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**省医院等级评审申请书
医院名称
医院性质
医院类
执业许证号
医院址
邮政编码
医院原等级 级 等
申请等级 级 等
申请时间 年 月 日
联 系
联系电话
**省卫生厅制
A 基 情 况
A1 床位建筑
A1—1编制总床位数 张实际开放 张
A1—2建筑设施
A1—2—1医院占面积 （M2）
A1—2—2医院建筑总面积 （M2）
A1—2—2—1业务房建筑总面积 （M2）
A1—2—2—1—1门诊建筑面积 （M2）
A1—2—2—1—2住院建筑面积 （M2）
A1—2—2—2辅助房建筑面积 （M2）
A1—2—2—3生活房建筑面积 （M2）
A1—2—3床建筑面积 （M2）
A1—2—4病房床净面积 （M2）
A2 务
A2—1医疗务（申请评审前1年）
A2—1—1服务范围
A2—1—1—1医院县（市区）口数 （）
A2—1—1—2医院医疗服务覆盖口数 （）
A2—1—1—3挂钩县级医院数 （）
A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 （）
A2—1—2病源
A2—1—2—1住院病源
A2—1—2—1—1期出院总数
A2—1—2—1—1—1医院区（县）出院病数
占出院总数 ％
A2—1—2—1—1—2医院区（县）外出院病数
占出院总数 ％
A2—1—3诊病疾病构成
A2—1—3—1急诊病前十位疾病构成（位）
A2—1—3—1—1（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—2（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—3（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—4（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—5（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—6（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—7（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—8（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—9（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—10（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—2住院病前十位疾病构成（位）
A2—1—3—2—1（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—2（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—3（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—4（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—5（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—6（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—7（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—8（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—9（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—10（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—3住院病前五位死亡原构成（位）
A2—1—3—3—1（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—1—3—3—2（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—1—3—3—3（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—1—3—3—4（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—1—3—3—5（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—2教学务（申请评审前1年）
A2—2—1研究生数
A2—2—1—1博士生数
A2—2—1—2硕士生数
A2—2—2进修数
A2—2—2—1副医师医师进修数
A2—2—2—2治医师进修数
A2—2—2—3住院医师进修数
A2—2—2—4级技师进修数
A2—2—2—5级护师进修数
A2—2—2—6职称进修数
A2—2—3床实数
A2—2—3—1科生床实数
A2—2—3—2专生床实数
A2—2—3—3中专生床实数
A3 医院领导
A3—1院级领导班子数 正副院长 书记副书记
A3—2院长
姓名 性 年龄 文化程度
专业 职称 参加专业工作时间
现职年限 年 事理工作年限 年
A3—3院级领导求附名单
姓名 性 年龄 文化程度
专业 职称 参加专业工作时间
现职年限 年 事理工作年限 年
A4 组织机构科室设置
A4—1 职机构
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
A4—2床科室
A4—2—1科 □ □ 床位数 张 占总床位数 ％
A4—2—1—1心血科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—2呼吸科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—3分泌科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—4消化科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—5神科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—6血液科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—7肾科 □ □ 床位数 张
A4—2—2外科 □ □ 床位数 张 占总床位数 ％
A4—2—2—1普外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—2心外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—3胸外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—4神外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—5肿瘤外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—6骨科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—7泌尿外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—8烧伤外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—9外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—10整形外科 □ □ 床位数 张
A4—2—3妇产科 □ □ 床位数 张 占总床位数 ％
A4—2—3—1妇科 □ □ 床位数 张
A4—2—3—2产科 □ □ 床位数 张
A4—2—3—3计划生育科 □ □ 床位数 张
A4—2—4科 □ □ 床位数 张
A4—2—5重症医学科 □ □ 床位数 张
A4—2—6急诊科 □ □ 观察床位数 张
A4—2—7感染性疾病科 □ □ 床位数 张
A4—2—8眼科 □ □ 床位数 张
A4—2—9耳鼻咽喉科 □ □ 床位数 张
A4—2—10口腔科 □ □ 床位数 张
A4—2—11皮肤科 □ □ 床位数 张
A4—2—12中医科 □ □ 床位数 张
A4—2—13康复科 □ □ 床位数 张
A4—2—14麻醉科 □ □
A4—2—15床营养科 □ □
A4—3医技科室
A4—3—1检验科 □ □
A4—3—1—1体液血液 □ □
A4—3—1—2化学 □ □
A4—3—1—3血清 □ □
A4—3—1—4微生物 □ □
A4—3—1—5免疫血清 □ □
A4—3—1—6细胞遗传 □ □
A4—3—2输血科 □ □
A4—3—3病理科 □ □
A4—3—4医学影放射科
A4—3—4—1X线诊断 □ □
A4—3—4—2CT诊断 □ □
A4—3—4—3超声波检查室 □ □
A4—3—4—4磁振诊断 □ □
A4—3—4—5核医学 □ □
A4—3—4—6介入放射 □ □
A4—3—4—7放射治疗 □ □
A4—3—4—8心电诊断 □ □
A4—3—5药剂科 □ □
A4—3—5—1西药房 □ □
A4—3—5—2中药房 □ □
A4—3—5—3制剂室 □ □
A4—3—6手术室 □ □ 手术床 张
A4—3—7窥镜检查室（胃镜肠镜纤支镜） □ □
A4—4中心消毒供应室 □ □
A4—5预防保健科 □ □
A4—6健康体检科 □ □
A4—7科室（请填写具体名称）
A4—8科研（室）中心实验室（请填写具体名称）
A4—9院级重点专科（请填写具体名称）
A5 员编配
A5—1医院编制数
A5—2现职工总数（含非编员数）
A5—2—1卫生技术员总数 占职工总数
A5—2—2行政工勤员总数 占职工总数
A5—3床位卫生技术员 1
A5—4床位医师 1
A5—5床位护士 1
A5—6医生总数
A5—6—1医师
A5—6—2副医师
A5—6—3治医师
A5—6—4住院医师
A5—6—5副医师治医师住院医师
A5—7护士总数
A5—7—1护师
A5—7—2副护师
A5—7—3护师
A5—7—4护师（士）
A5—7—5副护师护师护师（士）
A5—8技师总数
A5—8—1技师
A5—8—2副技师
A5—8—3技师
A5—8—4技师（士）
A5—9检验师总数
A5—9—1检验师
A5—9—2副检验师
A5—9—3检验师
A5—9—4检验师（士）
A5—10药师总数
A5—10—1药师
A5—10—2副药师
A5—10—3药师
A5—10—4药师（士）
A5—11工程技术员
A5—11—1高级工程师
A5—11—2助理工程师
A5—12营养师数
A5—12—1营养师数
A5—12—2营养护士数
A5—13预防保健科数
A5—14教学编制
否包括表A5—1医院编制数中 □ 否□
A5—15科研编制
否包括表A5—1医院编制数中 □ 否□
A5—15研究生导师数
A5—15—1博士生导师数
A5—15—2硕士生导师数
A5—16 非编员数
A5—16—1聘员数
A5—16—1—1医生
A5—16—1—2护士
A5—16—1—3卫生技术员
A5—16—1—4行政工勤员
A5—17时员数
A5—18科室高级卫生技术员配备情况
A5—18—1科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—2外科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—3妇产科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—4科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—5急诊科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—6重症医学科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—7耳鼻喉科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—8眼科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—9口腔科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—10中医科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—11病理科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—12检验科 检验师 副检验师 高级技师
护师 副护士
A5—18—13药剂科 药师 副药师 高级技师
A5—18—14麻醉科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—15放射科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—16核医学科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—17超声科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—18感染性疾病科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—19皮肤科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—20康复科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—21输血科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A6 医疗设备
A6—1型医疗设备：
A6—1—1 甲类
A6—1—1—1 PET 台
A6—1—1—2 PET—CT 台
A6—1—1—3 γ刀 台
A6—1—1—4 MM50 台
A6—1—1—5 质子治疗系统 台
A6—1—2 乙类
A6—1—2—1 CT 台
A6—1—2—2 MRI 台
A6—1—2—3 DSA 台
A6—1—2—4 SPECT 台
A6—1—2—5 LA 台
A6—1—3 单价500万医设备（请填写具体名称）
A7 济情况（申请评审前1年）
A7—1年总收入 万元（申请评审前1年）
A7—1—1业务收入 万元
A7—1—1—1医疗收入 万元
A7—1—1—2药品收入 万元占总收入
A7—1—1—3住院收入 万元
A7—1—1—3—1医疗收入 万元
A7—1—1—3—2药品收入 万元
A7—1—1—3—3均床日费 元床日
A7—1—1—4门（急）诊收入 万元
A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入 万元
A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入 万元
A7—1—1—4—3均门（急）诊次费 元次
A7—1—2级补助收入 万元
A7—1—3财政补助收入 万元
A7—1—3—1常性拨款 万元
A7—1—3—2专项拨款 万元
A7—1—3收入 万元
A7—2年总支出 万元
A7—2—1工资支出 万元
A7—2—2医疗支出 万元
A7—2—2药品支出 万元
A7—2—3医疗设备购置费 万元
A7—2—4基建房屋修善费 万元
A7—2—5支出 万元
A7—3固定资产总额 万元
A7—3—1房屋建筑 万元
A7—3—2医疗设备 万元
A7—3—3 万元
B 统 计 资 料
B1 工作绩效（申请评审前1年）
B1—1 出院病均住院日 天
B1—2 医院感染漏报率
B1—3 病床率 （床位基数实际开放数）
B1—4 病床周转次数≥ 次年
B1—5 年出院患者中外埠（医院市外）患者例
B1—6 入出院诊断合格率
B1—7 手术前诊断合格率
B1—8 床诊断病理诊断符合率
B1—9 治愈转率
B1—10清洁手术切口甲级愈合率
B1—11清洁手术切口感染率
B1—12医院感染现患率
B1—13麻醉死亡率
B1—14危重患者护理合格率
B1—15普通门诊具副医师技术职称院医师例
B1—16择期手术患者术前均住院日 天
B1—17药品收入占总收入例
B1—18CT检查阳性率
B1—19 MRI检查阳性率
B1—20型X光机检查阳性率
B1—21法定报告传染病报告率
B2 科研课题：（统计三年）
B2—1科研课题
B2—1—1国家级项目 项
B2—1—2省部级重点 项
B2—1—3厅市级项目 项
B2—2科研成果：
B2—2—1国家级 项
B2—2—2省部级等奖 项
B2—2—3省部级二等奖 项
B2—2—4厅市级等奖 项
B2—2—5省部级三等奖 项
B2—2—6厅市级三等奖 项
B3 学术文
B3—1发表学术文 篇
B3—1—1SCI源期刊 篇
B4 医院满意度
B4—1患者医院服务满意度 ％
B4—2患者院务公开满意度 ％
B4—3职工医院领导班子满意度 ％
B4—4职工院务公开满意度 ％
申
请
医
院
声
明
院**省医疗机构评审办法（试行）相应评分标准认真准备评估票否决项目目前条件已成熟申请 年 月接受医院等级评审院保证提供类资料真实虚假愿意承担相应责
（申报三级综合医院初次申报等级医院填写）
评分： 分
院长（签名）：
申报日期：
县
市
卫
生
局
意
见
（盖章）
年 月 日
评审委员会办公室意见
1意受理□
2意受理□原：
⑴ 资料全
⑵ 评报告评合格
⑶ 周期复核评价合格整改期限未
⑷ 新建医院未满3年
⑸ 票否决项目
⑹ 撤销原等次评审结合格未满3年
签字：
年 月 日
1
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**省医院等级评审申请书
医院名称
医院性质
医院类
执业许证号
医院址
邮政编码
医院原等级 级 等
申请等级 级 等
申请时间 年 月 日
联 系
联系电话
**省卫生厅制
A 基 情 况
A1 床位建筑
A1—1编制总床位数 张实际开放 张
A1—2建筑设施
A1—2—1医院占面积 （M2）
A1—2—2医院建筑总面积 （M2）
A1—2—2—1业务房建筑总面积 （M2）
A1—2—2—1—1门诊建筑面积 （M2）
A1—2—2—1—2住院建筑面积 （M2）
A1—2—2—2辅助房建筑面积 （M2）
A1—2—2—3生活房建筑面积 （M2）
A1—2—3床建筑面积 （M2）
A1—2—4病房床净面积 （M2）
A2 务
A2—1医疗务（申请评审前1年）
A2—1—1服务范围
A2—1—1—1医院县（市区）口数 （）
A2—1—1—2医院医疗服务覆盖口数 （）
A2—1—1—3挂钩县级医院数 （）
A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 （）
A2—1—2病源
A2—1—2—1住院病源
A2—1—2—1—1期出院总数
A2—1—2—1—1—1医院区（县）出院病数
占出院总数 ％
A2—1—2—1—1—2医院区（县）外出院病数
占出院总数 ％
A2—1—3诊病疾病构成
A2—1—3—1急诊病前十位疾病构成（位）
A2—1—3—1—1（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—2（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—3（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—4（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—5（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—6（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—7（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—8（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—9（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—1—10（疾病名称） 占急诊总数 ％
A2—1—3—2住院病前十位疾病构成（位）
A2—1—3—2—1（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—2（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—3（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—4（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—5（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—6（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—7（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—8（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—9（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—2—10（疾病名称） 占出院总数 ％
A2—1—3—3住院病前五位死亡原构成（位）
A2—1—3—3—1（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—1—3—3—2（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—1—3—3—3（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—1—3—3—4（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—1—3—3—5（死亡原） 占死亡总数 ％
A2—2教学务（申请评审前1年）
A2—2—1研究生数
A2—2—1—1博士生数
A2—2—1—2硕士生数
A2—2—2进修数
A2—2—2—1副医师医师进修数
A2—2—2—2治医师进修数
A2—2—2—3住院医师进修数
A2—2—2—4级技师进修数
A2—2—2—5级护师进修数
A2—2—2—6职称进修数
A2—2—3床实数
A2—2—3—1科生床实数
A2—2—3—2专生床实数
A2—2—3—3中专生床实数
A3 医院领导
A3—1院级领导班子数 正副院长 书记副书记
A3—2院长
姓名 性 年龄 文化程度
专业 职称 参加专业工作时间
现职年限 年 事理工作年限 年
A3—3院级领导求附名单
姓名 性 年龄 文化程度
专业 职称 参加专业工作时间
现职年限 年 事理工作年限 年
A4 组织机构科室设置
A4—1 职机构
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
机构名称 工作员数
A4—2床科室
A4—2—1科 □ □ 床位数 张 占总床位数 ％
A4—2—1—1心血科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—2呼吸科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—3分泌科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—4消化科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—5神科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—6血液科 □ □ 床位数 张
A4—2—1—7肾科 □ □ 床位数 张
A4—2—2外科 □ □ 床位数 张 占总床位数 ％
A4—2—2—1普外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—2心外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—3胸外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—4神外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—5肿瘤外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—6骨科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—7泌尿外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—8烧伤外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—9外科 □ □ 床位数 张
A4—2—2—10整形外科 □ □ 床位数 张
A4—2—3妇产科 □ □ 床位数 张 占总床位数 ％
A4—2—3—1妇科 □ □ 床位数 张
A4—2—3—2产科 □ □ 床位数 张
A4—2—3—3计划生育科 □ □ 床位数 张
A4—2—4科 □ □ 床位数 张
A4—2—5重症医学科 □ □ 床位数 张
A4—2—6急诊科 □ □ 观察床位数 张
A4—2—7感染性疾病科 □ □ 床位数 张
A4—2—8眼科 □ □ 床位数 张
A4—2—9耳鼻咽喉科 □ □ 床位数 张
A4—2—10口腔科 □ □ 床位数 张
A4—2—11皮肤科 □ □ 床位数 张
A4—2—12中医科 □ □ 床位数 张
A4—2—13康复科 □ □ 床位数 张
A4—2—14麻醉科 □ □
A4—2—15床营养科 □ □
A4—3医技科室
A4—3—1检验科 □ □
A4—3—1—1体液血液 □ □
A4—3—1—2化学 □ □
A4—3—1—3血清 □ □
A4—3—1—4微生物 □ □
A4—3—1—5免疫血清 □ □
A4—3—1—6细胞遗传 □ □
A4—3—2输血科 □ □
A4—3—3病理科 □ □
A4—3—4医学影放射科
A4—3—4—1X线诊断 □ □
A4—3—4—2CT诊断 □ □
A4—3—4—3超声波检查室 □ □
A4—3—4—4磁振诊断 □ □
A4—3—4—5核医学 □ □
A4—3—4—6介入放射 □ □
A4—3—4—7放射治疗 □ □
A4—3—4—8心电诊断 □ □
A4—3—5药剂科 □ □
A4—3—5—1西药房 □ □
A4—3—5—2中药房 □ □
A4—3—5—3制剂室 □ □
A4—3—6手术室 □ □ 手术床 张
A4—3—7窥镜检查室（胃镜肠镜纤支镜） □ □
A4—4中心消毒供应室 □ □
A4—5预防保健科 □ □
A4—6健康体检科 □ □
A4—7科室（请填写具体名称）
A4—8科研（室）中心实验室（请填写具体名称）
A4—9院级重点专科（请填写具体名称）
A5 员编配
A5—1医院编制数
A5—2现职工总数（含非编员数）
A5—2—1卫生技术员总数 占职工总数
A5—2—2行政工勤员总数 占职工总数
A5—3床位卫生技术员 1
A5—4床位医师 1
A5—5床位护士 1
A5—6医生总数
A5—6—1医师
A5—6—2副医师
A5—6—3治医师
A5—6—4住院医师
A5—6—5副医师治医师住院医师
A5—7护士总数
A5—7—1护师
A5—7—2副护师
A5—7—3护师
A5—7—4护师（士）
A5—7—5副护师护师护师（士）
A5—8技师总数
A5—8—1技师
A5—8—2副技师
A5—8—3技师
A5—8—4技师（士）
A5—9检验师总数
A5—9—1检验师
A5—9—2副检验师
A5—9—3检验师
A5—9—4检验师（士）
A5—10药师总数
A5—10—1药师
A5—10—2副药师
A5—10—3药师
A5—10—4药师（士）
A5—11工程技术员
A5—11—1高级工程师
A5—11—2助理工程师
A5—12营养师数
A5—12—1营养师数
A5—12—2营养护士数
A5—13预防保健科数
A5—14教学编制
否包括表A5—1医院编制数中 □ 否□
A5—15科研编制
否包括表A5—1医院编制数中 □ 否□
A5—15研究生导师数
A5—15—1博士生导师数
A5—15—2硕士生导师数
A5—16 非编员数
A5—16—1聘员数
A5—16—1—1医生
A5—16—1—2护士
A5—16—1—3卫生技术员
A5—16—1—4行政工勤员
A5—17时员数
A5—18科室高级卫生技术员配备情况
A5—18—1科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—2外科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—3妇产科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—4科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—5急诊科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—6重症医学科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—7耳鼻喉科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—8眼科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—9口腔科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—10中医科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—11病理科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—12检验科 检验师 副检验师 高级技师
护师 副护士
A5—18—13药剂科 药师 副药师 高级技师
A5—18—14麻醉科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—15放射科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—16核医学科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—17超声科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—18感染性疾病科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—19皮肤科 医师 副医师
护师 副护士
A5—18—20康复科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A5—18—21输血科 医师 副医师 高级技师
护师 副护士
A6 医疗设备
A6—1型医疗设备：
A6—1—1 甲类
A6—1—1—1 PET 台
A6—1—1—2 PET—CT 台
A6—1—1—3 γ刀 台
A6—1—1—4 MM50 台
A6—1—1—5 质子治疗系统 台
A6—1—2 乙类
A6—1—2—1 CT 台
A6—1—2—2 MRI 台
A6—1—2—3 DSA 台
A6—1—2—4 SPECT 台
A6—1—2—5 LA 台
A6—1—3 单价500万医设备（请填写具体名称）
A7 济情况（申请评审前1年）
A7—1年总收入 万元（申请评审前1年）
A7—1—1业务收入 万元
A7—1—1—1医疗收入 万元
A7—1—1—2药品收入 万元占总收入
A7—1—1—3住院收入 万元
A7—1—1—3—1医疗收入 万元
A7—1—1—3—2药品收入 万元
A7—1—1—3—3均床日费 元床日
A7—1—1—4门（急）诊收入 万元
A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入 万元
A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入 万元
A7—1—1—4—3均门（急）诊次费 元次
A7—1—2级补助收入 万元
A7—1—3财政补助收入 万元
A7—1—3—1常性拨款 万元
A7—1—3—2专项拨款 万元
A7—1—3收入 万元
A7—2年总支出 万元
A7—2—1工资支出 万元
A7—2—2医疗支出 万元
A7—2—2药品支出 万元
A7—2—3医疗设备购置费 万元
A7—2—4基建房屋修善费 万元
A7—2—5支出 万元
A7—3固定资产总额 万元
A7—3—1房屋建筑 万元
A7—3—2医疗设备 万元
A7—3—3 万元
B 统 计 资 料
B1 工作绩效（申请评审前1年）
B1—1 出院病均住院日 天
B1—2 医院感染漏报率
B1—3 病床率 （床位基数实际开放数）
B1—4 病床周转次数≥ 次年
B1—5 年出院患者中外埠（医院市外）患者例
B1—6 入出院诊断合格率
B1—7 手术前诊断合格率
B1—8 床诊断病理诊断符合率
B1—9 治愈转率
B1—10清洁手术切口甲级愈合率
B1—11清洁手术切口感染率
B1—12医院感染现患率
B1—13麻醉死亡率
B1—14危重患者护理合格率
B1—15普通门诊具副医师技术职称院医师例
B1—16择期手术患者术前均住院日 天
B1—17药品收入占总收入例
B1—18CT检查阳性率
B1—19 MRI检查阳性率
B1—20型X光机检查阳性率
B1—21法定报告传染病报告率
B2 科研课题：（统计三年）
B2—1科研课题
B2—1—1国家级项目 项
B2—1—2省部级重点 项
B2—1—3厅市级项目 项
B2—2科研成果：
B2—2—1国家级 项
B2—2—2省部级等奖 项
B2—2—3省部级二等奖 项
B2—2—4厅市级等奖 项
B2—2—5省部级三等奖 项
B2—2—6厅市级三等奖 项
B3 学术文
B3—1发表学术文 篇
B3—1—1SCI源期刊 篇
B4 医院满意度
B4—1患者医院服务满意度 ％
B4—2患者院务公开满意度 ％
B4—3职工医院领导班子满意度 ％
B4—4职工院务公开满意度 ％
申
请
医
院
声
明
院**省医疗机构评审办法（试行）相应评分标准认真准备评估票否决项目目前条件已成熟申请 年 月接受医院等级评审院保证提供类资料真实虚假愿意承担相应责
（申报三级综合医院初次申报等级医院填写）
评分： 分
院长（签名）：
申报日期：
县
市
卫
生
局
意
见
（盖章）
年 月 日
评审委员会办公室意见
1意受理□
2意受理□原：
⑴ 资料全
⑵ 评报告评合格
⑶ 周期复核评价合格整改期限未
⑷ 新建医院未满3年
⑸ 票否决项目
⑹ 撤销原等次评审结合格未满3年
签字：
年 月 日
1
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