病历书写理制度
（） 病历书写制度
1 病历书写应执行卫生部病历书写基规范（试行）浙江省病历书写规范绍兴市病历书写规相关规定
2 病历书写应符合客观真实准确时完整 基原
（二） 病例质控制度
1 病历质量医师负责转科病历质量实行分段负责
2 级医师级医师书写病例应时进行修改审核签名病历首页负责该病区工作科签名
3 科质控医师质控护士应全部出科病历进行评价存问题时报告科护士长科护士长应常督促检查病历质量责制落实情况组织查纠时整改
4 质量理处护理部专家组月应科住院病历质量进行抽查科室病历评价结果进行解科室病历质量理情况质量理处会门诊办公室月门（急）诊病例留观病例门诊手术病例病例质量（包括种申请单报告单处方等）进行抽查
5 病案室负责档病历质量进行初步检查时督促关医师修改填补完善病历中错误缺项病历中缺陷科进行登记反馈定期质量理处报告病例质量情况断促进病历书写质量提高
6 质量理处护理部应月病历质量检查情况进行汇总分析通报制定相应整改措施
7 医院病历质量实行零缺陷 理日常病历质量检查查房医疗质量检查活动中发现病例质量缺陷关规定处理
（三） 病历保制度
1 严格执行卫生部国家中医药理局制定医疗机构病历理规定
2 医院诊病统医院注册室住院处建立门（急）诊病历住院病历编号门（急）诊病历住院病历应标注页码
3 门（急）诊病历患者行保住院时应附住院病历出院时连出院结交病保住院病死亡门诊病历入住院病历医院统保医保病门诊病历医保部门收回复印份留存
4 患者住院期间住院病历病区负责集中统保患者化验单医学影检查报告等应收24时入住院病历医疗活动复印复制等需住院病历带离病区时应病区指定专门员负责携带保住院病历带出医院
5 出院患者病区负责住院病历时交病案室统保存理出院收检验检查报告单科室统送病案室病案室号粘贴相应病历中出院病历回收率100关病历资料档率100
6 病案室应时收取出院（死亡）病病历负责病例进行整理查核登记编码装订档保配合统计员做关统计资料整理分析做病例安全保容保密工作定期医务处报告病例档阅病案室工作情况
7 病区病案室应严格理病历应保持病历整洁完整排列序严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取丢失病历
8 住院病历保存时间少30年
（四） 病历查（）阅制度
1 涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控理员外机构擅查阅患者病历医院医务员科研教学需查（）阅病历应说明目填写申请单病案室负责意方阅符合规定未病案室负责意者允许查（）阅住院病历
2 病历原应病案室查阅般情况医疗工作需阅时间2周科研工作需阅时限1月确需延长阅时间应期前提出申请注明理科教处审核医务处审批意方办理续手续长超1月
3 阅病例数量超10份应提前2天预约出病例应规定时间中途转泄露患者隐私
4 阅病历室理员应做登记（包括阅日期日期）病例出病历架示踪卡时催病历时应认真检查否损坏缺页篡改等发现问题应时追究病例应时架位
5 病历阅率应达100逾期办理续手续医院关规定处理丢失病历者应承担病历丢失造成相应法律责
（五） 病历复印制度
1 医务处负责受理患者代理死亡患者亲属代理保险机构复印者复印病历资料申请受理申请时申请应求提供关证明材料
2 公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料公安司法机关出具采集证法定证明出示执行公务员效身份证明医务处予协助
3 申请复印者复制病历资料包括：门（急）诊病历住院病历中住院志（包括体检表）体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
4 发生医疗事争议时医患双方认必医务处患者代理场情况封存启封死亡病例讨记录疑难病例讨记录级医师查房记录会诊意见病程记录等封存病历医务处保封存病历复印件
（六） 电子病历理制度
1 总
（1） 加快医院信息化建设提升医院理运作水提高医务员工作效率医疗决策正确性实现病历质量网监控疑难复杂病例网远程会诊方便病例检索诊疗数量质量统计分析病历更服务床科研教学医院理工作医院实行电子病历
（2） 电子病历必须执行病历书写基规范（试行）医疗机构病历理规定电子签名法病历书写规等国家方相关法律法规规章制度应符合客观真实准确时完整 基原
（3） 信息处医务处护理部质量理处职分工分负责计算机系统安装维护电子病历流程监控协调医疗文书格式审定规范医疗员操作培训户确认制定完善电子病历相关制规章制度科室逾越信息处医务处护理部质量理处修改程序增减功
（4） 计算机制作病例医务员应接受计算机书写病历操作培训考核合格者提出书面申请注明范围科护士长审核报医务处护理部审批意信息处开通户工作需关职部门意进入电子病历系统员应相应职责权限范围开展工作医务员理员调离岗位较长时间外出停止授权范围工作关职处室应时医务处护理部提出注销电子病历权限信息处接通知应时办理注销医务处护理部应建立电子病历员明细账容包括批准开通变更日期范围注销日期注销等未医务处护理部审批意部门员私开通变更注销电子病历权限查实医院关规定进行处理
（5） 户应严守工作密码严格遵守关规章制度实事求科学态度认真时正确完成病历医嘱医疗文书实施保护性医疗措施做泄露病隐私泄露医院医疗统计信息
（6） 满足床科研教学医院理工作需电子病历系统必须保证周7天天24时安全运行
2 电子病历制作修改
（1） 病诊时挂号处住院初开始建立电子病历关医务员电子病历规定格式病历书写关求制作病历：病基信息住院处工作员输入病病史相关记录床医师输入护理信息护士输入协助检查相应科室工作员输入诊断手术分类编码病案室工作员输入住院费住院处输入处方记录门诊接诊医师输入
（2） 电子签名法尚未全面推行期间事医护员应法制作纸质病历规定亲做手工签名已档电子病历纸质病历应充分体现病历客观性真实性准确性完整性科学性法律性等特点
（3） 医师休息期间病病情变化新入院转出转入情况时应值班医师通工作站进入该患者电子病历记录关容亲手工签名
（4） 住院期间病历必修改修改必须符合关规定属级医师外严禁修改非建立病历容级医师属级医师计算机记录病历种医疗文书应时认真审核修改印纸质病历应红笔修改签名时应注明修改时间
（5） 病例制作程中作假行致病力真实造成良果输入者修改者承担相关责
3 电子病历保留痕
（1） 确保病历恒久保存信息处应份病历做灾难备份患者病史诊疗治疗效果等查证提供项永久记录
（2） 位出院病应份完整纸质病历关科室应出院病历档程序该病例时送病案室存档
（3） 保护患者医务员合法权益保证处理医疗事判定法律责时查信息处应做电子病历书写修改痕迹保留包括书写书写时间书写容历次修改修改时间修改容时建立安全日志保存数库中
4 电子病历查阅传递
（1） 电子病历实行分级保密制度市级干部保健象病历医疗纠纷病例疫情灾害特殊事件病例死亡病病历般病病历等分五级医药护技行政员应授权范围查询
（2） 参制作电子病历事工作时间权限范围查阅享相关病历次医病历资料处方医嘱容检查检验结果医学影图文报告整诊疗程费等种关信息
（3） 床医疗工作需审批允许范围进行电子病历部交换
（4） 远程会诊医疗事鉴定需批准事患者病历部分整体容通拷贝刻录关医疗单位部门递交
（5） 公安司法保险公司等部门公务需查阅病历时律证明通医务处医院病案室查询纸质病历
（6） 查阅传递中关员应注意做保护病隐私防止系统敏感信息外泄工作
（7） 参制作电子病历事未意授权权进入电子病历工作系统否造成良果责违者负哎
— END —
（8）
（9） 文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
（） 病历书写制度
1 病历书写应执行卫生部病历书写基规范（试行）浙江省病历书写规范绍兴市病历书写规相关规定
2 病历书写应符合客观真实准确时完整 基原
（二） 病例质控制度
1 病历质量医师负责转科病历质量实行分段负责
2 级医师级医师书写病例应时进行修改审核签名病历首页负责该病区工作科签名
3 科质控医师质控护士应全部出科病历进行评价存问题时报告科护士长科护士长应常督促检查病历质量责制落实情况组织查纠时整改
4 质量理处护理部专家组月应科住院病历质量进行抽查科室病历评价结果进行解科室病历质量理情况质量理处会门诊办公室月门（急）诊病例留观病例门诊手术病例病例质量（包括种申请单报告单处方等）进行抽查
5 病案室负责档病历质量进行初步检查时督促关医师修改填补完善病历中错误缺项病历中缺陷科进行登记反馈定期质量理处报告病例质量情况断促进病历书写质量提高
6 质量理处护理部应月病历质量检查情况进行汇总分析通报制定相应整改措施
7 医院病历质量实行零缺陷 理日常病历质量检查查房医疗质量检查活动中发现病例质量缺陷关规定处理
（三） 病历保制度
1 严格执行卫生部国家中医药理局制定医疗机构病历理规定
2 医院诊病统医院注册室住院处建立门（急）诊病历住院病历编号门（急）诊病历住院病历应标注页码
3 门（急）诊病历患者行保住院时应附住院病历出院时连出院结交病保住院病死亡门诊病历入住院病历医院统保医保病门诊病历医保部门收回复印份留存
4 患者住院期间住院病历病区负责集中统保患者化验单医学影检查报告等应收24时入住院病历医疗活动复印复制等需住院病历带离病区时应病区指定专门员负责携带保住院病历带出医院
5 出院患者病区负责住院病历时交病案室统保存理出院收检验检查报告单科室统送病案室病案室号粘贴相应病历中出院病历回收率100关病历资料档率100
6 病案室应时收取出院（死亡）病病历负责病例进行整理查核登记编码装订档保配合统计员做关统计资料整理分析做病例安全保容保密工作定期医务处报告病例档阅病案室工作情况
7 病区病案室应严格理病历应保持病历整洁完整排列序严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取丢失病历
8 住院病历保存时间少30年
（四） 病历查（）阅制度
1 涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控理员外机构擅查阅患者病历医院医务员科研教学需查（）阅病历应说明目填写申请单病案室负责意方阅符合规定未病案室负责意者允许查（）阅住院病历
2 病历原应病案室查阅般情况医疗工作需阅时间2周科研工作需阅时限1月确需延长阅时间应期前提出申请注明理科教处审核医务处审批意方办理续手续长超1月
3 阅病例数量超10份应提前2天预约出病例应规定时间中途转泄露患者隐私
4 阅病历室理员应做登记（包括阅日期日期）病例出病历架示踪卡时催病历时应认真检查否损坏缺页篡改等发现问题应时追究病例应时架位
5 病历阅率应达100逾期办理续手续医院关规定处理丢失病历者应承担病历丢失造成相应法律责
（五） 病历复印制度
1 医务处负责受理患者代理死亡患者亲属代理保险机构复印者复印病历资料申请受理申请时申请应求提供关证明材料
2 公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料公安司法机关出具采集证法定证明出示执行公务员效身份证明医务处予协助
3 申请复印者复制病历资料包括：门（急）诊病历住院病历中住院志（包括体检表）体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
4 发生医疗事争议时医患双方认必医务处患者代理场情况封存启封死亡病例讨记录疑难病例讨记录级医师查房记录会诊意见病程记录等封存病历医务处保封存病历复印件
（六） 电子病历理制度
1 总
（1） 加快医院信息化建设提升医院理运作水提高医务员工作效率医疗决策正确性实现病历质量网监控疑难复杂病例网远程会诊方便病例检索诊疗数量质量统计分析病历更服务床科研教学医院理工作医院实行电子病历
（2） 电子病历必须执行病历书写基规范（试行）医疗机构病历理规定电子签名法病历书写规等国家方相关法律法规规章制度应符合客观真实准确时完整 基原
（3） 信息处医务处护理部质量理处职分工分负责计算机系统安装维护电子病历流程监控协调医疗文书格式审定规范医疗员操作培训户确认制定完善电子病历相关制规章制度科室逾越信息处医务处护理部质量理处修改程序增减功
（4） 计算机制作病例医务员应接受计算机书写病历操作培训考核合格者提出书面申请注明范围科护士长审核报医务处护理部审批意信息处开通户工作需关职部门意进入电子病历系统员应相应职责权限范围开展工作医务员理员调离岗位较长时间外出停止授权范围工作关职处室应时医务处护理部提出注销电子病历权限信息处接通知应时办理注销医务处护理部应建立电子病历员明细账容包括批准开通变更日期范围注销日期注销等未医务处护理部审批意部门员私开通变更注销电子病历权限查实医院关规定进行处理
（5） 户应严守工作密码严格遵守关规章制度实事求科学态度认真时正确完成病历医嘱医疗文书实施保护性医疗措施做泄露病隐私泄露医院医疗统计信息
（6） 满足床科研教学医院理工作需电子病历系统必须保证周7天天24时安全运行
2 电子病历制作修改
（1） 病诊时挂号处住院初开始建立电子病历关医务员电子病历规定格式病历书写关求制作病历：病基信息住院处工作员输入病病史相关记录床医师输入护理信息护士输入协助检查相应科室工作员输入诊断手术分类编码病案室工作员输入住院费住院处输入处方记录门诊接诊医师输入
（2） 电子签名法尚未全面推行期间事医护员应法制作纸质病历规定亲做手工签名已档电子病历纸质病历应充分体现病历客观性真实性准确性完整性科学性法律性等特点
（3） 医师休息期间病病情变化新入院转出转入情况时应值班医师通工作站进入该患者电子病历记录关容亲手工签名
（4） 住院期间病历必修改修改必须符合关规定属级医师外严禁修改非建立病历容级医师属级医师计算机记录病历种医疗文书应时认真审核修改印纸质病历应红笔修改签名时应注明修改时间
（5） 病例制作程中作假行致病力真实造成良果输入者修改者承担相关责
3 电子病历保留痕
（1） 确保病历恒久保存信息处应份病历做灾难备份患者病史诊疗治疗效果等查证提供项永久记录
（2） 位出院病应份完整纸质病历关科室应出院病历档程序该病例时送病案室存档
（3） 保护患者医务员合法权益保证处理医疗事判定法律责时查信息处应做电子病历书写修改痕迹保留包括书写书写时间书写容历次修改修改时间修改容时建立安全日志保存数库中
4 电子病历查阅传递
（1） 电子病历实行分级保密制度市级干部保健象病历医疗纠纷病例疫情灾害特殊事件病例死亡病病历般病病历等分五级医药护技行政员应授权范围查询
（2） 参制作电子病历事工作时间权限范围查阅享相关病历次医病历资料处方医嘱容检查检验结果医学影图文报告整诊疗程费等种关信息
（3） 床医疗工作需审批允许范围进行电子病历部交换
（4） 远程会诊医疗事鉴定需批准事患者病历部分整体容通拷贝刻录关医疗单位部门递交
（5） 公安司法保险公司等部门公务需查阅病历时律证明通医务处医院病案室查询纸质病历
（6） 查阅传递中关员应注意做保护病隐私防止系统敏感信息外泄工作
（7） 参制作电子病历事未意授权权进入电子病历工作系统否造成良果责违者负哎
— END —
（8）
（9） 文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
