麻醉合
病历号码：_________
病_________性__________________年_________月_________日生患_________需实施_________手术贵院_________医师（医师亲签名）详细说明列事项已充分解意贵院施行该项手术麻醉：
施行麻醉麻醉监视方式：
_________
二麻醉发生发症危险（参阅背面麻醉说明书）：
_________
贵院实施手术麻醉时应善医疗必注意手术麻醉麻醉恢复期间发生紧急情况意接受贵院必紧急处置
致_________医院（诊）
立意书（签章）：_________
身份证号码：_________
住址：_________
电话：_________
病关系：_________
_________年____月____日
附件
立意书病亲签署病未成年法亲签署家属签署
二立意书非病病关系栏应填写病关系
三医院病实施手术度实施手术必紧急情况外应格式说明签署意书始
四诊实施门诊手术时准意书
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病_________性__________________年_________月_________日生患_________需实施_________手术贵院_________医师（医师亲签名）详细说明列事项已充分解意贵院施行该项手术麻醉：
施行麻醉麻醉监视方式：
_________
二麻醉发生发症危险（参阅背面麻醉说明书）：
_________
贵院实施手术麻醉时应善医疗必注意手术麻醉麻醉恢复期间发生紧急情况意接受贵院必紧急处置
致_________医院（诊）
立意书（签章）：_________
身份证号码：_________
住址：_________
电话：_________
病关系：_________
_________年____月____日
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立意书病亲签署病未成年法亲签署家属签署
二立意书非病病关系栏应填写病关系
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