中国医学前杂志 (电子版)2016 年第 8 卷第 5 期 · 中 国 循 证 旨南 识 · 23
H 型高血压诊断治疗专家识
李建 卢新政 霍勇 李南方 宋雷 孙英 贤 施仲伟 王滨燕 杨新春 谢 良 赵连
友 雷寒 孙宁玲 代表 中华 医学会 心血病学分会 高血压学组中华医学会心血病学分会精准心
血病学学组中国医师协会 高血压专业委员会 (1．北京学第医院北京 100034 2．江苏省民
医院南京 210029 3 ．新疆维吾尔 治区 民医院乌鲁木齐 830001 4．中国医学科学院阜外医院
北京 100037 5．中国医科学附属第医院沈 阳 110001 6．海交通学医学院附属瑞金医院
海 200025 7．南方医科学南方医院广州 510515 8 ．北京阳医院北京 100020 9．福建
医科学附属第 医院福州 350005 10．第 四军医学唐医院西安 710000 11．重庆医科学
附属第医院重庆 400042 12 ．北京学 民医院北京 100044 )
中国第三次全国死 调查报告表 明脑血病
成国首位死亡原时国缺血性脑卒
中 年 8．7％ 速率增长 _] 国心脑
血病防治重点预防脑卒中
高血压脑卒中发病危险素中
国高血压群 中开展海老龄群硝苯研究
(Sh an ghai trial of nifedipine in the elderly S T O N E )
中国老年收缩期高血 压研 究 (systolic hypertension
in C hinaSyst—C H IN A )发生脑 卒 中 心肌梗 死
事 件 值 分 13．0 6．6_2 日 进 行
N IC S 研 究 (national intervention cooperative study )
值 5．02] 欧美 国家进 行研究
值均 < 2．0_2]样结果说 明亚洲群特
中国群高血压脑卒中关系更密切 然包
括高血压传统危险素足解释中国脑卒中
高发病率高死亡率时研究提示单纯控制
血压控制国群脑卒中风险
寻找中国群特脑卒中危险素势必行
已研究结果显示 中国高血压患者普遍存
高 型半胱氨酸 (hom ocysteineH cy )低叶酸
现象 [35]e 外 叶酸代谢程 中种关键 调
节酶 ：亚 甲基 四氢叶酸原酶 (m ethylene tetrahy
通讯作者 ：孙 宁玲 E ．m ail ：nlsun@ 263．net
雷 寒 E —m ail ：leihan@ cqm u．edu．ca
drofolate reductaseM T H FR ) 基 677T T 基
型 中国群 中频率高国家群 l6]述
素血压增高 时会增加脑 卒中发生 危
险 高血压 高 H cy 血症脑卒中发病风 险
具显著协作 国高血压患者中约
3／4 伴高 H cy 血症 强调危害性普遍性
国学者提 出 H 型高血压概念 高血压合
高 H cy 血 症 (H cy ≥ 10 gm ol／L ) j 国高 血压
防治指南 H cy ≥ 10 ~tm ol／L 作高血压重危
险分层素建议高血压患者诊断时筛
查 H cy检 出高血压 伴高 H cy 患者 针性
治疗 实际调研发现 国门诊高血压患者筛查
H cy 例较少指南床实践存 明显差
距 外 筛查出部分患者
目前循证医学证支持降压联合补充叶酸样
种脑卒中预防策略床实践中针补充叶
酸方法 剂量持续时间患者访等方面
存困惑鉴中华医学会心血病
学分会倡议领导中华医学会心血病学
分会高血压学组精准心血病学学组 中国
医师协会高血压专业委员会 专家 讨制定 H
型高血压诊断治疗专家识国高血压群 24 · 中 国 循 证 旨南 识 · 中国垦 前杂志 (电子版)2016 年第8 卷第5期
身特征出发制定出符合群特征具循证医学证
高血压治疗方案应国脑卒中高发重
策略高血压患者精准治疗提供性
1 H 型高血压基概念
1．1 定义 伴 H cy 升高 (血 H cy ≥ 10 pm ol／L )
高血压 叶酸缺 乏 ( ) H cy／叶酸代 谢途径 中
关键 酶缺 陷基 突变 导致 血 H cy 水升高
原
1．2 H cy 叶 酸 M T H FR 677TT 基 型 关 系
H cy 蛋氨酸中间代谢产物种含巯基
毒性氨基酸 H cy 3 种代谢途径第反应
维 生素 B 赖胱硫醚 p 合成酶催 化H cy 通
该转硫途径转变半胱氨酸 H cy 甜菜碱
H cy 甲基转移酶 甲基化成蛋氨酸甜菜碱作
甲基供体 H cy 蛋氨酸合酶催化蛋氨酸
维生素 B 该酶辅酶5 甲基四氢叶酸作底
物 M TH FR 原 510亚 甲基 四氢叶酸 5．甲基
四氢 叶酸5．甲基 四氢 叶酸血清 中叶酸
存形式 (图 1) _8
叶酸缺乏 M TH FR 活性降
甘氨酸
丝氨酸
5 lO 甲基TH F
5．甲基
低均会导致 H cy 水升高M TH FR 编码基存
单核苷酸基 态性— — C 677T 携带 T T
基型体 M T H FR 活性 降低 60％T T 基型
频率种 族群 中 10％ ～ 12％l9]
中国高血压群 中高达 25％[1]加国高血压
群均 叶酸水 8．1 pg／L 低美 国群 50％6J
国高血压群血 H cy 水明显高美国群
1．3 H cy 危害 H cy 导致心 脑血病 机制
包括损害皮细胞氧化应激反应改变脂质代
谢促进血栓形成等 ⋯ 时研 究表明 H cy
水升高高血压 发生发展密切相关 高 H cy
通抑制体 源性硫化氢生成活化血紧张素
转换酶产生血紧张素 II作血紧张素 1 型
受体 导致血压升高血增生等系列病理
程 [12131
1．4 H 型 高血压 流行 病学现状 项 中国 6
城市 (北京沈阳哈尔滨南京 海 西安)
进行调查显示 ]国高血压患者 中 H 型高血
压 例 高达 75．0％类似 中国脑 卒 中
级预 防研究 (China stroke prim ary prevention trial
蛋 白
叶酸赖 甲基化途径 H cy
CBS I 维生素B6 I l
胱硫 醚
I
Y胱硫醚酶 I 维生素B6 l
半胱氨酸
基甘氨酸
胆 碱
／ 甜菜碱
叶酸赖甲基化途径
转硫途径
图 1 H cy 代谢通路
注 ：M A T ：AT P —L —S腺苷三磷酸钴胺素腺苷转移酶 A do M et ：S 腺 苷蛋氨 酸 A doH cy ：S腺苷 型半胱氨酸 H cy ：型半胱氨酸 ：
T H F ：四氢叶酸酯 S H M T ：丝氨 酸羟 甲基转 移酶 M S ：蛋 氨酸合成 酶 B H M T ：甜 菜碱 型半胱氨 酸 甲基转移酶 M T H F R ：510．亚 甲
基四氢叶酸原酶 C B S ：胱硫醚合成酶
垦堕堂堕 查 皇 笙 堂塑 塑 · 中 国循 证 旨南 识 · 25
C SPPT ) 基线数表 明 [1 51 国高血压 患者中 H
型高血压 例约 80．3％
2 H 型高血压脑卒中关系循证医学证
2．1 H cy 升 高 心脑血 病 影响 H cy 升 高
心脑血病独立危险素国外荟萃分析结果
提示 血 H cy 脑 卒 中 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 (冠 心
病 ) 发病风 险显著相关 『 中国 6 中心进
行项病例研究 _1 纳入 1823 例脑卒中
患者 1832 名受试者作 结果表 明高 H cy
群脑卒中风险增加 87％进步 (中位数 4．5
年 ) 访研究证实 [181 高 H cy 患者脑卒中复发
率增加 31％全死亡率升高 47％项 Sun
等 9_组织前瞻性研究观察 2009 例基线心脑
血病癌症中国受试者访 l1．95 年(中位数)
结 果 表 明 H cy > 9．47 gm ol／L 受 试 者 心 脑 血
事件 发生风 险增加 23 倍 H cy > 11．84 pm ol／L
受试者死亡风险增加 2．4 倍中国 民解放军
总医院国 1993 ～ 2008 年期间高血压患者计
17 682 例调查表 明 _3]H cy 水升高 国群
年龄血压水外脑卒中发生独立相关素
2．2 高血压 高 H cy 协 作 心脑血病
影 响 已 研 究显示 高血压高 H cy 导致
脑卒 中发病风险升高方面具显著协 作
美 国数 显示高血压 高 H cy 时存脑卒
中风险男性增加 11．0 倍女性增加 16．3 倍 2⋯ 中
国群 高血压 高 H cy 时存脑 卒中风险增
加 11．7 倍
23 M TH FR 677TT 基 型心脑血病影响
Lew is C asas 等 [2223]研究表 明 C C 基 型
较TT 基 型群冠心病脑卒中风 险显著增
加 致中国汉族群中T T 基 型患
者脑卒 中风险增加 55％l6]
2．4 补充叶酸预防脑卒 中循证 医学证 国际
补 充 叶酸 预 防 心脑 血 病 床 研 究 见表
1 出 研 究 结致
分析中原 ：①部分研究群 患心
脑血病高危患者 ②北美进行研究研
究象 已接受面粉 中强化叶酸补充 ③某
研究采 种维生素 (叶酸+ 维生素 B + 维生
素 B )药物间相互作掩盖补充叶酸
效果
2007 年 荟萃分析结果显示 2 补 充叶酸
脑卒 中风险降 l8％ 素 影响补
充叶酸疗效 ：干预时问超 36 月H cy 降低>
20％非谷物叶酸强化群中补充叶酸
显著 降低脑卒 中发病风险2012 年项纳入更
研 究荟萃分析表 明 _2 补充 叶酸 显著
降低脑卒中风险
项中国高血压群 中进行 机双盲
床研 究 (C SPPT ) _ 纳入 20 702 例
脑卒中心肌梗死病史中国成年高血压患者 根
M T H FR C 677T 基型分层机双盲分两
组分予 日单片固定复方制剂马酸普
利 叶酸 片 (普利 10 m g 叶酸 0．8 m g ) 单
纯普利 (10 m g)期间没达降压 目
标 高血压患者根 高血压指南合
降压药物 疗效指标首发脑卒中 4．5
年 (中位数 ) 访 显示 ：治疗患者血压
均 166．8／94．0 m m H g (1 m m H g 0．133 kPa) 降
均 139．8／83．1 m m H g 治疗期间两组间血压水
差异统计学意义 然马酸普利叶
酸片基础降压治疗方案普利基础
单纯降压治疗方案相 进步降低 21％ 首
发脑卒中风险马酸普利叶酸片组次终
点 ：复合心血事件 (心血病死亡心肌梗死
脑卒中) 减少 20％缺血性脑卒中减少 24％时
两组间 良事件发生率差异统计学意义
3 H 型高血压诊断治疗建议
3．1 H 型 高血压诊 断 高血压患者应该
进 行血 H cy 检测 高 H cy 诊 断标准 血 H cy
≥ 1 0 ~tm o l／L
H 型高血压患者评估合危险素
靶器官损害相关床情况进行危险分层
制定降压治疗策略
H 型高血压精准危险分层 ： H 型高血压
患者言外两素 ：血清叶酸水M TH FR
677TT 基型 进步增加脑卒中发病风险
合素越危险性越高 26 · 中 国 循 证 指 南 识 · 中国医学前杂志 (电子版)2016 年第 8 卷第 5 期
表 1 补充叶酸心脑血事件影响床研究概述
研 究名称 研究时间 样 量 周期 ( 月 ) 入选群 强化叶酸 治疗
(
组
m
叶
g／d
酸
)
剂量 结果
R R ( 95％ C I )
林县研究
V IS P
19 9 6 ㈨ 33 1 8
2 0 0 4 ~ 7] 36 8 0
7 2
2 4
食 异 常
脑 率 中
否

0 ．8
2 ．5
N O R V IT 2006[ 3749 36 冠 心 病 否 O．8
H O PE 2 2006[ 5522 60 血 性疾病糖尿 病 部分 2．5
W A FA C S 2 00 8[ o 5442 88 血 性疾 病 重危 2．5
险素
W EN B IT 2008 E 3088 38 冠 心 病 否 O．8
SE A R C H 2 010 t 2064 80 心 肌梗 死 否 2．0
V ITA T O P S 2010c 8 164 脑率 中 ／T IA 否 2．0
SU ．F O L ．O M 3 20 10 250 1 56 心肌梗死 ／脑率 中 否 O ．56
C SP PT 20 15 2 0 702 54 高血压 否 0 ．8
W an g
H U O
2 0 0 7 t
2 0 12
1 6 84 1
5 5 7 64
荟 萃
荟 萃
O．63 (O l37 ～ 1．O7 ) ：脑卒 中死亡
1．10 (O ．80 ～ 1_3 o )：发脑卒 中
0．9 ( 0．7 ～ 1．2 ) ：心 源 性 死 亡 心 肌
梗死脑卒 中
1．08 ( O．93 ～ 1_25 ) ：心 源 性 死 亡
心肌梗 死脑 卒中
1．06 ( O．91 ～ 1．24 ) ：心肌 梗 死
1．02 ( O．68 ～ 1．51 ) ：脑卒 中
0．95 ( 0．84 ～ 1．07 ) ：e．2 源 性 死 亡
心肌梗死脑卒中
0．98 ( 0．85 ～ 1．14 ) ：心肌 梗 死
O．75 (O．59 ～ 0．97 ) ：脑 卒中
1．03 (O．90 ～ 1．19 ) ： 心 源 性 死 亡
心肌梗死 脑卒中 冠状 动脉 重建
O．87 ( O．63 ～ 1．22 ) ：心肌 梗 死
1．14 ( 0．82 ～ 1．57 ) ：脑 卒中
1．09 (0．90 ～ 1．32 )：全 死 亡 心
肌梗死 脑率 中心绞痛住 院
1．2 1 (0．95 ～ 1．56 ) ：心 肌梗 死
0．72 (0．44 ～ 1．17 )：脑卒 中
1 02 (0．86 ～ 1．2 1 )：脑卒 中
1．O5 (0．97 ～ 1．13 )： 心 源 性 死 亡
心肌梗死 冠状动脉重建
0．9 1 (O．82 ～ 1．00 )：血 性 死 亡
心肌梗 死脑卒 中
O．86 (0．75 ～ 0．99 )：血性死亡
O．90 (O．66 ～ 1．23 )：血 性 死 亡
心肌梗 死脑卒 中
O ．57 (0．33 ～ O．97 )：脑卒 中
0 ．79 (O．68 ～ 0．93 ) ：脑率 中
O ．8O (O．69 ～ 0．92 ) ：心血 复合 事
件 (脑 卒中心肌梗 死心源性 死亡 )
1．04 (0 ．60 ～ ．82 ) ：心 肌 梗 死
0．82 (0 ．68 ～ 1．()()) ：脑卒 中
0 ．91 (0 3 ～ 1．O0 ) ：脑率 中
注 ：V [S P ：补 充维生素预 防脑卒 中研究 N O R V IT ：挪 威维生素研究 H O PE ：心脏终点预 防研 究 W A FA C A S ：女性 中抗氧化剂叶
酸心血 预防研 究 W EN B IT ：西挪 威 B 族 维生 素干预研 究 SE A R C H ：降低胆 固醇 H cy 疗效研究 V IT A TO P S ：补 充维生素预防脑卒
中研 究 S U ．F O L ．O M 3 ：叶酸 ∞3 脂肪 酸补 充研 究 C SP PT ：中国脑 卒中级预防研 究 RR ：风 险 T 1A ：短暂 性脑缺血发作 H cy ：
型半胱氨酸
3．2 H 型 高血压 治疗
3．2．1 般治疗 H 型高血压患者进行般高
血 压 患 者 生 活 方 式 干 预 外 推 荐 摄
入 富含叶酸 食物富含 叶酸食物包括肝绿
叶蔬菜豆 类柑橘 类水果谷 类等食物 制
备烹调会造成叶酸 流失尤 煮沸 时损失
更正常膳食摄入难获取 > 0．4 m g／d 叶酸
欧洲群摄入叶酸男性仅 197 ～ 235 gg／d女性仅
1 6 8 ～ 2 14 g g ／d [36]
3．2．2 药物治疗 心脑血病 高血压患者
建议降压治疗基础联合补充叶酸 心脑
血病患者样推荐没证支持补充叶
酸害 治疗性济效益 出发够
耐受者推荐含 0．8 m g 叶酸固定复方制剂 降
压药物 果固定复方制剂血压达标
联合种类降压药物 直血压达标
3．3 H 型 高血压床诊治 中相 关问题
3．3．1 叶酸剂量补充 时 间 研 究提示
0．8 m g／d 叶酸具 佳 降低 H cy 作 l2
C SPPT 研 究显示含 0．8 m g 叶酸固定复方制剂 中国医学 前杂 志 ( 电子版 )20 16 年第 8 卷 第 5 期
具预防脑卒中效性安全性更剂量叶
酸长期否 进步提高疗效没证
安全性值关注补充时间荟萃
分析 结 果提示补充> 3 年 降低脑卒 中风
险 C SPPT 患者服 普利叶酸 4 5 年 显
示出 良效性安全性
3．3．2 患者 访血 H cy 水 监测 H 型高
血压患者 高脑卒 中风险应 该定期访血压
H cy 没证支持定期进 行 H cy 监测
改善预 血 H cy 时受包括叶酸摄入
C 677T 基态性等素 影响没证支持
调整叶酸剂量 相应降低血 H cy 水
3．3．3 含叶酸固定复方制剂联合药 研
究支持固定复方联合具更降压
H cy 步降作 [37]o 时 C SPPT 研 究提供
马酸普利 叶酸片单片固定复方长达 4．5 年
治疗中减少脑卒中发生复合心血事件降低
循证证
3．3．4 M TH FR C 677T 基 型检测 M TH FR 677TT
基型冠心病脑卒中独立危险素 条件
单位应该进行基 型检测 帮助患者进行危
险分 层
志 谢
陈方 (北京学医学部公卫生学院) 范利 ( 中国民
解放 军总医院 )高进 (海市 高血压研 究 )郝玉明 ( 河
北 医科 学第二 医院 )渝斌 (北 京军 区总 医院 )惠汝
太 中国医学科学院阜外 医院 )吉训明 (首 医科 学宣
武 医院 )李妍 ( 北京仁 医院 )李悦 (哈 尔滨 医科 学
附属 第医院 )马志毅 (北京 学 民医院 )商黔惠 (遵
义 医学院心血 病研 究 )王继光 ( 海交通学 医学院
附属 瑞金 医院 )王继征 ( 中国 医学科 学院阜外 医院 )：王
立新 ( 河北北方学院第附属 医院 )王怡璐 (煤炭总 医院 )
许 顶立 ( 南方医科 学南方 医院 )薛浩 ( 中国 民解放 军
总 医院 )春 雨 ( 第三军 医学 坪 医院 )张岩 ( 北京
学第医院)钟久昌 (海交通学医学院附属瑞金 医
院 )邹玉宝 ( 中国医学科 学院阜外 医院 )
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收稿 日期 ：2016．03．08

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