高血压2018新ppt课件

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1. 高血压
2. ASH，2005.5.16高血压新定义高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素
3. 高血压的分类根据病因分类最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能控制。继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。
4. 原发性高血压（primary hypertension) 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征。
5. 诊断标准高血压的标准：收缩压（Systolic pressure ）≥140mmHg和/或舒张压（Diastolic pressure) ≥90mmHg 高血压的分级：采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）
6. 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 <120 <80 正常高值 120~139 80~89 高血压 ≥140 ≥90 1级高血压（轻度） 140~159 90~99 2级高血压（中度） 160~179 100~109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 我国高血压水平的定义和分类若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级
7. 临床上执行此标准应注意以下5点不同日反复测量标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重测，取2次读数的平均值。若舒张压读数相差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值门诊偶测血压仍被视为最基本的指标既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压
8. 高血压患者的心血管风险分层血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常 SBP 120-129 或DBP 80-84正常高值 SBP 130-139 或DBP 85-891度高血压 SBP 140-149 或DBP 90-992度高血压 SBP 160-170 或DBP100-1093度高血压 SBP≥180 或DBP ≥ 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害2007 欧洲高血压指南
9. 影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常 TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或 LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸 >10mol/L 左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm 或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s （* 选择使用）踝/臂血压指数<0.9 （* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比： ≥30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h ）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：≥11.1mmol/L ( 200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c） 6.5%
10. 流行病学发病率及患病率总体情况：国家地区差异：工业化国家＞发展中国家种族差异：美国黑人＞白人年龄差异：老年人最为常见
11. 我国的发病及患病情况：总体上升：估计目前患者超过1亿人！
12. 地区差异：发达国家高于发展中国家北方高于南方沿海高于内地城市高于农村高原少数民族地区患病率较高性别差异不大。
13. 我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）
14. 高血压患病率年龄（年）高血压发病率（%）收缩压≥140mmHg 舒张压≥90mmHg高血压是患病率最高的临床综合征之一
15. 三高 ” 发病率高致死率高致残率高
16. 三低” 知晓率低服药率低血压控制率低
17. 治疗现状 “三不” 不规律服药、不难受不吃药和不爱用药的特点
18. 病因遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素：饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。
19. 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
20. 20高血压发病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张
21. 发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因
22. 肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压
23. 肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构
24. 细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压
25. 胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压
26. 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。
27. 病理小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。
28. 心脏左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。
29. 视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。
30. 临床表现及并发症症状大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。
31. 体征血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。
32. 恶性或急进性高血压病情进展急骤；舒张压持续≥130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。
33. 并发症高血压危象（Crisis of hypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。
34. 高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层
35. 其他心血管病危险因素　男性＞55岁、女性＞65岁；　吸烟；血胆固醇＞ 5.72mmol/L；　糖尿病；　早发心血管疾病家族史（发病年龄女<65岁男<55岁）。
36. 靶器官损害　左室肥厚（心电图或超声心动图）；　蛋白尿和／或血肌酐轻度升高；　超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；　视网膜局灶或广泛狭窄。
37. 并发症　心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；　脑（卒中或TIA）；　肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞ 177μmol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；　视网膜病变≥Ⅲ级。
38. 对心血管事件链的影响延缓冠脉病变进展降低死亡率Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压高脂血症糖尿病吸烟心肌梗死心律失常重构心室扩大降压疗效作用更持久，适用更广泛抗粥样硬化逆转LVH抗心肌缺血肾脏损害更好降低脑卒中肾脏安全性更好的肾脏保护脑卒中
39. 诊断和鉴别诊断诊断诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。
40. 表２高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史　　　　　　　　　　　　高血压　　　　　　　　　　　　　　１级　　　　　　２级　　　　　　３级　无危险因素低危　中危　高危１－２个危险因素　　　　　中危　　　　　　　　中危　　　　极高危 3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病，或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危 ※低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鉴别诊断：见继发性高血压
41. 实验室检查常规项目血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查动态血压监测、踝／臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。
42. 动态血压监测ABPMambulatory[5AmbjJlEtErI] blood pressure monitoring显示，正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午6~10时及下午4~8时各有一高峰。轻中度高血压病人也有类似现象。
43. 老年人血压波动大、白大衣高血压发病率高，在测量血压时，不能仅凭一次血压测定值作为高血压诊断或疗效判断依据，应多次、间隔测量血压。有条件者最好做24小时动态血压监测，排除白大衣高血压和白大衣效应。同时参考家庭血压也十分重要。
44. 老年人直立性低血压和餐后低血压多见。对初诊疑有直立性低血压可能病例，除测定坐位血压外还应加测卧位、立位血压。在考虑有餐后低血压存在可能时，应测量进餐前后的血压。
45. 重视老年继发性高血压老年人继发性高血压原因和疾病构成不同于普通成年人。通常内分泌性高血压(原发性醛固酮增多症或Cushing综合征等)发生率较低。肾实质性高血压和动脉硬化性肾血管性高血压较多。下以情况应怀疑继发性高血压： ①55岁以后出现舒张压≥105 mm Hg； ②以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难； ③高血压伴低钾血症； ④高血压伴中度以上的肾功能障碍； ⑤腹部血管杂音或影象学检查发现肾脏血流异常。
46. 治疗降压治疗的目标值一般主张控制血压＜140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压＜130/80mmHg; 老年人 SBP在140～150mmHg，DBP ＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。
47. 高血压治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证医学改善生活质量
48. 治疗策略启动高血压的治疗条件 2005年高血压指南检查病人、危险评估，进行临床判断低危观察数月，再决定治疗中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗
49. 改善生活行为适用于：所有高血压患者减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。
50. 降压药物治疗适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。
51. 降压药物（5类一线药物） 1、利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。
52. 利尿药噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪* 6.25-25 1血钾减低，血钠减低，血尿酸升高氯噻酮吲哒帕胺 12.5-25 0.625-2.5 1 1 吲哒帕胺缓释片袢利尿药：呋噻米保钾利尿药：1.5 20-80 1 血钾减低血钾增高阿米洛利氨苯蝶啶醛固酮拮抗剂：螺内酯5-10 25-100 20-401-2 1-2 1-3 血钾增高，男性乳房发育伊普利同 50-200 1-2血钾增高，男性乳房发育
53. 利尿剂适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。
54. 2、β－受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β （ β1 与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。
55. 阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制比索洛尔 2.5-10 1美托洛尔平片 50-100 2美托洛尔缓释 47.5-190 1阿替洛尔 12.5-50 1-2 普萘洛尔 30-90 2-3倍他洛尔 5-20 1 - 阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔 200-600 2 卡维地洛 12.5-50 2 阿罗洛尔 10-20 1-2
56. β－受体阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。
57. 3、钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。
58. 口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应钙拮抗剂二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红氨氯地平硝苯地平 2.5-10 10-301 2-3 缓释片控释片 10-20 30-602 1左旋氨氯地平非洛地平缓释片1.25—5 2.5-10 1 1拉西地平尼卡地平 4-8 40-801 2尼群地平贝尼地平 20-60 4-82-3 1乐卡地平非二氢吡啶类10-201 房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米维拉帕米缓释片40-120 120-240 1 1-2地尔硫卓缓释片 90-360 1-2
59. 钙通道阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。
60. 4、血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。
61. 血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿卡托普利 25-300 2-3 依那普利 2.5-40 2 贝那普利 5-40 1-2 赖诺普利 2.5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 1.25-5 1 培哚普利 4-8 1咪哒普利 2.5-10 2.5-10
62. 血管紧张素转换酶抑制剂适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。
63. 5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。
64. 血管紧张素II受体拮抗剂　　血钾升高，血管性水肿（罕见）氯沙坦25-1001　缬沙坦80-1601　厄贝沙坦150-3001　替米沙坦20-801　坎地沙坦4-321　奥美沙坦20-401　 a-受体阻滞剂体位性低血压多沙唑嗪1-161　哌唑嗪1-102-3　特拉唑嗪1-201-2　
65. 中枢作用药物　　　利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡可乐定0.1-0.82月3日低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏甲基多巴250-10002月3日肝功能损害，免疫失调直接血管扩张药　米诺地尔*5-1001多毛症肼屈嗪25-1002狼疮综合征肾素抑制剂血钾升高，血管性水肿（罕见）阿利吉仑** 150-3001　
66. 固定配比复方制剂主要组分与每片剂量　　相应组分的不良反应复方利血平片1～3片2～3消化性溃疡；困倦（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）复方利血平氨苯蝶啶片1～2片1消化性溃疡；-头痛；血钾异常（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）珍菊降压片1～2片2～3低血压；血钾异常（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）氯沙坦钾/氢氯噻嗪偶见血管神经水肿，血钾异常（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1
67. 缬沙坦/氢氯噻嗪1～2片1偶见血管神经水肿，血钾异常（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）厄贝沙坦/氢氯噻嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）替米沙坦/氢氯噻嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg）卡托普利/氢氯噻嗪1-2片1～2咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）复方阿米洛利1片1血钾异常，尿酸升高（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）贝那普利/氢氯噻嗪1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常
68. 培哚普利/吲达帕胺1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）氨氯地平/缬沙坦1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）氨氯地平/贝那普利1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg/贝那普利10mg）赖诺普利/氢氯噻嗪片1片1咳嗽，血钾异常（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）复方依那普利片1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）
69. 尼群地平/阿替洛尔头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）1片1-2片（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）1-2片1-2片　　降压药与非降压药组成的　多效固定复方制剂：依那普利/叶酸片1-2 片1-2片咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿（依那普利10mg/叶酸0.8mg）氨氯地平/ 阿托伐他汀1片1片头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）
70. 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10mg/kg/min IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mg IV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红0.5-1mg/min IV尼卡地平0.5-10mg/kg/min IV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500mg/kg IV1-2分10-20分低血压，恶心此后50-300ug/kg/min IV 乌拉地尔10-50mg IV5分2-8小时头晕，.恶心，疲倦6-24mg/hr
71. 地尔硫卓10mg IV,5分30分低血压，心动过缓5-15mg/kg/min IV二氮嗪200-400mg IV累计不超过600mg1分1-2小时血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mg IV5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压0.5-2.0mg/min IV24小时不超过300mg依那普利拉1.25-5mg 每6小时IV15-30分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mg IV10-20分 IV1-4小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重10-40mg IM20-30分 IM4-6小时非诺多泮0.03-1.6mg/kg/min IV<5分30分心动过速、头痛、恶心、潮红
72. 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药。
73. 阶梯治疗从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或β受体阻滞剂第二阶梯：β受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂，
74. 早期阶梯疗法的主要缺点长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症； MRC试验5年观察结果：12%发生阳萎，14%糖耐量异常。早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。七、八十年代以利尿剂和β受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。
75. 新的阶梯疗法新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。可选用利尿剂、β受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一种为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。
76. 针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗心率快提示交感神经兴奋性高，可选用β阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂； CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效； ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果较好。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。
77. HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小剂量ß-阻滞剂或ACEI 第三步 10mg波依定+小剂量ß-阻滞剂或ACEI 第四步 10mg波依定+大剂量ß-阻滞剂或ACEI 第五步 10mg波依定+大剂量ß-阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物
78. LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案第一步氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg 第二步氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg 第三步氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg 第四步氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5~25mg+其他降压药
79. INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的五步方案第一步硝苯地平控释片（拜新同）30mg 第二步拜新同60mg 第三步拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg 第四步拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg 第五步拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg +其他降压药
80. SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial) 第一步伊贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg 第二步伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg 第三步伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg +HCTZ 12.5~25mg 第四步伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg+非洛地平 5~10mg
81. SHEP（Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program）第一步氯噻酮12.5mg 第二步氯噻酮25mg 第三步氯噻酮25mg+阿替洛尔25mg或利血平0.05mg 第四步氯噻酮25mg+阿替洛尔50mg或利血平0.1mg
82. ALLHAT：药物治疗方案Step 3 未达到目标血压，加用肼苯哒嗪25-100 mg bidStep 2 未达到目标血压加用下列药物利血平 (0.05-0.2 mg/d) 可乐定(0.1-0.3 mg bid) 阿替洛尔(25-100 mg/d)Step 1 每月增加剂量以达到目标血压 <140/90 mm Hg 氨氯地平(2.5, 5, 10 mg/d) 赖诺普利(10, 20, 40 mg/d) 氯噻酮 (12.5, 12.5, 25 mg/d)ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.血压目标: <140/90
83. 1. 首选药物和从小剂量开始上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。 JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、β-阻滞剂、ACE-I、CCB和ARB）均可作为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。
84. 2. 分步达到目标血压不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。
85. 3. 不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。 JNC VII主张利尿剂用于联合治疗方案。利尿剂均能与β受体阻滞剂、ACE-I、CCB或ARB合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物，而且价格低廉。 JNC VII提出：患者血压比目标水平高20/10mmHg以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。
86. 不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂2003 ESH-ESC
87. 4. 分步组合药物和滴定剂量药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用药的优势。
88. 5. 两种方案的差别主要区别在第二步：①采用两种小剂量不同作用机制降压药的联合；②采用加大首选药物的剂量。 WHO-ISH高血压治疗指南：如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。
89. 降压治疗方案及原则无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；由效剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；
90. 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂＋β受体阻滞剂 ;利尿剂＋ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂＋ β受体阻滞剂；钙拮抗剂＋ ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。
91. 选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg; 或低危患者血压≥160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：第一步C+BC+DA+D C+A 第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF联合治疗单药治疗
92. 有并发症和合并症的降压治疗脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病和并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。
93. 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平； ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。
94. 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用； ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择； ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。
95. 顽固性高血压的治疗概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。
96. 治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。
97. 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟
98. 常用降压药的适应症适应症CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±﹣肾功能不全±＋＋＋*﹣颈动脉增厚＋±±﹣﹣心绞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋**＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性脑血管病＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±﹣房颤预防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂异常±＋＋--CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；βBK：β受体阻滞剂； +：适用； —：证据不足或不适用； ±：可能适用； *：袢利尿剂； **：螺内酯＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。
99. 高血压急症概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg合（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则：迅速降低血压
100. 控制性降压：24小时内血压降低20－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。

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