三级综合医院评审标准


     三级综合医院评审标准(2011年版) 本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。 特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。 第一章 坚持医院公益性 Public welfare in the hospital, PWH 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH1.1 医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。 PWH.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【达到“C”级】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业五年以上。 1)开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。 2)开放床位与病房护士之比为1:0.4。 3)护士占卫生技术人员总数≥50%。 2.上周期三级医院评审后增加床位,有省级卫生行政部门批注文件。 3.无院中院。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,三级甲等医院至少还应具备: 1.临床科室主任具有正高职称>90%。 2.在岗护理人员中具有大专学历者>50%。 3.平均住院日≤14天(内科与外科总床位占开放总床位>60%。) 4.保持适宜的床位使用率84%~93%。 5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3(±10%)。 【达到“A”级】 除达到A级的标准外,还应有: 自上周期三级医院评审之后,历年卫生部检查项目(包括医院管理年、大型医院巡查等)所提出的全部意见与问题的整改有效。 PWH1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 PWH.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重;医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“C”级】 1.医院有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%,符合危重评估标准的患者≥40%。 3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。 4.能接受外辖区转入患者服务,在住院患者中所占的比重。 5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%,符合危重评估标准的患者≥50%。 【达到“A”级】 除达到B级的标准外,还应: 1. 重症医学科床位占医院总床位的比例≥8%,符合危重评估标准的患者≥60%。 2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列。 PWH.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准;重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。 PWH.1.3.1 保持适宜规模、临床诊室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【达到“C”级】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准至少正式执业五年以上。 2.临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。 3.一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.设置有内科、外科的全部二级诊疗科目,并设有三级诊疗科目(自定)。 2.设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。 3.冠名省级的 各类诊疗中心,获省级卫生行政部门批准,具有唯一性。 【达到“A”级】 除达到B级的标准外,还应: 1.设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。 2.冠名全国、中国的各类诊疗中心,获卫生部批准,具有唯一性。 PWH.1.3.2 重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。 【达到“C”级】 1.保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。 2.各科室服务项目有扩展,技术能力的保持领先。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.提供依据证实优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。 2.重点学科在省级学术(行业)团体中拥有常务委员以上席位。 3.为省级临床质控中心单位。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.在全国学术(行业)团体中拥有委员以上席位。 2.为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。 PWH.1.4医技科室服务能够满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准;重专业技术水平与质量处于全国或本省(区、市)前列。 。 PWH.1.4.1 医技科室服务能满足 临床科室需要,项目设 置、人员梯队与技术能 力符合省级卫生行政部 门规定的标准。 【达到“C”级】 1.医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门关于三级医院标准。 2.医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学料、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。 3.工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 4.临床营养师不少于2人。 5.设有CT、DSA、MRI、血液净化等设备。 6.达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.医技科室主任具有正高职称> 70%。 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 开展服务项目达到省级卫生行政部门规定医技科室三级甲等医院全部技术项目(收费)。 PWH.1.4.2 医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。 【达到“C”级】 1.保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。 2.各科室服务项目有扩展,技术能力保持领先。 【达到“B”级】 1.提供依据证实优势专业、擅长诊断技术水平、质量与数量处于本省前列。 2.重点学科在省级学术(行业)团体中拥有常务委员以上席位。 3.省级临床质控中心单位。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.重点学科在全国学术(行业)团体中拥有委员以上席位。 2.为国家级临床质控中心单位。 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH 2.1坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。 PWH.2.1.1 坚持公立医院公益性, 把维护人民群众健康 权益放在第一位。 【达到“C”级】 1.在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现:坚持公立医 院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和比例。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,评 审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。 1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 2)完成边远地区医疗服务援助项目。 3)有开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。 4)其他项目。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应具备: 1.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。 2.评审前三年获政府基本医疗服务管理部门表彰。 3.有针对服务对象(政府、社会、患者)所进行的满意度调查,并对反馈意见有总结。 【达到“A”级】 除达到A级的标准外,还应有: 自上周期三级医院评审之后,历年卫生部检查项目(包括医院管理年、大型医院巡查等)所提出的全部意见与问题的整改有效。 PWH 2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。 PWH.2.2.1 按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设(详见本标准HM.4.3.2标准)。 【达到“C”级】 1.根据《临床住院医师规范化培训试行办法》,设计住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括:师资、经费、培训空间等支持细则。 2.课程设计、培训内容、考核符合住院医师培训计划要求。 3.严格执行住院医师培训计划,并有定期评估方案。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.针对住院医师培训计划的落实情况有定期的满意度调查。 2.有面向各级医院输送住院医师的单位,进行定期的满意度调查。 3.针对住院医师培养过程中出现的问题有反馈、分析和持续改进,并取得效果(列举事例)。 4.具备临床住院医师培训基地的资质。 PWH.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 PWH.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(同MQl.4标准)。 【达到“C”级】 1.根据卫生部发布的临床路径,进行本土化探索,并有具体的实施方案和监督机制( MQI.4.1)。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标,有具体的实施方案和监督机制( MQI.4.2)。 【达到“B”级】 除达到“C”缀的标准外,还应: 有专门部门和人员对医疗服务规范的执行情况,有定期检查,并将检查结果有分析,及时反馈,并能提出整改建议( MQI.4.5)。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.对单病种质量管理和临床路径开展情况有督查、定期的意见反馈( MQI.4.7)。 2.所有的管理行为有可追溯的记录。 PWH.2.4 提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 PWH.2.4.1 提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短患者诊疗等候时间。 【达到“C”级】 1.连续五年保持平均住院日持续下降趋势。 2.对年度医疗服务流程中存在的问题有系统的调研。 3.针对影响医院平均住院日的瓶颈问题能够进行有效的研究。 4.医院管理体系、规章制度、服务流程中改进的具体措施能落实到位。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.有相关的部门和人员针对医院住院病人的住院日,进行系统的分析,提出解决方案和优先解决的具体方案和时间表。 2.定期将问题和解决进展情况进行通报。 3.基于上述系统调研、分析和解决,取得管理成效。 PWH.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。 PWH.2.5.1 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用(同MQI.14标准)。 【达到“C”级】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的规定,计划、具体实施方案及监督体系。 2.有优先使用国家基本药物的管理规定,并有具体的执行方案。 3.对享有基本医疗服务对象所使用的临床药品(门诊及病房)各前20种中国家基本药物所占的比例符合省卫生行部门的规定。 4.库存药物中国家基本药物所占比例。。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 2.定期对国家基本药物使用情况进行定期总结、调整,满足基本医疗服务需要,并有可追溯的调整记录。 PWH.2.6控制公立医院特需服务规模。 PWH.2.6.1 医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。 【达到“C”级】 1.控制公立医院特需服务规模有措施。 2.特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤l0%。 3.住院特需床位数量占总体编制床位数量≤I0%。 4.特需专家个人年度出特需门诊:普通门诊出诊频次1:1。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤7%。 2.住院特需床位数量占总体编制床位数量≤7%。 3.特需专家个人年度出特需门诊:普通门诊出诊频次1:1.5。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤5%。 2.住院特需床位数量占总体编制床位数量≤5%。 3.特需专家个人年度出特需门诊:普通门诊出诊频次1:2。 4.在普通门诊的服务高峰期,应有动态调整特需服务人力资源转向普通门诊服务的管理机制。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH 3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。(★重点) PWH.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务丁作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。(★重点) 【达到“C”级】 1.将支援下级医院的工作目标纳入院长目标责任制管理中,有计划和具体实施方案。 2.各级人员晋升考评内容中有参与下级医院支援的考核项目。 3.医院有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 4.对受援医院的需求(技术指导、人才培养及管理协助等),至少内、外、妇科的二级专业中选择2—3个重点。 5.制订重点专科建设计划,能从诊疗技术、人才培养、设备应用管理等方面进行重点扶持。 6.上述所有管理行为应有详细目标、科学排序计划和时间表。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1. 建立对口支援县医院工作的长效机制;提供相应可查询的执行文件。 2. 对受援县医院是否达到预期目标,提供相应可查询的执行文件。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 医院所协助受援县医院,根据本区域医疗需求状况,在三年内: 1) 80%的临床科室达到同级医院技术服务的能力。 2) 80%的医技科室达到同级医院技术服务的能力。 3)根据本区域医疗资源状况与医疗需求,被重点扶持的专科,能够在三年内,达到二级甲等医院技术项目服务的能力,并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。 PWH 3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。 PWH.3.2.1 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。 【达到“C”级】 1.对政府指令的社区、农村人才培养任务,有具体计划和保障措施。 2.有明文规定“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”,且相关医师均能知晓。 3.有自文件发布以来的执行情况(到农村服务人数/符合晋升条件人数之比例)。 4.提供每年承担为社区、农村培养人才计划的项目和总体数量。 5.各级医院对下级医院的专科技术培训扶持工作应有计划、有管理、有落窦,并能够提供相关资料。 6.培训受援医院的管理人员,并提供相关资料。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 有定期对受援医院协助情况进行的评价,尤其对重点部门、重点环节、管理体系、医疗质量与患者安全管理等方面,进行全面帮扶与持续改进活动,并有具体措施予以保障。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.受援医院服务的满意度结果在该地区同级医院中名列前茅。 2.所分配指令性项目获得满意的结果,如各级政府所给予的评价,如通报表扬、奖励等。 PWH.3.3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 PWH.3.3.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 (同MQI.9标准)。 【达到“C”级】 1.有专门部门或者人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报告以及责任区域内的传染病预防工作(同MQI.9.3)。 2.依据卫生行政部门的相关规定,对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施(同MQI.9.5) 3.依照法律、法规,对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置,并有完成的信息记录(同MQI.9.2)。 4.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊(同MQI.9.2)。 5.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施,并有记录。(同MQI.9.5) 6.根据卫生行政部门政策与指令,为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务,并有完整记录(同MQI.9.5)。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、意见反馈及持续度量改进,其结果有可查询记录。。 PWH.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。 PWH.3.4.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程(同HS.3.4标准)。 【达到“C”级】 1.医院有院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。 2.针对急诊“绿色通道”,相关各医疗与医技部门职责明确。 3.有急诊一门诊一住院连贯的医疗服务标准与流程。 4.医务处、护理部有监管与协调体制。 5.有规范的“绿色通道”病情分级,有优先的诊治制度及具体实施方案,保证手术渠道的畅通性,并有妥善处理如下患者的工作流程: 1)特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 2)特殊病种:严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 3)群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。 6.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、 有结果分析及问题反馈。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.医务处、护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情 况有总结、分析及问题反馈。 2.急诊病种进行追踪检查,其诊疗快速反应性、便捷性、连续性等综合评价位居该地区医院前五位。 PWH.3.5开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 PWH.3.5.1 【达到“C”级】 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性活动。 1.有针对所在地区人群基本健康状况特点开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动的计划、具体实施方案。 2.医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量,参与 人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况。 3.医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。 4.医院有严格控制吸烟的管理规定,并有督查机制。 5.医院设计问卷,向该地区公众、各级政府部门、福利部门等实施针对医院提供的公益活动的满意度调查。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.对所开展的健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动有定期的效果评价,满意度调查。 2.获得无烟医院称号。 3.针对各种潘动开展的效果评价及满意度结果进行有效的分析,并能够做到持续改进,以满足社会公众需求。 4.医院在所在地区开展的健康教育、健康咨询等咨询活动,社会影响在所在地区名列前五位。 PWH.3.6在基本医疗保障制度框架内,医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 PWH.3.6.1 在国家医疗保险制度、 新型农村合作医疗制度 框架内,医院应建立与 实施双向转诊制度与相 关服务流程。 【达到“C”级】 1.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 2.提供已经建立与实施的院际会诊与转诊制度、工作流程、实际服务数量等信息。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.管理部门有针对双向转诊方案落实结果的定期检查、意见分析及结果反馈。 2.对双向转诊服务流程有定期分析、不断优化,并有可追溯的记录。 3.转诊单位间有定期的联席会制度,并对双向转诊工作能够做到持续改进,并取得效果。 PWH.3.7根据《统计法》及卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。 PWH.3.7.1 根据《统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。 【达到“C”级】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,相关人员知晓并执行。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施,相关人员知晓并执行。 3.有对报送虚假数据与其他信息问责制,相关人员知晓规定的内容。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.对信息产生的流程、报送流程及信息产生质量,有质量监控,并有监管记录。 2.对报送流程中出现的问题能够进行有效改进。 3.当地卫生行政或统计部门提供信息显示: 1)近三年内未发生统计数据上报倍息错误。 2)近五年内未出现过瞒报或报送虚假数据现象。 四、应急管理 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH 4.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作 PWH.4.1.1 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容,明确医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的功能。 【达到“C”级】 1.医院有完备的应急响应机制,有针对各级政府指令完成突发公共卫生事件的应急预案的院内实施方案,并开展应急准备。 2.有主管的职能部门监管。 3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 1.有职能部门监管记录(问题与缺陷)。 2.职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施,落实情况进行追踪与成效评价,有记录,并有实例为证。 PWH.4.1.2 按照政府和卫生行政部门的要求完成突发公共卫生事件的医疗救治任务,未发生推诿、延误、院内感染等不良事件。 【达到“C”级】 1.完成突发公共卫生事件的医疗救治任务,无违规行为。 2.未发生瞒报、推诿、延误、院内感染等不良事件。 3.有主管的职能部门监管。 4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有主管的职能部门监管记录(问题与缺陷)o 2.及时、有效完成突发公共卫生事件的医疗救治任务,有事例说明,并有完整的档案记录。 3.对执行救治任务效果有评定分析,对发现的不足,在实际工作中有改善。 4.职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施,落实情况进行追踪与成效评价,有记录,并有实例为证。 PWH.4.1.3 严格按照政府和卫生行政部门规定,制订应急预案,进行应急准备,执行报告与信息发布制度,开展医疗救治和现场医疗救援工作,无违规行为。 【达到“C”级】 1.执行报告与信息友布制度。 2.完成突发公共卫生事件的医疗救治任务,无违规行为。 3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有职能部门监管记录(问题与缺陷)。 2.职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施,落实情况进行 追踪与成效评价,有记录,并有实例为证。 PWH 4.2加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制 PWH.4.2.1 建立健全医院应急管理组织,对医院应急管理工作进行管理和指导。 【达到“C”级】 1.院长是医院应急管理的第一责任者,承担启动应急管理程序。 2.医院领导团队负责制订医院应急管理工作的计划、规章制度、启动程序与响应机制。 3.建立医院应急管理组织,定期召开会议,组织相关活动。 4.主管的职能部门及专人负责日常应急管理工作。 5.科室负责人应按照程序响应,遵照制度执行应急管理各项工作。 6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.根据工作计划开展应急管理相关准备工作。 2.院长及主管院领导对应急管理工作目标完成情况,并履行监管的责任,有记录,并有必要的资金保障。 3.主管职能部门按照制度和流程,落实监督检查,并记录(问题与缺陷)。 4.有医院管理组织召开会议及开展活动的记录。 PWH.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院的应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。(★重点) PWH.4.3.1 开展脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。(★重点) 【达到“C”级】 1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。 2.有主管的职能部门监管。 3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 有脆弱性分析报告,对突发公共卫生事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理措施。 PWH.4.3.2 建立医院的应急指挥系统。(★重点) 【达到“C”级】 1.有应急指挥系统,应急队伍构成合理,职责明确。 2.有主管的职能部门监管。 3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应的各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备的支持。有实例为证。 2.与其他医疗机构和公共服务机构建立协作关系或者签订协议,必要时寻求专业支持。 3.主管的职能部门按照制度和流程,落实监督检查,并记录(问题与缺陷)。 PWH.4.3.3 编制各类应急预案。(★重点) 【达到“C”级】 1.根据脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共卫生事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有主管的职能部门监管。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.编制医院应急管理手册,至少发至每一个科室与重点岗位。 2.随机抽查职能部门人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 3.定期对总体预案和专项预案进行修订。 PWH.4.4 开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 PWH.4.4.1 全员应急培训。 【达到“C”级】 1.医院有应急培训及考核计划。 2.根据培训考核计划定期对各级、各类人员开展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核,有记录。 3.有主管的职能部门监管。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共卫生突发事件。 2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求,掌握培训主要技能。 PWH.4.4.2 组织应急演练。 【达到“C”级】 对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练,有主管的职能部门监管。 各科室、部门都要参加系统的防灾训练,如:可以用每年一次以上的火灾时综合避难训练来代替(详见HM.8.7.1的要求) 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.应对突发公共卫生事件医院内、外的应急救治综合演练。 2.应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练(同MQI.19.3.4)。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.有应对突发公共卫生事件的院内院外演练,有总结与评估。 2.对演练中发现的问题,采取有效措施进行改进,有实例为证。 PWH.4.4.3 医院有节假日与夜间的应急对策。 【达到“C”级】 1.有节假日及夜间应急相关工作制度与程序。 2.明确医院总值班制度、岗位职责有应急管理的条款。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.在节假日及夜间有应急对策联络网与通讯工具。 2.实施节假日及夜间应急演练,并有记录。 3.随机抽查参加总值班人员知晓本岗位的履职要求。 PWH.4.4.4 医院有停电事件的应急对策。 【达到“C”级】 1.有适宜的停电临时应急指挥系统。各个病区都设置有应急用照明灯。 2.员工都应知晓停电时的对策程序。 3.有主管的职能部门监管。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.确认使用应急电源的范围、实施应急供电的训练,确保手术室、ICU等主要场所应急用电。 2.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验,并有记录。 3.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 4.定期检查接地系统,对手术室、ICU、医技科室大型谩备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 5.有主管的职能部门监管记录(问题与缺陷) PWH.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 PWH.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储备,有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【达到“C”级】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.必备物资储备的目录,有应急物资和设备的使用登记。 4.有主管的职能部门监管。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录。 2.现库存的储备物资至少准备七日量的药品器材,三日量的 水与食品、生命复苏设备药品、消毒药品器材与防护用品。 3.有主管的职能部门监管记录(问题与缺陷) PWH.4.6建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 PWH.4.6.1 定期对医院应急管理工作进行分析;对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估;针对发现的问题制订措施,不断改进工作。 【达到“C”级】 1.应急管理主管部门对开展日常应急管理工作(培训、演练等),进行及时分析与评估。 2.针对日常管理中发现的问题,制订切实可行的改进措施。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 医院应急管理组织定期对医院应急管理工作及年度工作目标完成情况进行评估。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 形成阶段工作总结,并有持续改进成果。 五、临床医学教育 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH 5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。 PWH.5.1.1 符合医学院校教育、毕韭后教育和继续医学教育的要求。 【达到“C”级】 1.医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施,符合教育部对三级医院的教学要求。 2.对医学生毕业后教育和员工的继续教育有计划、经费支持和管理。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。 2.具备参与或承担高等学校教材(教科书)编撰工作能力,并已有成果出版。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.能够独立承担研究生学历教育,有学位授予权,并已有毕业学员。 2.国家级临床专科技术培训中心或基地。 PWH 5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 PWH.5.2.1 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 【达到“C”级】 1.依法完成临床教学工作,在历次教学评估中获得通过。 2.有支持教学规划,资金投入和保障制度。 3.设有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 4.至少设有三个专业教研组或办公室,有专(兼)职教师任职。 5.提供年度培养本科生、进修生的数量及专业。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.至少设有五个有专业教研组或办公室,有专(兼)职教师任职。 2.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进,有可追溯的记录。 3.为大学附属医院或教学医院,并有连续5届以上的医学毕业生。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.独立承担的博士研究生教育人数、专业及博士生导师数量在本地区排在前五位。 2.省级或国家级I临床专科技术培训基地(或中心)。 PWH.5.3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 PWH.5.3.1 承担住院医师规范化培训。 【达到“C”级】 1.有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件及资金支持投入计划。 2.有专职人员负责制订和落实具俸工作计划、制度和质量监控措施。 3.提供年度承担住院医师规范化培训的学科和数量及档案管理情况。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、督教,对问题有分析、有反馈,对意见和建议的落实情况有追踪。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.所有的管理行为应有可追溯的记录。 2.参加卫生部(医政司)国家专科医师培训工作(骨科、儿科、眼科)。 3.能够承担同级(三级)医院卫生技术人员专业培训任务。 PWH.5.3.2 承担县级医院骨干医师培训 【达到“C”级】 1.有县级医院骨干医师规划、实施方案、培训条件。 2.有专职人员负责制订和落实具体工作计划、制度和质量监控措施。 3.提供年度承担县级医院骨干医师化培训的学科和数量及档案管理情况。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、督教,对问题有分析、有反馈,对意见和建议的落实情况有追踪。 2.所有的管理行为应有可追溯的记录。 PWH.5.4┃开展继续医学教育工作情况。 PWH.5.4.1 开展继续医学教育工作情况。 【达到“C”级】 1.有系统、规范的在岗人员继续教育规划、实施方案、培训条件及资金支持投入计划。 2.提供年度继续教育课程设置具体项目、参加人数、考核情况及考核结果。 3.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.有继续教育项目与提高员工技术水平和工作能力的激励机制(晋职、晋级等) 2.对所开展的继续教育项目有定期的学员需求、质量评价和学员满意度调查,并提出改进意见和建议。 3.每年承担省级继续医学教育项目五个以上。 【达到“A”级】 ┃ 除达到“B”级的栎准外,还应: 每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。 PWH.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。 PWH.5.5.1 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。 【达到“C”级】 1.有系统、规范的承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的规划、实施方案、培训条件及资金支持投入计划。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 3.提供年度下级医院进修医务人员数量、学科。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.积极参与省卫生厅“医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作,并有计划地选派医务人员。 2.提供选派援助人员名单、学科及援助项目。 3.对选派的援助人员有组织、有管理,实施的工作有记录、有意见反馈。 【达到“A”级】 ┃ 1.积极参与卫生部“万名医师支援农村卫生工程”、“中西部地区城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作,并有计划地选派医务人员。 2.提供选派援助人员名单、学科及援助项目。 3.对选派的援助人员有组织、有管理,实施的工作有记录、有意见反馈。 六、科研及其成果 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH 6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。 PWH.6.1.1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。 【达到“C”级】 1.有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。 2.有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。 3.医院科研经费的支持。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.拥有省级的重点学科(教学)。 2.拥有省级重点实验室。 3.医院设立科研支持基金的数量,鼓励性科研的经费支出与医院总体支出比例适当。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.拥有省级或国家级的重点学科(教学)。 2.拥有省级或国家级重点实验室。 3.拥有国家药物临床试验机构。 4.医院设立科研支持基金的数量,鼓励性科研的经费支出与医院总体支出比例逐年递增。 PWH 6.2承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效。 PWH.6.2.1 承担各级各类科研项目,获得院内外研究经费,并取得研究成果。 【达到“C”级】 1.提供承担各级各类科研项目,获得院内外研究经费数量。 2.提供承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量。 3.提供科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量)及与医院开放床位比例(如每百张开放床位)、与在册医护研人员比例(如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等),处于本省前列。 4.临床科研项目数量,占总项目比例及专利技术转化情况。 5.医院配套经费到位率≥80%(以年终财务报表数据为准)。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.提供承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量。 2.提供省科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量)及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例,处于本省医院前十位。 3.医院配套经费到位率≥90%(以年终财务报表数据为准)。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.提供承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量。 2.提供科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量)及与医院歼放床位比例、与在册医护研人员比例,处于全国医院前二十位。 3.临床科研项目数量,占总项目比例及专利技术转化情况。 4.医院应提供相关证明材料: 1)国家级重点学科。 2)国家级重点实验室。 3)国家药物临床试验机构。 4)国家级专业技术团体中有委员以上席位。 5)国际组织在华研究机构。 5.医院配套经费到位率≥95%(以年终财务报表数据为准)。 PWH.6.3 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。 PWH.6.3.1 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。 【达到“C”级】 1.医院有将研究成果转化实践应用的激励政策。 2.自上周期评审至本次评审期间,医院至少有将三项院级研究成果转化实践应用的案例。 【达到“B”级】 除达到“C”级标准外,还应: 自上周期评审至本次评审期间,医院至少有将三项省部级研究成果转化实践应用的案例。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 有推广至全国医院应用的案例(评审前三年)。 PWH.6.3.2 承担县级医院骨干医师培训 【达到“C”级】 1.有县级医院骨干医师规划、实施方案、培训条件。 2.有专职人员负责制订和落实具体工作计划、制度和质量监控措施。 3.提供年度承担县级医院骨干医师化培训的学科和数量及档案管理情况。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、督教,对问题有分析、有反馈,对意见和建议的落实情况有追踪。 2.所有的管理行为应有可追溯的记录。 PWH.6.4┃依法取得相关资质,并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。 PWH.6.4.1 依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范( GCP)要求开展临床试验。 【达到“C”级】 1.有医院提供已经依法取得相关资质的证明文件,并有专用床位、设施与设备。 2.医院能按照药物临床试验管理规范( GCP)要求开展临床试验。 3.医院对研究人员的资质与批准程序有明确规定,要求知晓并做到。 1)研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容,并严格按照方案执行。 2)研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况,并取得知情同意书。 3)研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全,并记录在案。 4)研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定,保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。 4.临床试验药品管理。 1)临床试验用药品不得销售。 2)试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。 3)试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.研究者应保证将数据真实、准确、完整,及时、合法地载人病历和病例报告表。 2.有主管的职能部门的监管,记录存在问题与缺陷,有改进意见。 3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察,有改进意见与要求的记录。 【达到“A”级】 除达到“B”级的栎准外,还应: 自上周期评审至本次评审期间,医院至少用三项临-床试验的案例,说明前述“l、2、3”三项标准要求执行的情况。 第二章 医院服务 Hospital Service, HS 一、预约诊疗服务 评审标准与要点 评价要素与方法 HS 1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 HS.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 【达到“C”级】 1.医院至少有两种以上形式的预约服务。 2.门诊实行分时段的预约诊疗。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约服务。 2.有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理,登记资料完整。 HS 1.2 有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。 HS.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。 【达到“C”级】 1.有明确管理部门负责预约管理工作。 2.有专人负责预约具体工作。 3.有预约诊疗工作制度和规范流程。 4.有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 5.有规范出诊医师管理措施,特殊情况变动出诊时间提前公告。 6.医务人员熟知预约诊疗制度与规范。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录。 2.不断提高预约就诊比例,预约率达到门诊量50%以上。 HS.1.3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 HS.1.3.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 【达到“C”级】 1.有与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务。 2.有基层医疗机构预约转诊实例登记。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输。 2.有信息系统支持合作事项,定期进行总结提高。 二、门诊流程管理 评审标准与要点 评价要素与方法 HS. 2.1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。 HS.2.1.1 优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。 【达到“C”级】 1.门诊布局与流程合理、有序、连贯、便捷。 2.有门诊管理制度并落实。 3.有各种便民措施。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置的制度与程序。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.门诊重点部位有服务人员或建立流动服务岗位,保障门诊诊疗的连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊每层、或科室、或诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 对急危重症患者优先处置的制度与程序的落实情况进行评价,有持续改进业绩记录. HS 2.2 公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。 HS.2.2.1 公开出诊信息,保障医务人员按时出诊。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。 【达到“C”级】 1.有多种形式的方便患者获取的医疗公开信息。 2.医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 3.有咨询服务,帮助患者有效就诊。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节。 2.有定期出诊情况分析报告和持续改进措施及效果评价。 HS.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 HS.2.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 【达到“C”级】 1.有门诊流量实时监测手段。 2.有可行的调配医疗资源方案。 3.有门诊与医技科室协调机制。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.门诊满足患者需要,无因医院原因出现退号现象。 2.普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告。 HS.2.3.2 【达到“C”级】 有门诊突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。 1.有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通 信保障、后勤保障等。 2.有程序与措施确保应急预案能及时启动、快速实施。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.有预警系统。有效地识别预警信息,并快速启动应急预案是 此项工作的龙头。 2.培训工作人员能具有相应的知识、能力,及时识别预警信息。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.有案例证实在启动应急预案后,其他相关部门能积极响应, 既有技术骨干充当后援,也右后勤实施保障。 2.有持续改进的记录。 HS.2.4 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 HS.2.4.1 有制度与流程支持开展多学科综合门诊,并取得成效。 【达到“C”级】 1.有制度与流程支持开展多学科综合门诊,各科职责明确。 2.诊疗范围定义明确。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 职能部门有定期、不定期的监管记录,有改进措施。 HS.2.5 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 HS.2.5.1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 【达到“C”级】 1.医院绩效考证和发配方案与门诊服务质量密切挂钩。 2.有具体落实上述方案的案例。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.医院开放节假日门诊,实行无休日门诊。 2.医院开放夜间门诊。 三、急诊绿色通道管理 评审标准与要点 评价要素与方法 HS.3.1合理配置急诊人力资源,人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品,符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。 HS.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求。 【达到“C”级】 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求。 1)急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域,救护车可直接抵达急诊科。 2)医疗区和支持区应当合理布局,急诊检查和抢救距离半径短。 3)有醒目的路标和标识,与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。 4)根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察麻位。 5)设急诊手术室和急诊重症监护室。 6)有急诊通信装置(电话、传呼机、对讲机)。 7)急诊科仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指 南(试行)》的基本标准。 2.在申请评审前已基本符合。 3.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.急诊科有单独的区域,医疗区和支持区(医技与药房)在同一层面。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外,还应: 1.有定期监管检查的结果(问题与缺陷),有持续改进的事实。 2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求。 HS.3.1.2 急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。 【达到“C”级】 1.急诊科应当有固定的急诊医师,且人数不少于在岗医师的75%,医师梯队结构合理。 2.急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。 3.急诊科应当有固定的急诊护士,且不少于在岗护士的75%,护士梯队结构合理。 4.急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 5.重症监护室由专职医师与护士负责,单独排班、值班。 6.急诊病房由专职医师与护士负责,单独排班、值班。 7.在申请评审前已基本符合。 8.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 9.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.以主治以上职称急诊医师为主体(在岗不少于70%)。 2.以护师以上职称急诊护士为主体(在崮不少于70%)。 3.急诊手术室由专职护士或由病房手术室统一管理。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.对定期监管检查的结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 3.在申请评审前已执行一年。 HS.3.1.3 急诊医务人员经过专业培 【达到“C”级】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训,能够胜任急诊工作,考核 训,能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。 达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,有考核记录。 2.急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年,有记录。重症监护室专职医师与护士均经ICU专业培训与技能考核合格。 3.在申请评审前已执行。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.有主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。 3.检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 HS.3.1.4 急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持与负责,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力。 【达到“C”级】 1.急诊(含抢救)服务流程有明文规定。 2.有明确的各部门职责分工与服务时限要求。 3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 4.连贯不间断的急诊服务,至少做到: 1)医院几已经设置的临床专业科室均应提供“24小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。 2)药学部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 3)医学影像(普通放射、CT、MRI、超声等)部门应提供 “24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 4)临床检验部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 5)输血部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 6)介入部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 7)医疗器械部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备支持服务。 5.在申请评审前已执行。 6.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)o 2.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 3.在申请评审前已执行一年。 HS.3.1.5 医院感染控制应当遵循《医 【达到“C”级】 1.医院对急诊科的医院感染控制的要求有明文规定。 院感染管理办法》及相关法律法规的要求。 2.严格执行标准预防及手卫生规范,具体措施能到位。 3.严格执行分诊预检流程,能对特殊感染患者进行隔离。 4.医院感染管理部门有定期与不定期的督查与评价记录,追踪改进的效果。 5.在申请评审前已基本符合。 6.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 3.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 【达到“A”级】 1.有定期监管检查的结果(问题与缺陷),有持续改进的事实。 2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求。 HS 3.2 落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 HS.3.2.1 落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制庋。 【达到“C”级】 1.有首诊负责制度,医务人员能熟知并执行。 2.做到每一位就诊的急诊患者均有完整的符合规范的急诊病历,记录有急诊救治的全过程。 (1)每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊病历。 (2)每一位就诊的急诊留观患者均有完整的急诊留观病历。 (3)每一位急诊抢救患者均有完整的急诊抢救病历。 (4)有病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。 3.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 4.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯,开展质量评价。 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外,还应: 1.有急诊信息网络支持系统,实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息,提高抢救效率。 HS.3.2.2 医务管理部门对急诊实施管理与协调。 【达到“C”级】 1.由一名副院长负责在重大抢救时的指挥协调和急诊患者分流。 2.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 3.医务处、护理部指派专(兼)职人员负责协调急诊科日常管理。 4.在申请评审前已实现。 5.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。 3.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 4.在申请评审前已执行一年。 HS.3.3 加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。 HS.3.3.1 加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。 【达到“C”级】 1.右急诊检诊、分诊制度并落实。 2.有明确的医疗区和支持区,布局流程满足急诊需要。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.检诊、分诊人员经过培训,熟悉急诊检诊、分诊业务。 2.检诊、分诊准确率不断提高,急危重症患者得到及时抢救。 3.非急危重症患者得到妥善处置,有去向登记。 HS.3.3.2 有急诊留观患者管理制度与流程,控制留观时间原则上不超过72小时。 【达到“C”级】 1.有急诊留观患者管理制度与流程。 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 3.在申请评审前已执行。 4.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.对急诊留观时间原则上不超过72小时的患者有管理与协调的职责。 3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所 制定各项文件,急诊留观时间逐年下降(申请评审前三年)。 HS.3.3.3 定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况,有改进的措施有急诊患者优先I住院的制度与机制,保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。 【达到“C”级】 1.医院有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况监管的相关制度与程序,有改进的措施。 2.有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。 3.有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门监管。 6.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有记录证实管理职能部门履行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件,需急诊住院病人滞留急诊留观比例逐年下降(申请评审前三年)。 HS.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。(★重点) HS.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范,各科室职责明确。(★重点) 【达到“C”级】 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检查→住院→手术→介入)与规范。 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等职责与配合的流程。 3.实施急诊分区救治,有患者分诊体系,能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊,分区救治。 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷) 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。 HS.3.4.2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊务流程与服务时限有明文规定,能落实到位。 (★重点) 【达到“C”级】 1.医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且有在技术、设施方面提供支持的具体措施。 2.能明确急诊服务流程体系中每一个责任部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科,以及挂号与收费等),各司其职,确保患者能够获得连贡、及时、有效的救治。 3.有培训与教育,落实措施到位。 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门监管。 6.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 7.随机抽查急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。 HS.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊。 (★重点) 【达到“C”级】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2.有明确的会诊时限规定。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门监管。 6.随机抽查相关科室与人员均能知晓与遵循履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。 HS.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 HS.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标准。 【达到“C”级】 1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标准。 2.保障急救用的仪器设备及药品处于随时可用的完好状态。 3.有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。 4.在申请评审前已执行。 5.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。 6.随机抽杳相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷。 3.对检查监管结果(问题与缺陷)有改进的事实。 HS.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 【达到“C”级】 1.各种抢救设备操作常规有明示。 2.经培训后,医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。 3.急诊医师具备独立常见急危重症抢救能力,熟练掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。 4.急诊护士除具备常用的护理技能外,还应能配合医师完成上述操作的能力。 5.在申请评审前已执行。 6.有必要的主管的职能部门监管。 7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期监管与评价的结果(问题与缺陷)。 3.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 HS.3.5.3 医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术,有技能评价与再培训的记录。定期评价医急诊体系对紧急事件 处理的反应性,有持续改进的评价记录。 【达到“C”级】 1.有医护人员心肺复苏技能上岗培训、考核记录。 2.每年一次再培训的程序与记录。 3.在申请评审前已执行。 4.有必要的主管的职能部门监管。 5.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反应性的机制。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管与评价的结果(问题与缺陷)。 【达到“A”级】 ┃ 除达到“B”级的标准外,还应: 1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定心肺复苏技能上岗培训各项文件。 HS.3.6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价,促进持续改进。 HS.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组,并有开展工作的记录。 【达到“C”级】 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理,并有工作记录。 2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,保证医疗服务质量。 3.在申请评审前已执行。 4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.对轮转的医师与护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。 4.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨与修订的记录。 5.对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序。 HS.3.6.2 【达到“C”级】 医院对急诊有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录。 1.医院对急诊有明确的质量与安全指标。 2.科室能开展定期评价活动,解读评价结果,有持续改进效果的记录。 1)操作者自我检查。 2)专(兼)职人员质控活动。 3)有患者满意度调查制度与记录。 4)有差错事故的防范措施,发坐后有报告、检查、处理的 流程和规定与记录。 3.在申请评审前已执行。 4.有必要的主管的职能部门监管。 5.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 6.相关工作统计指标。 1)接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。 2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 3)急诊分诊与总急诊就诊患者例数之比。 4).急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹 腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”停留分钟(即:自到达急诊科至获得专业性治疗的时间,door-to-needle time)。 5)急诊高危患者收入住院比例(%)。 6)对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.科室能定期统计与分析质量与安全指标,评价有记录。 2.医院急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”平均停留小于90分-钟。 3.对急诊创伤患者实施“严重程度评估”结果有分析。 4.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 【达到“A”级】 ┃ 除达到“B”级的标准外,还应: 1.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”平均停留小于60分钟。 2.经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。 3.本科/室/组能够开展全面质量管理活动。 4.对评价、监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评审标准与要点 评价要素与方法 HS. 4.1完善患者人院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。 HS.4.1.1 完善患者人院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。 【达到“C”级】 1.有明确可执行的患者从就诊(急诊、门诊)到住院、转科、转诊、出院、健康指导就诊服务流程和相关制度。 2.有留观、人院、出院、转科、转院标准。 3.能为患者人院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 4.有相应科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。 5.有部门协调机制,有明确的协调人员。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 2.职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估,对存在的问题有整改措施,效果评价与持续改进。 HS. 4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 HS.4.2.1 有为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序,危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 【达到“C”级】 1.有为急诊患者提供合理、便捷的收入院制度与程序。 2.医院对危重患者应先抢救并及时办理人院手续有明确规定。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 职能部门定期与不定期对危重患者服务流程进行检查与评估,对存在的问题有整改措施,效果评价与持续改进。 HS.4.2.2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 【达到“C”级】 1.有办理人院、出院手续的相关制度。 2. 有方便办理人院、分时段办理出院手续的措施,保障随到随办,及时便捷。 3.办理人院、出院、转院便捷,提供24小时服务。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 1.有为特殊患者(如残疾人、无家属陪护行动不便患者等)人院、出院提供多种服务的便民措施。 2.有提供24小时服务的住院处,为患者提供各种入院、出院服务。 HS. 4.3 加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。 HS.4.3.1 加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。 【达到“C”级】 1.转诊、转科前向患者告知理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或家属知情同意。 2.有明确的转科或转院的流程,根据病情和程序,选择适宜时机转诊或转科,提供转接期间的连续医疗,保障患者安全。 3.有明确的病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.各相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循。 2.职能部门定期与不定期地对交接制度与流程进行检查与评估,对存在问题有整改措施和效果评价。 HS. 4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康教育知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 HS.4.4.1 加强出院患者健康教育 和随访预约管理,提高 患者健康知识水平和出 院后医疗、护理及康复 措施的知晓度。 【达到“C”级】 1.有患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 3.医务人员熟知出院管理相关制度。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 2.出院患者有较高的随访率,且多数由经管医师负责预约随访。 五、基本医疗保障服务管理 评审标准与要点 评价要素与方法 HS. 5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收复管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。 HS.5.1.1 有基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格收费服务管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。 【达到“C”级】 1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 3.医务人员和相关人员熟知基本医疗保障制度并能执行。 4.采取相关措施,提供快捷的基本医疗保障预付服务。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 实施“先诊疗后结算”等措施,方便患者就医。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 基本医疗保障管理部门开展执行基本医疗保障规定情况的检 查,对存在问题有持续改进措施和效果评价。 HS. 5.2公开医疗价格收费标准,公示基本医疗保障支付项目。 HS.5.2.1 公开医疗价格收费标准,公示基本医疗保障支付项目。 【达到“C”级】 1.公开基本医疗保障服务收费标准。 2.公开医疗保险支付项目和标准。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.有向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 2.医务人员开展诊疗时能为患者介绍基本保障支付项目供患者选择,优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。 HS. 5.3保障各类参加基本医疗保障人员的权益,强化参保患者知情同意。 HS.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益,强化参保患者知情同意。 【达到“C”级】 1.医务人员知晓基本医疗保障相关规定。 2.医务人员维护参保人员的权益,提供基本医疗保障相关信息。 3.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者的知情同意。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外,还应: 优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术,不断提高基本药物和适宜技术的应用比例(用数据说明业绩)。 六、基本医疗保障服务管理 评审标准与要点 评价要素与方法 HS.6.1医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。(★重点) HS.6.1.1 患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 (★重点) 【达到“C”级】 1.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 2.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 3.医务人员对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险进行告知时能提供不同的诊疗方案并尊重患者的知情选择权利。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 患者或家属对医务人员的告知情况能充分理解(是指抽查在院病历记录告的主要内容,如手术、介入、特殊治疗等)。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 有指定部门或专人对维护患者合法权益情况进行监控、评价和持续改进体系。 HS.6.2应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。 HS.6.2.1 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,说明内容应有记录,并取得其书面同意。 【达到“C”级】 1.医院应依法,明确应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意的范围。 2.说明内容记录在病历之中。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 职能部门定期与不定期地对医务人员履职情况进行检查与评估,对存在的问题有整改措施,效果评价与持续改进。 HS.6.3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。 HS.6.3.1 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言,与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。 【达到“C”级】 1.有对医务人员进行维护患者权益和履行知情同意以及告知方面的培训。 2.医务人员掌握告知技巧.采用患者易懂的方式方法进行医患沟通。 3.对手术、麻醉、高危的诊疗操作、特殊的诊疗计划(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重的药品、耗材等履行书面知情同意手续。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.患者或家属对医务人员的告知情况能充分理解。 2.医院建立完整的知情同意告知规范并得到严格执行。 HS.6.4开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。 HS.6.4.1 开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。 【达到“C”级】 1.有开展实验性临床医疗管理相关制度。 2.有开展实验性临床医疗审核程序。 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 4.参与实验性临床的患者均能签署知情同意书。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.患者或家属对医务人员的告知情况能充分理解。 2.医院建立完整的知情同意告知规范并得到严格执行。 HS.6.5保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。 HS.6.5.1 保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。 【达到“C”级】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度,了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者秘密,除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: l.医院对特殊合理需求,能尽量满足患者要求。 2.有完善的处理保护患者合法权益的协调处置机制。 七、投诉管理 评审标准与要点 评价要素与方法 HS.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(★重点) HS.7.1.1 【达到“C”级】 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(★重点) 1.有专门部门或专人统一受理、处理投诉。 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 HS.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。(★重点) 【达到“C”级】 1.医院有明确的医疗纠纷的定义。 2.建立医疗纠纷处理负责团队,能迅速处理医疗纠纷事件。 3.建立医疗纠纷处理的制度与操作程序。 4.有法律顾问、律师提供相关法律支持处理。 5.正确把握事态发展,确认发生原因与真相。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 定期、不定期地以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.建立发言人制度。 2.从管理体系、规章、制度、程序、教育等方面提出持续改进的举措,有记录(列举事例)。 HS.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。 HS.7.2.1 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,建立健全投诉档案。 【达到“C”级】 1.通过各种形式,在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式,同时公布上级部门投诉电话。 2.有完整的投诉登记,体现投诉处理的全过程。 3.规范投诉处理程序。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.建立健全投诉档案,包括书面、音像档案资料。 2.定期根掘投诉资料进行归类整理、分析,提出改进建议提供给院长和相关部门。 HS.7.3根据患者和医务人员的投诉,持续改进医疗服务。 HS.7.3.1 根据患者和医务人员的投诉,持续改进医疗服务。 【达到“C”级】 开辟患者和医务人员投诉渠道,根据投诉情况改进医疗服务质量,提高管理水平。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.将患者和医务人员的投诉与绩效考核、医师考核和职能部门的工作评价密切结合。 2.不断提高患者和医务人员对医疗服务和医院管理的满意率。 HS.7.4对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 HS.7.4.1 定期、不定期地对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有记录。 【达到“C”级】 定期、不定期地对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有记录(每年至少一次)。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.职能部门定期与不定期地对存在的问题有整改措施,效果评价与持续改进。 2.开展典型案例教育。 八、就诊环境管理 评审标准与要点 评价要素与方法 HS.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 HS.8.1.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 【达到“C”级】 1.有咨询服务台,专人服务,相关人员应熟知各服务流程。 2.有医院就诊指南。 3.有医院建筑平面图。 4.有清晰、易懂的医院服务标识。 5.有患者权利的图文介绍资料。 6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备,标志醒目。 7.有为老年人与有困难的患者提供导医与帮助的服务。 8.有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务设施。 9.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间,包括专供残疾人使用的卫生设施。 10.有适宜的供患者停放车辆的区域。 11.有通畅无障碍的救护车道路。 12.有电梯服务管理人员。 13.有预防意外事件的措施与警示栎识。 14.有就诊服务质量监督管理措施。 15.医院工作人员佩戴标识规范,易于患者识别。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.实行“首问负责制”。 2.有主管的职能部门,有调解与监督制度。 3.对存在缺陷与问题有持续改进的记录(事实案例)。 HS.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 HS.8.2.1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 【达到“C”级】 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2.门诊工作区满足患者就诊需要,有配备足够座椅的等候休息区。 3.有候诊排队提示系统。 4.有整洁宁静的住院病房,实际占地面积满足住院诊疗规范。 5.有卫生洗浴设施,并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7.有安全管理、保洁管理措施。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.能定期、不定期地了解急诊、门诊、住院患者对就诊过程感受的评价。 2.圭管的职能部门对存在缺陷与问题有持续改进的记录(事实案例)。 HS.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 HS.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 【达到“C”级】 开辟患者和医务人员投诉渠道,根据投诉情况改进医疗服务质量,提高管理水平。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.将患者和医务人员的投诉与绩效考核、医师考核和职能部门的工作评价密切结合。 2.不断提高患者和医务人员对医疗服务和医院管理的满意率。 HS.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。 HS.8.4.1 门诊、住院有私密性良好的医患沟通及知情告知的场所。 【达到“C”级】 1.有私密性良好的诊疗环境。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所,多人病室各床之间有布帘间隔设施。 3.有在进行相关检查暴露躯体时提供保护隐私的措施。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.能定期、不定期地了解急诊、门诊、住院患者对就诊过程感受的评价。 2.主管的职能部门对存在缺陷与问题有持续改进的记录(事实案例)。 HS.8.5执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于201 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 HS.8.5.1 执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于20 1 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 【达到“C”级】 1.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 2.有执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于201 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 3.有禁止吸烟的醒目标志。 4.有对吸烟史的住院患者进行戒烟的健康教育。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.能定期、不定期地了解急诊、门诊、住院患者对就诊过程感受的评价。 2.主管的职能部门对“全面禁止吸烟计划”进行评价,有改进措施(事实案例)。 HS.8.6落实创建“平安医院”九点要求,有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 HS.8.6.1 落实创建“平安医院”九点要求,有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 【达到“C”级】 1.落实创建“平安医院”九点要求,医院有具体措施。 2.开展相关的培训与教育。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 随机抽查院科相关负责人,知晓创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外,还应: 是本省创建“平安医院”的先进单位。 第三章 患者安全 Patient Safety Goals, PSG 一、确立查对制度,识别患者身份 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。 PSG.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。 【达到“C”级】 1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。 2.医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。 3.使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号,或身份证号码等。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.定期对患者身份标识进行检查,并追踪未实施科室身份标识落实情况。 2.对科室或员工提出的患者身份标识改进建议有记录,并作出积极回应。 3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。 PSG.1.2在诊疗活动中.严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(★重点) PSG.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对”制度,至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(★重点) 【达到“C”级】 1.有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。 2.至少同时使用两种患者身份识别方法,如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)o 3.标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前,让患者或其家属陈述患者姓名。 4.各临床科室、药房(含中药、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜等部门)等都必须有严格的查对制度(详见本章附件3-1) 5.执行“查对”制度正确率≥75%(至少抽查十个诊疗单元) 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.定期检查标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确,可查到6个月以上的记录。 2.定期检查查对制度的落实情况。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.对不足之处有改进措施并落实有成效。 2.执行“查对”制度正确率≥95%(至少抽查十个以上的诊疗单元)。 PSG.1.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 PSG.1.3.1 实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 【达到“C”级】 1.医院制度规定哪些有创操作和介入治疗需要给予患者知情同意或告知。 2.诊疗活动前,实施者必须亲自向患者或其家属进行告知。 3.诊疗活动前进行患者身份核对及诊疗查对,有可追溯的记录。 4.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥75%。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.定期检查有创操作和介入治疗的患者告知追溯记录。 2.对检查结果进行分析,必要时有改进措施并有成效。 3.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥95%。 PSG.1.4完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿窒之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。 PSG.1.4.1 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿窒之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。 【达到“C”级】 1.病房与病房之间有识别患者身份、交接班记录。 2.产房与病房之间、新生儿室与病房之间、手术(麻醉)病房之间有识别患者身份、交接班记录。 3.手术或麻醉科与ICU之间、急诊与病房之间、急诊或病房手术室、急诊或病房或手术室与ICU之间有识别患者身份、接班记录。 4.对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接程序明确的制度规定。 5.由于疾病(严重创伤、精神病等)无法进行患者身份确的无名患者,规定身份标识的方法和核对程序。 6.规定新生儿的身份标识方法和核对程序。 7.新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,让患者陪同人员陈述患者姓名。 8.交与接程序正确执行率≥75%。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: I.定期检查交接班、转科记录。 2.对检查结果进行分析,必要时有改进措施并有成效。 PSG.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科(室).手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。 PSG.1.5.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是重症监护病房、新生儿科(室).手术室、急诊室等部门,以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 【达到“C”级】 1.对那些科室、患者需使用“腕带”作为识别患者身份标识有明确的制度规定。 2.至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)使用“腕带”识别患者身份。 3.在手术室、急诊抢救室的手术患者,以及意识不清、语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份: 4.正确执行率≥75%。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 定期检查“腕带”使用情况。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.全院所有患者都实衍“腕带”。 2.正确执行率≥95%。 PSG.1.6职能部门要落实其督导职能,并有记录。 PSG.1.6.1职能部门要落实其督导职能,并有记录。 【达到“C”级】 1.管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能,并有记录。 2.至少查到有3个月以上的督导记录。 【达到“B”级】 1.对督导结果进行分析。 ┃ 2.至少查到有六个月以上的督导记录。 ┃ 3.各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。 【达到“A”级】 除达到“B”级要求外,还应: 院长对“查对”制度执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施,并有记录。 附件3-1 确立查对制度,识别患者身份 PSG.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对”制度,至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(★重点) 【达到“C"级】 各临床科室、药房(含中药、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜等部门)等都必须有严格的查对制度。 本条款评价方法: (l)内容按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容以及之后卫生部发布新的文件内容为准; (2)根据以下分科检查与核实执行力的评价结果,汇总再填写PSG.1.2.1评价结果。 1、临床科室(至少检查十个临床科室) a b c d e (l)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 (3)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如不符合要求,不得使用。 (4)给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时,要注意配伍禁忌。 (5)输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。 评价中对达到“a”的说明 评价中对达到“d/e”的说明 改进意见与建议 先复制本表副本,每个临床科室用一张表,然后再将汇总结果填入上表。 2、药房(含中、西药房) a b c d e (l)调剂处方时 查对科别、姓名、年龄 查药品,对药名、剂型、规格、数量 查配伍禁忌,对药品性状、用法用量 查用药合理性,对临床诊断 (2)发药时 查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符 查对标签(药袋)与处方内容是否相符 查对药品有无变质,是否超过有效期 查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项 评价中对达到“a”的说明 评价中对达到“d/e”的说明 改进意见与建议 先复制本表副本,每个药房用一张表,然后再将汇总结果填入上表。 3、输血科 a b c d e (l)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。 使用条形码进行核对。 (2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。 (3)血袋包装核查 血站的名称及其许可证号 献血者的姓名(或条形码)、血型 血液品种 采血日期及时期 有效期及时间 血袋编号(或条形码) 储存条件 评价中对达到“a”的说明 评价中对达到“d/e”的说明 改进意见与建议 4、检验科 a b c d e (1)采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。 (2)收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量、标本质量。 (3)检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。 (4)检验后,查对目的、结果。 (5)发报告时,查对科别、病房。 评价中对达到“a”的说明 评价中对达到“d/e”的说明 改进意见与建议 先复制本表副本,每个科室或部门用一张表,然后再将汇总结果填入上表。 5、病理科 a b c d e (l)收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时,查对单位。 评价中对达到“a”的说明 评价中对达到“d/e”的说明 改进意见与建议 先复制本表副本,每个科室或部门用一张表,然后再将汇总结果填入上表。 6、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门) a b c d e (l)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2)检查时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角 度、剂量。 (3)使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。 (4)发报告时,查对科别、病房。 评价中对达到“a”的说明 评价中对达到“d/e”的说明 改进意见与建议 先复制本表副本,每个科室或部门用一张表,然后再将汇总结果填入上表。 7、理疗科及针灸室 a b c d e (l)各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、 时间、皮肤。 (2)低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。 (4)针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有 无断针。 评价中对达到“a”的说明 评价中对达到“d/e”的说明 改进意见与建议 先复制本表副本,每个科室或部门用一张表,然后再将汇总结果填入上表。 8、供应室 a b c d e (l)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时,查对名称、消毒日期。 (3)收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。 (4)高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 评价中对达到“a”的说明 评价中对达到“d/e”的说明 改进意见与建议 先复制本表副本,每个科室或部门用一张表,然后再将汇总结果填入上表。 9、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜等部门) a b c d e (l)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时查对科别、病房。 评价中对达到“a”的说明 评价中对达到“d/e”的说明 改进意见与建议 先复制本表副本,每个科室或部门用一张表,然后再将汇总结果填入上表。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.2.1在住院患者的常规诊疗活动中,应当以书面方式下达医嘱。 PSG.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方的要素。 【达到“C”级】 1.制度规定医嘱开具的格式和要素,并与实际执行一致。 2.对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。 3.门诊处方合格率≥80%。 4.住院用药医嘱合格率≥80%。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.对医嘱开具的规范化有监督机制,并对数据进行汇总、分析。 2.实例表明有医嘱书写改进措施,并有成效。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.门诊处方合格率≥95%。 2.住院用药医嘱合格率≥95%。 PSG.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记。 PSG.2.2.1 在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱。护士应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查,事后及时补记。 【达到“C”级】 1.制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱,并与实际执行一致。 2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认方可执行。 3.下达的口头医嘱及时补记。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.定期检查医嘱下达时间与患者病情、病历记录情况的一致性。 2.对未按医院制度规定下达的口头医嘱,进行资料收集和分析,必要时访谈医师和护士以了解情况。 3.有提高口头医嘱执行依从性的改进措施,并有成效。 PSG.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。 PSG.2.3.1 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话.复述确认无误后方可提供医师使用。 【达到“C”级】 1.制度规定临床危急值报告范围和报告程序。 2.有接获临床危急值的记录。 3.接获临床危急值后,在医生和护士之间有信息交流。 4.医生有接获临床危急值的追踪与处置。 5.护士复核确认率≥80%,医师追踪与处置率≥85%(随机抽查)。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.职能部门有临床危急值督查记录。 2.临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。 3.对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施,如计算机自动监控、提示,送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 护士复核确认率≥90%,医师追踪与处置率≥95%(随机抽查) 三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 PSG.3.1.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 【达到“C”级】 1.有手术患者术前准备管理制度。 2.有手术患者安全核查表。 3.送手术室前完成各项术前检查。 4.送手术室前完成评估、知情同意、告知等文书记录。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.定期检查术前准备执行结果。 2.对未完成术前检查或必要文书记录的病例,向相关医生反馈。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 对术前准备督查结果有分析改进措施,或执行率达90%以上(随机抽查)。 PSG.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 PSG.3.2.1 有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。 【达到“C”级】 1.涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记制度。 2.制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。 3.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。 4.手术部位标记执行率≥75%(随机抽查) 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.对手术部位标记有督查记录。 2.对督查结果进行分析,并采取有效改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 手术部位标记执行率≥95%(随机抽查)。 PSG.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。(★重点) PSG.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。(★重点) 【达到“C”级】 1.实施“三步安全核查”,并正确记录。 第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内置人物、影像学资料等内容。 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。 2.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。 3.手术妄全核查执行率≥75%(随机抽查)。 4.手术安全核查项目完整率≥80%(随机抽查)。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.职能部门有监管流程,并记录监管结果(至少可查及六个月的记录)。 2.有体现持续改进的内容/案例。 3.手术安全核查执行率≥90%(随机抽查)。 4.手术安全核查项目完整率≥90%(随机抽查)。 5.各科质量管理小组对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。 6.医务处、护理部对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.手术安全核查执行率≥95%(随机抽查)。 2.手术安全核查项目完整率≥95%(随机抽查)。 3.院长对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施,并有记录。 附件3-2 手术安全核查表 科 别: 患者姓名: 性别: 年龄: 病案号: 麻醉方式: 手术方式: 术 者: 手术日期: 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确: 是口否口 手术方式确认: 是口否口 手术部位与标识正确: 是口否口 手术知情同意: 是口否口 麻醉知情同意: 是口否口 麻醉方式确认: 是口否口 麻醉设备安全检查完成: 是口否口 皮肤是否完整: 是口否口 术野皮肤准备正确: 是口否口 静脉通道建立完成: 是口否口 患者是否有过敏史: 是口否口 抗菌药物皮试结果: 有口无口 术前备血: 有口无口 假体口/体内置人物口,影像学 资料口 其他: 患者姓名、性别、年龄正确: 是口否口 手术方式确认: 是口否口 手术部位与标识确认: 是口否口 手术、麻醉风险预警: 手术医师陈述: 预计手术时间口 预计失血量口 手术关注点口 其他口 麻醉医师陈述: 麻醉关注点口 其他口 手术护士陈述: 物品灭菌合格口 仪器设备口 术前术中特殊用药情况口 其他口 是否需要相关影像资料: 是口否口 其他: 患者姓名、性别、年龄正确: 是口否口 实际手术方式确认: 是口否口 手术用药、输血的核查: 是口否口 手术用物清点正确: 是口否口 手术标本确认: 是口否口 皮肤是否完整: 是口否口 各种管路: 中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口 其他_ ___口 患者去向: 恢复室口病房口 ICU病房口急诊口 离院口 其他: 手术医师签名: 麻醉医师签名: 手术室护士签名: (引自卫办医政发[2010] 41号《卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度》的通知) 附件3-2 手术风险评估用表 科 别: 患者姓名: 性别: 年龄: 病案号: 麻醉方式: 手术方式: 术 者: 手术日期: 手术切 口清洁 程度 l类手术切口 (清洁切口) l类手术切口(清洁切口):手术未进入感染炎症区,未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位 O口 Ⅱ类手术切口 (清洁一污染切口) Ⅱ类手术切口(清洁一污染切口):手术进入呼吸 道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位,但不伴有明显污染 O口 Ⅲ类手术切口 (污染切口) Ⅲ类手术切口(污染切口)。手术进入急性炎症但未化脓区域;开放性创伤手术;胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染;术中有明显污染(如开胸心脏按压) l口 Ⅳ类手术切口 (感染切口) Ⅳ类手术切口(感染切口):有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术 l口 麻醉分级(ASA 分级) P1 正常的患者 O口 P2 患者有轻微的临床症状 O口 P3 患者有明显的系统临床症状 l口 P4 患者有明显的系统临床症状,且危及生命 l口 P5 如果不手术患者将不能存活 l口 P6 脑死亡的患者 l口 手术持 续时间 手术在3小时内完成 O口 手术超过3小时完成 l口 合计分值(以上均为单选) 切口 愈合 甲级愈合 是口否口 惑染 是口否口 手术 类别 浅层组织手术 是口否口 深部组织手术 是口否口 器官手术 . 是口否口 腔隙内手术 是口否口 填写者签名/日期: (引自中国医院协会,《北京地区十六所医院2009年检查文件》) 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.4.1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 PSG.4.1.1 按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【达到“c”级】 1.有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、便捷。 3.洗手依从性≥75%(随机抽查)。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录,并向相关部门和员工反馈(至少可查及六个月的记录)。 2.有实例表明采取有效措施以提高洗手依从性。 3.洗手依从性≥80%(随机抽查)。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 洗手依从性≥95%(随机抽查) PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。 PSG.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。 【达到“C”级】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程 等)的宣教、图示。 3.洗手正确率≥75%(随机抽查)。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.监管部门有监测手卫生正确性记录,并向相关部门和员工反馈(至少可查及六个月的记录】. 2.洗手正确率≥90%(随机抽查). 3.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。 2.洗手正确率≥95%(随机抽查). 五、特殊药物的管理,提高用药安全 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.5.1高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 PSG.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 【达到“c”级】 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法≥85%0 3.随机抽查相关员工知晓管理要求,并遵循。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.医务处、护理部、药剂科有监管记录,有改进措施(至少可查及六个月的记录). 2.全院统一的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法≥95%. PSG.5.1.2 对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品有严格的贮存与识别要求。 【达到“c”级】 1.有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”≥85%。 3.随机抽查相美员工知晓管理要求、具备识别技能。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.医务处、护理部、药剂科有监管记录,有改进措施(至少可查及六个月的记录). 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”≥95%. 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 洗手依从性≥95%(随机抽查) PSG.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。 PSG.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。 【达到“C”级】 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按时发药,确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。 4.制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥85%。 【达到“B”级】 1.建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 3.正确执行核对程序≥90%。 4.各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.正确执行核对程序≥90%。 2.医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。 六、临床“危急值”报告制度 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度。 PSG.6.1.1 “危急值”是表示危及生命的检查(验)结果,项目可根据医院实际情况确定。(包含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等医技检查部门) 【达到“c”级】 1.临床实验室等医技检查部门有相应的制度以指导“危急值”报告。 2.临床实验室等医技检查部门应定期与临床医生进行商讨,建立“危急值”项目表,并加以确定和完善。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.临床实验室等医技检查部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 2.至少抽查五个以上部门被证实。 PSG.6.2有临床“危急值”报告制度与流程。 PSG.6.2.1 有临床“危急值”报告制度与工作流程 【达到“C”级】 1.检验、医学影像、心电图等有临床“危急值”报告制度与工作流程。 2.检验、医学影像、心电图等相关人员应该知晓本实验室/部门有“危急值”的检验项目及其内容。 3.检验、医学影像、心电图等相关人员能够有效识别和确认“危急值”,并及时告知相关医护人员。 4.检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率≥85010。 5.护士复核确认率≥80%,医师追踪与处置率≥85%(随机抽查)。 【达到“B”级】 1.保存对所有“危急值”处理的记录,有反馈机制。 2.对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施,如计算机自动监控、提示,送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。 3.检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率≥90%。4.护士复核确认率≥90%,医师追踪与处置率≥90%(随机抽查)。 5.各科质量管理小组毒年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率≥95%。 2.护士复核确认率≥95%,医师追踪与处置率≥95010(随机抽查)。 3.,医务处、护理部至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。 PSG.7.1.1 对跌倒、坠床的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取有效措施防止意外事件的发生。 【达到“c”级】 1.有防止坠床、跌倒制度和意外事件报告制度。 2.患者人院时评估其跌倒/坠床的风险,并根据病情、用药变化时再次进行评估。 3.对患者,特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者,要主动告知跌倒、坠床危险,如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床挡等,以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。 4.在病历书写中有坠床、跌倒风险评估记录。 5.防坠床、跌倒患者教育记录。 6.病房环境,如卫生间、走廊扶手,地面积水等。 7.员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置。 8.制度知晓发生坠床、跌倒的报告程序。 9.高危患者人院时跌倒/坠床的风险评估率≥70%。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析(至少可查及六个月的记录)。 2.高危患者人院时跌倒/坠床的风险评估率≥90%。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.有持续质量改进措施并有成效。 2.高危患者人院时跌倒/坠床的风睑评估率≥95%。 PSG.7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。 PSG.7.2.1 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 【达到“C”级】 1.有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施。 2.有处理流程或预案。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.根据跌倒、坠床意外事件分析报告,改进处理预案(至少可查及六个月的记录) 2.根据跌倒、坠床分析结果,有切实有效的改进措施。 3.跌倒、坠床等意外事件报告≥90% 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.跌倒、坠床等意外事件报告≥95%。 2.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。 3.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。 八、防范与减少患者压疮发生 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.8.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。 PSG.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。 【达到“c”级】 1.根据跌倒、坠床意外事件分析报告,改进处理预案(至少可查及六个月的记录)。 2.根据跌倒、坠床分析结果,有切实有效的改进措施。 3.跌倒、坠床等意外事件报告≥90% 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.跌倒、坠床等意外事件报告≥95%。 2.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。 3.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.有持续质量改进措施并有成效。 2.高危患者人院时跌倒/坠床的风险评估率≥95%。 PSG.8.2实施预防压疮的护理措施 PSG.8.2.1 实施预防压疮的有效护理措施。 【达到“C”级】 有实施防范压疮的护理规范化措施。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.针对执行情况有定期的督查和考核(至少可查及六个月的记录)。 2.有可追溯的有效护理措施的改进。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。 2.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。 八、防范与减少患者压疮发生 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.9.1有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。(★重点) PSG.9.1.1 主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与工作流程。(★重点) 【达到“c”级】 1.有管理医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训机制。 2.有便于医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》的途径。 3.制度上明确医务人员积极报告医疗安全(不良)事件报告系统的非惩罚性。 4.使用卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》报告,每年至少每百张床位报告≥10件。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.发现未主动报告医疗安全事件的科室或员工,有整改措施。 2.有数据显示主动报告医疗安全事件的整改措施切实有效。 3.每年至少每百张床位报告≥15件。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 每年至少每百张床位报告≥20件。 PSG.9.2有激励措施,鼓励不良事件呈报。 PSG.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》网上自愿报告活动。 http://www.cha.org.cn) 【达到“C”级】 有医务人员主动报告的激励机制。 【达到“B"级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.与医院管理系统网络链接,可直接使用卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》报告。 2.建立《医疗安全(不良)事件报告系统》数据库。 PSG.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。 PSG.9.3.1 将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 ( http://www.cha.org.cn) 【达到“C”级】 有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录。 【达到“B"级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.对与医疗安全事件最为密切的科室和人员,实施具体有效的改进措施,并有记录。 2.有对改进措施的执行情况进行评估和督查。 3.有对不具执行力的措施或在改进过程中新出现的问题进行纠正。 4.各科质量管理小组对主动报告医疗安全(不良)事件马隐患缺陷制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动,并有记录。 5.医务处、护理部对主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动,并有记录。 【达到“A"级】 除达到“B”级的标准外,还应: 1.院长对主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷制度执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施,并有记录。 2.对重大不安全事件要有根本原因分析与改进措施的记录。 十、患者参与医疗安全 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.10.1针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。 PSG.10.1.1 针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 【达到“c”级】 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定。 2.有为鼓励患者及其家属参与医疗活动而提供健康知识教育的具体措施,并执行。 3.有公开向患者宣传参与医疗安全活动的具体内容,如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 4.鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。 【达到“B"级】 除达到“基本”要求外,还应: 1.职能部门定期检查医务人员提供相关的健康知识教育。 2.随机抽查门诊与住院患者对诊疗方案做出正确理解 PSG.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 PSG.10.2.1 主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 【达到“C”级】 【达到“C”级】 1.有主动邀请患者参与医疗安全管理规定,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前,有具体揩施,与执行的流程。 2.鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。 【达到“B"级】 除达到“C”级要求外,还应: 1.职能部门定期检查医务人员邀请患者参与医疗安全活动。 2.随机抽查门诊与住院患者参与医疗安全活动的情况。 3.根据检查结果,有持续质量改进措施,并有成效。 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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