附件3:三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）

附件3
三级中医医院评审标准实施细（2017年版）

总体说明：
细适三级公立中医医院民营中医医院参执行
二细中基重未达求势必影响特色优势中医床疗效医疗质量患者安全指标列核心指标（★标示）具备否决作
三细指标评分指标分数范围扣分扣完止倒扣分

第部分 中医药服务功（600分）

第章 发挥中医药特色优势措施（30分）

评审指标
评审方法
评审细
分值
11医院坚持中医发展方明确医院发展战略医院中长期发展规划落实（5分）
111医院坚持中医发展方医院功务确定医院发展战略
查阅相关资料实考查
医院未确定发展战略分医院发展战略清晰未体现中医发展方扣1分
2
112医院重提高中医床疗效中长期发展规划落实位
查阅相关资料抽查2项具体措施落实情况
医院未制定中长期发展规划发展规划未体现中医方分发挥中医药特色优势措施缺少操作性扣2分规划未落实项扣15分部分落实酌情扣分（少项扣05分）未提供相应效证原始资料项扣1分
3
12围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施年度定期评价（10分）
121医院落实政府扶持中医药发展保障政策执行医保物价中医药倾斜政策中医财政费专款专落实位
查阅评审周期相关资料实考查
未落实发现处扣05分
１
122医院建立新形势符合中医学术规律利发挥中医特色优势方便群众医中医诊疗模式提高中医床疗效中医医院服务水更满足民群众中医药服务需求
符合分
１
123医院年度工作计划够体现医院发展战略中长期发展规划指导思想发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施
医院未制定年度工作计划工作计划中具体措施分工作计划未落实扣1分未提供工作记录相关会议记录等效证实施程原始资料扣1分
2
124发展中医重点专(学)科加强中医药培养具体措施明确资金投入
查阅评审周期相关资料抽查3项措施落实情况
具体措施项扣1分资金投入项扣1分措施未落实项扣1分部分落实酌情扣分（少项扣02分）
2
125医院影响中医药特色优势发挥提高中医床疗效关键问题系统调研分析（少年次）制订针性措施
查阅评审周期相关资料抽查2项具体措施落实情况
未定期开展调研分析针性措施分措施未落实项扣15分部分落实酌情扣分（少项扣05分）
2
126医院中医药特色指标（包括中医类执业医师占执业医师总数例中药员占药学员例中药处方占处方总数例中药饮片处方占处方总数例等）定期（少年次）进行考核分析
查阅评审周期相关资料访谈相关员2名
未定期进行考核分析分分析具体扣1分结果未应改进效果扣05分员知晓扣02分
2
13医院理体系中引导发挥中医药特色优势提高中医床疗效考核奖惩激励机制科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医床疗效作重指标（8分）
131医院发挥中医药特色优势提高中医床疗效鼓励考核制度
查阅评审周期相关资料访谈关员3名
未制定发挥中医药特色优势提高中医床疗效鼓励考核制度分制度完善（制度系统分散种相关制度中）扣1分已制定未实施扣1分部分实施扣05分员知晓扣03分
2
★132科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医床疗效相关指标
查阅评审周期相关资料机抽查科室员3名
科室综合考核目标中中医药特色优势提高中医床疗效指标分指标具体未实施扣3分部分实施扣1分员知晓扣03分
4
133医院实行绩效工资理发挥中医药特色优势提高中医床疗效情况考核结果体现科室分配方案中
查阅评审周期相关资料机抽查2科室3月绩效分配明细访谈相关员3名
未实行绩效工资理分考核结果未体现科室分配方案中科扣1分部分体现科室扣05分员知晓扣02分
2
14积极开展中医口支援工作制定鼓励措施（7分）
141口支援县中医医院乡镇卫生院社区卫生服务机构中医药工作纳入院长目标责制医院年度工作计划相关鼓励措施
查阅评审周期相关资料
未纳入院长目标责制扣1分未纳入医院年度工作计划扣1分确定口支援单位扣1分鼓励措施扣05分措施未落实扣05分
2
142承担政府培养县级中医医院基层医疗卫生机构卫生技术员指令性务制订相关制度培训方案具体措施予保障
未承担政府指令性务相关制度培训方案具体措施分方案具体保障措施未落实项扣05分缺少效证原始资料扣05分
2
143受援医院床专科建设加强少新建2中医重点专科取成效
未标准求建成重点专科少科扣05分缺少效证原始资料扣03分
1
144受援医院中医医疗技术现代医疗技术水提升门急诊次年出院数较年度增加均住院日较年度降中医优势病种门诊次住院次逐年增加
受援医院医疗技术水未提升扣1分门急诊次年出院次未增加项扣05分均住院日未降扣05分中医优势病种门诊次出院次未逐年增加项扣05分缺少效证原始资料扣03分
2

第二章 队伍建设（85分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
21中医医院员配备合理符合国家关规定（45 分）
★211中医类执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数例≥60
查阅评审周期事档案相关证明材料
低标准1百分点扣1分
7
5
212中医类执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数例＜60床科室（口腔科麻醉科外）招聘非中医类执业医师
查阅评审周期事档案相关证明材料
中医类执业医师（含执业助理医师）占执业医师例＜60招聘非中医类执业医师分提供招聘员明细扣1分
3
213中药专业技术员占药学专业技术员总数例≥60
查阅评审周期事档案相关证明材料
低标准1百分点扣1分
5
214护理员系统接受中医药知识技岗位培训（培训时间≥100学时）例≥70
低标准1百分点扣1分
5
215床科室中（口腔科麻醉科外）中医类执业医师占执业医师总数例≥60时应符合床科室建设理指南相关求
符合求科室扣1分
7
216院级领导中中医药专业技术员例≥60
低标准10百分点扣1分
2
217医院院领导医务护理药剂教学科研部门负责省级中医药政策中医药知识理知识系统培训院长应国家中医药理局中医药政策理知识系统培训科中医药政策理知识系统培训
查阅评审周期事档案相关证明材料
院长符合求扣2分员符合求扣1分 
4
218医院医务护理科研教育等职部门负责（包括正副职负责）中中医药专业技术员例≥60
查阅年度事档案相关证明材料
低标准5百分点扣1分
4
219床科室负责具中医类执业医师资格系统接受中医药专业培训两年例≥60
低标准1百分点扣1分
4
2110床科室负责（口腔科麻醉科外）中应具备高级中医专业技术职务职资格事相关专业工作10年中医类执业医师西学中培训床类执业医师床科室科应符合床科室建设理指南相关求
床科室负责符合求科室扣1分科符合床科室建设理指南求科室扣1分
4
22中医药员队伍建设规划计划措施认真组织实施（15分）
221制定中医药员队伍建设规划医院中长期规划中相关容
查阅相关资料抽查1项措施落实情况
员队伍建设规划医院中长期规划中相关容分措施未落实效果显著（国家级省级名中医专科带头影响力够专（学）科带头中青年专（学）科骨干等级队伍梯队结构合理现象未改善等）扣2分部分落实酌情扣分（少项扣1分）
3
222医院年度工作计划中优化中医药员结构加强中医药队伍建设具体措施落实
查阅评审周期工作计划抽查2项措施落实情况
年度工作计划中相关措施分措施未落实项扣3分部分落实酌情扣分（少项扣1分）未提供相关会议记录工作记录总结等效原始资料扣2分
5
223医院重点专（学）科带头继承选拔激励机制组织实施
查阅相关资料访谈相关员2名
选拔激励机制分项目理费理日常理等理措施扣2分未提供相关会议记录工作记录总结等效原始资料扣2分专（学）科带头行业影响力够扣05分
3
224开展师承教育师承教育计划具体措施
查阅评审周期相关资料抽查2项具体措施落实情况
具体措施分未开展师承理扣3分计划措施未落实项扣2分缺少相关督导检查记录总结等效原始资料等扣2分部分落实酌情扣分（少项扣1分）
4
23认真开展医师定期考核工作积极开展中医药继续教育师承教育培训（25分）
231根中医医院（含中西医结合医院民族医医院）中医类医师定期考核容求开展中医药知识技医师定期考核工作
查阅评审周期相关资料机抽查3名医师考核资料
未开展定期考核分负责部门扣2分定期考核工作方案未落实扣2分职业道德考核工作业绩考核中中医药相关求项扣1分业务水测评中医容扣2分考核资料符合扣1分
3
232开展中医住院医师规范化培训
查阅评审周期相关资料抽查3名医师培训档案
未进行培训分未计划求培训扣2分
4
233开展中医药专业技术员中医基础理基知识基技培训科常见病发病疑难病急危重症中西医诊断鉴诊断准确性断提高
查阅评审周期相关资料机考核3名医师
未开展培训扣3分未提供培训原始资料扣2分考核员未掌握诊断鉴诊断中医诊疗技术方剂项扣1分
4
234年承担省级中医药继续教育项目≥5项中医药专业技术员参加中医药继续教育获规定学分例达100
查阅评审周期相关资料机抽查2项目5科室员继续教育达标情况
年承担省级中医药继续教育项目＜5项少项扣1分缺少项目实施相关资料项扣1分中医药专业技术员参加中医药继续教育获规定学分例低标准5百分点科室扣05分
4
235开展非中医类执业医师中医药基知识技培训考核床科室非中医类执业医师中医药基知识技培训考核例达100
查阅评审周期相关资料现场考核床科室非中医类执业医师5
未开展培训分未考核扣4分考核例达标低5百分点扣1分现场考核符合求扣15分部分符合酌情扣分（项少扣05分）
5
236建立中医药专业技术员技术档案考评记录完整
抽查3名中医药专业技术员技术考评档案
未建立技术考评档案考评中医药容扣2分
5

第三章 床科室建设（165分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
31国家中医药理局关规定合理设置床科室医院科室命名规范（10分）
3１1床科室≥14（少设置科外科妇（产）科科针灸科骨伤科肛肠科皮肤科眼科推科耳鼻喉科感染性疾病科急诊科麻醉科）医技科室≥7(药学部医学检验科医学影科手术室病理科输血科营养科相应床功检查室)
查阅相关资料实考查
少1科室分
5
★312医院床科室命名符合国家中医药理局关规范中医医院床科室名称通知（国中医药发〔2008〕12号）等关规定科室名称中医西医中西医结合字样治未病科原治未病科（治未病中心）作科室名称（历史革产生中医预防保健科命名保留整合健康理资源产生健康理中心（治未病）等命名采）国医堂名医工作室保健中心体检部预防保健科作治未病科名称
查阅相关资料实考查
医院科室名称规范分科室组织框架图医疗信息报表实际符合酌情扣分（科室少扣1分）
5
32中医医院床科室建设理指南相关求加强科室建设理（10分）
321门诊病房急诊设置设施符合相关求
实考查
门诊病房急诊设置设施符合求区域扣1分部分符合酌情扣分（区域少扣05分）
2
322员结构合理科室负责护士长学术带头学科带头学术继承配备满足科室建设理需
查阅评审周期事档案
符合求扣1分
4
323相关求开展中医特色服务项目
查阅相关资料实考查
开展中医特色服务项目数量未达求少1项扣05分
2
324三级医师专科继续教育达相关求
查阅相关资料现场访谈住院医师治医师副医师1
未求开展继续教育扣05分
2
33中医类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念思维患者认（20分）
331中医类执业医师门诊诊疗行规范门（急）诊病历书写符合中医病历书写基规范体现中医理念思维
实查5名中医类执业医师诊疗活动（治医师3名高级职称2名）机抽查15份门诊病历（少5床科室）
医师诊疗活动中未采中医四诊扣5分未中医药治疗方法扣3分病历中未体现四诊容份病历扣3分病症未采中医治疗方法份病历扣2分理法方药致份病历扣1分发现重复药合理药份病历扣05分
8
332医师诊疗行患者认
现场访谈患者5（患者少该院诊3次）
医师诊疗行未患者认扣1分
2
333床科室门诊诊疗病数前3位病种少包含1中医优势病种
查评审周期相关资料抽查核实
前3位病种中医优势病种分
2
334中药处方格式书写符合求
查阅评审周期相关资料抽查中药饮片处方20张
处方格式书写规范张处方扣02分医院未开展定期检查扣2分
3
335中成药(含中药注射剂医院中药制剂)应符合中成药床应指导原处方书写规范中成药辨证法量正确合理配伍符合联合药原
查阅评审周期相关资料抽查中成药处方20张
处方书写规范（中医疾病诊断证候诊断等）药合理（合理配伍符合联合药原等）张处方扣05分剂量法错误张处方扣02分医院未开展定期检查扣3分
5
34住院诊疗行规范中医优势病种中医治疗（55分）
★341国家中医药理局印发中医诊疗方案基础结合院实际制定科室优势病种诊疗方案组织实施（科室少选择3）逐步提高中医优势病种诊疗方案覆盖率
查阅评审周期相关资料抽查2科室6床诊疗方案
中医诊疗方案分低3病种诊疗方案少病种扣2分中医诊疗方案未院实际结合病种扣2分诊疗方案基素（中西医病名诊断中医药综合治疗方法疗效评价等）全少1素病种扣05分未组织实施扣3分组织位缺少原始资料酌情扣分（少扣1分）周期优势病种未逐年增加扣1分
5
342医师掌握专科诊疗方案
现场访谈3名中医类执业医师（含科室负责1名）访谈1优势病种访谈3病种
科室负责未掌握科优势病种诊疗方案扣1分医师未掌握扣05分掌握全面酌情扣分（少扣03分）
2
343中医诊疗方案床中应
抽查3份运行档病历（原病种1份）
未执行诊疗方案基诊断治疗思路方法技术应诊疗方案符份病历扣2分部分执行酌情扣分（少扣1分）
5
344年诊疗方案实施情况中医优势病种床疗效进行分析总结评估优化诊疗方案
查阅评审周期相关资料
未中医优势病种疗效特色进行定期分析总结评估病种扣1分总结分析评估位酌情扣分（病种少扣05分）未诊疗方案进行优化病种扣1分优化符合求酌情扣分（病种少扣05分）
3
345手术科室制定少3常见病种围手术期中医诊疗方案手术病例正确配合中医药治疗
查阅相关资料抽查10份手术病历（应包含3常见病种）
未制定围手术期中医诊疗方案分少1病种诊疗方案扣2分少1常见病种手术病历扣1分手术病例未正确配合中医药治疗份病历扣05分
5
346执行中医住院病案首页数填写质量规范中医住院病案首页数质量理质控指标中医住院病案首页质控考核细建立医院部病案首页质量控制指标组织落实断提高中医病案首页书写质量
查阅评审周期相关资料抽查10档病历（少涵盖4床科室手术科室）
未建立中医病案质量控制体系分未开展中医病案首页质控检查扣3分首页书写规范 病程记录医嘱收费符合份扣1分
5
347病历书写符合中医病历书写基规范
抽查评审周期10份档病历
未执行分符合份病历扣05分
5
348入院记录四诊资料完整
四诊资料完整份病历扣05分
5
349首次病程记录病程记录体现理法方药致性
理法方药致份病历扣1分中药饮片处方医嘱费发生份病历扣1分病案首页首次病程记录中中医医疗技术应病程中具体记载（）部位穴位等）医嘱费发生份病历扣05分
7
3410级医师正确指导级医师开展中医诊疗活动
查房记录中级医师辨证分析治疗法处方病情指导作份病历扣05分药点讲解记录讲解容缺少指导份病历扣05分级医师诊疗缺陷未时纠正份病历扣05分中医药容份病历扣05分
5
3411床诊疗行规范辨证中成药（含中药注射制剂医院中药制剂）合理检查合理诊治
抽查评审周期10份档病历
未遵循诊疗规范药合理重复药中医医疗技术重复技术合理应医嘱病程中相应记载份病历扣05分
5
3412中医优势病种出院数（前3位优势病种出院数总）占入院收治数例逐年增加
查阅评审周期相关资料抽查核实
逐年降分未增加酌情扣分（少扣1分）
3
35积极采中医药方法提高急危重症疑难复杂疾病中医药诊疗力（10分）
351承担急危重症疑难疾病诊疗断提高应现代医疗技术中医医疗技术救治重疾病疑难危重症救治力
医院提供评审周期出院患者疾病谱（位前30位）承担区域急危重症疑难疾病转诊会诊救治等相关资料
未提供出院患者疾病谱分疾病谱中急危重症疑难疾病例较低酌情扣分（少扣2分）未承担区域急危重症疑难疾病转诊扣3分未承担会诊救治酌情扣分（少扣1分）未提供效证原始资料扣05分
5
352时开展病例讨提高中医诊治急危重症疑难病水
查阅评审周期相关资料抽查2床科室5份讨病例现场考核
科室未开展病例讨分病例讨中中医容中医容指导作份病例扣1分
5
36加强中医康复力建设提供急性期康复诊疗疑难重症康复训练指导等服务（10分）
361促进中医技术康复医学融合提供早期专业中医特色康复医疗服务建立相关床科室效联系开展相关疾病床旁早期康复医疗
查阅评审周期相关资料实考查机抽查3份运行挡病历
康复医疗服务未体现中医特色非急性期非重症疑难疾病康复分未建立院相关科室效联系扣1分未开展床旁早期康复医疗扣1分缺少原始资料扣1分病历容符合份扣05分
4
362制定完善中医特色康复医疗服务标准规范
未制定中医特色康复标准规范分未开展标准规范推广应扣2分缺少效证支撑资料扣1分
3
363培训指导基层医疗机构开展中医特色康复医疗建立基层医疗机构双转诊机制取成效
未开展培训训练指导分未基层医疗机构建立双转诊机制分机制未实现转诊扣1分成效（基层医院未开展相应康复医疗）扣1分缺少效证支撑资料酌情扣分(少扣05分)
3
37开展床路径理工作定期床路径实施情况进行分析断完善改进（15分）
371医院综合考虑医疗服务质量安全基医疗需求等素制定床路径开展常见病发病床路径中医优势病种中医床路径理工作开设病房科室科室实行中医床路径理病种数少2医院实行中医床路径理病种数≥30种逐步实现床路径理电子病历系统相衔接
查阅相关资料机医院提供实行中医床路径理科室清单中抽查2科室相关资料
未开展中医床路径理分病种数符合求扣3分未制定中医床路径实施方案扣3分方案未落实扣2分路径未电子病历系统衔接扣2分未提供效证支撑资料扣1分
5
372开展医务员床路径方案培训医师掌握专科常见病中医优势病种床路径
查阅相关资料现场访谈3名中医类执业医师（含科室负责1名）
未开展培训扣2分科室负责未掌握科常见病中医优势病种床路径扣2分医师未掌握扣1分掌握全面酌情扣分（少扣05分）
3
373床路径诊疗方案床中应
抽查3份运行档病历
未执行床路径诊疗方案份病历扣1分床路径表单份病历扣2分
3
374定期开展床路径实施程效果评价关键环节质量控制保障提出完善改进路径标准建议断扩床路径覆盖面
查阅评审周期相关资料机抽查3床科室（少含1手术科室）
未床路径实施程效果评价评价结果质控记录工作总结分缺少实施床路径理中发生变异退出床路径理病例监控分析记录扣3分监控位发现问题改进措施扣2分措施未落实扣1分
4
38合理配置应中医诊疗设备（5分）
查阅设备清单抽查3种设备情况（分属3科室科室抽1种）
中医诊疗设备配置未达12类少类扣2分未达35种少种扣1分设备未种扣1分未提供效证原始资料扣1分
5
39积极开展中医综合治疗广泛合理应中医医疗技术（15分）
391中医医疗技术手册（2013普版）（国中医药医政医便函〔2013〕81号）技术目录开展中医医疗技术项目≥60种
查阅评审周期中医医疗技术项目清单医疗信息报表抽查核实
少1种扣05分未应酌情扣分（种少扣01分）抽查结果医院统计差异较（相差±10）扣1分
5
★392采非药物中医技术诊疗次占医院门诊总次例≥10
查阅评审周期相关资料抽查核实
低标准1百分点扣05分抽查结果医院统计差异较（相差±10）扣2分
5
393国家中医药理局关中医医院加强中医综合治疗通知（国中医药医政发〔2013〕37号）求建设中医综合治疗区(室)设立中医综合治疗室科室数低开设病房床科室总数60门诊设立中医综合治疗区开展相应诊疗服务
查阅评审周期中医综合治疗室（区）相关资料年度医疗信息报表实考查40科室
设立中医综合治疗室科室数低开设病房床科室总数60门诊未设立中医综合治疗区分中医综合治疗室未开展中医综合治疗工作工作记录科扣1分服务量逐年减少扣05分中医综合治疗区（室）建设符合相关求扣05分
5
310研制定数量医疗机构中药制剂中药饮片中成药达求（15分）
3101常年应医疗机构中药制剂≥30种

查阅评审周期医疗机构中药制剂入出库单医疗机构制剂注册许证
医疗机构中药制剂分制剂少1种扣1分制剂未生产种扣05分（扣3分）床未种扣05分
4
★3102门诊处方中中药（饮片中成药医院制剂）处方例≥60中药饮片处方占门诊处方总数例≥30
查阅评审周期医疗信息报表抽查核实
实检查医院统计结果差异较（相差±10）分低标准1百分点指标扣1分
4
3103出院患者中应中药饮片次占出院患者次例≥60
查阅评审周期相关资料机抽查20份档病历抽查核实
实抽查医院统计结果差异较（相差±10）扣3分低标准1百分点扣1分病程记录医嘱费符合份病历扣02分
4
3104中药饮片处方数占门诊次例≥50
查阅评审周期医疗信息报表抽查核实
实检查医院统计结果差异较（相差±10）分低标准1百分点扣05分
3


第四章 重点专科建设(110分)

评价指标
评价方法
评分细
分值
41省级中医重点专科达定数量专科床位设备员等达规定求（15分）
411省级中医重点专科≥3少1国家级中医重点专科
查阅相关资料实考查
达标分
3
412专科床位数（含加床）≥30张
专科床位数<30张低10扣1分
3
413参中医医院医疗设备配置标准求配备中医诊疗设备诊疗设备满足床工作需
未配备中医诊疗设备分诊疗设备满足床工作需扣2分
3
414中医类执业医师占执业医师例≥70专科学术带头省级学术团体职
查阅相关资料
中医类执业医师占执业医师例低标准5百分点扣1分学术带头符合求扣1分
3
415重点专科建设监测数中医住院病案首页监测数填报真实完整准确
查阅相关资料实考查
未求时报送相关数分数填报符合求酌情扣分（少扣1分）
3
42制定实施专科建设发展规划工作计划发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施确定优势病种应具明显中医药特色优势（8分）
421求制定专科建设发展规划
查阅相关资料
未制定专科建设发展规划分专科建设发展规划容完整酌情扣分（少扣05分）缺少制定程效证原始资料扣1分
2
422制定年度重点专科工作计划
查阅评审周期相关资料
未制定年度工作计划少年扣1分工作计划容完整发展规划相符酌情扣分（少扣05分）工作计划未落实酌情扣分（少扣扣1分）
2
423制定专科发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施（体现年度工作计划中）
查阅评审周期相关资料抽查2项措施落实情况
未制定具体措施分措施未落实项扣1分部分落实酌情扣分（少扣05分）
2
424确定优势病种应具明显中医药特色优势中医床疗效突出
查阅相关资料
未确定优势病种分确定优势病种达收治病种前列病种扣1分确定病种中医药特色优势明显疗效突出酌情扣分（病种少扣05分扣1分）
2
43中医类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念思维中医优势病种服务量逐年增加（10分）
431中医类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念思路
现场考查3名门诊医师诊治少5名患者程
专科日门诊中医类执业医师少3少1扣2分少1位患者扣1分医师诊疗活动中未采中医四诊病扣1分未体现中医理念思维酌情扣分（病扣1分）四诊资料收集完整足支撑辨证分型酌情扣分辨证分析正确酌情扣分（病扣1分）病症未采中医治疗方法病扣1分理法方药致病扣1分中成药辨证病扣05分辨证正确合理酌情扣分中医非药物疗法合理酌情扣分（病扣05分）
5
432医师诊疗行患者认
现场访谈患者5（患者少该院诊3次）
医师诊疗行未患者认扣1分
2
433专科门诊服务量相应级中医专业科室中领先专科提供优势病种门诊（专病门诊）服务门诊诊疗病种前3位少包括1中医优势病种优势病种服务量逐年增加
查阅评审周期相关资料抽查核实
门诊诊疗病种前3位中医优势病种分服务量未领先扣1分优势病种服务量未逐年增加年扣1分
3
4 4住院诊疗行规范中医优势病种中医治疗充分利中医技术方法现代科学技术提高急危重症疑难复杂疾病诊疗力（44分）

★441国家中医药理局印发诊疗方案基础科室制定专科优势病种常见病种中医诊疗方案体现医院科室床实际突出中医药诊疗方法综合运诊疗方案基素齐全
查阅3病种诊疗方案相关资料
中医诊疗方案分低3病种诊疗方案少病种扣2分中医诊疗方案未反映专科特色病种扣1分反映充分酌情扣分（病种少扣05分）诊疗方案基素（中西医病名诊断中医药综合治疗方法疗效评价等）全少1素病种扣05分手术科室未正确配合中医药治疗方案扣1分
5
442医师掌握科诊疗方案
现场访谈3名中医类执业医师（含科室负责1名）访谈1优势病种访谈3病种
科室负责未掌握科优势病种诊疗方案扣1分医师未掌握扣05分掌握全面扣03分
2
★443诊疗方案床中应
抽查3份运行病历（原病种1份）
未执行诊疗方案份病历扣2分部分执行份病历扣1分
5
444定期（年少次）优势病种诊疗方案实施情况中医床疗效进行分析总结评价完善修订专科诊疗方案
查阅评审周期相关资料
未诊疗方案实施情况中医床疗效进行评价病种扣2分未定期评价病种扣1分分析总结评价位病种扣05分评审周期未进行方案修订扣1分修订充分病种扣03分切合床实际病种扣03分
4
445医师诊疗行规范充分反映中医辨证思维理念中医辨证治正确率达100
抽查评审周期10份档病历
病历书写符合基规范扣5分四诊资料足支持辨证份病历扣2分理法方药致份病历扣2分中成药应合理份病历扣2分辨证治正确份病历扣1分
10
446级医师正确指导级医师诊疗行
级医师查房记录中未体现级医师指导作份病历扣2分级医师未时纠正级医师诊疗缺陷份病历扣2分中医药容份病历扣1分
5
447积极应中医技术方法救治急危重症疑难复杂疾病
查阅评审周期相关资料抽查3份疑难危重症病历
未应中医技术方法份病历扣3分病案首页病程记录医嘱费符合酌情扣分（份病历少扣1分）
5
448疑难危重症救治力强充分利现代医疗技术中医药治疗相结合
查阅评审周期相关资料抽查3份应现代医疗技术疑难危重症病历
住院急危重症例评审周期未提高分应现代技术未中医药治疗相结合份病历扣2分
4
449中医治疗率≥60优势病种住院中医治疗率≥70中医优势病种（前3位优势病种）出院数占出院数例≥60
查阅评审周期相关资料
符合求分
2
4410专科服务量相应级中医专业科室中领先出院数逐年增加
查阅相关资料
专科服务量未领先扣1分出院数未逐年增加扣1分
2
45开展中医床路径理工作定期床路径实施情况进行分析断完善改进（8分）
451实施中医床路径实施方案年度出院病床路径理例≥50完成率≥70
查阅评审周期相关资料机抽查1病种相关资料
未制定科室中医床路径实施方案分路径理例<50完成率<70酌情扣分（扣05分）未提供效证原始资料扣05分
2
452医师掌握专科常见病中医床路径
现场访谈3名中医类执业医师（含科室负责1名）
科室负责未掌握科常见病中医床路径分医师未掌握扣1分掌握全面扣05分
2
453床路径诊疗方案床中应
抽查3份执行路径病历
未执行床路径诊疗方案份病历扣1分床路径表单份病历扣05分
2
454年床路径实施情况进行统计分析断完善改进路径实施方案
查阅评审周期相关资料
未床路径实施情况定期检查分析分未提出改进措施扣1分措施落实位扣05分缺少效证原始资料扣05分
2
46开展专科床验整理应加强名老中医学术验继承工作培养专科学术继承（10分）
461专科学术验继承工作计划措施明确名老中医学术继承
查阅评审周期相关资料现场考核学术继承
未开展名老中医学术验继承工作分工作计划措施扣1分学术继承明确扣1分措施落实位扣05分缺少效证原始资料扣05分
2
462专科学术继承掌握名老中医学术验
学术继承未掌握专科名老中医学术验扣1分掌握全面扣05分未提供原始师记录文等相关学术继承工作材料扣1分
2
463名老中医学术思想实践验专科床中应
查阅相关资料检查代表性病历3份
提供应专业代表性名老中医学术思想实践验应证扣2分未病历中体现份扣1分
3
464开展专科领域文献记载中医诊疗方法挖掘整理应
查阅相关资料现场考查
未开展挖掘整理工作分未中效中医诊疗方法应床扣1分
2
465民间具价值方药特色疗法诊疗验方法进行收集整理
查阅相关资料现场考查
未开展收集整理工作分
1
47积极应专科中医技术现代医疗技术研制专科中药制剂（10分）
471少3项专科技术特色疗法操作规范床应
查阅相关资料现场访谈考核2名医师
专科技术特色疗法少项扣1分操作规范具体项扣05分未床应项扣1分缺少效证原始资料扣05分
3
472医师熟练掌握专科技术特色疗法
考核合格扣1分
2
473床应专科中药制剂品种≥3种
查阅相关资料
少种扣1分
2
474制定专科中药制剂研究计划实施
计划分未实施扣05分缺少效证原始资料扣05分
1
475积极应现代医疗技术现代医疗技术应水达三级综合医院均水中医药治疗相结合
查阅相关资料现场考查抽查评审周期2份档病历
未应分未达三级综合医院均水扣1分未中医药治疗结合份病历扣1分缺少效证原始资料扣1分
2
48重点专科研究室开展提高中医床疗效专科研究工作成果转化应床（5分)
481建立重点专科研究室负责相应专兼职研究队伍
查阅相关资料现场考查
研究室分负责明确扣05分专兼职研究队伍扣05分
1
482研究室床研究规划年度计划开展解决优势病种难点问题提高中医床疗效核心文献整理床研究工作
规划年度计划分缺少规划制定程相关会议工作记录等原始资料扣05分工作计划体现规划容计划未落实扣05分未开展相关文献整理床研究工作扣1分
2
483解决优势病种难点问题提高中医床疗效核心2－3稳定研究方研究课题应优势病种中医疗效提供科学研究成果转化应床
研究方难点问题提高中医床疗效结合紧密扣1分研究方稳定扣1分针中医疗效研究课题扣05分研究成果未应床扣05分
2


第五章 中药药事理（80分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
51医院药事理组织定期床中药进行监督评价指导合理遴选医疗机构中药（2分）
查阅评审周期相关资料实考查
未床中药进行监督评价指导分年少2次扣1分
2
52中药房设置达医院中药房基标准（18分）
521设中药饮片库房中药饮片调剂室中成药库房中成药调剂室中药煎药室
查阅相关资料实考查
少1部门（组）扣05分
3
522中药房应远离种污染源中药饮片调剂室中成药调剂室中药煎药室应配备效通风尘防积水消防等设施
中药房距种污染源较扣05分缺少效通风尘防积水消防设施少种扣05分
2
523中药饮片调剂室面积≥100方米中成药调剂室面积≥60方米中成药调剂室中药饮片调剂室面积应医院规模业务需求相适应
中药饮片调剂室面积<100方米扣1分中成药调剂室面积<60方米扣1分中成药中药饮片调剂室面积医院规模业务需求相适应项扣1分
3
524中药房设备（器具）应医院规模业务需求相适应
设备（器具）医院规模业务需求相适应酌情扣分
2
525中药房员配备医院规模业务相适应
查阅评审周期事档案相关证明材料实考查
中药房员配备医院规模业务相适应酌情扣分
1
526中药房副中应副中药师专业技术职务职资格员
查阅评审周期事档案相关证明资料
符合求分
2
527中药饮片质量验收负责应具中级专业技术职务职资格中药饮片鉴验员具丰富中药饮片鉴验老药工中药饮片调剂复核员应具中药师专业技术职务职资格(包装饮片复核员应具中药师专业技术职务职资格)煎药室负责应具中药师专业技术职务职资格煎药员应中药学专业员培训取相应资格员
查阅评审周期事档案相关证明资料
符合求扣1分
3
528中药容职教育培训制度培训计划组织实施
查阅审查周期相关资料
培训制度培训计划分培训计划未实施扣1分未提供原始资料计划落实位扣05分
2
53医院中药饮片理规范采购验收储存养护调剂煎煮符合求（32分）
★531建立中药饮片采购制度采购程序符合相关规定供应商资质齐全供应中药饮片质量合格医院定期供应商进行评估
查阅相关资料（中药饮片采购制度采购计划供应商资质档案评估记录等）实考查
中药采购制度供应商资质符合求伪药明令禁止购销产品分采购制度完善扣1分发现1种劣药扣1分供应商评估记录完整扣1分
3
532中药饮片验收理制度健全落实位记录完整
查阅中药饮片验收理资料评审周期进货质量验收记录入库清单
制度记录分制度完善扣1分记录完整扣1分
3
533中药饮片储存理规范保证质量理制度设施条件做定期养护
查阅相关资料实考查


中药饮片变质霉变生虫串药等现象储存理规范制度分设施条件完善扣1分养护记录完整扣1分
3
534毒性中药饮片麻醉药品理中药饮片理符合国家相关法律法规
查阅相关资料实考查抽查10张毒性中药饮片麻醉药品理中药饮片处方
毒性中药饮片分未规定实行双双锁理扣1分账物符扣1分含毒性中药饮片麻醉药品理中药饮片处方调剂符合规定张扣02分
2
535中药饮片处方调剂制度操作规范严格处方审核调剂复核调剂复核率100剂重量误差应±5
查阅相关资料实考查抽查1日中药饮片处方调剂中药饮片处方20剂
饮片调剂制度操作规范分未规定审核复核签字张处方扣05分（扣2分）重量误差符合求剂扣05分（扣2分）
5
536缩短等候取药时间措施落实位
查阅相关资料实考查追踪3名患者取药程

措施分措施位发现处扣05分
2
537单位实际情况相适应煎药室工作制度相关设备标准化操作程序严格煎药全程质量控制监测工作
查阅相关资料实考查

工作制度相关设备标准化操作程序未开展质量控制监测工作分质量控制监测工作位酌情扣分（少扣1分扣3分）
4
538煎药室布局合理配备完善煎药设备设施辅助具流程合理
布局合理扣05分流程合理扣05分设施设备辅助具配备完善扣05分
2
539煎药室应定期消毒煎药设备设施容器前应确保清洁清洁规程日清洁记录
查阅评审周期相关资料实考查
未定期消毒清洁规程日清洁记录分消毒记录日清洁记录完整项扣1分
3
5310煎药室面积单位业务规模（煎药工作量）相适应
煎药室面积单位业务规模（煎药工作量）相适应酌情扣分
1
5311煎药操作记录完整操作方法符合求煎药物先行浸泡时间少30分钟剂药般煎煮2次煎煮时间根方剂功治药物功效确定注明先煎等特殊求求医嘱操作
查阅评审周期相关资料实考查抽查10剂中药煎药全程
操作记录分记录完整扣1分煎药操作方法符合求处扣05分
3
5312提供中药饮片急煎服务
实考查抽查非工作时间急煎中药情况
提供急煎服务急煎2时完成分
1
54加强中药饮片处方理建立中药饮片处方点评制度落实（12分）
541中药饮片处方名调剂付符合求
查阅评审周期相关资料实考查抽查10张中药饮片处方
中药饮片调剂付符合规定张种扣03分
2
★542中药饮片处方点评工作制度开展中药饮片处方点评工作工作记录完整
查阅评审周期相关资料实核查
未制定中药饮片处方点评工作制度扣1分点评记录扣1分记录完整扣05分
2
543门急诊处方点评抽查率应少中药饮片总处方量05％月点评处方绝数少100张病房（区）抽查率（出院病历数计）少5月点评出院病历绝数应少30份
门急诊中药饮片处方抽查率<中药饮片总处方量05％月点评处方绝数<100张扣1分病房（区）中药饮片处方抽查率（出院病历数计）<5月点评出院病历绝数<30份扣1分核查结果符合扣05分
2
544医师开具中药饮片处方（医嘱）容规范完整药名书写正确脚注明确双签字落实位
查阅评审周期相关资料机抽查某日中药饮片处方50张住院病历10份
中药饮片处方（医嘱）容规范扣05分药名书写正确张扣05分脚注明确没书写张扣05分双签字求落实位张扣05分
4
545定期总结中药饮片处方点评结果点评结果纳入绩效考核实行奖惩理合理中药饮片行干预措施落实位
查阅评审周期相关资料机抽查3绩效年奖惩情况
点评结果未公示扣1分未纳入绩效考核扣1分干预改进措施位扣1分
2
55加强医疗机构中药制剂理（3分）
551中药制剂配制理规范委托加工制剂须相应部门批准相关规定执行
查阅相关资料实考查
制剂配制记录未批准委托加工委托加工批件符合规定分配制记录完善扣1分
2
552中药制剂医疗机构间调剂符合相关规定
查阅相关资料
中药制剂医疗机构间调剂符合规定分
1
56积极开展体化特色中药服务挖掘整理特色中药疗法传统中药加工方法推广（3分）
561开展2项中药体化药加工服务（接受患者委托医师处方制作丸散膏胶囊等剂型服务）
查阅相关资料实考查

设备齐全力具备分未提供加工服务扣1分服务次未逐年增加 扣05分缺少效证原始资料 扣03分
2
562积极挖掘整理特色中药疗法推广
未挖掘整理特色中药疗法分未推广酌情扣分缺少效证原始资料 扣03分
1
57床药师参中药药物治疗促进安全合理药（10分）
571医院配备5名床药师100张病床床药师配≥06提供中药床药学服务促进中药合理
查阅相关资料实考查
床药师数量配备足少1扣1分药师未参加床药物治疗工作扣05分未开展咨询工作扣05分缺少效证原始资料 扣03分
3
572定期开展中药处方点评工作规范处方（药医嘱）开具审核调配核发药指导等行
查阅评审周期相关资料机抽取中成药（含中药注射剂）处方50份住院病历10份
未定期开展中药处方点评工作分点评问题改进措施措施未落实（连续出现相问题3次）扣1分处方医嘱合格药合理份扣05分缺少效证原始资料 扣03分
3
573中药安全性监测理制度中药良反应事件报告制度规定报告中药良反应
查阅评审周期相关资料机抽查3份档病历
制度中药良反应报告记录分未规定报良反应例扣1分
2
574患者开展中药中药合理药知识宣传教育
查评审周期相关资料实访谈3名候药患者
未开展宣传教育分 知晓扣05分缺少效证原始资料 扣1分
2
第六章 中医护理（60分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
61护理理组织体系健全中医护理理职层次护理理岗位职责明确（10分）
611院长（副院长）领导护理组织理体系实施目标理层次护理理岗位职责明确实行考核
查阅相关资料访谈相关员2名
理体系健全扣1分未标准配置层次护理理岗位员岗位职责明确扣1分未层次护理理者进行考核扣05分员知晓扣03分
2
612建立护理垂直理体系相关工作方案
查阅相关资料实考查
未建立护理垂直理体系工作方案分
2
613明确护理理部门中医护理理职理员职责
查阅相关资料访谈相关员3名
护理理部门职明确扣1分院长护理部科护士长护士长职责明确扣05分员知晓扣03分
2
614医院年度工作计划中中医护理工作计划具体措施落实
查阅评审周期相关资料抽查2项措施落实情况
相关计划措施分措施未落实落实位项扣1分缺少效证原始资料扣05分
2
615建立护理医务药剂勤等相关部门支持开展中医护理工作协调机制定期（少半年1次）召开会议
查阅评审周期相关资料
会议记录分协调机制落实位扣1分缺少效证原始资料扣05分
2
62加强中医护理队伍建设中医护理员配置合理（13分）
621合理配置护士病房护理员总数病区实际开放床位数例达041求特殊护理单元员资质符合求
提供全院护士员名册护理单元员信息机抽查2病区抽查3月护理员排班表抽查3特殊护理单元专科护士资质证明材料
病房护理员总数病区实际开放床位数例符合求扣3分特殊护理单元专科护士资质符合求扣1分
5
622中医药院校毕业中医护理专业毕业护士例低40
查阅全院中医药院校毕业中医护理专业毕业护士名单等相关资料抽查5名中医药院校毕业中医护理专业毕业护士证明材料
中医药院校毕业中医护理专业毕业护士例低标准1百分点扣05分护士证明材料符合分
2
623全院专学历护士数占全院护士总数例低80
查阅全院专学历护士名单抽查5名护士证明材料
低标准1百分点扣02分学历资料符合扣1分
2
624护理员中医药知识技培训计划体现层次员培训容学时求定期考核措施位全院非中医专业毕业护士中系统接受中医药知识技培训护士数占全院非中医专业毕业护士总数例低70
查阅评审周期相关资料机抽查高级中级初级护士技术档案3份3名护士培训记录
培训计划未体现层次员培训容中医药容护士培训记录符合求分计划未落实原始资料记录全面份技术档案扣05分培训容学时符合求份技术档案扣05分系统培训例<70低标准1百分点扣1分
4
63积极开展辨证施护中医特色护理提供具中医药特色健康教育康复指导（18分）
631中医护理常规 技术操作规程52病种中医护理方案（试行）制定符合院实际中医护理常规中医护理方案组织实施
查阅评审周期相关资料现场抽查2病区
符合院实际中医护理常规中医护理方案分未组织实施培训病区扣1分
3
632定期中医护理方案应情况进行分析总结优化
未开展分析总结分未周期进行优化扣1分
2
633护士掌握科常见病中医护理常规中医护理方案应床护理
查阅评审周期相关资料机抽查2病区现场访谈患者2名考核2名护士（含1名护士长原病区12病区）
护士长未掌握科常见病种中医护理措施扣3分护士未掌握扣1分床中医护理措施位扣2分
6
634病区开展具中医特色健康教育康复指导包括：生活起居饮食指导药指导情志调理康复指导等
查阅评审周期相关健康教育资料实查2病区机访谈入院周住院患者1名准备出院患者1名
健康教育相关资料病区扣1分健康教育资料容全面病区扣05分患者知晓健康教育容病区扣1分
4
635入院评估护理记录等资料体现辨证施护容
抽查3份运行病历实考查
未体现辨证施护容份病历扣1分容全份病历扣05分
3
64积极运中医护理技术应次逐年升（12分）
641全院开展中医护理技术低10项应次逐年升
查阅评审周期相关资料 医疗信息报表医院统计报表中医护理技术项目清单应科室机抽查2科室运行病历1份
全院中医护理技术项目数<10项少1项扣1分中医护理技术未开展项扣1分全院中医护理技术应次未逐年升年扣05分病历记载提供资料符合份病历扣03分
3
★642科室开展中医护理技术项目少4项
科室提供开展中医护理技术项目清单实检查3科室科室抽查2份运行病历
未开展中医护理技术操作分科室开展中医护理技术项目<4项科扣2分
4
643组织培训护理员中医技术手册院常中医护理技术取实效
查阅培训考核资料现场机抽查2项中医护理技术实际操作情况（护理员中医技术手册中技术院行开展技术项）
未开展培训考核扣3分技术操作规范项扣2分缺少效证原始资料扣1分
5
65开展中医护理质量评价持续改进（5分）
651开展中医特色护理质量评价工作
查阅评审周期相关资料
未开展中医特色护理质量评价工作分评价位记录完整扣1分针问题改进措施扣1分措施未落实位扣05分
2
652突出中医特色护理查房护理会诊护理病例讨制度落实
查阅评审周期相关资料参加病区护理查房护理病例讨
制度分护理查房护理病例讨未体现中医特色扣2分记录完整扣1分
3
66积极开展中医护理科研工作（2分）
661医院鼓励开展中医护理科研措施
查阅评审周期相关资料查1项措施落实情况
鼓励措施分措施未落实扣05分
1
662医院开展中医护理技术创新中医护理科研工作
查阅评审周期相关资料
创新中医护理相关科研工作分院级课题立项扣05分
1

第七章 文化建设（30分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
71医院重视中医药文化建设（4分）
711贯彻执行关加强中医医院中医药文化建设指导意见中医医院中医药文化建设指南等相关文件求
查阅相关资料
相关会议记录分
2
712医院中医药文化建设方案组织实施
查阅相关资料抽查2项措施落实情况
未制定实施方案分措施未落实项扣1分
2
72医院价值观念体系体现中医药文化（6分）
721医院宗旨充分体现中医药文化价值观念
查阅相关资料实考查
医院宗旨未体现分正征集制定程中扣1分体现充分扣05分
2
722医院发展战略体现发展中医药事业提供中医药服务总体定位
发展战略未体现分正征集制定程中扣1分体现充分扣05分
2
723院歌体现中医医院宗旨
院歌未体现分正征集制定程中扣05分体现充分扣02分
1
724院训体现中医医院宗旨
院训未体现分正征集制定程中扣05分体现充分扣02分
1
73建立断完善行规范体系形成富含中医药文化特色服务文化理文化（8分）
731医院员工言语仪表规范
现场考核3名员工（窗口服务员医技员门诊服务台员1名）
医院员工言语仪表规范扣1分未提供培训资料扣05分
2
732具体现中医药文化特定礼仪
查阅相关资料
特定礼仪分未提供效证原始资料扣1分
2
733体现中医医院特点规章制度员工手册开展培训
查阅相关资料
未制定相关规章制度员工手册分未体现中医医院特点扣1分未开展培训扣05分未提供效证原始资料扣05分
2
734体现中国传统文化核心价值观念读开展培训
查阅相关资料
未编写读分未开展培训缺少效证原始资料扣1分
2
74加强医患沟通构建谐医患关系（6分）
741健全医患沟通制度完善医患沟通容
查阅评审周期相关资料实查机抽查科系统外科系统2份运行病历机访谈门诊住院患者亲属2名
相关工作制度分医患沟通容形式工作记录缺陷扣2分病历中沟通容沟通容位份病历扣1分医务员病情介绍宣教解释位扣05分
4
742加强医务员医患沟通技巧培训提高医患沟通力
查阅评审周期相关资料访谈2名医师
未开展培训分培训原始资料全扣1分医师未掌握沟通技巧扣05 分
2
75参中医医院环境形象建设范例开展中医医院环境形象体系建设（6分）
751庭院建设体现中医药文化
实考查
庭院建设未体现中医药文化分体现充分扣1分
2
★752门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医药知识中医病名中医术语科室中医药特色相结合中药候药区宣传中医药相关知识
符合求 分
4



第八章 治未病服务（40分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
81医院发展治未病服务提供支撑（3分）

811医院重视治未病工作院级领导分治未病工作医院中长期发展规划年度工作计划中发展治未病服务容明确发展目标医院逐步建立完善治未病工作激励机制
查阅相关资料
院级领导分治未病工作分医院中长期发展规划年度工作计划中发展治未病服务容分发展目标明确扣1分医院支持治未病工作激励机制扣1分
15
812医院制定治未病专科建设年度工作计划具体措施落实科室目标考评中建立激励机制保证员积极性稳定性
查阅相关资料
未制定治未病专科建设年度工作计划具体措施分部分计划措施未落实扣1分未建立激励机制扣1分
15
82治未病科功定位准确（5分）
★821科室功定位准确医院级科室
实考察
针灸科推科康复科理疗科等床科室国医堂名医工作室等整合纳入治未病科分未作医院级科室分
3
822科室服务象体质偏颇群亚健康群病前状态群慢性疾病需实施健康理群关注健康特殊群
查阅相关资料实考察现场走访
服务象患病群分
2
83治未病科基条件满足业务需求（12分）
831科室区域布局合理面积满足业务工作需应设置健康状态信息采集辨识评估区域健康咨询指导区域健康干预区域健康宣教区等功区域
查阅相关资料实考查
服务区域低200米分区域布局合理酌情扣分
3
832员配备满足治未病服务功需专职医护员少6中医类医护员例低70中应名具备副专业技术职务职资格中医类执业医师
查阅年度事档案相关证明材料
专职医护员（包括体检中心员）配备足6中医类医护员＜70分副专业技术职务职资格医师扣15分
3
833设备配置满足治未病服务需配置6类中医健康干预类设备针疗类灸疗类熏洗类光疗类电疗类磁疗类等设备配置3种中医健康状态辨识评估类设备体质辨识仪四诊仪络检测仪红外线热成仪五脏相音辨识仪等
查阅科室设备清单记录实考查
健康干预类配备设备足6类少类扣1分辨识评估类设备足3种少1种扣1分
4
834建立关工作制度服务规范技术操作规范
查阅相关资料
工作制度服务规范技术操作规范分类制度规范全项扣1分
2
84求规范提供治未病服务（16分）


841群众提供健康状态信息采集辨识评估健康咨询指导健康干预服务效果追踪等中医健康理全程服务服务流程合理服务量达定规模（指开展中医体检健康干预等性化服务次三伏贴等群体性服务列入服务量计算范围）
查阅医院统计报表等相关资料
未提供服务分服务流程合理酌情扣分服务量低3000次年扣3分服务量低5000次年扣2分
4
842开展中医体检服务
查阅相关资料实考察
开展体质辨识络评估脏腑功检测血气状态分析等中医体检项目足3项少项扣15分
3
843围绕科室重点攻方群制订治未病干预方案实施
查阅相关资料现场访谈
未制订制定未实施治未病干预方案分干预方案应群数量少酌情扣分
3
844应中医特色干预技术方法针刺灸法拔罐推穴位贴敷埋线药浴熏洗（蒸）刮痧砭石音疗热疗电疗理疗技术
查阅科室信息报表等资料实考察
特色治未病服务干预技术方法应足6项少1项扣05分
2
845研发3种中医健康状态辨识评估器具设备健康干预技术产品
查阅相关资料实考察
未研发分研发器具设备技术产品少3种（系列产品算1种养生调养茶饮）扣1分
2
846开展治未病服务效果总结分析评价工作
查阅相关资料
未开展服务效果评价工作分
1
847开展中医治未病服务信息化建设治未病服务发展提供数支撑
查阅相关资料实考察
未开展信息化建设分相关数信息资料全扣05分
1
85积极开展中医健康宣教级医院提供技术指导（4分）
851开展种形式健康教育活动包括：现场咨询健康讲座发放养生保健知识手册等传统宣传方式利电视报刊等流媒体网络微信台等新媒体传播中医健康文化
查阅相关资料实考察
未开展健康教育活动分月开展公众健康咨询活动健康讲座少1次扣1分未提供宣传资料扣1分
2
852深入基层级医疗卫生机构提供业务指导
查阅相关资料
未建立指导协作关系分月基层指导少1次扣1分工作记录完整扣1分
2


第二部分 综合服务功（400分）

第章 基求医院服务（40分）

医院设置功务（5分）

评审指标
评审方法
评审细
分值
111坚持公立医院公益性社会效益放首位履行相应社会责义务（3分）
1111医院理服务坚持病中心服务宗旨理理念理措施体现医院公益性社会效益放首位履行相应社会责义务参加完成级卫生中医药行政理部门指定社会公益项目
查阅评审周期相关资料
未体现公益性未履行社会责义务未参加完成级卫生中医药行政理部门指定类扶贫防病促进基层医疗卫生事业项目边远区医疗服务援助项目未开展举办种形式社会公益性活动（义诊健康咨询募捐等）等分缺少效证原始资料扣05分
1
1112医院参建立分级诊疗制度初步实现三级中医医院优质资源沉通组建医联体等形式基层医疗卫生机构建立分工协作机制形成科学合理医秩序
未基层医疗卫生机构建立协作机制分缺少效证原始资料扣05分
1
1113承担政府分配中医类全科医师规范化培训等级医院卫生技术员培养指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障
制度扣03分项目培养资料（包括学员名单授课课件学时考核评价等）完整扣04分保障措施扣03分措施位扣03分
1
★112医院功务定位明确符合区域卫生规划医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制实床位数均≥400张科室设置床建筑面积员配备设备设施符合三级中医医院基标准（2分）
查阅相关资料实考查
符合求分
2

二医院服务（15分）

评审指标
评审方法
评审细
分值
121医院改善诊疗环境提高工作绩效优化医疗服务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间具体措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊（8分）
1211改善诊疗环境诊住院环境清洁舒适安全患者饮水休息厕方便残疾障碍设施急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均清晰规范醒目易懂标识保护患者隐私设施理措施
查阅相关资料实考查
诊疗环境符合求项扣03分保护患者隐私理措施扣05分措施位扣05分
2
1212实施种形式预约诊疗服务逐步提高患者预约诊例支持医务员事晚间门诊节假日门诊建立挂钩合作基层医疗机构双转诊服务完善患者入院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程急诊患者提供合理便捷入院相关制度流程急危重患者应先抢救时办理入院手续
查阅相关资料实考查体验预约挂号诊流程
未开展预约诊疗服务支持医务员事晚间门诊节假日门诊措施未建立预约转诊服务项扣05分患者入院出院转科服务理工作制度标准扣2分急诊患者收入院制度流程扣1分未时抢救危重患者办理入院手续扣05分
3
1213医院挂号缴费取药候诊秩序良
秩序混乱处扣05分流程欠合理扣1分
2
1214评审周期医院均住院日呈降趋势
查阅评审周期相关资料
未呈降趋势分
1
122急诊绿色通道理规范急危重症患者时救治（3分）
★1221加强急诊检诊分诊落实首诊负责制时救治急危重症患者
查阅相关资料实考查
检诊分诊制度首诊负责制未落实急危重症患者未时救治分落实位扣05分
1
1222实施急诊分区救治建立住院手术急危重症绿色通道建立重点病种急诊服务流程规范急危重症优先诊治相关规定
未实施急诊分区救治扣05分未建立绿色通道扣05分未建立重点病种服务流程规范扣05分急危重症优先诊治相关规定扣05分落实位扣05分
1
1223部门科室协调机制保障发伤复合伤疑难病例抢救治疗妥善处理特殊群特殊病种群体性事件患者工作流程
查阅相关资料
未建立协调机制扣05分妥善处理特殊群特殊病种群体性事件患者工作流程扣05分协调机制落实位流程完善扣05分
1
123维护患者合法权益加强投诉理（2分）
1231公开医疗价格收费标准公开基医疗保障支付项目
查阅相关资料实考查
未公开医疗价格收费标准扣02分未公开基医疗保障支付项目扣03分
05
1232建立相关制度保障患方（患者亲属授权委托）病情诊断医疗措施医疗风险等具知情选择权利参保患者医疗保障制度支付项目知情意权利尊重患者民族惯宗教信仰
查阅相关资料机抽查科系统外科系统档病历1份
制度分制度完善扣03分缺少相应知情意容份病历扣01分
05
1233实行首诉负责制设立指定专门部门公布投诉点方式加强投诉理时处理答复投诉
查阅相关资料实考查查某月医疗投诉情况
未实行首诉负责制扣05分专门部门扣05分未公布投诉点方式扣03分患者投诉流程扣03分处理患者投诉记录扣03分
1
124住院患者提供营养指导配餐煎药等相关服务（15分）
查阅评审周期相关资料实考查机抽查2病区
提供相关服务项扣05分抽查情况符合病区扣05分
15
125 执行烟医疗机构标准（试行）关2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定（05分）
查阅相关资料实考查
相关计划具体措施禁止吸烟醒目标识分室內烟头扣02分
05

三应急理（8分）

评审指标
评审方法
评审细
分值
131根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务部门传染病理定期监督检查总结分析持续改进传染病理传染病漏报理原导致传染病播散（1分）
查阅相关资料实考查
传染病理职部门分传染病漏报扣05分定期监督检查总结分析资料扣03分门诊日志住院诊疗信息登记完整扣02分
1
132遵守国家法律法规严格执行级政府制定应急预案认真执行国家中医药理局关卫生应急工作中充分发挥中医药作求承担突发公事件医疗救援突发公卫生事件防控工作（2分）
1321医院明确应突发事件中应发挥功承担务承担突发公事件医疗救援防控工作
查阅相关资料
应突发事件中应发挥功承担务明确扣05分参突发事件医疗救援突发公卫生事件防控工作资料完整扣05分
1
1322职部门负责应急理工作相关员熟悉应急预案医院执行流程医院总值班应急理明确职责流程部门科室负责应急工作中具体职责务相关员知晓部门岗位履职求
查阅相关资料访谈3名员工（含职部门负责科室负责总值班1）
职部门负责应急理工作扣02分医院总值班明确职责流程扣03分部门科室负责具体职责务扣02分知晓相关流程职责扣03分
1
133加强领导成立医院应急工作领导组建立应急队伍落实责建立断完善医院应急理机制（2分）
1331成立医院应急工作领导组负责医院应急理院长医院应急理第责
查阅相关资料
应急工作领导组分院长第责扣03分
05
1332院外院部门科室间协调机制明确协调部门协调
协调机制部门员项扣02分
05
1333应急队伍员构成合理职责明确建立中医药专家应急技术专家队伍
应急队伍未建立中医药专家应急技术专家队伍分员构成合理职责明确扣05分
1
134明确医院需应突发事件策略建立医院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应力（1分）
查阅相关资料
应急指挥系统应急预案分应急响应机制完备扣05分未制订种专项预案扣05分未明确应突发公事件标准操作程序扣05分
1
135开展应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力（2分）
1351医院安全知识应急技培训考核计划定期级类员进行培训相关员掌握应急技防灾技
查阅相关资料访谈3名医务员

培训考核计划未开展培训分掌握应急技防灾技扣03分
15
1352医院年开展类突发事件预案应急演练突发规模传染病爆发综合演练
未开展类突发事件预案应急演练分未开展突发规模传染病爆发综合演练扣03分
05


四床医学教育（6分）

评审指标
评审方法
评审细
分值
141教学师资设备设施符合中医药院校教育毕业教育中医药继续教育师承教育求（2分）
查阅相关资料实考查
师资符合求扣1分设备设施符合相关求扣1分
2
142独立承担科医学生床教学实务（15分）
查阅评审周期相关资料
未承担教学实工作扣1分未承担研究生教育扣1分支持教学规划资金投入保障制度扣1分专门部门专职员负责教学理工作扣05分理部门未开展日常理督导工作扣05分相应专业教研组办公室专（兼）职教师扣05分
15
143承担医务员规范化培训基层中医床骨干培训务制定相关制度培训实施方案具体措施予保障（15分）
1431承担医务员规范化培训基层中医床骨干培训务
查阅评审周期相关资料
未承担培训务培训实施方案分专职员负责培训工作扣03分理部门未开展日常理督导工作扣03分
05
1432制定相关制度培训实施方案具体措施予保障
制度实施方案资金支持分
05
1433基建设应符合国家相关基建设求
基符合相关求分
05
144开展中医药继续教育师承教育工作规划实施方案提供培训条件资金支持（1分）
查阅评审周期相关资料查年度继续教育费情况
继续教育规划实施方案分未提供培训条件资金支持扣05分专门部门专负责扣05分缺少原始工作资料扣05分
1


五科研理（6分）

评审指标
评审方法
评审细
分值
151鼓励医务员参科研工作制度办法提供适费条件设施（2分）
查阅评审周期相关资料实考查
鼓励医务员参科研工作制度办法扣1分科研费支持相应科研条件设施扣1分省级重点学科省级重点实验室扣1分
2
152承担级类解决优势病种难点问题提高中医床疗效核心中医药科研项目获院外研究费（2分）
1521承担级类中医药科研项目省级科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院开放床位例（百张开放床位）册医护研员例（百名医师护士药师技师专职科研员等）统计资料统计分析
查阅评审周期相关资料
未承担级类中医药科研项目分未承担省级科研项目扣05分省级科研成果扣1分统计资料统计分析扣05分
15
1522医院配套费位率≥90（年终财务报表数准）
配套费位率＜90分
05
153研究成果转化实践应激励政策提高中医床疗效取成效（1分）
查阅评审周期相关资料
激励政策分医院未提供创新适宜技术推广院级研究成果转化实践应引进技术提高床诊疗水案例扣05分
1
154法取相关资质药物床理规范求开展床试验（05分）
查阅评审周期相关资料机抽查1项目
未法取相关资质分未药物床理规范求开展床试验扣03分专门理部门扣02分未开展日常理督查扣02分项目理位资料完善扣02分
05
155 医院床研究工作符合相关伦理审查规程求（05分）
查阅评审周期相关资料机查1项目伦理审批情况访谈1名相关员
未求开展伦理审查分伦理员组成符合求扣03分未设专职秘书伦理批件规范扣02分会议记录完整员掌握扣01分
05

第二章 患者安全（30分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
21确立查制度识患者身份（9分）
211诊患者施行唯标识（医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码病历号等）理
查阅相关资料机抽查评审周期少两科室档病历5份
未制定患者身份标识制度分病历信息准确份病历扣06分
2
★212诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄两项核患者身份确保正确患者实施正确操作
查阅相关资料实考察模拟两种诊疗行（医嘱开具执行发药手术等）
查制度未两项项目核患者身份分
3
213完善关键流程（急诊病房手术室ICU产房新生科（室）间流程）患者识措施健全转科交接登记制度
查阅相关资料抽查两组转科交接登记制度落实情况
转科交接登记制度交接程序身份识措施交接记录分记录完整项扣1分
2
214腕带作识患者身份标示
抽查2名患者（ICU新生科（室）手术室急诊室意识清语言交流障碍患者等）
未腕带扣1分
2
22确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤（2分）
221住院患者常规诊疗活动中书面方式达医嘱
查阅相关资料实考查急诊科ICU查运行病历2份访谈相关员4名(科医护1)
诊疗活动（病程记录记载）医嘱份扣1分员访谈符合求扣05分
1
222实施紧急抢救情况必时口头达时医嘱护理员应口头时医嘱完整重述确认执行时双核查事时补记录
1
23确立手术安全核查制度防止手术患者手术部位术式发生错误（5分）
★231建立手术安全核查理制度工作流程
查阅相关资料抽查5份三步安全核查记录现场考查
未开展手术安全核查理分理位扣2分未执行手术安全核查记录完整份扣1分
3
232建立手术部位识标示制度执行工作流程涉双侧重结构（手指脚趾病灶部位）面部位（脊柱）手术时手术侧部位规范统标记制度制度中标记方法标记颜色标记实施者患者参统明确规定
查阅相关资料访谈2名科室手术医生
未制定相关制度工作流程规范统标记规定分医生解相关制度流程扣05分
2
24床危急值理制度妥善处理医疗安全（良）事件（6分）
241根医院实际情况确定危急值项目建立危急值理制度工作流程相关员熟悉遵循述制度工作流程医技部门相关员知晓部门危急值项目容够效识确认危急值
查阅相关资料访谈医师护士医技员1
制度工作流程医院危急值项目表分未定期（年少次）危急值报告制度效性进行评估扣1分效证原始资料完整扣05分员熟悉相关制度工作流程知晓项目容扣1分掌握全面扣05分
2
242严格执行危急值理制度工作流程接获危急值报告医护员应记录患者识信息危急值容报告者信息复核确认误时治值班医师报告做记录医师接获危急值报告应时追踪处置记录信息系统动识提示危急值
抽查5项危急值处理记录现场追踪考查
危急值处理记录符合求项扣05分信息系统符合求扣1分
2
243加强良事件理动报告医疗安全（良）事件制度工作流程
查阅评审周期相关资料现场访谈2名医师
制度工作流程分未开展全院安全警示教育分未开展重点环节理扣05分高风险事件问题监测扣05分发生良事件未时分析整改追踪项扣03分员熟悉相关制度工作流程扣03分掌握全面扣01分
2
25防范减少患者跌倒坠床等意外事件压疮发生（3分）
251制定患者跌倒坠床等意外事件报告制度处理预案工作流程
查阅评审周期相关资料实考查现场访谈2名医务员
报告制度处理预案工作流程分 缺少相关会议记录工作记录等效证原始资料床边缺少醒目标识扣1分员熟悉相关制度工作流程扣1分掌握全面扣05分
2
252压疮风险评估报告制度压疮诊疗护理规范
查阅相关资料机抽查2病区现场访谈2名护士
风险评估报告制度分员解诊疗护理规范扣1分掌握全面扣05分
1
26医院感染风险防范机制保障患者安全（5分）
261医院感染综合性监测制度年度医院感染发病率低8总结分析
查阅评审周期相关资料实考查
医院感染综合性监测制度年度院感发病率>8数分析报告分改进措施扣1分 措施未落实缺少效证原始资料扣05分
2
262床科室院感活动组应开展医院感染活动院感病例登记讨记录
查阅评审周期相关资料现场访谈呼吸科骨科外科2名医护员
科室活动记录院感病例讨记录科扣05分医务员科室住院患者院感率知晓扣05分
1
263时发现处置医院感染爆发聚集性事件建立鼓励报告医院感染良事件制度运行机制
查阅评审周期相关资料
发生医院感染爆发聚集事件未求时报分鼓励医院感染良事件报告制度扣1分未提供落实制度案例记录扣1分记录完善扣05分
2

第三章 医疗质量（210分）

医疗质量理组织制度（10分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
311健全医疗质量理控制体系落实医疗质量医疗安全核心制度院长医疗质量理第责切实履行医疗质量理持续改进领导决策职（1分）
查阅评审周期相关资料

未建立医院质量理责体系分院长非医疗质量理第责分院长行政查房扣05分核心制度未落实发现起扣05分未开展全员安全知识培训扣03分
1
312合理设置医院质量理组织定期研究医疗质量理等相关问题记录质量理活动程院长决策提供支持（2分）
医疗质量安全理委员会伦理委员会药事理药物治疗学委员会医院感染理委员会病案理委员会输血理委员会护理质量理委员会少1扣02分质量理委员会未定期研究医疗质量理等相关问题扣02分原始会议记录扣02分
2
313医疗质量理持续改进方案医疗关键环节重点部门理标准措施医疗护理等职部门负责实施全面医疗质量安全理持续改进方案承担指导检查考核评价医疗质量理工作（4分）
医疗质量理持续改进实施方案分未建立考核标准考核办法质量指标等项扣1分考核评价记录详实扣1分改进方案未落实扣05分
4
314建立完善医疗质量理制度操作规范床诊疗指南医疗技术（包括限制床应医疗技术重点医疗技术新技术新项目）理制度设立专门医疗质量理部门负责全院医疗护理医技质量实行监建立部门医疗质量理协调机制（2分）
查阅评审周期相关资料
专门医疗质量理部门分未建立医疗技术理制度制度未落实检查评价监督位扣1分未建立部门医疗质量理协调机制扣1分缺项时修订项扣02分未制定床诊疗指南技术操作规范科扣 02 分
2
315科室负责科室医疗质量安全第责科室医疗质量安全理组成员接受医疗质量理培训具相关医疗质量理技开展医疗质量理工作（1分）
查阅评审周期相关资料机抽查3床科室
科室负责科室质量理第科扣03分理组成员未接受全员培训科扣02分未开展质量理工作科扣05分未提供效证原始资料扣03分
1

二医疗技术理（15分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
321医院提供功务相适应医疗技术服务符合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦理原技术应安全效（4分）
3211法律法规开展医疗技术服务指定部门负责医疗技术理工作完整理资料统审批理流程
查阅评审周期相关资料实考查抽查2项医疗技术审批理资料
发现违法违规开展医疗技术分指定部门负责扣1分理资料完整项扣05分统流程项扣05分
2
32．12医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作重点器官移植限制床应医疗技术重点医疗技术新技术新项目审核医院开展医疗技术伦理委员会讨通违规擅开展医疗技术案例
查阅评审周期相关资料抽查2项医疗技术伦理审批程
器官移植限制床应医疗技术重点医疗技术新技术新项目审核未提供审批程相关证资料会议记录等原始资料伦理批件违规擅开展医疗技术案例分伦理委员会组成符合求扣1分伦理批件规范相应会议记录等效证原始资料项扣05分
2
322医疗技术理制度医疗技术理符合国家相关规定理办法应未批准已废止淘汰技术（2分）
查阅相关资料实考查
制度医疗技术（现代医疗技术中医医疗技术）理符合国家相关规定理办法分发现应未批准已废止淘汰技术分
2
323制定医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施新开展医疗技术安全质量疗效济性等情况进行全程追踪理评价时发现采取相应措施降低医疗技术风险（3分）
3231制定医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案新技术准入风险理中保障患者安全措施风险处置预案
查阅评审周期相关资料机抽查医疗技术新技术项目1项
预警机制处置预案分
1
3232制定新技术新项目准入理制度包括立项证审批等理程序新技术新项目进行全程追踪理访评价
制度未开展新技术准入分制度完善准入程序规范扣1分未开展全程追踪理未开展访评价扣05分新技术档案资料完整扣05分
2
324建立医院医疗技术理档案实行医疗技术分类理建立落实手术分级准入理制度实施手术介入麻醉等高风险技术操作卫生专业技术员实行授权理定期进行技术力质量绩效评价（6分）

3241建立医疗技术理档案（包括机构限制床应医疗技术重点医疗技术）实行医疗技术分类理建立落实手术分级准入理制度
查阅评审周期相关资料抽查限制床应医疗技术重点医疗技术1项技术档案
未建立医疗技术档案医疗技术未实行分级理未落实手术分级准入理项扣05分资料完整项扣03分
1
3242实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作卫生技术员实行授权理制度审批程序院需授权许高风险诊疗技术项目目录
查阅评审周期相关资料抽查2名卫生技术员资料
理制度审批程序院项目目录项扣1分
2
3243资格许授权实施动态理资格许授权诊疗项目考评复评标准
查阅评审周期相关资料抽查3份病历
发现越级手术未授权擅开展手术案例分资格许授权诊疗项目考评复评标准扣1分
3


三医技科室质量理（55分）

（）床检验质量理（20分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
3311床检验部门设置布局设备设施符合医疗机构床实验室理办法服务项目满足床诊疗需提供24时急诊检验服务（4分）
33111符合医疗机构床实验室理办法求全院床实验室集中设置统理资源享
查阅相关资料实考查抽查检微生物免疫生化等专业项目
未集中设置统理分
1
33112床检验项目满足床需院床诊疗时需提供特殊检验项目委托三级甲等医院具备资质独立检验机构提供服务院联合开展服务应签署医院间委托服务协议质量保证条款
查阅相关资料实考查
床检验项目满足床需分年未床推出新项目（少1项）扣05分微生物室未定期床提供耐药菌药物敏感性报告扣05分未定期（少半年次）公布常见分离细菌株药敏情况扣05分委托服务符合求扣05分微生物检验项目院感控制合理药提供充分支持扣05分
1
33113提供24时急诊检验服务明确急诊检验报告时间检项目≤30分钟出报告生化免疫项目≤2时出报告
实考查抽查3检验项目（检生化免疫1项）
提供24时急诊检验服务分检验报告时间符合求项扣05分
1
33114检验项目设备试剂校准品理符合现行法律法规卫生行政部门标准求
查阅相关资料实考查
检验项目符合卫生行政部门准入范围检验设备试剂三证齐全效期校准品符合法规规定标准常规项目未进行恰方法学验证分
1
3312实验室安全流程制度相应标准操作流程遵实施记录（7分）
33121实验室安全理制度流程
查阅相关资料
制度流程安全记录分
1
33122实验室进行生物安全分区合理安排工作流程避免交叉污染
查阅相关资料实考查
工作流程合理分分区合理扣1分明确实验室生物安全等级标志扣05分
2
33123实验室根工作员性质行业规范进行充分防护实验室制订种传染病职业暴露应急措施详细记录处理程
查阅相关资料实考查

实验室设施防护警示标识符合求未制定应急预案分职业暴露处置登记访记录扣05分
1
33124实验室制定针情况消毒措施保留种消毒记录定期监控种消毒品效性
查阅相关资料
消毒记录分未定期监控种消毒品效性扣05分
1
33125实验室废弃物废水处置符合求
查阅相关资料实考查
实验室废弃物废水处理流程登记记录分记录完善扣05分
1
33126实验室建立微生物菌种毒株理规定安排专理
查阅相关资料
微生物菌种毒株理规定流程样品收集取程记录相应应急预案专理项扣05分
1
3313具备床检验专业资质员进行检验质量控制活动解释检查结果（1分）
查阅相关资料实考查
资质符合求扣02分分子生物学实验室HIV初筛实验室检验员岗证分具相关资质专业员负责结果解释工作扣05分
1
3314检验报告时准确规范严格审核制度（6分）
查阅相关资料实考查抽查10份检验报告单
未采量值溯源校准验证力验证室质控室间质评进行质控扣2分定量项目检测项目未采量值溯源扣2分未进行校准验证扣2分未参加力验证未开展室质控室间质评扣2分未检验结果报告时间（检常规项目≤30分钟生化免疫常规项目≤1工作日出报告微生物常规项目≤4工作日）出具报告份扣05分报告格式规范份扣02分检验报告单未审核执行双签字（急诊外）份扣05分
6
3315实验室床建立效沟通方式途径保证床咨询时受理处理床医师提供合理实验室信息服务（1分）
查阅相关资料实考查现场访谈1名相关员
实验室床效咨询沟通记录分沟通方式途径通畅扣05分
1
3316开展室质控参加室间质评床旁检验项目规定进行严格质量控制（1分）
查阅评审周期相关资料实考查
理组分未制定理计划质量控制指标扣05分床旁检验项目质量控制室质控室间质评记录少项扣03分未超出允许范围项目时进行校准纠正扣05分
1


（二）病理质量理（15分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
3321病理科设置布局设备设施符合病理科建设理指南（试行）求服务项目满足床诊疗需（3分）
33211具功务相适应服务项目
查阅相关资料
满足医院功务需求分服务项目满足床需扣05分
1
33212具功务相适应工作场必需专业技术设备
查阅相关资料实考查
设备配置完备分布局合理符合生物安全求项扣05分
1
33213特殊检验项目委托三级甲等医院具备资质独立病理机构提供服务院联合开展服务应签署医院间委托服务协议明确服务形式质量保证条款
查阅评审周期相关资料
未签署委托服务协议分服务形式明确资质缺少质量保证条款酌情扣分
1
3322事病理诊断工作技术工作员资质符合病理科建设理指南（试行）求诊断制片质量符合相关规定（3分）
33221员配备岗位设置应满足工作需岗位职责明确相关员知晓履行岗位工作职责
查阅评审周期事档案访谈2名相关员
员配备满足工作需扣1分相关员知晓岗位职责扣05分
2
33222具备病理学诊断规定资质医师事术中快速病理常规组织病理细胞病理免疫病理超微病理分子病理诊断工作诊断制片质量符合相关规定
查阅评审周期事档案抽查评审周期病理诊断报告快速病理报告5份
科室负责符合扣05分报告医师符合求扣02分员未培训扣01分诊断制片质量符合相关规定酌情扣分
1
3323医院感染控制环境安全理程序措施遵实施记录环境保护员职业安全防护符合规定（2分）

查阅相关资料实考查抽查2项措施（甲醛二甲苯检测废弃物统回收易燃品剧毒化学品理等）落实情况
理程序措施分措施未落实项扣1分缺少员体检报告扣02分甲醛二甲苯浓度检测报告年度院外检测报告扣05分工作中产生废弃害液体统回收制度流程扣03分落实位酌情扣分缺少完善易燃品剧毒化学品德登记理规范酌情扣分
2
3324时提供规范病理诊断报告严格审核制度落实（4分）
33241病理诊断应执行相应规范复查制度科会诊制度落实
查阅相关资料机抽查手术肿瘤档病历5份
规范病理诊断相关制度流程复查科会诊制度分落实位扣03分疑难病例会诊记录扣03分疑难病例病理报告级医师审核签字份扣03分
1
33242病理诊断报告应准时规范文字准确字迹清楚
病理诊断报告容格式明确规定分病理报告容符合规范标准求份扣05分病理诊断报告（疑难病例特殊标外）超5工作日发出份扣05分
1
33243病理诊断报告补充更改迟发理制度程序
查阅评审周期相关资料机抽查手术肿瘤病历5份
病理报告补充更改制度审核批准流程分制度未落实流程缺陷扣1分发出报告医师未授权扣05分病理档案记录完整真实性资料欠完整酌情扣分
2
3325落实全面质量理改进制度规定开展质量控制活动记录（1分）
查阅评审周期相关资料机抽查1项措施落实情况
未确立病理质量指标分未开展质控活动扣05分持续改进措施扣05分措施落实位酌情扣分常规病理制片规范扣03分相关效完整资料酌情扣分
1
3326病理医师床医师时沟通相关制度流程解释病理检查结果床诊断外科手术方案提供支持服务（2分）
查阅评审周期相关资料访谈手术科室肿瘤科室医师2名
时沟通制度流程未落实扣05分未定期（少季度次）召开床病理讨会扣05分缺少完整资料证实制度效执行酌情扣分床医师满意度<85酌情扣分
2



（三）医学影质量理（20分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
3331医学影（放射CTMRI超声核素成等）部门设置布局设备设施符合放射诊疗理规定服务项目满足床诊疗需提供24时急诊影服务（6分）
33311医学影科通医疗机构执业诊疗科目许登记符合放射诊疗理规定取放射诊疗许证服务满足床需提供24时急诊影服务
查阅相关资料实考查
未取放射诊疗许证许证诊疗项目诊疗服务符合分X线影超声检查CT提供24时急诊（包括床边急诊）检查服务项扣1分
3
33312根医院规模务配备医疗技术员员梯队结构合理
查阅评审周期事档案
医师技术员护士配备影科室服务规模务相符类扣1分科室负责具备副医师专业技术职资格扣05分员资质合格扣02分
2
33313科室必紧急意外抢救药品器材相关员具备紧急抢救力床科室紧急呼救支援机制流程
查阅相关资料实考查
科室紧急意外抢救预案分缺少必紧急意外抢救药品器材扣05分床科室紧急呼救支援机制流程扣05分
1
3332建立规章制度落实岗位职责执行技术操作规范提供规范服务保护患者隐私实行质量控制定期进行图质量评价（6分）
33321建立健全项规章制度技术操作规范落实岗位职责开展质量控制
查阅相关资料访谈1名员工
规章制度技术操作规范分制度技术操作规范未落实酌情扣分员工知晓岗位职责扣05分未制定质控指标扣03分指标未落实质量控制记录扣03分院影设备未实行统质控扣05分
1
33322定期校正放射诊疗设备相关设备技术指标安全防护性符合关标准求
查阅相关资料实考查
未开展设备年度安全检查定期校正维护记录扣05分设备运行完率＜95扣05分
1
33323采种形式开展图质量评价活动
查阅评审周期相关资料实考查
未开展质量控理质量评价分改进措施扣05分措施落实位扣03分
1
33324型影设备检查阳性率符合求统计分析记录
查阅评审周期相关资料
型X线设备检查阳性率＜50CTMRI检查阳性率＜60医学影诊断手术符合率＜90项降低5百分点扣1分分析扣1分 分析位扣05分改进措施扣03分措施落实位扣02分
2
33325提供规范服务保护患者隐私
查阅评审周期相关资料实考查
服务规范扣05分提供患者隐私保护扣０5分
1
3333提供规范医学影诊断报告审核制度疑难病例分析读片制度重点病例访反馈制度（5分）
33331医学影诊断报告容正确时规范报告质量符合求审核制度流程月诊断报告质量评价整改措施落实位
抽查评审周期X线影超声检查CT（MRI）核素成5份报告
出具报告医师资质报告时间报告流程符合求发现处扣02分报告质量符合求份扣03分未执行审核制度份扣02分质量评价未确立质量指标扣03分整改措施落实位酌情扣分
3
33332重点病例访反馈制度定期召开疑难病例分析读片会
查阅评审周期相关记录参加次科室病例分析会读片会
未开展重点病例访反馈扣1分未定期召开疑难病例分析读片会扣1分病例分析会读片会参加员覆盖率<医师70扣03分溯源查证资料资料完整性较差扣05分
2
3334制定医学影设备定期检测制度环境保护受检者防护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录（3分）
33341制定医学影设备定期检测放射安全理等相关制度医学影科通环境评估
查阅相关资料实考查
放射安全理制度落实措施未通环境评估分医学影设备场未定期检测扣05分放射废物处理规定扣02分影检查门口未设置电离辐射警告标志扣02分
1
33342受检者工作员防护措施
查阅评审周期相关资料实考查机抽查5名影员健康档案
未受检者敏感器官组织进行屏蔽防护扣05分未工作员提供完整放射防护器材防护品扣05分：未影科员佩戴放射剂量计扣03分影员未完成年健康检查酌情扣分
1
33343制定放射安全事件应急预案组织演练
查阅评审周期相关资料
应急预案分未开展演练扣05分
1


四科室质量理（100分）

（）手术治疗理（15分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
3411实行手术医师资格准入制度手术分级授权理制度建立定期手术医师资格力评价授权机制（2分）
34111制定手术医师资格分级授权理制度程序实行手术医师资格准入制分级授权理手术医师授权知晓率100
查阅评审周期相关资料抽查2名医师
分级授权制度分手术分级授权理未落实位手术医师扣03分手术医师手术权限资格力相符扣02分手术医师知晓授权扣02分
1
34112制定手术医师定期力评价授权制度落实
查阅评审周期相关资料
制度分评价授权记录扣05分
1
3412实行患者病情评估术前讨制度遵循诊疗规范制订诊疗手术方案记录病历中（2分）
34121制定患者病情评估术前讨制度
查阅相关资料抽查评审周期3份手术病历（科室）

制度分手术病历相关记录份扣05分
1
34122根床诊断病情评估结果术前讨遵循诊疗规范制订手术治疗计划方案
手术治疗计划方案分术前诊断拟施行手术名称出现问题策等记录全份扣05分
1
3413患者手术前知情意包括术前诊断手术目风险高值耗材选择选择诊疗方法等（3分）
34131落实患者知情意理相关制度程序
查阅相关资料
知情意制度分制度（谈话象容方式时限等）完善扣05分
1
34132手术前谈话手术医师进行知情意结果记录病历中
抽查评审周期3份手术病历（科室）
应签署知情意书未签署分知情意谈话未手术医师进行份扣05分谈话容完整份扣05分
1
34133肿瘤手术等需根术中冰冻病理诊断结果需调整手术方式手术前患者亲属授权委托充分说明征患方意签署知情意书
术中需调整方式未签署知情意书份扣05分
1
3414医院重手术报告审批制度急诊手术理措施保障急诊手术时安全（2分）
34141重手术（包括急诊情况）报告审批制度制定需报告审批手术目录
查阅相关资料抽查评审周期3份重手术病历
报告审批制度手术目录分应审批未审批份扣03分
1
34142急诊手术理相关制度流程建立急诊手术绿色通道保障急诊手术时安全
查阅相关资料实考查
相关制度流程分未建立绿色通道扣05分
1
3415手术预防性抗菌药物应选择时机符合规范手术抗菌药物应理制度预防抗菌药物规范（1分）
查阅相关资料抽查评审周期3份手术病历（科室）
相关制度分预防性抗菌药物规范份扣05分
1
3416手术全程术注意事项时准确记录病历中手术离体组织应做病理学检查明确术诊断（2分）
34161术首次病程记录术时完成手术刀医师术24时完成手术记录（特殊情况助书写刀签名）
抽查评审周期3份手术病历（科室）
未时完成份扣05分未求签署份扣05分
1
34162手术标病理学检查明确规定流程肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100明确术诊断记录
查阅相关资料抽查评审周期3份手术病历
规定流程分肿瘤手术离体组织未做病理学检查份扣05分
1
3417质量安全理组定期分析影响围手术期质量安全理素非计划次手术手术发症 等医院理评价指标实施理评价改进手术质量安全（3分）
34171成立科室质量理组明确质量安全指标定期评价够显示持续改进效果记录
查阅相关资料抽查1手术科室
未成立理组分未制定质量安全指标扣05分未开展定期质量评价扣05分记录完整扣05分
1
34172非计划次手术监测原分析反馈整改控制体系
相关理制度流程分未纳入手术科室质量评价指标扣05分未非计划次手术指标作手术医师资格评价授权重扣1分
2

（二）麻醉治疗理（15分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
3421麻醉医师资格分级授权理制度规范定期力评价授权机制麻醉员配备合理（2分）
34211制定麻醉医师资格分级授权理制度麻醉医师定期力评价授权机制
查阅相关资料
制度分未定期开展力评价授权工作扣05分
1
34212手术麻醉员配备合理麻醉科室负责具副高级专业技术职务职资格
员配备满足求扣05分科室负责符合求扣05分
1
3422实行患者麻醉前病情评估制度制订治疗计划方案风险评估结果记录病历中（2分）
34221患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度
查阅相关资料抽查评审周期3份手术病历（科室）
制度分手术病历相关记录份扣03分
1
34222资质授权麻醉医师进行麻醉风险评估制订麻醉计划
医师资质符合求份扣03分
1
3423履行患者麻醉前知情意（包括治疗风险优点选择）（1分）
抽查评审周期3份手术病历（科室）
麻醉前未患方（者者亲属授权委托）进行知情意相关制度分麻醉知情意书份扣03分
1
3424执行手术安全核查实施麻醉操作全程记录病历麻醉单中（25分）
34241麻醉程中意外发症处理规范
查阅相关资料
相关规范分
05
34242执行手术安全核查麻醉全程病历麻醉单充分体现
抽查评审周期3份病历（科室）
未执行手术安全核查分麻醉程未记录份扣03分
1
34243麻醉效果评定规范规程规定进行麻醉效果评定
查阅相关资料抽查评审周期3份病历（科室）
相关规范规程分未进行评定份扣03分
1
3425麻醉复苏室理措施位实施规范全程监测记录麻醉患者恢复状态麻醉发症防范措施位（45分）
34251设立麻醉复苏室床位员配置（少位独立实施麻醉麻醉医师）合理配备吸氧创血压血氧饱度监测呼吸机等必需设备抢救药
查阅相关资料实考查抽查评审周期3份手术病历（科室）
麻醉复苏室分床位设备配置合理扣1分员配备合理扣1分
2
34252制定麻醉复苏室患者转入转出标准流程落实患者复苏室监护结果处理均记录
标准流程分未执行份扣05分记录份扣05分
25
3426建立术镇痛治疗理规范流程效执行（1分）
查阅相关资料
规范流程分未执行扣05分
1
3427建立麻醉科手术科室输血科效沟通积极开展体输血严格掌握术中输血适应症合理安全输血（1分）
查阅相关资料抽查评审周期3份手术输血病历
未实施效沟通未开展体输血扣05分手术病例输血合理例扣05分
1
3428定期分析麻醉理评价指标开展麻醉质量评价确保患者麻醉安全（1分）
查阅评审周期相关资料
未成立理组未定期进行质量评价分工作记录扣05分
1


（三）重症医学科理（20分）

评价指标
评价方法
评价细
分值
3431重症医学科室布局设备设施专业员资质力设置医院感染控制符合中医医院重症医学科建设理指南基求（7分）
34311床面积≥15方米床间距≥1米少配备单间
查阅相关资料实考查
床面积符合求扣02分床间距符合求扣02分单间扣01分
05
34312专负责设备维护设备设施处备完状态信息系统够时传递检验影等医技检查信息
专负责扣05分设备设施备状态扣05分信息系统达求扣05分
1
34313重症医学床位占医院总床位≥1保持适宜床位率天少应保留张空床备应急
低1分床位未达求扣03分
05
34314医师数床位数低08∶1护理员数床位数低25～3∶1
查阅评审周期事档案相关资料
医师数达标扣05分护理员达标扣05分
1
34315科室负责具副高级专业技术职务职资格护士长具中级专业技术职务职资格
科职资格符合求扣05分护士长职资格符合求扣05分
1
34316医护员专业培训掌握重症医学基技求具备独立工作力
抽查医师护士2
医护员未专业培训分熟练正确操作设备扣1分心肺复苏熟练扣1分
2
34317重症医学科布局设置符合医院感染控制求
实考查
布局设置符合医院感染控制求分
1
3432科室工作制度岗位职责技术规范操作规程重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分（5分）
34321制定科室项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程抗菌药物理相关规定储备药品次性医耗材理规范流程
查阅相关资料实考查
规章制度分岗位职责扣05分相关技术规范操作规程扣05分抗菌药物理相关规定扣03分储备药品次性医耗材理规范流程扣03分
1
34322收住患者范围转入转出标准转出流程转入转出患者标准符合率≥90
查阅相关资料抽查评审周期5份档病历
标准流程分转入转出患者标准相符份扣05分
2
34323入住患者实行疾病严重程度评估疾病严重程度评估率100
抽查5份运行病历档病历
未实行疾病严重程度评估份扣05分
2
3433医师护理员实行资格技术力准入授权理重症疑难患者实施学科联合查房制度患者诊疗活动治医师员持负责（3分）
34331制定医护员资格技术力准入授权理相关制度程序医护员进行重症医学专业理技培训考核合格方独立岗护理员保洁员相关知识培训考核岗
查阅评审周期相关资料
相关制度程序分医护员未进行培训考核扣03分未实行高风险技术操作授权评估授权理扣05分护理员保洁员未培训考核扣05分
1
34332学科协作支持机制通重症医学科相关学科医师联合查房病例讨等形式提供专科诊疗支持
查阅评审周期相关资料
学科协作支持机制分学科联合查房病例讨等原始记录扣05分
1
34333患者诊疗活动治医师员持负责
抽查评审周期3份运行病历
符合求份扣05分
1
3434医院感染理相关规定呼吸机相关性肺炎导致血行性感染留置导尿致泌尿系感染预防监控方案质量控制指标切实执行（3分）
34341医务员相关员遵循手卫生规范相应设备消毒剂理相关规定医疗废物理相关规定措施
查阅相关资料抽查2名医护员
医护员手卫生符合求扣05分相应设备扣03分消毒剂效浓度范围物品浸泡时间等消毒剂理规定扣05分医疗废物理相关规定措施扣05分
1
34342制定预防呼吸机相关肺炎导相关性血行感染留置导尿相关性感染等相关制度措施落实定期分析评价
查阅相关资料
相关制度措施分未进行分析评价扣05分未落实扣03分
1
34343落实抗菌药物床相关规定
抽查评审周期5份档病历
抗菌药物符合相关规定份扣05分
1
3435质量安全理组定期评价质量促进持续改进（2分）
34351质量安全理组工作职责工作计划工作记录
查阅评审周期相关资料
质量安全理组分工作职责工作计划工作记录项扣05分
1
34352制定明确质量安全指标（：非预期2448时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎发生率中心静脉导相关性血行性感染率导尿相关泌尿系感染率重症患者预期死亡率实际死亡率重症患者压疮发生率类导路滑脱插率等）定期检查评估分析改进
明确质量安全指标分定期检查分析记录扣05分未体现持续改进扣05分
1


（四）感染性疾病理(10分)

评价指标
评价方法
评分细
分值
3441执行传染病防治法相关法律法规规章规范健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组织实施（1分）
查阅相关资料

传染病医院感染理职部门分相关制度流程岗位职责扣05分未开展相关制度规范培训扣05分
1
3442感染性疾病科传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定重点传染病防治专家组（3分）
34421根相关法规求设置感染性疾病科建筑规范医疗设备设施
查阅相关资料实考查
未独立设置感染性疾病科分布局合理三区划分符合求项扣05分独立挂号收费室候诊区诊室治疗室隔离观察室检验室放射检查室药房（药柜）专卫生间处置室抢救室项扣03分
1
34422员配备应符合国家关规定开展岗前培训考核成立重点传染病防治专家组
查阅相关资料
科负责具备副医师专业技术职务职资格护士长具备护师专业技术职务职资格扣05分未进行岗前培训分考核记录扣03分专家组扣05分
15
34423落实预检分诊制度实行首诊负责制时报告疫情
查阅相关资料实考查门诊预检分诊处急诊分诊处
未落实门急诊预检分诊制度未执行首诊负责制报告疫情时分报告疫情完整扣03分
05
3443根标准预防原采取标准防护措施医务员提供符合国家标准消毒防护品医疗废物理条例处理废物（3分）
34431医务员提供符合国家标准消毒防护品根标准预防原采取标准防护措施
实考查抽查2名医务员
消毒防护品符合标准分员未掌握标准防护概念措施扣05分员防护措施适宜扣05分
1
34432医疗废物理条例求规范处理医疗废物
查阅相关资料实考查
医疗废物（包括污水处理）理制度处理规范分污水系统监测记录扣05分未提供环保部定期出具污水监测报告扣05分未签署医疗废弃物处理合医疗废弃物交接记录扣05分医疗废弃物暂存站符合求扣05分
2
3444开展传染病监测报告工作专门部门员负责传染病疫情报告工作规定进行网络直报（2分）

查阅评审周期相关资料实考查

报告制度分疫情报告部门专职员分未网络直报分登陆直报系统扣05分未落实传染病报告责奖惩制度扣1分网报门诊日志符合扣1分传染病漏报时完整项扣05分
2
3445定期工作员进行传染病防治知识技培训公众开展传染病预防知识教育咨询（1分）
34451定期全体工作员进行传染病防治知识技培训传染病处置演练
查阅评审周期相关资料

未定期开展培训扣03分演练记录扣02分
05
34452公众开展传染病预防知识教育咨询
未开展分
05


（五）输血理持续改进（15分）

评价指标
评价方法
评价细
分值
3451落实中华民国献血法医疗机构床血理办法床输血技术规范等关法律规范制定输血理制度进行培训（1分）
34511制定床输血理相关制度实施细容涵盖机构输血理全程医务员进行床输血相关法律法规规章制度培训
查阅相关资料抽查1名医务员
相关制度实施细分容未涵盖全程扣02分医务员未进行相关培训分医务员输血相关制度熟悉扣03分
05
34512制定医疗机构床血计划床血申请分级理制度建立床科室医师床血评价公示制度
查阅评审周期相关资料
血计划扣02分分级理制度扣02分未定期进行血评价公示扣02分
05
3452设立输血科具备床提供24时服务力满足床需非法采供血液行（2分）
34521设立独立建制输血科员结构房屋设施仪器设备均符合相关规定求
查阅相关资料实考查
独立建制输血科输血科专负责扣05分员结构房屋设施仪器设备符合规定求项扣05分
1
34522具备床提供24时供血服务力满足床工作需
查阅相关资料实考查
床血储备计划扣02分未指定供血单位签订供血协议扣02分血液库存量理求扣02分应急血勤（通信员交通）保障扣02分
05
34523非法定渠道血采供血行
抽查5份运行档输血病历
非法定渠道血采供血行分
05
3453加强床血程理严格掌握输血适应症促进床安全合理科学血（4分）
34531开展床医师输血知识教育培训（年少次）开展床血评价
查阅评审周期相关资料
未定期进行培训分医院未医师合理血评价结果业绩考核血权限认定扣03分
1
34532执行输血前相关检测规定输血前患者亲属告知输血目风险签署输血治疗知情意书
抽查5份运行档输血病历
未进行血型感染筛查（肝功乙肝五项HCVHIV梅毒抗体）相关检测份扣03分未签署输血治疗知情意书份扣03分
1
34533制定床血前评估血效果评价制度严格掌握输血适应症做安全效科学血
查阅相关资料抽查1名医务员
输血适应症理规定分血效果评价理求评价分医院输血指征综合评估指标扣05分医务员输血适应症掌握全面扣05分
1
34534积极开展血液保护相关技术建立体输血围手术期血液保护等输血技术理制度落实
查阅相关资料实考查
体输血围手术期血液保护等输血技术理制度分相关设备分年度未开展体输血扣05分
1
3454开展血液质量理监控制订实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病输血良反应输注效）方案严格执行输血技术操作规范（4分）
34541制订血液贮存质量监测规范信息反馈制度
查阅相关资料实考查
制度分血液存放环境符合规定分冰箱存放标识冰箱温度定期消毒细菌监测血液保存期等监测记录血袋次性输血耗材害化处理记录项扣02分
1
34542制定床输血程质量理监控效果评价制度流程
查阅相关资料现场考核1名医务员抽查3份运行档输血病历
制度流程分制度流程完善扣05分医务员熟悉相关制度流程扣05分输血全程信息未记录病历中份扣05分
1
34543制定紧急血预案落实
查阅相关资料抽查2名相关员
紧急血应预案分关键设备障应急措施扣05分相关员知晓部门岗位履职求扣05分
1
34544制定控制输血严重危害方案实施情况记录
查阅相关资料抽查3份运行档输血病历
方案分相关部门未规定流程调查输血良反应记录扣05分识输血良反应标准应急措施扣05分
1
3455开展血液全程理落实床血申请审核制度履行血报批手续执行输血前核制度做血液入库贮存发放理（2分）
34551制定输血申请审核登记血报批等级制度血申请单格式书写规范信息记录完整量血报批审核率100床单例患者全血红细胞超8 U履行报批手续紧急血必须履行补办报批手续
查阅评审周期相关资料抽查3份档输血病历
相关制度分床全血红细胞超8 U未履行报批手续分量血未报批审核扣02分血申请单格式书写规范信息完整扣02分紧急血未补办相关手续扣02分
05
34552建立输血理信息系统做血液入库贮存发放理
查阅相关资料实考查
输血理信息系统血液库存理制度分血液出入库记录完整率＜100分血液贮存运输符合国家关冷链控制标准求分血液效期率＜100扣03分血发血单输血记录单格式书写规范信息记录完整扣03分
1
34553制定输血标采集流程执行输血前核制度
查阅相关资料访谈2名相关员
制度流程分熟悉核制度扣02分
05
3456落实输血相容性检测理制度做相容性检测实验质量理确保输血安全（2分）
34561制定输血前检测输血相容性检测理制度
查阅相关资料
检测理制度分未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型RhD规抗体筛查交叉配血输血感染性疾病免疫标志物）项扣03分
1
34562做相容性检测质量理开展室质量控制参加输血相容性检测室间质评
查阅评审周期相关资料
未建立室质量控制流程分未实施扣05分未参加国家级省级室间质量评价机构组织输血前相关血液检测室间质量评价分室失控项目室间质量评价合格项目未采取纠正措施项扣02分
1


（六）医院感染理(25分)

评价指标
评价方法
评分细
分值
3461医院感染理组织医院感染控制活动符合医院感染理办法等规章求医院功务床工作相匹配（35分）
34611医院感染理办法设立独立医院感染理组织负责医院感染理工作
查阅相关资料

未独立设置医院感染理职部门独立设置医院感染理委员会分职责明确扣1分感染理部门负责具副高级专业技术职务职资格扣05分未定期召开工作会议扣05分未提供效证原始资料扣05分
2
34612制定相应规章制度工作流程医疗服务中落实医院感染预防控制措施
查阅相关资料

相关规章制度分未制度流程落实监督检查记录扣02分持续改进措施扣02分措施未落实扣01分
05
34613制定医院感染暴发报告流程处置预案
查阅相关资料
流程处置预案分未求报医院感染暴发事件扣05分
1
3462开展医院感染防控知识培训教育（05分）
查阅评审周期相关资料现场考核2名员
未开展全员培训分知晓相关知识扣03分原始资料完整扣01分
05
3463医院感染监测规范加强监测重点部门重点环节重点群高危险素采监控指标理控制降低医院感染风险（5分）
34631医院感染专职员应符合医院感染监测规范求配备环境物表清洁卫生消毒灭菌效果手卫生等监测设备设施
查阅评审周期相关资料提供员名单设备清单实考查
专职员数量达标（200250张实际病床配备名院感专职员）分监测设备设施<5种扣05分设备完率<100种扣03分
1
34632开展全院综合性监测呼吸道感染手术部位感染导尿相关尿路感染血导相关血流感染皮肤软组织感染等目标性监测
抽查院感染理部门机抽查2床科室（ICUCCU骨科外科等手术科室）访谈医护员2名
全院综合性监测制度工作记录分全院开展目标性监测<4项少项扣05分床科室目标性监测记录监测资料完整科扣03分员掌握扣02分
1
34633开展重点部门重点环节重点群高危险素监测重点部门（手术室ICU产房消毒供应中心镜室血透室介入室口腔科等）分区布局符合院感求
查阅相关资料实考查

未实施重点部门重点环节重点群高危险素监测分重点部门分区布局符合院感求分感染较高风险科室感染控制情况未进行风险评估未制定针性控制措施扣1分
2
34634中医诊疗器具应符合中医技术相关性感染预防控制指南（试行）求制定中医诊疗器具尤重复针具拔罐器具外容器等清洗消毒灭菌制度具体防控措施落实位
查阅评审周期相关资料抽查2种中医诊疗器具
未制定规范分符合先清洗消毒原扣05分规范落实位发现处扣02分
1
3464执行医务员手卫生规范实施性监改进活动（2分）

查阅相关资料实考查抽查2名医务员
手卫生知识技培训记录扣05分手卫生设施种类数量安置位置手卫生品等符合求项扣05分洗手方法正确扣05分院科两级未手卫生规范执行情况监督检查扣05分
2
3465重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序部门参重耐药菌理合作机制重耐药菌医院感染实施监改进（3分）
★34651制定重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序实施监改进

查阅评审周期相关资料实考查访谈医务员保洁员3名

规章制度防控措施分手卫生隔离菌操作保洁环境消毒等重耐药菌控制措施合格项扣05分未实施监改进扣05分员知晓扣05分
2
34652建立部门参重耐药菌理合作机制
查阅评审周期相关资料

部门参种耐药菌理定期联席会制度分牵头部门分工明确扣03分
05
34653开展预防重耐药感染措施培训
查阅评审周期相关资料
未开展培训分缺少效证原始资料扣03 分
05
3466应感染理信息指标指导床合理抗菌药物（2分）
34661建立抗菌药物合理理组织制定理制度实施
查阅相关资料
理组织制度分未实施扣05分
1
34662建立细菌耐药监测预警机制重点部门解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
查阅相关资料抽查1名重点部门（ICU急诊呼吸科等）医师
监测预警机制干预措施分医师科室前五位感染病原微生物耐药率知晓扣05分床治疗性抗菌药物微生物送检率年度统计分析扣05分
1
3467消毒供应中心符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准医院隔离技术规范求（6分）
34671消毒供应中心位置相独立周围环境清洁污染源室通风采光良室装修便消毒清洗消毒供应中心三区严格划分标志明显区域间实际屏障相隔流物流交叉逆行
查阅相关资料实考查
消毒供应中心设室扣1分周围环境存污染源扣1分室通风良采光良室便消毒清洗扣1分污区检查包装灭菌区灭菌物品存放区设置合理扣1分流物流交叉逆行扣1分区域间实际屏障相隔扣05分
2
34672医院消毒供应中心集中处置全院手术器械菌物品清洗消毒灭菌工作应配备符合国家关规定机械清洗消毒压力蒸气灭菌器等设备
查阅评审周期相关资料实考查
未实现手术器械集中处置分压力蒸气灭菌器登记证分机械清洗设备缺少分类台手工清洗槽压力气枪压力水枪烘干机超声清洗装置等项扣05分
2
34673医院消毒供应中心清洗消毒灭菌符合规范标准求清洗消毒灭菌效果监测原始记录报告
查阅评审周期相关资料实考查抽查2手术器械包
月机抽查器械包<3检查清洗质量记录扣05分物理监测锅次灭菌化学监测次包灭菌生物监测周植入物灭菌生物监测锅次等监测记录规范项扣05分
1
34674医院感染理部门求参医院消毒设备设施消毒剂审证招投标等前期工作符合相关医院感染理求
查阅相关资料实考查机抽查医耗材消毒隔离相关产品消毒剂2项
感染理部门未参前期工作扣05分设备设施医耗材消毒隔离相关产品消毒剂符合求项扣05分
1
3468医院感染理组织监测医院感染危险素医院感染率变化趋势根医院感染风险医院感染发病率（）患病率变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感染监测结果（1分）
34681建立医院感染监测指标体系医院感染监测规范（WST3122009）开展监测工作记录医院感染理组织定期（少季度）监测信息进行分析讨医院感染风险医院感染率变化趋势提出预警改进诊疗流程等建议
查阅评审周期相关资料
未开展监测工作分未定期（少季度）发布医院感染监测信息扣03分未提出改进建议扣03分
05
34682求报医院感染监测信息
查阅评审周期相关资料
未求报医院感染监测信息分
05
3469医院感染信息化建设满足医院感染监控灭菌产品质量理需（2分）
34691建立消毒供应中心灭菌产品质量溯源制度基信息化系统实现菌物品追溯召回机制
查阅评审周期相关资料实考查机抽查灭菌产品植（入）医疗器械2
信息化灭菌产品追溯系统分
1
34692建立医院感染监控系统达实时动态前瞻性监测实现医院感染流行爆发预警功
查阅相关资料实考查
医院感染监控系统分
1

五住院诊疗理(15分)

评价指标
评价方法
评分细
分值
351符合法定资质医务员制度质量理求诊疗指南规范住院患者提供质化医疗服务（3分）
3511制定具中医特色患者评估理制度操作规范程序少包括：患者病情评估重点范围评估资质评估标准容时限求记录文件格式
查阅评审周期相关资料访谈医师2名机抽取档科系统外科系统病历2份
未执行评估制度分中医容分未制定执行分专科患者病情评估制度操作规范流程分未医务员开展患者病情评估培训扣 05分
1
3512实施评估员具备法定资质医务员进行患者评估相关培训评估结果作诊疗方案
评估员资质分未培训分评估结果未作诊疗方案扣 05分
1
3513部门履行述工作监职责持续改进评估质量 患者提供质化服务
日常监分持续改进工作存足扣05分
1
352科室负责全面负责科室住院诊疗级医师职责明确落实加强入院检诊患者病情评估落实知情意制度（4分）
3521合理医疗组组长副医师职资格员担级医师职责明确落实
查阅评审周期相关资料机抽查运行档病历科系统外科系统2份
未建立分级诊疗体系分住院患者诊疗方案制定规范例扣 05 分级医师病历中错误未纠正例扣 05 分
1
3522 加强入院检诊首次病程拟定诊疗方案容具体操作性床诊疗思路明确
首次病程拟定诊疗方案具体容缺乏操作性扣 05分首次病程床诊疗思路清例扣05 分
1
3523 住院30天重点病进行理评价作查房重点
长期住院病理措施分析评价改进扣05分未作查房重点扣05分
1
3524 落实知情意制度
制度分落实位份扣05分
1
353危重疑难患者实施学科综合诊疗适宜院外会诊制度流程理（2分）
3531疑难患者实行学科诊疗
查阅相关资料机抽查疑难病历3份（涵盖2床科室）
疑难病例出院诊断查病例学科讨份扣 05 分疑难危重病例级医师查房指导诊疗具体指导意见份扣 05分
1
3532完善会诊理制度流程落实
相关制度流程分制度未落实份扣05分
1
354规范激素肠道外营养抗菌药物化学治疗药物等重点治疗药物（4分）
3541抗菌药物指征明确规范
查阅评审周期相关资料机抽查抗菌药物肠外营养激素化学治疗药物类2份病历
相关文件完善分规范份扣05分
2
3542肠外营养疗法规范指南药学部门处方（医嘱）集中配制肠道外营养注射剂符合注射剂配制GMP规范求具备药学部门集中配制条件药学部门培训考核合格注册护理员配制肠道外营养疗法合理
相关文件资料完善分配制规范发现处扣03分合理份扣05分
1
3543激素化学治疗药物指南规范风险控措施合理
相关文件资料完善分规范份扣05分
1
355规范出院理制度患者提供规范出院结出院医嘱出院治疗康复访方案（2分）
3551规范出院理制度相应监措施
查阅评审周期相关资料机抽查科系统外科系统档病历2份
未制定出院患者续医疗指导质控求分未落实扣05分
1
3552 出院患者提供出院治疗康复访方案
出院结规范出院医嘱出院治疗康复访方案缺少容具体项扣 05 分
1

六病历（案）质量理（15分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
361医疗机构病历理规定等关法规规范求设置病案科（室）配备专（兼）职员负责病案质量理持续改进工作配备相应设施设备员梯队（1分）
查阅评审周期事档案相关资料实考查
未设置病案科（室）分具备专门资质员负责病案质量理持续改进工作分未配备相应设施设备扣05分
1
362规定保存病历资料保证获性（2分）
3621门急诊患者少保存包括患者姓名诊日期科等基信息急诊留观患者建立病历
实考查
未保存门急诊患者基信息扣02分急诊留观患者未建立病历扣03分
05
3622位住院患者姓名索引系统容少包括姓名性出生日期（年龄）身份证号位患者唯识病案资料病案号
姓名索引系统扣03分系统完善扣03分病案号唯扣03分
05
3623患者出院住院病历3工作日档率≥90％未档病历追踪记录
查阅评审周期相关资料
3日病案档率低标准5百分点扣05分未档病历追踪记录扣05分改进成效扣03分
1
363病历书写质量评估机制定期提供质量评估报告（4分）
3631制定病历书写质控理目标新员工岗前病历书写培训覆盖100考核合格率100住院医师病历检查覆盖率100丙级病历
查阅评审周期相关资料
丙级病历分目标明确扣05分住院医师病历检查覆盖率<100新员工岗前培训率<100指标扣02分未提供效证原始资料扣02分
1
3632病历书写质控理记录
查阅评审周期相关资料机抽取质控理问题病历3份
制度分质控理指标未建立分指标未落实扣o5分持续改进扣05分检查原始记录扣03分问题存份扣02分
1
3633病历质量控制评价组织病案质控理员具备治医师专业技术职务职资格5年理住院病床工作历
查阅评审周期事档案相关资料
病历质量控制评价组织分理员资质符合求扣05分
1
3634病历书写质控理持续改进措施
查阅评审周期相关资料
部门未定期督导检查扣05分未定期病历质量总结分析评价提出整改措施扣05分措施未落实扣03分
1
364采国际疾病分类代码（ICD10）中医病证分类代码（TCD）手术操作分类（ICD9CM3）出院病案进行分类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪系统出院病案信息查询系统（5分）
3641病案编码员资质符合求
查阅评审周期事档案相关资料
员资质符合求分
1
3642采国际疾病分类代码中医病证分类代码手术操作分类出院病案进行分类编码提高编码质量
查阅相关资料实考查考核1名编码员编码准确情况
信息系统支持疾病分类扣1分未标准进行分类编码扣1分编码准确扣1分
3
3643建立出院病案信息查询系统
实考查抽查评审周期3份档病历
出院病案信息查询系统分病案首页资料信息未全部查询系统中体现少项扣01分
1
365电子病历理符合规定求电子病历信息严格安全保护措施（3分）
实考查抽查3份住院电子病历
未实施中医电子病历分电子病历理符合求扣2分病历信息安全保护措施扣1分措施位扣05分
3

第四章 药事理（30分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
41加强药品理效控制药品质量保证药安全（9分）
411药品采购供应理制度流程固定供应商供药渠道药学部门统采购供应列入药品处方集基药目录中药品适宜储备年增减调整药品率≤5
查阅相关资料（供应商资质档案药品入库清单等）
药品采购供应理制度流程供应商资质全分固定供应商未药学部门统采购供应扣05分药品储备符合求扣05分
1
412药品效期理相关制度处理流程高危药品目录环节贮存高危药品设置统警示标志药品名称外观外包装相似药品分开放置作明确标示
查阅相关资料实考查

药品效期理相关制度处理流程扣1分记录完整扣05分高危药品目录扣1分统警示标志扣05分药品名称外观外包装相似药品未分开放置未作明确标示扣05分
2
413执行特殊理药品理关规定制定相应麻醉药品精神药品放射性药品医毒性药品等特殊理药品理制度安全设施位
理制度分麻精药品未实行三级理五专理扣1分制度完善项扣02分安全设施位处扣02分
2
414存放急诊科病房急救室（车）手术室诊疗科室急救等备药品理制度领补充流程落实
查阅相关资料抽查3科室（含急诊科手术室）
制度流程分未落实科扣1分
2
415病房需药品办理退药相关规定退药进行效理确保质量记录
查阅年度相关资料
退药相关规定分退药记录扣05分
1
416建立完善药品信息理系统适宜合理药监控系统医院整体信息系统联网运行处方审核提供技术支持
实考查
监控系统分未联网运行扣05分提供合理药监控信息服务扣05分
1
42处方理办法开展处方点评促进合理药（7分）
421医师处方签名签章式样应留样备案医师处方药医嘱中签字签章留样致
查阅相关资料抽查评审周期处方10张
未分医疗理药学部门留样备案分医师处方药医嘱中签字签章留样致张扣02分
1
422医师医院基药供应目录开具处方药品品规医院基药供应目录致处方书写规范完整开具处方全部规定药品通名称新活性化合物专利药品名称复方制剂药品名称处方量麻醉精神等特殊药品开具符合规定
抽查评审周期50张西药处方（含麻精药品处方20张）抽查3份麻醉药门诊病历
符合求张处方扣02分份病历扣02分
4
423医院处方点评理规范（试行）求制定医院处方点评制度组织健全责明确处方点评实施细执行记录定期西药处方病历进行点评发布结果合理处方进行干预
查阅评审周期相关资料
制度分组织健全责明确扣05分处方点评实施细执行记录扣05分未定期进行点评未发布结果扣05分未合理处方进行干预扣05分
2
43抗菌药物床应指导原等求合理药品监督机制（11分）
★431药事理组织设抗菌药物理组员结构合理职责明确医务员进行抗菌药物合理应培训考核
查阅相关资料
组织健全员结构合理分职责明确扣2分未开展培训考核扣1分缺少效证原始资料扣05分
3
432医院床科室抗菌药物合理药情况纳入医疗质量理考核指标
未纳入考核指标分未落实扣05分
1
433医院制定抗菌药物床应理实施细抗菌药物分级理制度检查落实情况落实位
查阅相关资料抽查20张抗菌药物处方
相关制度分制度完善扣05分符合求张处方扣02分
1
434门诊患者抗菌药物率≤20住院患者抗菌药物率≤60急诊患者抗菌药物处方例≤40Ⅰ类切口手术患者预防性抗菌药物率≤30Ⅰ类切口手术患者预防抗菌药物时间性≤24时接受限制抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率≥50接受特殊抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率≥80抗菌药物强度（R*100S）≤40
查阅评审周期相关资料机抽取Ⅰ类切口抗菌药物病历5份
超5百分点项指标扣05分Ⅰ类切口手术患者预防抗菌药物时间超24时份病历扣02分接受限制抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率接受特殊抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率低5百分点扣05分抗菌药物强度超5点扣05分
4
435医院抗菌药物采购目录卫生中医药理部门备案药学部门目录进行采购特殊感染患者治疗需院采购目录外抗菌药物启动时采购程序
查阅相关资料
抗菌药物采购目录目录未备案目录外抗菌药物时采购相关制度程序分未目录进行采购种扣05分
2
44药物安全性监测理制度规定报告药物良反应（3分）
441制定药品良反应药害事件监测报告理制度程序规定报告药物良反应药害事件建立效药害事件调查处理程序
查阅相关资料抽查3份病历
药品良反应药害事件监测报告理制度程序良反应报告记录分未规定报良反应例扣1分药害事件调查处理程序扣1分
2
442突发事件药事理应急预案院突发事件医疗救治药品目录针重突发事件规模调集应急药品保障方案
查阅相关资料
应急预案救治药品目录保障方案分
1


第五章 护理质量理（40分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
51加强护理质量理制定护理制度常规操作规程（5分）
511法律法规行业指南标准制定护理工作制度常规操作规程定期开展培训
查阅相关资料
未法律法规行业指南标准制定护理制度常规操作规程分未开展培训扣2分培训记录全面扣1分
3
512护理质量安全理委员会实施护理质量理工作
查阅相关资料

未建立委员会分相关记录未体现持续改进扣1分
2
52护理力资源配备医院功务致（7分）
521制定落实分级护理岗位职责实施护理员分级理护理员知晓岗位职责求
查阅相关资料现场考核2名护士
未实施分级理岗位职责分护士知晓岗位职责扣1分
2
522护理单元护理员配置原护理员力专业特点合理配置护理力资源体现护理员力病危重程度相符原
查阅相关资料实考查机抽查科系统外科系统病区2重症监护病房
配置原位护理员均负责病数＞8分护理员力病危重程度相符扣1分
2
523级护理理部门紧急护理力资源调配规定执行方案实行弹性护理力资源调配员储备落实位
查阅评审周期相关资料
级护理理部门紧急护理力资源调配规定员储备执行方案分统调配位扣05分
1
52 4护理员绩效考核制度相关实施方案体现工作量质量满意度护理难度技术求等素
查阅评审周期相关资料
绩效考核制度实施方案分 未体现护理工作量质量满意度护理难度技术求扣1分
2
53根分级护理（WST4312013）原求实施护理措施（8分）
531执行护理分级原求护理员掌握分级护理容
查阅相关资料考核2名护士
分级护理制度分掌握分级护理容扣1分
2
532科室分级护理落实情况进行定期检查记录
查阅评审周期相关资料实考查
未进行定期检查记录分记录全面扣1分
2
533部门分级护理落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提出整改建议
未定期检查评价分析记录分少月1次扣05分整改未落实扣05分
4
54实施责制整体护理患者提供全面全程专业性化护理服务优质护理服务落实位（14分）
★541医院优质护理服务实施方案保障制度措施考评激励机制落实位
查阅相关资料抽查2项措施落实情况
规划目标实施方案保障制度措施考评激励机制分措施未落实项扣1分
2
542优质护理服务病房覆盖率100
查阅相关材料实考查
未达100分
2
543根病中心整体护理工作模式制定实施方案体现护理员工作中责制护理员掌握相关知识结合患者实际情况实施护理体现全面全程专业性化
查阅相关资料现场考核3名护士
实施方案分护理员未掌握相关知识未结合患者实际情况实施护理扣1分未体现全面全程专业性化 扣1分
6
544危重患者护理常规护理员具危重患者护理相关理知识操作技护理措施位安全措施效记录规范
查阅相关资料查1名危重患者护理情况（ICUCCU患者）
常规分护理员未掌握患者病情扣1分护理措施位记录完整扣1分
2
545护理技术操作规范
现场机抽查2病区护理技术实际操作情况
符合求扣1分
2
55特殊护理单元相关理规范进行质量理监测（6分）
551建立急诊室ICU手术室消毒供应中心（室）血液净化中心（室）项规章制度岗位职责操作常规考核记录
查阅相关资料现场考查
项规章制度岗位职责操作常规分未进行考核扣1分记录完整扣1分
2
552护理部制定急诊室ICU手术室消毒供应中心（室）血液净化中心（室）护理质量标准监测改进效果
查阅相关资料现场考查
质量标准分未监测改进效果扣1分记录完整扣1分
2
553落实手术室患者10安全目标
查阅评审周期相关资料实考查机考核护理员2名
未落实发现处扣03分护理员知晓扣02分
1
554消毒供应中心（室）质量控制符合求体现持续改进
查阅评审周期相关资料实考查
未建立质控指标分质量质控符合求分缺少相关记录扣05分未体现持续改进扣05分
1

第六章 医院理（50分）

评价指标
评价方法
评分细
分值
61强化法律意识法开展执业活动（10分）
611法取医疗机构执业许证中医药理部门核定诊疗科目执业规定申请医疗机构年度校验
查阅相关资料实考查
未取医疗机构执业许证医院改变名称场法诊疗科目床位未时完成变更登记实际提供服务诊疗项目登记容致未年度校验分
2
★612国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架开展诊疗活动
查阅相关资料
未根医疗机构执业许证登记范围开展诊疗活动开展诊疗活动符合国家相关法律法规规范求开展医疗技术（限制床应重点医疗技术）未备案监督理相关制度评审周期发生群体性组织性违规违纪事件级责医疗事分
3
★613具备资质卫生专业技术员患者提供诊疗服务超范围执业
查阅评审周期事档案相关证明材料抽查5名专业技术员资料进行现场核准
未制定卫生技术员执业资格审核执业准入相关规定发现违规执业超范围执业非卫生技术员事诊疗活动分卫生技术员执业资格理资料完整扣1分实生研究生进修生执业理资料完整扣05分
3
614医院开展法律法规教育教育评价
查阅评审周期相关资料
未开展法律法规教育分未开展教育效果评价原始资料完整扣05分
1
615外委托服务项目特医学检验病理中药服务等项目质量安全实施监督理
查阅评审周期相关资料逐检查委托项目
未实施监督理分理位缺少委托协议相关会议记录工作方案工作记录等效证原始资料扣05分
1
62建立健全医院理制度合理设置理组织（7分）
621建立健全医院理制度岗位责制度技术操作规范开展培训组织落实
查阅评审周期相关资料访谈3名理员
制度建全未时更新技术操作规范未开展职工培训分项规章制度岗位责制诊疗规范员知晓率扣1分
3
622医院理组织机构设置合理部门职划分明确级理员认真履行职责医院运行状况组织机构图相符
医院理组织机构设置合理分未提供完整组织机构图理部门职责划分明确项扣1分
2
654国家关规定员工开展院务公开工作
查阅评审周期相关资料实考查访谈相关员2名
未开展院务公开工作分院务公开容符合求扣0３分院务公开投诉信箱扣0２分职工参院务公开分院务公开相关记录扣0３分职代会民评议领导资料扣0３分相关员知晓扣02分
１

655医疗卫生服务单位信息公开理办法（试行）规定医院社会患者公开信息
查阅评审周期相关资料实考查
未求社会患者公开信息分未采信箱展版电子信息等方式扣05分容全面扣03分
1
63加强医院信息化建设满足医院理床医疗服务需（10分）
631医院信息化建设列入医院建设总体目标制定长期规划年度工作计划
查阅评审周期相关资料抽查计划中2项措施落实情况
未制定规划年度工作计划分规划未年度工作计划中体现扣05分措施未落实项扣03分缺少效证原始资料（制定程相关会议记录决议等）扣05分
1
632院长核心医院信息化建设领导组负责信息理专职机构建立部门间组织协调机制制订信息化发展规划信息化建设配套相关理制度
查阅相关资料实考查
领导组扣1分领导组未定期召开信息化建设会议扣1分信息理专职机构专负责扣05分未制定相关理制度扣05分未制定发展规划扣05分配套相关理制度扣05分
2
633医院信息系统符合国家相关标准规范医院理信息系统医院资源理信息系统床信息系统基中医电子病历医院信息台
查阅相关资料实考查
信息化建设符合标准规范分医院理信息系统医院资源理信息系统相关子系统床信息系统（CIS）项扣1分未建立基中医电子病历（EMR）医院信息台扣05分
2
634医院信息化系统够系统连续准确采集存储传递处理相关信息医院理床医疗服务提供包括决策支持类信息技术支撑财务项业务提供全面支撑满足医院理需求求相关财务软件实现会计电算化
查阅相关资料实考查查评审期间医疗信息报表
医院理提供决策分提供医院部医疗信息报表扣1分未实现会计电算化扣05分
2
635建立医院运行基统计指标数库保障信息准确溯源求时准确报送相关信息
查阅相关资料实考查
未求时准确报送相关信息未建立基统计数库分数准确扣1分溯源扣05分
2
636实施国家信息安全等级保护制度实行信息系统操作权限分级理保障网络信息安全保护患者隐私推动系统运行维护规范化理落实突发事件响应机制保证业务连续性
查阅相关资料实考查访谈相关员2名
未制定信息系统安全措施应急处理预案扣03分未实行权限分级理扣03分安全监记录扣03分国家信息安全等级保护制度措施未落实扣03分信息系统运行维护相关记录扣03分员未掌握扣02分
1
64加强财务价格理规范医院济运行（7分）
641建立规范济活动决策机制程序实行重济事项集体决策制度责追究制度
查阅相关资料
未建立决策机制程序分未制定集体决策制度责追究制度扣1分制度未落实落实位扣05分
2
642实行成核算降低运行成
查阅评审周期相关资料查评审周期科室年度成核算情况
未制定成核算制度实施方案流程分未设置专职成核算员扣03分未实行科室成核算扣03分执行位扣02分
1
643全面落实价格公示制度提高收费透明度完善医药收费复核制度确保医药价格理系统信息准确
查阅相关资料实考查
未建立价格公示制度分价格公示未时更新扣05分未建立医院部医药价格监规范扣05分价格监查记录扣05分收费投诉记录扣05分
1
644执行中华民国政府采购法中华民国招投标法政府采购相关规定执行药品高值耗材集中采购制度相关价格政策
查阅评审周期相关资料抽查2项药品高值耗材招标采购审批资料
未制定药品高值耗材采购制度流程分审批程序规范种扣05分部门招标采购进行全程理扣05分
1
645中华民国预算法财政部门部门关预算理关规定科学合理编制预算严格执行预算加强预算理监督绩效考评
查阅评审周期相关资料
医院预算理制度分预算制度执行情况监记录扣03分预算执行情况分析报告扣03分
1
646 医院制定财务员培养计划规定设立总会计师
查阅相关资料
财务员培养计划分计划未落实扣05分未规定设立总会计师扣05分
1
65成立医学装备理部门建立完善医学装备理制度（8分）
651成立医学装备理部门制定员岗位职责工作制度设备证采购保养维修资产处置制度措施
查阅相关资料抽查2份评审周期50万元型设备购置计划证审批程序相关资料抽查2重点科室重点设备保养维修记录
未成立医学装备理部门扣1分未制定相关工作制度岗位职责扣05分理部门会议记录扣05分抽查设备相关资料符合求项扣05分
2
652型医设备配置理办法加强型医设备配置理优先配置功适技术适宜医疗设备建立型设备员持证岗制度
查阅相关资料抽查2种型设备（CTMRIX光机超声诊断仪等）设备档案装备许证员资质相关资料
未制定医学装备购置证相关制度决策程序扣05分未建立医学装备档案理制度完整档案资料扣05分型设备单机成核算资料扣05分员资质符合求扣03分
1
653建立医院保障设备处完状态制度规范建立全院应急调配机制
查阅相关资料访谈相关员1名
未制定保障设备理制度规范分部门未医学装备实行统保障理扣05分未建立全院应急调配机制扣05分员知晓扣03分
1
★654急救生命支持系统仪器设备始终保持状态
实考查
急救生命支持系统仪器设备未保持状态急救生命支持类装备监记录分
2
655加强医高值耗材（包括植（介）入类耗材）次性菌器械低值耗材采购记录溯源理储存档案理销毁记录良事件监测报告理
查阅评审周期相关资料抽查2植（介）入医疗器械溯源理
未制定理制度程序扣05分采购记录记录监督检查记录扣05分未制定相关良事件监测报告制度程序扣05分监情况良事件分析报告扣05分植（介）入器械溯源扣05分
2
66建立健全行风建设组织体系工作机制完善社会评价指标体系实施（8分）
661制定年度行风建设目标务医院负责行风建设第责领导班子成员分职责范围行风工作负责确保行风建设责落实处
查阅评审周期相关资料访谈5（中院班子3中层干部2）
目标务医院负责第责分班子成员职责范围行风建设责未落实扣1分未行风建设工作纳入干部考核目标扣1分行风建设工作未落实相关工作记录完善缺少效支撑资料扣05分员掌握扣05分
2
662落实医疗卫生行风建设九准医疗机构业员规范建立健全医德考评制度考评结果运
查阅评审周期相关资料机抽查2科室员考核资料访谈员2名
未落实未建立制度分细化工作指标考评标准扣1分未日常监科室日常考核结果医德考评工作相结合扣1分结果未运扣1分员掌握扣05分缺少效支撑资料扣05分
2
663加强业员教育开展种形式题教育警示教育新进员重点岗位敏感岗位职业规范教育组织实施
查阅评审周期相关资料访谈3（中新进员重点岗位 敏感岗位1）
年度教育计划未开展教育活动分未开展效果评价扣1分教育形式单未涵盖新进重点岗位敏感岗位员项扣05分员掌握扣03分缺少效支撑资料扣05分
2
664患者医服务流程制定医院社会满意度测评指标体系实施社会评价活动
查阅评审周期相关资料
未制定患者满意度期测评指标体系未开展患者满意度测评分未定期开展（少年次）扣1分未社会评价活动结果进行分析反馈改进措施扣1分措施未落实改进扣05分
2



















第三部分 建设（100分）

第章 加强领导（40分）
评价指标
评价方法
评分细
分值
11健全完善委工作制度落实岗双责求（8分）
111合理设置工作机构建立健全委工作制度规范委行政领导班子议事规工作规落实手末位发言制
查阅评审周期相关资料
机构设置合理制度健全未体现议事规工作规分未体现末位发言扣3分会议记录纪扣2分缺少效证原始资料扣1分
4
112加强领导班子思想政治建设坚持委理中心组学定期务虚研究制度
查阅评审周期相关资料
领导班子思想政治建设位措施力分学计划会议记录扣3分学计划落实位扣2分资料完整扣1分
4
12建立重事项理制度落实务公开（8分）
121医院委重决策医院发展中发挥领导核心作建立健全重事项理制度关权限规定程序报批执行规范权力运行
查阅评审周期相关资料抽查评审周期命干部21项重项目额资金审议情况
未体现参决策未体现领导核心作分重事项未集体讨集体决策扣3分未理权限规定报批公示报备发现处扣1分抽查项目符合求项扣2分资料完整扣1分
4
122健全重决策证评估征求意见等制度推进务公开
查阅评审周期相关资料机抽查1项重工作
制度分重决策未进行证评估征求意见分未建立固定渠道方式实施务公开扣3分公开容全面时扣2分
4
13坚持干部原（8分）
131落实领导干部选拔工作条例问责制度规范干部选拔
查阅评审周期相关资料机抽调2名年选拔干部文书档案
制度分选拔程序规范扣3分干部文书档案完整扣2分
4
132制定类发展规划实施办法实施
查阅评审周期相关资料机访谈理员2（中层干部职员1）
规划计划分全面扣3分未组织实施扣2分成效显著扣1分员解扣1分资料完整扣05分
4
14加强统战群团工作领导推进精神文明文化建设（8分）
141围绕中心工作开展种形式宣传教育培训等活动推进思想政治工作精神文明建设文化建设
查阅评审周期相关资料实考察
未围绕中心工作未开展种形式宣传教育培训等活动分思想工作位扣3分未开展舆情监测扣2分未开展志愿者服务扣1分资料完整扣05分
4
142委统战群团工作纳入重议事日程组织机构制度健全时换届费合理教育民理维护职工合法权益
查阅评审周期相关资料
未纳入组织机构健全（少建工会委员会审委员会团委委员会妇女工作委员会）分未定期召开两会未时换届扣3分涉职工切身利益重决策未通职工代表讨通扣2分职工合法权益维护缺少保障措施扣2分费合理扣2分资料完整扣1分
4
15加强领导班子干部队伍作风建设（8分）
151建立作风建设长效机制相关制度规定健全领导干部作风正派常深入基层联系群众落实中央八项规定精神
查阅评审周期相关资料
作风建设长效机制健全分作风问题突出干群关系融洽分发现违反八项规定精神情况起扣1分领导接日扣3分缺少相应记录处理意见扣2分资料完整扣1分
4
152定期召开民生活会认真开展批评批评委书记院长班子成员定期相互谈心定期中层干部谈心
查阅评审周期相关资料访谈3（含委书记院长班子成员中层干部）
未规定召开民生活会未开展积极善意实事求批评批评分委书记院长班子成员未定期相互谈心扣3分未定期中层干部谈心扣1分
4




第二章 加强基层建设（30分）
评价指标
评价方法
评分细
分值
21加强基层支部建设认真落实三会课制度完善工作机制（10分）
211健全基层组织体系定期召开员会支部委员会组会基层工作覆盖率100
查阅评审周期相关资料抽查2基层支部
基层组织健全工作覆盖率未达100分基层支部工作程序规范发现处扣2分未定期召开员会支部委员会组会项扣2分缺少会议记录支部活动等相关原始记录扣1分
5
212健全完善项政治生活制度增强员意识作首目标丰富细化三会课民生活会组织生活会题日民评议员谈心谈话制度
查阅评审周期相关资料机抽查2基层支部
制度完善民生活会双重组织生活制度未落实分未体现谈心谈话制度扣4分未开展三会课民生活会组织生活会题日项扣2分委书记未定期（少年次）讲课扣1分缺少会议工作记录扣1分缺少效支撑资料扣05分
5
22发挥支部战斗堡垒作员先锋模范作（10分）
221支部围绕医院中心工作效开展活动
查阅评审周期相关资料抽查1项医院中心工作2支部会议记录
活动未医院中心工作结合分未体现支部战斗堡垒作扣4分支部活动记录全扣3分资料完整扣2分
5
222加强基层组织负责队伍建设引导员围绕中心工作充分发挥先锋模范作
查阅评审周期相关资料抽查2支部访谈支部书记1
未建立组织负责培训教育考核制度扣3分教育计划未落实未定期开展培训扣2分考核扣1分发挥员先锋模范作机制健全扣2分员联系服务群众制度健全工作组织力措施落实项扣1分员解扣05分
5
23加强员教育理监督服务功提高员素质（10分）
231坚定理想信念重点加强员教育培训工作组织员认真学理知识章规纪推进两学做学教育常态化制度化建立健全员教育监督理长效机制
查阅评审周期相关资料机抽查1支部2名员学笔记
未建立员教育监督理长效机制分学培训位扣2分未开展员培训（围绕委工作部署）扣3分两学做学教育开展扎实常态化制度化推进力度够扣2分信息理系统扣2分学笔记扣1分资料完备扣05分
4
232规范发展员程序确保员发展质量
查阅评审周期相关资料机抽查3名新员入材料访谈务工作者1
入材料符合求扣2分访谈员解扣1分
3
233规范费收缴理
查阅评审周期相关资料
费收缴理制度规范项扣2分缺少效支撑资料扣1分
3


第三章 风廉政建设（30分）
评价指标
评价方法
评分细
分值
31建立健全风廉政建设责制度体系（10分）
311建立健全风廉政建设责制明确委体责纪委监督责领导干部岗双责政责建立惩防体系建设领导组惩治预防腐败体系建设纳入整体工作中
查阅评审周期相关资料
未建立责制分领导组扣3分未纳入整体工作中扣3分未实现业务工作研究部署落实检查扣3分具体工作计划方案扣2分缺少效支撑资料扣1分
4
312建立健全行业正风专项治理工作制度长效机制组织实施
查阅评审周期相关资料抽查3份廉政建设责书
制度未建立长效机制分未落实扣2分未签署风廉政建设责书扣1分资料完备扣05分
3
313健全纪检监察组织机构员配备岗位求医院务相匹配具备开展工作基条件
查阅评审周期相关材料实考察
未设立独立纪检监察部门分配备员足扣2分缺少开展工作基条件扣1分
3
32加强风廉政反腐倡廉宣传教育完善权力制约监督实行廉洁风险防控（10分）
321健全委统领导纪检监察办宣传组织部门等参风廉政宣教机制强化纪律教育定期开展题报告警示教育参观等种形式学活动
查阅评审周期相关资料抽查2基层支部
未建立宣教机制未开展反腐倡廉教育分工作制度健全位扣3分学活动单扣2分缺少效支撑资料扣1分
5
322加强落实重点部门关键岗位员监督建立事财务基建设备医耗材药剂信息采购等部门负责定期轮岗交流制度重点领域关键环节权力运行程结果实施效监控落实医药购销廉洁制度
查阅评审周期相关材料实考察
未建立制度未开展监督理分未落实轮岗制度发现扣2分未建立信息理扣3分未落实医药购销廉洁制度扣3分未床科室药剂科采购负责等相关员签订廉洁律责书扣2分资料完备扣1分
5
33加强廉政律项制度执行情况监督（10分）
331切实加强制度建设规范权力运行重点针权钱项目等重点环节制定系列规定实施细形成较完备制度体系认真执行
查阅相关资料访谈相关员2名
相关规定实施细分制度体系完善3分未执行扣2分员知晓扣1分
5
332严肃政治纪律组织纪律工作纪律等项纪律求严格执行领导干部事项报告述责述廉等监督制度建立健全信访工作机制
查阅评审周期相关资料抽查负责某年度述职报告
具体工作计划方案扣4分未组织实施会议记录纪等资料清晰记录全难查核发现处扣１分落实位扣1分述责报告未述廉扣1分信访举报受理制度流程扣2分未相关规定求时处理信访举报问题发现起扣05分
5

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