患者药指导记录表
科室： 床药师： 日期： 年 月 日
患者姓名
性
年龄
病历号
床号
家庭住址
联系电话
良嗜（烟酒药物赖）
诊断
患者药物治疗程中疑问
药品名称
规格
法量
药指导特事项
患者药
指导容
□法量 □良反应 □处方变更 □药物作说明
□药物相互作 □保方法 □合药 □重复药
□漏服策 □性 □药疗程 □提醒复诊
□药指导情况：
指导象：
□患者 □患者家属 □
药师签名：
患者（家属）签名：
备注
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性
年龄
病历号
床号
家庭住址
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良嗜（烟酒药物赖）
诊断
患者药物治疗程中疑问
药品名称
规格
法量
药指导特事项
患者药
指导容
□法量 □良反应 □处方变更 □药物作说明
□药物相互作 □保方法 □合药 □重复药
□漏服策 □性 □药疗程 □提醒复诊
□药指导情况：
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□患者 □患者家属 □
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