区医疗保障局2022年度工作总结2023年度工作思路
医疗保障事关民群众健康福祉重民生工程2022年*区医疗保障局根市医保局项方针政策*区委区政府决策部署紧抓医保改革契机稳遇强监优服务工作线努力浙江建设重窗口模范生稳步做医疗保障领域项工作现相关工作情况汇报：
工作完成情况
（）建引领抓手全面严治抓医保干部队伍建设
扎实开展五问五破前五五先表率机关作风建设专项行动根区委区政府工作求局组第时间研究部署召开动员部署会拟定实施方案专项行动工作清单开展亮绩赛马推进干部履责拼扎实开展专题宣讲托浙里干部家周二夜学等开展理学举行践行两先行宣讲活动实现五问五破专题学干部集中学全覆盖深入进行思想讨利中心组学会周二夜学开展标找差距先行必题讨局领导班子深刻摆查检视问题聚焦甘愿躺混日子等五方面问题干部岗位职责形成领导班子科室干部三张问题清单制定解决措施实行清单化闭环式理形成项问题80条时确定问题整改时间表督促责责科室立行立改整改位二形式丰富政治生活严格落实三会课题日制度年初召开局支部2021年度组织生活会支部书记代表支部委员会员会述职员支部委员会工作作风等进行评议结合五问五破作风专项行动召开专题组织生活会认真查摆存问题严肃开展批评互相批评年支部发展1名预备员组建医保员宣讲队开展政务服务月直播医保专场直播活动医备案理职工医保申报家庭济帐户绑定三医保高频事项辖区居民宣讲医保政策讲解网操作群众线答疑解惑次直播吸引企业员工参保群众7912次观现场评220条点赞量达269万次广受辖区居民评
三抓清廉医保建设做分级责落实根区委工作求严格落实全面严治五张责清单标清单求利清单记录做法召开全局风廉政建设会签订落实全面严治体责承诺书风廉政建设责书逐级传导体责外持续深化排查岗位廉政风险推进防控机制建设根医保实际科室属单位工作职责梳理2022年度廉政风险点防控措施定期开展落实情况查做节假日重时间截点廉政提醒确保员干部绷紧廉洁律作风建设根弦切实提高廉政知识红线意识
（二）精准施策支撑实施惠民减负织牢困难群众富底线
医疗救助支撑纳入救助范围参保住院期间合规医疗费基医保病保险报销低70％标准予医疗救助截目前2022年医疗救助11万余次累计支出医疗救助资金210余万元根市局工作部署针病致贫员医疗费支出特点纳入救助前12月承担医疗费实施追溯救助截目前追溯救助25救助金额174万元
二生育新政稳落实根延长产假生育津贴核准支付政策局提前谋划筛查出符合新政支付范围已办理生育津贴支付员统计登记相关信息确保政策落第时间联系办理时新政实施前追溯期较长（早涉2021年6月份生育女职工）延长产假津贴补发涉员局制定完善相关办理方案通线政策宣讲分流业务线简化流程高效办理模式高质量完成延长产假津贴补发工作实现新政出台剩余办业务利度三高额费化解积极开展困难群众病致贫返贫专项治理协关部门做年度负超5万元高额医疗费困难员帮扶化解工作年区需化解高额医疗费参保9减轻发生额医疗费困难群众济负担限度减少病致贫病返贫现象根市局求详细核实9名类群众医疗费积极联系街道化解帮扶时继续慈善民政残联等部门加强沟通联系努力形成帮扶长效机制探索社会救助帮扶高额费化解新途径
（三）利民便民导优化办服务搭建优质便捷服务体系
推进全区医保办系统行风建设牵引进步规范全区医疗保障办服务行改进服务方式创新服务手段提升服务水区专题调研局医保办服务事项工作高质量做区智慧医保台建设工作局第时间成立工作专班制订应急预案扎实开展新系统线项准备工作提前模拟医购药全流程预判发生种情况时指导公立医院门诊建立应急预案全力化解参保员医购药中种问题做舆情解释工作加辖区定点医药机构接口改造联调验证测试工作进度控专重点督查完成区202家医药机构求完成信息系统接口改造测试分批分次加强培训指导根定点医疗机构定点零售药店容实走访两定机构现场提供服务指导外通线线渠道开展持续性宣传医保政策培训级医保工作员定点医药机构机关企事业单位应急记账期间*医保局组成3指导组辖区公立医疗机构进行走访调研总体运行稳二统筹推进基医疗保险商业补充医疗保险参保扩面积极推进群众参保网办助办时制定扩面提质计划通逐户核查摸排动员统筹指导辖区街道做居民医保年度申报工作利实现学生医保申报新模式稳度外做惠民型商业补充医疗保险推广工作印发相关文件会全区机关单位10家投保商业保险公司进行参保动员部署外协调联合保险公司走村进户参保企业商场等公场开展宣传动员参保服务工作截目前区天甬宁保参保率1696实现现基医疗保险体系补充层次医疗保障体系更加健全完善
三着力提升医保办行风建设作年全市医保重点工作局结合实际牵头研究制定*区推进医保办行风建设工作方案通确定前两年工作目标八项具体举措稳步推进全区医保办系统行风建设目前已建立*医保87386554咨询服务热线号通形成号外集中受理分类处置方联动时反馈工作机制形成涵盖受理办理（转办）回复回访环节闭环式工作流程时通走请进方式辖区街道社区医保办员进行业务培训政策宣讲力推进服务沉断深化区镇街村社三级办架构真正实现事出村事出镇提高辖区群众医保体验感获感
（四）民生福祉驱动深化利民举措推进医保改革富实践
持续深化长期护理保险试点工作进步深化*市长期护理保险制度建设区年6月1日慈城镇正式启动申请评估服务办理全流程闭环试点根市区专题部署区府办牵头成立专班工作领导组制定*区试点*市深化长期护理保险工作实施方案*市深化长期护理保险试点*区方案实施细等相关11配套文件外根区实际审核准入3家护理服务机构作定点机构包含养老机构长护服务全国头部企业失员提供样化服务选择截9月底区长护定点机构26家慈城镇累计受理长护申请153完成失评估110符合重度失标准91享受长护遇68（中9月份评估重度失1810月起开始享受遇）累计提供机构护理482床日居家护理服务2847时发放长期护理保险遇1645万元长期护理保险普惠面断扩通次试点实现长护申请享受环节全流程操作进步解失员长护服务定价时长频次实际需求感受分析长护服务市场供需情况试出政策执行程中必须关注重点难点市政府出台指导意见评估服务等配套政策制定提供实践支撑全市步铺开深化试点提供*验9月2日*市深化长期护理保险工作现场会区召开
二完善异医直接结算机制积极推进长三角医保体化扩异医定点医疗机构站式结算报销范围目前区39家医疗机构纳入异结算范围占全区医保定点医疗机构5412022年3月1日智慧医保台线参保员浙江省外时医办理手续持医保电子证社保卡省外已开通异医结算医疗机构直接结算医疗费三继续加强定点医药机构协议理年2季度受理24家两定机构准入申请通前期网审核现场检查专家评估组评估等相关工作流程通16家做定点医药机构信息维护新增服务项目备案审核年审核180条医疗机构新增服务项目机构信息变更备案12月底前完成辖区72家医疗机构140家零售药店协议续签工作
（五）规章制度准绳提升监质效构建元治监体系
法监聚合力加强定点医药机构日常监严厉击假病假病情假票等欺诈骗保行选聘32名医保基金协员畅通举报投诉方式加违法违规问题公开曝光力度宣传举报奖励办法充分发挥社会监督作联合市场监卫健等部门做定点医药机构双机公开监执法稽查处理工作年完成53家零售药店36家医疗机构现场检查中止服务协议2家涉违规医保费2425万元责令整改3家调查约谈参保1涉违规医保费1205元开展白障工晶体植入专项检查基层医疗机构三假专项治理工作做定点医药机构规范医保基金查纠2022年局互联网+监执法实现掌执法开通率100掌执法激活率100监事项入驻率100二新政落见成效根市局统部署区严格落实*市种植牙医保限价支付政策目前区口腔医院门诊部（诊）31家开展种植牙项目医院19家确定12家口腔类医疗机构作医保种植牙项目重点机构统签订医保种植牙项目实施承诺书截目前区22家医疗机构开展医保种植牙1467颗涉DIO百康特康盛康德泰沃兰等8品牌外局卫健部门联合开展医保种植牙项目专项检查项目开展情况收费服务等进行动态监督通核查种植牙进货单手术记录收费明细等资料未发现品牌串换收费等违规行外局督促定点医疗机构醒目处公示前医保种植体品牌名称生产厂家收费标准等信息觉接受社会监督设立监督专线时受理群众投诉举报
三专题宣传助实效根市局工作部署扎实开展织密基金监网 筑医保防护线题集中宣传月活动开设普法知识专栏*医保微信公众号开设基金监普法知识专栏利电子屏区行政服务中心办公场楼道（电梯）口图文视频等种形式开展政策宣传发布基金监知识专栏8期23篇奖竞答1期线•线进两定利定点医药机构钉钉群组织定点医药机构开展医疗保障基金监督理条例等政策法规集中学观短视频宣传片印发张贴医保信承诺书202份类宣传海报3300余份宣传月期间联合卫健部门区6家口腔类医疗机构3家社区服务中心开展专项检查采取宣结合进步加击欺诈骗保力度提升医保基金监实效
二2023年度工作思路
（）高质量推进长期护理保险试点*样板
进步抓实专业化支撑持续做长护保险服务体系建设培育引入类服务机构深入开展政策宣传服务机构定点业务培训失评估等工作建立统办标准业务流程实现申请评估服务结算全流程智监二进步抓实系统化谋划制定全区长护险工作规范细化业务流程组织开展服务机构政策系统业务操作培训加强街道办员业务指导建立县镇村三级服务网络确保服务供横边底时利长护险全面铺开契机破部门壁垒整合医保社民政等部门培训业资源优化配置护理员力培训功夫逐步实现部门资源享实现次评估方
三进步深化试点成效围绕建设复制迭代持续长期护理保险*模式总体目标提升服务力优化服务水全区重度失员提供更高质量长期护理保险服务利实现2023年度长期护理保险制度区全面落实施
（二）高质量造富裕示范区先行标兵
进步加强医保参保提质扩面成效构建层次医疗保障体系重点统筹推进基医疗保险天甬宁保商业补充医疗保险参保工作发挥梯次减负作效防范化解病致贫返贫风险促进富裕深化落实覆盖全民法参加基医保制度政策体系实现困难群众100资助参保确保户籍口参保率稳定99畅通新市民参保渠道进步扩参保覆盖面二进步提升基层医保办服务效坚持您满意标准服务理念持续提升医疗保障公服务力根省市文件求基层办事三张清单具体容辖区街道社区（村）合作银行网点医保办服务容效进行深化扩提升重点围绕提升数字化办力托国家政务服务台长三角网通办服务专区浙江政务服务网浙里办等线服务渠道着力实现基层站式体化服务三进步做防范病致贫返贫工作聚焦减轻区困难群众重特疾病医疗费负担进步完善防范化解病致贫返贫长效机制夯实医疗救助兜底政策确保困难群众基医疗保障突出医疗救助托底保障功拓展救助渠道加强基医保病保险衔接建立健全困难群众高额医疗费联合化解机制提高救助精准性预见性凝聚方合力防范化解病致贫病返贫
（三）高质量提升医保基金精细化理水
推进定点准入医保支付精准理执行新版定点医药机构协议理办法严格规开展医保定点准入建立健全统预算总额预付结余留超支分担支付机制全面实施住院费疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费门诊总额付费理加强预算执行监督提高预算精准度约束力做实基金总额预算理基础确保辖区9家住院医疗业务定点医疗机构扎实推进DRGs点数法付费改革建立信息动态进反馈机制二推进药品医耗材集中带量采购根省市医保局工作部署做医药服务价格监督药品耗材带量采购督促医疗机构时完成约定量时回款采购周期时完成协议续签工作继续做医药机构医保电子证推广应提高医保电子证结算率三推进欺诈骗保行精准击创新监模式做日常重点智审核基础利数分析手段区定点医疗机构医疗费进行全方位体检式检查提高法行政力完善执法标准加强监队伍建设实现部门联动持续保持击欺诈骗保高压态势构建医保信监体系建立健全医疗保障信体系实行守信联合激励失信联合惩戒推动行业律
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医疗保障事关民群众健康福祉重民生工程2022年*区医疗保障局根市医保局项方针政策*区委区政府决策部署紧抓医保改革契机稳遇强监优服务工作线努力浙江建设重窗口模范生稳步做医疗保障领域项工作现相关工作情况汇报：
工作完成情况
（）建引领抓手全面严治抓医保干部队伍建设
扎实开展五问五破前五五先表率机关作风建设专项行动根区委区政府工作求局组第时间研究部署召开动员部署会拟定实施方案专项行动工作清单开展亮绩赛马推进干部履责拼扎实开展专题宣讲托浙里干部家周二夜学等开展理学举行践行两先行宣讲活动实现五问五破专题学干部集中学全覆盖深入进行思想讨利中心组学会周二夜学开展标找差距先行必题讨局领导班子深刻摆查检视问题聚焦甘愿躺混日子等五方面问题干部岗位职责形成领导班子科室干部三张问题清单制定解决措施实行清单化闭环式理形成项问题80条时确定问题整改时间表督促责责科室立行立改整改位二形式丰富政治生活严格落实三会课题日制度年初召开局支部2021年度组织生活会支部书记代表支部委员会员会述职员支部委员会工作作风等进行评议结合五问五破作风专项行动召开专题组织生活会认真查摆存问题严肃开展批评互相批评年支部发展1名预备员组建医保员宣讲队开展政务服务月直播医保专场直播活动医备案理职工医保申报家庭济帐户绑定三医保高频事项辖区居民宣讲医保政策讲解网操作群众线答疑解惑次直播吸引企业员工参保群众7912次观现场评220条点赞量达269万次广受辖区居民评
三抓清廉医保建设做分级责落实根区委工作求严格落实全面严治五张责清单标清单求利清单记录做法召开全局风廉政建设会签订落实全面严治体责承诺书风廉政建设责书逐级传导体责外持续深化排查岗位廉政风险推进防控机制建设根医保实际科室属单位工作职责梳理2022年度廉政风险点防控措施定期开展落实情况查做节假日重时间截点廉政提醒确保员干部绷紧廉洁律作风建设根弦切实提高廉政知识红线意识
（二）精准施策支撑实施惠民减负织牢困难群众富底线
医疗救助支撑纳入救助范围参保住院期间合规医疗费基医保病保险报销低70％标准予医疗救助截目前2022年医疗救助11万余次累计支出医疗救助资金210余万元根市局工作部署针病致贫员医疗费支出特点纳入救助前12月承担医疗费实施追溯救助截目前追溯救助25救助金额174万元
二生育新政稳落实根延长产假生育津贴核准支付政策局提前谋划筛查出符合新政支付范围已办理生育津贴支付员统计登记相关信息确保政策落第时间联系办理时新政实施前追溯期较长（早涉2021年6月份生育女职工）延长产假津贴补发涉员局制定完善相关办理方案通线政策宣讲分流业务线简化流程高效办理模式高质量完成延长产假津贴补发工作实现新政出台剩余办业务利度三高额费化解积极开展困难群众病致贫返贫专项治理协关部门做年度负超5万元高额医疗费困难员帮扶化解工作年区需化解高额医疗费参保9减轻发生额医疗费困难群众济负担限度减少病致贫病返贫现象根市局求详细核实9名类群众医疗费积极联系街道化解帮扶时继续慈善民政残联等部门加强沟通联系努力形成帮扶长效机制探索社会救助帮扶高额费化解新途径
（三）利民便民导优化办服务搭建优质便捷服务体系
推进全区医保办系统行风建设牵引进步规范全区医疗保障办服务行改进服务方式创新服务手段提升服务水区专题调研局医保办服务事项工作高质量做区智慧医保台建设工作局第时间成立工作专班制订应急预案扎实开展新系统线项准备工作提前模拟医购药全流程预判发生种情况时指导公立医院门诊建立应急预案全力化解参保员医购药中种问题做舆情解释工作加辖区定点医药机构接口改造联调验证测试工作进度控专重点督查完成区202家医药机构求完成信息系统接口改造测试分批分次加强培训指导根定点医疗机构定点零售药店容实走访两定机构现场提供服务指导外通线线渠道开展持续性宣传医保政策培训级医保工作员定点医药机构机关企事业单位应急记账期间*医保局组成3指导组辖区公立医疗机构进行走访调研总体运行稳二统筹推进基医疗保险商业补充医疗保险参保扩面积极推进群众参保网办助办时制定扩面提质计划通逐户核查摸排动员统筹指导辖区街道做居民医保年度申报工作利实现学生医保申报新模式稳度外做惠民型商业补充医疗保险推广工作印发相关文件会全区机关单位10家投保商业保险公司进行参保动员部署外协调联合保险公司走村进户参保企业商场等公场开展宣传动员参保服务工作截目前区天甬宁保参保率1696实现现基医疗保险体系补充层次医疗保障体系更加健全完善
三着力提升医保办行风建设作年全市医保重点工作局结合实际牵头研究制定*区推进医保办行风建设工作方案通确定前两年工作目标八项具体举措稳步推进全区医保办系统行风建设目前已建立*医保87386554咨询服务热线号通形成号外集中受理分类处置方联动时反馈工作机制形成涵盖受理办理（转办）回复回访环节闭环式工作流程时通走请进方式辖区街道社区医保办员进行业务培训政策宣讲力推进服务沉断深化区镇街村社三级办架构真正实现事出村事出镇提高辖区群众医保体验感获感
（四）民生福祉驱动深化利民举措推进医保改革富实践
持续深化长期护理保险试点工作进步深化*市长期护理保险制度建设区年6月1日慈城镇正式启动申请评估服务办理全流程闭环试点根市区专题部署区府办牵头成立专班工作领导组制定*区试点*市深化长期护理保险工作实施方案*市深化长期护理保险试点*区方案实施细等相关11配套文件外根区实际审核准入3家护理服务机构作定点机构包含养老机构长护服务全国头部企业失员提供样化服务选择截9月底区长护定点机构26家慈城镇累计受理长护申请153完成失评估110符合重度失标准91享受长护遇68（中9月份评估重度失1810月起开始享受遇）累计提供机构护理482床日居家护理服务2847时发放长期护理保险遇1645万元长期护理保险普惠面断扩通次试点实现长护申请享受环节全流程操作进步解失员长护服务定价时长频次实际需求感受分析长护服务市场供需情况试出政策执行程中必须关注重点难点市政府出台指导意见评估服务等配套政策制定提供实践支撑全市步铺开深化试点提供*验9月2日*市深化长期护理保险工作现场会区召开
二完善异医直接结算机制积极推进长三角医保体化扩异医定点医疗机构站式结算报销范围目前区39家医疗机构纳入异结算范围占全区医保定点医疗机构5412022年3月1日智慧医保台线参保员浙江省外时医办理手续持医保电子证社保卡省外已开通异医结算医疗机构直接结算医疗费三继续加强定点医药机构协议理年2季度受理24家两定机构准入申请通前期网审核现场检查专家评估组评估等相关工作流程通16家做定点医药机构信息维护新增服务项目备案审核年审核180条医疗机构新增服务项目机构信息变更备案12月底前完成辖区72家医疗机构140家零售药店协议续签工作
（五）规章制度准绳提升监质效构建元治监体系
法监聚合力加强定点医药机构日常监严厉击假病假病情假票等欺诈骗保行选聘32名医保基金协员畅通举报投诉方式加违法违规问题公开曝光力度宣传举报奖励办法充分发挥社会监督作联合市场监卫健等部门做定点医药机构双机公开监执法稽查处理工作年完成53家零售药店36家医疗机构现场检查中止服务协议2家涉违规医保费2425万元责令整改3家调查约谈参保1涉违规医保费1205元开展白障工晶体植入专项检查基层医疗机构三假专项治理工作做定点医药机构规范医保基金查纠2022年局互联网+监执法实现掌执法开通率100掌执法激活率100监事项入驻率100二新政落见成效根市局统部署区严格落实*市种植牙医保限价支付政策目前区口腔医院门诊部（诊）31家开展种植牙项目医院19家确定12家口腔类医疗机构作医保种植牙项目重点机构统签订医保种植牙项目实施承诺书截目前区22家医疗机构开展医保种植牙1467颗涉DIO百康特康盛康德泰沃兰等8品牌外局卫健部门联合开展医保种植牙项目专项检查项目开展情况收费服务等进行动态监督通核查种植牙进货单手术记录收费明细等资料未发现品牌串换收费等违规行外局督促定点医疗机构醒目处公示前医保种植体品牌名称生产厂家收费标准等信息觉接受社会监督设立监督专线时受理群众投诉举报
三专题宣传助实效根市局工作部署扎实开展织密基金监网 筑医保防护线题集中宣传月活动开设普法知识专栏*医保微信公众号开设基金监普法知识专栏利电子屏区行政服务中心办公场楼道（电梯）口图文视频等种形式开展政策宣传发布基金监知识专栏8期23篇奖竞答1期线•线进两定利定点医药机构钉钉群组织定点医药机构开展医疗保障基金监督理条例等政策法规集中学观短视频宣传片印发张贴医保信承诺书202份类宣传海报3300余份宣传月期间联合卫健部门区6家口腔类医疗机构3家社区服务中心开展专项检查采取宣结合进步加击欺诈骗保力度提升医保基金监实效
二2023年度工作思路
（）高质量推进长期护理保险试点*样板
进步抓实专业化支撑持续做长护保险服务体系建设培育引入类服务机构深入开展政策宣传服务机构定点业务培训失评估等工作建立统办标准业务流程实现申请评估服务结算全流程智监二进步抓实系统化谋划制定全区长护险工作规范细化业务流程组织开展服务机构政策系统业务操作培训加强街道办员业务指导建立县镇村三级服务网络确保服务供横边底时利长护险全面铺开契机破部门壁垒整合医保社民政等部门培训业资源优化配置护理员力培训功夫逐步实现部门资源享实现次评估方
三进步深化试点成效围绕建设复制迭代持续长期护理保险*模式总体目标提升服务力优化服务水全区重度失员提供更高质量长期护理保险服务利实现2023年度长期护理保险制度区全面落实施
（二）高质量造富裕示范区先行标兵
进步加强医保参保提质扩面成效构建层次医疗保障体系重点统筹推进基医疗保险天甬宁保商业补充医疗保险参保工作发挥梯次减负作效防范化解病致贫返贫风险促进富裕深化落实覆盖全民法参加基医保制度政策体系实现困难群众100资助参保确保户籍口参保率稳定99畅通新市民参保渠道进步扩参保覆盖面二进步提升基层医保办服务效坚持您满意标准服务理念持续提升医疗保障公服务力根省市文件求基层办事三张清单具体容辖区街道社区（村）合作银行网点医保办服务容效进行深化扩提升重点围绕提升数字化办力托国家政务服务台长三角网通办服务专区浙江政务服务网浙里办等线服务渠道着力实现基层站式体化服务三进步做防范病致贫返贫工作聚焦减轻区困难群众重特疾病医疗费负担进步完善防范化解病致贫返贫长效机制夯实医疗救助兜底政策确保困难群众基医疗保障突出医疗救助托底保障功拓展救助渠道加强基医保病保险衔接建立健全困难群众高额医疗费联合化解机制提高救助精准性预见性凝聚方合力防范化解病致贫病返贫
（三）高质量提升医保基金精细化理水
推进定点准入医保支付精准理执行新版定点医药机构协议理办法严格规开展医保定点准入建立健全统预算总额预付结余留超支分担支付机制全面实施住院费疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费门诊总额付费理加强预算执行监督提高预算精准度约束力做实基金总额预算理基础确保辖区9家住院医疗业务定点医疗机构扎实推进DRGs点数法付费改革建立信息动态进反馈机制二推进药品医耗材集中带量采购根省市医保局工作部署做医药服务价格监督药品耗材带量采购督促医疗机构时完成约定量时回款采购周期时完成协议续签工作继续做医药机构医保电子证推广应提高医保电子证结算率三推进欺诈骗保行精准击创新监模式做日常重点智审核基础利数分析手段区定点医疗机构医疗费进行全方位体检式检查提高法行政力完善执法标准加强监队伍建设实现部门联动持续保持击欺诈骗保高压态势构建医保信监体系建立健全医疗保障信体系实行守信联合激励失信联合惩戒推动行业律
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