
5监记录
6现场提问
B符合C
1科室存问题缺陷改进措施落实情况评价
2职部门制度流程落实监督检查记录问题缺陷
1查记录
2监记录
A符合B
违规执业超范围执业
见BC级
4262授权具备法定资质卫生技术员实施特殊诊疗服务
42621
特殊检查室卫生技术员应法获资质负责日常理医疗业务工作
C
1特殊检查部门级类员均明确资质力求
（1）特殊检查室员相关规定接受特殊检查专业技培训法取执业资格授权员专业技师应专业资格证书
（2）员数量员梯队承担务相适应完成日常工作中常规操作疑难病例处理
（3）特殊检查室负责必须验特殊检查专业特殊检查技术培训副医师职称
（4）员岗前培训
2特殊检查部门出具床诊断报告授权具备执业医师资质员签发
3职部门监
4相关员知晓部门岗位职责履职求













医教科
冉晓胜 严召喜





















事科
韩艳




















万登福










1培训记录特殊岗位岗证书员览表科专业培训证书技术资格证书岗前培训记录
2特检部门员岗证授权书相关资质证书抽查报告现场查3监记录
4岗位职责现场提问

B符合C
职部门规定制度实行监督检查存问题缺陷提出整改措施
监记录

A符合B
1职部门整改情况进行追踪成效评价记录
2非卫生技术员执业执业范围注册项目符
1督导改进记录
2见C级
4263具备专业资质执业医师出具诊断报告解读检查结果建立质量理患者安全相关制度进行质量控制活动
42631具备专业资质执业医师出具诊断报告解读检查结果
C
1出具诊疗报告解读检验结果相关规定
2种诊疗报告签署发出均具备专业资质（授权）执业医师执行
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森
万登福
1见特殊检查部门出具床诊断报告相关规定2现场查
B符合C
职部门规定制度实行督查存问题缺陷提出整改措施
监记录
A符合B
1职部门整改情况进行追踪成效评价记录
2具备资质员签发报告
1督导改进记录
2见C级
426 42632放射性分析程序符合床生物化学质量控制求外应书面质量控制流程
C
1放射性分析程序须符合床生物化学质量控制
2书面质量控制流程：背景计数仪器校准污染排安全检测处理放射性核素处理放射活性垃圾放置放射活性材料监测放射区域
3相关员知晓部门岗位职责履职求
医教科
冉晓胜 严召喜
设备科
张兴美

总务科
传永胜
万登福
1放射性分析程序床生物化学质控标准
2质量控制流程记录
3岗位职责现场提问
B符合C
1措施保证放射性位素时工作员安全性
2项质量控制活动需保留记录
1放射辐射防护制度措施
2查记录

A符合B
职部门监问题缺陷进行追踪持续改进成效记录
督导改进记录
42633
体检测实验室须合适质量控制方法检查设备性








C
1书面质量控制流程检查设备性
（1）实验室须保留放射性核素放射性药物进入实验室投药销毁全程记录
（2）提供部门记录文件注明放射性核素标识收日期接收方法活性储存制备处理容器性质投药日期销毁情况
（3）药前核放射性核素种类剂量验证结果
（4）根厂家规定制备放射性药物
（5）利放射源标准化设备性放射源患者诊断中放射性核素具相量
2相关员知晓部门岗位履职求










医教科
冉晓胜 严召喜










设备科
张兴美

总务科
传永胜
















万登福
1书面质量控制流程设备性检查记录
（1）放射性核素放射性药物进入实验室投药销毁全程记录
（2）部门记录文件
（3）验证结果
（5）病历资料
2岗位职责现场提问
B符合C
1措施保证放射性位素时患者工作员安全
2项质量控制活动需保留记录
1放射辐射防护制度措施现场查
2查记录C级
A符合B
职部门监问题缺陷进行追踪持续改进成效记录
督导改进记录
4264符合环境保护医院感染理规范求
42641
特殊检查室设计空间区域划分应符合特殊检查需求保证检查质量害光射线磁场限制检查患者需范围避免医务员员接触害物质
C
1特殊检查室设计空间区域划分应符合环境保护员防护规定
2符合医院感染理感染求措施位
（1）严格划分患者检查员员区域
（2）诊疗活动器材消毒灭菌医疗废弃物处理均应遵循医院感染理法规求
3特殊检查设备仪器药品必须符合国家相关标准验证合格方保证检查质量患者安全
4诊疗活动类医疗废物处理符合医院感染理感染控制求
5职部门监
6相关员知晓部门岗位履职求
医教科
冉晓胜 严召喜
设备科
张兴美

院感科
肖廷梅

万登福
1现场查
2 消毒灭菌医疗废弃物处理制度相关记录现场查
3 设备仪器药品理制度相关记录合格证书
4现场查相关记录
5岗位职责现场提问
B符合C
1相关制度规程文件培训教育
2职部门医院感染理部门注重规章制度工作流程落实情况监督检查存问题缺陷提出整改措施
3科室存问题缺陷改进措施落实
1培训记录
2监记录
3查记录
A符合B
职部门措施落实情况进行追踪成效评价记录
督导改进记录
4265开展诊断核医学（脏器功测定体外微量物质分析等）活动应符合GBZ 1202002床核医学卫生防护标准中求
42651
开展诊断核医学活动应符合GBZ 1202002床核医学卫生防护标准中求
C
1开展诊断核医学（包括脏器组织影学检查脏器功测定体外微量物质分析等）项目省级卫生行政部门核准
2符合GBZ 1202002床核医学卫生防护标准中求
（1）工作场分级分区
（2）工作场防护求
（3）放射性物质贮存防护
（4）放射性药物操作防护求
（5）辐射监测
（6）放射性废物处理
3具省级环境保护部门环境保护检测合格文件
4职部门监
5相关员知晓部门岗位履职求










医教科
冉晓胜 严召喜











总务科
传永胜

设备科
张兴美












万登福
1核准记录
2（1）现场查
（2）（4）见放射辐射防护制度措施（5）辐射监测记录（6）放射性废物处理流程记录
3 省级环境保护部门环境保护检测合格文件
4监记录
5岗位职责现场提问
B符合C
1相关员培训教育记录
2部门履行监责存问题缺陷整改措施
3定期监检查结果
1培训记录23监记录
A符合B
职部门措施落实情况进行追踪成效评价记录
督导改进记录
42652
明确事应急预案
C
1医院应急预案责分工明确演练
2放射性操作区应展示简明应急救援措施指南指定该区域防护负责
3工作区应备急救药品设备现场急救应根污染危险情况定
4采取应急救援措施场污染程度达求宣布结束应急状态
5部门监
6相关员知晓科室组履职求
医教科
冉晓胜 严召喜

设备科
张兴美

万登福
1应急预案演练记录
2 应急救援措施指南展示
3现场查见应急预案
4见1
5监记录
6现场提问
B符合C
1相关员培训教育记录
2少年演练次记录
3职部门履行监责存问题缺陷提出整改措施
1培训记录
2演练记录
3监记录
A符合B
职部门措施落实情况进行追踪成效评价记录
督导改进记录
42653
床核医学诊断时防护符合求
C
1相关制度规章程序等保障床核医学诊断时防护符合求
（1）诊断场布局应助工作程序端放射性贮存室次药室候诊室检查室应避免关员通
（2）药室检查室应分开必须检查室药应具相应防护设备
（3）候诊室应药室检查室宜专厕
（4）仅诊断目放射性核素
（5）进行手术时需特殊防护措施诊断场布局符合求
（6）具相应防护设备
2部门监
3相关员知晓科室组履职求











医教科
冉晓胜 严召喜











设备科
张兴美














万登福
1 相关制度规章程序现场查
2监记录
3现场提问
B符合C
1相关员培训教育记录
2职部门监中发现问题缺陷时反馈提出整措施
3定期监检查结果
1培训记录
23监记录
A符合B
职部门整改措施落实情况进行追踪成效评价记录
督导改进记录
4266科护士长具备资质质量控制员组成团队专负责够质量安全理核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标规定开展质量控制活动记录
42661
科护士长具备资质质量控制员组成质量安全理组专负责开展质量安全理明确质量安全理指标
C
1科护士长具备资质质量控制员组成质量理组专负责开展医疗质量安全理工作记录2保证医疗服务质量相关制度少应：
（1）核心制度岗位职责继续教育制度
（2）诊疗规范操作常规相关适应症禁忌症诊疗报告规范
（3）应急预案包括处置流程措施
（4）仪器理维修制度
（5）医院感染理安全防护理等相关制度
3明确质量安全理计划指标
4质量安全培训轮转医师护士培训岗
5相关员知晓部门岗位职责质量安全理目标
医教科
冉晓胜 严召喜
质控科
周臣森
万登福
1质控组架构图职责工作记录
2 （1）核心制度岗位职责继续教育制度
（2）诊疗规范操作常规相关适应症禁忌症诊疗报告规范
（3）应急预案
（4）仪器理维修制度仪器理维修记录
（5）医院感染理安全防护理等相关制度相关记录
3质量安全理计划指标
4 质量安全培训方案培训记录
5现场提问
B符合C
1科室落实质量安全计划定期开展质量安全理检查质量安全指标进行解读评价存问题缺陷时整改
2根关求关制度规范进行修订组织培训
3部门科室质量安全理监督指导存问题缺陷提出整改措施
1 质量安全理记录
2 制度规范修订标识培训记录
3监记录
A符合B
科室运质量理工具开展定期评价活动解读评价结果持续改进医疗服务质量
科室质量改进记录（体现理工具）
二十七病历（案）理持续改进
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
4271病历（案）理符合中华民国侵权责法医疗事处理条例病历书写基规范医疗机构病历理规定等关法规规范
42711
医疗机构病历理规定等关法规规范求设置病案科具备专门资质员负责病案质量理持续改进工作配设相应设施设备员梯队
C
1设置病案科
2配置病案理员满足工作需形成梯队非相关专业员<50
3事医疗理高级职称员负责病案科（室）
4配设计算机系统等相应设施设备
病案科
周臣森
事科
韩艳
万登福
2工作员览表3医院命文件4实查
B符合C
高中初级员结构梯队满足医院需求
工作员览表
A符合B
1事医疗理高级职称事病案理五年员负责病案科（室）
2非相关专业员应高20
2职资格工作员览表
42712
制定病案理等方面制度规范流程等执行文件相关员进行培训教育
C
1病案工作制度员岗位职责
2病案工作流程
3工作员知晓岗位职责履职求熟悉病案理相关法律法规规章
病案科
周臣森
医教科
冉晓胜 严召喜

事科
韩艳
万登福
1 病案工作制度员岗位职责
2病案工作流程
3提问
B符合C
1员培训规划
2参加病案专业继续教育记录
3病案科（室）制度流程落实情况进行检查存问题缺陷改进措施
1科室员培训规划
2继续教育相关证明
3查记录
A符合B
1病案理员均接受规范培训记录
2职部门监改进措施进行追踪成效评价
1培训记录（级培训）
2督导改进记录
4272位门诊急诊住院患者书写符合病历书写基规范求病历现行规定保存病历资料保证获性
42721
规定门诊急诊住院患者写书病历记录
C
1医师规范书写门诊急诊住院患者病历
2保存位院诊患者基信息
3住院患者姓名索引：
（1）患者基信息
（2）项目包括：姓名性出生日期（年龄）应二代身份证采集身份证号住址甚片信息应包括联系电话住院科室等详细信息





病案科
周臣森

医教科
冉晓胜 严召喜

门诊部
韩贞明

信息科
严光佑






万登福
1实查
2医生工作站3姓名索引实查
B符合C
1位医师知晓关病历书写求
2质量理相关部门病案科床科病历书写规范进行监督检查存问题缺陷提出整改措施
1提问
2监记录（部门病案室两者均）质控活动记录
A符合B
职部门病历书写质量整改措施进行追踪成效评价持续改进病历质量
督导改进记录
42722
位门诊急诊患者建立诊记录急诊留观病历
C
1门急诊患者少保存包括患者姓名诊日期科等基信息
2急诊留观患者建立病历
3急诊病房病历住院病历规定执行
4建立医师工作站处方检查化验报告等查询功
病案科
周臣森

信息科
严光佑

门诊部
韩贞明

急诊科
邓代彬

万登福
1医生工作站2实查（建议成立门诊病案室门诊病历理分两种）34实查
B符合C
质量理相关部门病案科床科病历书写规范进行监督检查存问题缺陷提出整改措施
监记录
A符合B
职部门病历质量整改措施进行追踪成效评价持续改进病历质量
督导改进记录
42723
位住院患者建立保存病案
C
1位住院患者姓名索引系统容少包括姓名性出生日期（年龄）身份证号
2唯识病案资料病案号
3患者时调取病案具体时间规定保证患者诊时需病案性



病案科
周臣森



床科室




万登福
12实查3病案理制度
B符合C
1通病案编号获历史诊疗记录
2保证病案完整性连续性
3职部门病案保存情况进行检查存问题缺陷提出整改措施
1实查（注解：病历书写规范求三者住院号款求病住院号）
2病案理制度实查3监记录
A符合B
职部门整改措施落实情况进行监督病案保存规范调取方便床科室病案室提供服务满意度高
督导改进记录实查满意度调查
42724
住院病案首页应医师签字应列出患者次诊疗相关诊断手术操作名称
C
1病案首页级医师签字符合病案首页填写相关求体现三级医师负责制
2病案首页诊断填写完整诊断正确率达100
病案科
周臣森
床科室

万登福
1 2实查
B符合C
1病案首页中疾病诊断序诊断手术操作选择应符合卫生部国际疾病分类规定求
2病案首页中诊断病程检查化验报告中获支持
3病历中种手术操作发症药物器材致良反应病程记录检查化验报告获诊断应规范填写病案首页中遗漏
4床科室查职部门督查整改措施
1 23实查病历资料4质控记录监记录
A符合B
部门整改措施落实情况进行追踪评价监持续改进成效
督导改进记录
42725
病程记录时完整准确符合卫生部病历书写基规范
C
1病程记录时完整准确符合病历书写基规范
2相关员知晓岗位职责
病案科
周臣森
床科室

万登福
1病历资料
2提问
B符合C
1病程记录根病情观察查房情况结合检查结果分析判断体现医疗组三级医师诊断思路处理方案
2床科室科室医师书写病程记录进行评价促进提高病程记录质量
1病历资料
2质控记录
A符合B
持续改进成效病历质量断提高
督导改进记录
42726
保持病案获性
C
1保持病案获性
（1）方法（病案示踪系统）控制份病案
（2）病案果没代品：影缩影病案包存放远距离存放（委托存放）
2三年病案存放发展空间
3未病案催实际记录
4病案期限范围明确规定
5患者出院住院病历7工作日回病案科达≥90











病案科
周臣森











床科室



















万登福




1 2实查3催记录4病案理制度5病案理制度抽查（日常质控记录）
B 符合C
1患者出院住院病历3工作日回病案科达≥90
2病案科职部门患者出院病历未时回病案科科室进行追踪分析改进理保障回率
1抽查（日常质控记录）
2监记录
A符合B
1患者出院住院病历2工作日回病案科达≥９５％7工作日回病案科100
2病案理序明确保持病案获性
1抽查（日常质控记录）
2工作登记
4273加强安全理保护病案信息安全
42731
医院保护病案信息安全相关制度应急预案
C
1保护病案信息安全相关制度应急预案
2病案库防盗防尘防湿防蛀防高温措施
3配置相应消防器材消防安全符合规范
病案科
周臣森

保卫科


总务科
传永胜
万登福
1病案质量安全理制度应急预案流程（流程图）2见1实查3实查
B符合C
1病案科工作员知晓应急预案处置流程
2指定专负责安全理
3科室定期进行安全检查存问题缺陷时改进
12见C级1科室工作分工3质控记录
A符合B
职部门定期病案科安全理进行检查指导时消隐患保障安全
监记录
4274病历书写质量评估机制定期提供质量评估报告
42741
病历书写基规范实施文件发位医师
C
1病历书写基规范实施文件发位医师
2病历书写作床医师三基训练容
3病历书写作医师岗前培训容
4病历书写相关培训训练计划
病案科
周臣森
床科室

万登福
1山东省病历书写规范医院病案理持续改进方案病历书写规范手册23见医院病案理持续改进方案4培训计划
B符合C
实施培训训练完整记录考核资料
培训记录
A符合B
新员工岗前培训住院医师三基训练覆盖率100病历书写考核合格率100
培训档案资料考核记录新员工住院医师员览表
42742
病历质量控制评价组织
C
1病历质量控制评价组织具备治医师资格5年理住院病床工作历员持
2病历质量监控评价标准相关医师均知晓标准容
3床科定期病历质量进行检查评价作医师考核容
4部门定期病历质量进行督导检查作科室考核容
5院科两级时通报病历检查情况反馈科室责医师存问题缺陷时改进








病案科
周臣森






医教科
冉晓胜 严召喜

床科室











万登福
1质控组（院科两级）2病历质量评价标准提问3质控活动记录医师考核记录4监记录5质控简报病历评价结果登记等
B符合C
1医院专职质控医师科室兼职质控医师
2医院少季度病历质量进行总结分析评价提出整改措施改进病历质量
1病案室员览表科室质控组
2监记录
A符合B
院科两级落实整改措施持续改进病历质量年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70病历甲级率≥90丙级病历
院科两级年度分析记录抽查
4275采卫生部发布疾病分类 ICD10手术操作分类 ICD9CM3 出院病案进行分类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪系统出院病案信息查询系统（★核心条款2条）
42751
采卫生部发布疾病分类ICD10手术操作分类ICD9CM3出院病案进行分类编码（★核心条款）
C
1出院病案进行疾病分类编码符合卫生部规定
2疾病分类编码员资质技求
3疾病分类手术操作分类编码培训计划
病案科
周臣森

床科室


信息科
严光佑
万登福
1实查
2编码员资质证明操作力
3培训计划
B符合C
1落实培训计划提供技术支持提升培训教育质量
2病案科（室）定期定期疾病分类编码员准确性进行评价指导提高编码质量
1培训记录实查
2查记录
A符合B
1编码员编码准确性断提高
2床医师熟悉疾病分类手术操作分类
3信息系统支持疾病分类手术操作分类
1查记录前
2提问专业常见疾病分类手术操作分类览表
3实查
42752
建立出院病案信息查询系统（★核心条款）
C
1出院病案信息查询系统
2病案首页容完整准确
3病案首页全部资料信息录入查询系统少评审提供2年完整信息







病案科
周臣森








信息科
严光佑







万登福
12实查
3实查病历首页报信息
B符合C
1查询系统资料完整功完善
（1）根病案首页容意项目单条件查询住院患者病案信息
（2）根病案首页容两两项目复合查询住院病案信息
4 2提供3年完整病历首页信息
1实查
2病历首页报信息
A符合B
提供5年完整病案首页信息
病历首页报信息
4276严格执行阅复印复制病历资料制度防止丢失损毁篡改非法阅患者隐私泄露
42761
病案服务理制度医院医务员理员患者代理关司法机关医疗保险机构员提供病案服务
C
1病案服务理制度明确服务规范程序
2病案服务限相关医务员理员患者代理公安机关检察院法院等关司法机关医疗保险机构相关员
3法律法规规章患者代理司法机关医疗保险机构员提供病案服务履行阅复印复制申请核查病案信息核查
4回避保护患者隐私规范措施
5完整病案服务登记信息包括阅阅时间阅目复印复制容保留相关阅复印复制申请身份证明单位介绍信等资料
病案科
周臣森

医教科
冉晓胜 严召喜
万登福
1病案服务理制度规范程序
2 3 4病案理制度
5阅登记等相关资料
B符合C
病案服务力低年出院病案数
实查
A符合B
职部门病案服务监保障病案法阅调取复印便捷防止病案丢失损毁篡改保护患者隐私
监记录
4277推进电子病历电子病历符合电子病历基规范
42771
医院电子病历系统建设方案计划电子病历符合电子病历基规范
C
1电子病历系统建设方案计划
2院长持明确持部门部门协调机制
3具体措施信息需求分析文件
4建立电子病历系统
病案科
周臣森
信息科
严光佑

医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

门诊部
韩贞明
万登福
1电子病历系统建设方案计划（包括更新升级相关记录）
2协调机制
3信息需求分析报告
4实查
B符合C
电子病历系统应符合卫生部病历书写基规范电子病历基规范（试行）求
实查
A符合B
基电子病历床信息系统（CIS）电子病历系统具备病案质量控制功满足医院病案基信息采集医疗质量指标数统计分析
病历质量控制台
42772
文字处理软件编辑印病历文档病历记录全部容格式时间签名均纸版记录准非模版拷贝生成病历记录
C
1文字处理软件编辑印病历文档明确理规定
2禁止模版拷贝复制病历记录明确规定
3病历记录全部容格式时间均签名纸版记录准存档
病案科
周臣森

信息科
严光佑
万登福
1理规定
2见1
3见1病历资料
B符合C
计算机印病历书写符合卫生部病历书写基规范病历理求进行质量控制
质控活动记录质控简报等
A符合B
职部门监问题缺陷时反馈定期总结持续改进措施效
督导改进记录
第五章 护理理质量持续改进
确立护理理组织体系
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
511院领导履行护理工作领导责护理工作实施目标理协调落实全院部门护理工作支持具体措施落实位
5111
院长（副院长）领导护理组织理体系护理工作实施目标理
C
1院长（副院长）领导护理组织理体系定期专题研究护理理工作实施目标理
2标准配置层次护理理岗位员岗位职责明确
护理部
卢延婷
院办
赵云

事科
韩艳
韩艳会
1医院护理组织架构图护理理目标(见护理年度工作计划)会议记录2 层次护理理岗位员览表职责
B符合C
落实岗位职责理目标层次护理理者考核
护理理员考核方案（包含岗位职责落实理目标实现情况）考核记录
A符合B
护理理体系效运行

护理（季度半年年度）工作总结（院科两级）
5112
医院护理工作中长期规划年度计划年度总结



C
1护理工作中长期规划年度计划医院总体规划护理发展方致
2相关员知晓规划计划容






护理部
卢延婷





院办
赵云







韩艳会
1护理发展五年规划护理工作年计划医院发展总体规划
2现场访谈提问
B符合C
措施保障落实护理工作中长期规划效执行年度计划总结
落实中长期规划保障措施相关资料护理工作总结
A符合B
规划计划落实情况追踪分析持续改进护理工作
规划计划落实情况分析报告（年度总结中体现）
512执行三级（医院科室病区）护理理组织体系逐步建立护理垂直理体系护士条例规定实施护理理工作
5121
执行三级（医院科室病区）护理理组织体系
C
建立护理垂直理体系工作方案逐步实行三级（医院科室病区）护理理
护理部
卢延婷

护理单元护士长
韩艳会

护理垂直理体系工作方案（架构图）
B符合C
三级（医院科室病区）护理理组织体系完善效运行
见C级见院科病区种工作记录
A符合B
相关科室职部门联席会议协调机制
护理工作科室部门联席会议制度会议记录
5122
护士条例规定实施护理理工作
C
1护士条例规定制定相关制度实施护理理工作
2法执行护理员准入理
1相关制度
2护理员职业资格准入制度护士执业证书（复印件）
B符合C
部门护士条例执行制度落实情况监督检查
监记录
A符合B
落实情况进行追踪成效评价持续改进
督导改进记录
513实施护理员分级理病房实施责制整体护理工作模式落实责制明确床护理涵工作规范患者提供全面全程责制护理措施
5131
实施护理员分级理落实岗位责制明确床护理涵工作规范
C
1实施护理员分层级理制定落实护理岗位职责
2护理员知晓部门岗位职责求
3统理护理员分级理档案
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1护理员分层级理制度护理岗位职责
2现场查现场提问
3 护理员分级理档案
B符合C
1护理工作规范效执行
2科室定期查分析整改
3部门履行监职责定期监检查结果反馈整改意见
1护理工作规范监记录
2科室质量安全活动记录
3监记录
A符合B
分级理落实效护理工作持续改进成效
分级理落实情况分析改进记录（入督导改进记录）
514实行护理目标理责制岗位职责明确落实护理常规操作规程等相应监督协调机制
5141
实行护理目标理责制岗位职责明确
C
1全院护理理目标项护理标准实施
2相关员知晓述容履行职责
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1全院护理理目标项护理标准
2现场查提问
B符合C
1科护士长负责落实科护理理目标标准实施护理理
2部门科室护理理目标护理质量执行定期检查评价分析反馈整改措施
1科室护理理目标实施方案护理工作记录
2监记录
A符合B
护理理目标项护理标准落实情况追踪成效评价持续改进
督导改进记录
5142
落实护理常规操作规程等相应监督协调机制
C
1护理常规操作规范时修订
2护理核心制度（分级护理查交接班安全输血等制度）岗位职责培训考核
3相关护理员掌握述容执行
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1护理常规操作规范版次
2项核心制度制度职责培训考核记录
3现场提问查
B符合C
1护理单元护理常规操作规程护理核心制度落实情况查分析反馈整改
2部门履行监职责定期检查分析反馈改进措施
1科室质量安全活动记录
2监记录
A符合B
床护理实践指南完善护理常规操作规程护理核心制度落实持续改进成效
床护理实践指南护理常规操作规程核心制度修订版次督导改进记录
5143
护理单元专科护理常规具专业性适性
C
1护理单元体现专业性适性专科护理常规
2护理员掌握专业专科护理常规执行
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1 专科护理常规
2现场提问查培训记录
B符合C
实施专科护理常规程中定期补充修改完善
专科护理常规修订版次
A符合B
1专科护理落实
2开展新项目新技术相应专科护理常规补充完善
1现场查护理记录监记录
2新项目新技术专科护理常规
5144
提供体现适时修订修订标识护理制度修订部分均遵守相关法律法规规章
C
1修订制度职责常规等相关文件规定程序
2修订文件试行—修改—批准—培训—执行程序修订标识
护理部
卢延婷
院办
赵云

护理单元护士长
韩艳会
1修订制度职责常规等相关文件规定程序
2 试行—修改—批准—培训—执行相关记录修订标识
B符合C
1相关护理理员知晓修订规定程序
2护理员知晓修订相关制度
现场查提问
A符合B
修订制度执行情况追踪评价持续改进成效
修订制度追踪评价（督导改进记录）
5145
定期开展护理理制度培训培训记录
C
1护理理制度培训计划落实
2护理员掌握相关护理理制度
护理部
卢延婷

事科
韩艳

护理单元护士长
韩艳会
1护理理制度培训计划培训记录
2现场提问
B符合C
部门培训落实情况检查督促
监记录
A符合B
培训效果情况追踪评价持续改进
培训效果追踪评价（督导改进记录）
二护理力资源理
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
521护理员理规定实现岗位理制度明确岗位设置岗位职责岗位技术力求工作标准工酬
5211
护理员理规定项护理工作统明确岗位职责工作标准考评监督
C
1适合医院实际情况护理员理规定岗位职责工作标准
2相关员知晓部门岗位员资质履职求
护理部
卢延婷

院办
赵云

财务科
张志伟
韩艳会
1护理员理规定岗位职责工作标准2提问
B符合C
1护理岗位员符合相关岗位职责工作标准求
2部门定期护理员工作进行绩效考核包括工作数量工作质量等容
1护理岗位工作员览表2绩效考核方案考核记录
A符合B
护理员理工作追踪评价持续改进成效
督导改进记录
5212
级护理员资质进行严格审核
C
1级护理员资质审核规定程序执行
2相关员知晓资质审核规定履职求





护理部
卢延婷

事科
韩艳

护理单元护士长





韩艳会
1 护理员资质审核规定程序资质审核表（记录）2现场提问
B符合C
1相关员符合相关执业资质求
2部门监执行
1见资质审核表
2监记录
A符合B
护理员资质审核理中存问题缺陷追踪评价持续改进成效
护理员资质审核总结分析记录（督导改进记录）
5213
聘护理员资质岗位技术力求薪酬相关制度规定具体执行方案执行记录
C
1聘护理员资质岗位技术力求
2薪酬相关制度规定具体执行方案
3聘护理员知晓岗位资质履职求
护理部
卢延婷
事科
韩艳
韩艳会
1聘护理员理规定
2 聘护理员薪酬方案
3 提问
B符合C
1相关职部门科室理机制
2聘护理员符合相关聘求
1考聘方案聘合考核记录等
2 聘护理员览表
A符合B
聘护理员薪酬制度满意程度较高
满意度调查现场访谈
5214
全院护理员员名册薪酬享福利遇参加社会保险等信息落实工酬薪酬床线关键岗位倾斜体现劳优绩优酬
C
1保障护理员实行工酬享相福利遇社会保险（医疗养老失业保险）制度
2护理员年离职率≤10
护理部
卢延婷
事科
韩艳

财务科
张志伟

韩艳会
1护理员薪酬福利遇社会保险制度2护理员离职记录
B符合C
落实工形式护理员工酬享等福利遇社会保险等遇
工资单
A符合B
1护理员薪酬福利遇满意程度较高
2护理员年离职率≤5
1满意度调查2见护理员离职记录
5215
护理员够获事护理工作相适应卫生防护医疗保健服务
C
护理员相应岗位职业防护制度医疗保健服务相关规定
护理部
卢延婷


院感科
肖廷梅

护理单元护士长

韩艳会
护理员相应岗位职业防护制度医疗保健服务规定
B符合C
保障述制度规定落实
相应岗位防护措施防护物品防护费发放记录相关员健康体检记录
A符合B
述制度落实情况追踪评价持续改进成效
督导改进记录
522护理力资源配备医院功务致护理单元护理员配置原紧急状态调配护理力资源预案
5221
护理单元护理员力配置原
C
1医院规模合理配置护理员
2护理员分患者护理级符合护理员级水
3位护士均负责病数≤8体现护理员力病危重程度相符原






护理部
卢延婷






事科
韩艳







韩艳会
1护理力资源配置原护理员览表2护理员分层次理制度级考核记录级确认
3科室护理员览表排班表床位数病历资料现场查
B符合C
位护理员均负责病数≤8体现护理员力病危重程度相符原
C级
A符合B
够护理员力专业特点合理配置护理力资源效果良
督导改进记录
5222
级护理理部门紧急护理力资源调配规定执行方案
C
1级护理理部门紧急护理力资源调配规定执行方案
2相关护理理员知晓紧急护理力资源调配规定容流程
护理部
卢延婷
事科
韩艳
韩艳会
1护理力资源紧急调配规定方案调配记录（院科两级）
2护理力资源调配流程（流程图）提问
B符合C
1护理员储备供紧急状态特殊情况调配
2储备员培训考核
1护理储备库员名单相关资料调配记录
2培训考核记录
A符合B
紧急情况力资源调配演练持续改进
演练记录（院科两级）
523床护理工作量基础根收住患者特点护理等级例床位率护理力资源实行弹性调配
5231
根收住患者特点护理等级例床位率合理配置力资源
C
1护理员力资源配备医院功务规模致
（1）床线护理员占护理员总数≥95
（2）病房护理员总数实际床位04∶1
（3）ICU护士实际床位低25～3∶1
（4）手术室护士手术间低3∶1
2护理岗位说明书包括工作务职条件实例查
3护理员专业技术职称聘符合医院聘制度规定









护理部
卢延婷











事科
韩艳














韩艳会




1提供相关数
2护理岗位说明书（应实例）
3医院聘制度护理员聘资料
B符合C
1病房护理员总数实际床位低05∶1（床位率≥93）
2病房护理员总数实际床位低06∶1（床位率≥96均住院日10天）
3基护理工作量配置护理员
1相关数资料
2相关数资料
3见护理力资源配置原
A符合B
够专业特点合理配置护理力资源效果良
督导改进记录
5232
护理力资源实行弹性调配
C
1实行弹性护理力资源调配员储备
2保障实施弹性力资源调配实施方案实施效果
护理部
卢延婷
事科
韩艳
韩艳会
1 2弹性护理员调配方案调配记录
B符合C
根收住患者特点护理等级例床位率部分科室部分专业实施实行弹性力资源调配
见C级相关科室规定记录
A符合B
护理员护理部门统调配效果良
调配效果评价记录
524建立基护理工作量质量患者满意度结合护理难度技术求等素绩效考核制度考核结果护理员评优晋升薪酬分配相结合实现优劳优劳调动护理员积极性
5241
建立基护理工作量质量患者满意度护理难度技术求绩效考核办法评优晋升薪酬挂钩
C
1基护理工作量质量患者满意度护理难度技术求绩效考核方案
2绩效考核方案制定应充分征求护理员意见
护理部
卢延婷
事科
韩艳

财务科
张志伟
韩艳会
1护理员绩效考核方案2征求意见记录
B符合C
1绩效考核方案够通种途径方便护理员查询知晓率≥80
2绩效考核结果评优晋升薪酬挂钩
1院文件院网培训记录访谈
2见绩效考核方案实例
A符合B
绩效考核方案够体现优劳优劳调动护理员积极性
见绩效考核方案绩效考核记录
525护理员职继续教育计划保障措施位实施记录
5251
护理员职继续教育培训考评
C
1护理员职继续教育培训考评制度
2护理员职继续教育计划专职部门专负责落实
3开展培训费设备设施等资源保障






护理部
卢延婷



事科
韩艳

财务科
张志伟







韩艳会



1 护理员职继续教育培训考评制度
2 护理员职继续教育方案
3财务科报表实查
B符合C
1培训考评结合床需求充分体现专业层次护理员特点评优晋升薪酬挂钩
2常规培训费列入年度预算
1培训记录考评记录绩效考核记录
2年度预算报告
A符合B
制度完善容详实效果明显
效果评价记录
5252
落实专科护理培训求培养专科护理
C
1根医院功需培养床需专科护理员
2开展专科护理员日常训练需师资设备设施等资源保障
3专科护理领域护士培训纲等求院专科护理员培训方案培养计划
护理部
卢延婷
事科
韩艳
韩艳会
1培训方案（培养计划）培训记录专科护理员名单相关资质证明
2相关师资资料设备设施
3 专科护理领域护士培训纲见1
B符合C
1根床需恰培养专科护理
2培训效果追踪评价机制
1见C级1实例（ICU手术室急诊肿瘤糖尿病）
2培训效果追踪评价机制专科护士培训效果追踪评价记录
A符合B
1省级卫生行政部门批准专科护理员培训基
2根评价结果持续改进培训工作效果良

三床护理质量理改进
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
531根分级护理原求实施护理措施护理质量评价标准质量追溯机制
5311
根分级护理原求实施护理措施护理质量评价标准质量追溯机制
C
1综合医院分级护理指导原制定符合医院实际分级护理制度
2护理员掌握分级护理容
3护理级标识患者护理级病情相符
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1综合医院分级护理指导原分级护理制度2现场提问 3实查病历资料
B符合C
1科室分级护理落实情况进行定期检查存问题改进措施
2部门分级护理落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提整改建议
1科室质量安全理记录护理质量评价标准
2 监记录
A符合B
分级护理落实情况追踪成效评价持续改进
督导改进记录（护理质量追溯机制）
532护士条例护士守综合医院分级护理指导原基础护理服务工作规范常床护理技术服务规范规范护理行优质护理服务落实位（★核心条款2条）
5321
优质护理服务落实位（★核心条款）
C
1医院优质护理服务规划目标实施方案
2推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励机制
3优质护理服务目标涵相关理员知晓率≥80护理员知晓率100
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1优质护理服务规划目标实施方案
2优质护理服务员设备勤保障服务制度见护理员绩效考核制度星级护士考评资料3见1培训记录现场提问
B符合C
1根专业特点细化量化优质护理服务目标落实措施
2定期听取患者医护员等方意见建议持续改进优质护理服务
3考评激励机制体现优劳优酬劳薪酬分配晋升评优等相结合
4优质护理服务病房覆盖率≥50
1病房优质护理服务实施方案
2工休座谈会记录医护员征求意见记录（体现整改措施）
3见考评制度绩效考核方案考评记录绩效考核记录
4提供相关科室名单数
A符合B
1优质护理服务措施落实效效果明显优质护理服务病房覆盖率100
2患者医护员满意度高
1效果分析相关科室名单数
2满意度调查
533床护理员护理患者实行责制患者沟通交流患者提供连续全程基础护理专业技术服务
5331
实施病中心整体护理患者提供适宜护理服务（★核心条款）
C
1根病中心整体护理工作模式制定实施方案体现护理员工作中责制
2患者需求制定护理计划充分考虑患者生理心理社会文化等素










护理部
卢延婷















护理单元护士长


















韩艳会




1整体护理工作实施方案2案病历护理资料现场提问查
B符合C
1患者性化护理需求制定护理计划护理员掌握相关知识结合患者实际情况实施病中心护理帮助患者家属解患者病情护理重点容
2科室落实情况进行定期检查存问题改进措施
3部门落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提整改建议
1见C级2
2科室质量安全活动记录3监记录
A符合B
科室落实情况追踪成效评价持续改进
督导改进记录
534危重患者护理常规密切观察患者生命体征病情变化护理措施位患者安全措施效记录规范
5341
护理员具备危重患者护理相关知识操作技
C
1护理员具备技术力包括：危重患者护理常规抢救技生命支持设备操作患者病情评估处理紧急处置力等
2护理员危重患者护理理技术培训考核合格
3针危重患者病情变化风险评估安全防范措施
4护理员掌握述相关理技
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1 2培训记录（考核记录）3见危重患者护理记录单4见12
B符合C
1具备述技术力护理员危重患者实施护理
2部门护理员培训训练考核评价机制
1排班表实检查询问病历资料2 护理员培训训练考核评价机制
A符合B
根考核评价情况持续改进危重患者护理工作
督导改进记录
5342
危重患者护理常规技术规范工作流程应急预案危重患者风险评估安全防范措施
C
1危重患者护理常规技术规范工作流程应急预案
2危重患者风险评估安全护理制度措施
3护理员知晓掌握相关制度流程容
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1危重患者护理常规技术规范工作流程应急预案
2 危重患者风险评估安全护理制度
3现场提问知晓率
B符合C
1密切观察危重患者病情变化风险评估安全防范措施
2根专科特点恰质量监测指标实施监测
3部门落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提整改建议

1病历资料2科室质控活动记录（体现质量指标）实查3监记录
A符合B
应质量监测指标持续改进危重患者护理质量
督导改进记录（指标理改进）
535遵医嘱围术期患者提供符合规范术前术护理
5351
围手术期护理常规处置流程效执行
C
1患者围手术期护理常规评估制度处置流程
2患者家属做术前术解释教育工作记录





护理部
卢延婷





护理单元护士长











韩艳会
1围手术期护理常规评估制度处置流程
2手术前宣教记录实查
B符合C
1执行围手术期护理常规评估制度处置流程记录
2部门定期开展围手术期护理评价改进相关工作
1病历资料现场查
2监记录
A符合B
落实围手术期护理工作效果良
督导改进记录
536遵医嘱患者提供符合规范治疗药等护理服务时观察解患者药治疗反应
5361
执行查制度遵医嘱正确提供治疗药等护理服务时观察解患者药治疗反应
C
1医嘱核处理流程
2查制度提供符合相关操作规范护理服务记录
3观察解处置患者药治疗反应制度流程
4护理员知晓掌握述制度流程容
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1见医嘱理制度流程
2 查制度核记录
3 观察解处置患者药治疗反应制度流程4现场提问
B符合C
部门落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提整改建议
监记录
A符合B
监督评价机制分析改进措施相关记录完整
监督评价机制督导改进记录
537遵医嘱患者提供符合规范输血治疗服务
5371
遵医嘱患者提供符合规范输血治疗服务
C
1输血前严格执行双查签名制度确保准确误
2输血技术操作规范进行操作观察记录输血程
3输血反应处理预案报告处理制度流程
护理部
卢延婷


护理单元护士长

输血科
樊正前

质控科
周臣森
韩艳会
1输血核记录
2输血记录
3输血反应处理预案报告处理制度流程
B符合C
床输血程质量理监控效果评价制度流程
床输血程质量理监控效果评价制度流程
A符合B
输血质量理监控效果评价持续改进
输血质量理监控效果评价记录
538保障仪器设备抢救物品效
5381
保障常仪器设备抢救物品制度流程
C
1保障常仪器设备抢救物品制度流程
2护理员知晓制度操作规程容






护理部
卢延婷

设备科
张兴美

护理单元护士长








韩艳会
1保障常仪器设备抢救物品制度流程相关记录
2实查
B符合C
1．护理员制度操作规程熟练输液泵注射泵监护仪颤仪心电图机吸引器等常仪器抢救设备
2中出现意外情况处理预案措施
1实查操作
2意外情况处理预案现场提问
A符合B
1科室落实情况追踪成效评价持续改进
2意外情况处理措施全部符合处理预案求
督导改进记录
539患者提供心理健康指导服务出院指导
5391
患者提供心理健康指导服务出院指导
C
1符合专业特点心理健康指导出院指导健康促进等资料方便护理员
2护理员知晓容
3通种方式述容提供患者
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1健康教育资料（健康处方专业指导材料等）
2现场提问
3现场访谈
B符合C
1指导容时更新
2根患者需求提供适宜指导容方式
3指导效果进行分析评价记录
1健康教育资料（修订标示）2现场访谈
3质量安全活动记录
A符合B
指导效果良
督导改进记录
5310床路径单病种护理质量控制制度质量控制流程追溯机制（详见标准第四章第四节）
53**病历书写基规范书写护理文件定期质量评价
53**1
病历书写基规范书写护理文件定期质量评价
C
1护理文件书写标准质量考核标准
2护理记录关规定相关护理员审核签字
3护理员知晓掌握病历书写基规范
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1 护理文件书写标准质量考核标准
2护理记录
3提问
B符合C
部门运行护理文件进行质量评价考核记录

监记录
A符合B
护理文书质量追踪评价持续改进
督导改进记录
5312建立护理查房护理会诊护理病例讨制度
53121
定期进行护理查房护理病例讨疑难护理问题组织护理会诊
C
1定期护理查房病例讨制度
2疑难护理问题进行护理会诊工作制度




护理部
卢延婷



护理单元护士长










韩艳会



1护理查房病例讨制度
2护理会诊制度
B符合C
1落实护理查房病例讨护理会诊解决患者实际问题
2明确护理会诊员资质求
1 护理查房病例讨护理会诊记录
2见护理会诊制度
A符合B
落实成效促进护理工作持续改进
督导改进记录
四护理安全理
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
541护理质量安全理组织职责明确监措施
5411
护理质量安全理组织职责明确监措施
C
1医院质量安全理委员会设护理质量理组织员构成合理职责明确
2年度护理质量工作计划
护理部
卢延婷
院办
韩艳会

护理单元护士长
韩艳会
1护理质量安全理组织架构图职责2 年度护理质量工作计划
B符合C
1护理质量安全理委员会定期召开会议
2护理质量工作计划落实位
3设专职员负责护理质量理考核记录
1会议记录
2病历资料监记录等
3见C级1监记录
A符合B
科室落实成效评价改进具体措施
督导改进记录
542动报告护理安全（良）事件隐患信息制度改进措施位
5421
动报告护理良事件制度激励措施
C
1实行非惩罚性护理安全（良）事件报告制度护理员动报告激励机制
2护理员动报告护理安全（良）事件教育培训
3 种途径便护理员报告医疗安全（良）事件
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1护理安全（良）事件报告制度激励机制（措施）
2培训记录
3 见报告记录现场查
B符合C
1护理安全（良）事件医疗安全（良）事件统报告网络统理
2护理员护理安全（良）事件报告制度知晓率100
1网络支持
2见培训记录现场提问
A 符合B
提高护理安全（良）事件报告系统敏感性
督导改进记录
543护理安全（良）事件成分析改进机制
5431
针护理安全（良）事件案例成分析讨记录
C
1护理安全（良）事件成分析讨
2定期护理员进行安全警示教育









护理部
卢延婷

护理单元护士长













韩艳会
1护理安全（良）事件成分析（体现理工具）讨记录
2护理安全警示教育记录
B符合C
应护理安全（良）事件案例成分析结果修订护理工作制度完善工作流程落实培训
工作制度工作流程修订标识（体现利成分析结果）培训记录
A符合B
1修订工作制度流程执行情况督查
2科室落实成效评价持续改进
1监记录
2督导改进记录
544护理风险防范措施跌倒坠床压疮路滑脱药错误等
5441第三章患者安全目标第五七八九节标准评价求执行
545床护理技术操作常见发症预防处理规范
5451
执行床护理技术操作常见发症预防处理指南
C
1床护理技术操作常见发症预防处理规范
2护理技术操作培训计划落实位
3护理员熟练掌握口腔护理静脉输液种注射鼻饲等常见技术操作发症预防措施处理流程
护理部
卢延婷
护理单元护士长
韩艳会
1床护理技术操作常见发症预防处理规范
2培训方案记录
3见1实查
B符合C
1床护理技术操作常见发症预防处理规范 相关求手册发应岗位员
2部门定期进行床常见护理技术操作考核
1手册
2 床常见护理技术操作考核记录
A符合B
科室落实床护理技术操作常见发症预防处理规范成效评价持续改进
督导改进记录
546紧急意外情况应急预案处理流程培训演练

5461
重点环节应急理制度紧急意外情况应急预案演练
C
1重点环节应急理制度
2重点环节包括患者药输血治疗标采集围术期理安全理等应急预案
3相关岗位护理员均知晓
护理部
卢延婷
护理单元护士长


韩艳会
1 重点环节应急理制度
2应急预案(流程)
3考核提问
B符合C
1应急预案培训演练
2护理员配制化疗药锐器处理隔离患者实施治疗护理时防护措施位
1培训演练记录
2见防护制度实查
A符合B
重点环节应急理措施落实位紧急意外情况应急预案演练成效明显持续改进
督导改进记录
五特殊护理单元质量理监测
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
551 医院手术部（室）理规范手术部（室）护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
5511手术室建筑布局合理工作流程符合求
55111
手术室建筑布局合理分区明确标识清楚符合功流程合理洁污区域分开基原
C
1手术室布局合理分区明确标识清楚洁污区域分开
2工作区域功实际工作容保持致
3医务员知晓工作区域功求效执行
护理部
卢延婷
总务科
传永胜

手术室
刘凤琴
韩艳会
1 2部颁医院手术部（室）理规范实查
3现场查提问
B符合C
部门定期进行检查存问题时反馈提整改意见
监记录
A符合B
持续改进效
督导改进记录
5512手术室工作制度岗位职责操作常规培训工作员配备合理
55121
建立手术室项规章制度岗位职责操作常规考核记录工作员配备合理
C
1手术室理制度工作制度岗位职责操作常规
2手术室级类员相关培训
3根手术量工作需配备护理员辅助工作员设备技术员手术室护理员手术间低3∶1
4明确级员资质岗位技术力求
5手术室工作历2年护理员数占总数≤20手术室护士长具备护师专业技术职务职资格5年手术室工作验
6相关护理员知晓手术室工作制度岗位职责
7专科护理领域护士培训纲等求手术室护理员培训方案培养计划
护理部
卢延婷
手术室
刘凤琴
韩艳会
1手术室理制度工作制度岗位职责操作常规2培训记录
35手术室护理员览表
4 手术室级员资质岗位技术力求
6提问
7 培训方案培养计划
B符合C
1保证手术室护理队伍稳定性手术室工作历2年护士数占总数≤10
2新入职手术室护士考核手术室护士培训体现容资质求相符合
3培训效果追踪评价机制
1三年护理员览表
2级培训记录3科室培训效果追踪评价机制
A符合B
1手术室护士长具备副护师专业技术职务职资格
2省级卫生行政部门批准手术室护理员培训基
3根评价结果持续改进培训工作效果良
1护士长职资格
2省级批准文件
3督导改进记录
5513手术室执行手术安全核查制度患者交接核查安全药手术物品清点标理等安全制度遵医嘱正确药突发事件应急预案
55131
手术室执行手术安全核查制度患者交接安全核查安全药手术物品清点标理等安全制度遵医嘱正确药突发事件应急预案
C
1手术患者交接制度执行
2执行手术安全核查制度医生麻醉师护理员手术患者部位术式物等相关信息核查制度相关落实情况记录
3手术中安全药制度麻醉精神药品高危药品等特殊药品理制度实施记录
4手术患者标理制度规范标保存登记送检等流程实施记录
5遵医嘱正确手术患者实施术前术中药（包含预防性抗菌药）治疗服务
6手术物品清点制度实施记录
7突发事件应急预案演练记录
8护理员知晓手术室安全理方面容履职求
护理部
卢延婷
手术室
刘凤琴
韩艳会
1 手术患者交接制度交接登记
2 手术安全核查表3 手术中安全药制度麻醉精神药品高危药品等特殊药品理制度实施记录
4标理制度流程实施记录
5见病历资料
6手术物品清点制度清点记录
7应急预案演练记录
8提问查
B符合C
1手术室突发事件应急预案培训演练
2保证医护相互监督相关制度落实措施
3部门手术安全核查执行情况督导检查分析反馈整改意见
1见C级7培训记录
2保证医护相互监督相关制度落实措施
3监记录
A符合B
1科室落实手术患者交接手术安全核查制度成效评价持续改进具体措施
2择期手术手术安全核查实际执行率100
1督导改进记录
2病历资料手术安全核查表
5514消毒隔离制度项措施落实位
55141
根医院感染理办法医院手术部（室）理规范（试行）医务员手卫生规范医疗废物理条例等求建立手术室感染预防控制理制度质量控制标准培训考核监督
C
1手术室感染预防控制理制度质量控制标准工作员进行培训考核监督记录
2定期感染空气质量环境等进行监测记录
3医疗设备手术器械物品清洁消毒灭菌存放规定
4手术室行消毒手术器械物品应标识效日期者知含义
5手术室工作区域24时清洁消毒次连台手术间天手术全部完毕手术间时进行清洁消毒处理
6医务员手卫生规范医疗废物理制度
7医务员职业卫生安全防护制度必防护品
8护理员知晓手术室感染预防理方面容履职求
9医务员手卫生执行率100感染控制制度执行监记录存问题缺陷















护理部
卢延婷













院感科
肖廷梅

手术室
刘凤琴
















韩艳会
1手术室感染预防控制理制度标准培训记录
2监测记录
345见1现场查
6 医务员手卫生规范医疗废物理制度
7医务员职业卫生安全防护制度现场查
8现场提问
9监记录（科室查）
B符合C
1医疗废物处理符合规范交接记录
2认真执行职业防护制度处理相关物品器械时应穿戴适宜防护具防护措施落实位
3定期消毒感控工作开展监测评价
1交接记录现场查
2现场查
3监记录
A符合B
利评价结果持续改进消毒感控工作效果良
督导改进记录
552消毒供应中心理规范消毒供应中心（室）护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
5521建筑布局合理设施设备完善符合规范求工作区域划分符合消毒隔离求
55211
建筑布局合理设施设备完善符合相关规范求工作区域划分符合消毒隔离求
C
1消毒供应室相独立周围环境清洁污染源
2部环境整洁通风采光良分区（辅助区域工作区域等）明确间隔
3配置基消毒灭菌设备设施根工作岗位需配备相应防护品
4污染物品污洁交叉逆流污染物品污物通道清洁物品清洁物品通道
5护理员知晓供应室洁污区分开流程规定履职求
护理部
卢延婷
供应室
明谷钗

院感科
肖廷梅
韩艳会
1 234消毒供应中心理规范现场查
5现场提问

B符合C
1辅助区域包括工作员更衣室值班室办公室休息室卫生间等工作区域包括污区检查包装灭菌区菌物品存放区
2根医院消毒供应中心（CSSD）规模务工作量合理配置清洗消毒设备配套设施符合规范求
3污区检查包装灭菌区菌物品存放区间实际屏障污区检查包装灭菌区间洁污物品传递通道分设员出入缓间（带）缓间（带）应设洗手设施菌物品存放区应设洗手池
4述感染控制制度措施监记录存问题缺陷
123现场查
4监记录（查）
A符合B
1科室落实感染控制制度成效评价持续改进具体措施
2感染控制制度措施执行率100
督导改进记录
5522实施集中理合理配备工作员建立相适应理体制符合规范求
55221
实施集中理合理配备工作员符合卫生部理消毒供应中心理规范求
C
1根医院规模工作量合理配备力设专职护士长负责监督
2应采取集中理方式需消毒灭菌重复诊疗器械器具物品消毒供应中心回收集中清洗消毒灭菌供应
3开展工作员业务技培训确保满足岗位需求
4相关部门保障物资水电气供应设备运行正常相关设备出现障时够时处理
护理部
卢延婷
总务科
传永胜

设备科
张兴美

供应室
明谷钗

院感科
肖廷梅

韩艳会
1员览表
2 集中清洗消毒灭菌供应工作制度
3培训记录
4设备维护记录

B符合C
1相关职部门领导开展工作
2床科室重复消毒物品全部采取集中理（回收清洗消毒灭菌）完成
3现场检查物资水电气供应符合理规范求
1监记录
2 集中清洗消毒灭菌供应工作记录
3现场查
A符合B
相关职部门制度执行评价监督体现持续改进记录
督导改进记录
5523建立完善规章制度工作职责工作流程符合规范求
55231
规章制度工作职责工作流程健全建立相关科室联系制度根需时改进工作
C
1科室规章制度工作流程应急预案
2床科室联系相关制度
护理部
卢延婷
供应室
明谷钗
韩艳会
1供应室规章制度工作流程应急预案
2床科室联系制度
B符合C
1规章制度工作流程应急预案健全具专科特色
2工作流程符合规范求
3定期征求床意见改进工作
12见C级
3征求意见记录
A符合B
规章制度工作流程时修订完善体现持续改进
规章制度工作流程修订标识
5524建立完善监测制度质量控制程记录符合追溯求
55241
建立清洗消毒灭菌效果监测制度加强质量理消毒供应中心行业标准求专负责质量监测工作
C
1清洗消毒灭菌效果监测制度监测记录
2专负责质量监测工作




护理部
卢延婷





供应室
明谷钗

院感科
肖廷梅












韩艳会
1清洗消毒灭菌效果监测制度监测记录
2见1

B符合C
清洗消毒灭菌效果监测符合监测标准求质量控制程记录符合追溯求
见C级
A符合B
1监测制度工作质量进行日常监测定期监测记录
2相关职部门科室落实监测制度成效评价监督体现持续改进记录
1日常监测定期监测记录
2督导改进记录
5525建立工作员职继续教育制度根专业进展开展培训更新知识
55251
建立工作员职继续教育制度根专业进展开展培训更新知识
C
岗位培训计划体现消毒供应工作特点
护理部
卢延婷

供应室
明谷钗

韩艳会
岗位培训计划
B符合C
岗位培训考核效果评价
培训考核记录效果评价记录
A符合B
培训计划落实情况评价监督体现持续改进记录
督导改进记录
553新生室护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
5531新生病室工作制度岗位职责突发事件应急预案
55311
护理理制度规范岗位职责工作流程护理常规突发事件应急预案流程
C
1新生病室工作制度岗位职责护理常规专业技术规范
2突发事件应急预案突出专科性应急预案培训
3护理员知晓制度规范岗位职责突发事件应急预案流程履职求
护理部
卢延婷
新生科
彭文静

韩艳会
1新生病室工作制度工作流程岗位职责护理常规专业技术规范
2突发事件应急预案流程培训记录3现场提问
B符合C
1护理员岗位职责落实位突发事件应力考核
2工作制度岗位职责护理常规时修订
1现场查提问考核记录
2工作制度岗位职责护理常规修订标识
A符合B
科室落实工作制度岗位职责护理常规专业技术规范成效突发事件应急预案演练效果评价持续改进具体措施
督导改进记录
5532新生室护理力配备合理护理员专业理技术培训考核合格实施责制护理
55321
新生室护理力资源合理配备专业理技术培训考核合格实施责制护理
C
1新生室护理员通专业理技术培训考核合格
2新生室实施责制护理1名护理员负责≤6名普通患≤3名重症患






护理部
卢延婷






事科
韩艳

新生科
彭文静







韩艳会
1培训记录合格证
2见新生病室工作制度岗位职责排班表实查
B符合C
护理员工作年限职称分层培训考核合格
培训方案培训记录
A符合B
1落实新生室护理员配置力评价持续改进具体措施
2新生室1名护理员负责≤4名普通患≤2名重症患
护理部员调配方案护理员级考核理制度级评价记录监记录实查
5533护理专项质量理分级护理措施位患安全制度落实位
55331
护理专项质量理考核标准培训记录安全措施落实位
C
1重症新生护理规范新生病室护理质量专项考核标准培训
2新生安全理制度培训
3100腕带识新生身份
4新生室环境适宜符合新生护理求
5护理员知晓质量安全理容履职求

护理部
卢延婷
新生科
彭文静

韩艳会
1重症新生护理规范新生病室护理质量专项考核标准培训记录
2新生安全理制度培训记录
34现场查
5现场提问
B符合C
新生护理措施安全措施落实位
1科室定期进行查存问题改进措施
2部门定期进行检查存问题时反馈提整改意见
1查记录
2监记录
A符合B
专项护理质量理考核标准考核评价持续改进具体措施
督导改进记录
5534医务员手卫生规范新生暖箱奶瓶奶嘴消毒规范传染病患隔离措施位
55341
医务员手卫生进行培训提高性新生暖箱奶瓶奶嘴消毒规范传染病患隔离护理措施










C
1医务员手卫生规范培训洗手正确率达100
2新生暖箱奶瓶奶嘴清洁消毒规范
3传染病患消毒隔离制度
4护理员知晓手卫生规范隔离措施履职求










护理部
卢延婷











院感科
肖廷梅

新生科
彭文静
























韩艳会






1医务员手卫生规范培训记录医务员手卫生理相关资料现场查
2新生暖箱奶瓶奶嘴清洁消毒规范
3传染病患消毒隔离制度
4现场提问
B符合C
1洗手干手设施完护理员洗手符合规范求
2新生暖箱奶瓶奶嘴监测
3高危新生疑似传染病新生采取隔离措施标识清晰
4工作员手细菌培养监测达标
5专负责新生室医院感染监控工作监测记录定期分析改进
1现场查
2监测记录
3现场查
4监测记录
5监记录
A符合B
手卫生规范等制度执行监持续改进具体措施记录
督导改进记录
第六章 医院理
法执业
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
611法取医疗机构执业许证卫生行政部门核定诊疗科目执业医院科室命名规范院中院
6111
院科室命名规范提供诊疗项目执业许证核准诊疗科目全部相符医院命名中心研究等机构者均持省级卫生行政部门批准文件
C
1法登记取医疗机构执业许证定期校验医院改变名称场法诊疗科目床位时完成变更登记
2医院实际提供服务诊疗项目医疗机构执业许证核准诊疗项目相符
3医院科室命名规范医疗机构执业许证登记容致
院 办
赵云
医教科
冉晓胜 严召喜

物价科
胡佳容

宣传科
胡涵


杨兴强
1查医疗机构执业许证变更登记
2诊疗项目目录实查
3科室名称览表实查
B符合C
1诊疗科目诊疗时间收费标准悬挂门急诊部明显处接受社会公众监督检查
2医院命名中心研究等机构均卫生行政部门审批文件
1实查
2省级审批文件
A符合B
1外出租承包科室院中院
实查
612国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架开展诊疗活动（★核心条款）
6121
国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架开展诊疗活动（★核心条款）
C
1根医疗机构执业许证登记范围开展诊疗活动
2开展诊疗活动符合国家相关法律法规规范求
3医疗技术准入监督理相关制度
4评审周期未发生群体性组织性违规违纪事件
5卫生行政部门督查中未发现违法行卫生行政部门督查发现未达需处罚程度违规行时整改









院 办
赵云






医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷















杨兴强






1 2实查病历资料
3技术准入监制度
4相关部门记录
5 卫生行政部门督查记录
B符合C
评审周期卫生行政部门查实医疗机构良行记录发生级责医疗事
卫生行政部门记录医学会医疗事鉴定记录
A符合B
职部门诊疗活动进行全程理发现问题时整改
监记录
6122
医院开展法律法规教育教育评价
C
1法律法规培训计划课程安排相关资料
2年少开展2次法律法规全员培训
3新员工卫生法律法规培训考核合格方岗
院 办
赵云



医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷


杨兴强
1培训方案
2培训记录
3考核记录
B符合C
1进行培训教育评价提高培训效果
2员工岗位相关常法律法规知晓率90
1监评价记录2提问
A符合B
员工岗位相关常法律法规知晓率100
提问
613具备资质卫生专业技术员患者提供诊疗服务超范围执业（★核心条款）
6131
医院执业卫生技术员全部具执业资格注册执业点院符合卫生行政部门相关规定（点执业口支援等）具执业资格研究生进修员级医师（含护理医技）指导执业（★核心条款）
C
1卫生技术员执业资格审核执业准入相关规定
2级类卫生技术员均取执业资格注册点院符合卫生行政部门相关规定（点执业口支援等）执业范围开展诊疗活动
3具执业资格研究生进修员医院授权级医师（含护理医技）指导执业
院办
赵云
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

事科
韩艳
杨兴强
1执业资格证书执业资格审核执业准入相关规定2卫生技术员览表3见1
B符合C
1职部门全院卫生技术员执业监记录
2卫生技术员执业资格理资料完整
3实生研究生进修生执业理资料完整
1监记录
2技术档案
3相关资料
A符合B
卫生技术员违规执业超范围执业非卫生技术员事诊疗活动
病历资料监记录
614规定申请医疗机构校验发布医疗广告
6141
卫生行政部门规定时完成医疗机构校验发布医疗信息真实
C
1根规定时进行医疗机构年度校验
2发布医疗信息真实
3发布医疗广告获批准符合法规求
院办
赵云
宣传科
胡涵
杨兴强
1校验记录
2实查
B符合C
1职部门负责发布医疗信息医疗广告进行监督理
2根医疗实际情况时更新服务信息
1监记录
2实查
A符合B
职部门关医疗广告审核发布医疗信息审核资料完整未发现虚假医疗信息医疗广告
医疗广告医疗信息审核资料审核程序
615完整医院理规章制度岗位职责时修订完善职工熟悉岗位职责相关规章制度
6151
制定完整医院理规章制度岗位职责诊疗规范定期职工进行培训教育提高职工认真履行岗位职责执行相关规章制度觉性
C
1制定完整医院理规章制度岗位职责诊疗规范
2开展全员培训教育提高员工执行规章制度履行岗位职责觉性
3部门全体员工熟悉部门岗位相关规章制度岗位职责履职求知晓率≥80
院 办
赵云
事科
韩艳

医教科
冉晓胜 严召喜


杨兴强
1制度汇编岗位职责诊疗规范
2培训记录
3考核记录提问
B符合C
1 部门员工相关规章制度岗位职责知晓率≥90
2 职部门科室规章制度岗位职责诊疗规范加强监存问题时反馈改进措施
1考核记录提问
2监记录查记录
A符合B
规章制度岗位职责定期修订时更新
修订标识
二明确理职责决策执行机制实行理问责制
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
621建立医院部决策执行机制实施院长负责制重决策重干部免重项目投资额资金等事项须医院领导班子集体讨理权限规定程序报批执行（★核心条款1条）
6211
实行院长负责制院级领导应精力医院理工作职责范围明确认真履责
C
1实行院长负责制院领导职部门理职责责明确
2院领导班子职部门负责参研究讨决策医院发展相关问题
3院领导深入科室开展行政查房
4院领导定期工作情况职代会全体员工述职接受职工评议
院 办
赵云



工 会
骆鹏程









杨兴强
1岗位职责汇编院领导班子分工红头文件2院长办公会会议记录
3行政查房记录
4职代会档案资料院长述职报告职工评议材料
B符合C
院长充分授权尊重职部门职责意见
院长办公会会议记录委会会议记录
A符合B
鼓励全体员工参医院理提出建议意见
职代会议案建议建立院长接日制度（周次）记录
6212
医院应重决策重干部免重项目投资额资金等事项（三重）须集体讨集体决策理权限规定报批公示职工监督（★核心条款）
C
1集体讨决定重决策重干部免重项目投资额资金等事项接受职工监督
2重事项实施前获职代会通决议中记载
3三重事项理权限规定报批信息公开规定予公示





院 办
赵云





工 会
骆鹏程






杨兴强
1三重文件院长办公会会议记录院务公开相关资料
2职代会相关档案资料
3相关文件资料
B符合C
1种渠道方式公开三重信息职工知晓率≥80
2相关重事项应事前充分证
1实查（院报院网）公示方式渠道提问
2证报告
A符合B
相关事项应充分征求尊重员工意见
院务公开职代会相关资料征求员工意见资料
622医院理组织机构设置合理级理员明确岗位职责决策执行机制履行职责实行理问责制
6221
医院明确组织架构图清楚反映医院组织架构
C
组织架构图清楚反映医院组织架构
院 办
赵云
职科室


宣传科
胡涵

事科
韩艳
杨兴强

组织架构图
B符合C
组织架构职院公示传达全院职工
院网院报等资料提问
A符合B
医院运行状况组织架构图相符职调整时更新
组织架构图调整标识
6222
医院组织架构制定全院性工作制度流程明确部门职划分体现分层理部门制定部工作制度流程
C
1全院性工作制度流程部门职划分明确
2部门工作制度流程
3组织架构职调整时更新
1规章制度岗位职责汇编
2规章制度工作流程图
3岗位职责汇编标识
B符合C
1医院部门工作制度流程统审核调整发布
2种渠道（编印成册网等）方便员工查阅
1制定规章制度工作理规定流程
2规章制度汇编册子院网专栏等现场查（建议参济医附院建立院网站）
A符合B
理员部门岗位工作制度工作流程岗位职责知晓率100觉落实执行成效良
提问年度考核日常工作记录
6223
加强理部门效建设实行目标理责制
C
1实行目标理责制考核办法
2指定职部门负责效建设提高执行力
3职部门员部门岗位理责目标知晓率≥80




院办
赵云




职科室





杨兴强
1综合目标理责书考核办法
2事科岗位职责
3提问
B符合C
1目标责落实情况定期督导检查
2落实目标考核奖惩措施
1督导检查记录
2奖惩记录（表彰文件）
A符合B
实现责目标取良成效目标责制考核总结评价
目标责制考核总结评价
623科室部门责明确定期召开联席会议履行协调职
6231
部门部门间建立恰信息传达沟通协调机制建立部门参联席会议制度定期召开会议记录
C
1定期召开部门会议研究相关工作根工作需召开跨部门工作会议（职部门间院科间床护理床医技间等）建立沟通协调机制
2部门参联席会议扩院长办公会议研究重事项贯彻落实协调等工作季度少召开12次记录查询
3次会议明确议题明确牵头部门
院 办
赵云
相关职科室
杨兴强
1跨部门工作会议制度沟通协调机制相关会议记录
2会议制度院长办公会会议记录
3会议记录
B符合C
1会议重决定效传达相关部门员工
2效理部门执行次会议决议监督检查追踪落实
1提问科务会议记录
2监记录
A符合B
1沟通效果良促进团队协作
2执行会议决议成效
评价分析记录
624理员解掌握关法律法规部门规章参加理知识教育技培训
6241
医院科室领导掌握现行关法律法规部门规章够定期参加理技培训掌握理技
C
1医院定期组织级理员参加法律法规理知识教育技培训
2相关理员接受培训数≥80培训时数年≥12学时
院办
赵云




杨兴强
1培训记录
2培训员名单
B符合C
医院少运二项质量理改进方法质量理常技术工具
级质量安全理记录
A符合B
医院关法律法规效执行理工具运工作实际取良成效总结医院理文专著发表
年度工作总结文专著
625建立医院运行基统计指标数库保障信息准确追溯
6251
建立医院运行医疗业务指标体系定期进行分析检查改进理工作

C
明确部门员负责医院运行医疗业务指标数收集根医院工作需定期报告




院办
赵云



质控科
周臣森

财务科
张志伟

信息科
严光佑





杨兴强


财务报告统计报表
B符合C
够适方法理工具医院运行医疗业务指标进行分析检查
财务报告统计报表分析
A符合B
够分析检查结果应医院理改进完善取良效果
财务报告统计报表分析
三医院功务确定医院发展目标中长期发展规划
评审标准
评审点
责科室(责)
协助科室(协助)
责领导
支撑材料
631医院功务符合区域卫生发展规划
6311
明确区域医院功务目标
C
1医院宗旨愿景目标功务符合区域卫生发展规划
2医院宗旨愿景目标功务应种途径效教育全体员工患者社会宣传
院 办
赵云
科室

杨兴强
1水县医疗卫生发展规划医院发展规划
2院报院网资料
B符合C
1医院宗旨愿景目标功务全院部门职工讨参制定
2医院宗旨愿景目标功务员工知晓率≥80
1医院宗旨等讨稿
2提问
A符合B
1员工知晓医院宗旨愿景目标涵患者感受认
2项工作围绕功务开展取成效
1提问
2工作总结
632制定医院中长期规划年度计划医院规模发展目标营方针策略医院功务相致
6321
根医院功务明确医院规模制定医院远期中长期规划年度计划
C
1根医院愿景目标功务明确医院规模制定医院远期中长期规划年度计划
2医院规模营方针策略功务相致
3根医院计划制定科室年度计划
院 办
赵云
科室


院工会
骆鹏程
杨兴强
12医院十二五规划年度计划
3科室年度工作计划
B符合C
1医院远期中长期规划年度计划征求职工意见集体讨部门参制定
2规划容包括目标实施方法实施步骤工作分工相关预算年度安排等
3科室员工科室计划目标知晓率≥80
1医院十二五规划年度计划征求意见稿
2医院十二五规划
3提问
A符合B
1医院规划年度计划职工代表会讨通
2部门理员科室负责医院规划目标部门科室计划务知晓率≥90
1医院十二五规划年度计划职代会讨稿2提问
633科学医院总体发展建设规划相关部门批准医院建筑符合国家建设标准消防规范满足规模适宜功完善布局合理流程科学环保节安全运行求
6331
医院总体发展建设规划相关部门批准
C
1医院总体发展建设规划相关部门批准
2国家法律法规相关规章组织实施基建设项目建项目型维修项目
院办
赵云


审计科

杨兴强
1医院总体发展建设规划级批复文件
2基建档案资料
B符合C
1医院总体发展建设规划医院发展规划相符
2建设项目档案完整
1医院发展规划
2基建档案资料
A符合B
加强基建设全程监督理重项目实行第三方审计接受关部门监督未发现查实违规违纪违法案件
基建审计资料
6332
医院建筑符合国家建设标准消防规范满足规模适宜功完善布局合理流程科学环保节安全运行求
C
1医院建筑符合国家建设标准消防规范
2医院建筑满足医院感染理医疗服务流程需符合卫生学求
院办
赵云
项目办


总务科
传永胜
杨兴强
1现场查相关资料
2现场查

B符合C
新建改建扩建医院建筑体现病中心理念满足医疗服务流程优化需做持续改进
医疗服务流程督导改进记录
A符合B
医院建筑均符合消防安全求通环境评估
建筑消防档案资料环境评估报告
四力资源理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
641建立健全聘制度岗位理制度容事理制度力资源配置符合医院功务理需
6411
设置力资源理部门事理制度健全
C
1设置专职力资源理部门职责明确
2事理制度程序够根关部门求时更新
3事制度完整健全通种渠道公布方便职工查询








事科
韩艳










院办
杨兴强














杨兴强



1岗位职责
23规章制度汇编
B符合C
1相关员部门岗位履职求知晓率≥80
2建立健全全员聘制度岗位理制度
1提问
2全员聘制度岗位理制度
A符合B
力资源部门组织健全制度完善够满足床服务医院理需
组织架构图规章制度
6412
医院力资源发展规划梯队建设计划力资源配置方案
C
1力资源发展规划符合医院功务整体发展规划求
2梯队建设计划符合持续发展需
3力资源配置原工作岗位设置方案
4力资源配置调整方案调整程序
事科
韩艳
科室

杨兴强
1力资源发展规划
2梯队建设计划
3力资源配置原工作岗位设置方案
4力资源配置调整方案调整程序
B符合C
1落实力资源发展规划具体措施落实
2梯队合理满足医院持续发展需
3力资源配置岗位设置方案落实
4力资源配置调整标准程序根医疗工作需求适时合理调整配置
1落实力资源发展规划具体措施包括招聘文件录取名单
2梯队分布情况览表梯队情况报告
3员配备岗位设置信息览表
4力资源配置调整标准程序调整记录
A符合B
梯队建设力资源配置满足医院发展医疗工作需求符合相关标准求
梯队建设力资源配置分析评价
6413
卫生专业技术员配置结构适应医院规模务需
C
级类卫生技术员配合理
（1）卫技员开放床位≥1151
（2）卫技员占全院总数≥70
（3）护理员占卫技员总数≥50
（4）病房护士：病房实际开放床位≥041
事科
韩艳
护理部
卢延婷
杨兴强
级类卫生技术员配信息览表
B符合C
病房护士：实际开放床位≥061
病房护士名单床位配置文件
A符合B
力资源配置满足医疗工作需实际开放床位规模相致
力资源配置评价分析报告
6414
专业技术员具备相应岗位职资格
C
1院执业卫生技术员全部具备相应岗位职资格执业注册点院
2床医技科室均配高级卫生技术员配备医师正高职称科室≥70
3试行点执业区卫生行政部门规定执行








事科
韩艳








医教科
冉晓胜 严召喜









杨兴强
1执业资格证书
2床医技科室高级卫生技术员信息览表
B符合C
1专业技术员职资格审核程序
2专业技术员职资格档案资料（审核认证复印件）
1专业技术员职资格审核程序
2专业技术员职资格证书
A符合B
岗位职资格落实情况监未注册开展执业跨专业超范围执业
监记录
6415
员紧急代机制保持病获连贯诊疗
C
1院科两级员紧急代程序代方案
2紧急代员效联络方式
3相关员知晓相应紧急代程序方案
事科
韩艳
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷
杨兴强
1院科两级员紧急代程序代方案
2紧急代员信息览表
3提问
B符合C
职部门制度流程落实监督检查监记录
监记录
A符合B
员紧急代机制落实位保障医疗工作正常运行
员紧急代工作记录工作总结
642卫生专业技术员资质认定聘考核评价理体系建立专业技术档案
6421
卫生专业技术员资质认定聘
C
1职部门位卫生专业技术员建立技术考评档案存资质文件（审核执业注册证文学位教育培训等资料复印件）
2卫生专业技术员明确岗位职责具备必须技术力
3卫生专业技术员熟悉岗位职责履职求








事科
韩艳














院务会


工会
骆鹏程































杨兴强






1卫生技术员技术考评档案（审核执业注册证文学位教育培训等资料复印件）
2岗位职责汇编
3提问
B符合C
1聘周期卫生专业技术员资质（包括：业务水工作成绩职业道德）进行重新审核评估
2高危操作项目（含手术介入）授权制度程序
3科室卫生专业技术员履职考核记录评价
1卫生专业技术员资质审核评估档案（建议建立级评定制度）
2高危操作项目（含手术介入）授权制度程序
3卫生专业技术员履职考核记录评价
A符合B
职部门卫生专业技术员履职情况监进行授权追踪成效评价作考核聘
督导记录（体现评定结果考核聘挂钩）
6422
外短期工作员技术资质理
C
1外短期工作员技术资质理规定规范程序
2直接事床诊疗工作国外访者资质理制度国家法律法规卫生行政部门现行规定相符
3国外访者直接事床诊疗工作发生医疗良事件处理果承担责
事科
韩艳
医教科
冉晓胜 严召喜
杨兴强
1外短期工作员技术资质理规定规范程序
2直接事床诊疗工作国外访者资质理制度
3见2
B符合C
国外访者直接事病床种创诊疗时事先取病书面知情意
病历资料
A符合B
职部门辖范围外短期工作员进行监详细监记录工作质量追踪成效评价
监记录
643卫生专业技术员岗前培训住院医师规范化培训继续教育梯队建设制度组织实施
6431
实行卫生专业技术员岗前培训制度
C
1新员工岗前培训制度
2卫生专业技术员轮岗转岗岗前培训制度
3指定职部门负责相应岗前培训工作
事科
韩艳
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷
杨兴强
1新员工岗前培训制度
2卫生专业技术员轮岗转岗岗前培训制度
3见12
B符合C
1针培训求制定岗前培训纲教学计划
2培训考核记录考核结果列入技术档案
3完整岗前培训资料
1岗前培训纲教学计划
2培训考核记录技术档案
3岗前培训资料
A符合B
岗前培训教学质量评价岗前培训效果评价持续改进岗前培训工作
效果评价
6432
实施住院医师规范化培训
C
1住院医师规范化培训理制度规范实施记录
2住院医师规范化培训理机构理员负责该项工作
3院住院医师规定全部参加住院医师规范化培训






事科
韩艳







医教科
冉晓胜 严召喜

床科室










杨兴强



1住院医师规范化培训理制度规范实施记录
2见1
3培训记录名单
B符合C
住院医师规范化培训基够接收外院社会住院医师规范化培训务
级文件住院医师规范化培训基理规定培训档案
A符合B
住院医师规范化培训监评价断提高培训质量
督导改进记录
6433
实施卫生专业技术员继续教育制度
C
1根卫生部教育部继续医学教育规定（试行）求制定院继续医学教育方案实施卫生技术员全员继续医学教育
2继续医学教育组织机构职部门负责具体组织实施
3保障继续医学教育资金投入完善设备设施
4定期继续医学教育督导检查持续改进工作检查结果科室考核挂钩
5继续医学教育信息库包括全院科室实施继续医学教育统计评价考核等资料
事科
韩艳
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷

科室

杨兴强
1继续医学教育方案
2见1
3现场查
4督查记录（体现结果考核挂钩）
5继续医学教育信息库全院科室实施继续医学教育统计评价考核等资料
B符合C
1全院卫生技术员年度继续医学教育达标率≥90
23年承担省级继续医学教育项目≥6承担国家级继续医学教育项目≥3
1年度继续医学教育达标率统计分析
2省级国家级继续医学教育项目资料
A符合B
1全院卫生技术员年度继续医学教育达标率≥95
23年承担省级继续医学教育项目≥9国家级继续医学教育项目≥6
1见B级1
2见B级2
644加强重点专科建设培养学科带头选拔激励机制
6441
加强重点专科学科建设培养
C
1床重点专科建设发展规划
2学科带头选拔激励机制
3培养计划梯队
4床重点专科培育支持措施包括费投入等
事科
韩艳



医教科
冉晓胜 严召喜

财务科
张志伟







杨兴强
1床重点专科建设发展规划
2学科带头选拔激励机制
3培养计划梯队名单
4财务数资料床重点专科理规定
B符合C
国家级床重点专科省（市）级床重点专科≥3
级文件
A符合B
国家级床重点专科≥3
级文件
6442
重点专科带头专业技术水领先
C
1重点专科学科带头专业技术水处全国省区先进列
2重点专科学科带头具备举办国家级省区继续教育项目力（三年案例）
事科
韩艳
医教科
冉晓胜 严召喜
杨兴强
1重点专科学科带头学术著作社会兼职
2重点专科继续教育项目资料
B符合C
1重点专科学科带头省级专业学术组织成员（常委）
2重点专科学科带头学术成果中床类≥50
1重点专科学科带头聘证书文件
2重点专科学科带头学术成果资料

A符合B
1重点专科学科带头国家级专业学术组织成员（常委）
2重点专科技术力辐射学术成果转化成效显著
1见B级1
2评价分析
645贯彻执行劳动法等国家法律法规求建立完善职业安全防护伤害措施应急预案处理改进制度岗前职业安全防护教育
6451
贯彻执行劳动法等国家法律法规求建立完善职业安全防护伤害措施应急预案处理改进制度岗前职业安全防护教育
C
1职业安全防护应急预案
2员工职业暴露损害紧急处理程序措施
3职业安全防护教育培训
4职业安全监测制度
5职部门负责职业安全理
事科
韩艳
院工会
骆鹏程

院感科
肖廷梅


杨兴强
1职业安全防护应急预案
2员工职业暴露损害紧急处理程序措施
3职业安全防护教育培训记录
4职业安全监测制度
5见123
B符合C
1员工健康档案
2高危岗位安全监测（放射剂量监测）记录档案
12员工健康档案
A符合B
职部门监记录职业损害根分析职业安全评价制定改进措施落实
监记录
五信息图书理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
651建立院长核心医院信息化建设领导组负责信息理专职机构建立部门间组织协调机制制订信息化发展规划信息化建设配套相关理制度
6511
建立院长核心信息化理组织负责信息理专职机构
C
1院级信息化领导机构明确职责定期召开专题会议
2医院规模设置信息理专职机构员




信息科
严光佑




院办
赵云




明志
1信息化领导组织架构图职责专题会议记录
2见1
B符合C
1院信息化领导机构定期召开部门信息化建设专题会议年少1次记录
2建立信息信息理部门沟通协调机制
1专题会议记录
2信息信息理部门沟通协调机制
A符合B
断完善信息理工作运行良部门信息工作满意
工作记录满意度调查
6512
制定信息化建设中长期规划年度工作计划
C
1医院信息化建设中长期规划年度工作计划
2信息化建设规划医院中长期规划致
信息科
严光佑
院办
赵云
明志
1医院信息化建设中长期规划年度工作计划
2见1
B符合C
规划容应包括实施方法实施步骤工作分工费预算等
见C级1
A符合B
年度目标明确量化行追踪机制
见C级1工作记录
6513
保障信息系统建设理规章制度
C
1部门参制定保障医院信息系统建设理信息资源享相关制度
2医院相关规章制度信息化工作求相适应
信息科
严光佑
相关职科室
明志
1医院信息系统建设理信息资源享制度
2见1
B符合C
根医院理需信息化建设发展求时修订相应规章制度
规章制度版次标识
A符合B
效执行效果良
评价记录
652医院信息系统够连续系统准确采集存储传递处理相关信息医院理床医疗服务提供包括决策支持技术支撑
6521
理信息系统应满足医院理需求
C
医院理信息系统（HMIS）医院资源理信息系统（HRP）相关子系统（办公信息理患者咨询服务助服务等）医院理提供全面支撑满足医院理需求
信息科
严光佑
相关职科室
明志
现场查
B符合C
决策支持系统（DSS）
现场查
A符合B
信息系统准确收集整理医院理数医疗质量控制资料时动生成项相关统计报表
现场查
6522
床信息系统应满足医疗工作需求
C
1床信息系统（CIS）建立基电子病历（EMR）医院信息台
2台支持医院医护员床活动丰富积累床医学知识提供床咨询辅助诊疗辅助床决策提高医疗质量工作效率
3台包括医嘱处理系统病床边系统医生工作站系统实验室系统药物咨询等系统






信息科
严光佑






相关职科室






明志
现场查
B符合C
1规范床文档容表达支持床文档架构（CDA）
2门诊预约挂号床路径理系统
现场查
A符合B
信息系统符合基电子病历医院信息台建设技术解决方案关求符合国家医疗理相关理规范技术规范
国家医疗理相关理规范技术规范现场查
653医院信息系统子系统间通集成实现信息交互享符合国家卫生部相关卫生信息标准规范政府求支持卫生信息区域享交换
6531
根国家相关规定实现信息互联互通交互享
C
1医院信息系统符合国家相关标准规范具备信息集成交互享功
2具备院部门科室信息享
3具备基医疗保障系统卫生行政部门等系统信息交换
信息科
严光佑
相关职科室
明志
1国家相关标准规范功说明
2现场查
3现场查
B符合C
持续改进信息享交互质量
督导改进记录
A符合B
实现区域医疗信息享交换(电子数报医疗机构间床数享)
现场查
654实施国家信息安全等级保护制度实行信息系统操作权限分级理保障网络信息安全保护患者隐私推动系统运行维护规范化理落实突发事件响应机制保证业务连续性
6541
加强信息系统安全保障患者隐私保护
C
1实施国家信息安全等级保护制度落实具体措施
2信息系统安全措施应急处理预案
3信息系统运行稳定安全具防灾备份系统实行网络运行监控防病毒防入侵措施
4实行信息系统操作权限分级理信息安全采身份认证权限控制（包括数库运系统）病数控制保障网络信息安全保护病隐私









信息科
严光佑









相关职科室









明志
1保证国家信息安全等级保护制度措施
2信息系统安全措施应急处理预案
3现场查
4信息系统操作权限分级理制度
B符合C
1安全监记录定期分析时处理安全预警持续改进安全保障系统
2信息安全应急演练
1监记录
2信息安全应急演练记录
A符合B
信息系统安全保护等级低第二级
实查
6542
加强信息系统运行维护
C
1信息网络运行设备理维护技术文档理记录
2信息系统变更发布配置理制度相关记录
3信息系统软件更新增补记录
4信息值班交接班制度完整日常运维记录值班记录时处置安全隐患
信息科
严光佑
部门科室
明志
1信息网络运行设备理维护技术文档理记录
2信息系统变更发布配置理制度相关记录
3信息系统软件更新增补记录
4信息值班交接班制度日常运维记录值班记录
B符合C
1信息系统运行事件（系统瘫痪）相关应急预案组织演练部门科室相应应急措施保障全院运营尤医疗工作系统恢复前受影响
2根演练总结开展持续改进方案措施
1信息系统应急预案演练记录
2工作改进方案措施
A符合B
完善监控制度监控记录时处理预警事件定期进行信息系统运行维护评价改进方案组织落实
监控制度监控记录运行维护评价改进方案工作记录
655针信息化资金力资源保障信息专业技术员力梯队应医院信息系统规划建设维护理需相匹配
6551
信息化建设费保障
C
根医院规模信息化建设需求信息化建设运行维护年度预算
信息科
严光佑
财务科
张志伟


设备科
张兴美
明志
财务年度预算
B符合C
信息建设年度预算执行良
财务年度报表账物相符
A符合B
加强信息建设费审计监保障投入效益
审计监记录
6552
信息系统专职技术员配置合理专业培训
C
1专职信息技术员配置满足医院信息理需
2岗位设置合理岗位职责技术等级明确形成技术梯队
3员录教育培训授权审批员离岗员考核制度





信息科
严光佑





事科
韩艳





明志
1信息科员信息览表
2岗位设置览表
3员录教育培训授权审批员离岗员考核制度
B符合C
专职技术员年专业技术培训时间低 20 学时
培训记录
A符合B
专职技术员加强监工作日志考核记录完整技术档案
监记录工作日志考核记录技术档案
656根床教学科研理需计划重点收集国外种医学相关学科文献开展层次种方式读者服务工作提高信息资源利率
6561
图书馆基设置藏书数量满足床科研教学需求实施支持网预约催续馆际互提供网络版医学文献数库检索服务
C
1医学图书馆工作制度医学图书馆信息服务制度
2藏书数量符合求(包括电子图书)低 3000 册百名卫技员
3提供网络版医学文献数库检索服务（中文外文）
信息科
严光佑
医教科
冉晓胜 严召喜

护理部
卢延婷
明志
1医学图书馆工作制度医学图书馆信息服务制度
2藏书目录
3现场查
B符合C
网图书预约催续馆际互
现场查
A符合B
开展定题检索课题查新信息编译分析研究新文献报道等信息服务工作满足床教学科研理员工需求
定题检索课题查新信息编译分析研究新文献报道等信息服务工作记录
六财务价格理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
661执行会计法预算法审计法医院会计制度医院财务制度等相关法律法规财务机构设置合理员配置位财务理体制济核算规范财务制度健全财务理部门集中统理济活动
6611
执行相关法律法规财务理制度健全财务理体制机构设置合理
C
1根相关法律法规求制订健全医院财务理制度根政策法规变动情况时更新
2实行统领导集中理财务理体制医院财务活动院长总会计师领导医院财务部门集中理
3部监督制度济责制
4月度季度年度财务报告
5年度财务报告规定注册会计师审计
6相关员知晓部门岗位制度求










财务科
张志伟







































杨兴强




1医院财务理制度
2财务理组织架构图
3部监督制度济责制
4月度季度年度财务报告
5审计报告
6提问
B符合C
1定期开展财务理制度培训教育更新财务理制度培训记录
2财务监督实行事前事中事监督相结合日常监督专项检查相结合接受级关部门监督
1培训记录
2监记录
A符合B
1违法违规案件金库
2定期财务理总结分析报告持续改进财务工作
12财务理总结分析报告
6612
财务理员配置合理岗位职责明确
C
1财务员配置位会计员持证岗
2级类员明确岗位职责
3相关员知晓部门岗位履职求
财务科
张志伟
事科
韩艳
杨兴强
1财务员配置情况览表会计证
2岗位职责
3提问
B符合C
1财务部门负责会计师专业技术职务资格少事会计工作5年历
2员业务培训计划执行记录
1聘文件相关资质证明
2培训计划培训记录
A符合B
重岗位轮转机制转岗前进行新岗位岗培训
重岗位轮转机制培训记录
662规范济活动决策机制程序实行重济事项集体决策制度责追究制度医院实行总会计师制
6621
规范济活动决策机制程序实行重济事项集体决策制度责追究制度

C
1济活动决策机制程序
2重济事项集体决策制度责追究制度
财务科
张志伟
院工会
骆鹏程
杨兴强
1济活动决策机制流程图
2重济事项集体决策制度责追究制度
B符合C
1重济事项决策实行权限理分级负责
2重济项目详实合理立项证报告
1济活动决策机制流程图
2重济事项集体决策制度责追究制度
A符合B
重济项目踪评价成效益分析审计职代会报告
重济项目踪评价成效益分析审计报告
6622
医院实行总会计师制
C
1医院实行总会计师制根医院财务制度规定明确总会计师职责权利
2总会计师知晓岗位履职求





财务科
张志伟








事科
韩艳










杨兴强



1会计师制
2提问
B符合C
1总会计师承担相应财务活动领导理责
2医院总会计师履职保障机制
1总会计师岗位职责
2总会计师履职保障机制
A符合B
财务理监督体系完善财务理规范序持续改进
财务理监督组织架构图财务理督导改进记录
663实行成核算降低运行成控制医院债务规模降低财务风险加强资产理提高资产效益
6631
实现成核算降低运行成
C
1成理相关制度
2加强成控制建立健全成定额理费审核等相关制度采取效措施控制成费支出
3专职成核算员负责成核算工作岗位职责
财务科
张志伟
医保物价科
胡佳容

科室

杨兴强
1成理相关制度
2成定额理费审核等相关制度
3成核算员名单岗位职责
B符合C
1建立科学精细科室成核算医疗服务项目成核算病种成核算床日诊次成核算
2时完成成核算月报表季度半年年度成分析报告
1科室成核算医疗服务项目成核算病种成核算床日诊次成核算制度
2成核算月报表季度半年年度成分析报告
A符合B
根成分析报告医院理层提交相关建议控制成费支出提高医院成效益
成分析报告建议
6632
控制医院债务规模加强资产理提高国资产效益
C
1收支结余理流动资产固定资产理制度
2严格控制外投资医疗服务相关领域外投资充分证获级关部门批准进行专项监督理
3流动资产固定资产形资产理负债理等相关制度非流动负债规定审批
财务科
张志伟
科室

杨兴强
1收支结余理流动资产固定资产理制度
2外投资专项监督理记录
3流动资产固定资产形资产理负债理等相关制度
B符合C
医院资产理监机制定期分析评价保障国资产保值增值
医院资产理监机制监记录
A符合B
根监评价建议持续改进资产理工作资产负债率流动率速动率等指标控制合理范围
资产理评价报告
664全面落实价格公示制度提高收费透明度完善医药收费复核制度确保医药价格计算机理系统信息准确
6641
关政策规定合理配置医院价格理部门员
C
1价格理部门制订落实相应制度
2价格理专（兼）职员相应岗位职责够正确掌握医药价格政策


财务科
张志伟


医保物价科
胡佳容


杨兴强
1价格理制度
2价科员名单岗位职责提问
B符合C
合理配置价格理员满足工作需
价科员名单
A符合B
价格理员考核相关制度记录
价员考核制度记录
6642
健全完善医院部医药价格理机制医药价格理制度
C
1全面落实价格公示制度提高收费透明度
2明确价格理工作流程
3医院部医药价格理机制价格理制度
4医药收费复核制度监措施
财务科
张志伟
医保物价科
胡佳容
杨兴强
1价格公示制度措施
2流程图
3价格理机制价格理制度
4医药收费复核制度监措施
B符合C
断完善医院部医药价格理机制医药价格理制度持续改进优化价格理工作质量流程
监记录
A符合B
定期部门科室价格执行情况进行监监结果纳入科室考核
监记录体现监结果纳入科室考核
6643
积极开展断改进医院部价格理工作
C
1根国家关规定调整价格准确维护医药价格数库信息
2保障医药价格信息理系统价格信息真实准确措施
提供价格咨询服务
3价格投诉处置机制处理程序专负责价格投诉处置工作处理时
财务科
张志伟
医保物价科
胡佳容
杨兴强
1调整价格记录医药价格数库
2价格咨询服务制度记录保障信息真实准确措施
3价格投诉处理机制程序投诉记录
B符合C
1开展医院部价格监督查出院患者医药费复核落实位时纠正规范收费行
2价格投诉分析报告提出整改意见
1查记录
2价格投诉分析报告
A符合B
落实整改措施持续改进价格理工作违规收费
督导改进记录
665执行中华民国政府采购法中华民国招投标法政府采购相关规定执行药品高值耗材集中采购制度相关价格政策
6651
相关规定建立详细药品高值耗材采购制度流程严格理审批程序
C
1规定建立药品高值耗材采购制度流程
2招标药品高值耗材全部纳入集中招标采购做公开公正透明
3政府采购目录外药品高值耗材采购严格理审批程序






财务科
张志伟






药剂科
潘贵林

设备科
张兴美






杨兴强
11药品高值耗材采购制度流程（流程图）
2招标采购记录
3流程图相关记录资料
B符合C
部门招标采购工作进行全程监督理
监记录
A符合B
相关违规违纪违法事件
监记录
666建立完善医院部控制实施部外部审计制度工作制度计划医院济运行进行定期评价监控审计结果院长负责
6661
建立完善医院部控制实施部外部审计制度工作制度计划医院济运行进行定期评价监控审计结果院长负责
C
1医院部审计制度
2医院部审计机构专职审计员明确岗位职责
3年度审计计划医院关部门项目进行部审计政府采购项目全程重济事项进行专项审计监督
财务科
张志伟
审计科

杨兴强
1审计制度
2审计科员名单岗位职责
3年度审计计划审计工作记录
B符合C
医院年度财务报告规定注册会计师审计注册会计师签发医院年度财务审计报告
医院年度财务审计报告
A符合B
1医院审计报告相关意见建议整改措施成效追踪
2职工代表会报告审计工作情况
1督导改进记录
2职代会报告审计工作资料
667预算法财政部门部门关预算理关规定科学合理编制预算严格执行预算加强预算理监督绩效考评
6671
预算理制度编制医院年度预算
C
1建立健全预算理制度包括预算编制审批执行调整决算分析考核等制度
2医院收支全部纳入预算理实行全面预算理
财务科
张志伟
科室

杨兴强
1预算理制度
2见1
B符合C
规范程序进行预算编制审批调整
预算编制审批调整流程图
A符合B
定期进行预算制度执行情况进行监提高预算理水
监记录
6672
严格执行预算加强预决算理监督
C
1医院严格执行批复预算预算逐级分解落实责科室责
2定期进行预算执行结果分析考核
3规定时编制年度决算报财政部门审核
4根财政部门决算批复意见时调整关数








财务科
张志伟












科室

















杨兴强



1预算理责制（书）
2预算执行结果分析考核记录
3年度决算文件资料
4财政部门批复文件调整资料

B符合C
部门预算执行结果成控制目标实现情况业务工作效率作部业务综合考核容定期进行考核
综合考核办法体现考核记录
A符合B
1预算执行情况分析报告相关改进措施加强预算理
2预算考核结果年终部收入分配挂钩
1预算执行情况分析报告
2见B级
668部收入分配情况综合绩效考核突出服务质量数量分配业务收入直接挂钩
6681
医院绩效工资理制度明确规定收入业务收入直接挂钩
C
1绩效工资理制度
2明确规定收入业务收入直接挂钩
3相关员知晓医院分配方案
财务科
张志伟
科室

杨兴强
1绩效工资理制度
2见1
3提问
B符合C
1综合绩效考核突出医德医风技术力服务质量数量等
2持续改进部收入分配制度体现公公正事例
1见C级1
2修改版次体现公公正事例
A符合B
绩效考核分配方案职工代表会讨通
职代会讨通标识职代会讨记录
七医德医风理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
671执行关建立医务员医德考评制度指导意见（试行）尊重关爱患者动热情周文明患者服务严禁推诿拒诊患者
6711
医院负责医德医风理组织体系明确职部门负责医德医风理考核
C
1医德医风理组织体系部门负责理考评
2部门职部门协调机制
3医德医风考评方案量化标准
4定期医务员进行考评
监察室
黎勇
院办
赵云
杨兴强
1医德医风理组织架构图
2医德医风理协调机制
3医德医风考评方案
4医务员考评记录
B符合C
完整规范医德考评档案
医德考评档案
A符合B
通考评推动医德医风建设改善服务质量
督导改进记录
6712
医德医风求纳入级类医务员窗口服务员岗位职责
C
1级类医务员窗口服务员岗位职责中医德医风求
2岗位职责行规范教育培训
3相关员知晓部门岗位履职求






监察室
黎勇






科室







杨兴强
1岗位职责汇编
2培训记录
3提问

B符合C
级类员履职督查考核
督查记录考核记录
A符合B
根监督检查结果提出改进措施落实
督导改进记录
6713
文明行医严禁推诿拒诊患者
C
1严格执行首诊负责制（诊负责制）危重病抢救制度转诊转院等核心制度文明行医严禁推诿拒诊病
2医务员熟悉相关核心制度规范求
监察室
黎勇

科室

杨兴强
1核心制度实查满意度调查
2提问
B符合C
述工作督导检查结果纳入医务员医德考评
监记录考评档案
A符合B
根监督检查结果提出改进措施落实
督导改进记录
672医德医风建设制度奖惩措施认真落实
6721
建立医德医风建设规章制度奖惩措施认真落实
C
1医德医风建设考评奖惩等制度
2医德考评结果院公示征求意见
3医德考评结果医务员晋职晋级岗位聘评先评优绩效工资定期考核等直接挂钩
监察室
黎勇
科室

杨兴强
1医德医风建设考评奖惩制度
2公示记录
3见1
B符合C
部门参医德医风考评结果享机制
医德医风考评结果享机制
A符合B
落实奖惩医德医风建设成效优秀科室宣传表彰奖励措施落实
督导改进记录优秀科室宣传表彰奖励措施落实落实记录
673制度相关措施医院工作员通职务便利谋取正利益情况进行监控约束
6731
制度相关措施医院工作员通职务便利谋取正利益情况进行监控约束
C
1廉洁律工作规范相关制度
2全体员工尤重点部门重点员进行廉洁律警示教育
3廉洁律工作查督查
4部门负责监








监察室
黎勇













科室
















杨兴强





1廉洁律理制度
2廉洁律警示教育活动记录
3廉洁律工作科室查记录职科室督查记录
4见1
B符合C
1重点岗位重点员轮岗机制
2存问题隐患分析反馈改进措施
1重点岗位重点员轮岗机制轮岗记录
2监记录
A符合B
监督理成效违法违规违纪案例
督导改进记录
674医院文化建设逐步建立起病中心导根植院理念断物化特色价值趋行标准
6741
开展医院文化建设
C
1开展医院文化调研活动
2医院文化建设方案计划
3医院文化建设纳入医院建设发展规划
办
黎勇
工会
骆鹏程

宣传科
胡涵
杨兴强
1医院文化调研记录报告
2医院文化建设方案
3医院十二五规划
B符合C
指定部门负责文化建设工作具体落实措施
文化建设组织架构实施方案
A符合B
医院文化建设成效促进医院发展
督导改进记录总结报告
6742
建立病中心导根植院服务理念断物化特色价值趋行标准
C
1文化建设够体现病中心导根植院服务理念（开展优质护理服务志愿者活动等）
2员工医院价值取培训教育员工知晓率达90
办
黎勇
工会
骆鹏程

宣传科
胡涵
杨兴强
1文化建设方案
2培训记录提问
B符合C
1医院环境员工行规范体现医院文化特色
2医院文化建设相关活动获省级表彰
1现场查服务行规范手册
2级表彰文件
A符合B
1医院该区社会评价高
2医院文化建设相关活动获国家级表彰
1社会评价记录
2级表彰文件
八勤保障理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
681勤保障理组织规章制度员岗位职责勤保障服务够坚持病中心满足医疗服务流程需
6811
勤保障理组织机构健全规章制度完善员岗位职责明确勤保障服务坚持病中心满足医疗服务流程需
C
1勤保障理组织机构健全规章制度完善岗位职责明确体现病中心满足医疗服务流程需
2勤员知晓岗位职责相关制度定期教育培训活动
总务科
传永胜
投诉科
冉晓胜 严召喜
杨兴强
1勤保障理组织架构图规章制度岗位职责
2提问定期教育培训记录
B符合C
勤保障部门患者员工服务具体措施落实
患者员工服务具体措施工作记录
A符合B
患者员工服务工作满意度高
满意度调查
682水电气物资供应等勤保障满足医院运行需严格控制降低源消耗具体行措施控制指标（★核心条款1条）
6821
水电气等勤保障满足医院运行需严格控制降低源消耗具体行措施控制指标（★核心条款）
C
1水电气等勤保障操作规范合理配备员职责明确规定持证岗
2水电气供应关键部位机房规范警示标识张贴悬挂相关操作规范设备设施原理图作业员 24 时值班制
3日常运行检查定期定级维护保养台账清晰
4明确障报修排查处理流程夜间节假日出现障时联系维修方式方法
5水电气等勤保障应急预案组织演练
总务科
传永胜
科室

杨兴强
1水电气等勤保障操作规范员配置名单相关执业证件
2现场查警示标识原理图值班表值班记录
3日常维护记录台账
4工作流程图障报修联系电话维修记录
5应急预案演练记录
B符合C
节降耗控制成计划措施目标落实相关科室班组
节降耗控制成计划措施目标务分解
A符合B
1根演练效果评价定期检查情况改进措施落实
2勤保障安全序位安全事
3节降耗工作成效
督导改进记录
6822
完善物流供应系统物资供应满足医院需
C
1物流系统完善专职部门负责
2明确物资申购采购验收入库保出库供应等相关制度流程记录完整
3适宜存量理应急物资采购预案
总务科
传永胜

科室

杨兴强
1物流组织架构图
2物资申购等制度流程图记录资料
3物资存量理应急物资采购预案
B符合C
1部门业务需求意见制定物资采购计划
2物资送科室相关制度严格执行
1物资采购理制度采购计划采购记录
2物资送科室制度送记录
A符合B
定期征求部门意见开展物流工作追踪评价持续改进
物流工作分析评价
683员工提供膳食服务患者提供营养膳食指导提供营养配餐治疗饮食满足患者治疗需保障饮食卫生安全
6831
专职部门专负责医院膳食服务建立健全项食品卫生安全理制度岗位责
C
1根医院规模专职部门员负责医院膳食服务
2项食品卫生安全理制度岗位责
3膳食服务外包医院需确认供应商生产运输院分送场设施卫生条件符合国家食品卫生法规求
4相关员应知晓食品安全相关法律法规食品卫生知识








总务科
传永胜








工会
骆鹏程








杨兴强
1医院膳食服务员名单组织架构图
2食品卫生安全理制度岗位职责
3相关证件现场查
4提问
B符合C
1建立食品卫生核心餐饮服务质量监体系保障食品安全满足供应开展监评价
2送餐饮医疗工作服务措施落实
1餐饮服务质量监控组织架构图监记录
2送餐饮工作规定记录
A符合B
定期征求餐员意见开展膳食服务追踪评价持续改进
征求意见表督导改进记录
6832
食品原料采购仓储食品加工规范符合卫生理求
C
1食品原料采购仓储加工卫生理相关制度规范符合卫生理求
2食品留样相关制度
3相关员知晓部门岗位履职求
总务科
传永胜
工会
骆鹏程


杨兴强
1食品原料采购仓储加工卫生理相关制度
2食品留样相关制度
3提问
B符合C
1措施保障食品卫生理相关制度规范落实
2监评价相关记录
1食品卫生理工作记录
2监记录
A符合B
根监情况改进食品卫生理
督导改进记录
6833
突发食品安全事件应急预案
C
1根相关法律法规制定突发食品安全事件应急预案
2相关员知晓部门岗位应急职责应急流程
总务科
传永胜
院办
赵云
杨兴强
1突发食品安全事件应急预案
2提问
B符合C
根预案开展应急演练记录总结改进措施
应急演练记录总结改进措施
A符合B
持续改进措施落实
应急督导改进记录
684健全医疗废物理制度医疗废物收集运送暂存转移登记造册操作员职业防护等符合规范污水理处置符合规定
6841
建立健全医疗废物污水处理理规章制度岗位职责
C
1医疗废物污水处理理规章制度岗位职责
2污水处理系统符合相关法律法规求
3专负责医疗废物污水处理工作岗前相关知识培训合格






总务科
传永胜








院感科
肖廷梅










杨兴强


1医疗废物污水处理理规章制度岗位职责
2现场查
3负责员名单培训合格证
B符合C
部门制度岗位职责落实情况监评价记录
监记录
A符合B
根监情况改进措施落实
督导改进记录
6842
工作员安全防护符合规定
C
1安全防护规定
2工作员相关培训合格
总务科
传永胜
院感科
肖廷梅
杨兴强
1安全防护规定
2培训记录培训合格证
B符合C
安全防护监完整监资料
监记录
A符合B
根监情况改进安全防护措施落实
督导改进记录
6843
医疗废物处置污水处理符合规定
C
1医疗废物处置设施设备运转正常运行日志
2污水处理系统设施设备运转正常运行日志监测原始记录
3医疗废物处理符合环保求污水处理系统通环保部门评价
总务科
传永胜
院感科
肖廷梅
杨兴强
1医疗废物处理运行日志
2污水处理系统运行日志监测记录
3环保评价报告
B符合C
部门相关标准规范进行监
监记录
A符合B
1根监情况改进工作具体措施落实
2环保安全事
1督导改进记录措施
2查记录
685安全保卫组织健全制度完善员设备设施满足求符合规范
6851
安全保卫组织健全制度完善保卫科员配备结构合理岗位职责明确
C
1安全保卫组织健全
2全院安全保卫部署方案理制度
3保卫员配备结构合理岗位职责明确
4保卫员知晓相关制度岗位职责
总务科
传永胜
保卫科

杨兴强
1安全保卫组织架构图
2医院安全保卫部署方案理制度
3保卫员信息览表岗位职责
4提问
B符合C
安全保卫员相应技培训
技培训记录
A符合B
职部门安全保卫工作进行监持续改进成效
监记录
6852
应急预案定期组织演练
C
1安全保卫应急预案
2相关员知晓安全保卫应急预案相关容求
总务科
传永胜
保卫科

杨兴强
1安全保卫应急预案
2提问
B符合C
定期（少年次）组织演练
演练记录
A符合B
根演练评价提出整改措施落实
督导改进记录
686安全保卫设备设施完重点环境重点部位安装视频监控设施监控室符合相关标准
6861
安全保卫设备设施完重点环境重点部位安装视频监控设施监控室符合相关标准
C
1种安全保卫设备设施配置完满足理求
2完整全院安全网络信息库设备设施清单
3视频监控系统应解决方案重点环境重点部位（财务仓库档案室计算机中心新生室等）安装视频监控设施完善防盗监控系统
4视频监控室符合相关标准严格理制度
5视频监控系统技术求应符合公安部视频安防监控系统技术求
总务科
传永胜
保卫科

杨兴强
1现场查
2全员安全网络信息库设备设施清单
3视频监控系统应解决方案现场查
4视频监控室理制度
5公安部视频安防监控系统技术求
B符合C
1视频监控系统应采数字硬盘录机等作图记录设备
2医院定维护力外包服务做出现障时1时现场响应保证障现场解决时间降低2时完整监记录维护记录
1实查
监记录维护记录

A符合B
监控设备设施完率100监控安全效
督导改进记录
6862
合理视频监控资源
C
1 视频监控资源制度程序
2 明确隐私保护规定
3 进行24时图记录保存时间≥30天
4 系统应具时间日期显示记录调整功时间误差≤30秒
总务科
传永胜
保卫科

杨兴强
1视频监控资源制度流程图
2隐私保护规定
3现场查图记录
4现场查
B符合C
1严格执行视频监控资源权限理规定
2保护隐私具体措施位
3严格资源审批完整资源记录
1视频监控资源权限理规定工作记录
2见1
3审批记录视频资源记录
A符合B
1视频监控资源保存真实完效规定时限信息丢失
2监记录根存问题采取相应理措施落实
1实查
2督导改进记录
687医院消防系统理符合国家相关标准定期演练灭火器材压力容器电梯等设备期年检（★核心条款1条）
6871
消防安全理（★核心条款）
C
1消防安全理制度教育制度应急预案
2消防安全理部门消防安全理措施理员岗位职责
3消防安全教育纳入新员工培训考核容定期（少年次）进行全院职工消防安全教育
4月少组织次消防安全检查时根消防安全求开展年度检查季节性检查专项检查等完整检查记录
5消防通道通畅防火器材（灭火器消防栓）完防火区域隔离符合规范求
6加强消防安全重点部门重部位防范监监记录











总务科
传永胜











科室












杨兴强
1消防安全理制度教育制度应急预案
2消防安全理措施组织架构图
3新员工培训考核记录消防安全教育培训记录
4监记录
5现场查
6监记录

B符合C
1定期（少年次）进行特殊部门消防演练
2全院职工熟悉消防安全常识掌握基消防安全技知晓报警初起火灾扑救方法会灭火器材救互救逃生预案疏散病
3科室消防安全职责理落实班员火灾时应急分工
1消防演练记录图片视频资料
2提问现场查
3科室消防安全职责分工图

A符合B
医院部门建筑均符合消防安全求
实查消防验收记录
6872
加强特种设备理
C
1理制度理员岗位职责
2操作规程专负责作业员持证岗相关操作记录
3维护维修验收记录
4年检合格公示年检标签
总务科
传永胜

设备科
张兴美
杨兴强
1特种设备理制度岗位职责
2特种设备操作规程操作记录岗证
3维护维修验收记录
4年检合格证
B符合C
1定期进行培训教育三级安全教育卡
2职部门完整特种设备清单档案资料监记录
1培训记录三级安全教育卡
2特种设备清单档案资料监记录
A符合B
特种设备完率100
督导改进记录
6873
加强危险品理
C
1危险品安全理部门制度员岗位职责
2作业员熟悉岗位职责理求相应培训取相应资质
3完整危险品采购消耗等登记资料帐物相符
4相应危险品安全事件处置预案相关员熟悉预案处置程序



总务科
传永胜



设备科
张兴美

药剂科
潘贵林


病理科
陈秀兰

检验科
韩俊















杨兴强
1危险品安全理部门制度员岗位职责
2培训记录资质证书
3危险品采购消耗等登记资料
4危险品安全事件处置预案提问
B符合C
1加强危险品监重点易燃易爆毒害物品放射源等危险品危险设施
2定期进行巡查专负责相关记录
1现场查
2监记录
A符合B
部门根监情况进行整改措施落实
督导改进记录
688勤相关技术员持证岗技术操作规程工作
6881
遵守国家法律法规求相关岗位操作员应具岗证操作证操作员应掌握技术操作规程
C
1遵守国家法律法规求相关岗位操作员应具岗证操作证法律法规特求非专业特殊工种相关省级行业协会培训合格
2操作员均掌握技术操作规程
总务科
传永胜
事科
韩艳
杨兴强
1相关岗位操作员应岗证操作证
2现场考核
B符合C
定期参加举办相关教育培训活动
教育培训记录
A符合B
相关员进行监考核机制监考核记录
监记录
689医院环境卫生符合爱国卫生运动烟医院相关求美化硬化绿化达医院环境标准求患者提供温馨舒适医环境
6891
环境卫生符合爱国卫生运动烟医院相关求环境美化绿化道路硬化做优美整洁舒适
C
1爱国卫生运动委员会指定部门员负责医院环境卫生工作制订环境卫生工作计划组织实施
2医院环境优美整洁舒适符合爱国卫生运动委员会烟医院相关求
总务科
传永胜
宣传科
胡涵
杨兴强
1爱国卫生运动委员会组织架构图工作计划总结
2现场查烟医院相关资料

B符合C
述工作监制订落实改进环境卫生工作计划措施
监记录改进环境卫生工作计划措施
A符合B
医院获政府关部门关环境卫生绿化工作烟医院表彰称号
级表彰文件
6810 外包服务质量安全实施监督理
68101
制订外包业务理制度
C
1职部门专负责外包业务理制订外包业务遴选理等相关制度办法
2外包业务应明确详细合规定双方权利义务服务容标准
3外包业务项目评估审核制度程序










总务科
传永胜










院办
赵云











杨兴强
1保洁等外包相关资料理制度办法
2保洁等外包协议
3保洁等外包评估审核制度程序
B符合C
1外包业务监督考核机制
2考核记录违约事实根合落实违约责
3根实际情况（政策法规功务变化等）定期外包业务承包者进行沟通协商必时修订外包合
1保洁等监督考核机制
2考核记录
3保洁等协议修订
A符合B
1年度外包业务理质量安全评估报告
2年度外包业务理部审计报告
3改进外包业务质量机制案例
1保洁等理质量安全评估报告
2年度保洁等理部审计报告
3保洁等理质量改进机制
九医学装备理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
691医学装备理符合国家法律法规卫生行政部门规章理办法标准求法律法规理医含源仪器（装置）
6911
建立医学装备理部门
C
1根统领导口理分级负责责权致原建立院领导医学装备理部门部门三级理制度成立医学装备委员会
2根国家法律法规卫生行政部门规章理办法标准求履行医学装备理
设备科
张兴美
院办
赵云
明志
1医学装备委员会组织架构图三级理制度
2理制度
B符合C
职理部门相关员解相关法律法规部门规章知晓履行相关制度岗位职责职责
提问工作记录
A符合B
监考核机制监考核记录
监考核机制记录
692医学装备理部门员岗位职责工作制度设备证采购保养维修更新资产处置制度措施
6921
建立医学装备理组织技术队伍员配置合理
C
1根医院规模医学装备情况建立相应医学装备部门装备理技术队伍专（兼）职医学装备理维护维修员配置合理
2型医设备相关医师操作员工程技术员须接受岗位培训业务力考评合格方岗操作
3适宜装备维修场







设备科
张兴美










事科
韩艳






明志


1设备理员信息览表
2岗位培训合格证
3现场查
B符合C
医学装备员进行应培训考核合格方岗操作
医学装备培训考核记录
A符合B
医学装备员岗位考核培训机制考核培训记录
考核培训机制记录
6922
制定相关工作制度职责工作流程
C
1医学装备理制度员岗位职责
2医学装备证决策购置验收保养维修应分析更新处置等相关制度工作流程
设备科
张兴美

明志
1医学装备理制度员岗位职责
2医学装备证决策购置验收保养维修应分析更新处置等相关制度工作流程图
B符合C
医学装备理制度岗位职责监考核机制
监考核机制
A符合B
1根监情况进行改进措施落实
2考核相关资料
监记录考核记录
693型医设备配置理办法加强型医设备配置理优先配置功适技术适宜医疗设备相关型设备员持证岗应社会效益床效果应质量功开发程序等分析
6931
制定常规型医学装备配置方案
C
1医学装备配置原配置标准根医院功定位发展规划制订医学装备发展规划配置方案优先配置功适技术适宜节环保装备注重资源享杜绝盲目配置
2医学装备购置证相关制度决策程序单价50万元医学装备行性证
3购置纳入国家规定理品目型设备持配置许证
设备科
张兴美
财务科
张志伟

科室

明志
1医学装备发展规划配置方案
2医学装备购置证制度决策程序医学装备行性证报告
3型设备配置许证
B符合C
1根全国卫生系统医疗器械仪器设备分类代码建立医学装备分类分户电子账目实行信息化理
2健全医学装备档案理制度完整档案资料单价5万元医学装备集中统理原做档案齐全账目明晰帐物相符完整准确
1实查
2健全医学装备档案理制度完整档案资料
A符合B
实施医学装备配置方案全程监审计完整相关资料
监记录审计记录
6932
型医设备成效益床效果质量等分析
C
1医学装备评价相关制度
2型医设备功开发社会效益成效益等分析评价






设备科
张兴美




财务科
张志伟

医技科室




明志
1医学装备评价制度
2型医设备功开发社会效益成效益等分析评价
B符合C
分析评价报告提供装备委员会反馈关科室
分析评价报告
A符合B
1分析评价报告涉问题改进
2分析评价报告结果调整相关装备采购参考
1督导改进记录
2见1
694开展医疗器械床安全控制风险理工作建立医疗器械床安全事件监测报告制度定期医疗器械安全情况进行考核评估
6941
加强医学装备安全效理医疗器械床安全控制风险理明确工作制度流程建立医疗器械床安全事件监测报告制度
C
1医学装备床安全控制风险理相关工作制度流程
2医学装备质量保障医学装备须计（剂）量准确安全防护性指标合格方
3生命支持类急救类植入类辐射类灭菌类型医设备等医学装备床安全监测报告制度
4鼓励医学装备床安全事件监测报告措施
5相关床医技部门医学装备理部门员均知晓
设备科
张兴美
科室

明志
1医学装备床安全控制风险理相关工作制度流程图
2质量保证书
3医学装备床安全监测报告制度
4医学装备床安全事件监测报告制度措施
5提问
B符合C
1部门建立医疗器械床安全监测安全事件报告分析评估反馈机制根风险程度发布风险预警暂停终止高风险器械
2时卫生行政部门关部门报告医疗器械床安全事件完整信息资料
1医疗器械床安全监测安全事件报告分析评估反馈机制相关记录
2医疗器械床安全事件信息资料
A符合B
1科室医疗器械床安全理考核机制
2医疗器械床安全事件监测报告追踪分析资料
1科室医疗器械床安全理考核机制
2追踪分析资料
6942
放射放疗等装备相关机房环境安全符合求
C
1放射放疗等装备机房设计建设防护装修设施符合安全环保等关求
2机房显著位置规范警示标识
3医学装备理部门机房工作员知晓防护关求措施







设备科
张兴美







总务科
传永胜




明志
1现场查
2现场查警示标识
3放射放疗等装备相关机房防护求措施提问
B符合C
医学装备理部门机房环境定期查监测完整查监测资料
查记录监测记录
A符合B
根监测情况改进机房安全措施落实
督导改进记录
6943
加强特殊装备技术安全理
C
1特殊装备（高压容器放射装置等）具生产安装合格证明根规定必备许证明
2特殊装备操作员培训具相应岗资格
设备科
张兴美
总务科
传永胜
明志
1特殊装备生产安装相关许证明
2特殊装备操作员岗证书
B符合C
装备理部门特殊装备定期查监测完整查监测资料
查监测记录
A符合B
根查监测情况改进特殊装备安全措施落实
督导改进记录
6944
加强计量设备监测理
C
1计量设备监测理相关制度
2计量设备清单定期检测记录维修记录等相关资料
3检测计量器具计量检测合格标志标志显示检测时间登记记录致
设备科
张兴美
科室

明志
1计量设备监测理制度
2计量设备清单定期检测记录维修记录等相关资料
3登记记录现场查
B符合C
床提供准确计量设备计量错误原致医疗安全事件
现场查查记录
A符合B
医院计量器具100计量检测合格标志100效期
计量检测合格证明记录
695医疗仪器设备员操作培训医疗器械床合理提供技术支持咨询服务
6951
建立医疗仪器设备员操作培训考核制度职部门加强监提供咨询服务技术指导
C
1医疗仪器设备员操作培训考核制度程序
2医疗设备操作员相应设备操作培训
3医疗装备部门床合理医疗器械提供技术支持业务指导安全保障咨询服务
设备科
张兴美
科室

明志
1医疗仪器设备员操作培训考核制度程序
2培训记录
3咨询服务记录工作记录
B符合C
1医疗设备操作手册设备存放供方便查阅
2设备操作员考核记录
3装备理部门设备情况定期监提供技术服务咨询指导
1医疗设备操作手册现场查
2设备操作员考核记录
3监记录
A符合B
职部门根监考核情况全院设备操作维护情况分析报告规范减少误操作提高设备周期
分析报告
696保障装备处完状态制度规范急救生命支持系统仪器装备始终保持状态建立全院应急调配机制 （★核心条款1条）
6961
建立保障装备理制度规范
C
1保障医学装备理相关制度规范
2医学装备理部门医学装备实行统保障（保养维修校验强检）理指导操作员履行日常保养维护
3全院装备清单具体保障求规范
设备科
张兴美
科室

明志
1．设备理制度规范
2操作员信息览表工作记录
3全院设备清单具体设备理规范
B符合C
1医学装备保障情况登记资料信息真实完整准确
2医学装备障维修情况分析报告指导装备规范
1医学装备登记资料
2分析报告
A符合B
根装备监分析提出整改措施落实
督导改进记录
6962
急救生命支持系统仪器装备始终保持状态（★核心条款）
C
1急救类生命支持类医学装备应急预案保障紧急救援工作需
2科室急救类生命支持类装备时刻保持状态
设备科
张兴美
科室

明志
1急救类生命支持类医学装备应急预案
2现场查设备日常理记录
B符合C
部门急救类生命支持类装备完情况情况进行实时监
监记录
A符合B
急救类生命支持类装备完率100
现场查
6963
建立全院保障装备应急调配机制
C
1建立医学装备应急预案应急理程序装备障时紧急代流程
2优先保障急救类生命支持类装备应急调配
3医务员知晓医疗装备应急理代程序
设备科
张兴美
科室

明志
1医学装备应急预案应急理程序紧急代流程
2见1
3提问
B符合C
装备应急调配演练监
演练记录监记录
A符合B
根监提出整改措施落实
督导改进记录
697加强医高值耗材（包括植入类耗材）次性菌器械低值耗材采购记录溯源理储存档案理销毁记录良事件监测报告理
6971
加强医耗材（包括植入类耗材）次性菌器械理
C
1医耗材（包括植入类耗材）次性菌器械理制度程序相关记录（采购记录溯源理储存理档案理销毁记录等）
2医耗材（包括植入类耗材）次性菌器械采购记录理采购记录容应包括企业名称产品名称原产规格型号产品数量生产批号灭菌批号产品效期采购日期等确保够追溯批产品进货源
3医耗材（包括植入类耗材）次性菌器械程序记录
4良事件监测报告制度程序











设备科
张兴美











科室
护士长









明志
1医耗材次性菌器械理制度程序相关记录
2医耗材次性菌器械采购记录
3医耗材次性菌器械程序记录
4良事件监测报告制度程序
B符合C
1部门职责明确高值耗材（包括植入类耗材）次性菌器械采购情况监督检查
2鼓励相关良事件监测报告措施报告记录
1高值耗材次性菌器械采购情况监督检查记录2鼓励相关良事件监测报告制度报告记录
A符合B
监情况良事件分析报告改进措施落实
分析报告
698科工程师具备资质质量控制员组成质量安全理团队够质量安全理核心制度岗位职责质量安全指标落实全面质量理改进制度定期通报医疗器械床安全风险理监测结果
6981
成立科室医学装备质量安全理团队
C
1科工程师具备资质质量控制员组成质量安全理团队负责医疗装备质量安全理
2保证服务质量相关文件包括岗位职责继续教育医学装备理维修安全防护理相关制度医学装备意外应急理等相关制度
3相关员知晓部门岗位履职求
设备科
张兴美
科室
护士长


明志
1科室医学装备质量安全理组织架构
2 保证服务质量相关文件包括岗位职责继续教育医学装备理维修安全防护理相关制度医学装备意外应急理等相关制度
3提问
B符合C
1事医学装备质量安全理员工质量理基知识基技培训教育
2落实项规章制度规范等理文件监分析
1培训记录
2监记录
A符合B
根实际情况变化时修订相应制度培训试完善程序
制度修订标识培训试完善程序
6982
明确质量安全指标科室开展定期评价活动解读评价结果持续改进效果记录
C
1医学装备部门明确质量安全指标
2科室开展定期评价活动解读评价结果
（1）操作者检查
（2）专（兼）职员质控活动
（3）医学装备器械床安全风险理监测制度记录
（4）床医学装备器械致意外事件防范措施发生报告检查处理流程规定记录
3相关员知晓科室组质量安全指标求



设备科

张兴美







相关科室


明志
1．设备科质量安全指标
2查记录质控活动记录医学装备器械床安全风险理监测制度记录床医学装备器械致意外事件防范措施发生报告检查处理流程规定记录
3 提问
B符合C
1定期通报医疗器械床安全风险理监测结果
2存问题缺陷改进措施落实情况评价
1通报
2监记录
A符合B
持续改进成效
督导改进记录
十院务公开理
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
6101医疗卫生服务单位信息公开理办法（试行）规定医院应社会患者公开信息
61011
医院信息公开理部门工作制度程序
C
1医院信息公开工作制度程序
2院务公开领导组指定部门负责院务公开工作明确工作职责
3信息公开工作部门员熟悉信息公开相关法律法规规章工作制度岗位职责处理程序
院 办
赵云
工会
骆鹏程
杨兴强
1信息公开工作制度流程流程图
2院务公开领导组架构图
3见1
B符合C
1院务公开纳入年度工作目标理
2根实施情况时更新信息公开制度流程
1年度工作计划
2信息公开制度流程修订标识
A符合B
1院务公开考评资料改进措施
2部门协作机制效保证工作持续改进
1级医院考评医院科室工作考评资料科室改进措施
2部门协作机制工作记录
61012
关规定明确应公开信息
C
社会公开容：医院资质信息医疗质量医疗服务价格收费信息便民措施集中采购招标行业作风建设情况等
院 办
赵云
医教科
冉晓胜 严召喜

物价科
胡佳容

设备科
张兴美



杨兴强
见61011C级1院务公开实施方案中体现
B符合C
相关资料证实述信息已求予公开
公开容相关资料
A符合B
信息公开工作部门公开信息进行监时更新关信息
监记录更新工作记录
61013
患者提供查询服务提供费清单
C
患者提供医疗服务中药品血液制品医耗材接受医疗服务名称数量单价金额医疗总费等情况查询服务提供相应费清单
院办
赵云
护理部
卢延婷

物价科
胡佳容

科室
护士长
明志
费清单制度现场查查询服务相关措施
B符合C
相关资料证实述规定已执行
费清单
A符合B
患者提供服务满意度高
满意度调查
61014
通便公众知晓方式公开信息
C
便公众知晓种方式公开信息医院网站公告者公开发行信息专刊广播电视报刊等新闻媒体信息公开服务监督热线电话单位公查阅室资料索取点信息公开栏信息亭电子屏幕电子触摸屏等场设施等
院办
赵云
信息科
严光佑

宣传科
胡涵
韩艳会
现场查
B符合C
公开方式公开容效果评价社会评价调查
信息公开效果评价社会评价调查
A符合B
社会评价公开方式公开容满意
满意度调查
6102国家关规定医院部开展院务公开工作
61021
院务公开容完整信息发布时
C
院务公开容明确少项目：医院重决策事项运营理事理领导班子风廉政建设情况等





院 办
赵云





事科
韩艳

工 会
骆鹏程





杨兴强
见院务公开实施方案
B符合C
完整信息发布登记
信息发布登记记录
A符合B
院务公开容符合求信息发布时真实准确
现场查监记录
6103动员广职工充分行民权利积极参院务公开
61031
广职工充分行民权利积极参院务公开
C
1种形式方便职工获取公开信息
2鼓励职工监督院务公开工作通座谈会网络信息交流职代会等种途径听取职工意见
院办
赵云
院工会
骆鹏程
杨兴强
1现场查院报院网院周会宣传栏等相关资料
2职工座谈会记录网络信息交流记录职代会记录
B符合C
1院务公开效果评价改进院务公开工作
2职工种渠道提供意见建议
1院务公开效果评价
2职工意见建议记录
A符合B
通征求收集职工公开信息具体容意见建议改进医院理工作
建议报告
十医院社会评价
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
6**1医院定期收集院外医院服务意见建议动力改进工作持续提高医院服务质量
6**11
医院定期收集院外医院服务意见建议动力改进工作持续提高医院服务质量
C
1定期收集院外医院服务意见建议相关制度种渠道
2指定部门负责项工作职责明确
回访投诉科
胡涵

韩艳会
1收集院外医院服务意见建议制度
2见1岗位职责
B符合C
部门收集意见建议进行分析反馈持续改进措施落实
工作记录
A符合B
持续改进成效
督导改进记录
6**2患者服务流程社会求满足程度感受设计确定医院社会满意度测评指标体系实施社会评价活动
6**21
根患者服务流程设计确定医院社会满意度测评指标体系实施社会评价活动
C
1建立社会满意度测评指标体系开展社会评价活动
2指定部门负责项工作职责明确



回访投诉科
胡涵













韩艳会



1社会满意度测评方案指标体系活动记录
2见1
B符合C
社会评价活动结果进行分析反馈改进措施落实
社会评价分析反馈报告
A符合B
持续改进成效断提高满意度
满意度调查分析报告
6**3建立社会评价质量控制体系数库确保社会评价结果客观公正
6**31
建立社会评价质量控制体系数库确保社会评价结果客观公正
C
1建立社会评价质量控制体系数库
2社会评价方案设计科学质量控制措施确保社会评价结果客观公正
3指定部门负责项工作职责明确
回访投诉科
胡涵
院办
韩艳会
韩艳会
1社会评价质量控制体系数库
2社会评价方案
3见2
B符合C
1数库理应相关制度
2充分运数分析评价改进医院工作
1社会评价数库理应制度
2社会评价分析报告
A符合B
开展第三方社会调查评价
第三方社会调查评价记录
第七章 日常统计学评价
医院运行基监测指标
（）资源配置
评审标准
评审点

责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
1实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位
2全院员工总数卫生技术员数（中：医师数护理员数医技数）
3医院医建筑面积

事科
韩艳
病案科
周臣森

杨兴强

（二）工作负荷
1年门诊次健康体检次年急诊次留观次
2年住院患者入院出院例数出院患者实际占总床日
3年住院手术例数年门诊手术例数


病案科
周臣森
信息科
严光佑
万登福

（三）治疗质量
1手术冰冻石蜡诊断符合例数
2恶性肿瘤手术前诊断术病理诊断符合例数
3住院患者死亡动出院例数
4住院手术例数死亡例数
5住院危重抢救例数死亡例数
6急诊科危重抢救例数死亡例数
7新生患者住院死亡率

病案科
周臣森
病理科
陈秀兰

手术室
刘凤琴

信息科
严光佑
万登福

（四）工作效率
1出院患者均住院日
2均张床位工作日
3床位率
4床位周转次数

病案科
周臣森
信息科
严光佑
万登福

（五）患者负担
1门诊次费（元）中药费（元）
2住院次费（元）中药费（元）

财务科
张志伟
信息科
严光佑
杨兴强

（六）资产运营
1流动率速动率
2医疗收入百元固定资产
3业务支出百元业务收入
4资产负债率
5固定资产总值
6医疗收入中药品收入医材料收入率

财务科
张志伟
信息科
严光佑
杨兴强

（七）科研成果（评审前五年）
1国文数ISSN国文数引数次（中国科技核心期刊发布信息准）SCI收录文数百张开放床位
2承担完成国家省级科研课题数百张开放床位
3获国家省级科研基金额度百张开放床位

医教科
冉晓胜 严召喜
事科
韩艳
万登福

二 住院患者医疗质量安全监测指标
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
（）住院重点疾病：总例数死亡例数2周1月住院例数均住院日均住院费
1急性心肌梗塞ICD10：I21I22
2充血性心力衰竭ICD10I500
3脑出血脑梗塞ICD10I60I63
4创伤性颅脑损伤 ICD10S06
5消化道出血（发症）ICD10K25K28伴0246亚目编码K290K922
6累身体部位损伤ICD10T00T07
7细菌性肺炎（成发症）ICD10J100J**0J12J18 （包括J17*）
8慢性阻塞性肺疾病ICD10J44
9糖尿病伴短期发症长期发症ICD10E10E14
10结节性甲状腺肿ICD10E04
**性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎脓肿ICD10K350K351
12前列腺增生ICD10N40
13肾功衰竭ICD10N17N19
14败血症（成）ICD10A40A41
15高血压病（成）ICD10I10I15
16急性胰腺炎ICD10K85
17恶性肿瘤术化疗ICD10Z51101
18恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10 Z51201Z51103


质控科
周臣森
信息科
严光佑

床科室

万登福

（二）住院重点手术：总例数死亡例数术非预期手术例数均住院日均住院费
1髋膝关节置换术ICD9CM3：815
2脊髓椎手术ICD9CM3：030031032034035036037
3胰腺切术ICD9CM3：525527
4食切术ICD9CM3：424
5腹腔镜胆囊切术ICD9CM3：5123
6冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD9CM3：361
7皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD9CM3：36063607
8颅脑手术ICD9CM3：01240139015
9子宫切术ICD9CM3：684687
10剖宫产ICD9CM3：7407417427447499
**阴道分娩ICD9CM3：72730732734739（伴ICD10：Z37）阴道分娩出院患者
12乳腺手术ICD9CM3：854
13肺切术ICD9CM3：324325
14胃切术ICD9CM3：435439
15直肠切术ICD9CM3：484486
16肾前列腺相关手术ICD9CM3：55466035
17血修补术ICD9CM3：397174
18恶性肿瘤根治术ICD 10 C00C97伴ICD9CM3某器官全切术部分（部分）切术

质控科
周臣森
信息科
严光佑

手术科室

万登福

（三）麻醉
1麻醉总例数
2麻醉医师实施镇痛治疗例数
3麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
4麻醉复苏（Steward苏醒评分）理例数
5麻醉非预期相关事件例数
6麻醉分级(ASA病情分级)理例数

质控科
周臣森
信息科
严光佑
麻醉科
银继林
万登福

（四）住院患者安全类指标
1住院患者压疮发生率严重程度
2医院跌倒坠床发生率伤害严重程度
3择期手术发症（肺栓塞深静脉血栓败血症出血血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理代谢紊乱肺部感染工气道意外脱出）发生率
4产伤发生率
5药错误导致患者死亡发生率
6输血∕输液反应发生率
7手术程中异物遗留发生率
8医源性气胸发生率
9医源性意外穿刺伤撕裂伤发生率

质控科
周臣森
信息科
严光佑

科室
护士长

万登福

三单病种质量监测指标
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
（）急性心肌梗死（ICD10：I210I213I219）
1达医院阿司匹林(禁忌者应予氯吡格雷)时间
2达医院首次心功评价时间结果
3实施灌注治疗（仅适STEMI）：院实施溶栓治疗时间 院实施PCI治疗时间需急诊PCI患者院条件实施时转院时间
4达医院首剂β受体阻滞剂（适应证禁忌症者）时间
5住院期间阿司匹林β受体阻滞剂ACEIARB汀类药物（适应证禁忌症者）
6住院期间血脂评价
7出院时继续阿司匹林β受体阻滞剂ACEIARB汀类药物明示（适应证禁忌症者）
8住院期间患者提供急性心肌梗死健康教育容时机
9患者住院天数住院费
10患者服务满意程度评价

质控科
周臣森
信息科
严光佑

医教科
冉晓胜 严召喜

心血科
朱美荣

万登福

（二）急性心力衰竭（ICD10：I05I09I**I13I20I25伴I50）
1达医院首次心功评价时间结果
2达医院首剂血紧张素转换酶(ACE)抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）时间（适应证禁忌症者）
3出院时继续血紧张素转换酶(ACE)抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEIARBs
4住院期间患者提供心力衰竭健康教育容时机
5患者住院天数住院费
6患者服务满意程度评价结果

质控科
周臣森

信息科
严光佑

医教科
冉晓胜 严召喜

心血科
朱美荣
万登福

（三）社区获性肺炎住院成（ICD10：J13J15J18）
1达医院首次病情严重程度评估时间结果
2重症患者入住ICU患者实施氧合评估时间
3重症患者入住ICU患者实施病原学检查时间
4起始抗菌药物种类（验性药）选择
5入院患者接受首剂抗菌药物治疗时间
6初始治疗评价效重复病原学检查时间
7抗菌药物（输注注射）天数
8住院期间患者提供戒烟咨询肺炎健康辅导容时机
9患者住院天数住院费
10患者服务满意度评价结果




质控科
周臣森

信息科
严光佑

医教科
冉晓胜 严召喜

呼吸科
刘杰






万登福

（四）脑梗死（ICD10：I63）
1院接诊流程：院实施神功缺失评估时间结果院实施头颅CT等检查时间
2院实施静脉应组织纤溶酶原激活剂（tPA）尿激酶应评估时间（发病45时6时患者）
3院首剂阿司匹林氯吡咯雷时间
4院实施吞咽困难评价时间
5院实施血脂评价汀类药物（适应证禁忌症者）时间
6住院期间接受血功评价时间
7预防深静脉血栓时间
8康复评价实施时间
9出院时继续阿司匹林氯吡咯雷
10住院期间出院伴房颤脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）治疗
**住院期间患者提供戒烟咨询脑梗死健康教育容时机
12患者住院天数住院费
13患者服务满意程度评价结果

质控科
周臣森

信息科
严光佑

医教科
冉晓胜 严召喜

神科王万林
万登福

（五）髋关节置换术（ICD9CM3：815152）膝关节置换术（ICD9CM3 8154）
1术前实施手术前关节功评估时间结果
2预防性抗菌药物选择应时机：术前预防性抗菌药物种类选择手术前1时开始预防性抗菌药物手术超3时加抗菌药物次术停止预防性抗菌药物时间
3实施预防手术深静脉血栓肺栓塞时间
4手术输血量
5术康复治疗时间
6手术发症发生时间
7住院期间患者提供髋膝关节置换术健康教育容时机
8切口Ⅰ甲愈合
9患者住院天数住院费
10患者服务满意程度评价结果

质控科
周臣森

信息科
严光佑

医教科
冉晓胜 严召喜

骨外科
孟光强
万登福

（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9CM3：361）
1实施手术前风险评估时间结果
2符合手术适应症急症手术指征
3乳房动脉率
4预防性抗菌药物选择应时机：术前预防性抗菌药物种类选择手术前1时开始预防性抗菌药物手术超3时加抗菌药物次术停止预防性抗菌药物时间
5术活动性出血血肿手术时间
6手术发生发症时间
7住院期间患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育容时机
8切口Ⅰ甲愈合
9患者住院天数住院费
10患者服务满意程度评价结果

质控科
周臣森

信息科
严光佑

医教科
冉晓胜 严召喜

手术科室
万登福

（七）围手术期预防感染
1手术前预防性抗菌药物选符合规范求
2预防性抗菌药物手术前1时开始
3手术时间超3时失血量1500ml术中予第二剂
4择期手术结束244872时停止预防性抗生素时间
5手术野皮肤准备手术切口愈合
6适手术操作ICD9CM3编码：
单侧甲状腺叶切术(ICD9CM3：062)
膝半月板切术(ICD9CM3：806)
腹子宫次全切(ICD9CM3：683)
剖宫产术(ICD9CM3：740741742)
腹股沟疝单侧双侧修补术(ICD9CM3：530531)
阑尾切术(ICD9CM3：470)
腹腔镜胆囊切术(ICD9CM3：5123)
闭合性心脏瓣膜切开(ICD9CM335003504)
动脉膜切术(ICD9CM3：381)
足踝关节固定术关节制动术(ICD9CM3：81**8118)
颅骨切开术(ICD9CM3：0124)
椎间盘切术破坏术(ICD9CM3：8050)


质控科
周臣森

信息科
严光佑

医教科
冉晓胜 严召喜

手术科室
万登福

（八）社区获性肺炎住院童（ICD10：J13J15J18）
1住院时病情严重程度评估
2氧合评估
3重症入住ICU患病原学检测
4抗菌药物时机
5起始抗菌药物选择符合规范
6住院72时病情严重程度评估
7抗菌药物疗程（天数）
8符合出院标准时出院
9疗效住院天数住院费（元）
含新生112月婴肺炎

质控科
周臣森

信息科
严光佑

相关科室


万登福

四重症医学（ICU）质量监测指标
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
（）非预期2448时重返重症医学科率
（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰
（四）中心静脉导相关性血行性感染率‰
（五）导尿相关泌尿系感染率‰
（六）重症患者预期死亡率实际死亡率（APACHEII评分）
（七）重症患者压疮发生率（APACHEII评分）
（八）类导路滑脱插率
（九）工气道脱出例数

质控科
周臣森
信息科
严光佑
ICU
景召辉
万登福

五合理药监测指标
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
（）抗生素处方数百张门诊处方
（二）注射剂处方数百张门诊处方
（三）药费收入占医疗总收入重
（四）抗菌药占西药出库总金额重
（五）常抗菌药物种类提供药敏试验种类例

质控科
周臣森
信息科
严光佑

药剂科
潘贵林

院感科
肖廷梅
万登福

六医院感染控制质量监测指标
评审标准
评审点
责科室（责）
协助科室（协助）
责领导
支撑材料
（）呼吸机相关肺炎感染‰
（二）留置导尿致泌尿系感染‰
（三）血导致血行感染‰
（四）手术部位感染（手术风险分类）

质控科
周臣森
信息科
严光佑

院感科
肖廷梅
万登福



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