一级综合医院评审标准


**市卫生计生委级综合医院评审标准
实施细（20** 年版）

全面推进深化医药卫生体制改革逐步建立市医院评审评价体系促进医疗机构加强身建设理持续改进医疗质量保证医疗安全改善医疗服务更履行社会职责义务提高医疗行业整体服务水服务力满足民群众层次医疗卫生服务需求总结国第周期医院评审医院理年活动等工作验基础参卫生部印发二级综合医院评审标准（2012 年版） （卫医发[2012]2号）增强评审标准操作性指导医院加 强日常理持续质量改进卫生计生行政部门加强行业监评审工作提供制定细
细适范围
级综合医院评审标准（20**年版）实施细适全市级综合医院余类级医院参乡镇（中心）卫生院增加公卫生服务评审容
第章第十章40节**5条237款标准医院评价改进作基层医院督导检查标准
二标准项目分类
表 1 第章第十章章节条款分布
名 称
节
条
款
核心条款
第章 医院功务
2
5
5
1
第二章 医院理
13
43
63
6
第三章 医疗质量体系理
2
6
8
0
第四章 患者安全
4
15
20
6
第五章 医疗质量理持续改进
6
30
36
4
第六章 护理质量理持续改进
5
27
31
2
第七章 医院感染理持续改进
2
**
22
1
第八章 药事理药物
4
12
26
2
第九章 医技理持续改进
2
11
26
0
合 计
40
**5
237
22
三检查表述式
（）检查采 ABCDE 五档表达方式
A优秀 B良 C合格 D合格
E适指卫生计生（局）委根医院功务未批准项目意设置项目
判定原：达B良档者必须先符合C合格档求A优秀必须先符合B良档求
（二）检查标准条款性质结果
评分说明制定遵循 PDCA 循环原理P planD doC checkA act通质量理计划制订组织实现程实现医疗质量安全持续改进
检查标准条款性质结果表达表 2
表 2 标准条款性质结果
A
B
C
D
优 秀
良
合 格
合格
持续改进成效良
监结果
机制效执行
仅制度规章未执行
PDCA
PDC
PD
仅 P 全



四评审结果
表 3 第章第十章检查结果
项目类
第章第十章基标准
C 级
B 级
A 级
级甲等医院
≥90
≥60
≥20
级乙等医院
≥88
≥58
≥18
级医院
≥86
≥56
≥**
检查结果C 级项目达标数排名C 级项目达标数≥90B级项目达标数排名
说明： 1级医院指全市乡镇卫生院提供基医疗预防保健康复医疗服务承担基层卫生员培训务综合医疗机构细中中心卫生院政府举办乡镇医疗卫生中心承担般乡镇卫生院村卫生室业务技术指导卫生员进修培训
2核心条款
保持医院医疗质量患者安全基常 易做必须做标准条款未达合格求势必影响 医疗安全患者权益标准列核心条款带★标志

第章　 医院功务
医院设置功务符合区域卫生规划医疗机构设置规划定位求
评 审 标 准
评 价 点
111 医院设置符合卫生部规定级医院设置标准
1111医院设置符合卫生部规定级医院设置标准
C
1住院床位总数2099张
2床建筑面积少45方米
3床少配备07名卫生技术员床少配备04名护士
4乡镇卫生院千服务口（乡镇口加卫生规划辐射乡镇口三分计算）设置12张床位
5中心卫生院占面积低12亩般卫生院低8亩
6设备：①基设备：心电图机洗胃器电动吸引器 呼吸球囊妇科检查床洗车气插万手术床必手术器械显微镜离心机X光机电冰箱药品柜恒温水浴箱高压灭菌设备紫外线灯洗衣机常水热水医疗纯水制造系统②病房床单元设备：床 1张床垫 12条子 12条褥子 12条套 2条床单 2条枕芯 2枕套 4床头柜 1暖水瓶 1面盆 2痰盂痰杯 1
B符合C
1卫生技术员占全院职工总数低80乡镇卫生院公卫生员占编制例数低25中医药员数低总数20
2实际开放床位数（编制病床数两者时取高值）医院正式职工数：1∶114
3床位率≥70
4中心卫生院技术员专业学历专占40般卫生院35中心卫生院技术员中称占**般卫生院14
A符合B
1卫生技术员占全院职工总数低85
2 床位率≥80
112 医院功务定位明确

1121
应承担社区项医疗卫生服务定卫生行政理工作 功务提供医疗服务兼顾预防保健康复服务功提供 24 时急诊诊疗服务

C
完成社区常见病发病门诊住院（含家庭病床）诊治务进行急重危病维持生命体征救护组织转诊
B符合C
1开展社区康复医疗精神卫生服务慢性非传染性疾病群防治
2乡村医生卫生员进行培训
A符合B
提供 24 时急诊诊疗服务
113 科室设置符合医院功务求
1131
科室设置应级医院功务社区实际需适应
C
1获卫生行政部门颁发医疗机构执业许证
2医院名称医疗机构执业许证致
3医院设置科外妇科药房化验室X光室消毒供应室院办公室（负责医疗护理事秘书保卫财务医保勤工作等）
4乡镇卫生院必须设公卫生科具承担健康教育免疫接种妇幼保健疫情卫生应急等公卫生服务职
B符合C
设置科外科妇产科急诊抢救室手术室处置室预防保健室医务科护理部信息病案统计室妇幼保健室（含计划生育技术指导）
A符合B
少设急诊科科中医科五官科图书室等
二完成政府指令性务
评 审 标 准
评 价 点
121 开展健康教育健康咨询等种形式公益性社会活动
1211
开展健康教育健康促进健康咨询健康保健等种形式公益性社会活动
C
1针区群健康状况特点开展健康教育健康促进健康咨询健康保健等公益性活动
2接受级行政部门指令医院发组织社会公益活动
B符合C
开展社区健康教育健康促进开展健康教育健康促进健康咨询等公益性活动具体实施方案
A符合B
开展社区健康教育健康促进开展健康教育健康促进健康咨询等公益性活动定期效果评价持续改进
122 参加辖区医疗紧急救治体系接受政府指令完成突发公事件紧急医疗救援工作公卫生务
1221
参加辖区医疗紧急救治体系接受政府指令完成突发公事件紧急医疗救援工作公卫生务
C
1医院明确应突发事件中应发挥功承担务
2根卫生行政部门指令承担突发公事件医疗救援
3根卫生行政部门指令承担突发公卫生事件防控工作
B符合C
参加师（市）医疗急救服务网络承担突发公卫生事件灾害事紧急医疗救援务完成政府指令性务达100完整工作记录
A符合B
1评审前三年中参件重医疗救援（三）突发公卫生事件防控工作均总结分析
2存缺陷问题持续改进措施
第二章　医院理
法执业
评 审 标 准
评 价 点
211 法取医疗机构执业许证医院科室命名规范
2111
院科室命名规范执业许证核准容相符
C
1法登记取医疗机构执业许证定期校验医院改变名称场法诊疗科目床位时完成变更登记
2医院科室命名规范医疗机构执业许证登记容致
B符合C
诊疗科目诊疗时间收费标准悬挂门急诊明显处接受社会公众监督检查
A符合B
外出租承包科室
212 卫生行政部门核定诊疗科目执业国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架开展诊疗活动
　
C
2121
国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架开展诊疗活动
1医院实际提供服务诊疗项目医疗机构执业许证核准诊疗项目相符
2根医疗机构执业许证登记范围开展诊疗活动
3开展诊疗活动符合国家相关法律法规规范求
4评审周期未发生群体性组织性违规违纪事件
B符合C
评审周期卫生行政部门查实医疗机构良行记录发生级责医疗事
A符合B
卫生行政部门督查中未发现违法行卫生行政部门督查发现未达需处罚程度违规行时整改
213 具备法定资质院注册卫生专业技术员患者提供诊疗服务准非卫生技术员超范围执业

2131
具备法定资质院注册卫生专业技术员患者提供诊疗服务超范围执业

C
1卫生技术员执业资格审核执业准入相关规定
2级类卫生技术员均取执业资格注册点院执业范围开展诊疗活动
B符合C
职部门全院卫生技术员执业监记录
A符合B
卫生技术员违规执业超范围执业非卫生技术员事诊疗活动
214 完整医院理规章制度时修订完善
2141根法律法规规章规范相关标准结合院实际制定完善覆盖医疗全程质量理规章制度时更新切实保证医疗质量
C
1医院制度符合法律法规规章规范相关标准符合院实际
2完善质量理制度规章制度明确核心制度
3够覆盖院医疗全程
B符合C
制度理规范制度制定审核批准发布作废等统流程
A符合B
制度够定期修订时更新







二力资源理
评 审 标 准
评 价 点
221 卫生专业技术员资质认定聘考核评价理体系建立专业技术档案
2211
卫生专业技术（医护技）员资质认定聘
C
职部门位卫生专业技术（医护药技）员建立职资格技术考评档案存资质文件（审核执业注册证文教育培训等资料复印件）
B符合C
聘周期卫生专业技术员资质（包括业务水工作成绩职业道德等）进行审核评估
A符合B
职部门定期监卫生专业技术员资质情况记录
222 级类医务员岗位职责进行履行岗位职责督查考核
2221级类医务员岗位职责定期职工进行培训教育提高职工履行岗位职责觉性进行履职督查考核
C
1级类医务员明确岗位职责
2岗位职责行规范教育培训提高履行岗位职责觉性
3部门全体员工熟悉部门岗位岗位职责履职求
B符合C
职部门科室履行岗位职责督查考核存问题时反馈改进措施
A符合B
存问题采取切实措施加改进
223 卫生专业技术员岗前培训继续教育梯队建设制度组织实施
2231实行卫生专业技术员岗前培训制度
C
1新员工岗前培训制度
2指定职部门负责相应岗前培训工作
B符合C
1针培训求制定岗前培训纲教学计划
2培训考核记录考核结果列入技术档案
3完整岗前培训资料
A符合B
岗前培训教学质量评价持续改进岗前培训工作
2232实施卫生专业技术员继续教育制度
C
1制定院继续医学教育方案实施卫生技术员全员继续医学教育
2专全院继续教育实施统理质量监督
B符合C
全年继续医学教育学分完成情况汇总分析
A符合B
1继续医学教育学分完成率90
2继续医学教育员工定期考核晋职晋升挂钩
三医院科室领导层理职责
评 审 标 准
评 价 点
231实施院长负责制重决策重干部免重项目投资额资金等事项须医院领导班子集体讨理权限规定程序报批执行
2311
公立医院实行院长负责制院级领导应精力医院理工作职责范围明确认真履责
C
1实行院长负责制院领导职部门理职责责明确
2院领导深入科室开展行政查房
B符合C
院领导半年工作情况职代会全体员工述职接受职工评议
A符合B
鼓励全体员工参医院理提出建议意见

2312
公立医院应重决策重干部免重项目投资额资金等事项（三重）须集体讨集体决策理权限规定报批公示职工监督

C
1集体讨决定重决策重干部免重项目投资额资金等事项
2重事项实施前获职代会通决议中记载
3三重事项信息公开规定予公示
B符合C
重济事项决策实施进行踪记录成效益分析
A符合B
实行重济事项领导负责制责追究制相关制度健全责落实
232 科室部门责明确定期召开院长办公会议履行协调职
2321
部门部门间建立恰信息传达沟通协调机制建立部门参联席会议制度定期召开会议记录
C
1部门参加扩院长办公会议研究重事项贯彻落实协调等工作季度少召开1～2次记录查询
2次会议明确议题
B符合C
会议重决定效传达相关部门员工
A符合B
理部门执行次会议决议监督检查追踪落实
233 全体员工解掌握关法律法规部门规章中层干部参加理知识教育培训
2331
医院科室领导掌握现行关法律法规部门规章够定期参加理技培训
C
1关法律法规规章卫生政策理专业理知识培训计划课程安排相关资料
2年少开展2次法律法规全员培训考核
B符合C
中层干部进行理知识教育培训考核
A符合B
员工参加岗位相关常法律法规培训合格率≥90
四院务公开理
评 审 标 准
评 价 点
241 落实院务公开领导组织实施工作院务公开容符合规定
2411
落实院务公开领导组织实施工作院务公开容符合规定公开形式体现便利快捷效原
C
1成立院务公开领导组监督检查组指定部门负责院务公开工作明确工作职责
2医院院务公开工作制度程序
3院务公开容形式符合部颁相关规定
B符合C
监督检查组督促检查考核关部门开展院务公开工作情况院务公开中发现问题意见建议反馈院务公开工作责
A符合B
院务公开工作考评资料改进措施整改评价
2412
C
关规定明确应社会公开信息
社会公开医院资质信息便民措施集中采购招标行业作风建设情况等
　
B符合C
　
相关资料证实述信息已求予公开
　
A符合B
　
信息公开工作部门公开信息时更新
2413
患者提供查询服务提供费清单
C
患者提供医疗服务中药品医耗材接受医疗服务名称数量单价金额医疗总费等情况查询服务提供相应费清单
B符合C
相关资料证实述规定已执行
A符合B
患者提供服务满意度高
2414
国家关规定医院部开展院务公开工作
C
医院部公开医院重决策事项运营财务理事理领导班子风廉政建设情况等
B符合C
相关资料证实述信息已求予公开
A符合B
院务公开容符合求信息发布时真实准确
2415
广职工充分行民权利积极参院务公开
C
种形式方便职工获取院务公开信息
B符合C
征求收集职工公开信息具体容意见建议
A符合B
通院务公开容效果评价改进医院理工作
五医德医风理
评 审 标 准
评 价 点
251 执行关建立医务员医德考评制度指导意见（试行）尊重关爱患者动热情周文明患者服务严禁推诿拒诊患者
2511医院负责医德医风理组织体系明确职部门负责医德医风理考核
C
1医德医风理组织负责理考评
2医德医风考评方案量化考核标准
B符合C
完整规范医德考评档案考评结果记入医务员医德档案
A符合B
通考评推动医德医风建设改善服务质量
2512完善医德医风考评三步骤
C
1医务员根医德考评容标准结合实际工作表现实事求进行评价
2医务员评价基础科室单位科室考评组根日常医德行进行科室评价
3医疗机构医德考评机构组织实施根评价科室评价结果日常检查问卷调查患者反映投诉举报表扬奖励等记录反映出具体情况作重参考医务员进行单位评价
B符合C
医德医风考评流程符合关建立医务员医德考评制度指导意见（试行）求
A符合B
医德考评坚持定性考评量化考核相结合医务员年度考核定期考核等工作相结合纳入医院理体系年进行次
2513考评结果记录时准确完整
C
1科室职部门建立医德医风考评台账
2医务员日常医德医风表现实记录台账中结果纳入医德考评
B符合C
述工作督导检查
A符合B
根监督检查结果提出改进措施落实
252 医德医风建设制度奖惩措施认真落实
2521建立医德医风建设规章制度奖惩措施认真落实
C
医德医风考评结果医务员奖惩晋职晋级岗位聘评先评优绩效工资定期考核等直接挂钩制度
B符合C
医德考评结果院公示征求意见
A符合B
1医疗机构单位医务员进行年度考核时职业道德考评应作项重容医德考评结果优秀良年度考核方资格评选优秀医德考评结果较差年度考核称职合格
2医德医风考评结果医务员奖惩晋职晋级岗位聘评先评优绩效工资定期考核等直接挂钩落实位
253 定期收集院外医院服务意见建议动力改进工作持续提高医院服务质量
2531医院定期收集院外医院服务意见建议动力改进工作持续提高医院服务质量
C
1采患者满意度调查等方法定期医院服务质量医德医风满意度进行规范客观公正社会评价社会评价质控流程记录
2医院专负责理收集记录院外医院服务意见渠道制度
B符合C
定期调查结果进行分析评价调查分析评价结果时传达相关科室员工改进措施落实
A符合B
评价结果服务行理医德医风建设改进活动
六投诉理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
261 贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制
2611贯彻落实医院投诉理办法（试行）实行首诉负责制设立指定专门部门统接受处理患者医务员投诉时处理答复投诉
C
1设立院长接日制度意见箱投诉电话等
2设立负责部门专兼职员接医疗纠纷投诉登记记录
3投诉理相关制度明确处理流程
4明确投诉处理时限严格执行
5制定重医疗纠纷事件应急处置预案
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
1定期召开专题医疗纠纷投诉事件讨会
2职部门提出持续改进措施成效评价记录
2612妥善处理医疗纠纷
C
1医疗纠纷范围界定处理制度操作流程妥善处理医疗纠纷
2相关员熟悉流程履行相应职责
3时科室反馈投诉事项处理整改意见追踪落实情况
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
持续改进成效
262 公布投诉理部门点接时间联系方式建立健全投诉档案规范投诉处理程序
2621公布投诉理部门点接时间联系方式投诉电话建立健全投诉档案
C
1通种形式显点公布投诉理部门点接时间联系方式投诉电话时公布级部门投诉电话公示病投诉处理流程
2完整投诉登记体现投诉处理全程
B符合C
建立健全投诉档案
A符合B
定期分析整理类投诉事件记录详实提出改进建议提供相关理部门科室时采取效措施防止类似情况重复发生
263 根患者员工投诉持续改进医疗服务
2631根患者员工投诉持续改进医疗服务
C
建立患者员工投诉渠道意见箱电话电子邮件座谈会等效方式
B符合C
投诉统计结果绩效考核医师定期考核医德考核评优评先相结合
A符合B
时听取病意见断改进工作记录详实通投诉理提高患者员工医疗服务医院理满意率
七信息系统理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
271 实施国家信息安全等级保护制度实行信息系统操作权限分级理保障网络信息安全保护患者隐私推动系统运行维护规范化理保证业务连续性
2711加强信息系统安全保障患者隐私保护
C
1实施国家信息安全等级保护制度落实具体措施
　
2信息系统安全措施应急处理预案
　
3信息系统运行稳定安全具防灾备份系统实行网络运行监控防病毒防入侵措施
　
4实行信息系统操作权限分级理信息安全采身份认证权限控制（包括数库运系统）病数控制保障网络信息安全保护病隐私
　
B符合C
　
信息安全应急演练
　
A符合B
　
安全监记录定期分析时处理安全预警改进安全保障系统
2712加强信息系统运行维护
C
1信息网络运行设备理维护技术文档理记录
2信息系统变更配置理制度相关记录
3信息系统软件更新增补记录
4信息值班制度完整日常运维记录值班记录时处置安全隐患
B符合C
1信息系统运行事件（系统瘫痪）相关应急预案组织演练部门科室相应应急措施保障全院运营尤医疗工作系统恢复前受影响
2根演练总结开展持续改进方案措施
A符合B
完善监控制度监控记录时处理预警事件定期进行信息系统运行维护评价改进方案组织落实
272 建立医院运行基统计指标数库保障信息准确追溯
2721建立医院运行医疗业务指标体系定期进行分析检查改进理工作
C
1明确部门员负责医院运行医疗业务指标数收集少应满足第十章列出指标数求
2保障信息源准确追溯制度程序
B符合C
1定期信息源准确性进行追溯理存问题缺陷记录改进措施
2根医院工作需定期报告
　
A符合B
　
1定期信息源准确性进行追溯理中发现存问题缺陷改进成效评价
　
2够分析检查结果应医院理改进完善取良效果
八病历（案）理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
281 病历（案）理符合中华民国侵权责法医疗事处理条例医疗机构病历理规定等关法规规范
2811制定病案理等方面制度规范流程等执行文件相关员进行培训教育
C
1病案理制度员岗位职责专兼职员负责
2病案工作流程
3工作员知晓岗位职责履职求熟悉病案理相关法律法规规章
B符合C
病案室制度流程落实情况进行检查存问题缺陷改进措施
A符合B
职部门监改进措施进行追踪成效评价
2812位住院患者建立保存病案
C
1位住院患者姓名索引系统容少包括姓名性出生日期（年龄）身份证号
2唯识病案资料病案号
3患者时调取病案具体时间规定保证患者诊时需病案性
B符合C
1通病案编号获历史诊疗记录
2保证病案完整性连续性
3职部门病案保存情况进行检查存问题缺陷提出整改措施
A符合B
　
1职部门整改措施落实情况进行监督
　
2病案保存规范调取方便床科室病案室提供服务满意度高
2813住院病案首页应医师签字应列出患者次诊疗相关诊断手术操作名称
C
1病案首页级医师签字符合病案首页填写相关求体现三级医师负责制
2病案首页诊断填写完整诊断正确率达100
B符合C
1病案首页中疾病诊断序诊断手术操作选择应符合卫生部国际疾病分类规定求
2病案首页中诊断病程检查化验报告中获支持
3病历中种手术操作发症药物致良反应病程记录检查化验报告获诊断应规范填写病案首页中遗漏
4床科室查职部门督查整改措施
A符合B
职部门整改措施落实情况进行追踪评价监持续改进成效
2814保持病案获性
C
1保持病案获性方法（病案示踪系统）控制份病案
23年病案存放发展空间
3未病案催实际记录
4病案期限范围明确规定
5患者出院住院病历7工作日回病案室达≥90
B符合C
1患者出院住院病历3工作日回病案室达≥90
2病案室职部门患者出院病历未时回病案室科室进行追踪分析改进理保障回率
A符合B
　
患者出院住院病历2工作日回病案室达≥957工作日回病案室100
八病历（案）理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
282 加强安全理保护病案信息安全性
2821医院保护病案信息安全性防止丢失损毁篡改非法阅病隐私泄露应急预案
C
1保护病案信息安全性措施应急预案
2防止丢失损毁篡改非法阅相关制度
3回避保护患者隐私规范措施
4病案库防盗防尘防湿防蛀防高温措施
5配置相应消防器材消防安全符合规范
B符合C
1病案室工作员知晓应急预案处置流程
2科室定期进行安全检查存问题缺陷时改进
A符合B
职部门定期病案科安全理进行检查指导时消隐患保障安全
283 采卫生部发布疾病分类 ICD10 手术操作分类 ICD9CM3出院病案进行分类编码建立科学病案库理体系

2831
采卫生部发布疾病分类 ICD10 手术操作分类 ICD9CM3出院病案进行分类编码

C
出院病案进行疾病分类编码符合卫生部规定
B符合C
病案科（室）定期定期疾病分类编码员准确性进行评价指导提高编码质量
A符合B
1编码员编码准确性断提高
2床医师熟悉疾病分类手术操作分类
　
3信息系统支持疾病分类手术操作分类
2832制度程序保障住院病历首页项信息填写录入正确
C
规定填写项信息做录入正确病案首页容完整准确
B符合C
1医院住院病历首页项信息填写质量作住院病历质控考核组成部分
2医院床科室医师住院处均纳入考核
3病历质量控制评价组织评价记录存问题缺陷
A符合B
职部门履行监职责床科室医师住院处等相关部门存问题缺陷整改成效评价
284 严格执行阅复印复制病历资料制度防止丢失损毁篡改非法阅避免患者隐私泄露
2841病案服务理制度医院医务员理员患者委托代理关司法机关医疗保险机构员提供病案服务
C
1病案服务理制度明确服务规范程序
2病案服务限相关医务员理员患者委托代理公安机关检察院法院等关司法机关医疗保险机构相关员
3法律法规规章患者委托代理司法机关医疗保险机构员提供病案服务履行阅复印复制申请核查病案信息核查
4回避保护患者隐私规范措施
5完整病案服务登记信息包括阅阅时间阅目复印复制容保留相关阅复印复制申请身份证明单位介绍信等资料
B符合C
病案服务力低年出院病案数
A符合B
职部门病案服务监保障病案法阅调取复印便捷防止病案丢失损毁篡改保护患者隐私
九财务价格理
评 审 标 准
评 价 点
291 执行中华民国会计法中华民国预算法中华民国审计法医院会计制度医院财务制度等相关法律法规财务机构设置合理员配置位财务理体制济核算规范财务制度健全财务理部门集中统理济活动
2911执行相关法律法规财务理制度健全财务理体制机构设置合理财务理员配置合理岗位职责明确
C
1根相关法律法规求制订健全医院财务理制度根政策法规变动情况时更新
2医院财务部门集中统理医院切财务收支活动严禁医院部门科室设立账外账金库
3财务员配置位财务部门员资质符合相关规定会计员持证岗
4级类员明确岗位职责
4月度季度年度财务报告
5相关员知晓部门岗位履职求
B符合C
1定期开展财务理制度培训教育更新财务理制度培训记录
2接受级关部门监督
A符合B
1违法违规案件金库
2定期财务理总结分析报告持续改进财务工作
292 实行成核算降低运行成
2921实现成核算降低运行成
C
1健全成核算工作制度实施方案工作流程
2加强成控制建立健全成定额理费审核等相关制度采取效措施控制成费支出
3专职兼职成核算员负责成核算工作岗位职责
B符合C
　
1建立科学精细科室成核算医疗服务项目成核算病种成核算床日诊次成核算
　
2时完成成核算月报表季度半年年度成分析报告
　
A符合B
　
根成分析报告理层提交相关建议控制成费支出提高成效益
293 全面落实价格公示制度提高收费透明度完善医药收费复核制度
2931健全完善医院部医药价格理机制医药价格理制度合理配置医院价格理员严格执行医疗服务药品价格立项目分解项目项目收费重复收费
C
1健全医院部医药价格理制度配备专职兼职医药价格理员建立医药价格理员岗位责制
2明确价格理工作流程
3医院部医药价格理机制价格理制度立项目分解项目项目收费重复收费
4医药收费复核制度监措施出院患者医药费复核落实位患者结算清单中收费项目价格计价规范准确
B符合C
断完善医院部医药价格理机制医药价格理制度持续改进优化价格理工作质量流程
A符合B
定期价格执行情况进行监监结果纳入科室考核
九财务价格理
评 审 标 准
评 价 点
2932实行价格公示制度社会公开收费项目标准采取价格查询费清单等方式提高收费透明度时答复病费查询处理价格投诉提供便捷费结算方式
C
1根国家关规定调整价格准确维护医药价格数库信息
2落实医疗服务价格公示制度采取适方式社会公开收费项目标准提高收费透明度
2明确告知住院患者医药费查询方式满足住院患者查询日费求患者提供医药价格费查询服务
3医院显著位置公示政府价格举报电话医院价格服务监督电话接受社会医药价格收费监督时解答处理患者医药价格咨询投诉价格投诉处置机制处理程序专负责价格投诉处置工作处理时
B符合C
　
开展医院部价格监督查出院患者医药费复核落实位时纠正规范收费行
　
A符合B
　
落实整改措施持续改进价格理工作违规收费
294 中华民国预算法财政部门部门关预算理关规定科学合理编制预算严格执行预算加强预算理监督绩效考评
2941预算理制度编制医院年度预算
C
1建立健全预算理制度包括预算编制审批执行调整决算分析考核等制度
2医院收支全部纳入预算理实行全面预算理
B符合C
规范程序进行预算编制审批调整
A符合B
定期进行预算制度执行情况进行监提高预算理水
2942严格执行预算加强预决算理监督
C
1医院严格执行批复预算预算逐级分解落实责科室责
2定期进行预算执行结果分析考核
3规定时编制年度决算报财政部门审核
4根财政部门决算批复意见时调整关数
B符合C
部门预算执行结果成控制目标实现情况业务工作效率作部业务综合考核容定期进行考核
A符合B
预算执行情况分析报告相关改进措施加强预算理
295 部收入分配综合绩效考核突出服务质量数量分配业务收入直接挂钩
2951医院绩效工资理制度明确规定收入业务收入直接挂钩
C
1绩效工资理制度
2明确规定收入业务收入直接挂钩
3相关员知晓医院分配方案
B符合C
综合绩效考核突出医德医风技术力服务质量数量等
A符合B
持续改进部收入分配制度体现公公正事例
十勤保障理
评 审 标 准
评 价 点
2101 勤保障服务够坚持病中心医院职工服务理念满足医疗服务流程需水电气物资供应等勤保障满足医院运行需严格控制降低源消耗具体行措施控制指标

21011
适宜勤保障理规章制度员岗位职责勤保障服务够坚持病中心医院职工服务理念满足医疗服务流程需水电气等勤保障满足医院运行需严格控制降低源消耗具体行措施控制指标

C
1制定落实医院勤制度操作规范员配置合理分工明确满足现行工作岗位需
2水电气等勤保障操作规范合理配备员职责明确
3水电气供应关键部位机房规范警示标识张贴悬挂相关操作规范设备设施原理图
4日常运行检查定期维护保养水电气供应设备设施台账清晰
5明确障报修排查处理流程夜间节假日出现障时联系维修方式方法水电气作业符合相关消防安全规范
6明确具体水电气等勤保障应急预案组织演练
B符合C
合理水电气供应节降耗控制成计划措施目标落实相关科室班组
A符合B
　
1根演练效果评价定期检查情况改进措施落实
　
2勤保障安全序位安全事
21012完善物流供应系统物资供应满足医院需
C
1物流系统完善专职部门负责
2制定落实仓库理制度物资物品领制度明确物资申购采购验收入库保出库供应等相关制度流程记录完整
3供应商实行动态理关招投标求进行采购
4适宜存量理
B符合C
部门业务需求意见制定物资采购计划
A符合B
定期征求部门意见开展物流工作追踪评价持续改进
2102 安全保卫组织健全制度完善员设备设施求符合规范
21021安全保卫组织健全制度完善保卫员配备结构合理岗位职责明确
C
1安全保卫组织健全
2全院安全保卫部署方案理制度
3保卫员配备结构合理岗位职责明确
4保卫员知晓相关制度岗位职责
B符合C
安全保卫员相应技培训
A符合B
职部门安全保卫工作进行监持续改进成效
十勤保障理
评 审 标 准
评 价 点
2103 医院消防系统理符合国家相关标准定期演练灭火器材压力容器等设备期年检

21031消防安全理

C
1消防安全理制度教育制度应急预案
2消防安全理部门消防安全理措施理员岗位职责
3消防安全教育纳入新员工培训考核容定期（少年次）进行全院职工消防安全教育
4月少组织次消防安全检查时根消防安全求开展年度检查季节性检查专项检查等完整检查记录
5消防通道通畅防火器材（灭火器消防栓）完防火区域隔离符合规范求
6加强消防安全重点部门重部位防范监监记录
B符合C
1定期（少年次）进行特殊部门消防演练
2全院职工熟悉消防安全常识掌握基消防安全技知晓报警初起火灾扑救方法会灭火器材救互救逃生预案疏散病
3科室消防安全职责理落实班员火灾时应急分工
A符合B
医院部门建筑均符合消防安全求
21032加强危险品理
C
1危险品安全理部门制度员岗位职责
2作业员熟悉岗位职责理求相应培训
3完整危险品采购消耗等登记资料帐物相符
4相应危险品安全事件处置预案相关员熟悉预案处置程序
B符合C
　
1加强易燃易爆毒害物品放射源等危险品危险设施监
　
2定期进行巡查专负责相关记录
　
A符合B
　
职部门根监情况进行整改措施落实
2104 医院环境卫生符合爱国卫生运动烟医院相关求美化硬化绿化达医院环境标准求患者提供温馨舒适医环境
21041医院环境卫生符合爱卫会相关求美化硬化绿化达医院环境标准求病提供温馨舒适医环境
C
1爱国卫生运动委员会指定部门员负责医院环境卫生工作制订环境卫生工作计划组织实施
2服务环境设施外围环境整洁舒适面硬化
3确保四害密度控制国家规定标准范围执行全国爱卫会四害标准
B符合C
述工作监制订落实改进环境卫生工作计划措施
A符合B
医院获政府关部门关环境卫生绿化工作表彰
十诊环境理
评 审 标 准
评 价 点
2111 患者诊提供方便措施
21111优化门诊布局结构完善门诊理制度落实便民措施改善患者医体验
C
1医院诊指南医院建筑面图清晰易懂医院服务标识
2便民设施（残疾障碍设施辅助轮椅推车老年军困难病提供帮助服务）进行健康教育宣传设施
3医院工作员佩戴标识规范易患者识
B符合C
　
1卫生清洁味防滑卫生间
　
2 服务设施预防意外事件措施警示标识
　
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
　
A符合B
　
发现问题整改整改评价病满意度提高
2112 急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均明显易懂标识
21121急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均明显易懂标识
C
1明显识路径标识尤急救相关科室路径
2标识字规范清楚醒目导易懂
B符合C
根服务区域功路径变化时变更标识
A符合B
标识服务区域功路径完全相符
2113 诊住院环境清洁舒适安全
21131诊住院环境清洁舒适安全
C
1医院建筑布局符合患者诊流程求医院感染理需
2门诊工作区满足患者诊需配备适宜座椅等候休息区
3整洁宁静住院病房
4病房床单元保持安全性床垫褥清洁宜调节功病床适宜危重患者移动病床
5安全理保洁理措施
B符合C
医院环境状况巡查维护措施保障诊住院环境处良状态
A符合B
　
医疗房达国家综合医院建设标准
2114 保护患者隐私设施理措施
21141保护患者隐私设施理措施
C
1私密性良诊疗环境患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
2病检查检验诊断结果进行保密
B符合C
实施医患沟通知情告知提供私密性良场病室床间布帘间隔等设施
A符合B
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施持续改进成效
2115 执行烟医疗机构标准（试行）关 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
21151执行烟医疗机构标准（试行）关 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
C
1执行烟医疗机构标准（试行）关 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定计划具体措施
2全院处设醒目统禁烟标志
B符合C
医院开展禁止吸烟宣教督查
A符合B
达烟医院标准
十二医院应急理
评 审 标 准
评 价 点
2121 建立医院应急工作领导组落实责建立断完善医院应急理机制
21211
C
建立健全医院应急理组织应急指挥系统负责医院应急理工作
1建立医院应急理领导组院长医院应急理第责
2部门科室负责应急工作中具体职责务
3医院总值班应急理明确职责流程
B符合C
应急队伍员构成合理职责明确
A符合B
相关员知晓部门岗位职责求
2122 建立医院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应力
21221明确医院需应突发事件编制类应急预案
C
1组织关员医院面种潜危害进行风险评估分类排序明确应重点制定医院应类突发公卫生事件预案明确职责程序
2建立休息日夜间防灾责体制休息日夜间联络网
3配备充分应急处理物资
B符合C
建立院防灾突发公卫生事件应急理手册方便员工时查阅部门级类员知晓部门岗位相关职责流程
A符合B
定期时修订预案流程持续完善
21222医院停电事件应急策
C
1停电医院应急预案
2配备应急发电设备科室配备应急明灯
2明确应急供电范围实施应急供电演练确保手术室抢救室等场应急电
3员工应知晓停电时策程序
B符合C
　
1院配置应急发电装置线路定期进行检查维护带负荷试验记录
　
2定期检查接系统手术室抢救室医技科室型设备计算机网络系统等重部门接常规维护记录
　
A符合B
　
1停电应急处理完整记录记录时间精确分处理员签名
　
2职部门督导检查持续改进资料
2123 开展应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力
21231开展应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力
C
医院安全知识应急技培训考核计划定期级类员进行应急相关法律法规预案应急知识技力培训组织考核
B符合C
1培训考核容涵盖院需应公突发事件
2相关员掌握应急技防灾技
3应突发规模传染病爆发等突发公卫生事件综合演练
A符合B
员工参加应急预案流程培训参培率100合格率≥95
十三医学装备理
评 审 标 准
评 价 点
2131 医学装备理专（兼）职技术员员岗位职责工作制度设备证采购保养维修更新资产处置制度措施
21311制定相关工作制度职责工作流程
C
1医学装备理制度员岗位职责
2医学装备专（兼）职技术员负责理维护维修配置合理
3医学装备证决策购置验收保养维修应分析更新处置等相关制度工作流程
　
B符合C
　
医学装备理制度岗位职责监考核机制
　
A符合B
　
根监情况进行改进措施落实考核相关资料
2133 医疗仪器设备员操作培训医疗器械床合理提供技术支持服务
21331建立医疗仪器设备员操作培训考核制度职部门加强监提供咨询服务技术指导
C
1医疗设备操作员相应设备操作培训培训记录
2医疗装备员床合理医疗器械提供技术支持业务指导安全保障服务
B符合C
1医疗设备操作手册设备存放供方便查阅
2设备操作员考核记录
3装备理部门设备情况定期监提供技术服务咨询指导
A符合B
职部门根监考核情况全院设备操作维护情况分析报告规范减少误操作提高设备周期
2134 保障装备处完状态制度规范急救生命支持系统仪器装备始终保持状态建立全院应急调配机制
21341建立保障装备理制度规范
C
1保障医学装备理相关制度规范
2医学装备理部门医学装备实行统保障（保养维修校验强检）理指导操作员履行日常保养维护
3全院装备清单具体保障求规范
B符合C
1医学装备保障情况登记资料信息真实完整准确
2医学装备障维修情况分析报告指导装备规范

21342急救生命支持系统仪器装备始终保持状态

A符合B
根装备监分析提出整改措施落实
C
1急救类生命支持类医学装备应急预案保障紧急救援工作需
2科室急救类生命支持类装备时刻保持状态
B符合C
职部门急救类生命支持类装备完情况情况进行实时监
A符合B
急救类生命支持类装备始终保持状态
第三章　医院质量体系理
医院质量体系医疗质量理组织
评 审 标 准
评 价 点
311 医院质量理责体系院长医院质量理第责定期专题研究医院质量医疗安全工作科全面负责科室医疗质量理工作执行医疗质量医疗安全理持续改进相关务
3111医院质量安全理委员会质量相关组织员构成合理职责明确院长医院质量理第责
C
1建立院科两级医院质量理组织院长医院质量理第责定期专题研究医院质量医疗安全工作科全面负责科室医疗质量理工作
2相关组织包括：医疗质量理药事理医院感染理病案理输血理护理理组织等相关组织明确职责工作流程员组成求成员兼超三项确保发挥理组织功定期召开相关质量安全组织会议
3医院制定医疗质量医疗安全理持续改进方案定期研究医院医疗质量医疗安全工作
B符合C
院领导分工负责监督职部门科室实施医院医疗质量医疗安全理持续改进方案目标求制度程序提供必保障改进意见
　
A符合B
　
院领导分工落实改进意见成效予评价
3112科科室质量安全理第责负责组织落实质量安全理持续改进相关务
C
1科室质量安全理组科科室医疗质量理第责负责科质量安全理工作定期研究医疗质量医疗安全工作
2科室质量安全理工作计划实施
3科室质量安全理制度落实
4科室质量安全理项工作记录
B符合C
1科室质量安全进行定期检查召开会议提出改进措施
2科室质量安全指标进行资料收集分析
A符合B
科室落实改进意见成效进行评价提出改进意见
312医疗护理等理职部门组织实施全面医院质量理安全理工作落实持续改进方案承担指导检查考核评价医院质量理工作严格记录定期分析时反馈落实整改
3121医疗护理等理职部门组织实施全面医院质量理安全理持续改进方案承担指导检查考核评价医院质量理工作严格记录定期分析时反馈落实整改
C
1医务科护理部医院感控科门诊部等医院质量理职部门职清晰效监制定实施检查考核评价监督工作计划考核方案
2承担履行指导检查考核评价医院质量理职工作记录
3重点部门关键环节薄弱环节进行定期（少季次）检查评估工作记录
B符合C
职部门履行领域质量安全理职责考核结果定期分析时反馈整改
A符合B
医院质量安全理工作持续改进成效明显逐步形成全院参质量安全理医院文化
二医院质量理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
321 医院质量理持续改进方案组织实施
3211医院质量理持续改进实施方案相配套制度考核标准考核办法质量指标持续改进措施
C
1医院质量理考核体系理流程
2医院质量理持续改进实施方案量化考核标准院科级质量控制指标
B符合C
1质量理组织定期进行医院质量考核记录
2方案执行制度落实考核结果等容分析总结反馈改进措施
A符合B
整改情况进行整改评价促进持续性改进
3212医院质量关键环节重点部门理标准措施
C
1制定完善医疗全程环节质量理规章制度时更新切实保证医疗质量
2医疗质量关键环节（危急重患者理围手术期理创诊疗操作等）理标准措施
2重点部门（急诊室手术室产房新生病房等）理标准措施
B符合C
1相关员知晓岗位相关质量理标准措施落实
2职部门履行监职责项理标准措施落实情况定期检查分析反馈改进措施
A符合B
整改情况进行整改评价促进持续性改进
322 建立执行医疗质量理制度操作规范诊疗指南
3221执行医疗质量理制度重点核心制度
C
1认真执行医疗质量医疗安全核心制度实行医疗质量责追究制
2医院科室培训相关员知晓制度容求
B符合C
院科两级监督考核核心制度落实情况记录实行医疗质量责追究制制度执行情况督导检查整改措施
A符合B
整改情况进行整改评价促进持续性改进
323 建立执行医院质量理制度
3231床技术操作规范床诊疗指南
C
1建立技术操作规程诊疗规范常规文件求医务员严格掌握执行床诊疗技术操作规范床诊疗指南规定
2医务员进行培训医务员掌握严格遵循专业岗位相关规范指南开展医疗工作培训学实施记录
B符合C
规范指南执行情况督导检查整改措施
A符合B
根医学发展院实际规范指南时进行补充完善
324 坚持严格求严密组织严谨态度强化基础理基知识基技培训考核二年次组织卫生技术员考核
3241坚持严格求严密组织严谨态度强化基础理基知识基技培训考核
C
1根专业卫生技术员三基三严培训考核制度容求重点培训计划
2培训相适宜技培训设施设备费保障
3指定部门专职员负责实施
B符合C
落实培训考核计划岗员参加三基培训覆盖率≥95
　
A符合B
岗员参加三基考核合格率≥95
第四章　患者安全
严格执行查制度准确识患者身份严格执行特殊情况效沟通程序做正确执行医嘱
评 审 标 准
评 价 点
411 诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄床号等两项核患者身份确保正确患者实施正确操作

4111诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作

C
1标采集药输血血制品诊疗活动操作前患者身份确认制度方法核程序核时应患者亲属授权委托陈述患者姓名
2应少时二种患者身份识方法姓名床号等（禁止仅房间床号作识唯）识患者身份
3相关员熟悉述制度流程履行相应职责
B符合C
规章制度程序规范科室环境点必须持续履行查制度识患者身份
A符合B
1科室科执行查制度监
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
412腕带作识患者身份标识针 新生科（室）手术室急诊室等重点科室意识清抢救输血语种语言交流障碍传染病药物敏患者等
4121建立腕带识标识规定作实施操作药等诊疗活动时辨识病效手段（新生室手术病意识清抢救语种语言交流障碍病等）
C
1需腕带作识身份标识患者科室明确制度规定
2严格执行相关制度落实腕带识标识规定作实施操作药输血等诊疗活动时辨识病效手段
B符合C
　
1手术室急诊抢救室意识清抢救输血语种语言交流障碍等病推广腕带识患者身份
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
正确腕带识患者身份标识持续改进成效
413 住院患者常规诊疗活动中应书面方式达医嘱
4131规定开具完整医嘱处方
C
1开具医嘱相关制度规范
2医护员模糊清疑问医嘱明确澄清方执行流程
3非急危重症常规诊疗活动中医师应书面方式达医嘱采口头电话通知方式
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
医嘱处方合格率≥95
414 实施紧急抢救情况必时口头达时医嘱护士应口头时医嘱完整重述确认执行时双核查事时补记
4141紧急情况达口头医嘱相关制度流程
C
1急危重症病实施紧急抢救情况方口头方式达时医嘱相关制度流程
2医师达口头时医嘱护士应医师完整重述获确认执行时实施双核查方执行
3达口头医嘱应时补记
B符合C
1规章制度程序规范科室环境点必须持续履行紧急抢救情况方口头时医嘱相关制度流程
2科室科制度执行力监评价
A符合B
　
1职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2医嘱制度规范执行持续改进成效
二严格执行手术安全核查制度防止手术患者手术部位术式发生错误
评 审 标 准
评 价 点
421 择期手术项术前检查评估工作全部完成方达手术医嘱
4211手术患者术前准备相关理制度择期手术医嘱达表明该手术项术前检查评估工作已全部完成
C
1手术患者术前准备相关理制度
2择期手术患者完成项术前检查病情风险评估履行知情意手续方达手术医嘱
3建立落实围手术期理工作流程手术医师均知晓
B符合C
1科室科制度执行力监评价
2术前准备制度落实执行率≥95
A符合B
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
422 手术部位识标示制度工作流程
4221手术部位识标示相关制度流程
C
1手术部位识标示相关制度流程标记方法标记颜色标记实施者患者参统明确规定
2涉双侧重结构（手指脚趾病灶部位）手术时手术侧部位规范统标记
3患者送达术前准备室手术室前已标记手术部位
B符合C
涉双侧重结构者手术标记执行率≥95
A符合B
　
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
423 手术安全核查手术风险评估制度工作流程

4231手术安全核查手术风险评估制度流程

C
1手术安全核查手术风险评估制度流程
2实施三步安全核查正确记录：
（1）第步：麻醉实施前：麻醉师持手术医师手术护士遵手术安全核查制度规定流程手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄）手术方式麻醉方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容做记录
（2）第二步：手术开始前：手术医师负责持麻醉师手术护士遵手术安全核查制度次核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识手术类型切口清洁程度等容做记录手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（3）第三步：患者离开手术室前：手术室护士负责持手术医生麻醉师实施次核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容做记录
3手术安全核查项目填写完整
B符合C
1制定规章制度工作步骤统程序确保正确部位正确操作正确病
2手术核查手术风险评估执行率≥95
A符合B
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
三床危急值报告制度
评 审 标 准
评 价 点
431 床危急值报告制度流程确定危急值项目
4311根医院实际情况确定危急值项目建立危急值理制度工作流程
C
1床危急值报告制度制度工作流程
2医技部门（含床实验室X线B超心电图等）危急值项目表
3相关员熟悉遵循述制度工作流程
B符合C
根床需实践总结更新完善危急值理制度工作流程项目表
A符合B
职部门定期（年少次）危急值报告制度效性进行评估
432 建立危急值报告评价制度

4321严格执行危急值报告制度流程

C
1医技部门相关员知晓部门危急值项目容够效识确认危急值
2医技部门接获危急值应完整准确记录患者识信息危急值容流程复核确认误时床科室值班员报告做记录
B符合C
医技部门定期检查危急值报告制度执行情况
A符合B
职部门定期（年少次）危急值报告制度效性进行评估
433 接获非书面患者危急值重检查（验）结果时接获者必须规范完整准确记录患者识信息检查（验）结果报告者信息复述确认误方提供医师
4331床危急值报告处理制度流程
C
1床床危急值报告处理制度流程
　
2接获口头电话通知病危急值重实验检验结果时接获者必须规范完整准确记录病识信息检验结果报告者姓名电话进行复述确认误时治值班医生报告做记录
3医生接获床危急值时追踪处置
4相关员知晓述制度流程正确执行
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
危急值报告接收处置规范持续改进成效
四输血理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
441 落实中华民国献血法医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范等关法律规范完善床血组织理
4411医院床输血反应处理规范应急血预案采集血标等制度流程遵循
C
1床输血理组织职理部门履行全院床输血监指导工作职活动记录
2床输血相关具体制度规范：
（1）输血良反应处理规范
（2）应急血预案
（3）血申请流程血流程输血理流程
（4）采集血标流程
3相关制度流程培训记录
B符合C
1检验科床医护员输血相关制度知晓率≥95严格履职
2科室输血工作相关理求开展质量理工作存问题改进措施落实
　
A符合B
职部门进行督导检查存问题进行追踪改进成效评价记录
442 加强床血程理严格掌握输血适应证促进床安全效科学血
4421严格掌握输血适应证血合理开展床医师输血知识教育培训促进床合理血
C
1医院输血适应证严格理规定
2床医师护士提供输血知识教育培训年少次
B符合C
1床科室定期医师合理血情况进行评价
2职部门会检验科床科室合理血情况进行评价落实输血适应证规范求进行督导检查存问题督促整改
A符合B
合理血相关评价指标（输血申请血适应证合格率等）均达相关标准
443 开展血液全程理落实床血申请审核制度履行血报批手续执行输血前核制度做血液入库贮存发放理
4431血申报登记血液入出库理血液核血液贮存制度
C
1血申报登记血液入出库理血液核血液贮存相容性检测制度
（1）血液出入库记录完整率100
（2）供受血者血型复查率100
（3）血液效期率100
（4）血申请单发血单输血记录格式规范书写规范信息记录完整
（5）床全血红细胞超10U履行报批手续科签名报医务科批准（急诊血外）
2检测技术核准适检测技术
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
　
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
4432输血前检验核制度实施记录时规范保存医院紧急血预案落实
C
1输血前检验核制度实施记录时规范保存
（1）遇输血史妊娠史短期需接受次输血患者应告知患者建议筛选规抗体
（2）求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血感染筛查（肝功乙肝五项HCVHIV梅毒抗体）等指标
（3）血液发出受血者献血血标2℃～6℃保存少7天
（4）输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋项容执行双双核签字制度
2医院紧急血预案具体保障措施
3床输血记录合格率保存完整率100
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
四输血理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
444 开展血液质量理监控制订实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病输血良反应输注效）方案严格执行输血技术操作规范

4441血液贮存质量监测规范信息反馈制度

C
1血液出入库核领发登记制度工作记录等资料保存完整
2血液存放环境符合规定监测记录
（1）储血冰箱24时少2次温度监测记录
　
（2）血液保存温度保存期符合求
（3）贮血冰箱定期消毒记录保存完整
3输血器械符合国家标准三证齐全
4血袋规定保存销毁记录
5次性输血耗材进行害化处理记录
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效

4442检验科领出血液进行检查核

C
1规定流程检查检验科领出血液做准确误
（1）规定检查检验科领取血液必须核已受血者作交叉配血试验血袋确认受血者否正确
（2）血液发出前必须书面确认输血血液供血者受血者血型误
（3）血液发出前检查全血成分血否发生溶血否细菌污染迹象肉眼见异常现象
2检验科发血者床科室领血者规定流程执行核
B符合C
检验科床科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
4443床输血程质量理监控效果评价制度流程
C
医院输血前输血期间血液理制度：
（1）医院明文规定流程确保患者确认程中输血前输血中输血监测中安全
　
（2）输血前须准确核实受血者血液必须输血前患者床旁进行必须记录两名工作员核
（3）明确规定发血输血结束长时限
（4）制定输血器操作规范流程
（5）明确规定法规明确加血液中药物已证表明加血液中安全会血液成分造成良影响某种药物加血中否般09氯化钠加血液血液成分中
（6）患者输血护士须输血程全方位培训
（7）输血前输血中输血全程监测患者时发现输血良反应征兆记录病历中
（8）输血操作者姓名输血时间输血液成分类型数量监测患者证输血良反应记录病历中
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
职部门制度流程监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
四输血理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
444 开展血液质量理监控制订实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病输血良反应输注效）方案严格执行输血技术操作规范
4444控制输血感染方案实施情况记录
C
控制输血感染方案：
（1）落实控制输血感染方案执行记录
（2）报废血液处理制度流程记录
（3）输血感染疾病登记报告等相关制度登记记录规范完整
（4）受血者输血前相关规定血液传播病原体检查达100
　
（5）引起已引起输血传播性疾病时通知血站访制度流程应说明通知访输入传染性疾病血液受血者
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效

4445输血良反应处理预案记录时规范

C
1输血良反应处理预案记录时规范
（1）确定识输血良反应标准应急措施
（2）发生疑似输血反应时医务员应立检验科患者医师报告
（3）旦出现速发型输血反应症状时（包括风疹循环超负荷）立停止输血调查原调查时床时处理患者规范
（4）检验科应根定流程调查发生良反应原确定否发生溶血性输血反应立查证：
1）患者血袋标签确认输患者血患者进行交叉配血血
2）查床旁实验室记录否患者血源弄错
3）肉眼观察受血者发生输血反应血清血浆否溶血果该标应受血者输血前标进行较
（5）输血反应调查结果显示存血液成分理等系统问题时检验科应积极参解决
（6）输血献血员受血者标应法少保存7天便出现输血反应时重新进行测试
2检验科应根定流程调查发生良反应记录
3检验科相关员进行确定识输血良反应标准应急措施培训教育
B符合C
科室制度流程求检查落实情况存问题时整改
A符合B
　
职部门制度流程落实监督检查存问题缺陷追踪评价改进成效
445 输血前患者家属授权委托告知输血目风险签署输血治疗意书
4451医师患者家属授权委托充分说明血血制品必性风险利弊选择办法
C
1相关规定求医师患者亲属授权委托充分说明血血制品必性风险利弊选择办法记录病历中
（1）取患者法定代理知情意签署输血治疗意书
（2）意书中明确意输血次数
（3）输血治疗知情意书入病历保存
（4）亲属授权委托签字意识患者紧急输血患者利益原决定输血治疗报医院职部门领导意备案记入病历
2医院特殊情况紧急输血相关规定批准流程
B符合C
医务员熟悉执行该规定
A符合B
输血治疗知情意书签署率100
第五章 医疗质量
住院诊疗理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
511 应疾病诊疗规范药物床应指南规范床检查诊断治疗药物行
5111应诊疗指南诊疗常规指导床诊疗工作
C
1诊疗指南指导医师诊疗活动
2规范床检查诊断治疗药物行
3进行创检查前患者充分说明征患者意签字认
　
4检查诊断结果诊疗计划时进行变更调整重检查诊断阳性阴性结果分析评价意见应记录病程记录中
　
B符合C
　
职部门履行监督职责评价床检查诊断治疗药物行
　
A符合B
　
诊疗行规范医疗质量持续改进
512 级医师负责评价核准住院诊疗（检查药物治疗手术治疗等）计划方案适宜性记入病历
5121加强住院诊疗活动质量理位患者制定切实行诊疗计划落实实施记入病历
C
1住院诊疗活动科领导完成实行分级理
2相应专科诊疗规范位住院患者制定具体适宜诊疗计划应包括检查计划治疗计划等
3诊疗计划执行程中变更进行分析记录
B符合C
1述诊疗活动治医师负责评价核准签字病历中体现
2保证诊疗计划适宜性种措施落实
3院科两级诊疗质量监督理存问题时反馈
A符合B
持续改进诊疗工作确保医疗质量安全
513 出院患者提供较详细出院医嘱康复指导意见
5131医院患者出院指导访明确制度求
C
1出院指导访工作理相关制度求
2治医师责护士根病情出院患者提供服药指导营养指导康复训练指导等服务包括生活工作中注意事项等
3建立完善住院患者出院访指导流程落实
B符合C
　
1访工作落实情况记录保证患者诊疗连续性
　
2职部门出院指导访工作落实情况总结评价改进措施
　
A符合B
　
1访工作追踪持续改进成效
　
2首次访治患者医师级医师负责
514 科护士长具备资质员组成科室质量安全理组质量安全理核心制度岗位职责诊疗指南质量安全指标优化医疗服务流程
5141科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室医疗质量安全理
C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室医疗质量安全理
2质量安全理组工作职责工作计划工作记录
3适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
4进行质量安全理培训教育
B符合C
1质量安全理组履行职责定期查评估分析整改
2职部门履行监职责定期进行评价分析反馈
A符合B
完整质量理资料体现持续改进成效
住院诊疗理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
515 科护士长具备资质员组成科室质量安全理组质量安全理核心制度岗位职责诊疗指南质量安全指标优化医疗服务流程
5151床科室出院患者均住院日入出院诊断符合率明确求
C
1床科室出院患者均住院日明确求
　
2缩短均住院日具体措施
　
3入出院诊断符合率≥90
　
B符合C
　
相关理员医师均知晓缩短均住院日入出院诊断符合率求落实项措施
　
A符合B
　
均住院日达卫生行政部门设定控制目标
516 病历书写基规范求书写门诊急诊抢救留观住院患者病历规定保存病历资料保证获性
5161规定门诊急诊住院患者写书符合病历书写基规范求病历记录
C
1医师规范书写门诊急诊住院患者病历
2位医师知晓关病历书写求
B符合C
质量理相关部门病案科床科病历书写规范进行监督检查存问题缺陷提出整改措施
A符合B
职部门病历书写质量整改措施进行追踪成效评价持续改进病历质量
5162病程记录时完整准确符合卫生部病历书写基规范
C
病程记录时完整准确符合病历书写基规范
B符合C
1病程记录根病情观察查房情况结合检查结果分析判断体现三级医师诊断思路处理方案
2床科室科室医师书写病程记录进行评价促进提高病程记录质量
A符合B
数表明病历质量改进成效
517 病历书写质量评估机制定期提供质量评估报告
　
C
5171病历书写基规范实施文件发位医师
1病历书写基规范实施文件发位医师
2病历书写作床医师三基训练容
3病历书写作医师岗前培训容
4病历书写相关培训训练计划
B符合C
实施培训训练完整记录考核资料
A符合B
病历书写考核合格率≥95
5172病历质量控制评价组织根卫生部病历书写基规范检查病案格式质量涵质量定期公示质量评估结果
C
1院科两级病历质控员定期开展质控活动记录
2病历质量监控评价标准相关医师均知晓标准容
3床科定期病历质量进行检查评价作医师考核容
4职部门定期病历质量进行督导检查作科室考核容
B符合C
医院少季度病历质量进行总结分析评价提出整改措施改进病历质量
A符合B
院科两级时通报病历检查情况反馈科室责医师存问题缺陷时改进甲级病历率≥95丙级病历
二住院转诊转科服务流程理
评 审 标 准
评 价 点
521 完善患者入院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者
5211完善患者入院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者
C
1明确病入院出院转院制度服务工作流程病诊（急诊门诊）住院出院健康指导均获连贯服务
　
2患者入院出院转科转院提供指导种便民措施
　
B符合C
　
1员工进行服务流程培训相关制度执行服务流程变更时相关员进行培训
　
2职部门连贯服务进行检查评估存问题分析整改措施
　
A符合B
　
落实整改措施进行整改评价
522出院转院转科记录应医院规定格式书写保存应接收医院科室出具详细病历摘说明转院转科原前病情
5221出院转院转科记录应医院规定格式书写保存应接收医院科室出具详细病历摘说明转院转科原前病情
C
1出院转院转科记录应符合病历书写基规范求保存接收医院科室出具详细病历摘说明转院转科原前病情
2转院记录应求写明转院原病历中详细记录转科病必须医生护士护送进行交接记录
3出院时应病家属予相应康复指导出院时病历中应含出院结
B符合C
职部门连贯服务进行检查评估存问题分析整改措施
A符合B
落实整改措施进行整改评价
523 患者提供办理入院出院手续性化服务帮助
5231患者提供办理入院出院手续性化服务帮助
C
1办理入院出院转院手续便捷
2特殊患者（残疾亲属陪护行动便患者等）入院出院提供种服务便民措施
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
　
落实整改措施进行整改评价
524 急诊患者入院制定合理便捷收入院制度程序危重患者应先抢救时办理入院手续
5241急诊患者提供合理便捷入院相关制度流程危重患者应先抢救时办理入院手续
C
1急诊患者提供合理便捷入院制度流程
2制度流程明确规定危重患者应先行抢救
B符合C
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
落实整改措施进行整改评价
三保障患者合法权益
评 审 标 准
评 价 点
531 医院相关制度保障患者家属授权委托充分解权利

5311患者亲属授权委托病情诊断医疗措施医疗风险等具知情选择权利医院相关制度保证医务员履行告知义务

C
1病法定代理病情诊断医疗措施医疗风险等知情权选择权制定保障患者合法权益相关制度落实
2医务员尊重患者知情选择权利患者进行病情诊断医疗措施医疗风险告知时提供诊疗方案
3医务员熟知尊重患者合法权益
4危病生命安全紧急处置规定
B符合C
患者亲属授权委托医务员告知情况充分理解病历中体现
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
落实整改措施进行整改评价
532 医师应采取恰方式易懂语言患者家属授权委托说明病情治疗方式特殊治疗处置获意说明容应记录履行书面知情意手续
5321患者家属授权委托说明病情治疗方式特殊治疗处置获意说明容应记录
C
1医务员诊疗活动中应患者说明病情医疗措施需实施手术麻醉输血血液制品特殊检查特殊治疗医务员应时患者说明医疗风险代医疗方案等情况取书面意宜患者说明应患者家属授权委托说明说明容应记录取书面意
2相关员熟悉遵循述求
B符合C
1定期医务员进行医患沟通技巧培训
2职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
落实整改措施进行整改评价
533 保护患者隐私权尊重民族惯宗教信仰
5331保护患者隐私权尊重民族惯宗教信仰
C
1保护患者隐私权相关制度具体措施
2医务员熟悉相关制度
3医务员觉保守患者隐私法律规定外未意泄露患者情况
B符合C
1保护病隐私相关容列入员工培训计划相关员规定提供尊重患者价值观信仰医疗服务
2职部门监督检查
A符合B
落实整改措施进行整改评价
四手术治疗理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
541 实行患者病情评估术前讨制度遵循诊疗规范制定诊疗手术方案患者病情变化评估结果调整诊疗方案均应记录病历中

5411患者病情评估术前讨制度

C
1患者病情评估制度术前根病史体格检查影实验室资料床诊断拟施行手术风险利弊进行综合评估结果记录病历中
2术前讨制度根手术分级患者病情确定参加讨员容容包括：
（1）患者术前病情评估重点范围
（2）手术风险评估
（3）术前准备
（4）床诊断拟施行手术方式手术风险利弊
3术前讨明确时限求记录病历中
4相关岗位员进行培训
B符合C
职部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施
A符合B
术前讨规范记录完整术前讨质量持续改进成效
5412根床诊断病情评估结果术前讨制订手术治疗计划方案
C
1根床诊断病情评估结果术前讨制定术前诊断拟施行手术名称出现问题策等容位手术患者制订手术治疗计划方案
2完整手术治疗计划方案记录病历中包括术前诊断拟施行手术名称出现问题策等
3根手术治疗计划方案进行手术前项准备
B符合C
职部门履行监职责分析反馈整改措施
A符合B
　
手术方案完善术前准备充分质量持续改进成效
542 患者手术前知情意包括术前诊断手术目风险高值耗材选择选择诊疗方法等
5421患者手术前履行知情意
C
1落实患者知情意理相关制度程序
（1）手术前谈话手术医师进行知情意结果记录病历中
（2）手术前应患者亲属授权委托充分说明手术指征手术风险利弊高值耗材选择发症供选择诊疗方法等签署知情意书
（3）手术前应患者亲属授权委托充分说明血血制品必性风险利弊选择办法等签署输血知情意书
（4）术中改变术式应委托充分告知签署补充知情意书
2术前履行知情意明确时限求记录
3知情意书应手术医师先签署然患者家属授权委托签署
4床科室手术医师进行相关教育培训
B符合C
1针患者采取通俗易懂方式确保知情意效果
2职部门履行监职责分析反馈整改措施
A符合B
知情意书签署规范容完整合格率100
四手术治疗理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
543 医院急诊手术理措施保障急诊手术时安全
5431急诊手术理措施保障急诊手术时安全
C
1急诊手术理相关制度流程
2相关员进行教育培训
　
3相关员知晓述制度流程
B符合C
职职部门部门履行监职责分析反馈整改措施
A符合B
部门协调机制效保障急诊手术时安全
544 手术全程情况术注意事项时准确记录病历中手术切组织必须做病理学检查明确术诊断
5441病历书写基规范完成手术记录术首次病程记录
C
1手术刀医师术24时完成手术记录（特殊情况助书写刀签名）
2参加手术医师术时完成术首次病程记录
3手术离体组织必须做病理学检查明确术诊断
4术前诊断术诊断符合率≥90
B符合C
职部门履行监职责分析反馈整改措施
A符合B
手术记录病程记录时完整合格率100
545 做患者手术治疗观察护理工作记录相应医疗文书中
5451制定患者术医疗护理服务计划
C
1术患者理相关制度流程
（1）手术医嘱必须手术医师手术者授权委托医师开具
（2）位患者手术生命指标监测结果记录病历中
（3）术制定医疗护理计划记入病历容包括：护理级监测指标药物等治疗计划
（4）术适时间患者术病情评估结果拟定术康复手术放化疗等手术发症预防具体措施位
　
2相关员知晓述制度流程
　
3菌手术切口感染率≤1
　
B符合C
　
职部门履行监职责分析反馈整改措施
　
A符合B
　
术医疗护理转送等部门协调服务计划容完整统连续性
546 科室质量安全理组加强围手术期理保障患者安全建立手术发症监测原分析反馈改进控制体系
5461科护士长具备资质员组成质量安全理组开展工作记录
C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室医疗质量安全理
2定期开展手术质量评价
3手术发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重点容
B符合C
1质量安全理组履行职责定期查评估分析整改措施
（1）术访制度
（2）麻醉良事件责报制度
（3）手术安全核查手术风险评估制度
（4）麻醉药品理制度
2职部门履行监职责定期进行评价分析反馈
A符合B
完整质量理资料体现持续改进成效
五麻醉理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
551 实行患者麻醉前病情评估麻醉访视制度制定治疗计划方案风险评估结果访视情况记录病历中

5511患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度

C
1患者麻醉前病情评估制度容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估重点范围
（2）手术风险评估
（3）术前麻醉准备
（4）床诊断拟施行手术麻醉方式麻醉风险利弊进行综合评估
2术前讨制度高风险择期手术新开展手术麻醉方法进行麻醉前讨
B符合C
职部门履行监职责监检查反馈改进措施
A符合B
评估讨病历记录完整性100
5512具资质麻醉医师进行麻醉风险评估制定麻醉计划
C
1具资质麻醉医师位手术患者制订麻醉计划
2麻醉相关辅助检查结果拟行麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题应记录麻醉术前访视记录中保存住院病历中
3根麻醉计划进行麻醉前项准备
4计划实施麻醉变更麻醉方法明确理获级医师指导意家属授权委托知情记录病历麻醉单中
B符合C
1科室变更麻醉方案病例进行定期回顾总结分析
2职部门履行监职责定期监检查分析反馈改进措施
A符合B
措施落实情况进行追踪评价持续改进
552 患者麻醉前知情意包括治疗风险优点选择签署知情意书
5521履行麻醉知情意
C
1麻醉前麻醉医师患者亲属授权委托进行知情意相关制度
2患者亲属授权委托说明选麻醉方案术镇痛风险益处供选择方案
3签署麻醉知情意书存放病历中
B符合C
针患者采取通俗易懂方式确保知情意效果
A符合B
1 患者知情意容充分理解
2知情意书容完整性100
五麻醉理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
553 实施手术安全核查实施麻醉操作全程必须记录病历麻醉单中
5531执行手术安全核查麻醉全程病历麻醉单充分体现
C
1规定执行手术安全核查
2规定容书写麻醉单
3麻醉全程病历麻醉单充分体现
B符合C
1科室专门质控员负责定期检查反馈
2职部门检查反馈总结改进措施
A符合B
1麻醉师参加手术安全核查签字达100
2麻醉单相关记录真实准确完整符合规范合格率100
5532麻醉程中意外发症处理规范
C
1麻醉程中意外发症处理规范流程
（1）时报告流程
（2）处理程记录病历麻醉单中
2麻醉医师规范流程知晓率100
3项麻醉意外发症预防措施落实位
B符合C
职部门检查反馈总结改进措施麻醉意外发症专题讨定期查分析整改
A符合B
效预防麻醉意外发症持续改进成效
5533麻醉效果评定
C
麻醉效果评定规范流程
B符合C
科室定期麻醉效果资料进行分析评价总结改进措施
A符合B
麻醉效果优良率高
554 开展全身麻醉医院设置麻醉复苏室保证病安全全身麻醉复苏理措施位实施规范全程监测记录麻醉患者恢复状态防范麻醉发症措施位
5541全身麻醉复苏理措施位实施规范全程监测全身麻醉患者复苏监护结果处理均记录
C
1全身麻醉复苏理措施位麻醉医师实施规范全程监测
2张恢复室床位配备吸氧设备包括创血压脉搏血氧饱度监护设备麻醉机抢救药必须设备
3麻醉恢复室书面入室出室标准患者恢复室切监护结果处理需记录
4转出麻醉恢复室评价标准评价结果记录病历中准确记录病进出麻醉术复苏室时间
　
5麻醉复苏医护员进行定期培训考核
　
6设施设备进行定期维护
　
B符合C
　
1全身麻醉患者Steward 评分结果记录病历中
　
2科室定期查分析整改
　
A符合B
　
职部门进行检查反馈改进措施
六急诊医疗理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
561 急诊抢救室布局设备设施急诊专业员设置符合急诊科建设理指南（试行）求急诊服务时安全便捷效提高急诊分诊力
5611急诊抢救室布局设备设施急诊专业员设置符合急诊科建设理指南（试行）求急诊服务时安全便捷效提高急诊分诊力
C
1醒目路标标识手术室抢救室等相连接院紧急救治绿色通道标识应清楚明显
2急诊抢救室仪器设备药品配置符合急诊科建设理指南（试行）基标准
3救护车进入急诊科（室）道路应通畅障碍
4统规范急诊（含抢救）服务流程
5明确部门科室职责分工服务时限求
6连贯间断急诊服务少做：科外科药学专业提供24时×7天急诊服务
B符合C
妇产科科放射床检验等部门提供24时×7天急诊服务
A符合B
职部门急诊抢救工作监督评价存问题持续改进措施落实
562 落实首诊负责制建立急诊急救转接服务制度

5621落实首诊负责制建立急诊急救转接服务制度

C
1首诊负责制度医务员熟知执行
2位诊急诊患者留观患者抢救患者均完整符合规范急诊病历记录急诊救治全程抢救病必须书写抢救记录书写规范
3急诊转接服务机制
B符合C
1正确书写急诊病历急诊留观病历急诊抢救病历病历质量评价记录
2转送急危重症患者均完善病情资料交接保障患者连贯抢救
A符合B
完整登记资料够患者源急救全程进行追溯开展质量评价
563 建立急诊住院手术绿色通道建立急性创伤农药中毒急诊分娩急性心肌梗死心力衰竭等重点病种急诊服务流程规范需紧急抢救危重患者先抢救付费保障患者获连贯医疗服务
5631急性创伤农药中毒急诊分娩急性心肌梗死心力衰竭等重点病种急诊服务流程服务时限明文规定落实位
C
1建立急诊紧急救治绿色通道科室间紧密协作体制建立医院功务相适应重点病种（急性创伤农药中毒急诊分娩急性心肌梗死心力衰竭等）急诊服务流程规范保障病获连贯医疗服务
2设立急诊分诊绿色通道急诊检验放射输血药房会诊留观手术住院转诊等环节流程合理畅通责明确司职确保患者够获连贯时效救治
3急诊服务流程体系相关责部门员知晓履职求
B符合C
1明确规定急性创伤农药中毒急诊分娩急性心肌梗死心力衰竭等重点病种急诊服务流程服务时限确保病够获连贯时效救治
2培训教育措施落实位
A符合B
职部门知晓履行监责存问题缺陷改进措施
六急诊医疗理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
564 保证相关员时参加急诊抢救会诊相关制度
5641保证相关员时参加急诊抢救会诊相关制度科室接急诊会诊申请应规定时间进行急诊会诊
C
1医院急诊抢救会诊相关制度明确会诊时限规定院急诊会诊位时间超10分钟
2病历证实需急诊会诊患者10分钟获会诊
B符合C
职部门履行监责存问题缺陷改进措施
A符合B
会诊实施记录会诊员具备相应资质会诊时限符合规定会诊记录完整持续改进会诊质量
565 开展急救技术操作规程全员培训
5651急诊医护员够熟练正确种抢救设备熟练掌握心肺复苏三阶段ABCD 四步法技定期评价紧急事件处理反应性
C
1建立急救设备配置目录仪器设备药品应急调配制度程序配备性良颤器呼吸机洗胃机监护仪简易呼吸器气插器具等急救心肺复苏设备急救药品急救设备专理
2急诊医护员够正确熟练种抢救设备够熟练掌握心肺复苏三阶段 ABCD 四步法技培训记录
3急诊员设备操作技考核合格率70（年）
4培训医护员具备心肺复苏基础理基知识操作技正确科种抢救设备
B符合C
1急诊员设备操作技考核合格率85
2急诊医务员够胜急诊工作达急诊医师护士技术技求
3急救设备完率100处应急备状态应急调配机制
A符合B
职部门履行监责存问题缺陷改进措施
566急诊患者入院制定合理便捷收入院制度程序危重患者应先抢救时办理入院手续
5661急诊患者提供合理便捷入院相关制度流程危重患者应先抢救时办理入院手续
C
1急诊患者提供合理便捷入院制度流程
2制度流程规定危重患者应先行抢救
3相关员均知晓履职
B符合C
制度流程规定危重患者时办理入院手续
A符合B
职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
第六章　护理理质量持续改进
确立护理理组织体系
评 审 标 准
评 价 点
611 院领导履行护理工作领导责护理工作实施目标理协调落实全院部门护理工作支持具体措施落实位
6111院长（副院长）领导护理组织理体系护理工作实施目标理
C
1院长（副院长）领导护理组织理体系定期专题研究护理理工作实施目标理
2标准配置层次护理理岗位员岗位职责明确
B符合C
落实岗位职责理目标层次护理理者考核
A符合B
护理理体系惯性效运行
612 建立护士岗位责制推行责制整体护理工作模式明确床护理涵工作规范患者提供全面全程专业性化护理服务
6121建立护士岗位责制推行责制整体护理工作模式明确床护理涵工作规范
C
1建立护士岗位责制推行责制整体护理工作模式工作方案具体措施
　
2护士知晓部门岗位职责求
3统理护士分级理档案
B符合C
1责制整体护理工作规范明示效执行
2科室定期查分析整改
3职部门履行监职责定期监检查结果反馈整改意见
A符合B
1事实证明落实护士岗位责制责制整体护理工作取成效
2存问题缺陷持续改进成效
613 实行护理目标理责制岗位职责明确落实护理常规操作规程等相应监督协调机制
6131实行护理目标理责制岗位职责明确
C
1全院护理理目标项护理标准实施
2相关员知晓述容履行职责
B符合C
科护士长负责落实科护理理目标标准实施护理理
A符合B
护理部科室护理理目标护理质量执行定期检查评价分析反馈整改具体措施护理理目标项护理标准落实中存问题缺陷追踪持续改进效果评价
6132落实护理常规操作规程等相应监督协调机制
C
1护理常规操作规范时修订
2护理核心制度（分级护理查交接班等制度）岗位职责培训考核
3相关护士掌握述容执行
B符合C
　
1科室护理常规操作规程护理核心制度落实情况查分析反馈整改2护理部履行监职责定期检查分析反馈改进措施
　
A符合B
　
1护理常规操作规程护理核心制度落实位
　
2存问题缺陷持续改进成效
二护理力资源理
评 审 标 准
评 价 点
621 护士理规定岗位职责岗位技术力求工作标准工酬
6211护士理规定项护理工作统明确岗位职责工作标准考评监督
C
1适合医院实际情况护士理规定岗位职责工作标准新护士录办法
2护理岗位员符合相关岗位职责工作标准求
B符合C
1落实聘护士工酬规定够获相奖金报酬享相排班补休职称职务晋升进修学评优等遇
2职部门定期护士工作进行绩效考核包括工作数量工作质量等容
A符合B
护士理工作追踪评价持续改进成效
6212级护士资质进行严格审核
C
1级护士资质审核规定程序执行
2相关员知晓资质审核规定履职求
B符合C
1相关员符合相关执业资质求
2 职部门监执行
A符合B
　
护士资质审核理中存问题缺陷追踪评价改进成效
622 床护理工作量基础根收住患者特点护理等级床位率力资源实行弹性调配
6221根收住患者特点护理等级例床位率合理配置力资源
C
根护理工作量患者病情床位率合理配置护理力达标准：
（1）床线护士占全院护士总数例≥95
（2）全院病区护士实际开放床位低041
B符合C
医院科室应基病危重程度护理工作量配置护士数
A符合B
够专业特点合理配置护理力资源效果良
623 建立基护理工作量质量患者满意度结合护理难度技术求等素绩效考核制度考核结果护士评优晋升薪酬分配相结合实现优劳优劳调动护士积极性
6231建立基护理工作量质量患者满意度护理难度技术求绩效考核办法评优晋升薪酬挂钩
C
1基护理工作量质量患者满意度护理难度技术求绩效考核方案
2绩效考核方案制定应充分征求护士意见
B符合C
1绩效考核方案护士知晓率≥80
2绩效考核结果评优晋升薪酬挂钩
A符合B
绩效考核方案够体现优劳优劳调动护士积极性
624 护士职培训计划保障措施位实施记录
6241护士职培训考评
C
1护士职培训考评制度
　
2护士职继续教育计划专职部门专负责落实
　
B符合C
　
培训考评结合床需求充分体现专业层次护士特点评优晋升薪酬挂钩
　
A符合B
　
制度完善容详实效果明显
三床护理质量理改进
评 审 标 准
评 价 点
631 护士条例综合医院分级护理指导原床护理实践指南（2011 版）等文件求规范护理行措施落实位护理质量评价标准质量追溯机制
6311护士条例综合医院分级护理指导原床护理实践指南（2011 版）等文件求制定实施病项护理措施护理质量评价标准质量追溯机制
C
1综合医院分级护理指导原制定符合医院实际分级护理制度标准护理措施
2护士掌握患者护理级应护理容
3护理级标识患者护理级病情相符
B符合C
1科室分级护理落实情况进行定期检查存问题改进措施
2护理部分级护理落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提整改建议记录
A符合B
存问题缺陷改进措施追踪成效评价规范护理行进程中体现持续改进事实
6312执行查制度遵医嘱正确提供治疗药等护理服务时观察解患者药治疗反应
C
1资格认定相关培训护士方执行药治疗医嘱
2药医嘱抄（转）录须核确保准确误转抄者签名
3医嘱核处理制度流程落实安全目标措施
　
4护士根处方医嘱药时须药品名称法量药途径药品效期外观质量等进行核检查签字确认
　
5护士药前应观察患者药程中反应记录
　
B符合C
　
1药前尊重患者药物知情权
　
2护士药时间分次患者发放口服药说明法
　
3落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提整改建议
　
A符合B
　
药差错分析执行药物治疗医嘱中存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现持续改进程
632 开展优质护理服务试点工作

6321优质护理服务落实位

C
1医院成立手院长组长优质护理服务领导组
2医院操作性工作方案明确工作目标进度安排重点务相关政策保障措施
3医院级关护理理员护理骨干培训工作方案计划
4优质护理服务目标涵相关理员知晓率≥80护士知晓率100
B符合C
1改革护理分工方式实行责制整体护理模式
2落实责制整体护理工作职责
3责护士天评估患者掌握负责患者诊疗护理信息开展健康教育康复指导心理护理
4名责护士均负责患者数量超8
5考评激励机制体现优劳优酬劳薪酬分配晋升评优等相结合
6优质护理服务病房覆盖率≥50
A符合B
　
1实施优质护理服务中存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现持续改进程
　
2患者医护员满意度明显提高
三床护理质量理改进
评 审 标 准
评 价 点
633 实施责制整体护理责护士全面履行专业顾病情观察治疗处置康复指导健康教育等护理职责患者提供连续全程优质护理服务
6331基础护理专科护理质量评价标准建立追溯机制实施病中心整体护理患者提供适宜护理服务
C
1根病中心整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中责制
2建立基础专科护理质量控制评价标准全院护理质量进行考核评价
3公开基础护理服务项目
4护理技术操作合格率85
5基础护理合格率801级护理合格率80
6护士掌握患者病情治疗点观察点护理措施
7熟练掌握床基护理操作技体现法律法规安全意识专业技术水交流沟通力
B符合C
科室定期危重病住院病基础专科护理措施落实情况进行检查护理督查中发现问题反馈意见改进措施记录
A符合B
职部门落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提整改建议科室落实情况追踪成效评价持续改进
634 危重患者护理常规密切观察患者生命体征病情变化护理措施位患者安全措施效记录规范
6341护士具备危重患者护理相关知识操作技
C
1抢救监护床位数相等监护仪备便携式监护仪监护仪正常培训护士熟练
2危重患者护理常规
　
3危重患者风险评估安全护理制度措施
　
4护士掌握述相关理技
　
B符合C
　
1具备述技术力护士危重患者实施护理
　
2密切观察危重患者病情变化风险评估安全防范措施
　
3重危患者护理合格率≥80
　
A符合B
　
职部门落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提整改建议体现持续改进危重患者护理质量
635 遵医嘱围术期患者提供符合规范术前术护理
6351围手术期患者护理常规技术规范工作流程应急预案危重患者风险评估安全防范措施
C
1患者围手术期护理常规评估制度处置流程
2患者家属授权委托做术前术解释教育工作记录
B符合C
1执行围手术期护理常规评估制度处置流程记录
2职部门定期开展围手术期护理评价改进相关工作
A符合B
落实围手术期护理工作中存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现持续改进程
636 遵医嘱患者提供符合规范输血治疗服务
6361遵医嘱患者提供符合规范输血治疗服务
C
1输血前严格执行查制度确保准确误
2输血技术操作规范进行操作观察记录输血程
3输血反应处理预案报告处理制度流程
　
B符合C
　
床输血程质量理监控效果评价制度流程
　
A符合B
　
执行输血治疗医嘱中存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现持续改进程
三床护理质量理改进
评 审 标 准
评 价 点
637 保障仪器设备抢救物品效
6371保障常仪器设备抢救物品制度流程
C
1保障常仪器设备抢救物品制度流程
2护士知晓制度操作规程容
B符合C
1护士制度操作规程熟练监护仪颤仪心电图机吸引器等常仪器抢救设备
2中出现意外情况处理预案措施
A符合B
1科室落实情况追踪成效评价持续改进
2意外情况处理措施全部符合处理预案求
638 患者提供心理健康指导服务出院指导
6381患者提供心理健康指导服务出院指导
C
1根分级护理标准建立具专科特色患者康复指导计划充分运讲座板报图片宣传册等种形式进行康复健康指导患者解掌握康复健康指导知识符合专业特点心理健康指导出院指导健康促进等资料方便护士
2护士知晓容
3通种方式述容提供患者
B符合C
　
1指导容时更新
　
2根患者病情需求选择适宜时机分阶段实施针性康复健康指导意识障碍患者顾者进行相应康复健康指导协助患者恢复健康
　
3指导效果进行分析评价记录
　
A符合B
　
患者提供心理健康指导服务出院指导中存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现持续改进程
　
1 体现性化服务落实患者知情意隐私保护提供心理护理服务
　
11 落实项检查治疗时告知制度隐私保护制度
　
12护理服务语规范护士掌握患者心理状态制定针性心理护理计划实施
639 病历书写基规范书写护理文件
6391病历书写基规范书写护理文件定期质量评价
C
1护理文件书写标准质量考核标准时完善修订定期运行护理文件进行质量评价考评记录
2护理记录容客观实际关键时间点医疗致护理记录反映病病情动态情况护理措施实施提供护理记录交接体现连续性专科护理特点涂改护理观察记录应记录者亲笔签名
3理文书书写合格率≥85
B符合C
护理理部门运行护理文件进行质量评价考核记录
A符合B
护理文书质量理中存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现持续改进程
6310 建立护理查房护理病例讨制度
63101定期进行护理查房护理病例讨疑难护理问题组织护理会诊
C
1定期护理查房病例讨制度
2定期组织护理查房护理病历讨记录
　
2疑难护理问题进行护理会诊工作制度
　
B符合C
　
落实护理查房病例讨解决患者实际问题
　
A符合B
　
存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现持续改进程
四护理安全理
评 审 标 准
评 价 点
641 护理质量（安全）理组织相关安全职责明确监措施
6411护理质量安全理组织职责明确监措施
C
1医院质量安全理委员会设护理质量理组织员构成合理职责明确
2年度护理质量工作计划
B符合C
1护理质量安全理委员会定期召开会议
2护理质量工作计划落实位
3设专职员负责护理质量理考核记录
A符合B
科室落实成效评价改进具体措施
642 动报告护理安全（良）事件隐患信息制度改进措施位
6421动报告护理良事件制度激励措施
C
1 护士动（免责非惩罚性）报告安全（良）事件制度激励机制
2护士动报告护理安全（良）事件教育培训
B符合C
1种途径便护士报告医疗安全（良）事件
　
2护士动（免责非惩罚性）报告安全（良）事件知晓率90
　
A符合B
　
存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现持续改进程
643 护理良事件成分析改进机制
6431针良事件案例成分析讨记录
C
1护理良事件成分析讨
2定期护士进行安全警示教育
3护理部良事件案例成分析年度报告
B符合C
1科室良事件案例成分析年度书面总结
2护理部应年度良事件案例成分析报告结果修订护理工作制度完善工作流程落实培训
A符合B
1修订工作制度流程执行情况督查
2科室落实成效评价持续改进
644 动报告医疗安全（良）事件隐患缺陷制度执行工作流程医务员充分知晓
6441动报告医疗安全（良）事件制度工作流程
C
1医疗安全（良）事件报告制度流程
2员工进行动报告医疗安全（良）事件教育培训
B符合C
1指定部门师市卫生局医政科报医疗安全（良）事件
2医护员参加良事件报告制度培训合格率≥95
A符合B
指定部门统收集核查分析医疗安全（良）事件采取防范措施
645 建立医疗风险防范控制理方法工作流程规定报告医疗良事件瞒报漏报
6451建立医疗风险防范控制理方法工作流程规定报告医疗良事件瞒报漏报
C
1医疗质量理部门业务部门应建立医疗风险防范理档案保持资料完整追溯性
2制定医疗风险防范控制理方法建立医疗风险防范控制工作流程
3医疗风险防范控制技培训计划计划组织培训
B符合C
定期安全隐患进行检查分析提出应理措施
A符合B
存问题安全隐患整改情况追踪评价改进成效
四护理安全理
646 床护理技术操作常见发症预防处理规范
6461 执行床护理技术操作常见发症预防处理指南
C
1床护理技术操作常见发症预防处理规范
2护理技术操作培训计划落实位
3护士熟练掌握口腔护理静脉输液种注射等常见技术操作发症预防措施处理流程
B符合C
1床护理技术操作常见发症预防处理规范相关求手册发应岗位员
2职部门定期进行床常见护理技术操作考核
A符合B
1床护理技术操作常见发症预防处理规范
2科室落实成效评价持续改进
647 紧急意外情况应急预案处理流程培训演练
6471重点环节应急理制度紧急意外情况应急预案演练
C
1重点环节应急理制度
2重点环节（包括患者药输血治疗标采集围术期理安全理等）应急预案
3病区ICU急诊室手术室科室转入（出）病交接护理记录
4病区检验标采集转运规范危机值报告程序护士知晓率100
5护理员进行相关护理环节理应急预案培训考核记录详实相关岗位护士均知晓
B符合C
1应急预案培训演练
2护士锐器处理隔离患者实施治疗护理时防护措施位
A符合B
1重点环节应急理措施落实位紧急意外情况应急预案演练成效明显持续改进
2存问题缺陷改进措施追踪成效评价体现持续改进程
648 评估跌倒坠床风险高危患者动告知跌倒坠床危险采取措施防止意外事件发生
6481患者进行风险评估动高危患者告知跌倒坠床风险采取效措施防止意外事件发生
C
1防范患者跌倒坠床相关制度
2住院患者跌倒坠床风险评估根病情药变化评估病历中记录
3动告知患者跌倒坠床风险防范措施记录
4医院环境防止跌倒安全措施走廊扶手卫生间面防滑
5特殊患者童老年孕妇行动便残疾等患者动告知跌倒坠床危险采取适措施防止跌倒坠床等意外警示标识语言提醒搀扶请帮助床挡等
B符合C
相关员知晓患者发生坠床跌倒处置报告程序
A      符合B
　
1坠床跌倒质量监控指标数收集分析
　
2高危患者入院时跌倒坠床风险评估率≥90
649 患者跌倒坠床等意外事件报告制度处理预案执行工作流程压疮风险评估报告制度压疮诊疗护理规范
6491患者跌倒坠床等意外事件报告制度处置预案执行工作流程
C
1患者跌倒坠床等意外事件报告相关制度处置预案工作流程
2压疮风险评估报告制度工作流程
3压疮预防压疮诊疗护理规范
B符合C
1昏迷瘫痪病褥疮发生率0
2职部门督促检查总结反馈改进措施
3发生压疮案例分析改进措施
A符合B
1采取措施监测结果包括成功减少跌倒损伤非意果发生跌倒坠床等意外事件高风险患者入院时评估率≥80
2高危患者入院时压疮风险评估率≥90非评估压疮事件发生
五特殊护理单元质量理监测
评 审 标 准
评 价 点
651 手术室护理质量理监测关规定措施护理部监测改进效果记录
6511建立手术室项规章制度岗位职责操作常规考核记录工作员配备合理
C
1手术室理制度工作制度岗位职责操作常规
2围手术期患者规范术前访视术支持服务制度程序
3手术室级类员相关培训
4根手术量工作需配备护士辅助工作员设备技术员
　
5手术室护士长具备护师专业技术职务职资格5年手术室工作验
　
6相关护士知晓手术室工作制度岗位职责
　
7专科护理领域护士培训纲等求手术室护士培训方案培养计划
　
B符合C
　
1新入职手术室护士考核手术室护士培训体现容资质求相符合
　
2培训效果追踪评价机制
　
3手术室护士长具备护师专业技术职务职资格10年手术室工作验
　
A符合B
　
根评价结果持续改进培训工作效果良

6512手术室执行手术安全核查制度患者交接安全核查安全药手术物品清点标理等安全制度遵医嘱正确药突发事件应急预案

C
1手术患者交接制度执行
2执行手术安全核查制度医生麻醉师护士手术患者部位术式物等相关信息核查制度相关落实情况记录
3手术中安全药制度麻醉精神药品高危药品等特殊药品理制度实施记录
4手术患者标理制度规范标保存登记送检等流程实施记录
5遵医嘱正确手术患者实施术前术中药（包含预防性抗菌药）治疗服务
6手术物品清点制度实施记录
7突发事件应急预案演练记录
8护士知晓手术室安全理方面容履职求
B符合C
1手术室突发事件应急预案培训演练
2保证医护相互监督相关制度落实措施
3职部门手术安全核查执行情况督导检查分析反馈整改意见
　
A符合B
　
1科室落实手术患者交接手术安全核查制度成效评价持续改进具体措施
　
2择期手术手术安全核查制度实际执行率100
第七章 医院感染理
医院感染理持续改进

评 审 标 准
评 价 点
711 医院感染理组织医院感染预防控制工作符合医院感染理办法等规章求医院功务床工作相匹配
7111医院感染理办法建立医院感染理组织负责医院感染理工作
C
1医院感染理组织少年召开两次工作会议会议记录会议简报
2配备专兼职员负责医院感染理工作
3科室兼职医院感染理质量控制员
4述组织员工作制度职责
5感染理员具备医院感染预防控制专业知识技够承担医院感染理业务工作
6相关员知晓部门岗位职责履行
B符合C
1院科两级医院感染组织机构健全员配置满足床需求院长业务副院长
2院科两级医院感染理组织工作制度落实情况监督检查定期召开专题会议感染理现状进行分析存问题反馈改进措施
A符合B
1级检查中发现问题时整改调整完善工作计划容
2重医院感染责事件
7112相应规章制度医院感染预防控制贯彻医疗服务中
C
1根相关法律法规断修订完善医院感染预防控制制度
　
2针医院医疗活动工作流程制定具体措施落实
　
3医院感染理相关员熟知相关制度工作流程辖部门院感特点
　
4保障重点部门落实消毒隔离制度（产房手术室口腔科消毒供应中心等）落实措施执行
　
5全体员工熟知部门岗位关医院感染理相关制度求执行
　
B符合C
　
1职部门计划相关制度科室医院感染理工作进行指导保障医院感染理工作落实
　
2院科两级医院感染理组织相关制度落实情况监督检查发现问题缺陷时反馈持续改进措施
　
A符合B
　
持续改进成效2年重院感染暴发责事件
712 开展医院感染防控知识培训教育
7121医院感染理培训计划培训纲培训教材实施全员培训
C
1针级类员医院感染理培训计划培训纲培训教材
2培训责部门针员培训容考核记录
3相关员掌握相关知识技
B符合C
1落实培训计划完善培训考试考核理相关资料完整
2感染理专职员必须培训医院全员培训年少1次
A符合B
培训效果进行追踪成效评价培训医务员医院感染预防控制知识技达岗位求
医院感染理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
713 医院感染监测规范监测重点环节重点群高危险素采监控指标理控制降低医院感染风险

7131重点环节重点群高危险素监测呼吸道手术部位导尿相关尿路皮肤软组等部位感染具体预防控制措施实施

C
1针重点环节重点群高危险素理监测计划落实
2感染较高风险科室感染控制情况进行风险评估制定针性控制措施
3呼吸道手术部位导尿相关尿路皮肤软组织等部位感染预防控制相关制度措施落实
B符合C
1科室落实查情况存问题总结分析报告机制改进措施
2职部门科室监测情况进行定期核查指导存问题时反馈提出整改建议
A符合B
重点环节重点群部位特殊感染控制效
7132医院感染暴发报告流程处置预案
C
1医院感染暴发报告流程处置预案
2种形式渠道医务员医院感染相关理员时获医院感染信息
3医院感染暴发报告处置预案控制效措施
4求报医院感染暴发事件
5相关员医院感染暴发报告流程处置预案知晓率达100
B符合C
根医院感染暴发确定指挥系统重点科室重点员情况组织演练
A符合B
医院感染暴发处置演练效果评价报告存问题改进措施成效进行追踪
714 医务员手卫生规范正确配置效便捷手卫生设备设施执行手卫生提供必需保障效监措施实施性监改进活动
　
C
　
1手部卫生理相关制度实施规范
7141手卫生规范正确配置效便捷手卫生设备设施执行手卫生提供必需保障效监措施执行手卫生规范实施性监
2手卫生设施种类数量安置位置手卫生品等符合医务员手卫生规范求
3医务员洗手方法符合医务员手卫生规范求
B符合C
机抽查医务员手卫生性≥70
A符合B
职部门手卫生设备手卫生规范执行情况手卫生性进行督导检查总结反馈改进措施
715 医务员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求
7151医护员床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关求
C
1定期开展手卫生知识技培训记录
2手卫生相关求（手清洁手消毒外科洗手操作规程等）宣教图示
3手术室等重点部门外科洗手操作正确率100
B符合C
职部门规范洗手进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
断提高洗手正确率洗手正确率≥90
医院感染理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
716 消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准求隔离工作符合医院隔离技术规范求医务员获正确符合国家标准消毒防护品重点部门重点部位理符合求
7162满足消毒求合格设备设施消毒剂
C
1满足消毒求消毒设备设施消毒剂
2医耗材消毒隔离相关产品符合国家关求证件齐全质量源追溯
　
3定期关设备设施进行检测
　
4定期消毒剂浓度效性等进行监测
　
B符合C
　
职部门医耗材消毒隔离相关产品采购质量监设备设施消毒剂检测结果进行定期分析总结反馈时整改
　
A符合B
　
职部门药剂科联合持续改进情况进行追踪成效评价记录
7163医院消毒供应清洗消毒灭菌符合规范标准求清洗消毒灭菌效果监测原始记录报告
C
1清洗消毒灭菌技术操作规范
2清洗消毒灭菌效果监测程序规范判定标准
3应采取集中理方式需消毒灭菌重复诊疗器械器具物品消毒供应中心室回收集中清洗消毒灭菌供应
4手术器械品灭菌般诊疗品消毒皮肤黏膜消毒室空气消毒净化卫生洁具消毒物体环境表面消毒检验相关物品消毒织物清洗消毒符合求常规器械消毒合格率100
B符合C
1相关职部门领导开展工作
2床科室重复消毒物品全部采取集中理（回收清洗消毒灭菌）完成
3清洗消毒灭菌效果监测落实位原始记录监测报告
A符合B
职部门落实情况监评价存问题缺陷整改评价
医院感染理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
717 医院感染理组织医院感染危险素医院感染率变化趋势进行监测根医院感染风险医院感染发病率（）患病率变化趋势改进诊疗流程医院感染情况医疗机构进行较定期通报医院感染监测结果
7171医院感染监测指标体系医院感染监测规范（WST3122009）开展监测工作记录
C
1医院感染监测指标体系医院感染监测规范（WST3122009）开展监测工作记录
2监测信息收集反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件
3院感染率≤7
B符合C
1医院感染理组织定期（少季度）监测信息进行分析讨会议记录简报
2定期（少季度）发布医院感染监测信息医院感染风险医院感染率变化趋势提出预警改进诊疗流程等建议记录简报
A符合B
医院感染监测指标真实准确完整医院感染理提供持续改进医院感染理工作事实案例
718 健全医疗废物理制度医疗废物收集运送暂存转移登记造册操作员职业防护等符合规范污水理处置符合规定
7181建立健全医疗废物污水处理理规章制度岗位职责工作员安全防护符合规定
C
1医疗废物污水处理理安全防护规章制度岗位职责
2污水处理系统符合相关法律法规求
3专负责医疗废物污水处理工作岗前相关知识培训合格
4医疗废物收集运送暂存转移工作员职业防护登记造册等符合法律法规卫生行政部门规范标准求
5医疗废物处置污水处理理应设警示标识医疗废物污水处理作业员安全防护符合规定
B符合C
职部门制度岗位职责落实情况监评价记录
A符合B
根监情况改进措施落实
　
C
7182医疗废物处置污水处理符合规定
1医疗废物处置设施设备运转正常运行日志
2污水处理系统设施设备运转正常运行日志监测原始记录
3医疗废物处理符合环保求污水处理系统通环保部门评价
B符合C
职部门相关标准规范进行监
A符合B
1根监情况改进工作具体措施落实
2环保安全事
医院感染理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
719 建立手术室感染预防控制理制度质量控制标准培训考核监督
7191根医院感染理办法医院手术部（室）理规范（试行）医务员手卫生规范医疗废物理条例等求建立手术室感染预防控制理制度质量控制标准培训考核监督
C
1手术室感染预防控制理制度质量控制标准工作员进行培训考核监督记录
2定期感染空气质量环境等进行监测记录
3医疗设备手术器械物品清洁消毒灭菌存放规定
4手术室行消毒手术器械物品应标识效日期者知含义
5手术室工作区域2时清洁消毒次连台手术间天手术全部完毕手术间时进行清洁消毒处理
6医务员手卫生规范医疗废物理制度
7医务员职业卫生安全防护制度必防护品
8护士知晓手术室感染预防理方面容履职求
B符合C
1医疗废物处理符合规范交接记录
　
2制度执行监感染控制制度手卫生执行率≥85记录存问题缺陷
　
3认真执行职业防护制度处理相关物品器械时应穿戴适宜防护具防护措施落实位
　
4定期消毒感控工作开展监测评价
　
A符合B
　
1利评价结果持续改进消毒感控工作效果良
　
2手卫生执行率达100
7110 消毒供应室布局合理设施设备完善符合相关规范求工作区域划分符合消毒隔离求
71101建筑布局合理设施设备完善符合相关规范求工作区域划分符合消毒隔离求
C
1消毒供应室相独立周围环境清洁污染源
2辅助区域包括工作员更衣室值班室办公室休息室卫生间等工作区域包括污区检查包装灭菌区菌物品存放区
3合理配置清洗消毒灭菌设备配套设施
4根工作岗位需配备相应防护品
5护士知晓供应室洁污区分开流程规定履职求
B符合C
1部环境整洁通风采光良分区（辅助区域工作区域等）明确间隔
2污染物品污洁交叉逆流污染物品污物通道清洁物品清洁物品通道
3污区检查包装灭菌区菌物品存放区间实际屏障污区检查包装灭菌区间洁污物品传递通道分设员出入缓间（带）缓间（带）应设洗手设施菌物品存放区应设洗手池
4述感染控制制度措施监记录存问题缺陷
A符合B
1科室落实感染控制制度成效评价持续改进具体措施
2感染控制制度措施执行率100
7111 消毒供应室质量理监测关规定措施监测改进效果记录
71112建立规章制度工作职责工作流程符合规范求
C
1科室规章制度工作流程应急预案
2床科室联系相关制度
B符合C
1规章制度工作流程应急预案健全具专科特色
2工作流程符合规范求
3定期征求床意见改进工作
A符合B
规章制度工作流程时修订完善体现持续改进
71113建立完善监测制度质量控制程记录符合追溯求
C
清洗消毒灭菌效果监测制度监测记录专负责质量监测工作
B符合C
清洗消毒灭菌效果监测符合监测标准求质量控制程记录符合追溯求
A符合B
1监测制度工作质量进行日常监测定期监测记录
2相关职部门科室落实监测制度成效评价监督体现持续改进记录
二感染性疾病理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
721 执行中华民国传染病防治法医院感染理办法相关法律法规规章规范建立健全规章制度组织实施规范传染病处理措施预防控制传染病传播医源性感染
7211建立严格执行传染病防治法相关法律法规规章规范效预防控制传染病传播医源性感染
C
1建立传染病理领导组健全传染病工作相关规章制度制定传染病暴发报告处置预案
2承担单位医院感染理工作
　
3开展相关制度规范培训
　
B符合C
　
严格执行传染病理奖罚制度消毒隔离制度传染病工作档案材料齐全
　
A符合B
　
传染病防治医院感染理部门理员知晓遵守相关制度履行岗位职责
722 感染性疾病病房传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定传染病防治关规定诊疗规范接诊治疗传染病患者推诿者拒绝接诊传染病感染者传染病患者
7221落实预检分诊制度实行首诊负责制时报告疫情规范接诊治疗传染病患者协助专业公卫生机构关部门进行突发公卫生事件传染病疫情调查采样处理相关控制传播措施
C
1传染病预检分诊制度传染病患者疑似传染病患者应引导相隔离分诊点进行初诊
2执行首诊负责制传染病防治关规定诊疗规范时报告疫情规范接诊治疗传染病患者
3重点传染病防治突发公卫生事件救治专家组
4发现法定传染病患者病原携带者疑似患者密切接触者采取必治疗控制措施
5规定落实新生卡介苗乙肝首针预防接种工作
6传染病病原体污染场物品医疗废物实施消毒害化处置
B符合C
1协助疾病预防控制中心疾病疫情调查采样处理流程落实控制传染病传播措施
2门诊住院传染病报告诊疗消毒隔离医疗废物处理规范
3职部门传染病理定期监督检查总结分析（记录文件）
A符合B
传染病报告时感染性疾病理规范理问题导致传染病播散
723 根标准预防原采取标准防护措施医务员提供符合国家标准消毒防护品
7231医务员提供符合国家标准消毒防护品根标准预防原采取标准防护措施
C
1职业暴露应急预案处置流程明确组织演练
　
2医务员消毒防护品应符合国家医级标准配置完整充足便医务员获取
　
3接触血液体液分泌物排泄物等物质污染物品时应戴手套
　
B符合C
　
1职业暴露完整登记处置访等资料根案例阶段分析改进职业防护工作
　
2职部门履行监职责定期落实情况监督检查
　
A符合B
　
1相关员参加职业防护职业暴露处置培训合格率≥95
　
2制度落实情况进行追踪成效评价持续改进
二感染性疾病理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
724 开展传染病监测报告工作专职员负责传染病疫情报告工作规定进行网络直报
7241专职员负责传染病疫情报告理工作突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告规范实行网络直报
C
1制定突发公卫生事件传染病疫情信息监测报告制度流程完善防止漏报措施
2专职员负责传染病疫情报告理工作负责传染病报告卡收集汇总登记核监工作
3传染病疫情报告登记核奖惩等相关制度
4国家相关规定实行传染病网络直报直报记录传染病卡登记容致
5传染病报告责落实位医务员
B符合C
1落实传染病报告责奖惩制度
2职部门突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告履行监存问题缺陷时整改
A符合B
传染病报告登记项目完整传染病报告时限符合卫生行政部门求法定传染病报告率达100
725 定期工作员进行传染病防治知识技培训做院责区域预防传染病健康教育工作
7251定期全体工作员进行传染病防治知识技培训传染病处置演练
C
1全员传染病防治知识技培训计划
2定期开展传染病防治知识技培训相关员知晓关规定容包括：
（1）传染病防治法律法规规章技术操作规范
（2）传染病流行动态诊断治疗疫情报告预防
（3）传染病处置规范处置流程
（4）职业暴露预防处理等
3落实培训计划考核合格方岗合格员实行离岗培训
B符合C
1根传染病疫情适时开展传染病处置演练根演练总结改进传染病理提高应急处置力
2工作员严格传染病防治关规定诊疗规范接诊治疗传染病患者
A符合B
1传染病防治知识技考核合格率≥95
2传染病处置流程知晓率≥95
7252开展常见传染病预防知识教育咨询
C
1采种形式公众开展常见传染病预防知识教育咨询
2针艾滋病等重传染病开展预防教育咨询患者教育访提高患者治疗性访率
B符合C
1完整教育咨询资料
2传染病预防知识教育咨询效果评价
A符合B
根教育效果评价持续改进健康宣传健康促进
第八章 药事药物理持续改进
药事理组织药剂理
评 审 标 准
评 价 点
811 医院设立药事理组织
8111医院设立药事理药物治疗学理组织
C
1医疗机构药事理规定求设立药事药物治疗理组相关药事理组职责明确相应工作制度进行培训培训计划记录日常工作药剂科负责
2药剂科负责药品理药学专业技术服务药事理工作
3医务科负责药物治疗相关行政事务理工作
B符合C
1定期召开药事理组织会议年少4次讨院床药问题合理药提出改进措施会议记录
2医务科药剂科职责明确协调机制
A符合B
1药事理工作计划年度工作总结
2定期检查项药事理制度执行落实情况检查记录够体现药事药物治疗理持续改进
812 加强药剂理规范采购储存调剂效控制药品质量保障药品供应采购抗菌药物品种原超 20 种
8121医院合理遴选药品适宜贮备
C
1药品遴选制度遵循品两规求制定医院药品处方集基药供应目录
2抗菌药物生物制剂高危药品床理办法
3药品采购供应理制度流程固定供药渠道药剂科统采购供应
4合理遴选处方医嘱药适宜贮备效控制药品质量时供床
B符合C
　
1定期检查总结药品采购供应制度执行情况年少两次违规采购
　
2定期评估药品储备情况85药品库存周转率少1015日定期评估分析报告提出改进措施
　
A符合B
　
1药品采购规范储备适宜违规采购
　
2采购抗菌药物品种原控制20种
8122建立药品质量监控体系效控制药品质量
C
1药品质量理相关制度药品质量报告途径流程
2药品验收相关制度程序保证环节药品质量
B符合C
1定期药库调剂室药品质量进行抽检合格率达998
2月床科室备药品理进行次检查记录完整
A符合B
1药品质量抽查结果科室备药品理检查情况进行分析总结落实整改措施
2库房发出药品质量合格率100
药事药物理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
812 加强药剂理规范采购储存调剂效控制药品质量保障药品供应采购抗菌药物品种原超 20 种
8123药品贮存制度贮存药品场设施设备符合关规定
C
1药房应配备药品贮存基设施设备
2根药品分类性质特点分设置低温库阴凉库常温库药库温湿度明亮度适宜应远离污染区草药西药毒麻精危险等药品应分设库贮存药品非药品防腐剂外药消毒剂等药品服药注射剂分区储存药品名称外观外包装相似药品分开放置作明确标示
3药品贮存相关制度定期库存药品进行养护质量检查
4药品效期理相关制度处理流程效期药品先进先期先期适药品时妥善处理控制措施记录
5高危药品单独存放设置统警示标志
　
6 实行药品采购贮存供应计算机理药品库存量进出量调剂室库存量量定期盘点账物相符
　
B符合C
　
药库理药学专业员负责科室备药品应指定专理
　
A符合B
　
药品理资料完整详实追溯措施
8124执行特殊理药品理关规定
C
1麻醉药品精神药品医毒性药品等特殊理药品法律法规规章制定相应理制度
2麻精药品实行三级理五专理制度程序
3麻精药品实行批号理制度程序开具药品溯源患者
B符合C
1药剂科定期特殊理药品检查少月1次
2相关科室相应特殊理药品理制度严格实行
A符合B
特殊理药品理环节措施持续改进措施原始记录完整
8125全院急救等备药品进行效理确保质量安全
C
1存放急诊室病房急救车手术室急救等备药品理制度领补充流程
2药剂科相关科室急救等备药品目录数量清单专负责理急救药品时补充损坏效期药品时报损更换
B符合C
药剂科急救等备药品理情况定期检查存问题时整改
A符合B
科室备药品统储存位置统规范理统清单格式保障抢救时获取
　
C
8126落实药品调剂制度遵守药品调剂操作规程保障药品调剂准确性
1关规定制定药品调剂制度操作规程药品遵循先拆先原
2应符合规定清洁安全配备适宜设备设施环境中进行调剂
3药品调剂时认真审核处方药医嘱调剂配发药品
3病房需药品定期办理退药相关规定退药进行效理确保质量记录
4急诊科病房应急药提供24时×7天药学调剂服务
B符合C
1措施避免药品拆零需药品拆零应操作规程适容器外包装药品名称剂量原包装批号效期分装日期
2病房口服制剂药品实行单剂量配发注射剂日剂量发药
A符合B
职部门调剂工作督导检查追踪评价持续改进调剂工作
813 加强医耗材次性菌器械低值耗材采购记录储存档案理销毁记录
8131加强医耗材（包括植入类耗材）次性菌器械理
C
1医耗材次性菌器械理制度程序相关记录（采购记录溯源理储存理档案理销毁记录等）
2医耗材次性菌器械采购记录理采购记录容应包括企业名称产品名称原产规格型号产品数量生产批号灭菌批号产品效期采购日期等确保够追溯批产品进货源
3医耗材次性菌器械程序记录
B符合C
职部门职责明确高值耗材次性菌器械采购情况监督检查
A符合B
改进措施落实
二建立药物评价体系
评 审 标 准
评 价 点
821 执行处方理办法开展处方点评促进合理药相关规章制度程序规范处方（药医嘱）开具抄录审核调配核发药交监测等行
8211开展处方点评建立药物评价体系
C
1医院处方点评理规范（试行）求制定医院处方点评制度组织健全责明确处方点评实施细执行记录
2月少抽查100张门急诊处方30份出院病历进行点评
3月组织 25具抗菌药物处方权医师开具处方医嘱进行点评名医师少50份处方医嘱
B符合C
1合理处方进行干预记录查
2定期发布处方评价指标评价结果定期进行通报超常预警纳入医院质量考核目标实行奖惩理
A符合B
案例证实根点评结果落实整改措施提高合理药
8212床药物治疗执行关法规规章制度遵循相关技术规范
C
1床药物治疗遵循合理药原药品说明书床诊疗指南等相关规定程序
2药师处方理办法处方进行适宜性审核调配发药根具体情况患者进行药交代制度程序
B符合C
1超说明书药理规定程序明示相关医师药师护士均知晓
2床药监控超常预警体系床超常药趋势时干预干预改进措施
A符合B
改进措施落实情况追踪评价持续改进成效
8213医师开具处方应处方理办法求执行
C
1根处方理办法制定院处方理实施细注册执业医师处方权医师开具处方药师调剂处方明确规定
　
2医师处方签名签章式样分医疗理药剂科门留样备案医师处方药医嘱中签字签章留样致
　
3医院基药供应目录开具处方药品品规药品生产企业医院基药供应目录致
　
4处方书写规范完整开具处方全部药品监督理部门批准公布药品通名称新活性化合物专利药品名称复方制剂药品名称
　
5处方量麻醉精神等特殊药品开具符合处方理办法规定
　
B符合C
　
1处方书写合格率≥98查阅月处方点评记录抽查处方分析结果
　
2处方药品通名率达≥95
　
A符合B
　
职部门定期处方书写调剂发药服务质量进行检查改进措施成效评价记录
二建立药物评价体系
评 审 标 准
评 价 点
821 执行处方理办法开展处方点评促进合理药相关规章制度程序规范处方（药医嘱）开具抄录审核调配核发药交监测等行
8211已开具处方遵医嘱药品应记入病历
C
1患者诊前正处方医嘱药应病历中记录
2护士患者次药执行单查记录
B符合C
药信息出院转院时入病历留存
A符合B
住院患者病程记录中药分析
　
C
　
1药师员承担审核处方工作处方理办法相关求审核处方药医嘱否规范适宜
8212药师应处方理办法处方进行适宜性审核调配发药床合理药进行效干预医院行监督机制措施
2规范处方药适宜处方进行效干预时医生沟通
3调剂处方流程合理关规定做四查十调剂程第二核独立值班时双签字核
4发出药品标法量特殊注意事项
5发药时患者进行药交代药指导关注特殊群体药指导必时患者提供书面药指导材料
6设药咨询窗口（台）药师员提供合理药咨询服务
7住院医嘱单处方理药师完整药医嘱作调剂确保药适性正确性
8发药差错登记报告制度程序执行
9药师进行定期针性药学技培训
B符合C
1差错分析制度改进措施定期进行差错防范培训
2调剂室年出门差错率≤001
3药学员患者提供药咨询咨询记录针患者咨询常见问题开展合理药宣传工作
4药师应处方药品调剂前处方药医嘱适宜性进行审核
A符合B
促进床合理药持续改进措施专负责床合理药进行干预效果分析体现环节防范持续改进效果
822 医师药师国家基药物床应指南国家基药物处方集医疗机构药品理关规定规范医师处方行确保基药物优先合理监督机制
8221医师药师国家基药物床应指南国家基药物处方集优先合理基药物相应监督考评机制
C
1贯彻落实国家基药物床应指南国家基药物处方集优先国家基药物相关规定监督体系
2国家基药物目录中品种优先纳入医院药目录相应采购库存量
B符合C
专门员定期医师处方否优先合理基药物进行督查分析反馈
　
A符合B
　
享基医疗服务象国家基药物（门诊住院）例符合兵团卫生局规定
三抗菌药物理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
831 医师药师护士抗菌药物床应指导原等求合理药品监督机制

8311抗菌药物床应理责制

C
1院长抗菌药物床应理第责：
（1）抗菌药物床应理作医疗质量医院理重容纳入工作安排
（2）明确抗菌药物床应理组织机构相关部门抗菌药物床应理中职责分工层层落实责制
（3）根床科室专业特点设定抗菌药物应控制指标
2床科室负责科抗菌药物床应理第责：
（1）抗菌药物床应理作科质量理重容科室抗菌药物床应中存问题进行讨分析整改记录
（2）设定科抗菌药物应控制执行指标落实
B符合C
1建立健全抗菌药物床应理工作制度监督理机制
2床科室负责签订抗菌药物合理应责状
A符合B
采取效措施促进院抗菌药物床应理制度完善落实合理抗菌药物纳入医疗质量综合目标理考核体系

8312抗菌药物合理理组织理制度

C
1医院根指导原结合院实际情况制定抗菌药物床应理实施细（简称实施细）
2抗菌药物分级理制度具体措施
　
3成立抗菌药物理组明确职责开展抗菌药物床应监测评价
　
4开展抗菌药物合理相关知识培训考核记录
　
5相关知晓抗菌药物分级原落实
　
B符合C
　
1科室抗菌药物情况定期公布促进抗菌药物合理考核机制
　
2职部门改进情况进行监督检查落实科室存问题缺陷改进措施落实情况进行督导
　
A符合B
　
抗菌药物合理理组织抗菌药物合理追踪成效评价持续改进效果明显
8313围术期抗菌药物预防性规范
C
1围术期抗菌药物预防性理规定
2相关医务员进行培训知晓执行
B符合C
1科室落实情况存问题缺陷改进措施
2职部门履行监职责落实情况分析反馈整改措施
3住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥85
A符合B
1手术预防性抗菌药符合相关规范
2住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥90
3Ⅰ类切口（手术时间≤2时）手术预防性抗菌药例≤30
三抗菌药物理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
831 医师药师护士抗菌药物床应指导原等求合理药品监督机制
　
C
8311严格落实抗菌药物分级理制度
1明确抗菌药物分级理目录
2理级抗菌药物处方权进行严格限定
3制定特殊级抗菌药物床应理流程严格执行
B符合C
1明确级医师抗菌药物处方权限
2措施保证分级理制度落实
A符合B
1机抽查医师处方医嘱违规越级处方现象
2机抽查门诊处方特殊级抗菌药物处方
8312建立抗菌药物遴选定期评估制度加强抗菌药物购理
C
1落实卫生部关抗菌药物理相关规定具体实施方案执行工作流程
2制度程序严格控制抗菌药物购品种品规数量
3抗菌药物品种原超20种
4通名称注射剂型口服剂型超2种具相似者相药理学特征抗菌药物重复采购
5明确抗菌药物品种启动时采购程序
B符合C
抗菌药物购品种品规结构基合理
A符合B
机抽查通名抗菌药物品种启动时采购程序原年超5例次
8313抗菌药物床应相关指标控制力度
C
1 抗菌药物品种选择疗程控制基合理（6项达标3项）：
（1）住院患者抗菌药物率超60
（2）门诊患者抗菌药物处方例超20
　
（3）抗菌药物强度力争控制百天40DDDs
　
（4）I 类切口手术患者预防抗菌药物例超30：
　
（5）住院患者手术预防抗菌药物时间控制术前30分钟2时（剖宫产手术外）
　
（6）I 类切口手术患者预防抗菌药物时间超24时
　
2 明文规定住院患者手术预防抗菌药物品种选择时间控制
　
B符合C
　
抗菌药物品种选择疗程控制基合理（6项达标4项）
　
A符合B
　
1抗菌药物品种选择疗程控制合理（6项达标6项）
　
2抽查处方医嘱抗菌药物床实际应力度控制相关指标够保持致
8314严格医师抗菌药物处方权限药师抗菌药物调剂资格理
C
1医师药师抗菌药物处方权限调剂资格理制度程序
2医师药师职部门员工均知晓履职求
B符合C
1医师培训考核合格授予相应级抗菌药物处方权落实名医师
2药师培训考核合格授予抗菌药物调剂资格落实名药师
A符合B
机抽查处方医嘱结果签发医师授权理名单保持致≥95
四药物安全性监测理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
841 药物安全性监测理制度观察药程监测药效果规定报告药物良反应良反应记录病历中
8411实施药品良反应药错误报告制度建立效药害事件调查处理程序
C
1药品良反应药害事件监测报告理制度程序
　
2医师药师护士医护员相互配合患者药情况进行监测重点监测非预期（新发现）严重药物良反应原始记录
　
3发生严重药品良反应药害事件积极进行床救治做医疗记录保存相关药品物品留样事件进行时调查分析规定报卫生行政部门药品监督理部门
　
4患者发生药品良反应实记入病历中
　
B符合C
　
1鼓励药品良反应药害事件报告措施
　
2严重药错误报告分析整改措施
　
A符合B
　
建立药品良事件报告信息台医疗安全（良）事件统理
8412完善突发事件药事理应急预案药学员熟练执行
C
完善突发事件药事理应急预案组织层次清晰员分工明确体现良合作部门缝隙衔接突发事件善工作原应急力明确规定
B符合C
突发事件药事理应急预案执行培训相关员熟悉预案流程岗位职责迅速配合床抢救
A符合B
针重突发事件规模调集应急药品保障方案
842 科具备资质质量控制员组成质量安全理组质量安全理核心制度岗位职责质量安全指标落实全面质量理改进制度定期通报医院药物安全性监测结果
8421科具备资质员组成质量安全理组负责质量安全理工作
C
1科具备资质员组成质量安全理组负责药剂科质量安全理
2定期召开质量安全理会议部门质量安全理进行检讨全院药学质量安全进行总结分析季度少次
B符合C
事质量安全理员工质量理基知识基技培训教育
　
A符合B
　
定期床科室通报医院床药安全监测结果提出整改建议
8422药剂科明确质量安全控制指标科室开展定期评价活动解读评价结果持续改进药事理工作
C
1药剂科门明确质量安全控制指标
2科室开展定期评价活动
3相关员知晓科室组质量安全控制指标求
B符合C
科室季度落实质量安全控制指标进行分析评价结合医院药物安全性监测结果提出整改措施
A符合B
1动征求床科室药学工作意见建议开展外部评价
2床科室患者满意度高
843 处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签名确认
8431处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签名确认
C
1处方药医嘱转抄执行时严格核程序转抄执行者签字
2药师审核处方药医嘱相关制度住院患者应医师达医嘱药学技术员统摆药护士时发药确保服药口
3开具执行注射剂医嘱（处方）时注意药物配伍禁忌药品说明书应
4正确执行核程序≥90
B符合C
1建立药品安全性监测制度发现严重群发良事件应时报告记录
2药师医护员患者提供合理药知识做药物信息药物良反应咨询服务
3职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
A符合B
正确执行核程序≥95
第九章 医技理
床检验理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
911 床检验部门设置布局设备设施符合医疗机构床实验室理办法服务项目满足床诊疗需提供 24 时急诊检验服务
9111床检验项目满足床需
C
1开展检验项目满足床需
2院床诊疗时需提供特殊检验项目委托级医院提供服务应签署医院间委托服务协议
B符合C
根床科室需求证时推出新项目
A符合B
少半年次床征求项目设置合理性意见持续改进确保检验项目满足床需求
9112提供24时急诊检验服务
C
1提供24时急诊检验服务
2急诊项目设置充分征求床科室意见检验项目满足危急情况诊断治疗需求度浪费急诊资源
3明确急诊检验报告时间检项目≤30分钟出报告生化免疫项目≤2时出报告
B符合C
1检验项目满足危急情况诊疗需求开展必须常规检查
2急诊检验项目规定时间报告
A符合B
床科开展急诊检验服务满意度高
　
C
　
1检验项目符合卫生行政部门准入范围
9113检验项目设备试剂理符合现行法律法规卫生行政部门标准求
2检验仪器试剂三证齐全符合国家关部门标准准入范围试剂校准品理相关制度
B符合C
1 医院统采购途径合法
2 登记制度
3仪器试剂三证均效期
A符合B
1职部门定期开展项目仪器试剂理进行监督检查存问题时改进
2进行恰方法学验证保证准确度精密度灵敏度线性范围干扰参考范围设定等项技术参数均符合床需求
3没试剂校准品理问题影响检验结果准确性情况发生
床检验理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
912 实验室安全程序制度相应标准操作程序遵实施记录规定妥善处理医疗废物
9121实验室安全理制度流程
C
1检验科实验室安全责
2建立落实生物安全理制度严格规定场工作流程类员安全准认真记录项安全活动
3开展安全制度流程理培训相关员知晓岗位履职求
B符合C
保存完整项安全相关活动记录
A符合B
严格执行安全规程定期进行安全检查保障实验室安全项记录完整
　
C
　
1制订种传染病职业暴露应急预案
9122实验室制订种传染病职业暴露应急措施详细记录处理程配置充分安全防护设施
2根工作员工作性质行业规范进行充分防护
3相关员进行培训相关员知晓职业暴露应急措施处置流程
B符合C
实验室工作员进行职业暴露培训演练作相关记录
A符合B
1实验室安全防护位实验室工作员健康档案理
2职业暴露处置登记访记录
9123 消防安全保障
C
1建立易燃易爆化学危险物品储存等理制度指定专门储存点设置专门储藏室储藏柜指定专发放保留明确记录
2指定专门员负责实验室消防安全安全通道通畅设立警示标识
B符合C
1定期检查种电器电路否存安全隐患
2保持安全通道畅通定期检查CO2灭火器效期消防安全检查发现问题时整改
A符合B
关员掌握消防安全知识基技进行消防演持续改进
9124实验室制定针情况消毒措施保留种消毒记录定期监控种消毒品效性
C
1制订针情况消毒措施实施
2定期监控种消毒品效期
3标溢洒处理流程
4相关员掌握消毒办法消毒品
B符合C
1保留种消毒记录记录完整
　
2定期消毒品效性进行监测记录数
　
3职部门定期检查分析反馈整改
　
A符合B
　
根监测结果分析持续改进消毒理
9125实验室废弃物废水处置符合求
C
明确实验室废弃物处理程序责相关法律法规求制定实验室废弃物废水处理流程落实
B符合C
1定期检查整改保证员环境危害降低
2职部门监记录改进措施
A符合B
实验室废弃物废水处理登记资料完整处理规范污染事件发生
床检验理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
914 检验报告时准确规范严格审核制度
9141严格遵守相关技术规范标准检验报告规范完整建立检验报告发放制度审核制度保证检验结果时准确保护患者隐私权
C
1建立较完善文件理体系包括规章制度质量手册程序性文件标准化操作规程（SOP）记录档案等
2建立落实检验报告发放制度审核制度检验报告单格式应规范统3建立落实危急值报告制度
B符合C
开展室质控室间质评保障检验质量
A符合B
室质控室间质评结果达质量控制目标
　
C
9142严格执行检验报告双签字制度
1严格执行检验报告双签字制度（急诊外）
2指定验丰富技术水业务力较高员负责检验报告审核
B符合C
1审核重点识分析前阶段标规范带结果错误
2识出分析前合格标应保留相关记录
3制定复检制度保留相关复检记录
A符合B
根审核结果进行整改措施持续改进检验报告质量
9143检验结果报告时间够满足床诊疗需求
C
1制定明确检验报告时限（TAT）
2定期评估检验结果报告时间
B符合C
1检常规项目≤30分钟出报告
2生化免疫常规项目≤1工作日出报告
3时限符合率≥90
A符合B
存问题持续改进成效
9144检验报告格式规范统
C
1检验报告单格式规范统双签字
2报告单提供中文中英文检测项目名称
3检验报告采国际单位权威学术机构推荐单位提供参考范围
4检验报告单包含充分患者信息标类型样采集时间结果报告时间
B符合C
　
1科室专门员定期查反馈整改
　
2职部门监督检查反馈落实整改措施
　
A符合B
　
检验报告合格率≥95
9145实验室床建立效沟通方式
C
实验室床建立效沟通机制通种形式途径（电话网络等）时接受床咨询
B符合C
定期咨询情况沟通信息进行总结分析针性问题开展培训
A符合B
检验床科间协调会议制度年1～2次改进检验工作质量服务质量
床检验理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
915 质量安全理组够质量安全理核心制度岗位职责质量安全指标落实全面质量理改进制度开展室质控参加室间质评
9151科具备资质质量控制员组成质量安全理组制定质量安全理计划质量控制指标开展质量理工作
C
1科具备资质质量控制员组成质量安全理组明确职责
2质量安全理工作计划组织实施
3建立质量体系文件包括质量手册程序文件标准操作规程记录表格等
4质量安全监控指标定期进行量化评估
5相关员知晓岗位履职求床相关员进行定期培训
B符合C
质量体系完整质量安全监控指标覆盖全面监控分析前中关键流程
A符合B
　
质量安全理完整资料体现持续改进成效
9152完整标采集运输指南交接规范检验回报时间控制等相关制度
C
1制订完整标采集运输指南床相关工作员方便获取
2实验室明确标接收拒收标准流程保留标接收拒收记录
3标处理保存专负责标废弃记录储存标冰箱温度监控记录
B符合C
1实验室护理部医院感染理部门监流程记录
2根监情况针存问题落实整改措施
A符合B
1标采集运送规范标合格率≥95
2标交接记录完整标保存符合规范
9153常规开展室质控
C
1室质控覆盖实验室检生化
2保证检测批次少1次室质控结果
3制定实验室室质控规
4室质控报告负责签字
5室质控重点项目：
（1）床化学血液学凝血试验质量控制流程
（2）尿液分析床显微镜检查质量控制流程
（3）未知标进行血清学检测时须时进行已知滴度血清阳性质控阴性质控
B符合C
1定期评估室质控项参数失控率
2效处理失控应详细分析失控原处理方法评估床影响提出预防措施
　
A符合B
　
1室质控文件齐全记录完整
　
2根失控原分析持续改进检验质量
9154保证检测系统完整性效性
C
制定严格执行床检验项目标准操作规程检验仪器标准操作维护规程
B符合C
专负责仪器设备保养维护理定期校准维修维护记录
A符合B
需校准检验仪器检验项目检验结果影响辅助设备定期进行校准
二医学影理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
921 医学影（放射超声等）部门设置布局设备设施符合放射诊疗理规定服务项目满足床诊疗需提供 24 时急诊影服务
9211医学影科通医疗机构执业诊疗科目许登记符合放射诊疗理规定取放射诊疗许证提供诊疗服务满足床需
C
1医学影科通医疗机构执业诊疗科目许登记符合放射诊疗理规定取放射诊疗许证
2提供医学影服务项目医院功务致满足床需
B符合C
X 线摄影超声检查提供24时×7天急诊检查服务
A符合B
明确服务项目时限规定公示普通项目日完成检查出具报告遵循执行
922 时提供规范医学影诊断报告严格审核制度疑难病例分析读片制度
　
C
　
1科室诊断报告书写规范审核制度流程
9221医学影诊断报告时规范审核制度流程
2影报告具备资质医学影诊断专业医师出具
3提供医学影诊断报告书写标准时限明文规定诊断报告涵书写符合基规范叙述表达清楚非专业语
4份报告书精确报告时间普通报告精确时急诊报告精确分
5诊断报告流程审核审核医师签名
B符合C
1建立落实集体读片制度床会诊制度存质量缺陷记录分析改进
2科室月诊断报告质量进行检查总结分析落实改进措施
A符合B
职部门监督检查追踪评价评价结果纳入科室服务质量诊断医师技术力评价容
9223采种形式开展图质量评价活动
C
采取种形式定期图质量进行评价甲级X光片率≥30
B符合C
图质量评价结果纳入部门服务质量相关员技术力评价容
A符合B
评价结果分析持续改进措施提高影图质量
923 医学影设备定期检测制度环境保护受检者防护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录
9231医学影设备定期检测放射安全理等相关制度医学影科通环境评估
C
1放射诊断放射安全理制度环境保护工作制度完整放射服务安全方案
2医学影设备场定期检测制度落实措施
3医学影室入口设置电离辐射警告标志射线危害提示温馨告知
B符合C
1定期放射设备场检测报告超标准设备场时处理完整资料
　
2医学影科通环境评估环评报告
　
3专负责安全理工作
　
A符合B
　
专负责安全理工作少季度次常规安全检查根检查结果持续改进安全理
二医学影理持续改进
评 审 标 准
评 价 点
923 医学影设备定期检测制度环境保护受检者防护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录
9232受检者工作员防护措施
C
1完整放射防护器材防护品保障医患防护需
2受检者防护措施尤求患者射线防护规范敏感器官组织进行屏蔽防护事先告知病受检者辐射健康影响
3影科员规定佩戴放射剂量计
4影科员规定年进行健康检查
5员工应接受射线安全防护培训岗合格证
B符合C
1影检查前医务员动告知辐射健康影响指导受检者进行防护
2专负责放射剂量计进行收集发放监测结果反馈登记工作
3员工放射剂量监测数分析针超标原改进措施
A符合B
1员工定期进行放射安全防护培训证书资料
2完整放射员放射防护档案健康档案
3放射安全（良）事件
924 开展医疗器械床安全控制风险理工作建立医疗器械床安全事件监测报告制度定期医疗器械安全情况进行考核评估
9241放射放疗等装备相关机房环境安全符合求
C
1放射装备机房设计建设防护装修设施符合安全环保等关求
2机房显著位置规范警示标识
3机房工作员知晓防护关求措施
B符合C
机房环境定期查监测完整查监测资料
A符合B
根监测情况改进机房安全措施落实
9242加强计量设备监测理
C
1计量设备监测理相关制度
2计量设备清单定期检测记录维修记录等相关资料
3检测计量器具计量检测合格标志标志显示检测时间登记记录致
B符合C
床提供准确计量设备计量错误原致医疗安全事件
A符合B
医院计量器具100计量检测合格标志100效期
925 医学影设备定期检测制度环境保护受检者防护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录
9251制定放射安全事件应急预案组织演练
C
1放射安全事件应急预案
2辐射损伤具体处置流程规范
3相关科室员熟悉应急预案相关流程部门科室职责
B符合C
放射安全事件应急预案进行综合演练
　
A符合B
　
演练安全事件总结分析整改措施组织落实
926规定开展质量控制活动记录
9261开展质量安全理持续改进医疗质量
C
1科室质量理员负责科室质量安全理具体工作
2医疗安全（良）事件报告
3医疗差错事防范措施报告检查处置规范流程
B符合C
1开展质量安全理落实相关措施完整工作资料
2X线设备检查阳性率≥30
3医学影诊断手术符合率统计分析符合率≥90
A符合B
质量安全理考核结果应科室考核





级医院公卫生服务评审实施细
评价容
评价指标
评审结果
2基公卫生服务（300分）注：该部分社区卫生服务中心中心卫生院240分进行换算
21社区诊断（8分）
211社区诊断报告等
C
　
三年开展次社区卫生诊断完成社区卫生诊断报告(55分)
B符合C
制订相应健康教育健康促进计划（15分）
A 符合B
社区卫生诊断报告具完整性合理性：① 完整性：包括诊断诊断结果问题原优先干预项目意见建议②合理性：正确信息诊断合逻辑措施健康教育健康促进计划针性（1分）
22 居民健康档案理（44分）
221电子建档率
实际电子健康档案 建档率电子建档数常住员复核电子建档率误差查考结果现场考核结果
　
C
实际电子健康档案建档率达80相关工作员职责档案复核相关制度复核电子建档率误差低20
222健康档案合格率
1实际健康档案合格率85抽查档案中填写合格份数抽查档案总份数×100％
B符合C
2定期进行居民健康档案信息修改复核记录健康档案误差率明显降
223健康档案率
A符合B抽查档案中动态记录档案份数达90（抽查档案总份数×100％）
23 健康教育（8分）
231健康教育宣传栏咨询活动
C
　
1宣传栏少更新6次少二次中医容
2印发少12种容健康教育宣传资料中必须中医
容
3利种健康题日（世界结核病防治日世界艾滋病防治日）等针辖区重点健康问题开展宣传咨询活动年少9次
232健康教育讲座
B 符合C
医院制定健康促进健康教育咨询等公益性活动实施方案年度总结
233群众基公卫生服务相关信息知晓率
A符合B
开展社区健康教育健康促进健康咨询定期效评价持续改
24 预防接种（26分）
含麻疹成份疫苗第二剂流脑A+C疫苗第二剂白破二联疫苗接种率
C**分
　
1国家基公卫生服务规范提供含麻疹成份疫苗第二剂（1824月龄接种）接种率达90流脑A+C疫苗第二剂（6岁接种）白破二联疫苗（6岁接种）接种接种率达85疫苗购买运输冷链理制度进出登记
B符合C
2辖区应接种数达95
A符合B
3疫苗购买运输冷链理制度执行检查监督机制落实检查改进记录
25老年健康理（22分）
251老年健康理率
1老年健康理率年度辖区老年健康理数年度辖区65岁常住居民数×100
　
C
2011年规范求老年健康理率达70
B符合C
档案种软件资料齐全
A符合B
持续改进措施记录
2复核老年健康理率误差查考核结果现场考核结果
　
C
老年健康理误差率超3现场抽查10份档案县考核
B符合C
误差分析资料
A符合B
持续改进措施记录
252老年居民健康体检表完整率
抽查健康体检表完整率抽查档案中规范数抽查总数
C
　
2011年规范求抽查10份健康体检表健康体检表完整率达70
B符合C
体检表真实信缺漏错空项目
A符合B
持续改进具体措施纠错记录
253老年中医药健康理服务率
老年中医药健康理服务率抽查档案中接受中医药健康理服务65岁居民档案数抽查总数×100％
C
　
抽查10份档案资料中医药健康理服务率达50
B符合C
完整资料真实信
A符合B
持续改进措施中药健康理服务率三年逐年增加
254老年中医药健康理服务记录表完整率
老年中医药健康理服务记录表完整率抽查填写完整中医药健康理服务记录表抽查中医药健康理服务记录表×100％
C
　
抽查10份档案记录完整率达60
B符合C
服务标准求达6项空错缺漏项等
A符合B
持续改进措施
26童健康理（26分）
261童健康理率
童健康理率辖区06岁童健康理数年度辖区应理06岁童数×100
　
C
2011年规范求06岁童健康理率达90档案统计
B符合C
家底清楚资料完整真实信等
A符合B
持续改进项具体措施复核纠错记录
262抽查童系统理率
1抽查年度辖区中相应频次求理06岁童数抽查理06岁童总数×100
　
C
抽10份年龄段童档案规范求童系统理率达85
B符合C
档案资料缺空漏错项等
A符合B
档案资料真实信持续改进具体措施
2复核童系统理率误差︱查考核结果现场考核结果︱
　
C
抽查10份档案县考核误差率超5
B符合C
误差分析资料
A符合B
持续改进措施
26303岁童中医药健康理服务率
1抽查年度辖区月龄接受中医药健康理服务036月童数抽查036月童总数×100％
　
C
规范求抽查03岁童10份档案接受中医药健康理服务达50
B符合C
种资料收集完整
A符合B
结合实际持续改进措施
2复核童中医药健康理服务率误差查考核结果现场考核结果
　
C
抽查10份童健康档案（电话访问5例）县考核误差率超5
B符合C
误差分析资料
A符合B
持续改进措施
264童保健基设施
童保健室童体格检查工具
　
C
童保健室保证童保健工作开展检查工具
B符合C
保工具7件
A符合B
巩固措施设备
27孕产妇健康理（26分）
271孕妇建档率
辖区孕妇建档率年度辖区建立档案产妇数∕年度活产数×100
　
C
2011规范求孕妇建档率达90家底清楚统计档案
B符合C
相关资料收集整理齐全
A符合B
持续改进措施
272抽查孕产妇健康理率
抽查档案中规范求孕期接受5次产前访服务档案室抽查总数×100
　
C
2011规范求抽10份档案孕妇接受5次访服务率达90档案资料真实信规范
B符合C
资料空缺漏错项等
A符合B
完善持续改进措施
273抽查产访视率
抽查产访视率抽查产访视规范数抽查总数×100
　
C
2011规范求抽查5份档案访视记录真实性达85
B符合C
种资料记录完整
A符合B
持续改进措施
274复核孕产妇健康理率误差
复核孕产妇健康理率误差︱查考核结果现场考核结果︱
　
C
抽5份档案县考核误差率超5
B符合C
误差分析资料
A符合B
巩固改进措施
275复核产访视率误差
复核产访视率误差查考核结果现场考核结果
　
C
抽查5份档案县考核误差率超5
B符合C
误差分析资料
A符合B
持续改进措施
276产访视包
复核产访视率误差查考核结果现场考核结果
　
C
保证产访视必须检查具
B符合C
访视包含10件检查工具等物品
A符合B
创新方式必设备等物品
28 慢性病理（70分）
281高血压患者健康理率
1高血压患者健康理率年度县(区)校正高血压患者理数年度县(区)辖区高血压患者总数×100
　
C
2011规范求高血压患者健康理率达70完整档案资料
B符合C
种资料档案齐全真实信等
A符合B
持续改进措施工作意见
2复核高血压患者理率 误差查考核结果现场考核结果
　
C
抽查10份档案县考核高血压患者理误差超5
B符合C
误差分析资料
A符合B
持续改进具体措施
282抽查高血压患者规范理率
1抽查档案中规范份数抽查高血压患者档案数×100
　
C
2011规范求抽查10份档案抽查真实性信性规范率达50
B符合C
项检查缺漏空错项等
A符合B
持续改进措施
2复核高血压患者规范理率误差查考核结果现场考核结果
　
C
抽10份档案县考核误差率超5
B符合C
误差分析资料
A符合B
持续改进措施
283抽查理群血压控制率
实测血压控制率实测血压达标数实际测量高血压患者数×100
　
C
现场抽查5名患者控制率达50
B符合C
案理齐全
A符合B
持续改进措施
284糖尿病患者健康理率
1糖尿病患者健康理率年度县(区)校正辖区糖尿病患者理数年度县(区)辖区糖尿病患者总数×100
　
C
2011规范求健康理率达60完整档案等
B符合C
种资料齐全等
A符合B
持续改进措施
2复核糖尿病患者理率误差查考核结果现场考核结果
　
C
抽查10份档案县考核误差率超5
B符合C
分析资料等
A符合B
持续改进措施
285抽查糖尿病患者规范健康理率
1抽查档案中规范份数抽查糖尿病患者档案数×100
　
C
2011规范求抽查10份档案核查真实性信性规范率达50
B符合C
项检查缺空漏错项等
A符合B
持续改进措施
2复核糖尿病患者规范理率误差查考核结果现场考核结果
　
C
抽查10份档案县考核误差率超5
B符合C
分析资料等
A符合B
持续改进措施
286抽查理群血糖控制率
实测血糖控制率实测血糖达标数实际测量糖尿病患者数×100
　
C
现场抽查5名患者血糖控制率达50
B符合C
档案资料齐全
A符合B
持续改进措施
29重性精神病患者理（22分）
291患者检出率
登记册确诊患者数辖区常住口总数×100
　
C
2011规范求患者检出率达4‰国家信息网接致
B符合C
项资料档案完整齐全等
A符合B
持续改进措施
292检出患者理率
患者数（年度获次完整访记录患者）登记册确诊患者数×l00
　
C
登记册数名单统计表理率达80
B符合C
提供相应资料整齐完备等
A符合B
持续改进措施
293检出患者规范理率
1规范求理患者数抽查数×100
　
C
2011年规范求抽查10份档案纸质档案真实性规范理率达70
B符合C
种资料缺漏空错项等
A符合B
持续改进措施
2复核规范理率误差查结果现场考核结果
　
C
抽10份档案县考核误差超5
B符合C
误差分析资料
A符合B
持续改进措施
294抽查患者病情稳定率
抽查中1次访病情稳定患者数抽查数×100％
　
C
抽5名患者检查病情稳定率达60相关资料等
B符合C
种资料缺漏空错项等
A符合B
持续改进措施
210肺结核患者健康理（8分）
2101肺结核患者理
C5分
　
级定点医疗机构确诊治疗患者登记表理访记录求访理理率达100
B2分
抽查1年理病例规范理率达90
A1分
抽查1年理病例规范理率达100
211传染病突发公卫生事件报告处理（8分）
2111突发公卫生事件处置
C5分
　
完善突发公卫生事件传染病报告理工作组织机构制度培训查考核项登记报告资料完整准确传染病报告率达98
B2分
抽查1年门诊日志出入院登记检验科放射科异常检查结果反馈登记突发公卫生事件传染病异常信息报告记录规范理率达90
A1分
抽查1年突发公卫生事件传染病报告报告时率完整率准确率致率达100
（致率：传染病纸质报告卡记录网报信息致例数抽查病例数）
212卫生监督协（8分）
2121监督单位底清楚
建立辖区监督单位底资料
　
C
专（兼）职员制度底资料收集统计完整
B符合C
开展具体工作记录
A符合B
工作计划年终总结等
2122卫生监督协信息报告率
报告率报告事件协次数发现事件协次数
　
C
信息登记报告表（）巡查登记表报告率达100
B符合C
漏报漏登等
A符合B
持续改进措施
2123服务容开展
开展职业卫生咨询指导饮水卫生安全实巡查学校卫生服务非法行医非法采供血信息报告
　
C
结合辖区情况服务容达4次记录资料
B符合C
巡查工作记录资料完整规范
A符合B
持续改进措施
213口死亡信息登记（8分）
口死亡信息登记
C
　
1死亡漏报率低20填写质量完整率80填写正确率80
2专兼员较合理工作流程制度定期接受级培训例会指导定期级报告死亡相关信息定期根级反馈信息入户调查相关死亡信息容作开展项工作基础求（55分）
B
1死亡漏报率低10填写质量完整率90填写正确率90
2专兼员合理工作流程制度定期接受级培训例会指导定期级报告死亡相关信息定期根级反馈信息入户调查相关死亡信息漏报率填报质量达标准情况相关理制度基健全合理（15分）
A
1死亡漏报率低5填写质量完整率95填写正确率95
2专兼员合理工作流程制度定期接受级培训例会指导定期级报告死亡相关信息定期根级反馈信息入户调查相关死亡信息医院外死亡居民（家中公场）死亡信息收集报告漏报死亡登记信息完整调查记录理方面配套制度完善合理全部符合指标（1分）
214计划生育技术服务出生缺陷防治（**分）
2141提供避孕节育生殖健康服务宣传咨询
C
　
中心社区提供避孕节育生殖健康服务宣传咨询（28分）
B符合C
1通板报宣传专栏社区义诊等种形式开展避孕节育生殖健康服务健康教育活动全年健康教育活动4次（04分）
2健康教育资料完整年度总结分析报告（04分）
A符合B
根分析报告提出改进措施持续改进成效（04分）
2142开展孕前生殖健康孕情环情检测等技术服务
C
　
开展孕前生殖健康孕情环情检测等技术服务（2分）
B符合C
1推广孕前生殖健康孕情环情检测适宜技术（03分）
2孕前生殖健康孕情环情检测等技术服务诊疗次逐年增加（03分）
A 符合B
改进措施持续改进成效（04分）
2143做国家免费避孕药具理发放
C
　
开展免费避孕药具理发放工作（2分）
B符合C
1避孕药具达达4种避孕药具理规范资料保存完（03分）
2避孕药具理发放年度总结分析报告（03分）
A符合B
根分析报告提出改进措施持续改进成效（04分）
2144社会公众计划怀孕夫妇提供优生健康教育
C
　
通板报宣传专栏等种形式社会公众计划怀孕夫妇提供优生健康教育知识（2分）
B符合C
1完整教育咨询资料（03分）
2优生健康教育年度总结报告效果评价（03分）
A 符合B
根效果评价提出改进措施持续改进成效（04分）
2145配合开展孕前优生优育检查
C
　
配合辖区妇幼计划生育服务中心开展孕前优生优育检查业务（2分）
B符合C
1孕前优生优育检查规范资料保存完（03分）
2年度孕前优生优育检查总结分析报告（03分）
A符合B
根年度分析报告提出改进措施持续改进成效（04分）


文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传

《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档