病历书写理规定
()病历记录应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填剪贴医师应签全名
(二)病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
(三)门诊病历书写求：
1简明扼病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住挂号室填写诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历医师书写签字
2间隔时间久前次病种复诊病员般应初诊病员样写检查见诊断应写明初诊字样
3次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间
4请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
5邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字
6门诊病员需住院检查治疗时医师签写住院证病历写明住院原初步印象诊断
7门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
(四)住院病历书写求：
1新入院病员必须填写份完整病历容包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史生活史女病月史生育史体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见……等医师书写签字
2书写时力求详整齐准确求入院___时完成急诊应刻检查填写
3病历实医师负责填写住院医师审查签字做必补充修改住院医师写住院记录(入院志)实医师时住院医师填写病历治医师应审查修正签字
4次入院者应写次入院病历
5病员入院必须___时进行拟诊分析提出诊疗措施记病程记录
6病程记录(病程日志)包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计划进行检查提出意修改意见签字
7科全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊会诊医师填写记录签字
8手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录术总结均应详细填入病程记录附手术记录单
9移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填入病程记录
10决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字
11种检查回报单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
12出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划(条件医院应建立诊制度)治医师书写治医师审查签字死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
13中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容
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(二)病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
(三)门诊病历书写求：
1简明扼病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住挂号室填写诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历医师书写签字
2间隔时间久前次病种复诊病员般应初诊病员样写检查见诊断应写明初诊字样
3次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间
4请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
5邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字
6门诊病员需住院检查治疗时医师签写住院证病历写明住院原初步印象诊断
7门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
(四)住院病历书写求：
1新入院病员必须填写份完整病历容包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史生活史女病月史生育史体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见……等医师书写签字
2书写时力求详整齐准确求入院___时完成急诊应刻检查填写
3病历实医师负责填写住院医师审查签字做必补充修改住院医师写住院记录(入院志)实医师时住院医师填写病历治医师应审查修正签字
4次入院者应写次入院病历
5病员入院必须___时进行拟诊分析提出诊疗措施记病程记录
6病程记录(病程日志)包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计划进行检查提出意修改意见签字
7科全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊会诊医师填写记录签字
8手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录术总结均应详细填入病程记录附手术记录单
9移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填入病程记录
10决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字
11种检查回报单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
12出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划(条件医院应建立诊制度)治医师书写治医师审查签字死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
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