****市民医院
电子病历系统
技术方案书
海达软信息技术限公司
二零年十二月二十日
目 录
前 言 4
第部分 电子病历建设背景 5
第二部分 电子病历需求特点 6
第三部分 全结构化传统电子病历较 9
第四部分 电子病历理目标 11
第五部分 电子病历技术实现 12
第六部分 电子病历技术难点解决方案 15
61 病历编辑器问题 15
62 结构化存储问题 16
621 结构化电子病历定义 17
622 结构化电子病历数模型 18
623 结构化电子病历术语集 19
624 支持图文表格混排结构 19
625 结构化电子病历专科模板 19
626 支持电子病历查询统计数挖掘 20
627 电子病历数交换标准 20
63 快速录入问题 23
64 支持灵活表格操作 23
65 医学矢量图技术 24
66 病历质量监控容方法 25
第七部分 公司电子病历系统功介绍 33
71 公司电子病历系统特点优点 33
72 电子病历功结构图 50
第八部分 系统功模块介绍 52
第九部分 系统实施培训 57
第九部分 系统维护售服务 67
91 服务总 67
92 服务细 68
第十部分 系统配置求 70
第十部分 优势 72
前 言
着信息技术迅速发展国医院医院信息理信息系统已进行建设电子病历系统应运生医院医院身组织构架理模式业务特点理需求长远发展潜需求总结现医院信息化系统建设验正进行床信息系统建设完善床信息系统已成医院信息化建设重组成部分
第部分：介绍电子病历建设背景
第二部分：介绍电子病历需求特点
第三部分：介绍全结构化传统电子病历较
第四部分：介绍电子病历理目标
第五部分：介绍电子病历技术实现
第六部分：介绍电子病历技术难点解决方案
第七部分：介绍公司电子病历系统功特点
第八部分：介绍系统实施培训
第九部分：介绍系统维护售服务
第十部分：系统配置说明
名词定义：
CIS：clinic information system 床信息系统
HIS：hospital information system 医院信息系统
EMR：electric medical record 电子病历
DLL：dynamic link library 动态链接库
XML：extensive maker language 扩展标记语言支持网络传输种标记语言技术
第部分 电子病历建设背景
着信息技术迅速发展信息系统卫生医疗领域应已逐步深入层面医院床理患者信息享具重意义电子病历系统应运生已成医院信息化建设重组成部分
国外电子病历建设已成医院信息化核心2004年美国终生健康状况医疗保健信息基础建立国家健康信息体系预计未10年需投入2760亿美元2003年美国13医院电子病历建设2004年底增加602005年英国卫生部签署份期10年价值55亿英镑合支持发展电子病历网预约网处方PACS
目前国数医院停留医院理信息化初级阶段信息技术真正诊断手术中应少卫生部官员称国医疗信息化重点医院理信息化床理信息化
卫生部信息化工作领导组关士表示国医院十五期间电子病历新代医院信息系统Internet网络集成化医疗护理网络远程医学教育等方面加投资力度目标建立数字化医院数字化医院建立会中国目前收费中心医院信息系统走病中心床信息系统
卫生部2009年3月6号特发文求积极推进医院理电子病历重点医院信息化建设
电子病历实质医疗程全面信息化电子病历建设具实践意义：
1建立电子病历系统计算机应床发展需提高医疗工作效率质量
2提高医院理水加强环节理事前监测理改变传统终末式医疗理
3电子病历实现病诊疗信息享传递避免重复检查等节约医疗费开支
4电子病历宏观医疗理服务提供丰富原始数库指导理政策制定
综述电子病历系统建设项复杂系统工程涉技术法律许方面实践中断新技术通IT员医务员医院理者懈努力逐步形成集成化标准化智化结构化电子病历系统
第二部分 电子病历需求特点
电子病历（EMR）应床信息系统核心部分关病健康医护情况终身电子信息病完整集成信息电子病历仅信息载体电子化媒体化提供超越纸质病历服务功
病历医疗工作全面记录客观反映疾病病情检查诊断治疗转全程医务员医疗活动程中形成文字数图表影等资料机整合电子病历通计算机技术病病历汇集计算机中通计算机获病历关资料进行纳分析整理形成规范化信息提高医疗质量业务水床教学科研信息理提供帮助电子病历体解释计算机化病案系统称基计算机病记录电子病历涉医院方方面面具高度复杂性仅指静态病历信息包括提供相关服务简单纸质病历计算机化纸质病历相具更优点
电子病历系统具需求特点：
1病历容全面充分
电子病历简单纸质病历记载项容输入电脑通医院信息理系统（HIS）辅助检查系统科室信息汇集起时间点收集病床信息仅记录病史病程诊疗情况等记录CTMRI核医学超声等影图片声动态完成病中心信息集成医生时提取关信息医生快速全面解病病情
2提高病历病案理水
通电子病历系统明确职责落实具体提高医院病案质量理力通系统事前监测功效提醒督催医务员时质量完成病历书写工作
3病历书写更标准性规范性
现行纸质病历然统首页书写格式医疗文书书写规定书写意性医生写病历难统规范电子病历实施必须医学术语标准化前提电子病历疾病名称基格式医疗语传送方式图压缩等均制定统规病历中种基情况应设立统编码址编码职业编码家庭编码医疗设施编码等形成区国家国际标准病历书写达标准化规范化
4减轻书写强度提高工作效率
纸质病历完全医师手工书写完成繁重文字工作难免会出现天书情况世界卫生组织久前公布项统计数字6病发生错误治疗中医生字迹潦草护士病错误执行原电子病历类错误发生率降零
医生说天接治名患者日常工作中70时间手工书写病历通电子病历系统提供种规范化模板辅助工具帮助医生快速工整录入病历减轻医生手写劳动（手工书写份完整病历般需1～2时通电子病历提供模板书写病历需短短十分钟）医务员繁琐重复病历文书书写工作中解脱出集中精力关注病诊疗时通模板书写病历更加完整规范外医生更时间提高身业务水收治更患者提高医院济效益医疗水
5提高医疗纠纷举证力
病历具法律效力医学记录医疗事鉴定医疗纠纷争议提供医疗行事实法律书证遇法律纠纷时没书写容视没询问检查法院视失医院造成动甚损失通符合规范病历记录避免语义模糊书写潦草缺页漏项等问题减少出现会医院方面造成良影响避免错误举证倒置提供力法律仅维护医院医务员合法权益医院名誉济效益带益处
6辅助床诊断治疗
通常规治疗方案输入计算机电子病历辅助住院医生制定治疗计划医生治疗原定治疗计划出现相符时电子病历会发出报警提示医生确保医生病治疗方案正常实施够医生提供药咨询动检查药品配伍禁忌等等功助提高医生床水
7检索信息高效方便
病案室查询病历资料知道想纸质病历信息资料时必须先通查找索引找病住院号然搬运病历进行翻阅查询病病历时仅速度慢劳动强度信息够全面集中特数格式集中存储利快捷输入迅速检索查询调处理种诊疗信息床教学科研提供量集成资料利信息资源享交流时统计分析医院理全面资料提高病历利效率
8病历存储更简易
纸质病历保存必须足够空间规定保存期限时解决纸张磨损老化防潮防火防蛀等问题消耗量力物力电子病历效存储体系备份方案实现量存储实时存取统占空间保存容量永久保存
9实现信息传递资源享
医务员通计算机网络远程存取病病历时医院分钟甚秒钟数传需方医务员实现异远程会诊异访展开网疑难病例讨等提供快速便捷准确病资料急诊时电子病历中资料时查出显示医生面前缩短医生确诊时间抢救生命赢宝贵时间
10提高医政理力度
病历形成时医院通抽查方式全院病历进行理病历理全面效进行病出院病历进入病案室病案室病历终未质量理病案室工作员带繁重工作量通电子病历病历形成时病历形成进行实时监控电子病历通医院网络级医生医政理部门电脑反映医生药名称药剂量治疗程全部目然病病症变化检查治疗计划等实时监控形中成受益者病案室工作员终末质量理时需点击鼠标获病案质量情况降低病案室工作员劳动强度解决手工书写病历时床理老难问题
10突发性传染性疾病提供治疗资料
电子病历直接快速准确突发性传染性疾病提供治疗资料
第三部分 全结构化传统电子病历较
电子病历直医院信息系统重组成部分追求目标全结构化电子病历发展方
全结构化电子病历遵循SNOMED病历文容格式化成干元素组合医生繁重录入工作中解放出程度降低医生键盘输入需应鼠标完成病历书写减少医生写病历时间时通专业化模板设计提高病历书写质量科研资料提供精确查询利特然语言结构化技术病历信息转化知识逐渐形成医院知识库通结构化电子病历病史查体化验检查结果治疗方法预联系起分析出科学床路径提高医院整体诊疗水
目前国医院应较非结构化半结构化电子病历应中出现问题床医生工作带诸便非结构化半结构化电子病历全结构化电子病历区：
1非结构化电子病历全键盘录入首先基掌握计算机中文输入法字速度相较快般纯键盘录入约需半时医生天中80时间键盘录入病历病程浪费力资源没提供操作规范示例医疗专业术语没规范化标准法达病历规范化录入程中出现避免错误：笔误漏项字等录入完毕电脑没相关提示全工审阅疑加医生日工作量
2非结构化电子病历完整电子病历具集成性病历电子化起始病历文字编辑存储法提供电子病历相关服务：电子病历统计分析汇总相关查询科研文写作时资料查询工作带诸便法做精确查询
3数安全性保障医生忘记关闭工作站时均修改病历容没痕迹理法数追溯性作法律病历印出签医生姓名具法律效应结构化电子病历实现痕迹理电子签名技术实现电子病历纸化
非结构化(文型)电子病历全结构化电子病历点：
1word录入全键盘录入首先字熟练速度相较慢录入程中法进行保存录入完毕保存常出现录入文件丢失现象没提供操作规范示例医疗专业术语没规范化标准法达病历规范化 录入程中出现避免错误：笔误漏项字等录入完毕电脑法动病历进行审查病历质量法动审查评分评级
2病历电子化起始病历存储法提供电子病历相关服务：电子病历统计分析汇总相关查询科研医疗文献写作医院营决策提供等文容中意词组够作查询条件法量病案资料中查出具特征病历前瞻性回顾性统计分析尤回顾性更难查询
3法实现痕迹理电子签名具法律效应作法律没数加密存储数资料安全性法保障果医生病处理完毕忘记关闭医生工作站意修改增加容（病历病程医嘱）
4检验报告包括血尿便生化等医生工作站中见影检查图片（需院网站中查CTMRI）
5医嘱处理中科相关疾病入院般检查检验处理医嘱药没关药禁忌配伍禁忌提示没完整药品量提示详细药品信息开医嘱时太熟悉药物常常电话询问药房医生带便时浪费时间没诊疗模板新住院医生说没验药够合理应没作参考象非找病类似情况查医嘱样回述第二问题
6查体征单解病生命体征变化医生工作站中查护理记录
第四部分 电子病历理目标
1 医院理者医院理：目前数医院通HIS系统提供相关数报表医院整体进行分析数财物理核心基没医疗信息相关统计例：围绕病史体格检查诊断治疗方法手术方法检查手段预统计基零应全面服务架构（SOA）电子病历提供方面数报表医院理者根医疗信息统计数更科学医护员工作量工作效率工作质量进行评估科学整合分配医疗科研资料员工潜力程度发挥利医院限床位数提高床位周转提高门诊量医院提高济效益
2 提高医生病历书写速度：医生天接受位患者天中80时间书写入院病历病程记录出院记录医生繁重录入工作中解放出程度降低医生键盘输入需应鼠标完成病历书写减少医生写病历时间时通专业化模板设计提高病历书写质量
3 循证医学床中合理应力工具：利特然语言结构化技术病历信息转化知识逐渐形成医院知识库通结构化电子病历病史查体化验检查结果治疗方法预联系起分析出科学床路径提高医院整体诊疗水
4 医生工作站发挥优越性：实施全结构化电子病历医生工作站床应中医生带更方便
5 教学医院提供需：教学医院说医院希面服务架构（SOA）电子病历根专业教科书设计更训练医学生规范书写病历拓展疾病鉴诊断思路
6 科研提供量资料必备工具：面服务架构（SOA）电子病历基础做精确查询条件意设置医疗信息中意容均做查询条件医生通电子病历结构化医疗文书中容标准化字段形式存储数库中更方便时查询统计分析
7 流行病防治工作提供高效便捷：电子病历工具周边区患者病史诊疗程进行监控门诊访更方便样数进行统计分析指导流行病防治工作完成全面服务架构（SOA）电子病历通利特然语言结构化技术病历信息转化知识医生繁重录入工作中解放出程度降低医生键盘输入需应鼠标完成病历书写减少医生写病历时间时通专业化模板设计提高病历书写质量
第五部分 电子病历技术实现
电子病历系统满足述医疗法律理等方面需求技术实现存特殊求：
1电子病历结构化描述
病历电子化首先建立病历容结构化描述病历信息极复杂容结构首页医嘱类检查化验报告病程记录护理记录等等中结构化程度较高容量描述性容种类繁专科特点时医学断发展病历结构组成会断发生变化电子病历结构应够保留历史状态适应发展变化衡结构化化需求
病历里病历描述性文字拆分许业务含义分部分结构化部分结构化文字成元素元素进行分类汇总组成元素库例：诉中：腹部疼痛2日进行拆分腹部（身体部位）疼痛（症状）2（量词）日（时间单位）通元素库建立规范化医生词语提高整病历读性着元素库断扩充完善病历检索查询奠定坚实基础进步提高病历学术价值
2信息集成方法
类床信息系统电子病历信息源业务中心理某方面病信息电子病历强调病中心信息理服务（存储访问备份授权等）电子病历系统实现基厂商系统病中心信息集成保持电子病历系统相独立性稳定系统结构电子病历系统应具备开放集成框架够厂商专系统专信息结构相连接
3长期存储体系
提供纸张病案库病历信息长期存储电子病历系统基功需建立病历数长期存储理体系长期存储系统解决病历数脱离业务数库保持结构问题允许时期类数采结构理系统应够支持病信息累积式增加支持病历数备份迁移
4安全访问控制
病历安全涉病历容原始完整性保障病历访问控制否认性病历原始完整性指进入电子病历系统中病历容会修改者修改够系统发现病历访问控制指病历容会未授权户访问保护病隐私访问控制应够病病历容分类进行授权否认性指医生否认做医疗行
5病历访问服务
访问服务两种类型种终户提供基WEB方式浏览服务开发WEB服务器负责提供病历浏览程交互导航服务种电子病历应开发提供病历容访问台提供标准化访问接口实现类病历提取服务
6结构化半结构化编辑录入
确定病历结构基础针病历中描述性容定义结构化编辑器够实现病历结构框架容导航支持文录入允许户定义专科病历求交互式模板
建立种电子检验检查申请单收费项目规范标准
7模板电子病历中应方式途径规范
电子病历更深层次研究建立种电子病历模板模版解决录入问题模版解决电子病历手工录入关键性技术手段问题解决般特殊体群体规律例外关系
电子病历模板建立赖床路径研究床知识库建立果病建立床路径电子化方法系统预先定义模板辅助医生治疗程时准确床知识库效信息化手段帮助效医生减少医疗差错提高医疗质量
第六部分 电子病历技术难点解决方案
电子病历国发展应已十年十年中国电子病历研发推广程中积累宝贵验走少弯路总体前逐步推进令欣慰两年医院电子病历认识重视程度逐步提高电子病历应环境逐步改善电子病历市场前景愈发市场涌现批事电子病历研发推广企业
然市场真正做错电子病历产品屈指数里面研发者深厚医学专业背景外电子病历较高技术门槛素电子病历系统传统HIS系统传统HIS系统研发没什纯技术门槛握业务流程充分考虑系统扩展性易性稳定性维护性研发出HIS系统应该起市场检验错系统电子病历系统然独特性研发者技术力验求相高需解决技术难题较提高电子病历系统准入门槛
总结点业界公认电子病历研发程中遇重点难点问题：
61 病历编辑器问题
众周知编辑器技术电子病历系统中重点难点电子病历系统核心技术功否强直接关系电子病历系统成败病历书写程中支持医学术语结构化存储支持描述语言书写时支持图文混排表格操作等现书写工具难完成述求
解决方案：研发套电子病历专编辑器
系统中嵌入病历编辑器历时五年时间独立研发知识产权仿Word模式病历专编辑器界面友操作方便见仅实现Word常编辑功时实现病历中医学术语结构化存储：
l 支持文字项设置：设置颜色设置字体设置粗体斜体标划线删线划线等设置
l 支持段落居中居左居右两端齐设置
l 支持文档列表编号缩进动换行行间距段落背景颜色设置
l 支持表格操作：拆分合单元格删行删列添加行添加列等
l 支持插入图片
l 支持格式刷
l 支持页眉页脚设置
62 结构化存储问题
结构化电子病历：指医学信息学角度然语言方式录入医疗文书医学术语求进行结构化分析语义结构终关系型结构方式保存数库中
结构化电子病历称真正意义电子病历样病历非结构化文病历医学数处理程中法采关系型计算方法医学数进行整合计算电子病历衍生功床路径（Clinical Pathway）数基础法病历中医学信息做检索统计分析
结构化电子病历特点优势
结构化电子病历数处理代电子病历（非结构化电子病历：NonStructured EMR）质区非结构化电子病历系统中表格式数外医疗文书文方式保存数库中文包括plain text带格式文着XML技术出现非结构化电子病历XML方式保存数结构化电子病历非结构化电子病历显著区里呢？
621 结构化电子病历定义
结构化电子病历指医学信息学角度然语言方式录入医疗文书医学术语求进行结构化分析语义结构终关系型(面象)结构方式保存数库中
医学信息学关心医学术语关系型(面象)结构方式保存数库中医学数处理程中采关系型(面象)计算方法医学数进行整合计算电子病历衍生功床路径（Clinical Pathway）非常数基础
结构化电子病历关系型(面象)结构保存数库中元数包含种数类型表示时间datetime类型表示长度体积float类型甚定义数类型样期数挖掘分析模型中仅会医学术语（Measures）发病周期肿瘤等包括度量医学术语指标值时间尺寸等样根实际需构建数挖掘立方体（CUBE）床数分析挖掘
例1：果描述胸部疼痛3日’病症句子词语类划分胸部’（名词）疼痛’（动词行短语）3’（数词）日’（单位名词）4部分胸部’句话中描述身体部位’元素疼痛’描述症状’元素3’数值’元素日’时间单位’元素图12示应该相应元素分类中找元素（假设元素已定义）
样序组成复合元素{身体部位}{常规症状}{数字}{时间单位}’然该复杂元素添加病历模板中该病历模板时选择填写相应项效果图13：
图 13
选择红色框词语{数字}位置填写3’（位置输入数字数点）组成需语句然您组成头部红肿28时’等语句果添加两样复杂元素病历模板中组成胸部疼痛3日头部红肿28时’句子样避免词意性数收集研究提供方便
622 结构化电子病历数模型
前述结构化电子病历需然语言方式录入医疗文书医学信息学求进行结构化结构化显然医学问题非计算机问题SNOMED CT®国际
广泛认术语标准SNOMED CT®作电子病历结构化数模型行
SNOMED术语分十（新应该18）层次（hierarchies）数模型映射SNOMED层次医学术语应结构化方式保存数库中
述数模型中应进行扩充兼容中医术语结构化求
623 结构化电子病历术语集
SNOMED CT®美国英国倡导标准术语集化程中会遇问题国电子病历方面户选择SNOMED术语方面应方便医院户根求扩充修改已术语集
624 支持图文表格混排结构
电子病历编辑器应支持图文表格混排结构混排应支持两种方式：嵌入型四周型图文表格信息应LISPACS等系统识继续回传医生工作站
625 结构化电子病历专科模板
应根医院科室需建立专科模板该模板应采结构化电子病历致数模型——面象结构化模板模板应根需设置层次示：
病历模板
病历子模板
嵌入式象
元数
中元数拆分SNOMED术语象嵌入式象元数组成通常维度元数组成元数嵌入式象进行组合形成病历子模板病历子模板组成病历模板
举例描述述模板结构层次
1）定义元数
定义症状元数解剖学部位元数时间元数等
2）组成嵌入式象
抽取元数组成嵌入式象肺部描述嵌入式象（包含图片资料）
3）组成病历子模板
抽取已定义嵌入式象元数组成病历子模板现病史
4）组成病历模板
已定义病历子模板进行组合形成病历模板入院记录
科室病历模板安排患者发症具体情况模板进行合拆分满足床医疗需
卫生局等医疗卫生部门应述专科模板定期进行证公布提高区病历模板质量进提升区医疗水
626 支持电子病历查询统计数挖掘
根床需电子病历模板层次结构进行查询元数级根数类型进行操作符运算查询速度应满足OLTP系统运行求
627 电子病历数交换标准
电子病历医院中系统数交换必然必须注意数交换双意味着仅仅电子病历需读取HIS系统数进行更新HIS系统必须读取电子病历数进行更新单方面改造电子病历足达电子病历系统建设目达电子病历系统建设目应包含HIS系统改造制定广泛接受标准电子病历系统系统互联基求
HL7组织已发布HL7 Version 3版该标准支持现流XMLweb service技术建议该标准作化标准重参考
解决方案：系统中通引入元素概念实现病历中医学术语进行结构化处理元素分简单元素复杂元素简单元素分单选类元素选类元素编辑框类元素等选择类元素设置读属性必选属性等编辑框类元素仅设置读属性必填属性设置数值范围样复杂元素设置属性通病历文档中元素进行设定绝数容通简单鼠标点击实现仅够节省量录入时间够起规范医学词语作提高病历质量水
术语解释：
1 元素：病历中相独立业务含义医学术语集合示诉中医学术语拆分种元素：
2 简单元素：病历中划分业务含义术语集示症状部位常见症状等
l 单选类元素：元素项列表中选择元素项：图示元素症状部位中头部腹部背部中选择元素项
l 选类元素：元素项列表中选择元素项图示病史选类简单元素中选择元素项
l 编辑框类元素：编辑框类元素中输入文字数值等文类容
3 复杂元素：种类型简单元素普通文组成业务 含义元素示{吸烟史}复杂元素：
4 元素属性：
l 必填属性：设置该属性该元素文档中删属性科室必须做专科检查通该属性避免漏检漏查漏写
l 读属性：设置该属性选择类元素中允许输入文字属性规范医生词语：发育情况单选元素设置该属性发育正常发育良发育中等发育良等选项中选择需描述
l 数值范围：数值型编辑类元素设置值范围输入超出范围数值系统会动提示输入值超范围：体温元素果值超出42°C系统提示错误
63 快速录入问题
病历书写程中通调模板实现提高输入效率模板万（涵盖病例）病例相会千篇律求必选助手工选择模板进行修改补充完成病历编辑工作部分工作量病历书写程中工作量提高部分工作效率成务急
解决方案：研发基电子病历书写专医学输入法
系统中集成套研发基结构化电子病历专医学输入法该输入法中仅集成十万条常见词组集成万条医学专词组短语更重开创性解决病历书写程中动医学专业术语进行结构化处理存储业界公认难题
64 支持灵活表格操作
表格病历中应非常广泛甚专科病历中完全采表格作病历格式排版（：通常说表格病历）求电子病历表格操作简单灵活功强够满足病历书写程中表格操作特殊求
解决方案：病历中支持插入表格通设置表格属性完成种常见表格操作
病历编辑器中嵌入强表格操作功：
l 支持增加行增加列删行删列操作
l 支持单元格合拆分操作
l 支持设置表格单元格边框类型宽度颜色显示否等
l 支持表头页面重复
l 支持表格中插入图片
l 支持表格中插入元素实现表格中病历容进行结构化处理
65 医学矢量图技术
国现电子病历系统中插入医学图片数非矢量化图片通常做法先图形编辑工具插入图片绘制然普通图片格式（：JPGBMP等）插入病历编辑器中类图片法修改重复利发现误重新绘制费时费力操作性差
解决方案：病历编辑器中嵌入套医学专矢量化医学图片编辑工具
系统中嵌入套行研发矢量化医学图片编辑工具该工具轻易举完成种医学图片绘制保存病历中图片格式矢量化图片修改变非常简单时系统中集成医学矢量图片库中存储科室常医学图片通调该图库中图片实现医学图片重复利提高医学图片绘制工作效率
66 病历质量监控容方法
（）时限质量监控
病历书写时限指完成病历书写容规定时间范围评价病历书写时否根时限质量病历书写时限质量反映医师病病情时观察时分析时处置等医疗行反映病病情动态变化程评价医疗环节质量关键容
1时限质量监控指标体系
制定时限质量监控指标体系：卫生部国家中医药理局颁布病历书写基规范标准采病历书写基规范规定16方面二突出充分体现三级医疗查房手术医疗工作记录关键点确定31项监控指标详见表1时限监控指标体系
2时限质量监控指标体系应说明
种记录间错综复杂横交错存着唯关系优先关系等关系代关系列关系等级关系电子病历系统原采逻辑关系判断方法动判复杂关系中准确找出适合记录规定时限应者漏项写时忙乱
①首次病程记录首次级医师查房记录抢救记录手术记录转科记录转入记录交班记录接班记录出院记录死亡记录均属唯记录必须单独完成记录等代
②时间段级医师查房记录代唯记录外记录
③时间段项病程记录均等次日常病程记录
④交（接）班记录转科记录代阶段结
⑤抢救记录代唯记录外记录
⑥首次病程记录代期病重病危病程记录
⑦术病程记录代唯记录外记录
⑧术病程记录抢救记录转科记录转入记录交班记录接班记录时存时相互代应分记录
（二）容质量监控
病历书写容监控反映病历书写项目否完整重动监控规定书写项目进行监控容写专家评价容监控实质解决容形式监控问题通种形式监控提醒医师应完成记录辅助医师减少医疗缺陷发生提高医疗质量
1容质量监控指标体系
制定容监控指标体系：卫生部国家中医药理局颁布病历书写基规范标准二突出充分体现三级医疗查房手术医疗工作记录关键点确定29项监控指标详见表2容质量监控指标体系
2容质量监控指标应说明
病病情复杂变相病程记录容变电子病历系统判断病历书写容否全面准确：医嘱提示病病情处状况容质量监控准确医嘱首先准确说医师医嘱定符合病情二5条原
①容监控包括入院体检24入出院死亡病
②书写病程记录时必须号入座选择指引栏提供相应项目书写否监控准确：新入院病写首次级医师查房记录必须选择指引栏提供首次级医师查房记录书写正确统计选择级医师查房记录术级医师查房记录定义记录否系统认没写首次级医师查房记录类推
③诊断分析记录药分析记录疗效分析记录分作次病程记录单列作副标题突出诊断药疗效分析病程记录中重位病程记录更针性减少病程记录中流水帐现象通书写分析记录助提醒书写者早明确诊断合理药物客观评价疗效次病程记录书写结构细化床病例研究时方便相关容检索奠定基础
④诊断分析记录药分析记录疗效分析记录住院＞3天病进行监控统计
⑤住院≤3天病进行住院志住院志级医师审签首次病程记录首次级医师查房记录离院记录手术病增加术前结手术记录术日记录监控统计
（三）病历评分
1．病历等级划分标准
≥90分甲级病历<90～75分乙级病历≤75分丙级病历
2．评分数学模型Q T×06 + C×04
中 Q份病历总分
T时限质量分
C容质量分
n 100
T Σ(100 xj ——)
i1 xi
n 100
CΣ(100 yj ——)
j1 yi
n 100 n 100
Q Σ(100 – xj×——)×06 + Σ(100 yj×——)×04
i1 xi j1 yi
中 100分值
xi病程记录时限监控应记次数
100
—— 病程记录时限应记次数均分值分值应≥5
xi
xj病程记录时限监控超时次数
yi 病程记录容监控应记次数
100
—— 病程记录容应记次数均分值分值应≥5
yi
yj 病程记录容监控超时次数
例：某病次住院规定监控时限记录25次项记录均分5分（低少5分）中2项记录超标准该病历时限质量分扣10分时限分数90分规定容监控记录10次项记录均分10分中1项记录超标准该病历容质量分扣10分容分数90分中时限质量分54分（占60）容质量分36分（占40）份病历总分90分甲级病历
容类
项目名称
标准时限
住院志
住院志
病入科24时
*住院志级医生审签
病入科48时
*诊断
病入科72时
*诊断级医生审签
病入科96时
首次病程
首次病程记录
病入科8时
级医生首次查房记录
病入科48时
日 常 病 程
病情稳定病程记录
病住院72时
慢性病病情稳定病程记录
病住院120时
*级医师日常查房记录
病住院120时
病重病程记录
医嘱达48时
*病重病级医师查房记录
医嘱达72时
病危病程记录
医嘱达24时
*病危病级医师查房记录
医嘱达24时
转科记录
转入记录
医嘱达24时
医嘱达24时
交班记录
接班记录
医嘱达24时
接班24时
阶段结
入科720时
抢救记录
抢救结束6时
*抢救记录级医生审签
抢救结束24时
手术病程
手术记录
次术24时
术日记录
次术24时
术次日记录
次术48时
术第3日记录
次术72时
术第4日记录
次术96时
*术级医师查房记录
次术72时
离院记录
死亡记录
死亡24时
*死亡记录级医生审签
死亡24时
*死亡讨记录
死亡168时
出院记录
出院24时
*记录级医生审签
出院24时
注：1带*项目提示扣分2手术病历［］标准计分
表1时限质量监控指标体系
类名称
项目名称
住院志
住院志
住院志级医师审签
首次病程
首次病程记录
首次级医师查房记录
日 常 病 程
诊断分析记录
疗效分析记录
药分析记录
交班记录
接班记录
转科记录
转入记录
阶段结
病重病程记录
病重级医师查房记录
病危病程记录
病危级医师查房记录
疑难病例讨记录
抢救记录
抢救记录级医师审签
手 术 病 程
术前结
手术记录
术日记录
术次日记录
术级医师查房记录
离 院 记 录
死亡记录
死亡记录级医师审签
死亡讨记录
出院记录
出院记录级医师审签
表2容质量监控指标体系
第七部分 公司电子病历系统功介绍
71 公司电子病历系统特点优点
公司国早致力结构化电子病历系统研发公司项技术处国领先水中电子病历系统核心技术——病历编辑器技术国处绝领先位时医学专输入法技术医学矢量化图形处理技术更国独结构化技术国流外目前国唯款兼容word格式文档电子病历系统
优秀产品完善服务良口碑激烈市场竞争中破浪前进希电子病历系统您床信息化建设份绵薄力
1 研发强技术支撑完全知识产权
公司 2001 年开始致力电子病历系统研发前已历时六年国早起步事电子病历系统研发公司六年里仅电子病历核心技术——电子病历专编辑器研发持续三年久期间仅聘请协医院解放军总医院（ 301 医院）北京军区总医院安贞医院等国流医院专家教授作技术业务顾问卫生部信息统计中心关领导指导产品提出许宝贵建议表示衷心感谢
2 仿Word见界面风格直观简单易学易
众周知编辑器技术电子病历系统中重点难点电子病历系统核心技术功否强直接关系电子病历系统成败病历书写程中支持医学术语结构化存储支持描述语言书写时支持图文混排表格操作等现书写工具难完成述求
解决方案：研发套仿Word模式电子病历专编辑器
公司电子病历系统中嵌入病历编辑器历时三年时间独立研发知识产权仿Word模式病历专编辑器界面友操作方便见仅实现Word常编辑功时实现病历中医学术语结构化存储：
l 支持文字项设置：设置颜色设置字体设置粗体斜体标划线删线划线等设置
l 支持段落居中居左居右两端齐设置
l 支持文档列表编号缩进动换行行间距段落背景颜色设置
l 支持表格操作：拆分合单元格删行删列添加行添加列等
l 支持插入图片
l 支持格式刷
l 支持页眉页脚设置
3 真正结构化电子病历系统
结构化电子病历：指医学信息学角度然语言方式录入医疗文书医学术语求进行结构化分析语义结构终关系型结构方式保存数库中
结构化电子病历称真正意义电子病历样病历非结构化文病历医学数处理程中法采关系型计算方法医学数进行整合计算电子病历衍生功床路径（Clinical Pathway）数基础法病历中医学信息做检索统计分析
解决方案：系统中通引入元素概念实现病历中医学术语进行结构化处理元素分简单元素复杂元素简单元素分单选类元素选类元素编辑框类元素等选择类元素设置读属性必选属性等编辑框类元素仅设置读属性必填属性设置数值范围样复杂元素设置属性通病历文档中元素进行设定绝数容通简单鼠标点击实现仅够节省量录入时间够起规范医学词语作提高病历质量水
术语解释：
5 元素：病历中相独立业务含义医学术语集合示诉中医学术语拆分种元素：
6 简单元素：病历中划分业务含义术语集示症状部位常见症状等
l 单选类元素：元素项列表中选择元素项：图示元素症状部位中头部腹部背部中选择元素项
l 选类元素：元素项列表中选择元素项图示病史选类简单元素中选择元素项
l 编辑框类元素：编辑框类元素中输入文字数值等文类容
7 复杂元素：种类型简单元素普通文组成业务 含义元素示{吸烟史}复杂元素：
8 元素属性：
l 必填属性：设置该属性该元素文档中删属性科室必须做专科检查通该属性避免漏检漏查漏写
l 读属性：设置该属性选择类元素中允许输入文字属性规范医生词语：发育情况单选元素设置该属性发育正常发育良发育中等发育良等选项中选择需描述
l 数值范围：数值型编辑类元素设置值范围输入超出范围数值系统会动提示输入值超范围：体温元素果值超出42°C系统提示错误
4 直观元素选择模式快速完成病历
绝数容通简单鼠标点击实现节省量录入时间默认元素黑色修改元素超正常值范围元素红色显示快速获取出患者病情特点
5 务动提示时预警提醒效避免病历文档缺写漏写
6 独医学专输入法技术仅幅度提高输入速度时动进行结构化存储
病历书写程中通调模板实现提高输入效率模板万（涵盖病例）病例相会千篇律求必选助手工选择模板进行修改补充完成病历编辑工作方面般病历书写模式病历结构化率病历录入效率相互矛盾结合体提高病历书写效率牺牲病历结构化率作代价提高医生工作效率保证病历结构化率成务急
解决方案：研发基电子病历书写专医学输入法
电子病历系统中集成套研发基结构化电子病历专医学输入法该输入法中仅集成十万条常见词组集成万条医学专词组短语更重开创性解决病历书写程中动医学专业术语进行结构化处理存储业界公认难题
7 支持种格式医学公式表达式类公式描述困难
8 强图形表格操作功制作表格病历轻易举
表格技术电子病历编辑器中难解决技术目前国支持表格操作电子病历系统说凤毛麟角然表格病历中应非常广泛甚专科病历中完全采表格作病历格式排版（：通常说表格病历）求电子病历表格操作简单稳定灵活功强够满足病历书写程中表格操作特殊求
病历编辑器中嵌入强表格操作功：
l 支持增加行增加列删行删列操作
l 支持单元格合拆分操作
l 支持设置表格单元格边框类型宽度颜色显示否等
l 支持表头页面重复
l 支持表格跨页
l 支持表格中插入图片
l 支持表格中插入元素实现表格中病历容进行结构化处理
9 数锁定签入签出机制避免时操作文档
编辑文档时文档设置成锁定模式防止员时编辑文档
10 丰富医学图片库强医学失量图编辑器医学简图绘制效率倍增
国现电子病历系统中插入医学图片数非矢量化图片通常做法先图形编辑工具（类似windows附件里带画图工具）插入图片绘制然普通图片格式（：JPGBMP等）插入病历编辑器中类图片法修改重复利发现误重新绘制费时费力操作性差
解决方案：病历编辑器中嵌入套医学专矢量化医学图片编辑工具
系统中嵌入套行研发矢量化医学图片编辑工具该工具轻易举完成种医学图片绘制保存病历中图片格式矢量化图片修改变非常简单时系统中集成医学矢量图片库中存储科室常医学图片通调该图库中图片实现医学图片重复利提高医学图片绘制工作效率
11 病历质量动检查源头杜绝缺陷病历产生
12 病历容致性检查效避免医疗事
医护员书写病历程中时常会出现前描述致问题（例：药物敏史婴性等）极易出现医疗事电子病历系统会动检查出前描述致方提醒医护员避免医疗事发生
13 灵活病历复制控制快速该患者文档中快速提取容防止外部复制粘贴病历文档
14 支持病历连续选择区域印保障病历输出时性
l 支持病历连续重新印
l 支持印选定区域文
l 支持病历双面印（充分考虑文件夹左侧顶端情况）
15 丰富规范类模板库
l 全面规范类元素库（简单元素库复杂元素库）
l 综合国家中型医院专家模板库
l 存储种诊疗计划治疗方案模板库
l 支持性选择相应模板
l 支持胞胎病历模板
16 支持三级检诊级医生修改痕迹保留保证病历真实性严肃性
17 引入消息机制病历书写程进行全程实时监控
系统中引入消息处理机制通病历质量监控台实时监控科室病历完成质量缺陷病历发消息方式通知病历书写者督促时予改正动记录修改反馈信息
18 类护理记录模板三测单绘制
19 支持种媒体文件（：声音图影动画等文件）附件方式附加文档中
系统中附件方式嵌入种格式媒体文件（：种图图片影文件等记录CTMRI核医学超声等影图片查房录音声等动态信息）集成文件播放器样采集出类医学图影资料轻松回放
20 支持电子病历结构化查询检索
根设置检索条件病历库中结构化信息进行检索检索出符合求病历展示某患者病历信息样医生目然解该患者历次病历资料医生决策起良辅助作时进行种医学类统计分析床科学研究获宝贵资料
21 支持HISPACSLISRIS等系统缝接入
22 电子病历线阅病历资源充分享
23 提供药品资料快速检索常见疾病诊疗规范
24 重安全机制
重安全验证
采数库级户级两级安全访问控制效阻止非法户数访问
病历数保存时采加密压缩方式存储效保证病历数安全性
尖端数加密技术
采目前国际尖端金融证券业广泛采32位长度非称加密算法病历数更加安全
灵活权限设置
通灵活权限设置系统中种角色分配相应权限户根属角色够进入相应模块进行权限赋予项操作样保证级户操作需求保证低级户发高级户数资料
文档锁定机制
份病历医生完成文档锁定机制效保护医生写病历容医生修改文档锁定机制整文档进行锁定文档中某段落进行锁定锁定文档系统允许做编辑修改非锁定者解锁定
数动备份机制
系统提供安全数动备份机制样系统理员手工备份数设定某时间点系统行备份数整系统运行更加安全
25 数动保存机制
系统提供病历文档动保存机制数库服务器网络发生障时动侦测提示户未保存病历文档暂时存放硬盘系统修复重新传数库服务器保证病历文档完整性
26 级存储机制
系统提供级存储机制仅够医院数库服务器中存储通局域网传区域数中心存储时支持病历文档客户端存储
27 国际标准支持
系统设计完全符合床医学方面HL7国际接口标准导出符合国际接口标准Xml数存储格式时DOCPDF格式导出便日病历导出系统接
72 电子病历功结构图
面病房床医生实现医生日常书写病历电子化需求动制作相关医疗图形表格容提高病案书写规范
电子病历功结构图：
模块功：
（1）入院记录住院志模块住院志书写印功
（2）病程记录模块病程记录书写印功
（3）记录模块病程记录连续编排记录某特殊记录书写手术记录产科某特殊求记录
（4）诊疗申请模块诊疗申请单书写印功
（5）知情文件模块知情意书书写印功
（6）医疗图形编辑模块患者手术部位切口进行图形描述
时进行实时监控错误记录时间限制提示等功提高住院医生日常工作效率病案书写质量
第八部分 系统功模块介绍
1住院医生工作站
编号
功名称
具体容
结构化病历
采元素概念病历容进行结构化分析存储
格式化容定制够实现知识索引功
支持定制印格式功支持套续
1
患者信息动提取
患者信息（姓名性年龄婚姻等信息动提取病历中）
2
病历结构化录入印
包括诉现病史史（系统回顾）史家族史月史婚育史全科体查专科体查初步诊断诊疗计划等
定义病历文档中关键字（删文字）
定义病历文档中类元素熟悉（读属性必填属性效值范围正常值范围等）
支持插入表格图片矢量图
支持插入种医学表达式医学公式（：月史龋齿位置胎心等）
支持缺陷文档智提示（漏填漏写超范围）
支持病历逻辑纠错功（：男性月史女性前列腺检查等）
直接病历容前致性检查（：婴性敏史血型等）
支持文档间元素容刷新绑定
3
类模板维护理
模板分全院级模板科室级模板全院级模板医务科负责维护科室级模板科室医生负责维护时提供类模板库：
入院记录
首次病程记录
日常病程记录
级医生首次查房记录
级医师日常查房记录
疑难病例讨记录
交（接）班记录
转入（出）记录
阶段结
抢救记录
会诊记录
术前结
术前讨
麻醉记录
手术申请
手术记录
术病程记录（三天）
级医师术查房记录
24时入出院记录
24时入院死亡记录
死亡病例讨记录
种知情意书
医患沟通记录
出院记录
死亡记录
种检查申请记录
4
病程录结构化录入印
根病历动生成首次病程
提供模板录入病程包括死亡结查房等
5
时限检查务提示
根病历应完成时间生成实效发布务模式督促医师时完成病历书写
6
结构化护理记录
查阅护士工作站护理记录体温单
7
出院记录动生成印
根前面病历文档动生成出院记录
8
动生成首页
动生成首页印
9
屏蔽非法复制粘贴
患者病历复制粘贴患者病历允许复制粘贴屏蔽外部复制粘贴
10
文档锁定签入迁出
避免时操作文档
11
住院诊断
标准ICD10疾病
12
手术记录结构化录入印
动生成手术知情意书
半动生成术前结
全结构化手术记录
13
结构化报告系统
生成全结构化标准检查检验报告
14
专医学输入法
提高医生录入效率支持病历录入程中进行动结构化处理
15
常语剪贴板
方便医护员录入病历
16
动冻结病历
超时文档进行动冻结
17
实进修医生书写病历理
实进修医生病历必须医师签字作正式病历文档
安全解决方案
18
痕迹系统
支持三级检诊机病历三级审核
真实记录病历修改历史
支持限级痕迹保存
支持较
19
维权限系统
根角色点时间三种条件改变实现权限控制权限控制包括应功权限控制包括功范围权限控制（病历浏览修改范围控制）
20
VIP患者理
VIP患者病历采级权限控制防止非法调阅
2住院护士工作站
编号
功名称
具体容
1
病理
够病出入院床位病区等进行理
2
护理记录
包括全结构化护理计划单全结构化护理记录（普通特护）等
3
类护理模板维护理
模板分全院级模板科室级模板全院级模板护理部负责维护科室级模板科室护士负责维护时提供类护理模板库
3
生命体征记录
录入印包括体温脉搏曲线图血压出入量等等生命体征图示化
3病历质控工作站
编号
功名称
具体容
1
病历监控
够院患者病历文档进行实施监控问题缺陷文档消息方式提示病历书写者予改正
2
超时提示
根实效设置应完成未完成文档动提示督促医生时完成病历文档书写
3
病历缺陷统计分析
时间段统计科室病历缺陷类型缺陷排名督促科室针性改进病历书写工作
4病历阅工作站
编号
功名称
具体容
1
电子病历阅
线审批电子病历阅申请
2
纸质病历阅
理纸质病历阅
3
病历阅统计
科室员统计病历阅信息
5病历检索统计工作站
编号
功名称
具体容
1
病历检索方案
定制存储检索方案
2
病历结构化检索
病历中结构化信息进行检索统计
6系统维护工作站
编号
功名称
具体容
1
基础字典维护
婚姻职业入院类证件类等信息维护
2
户理维护
科室代码医护员代码病区代码床位代码等维护
3
系统配置
系统配置档库配置默认纸张设置默认字体设置病历类设置等
4
接口库配置
His接口库设置Lis接口库设置PACS接口库设置等
7医学资料库
编号
功名称
具体容
1
常见药品资料库
常见药品查询
2
常见诊疗规范库
常见诊疗规范查询
3
ICD10疾病编码库
ICD10疾病编码查询
4
ICD9CM3手术编码库
ICD9CM3手术编码查询
5
医学模板图库
医学模板图库理
6
知识采集库
支持种典型病历采集入库查询
第九部分 系统实施培训
系统系统否成功起提高工作效率提升医院价值作关键系统素系统培训系统实施成败重影响系统培训仅仅教会户系统更重通培训建立系统效运行需理维护队伍户专家队伍现软件采CS结构设计安装系统前充分调研时间系统测试时间两项工作培训前重点软件部署相简单系统培训安装 重点
81 培训方法
系统培训工作应该系统部署紧密结合做部署医院培训医院培训程中根户情况调整培训容
1负责系统运行维护信息中心员培训重点系统理应开发系统日常维护中事务处理
2医院部门中较熟悉计算机操作网络操作员重点系统方法技巧问题处理配合制定相关制度成分布部门系统专家周围解答中出现问题成周围户系统理维护员间沟通桥梁
3操作计算机熟练员计算机操作网络基操作入手重点利系统完成日常工作操作培训
通完备系统培训提高医院员计算机应水形成系统理维护员核心科室专家骨干全体医生参强力电子病历应队伍
82 培训计划容
序号
培训安排
工期
责单位
备注
1
成立电子病历系统实施工作领导组
1工作日
院办
2
根江西省卫生厅发病历书写规范院实际情况制定电子病历相关理制度
2工作日
医务科
3
培训环境安装调试
1工作日
信息科
4
确定病历字体纸张单双面印日期格式
1工作日
医务科
5步
5
确定全院通模板格式容
7工作日
医务科
6
床科室抽调2名医生参科室转科电子病历模板培训制作
1工作日
医务科
7
数库安装调试
1工作日
信息科软件厂商
5步
8
初始化系统数
1工作日
软件厂商
9
his系统中科室病区操作员等信息导入电子病历表中保持
1工作日
软件厂商
10
调整病历类表中容确定需单独印文档需合印文档
1工作日
医务科
11
病案室确定科室常见疾病ICD10编码手术ICD9CM编码
7工作日
病案室
12
设置系统配置参数
1工作日
信息科医务科
13
设置合理性检查元素设置致性检查元素
1工作日
医务科
14
模板制作前基础知识培训
3工作日
软件厂商
结构化电子病历概念
元素概念
什结构化电子病历
什病历模板
制作病历模板
创建模板目录
什通模板男性模板女性模板
设置通模板男性模板女性模板
设置模板页眉页脚
什模板类型
设置模板类型
设置模板顶边距
模板中插入简单元素
模板中插入复杂元素
通设置元素绑定刷新属性实现元素文档中容步致
通设置模板属性实现病程记录连续功
通设置模板属性实现该模板产生病历文档必须级医师审核
删模板
恢复删模板
模板状态
新制作模板提请审核
查模板中元素属性值
导出导出模板
什元素
什简单元素
制作简单元素
什复杂元素
制作复杂元素
通输入法知道添加元素否已存
元素属性设置
必填属性
读属性
绑定属性
元素名元素动绑定刷新
元素名元素工选择绑定刷新
数值范围
效数值范围
正常数值范围
什关键字
设置模板中关键字
什模板
制作模板
通输入法插入模板
15
模板制作培训
10工作日
软件厂商
根全院统模板库建立科室模板库
换模板中量重复诉现病史等元素制作科室具选择项诉现病史等元素
根全院统模板制作完善科住院志首次病程模板制作相应科室类元素
手术科室制作科室常见手术操作记录模板
制作科室模板（诊疗计划治疗方案等）
模板制作
16
病历书写培训
10工作日
软件厂商
操作员登录
修改密码
查务列表
查院患者列表
新添加入院患者
什必填信息
查找病历
什参医生
填写入院诊断
删院患者
查患者信息
书写选定患者病历文档
什时效控制
通模板创建患者病历
重新选择模板
什容写入元素里
写诊断信息
病历缺陷动检查
病历容致性检查
病历里插入简单元素
病历里插入复杂元素
病历里插入模板
通输入法插入简单元素复杂元素模板
插入修改医学表达式
插入图片
插入修改医学矢量图
完成文档
印文档（独立印连续印选择区域印）
修改已完成文档
修改已印文档
需级医师审核文档提交审核
提交级医生审核文档回退回
级医生审核提请病历文档做带修改痕迹修改
查级医师历次修改痕迹
查病历文档中绑定元素值
什缺陷文档
重新实效生成文档
查文档审核医师创建该文档模板
删病历文档
病历文档存模板
查处理质控消息
17
转科操作
1工作日
软件厂商
18
会诊操作
1工作日
软件厂商
19
线质量控制
2工作日
软件厂商
病历质控
软件厂商
模板质控
软件厂商
20
科室部质控
1工作日
软件厂商
院级质控
1工作日
软件厂商
21
病历评分档
1工作日
软件厂商
22
审核模板
1工作日
软件厂商
23
合格模板备注信息退回修改
1工作日
软件厂商
24
出院申请档
1工作日
软件厂商
25
档病历线阅培训
1工作日
软件厂商
26
档病历结构化检索培训
3工作日
软件厂商
27
系统客户化修改
20工作日
软件厂商
27步
28
系统试运行
30工作日
软件厂商
29
系统验收
3工作日
信息科医务科
第九部分 系统维护售服务
户成功成功宗旨户提供长期优质服务
91 服务总
911服务宗旨
客户合作长期伙伴式合作客户成功公司成功扶马送底提供长期技术支持服务宗旨
912系统总负责
项目建立实施全面负责包括：
l 硬件设备安装调试
l 软件台安装调试
l 应系统开发
l 种培训
时根实施程中调查提供未计算机系统发展战略策略
913现场技术支持服务
通热线电话难解决服务器问题工程师2时赶赴现场提供现场技术支持服务
914 热线电话
长期提供优质7*24电话咨询服务时保证配备专业技术员时解答技术问题
915 长期技术踪
项目实施完成验收长期系统进行技术踪定期客户进行技术访问定期出具技术访问报告系统高效运转提供建设性意见
916 技术支持服务队伍
成立专门技术支持服务队伍客户提供长期服务
92 服务细
第条 技术支持服务计划
第款 根终户提供机设备网络设备数库产品邮件群件应软件等种类应范围终户需求终户提供全方位效时技术支持服务
第二款 负责指导实施终户提供类软硬件产品应开发现场安装调试开通
第三款 拟定终户提交类软硬件测试计划详细测试容方法供终户确认
第四款 提供快速服务响应长期终户提供技术支持指定验系统集成工程师软件工程师终户提供服务试运行期间提供硬件系统软件应软件系统出现问题时指定验技术员时赶现场免费进行维护技术员2时赶现场
第五款 建立终户技术支持档案动征询服务请求定期门踪服务
第六款 提供软硬件产品提供年免费技术支持版升级提供硬件系统软件免费维护期结束继续予技术支持版升级酌情收取施工调测费
第七款 原厂商签定技术保障合确保工程进度系统运行受影响技术保障合涉备件库供货时间终户原厂商达成技术服务承诺协议容等相关技术保障事项
第八款 质量保证期间终户根相关技术资料进行合理操作时果设备未达规定技术参数提供设备软件材料瑕疵提供技术资料误终户应立通知技术员操作指导误致部分设备损坏负责调换损坏设备费行负担
第九款 质量保证期已修复调换瑕疵损坏设备软件致系统瘫痪已修复调换设备须终户检验接收
第二条 应系统服务
第款 针该系统成立专门项目组系统实施阶段（系统需求分析系统设计系统编码测试系统运行维护等阶段）终户作应系统开发环节协调服务支持工作
第二款 应系统现场调试优化服务应系统进入调整试运行阶段时户提供现场技术支持服务参系统终调试优化工作保证应系统良状态运行
第三款 应系统定期优化维护服务应系统投入正常运行确保新系统正常健康运行时解决系统运行程中出现实际问题定期户现场进行指导解决系统进步调试优化系统维护工作
第四款 常规技术支持版升级应系统投入正式运行提供年免费技术支持版升级时间应系统终验结束开始计算提供远程软件更新调试诊断服务时采电话传真INTERNET等灵活样通信手段提供7*24时响应服务保证时候户时找服务支持组工程师
第五款 现场重技术问题解决服务应系统开发测试结束投入试运行遇重技术问题2时赶户现场解决技术问题确保项目利实施系统正常健康运行
第六款 应系统版维护更新服务提供应系统年免费版更新终户免费安装新版应系统提供全套系统设计开发维护资料
第七款 认真履行合签署条款全力投入确保系统合规定期全面投入正式运行
第三条 技术承诺
第八款 保证项目中投入技术精湛业务熟悉验丰富工程实施队伍保证全体员具合理配备技术构成
第九款 项目中保证目前先进成熟技术充分利先进技术技术特征保证系统具较长生命周期
第十款 项目中采全部技术毫保留移交终户技术员进行技术交底
第十款 遵循类技术规范技术标准国家国际关标准
第十二款 项目中涉采先进前新技术时征终户意进行实施
第十部分 系统配置求
推荐配置
服务器端：
服务器配置 CPU：P4 30G
存：2G
硬盘：160G（双硬盘镜支持热插拔）
网卡：100M太网卡
厂商：IBM惠普
系统台 操作系统：Windows2000 Server
数 库：MS SQLServer2000企业版Oracle8i企业版
客户端：
客户端配置 CPU：P4 20G
存：512M
硬盘：60G
网卡：100M太网卡
显示：17显示器
厂商：联想DELL方正等
系统台 操作系统：Windows2000 XP
网络设备：
交换机 100M交换机
网络 光纤100M双绞线
低配置
服务器端：
服务器配置 CPU：PIII 800
存：1G
硬盘：80G（双硬盘镜支持热插拔）
网卡：100M太网卡
厂商：IBM惠普联想
系统台 操作系统：Windows2000 Server
数 库：MS SQLServer2000企业版Oracle8i企业版
客户端：
客户端配置 CPU：PIII 650
存：256M
硬盘：20G
网卡：10M太网卡
显示：15显示器
厂商：联想DELL方正兼容机等
系统台 操作系统：Windows2000版
网络设备：
交换机 10M100M适应交换机
网络 10M100M双绞线
第十部分 优势
公司国早事电子病历系统研发公司七年断改进量户实际应产品稳定易技术成熟维护量
二产品研发具知识产权户特殊需求系统扩充性改进提供力技术保证
三掌握电子病历系统五核心技术中电子病历系统核心技术——病历编辑器技术国处绝领先位
— END —
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****市民医院
电子病历系统
技术方案书
海达软信息技术限公司
二零年十二月二十日
目 录
前 言 4
第部分 电子病历建设背景 5
第二部分 电子病历需求特点 6
第三部分 全结构化传统电子病历较 9
第四部分 电子病历理目标 11
第五部分 电子病历技术实现 12
第六部分 电子病历技术难点解决方案 15
61 病历编辑器问题 15
62 结构化存储问题 16
621 结构化电子病历定义 17
622 结构化电子病历数模型 18
623 结构化电子病历术语集 19
624 支持图文表格混排结构 19
625 结构化电子病历专科模板 19
626 支持电子病历查询统计数挖掘 20
627 电子病历数交换标准 20
63 快速录入问题 23
64 支持灵活表格操作 23
65 医学矢量图技术 24
66 病历质量监控容方法 25
第七部分 公司电子病历系统功介绍 33
71 公司电子病历系统特点优点 33
72 电子病历功结构图 50
第八部分 系统功模块介绍 52
第九部分 系统实施培训 57
第九部分 系统维护售服务 67
91 服务总 67
92 服务细 68
第十部分 系统配置求 70
第十部分 优势 72
前 言
着信息技术迅速发展国医院医院信息理信息系统已进行建设电子病历系统应运生医院医院身组织构架理模式业务特点理需求长远发展潜需求总结现医院信息化系统建设验正进行床信息系统建设完善床信息系统已成医院信息化建设重组成部分
第部分：介绍电子病历建设背景
第二部分：介绍电子病历需求特点
第三部分：介绍全结构化传统电子病历较
第四部分：介绍电子病历理目标
第五部分：介绍电子病历技术实现
第六部分：介绍电子病历技术难点解决方案
第七部分：介绍公司电子病历系统功特点
第八部分：介绍系统实施培训
第九部分：介绍系统维护售服务
第十部分：系统配置说明
名词定义：
CIS：clinic information system 床信息系统
HIS：hospital information system 医院信息系统
EMR：electric medical record 电子病历
DLL：dynamic link library 动态链接库
XML：extensive maker language 扩展标记语言支持网络传输种标记语言技术
第部分 电子病历建设背景
着信息技术迅速发展信息系统卫生医疗领域应已逐步深入层面医院床理患者信息享具重意义电子病历系统应运生已成医院信息化建设重组成部分
国外电子病历建设已成医院信息化核心2004年美国终生健康状况医疗保健信息基础建立国家健康信息体系预计未10年需投入2760亿美元2003年美国13医院电子病历建设2004年底增加602005年英国卫生部签署份期10年价值55亿英镑合支持发展电子病历网预约网处方PACS
目前国数医院停留医院理信息化初级阶段信息技术真正诊断手术中应少卫生部官员称国医疗信息化重点医院理信息化床理信息化
卫生部信息化工作领导组关士表示国医院十五期间电子病历新代医院信息系统Internet网络集成化医疗护理网络远程医学教育等方面加投资力度目标建立数字化医院数字化医院建立会中国目前收费中心医院信息系统走病中心床信息系统
卫生部2009年3月6号特发文求积极推进医院理电子病历重点医院信息化建设
电子病历实质医疗程全面信息化电子病历建设具实践意义：
1建立电子病历系统计算机应床发展需提高医疗工作效率质量
2提高医院理水加强环节理事前监测理改变传统终末式医疗理
3电子病历实现病诊疗信息享传递避免重复检查等节约医疗费开支
4电子病历宏观医疗理服务提供丰富原始数库指导理政策制定
综述电子病历系统建设项复杂系统工程涉技术法律许方面实践中断新技术通IT员医务员医院理者懈努力逐步形成集成化标准化智化结构化电子病历系统
第二部分 电子病历需求特点
电子病历（EMR）应床信息系统核心部分关病健康医护情况终身电子信息病完整集成信息电子病历仅信息载体电子化媒体化提供超越纸质病历服务功
病历医疗工作全面记录客观反映疾病病情检查诊断治疗转全程医务员医疗活动程中形成文字数图表影等资料机整合电子病历通计算机技术病病历汇集计算机中通计算机获病历关资料进行纳分析整理形成规范化信息提高医疗质量业务水床教学科研信息理提供帮助电子病历体解释计算机化病案系统称基计算机病记录电子病历涉医院方方面面具高度复杂性仅指静态病历信息包括提供相关服务简单纸质病历计算机化纸质病历相具更优点
电子病历系统具需求特点：
1病历容全面充分
电子病历简单纸质病历记载项容输入电脑通医院信息理系统（HIS）辅助检查系统科室信息汇集起时间点收集病床信息仅记录病史病程诊疗情况等记录CTMRI核医学超声等影图片声动态完成病中心信息集成医生时提取关信息医生快速全面解病病情
2提高病历病案理水
通电子病历系统明确职责落实具体提高医院病案质量理力通系统事前监测功效提醒督催医务员时质量完成病历书写工作
3病历书写更标准性规范性
现行纸质病历然统首页书写格式医疗文书书写规定书写意性医生写病历难统规范电子病历实施必须医学术语标准化前提电子病历疾病名称基格式医疗语传送方式图压缩等均制定统规病历中种基情况应设立统编码址编码职业编码家庭编码医疗设施编码等形成区国家国际标准病历书写达标准化规范化
4减轻书写强度提高工作效率
纸质病历完全医师手工书写完成繁重文字工作难免会出现天书情况世界卫生组织久前公布项统计数字6病发生错误治疗中医生字迹潦草护士病错误执行原电子病历类错误发生率降零
医生说天接治名患者日常工作中70时间手工书写病历通电子病历系统提供种规范化模板辅助工具帮助医生快速工整录入病历减轻医生手写劳动（手工书写份完整病历般需1～2时通电子病历提供模板书写病历需短短十分钟）医务员繁琐重复病历文书书写工作中解脱出集中精力关注病诊疗时通模板书写病历更加完整规范外医生更时间提高身业务水收治更患者提高医院济效益医疗水
5提高医疗纠纷举证力
病历具法律效力医学记录医疗事鉴定医疗纠纷争议提供医疗行事实法律书证遇法律纠纷时没书写容视没询问检查法院视失医院造成动甚损失通符合规范病历记录避免语义模糊书写潦草缺页漏项等问题减少出现会医院方面造成良影响避免错误举证倒置提供力法律仅维护医院医务员合法权益医院名誉济效益带益处
6辅助床诊断治疗
通常规治疗方案输入计算机电子病历辅助住院医生制定治疗计划医生治疗原定治疗计划出现相符时电子病历会发出报警提示医生确保医生病治疗方案正常实施够医生提供药咨询动检查药品配伍禁忌等等功助提高医生床水
7检索信息高效方便
病案室查询病历资料知道想纸质病历信息资料时必须先通查找索引找病住院号然搬运病历进行翻阅查询病病历时仅速度慢劳动强度信息够全面集中特数格式集中存储利快捷输入迅速检索查询调处理种诊疗信息床教学科研提供量集成资料利信息资源享交流时统计分析医院理全面资料提高病历利效率
8病历存储更简易
纸质病历保存必须足够空间规定保存期限时解决纸张磨损老化防潮防火防蛀等问题消耗量力物力电子病历效存储体系备份方案实现量存储实时存取统占空间保存容量永久保存
9实现信息传递资源享
医务员通计算机网络远程存取病病历时医院分钟甚秒钟数传需方医务员实现异远程会诊异访展开网疑难病例讨等提供快速便捷准确病资料急诊时电子病历中资料时查出显示医生面前缩短医生确诊时间抢救生命赢宝贵时间
10提高医政理力度
病历形成时医院通抽查方式全院病历进行理病历理全面效进行病出院病历进入病案室病案室病历终未质量理病案室工作员带繁重工作量通电子病历病历形成时病历形成进行实时监控电子病历通医院网络级医生医政理部门电脑反映医生药名称药剂量治疗程全部目然病病症变化检查治疗计划等实时监控形中成受益者病案室工作员终末质量理时需点击鼠标获病案质量情况降低病案室工作员劳动强度解决手工书写病历时床理老难问题
10突发性传染性疾病提供治疗资料
电子病历直接快速准确突发性传染性疾病提供治疗资料
第三部分 全结构化传统电子病历较
电子病历直医院信息系统重组成部分追求目标全结构化电子病历发展方
全结构化电子病历遵循SNOMED病历文容格式化成干元素组合医生繁重录入工作中解放出程度降低医生键盘输入需应鼠标完成病历书写减少医生写病历时间时通专业化模板设计提高病历书写质量科研资料提供精确查询利特然语言结构化技术病历信息转化知识逐渐形成医院知识库通结构化电子病历病史查体化验检查结果治疗方法预联系起分析出科学床路径提高医院整体诊疗水
目前国医院应较非结构化半结构化电子病历应中出现问题床医生工作带诸便非结构化半结构化电子病历全结构化电子病历区：
1非结构化电子病历全键盘录入首先基掌握计算机中文输入法字速度相较快般纯键盘录入约需半时医生天中80时间键盘录入病历病程浪费力资源没提供操作规范示例医疗专业术语没规范化标准法达病历规范化录入程中出现避免错误：笔误漏项字等录入完毕电脑没相关提示全工审阅疑加医生日工作量
2非结构化电子病历完整电子病历具集成性病历电子化起始病历文字编辑存储法提供电子病历相关服务：电子病历统计分析汇总相关查询科研文写作时资料查询工作带诸便法做精确查询
3数安全性保障医生忘记关闭工作站时均修改病历容没痕迹理法数追溯性作法律病历印出签医生姓名具法律效应结构化电子病历实现痕迹理电子签名技术实现电子病历纸化
非结构化(文型)电子病历全结构化电子病历点：
1word录入全键盘录入首先字熟练速度相较慢录入程中法进行保存录入完毕保存常出现录入文件丢失现象没提供操作规范示例医疗专业术语没规范化标准法达病历规范化 录入程中出现避免错误：笔误漏项字等录入完毕电脑法动病历进行审查病历质量法动审查评分评级
2病历电子化起始病历存储法提供电子病历相关服务：电子病历统计分析汇总相关查询科研医疗文献写作医院营决策提供等文容中意词组够作查询条件法量病案资料中查出具特征病历前瞻性回顾性统计分析尤回顾性更难查询
3法实现痕迹理电子签名具法律效应作法律没数加密存储数资料安全性法保障果医生病处理完毕忘记关闭医生工作站意修改增加容（病历病程医嘱）
4检验报告包括血尿便生化等医生工作站中见影检查图片（需院网站中查CTMRI）
5医嘱处理中科相关疾病入院般检查检验处理医嘱药没关药禁忌配伍禁忌提示没完整药品量提示详细药品信息开医嘱时太熟悉药物常常电话询问药房医生带便时浪费时间没诊疗模板新住院医生说没验药够合理应没作参考象非找病类似情况查医嘱样回述第二问题
6查体征单解病生命体征变化医生工作站中查护理记录
第四部分 电子病历理目标
1 医院理者医院理：目前数医院通HIS系统提供相关数报表医院整体进行分析数财物理核心基没医疗信息相关统计例：围绕病史体格检查诊断治疗方法手术方法检查手段预统计基零应全面服务架构（SOA）电子病历提供方面数报表医院理者根医疗信息统计数更科学医护员工作量工作效率工作质量进行评估科学整合分配医疗科研资料员工潜力程度发挥利医院限床位数提高床位周转提高门诊量医院提高济效益
2 提高医生病历书写速度：医生天接受位患者天中80时间书写入院病历病程记录出院记录医生繁重录入工作中解放出程度降低医生键盘输入需应鼠标完成病历书写减少医生写病历时间时通专业化模板设计提高病历书写质量
3 循证医学床中合理应力工具：利特然语言结构化技术病历信息转化知识逐渐形成医院知识库通结构化电子病历病史查体化验检查结果治疗方法预联系起分析出科学床路径提高医院整体诊疗水
4 医生工作站发挥优越性：实施全结构化电子病历医生工作站床应中医生带更方便
5 教学医院提供需：教学医院说医院希面服务架构（SOA）电子病历根专业教科书设计更训练医学生规范书写病历拓展疾病鉴诊断思路
6 科研提供量资料必备工具：面服务架构（SOA）电子病历基础做精确查询条件意设置医疗信息中意容均做查询条件医生通电子病历结构化医疗文书中容标准化字段形式存储数库中更方便时查询统计分析
7 流行病防治工作提供高效便捷：电子病历工具周边区患者病史诊疗程进行监控门诊访更方便样数进行统计分析指导流行病防治工作完成全面服务架构（SOA）电子病历通利特然语言结构化技术病历信息转化知识医生繁重录入工作中解放出程度降低医生键盘输入需应鼠标完成病历书写减少医生写病历时间时通专业化模板设计提高病历书写质量
第五部分 电子病历技术实现
电子病历系统满足述医疗法律理等方面需求技术实现存特殊求：
1电子病历结构化描述
病历电子化首先建立病历容结构化描述病历信息极复杂容结构首页医嘱类检查化验报告病程记录护理记录等等中结构化程度较高容量描述性容种类繁专科特点时医学断发展病历结构组成会断发生变化电子病历结构应够保留历史状态适应发展变化衡结构化化需求
病历里病历描述性文字拆分许业务含义分部分结构化部分结构化文字成元素元素进行分类汇总组成元素库例：诉中：腹部疼痛2日进行拆分腹部（身体部位）疼痛（症状）2（量词）日（时间单位）通元素库建立规范化医生词语提高整病历读性着元素库断扩充完善病历检索查询奠定坚实基础进步提高病历学术价值
2信息集成方法
类床信息系统电子病历信息源业务中心理某方面病信息电子病历强调病中心信息理服务（存储访问备份授权等）电子病历系统实现基厂商系统病中心信息集成保持电子病历系统相独立性稳定系统结构电子病历系统应具备开放集成框架够厂商专系统专信息结构相连接
3长期存储体系
提供纸张病案库病历信息长期存储电子病历系统基功需建立病历数长期存储理体系长期存储系统解决病历数脱离业务数库保持结构问题允许时期类数采结构理系统应够支持病信息累积式增加支持病历数备份迁移
4安全访问控制
病历安全涉病历容原始完整性保障病历访问控制否认性病历原始完整性指进入电子病历系统中病历容会修改者修改够系统发现病历访问控制指病历容会未授权户访问保护病隐私访问控制应够病病历容分类进行授权否认性指医生否认做医疗行
5病历访问服务
访问服务两种类型种终户提供基WEB方式浏览服务开发WEB服务器负责提供病历浏览程交互导航服务种电子病历应开发提供病历容访问台提供标准化访问接口实现类病历提取服务
6结构化半结构化编辑录入
确定病历结构基础针病历中描述性容定义结构化编辑器够实现病历结构框架容导航支持文录入允许户定义专科病历求交互式模板
建立种电子检验检查申请单收费项目规范标准
7模板电子病历中应方式途径规范
电子病历更深层次研究建立种电子病历模板模版解决录入问题模版解决电子病历手工录入关键性技术手段问题解决般特殊体群体规律例外关系
电子病历模板建立赖床路径研究床知识库建立果病建立床路径电子化方法系统预先定义模板辅助医生治疗程时准确床知识库效信息化手段帮助效医生减少医疗差错提高医疗质量
第六部分 电子病历技术难点解决方案
电子病历国发展应已十年十年中国电子病历研发推广程中积累宝贵验走少弯路总体前逐步推进令欣慰两年医院电子病历认识重视程度逐步提高电子病历应环境逐步改善电子病历市场前景愈发市场涌现批事电子病历研发推广企业
然市场真正做错电子病历产品屈指数里面研发者深厚医学专业背景外电子病历较高技术门槛素电子病历系统传统HIS系统传统HIS系统研发没什纯技术门槛握业务流程充分考虑系统扩展性易性稳定性维护性研发出HIS系统应该起市场检验错系统电子病历系统然独特性研发者技术力验求相高需解决技术难题较提高电子病历系统准入门槛
总结点业界公认电子病历研发程中遇重点难点问题：
61 病历编辑器问题
众周知编辑器技术电子病历系统中重点难点电子病历系统核心技术功否强直接关系电子病历系统成败病历书写程中支持医学术语结构化存储支持描述语言书写时支持图文混排表格操作等现书写工具难完成述求
解决方案：研发套电子病历专编辑器
系统中嵌入病历编辑器历时五年时间独立研发知识产权仿Word模式病历专编辑器界面友操作方便见仅实现Word常编辑功时实现病历中医学术语结构化存储：
l 支持文字项设置：设置颜色设置字体设置粗体斜体标划线删线划线等设置
l 支持段落居中居左居右两端齐设置
l 支持文档列表编号缩进动换行行间距段落背景颜色设置
l 支持表格操作：拆分合单元格删行删列添加行添加列等
l 支持插入图片
l 支持格式刷
l 支持页眉页脚设置
62 结构化存储问题
结构化电子病历：指医学信息学角度然语言方式录入医疗文书医学术语求进行结构化分析语义结构终关系型结构方式保存数库中
结构化电子病历称真正意义电子病历样病历非结构化文病历医学数处理程中法采关系型计算方法医学数进行整合计算电子病历衍生功床路径（Clinical Pathway）数基础法病历中医学信息做检索统计分析
结构化电子病历特点优势
结构化电子病历数处理代电子病历（非结构化电子病历：NonStructured EMR）质区非结构化电子病历系统中表格式数外医疗文书文方式保存数库中文包括plain text带格式文着XML技术出现非结构化电子病历XML方式保存数结构化电子病历非结构化电子病历显著区里呢？
621 结构化电子病历定义
结构化电子病历指医学信息学角度然语言方式录入医疗文书医学术语求进行结构化分析语义结构终关系型(面象)结构方式保存数库中
医学信息学关心医学术语关系型(面象)结构方式保存数库中医学数处理程中采关系型(面象)计算方法医学数进行整合计算电子病历衍生功床路径（Clinical Pathway）非常数基础
结构化电子病历关系型(面象)结构保存数库中元数包含种数类型表示时间datetime类型表示长度体积float类型甚定义数类型样期数挖掘分析模型中仅会医学术语（Measures）发病周期肿瘤等包括度量医学术语指标值时间尺寸等样根实际需构建数挖掘立方体（CUBE）床数分析挖掘
例1：果描述胸部疼痛3日’病症句子词语类划分胸部’（名词）疼痛’（动词行短语）3’（数词）日’（单位名词）4部分胸部’句话中描述身体部位’元素疼痛’描述症状’元素3’数值’元素日’时间单位’元素图12示应该相应元素分类中找元素（假设元素已定义）
样序组成复合元素{身体部位}{常规症状}{数字}{时间单位}’然该复杂元素添加病历模板中该病历模板时选择填写相应项效果图13：
图 13
选择红色框词语{数字}位置填写3’（位置输入数字数点）组成需语句然您组成头部红肿28时’等语句果添加两样复杂元素病历模板中组成胸部疼痛3日头部红肿28时’句子样避免词意性数收集研究提供方便
622 结构化电子病历数模型
前述结构化电子病历需然语言方式录入医疗文书医学信息学求进行结构化结构化显然医学问题非计算机问题SNOMED CT®国际
广泛认术语标准SNOMED CT®作电子病历结构化数模型行
SNOMED术语分十（新应该18）层次（hierarchies）数模型映射SNOMED层次医学术语应结构化方式保存数库中
述数模型中应进行扩充兼容中医术语结构化求
623 结构化电子病历术语集
SNOMED CT®美国英国倡导标准术语集化程中会遇问题国电子病历方面户选择SNOMED术语方面应方便医院户根求扩充修改已术语集
624 支持图文表格混排结构
电子病历编辑器应支持图文表格混排结构混排应支持两种方式：嵌入型四周型图文表格信息应LISPACS等系统识继续回传医生工作站
625 结构化电子病历专科模板
应根医院科室需建立专科模板该模板应采结构化电子病历致数模型——面象结构化模板模板应根需设置层次示：
病历模板
病历子模板
嵌入式象
元数
中元数拆分SNOMED术语象嵌入式象元数组成通常维度元数组成元数嵌入式象进行组合形成病历子模板病历子模板组成病历模板
举例描述述模板结构层次
1）定义元数
定义症状元数解剖学部位元数时间元数等
2）组成嵌入式象
抽取元数组成嵌入式象肺部描述嵌入式象（包含图片资料）
3）组成病历子模板
抽取已定义嵌入式象元数组成病历子模板现病史
4）组成病历模板
已定义病历子模板进行组合形成病历模板入院记录
科室病历模板安排患者发症具体情况模板进行合拆分满足床医疗需
卫生局等医疗卫生部门应述专科模板定期进行证公布提高区病历模板质量进提升区医疗水
626 支持电子病历查询统计数挖掘
根床需电子病历模板层次结构进行查询元数级根数类型进行操作符运算查询速度应满足OLTP系统运行求
627 电子病历数交换标准
电子病历医院中系统数交换必然必须注意数交换双意味着仅仅电子病历需读取HIS系统数进行更新HIS系统必须读取电子病历数进行更新单方面改造电子病历足达电子病历系统建设目达电子病历系统建设目应包含HIS系统改造制定广泛接受标准电子病历系统系统互联基求
HL7组织已发布HL7 Version 3版该标准支持现流XMLweb service技术建议该标准作化标准重参考
解决方案：系统中通引入元素概念实现病历中医学术语进行结构化处理元素分简单元素复杂元素简单元素分单选类元素选类元素编辑框类元素等选择类元素设置读属性必选属性等编辑框类元素仅设置读属性必填属性设置数值范围样复杂元素设置属性通病历文档中元素进行设定绝数容通简单鼠标点击实现仅够节省量录入时间够起规范医学词语作提高病历质量水
术语解释：
1 元素：病历中相独立业务含义医学术语集合示诉中医学术语拆分种元素：
2 简单元素：病历中划分业务含义术语集示症状部位常见症状等
l 单选类元素：元素项列表中选择元素项：图示元素症状部位中头部腹部背部中选择元素项
l 选类元素：元素项列表中选择元素项图示病史选类简单元素中选择元素项
l 编辑框类元素：编辑框类元素中输入文字数值等文类容
3 复杂元素：种类型简单元素普通文组成业务 含义元素示{吸烟史}复杂元素：
4 元素属性：
l 必填属性：设置该属性该元素文档中删属性科室必须做专科检查通该属性避免漏检漏查漏写
l 读属性：设置该属性选择类元素中允许输入文字属性规范医生词语：发育情况单选元素设置该属性发育正常发育良发育中等发育良等选项中选择需描述
l 数值范围：数值型编辑类元素设置值范围输入超出范围数值系统会动提示输入值超范围：体温元素果值超出42°C系统提示错误
63 快速录入问题
病历书写程中通调模板实现提高输入效率模板万（涵盖病例）病例相会千篇律求必选助手工选择模板进行修改补充完成病历编辑工作部分工作量病历书写程中工作量提高部分工作效率成务急
解决方案：研发基电子病历书写专医学输入法
系统中集成套研发基结构化电子病历专医学输入法该输入法中仅集成十万条常见词组集成万条医学专词组短语更重开创性解决病历书写程中动医学专业术语进行结构化处理存储业界公认难题
64 支持灵活表格操作
表格病历中应非常广泛甚专科病历中完全采表格作病历格式排版（：通常说表格病历）求电子病历表格操作简单灵活功强够满足病历书写程中表格操作特殊求
解决方案：病历中支持插入表格通设置表格属性完成种常见表格操作
病历编辑器中嵌入强表格操作功：
l 支持增加行增加列删行删列操作
l 支持单元格合拆分操作
l 支持设置表格单元格边框类型宽度颜色显示否等
l 支持表头页面重复
l 支持表格中插入图片
l 支持表格中插入元素实现表格中病历容进行结构化处理
65 医学矢量图技术
国现电子病历系统中插入医学图片数非矢量化图片通常做法先图形编辑工具插入图片绘制然普通图片格式（：JPGBMP等）插入病历编辑器中类图片法修改重复利发现误重新绘制费时费力操作性差
解决方案：病历编辑器中嵌入套医学专矢量化医学图片编辑工具
系统中嵌入套行研发矢量化医学图片编辑工具该工具轻易举完成种医学图片绘制保存病历中图片格式矢量化图片修改变非常简单时系统中集成医学矢量图片库中存储科室常医学图片通调该图库中图片实现医学图片重复利提高医学图片绘制工作效率
66 病历质量监控容方法
（）时限质量监控
病历书写时限指完成病历书写容规定时间范围评价病历书写时否根时限质量病历书写时限质量反映医师病病情时观察时分析时处置等医疗行反映病病情动态变化程评价医疗环节质量关键容
1时限质量监控指标体系
制定时限质量监控指标体系：卫生部国家中医药理局颁布病历书写基规范标准采病历书写基规范规定16方面二突出充分体现三级医疗查房手术医疗工作记录关键点确定31项监控指标详见表1时限监控指标体系
2时限质量监控指标体系应说明
种记录间错综复杂横交错存着唯关系优先关系等关系代关系列关系等级关系电子病历系统原采逻辑关系判断方法动判复杂关系中准确找出适合记录规定时限应者漏项写时忙乱
①首次病程记录首次级医师查房记录抢救记录手术记录转科记录转入记录交班记录接班记录出院记录死亡记录均属唯记录必须单独完成记录等代
②时间段级医师查房记录代唯记录外记录
③时间段项病程记录均等次日常病程记录
④交（接）班记录转科记录代阶段结
⑤抢救记录代唯记录外记录
⑥首次病程记录代期病重病危病程记录
⑦术病程记录代唯记录外记录
⑧术病程记录抢救记录转科记录转入记录交班记录接班记录时存时相互代应分记录
（二）容质量监控
病历书写容监控反映病历书写项目否完整重动监控规定书写项目进行监控容写专家评价容监控实质解决容形式监控问题通种形式监控提醒医师应完成记录辅助医师减少医疗缺陷发生提高医疗质量
1容质量监控指标体系
制定容监控指标体系：卫生部国家中医药理局颁布病历书写基规范标准二突出充分体现三级医疗查房手术医疗工作记录关键点确定29项监控指标详见表2容质量监控指标体系
2容质量监控指标应说明
病病情复杂变相病程记录容变电子病历系统判断病历书写容否全面准确：医嘱提示病病情处状况容质量监控准确医嘱首先准确说医师医嘱定符合病情二5条原
①容监控包括入院体检24入出院死亡病
②书写病程记录时必须号入座选择指引栏提供相应项目书写否监控准确：新入院病写首次级医师查房记录必须选择指引栏提供首次级医师查房记录书写正确统计选择级医师查房记录术级医师查房记录定义记录否系统认没写首次级医师查房记录类推
③诊断分析记录药分析记录疗效分析记录分作次病程记录单列作副标题突出诊断药疗效分析病程记录中重位病程记录更针性减少病程记录中流水帐现象通书写分析记录助提醒书写者早明确诊断合理药物客观评价疗效次病程记录书写结构细化床病例研究时方便相关容检索奠定基础
④诊断分析记录药分析记录疗效分析记录住院＞3天病进行监控统计
⑤住院≤3天病进行住院志住院志级医师审签首次病程记录首次级医师查房记录离院记录手术病增加术前结手术记录术日记录监控统计
（三）病历评分
1．病历等级划分标准
≥90分甲级病历<90～75分乙级病历≤75分丙级病历
2．评分数学模型Q T×06 + C×04
中 Q份病历总分
T时限质量分
C容质量分
n 100
T Σ(100 xj ——)
i1 xi
n 100
CΣ(100 yj ——)
j1 yi
n 100 n 100
Q Σ(100 – xj×——)×06 + Σ(100 yj×——)×04
i1 xi j1 yi
中 100分值
xi病程记录时限监控应记次数
100
—— 病程记录时限应记次数均分值分值应≥5
xi
xj病程记录时限监控超时次数
yi 病程记录容监控应记次数
100
—— 病程记录容应记次数均分值分值应≥5
yi
yj 病程记录容监控超时次数
例：某病次住院规定监控时限记录25次项记录均分5分（低少5分）中2项记录超标准该病历时限质量分扣10分时限分数90分规定容监控记录10次项记录均分10分中1项记录超标准该病历容质量分扣10分容分数90分中时限质量分54分（占60）容质量分36分（占40）份病历总分90分甲级病历
容类
项目名称
标准时限
住院志
住院志
病入科24时
*住院志级医生审签
病入科48时
*诊断
病入科72时
*诊断级医生审签
病入科96时
首次病程
首次病程记录
病入科8时
级医生首次查房记录
病入科48时
日 常 病 程
病情稳定病程记录
病住院72时
慢性病病情稳定病程记录
病住院120时
*级医师日常查房记录
病住院120时
病重病程记录
医嘱达48时
*病重病级医师查房记录
医嘱达72时
病危病程记录
医嘱达24时
*病危病级医师查房记录
医嘱达24时
转科记录
转入记录
医嘱达24时
医嘱达24时
交班记录
接班记录
医嘱达24时
接班24时
阶段结
入科720时
抢救记录
抢救结束6时
*抢救记录级医生审签
抢救结束24时
手术病程
手术记录
次术24时
术日记录
次术24时
术次日记录
次术48时
术第3日记录
次术72时
术第4日记录
次术96时
*术级医师查房记录
次术72时
离院记录
死亡记录
死亡24时
*死亡记录级医生审签
死亡24时
*死亡讨记录
死亡168时
出院记录
出院24时
*记录级医生审签
出院24时
注：1带*项目提示扣分2手术病历［］标准计分
表1时限质量监控指标体系
类名称
项目名称
住院志
住院志
住院志级医师审签
首次病程
首次病程记录
首次级医师查房记录
日 常 病 程
诊断分析记录
疗效分析记录
药分析记录
交班记录
接班记录
转科记录
转入记录
阶段结
病重病程记录
病重级医师查房记录
病危病程记录
病危级医师查房记录
疑难病例讨记录
抢救记录
抢救记录级医师审签
手 术 病 程
术前结
手术记录
术日记录
术次日记录
术级医师查房记录
离 院 记 录
死亡记录
死亡记录级医师审签
死亡讨记录
出院记录
出院记录级医师审签
表2容质量监控指标体系
第七部分 公司电子病历系统功介绍
71 公司电子病历系统特点优点
公司国早致力结构化电子病历系统研发公司项技术处国领先水中电子病历系统核心技术——病历编辑器技术国处绝领先位时医学专输入法技术医学矢量化图形处理技术更国独结构化技术国流外目前国唯款兼容word格式文档电子病历系统
优秀产品完善服务良口碑激烈市场竞争中破浪前进希电子病历系统您床信息化建设份绵薄力
1 研发强技术支撑完全知识产权
公司 2001 年开始致力电子病历系统研发前已历时六年国早起步事电子病历系统研发公司六年里仅电子病历核心技术——电子病历专编辑器研发持续三年久期间仅聘请协医院解放军总医院（ 301 医院）北京军区总医院安贞医院等国流医院专家教授作技术业务顾问卫生部信息统计中心关领导指导产品提出许宝贵建议表示衷心感谢
2 仿Word见界面风格直观简单易学易
众周知编辑器技术电子病历系统中重点难点电子病历系统核心技术功否强直接关系电子病历系统成败病历书写程中支持医学术语结构化存储支持描述语言书写时支持图文混排表格操作等现书写工具难完成述求
解决方案：研发套仿Word模式电子病历专编辑器
公司电子病历系统中嵌入病历编辑器历时三年时间独立研发知识产权仿Word模式病历专编辑器界面友操作方便见仅实现Word常编辑功时实现病历中医学术语结构化存储：
l 支持文字项设置：设置颜色设置字体设置粗体斜体标划线删线划线等设置
l 支持段落居中居左居右两端齐设置
l 支持文档列表编号缩进动换行行间距段落背景颜色设置
l 支持表格操作：拆分合单元格删行删列添加行添加列等
l 支持插入图片
l 支持格式刷
l 支持页眉页脚设置
3 真正结构化电子病历系统
结构化电子病历：指医学信息学角度然语言方式录入医疗文书医学术语求进行结构化分析语义结构终关系型结构方式保存数库中
结构化电子病历称真正意义电子病历样病历非结构化文病历医学数处理程中法采关系型计算方法医学数进行整合计算电子病历衍生功床路径（Clinical Pathway）数基础法病历中医学信息做检索统计分析
解决方案：系统中通引入元素概念实现病历中医学术语进行结构化处理元素分简单元素复杂元素简单元素分单选类元素选类元素编辑框类元素等选择类元素设置读属性必选属性等编辑框类元素仅设置读属性必填属性设置数值范围样复杂元素设置属性通病历文档中元素进行设定绝数容通简单鼠标点击实现仅够节省量录入时间够起规范医学词语作提高病历质量水
术语解释：
5 元素：病历中相独立业务含义医学术语集合示诉中医学术语拆分种元素：
6 简单元素：病历中划分业务含义术语集示症状部位常见症状等
l 单选类元素：元素项列表中选择元素项：图示元素症状部位中头部腹部背部中选择元素项
l 选类元素：元素项列表中选择元素项图示病史选类简单元素中选择元素项
l 编辑框类元素：编辑框类元素中输入文字数值等文类容
7 复杂元素：种类型简单元素普通文组成业务 含义元素示{吸烟史}复杂元素：
8 元素属性：
l 必填属性：设置该属性该元素文档中删属性科室必须做专科检查通该属性避免漏检漏查漏写
l 读属性：设置该属性选择类元素中允许输入文字属性规范医生词语：发育情况单选元素设置该属性发育正常发育良发育中等发育良等选项中选择需描述
l 数值范围：数值型编辑类元素设置值范围输入超出范围数值系统会动提示输入值超范围：体温元素果值超出42°C系统提示错误
4 直观元素选择模式快速完成病历
绝数容通简单鼠标点击实现节省量录入时间默认元素黑色修改元素超正常值范围元素红色显示快速获取出患者病情特点
5 务动提示时预警提醒效避免病历文档缺写漏写
6 独医学专输入法技术仅幅度提高输入速度时动进行结构化存储
病历书写程中通调模板实现提高输入效率模板万（涵盖病例）病例相会千篇律求必选助手工选择模板进行修改补充完成病历编辑工作方面般病历书写模式病历结构化率病历录入效率相互矛盾结合体提高病历书写效率牺牲病历结构化率作代价提高医生工作效率保证病历结构化率成务急
解决方案：研发基电子病历书写专医学输入法
电子病历系统中集成套研发基结构化电子病历专医学输入法该输入法中仅集成十万条常见词组集成万条医学专词组短语更重开创性解决病历书写程中动医学专业术语进行结构化处理存储业界公认难题
7 支持种格式医学公式表达式类公式描述困难
8 强图形表格操作功制作表格病历轻易举
表格技术电子病历编辑器中难解决技术目前国支持表格操作电子病历系统说凤毛麟角然表格病历中应非常广泛甚专科病历中完全采表格作病历格式排版（：通常说表格病历）求电子病历表格操作简单稳定灵活功强够满足病历书写程中表格操作特殊求
病历编辑器中嵌入强表格操作功：
l 支持增加行增加列删行删列操作
l 支持单元格合拆分操作
l 支持设置表格单元格边框类型宽度颜色显示否等
l 支持表头页面重复
l 支持表格跨页
l 支持表格中插入图片
l 支持表格中插入元素实现表格中病历容进行结构化处理
9 数锁定签入签出机制避免时操作文档
编辑文档时文档设置成锁定模式防止员时编辑文档
10 丰富医学图片库强医学失量图编辑器医学简图绘制效率倍增
国现电子病历系统中插入医学图片数非矢量化图片通常做法先图形编辑工具（类似windows附件里带画图工具）插入图片绘制然普通图片格式（：JPGBMP等）插入病历编辑器中类图片法修改重复利发现误重新绘制费时费力操作性差
解决方案：病历编辑器中嵌入套医学专矢量化医学图片编辑工具
系统中嵌入套行研发矢量化医学图片编辑工具该工具轻易举完成种医学图片绘制保存病历中图片格式矢量化图片修改变非常简单时系统中集成医学矢量图片库中存储科室常医学图片通调该图库中图片实现医学图片重复利提高医学图片绘制工作效率
11 病历质量动检查源头杜绝缺陷病历产生
12 病历容致性检查效避免医疗事
医护员书写病历程中时常会出现前描述致问题（例：药物敏史婴性等）极易出现医疗事电子病历系统会动检查出前描述致方提醒医护员避免医疗事发生
13 灵活病历复制控制快速该患者文档中快速提取容防止外部复制粘贴病历文档
14 支持病历连续选择区域印保障病历输出时性
l 支持病历连续重新印
l 支持印选定区域文
l 支持病历双面印（充分考虑文件夹左侧顶端情况）
15 丰富规范类模板库
l 全面规范类元素库（简单元素库复杂元素库）
l 综合国家中型医院专家模板库
l 存储种诊疗计划治疗方案模板库
l 支持性选择相应模板
l 支持胞胎病历模板
16 支持三级检诊级医生修改痕迹保留保证病历真实性严肃性
17 引入消息机制病历书写程进行全程实时监控
系统中引入消息处理机制通病历质量监控台实时监控科室病历完成质量缺陷病历发消息方式通知病历书写者督促时予改正动记录修改反馈信息
18 类护理记录模板三测单绘制
19 支持种媒体文件（：声音图影动画等文件）附件方式附加文档中
系统中附件方式嵌入种格式媒体文件（：种图图片影文件等记录CTMRI核医学超声等影图片查房录音声等动态信息）集成文件播放器样采集出类医学图影资料轻松回放
20 支持电子病历结构化查询检索
根设置检索条件病历库中结构化信息进行检索检索出符合求病历展示某患者病历信息样医生目然解该患者历次病历资料医生决策起良辅助作时进行种医学类统计分析床科学研究获宝贵资料
21 支持HISPACSLISRIS等系统缝接入
22 电子病历线阅病历资源充分享
23 提供药品资料快速检索常见疾病诊疗规范
24 重安全机制
重安全验证
采数库级户级两级安全访问控制效阻止非法户数访问
病历数保存时采加密压缩方式存储效保证病历数安全性
尖端数加密技术
采目前国际尖端金融证券业广泛采32位长度非称加密算法病历数更加安全
灵活权限设置
通灵活权限设置系统中种角色分配相应权限户根属角色够进入相应模块进行权限赋予项操作样保证级户操作需求保证低级户发高级户数资料
文档锁定机制
份病历医生完成文档锁定机制效保护医生写病历容医生修改文档锁定机制整文档进行锁定文档中某段落进行锁定锁定文档系统允许做编辑修改非锁定者解锁定
数动备份机制
系统提供安全数动备份机制样系统理员手工备份数设定某时间点系统行备份数整系统运行更加安全
25 数动保存机制
系统提供病历文档动保存机制数库服务器网络发生障时动侦测提示户未保存病历文档暂时存放硬盘系统修复重新传数库服务器保证病历文档完整性
26 级存储机制
系统提供级存储机制仅够医院数库服务器中存储通局域网传区域数中心存储时支持病历文档客户端存储
27 国际标准支持
系统设计完全符合床医学方面HL7国际接口标准导出符合国际接口标准Xml数存储格式时DOCPDF格式导出便日病历导出系统接
72 电子病历功结构图
面病房床医生实现医生日常书写病历电子化需求动制作相关医疗图形表格容提高病案书写规范
电子病历功结构图：
模块功：
（1）入院记录住院志模块住院志书写印功
（2）病程记录模块病程记录书写印功
（3）记录模块病程记录连续编排记录某特殊记录书写手术记录产科某特殊求记录
（4）诊疗申请模块诊疗申请单书写印功
（5）知情文件模块知情意书书写印功
（6）医疗图形编辑模块患者手术部位切口进行图形描述
时进行实时监控错误记录时间限制提示等功提高住院医生日常工作效率病案书写质量
第八部分 系统功模块介绍
1住院医生工作站
编号
功名称
具体容
结构化病历
采元素概念病历容进行结构化分析存储
格式化容定制够实现知识索引功
支持定制印格式功支持套续
1
患者信息动提取
患者信息（姓名性年龄婚姻等信息动提取病历中）
2
病历结构化录入印
包括诉现病史史（系统回顾）史家族史月史婚育史全科体查专科体查初步诊断诊疗计划等
定义病历文档中关键字（删文字）
定义病历文档中类元素熟悉（读属性必填属性效值范围正常值范围等）
支持插入表格图片矢量图
支持插入种医学表达式医学公式（：月史龋齿位置胎心等）
支持缺陷文档智提示（漏填漏写超范围）
支持病历逻辑纠错功（：男性月史女性前列腺检查等）
直接病历容前致性检查（：婴性敏史血型等）
支持文档间元素容刷新绑定
3
类模板维护理
模板分全院级模板科室级模板全院级模板医务科负责维护科室级模板科室医生负责维护时提供类模板库：
入院记录
首次病程记录
日常病程记录
级医生首次查房记录
级医师日常查房记录
疑难病例讨记录
交（接）班记录
转入（出）记录
阶段结
抢救记录
会诊记录
术前结
术前讨
麻醉记录
手术申请
手术记录
术病程记录（三天）
级医师术查房记录
24时入出院记录
24时入院死亡记录
死亡病例讨记录
种知情意书
医患沟通记录
出院记录
死亡记录
种检查申请记录
4
病程录结构化录入印
根病历动生成首次病程
提供模板录入病程包括死亡结查房等
5
时限检查务提示
根病历应完成时间生成实效发布务模式督促医师时完成病历书写
6
结构化护理记录
查阅护士工作站护理记录体温单
7
出院记录动生成印
根前面病历文档动生成出院记录
8
动生成首页
动生成首页印
9
屏蔽非法复制粘贴
患者病历复制粘贴患者病历允许复制粘贴屏蔽外部复制粘贴
10
文档锁定签入迁出
避免时操作文档
11
住院诊断
标准ICD10疾病
12
手术记录结构化录入印
动生成手术知情意书
半动生成术前结
全结构化手术记录
13
结构化报告系统
生成全结构化标准检查检验报告
14
专医学输入法
提高医生录入效率支持病历录入程中进行动结构化处理
15
常语剪贴板
方便医护员录入病历
16
动冻结病历
超时文档进行动冻结
17
实进修医生书写病历理
实进修医生病历必须医师签字作正式病历文档
安全解决方案
18
痕迹系统
支持三级检诊机病历三级审核
真实记录病历修改历史
支持限级痕迹保存
支持较
19
维权限系统
根角色点时间三种条件改变实现权限控制权限控制包括应功权限控制包括功范围权限控制（病历浏览修改范围控制）
20
VIP患者理
VIP患者病历采级权限控制防止非法调阅
2住院护士工作站
编号
功名称
具体容
1
病理
够病出入院床位病区等进行理
2
护理记录
包括全结构化护理计划单全结构化护理记录（普通特护）等
3
类护理模板维护理
模板分全院级模板科室级模板全院级模板护理部负责维护科室级模板科室护士负责维护时提供类护理模板库
3
生命体征记录
录入印包括体温脉搏曲线图血压出入量等等生命体征图示化
3病历质控工作站
编号
功名称
具体容
1
病历监控
够院患者病历文档进行实施监控问题缺陷文档消息方式提示病历书写者予改正
2
超时提示
根实效设置应完成未完成文档动提示督促医生时完成病历文档书写
3
病历缺陷统计分析
时间段统计科室病历缺陷类型缺陷排名督促科室针性改进病历书写工作
4病历阅工作站
编号
功名称
具体容
1
电子病历阅
线审批电子病历阅申请
2
纸质病历阅
理纸质病历阅
3
病历阅统计
科室员统计病历阅信息
5病历检索统计工作站
编号
功名称
具体容
1
病历检索方案
定制存储检索方案
2
病历结构化检索
病历中结构化信息进行检索统计
6系统维护工作站
编号
功名称
具体容
1
基础字典维护
婚姻职业入院类证件类等信息维护
2
户理维护
科室代码医护员代码病区代码床位代码等维护
3
系统配置
系统配置档库配置默认纸张设置默认字体设置病历类设置等
4
接口库配置
His接口库设置Lis接口库设置PACS接口库设置等
7医学资料库
编号
功名称
具体容
1
常见药品资料库
常见药品查询
2
常见诊疗规范库
常见诊疗规范查询
3
ICD10疾病编码库
ICD10疾病编码查询
4
ICD9CM3手术编码库
ICD9CM3手术编码查询
5
医学模板图库
医学模板图库理
6
知识采集库
支持种典型病历采集入库查询
第九部分 系统实施培训
系统系统否成功起提高工作效率提升医院价值作关键系统素系统培训系统实施成败重影响系统培训仅仅教会户系统更重通培训建立系统效运行需理维护队伍户专家队伍现软件采CS结构设计安装系统前充分调研时间系统测试时间两项工作培训前重点软件部署相简单系统培训安装 重点
81 培训方法
系统培训工作应该系统部署紧密结合做部署医院培训医院培训程中根户情况调整培训容
1负责系统运行维护信息中心员培训重点系统理应开发系统日常维护中事务处理
2医院部门中较熟悉计算机操作网络操作员重点系统方法技巧问题处理配合制定相关制度成分布部门系统专家周围解答中出现问题成周围户系统理维护员间沟通桥梁
3操作计算机熟练员计算机操作网络基操作入手重点利系统完成日常工作操作培训
通完备系统培训提高医院员计算机应水形成系统理维护员核心科室专家骨干全体医生参强力电子病历应队伍
82 培训计划容
序号
培训安排
工期
责单位
备注
1
成立电子病历系统实施工作领导组
1工作日
院办
2
根江西省卫生厅发病历书写规范院实际情况制定电子病历相关理制度
2工作日
医务科
3
培训环境安装调试
1工作日
信息科
4
确定病历字体纸张单双面印日期格式
1工作日
医务科
5步
5
确定全院通模板格式容
7工作日
医务科
6
床科室抽调2名医生参科室转科电子病历模板培训制作
1工作日
医务科
7
数库安装调试
1工作日
信息科软件厂商
5步
8
初始化系统数
1工作日
软件厂商
9
his系统中科室病区操作员等信息导入电子病历表中保持
1工作日
软件厂商
10
调整病历类表中容确定需单独印文档需合印文档
1工作日
医务科
11
病案室确定科室常见疾病ICD10编码手术ICD9CM编码
7工作日
病案室
12
设置系统配置参数
1工作日
信息科医务科
13
设置合理性检查元素设置致性检查元素
1工作日
医务科
14
模板制作前基础知识培训
3工作日
软件厂商
结构化电子病历概念
元素概念
什结构化电子病历
什病历模板
制作病历模板
创建模板目录
什通模板男性模板女性模板
设置通模板男性模板女性模板
设置模板页眉页脚
什模板类型
设置模板类型
设置模板顶边距
模板中插入简单元素
模板中插入复杂元素
通设置元素绑定刷新属性实现元素文档中容步致
通设置模板属性实现病程记录连续功
通设置模板属性实现该模板产生病历文档必须级医师审核
删模板
恢复删模板
模板状态
新制作模板提请审核
查模板中元素属性值
导出导出模板
什元素
什简单元素
制作简单元素
什复杂元素
制作复杂元素
通输入法知道添加元素否已存
元素属性设置
必填属性
读属性
绑定属性
元素名元素动绑定刷新
元素名元素工选择绑定刷新
数值范围
效数值范围
正常数值范围
什关键字
设置模板中关键字
什模板
制作模板
通输入法插入模板
15
模板制作培训
10工作日
软件厂商
根全院统模板库建立科室模板库
换模板中量重复诉现病史等元素制作科室具选择项诉现病史等元素
根全院统模板制作完善科住院志首次病程模板制作相应科室类元素
手术科室制作科室常见手术操作记录模板
制作科室模板（诊疗计划治疗方案等）
模板制作
16
病历书写培训
10工作日
软件厂商
操作员登录
修改密码
查务列表
查院患者列表
新添加入院患者
什必填信息
查找病历
什参医生
填写入院诊断
删院患者
查患者信息
书写选定患者病历文档
什时效控制
通模板创建患者病历
重新选择模板
什容写入元素里
写诊断信息
病历缺陷动检查
病历容致性检查
病历里插入简单元素
病历里插入复杂元素
病历里插入模板
通输入法插入简单元素复杂元素模板
插入修改医学表达式
插入图片
插入修改医学矢量图
完成文档
印文档（独立印连续印选择区域印）
修改已完成文档
修改已印文档
需级医师审核文档提交审核
提交级医生审核文档回退回
级医生审核提请病历文档做带修改痕迹修改
查级医师历次修改痕迹
查病历文档中绑定元素值
什缺陷文档
重新实效生成文档
查文档审核医师创建该文档模板
删病历文档
病历文档存模板
查处理质控消息
17
转科操作
1工作日
软件厂商
18
会诊操作
1工作日
软件厂商
19
线质量控制
2工作日
软件厂商
病历质控
软件厂商
模板质控
软件厂商
20
科室部质控
1工作日
软件厂商
院级质控
1工作日
软件厂商
21
病历评分档
1工作日
软件厂商
22
审核模板
1工作日
软件厂商
23
合格模板备注信息退回修改
1工作日
软件厂商
24
出院申请档
1工作日
软件厂商
25
档病历线阅培训
1工作日
软件厂商
26
档病历结构化检索培训
3工作日
软件厂商
27
系统客户化修改
20工作日
软件厂商
27步
28
系统试运行
30工作日
软件厂商
29
系统验收
3工作日
信息科医务科
第九部分 系统维护售服务
户成功成功宗旨户提供长期优质服务
91 服务总
911服务宗旨
客户合作长期伙伴式合作客户成功公司成功扶马送底提供长期技术支持服务宗旨
912系统总负责
项目建立实施全面负责包括：
l 硬件设备安装调试
l 软件台安装调试
l 应系统开发
l 种培训
时根实施程中调查提供未计算机系统发展战略策略
913现场技术支持服务
通热线电话难解决服务器问题工程师2时赶赴现场提供现场技术支持服务
914 热线电话
长期提供优质7*24电话咨询服务时保证配备专业技术员时解答技术问题
915 长期技术踪
项目实施完成验收长期系统进行技术踪定期客户进行技术访问定期出具技术访问报告系统高效运转提供建设性意见
916 技术支持服务队伍
成立专门技术支持服务队伍客户提供长期服务
92 服务细
第条 技术支持服务计划
第款 根终户提供机设备网络设备数库产品邮件群件应软件等种类应范围终户需求终户提供全方位效时技术支持服务
第二款 负责指导实施终户提供类软硬件产品应开发现场安装调试开通
第三款 拟定终户提交类软硬件测试计划详细测试容方法供终户确认
第四款 提供快速服务响应长期终户提供技术支持指定验系统集成工程师软件工程师终户提供服务试运行期间提供硬件系统软件应软件系统出现问题时指定验技术员时赶现场免费进行维护技术员2时赶现场
第五款 建立终户技术支持档案动征询服务请求定期门踪服务
第六款 提供软硬件产品提供年免费技术支持版升级提供硬件系统软件免费维护期结束继续予技术支持版升级酌情收取施工调测费
第七款 原厂商签定技术保障合确保工程进度系统运行受影响技术保障合涉备件库供货时间终户原厂商达成技术服务承诺协议容等相关技术保障事项
第八款 质量保证期间终户根相关技术资料进行合理操作时果设备未达规定技术参数提供设备软件材料瑕疵提供技术资料误终户应立通知技术员操作指导误致部分设备损坏负责调换损坏设备费行负担
第九款 质量保证期已修复调换瑕疵损坏设备软件致系统瘫痪已修复调换设备须终户检验接收
第二条 应系统服务
第款 针该系统成立专门项目组系统实施阶段（系统需求分析系统设计系统编码测试系统运行维护等阶段）终户作应系统开发环节协调服务支持工作
第二款 应系统现场调试优化服务应系统进入调整试运行阶段时户提供现场技术支持服务参系统终调试优化工作保证应系统良状态运行
第三款 应系统定期优化维护服务应系统投入正常运行确保新系统正常健康运行时解决系统运行程中出现实际问题定期户现场进行指导解决系统进步调试优化系统维护工作
第四款 常规技术支持版升级应系统投入正式运行提供年免费技术支持版升级时间应系统终验结束开始计算提供远程软件更新调试诊断服务时采电话传真INTERNET等灵活样通信手段提供7*24时响应服务保证时候户时找服务支持组工程师
第五款 现场重技术问题解决服务应系统开发测试结束投入试运行遇重技术问题2时赶户现场解决技术问题确保项目利实施系统正常健康运行
第六款 应系统版维护更新服务提供应系统年免费版更新终户免费安装新版应系统提供全套系统设计开发维护资料
第七款 认真履行合签署条款全力投入确保系统合规定期全面投入正式运行
第三条 技术承诺
第八款 保证项目中投入技术精湛业务熟悉验丰富工程实施队伍保证全体员具合理配备技术构成
第九款 项目中保证目前先进成熟技术充分利先进技术技术特征保证系统具较长生命周期
第十款 项目中采全部技术毫保留移交终户技术员进行技术交底
第十款 遵循类技术规范技术标准国家国际关标准
第十二款 项目中涉采先进前新技术时征终户意进行实施
第十部分 系统配置求
推荐配置
服务器端：
服务器配置 CPU：P4 30G
存：2G
硬盘：160G（双硬盘镜支持热插拔）
网卡：100M太网卡
厂商：IBM惠普
系统台 操作系统：Windows2000 Server
数 库：MS SQLServer2000企业版Oracle8i企业版
客户端：
客户端配置 CPU：P4 20G
存：512M
硬盘：60G
网卡：100M太网卡
显示：17显示器
厂商：联想DELL方正等
系统台 操作系统：Windows2000 XP
网络设备：
交换机 100M交换机
网络 光纤100M双绞线
低配置
服务器端：
服务器配置 CPU：PIII 800
存：1G
硬盘：80G（双硬盘镜支持热插拔）
网卡：100M太网卡
厂商：IBM惠普联想
系统台 操作系统：Windows2000 Server
数 库：MS SQLServer2000企业版Oracle8i企业版
客户端：
客户端配置 CPU：PIII 650
存：256M
硬盘：20G
网卡：10M太网卡
显示：15显示器
厂商：联想DELL方正兼容机等
系统台 操作系统：Windows2000版
网络设备：
交换机 10M100M适应交换机
网络 10M100M双绞线
第十部分 优势
公司国早事电子病历系统研发公司七年断改进量户实际应产品稳定易技术成熟维护量
二产品研发具知识产权户特殊需求系统扩充性改进提供力技术保证
三掌握电子病历系统五核心技术中电子病历系统核心技术——病历编辑器技术国处绝领先位
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