健身俱乐部健康问卷调查表

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果您列疾病请面画勾：
高血压□ 贫血□ 糖尿病□ 心肌梗塞□ 胆结石□ 风湿病□ 肺炎□ 营养良□ 阑尾炎□ 癌症□ 白血病□ 癫痫□ 偏头痛□ 支气炎□ 心绞痛□ 关节炎□ 坐骨神痛□ 消化良□ 肝炎□
神衰弱□ 心脏病□ 颈椎病□ 椎间盘突出□
您否患疾病？
您现否服药物？
关节肌肉韧带损伤？ 否头晕导致失衡失知觉？ 
运动中否胸部胸腔疼痛感？ 否运动造成损伤？
您体重否幅度变化？ 时间增加减少 公斤KG
您吸烟？否 天 支
您喝酒？否 长时间次？
您均晚睡眠时？ 时 睡眠质量？般
您觉您整体压力程度？ 般轻松
您觉您整体健康状况？ 般
您参加种体育锻炼？
您喜欢周进行次次长时间锻炼？
您喜欢天中时间段进行锻炼？
饮食：
您早餐通常吃什？
您午餐通常吃什？
您晚餐通常吃什？
您时吃什零食？
您否服运动营养品
您否正饮食计划？
您健身目：
塑身□ 提高心肺功□ 充实生活□ 减脂□ 改善心态调节精神□ 结识朋友□ 增强肌肉力量□
改善饮食状况□ 提高柔韧性□ 康复调理□ 专项运动□ 改善体□ □

会员签字日期 教练签字日期


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