三级综合医院评审标准（2011年版）
标准7章72节设置391条标准监测指标
第章第六章66节354条标准三级综合医院实评审作医院评价改进
第七章6节37条监测指标三级综合医院运行医疗质量安全指标监测追踪评价
标准适三级综合性公立医院余级类医院参
特说明：标准中引疾病名称ICD10编码采民卫生出版社出版疾病关健康问题国际统计分类第十次修订第二版（北京协医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译）
标准中引手术名称ICD9CM3编码采民军医出版社出版国际疾病分类手术操作第九版床修订2008版（刘爱民编译）
第章 坚持医院公益性
Public welfare in the hospital PWH
医院设置功务符合区域卫生规划医疗机构设置规划定位求
评审标准点
评价素方法
PWH11 医院功务定位明确规模适宜
PWH111
医院功务定位明确保持适度规模符合卫生行政部门规定三级医院设置标准
达C级
1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准获批准等级少正式执业五年
1）开放床位卫生技术员1115
2）开放床位病房护士104
3）护士占卫生技术员总数≥50
2周期三级医院评审增加床位省级卫生行政部门批注文件
3院中院
达B级
达C级标准外三级甲等医院少应具备：
1床科室具正高职称＞90
2岗护理员中具专学历者＞50
3均住院日≤14天（科外科总床位占开放总床位＞60）
4保持适宜床位率84～93
5保持适宜床位工作日门诊次13（±10）
达A级
达A级标准外应：
周期三级医院评审历年卫生部检查项目（包括医院理年型医院巡查等）提出全部意见问题整改效
PWH12 医院承担服务区域急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力医学影介入诊疗部门提供24时急诊诊疗服务
PWH121
承担急危重症疑难疾病诊疗急诊住院患者中急危重症疑难疾病诊疗重医学影介入诊疗部门提供24时急诊诊疗服务
达C级
1医院承担辖区（省治区直辖市）急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力
2重症医学科床位占医院总床位35符合危重评估标准患者≥40
3急诊住院患者中急危重症疑难疾病诊疗重
4接受外辖区转入患者服务住院患者中占重
5医学影介入诊疗部门提供24时急诊诊疗服务
达B级
达C级标准外应
重症医学科床位占医院总床位例≥6符合危重评估标准患者≥50
达A级
达B级标准外应
1 重症医学科床位占医院总床位例≥8符合危重评估标准患者≥60
2危重病诊疗例区排前列
PWH13 床科室二级诊疗科目设置员梯队诊疗技术力符合省级卫生行政部门规定三级标准重点科室专业技术水质量处省（区市）前列
PWH131
保持适宜规模床诊室二级诊疗科目设置员梯队诊疗技术力符合省级卫生行政部门规定标准
达C级
1诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准获批准少正式执业五年
2床科室诊疗科目少设急诊科科外科妇产科科中医科耳鼻喉科口腔科眼科皮肤科麻醉科康复科预防保健科疼痛科
3二级诊疗科目设置齐全员梯队诊疗技术力符合省级卫生行政部门规定标准少保持周期三级医院评审时层次
达B级
达C级标准外应
1设置科外科全部二级诊疗科目设三级诊疗科目（定）
2设省级卫生行政部门批准床重点科室诊疗中心
3冠名省级 类诊疗中心获省级卫生行政部门批准具唯性
达A级
达B级标准外应
1设卫生部批准床重点科室诊疗中心
2冠名全国中国类诊疗中心获卫生部批准具唯性
PWH132
重点科室优势病种擅长专业诊疗技术水质量处省前列
达C级
1．保持周期评审重点科室诊疗技术力全部项目
2．科室服务项目扩展技术力保持领先
达B级
达C级标准外应：
1．提供证实优势病种擅长专业诊疗技术水质量数量处省前列
2．重点学科省级学术（行业）团体中拥常务委员席位
3．省级床质控中心单位
达A级
达B级标准外应：
1．全国学术（行业）团体中拥委员席位
2．国家级床质控中心单位国家药物床试验机构
PWH14医技科室服务够满足床科室需项目设置员梯队技术力符合省级卫生行政部门规定标准重专业技术水质量处全国省（区市）前列
PWH．141
医技科室服务满足
床科室需项目设
置员梯队技术
力符合省级卫生行政部
门规定标准
达C级
1．医院医技科室员编制设备设置符合省级卫生行政部门关三级医院标准
2．医技科室少设药剂科检验科放射科手术室病理科输血科核医学料理疗科消毒供应室病案室营养科相应床功检查室
3．工程技术员占卫生技术员总数例低1
4．床营养师少2
5．设CTDSAMRI血液净化等设备
6．达省级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准
达B级
达C级标准外应：
1．医技科室具正高职称> 70
2．医技科室实验室项目完全达集中设置统理资源享
达A级
达B级标准外应：
开展服务项目达省级卫生行政部门规定医技科室三级甲等医院全部技术项目（收费）
PWH．142
医技科室专业技术水质量处省前列
达C级
1．保持周期评审诊疗技术力全部项目
2．科室服务项目扩展技术力保持领先
达B级
1．提供证实优势专业擅长诊断技术水质量数量处省前列
2．重点学科省级学术（行业）团体中拥常务委员席位
3．省级床质控中心单位
达A级
达B级标准外应：
1．重点学科全国学术（行业）团体中拥委员席位
2．国家级床质控中心单位
二医院部理机制科学规范
评审标准点
评价素方法
PWH 21坚持医院公益性维护民群众健康权益放第位
PWH211
坚持公立医院公益性 维护民群众健康 权益放第位
达C级
1．医院服务宗旨院训发展规划中均体现：坚持公立医 院公益性维护民群众健康权益放第位
2．保障基医疗服务具体计划实施方案例
3参加完成级卫生行政部门指定社会公益项目评 审前三年完成项目数量参加医务员总次资金支持等
1)类扶贫防病促进基层医疗卫生事业项目
2)完成边远区医疗服务援助项目
3)开展举办种形式社会公益性活动（义诊健康咨询募捐等）
4)项目
达B级
达C级标准外应具备：
1．评审前三年参开展类社会公益活动受政府媒体社会评获嘉奖
2．评审前三年获政府基医疗服务理部门表彰
3．针服务象（政府社会患者）进行满意度调查反馈意见总结
达A级
达A级标准外应：
周期三级医院评审历年卫生部检查项目（包括医院理年型医院巡查等）提出全部意见问题整改效
PWH 22 规范开展住院医师规范化培训工作做制度师资费落实做培训基建设
PWH221
规范开展住院医师规范化培训工作做制度师资费落实做培训基建设（详见标准HM432标准）
达C级
1．根床住院医师规范化培训试行办法设计住院医师规范化培训计划具体实施方案包括：师资费培训空间等支持细
2．课程设计培训容考核符合住院医师培训计划求
3．严格执行住院医师培训计划定期评估方案
达B级
达C级标准外应：
1．针住院医师培训计划落实情况定期满意度调查
2．面级医院输送住院医师单位进行定期满意度调查
3．针住院医师培养程中出现问题反馈分析持续改进取效果（列举事例）
4．具备床住院医师培训基资质
PWH23 推进规范诊疗床路径理单病种质量控制作推动医疗质量持续改进重点项目
PWH231
推进规范诊疗床路径理单病种质量控制作推动医疗质量持续改进重点项目（MQl4标准）
达C级
1．根卫生部发布床路径进行土化探索具体实施方案监督机制( MQI41)
2．根卫生部发布单病种质量指标具体实施方案监督机制( MQI42)
达B级
达C缀标准外应：
专门部门员医疗服务规范执行情况定期检查检查结果分析时反馈提出整改建议( MQI45)
达A级
达B级标准外应：
1．单病种质量理床路径开展情况督查定期意见反馈( MQI47)
2．理行追溯记录
PWH24 提高工作绩效优化医疗服务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间
PWH241
提高工作绩效优化医疗服务系统流程缩短患者诊疗等候时间
达C级
1．连续五年保持均住院日持续降趋势
2．年度医疗服务流程中存问题系统调研
3．针影响医院均住院日瓶颈问题够进行效研究
4．医院理体系规章制度服务流程中改进具体措施落实位
达B级
达C级标准外应：
1．相关部门员针医院住院病住院日进行系统分析提出解决方案优先解决具体方案时间表
2．定期问题解决进展情况进行通报
3．基述系统调研分析解决取理成效
PWH25国家基药物床应指南国家基药物处方集医疗机构药品理关规定规范医师处方行确保基药物优先合理
PWH．251
国家基药物床应指南国家基药物处方集医疗机构药品理关规定规范医师处方行确保基药物优先合理（MQI14标准）
达C级
1．贯彻落实国家基药物床应指南国家基药物处方集规定计划具体实施方案监督体系
2．优先国家基药物理规定具体执行方案
3．享基医疗服务象床药品（门诊病房）前20种中国家基药物占例符合省卫生行部门规定
4．库存药物中国家基药物占例
达B级
达C级标准外应：
1．专门员定期医师处方否优先合理基药物进行督查分析反馈
2．定期国家基药物情况进行定期总结调整满足基医疗服务需追溯调整记录
PWH26控制公立医院特需服务规模
PWH．261
医技科室专业技术水质量处省前列
达C级
1．控制公立医院特需服务规模措施
2．特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤l0
3．住院特需床位数量占总体编制床位数量≤I0
4．特需专家年度出特需门诊：普通门诊出诊频次11
达B级
达C级标准外应：
1．特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤7
2．住院特需床位数量占总体编制床位数量≤7
3．特需专家年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1：15
达A级
达B级标准外应：
1．特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤5
2．住院特需床位数量占总体编制床位数量≤5
3．特需专家年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1：2
4．普通门诊服务高峰期应动态调整特需服务力资源转普通门诊服务理机制
三承担公立医院基层医疗机构口协作等政府指令性务
评审标准点
评价素方法
PWH 31口支援县医院乡镇卫生院（简称受援医院）支援社区卫生服务工作纳入院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责（★重点）
PWH311
口支援县医院乡镇卫生院（简称受援医院）支援社区卫生服务丁作纳入院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责（★重点）
达C级
1．支援级医院工作目标纳入院长目标责制理中计划具体实施方案
2．级员晋升考评容中参级医院支援考核项目
3．医院专门部门员负责级医院支援协调工作
4．受援医院需求（技术指导培养理协助等）少外妇科二级专业中选择2—3重点
5．制订重点专科建设计划诊疗技术培养设备应理等方面进行重点扶持
6．述理行应详细目标科学排序计划时间表
达B级
达C级标准外应：
1． 建立口支援县医院工作长效机制提供相应查询执行文件
2． 受援县医院否达预期目标提供相应查询执行文件
达A级
达B级标准外应：
医院协助受援县医院根区域医疗需求状况三年：
1) 80床科室达级医院技术服务力
2) 80医技科室达级医院技术服务力
3)根区域医疗资源状况医疗需求重点扶持专科够三年达二级甲等医院技术项目服务力步提高相应医技科室支持服务力
PWH 32 承担政府分配社区农村培养指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障
PWH321
承担政府分配社区农村培养指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障
达C级
1．政府指令社区农村培养务具体计划保障措施
2．明文规定医生晋升治副医师职称前农村累计服务年相关医师均知晓
3．文件发布执行情况（农村服务数／符合晋升条件数例）
4．提供年承担社区农村培养计划项目总体数量
5．级医院级医院专科技术培训扶持工作应计划理落窦够提供相关资料
6．培训受援医院理员提供相关资料
达B级
达C级标准外应：
定期受援医院协助情况进行评价尤重点部门重点环节理体系医疗质量患者安全理等方面进行全面帮扶持续改进活动具体措施予保障
达A级
达B级标准外应：
1．受援医院服务满意度结果该区级医院中名列前茅
2．分配指令性项目获满意结果级政府予评价通报表扬奖励等
PWH33 根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务
PWH331
根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务
（MQI9标准）
达C级
1．专门部门者员负责传染病疫情报告单位传染病发现控制报告责区域传染病预防工作（MQI93）
2．卫生行政部门相关规定发现法定传染病患者病原携带者疑似患者密切接触者采取必治疗控制措施（MQI95）
3．法律法规单位传染病病原体污染场物品医疗废物实施消毒害化处置完成信息记录（MQI92）
4．传染病预检分诊制度传染病患者疑似传染病患者应引导相隔离分诊点进行初诊（MQI92）
5．特定传染病特定群实行医疗救助制度保障措施记录（MQI95）
6．根卫生行政部门政策指令特定象（结核病艾滋病等）提供医疗救助服务完整记录(MQI95)
达B级
达C级标准外应：
传染病理救治工作中存问题定期总结分析意见反馈持续度量改进结果查询记录
PWH34 建立院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程
PWH341
建立院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程（HS．3．4标准）
达C级
1．医院院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程
2．针急诊绿色通道相关医疗医技部门职责明确
3．急诊门诊住院连贯医疗服务标准流程
4．医务处护理部监协调体制
5．规范绿色通道病情分级优先诊治制度具体实施方案保证手术渠道畅通性妥善处理患者工作流程：
1)特殊群：三员疑急性呼吸道传染病隔离者
2)特殊病种：严重创伤急性冠脉综合征脑血意外等
3)群体性（3）伤病中毒等情况
6．医院急诊护士120急救员病房间严格交接制度规范患者转接工作记录
达B级
达C级标准外应：
医务处护理部针急诊绿色通道实施情况定期督查 结果分析问题反馈
达A级
达B级标准外应：
1．医务处护理部定期该区通绿色通道诊病情 况总结分析问题反馈
2．急诊病种进行追踪检查诊疗快速反应性便捷性连续性等综合评价位居该区医院前五位
PWH35开展健康教育健康咨询等种形式公益性社会活动
PWH．351
达C级
开展健康教育健康咨询等种形式公益性活动
1．针区群基健康状况特点开展健康宣教咨询救济性医疗等公益性活动计划具体实施方案
2．医院接受级行政部门指派公益活动项目数量参 员数量服务数否受种嘉奖情况
3．医院发组织社会公益活动数量参员数量社会影响等效果
4．医院严格控制吸烟理规定督查机制
5．医院设计问卷该区公众级政府部门福利部门等实施针医院提供公益活动满意度调查
达B级
达C级标准外应：
1．开展健康宣教咨询救济性医疗等公益性活动定期效果评价满意度调查
2．获烟医院称号
3．针种潘动开展效果评价满意度结果进行效分析够做持续改进满足社会公众需求
4．医院区开展健康教育健康咨询等咨询活动社会影响区名列前五位
PWH36基医疗保障制度框架医院应建立实施双转诊制度相关服务流程
PWH．361
国家医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 框架医院应建立 实施双转诊制度相 关服务流程
达C级
1．国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架医院应建立实施双转诊制度相关服务流程
2．提供已建立实施院际会诊转诊制度工作流程实际服务数量等信息
达B级
达C级标准外应：
1．理部门针双转诊方案落实结果定期检查意见分析结果反馈
2．双转诊服务流程定期分析断优化追溯记录
3．转诊单位间定期联席会制度双转诊工作够做持续改进取效果
PWH37根统计法卫生行政部门规定完成医院基运行状况医疗技术诊疗信息床药监测信息等相关数报送工作数真实
PWH．371
根统计法卫生行政部门规定完成医院基运行状况医疗技术诊疗信息床药监测信息等相关数报送工作数真实
达C级
1．卫生行政部门报送数信息制度流程相关员知晓执行
2．保证信息真实完整具体核查措施相关员知晓执行
3．报送虚假数信息问责制相关员知晓规定容
达B级
达C级标准外应：
1．信息产生流程报送流程信息产生质量质量监控监记录
2．报送流程中出现问题够进行效改进
3．卫生行政统计部门提供信息显示：
1)三年未发生统计数报倍息错误
2)五年未出现瞒报报送虚假数现象
四应急理
评审标准点
评价素方法
PWH 41遵守国家法律法规严格执行级政府制定应急预案服指挥承担突发公事件紧急医疗救援务配合突发公卫生事件防控工作
PWH411
级类员解国家关法律法规级政府制定应急预案容明确医院应突发公卫生事件程中应发挥功
达C级
1．医院完备应急响应机制针级政府指令完成突发公卫生事件应急预案院实施方案开展应急准备
2．职部门监
3．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
1．职部门监记录（问题缺陷）
2．职部门存问题缺陷改进措施落实情况进行追踪成效评价记录实例证
PWH412
政府卫生行政部门求完成突发公卫生事件医疗救治务未发生推诿延误院感染等良事件
达C级
1．完成突发公卫生事件医疗救治务违规行
2．未发生瞒报推诿延误院感染等良事件
3．职部门监
4．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．职部门监记录（问题缺陷）o
2．时效完成突发公卫生事件医疗救治务事例说明完整档案记录
3．执行救治务效果评定分析发现足实际工作中改善
4．职部门存问题缺陷改进措施落实情况进行追踪成效评价记录实例证
PWH413
严格政府卫生行政部门规定制订应急预案进行应急准备执行报告信息发布制度开展医疗救治现场医疗救援工作违规行
达C级
1．执行报告信息友布制度
2．完成突发公卫生事件医疗救治务违规行
3．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．职部门监记录（问题缺陷）
2．职部门存问题缺陷改进措施落实情况进行
追踪成效评价记录实例证
PWH 42加强领导成立医院应急工作领导组落实责建立断完善医院应急理机制
PWH421
建立健全医院应急理组织医院应急理工作进行理指导
达C级
1．院长医院应急理第责者承担启动应急理程序
2．医院领导团队负责制订医院应急理工作计划规章制度启动程序响应机制
3．建立医院应急理组织定期召开会议组织相关活动
4．职部门专负责日常应急理工作
5．科室负责应程序响应遵制度执行应急理项工作
6．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．根工作计划开展应急理相关准备工作
2．院长院领导应急理工作目标完成情况履行监责记录必资金保障
3．职部门制度流程落实监督检查记录（问题缺陷）
4．医院理组织召开会议开展活动记录
PWH43 明确医院需应突发事件策略建立医院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应力（★重点）
PWH431
开展脆弱性分析明确医院需应突发事件应策略（★重点）
达C级
1．组织关员医院面种潜危害加识进行风险评估分类排序明确应重点
2．职部门监
3．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
脆弱性分析报告突发公卫生事件造成影响医院承受力进行系统分析提出加强医院应急理措施
PWH432
建立医院应急指挥系统（★重点）
达C级
1．应急指挥系统应急队伍构成合理职责明确
2．职部门监
3．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．应急队伍组成垂直水关系明晰跨度合理覆盖应急反应方面确保应急行动协调高效够勤系统医学装备支持实例证
2．医疗机构公服务机构建立协作关系者签订协议必时寻求专业支持
3．职部门制度流程落实监督检查记录（问题缺陷）
PWH433
编制类应急预案（★重点）
达C级
1．根脆弱性分析结果制订种专项预案明确应突发公卫生事件标准操作程序
2．制订医院应类突发公卫生事件总体预案明确应急状态部门责级类员职责应急反应行动程序
3．职部门监
达B级
达C级求外应：
1．编制医院应急理手册少发科室重点岗位
2．机抽查职部门员知晓部门岗位履职求
3．定期总体预案专项预案进行修订
PWH44 开展应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力
PWH441
全员应急培训
达C级
1．医院应急培训考核计划
2．根培训考核计划定期级类员开展应急相关法律法规预案应急知识技力培训组织考核记录
3．职部门监
达B级
达C级求外应：
1．培训考核容涵盖区院需应公卫生突发事件
2．机抽查相关员知晓部门岗位履职求掌握培训技
PWH442
组织应急演练
达C级
类突发公卫生事件总体预案专项预案组织应急演练职部门监
科室部门参加系统防灾训练：年次火灾时综合避难训练代（详见HM871求）
达B级
达C级标准外应：
1．应突发公卫生事件医院外应急救治综合演练
2．应院突发规模医院感染隔离消毒综合演练(MQI1934)
达A级
达B级标准外应：
1．应突发公卫生事件院院外演练总结评估
2．演练中发现问题采取效措施进行改进实例证
PWH443
医院节假日夜间应急策
达C级
1．节假日夜间应急相关工作制度程序
2．明确医院总值班制度岗位职责应急理条款
达B级
达C级求外应：
1．节假日夜间应急策联络网通讯工具
2．实施节假日夜间应急演练记录
3．机抽查参加总值班员知晓岗位履职求
PWH444
医院停电事件应急策
达C级
1．适宜停电时应急指挥系统病区设置应急明灯
2．员工应知晓停电时策程序
3．职部门监
达B级
达C级求外应：
1．确认应急电源范围实施应急供电训练确保手术室ICU等场应急电
2．院备置应急发电装置线路定期进行检查维护带负荷试验记录
3．突发火灾雷击风灾水灾造成停电应急措施
4．定期检查接系统手术室ICU医技科室型谩备计算机网络系统等重部门接常规维护记录
5．职部门监记录（问题缺陷）
PWH45合理进行应急物资设备储备
PWH．451
制订应急物资设备储备计划严格理制度审批程序适量应急物资储备应应急物资设备短缺紧急供应渠道
达C级
1．应急物资设备储备计划
2．应急物资设备理制度审批程序
3．必备物资储备目录应急物资设备登记
4．职部门监
达B级
达C级标准外应：
1．应急物资设备定期维护确保效期查记录
2．现库存储备物资少准备七日量药品器材三日量
水食品生命复苏设备药品消毒药品器材防护品
3．职部门监记录（问题缺陷）
PWH46建立医院应急理评估持续改进机制
PWH．461
定期医院应急理工作进行分析培训演练应急反应情况进行时评估针发现问题制订措施断改进工作
达C级
1．应急理部门开展日常应急理工作（培训演练等）进行时分析评估
2．针日常理中发现问题制订切实行改进措施
达B级
达C级标准外应：
医院应急理组织定期医院应急理工作年度工作目标完成情况进行评估
达A级
达B级标准外应：
形成阶段工作总结持续改进成果
五床医学教育
评审标准点
评价素方法
PWH 51教学师资设备设施符合医学院校教育毕业教育继续医学教育求
PWH511
符合医学院校教育毕韭教育继续医学教育求
达C级
1．医院具够承担医学院校教学教学师资设备设施符合教育部三级医院教学求
2．医学生毕业教育员工继续教育计划费支持理
达B级
达C级标准外应：
1．指定省级床专科技术培训中心基
2．具备参承担高等学校教材（教科书）编撰工作力已成果出版
达A级
达B级标准外应：
1．够独立承担研究生学历教育学位授予权已毕业学员
2．国家级床专科技术培训中心基
PWH 52承担科医学生床教学实务
PWH521
承担科医学生床教学实务
达C级
1．法完成床教学工作历次教学评估中获通
2．支持教学规划资金投入保障制度
3．设专门部门专职员负责教学理工作
4．少设三专业教研组办公室专（兼）职教师职
5．提供年度培养科生进修生数量专业
达B级
达C级求外应：
1．少设五专业教研组办公室专（兼）职教师职
2．承担教学工作质量监控持续改进追溯记录
3．学附属医院教学医院连续5届医学毕业生
达A级
达B级标准外应：
1．独立承担博士研究生教育数专业博士生导师数量区排前五位
2．省级国家级I床专科技术培训基（中心）
PWH53 承担住院医师规范化培训县级医院骨干医师培训务
PWH531
承担住院医师规范化培训
达C级
1．系统规范住院医师培训规划实施方案培训条件资金支持投入计划
2．专职员负责制订落实具俸工作计划制度质量监控措施
3．提供年度承担住院医师规范化培训学科数量档案理情况
达B级
达C级标准外应：
专门部门员负责培训方案落实情况进行质量监控定期督查督教问题分析反馈意见建议落实情况追踪
达A级
达B级标准外应：
1．理行应追溯记录
2．参加卫生部（医政司）国家专科医师培训工作（骨科科眼科）
3．够承担级（三级）医院卫生技术员专业培训务
PWH532
承担县级医院骨干医师培训
达C级
1县级医院骨干医师规划实施方案培训条件
2专职员负责制订落实具体工作计划制度质量监控措施
3提供年度承担县级医院骨干医师化培训学科数量档案理情况
达B级
达C级求外应：
1．专门部门员负责培训方案落实情况进行质量监控定期督查督教问题分析反馈意见建议落实情况追踪
2．理行应追溯记录
PWH54┃开展继续医学教育工作情况
PWH．541
开展继续医学教育工作情况
达C级
1．系统规范岗员继续教育规划实施方案培训条件资金支持投入计划
2．提供年度继续教育课程设置具体项目参加数考核情况考核结果
3．专门部门专全院继续教育项目实施统理质量监督
达B级
达C级标准外应：
1．继续教育项目提高员工技术水工作力激励机制（晋职晋级等）
2．开展继续教育项目定期学员需求质量评价学员满意度调查提出改进意见建议
3．年承担省级继续医学教育项目五
达A级 ┃
达B级栎准外应：
年承担国家级继续医学教育项目五
PWH55指导培训级医院卫生技术员提高诊疗水推广适宜卫生技术
PWH．551
指导培训级医院卫生技术员提高诊疗水推广适宜卫生技术
达C级
1．系统规范承担指导培训级医院卫生技术员提高诊疗水规划实施方案培训条件资金支持投入计划
2．专门部门专全院继续教育项目实施统理质量监督
3．提供年度级医院进修医务员数量学科
达B级
达C级标准外应：
1．积极参省卫生厅医师支援农村卫生工程城市社区农村卫生员培训项目等工作计划选派医务员
2．提供选派援助员名单学科援助项目
3．选派援助员组织理实施工作记录意见反馈
达A级 ┃
1．积极参卫生部万名医师支援农村卫生工程中西部区城市社区农村卫生员培训项目等工作计划选派医务员
2．提供选派援助员名单学科援助项目
3．选派援助员组织理实施工作记录意见反馈
六科研成果
评审标准点
评价素方法
PWH 61鼓励医务员参科研工作制度办法提供适费条件设施
PWH611
鼓励医务员参科研工作制度办法提供适费条件设施
达C级
1．鼓励医务员参科研工作制度办法提供适费条件设施
2．专门部门员医务员参科研工作进行理
3．医院科研费支持
达B级
达C级标准外应：
1．拥省级重点学科（教学）
2．拥省级重点实验室
3．医院设立科研支持基金数量鼓励性科研费支出医院总体支出例适
达A级
达B级标准外应：
1．拥省级国家级重点学科（教学）
2．拥省级国家级重点实验室
3．拥国家药物床试验机构
4．医院设立科研支持基金数量鼓励性科研费支出医院总体支出例逐年递增
PWH 62承担级类科研项目获院外费开展床基础相结合研究工作取成效
PWH621
承担级类科研项目获院外研究费取研究成果
达C级
1．提供承担级类科研项目获院外研究费数量
2．提供承担省级科研项目数量获科研资助资金数量
3．提供科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院开放床位例（百张开放床位）册医护研员例（百名医师护士药师技师专职科研员等）处省前列
4．床科研项目数量占总项目例专利技术转化情况
5．医院配套费位率≥80（年终财务报表数准）
达B级
达C级标准外应：
1．提供承担省级科研项目数量获科研资助资金数量
2．提供省科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院开放床位例册医护研员例处省医院前十位
3．医院配套费位率≥90（年终财务报表数准）
达A级
达B级标准外应：
1．提供承担国家级科研项目数量获科研资助资金数量
2．提供科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院歼放床位例册医护研员例处全国医院前二十位
3．床科研项目数量占总项目例专利技术转化情况
4．医院应提供相关证明材料：
1)国家级重点学科
2)国家级重点实验室
3)国家药物床试验机构
4)国家级专业技术团体中委员席位
5)国际组织华研究机构
5．医院配套费位率≥95（年终财务报表数准）
PWH63 医院研究成果转化实践应激励政策取成效
PWH631
医院研究成果转化实践应激励政策取成效
达C级
1．医院研究成果转化实践应激励政策
2．周期评审次评审期间医院少三项院级研究成果转化实践应案例
达B级
达C级标准外应：
周期评审次评审期间医院少三项省部级研究成果转化实践应案例
达A级
达B级标准外应：
推广全国医院应案例（评审前三年）
PWH632
承担县级医院骨干医师培训
达C级
1县级医院骨干医师规划实施方案培训条件
2专职员负责制订落实具体工作计划制度质量监控措施
3提供年度承担县级医院骨干医师化培训学科数量档案理情况
达B级
达C级求外应：
1．专门部门员负责培训方案落实情况进行质量监控定期督查督教问题分析反馈意见建议落实情况追踪
2．理行应追溯记录
PWH64┃法取相关资质药物床试验理规范（GCP）求开展床试验
PWH．641
法取相关资质药物床试验理规范( GCP)求开展床试验
达C级
1．医院提供已法取相关资质证明文件专床位设施设备
2．医院药物床试验理规范( GCP)求开展床试验
3．医院研究员资质批准程序明确规定求知晓做
1)研究者必须详细阅读解试验方案容严格方案执行
2)研究者应受试者说明伦理委员会意关试验详细情况取知情意书
3)研究者义务采取必措施保障受试者安全记录案
4)研究者负责作出床试验相关医疗决定保证受试者试验期间出现良事件时适治疗
4．床试验药品理
1)床试验药品销售
2)试验药品供储藏剩余药物处理程应接受相关员检查
3)试验药品记录应包括数量装运递送接受分配应剩余药物回收销毁等方面信息
达B级
达C级标准外应：
1．研究者应保证数真实准确完整时合法载病历病例报告表
2．职部门监记录存问题缺陷改进意见
3．研究者接受申办者派遣监察员稽查员监察稽查药品监督理部门稽查视察改进意见求记录
达A级
达B级栎准外应：
周期评审次评审期间医院少三项床试验案例说明前述l23三项标准求执行情况
第二章 医院服务
Hospital Service HS
预约诊疗服务
评审标准点
评价素方法
HS 11实施种形式预约诊疗分时段服务门诊出院复诊患者实行中长期预约
HS111
实施种形式预约诊疗分时段服务门诊出院复诊患者实行中长期预约
达C级
1．医院少两种形式预约服务
2．门诊实行分时段预约诊疗
3．出院复诊患者实行中长期预约
达B级
达C级标准外应：
1．专家门诊专科门诊普通门诊出院复诊均开展预约服务
2．完善出院复诊患者慢性病患者预约服务理登记资料完整
HS 12 预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高患者预约诊例
HS121
预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高患者预约诊例
达C级
1．明确理部门负责预约理工作
2．专负责预约具体工作
3．预约诊疗工作制度规范流程
4．患者方便获取门诊预约服务公开医疗信息
5．规范出诊医师理措施特殊情况变动出诊时间提前公告
6．医务员熟知预约诊疗制度规范
达B级
达C级标准外应
1．计算机预约理台定期分析持续改进记录
2．断提高预约诊例预约率达门诊量50
HS13 建立挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务
HS131
建立挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务
达C级
1．基层医疗机构合作开展预约双转诊服务
2．基层医疗机构预约转诊实例登记
达B级
达C级标准外应
1．预约转诊全面病情资料介绍信息传输
2．信息系统支持合作事项定期进行总结提高
二门诊流程理
评审标准点
评价素方法
HS 21优化门诊布局结构完善门诊理制度落实便民措施减少医等改善患者医体验急危重症患者优先处置制度程序
HS211
优化门诊布局结构完善门诊理制度落实便民措施减少医等改善患者医体验急危重症患者优先处置制度程序
达C级
1．门诊布局流程合理序连贯便捷
2．门诊理制度落实
3．种便民措施
4．缩短患者等候时间措施
5．急危重症患者优先处置制度程序
达B级
达C级标准外应：
1．门诊重点部位服务员建立流动服务岗位保障门诊诊疗连贯性
2．减少医环节信息支持系统实行门诊层科室诊室直接挂号缴费助挂号缴费等服务
达A级
达B级标准外应：
急危重症患者优先处置制度程序落实情况进行评价持续改进业绩记录
HS 22 公开出诊信息保障医务员时出诊遇医务员出诊时间变更应提前告知患者提供咨询服务帮助患者效诊
HS221
公开出诊信息保障医务员时出诊提供咨询服务帮助患者效诊
达C级
1．种形式方便患者获取医疗公开信息
2．医务员时出诊特殊情况法出诊应代方案时告知患者
3．咨询服务帮助患者效诊
达B级
达C级标准外应
1．医务员完成岗位诊疗工作动指导患者进入环节
2．定期出诊情况分析报告持续改进措施效果评价
HS23 根门诊诊患者流量调配医疗资源做门诊辅助科室间协调配合
HS231
根门诊诊患者流量调配医疗资源做门诊辅助科室间协调配合
达C级
1．门诊流量实时监测手段
2．行调配医疗资源方案
3．门诊医技科室协调机制
达B级
达C级标准外应
1．门诊满足患者需医院原出现退号现象
2．普通医技检查满足门诊需日完成检查报告
HS232
达C级
门诊突发事件预警机制处理预案提高快速反应力
1．应急预案包括建立组织设备配置员技术培训通
信保障勤保障等
2．程序措施确保应急预案时启动快速实施
达B级
达C级标准外应
1．预警系统效识预警信息快速启动应急预案
项工作龙头
2．培训工作员具相应知识力时识预警信息
达A级
达B级标准外应：
1．案例证实启动应急预案相关部门积极响应
技术骨干充援右勤实施保障
2．持续改进记录
HS24 制度流程支持开展学科综合门诊
HS241
制度流程支持开展学科综合门诊取成效
达C级
1．制度流程支持开展学科综合门诊科职责明确
2．诊疗范围定义明确
达B级
达C级求外应：
职部门定期定期监记录改进措施
HS25 改善门诊服务方便患者医绩效考评分配政策支持医务员事晚间门诊节假日门诊
HS251
改善门诊服务方便患者医绩效考评分配政策支持医务员事晚间门诊节假日门诊
达C级
1．医院绩效考证发配方案门诊服务质量密切挂钩
2．具体落实述方案案例
达B级
达C级标准外应
1．医院开放节假日门诊实行休日门诊
2．医院开放夜间门诊
三急诊绿色通道理
评审标准点
评价素方法
HS31合理配置急诊力资源力配备专业培训胜急诊工作医务员配置急救设备药品符合急诊科建设理指南（试行）基求
HS311
急诊科布局设备设施符合急诊科建设理指南（试行）求
达C级
1．急诊科布局设备设施符合急诊科建设理指南（试行）求
1)急诊科应设医院便患者迅速达区域救护车直接抵达急诊科
2)医疗区支持区应合理布局急诊检查抢救距离半径短
3)醒目路标标识手术室重症医学科等相连接院紧急救治绿色通道标识应清楚明显
4)根急诊患者流量专业特点设置留院观察麻位
5)设急诊手术室急诊重症监护室
6)急诊通信装置（电话传呼机讲机）
7)急诊科仪器设备药品配置符合急诊科建设理指 南（试行）基标准
2．申请评审前已基符合
3．必职部门（医务处护理部）监
4．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．急诊科单独区域医疗区支持区（医技药房）层面
2．记录证实理职部门执行监责
达A级
达B级求外应：
1．定期监检查结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件求
HS312
急诊科应配备足够数量受专门训练掌握急诊医学基理基础知识基操作技具备独立工作力医护员
达C级
1．急诊科应固定急诊医师数少岗医师75医师梯队结构合理
2．急诊科应具备副医师专业技术职务职资格医师担
3．急诊科应固定急诊护士少岗护士75护士梯队结构合理
4．急诊科护士长应具备护师职资格5年急诊床护理工作验护士担
5．重症监护室专职医师护士负责单独排班值班
6．急诊病房专职医师护士负责单独排班值班
7．申请评审前已基符合
8．必职部门（医务处护理部）监
9．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．治职称急诊医师体（岗少70）
2．护师职称急诊护士体（崮少70）
3．急诊手术室专职护士病房手术室统理
达A级
达B级标准外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）持续改进事实
3．申请评审前已执行年
HS313
急诊医务员专业培
达C级
1．急诊医护员全部急诊专业培训够胜急诊工作考核
训够胜急诊工作考核达急诊医师护士技术技求
达急诊医师护士技术技求考核记录
2．急诊医护员技评价培训间隔时间原超2年记录重症监护室专职医师护士均ICU专业培训技考核合格
3．申请评审前已执行
达B级
达C级标准外应：
1．职部门（医务处护理部）监
2．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达A级
达B级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
3．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
HS314
急诊抢救工作治医师（含治医师）持负责急诊服务时安全便捷效提高急诊分诊力
达C级
1．急诊（含抢救）服务流程明文规定
2．明确部门职责分工服务时限求
3．急诊抢救工作治医师员持负责
4．连贯间断急诊服务少做：
1)医院已设置床专业科室均应提供24时×7 天连贯间断急诊服务
2)药学部门应提供24时×7天连贯间断急诊服务
3)医学影（普通放射CTMRI超声等）部门应提供 24时×7天连贯间断急诊服务
4)床检验部门应提供24时×7天连贯间断急诊服务
5)输血部门应提供24时×7天连贯间断急诊服务
6)介入部门应提供24时×7天连贯间断急诊服务
7)医疗器械部门应提供24时×7天连贯间断抢救设备支持服务
5．申请评审前已执行
6．必职部门（医务处护理部）监
7．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．妇产科科眼科耳鼻喉科等医师承担专业急诊工作
2．记录证实理职部门执行监责
达A级
达B级标准外应：
1．定期监检查结果（问题缺陷）o
2．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
3．申请评审前已执行年
HS315
医院感染控制应遵循医
达C级
1．医院急诊科医院感染控制求明文规定
院感染理办法相关法律法规求
2．严格执行标准预防手卫生规范具体措施位
3．严格执行分诊预检流程特殊感染患者进行隔离
4．医院感染理部门定期定期督查评价记录追踪改进效果
5．申请评审前已基符合
6．必职部门（医务处护理部）监
7．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
3．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
达A级
1．定期监检查结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件求
HS 32 落实首诊负责制挂钩合作基层医疗机构建立急诊急救转接服务制度
HS321
落实首诊负责制挂钩合作基层医疗机构建立急诊急救转接服务制庋
达C级
1．首诊负责制度医务员熟知执行
2．做位诊急诊患者均完整符合规范急诊病历记录急诊救治全程
(1)位诊急诊患者均完整急诊病历
(2)位诊急诊留观患者均完整急诊留观病历
(3)位急诊抢救患者均完整急诊抢救病历
(4)病历质量评价记录评价结果纳入医师护士技评价
3．急诊挂钩合作基层医疗机构建立急诊转接服务机制
4．转送急危重症患者均完善病情资料交接保障患者连贯抢救
达B级
达C级求外应：
完整登记资料够患者源急救全程进行追溯开展质量评价
达A级
达B级求外应：
1．急诊信息网络支持系统实现急诊院前急救急诊院相关科室急诊卫生行政部门信息接
2．急诊科够事先获取转诊患者信息提高抢救效率
HS322
医务理部门急诊实施理协调
达C级
1．名副院长负责重抢救时指挥协调急诊患者分流
2．紧急情况科室部门协调协作流程
3．医务处护理部指派专（兼）职员负责协调急诊科日常理
4．申请评审前已实现
5．相关理员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
3．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
4．申请评审前已执行年
HS33 加强急诊检诊分诊时救治急危重症患者效分流非急危重症患者
HS331
加强急诊检诊分诊时救治急危重症患者效分流非急危重症患者
达C级
1．右急诊检诊分诊制度落实
2．明确医疗区支持区布局流程满足急诊需
达B级
达C级标准外应
1．检诊分诊员培训熟悉急诊检诊分诊业务
2．检诊分诊准确率断提高急危重症患者时抢救
3．非急危重症患者妥善处置登记
HS332
急诊留观患者理制度流程控制留观时间原超72时
达C级
1．急诊留观患者理制度流程
2．急诊留观时间原超72时求
3．申请评审前已执行
4．必职部门（医务处护理部）监
5．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级标准外应
1．记录证实理职部门执行监责
2．急诊留观时间原超72时患者理协调职责
3．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院
制定项文件急诊留观时间逐年降（申请评审前三年）
HS333
定期定期评价急危重症患者出口情况改进措施急诊患者优先I住院制度机制保证急诊处置需住院治疗患者够时收入相应病房
达C级
1．医院定期定期评价急危重症患者出口情况监相关制度程序改进措施
2．急诊抢救患者优先住院制度机制
3．措施保证急诊抢救患者处置需住院治疗患者够时收入相应病房
4．申请评审前已执行
5．必职部门监
6．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门履行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件需急诊住院病滞留急诊留观例逐年降（申请评审前三年）
HS34 实施急诊分区救治建立住院手术绿色通道建立创伤急性心肌梗死脑卒中急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程规范需紧急抢救危重患者先抢救付费保障患者获连贯医疗服务（★重点）
HS341
实施急诊分区救治医院功务相适应急诊服务流程规范科室职责明确（★重点）
达C级
1．医院功务相适应急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）规范
2明确界定急诊科床科室医技科室药房等职责配合流程
3．实施急诊分区救治患者分诊体系够患者诉生命体征进行分诊分区救治
4．申请评审前已执行
5．必职部门（医务处护理部）监
6．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件
HS342
急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种急诊务流程服务时限明文规定落实位
（★重点）
达C级
1．医院急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程服务时限明文规定技术设施方面提供支持具体措施
2．明确急诊服务流程体系中责部门（包括急诊科专业科室医技检查部门药剂科挂号收费等）司职确保患者够获连贡时效救治
3．培训教育落实措施位
4．申请评审前已执行
5．必职部门监
6．机抽查职部门员知晓履职求
7．机抽查急诊服务流程体系相关责部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．医务处护理部关键质量指标服务时限理协调相关科室服务
2．记录证实理职部门执行监责
3．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件
HS343
保证相关员时参加急诊抢救会诊相关制度科室接急诊科会诊申请应规定时间进行急诊会诊
（★重点）
达C级
1．医院急诊抢救会诊相关制度
2．明确会诊时限规定
3．相关科室员均知晓遵循
4．申请评审前已执行
5．必职部门监
6．机抽查相关科室员均知晓遵循履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件
HS35 开展急救技术操作规程全员培训实行合格岗制度
HS351
仪器设备药品配置符合急诊科建设理指南（试行）基标准
达C级
1．仪器设备药品配置符合急诊科建设理指南（试行）基标准
2．保障急救仪器设备药品处时完状态
3．仪器设备药品应急调配支持制度流程
4．申请评审前已执行
5．必职部门（医务处护理部）监
6．机抽杳相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级标准外应
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷
3．检查监结果（问题缺陷）改进事实
HS352
医护员够熟练正确种抢救设备
达C级
1．种抢救设备操作常规明示
2．培训医护员够熟练正确急诊科种抢救设备
3．急诊医师具备独立常见急危重症抢救力熟练掌握高级心肺复苏器官插深静脉穿刺动脉穿刺电复律呼吸机血液净化创伤急救等技
4．急诊护士具备常护理技外应配合医师完成述操作力
5．申请评审前已执行
6．必职部门监
7．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级标准外应
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监评价结果（问题缺陷）
3．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
HS353
医护员够熟练掌握心肺复苏技术技评价培训记录定期评价医急诊体系紧急事件 处理反应性持续改进评价记录
达C级
1．医护员心肺复苏技岗培训考核记录
2．年次培训程序记录
3．申请评审前已执行
4．必职部门监
5．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级标准外应
1．定期评价医院急诊体系院外紧急事件反应性机制
2．记录证实理职部门执行监责
3．定期监评价结果（问题缺陷）
达A级 ┃
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定心肺复苏技岗培训项文件
HS36 科护士长具备资质质量控制员质量安全理核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标加强急诊质量全程监控理定期评价促进持续改进
HS361
科护士长具备资质质量控制员组成质量安全工作组开展工作记录
达C级
1．科护士长质量控制组负责医疗质量安全理工作记录
2．项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程保证医疗服务质量
3．申请评审前已执行
4．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级标准外应
1．轮转医师护士岗前质量安全工作培训教育记录
2．记录证实理职部门执行监责
3．定期监检查结果（问题缺陷）
4．项规章制度规范等理文件定期研讨修订记录
5．新更新理文件培训试完善程序
HS362
达C级
医院急诊明确质量安全指标医院科室定期评价够显示持续改进效果记录
1．医院急诊明确质量安全指标
2．科室开展定期评价活动解读评价结果持续改进效果记录
1)操作者检查
2)专（兼）职员质控活动
3)患者满意度调查制度记录
4)差错事防范措施发坐报告检查处理 流程规定记录
3．申请评审前已执行
4．必职部门监
5．机抽查职部门员知晓履职求
6．相关工作统计指标
1)接受急诊诊疗总例数死亡例数
2)进入急诊抢救室总数死亡例数
3)急诊分诊总急诊诊患者例数
4)．急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性腹 腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血）绿色通道停留分钟（：达急诊科获专业性治疗时间doortoneedle time）
5)急诊高危患者收入住院例()
6)急诊创伤患者实施严重程度评估
达B级
达C级标准外应
1．科室定期统计分析质量安全指标评价记录
2．医院急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性腹腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血）绿色通道均停留90分钟
3．急诊创伤患者实施严重程度评估结果分析
4．记录证实理职部门执行监责
达A级 ┃
达B级标准外应：
1．急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性腹腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血）绿色通道均停留60分钟
2．严重程度评估属严重创伤患者重逐年提高
3．科／室／组够开展全面质量理活动
4．评价监结果（问题缺陷）持续改进事实
四住院转诊转科服务流程理
评审标准点
评价素方法
HS 41完善患者院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者
HS411
完善患者院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者
达C级
1．明确执行患者诊（急诊门诊）住院转科转诊出院健康指导诊服务流程相关制度
2．留观院出院转科转院标准
3．患者院出院转科转院提供指导种便民措施
4．相应科室没空床医疗设施限时处理制度流程告知患者原处理方案
5．部门协调机制明确协调员
达B级
达C级求外应：
1．员工进行服务流程培训相关制度服务流程变更时相关员进行培训
2．职部门定期定期服务流程进行检查评估存问题整改措施效果评价持续改进
HS 42 急诊患者入院制定合理便捷收入院制度程序危重患者应先抢救时办理入院手续
HS421
急诊患者入院制定合理便捷收入院制度程序危重患者应先抢救时办理入院手续
达C级
1．急诊患者提供合理便捷收入院制度程序
2．医院危重患者应先抢救时办理院手续明确规定
达B级
达C级求外应：
职部门定期定期危重患者服务流程进行检查评估存问题整改措施效果评价持续改进
HS422
患者提供办理入院出院手续性化服务帮助
达C级
1．办理院出院手续相关制度
2 方便办理院分时段办理出院手续措施保障办时便捷
3．办理院出院转院便捷提供24时服务
达B级
达C级标准外应：
1．特殊患者（残疾家属陪护行动便患者等）院出院提供种服务便民措施
2．提供24时服务住院处患者提供种入院出院服务
HS 43 加强转诊转科患者交接理时传递患者病历相关信息患者提供连续医疗服务
HS431
加强转诊转科患者交接时传递患者病历相关信息患者提供连续医疗服务
达C级
1．转诊转科前患者告知理适宜转诊转科导致果获取患者家属知情意
2．明确转科转院流程根病情程序选择适宜时机转诊转科提供转接期间连续医疗保障患者安全
3．明确病情病历等资料交接制度落实保障诊疗连续性
达B级
达C级求外应：
1．相关制度流程医务员均知晓遵循
2．职部门定期定期交接制度流程进行检查评估存问题整改措施效果评价
HS 44 加强出院患者健康教育访预约理提高患者健康教育知识水出院医疗护理康复措施知晓度
HS441
加强出院患者健康教育 访预约理提高 患者健康知识水出 院医疗护理康复 措施知晓度
达C级
1．患者健康教育相关制度落实
2．出院患者访预约理相关制度落实
3．医务员熟知出院理相关制度
达B级
达C级求外应：
1．患者家属知晓理解出院医疗护理康复措施
2．出院患者较高访率数医师负责预约访
五基医疗保障服务理
评审标准点
评价素方法
HS 51类基医疗保障理制度相应保障措施严格服务收复理减少患者医药费预付方便患者医
HS511
基医疗保障理制度相应保障措施严格收费服务理减少患者医药费预付方便患者医
达C级
1．指定相关部门专负责基医疗保障理工作
2．基医疗保障理相关制度相应保障措施
3．医务员相关员熟知基医疗保障制度执行
4．采取相关措施提供快捷基医疗保障预付服务
达B级
达C级求外应：
实施先诊疗结算等措施方便患者医
达A级
达B级标准外应：
基医疗保障理部门开展执行基医疗保障规定情况检
查存问题持续改进措施效果评价
HS 52公开医疗价格收费标准公示基医疗保障支付项目
HS521
公开医疗价格收费标准公示基医疗保障支付项目
达C级
1．公开基医疗保障服务收费标准
2．公开医疗保险支付项目标准
达B级
达C级求外应：
1．患者提供基医疗保障相关制度咨询服务
2．医务员开展诊疗时患者介绍基保障支付项目供患者选择优先推荐基医疗基药物适宜技术
HS 53保障类参加基医疗保障员权益强化参保患者知情意
HS531
保障类参加基医疗保障员权益强化参保患者知情意
达C级
1．医务员知晓基医疗保障相关规定
2．医务员维护参保员权益提供基医疗保障相关信息
3．基医疗保障服务范围外诊疗项目事先征患者知情意
达B级
达C级标准外应：
优先推荐基医疗基药物适宜技术断提高基药物适宜技术应例（数说明业绩）
六基医疗保障服务理
评审标准点
评价素方法
HS61医院相关制度保障患者家属充分解权利（★重点）
HS611
患者家属病情诊断医疗措施医疗风险等具知情选择权利医院相关制度保证医务员履行告知义务
（★重点）
达C级
1．医务员熟知尊重患者合法权益
2．保障患者合法权益相关制度落实
3．医务员患者病情诊断医疗措施医疗风险进行告知时提供诊疗方案尊重患者知情选择权利
达B级
达C级求外应：
患者家属医务员告知情况充分理解（指抽查院病历记录告容手术介入特殊治疗等）
达A级
达B级标准外应：
指定部门专维护患者合法权益情况进行监控评价持续改进体系
HS62应患者家属说明病情治疗方式特殊治疗处置获意说明容应记录
HS621
医务员诊疗活动中应患者说明病情医疗措施需实施手术特殊检查特殊治疗医务员应时患者说明医疗风险代医疗方案等情况取书面意宜患者说明应患者亲属说明说明容应记录取书面意
达C级
1．医院应法明确应患者家属说明病情治疗方式特殊治疗处置获意范围
2．说明容记录病历中
达B级
达C级求外应：
职部门定期定期医务员履职情况进行检查评估存问题整改措施效果评价持续改进
HS63医护员进行知情意告知方面培训医师够患者易懂方式语言患者家属沟通履行书面意手续
HS631
医护员进行知情意告知方面培训医师够患者易懂方式语言患者家属沟通履行书面意手续
达C级
1．医务员进行维护患者权益履行知情意告知方面培训
2．医务员掌握告知技巧．采患者易懂方式方法进行医患沟通
3．手术麻醉高危诊疗操作特殊诊疗计划（化疗）输血血液制品贵重药品耗材等履行书面知情意手续
达B级
达C级求外应：
1．患者家属医务员告知情况充分理解
2．医院建立完整知情意告知规范严格执行
HS64开展实验性床医疗（床体试验）应严格遵守国家法律法规部门规章审核理程序征患者书面意
HS641
开展实验性床医疗（床体试验）应严格遵守国家法律法规部门规章审核理程序征患者书面意
达C级
1．开展实验性床医疗理相关制度
2．开展实验性床医疗审核程序
3．实验性床医疗实行案全程理
4．参实验性床患者均签署知情意书
达B级
达C级求外应：
1．患者家属医务员告知情况充分理解
2．医院建立完整知情意告知规范严格执行
HS65保护患者隐私权尊重民族惯宗教信仰
HS651
保护患者隐私权尊重民族惯宗教信仰
达C级
1．保护患者隐私权相关制度具体措施
2．尊重民族惯宗教信仰相关制度具体措施
3．医务员熟悉相关制度解民族种族国籍宗教惯
4．医护员觉保守患者秘密法律规定外未意泄露患者情况
达B级
达C级求外应：
l．医院特殊合理需求量满足患者求
2．完善处理保护患者合法权益协调处置机制
七投诉理
评审标准点
评价素方法
HS71贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉（★重点）
HS711
达C级
贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉（★重点）
1．专门部门专统受理处理投诉
2．投诉理相关制度明确处理流程
3．明确投诉处理时限严格执行
达B级
达C级求外应：
1．实行首诉负责制科室职部门处置投诉职责明确完善投诉协调处置机制
2．配置完善录音录设施投诉接室
HS712
妥善处理医疗纠纷（★重点）
达C级
1．医院明确医疗纠纷定义
2．建立医疗纠纷处理负责团队迅速处理医疗纠纷事件
3．建立医疗纠纷处理制度操作程序
4．法律顾问律师提供相关法律支持处理
5．正确握事态发展确认发生原真相
达B级
达C级求外应：
定期定期种形式相关员工进行医疗纠纷案例教育
达A级
达B级标准外应：
1．建立发言制度
2．理体系规章制度程序教育等方面提出持续改进举措记录（列举事例）
HS72公布投诉理部门点接时间联系方式时公布级部门投诉电话建立健全投诉档案规范投诉处理程序
HS721
公布投诉理部门点接时间联系方式建立健全投诉档案
达C级
1．通种形式显点公布投诉理部门点接时间联系方式时公布级部门投诉电话
2．完整投诉登记体现投诉处理全程
3．规范投诉处理程序
达B级
达C级求外应：
1．建立健全投诉档案包括书面音档案资料
2．定期根掘投诉资料进行类整理分析提出改进建议提供院长相关部门
HS73根患者医务员投诉持续改进医疗服务
HS731
根患者医务员投诉持续改进医疗服务
达C级
开辟患者医务员投诉渠道根投诉情况改进医疗服务质量提高理水
达B级
达C级求外应：
1．患者医务员投诉绩效考核医师考核职部门工作评价密切结合
2．断提高患者医务员医疗服务医院理满意率
HS74全体员工进行纠纷防范处理专门培训
HS741
定期定期全体员工进行纠纷防范处理专门培训记录
达C级
定期定期全体员工进行纠纷防范处理专门培训记录（年少次）
达B级
达C级求外应：
1．职部门定期定期存问题整改措施效果评价持续改进
2．开展典型案例教育
八诊环境理
评审标准点
评价素方法
HS81患者提供诊接引导咨询服务
HS811
患者提供诊接引导咨询服务
达C级
1．咨询服务台专服务相关员应熟知服务流程
2．医院诊指南
3．医院建筑面图
4．清晰易懂医院服务标识
5．患者权利图文介绍资料
6．残疾障碍设施辅助轮椅推车等设备标志醒目
7．老年困难患者提供导医帮助服务
8．提供饮水电话健康教育宣传等服务设施
9．卫生清洁味防滑卫生间包括专供残疾卫生设施
10适宜供患者停放车辆区域
11通畅障碍救护车道路
12电梯服务理员
13预防意外事件措施警示栎识
14诊服务质量监督理措施
15医院工作员佩戴标识规范易患者识
达B级
达C级求外应：
1．实行首问负责制
2．职部门调解监督制度
3．存缺陷问题持续改进记录（事实案例）
HS82急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均明显易懂标识
HS821
急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均明显易懂标识
达C级
1．医院建筑布局符合患者诊流程求医院感染理需
2．门诊工作区满足患者诊需配备足够座椅等候休息区
3．候诊排队提示系统
4．整洁宁静住院病房实际占面积满足住院诊疗规范
5．卫生洗浴设施配备应急呼防滑扶手装置
6．安全舒适病房床单元设施适宜危重患者移动病床
7．安全理保洁理措施
达B级
达C级求外应：
1．定期定期解急诊门诊住院患者诊程感受评价
2．圭职部门存缺陷问题持续改进记录（事实案例）
HS83诊住院环境清洁舒适安全
HS831
诊住院环境清洁舒适安全
达C级
开辟患者医务员投诉渠道根投诉情况改进医疗服务质量提高理水
达B级
达C级求外应：
1．患者医务员投诉绩效考核医师考核职部门工作评价密切结合
2．断提高患者医务员医疗服务医院理满意率
HS84保护患者隐私设施理措施
HS841
门诊住院私密性良医患沟通知情告知场
达C级
1．私密性良诊疗环境
2．私密性良医患沟通知情告知场病室床间布帘间隔设施
3．进行相关检查暴露躯体时提供保护隐私措施
达B级
达C级求外应：
1．定期定期解急诊门诊住院患者诊程感受评价
2．职部门存缺陷问题持续改进记录（事实案例）
HS85执行烟医疗机构标准（试行）关201 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
HS851
执行烟医疗机构标准（试行）关20 1 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
达C级
1．禁止吸烟宣传教育计划组织实施
2．执行烟医疗机构标准（试行）关201 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定计划具体措施
3．禁止吸烟醒目标志
4．吸烟史住院患者进行戒烟健康教育
达B级
达C级求外应：
1．定期定期解急诊门诊住院患者诊程感受评价
2．职部门全面禁止吸烟计划进行评价改进措施（事实案例）
HS86落实创建安医院九点求措施构建谐医患关系优化医疗执业环境成效
HS861
落实创建安医院九点求措施构建谐医患关系优化医疗执业环境成效
达C级
1落实创建安医院九点求医院具体措施
2．开展相关培训教育
达B级
达C级求外应：
机抽查院科相关负责知晓创建安医院容知晓率≥90
达A级
达B级求外应：
省创建安医院先进单位
第三章 患者安全
Patient Safety Goals PSG
确立查制度识患者身份
评审标准点
评价素方法
PSG11诊患者施行唯标识（医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码病历号等）理
PSG111
诊患者施行唯标识（医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码病历号等）理
达C级
1．门诊诊住院患者身份标识制度规定全院范围统实施
2．医院应诊患者住院病历施行唯标识理
3．医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码等
达B级
达C级求外应：
1．定期患者身份标识进行检查追踪未实施科室身份标识落实情况
2．科室员工提出患者身份标识改进建议记录作出积极回应
3．提高患者身份识正确性改进方法重点部门（急诊新生ICU产房手术室）条码理
PSG12诊疗活动中．严格执行查制度少时姓名年龄两项核患者身份确保正确患者实施正确操作（★重点）
PSG121诊疗活动中严格执行查制度少时姓名性两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作（★重点）
达C级
1．制度规定标采集药输血血制品发放特殊饮食时患者身份确认方法核程序
2．少时两种患者身份识方法姓名出生年月年龄病历号床号等（禁止仅房间床号作识唯）o
3．标采集药输血血制品发放特殊饮食前患者家属陈述患者姓名
4．床科室药房（含中药西药房）输血科检验科病理科医学影科（含CTMRI放射治疗超声核医学等部门）理疗科针灸室供应室特殊检查室（心电图脑电图镜等部门）等必须严格查制度（详见章附件31）
5．执行查制度正确率≥75（少抽查十诊疗单元）
达B级
达C级求外应：
1．定期检查标采集药输血血制品发放特殊饮食时患者身份确认方法核程序否正确查6月记录
2．定期检查查制度落实情况
达A级
达B级标准外应：
1．足处改进措施落实成效
2．执行查制度正确率≥95（少抽查十诊疗单元）
PSG13诊住院环境清洁舒适安全
PSG131
实施创（包括介入）诊疗活动前实施医师必须亲患者家属告知
达C级
1．医院制度规定创操作介入治疗需予患者知情意告知
2．诊疗活动前实施者必须亲患者家属进行告知
3．诊疗活动前进行患者身份核诊疗查追溯记录
4．实施医师亲患者家属告知执行率≥75
达B级
达C级求外应：
1．定期检查创操作介入治疗患者告知追溯记录
2．检查结果进行分析必时改进措施成效
3．实施医师亲患者家属告知执行率≥95
PSG14完善关键流程（急诊病房手术室ICU产房新生窒间流程）患者识措施健全转科交接登记制度
PSG141
完善关键流程（急诊病房手术室ICU产房新生窒间流程）患者识措施健全转科交接登记制度
达C级
1．病房病房间识患者身份交接班记录
2．产房病房间新生室病房间手术（麻醉）病房间识患者身份交接班记录
3．手术麻醉科ICU间急诊病房间急诊病房手术室急诊病房手术室ICU间识患者身份接班记录
4．产妇新生手术ICU急诊名童意识清语言交流障碍镇静期间患者身份识交接程序明确制度规定
5．疾病（严重创伤精神病等）法进行患者身份确名患者规定身份标识方法核程序
6．规定新生身份标识方法核程序
7．新生意识清语言交流障碍等原法医务员陈述姓名患者患者陪员陈述患者姓名
8．交接程序正确执行率≥75
达B级
达C级求外应：
I．定期检查交接班转科记录
2．检查结果进行分析必时改进措施成效
PSG15腕带作识患者身份标识重点ICU新生科（室）．手术室急诊室等部门意识清抢救输血语言交流障碍患者等传染病药物敏等特殊患者识标志（腕带床头卡）
PSG151
腕带作识患者身份标识重点重症监护病房新生科（室）．手术室急诊室等部门意识清语言交流障碍患者等
达C级
1．科室患者需腕带作识患者身份标识明确制度规定
2．少重症医学病房（ICUCCUSICURICU等）新生科（室）腕带识患者身份
3．手术室急诊抢救室手术患者意识清语言交流障碍等患者中推广腕带识患者身份：
4．正确执行率≥75
达B级
达C级求外应：
定期检查腕带情况
达A级
达B级标准外应：
1．全院患者实衍腕带
2．正确执行率≥95
PSG16职部门落实督导职记录
PSG161职部门落实督导职记录
达C级
1．理医疗护理医技职部门落实督导职记录
2．少查3月督导记录
达B级
1．督导结果进行分析 ┃
2．少查六月督导记录 ┃
3．科质量理组查制度执行情况年少开展两次全科追踪活动记录医务处护理部查制度执行情况少开展两次全院追踪活动记录
达A级
达B级求外应：
院长查制度执行情况年少两次全院理系统改进措施记录
附件31
确立查制度识患者身份
PSG．121诊疗活动中严格执行查制度少时姓名性两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作（★重点）
达C级
床科室药房（含中药西药房）输血科检验科病理科医学影科（含CTMRI放射治疗超声核医学等部门）理疗科针灸室供应室特殊检查室（心电图脑电图镜等部门）等必须严格查制度
条款评价方法：
(l)容1982年医院工作制度第28项制度查制度中容卫生部发布新文件容准
(2)根分科检查核实执行力评价结果汇总填写PSG121评价结果
1床科室（少检查十床科室）
a
b
c
d
e
(l)开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
(2)执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查核床号姓名服药药名剂量浓度时间法效期
(3)清点药品时药品前检查质量标签效期批号符合求
(4)药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝予种药物时注意配伍禁忌
(5)输血前需两查误方输入输血时须注意观察保证安全
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副床科室张表然汇总结果填入表
2药房（含中西药房）
a
b
c
d
e
(l)调剂处方时
查科姓名年龄
查药品药名剂型规格数量
查配伍禁忌药品性状法量
查药合理性床诊断
(2)发药时
查药名规格剂量法处方容否相符
查标签（药袋）处方容否相符
查药品变质否超效期
查姓名年龄交代法注意事项
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副药房张表然汇总结果填入表
3输血科
a
b
c
d
e
(l)血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
条形码进行核
(2)发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配合试验结果
(3)血袋包装核查
血站名称许证号
献血者姓名（条形码）血型
血液品种
采血日期时期
效期时间
血袋编号（条形码）
储存条件
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
4检验科
a
b
c
d
e
(1)采取标时查科床号姓名检验目
(2)收集标时查科姓名性联号标数量标质量
(3)检验时查试剂项目化验单标否相符标质量
(4)检验查目结果
(5)发报告时查科病房
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
5病理科
a
b
c
d
e
(l)收集标时查单位姓名性联号标固定液
(2)制片时查编号标种类切片数量质量
(3)诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
(4)发报告时查单位
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
6医学影科（含CTMRI放射治疗超声核医学等部门）
a
b
c
d
e
(l)检查时查科病房姓名年龄片号部位目
(2)检查时查科病房姓名部位条件时间角
度剂量
(3)造影剂时应查病否造影剂敏
(4)发报告时查科病房
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
7理疗科针灸室
a
b
c
d
e
(l)种治疗时查科病房姓名部位种类剂量
时间皮肤
(2)低频治疗时查极性电流量次数
(3)高频治疗时检查体表体金属异常
(4)针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数
断针
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
8供应室
a
b
c
d
e
(l)准备器械包时查品名数量质量清洁度
(2)发器械包时查名称消毒日期
(3)收器械包时查数量质量清洁处理情况
(4)高压消毒灭菌物件查验化学指示卡否达标
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
9特殊检查室（心电图脑电图镜等部门）
a
b
c
d
e
(l)检查时查科床号姓名性检查目
(2)诊断时查姓名编号床诊断检查结果
(3)发报告时查科病房
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
评审标准点
评价素方法
PSG21住院患者常规诊疗活动中应书面方式达医嘱
PSG211
规定开具完整医嘱处方素
达C级
1．制度规定医嘱开具格式素实际执行致
2．模糊清疑问医嘱明确澄清流程
3．门诊处方合格率≥80
4．住院药医嘱合格率≥80
达B级
达C级求外应：
1．医嘱开具规范化监督机制数进行汇总分析
2．实例表明医嘱书写改进措施成效
达A级
达B级标准外应：
1．门诊处方合格率≥95
2．住院药医嘱合格率≥95
PSG22实施紧急抢救情况必时口头达时医嘱护士应口头时医嘱完整重述确认执行时双核查事时补记
PSG221
实施紧急抢救情况必时口头达时医嘱护士应口头时医嘱完整重述确认执行时双核查事时补记
达C级
1．制度规定紧急抢救情况口头医嘱实际执行致
2．医师达口头医嘱执行者需复述确认方执行
3．达口头医嘱时补记
达B级
达C级求外应：
1．定期检查医嘱达时间患者病情病历记录情况致性
2．未医院制度规定达口头医嘱进行资料收集分析必时访谈医师护士解情况
3．提高口头医嘱执行性改进措施成效
PSG23接获非书面患者危急值重检查（验）结果时接获者必须规范完整准确记录患者识信息检查（验）结果报告者姓名电话复述确认误方提供医师
PSG231
接获非书面患者危急值重检查（验）结果时接获者必须规范完整准确记录患者识信息检查（验）结果报告者姓名电话．复述确认误方提供医师
达C级
1．制度规定床危急值报告范围报告程序
2．接获床危急值记录
3．接获床危急值医生护士间信息交流
4．医生接获床危急值追踪处置
5．护士复核确认率≥80医师追踪处置率≥85（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．职部门床危急值督查记录
2．床危急值督查结果时反馈相关科室
3．提高床危急值报告时性正确性改进措施计算机动监控提示送检科室步接收检查科室审核报告
达A级
达B级标准外应：
护士复核确认率≥90医师追踪处置率≥95（机抽查）
三确立手术安全核查制度防止手术患者手术部位术式发生错误
评审标准点
评价素方法
PSG31择期手术项术前检查评估工作全部完成方达手术医嘱
PSG311
择期手术项术前检查评估工作全部完成方达手术医嘱
达C级
1．手术患者术前准备理制度
2．手术患者安全核查表
3．送手术室前完成项术前检查
4．送手术室前完成评估知情意告知等文书记录
达B级
达C级求外应：
1．定期检查术前准备执行结果
2．未完成术前检查必文书记录病例相关医生反馈
达A级
达B级标准外应：
术前准备督查结果分析改进措施执行率达90（机抽查）
PSG32手术部位识标示制度工作流程
PSG321
手术部位识标示制度执行工作流程
达C级
1．涉双侧重结构（手指脚趾病灶部位）面部位（脊柱）手术时手术侧部位规范统标记制度
2．制度中标记方法标记颜色标记实施者患者参应统明确规定
3．患者送达术前准备室手术室前已标记手术部位
4．手术部位标记执行率≥75（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．手术部位标记督查记录
2．督查结果进行分析采取效改进措施
达A级
达B级标准外应：
手术部位标记执行率≥95（机抽查）
PSG33手术安全核查手术风险评估制度工作流程（★重点）
PSG331
手术安全核查手术风险评估制度工作流程（★重点）
达C级
1．实施三步安全核查正确记录
第步：麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体置物影学资料等容
第二步：手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
第三步：患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
2．准备切开皮肤前手术医师麻醉师巡回护士遵手术风险评估制度规定流程实施次核患者身份手术部位手术名称麻醉分级等容正确记录
3．手术妄全核查执行率≥75（机抽查）
4．手术安全核查项目完整率≥80（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．职部门监流程记录监结果（少查六月记录）
2．体现持续改进容／案例
3．手术安全核查执行率≥90（机抽查）
4．手术安全核查项目完整率≥90（机抽查）
5．科质量理组手术部位识标示手术安全核查执行情况年少开展两次全科追踪活动记录
6．医务处护理部手术部位识标示手术安全核查执行情况少开展两次全院追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．手术安全核查执行率≥95（机抽查）
2．手术安全核查项目完整率≥95（机抽查）
3．院长手术部位识标示手术安全核查执行情况年少两次全院理系统改进措施记录
附件32
手术安全核查表
科 ： 患者姓名： 性： 年龄：
病案号： 麻醉方式： 手术方式：
术 者： 手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名性年龄正确：
口否口
手术方式确认： 口否口
手术部位标识正确：
口否口
手术知情意： 口否口
麻醉知情意： 口否口
麻醉方式确认： 口否口
麻醉设备安全检查完成：
口否口
皮肤否完整： 口否口
术野皮肤准备正确：
口否口
静脉通道建立完成：
口否口
患者否敏史：
口否口
抗菌药物皮试结果：
口口
术前备血： 口口
假体口／体置物口影学
资料口
：
患者姓名性年龄正确：
口否口
手术方式确认： 口否口
手术部位标识确认：
口否口
手术麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间口
预计失血量口
手术关注点口
口
麻醉医师陈述：
麻醉关注点口
口
手术护士陈述：
物品灭菌合格口
仪器设备口
术前术中特殊药情况口
口
否需相关影资料：
口否口
：
患者姓名性年龄正确：
口否口
实际手术方式确认：
口否口
手术药输血核查：
口否口
手术物清点正确：
口否口
手术标确认：
口否口
皮肤否完整：
口否口
种路：
中心静脉通路口
动脉通路口
气插口
伤口引流口
胃口
尿口
_ ___口
患者：
恢复室口病房口
ICU病房口急诊口
离院口
：
手术医师签名： 麻醉医师签名：
手术室护士签名：
（引卫办医政发[2010] 41号卫生部办公厅关印发手术安全核查制度通知）
附件32
手术风险评估表
科 ： 患者姓名： 性： 年龄：
病案号： 麻醉方式： 手术方式：
术 者： 手术日期：
手术切
口清洁
程度
l类手术切口
（清洁切口）
l类手术切口（清洁切口）：手术未进入感染炎症区未进入呼吸道消化道泌尿生殖道口咽部位
O口
Ⅱ类手术切口
（清洁污染切口）
Ⅱ类手术切口（清洁污染切口）：手术进入呼吸
道消化道泌尿生殖道口咽部位伴明显污染
O口
Ⅲ类手术切口
（污染切口）
Ⅲ类手术切口（污染切口）手术进入急性炎症未化脓区域开放性创伤手术胃肠道尿路胆道容物体液量溢出污染术中明显污染（开胸心脏压）
l口
Ⅳ类手术切口
（感染切口）
Ⅳ类手术切口（感染切口）：失活组织陈旧创伤手术已床感染脏器穿孔手术
l口
麻醉分级（ASA
分级)
P1
正常患者
O口
P2
患者轻微床症状
O口
P3
患者明显系统床症状
l口
P4
患者明显系统床症状危生命
l口
P5
果手术患者存活
l口
P6
脑死亡患者
l口
手术持
续时间
手术3时完成
O口
手术超3时完成
l口
合计分值（均单选）
切口
愈合
甲级愈合
口否口
惑染
口否口
手术
类
浅层组织手术
口否口
深部组织手术
口否口
器官手术 ．
口否口
腔隙手术
口否口
填写者签名日期：
（引中国医院协会北京区十六医院2009年检查文件）
四执行手卫生规范落实医院感染控制基求
评审标准点
评价素方法
PSG41手卫生规范正确配置效便捷手卫生设备设施执行手卫生提供必需保障效监措施
PSG411
手卫生规范正确配置效便捷手卫生设备设施执行手卫生提供必需保障效监措施
达c级
1．手部卫生理制度手部卫生实施规范
2．手卫生设备设施配置效便捷
3．洗手性≥75（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．监部门监测手卫生设备洗手性记录相关部门员工反馈（少查六月记录）
2．实例表明采取效措施提高洗手性
3．洗手性≥80（机抽查）
达A级
达B级标准外应：
洗手性≥95（机抽查）
PSG42医护员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等）
PSG421
医护员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等）
达C级
1．员工提供手卫生培训
2．手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程
等）宣教图示
3．洗手正确率≥75（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．监部门监测手卫生正确性记录相关部门员工反馈（少查六月记录
2．洗手正确率≥90（机抽查）
3．科质量理组执行情况年少开展两次全科追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．医务处护理部手卫生情况少开展两次全院追踪活动记录
2．洗手正确率≥95（机抽查）
五特殊药物理提高药安全
评审标准点
评价素方法
PSG51高浓度电解质易混淆（听似似）药品严格贮存求严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊理药品理规章制度
PSG511
严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊理药品理规章制度
达c级
1．严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品理制度
2．制度规定麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域标识贮存方法≥850
3．机抽查相关员工知晓理求遵循
达B级
达C级求外应：
1．医务处护理部药剂科监记录改进措施（少查六月记录）
2．全院统麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域标识贮存方法≥95
PSG512
高浓度电解质听似似等易混淆药品严格贮存识求
达c级
1．制度规定高浓度电解质化疗药物等特殊药品存放区域标识贮存方法
2．包装相似听似似药品品规剂型药物存放明晰警示标识≥85
3．机抽查相美员工知晓理求具备识技
达B级
达C级求外应：
1．医务处护理部药剂科监记录改进措施（少查六月记录）
2．包装相似听似似药品品规剂型药物做全院统警示标识≥95
达A级
达B级标准外应：
洗手性≥95（机抽查）
PSG52处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签名确认
PSG521
处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签名确认
达C级
1．处方药医嘱转抄执行时应严格核程序转抄执行者签字
2．药师审核处方药医嘱制度住院患者应医师达医嘱药学技术员统摆药护士时发药确保服药口
3．开具执行注射剂医嘱（处方）时注意药物配伍禁忌药品说明书应
4．制订静脉药调配操作规范输液反应应急预案5．正确执行核程序≥85
达B级
1．建立药品安全性监测制度发现严重群发良事件应时报告记录
2．床药师医护员患者提供合理药知识做药物信息药物良反应咨询服务
3．正确执行核程序≥90
4．科质量理组查制度执行情况年少开展两次全科追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．正确执行核程序≥90
2．医务处护理部查制度执行情况少开展两次全院追踪活动记录
六床危急值报告制度
评审标准点
评价素方法
PSG61根医院实际情况确定危急值项目建立危急值评价制度
PSG611
危急值表示危生命检查（验）结果项目根医院实际情况确定（包含床实验室病理医学影部门电生理检查镜血药浓度监测等医技检查部门）
达c级
1．床实验室等医技检查部门相应制度指导危急值报告
2．床实验室等医技检查部门应定期床医生进行商讨建立危急值项目表加确定完善
达B级
达C级求外应：
1．床实验室等医技检查部门定期（年少次）危急值报告制度效性进行评估
2．少抽查五部门证实
PSG62床危急值报告制度流程
PSG621
床危急值报告制度工作流程
达C级
1．检验医学影心电图等床危急值报告制度工作流程
2．检验医学影心电图等相关员应该知晓实验室／部门危急值检验项目容
3．检验医学影心电图等相关员够效识确认危急值时告知相关医护员
4．检验医学影心电图等相关员报告追踪率≥85010
5．护士复核确认率≥80医师追踪处置率≥85（机抽查）
达B级
1．保存危急值处理记录反馈机制
2．提高床危急值报告时性正确性改进措施计算机动监控提示送检科室步接收检查科室审核报告
3．检验医学影心电图等相关员报告追踪率≥904．护士复核确认率≥90医师追踪处置率≥90（机抽查）
5．科质量理组毒年少开展两次全科追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．检验医学影心电图等相关员报告追踪率≥95
2．护士复核确认率≥95医师追踪处置率≥95010（机抽查）
3．医务处护理部少开展两次全院追踪活动记录
七防范减少患者跌倒坠床等意外事件发生
评审标准点
评价素方法
PSG71评估跌倒坠床风险高危患者动告知跌倒坠床危险采取措施防止意外事件发生
PSG711
跌倒坠床高危患者动告知跌倒坠床危险采取效措施防止意外事件发生
达c级
1．防止坠床跌倒制度意外事件报告制度
2．患者院时评估跌倒／坠床风险根病情药变化时次进行评估
3．患者特童老年孕妇行动便残疾患者动告知跌倒坠床危险警示标识语言提醒搀扶请帮助床挡等防止患者跌倒坠床等意外事件发生
4．病历书写中坠床跌倒风险评估记录
5．防坠床跌倒患者教育记录
6．病房环境卫生间走廊扶手面积水等
7．员工知晓患者发生坠床跌倒处置
8．制度知晓发生坠床跌倒报告程序
9．高危患者院时跌倒／坠床风险评估率≥70
达B级
达C级求外应：
1．坠床跌倒质量监控指标数收集分析（少查六月记录）
2．高危患者院时跌倒／坠床风险评估率≥90
达A级
达B级标准外应：
1．持续质量改进措施成效
2．高危患者院时跌倒／坠床风睑评估率≥95
PSG72跌倒坠床等意外事件报告制度处理预案工作流程
PSG721
跌倒坠床等意外事件报告制度处理预案工作流程
达C级
1．跌倒坠床等意外事件报告制度措施
2．处理流程预案
达B级
达C级求外应：
1．根跌倒坠床意外事件分析报告改进处理预案（少查六月记录）
2．根跌倒坠床分析结果切实效改进措施
3．跌倒坠床等意外事件报告≥90
达A级
达B级标准外应：
1．跌倒坠床等意外事件报告≥95
2．科护士长年少开展两次全科追踪活动记录
3．护理部少开展两次全院追踪活动记录
八防范减少患者压疮发生
评审标准点
评价素方法
PSG81压疮风险评估报告制度压疮诊疗护理规范
PSG811
压疮风险评估报告制度压疮诊疗护理规范
达c级
1．根跌倒坠床意外事件分析报告改进处理预案（少查六月记录）
2．根跌倒坠床分析结果切实效改进措施
3．跌倒坠床等意外事件报告≥90
达B级
达C级求外应：
1．跌倒坠床等意外事件报告≥95
2．科护士长年少开展两次全科追踪活动记录
3．护理部少开展两次全院追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．持续质量改进措施成效
2．高危患者院时跌倒／坠床风险评估率≥95
PSG82实施预防压疮护理措施
PSG821
实施预防压疮效护理措施
达C级
实施防范压疮护理规范化措施
达B级
达C级求外应：
1．针执行情况定期督查考核（少查六月记录）
2．追溯效护理措施改进
达A级
达B级标准外应：
1．科护士长年少开展两次全科追踪活动记录
2．护理部少开展两次全院追踪活动记录
八防范减少患者压疮发生
评审标准点
评价素方法
PSG91报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度执行工作流程医务员充分解（★重点）
PSG911
动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度工作流程（★重点）
达c级
1．理医务员动报告医疗安全（良）事件教育培训机制
2．便医务员参加医疗安全（良）事件报告系统途径
3．制度明确医务员积极报告医疗安全（良）事件报告系统非惩罚性
4．卫生部医疗安全（良）事件报告系统报告年少百张床位报告≥10件
达B级
达C级求外应：
1．发现未动报告医疗安全事件科室员工整改措施
2．数显示动报告医疗安全事件整改措施切实效
3．年少百张床位报告≥15件
达A级
达B级标准外应：
年少百张床位报告≥20件
PSG92激励措施鼓励良事件呈报
PSG921
激励措施鼓励医务员参加医疗安全（良）事件报告系统网愿报告活动
httpwwwchaorgcn)
达C级
医务员动报告激励机制
达B级
达C级求外应：
1．医院理系统网络链接直接卫生部医疗安全（良）事件报告系统报告
2．建立医疗安全（良）事件报告系统数库
PSG93安全信息医院实际情况相结合医院理体系运行机制规章制度进行针性持续改进重安全事件根原分析
PSG931
安全信息医院实际情况相结合医院理体系运行机制规章制度进行针性持续改进 ( httpwwwchaorgcn)
达C级
利信息资源改进医疗安全工作计划具体改进措施记录
达B级
达C级求外应：
1．医疗安全事件密切科室员实施具体效改进措施记录
2．改进措施执行情况进行评估督查
3．具执行力措施改进程中新出现问题进行纠正
4．科质量理组动报告医疗安全（良）事件马隐患缺陷制度执行情况年少开展两次全科追踪活动记录
5．医务处护理部动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度执行情况少开展两次全院追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．院长动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度执行情况年少两次全院理系统改进措施记录
2．重安全事件根原分析改进措施记录
十患者参医疗安全
评审标准点
评价素方法
PSG101针患者疾病诊疗患者家属提供相关健康知识教育协助患方诊疗方案作出正确理解选择
PSG1011
针患者疾病诊疗患者家属提供相关健康知识教育协助患者诊疗方案做出正确理解选择
达c级
1．医务员履行患者参医疗安全活动责义务规定
2．鼓励患者家属参医疗活动提供健康知识教育具体措施执行
3．公开患者宣传参医疗安全活动具体容诊时提供真实病情关信息保障诊疗服务质量安全重性
4．鼓励患者诊前医务员提出洗手求
达B级
达基求外应：
1．职部门定期检查医务员提供相关健康知识教育
2．机抽查门诊住院患者诊疗方案做出正确理解
PSG102动邀请患者参医疗安全活动身份识手术部位确认药物等
PSG1021
动邀请患者参医疗安全活动身份识手术部位确认药物等
达C级
达C级
1．动邀请患者参医疗安全理规定尤患者接受介入手术等创诊疗前药物治疗前输液输血前具体揩施执行流程
2．鼓励患者药学员提出告知安全药学信息
达B级
达C级求外应：
1．职部门定期检查医务员邀请患者参医疗安全活动
2．机抽查门诊住院患者参医疗安全活动情况
3．根检查结果持续质量改进措施成效
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三级综合医院评审标准（2011年版）
标准7章72节设置391条标准监测指标
第章第六章66节354条标准三级综合医院实评审作医院评价改进
第七章6节37条监测指标三级综合医院运行医疗质量安全指标监测追踪评价
标准适三级综合性公立医院余级类医院参
特说明：标准中引疾病名称ICD10编码采民卫生出版社出版疾病关健康问题国际统计分类第十次修订第二版（北京协医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译）
标准中引手术名称ICD9CM3编码采民军医出版社出版国际疾病分类手术操作第九版床修订2008版（刘爱民编译）
第章 坚持医院公益性
Public welfare in the hospital PWH
医院设置功务符合区域卫生规划医疗机构设置规划定位求
评审标准点
评价素方法
PWH11 医院功务定位明确规模适宜
PWH111
医院功务定位明确保持适度规模符合卫生行政部门规定三级医院设置标准
达C级
1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准获批准等级少正式执业五年
1）开放床位卫生技术员1115
2）开放床位病房护士104
3）护士占卫生技术员总数≥50
2周期三级医院评审增加床位省级卫生行政部门批注文件
3院中院
达B级
达C级标准外三级甲等医院少应具备：
1床科室具正高职称＞90
2岗护理员中具专学历者＞50
3均住院日≤14天（科外科总床位占开放总床位＞60）
4保持适宜床位率84～93
5保持适宜床位工作日门诊次13（±10）
达A级
达A级标准外应：
周期三级医院评审历年卫生部检查项目（包括医院理年型医院巡查等）提出全部意见问题整改效
PWH12 医院承担服务区域急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力医学影介入诊疗部门提供24时急诊诊疗服务
PWH121
承担急危重症疑难疾病诊疗急诊住院患者中急危重症疑难疾病诊疗重医学影介入诊疗部门提供24时急诊诊疗服务
达C级
1医院承担辖区（省治区直辖市）急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力
2重症医学科床位占医院总床位35符合危重评估标准患者≥40
3急诊住院患者中急危重症疑难疾病诊疗重
4接受外辖区转入患者服务住院患者中占重
5医学影介入诊疗部门提供24时急诊诊疗服务
达B级
达C级标准外应
重症医学科床位占医院总床位例≥6符合危重评估标准患者≥50
达A级
达B级标准外应
1 重症医学科床位占医院总床位例≥8符合危重评估标准患者≥60
2危重病诊疗例区排前列
PWH13 床科室二级诊疗科目设置员梯队诊疗技术力符合省级卫生行政部门规定三级标准重点科室专业技术水质量处省（区市）前列
PWH131
保持适宜规模床诊室二级诊疗科目设置员梯队诊疗技术力符合省级卫生行政部门规定标准
达C级
1诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准获批准少正式执业五年
2床科室诊疗科目少设急诊科科外科妇产科科中医科耳鼻喉科口腔科眼科皮肤科麻醉科康复科预防保健科疼痛科
3二级诊疗科目设置齐全员梯队诊疗技术力符合省级卫生行政部门规定标准少保持周期三级医院评审时层次
达B级
达C级标准外应
1设置科外科全部二级诊疗科目设三级诊疗科目（定）
2设省级卫生行政部门批准床重点科室诊疗中心
3冠名省级 类诊疗中心获省级卫生行政部门批准具唯性
达A级
达B级标准外应
1设卫生部批准床重点科室诊疗中心
2冠名全国中国类诊疗中心获卫生部批准具唯性
PWH132
重点科室优势病种擅长专业诊疗技术水质量处省前列
达C级
1．保持周期评审重点科室诊疗技术力全部项目
2．科室服务项目扩展技术力保持领先
达B级
达C级标准外应：
1．提供证实优势病种擅长专业诊疗技术水质量数量处省前列
2．重点学科省级学术（行业）团体中拥常务委员席位
3．省级床质控中心单位
达A级
达B级标准外应：
1．全国学术（行业）团体中拥委员席位
2．国家级床质控中心单位国家药物床试验机构
PWH14医技科室服务够满足床科室需项目设置员梯队技术力符合省级卫生行政部门规定标准重专业技术水质量处全国省（区市）前列
PWH．141
医技科室服务满足
床科室需项目设
置员梯队技术
力符合省级卫生行政部
门规定标准
达C级
1．医院医技科室员编制设备设置符合省级卫生行政部门关三级医院标准
2．医技科室少设药剂科检验科放射科手术室病理科输血科核医学料理疗科消毒供应室病案室营养科相应床功检查室
3．工程技术员占卫生技术员总数例低1
4．床营养师少2
5．设CTDSAMRI血液净化等设备
6．达省级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准
达B级
达C级标准外应：
1．医技科室具正高职称> 70
2．医技科室实验室项目完全达集中设置统理资源享
达A级
达B级标准外应：
开展服务项目达省级卫生行政部门规定医技科室三级甲等医院全部技术项目（收费）
PWH．142
医技科室专业技术水质量处省前列
达C级
1．保持周期评审诊疗技术力全部项目
2．科室服务项目扩展技术力保持领先
达B级
1．提供证实优势专业擅长诊断技术水质量数量处省前列
2．重点学科省级学术（行业）团体中拥常务委员席位
3．省级床质控中心单位
达A级
达B级标准外应：
1．重点学科全国学术（行业）团体中拥委员席位
2．国家级床质控中心单位
二医院部理机制科学规范
评审标准点
评价素方法
PWH 21坚持医院公益性维护民群众健康权益放第位
PWH211
坚持公立医院公益性 维护民群众健康 权益放第位
达C级
1．医院服务宗旨院训发展规划中均体现：坚持公立医 院公益性维护民群众健康权益放第位
2．保障基医疗服务具体计划实施方案例
3参加完成级卫生行政部门指定社会公益项目评 审前三年完成项目数量参加医务员总次资金支持等
1)类扶贫防病促进基层医疗卫生事业项目
2)完成边远区医疗服务援助项目
3)开展举办种形式社会公益性活动（义诊健康咨询募捐等）
4)项目
达B级
达C级标准外应具备：
1．评审前三年参开展类社会公益活动受政府媒体社会评获嘉奖
2．评审前三年获政府基医疗服务理部门表彰
3．针服务象（政府社会患者）进行满意度调查反馈意见总结
达A级
达A级标准外应：
周期三级医院评审历年卫生部检查项目（包括医院理年型医院巡查等）提出全部意见问题整改效
PWH 22 规范开展住院医师规范化培训工作做制度师资费落实做培训基建设
PWH221
规范开展住院医师规范化培训工作做制度师资费落实做培训基建设（详见标准HM432标准）
达C级
1．根床住院医师规范化培训试行办法设计住院医师规范化培训计划具体实施方案包括：师资费培训空间等支持细
2．课程设计培训容考核符合住院医师培训计划求
3．严格执行住院医师培训计划定期评估方案
达B级
达C级标准外应：
1．针住院医师培训计划落实情况定期满意度调查
2．面级医院输送住院医师单位进行定期满意度调查
3．针住院医师培养程中出现问题反馈分析持续改进取效果（列举事例）
4．具备床住院医师培训基资质
PWH23 推进规范诊疗床路径理单病种质量控制作推动医疗质量持续改进重点项目
PWH231
推进规范诊疗床路径理单病种质量控制作推动医疗质量持续改进重点项目（MQl4标准）
达C级
1．根卫生部发布床路径进行土化探索具体实施方案监督机制( MQI41)
2．根卫生部发布单病种质量指标具体实施方案监督机制( MQI42)
达B级
达C缀标准外应：
专门部门员医疗服务规范执行情况定期检查检查结果分析时反馈提出整改建议( MQI45)
达A级
达B级标准外应：
1．单病种质量理床路径开展情况督查定期意见反馈( MQI47)
2．理行追溯记录
PWH24 提高工作绩效优化医疗服务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间
PWH241
提高工作绩效优化医疗服务系统流程缩短患者诊疗等候时间
达C级
1．连续五年保持均住院日持续降趋势
2．年度医疗服务流程中存问题系统调研
3．针影响医院均住院日瓶颈问题够进行效研究
4．医院理体系规章制度服务流程中改进具体措施落实位
达B级
达C级标准外应：
1．相关部门员针医院住院病住院日进行系统分析提出解决方案优先解决具体方案时间表
2．定期问题解决进展情况进行通报
3．基述系统调研分析解决取理成效
PWH25国家基药物床应指南国家基药物处方集医疗机构药品理关规定规范医师处方行确保基药物优先合理
PWH．251
国家基药物床应指南国家基药物处方集医疗机构药品理关规定规范医师处方行确保基药物优先合理（MQI14标准）
达C级
1．贯彻落实国家基药物床应指南国家基药物处方集规定计划具体实施方案监督体系
2．优先国家基药物理规定具体执行方案
3．享基医疗服务象床药品（门诊病房）前20种中国家基药物占例符合省卫生行部门规定
4．库存药物中国家基药物占例
达B级
达C级标准外应：
1．专门员定期医师处方否优先合理基药物进行督查分析反馈
2．定期国家基药物情况进行定期总结调整满足基医疗服务需追溯调整记录
PWH26控制公立医院特需服务规模
PWH．261
医技科室专业技术水质量处省前列
达C级
1．控制公立医院特需服务规模措施
2．特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤l0
3．住院特需床位数量占总体编制床位数量≤I0
4．特需专家年度出特需门诊：普通门诊出诊频次11
达B级
达C级标准外应：
1．特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤7
2．住院特需床位数量占总体编制床位数量≤7
3．特需专家年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1：15
达A级
达B级标准外应：
1．特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤5
2．住院特需床位数量占总体编制床位数量≤5
3．特需专家年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1：2
4．普通门诊服务高峰期应动态调整特需服务力资源转普通门诊服务理机制
三承担公立医院基层医疗机构口协作等政府指令性务
评审标准点
评价素方法
PWH 31口支援县医院乡镇卫生院（简称受援医院）支援社区卫生服务工作纳入院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责（★重点）
PWH311
口支援县医院乡镇卫生院（简称受援医院）支援社区卫生服务丁作纳入院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责（★重点）
达C级
1．支援级医院工作目标纳入院长目标责制理中计划具体实施方案
2．级员晋升考评容中参级医院支援考核项目
3．医院专门部门员负责级医院支援协调工作
4．受援医院需求（技术指导培养理协助等）少外妇科二级专业中选择2—3重点
5．制订重点专科建设计划诊疗技术培养设备应理等方面进行重点扶持
6．述理行应详细目标科学排序计划时间表
达B级
达C级标准外应：
1． 建立口支援县医院工作长效机制提供相应查询执行文件
2． 受援县医院否达预期目标提供相应查询执行文件
达A级
达B级标准外应：
医院协助受援县医院根区域医疗需求状况三年：
1) 80床科室达级医院技术服务力
2) 80医技科室达级医院技术服务力
3)根区域医疗资源状况医疗需求重点扶持专科够三年达二级甲等医院技术项目服务力步提高相应医技科室支持服务力
PWH 32 承担政府分配社区农村培养指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障
PWH321
承担政府分配社区农村培养指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障
达C级
1．政府指令社区农村培养务具体计划保障措施
2．明文规定医生晋升治副医师职称前农村累计服务年相关医师均知晓
3．文件发布执行情况（农村服务数／符合晋升条件数例）
4．提供年承担社区农村培养计划项目总体数量
5．级医院级医院专科技术培训扶持工作应计划理落窦够提供相关资料
6．培训受援医院理员提供相关资料
达B级
达C级标准外应：
定期受援医院协助情况进行评价尤重点部门重点环节理体系医疗质量患者安全理等方面进行全面帮扶持续改进活动具体措施予保障
达A级
达B级标准外应：
1．受援医院服务满意度结果该区级医院中名列前茅
2．分配指令性项目获满意结果级政府予评价通报表扬奖励等
PWH33 根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务
PWH331
根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务
（MQI9标准）
达C级
1．专门部门者员负责传染病疫情报告单位传染病发现控制报告责区域传染病预防工作（MQI93）
2．卫生行政部门相关规定发现法定传染病患者病原携带者疑似患者密切接触者采取必治疗控制措施（MQI95）
3．法律法规单位传染病病原体污染场物品医疗废物实施消毒害化处置完成信息记录（MQI92）
4．传染病预检分诊制度传染病患者疑似传染病患者应引导相隔离分诊点进行初诊（MQI92）
5．特定传染病特定群实行医疗救助制度保障措施记录（MQI95）
6．根卫生行政部门政策指令特定象（结核病艾滋病等）提供医疗救助服务完整记录(MQI95)
达B级
达C级标准外应：
传染病理救治工作中存问题定期总结分析意见反馈持续度量改进结果查询记录
PWH34 建立院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程
PWH341
建立院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程（HS．3．4标准）
达C级
1．医院院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程
2．针急诊绿色通道相关医疗医技部门职责明确
3．急诊门诊住院连贯医疗服务标准流程
4．医务处护理部监协调体制
5．规范绿色通道病情分级优先诊治制度具体实施方案保证手术渠道畅通性妥善处理患者工作流程：
1)特殊群：三员疑急性呼吸道传染病隔离者
2)特殊病种：严重创伤急性冠脉综合征脑血意外等
3)群体性（3）伤病中毒等情况
6．医院急诊护士120急救员病房间严格交接制度规范患者转接工作记录
达B级
达C级标准外应：
医务处护理部针急诊绿色通道实施情况定期督查 结果分析问题反馈
达A级
达B级标准外应：
1．医务处护理部定期该区通绿色通道诊病情 况总结分析问题反馈
2．急诊病种进行追踪检查诊疗快速反应性便捷性连续性等综合评价位居该区医院前五位
PWH35开展健康教育健康咨询等种形式公益性社会活动
PWH．351
达C级
开展健康教育健康咨询等种形式公益性活动
1．针区群基健康状况特点开展健康宣教咨询救济性医疗等公益性活动计划具体实施方案
2．医院接受级行政部门指派公益活动项目数量参 员数量服务数否受种嘉奖情况
3．医院发组织社会公益活动数量参员数量社会影响等效果
4．医院严格控制吸烟理规定督查机制
5．医院设计问卷该区公众级政府部门福利部门等实施针医院提供公益活动满意度调查
达B级
达C级标准外应：
1．开展健康宣教咨询救济性医疗等公益性活动定期效果评价满意度调查
2．获烟医院称号
3．针种潘动开展效果评价满意度结果进行效分析够做持续改进满足社会公众需求
4．医院区开展健康教育健康咨询等咨询活动社会影响区名列前五位
PWH36基医疗保障制度框架医院应建立实施双转诊制度相关服务流程
PWH．361
国家医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 框架医院应建立 实施双转诊制度相 关服务流程
达C级
1．国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架医院应建立实施双转诊制度相关服务流程
2．提供已建立实施院际会诊转诊制度工作流程实际服务数量等信息
达B级
达C级标准外应：
1．理部门针双转诊方案落实结果定期检查意见分析结果反馈
2．双转诊服务流程定期分析断优化追溯记录
3．转诊单位间定期联席会制度双转诊工作够做持续改进取效果
PWH37根统计法卫生行政部门规定完成医院基运行状况医疗技术诊疗信息床药监测信息等相关数报送工作数真实
PWH．371
根统计法卫生行政部门规定完成医院基运行状况医疗技术诊疗信息床药监测信息等相关数报送工作数真实
达C级
1．卫生行政部门报送数信息制度流程相关员知晓执行
2．保证信息真实完整具体核查措施相关员知晓执行
3．报送虚假数信息问责制相关员知晓规定容
达B级
达C级标准外应：
1．信息产生流程报送流程信息产生质量质量监控监记录
2．报送流程中出现问题够进行效改进
3．卫生行政统计部门提供信息显示：
1)三年未发生统计数报倍息错误
2)五年未出现瞒报报送虚假数现象
四应急理
评审标准点
评价素方法
PWH 41遵守国家法律法规严格执行级政府制定应急预案服指挥承担突发公事件紧急医疗救援务配合突发公卫生事件防控工作
PWH411
级类员解国家关法律法规级政府制定应急预案容明确医院应突发公卫生事件程中应发挥功
达C级
1．医院完备应急响应机制针级政府指令完成突发公卫生事件应急预案院实施方案开展应急准备
2．职部门监
3．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
1．职部门监记录（问题缺陷）
2．职部门存问题缺陷改进措施落实情况进行追踪成效评价记录实例证
PWH412
政府卫生行政部门求完成突发公卫生事件医疗救治务未发生推诿延误院感染等良事件
达C级
1．完成突发公卫生事件医疗救治务违规行
2．未发生瞒报推诿延误院感染等良事件
3．职部门监
4．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．职部门监记录（问题缺陷）o
2．时效完成突发公卫生事件医疗救治务事例说明完整档案记录
3．执行救治务效果评定分析发现足实际工作中改善
4．职部门存问题缺陷改进措施落实情况进行追踪成效评价记录实例证
PWH413
严格政府卫生行政部门规定制订应急预案进行应急准备执行报告信息发布制度开展医疗救治现场医疗救援工作违规行
达C级
1．执行报告信息友布制度
2．完成突发公卫生事件医疗救治务违规行
3．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．职部门监记录（问题缺陷）
2．职部门存问题缺陷改进措施落实情况进行
追踪成效评价记录实例证
PWH 42加强领导成立医院应急工作领导组落实责建立断完善医院应急理机制
PWH421
建立健全医院应急理组织医院应急理工作进行理指导
达C级
1．院长医院应急理第责者承担启动应急理程序
2．医院领导团队负责制订医院应急理工作计划规章制度启动程序响应机制
3．建立医院应急理组织定期召开会议组织相关活动
4．职部门专负责日常应急理工作
5．科室负责应程序响应遵制度执行应急理项工作
6．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．根工作计划开展应急理相关准备工作
2．院长院领导应急理工作目标完成情况履行监责记录必资金保障
3．职部门制度流程落实监督检查记录（问题缺陷）
4．医院理组织召开会议开展活动记录
PWH43 明确医院需应突发事件策略建立医院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应力（★重点）
PWH431
开展脆弱性分析明确医院需应突发事件应策略（★重点）
达C级
1．组织关员医院面种潜危害加识进行风险评估分类排序明确应重点
2．职部门监
3．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
脆弱性分析报告突发公卫生事件造成影响医院承受力进行系统分析提出加强医院应急理措施
PWH432
建立医院应急指挥系统（★重点）
达C级
1．应急指挥系统应急队伍构成合理职责明确
2．职部门监
3．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．应急队伍组成垂直水关系明晰跨度合理覆盖应急反应方面确保应急行动协调高效够勤系统医学装备支持实例证
2．医疗机构公服务机构建立协作关系者签订协议必时寻求专业支持
3．职部门制度流程落实监督检查记录（问题缺陷）
PWH433
编制类应急预案（★重点）
达C级
1．根脆弱性分析结果制订种专项预案明确应突发公卫生事件标准操作程序
2．制订医院应类突发公卫生事件总体预案明确应急状态部门责级类员职责应急反应行动程序
3．职部门监
达B级
达C级求外应：
1．编制医院应急理手册少发科室重点岗位
2．机抽查职部门员知晓部门岗位履职求
3．定期总体预案专项预案进行修订
PWH44 开展应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力
PWH441
全员应急培训
达C级
1．医院应急培训考核计划
2．根培训考核计划定期级类员开展应急相关法律法规预案应急知识技力培训组织考核记录
3．职部门监
达B级
达C级求外应：
1．培训考核容涵盖区院需应公卫生突发事件
2．机抽查相关员知晓部门岗位履职求掌握培训技
PWH442
组织应急演练
达C级
类突发公卫生事件总体预案专项预案组织应急演练职部门监
科室部门参加系统防灾训练：年次火灾时综合避难训练代（详见HM871求）
达B级
达C级标准外应：
1．应突发公卫生事件医院外应急救治综合演练
2．应院突发规模医院感染隔离消毒综合演练(MQI1934)
达A级
达B级标准外应：
1．应突发公卫生事件院院外演练总结评估
2．演练中发现问题采取效措施进行改进实例证
PWH443
医院节假日夜间应急策
达C级
1．节假日夜间应急相关工作制度程序
2．明确医院总值班制度岗位职责应急理条款
达B级
达C级求外应：
1．节假日夜间应急策联络网通讯工具
2．实施节假日夜间应急演练记录
3．机抽查参加总值班员知晓岗位履职求
PWH444
医院停电事件应急策
达C级
1．适宜停电时应急指挥系统病区设置应急明灯
2．员工应知晓停电时策程序
3．职部门监
达B级
达C级求外应：
1．确认应急电源范围实施应急供电训练确保手术室ICU等场应急电
2．院备置应急发电装置线路定期进行检查维护带负荷试验记录
3．突发火灾雷击风灾水灾造成停电应急措施
4．定期检查接系统手术室ICU医技科室型谩备计算机网络系统等重部门接常规维护记录
5．职部门监记录（问题缺陷）
PWH45合理进行应急物资设备储备
PWH．451
制订应急物资设备储备计划严格理制度审批程序适量应急物资储备应应急物资设备短缺紧急供应渠道
达C级
1．应急物资设备储备计划
2．应急物资设备理制度审批程序
3．必备物资储备目录应急物资设备登记
4．职部门监
达B级
达C级标准外应：
1．应急物资设备定期维护确保效期查记录
2．现库存储备物资少准备七日量药品器材三日量
水食品生命复苏设备药品消毒药品器材防护品
3．职部门监记录（问题缺陷）
PWH46建立医院应急理评估持续改进机制
PWH．461
定期医院应急理工作进行分析培训演练应急反应情况进行时评估针发现问题制订措施断改进工作
达C级
1．应急理部门开展日常应急理工作（培训演练等）进行时分析评估
2．针日常理中发现问题制订切实行改进措施
达B级
达C级标准外应：
医院应急理组织定期医院应急理工作年度工作目标完成情况进行评估
达A级
达B级标准外应：
形成阶段工作总结持续改进成果
五床医学教育
评审标准点
评价素方法
PWH 51教学师资设备设施符合医学院校教育毕业教育继续医学教育求
PWH511
符合医学院校教育毕韭教育继续医学教育求
达C级
1．医院具够承担医学院校教学教学师资设备设施符合教育部三级医院教学求
2．医学生毕业教育员工继续教育计划费支持理
达B级
达C级标准外应：
1．指定省级床专科技术培训中心基
2．具备参承担高等学校教材（教科书）编撰工作力已成果出版
达A级
达B级标准外应：
1．够独立承担研究生学历教育学位授予权已毕业学员
2．国家级床专科技术培训中心基
PWH 52承担科医学生床教学实务
PWH521
承担科医学生床教学实务
达C级
1．法完成床教学工作历次教学评估中获通
2．支持教学规划资金投入保障制度
3．设专门部门专职员负责教学理工作
4．少设三专业教研组办公室专（兼）职教师职
5．提供年度培养科生进修生数量专业
达B级
达C级求外应：
1．少设五专业教研组办公室专（兼）职教师职
2．承担教学工作质量监控持续改进追溯记录
3．学附属医院教学医院连续5届医学毕业生
达A级
达B级标准外应：
1．独立承担博士研究生教育数专业博士生导师数量区排前五位
2．省级国家级I床专科技术培训基（中心）
PWH53 承担住院医师规范化培训县级医院骨干医师培训务
PWH531
承担住院医师规范化培训
达C级
1．系统规范住院医师培训规划实施方案培训条件资金支持投入计划
2．专职员负责制订落实具俸工作计划制度质量监控措施
3．提供年度承担住院医师规范化培训学科数量档案理情况
达B级
达C级标准外应：
专门部门员负责培训方案落实情况进行质量监控定期督查督教问题分析反馈意见建议落实情况追踪
达A级
达B级标准外应：
1．理行应追溯记录
2．参加卫生部（医政司）国家专科医师培训工作（骨科科眼科）
3．够承担级（三级）医院卫生技术员专业培训务
PWH532
承担县级医院骨干医师培训
达C级
1县级医院骨干医师规划实施方案培训条件
2专职员负责制订落实具体工作计划制度质量监控措施
3提供年度承担县级医院骨干医师化培训学科数量档案理情况
达B级
达C级求外应：
1．专门部门员负责培训方案落实情况进行质量监控定期督查督教问题分析反馈意见建议落实情况追踪
2．理行应追溯记录
PWH54┃开展继续医学教育工作情况
PWH．541
开展继续医学教育工作情况
达C级
1．系统规范岗员继续教育规划实施方案培训条件资金支持投入计划
2．提供年度继续教育课程设置具体项目参加数考核情况考核结果
3．专门部门专全院继续教育项目实施统理质量监督
达B级
达C级标准外应：
1．继续教育项目提高员工技术水工作力激励机制（晋职晋级等）
2．开展继续教育项目定期学员需求质量评价学员满意度调查提出改进意见建议
3．年承担省级继续医学教育项目五
达A级 ┃
达B级栎准外应：
年承担国家级继续医学教育项目五
PWH55指导培训级医院卫生技术员提高诊疗水推广适宜卫生技术
PWH．551
指导培训级医院卫生技术员提高诊疗水推广适宜卫生技术
达C级
1．系统规范承担指导培训级医院卫生技术员提高诊疗水规划实施方案培训条件资金支持投入计划
2．专门部门专全院继续教育项目实施统理质量监督
3．提供年度级医院进修医务员数量学科
达B级
达C级标准外应：
1．积极参省卫生厅医师支援农村卫生工程城市社区农村卫生员培训项目等工作计划选派医务员
2．提供选派援助员名单学科援助项目
3．选派援助员组织理实施工作记录意见反馈
达A级 ┃
1．积极参卫生部万名医师支援农村卫生工程中西部区城市社区农村卫生员培训项目等工作计划选派医务员
2．提供选派援助员名单学科援助项目
3．选派援助员组织理实施工作记录意见反馈
六科研成果
评审标准点
评价素方法
PWH 61鼓励医务员参科研工作制度办法提供适费条件设施
PWH611
鼓励医务员参科研工作制度办法提供适费条件设施
达C级
1．鼓励医务员参科研工作制度办法提供适费条件设施
2．专门部门员医务员参科研工作进行理
3．医院科研费支持
达B级
达C级标准外应：
1．拥省级重点学科（教学）
2．拥省级重点实验室
3．医院设立科研支持基金数量鼓励性科研费支出医院总体支出例适
达A级
达B级标准外应：
1．拥省级国家级重点学科（教学）
2．拥省级国家级重点实验室
3．拥国家药物床试验机构
4．医院设立科研支持基金数量鼓励性科研费支出医院总体支出例逐年递增
PWH 62承担级类科研项目获院外费开展床基础相结合研究工作取成效
PWH621
承担级类科研项目获院外研究费取研究成果
达C级
1．提供承担级类科研项目获院外研究费数量
2．提供承担省级科研项目数量获科研资助资金数量
3．提供科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院开放床位例（百张开放床位）册医护研员例（百名医师护士药师技师专职科研员等）处省前列
4．床科研项目数量占总项目例专利技术转化情况
5．医院配套费位率≥80（年终财务报表数准）
达B级
达C级标准外应：
1．提供承担省级科研项目数量获科研资助资金数量
2．提供省科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院开放床位例册医护研员例处省医院前十位
3．医院配套费位率≥90（年终财务报表数准）
达A级
达B级标准外应：
1．提供承担国家级科研项目数量获科研资助资金数量
2．提供科研成果（专利数量统计源期刊发表文章数量省级获奖励数量）医院歼放床位例册医护研员例处全国医院前二十位
3．床科研项目数量占总项目例专利技术转化情况
4．医院应提供相关证明材料：
1)国家级重点学科
2)国家级重点实验室
3)国家药物床试验机构
4)国家级专业技术团体中委员席位
5)国际组织华研究机构
5．医院配套费位率≥95（年终财务报表数准）
PWH63 医院研究成果转化实践应激励政策取成效
PWH631
医院研究成果转化实践应激励政策取成效
达C级
1．医院研究成果转化实践应激励政策
2．周期评审次评审期间医院少三项院级研究成果转化实践应案例
达B级
达C级标准外应：
周期评审次评审期间医院少三项省部级研究成果转化实践应案例
达A级
达B级标准外应：
推广全国医院应案例（评审前三年）
PWH632
承担县级医院骨干医师培训
达C级
1县级医院骨干医师规划实施方案培训条件
2专职员负责制订落实具体工作计划制度质量监控措施
3提供年度承担县级医院骨干医师化培训学科数量档案理情况
达B级
达C级求外应：
1．专门部门员负责培训方案落实情况进行质量监控定期督查督教问题分析反馈意见建议落实情况追踪
2．理行应追溯记录
PWH64┃法取相关资质药物床试验理规范（GCP）求开展床试验
PWH．641
法取相关资质药物床试验理规范( GCP)求开展床试验
达C级
1．医院提供已法取相关资质证明文件专床位设施设备
2．医院药物床试验理规范( GCP)求开展床试验
3．医院研究员资质批准程序明确规定求知晓做
1)研究者必须详细阅读解试验方案容严格方案执行
2)研究者应受试者说明伦理委员会意关试验详细情况取知情意书
3)研究者义务采取必措施保障受试者安全记录案
4)研究者负责作出床试验相关医疗决定保证受试者试验期间出现良事件时适治疗
4．床试验药品理
1)床试验药品销售
2)试验药品供储藏剩余药物处理程应接受相关员检查
3)试验药品记录应包括数量装运递送接受分配应剩余药物回收销毁等方面信息
达B级
达C级标准外应：
1．研究者应保证数真实准确完整时合法载病历病例报告表
2．职部门监记录存问题缺陷改进意见
3．研究者接受申办者派遣监察员稽查员监察稽查药品监督理部门稽查视察改进意见求记录
达A级
达B级栎准外应：
周期评审次评审期间医院少三项床试验案例说明前述l23三项标准求执行情况
第二章 医院服务
Hospital Service HS
预约诊疗服务
评审标准点
评价素方法
HS 11实施种形式预约诊疗分时段服务门诊出院复诊患者实行中长期预约
HS111
实施种形式预约诊疗分时段服务门诊出院复诊患者实行中长期预约
达C级
1．医院少两种形式预约服务
2．门诊实行分时段预约诊疗
3．出院复诊患者实行中长期预约
达B级
达C级标准外应：
1．专家门诊专科门诊普通门诊出院复诊均开展预约服务
2．完善出院复诊患者慢性病患者预约服务理登记资料完整
HS 12 预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高患者预约诊例
HS121
预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高患者预约诊例
达C级
1．明确理部门负责预约理工作
2．专负责预约具体工作
3．预约诊疗工作制度规范流程
4．患者方便获取门诊预约服务公开医疗信息
5．规范出诊医师理措施特殊情况变动出诊时间提前公告
6．医务员熟知预约诊疗制度规范
达B级
达C级标准外应
1．计算机预约理台定期分析持续改进记录
2．断提高预约诊例预约率达门诊量50
HS13 建立挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务
HS131
建立挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务
达C级
1．基层医疗机构合作开展预约双转诊服务
2．基层医疗机构预约转诊实例登记
达B级
达C级标准外应
1．预约转诊全面病情资料介绍信息传输
2．信息系统支持合作事项定期进行总结提高
二门诊流程理
评审标准点
评价素方法
HS 21优化门诊布局结构完善门诊理制度落实便民措施减少医等改善患者医体验急危重症患者优先处置制度程序
HS211
优化门诊布局结构完善门诊理制度落实便民措施减少医等改善患者医体验急危重症患者优先处置制度程序
达C级
1．门诊布局流程合理序连贯便捷
2．门诊理制度落实
3．种便民措施
4．缩短患者等候时间措施
5．急危重症患者优先处置制度程序
达B级
达C级标准外应：
1．门诊重点部位服务员建立流动服务岗位保障门诊诊疗连贯性
2．减少医环节信息支持系统实行门诊层科室诊室直接挂号缴费助挂号缴费等服务
达A级
达B级标准外应：
急危重症患者优先处置制度程序落实情况进行评价持续改进业绩记录
HS 22 公开出诊信息保障医务员时出诊遇医务员出诊时间变更应提前告知患者提供咨询服务帮助患者效诊
HS221
公开出诊信息保障医务员时出诊提供咨询服务帮助患者效诊
达C级
1．种形式方便患者获取医疗公开信息
2．医务员时出诊特殊情况法出诊应代方案时告知患者
3．咨询服务帮助患者效诊
达B级
达C级标准外应
1．医务员完成岗位诊疗工作动指导患者进入环节
2．定期出诊情况分析报告持续改进措施效果评价
HS23 根门诊诊患者流量调配医疗资源做门诊辅助科室间协调配合
HS231
根门诊诊患者流量调配医疗资源做门诊辅助科室间协调配合
达C级
1．门诊流量实时监测手段
2．行调配医疗资源方案
3．门诊医技科室协调机制
达B级
达C级标准外应
1．门诊满足患者需医院原出现退号现象
2．普通医技检查满足门诊需日完成检查报告
HS232
达C级
门诊突发事件预警机制处理预案提高快速反应力
1．应急预案包括建立组织设备配置员技术培训通
信保障勤保障等
2．程序措施确保应急预案时启动快速实施
达B级
达C级标准外应
1．预警系统效识预警信息快速启动应急预案
项工作龙头
2．培训工作员具相应知识力时识预警信息
达A级
达B级标准外应：
1．案例证实启动应急预案相关部门积极响应
技术骨干充援右勤实施保障
2．持续改进记录
HS24 制度流程支持开展学科综合门诊
HS241
制度流程支持开展学科综合门诊取成效
达C级
1．制度流程支持开展学科综合门诊科职责明确
2．诊疗范围定义明确
达B级
达C级求外应：
职部门定期定期监记录改进措施
HS25 改善门诊服务方便患者医绩效考评分配政策支持医务员事晚间门诊节假日门诊
HS251
改善门诊服务方便患者医绩效考评分配政策支持医务员事晚间门诊节假日门诊
达C级
1．医院绩效考证发配方案门诊服务质量密切挂钩
2．具体落实述方案案例
达B级
达C级标准外应
1．医院开放节假日门诊实行休日门诊
2．医院开放夜间门诊
三急诊绿色通道理
评审标准点
评价素方法
HS31合理配置急诊力资源力配备专业培训胜急诊工作医务员配置急救设备药品符合急诊科建设理指南（试行）基求
HS311
急诊科布局设备设施符合急诊科建设理指南（试行）求
达C级
1．急诊科布局设备设施符合急诊科建设理指南（试行）求
1)急诊科应设医院便患者迅速达区域救护车直接抵达急诊科
2)医疗区支持区应合理布局急诊检查抢救距离半径短
3)醒目路标标识手术室重症医学科等相连接院紧急救治绿色通道标识应清楚明显
4)根急诊患者流量专业特点设置留院观察麻位
5)设急诊手术室急诊重症监护室
6)急诊通信装置（电话传呼机讲机）
7)急诊科仪器设备药品配置符合急诊科建设理指 南（试行）基标准
2．申请评审前已基符合
3．必职部门（医务处护理部）监
4．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．急诊科单独区域医疗区支持区（医技药房）层面
2．记录证实理职部门执行监责
达A级
达B级求外应：
1．定期监检查结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件求
HS312
急诊科应配备足够数量受专门训练掌握急诊医学基理基础知识基操作技具备独立工作力医护员
达C级
1．急诊科应固定急诊医师数少岗医师75医师梯队结构合理
2．急诊科应具备副医师专业技术职务职资格医师担
3．急诊科应固定急诊护士少岗护士75护士梯队结构合理
4．急诊科护士长应具备护师职资格5年急诊床护理工作验护士担
5．重症监护室专职医师护士负责单独排班值班
6．急诊病房专职医师护士负责单独排班值班
7．申请评审前已基符合
8．必职部门（医务处护理部）监
9．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．治职称急诊医师体（岗少70）
2．护师职称急诊护士体（崮少70）
3．急诊手术室专职护士病房手术室统理
达A级
达B级标准外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）持续改进事实
3．申请评审前已执行年
HS313
急诊医务员专业培
达C级
1．急诊医护员全部急诊专业培训够胜急诊工作考核
训够胜急诊工作考核达急诊医师护士技术技求
达急诊医师护士技术技求考核记录
2．急诊医护员技评价培训间隔时间原超2年记录重症监护室专职医师护士均ICU专业培训技考核合格
3．申请评审前已执行
达B级
达C级标准外应：
1．职部门（医务处护理部）监
2．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达A级
达B级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
3．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
HS314
急诊抢救工作治医师（含治医师）持负责急诊服务时安全便捷效提高急诊分诊力
达C级
1．急诊（含抢救）服务流程明文规定
2．明确部门职责分工服务时限求
3．急诊抢救工作治医师员持负责
4．连贯间断急诊服务少做：
1)医院已设置床专业科室均应提供24时×7 天连贯间断急诊服务
2)药学部门应提供24时×7天连贯间断急诊服务
3)医学影（普通放射CTMRI超声等）部门应提供 24时×7天连贯间断急诊服务
4)床检验部门应提供24时×7天连贯间断急诊服务
5)输血部门应提供24时×7天连贯间断急诊服务
6)介入部门应提供24时×7天连贯间断急诊服务
7)医疗器械部门应提供24时×7天连贯间断抢救设备支持服务
5．申请评审前已执行
6．必职部门（医务处护理部）监
7．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．妇产科科眼科耳鼻喉科等医师承担专业急诊工作
2．记录证实理职部门执行监责
达A级
达B级标准外应：
1．定期监检查结果（问题缺陷）o
2．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
3．申请评审前已执行年
HS315
医院感染控制应遵循医
达C级
1．医院急诊科医院感染控制求明文规定
院感染理办法相关法律法规求
2．严格执行标准预防手卫生规范具体措施位
3．严格执行分诊预检流程特殊感染患者进行隔离
4．医院感染理部门定期定期督查评价记录追踪改进效果
5．申请评审前已基符合
6．必职部门（医务处护理部）监
7．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
3．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
达A级
1．定期监检查结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件求
HS 32 落实首诊负责制挂钩合作基层医疗机构建立急诊急救转接服务制度
HS321
落实首诊负责制挂钩合作基层医疗机构建立急诊急救转接服务制庋
达C级
1．首诊负责制度医务员熟知执行
2．做位诊急诊患者均完整符合规范急诊病历记录急诊救治全程
(1)位诊急诊患者均完整急诊病历
(2)位诊急诊留观患者均完整急诊留观病历
(3)位急诊抢救患者均完整急诊抢救病历
(4)病历质量评价记录评价结果纳入医师护士技评价
3．急诊挂钩合作基层医疗机构建立急诊转接服务机制
4．转送急危重症患者均完善病情资料交接保障患者连贯抢救
达B级
达C级求外应：
完整登记资料够患者源急救全程进行追溯开展质量评价
达A级
达B级求外应：
1．急诊信息网络支持系统实现急诊院前急救急诊院相关科室急诊卫生行政部门信息接
2．急诊科够事先获取转诊患者信息提高抢救效率
HS322
医务理部门急诊实施理协调
达C级
1．名副院长负责重抢救时指挥协调急诊患者分流
2．紧急情况科室部门协调协作流程
3．医务处护理部指派专（兼）职员负责协调急诊科日常理
4．申请评审前已实现
5．相关理员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
3．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
4．申请评审前已执行年
HS33 加强急诊检诊分诊时救治急危重症患者效分流非急危重症患者
HS331
加强急诊检诊分诊时救治急危重症患者效分流非急危重症患者
达C级
1．右急诊检诊分诊制度落实
2．明确医疗区支持区布局流程满足急诊需
达B级
达C级标准外应
1．检诊分诊员培训熟悉急诊检诊分诊业务
2．检诊分诊准确率断提高急危重症患者时抢救
3．非急危重症患者妥善处置登记
HS332
急诊留观患者理制度流程控制留观时间原超72时
达C级
1．急诊留观患者理制度流程
2．急诊留观时间原超72时求
3．申请评审前已执行
4．必职部门（医务处护理部）监
5．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级标准外应
1．记录证实理职部门执行监责
2．急诊留观时间原超72时患者理协调职责
3．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院
制定项文件急诊留观时间逐年降（申请评审前三年）
HS333
定期定期评价急危重症患者出口情况改进措施急诊患者优先I住院制度机制保证急诊处置需住院治疗患者够时收入相应病房
达C级
1．医院定期定期评价急危重症患者出口情况监相关制度程序改进措施
2．急诊抢救患者优先住院制度机制
3．措施保证急诊抢救患者处置需住院治疗患者够时收入相应病房
4．申请评审前已执行
5．必职部门监
6．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门履行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件需急诊住院病滞留急诊留观例逐年降（申请评审前三年）
HS34 实施急诊分区救治建立住院手术绿色通道建立创伤急性心肌梗死脑卒中急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程规范需紧急抢救危重患者先抢救付费保障患者获连贯医疗服务（★重点）
HS341
实施急诊分区救治医院功务相适应急诊服务流程规范科室职责明确（★重点）
达C级
1．医院功务相适应急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）规范
2明确界定急诊科床科室医技科室药房等职责配合流程
3．实施急诊分区救治患者分诊体系够患者诉生命体征进行分诊分区救治
4．申请评审前已执行
5．必职部门（医务处护理部）监
6．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件
HS342
急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种急诊务流程服务时限明文规定落实位
（★重点）
达C级
1．医院急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程服务时限明文规定技术设施方面提供支持具体措施
2．明确急诊服务流程体系中责部门（包括急诊科专业科室医技检查部门药剂科挂号收费等）司职确保患者够获连贡时效救治
3．培训教育落实措施位
4．申请评审前已执行
5．必职部门监
6．机抽查职部门员知晓履职求
7．机抽查急诊服务流程体系相关责部门员知晓履职求
达B级
达C级求外应：
1．医务处护理部关键质量指标服务时限理协调相关科室服务
2．记录证实理职部门执行监责
3．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件
HS343
保证相关员时参加急诊抢救会诊相关制度科室接急诊科会诊申请应规定时间进行急诊会诊
（★重点）
达C级
1．医院急诊抢救会诊相关制度
2．明确会诊时限规定
3．相关科室员均知晓遵循
4．申请评审前已执行
5．必职部门监
6．机抽查相关科室员均知晓遵循履职求
达B级
达C级求外应：
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷）
达A级
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定项文件
HS35 开展急救技术操作规程全员培训实行合格岗制度
HS351
仪器设备药品配置符合急诊科建设理指南（试行）基标准
达C级
1．仪器设备药品配置符合急诊科建设理指南（试行）基标准
2．保障急救仪器设备药品处时完状态
3．仪器设备药品应急调配支持制度流程
4．申请评审前已执行
5．必职部门（医务处护理部）监
6．机抽杳相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级标准外应
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监检查结果（问题缺陷
3．检查监结果（问题缺陷）改进事实
HS352
医护员够熟练正确种抢救设备
达C级
1．种抢救设备操作常规明示
2．培训医护员够熟练正确急诊科种抢救设备
3．急诊医师具备独立常见急危重症抢救力熟练掌握高级心肺复苏器官插深静脉穿刺动脉穿刺电复律呼吸机血液净化创伤急救等技
4．急诊护士具备常护理技外应配合医师完成述操作力
5．申请评审前已执行
6．必职部门监
7．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级标准外应
1．记录证实理职部门执行监责
2．定期监评价结果（问题缺陷）
3．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
HS353
医护员够熟练掌握心肺复苏技术技评价培训记录定期评价医急诊体系紧急事件 处理反应性持续改进评价记录
达C级
1．医护员心肺复苏技岗培训考核记录
2．年次培训程序记录
3．申请评审前已执行
4．必职部门监
5．机抽查职部门员知晓履职求
达B级
达C级标准外应
1．定期评价医院急诊体系院外紧急事件反应性机制
2．记录证实理职部门执行监责
3．定期监评价结果（问题缺陷）
达A级 ┃
达B级标准外应：
1．检查监结果（问题缺陷）持续改进事实
2．申请评审前事实记录证实认真贯彻执行医院制定心肺复苏技岗培训项文件
HS36 科护士长具备资质质量控制员质量安全理核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标加强急诊质量全程监控理定期评价促进持续改进
HS361
科护士长具备资质质量控制员组成质量安全工作组开展工作记录
达C级
1．科护士长质量控制组负责医疗质量安全理工作记录
2．项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程保证医疗服务质量
3．申请评审前已执行
4．机抽查相关员知晓部门岗位履职求
达B级
达C级标准外应
1．轮转医师护士岗前质量安全工作培训教育记录
2．记录证实理职部门执行监责
3．定期监检查结果（问题缺陷）
4．项规章制度规范等理文件定期研讨修订记录
5．新更新理文件培训试完善程序
HS362
达C级
医院急诊明确质量安全指标医院科室定期评价够显示持续改进效果记录
1．医院急诊明确质量安全指标
2．科室开展定期评价活动解读评价结果持续改进效果记录
1)操作者检查
2)专（兼）职员质控活动
3)患者满意度调查制度记录
4)差错事防范措施发坐报告检查处理 流程规定记录
3．申请评审前已执行
4．必职部门监
5．机抽查职部门员知晓履职求
6．相关工作统计指标
1)接受急诊诊疗总例数死亡例数
2)进入急诊抢救室总数死亡例数
3)急诊分诊总急诊诊患者例数
4)．急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性腹 腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血）绿色通道停留分钟（：达急诊科获专业性治疗时间doortoneedle time）
5)急诊高危患者收入住院例()
6)急诊创伤患者实施严重程度评估
达B级
达C级标准外应
1．科室定期统计分析质量安全指标评价记录
2．医院急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性腹腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血）绿色通道均停留90分钟
3．急诊创伤患者实施严重程度评估结果分析
4．记录证实理职部门执行监责
达A级 ┃
达B级标准外应：
1．急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿外伤性腹腔出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血）绿色通道均停留60分钟
2．严重程度评估属严重创伤患者重逐年提高
3．科／室／组够开展全面质量理活动
4．评价监结果（问题缺陷）持续改进事实
四住院转诊转科服务流程理
评审标准点
评价素方法
HS 41完善患者院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者
HS411
完善患者院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者
达C级
1．明确执行患者诊（急诊门诊）住院转科转诊出院健康指导诊服务流程相关制度
2．留观院出院转科转院标准
3．患者院出院转科转院提供指导种便民措施
4．相应科室没空床医疗设施限时处理制度流程告知患者原处理方案
5．部门协调机制明确协调员
达B级
达C级求外应：
1．员工进行服务流程培训相关制度服务流程变更时相关员进行培训
2．职部门定期定期服务流程进行检查评估存问题整改措施效果评价持续改进
HS 42 急诊患者入院制定合理便捷收入院制度程序危重患者应先抢救时办理入院手续
HS421
急诊患者入院制定合理便捷收入院制度程序危重患者应先抢救时办理入院手续
达C级
1．急诊患者提供合理便捷收入院制度程序
2．医院危重患者应先抢救时办理院手续明确规定
达B级
达C级求外应：
职部门定期定期危重患者服务流程进行检查评估存问题整改措施效果评价持续改进
HS422
患者提供办理入院出院手续性化服务帮助
达C级
1．办理院出院手续相关制度
2 方便办理院分时段办理出院手续措施保障办时便捷
3．办理院出院转院便捷提供24时服务
达B级
达C级标准外应：
1．特殊患者（残疾家属陪护行动便患者等）院出院提供种服务便民措施
2．提供24时服务住院处患者提供种入院出院服务
HS 43 加强转诊转科患者交接理时传递患者病历相关信息患者提供连续医疗服务
HS431
加强转诊转科患者交接时传递患者病历相关信息患者提供连续医疗服务
达C级
1．转诊转科前患者告知理适宜转诊转科导致果获取患者家属知情意
2．明确转科转院流程根病情程序选择适宜时机转诊转科提供转接期间连续医疗保障患者安全
3．明确病情病历等资料交接制度落实保障诊疗连续性
达B级
达C级求外应：
1．相关制度流程医务员均知晓遵循
2．职部门定期定期交接制度流程进行检查评估存问题整改措施效果评价
HS 44 加强出院患者健康教育访预约理提高患者健康教育知识水出院医疗护理康复措施知晓度
HS441
加强出院患者健康教育 访预约理提高 患者健康知识水出 院医疗护理康复 措施知晓度
达C级
1．患者健康教育相关制度落实
2．出院患者访预约理相关制度落实
3．医务员熟知出院理相关制度
达B级
达C级求外应：
1．患者家属知晓理解出院医疗护理康复措施
2．出院患者较高访率数医师负责预约访
五基医疗保障服务理
评审标准点
评价素方法
HS 51类基医疗保障理制度相应保障措施严格服务收复理减少患者医药费预付方便患者医
HS511
基医疗保障理制度相应保障措施严格收费服务理减少患者医药费预付方便患者医
达C级
1．指定相关部门专负责基医疗保障理工作
2．基医疗保障理相关制度相应保障措施
3．医务员相关员熟知基医疗保障制度执行
4．采取相关措施提供快捷基医疗保障预付服务
达B级
达C级求外应：
实施先诊疗结算等措施方便患者医
达A级
达B级标准外应：
基医疗保障理部门开展执行基医疗保障规定情况检
查存问题持续改进措施效果评价
HS 52公开医疗价格收费标准公示基医疗保障支付项目
HS521
公开医疗价格收费标准公示基医疗保障支付项目
达C级
1．公开基医疗保障服务收费标准
2．公开医疗保险支付项目标准
达B级
达C级求外应：
1．患者提供基医疗保障相关制度咨询服务
2．医务员开展诊疗时患者介绍基保障支付项目供患者选择优先推荐基医疗基药物适宜技术
HS 53保障类参加基医疗保障员权益强化参保患者知情意
HS531
保障类参加基医疗保障员权益强化参保患者知情意
达C级
1．医务员知晓基医疗保障相关规定
2．医务员维护参保员权益提供基医疗保障相关信息
3．基医疗保障服务范围外诊疗项目事先征患者知情意
达B级
达C级标准外应：
优先推荐基医疗基药物适宜技术断提高基药物适宜技术应例（数说明业绩）
六基医疗保障服务理
评审标准点
评价素方法
HS61医院相关制度保障患者家属充分解权利（★重点）
HS611
患者家属病情诊断医疗措施医疗风险等具知情选择权利医院相关制度保证医务员履行告知义务
（★重点）
达C级
1．医务员熟知尊重患者合法权益
2．保障患者合法权益相关制度落实
3．医务员患者病情诊断医疗措施医疗风险进行告知时提供诊疗方案尊重患者知情选择权利
达B级
达C级求外应：
患者家属医务员告知情况充分理解（指抽查院病历记录告容手术介入特殊治疗等）
达A级
达B级标准外应：
指定部门专维护患者合法权益情况进行监控评价持续改进体系
HS62应患者家属说明病情治疗方式特殊治疗处置获意说明容应记录
HS621
医务员诊疗活动中应患者说明病情医疗措施需实施手术特殊检查特殊治疗医务员应时患者说明医疗风险代医疗方案等情况取书面意宜患者说明应患者亲属说明说明容应记录取书面意
达C级
1．医院应法明确应患者家属说明病情治疗方式特殊治疗处置获意范围
2．说明容记录病历中
达B级
达C级求外应：
职部门定期定期医务员履职情况进行检查评估存问题整改措施效果评价持续改进
HS63医护员进行知情意告知方面培训医师够患者易懂方式语言患者家属沟通履行书面意手续
HS631
医护员进行知情意告知方面培训医师够患者易懂方式语言患者家属沟通履行书面意手续
达C级
1．医务员进行维护患者权益履行知情意告知方面培训
2．医务员掌握告知技巧．采患者易懂方式方法进行医患沟通
3．手术麻醉高危诊疗操作特殊诊疗计划（化疗）输血血液制品贵重药品耗材等履行书面知情意手续
达B级
达C级求外应：
1．患者家属医务员告知情况充分理解
2．医院建立完整知情意告知规范严格执行
HS64开展实验性床医疗（床体试验）应严格遵守国家法律法规部门规章审核理程序征患者书面意
HS641
开展实验性床医疗（床体试验）应严格遵守国家法律法规部门规章审核理程序征患者书面意
达C级
1．开展实验性床医疗理相关制度
2．开展实验性床医疗审核程序
3．实验性床医疗实行案全程理
4．参实验性床患者均签署知情意书
达B级
达C级求外应：
1．患者家属医务员告知情况充分理解
2．医院建立完整知情意告知规范严格执行
HS65保护患者隐私权尊重民族惯宗教信仰
HS651
保护患者隐私权尊重民族惯宗教信仰
达C级
1．保护患者隐私权相关制度具体措施
2．尊重民族惯宗教信仰相关制度具体措施
3．医务员熟悉相关制度解民族种族国籍宗教惯
4．医护员觉保守患者秘密法律规定外未意泄露患者情况
达B级
达C级求外应：
l．医院特殊合理需求量满足患者求
2．完善处理保护患者合法权益协调处置机制
七投诉理
评审标准点
评价素方法
HS71贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉（★重点）
HS711
达C级
贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉（★重点）
1．专门部门专统受理处理投诉
2．投诉理相关制度明确处理流程
3．明确投诉处理时限严格执行
达B级
达C级求外应：
1．实行首诉负责制科室职部门处置投诉职责明确完善投诉协调处置机制
2．配置完善录音录设施投诉接室
HS712
妥善处理医疗纠纷（★重点）
达C级
1．医院明确医疗纠纷定义
2．建立医疗纠纷处理负责团队迅速处理医疗纠纷事件
3．建立医疗纠纷处理制度操作程序
4．法律顾问律师提供相关法律支持处理
5．正确握事态发展确认发生原真相
达B级
达C级求外应：
定期定期种形式相关员工进行医疗纠纷案例教育
达A级
达B级标准外应：
1．建立发言制度
2．理体系规章制度程序教育等方面提出持续改进举措记录（列举事例）
HS72公布投诉理部门点接时间联系方式时公布级部门投诉电话建立健全投诉档案规范投诉处理程序
HS721
公布投诉理部门点接时间联系方式建立健全投诉档案
达C级
1．通种形式显点公布投诉理部门点接时间联系方式时公布级部门投诉电话
2．完整投诉登记体现投诉处理全程
3．规范投诉处理程序
达B级
达C级求外应：
1．建立健全投诉档案包括书面音档案资料
2．定期根掘投诉资料进行类整理分析提出改进建议提供院长相关部门
HS73根患者医务员投诉持续改进医疗服务
HS731
根患者医务员投诉持续改进医疗服务
达C级
开辟患者医务员投诉渠道根投诉情况改进医疗服务质量提高理水
达B级
达C级求外应：
1．患者医务员投诉绩效考核医师考核职部门工作评价密切结合
2．断提高患者医务员医疗服务医院理满意率
HS74全体员工进行纠纷防范处理专门培训
HS741
定期定期全体员工进行纠纷防范处理专门培训记录
达C级
定期定期全体员工进行纠纷防范处理专门培训记录（年少次）
达B级
达C级求外应：
1．职部门定期定期存问题整改措施效果评价持续改进
2．开展典型案例教育
八诊环境理
评审标准点
评价素方法
HS81患者提供诊接引导咨询服务
HS811
患者提供诊接引导咨询服务
达C级
1．咨询服务台专服务相关员应熟知服务流程
2．医院诊指南
3．医院建筑面图
4．清晰易懂医院服务标识
5．患者权利图文介绍资料
6．残疾障碍设施辅助轮椅推车等设备标志醒目
7．老年困难患者提供导医帮助服务
8．提供饮水电话健康教育宣传等服务设施
9．卫生清洁味防滑卫生间包括专供残疾卫生设施
10适宜供患者停放车辆区域
11通畅障碍救护车道路
12电梯服务理员
13预防意外事件措施警示栎识
14诊服务质量监督理措施
15医院工作员佩戴标识规范易患者识
达B级
达C级求外应：
1．实行首问负责制
2．职部门调解监督制度
3．存缺陷问题持续改进记录（事实案例）
HS82急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均明显易懂标识
HS821
急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均明显易懂标识
达C级
1．医院建筑布局符合患者诊流程求医院感染理需
2．门诊工作区满足患者诊需配备足够座椅等候休息区
3．候诊排队提示系统
4．整洁宁静住院病房实际占面积满足住院诊疗规范
5．卫生洗浴设施配备应急呼防滑扶手装置
6．安全舒适病房床单元设施适宜危重患者移动病床
7．安全理保洁理措施
达B级
达C级求外应：
1．定期定期解急诊门诊住院患者诊程感受评价
2．圭职部门存缺陷问题持续改进记录（事实案例）
HS83诊住院环境清洁舒适安全
HS831
诊住院环境清洁舒适安全
达C级
开辟患者医务员投诉渠道根投诉情况改进医疗服务质量提高理水
达B级
达C级求外应：
1．患者医务员投诉绩效考核医师考核职部门工作评价密切结合
2．断提高患者医务员医疗服务医院理满意率
HS84保护患者隐私设施理措施
HS841
门诊住院私密性良医患沟通知情告知场
达C级
1．私密性良诊疗环境
2．私密性良医患沟通知情告知场病室床间布帘间隔设施
3．进行相关检查暴露躯体时提供保护隐私措施
达B级
达C级求外应：
1．定期定期解急诊门诊住院患者诊程感受评价
2．职部门存缺陷问题持续改进记录（事实案例）
HS85执行烟医疗机构标准（试行）关201 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
HS851
执行烟医疗机构标准（试行）关20 1 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
达C级
1．禁止吸烟宣传教育计划组织实施
2．执行烟医疗机构标准（试行）关201 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定计划具体措施
3．禁止吸烟醒目标志
4．吸烟史住院患者进行戒烟健康教育
达B级
达C级求外应：
1．定期定期解急诊门诊住院患者诊程感受评价
2．职部门全面禁止吸烟计划进行评价改进措施（事实案例）
HS86落实创建安医院九点求措施构建谐医患关系优化医疗执业环境成效
HS861
落实创建安医院九点求措施构建谐医患关系优化医疗执业环境成效
达C级
1落实创建安医院九点求医院具体措施
2．开展相关培训教育
达B级
达C级求外应：
机抽查院科相关负责知晓创建安医院容知晓率≥90
达A级
达B级求外应：
省创建安医院先进单位
第三章 患者安全
Patient Safety Goals PSG
确立查制度识患者身份
评审标准点
评价素方法
PSG11诊患者施行唯标识（医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码病历号等）理
PSG111
诊患者施行唯标识（医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码病历号等）理
达C级
1．门诊诊住院患者身份标识制度规定全院范围统实施
2．医院应诊患者住院病历施行唯标识理
3．医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码等
达B级
达C级求外应：
1．定期患者身份标识进行检查追踪未实施科室身份标识落实情况
2．科室员工提出患者身份标识改进建议记录作出积极回应
3．提高患者身份识正确性改进方法重点部门（急诊新生ICU产房手术室）条码理
PSG12诊疗活动中．严格执行查制度少时姓名年龄两项核患者身份确保正确患者实施正确操作（★重点）
PSG121诊疗活动中严格执行查制度少时姓名性两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作（★重点）
达C级
1．制度规定标采集药输血血制品发放特殊饮食时患者身份确认方法核程序
2．少时两种患者身份识方法姓名出生年月年龄病历号床号等（禁止仅房间床号作识唯）o
3．标采集药输血血制品发放特殊饮食前患者家属陈述患者姓名
4．床科室药房（含中药西药房）输血科检验科病理科医学影科（含CTMRI放射治疗超声核医学等部门）理疗科针灸室供应室特殊检查室（心电图脑电图镜等部门）等必须严格查制度（详见章附件31）
5．执行查制度正确率≥75（少抽查十诊疗单元）
达B级
达C级求外应：
1．定期检查标采集药输血血制品发放特殊饮食时患者身份确认方法核程序否正确查6月记录
2．定期检查查制度落实情况
达A级
达B级标准外应：
1．足处改进措施落实成效
2．执行查制度正确率≥95（少抽查十诊疗单元）
PSG13诊住院环境清洁舒适安全
PSG131
实施创（包括介入）诊疗活动前实施医师必须亲患者家属告知
达C级
1．医院制度规定创操作介入治疗需予患者知情意告知
2．诊疗活动前实施者必须亲患者家属进行告知
3．诊疗活动前进行患者身份核诊疗查追溯记录
4．实施医师亲患者家属告知执行率≥75
达B级
达C级求外应：
1．定期检查创操作介入治疗患者告知追溯记录
2．检查结果进行分析必时改进措施成效
3．实施医师亲患者家属告知执行率≥95
PSG14完善关键流程（急诊病房手术室ICU产房新生窒间流程）患者识措施健全转科交接登记制度
PSG141
完善关键流程（急诊病房手术室ICU产房新生窒间流程）患者识措施健全转科交接登记制度
达C级
1．病房病房间识患者身份交接班记录
2．产房病房间新生室病房间手术（麻醉）病房间识患者身份交接班记录
3．手术麻醉科ICU间急诊病房间急诊病房手术室急诊病房手术室ICU间识患者身份接班记录
4．产妇新生手术ICU急诊名童意识清语言交流障碍镇静期间患者身份识交接程序明确制度规定
5．疾病（严重创伤精神病等）法进行患者身份确名患者规定身份标识方法核程序
6．规定新生身份标识方法核程序
7．新生意识清语言交流障碍等原法医务员陈述姓名患者患者陪员陈述患者姓名
8．交接程序正确执行率≥75
达B级
达C级求外应：
I．定期检查交接班转科记录
2．检查结果进行分析必时改进措施成效
PSG15腕带作识患者身份标识重点ICU新生科（室）．手术室急诊室等部门意识清抢救输血语言交流障碍患者等传染病药物敏等特殊患者识标志（腕带床头卡）
PSG151
腕带作识患者身份标识重点重症监护病房新生科（室）．手术室急诊室等部门意识清语言交流障碍患者等
达C级
1．科室患者需腕带作识患者身份标识明确制度规定
2．少重症医学病房（ICUCCUSICURICU等）新生科（室）腕带识患者身份
3．手术室急诊抢救室手术患者意识清语言交流障碍等患者中推广腕带识患者身份：
4．正确执行率≥75
达B级
达C级求外应：
定期检查腕带情况
达A级
达B级标准外应：
1．全院患者实衍腕带
2．正确执行率≥95
PSG16职部门落实督导职记录
PSG161职部门落实督导职记录
达C级
1．理医疗护理医技职部门落实督导职记录
2．少查3月督导记录
达B级
1．督导结果进行分析 ┃
2．少查六月督导记录 ┃
3．科质量理组查制度执行情况年少开展两次全科追踪活动记录医务处护理部查制度执行情况少开展两次全院追踪活动记录
达A级
达B级求外应：
院长查制度执行情况年少两次全院理系统改进措施记录
附件31
确立查制度识患者身份
PSG．121诊疗活动中严格执行查制度少时姓名性两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作（★重点）
达C级
床科室药房（含中药西药房）输血科检验科病理科医学影科（含CTMRI放射治疗超声核医学等部门）理疗科针灸室供应室特殊检查室（心电图脑电图镜等部门）等必须严格查制度
条款评价方法：
(l)容1982年医院工作制度第28项制度查制度中容卫生部发布新文件容准
(2)根分科检查核实执行力评价结果汇总填写PSG121评价结果
1床科室（少检查十床科室）
a
b
c
d
e
(l)开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
(2)执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查核床号姓名服药药名剂量浓度时间法效期
(3)清点药品时药品前检查质量标签效期批号符合求
(4)药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝予种药物时注意配伍禁忌
(5)输血前需两查误方输入输血时须注意观察保证安全
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副床科室张表然汇总结果填入表
2药房（含中西药房）
a
b
c
d
e
(l)调剂处方时
查科姓名年龄
查药品药名剂型规格数量
查配伍禁忌药品性状法量
查药合理性床诊断
(2)发药时
查药名规格剂量法处方容否相符
查标签（药袋）处方容否相符
查药品变质否超效期
查姓名年龄交代法注意事项
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副药房张表然汇总结果填入表
3输血科
a
b
c
d
e
(l)血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
条形码进行核
(2)发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配合试验结果
(3)血袋包装核查
血站名称许证号
献血者姓名（条形码）血型
血液品种
采血日期时期
效期时间
血袋编号（条形码）
储存条件
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
4检验科
a
b
c
d
e
(1)采取标时查科床号姓名检验目
(2)收集标时查科姓名性联号标数量标质量
(3)检验时查试剂项目化验单标否相符标质量
(4)检验查目结果
(5)发报告时查科病房
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
5病理科
a
b
c
d
e
(l)收集标时查单位姓名性联号标固定液
(2)制片时查编号标种类切片数量质量
(3)诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
(4)发报告时查单位
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
6医学影科（含CTMRI放射治疗超声核医学等部门）
a
b
c
d
e
(l)检查时查科病房姓名年龄片号部位目
(2)检查时查科病房姓名部位条件时间角
度剂量
(3)造影剂时应查病否造影剂敏
(4)发报告时查科病房
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
7理疗科针灸室
a
b
c
d
e
(l)种治疗时查科病房姓名部位种类剂量
时间皮肤
(2)低频治疗时查极性电流量次数
(3)高频治疗时检查体表体金属异常
(4)针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数
断针
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
8供应室
a
b
c
d
e
(l)准备器械包时查品名数量质量清洁度
(2)发器械包时查名称消毒日期
(3)收器械包时查数量质量清洁处理情况
(4)高压消毒灭菌物件查验化学指示卡否达标
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
9特殊检查室（心电图脑电图镜等部门）
a
b
c
d
e
(l)检查时查科床号姓名性检查目
(2)诊断时查姓名编号床诊断检查结果
(3)发报告时查科病房
评价中达a说明
评价中达de说明
改进意见建议
先复制表副科室部门张表然汇总结果填入表
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
评审标准点
评价素方法
PSG21住院患者常规诊疗活动中应书面方式达医嘱
PSG211
规定开具完整医嘱处方素
达C级
1．制度规定医嘱开具格式素实际执行致
2．模糊清疑问医嘱明确澄清流程
3．门诊处方合格率≥80
4．住院药医嘱合格率≥80
达B级
达C级求外应：
1．医嘱开具规范化监督机制数进行汇总分析
2．实例表明医嘱书写改进措施成效
达A级
达B级标准外应：
1．门诊处方合格率≥95
2．住院药医嘱合格率≥95
PSG22实施紧急抢救情况必时口头达时医嘱护士应口头时医嘱完整重述确认执行时双核查事时补记
PSG221
实施紧急抢救情况必时口头达时医嘱护士应口头时医嘱完整重述确认执行时双核查事时补记
达C级
1．制度规定紧急抢救情况口头医嘱实际执行致
2．医师达口头医嘱执行者需复述确认方执行
3．达口头医嘱时补记
达B级
达C级求外应：
1．定期检查医嘱达时间患者病情病历记录情况致性
2．未医院制度规定达口头医嘱进行资料收集分析必时访谈医师护士解情况
3．提高口头医嘱执行性改进措施成效
PSG23接获非书面患者危急值重检查（验）结果时接获者必须规范完整准确记录患者识信息检查（验）结果报告者姓名电话复述确认误方提供医师
PSG231
接获非书面患者危急值重检查（验）结果时接获者必须规范完整准确记录患者识信息检查（验）结果报告者姓名电话．复述确认误方提供医师
达C级
1．制度规定床危急值报告范围报告程序
2．接获床危急值记录
3．接获床危急值医生护士间信息交流
4．医生接获床危急值追踪处置
5．护士复核确认率≥80医师追踪处置率≥85（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．职部门床危急值督查记录
2．床危急值督查结果时反馈相关科室
3．提高床危急值报告时性正确性改进措施计算机动监控提示送检科室步接收检查科室审核报告
达A级
达B级标准外应：
护士复核确认率≥90医师追踪处置率≥95（机抽查）
三确立手术安全核查制度防止手术患者手术部位术式发生错误
评审标准点
评价素方法
PSG31择期手术项术前检查评估工作全部完成方达手术医嘱
PSG311
择期手术项术前检查评估工作全部完成方达手术医嘱
达C级
1．手术患者术前准备理制度
2．手术患者安全核查表
3．送手术室前完成项术前检查
4．送手术室前完成评估知情意告知等文书记录
达B级
达C级求外应：
1．定期检查术前准备执行结果
2．未完成术前检查必文书记录病例相关医生反馈
达A级
达B级标准外应：
术前准备督查结果分析改进措施执行率达90（机抽查）
PSG32手术部位识标示制度工作流程
PSG321
手术部位识标示制度执行工作流程
达C级
1．涉双侧重结构（手指脚趾病灶部位）面部位（脊柱）手术时手术侧部位规范统标记制度
2．制度中标记方法标记颜色标记实施者患者参应统明确规定
3．患者送达术前准备室手术室前已标记手术部位
4．手术部位标记执行率≥75（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．手术部位标记督查记录
2．督查结果进行分析采取效改进措施
达A级
达B级标准外应：
手术部位标记执行率≥95（机抽查）
PSG33手术安全核查手术风险评估制度工作流程（★重点）
PSG331
手术安全核查手术风险评估制度工作流程（★重点）
达C级
1．实施三步安全核查正确记录
第步：麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体置物影学资料等容
第二步：手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
第三步：患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
2．准备切开皮肤前手术医师麻醉师巡回护士遵手术风险评估制度规定流程实施次核患者身份手术部位手术名称麻醉分级等容正确记录
3．手术妄全核查执行率≥75（机抽查）
4．手术安全核查项目完整率≥80（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．职部门监流程记录监结果（少查六月记录）
2．体现持续改进容／案例
3．手术安全核查执行率≥90（机抽查）
4．手术安全核查项目完整率≥90（机抽查）
5．科质量理组手术部位识标示手术安全核查执行情况年少开展两次全科追踪活动记录
6．医务处护理部手术部位识标示手术安全核查执行情况少开展两次全院追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．手术安全核查执行率≥95（机抽查）
2．手术安全核查项目完整率≥95（机抽查）
3．院长手术部位识标示手术安全核查执行情况年少两次全院理系统改进措施记录
附件32
手术安全核查表
科 ： 患者姓名： 性： 年龄：
病案号： 麻醉方式： 手术方式：
术 者： 手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名性年龄正确：
口否口
手术方式确认： 口否口
手术部位标识正确：
口否口
手术知情意： 口否口
麻醉知情意： 口否口
麻醉方式确认： 口否口
麻醉设备安全检查完成：
口否口
皮肤否完整： 口否口
术野皮肤准备正确：
口否口
静脉通道建立完成：
口否口
患者否敏史：
口否口
抗菌药物皮试结果：
口口
术前备血： 口口
假体口／体置物口影学
资料口
：
患者姓名性年龄正确：
口否口
手术方式确认： 口否口
手术部位标识确认：
口否口
手术麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间口
预计失血量口
手术关注点口
口
麻醉医师陈述：
麻醉关注点口
口
手术护士陈述：
物品灭菌合格口
仪器设备口
术前术中特殊药情况口
口
否需相关影资料：
口否口
：
患者姓名性年龄正确：
口否口
实际手术方式确认：
口否口
手术药输血核查：
口否口
手术物清点正确：
口否口
手术标确认：
口否口
皮肤否完整：
口否口
种路：
中心静脉通路口
动脉通路口
气插口
伤口引流口
胃口
尿口
_ ___口
患者：
恢复室口病房口
ICU病房口急诊口
离院口
：
手术医师签名： 麻醉医师签名：
手术室护士签名：
（引卫办医政发[2010] 41号卫生部办公厅关印发手术安全核查制度通知）
附件32
手术风险评估表
科 ： 患者姓名： 性： 年龄：
病案号： 麻醉方式： 手术方式：
术 者： 手术日期：
手术切
口清洁
程度
l类手术切口
（清洁切口）
l类手术切口（清洁切口）：手术未进入感染炎症区未进入呼吸道消化道泌尿生殖道口咽部位
O口
Ⅱ类手术切口
（清洁污染切口）
Ⅱ类手术切口（清洁污染切口）：手术进入呼吸
道消化道泌尿生殖道口咽部位伴明显污染
O口
Ⅲ类手术切口
（污染切口）
Ⅲ类手术切口（污染切口）手术进入急性炎症未化脓区域开放性创伤手术胃肠道尿路胆道容物体液量溢出污染术中明显污染（开胸心脏压）
l口
Ⅳ类手术切口
（感染切口）
Ⅳ类手术切口（感染切口）：失活组织陈旧创伤手术已床感染脏器穿孔手术
l口
麻醉分级（ASA
分级)
P1
正常患者
O口
P2
患者轻微床症状
O口
P3
患者明显系统床症状
l口
P4
患者明显系统床症状危生命
l口
P5
果手术患者存活
l口
P6
脑死亡患者
l口
手术持
续时间
手术3时完成
O口
手术超3时完成
l口
合计分值（均单选）
切口
愈合
甲级愈合
口否口
惑染
口否口
手术
类
浅层组织手术
口否口
深部组织手术
口否口
器官手术 ．
口否口
腔隙手术
口否口
填写者签名日期：
（引中国医院协会北京区十六医院2009年检查文件）
四执行手卫生规范落实医院感染控制基求
评审标准点
评价素方法
PSG41手卫生规范正确配置效便捷手卫生设备设施执行手卫生提供必需保障效监措施
PSG411
手卫生规范正确配置效便捷手卫生设备设施执行手卫生提供必需保障效监措施
达c级
1．手部卫生理制度手部卫生实施规范
2．手卫生设备设施配置效便捷
3．洗手性≥75（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．监部门监测手卫生设备洗手性记录相关部门员工反馈（少查六月记录）
2．实例表明采取效措施提高洗手性
3．洗手性≥80（机抽查）
达A级
达B级标准外应：
洗手性≥95（机抽查）
PSG42医护员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等）
PSG421
医护员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等）
达C级
1．员工提供手卫生培训
2．手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程
等）宣教图示
3．洗手正确率≥75（机抽查）
达B级
达C级求外应：
1．监部门监测手卫生正确性记录相关部门员工反馈（少查六月记录
2．洗手正确率≥90（机抽查）
3．科质量理组执行情况年少开展两次全科追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．医务处护理部手卫生情况少开展两次全院追踪活动记录
2．洗手正确率≥95（机抽查）
五特殊药物理提高药安全
评审标准点
评价素方法
PSG51高浓度电解质易混淆（听似似）药品严格贮存求严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊理药品理规章制度
PSG511
严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊理药品理规章制度
达c级
1．严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品理制度
2．制度规定麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域标识贮存方法≥850
3．机抽查相关员工知晓理求遵循
达B级
达C级求外应：
1．医务处护理部药剂科监记录改进措施（少查六月记录）
2．全院统麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域标识贮存方法≥95
PSG512
高浓度电解质听似似等易混淆药品严格贮存识求
达c级
1．制度规定高浓度电解质化疗药物等特殊药品存放区域标识贮存方法
2．包装相似听似似药品品规剂型药物存放明晰警示标识≥85
3．机抽查相美员工知晓理求具备识技
达B级
达C级求外应：
1．医务处护理部药剂科监记录改进措施（少查六月记录）
2．包装相似听似似药品品规剂型药物做全院统警示标识≥95
达A级
达B级标准外应：
洗手性≥95（机抽查）
PSG52处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签名确认
PSG521
处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签名确认
达C级
1．处方药医嘱转抄执行时应严格核程序转抄执行者签字
2．药师审核处方药医嘱制度住院患者应医师达医嘱药学技术员统摆药护士时发药确保服药口
3．开具执行注射剂医嘱（处方）时注意药物配伍禁忌药品说明书应
4．制订静脉药调配操作规范输液反应应急预案5．正确执行核程序≥85
达B级
1．建立药品安全性监测制度发现严重群发良事件应时报告记录
2．床药师医护员患者提供合理药知识做药物信息药物良反应咨询服务
3．正确执行核程序≥90
4．科质量理组查制度执行情况年少开展两次全科追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．正确执行核程序≥90
2．医务处护理部查制度执行情况少开展两次全院追踪活动记录
六床危急值报告制度
评审标准点
评价素方法
PSG61根医院实际情况确定危急值项目建立危急值评价制度
PSG611
危急值表示危生命检查（验）结果项目根医院实际情况确定（包含床实验室病理医学影部门电生理检查镜血药浓度监测等医技检查部门）
达c级
1．床实验室等医技检查部门相应制度指导危急值报告
2．床实验室等医技检查部门应定期床医生进行商讨建立危急值项目表加确定完善
达B级
达C级求外应：
1．床实验室等医技检查部门定期（年少次）危急值报告制度效性进行评估
2．少抽查五部门证实
PSG62床危急值报告制度流程
PSG621
床危急值报告制度工作流程
达C级
1．检验医学影心电图等床危急值报告制度工作流程
2．检验医学影心电图等相关员应该知晓实验室／部门危急值检验项目容
3．检验医学影心电图等相关员够效识确认危急值时告知相关医护员
4．检验医学影心电图等相关员报告追踪率≥85010
5．护士复核确认率≥80医师追踪处置率≥85（机抽查）
达B级
1．保存危急值处理记录反馈机制
2．提高床危急值报告时性正确性改进措施计算机动监控提示送检科室步接收检查科室审核报告
3．检验医学影心电图等相关员报告追踪率≥904．护士复核确认率≥90医师追踪处置率≥90（机抽查）
5．科质量理组毒年少开展两次全科追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．检验医学影心电图等相关员报告追踪率≥95
2．护士复核确认率≥95医师追踪处置率≥95010（机抽查）
3．医务处护理部少开展两次全院追踪活动记录
七防范减少患者跌倒坠床等意外事件发生
评审标准点
评价素方法
PSG71评估跌倒坠床风险高危患者动告知跌倒坠床危险采取措施防止意外事件发生
PSG711
跌倒坠床高危患者动告知跌倒坠床危险采取效措施防止意外事件发生
达c级
1．防止坠床跌倒制度意外事件报告制度
2．患者院时评估跌倒／坠床风险根病情药变化时次进行评估
3．患者特童老年孕妇行动便残疾患者动告知跌倒坠床危险警示标识语言提醒搀扶请帮助床挡等防止患者跌倒坠床等意外事件发生
4．病历书写中坠床跌倒风险评估记录
5．防坠床跌倒患者教育记录
6．病房环境卫生间走廊扶手面积水等
7．员工知晓患者发生坠床跌倒处置
8．制度知晓发生坠床跌倒报告程序
9．高危患者院时跌倒／坠床风险评估率≥70
达B级
达C级求外应：
1．坠床跌倒质量监控指标数收集分析（少查六月记录）
2．高危患者院时跌倒／坠床风险评估率≥90
达A级
达B级标准外应：
1．持续质量改进措施成效
2．高危患者院时跌倒／坠床风睑评估率≥95
PSG72跌倒坠床等意外事件报告制度处理预案工作流程
PSG721
跌倒坠床等意外事件报告制度处理预案工作流程
达C级
1．跌倒坠床等意外事件报告制度措施
2．处理流程预案
达B级
达C级求外应：
1．根跌倒坠床意外事件分析报告改进处理预案（少查六月记录）
2．根跌倒坠床分析结果切实效改进措施
3．跌倒坠床等意外事件报告≥90
达A级
达B级标准外应：
1．跌倒坠床等意外事件报告≥95
2．科护士长年少开展两次全科追踪活动记录
3．护理部少开展两次全院追踪活动记录
八防范减少患者压疮发生
评审标准点
评价素方法
PSG81压疮风险评估报告制度压疮诊疗护理规范
PSG811
压疮风险评估报告制度压疮诊疗护理规范
达c级
1．根跌倒坠床意外事件分析报告改进处理预案（少查六月记录）
2．根跌倒坠床分析结果切实效改进措施
3．跌倒坠床等意外事件报告≥90
达B级
达C级求外应：
1．跌倒坠床等意外事件报告≥95
2．科护士长年少开展两次全科追踪活动记录
3．护理部少开展两次全院追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．持续质量改进措施成效
2．高危患者院时跌倒／坠床风险评估率≥95
PSG82实施预防压疮护理措施
PSG821
实施预防压疮效护理措施
达C级
实施防范压疮护理规范化措施
达B级
达C级求外应：
1．针执行情况定期督查考核（少查六月记录）
2．追溯效护理措施改进
达A级
达B级标准外应：
1．科护士长年少开展两次全科追踪活动记录
2．护理部少开展两次全院追踪活动记录
八防范减少患者压疮发生
评审标准点
评价素方法
PSG91报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度执行工作流程医务员充分解（★重点）
PSG911
动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度工作流程（★重点）
达c级
1．理医务员动报告医疗安全（良）事件教育培训机制
2．便医务员参加医疗安全（良）事件报告系统途径
3．制度明确医务员积极报告医疗安全（良）事件报告系统非惩罚性
4．卫生部医疗安全（良）事件报告系统报告年少百张床位报告≥10件
达B级
达C级求外应：
1．发现未动报告医疗安全事件科室员工整改措施
2．数显示动报告医疗安全事件整改措施切实效
3．年少百张床位报告≥15件
达A级
达B级标准外应：
年少百张床位报告≥20件
PSG92激励措施鼓励良事件呈报
PSG921
激励措施鼓励医务员参加医疗安全（良）事件报告系统网愿报告活动
httpwwwchaorgcn)
达C级
医务员动报告激励机制
达B级
达C级求外应：
1．医院理系统网络链接直接卫生部医疗安全（良）事件报告系统报告
2．建立医疗安全（良）事件报告系统数库
PSG93安全信息医院实际情况相结合医院理体系运行机制规章制度进行针性持续改进重安全事件根原分析
PSG931
安全信息医院实际情况相结合医院理体系运行机制规章制度进行针性持续改进 ( httpwwwchaorgcn)
达C级
利信息资源改进医疗安全工作计划具体改进措施记录
达B级
达C级求外应：
1．医疗安全事件密切科室员实施具体效改进措施记录
2．改进措施执行情况进行评估督查
3．具执行力措施改进程中新出现问题进行纠正
4．科质量理组动报告医疗安全（良）事件马隐患缺陷制度执行情况年少开展两次全科追踪活动记录
5．医务处护理部动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度执行情况少开展两次全院追踪活动记录
达A级
达B级标准外应：
1．院长动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度执行情况年少两次全院理系统改进措施记录
2．重安全事件根原分析改进措施记录
十患者参医疗安全
评审标准点
评价素方法
PSG101针患者疾病诊疗患者家属提供相关健康知识教育协助患方诊疗方案作出正确理解选择
PSG1011
针患者疾病诊疗患者家属提供相关健康知识教育协助患者诊疗方案做出正确理解选择
达c级
1．医务员履行患者参医疗安全活动责义务规定
2．鼓励患者家属参医疗活动提供健康知识教育具体措施执行
3．公开患者宣传参医疗安全活动具体容诊时提供真实病情关信息保障诊疗服务质量安全重性
4．鼓励患者诊前医务员提出洗手求
达B级
达基求外应：
1．职部门定期检查医务员提供相关健康知识教育
2．机抽查门诊住院患者诊疗方案做出正确理解
PSG102动邀请患者参医疗安全活动身份识手术部位确认药物等
PSG1021
动邀请患者参医疗安全活动身份识手术部位确认药物等
达C级
达C级
1．动邀请患者参医疗安全理规定尤患者接受介入手术等创诊疗前药物治疗前输液输血前具体揩施执行流程
2．鼓励患者药学员提出告知安全药学信息
达B级
达C级求外应：
1．职部门定期检查医务员邀请患者参医疗安全活动
2．机抽查门诊住院患者参医疗安全活动情况
3．根检查结果持续质量改进措施成效
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