XX区2021年社区居民慢阻肺综合防控
实施方案
背景
慢性阻塞性肺疾病（称慢阻肺）种常见预防治疗疾病持续呼吸症状气流受限特征通常明显暴露毒颗粒气体引起气道（）肺泡异常导致2014年2015年中国居民慢阻肺监测结果显示国40岁居民慢阻肺患病率136中男性190女性81年龄增长急剧增加2017年慢阻肺国第三位死亡原慢阻肺已严重影响国居民健康家庭社会造成巨济损失提高全区40岁居民肺功检查率早期发现慢阻肺高危群患者指导慢阻肺患者合理医规范治疗降低慢阻肺发病率疾病负担改善患者生存质量特制定实施方案
二目标
（）总体目标
XX区卫健委统领导区疾控中心XX市第二民医院基层医疗卫生机构联合实施慢阻肺综合防治项目推动全区慢阻肺筛查干预工作
（二）具体目标
提高全区40岁居民肺功检查率做慢阻肺高危群早期筛查工作指导患者合理医规范治疗改善生活质量
三务
（）慢阻肺高危群筛查患者发现
1目标群
选择全区范围13乡镇街道乡镇街道村居委会单位整群原抽取常住口中40岁社区居民3000患严重心脑疾病肝肾功障碍严重精神障碍者需排外
2知情意
工作员筛查象发放知情意书（见附录2）详细告知筛查目意义参加筛查获益存风险回答参象问题愿原签署知情意书
3筛查登记
基层医疗卫生机构符合条件参象进行筛查登记（见附录3）登记容包括居民基信息联系方式疾病史等
4问卷评估
慢阻肺高危群筛查问卷（见附录4）筛查象开展慢阻肺患病风险评估问卷调查采调查员面面询问方式进行居民应充分理解问卷容确保调查容真实性调查员需保证调查私密性
5简易肺功检查
医疗卫生机构工作员组织筛查象接受简易肺功检查采便携式肺功仪器测定肺功规范操作读取第秒力呼气量（FEV1）力肺活量（FVC）数值进行结果判定FEV1FVC数值均符合质控求
1月呼吸道感染建议推1月检查肺功
筛查象存意种情况放弃肺功检查：
（1）3月接受胸部腹部眼科手术
（2）3月心脏病发作心绞痛心肌梗死恶性心律失常等
（3）1月心脏病住院治疗
（4）1月咯血
（5）1月发生脑卒中
（6）视网膜剥离史
（7）正接受抗结核病药物治疗活动性肺结核
（8）未控制严重高血压患者（SBP≥180mmHgDBP≥110mmHg）
（9）动脉瘤患者
（10）严重甲状腺功亢进患者
（11）癫痫发作需治疗者
（12）面瘫
6慢阻肺高危群判定
筛查象问卷评估总分≥5分者简易肺功检查FEV1FVC值（FEV1FVC）<70判定慢阻肺高危群告知筛查象结果
7慢阻肺高危群续确诊
工作员应告知筛查象阳性结果意义动员引导慢阻肺高危群前具诊断资质综合医院（包括医联体）专科医院进行肺功测试胸部X线检查等专科医生结合床症状做出诊断
（二）慢阻肺高危群患者健康理
1基础信息登记
工作员时慢阻肺高危群患者进行登记（见附录2）
2健康理
根愿原社区组织慢阻肺高危群患者参加健康讲座少2次推送相关慢阻肺防控信息少2次发放健康教育处方少2套
四工作职责
（）区疾控中心
1结合省级方案细化区工作实施方案
2指导社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展慢阻肺高危群筛查健康宣教等工作
3选定具诊断资质综合医疗机构XX市第二民医院建立绿色通道组织筛查发现慢阻肺高危群进行确诊
4利网站报纸电视微信公众号等新媒体传统媒体进行慢阻肺预防康复宣传开发制作健康教育处方
5区举办型世界慢阻肺宣传日活动1次
（二）钵池山城南黄码社区卫生服务中心
1明确项目具体负责配置专负责简易肺功检查慢阻肺咨询等相关工作
2慢阻肺高危群患者举办健康教育讲座邀请专家义诊定期推送相关慢阻肺防控信息发放健康教育处方
（三）XX市第二民医院
1负责基层医疗卫生机构慢阻肺防治技术业务培训技术指导
2建立绿色通道协助基层医疗卫生机构确诊治疗慢阻肺患者
五评价指标
1利网站报纸电视微信公众号进行慢阻肺预防康复相关知识宣传少2次开发制作发放健康教育处方少2套
2高危群综合医院专科医院肺功检查率低50
3项目乡镇慢阻肺高危群患者举办慢阻肺健康讲座少2次
4组织开展世界慢阻肺宣传日型宣传活动1次
5结合家庭医生签约试点开展生活质量评估（CAT）呼吸道症状评估等工作探索建立区慢阻肺患者理模式
6完成区项目实施总结报告
六时间安排
16月旬制定区级项目方案
26月中旬召开XX区2021年社区居民慢阻肺综合防控实施项目启动会
378月完成社区居民慢阻肺高危群筛查干预项目初筛工作
49月底完成筛查访信息数汇总整理报表报工作总结
七工作措施
（）组织保障
成立区卫生健康委XX区2021年社区居民慢阻肺综合防控实施项目工作领导组技术指导组筛查工作组负责项目组织协调工作开展质量控制数汇总报等工作（详见附件1）
（二）政策保障
1根关达2020年中央财政重传染病防控补助资金通知（苏财社〔2020〕124号文件）求慢阻肺综合防控项目县（市区）补助费36万元
2省区财政求项目费做专款专保障项目利实施完成费参考范围包括（限）培训会议员劳务交通补贴工作协调误餐补助数录入医学检查耗材购买现场质控专家咨询题宣传健康宣传品制作购买项目工作环节需相关费等
附件：1XX区2021年社区居民慢阻肺综合防控实施项目工作领导组工作组
2知情意书
3慢阻肺高危群筛查登记理表
4慢阻肺高危群筛查问卷
附件1
XX区2021年社区居民慢阻肺项目领导组
组 长：XX
副组长：XX
成 员：XX
XX区2021年社区居民慢阻肺项目技术指导组
组 长：XX
副组长：XX
成 员：XX
二XX区2021年社区居民慢阻肺项目筛查工作组
组 长：XX
组 员：XX
附件2
知情意书
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）种常见治疗预防疾病持续呼吸道症状气流受限特征疾病国四慢病国40岁居民中患病率约136已成国居民健康重公卫生问题早期发现早期诊断定期监测长期理慢阻肺患者减缓肺功降显著改善患者生存质量效降低患者疾病负担
实施XX省社区居民慢阻肺综合防控项目目40岁社区居民中开展筛查早期发现慢阻肺高危群患者进开展生活方式干预治疗指导访理等工作期降低慢阻肺发病率减缓疾病发生发展您决定参前先您说明参加项目意义容益处风险您完全愿决定否参者中途退出项目
果您参项目首先接受问卷评估简易肺功检查果您筛查结果发现异常愿前提组织您前具诊断资质综合医院（包括医联体）专科医院进行肺功测试胸部X线检查中问卷评估简易肺功检查综合医院专科医院肺功测试胸部X线检查费均项目支付
项目涉您信息检查结果您健康档案起保存您社区卫生服务中心乡镇卫生院会严格保密
您参加项目中疑问咨询社区卫生服务中心乡镇卫生院相关工作员
声明
已阅读知情意书已详细解XX省社区居民慢阻肺综合防控项目目容风险获益意参加项目
签名： 日期：
工作员声明
已调查象宣传解释份知情意书已理解意参加项目
工作员签名： 日期：
附件3
慢阻肺高危群筛查登记理表
姓名
性
1男 2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
文化程度
1学 2初中 3高中中专技校 4专 5科 6硕士
职业
1工 2农民 3牧民 4渔民 5机关企事业单位办事员 6专业技术员（教师医生律师设计师工程师等） 7商业服务员 8机关企事业单位理者 9职业者 10体营者 11业员 12家务 13离退休员 14______
婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶
4离婚 5未说明婚姻状况
电话
□□□□□□□□□□□
史
1 2鼻炎 3哮喘 4慢性支气炎 5肺气肿 6慢性阻塞肺疾病 7慢性肺源性心脏病
8肺癌 9恶性肿瘤 10支气扩张症 11肺结核 12冠心病 13脑卒中 14高血压
15糖尿病 16肺部疾病请说明_______
问卷分
简易肺功
1FEV1FVC ≧70 2FEV1FVC <70 3存禁忌症未进行
否慢阻肺高危群
1 2否
登记
登记日期
否诊断资质医院
进行确诊
1 2否
诊断结果
1慢阻肺 2肺气肿
3慢性支气炎 4哮喘
5
诊断日期
诊断医院
诊断医院级
1三级医院 2二级医院 3级医院
否参加
健康讲座
1 日期 2否
理
附件4
慢阻肺高危群筛查问卷
姓名： 性： 年龄： 身份证号码：
慢阻肺知晓情况
1次调查前您没听说慢性阻塞性肺疾病慢阻肺 £听说 £没听说 £确定
2前做肺功检查？ £ £没 £确定
3您否乡镇卫生院社区服务中心级医院医生诊断慢阻肺？ £ £否 £知道
二份关您呼吸状况活动力问卷请您选择描述您实际情况答案
1月您感气短频繁？
未感觉气短
少感觉气短
时感觉气短
常感觉气短
总感觉气短
£ 0
£ 0
£ 1
£ 2
£ 2
2您否咳出东西例黏液痰？
未咳出
仅偶尔感胸部感染时咳出
月咳天
数日子咳
天咳
£ 0
£ 0
£ 1
£ 1
£ 2
3请选择够准确描述您12月日常生活状况答案呼吸问题活动量前少
强烈反
反
确定
意
非常意
£ 0
£ 0
£ 0
£ 1
£ 2
4您生命中您否已少吸100支烟？
否
知道
£ 0
£ 2
£ 0
5您年少岁？
3549岁
5059岁
6069岁
≥70岁
£ 0
£ 1
£ 2
£ 2
问卷评估办法：面空白处写问题15答案旁边数字数字相加总分总分010分
+ + + +
#1 #2 #3 #4 #5 总分
备注：总分≥5分说明调查象呼吸问题慢性阻塞性肺疾病（COPD)导致
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实施方案
背景
慢性阻塞性肺疾病（称慢阻肺）种常见预防治疗疾病持续呼吸症状气流受限特征通常明显暴露毒颗粒气体引起气道（）肺泡异常导致2014年2015年中国居民慢阻肺监测结果显示国40岁居民慢阻肺患病率136中男性190女性81年龄增长急剧增加2017年慢阻肺国第三位死亡原慢阻肺已严重影响国居民健康家庭社会造成巨济损失提高全区40岁居民肺功检查率早期发现慢阻肺高危群患者指导慢阻肺患者合理医规范治疗降低慢阻肺发病率疾病负担改善患者生存质量特制定实施方案
二目标
（）总体目标
XX区卫健委统领导区疾控中心XX市第二民医院基层医疗卫生机构联合实施慢阻肺综合防治项目推动全区慢阻肺筛查干预工作
（二）具体目标
提高全区40岁居民肺功检查率做慢阻肺高危群早期筛查工作指导患者合理医规范治疗改善生活质量
三务
（）慢阻肺高危群筛查患者发现
1目标群
选择全区范围13乡镇街道乡镇街道村居委会单位整群原抽取常住口中40岁社区居民3000患严重心脑疾病肝肾功障碍严重精神障碍者需排外
2知情意
工作员筛查象发放知情意书（见附录2）详细告知筛查目意义参加筛查获益存风险回答参象问题愿原签署知情意书
3筛查登记
基层医疗卫生机构符合条件参象进行筛查登记（见附录3）登记容包括居民基信息联系方式疾病史等
4问卷评估
慢阻肺高危群筛查问卷（见附录4）筛查象开展慢阻肺患病风险评估问卷调查采调查员面面询问方式进行居民应充分理解问卷容确保调查容真实性调查员需保证调查私密性
5简易肺功检查
医疗卫生机构工作员组织筛查象接受简易肺功检查采便携式肺功仪器测定肺功规范操作读取第秒力呼气量（FEV1）力肺活量（FVC）数值进行结果判定FEV1FVC数值均符合质控求
1月呼吸道感染建议推1月检查肺功
筛查象存意种情况放弃肺功检查：
（1）3月接受胸部腹部眼科手术
（2）3月心脏病发作心绞痛心肌梗死恶性心律失常等
（3）1月心脏病住院治疗
（4）1月咯血
（5）1月发生脑卒中
（6）视网膜剥离史
（7）正接受抗结核病药物治疗活动性肺结核
（8）未控制严重高血压患者（SBP≥180mmHgDBP≥110mmHg）
（9）动脉瘤患者
（10）严重甲状腺功亢进患者
（11）癫痫发作需治疗者
（12）面瘫
6慢阻肺高危群判定
筛查象问卷评估总分≥5分者简易肺功检查FEV1FVC值（FEV1FVC）<70判定慢阻肺高危群告知筛查象结果
7慢阻肺高危群续确诊
工作员应告知筛查象阳性结果意义动员引导慢阻肺高危群前具诊断资质综合医院（包括医联体）专科医院进行肺功测试胸部X线检查等专科医生结合床症状做出诊断
（二）慢阻肺高危群患者健康理
1基础信息登记
工作员时慢阻肺高危群患者进行登记（见附录2）
2健康理
根愿原社区组织慢阻肺高危群患者参加健康讲座少2次推送相关慢阻肺防控信息少2次发放健康教育处方少2套
四工作职责
（）区疾控中心
1结合省级方案细化区工作实施方案
2指导社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展慢阻肺高危群筛查健康宣教等工作
3选定具诊断资质综合医疗机构XX市第二民医院建立绿色通道组织筛查发现慢阻肺高危群进行确诊
4利网站报纸电视微信公众号等新媒体传统媒体进行慢阻肺预防康复宣传开发制作健康教育处方
5区举办型世界慢阻肺宣传日活动1次
（二）钵池山城南黄码社区卫生服务中心
1明确项目具体负责配置专负责简易肺功检查慢阻肺咨询等相关工作
2慢阻肺高危群患者举办健康教育讲座邀请专家义诊定期推送相关慢阻肺防控信息发放健康教育处方
（三）XX市第二民医院
1负责基层医疗卫生机构慢阻肺防治技术业务培训技术指导
2建立绿色通道协助基层医疗卫生机构确诊治疗慢阻肺患者
五评价指标
1利网站报纸电视微信公众号进行慢阻肺预防康复相关知识宣传少2次开发制作发放健康教育处方少2套
2高危群综合医院专科医院肺功检查率低50
3项目乡镇慢阻肺高危群患者举办慢阻肺健康讲座少2次
4组织开展世界慢阻肺宣传日型宣传活动1次
5结合家庭医生签约试点开展生活质量评估（CAT）呼吸道症状评估等工作探索建立区慢阻肺患者理模式
6完成区项目实施总结报告
六时间安排
16月旬制定区级项目方案
26月中旬召开XX区2021年社区居民慢阻肺综合防控实施项目启动会
378月完成社区居民慢阻肺高危群筛查干预项目初筛工作
49月底完成筛查访信息数汇总整理报表报工作总结
七工作措施
（）组织保障
成立区卫生健康委XX区2021年社区居民慢阻肺综合防控实施项目工作领导组技术指导组筛查工作组负责项目组织协调工作开展质量控制数汇总报等工作（详见附件1）
（二）政策保障
1根关达2020年中央财政重传染病防控补助资金通知（苏财社〔2020〕124号文件）求慢阻肺综合防控项目县（市区）补助费36万元
2省区财政求项目费做专款专保障项目利实施完成费参考范围包括（限）培训会议员劳务交通补贴工作协调误餐补助数录入医学检查耗材购买现场质控专家咨询题宣传健康宣传品制作购买项目工作环节需相关费等
附件：1XX区2021年社区居民慢阻肺综合防控实施项目工作领导组工作组
2知情意书
3慢阻肺高危群筛查登记理表
4慢阻肺高危群筛查问卷
附件1
XX区2021年社区居民慢阻肺项目领导组
组 长：XX
副组长：XX
成 员：XX
XX区2021年社区居民慢阻肺项目技术指导组
组 长：XX
副组长：XX
成 员：XX
二XX区2021年社区居民慢阻肺项目筛查工作组
组 长：XX
组 员：XX
附件2
知情意书
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）种常见治疗预防疾病持续呼吸道症状气流受限特征疾病国四慢病国40岁居民中患病率约136已成国居民健康重公卫生问题早期发现早期诊断定期监测长期理慢阻肺患者减缓肺功降显著改善患者生存质量效降低患者疾病负担
实施XX省社区居民慢阻肺综合防控项目目40岁社区居民中开展筛查早期发现慢阻肺高危群患者进开展生活方式干预治疗指导访理等工作期降低慢阻肺发病率减缓疾病发生发展您决定参前先您说明参加项目意义容益处风险您完全愿决定否参者中途退出项目
果您参项目首先接受问卷评估简易肺功检查果您筛查结果发现异常愿前提组织您前具诊断资质综合医院（包括医联体）专科医院进行肺功测试胸部X线检查中问卷评估简易肺功检查综合医院专科医院肺功测试胸部X线检查费均项目支付
项目涉您信息检查结果您健康档案起保存您社区卫生服务中心乡镇卫生院会严格保密
您参加项目中疑问咨询社区卫生服务中心乡镇卫生院相关工作员
声明
已阅读知情意书已详细解XX省社区居民慢阻肺综合防控项目目容风险获益意参加项目
签名： 日期：
工作员声明
已调查象宣传解释份知情意书已理解意参加项目
工作员签名： 日期：
附件3
慢阻肺高危群筛查登记理表
姓名
性
1男 2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
文化程度
1学 2初中 3高中中专技校 4专 5科 6硕士
职业
1工 2农民 3牧民 4渔民 5机关企事业单位办事员 6专业技术员（教师医生律师设计师工程师等） 7商业服务员 8机关企事业单位理者 9职业者 10体营者 11业员 12家务 13离退休员 14______
婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶
4离婚 5未说明婚姻状况
电话
□□□□□□□□□□□
史
1 2鼻炎 3哮喘 4慢性支气炎 5肺气肿 6慢性阻塞肺疾病 7慢性肺源性心脏病
8肺癌 9恶性肿瘤 10支气扩张症 11肺结核 12冠心病 13脑卒中 14高血压
15糖尿病 16肺部疾病请说明_______
问卷分
简易肺功
1FEV1FVC ≧70 2FEV1FVC <70 3存禁忌症未进行
否慢阻肺高危群
1 2否
登记
登记日期
否诊断资质医院
进行确诊
1 2否
诊断结果
1慢阻肺 2肺气肿
3慢性支气炎 4哮喘
5
诊断日期
诊断医院
诊断医院级
1三级医院 2二级医院 3级医院
否参加
健康讲座
1 日期 2否
理
附件4
慢阻肺高危群筛查问卷
姓名： 性： 年龄： 身份证号码：
慢阻肺知晓情况
1次调查前您没听说慢性阻塞性肺疾病慢阻肺 £听说 £没听说 £确定
2前做肺功检查？ £ £没 £确定
3您否乡镇卫生院社区服务中心级医院医生诊断慢阻肺？ £ £否 £知道
二份关您呼吸状况活动力问卷请您选择描述您实际情况答案
1月您感气短频繁？
未感觉气短
少感觉气短
时感觉气短
常感觉气短
总感觉气短
£ 0
£ 0
£ 1
£ 2
£ 2
2您否咳出东西例黏液痰？
未咳出
仅偶尔感胸部感染时咳出
月咳天
数日子咳
天咳
£ 0
£ 0
£ 1
£ 1
£ 2
3请选择够准确描述您12月日常生活状况答案呼吸问题活动量前少
强烈反
反
确定
意
非常意
£ 0
£ 0
£ 0
£ 1
£ 2
4您生命中您否已少吸100支烟？
否
知道
£ 0
£ 2
£ 0
5您年少岁？
3549岁
5059岁
6069岁
≥70岁
£ 0
£ 1
£ 2
£ 2
问卷评估办法：面空白处写问题15答案旁边数字数字相加总分总分010分
+ + + +
#1 #2 #3 #4 #5 总分
备注：总分≥5分说明调查象呼吸问题慢性阻塞性肺疾病（COPD)导致
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