新丰乡卫生院入院记录（）
科室：科 床号：6床 医保号： 住院号：2013001
姓名：邢祥春 性：男 年龄：78岁 婚姻：未婚 籍贯：**省
民族：汉 职业：农民 工作单位：
家庭住址：新丰乡丰溪村5组 联系电话：
入院日期： 20130101 病史采集时间：20130101 920
病史陈诉者：患者 病史程度： 抬送步行入院：步入病房
诉： 咳嗽伴喘息7天痰加重2天
现病史： 患者2012年12月25日起咳嗽咳痰增次晨畏寒发热村卫生室测体温379C头痛较前加重伴全身适肌肉疼痛胸痛咳嗽痰粘易咯出呈白色量偶见少许血丝稍感咽痛鼻塞流涕3日加重院急诊测体温378℃体检咽峡稍充血两肺闻湿罗音查血WBC216×109LN489L461核左移血沉30mmh尿蛋白红细胞1HPX线胸片双侧中部见斑片状浸润阴影呼吸道感染阿莫**抗菌治疗治疗急诊室留观24h体温未见降收治入院
史： 慢性咳嗽史20余年年冬季明显二年加重趋势年冬发热咳嗽住院诊断慢性支气炎合感染肺气肿幼年患慢性喘息性支气炎继续休息2月转病前已恢复正常生活伤寒病史
系统回顾
五官器：特殊病史
呼吸系：长期咳嗽咯痰20余年气喘胸痛史
循环系：心悸肢浮肿史
消化系：嗳气返酸腹痛腹泻史年便干结时便出血
血液系：鼻出血齿龈出血皮肤出血瘀斑史
泌尿生殖系：尿频尿急尿痛血尿史
神精神系：头痛昏厥抽搐意识障碍精神错乱等病史
运动系：关节肿痛运动障碍史
外伤手术史：特殊病史
中毒药物敏史：特殊药物中毒病史患慢阻肺长期服氨茶碱缓释片头孢呋辛抗感染治疗中毒敏反应
新丰乡卫生院入院记录（二）
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001史： 生**烟酒嗜血吸虫疫水接触史未热性传染病患者接触时食前洗手惯
家族史： 家中父母弟姐妹等均健康显性遗传病史
体格检查
般状况 T378CP92min R24minBP14090mmhg发育正常营养般消瘦动体位表情淡漠慢性病容神志清楚答切题检查合作
皮肤 黄染弹性差汗颜面部手臂躯干部处老年斑出血点毛发分布正常
淋巴结 全身浅表淋巴结颌腹股沟部蚕豆淋巴结1质中压痛余异常
头部
头颅：畸形压痛疤痕发黑**分布均匀秃发
眼部：眉毛脱落倒睫两眼睑浮肿眼球突出运动角膜透明睑结膜球结膜轻度充血散乳头增生结膜黄染两侧瞳孔等圆光反应良视力异常
耳部 两侧耳廓畸形外耳道溃烂溢脓出血乳突压痛听力明显异常
鼻部 鼻翼扇动鼻塞流涕鼻中隔偏曲鼻窦区压痛
口腔 轻度口臭口唇红干疱疹齿列甚整齐牙齿咬合面舌面呈灰黑色龈肿胀出血溢脓舌红苔黄厚腻伸舌居中明显震颤口腔粘膜瘀斑咽扁桃体充血脓性分泌物
颈部 两侧称软压痛异常搏动静脉怒张未扪肿块气居中甲状腺肿结节 触痛震颤未闻血性杂音
胸部：
胸郭 稍呈桶状两侧称胸壁压痛三凹征
肺部 视诊：呼吸运动两侧相等软弱
触诊：语言震颤两侧称摩擦感
叩诊：两肺反响增强肺界肩胛角线第11肋间呼吸移动度5cm
听诊：呼吸急促张嘴呼吸呼吸音粗糙全肺闻干湿罗音干性
新丰乡卫生院入院记录（三）
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001 罗音
心脏 视诊：心尖搏动左侧第9肋间心前区隆起
触诊：心尖搏动明显增强
叩诊：心脏浊音界图锁骨中线距前正中线8cm
听诊：心率92min心律齐心音强P2>A2心尖部闻收缩期Ⅲ级杂音肺动脉瓣音区收缩期Ⅲ级杂音瓣音区异常心包摩擦音
心界叩诊 左cm 肋间 右cm
20 Ⅱ 25
30 Ⅲ 35
35 Ⅳ 60
Ⅴ 85
腹部 视诊：腹式呼吸均匀腹壁坦两侧称静脉曲张疱疹未见胃肠蠕动波异常搏动
触诊：腹壁柔软肌紧张压痛反跳痛肝右肋恰软压痛脾未触
叩诊：肝浊音界右第5肋间叩击痛右侧肋未触墨菲斯征阴性脾左肋未触麦氏点压痛全腹轻鼓音未触包块肠型全腹压痛反跳痛移动性浊音（）
听诊：肠鸣音较弱
外阴肛门 特殊
脊柱四肢脊柱畸形压痛肋脊角叩击痛四肢正常关节肿胀活动良肢浮肿静脉曲张溃疡趾间脱屑性皮损
神系 四肢感觉运动异常肱二头肌腱反射肱三角肌腱反射膝腱反射腱反射腹壁反射均引出两侧称巴彬斯奇克尼格征阴性
检验检查
血：Hb122gLRBC463×1012LWBC216×109LN489L461
尿：微黄尿二胆糖蛋白RBC1HP
粪：黄软成形沾液脓血
胸片：双肺纹理增纹理模糊双侧中部斑片状浸润阴影心影增
新丰乡卫生院入院记录（四）
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001专科记录
老年男
性农民患者2012年12月25日起咳嗽咳痰增次晨畏寒发热村卫生室测体温379C头痛较前加重伴全身适肌肉疼痛胸痛咳嗽痰粘易咯出呈白色量偶见少许血丝稍感咽痛鼻塞流涕3日加重院急诊测体温378℃消瘦体检咽峡稍充血颈静脉怒张呼吸急促张口呼吸呼吸音粗糙全肺闻干湿罗音干性罗音心尖搏动明显增强心率92min心律齐心音强P2>A2心尖部闻收缩期Ⅲ级杂音肺动脉瓣音区收缩期Ⅲ级杂音查血提示：WBC216×109LN489L461核左移血沉30mmh尿蛋白红细胞1HPX线胸片双侧中部见斑片状浸润阴影心影增呼吸道感染阿莫**抗菌治疗治疗20余年慢阻肺病史长期咳嗽咳痰常年服氨茶碱缓释片头孢呋辛抗感染治疗急诊室留观24h体温未见降收治入院
· 初步诊断： 1．慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
· 2．心功2级
· 医师：江社友
2013年01月01日
入院诊断：1．慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
· 2．心功2级
· 医师：江社友
· 2013年01月01日
黄 山 区 新 丰 乡 卫 生 院
病 程 记 录 续 页
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001首次病程录
记录时间：20130101 09：47
患者邢祥春男性78岁已婚农民**区新丰乡丰溪村5组咳嗽咳痰1周天加重3日20130101 08：30入院
病例特点：
1老年男性78岁老年男性农民患者2012年12月25日起咳嗽咳痰增次晨畏寒发热村卫生室测体温379C头痛较前加重伴全身适肌肉疼痛胸痛咳嗽痰粘易咯出呈白色量偶见少许血丝稍感咽痛鼻塞流涕3日加重
2查体：院急诊测体温378℃消瘦体检咽峡稍充血颈静脉怒张呼吸急促张口呼吸呼吸音粗糙全肺闻干湿罗音干性罗音心尖搏动明显增强心率92min心律齐心音强P2>A2心尖部闻收缩期Ⅲ级杂音肺动脉瓣音区收缩期Ⅲ级杂音查血提示：WBC216×109LN489L461核左移血沉30mmh尿蛋白红细胞1HPX线胸片双侧中部见斑片状浸润阴影心影增呼吸道感染阿莫**抗菌治疗治疗20余年慢阻肺病史长期咳嗽咳痰常年服氨茶碱缓释片头孢呋辛抗感染治疗
二诊断诊断：
慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染：①老年男性78岁②慢性支气炎病史20余年③慢性病程急性起病：患者7天前着凉引起咳嗽咳痰咳白色泡沫痰夜间重伴头痛头晕村卫生室治疗2天未见转进步诊治院诊门诊慢阻肺急性感染收住院④查体：T 378℃神志清楚查体合作双肺叩诊清音双肺呼吸音粗闻干湿性啰音心腹检查未见明显异常⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重支气分布见散点片状阴影血常规：WBC216×109LN489L461
三鉴诊断：1肺结核：咳嗽咳痰伴咯血时午低热盗汗等X线见肺结核性病变病符外2支气哮喘病史少年期发作病史发作时三凹征表现例符排
四诊疗计划：
1予科Ⅰ级护理
2予阿莫**克拉维酸钾24g静脉滴注bid血塞通改善微循环
3氨溴索等祛痰氨茶碱喘症治疗
五注意事项：
1加强护理进步完善检查明确诊断
2保持室安静保持病情绪稳定
3告知家属患者病情较重建议级医院进步检查明确诊断
医师签字：江社友
黄 山 区 新 丰 乡 卫 生 院
病 程 记 录 续 页
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001病程录
记录时间：20130103 14：30
日患者午请假回家14点左右服百草枯约250ml家发现立送院科抢救院时意识清楚血压稳呼吸急促口腔农药味道残留立予洗胃电话联系120急救中心约1530分钟洗胃液约20000ml洗出绿色胃液残留食物建议患者立转**市民医院（区医院电话通知）患者家属拒绝转院动放弃治疗院坚持洗胃约10分钟（洗胃液5000ml）患者家属联系车辆患者带回家中动出院
医师：江社友
新丰乡卫生院护理记录首页
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001民族 汉 婚姻 已婚 文化程度 学 职业 农民
联系址 新丰乡丰溪村5组 联系电话
入院日期 2012119 入院诊断 1慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
入院方式：1车2轮椅3扶行4步行 4
史： 酗酒史
药物敏史：
T：378℃ P：92次分 R：24次分 BP：14090MMHG身高168 cm 体重 48 kg
神 智：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄
皮肤情况：正常异常 颜面躯干部处老年斑
口腔粘膜：正常异常 正常 义齿：
肢体活动：12活动受限3活动障碍 2
生活力：1理2部分理3完全理4盲5哑6失聪 3
饮食惯： 正常 特殊饮食：
睡 眠：正常异常 正常 药物辅助： 常年服氨茶碱头孢呋辛酯
便：1正常2腹泻3便秘4便失禁5 1
便：1正常2尿频3尿急4尿痛5尿失禁6尿潴留7 2
嗜 ： 疾病认知：1明确2明确 1
专科情况： ①老年男性78岁②慢性支气炎病史20余年③慢性病程急性起病：患者7天前着凉引起咳嗽咳痰咳白色泡沫痰夜间重伴头痛头晕村卫生室治疗2天未见转进步诊治院诊门诊慢阻肺收住院④查体：T 378℃神志清楚查体合作桶状胸双肺叩诊清清双肺呼吸音粗闻干湿性啰音心腹检查未见明显异常⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重支气分布见散点片状阴影血常规：WBC216×109LN489L461
护理措施： 1 密切监护：观察TPRBP记录24时液体出入量 监测血生化指标变化电解质血糖肾功血常规等观察颅脑体征变化监测器官损害床表现体征予低流量持续吸氧
2常规呼吸系敏感抗生素考虑泌尿系细菌敏感抗生素阿莫**克拉维酸钾 3 营养支持血活性物质应药物氨溴素氨茶碱等输液速度控制25滴分
签名：
**区新丰乡卫生院影诊断报告单
病姓名
邢祥春
性
男
年龄
78岁
病区号
1
病床号
6
B超号
住院号
13001
检查名称
腹部B超
摄片日期
20130101
检查部位
肝胆脾胰
检查方法
超声
检查见
肝胆脾胰正常回声
诊断意见
肝胆脾胰正常
报告医生
江社友
审核医生
盛磊
报告日期
20130101
审核日期
20130101
诊断报告仅供床医生参考
**区新丰乡卫生院影诊断报告单
病姓名
邢祥春
性
男
年龄
78岁
病区号
1
病床号
6
X线号
住院号
13001
检查名称
全胸片
摄片日期
20130101
检查部位
心肺
检查方法
X线检查
检查见
两肺纹理增重支气分布见散点片状阴影心影增常心胸＞50肋膈角锐利膈面光滑
诊断意见
1 肺部感染
2心脏增
报告医生
江社友
审核医生
盛磊
报告日期
20130101
审核日期
20130101
诊断报告仅供床医生参考
**区新丰乡卫生院心电图诊断报告单
病姓名
邢祥春
性
男
年龄
78岁
病区号
1
病床号
6
心电图号
住院号
13001
检查名称
心电图
检查日期
20130101
检查部位
心电图
检查方法
三道心电图
检查见
心室率96次∕分窦性心律偶发室性早搏stt改变
诊断意见
STT段改变提示心肌缺血样改变
报告医生
江社友
审核医生
盛磊
报告日期
20130101
审核日期
20130101
**区新丰乡卫生院检验诊断报告单
病姓名
邢祥春
性
男
年龄
78岁
病区号
1
病床号
6
检验号
住院号
13001
检查名称
血尿常规
检验日期
20130101
检查部位
末梢血
检查方法
动血球分析仪
动尿液分析仪
检查见
血：红细胞463×1012L血红蛋白122gL白细胞计数216×109L中性489淋巴461
尿常规：pr（）wbc（）尿糖（）
诊断意见
Wbc↑
报告医生
江社友
审核医生
盛磊
报告日期
20130101
审核日期
20130101
诊断报告仅供床医生参考
新丰乡卫生院档病历质量评定标准
项目
分值
欠缺容减分标准
减分
首页眉栏5分
1首页项必填某项空白填写全项减02分缺级医师签名代签名没处减05分填写错误项减12分
2缺传染病报标记减1分
3病理中项眉栏未规定填写处减02分
05
入
院
记
录
30
分
般信
息时
限1分
1般信息项目空白填写错误处减02分
2未规定时间完成入院记录减1分未注明时分处减1分
诉
5分
1诉冗长减1分描述欠准确减12分诊断代诉（确症状者外）减2分
2诉导致第诊断减12分诉完整（包括症状体征持续时间）减2分
病史
8分
1病史诉紧密结合减2分发病时间原诱记述清处减1分
2症状发生发展变化程（包括院外检查诊疗情况）描述清减3分
3缺次住院关鉴诊断重阴性症状体征减2分重造假减3分
4四史缺项减2分记录描述完全减115分
15
体检
6分
1生命体征四项缺项减05分般体检项目缺项减1分遗漏重系统检查减3分
2遗漏般阳性体征减1分遗漏重阳性体征诊断关阴性体征减3分
3遗漏专科检查情况减24分
1
诊断
8分
入院超72时入院诊断减5分诊断合理充分减3分诊断时减1分次诊断中重遗漏减1分诊断次排序减1分
签名
2分
初步诊断入院诊断级医师签名减1分级医师超48时审签减1分
病
程
记
录
33
分
首次病程记录5分
1首次病程记录非治医师值班医师书写减5分首次病程记录>8时减2分未规定注明记录时间减1分
2首次病程记录缺病历特点诊断必鉴诊断处理措施项减2分
05
签名时限3分
1日常病程记录未标明记录日期时间减1分缺记录者签名处减05分
2日常病程记录级医师未规定签名处减1分术前讨手术记录单记录者签名减2分手术记录单第助手书写手术医师签名减1分
3麻醉记录单麻醉医师签名减1分
4未规定时限完成种病程记录次减12分
病程
记录
25分
1病程记录应重点突出分析综合判断记录时记录容符合述求减3分
2重病情变化体征变化记录全描述清次减23分病理报告结果记录减2分重诊疗措施变更（包括医嘱）未记录减13分
3未记录合症相应处理措施减35分
4会诊时会诊记录全反映会诊医师意见减12分
5客观反映三级医师查房制度减58分缺级医师查房姓名技术力分析指导意见执行结果减23
6缺科副医师员持疑难病例讨记录手术前病历讨记录死亡病例讨记录项3分
7术前结容全减12分缺致残性手术前请示报告减5分
8患者拒绝医师达检查治疗病程记录中缺记录患者家属意见减3分
9手术医师第助手（手术医师应签名）书写手术记录符合求减13
10危重患者抢救记录减5分诊疗操作日记录减2分
111周床诊断未确诊时缺科讨记录减5分
12药合理处12分
13必备知情意书授权委托书减10分书写规范减510分
14病出院前24时治医师关出院容病程记录减2分
10
出院(死亡)录
5分
1未规定时限(24时)完成出院记录死亡记录减1分出院(死亡)记录缺项容全减1分缺级医师审核签名减1分
2未规定交代出院医嘱(包括患者家属交代注意事项等)减12分医师签名减2分
医嘱
5分
1医嘱取消时未红墨水笔标注取消字样签名次减1分未注明时分次减05分
2医嘱单缺医师签名录入者姓名执行时间执行者签名没处减05
3遗漏重医嘱(抢救记录抢救医嘱抢救时达医嘱未时记录病程中更改治疗记录更改治疗医嘱出院危重死亡医嘱等)项减13分
辅助检查
5分
1合理CTMRI超声升华等检查项减13分缺必辅助检查检查时缺项减13分影响诊断治疗减23分种辅助检查申请单缺送检日期医师签名减05分
2病历中已记录住院期间进行某项辅助检查结果某项检查结果报告单减12分
3种辅助检查报告单书写规范减2分粘贴整齐缺标记减05分
10
院感表
3分
1未填报(空表)减3分感染漏报减3分
2未时填表减01分
3医院感染病例原(细菌)未检减1分
1
护理文书
10分
护理文书质量评定标准予评分
4分
1字迹潦草难辨认跨格书写页三处错字减05分
2表述模糊明显病句标点错误没处减05分级医师修改病历未红笔未注明修改日期未签全名没处05分修改明显影响病历整洁减12分
3书写中出现错字未双划线画错字处减05分发现采刮粘涂贴等方法掩盖出原字迹处减3分
4未规范求书写外文没处减0205分
5项医疗文书未规定编页标识没处减05分种医疗文书排列错乱减05分
1
总分
925
病历等级
甲
评分签名
江社友
评分时间
201301
**区新丰乡卫生院时医嘱单
姓名：邢祥春 床号：6床 住院号：2013001
日期时间
医嘱容
医师签名
执行时间
执行签名
核签名
20130101
血常规
900
血糖
心电图
阿莫**皮试（）
全胸片
腹部B超
20130101
尿常规
900
30130101
血糖（餐2h）
930
20130101
Dxm5mg
静脉推
1000
20130103
洗胃
St
1450
20130103
动出院
15：45
**区新丰乡卫生院长期医嘱单
姓名：邢祥春 床号：6床 住院号：2013001
起始
医嘱容
医师签名
执行时间
执行
核
停 止
日期时间
日期时间
医师签名
20121031
科护理常规
930
201301
科Ⅰ级护理
陪客1
低盐饮食
头孢呋辛酯胶囊
2#BiD
氨溴素分散片
2#TiD
奥美拉唑胶囊
1#BiD
5GS250ml
静脉滴注
Qd
血塞通
09NS100
静脉滴注
Bid
阿莫**24
5GS100ml
静脉滴注
Qd
氨溴素30mg
氨茶碱缓释片
1# BiD
低流量吸氧
持续
20121012
滴速25滴分
930
201301
**区新丰乡卫生院
常规医疗意书
1． 愿**区新丰乡卫生院医院寻求保健医疗意接受该医疗机构实施种诊断检查治疗操作保健常规口腔保健治疗等医疗服务理解医疗医师护士医务员提供没关医疗服务效果保证
2． 明白非声明接受医疗服务者医疗机构治疗已完成述服务意书直效
3． 意接受全部诊治程中常规诊疗措施包括体格检查种化验检查影学检查药物治疗日常诊疗行
4． 保证实医师陈述病情诊疗保证配合医务员完成项检查治疗遵守医疗机构相关规章制度
5． 知道诊时应真实姓名果真实姓名放弃真实姓名权益应行承担引发良果
6． 明白签字接受医疗服务意意见成常规医疗意书
患者法定监护委托代理签名：
（需附效证件复印件授权文件）
日期： 20121031
见证：
见证该患者适员愿签署常规医疗意书
见证签名联系方式效身份证件号码：
日期：
新丰卫生院病危病重医患沟通告知书
尊敬患者家属患者法定监护授权委托： 您您家 邢祥春 现新丰乡卫生院 科6床住院治疗 目前诊断1 慢性阻塞性肺疾病 2 心功2级 医护员积极救治目前患者病情危重病情进步恶化时会出现种种危患者生命发症： 1 肺性脑病严重心律失常心功衰竭心肌梗死高血压危象
2 消化道出血导致出血性休克脑出血脑梗塞脑疝 3 感染中毒性休克敏性休克心源性休克弥漫性血凝血（DIC）器官功衰竭 4 糖尿病酮症酸中毒低血糖性昏迷高渗性昏迷 5 述情况旦发生会严重威胁患者生命医护员会全力抢救 根国法律规定抢救患者医生征您意情况救治工作需患者先采取抢救措施应急救治必需仪器设备治疗手段然履行告知义务请您予理解积极配合医院抢救治疗 您问题求请接通知动找医生解咨询请您留准确联系方式便医护员时您沟通 外限目前院技术设备条件足院医护员已全力救治患者存疾病原患者幸死亡请患者家属予理解院江社友医师次次建议患者家属患者转级医院进步诊疗关患者目前病情危重出现风险果医护员患者病情危重时进行救治措施医护员已详细告知解患者病情危重 （意意）医护员进行救治措施 （意意）药物进行救治发生切果行承担责 患者授权亲属签名 患者关系 联系电话： 签名 日期 年 月 日 医护员陈述： 已患者目前病情危重出现风险果医护员患者病情危重时进行救治措施患者家属患者法定监护授权委托详细告知告知患者家属转级医院进步检查明确诊断治疗措施
医护员签名 签名日期 年 月 日
公费
**区新丰乡卫生院
病案号： 2013001
劳保
医疗保险
费新农合★
姓名：邢祥春 性：男 出生：1935年4月15日 年龄：78岁 婚姻：丧偶
职业 农民 出生 ** 省(市) ** 县 民族 汉 国籍 中国
身份证号：34090119350415401X
工作单位址 **区新丰乡丰溪村5组
电话：
邮政编码 245719
户口址：**区新丰乡丰溪村5组
邮政编码 245719
联系姓名： 关系： 父子 址：**区新丰乡丰溪村5组 电话：
入院科：科 病室 6床 2013 年 01 月01 日入院时情况1危2急3般 1
转科情况 出院科：科 病室：6床 2013 年01 月 日 实际住院： 天
门(急)诊诊断：慢性阻塞性肺疾病
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病
入院确诊日期 20130101
出 院 诊 断
出院情况
ICD9
治愈
转
未愈
死亡
诊断 慢性阻塞性肺疾病
★
诊断 心功2级
★
发症(含术麻醉)
医院感染名称
病理诊断
损伤中毒外部素
手术日期
手术名称
麻醉
切口
手术医师
操作编码
病理诊断
药物敏
血型
抢救次数 成功次数 诊 1 12否 诊期限 尸检 12否
住院费总计(元) 床费 西药 中药 化验 输氧 输血 治疗 手术
接生 检查 示教病例 12否 病案质量 1甲2乙3丙
科
治医师
住院医师
实医师
编码员
新丰卫生院出院记录
姓名：邢祥春 床号：6床 住院号：2013001
入院日期：2013年1月1日 出院日期：2013年1月3日
入院诊断：1 慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
2心功2级
出院诊断：1 慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
2心功2级
3百草枯中毒（杀）
入院时情况：①老年男性78岁②慢性支气炎病史③慢性病程急性起病：患者7天前着凉引起咳嗽咳痰咳白色泡沫痰夜间重伴头痛头晕村卫生室治疗2天未见转进步诊治院诊门诊喘息性支气炎收住院④查体：T 378℃神志清楚查体合作双肺叩音清双肺呼吸音粗闻干湿性啰音心腹检查未见明显异常⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重支气分布见散点片状阴影血常规：WBC236*109 N489％ L461％
治疗情况：1常规抗感染采验性阿莫**克拉维酸钾24g静脉滴注日2次 2 血塞通400mg静脉滴注3 氨溴索等祛痰症治疗201301031445患者服百草枯约30分钟予洗胃建议转级医院
出院时情况：患者咳嗽气喘呼吸困难等症状体征略缓解患者2013010314点左右服百草枯约250ml家发现立送院科抢救院时意识清楚血压稳呼吸急促口腔农药味道残留立予洗胃电话联系
120急救中心约1530分钟洗胃液约20000ml洗出绿色胃液残留食物建议患者立转**市民医院（区医院电话通知）患者家属拒绝转院动放弃治疗院坚持洗胃约10分钟（洗胃液5000ml）患者家属联系车辆患者带回家中动出院
出院医嘱：
1立转级医院救治（遭拒）
2门诊诊
医师：江社友
2013年01月03日
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科室：科 床号：6床 医保号： 住院号：2013001
姓名：邢祥春 性：男 年龄：78岁 婚姻：未婚 籍贯：**省
民族：汉 职业：农民 工作单位：
家庭住址：新丰乡丰溪村5组 联系电话：
入院日期： 20130101 病史采集时间：20130101 920
病史陈诉者：患者 病史程度： 抬送步行入院：步入病房
诉： 咳嗽伴喘息7天痰加重2天
现病史： 患者2012年12月25日起咳嗽咳痰增次晨畏寒发热村卫生室测体温379C头痛较前加重伴全身适肌肉疼痛胸痛咳嗽痰粘易咯出呈白色量偶见少许血丝稍感咽痛鼻塞流涕3日加重院急诊测体温378℃体检咽峡稍充血两肺闻湿罗音查血WBC216×109LN489L461核左移血沉30mmh尿蛋白红细胞1HPX线胸片双侧中部见斑片状浸润阴影呼吸道感染阿莫**抗菌治疗治疗急诊室留观24h体温未见降收治入院
史： 慢性咳嗽史20余年年冬季明显二年加重趋势年冬发热咳嗽住院诊断慢性支气炎合感染肺气肿幼年患慢性喘息性支气炎继续休息2月转病前已恢复正常生活伤寒病史
系统回顾
五官器：特殊病史
呼吸系：长期咳嗽咯痰20余年气喘胸痛史
循环系：心悸肢浮肿史
消化系：嗳气返酸腹痛腹泻史年便干结时便出血
血液系：鼻出血齿龈出血皮肤出血瘀斑史
泌尿生殖系：尿频尿急尿痛血尿史
神精神系：头痛昏厥抽搐意识障碍精神错乱等病史
运动系：关节肿痛运动障碍史
外伤手术史：特殊病史
中毒药物敏史：特殊药物中毒病史患慢阻肺长期服氨茶碱缓释片头孢呋辛抗感染治疗中毒敏反应
新丰乡卫生院入院记录（二）
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001史： 生**烟酒嗜血吸虫疫水接触史未热性传染病患者接触时食前洗手惯
家族史： 家中父母弟姐妹等均健康显性遗传病史
体格检查
般状况 T378CP92min R24minBP14090mmhg发育正常营养般消瘦动体位表情淡漠慢性病容神志清楚答切题检查合作
皮肤 黄染弹性差汗颜面部手臂躯干部处老年斑出血点毛发分布正常
淋巴结 全身浅表淋巴结颌腹股沟部蚕豆淋巴结1质中压痛余异常
头部
头颅：畸形压痛疤痕发黑**分布均匀秃发
眼部：眉毛脱落倒睫两眼睑浮肿眼球突出运动角膜透明睑结膜球结膜轻度充血散乳头增生结膜黄染两侧瞳孔等圆光反应良视力异常
耳部 两侧耳廓畸形外耳道溃烂溢脓出血乳突压痛听力明显异常
鼻部 鼻翼扇动鼻塞流涕鼻中隔偏曲鼻窦区压痛
口腔 轻度口臭口唇红干疱疹齿列甚整齐牙齿咬合面舌面呈灰黑色龈肿胀出血溢脓舌红苔黄厚腻伸舌居中明显震颤口腔粘膜瘀斑咽扁桃体充血脓性分泌物
颈部 两侧称软压痛异常搏动静脉怒张未扪肿块气居中甲状腺肿结节 触痛震颤未闻血性杂音
胸部：
胸郭 稍呈桶状两侧称胸壁压痛三凹征
肺部 视诊：呼吸运动两侧相等软弱
触诊：语言震颤两侧称摩擦感
叩诊：两肺反响增强肺界肩胛角线第11肋间呼吸移动度5cm
听诊：呼吸急促张嘴呼吸呼吸音粗糙全肺闻干湿罗音干性
新丰乡卫生院入院记录（三）
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001 罗音
心脏 视诊：心尖搏动左侧第9肋间心前区隆起
触诊：心尖搏动明显增强
叩诊：心脏浊音界图锁骨中线距前正中线8cm
听诊：心率92min心律齐心音强P2>A2心尖部闻收缩期Ⅲ级杂音肺动脉瓣音区收缩期Ⅲ级杂音瓣音区异常心包摩擦音
心界叩诊 左cm 肋间 右cm
20 Ⅱ 25
30 Ⅲ 35
35 Ⅳ 60
Ⅴ 85
腹部 视诊：腹式呼吸均匀腹壁坦两侧称静脉曲张疱疹未见胃肠蠕动波异常搏动
触诊：腹壁柔软肌紧张压痛反跳痛肝右肋恰软压痛脾未触
叩诊：肝浊音界右第5肋间叩击痛右侧肋未触墨菲斯征阴性脾左肋未触麦氏点压痛全腹轻鼓音未触包块肠型全腹压痛反跳痛移动性浊音（）
听诊：肠鸣音较弱
外阴肛门 特殊
脊柱四肢脊柱畸形压痛肋脊角叩击痛四肢正常关节肿胀活动良肢浮肿静脉曲张溃疡趾间脱屑性皮损
神系 四肢感觉运动异常肱二头肌腱反射肱三角肌腱反射膝腱反射腱反射腹壁反射均引出两侧称巴彬斯奇克尼格征阴性
检验检查
血：Hb122gLRBC463×1012LWBC216×109LN489L461
尿：微黄尿二胆糖蛋白RBC1HP
粪：黄软成形沾液脓血
胸片：双肺纹理增纹理模糊双侧中部斑片状浸润阴影心影增
新丰乡卫生院入院记录（四）
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001专科记录
老年男
性农民患者2012年12月25日起咳嗽咳痰增次晨畏寒发热村卫生室测体温379C头痛较前加重伴全身适肌肉疼痛胸痛咳嗽痰粘易咯出呈白色量偶见少许血丝稍感咽痛鼻塞流涕3日加重院急诊测体温378℃消瘦体检咽峡稍充血颈静脉怒张呼吸急促张口呼吸呼吸音粗糙全肺闻干湿罗音干性罗音心尖搏动明显增强心率92min心律齐心音强P2>A2心尖部闻收缩期Ⅲ级杂音肺动脉瓣音区收缩期Ⅲ级杂音查血提示：WBC216×109LN489L461核左移血沉30mmh尿蛋白红细胞1HPX线胸片双侧中部见斑片状浸润阴影心影增呼吸道感染阿莫**抗菌治疗治疗20余年慢阻肺病史长期咳嗽咳痰常年服氨茶碱缓释片头孢呋辛抗感染治疗急诊室留观24h体温未见降收治入院
· 初步诊断： 1．慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
· 2．心功2级
· 医师：江社友
2013年01月01日
入院诊断：1．慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
· 2．心功2级
· 医师：江社友
· 2013年01月01日
黄 山 区 新 丰 乡 卫 生 院
病 程 记 录 续 页
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001首次病程录
记录时间：20130101 09：47
患者邢祥春男性78岁已婚农民**区新丰乡丰溪村5组咳嗽咳痰1周天加重3日20130101 08：30入院
病例特点：
1老年男性78岁老年男性农民患者2012年12月25日起咳嗽咳痰增次晨畏寒发热村卫生室测体温379C头痛较前加重伴全身适肌肉疼痛胸痛咳嗽痰粘易咯出呈白色量偶见少许血丝稍感咽痛鼻塞流涕3日加重
2查体：院急诊测体温378℃消瘦体检咽峡稍充血颈静脉怒张呼吸急促张口呼吸呼吸音粗糙全肺闻干湿罗音干性罗音心尖搏动明显增强心率92min心律齐心音强P2>A2心尖部闻收缩期Ⅲ级杂音肺动脉瓣音区收缩期Ⅲ级杂音查血提示：WBC216×109LN489L461核左移血沉30mmh尿蛋白红细胞1HPX线胸片双侧中部见斑片状浸润阴影心影增呼吸道感染阿莫**抗菌治疗治疗20余年慢阻肺病史长期咳嗽咳痰常年服氨茶碱缓释片头孢呋辛抗感染治疗
二诊断诊断：
慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染：①老年男性78岁②慢性支气炎病史20余年③慢性病程急性起病：患者7天前着凉引起咳嗽咳痰咳白色泡沫痰夜间重伴头痛头晕村卫生室治疗2天未见转进步诊治院诊门诊慢阻肺急性感染收住院④查体：T 378℃神志清楚查体合作双肺叩诊清音双肺呼吸音粗闻干湿性啰音心腹检查未见明显异常⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重支气分布见散点片状阴影血常规：WBC216×109LN489L461
三鉴诊断：1肺结核：咳嗽咳痰伴咯血时午低热盗汗等X线见肺结核性病变病符外2支气哮喘病史少年期发作病史发作时三凹征表现例符排
四诊疗计划：
1予科Ⅰ级护理
2予阿莫**克拉维酸钾24g静脉滴注bid血塞通改善微循环
3氨溴索等祛痰氨茶碱喘症治疗
五注意事项：
1加强护理进步完善检查明确诊断
2保持室安静保持病情绪稳定
3告知家属患者病情较重建议级医院进步检查明确诊断
医师签字：江社友
黄 山 区 新 丰 乡 卫 生 院
病 程 记 录 续 页
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001病程录
记录时间：20130103 14：30
日患者午请假回家14点左右服百草枯约250ml家发现立送院科抢救院时意识清楚血压稳呼吸急促口腔农药味道残留立予洗胃电话联系120急救中心约1530分钟洗胃液约20000ml洗出绿色胃液残留食物建议患者立转**市民医院（区医院电话通知）患者家属拒绝转院动放弃治疗院坚持洗胃约10分钟（洗胃液5000ml）患者家属联系车辆患者带回家中动出院
医师：江社友
新丰乡卫生院护理记录首页
姓名：邢祥春 床号：6床： 住院号2013001民族 汉 婚姻 已婚 文化程度 学 职业 农民
联系址 新丰乡丰溪村5组 联系电话
入院日期 2012119 入院诊断 1慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
入院方式：1车2轮椅3扶行4步行 4
史： 酗酒史
药物敏史：
T：378℃ P：92次分 R：24次分 BP：14090MMHG身高168 cm 体重 48 kg
神 智：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄
皮肤情况：正常异常 颜面躯干部处老年斑
口腔粘膜：正常异常 正常 义齿：
肢体活动：12活动受限3活动障碍 2
生活力：1理2部分理3完全理4盲5哑6失聪 3
饮食惯： 正常 特殊饮食：
睡 眠：正常异常 正常 药物辅助： 常年服氨茶碱头孢呋辛酯
便：1正常2腹泻3便秘4便失禁5 1
便：1正常2尿频3尿急4尿痛5尿失禁6尿潴留7 2
嗜 ： 疾病认知：1明确2明确 1
专科情况： ①老年男性78岁②慢性支气炎病史20余年③慢性病程急性起病：患者7天前着凉引起咳嗽咳痰咳白色泡沫痰夜间重伴头痛头晕村卫生室治疗2天未见转进步诊治院诊门诊慢阻肺收住院④查体：T 378℃神志清楚查体合作桶状胸双肺叩诊清清双肺呼吸音粗闻干湿性啰音心腹检查未见明显异常⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重支气分布见散点片状阴影血常规：WBC216×109LN489L461
护理措施： 1 密切监护：观察TPRBP记录24时液体出入量 监测血生化指标变化电解质血糖肾功血常规等观察颅脑体征变化监测器官损害床表现体征予低流量持续吸氧
2常规呼吸系敏感抗生素考虑泌尿系细菌敏感抗生素阿莫**克拉维酸钾 3 营养支持血活性物质应药物氨溴素氨茶碱等输液速度控制25滴分
签名：
**区新丰乡卫生院影诊断报告单
病姓名
邢祥春
性
男
年龄
78岁
病区号
1
病床号
6
B超号
住院号
13001
检查名称
腹部B超
摄片日期
20130101
检查部位
肝胆脾胰
检查方法
超声
检查见
肝胆脾胰正常回声
诊断意见
肝胆脾胰正常
报告医生
江社友
审核医生
盛磊
报告日期
20130101
审核日期
20130101
诊断报告仅供床医生参考
**区新丰乡卫生院影诊断报告单
病姓名
邢祥春
性
男
年龄
78岁
病区号
1
病床号
6
X线号
住院号
13001
检查名称
全胸片
摄片日期
20130101
检查部位
心肺
检查方法
X线检查
检查见
两肺纹理增重支气分布见散点片状阴影心影增常心胸＞50肋膈角锐利膈面光滑
诊断意见
1 肺部感染
2心脏增
报告医生
江社友
审核医生
盛磊
报告日期
20130101
审核日期
20130101
诊断报告仅供床医生参考
**区新丰乡卫生院心电图诊断报告单
病姓名
邢祥春
性
男
年龄
78岁
病区号
1
病床号
6
心电图号
住院号
13001
检查名称
心电图
检查日期
20130101
检查部位
心电图
检查方法
三道心电图
检查见
心室率96次∕分窦性心律偶发室性早搏stt改变
诊断意见
STT段改变提示心肌缺血样改变
报告医生
江社友
审核医生
盛磊
报告日期
20130101
审核日期
20130101
**区新丰乡卫生院检验诊断报告单
病姓名
邢祥春
性
男
年龄
78岁
病区号
1
病床号
6
检验号
住院号
13001
检查名称
血尿常规
检验日期
20130101
检查部位
末梢血
检查方法
动血球分析仪
动尿液分析仪
检查见
血：红细胞463×1012L血红蛋白122gL白细胞计数216×109L中性489淋巴461
尿常规：pr（）wbc（）尿糖（）
诊断意见
Wbc↑
报告医生
江社友
审核医生
盛磊
报告日期
20130101
审核日期
20130101
诊断报告仅供床医生参考
新丰乡卫生院档病历质量评定标准
项目
分值
欠缺容减分标准
减分
首页眉栏5分
1首页项必填某项空白填写全项减02分缺级医师签名代签名没处减05分填写错误项减12分
2缺传染病报标记减1分
3病理中项眉栏未规定填写处减02分
05
入
院
记
录
30
分
般信
息时
限1分
1般信息项目空白填写错误处减02分
2未规定时间完成入院记录减1分未注明时分处减1分
诉
5分
1诉冗长减1分描述欠准确减12分诊断代诉（确症状者外）减2分
2诉导致第诊断减12分诉完整（包括症状体征持续时间）减2分
病史
8分
1病史诉紧密结合减2分发病时间原诱记述清处减1分
2症状发生发展变化程（包括院外检查诊疗情况）描述清减3分
3缺次住院关鉴诊断重阴性症状体征减2分重造假减3分
4四史缺项减2分记录描述完全减115分
15
体检
6分
1生命体征四项缺项减05分般体检项目缺项减1分遗漏重系统检查减3分
2遗漏般阳性体征减1分遗漏重阳性体征诊断关阴性体征减3分
3遗漏专科检查情况减24分
1
诊断
8分
入院超72时入院诊断减5分诊断合理充分减3分诊断时减1分次诊断中重遗漏减1分诊断次排序减1分
签名
2分
初步诊断入院诊断级医师签名减1分级医师超48时审签减1分
病
程
记
录
33
分
首次病程记录5分
1首次病程记录非治医师值班医师书写减5分首次病程记录>8时减2分未规定注明记录时间减1分
2首次病程记录缺病历特点诊断必鉴诊断处理措施项减2分
05
签名时限3分
1日常病程记录未标明记录日期时间减1分缺记录者签名处减05分
2日常病程记录级医师未规定签名处减1分术前讨手术记录单记录者签名减2分手术记录单第助手书写手术医师签名减1分
3麻醉记录单麻醉医师签名减1分
4未规定时限完成种病程记录次减12分
病程
记录
25分
1病程记录应重点突出分析综合判断记录时记录容符合述求减3分
2重病情变化体征变化记录全描述清次减23分病理报告结果记录减2分重诊疗措施变更（包括医嘱）未记录减13分
3未记录合症相应处理措施减35分
4会诊时会诊记录全反映会诊医师意见减12分
5客观反映三级医师查房制度减58分缺级医师查房姓名技术力分析指导意见执行结果减23
6缺科副医师员持疑难病例讨记录手术前病历讨记录死亡病例讨记录项3分
7术前结容全减12分缺致残性手术前请示报告减5分
8患者拒绝医师达检查治疗病程记录中缺记录患者家属意见减3分
9手术医师第助手（手术医师应签名）书写手术记录符合求减13
10危重患者抢救记录减5分诊疗操作日记录减2分
111周床诊断未确诊时缺科讨记录减5分
12药合理处12分
13必备知情意书授权委托书减10分书写规范减510分
14病出院前24时治医师关出院容病程记录减2分
10
出院(死亡)录
5分
1未规定时限(24时)完成出院记录死亡记录减1分出院(死亡)记录缺项容全减1分缺级医师审核签名减1分
2未规定交代出院医嘱(包括患者家属交代注意事项等)减12分医师签名减2分
医嘱
5分
1医嘱取消时未红墨水笔标注取消字样签名次减1分未注明时分次减05分
2医嘱单缺医师签名录入者姓名执行时间执行者签名没处减05
3遗漏重医嘱(抢救记录抢救医嘱抢救时达医嘱未时记录病程中更改治疗记录更改治疗医嘱出院危重死亡医嘱等)项减13分
辅助检查
5分
1合理CTMRI超声升华等检查项减13分缺必辅助检查检查时缺项减13分影响诊断治疗减23分种辅助检查申请单缺送检日期医师签名减05分
2病历中已记录住院期间进行某项辅助检查结果某项检查结果报告单减12分
3种辅助检查报告单书写规范减2分粘贴整齐缺标记减05分
10
院感表
3分
1未填报(空表)减3分感染漏报减3分
2未时填表减01分
3医院感染病例原(细菌)未检减1分
1
护理文书
10分
护理文书质量评定标准予评分
4分
1字迹潦草难辨认跨格书写页三处错字减05分
2表述模糊明显病句标点错误没处减05分级医师修改病历未红笔未注明修改日期未签全名没处05分修改明显影响病历整洁减12分
3书写中出现错字未双划线画错字处减05分发现采刮粘涂贴等方法掩盖出原字迹处减3分
4未规范求书写外文没处减0205分
5项医疗文书未规定编页标识没处减05分种医疗文书排列错乱减05分
1
总分
925
病历等级
甲
评分签名
江社友
评分时间
201301
**区新丰乡卫生院时医嘱单
姓名：邢祥春 床号：6床 住院号：2013001
日期时间
医嘱容
医师签名
执行时间
执行签名
核签名
20130101
血常规
900
血糖
心电图
阿莫**皮试（）
全胸片
腹部B超
20130101
尿常规
900
30130101
血糖（餐2h）
930
20130101
Dxm5mg
静脉推
1000
20130103
洗胃
St
1450
20130103
动出院
15：45
**区新丰乡卫生院长期医嘱单
姓名：邢祥春 床号：6床 住院号：2013001
起始
医嘱容
医师签名
执行时间
执行
核
停 止
日期时间
日期时间
医师签名
20121031
科护理常规
930
201301
科Ⅰ级护理
陪客1
低盐饮食
头孢呋辛酯胶囊
2#BiD
氨溴素分散片
2#TiD
奥美拉唑胶囊
1#BiD
5GS250ml
静脉滴注
Qd
血塞通
09NS100
静脉滴注
Bid
阿莫**24
5GS100ml
静脉滴注
Qd
氨溴素30mg
氨茶碱缓释片
1# BiD
低流量吸氧
持续
20121012
滴速25滴分
930
201301
**区新丰乡卫生院
常规医疗意书
1． 愿**区新丰乡卫生院医院寻求保健医疗意接受该医疗机构实施种诊断检查治疗操作保健常规口腔保健治疗等医疗服务理解医疗医师护士医务员提供没关医疗服务效果保证
2． 明白非声明接受医疗服务者医疗机构治疗已完成述服务意书直效
3． 意接受全部诊治程中常规诊疗措施包括体格检查种化验检查影学检查药物治疗日常诊疗行
4． 保证实医师陈述病情诊疗保证配合医务员完成项检查治疗遵守医疗机构相关规章制度
5． 知道诊时应真实姓名果真实姓名放弃真实姓名权益应行承担引发良果
6． 明白签字接受医疗服务意意见成常规医疗意书
患者法定监护委托代理签名：
（需附效证件复印件授权文件）
日期： 20121031
见证：
见证该患者适员愿签署常规医疗意书
见证签名联系方式效身份证件号码：
日期：
新丰卫生院病危病重医患沟通告知书
尊敬患者家属患者法定监护授权委托： 您您家 邢祥春 现新丰乡卫生院 科6床住院治疗 目前诊断1 慢性阻塞性肺疾病 2 心功2级 医护员积极救治目前患者病情危重病情进步恶化时会出现种种危患者生命发症： 1 肺性脑病严重心律失常心功衰竭心肌梗死高血压危象
2 消化道出血导致出血性休克脑出血脑梗塞脑疝 3 感染中毒性休克敏性休克心源性休克弥漫性血凝血（DIC）器官功衰竭 4 糖尿病酮症酸中毒低血糖性昏迷高渗性昏迷 5 述情况旦发生会严重威胁患者生命医护员会全力抢救 根国法律规定抢救患者医生征您意情况救治工作需患者先采取抢救措施应急救治必需仪器设备治疗手段然履行告知义务请您予理解积极配合医院抢救治疗 您问题求请接通知动找医生解咨询请您留准确联系方式便医护员时您沟通 外限目前院技术设备条件足院医护员已全力救治患者存疾病原患者幸死亡请患者家属予理解院江社友医师次次建议患者家属患者转级医院进步诊疗关患者目前病情危重出现风险果医护员患者病情危重时进行救治措施医护员已详细告知解患者病情危重 （意意）医护员进行救治措施 （意意）药物进行救治发生切果行承担责 患者授权亲属签名 患者关系 联系电话： 签名 日期 年 月 日 医护员陈述： 已患者目前病情危重出现风险果医护员患者病情危重时进行救治措施患者家属患者法定监护授权委托详细告知告知患者家属转级医院进步检查明确诊断治疗措施
医护员签名 签名日期 年 月 日
公费
**区新丰乡卫生院
病案号： 2013001
劳保
医疗保险
费新农合★
姓名：邢祥春 性：男 出生：1935年4月15日 年龄：78岁 婚姻：丧偶
职业 农民 出生 ** 省(市) ** 县 民族 汉 国籍 中国
身份证号：34090119350415401X
工作单位址 **区新丰乡丰溪村5组
电话：
邮政编码 245719
户口址：**区新丰乡丰溪村5组
邮政编码 245719
联系姓名： 关系： 父子 址：**区新丰乡丰溪村5组 电话：
入院科：科 病室 6床 2013 年 01 月01 日入院时情况1危2急3般 1
转科情况 出院科：科 病室：6床 2013 年01 月 日 实际住院： 天
门(急)诊诊断：慢性阻塞性肺疾病
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病
入院确诊日期 20130101
出 院 诊 断
出院情况
ICD9
治愈
转
未愈
死亡
诊断 慢性阻塞性肺疾病
★
诊断 心功2级
★
发症(含术麻醉)
医院感染名称
病理诊断
损伤中毒外部素
手术日期
手术名称
麻醉
切口
手术医师
操作编码
病理诊断
药物敏
血型
抢救次数 成功次数 诊 1 12否 诊期限 尸检 12否
住院费总计(元) 床费 西药 中药 化验 输氧 输血 治疗 手术
接生 检查 示教病例 12否 病案质量 1甲2乙3丙
科
治医师
住院医师
实医师
编码员
新丰卫生院出院记录
姓名：邢祥春 床号：6床 住院号：2013001
入院日期：2013年1月1日 出院日期：2013年1月3日
入院诊断：1 慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
2心功2级
出院诊断：1 慢性阻塞性肺气肿伴肺部感染
2心功2级
3百草枯中毒（杀）
入院时情况：①老年男性78岁②慢性支气炎病史③慢性病程急性起病：患者7天前着凉引起咳嗽咳痰咳白色泡沫痰夜间重伴头痛头晕村卫生室治疗2天未见转进步诊治院诊门诊喘息性支气炎收住院④查体：T 378℃神志清楚查体合作双肺叩音清双肺呼吸音粗闻干湿性啰音心腹检查未见明显异常⑤辅助检查：胸透：两肺纹理增重支气分布见散点片状阴影血常规：WBC236*109 N489％ L461％
治疗情况：1常规抗感染采验性阿莫**克拉维酸钾24g静脉滴注日2次 2 血塞通400mg静脉滴注3 氨溴索等祛痰症治疗201301031445患者服百草枯约30分钟予洗胃建议转级医院
出院时情况：患者咳嗽气喘呼吸困难等症状体征略缓解患者2013010314点左右服百草枯约250ml家发现立送院科抢救院时意识清楚血压稳呼吸急促口腔农药味道残留立予洗胃电话联系
120急救中心约1530分钟洗胃液约20000ml洗出绿色胃液残留食物建议患者立转**市民医院（区医院电话通知）患者家属拒绝转院动放弃治疗院坚持洗胃约10分钟（洗胃液5000ml）患者家属联系车辆患者带回家中动出院
出院医嘱：
1立转级医院救治（遭拒）
2门诊诊
医师：江社友
2013年01月03日
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