运行病历检查方案

运行病历检查方案
 
标准
1卫生部国家中医药理局2002年颁布中医中西医结合病历书写规范
2**省卫生厅2003年出台病历书写规范
3医院核心制度
二检查形式
科抽取半运行病历作检查病历次床科室抽调24名科秘书作检查组成员周拟查3次初定三五午检查
三检查标准
入院记录
1诉现病史符导致第诊断
2现病史描述缺少鉴诊断关阳性阴性资料
3体格检查记录遗漏标志性阳性体征鉴意义阴性体征           
4专科检查记录需记录专科特殊情况注意查体准确床实际相符合
5初步诊断书写注意疾病名称规范ICD10标准臆造疾病名称
6住院医师治医师签写全名注意清晰认治医师应72时书写确定诊断确诊日期
病程记录
1患者应规定时间记录病情具体详见核心制度
2患者住院时间超月应次阶段结
3治疗包括：滥抗生素药目明确药检查结果符患者出现异常表现检查结果治疗时延误病情等等
4检查包括：检查目明确未根患者病情时做相应检查阳性结果未时复查延误病情等等
5病情变化时未记录具体变化情况病情变化原采取相应措施等采取相应措施没记录
6检查结果异常病程记录中未时分析原处理意见
7患者治疗方案诊断预意义治疗病程记录中未描述记录简单体现治疗意义
8病程记录中未记录更改药物名称更改原采取治疗方式
9治医师医师查房应根患者病情进行重点分析仅句意目前诊断词语代查房意见
10请会诊科室医师填写会诊记录治医师应天病程中简记录会诊意见执行会诊意见情况
11进行类穿刺插等操作必须操作天病程中详细记录操作前准备操作程结果患者般情况术注意事项等
12术者应患者手术前（未实施麻醉前）查患者记录注意患者般情况精神状态确认病变部位手术方式术前术中注意事项等等
13手术记录手术者书写术者未签字术中见描述具体手术程切组织术中处理记录清送检标数目术中出血量输血量记录具体
14术3天级医师术者查房记录
15术3天连续病程记录天少1次记录关患者术情况病程记录  
辅助检查医嘱
1医嘱（护理级）病情符
2检查报告单医嘱病程吻合者患者应根医嘱进行项检查天病程中记录检查项目名称时间方法结果
 

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