江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）


江苏省三级综合医院评审标准实施细（２０１７版）





















江苏省卫生计生委

２０１８年１月
江苏省三级综合医院评审标准实施细（２０１７版）



第章第六章章节条款分布………………………………………………………………………………………………………………１

第章 医院功务……………………………………………………………………………………………………………………………２
１－１ 医院功务确定医院发展目标中长期发展规划…………………………………………………………………２

１－２ 医院承担符合医院功务基规模设施设备……………………………………………………………………３

１－３ 坚持医院公益性社会效益放首位履行相应社会职责义务………………………………………………………………６

１－４ 承担突发公事件医疗救援公卫生事件防控工作………………………………………………………………………11

１－５ 床教育科研成果推广…………………………………………………………………………………………………………12
第二章 医院服务……………………………………………………………………………………………………………………………………14
２－１ 门诊服务理……………………………………………………………………………………………………………………………14
２－２ 预约诊疗服务……………………………………………………………………………………………………………………………17
２－３ 入院出院转科转院服务流程理………………………………………………………………………………………………18
２－４ 基医疗保障服务理…………………………………………………………………………………………………………………20
２－５ 医患合法权益……………………………………………………………………………………………………………………………21
２－６ 投诉医疗纠纷理……………………………………………………………………………………………………………………23
２－７ 诊环境理……………………………………………………………………………………………………………………………25
第三章 医疗技术应理……………………………………………………………………………………………………………………27
３－１ 法规开展医疗技术……………………………………………………………………………………………………………27

１
３－２ 医疗技术床应理……………………………………………………………………………………………………………28

３－３ 医疗技术水服务力………………………………………………………………………………………………………30

第四章 医疗质量安全理持续改进………………………………………………………………………………………………………46
４－１ 质量安全理组织………………………………………………………………………………………………………46
４－２ 医疗质量理持续改进………………………………………………………………………………………………………48
４－３ 床路径单病种质量理持续改进……………………………………………………………………………………………51
４－４ 住院诊疗理持续改进………………………………………………………………………………………………………53
４－５ 手术治疗理持续改进………………………………………………………………………………………………………60
４－６ 麻醉理持续改进………………………………………………………………………………………………………68
４－７ 急诊理持续改进………………………………………………………………………………………………………75
４－８ 重症医学科理持续改进………………………………………………………………………………………………………81
４－９ 感染性疾病理持续改进………………………………………………………………………………………………………83
４－１０ 中医理持续改进………………………………………………………………………………………………………87
４－１１ 康复治疗理持续改进………………………………………………………………………………………………………89
４－１２ 疼痛诊疗理持续改进………………………………………………………………………………………………………92
４－１３ 精神类疾病理持续改进（选）…………………………………………………………………………………………93
４－１４ 药事药物理持续改进………………………………………………………………………………………………95
４－１５ 床检验理持续改进………………………………………………………………………………………………………107
４－１６ 病理理持续改进 ………………………………………………………………………………………………………117
４－１７ 医学影理持续改进 ………………………………………………………………………………………………………126
４－１８ 输血理持续改进…………………………………………………………………………………………………131
４－１９ 医院感染理持续改进……………………………………………………………………………………………………138

２
４－２０ 介入诊疗理持续改进……………………………………………………………………………………………………146

４－２１ 血液净化理持续改进……………………………………………………………………………………………………151

４－２２ 床营养理持续改进……………………………………………………………………………………………………156

４－２３ 医氧舱理持续改进（选）…………………………………………………………………………………………………158

４－２４ 放射治疗理持续改进（选）…………………………………………………………………………………………………162

４－２５ 特殊诊疗理持续改进：标准脑电图检查室肌电图检查室呼吸功检查室心电图检查室镜
检查室诊断核医学（放射性分析体检测）等……………………………………………………………………………166
４－２６ 病历（案）理持续改进…………………………………………………………………………………………………………170
４－２７ 肿瘤科理持续改进………………………………………………………………………………………………………………175
第五章 护理质量持续改进……………………………………………………………………………………………………………187
５－１ 护理垂直理体系 ……………………………………………………………………………………………………187
５－２ 护理力资源理 ……………………………………………………………………………………………………………………188
５－３ 床护理质量理改进 ……………………………………………………………………………………………………………191
５－４ 护理安全理 ……………………………………………………………………………………………………………………194
５－５ 特殊护理单元理 ……………………………………………………………………………………………………………………195
第六章 医院理 ……………………………………………………………………………………………………………………200
６－１ 法执业 ……………………………………………………………………………………………………………………200
６－２ 明确理职责决策执行机制实行理问责制 …………………………………………………………………………………203
６－３ 力资源理 ……………………………………………………………………………………………………………………207
６－４ 床医学教育理（选） …………………………………………………………………………………………………………210
６－５ 科研理 ……………………………………………………………………………………………………………………211
６－６ 信息图书理……………………………………………………………………………………………………………………213

３
６－７ 财务价格理……………………………………………………………………………………………………………………218

６－８ 医德医风理……………………………………………………………………………………………………………………223

６－９ 勤保障理……………………………………………………………………………………………………………………224

６－１０ 医学装备理……………………………………………………………………………………………………………………232

６－１１ 院务公开理……………………………………………………………………………………………………………………238

６－１２ 医院社会评价……………………………………………………………………………………………………………………239

６－１３ 应急理……………………………………………………………………………………………………………………239

第七章 医院理统计指标……………………………………………………………………………………………………………………242

第部分 医院基信息……………………………………………………………………………………………………………………242

第二部分 运行指标………………………………………………………………………………………………………………………244

第三部分 质量理指标……………………………………………………………………………………………………………………246

第四部分 疾病病种理……………………………………………………………………………………………………………………255

十七类代表性疾病……………………………………………………………………………………………………………………256

二十八类代表性手术……………………………………………………………………………………………………………………257

三特定病种……………………………………………………………………………………………………………………………………259

四限制类医疗技术……………………………………………………………………………………………………………………………264

（）国家卫生计生委公布限制床应医疗技术（２０１５版）…………………………………………………264

（二）江苏省限制床应医疗技术目录（２０１７版）………………………………………………………………………265

五江苏省日间手术病例统计范围……………………………………………………………………………………………………268








４
第章第六章章节条款分布

章
节
条
款




第章 医院功务
5
17
26




第二章 医院服务
7
30
33




第三章 医疗技术应理
3
21
68




第四章 医疗质量安全理持续改进
27
134
301




第五章 护理理质量持续改进
5
20
24




第六章 医院理
13
61
98




合计
60
283
550













1



第章
医院功务










11 医院功务确定医院发展目标中长期发展规划











项目
基求
容评审点

档次
评审方法
评档标准







111 医院发
1111 医院发展
项指标符合求：




展规划符合区
规划符合医院功




1医院制定发展规划规划体现医院功务符合区域卫生发展规划
C
查资料台账
项指标未达
域卫生规划
区域卫生规划
卫生计生行政部门理求




C
医 院 功






2发展规划理目标体现医院宗旨愿景社会发展趋势相适应











务







符合C：


















1医院规划目标务全院部门职工讨参制定
B
查资料台账
25 分未达分








2医院应种途径全体员工患者社会宣传医院规划目标功务


25 分未达分









符合B：








查资料台账员



1断完善医院功项工作围绕发展规划目标务开展成效
A
25 分未达分




访谈



2员工知晓医院规划发展目标（包括医院宗旨愿景）知晓率≥80
25 分未达分





患者感受
















112 医院年
1121 根医院
项指标符合求：




度计划目标符
功务中长





1根医院发展规划制定年度目标工作计划








合医院发展规
期规划制定医院





2容具体包括：目标实施方法实施步骤工作分工费预算安排等








划
年度计划
年度实施计划

C
查资料台账
项指标未达











3部门科室根医院年度工作目标制定年度计划


C








4医院年度计划征求职工意见集体讨部门参制定











5医院年度目标工作计划职工代表会讨通












符合C：












1部门理员科室负责医院规划目标部门科室计
B
查资料台账员
25 分未达分


划务知晓率≥90

访谈













2定期组织年度计划落实情况督查踪问题持续改进


25 分未达分








2



符合B：











1年度目标工作计划完成情况进行分析总结提出改进措施职工
A
查资料台账
25 分未达分


代表会报告













2年度计划务完成持续改进持续完成规划目标


25 分未达分






12 医院承担符合医院功务基规模设施设备









项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






121 医院
1211 医院保持
项指标符合求：



承担符合医院
适度规模




1医院符合卫生计生行政部门规定三级医院设置标准执业满 3 年

查阅医疗机构执业许



C
项指标未达
功务


证资料台账

2医院床位设置≥500 张






C
规模设施





3医院控制规模具体措施











设备






符合C：
















1年床位率 97 100
B
查阅资料台账
25 分未达分








2年床位率超述范围时变更核定床位书面申请


25 分未达分








符合B：
A
查阅资料台账







1年床位率 93 97
5 分未达分











1212 医院设施
项指标符合求：




满足医院功





1房屋总面积少 3 万方米





C
查阅资料台账


务求

项指标未达

2床建筑面积少 60 方米








C







3日均门诊次占门诊建筑面积少 4 方米















符合C：











1医院设施满足医院基标准时确保医院功务落实确保
B
查阅资料台账
25 分未达分


医疗安全效措施













2医院基础设施诊疗环境断优化


25 分未达分








符合B：
A
查阅资料台账







1持续改进取成效
5 分未达分











1213 医院设备
项指标符合求：
C
查阅资料台账查









3


符合三级综合医院
1基设备符合三级综合医院基标准

现场


基标准



项指标未达

2病房床单元设备满足标准










C







3开展诊疗科目设备















符合C：
B
查阅资料台账查




现场



1专科设备满足专科设置建设发展求
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台账







1设备配置符合区域卫生规划配置规范
5 分未达分










122 医院
1221 医院诊疗
项指标符合求：



承担符合医院
科目设置符合卫生




1床科室设置符合诊疗科目登记范围满足三级综合医院基标准业务需

查阅医疗机构执业许

功务
计生行政部门设置

C
项指标未达
证资料台账
诊疗科目
批准


C
2医技科室设置符合诊疗科目登记范围满足三级综合医院基标准床需



员梯队

求
















符合C：

查阅医疗机构执业许




B



1规定进行医疗机构年度校验医院改变名称场法诊疗科目床



证
5 分未达分


位时完成变更登记














符合B：
A
查阅医疗机构执业许




证



1求完成定期校验合格
5 分未达分










1222 医院员
项指标符合求：




配备满足医院功





1卫技员开放床位≥12：1









务需





2病房护士开放床位≥04 1












查阅资料台账事



3岗病房护士数卫技员≥50
C
项指标未达



信息系统


4专业科室应具副高职称



C











5全院工程技术员（技师助理工程师员）占卫技员总数例





≥1











6床营养师≥2











符合C：
B
查阅资料台账










4



1床科具正高职称


3 分未达分








2定数量机动护理员资源储备


2 分未达分








符合B：











1专业科室均具正高职称
A
查阅资料台账
2 分未达分






2员梯队结构持续改进成效明显
2 分未达分












3病房护士实际岗床护≥04


1 分未达分






123 医院
1231 完整
项指标符合求：



保障功
医院理规章制度




1制定完整医院理规章制度岗位职责诊疗规范

查阅资料台账员



C
项指标未达
务落实项
岗位职责

访谈
2开展全员培训教育提高员工执行规章制度履行岗位职责觉性





C
规章制度规
时修订完善员



3员工知晓部门岗位规章制度岗位职责履职求知晓率≥80










范
工熟悉岗位职责




符合C：




相关法律法规






查阅资料台账员


1员工知晓部门岗位规章制度岗位职责履职求知晓率≥90
B
25 分未达分



规章制度
访谈






2规章制度岗位职责定期修订时更新

25 分未达分












符合B：







查阅资料台账员



1员工违规违章典型案例分析
A
25 分未达分



访谈



2职部门科室规章制度岗位职责诊疗规范加强监存问题
25 分未达分





时反馈持续改进成效













124 医院
1241 医院承
项指标符合求：



承担服务区域
担服务区域急危




1医院具备区域急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力








急危重症
重症疑难疾病




2重症医学科负责全院重症患者诊治
C
查阅资料台账医疗
项指标未达


疑难疾病诊
诊疗力

信息系统
3提供 24 时急危重症诊疗服务



C
疗力





4危重病占提升总占全省均值















5医院限制类技术四级手术占提升总占全省均值











符合C：







查阅资料台账医疗



1职部门急危重症疑难疾病诊疗服务监
B
25 分未达分


信息系统







2评审周期中年项均递增年总占全省均值

25 分未达分












5



符合B：







查阅资料台账医疗



1持续改进成效医院急危重症疑难疾病诊治服务力断提升
A
25 分未达分


信息系统







2述项指标三年均列类医院前 13 水

25 分未达分










13 坚持医院公益性社会效益放首位履行相应社会职责义务









项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






131 相
1311 健全
项指标符合求：



关法律法规承
传染病防治组织




1传染病防治组织架构工作领导组织重点传染病防治突发公卫生



担传染病发
架构 承担传染病
事件救治专家组专门部门负责传染病理工作



现救治报
发现救治报




2专门科室承担单位责区域传染病预防控制








告预防等
告预防等务




3传染病预检分诊制度传染病患者疑似传染病患者引导相隔离

查阅资料台账查
项指标未达



务

分诊点进行初诊门诊住院诊疗信息登记完整
C





现场
C






4传染病防治关规定时报告疫情指定员负责传染病疫情监控








报告传染病预防工作











5发现法定传染病患者病原携带者疑似患者密切接触者处置流程





必治疗控制措施











6单位传染病原体污染场物品实施消毒害化处置措施











符合C：
B
查阅资料台账







1职部门传染病理定期监督检查总结分析
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账



1持续改进成效传染病防治理工作规范传染病漏报理原导
5 分未达分


致传染病播散事件














1312 定期全
项指标符合求：




体医务员进行传





1传染病防治知识技培训计划组织相关培训


项指标未达


C
查阅资料台账

染病防治知识技

C

2医务员知晓传染病防治相关知识遵循








培训传染病





3根传染病疫情适时开展传染病处置演练









处置演练





符合C：
B
查阅资料台账













6



1职部门培训演练理 培训演练效果评价分析


25 分未达分








2相关科室传染病处置技全面掌握率达 100


25 分未达分








符合B：
A
查阅资料台账







1持续改进成效全院职工传染病处置知晓率达 100
5 分未达分










132 根
1321 完成医
项指标符合求：



统计法
院基运行状况




1卫生计生行政部门报送数信息制度流程规定完成医
C
查阅资料台账
项指标未达
卫生计生行政
医疗技术诊疗信息
院基运行状况医疗技术诊疗信息床药等相关信息报送工作
C


部门规定完
床药监测信




2保证信息真实完整具体核查措施








成医院基运
息等相关数报




符合C：
B
查阅资料台账




行状况医疗
送数真实


1落实信息报送前审核程序执行信息报告问责制
5 分未达分
技术诊疗信









符合B：



息床药














监测信息等相





关数报送

1卫生计生行政部门统计部门提供信息显示三年：未发生统计数
A
查阅资料台账
5 分未达分






报信息错误未发生瞒报报送虚假数现象


数 真 实





















133 完成政
1331 完成口
项指标符合求：



府指令性援助
支援务口支




1口支援级医院工作纳入院长目标责制理根受援医院实际情



务（非营利
援县医院乡镇卫
况双方制定具体技术指导培养理帮扶目标实施方案签订协
C
查阅资料台账
项指标未达
性医院必选）
生院（简称受
议书
C



援医院）支援社





2受援医院考核结果纳入绩效考核医师定期考核晋升聘









区卫生服务工作
评优等挂钩









慢性病理纳入院





符合C：





B
查阅资料台账


长目标责制医



1职部门计划方案协议落实检查分析反馈
5 分未达分








院年度工作计划





符合B：




实施方案专





A
查阅资料台账


1持续改进成效实现口支援责目标
5 分未达分



负责














1332 完 成 援
项指标符合求：
C
查阅资料台账
项指标未达









7


疆援藏援外
1根指令性务制定具体实施方案明确目标 务措施


C

务





2该项工作领导科室（部门）具体理措施
















符合C：
B
查阅资料台账







1职部门理措施落实记录台帐资料完整
5 分未达分












符合B：
A
查阅资料台账







1援助目标完成进度良持续改进成效
5 分未达分











1333 建立实
项指标符合求：




施医联体制度助





1医联体章程实施规划方案具体目标务明确









力基层医疗卫生机





2明确领导设立医联体办公室（科室）理措施督查记录台帐
C
查阅双方协议资料
项指标未达



构服务力提升
资料完整
台账
C













3医联体实施措施分级诊疗制度落实











4实施双转诊制度完整台帐资料











符合C：







查阅双方协议资料



1技术指导协作务员措施明确落实位

15 分未达分


B
台账现场调阅关数






2社区慢病理纳入医院目标理宣传理实施方案组织落实
15 分未达分











3医联体医疗机构落实信息享互认时调阅种数资料

2 分未达分












符合B：
A
查阅资料台账







1持续改进成效
5 分未达分











1334 落实优
项指标符合求：




质护理资源沉





1年帮扶 3 家基层医疗机构（二级医疗机构）







项指标未达

发挥区域辐射作

C
查阅相关资料追踪

2帮扶基层医疗机构方案落实帮扶容包括护理理技术帮扶




C

提升基层护理
培养












力





3措施保障帮扶方案落实总结
















符合C：
B
查阅相关资料追踪







1职部门帮扶基层医疗机构护理工作定期进行评价分析整改
5 分未达分












符合B：
A
查阅相关资料实查









8



1持续改进帮扶方案帮扶基层医疗机构护理水提升


5 分未达分






134 开展健
1341 开展健康
项指标符合求：



康教育科普
教育科普宣传




1实行医防结合健康教育科普宣传制度








宣传普疾
普疾病预防等相



项指标未达
2医院科室采取种形式开展健康教育科普宣传普疾病预防器官组
C
查阅资料台账
病预防等相关
关知识

C
织捐献偿献血等知识


知识






3医院发组织社会团体合作开展健康教育科普宣传社会公益活










动











符合C：






B
查阅资料台账



1职部门健康教育科普宣传工作检查监健康教育科普宣传工
5 分未达分


作落实位















符合B：
A
查阅资料台账







1持续改进成效
5 分未达分










135 控制特
1351 控制公立
项指标符合求：



需 服 务 规 模
医院特需服务规


查阅资料台账查
项指标未达
1控制公立医院特需服务规模措施动态理机制
C




现场
C
（公立医院必
模


2特需服务规模（门诊量住院床位)占全院服务规模≤10









选）






符合C：












查阅资料台账查



1特需门诊总量占总门诊量≤7
B
25 分未达分


现场







2住院特需床位数量占开放床位数≤7

25 分未达分












符合B：







查阅资料台账查



1特需门诊总量占总门诊量≤5
A
25 分未达分


现场







2住院特需床位数量占开放床位数≤5

25 分未达分










136 认真履
1361 优先合
项指标符合求：



行行业规范
理基药物




1贯彻落实国家基药物床应指南国家基药物处方集优

查阅资料台账查
项指标未达
病中

先国家基药物相关规定监督体系
C

采购库存资料
C
心维护




2国家基药物目录中品种优先纳入药品处方集基药供应










民群众健康权

目录相应采购库存量

















9

益

3享基医疗服务象国家基药物（门诊住院）例符合省级卫





生计生行政部门规定











符合C：











1科室医师国家基药物情况查
B
查阅资料台账
25 分未达分








2职部门定期国家基药物情况检查分析反馈


25 分未达分








符合B：
A
查阅资料台账







1持续改进成效国家基药物医院够优先合理
5 分未达分











1362 优 化 质
项指标符合求：




量改进服务降





1优化质量改进服务方案


项指标未达


C
查阅资料台账

低成效控制

C

2降低成控制医疗费合理增长具体措施








医疗费合理增





3科室具体落实计划









长





符合C：
















1控费项措施落实
B
查阅资料台账
2 分未达分






2控费监测指标（门诊病均医药费住院病次均医药费）达省卫生计生
3 分未达分






行政部门属卫生计生行政部门求















符合B：
A
查阅资料台账







1持续改进成效
5 分未达分











1363 优化诊疗
项指标符合求：




服务流程缩短患





1医疗服务流程中存问题系统调研


项指标未达



查阅资料台账

者门诊诊疗等候时


C

2影响医院均住院日瓶颈问题系统调研
C






间住院天数





3根调研结果采取缩短诊疗等候时间住院天数措施
















4均住院日≤10 天











符合C：











1医院系统理流程造等方面通部门协作落实整改措施优化服
B
查阅资料台账
25 分未达分


务流程提高工作效率缩短患者诊疗等候时间住院时间













2医技科室特殊项目检查预约时间（报告时间）断缩短持续改进


25 分未达分









10



3均住院日（等）全省类医院均值











符合B：
A
查阅资料台账








1均住院日≤8 天

5 分未达分










14 承担突发公事件医疗救援公卫生事件防控工作









项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






141 医院承
1411 建立健全
项指标符合求：



担突发公事
突发公事件医疗




1根级政府制定类突发公事件应急预案医院应突发公事件



件医疗救援
救援理组织指
中功承担务制定单位应急总预案专项预案



工作
挥系统负责突发




2突发公事件医疗救援指挥系统院长第责









公事件医疗救





3负责突发公事件医疗救援工作职部门负责职责务明确









援工作



项指标未达

4突发公事件医疗救援队伍总预案专项预案组织培训
C
查阅资料台账


C







5突发公事件医疗救援员集合召唤系统快速反应措施















6医院总值班受命启动医疗救援流程











7定期组织预案演练演练中存问题检查分析整改措施











8医疗救援物资设备储备理制度定期维护确保效期查





记录











符合C：











1成批病救治联动机制科室（部门）配合高效运行接诊检伤
B
查阅资料台账
25 分未达分


分类诊疗处置分流流程操作规范













2科室（部门）负责明确医疗救援具体职责务


25 分未达分








符合B：











1建立院前院医疗救治联运系统掌握现场抢救转送情况实现院前
A
查阅资料台账查
25 分未达分


院信息接
现场












2持续改进成效医疗救援力断增强


25 分未达分






142 医院承
1421 执行级
项指标符合求：
C
查阅资料台账查
项指标未达
担突发公卫
政府制定应急预

现场
C
1严格执行级政府制定突发公卫生事件应急预案根卫生计生行政部










11

生事件防控
案承担公卫生
门指令承担突发公卫生事件防控务



工作
事件防控工作




2根级政府制定防控预案医院应突发公卫生事件中功承





担务制定单位防控救治预案











3院突发卫生事件应急防控预案执行流程











4负责突发公卫生事件应急处理职部门负责职责务明确











5应突发性公卫生事件病诊治转运消毒隔离防护医疗





废物处理防止院交叉感染污染等相关制度流程操作规范











6应突发公卫生事件设备物资储备理制度定期维护确保





效期查记录











7信息报告信息发布相关制度











符合C：











1突发公卫生事件防控知识培训预案演练
B
查阅资料台账
25 分未达分








2职部门相关员熟悉防控预案医院执行流程进行监督


25 分未达分








符合B：






A
查阅资料台账



1参起突发性公卫生事件防控工作总结分析持续提高应急防
5 分未达分


控力













15 床教育科研成果推广










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






151 独
1511 师资设
项指标符合求：



立承担床医
施设备发挥医学院




1医院具够承担医学院校教学教学师资设施设备符合教育部三级



学教育务
校教学求
医院教学求
C
查阅资料台账查
项指标未达



现场
C


2医院教学房建筑总面积≥500 方米媒体设备满足教育培训实际





需











3医院建独立图书馆数字化医学信息检索系统手段











符合C：

查阅批文资料台账




B



1具备参承担高等学校教材（教科书）编撰力已出版指定



查现场
25 分未达分


省级床专科技术培训中心基














12




2医院建床技模拟训练中心教具模拟训练器材方便


25 分未达分



满足教育培训实际需


















符合B：













1国家级床专科技术培训中心基
A
查阅批文资料台账
25 分未达分










2够独立承担研究生学历教育研究生学位授权点已毕业学员


25 分未达分







152
开
1521 开展
项指标符合求：



展床医学研
床医学研究必备




1专职医学研究理员设施设备满足床医学研究需


项指标未达



C
查阅资料台账
究发挥区
条件设施设备

C
2领导专职部门专（兼）职医学研究队伍







域床医学研
独立开展床




3三年床医学研究项目成果









究 中 心 作
医学研究




符合C：

















1医院设立科研基金


1 分未达分










查阅批文资料台账




2省级研究成果
B
1 分未达分



基金设立









3省级重点学科省级重点实验室

1 分未达分















4国家药物床试验机构


2 分未达分










符合B：













1拥国家级重点学科国家级重点实验室
A
查阅批文资料台账
25 分未达分










2国家级研究成果


25 分未达分







153
推 广
1531 医院研
项指标符合求：



适宜卫生技术
究成果转化实践



项指标未达
1医院研究成果转化实践应措施台
C
查阅资料台账
推进科研成
应取成效

C
2十年医院创新适宜技术推广院级成果转化实践应案


果转化


例



















符合C：
B
查阅批文资料台账









1十年医院少 3 项省部级研究成果转化取明显成效实践应案例
5 分未达分















符合B：







A
查阅批文资料台账




1十年医院少 3 项国家级研究成果推广全国医院应案例取
5 分未达分



显著成效


















13



第二章
医院服务










21 门诊服务理












项目
基求
容评审点

档次
评审方法
评档标准







211 门诊服
2111 门诊服
项指标符合求：




务理制度
务理制度流


C
查阅台账现场访谈

1门诊服务理制度流程

未达求C



流程
程





符合C：














B
查阅资料



1制度流程符合门诊工作实际情况

5 分未达分














符合B：








A
查阅资料



1门诊服务理工作分析评价持续改进措施

5 分未达分












212 优化门诊
2121 优化门诊
项指标符合求：


踪门诊患者诊流

布局结构落实
布局结构落实便



程

1门诊布局科学合理流程序连贯便捷



便民措施减少
民措施减少医





2种便民措施患者提供性化服务患者提供检验检查结果
C
现场检查
项指标未达


医等改善
等改善患者
查询途径










C
患者医体验
医体验




3缩短患者等候时间措施实行弹性工作制诊治时间充分诊室秩序

踪门诊患者诊流








良


程










符合C：


踪门诊患者诊流





程查台账资料



1针门诊重点区域高峰时段措施保障门诊诊疗秩序连贯性

25 分未达分



B




2减少医环节信息支持系统实行门诊分层挂号科室诊室直接挂
踪门诊患者诊流



号缴费助挂号缴费等服务规范窗口服务挂号取药时间般

程实检查信息支持
25 分未达分


超 15 分钟


系统










符合B：








A
查阅台账资料



1门诊理工作分析评价持续改进门诊工作

5 分未达分












213 公开出诊
2131 公开出诊
项指标符合求：




信息保障医务
信息保障医务



现场检查查台账资

1种方式患者提供出诊信息时更新

C
项指标未达

料
员时出诊
员时出诊遇



C
2医务员安排合理实行专家门诊全日制时出诊特殊情况法出诊















14

遇医务员
医务员出诊时间
应代方案时告知患者



出诊时间变更
变更应提前告知




3推行站式服务模式开展导医导诊咨询服务帮助患者效



应提前告知
患者
诊



患者






符合C：

踪门诊患者诊流









程



1医务员完成岗位诊疗工作动指导患者进入诊疗环节
B
25 分未达分








2奖惩措施考核机制断提高医务员时出诊率

查阅资料
25 分未达分








符合B：











1开展满意度调查等措施断完善门诊服务
A
查阅资料
25 分未达分








2医务员出诊情况登记分析评价持续改进出诊服务


25 分未达分






214 根门诊
2141 根门诊
项指标符合求：



诊患者流量
诊患者流量合理


现场检查

1门诊流量实时监测措施





合理调配医疗
调配医疗资源做

C


2医疗资源调配方案
现场模拟检查
项指标未达


资源做门诊
门诊科室



C
3门诊床医技科室间协调机制医技科室简化流程提高工作效

现场检查查阅资料



科室间
间协调配合
率公开承诺服务事项持续改进相关措施







协调配合






符合C：
















1门诊满足患者诊需医院原出现退号现象
B
踪门诊患者诊流
25 分未达分



程



2普通医技检查满足门诊需日完成检查报告全面推行种检查
25 分未达分





报告时发放制度















符合B：






A
现场检查查阅资料



1门诊诊情况分析评价持续改进门诊工作
5 分未达分










215 门诊
2151 门诊
项指标符合求：



类相关突发
类相关突发事件处


查阅资料

1门诊类相关突发事件处置应急预案包括建立组织设备配置员


事件处置应急
置应急预案
技术培训通讯保障勤保障等
C

项指标未达
预案效实
效实施




2确保应急预案时启动快速实施程序措施

模拟检查
C



施






3抢救设施设备物（药）品处备状态

现场检查













符合C：
B
现场检查查阅资料










15



1科室抢救设施设备物（药）品备状态查记录


25 分未达分








2工作员够熟练掌握种突发事件报告处理流程


25 分未达分








符合B：







模拟检查



1根突发事件时启动应急预案案例证实启动应急预案相关

2 分未达分


部门积极响应
A













2突发事件应急分析评价持续改进应急理

查阅资料
2 分未达分








3职处室抢救器械药品物品保进行督查

查阅资料
1 分未达分






216 开展
2161 开展学
项指标符合求：



学科综合门诊
科综合门诊方便

C
查阅资料

1相关制度流程支持开展学科综合门诊诊疗范围明确
未达求C


方便患者医
患者医




符合C：
















1保障学科综合门诊出诊医师数量质量措施
B
查措施落实情况
2 分未达分








2常规开展学科联合诊疗工作


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1学科联合诊疗工作成效分析评价持续改进诊疗质量
5 分未达分










217 检验检
2171 检验检
项指标符合求：



查结果互认制
查结果互认制度




1医院间检验检查结果互认制度
C
查阅资料
项指标未达
度流程
流程



C
2医院间检验检查结果互认流程














符合C：











1检验检查结果互认制度够落实
B
抽查出院病历
3 分未达分



查阅资料



2职部门定期检查执行情况
1 分未达分











3检查发现问题反馈处理


1 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1年度总结改进措施落实
5 分未达分










218 急危重
2181 急危重
项指标符合求：



症患者优先处
症患者优先处置

C
现场模拟检查

1急危重症患者优先处置相关制度程序
未达求C


置制度程
制度程序日




符合C：
B
现场模拟检查












16

序日常工作
常工作中落实
1切实落实急危重症患者优先处置制度强化患者身份识


25 分未达分
中落实






2职部门定期检查执行情况

查阅资料
25 分未达分








符合B：
A
查阅资料现场踪患




者



1持续改进措施落实
5 分未达分









22 预约诊疗服务










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






221 预约
2211 预约诊
项指标符合求：



诊疗工作制度
疗工作制度规范




1职部门负责统预约理协调工作



规范操作流
操作流程

C

项指标未达
2预约诊疗工作制度规范流程
查阅资料现场检查





C
程





3方便患者获取门诊预约服务公开医疗信息



















符合C：






B
现场模拟检查
5 分未达分


1医务员熟知预约诊疗制度流程













符合B：






A
查阅资料



1预约诊疗情况进行分析评价持续改进
5 分未达分










222 实施
2221 实施种
项指标符合求：



种形式分时
形式分时段预约




1推进预约诊疗医院少开展四种形式预约诊疗服务电话网络



段预约诊疗服
诊疗服务复诊
现场诊间等预约形式种预约形式实现信息整合
C
现场模拟检查
项指标未达
务复诊患者
患者实行中长期预



C
2门诊实行分时段预约诊疗服务患者需选择相应时段预约号实


实行中长期预
约
时专科专家等条件查询预约率








约






符合C：











B
现场模拟



1专家门诊专科门诊普通门诊复诊均开展预约诊疗服务门诊号
5 分未达分


源全部开放预约















符合B：











1出院复诊患者需预约
A
查阅资料现场检查
25 分未达分







2住院患者分时段预约检查例达 100

25 分未达分










223 扩预
2231 扩预约
项指标符合求：
C
现场检查










17

约例实名制
例实名制预约
1信息化预约理台少开展种预约诊疗实时支付服务降低



预约逐步提高
逐步提高患者预约
爽约率手机支付银联卡支付第三方支付等支付形式


项指标未达
患者预约诊
诊率



C
2措施引导患者实名预约诊预约诊疗率≥20（预约诊疗率预约诊疗


率

次总诊疗次）











符合C：











1定期检查反馈分析
B
查阅资料
2 分未达分








2预约诊疗率≥30


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1预约诊疗率≥50专家门诊预约诊率达 85
5 分未达分










224 加强
2241 加强社
项指标符合求：



社区基层医院
区基层医院合




1合作社区基层医院合作开展预约诊疗服务规范流程协议



合作建立
作建立基层医




2规范开展社区基层医院转诊预约工作








基层医疗机构
疗机构预约转诊

C

项指标未达
3提醒转诊预约患者携带转诊全面病历资料
查阅资料现场检查



C
预约转诊服
服务机制



4专家号源低 20投放省预约诊疗服务台基层转诊预约通道


务机制










5转诊预约相关制度流程
















符合C：











1执行转诊预约相关制度流程落实转诊预约患者优先诊优先检查


3 分未达分


优先住院
B
查阅资料现场检查











2提高转诊质量相关培训指导


1 分未达分








3信息系统支持病历资料协传输


1 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1完善预约转诊情况分析评价持续改进转诊工作
5 分未达分










23 入院出院转科转院服务流程理









项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






231 完善患者
2311 完善患者
项指标符合求：



入院出院转
入院出院转科

C
查阅台账资料

1入院出（转）院转科理制度流程落实提供 24 时服务
项指标未达











18

科转院服务
转院服务理工作
2分时段床边办理出（转）院


C
理工作制度
制度标准改进




3特殊患者（新生残疾患者亲属陪护行动便患者等）



标准改进服务
服务流程方便患
提供种服务便民措施

现场查

流程方便患
者




4部门专负责协调全院床位体现患者中心增加入院患者








者

理透明度
















符合C：











1职部门入院出院转科转院工作检查监
B
查阅资料
3 分未达分








2落实计划性出院保障病房诊疗秩序


2 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效全院床位做信息化统筹理优化服务流程方便患
5 分未达分


者













232 急诊患
2321 急危重
项指标符合求：



者制定合理便
症患者提供办理入




1急危重症患者优先时办理入院制度程序
C
查阅台账资料
项指标未达
捷入院相关
院手续性化服



C
2危重患者应先抢救时办理入院手续






制度流程急
务帮助




符合C：








诊危重患者应


B
查阅台账资料


1职部门急危重症患者入院工作检查监
5 分未达分
优先时办理









符合B：



入院手续






A
查阅台账资料



1持续改进成效优化急危重症患者入院服务流程方便患者
5 分未达分










233 加强转
2331 加强转科
项指标符合求：



科转院患者
转院患者交接


查阅知情意书

1转科转院流程实施患者评估履行知情意





交接理时
时传递患者病历

C

项指标未达
2病情病历等资料交接
查阅台账资料





C
传递患者病历
相关信息患



3相关医务员熟悉执行述流程

现场检查






相关信息
者提供连续医疗服




符合C：



患者提供连续
务




B
查阅台账资料

1职部门检查监
5 分未达分
医疗服务










符合B：






A
查阅台账资料



1持续改进成效保障转科（院）患者获连续性医疗服务
5 分未达分













19

234 加强出院
2341 加强出院
项指标符合求：



患者健康教育
患者健康教育




1出院患者健康教育相关制度落实

查阅台账资料现场走

访预约
访理提高患者

C

2出院患者访理相关制度利电话电子邮件信函必面谈
项指标未达



访
理提高患者健
健康知识水出
等种形式开展访

C






康知识水
院医疗护理




3患者亲属知晓出院医疗护理康复措施








出院医疗护
康复措施知晓




符合C：








理康复措施
度

B
查阅台账资料

1职部门述工作检查分析反馈
5 分未达分
知晓度









符合B：











A
查阅台账资料



1持续改进成效出院患者访率断增加
5 分未达分










24 基医疗保障服务理










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






241 类
2411 类基
项指标符合求：



基医疗保障
医疗保障理制


现场核查查阅文档

1基医疗保障理制度相应措施





理制度相
度相应保障措

C

项指标未达
2专门部门（医保科）负责基医疗保障理工作








C
应保障措施严
施严格服务收费


现场核查
3相关员熟悉遵循述制度措施









格服务收费
理




符合C：



理






B
查阅文档


1职部门述工作进行检查监督
5 分未达分












符合B：






A
模拟核查查阅文档



1持续改进成效基医疗保障理制度效落实
5 分未达分











2412 保障类
项指标符合求：




参加基医疗保障





1公开基医疗保障服务收费标准




员权益公开

C
现场核查查阅文档


2公开医疗保险支付项目标准
项指标未达



医疗价格收费标准



C

3类参保患者提供基医疗保障相关信息咨询服务基医疗







基医疗保障支
保障服务范围外诊疗项目应事先征参保患者知情意









付项目强化参保





符合C：









员知情意

B
查阅文档


1职部门医疗保障理情况检查分析反馈
5 分未达分












20



符合B：






A
现场核查查阅文档



1持续改进成效基医疗保险费信息时准确参保患者权益保
5 分未达分


障













25 医患合法权益










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






251 医院相
2511 患方病
项指标符合求：



关制度保障患
情诊断医疗措




1保障患者合法权益相关制度落实

查阅台账资料

方（患者
施医疗风险等具

C

2患方病情诊断医疗措施医疗风险代医疗方案费高值耗
项指标未达




亲属授权委托
知情选择权
材进行告知


C




）充分解
利院方相关制




3患方医务员告知情况理解病历中体现

抽查病历现场走访





权利
度保证医务员履




符合C：

查阅台账资料现场走


行告知义务
B



访


1职部门医务员履行告知义务进行检查监
5 分未达分











符合B：






A
查阅台账资料



1持续改进成效患者合法权益保障
5 分未达分










252 医务员
2521 时患
项指标符合求：



诊疗活动中
者说明医疗风险


查阅台账资料

1医务员知情意告知技培训





应患者说
代治疗方案等情




2医务员根医患沟通制度流程患者易懂方式语言患方

现场查





明病情医疗
况取书面
进行沟通履行书面意手续
C
项指标未达

措施需实施
意宜患者



C
3实施手术麻醉高危诊疗操作特殊检查特殊治疗（化疗放疗）






手术特殊检
说明应患
血液制品贵重药品耗材等医务员够患者易懂方式语

抽查病历





查特殊治疗
者亲属授权委
言患方进行沟通履行书面知情意手续








医务员应
托说明取




符合C：








时患者
书面意




1科室查存问题改进措施
B
查阅台账资料
25 分未达分
说明医疗风险







2职部门患方知情意工作理检查分析反馈


25 分未达分
代治疗方案









符合B：



等情况取






A
查阅台账资料

书面意

1持续改进成效患方知情意权益维护满意度逐渐提高
5 分未达分












21

宜患者说明





应患者





亲属授权委





托说明取





书面意











253 保护患者
2531 保护患者
项指标符合求：



隐私权尊重
隐私权尊重民




1保护患者隐私权相关制度具体措施

查阅台账资料现场走

民族惯宗
族惯宗教信



2尊重民族惯宗教信仰相关制度具体措施








访

教信仰
仰

C
项指标未达
3医务员熟悉相关制度解民族种族国籍宗教患者






惯


C








4医务员觉保护患者隐私法律规定外未意泄露

现场查



患者情况















符合C：






B
查阅台账资料



1职部门患者隐私保护检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅台账资料



1持续改进成效患者隐私保护落实位
5 分未达分










254 保护患
2541 保护患
项指标符合求：



者隐私设施
者隐私设施




1私密性诊疗环境



理措施
理措施

C
现场查
项指标未达
2患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施







C







3病室病床间间隔设施















符合C：







现场查



1私密性医患沟通知情告知场
B
25 分未达分











2职部门保护患者隐私设施理措施检查监

查阅台账资料
25 分未达分








符合B：






A
查阅台账资料



1持续改进成效保护患者隐私设施理措施健全
5 分未达分










255 创建安
2551 贯彻执业
项指标符合求：
C
查阅台账资料
项指标未达









22

医院构建谐
医师法护士条
1开展医疗责保险


C
医患关系
例建立医务




2重点科室重点部位保安巡查督查踪记录




员开展正常诊疗活





符合C：









动保障措施落

B
查阅台账资料


1成功创建市级安医院
5 分未达分








实四部委关进





符合B：




步做维护医疗









1线员工医院安全满意度>90

现场调查
25 分未达分

秩序工作通知


维护医务员合法
2开展医疗意外保险医师执业责保险
A












权益创建安医


查阅台账资料
25 分未达分





院构建谐医患





关系










26 投诉医疗纠纷理










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






261 贯彻落
2611 设立指
项指标符合求：

现场查查阅台账资

实医院投诉
定专门部门统接


料

1投诉理相关制度明确处理流程


理办法（试
受处理答复投




2专门部门统受理处理投诉
C
查阅资料现场走访
项指标未达


行）实行首
诉


3明确投诉处理时限严格执行








C
诉负责制设



查阅台账资料

4实行首诉负责制科室职部门处理投诉职责明确投诉协调




立指定专门




处置机制



部门统接受










符合C：



处理患者投诉







现场查查阅台账资


1投诉接室配备录音录设施
B
25 分未达分


时处理答

料




复投诉

2职部门投诉工作理检查分析反馈

25 分未达分
















符合B：






A
查阅溯源资料



1持续改进成效种投诉时效处理患方满意度断提升
5 分未达分










262 公布投
2621 畅通患者
项指标符合求：



诉理部门
投诉渠道公布投


现场查

1公布投诉理部门点接时间联系方式级部门监督投诉电话
C
项指标未达

点接时间
诉理部门点



C
2投诉理制度投诉处理程序记录体现投诉处理全程

查制度查阅台账资








23

联系方式时
接时间联系方


料

公布级部门
式时公布级




3建立健全投诉档案



监督投诉电话
部门监督投诉电


查台账资料

4投诉绩效考核相结合










建立健全投诉
话建立健全投诉




符合C：








档案规范投诉
档案规范投诉处

B
查阅台账资料

1职部门投诉理工作检查分析反馈
5 分未达分
处理程序
理程序持续改进






符合B：




医疗服务





A
查阅溯源资料



1持续改进成效投诉理规范
5 分未达分










263 贯彻落实
2631 贯彻落实
项指标符合求：



江苏省医疗
江苏省医疗纠纷


查台账资料

1学培训贯彻落实江苏省医疗纠纷预防处理条例活动记录


纠纷预防处
预防处理条例
具体举措文件求制定相关制度



理条例妥善
妥善处理医疗纠




2医疗纠纷防范处理制度预案操作流程
C
查制度查阅台账资
项指标未达


处理医疗纠纷
纷


料
C












3法律顾问律师提供相关法律支持

查台账资料









4相关员熟悉流程履行相应职责

现场解









符合C：











1职部门定期检查分析反馈
B
查阅台账资料
3 分未达分








2医疗纠纷发生数较年降


2 分未达分








符合B：











1持续改进成效江苏省医疗纠纷预防处理条例落实处
A
查阅溯源资料
2 分未达分








2医疗纠纷处置导致严重涉医案事件


3 分未达分






264 员工进
2641 员工进
项指标符合求：



行投诉医疗
行投诉医疗纠纷




1专门部门配备专（兼）职员员工进行投诉医疗纠纷防范处
C
查台账资料
项指标未达
纠纷防范处
防范处理专门
理培训完整相关资料（年少次）


C
理专门培训
培训



2开展种形式典型案例教育


















符合C：






B
查台账资料



1职部门培训效果检查监
5 分未达分













24



符合B：
A
查阅溯源资料走访医




务员



1持续改进成效员工投诉纠纷防范处理力断提升
5 分未达分









27 诊环境理










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






271 患者提
2711 患者提
项指标符合求：

踪门急诊患者诊

供诊接引
供诊接引导



1诊指南建筑面图清晰易懂服务标识说明患者权益义务



流程

导咨询服务
咨询服务
图文介绍资料等专患者提供咨询服务相关员熟知服务流程













2种便民措施服务：残疾障碍设施辅助轮椅推车等





设备老年困难患者提供导医帮助提供饮水电话健康教
C
现场踪
项指标未达


育宣传等服务设施适宜供患者停放车辆区域


C







3卫生清洁味防滑卫生间包括专供残疾卫生设施







现场查



4预防意外事件警示标识措施















5工作员着装整洁规范佩戴标识清晰便患者识

现场抽查工作员









符合C：

踪门急诊患者诊





流程



1实行 首问负责制
B
25 分未达分








2职部门定期检查监

查阅台账资料
25 分未达分








符合B：






A
查阅台账资料



1持续改进成效标识规范首问负责制 落实位
5 分未达分










272 急诊门
2721 急诊门
项指标符合求：



诊候诊区医技
诊候诊区医技部

C
现场查

1清晰规范醒目易懂标识尤急救相关科室路径
未达求C


部门住院病区
门住院病区等均




符合C：








等均清晰规
清晰规范醒

B
现场查

1根服务区域功路径变化时变更标识
5 分未达分






范醒目易懂
目易懂标识




符合B：



标识






A
现场查


1持续改进成效标识服务区域功路径完全相符
5 分未达分










273 诊住
2731 诊住
项指标符合求：
C
现场查
项指标未达
院环境安全
院环境安全整

C
1医院建筑布局符合患者诊流程求医院感染理需











25

整洁舒适
洁舒适
2诊工作区满足患者诊需配备适宜座椅等候休息区候诊排





队提示系统













3住院病房整洁安静床单元面积符合相关标准求












4卫生洗浴设施防止跌倒安全设施走廊扶手卫生间面防





滑配备应急呼防滑扶手装置












5安全病房床单元设施适宜危重患者移动病床











6特殊部门（手术室新生室产房等）建筑布局流程符合国家省关





求













符合C：








B
查阅台账资料



1职部门医院环境状况检查监

5 分未达分














符合B：








A
现场查



1持续改进成效诊住院环境清洁舒适安全
5 分未达分











274 执行
2741 执行
项指标符合求：




烟医疗卫生机
烟医疗卫生机构标





1执行烟医疗卫生机构标准（试行）关 2011
年起全国医疗卫

查阅台账资料

构标准（试行）
准（试行）关
生系统全面禁烟决定江苏省禁止吸烟警语标志制作标准张贴规





关 2011 年
2011 年起全国医
范具体措施

C

项指标未达




起全国医疗卫
疗卫生系统全面禁
2组织实施禁止吸烟宣传教育


查阅宣教计划
C




生系统全面禁
烟决定江





3禁止吸烟醒目标识


现场查






烟决定
苏省禁止吸烟警语





4吸烟史住院患者进行戒烟健康教育


询问患者

江苏省禁止
标志制作标准








符合C：




吸烟警语标
张贴规范






B
查阅台账资料

1职部门检查监

5 分未达分
志制作标准










张贴规范

符合B：







A
现场查








1持续改进成效完全符合烟医院标准

5 分未达分





















26



第三章
医疗技术应理











31 法规开展医疗技术













项目
基求
容评审点

档次
评审方法
评档标准








311 医院医疗
3111 法律
项指标符合求：





技术服务符合
法规开展医疗技术


C


1医疗技术服务项目符合医疗机构执业许证中诊疗科目范围功


未达求C
法律法规部门
服务
务相适应









规章行业规








符合C：












范求符




B
查阅批文资料台帐


1职部门相关工作监时根工作开展情况变更执业许证容

5 分未达分





合医院诊疗科








符合B：












目范围符合医




A



1持续改进成效相关技术理资料完整均效期


5 分未达分
学伦理原技











3112 医学伦理
项指标符合求：





术应安全












效
委员会承担医疗技
1医学伦理理委员会承担医疗技术伦理审核工作医学伦理审核回避

C

项指标未达






术伦理审核工作
程序重点器官移植涉伦理问题限制类技术诊疗新技术等审核






C









2医学伦理审核回避程序





















符合C：










B
查阅资料台帐



1职部门伦理委员会医疗技术实施全程监问题时反馈

5 分未达分















符合B：









A




1持续改进成效医院开展医疗技术伦理委员会讨通违规


5 分未达分


擅开展医疗技术案例



















312 建立医疗
3121 建立医疗
项指标符合求：





技术理制度
技术理制度医






1医疗技术理制度





医疗技术理
疗技术理符合






2开展限制类医疗技术必须相应卫生计生行政部门履行相应备案手续

C
查现场查阅资料
项指标未达



符合医疗技术
医疗技术床应




台帐
C
3医院医疗技术分类目录








床应理
理办法医






4完整医疗技术理档案数资料























27

办法医疗
疗质量理办法
符合C：



质量理办法
规定

B


1职部门医院开展医疗技术床应情况检查监

5 分未达分


规定






符合B：











A




1持续改进成效医疗技术床应做分类准入中止动态理

5 分未达分










32 医疗技术床应理










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






321 医疗技术
3211 医疗技术
项指标符合求：



组织理完善
组织理完善流

C


1医疗技术理组织组织架构健全成立医疗技术床应理委员会

未达求C
流程合理
程合理
科室成立技术理组承担相应职责













符合C：







查现场考核理



1相关部门负责医疗技术床应理工作统审核理流程
B
3 分未达分


医务员查阅资料






2理员医务员知晓医疗技术理求医疗技术理组织开展相关




台帐
2 分未达分


工作














符合B：






A




1持续改进成效医疗技术理流程合理体现级组织作

5 分未达分










322 限制类医
3221 限制类医
项指标符合求：



疗技术准入备
疗技术准入备案




1限制类医疗技术准入备案授权授权相关理规定时修订
C

项指标未达
案授权授
授权授权
相关员知晓求容



C
权理应
理禁止类医疗



2禁止类医疗技术开展










未批准已
技术应


查现场考核理

符合C：







废止淘汰


B
医务员查阅资料


1职部门限制类技术授权开展情况定期督查时备案准入限



台帐
5 分未达分
技术

制类医疗技术














符合B：






A




1违规越权开展限制类医疗技术情况

5 分未达分










323 床应
3231 床应
项指标符合求：



新技术准入
新技术准入理

C


1诊疗新技术项目准入理制度包括立项证风险评估审批追
查阅资料台帐
未达求C










28

理（新技术新
（新技术新项目
踪评价等理程序



项目准入制度）
准入制度）新开




符合C：



新开展医疗
展医疗技术安

B


1职部门定期诊疗新技术项目实施情况进行动态全程追踪评估理

5 分未达分






技术安全质
全质量疗效




符合B：








量疗效济
济性等情况进行




1持续改进成效诊疗新技术阶段总结定期评估监等资料完整



性等情况进行
全程追踪理评




A






5 分未达分
全程追踪理
价







评价











324 医疗技
3241 医疗技
项指标符合求：



术风险预警机
术风险预警机制




1医疗技术风险处置损害处置预案



制医疗技术
医疗技术损害处置

C


2影响医疗质量安全条件（技术力量设备设施）发生变

项指标未达



损害处置预案
预案实施
异时中止实施诊疗技术相关规定


C




实施






3理员医务员知晓相关预案处置流程

考核理医务员


















符合C：
B
查阅资料台帐








1职部门预案起草处置程序行性检查监

5 分未达分












符合B：






A




1持续改进成效医疗技术风险防范处置理规范监资料完整

5 分未达分










325 实施手
3251 医院建立
项指标符合求：



术介入麻醉
医务员医疗技




1医务员医疗技术资格许授权组织制度流程目录



等高风险技术
术资格许授权制




2医疗技术资格初评复评取消级变更标准
C

项指标未达



操作卫生技
度程序考评标



C
3医务员知晓身医疗技术资格许授权






术员实行授
准资格许授




4医疗技术档案授权动态理数资料

考核理医务员

权理定期
权实施动态理




查阅资料台帐

符合C：


进行技术力








质量绩效

1科室查存问题改进措施
B

3 分未达分





评价

2职部门医疗技术资格授权检查监


2 分未达分








符合B：
A












29



1持续改进成效医务员越级未授权实施医疗技术案例


5 分未达分







3252 手术麻
项指标符合求：




醉介入腔镜诊





1手术麻醉介入腔镜诊疗等技术医务员授权目录
C

项指标未达

疗等技术实行重点



C

2实施员授权名单致







理





符合C：












考核理医务员



1科室权限查
B
2 分未达分


查阅资料台帐







2职部门医疗技术实施权限实施全程监

3 分未达分












符合B：






A




1持续改进成效资质授权权限做动态理

5 分未达分










326 实施信息
3261 实施信息
项指标符合求：



化技术理手
化技术理手段

C


1采信息化手段进行医疗技术床应理

未达求C


段






符合C：











B




1医务员技术档案信息化理完善时动态理医疗技术
现场查信息系统
5 分未达分











符合B：






A




1建立技术理信息系统合理理医务员技术权限

5 分未达分










33 医疗技术水服务力










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






331 医疗技术
3311 三年出
项指标符合求：



服务覆盖面双
院患者中外埠患者

C


1≥10（参考省医疗服务综合监台中三级医院均值调整）

未达求C


转诊等医
占定例（设区




符合C：








院功定位相
市外区域）

B


1≥20（C+10）
数台
5 分未达分




符






符合B：











A




1≥30（C+20）

5 分未达分











3312 三年前
项指标符合求：




外院开展专科会

C



1≥05 例次年医生数(年度外院会诊总例数医生总数）级
查记录台账
未达求C

诊情况
医疗机构会诊













30



符合C：






B




1≥07 例次年医生数级医疗机构会诊例≥10

5 分未达分












符合B：






A




1≥09 例次年医生数省域外会诊

5 分未达分











3313 三年接
项指标符合求：




受进修员情况





1制定医院进修员理相关规定组织实施
C

项指标未达






2接受进修员数量床位例≥5接受进修员专业例≥10接受





C


外市进修员















符合C：






B
查记录台账



1接受进修员数量床位例≥10接受进修员专业例≥303
5 分未达分


专科接受外市进修员















符合B：






A




1接受进修员数量床位例≥15接受进修员专业例≥50接受

5 分未达分


外省进修员














3314 三年出
项指标符合求：




院患者 DRG 组数较

C



1≥X30 组

未达求C




高





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1≥X 组X 省台统计全省三级医院 DRG 组数均值增加 10
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1≥X+30 组

5 分未达分










332 具较强
3321 入出院诊
项指标符合求：



危重疑难疾
断符合率较高

C


1≥92

未达求C


病诊治力






符合C：











B
通省医疗服务综合监



1≥95
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1≥98

5 分未达分













31


3322 急危重症
项指标符合求：




患者抢救成功率较

C



1≥80

未达求C




高





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1≥85
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1≥90

5 分未达分











3323 住院患者
项指标符合求：




中疑难危重患者

C



1≥30

未达求C




例较高





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1≥35
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1≥40

5 分未达分











3324 三四级手
项指标符合求：




术例较高

C



1≥60中四级手术≥20

未达求C











符合C：






B
通省医疗服务综合监



1≥70中四级手术≥30
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1≥80中四级手术≥40

5 分未达分











3325 三年出
项指标符合求：




院患者 CMI 值较高

C



1≥X01

未达求C











符合C：






B
通省医疗服务综合监



1≥X 组X 省台统计全省三级医院 CMI 均值增加 10
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1≥X+01

5 分未达分











3326 三年低
项指标符合求：
C












32


风险组死亡率较
1≤X*110


未达求C

低





符合C：






B
通省医疗服务综合监



1≤XX 省台统计全省三级综合医院低风险组死亡率均值
5 分未达分



系统查







符合B：










A




≤X*90

5 分未达分










333 建批
3331 建批
项指标符合求：



技术水较高
技术水较高




1制定医院重点专科理相关规定组织实施
C

项指标未达
区域范围
区域范围享


2省级床重点专科≥X X 全省三级综合医院床重点专科均数








C
享定知名
定知名度床专
量










度床专科
科




符合C：











B
查资料记录台账



1省级床重点专科≥X*120
5 分未达分












符合B：






A




1承担省级专科质控中心工作省专科（专病）诊疗中心承担国家

5 分未达分


级专科质控中心工作国家床重点专科建设项目













334 具批
3341 具批
项指标符合求：



技术水较高
技术水较高

C


15 省级学会专业委员会职

未达求C


区域范围
区域范围享




符合C：








享定知名
定知名度床专

B


15 国家级级学会专业委员会职担省医学会常委
查资料记录台账
5 分未达分


度床专家
家
职














符合B：






A




15 牵头参制定已发布国家级诊疗规范指南等

5 分未达分










335 床专科
3351 心血
项指标符合求：



医疗服务力
科医疗服务力符

C


1常规开展 88般科室技术

未达求C


符合江苏省三
合相关求




符合C：
B
通省医疗服务综合监




级综合医院医


系统查


1独立开展 93般科室技术 66重点科室技术
5 分未达分





疗技术水标






符合B：
A















33

准（2017 版

1独立开展 76重点科室技术


5 分未达分







3352 呼吸危
项指标符合求：




重症学科医疗服务

C



1常规开展 90般科室技术

未达求C




力符合相关





符合C：









求

B
通省医疗服务综合监


1独立开展 95般科室技术 67重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 77重点科室技术

5 分未达分











3353 消化科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 88般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 93般科室技术 71重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 81重点科室技术

5 分未达分











3354 血液科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 90般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 95般科室技术 70重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 80重点科室技术

5 分未达分











3355 分泌科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 90般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 95般科室技术 68重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 78重点科室技术

5 分未达分














34


3356 肾脏科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 88般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 93般科室技术 78重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 88重点科室技术

5 分未达分











3357 神科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 86般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 91般科室技术 65重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 75重点科室技术

5 分未达分











3358 风湿免疫
项指标符合求：




科医疗服务力

C



1常规开展 89般科室技术

未达求C




符合相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 94般科室技术 70重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 80重点科室技术

5 分未达分











3359 老年医学
项指标符合求：




科医疗服务力符

C



1常规开展 77般科室技术

未达求C




合相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 82般科室技术 49重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 59重点科室技术

5 分未达分











33510 普通外科
项指标符合求：
C












35


医疗服务力符合
1常规开展 89般科室技术


未达求C

相关求





符合C：






B
通省医疗服务综合监



1独立开展 94般科室技术 85重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 95重点科室技术

5 分未达分











33511 心胸外科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 77般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 82般科室技术 67重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 77重点科室技术

5 分未达分











33512 骨科医疗
项指标符合求：




服务力符合相关

C



1常规开展 91般科室技术

未达求C




求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 96般科室技术 82重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 92重点科室技术

5 分未达分











33513 神外科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 85般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 90般科室技术 60重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 70重点科室技术

5 分未达分











33514 烧伤科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 88般科室技术
通省医疗服务综合监
未达求C












36


关求
符合C：

系统查




B




1独立开展 93般科室技术 63重点科室技术

5 分未达分












符合B：






A




1独立开展 73重点科室技术

5 分未达分











33515 泌尿外科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 89般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 94般科室技术 68重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 78重点科室技术

5 分未达分











33516 整形外科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 86般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 91般科室技术 63重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 73重点科室技术

5 分未达分











33517 血外科
项指标符合求：




医疗服务力符合

C



1常规开展 83般科室技术

未达求C




相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 88般科室技术 66重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 76重点科室技术

5 分未达分











33518 麻醉科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 90般科室技术
通省医疗服务综合监
未达求C



关求


系统查


符合C：
B














37



1独立开展 95般科室技术 76重点科室技术


5 分未达分








符合B：






A




1独立开展 86重点科室技术

5 分未达分











33519 妇产科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 89般科室技术

未达求C




关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 94般科室技术 68重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 78重点科室技术

5 分未达分











33520 科医疗
项指标符合求：




服务力符合相关

C



1常规开展 88般科室技术

未达求C




求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 93般科室技术 69重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 79重点科室技术

5 分未达分











33521 感染性疾
项指标符合求：




病科医疗服务力

C



1常规开展 84般科室技术

未达求C




符合相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 89般科室技术 62重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 72重点科室技术

5 分未达分











33522 眼科医疗
项指标符合求：




服务力符合相关

C



1常规开展 84般科室技术

未达求C




求


通省医疗服务综合监


符合C：









系统查




B



1独立开展 89般科室技术 65重点科室技术
5 分未达分














38



符合B：






A




1独立开展 75重点科室技术

5 分未达分











33523 耳鼻咽喉
项指标符合求：




科医疗服务力符

C



1常规开展 86般科室技术

未达求C




合相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 91般科室技术 57重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 67重点科室技术

5 分未达分











33524 口腔科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 86般科室技术

未达求C




关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 91般科室技术 65重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 75重点科室技术

5 分未达分











33525 皮肤科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 85般科室技术

未达求C




关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 90般科室技术 59重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 69重点科室技术

5 分未达分











33526 急诊医学
项指标符合求：




科医疗服务力符

C



1常规开展 89般科室技术

未达求C




合相关求





符合C：
B
通省医疗服务综合监







系统查



1独立开展 94般科室技术 59重点科室技术
5 分未达分











符合B：
A












39



1独立开展 69重点科室技术


5 分未达分







33527 重症医学
项指标符合求：




科医疗服务力符

C



1常规开展 90般科室技术

未达求C




合相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 95般科室技术 61重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 71重点科室技术

5 分未达分











33528 肿瘤科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 85般科室技术

未达求C




关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 90般科室技术 67重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 77重点科室技术

5 分未达分











33529 康复医学
项指标符合求：




科医疗服务力符

C



1常规开展 84般科室技术

未达求C




合相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 89般科室技术 58重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 68重点科室技术

5 分未达分











33530 医学影
项指标符合求：




科医疗服务力符

C



1常规开展 91般科室技术

未达求C




合相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 96般科室技术 77重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 87重点科室技术

5 分未达分














40


33531 医学检验
项指标符合求：




科医疗服务力符

C



1常规开展 89般科室技术

未达求C




合相关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 94般科室技术 74重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 84重点科室技术

5 分未达分











33532 输血科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 84般科室技术

未达求C




关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 89般科室技术 69重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 79重点科室技术

5 分未达分











33533 药剂科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 85般科室技术

未达求C




关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 90般科室技术 56重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 66重点科室技术

5 分未达分











33534 病理科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 83般科室技术

未达求C




关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 88般科室技术 55重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 65重点科室技术

5 分未达分











33535 核医学科
项指标符合求：
C












41


医疗服务力符合
1常规开展 74般科室技术


未达求C

相关求





符合C：






B
通省医疗服务综合监



1独立开展 79般科室技术 41重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 51重点科室技术

5 分未达分











33536 营养科医
项指标符合求：




疗服务力符合相

C



1常规开展 67般科室技术

未达求C




关求





符合C：











B
通省医疗服务综合监



1独立开展 72般科室技术 41重点科室技术
5 分未达分



系统查







符合B：










A




1独立开展 51重点科室技术

5 分未达分










336 亚专科设
3361 亚专科设
项指标符合求：



置亚专科技
置亚专科技术应

C


1亚专科设置明确亚专科技术开展分工

未达求C


术应





符合C：











B
查现场资料记录



1开设亚专科门诊
5 分未达分



台账







符合B：










A




150科室设置亚专科

5 分未达分










337 开展学
3371 开展学
项指标符合求：



科联合诊疗
科联合诊疗




1制定医院学科联合诊疗理相关制度流程等组织实施
C

项指标未达





C


2常规开展学科联合诊疗工作开设学科联合诊疗门诊










符合C：
B
查现场资料记录




台账



1具 5 学科联合诊疗团队
5 分未达分











符合B：






A




1设置学科联合诊疗中心

5 分未达分










338 具备较强
3381 具备较强
项指标符合求：
C












42

微创手术开
微创手术开展
1医院开展腔镜等微创手术数量占住院手术总量 20


未达求C
展力（指镜
力




符合C：



诊疗技术神


B
通省医疗服务综合监


1医院常规开展微创手术数量占住院手术总量 40
5 分未达分






血介入外



系统查


符合B：







周血介入


A



1医院常规开展微创手术数量占住院手术总量 60

5 分未达分



综合介入）


















339 具备较
3391 具备较
项指标符合求：



强国家省
强国家省限制

C


1根国家限制类医疗技术目录 2015 版江苏省限制类医疗技术目

未达求C
限制类医疗技
类医疗技术开展
录 2017 版开展中 50项目





术开展力
力




符合C：

查病历资料记录








B








1开展国家省限制类医疗技术 60项目
台账等
5 分未达分











符合B：






A




1开展国家省限制类医疗技术 80项目

5 分未达分










3310 开发
33101 开发
项指标符合求：



开展填补空白
开展填补空白成

C


1三年开发开展省先进项目 5 项

未达求C


成熟适
熟适先进医




符合C：








先进医疗技术
疗技术

B


1三年开发开展国先进项目 5 项
查资料记录台账
5 分未达分












符合B：






A




1三年发明专利 5 项

5 分未达分










3311 持医
33111 持医疗
项指标符合求：



疗学术交流活
学术交流活动

C


1三年年持设区市级学术交流活动

未达求C


动






符合C：











B




1三年年持全省学术交流活动
查资料记录台账
5 分未达分











符合B：






A




1三年年持全国性学术交流活动

5 分未达分










3312 开展
33121 开展省
项指标符合求：
C











43

医疗技术水
级床重点专科水
1研省级项目≥6 项


未达求C
相适应符合
相应床科学




符合C：



医疗技术发展
研究

B


1研国家级项目≥6 项
查资料记录台账
5 分未达分




需床科






符合B：








学研究


A



1承担研国家重科研项目
5 分未达分











33122 三年获
项指标符合求：




医疗技术相关奖

C



1三年获省卫生计生委新技术引进奖江苏医学奖 6 项

未达求C




项





符合C：











B




1三年获中华医学奖省级科技进步奖三等奖奖项
查资料记录台账
5 分未达分











符合B：






A




1三年获省级科技进步奖二等奖奖项

5 分未达分











33123 三年发
项指标符合求：




表医疗技术相关

C



1三年公开出版期刊发表文数≥医院中级技术员总数 40

未达求C




床科学研究文





符合C：











B




1三年公开出版期刊发表文数≥医院中级技术员总数 50
查资料记录台账
5 分未达分











符合B：






A




1三年公开出版期刊发表文数≥医院中级技术员总数 60

5 分未达分










3313 具较
33131 具较强
项指标符合求：



强床教学
床教学研究




1承担高等医学院校床教学务



研究生培养
生培养力

C

项指标未达
2医学院校附属医院教育卫生行政部门联合批准床教学基

力

实基通省教育厅省卫计委联合评估发文确认承担高等医学院校


C






床教学务







查资料记录台账



符合C：















1独立培养博士研究生
B

2 分未达分








2具 3 硕士点


3 分未达分








符合B：
A










44



1床医学博士流动站够独立承担博士教育工作


3 分未达分








2已毕业学员


2 分未达分


















































45



第四章
医疗质量安全理持续改进









41 质量安全理组织












项目
基求

容评审点
档次
评审方法
评档标准







411 认真贯
4111 质量
项指标符合求：




彻落实医疗质
安全理体系实




1医院质量理组织架构图清楚反映医院质量理组织结构体现院



量理办法
行院科两级责
长医院质量理第责科科室质量理第责

查阅医院文件资料

质量安全
制院长第责





2院科二级质量理组织健全医院质量理组织包括：医院质量

现场抽查床医技





理体系实行
负责制定医
安全理委员会质量相关委员会质量理部门职部门科室质

门急诊等科室台帐现





院科两级责
院质量方针目
量安全理组等


场访谈 5 名层级




C

制院长第
标策划医院质量




3医院质量理方针目标年度实施计划重点工作
员质控中心考核结果
项未达C




责负责制
理确保质量



卫生计生行政部门

4院科二级质量理组织定期专题研究医疗质量医疗安全工作质量






定医院质量方
安全理体系需
安全理中发挥决策作案例说明

委托理部门





针目标策划
资源获指挥



数准

5职部门负责协调省级质控中心日常工作相关理制度






医院质量理
协调医院质量





6卫生计生行政部门认定省设区市县（市）级质控中心需制



确保质量安
理活动定期专题



定专业质控目标年度质控计划中心年度考核结果合格



全理体系
研究医疗质量医








符合C：




需资源获
疗安全工作









1相关理委员会制定年度工作计划重点工作项目组织实施分析

查阅文件资料现场

指挥协调医


1 分未达分

总结改进措施记录

访谈 5 名相关委员会
院质量理活










2相关委员会制定重点工作质量考核指标标准定期收集汇总分析

员质控中心考核结果

动定期专题研

B
2 分未达分






发现问题提出改进措施

卫生计生行政部门
究医疗质量








委托理部门


3相关委员会运质量理工具开展质量理案例说明

1 分未达分
医疗安全工作








科室负责

4卫生计生行政部门认定省设区市县（市）级质控中心需

数准




1 分未达分







计划开展辖区专业质控活动中心年度考核成绩优秀


科室医疗质










量安全理

符合B：


查阅文件资料










A

第责

1医院质量安全理委员会员组成合理职责分工明确记录说明


委员会 5 名员访谈
2 分未达分


委员会体现质量理决策层控制层执行层三层次质控作














46



2委员会组成部门司职协调积极讨解决质量理难点问题


1 分未达分








3数表明质量委员会重点工作持续改进成效达卫生计生行


2 分未达分


政部门工作求














4112 部
项指标符合求：




门职部门履行





1根医院质量方针目标制定实施相应质量安全理工作计划

查阅资料现场查 5


策划指导检查
理方案
C


职部门
项未达C

监督考核评价



2部门职部门履行指导检查监督考核评价控制理职










控制职
履行职责工作记录
















符合C：











1部门职部门结合实际工作开展质量理工具数分析统计方


2 分未达分


法培训培训计划培训签培训材料培训考核

查阅资料现场查 5


B




职部门



2部门职部门运理工具统计分析质量安全指标风险数







重质量缺陷等资料质量安全工作实施监控定期总结分析


3 分未达分


反馈记录











符合B：











1质量安全指标风险数重质量缺陷资料完整提示质量决策
A
查阅文件资料访谈
2 分未达分


质量改进相关
5 名职部门相关员












2持续改进成效质量理工作落实位达相关工作求


3 分未达分







4113 科室负责
项指标符合求：




科室医疗





1科室科室医疗质量安全理第责负责科室质量




质量安全理第
安全理组工作QC 组组成员合理分工明确分工职责




责负责


查阅文件资料员


2制定科室质量目标质量安全工作计划定期召开理组会议研究
C






访谈
项未达C

科室质量安全
解决科室存质量安全理问题记录











理工作





3积极参加医院组织质量理方法工具运基知识培训会
















4省级质控中心质控求动开展专业质控活动











符合C：
B
查阅 5 床医技科




室文件资料5 名



1针科室存质量问题设立科学合理科室质量理指标
2 分未达分












47



2质量理工具知识培训列入科室业务学计划培训记录

员访谈
1 分未达分








3理组科室质量安全进行定期查运质量理方法工具





科室存问题相关理指标进行分析存问题改进措施落实


2 分未达分


执行











符合B：











1持续改进成效科室质量安全工作计划问题改进落实位达

查阅 5 床医技科
2 分未达分


年初制定工作目标
A
室文件资料5 名











2科室质量缺陷容相关质量改进案例

员访谈
2 分未达分








3年度省级质控中心考核成绩低 90 分


1 分未达分






42 医疗质量理持续改进










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






421 医疗
4211 医院制订
项指标符合求：



质量理持
质量理方案




1医院医疗质量理方案包括：质量理目标质量指标考核项目
C
查阅文件资料

续改进方案
包括：质量理目
考核标准考核办法等相配套制度
项未达C


组织实施
标质量指标考




2院科两级医疗质量理监督工作流程









核项目考核标准





符合C：

查阅 3 职部门5






考核办法等


床医技科室文


1科室质量指标考核项目查存问题分析改进措施记录
B
25 分未达分

相配套制度


件资料10 名员访


2职部门考核存问题检查分析反馈










25 分未达分




谈













符合B：






A
查阅台帐资料



1院科二级持续改进成效医疗质量实现目标理
5 分未达分











4212 医疗质
项指标符合求：




量关键环节重点部





1医疗质量关键环节（危急重患者理围手术期理输血药物

抽查 5 重点部门文


门理制度措
理创诊疗操作等）理制度措施考核标准



C
件台帐5 名员访


施



2重点部门（急诊科手术室血液透析室窥镜室导室重症监
项未达C






谈


护室产房新生病房消毒供应中心等）理制度措施考核标准















3相关员知晓岗位相关质量理制度措施落实












48



符合C：

抽查 5 重点部门文














1科室查存问题分析改进措施记录
B
件台帐5 名员访
25 分未达分




谈



2职部门定期项理制度措施落实情况检查分析反馈

25 分未达分








符合B：

抽查 5 重点部门文




A
件台帐5 名员访



1持续改进成效重点部门关键环节医疗质量断提高
5 分未达分




谈











422 建立
4221 建立执
项指标符合求：



执行医疗质量
行医疗质量理制




1医疗质量理制度



理制度操作
度重点医疗质


查阅文件台帐床

2医疗质量安全核心制度培训计划签材料考核记录
C





医技科室员访谈
项未达C
规范诊疗指
量安全核心制度


3科室根专科特点细化医院医疗质量理制度









南






4执行落实项医疗质量理制度重点十八项医疗核心制度
















符合C：







查阅床医技科室文



1科室制度执行落实情况查整改
B
25 分未达分


件台帐员访谈







2职部门制度执行落实情况检查监

25 分未达分












符合B：
A
查阅文件台帐床




医技科室员访谈



1持续改进成效科室核心制度求容落实位
5 分未达分










4222 应床
项指标符合求：




诊疗指南规范





1科室床诊疗指南规范
C
查阅床医技科室文


指导规范床医

件台帐员访谈


2开展床诊疗指南规范培训
项未达C






务员诊疗行





3相关员掌握床诊疗工作指南规范















符合C：












查阅床医技科室文



1科室床诊疗指南规范执行情况查
B
25 分未达分


件台帐员访谈







2职部门执行情况监落实中存问题进行分析反馈

25 分未达分












符合B：

查阅床医技科室文




A



1持续改进成效科室医务员均规范指南开展医疗活动违



件台帐员访谈
5 分未达分


法违规诊疗行















49

423 坚持严
4231 坚持严
项指标符合求：



格求严密组
格求严密组织




1医院三基培训理制度方案



织严谨态度
严谨态度（三严）




2根层次专业卫生技术员三基培训计划
C
查阅台帐访谈
项未达C
强化基础理
强化基础理



3培训相适宜技培训设施设备费保障










基知识
基知识基技




4相关部门负责实施三基培训



基技培训
（三基）培训







符合C：



考核
考核









1医院三基培训考核考核结果记录
B
查阅台帐访谈
25 分未达分








2职部门培训完成情况培训考核结果分析总结


25 分未达分








符合B：






A
查阅台帐资料



1持续改进成效全体参加三基考核员考核合格
5 分未达分










424 贯彻落
4241 医院针
项指标符合求：



实江苏省医疗
医疗风险制定相应




1医院针医疗风险制定相应制度流程



纠纷预防处
制度流程医疗




2医疗风险理方案包括医疗风险识评估分析处理监控等
C
查阅台帐访谈




理条例建立
风险理方案
容
项未达C






医疗风险防范






3落实相关制度流程








机制针医疗






4参加民政府建立医疗责风险分担制度








风险制定相应






符合C：



制度流程医










1科室查存问题改进措施
B
查阅台帐访谈
25 分未达分
疗风险理方






案确保患者安

2职部门医疗风险防范检查分析反馈


25 分未达分











全

符合B：

查阅台帐访谈现场查








1跨部门防范医疗风险协调机制
A
25 分未达分










2信息化医疗风险监控预警系统

25 分未达分











4242 落实患者
项指标符合求：




安全目标





1医院科室实施患者安全目标作推动患者安全理基务
C
查阅文件资料访谈




员抽考



2实施患者安全目标提供需力物力资源
项未达C











3组织患者安全目标相关制度员工培训考核











50



4员工患者安全目标知晓率≥90％











符合C：






B
查阅台账资料



1职部门患者安全目标落实情况进行检查分析反馈改进措施
5 分未达分












符合B：







查阅资料抽考 3 名员



1患者安全目标医院日常运行工作流程中完全落实
A
2 分未达分


工







2员工较强患者安全服务意识医院逐步形成参安全文化

3 分1 做扣 1 分











4243 开展防范
项指标符合求：




医疗风险相关知





1医院医疗风险防范培训计划




识技教育

C
查阅台帐访谈


2定期进行防范医疗风险相关教育培训
项未达C








培训





3针性科室专业特点制定相关教育培训课程容
















符合C：






B
查阅台帐访谈



1职部门培训效果检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅台帐访谈



1培训计划落实位医务员防范医疗风险知识普遍提升
5 分未达分










425 定期进
4251 定期进行
项指标符合求：



行全员医疗质
全员医疗质量安




1根年度患者安全目标制定教育培训计划
C
查阅台帐访谈
项未达C
量安全教育
全教育强化医疗



2定期开展形式样院科两级质量安全教育培训记录










强化医疗质量
质量安全意识




符合C：








安全意识提
提高全员医疗质量

B
查阅台帐访谈

1职部门教育培训效果检查监
5 分未达分
高全员医疗质
理改进参






符合B：



量理改进
力







参力

1科室ⅠⅡ级良事件动报告率达 90
A
查阅台帐访谈
25 分未达分





2员工够动参质量安全理科室患者安全持续改进案例数逐年增
25 分未达分






加













43 床路径单病种质量理持续改进









项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






431 开展
4311 实施床
项指标符合求：
C
查阅医院5 床科









51

床路径单病
路径理
1床路径理组织实施相关制度工作职责

室计算机中心文件

种质量理作



资料台帐现场考核


2根院实际情况制定进入床路径病种目录文

项指标未达
推动医疗质





3床路径监测指标包括：患者入组率入组完成率均住院










C
量持续改进

日均住院费











重点项目规范






4床路径实施部门科室间协调配合








床诊疗行






符合C：








重容



查阅医院5 床科


1床路径入组率（实施床路径理病例数院出院病例数)≥50％


实施床路


室计算机中心文件
3 分未达分

入组完成率≥70％
B
径单病种质

资料台帐核实季报






2科室床路径理存问题整改

1 分未达分
量理


年报





3职部门监季度监测指标进行汇总分析问题时反馈

1 分未达分












符合B：











1实施床路径理病例数占院出院病例数≥60％入组完成率≥

查阅医院5 床科
15 分未达分


80％
A
室计算机中心文件











2实现床路径信息化理信息化手段统计分析报床路径数

资料台帐现场考核
15 分未达分








3根病种收治结构路径实施情况时调整病种修订文优化路径


2 分未达分







4312 实施单病
项指标符合求：




种理


查阅医院5 床科


1结合院实际情况制定单病种理求措施









C
室计算机中心文件
项指标未达


2建立单病种质量指标数库



资料台帐现场考核
C






3专规定负责报单病种质量理信息














符合C：

查阅医院5 床科





室计算机中心文件



1科室单病种理中存问题整改
B
2 分未达分



资料台帐核实季报



2职部门监季度监测指标进行汇总分析问题时反馈

3 分未达分








年报













符合B：







查阅台账现场考核



1报信息准确时

2 分未达分


A
查国家单病种报






2单病种理达卫生计生行政部门求 实现单病种信息化理




年度报告
3 分未达分


信息化手段统计分析报单病种数














52

44 住院诊疗理持续改进

项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






441 具
4411 具法
项指标符合求：



法定资质医
定资质医务员




1患者评估理制度少包括：患者评估项目容评估资质

查阅资料台帐检查

务员制
进行患者评估
评估时限记录求等
C
挡运行病历 20
项指标未达
度程序进行患






2医务员进行患者评估相关容培训记录

份
C



者评估患者






3患者评估结果作诊疗方案








提供规范






符合C：








质化服务






1科室患者评估执行情况查存问题改进
B
查阅资料现场考核
2 分未达分










2职部门患者评估落实情况检查分析反馈


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效患者评估规范质量断提升
5 分未达分










442 医
4421 医院
项指标符合求：



院现行床诊
现行床诊疗指




1医师诊疗活动应遵床诊疗指南疾病诊疗规范药物床应指导



疗指南疾病诊
南疾病诊疗规范
原等
C
查阅资料台帐
项指标未达
疗规范药物
药物床应指导




2医务员进行相关培训教育


C




床应指南
原规范床诊




3规范床检查诊断治疗药物植（介）入类医疗器械行








规范床诊疗
疗行




符合C：








行疑难危


B
查阅资料现场考核


1职部门床诊疗工作检查监
5 分未达分
重患者恶性肿









符合B：



瘤患者实施






A
查阅资料台帐

学科综合诊疗

1持续改进成效医务员诊疗行规范诊疗力水断提升
5 分未达分














患者制订适
4422 根病
项指标符合求：




情选择适宜




宜住院诊疗
1根病情床检验影学检查腔镜检查种功检查电生

查阅资料检查挡

计划方案
床检查
理病理等种检查项目适应证禁忌证选择适宜床检查
C
项指标未达
运行病历 20 份







2进行创检查前患者充分说明征患者家属意签字认

C












3检查诊断结果诊疗计划时进行变更调整重检查诊












53



断阳性阴性结果分析评价意见应记录病程记录中











符合C：







查阅相关科室资料台



1科室型设备检查阳性率床检查适宜性定期分析评价
B
2 分未达分


账现场考核







2职部门床技术应情况检查监

3 分未达分












符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效床技术规范患者满意度断提升
5 分未达分











4423 疑难危
项指标符合求：




重患者恶性肿瘤


查阅资料台帐检查


1疑难危重患者恶性肿瘤患者学科综合诊疗相关制度程序落



C
挡运行病历 20
项指标未达

患者实施学科
实


份
C

综合诊疗患者



2患者制订适宜住院诊疗计划方案











制订适宜住院诊





符合C：









疗计划方案





1科室学科综合诊疗查存问题改进
B
查阅资料台帐
2 分未达分










2职部门疑难危重患者恶性肿瘤患者诊疗工作检查分析反馈


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效学科综合诊疗理措施落实位
5 分未达分










443 确立特
4431 住院患
项指标符合求：

查阅资料台帐现场






殊情况医务
者常规诊疗活动




1开具医嘱相关制度规范
C
抽查 5 名医务员演示
项指标未达
员间效
中应书面方式

流程
C
2医务员模糊清疑问医嘱明确澄清流程




沟通程序步
达完整医嘱




3处方合格率≥98








骤






符合C：











B
查阅资料台帐



1职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
5 分未达分












符合B：

电脑机抽查 10 名住




A
院患者医嘱 100 张



1处方合格率达 100％
5 分未达分




门诊处方












4432 紧急情
项指标符合求：
C
查阅资料台账机


况达口头医嘱

抽查死亡病历 10 份


1紧急抢救情况口头医嘱相关制度流程
项指标未达











54


相关制度流
2医师达口头医嘱执行者需复述确认双核查方执行

抽考急诊抢救室
C

程


床医技科室医护员


3达口头医嘱应抢救结束时补记






5









符合C：






B
查阅资料台帐



1职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1医嘱制度规范执行持续改进成效
5 分未达分










444 床危
4441 根医院
项指标符合求：

查阅资料台账机






急值理
实际情况确定危




1床危急值报告制度工作流程

抽查 5 医技科室危


急值项目建立

C
急值登记记录抽


2医技部门(含床实验室病理医学影部门电生理检查窥镜
项指标未达



危急值理制
血药浓度监测等)危急值项目表

考相应医务员 5
C




度工作流程


名


3相关员熟悉遵循述制度工作流程














符合C：






B
查阅资料台账



1根床需实践总结更新完善危急值理制度工作流程项目
5 分未达分


表















符合B：






A
查阅资料台账



1职部门定期(年少次)危急值报告制度效性进行评估
5 分未达分











4442 严格执行
项指标符合求：




危急值报告制


查阅资料台账机


1医技部门相关员知晓部门危急值项目容够效识确




抽查危急值档


度流程
认危急值




运行病历 10 份5




C



2接获危急值报告医护员应完整准确记录患者识信息危急值容
项指标未达


床科室危急值


报告者信息流程复核确认误时治值班医师报告

C



登记记录抽考相


做记录





应医务员 5 名








3医师接获危急值报告应时追踪处置记录















符合C：






B
现场查运行情况



1信息系统动识提示危急值相关科室够通网络时床科
5 分未达分


室发出危急值报告语音醒目文字提示















55



符合B：







查阅资料台账现场



1网络监控功保障危急值报告处置时效
A
2 分未达分


查运行情况







2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施

3 分未达分










445 住院诊
4451 住院诊疗
项指标符合求：



疗工作实行分
工作实行分级负责




1科领导完成住院诊疗活动实行分级理

查阅资料抽查 5 科

级负责制加强
制加强住院诊疗

C
室医疗组层

2根床位工作量医师资质层次分成诊疗组
项指标未达


住院诊疗工作
工作质量理


级医师访谈
C
3诊疗组组长副医师员担组收治患者诊疗工




质量理

作承担责
















符合C：











1科室诊疗工作查存问题整改
B
查阅资料台帐
2 分未达分








2职部门分级理检查监


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效分级理措施效落实
5 分未达分











4452 根病
项指标符合求：




历书写基规范


查阅资料台帐现场


1住院病历质量理制度







住院病历质量实


抽查档运行病历


2病历书写基规范医师岗前培训必备培训容医师知晓容












施监控评价

C
20 份抽考医师 10
项指标未达

3患者病情重检查结果诊疗计划变更调整等记录病程记录中



相关知识知晓
C






4病历质量评价结果床医师技考核容




程度








5甲级病历率≥90％











符合C：











1科室职部门病历质量进行查检查分析反馈改进措
B
查阅资料台帐
2 分未达分


施













2甲级病历率≥95％


3 分未达分








符合B：
A
查阅资料台帐现场




抽查终末病历 50 份



1持续改进成效病历书写规范质量断提升甲级病历率 100％
5 分未达分










4453 住院患者
项指标符合求：
C
查阅资料台帐现场









56


适宜诊疗方
1诊疗规范指南患者制订适宜诊疗方案包括：检查治疗护

抽查档运行病历


案诊疗组组
理容等

20 份


长负责审阅签名



项指标未达

2根患者病情检查结果时调整诊疗方案调整客观原录入





C


病程记录中















3诊疗方案诊疗组组长负责检查审阅签名病历中体现











符合C：











1科室查存问题时整改
B
查阅资料台帐
2 分未达分








2职部门患者诊疗方案书写规范检查监


3 分未达分








符合B：

查阅资料抽查档




A
运行病历涉诊疗



1持续改进成效例诊疗方案均级医师审阅签字
5 分未达分




20 例











446 制度
4461 院会
项指标符合求：



程序理院
诊理制度流




1院会诊理相关制度流程包括：会诊医师资质（治医师）



外会诊明确院
程
责会诊时限会诊记录书写求落实
C
查阅资料台帐
项指标未达
会诊务






2根病情急危重症疑难患者实施学科联合会诊


C




重症疑难患






3相关员知晓执行








者实施学科






符合C：








联合会诊活动






1科室查存问题时整改
B
查阅资料
25 分未达分
提高会诊质量







2职部门院会诊理检查监


25 分未达分
效率










符合B：











1持续改进成效院会诊制度效落实
A
查阅资料现场查
25 分未达分






2院学科联合会诊工作专家指导委员会专科学科联合会诊团
25 分未达分






队够长年开展工作














4462 院间医
项指标符合求：




师会诊理制度





1院医师外出会诊理制度流程包括：院医师外出会诊会诊
C
查阅资料现场查
项指标未达

流程
医师资质（副医师医院认定高年资治医师）责



C







2请外院医师院会诊理制度流程包括：请会诊原拟解决问















57



题会诊医师姓名资质医院会诊意见











3建立院间医师会诊理档案











4相关员知晓执行











符合C：






B
查阅资料现场查



1职部门院间会诊理登记备案
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效院间会诊制度效落实
5 分未达分










447 出院
4471 出院患者
项指标符合求：



患者提供规范
出院记录




1患者出院记录容完整住院病历记录容致治医师签名
C
查阅资料现场查
项指标未达
出院医嘱
容记录完整



C
2患者告知出院记录中容






康复指导意见
住院病历记录容




符合C：









保持致





1科室查存问题改进措施
B
查阅资料
25 分未达分










2职部门病历书写检查分析反馈


25 分未达分








符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效份出院记录符合规范
5 分未达分











4472 医院患
项指标符合求：




者出院指导





1出院指导访工作理相关制度特定患者访形式包括：书面




访明确制度
访电话访召回家访等记录
C
查阅资料现场查
项指标未达

特定患者（根



C

2治医师出院患者提供出院医嘱康复指导包括：服药指导营养指



床科研需）采
导康复训练指导出院注意事项等









种形式定期





符合C：









访





1科室访工作落实情况记录患者提供连续性服务
B
查阅资料
25 分未达分










2职部门出院指导访工作落实情况检查分析反馈


25 分未达分








符合B：











1持续改进成效患者访质量断提高
A
查阅资料台帐
1 分未达分








2首次访治医师医师负责


1 分未达分








58



3特定患者(根床／科研需)定期访制度访形式包括：书面


1 分未达分


访电话访召回家访等记录















4定期访效性进行总结评估问题缺陷改进意见


1 分未达分








5访工作追踪


1 分未达分






448 均
4481 床
项指标符合求：



住院日住院时
科室出院患者均




1缩短均住院日理目标床科室均住院日明确求



间超 30 天等
住院日明确

C
查阅资料现场查
项指标未达
2解决影响缩短均住院日瓶颈环节等候时间措施







C
医院理评价
求



3相关理员医护员均知晓缩短均住院日求










指标实施理






符合C：



评价优化医










1科室月均住院日完成情况进行查


1 分未达分
疗服务提高工

B
查阅资料



作效率

2职部门定期均住院日完成情况进行分析反馈
2 分未达分










3提升医院信息化建设合理配置利现医疗资源措施


2 分未达分








符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效均住院日达控制目标
5 分未达分











4482 住院时
项指标符合求：




间超 30 天患者





1住院时间超 30 天患者明确理规定措施
C
查阅资料现场查
项指标未达

进行理评价



C

2科室住院时间超 30 天患者作查房重点评价分析记录














符合C：






B
查阅资料



1职部门住院时间超 30 天患者履行监职责定期监检查
5 分未达分


分析反馈















符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效住院时间超 30 天患者理达改进住院理质量
5 分未达分


目标













449 动邀
4491 动邀请
项指标符合求：



请患者参医
患者参医疗安全

C
查阅资料现场查

1鼓励患者动参医疗安全理尤患者接受介入手术等创诊
项指标未达
疗安全活动
活动
疗前药物治疗前输液输血前具体措施流程


C









59

身份识手术

符合C：



部位确认药物


B
查阅资料


1职部门患者参加医疗安全活动定期检查监督促相关部门整
5 分未达分
等

改














符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效患者动参医疗安全活动措施效落实
5 分未达分










45 手术治疗理持续改进










项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






451 实行手
4511 手术患
项指标符合求：



术患者评估
者评估术前讨




1手术患者评估制度容包括：术前病史体格检查影实验室资



术前讨制度
制度
料等



遵循诊疗规范



查现场查阅资料


2术前讨制度容包括：患者术前病情评估重点范围手术风险









台账抽查 5 科室

制订诊疗手

术前准备床诊断拟施行手术方式手术风险利弊明确否需








C
20 份手术病历访谈 3

术方案患

分次完成手术等
项指标未达







科室 5 名级医

者病情变化



C

3术前讨明确时限求记录病历中








师

评估结果调





4择期手术患者完成项术前检查病情风险评估履行知情意手











整诊疗方案实

续方达手术医嘱








行手术医师资






5相关岗位员进行培训








格准入制度






符合C：



手术分级授权










1科室手术患者评估术前讨制度落实情况查分析整改

查现场查阅资料
3 分未达分
理制度

B


台账


2职部门履行监职责手术患者评估术前讨制度落实情况定期
2 分未达分





检查分析反馈















符合B：







查现场查阅资料



1持续改进成效术前手术患者评估讨规范记录完整
A
2 分未达分


台账







2科室医院质量持续改进方案动态改进资料

3 分未达分











4512 手术医
项指标符合求：
C
查现场查阅资料


师资格分级授权

台账


1医院手术医师资格分级授权理制度
项指标未达












60


理制度规范性文
2手术分级授权理落实位手术医师


C

件





3手术医师手术权限资格力相符











4医院具体措施保障规定程序执行











符合C：







查现场查阅资料



1医院手术医师力评价授权制度程序

2 分未达分


B
台账访谈 3 科室






2手术医师知晓率 100
2 分未达分



5 名级医师







3手术医师定期业务力评价记录

1 分未达分












符合B：











1手术医师资格分级授权理执行良专业委员会审核越级手术

查现场查阅资料
2 分未达分


未授权擅开展手术案例
A


台账








2手术医师资格动态理授予高年资医师越级手术权限降低取

3 分未达分






消审核合格医师手术权限实施评价授权记录














4513 根床
项指标符合求：




诊断病情评估





1位手术患者制订手术治疗计划方案

抽查 5 科室 20 份


结果术前讨

C


2手术治疗计划记录病历中包括术前诊断拟施行手术名称出
项指标未达




手术病历

制订手术治疗计划
现问题策等

C








方案





3根手术治疗计划方案进行手术前项准备
















符合C：







查现场查阅资料



1科室查分析整改
B
3 分未达分


台账







2职部门检查监记录

2 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效手术方案完善
5 分未达分










4514 患者手
项指标符合求：

查现场查阅资料


术前履行知情


台账现场追踪访视


1落实患者知情意理相关制度程序
C
项指标未达

意
(1)手术前谈话手术医师进行知情意结果记录病历中
抽查 5 科室 20 份


C


(2)手术前应患者亲属授权委托充分说明手术指征手术风险利

手术病历访谈 3 科













61



弊高值耗材选择发症供选择诊疗方法等

室 5 名级医师



签署知情意书





(3)肿瘤手术应病理诊断决定手术方式根术中冰冻病理诊断结





果需调整手术方式手术前患者亲属授权委托充分说明





征患方意签署知情意书





(4)手术前应患者亲属授权委托充分说明血血制品必性





风险利弊选择方法等











2术前履行知情意明确时限求记录











3知情意书应手术医师先签署然患者家属授权委托签署











4床科室手术医师进行相关教育培训











符合C：







查现场查阅资料



1针患者采取通俗易懂方式确保知情意效果
B
2 分未达分


台账病历







2职部门履行监职责记录分析反馈整改措施

3 分未达分












符合B：

查现场查阅资料





台账病历询问 5 名



1患者亲属授权委托知情意容充分理解
A
1 分未达分



住院患者现场追踪访



2知情意书签署规范容完整合格率 100

4 分未达分








视











452 医院建
4521 重手
项指标符合求：



立重手术报
术报告审批制度




1重手术（包括急诊情况）报告审批理制度流程



告审批制度



查阅资料台账访谈


2重手术审批目录
C
项指标未达




5 名医师
急诊手术理



C

3相关员知晓述制度流程








措施保障急诊






4床科室手术医师进行相关教育培训



手术时安










符合C：



全







查现场查阅资料



1科室查存问题改进措施月案例分析报职部门备案
B
3 分未达分


台账







2职部门履行监职责检查分析反馈记录

2 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效重手术审批资料完整规范
3 分未达分











62



2违规案例


2 分未达分







4522 急诊手
项指标符合求：




术理措施保障


查现场查阅资料


1急诊手术理相关制度流程培训







急诊手术时安

C
台账访谈 3 名急诊科
项指标未达

2相关员知晓述制度流程







医师
C

全



3急诊手术绿色通道保障措施协调机制


















符合C：







查现场查阅资料



1职部门监急诊手术理措施落实情况检查分析问题反馈




B
台账员访谈病例
2 分未达分


改进建议



追踪检查








2急诊手术绿色通道保障措施协调机制

3 分未达分












符合B：

查现场查阅资料














1持续改进成效急诊手术时安全理规范措施落实位
A
台账访谈 3 相关职
2 分未达分




部门理员



2部门协调机制

3 分未达分






453 手术
4531 病
项指标符合求：

查现场查阅资料

全程情况
历书写基规范




1手术刀医师术 24 时完成手术记录（特殊情况第助手书
C
台账访谈 5 名手术医
项指标未达
术注意事项
完成手术记录术
写刀医师签名）
师抽查 3 科室电子

C
时准确记
首次病程记录


病历质控记录
2参加手术医师术时完成术首次病程记录



录病历中手






符合C：








术离体组织






1科室手术记录术首次病程记录落实情况查分析整改

查现场查阅资料
2 分未达分
必须做病理学

B


台账查阅相关病历


2职部门手术术记录书写落实情况检查监
1 分未达分
检查明确术








3医院床科室统专业手术名称


2 分未达分
诊断手术预防








性抗菌药物应

符合B：














选择

1持续改进成效手术记录病程记录书写规范
A
查现场查阅资料
1 分未达分



台账

时机符合规

2手术记录病程记录时完整合格率 100
2 分未达分


范






3监科室完整手术名称字典


2 分未达分







4532 手术离体
项指标符合求：
C
查现场查阅资料


组织必须做病理学

台账


1手术标病理学检查规定流程
项指标未达










63


检查明确术诊
2手术室具体措施保障规定程序执行


C

断记录





3病理报告术中快速冰冻切片检查术诊断致时追踪讨





规定程序结果记录











4快速病理建立绿色通道手术科室病理科沟通畅











符合C：











1职部门手术标病理学检查规定流程落实情况检查监


2 分未达分








2职部门履行监职责分析反馈整改措施
B
查现场查阅资料
1 分未达分



台账



3病理报告术中快速冰冻切片检查术诊断致时追踪讨
1 分未达分





规定程序结果记录















4肿瘤手术切组织送检率 100


1 分未达分








符合B：











1持续改进成效病理学检查规定流程落实位
A
查现场查阅资料
2 分未达分



台账



2手术离体组织送检率 100
2 分未达分











3建立相关组织库


1 分未达分







4533 手术预
项指标符合求：




防性抗菌药物床





1根抗菌药物床应指导原结合院实际制定手术预防性抗

查现场查阅资料


应制度
菌药物床应理相关制度规范
C
台账访谈 5 名手术科
项指标未达








2相关员进行培训

室医师
C








3相关员知晓执行述制度规范











符合C：











1I 类切口(手术时间≤051 时工植入物)手术预防性抗菌药
B
查现场查阅资料
3 分未达分


例≤30
台账












2职部门履行监职责分析反馈整改措施


2 分未达分








符合B：

查现场查阅资料




A
台账抽查 20 份手术



1手术预防性抗菌药符合相关规范
5 分未达分




病历















64

454 做患
4541 制订患者
项指标符合求：



者手术治疗
术医疗护理




1术患者诊疗护理理相关制度流程



观察护理工
服务计划




2手术医嘱必须手术医师手术者授权委托医师开具

查现场查阅资料





作记录相






3位患者手术生命指标监测结果记录病历中
C
台账访谈 3 科室 5
项指标未达


应医疗文书


名级医师抽查 20

4术适时间患者术病情评估结果拟定术康复手
中


C

术放化疗等措施

份手术科室病历












5特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品国家关规定执行











6相关员知晓述制度流程











符合C：
B
查现场查阅资料




台账



1职部门手术患者理检查监
5 分未达分











符合B：











1术医疗护理转送等部门协调服务计划


1 分未达分




查现场查阅资料



2计划容完整统连续性
A
2 分未达分


台账典型案例







3重手术发症案例分析报告

1 分未达分












4持续改进措施改进术质量理


1 分未达分







4542 手术
项指标符合求：




发症风险评估





1医务员熟悉手术常见发症

查现场查阅资料


预防措施位

C


2手术发症预防措施落实
项指标未达




台账




C


3型手术高危手术患者风险评估预防深静脉栓塞肺栓







塞常规措施











符合C：
B
查现场查阅资料




台账



1职部门术患者发症预防检查分析反馈
5 分未达分











符合B：







查现场查阅资料



1术发症预防效
A
2 分未达分


台账







2发症降低

3 分未达分










455 定期分
4551 医院手
项指标符合求：
C
查现场查阅资料









65

析影响围术期
术科室明确质
1医院手术科室明确质量安全指标建立手术质量理数库

台账访谈 3 科室 5

质量安全
量安全指标医
容包括：住院重点手术总例数死亡例数术非计划重返次手术例数

名级医师

理素
院科室定期评
手术发症例数手术感染例数围术期预防性抗菌药手术切



非计划次
价够显示持
口信息



手术手术
续改进效果记



项指标未达
2患者身份识手术部位校准措施





发症等医院
录



C
3定期分析科室手术质量安全指标变化趋势衡量科室手术治疗










理评价指标

力质量水








实施理评






4非计划次手术相关理制度流程








价改进手术质






5床手术科室医师护理员培训








量安全






符合C：












查现场查阅资料



1科室定期分析科室手术质量安全指标变化趋势查分析整改
B
3 分未达分


台账







2职部门手术质量安全指标检查分析反馈

2 分未达分












符合B：







查现场查阅资料



1持续改进成效项质量安全指标呈正变化趋势
A
3 分未达分


台账







2效控制非计划次手术例控制持续改进成效

2 分未达分











4552 非计
项指标符合求：




划次手术监





1非计划次手术相关理制度流程
C
查阅资料台帐培训
项指标未达

测原分析反

课件签

2控制非计划次手术作手术科室质量评价重指标






C

馈整改控制体




3非计划次手术指标作手术医师资格评价授权重












系





符合C：

查阅资料台帐选取


















1科室非计划次手术查分析整改
B
3 手术科室 5 名医师
3 分未达分




访谈



2职部门非计划次手术检查分析反馈

2 分未达分








符合B：

查阅资料台帐培训




A



1持续改进成效手术理措施落实位非计划手术病例效控



课件签
5 分未达分


制












456 手术
4561 手术部
项指标符合求：
C
查阅制度手术室现










66

部位识标示
位识标示制度
1手术部位识标示相关制度流程

场查 10 例手术患者

手术安全核查
工作流程


询问手术患者 10

2涉双侧重结构(手指脚趾病灶部位)面部位(脊柱)

项指标未达
手术风险评估

手术时手术侧部位规范统标记




C
制度流程





3标记方法标记颜色标记实施者患者参统明确规定



















4患者送达术前准备室手术室前已标记手术部位执行率 100％











符合C：






B
查阅资料台帐



1职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效手术部位识标示规范合理科学措施落实位
5 分未达分











4562 手术安
项指标符合求：




全核查手术风险





1手术安全核查手术风险评估制度流程




评估制度工作流





2实施三步安全核查

现场查抽考相关






程

C
项指标未达

3准备切开皮肤前手术医师麻醉师巡回护士遵手术安全核查




员 2 名




C


制度规定流程实施次核患者身份手术部位手术名称麻醉分级




等容正确记录











4手术安全核查项目填写完整











符合C：






B
查阅资料台帐



1职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
5 分未达分












符合B：

查阅台帐查阅相关科





室运行病历 10 份



1手术核查手术风险评估执行率 100％





A
手术室现场查 10 例
5 分未达分




手术患者询问手术









患者 10







457 开展日
4571 开展日间
项指标符合求：



间手术提高医
手术提高医疗卫




1开展日间手术相关理制度目录
C
查阅资料现场查
项指标未达
疗卫生资源
生资源利缩



C
2日间手术纳入手术信息理
















67

利缩短住院
短住院患者等时
3日间手术患者访



患者等时间
间




4相关员知晓日间手术制度目录











5日间手术开展率≥2日间手术开展率日间手术量（住院手术量+日间





手术量）











符合C：











1科室职部门日间手术定期查评价存问题整改
B
查阅资料
1 分未达分






2日间手术开展率 510日间手术开展率日间手术量（住院手术量+日
4 分未达分






间手术量）















符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效日间手术开展率≥10日间手术开展率日间手术量
5 分未达分


（住院手术量+日间手术量）













46 麻醉理持续改进










项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






461 麻醉医
4611 实行麻醉
项指标符合求：



师专业理
医师资格分级授权




1麻醉医师资格分级授权理相关制度程序



技培训手
理明确


查现场查阅资料

2麻醉分级授权理落实位麻醉医师权限设置资格力相符
C
项指标未达



台账现场追踪访视
术麻醉员配
制度


C
3独立实施麻醉医师须具备中级专业技术职务职资格







置合理






4麻醉医师知晓率 100
















符合C：











1职部门授权情况实施动态理监督检查记录
B
查现场查阅资料
2 分未达分



台账



2反馈措施
1 分未达分











3处理


2 分未达分








符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1麻醉医师资格分级授权理执行良超权限操作情况
5 分未达分










4612 具资
项指标符合求：
C
查现场查阅资料


质授权麻醉医

台账现场追踪访视


1具资质授权麻醉医师位手术患者制订麻醉计划
项指标未达











68


师进行麻醉风险评
2麻醉计划记录病历中包括拟施行麻醉名称出现问题策


C

估制定麻醉计划
等











3根麻醉计划进行麻醉前项准备











4计划实施麻醉变更麻醉方法明确理获级医师指





导意家属知情记录病历麻醉单中











符合C：











1科室变更麻醉方案病例进行定期回顾总结分析
B
查现场查阅资料
2 分未达分



台账现场追踪访视



2职部门履行监职责记录
2 分未达分











3定期监检查分析反馈改进措施


1 分未达分








符合B：







查现场查阅资料



1措施落实情况进行追踪评价
A
3 分未达分


台账现场追踪访视







2持续改进

2 分未达分











4613 麻醉医师
项指标符合求：




严格专业理





1定期麻醉医师进行专业理技培训制度




技培训完





2麻醉医师严格专业理技培训考核合格
C
查现场查阅资料
项指标未达



成继续教育

台账现场追踪访视

3麻醉医师定期（少年）接受继续教育知识更新






C







4位麻醉医师均心肺复苏高级教程培训熟练掌握踪新指南









时更新心肺复苏流程











符合C：
B
查现场查阅资料




台账



1职部门培训效果检查监
5 分未达分











符合B：







查现场查阅资料



1持续改进成效麻醉医师专业理专业技断提升
A
2 分未达分


台账







2麻醉医师继续学分达标率≥90

3 分未达分











4614 手术麻醉
项指标符合求：

查现场查阅资料


员配置合理

C


1麻醉科具副高级护士长具中级专业技术职务职
项指标未达

台账


资格

C













69



2明确岗位职责相关员知晓岗位履职求











3手术室护理员数手术台例应低 25：1











符合C：
B
查现场查阅资料




台账



1职部门麻醉员配置情况检查监
5 分未达分











符合B：

查现场查阅资料




A



1麻醉医师数手术台例应低 2∶1张手术台配备名麻醉住院



台账
5 分未达分


医师名治麻醉医师












462 实行患
4621 患者麻
项指标符合求：



者麻醉前病情
醉前访视评估




1患者麻醉前访视评估制度容包括：明确患者麻醉前病情评估重



评估制度风险
麻醉前讨制度
点范围手术风险评估术前麻醉准备床诊断拟施行手术麻醉
C
查现场查阅资料
项指标未达
评估结果记录

方式麻醉风险利弊进行综合评估
台账


C
病历中





2麻醉前讨制度高风险择期手术新开展手术麻醉方法等进行麻













醉前讨











符合C：







查现场查阅资料



1科室查存问题改进措施
B
3 分未达分


台账







2职部门患者麻醉理工作检查监

2 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效麻醉前评估讨制度落实位病历记录完整性 100
5 分未达分










4622 麻醉意
项指标符合求：




外发症处理规





1麻醉意外发症处理规范流程时报告流程处理程应该

查阅资料台账现场


范
级医师指导处理程记录病历麻醉单中
C
考核 3 名麻醉科医护
项指标未达








2麻醉医师知晓规范流程知晓率 100落实记录项处理措施

员
C








3变更麻醉方法明确适应证获级医师意家属知情记录











符合C：











1科室定期麻醉意外发症查
B
查阅资料台账
3 分未达分








2职部门科室查落实情况检查监改进措施


2 分未达分









70



符合B：






A
查阅资料台账



1持续改进成效麻醉意外发症麻醉变更理规范质量断提升
5 分未达分











4623 麻醉全
项指标符合求：




程病历麻醉


查阅资料台账抽查


1规定容书写麻醉单麻醉全程病历麻醉单充分体现
C
项指标未达

20 份手术病历

单充分体


C

2执行手术安全核查









现





符合C：
















1科室专门质控员麻醉相关医疗文书定期查分析整改
B
查阅资料台账
3 分未达分








2职部门麻醉相关文书理检查监


2 分未达分








符合B：







查阅资料台账抽查



1持续改进成效麻醉单相关记录真实准确完整符合规范合格




A
20 份手术病历现场考
3 分未达分


率 100



核 3 名麻醉科医护员








2麻醉师参加手术安全核查签字达 100

2 分未达分











4624 麻醉效
项指标符合求：




果评价

C
查阅资料台账


1麻醉效果评价规范流程落实
项指标未达





C








符合C：











1职部门检查分析反馈
B
查阅资料台账
2 分未达分








2科室定期麻醉效果资料记录


3 分未达分








符合B：











1持续改进成效麻醉效果评价规范
A
查阅资料台账
2 分未达分






2定期开展分析评价总结改进措施落实
1 分未达分












3麻醉效果优良率达 100


2 分未达分






463 麻醉
4631 履行麻醉
项指标符合求：

查现场查阅资料

复苏室实施
知情意




1麻醉前麻醉医师患者亲属授权委托进行知情意相关制
C
台账员访谈现场
项指标未达
规范全程监

度
追踪访谈抽查 20 份


C
测记录麻醉



手术病历

2患者亲属授权委托说明选麻醉方案术镇痛风险益处













71

患者恢复状

态防范麻醉

发症措施

位



供选择方案









3签署麻醉知情意书存放病历中









符合C：

查现场查阅资料



B
台账员访谈现场


1针患者采取通俗易懂方式确保知情意效果
5 分未达分



追踪访谈










符合B：

查现场查阅资料




台账员访谈现场


1患者知情意容充分理解
A
2 分未达分


追踪访谈抽查 20 份


2知情意书容完整性 100

3 分未达分






手术病历









4632 麻醉复
项指标符合求：



苏室合理配置




1麻醉复苏室床位手术台低 1∶3



理措施位




2麻醉复苏室配备医护员满足床需少位独立实施麻醉麻

查现场查阅资料





醉医师
C
项指标未达

台账



C

3麻醉复苏室医护员进行定期培训










4复苏室床配备吸氧设备创血压血氧饱度等监护设备配备呼吸




机抢救车等设备定期维护设施设备维护记录









符合C：






查现场查阅资料


1科室麻醉患者理工作查分析整改

2 分未达分

B
台账现场考核 3 名麻




2职部门麻醉复苏室配置理制度落实情况检查监
1 分未达分


醉科医护员





3设施设备进行定期维护

2 分未达分









符合B：






查现场查阅资料


1持续改进成效麻醉全程理规范麻醉发症减少质量断提升
A
2 分未达分

台账





2配置符合规定求理措施位

3 分未达分








4633 麻醉复
项指标符合求：



苏室患者转入转


查现场查阅资料

1麻醉复苏室患者转入转出标准理流程


C
台账现场追踪访视
项指标未达
出标准流程

2转出患者评价标准（Steward 评分 Aldrete 评分等）评价结果





抽查 20 份手术病历
C

记录












72



3患者进入转出麻醉术复苏室交接流程容记录











4患者复苏室监护结果处理均记录











5准确记录患者进出麻醉术复苏室时间











符合C：







查现场查阅资料



1科室麻醉复苏患者出入标准执行查分析整改
B
3 分未达分


台账现场追踪访视







2职部门麻醉复苏患者标准落实情况检查监

2 分未达分












符合B：

查现场查阅资料




A
台账现场追踪访视



1持续改进成效患者监护处理记录真实准确完整病历记录完
5 分未达分


整率 100

抽查 20 份手术病历










464 建立术
4641 建立术
项指标符合求：



镇痛治疗
镇痛治疗理




1术慢性疼痛癌痛患者镇痛治疗规范



理规范流
规范流程


查现场查阅资料

2参疼痛治疗相关医护员进行定期培训考核







C
台账抽查 5 名相关科
项指标未达
程效执
效执行

3麻醉医师掌握术镇痛治疗规范流程镇痛治疗中认真执行镇






室医护员
C
行

痛治疗效果正确评价记录


















4相关器材药品合理











符合C：







查现场查阅资料



1科室术镇痛治疗规范执行查存问题分析整改
B
3 分未达分


台账







2职部门检查监

2 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效术镇痛治疗理规范
5 分未达分









465 建立麻
4651 建立麻
项指标符合求：



醉科手术科
醉科手术科室


查现场查阅资料

1手术中血相关制度流程手术血严格指征





室输血科
输血科效沟


台账现场追踪访视

2麻醉科输血科沟通流程落实保障术中输血时合理安全










效沟通积极
通严格掌握术中

C
抽查 20 份输血病历
项指标未达
3术前血评估血疗效评价制度



访谈 5 科室 5 名医
C
开展体输血
输血适应症合理


4相关员知晓术中血制度流程严格执行

严格掌握术中
安全输血

护员




5开展体输血体输血≥25
















73

输血适应证合

符合C：



理安全输血






1科室定期手术中血体血回输查分析整改

查现场查阅资料
2 分未达分



B



2职部门手术血理检查监
2 分未达分


台账现场追踪访视







3麻醉科手术科室输血科等员效沟通保障术中输血时合理


1 分未达分


安全















符合B：

查现场查阅资料





台账现场追踪访视



1持续改进成效手术血理规范体输血率断提高

2 分未达分



A
抽查 20 份输血病历



2术中合理血率达≥100










访谈 5 科室 5 名医
3 分未达分




护员







466 定期分
4661 定期分析
项指标符合求：



析麻醉理评
麻醉理评价指




1麻醉质量监测指标采集相关数(1)麻醉工作量：种麻醉例数



价指标开展麻
标开展麻醉质量
心肺复苏例数麻醉复苏室例数等(2)严重麻醉发症：麻醉意外死亡误



醉质量评价确
评价确保患者麻
咽误吸引发梗阻出麻醉复苏室全身麻醉患者 steward 评分≥4 分例数等
C
查现场查阅资料
项指标未达
保患者麻醉安
醉安全
(3)类术患者控镇痛(PCA)
台账

C
全





2麻醉发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重













点容











3定期评价手术安全核查手术风险评估制度执行情况











符合C：











1科室定期开展麻醉质量评价根评价结果进行分析总结针存


2 分未达分


问题采取改进措施




B
查现场查阅资料








2职部门麻醉质量检查分析反馈
台账
1 分未达分











3建立麻醉质量数库


1 分未达分








4定期分析指标数变化趋势原年度麻醉质量安全报告


1 分未达分








符合B：







查现场查阅资料



1持续改进成效监测指标健全数资料收集规范完整
A
2 分未达分


台账







2通运监控指标分析效落实项针性改进措施麻醉质量安

3 分未达分













74

全水提高

47 急诊理持续改进

项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






471 急诊科
4711 急诊科布
项指标符合求：



布局急诊服务
局急诊服务支持




1急诊科相关求独立设置功布局员设备配备药品配
C
查阅台帐访谈现场查

支持部门设置
部门设置符合急
置符合求

项未达C

力配备仪器
诊科建设理指




2急诊科辅助检查药房收费等区域距离利急诊抢救








设备药品配
南（试行）江




符合C：








置符合急诊科
苏省十三五院




1急诊科分设普通急诊患者危重伤病患者救护车出入口通道醒目


1 分未达分




建设理指
前急救医疗事业发
路标标识




B
查阅资料现场查

南（试行）
展规划求


2独立重症监护室≥10 张监护床监护床位数量日急诊患者总量
2 分未达分




江苏省十三

例≥1：50







五院前急救医






3职部门检查监


2 分未达分
疗事业发展规









符合B：



划求











1三级医院急诊科面积>3000 ㎡急诊抢救室具备≥10 张床位抢救单元





中包括≥2 张床位复苏单元急诊手术室 24 时开放设杂交手术
A
查阅文件现场查
2 分未达分


室














2设保护病隐私分诊区域


2 分未达分








3成国家区域急诊医疗指导中心


1 分未达分







4712 急诊科应
项指标符合求：




配备足够数量





1急诊科固定急诊医师急诊护理员分少岗相应员 75




受专门训练掌
重点保障抢救单元护士力配备




握急诊医学基





2急诊科副医师专业技术职务职资格医师担急诊

查阅文件资料访谈



C
项未达C

理基础知识
科护士长护师职资格 5 年急诊床护理工作验护
现场查








基操作技具
理员担









备独立工作力





3急诊病房急诊监护室专职医师护理员负责单独排班值班









医护员





4急诊手术室专职手术护理员病房手术室统理















75



符合C：











1急诊科独立值班医师应院执业注册登记具三年工作历

查阅文件资料访谈
15 分未达分



B



2诊区护士患者例 110留观护士患例 12监护室护士患者



现场查
15 分未达分


例 21














3职部门急诊医护员配置职资格知识技检查监


2 分未达分








符合B：











1急诊科医师担博士生硕士生导师省级质控中心
A
查阅文件证书现场
25 分未达分


副省医学会急诊医学分会委员副委员
查












2急诊科护士长副护师技术员担事急诊工作 5 年


25 分未达分







4713 仪器设备
项指标符合求：




药品配置符合急





1仪器设备药品配置符合急诊科建设理基标准




诊科建设理





2保障急救仪器设备药品满足急救需
C
查阅文件台帐访谈





基标准急救设

现场查
项未达C

3种抢救设备操作规程设备存放方便






备处应急备状





4急救设备专保养维护急救药品专理急救设备处应急备




态应急调配机




状态应急调配制度




制









符合C：
















1具备呼吸机三腔两囊血液净化创伤急救血流动力学监测床旁

查阅文件台帐现场查
1 分未达分


快速检测肌钙蛋白D二聚体等设备
B











2科室应急设备状态查问题时整改记录完整

2 分未达分












3职部门急诊设备药品配置维护情况检查监


2 分未达分








符合B：











1配备包括心肺复苏呼吸循环支持床旁超声（FAST）床旁 X 光机深
A
查阅文件台帐现场查
3 分未达分


静脉置保温加温快速输液出凝血功检测等设备













2急诊救治病种变化增加相应仪器设备药品


2 分未达分






472 急诊医务
4721 急诊医务
项指标符合求：
C
查阅文件资料访谈

员计划进
员专业培

现场查

1急诊医务员技术技年度培训计划组织落实
项未达C










76

行技术技
训考核达急
2急诊医护员全部急诊专业培训考核达急诊医师护理员技



专业培训够
诊医师护理员
术技求考核记录



熟练正确
技术技求




3急诊监护室固定医师护理员均 ICU 专业培训技考核合格



种抢救设备






符合C：








掌握种抢救


B
查阅台帐访谈


1职部门培训效果检查监
5 分未达分







技






符合B：
















1职部门急诊员诊疗水动态理
A
查阅资料访谈
3 分未达分








2持续改进成效医护员诊疗水断提升


2 分未达分







4722 医护员
项指标符合求：




够熟练正确





1医护员具备高级心肺复苏基础理基知识操作技




种抢救设备





2急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者力熟练掌握高级心肺复苏

查阅资料现场查






掌握种抢救技

C


气插深静脉穿刺动脉穿刺电复律呼吸机血液净化创伤
现场考核
项未达C

包括高级心肺
急救等技











复苏技





3急诊护理员具备常护理技外应具配合医师完成述操作










力











符合C：






B
查阅资料访谈



1职部门医护员抢救技检查监
5 分未达分












符合B：











1住院医师规范操作气插技术简易呼吸器颤器深静脉穿


2 分未达分


刺技术




A
现场考核







2治医师规范操作高级心肺复苏气插深静脉穿刺动脉穿刺电
2 分未达分






复律呼吸机血液净化创伤急救等技















3记录表明医务员抢救技断提升


1 分未达分






473 急诊服
4731 急诊服务
项指标符合求：



务时安全
时安全便捷




1统规范急诊（含抢救）服务流程部门科室职责分工服
C
查阅资料现场查

便捷建立院前
提高急诊服务
务时限求
项未达C


急救院急诊
力




2医院提供24 时×7 天连续间断急诊服务包括：科外科
















77

住院转诊

专业科室（包括介入专业）药学医学影（普通放射CT超声等）



连贯性医疗

床检验输血等部门医疗器械部门保障部门



服务工作流程






3妇产科科眼科耳鼻喉科口腔专业等医师承担专业急诊工作



提高急诊服务






符合C：








力






1职部门急诊抢救工作检查监
B
查阅资料现场查
2 分未达分








2急诊科区域独立急诊手术室
2 分未达分












3供急诊科专医技检查部门（放射检验B 超CT）


1 分未达分








符合B：






A
查阅资料现场查



1持续改进成效急诊抢救流程畅诊疗服务满足急诊患者救治需求
5 分未达分











4732 建立院前
项指标符合求：




急救院急诊





1院前急救院急诊住院转诊连贯性医疗服务工作流程




住院转诊连贯





2急诊患者病情分级分区相关理规定
C
查阅资料现场查





性医疗服务工作流

项未达C

3患者病情实施分级分区救治








程





4部门科室协调机制保障发伤复合伤疑难病例抢救治










疗











符合C：











1科室查存问题时整改
B
查阅台帐访谈
25 分未达分








2职部门急救实施情况检查分析反馈


25 分未达分








符合B：











1急诊信息系统支持事先获取院前急救转诊患者信息提高抢救成功率


2 分未达分








2急诊网络支持系统实现急诊院相关科室急诊卫生计生行政
A
查阅资料现场查
2 分未达分


部门信息接













3部门定期评价医院院外紧急事件反应力存问题持续改


1 分未达分


进措施落实













474 建立急
4741 加强急诊
项指标符合求：
C
查阅资料现场查

诊绿色通道
检诊分诊效

员访谈

1急诊检诊分诊制度专负责急诊检诊分诊工作效分流非
项未达C










78

加强急诊检诊
分流非急危重症患
急危重症患者措施分诊记录



分诊效分流
者时救治急危




2检诊分诊员培训



非急危重症患
重症患者




3急诊患者时救治时间节点记录清晰登记








者时救治急






4急诊患者病历资料完整入院转诊转科病情交接








危重症患者






符合C：
















1转送急危重症患者均病情资料交接登记资料够患者源

查阅资料现场查
2 分未达分


急救全程进行追溯
B


员访谈








2职部门急诊检诊分诊制度落实情况检查监

15 分未达分












3存问题持续改进措施落实


15 分未达分








符合B：







查阅资料现场查



1持续改进成效急诊患者效分流急危重症患者时序救治
A
25 分未达分


员访谈







2急危重症患者急诊诊等候时间效缩短

25 分未达分











4742 急危重
项指标符合求：




症抢救患者优先住





1急危重症抢救患者优先住院制度




院制度措施





2急危重症患者实行先抢救付费
C
查阅资料现场查
项未达C



保证急诊处置需




3拟收住院科室床位时应急保障措施滞留急诊观察患者例降












住院治疗患者





4急危重症抢救患者处置需住院治疗患者够时收入相应病房




够时收入相应









符合C：




病房






查阅资料现场查



1急危重症患者急诊留观滞留时间 72 时
B
25 分未达分


员访谈







2职部门急危重症患者住院理制度落实情况检查监

25 分未达分












符合B：







查阅资料现场查



1急诊需住院病均时通绿色通道入住相关科室
A
25 分未达分


员访谈







2急诊住院病滞留急诊留观

25 分未达分










475 针重
4751 针重
项指标符合求：

查阅资料现场查

突发事件应
突发事件应急医疗

C

1急诊科根重突发事件应急医疗救援特点制定规模抢救方案工

员访谈
项未达C
急医疗救援制
救援制定规模
作流程












79

定重抢救工
抢救工作流程保
2重突发事件应急医疗救援计划演练



作流程保证绿
证绿色通道畅通




3相关部门组织实施协调应急医疗救援记录



色通道畅通






符合C：
















1科室重突发事件应急抢救总结分析存问题持续改进措施


25 分未达分


落实
B
查阅资料员访谈











2职部门应重点突发急诊医疗救援工作检查演练存问题分析


25 分未达分


改进建议















符合B：

查阅资料现场查




A



1持续改进成效急诊应急医疗救援工作流程科学合理绿色通道畅通



员访谈
5 分未达分


保障












476 建立创
4761 急性创
项指标符合求：



伤急性心肌梗
伤急性心肌梗死




1急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤



死脑卒中急
急性心力衰竭急
急性呼吸衰竭高危孕产妇等重点病种急诊服务流程服务时限明文规



性呼吸衰竭高
性脑卒中急性颅
定技术设施方面提供支持



危孕产妇等重
脑损伤急性呼吸




2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科专业科室医技检查科室

查阅资料现场查



C

点病种急诊
衰竭高危孕产妇
药剂科挂号收费等）职责尤复杂病患患者诊治职责明
员访谈
项未达C




服务流程规
等重点病种急诊
确求








范
服务流程服务时




3培训教育措施落实位









限明文规定





4职部门理员知晓履职求









落实位





5急诊服务流程体系相关责部门员知晓履职求
















符合C：







查阅资料现场查



1职部门关键质量指标服务时限理协调相关科室服务
B
25 分未达分


员访谈







2职部门履行监责存问题缺陷改进措施

25 分未达分












符合B：











1缩短救治时间提升救治成功率
A
查阅资料现场查
25 分未达分



员访谈



2重点病种患者尤合科疾病患者连贯时效救治
25 分未达分





推诿现象















80


4762 建胸
项指标符合求：




痛创伤卒中急





1急诊科医护员参医院胸痛卒中诊疗团队建立急诊外科核心




诊服务流程服务
创伤救治团队




时限明文规定


查阅资料现场查


2胸痛卒中创伤救治诊疗指南规范操作流程包括现场评估病
C






员访谈
项未达C

落实位
情评估患者转运交接院急救等环节


















3明确胸痛卒中创伤重点环节救治时间节点求











4培训教育相关医护员知晓执行











符合C：











1通信息化支撑职部门开展救治时间节点理存问题反馈


2 分未达分


改进措施

查阅资料现场查


B




员访谈



2实现信息互联互通院前救治院救治缝连接
1 分未达分











3建立包含远程实时传输心电图微信群手机短信传真等种形式


2 分未达分


体院信息享台确保患者时诊断鉴诊断















符合B：






A
查阅文件



1确定省区域救治中心救治中心建设单位
5 分未达分











4763 保证相
项指标符合求：




关员时参加急





1医院首诊负责急诊抢救急会诊相关制度
C
查阅资料现场查


诊抢救急会诊

员访谈


2明确会诊时限规定
项未达C






相关制度相关





3相关科室员均知晓执行









员应规定时间





符合C：




进行急诊会诊









1科室查存问题分析整改
B
查阅资料现场查
25 分未达分





员访谈



2职部门急诊救治相关制度检查存问题分析问题反馈改
25 分未达分





进建议















符合B：






A
查阅资料现场查



1持续改进成效急诊抢救急会诊制度落实位患者时效救
5 分未达分


治














48 重症医学科理持续改进



81

项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






481 重症医
4811 重症医学
项指标符合求：



学科布局设备
科布局设备设施




1重症医学科布局符合求床位占医院总床位例少达 2床



设施专业员
床位设置力资
面积少 15 方米床间距 1 米



资质力设
源配置符合重症医




2少配备单间天少应保留 1 张空床备应急








置医院感染
学科建设理




3设备设施符合重症医学科建设理求专负责设备维护设备








控制符合重症
基求
设施处备完状态

查现场查阅文件



C
项指标未达
医学科建设


资料员访谈

4信息系统检验影等医技检查信息时传递






C
理指南（试





5重症医学科医师数床位数低 08∶1固定医师床位≥50











行）基

护士数床位数低 3∶1








求






6科具副高级专业技术职务职资格
















7护士长具中级专业技术职务职资格重症监护领域工作 3 年

















符合C：











1重症医学床位占医院总床位例 5 8


1 分未达分




查现场查阅文件



2信息系统支持医疗质量理医院感染监控功
B
2 分未达分


资料员访谈







3科具医师资格

1 分未达分












4职部门重症医学科设备设施床位力资源理检查监


1 分未达分








符合B：







查现场查阅文件



1重症医学床位占医院总床位例达 8
A
25 分未达分


资料员访谈







2全院重症医学床位实行统理

25 分未达分










482 重症
4821 重症医
项指标符合求：



医学科工作制
学科工作制度岗




1重症医学科规章制度岗位职责相关技术规范操作规程执行

查现场查阅资料

度岗位职责
位职责技术规

C

2重症医学科收住患者范围转入转出标准转出流程
项指标未达



台帐员访谈
技术规范操作
范操作规程重


C
3入住重症医学科患者实行疾病严重程度评估执行转入（出）符合






规程重症监护
症监护患者入住
标准评分规范

















82

患者入住出科
出科符合指征实
4求报省级质控中心信息报表容真实完整



符合指征实行
行危重程度评




5抗菌药物应储备药品次性耗材合理规范



危重程度评
分




符合C：








分定期评价






1科室国家重症医学质控指标科室质控标准履行日常监定期进行
B
查现场查阅资料
25 分未达分


收住患者适

查运质量理工具存问题分析整改记录
台帐员访谈




宜性床诊






2职部门重症医学科制度落实检查分析反馈


25 分未达分
疗质量









符合B：



评价改进措







查阅文件资料员


1数提示：质量安全持续改进
A
25 分未达分


施效性

访谈






2省级质控中心年度考核结果达优秀等级

25 分未达分










483 重症
4831 建立学
项指标符合求：



疑难患者实施
科协作机制




1落实学科协作相关规定措施
C
查现场查阅文件
项指标未达
学科联合查


资料员访谈

2重症医学科相关学科医师联合查房病例讨等形式提供专科诊疗


C
房制度患者诊

支持











疗活动治






符合C：
B
查现场查阅资料




医师


台帐员访谈


1职部门学科协作支持检查监
5 分未达分
员持负责








符合B：
A
查现场查阅资料







台帐员访谈



1持续改进成效重症疑难患者够学科联合诊治
5 分未达分









49 感染性疾病理持续改进










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






491 执行传
4911 健全传染
项指标符合求：



染病防治法
病防治医院感染




1健全传染病防治医院感染理组织架构职责明确



相关法律法
理组织架完善
(1)传染病防治医院感染理职部门



规规章规范
理制度组织实
(2)感染性疾病科
C
查阅文件资料台帐
项指标未达
承担单位
施
(3)医院感染理委员会


C
责区域

(4)传染病防治工作领导组织



传染病预防工






2传染病防治法医院感染理办法相关法律法规规章

















83

作设立疾病预

规范完善感染理相关制度流程岗位职责诊疗规范等



防控制专职部






3承担单位责区域传染病预防控制工作



门医院感染






4开展相关制度规范培训








理委员会建






5重点传染病防治突发公卫生事件救治专家组








立健全规章制






符合C：



度组织实施










1传染病防治医院感染理部门理员感染性疾病科员知晓遵守



规范传染病处



2 分未达分

相关制度履行岗位职责
B
查阅资料现场考查
理措施预防








2协助疾病预防控制中心疾病疫情调查采样处理流程


1 分未达分
控制传染病








传播医源性

3协助疾病预防控制中心关部门落实控制传染病传播措施


2 分未达分











感染

符合B：











1传染病报告时感染性疾病理规范理问题导致传染病播散


2 分未达分








2感染性疾病救治专家组参区域突发性公卫生事件救援协助指导
A
查阅资料现场查
1 分未达分


类感染性疾病救治













3职部门间协调机制协调流程支持传染病防治医院感染理


2 分未达分


工作













492 根标
4921 医务
项指标符合求：



准预防原
员提供符合国家标




1根医务员工作时危险性程度采取分级防护规定防护措施适



采取标准防护
准消毒防护
宜



措施医务
品根标准预防




2医务员消毒防护品应符合国家医级标准配置完整充






查阅文件资料现场

员提供符合国
原采取标准
足便医务员获取
C
项指标未达
查员访谈
家标准消毒
防护措施


C
3职业防护职业暴露相关知识培训职工定期体检建立职工健康档







防护品

案
















4医务员掌握职业暴露处置流程正确防护品接触血液体





液分泌物排泄物等物质污染物品时应戴手套











符合C：







查阅文件资料现场



1职业暴露应急预案处置流程明确组织演练
B
15 分未达分


查员访谈







2职业暴露完整登记处置访等资料根案例阶段分析改进

2 分未达分












84



职业防护工作











3职部门履行监职责定期落实情况监督检查


15 分未达分








符合B：







查阅文件资料现场



1相关员职业防护职业暴露处置知晓率 100％
A
3 分未达分


查员访谈







2制度落实情况进行追踪成效评价持续改进

2 分未达分










493 开展
4931 专门部
项指标符合求：



传染病监测
门专职员负责




1根突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告理办法国家



报告工作
传染病疫情报告
突发公卫生事件相关信息报告理工作规范(试行)制定突发公卫生事



专门部门
理工作突发公
件传染病疫情信息监测报告制度流程



员负责传染病
卫生事件传染




2国家相关规定实行传染病网络直报








疫情报告工作
病疫情监测信息报

C
查阅资料现场查
项指标未达
3专门部门专职员负责传染病疫情报告理工作





规定进
告规范实行网络



C
4传染病疫情报告登记核奖惩等相关制度组织培训相关







行网络直报
直报
员知晓关规定
















5传染病报告责落实位医务员











6专职理员负责传染病报告卡收集汇总登记核监等工作











符合C：











1落实传染病报告责奖惩制度


2 分未达分








2传染病网络信息理符合相关规定明确疫情查询权限未授权
B
查阅资料现场查
15 分未达分


发布传染病信息













3职部门突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告履行监存


15 分未达分


问题缺陷时整改















符合B：






A
查阅资料现场查



1传染病报告登记项目完整传染病报告率 100％传染病报告时率 100％
5 分未达分










494 定期
4941 定期全
项指标符合求：



医务员进行
体医务员进行传

C
查阅资料现场查

1全员传染病防治知识技培训计划定期开展传染病防治知识技
项指标未达
传染病防治知
染病防治知识技
培训容包括：


C










85

识技
培训传染病
（1）传染病防治法律法规规章技术操作规范



关传染病疫
处置演练




（2）传染病流行动态诊断治疗疫情报告预防



情监测信息报






（3）传染病处置规范处置流程








告工作培训






（4）职业暴露预防处理等








做院责






符合C：

查阅资料现场查

区域预





B
员访谈


1根传染病疫情适时开展传染病处置演练根演练总结改进传染病

防传染病健

5 分未达分

理提高应急处置力


康教育工作










符合B：
















1医务员传染病防治知识技考核合格率 100％
A
现场查员考查
25 分未达分








2医务员传染病处置流程知晓率 100％


25 分未达分







4942 公众开
项指标符合求：




展传染病预防知识





1采种形式公众开展传染病预防知识教育咨询教育咨询相

查阅文件资料现场
项指标未达

教育咨询
关资料
C
查

C







2针艾滋病肺结核等重传染病开展预防教育咨询















3科室完整教育咨询资料











符合C：






B
查阅资料现场访谈



1职部门检查分析反馈
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料现场访谈



1持续改进成效健康宣传健康促进工作位
5 分未达分










495 根传
4951 根相关
项指标符合求：



染病防治法等
法律法规求设




1根感染性疾病科建设求设置感染性疾病科建筑规范医疗设备



相关法律法规
置感染性疾病科
设施基符合规范便患者诊满足避免患者间交叉感染风险



求设置感染
建筑规范医疗
员完全符合规范
C
查阅资料现场查
项指标未达
性疾病科建
设备设施员



C
2感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费呼吸道(发热)肠道疾病患者


筑规范医疗设
应符合国家关规
候诊区诊室隔离观察室检验室放射检查室药房(药柜)专








备设施员
定
卫生间处置室抢救室等配备必医疗防护设备设施


















86

应符合国家

关规定



3感染性疾病科规章制度流程岗位职责执行









4感染性疾病患者诊流程规定公示









5医护员进行相关制度规范培训









符合C：





B
查阅资料现场访谈


1职部门检查分析反馈
5 分未达分









符合B：









1感染性疾病科员配置梯队结构合理满足工作需科具备副
A
查阅文件资料现场
2 分未达分

医师职资格护士长具备护师职资格
查









2持续改进成效建筑布局医疗设备设施员均达求


3 分未达分





4952 感染性
项指标符合求：



疾病科工作员进




1感染性疾病科工作员专科岗前岗培训计划



行岗前岗培




2落实培训计划考核合格方岗合格员实行离岗培训







训




3针新颁布修订规章规范新发传染病时组织相关工作员
C
查阅资料现场访谈
项指标未达


进行培训



C





4工作员严格传染病防治关规定诊疗规范接诊治疗传染病患







者









5承担单位责区域传染病预防控制工作









符合C：









1医护员严格传染病防治关规定诊疗规范接诊治疗传染病患
B
查阅文件资料现场
2 分未达分

者
查









2职部门检查分析反馈


3 分未达分






符合B：





A
查阅资料现场访谈


1持续改进成效培训工作落实位
5 分未达分










410 中医理持续改进

项目
基求

容评审点
档次
评审方法
评档标准







4101 中医诊
41011 中医科
项指标符合求：

C
查阅文件资料











87

疗科室设置应
设置符合综合医
1中医科医院级床科室设立中医门诊



符合综合医
院中医床科室基




2科具中医类职资格中医师具备中医类职资格


项指标未达
院中医床科
标准等行业



C
3护士接受中医药知识技岗位培训护士长具护师职资格


室基标准等
部门法规基
够指导护理员开展辨证施护运中医护理技术








法规求
求




符合C：
















1门诊开设中医专业≥3

查阅资料台帐现场
2 分未达分



B



2科具中医类副医师职资格事中医床专业≥10 年
15 分未达分


查







3护士长具护师职资格事中医床护理 5 年够指导护

15 分未达分






理员开展辨证施护运中医护理技术















符合B：
A
查阅资料台帐现场




查



1持续改进成效中医科设置独立病区
5 分未达分









4102 建立中
41021 中医
项指标符合求：



医诊疗规范开
科工作制度岗




1中医科工作制度岗位职责体现中医特色诊疗规范落实
C
查阅资料台帐现场
项指标未达
展中医特色护
位职责体现中医

查
2根中医特色开展培训教育活动





C
理提供具中
特色诊疗规范



3相关员知晓述制度岗位职责诊疗规范










医特色康复






符合C：



健康指导等










1科室定期查整改
B
查阅资料台帐
25 分未达分
服务








2职部门中医工作规范诊疗情况检查监


25 分未达分








符合B：
A
查阅资料台帐现场




查



1持续改进成效中医诊疗规范特色质量保障
5 分未达分










41022 充分发
项指标符合求：




挥中医特色建立





1中医西医床科室会诊转诊相关制度落实
C
查阅资料台帐病历
项指标未达

完善中医西医



C

2通科间会诊开展疑难危急重症病情评估制定适宜诊疗方案







床科室协作机





符合C：









制患者提供适

B
查阅资料台帐


1职部门中西医开展联合诊治工作检查监
5 分未达分

宜诊疗服务








符合B：
A
查阅资料台帐现场












88



1持续改进成效中医特色诊疗学科综合诊疗工作发挥作

查
5 分未达分







41023 开展辨
项指标符合求：




证施护提供具


查阅资料台帐现场


1中医护理常规操作规程体现辨证施护中医特色
C
项指标未达

查

中医特色优质护


C

2相关员知晓岗位履职求









理服务





符合C：











B
查阅资料台帐



1患者提供具中医特色康复健康指导具中医特色优质护理等
5 分未达分


服务















符合B：

查阅资料台帐现场




A



1持续改进成效中医特色诊疗服务护理健康教育康复等医疗服务



查
5 分未达分


中充分体现












411 康复治疗理持续改进










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4111 进行康
41111 康复
项指标符合求：



复治疗必性
诊疗指南规范康




1康复医学科建设理制度技术规范执行



评估予
复医师位康复




2康复患者明确诊断功评估制订康复治疗计划需康复治








规范指导
患者明确诊断
疗住院患者康复医师会诊医生确定康复治疗计划方案









功评估制订康

C
查阅资料台账


3开展床早期康复介入服务选派康复医师治疗师深入床科室科
项指标未达



复治疗计划开展
室建立协作工作模式须康复治疗患者提供早期专业康复医疗


C





床早期康复介
服务









入服务





4康复治疗计划康复医师治疗师护士患者家属落实
















5科室康复计划落实情况查分析整改











符合C：






B
查阅资料台账



1职部门科室建设理检查监存问题督促整改
5 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效患者康复计划时完成
5 分未达分









4112 功康
41121 具备
项指标符合求：
C
查阅资料抽查专业










89

复程训
相应资质康复治
1康复医学专业员康复医疗专业设备康复医学科统理

员

练效果记
疗训练员实施康




2开展康复治疗训练员掌握康复治疗训练相关理技



录康复治疗训
复治疗训练




3具备资质康复治疗师负责实施康复治疗训练


项指标未达




练员具备




C

4转入专业康复机构社区家庭患者提供转诊康复训练指导方案






相应资质

保障康复训练连续性
















5科室落实情况查分析整改











符合C：






B
查阅资料台账



1职部门员资质检查监存问题督促整改
5 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效康复训练质量断提高
5 分未达分










41122 康复治
项指标符合求：




疗训练程规





1康复治疗诊疗标准训练流程记录规范




范记录





2综合应作业疗法物理治疗法语言治疗法等规范












查阅资料访谈抽查



3康复治疗情况病历中记录
C
项指标未达


10 份相关病历




C


4康复患者家属满意度评价制度流程组织实施













5相关员知晓述规范流程落实位











6科室落实情况查分析整改











符合C：






B
查阅资料台账



1职部门科室执行情况检查分析反馈存问题督促整改
5 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效康复诊疗质量保障患者满意度断提高
5 分未达分










41123 制定康
项指标符合求：




复意外紧急处置预





1康复意外紧急处置预案流程




案





2相关员进行紧急处置预案培训考核
C
查阅资料台账
项指标未达







C


3相关员均熟知预案处置容遵循










4科室预案容培训效果查分析整改











90



符合C：






B
查阅资料台账



1职部门科室紧急处置预案力检查监
5 分未达分












符合B：

查现场查阅资料




A



1持续改进成效相关员康复意外紧急处置容熟练掌握效落



台账
5 分未达分


实












4113 评估康
41131 定期
项指标符合求：



复治疗效果
康复治疗训练




1定期康复治疗训练效果评定效中止康复训练标准程序




效果评定标准程





2康复医学科诊疗活动评价指标患者进行定期系统效果评定









序

C
查阅资料台账


3科住院患者应康复医师床医师进行康复训练治疗效果评
项指标未达




价记录


C








4相关员知晓效果评定标准程序落实











5科室康复效果评价落实情况查分析整改











符合C：






B
查阅资料台账



1职部门科室执行康复评价标准检查分析反馈存问题督
5 分未达分


促整改















符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效康复治疗训练效果断提升
5 分未达分










41132 发
项指标符合求：




症预防二次残疾





1康复患者发症预防二次残疾等评价




等评价

C
查阅资料台账
项指标未达

2落实预防发症预防二次残疾具体措施








C







3科室康复治疗训练效果发症预防二次残疾等查分析整改















符合C：











1职部门查分析反馈
B
查阅资料台账
5 分未达分













符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效二次致残发生
5 分未达分












91

412 疼痛诊疗理持续改进

项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4121 医院实
41211 医院实
项指标符合求：



施疼痛诊疗服
施疼痛诊疗服务




1疼痛理相关制度疼痛诊疗创操作实行资格授权理
C
查阅文件资料
项指标未达
务相关理
相关理制度

2开展疼痛规范治疗疼痛诊疗科目医师资质疼痛诊疗服务范围理规







C
制度医师资
医师资质理
范










质理






符合C：











B
查阅资料台账



1职部门疼痛诊疗理检查监
5 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效疼痛诊疗相关学科建立协调机制
5 分未达分









4122 服
41221 建立疼
项指标符合求：



务范围建立疼
痛评估疗效评估




1建立疼痛评估评估制度流程疼痛进行量化评估



痛评估疗效评
追踪访等相关




2疼痛疗效评估规范程序治疗效果进行追踪访








估追踪访
制度规范开展诊

C
查阅资料台账
项指标未达
3根三阶梯止痛原制定适宜体化诊疗方案




C
等相关制度规
疗活动



4全院医务员进行疼痛治疗规范相关培训指导


范开展诊疗活










5科室诊疗规范落实情况查分析评价



动











符合C：






B
查阅资料台账



1职部门疼痛诊疗规范执行情况检查监
5 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效疼痛评估疗效评估追踪访等理规范
5 分未达分









4123 疼痛
41231 疼痛
项指标符合求：



治疗常见发
治疗常见发症




1疼痛治疗风险防范处置预案包括：常见发症药物良反应高



症预防规范
预防规范风险防
风险操作相关风险
C
查阅资料台账

风险防范程
范程序相关培

项指标未达
2相关员接受疼痛治疗培训教育熟悉种发症风险防范措施







C
序相关培训
训教育
处置流程










教育






3科室查存问题改进措施

















92



符合C：






B
查阅资料台账



1职部门疼痛治疗风险防范工作检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账



1持续改进成效疼痛治疗发症预防措施规范
5 分未达分










413 精神类疾病理持续改进（选）









项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4131 实施精
41311 建立患
项指标符合求：



神类疾病治疗
者入院评估住院




1精神病患者入院评估住院说明诊疗规范疗效评估病历书写等相



医院医师
说明诊疗规范疗
关制度工作规范流程
C
查阅资料现场查
项指标未达
需具备卫生计
效评估病历书


2精神医学行力评估住院说明疗效评估等均记录病历中
现场考核





C
生行政部门规
写等相关制度



3患者监护授权委托充分说明履行书面知情意手续










定诊疗科目
床路径指导诊疗




4员工进行相关培训相关员知晓制度规范








医师资质医
活动




符合C：



院规定精神类










1科室查存问题改进措施
B
查阅资料现场访谈
25 分未达分
治疗服务范






围

2职部门科室住院患者相关制度落实检查监


25 分未达分













符合B：






A
查阅资料现场访谈



1持续改进成效患者理规范医疗文书理等相关制度落实位
5 分未达分










4132 服
41321 服
项指标符合求：



务范围患
务范围患者




1患者住院医疗保护措施制度流程



者提供适
提供适医疗保




2住院患者物理约束隔离制度流程
C
查阅资料现场查
项指标未达


医疗保护措施
护措施监护

现场考核
3监护实施医疗保护措施导致意外情况履行书面知情意规





C
亲属授
授权委托提供
定流程










权委托提供
医疗保护措施知




4执行医疗保护制度流程病历中记录








医疗保护措施
情意教育




符合C：



知情意







查现场查阅资料


1科室医疗保护制度流程落实情况查分析整改
B
25 分未达分


教育

访谈






2职部门患者理制度落实情况检查监

25 分未达分












93



符合B：
A
查现场查阅资料




访谈



1持续改进成效记录完整项措施落实位
5 分未达分









4133 精神
41331 精神
项指标符合求：



残障者躯
残障者躯体疾




1精神残障者躯体疾患提供科联合诊疗服务理制度流程
C
查阅文件资料现场
项指标未达
体疾患提供
患提供科联合诊

查
2相关科室科联合诊疗服务提供支持





C
科联合诊疗服
疗服务



3相关员知晓部门岗位履职求










务常见发






符合C：



症预防规范










1科联合诊疗服务实施情况病历中记录
B
查阅病历资料台帐
25 分未达分
风险防范流






程相关培训

2职部门学诊疗执行情况检查监


25 分未达分





教育

符合B：





A
查阅资料台帐







1持续改进成效科联合诊疗服务疗效评价落实
5 分未达分











41332 常见
项指标符合求：




发症预防规范





1常见发症预防规范风险防范预案流程




风险防范流程

C
查阅资料台账
项指标未达

2精神科员工进行相关培训教育








C

相关培训教育




3项防范措施落实位



















符合C：






B
查阅资料台账



1职部门精神病患者发症预防措施落实情况检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账



1持续改进成效精神病患者发症预防风险防范措施效落实
5 分未达分










4134 精神
41341 精神
项指标符合求：



残障者提供出
残障者提供出院康




1精神残障者提供出院康复指导制度



院康复指导
复指导访

C
查阅资料台账

2评估患者家属认知力基础运效沟通方式患者家
项指标未达


访

属掌握出院康复治疗护理事项


C












3精神残障者出院访制度落实











符合C：






B
查阅资料台账



1职部门访落实情况检查分析反馈
5 分未达分












94



符合B：











1运访中患者家属授权委托反馈信息分析采取效措施断
A
查现场查阅资料
25 分未达分


提高服务质量
台帐












2持续改进成效断提高出院精神残障者康复指导访率


25 分未达分






414 药事药物理持续改进










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4141 医院药
41411 医院设
项指标符合求：



事理工作
立药事理药物




1设立药事理药物治疗学相关组织职责明确相应工作制度医



药学部门设置
治疗学组织健全
院负责药事理药物治疗学委员会（组）委员药学医务部门



员配备
药事理体系
负责药事理药物治疗学委员会（组）副委员



符合国家相关


C
查阅资料台账
项指标未达

2药学部门负责药学专业技术服务相关药事理工作









法律法规规




C

3药事理工作年度计划总结











章制度求






4医务部门指定专负责药物治疗相关行政事务协调理工作医务








建立完善医

理部门药学部门协调机制








院药事理组






符合C：

查阅资料





织


B


1科室药事理工作制度年度计划查问题分析整改措施



台帐
5 分未达分


落实














符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效医院药事理数结果分析整改建议效落
5 分未达分


实














41412 药事
项指标符合求：




理工作制度





1药事理相应工作制度操作规程组织实施











2药品遴选制度程序动态理医院基药供应目录






C
查阅资料现场查
项指标未达


3开展药事理法律法规相关制度宣传教育培训工作




C







4医务员熟悉药事理法律法规相关制度















5季度评估药金额排序前十位药品变化分析评价说明













95



6制定医院重点监控药品目录实行动态监











符合C：






B
查阅资料台帐考查



1职部门药事理工作制度执行情况检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效药事理工作规范药品医院功务相符合
5 分未达分











41413 根医
项指标符合求：




院功务规





1药学专业技术员满足工作需关规定取相应药学专业技术职务




模配备药学专业
职资格




技术员岗位职





2级药学专业技术员职责明确









责明确

C
查阅资料现场考查
项指标未达

3级药学员熟悉履行岗位职责








C







4药学专业技术员培养考核理相关规定效执行















5药学部门负责应具药学专业科学历专业高级技术职务





职资格











符合C：











1药学专业技术员少机构卫生专业技术员 8药学部门副高级





药学专业技术职务职资格员应低 13％教学医院应低
B
查阅资料台帐
2 分未达分


15














2承担相关床药学科教育市级药物床应研究性课题


2 分未达分








3职部门药学专业技术员配备职情况检查监


1 分未达分








符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效药学员配备培养考核理符合规范
5 分未达分










4142 加强药
41421 药品
项指标符合求：



品理规范采
采购供应理制度




1药品采购供应理制度流程供药渠道合法药学部门统负责药品


项指标未达
购储存调剂
流程适宜
采购供应药品采购规范储备量功务服务量相适应
C
查阅资料现场核查
C
效控制药品
药品储备



2抗菌药物采购目录卫生计生行政部门备案床采购基药供应










质量保障药品

目录外抗菌药物制度程序落实执行


















96

供应

3根药品量金额评估药品储备情况库存药品金额月周转 1 次











4保障床线药品单剂量摆放送











符合C：






B
查阅资料台帐



1职部门药品采购供应药品储备检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效药品采购供应药品储备理规范
5 分未达分











41422 药品
项指标符合求：




贮存制度贮存药





1药品贮存理制度定期库存药品进行养护质量检查定期盘点




品场设施
账物相符




设备符合关规





2药品贮存设施设备满足药品质量求

查阅资料台账现场



C
项指标未达

定

考查

3设置冷藏库阴凉库常温库化学药品生物制品中成药中药饮片






C


分类定位存放规定设置验收退药发药等功区域















4药库理药学专业员负责科室病区备药品指定专理执行





药品效期理相关制度处理流程控制措施记录











符合C：






B
查阅资料台帐



1职部门药品贮存理检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效药品供应质量数量理制度落实位
5 分未达分











41423 法
项指标符合求：




律法规建立完





1法建立麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品等特殊理




善麻醉药品精
药品药品类易制毒化学品理制度
C
查阅资料台账现场
项指标未达

神药品放射性药

考查

2执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品等特殊理药品


C

品医疗毒性药
药品类易制毒化学品存放区域标识贮存方法相关规定












品等特殊理药





3相关员进行规范培训遵循理求









品药品类易制毒





符合C：









化学品

B
查阅资料台帐


1职部门定期特殊理药品理检查监
5 分未达分













97


理规章制度
符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效特殊理药品理规范
5 分未达分











41424 麻醉
项指标符合求：




药品第类精神





1药库设置麻醉药品第类精神药品专库（柜）配安全监控




药品等特殊理
动报警设施放射性药品关规定执行




药品实施全程





2门诊急诊住院等药房设置麻醉药品第类精神药品周转库（柜）

查现场查阅资料



C
项指标未达

理
库存超机构规定数量周转库（柜）应天结算
台帐






C







3麻醉药品第类精神药品实行批号理开具药品溯源患









者











4特殊理药品应急预案











符合C：







查现场查阅资料



1药学部门定期特殊理药品进行检查少月 1 次
B
25 分未达分


台帐







2职部门相关科室特殊理药品制度执行情况检查监

25 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效特殊理药品理规范措施落实位原始记录完
5 分未达分


整














41425 全院
项指标符合求：




急救等备药品





1存放急诊科病房（区）急救室（车）手术室诊疗科室急救备




进行效理确
药品理制度




保质量安全





2相关科室急救备药品目录数量清单实行基数理专负责

查现场查阅资料



C
项指标未达


时补充损坏效期药品时报损更换
台帐



C







3科室备急救等药品统储存位置统规范理统清单格式保









障抢救时时获取











4药学部门月科室备药品理情况进行检查











符合C：
B
查现场查阅资料




台帐



1职部门急救等备药品理情况检查监
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台帐









98



1持续改进成效医院急救备药品理规范


5 分未达分







41426 落实药
项指标符合求：




品调剂制度遵守





1制定药品调剂制度操作规程药品调剂必须设置处方医嘱审核环节




药品调剂操作规
发药差错报告制度差错分析登记




程保障药品调剂





2发出药品标示法量特殊注意事项发药时患者进行药交









准确性
代药指导必时患者提供书面药指导资料调剂程第二核

查现场查阅资料



C
项指标未达


独立值班时双签字核
台帐



C







3病情变化医嘱调整产生病房（区）退药进行效理















4药品需分装调剂应操作规程记录分包装药品名称规格





剂量批号效期分装日期等信息病房（区）口服药品实行单剂量





配发注射剂日剂量发药











符合C：
B
查现场查阅资料




台帐



1职部门药品调剂质量理检查监
5 分未达分











符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效药品调剂理规范制度落实药品调剂质量
5 分未达分


保障














41427 制剂
项指标符合求：




配制符合





1医院配置制剂应持医院制剂许证取制剂批准文号

查现场查阅资料


关规定

C


2保证制剂质量设施设备理制度规定配备药学专业技术员
项指标未达




台帐




C


3执行医疗机构制剂配制规定省级药品监督理部门批准制







剂方医院间调剂











符合C：
B
查现场查阅资料




台帐



1职部门制剂配制理检查监
5 分未达分











符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效制剂理规范
5 分未达分











41428 肠外
项指标符合求：
C
查现场查阅资料


营养液危害药物

台帐


1参静脉药集中调配质量理规范静脉药集中调配操作规程
项指标未达










99


等静脉药调配
制定病房（区）分散调配般静脉药理制度执行


C

规定执行





2静脉药调配员岗位培训制度培训计划执行











3配制质量问题严重良反应报告相关规定药学部床出现输液





质量问题患者应输液严重良反应分析报告











符合C：











1肠外营养液静脉危害药物药学部集中调配调配条件符合卫生
B
查现场查阅资料
2 分未达分


计生行政部门准入求
台帐












2职部门肠外营养液危害药物等静脉药理检查监


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效肠外营养液危害药物等静脉药理规范
5 分未达分











41429 建立药
项指标符合求：




品质量监控体系





1药品质量理组织药品质量理相关制度职责明确

查现场查阅资料


效控制药品质

C


2药品验收理制度程序保证环节符合质量求
项指标未达




台帐

量


C

3药品质量抽查结果科室备药品理检查情况进行分析总结落实








整改措施











符合C：
B
查现场查阅资料




台帐



1职部门药品质量理工作检查监
5 分未达分











符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效药品质量相关制度落实位保障床药安全
5 分未达分











414210 药品
项指标符合求：




召回理制度





1制定药品（含医院制剂）召回理制度召回药品妥善保存保留原始
C
查现场查阅资料
项指标未达


记录
台帐



C







2针患者药召回处置预案流程















符合C：
B
查现场查阅资料




台帐



1职部门药品召回理工作检查监
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台帐










100



1持续改进成效药品召回理规范


5 分未达分







414211 建立完
项指标符合求：




善药品理信息





1药品理信息系统医院信息系统联网运行药品价格调整医保




系统医院整体
属性等信息实现综合理




信息系统联网运





2完善药品查询功相关药品信息时更新









行





3药库调剂室药品进销存等实时理系统实行药品定额

查现场查阅资料







数量化理包括药品帐物统计处方点评分析统计等
C
项指标未达


台帐







4适宜合理药监控软件系统定期升级更新

C












5抗菌药物麻醉精神药品等处方权限药时限理监控功











6建立药师工作站实现床药师工作信息化建立药师全面开展处方医





嘱事前审方促进床合理药时完善院药品质量精细化理





床患者提供优质药学服务











符合C：
B
查现场查阅资料




台帐



1职部门药品理信息检查监
5 分未达分











符合B：
A
查现场查阅资料




台帐



1持续改进成效药品理信息系统满足床查询监决策需求
5 分未达分









4143
41431 医师开
项指标符合求：



处方理办
具处方应处




1制定医院处方理制度注册执业医师处方权医师开具处方药师调



法实行处方
方理办法
剂处方明确规定



点评促进合理
求执行




2医师处方签名签章式样分职部门药学部门留样备案医师

查现场查阅资料



C
项指标未达
药

处方药医嘱中签字签章留样致
台帐






C







3医务员进行处方理法规相关理制度培训















4处方开具规范完整药品监督理部门批准公布药品通名





称新活性化合物专利药品名称复方制剂药品名称











符合C：
B
查现场查阅资料




台帐



1职部门定期处方质量进行评价评价结果作考核
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台帐









101



1持续改进成效处方质量理制度效落实


5 分未达分







41432 药师应
项指标符合求：




处方理办





1处方理办法相关规定药师资质员承担处方医嘱




法处方进行适
审核工作规范处方药适宜处方进行效干预时医生沟
C
查现场查阅资料
项指标未达

宜性审核床
通
台帐


C

合理药进行




2门诊药房设药咨询窗口（台）药师员提供合理药












效干预医院
咨询服务咨询记录针患者咨询常见问题开展合理药宣传工作









行监督机制措





符合C：

查现场查阅资料



B


施

台帐


1职部门处方审核合理处方干预理情况检查监
5 分未达分













符合B：
A
查现场查阅资料




台帐



1持续改进成效处方开具规范
5 分未达分










41433 开展处
项指标符合求：




方点评建立药物





1制定医院处方点评制度实施细处方点评组织健全责明确




评价体系
合理药进行干预
C
查现场查阅资料
项指标未达






2月定期门急诊处方出院病历进行点评
台帐



C







3特定药物特定疾病药物情况专项点评年少开展 2 项















4超说明书药理规定程序











符合C：

查现场查阅资料




B



1职部门定期发布处方评价指标评价结果通报超常预警情况点评结



台帐
5 分未达分


果纳入医院质量考核评价














符合B：

查现场查阅资料




A



1持续改进成效运信息化手段进行处方点评数分析床药规



台帐
5 分未达分


范合理












4144 根相
41441 根相
项指标符合求：



关床诊疗指
关床诊疗指南




1设立肠道外营养药激素肿瘤化学等特殊药物治疗理组员配置
C
查现场查阅资料
项指标未达
南疾病诊疗
疾病诊疗规范制
岗位职责医院功务相符合执行
台帐

C
规范制定肠道
定肠道外营养疗



2肠道外营养疗法激素类药物肿瘤化学治疗等危害药物指


















102

外营养疗法激
法激素类药物
南规范床相关员进行药物相关知识技培训相关员知



素类药物肿瘤
肿瘤化学治疗等药
晓



化学治疗等药
物床应指南




3指南规范肠道外营养药激素类药物肿瘤化学治疗药



物床应指
规范床药
床药情况评价记录



南规范床






符合C：

查现场查阅资料

药


B


1职部门肠道外营养药激素类药物肿瘤化学治疗药理检


台帐
5 分未达分


查监














符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效肠道外营养药激素类药物肿瘤化学治疗药床
5 分未达分


情况评价资料完整规范













4145 医师
41451 抗
项指标符合求：



药师护理员
菌药物床应




1医院药事理组织设立抗菌药物理工作组床应理专业技术团



法律法规
理办法抗菌
队员构成职责务理工作符合抗菌药物床应理办法



卫生行政
药物床应指导
相关求



部门求行
原等求建




2抗菌药物理相关法律法规规章制定抗菌药物理制度抗菌






查现场查阅资料

业规范合理
立抗菌药物床合
药物目录目录外抗菌药物时采购程序实施
C
项指标未达



台帐
抗菌药物
理应组织制



3抗菌药物理工作组医务药学感染性疾病床微生物护理医

C






监督机制
定章程理制
院感染理等部门负责具相关专业高级技术职务职资格员组









度明确职责确
成负责床科室技术指导咨询专业培训









保抗菌药物床应





4医务药学等部门负责日常理工作









理效行





5医务员进行抗菌药物合理应相关知识培训









政支持





符合C：












查现场查阅资料



1参加省市全国抗菌药物床应监测网细菌耐药监测网
B
2 分未达分


台帐







2职部门针床科室抗菌药物合理药工作落实情况检查监

3 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效抗菌药物采购合法规范合理监措施位
5 分未达分


违规处方
















103


41452 结合
项指标符合求：




院实际情况制定抗





1抗菌药物床应理实施细抗菌药物分级理制度明确




菌药物床应
特殊级抗菌药物床应程序




理实施细


查现场查阅资料


2抗菌药物床应理监测评价制度评价标准细菌耐药
C
项指标未达

抗菌药物实施
预警通报机制监测结果评价分析合理检查干预改进
台帐


C

分级理
措施



















3检验院感药学三方联合完成细菌耐药情况分析策报告少





半年次











符合C：











1药学部门抗菌药物理指标达标情况处方点评结果检查分析

查现场查阅资料
25 分未达分


反馈
B


台帐








2相关部门抗菌药物分级理情况进行全程联合监存问题

25 分未达分






反馈实施监控干预















符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效抗菌药物追踪评价药指标均达相关规定
5 分未达分











41453 严格执
项指标符合求：

查现场查阅资料


行国家关围手术

C


1围手术期预防性应抗菌药物理制度重点关注Ⅰ类切口手术预防
项指标未达

台帐

期预防性应抗菌
药

C




药物理相关规





符合C：









定落实类手术





1科室抗菌药物预防应查存问题整改
B
查现场查阅资料
25 分未达分



（特Ⅰ类清洁

台帐


2职部门全院类手术围术期抗菌药物床应情况检查分析







25 分未达分

切口）预防性应
反馈








抗菌药物关规





符合B：









定

A
查阅资料台帐


1持续改进成效全院类手术围术期预防性应抗菌药物理措施落
5 分未达分




实位抗菌药物规范













4146 高警示
41461 高警
项指标符合求：
C
查现场查阅资料

药物理提
示药品听似

台帐

1针高警示药品标识贮存方法规定执行
项指标未达










104

高药安全
似等易混淆药品
2包装相似听似似药品品规格剂型药品存放全院


C

贮存识严格
统警示标识




求确保药品发





3相关员工知晓警示标识含义理求够识




放安全





符合C：

查现场查阅资料



B




台帐



1职部门定期高警示药品听似似等易混淆药品检查监
5 分未达分











符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效高警示药品类易混淆药品贮存理规范
5 分未达分











41462 处方
项指标符合求：




药医嘱转抄





1药处方药医嘱理相关制度容涵盖特殊情况患者带药




（录）执行时
品相关规定执行




严格核程序





2开具执行注射剂处方药医嘱时应注意药物配伍禁忌药品说明









转抄执行者
书应
C
查现场查阅资料
项指标未达








台帐

签名确认
3药物敏性休克输液反应应急预案演练记录

C




















4护士执行药医嘱执行核查制度签字确认











5住院患者治疗确需带药品应符合医院相关规定











6护士药时间分次患者发放口服药说明法











符合C：
B
查现场查阅资料




台帐



1职部门处方药医嘱执行检查监
5 分未达分











符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效处方医嘱执行规范
5 分未达分










4147 药物
41471 完善
项指标符合求：



安全性监测
突发事件药事




1药物严重良反应应急预案医疗救治药品目录组织结构员职责

查现场查阅资料

理制度观察
理应急预案药学
具体明确突发事件善工作应急力明确规定
C
项指标未达
台帐
药程监测
员熟练执行



2应急药品储备数量质量够满足救治需求

C






药效果规定






3药物良反应应急预案培训相关员熟练掌握








报告药物良






符合C：
B
查现场查阅资料













105

反应良

1职部门存问题检查监

台帐
5 分未达分
反应记录病






符合B：



历中


A
查阅资料台帐


1持续改进成效药学员良反应事件应力断提升
5 分未达分













4148 配备
41481 医疗
项指标符合求：



床药师参
机构药事理规




1建立床药师制床药师配备符合国家相关规定床合理药提供
C
查现场查阅资料
项指标未达
床药物治疗提
定配备床药师
药学专业技术服务
台帐

C
供药咨询服
开展患者中



2结合床药物治疗实践患者提供药学监护










务
心合理药




符合C：
B
查现场查阅资料





核心床药学工

台帐


1职部门床药师工作模式成效检查监
5 分未达分

作







符合B：











A
查阅资料台帐



1持续改进成效床合理药服务力水断提高
5 分未达分











41482 床药
项指标符合求：




师职责务





1床药师相关规定参药相关床工作床医师护士提供合




关规定参
理药培训咨询患者进行药教育




床药物治疗


查现场查阅资料


2开展药学查房重点患者实施药学监护建立药历工作记录完整
C
项指标未达




台帐




C


3参加病例讨提出药意见体化药物治疗建议参加院疑难重症







会诊危重患者救治











4床药师审核患者药医嘱合理药进行干预记录











符合C：







查现场查阅资料



1床药师参床路径单病种质量控制药学工作
B
25 分未达分


台帐







2职部门检查监

25 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效床科室患者床药师提供床药物治疗服务
5 分未达分


满意度断提升













4149 根医
41491 根医
项指标符合求：
C
查阅文件资料现场

疗资源情况
院规模床需

访谈

1根医院规模床需设置规范中药房中药煎药室
项指标未达










106

设置中药房
设置中药
2中药质量理相关制度采购验收贮存调剂煎煮等环节实


C
中药煎药室
房中药煎药室符
行质量控制



应符合相关
合医院中药房基




3煎药室位置环境通风消防煎药设施设备容器环境维护等符



法律法规
标准医疗
合相关规定



求
机构中药煎药室




4相关员知晓岗位履职求




理规范等求





符合C：
















1科室药品质量中药房理查
B
查阅资料台帐现场
2 分未达分







2职部门合外包服务实行监
查
2 分未达分











3职部门中药房中药煎药室工作检查监


1 分未达分








符合B：
A
查阅资料台帐现场




查



1持续改进成效中药房中药煎药室理规范
5 分未达分









415 床检验理持续改进










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4151 床检
41511 床检
项指标符合求：



验部门设置布
验项目满足床需




1全院床实验室集中设置统理资源享符合相关规定



局设备设施符





2开展检验项目满足床基需
C
查阅资料台账查
项指标未达


合医疗机构


现场

3根床学科诊治病种需求时增加新项目






C
床实验室理





4委托机构开展检验项目应签署委托服务协议质量保证






办法服务项





条款



目满足床诊










符合C：



疗需提供







查阅资料台账查


1医院感染控制合理药提供微生物检验项目支持
B
25 分未达分


24 时急诊检

现场




验服务

2新开展项目审批流程规范资料完整

25 分未达分
















符合B：











1持续改进成效根细菌耐药数医院感染控制合理药相关求
A
查阅资料台账访谈
1 分未达分


半年床科室通报细菌耐药情况













2接受医疗机构标检测完整相关协议医院相关部门批准


2 分未达分









107



3开展检测项目数（检测报告项目计算项目数）≥400 项


2 分未达分







41512 提供
项指标符合求：




24 时急诊检验服





1提供 24 时急诊检验服务




务


查阅资料台账查


2急诊检项目（报告时间≤30 分钟）急诊生化免疫项目（报告时间
C
项指标未达


≤2 时）提供具体项目明确规定执行
现场



C







3提供急诊心肌损伤标志物凝血功D二聚体 C 反应蛋白等指标









测定











符合C：







查阅资料台账查



1科室开展项目质控查
B
25 分未达分


现场







2职部门急诊检验服务工作情况检查监

25 分未达分












符合B：

查阅资料台账查




A



1持续改进成效服务时间项目均满足 24 时服务试剂质量事



现场
5 分未达分


发生













41513 检验项
项指标符合求：




目设备试剂





1检验项目符合准入范围检验仪器试剂符合国家关标准准入范围




理符合现行法律法
相关资料

查阅批文资料现场


规卫生计生行政

C


2检验项目设备试剂理涉现行法律法规卫生计生行政部门标
项指标未达

考查

部门标准求
准求培训

C















3项技术参数包括准确度精密度灵敏度线性范围干扰参考





范围规定











符合C：







查阅资料台账查



1科室定期开展项目仪器试剂理查
B
25 分未达分


现场







2职部门检验项目设备试剂理情况检查监

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台账查




现场



1持续改进成效仪器试剂三证均效期
5 分未达分









4152 实验
41521 实验
项指标符合求：



室质量安全流
室质量安全理制

C
查阅资料台账访谈

1科室实验室安全责实验室设置质控员负责质量安全工作
项指标未达










108

程制度相应
度流程
2实验室质量安全理制度流程包括场工作流程工


C
标准操作流

作性质员质量安全准



程遵实施






3培训岗位员知晓岗位质量安全理求



记录






符合C：
















1科室定期进行质量安全查保存完整项安全相关活动记录

查阅资料台账查
1 分未达分



B



2国家卫生计生委检验专业质控指标开展科室质量控制数完整



现场
2 分未达分


分析整改














3职部门实验室质量安全理工作检查监


2 分未达分








符合B：







查阅资料台账查



1持续改进成效质控指标改善
A
2 分未达分


现场员访谈







2参加省市专业质控中心考核成绩优秀

3 分未达分











41522 实验室
项指标符合求：




进行生物安全分区





1实验室生物安全分区合理标识明确




合理安排工作流


查阅资料台账查


2工作流程应避免交叉污染
C
项指标未达




现场

程避免交叉污


C

3分子生物学实验室 HIV 初筛实验室需安装相关门禁识装置









染





4结核检测实验室应少达 P2 实验室标准
















符合C：











1进入检测实验区域需通相关门禁识装置方进入
B
查现场员访谈
25 分未达分








2职部门实验室生物安全理工作检查监


25 分未达分








符合B：











1持续改进成效实验室生物安全分区合理流程规范符合预防交叉感
A
查阅资料台账查
25 分未达分


染求
现场员访谈












2违规情况


25 分未达分







41523 实验室
项指标符合求：




配置充足安全防


查阅资料台账查


1针工作性质行业规范制定防护理制度
C
项指标未达

现场员访谈

护设施


C

2配备洗眼器淋装置急救设施处正常工作状态

















109



3生物安全易燃易爆危险化学品等警示标识











4相关防护设施安全防护培训











5实验室出口处设手部消毒设施











符合C：







查阅资料台账查



1科室相关安全设施查
B
25 分未达分


现场







2职部门实验室配置安全防护设施检查监

25 分未达分












符合B：







查阅资料台账查



1实验室工作员健康档案（包括免疫接种状态）理
A
25 分未达分


现场员访谈







2持续改进成效实验室安全防护设施配备合理员工安全保障

25 分未达分











41524 实验室应
项指标符合求：




建立微生物菌种





1微生物菌种毒株理规定流程




毒株理规定


查阅资料台账查


2微生物实验室专负责菌（毒）种理
C
项指标未达




现场员访谈

安排专进行监


C

3样品收集取程记录









督





4相应应急预案
















符合C：











1科室微生物菌种毒株理查
B
查阅资料台账访谈
25 分未达分








2职部门检查分析反馈


25 分未达分








符合B：
A
查现场查阅资料




台帐



1持续改进成效实验室微生物菌种毒株理工作落实位
5 分未达分










41525 实验室
项指标符合求：




建立化学危险品





1建立化学危险品理制度




理制度





2建立化学危险品清单安全数表
C
查阅资料台账查
项指标未达





现场员访谈


3指定专门储存点专理情况做详细记录



C







4化学危险品溢出暴露应急预案















5相关员制度预案知晓率 100％













110



符合C：
B
查阅资料台账访谈







1职部门监记录
5 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料








1根监情况持续改进危险品理工作
台帐
5 分未达分









4153 具备
41531 明确
项指标符合求：



床检验专业
床检验专业技




1床检验工作专业技术员应具相应专业学历取相应专业



资质员进
术员资质求
技术职务职资格
C
查阅批文资料现场
项指标未达
行检验质量控


查

2分子生物学特殊岗位（ＨＩＶ初筛实验产前筛查诊断新生疾病


C
制活动解释检

筛查等）检验员培训考核持卫生行政理部门核发岗证方











查结果

独立工作
















符合C：







查阅批文资料现场



1科室负责具备检验专业副高技术职称
B
25 分未达分


查







2职部门床检验专业技术员资质进行动态监记录

25 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账访谈



1持续改进成效床检验专业技术员资质理规范违规岗情况
5 分未达分











41532 实
项指标符合求：




验室组织针性





1相应员理制度包括：岗轮岗培训考核授权落实
C
查阅资料台账访谈
项指标未达

岗轮岗定



C

2资质验技确定检验质量控制结果解释负责员







期培训考核





符合C：









通考核员予





1科室员资质权限实施动态理
B
查阅资料台账访谈
25 分未达分

适授权






2职部门实验室员资质权限检查监


25 分未达分












符合B：

查阅文件资料现场




A



1培训考核记录完整授权员定期评价工作员超权限范围操



查
5 分未达分


作












4154 检验报
41541 保证
项指标符合求：



告时准确
项检验结果准

C
查阅资料台账访谈

1采量值溯源校准验证力验证室间质评实验室间等方
项指标未达











111

规范严格审核
确性
式保证项检验结果准确性


C
制度






符合C：






B
查阅资料台账访谈



1职部门开展室质控室间质评保障检验质量检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账访谈



1持续改进成效室质控室间质评结果达质量控制目标
5 分未达分











41542 严格执
项指标符合求：




行检验报告双签字





1检验报告双签字理制度（包括日常急诊特殊时段理）复检制




制度
度
C
查阅资料台账现场
项指标未达






2检验报告审核者资质技术水业务力标准执行
查



C







3审核时重点识标分析前阶段标规范带结果错误















4识保留分析前合格标复检标相关记录











符合C：






B
查阅资料台账访谈



1职部门检验报告理检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账访谈



1持续改进成效相关制度落实
5 分未达分











41543 检验结
项指标符合求：




果报告时间够





1检验报告出具理制度时限（TAT)求包括常规检测项目特殊




满足床诊疗需
检查项目

查阅资料台账现场


求

C


2检常规项目≤30 分钟出报告生化免疫常规项目≤1 工作日出报告
项指标未达

查员访谈


微生物常规项目≤4 工作日

C












3特殊检验项目清单报告时限原超 1 周时间提供预约检





测











符合C：







查阅资料台账现场



1科室检验结果报告时间定期查分析整改
B
25 分未达分


查员访谈







2职部门检验报告时限理检查监

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台账访谈










112



1持续改进成效检验报告时限理工作落实位


5 分未达分







41544 检验报
项指标符合求：




告格式规范统





1医院检验报告书写理制度格式规范统











2报告单提供中文中英文检测项目名称符合相关规定
C
查阅资料台账现场
项指标未达



查员访谈


3检验报告采国际单位权威学术机构推荐单位提供参考范围



C







4检验报告单包含充分患者信息标类型样采集时间样接收时









间结果报告时间











符合C：







查现场查阅资料



1科室定期查
B
25 分未达分


台帐







2职部门检验报告书写理监

25 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




病历



1持续改进成效检验报告理规范
5 分未达分









4155 试剂
41551 理
项指标符合求：



校准品理
试剂校准品制




1试剂校准品理相关制度试剂校准品符合国家标准批准



规定保证检验
度保证检验结果
文号
C
查阅资料台账
项指标未达
结果准确合法
准确合法




2试剂校准品专理岗位职责登记


C












3医院统采购渠道合法











符合C：











1科室试剂校准品理定期进行查
B
查阅资料台账
25 分未达分








2职部门检验试剂校准品理监


25 分未达分








符合B：











1试剂全部符合国家标准获相应批准文号
A
查阅资料台账
25 分未达分








2试剂校准品理问题影响检验结果准确性情况发生


25 分未达分






4156 床
41561 实验室
项指标符合求：

查阅资料台账现场

医师提供合理
床建立效

C

1实验室床科室种形式途径沟通满足床科室检验项目
项指标未达
查员访谈
实验室信
沟通方式
咨询

C











113

息服务

2新开展项目宣传途径解答床结果疑问











符合C：











1少半年次床征求项目设置合理性意见持续改进确保检验
B
查阅资料台账访谈
25 分未达分


项目满足床需求













2职部门咨询情况沟通信息检查监


25 分未达分








符合B：






A
查阅资料台账访谈



1持续改进成效床科室满意度断提升
5 分未达分










4157 开展室
41571 完整
项指标符合求：



质控参加室
标采集运输指




1实验室护理部医院感染控制部门制订标采集运输指南床相



间质评床旁
南交接规范检
关工作员方便获取



检验项目规
验回报时间控制等




2实验室标接收拒收标准流程保留标接收拒收记录

查阅资料台账现场



C
项指标未达
定进行严格
相关制度

查
3标进行全程踪检验结果回报时间（TAT）明确查





C
质量控制





4标处理保存专负责标废弃记录储存标冰箱温度 24













时监控











5标运输程相关员进行规范培训











符合C：











1检验科交接情况查
B
查阅资料台账访谈
25 分未达分






2职部门标采集运输理检查监存问题整改记录完
25 分未达分






整















符合B：
A
查阅资料台账现场




查



1持续改进成效标交接记录完整标保存符合规范
5 分未达分










41572 常规开
项指标符合求：




展室质控





1实验室全部检测项目标类型均室质控理制度






C
查阅资料台账访谈



2检测批次少保证 1 次室质控结果负责签字
项指标未达





C


3重点室质控流程包括床化学免疫学血液学凝血试验血涂片




评价分类计数细菌分枝杆菌真菌检测尿液分析床显微镜检查












114



质量控制流程











4质量控制鉴病毒鉴定试验中错误检验结果病毒鉴定实验室须保





留相关记录











5需报告滴度血清学检测须时进行已知滴度血清阳性质控





阴性质控











符合C：











1科室定期评估室质控项参数失控率
B
查阅资料台账访谈
25 分未达分








2职部门室质控工作检查监


25 分未达分








符合B：

查阅资料台账现场




A



1持续改进成效室质控文件齐全记录完整失控原追踪改进



查
5 分未达分


成效













41573 参加室
项指标符合求：




间质评力验证





1参加实验室室间质评理制度参加省级省室间质量评




计划
价计划力验证计划






C
查阅资料台账
项指标未达


2室间质评力验证应覆盖实验室检测项目标类型










C


3法参加评价计划项目目录清单代评估方案















4参加国家级室间质量评价计划力验证计划











符合C：











1室间质评计划成绩合格率≧80
B
查阅资料台账访谈
3 分未达分








2职部门室间质评工作检查监


2 分未达分








符合B：











1室间质评计划成绩合格率≧90
A
查阅资料台账
3 分未达分








2持续改进成效室间质评力验证计划效落实


2 分未达分







41574 保证检
项指标符合求：

查阅资料台账现场


测系统完整性

C


1制定严格执行床检验项目标准操作规程检验仪器标准操作维护
项指标未达

查

效性
规程

C












115



2需校准检验仪器检验项目床检验结果影响辅助设备定





期进行校准











3专负责仪器设备保养维护理











符合C：







查阅资料台账现场



1科室仪器保养维护记录
B
25 分未达分


查







2职部门定期校准维修维护记录

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台账现场




查



1持续改进成效仪器设备维护规范
5 分未达分










41575
项指标符合求：




POCT（现场快速检





1医院制定 POCT 项目统理制度落实
C
查阅资料台账现场
项指标未达

测）项目均应开展

查

2检验科定期全院 POCT 项目进行质控理






C

室质控参加




3室质控结果工作记录












室间质评





符合C：
B
查阅资料台账现场







查



1职部门 POCT 项目工作检查监
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台账现场




查



1持续改进成效 POCT 项目均进行室质控室间质评
5 分未达分










41576 实验室
项指标符合求：




信息理完善





1建立实验室信息理系统医院信息系统联网







查阅资料台账现场



2实验室信息理系统贯穿检验全程理
C
项指标未达


查




C


3提供助取化验报告单系统













4实验室数少保留 3 年线查询资料











符合C：







查阅资料台账现场



1信息系统动报告历史结果回顾功
B
25 分未达分


查







2职部门实验室信息理工作改进计划实施

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台账现场




查



1持续改进成效实验室信息系统支持检验项目全程理服务
5 分未达分











116

416 病理理持续改进

项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4161 病理科
41611 病理科
项指标符合求：



设置布局设
应具功




1病理科设置满足医院功务需床病理统理



备设施符合病
务相适应服务项




2服务项目少开展石蜡切片特殊染色免疫组织化学染色术中快速冰
C
查资料台账现场
项指标未达


理科建设
目
冻切片细胞学诊断







C
理指南（试行）





3根医院资源情况部分病理学诊断服务项目资质医疗机构签











求服务项

订外包服务协议明确外包服务形式质量保障条款








目满足床诊






符合C：








疗需


B
查资料台账访谈


1职部门服务项目外包服务监
5 分未达分












符合B：






A
查资料台账访谈



1够结合尸检结果开展床病例讨
5 分未达分











41612 病理科
项指标符合求：




应具适宜工作

C
现场查


1病理科布局合理符合生物安全求污染区半污染区清洁区划分
项指标未达

场
明确缓区严格消毒核查制度


C








符合C：






B
查资料台账访谈



1职部门检查分析反馈
5 分未达分












符合B：






A
查资料台账访谈



1持续改进成效病理科房面积满足工作需环境达安全防护标准
5 分未达分











41613 病理科
项指标符合求：




必需专业技术





1专业技术设备设施目录表




设备设施

C
查资料台账访谈
项指标未达

2病理科仪器试剂耗材应符合国家关规定








C

仪器试剂耗




3需校准仪器设备进行定期校准维护记录












材应符合国家





符合C：




关规定





B
查资料台账访谈


1科室专业技术设备设施维护保养试剂耗材查发现
5 分未达分




问题时整改
















117



符合B：






A
查资料台账访谈



1持续改进成效病理科设施设备理完全符合国家标准满足
5 分未达分


床需求













4162 事病
41621 员配
项指标符合求：



理诊断工作
备岗位设置应满




1病理科员配置合理满足工作需级类员岗位职责
C
查文件资料访谈
项指标未达
技术工作
足工作需岗位



C
2相关员知晓履行岗位工作职责






员资质符合病
职责明确




符合C：








理科建设


B
查资料台账访谈


1科室履行岗位工作职责查
5 分未达分
理指南（试行）









符合B：



求诊断制


查资料台账现场





片质量符合相

1持续改进成效员配备百张病床 12 名病理科医师技术（辅助）
A


访谈
5 分未达分





员医师例 12

关规定










41622 具备
项指标符合求：




病理学诊断规定





1出具病理诊断报告医师具床执业医师资格具备初级病理学专




资质医师事病
业技术职务职资格病理诊断专业知识培训专科进修学 13 年




理诊断工作





2快速病理诊断医师应具中级病理学专业技术职资格 5 年





C
查文件资料访谈
项指标未达

具备病理专业资质
病理阅片诊断历








C

技术员制作




3科具副高级病理学专业技术职务职资格












种病理切片种





4具备病理专业资质技术员制作种病理切片种分子检测质









分子检测
量求完成时限
















符合C：











1科室完善医师授权动态理制度落实记录
B
查文件资料访谈
25 分未达分








2职部门病理诊断员资质理情况检查监


25 分未达分








符合B：






A
查文件资料访谈



1持续改进成效员资质达国家标准培养够满足床服务需
5 分未达分


求














41623 病理科
项指标符合求：




病理科医师培

C
查文件资料访谈


1病理科医师培养计划落实
项指标未达











118


养计划病理
2医师专业水定期考核制度


C

技术员继续教育





3病理技术员应具相应专业学历接受继续教育技培训




技培训





4技培训考核合格员培训记录
















符合C：
B
查资料台账现场




访谈



1职部门培养继续教育技培训落实监
5 分未达分











符合B：

查资料台账现场




A



1持续改进成效培养计划效落实技术员力满足床服



访谈
5 分未达分


务需求












4163 医院
41631 环境
项指标符合求：



感染控制环
安全理程序措




1定期取材室切片室等进行甲醛二甲苯浓度检测报告保证害



境安全理程
施环境保护
气体浓度规定许范围年少次院外年度检测报告



序措施遵
员职业安全防护符


查阅批文资料现场

2废弃害液体统回收制度程序专容器回收具资质
C
项指标未达



查访谈
实施记录环
合规定
机构回收处理

C






境保护员






3完善危险化学品（易燃品剧毒化学品等）登记理规范








职业安全防护






4单独洗手池溅眼喷淋设备接触害品工作员定期体检








符合规定






符合C：












查资料台账现场



1病理取材室符合P2级实验室求
B
25 分未达分


查







2职部门监存问题缺陷提出改进措施

25 分未达分












符合B：
A
查阅批文资料现场




查访谈



1持续改进成效环境污染事件职业损害事件发生
5 分未达分









4164 时提
41641 病理诊
项指标符合求：



供规范病理
断应相应规




1病理诊断规范理相关制度诊断报告审核流程申请单疑问书写



诊断报告严
范复查制度
清楚容时联系送检医师规定记录
C
查资料台账现场
项指标未达
格审核制度
科会诊制度

访谈
2级医师会诊制度科疑难病例 2 名高级职称员参

C


相应记录签字















3级医师疑难病例报告进行复核签署全名












119



4特殊原迟发报告应发延迟病理报告初步病理报告床医师





说明迟发原











5病理医师负责出具病理诊断报告解释说明











符合C：











1科室查存问题进行整改
B
查资料台账现场
25 分未达分



访谈



2职部门相关制度落实监重点肿瘤手术标冰冻石蜡诊断
25 分未达分





质量















符合B：

查资料台账现场




A



1持续改进成效病理诊断程序规范质量断改进相关科室满意度



访谈
5 分未达分


断提高













41642 病理诊
项指标符合求：




断报告书应准时





1病理诊断报告容格式明确规定




规范文字准确


查资料台账现场


2病理诊断报告书般项目填写完整容表述书写准确完整
C
项指标未达




访谈

字迹清楚


C

3审核流程病理诊断报告进行审核签发
















4病理诊断报告应 5 工作日发出疑难病例特殊标外











符合C：







查资料台账现场



1科室查存问题进行整改
B
25 分未达分


访谈







2职部门病理诊断报告监记录

25 分未达分












符合B：






A
现场查查阅资料



1持续改进成效病理报告书写容格式全部符合规范
5 分未达分











41643 病理
项指标符合求：




诊断报告补充更





1病理诊断报告补充更改迟发理制度处理程序




改迟发理制


现场查查阅资料


2种原（延迟取材制片进行相关技术检测等）期签
C
项指标未达



度程序
发病理学诊断报告书时口头书面告知关床医师患方规定
台帐






C


说明迟发病理学诊断报告书原















3发出补充更改迟发病理诊断报告原说明记录时告知医












120



生患方











符合C：
B
现场查查阅资料




台帐



1科室补充更改迟发病理诊断报告查分析记录
5 分未达分











符合B：
A
现场查查阅资料




台帐



1持续改进成效病理诊断报告理制度落实位报告发出理规范
5 分未达分










41644 建立规
项指标符合求：




范院际病理切片





1院际病理切片会诊理制度院际会诊需相关部门批准院际会诊资




会诊制度
料保留完整
C
查文件台帐访谈
项指标未达








2接受院际病理学会诊病理医师应具高级职称


C








3书面诊断意见必须会诊病理医师签字











符合C：











1科室查存问题进行整改
B
查阅资料台帐访谈
25 分未达分








2职部门病理科院际会诊执行情况检查监


25 分未达分








符合B：







查阅批文现场查



1持续改进成效持续改进院际会诊完全达规定求
A
25 分未达分


访谈







2卫生计生行政部门授权区域病理会诊中心牵头组织单位

25 分未达分










4165 床病
41651 病理
项指标符合求：



理医师够解
医师床医师沟




1病理医师床医师沟通相关制度落实
C
查阅资料台帐访谈
项指标未达
读床病理检
通相关制度



C
2季度少召开次床病理联合病例讨会






查结果床
促进病理工作服务




符合C：








诊断提供支持
床提供保障

B
查阅资料台帐访谈

1职部门制度落实监记录
5 分未达分
服务









符合B：











A
查阅资料台帐访谈



1持续改进成效床科室病理科满意度高
5 分未达分










4166 落实全
41661 病理检
项指标符合求：



面质量理
查质量理措施




1病理技术规范诊断规范操作常规等质量理文件
C
查阅资料台帐访谈
项指标未达
改进制度规
位



C
2床回访制度误诊分析制度














121

定开展质量控

制活动记

录



3科室医疗质量安全控制指标









符合C：









1科室质量理工作查存问题分析改进措施
B
查阅资料台帐访谈
25 分未达分






2职部门制度落实检查分析反馈


25 分未达分






符合B：





A
查阅资料台帐访谈


1持续改进成效技术诊疗规范质量理措施落实位
5 分未达分








41662 病理检
项指标符合求：



查申请单必须完整




1病理申请单填写符合求包括基信息（患者姓名性年龄



填写患者相关资
住院号送检科室日期等）患者床病史（检验影）检查结
C
查阅资料台帐访谈
项指标未达
料字迹清晰
果取材部位标件数手术见床诊断做病理检查者
现场查

C
容完整
需注明病理诊断结果结核肝炎HIV 等传染性标需注明











2相关员知晓正规填写









符合C：









1病理科申请单书写质量进行监督存问题报职部门
B
查阅资料台帐访谈
25 分未达分




2职部门监定期合格申请单发生原进行总结分析反馈责
25 分未达分




科室












符合B：





A
现场查


1信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者相关病历资料
5 分未达分








41663 制度
项指标符合求：



保证病理标采




1标采集送达固定时间记录（时间精确分钟）标交接相关



集标运送病
规定程序



理科出现差错




2标申请单登记签字交接等相关制度签字者包括核标

查阅资料台帐访谈


C
项指标未达

标记标传送病理科标接收等相关员
现场查


C





3合格标处理制度程序












4接收申请单标需退回申请科室记录









5标交接登记资料记录完整












122



符合C：







查阅资料台帐访谈



1病理科标进行检查存问题报职部门
B
25 分未达分


现场查







2职部门合格标检查分析反馈

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台帐访谈




现场查



1持续改进成效病理标全程理措施落实位标差错
5 分未达分










41664 病理标
项指标符合求：




检查取材规





1取材前阅读申请单中容初步判断病变性质




范质控措施





2取材前核申请单编号标编号标份数否相符申请单









记录
标应双标志双核

查阅资料台帐访谈



C
项指标未达






3标检查取材应关操作规范进行取材结束必须核组织块
现场查



C







4取材工作记录单标观察文字记录















5组织块编号应该块分编号应











6取材剩余标标柜中妥善保存病理报告发出 2 周











符合C：







查阅资料台帐访谈



1科室定期取材质量查改进等记录
B
25 分未达分


现场查







2职部门标全程理检查分析反馈

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台帐访谈




现场查



1持续改进成效标检查取材规范质控措施位整资完整
5 分未达分










41665 常规病
项指标符合求：




理制片应相应





1针组织（活检骨组织淋巴结等）优化制片染色流程




规范质量控
保证切片质量
C
查阅资料台帐访谈
项指标未达

制措施记录

现场查

2制片程中出现异常应立关病理医师联系报告科


C


查清事实采取相应补救措施常规制片应取材 1～2 工作日完成















3镜活检穿刺等需连续切片少 6 片











符合C：
B
查阅资料台帐访谈




现场查



1科室制片程查问题分析改进措施
5 分未达分












123



符合B：






A
查阅批文现场查



1持续改进成效行业质评常规切片质量均达优良级
5 分未达分











41666 制度
项指标符合求：




保证术中快速病理





1保证术中快速病理诊断合理指征规定程序




（含快速石蜡）诊





2单件标冰冻切片制片应 15 分钟完成规定程序









断规范准确





3病理诊断报告 30 分钟完成规定程序

查阅资料台帐访谈








C
项指标未达


4术前患者亲属告知术中快速病理诊断局限性签署术中快速病


现场查




C


理诊断知情意书










5术中快速病理诊断报告必须采书面形式（传真网络传输）











6标接收发出报告时间应病理申请单注明术中快速病理诊





断报告书应病理医师签署全名











符合C：











1术中快速病理（含快速石蜡）诊断查诊断准确病例分析资
B
查阅资料台帐访谈
25 分未达分


料
现场查












2职部门检查反馈提出整改意见


25 分未达分








符合B：
A
查阅资料台帐访谈




现场查



1持续改进成效术中快速病理诊断准确率断提高
5 分未达分










41667 制度
项指标符合求：




保证特殊染色操作





1种特殊染色必须实验室操作规范技术规程




规范





2批次特殊染色必须设阳性利组织中
C
查资料台帐
项指标未达







3更换新染色试剂必须染色阳性阴性组织进行验证相应




C


文字记录染色切片档案相关档案保留 2 年















4特殊染色时产生毒污染性液体应专门回收严禁处倾倒











符合C：






B
查资料台帐



1科室特殊染色查问题时改进
5 分未达分












符合B：
A
查资料台帐










124



1持续改进成效特殊染色技术操作规范质量断提升


5 分未达分







41668 制度
项指标符合求：




保证免疫组织化学





1免疫组化技术员专门培训考核授权相关规定程序




染色操作规范





2批次免疫组化染色必须设阳性利组织中









准确


查阅资料台帐访谈


3建立实验室种免疫组化染色操作规程
C
项指标未达





现场查


4更换抗体需阳性阴性组织进行效性验证相应文字



C











记录染色切片档案相关档案保留 2 年











5免疫组化染色程中产生毒液体（ DAB）应专门回收严禁处倾





倒











符合C：






B
查资料台帐访谈



1科室免疫组织化学染色查
5 分未达分












符合B：






A
查资料台帐访谈



1持续改进成效免疫组化染色操作规范
5 分未达分


准确质量断提升














41669 尸体
项指标符合求：




剖验配套场





1独立开展委托机构开展尸体剖验项目符合规范求配套场




设施设备制度
设施设备




保证尸体剖验病理





2参加尸体剖验病理医师技术员专门培训考核授权规定









诊断规范准确
程序
C
查资料台帐访谈
项指标未达














C


3严格尸体剖验理制度流程严格执行















4尸体剖验前相关方签署尸体解剖知情意书











5完整尸体剖验档案











符合C：






B
查资料台帐访谈



1科室尸体剖验病理诊断查
5 分未达分












符合B：






A
查资料台帐访谈



1持续改进成效尸体剖验数量新增床病理讨水断提升
5 分未达分













125


416610 参加卫
项指标符合求：




生部门（





1种实验室质控活动计划执行
C

项指标未达

委托组织）种



C

2质控活动项目目录清单







实验室质控活动





符合C：
















1国家卫生计生委病理科质控指标开展科质控查数完整


2 分未达分


分析整改
B
查资料台帐访谈











2职部门实验室质控活动检查监


1 分未达分








3参加省级室间质量评价计划力验证计划落实


2 分未达分








符合B：






A
查资料台帐访谈



1持续改进成效实验室质控指标改进成效室间质评成绩全部合格
5 分未达分










417 医学影理持续改进










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4171 医学影
41711 医学影
项指标符合求：



（普通放射
服务通医疗机




1医学影服务医疗机构执业诊疗科目许登记项目相符合执业文件齐



CTMRI超声
构执业诊疗科目许
全效期
C
查阅批文查阅资料
项指标未达
核素成等）部
登记符合放

排班表现场查
2Ｘ线摄影超声检查CT 提供 24 时×7 天急诊（包括床边急诊）检

C
门设置布局
射诊疗理规定
查服务










设备设施符合
取放射诊疗许




3明确服务项目报告时限规定公示遵循执行








放射诊疗
证提供诊疗




符合C：








理规定服务
服务满足床需




1完善 PACs 系统

查阅资料现场查
1 分未达分
项目满足床

B

员访谈

2科室诊疗服务开展项目服务情况查整改记录完整
2 分未达分
诊疗需提供








3职部门服务项目执业资质服务容报告时限检查分析反馈


2 分未达分
24 时急诊影








服务

符合B：
















1类影检查统编码实现患者唯编码理
A
查阅资料现场查
25 分未达分






2PACs 系统运行良图清晰方便医生工作站调阅少具备 3 年线
25 分未达分






查询3 年离线存储功
















126


41712 根医
项指标符合求：




院规模务配备





1医师技术员护士配备符合相关规范满足工作需

查阅文件资料现场


医疗技术员

C


2根医院功务设备种类设干专业组专业组设置合理员
项指标未达




查

员梯队结构合理
梯队结构合理级类员具相应资质执业资格

C















3科具备副医师专业技术职资格











符合C：







查阅资料现场查



1科室员梯队结构力培训计划实施
B
25 分未达分


员访谈







2职部门专业组设置员梯队结构力检查监

25 分未达分












符合B：











1科具较强学术理影响力担市级专业学会质控中心副

查阅文件现场查
25 分未达分


委员
A


员访谈








2具 3 名中青年学术带头具备副高级专业技术职称

25 分未达分






计划培养考核














41713 科室
项指标符合求：




必紧急意外抢





1科室紧急意外抢救预案科室配备急救药品器材
C
查阅资料现场查
项指标未达

救药品器材

员访谈

2科室相关员急救培训具备紧急处理力






C

相关员具备紧急




3床科室紧急呼救支援机制流程












抢救力





符合C：
















1科室指定专负责应急理演练记录急救药品器材具性
B
查阅资料现场查
25 分未达分


质量保证
员访谈












2职部门科室应急理检查监


25 分未达分








符合B：






A




1持续改进成效科室应急药品器材准备规范相关员应急救治力

5 分未达分


达求













4172 建立规
41721 建立健
项指标符合求：



章制度落实岗
全项规章制度

C
查阅资料员访谈

1项规章制度技术操作规范
项指标未达











127

位职责执行技
技术操作规范落
2级类员岗位职责


C
术操作规范提
实岗位职责开展




3科学合理设置科室质量控制指标



供规范服务保
质量控制




符合C：








护患者隐私实






1定期收集质控指标数汇总分析改进建议
B
查阅资料现场查
1 分未达分
行质量控制定



抽考医护技 1


2科室查存问题分析整改
2 分未达分
期进行图质








3职部门科室制度建设落实检查分析反馈


2 分未达分
量评价










符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效根国家相关求工作需时项规章制度
5 分未达分


岗位职责技术操作规范进行完善修订














41722 采
项指标符合求：




种形式开展图





1采取种形式开展图质量评价活动
C
查阅资料员访谈
项指标未达

质量评价活动



C

2图质量评价组定期图质量进行评价














符合C：







查阅资料现场查



1科室图质量理查评价整改
B
25 分未达分


员访谈







2职部门图质量理情况检查监

25 分未达分












符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效省级专业质控组织年度图质量评价结果优秀
5 分未达分










4173 提供规
41731 医学影
项指标符合求：



范医学影
诊断报告时




1科室诊断报告书写规范审核制度流程



诊断报告审
规范审核制度

C
查阅资料员访谈
项指标未达
2影报告具备资质医学影诊断专业医师出具审核医师签名







C
核制度疑难
流程



3影报告时限求份报告时间分










病例分析读






符合C：



片制度重点










1PACs 系统影诊断提供诊断格式流程审核质量监支持

查阅资料现场查
2 分未达分
病例访反

B




馈制度

2科室月诊断报告质量检查存问题改进措施
员访谈
2 分未达分









3职部门诊断报告质量理情况检查分析反馈


1 分未达分








符合B：
A
查阅资料









128



1质量评价结果纳入科室服务质量诊断医师技术力评价容


25 分未达分








2持续改进成效省级专业质控组织年度图质量评价结果优秀


25 分未达分







41732 影
项指标符合求：




疑难病例访反





1影疑难病例访反馈制度




馈制度疑难病





2定期召开疑难病例讨读片会
C
查阅资料员访谈
项指标未达



例讨读片会



C

3疑难病例讨读片会科副医师员持














4重点病例访反馈疑难病例分析读片会完整资料











符合C：











1科室影疑难病例理制度落实查
B
查阅资料员访谈
25 分未达分








2职部门影疑难病例理制度落实检查监


25 分未达分








符合B：











1疑难病例分析读片会参加员覆盖科室 80％员
A
查阅资料员访谈
25 分未达分








2案例说明：通重点病例访分析评价改进诊断工作提高诊断质量


25 分未达分






4174 医学
41741 医学
项指标符合求：



影设备定期
影设备定期检




1放射安全理相关制度



检测制度环境
测放射安全理




2医学影设备场定期检测制度定期放射设备场检测报告
C
查阅批文资料现场
项指标未达


保护受检者防
等相关制度医学

查
3放射废物处理相关规定放射废物处理登记记录



C
护工作员
影科通环境评



4影检查室门口设置电离辐射警告标志


职业健康防护
估







5医学影科通环境评估



等相关制度遵









实施记录

符合C：










1定期放射设备场检测报告超标准设备场时处理完


2 分未达分


整资料
B
查阅资料员访谈











2科室少季度次常规安全检查存问题进行整改


1 分未达分








3职部门放射安全理制度落实检查监


2 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效放射理相关制度落实位患者员工安全保障
5 分未达分












129


41742 受检
项指标符合求：




者工作员防护





1完整放射防护器材防护品




措施





2影检查前医务员告知患方辐射健康影响受检者敏感器官组










织进行屏蔽防护

查阅资料现场查




C



3员工放射安全防护培训新员工进行放射防护器材防护品
项指标未达


员访谈


方法培训

C












4相关员规定佩戴放射剂量计











5相关员规定年进行健康检查完整放射员放射防护档案





健康档案











符合C：











1专负责放射剂量计进行收集发放监测结果反馈登记工作
B
查阅资料现场查
1 分未达分



员访谈



2科室员工放射剂量监测数分析针超标原改进措施
2 分未达分











3职部门相关员培训效果放射防护制度落实检查监


2 分未达分








符合B：











1员工定期进行放射安全防护培训证书资料
A
查阅资料现场查
1 分未达分







2完整放射员放射防护档案健康档案
员访谈
2 分未达分











3放射安全(良)事件


2 分未达分







41743 制定放
项指标符合求：




射安全事件应急预


查阅资料现场查


1放射安全事件应急预案







案组织演练

C
抽考 2 名相关员相关
项指标未达

2辐射损伤具体处置流程规范







容
C






3相关科室员熟悉应急预案具体处置流程














符合C：
B
查阅资料抽考 2 名参




加演练员



1放射安全事件应急预案年进行次综合演练
5 分未达分











符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效演练存问题时整改相关员熟练掌握应急处
5 分未达分


置流程
















130

418 输血理持续改进

项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4181 落实
41811 输
项指标符合求：



中华民
血理法律法




1床输血理相关制度实施细容覆盖机构床输血理全



国献血法
规床输血技术
程开展偿献血宣传教育停止开展互助献血工作
C
查阅资料现场查
项指标未达
医疗机构
规范制定输血理




2医务员进行床输血相关法律法规规章制度培训考核


C




床血理办
文件




3监测分析床血情况推进床合理血








法床输






符合C：








血技术规范等






1床科室针输血理制度落实开展查


1 分未达分
关法律规





B
查台账


2职部门输血理制度落实检查分析反馈
2 分未达分
范








3履行机构床血规章制度监督实施指导床血调查分析


2 分未达分


床血良事件良反应提出干预改进措施















符合B：






A
查台账



1持续改进成效输血理制度效落实
5 分未达分











41812 制定医
项指标符合求：




院血计划实行


查台账检查床


1医院床血计划床异体输血量年增幅低期住院患者增长率



血申请分级
住院手术增长率
C
公示记录医师评价
项指标未达

理建立床血


记录
C

2床血理制度容包括：血申请分级理床科室医师


评价公示制度
床血评价公示等
















符合C：











1输血科床血计划符合性进行分析评价职部门考核
B
查记录台账公示
3 分未达分








2职部门检查分析反馈季度科室医师血评价公示


2 分未达分








符合B：






A
查台账



1持续改进成效血相关理工作落实位
5 分未达分










4182 医院
41821 设置输
项指标符合求：
C
查病程记录培训

输血科具备
血科职责明确

记录检查台账

1输血科设置医院功床科室诊疗需求相适应
项指标未达










131

床提供 24
执行位开展质
2工作制度岗位职责相关技术规范操作规程相关员进行培


C
时服务力
量安全理持
训



满足床工作
续改进输血工作




3参疑难输血病例诊断会诊治疗指导床合理血配合床



需非法

血事件输血良反应调查



采供血液行






符合C：







查病程记录培训


1输血科动征求床科室输血理工作意见建议问题查
B
3 分未达分




记录检查台账







2职部门输血科理检查分析反馈

2 分未达分












符合B：






A
检查台账



1持续改进成效床输血科相关工作满意
5 分未达分











41822 输血科
项指标符合求：




员结构房屋设





1输血科负责具输血技术工作五年工作历接受输血相关理




施仪器设备均符
实践技培训考核输血科工作员影响履行输血专业职责疾病




合规定求





2输血科位置远离污染源手术室病区布局应符合卫生学求污





C
现场检查查台账
项指标未达


染区非污染区分开少应设置血液入库前血液处置室血液标处理




C


室储血室发血室输血相容性检测实验室值班室资料保存室















3配备 2℃～6℃储血专冰箱20℃专低温冰箱2℃～8℃试剂冰





箱等必备基设备











符合C：











1输血科实验室建筑设施符合实验室生物安全通求业务区域生活


2 分未达分


区域分开业务房面积达相关求










B
查现场台账记录



2职部门设备情况检查分析反馈
2 分未达分








3必备基设备：储血专冰箱专低温冰箱试剂冰箱标冰箱血





板保存箱解冻箱血型血清学离心机标离心机恒温水浴箱热合


1 分未达分


机显微镜专取血箱计算机输血理信息系统等











符合B：






A
查现场台账记录



1持续改进成效输血科员结构房屋设施仪器设备均符合求
5 分未达分











41823 具备
项指标符合求：
C
查台账现场追










132


床提供 24 时供
1制订床血储备计划指定供血单位签订供血协议非法定渠道

踪流程


血服务力满
血采供血液行




足床工作需



项指标未达

2血液库存量理求 24 时床提供供血服务特殊血





C


（稀血型）应急协调机制确保急诊抢救血















3应急血勤（通信员交通）保障力











符合C：











1输血科血站建立血液库存预警机制时掌握预警信息协调床血
B
查台账记录
3 分未达分








2职部门供血应急血勤保障情况检查分析反馈


2 分未达分








符合B：






A
查台账记录



1持续改进成效供血满足床需
5 分未达分










4183 加强
41831 开展
项指标符合求：



床血程
床医师输血知识




1输血科年少次床血医护员提供输血知识教育培训
C
查台账记录
项指标未达
理严格掌握输
教育培训开

2床医师合理血评价结果业绩考核血权限认定理







C
血适应证促进
展床血评价
规定执行










床安全
促进床合理




符合C：








效科学血
血




1输血科床血科室季度医师合理血查
B
查台账记录
2 分未达分








2职部门月医师合理血情况进行评价检查分析反馈











3 分未达分








符合B：






A
查台账记录



1持续改进成效床血合理程度断提升
5 分未达分











41832 执行输
项指标符合求：




血前相关检测规





1具备准备输血患者进行血型感染筛查（肝功乙肝五项ＨＣＶ




定输血前患者
ＨＩＶ梅毒抗体）相关检测力开展相关检测
C
现场查记录查
项指标未达

亲属告知输



2输血前医患双方签署输血治疗知情意书
病历






C

血目风险




3输血治疗知情意书保存病历中












签署输血治疗





4抢救生命垂危患者等特殊情况紧急输血相关规定批准流程

















133


知情意书
符合C：







现场查记录查



1职部门知情意执行情况检查分析反馈
B
3 分未达分


病历







2患者输血前检测率 100

2 分未达分












符合B：






A
病历抽查



1持续改进成效例输血患者均输血治疗知情意书
5 分未达分











41833 床
项指标符合求：

现场查记录查


血前评估血

C


1床血前评估血效果评价理制度容应包括根患者病情
项指标未达

病历

效果评价制度
实验室检测结果进行输血指征综合评估指标

C




严格掌握输血适应





符合C：









证做安全





1科室床血执行情况(输血适应证输血前评估指征检测指标输
B
现场查记录查
3 分未达分



效科学血
血效果评价等记录）查
病历















2职部门安全效科学血检查分析反馈


2 分未达分








符合B：






A
查台账记录



1持续改进成效血前评估血评价工作落实位
5 分未达分











41834 医院应
项指标符合求：




积极开展血液保





1开展身输血围手术期血液保护等输血技术理规定
C
现场查记录查
2 分未达分

护相关技术建立

病历


2支持开展血液保护相关技术设备条件
2 分未达分






身输血围手术





3开展血液保护相关技术员开展工作


1 分未达分





期血液保护等输血





符合C：




技术理制度









1科室体输血异体输血理情况查年度血量较数
B
查现场记录
3 分未达分




信息













2职部门体输血检查分析反馈


2 分未达分








符合B：






A
查现场记录



1持续改进成效体输血率断提升











5 分未达分

41835 输血治
项指标符合求：
C
现场查记录查



疗病程记录完整详

病历


1床血医学文书理制度执行
项指标未达











134


细
2输血治疗病程记录少包括输血原输血方式选择输注成分


C


血型数量输注起止时间输血程观察情况输血良反应等容











3输血治疗病程记录输注效果评价描述











4手术输血患者手术记录麻醉记录护理记录术记录中输血量发





血量致











符合C：






B
查现场记录



1职部门输血治疗病程记录情况检查分析反馈
5 分未达分












符合B：






A
查现场记录



1持续改进成效输血治疗病程记录完整规范
5 分未达分










4184 开展
41841 落实
项指标符合求：



床血全程
床血申请申请




1床血申请申请审核制度包括：申请备血量医师权限审核程

查阅资料抽查 10 份

理执行输血前
审核制度履行
序紧急血报批手续等执行
C
项指标未达
输血住院病历
核制度做
血报批手续



2血申请单格式规范书写符合求信息记录完整

C






血液入库贮存






3床单例患者全血红细胞超 1600ml（8U）职部门审核批准








发放理






符合C：











B
查阅资料



1职部门检查分析反馈
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效血申请审核制度落实位
5 分未达分











41842 建立输
项指标符合求：




血理信息系统





1输血理信息系统制度血液预订接收入库储存出库库




做血液入库贮
存预警等进行理




存发放理





2血液储存运送符合国家关标准求全血红细胞储藏温度应










控制 2～6℃血板储藏温度应控制 20～24℃血液储藏温度
C
查阅资料现场查
项指标未达


24 时监测记录


C








3血发血单输血记录单格式书写规范信息记录完整











4血液出入库效期情况记录完整（出入库记录完整率 100血液





效期率 100）出入库记录完整率血液效期率等











135



统计数











符合C：











1血液接发科室部门查
B
现场查
2 分未达分






2职部门血液出入库配发血全程实施检查分析反馈
15 分未达分












3冷链控制动温控系统


15 分未达分








符合B：











1持续改进成效血液出入库配发血工作符合规范






A
现场查
5 分未达分











4185 开展血
41851 血液
项指标符合求：



液质量理监
贮存质量监测信




1血液贮存质量监测信息反馈理制度执行



控制订实施
息反馈制度




2输血科专血液贮存（存放方式冰箱温度标识消毒细菌监测








控制输血严重

等）定期监测记录：（1）血型全血成分血分型分层存放








危害（SHOT）（输

冰箱存放标识明显（2）储血冰箱间断温度监测记录（3）血
C
查阅资料现场查
项指标未达


血传染疾病输

液保存温度保存期符合求（4）贮血冰箱定期消毒记录保存完整（5）


C




血良反应输

贮血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整








注效）方






3输血器械符合国家标准三证齐全血袋规定保存销毁记录








案严格执行输






4次性输血耗材进行害化处理记录








血技术操作规






符合C：



范










1科室血液贮存质量监测信息反馈制度落实情况查分析整改
B
查阅资料
2 分未达分










2职部门血液贮存质量监测信息反馈制度落实情况检查监


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效血液贮存质量信息反馈制度落实位
5 分未达分











41852 床
项指标符合求：

查阅资料抽查 10 份


输血程质量

C
输血住院病历抽


1根相关法律法规床输血技术规范制定输血全程质量理监控
项指标未达

理监控效果评价
理制度评价指标理流程

考医护员 2 名
C









136


制度流程
2输血科床科室全程理监控指标（包括：储血发血输血中





输血输血室质控室间质评等）监测评价结果











3血液发出受血者供血者标 2℃～6℃保存少 7 天











4发血输血交接环节记录时间应精确分钟











5输血器辅助设备符合国家标准操作规范流程











6输血中实施全程监护输血反应处理预案报告流程输血良反应发





现处理时间应精确分钟记录病历中











符合C：











1输血科床血科室述制度落实情况查分析整改
B
查阅资料
2 分未达分








2职部门输血全程制度落实情况检查分析反馈


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效例患者输血全程理规范监措施落实位
5 分未达分











41853 医院
项指标符合求：




输血相关应急预





1输血相关应急预案：容包括紧急血应控制输血严重危害




案落实
（SHOT)超常规血量关键设备障等
C
查台账现场查
项指标未达








2关键设备障应急措施包括电话负责代方式


C








3相关员知晓应急预案处置流程执行











符合C：






B
查阅资料



1职部门紧急血执行情况（重点夜间节假日）输血严重危害事
5 分未达分


件发生进行抽查演练















符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效应急理相关措施落实位输血严重危害事件发生
5 分未达分










4186 落实输
41861 输血
项指标符合求：



血相容性检测
相容性检测实验室




1输血相容性检测实验室理制度提供输血前检验项目包括：血型
C
查阅资料现场查
项指标未达
理制度做
理制度
ABO 反正定型RH(D)交叉配血输血感染性疾病免疫标志物规抗体


C
相容性检测

等项目
















137

实验质量理

2够提供需输血患者手术患者产孕妇创诊疗操作应进行输



确保输血安全

血相容性检测检查











3交叉配血必须采检查完全抗体实验方法











4输血相容性检测试剂应符合相应标准











符合C：











1科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
B
查阅资料
2 分未达分








2职部门制度流程落实检查分析反馈


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效输血相容性检测相关制度落实
5 分未达分











41862 做相
项指标符合求：




容性检测质量





1室质控理规定包括：质控品技术规定义质控品常规




理开展室质量
前确认实施质控频次质控品检测数分析方法质控规选定等
C
查阅资料
项指标未达

控制参加输血相





2试验效性判断失控判定标准


C





容性检测室间质





3失控结果调查分析处理记录









评





符合C：
















1输血科室失控项目室间质评合格项目查
B
查阅资料
2 分未达分






2参加省级国家级室间质评时应常规检测方法常规检测标时进
3 分未达分






行选检测系统成绩合格















符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效室质量控制室间质评规范参加输血相容性检测质
5 分未达分


量断提高













419 医院感染理持续改进










项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4191 医院
41911
项指标符合求：

查医院相关文件访

感染理组织
医院感染理办

C
项未达C
1建立医院感染理委员会医院感染理部门床科室三级医院感染
谈委员会成员
医院感染控制
法建立医院感染
监控体系制 度职责














138

活动符合医院
理组织负责医
2医院感染理部门配备专（兼）职员负责院感工作五年专业



感染理办法
院感染理工作
技术员床科室兼职医院感染理质量控制员



等规章求






3医院感染理纳入医院总体工作规划质量安全理目标级



医院功

部门医院感 染理关求制定工作实施计划落 实



务床工






4相关员岗位职责履行



作相匹配






5重医院感染责事件
















符合C：







查会议纪督查



1院科两级医院感染理组织工作制度落实情况监督检查定期召




B
记录查级检查问
4 分未达分


开专题会议 感染理现状进行分析存问题反馈改进措施



题改进情况记录








2级检查中发现问题时整改调整完善工作计划容

1 分未达分












符合B：











1持续改进成效院科两级医院感染组织机构健全员配置满足需求
A
查资料
5 分未达分


感染理科员专业构成合理员稳定省级感控医师床研修







项目国家细菌真菌感染诊治培训项目(培元计划) 员










41912 制订相
项指标符合求：




应规章制度





1根相关法律法规断修订完善医院感染预防控制制度









医院感染预防



项指标未达

2针医院医疗活动工作流程制定具体措施落实
C
查制度考核员




C

控制贯彻医




3医院感染理相关员熟知相关制度工作流程辖部门院感特点












疗服务中





4全体员工熟知部门岗位关医院感染理相关制度求执行
















符合C：

查医务处护理部




B
感染理科督查记
5 分未达分


1职部门科室医院感染理工作检查分析反馈



录分析反馈














符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分





1持续改进成效医院感染理工作落实位











4192 开展医
41921 医院
项指标符合求：



院感染防控知
感染理培训计



项指标未达
1针级类员制定医院感染理培训计划培训纲培训容
C
查资料



C
识培训教
划培训纲培



2计划开展相关培训考核


















139

育
训教材实施全员
3相关员掌握相关知识技




培训





符合C：

查教育部门感染



B
5 分未达分



理科资料


1职部门培训效果进行追踪成效评价提出改进措施












符合B：






A
现场考核 20
5 分未达分


1持续改进成效培训医务员医院感染预防控制知识技达


岗位求









4193
41931 产房诊
项指标符合求：



医院感染
疗工作符合医院感




1产房根医院感染理办法等法律法规求制订医院感染理制度



理办法等相关
染理相关法律法
流程



法律法规加强
规求*




2产房周围环境必须清洁污染源应母婴室新生室相邻相


项指标未达


C
现场查现场考核
重点部门重点

独立
C







环节重点群






3产房布局合理分区明确设隔离产室隔离分娩室产房产








高危险素

床应清洁消毒








监控制降






4医务员职业防护制度必防护品正确








低医院感染风






符合C：








险






1科室查存问题改进措施
B
查资料访谈
3 分未达分










2职部门产房医院感染理检查分析反馈


2 分未达分








符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分





1持续改进成效产房诊疗工作符合医院感染理求












41932 口腔诊
项指标符合求：




疗工作符合医院感





1根医院感染理办法口腔诊疗器械消毒技术操作规范等规章




染理相关法律法
求制订相关制 度流程




规医疗 机构口



项指标未达

2消毒隔离工作符合规范求医务员够获正确符合国家标准
C
现场查




C

腔诊疗器 械消毒
消毒防护 品












技术操作 规范





3医疗器械清洁灭菌符合国家规范提供安全诊疗操作









求*





4布局流程合理符合规范
















符合C：
B
查资料访谈









140



1科室查存问题改进措施


2 分未达分








2职部门口腔科医院感染理检查分析反馈


3 分未达分








符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分





1持续改进成效口腔诊疗工作符合医院感染理规范












41933 镜诊
项指标符合求：




疗工作符合医院


查镜清洗消


1根医院感染理办法镜清洗消毒技术操作规范等规章求制

项指标未达

感染理相关法律
订相关制度 流程
C
毒情况现场考核清洗

C

法规镜清洗


员

2消毒隔离工作符合规范求医务员够获正确符合国家标准





消毒技术操作规
消毒防护 品









范求





符合C：












查监测记录考核



1科室查存问题改进措施
B
4 分未达分


监测方法







2职部门镜清洗消毒流程检查分析反馈

1 分未达分












符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分





1持续改进成效镜诊疗工作符合医院感染理规范












41934 新生
项指标符合求：


项指标未达

室工作符合医院感



C

1新生消毒隔离制度落实








染理相关法律法





2新生沐浴配奶操作工作流程新生暖箱奶瓶奶嘴清洁消毒规









规新生病室
范落实





C
现场查考核


建设理指南



3传染病患消毒隔离制度高危新生疑似传染病新生采取隔











（试行）求
离措施标识清晰
















4专负责新生室医院感染监控工作定期进行消毒灭菌效果环境





卫生学监测记录











符合C：











1科室项消毒隔离制度流程消毒规范检查分析整改
B
现场查访谈
3 分未达分








2职部门新生室医院感染理检查定期监测分析评价


2 分未达分








符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分









141



1科室项消毒隔离措施流程规范持续改进成效










41935 医院
项指标符合求：




感染暴发报告流





1医院感染暴发报告流程处置预案









程处置预案





2种形式渠道医务员医院感染相关理员时获医院










感染信息
C
查资料现场考核
项指标未达C








3医院感染暴发报告处置预案控制效措施求报











4相关员知晓医院感染暴发报告流程处置预案











5根医院感染发生暴发情况制定类演练方案进行演练











符合C：











1医院感染暴发处置演练效果评价报告存问题改进措施相关资
B
查资料访谈
4 分未达分


料查询 （4 分）













2医院感染暴发报告信息核查机制 （1 分）


1 分未达分








符合B：






A
查 2 年改进案例
5 分未达分


1持续改进成效演练中问题整改医院感染暴发事件报流程处


置预案时更 新修订









4194 医院
41941 医院感
项指标符合求：



感染理组织
染专职员监测




1医院感染理专职员监测设施配备符合 求








监测医院感
设施配备符合




2医院监测计划医院感染监测规范求开展监测工作监控应覆盖


项指标未达




染危险素医
求医院感染 监
高风险科室 环节监测目录清单范围符合求
C
现场查现场考核



C
院感染率
测 指 标 体 系



3科室制度流程求监测医院感染监测规范求全部项目










变化趋势根
医院感 染监
记录








医院感染风险
测规范（ＷＳＴ




4监测信息收集反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件








医院感染发病
3122009）开 展




符合C：



率（）患病
目 标 性 监 测







1医院感染监测记录分析报告定期（少季度）监测信息进行分
B
查资料访谈
5 分未达分
率变化趋
全院综合性 监测
析讨总结 反馈医院感染风险医院感染率 变化趋势提出预
势改进诊 疗流
等监测工作 记



警改进诊疗流程等建议



程医院感染
录







符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分










142

情况医

1持续改进成效医院感染监测指标医院信息系统够提供医院感染



疗机构进行

危险素监测 分析满足目标性监测全院综合性监测 等理需求



较定期通报医





41942 实施重
项指标符合求：



院感染监测结
点环节重点 群




1针重点环节重点群高危险素理监测计划落实








果
高危险素监




2感染较高风险科室感染控制情况进行风险评估制定针性









测呼吸道
控制措施

现场查考核查阅
项指标未达


C

手术部位导尿

10 份病历
C

3重症医学科开展导相关性血源感染（CRBSI）千日感染率呼吸机相关






相关尿路血导
肺炎（VAP）千日感染率尿路感染（UTI）千日 感染率监测防控









相关血流等





4呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流等部









部位感染具体预
位感染预 防控制相关制度措施落实









防控制措施实





符合C：









施





1科室查存问题总结分析报告机制改进措施 （2


2 分未达分






分）
B
查资料访谈











2职部门科室监测情况进行定期核查指导存问题时反馈


3 分未达分


提出整改 建议 （3 分）















符合B：






A
查 2 年改进案例
5 分未达分


1持续改进成效医院信息系统够重点环节重点群高危险素


监测分析 医院感染效控制










41943 卫
项指标符合求：
C
现场查现场考核
未达C

生行政部门求


1卫生行政部门求报医院感染监测信息










报医院感染 监





符合C：









测信息


查 10 份医院感染病


1指定专负责报医院感染监测信息信息审核保障真实准确
B
3 分未达分





例核实诊断



2职部门针省市医院感染质量控制中心发布区医院感染监测信
2 分未达分





息分析较 提出改进建议















符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分





1持续改进成效医院感染感染理水断提高











4195
41951 重
项指标符合求：
C
追踪 1 名重耐药菌患
项指标未达









143

重耐药菌医院
耐药菌医院感染
1针重耐药菌医院感染诊断监测预防控制等环节结合实

者
C
感染控制理
控制理规范
际工作制订 落实重耐药菌感染理规章制度防 控措施



规范程序
程序部门




2重耐药菌控制落实效措施包括手卫生措施隔离措施菌



部门参
参重 耐
操作合理 抗菌药物保洁环境消毒制度等



重耐药
药菌理合作 机




3医院床微生物实验室开展床重耐药菌检测抗菌药物敏感性分



菌理合作机
制重耐 药菌
析



制重耐药
医院感染实 施监




4床科室微生物实验室检验部门医院感染理部门等重耐药



菌医院感染实
改进
菌理方面 协作机制具体落实方案



施监改进






符合C：
















1部门信息通报渠道畅通存问题定期分析反馈持续改进措
B
查资料访谈
3 分未达分


施













2职部门重耐药菌医院感染情况检查问题分析改进建议


2 分未达分








符合B：











1持续改进成效部门合作机制建立半年全院公布次床常见
A
查 2 年改进案例
5 分未达分


分离细菌菌株 药敏情况包括全院重点部门重耐 药菌检出变化







情况感染趋势等









4196 应感
41961 细菌
项指标符合求：



染理信息
耐药监测预警




1细菌耐药监测预警机制半年进行反馈








指标指导床
机制重点部 门



项指标未达
2重点部门解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
C
查资料访谈



C
合理抗菌
应解前五 位



3床治疗性抗菌药物微生物送检率年度统计分析










药物
医院感染病 原




4床治疗性抗菌药物种类微生物检测种类年度统计分析




微生物名称 耐









符合C：




药率










1痰标占送检标 70
B
查资料访谈
2 分未达分






2述细菌耐药监测变化趋势图
2 分未达分












3职部门药事理组织联合细菌耐药监测预警干预措施


1 分未达分








符合B：
A
查资料访谈







1持续改进成效部门细菌耐药情况联合干预措施效落实
1 分未达分












144



2针感染病例学科会诊讨


2 分未达分








3血培养菌部位标达送检标 50


2 分未达分






4197 消毒工
41971 根国
项指标符合求：



作符合医院消
家法规结合医院




1全院重点部门（重症医学科新生病房产房手术室导室



毒技术规范
具体情况制定
镜室感 染性疾病科口腔科消毒供应中心等） 消毒工作制度



医院消毒供
全院部门
执行



应中心清洗消
消毒制度落实




2医务员进行相关知识消毒技术教育培训培训考核记录



毒 灭菌技术




项指标未达

3满足消毒求消毒设备设施消毒剂符合国家关求质量
C
现场查现场考核




C
操作规范医

源追 溯











院消毒供应中






4根医疗物品危险性选择正确消毒灭菌方法确保消毒灭菌效果








心清洗消毒






5定期针消毒开展常规监测包括消毒液浓度监测紫外线灯强度监








灭菌效果监测

测必消毒生物监测等记录








标准 求






6相关员知晓述容落实



隔离工作符合










符合C：



医院隔离技









术规范

1部门科室协作理机制消毒工作存问题缺陷分析总结


3 分未达分






提出改进措 施
B
查资料访谈
求医务员







获正确

2职部门全院消毒工作进行监存问题进行分析总结反馈


2 分未达分






时整改


符合国家标









准消毒防

符合B：











A
查 2 年改进案例
5 分未达分
护品重点部

1持续改进成效消毒工作制度落实位消毒合格导致感染事
门重点部位

件发生









理符合求
41972 隔离
项指标符合求：




理符合求医务





1针免疫低感染性疾病等患者隔离制度操作流程


项指标未达


C
现场查考核

员防护品

C

2医务员掌握隔离原标准技术








正确针传





3隔离设施物品配备满足床需









播途径疾病隔离





符合C：




预防措施
B
查资料访谈
5 分未达分



1职部门进行检查分析反馈存问题时整改













145



符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分





1持续改进成效隔离工作持续改进成效











4198 执行手
41981 手
项指标符合求：



卫生规范落实
卫生规范正确 配




1根手卫生规范求配置效齐全便捷 手卫生设施


项指标未达


C
现场查
医院感染控制
置效便捷 手

C
2手卫生相关求（洗手方法外科洗手操 作规程等）宣教图示






基求
卫生设备 设施




3重点科室遵循相关标准求配置非手触式 水龙头相关手卫生设施




执行手 卫生提





符合C：




供必需 保障
B
查资料访谈
5 分未达分



1职部门手卫生设施设备配置情况进行检 查监

效监 措施





符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分





1持续改进成效全院手卫生设施配置满足 医疗安全需












41982 医务员
项指标符合求：




床诊疗活动中





1根手卫生规范求制定手卫生理相关制 度


项指标未达


C
现场查

遵循医务员手

C

2相关部门医务员提供手卫生培训








卫生规范关





3医务员落实手卫生规范









求





符合C：
B
查资料访谈
5 分未达分







1科室手卫生执行情况查













符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分





1持续改进成效手卫生性正确性断提高











420 介入诊疗理持续改进










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4201 专业设
42011 介入诊
项指标符合求：



置员配备
疗技术医院功




1介入诊疗技术医院功务相适应卫生计生行政部门核准床



设备设施符
务相适应
诊疗科目致关介入诊疗项目求相应卫生计生行政部门备案
C
查现场查阅资料
项指标未达
合放射诊疗
符合医疗机构基

台账
2介入诊疗项目相关床科室介入诊疗发症意外紧急

C
理规定等相关
求
情况处理提供技术支持根床需提供 24 时介入诊疗服务










求医院功






3介入诊疗科室相关科室制定介入诊疗应急预案工作流程
















146

务求满

4相关科室员知晓协作职工作流程



足床需






符合C：



提供 24 时诊


B
查阅资料台账


1职部门开展项目质量监存问题缺陷总结改进措
5 分未达分


疗服务

施



















符合B：






A
查阅资料台账



1持续改进成效相关科室协作良保障患者诊疗质量安全
5 分未达分











42012 满足
项指标符合求：




介入诊疗需求导





1血造影介入导室设置符合诊疗技术理规范：(1)操作室




室型影诊
面积符合放射防护菌操作等相关求(2)功监护系统心肺




断设备诊断技术
脑抢救复苏设施急救药品(3)配备 800mA120KV 具电动操作功

查现场查阅资料


员
数字减影功路途功影质量放射防护条件良血造
C
项指标未达

台账


影机配备高压注射器

C












2磁振(MRI)计算机 x 线断层摄影(CT)普勒超声设备相配套





专业诊断队伍











3设备维护技术员保证影诊断质量相关措施落实











符合C：











1设备理相关制度专负责保养维护维修记录
B
查现场查阅资料
25 分未达分



台账



2职部门型仪器设备维护情况监评价存问题改
25 分未达分





进措施















符合B：







查现场查阅资料



1型影诊断设备实现数字化完善影存储传输系统(PACs)
A
25 分未达分


台账







2设备维修响应时保障安全运行保障床需

25 分未达分










4202 执行卫
42021 执行卫
项指标符合求：



生计生行政部
生计生行政部门制




1根卫生计生行政部门制定介入诊疗技术理规范制定实施细流

查现场查阅资料

门制定介入诊
定介入诊疗技术
程执行
C
项指标未达
台账
疗技术理规
理规范



2相关员培训计划培训方案考核

C






范法取相






3实施介入诊疗前必须 2 名具介入诊疗资格医师决定（中
















147

应诊疗科目

少 1 名副医师）记录



员执业资






4相关员熟练掌握岗位技术操作规范考核合格率≥90



质






符合C：











B
查阅资料台帐



1职部门规范落实情况培训效果监督检查存问题改进措施
5 分未达分












符合B：







查现场查阅资料



1持续改进成效相关员违规操作事件发生
A
3 分未达分


台账现场手术操作







2相关员技术操作规范考核合格率 100

2 分未达分











42022 医师医
项指标符合求：




技护理员介





1级类员岗位职责相关员知晓遵循




入治疗专业技术培





2医师医技护理员介入治疗专业技术培训合格
C
查阅资料台帐
项指标未达



训合格



C

3员资质符合介入诊疗项目执业求














4具开展介入诊疗项目相适应专业技术员











符合C：











1职部门员岗情况定期检查存问题整改措施
B
查阅资料台帐
25 分未达分








2相关员培训岗力评价相关资料


25 分未达分








符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效介入诊疗员资质力符合岗求
5 分未达分










4203 掌握介
42031 介入
项指标符合求：



入诊疗技术
诊疗医师资质授




1实施介入诊疗医师资质授权理制度流程相关员知晓执行
C
查阅资料台帐
项指标未达
适应证规范技
权理

2实施介入诊疗前必须 2 名具介入诊疗资格医师决定(中







C
术操作开展质

少 1 名副医师)记录











量控制定期质






符合C：








量评价






1授权理落实位医师力评价记录
B
查阅资料台帐
25 分未达分










2职部门执行情况检查存问题改进措施


25 分未达分








符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效授权理落实位根评价结果动态理相关资料
5 分未达分












148



完整










42032 掌握介
项指标符合求：




入诊疗技术适应





1级医师掌握介入诊疗技术适应证禁忌证严格执行




证禁忌证履行





2介入诊疗前手术医师手术前进行术前评估访视手术前病房查









知情意保障患
病历检查患者确认手术适应证









者安全

C
查阅资料台帐


3介入诊疗方案确定实施授权规定执行
项指标未达







C


4实施介入诊疗前手术者者第助手患者亲属进行知情意




告知包括手术目手术风险术注意事项发生发症预防





措施高值耗材选择等签署知情意书保存病案中











5相关医师述求知晓率 100











符合C：







查阅资料相关住院



1科室定期介入诊疗病例适应证进行回顾总结保障介入诊疗质量
B
3 分未达分


病历 5 份







2职部门介入诊疗技术适应证监评价改进措施

2 分未达分












符合B：







查阅资料相关住院



1持续改进成效介入诊疗理规范病例符合适应证求
A
3 分未达分


病历 5 份







2介入诊疗病例适应证符合率 100

2 分未达分











42033 介入
项指标符合求：




诊疗工作制度技





1介入诊疗工作制度导室理制度技术操作常规介入诊疗级




术操作常规开展
类员岗位职责
C
查阅资料抽考 2 名医
项指标未达

质量控制定期质



2功监护系统心肺脑抢救复苏设施急救药品等保障措施
务员相关容






C

量评价保障介入




3级类员知晓相关制度岗位职责遵循












诊疗安全





4术患者进行访
















符合C：











1院科两级制度岗位职责落实情况检查总结存问题整改措
B
查阅资料询问 10 名
3 分未达分


施
出院患者












2职部门介入诊疗全程理检查定期评价分析存问题改


2 分未达分









149



进建议











符合B：











1持续改进成效介入诊疗理术访质量评价工作规范诊疗
A
查阅资料台帐
3 分未达分


力水断提升













2术患者诊治效果访率≥90


2 分未达分







42034 消毒
项指标符合求：

1查阅制度工作流


隔离制度


程标准操作程序 2


1介入手术室(导室)应纳入全院感染理监测范围建筑布局流程合




理医院感染预防控制相关规章制度工作流程

现场查









2相关规定介入手术室(导室)实施定期监测记录
C
查监测记录
项指标未达






3相关员培训教育
查针科室特点开



C




展培训考核记录













4医务员部门岗位述制度规范流程知晓执行

1询问医护工 1





名 2现场查









符合C：

1查阅医务处护理





部感染理部门督



1院科制度流程求检查落实情况存问题缺陷整改措施
B




查科室查记录
5 分未达分








2现场查改进情况









符合B：

1整改措施落实





2根制度工作流



1持续改进成效环境设施员操作等达医院感染理规定
A




程标准操作程序均
5 分未达分








落实







4204 介入
42041 介入
项指标符合求：



诊疗器材登记
诊疗器材购入




1介入诊疗器材购入登记制度保证器材源追溯诊疗器



制度器材源
登记制度保证
材均合格相关证件



追溯介入诊
器材源追溯

C
查阅资料台帐
项指标未达
2例介入诊疗器材者病历中均器材识标志记录








疗器材符




C

3医院重复次性介入诊疗器材流程明确规定











合规范






4次性器材应医疗废物理记录案

















150



5诊疗器材均合格相关证件











符合C：











1科室器材理查存问题改进措施
B
查阅资料台帐
25 分未达分






2部门联合监督理机制职责明确定期开展联合检查发现
25 分未达分






问题缺陷总结分析整改措施















符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效全院介入器材理规范追溯违规采购
5 分未达分


案例













4205 环境保
42051 环境保
项指标符合求：



护工作员
护工作员职业




1职业病危害控制效果放射防护评价报告



职业健康防护
健康防护符合规




2放射诊疗放射防护理制度落实








符合规定
定




3放射诊疗工作员关规定佩戴剂量计

查现场查阅资料








C



4患者敏感器官组织防护
项指标未达


台账




C


5定期相关员防护进行培训组织应急演练考核










6定期组织放射诊疗工作场设备员进行放射防护检测监测检





查











7定期相关员进行健康检查健康档案











符合C：
B
查现场查阅资料




台账



1职部门科室制度落实情况定期检查存问题缺陷整改措施
5 分未达分











符合B：

查现场查阅资料




A



1持续改进成效环境保护工作员职业健康防护符合规定职业危



台账
5 分未达分


害事件发生












421 血液净化理持续改进










项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4211
42111 血液透
项指标符合求：
C
现场查
项指标未达
血液透析室
析室分区布局设

C
1血液透析室根医院感染控制求布局流程合理











151

基标准血液透析室理规范血液净化标准操作规程等法律法规行业理求建设血液透析室满足医院功 务求


施设备符合国 家
2血液透析单元面积少 32 方米水处理间面积



法律法规行 业
低水处理机占面积 15 倍



规范求




3配备满足工作需血液透析机水处理设备供氧装置负压吸引装置




等基设备 急救设备齐全必职业防护物品透析器次性




复









4少配备具备 1 台够网电脑确保信息报









符合C：





B
现场查查记录
5 分未达分

1职部门血液透析布局血液透析保障理检查问题缺陷时

反馈改进 建议









符合B：
A
查 2 年改进案例
5 分未达分



1持续改进成效布局分区设施设备配置完全符合相关规定









42112 医护
项指标符合求：



技岗位专业设置满




1少 2 名执业医师中少 1 名具肾脏病学中级专业技术



足医院功务
职务职资格20 台血液透析机新增 10 台血液透析机少新增 1 名



求
执业医师血液透析室负 责应具备肾脏病学副高专业技术 职务




职资格执业医师担









2护士总数透析机 12班护士透析单元数 156开




展连续性肾代治疗（CRRT）技术配护士护理组长具备定透析护
C
现场查员资质
项指标未达

理工作验中级专业技术资格护士长具备定透析护理工作验
C




副高专业技术资格中级专业技术资格取省级专科护士培训合格证书









3少 1 名技师该技师应具备机械电子学知识定医疗知




识熟悉血液透 析机水处理设备性结构工作原理 维修技术









4医师护士技师明确岗位职责医师具 6 月护士技师具




3 月省级培训基血液透析工作历培训历









5保障岗位配置员培训理措施









符合C：

查资料访谈






1职部门员配置履职力监问题缺陷改进措施
B
3 分未达分










152



2透析床位（透析机）数≥50 台时少 2 名护士取血液净化省级专科


2 分未达分


护士培训合格证书















符合B：







查 2 年改进案例
5 分未达分


1持续改进成效医护技员配备履职力达相关求满足床工
A


作需求













4212 质量
42121 质量
项指标符合求：



理制度紧
理制度岗位职




1质量理制度岗位职责血液净化标准操作规程开展血液透析质
C
现场查现场考核
项指标未达
急处理预案落
责
量相关工 作建立合理规范血液透析治疗流程
C


实措施保障安






2岗位职责相关员知晓履职求








全






符合C：
















1科室相关制度岗位职责技术规范操作规程落实情况进行检查


3 分未达分


问题缺陷 改进措施
B
查资料访谈











2职部门血液透析室理制度落实情况检查分析反馈提出改进


2 分未达分


建议















符合B：






A
查资料
5 分未达分


持续改进成效信息系统实现血液透析全程质量监测追踪分析相关


数










42122 血液
项指标符合求：




透析患者登记病



项指标未达

1血液透析患者接诊登记相关制度实施患者实名制理
C
查阅 2 份病历




C

历理制度




2血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写规范求



















符合C：











1科室类医疗文书书写制度落实情况查存问题缺陷时改
B
查资料访谈
3 分未达分


进













2职部门医疗文书理情况检查存问题时反馈改进建议


2 分未达分








符合B：
A
查资料
5 分未达分





1持续改进成效血液透析患者登记病历理制度落实位












42123 紧急
项指标符合求：
C
查阅资料现场访谈
项指标未达








153


意外情况发症
1常见发症紧急处理流程报制度


C

紧急处理预案





2紧急意外情况处置培训相关员均熟练掌握
















3应急预案处理流程演练（少年次）记录讨评价











符合C：











1科室意外情况处置流程落实发症登记检查分析存问题


3 分未达分


改进措 施
B
查资料访谈











2职部门紧急意外情况相关制度落实培训效果检查问题分析改


2 分未达分


进建议















符合B：






A
查资料
5 分未达分


1持续改进成效紧急意外情况理制度落实位发症处理时规


范









4213 严格
42131 执行医
项指标符合求：



执行医院感染
院感染理相关




1针血液透析理医院感染理相关制度








理制度流
制度流程



项指标未达
2传染病患者隔离制度具体措施
C
现场查现场考核



C
程完整监





3医院感染紧急情况处理预案定期演练











测记录应急






4血液透析机透析路消毒符合求



理预案










符合C：
















1科室院感相关制度落实情况查存问题缺陷改进措施
B
查资料访谈
3 分未达分








2职部门科室院感理情况检查问题分析改进建议


2 分未达分








符合B：






A
查资料
5 分未达分


1持续改进成效血液透析相关医院理相关制度落实位医源性院


感事件效控制










42132 患者进
项指标符合求：




入血液净化室前进





1接诊制度初次透析患者进行乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒


项指标未达

行血液传播性 疾
梅毒艾滋病病毒感染相关检查半年复查 1 次
C
现场查现场考核

C

病检测




2乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒梅毒螺旋体艾滋病病毒感染患者应













分隔 离透析治疗间者隔离透析治疗区进行专机 血液透析











154



符合C：






B
查资料访谈
5 分未达分


1职部门接诊患者制度落实情况检查科室存问题缺陷改进


建议











符合B：
A
查资料
5 分未达分





1持续改进成效例患者进入血液净化室前均进行血液传播性疾病检测











4214 血液透
42141 透析
项指标符合求：



析机水处理
液透析水质量




1透析液透析水质量监测制度执行流程








设备符合求
监测制度执行



项指标未达
2透析水符合相关规范
C
现场查现场考核



C
透析液配制
流程完整水



3透析水定期进行残余氯硬度检测电导率监测（前处理系统）










符合求透析
质量监测记录




4透析液毒素反渗水化学污染物检测合格



水化学污染










符合C：



物透析液细菌

B
查资料访谈
5 分未达分


毒素检测

1职部门透析液透析水质量监存问题改进措施









达标

符合B：
A
查资料
5 分未达分





1持续改进成效透析液透析水检测达标水质量相关事发生












42142 透析液
项指标符合求：




配制符合求



项指标未达

1透析液透析粉符合国家标准
C
现场查现场考核




C







2透析液配制规范操作流程















符合C：











1科室透析液配制流程落实情况查
B
查资料访谈
3 分未达分






2职部门透析液配制规程执行情况检查科室存问题缺陷改
2 分未达分






进建议















符合B：






A
查资料
5 分未达分


1持续改进成效透析液配制质量完全达相关求透析液相关事


发生









4215 建立
42151 建立完
项指标符合求：
C
现场查现场考核
项指标未达
完善运行中
善运行中数

C
1血液透析室运行数收集制度流程











155

数库做实
库做实时记录
2建立血液透析质量方面基础数库容涵盖血液透析工作量



时记录定期分
定期分析质量安




3建立维持性血液透析患者质量监测指标体系定期进行统计分析








析质量安全
全理指标保障




符合C：








理指标（见第
血液析患者安




1科室定期质量理指标进行分析评价存问题改进措施
B
查资料访谈
3 分未达分


七章）保障血
全


2职部门质量数库建设监测情况检查问题分析存问题
2 分未达分
液透析患者




改进建议


安全










符合B：











A
查资料
5 分未达分


1持续改进成效质量安全理指标健全数库完整血液透析患者


安全断提高









4216 执行手
42161 执行手卫
项指标符合求：



卫生规范
生规范



项指标未达
1手卫生制度落实
C
现场查现场考核



C







2手卫生设施齐全















符合C：
B
查资料
5 分未达分





1洗手性监测消耗品量统计













符合B：
A
查资料
5 分未达分





1持续改进成效手卫生性断提高











422 床营养理持续改进










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4221 营养科
42211 设营养
项指标符合求：



具备功
科（室）配备




1设置营养科（室）配备规模相适应（医师技师护士厨师



务相适应
规模相适应
护理员等）营养专业员级类员岗位职责



场设备
（医师技师护




2营养医师护士分具执业医师证书执业护士证书具备相应基








设施员条
士厨师护理员
技
C
查批文现场查
项指标未达
件资质
等）营养专业员



C
3营养门诊（周少 5 单元）肠营养制剂应种类少 10


员事床
开展床营养工
种








营养工作执行
作




4具备开展床营养设施设备空间等基条件开展营养风险筛查








食品安全法

营养评估健康体检营养咨询服务
















156

等相关法律法

符合C：



规






1营养医师占专业员例≥50％完整梯队






B
查阅资料现场查
25 分未达分












2科室负责应具备营养专业医学专业学历背景具副医师职


25 分未达分


称专职















符合B：











1医院肠外营养配置室(药学部设置)
A
查阅资料
2 分未达分






2床营养专业员床位少 1：200
2 分未达分












3科室正高职担全国性省级专科协会常委


1 分未达分







42212 营养科
项指标符合求：




（室）床营养





1床营养工作理制度健全进行岗位培训落实相关制度




工作理制度





2制定住院患者类膳食适应证膳食应原等规章制度
C
查阅资料现场查
项指标未达



落实



C

3膳食医嘱执行路径














4治疗膳食种类制备技术











符合C：






B
查资料



1科室住院患者类膳食适应证膳食应原制度定期抽查
5 分未达分


问题分析改进措施















符合B：






A
查资料



1持续改进成效住院患者类膳食适应证膳食应原够
5 分未达分


效落实













4222 住院
42221 住院
项指标符合求：



患者实施营养
患者实施营养评




1营养医师定期查房参床病历讨完成重点患者营养评估

查阅资料营养会诊记

评估接受特
估接受营养会诊

C
录 5 份营养处方 50

2需求住院患者实施营养评估接受特殊疑难危重手术患者
项指标未达
殊疑难危重
提供营养支持方
营养会诊提供相应营养治疗方案膳食

份
C



手术患者
案开具营养处方




3类营养良营养失衡患者提供营养支持方案开具营养处方



营养会诊提






符合C：
B
查阅资料













157

供类营养

1职部门检查分析反馈


5 分未达分
良营养失衡患






符合B：



者营养支持






1持续改进成效床营养理相关医疗文书理规范符合求
A
查阅资料




方案开具营养


5 分未达分




处方











4223 开展营
42231 开展营
项指标符合求：



养健康宣传
养健康宣传教育




1采取种形式开展营养健康宣传教育



教育服务住
服务住院患者




2住院患者提供疾病营养指导
C
查阅资料现场查
项指标未达


院患者提供膳
提供膳食营养指



C
3定期听取征求患者家属意见






食营养指导定
导定期评价营养




4营养诊疗质量服务质量指标



期评价营养诊
诊疗质量服务质







符合C：



疗质量服务
量促进持续改进







质量促进持续

1科室营养诊疗质量服务质量查
B
查阅资料
2 分未达分





改进

2职部门检查分析反馈


3 分未达分








符合B：











1持续改进成效营养诊疗质量逐步提升
A
查阅资料
2 分未达分








2住院患者治疗膳食餐率≥80


3 分未达分






423 医氧舱理持续改进（选）









项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4231 法获
42311 医氧
项指标符合求：



医氧舱
舱准入设置




1具省市卫生计生行政部门技术监督部门颁发医氧舱证



证医
布局符合规范
执业符合相关法律法规求效期



氧舱备案表






2医氧舱独立设置耐火等级二级建筑防火墙

查现场查阅资料



C
项指标未达
执行医氧舱

部位分隔设置室
台账






C
安全理规定





3氧舱布局合理中型舱实行单通道设计设立治疗等区氧舱室











医氧气加

抢救区医护办公室等








压舱医空






4医院严格规范设计行改变原设计情况发生


















158

气加压氧舱等

5医院没行改变舱体结构供（排）氧系统供（排）气系统



国家颁布法






6没行改变原设计医氧舱加压介质增加舱吸氧面罩等



律法规技术标






7员配置岗位职责培训规定执行岗员（医师操作员维








准

护员）应取相应资格证书
















符合C：







查现场查阅资料



1建筑医氧舱文档资料保存完整
B
4 分未达分


台账







2职部门检查监

1 分未达分












符合B：







查现场查阅资料



1职部门保障医氧舱规范设置理措施
A
2 分未达分


台账







2医氧舱理工作成效

3 分未达分










4232 医
42321 医
项指标符合求：



氧舱安全理
氧舱安全理安




1根医氧舱安全技术规定医氧舱安全理规定医



安全操作
全操作级类
氧舱操作规程等相关法律法规求制定相关制度流程医疗护



级类员岗
员岗位职责等制
理常规组织培训相关员熟知严格执行



位职责等制度
度




2医氧舱工作员进行相关制度规程培训够做觉执










行

查现场查阅资料








3医氧舱制度流程符合相关规定技术求流程张贴
C
项指标未达


台账


醒目位置

C












4员配置岗位职责培训规定执行岗员（医师操作员维





护员）应取相应资格证书











5医务员掌握高压氧治疗适应证禁忌证执行医嘱完整工作流





程记录











6进舱员实行安全宣教记录











符合C：
B
查现场查阅资料




台账



1职部门制度流程执行情况进行监督检查总结反馈
5 分未达分











符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1存问题缺陷持续改进相关理制度落实位新增流程持续
5 分未达分











159



更新










42322 员合
项指标符合求：




理配置履行岗





1舱型（婴舱单双舱型中型型舱）配设




位职责
医师护理员技术员等员结构够满足日常诊疗工作需
C
查现场查阅资料
项指标未达



台账


2明确级类员岗位职责相关员均知晓



C







3医氧舱安全理制度安全操作规程医疗护理常规相关工作员









熟知严格执行











符合C：






B
查阅资料台账



1职部门医氧舱室进行监记录
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账



1存问题缺陷持续改进
5 分未达分











42323 进舱
项指标符合求：




员进行安全教





1进舱员进行安全教育制度舱教育检查：（1）进舱员




育
携带火种易燃易爆物品（2）穿戴产生静电服装鞋帽

查现场查阅资料



（3）严禁沾染油脂物品置舱
C
项指标未达


台账







2患者入舱时规范求认真做心理护理工作指导患者配

C






合治疗











3预防种气源伤措施应急预案











符合C：
B
查现场查阅资料




台账



1职部门进行监分析总结记录
5 分未达分











符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效患者安全理规范相关制度落实位违规现象
5 分未达分










42324 严格执
项指标符合求：




行控制氧浓度制


查现场查阅资料


1控制氧浓度制度流程空气加压舱氧浓度应超 23超时
C
项指标未达

度流程
必须进行置换置换 3 分钟达求应立停止采取相应
台账


C


处理措施















符合C：
B
查阅资料台账现场









160



1职部门检查分析反馈

抽考 2 名操作员
2 分未达分








2相关员知晓岗位履职求


3 分未达分








符合B：







查现场查阅资料



1做位进舱员均严格求操作
A
2 分未达分


台账







2持续改进成效控制氧浓度理相关制度效落实违规情况发生

3 分未达分










4233 掌握高
42331 掌握高
项指标符合求：



压氧治疗适
压氧治疗适应




1医院高压氧治疗适应证禁忌证执行医嘱明确制度规定流程



应证禁忌证
证禁忌证执行
求



执行医嘱完
医嘱完整工




2高压氧治疗医师够严格执行床医师诊疗方案医嘱








整工作流程
作流程记录




3心理护理工作制度流程
C
查阅资料台账抽考
项指标未达


记录


2 名相关员

4患者入舱时规范求认真做辅导检查等护理工作指导患



C


者配合治疗预防种气源伤措施应急预案















5危重昏迷患者须医护员陪舱实施救治相关规定











6完整工作流程











7操作项目时间签名等容时准确记录











符合C：






B
查阅资料台账



1职部门监问题缺陷改进措施
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账



1例患者均完整规范治疗记录整治疗程安全
5 分未达分










4234 医氧
42341 培
项指标符合求：



舱培训
训具备相应资格




1医氧舱类执业员资质求



具备相应资格
医师负责操作




2诊疗活动执行医护员三级负责制








医师负责操
员维护员取

C
查阅资料台账
项指标未达
3医氧舱操作员必须国家卫生计生委指定机构进行培训考核


作员维护
相应资格证书
取相应专业资格证书方岗操作


C




员取相应资






4氧舱维护维修工程技术员必须通国家特种设备局认证合格持








格证书

效期岗证

















161



符合C：
B
查现场查阅资料




台账



1职部门监记录
5 分未达分











符合B：






A
查阅资料台账



1员资格力符合床需求
5 分未达分










4235 规定
42351 规
项指标符合求：



定期检验医
定定期检验医氧




1年期定期检验医氧舱单位取医氧舱检验资格员进

查现场查阅资料

氧舱制定紧急
舱
行认检验单位进行
C
项指标未达
台账
情况时处理



C

2规定安排医氧舱定期检验：三年期定期检验必须认检验单位进




措施方案

行








定期演练






符合C：











B
查阅资料台账



1职部门检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账



1持续改进成效项定期检验资料完整符合求
5 分未达分











42352 制定紧
项指标符合求：




急情况时处理措





1医氧舱发生紧急意外情况处理措施方案明确相关员
C
查阅资料台账
项指标未达

施方案定期
职责协调机制



C

演练




2定期组织应急预案培训演练



















符合C：






B
查阅资料台账



1职部门检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台账



1持续改进成效紧急情况处理规范相关员熟练掌握流程求
5 分未达分










424 放射治疗理持续改进（选）









项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4241 法取
42411 具卫
项指标符合求：



放射诊疗许
生计生行政部门核

C
查阅批文查阅资料

1具卫生计生行政部门核准放射治疗诊疗科目相关执业文件核准
项指标未达
证型
准放射治疗
校验均效期


C









162

医设备配置
诊疗科目机房建
2机房建筑已取国家合格证书具备开展放射治疗基设备基



许证布局
筑放射治疗设备
设备清单



设备设施符合
获国家卫生行政




3放射治疗设备放射诊疗许证型医设备配置许证



放射诊疗
理部门核准




符合C：








理规定相关
放射诊疗许

B
查阅资料

1职部门设备核准校验检查监
5 分未达分






国家标准
证型医




符合B：









设备配置许证

A
查阅资料


1持续改进成效
5 分未达分











42412 具备开
项指标符合求：




展放射治疗基





1根医院实际情况开展相应放疗基技术技术项目包括：三维适形




技术
放疗调强放疗（占总治疗患者例数 50）常见恶性肿瘤根治性放





疗术前术放疗等
C
查阅资料抽查专业
项指标未达



员


2放射治疗基技术理制度符合医疗技术床应理办法



C


求















3相关技术员进行相应放疗基技术培训考核受训者掌握相应





放疗基技术提供服务够满足床需求











符合C：






B
查阅资料



1职部门放射治疗技术理情况检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效
5 分未达分










4242 医学
42421 放射治
项指标符合求：



物理员参
疗前医生




1讨放射治疗计划制度放射治疗程中根患者情况时调整放



制订治疗计划
物理师制定放
疗计划相关流程



保证放射治疗
射治疗计划




2放射治疗定位精确计量准确相关程序
C
查阅资料
项指标未达





定位精确计
时调整放疗计划




3放射治疗计划规范放射治疗定位精确计量准确


C




量准确
放射治疗患者




4相关员进行制度程序培训









访





5科室放射治疗相关制度落实查存问题整改措施


















163



符合C：






B
查阅资料



1职部门科室放射治疗理情况监存问题整改意见
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效放射治疗理规范效果评价放射治疗患者访
5 分未达分










4243 实施放
42431 放射
项指标符合求：



射治疗明确
治疗质量理制度




1放射治疗质量理制度放射治疗效果评价规范流程



规范流程
措施保障质量




2放射治疗效果毒副作评价








定期进行病例
安全

C
查阅资料
项指标未达
3根评价防范毒副作改善放疗效果措施




C
讨开展效果





4定期开展疑难危重症病例讨


评价










5科室放射治疗质量查存问题整改
















符合C：






B
查阅资料



1职部门放射治疗质量理工作情况监存问题整改意见
5 分未达分












符合B：






A
调查现场访谈



1持续改进成效放射治疗质量断提升患者满意度提高
5 分未达分










4244 放射
42441 放射
项指标符合求：



治疗装置操作
治疗装置操作维




1放射治疗装置操作维护维修检测制度专负责放射治疗装置



维护维修制
护维修制度质量
维护维修检测记录



度质量保证
保证检测制度




2放射部门相关放射场设置明显警示标识
C
查现场查阅资料
项指标未达





检测制度放






3放射治疗机器操作指南规范程序必联动设置


C




射防护制度






4相关员进行制度流程培训受训员知晓相关制度








执行






5科室放射装置理员培训计划落实查存问题整改
















符合C：






B
查阅资料



1职部门科室放射装置理员培训效果监存问题整改
5 分未达分


意见















符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效放射装置操作理规范完整维护检测
5 分未达分












164



维修记录










42442 患者
项指标符合求：




工作员放射防





1患者工作员放射防护制度工作员佩戴放射剂量计




护制度

C
查现场查阅资料
项指标未达

2相关工作员放射防护培训证书








C







3科室放射防护理制度落实情况查存问题整改















符合C：






B
查阅资料



1职部门科室放射防护理监存问题整改意见
5 分未达分












符合B：
A
查现场查阅资料




台账



1持续改进成效患者工作员防护理规范放射防护达 100
5 分未达分









4245 放射
42451 加强
项指标符合求：



治疗意外应急
放射治疗意外事件




1放射治疗意外应急预案预防处置措施规范流程



预案处置措
理放射治疗




2相关员进行预防放射治疗意外应急预案处置措施培训相关
C
查资料抽查相关
项指标未达


施够执行
意外应急预案处
员知晓掌握
员





C
流程
置措施



3放射治疗意外应急演练


















4科室培训效果预案演练问题查存问题整改措施











符合C：






B
查阅资料



1职部门科室员处置应急情况力检查存问题整改建议
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效应急事件处置技培训演练理效落实相关
5 分未达分


员熟练掌握














42452 放射诊
项指标符合求：




疗工作员掌握





1工作区域配置相关抢救药品器材氧气等相关配置（药械）
C
查阅资料台账
项指标未达

心肺复苏基技
满足救治需求



C






2放射诊疗员心肺复苏技培训基心肺复苏技考核合格



















符合C：






B
查阅资料



1职部门抢救配置员培训效果检查存问题整改建议
5 分未达分













165



符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效员工均掌握基心肺复苏基技
5 分未达分











42453 放射诊
项指标符合求：




疗工作场放射





1放射诊疗工作场放射性位素储存场安全理制度




性位素储存场





2定期放射诊疗工作场放射性位素储存场辐射水进行检测
C
查现场查阅资料
项指标未达



辐射水符合



C

3放射治疗设备场设置醒目警示标志







关规定





4科室工作场辐射水检测理安全检查记录存问题时改进
















符合C：











1职部门科室放射场辐射检测理情况检查监
B
查阅资料
25 分未达分








2定期安全检查记录


25 分未达分








符合B：






A
查阅资料



1持续改进成效工作场理辐射水监测均符合关规定标准
5 分未达分











425 特殊诊疗理持续改进：标准脑电图检查室肌电图检查室呼吸功检查室心电图检查室镜检查室诊断核医学（放射性分析体检测）等

项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4251 患者
42511 根医
项指标符合求：



提供满足床
院功务设置




1根医院功务设置特殊检查室符合国家法律法规卫生计生行



诊疗需求
特殊检查室满足
政部门规章标准求满足床科室诊疗需求



特殊诊疗服
床科室诊疗需


查阅批文相关证件

2诊疗科目服务项目卫生计生行政部门核准执业许证致





务项目符合国
求

C
抽考相关部门员 1
项指标未达
3核准适技术



名

家法律法规



C

4服务项目收费物价部门批准

卫生计生行政










5职部门监



部门规章标准










6相关员知晓部门岗位职责履职求



求











符合C：











1科室存问题缺陷改进措施落实情况评价
B
查阅资料
25 分未达分








2职部门制度流程落实监督检查记录问题缺陷


25 分未达分








符合B：
A
现场查









166



1违规执业超范围执业


5 分未达分






4252 特殊检
42521 特殊检
项指标符合求：



查室设计空
查室设计空间区




1特殊检查室设计空间区域划分应符合环境保护员防护规定严格划



间区域划分应
域划分应符合特殊
分患者检查员员区域



符合特殊检查
检查需求保证检


查阅资料现场查

2特殊检查设备仪器药品必须符合国家相关标准验证合格
C
项指标未达



员访谈
需求保证检查
查质量害
方保证检查质量患者安全

C






质量
光射线磁场限




3特殊检查室工作员理制度诊疗规范操作流程培训实施








害光射线磁
制检查患者需




4床诊断报告授权具备执业资质员签发








场限制检查
范围避免医务




符合C：








患者需范
员员接




1科室员资质诊疗规范操作流程报告签发等查存问题



围避免医务
触害物质

查阅资料现场查
25 分未达分
缺陷改进措施
B
员员

员访谈






2职部门规章制度工作流程落实情况检查存问题缺陷反


接触害物质



25 分未达分

馈提出整改措施















符合B：

查阅资料现场查




A



1持续改进成效床诊断报告签发资质符合规定医务员



员访谈
5 分未达分


员接触害物质事件发生












4253 患者
42531 开展诊
项指标符合求：



提供满足床
断核医学活动应符




1开展诊断核医学（包括脏器组织影学检查脏器功测定体外微量



诊疗需求
合ＧＢＺ1202006
物质分析等）项目省级卫生计生行政部门核准



特殊诊疗服
床核医学卫生




2工作场分级分区放射防护放射性物质贮存操作辐射监测

核查关证件现场



C
项指标未达
务项目符合国
防护标准中
放射性废物处理符合床核医学卫生防护国家标准求
考核查阅资料





C
家法律法规
求



3具省级环境保护部门环境保护检测合格文件










卫生计生行政






4诊疗活动均应符合医院感染理求








部门规章标准






5相关员培训教育记录








求突发






符合C：



意外事理






B
查阅资料现场查


1职部门执业资质场划分放射物质理情况员培训效果

规范保障患者

5 分未达分






检查存问题改进建议
















167

员工安全

符合B：






A
查阅资料现场查



1持续改进成效放射理相关制度落实位执业资质场放射物
5 分未达分


质员等理规范符合国家标准














42532 放射性
项指标符合求：




分析程序符合





1床生物化学质量控制相关规定制定放射性分析理制度程序




床生物化学质量
保证放射性位素时患者工作员安全措施




控制规定应





2书面质量控制流程：包括背景计数仪器校准污染排安全检测





C
查阅资料现场查


书面质量控制流
处理放射性核素处理放射活性垃圾放置放射活性材料监测放射区
项指标未达










程
域等


C

















3相关员知晓部门岗位职责履职求











4检查项目求开展室质控室间质评











符合C：











1室质控室间质评出控结果分析整改


2 分未达分








2科室放射分析程序质量控制流程理规定落实情况检查问题分析
B
查阅资料现场查
2 分未达分


持续改进













3职部门放射分析程序质量控制流程理规定落实情况检查问题


1 分未达分


分析反馈改进建议















符合B：











1省级质控中心年度考核结果达优秀等级
A
查阅文件资料现场
3 分未达分



查



2持续改进成效放射性位素相关理制度效落实患者工作
2 分未达分





员安全事件














42533 体检
项指标符合求：




测实验室须





1实验室须保留放射性核素放射性药物进入实验室投药销毁




合适质量控制方
全程记录：提供部门记录文件注明放射性核素标识收日期接
C
查阅资料现场查
项指标未达

法检查设备性
收方法活性储存制备处理容器性质投药日期销毁情况
员访谈


C






2根厂家规定制备放射性药物药前核放射性核素种类剂量













验证结果












168



3利放射源标准化设备性放射源患者诊断中放射性核





素具相量











4相关员知晓部门岗位履职求











符合C：











1项质量控制活动需保留记录


2 分未达分




查阅资料现场查



2科室体检查项目放射性核素实施查存问题检查分析
B
2 分未达分


整改
员访谈












3职部门体检查项目放射性核素实施全程理存问题检查


1 分未达分


问题分析改进建议















符合B：

查阅文件资料现场




A



1持续改进成效放射性核素放射性药物全程理工作规范相关制度



查
5 分未达分


落实位













42534 明确
项指标符合求：




事应急预案





1放射性操作区应展示简明应急救援流程指定该区域防护负责






C
查阅资料现场查
项指标未达


2应急预案责分工明确相关员培训演练




C







3工作区应备急救药品设备















符合C：











1相关员培训教育记录
B
查阅资料员访谈
15 分未达分






2科室查存问题分析整改
15 分未达分












3职部门履行监责存问题缺陷提出整改措施


2 分未达分








符合B：
A
查阅资料现场查







1持续改进成效应急理培训成效急救药品设备满足应急需
5 分未达分











42535 床核
项指标符合求：




医学诊断时防护





1床核医学诊断时防护符合求规章制度流程
C
查阅资料现场查
项指标未达

符合求

员访谈

2具相应防护设备工作员做相关防护






C







3候诊室应药室检查室专厕工作员
















169



4相关员核医学工作防护知识培训











符合C：











1科室核医学防护工作查
B
查阅资料员访谈
25 分未达分






2职部门核医学防护工作理员工培训效果检查问题分析改
25 分未达分






进建议















符合B：

查阅资料现场查




A



1持续改进成效核医学诊断工作规范员工培训效果防护符合



员访谈
5 分未达分


求












4254 非住
42541 非住
项指标符合求：



院患者输液实
院患者输液实施统




1适宜空间设施集中输液区域配备抢救设备急救药物
C
查阅资料现场查
项指标未达
施统理保
理保障患者

员访谈
2非住院患者输液理制度流程实施统理





C
障患者治疗安
治疗安全



3保障药安全措施输液患者实施观察记录










全






符合C：












查阅资料现场查



1科室输液工作理查存问题改进措施
B
25 分未达分


员访谈







2职部门科室输液理制度落实检查分析反馈

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料现场查




员访谈



1持续改进成效输液理规范非住院患者输液严重良事件发生
5 分未达分









426 病历（案）理持续改进










项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4261 病历
42611 法
项指标符合求：



（案）理符合
律法规相关规




1设置病案理部门配备专(兼)职员负责病历病案理工作员



中华民
定制订病案理制
配置满足工作需



国侵权责
度员配备合理

C
现场查查阅资料
项指标未达
2病案理相关工作制度流程工作员岗位职责



法医疗事
设备设施符合



C
3病案理员培训计划落实










处理条例病
求




4配设计算机等相应设施设备独立病案理系统








历书写基规






符合C：
B
查阅资料台账













170

范医疗机

1职部门病案理工作检查分析反馈


5 分未达分
构病历理规






符合B：



定电子病






1事医疗理高级职称事病案理五年员负责病案科


3 分未达分




历应理规

(室)
A
查阅资料现场查







范等关法






2非相关专业员应高 20％


2 分未达分




规规范















4262
42621
项指标符合求：



病历书写基
病历书写基规




1院诊患者（门诊急诊住院）记录基信息书写建立相关病



规范书写
范书写门诊
历（包括急诊留观患者急诊留观病历）

查阅资料现场核查

门诊急诊住
急诊住院病历

C
抽查门(急)诊病历 10

2住院患者姓名索引系统容少包括：病案号姓名性出生日
项指标未达
院病历病历书
病历书写符合规
期（年龄）效身份证号

份
C
写符合规范加
范




3患者病历建立唯标识号码通患者病历编号获








强住院病案首

前住院病历资料








页理






符合C：
















1科室患者基信息记录病历建立查存问题缺陷整
B
查阅资料台账
2 分未达分


改













2职部门检查分析反馈


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料现场查



1持续改进成效患者诊信息填写病历书写项目规范错误发生现象
5 分未达分


逐渐减少














42622 病历书
项指标符合求：




写应客观真实





1病历书写制度相关理规定




准确时完整





2病历书写作医师岗前培训容院级科室均应培训




规范符合病历
记录





C
查阅资料现场考核
项指标未达

书写基 规范


3医务员病历书写基规范求书写病历书写质量达规范基



C

确保病历质量
求



















4病历中种手术操作发症药物器材致良反应病程记录





检查化验报告获诊断应规范填写病案首页中遗漏











171



5病程记录应根病情观察查房情况结合检查结果进行分析判断记





录体现三级医师诊断思路处理方案











6电子病历账号理规范类医师病历账号











符合C：











1科室定期病历质量进行查存问题缺陷整改
B
查阅资料台账
2 分未达分








2职部门检查分析反馈


3 分未达分








符合B：






A
查阅资料现场查



1持续改进成效病历书写质量逐渐提高符合病历书写规范
5 分未达分











42623 住
项指标符合求：




院病案首页数填





1建立病案质量理制度确保住院病案首页质量




写质量规范


查阅资料台账合格


2国家卫生计生委发住院病案首页数填写质量规范全院









率首页报情况通


求加强住院病案
床科室开展住院病案首页填写培训
C
项指标未达




省医疗服务综合监

首页填写质量


C

3住院病案首页填写完整首页填写合格率达 90







系统查

理 DRG 施行




4住院病案首页数月 15 日前报相关卫生计生行政部门专负责









坚实基础
报工作
















符合C：











1住院病案首页填写完整首页填写合格率达 95

查阅资料台账合格
2 分未达分



B
率通省医疗服务综



2职部门监季度住院病案首页填写质量抽查问题分析
2 分未达分


改进建议

合监系统查












3科室住院病案首页填写存问题缺陷整改


1 分未达分








符合B：






A
现场查



1探索开展 DRG 工具应利住院病案首页数进行绩效分析
5 分未达分










4263 采
42631 采国
项指标符合求：



国家卫生计生
际疾病分类




1出院病案进行疾病分类编码编码符合疾病分类 ICD10 手术操作分



委发布疾病
ICD10 手术操作
类 ICD9CM3 规 定
C
查阅资料现场查
项指标未达
分类 ICD10
分类 ICD9CM3



C
2疾病分类编码员资质技求编码员均接受编码培训获


手术操作分
出院病案进行分类
培训证书
















172

类
编码
3疾病分类手术操作分类编码培训计划落实



ICD9CM3






符合C：



出院病案进行






1科室定期定期疾病分类编码员准确性进行评价指导提高编码
B
查阅资料现场查
35 分未达分


分类编码建立

质量









科学病案库






2职部门检查分析反馈


15 分未达分




理体系包括






符合B：








病案编号示


A
查阅资料现场查


1医院理中够探索运 DRGs 评估方法编码理规范编码病

踪系统出院病

5 分未达分

历质量保持 致保障相关数准确性真实性


案信息查询









42632 建立出
项指标符合求：



系统



院病案信息查询




1出院病案信息查询系统病案首页全部资料信息全部录入少








系统
检查提供 2 年完整信息
C
查阅资料现场考查




项指标未达


2病案首页容填写完整准确符合相关规定求




C







3根病案首页容意项目单条件查询住院患者病案信息两









两项目复合查询住院病案信息











符合C：






B
查阅资料现场考查



1职部门检查分析反馈病案信息提供 3 年完整病历首页
5 分未达分


信息















符合B：






A
查阅资料现场考查



1持续改进成效病案信息查询功断提升提供 5 年完整病案首
5 分未达分


页信息













4264 医
42641 医疗
项指标符合求：



疗机构病历
机构病历理规




1采病案示踪系统等方式控制份病案



理规定电
定保存病历资




2 3 年病案存放发展空间病历保存符合理求
C
查阅资料现场访谈病
项指标未达


子病历应
料 保证病历

案科工作员
3病案查阅阅档期限明确规定未病案催记录



C
理规范等保存
时档保障病



4患者出院住院病历 3 工作日档率达≥90％


病历资料
历安全







5医院病历档方案规定



保证病历时











符合C：
B
查阅资料台账









173

档保障病历

1科室病历档查存问题改进措施


2 分未达分
安全加强安全






2职部门检查分析反馈


3 分未达分
理保护病案






符合B：








信息安全


A
查阅资料现场查


1持续改进成效病历档保存理规范保障病历安全
5 分未达分







措施位





42642 医院
项指标符合求：








保护病案信息安





1保护病案信息安全相关制度应急预案




全相关制度





2病案库防火防盗防尘防湿防蛀防高温措施
C
查阅资料现场查
项指标未达



应急预案



C

3配置相应消防器材消防安全符合规范














4指定专负责安全理工作员知晓应急预案处置流程











符合C：











1科室定期进行安全培训检查存问题缺陷时改进
B
查阅资料现场查
25 分未达分








2职部门检查监


25 分未达分








符合B：






A
查阅资料现场查



1持续改进成效保护病案信息安全相关制度落实位病案信息
5 分未达分


安全保障













4265 执行
42651 病案
项指标符合求：



阅复印复制
服务理制度




1病案服务理制度明确服务规范流程病案服务限相关医务



病历资料制度
医院医务员
员理员患者授权委托公安机关检察院法院等关司



防止丢失损
理员患者
法机关力资源社会保障保险负责医疗事技术鉴定部门



毁篡改非法
代理关司法




2法律法规规章患者授权委托司法机关力资源社会








阅患
机关医疗保险机
保障保险负责医疗事技术鉴定员提供病案服务履行查阅
C
查阅资料台账
项指标未达


者隐私泄露
构员提供病案服
阅复制申请核查病案 信息核查程序


C





务





3回避保护患者隐私规范措施
















4完整病案服务登记信息包括：查阅阅阅时间





阅目复制容保留相关阅复印复制申请身份证明





单位介绍信等资料













174



符合C：






B
查阅资料现场查



1职部门检查监保障病案法阅调取复印便捷防止病案
5 分未达分


丢失损毁篡改保护患者隐私















符合B：






A
查阅资料现场查



1持续改进成效病案服务理规范够满足患方司法保险等方
5 分未达分


需求













4266 加强电
42661 加强电
项指标符合求：



子病历规范
子病历规范理




1建立符合规范电子病历系统具备病案质量控制功满足医院病案
C
查阅资料现场考查
项指标未达
理符合电子
符合电子病历应
基信息采 集医疗质量指标数统计分析


C
病历应理
理规范（试



2电子病历信息严格安全理制度保护措施执行










规范（试行）
行）求电




符合C：








求电子病
子病历信息

B
查阅资料现场考查

1职部门检查监
5 分未达分
历信息
严格安全保护措






符合B：



严格安全保
施




A
查阅资料现场考查

1持续改进成效电子病历完全符合电子病历应理规范（试行）

护措施

5 分未达分

信息安全保障













427 肿瘤科理持续改进










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






4271 科室设
42711 科室功
项指标符合求：



置
务定位明




1医院执业许证肿瘤科科目




确保持适度规模
（1）卫生技术员开放床位低 111
C
查阅批文资料台帐


符合卫生计生行政
（2）病房护士开放床位低 041
项未达C




部门规定三级医院
（3）岗护士占卫生技术员总数≥50




肿瘤科标准





2省级卫生计生行政部门规定求
















符合C











1均住院日≤14 天
B
查阅批文资料台帐
25 分未达分






2开放床位明显执业登记床位时（＞10）增加床位申请批准文
25 分未达分






件















175



符合B











1卫生计生行政部门定期检查提出改进意见进行整改取明显成
A
查阅批文资料台帐
3 分未达分


效













2国家卫生计生委批准床重点专科


2 分未达分






4272 员配
42721 梯队结
项指标符合求：



备
构合理资质符合




1员梯队诊疗技术力符合省级卫生计生行政部门规定标准少保
C
查阅批文资料台帐


省级卫生计生行政
持周期三级医院评审时层次
项未达C




部门规定求





2科学科带头资质符合相关规定
















符合C











1高年资副医师（职 3 年）持床工作
B
查阅批文资料台帐
2 分未达分






2级医师结构数量合理
15 分未达分












3级护理员结构数量合理


15 分未达分








符合B











1医师（职 3 年）持床工作
A
查阅批文资料台帐
2 分未达分






2科室配置床营养师
15 分未达分












3科室配置床药师


15 分未达分







42722 级
项指标符合求：




员岗位职责明确





1制定完整科室理规章制度岗位职责诊疗规范




员熟悉履行


查阅资料台帐员


2开展全员培训教育提高级员执行规章制度履行岗位职责觉
C




访谈
项未达C


性









3科室员知晓科室岗位规章制度岗位职责履职求知晓率≥





80











符合C











1科室员知晓科室岗位规章制度岗位职责履职求知晓率≥
B
查阅资料台帐员
25 分未达分


90
访谈












2规章制度岗位职责定期修订时更新


25 分未达分









176



符合B











1科室员违规违章典型案例分析
A
查阅资料台帐员
2 分未达分



访谈



2科室规章制度岗位职责诊疗规范加强监存问题时反馈
3 分未达分





持续改进成效














42723 专业技
项指标符合求：




术员具备相应岗





1卫生技术员执业资格审核执业准入相关规定




位执业资格法





2级类卫生技术员均取执业资格注册点院符合卫生计生









注册超范围执
行政部门相关规定（点执业口支援等）执业范围开展治









业
疗活动
C
查阅批文资料台帐



项未达C







3具执业资格研究生进修员医院授权级医护技员指导









执业











4卫生技术员（含实生研究生进修生规范化培训医生）执业理





资料完善











符合C






B
查阅批文资料台帐



1科室科卫生技术员执业情况检查接受职部门监
5 分未达分












符合B






A
查阅批文资料台帐



1卫生技术员违规执业超范围执业非卫生技术员事诊疗活动
5 分未达分











42724 培
项指标符合求：




养符合相关求





1科室培养计划落实











2床专业水定期考核制度






C
查阅资料台帐



3卫生技术员应具相应专业学历接受继续教育技培训
项未达C












4技培训考核合格员培训记录











5住院医师规范化培训率 100











符合C











1科室培养继续教育技培训落实接受职部门监
B
查阅资料台帐
1 分未达分








2 3 年住院医师规范化培训结业考试合格率达 90


2 分未达分









177



3继续教育覆盖率 100


2 分未达分








符合B






A
查阅资料台帐



1持续改进成效培养计划效落实技术员力满足床服
5 分未达分


务需求













4273 医疗质
42731 科
项指标符合求：



量
科室医疗质




1医院科签署责状




量安全理第





2科室科室医疗质量安全理第责负责科室质量









责负责科
安全理组工作QC 组组成员合理分工明确分工职责
C
查阅资料台帐



项未达C

室质量安全理




3制定科室质量安全工作计划定期召开理组会议研究解决科室












工作
存质量安全理问题记录
















4积极参加医院组织质量理方法工具运基知识培训会











符合C











1针科室存质量问题设立科学合理科室质量理指标


1 分未达分








2质量理工具知识培训列入科室业务学计划培训记录
B
查阅资料台帐
2 分未达分






3理组科室质量安全进行定期查运质量理方法工具








科室存问题相关理指标进行分析存问题改进措施落实


2 分未达分


执行











符合B











1持续改进成效科室质量安全工作计划问题改进落实位达
A
查阅资料台帐
3 分未达分


年初制定工作目标













2科室质量缺陷容相关质量改进案例


2 分未达分







42732 医疗质
项指标符合求：




量控制工作运行良





1专负责填报质控数
C
查阅资料台帐
项未达C






2求报省级质控中心信息报表容真实完整



















符合C






B
查阅资料台帐



1省级质控指标科室质控标准履行日常监定期进行查运质
25 分未达分


量理工具存问题分析整改记录















178



2接受职部门科室质控制度落实检查分析反馈


25 分未达分








符合B











1数提示：质量安全持续改进
A
查阅资料台帐
3 分未达分








2省级质控中心年度考核结果达优秀等级


2 分未达分







42733 建立常
项指标符合求：




见肿瘤治疗药肿





1常见肿瘤治疗药肿瘤治疗辅助药良反应药液渗漏应急处置预




瘤治疗辅助药良
案
C
查阅资料台帐员


反应药液渗漏




2紧急意外情况处置培训相关员均熟练掌握
访谈
项未达C






应急处置预案制





3应急预案处理流程演练（少年次）记录讨评价









定超说明书药





4制定超说明书药理规定程序









理规定程序





符合C




严格进行理









1科室意外情况处置流程落实发症登记检查分析存问题


2 分未达分






改进措施

查阅资料台帐员


B




访谈



2科室超说明书药处置流程落实医院药事委员会备案
15 分未达分











3职部门紧急意外情况相关制度落实培训效果检查问题分析改


15 分未达分


进建议















符合B











1持续改进成效紧急意外情况理制度落实位发症处理时规
A
查阅资料台帐员
3 分未达分


范
访谈












2超说明书药规定定期修订更新


2 分未达分







42734 机构成
项指标符合求：




立肿瘤化疗专业学





1完备肿瘤药物指南落实

查阅资料台帐员


术委员会严格

C


2医院成立肿瘤化疗专业学术委员会






访谈
项未达C

理肿瘤药物处方权



3职部门针事肿瘤化疗员培训考核相关员须通学











限
考核取肿瘤药物处方权限
















符合C
B
查阅资料台帐员










179



1科室定期组织业务学考核更新知识储备考核通者暂时收

访谈
3 分未达分


回肿瘤药物处方权















2考核合格员学程


2 分未达分








符合B







查阅资料台帐员



1承担区域肿瘤治疗床路径单病种理方案制定培训
A
3 分未达分


访谈







2科室员省市级肿瘤相关学术团体中职

2 分未达分











42735 床路
项指标符合求：




径单病种





1床路径实施组履行相应职责











2床路径开发实施规划相关制度组织落实
C
查阅病历台帐




项未达C


3科室员实施床路径单病种质量理教育培训考核相关






员知晓岗位相关床路径工作流程











4床路径单病种质量理信息台











符合C











1时收集记录实施中存问题缺陷
B
查阅病历台帐
25 分未达分








2通 QC 组会议存问题缺陷进行总结分析提出改进措施


25 分未达分








符合B






A
查阅病历台帐



1实施程效果进行评价分析改进床路径单病种质量理
5 分未达分










4274 医疗技
42741 建立医
项指标符合求：



术
疗技术床应




1医疗技术床应理制度




理制度实行医疗





2落实国家省医疗技术床应理相关求实行分级分类理重点









技术分级分类
限制类医疗技术高风险技术
C
查阅资料台帐



项未达C

理应未批




3非限制类医疗技术医院审核批准限制类医疗技术求相应卫生












准已废止淘
计生行政部门备案









汰技术





4未开展卫生计生行政部门禁止医疗技术
















符合C






B
查阅资料台帐



1医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录
1 分未达分













180



2医疗技术床应追踪理重点高风险技术项目


2 分未达分








3完整医疗技术理档案资料


2 分未达分








符合B






A
查阅资料台帐



1职部门监根监结果评价医疗技术分级准入中止
5 分未达分


动态理保障医疗安全














42742 医疗
项指标符合求：




技术风险预警机制





1医疗技术风险处置损害处置预案
C
查阅资料台帐员


医疗技术损害处

访谈
项未达C

2影响医疗质量安全条件（技术力量设备设施）变异时



置预案组织实
中止实施诊疗技术相关规定









施





符合C
B
查阅资料台帐员







访谈



1理员医务员知晓相关预案处置流程
5 分未达分











符合B
A
查阅资料台帐员




访谈



1医疗技术风险预警机制
5 分未达分










42743 新技
项指标符合求：




术准入风险





1新技术新项目准入理制度包括立项证审批等理程序
C
查阅资料台帐
项未达C

理




2申请诊疗新技术准入应保障患者安全措施风险处置预案



















符合C






B
查阅资料台帐



1新技术新项目安全质量疗效济性进行全程追踪理访
5 分未达分


评价















符合B






A
查阅资料台帐



1职部门监根监评价实施动态理确定新技术中止转入常
5 分未达分


规技术













4275 诊疗规
42751 开展肿
项指标符合求：



范
瘤学科诊疗




1树立肿瘤综合治疗理念建立肿瘤综合治疗模式






C
查阅资料台帐



2开展肿瘤综合治疗理办法
项未达C












3建单病种病变部位学科诊治组织≥1












181



符合C











1学科参综合治疗组织体系中病理影护理等专业医护


2 分未达分


员
B
查阅资料台帐











2开展肿瘤综合治疗纳入医院科室目标理中


2 分未达分








3职部门履行监职责定期监检查分析反馈改进措施


1 分未达分








符合B











1单病种病变部位学科诊治组织≥3
A
查阅资料台帐
25 分未达分








2措施落实情况进行追踪评价持续改进


25 分未达分







42752 住院收
项指标符合求：




治病治疗





1参考国家卫生计生委发布肿瘤诊疗规范目前国际指南（ NCCN 指南）




前需科室（病区）
制定科室诊疗指南规范化治疗达 100




查房病情进行评





2严格实行三级查房制通讨确定肿瘤分期制订性化治疗方案









估高级技术职





3治疗方案高级职称医师确认
C
查阅病历台帐







项未达C

称医师确定治疗




4治疗方案实施前医师完成患者亲属知情告知








方案明确治





5治疗方案疗效毒副作评价明确规范流程




疗疗效毒副作









6疑难重症死亡病例讨制度




评价规范流









程
7级医师知晓述规定
















符合C











1医疗文书记录完整规范
B
查阅病历台帐
2 分未达分








2职部门科室监评价记录


3 分未达分








符合B






A
查阅病历台帐



1问题缺陷改进成效评价
5 分未达分











42753 治
项指标符合求：




疗均需病理（细





1治疗均需病理（细胞学）诊断结果支持收治患者中病理细胞学诊
C
查阅病历台帐


胞学）诊断结果支
断率≥95
项未达C




持特殊病例难





2特殊病例难获取病理（细胞学）诊断结果需提交科室讨确定征

















182


获取病理（细胞学）
病家属（原少 2 特殊情况 1 ）签署书面知




诊断结果需提交
情意




科室讨确定





3级医师知晓履职求




征病书面知情





符合C









意





1收治患者中病理细胞学诊断率≥97
B
查阅病历台帐
3 分未达分










2职部门科室监评价记录


2 分未达分








符合B











1收治患者中病理细胞学诊断率≥99
A
查阅病历台帐
3 分未达分








2实施中问题缺陷改进成效评价


2 分未达分







42754 出院
项指标符合求：




患者提供较详细





1出院患者提供较详细出院医嘱肿瘤康复指导意见




出院医嘱肿瘤康

C
查阅病历台帐


2期疗效评估制度程序时准确记录
项未达C








复指导意见





3访制度病种开展访工作访率占出院病例≥30









期疗效评估制度





符合C




程序时准确









1患者进行踪访生存期病程进展等信息均应详细记录相关医疗




记录患者进行
B
查阅病历台帐
3 分未达分

文件中

踪访生存期









2职部门科室监评价记录


2 分未达分

病程进展等信息








均应详细记录相
符合B





A
查阅病历台帐






关医疗文件中
1实施中问题缺陷改进成效评价
5 分未达分










42755 具卫
项指标符合求：




生计生行政部门核





1卫生计生行政部门核准放射治疗诊疗科目




准放射治疗诊疗





2机房建筑已取国家合格证书









科目机房建筑应

C
查阅资料台帐


3定期核准校验
项未达C



取国家合格证




4具备开展放射治疗基设备（直线加速器钴60 治疗机≥1 台装



书相关设备取




治疗机≥1 台模拟定位机≥1 台三维计划治疗系统≥1 台验证设备）




许证相关员









5放射治疗设备放射诊疗许证型医设备配制许证

















183


具备资质
6员配置功适宜医师物理师治疗技师法获取资格证书





执业证书（医学物理师暂求）专业技术资格证书











符合C











1核准校验资料进行分析发现问题时整改


2 分未达分








2物理师医师低 15
B
查阅资料台帐
1 分未达分








3技师医师低 12


1 分未达分








4台加速器天治疗≥40 次


1 分未达分








符合B











1超核准放射治疗诊疗科目


1 分未达分



A
查阅资料台帐



2合格放射诊疗设备购置转出租
1 分未达分








3开展图引导放射治疗三维定位装放射治疗强适形放射治疗旋转


3 分未达分


调强放射治疗更先进技术治疗患者数占全部放疗患者例≥50














42756 癌痛规
项指标符合求：




范化诊治


查阅病历台帐员


1科室癌痛规范化诊治流程床应指南落实
C


访谈
项未达C






2相关员知晓定期培训记录














符合C







查阅病历台帐员



1难治性疼痛放疗镇痛心理等学科会诊制度
B
25 分未达分


访谈







2疼痛控制分析评价体现医疗文书中

25 分未达分












符合B







查阅病历台帐员



1持续改进措施
A
2 分未达分


访谈







2治慢性中重度疼痛患者位癌痛患者天爆发痛次数＜3 次

3 分未达分











42757 保证
项指标符合求：




门诊日间病房肿





1门诊日间病房肿瘤化学治疗区域设置运行符合规范




瘤化学诊治疗实施
（1）独立门诊肿瘤化学治疗区域布局流程符合卫生法律法规求
C
查阅病历台帐
项未达C

必条件
（2）化学治疗药物配制符合操作规范求








（3）医师护士事肿瘤化学治疗均应具资格












184



2原专业组治疗组负责专业病收治理质量控制





（1）讨制定治疗方案需具高级专业技术职称医师确定





（2）治疗方案实施前实施医师完成知情告知制度





（3）治疗中阶段结治疗结需具治医师专业技术职称





医师确认签字记录相应医疗文件中





（4）治疗方案疗效毒副作评价明确规范流程











3事门诊肿瘤化学治疗级医师知晓求











符合C











1事门诊肿瘤化学治疗医师具高级职称≥20


2 分未达分



B
查阅病历台帐



2高级职称医师实时评估治疗方案执行情况根病情变化时调整治
2 分未达分


疗方案















3职部门科室监评价记录


1 分未达分








符合B






A
查阅病历台帐



1问题缺陷改进成效评价
5 分未达分











42758
项指标符合求：




国家批准抗肿瘤





1参加完成抗肿瘤药物床研究工作




药物床研究基





2抗肿瘤药物床研究符合 GCP 求规定









参肿瘤药物


查阅资料台帐员


3参肿瘤药物床研究相关员获 GCP 培训合格证书
C





床研究相关员

访谈
项未达C

4伦理委员会询证医学原负责开展肿瘤药物床研究项目进





获 GCP 培训合格




行审议




证书









5GCP 独立区域专职员级医师参项工作均知晓履职










求











符合C











1国家级 GCP 培训考核合格医师数≥30
B
查阅资料台帐员
2 分未达分



访谈



2年开展床试验药项目数≥5 项
15 分未达分











3职部门监记录完整


15 分未达分








符合B
A
查阅资料台帐员









185



1国家食品药品监督理局（CFDA）批准抗肿瘤药物床研究基

访谈
2 分未达分








2年开展床试验药项目数≥10 项I 期研究≥2 项


1 分未达分








3独立 I 期床研究实验室


1 分未达分








4实施中问题缺陷改进成效评价


1 分未达分














































186



第五章
护理理质量持续改进









51 护理垂直理体系











项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准







511 院领导
5111 院长
项指标符合求：




履行护理工
（副院长）领导




1院长(副院长)领导三级护理垂直理体系协调问题工作

查阅资料（发展规划

作领导责医
护理组织理
机制定期专题研究护理工作


项指标未达

C
协调机制）访谈现
院建立垂直
体系护理工作


C
2护理工作中长期规划年度计划贯彻省关促进省护理事业改

场查落实
理体系护理
实施目标理
革发展指导意见省护理事业发展规划相关求










工作实施目标







3措施保障落实护理中长期规划年度计划总结








理







符合C：


查阅文件记录关














1职部门科室护理目标落实情况监督查
B
资料访谈相关员
3 分未达分





实查软硬件设施



2护理目标理信息化支持


2 分未达分









符合B：

A
查阅资料现场查





访谈



1持续改进成效护理理体系效运行护理规划计划效落实
5 分未达分










512 护理
5121 三级护理
项指标符合求：




理队伍素质
理员达职



查阅原始资料台账
项指标未达
1护理部科护士长具备科学历副高职称
C




现场查落实情况
C
力硬业务水
求具备较高



2护士长具备科学历中级职称事专科 3 年工作历









较高接受
业务水定期





符合C：










较系统
参加理相关知识





1科护士长护士长取省级市级护士长岗位培训合格证书
B
查阅资料实查
2 分未达分
理知识培训
培训



2特殊部门（血液净化重症监护产科急诊手术室等）护士长系
3 分未达分






统专科培训


















符合B：


查阅资料（护士长




A
员培训记录）实



1护理理员理知识断更新年参加省级护理理相关培训 12
5 分未达分


次适应岗位发展需求


查












513 法
5131 法
项指标符合求：

C
查阅资料现场查执
项指标未达








187

律法规行业指
律法规行业指南
1法律法规行业指南标准制定护理制度常规操作规程等建

行情况
C
南标准制定
标准制定落实
立护理制度常规操作规程定期修订



护理制度常规
护理制度常规




2相关员护理制度常规操作规程等方面培训考核



操作规程
操作规程




3落实护理制度常规操作规范
















符合C：







查阅资料实查科



1科室护理制度护理常规操作规程落实情况查分析整改

3 分未达分


措施落实效
B
室职部门改进







措施落实情况



2职部门护理制度护理常规操作规程落实情况检查监督措

2 分未达分


施落实位















符合B：
A
查阅资料追踪改进成




效



1持续改进成效项护理制度常规操作规范落实位
5 分未达分









52 护理力资源理










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






521 实施护理
5211 护理
项指标符合求：



员分层级
员实行分层级


查阅分层级理相关

1医院护理岗位理制度护理岗位符合医院护理岗位设置名录（2013





理
理明确落实岗
版）明确岗位职责工作标准

制度岗位设置岗位





位设置岗位职责


职责分级理档案
项指标未达

2实施护理员分层理明确层级岗位技术力求培养方案统
C

等追踪护士晋级考核
C

工作标准岗位技
护理员分级理档案








落实访谈护士岗


术力求层




3级类护理员落实相关岗位职责工作求









位层级流动情况


级护理员例构




4建立严格执行层级护理员晋级考核制度进出












成合理





符合C：
B
查阅资料










1职部门岗位职责护理员分层级理检查监
5 分未达分












符合B：

查阅资料案追踪




A



1持续改进成效N1：N2：N3：N4 级护理员例构成合理护理分层级



现场访谈
5 分未达分


理落实护理员年离职率<5












522 护理
5221 护理
项指标符合求：
C
查阅护理员名册排
项指标未达
力资源实行弹
力资源实行动态调

班表解护理员配
C
1护理单元护士基数根专科特点实行差化配置符合医院科护士









188

性调配
配机动护理
基数配置参考标准（试行）

置追踪现场查科室


力资源储备员


护理员配置护士分


2实行护理力资源动态调配结合专科特点护理工作量实行种形式



调配床排班满
弹性排班排班体现患者病情护士力相适应

床位否级应


足床工作需


白班夜班护士结构


3机动护理力资源（N2 ）储备调配方案执行储备员








排班机制灵活
培训考核供紧急状态特殊情况调配

数量否合理满足










床需等



4夜班科室高峰时段危重病例超 20排双班夜班机制灵









活











5护理力资源理信息化支持











符合C：

访谈护士长查阅科





室排班表解护理








1职部门力资源动态调配工作检查监
B
力资源否动态调配
5 分未达分



级应查阅督查









资料









符合B：
A
查阅资料案追踪




现场访谈



1持续改进成效力资源动态调配工作落实位
5 分未达分









523 建立科
5231 薪酬分配
项指标符合求：



学合理护士
重点床线倾




1建立科学合理护士薪酬分配机制薪酬分配重点高风险高强度

查阅事护理部门绩

薪酬分配机制
斜绩效分配考核
务重床线护士岗位倾斜



效分配考核相关资
项指标未达
实施护理绩效
方案体现护理风险

C
2基护理风险技术难度护理工作量质量医德医风患者满意度
料实访谈合制护
C
考核制度
技术难度护理
绩效分配考核方案绩效考核结果评优晋升晋级薪酬挂钩落







士


工作量质量医
实












德医风患者满意





3落实编制外护理员岗薪遇









度落实护理员





符合C：









岗薪遇





1护理员绩效分配考核信息化支持
B
查阅资料现场访谈
2 分未达分










2职部门绩效分配考核方案落实情况检查监


3 分未达分








符合B：
A
查阅资料现场访谈







1持续改进成效实施优劳优劳充分调动护理员积极性
5 分未达分













189

524 护理
5241 层级护
项指标符合求：



员职教育培
理员岗位培训落




1分层级护理员职教育培训考评制度培训计划落实

查阅资料床案追





训考评落实
实江苏省实施医




2培训容结合床需求体现岗位专业层次护理员
C
踪查阅护理部年
项指标未达


位
院护士岗位理
特点
度常规培训费预
C





指导意见求


算执行情况


3通实施床护士力考核层级护理员岗位培训情况进行考评



实施床护士力





4护理员职教育培训费列入医院年度预算执行




考核









符合C：












查阅资料现场查



1职部门科室护理员职教育培训情况进行检查监
B
2 分未达分


访谈







2护士职教育培训理信息化支持实现线培训

3 分未达分












符合B：
A
床案追踪







2持续改进成效护理员技术力水断提升
5 分未达分











5242 落实专
项指标符合求：




科护理领域护士培





1根护理学科发展医院功需制定落实院专科护理培训计划






查阅资料案追踪


训纲加培




2年外派专科护理骨干培训数占护士总数 12（包括省级专科护









评价 N3N4 级护士


养专科护理
士培训国外该专科护理水较高医院进修学累计 3 月出









特殊科室护理员培
项指标未达

合理提高

C

国（境）培训 1 月）




训计划落实效果
C

护理员职教育



3特殊科室（急诊重症监护室新生手术室血液净化产房等）护








评价专科护理


培训层次质




理员须专业培训考核合格方岗






情况


量专科护理技术




4合理专科护理职床 N3 岗位床护理理岗位












水较高
发挥业务专长
















符合C：

查阅资料




B



1重点专科护士长专科护理骨干符合江苏省省级床重点专科评分标准



床案追踪
5 分未达分


（2017 版）关求














符合B：






A
查阅资料



1护理床技术应重突破三年取省医学新技术引进评估奖项 1
5 分未达分


项市医学新技术引进奖项 2 项填补国省空白













523 具批
5231 具批
项指标符合求：
C
查阅资料
项指标未达








190

技术水较高
技术水较高
15 省级学会专业委员会质量控制中心职


C
享定学术
区域范围享




符合C：





B
查阅资料

影响力床
定学术影响力


12 国家级学会专业委员会质量控制中心职
5 分未达分






护理专家
床护理专家




符合B：
A
查阅资料










12 参制定已发布国家级诊疗规范指南评价标准等
5 分未达分










53 床护理质量理改进










项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






531 落实分
5311 根综
项指标符合求：



级护理
合医院分级护理指


查阅资料床案追

1分级护理（WST 4312013）制定符合医院专科实际分级



导原求
护理制度

踪


实施分级护理落





2落实分级护理制度根患者病情理力确定护理级护理措施









实护理措施
位密切观察患者生命体征病情变化时采取措施根病情变化时

实查患者（重点
项指标未达


调整护理级
C
危重患者）护理措施落


C




实情况


3生活护理较重床科室配置护理员护理员承担护士工作容护







理员理执行省关进步加强医疗机构护理员理指导意见







实查护理员理



4危重患者护理常规技术规范工作流程风险评估应急预案安全




防范措施护士掌握危重患者护理相关知识技生命支持设备操作

收费否愿等情况



患者病情评估处理紧急处置力等











符合C：







床案追踪查阅资



1护理级患者病情生活理力相符
B
3 分未达分



料



2职部门科室护理分级制度落实情况危重症知识技培训检查
2 分未达分





监评价分析存问题















符合B：
A
床案追踪访谈







1分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进成效
5 分未达分










532 全面开
5321 实施责
项指标符合求：

结合追踪实查排
项指标未达
展优质护理服
制整体护理患



1实施责制整体护理工作模式
C
班表否体现责



C
务
者提供全面全程


制提供优质护理服务
2根患者生理心理社会等特点全面评估患者病情需求实施性











191


专业性化护
化专业化连续性护理措施患者提供心理健康指导饮食指导

少 5 典型举措


理服务患者优
康复指导出院指导




质护理服务满意度


实查亚专科护理


3优质护理涵深化开展技术核心亚专科护理适合亚专科护理



高
需护理规范指南落实

开展情况特色护理





护理结局



4实施特色护理制定专科特色优质护理服务项目落实位










符合C：











1护士专科护理知识技患者进行综合评估分析护理行细腻
B
实查
3 分未达分


性化措施落实效













2职部门科室优质护理落实情况检查监


2 分未达分








符合B：

查阅年度全省三




A
级医疗机构患者满意



1患者满意度高优质护理服务第三方满意度 90
5 分未达分



度第三方调查结果











533 床护
5331 院科
项指标符合求：



理质量理
科室护理质量


查阅资料台账现

1护理质量理委员会定期研究护理质量安全工作制定护理质量



场查落实情况实
项指标未达
持续改进
理组织体系职责
安全理工作计划护理质量监测指标
C
查护理单元原始资
C

明确落实位



2科病区护理质量理组落实相关工作查分析整改








料访谈护理员








3床护理质量安全理信息化支持















符合C：











1职部门科科室护理质量理工作检查监专业骨干
B
查阅相关资料追踪
3 分未达分


组织检查监













2护理新技术新方法新设备床应监测评估制度落实


2 分未达分








符合B：
A
查阅相关资料相关信




息系统追踪



1推行基数床护理质量持续改进成效
5 分未达分










5332 护理基础
项指标符合求：




理落实位


现场查


1保障常仪器设备抢救物品效制度流程专负责落

项指标未达

C
查阅护理文件


实应急时取方便
C



访谈







2护理员熟练输液泵注射泵监护仪颤仪心电图机吸引器
















192



等常仪器抢救设备











3执行病历书写基规范简化护理记录表格式护理文件档





护理文件非档护理文件种类省卫计委备案相符合











符合C：







查阅相关资料



1护理记录时体现病病情变化动态程措施效果

2 分未达分


B
实查






2职部门科室护理员常仪器抢救设备操作力护理文件书写




追踪
3 分未达分


检查分析整改存问题改进措施














符合B：
A
查阅相关资料追踪







1持续改进成效护理员仪器设备规范护理文件书写规范
5 分未达分











5333 定期进行
项指标符合求：




护理查房护理病


查阅相关资料床
项指标未达

1护理查房疑难病例讨护理会诊制度
C





案追踪
C

例讨疑难护



2述工作制度规范流程容落实











理问题组织护理会





符合C：
B
查阅相关资料追踪





诊



1职部门护理查房疑难病例讨护理会诊落实情况检查监
5 分未达分












符合B：
A
查阅相关资料追踪







1持续改进成效解决床疑难护理问题力水断提升
5 分未达分











5334 建立护理
项指标符合求：




质量监测指标


查阅相关资料


1建立护理质量监测指标（包括床护理指标专科护理指标详见第七章）

项指标未达

C
查信息系统访谈相

信息化支持时
信息化支持时报省监系统
C


关员

报省监系统




2护理员掌握数收集计算方法求进行统计分析



















符合C：











1床护理指标专科护理指标种类（第七章列外）结合单


3 分未达分


位工作实际质量理需进步完善健全
B
查阅相关资料追踪











2职部门监测指标结果定期收集指导存问题进行分析提


2 分未达分


出改进建议















符合B：
A
查阅相关资料追踪










193

1省护理质控中心反馈监测指标分析报告检查整改持续改进提
5 分未达分
高

54 护理安全理

541 护理
5411 正确识
项指标符合求：



项查制度
患者身份落实护




1标采集药输血血制品发放特殊饮食诊疗活动时患者身份




理项查制度
确认制度方法核程序
C
查阅资料机进行现
项指标未达

腕带作

场查
C

2住院患者急诊留观急诊抢救室患者均腕带传染病药物



识患者身份
敏等特殊患者标识（腕带床头卡）明确制度规定









标识确保正确





3相关员熟悉述制度流程执行









患者实施正确





符合C：
B
查阅相关资料床





操作

案追踪


1职部门科室项查制度落实情况检查分析整改
5 分未达分











符合B：
A
查阅相关资料床




案追踪



1持续改进成效患者身份识错误事件发生
5 分未达分









542 重点环
5421 护理风
项指标符合求：



节理护理
险防范措施跌




1预防压力性损伤设备材料压力性损伤风险评估报告制度护理



风险防范
倒坠床压力性
规范护士落实项措施动态评估记录




损伤路滑脱





2防范患者跌倒坠床相关制度护士动告知患者跌倒坠床风险









药错误保障转
防范措施特殊患者童老年孕妇行动便残疾等采取适

查阅资料相关患者
项指标未达


C

运安全等
措施（警示标识语言提醒搀扶床挡等）防止意外动态评估
住院病历 10 份
C







记录











3发生患者跌倒坠床等意外事件报告相关制度处置预案流程相关





员知晓执行











4预防路滑脱药错误保障转运安全等护理风险防范制度落实











符合C：
B
查阅相关资料追踪







1职部门科室类护理风险理检查分析整改
5 分未达分












符合B：
A
查阅相关资料追踪







1持续改进成效预防应类护理风险措施落实位
5 分未达分












194

543 护理
5431 床护理
项指标符合求：



发症紧急意
技术操作常见发




1床护理技术操作常见发症预防处理规范落实

查阅相关资料结合





外情况预防
症紧急意外情况


床案追踪设计情
项指标未达
2护理员熟练掌握专业常见技术操作熟悉发症预防措施处理流程
C


处理
预防处理规

境访谈责护士相关
C
3患者药输血治疗标采集道护理围手术期理等重点环节





范落实
紧急意外情况应急处置预案

情况













4相关应急预案培训演练紧急意外情况处置规范











符合C：
B
查阅相关资料追踪







1职部门科室述工作检查分析整改
5 分未达分












符合B：
A
查阅相关资料追踪







1持续改进成效护理员技术操作规范技术操作发症效控制
5 分未达分










544 护理安
5441 动报
项指标符合求：



全（良）事件
告护理安全（良）




1非惩罚性护理安全(良)事件报告制度护理员动报告激励机



报告理
事件隐患信息
制护理安全(良)事件成分析讨制度

床案追踪机访





制度改进措施


谈护士查相关制
项指标未达

2应护理安全(良)事件案例成分析结果修订护理工作制度完善工
C





度否利动报
C

位
作流程落实








告查相关信息系统








3定期护理员进行安全警示教育















4护理安全(良)事件信息化支持











符合C：






B
查阅相关资料追踪



1职部门科室动报告护理安全（良）事件护理安全（良）事
5 分未达分


件理检查分析整改















符合B：






A
查阅相关资料追踪



1持续改进成效提高护理安全(良)事件报告系统敏感性断提升
5 分未达分


相关制度流程断完善













55 特殊护理单元理










551 手术室
5511 医
项指标符合求：

1手术间踪查手
项指标未达

院手术部（室）

C
术隔离技术核心

1手术患者交接核查手术物品清点手术标理手术体位摆放等

C

理规范求
制度流程落实

制度流程执行情











195


手术室护理质量
2手术室手术患者低体温深静脉血栓压力性损伤评估护理措施

况2现场查手术


理监测关
效果评价

患者保温深静脉栓塞


规定措施护理


压力型损伤评估


3手术室火灾手术物品清点清手术患者者手术部位错误手术标



部监测改进效果
遗失损坏等应急预案演练记录

护理措施3查阅


记录


应急预案演练记录


4手术隔离技术规范质量标准手术护理中落实





访谈相关员














符合C：

查阅相关资料访谈护




B
士长质控组成员护



1职部门科室项制度流程规范应急预案执行专科护理
5 分未达分


质量指标定期检查分析整改

士职部门












符合B：

查阅相关资料访谈护




A



1持续改进成效患者安全保障手术室护理专科质量监测指标保持



士长
5 分未达分


升












552 消毒供
5521 消毒
项指标符合求：

1现场查设备设施

应中心
供应中心理规


配置运行情况2

1消毒供应中心建设规划医院务发展相适应周围环境建筑布



范消毒供应中
局符合国家行业标准通消毒供应中心（室）验收合格(含医院分散设置

查中心外环境


心(室)护理质量
消毒供应中心)

布局流程采光 通


理监测关规


风等否符合规范3


2采取集中理方式医院重复诊疗器械器具物品消毒供



定措施护理部
应中心统回收集中清洗消毒灭菌供应植入物外医疗器械处

查验收合格证原件







监测改进效果
置理符合规范镜口腔诊疗器械清洗消毒灭菌国家相关标准

4现场查重复


记录


物品清洗消毒灭
项指标未达

3落实清洗包装灭菌效果监测工作时核查正确判定类监测结
C







菌种类处置情况
C


果定期检测清洗消毒灭菌设备水蒸汽包装材料符等合行业标准










5抽查手术室镜










口腔科诊疗器械清洗





消毒情况6外器



4日常理质量追溯理信息化支持

械处理符合流程7





通信息系统查 12





灭菌包追溯信息





（闭环理）物资请










196





领员理质控功















符合C：











1消毒供应中心（室）规模符合医院发展需外开展社会化消供服务


2 分未达分


执行江苏省区域化集中消毒供应机构评价标准（试行）










B
现场查查阅资料



2重复物品集中理清洗消毒灭菌效果监测结果异常分析
2 分未达分


提出改进措施















3信息系统质量控制进行数分析改进措施实现追溯追溯信息


1 分未达分


少保留 3 年















符合B：
A
现场查查阅资料







1持续质量改进接受社会化消供服务医疗机构定期质量评价
5 分未达分










553 新生
5531 执行医院
项指标符合求：



室
新生建设理规




1建立新生安全理制度护理员知晓质量安全理容履职




范新生感
求100％双腕带识新生身份




染理监测安





2新生消毒隔离制度落实定期检查专负责新生室医院









全措施落实位
感染监控工作定期进行消毒灭菌效果环境卫生学监测记录






现场查查阅相关资
项指标未达



C


3新生沐浴配奶操作工作流程新生暖箱奶瓶奶嘴清洁消毒规


料追踪
C


范落实














4传染病患消毒隔离制度高危新生疑似传染病新生采取隔





离措施标识清晰











5新生护理质量专项考核标准重症新生护理规范培训落





实











符合C：







现场查查阅相关资



1科室新生护理质量进行查结果定期分析整改
B
3 分未达分



料追踪



2职部门定期护理质量监测指标统计结果感染理相关工作汇总
2 分未达分





分析检查















符合B：
A
现场查查阅相关资
5 分未达分









197



1持续改进成效项制度操作规范落实位

料追踪







554 急诊科
5541 医院
项指标符合求：




急诊医学科建设





1急诊分诊护士具备护师职称急诊护理工作≥5 年









理规范急诊科





2护理员掌握种急救技急危重病抢救流程正确实施救治









（室）护理质量
开展团队合作训练护理员全部基础生命支持（BLS）训练合格

查阅相关资料
项指标未达


C

理监测关规

现场查
C

3针灾害批量伤员救治护理应急预案包括员物资区域准备






定措施护理部
定期开展相关培训演练工作









监测改进效果





4急诊区域配备足够数量方便取防护品定期急诊护理









记录
员开展职业防护培训急诊工作场暴力应急预案相关培训
















符合C：







查阅相关资料访谈护



1急诊护理员高级心血生命支持（ACLS）训练数≥50
B
3 分未达分



士长职部门



2职部门科室制度流程应急预案培训落实情况检查监
2 分未达分





评价分析存问题















符合B：
A
查阅相关资料现场查








1持续改进成效项制度操作规范落实位
5 分未达分









555 产房
5551 助产员
项指标符合求：

查助产士名册资


关规定取相


质证书现场查资料


1助产技术员均取母婴保健技术考核合格证书








应资质助产


考核助产士访谈


2项助产理分娩质量理相关工作制度执行记录专负责








理分娩质量理
效执行

案追踪







相关制度员职


现场查流程否齐


3实施责制产程护理提供促进然分娩适宜技术措施保障母婴安

项指标未达





责制定分娩理

C
全符合指南求

全
C





质量持续改进方


分娩风险理相关

4孕产妇危急重症高危妊娠高危新生抢救技术流程应急预案








案落实
安全防护措施

方案定期举行急救










预警演练记录产房








5建立分娩风险理预警制度程序

项制度规范安全










措施落实位









符合C：
B
查阅相关资料访谈护
5 分未达分









198



1助产员继续教育培训计划执行记录年已取母婴保健技

士长职部门



术考核合格证书助产员进行力安全评价记录











符合B：
A
现场查访谈助产士
5 分未达分



护士长


1产房工作质量持续改进母婴安全理成效



















































199



第六章
医院理










61 法执业













项目
基求
容评审点

档次
评审方法
评档标准







611 法取
6111 医院符合
项指标符合求：




医疗机构执
卫生计生行政部门




1医院科室命名规范提供诊疗项目执业许证核准诊疗科目全



业许证
规定相应级设置
部相符医疗机构名称外出医疗机构执业许证转

现场查查阅资料

卫生计生行
标准国家医疗
出

C
项指标未达

台帐追踪访视
政部门核定
卫生法律法规




2医疗信息发布医疗广告理符合法规求


C








诊疗科目执业
规章诊疗护理规





3评审周期卫生计生行政部门查实医疗机构良行记录发生级








医院科室命
范框架开展诊
责医疗事未发生群体性组织性违规违纪事件








名规范
疗活动卫生





符合C：


现场查查阅资料







计生行政部门规定


B


1职部门发布医疗信息医疗广告进行监诊疗活动进行全程理



台帐追踪访视
5 分未达分

时完成医疗机构
检查分析反馈









校验发布医疗






符合B：


现场查查阅资料


信息真实

A




台帐追踪访视


1持续改进成效医疗机构校验完全符合求

5 分未达分












6112 床医
项指标符合求：





技科室诊疗科目





1床科室诊疗科目符合卫生计生行政部门规定相应级医院设置标准




项目设置员梯
获执业许登记二级诊疗科目设置员梯队诊疗技术力符合

现场查查阅资料


队技术力符合
省级卫生计生行政部门规定标准

C
项指标未达


台帐追踪访视

省级卫生计生行政





2医技科室保障科室部门员编制设备设施技术力符合省级卫生

C








部门规定标准
计生行政部门标准


















3医技科室实验室项目达集中设置统理资源享












符合C：

B
现场查查阅资料





台帐追踪访视



1职部门检查分析反馈

5 分未达分













符合B：

A
现场查查阅资料










200



1持续改进成效科室设置员配置符合相关标准满足床工作需求

台帐追踪访视
5 分未达分






612 医院开
6121 医院开展
项指标符合求：



展法律法规教
法律法规教育




1法律法规教育计划课程安排相关资料

查阅文件资料员



C
项指标未达
育教育评
教育评价

访谈
2年开展法律法规全员教育





C
价





3新员工卫生法律法规教育考核合格方岗



















符合C：











1法律知识纳入医疗卫生技术员资格准入职培训年度考核例
B
现场查查阅资料
2 分未达分


低 10
台帐追踪访视












2职部门教育实施情况检查分析反馈


3 分未达分








符合B：
A
查阅文件资料员




访谈



1持续改进成效员工均知晓岗位关法律法规知识
5 分未达分









613 具备
6131 医院执
项指标符合求：



资质卫生专
业卫生技术员




1卫生技术员执业资格审核执业准入相关规定








业技术员
全部具执业资




2级类卫生技术员均取执业资格注册点院符合卫生计生








患者提供诊疗
格注册执业点
行政部门相关规定（点执业口支援等）执业范围开展治






查阅文件资料员

服务超执业
院符合卫生

C
项指标未达
疗活动



访谈
范围
计生行政部门相关


C
3具执业资格研究生进修员医院授权级医护技员指导








规定（点执业
执业









口支援等）具





4卫生技术员（含实生研究生进修生规范化培训医生）执业理









执业资格研究
资料完善









生进修员





符合C：









级带教员（含护

B



1职部门全院卫生技术员执业情况检查监
现场查查阅资料
5 分未达分

理医技）指导


台帐现场考核

执业









符合B：
A
现场查查阅资料







台帐追踪访视



1卫生技术员违规执业超范围执业非卫生技术员事诊疗活动
5 分未达分









614 外委
6141 制订外
项指标符合求：
C
查阅文件资料员











201

托服务项目质
委托服务项目理
1职部门专负责外委托服务项目理制订项目遴选理等

访谈

量安全实施
制度
相关制度办法项目评估监督考核机制



监督理




项指标未达

2项目合规定双方权利义务服务容标准











C


3服务项目招投标符合规范















4年度外委托服务服务项目理质量安全评估报告











符合C：






B




1职部门服务项目检查分析反馈
现场查查阅资料
5 分未达分



台帐现场考核













符合B：
A
现场查查阅资料




台帐追踪访视



1持续改进成效外委托服务项目理符合求
5 分未达分









615 根法
6151 根法律
项指标符合求：



律法规规章规
法规规章规范




1项规章制度制订审核批准发布修订作废等统理规



范相关标
相关标准结合
定理程序



准结合院实
院实际制订


查阅文件资料员

2医院制度符合法律法规规章规范相关标准符合院实际情况
C
项指标未达



访谈
际制订项规
项规章制度岗位
中级类员工岗位职责中医德医风求

C






章制度岗位
职责时修订




3全员岗位职责行规范教育培训








职责时修
完善定期员工




4部门员工知晓相关规章制度岗位职责履职求








订完善定期
进行培训教育




符合C：

查查阅资料台帐

员工进行培训
提高员工认真履行
B


现场考核

1职部门制度建设查分析
5 分未达分
教育提高职
岗位职责执行





符合B：



工认真履行
相关规章制度觉







岗位职责执
性

A
现场查查阅资料






1持续改进成效制度修订更新时
台帐
5 分未达分
行相关规章制


度觉性











616 取国
6161 级类
项指标符合求：

查阅文件资料员

家卫生计生委
医疗机构医务

C

1级医疗机构体器官捐献理组织设定专（兼）负责体器官
项指标未达
访谈
器官移植准入
员应积极参
捐献工作负责区域省级 OPO 沟通联系

C












202

医院应设立
体器官捐献工作
2省级 OPO 组织具体体器官捐献工作制度工作流程设立专门负



器官捐献获
指定专门负责部
责机构专（兼）事具体工作年度开展次体器官捐献省级



取组织（OPO)
门员动发
继续教育覆盖区域二级医院（省级 OPO 适）



具备 3 名
现潜捐献者




3三级医疗机构年应该配合提供 5 例潜捐献者信息



获中国体
时捐献者基




4积极开展器官捐献宣传活动神外科急诊科重症医学科家属等候








器官捐献协调
情况通报区域
区域张贴宣传资料配合省级 OPO 年组织次区体器官捐献推进活








员证书器官
属 OPO
动








协调员积极开






符合C：








展器官捐献工






1年配合省级 OPO 成功完成器官捐献 2 例提供 8 例潜捐献者信

现场查查阅资料
25 分未达分



作级类医

息
B





台帐追踪访视

疗机构积极配





2省级 OPO 季度定期省卫计委报体器官捐献工作开展情况（省级










25 分未达分
合省级 OPO 组

OPO 适）











织做体器






符合B：

现场查查阅资料





官捐献工作


A


1年配合省 OPO 成功完成器官捐献 3 例提供 10 例潜捐献者信



台帐追踪访视
5 分未达分


息












62 明确理职责决策执行机制实行理问责制









项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






621 建立医
6211 实行院长
项指标符合求：



院部决策执
负责制院级领导




1实行院长负责制院领导职部门理职责明确参研究讨
C
查阅资料台帐（两

行机制实施院
应精力
决策医院发展相关问题
科室院长行政查房记


项指标未达
长负责制重
医院理工作职


录）员访谈

2院领导深入科室开展行政查房

C



决策重干
责范围明确认真




3院领导定期工作情况职代会全体员工述职接受职工评议








部免重项
履职




符合C：



目投资额资

B
查阅台帐员访谈





1鼓励全体员工参医院理提出建议意见
5 分未达分
金等事项









符合B：

查阅台帐资料员

须医院领导

A





班子集体讨

1院长科学授权员工参医院理体现
访谈
5 分未达分














6212 重决
项指标符合求：
C
查阅文件台帐员









203

理权限
策重干部免
1执行三重规定制度执行理问责制

访谈

规定程序报
重项目投资




2涉职工利益重问题需职代会意实施







项指标未达
批执行
额资金等事项



3实施前制度提交职代会审议通决议中记载









C

（三重）规定




4相关重事项事前证理权限规定报批医院院务公开









制度实施
求予公示









理问责制





符合C：
B
查阅台帐员访谈










1职部门检查监
5 分未达分












符合B：
A
查阅台帐员访谈







1全体员工均知晓医院三重事项
5 分未达分










622 医院
6221 医院理
项指标符合求：



理组织机构设
组织机构设置合




1组织架构图医院运行状况组织架构相符

现场查阅文件台帐



C
项指标未达
置合理部门职
理部门职划分

员访谈
2部门职划分明确部门间理沟通协调





C
划分明确
明确级理



3级理员知晓岗位职责执行










级理员认
员认真履行职责




符合C：

查查阅资料台帐

真履行职责

B



现场考核


1领导部门执行情况检查监
5 分未达分











符合B：
A
查阅台帐资料







1根理需时调整组织架构部门职
5 分未达分











6222 加强全院
项指标符合求：




科室（部门）效





1目标理责制实施方案





C
查阅台帐员访谈


建设实行目标

项指标未达

2指定部门负责效建设实施








C

理责制




3相关员知晓科室（部门）理责目标落实



















符合C：
B
查阅台帐员访谈




现场考核



1职部门目标理责制落实检查监
5 分未达分











符合B：
A
查阅台帐追踪访视







1持续改进成效实现责目标取良成效
5 分未达分










623 建立科
6231 建立沟通
项指标符合求：
C
查阅资料（查阅联席会









204

室（部门）间沟
协调机制履行协
1建立沟通协调机制召开部门工作会（职部门—床—护理—医技

议记录追踪相关部
项指标未达
通协调机制
调职提高工作
—勤等）会议记录

门科室记录）台帐

C
履行协调职
效率


员访谈
2次会议明确议题牵头部门相关工作落实











符合C：
B
查阅台帐资料员




访谈



1牵头部门相关工作务执行情况追踪评价反馈
5 分未达分











符合B：
A
查阅台帐资料







1持续改进成效科室（部门）相关工作务落实位
5 分未达分










624 医院
6241 医院科
项指标符合求：



科室领导定期
室领导定期参加




1医院定期组织级理员参加法律法规理知识教育技培训
C
查阅台帐员访谈
项指标未达


参加理培训
理培训掌握现行



C
2理员均接受理相关培训培训时数年≥12 学时






掌握现行
关法律法规




符合C：

查阅台帐资料员





关法律部门规
部门规章够

B

1相关理员运质量理改进方法质量理常技术工具分析

章够运
运质量理工
访谈
5 分未达分
评估理问题提出改进建议

质量理工具
具提高理水







符合B：

查阅台帐资料员

提高理水

A



访谈


1持续改进成效理员够运工具分析解决理问题
5 分未达分









625 建立医
6251 建立医院
项指标符合求：



院运行基统
运行医疗业务指

C
查阅台帐员访谈

1明确部门员负责医院运行医疗业务指标数收集根医院工
未达求C
计指标数库
标体系定期进行
作需定期报告





保障信息准确
分析检查改进




符合C：








追溯
理工作

B
查阅台帐员访谈

1相关部门够适方法理工具医院运行医疗业务指标进行
5 分未达分




检查分析反馈















符合B：
A
查阅台帐员访谈







1持续改进成效基数医院理决策力水断提升
5 分未达分










626 根健
6261 制定医院
项指标符合求：



康中国战略
五年发展规划明

C
查阅台帐员访谈

1根健康中国战略级卫生计生行政部门五年规划制定医院五年
项指标未达
级卫生计生
确总体目标发展
发展规划


C









205

行政部门五年
规模重点务
2医院五年发展规划体现医院功务适应代医学变革



规划制定医院
实施保障等容




符合C：








五年发展规划
引领医院发展方




1医院五年发展规划广泛征求意见集体讨部门参制定
B
查阅台帐员访谈
25 分未达分









2医院五年发展规划明确总体目标发展规模重点务实施保障等容


25 分未达分












符合B：






A




1医院五年规划职工代表会讨通
查阅台帐员访谈
5 分未达分



现场查











627 医
6271 制订年度
项指标符合求：



院五年发展规
工作计划确保五




1制定医院年度工作计划
C
查阅台帐资料
项指标未达


划制定年度工
年发展规划序实



C
2定期总结分析医院年度工作进展情况

查阅台帐资料



作计划
施




符合C：
B













1根医院年度计划制定科室年度计划
查阅台帐资料
5 分未达分











符合B：






A




1医院年度计划职工代表会讨通
查阅台帐资料员
5 分未达分



访谈











628 五年
6281 五年发
项指标符合求：
C


发展规划基础
展规划基础 针



1制定医院发展专项规划（分规划）
查阅台帐员访谈
未达求C




医院制订相
医院发展中重




符合C：
B






应专项规划
点工作难点问题



1积极落实医院发展专项规划（分规划）相应举措
查阅台帐员访谈
5 分未达分

（分规划）
制订相应专项规




符合B：




划（分规划）补





A
查阅台帐员访谈









齐短板项目厚积
1医院发展专项规划（分规划）实施相关工作取明显成效
现场查
5 分未达分






发展优势










629 加强健康
6291 加强健康
项指标符合求：



理学科建设
理工作科学制

C


1制定健康理学科发展规划
查阅台帐资料
项指标未达



定发展规划设立



C

2设立健康理部门开展相应工作

查阅台帐员访谈




专业部门建立质





符合C：
B














206


控体系探索全程
1规范健康体检信息系统

查阅台帐员访谈
25 分未达分

健康理服务





2健康理质量控制体系

查阅台帐员访谈
25 分未达分











符合B：
A









1实施全程健康理服务取成效
查阅台帐员访谈
5 分未达分









63 力资源





理











项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






631 建立健
6311 设置力
项指标符合求：



全聘制度
资源理部门




1设置专职力资源理部门职责明确








岗位理制
事理制度健全


查阅关资料现场考

2力资源理制度程序够根关部门求时更新
C
项指标未达



查
度容



C

3力资源理制度规定种渠道公布方便职工查询








力资源






4全员聘制度岗位理制度满足医院发展需求步实施



理制度










符合C：
B
查阅关资料现场考







查



1部门定期检查监督
5 分未达分











符合B：
A
查阅关资料现场考




查



1持续改进成效力资源聘理规范
5 分未达分










6312 医院
项指标符合求：




力资源发展规





1力资源发展规划梯队建设计划力资源配置方案符合医




划梯队建设
院功务整体发展规划求




计划力资源配

C
查阅关资料现场考
项指标未达

2医院类卫生技术员配置符合国家关规定满足工作需求










置方案类员


查
C

3力资源配置调整方案调整程序落实











配置结构适应





4备案制员编外员纳入力资源配置方案效落实




医院务需求









符合C：
B
查阅关资料现场考







查



1落实力资源发展规划具体措施落实
5 分未达分











符合B：
A
查阅关资料现场考




查



1持续改进成效梯队建设力资源配置符合相关求满足医院
5 分未达分











207



发展医疗工作需求










6313 专业技术
项指标符合求：




员具备相应岗位





1院执业卫生技术员具备相应岗位职资格医师行点执业需

查阅资料抽查 58


职资格
符合政府职部门关规定
C
科室科室 10
项指标未达








2专业技术员卫生计生行政部门执业规定实施资格准入理

资格证书注册证
C




书



3专业技术员职资格审核程序档案资料（审核认证复印件）










符合C：
B
查阅关资料监




记录



1职部门检查监
5 分未达分











符合B：
A
查阅关资料监




记录



1持续改进成效超范围执业现象
5 分未达分










6314 员紧
项指标符合求：




急代机制保





1院科两级员紧急代制度程序方案





C



证诊疗活动连贯

查阅关资料现场考
项指标未达

2紧急代员效联络方式







查
C

性



3相关员知晓相应紧急代程序


















符合C：
B
查阅关资料监




记录



1职部门代员情况检查监
5 分未达分











符合B：
A
查阅关资料现场考




查



1持续改进成效紧急情况代员时位保障医疗工作正常运行
5 分未达分









632 卫生
6321 卫生专业
项指标符合求：



专业技术员
技术员资质认




1卫生技术员资质认定聘考核评价理相关制度流程建

查阅考评档案资质文

资质认定聘
定聘
立技术考评档案包括：审核执业注册证文学位教育培训等

件岗位职责等资料

考核评价

资料复印件
C
抽查相关员岗位
项指标未达
理体系建立



职责知晓情况履


2根岗位职责技术力等定期实施聘授权授权理尤高

C
专业技术档案

风险特殊岗位实施员授权授权理

职情况









3相关员知晓述规范流程落实











符合C：
B
查阅资料台帐员










208



1职部门员理资质认定检查监

访谈
5 分未达分








符合B：
A
查阅资料台帐







1持续改进成效技术员评聘程序规范制度落实位档案资料完整
5 分未达分











6322 外（国
项指标符合求：




外境外）工





1国家法律法规卫生计生行政部门现行规定外技术员资质


项指标未达

作员技术资质
理规定规范程序
C
查阅台帐员访谈

C

理




2外技术员直接事患者床种创诊疗时事先取患者书面知情













意











符合C：
B
查阅台帐员访谈







1职部门辖范围外技术员资质检查监
5 分未达分












符合B：
A
查阅台帐员访谈







1持续改进成效外工作员违规执业
5 分未达分










633 卫生
6331 开展卫生
项指标符合求：



专业技术员
专业技术员继续




1继续医学教育理组织理制度继续医学教育规划年度实施方案



岗前培训住院
医学教育工作
提供培训条件专项费支持
C
查阅台帐员访谈
项指标未达
医师规范化培






2完善继续医学教育学分理档案


C




训继续教育






3继续医学教育卫生技术员聘晋升挂钩








梯队建设制度






符合C：

查阅关资料现场考

组织实施

B



查


1职部门检查分析反馈
5 分未达分











符合B：
A
查阅台帐员访谈







1持续改进成效员工继续医学教育工作落实
5 分未达分











6332 加强学科
项指标符合求：




建设培养





1重点学科（专科）建设发展规划学科带头选拔激励机制





C
查阅台帐员访谈
项指标未达

学科带头选拔


2培养计划重点学科（专科）培育支持措施包括费投入








C

激励机制
等梯队合理



















符合C：
B
查阅关资料现场考










209



1职部门检查分析反馈

查
5 分未达分








符合B：
A
查阅台帐员访谈







1持续改进成效学科建设规划效落实
5 分未达分











6333 规范住院
项指标符合求：




医师规范化培训工





1住院医师规范化培训制度培养规划实施方案提供培训条件专项




作
费支持
C
查阅台帐员访谈
项指标未达








2完善住院医师规范化培训学员理档案


C








3住院医师规范化培训卫生技术员聘晋升挂钩











符合C：
B
查阅关资料现场考




查



1职部门检查分析反馈
5 分未达分











符合B：
A
查阅关资料现场考




查



1持续改进成效住院医师规范化培训阶段考核通率≥90
5 分未达分









634 贯彻
6341 贯彻执
项指标符合求：



执行劳动法
行劳动法等国




1职业安全防护培训建立员工健康档案

查阅关资料现场考



C
项指标未达
等国家法律法
家法律法规

查
2相关员知晓职业暴露应急预案处置流程落实





C
规求建立
求建立完善职



3建立时更新职业安全防护相关措施处置流程应急预案










完善职业安
业安全防护伤害




符合C：



全防护伤害
措施应急预案







1职业暴露登记处置访阶段分析等资料
B
查阅台帐员访谈
25 分未达分
措施应急预
处理改进制




案处理改进
度岗前职业
2职部门职业暴露职业防护检查分析反馈


25 分未达分




制度岗前
安全防护教育
符合B：

查阅台帐员访谈

职业安全防


A





1持续改进成效职业暴露处理规范职业防护理位
现场查
5 分未达分
护教育













64 床医学教育理（选）










项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






641 师资设
6411 师资设
项指标符合求：
C
查阅台帐员访谈

施设备符合医
施设备符合医学院


1医学院校教学师资设施设备符合教育部教学医院规定求
项指标未达














210

学院校教学
校教学求独
2院领导专门部门专职员专业教研组专（兼）职教师负责


C
求独承担
承担科床医学
教学理工作教学规划资金投入保障制度落实



床医学教育
教育务




3完成科床教学实务资料完整



务






符合C：





B
查阅台帐员访谈







1职部门检查监
5 分未达分












符合B：
A
查阅台帐员访谈




现场查



1持续改进成效师资设备设施资金投入位教学理规范
5 分未达分









642 承担医
6421 规范
项指标符合求：



务员规范化
开展住院医师护




1住院医师护士规范化培训基资质专职员负责培训工作








培训县级医
士等规范化培训工




2规范化培训县级医院骨干医师培训相关理制度措施培训方案课








院骨干医师培
作承担县级医院
程设计培训容考核等符合相关求

查阅台帐员访谈



C
项指标未达
训务
骨干医师培养

现场查
3规范化培训等项目提供需费师资设备设施等资源保障





C

务




4承担住院医师护士等规范化培训档案（学科数量）理等相关资













料











5够接收外院社会住院医师规范化培训务











符合C：
B
查阅台帐员访谈




现场查



1职部门检查分析反馈
5 分未达分











符合B：
A
查阅台帐员访谈




现场查



1持续改进成效承担培训务理规范相关资料完整
5 分未达分









65 科研理











项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






651 建立健
6511 建立健全
项指标符合求：



全创新激励
科研创新理制




1科研工作理制度鼓励医务员参创新激励成果转化技术推

查阅台帐员访谈

成果转化技术
度建设创新台
广等具体措施省市科教强卫工程健康教育科普宣传反学术
C
项指标未达
现场查
推广科研
构建创新体系
端等制度举措

C


理制度加强创






2科研创新基台相应规章制度

















211

新台建设构

3科技成果转化技术推广应制度



建创新活力更






符合C：








强床转化效






1科研理部门检查分析反馈
B
查阅资料台帐
25 分未达分


率更高产业化




2市级科研台 5 年科技成果转化技术推广应案例 5 例









25 分未达分
普惠化更紧









密衔接创新






符合B：



体系










1持续改进成效科研项目数量科研费医院发展步增加
A
查阅资料台帐
25 分未达分








2省级科研台 5 年科技成果转化技术推广应案例 10 例
25 分未达分




















652 开展医
6521 开展药物
项指标符合求：



疗器械药物
床试验应符合




1开展医疗器械药物床试验需国家医疗器械药物床试验机构资质



床试验应法
药物床试验质
国家规定进行备案



取相关资质
量理规范




2医疗器械药物床试验理制度 SOP执行








医疗器械
（GCP）




3参加床试验受试者安全保障措施保证受试者试验期间出现良事
C
查阅资料台帐员
项指标未达


药物床试验

件恰处理
访谈






C
理规范（GCP）





4床试验药品医疗器械理规范试验药品医疗器械供分发











求开展床

储藏剩余药物处理程记录反映试验程








试验






5研究者数真实准确完整时合法载入病历病例报告表
















6床试验质量控制措施











符合C：











1医院应设床试验专门理部门检查监记录


2 分未达分




查阅资料台帐员



2相关单位部门稽查视察发现问题改进记录
B
1 分未达分



访谈



3床试验资料完整理规范
1 分未达分















4参 clinicaltrialsgov 网站注册研究者发起中心床


1 分未达分


研究作研究者发起项中心床研究















符合B：
A
查阅资料台帐员




访谈



1建立床试验质量保证体系持续改进成效
3 分未达分











212



2作研究者发起项 clinicaltrialsgov 网站注册中心


2 分未达分


床研究














6522 床科
项指标符合求：




研项目中医疗





1床科研项目中医疗技术相关理制度审批程序









技术理制度





2床科研项目中医疗技术应充分性安全性证保障患

查阅资料台帐员






审批程序充分尊
者安全措施风险处置预案
C
项指标未达




访谈现场抽查

重患者知情权




3床科研项目中医疗技术应医学伦理审批

C








选择权





4尊重患者选择权签署知情意书
















5相关员知晓开展床科研项目理制度审批制度











符合C：
B
查阅资料台账







1职部门检查监
5 分未达分












符合B：
A
查阅资料台帐







1持续改进成效床科研项目全程理规范档案资料完整
5 分未达分










66 信息图书理










项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






661 建立
6611 建立医院
项指标符合求：



院长核心
信息化建设领导




1院级信息化领导机构明确职责定期召开会议医院规模



医院信息化建
组专职理机
设置信息理专职机构员



设领导组
构建立部门间




2保障信息系统建设理规章制度





C
查阅资料台帐

负责信息理
组织协调机制制

项指标未达
3建立信息信息理部门沟通协调机制







C
专职机构建
定信息化发展规



4医院信息化建设中长期规划年度工作计划容包括实施方法实施










立部门间
划信息化建设
步骤信息化建设运行维护年度预算等落实








组织协调机制
相关理制度




5医院信息化建设年度预算应低业务收入 15



制订信息化发










符合C：



展规划信










1院信息化领导机构年少召开次部门信息化建设专题会议
B
查阅资料台帐
2 分未达分
息化建设相关








2根医院理需信息化建设发展求时修订相关规章制度


2 分未达分









213

理制度

3针年度计划执行情况追踪评价改进措施


1 分未达分








符合B：
A
查阅资料台帐







1持续改进成效年度计划落实调整符合中长期规划目标
5 分未达分











6612 信息系统
项指标符合求：




专职技术员配置





1员配置满足医院信息理需岗位设置合理岗位职责技术等级
C
查阅资料台帐现场
项指标未达

合理专业培
明确形成技术梯队（员例百床 1 ）
抽问相关员


C

训




2员档案教育培训授权审批岗位交接等考核制度落实



















符合C：











1职部门检查评估分析反馈
B
查阅资料台帐
3 分未达分








2专职员年专业技术培训时间低 20 学时


2 分未达分








符合B：
A
查阅资料台帐







1持续改进成效员配置专业技满足医院发展需求
5 分未达分










662 医院信息
6621 医院信息
项指标符合求：



系统够连续
系统应满足医院




1医院理信息系统（HIMS）医院资源理信息系统（HRP）相关



系统准确采
理医疗科研
子系统（办公信息理患者咨询服务助服务等）医院理提供

现场查电子病历系

集存储传递
工作需求
全面支撑满足医院理医疗工作需求



统水国家卫

处理相关信





2床信息系统（CIS）建立基电子病历（EMR）医院信息台








C
生计生委医院理研
项指标未达
息医院

台包括医嘱处理系统医生工作站系统实验室系统影系统药物







电子病历系统分级评
C
理床医疗

咨询抗生素监测处方点评分析感染理床边系统输血理等








价数

服务提供包括

支持医护员床活动丰富积累床医学知识提供床咨询











决策支持技

辅助诊疗辅助决策等提高医疗质量








术支撑






3电子病历系统应水达 5 级
















符合C：

查阅资料员访谈





现场抽查电子病历系



1职部门信息系统满足床需求情况检查评估分析反馈

2 分未达分







B
统水国家卫







2电子病历系统应水达 6 级

生计生委医院理研
3 分未达分




电子病历系统分级评










214





价数









符合B：
A
查阅资料台账现场




查运行情况



1电子病历系统应水达 7 级
5 分未达分










6622 根国家
项指标符合求：

查阅资料台帐员


相关规定实现信


访谈电子病历系统


1医院信息系统具备信息集成交互享功








息互联互通交互

C
水国家卫生计
项指标未达



享

生委医院理研电子
C

2医院信息系统子系统够通信息集成台实现信息交互享




病历系统分级评价数




















符合C：











1职部门具备基医疗保障系统卫生计生行政部门等系统信息交


1 分未达分


换理
B
现场查运行情况











2新农合系统实时信息交互


1 分未达分








3接入省医疗服务综合监系统


3 分未达分








符合B：











1根医院实际情况通医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评标准

查阅资料台账现场
2 分未达分


相应等级
A


查运行情况








2持续改进成效区域医疗信息享交换（电子数报医疗机构间

3 分未达分






床数享省医疗服务综合监系统）质量断提升














6623 建立医疗
项指标符合求：




质量安全理信





1医疗质量安全理相关数库提取数理制度









息相关数中


查阅资料台帐员
项指标未达

2信息部门职部门床科室提供质量安全理关数
C



心质量 安全

访谈
C

3信息部门负责收集处理相关信息数实行集中理职部门够调






理决策持续改
阅关数









进提供





符合C：











B
查阅资料台帐现场



1建立数中心医院运行基监测指标数外应包括列关数：



查
25 分未达分


合理抗菌药物药品合理血液血制品病历质量理手














215



术分级理围手术期理类手术介入操作发症麻醉理医





院感染理检验质量理医学影质量理病理质量理血液透析





理医疗纠纷事理投诉理医疗安全良（安全良建议改





质量安全）事件理住院重点疾病住院重点手术特定单病种理患





者满意度等











2职部门床科室够运数库开展质量理活动


25 分未达分








符合B：











1数库满足医学统计质量理需动根质量理相关指标
A
查阅资料台帐现场
3 分未达分


求生成质量统计
查












2职部门够利数库开展数研发数处理床提供种服务


2 分未达分






663 实施国
6631 加强信息
项指标符合求：



家信息安全等
系统安全保障




1国家信息安全等级保护规定国家标准信息安全保护制度








级保护制度实
患者隐私保护




2信息系统应急处理预案








行信息系统操



查阅资料（查阅联席会


3信息系统运行稳定安全具防灾备份系统应系统台机设备











作权限分级

容灾机制完善具数系统灾难快速恢复机制实现远程备份实行网络

议记录追踪相关部



C
项指标未达



理保障网络信


门科室记录）台帐

运行监控防病毒防入侵措施具网络版防病毒系统病毒库定期升





C




息安全保护患



员访谈

级











者隐私推动系






4实行信息系统操作权限分级理信息安全采身份认证权限控制（包








统运行维护

括数库应系统）病数控制保障网络信息安全保护病








规范化理落

隐私








实突发事件响






符合C：



应机制保证业







查阅台帐资料员


1职部门安全监记录定期分析时处理安全预警

1 分未达分
务连续性

B
访谈




2信息安全应急演练年少执行次
1 分未达分












3医院信息系统通三级等级保护测评外网网站等级保护测评低二级


3 分未达分








符合B：






A
查阅台帐资料



1持续改进成效年持续进行信息系统安全等级保护测评根测评
5 分未达分


意见进行改进
















216


6632 加强信息
项指标符合求：




系统运行维护





1信息网络运行设备理维护技术文档理记录
















2信息系统变更发布配置理制度相关记录
C
查阅台帐员访谈
项指标未达





3信息值班交接班制度完整日常运维记录值班记录时处置




C


安全隐患















4信息系统运行事件（系统瘫痪）应急预案组织演练保障运行











符合C：
B
查阅台帐资料员




访谈



1职部门定期检查分析评估反馈
5 分未达分











符合B：







查阅台帐资料员



1完善监控制度监控记录时处理预警事件定期进行信息系统运
A



行维护评价进行持续性改进成效信息系统保证全院工作运行效
访谈
5 分未达分





应突发事件









664 根中
6641 根国家
项指标符合求：



华民国
统计法卫生计生




1卫生计生行政部门报送数信息制度流程规定完成
C
查阅台帐员访谈
项指标未达
统计法卫生
行政部门规定完
相关信息报送工作


C
计生行政部门
成医院基运行状



2保证信息真实完整具体核查措施










规定完成医院
况医疗技术诊




符合C：
B
查阅台帐员访谈




基运行状况
疗信息床药


1职部门信息报告监信息报送前审核
5 分未达分
医疗技术诊疗
监测信息等相关数






符合B：



信息床
报送工作数











药监测信息等
真实




相关数报送

1持续改进成效报送信息真实完整统计数报信息
A
查阅台帐员访谈
5 分未达分






错误


工作数真实





















665 根
6651 图书馆基
项指标符合求：



床教学科研
设置藏书数量




1医学图书馆工作制度信息服务制度提供文献查询服务
C
查阅台帐员访谈
项指标未达


理需
满足床科研教



C
2图书馆专理藏书(中外文图书)数量符合求（包括电子图书）















217

计划重点
学需求实施支持
低 3000 册百名卫技员



收集国外
网预约催




3提供网络版医学文献数库(中文外文期刊库等)检索服务








种医学相
续馆际互




符合C：








关学科文献
提供网络版医学




1网图书预约催续馆际互
B
查阅台帐员访谈
2 分未达分


开展层次
文献数库检索服




2具知识库查询检索功


3 分未达分
种方式读者
务






符合B：



服务工作提高









信息资源利

1开展定题检索课题查新信息编译分析研究新文献报道等信息
A
查阅台帐员访谈
5 分未达分


服务工作满足床教学科研理员工文献信息需求

现场查
率









67 财务价格理










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






671 执行
6711 执行相关
项指标符合求：



会计法预
法律法规财务




1根相关法律法规制订医院财务理制度根政策法规变动情况时



算法审计
理制度健全财务
更新



法医院会
理体制机构设




2设立专门财务理部门实行统领导集中理财务理体制








计制度医
置合理
包括成核算等财务活动均医院财务部门集中理违法违规案件

查阅资料台帐现场



C
项指标未达
院财务制度等

金库
查员访谈等






C
相关法律法规





3月度季度年度财务报告











财务机构设置






4年度财务报告规定注册会计师审计








合理员配置






5定期开展财务理制度培训教育更新财务理制度培训记








位财务理

录








体制济核算






符合C：



规范财务制度


查阅资料台帐现场



B


1财务监督实行事前事中事监督相结合日常监督专项检查相结合

健全财务理

查员访谈等
5 分未达分

接受级关部门监督

部门集中统










符合B：

查阅资料台帐现场

理济活动

A







1持续改进成效财务理分析报告满足决策需求
查员访谈等
5 分未达分










6712 财务理
项指标符合求：
C
查阅资料台帐现场










218


员配置合理岗
1财务员配置合理会计员持证岗

考核


位职责明确





2级类员知晓部门岗位制度职责







项指标未达







3财务部门负责会计师专业技术职务资格少事会计工作 5 年






C


历















4重岗位轮转机制轮岗前进行新岗位岗培训











符合C：
B
查阅资料台帐现场




考核



1职部门相关员岗位配置轮岗情况检查监督
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台帐现场考




核



1持续改进成效财务部门级员理完全符合相关求
5 分未达分










6713 医院实行
项指标符合求：

查阅资料台帐员


总会计师制

C


1实行总会计师制度规定履行总会计师职责权利总会计师知晓


访谈
未达求C


岗位履职求














符合C：
B
查阅资料台帐员




访谈



1医院总会计师履职保障机制评估
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台帐员




访谈



1持续改进成效总会计师医院财务理监督发挥作
5 分未达分










6714 建立完
项指标符合求：




善医院部控制





1医院部审计部门专职审计员医院部审计制度岗位职责

查阅资料台帐现场






实施部外部审

C
询问专职审计员


2年度审计计划医院关部门项目进行部审计政府采购项目
项指标未达



计制度工作制
全程重济事项进行专项审计监督

岗位职责
C




度计划医院





3职工代表会报告审计工作情况









济运行进行定期





符合C：




评价监控审计
B
查阅资料台帐





1职部门落实审计报告相关意见建议整改成效追踪
5 分未达分

结果院长负责








符合B：
A
查阅资料台帐










1持续改进成效财务理规范审计中类问题完全落实
5 分未达分










672
6721 预算
项指标符合求：
C
查阅资料台帐










219

预算法财
理制度编制医
1建立健全预算理制度包括预算编制审批执行调整决算分析



政部门职部
院年度预算
考核等制度



门关预算




项指标未达

2医院收支全部纳入预算理实行全面预算理财政预算





C
理关规定

业务预算专门决策预算






科学合理编制






3规范程序进行预算编制审批调整



预算严格执行






符合C：





B
查阅资料台帐

预算加强预算




1职部门定期预算制度执行情况进行检查分析反馈
5 分未达分







理监督绩






符合B：



效考评

A
查阅资料台帐





1持续改进成效预算理水断提高
5 分未达分











6722 严格执行
项指标符合求：




预算加强预决算





1执行批复预算预算支出预算落实责科室责









理监督





2定期进行预算执行结果分析考核预算考核结果成控制目标纳
C
查阅资料台帐现场
项指标未达




入部业务综合考核
询相关员



C







3规定时编制年度决算报财政部门审核















4根财务部门决算批复意见时调整关数











符合C：
B
查阅资料台帐现场




询相关员



1职部门定期检查评估分析反馈
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台帐现场




询相关员



1持续改进成效预算执行结果良
5 分未达分









673 实行成
6731 实现成
项指标符合求：



核算降低运
核算降低运行成




1成理相关制度








行成控制医





2建立健全成定额理费审核等相关制度采取效措施控制成
C
查资料台帐员
项指标未达


院债务规模降

费支出
访谈






C
低财务风险加





3专职成核算员负责成核算工作岗位职责











强资产理提






4时完成成核算月报表季度半年年度成分析报表



高资产效










符合C：
B
查资料台帐员













220

益

1建立科学精细成核算开展医疗服务项目成核算病种成核算

访谈
5 分未达分








符合B：
A
查资料台帐员




访谈



1职部门根成分析报告定期检查分析反馈
5 分未达分










6732 控制医院
项指标符合求：




债务规模加强资





1外投资理制度流程外投资充分证获级关部门批




产理提高国
准
C
查阅资料台帐
项指标未达

资产效益



C

2流动资产固定资产形资产理负债理等相关制度非流动




负债规定审批











符合C：
B
查阅资料台帐







1职部门定期进行专项监督理分析评价
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料台帐



1持续改进成效资产负债率流动率速动率等指标控制合理范
5 分未达分


围国资产保值增值













674 全面落
6741 全面落实
项指标符合求：



实价格公示制
价格公示制度提




1关政策规定合理配置价格理部门员职责明确






查阅资料台帐现场

度提高收费透
高收费透明度完

C
项指标未达
2健全完善医院部价格理机制价格理制度落实



查
明度完善医药
善医药收费复核制


C
3保障价格信息关系系统价格信息真实准确措施根国家关规






收费复核制度
度确保医药价格
定调整价格准确维护价格数库信息








确保医药价格
理系统信息准




符合C：

查阅资料台帐现场

理系统信息
确
B


查

1职部门检查分析反馈
5 分未达分
准确








符合B：
A
查阅资料台帐现场







查



1持续改进成效违规收费
5 分未达分









675 执行
6751 相关
项指标符合求：



中华民
规定建立相关药


查阅资料台帐现场

1规定建立药品医耗材采购制度流程落实
C
项指标未达



询问相关员
国政府采购
品耗材采购制度


C
2采购理监督部门实行采购业务决策实施监督相分离







法中华
流程严格




符合C：
B
查阅资料台帐现场













221

民国招投
理审批程序
1职部门监部门述工作执行情况检查分析反馈

询问相关员
5 分未达分
标法政府采






符合B：

查阅资料台帐现场



A

购相关规定逐


询问相关员


1持续改进成效采购理规范违规事件
5 分未达分





步实施采分





6752 相关
项指标符合求：







离药品耗
规定建立医院招标


查阅资料台帐现场

1规定建立设备基建招标制度流程落实
C
项指标未达


材宗物品

询问相关员
制度流程


C
2招标理监督部门实行招标决策实施监督相分离



设备基建等规



落实




范采购招标
符合C：
B
查阅资料台帐现场







行

1职部门监部门检查监
询问相关员
5 分未达分










符合B：
A
查阅资料台帐现场




询问相关员



1持续改进成效招标理规范违规事件
5 分未达分









676 医院探
6761 实施绩效
项指标符合求：



索薪酬制度改
工资理明确规




1实行绩效工资理制度收入业务收入直接挂钩

查阅资料台帐现场



C
项指标未达
革实行绩效工
定收入业

询问相关员
2综合绩效考核体现医德医风技术力服务质量数量等





C
资理调动员
务收入直接挂钩



3绩效考核分配方案职工代表会医院绩效理委员会讨通










工积极性综






符合C：

查阅资料台帐现场

合绩效考核

B



询问相关员


1职部门检查分析反馈
5 分未达分
突出服







务质量数量

符合B：

查阅资料台帐现场






规定收入



询问相关员


1持续改进成效绩效考核方案效落实调动员工积极性促进医院发
A





5 分未达分
业务收入

展







直接挂钩











677 落实关
6771 落实关
项指标符合求：



控制公立医
控制公立医院医




1医院控制医疗费合理增长制度
C

项指标未达


查阅资料台账
院医疗费
疗费合理增长


C
2控制医疗费合理增长具体举措







合理增长
干意见




符合C：








干意见
求控费成效

B


1门诊病次均医药费住院病均医药费年增长幅度符合区卫生
查阅资料报表台账
3 分未达分
求控费成效


计生行政部门求














222



2职部门控制医疗费合理增长分析总结


2 分未做分








符合B：






A




1持续改进成效
查阅资料台账
5 分未做分









68 医德医风理










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






681 执行关
6811 医院负
项指标符合求：



建立医务
责医德建设理




1医德建设理组织体系专（兼）职员负责理考评职



员医德考评制
组织体系明
部门职部门协调机制



度指导意见
确职部门负责




2医德建设考评奖惩公示等制度医德考评方案量化标准








(试行)医
医德监考核
落实
C
查阅资料
项指标未达
德医风理
建立相关制度奖



C
3医德考评结果医务员晋职晋级岗位聘评先评优绩效工资






组织体系尊
惩措施确保落
定期考核等直接挂钩








重关爱患者
实




4规范医德考评电子档案部门参医德考评结果享机








文明服务严禁

制








推诿拒诊患






符合C：
B
查阅资料




者




1职部门检查分析反馈
5 分未达分















符合B：
A
查阅资料







1持续改进成效改进措施落实位
5 分未达分











6812 文明服
项指标符合求：




务严禁推诿拒


模拟核查查阅资料


1医院文明服务理制度落实推诿拒诊患者
C
项指标未达




现场抽查

诊患者


C

2员工知晓文明服务规范求执行
















符合C：
B
查阅资料







1职部门检查监
5 分未达分












符合B：











1持续改进成效改进措施落实位
A
查阅台帐员访谈
5 分未达分









223

682 医院员
6821 制度
项指标符合求：



工利职
相关措施监约




1廉洁律工作规范相关制度落实








务便利谋取
束医院员工通




2全体员工尤重点部门重点员进行廉洁律警示教育廉洁
C
查阅资料台帐员
项指标未达


正利益医院
职务便利谋取
律工作查督查
访谈





C
相关监制
正利益落实行



3重点岗位重点员轮岗机制落实










度约束措施
风建设九准规




4措施落实行风建设九准规定




定









符合C：
B
查阅资料台帐










1职部门检查监
5 分未达分












符合B：
A
查阅资料台帐







1持续改进成效违法违规违纪案例
5 分未达分










683 逐步建
6831 开展医院
项指标符合求：



立起患者
文化建设




1医院文化建设纳入医院建设发展规划建设方案够体现患者中
C
查阅资料
项指标未达
中心根植

心导根植院服务理念



C
院理念断





2指定部门负责开展医院文化调研活动











物化特殊价






符合C：
B
查阅资料




值趋行标




1职部门检查监
5 分未达分
准医院文化









符合B：
A
查阅资料










1持续改进成效医院文化氛围员工行体现医院文化特色
5 分未达分










69 勤保障理










项目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






691 勤
6911 勤保障
项指标符合求：



保障理组织
理组织机构健




1勤保障理组织机构健全规章制度完善岗位职责明确体现患



规章制度
全规章制度完善
者中心满足医疗服务流程需
C
查阅资料
项指标未达
员岗位职责
员岗位职责明




2勤员知晓岗位职责相关制度定期教育培训活动


C




勤保障服务
确勤保障服务




3勤保障部门患者员工服务具体措施落实








够坚持患者
坚持患者中




符合C：
B
查阅资料













224

中心满足
心满足医疗服
1职部门检查监


5 分未达分
医疗服务流程
务流程需




符合B：





A
查阅资料满意度调查

需




1持续改进成效患者员工勤服务满意度断提高
5 分未达分













692 勤相
6921 遵守国家
项指标符合求：



关员持证
法律法规求




1勤相关员持证岗理制度岗位员分布目录





C
查阅资料现场查
项指标未达
岗技术操作
相关岗位操作员

2相关岗位操作员岗证操作证非专业特殊工种相关级培







C
规程工作
应具岗证操
训合格











作证操作员





符合C：
B
查阅资料台账





应掌握技术操作规



1职部门检查监
5 分未达分

程








符合B：
A
查阅资料现场查










1持续改进成效勤岗位员理求落实位
5 分未达分










693 水电
6931 水电
项指标符合求：



气物资供应等
气等勤保障满足




1水电气电梯等员岗位配置岗位职责操作规范








勤保障满足
医院运行需




2水电气供应机房标识 24 时应急值班制








医院运行需
利信息化技术严




3机房日常运行检查定期维护保养记录特种设备规定定期检测








严格控制降
格控制降低源
相关求张贴检测标签


项指标未达


C
查阅资料现场查
低源消耗
消耗具体行

C
4明确障报修处理流程夜间节假日出现障时联系维修方




具体行措
措施控制指
式方法








施控制指标
标




5水电气等勤保障应急预案演练
















6节降耗改造计划方案











7保障床线设备维修时效











符合C：











1职部门特种设备清单档案资料
B
查阅资料现场查
2 分未达分






2医院耗实施智化监汇总分析应措施
2 分未达分












3职部门检查分析反馈


1 分未达分








符合B：
A
查阅资料现场查










225



1持续改进成效勤保障工作满足全院工作需


5 分未达分







6932 完善
项指标符合求：




物流供应系统物





1物流系统建设满足床工作需求职部门负责









资供应满足医院需





2物资申购采购验收入库保出库供应等相关制度


项指标未达






流程实行采购业务决策实施监督相分离记录
C
查阅资料现场查




C







3部门业务需求意见制定物资采购计划配送需科室（部









门）











4保障床线物资物品收送











符合C：
B
查阅资料台账







1职部门检查分析反馈
5 分未达分












符合B：
A
查阅资料现场查




满意度调查



1持续改进成效床科室部门物资供应满意度断提高
5 分未达分









694 员工
6941 专职部
项指标符合求：



提供膳食服务
门专负责医院




1根医院规模专职部门员负责医院膳食服务工作员岗位责



患者提供营
膳食服务建立
职业道德行规范考核制度相关员应知晓食品安全相关法律法



养膳食指导提
健全项食品卫生
规食品卫生知识符合食品安全岗健康求



供营养配餐
安全理制度岗




2食品安全卫生理制度膳食营理制度（财务理营核算
C
查阅资料现场查
项指标未达


治疗饮食满足
位责
设备维护等）


C




患者治疗需






3医院需确认供应商生产运输院分送场设施卫生条件符合国家








保障饮食卫生

食品卫生法规求








安全






4配送餐饮服务措施落实
















符合C：
B
查阅资料台账







1职部门检查监
5 分未达分












符合B：
A
查阅资料现场查




满意度调查



1持续改进成效患者员工膳食服务满意度断提高
5 分未达分










6942 食品原料
项指标符合求：
C
查阅资料现场查











226


采购仓储食品
1食品原料采购仓储加工卫生理相关制度规范符合卫生理




加工规范符合卫
求




生理求



项指标未达

2食品留样相关制度落实











C


3相关员知晓部门岗位履职求















4措施保障食品卫生理相关制度规范落实











符合C：
B
查阅资料台帐







1职部门检查监
5 分未达分












符合B：
A
查阅资料现场查







1持续改进成效食品理符合食品卫生理求
5 分未达分











6943 突发食
项指标符合求：
C
查阅资料现场查


品安全事件应急预



1食品安全事件应急预案定期组织培训演练相关员知晓
未达求C








案





符合C：
B
查阅资料现场查










1职部门应急演练检查监
5 分未达分












符合B：
A
查阅资料现场查







1持续改进成效食品安全事件发生
5 分未达分










695 健全
6951 建立健全
项指标符合求：



医疗废物废
医疗废物废液处




1医疗废物废液处理理规章制度相关员岗位职责








液理制度医
理理规章制度




2医疗废物废液处理系统符合相关法律法规求
C
查阅资料现场查
项指标未达


疗废物收集
相关员岗位职



C
3专负责医疗废物废液处理工作岗前相关知识培训






运送暂存转
责




4医院科室求进行医疗废液处置记录



移登记造册










符合C：



操作员职业

B
查阅资料现场查




防护等符合规

1职部门定期医疗废物废液处置检查分析反馈
5 分未达分








范污水理

符合B：
A
查阅资料现场查

处置符合规定




1持续改进成效医疗废物废液理规范均符合求
5 分未达分










6952 利信
项指标符合求：
C
查阅资料现场查


息化技术医疗废



1医疗废物处置暂存点设施设备运转正常运行日志交接记录完整
项指标未达















227


物处置进行监
2污水处理系统设施设备运转正常运行日志监测原始记录


C

污水处理符合规





3医疗废物处理符合环保求污水处理系统通环保部门评价









定





4环保安全事
















符合C：











1医疗废弃物收集运送实施智化监详实第三方交接
B
查阅资料现场查
25 分未达分


手续记录













2职部门定期检查分析反馈


25 分未达分








符合B：
A
查阅资料现场查







1持续改进成效医疗废物处置污水处理均达求
5 分未达分










696 安全保
6961 安全保卫
项指标符合求：



卫组织健全制
组织健全制度完




1安全保卫理部门员配备结构合理岗位职责明确








度完善安全保
善保卫科员配




2全院安全保卫部署方案理制度医务员身安全关制度保障








卫设备设施完
备结构合理岗位
措施





C
查阅资料现场查

重点环境
职责明确落实创

项指标未达
3低岗医务员总数 3 20 张病床 1 名保安日均门诊量







C
重点部位安装
建安医院
30‰标准配备保安员










视频监控设施






4相关员岗位职责相关制度知晓执行








监控室符合相






5措施落实创建安医院九点求



关标准










符合C：
















1重点区域门诊急诊病区安装键式报警装置安全监控中心联
B
查阅资料现场查
25 分未达分


网













2职部门检查监


25 分未达分








符合B：
A
查阅资料现场查







1持续改进成效医务员安全保卫理满意度提高
5 分未达分











6962 安全保
项指标符合求：




卫设备设施完





1全院安全设备设施清单安全保卫设备设施配置完满足求
C
查阅资料现场查
项指标未达



包含门禁高清



C

2包含门禁高清监控停车理等智化技防设施















228


监控停车理等
3视频监控系统应解决方案重点环境重点部位(财务仓库




智化技防设施
档案室计算机中心新生室麻醉药品库房重设备等)安装视频监控




重点环境重点部
设施完善防盗监控系统




位安装视频监控设





4视频监控资源制度程序视频监控资源审批记录




施监控室符合相
进行 24 时图记录保存时间≥30 天系统应具时间日期显示记




关标准合理
录调整功时间误差≤30 秒监控系统出现障时维护 1 时




视频监控资源
现场响应











5视频监控室符合相关标准理制度完整监记录维护记录





执行











6视频监控系统技术求应符合公安部视频安防监控系统技术求











符合C：
B
查阅资料现场查







1职部门检查监
5 分未达分












符合B：






A
查阅资料现场查



1持续改进成效重点环境重点部位监控完全达求逐步实现院
5 分未达分


高清监控覆盖













697 医院消
6971 消防安全
项指标符合求：



防系统特种设
理




1消防安全理部门消防安全理措施理员岗位职责科室消



危险品理

防安全职责理落实班员火灾时应急分工



符合国家相关






2消防安全理制度培训制度应急预案开展年度季度性专项检








法律法规标

查等年少进行次消防安全重点部门消防演练月少组织次








准

消防安全检查记录
C
查阅资料现场查
项指标未达





C


3消防通道畅通防火器材（灭火器消防栓等）完重点部门重部




位防范监记录











4新员工培训考核消防安全教育容少年次进行全院职工消防





安全教育包括：报警初起火灾处理程序方法灭火器材救





互救逃生预案疏散患者等相关知识











符合C：
B
查阅资料现场查











229



1科室部门消防通道员工消防知识技防火器材等查责


25 分未达分


















2职部门全院消防安全理检查分析反馈


25 分未达分








符合B：






A
查阅资料现场查



1持续改进成效部门建筑通道均符合消防安全求全体职工
5 分未达分


熟悉消防安全常识掌握基消防安全技演练中存问题改进














6972 加强特种
项指标符合求：




设备理





1特种设备理相关制度操作规范岗位职责
















2专负责相关员持证岗相关操作记录培训三级安全教
C
查阅资料现场查
项指标未达


育卡




C







3维护维修验收记录















4年检合格公示年检标签











符合C：











1科室拥特种设备制度落实维护等查
B
查阅资料现场查
25 分未达分






2职部门特种设备清单科室查档案资料等理检查分析反
25 分未达分






馈















符合B：
A
查阅资料现场查







1持续改进成效特种设备理规范违规现象
5 分未达分










698 患者
6981 环境卫生
项指标符合求：



提供清洁温
符合爱国卫生运动




1爱国卫生运动委员会指定部门员负责医院环境卫生工作制
C
查阅资料现场查
项指标未达
馨舒适医院
相关求环境美
定环境卫生工作计划组织实施


C
环境符合爱国
化绿化道路硬



2医院环境优美整洁舒适符合爱国卫生运动委员会求










卫生运动相关
化做优美整




符合C：
B
查阅资料现场查




求美化硬
洁舒适


1职部门检查监
5 分未达分
化绿化达医









符合B：



院环境标准






A
查阅资料现场查


1持续改进成效工作计划落实位完全符合爱国卫生运动相关求
5 分未达分


求

















230

699 外包服
6991 制订外包
项指标符合求：



务质量安全
业务理制度




1职部门专负责外包业务理制订外包业务遴选理等



实施监督理

相关制度办法
C
查阅资料现场查




项指标未达


2外包业务应明确详细合规定双方权利义务服




C


务容标准















3外包业务项目评估审核制度程序











符合C：











1外包业务评价监督考核机制


2 分未达分



B
查阅资料现场察



2考核记录违约事实根合落实违约责
2 分未达分








3根实际情况（政策法规功务变化等）定期外包业务承包者


1 分未达分


进行沟通协商必时修订外包合















符合B：











1年度外包业务理质量安全评估报告
A
查阅资料现场察
2 分未达分






2年度外包业务理部审计报告
2 分未达分












3持续改进成效符合外包业务理求


1 分未达分






6910 基建
69101 医院基
项指标符合求：



设规划理
建设证



项指标未达
1医院基建设总体规划符合医院发展思路发展目标
C
查阅资料



C
制度建设
政府级



2医院总体规划方面专家证切实行











部门批准总体规





符合C：
B
查文件





划总体规划正



1医院基建设总体规划政府级部门批准
5 分未达分

计划实施中








符合B：
A
查阅资料查现场










1医院建基建设项目符合总体规划
5 分未达分











69102 基建
项指标符合求：




设理组织机构健





1基建设理组织机构健全完善规章制度基建理岗位明确分
C
查资料
项指标未达

全规章制度完善
工合理
C




理职责明确





2基建理员熟悉医院基情况掌握基建设程序相关规定

















231




符合C：













1基建设理员定期学培训活动
B
查资料
25 分未达分








2根建设项目情况持续建设项目科室沟通征求意见项目
25 分未达分








设计更合理更优化


















符合B：
A
查资料









1持续改进成效符合基建工作求
5 分未达分












610
医学装备理











项
目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






6101 根国
61011 建立完
项指标符合求：



家法律法规
善医学装备理体




1建立医学装备三级理体系成立院级领导医学装备理部门相关部



卫生计生行政
系医学装备理
门相关部门员专家组成医学装备委员会负责医院医学装备发展



部门规章理
制度岗位职责
规划年度装备计划采购活动等重事项进行评估证咨询记录
C
查阅资料台帐现场
项指标未达
办法标准


考核两名相关员

2医学装备理部门根医院功务需求配备专理专业技术


C
求建立完善

员












医学装备理






3遵循统领导口理分级负责责权致原制定医院医学









部门员配置

装备理制度工作流程岗位职责执行









合理制订符合






符合C：
B
查阅资料台账





医院功定位




1职部门医学装备委员会工作计划进展员理检查分析反馈
5 分未达分








发展规划






符合B：



常规型医

A
查阅资料台账





1持续改进成效医学装备发展规划落实位
5 分未达分
学装备配置方








案
61012 根国
项指标符合求：










家法律法规卫
1根国家法律法规卫生计生行政部门规章理办法标准求制





生计生行政部门规
定符合医院功定位发展规划常规型医学装备配置方案

查阅资料台帐员



章理办法标

C
资质培训记录现场



2医学装备证决策购置验收保养维修应分析更
项指标未达


准求制订符合
新处置等相关制度工作流程实行采购业务决策实施监督相分离

考核两名相关员
C


医院功定位发
记录











展规划常规






3医学装备部门设专职兼职理员医学装备员培训考


















232


型医学装备配置方
核合格方岗操作




案





符合C：

查阅资料台帐员




B
资质现场考核两名相



1医学装备理项制度落实情况监考核机制监考核记录
5 分未达分



关员













符合B：











1持续改进成效医学装备配置方案理求效落实
A
查阅资料台帐
25 分未达分








2考核相关资料


25 分未达分






6102 根医
61021 型
项指标符合求：



院功定位
医设备功




1医学装备购置证相关制度决策程序单价 50 万元医学



发展规划
开发社会效益
装备行性证



型医设备
成效益等分析评




2根全国卫生系统医疗器械仪器设备分类代码建立医学装备分类






查阅资料台帐员

功开发
价
分户电子账目实行信息化理
C
项指标未达
访谈
社会效益成



C

3医学装备档案理制度档案资料落实档案账目账物相符准确








效益等分析评

等理规定单价 5 万元医学装备集中统理原








价






4医学装备评价相关制度型医设备功开发社会效










益成效益等分析评价











符合C：











1医学装备理部门制度建设档案资料账目设备理情况等

查阅资料台帐员
25 分未达分


查
B


访谈








2职部门医学装备配置审计结果分析报告监提出改进建议

25 分未达分






时报送医学装备委员会















符合B：
A
查阅资料台帐







1持续改进成效医学装备理工作落实
5 分未达分










6103 患
61031 患
项指标符合求：



者安全理目
者安全理目标




1建立医学装备安全理监制度遵安全操作流程加强装备
C
查阅资料台帐现场
项指标未达
标医疗核心
医疗核心制度
警报理
考核两名相关员

C
制度求加强
求医学装备



2医学装备质量保障求：操作者检查医学装备计（剂）量准



















233

医学装备安全
床安全控制
确安全防护性指标符合求暂停终止高风险器械记录



理医疗器
风险理医疗器




3生命支持类急救类植入类辐射类灭菌类型医设备等医学



械床安
械床安全监
装备床安全监测报告制度



全控制风险
测安全事件报告




4床医技科室部门医学装备理部门员知晓述求








理明确
相关制度流程




符合C：








工作制度流






1部门医学装备理部门医学装备医疗器械安全理查
B
查阅资料台帐员
25 分未达分


程建立医疗器

风险程度分析情况分析记录
访谈




械床安






2职部门监分析反馈


25 分未达分
全事件监测









符合B：



报告机制

A
查阅资料台帐





1持续改进成效医学装备安全理措施位保障床工作安全
5 分未达分













61032 放射
项指标符合求：




放疗等医学装备相





1放射放疗等医学装备机房设计建设防护装修设施符合安全环

查阅资料台帐监测


关机房环境安全符
保等关求
C
项指标未达

报告员访谈

合求




2机房显著位置规范警示标志

C















3医学装备理部门机房工作员知晓防护关求措施











符合C：







查阅资料台帐监测



1医学装备理部门机房环境查监测记录
B
25 分未达分


报告员访谈







2职部门检查监

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台帐监测




报告员访谈



1持续改进成效机房安全理措施落实位
5 分未达分










61033 加强特
项指标符合求：




种设备特殊医学





1高压容器等特种设备放射装置等特殊医学装备具生产安装合格证明
C
查阅资料台帐员
项指标未达

装备安全理
根规定必备许证明
访谈


C







2特种设备特殊医学装备操作员培训具岗资格















符合C：
B
查阅资料台账监测




报告员访谈



1医学装备理部门特殊装备定期查监测记录
25 分未达分












234



2职部门检查分析反馈


25 分未达分








符合B：
A
查阅资料台帐监测




报告员访谈



1持续改进成效特种设备特殊医学装备安全措施效落实
5 分未达分










61034 定期校
项指标符合求：




正放射诊疗设备





1放射诊断影设备理制度落实






查阅资料台帐监测


相关设备技术

C
项指标未达

2定期检查维护校准监测记录




报告员访谈

指标安全防护


C

3技术指标安全防护性符合关标准求行政监部门检测报







性符合关标准
告









求





符合C：












查阅资料台帐监测



1科室放射诊疗设备情况查
B
25 分未达分


报告员访谈







2职部门放射诊断性影等设备定期检查维护校准监

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台帐监测




报告员访谈



1持续改进成效放射诊疗设备监测均符合求
5 分未达分










61035 加强计
项指标符合求：




量设备检测理





1计量设备监测理相关制度落实












查阅资料台帐监测



2计量设备清单定期检测记录维修记录等相关资料




C
报告现场查员
项指标未达





3检测计量器具计量检测合格标志标志显示检测时间登记记录



访谈
C


致














4相关员知晓述容











符合C：

查阅资料台帐监测









1科室计量设备情况查记录
B
报告现场查员
25 分未达分




访谈



2医学装备理部门计量设备定期查监测记录

25 分未达分








符合B：

查阅资料台帐监测




A
报告现场查员



1持续改进成效计量设备均符合规范
5 分未达分



访谈











6104 加强医
61041 建立医
项指标符合求：
C
查阅资料台帐培训










235

疗仪器设备
疗仪器设备
1保障常仪器设备抢救物品者培训制度培训计划具体课

记录现场查员

员操作
员操作 培训考
程安排

访谈

培训医疗器
核制度职部门




2医疗设备部门床医疗器械提供技术支持业务指导安全保障



械床合理
加强监提供咨
咨询服务


项指标未达



提供技术支
询服务技术指



C
3培训容涵盖中出现意外情况处理预案措施





持咨询服务
导




4医疗设备操作手册设备存放方便查阅
















5设备操作员培训情况考核记录











符合C：







查阅资料台帐培训



1科室培训情况效果查
B
25 分未达分


记录员访谈







2职部门检查分析反馈

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台帐培训




记录员访谈



1持续改进成效全员仪器设备员操作维护规范
5 分未达分









6105 建立保
61051 建立保
项指标符合求：



障医学装备处
障医学装备理




1保障医学装备理相关制度规范床记录








完状态
制度规范应




2医学装备理部门医学装备保养维修校验等实施统理指导

查阅资料台帐现场





制度规范应
信息化技术实施医
操作员履行日常保养维护
C
项指标未达



查员访谈
信息化技术
学装备视化全


C
3部门医学装备理部门医学装备保障情况登记资料







实施医学装备
流程理




3应信息化技术实施医学装备视化全流程理医学装备配置








视化全流程

保障情况全程记录信息真实完整准确








理急救






符合C：



生命支持系统







查阅资料台帐现场


1医学装备部门医学装备障维修情况分析报告
B
25 分未达分
仪器装备始

查员访谈





2职部门根医学装备监分析结果提出整改措施

25 分未达分
终保持








状态建立全院

符合B：
A
查阅资料台帐现场




查员访谈

应急调配机制

1持续改进成效全院医学装备全程理规范满足床需求
5 分未达分









61052 急
项指标符合求：
C
查阅资料台帐现场


救生命支持系统

查抽查设备状态


1急救类生命支持类医学装备应急预案保障紧急救援工作需
项指标未达











236


仪器装备始终保
2科室急救类生命支持类装备时刻保持状态


C

持状态





符合C：






查阅资料台帐现场




B



1医学装备部门应信息化技术急救类生命支持类装备完情况



查抽查设备状态
5 分未达分


情况进行实时监














符合B：
A
查阅资料台帐现场




查抽查设备状态



1持续改进成效急救类生命支持类装备完率 100
5 分未达分










61053 建立全
项指标符合求：




院保障装备应急调





1建立应急理程序装备障时紧急代流程

查阅资料台帐现场



C
项指标未达

配机制

抽问相关员

2优先保障急救类生命支持类装备应急调配






C







3医务员知晓医疗装备应急理代程序















符合C：
B
查阅资料台帐现场




抽问相关员



1职部门医学装备应急调配演练监
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台帐现场




抽问相关员



1持续改进成效全院医学装备应急调配保障
5 分未达分









6106 国
61061 国
项指标符合求：



家相关规定加
家相关规定加强




1国家相关规定制订高值医耗材次性菌器械医



强医耗材
高值医耗材
耗材理制度实施细



溯源良事
次性菌器


查阅资料台帐现场

2高值医耗材次性菌器械医耗材采购记录
C
项指标未达



抽问相关员
件监测报告
械医耗材
理追溯批产品进货源

C






理
理




3高值医耗材程序记录
















4医耗材良事件报告监测理流程执行











符合C：







查阅资料台帐现场



1科室高值医耗材情况查
B
25 分未达分


抽问相关员







2监部门高值医耗材理全程检查评估分析反馈

25 分未达分












符合B：
A
查阅资料台帐现场




抽问相关员



1持续改进成效医耗材实施全程理符合相关求
5 分未达分












237

6107 根
61071 三
项指标符合求：



医疗器械监
级理体系分




1事医学装备质量安全理员工接受医学装备质量理基知识基

查阅资料台帐培训

督理条例
建立全院性医学
技培训教育
C
记录现场抽问相关
项指标未达
医疗卫生机
装备部门床


员

2明确质量安全指标开展定期评价活动解读评价结果

C




构医学装备
科室医学装




3医疗设备良事件报告监测理流程执行









理办法医
备质量安全理




符合C：



疗器械质
组织





查阅资料台帐现场

1医学装备部门检查分析反馈
B
25 分未达分
量监督理办

抽问相关员





2医学装备部门定期科室巡视检查医学装备分析评估反馈记录

25 分未达分
法医学装








备质量

符合B：
A
查阅资料台帐现场





抽问相关员

理求落实

1持续改进成效医学装备理规范科室满意度断提高
5 分未达分


医学装备全面





61072 医学装
项指标符合求：



质量理改
备科室（部




1医学装备科室（部门）执行安装验收存放维修保养

现场查查阅资料

进制度
门）医疗仪器设
报废等相关理制度设专职兼职员理科室医学装备
C
台帐培训记录现场
项指标未达


备理纳入


抽问相关员



2医学装备日常理工作意外应急理等相关制度执行

C






科室理






3医学装备相关员接受基技培训合格方岗



















符合C：








查阅资料台帐现场




1科室维护保养理情况查记录
B
25 分未达分



抽问相关员









2职部门质量安全理情况检查分析反馈

25 分未达分















符合B：
C
查阅资料台帐现场





访谈




1持续改进成效全院医学装备理规范
5 分未达分











611
院务公开理











项
目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






6111 国
61111 医院
项指标符合求：



家关规定医
社会员工公开信




1院务公开领导组指定部门负责院务公开工作明确工作
C
查阅资料台帐员
项指标未达
院社会员
息理部门工作
职责
访谈

C
工公开信息
制度程序



2院务公开工作制度流程公开容形式程序时限





















238



3院务公开形式样方便社会员工获取相关信息











4种途径征求收集职工公开信息具体容意见建议体现尊重





员工知情权保障员工民权利











符合C：
B
查阅资料台账







1职部门公开信息进行监时更新相关信息
5 分未达分












符合B：
C
查阅资料







1持续改进成效社会员工公开方式公开容满意
未达求C










612 医院社会评价










项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






6121 患
61211 患者
项指标符合求：



者服务流程
服务流程设计




1建立社会满意度测评指标体系开展社会评价活动确保社会评价结果

查阅资料台帐员

社会求
确定医院社会满
客观公正
C
项指标未达
访谈
满足程度感
意度测评指标体


C
2定期收集院外医院服务意见建议相关制度流程种



受设计确定
系实施社会评价
渠道








医院社会满意
活动




符合C：






阅资料台帐员访

度测评指标体


B


1职部门收集意见建议社会评价活动结果进行分析反馈






谈
5 分未达分
系实施社会评

持续改进措施落实










价活动






符合B：
A
查阅省市第三







方满意度调查结果



1持续改进效断提高满意度
5 分未达分









613 应急理











项 目
基求
容评审点
档次
评审方法
评档标准






6131 成立医
61311 建立健
项指标符合求：



院应急工作领
全医院应急理组




1医院应急指挥系统院长医院应急理第责








导组建立医
织应急指挥系


查阅资料台帐员

2部门科室负责应急工作中具体职责务
C
项指标未达



访谈现场追踪访视
院应急指挥系
统负责医院应急


C
3医院总值班应急理明确职责流程







统落实责
理工作




4院外院部门科室间协调机制明确协调部门协

















239

建立断完

调



善医院应急






5相关员知晓部门岗位履职求








理机制






6信息报告信息发布相关制度
















符合C：
B
查阅资料台帐员




访谈现场追踪访视



1职部门应急理检查监
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台帐员




访谈现场追踪访视



1持续改进成效应急理责落实位
5 分未达分









6132 明确医
61321 开展灾
项指标符合求：

查阅资料台帐员

院需应
害脆弱性分析明

C

1灾害脆弱性分析报告制定医院应类突发事件总体预案部门预
项指标未达
访谈现场追踪访视
突发事件
确医院需应
案明确部门相关员职责应急反应行动程序

C


策略制定完
突发事件应




符合C：

查阅资料台账员



B

善类应急预
策略

访谈

1职部门定期进行灾害脆弱性分析评估监
5 分未达分




案提高快速反






符合B：

查阅资料台帐员

应力

A



访谈现场追踪访视


1持续改进成效时完善应急预案调整应策略
5 分未达分









6133 开展应
61331 开展全
项指标符合求：



急培训演练
员应急培训演




1医院应急技培训考核计划定期级类员进行应急相关法律



提高级类
练提高级
法规预案应急知识技力培训组织考核

查阅资料台帐员






员应急素
类员应急素质
2科室（部门）年少组织次系统应急演练
C
访谈现场追踪访视
项指标未达


质医院整
医院整体应急


应急考核

3开展类突发事件总体预案专项预案应急演练

C



体应急力
力




4培训考核容涵盖区院需应公突发事件
















5相关员掌握应急技防灾技











符合C：
B
查阅资料台帐员




访谈现场追踪访视



1职部门应急培训演练中存问题检查监
5 分未达分











符合B：
A
查阅资料台帐员




访谈现场追踪访视



1持续改进成效医院应急力断提升
5 分未达分










61332 医院
项指标符合求：
C
现场查查阅台帐









240


停电事件应急
1医院停电总体策职部门重点科室应急预案

资料追踪访视


策





2明确应急供电范围实施应急供电演练确保手术室ICU 等场





应急电


项指标未达





C


3员工知晓停电时策程序










4供电部门 24 时值班制完整交接班记录停电应急处理完





整记录记录时间精确分处理员签名











符合C：











1院备置应急发电装置线路定期进行检查维护带负荷试验


2 分未达分


记录

现场查查阅台帐


B




资料追踪访视



2定期检查接系统手术室ICU医技科室型设备计算机网络系
2 分未达分





统等重部门接常规维护记录















3职部门定期检查监


1 分未达分








符合B：
A
现场查查阅台帐




资料追踪访视



1持续改进成效停电应急理工作落实位预案操作性
5 分未达分









6134 合理进
61341 制定应
项指标符合求：



行应急物资
急物资设备储备




1应急物资设备储备计划紧急供应保障措施






现场查查阅台帐

设备储备
计划严格

C
项指标未达
2应急物资设备理制度审批程序



资料追踪访视

理制度审批程


C

3必备物资储备目录应急物资设备登记定期维护确保









序适量应急物
效查记录









资储备应应





符合C：

现场查查阅台帐


急物设备短缺紧
B



资料追踪访视


1职部门定期应急物资设备储备检查监
5 分未达分

急供应渠道







符合B：
A
现场查查阅台帐







资料追踪访视



1持续改进成效应急物资设备储备理够满足医院应急需求
5 分未达分


















241



第七章 医院理统计指标


分类：指标医院基信息运行指标质量理指标疾病病种理四类二统计指标源：

1国家卫统 11：医院基运行情况表41：住院病案首页三批次单病种质量指标(20092011 版)2麻醉重症医学急诊床检验病理医院感染理质量控制指标(2015 版) 3江苏省力资源理系统

三数标准

1疾病名称采疾病关健康问题国际统计分类（ICD10 编码）疾病分类编码 ICD10(GBT143962O16)准

2手术名称采国际疾病分类手术操作（ICD9CM3 编码）手术编码 ICD9CM3（2017 版）准



第部分 医院基信息


医院基信息特指医院类医院服务关统计数定期分析评价相关数医院合理配置力



242

物力医疗卫生资源利保障医院服务限度社会提供优质高效医疗服务均具重现实意义包

括：资源配置力资源科研成果患者诊治费

项目类
指标名称


资源配置
医院医建筑面积



床位数量(实际开放床位 )



重症医学科实际开放床位



急诊留观实际开放床位



重症医学科医师数护士数床位数



重症医学科床位占医院开放床位数例


力资源
全院员工总数



卫生技术员数（医师数护理员数医技数）



麻醉员职称构成



药学专业技术员构成



血液净化专业医护 技岗位员占



急诊科固定医师护理员占


科研成果（评审前五年）
国文数 ISSN国文数引数次（中国科技核心期刊发布信息准）SCI 收录文数百张开放床位



承担完成国家省级科研课题数百张开放床位



获国家省级科研基金额度百张开放床位




243


省部级科技进步奖新技术引进奖


患者诊治费
门诊次费（元）中药费（元）



住院次费（元）中药费（元）




第二部分 运行指标


医院运行指标医院营运活动产生结果运行指标监测分析较提高医院济理水增强医疗

服务力走优质高效低耗持续发展路具十分重意义包括：工作负荷工作效率资产运营

DRGs（诊断相关分组）评价

项目类
指标名称


工作负荷
年门诊次

健康体检次

年急诊次

留观次

年住院患者入院例数

出院患者实际占总床日

年住院患者出院例数

年住院手术例数



244

项目类
指标名称



年住院三四级手术率



年门诊手术例数



年病重例数例



年病危例数例



型医影设备检查阳性率(CTMRIDSASPECTPETCT)



年日间手术例数


工作效率
出院患者均住院日



均张床位工作日



床位率（）



床位周转次数


资产运营
流动率速动率



医疗收入百元固定资产



业务支出百元业务收入



资产负债率



固定资产总值



医疗收入中药品收入医材料收入率


DRGs（诊断相关分组）评价
DRG组数





245

项目类
指标名称

CMI值（病例组合指数）

时间效率指数

费效率指数

低风险组死亡率

DRGs总权重

病种均住院日(排名前10病种)

住院时间超30天出院数


第三部分 质量理指标


建立科学医疗质量评价指标实施医疗机构科学评价基础通持续性医疗质量评价监测医疗

机构质量理程进行追踪评价运基客观衡量数值定量指标医院程质量结果质量进行评价促进

医疗质量持续改进重手段

根医院理实际情况指标产生范围指标性质量理指标群包括：基监测指标患者安全

理疾病手术理医院感染理药事理监测床路径理专科质量控制指标康复医学科精神科

血液净化输血科指标



246


项目类
指标名称




基监测指标

非手术患者
住院患者总例数死亡例数日住院例数均住院日住院费






手术（操作）
患者总台次死亡例数非计划次手术术前住院日住院费




患者安全理

住院患者
住院患者出院天住院率患者出院231天住院率






非手术患者发症
肺部感染压疮发生跌倒坠床发生工气道意外脱出例数






手术（操作）患者相关术
手术患者术发症总例数择期手术急诊手术术发症总例数包括：伤口裂开手术程中异物遗留医


发症
源性气胸医源性意外穿刺伤撕裂伤肺部感染肺栓塞深静脉血栓发生例数出血血肿生理代谢紊乱呼



吸衰竭败血症等







新生器械辅助阴道分娩非器械辅助阴道分娩产伤发生例数






信息报
良事件报总例数中输血反应发生例数输液反应发生例数




疾病手术理

代表性（重点）病种
代表性疾病（重点）总例数死亡例数住院例数均住院日住院费肺部感染压疮发生跌倒坠床发生



等发症






代表性（重点）手术操作
代表性（重点）手术操作总台次死亡例数术前住院日住院日住院费手术发症例数非计划次手



术例数



1医院感染理质量控制指标（2015年版）
医院感染发病（例次）率

13指标


医院感染现患（例次）率







医院感染病例漏报率







重耐药菌感染发现率







重耐药菌感染检出率






247

项目类
指标名称



医务员手卫生率



住院患者抗菌药物率



抗菌药物治疗前病原学送检率



I类切口手术部位感染率



I类切口手术抗菌药物预防率



呼吸机相关肺炎发病率（‰）



留置导尿相关泌尿系感染发病率（‰）



血导相关血流感染率（‰）


2麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）
麻醉科医患
17指标

ASA 分级麻醉患者例



急诊非择期麻醉例



类麻醉方式例



麻醉开始手术取消率



麻醉监测治疗室（PACU）转出延迟率



PACU入室低体温率



非计划转入ICU率



非计划二次气插率



麻醉开始24时死亡率




248

项目类
指标名称



麻醉开始24时心跳骤停率



术中体血输注率



麻醉期间严重敏反应发生率



椎麻醉严重神发症发生率



中心静脉穿刺严重发症发生率



全麻气插拔声音嘶哑发生率



麻醉新发昏迷发生率


3重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）
ICU 患者收治率 ICU 患者收治床日率
15指标

急性生理慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24时）



感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率



感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率



ICU抗菌药物治疗前病原学送检率



ICU深静脉血栓（DVT）预防率



ICU患者预计病死率



ICU 患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）



ICU非计划气插拔率



ICU 气插拔 48h 插率



非计划转入ICU率




249

项目类
指标名称



转出ICU48h重返率



ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率



ICU 血导相关血流感染（CRBSI）发病率



ICU导尿相关泌尿系感染（CAUTI）发病率


4急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）
急诊科医患
10指标

急诊科护患



急诊级患者例



抢救室滞留时间中位数



急性心肌梗死（STEMI）患者均门药时间门药时间达标率



急性心肌梗死（STEMI）患者均门球时间门球时间达标率



急诊抢救室患者死亡率



急诊手术患者死亡率



ROSC成功率



非计划重返抢救室率


5病理专业医疗质量控制指标（2015年版）
百张病床病理医师数
16(含3省质控指标)指标

百张病床病理技术员数



标规范化固定率



HE染色切片优良率




250

项目类
指标名称

免疫组化染色切片优良率

术中快速病理诊断时率

组织病理诊断时率

细胞病理诊断时率

项分子病理检测室质控合格率

免疫组化染色室间质评合格率

项分子病理室间质评合格率

细胞学病理诊断质控符合率

术中快速诊断石蜡诊断符合率

病理诊断填写完整率

病理诊断编码正确率

床病理诊断符合率

6床检验专业医疗质量控制指标（2015年版） 标类型错误率

15指标 标容器错误率

标采集量错误率

血培养污染率

抗凝标凝集率

检验前周转时间中位数


251

项目类
指标名称



室质控项目开展率



室质控项目变异系数合格率



室间质评项目参加率



室间质评项目合格率



实验室间率（室间质评计划检验项目）



实验室周转时间中位数



检验报告正确率



危急值通报率



危急值通报时率


药事理监测
抗菌药物处方数百张门诊处方（）



注射剂处方数百张门诊处方（）



药费收入占医疗总收入重（）



抗菌药物占西药出库总金额重（）



常抗菌药物种类提供药敏试验种类例（）



药物良反应例数


床路径理
医院床路径总病种数



医院床路径总入组例数入组完成例数变异例数退出例数未入例数组率均住院日均住院费

死亡率




252

项目类
指标名称



病种床路径入组例数入组完成例数变异例数退出例数未入例数组率均住院日均住院费

死亡率


康复医学科
康复治疗效率年技术差错率住院患者康复功评定率设备完率



类康复治疗数均住院日均费治疗效果(ICD编码：Z50)



康复治疗发症发生率死亡率 (院骨折院骨化性肌炎院肺栓塞院皮肤损伤院感染)


精神科
住院患者物理约束总时数患者隔离总时数出院时患者二种抗精神病药联合应重


血液净化
年度血液透析（简称血透）总例数



年度血透治疗总例次（普通血透高通量血液透析血液透析滤血液滤单纯超滤例次）



年度维持性血透患者死亡例数年度维持血透患者透析1年死亡率



年度血透中严重（严重危患者生命）发症发生例次



年度血透患者乙肝病毒表面抗原Ｅ抗原转阳病例数



年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数



年度血透转腹透例数血透转肾移植例数



年度溶质清（尿素降率URR>65）患者例



年度维持性血透患者血红蛋白达标率



年度钙磷代谢（钙磷积<55ｍｇ2ｄl2）例数



年度继发性甲状旁腺功亢进[血清甲状旁腺素（iPTH）100～300ngdl]患者例



年度血通路类：动静脉瘘中心静脉血透导动静脉直接穿刺血通路例次




253


项目类
指标名称







年度血压控制（透析间期血压9060～15090mmHg）例数







年度腹膜透析例次





输血科指标
体输血率







成份输血率







室质控项目开展率







室失控项目数







室间质评合格率




护理质量理

指标
非计划拔发生率（‰）







住院患者压疮发生率（‰）







住院患者跌倒坠床发生率（‰）







深静脉血栓（DVT）预防率（）







住院患者身体约束率（）







药错误例数






专科指标
会阴切开率（）







血液透析治疗完成率（）







急诊预检分诊准确率（）







急性心肌梗死患者便秘发生率（％）







术中电灼伤发生例数（例）






254

第四部分 疾病病种理


医院应病种质量理病种质量理病种理单元全程质量理进行（医院部）

横（医院间）较诊断治疗转方面具性某具医疗质量特性统计指标进行质量

理评价包括：十七类代表性疾病十八类代表性手术操作特定病种限制类医疗技术日常手术病例等

类医院统计病种

1 疾病相关指标(十七类代表性疾病)

季年统计种病种期总例数死亡例数15 日住院率31 日住院率均住院日病种次均费等监测指标

解住院患者医疗质量总体情况

分母年龄≥18 岁全部某疾病出院总例数

分子（符合分母标准符合项者）①某病种死亡出院患者②属疾病出院天215 天 1631 天

住院患者

2 手术相关指标(十八类代表性手术)

季年统计类手术总例数死亡率术非预期重返手术室手术率两项监测指标均住院日术前均住院日次

均住院费药品占住院费耗材占住院费解住院患者重点手术治疗质量总体情况

分母年龄≥18 岁特定手术例数

分子（符合分母符合项者）①死亡例数②术非预期重返手术室手术数




255

十七类代表性疾病


疾病名称

编码范围








1
急性心肌梗死
诊断 ICD10 编码：I21I22 非产妇出院患者
排编码：I21302
冠状动脉旁路术心肌梗塞




I21303
冠状动脉介入治疗术心肌梗塞





2
充血性心力衰竭
第二诊断 ICD10 编码：I50 非产妇出院患者
排编码：I50902
心功Ⅰ级




I50903
心功Ⅱ级




非心源性心力衰竭种疾病终末情况




3
脑出血脑梗死
诊断 ICD10 编码：I60I63 非产妇出院患者
排编码：I64 脑卒中未指明识出血梗死颅脑手




术操作患者









4
创伤性颅脑损伤
诊断 ICD10
编码：S06 非产妇出院患者










5
消化道出血（发症）
诊断 ICD10
编码：K25K28K290K922 非产妇出院患者









6
累身体部位损伤
诊断编码 ICD10：T00T07 非产妇出院患者









7
成细菌性肺炎（发症）
诊断 ICD10
编码：J13J16 发症非产妇出院患者
排编码：J160
衣原体等均非细菌性肺炎







8
慢性阻塞性肺疾病
诊断 ICD10
编码：J44 非产妇非创伤出院患者








9
糖尿病伴短期长期合症
诊断编码 ICD10：E10E14 非产妇非新生出院患者
排编码：E109 1
型糖尿病


合症包括：酮症酸中毒高渗透压昏迷肾脏眼睛神坏疽循
E119
2
型糖尿病


环未特指发症
E129
营养良相关性糖尿病伴发症




E139
特指糖尿病










256

疾病名称


编码范围










E149 糖尿病




10结节性甲状腺肿
诊断 ICD10 编码：E04
非产妇非新生出院患者




11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎
诊断 ICD10 编码：K350K351 非产妇非新生出院患者

脓肿








12前列腺增生
诊断 ICD10 编码：N40
非产妇非新生出院患者




13肾衰竭
诊断 ICD10 编码： N17N19 非产妇非新生出院患者





14成败血症
诊断 ICD10
编码：A40A41 非产妇非新生出院患者





15成高血压病
诊断 ICD10
编码：I10I15 非产妇非新生出院患者
排编码：心脏手术操作伴高血压患者




诊断Ⅰ～Ⅳ期肾疾病血液透析准备（透析通




路手术）操作高血压患者





16急性胰腺炎
诊断 ICD10
编码：K85
非产妇非新生出院患者






17恶性肿瘤化学治疗
诊断 ICD10
编码：Z511
出院患者






二十八类代表性手术






手术名称
编码范围





1
髋膝关节置换术
ICD9CM3 编码：815181528154 出院患者





2
椎板切术脊柱融合相关手术
ICD9CM3 编码：03020309035036805810813816846
排编码：8052 椎间盘化学溶解术


出院患者







257

3
胰腺切手术
ICD9CM3 编码：525527 出院患者







4
食切手术
ICD9CM3 编码：424426 出院患者







5
腹腔镜胆囊切术
ICD9CM3 编码：51235124 出院患者







6
冠状动脉旁路移植术（CABG）
ICD9CM3 编码：361 出院患者







7
皮冠状动脉介入治疗（PCI）
ICD9CM3 编码：0066360436063607 出院患者







8
颅脑手术
ICD9CM3 编码：012016020029 出院患者







9
子宫切术
ICD9CM3 编码684687 女性出院患者





10剖宫产
ICD9CM3 编码740742744749 出院患者
排编码：7491 子宫切开终止妊娠




11阴道分娩
ICD9CM3 编码720729730739（伴 ICD10Z37）出院患者
排编码：733
产钳助产失败




12乳腺手术
ICD9CM3 编码854 出院患者






13肺切术
ICD9CM3 编码324325 出院患者






14胃切术
ICD9CM3 编码435439 出院患者






15直肠切术
ICD9CM3 编码484486 出院患者






16肾前列腺相关手术
ICD9CM3 编码553557600606 出院患者
排编码：601
前列腺精囊诊断性操作




17血修补术
ICD9CM3 编码：380386397174 出院患者
排编码：382
血诊断性操作



385
静脉曲张结扎剥脱术




18恶性肿瘤手术
诊断 ICD10 编码 C00C97具列举 ICD9CM3 编码出院




患者










258

181 甲状腺 ICD9CM3062065

182 喉 ICD9CM3 303304

183 肺 ICD9CM3324325

184 食 ICD9CM3424425

185 胃 ICD9CM3435439

186 肝 ICD9CM3503504

187 结肠 ICD9CM3 45734575485486
排编码：4861 骶直肠乙状结肠切术

4864 直肠切术

188 胰 ICD9CM3525527

189 乳腺 ICD9CM3 852（伴 ICD10 编码 C50 患者）854

1810 肾 ICD9CM3 553 （伴 ICD10 编码 C64 患者）555

1811 前列腺 ICD9CM3605 （年龄≥18 岁）

1812 膀胱 ICD9CM3577

1813 输卵卵癌 ICD9CM3 656

1814 子宫 ICD9CM3 684687

1815 淋巴结 ICD9CM3 4045

三特定病种

7 特定病种基 2011 版标准中 8 单病种修改成系国家卫生计生委发布三批单病种质量控制指标确定统


259

求特定病种进入医院诊治环节均应时间节点记录

特定病种
病种质量控制指标


1急性心肌梗死（AMI）
（）达医院刻阿司匹林(禁忌证者应予氯吡格雷)
诊断 ICD10 编码：
（二）实施左心室功评价
I210I214I219
（三）灌注治疗（仅适 ST 段抬高型心肌梗死）

1 院 30 分钟实施溶栓治疗

2 院 90 分钟实施 PCI 治疗

3 需急诊 PCI 患者院条件实施时须转院

（四）达医院刻β 受体阻滞剂（适应证禁忌证者）

（五）证表明住院期间阿司匹林β 受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

汀类药物明确适应证禁忌证

（六）证表明出院时继续阿司匹林β 受体阻滞剂ACEIARB汀类药物明确适应证禁忌证

（七）血脂评价理

（八）患者提供急性心肌梗死健康教育

（九）患者住院天数住院费


2急性心力衰竭（HF）
（）实施左心室功评价
诊断 ICD10 编码：
（二）达医院刻利尿剂钾剂（适应证禁忌证者）
I05I09I11I13I20I25
（三）达医院刻 ACEI ARB
辅助诊断 ICD10 编码：I50
（四）达医院β 受体阻滞剂（适应证禁忌证者）




260

特定病种

病种质量控制指标



（五）重度心衰醛固酮受体阻滞剂（适应证禁忌证者）

（六）证表明住院期间维持利尿剂钾剂ACEI ARBβ 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂明确适应证禁忌证

（七）证表明出院时继续利尿剂ACEI ARBβ 受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂明确适应证禁忌证

（八）非药物治疗床应符合适应证

（九）患者提供心力衰竭健康教育

（十）患者住院天数住院费


3成社区获性肺炎（CAP）
（）符合住院治疗标准实施病情严重程度评估
诊断 ICD10 编码：
（二）氧合评估
J13J15J181（年龄 18 岁）
（三）病原学诊断

1
首次抗菌药物治疗前采集血痰培养

2
住院 24 时采集血痰培养

（四）入院 4 时接受抗菌药物治疗

（五）起始抗菌药物选择

1
重症患者起始抗菌药物选择

2
非重症患者起始抗菌药物选择

3
目标抗感染药物治疗选择

（六）初始治疗评价处理

（七）抗菌药物疗程（药天数）





261

特定病种

病种质量控制指标



（八）患者提供戒烟咨询肺炎健康教育

（九）符合出院标准时出院

（十）患者住院天数住院费


4脑梗死（STK）
（）接诊流程
诊断 ICD10 编码：I63
1
脑卒中接诊流程

2
神功缺损评估

3
完成头颅影学检查（CTMRI）实验室检查（血常规急诊生化凝血功检查）心电图（ECG）等项检查

（二）静脉应组织纤溶酶原激活剂（tPA）应尿激酶评估

1
实施静脉 tPA 尿激酶应评估

2
应静脉 tPA 尿激酶治疗

（三）院 48 时抗血板治疗

（四）吞咽困难评价

（五）血脂评价理

（六）住院 1 周接受血功评价

（七）预防深静脉血栓

（八）康复评价实施

（九）患者提供戒烟咨询脑梗死健康教育

（十）出院时阿司匹林氯吡格雷





262

特定病种
病种质量控制指标



（十）出院时伴房颤脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）治疗

（十二）患者住院天数住院费


5髋关节置换术
（）实施手术前评估术前准备
诊断 ICD9CM3 编码：81518152
（二）预防性抗菌药物选择应时机
膝关节置换术
（三）预防手术深静脉血栓形成
诊断 ICD9CM3 编码：8154
（四）单侧手术输血量 400ml

（五）术康复治疗

（六）科原疾病治疗

（七）手术发症治疗

（八）患者提供髋膝关节置换术健康教育

（九）切口Ⅰ甲愈合

（十）住院 21 天出院

（十）患者住院天数住院费


6冠状动脉旁路移植术 CABG
（）实施手术前评估术前准备
诊断 ICD9CM3 编码：361
（二）手术适应证急诊手术指征

（三）乳房动脉（胸廓动脉）

（四）预防性抗菌药物选择应时机

（五）术活动性出血血肿手术




263

特定病种
病种质量控制指标



（六）手术发症治疗

（七）患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育

（八）切口Ⅰ甲愈合

（九）住院 21 天出院

（十）患者住院天数住院费


7 童社区获性肺炎
（）住院时病情严重程度评估
诊断 ICD10 编码：
（二）氧合评估
J13J15J181（年龄 18 岁）
（三）病原学检测

（四）抗菌药物时机

（五）起始抗菌药物选择符合规范

（六）住院 72 时病情严重程度评估

（七）抗菌药物疗程（天数）

（八）符合出院标准时出院

（九）疗效住院天数住院费（元）



四限制类医疗技术

（）国家卫生计生委公布限制床应医疗技术（2015 版）
序号
医疗技术项目名称





264

1 造血干细胞移植治疗技术

2 种胰岛移植技术

3 种异体运动系统结构性组织移植技术

4 种异体角膜移植技术

5 种异体皮肤移植技术

6 性重置技术

7 质子重离子加速器放射治疗技术

8 放射性粒子植入治疗技术

9 肿瘤深部热疗全身热疗技术

10 肿瘤消融治疗技术

11 心室辅助技术

12 工智辅助诊断技术

13 工智辅助治疗技术

14 颅颌面畸形颅面外科矫治技术

15 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术


（二）江苏省限制床应医疗技术目录（2017 版）

序号
医疗技术项目名称

1 心血疾病介入诊疗技术



265

2
血液净化技术（含血液透析血浆置换腹膜透析等技术）


3
体表器官造技术含全鼻造术耳廓造术乳房造术指造术（足趾游离移植法）眼窝造术等


4
白障超声乳化技术


5
准分子激光角膜屈光手术


6
医高压氧治疗技术


7
颌角颌骨型截骨术


8
游离皮瓣移植技术


9
工肝支持系统


10
型脊柱侧凸突畸形矫形手术


11
工椎体植入手术


12
抽搐性电休克治疗


13
体造血干细胞移植


14
口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术


15
口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术


16
全身麻醉技术


17
特殊类型神阻滞治疗技术


18
食道超声心动图监视技术


19
体外循环技术





266

20 膈肿物切术

21 肺体移植术

22 鞍区肿瘤切术

23 全身高 X 线（钴 60γ 线）射技术

24 肉毒毒素注射技术

25 体外膜氧合技术（ECMO）

26 冠状动脉旁路移植术

27 单肺通气技术

28 工耳蜗植入术

29 气成形术

30 全喉切术

31 脊髓型颈椎病治疗术

32 巨结肠根治术

33 胆道重建技术

34 基芯片诊断技术

35 口腔种植诊疗技术

36 工髋关节置换技术

37 工膝关节置换技术




267

38 综合介入诊疗技术

39 外周血介入诊疗技术

40 神血介入诊疗技术

41 呼吸镜诊疗技术（三四级）

42 消化镜诊疗技术（三四级）

43 普通外科镜诊疗技术（三四级）

44 泌尿外科镜诊疗技术（三四级）

45 妇科镜诊疗技术（三四级）

46 胸外科镜诊疗技术（三四级）

47 关节镜诊疗技术（三四级）

48 脊柱镜诊疗技术（三四级）

49 科呼吸镜诊疗技术（三四级）

50 科消化镜诊疗技术（三四级）

51 外科镜诊疗技术（三四级）

52 鼻科镜诊疗技术（三四级）

53 咽喉科镜诊疗技术（三四级）

五江苏省日间手术病例统计范围

序号
疾病名称
第诊断名称
手术名称






268

1
血栓性外痔
血栓性外痔（ICD10：I843）
血栓性外痔切术(ICD9CM3：4947)




2
胃结直肠息肉
胃息肉（ICD10：K31701）
镜息肉切术(ICD9CM3：48324541)


直肠息肉（ICD10：K621）



结肠息肉（ICD10：k635）





3
乳腺纤维瘤
乳腺纤维腺瘤（ICD10：D24）
乳腺肿瘤切术（ICD9CM3：8521）




4
老年性白障
老年性白障（ICD10：H25901）
超声乳化白障摘术+ 工晶体植入术（IOL）



（ICD9CM3：1341+1371）




5
斜视
性斜视（ICD10：H500H504）
性斜视矫正术（ICD9CM3151155）




6
声带良性肿物
声带息肉（ICD10：J38102）
支撑喉镜声带息肉切手术



(ICD9CM3：300901300902)




7
耳前瘘
先天性耳前瘘（ICD10Q18102）
瘘切术(ICD9CM182101)




8
包茎包皮长反复感染
包茎 （ICD10：N47x00）
包皮环切术(ICD9CM3：640001)




9
慢性尿潴留
尿潴留（ICD10：R33x00）
膀胱穿刺造瘘术(ICD9CM3：571101)




10
输尿结石(简单)
输尿结石（ICD10：N20100）
输尿镜钬激光碎石术(ICD9CM3：562004)





膀胱结石
膀胱结石（ICD10：N21000）
膀胱镜碎石取石术(ICD9CM3：571904)




11
血尿
血尿（ICD10：R31x00）
膀胱镜尿道镜检查术(ICD9CM3：573201582201)




12
腹股沟疝
腹股沟疝（ICD10：K402K409）
腹股沟疝修补术(ICD9CM3：53)




13
头皮肿块
头皮肿物(ICD10：R22002)
皮肤病损切术（ICD9CM863）








269
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传

《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档