病历理制度3篇
建立健全医院病历质量理组织完善医院四级病历质量控制体系定期开展工作
四级病历质量监控体系：
1级质控组科病案委员(治医师职称医师)科护士长组成负责科室病区病历质量检查
2二级质控部门医院行政职部门关员组成负责门诊病历运行病历存档病案等月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理
3三级质控部门医院病案室专职质量理医师组成负责档病历检查
4四级质控组织院长业务副院长验责心强高级职称医护技员业务理部门负责组成季度少进行次全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
二贯彻执行卫生部病历书写基规范(___版)(卫医政发〔___〕___号)医疗机构病历理规定(卫医发[___)___号) 省医疗文书规范理项求注重新分配新调入医师进修医师关病历书写知识技培训
三加强运行病历档病案理质量监控
1病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术(产)记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血
前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手进修医师须院医师审查签名
2诊患者入院医师应___时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应___分钟查处理患者住院病历首次病程记录原应___时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束___时实补记加注明
3新入院患者___时应治医师职称医师查房记录般患者周应___次医师(副医师)查房记录加注明
4重危患者病程记录天少___次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少___天记录次病程记录病情稳定患者少___天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少___天记录次病程记录
5种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
四出院病历般应___天档特殊病历(死亡病历典型教学病历) 档时间超___周时报病案室登记备案
五加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印
六建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
病历理制度（二）
患者住院期间院医师病历书写基规范求建立住院病历科室妥善保涂改隐匿销毁抢夺窃取丢失病历科应重视病历质量理审查病历文书根法律法规部门规章规定签名示负责
二严格履行三级医师负责制出科病历必须科室质控医师科严格审核签名出院病历般应___天档特殊病历(死亡病历典型教学病历) 档时间超周时报病案室登记备案
三加强病历安全保防止损坏丢失盗等未档病历需复印时应医护员护送病案室专复印
四公安司法机关保险公司患者代理需查阅复印病历时持规定相关证件医务科办理审批手续病案室调阅复印病历
五院医师科研教学需查阅病历时需病历属科室签字病案室批准查阅查阅立
六卫生部医疗机构病历理规定病案室提供申请复印复制病历资料包括：住院病历中住院志(入院记录)体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影检查资
料特殊检查(治疗)意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
七院提供单位病历资料律加盖病案室公章否效
病历理制度（三）
病历医务员医疗活动中职权制作公文书证具重医疗科研价值法律意义医疗行证卫生院病案室负责院病历病案保存理工作制定制度保证病历理够符合卫生部制订医疗机构病历理规定
二卫生院病历病案理严格遵守____卫生行政部门卫医发[___]___号文件发布医疗机构病历理规定具体工作中求卫生院全体医务员行员严格遵守
三院门急诊病历患者行负责保诊门急诊医疗问题卫生院提出交涉意见必须出示医院诊门急诊病历住院病历卫生院病案室负责保
四严格住院病历理严禁涂改伪造隐匿销毁病历资料严格杜绝抢夺窃取病历资料负责诊疗患者医务员医疗服务质量监控员外擅查阅患者病历资料科研教学需查阅必须医务科意查阅必须时泄露患者隐私
五病住院期间住院病历病区负责集中统保收种资料应时入住院病历规定求粘贴妥患者出院病区负责医师审查档病案室安排专负责集中统保存理
六卫生院受理员复制复印病历申请：患者代理二死亡患者亲属代理三合法资质保险机构复印复制仅限病历中客观性病历资料部分患者述复印求复印复制病历中观性病历资料部分求医患双方面予封存住院病历离开病区进行复印复制卫生院应指定专负责携带保医疗事处理条例第十条规定复印者复制病历资料时应患者场
七卫生院受理复印复制病历资料申请应医疗机构病历理规定第13规定求申请提供关证明材料公安司法机关办案需查阅病历资料时应出示法定证明执行公务员效身份证明复印复制病历提供应医务员规定时限
完成书写复印复制工作应申请场情况卫生院工作员操作申请核误加盖卫生院公章规定收取申请工费交申请
八发生医疗事争议时卫生院应患者代理场情况封存病历观性资料包括死亡病例讨记录疑难病例讨记录级医师查房记录会诊意见病程记录等封存病历患方场复印复印件封存病历资料卫生院医务科安排专保果解决医疗事争议程中需拆封封存时签字应场
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建立健全医院病历质量理组织完善医院四级病历质量控制体系定期开展工作
四级病历质量监控体系：
1级质控组科病案委员(治医师职称医师)科护士长组成负责科室病区病历质量检查
2二级质控部门医院行政职部门关员组成负责门诊病历运行病历存档病案等月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理
3三级质控部门医院病案室专职质量理医师组成负责档病历检查
4四级质控组织院长业务副院长验责心强高级职称医护技员业务理部门负责组成季度少进行次全院科室病历质量评价特重视病历涵质量审查
二贯彻执行卫生部病历书写基规范(___版)(卫医政发〔___〕___号)医疗机构病历理规定(卫医发[___)___号) 省医疗文书规范理项求注重新分配新调入医师进修医师关病历书写知识技培训
三加强运行病历档病案理质量监控
1病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术(产)记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血
前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手进修医师须院医师审查签名
2诊患者入院医师应___时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应___分钟查处理患者住院病历首次病程记录原应___时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束___时实补记加注明
3新入院患者___时应治医师职称医师查房记录般患者周应___次医师(副医师)查房记录加注明
4重危患者病程记录天少___次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少___天记录次病程记录病情稳定患者少___天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少___天记录次病程记录
5种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
四出院病历般应___天档特殊病历(死亡病历典型教学病历) 档时间超___周时报病案室登记备案
五加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印
六建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
病历理制度（二）
患者住院期间院医师病历书写基规范求建立住院病历科室妥善保涂改隐匿销毁抢夺窃取丢失病历科应重视病历质量理审查病历文书根法律法规部门规章规定签名示负责
二严格履行三级医师负责制出科病历必须科室质控医师科严格审核签名出院病历般应___天档特殊病历(死亡病历典型教学病历) 档时间超周时报病案室登记备案
三加强病历安全保防止损坏丢失盗等未档病历需复印时应医护员护送病案室专复印
四公安司法机关保险公司患者代理需查阅复印病历时持规定相关证件医务科办理审批手续病案室调阅复印病历
五院医师科研教学需查阅病历时需病历属科室签字病案室批准查阅查阅立
六卫生部医疗机构病历理规定病案室提供申请复印复制病历资料包括：住院病历中住院志(入院记录)体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影检查资
料特殊检查(治疗)意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
七院提供单位病历资料律加盖病案室公章否效
病历理制度（三）
病历医务员医疗活动中职权制作公文书证具重医疗科研价值法律意义医疗行证卫生院病案室负责院病历病案保存理工作制定制度保证病历理够符合卫生部制订医疗机构病历理规定
二卫生院病历病案理严格遵守____卫生行政部门卫医发[___]___号文件发布医疗机构病历理规定具体工作中求卫生院全体医务员行员严格遵守
三院门急诊病历患者行负责保诊门急诊医疗问题卫生院提出交涉意见必须出示医院诊门急诊病历住院病历卫生院病案室负责保
四严格住院病历理严禁涂改伪造隐匿销毁病历资料严格杜绝抢夺窃取病历资料负责诊疗患者医务员医疗服务质量监控员外擅查阅患者病历资料科研教学需查阅必须医务科意查阅必须时泄露患者隐私
五病住院期间住院病历病区负责集中统保收种资料应时入住院病历规定求粘贴妥患者出院病区负责医师审查档病案室安排专负责集中统保存理
六卫生院受理员复制复印病历申请：患者代理二死亡患者亲属代理三合法资质保险机构复印复制仅限病历中客观性病历资料部分患者述复印求复印复制病历中观性病历资料部分求医患双方面予封存住院病历离开病区进行复印复制卫生院应指定专负责携带保医疗事处理条例第十条规定复印者复制病历资料时应患者场
七卫生院受理复印复制病历资料申请应医疗机构病历理规定第13规定求申请提供关证明材料公安司法机关办案需查阅病历资料时应出示法定证明执行公务员效身份证明复印复制病历提供应医务员规定时限
完成书写复印复制工作应申请场情况卫生院工作员操作申请核误加盖卫生院公章规定收取申请工费交申请
八发生医疗事争议时卫生院应患者代理场情况封存病历观性资料包括死亡病例讨记录疑难病例讨记录级医师查房记录会诊意见病程记录等封存病历患方场复印复印件封存病历资料卫生院医务科安排专保果解决医疗事争议程中需拆封封存时签字应场
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