卫生院甲综合医院评审情况反馈
医院感染理部分
1亮点：手术室分娩室清洁
2足处：
（1）理员未参加医院感染理培训学岗证医务员医院感染控制意识薄弱相关知识欠缺
（2）手术室分娩室洗手设施空气消毒设施欠完善
（3）消毒容器器械未严格执行医院消毒技术规范
（4）未进行生物监测查持续改进措施
（5）医疗废物分类处置完善
3改进建议：
（1）加强医务员医院感染控制相关知识培训提高基础知识
（2）进步完善分娩室手术室空气消毒设施认真执行医院消毒技术规范
（3）加强医疗废物理
（4）加强质控督查理力度
二医院理部分
1亮点：法律法规规章诊疗护理常规文齐全培训学落实位
2足处：
（1）职部门负责未参加理知识培训
（2）医院中长期发展未明确具体目标实施步骤期工作目标明晰
（3）应急物资储备齐
3改进建议：制定明晰医院中长期发展规划职代会审议组织实施
三感染性疾病理部分
1亮点：制度齐全资料完整时完成传染病培训专负责传染病疫情报告报告率100
2建议：完善出院病督查工作
四勤保障理部分：
1亮点：资料装档序制度职责健全墙规范标识醒目清楚室外卫生清洁舒适面明亮设勤科勤专职理员勤保障落实位
2足处：设备设施台账维护维修保养登记组织培训培训记录
3建议：完善项表册登记组织培训记录加强勤保障规范理确保床工作正常运转
五药事理部分：
1亮点：药学专业员种制度资料齐全整洁完善药品摆放整齐
2足处：药库药房面积足湿防潮等设备设施阴凉库温湿度登记记录欠规范药品储存条件足效期药品理落实位合格处方例高抗菌药物分级理位未开展抗菌药物床合理应监督理评价
3改进建议：改善药品储存基础设施建设建议处方理办法规范处方理严格执行抗菌药物分级理建议开展抗菌药物监测评价加强效期药品理
六病安全目标部分：
1亮点：种理制度健全资料规范序存档
2足处：理制度未完全落实位医护员围手术期理工作流程熟悉程度差
3整改建议：科室员应加强病安全目标理相关制度学种制度真正落实位做熟悉
七医疗质量体系理部分：
1亮点：医院质量理组织齐全理委员会员构成合理岗位职责明确定期医疗质量进行考核检查分析整改措施总结资料完整档整洁
2足处：XX年持续性资料欠完善新技术应档案资料
3整改建议：医院理委员会继续认真开展工作发现问题时整改做记录规范存档新技术开展做相关档案资料
八护理理部分：
1亮点：员配置相合理
2足处：思路清晰资料齐档凌乱护理员三基培训考核记录护理质量考核评价记录分级护理落实位危重患者护理质量检查反馈统计记录抢救药品物品仪器设备齐全未处备状态定期检查记录
3整改建议：认真熟悉医院等级评审标准细完善护理理组织定期进行护理质量考核评价加强项理措施落实加强护理员三基培训考核抢救药品物品仪器设备理设备
九病服务部分：
1亮点：医院流程清晰健康宣传开展病时获相关诊疗信息患者医环境清洁舒适种警示温馨标识规范医德医风考评病投诉纠纷处理工作细致扎实
2足处：架病历中病病情评估知情意告知位专负责压力容器操作维护操作员相关资质病室病床间布帘隔断保护病隐私
3整改建议：规定时完成住院病病情评估工作认真落实知情意告知制度做病隐私保护工作
十 财务理部分：
1亮点：
2足处：财会员属兼职资质成核算成效益分析制定年初工作计划符合医院实际年初预算详细缺少年末财务分析没重济事项决策实施权限实行分级负责制度没重济事项决策实施踪记录重济事项集体讨缺少参会员签字没医院部价格理制度然兼职医药价格理员未建立医药价格理员岗位职责缺少药品耗材招标相关资料价格公示牌悬挂高字体法清
3整改建议：规定配备相关具备资质财会员根医院实际情况制定详细工作计划年初预算进行效年末财务分析完善重济事项集体讨制建立医院部医药价格理制度建立医药价格理员岗位责制完善药品耗材招标相关资料医药价格公示求醒目清楚便病员知晓
十 医疗质量部分
1 亮点：核心制度项规章制度完善齐全
2 足处： 核心制度知晓率熟悉门诊病历住院病历中核心制度落实位级医师查房记录病例特点突出体格检查互相拷贝诊疗计划欠规范（必辅查资料）
3 整改建议：加强业务开展核心制度学落实位加强急诊急救设备操作训练规范病历书写
十二医院功务部分
1 亮点：完成政府指令性务100公益性社会活动开展较种资料齐全
2 足处：科室配备欠规范少数医护员心肺复苏术欠熟练
3 整改建议：加强科室建设加强业务学
十三医技理部分
1亮点：种理制度健全落实位培训学记录完整
2足处：质量缺陷记录分析改进等相关资料欠完善
3整改建议：认真分析检验影质量缺陷加整改规范记录
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医院感染理部分
1亮点：手术室分娩室清洁
2足处：
（1）理员未参加医院感染理培训学岗证医务员医院感染控制意识薄弱相关知识欠缺
（2）手术室分娩室洗手设施空气消毒设施欠完善
（3）消毒容器器械未严格执行医院消毒技术规范
（4）未进行生物监测查持续改进措施
（5）医疗废物分类处置完善
3改进建议：
（1）加强医务员医院感染控制相关知识培训提高基础知识
（2）进步完善分娩室手术室空气消毒设施认真执行医院消毒技术规范
（3）加强医疗废物理
（4）加强质控督查理力度
二医院理部分
1亮点：法律法规规章诊疗护理常规文齐全培训学落实位
2足处：
（1）职部门负责未参加理知识培训
（2）医院中长期发展未明确具体目标实施步骤期工作目标明晰
（3）应急物资储备齐
3改进建议：制定明晰医院中长期发展规划职代会审议组织实施
三感染性疾病理部分
1亮点：制度齐全资料完整时完成传染病培训专负责传染病疫情报告报告率100
2建议：完善出院病督查工作
四勤保障理部分：
1亮点：资料装档序制度职责健全墙规范标识醒目清楚室外卫生清洁舒适面明亮设勤科勤专职理员勤保障落实位
2足处：设备设施台账维护维修保养登记组织培训培训记录
3建议：完善项表册登记组织培训记录加强勤保障规范理确保床工作正常运转
五药事理部分：
1亮点：药学专业员种制度资料齐全整洁完善药品摆放整齐
2足处：药库药房面积足湿防潮等设备设施阴凉库温湿度登记记录欠规范药品储存条件足效期药品理落实位合格处方例高抗菌药物分级理位未开展抗菌药物床合理应监督理评价
3改进建议：改善药品储存基础设施建设建议处方理办法规范处方理严格执行抗菌药物分级理建议开展抗菌药物监测评价加强效期药品理
六病安全目标部分：
1亮点：种理制度健全资料规范序存档
2足处：理制度未完全落实位医护员围手术期理工作流程熟悉程度差
3整改建议：科室员应加强病安全目标理相关制度学种制度真正落实位做熟悉
七医疗质量体系理部分：
1亮点：医院质量理组织齐全理委员会员构成合理岗位职责明确定期医疗质量进行考核检查分析整改措施总结资料完整档整洁
2足处：XX年持续性资料欠完善新技术应档案资料
3整改建议：医院理委员会继续认真开展工作发现问题时整改做记录规范存档新技术开展做相关档案资料
八护理理部分：
1亮点：员配置相合理
2足处：思路清晰资料齐档凌乱护理员三基培训考核记录护理质量考核评价记录分级护理落实位危重患者护理质量检查反馈统计记录抢救药品物品仪器设备齐全未处备状态定期检查记录
3整改建议：认真熟悉医院等级评审标准细完善护理理组织定期进行护理质量考核评价加强项理措施落实加强护理员三基培训考核抢救药品物品仪器设备理设备
九病服务部分：
1亮点：医院流程清晰健康宣传开展病时获相关诊疗信息患者医环境清洁舒适种警示温馨标识规范医德医风考评病投诉纠纷处理工作细致扎实
2足处：架病历中病病情评估知情意告知位专负责压力容器操作维护操作员相关资质病室病床间布帘隔断保护病隐私
3整改建议：规定时完成住院病病情评估工作认真落实知情意告知制度做病隐私保护工作
十 财务理部分：
1亮点：
2足处：财会员属兼职资质成核算成效益分析制定年初工作计划符合医院实际年初预算详细缺少年末财务分析没重济事项决策实施权限实行分级负责制度没重济事项决策实施踪记录重济事项集体讨缺少参会员签字没医院部价格理制度然兼职医药价格理员未建立医药价格理员岗位职责缺少药品耗材招标相关资料价格公示牌悬挂高字体法清
3整改建议：规定配备相关具备资质财会员根医院实际情况制定详细工作计划年初预算进行效年末财务分析完善重济事项集体讨制建立医院部医药价格理制度建立医药价格理员岗位责制完善药品耗材招标相关资料医药价格公示求醒目清楚便病员知晓
十 医疗质量部分
1 亮点：核心制度项规章制度完善齐全
2 足处： 核心制度知晓率熟悉门诊病历住院病历中核心制度落实位级医师查房记录病例特点突出体格检查互相拷贝诊疗计划欠规范（必辅查资料）
3 整改建议：加强业务开展核心制度学落实位加强急诊急救设备操作训练规范病历书写
十二医院功务部分
1 亮点：完成政府指令性务100公益性社会活动开展较种资料齐全
2 足处：科室配备欠规范少数医护员心肺复苏术欠熟练
3 整改建议：加强科室建设加强业务学
十三医技理部分
1亮点：种理制度健全落实位培训学记录完整
2足处：质量缺陷记录分析改进等相关资料欠完善
3整改建议：认真分析检验影质量缺陷加整改规范记录
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