**医院诊疗手册


    前 言
    适应医疗规范化科学化标准化理断提高**中心医疗质量诊疗水组织全中心床线资深医师编写常见疾病诊疗手册根国家优质服务基层行医疗服务推荐基病种66种结合**基层医院实际情况略助产单胎分娩节时增添心律紊乱急诊诊疗操作规范等容包括外妇口腔康复医技等种社区医院常见疾病诊疗常规基层常见诊疗技术强化高血压糖尿病等慢病指南详写科初审中心质量理组审报长动医疗专家终审完稿编写中力求紧密结合实践做文字简炼准确实新颖仅供中心医生床参考编撰时间仓促工作中断完善提高
    诊疗手册完成员:** ** **30位志业余加班编写长动**院长**副院长指导**院办**文稿收集整理校等业余时间做工作致谢


    **中心医疗质量理组
    20193

    目 录
    传染性肺结核病 1
    急性呼吸道感染 5
    肺炎 8
    肺气肿 10
    急性胆囊炎 12
    急性腹痛诊断 13
    腹泻 16
    胆结石 18
    消化性溃疡 20
    急性胃肠炎 23
    便秘 25
    心房颤动 29
    心肌炎 31
    病毒性心肌炎 33
    高血压病 35
    室束支传导阻滞 40
    心室扑动心室颤动 41
    心律失常治疗 42
    房室传导阻滞 45
    病态窦房结综合征 46
    常见心律失常诊疗常规阵发性室性心动速 47
    阵发性室性心动速 47
    阵发性室性心动速 48
    预激综合征 48
    糖尿病 49
    糖尿病发症 53
    高渗性非酮症糖尿病昏迷 55
    高脂血症 59
    高脂血症 61
    短暂性脑缺血发作(TIA) 63
    脑出血 65
    脑梗死(脑血栓形成) 67
    先天性心脏病诊疗规范 69
    肺气肿 77
    泌尿系结石 79
    癫痫持续状态 80
    脑卒中 82
    急腹症 84
    腹股沟疝 87
    头部外伤——闭合性颅脑损伤 89
    急性阑尾炎 91
    椎动脉型颈椎病 93
    腰椎间盘突出症 96
    腰肌劳损 98
    关节炎 100
    肩周炎 105
    骨折 107
    偏头痛 108
    女性盆腔炎 111
    宫颈炎性疾病 112
    急性阴道炎 113
    卵巢炎 114
    子宫膜炎 116
    输卵炎 118
    眩晕综合征 119
    非化脓性中耳炎 120
    急性扁桃体炎 122
    疱疹性咽峡炎 124
    急性咽炎 127
    急性鼻咽炎 129
    鼻出血 131
    中耳炎 134
    急性咽喉 136
    牙列缺失 139
    急性牙周炎 140
    口腔黏膜溃疡 142
    化脓性牙龈炎 143
    结膜炎 144
    湿疹 147
    带状疱疹 149
    皮炎 152
    荨麻疹 155
    药物性皮炎 156
    肛肠科常见病诊疗规范——痔(混合痔) 157
    肛周脓肿 166
    肛裂 170
    肛瘘 175




    传染性肺结核病
    结核病结核分支杆菌引起慢性传染性疾病累全身器官中尤肺结核见痰中排菌肺结核病属传染性肺结核造成社会结核病传播流行传染源首控制象
    1诊断:
    1)确诊
    (1)两次痰标涂片镜检抗酸杆菌阳性分离培养分支杆菌阳性
    (2) 胸部X线摄片显示肺结核征象
    2)菌阴活动性肺结核诊断
    (1)痰标涂片镜检抗酸杆菌检查分离培养法检查二次阴性
    (2)胸部X线摄片显示活动性肺结核征象
    (3)具咳嗽咳痰疲乏胸闷气短胸痛低烧食欲振血痰咯血体重减轻月失调等症状
    (4)五单位结核菌素(OTPPDT)皮注射72h注射局部硬结反应直径≥5mm
    (5)肺部病理标(手术纤维支气镜检肺穿刺等)病理学诊断结核病变
    具备a.(1)(2)时伴(3)~(4)中项者
    b.(1)(5)者
    均确诊
    2处理原:
    1)传染性肺结核病咳嗽喷嚏说话等程中产生含结核菌微滴核气流飘浮传播劝阻病卫生治疗病等效减少防止结核病传播
    2)传染性肺结核病密切接触者(特童)应进行接触者检查包括结核菌素试验胸部X线检查针情况采卡介苗接种预防性治疗访等相应防治措施
    3治疗原:
    1)早期:确诊新发现初治菌阳病必须时治疗排菌复治病应早治疗
    2)联:治疗结核病必须联二种二种抗结核药物保证疗效防止耐药性产生
    3)适量:适治疗剂量避免剂量产生副作剂量足产生耐药性弊病确保疗效
    4)规律:规定疗程规律时药化疗成功重关键应严格遵化疗方案定药次数间隔(日隔日)药避免遗漏中断
    5)全程:规定疗程完成全疗程药确保疗效前提未满疗程中断治疗导致治疗失败增加复发率
    4治疗方案:
    1)初治传染性肺结核病
    采异烟肼利福吡嗪酰胺组合基础六月短程方案
    (1)强化期:链霉素(乙胺丁醇)异烟肼利福吡嗪酰胺日次二月
    继续期:异烟肼利福日次四月
    (2)强化期:链霉素(乙胺丁醇)异烟肼利福吡嗪酰胺日次二月
    继续期:异烟肼利福周三次四月
    (3)强化期:链霉素(乙胺丁醇)异烟肼利福吡嗪酰胺隔日服二月
    继续期:异烟肼利福隔日服四月
    2)复治传染性肺结核病
    (1)初治规律治疗失败复治传染性肺结核病复发病采初治传染性肺结核治疗方案中11方案采督导化疗保证规律药6月疗程结束时痰菌未阴转者继续期延长二月
    (2)初治规律治疗失败复治病采八月化疗方案
    强化期:链霉素异烟肼利福吡嗪酰胺乙胺丁醇二月继续期:异烟肼利福乙胺丁醇六月
    (3)慢性排菌者(慢性传染源)根结核菌药敏试验选择属敏感备抗结核药物少三种合治疗疗程8~10月宜
    5治愈判断:
    规定化疗方案完成规定疗程痰菌检查阴转(疗程二月连续痰菌阴性)治愈
    6访
    1)应效化疗规服药满疗程痰菌阴转者必定期访嘱病呼吸道症状时访门诊
    2)痰菌阴转确定病否规服药时访1~2年
    急性呼吸道感染
    急性呼吸道感染简称感鼻腔咽喉部急性炎症总称常见病原体病毒仅少量细菌引起绝数具限性
    分型
    1 普通感 俗称伤风称急性鼻炎呼吸道卡鼻咽部卡症状床表现
    2流行性感 流感病毒引起
    3咽炎表现呼吸道感染
    ①急性病毒性咽炎 流感病毒腺病毒等引起表现咽部发痒灼热感咳嗽少见发热乏力咽充血水肿颌淋巴结肿痛
    ②急性病毒性喉炎 病毒等引起声音嘶哑咳嗽伴咽喉疼痛发热等喉部充血水肿局部淋巴结肿痛喘鸣音
    ③疱疹性咽峡炎 柯萨奇 A 引起咽痛发热咽充血腭咽扁桃体表面灰白色疱疹浅表溃疡红晕
    ④细菌性咽-扁桃体炎 溶血性链球菌引起流感嗜血杆菌肺炎球菌葡萄球菌等引起咽痛发热 等咽部充血扁桃体充血肿表面脓性分泌物颌淋巴结肿痛肺部检查异常发现
    二诊断
    (1) 床诊断 病史流行情况鼻咽部卡炎症症状体征结合外周血象胸部 X 线检查结果等作出病床诊断
    (2)血常规示:病毒性感染时白细胞计数正常偏低淋巴细胞例升高 细菌性感染时白细胞总数中性粒细胞例增核左移现象
    (3)特殊辅助检查 X 线胸片果床表现排病毒性肺炎时增加胸部 CT 检查必
    (4)发症评估 易发急性鼻窦炎中耳炎咽喉壁脓肿颈淋巴结炎气炎 - 支气炎肺炎少数患者发风湿病肾球肾炎病毒性心肌炎等
    三鉴诊断
    1敏性鼻炎:
    2流行性感:
    3急性气支气炎 表现咳嗽咳痰鼻部症状较轻血白细胞升高X 线胸片常见肺纹理增强
    4急性传染病前驱症状
    四治疗
    () 症治疗
    1休息:发热病情较重年老体弱患者应卧床休息饮水
    2解热镇痛:头痛发热全身肌肉酸痛者酌情
    3抗鼻塞抗敏复方制剂:鼻塞鼻黏膜充血水肿咽痛等症状者选择性收缩黏膜血药物1 麻黄碱滴鼻频繁喷嚏量流涕等症状患者酌情选马酸氯苯敏氯雷定等抗敏药物床常缓解感症状药物复方 OTC 制剂
    4镇咳:咳嗽症状较明显者予氢溴酸右美沙芬喷托维林等镇咳药
    (二) 病治疗
    1抗病毒感染
    ①金刚烷胺衍生物甲基金刚烷胺预防治疗甲型流感病毒
    ②神氨酸酶抑制剂 奥司韦扎米韦等效治疗预防甲乙型流感病毒48 h 减轻症状缩短症状持续时间
    2抗细菌感染 细菌感染酌情选青霉素类环酯类氟喹诺酮类等
    单纯病毒感染者必应抗菌药物
    (三) 中医治疗
    1清热解毒 柴胡剂板蓝根剂感灵颗粒银翘解毒颗粒银黄颗粒等
    2抗病毒药物 清开灵颗粒等

    肺 炎
    肺炎指终末气道肺泡肺间质炎症细菌病毒真菌寄生虫等致病微生物放射线吸入性异物等理化素引起床症状发热咳嗽咳痰痰中带血伴胸痛呼吸困难等
    诊断:
    1 病起病急骤常淋雨受凉劳累等诱
    2 呼吸道感染史然病程7~10天
    3 寒战高热:典型症状突然寒战高热头痛全身酸软
    4 咳嗽咳痰:早期干咳继白色黏液痰带血丝痰1~2天咯出黏液血性痰铁锈色痰脓性痰消散期痰量增痰黄稀薄
    5 胸痛:咳嗽深呼吸加重肩腹部放射叶肺炎刺激隔胸膜引起腹痛误诊急腹症
    6呼吸困难:肺实变致通气足气体交换障碍动脉血氧饱度降低出现发绀胸痛呼吸困难
    7辅助检查:
    1)血常规检查:血白细胞总数分类高提示细菌性肺炎老年幼增高明显
    2)痰培养:痰液标应抗生素前采集
    3)血胸腔积液培养:肺炎病原学诊断方法
    4)X线胸片:助肺炎确诊
    5)CTMRI检查:X线确诊者CTMRI明确诊断
    治疗:
    1 卧床休息
    2 饮食:加强营养进易消化食物
    3 吸氧积极排痰休息
    4诱:抗感染治疗细菌性肺炎治疗包括针病原体治疗验性治疗
    肺 气 肿
    肺气肿指终末细支气远端气道弹性减退度膨胀充气肺容积增时伴气道壁破坏病理状态
    诊断:
    1 老年患者见男性女性
    2 发病较缓慢咳嗽咳痰史
    3劳累时感呼吸困难病情发展呼吸困难逐渐加重继发感染时出现胸闷氯急发绀头痛嗜睡神志恍惚等呼吸衰竭症状
    4语颤减弱叩诊呈清音呼吸音减弱呼气延长时肺底闻干湿啰音
    5辅助检查:
    1)X线检查:胸廓扩张肋间隙增宽肋骨行膈降低变两肺野透亮度增加
    2)心电图检查:般异常时呈肢导低电压
    3)呼吸功检查诊断阻塞性肺气肿重意义残气量肺总量>40
    4)血液气体分析:出现明显缺氧二氧化碳滞留时动脉血氧分压(PaO2)降低二氧化碳分压(PaCO2)升高出现失代偿性呼吸性酸中毒pH值降低
    5)血液痰液检查般异常继发感染时似慢支急性发作表现
    治疗:
    1适应舒张支气药物氨茶碱β2受体兴奋剂病情需时适选糖皮质激素
    2抗感染治疗:根病原菌验应效抗生素青霉素类氨基糖苷类喹诺酮类头孢菌素类等
    3呼吸功锻炼作腹式呼吸缩唇深慢呼气加强呼吸肌活动增加膈肌活动力
    4家庭氧疗天12~15时氧延长寿命达天24时持续氧疗效果更
    5物理治疗视病情制定方案例太极拳呼吸操定量行走登梯练


    急性胆囊炎
    诊断标准
    1 发中老年妇女尤肥胖者
    2 常脂肪餐发作右腹持续性疼痛右肩部放射
    3 发热恶心呕吐
    4 结石嵌顿胆囊排入胆总引起右腹阵发性绞痛右肩背部放射黄疸
    5 右腹明显压痛反跳痛肌紧张
    6 Murphy征阳性急性胆囊炎特征
    7 实验室检查:血白细胞计数升高中性粒细胞升高
    8 B超发现胆囊肿囊壁肿胀壁厚周围渗出
    治疗
    1症状较轻单纯性胆囊炎病程较久(72时)病情加重者先采非手术治疗
    2非手术治疗应包括解痉镇痛抗生素应纠正水电解质酸碱失衡全身支持治疗非手术治疗期间应严密观察病情变化症状体征加重应时进行手术治疗
    3急诊手术前应做充分术前准备包括纠正水电解质酸碱失衡应抗生素等老年重合症(糖尿病心脏病等)病应做相应检查处理
    4非手术治疗效手术适应症者建议转级医院治疗

    急性腹痛诊断
    ()急性胃肠炎
    饮食诱腹痛腹部脐周围常呈持续性痛伴阵发性加剧常伴恶心呕吐腹泻发热腹部脐周围压痛肌紧张更反跳痛肠鸣音稍亢进实验室检查:便常规检查异常发现
    (二)急性阑尾炎
    1中腹持续性隐痛数时转移右腹呈持续性隐痛伴阵发性加剧
    2 伴恶心呕吐腹泻
    3 重者发热乏力精神差
    4 右腹固定压痛点麦氏点(McBunery点)压痛伴肌紧张反跳痛
    5 结肠充气试验腰肌试验闭孔肌试验阳性
    6 实验室检查:血白细胞计数升高中性粒细胞升高
    7 B超检查:发现阑尾肿胀阑尾周围液性暗区
    8 右腹扪边缘模糊肿块提示已形成阑尾包块伴畏寒发热B超提示右腹液性暗区应考虑阑尾脓肿形成
    9 老年病诊断阑尾包块抗生素治疗长期消退者应考虑存结肠癌应进步做结肠镜检查
    (三)急性胰腺炎
    1数胆石症病史常暴饮暴食酗酒突然发作腹部持续性疼痛腰背部放射恶心呕吐
    2重症病腹痛迅速扩散全腹常发热早期出现休克脏器功全综合征
    3腹压痛伴肌紧张反跳痛黄疸
    4实验室检查:血白细胞计数升高中性粒细胞升高血尿淀粉酶明显升高
    5X线腹部片见胃肠明显扩张伴横结肠扩张
    6CT检查见胰腺肿胰腺周围脂肪层消失胰周腹腔积液CT增强扫描判断胰腺坏死诊断重症急性胰腺炎方法
    (四)急性盆腔炎
    (五)胃十二指肠溃疡穿孔
    (六)异位妊娠破裂
    (七)腹腔脏器破裂
    (八)急性肠梗阻
    (九)胆结石胆炎
    (十)尿路结石
    (十)急性心肌梗塞

    (十二)腹动脉瘤破裂
    (十三)胸腹动脉夹层
    (十四)肠系膜血栓塞血栓形成
    (十五)铅中毒
    腹 泻
    腹泻(diarrhea)种常见症状俗称拉肚子指排便次数明显超日惯频率粪质稀薄水分增加日排便量超200g含未消化食物脓血黏液
    诊断
    首先根病史资料基分辨急性腹泻慢性腹泻然结合实验室检查病理生理方面分清类腹泻般难诊断
    1急性腹泻首先考虑急性肠道疾病细菌性食物中毒性腹泻急性感染性腹泻急性中毒性腹泻植物中毒化学品中毒等全身性急症敏性紫癜变念反应性肠病
    感染性疾病工作重点时发现传染性肠道疾病霍乱细菌性痢疾霍乱痢疾伤寒副伤寒外感染性腹泻病传染病等均国家法定传染病旦发现时报必时采取留观隔离治疗
    ①霍乱甲类传染病旦发现2时必须报霍乱弧菌引起烈性传染病表现里急重数腹痛性腹泻便性质米泔水样便伴出血者排出洗肉水样便粪臭
    ②细菌性痢疾乙类传染病24时报简称菌痢志贺菌属引起肠道传染病表现粘液胀血便伴发热畏寒里急重明显
    ③霍乱痢疾伤寒副伤寒外感染性腹泻病丙类传染病24时报指霍乱痢疾伤寒副伤寒外种细菌引起腹泻表现组肠道传染病常见腹泻原表现轻重胃肠道症状纳差恶心呕吐腹胀腹痛腹泻伴里急重畏寒发热乏力头晕等表现  
    2 慢性腹泻首先考虑慢性肠道感染性炎症慢性菌痢)肠道恶性肿瘤消化吸收障碍性疾病分泌代谢性疾病肠道功性疾病
    3粪便检查:外观量镜检细胞原虫虫卵潜血涂片细菌真菌培养O2培养均初步确定否炎症性感染性腹泻
    治疗
    1休息清淡流食(忌食辛辣油腻生冷奶制品等)
    2补液维持水电解质衡
    3病治疗肠道感染引起腹泻必需抗感染治疗针病原体抗菌治疗理想复方新诺明诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星菌痢沙门菌产毒性肠杆菌螺杆菌感染效甲硝唑溶组织阿米巴梨形鞭毛虫感染效
    4症治疗
    1)止泻药常 粘膜保护剂 (蒙脱石散氧氧化铝凝胶等)
    2)调节肠道菌群常微生物制剂(双歧杆菌衣芽孢杆菌嗜酸乳杆菌等)
    3)解痉止痛剂选阿托品山莨菪碱非留体类抗炎药普鲁卡等药
    3)镇静药选安定利眠宁米巴妥等药物


    胆结石
    根结石部位分肝外胆结石肝胆结石位胆总端结石称肝外胆结石分布肝叶胆结石称肝胆结石
    诊断:
    肝外胆结石:
    般症状仅腹适结石造成胆梗阻时出现腹痛黄疸 继发胆炎时典型Charcot三联征腹痛寒战高热黄疸
    (1)腹痛:位剑突右腹绞痛呈阵发性持续性疼痛阵发性加剧常右肩背部放射
    (2)寒颤高热:常剧烈腹痛出现呈弛张热体温高达39℃~40℃
    (3)黄疸:腹绞痛寒战高热12~24时出现黄疸皮肤瘙痒尿呈浓茶色粪便陶土色数患者黄疸呈波动性1周左右缓解
    发作时阳性体征仅剑突右腹深压痛合胆炎时程度腹膜炎征象肝区叩痛胆囊触触痛
    肝胆结石
    症状肝区胸背疼痛影响睡眠发生梗阻性化脓性胆炎时寒战发热肝触痛黄疸发生败血症休克
    辅助检查:
    1)实验室检查:血白细胞中性粒细胞升高血清胆红素升高中直接胆红素升高明显氨基转移酶碱性磷酸酶升高尿胆红素增高尿胆原降低消失
    2)影学检查:首选B超明确部位
    治疗:
    手术治疗取出结石解梗阻狭窄 感染灶通畅引流防治复发
    1非手术治疗
    适初次发作青年患者非手术治疗症状迅速缓解者发病已逾3天紧急手术指征患者
    常治疗措施包括:卧床休息禁饮食低脂饮食输液纠正水电解质紊乱酸碱衡失调抗感染解痉利胆营养支持症处理出现休克者应加强抗休克治疗吸氧维持血容量时升压药物等
    2手术治疗 非手术治疗效明显手术指征建议转级医院治疗

    消化性溃疡
    指胃肠道黏膜胃酸胃蛋白酶等身消化发生溃疡指胃十二指肠溃疡饮食工作紧张胃幽门螺杆菌感染等关发作季节性
    诊断:
      1慢性病程周期性发作节律性中腹疼痛等特点
    2胃肠X线钡餐检查龛影(现少)
      3镜确诊手段活动期溃疡面出现出血凝血块特征白苔明显周堤愈合期白苔缩出现皱襞集中瘢痕期白苔消失皱襞集中形成癜痕
    镜分期
      活动期(A期)愈合期(H期)癜痕期(S期)期分两亚期
    鉴诊断:
    (1)心肌梗死 见中老年少数心梗疼痛腹部伴恶心呕吐腹痛汗濒死感常伴心律失常体克心衰结合心肌酶学肌钙蛋白定性特征性心电图改变鉴
    (2)急性胰腺炎疼痛部位性质消化性溃疡相似更加剧烈疼痛腰背部放射B超CT发现胰腺弥漫性局限性增胰腺部回声减弱结合血清淀粉酶脂肪酶鉴
    (3)慢性胆囊炎胆石症 右腹放射背部伴发热黄疸甚者休克常进食油腻关血常规B超鉴腹部cT镜助鉴
    (4)功性消化良 腹饱胀胃灼热等胃镜正常轻度异常
    (5)急性阑尾炎
    (6)恶性溃疡 中年进行性持续性发展消瘦科治疗效果佳便潜血阳性胃液检查缺酸低酸胃镜X线钡餐病理组织学检查鉴手段
    (7)胃泌素瘤(卓艾综合征)(略)
    治疗:
    1般治疗 避免度劳累精神紫张规律进餐应戒烟酒避免辛辣浓茶烟酒咖啡甜酸食物等饱防止胃窦部度扩张增加胃泌素分泌溃疡出血量时应暂禁食少量出血时逐渐开始少渣半流食补充维生素A维生素E维生素B均溃疡病愈合利
    2药物治疗 降低胃酸药物(抑酸药制酸药联合应)
    1)制酸药 碳酸氢钠片 02501g po tid
    2)H2受体拮抗药 西咪丁04g 雷尼丁法莫丁
    3)质子泵抑制药 奥美拉唑 20mg 兰索拉唑 15mg 
    泮托拉唑40mg po bid
    4)根HP治疗参见章慢性胃炎治疗
    5)保护胃黏膜 达喜枸橼酸秘剂
    6)发症治疗 出血梗阻穿孔癌变
    点说明
    应详细询问腹痛性质程度部位发生时间缓解原发作规律影响素否饮食关询便饮食情况黑类便血思心吐呕血等
    溃疡活动时腹部局限性轻压痛电子胃镜般判断病变性质胃黏膜活检病理检查诊断具决定意义钡餐造影胃器质性病变性质作出初步判断(现少)幽门螺杆菌(HP)检测助病诊断胃液分析胃电图等检查助诊断必时血常规心电图心肌酶肌钙蛋白腹部透视摄片胆红素转氨酶淀粉酶B超CT等助鉴诊断

    急性胃肠炎
    急性胃肠炎胃肠黏膜急性炎症床表现恶心呕吐腹痛腹泻发热等病常见夏秋季发生饮食暴饮暴食食入生冷腐馊秽浊洁食品
    诊断
    1 轻型腹泻天便10次少量黏液白色皂块时便呈蛋花汤样
    2 较重腹泻天便数次数十次量水样便少量黏液恶心呕吐食欲低时呕吐出咖啡样物
    3 出现低血钾腹胀全身中毒症状
    4 规低热高热烦躁安进精神振意识蒙眬甚昏迷
    5 便常规检查粪便培养血白细胞计数正常异常
    鉴诊断病
    1细菌毒素感染 沙门菌属嗜盐菌感染常见毒素金黄色葡萄球菌常见病毒见
    2物理化学素 进食生冷食物药物农药等
    发症
    水电解质失调肠穿孔败血症
    治疗
    1般治疗 休息轻者口服葡萄糖电解质液补液较重者需静脉补充5~10葡萄糖盐水相关电解质清淡流质防止脱水治疗轻微脱水
    2症治疗
    注射止吐药解痉药:颠茄1日3次
    止泻药:思密达1日2~3次
    3抗菌治疗
    抗生素病治疗作争议感染性腹泻适选针性抗生素应防止滥
    便 秘
    便秘床常见复杂症状种疾病指排便次数减少粪便量减少粪便干结排便费力等必须结合粪便性状时排便惯排便困难作出便秘判断超6月慢性便秘
    诊断
    1 病询问:详细询问患者饮食生活惯工作情况患病史手术史特痔核肛瘘肛裂史服药史尤长期服泻剂史通相应检查明确导致便秘原
    2 排肿瘤:中年患者便惯改变便天1次2天1次逐渐改变3天数天1次者应警惕左半结肠癌
    3 注意器质性病变病
    (1) 肠器质性病变 肿瘤炎症原引起肠腔狭窄梗阻
    (2)直肠肛门病变  直肠脱垂痔疮直肠前膨出耻骨直肠肌肥厚耻直分离盆底病等
    (3)分泌代谢性疾病 糖尿病甲状腺功低甲状旁腺疾病等
    (4)系统性疾病 硬皮病红斑狼疮等
    (5)神系统疾病 中枢性脑部疾患脑卒中发硬化脊髓损伤周围神病变等
    (6)肠滑肌神源性病变
    (7)结肠神肌肉病变 假性肠梗阻先天性巨结肠巨直肠等
    (8)神心理障碍
    (9)药物性素 铁剂阿片类药抗抑郁药抗帕金森病药钙通道拮抗剂利尿剂抗组胺药等
    4注意功性原
    (1)进食量少食物缺乏纤维素水分足结肠运动刺激减少
    (2)工作紧张生活节奏快工作性质时间变化精神素等干扰正常排便惯
    (3)结肠运动功紊乱致常见肠易激综合征系结肠乙状结肠痉挛引起便秘外时具腹痛腹胀部分病表现便秘腹泻交
    (4)腹肌盆腔肌张力足排便推动力足难粪便排出体外
    (5)滥泻药形成药物赖造成便秘
    (6)老年体弱活动少肠痉挛导致排便困难结肠冗长致
    治疗
    首先需排器质性疾病导致便秘然根便秘轻重病类型采综合治疗
    1 般生活治疗:重视生活治疗加强患者教育采取合理饮食惯
    2药物治疗
    (1)容积性泻剂  包括溶性纤维素(果胶车前草燕麦麸等)溶性纤维(植物纤维木质素等)
    (2)润滑性泻剂  润滑肠壁软化便粪便易排出方便开塞露矿物油液状石蜡
    (3)盐类泻剂  硫酸镁镁乳类药引起严重良反应床应慎
    (4)渗透性泻剂  常药物乳果糖山梨醇聚乙二醇4000等
    (5)刺激性泻剂  包括含蒽醌类植物性泻药(黄弗朗鼠李皮番泻叶芦荟)酚酞蓖麻油双酯酚汀等
    (6)促动力剂  莫沙必利伊托必利促胃肠动力作普卢卡利选择性作结肠根情况选
    3器械辅助 年老体弱排便动力较差缺乏者结肠水疗清洁灌肠方法
    4生物反馈疗法
    盆底功障碍患者应优先选择生物反馈治疗手术
    5认知疗法
    应予认知疗法患者消紧张情绪必时予抗抑郁抗焦虑治疗请心理专科医师协助诊治
    点说明:
    1 首先注意否存报警症状全身器质性病变存证
    2 50岁长期便秘史短期症状加重患者应进行结肠镜检查排肠肿瘤
    3 长期滥泻剂者结肠镜确定否存泻剂性结肠()结肠黑变病
    4 钡剂灌肠造影助先天性巨结肠诊断
    5难治性便秘时选择特殊检查方法包括:胃肠通试验(GITT)直肠肛门测压(RM)等


    心房颤动
    分型:分急性房颤慢性房颤
    急性房颤 初次发作2448时
    慢性房颤 发病超48时分:阵发型持续性永久性
    诊断标准:
    1心悸室率快时心绞痛心衰
    2第心音强弱等心律绝齐脉搏短绌
    3心电图表现:
    (1)P波消失代规f 波频率350600
    (2)心室率规100160次分
    (3)QRS波群形态正常室差异传导时QRS波群变宽
    具备第12项疑似诊断兼第3项确诊
    治疗:
    1急性房颤
    1)减慢心室率:洋黄B阻滞剂钙通道拮抗剂
    安静时心室率保持6080次分运动<100次分
    2)复律:直流步电复律 150200J
    药物ⅠAⅠCⅢ类
    注意:心衰低血压者忌B受体阻滞剂维拉帕米
    预激综合征合房颤者忌洋黄 维拉帕米
    2慢性房颤
    1)持续性房颤 普罗帕酮索洛尔 胺碘酮
    2)永久性房颤 控制心室率 高辛B受体阻滞剂钙通道拮抗剂
    3)预防栓塞发症
    长期抗凝:华法林5mg qd po 5日改1~15mgd口服保持INR 20~30间
    阿司匹林300mg qd 口服
    药物治疗效者:转级医院进行房室结改良手术射频消融术频率应答式心室需起搏器双腔起搏器等

    心肌炎
    心肌炎心肌炎症性疾病床表现样病分感染性免疫介导性中毒性感染性心肌炎中常见病原体病毒
    诊断:
    1表现样取决病变广泛程度部位轻者完全症状重者表现严重心律失常心力衰竭心源性休克甚死亡
    2患者起病前13周呼吸道肠道病毒感染病史发热全身乏力肌肉酸痛恶心呕吐等症状出现胸闷胸痛心悸呼吸困难甚晕厥猝死
    3常心律失常房性室性期前收缩房室传导阻滞见心率增快体温相称听诊闻第三第四心音奔马律部分患者心尖区闻收缩期吹风样杂音心衰者颈静脉怒张肺部湿啰音肝等体征重症出现血压降低四肢湿冷等心源性休克体征
    4辅助检查:
    1)血沉C反应蛋白升高CKMB肌钙蛋白升高
    2)心电图:常见 STT改变包括轻度ST段移位T波倒置出现型心律失常特室性心律失常房室传导阻滞
    3)超声心动图:正常显示左心室增室壁运动减低左心室收缩功减低等结构功异常
    4):心脏磁振示心肌水肿()心肌延迟增强扫描见心肌片状强化心膜心肌组织活检心肌炎确诊金标准
    治疗:
    1原休息防治诱控制继发细菌感染积极纠正心律失常控制心力衰竭抢救心源性休克
    2般治疗:清淡饮食急性期卧床休息般34周限制体力活动6月病重者心电监护吸氧
    3抗病毒治疗:选病毒唑更昔洛韦干扰素疗效确切
    4改善心肌代谢增进心肌营养:予维生素C16二磷酸果糖(FDP)辅酶Q10三磷酸腺苷肌苷磷酸肌酸等
    5糖皮质激素:通常重症合心源性休克致命心律失常(三度房室传导阻滞室性心动速)者应早期足量应
    6心力衰竭:酌情利尿剂血扩张剂ACEIARBβ受体阻断剂等
    7心律失常:觉症状室性心律失常发生次数时应积极治疗心肌炎暂抗心律失常药物症状持续发生心律失常予抗心律失常治疗必时胺碘酮高度房室传导阻滞窦房结功损害出现晕厥明显低血压时考虑时心脏起搏器
    出现严重心律失常心力衰竭心源性休克脏器衰竭者积极转级医院
    访:
    应长期访包括床评估心电图超声心动图检查

    病毒性心肌炎
    心肌炎心肌炎症性疾病床表现样病分感染性免疫介导性中毒性感染性心肌炎中常见病原体病毒
    诊断:
    1病前1~3周呼吸道感染腹泻等病毒感染史
    2心悸胸闷气促心音低钝心率快慢奔马律收缩期杂音
    3心电图见心律失常持续性STT改变传导阻滞QT 延长
    4X线超声心动图检查见心脏增心功降低
    5GOT血清心肌肌钙蛋白I肌钙蛋白TCkMB明显增高血清病毒中试验恢复期急性早期血清抗体滴度升高4倍补体结合试验正常4倍心肌心包穿刺液中分离出病毒证实心肌病毒抗原
    治疗:
    1原休息防治诱控制继发细菌感染积极纠正心律失常控制心力衰竭抢救心源性休克
    2般治疗:清淡饮食急性期卧床休息般34周限制体力活动6月病重者心电监护吸氧
    3抗病毒治疗:选病毒唑更昔洛韦干扰素疗效确切
    4改善心肌代谢增进心肌营养:予维生素C16二磷酸果糖(FDP)辅酶Q10三磷酸腺苷肌苷磷酸肌酸等
    5糖皮质激素:通常重症合心源性休克致命心律失常(三度房室传导阻滞室性心动速)者应早期足量应
    6心力衰竭:酌情利尿剂血扩张剂ACEIARBβ受体阻断剂等
    7心律失常:觉症状室性心律失常发生次数时应积极治疗心肌炎暂抗心律失常药物症状持续发生心律失常予抗心律失常治疗必时胺碘酮高度房室传导阻滞窦房结功损害出现晕厥明显低血压时考虑时心脏起搏器
    出现严重心律失常心力衰竭心源性休克脏器衰竭者积极转级医院
    8访:应长期访包括床评估心电图超声心动图检查



    高血压病
    高血压病体循环动脉血压增高表现称原发性高血床综压合征原明种心脑血疾病重病危险素影响心脑肾血等结构功终导致器官功衰竭心血疾病死亡原政府高度重视社区医生应该熟悉严格理疾病
    诊断:
    1 未降压药情况非日3次测量血压收缩压≥140mmHg()舒张压≥90mmHg排继发性高血压诊断高血压病
    2诊断性评估包括三方面血压水危险素靶器官损害综合评估完善诊断指导防治
    分类:
    定义分类

    收缩压mmHg
    舒张压mmHg
    正常血压
    <120
    <80
    正常高值
    120139
    8090
    高血压
    ≥140
    ≥90
    1级高血压(轻度)
    140159
    9099
    2级高血压(中度)
    160179
    100109
    3级高血压(重度)
    ≥180
    ≥110
    单纯收缩期高血压
    ≥140
    <90

    预危险分层
    危险素疾病史
    高血压1级
    高血压2级
    高血压3级
    危险素
    低危
    中危
    高危
    12危险素
    中危
    中危
    高危
    3危险素靶器官损害糖尿病
    高危
    高危
    高危
    存床情况
    高危
    高危
    高危
    鉴诊断:
    1急性肾球肾炎 起病急血压性升高 青少年见感染史发热水肿血尿等尿蛋白红细胞型
    2慢性肾球肾炎 血压持续高反复水肿贫血低蛋白氮质血症蛋白尿等
    3嗜铬细胞瘤 阵发性持续性血压高心动速出汗头痛降压药效肾腺CTMRI助诊断
    4原发性醛固酮增症 女性见高血压伴低钾血症特征血钠高血尿醛固酮增肾腺CTMRI助诊断
    5肾动脉狭窄 高血压极高药物治疗效闻血杂音肾动脉彩色B超肾动脉造影明确
    治疗:
    非药物治疗
    少盐(<6g)控制体重戒烟限酒锻炼减压力
    二药物治疗
    1利尿药 吲达帕胺2 5mg 日12次 氢氯噻嗪 125~ 25mg12次
    2β受体阻滞药 美托洛尔 50~ 100mg po bid 索洛尔2 5~ 10mg po qd
    3钙通道阻滞药(CCB) **缓释(控释)片 日12次
    4血紧张素转化酶抑制药(ACEI) **普利类 贝培哚福辛日1次
    5血紧张素受体阻滞药(ARB)**沙坦类 缬氯坎厄贝等日1次
    三入(转)院指征
    1血压达3级高血压标准
    2高血压病心脑肾合症等见附表高血压合症
    3规范降压效果差急进型高血压病高血压危象脑病早期表现时提早双转诊
    四疗效标准
    1治愈:血压恢复接正常床症状消失
    2转:(1)觉症状改善(2)舒张压降≥20mmHg达界高血压标准(3)发症基纠正
    3未愈:(1)觉症状明显改善(2)舒张压90mmHg收缩压140mmHg(3)发症未恢复
    五问题
    1高血压理:建立家庭医生档案台账健康指导访留痕
    2 问诊点:发病时间血压头晕等特异性症状靶器官发症表现降压疗效
    3查体点:心脏听诊检查眼底
    4辅助检查:尿常规生化血糖颈部血心脏超声动态血压
    5鉴诊断:排继发性高血压
    6药联合药特点:
    1)吲达帕胺具利尿作钙拮抗作适合老年高血压伴糖尿病血脂异常心功全患者严重肾功全低钾者禁
    2)氢氯噻嗪适合高血压合心力衰竭者痛风者禁肝肾功衰竭者慎孕妇哺乳期妇女宜低钾高糖高尿酸血症氮质血症等
    3)β受体阻滞适合青年合心绞痛伴偏头痛青光眼窦性心动速者哮喘敏性鼻炎缓慢型心律失常血脂异常慎禁引起神系统紊乱阳痿等
    4)CCB适合类型高血压尤老年合冠心病高血压合糖耐量异常肾病者高血压脑卒中者二级预防特降低高血压脑卒中死亡率发生率方面优线抗高血压药物短效制剂推荐副作心动速牙龈肿肢水肿头昏面潮红心悸适等(二氢毗啶类副作心动缓厌食等
    5)ACEI具改善胰岛素抵抗减少尿蛋白作特适伴心力衰竭心肌梗死糖耐量减退糖尿病肾病高血压患者良反应干咳高钾血症妊娠妇女双侧肾动脉狭窄患者禁血肌酐超3mgd慎
    6)ARB效缓持久稳6~8周时达作作持续时间达24h数ARB剂量增降压作增强治疗剂量窗较宽良反应少干咳

    室束支传导阻滞
    诊断标准:
    1单支双支阻滞通常床症状间听第二心音分裂完全性三分支阻滞出现乏力晕厥心力衰竭第心音强度常变化第二心音呈正常反常分裂偶听炮音
    2心电图:
    1) 右束支阻滞:完全右束支阻滞QRS时限等012SV1导联呈rsR’R’波粗钝V5V6导联呈qRSS波宽阔T波QRS波方相反完全性右束支阻滞QRS时限012S
    2) 左束支阻滞:完全性左束支阻滞QRS时限等012SV5V6呈导联R波宽顶部切迹相钝前q波V1V2导联呈宽阔QS波rS波T波QRS波方相反完全性左束支阻滞QRS时限012S
    3) 左前分支阻滞:额面均QRS电轴左偏达450900ⅠavL导联呈qR波ⅡⅢavF导联rS图形QRS时限012S
    4) 左分支阻滞:额面均QRS电轴右偏达+900+1200Ⅰ导联呈rS波ⅡⅢavF导联qR波RⅢ>RⅡQRS时限<012S确诊前应首先排常见引起电轴右偏病变右室肥厚肺气肿侧壁心肌梗死正常变异等
    5) 双分支阻滞三分支阻滞:前者指室传导系统三分支中两分支时发生阻滞者指三分支时发生阻滞
    具备第1项疑似诊断兼第2项确诊

    心室扑动心室颤动
    诊断标准:
    1缺血性心脏病应引起QT间期延长尖端扭转药物严重缺氧缺血预激综合征合房颤极快心室率电击伤等导致意识丧失抽搐
    2心电图:1)心室扑动呈正弦图形波幅规频率150300次分心室颤动波形振幅频率均极规法识QRS波群ST段T波
    2)心室颤动波振幅细
    具备第1项疑似诊断兼第12项确诊


    心律失常治疗
    窦性心动速
    根病情酌情予镇静剂B受体阻滞剂口服
    二房性心动速
    ()律性房性心动速
    1律性房性心动速常合房室传导阻滞心室率通常太快会招致严重血流动力学障碍需紧急处理
    2心室率>140次分合洋黄中毒严重心衰休克时应紧急处理
    (1)洋黄引起者:1)停洋黄2)血钾高者:首选氯化钾口服 30分口服50g未恢复窦性心律2时口服25g氯化钾静点 5GS500ml+KCl 2g 2时滴完3)血钾高补钾者:选利卡普奈洛尔苯妥英钠
    (2)非洋黄引起者:
    1)洋黄B受体阻滞剂Ca拮抗剂:减慢心室率
    2)未转复窦性心律者加ⅠAⅠCⅢ类药物
    3)药物效时:射频消融术
    (二)紊乱性房性心动速
    1原发病治疗
    2维拉帕米胺碘酮
    3补充钾盐镁盐
    (三)心房扑动(AF)
    1原发病治疗
    2减慢心室率 维拉帕米尔硫卓B受体阻滞剂洋黄
    3复律: 直流步电复律(转诊级医院进行)
    药物:ⅠAⅠC类
    预防:胺碘酮200mgd5天周
    4射频消融(转诊级医院进行)
    (四)阵发性室性心动速
    急性发作期
    刺激迷走神:颈动脉窦摩Valsalva动作诱导恶心面部浸冰水
    药物:1腺苷首选6~12mg快速iv半衰期6秒
    维拉帕米5mg+510GS20ml 缓慢静推未终止发作10min予5mg iv禁心衰低血压宽QRS诊断清
    2尔硫卓025~035mgkg iv
    3西兰合心衰者首选04~08mg iv02~04mg2~4h iv(24h总量≦16mg)
    4心安 025~05mg iv 需增10mg
    禁忌:心衰支气哮喘
    药物:普鲁卡胺普罗帕酮胺碘酮
    预防复发:
    1洋黄制剂 高辛 0125~025mg d
    2长效钙通道阻滞剂 缓释维拉帕米 240mgd
    3长效尔硫卓 60~120mg bid
    4长效普萘洛尔 80~120mgd
    (五)预激综合征称WPW综合征
    心动速发作者需治疗
    心动速发作频繁者应予治疗
    刺激迷走神:
    药物:维拉帕米胺碘酮
    注意:1禁洋黄
    2合快速房颤时禁维拉帕米
    3预激合快速房扑房颤导致晕厥低血压时电复律
    三室性心律失常
    室性期前收缩
    1器质性心脏病:症状明显者诱B受体阻滞剂
    2慢性心脏病:首选胺碘酮 B受体阻滞剂
    3急性心肌缺血:利卡


    房室传导阻滞
    诊断标准:
    1度房室传导阻滞症状第心音减弱二度房室传导阻滞引起心悸心搏脱漏时头晕晕厥三度房室传导阻滞心率缓慢3040次分炮音乏力头晕发生晕厥阿斯综合征心力衰竭
    2心电图:
    1) 度房室传导阻滞PR间期>020秒
    2) 二度Ⅰ型房室传导阻滞:PR间期逐渐延长RR间期逐渐缩短终P波QRS波群脱落周复始
    3) 二度Ⅱ型房室传导阻滞:PR间期固定定时发生P
    波QRS波群脱落
    4)三度房室传导阻滞:房室完全分离心房心室成节律完全关房率室率心室起搏点位希氏束邻心室率4060次分QRS波群正常位室传导系统远端心室率低40次分QRS波群增宽
    具备第1项疑似诊断兼第2项确诊


    病态窦房结综合征
    诊断标准:
    1心悸气短头晕晕厥阿斯综合征等症状
    2持续性心动缓分钟低50次
    3非药物致二度Ⅱ型窦房阻滞窦性停博
    4严重窦性心动缓窦房阻滞停搏伴间歇发生室性心律失常房颤房扑房速交界性心动速等谓心动缓—心动速综合征(缓—速综合征)
    5阿托品试验运动窦性心律频率〈90次分
    6心房调搏试验固心律条件示窦房结恢复时间
    1400—2000毫秒窦房传导时间150毫秒
    7动态心电图检查示R—R间期长达3秒
    具备第1项第2—4项项疑诊断兼第5—7项中确诊

    常见心律失常诊疗常规
    阵发性室性心动速
    诊断标准:
    1突然开始突然终止心悸持续时间久心室率快器质性心脏病伴心前区适(心绞痛)低血压心衰等
    2心动速律齐第心音强弱致
    3摩颈动脉窦等刺激迷走神方法时心律恢复正常
    4心电图:1)室率160—220次分(非伴房室传导阻滞)2)QRS形态呈室性少数伴室差异传导呈宽畸形种形态心动速时导联QRS波形常具形性3)P—R间距匀齐(非伴房室传导阻滞)
    具备第13项疑似诊断兼第4项确诊
    阵发性室性心动速
    诊断标准:
    1突然开始突然终止心悸持续时间久心室率快器质性心脏病伴心前区适(心绞痛)低血压心衰等
    2心动速律齐第心音强弱致
    3摩颈动脉窦等刺激迷走神方法时心律恢复正常
    4心电图:1)室率160—220次分(非伴房室传导阻滞)2)QRS形态呈室性少数伴室差异传导呈宽畸形种形态心动速时导联QRS波形常具形性3)P—R间距匀齐(非伴房室传导阻滞)
    具备第13项疑似诊断兼第4项确诊
    阵发性室性心动速
    诊断标准:
    1器质性心脏病存心悸气急发作时伴血压降心前区痛头晕晕厥心衰偶伴阿斯综合征
    2心动速突然开始突然中止心律致规心尖区第心音强弱略等
    3心电图:1)系列快速宽畸形QRS波群时见室早突然开始代偿间期突然中止2)室率160—200次分间距绝匀齐
    3)心房常成节律心室夺获QRS呈室性形态呈室性融合波
    具备第12项疑似诊断兼第3项确诊
    预激综合征
    诊断标准:
    1预激合室速时心悸胸闷心绞痛发作低血压休克否症状
    2合室速时心率增快心率快时血压降低
    3心电图:1)窦性心律PR间期短012秒2)QRS波起始部分粗钝 3)ST—T继发性改变
    具3项确诊
    糖尿病
    组常见代谢分泌病遗传身免疫环境素相关血糖升高伴微血血尤心血发症特征代谢紊乱性床症候群降低患者生活质量发症极增加该病死亡率病学分型分四类1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病妊娠性糖尿病
    诊断:
    1典型DM症状(饮食尿解释体重降)机(餐时间)血浆葡萄糖(VPG)≥l1lmmolL
    2空腹(禁食少8h)血浆葡萄糖(FPG)水≥70mmolL
    3口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(0GTT)中2h血浆葡萄糖(2hPG)水≥11lmmolL
    分型分期:
    1型糖尿病(B细胞破坏导致胰岛素绝缺乏)
    免疫介导特发性
    二2型糖尿病(胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相缺乏胰岛素分泌足伴胰岛素抵抗)
    三特殊类型 略
    B细胞功缺陷基异常外分泌疾病药物感染免疫介导遗传妊娠
    分期 糖尿病前期 血糖高正常未达糖尿病诊断标准血糖葡萄糖耐量障碍(IGT)空腹葡萄糖受损(IFG)两种
    鉴诊断:
    尿糖阳性 肝病应激状态等
    治疗:
    强调早期长期综合体原五驾马车(方案)治疗目标纠正代谢紊乱消症状防止延缓发症降低病死率生活质量
    1教育
    2饮食
    3锻炼
    4药物治疗
    5口服降糖药物
    ①磺脲类药物:格列**:脲(少)齐特(达美康)吡嗪(美吡哒喹酮(糖适)
    ②格列奈类:促分泌剂瑞格列奈(诺龙)(进餐服)格列奈片
    ③增敏药物:双胍类 二甲双胍(缓释剂)(餐前餐中)
    增敏药物二:烷二酮衍生物 罗格列酮 吡格列酮 日次
    ④a糖苷酶抑制剂:阿卡波糖(拜糖)餐中)伏格列波糖片
    ⑤二肽基肽酶Ⅳ(DPPIV)抑制剂:西格列汀片日次
    胰岛素治疗(重手段):补充代强化治疗酮症酸中毒(DKA)高渗性昏迷乳酸性酸中毒2型糖尿病口服联合药妊糖严重发症等
    分类:动物胰岛素胰岛素胰岛类似物
    超短短效中效长效预混

    短效胰岛素(RI)
    15~60min
    2~4h
    5~8h
    速效(门冬胰岛)
    10~15min
    1~2h
    4~6h
    速效类似物(赖脯)
    10~15min
    1~15h
    4~5h
    中效胰岛素(NPH)
    25~3h
    5~7h
    13~16h
    长效(PZI)
    3~4h
    8~10h
    长达20h
    长效类似物(甘精
    2~3h

    长达30h
    长效类似物(特
    3~4h
    3~14h
    长达24h
    预混胰岛素(HI30RHI7030)
    05h
    2~l2h
    14~24h
    预混胰岛素(50R)
    05h
    2~3h
    10~24h
    预混类似(预混门冬
    10~20min
    1~4h
    14~24h
    预混类似(预混赖脯
    15min
    30~70min
    16~24h
    ①补充治疗原口服降糖基础补充a般晚睡前中效长效类似物初始剂量02Ukg监测血糖3天调整剂量次调整量2~4Ub改善晚餐血糖考虑早餐前NPH联合口服降糖药物C日注射2次考虑停胰岛素促泌剂
    ②代治疗适应禁忌证T2DM患者a基础胰岛素药针餐高血糖胰岛素药联合b代治疗胰岛素日剂量应生理剂量范围低利血糖控制高造成外源性高胰岛素血症易发生低血糖体重增加
    a天两次预混缺点早餐11时易低血糖午饭血糖理想考虑加口服降糖药晚餐前量半夜低血糖控制满意
    b天3次注射早中餐前短效胰岛素晚餐前短效胰岛素NPH缺点量量低血糖控制
    c天4次注射符合部分代治疗
    dT2DM胰岛素补充治疗T2DM胰岛素补充治疗先停口服降糖药改胰岛素代治疗日剂量(IR状态)联合口服药增敏剂苷酶抑制剂
    ƒ强化治疗日次(3~4次)注射胰岛泵
    适应证:TIDM妊糖新诊断严重高血糖T2DM(短期)
    果晨空腹血糖高:夜间胰岛素作足?黎明现象(dawnphenomenon)夜血糖仅黎明短时高血糖晨皮质醇生长激素等胰岛拮抗激素增致cSomogyi效应夜间低血糖未察觉致胰岛拮抗激素分泌增加继低血糖反跳夜间次监测血糖助查晨高血糖原
    持续皮胰岛素输注(CSII称胰岛素泵)脉式释放更完善强化胰岛素治疗方法
    注意:低血糖敏反应水肿胰岛素耐药性保存温度2~8C





    糖尿病发症
    酮症酸中毒:
    种诱作导致体胰岛素严重缺乏高糖高酮血症酮尿脱水水电解质素乱代谢性酸中毒特征床综合征糖尿病常见严重急性发症
    诊断点:
    原症状加重恶心呕吐腹痛呼吸深烂苹果味皮肤干燥失水征血压降进行性意识障碍均应想病
    血酮≥3mmolL尿酮阳性血糖>139mmol HCO3>18mmolL()动脉血pH>730时诊糖尿病酮症血清HCO3<18mmolL()动脉血pH<730时诊断DKA发生昏迷诊断DKA伴昏迷
    鉴诊断:
    (1)饥饿性酮症 饥饿血糖正常偏低酸中毒较轻糖尿病史进食易纠正
    (2)乳酸性酸中毒 感染休克肝肾功全饮酒服双胍类药物患者血糖正常血乳酸显著升高酮体稍高
    (3)低血糖昏迷 嗜睡甚昏迷尿酮阴性血糖显著降低迅速纠正低血糖恢复
    治疗:
    治疗原预防优先控制血糖诱注意监测
    药物治疗:
    (1) 补液治疗开始生理盐水果开始输液时血糖严重升高治疗血糖降139mmolL应输5葡萄糖糖盐水利消酮症先快慢原生理盐水1000~2000mL10氯化钾20mL iv drip(100滴分)
    (2)胰岛素治疗生理盐水注射液500mL胰岛素25U iv drip st
    (3)纠正水电解质紊乱5碳酸氢钠溶液100mLivdrip st
    (4) 症处理证实感染休克心力衰竭心律失常肾功衰竭等症治疗
    高渗性非酮症糖尿病昏迷
    (HNDC)高血糖引起血浆渗透度高严重脱水进行性意识障碍床综合征
    诊断点:
    血糖≥333mmoL效血浆渗透压≥320mOsmL动脉血pH≥730尿糖呈强阳性尿酮阴性弱阳性
    鉴诊断:
    糖尿病酮症酸中毒昏迷呼吸深快呼气丙酮味血糖升高尿酮体阳血钠正常稍高血pHCO2CP降低血浆渗透压正常稍高脑血意外神系统症状体征头颅CTMRI明确诊断
    治疗:
    原基DKA控制感染纠正心力衰竭改善肾功治疗脑水肿等
    入(转)院指征:
    1 确诊糖尿病门诊治疗疗效欠佳糖尿病床表现明显病情较重者轻中型患者控制饮食口服降糖药效者
    2 原病情较重药物难控制者建议专科诊疗方案类型糖尿病发生急性发症( 酮症酸中毒高渗性综合征低血糖昏迷感染)建议转院诊疗
    疗效标准:
    1治愈症状消失空腹血糖<69mmolL餐2时血糖<8 3mmolL 24时尿糖<5克糖化血红蛋白<6空腹尿糖()餐24时尿糖()~(+)
    2转症状基控制空腹血糖<70mmoL餐2时血糖<94mmolL24时尿糖≤10克糖化血红蛋白<8空腹尿糖() ~ (+)餐2时尿糖(+)~(++)
    3未愈充分治疗未达转指标者
    点说明:
    1 二型糖尿病患者建立家庭档案健康教育访留痕
    2 难治性糖尿病建议双转诊级医院
    3 糖尿病早期较重发症识早期转诊
    4 病史采集:体重腰围血压饮食糖尿病年药情况低血糖发生视物皮肤感染末梢神感觉足背动脉搏动等应详细记录
    5治疗效果相关项指标(空腹血糖餐血糖糖化血红蛋白生化体重指数腰围等)达标状态持续达标时间
    6政府规定免费检测位
    7药物特点联合药指标:
    1)二甲双胍肥胖T2DM患者作首选药物非肥胖T2DM患者药合增强降糖效果胰岛治疗者血糖波动胰岛量合双胍类药糖前期双胍类药物预防发展糖尿病剂量开始025日2次餐前餐口服逐加天085*2佳控制血糖日剂量200g副作胃肠道反应罕见副作乳酸性酸中毒
    禁忌证
    1)T1DM(2)酮症酸中毒非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒等急性发症者(3)严重肝肾功全者严重贫血缺氧心力衰竭酗酒慢性严重肝脏病等(4)感染手术等应激情况严重高血压明显视网膜病变进食少患者(5)妊娠哺乳期妇女(6)期消化道出血者(7)血液系统疾病贫血
    2)磺脲类:适新诊断T2DM非肥胖者需降糖药胰岛素联合应剂量开始餐前30min口服老年患者餐糖高者选短效类格列吡嗪格列喹酮轻中度肾功全患者选格列喹酮病程长空腹血糖较高者选中长效类药物(格列苯脲格列美脲格列吡嗪控释剂格列齐特格列齐特缓释片)
    副作低血糖次消化系统副作偶见肝功损害胆汁淤滞性黄疸
    磺脲类药物禁T1DM严重代谢紊乱糖妊哺乳期发症
    3) 格列奈类 降糖作快短尤餐血糖低血糖发生率低程度较轻限餐期间单独联合口服服收快起效快服部分肝胆排泄体蓄积更适合老年轻中度I肾功障碍者糖前期餐前服3次优2次起始剂量次餐前05mng
    禁TIDM严重肝肾功全合妊娠哺乳急性发症
    4)噻唑烷二酮类(1)单联合应治疗肥胖T2DM严重胰岛素抵抗患者(2)胰岛素联合应减少胰岛素剂量(3)糖前期预防(4)代谢综合征
    罗格列酮天餐前餐均吡格列酮日1次
    良反应呼吸道感染头痛肝功异常轻度中度水肿体重增加乏力腹泻骨密度降低
    禁忌证肝病者慎敏者酮症酸中毒等急性发发症心功衰禁妊娠哺乳妇女禁
    5)a糖苷酶抑制剂适合餐血糖增高者首选药药物联合应预防糖前期d反应性低血糖症胃排空快IGT功性低血糖症等饭时嚼服)剂量开始适中国膳食
    良反应胃肠反应腹胀腹泻排气增剂量开始药减轻发生率宜胃肠功紊乱孕妇哺乳期妇女童患者肝肾功全者慎
    6)二肽肌肽酶抑制剂(西格列汀) 适T2DM患者敏反应血性水肿皮疹荨麻疹皮肤血炎剥脱性皮肤损害孕妇哺乳期妇女童宜
    高脂血症
    高脂血症指血脂水高直接引起严重危害体健康疾病动脉粥样硬化冠心病胰腺炎等
    诊断
    实验室检查必须关疾病家族史饮食惯等素中探测考虑性进步检查方确诊高脂蛋白血症
    1高脂血症诊断标准:
    (1)正常范围:甘油三脂(TG)<17mmolL总胆固醇(TC)<52mmolL低密度脂蛋白(LDLC)<312mmolL高密度脂蛋白(HDLC)>104mmolL
    (2)边缘升高:总胆固醇523~569mmolL低密度脂蛋白315~361mmolL
    (3)升高:甘油三脂>17mmolL总胆固醇>572mmolL低密度脂蛋白>364mmolL
    2常见鉴诊断:鉴原发性继发性高血脂特注意疾病导致继发性高脂血症:糖尿病甲状腺机低肾病综合征痛风肝脏疾病等
    治疗
    1 原发病治疗
    2 控制饮食体力活动低脂低胆固醇饮食限制总热糖超重者指导进行循序渐进积极体育活动
    3 药物治疗饮食体育锻炼治疗列情况者应考虑加药物治疗
    (1) 危险子LDLC胆固醇等49mmolL(190mgd1)
    (2)2危险子吸烟高血底HDLC胆固醇低早年发生冠心病家族史等)LDCL胆醇等41mmolL(160mgd1)
    (3)TG等23mmolL(200mgd1)
    (4) 药物:
    ①羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMGCoA)原酶抑制剂目前辛洛普氟阿托代丁等孕妇哺乳妇活动性肝炎持续性转氨酶增高者禁童肝病者酒者慎
    ②纤维酸类目前菲诺贝特吉非贝齐苯扎贝特等孕妇哺乳妇肝病严重肾功全心肌梗塞癫痫者总
    ③胆酸结合树脂目前考莱烯胺考莱泊等副作骨肠道反应严重者胃肠出血
    ④烟酸类烟酸阿西莫司副作目前少
    ⑤亚油酸复方制剂中西医混合剂脉康心脉宁降脂绞股兰等定降血脂作

    高脂血症
    高脂血症指血脂水高直接引起严重危害体健康疾病动脉粥样硬化冠心病胰腺炎等
    病 高脂血症分原发性继发性两类
    原发性先天性遗传关
    继发性发生代谢性紊乱疾病(糖尿病高血压黏液性水肿甲状腺功低肥胖肝肾疾病肾腺皮质功亢进)素等关
    床表现:
    脂质真皮沉积引起黄色瘤脂质血皮沉积引起动脉硬化动脉粥样硬化发生发展种缓慢渐进程明显症状异常体征少原进行血液生化检验时发现血浆脂蛋白水升高
    检查
    1测定血脂谱全套
    空腹TCTGLDLCHDLC
    2判断血浆中乳糜微粒存
    3血浆低密度脂蛋白(LDLC)浓度
    4关脂代谢特殊检查
    (1)载脂蛋白测定 测定血浆ApoBApoAⅠ水预测冠心病危险性具重意义
    (2)体脂蛋白代谢测试 基DNA分析脂化酶合成酶等方面测定
    5检查
    诊断
    新标准建议LDLC浓度>130mgdl时开始药物治疗LDLC浓度<100mgdl治疗目标果未发生心脑血疾病风险高应该更早开始药物治疗采取更严格治疗目标低HDLC浓度冠心病项危险素<40mgdl降低三酰甘油分类标准更注重中度升高
    治疗
    1控制理想体重运动锻炼戒烟饮食治疗
    2药物治疗
    *降低总胆固醇LDL胆固醇汀类树脂类
    *降低血清三酰甘油药物贝特类烟酸类
    3重度血脂异常非药物治疗
    部分血脂异常患者通调整饮食改善生活方式均理想血脂调节效果极少数基遗传异常患者血浆净化治疗外科治疗基治疗未攻克顽固性遗传性血脂异常

    短暂性脑缺血发作(TIA)
    诊断:
    ()诊断标准:
    1TIA诊断标准:
    (1)起病突然持续时间短通常520分钟症状24时恢复般神功缺损恢复
    (2)常反复发作次发作局灶症状较刻板
    2颈动脉系统TIA诊断标准
    三偏表现偏瘫偏身感觉障碍偏盲侧半球损害常出现失语时出现偏瘫侧性视觉障碍述症状24时完全消失
    3椎基底动脉系统TIA诊断标准
    表现眩晕眼震衡障碍济失调复视吞咽困难构音困难交叉性感觉运动障碍猝倒发作短暂性全面遗忘症
    (二)辅助检查:
    发病做CT解颅病变
    检测血流变学心电图颈动脉超声等寻找TIA病
    (三)鉴诊断:
    应局灶性癫痛美尼尔氏症晕厥等相鉴
    治疗:
    治疗目消病减少预防复发保护脑功
    1病治疗高血压患者应控制血压<14090mmHg(脑低灌注引起者外)糖尿病伴高血压者血压宜控制更低水<13085 mmHg)效控制糖尿病高脂血症(胆固醇52mmo1LLDL<258mmo1L血液系统疾病心律失常等颈动脉明显粥样硬化斑块狭窄>70血栓形成影响脑供血反复TIA者建议转级医院治疗
    2抗血板聚集肠浴阿司四林75~150mgd波立维(氯吡格雷)75mgd建议高危群阿匹林耐受者
    3抗凝药物床伴房颤须繁发作TIA考虑应心源性栓塞性TIA伴发房颤冠心病患者推荐口服抗凝剂治疗治疗目标INR达2~3凝血酶原时间正常15倍频繁发作TIA椎基底动脉系统IA患者抗血板聚集剂治疗效病例考感抗凝治疗口服抗凝剂期间应动态监测凝血功根结果调整药量

    脑出血
    诊断:
    () 诊断标准:
    高血压病史情绪激动体力劳动时突然发病进展迅速程度意识障碍头疼恶心呕吐等颅压高症状时偏瘫失语等神系统缺损体征CT高密度病灶CT值7580Hu
    (二)辅助检查:
    CT显示血肿部位中线移位破入脑室DSA寻找出血原血液学检查血常规血生化等
    (三)鉴诊断
    脑梗死糖尿病肝性昏迷药物中毒低血糖CO中毒
    治疗:
    () 般治疗保持呼吸道通畅吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压血压升高时降压药前3天血压降低正常高限(14090mmHg)抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖保持便通常
    (二)降低颅压高颅压表现予甘露醇监测心肾功心肾功全者速尿复方甘油白蛋白
    (三)止血药(高血压脑出血常规止血药)肝素关脑出血鱼精蛋白6氨基乙酸 法华令关脑出血冻干健康血浆维生素K
    (四)意识障碍饮水呛咳者予鼻饲
    (五)改善出血周围水肿带促进血肿吸收尼膜日10mg静点口服脑血合剂
    (六)合理输液鼻饲者输入液体量般15002000mld呕吐脱水剂加500ml24时尿量保持600ml
    (七)神功逐渐恶化脑出血血肿10ml 壳核出血血肿50ml颅压明显增加脑疝者重症脑室出血者建议转级医院
    (八)康复心理治疗


    脑梗死(脑血栓形成)
    诊断:
    ()诊断标准
    1发病年龄较常伴高血压心脏病糖尿病史发病前TIA发作起病突然
    2安静休息时静态动态时发病
    3症状定时间进展程
    4表现偏瘫偏身感觉障碍偏盲常失语
    5CT早期正常24~48时出现低密度灶
    (二)辅助检查
    发病做CT解颅病变检测血流变学心电图颈动脉超声凝血纤溶功
    (三)鉴诊断
    脑出血非动脉硬化性脑梗死
    治疗:
    应超早期体化整体化治疗
    () 般治疗:保持呼吸道通畅吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖保持便通常
    (二)治疗急性发症:脑水肿20甘露醇125~250ml静点日2~4次 10复方甘油250~500 ml静点日1~2次严重者塞米松10~20 毫克加入甘露醇中静点巅痫抗痫药
    (三)溶栓治疗:发病超6时普通CT扫描未出现病灶明显意识障碍尿激酶50 万IU~200万IU溶100200ml生理盐水1次2次入速度30分钟25万组织纤溶酶原激活物(tPA) 100mg 快速静点
    (四)抗凝治疗:病程超6时失溶栓机会进展性卒中低分子肝素 04ml皮注射12时次时注意血板记数低8万微升
    (五)抗血板聚集:阿斯匹林50~300mg日次噻氯吡啶250mg日次
    (六)神保护剂:钙拮抗剂尼莫通10毫克日静滴1次口服尼莫通30mg尼莫40mg日3次脑代谢活化剂ATP胞二磷胆碱
    (七)中医治疗:常川芎丹参红花等药物
    (八)康复心理治疗
    先天性心脏病诊疗规范
    适象
    1第诊断先天性心脏病符合先天性心脏病疾病编码(ICD10Q24901)
    2患时具疾病诊断门诊需紧急处理影响诊断诊疗规范实施时
    诊断
    根床诊疗指南科分册(中华医学会编著民卫生出版社2005年)科学(第7版民卫生出版社2008年)
    ()房间隔缺损
    1床表现:
    房间隔缺损症状缺损缺损症状仅体格检查时发现胸骨左缘2~3肋间收缩期杂音缺损较时表现体形瘦长面色苍白乏力汗活动气促生长发育迟缓易反复呼吸道感染严重者早期发生心力衰竭数患婴幼期明显体征2~3岁心脏增前胸隆起触诊心前区抬举动感般震颤
    听诊四特点①第心音亢进肺动脉第二心音增强②出现受呼吸影响第二心音固定分裂③左第二肋间胸骨旁闻2~3级喷射性收缩期杂音④重者出现肺动脉瓣三尖瓣关闭全杂音
      2辅助检查:
    (1)X线表现心脏外形轻中度增肺动脉段突出肺叶充血明显动脉影缩透视见肺门舞蹈征心影略呈梨形
    (2)心电图电轴右偏右心房右心室肥完全性右束支传导阻滞图形原发孔型房缺病例常见电轴左偏左心室肥
    (3)超声心动图二维超声显示房间隔缺损位置
    (二) 室间隔缺损
    1床表现
    型缺损症状仅体格检查时听胸骨左缘第34肋间响亮全收缩期杂音常伴震颤缺损较时患生长迟缓体重增消瘦喂养困难活动乏力气短汗易反复呼吸道感染易导致充血性心力衰竭等时声音嘶哑
    体格检查心界扩搏动活跃胸骨左缘第34肋间闻II~ IV收缩期杂音扪收缩期震颤型缺损伴明显肺动脉高压时(见童青少年期)出现青紫逐渐加重
    2辅助检查
    (1)X线检查心影增左右心室增左室增肺动脉段扩张肺野充血  
    (2) 心电图中型缺损表现左心室肥型缺损双心室肥厚右心室肥厚症状严重出现心力衰竭时伴心肌劳损
      (3)超声心动图解剖定位测量<2mm缺损漏诊
    (三) 动脉导未闭
    1床表现
    导粗者咳嗽气急喂养困难生长发育落等听诊胸骨左缘方连续性机器样杂音肺动脉瓣区第二音增强出现周围血体征水脉指甲床毛细血搏动等
    2辅助检查
     (1)心电图分流量者程度左心室肥偶左心房肥严重者仅见右心室肥厚
      (2)X线检查左心室增心尖扩张左心房轻度增肺血增肺动脉段突出肺门血影增粗
     (3)超声心动图二维超声心动图直接探查未闭合动脉导
    (四) 肺动脉瓣狭窄
    1床表现
    轻度狭窄完全症状中度狭窄2~3岁症状年长劳力时感易疲乏气促严重狭窄者中度体力劳动呼吸困难乏力突然昏厥甚猝死患者活动时感胸痛腹痛生长发育正常半数患面容硕圆青紫面颊指端暗红狭窄严重者青紫杵状指趾红细胞增颈静脉明显
    搏动者提示狭窄严重
    体征:见心前区较饱满严重狭窄伴心力衰竭时心脏扩左侧胸骨旁触右心室抬举搏动收缩期震颤听诊时胸骨左缘洪亮IVVI级喷射性收缩杂音听收缩早期喀喇音第二心音分裂分裂程度狭窄严重程度成例
    2辅助检查
      (1)X线检查重度狭窄时心脏增心力衰竭心脏明显增右心室右心房扩狭窄肺动脉扩张病特征性改变时扩张延伸左肺动脉婴期扩张明显
    (2)心电图心电图显示右房扩P波高耸右心室肥电轴右偏程度赖狭窄严重程度
    (3)超声心动图二维超声心动图显示肺动脉瓣厚度收缩时开启情况狭窄扩张
    (五)法洛四联症
    1 床表现
      (1)青紫表现程度出现早晚肺动脉狭窄程度关见唇指(趾)甲床球结合膜等稍活动啼哭情绪激动体力劳动寒冷等出现气急青紫加重
      (2)蹲踞症状患蹲踞症状行走游戏时常动蹲片刻缺氧症状暂时缓解
      (3)杵状指(趾)表现指(趾)端膨鼓槌状
      (4)阵发性缺氧发作见婴诱吃奶哭闹情绪激动贫血感染等表现阵发性呼吸困难严重者引起突然昏厥抽搐甚死亡年长常诉头痛头昏
      (5)患生长发育般均较迟缓智发育稍落正常心前区略隆起胸骨左缘第234助间闻II~II级粗糙喷射性收缩期杂音肺动脉狭窄致般收缩期震颤肺动脉第二音减弱部分患听亢进第二心音发绀持续6月出现杵状指(趾)
      (6)常见发症脑血栓脑脓肿感染性心膜炎
    2辅助检查
    (1)血液检查周围血红细胞计数血红蛋白浓度明显增高红细胞达(50~80)x102L血红蛋白170~200gL红细胞容增高53vol~80vol血板降低凝血酶原时间延长
    (2)X线检查心脏般正常稍增典型者前位心影呈靴状肺门血影缩两侧肺纹理减少透亮度增加年长侧支循环形成肺野呈网状纹理25患见右位动脉弓阴影
    (3)心电图典型病例示电轴右偏右心室肥狭窄严重者出现心肌劳损见右心房肥
    (4)超声心动图二维超声左心室长轴切面见动脉径增宽骑跨室间隔室间隔中断动脉短轴切面见右心室流出道肺动脉狭窄外右心室右心房径增左心室径缩彩色普勒血流显见右心室直接血液注入骑跨动脉
    (六)完全性动脉转位
    1 床表现
    (1)青紫出现早绝数始1月着年龄增长活动量增加青紫逐渐加重青紫全身性时合动脉导未闭出现差异性发绀肢青紫较肢重
    (2) 充血性心力衰竭生3~4周婴出现喂养困难汗气促肝肺部细湿哕音等进行性充血性心力衰竭等症状患常发育良
    (3) 体征早期出现杵状指趾生心脏明显杂音单响亮第二心音伴畸形听相应畸形产生杂音
    2辅助检查
      (1)X线检查①正位片见动脉阴影狭肺动脉略凹陷心蒂心影呈蛋形②心影进行性增③数患肺纹理增合肺动脉狭窄者肺纹理减少
      (2)心电图电轴右偏右心室肥时尚右心房肥肺血流量明显增加时出现电轴正常左偏左右心室肥等
    (3)超声心动图二维超声显示房室连接正常心室动脉连接
    致建立诊断彩色频谱普勒超声检查助心分流方判定合畸形检出
    治疗方案
    1般护理:时应注意避免引起缺氧发作诱贫血感染量保持患安静
    2症治疗:缺氧发作时纠正低氧血症代谢性酸中毒等
    3房间隔缺损治疗:3mm房间隔缺损3月然闭合8mm房间隔缺损般会然闭合房缺分流量较时般3~5岁时选择手术治疗反复呼吸道感染发生心力衰竭合肺动脉高压者应早手术治疗
    4室间隔缺损治疗:中型缺损然闭合先门诊访学龄前期床症状反复呼吸道感染充血性心力衰竭时进行抗感染强心利尿扩血等科处理中型缺损难控制充血性心力衰竭者肺动脉压力持续升高超体循环压12肺循环体循环量21时应时手术
    5动脉导未闭治疗:科治疗原防止心膜炎效治疗控制心功全肺动脉高压发现动脉导未闭患均应转入级医院手术治疗
    6肺动脉瓣狭窄完全性动脉转位治疗:发现肺动脉瓣狭窄完全性动脉转位患均应转入级医院手术治疗
    7法乐四联症治疗:(1)转入级医院检查治疗(2)缺氧发作治疗发作轻者取胸膝位缓解重者应立吸氧予氧肾腺素次005mgkg静注普萘洛尔次01mgkg纠正酸中毒予5碳酸氢钠15~50mlkg静注缺氧发作者口服普萘洛尔1~3mg(kgd)量保持患安静述处理效控制发作者应转入级医院治疗
    诊疗流程
    ()第次诊
    1查阅患健康档案
       2询问病史喂养史体格检查
       3拟定检查项目血常规心电图超声心动图等
    4 制定初步诊疗方案时转入专科医院检查治疗
       5患家属交代治疗期间注意事项结合病情进行健康宣教时应常饮水预防感染时补液预防发症婴幼需特注意护理免引起阵发性缺氧发作
       6完成门诊病历诊疗程药情况记入健康档案
      (二)第二次诊
       1查阅患健康档案解病情发展情况
    2 复查超声心动图分析病患关素
    3 明确步诊疗方案进行健康宣教
    4完成门诊病历次诊疗程药情况记入健康档案
    住院转诊标准
    13mm房间隔缺损5mm型室间隔缺损观察访外均转入专科医院
     2发生较严重缺氧发作呼吸道感染充血性心力衰竭时

    肺气肿
    肺气肿指终末细支气远端气道弹性减退度膨胀充气肺容积增时伴气道壁破坏病理状态
    诊断:
    1老年患者见男性女性
    2表现:
    1) 早期症状仅劳动运动时感气短
    2) 呼吸困难:着肺气肿进展呼吸困难程度加重稍活动甚完全休息时感气短
    3) 咳嗽咳痰:急性加重期咳嗽咳痰症状加重
    4) 症状:患者感乏力体重降食欲减退腹胀满
    3辅助检查
    1)X线检查:胸廓扩张肋间隙增宽肋骨行膈降低变两肺野透亮度增加
    2)心电图检查:般异常时呈肢导低电压
    3)呼吸功检查诊断阻塞性肺气肿重意义残气量肺总量>40
    4)血液气体分析
    出现明显缺氧二氧化碳滞留时动脉血氧分压(PaO2)降低二氧化碳分压(PaCO2)升高出现失代偿性呼吸性酸中毒pH值降低
    5)血液痰液检查般异常
    治疗:
    1适应舒张支气药物氨茶碱β2受体兴奋剂病情需时适选糖皮质激素
    2抗感染治疗:根病原菌验应效抗生素青霉素类氨基糖苷类喹诺酮类头孢菌素类等
    3呼吸功锻炼作腹式呼吸缩唇深慢呼气加强呼吸肌活动增加膈肌活动力
    4家庭氧疗天12~15时氧延长寿命达天24时持续氧疗效果更
    5物理治疗视病情制定方案例太极拳呼吸操定量行走登梯练


    泌尿系结石
    泌尿系结石肾输尿膀胱尿道结石总称泌尿外科常见病男性女性约4~5:1
    诊断:
    1通常表现特征性腰痛肾绞痛血尿呕吐结石病史偶排出结石感染时发热尿频尿急尿混浊
    2床诊断需适宜影学检查方法常规检查包括腹部片(KUB)+超声检查排泄性尿路造影(IVU)者非增强螺旋CT
    超声检查发现结石高回声声影肾盂肾盏扩张X线检查显示结石致密影
    3实验室检查:尿液分析常见红细胞白细胞合感染时血液分析白细胞总数增高中性白细胞百分增
    治疗:
    1缓解疼痛:输液解痉止痛阿托品6542间苯三酚必时啡盐酸哌啶
    2合感染应抗生素治疗:常药物磺胺类环酯类喹诺酮类甲硝唑等
    3排石疗法:直径<05cm结石直径<10cm尿路梗阻感染采饮水中草药利尿剂解痉剂体位引流促进结石排出
    4直径>10cm伴明显梗阻重度感染者转级医院碎石外科手术治疗
    癫痫持续状态
    诊断:
    1常见强直阵挛性发作
    2表现强直阵挛性发作连续反复出现间歇期意识障碍症状渐加重发作时间延长间隙缩短昏迷加深
    3出现严重植物神症状高热汗心动速心律案乱呼吸加快规血压早期升高期降腺体分泌增呼吸道阻塞引起紫绀
    4瞳孔散光反应消失角膜反射消失全身肌张力升高
    5进行性加重脑水肿脑缺氧时控制致殘死亡
    治疗:
    保持稳定生命体征进行心肺功支持终止呈持续状态癫痫发作减少癫痫发作脑部神元损害寻找根病诱处理发症
    1吸氧防止摔伤舌咬伤
    2立予安定10mg~20mg静脉注射速度超分钟5mg
    3控制发作予:
    A安定40mg入5葡萄糖盐水500ml中12时缓慢静点
    B德巴金首次15mgkg静脉推注3分钟推完予德巴金1~2mg kgh静脉维持
    C氣硝安定1~4mg静脉注射24时超10mg速度分钟超1mgd鲁米02溶注射水10ml中缓慢静推分钟超25mg
    E 5副醛15~30ml (童3mlkg) 水合氣醛3g童005kg)保留灌肠
    4加强吸痰保持呼吸道通畅
    5症支持治疗维持水电解质酸碱衡营养代谢衡6脱水降颅压治疗改善脑水肿常20甘露醇250ml静点
    6见效请级医院诊治


    脑卒中
    称中风脑血意外种急性脑血疾病脑部血突然破裂血阻塞导致血液流入脑引起脑组织损伤组疾病包括缺血性出血性卒中
    病:
    血性危险素性年龄种族等素良生活方式
    床表现:
    1 侧脸部手臂腿部突然感力猝然昏扑省事2突然出现侧脸部手臂腿麻木突然发生口眼歪斜半身遂
    3神志迷茫说话理解困难
    4单眼双眼视物困难行路困难眩晕失衡协调力
    5原严重头痛
    6昏厥等
    检查:
    1般检查:神志瞳孔血压呼吸脉搏等生命征判断
    2科检查:通视触叩听检查心肺肝脾等重脏器基状况发现常见疾病相关征兆初步排常见疾病
    3头颅CT(快MRI诊断赢黄金三时溶栓时间)
    4头颅MRI(明确诊断优CT)
    5脑血造影:显示部位脑动脉狭窄闭塞扭曲颈动脉起始段狭窄时造影摄片时应颈部包含
    治疗原:
    严重脑卒中造成永久性神损伤急性期果时诊断治疗造成严重发症甚死亡脑卒中分出血性卒中缺血性卒中根发生部位治疗方式特异性治疗包括溶栓抗血板治疗早期抗凝神保护等非特异性治疗包括降压治疗血糖处理脑水肿颅高压理等溶栓治疗目前公认脑卒中效救治方法

    急腹症
    急腹症腹部急性疾患总称常见急腹症包括急性阑尾炎溃疡病急性穿孔急性肠梗阻急性胆道感染胆石症急性胰腺炎腹部外伤泌尿系结石子宫外孕破裂等外某全身性系统疾病血卟啉病低血钾征败血症脊柱外伤脊髓疾病出现类似急腹症床表现
    病:
    1腹膜脏疾病包括食疾病胃肠道胆道肝脏胰腺泌尿系统女性生殖系统疾病等均引起腹痛
    2腹腔血疾病肠系膜动(静)脉栓塞缺血性肠炎腹动脉夹层动脉瘤等
    3腹膜腹壁疾病腹膜炎腹膜肿瘤腹壁外伤腹壁炎症感染等
    院前急救:
    1卧床休息根腹痛情况采较舒适体位减轻腹痛俯卧位弯腰蜷腿位等
    2禁食水
    3怀疑胃肠道痉挛性疼痛热水袋热敷予6542等解痉药物未明确诊断前慎强镇痛剂
    急诊检查:
    1实验室检查血尿粪常规根具体病情作血清淀粉酶细菌学检查等
    2X线检查胸腹部透视腹部片观察胸部病变膈游离气体膈肌活动度肠胀气液面
    3B超检查B超检查发现胆系结石胆扩张胰腺肝脾肿等腹腔囊肿炎性肿物诊断价值
    4腹腔穿刺诊断腹膜炎出血急性胰腺炎腹部外伤重意义妇科急腹症患者必时施行阴道弯窿穿刺
    诊断点:
    1病史应注意询问起病缓急腹痛部位疼痛性质持续时间程度牵涉痛诱发素伴症状手术史溃疡病史黄疸史类似发作史治疗方法等育龄妇女应注意询问月史闭阴道流血
    2体格检查注意患者表情急腹症患者呈急性病容表情痛苦辗转安腹部检查重点应仔细进行腹部触叩听
    3辅助检查血尿便常规血电解质血尿淀粉酶腹部片B超检查必时行腹腔穿刺抽取腹腔液体检查
    鉴诊断:
    1腹部外疾病鉴叶性肺炎急性心肌梗死胸膜炎胸椎结核椎问盘突出神根炎带状疱疹腹型癫痫铅中毒糖尿病酮症酸中毒血卟啉病等
    2功性疾病鉴
    急诊治疗:
    1般治疗禁食水胃肠减压纠正水电解质酸碱衡失调预防抢救休克控制感染等
    2减轻患者痛苦诊断未确定前般禁啡杜冷丁等麻醉药物免影响诊断延误时治疗应解痉挛药物阿托品山莨菪碱等药物确诊根情况采杜冷丁等止痛药物明显精神紧张者酌情应镇静
    3手术指征急腹症应早转级医院手术治疗列情况具手术指征:诊断明需开腹探查严重腹膜急性胰腺炎表现严重腹膜炎休克十二指肠溃疡急性绞窄性肠梗阻胆梗阻感染等


    腹股沟疝
    概念:
    斜疝腹腔脏器位腹壁动脉外侧腹股沟环通腹股沟穿出腹股沟外环进入腹壁(阴囊)占腹外疝95直疝腹腔脏器位腹壁动脉侧直疝三角区环进入阴囊
    诊断:
    1 腹股沟肿块早期局部胀满感
    2 站立行走咳嗽时:膨胀性击感明显
    3 滑动疝纳症状重者纳困难
    4 嵌顿容物肠袢局部疼痛明显伴阵发性腹部绞痛恶心呕吐便秘腹胀等肠梗阻病象
    5 病情进步发展成绞窄性疝:肠袢坏死穿破局部肿块明显疼痛暂时减轻全身中毒症状加重形成肠瘘
    鉴诊断:
    腹股沟斜疝 童青壮年腹股沟进入阴囊疝外形梨型回纳疝环击感精索疝囊方疝囊颈腹壁动脉外侧嵌顿
    腹股沟直疝 见老直疝三角突出进阴囊疝基底宽回纳疝块压迫疝环击感精索疝囊前外方疝囊颈腹壁动脉侧极少嵌顿
    治疗:
    非手术治疗:岁婴幼暂时手术局部束带部分愈
    二 手术:早介绍条件医院治疗
    三 中心手术资质接受手术治疗
    头部外伤
    ——闭合性颅脑损伤
    概念:
    头部外伤包括:
    1头皮损伤:头皮挫伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤
    2颅骨骨折:颅盖骨折颅底骨折
    3颅脑损伤 :闭合性开放性颅脑损伤
    轻者钝性撞击引起头皮挫伤局部肿胀需特殊处理略述颅骨骨折线性骨折身需特殊处理略述头皮撕脱伤应立覆盖菌纱布现场需加压包扎急转级医院略述颅底骨折基层医院CTDR诊断刻转诊:闭合性颅脑损伤诊疗简述
    诊断:
    脑震荡:头部受伤短暂脑机障碍脑组织没病理解剖改变
    1 受伤神志立刻丧失四肢松弛反射消失数分钟半时清醒
    2 清醒受伤受伤前段事回忆逆行性健忘
    3 清醒头昏头痛恶心呕吐等数日逐步恢复
    4 神系统检查阳性体征生命征稳定
    脑挫伤:脑受伤脑组织病理解剖改变散出血点甚脑组织撕裂脑脊液血严重时脑水肿脑坏死坏死灶留神胶质增生遗留永久瘢痕
    1 神志障碍持续数时数周逐渐转躁动模糊嗜睡醒头痛剧烈呕吐颈项强直
    2 生命机紊乱:呼吸血压脉搏体温改变尤重度伤脑干伤明显
    3 局部症状体征:单瘫失语面神动眼神麻痹瞳孔改变光反射消失
    4 脑干损伤:昏迷持续长生命征紊乱明显脑强直强直性抽搐瞳孔极度缩光反应病情危急
    急性脑受压
    脑水肿颅血肿两者存迅速引起颅压增高脑组织移位脑疝继发性脑干损害
    1 脑疝:颞叶疝枕孔疝 剧烈头痛脑强直呼吸衰竭
    2 颅血肿:
    硬膜外血肿:脑挫伤重短暂昏迷清醒头痛剧烈继烦躁次昏迷昏迷时瞳孔变化光反应消失肢体呼吸变化
    3 硬膜血肿:受压症状明显没中间清醒期
    头颅DRCT结合外伤史明显病情变化难作出诊断
    治疗:
    轻微脑外伤留院治疗外脑挫伤刻转诊级医院必开颅手术
    院前急救原:保持呼吸道通畅加压包扎制止头皮创口出血处理休克简检查神志瞳孔肢体运动情况注意处否合损伤
    症治疗:禁啡类止痛剂疑脑水肿时甘露醇脱水脑强直时:镇静止痉肌注射苯巴妥
    急性阑尾炎
    床常见急腹症发生年龄青壮年见老妊娠期阑尾炎床表现特点阑尾炎表现典型异位阑尾炎容易引起右腹疼痛疾病混淆造成误诊误治需引起重视
    诊断点:
    1数具典型转移性右腹痛初始右腹痛
    2胃肠道症状 厌食恶心呕吐部分病排便次数增腹泻晚期穿孔形成弥漫性腹膜炎时出现肠麻痹
    3全身症状 体温升高达38℃左右全身中毒症状倦怠乏力头痛脉快
    4右腹固定压痛合阑尾穿孔时出现腹膜炎体征
    5结肠充气试验阳性腰肌试验闭孔肌试验直肠指诊等检查措施急性阑尾炎诊断辅助意义
    6白细胞计数升高超10×109L
    7诊断疑问时酌情选辅助检查手段B超CT腹部Ⅹ线片诊断性腹腔穿刺灌洗避免误诊误治
    治疗方案原:
    1原确诊应早期转院进行阑尾切术
    手术方法选择
    1) 急性单纯性阑尾炎行阑尾切切口期缝合技术条件允许时采腹腔镜阑尾切术
    2)急性化脓性坏疽性阑尾炎行阑尾切时果腹腔脓液需湿纱布蘸净关腹切口期缝合必时切口放置引流
    3)果阑尾已穿孔宜采右腹腹直肌切口便探查操作切阑尾清腹腔脓液根术中情况放置腹腔引流需保护洗切口期缝合放置引流术切口感染迹象时时引流果已形成阑尾周围脓肿处理原见章第三节
    2手术前应抗生素利防止术感染发生
    3急性阑尾炎非手术治疗适种情况急性单纯性阑尾炎早期病拒绝手术治疗客观条件允许病伴严重器质性疾病耐受手术时治疗措施补液选效抗生素果保守治疗程中病情加重应时转院手术治疗
    附特殊类型急性阑尾炎
    1 新生急性阑尾炎 易误诊易早期发生阑尾坏疽穿孔常呼吸道感染肠炎诱发病情发展迅速早期高热全身中毒症状胃肠道反应均较重腹泻较成常见
    治疗原确诊早期进行阑尾切术注意纠正脱水酸碱衡紊乱应效广谱抗生素
    2老年急性阑尾炎 床表现病理改变常相符合病理改变严重全身局部反应相轻微诉强烈体征典型体温白细胞升高均明显容易延误诊断治疗易阑尾缺血坏死合症见死亡率较高
    旦确诊应时手术治疗时注意伴疾病处理
    3妊娠期急性阑尾炎 症状体征均典型易腔梗阻易坏疽穿孔
    治疗阑尾切术
    椎动脉型颈椎病
    颈椎病称颈椎综合症颈部椎体关节韧带椎间盘发生退行性改变引起钙化损伤增生关节紊乱刺激压迫颈神根脊髓椎动脉交感神引起颈痛综合症状床表现头晕恶心呕吐四肢麻木双目视物清甚猝倒意识障碍症状出现常头颈转动关诊断较困难需结合床综合分析确立诊断
    诊断
    1慢性劳损外伤史颈椎先天性畸形颈椎退行性病变
    2发40岁中年长期低头工作者姿势良者呈慢性发病
    3颈肩背疼痛头痛头晕颈部僵硬肢麻木
    4颈部活动功受限病变颈椎棘突患侧肩胛骨角常压痛摸条索状硬结肢肌力减弱肌肉萎缩臂丛牵拉试验阳性压顶试验阳性
    5X线正位片显示颈椎关节增生张口位齿状突偏歪侧位片显示颈椎曲度变直反弓侧弯椎间隙变窄骨质增生韧带钙化斜位摄片见椎间孔变CTMRI定性定位诊断意义
    6头部取伸位转某方位时出现位置性眩晕恶心呕吐耳鸣耳聋等猝然摔倒摔倒时神志半清楚
    鉴诊断
    应梅尼埃病相鉴:时症状常劳累睡眠足情绪波动发作症状头痛眩晕呕吐恶心耳鸣耳聋眼球震颤
    位置性低血压:病突然改变体位时尤卧位改立位时突然头晕颈部缓慢活动表现
    治疗
    急性期
    1静脉滴注
    (1)中成药活血化瘀静脉点滴药
    (2)20甘露醇250ml iv drip qd塞米松 5mg (递减) iv drip qd
    2口服敏朗强力定眩片
    3配合远端穴位针灸止痛远端穴位摩止痛针灸选穴:溪外关落枕穴绝骨等摩选穴:曲池手三里天宗肩髃等日1次
    4服中药:辨证药温服150mlBid
    5颈部局穴位注射
    6剂量牵引
    二慢性期
    1颈脊推治疗
    基础手法
    a拇指揉点风池风府哑门肩外俞膏肓穴约1分钟
    b患者取仰卧位鱼际胸锁乳突肌做揉法反复施术35遍点颈中穴(风池翳明连线中点2寸胸锁乳突肌缘处)时间约1分钟
    c颈椎侧弯棘突偏歪采颈椎定位扳动法(坐位)右侧例医生右手拇指顶住右偏歪棘突左手扶头部左侧嘱患者颈部前屈30°左右左手右侧推扳时听响声颈椎侧弯手法前
    2中药服
    辨证药法量:温服150mlBid
    3中药薰蒸疗法:次30分钟日次袋药2~3天
    4针刺选穴:风池肩外俞手三里合谷等穴日1次
    5拔罐肩背部拔罐日1次
    6颈部进行中药离子导入
    7功训练
    8必时中成药活血化瘀静脉点滴药


    腰椎间盘突出症
    腰椎间盘部分(髓核纤维环软骨板)尤髓核程度退行性改变外力素椎间盘纤维环破裂髓核组织破裂处突出(脱出)方椎导致相邻脊神根遭受刺激压迫产生腰部疼痛侧肢双肢麻木疼痛等系列床症状L45L5S发病率高
    诊断:
    1 腰椎活动受限腰椎棘旁压痛神分布走压痛
    2 肢放射痛麻木
    3 严重者出现便障碍会阴肛周感觉异常
    4 股神牵拉试验阳性直腿抬高试验阳性
    5 感觉降肌力降反射改变
    6 CTMRI明确诊断
    辅助检查:
    腰椎X线见椎间隙变窄椎体边缘增生等退行性改变种间接提示外X发现结核肿瘤等骨病重鉴意义
    腰椎CT清楚显示椎间盘突出部位形态神根硬脊膜囊受压移位情况关节增生肥厚椎侧隐窝狭窄等情况
    腰椎MRI腰椎间盘突出诊断具重意义关椎间盘否钙化腰椎CT
    鉴诊断:
    梨状肌综合征 臀部疼痛肢放射严重时行走严重时臀部呈现刀割样灼烧样疼痛双腿屈曲困难双膝跪卧夜间睡眠困难便咳嗽喷嚏时腹压增加患侧肢体窜痛感加重
    治疗:
    1 绝卧床休息
    2 牵引理疗推摩针灸封闭
    3 射频臭氧消融术手术治疗
    4 口服药物抗炎镇痛

    腰肌劳损
    称功性腰痛慢性腰损伤腰臀肌筋膜炎等实腰部肌肉附着点筋膜骨膜慢性损伤性炎症症状腰腰骶部胀痛酸痛反复发作日积月累肌纤维变性甚少量撕裂形成瘢痕粘连遗留长期慢性腰背痛
    诊断:
    1腰部酸痛胀痛部分刺痛灼痛
    2劳累时加重休息时减轻适活动常改变体位时减轻活动度加重
    3活动受限常迫时时伸腰拳头击腰部缓解疼痛
    4腰部压痛点骶棘肌处髂骨脊部骶骨骶棘肌止点处腰椎横突处
    5腰部外形活动异常明显腰肌痉挛少数患者腰部活动稍受限
    6X线检查 异常年老骨质疏松患者检查选择CT骨密度检查观点认骨质疏松致慢性腰痛
    鉴诊断
    腰三横突症:腰部酸痛活动受限疼痛达臀部腿前方腰部仰痛侧弯腰受限重体征第三腰椎横突外缘相第三腰椎棘突旁4cm处触横突尖端明显压痛局限性肌紧张肌痉挛压时第二腰神分支受刺激引起放射痛达腿膝部
    治疗
    1避免劳矫正良体位
    2适功锻炼
    3理疗推摩等舒筋活血疗法
    1) 电针:腰部夹脊穴肾腧肠腧阿穴委中等
    2) 中频电理疗红外线射
    3) 手法中药热敷等
    4药物治疗
    消炎止痛药注射皮质类固醇口服非甾体抗炎药局部外肌松药镇痛药
    5封闭疗法
    固定压痛点者05~1普鲁卡加醋酸强松龙醋酸氢化松作痛点封闭效果良
    关节炎
    膝关节炎风寒湿热等邪气闭阻络影响血气运行导致肢体筋骨关节肌肉等处发生疼痛重着酸楚麻木关节屈伸利僵硬肿变行等症状种疾病包括西医学中急性风湿性关节炎风湿热类风湿关节炎等
    诊断 中医诊断
    1. 床表现肢体关节肌肉疼痛屈伸利疼痛游走定甚关节剧痛肿强硬变行
    2. 发病病情轻重长劳累季节气候寒冷潮湿等 天气变化关某痹症发生加重饮食关
    3. 病发生年龄年龄发病基类型定关系
    西医诊断标准
    膝关节诊断标准
    序号
    条件
    1
    1月反复膝关节疼痛
    2
    X线片(站立负重位)示关节间隙变窄软骨骨硬化()囊性变关节缘骨赘形成
    3
    关节液(少2次)清亮黏稠WBC<2000ml
    4
    中老年患者(≥40岁)
    5
    晨僵≤3 min
    6
    活动时骨摩擦音(感)
    注:综合床实验室X线检查符合1+2条1+3+5+6条1+4+5+6条诊断膝关节炎
    鉴诊断:膝关节滑膜炎
    1髌韧带两侧膝眼处隆起饱满手触诊感松软甚囊性感关节积液超50毫升浮髌试验呈阳性
    2关节穿刺抽出液体黄色清澈血液呈粉红色细菌培养阴性
    3X线检查滑膜炎骨质异常者退行性改变者关节游离体骨关节边缘骨刺
    治疗方法
    手法治疗
    1般操作
    体位:患者先取俯卧位肢伸直放松踝关节垫低枕
    (1)治疗者法滚法施腿侧(腘绳肌)腿侧约2分钟
    (2)推揉指禅推腘窝部2分钟
    体位:患者仰卧肢伸直放松膝关节垫低枕
    (1) 先滚法施患肢阔筋膜张肌股四头肌收肌群约3分钟
    (2) 然摩揉指禅推法施外膝眼阿穴穴操作约40秒
    体位:患者仰卧肢伸直放松移垫枕
    (3) 推髌骨外方推动髌骨先轻柔推动数次髌骨推极限位维持23秒反复3次
    (4) 膝关节拔伸牵引:治疗者双手握持腿远端拔伸持续2秒力量膝关节牵开感度反复5次然法作持续牵引约30秒(助手助手固定腿远端行述操作)
    (5) 动屈伸收展髋关节极限位(病忍受度)反复3次动屈伸膝关节极限位(病忍受度)反复3次
    手法:滚法点揉指禅推法拔伸牵引等手法
    实施方案:中(1)(2)(3)(4)(5)(6)基手法关节活动受限者加手法(7):明显关节肿胀疼痛者手法(5)降低手法强度
    实施手法前摩油剂膏剂涂抹患处增加消肿止痛作
    手法剂量:手法力量求均匀柔患者舒适耐受度
    次治疗约20分钟日1次
    二针灸治疗
    早期寒湿痹阻症见膝部冷痛沉重遇寒痛增畏冷肢凉苔白滑润脉沉细治疗采局部配远端常规取穴选3~5穴加温针灸温散寒采腹针
    选穴:取膝关节周围腧穴血海梁丘鹤顶膝眼足三里委中阴陵泉阳陵泉等
    腹针:针(中脘关元) 外陵横滑肉门风湿点气旁左侧膝关节病变 取穴腹部左侧穴位 右侧膝关节病变取腹部右侧腧穴
    三药物外治
    (1) 中药外洗:早期运活血中药外协定处方损伤洗剂治疗日二次效消关节肿胀减少关节积液
    (2) 中药外敷:运清热凉血缓解疼痛功效中药组成早中期膝关节骨性关节炎三日次
    (3) 中药熏洗:活血化瘀温通阳舒筋活络接骨续筋药物组成般常药仙灵脾红花威灵仙骨碎补伸筋草透骨草鹿衔草鸡血藤等证加减日二次二周疗程适期骨性关节炎膝关节置换术关节僵硬患者效果尤明显
    四关节腔治疗
    ①  关节腔洗 膝关节髌骨外外穿刺总量250ml左右洗配方选中药制剂(生理盐水庆霉素针塞米松针)严格菌配置操作
    ②  关节腔药物注射 适应症:选风寒湿痹风湿热痹症状膝关节肿胀明显关节腔积液浮髌试验阳性玻璃酸钠注射液法:次23ml周次
    五针刀治疗
    分析病情寻找高应力点神卡压点引起功障碍畸形原选择治疗点进行松解解锁高应力点包括:①韧带(髌前韧带止点外副韧带起止点髌骨斜束韧带起点)②滑囊(髌囊鹅足囊腘窝囊等)③关节:翳状皱襞起点脂肪垫髌尖血袢)④神卡压点(隐神髌支腓总神腓骨头部卡压点)
    六疗法:
    灸法:根部位艾箱次2030分钟日次
    拔罐:适量次5分钟日次
    中频脉电治疗:患者适部位次30分钟日 次
    刮痧:部位3日次
    TDP射:局部次30分钟日次
    七康复治疗
    患者进行功锻炼助膝关节炎治疗恢复肌肉协调运动肌力增强减轻关节疼痛症状患者应注意加强关节周围肌肉力量性锻炼设计锻炼项目维持关节活动范围
    (1)股四头肌功锻炼:反复股四头肌抽动3050次/分钟次1020分钟酸胀劳累度目股四头肌肌力加强增加膝关节稳定性
    (2)关节灵活性锻炼:天做负重屈膝旋转膝关节运动分钟30次日12次目增加膝关节灵活性改善膝关节关节液循环减少行走阻力改善行走步态

    肩周炎
    肩关节周围炎称五十肩冻结肩漏肩风肩痹肩长期固定疼痛活动受限表现肢体痹病类疾病中医认发病年老体衰肝肾足气血虚损筋骨失濡养加长期劳累肩部露卧受凉寒凝筋膜致日久筋脉粘连活动气血虚损血荣筋风寒湿邪侵袭外
    诊断
    1肩部外伤劳损感受风寒湿邪病史
    2肩部疼痛:初期常感肩部疼痛疼痛急性发作数呈慢性常天气变化劳累诱发期逐渐加重昼轻夜重夜寐
    3功障碍:肩关节方活动功明显受限早期功障碍疼痛致期肩关节广泛粘连致尤外展旋伸功受限甚特肩关节外展时出现典型扛肩现象
    4压痛点:病肩关节周围找相应压痛点
    5肩关节功检查:先作动活动作动活动作较
    6X线检查:般特殊期出现骨质疏松冈肌腱钙化节结处密度增高阴影关节间隙变窄增宽等现象
    鉴诊断:
    肩秀损伤 见40岁重体力劳动者伤肩部疼痛隔日疼痛加剧持续4~7天患者动患肩臂伸直肩关节旋外展时结节肩峰间压痛明显肩袖完全断裂时丧失肱骨头稳定作严重影响肩关节外展功肩袖部分撕裂时患者外展臂60°~120°疼痛弧
    治疗
    治疗原:松解粘连滑利关节缓解疼痛
    1推:肩井肩髃肩陵秉风天宗肩贞曲池手三里合谷肩部阿穴次1520分钟日1次
    2针灸:穴:肩前肩髎肩髃臑俞外关合谷配穴:风寒重加风门风池穴湿重加曲池阴陵泉穴采衡针疗法瘀滞加肩贞阳陵泉条口穴日取定腧穴电针选择波形留针30分钟日次
    3艾灸:患者腰部艾灸次2030分钟日次
    4拔罐:辨证取穴穴5分钟日次
    5理疗:击波超短波场效应治疗仪
    骨 折
    诊断
    1询问病史包括伤时间点受伤部位创口出血应询问处理否止血带应止血带时间
    2全面查体生命体征检查伤口形状深度污染情况骨折端处露神血脏损伤
    3辅助检查应根病具体情况确定拍摄部位位置根病情况增加CTMRI检查
    治疗
    1优先处理危机生命发症(窒息休克出血脂肪栓塞等)脏损伤(颅脑胸腹部盆腔)病情稳定处理骨折骨折部位应行时制动
    2开放骨折应彻底清创时应破伤风抗毒素酌情选抗生素防止伤口感染争取期愈合
    3稳定型骨折移位移位较轻采取手法复位石膏夹板绷带固定
    4根中医整体观辨证施治原止痛消肿活血化淤
    5中医局部治疗:贴敷搽擦熏洗湿敷热敷等方法局部治疗
    6稳定型骨折移位明显宜复位伴严重脏器损伤血神损伤者进行应急处理转级医院治疗

    偏头痛
    偏头痛种反复发作血性头痛呈侧两侧疼痛常伴恶心呕吐少数典型者发作前视觉感觉运动等先兆阳性家族史常始青春期女性见发作前期期更年期逐渐减轻消失
    诊断:
    1家族史典型床特征通辅助检查实验室检查头颅CTMRIMRA等排疾病做出诊断
    普通型偏头痛诊断标准
    ①符合述2~4项发作少5次
    ②果治疗次发作持续4~72h
    ③具特征少2项单侧性搏动性活动强烈抑制甚敢活动活动头痛
    ④发作期间列恶心呕吐畏光畏声
    ⑤已知类似疾病病史躯体方面正常已知类似疾病
    2先兆典型偏头痛
    ①符合述2项少发作2次
    ②具特征少3项局限性脑皮质()脑干功障碍先兆症状少先兆症状逐渐发展持续4min相继发生两两症状先兆症状持续时间<60min先兆症状头痛发作间间歇期
    ③具特征1项病史体格检查提示器质性疾病证病史体格检查提示某种器质性疾病性相关实验室检查已排
    鉴诊断:
    (1)枕神痛疼痛单侧两侧性颈部枕部头顶放射枕神出口处压痛初期头痛呈阵发性变慢性波动性头痛疼痛跳痛刺痛胀痛烧灼痛刀割样痛放射样痛
    (2)紧张性头痛称肌紧张性头痛精神性头痛功性头痛中较常见种①头痛部位双侧性颈枕部双颞部常见额顶部全头部局限帽圈范围②性质压迫紧缩钝痛区偏头痛搏动性痛跳痛③疼痛程度轻中度疼痛般较偏头痛轻偏头痛中重度④诱常疲劳紧张等心理素关⑤疼痛持续时间数时1~2天⑥伴症状较少偏头痛常伴恶心呕吐面色苍白等神症状
    (3)丛集性头痛 种少见伴侧眼眶周围严重疼痛发作性头痛具反复密集发作特点年龄均发病男性患者居某段时间(通常3~16周)出现次接次成串发作名丛集性发作春季()秋季发作次持续30180min日发作数次头痛眼眶周围剧烈钻痛患者回踱步拳捶头部头撞墙疼痛难忍常结膜充血流泪流涕面部出汗异常眼险水肿霍纳征等伴发症状采吸氧舒马普坦麦角胺咖啡等治疗效头痛发作时肾腺皮质激素效泼尼松20~40mgd 麦角胶
    (4)痛性眼肌麻痹头痛发作常表现眼球眶周顽固性胀痛刺痛撕裂样疼痛常伴恶心呕吐头痛数天出现疼痛侧动眼神滑车神外展神麻痹病变单侧表现睑垂等皮质类固醇治疗效
    治疗:
    1预防药
    中度严重偏头痛月发作3次者头痛发作先兆期早期口服药物预防发作
    赛庚啶片2~4mg po bidqid
    普萘洛尔片20~40mg po tid
    2发作期药
    西泮注射液5mg iv
    乙酰氨基酚片 05g po
    双氯芬酸50~100mg po
    3严重偏头痛药
    麦角胺咖啡1片po
    酒石酸二氢麦角胺025~05mg ih
    佐米曲坦25mg po
    醋酸泼尼松20~30mg po
    女性盆腔炎
    女性生殖器周围结缔组织盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎分急性慢性
    诊断:
    1发中青年女性
    2病产流产感染宫腔手术操作感染期卫生良邻器官炎症直接蔓延
    3起病时腹痛伴发热严重时寒战高热头痛食欲4腹部肌紧张压痛反跳痛
    5盆腔检查阴道充血量脓性分泌物穹窿触痛脓肿形成扪肿块波动感
    6辅助检查:妇科彩超见盆腔积液盆腔脓肿形成急性期血象增高
    鉴诊断:
    应急性阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿扭转破裂等急症相鉴
    治疗:
    1支持疗法卧床休息保持半卧位利炎症局限吸收
    饮食予充分营养液体摄入
    2抗生素治疗药敏实验选头孢菌素中药治疗清热解毒凉血化瘀
    3药物治疗效输卵卵巢积脓脓肿破裂转级医院手术治疗
    宫颈炎性疾病
    宫颈炎生育年龄妇女常见病分急性慢性急性常见病淋球菌引起慢性见分娩流产手术损伤病原体侵入引起
    诊断:
    1见生育年龄妇女
    2症状白带增伴腰背痛盆腔坠感
    3病理表现宫颈糜烂肥息肉腺囊肿粘膜炎等
    4分度:根面积分轻中重度根深浅程度分单纯型颗粒型乳突型
    治疗:
    采物理治疗辅药物手术治疗

    急性阴道炎
    阴道炎女性生殖系统常见病分滴虫性念珠菌性 细菌性老年性阴道炎
    诊断
    1见生育年龄女性
    2滴虫性阴道炎症状稀薄泡沫状白带增外阴瘙痒严重者散出血点实验室阴道分泌物中找滴虫确诊
    3念珠菌性阴道炎症状外阴瘙痒灼痛白带呈白色稠厚豆渣样实验室阴道分泌物中找白色念珠菌
    4细菌性阴道病表现阴道排液增恶臭味轻度外阴瘙痒烧灼感白带呈灰白色均匀致稀薄白带实验室检查阴道ph>45厌氧菌产氨致氨臭味实验阳性线索细胞阳性
    5老年性阴道炎常见绝女性症状阴道分泌物增呈淡黄色严重者血样脓性白带
    治疗:
    1 滴虫性阴道炎全身药甲硝唑口服
    局部药甲硝唑塞入阴道晚次10次1疗程
    2 念珠菌阴道炎消诱改变阴道酸碱度首选克霉唑类栓剂顽固病历应查尿糖血糖
    3 细菌性阴道病首选甲硝唑口服局部药
    4 老年性阴道炎治疗原增加阴道抵抗力抑制细菌生长甲硝唑局部药雌激素局部全身药
    卵巢炎
    卵巢炎属女性盆腔炎症种受感染导致卵巢发炎产生卵巢粘连输卵包裹脓肿梗阻等严重遗症造成孕分急性慢性两种
    诊断:
    1 发生性活跃期月女性
    2 表现:
    1) 腹痛:隐性适感腰背部骶部酸痛发胀坠感
    2) 月调:月频月量常表现
    3) 孕症:继发性孕较见
    4) 痛:盆腔充血淤血性痛前周腹痛
    5) :白带增性交疼痛胃肠道障碍乏力等
    6) 妇检:急性者腹压痛紧张反跳痛宫颈举痛穹窿饱满时附件区触压痛明显边界清质软包块慢性者腹压痛附件区增厚甚包块
    3 辅助检查:
    1) 急性期穹窿穿刺抽渗出液脓液
    2) B超卵巢穿刺抽出脓性分泌物
    3) 穿刺抽出液培养查出链球菌葡萄球菌等病原体
    鉴诊断:应急性阑尾炎输卵妊娠流产破裂卵巢囊肿蒂扭转破裂鉴
    治疗:
    1 支持疗法:半卧位休息予高热量高蛋白高维生素流食半流食补充液体
    2 抗生素治疗:穿刺液脓液培养药敏应抗生素佳
    3 抗生素控制满意卵巢周围粘连卵巢输卵包裹考虑剖腹手术腹腔镜手术
    4 中医疗法:活血化瘀清热解毒药物
    子宫膜炎
    子宫膜炎种原引起子宫膜结构发生炎性改变细菌阴道宫颈行输卵行淋巴系统达子宫膜子宫膜炎分急性子宫膜炎慢性子宫膜炎
    诊断:
    1 高发年纪1525岁
    2 床表现:轻者症状常见症状腹痛发热阴道分泌物增
    3辅助检查首先问病史解病性生活史次查体取患者分泌物进行检查查血常规解白细胞情况通c反应蛋白超声波检查明确宫腔感染情况
    4诊断子宫膜炎时注意恶性肿瘤鉴病理检查金标准
    鉴诊断:
    1 盆腔炎性肿块:常盆腔感染病史块物边界清子宫粘连粘连压痛抗生素治疗效
    2 子宫膜癌:见中老年绝期女性阴道出血阴道排液腹痛查体晚期子宫增B超示膜回声均见血流信号
    治疗:
    原抗生素治疗补充营养水分注意纠正电解质紊乱酸中毒症治疗
    1静脉补充营养水分纠正电解质紊乱酸中毒
    2急性子宫膜炎应卧床休息宜半卧位利炎症局限宫腔分泌物引流
    3做腹部热敷促进炎症吸收镇痛
    4保存便通畅减轻盆腔充血利毒素排泄
    5高热物理降温
    6避免妇科检查防炎症扩散
    输卵炎
    数发生性活跃期月妇女未时正确治疗盆腔粘连输卵阻塞导致孕输卵炎病原体感染引起葡萄球菌链球菌肠杆菌淋球菌衣原体引起
    诊断
    1数发生性活跃期月妇女
    2床表现:典型症状腹痛发热阴道分泌物增轻者症状常见腹痛持续性活动性交加重严重者发热头痛食欲减退等全身症状伴腹膜炎消化道症状脓肿形成腹部包块局部压迫症状时阴道分泌物增
    3妇科检查单纯输卵炎触增粗输卵压痛明显输卵积脓输卵卵巢脓肿触包块压痛明显活动
    4辅助检查血常规致病菌培养超声波检查明确诊断需剖腹探查腹腔镜手术确诊
    治疗原:
    注意休息加强营养予抗生素治疗辅物理治疗
    1急性输卵炎抗感染治疗
    2手术治疗抗生素控制满意时手术指征药物治疗效脓肿持续存脓肿破裂等手术切病灶

    眩晕综合征
    眩指视物昏花眼前发黑晕指感身体外界景物旋转摆动站立稳二者常时发生统称眩晕引起眩晕原种:感休息体抗力降
    眩晕头晕区:头晕没外界环境者身旋转运动感觉
    症状:轻度眩晕者闭目止重度眩晕者坐车舟伴恶心呕吐心慌出汗甚肢体偏斜欲倒等症状
    检查:
    1全身检查:注意颈椎病视力异常贫血高血压动脉硬化中毒感染等
    2常规耳科检查:检查听力耳疾病
    3神系统检查:注意神系统定位体征精神症状常检查方法济运动否协调膝胫试验闭目难立征直线行走试验等面部神麻痹等
    4眼征:否眼震眼震性质眼球运动障碍等
    治疗:
    梅尼埃病:1急性期卧床休息
    服东莨菪碱倍司汀美克洛等
    发作频繁严重药物治疗效者考虑手术
    类型眩晕:
    病治疗:症治疗卧床休息
    服晕海宁盐酸敏克静等
    非化脓性中耳炎
    非化脓性中耳炎中耳积液听力降特征中耳非化脓性炎性疾病称渗出性中耳炎分泌性中耳炎黏液性中耳炎等童见
    诊断点:
    1鼓气耳镜检查检查见中耳积液征
    2声导抗测试呈 BC型曲线6月患1000Hz探测音检测正峰
    3行听力测试听性脑干反应(ABR)骨气导阈值检查存骨气导差
    二治疗原:
    1保守治疗:发病3月需密切观察建议24 周诊1次酌情症处理
    2外科治疗指征:
    ①病程持续3月
    ②伴高危素(腭裂永久性听力降言语发育迟缓障碍闭症遗传关综合征颅面发育异常等引起认知言语表达障碍等)患宜早手术
    ③观察期间较耳听力水40dB更差
    ④反复发作分泌性中耳炎伴腺样体肥
    3手术治疗:采鼓膜穿刺切开置术腺样体肥慢性腺样体炎时行腺样体切术(需转级医院进行)
    4次手术:鼓膜置脱出取复发次手术次置时 时行腺样体切术(腭裂黏膜腭裂外)(需转级医院进行)

    急性扁桃体炎
    急性扁桃体炎腭扁桃体种非特异性急性炎症常伴轻重程度等咽黏膜咽淋巴环急性炎症
    诊断:
    1发10~30岁间青少年50岁3~4岁患者少见成症状通常较轻童较重
    2床表现:
    1)全身症状 急性滤泡性扁桃体炎急性隐窝性扁桃体炎较重急性起病伴畏寒高热幼呕吐高热抽搐昏睡等头痛食欲降低全身乏力便秘腰背四肢疼痛等症状
    2)局部症状:
    ①咽痛初侧疼痛继双侧吞咽咳嗽时疼痛加重疼痛剧烈者致吞咽困难疼痛侧耳部放射
    ②呼吸困难常发生童童气道较成狭窄肿扁桃体堵塞气道影响童睡眠等
    ③扁桃体挤压软腭引起言语含混清
    ④引起喉部异物感声嘶喉痛咳痰发声力弱甚失声等症状引起鼻塞流水样涕黏脓涕头痛等症状出现耳闷耳鸣耳痛听力降等症状
    3辅助检查:
    1)血液学检查:细菌感染时见白细胞计数总数显著增加中性粒细胞明显增高病毒感染初期未合细菌感染时见白细胞总数增加淋巴细胞增高明显EB病毒感染引起传染性单核细胞增症表现急性扁桃体炎症时见白细胞总数淋巴细胞分类显著增高血涂片中见异型淋巴细胞
    2)血沉加快
    治疗:
    1般疗法
    休息清淡饮食饮水加强营养疏通便禁食辛辣高热适补充液体电解质
    2抗生素治疗
    病情轻者予青霉素病情较重青霉素缓解第二代头孢抗生素治疗局部发症扁周脓肿静脉予第三代头孢抗生素时合甲硝唑单独喹诺酮类抗生素治疗
    3症治疗
    物理降温治疗高热者予非甾体类抗炎药定程度缓解疼痛消退炎症糖皮质激素根情况酌情
    4外科手术治疗(需转级医院进行)
    反复发作急性扁桃体炎扁周脓肿切开引流术两周患者根实际情况选择炎症控制手术切扁桃体

    疱疹性咽峡炎
    疱疹性咽峡炎肠道病毒感染引起童急性呼吸道感染性疾病病原柯萨奇病毒A型肠道病毒春夏季流行季节粪口途径呼吸道飞沫接触传播见6岁学龄前童潜伏期3~5 d病程般4~6 d预良
    诊断:
    结合流行病学史典型症状特征性咽峡部损害病原学检查作出疱疹性咽峡炎诊断
    1.流行病学史:
    常见婴幼流行季节托幼机构周围群疱疹性咽峡炎手足口病流行发病前疱疹性咽峡炎手足口病患直接间接接触史
    2.床表现:
    急性起病突发咽痛发热体格检查典型体征咽腭弓软腭悬雍垂扁桃体灰白色疱疹溃疡
    3病原学确诊病例:
    床诊断病例基础采集患床标(咽拭子粪便血液等)具列者做出病原学确诊:(1)肠道病毒特异性核酸检查阳性(2)分离出肠道病毒(3)急性期血清肠道病毒IgM抗体阳性(4)恢复期血清相关肠道病毒中抗体急性期4倍升高
    鉴诊断:
    1.疱疹性口炎:
    2.溃疡性口腔炎:
    3.麻疹:
    4.水痘:
    治疗:
    1.护理方法:注意隔离居家隔离2周注意休息清淡饮食口腔护理发热患护理病情观察密切观察体温警惕高热惊厥发生密切观察患精神状况饮食状态精神差嗜睡烦躁安面色苍白等应注意发症发生
    2.症治疗:
    (1)控制高热体温385 ℃者应予物理降温退热贴头部冷敷枕冰袋腹股沟处放置冰袋等遵医嘱予退热药物等药物降温常退热药物:布洛芬口服5~10 mg(kg·次)乙酰氨基酚口服10~15 mg(kg·次)两次药短间隔时间4 h24 h超4次
    (2)止惊治疗发生高热惊厥病例需时止惊治疗苯巴妥肌肉注射10 mg(kg·次)西泮缓慢静脉注射03~05 mg(kg·次)剂量超10 mg次注射速度1~2 mgmin水合氯醛灌肠抗惊厥
    3病治疗:
    尚特效抗肠道病毒药物应阿昔洛韦更昔洛韦单磷酸阿糖腺苷等药物治疗疱疹性咽峡炎类药物抗DNA病毒药物RNA病毒效类药物应治疗疱疹性咽峡炎部分病例病初血常规白细胞计数中性粒细胞例C反应蛋白升高建议次日复查指标明显降正常细菌感染需抗菌药物
    1.干扰素α(interferonalpha INFα):
    INFα喷雾雾化定疗效:INFα皮肤黏膜局部抗感染免疫关键调节子黏膜药发挥局部抗病毒免疫调节作局部药便捷童易接受安全效IFNα2b喷雾剂:100万Ud1~2时1次疗程3~4 dINFα雾化吸入:2~4 μg(kg·次)20万~40万U(kg·次)1~2次d疗程3~4 d
    2.利巴韦林:
    常规推荐利巴韦林治疗疱疹性咽峡炎利巴韦林静脉滴注10~15 mg(kg·d)早期定疗效利巴韦林应密切关注良反应生殖毒性
    住(转)院指征:
    普通病例门诊治疗发症者重症患者需住院转诊治疗
    1.脑干脑炎
    2.急性迟缓性麻痹
    3.菌性脑膜炎
    4.心肌炎
    急性咽炎
    急性咽炎咽粘膜波粘膜淋巴组织急性炎症常继发急性鼻炎急性扁桃体呼吸道感染部分常全身疾病局部表现急性传染病前驱症状
    诊断:
    1咽喉干燥灼热感头痛关节酸痛食欲振喉部淋巴滤泡增生
    2起病急初起时咽部干燥灼热继疼痛吞咽时加重放射耳部时全身适关节酸困头痛食欲振程度发热   
    根发病急咽部疼痛咽粘膜弥漫性充血病诊断难
    某急性传染病(麻疹猩红热流感百日咳等)前驱期类似急性咽炎症状体征应注意鉴童病应注意口颊部粘膜全身皮肤等防误诊
    鉴诊断:
    1扁桃体炎鉴:急性扁桃体炎咽痛全身症状均急性咽炎严重检查见扁桃体红肿化脓咽部粘膜受影响淋巴滤泡化脓表现
    2咽白喉相鉴:咽白喉全身中毒症状明显精神萎靡咽部见灰白色假膜取分泌物检查找白喉杆菌
    治疗:
    1行症治疗通畅便饮水   
    2发热者应抗生素抗病毒药   
    3局部复方硼砂液漱口薄荷片含碘片含化雾化吸入   
    4中医中药治疗:恶寒重发热轻汗脉浮者麻黄汤服发热重恶寒轻者银翘散服牛黄解毒丸解毒消炎丸六神丸服局部冰硼散锡类散吹入咽中针刺颊车合谷少商作颌角封闭炎症消退止痛效果尤佳
    预防:
    1增强体质预防感
    2时合理治疗急性鼻炎呼吸道疾患
    3禁烟酒吃辛辣食物保持口腔清洁
    4避免粉尘烟雾刺激性气体
    急性鼻咽炎
    鼻咽部黏膜黏膜淋巴组织急性炎症发咽扁桃体婴幼较重成较童症状较轻表现呼吸道感染前驱症状
    诊断:
    1局部症状鼻塞流鼻涕起病数天出现
    2鼻塞严重时出现张口呼吸吸乳困难鼻涕水样涕黏脓性
    3成较童全身症状明显局部症状鼻塞流水样涕黏脓性涕常鼻咽部干燥感烧灼感时头痛
    4婴幼全身症状明显较重常高热呕吐腹痛腹泻脱水症状时出现脑膜刺激症状
    5颈部淋巴结肿压痛
    6咽壁黏脓鼻咽部流
    7黏膜弥漫性充血水肿咽扁桃体处甚黏脓性分泌物附着
    根床症状特点呼吸道症状明显全身症状相较轻排敏性鼻炎等非感染性呼吸道炎症作出诊断
    鉴诊断:
    需流感鼻腔疾病某急性传染病(麻疹脑炎流行性脑脊髓膜炎脊髓灰质炎伤寒斑疹伤寒)HIV感染前驱期呼吸道炎症鉴
    发症引起呼吸道急性炎症咽壁脓肿中耳炎症婴幼发肾脏疾病
    治疗:
    1休息全身局部治疗
    2根药敏试验结果选相应抗生素选广谱抗生素全身应症状严重者须采取静脉药途径足程足量适应糖皮质激素时控制病情预防发症出现
    3支持疗法应:婴幼须卧床休息供新鲜果汁温热饮料补充维生素退热剂等局部治疗051麻黄碱005羟甲唑啉3链霉素滴鼻剂抗生素滴鼻剂滴鼻便鼻分泌物易排出鼻塞症状改善抗生素药液易流鼻咽部达治疗目
    4病反复发作已控制炎症基础考虑行腺样体切术

    鼻出血
    鼻腔外流血鼻导流入口腔难作出诊断病诊断急性鼻炎急性鼻窦炎干燥性鼻炎萎缩性鼻炎鼻中隔黏膜糜烂白喉鼻中隔偏曲穿孔鼻中隔毛细血瘤鼻腔鼻窦血瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤恶性肉芽肿鼻咽纤维血瘤鼻咽癌高血压动脉硬化肺气肿肺源性心脏病颈动脉破裂维生素缺乏中毒等
    诊断
    ()鼻出血暂停进行止血者
    1首先询问病史:期感外伤史反复鼻出血史童单侧鼻出血者应考虑鼻腔异物中老年患者询问高血压动脉硬化史
    2查出血原
    (二)继续出血出血量较者
    1应先止血(前鼻孔填塞)
    2估计出血量:估计出血量达500~1000ml时应时补充血容量防休克发生
    鉴诊断
    局部原:1特发性2外伤性3炎症性4肿瘤性
    全身原:引起动脉静脉压增高凝血功障碍血张力改变全身性疾病均引起鼻出血1血液病2动脉血压增高3静脉血压增高4分泌紊乱5风湿热6细菌感染7中毒8遗传素9急性传染病
    检查
    局部应详细检查鼻腔鼻咽部必时应行X线片CT扫描鼻鼻窦窥镜检查伴高热者应做必血液细菌学检查外血液病急性传染病
    治疗
    鼻出血般属急症伴精神紧张必时注射氯丙嗪鲁米钠镇静减少出血颈部项部头部胸部施行冷敷反射性减少出血病已休克先休克进行急救
    ()局部处理:般采坐位半坐位(休克病予卧)先鼻腔填塞物血块取出麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜10min取出详细检查鼻腔鼻咽根出血情况出血部位选适方法进行止血切原乱拭止血时动作轻免造成新创伤出血更剧
    1局部止血药物:较轻鼻腔前段出血宜首先选病痛苦较时具特效
    2烧灼法:适反复量出血找固定出血点者动脉性出血效化学药物烧灼法电灼法两种
    3冷冻止血法
    4鼻腔填塞法:出血较剧出血部位明时
    5鼻孔填塞法:鼻腔填塞出血止流入咽部侧鼻孔流出者说明出血点鼻腔部宜改锥形纱布球施行鼻孔填塞
    6鼻咽填塞法:鼻孔附鼻咽部剧烈出血出血部位甚深时查明出血部位者行鼻孔填塞法效鼻咽填塞法
    7鼻镜电凝止血法:适鼻腔深部出血部位隐蔽者(需转级医院进行)
    8手术治疗(需转级医院进行)
    (二)全身治疗:重症病须住院严密观察详细检查进行较轻病酌加全身治疗利早日痊愈
    1半坐位卧床休息注意营养予高热量易消化食物年老出血较者注意出血性贫血休克心脏损害等时处理失血严重者须予输血输液等
    2找寻出血病必时关科室商讨检查处理方案
    3予足够维生素C维生素K维生素P等适量镇静剂制止鼻出血重措施
    4静脉注射高渗葡萄液钙剂凝血质促进凝血适应出血剂

    中耳炎
    累中耳(包括咽鼓鼓室鼓窦乳突气房)全部部分结构炎性病变发童分非化脓性化脓性两类
    诊断
    1化脓性中耳炎
    (1)急性化脓性中耳炎:耳痛流脓发热呕吐等严重发症颅发症脑膜炎脑脓肿
    (2)慢性化脓性中耳炎:耳间断持续性流脓鼓膜穿孔听力降床表现严重时引起颅颅外发症①全身症状:②耳痛:耳深部搏动性跳痛刺痛侧头部牙齿放射③耳流脓:黏液黏脓纯脓性④听力减退耳鸣:⑤耳聋:单耳发病
    2非化脓性中耳炎:分泌性中耳炎
    (1)听力降:
    (2)耳痛:
    (3)耳闷胀感闭塞感
    (4)耳鸣:
    (5)耳镜检查:急性期鼓膜周边放射状血纹
    3检查鼓膜松弛部全鼓膜陷增鼓气耳镜检查鼓膜活动受限觉患耳类似拔瓶塞时声响音叉试验纯音乐听阀测试结果显示传导性聋
    4CT扫描 中耳系统气腔程度密度增高
    治疗
    1积极治疗呼吸道病灶性疾病
    慢性鼻窦炎慢性扁桃体炎
    2药物治疗:单纯型局部药抗生素水溶液抗生素类固醇激素类药物混合液025氯霉素液氯霉素松液氧氟沙星滴耳液等治疗中耳炎外耳道炎等
    3局部药注意事项:
    (1)药前:先清洗外耳道中耳腔脓液3双氧水硼酸水清洗棉花签拭净吸引器吸脓液方滴药
    (2)脓量时:水剂量少时硼酸酒精
    4鼓膜穿孔影响听力行鼓膜修补术鼓室成形术(需转级医院进行)

    急性咽喉
    概述
    急性咽喉炎咽喉黏膜黏膜组织淋巴组织急性炎症冬春季节见通常情况病毒细菌引起数继发急性鼻炎急性鼻窦炎 急性扁桃体炎发病前常受凉疲劳化学气体粉尘刺激吸烟度等诱体免疫力降低容易导致该病发生
    二病
    急性咽喉炎常受凉度疲劳烟酒度等致全身局部抵抗力降病原微生物虚入引发病病原微生物鼻病毒腺病毒流感副流感病毒等引起部分患者溶血性链球菌肺炎双球菌引起
    三床表现
    急性起病初起出现咽部干燥灼热继疼痛吞咽咳嗽时加重出现声音嘶哑讲话困难时伴发热全身适关节酸痛头痛食欲振等检查口咽鼻咽黏膜弥漫性充血肿胀腭弓悬壅垂水肿咽壁淋巴滤泡咽侧壁红肿表面出现黄白色点状渗出物颌淋巴结出现肿伴压痛
    四检查
    1血常规:病毒性感染白细胞计数正常偏低伴淋巴细胞增高细菌感染者中心粒细胞增核左移现象
    2病原学:病毒类型繁明确类型治疗明显帮助般需明确病原学检查怀疑细菌感染者行细菌培养判断细菌类型做药物敏感试验指导床抗生素
    3胸部X线检查:必常规检查病情较重病程较长者行胸部X线检查外呼吸道感染
    五诊断
    鼻咽部症状体征结合周围血象阴性胸部X线检查作出床诊断般需病诊断特殊情况进行细菌培养病毒分离病毒血清学等检查确定病原体
    六鉴诊断
    1急性扁桃体炎:急性扁桃体炎咽痛全身症状均急性咽喉炎严重检查见扁桃体红肿化脓咽部黏膜受影响淋巴滤泡化脓表现
    2咽白喉:咽白喉全身中毒症状明显精神萎靡咽部见灰白色假膜取分泌物检查找白喉杆菌
    七治疗
    目前尚特效抗病毒药物床症处理时戒烟注意休息饮水保持室空气流通防治继发细菌感染
    1症治疗:含服溶菌酶片碘含片等频频温淡盐水含漱咽痛剧烈体温较高者口服乙酰氨基酚
    2抗菌药物治疗:伴白细胞计数升高咽部脓苔等细菌感染证者根流行病学史验药选口服青霉素第代头孢菌素环酯类喹诺酮类极少需根病原菌选敏感抗菌药物
    3抗病毒药物治疗:患者发热免疫功正常发病超2天般需应免疫缺陷患者早期常规利巴韦林奥司韦较广抗病毒谱常见呼吸道病毒均较强抗病毒作缩短病程
    4中药治疗:具清热解毒抗病毒作中药均选助改善症状缩短病程
    八预防
    1加强锻炼增强体质生活饮食规律改善营养预防感
    2避免受凉度劳累
    3避免接触粉尘烟雾刺激性气体等
    4年老体弱易感者应注意防护呼吸道感染流行时外出戴口罩避免公场合出入

    牙列缺失
    牙列缺失老年患者常见病发病常龋坏牙周病外伤等原导致牙齿全部丧失着牙齿脱落患者丧失牙齿食物切割研磨作影响口腔食物初步消化加重胃肠消化负担时患者发音功受影响特齿音唇齿音
    床表现:
    1口部分全部牙齿缺失
    2面13变短软组织塌陷皱纹加深面容苍老改变
    3发音清
    4咀嚼功降
    5剩余牙槽嵴口腔黏膜颞颌关节肌肉退行性改变
    治疗:
    1全口义齿修复
    2种植固定义齿修复种植覆盖义齿修复
    修复难点:
    1法取良固位:天然牙存时采卡环附着体固位天然牙缺失难获义齿固位义齿非常容易松动脱落
    2法获良稳定:患者静止状态戴义齿掉咀嚼食物说话等功状态义齿易松动脱落
    3法获足够支持:咀嚼食物需足够力量牙齿缺失原仅起覆盖保护作牙槽嵴粘膜承担咬合力压力耐受力总面积远牙周膜常导致支持力足出现疼痛溃疡适
    急性牙周炎
    牙周炎局部素引起牙周支持组织慢性炎症发病年龄35岁较见早期症状明显患者常继发性牙龈出血口臭表现龈炎症状相似
    诊断
    1检查时见龈缘龈乳头附着龈肿胀质松软呈深红色暗红色探诊易出血
    2牙周袋形成:炎症扩展牙周膜破坏牙槽骨逐渐吸收牙龈牙根分离龈沟加深形成牙周袋探针测牙周袋深度
    3牙周溢脓:牙周袋壁溃疡炎症性肉芽组织形成袋脓性分泌物存留轻牙龈见溢脓常口臭
    4牙齿松动:牙周组织破坏特牙槽骨吸收加重时支持牙齿力量足出现牙齿松动移位等现象时患者常感咬合力钝痛牙龈出血口臭加重
    5X线检查牙槽骨水型吸收严重时出现牙齿松动咬合关系紊乱
    治疗:
    ()局部治疗
    1针局部刺激素:作龈洁治术龈刮治术必时调整咬合消食物嵌塞纠正良修复体等
    2牙周袋处理:牙周袋溢脓时1~3氧化氢液洗袋置10碘合剂螺旋霉素灭滴灵等药膜局部素较浅牙周袋碘酚液烧灼较深牙周袋需作牙周手术消牙周炎牙周袋深达根尖牙齿松动明显时考虑拔
    3松牙固定:牙齿松动者作暂时性永久性牙周夹板固定松动牙齿
    4牙周脓肿处理:脓肿已局限时切开引流牙周袋应时作洗药膜碘甘油等
    (二)全身治疗
    增强机体抵抗力积极治疗牙周炎关系统性疾病发生牙周脓肿时全身反应较重患者应口服关抗菌药物
    总牙周炎治疗包括系列综合治疗措施巩固疗效防止复发应进行口腔卫生宣教定期复查

    口腔黏膜溃疡
    口腔溃疡俗称口疮种常见发生口腔黏膜溃疡性损伤病症见唇侧舌头舌腹颊黏膜前庭沟软腭等部位部位黏膜缺乏角质化层角化较差种素综合作(创伤精神紧张食物药物营养良激素水改变维生素微量元素缺乏)缺乏微量元素锌铁缺乏叶酸维生素B12营养良等降低免疫功增加口腔溃疡发病性
    诊断:
    1 口腔溃疡发作时疼痛剧烈局部灼痛明显
    2 严重者会影响饮食说话日常生活造成极便
    3 发口臭慢性咽炎便秘头痛头晕恶心乏力烦躁发热淋巴结肿等全身症状
    治疗原:
    1消病增强体质症治疗
    2治疗方法应坚持全身治疗局部治疗相结合中西医治疗相结合生理心理治疗相结合
    3需引起注意久愈深舌头溃疡种癌前病损极易癌变必时做活检已明确诊断
    化脓性牙龈炎
    龈牙结合部堆积牙菌斑中害物质长期作牙龈引起炎症牙龈炎反复发作容易导致化脓性牙龈炎
    诊断:
    1觉症状:常刷牙咬硬物时牙龈出血患者感牙龈局部痒胀适口臭等症状
    2局部表现 游离龈龈乳头呈鲜红暗红色重症患者炎症充血范围波附着龈牙龈组织肿胀龈缘变厚牙间乳头圆钝牙面紧贴点彩消失表面光亮牙龈变松软脆弱缺乏弹性时变坚硬肥厚龈沟探诊达3厘米轻探龈沟出血龈沟渗出液增
    诊断床表现龈缘附牙面明显菌斑牙石堆积存菌斑滞留素等诊断
    治疗:
    1 局部治疗 病洁治术清牙石控制菌斑改正切造成菌斑滞留刺激牙龈素牙龈炎症数天1周消失结缔组织中胶原纤维新生牙龈色形质恢复正常
    2局部药
    牙龈炎症较重时配合局部药:1氧化氢溶液012~02氯定(洗必泰)碘制剂
    3全身药
      全身合疾病龈缘炎患者应全身抗菌素

    结膜炎
    结膜组织外界机体身素作发生炎性反应统称根病情病程分急性亚急性慢性三类根病分细菌性病毒性衣原体性真菌性变态反应性等根结膜病变特点分急性滤泡性结膜炎慢性滤泡性结膜炎膜性假膜性结膜炎等
    诊断:
    1症状 患眼异物感烧灼感眼睑沉重分泌物增病变累角膜时出现畏光流泪程度视力降
    2体征
    (1)结膜充血 愈穹隆部充血愈明显血呈网状分布色鲜红伸入角膜周边形成角膜血翳滴肾腺素充血快消失
    (2)分泌物 脓性分泌物见淋球菌性结膜炎黏膜脓性卡性分泌物见细菌性衣原体性结膜炎粘睫毛晨起眼睑睁开困难水样分泌物通常见病毒性结膜炎
    (3)结膜水肿  血扩张渗出导致组织水肿球结膜穹隆结膜组织松弛水肿时隆起明显
    (4)结膜出血  点状片状病毒致流行性出血性结膜炎常伴结膜出血
    (5)乳头  位睑结膜角膜缘表现隆起角形马赛克样外观充血区域苍白沟隙分离
    (6)滤泡  呈黄白色光滑圆形隆起病毒性结膜炎衣原体性结膜炎常伴明显滤泡形成称急性滤泡性结膜炎慢性滤泡性结膜炎
    (7)膜假膜 二者质炎症反应程度差异真膜炎症反应更剧烈白喉杆菌引起严重膜性结膜炎β溶血性链球菌肺炎杆菌淋球菌腺病毒包涵体等均引起膜性假膜性结膜炎
    (8)瘢痕  基质组织损伤结膜瘢痕形成组织学基础早期结膜瘢痕化表现结膜穹隆部缩窄结膜皮纤维化
    (9)耳前淋巴结肿  病毒性结膜炎常伴耳前淋巴结肿
    (10)假性睑垂  细胞浸润瘢痕形成睑组织肥厚引起轻度睑垂见沙眼晚期
    (11)结膜肉芽肿  少见见结核立克次体等引起
    3检查
    1结膜刮片
    2结膜细菌学检查分泌物培养
    3病特点
    *感染性结膜炎通常双眼发病累家
    *急性病毒性结膜炎先眼发病眼发病
    *沙眼病变睑
    *病毒致急性滤泡性结膜炎睑
    *细菌性结膜炎卡症状更显著
    *淋球菌致炎症出现量脓性分泌物

    治疗:
    1局部治疗
    (1)洗结膜囊  作清洁常者生理盐水2~3棚酸溶液1:5000~1:10000升汞(高锰酸钾)溶液
    (2)遮盖患眼  结膜炎时分泌物果患眼遮盖分泌物易排出集存结膜囊遮盖会结膜囊温度升高更利细菌繁殖结膜炎加剧
    (3)局部药  抗菌药物抗病毒滴眼剂
    05~1硝酸银滴眼时翻转眼睑
    2全身治疗
    预防
    结膜炎接触传染应提倡勤洗手避免意揉眼

    湿疹
    诊断
    ()急性湿疹
    1急性发作常称分布见面耳手足前臂腿等外露部位严重时扩展全身
    2损害形性红斑基础丘疹丘疱疹水疱集簇呈片状边缘清常搔抓出现糜烂渗液伴继发感染脓疱脓液脓痂相应淋巴结肿
    3觉剧痒灼热感现糜烂渗液伴继发感染脓疱脓液脓痂相应淋巴结肿
    (二)亚急性湿疹
    1急性湿疹治疗红肿渗出减轻进入亚急性阶段慢性湿疹加重致
    2皮疹丘疹鳞屑结痂仅少数丘疱疹糜烂
    3觉瘙痒
    4久愈发展慢性湿疹
    (三)慢性湿疹
    1常急性亚急性迁延成少数开始呈慢性
    2见手足腿肘窝股部乳房外阴肛门等处
    3损害皮肤增厚浸润表面粗糙呈苔癬样变色素沉着色素減退鳞屑边缘较清
    4觉明显瘙痒
    5病程慢性延续数月更久

    治疗
    1疑病
    2避免局部刺激
    3服抗组胶药物急性泛发种疗法效者短 期应皮质类固醇激素
    4局部治疗急性期溶液冷湿敷渗液者外炉甘石洗剂急性期缓解外氧化锌糊剂皮质激素霜剂慢性期软膏酊剂慢性局限性皮损液氮冷冻治疗外贴肤疾宁皮炎软膏

    带状疱疹
    带状疱疹水痘带状疱疹病毒引起急性炎症性皮肤病特点簇集水泡侧周围神作群集带状分布伴明显神

    诊断
    1发春秋季节成见
    2发疹前发热倦怠食欲振等前驱症状13天患处皮肤潮红进出现数成群簇集粟米绿豆丘疱疹迅速变水疱疱壁紧张容透明澄清互融合
    3发疹皮神分布单侧发疹超体表正中线呈规带状排列常见肋神颈部神三叉神腰骶神支配区颜面颈胸背腰腹部侵犯眼耳口腔阴部粘膜
    4疼痛受累神支配区域放射
    5少数床表现典型
    ①全型带状疱疹(顿挫型):仅出现红斑丘疹发生典型水疱
    ②疱型带状疱疹形成豌豆樱桃水疱
    ③出血型带状疱疹疱容血性
    ④坏疽型带状疱疹皮疹中心发生坏疽结成黑痂易剥离愈留疤痕
    ⑤播散型带状疱疹全身出现类似水痘样发疹常伴高热发肺脑损害病性严重致死亡
    鉴诊断
    1接触性皮炎病接触敏物病史常见暴露部位接触部位皮损红斑水疱疱边界清楚
    2单纯疱疹发皮肤黏膜交界处皮损~群针头绿豆水疱周左右痊愈易复发
    治疗
    1般治疗:
    避免种外界刺激避免易致敏刺激食物保持局部皮损清洁
    2全身疗法
    (1)予止痛剂营养神药物维生素B1B12消炎痛双氯芬酸纳等
    (2)皮质类固醇激素老年早期患者口服强松
    (3)抗病毒药物首先阿昔洛韦口服200mg四时次
    者静滴次5~10mgkg日3次隔8时滴注1次
    7~10日肾功全者更昔洛韦
    (4)继发感染者配合应效抗生素克林霉素12g静
    脉滴注1次d环酯类抗生素喹诺酮类抗生素等
    3局部外治干燥消炎疱疹未破时外搽炉甘石洗剂
    甘草黄霜疱疹已破者酌情生理盐水湿敷等
    4理疗神灯射缓解疼痛提高疗效
    点说明:
    1初期症状隐蔽易误诊
    2 遗留严重神痛
    3 诊治周期长患者身心影响
    入院标准
    1 面部带状疱疹留疤痕定早治疗
    2 年老者带状疱疹会造成严重持续数月神痛
    3 免疫全者
    疗效判断标准
    治愈皮疹全部消退觉症状消失留遗症
    转皮疹部分消退觉症状减轻
    效治疗1周皮疹觉症状均见转者

    皮 炎
    皮炎指种外部感染非感染性素导致皮肤炎症性疾患泛称皮炎湿疹概念分类直争现数观点认皮炎泛指皮肤炎症接触性致敏皮肤感染等湿疹专指某非感染性炎症时发病机制床特征相明确者称某某皮炎病暂时明确者笼统诊断湿疹
    诊断
    1 根病发病部位床特点综合考虑进行分类诊断皮炎常见接触性皮炎异位性皮炎淤积性皮炎脂溢性皮炎等
    2 均具斑疹丘疹水疱斑块糜烂结痂苔藓样变等皮肤原发继发性皮损种种皮肤炎症性表现
    3 具备述床特点进步类者统称湿疹根部位诊断肛周湿疹阴囊湿疹外耳湿疹乳房湿疹眼睑湿疹等
    皮炎湿疹床表现种样通常分急性期亚急性期慢性期三种皮损
    1急性期
    表现红斑水肿伴丘疹丘疤疹水疱糜烂渗出病变中心较重逐渐周围蔓延病理表现表皮细胞间水肿海绵形成表皮水疱
    2亚急性期
    水疱红肿渗出减少出现结痂脱屑
    3慢性期
    皮肤粗糙肥厚革化苔鲜样变伴色素沉着色素减退组织病理表皮增厚棘层肥厚真皮乳头淋巴细胞浸润手足部湿疹伴发甲改变皮疹般称分布常反复发作觉症状疹痒甚剧痒
    4检查
    筛查病种类型皮炎检查结果相血常规检查部分患者外周血嗜酸性粒细胞增T淋巴细胞(尤Ts)减少某变应原敏反应常呈阳性等真菌检查鉴浅部真菌病疥虫检查协助排疥疮皮损细菌培养帮助诊断继发细菌感染等必时应行皮肤组织病理学检查
    治疗
    感染性炎症积极控制感染非感染性炎症治疗原:
    1系统药物治疗
    目抗炎止痒抗组胺类药镇静安定剂等般宜糖皮质激素
    (1)急性期亚急性期:钙剂维生素C等静脉注射外药物配合抗组胺药复方甘草酸苷等口服10葡萄糖酸钙复方甘草酸苷制剂静脉药严重患者短期应激素1周配合交复方甘草酸苷雷公藤制剂免疫抑制剂皮损广泛糜烂渗液继发感染者适予抗生素酌情免疫抑制剂包括硫唑嘌呤干扰素等反复发作者试免疫调节剂
    (2)慢性期:外药物适配合抗组胺药复方甘草酸苷等口服疗效佳者短期加雷公藤制剂免疫调节剂抗组胺药推荐激素
    2外药物治疗
    急性期渗出糖皮质激素霜剂渗出3硼酸溶液冷湿敷渗出减少糖皮质激素霜剂油剂交亚急性期选糖皮质激素乳剂糊剂防治继发感染加抗生素慢性期选软膏硬膏涂膜剂顽固性局限性皮损糖皮质激素皮注射

    荨 麻 疹
    诊断
    1基皮损风团呈鲜红色苦白色害疏散分布相互融合成环形图形规形
    2皮疹速起速退成批发生日反复次消退留痕迹
    3部分病例工划痕试验呈阳性反应
    4剧痒烧灼刺痛感
    5部分患者出现全身症状恶心呕吐腹痛腹泻胸闷面色苍白心率加快血压降呼吸困难等高热寒战等中毒症状应警惕感染
    6实验室检查血液中嗜酸粒细胞升高伴感染时白细胞总数增高中性白细胞百分增
    治疗
    1切疑病
    2选种种抗组胺药
    3喉头水肿者:1:1000肾腺素05~1m1皮注射高血压心脏病者慎
    4请伯疗效者酌情短期应皮质类固醇激素般慢性荨麻疹
    5局部治疗安抚止痒外1樟脑炉甘石洗剂

    药物性皮炎
    诊断
    1药史
    2定潜伏期般425日均78日发病
    3发病骤然固定性药疹外16日皮损遍全身
    4皮疹形态种样固定性红斑猩红热样红斑麻疹样红斑形性红斑型荨麻疹型湿疹型紫癜型疱性表皮松解型剥脱性皮炎型等
    5重症药疹累脏器心肝肾受损发生相关症状6皮肤试验激发试验呈阳性反应
    7实验检查出现血白细胞升高嗜酸粒细胞升高出现白细胞红细胞血板诚少重症药疹程度肝肾功损害
    治疗
    1 停切疑药物结构式似药物易致敏药物应慎
    2加强排泄饮水静脉输液必时应利尿剂
    3应抗组胺药维生素C钙制剂等重症病例酌情应皮质类固醇激素病情稳定逐渐减量改口服直停药
    4预防控制感染
    5局部治疗保护止痒散热消炎原
    6重症药疹转级医院治疗
    肛肠科常见病诊疗规范
    ——痔(混合痔)
    痔指肛垫病理性肥移位齿线远侧皮直肠静脉丛发生病理性扩张血栓形成便血痔核脱垂肛门适床特点属中医学中痔范畴
    诊断
    1间歇性便血:特点便时滴血射血量色鲜红血粪便相混淆表现手纸带血
    2脱垂:便颗粒状肿物脱出肛外初期行纳期需手托回卧床休息复位严重者蹲步行咳嗽喷嚏时脱出
    3肛门适感:包括肛门坠胀异物感瘙痒疼痛伴粘液溢出
    4肛门疼痛 肛门水肿血栓形成者出现肛门疼痛
    5肛检见齿线方位粘膜皮肤隆起连成整体质柔软位3711点处
    痔分痔外痔混合痔
    痔肛垫(肛血垫)支持结构血丛动静脉吻合发生病理性改变移位
    外痔齿状线远侧皮血丛扩张血流瘀滞血栓形成组织增生根组织病理特点外痔分结缔组织性血栓性静脉曲张性炎性外痔4类
    混合痔痔相应部位外痔血丛相互融合
    检查方法
    ①肛门视诊②肛直肠指诊:重检查方法③肛门直肠镜:明确痔部位数目痔表面黏膜出血水肿糜烂等
    ④便隐血试验:排全消化道肿瘤常筛查手段
    ⑤全结肠镜检查:便血诊者消化道肿瘤家族史息肉病史者年龄超50岁者便隐血试验阳性缺铁性贫血痔患者建议行全结肠镜检查
    证候诊断
    1.风伤肠络证:便带血滴血喷射状出血血色鲜红便秘结肛门瘙痒舌质红苔薄黄脉数
    2.湿热注证:便血色鲜量较肛肿物外脱行回纳肛门灼热重坠适苔黄腻脉弦数
    3.气滞血瘀证:肛肿物脱出甚嵌顿肛紧缩坠胀疼痛甚血栓形成肛缘水肿触痛明显舌质红苔白脉弦细涩
    4.脾虚气陷证:肛门松弛痔脱出行回纳需手法纳便血色鲜淡伴头晕气短面色少华神疲汗纳少便溏等舌淡苔薄白脉细弱
    鉴诊断
    1出血表现痔病应肛裂直肠癌直肠息肉相鉴
    2脱垂表现痔病应直肠脱垂肛乳头肥相鉴
    常见发症
    包括贫血嵌顿性痔等
    治疗方案
    ()手术治疗:混合痔外剥扎术
    1.适应症:非环状混合痔反复出血脱垂疼痛非手术治疗效影响正常工作生活者
    2.术前准备
    (1)辅助检查:血常规血型尿常规便常规凝血功乙肝五项肝肾功丙肝梅毒艾滋病检测胸部X线片肛门镜检查心电图必时行腹部超声结肠镜检查
    (2)局麻患者禁食采麻醉须术前禁食4时
    (3)术前局部备皮排空直肠
    (4)填写手术知情意书
    3.手术方法:
    (1)麻醉选择:般采局麻必时采腰俞麻醉等麻醉方法
    (2)操作方法:麻醉满意适扩肛指诊肛门镜全面检查肛门情况根痔体分布合理选择手术切口弯钳提起外痔基底部放射状锐性分离外痔组织齿线05cm做梭形切口弯钳提起钳夹应部位痔10号线结扎痔组织手术切口者需注意保留切口间肛门皮桥修剪手术切口结扎止血油纱条纳肛加压包扎固定
    4.术常规处理
    (1)相关麻醉情况处理
    (2)需禁食忌辛辣刺激品
    (3)术日注意出血情况便情况活动出血应时处理术8时未排便应采取措施
    (4)酌润肠通便药物防止便秘粪便嵌塞
    (5)酌抗生素预防感染
    (6)便坐浴换药选肛肠综合治疗仪熏洗仪
    (7)换药行微波射伤口促进血液循环加快伤口恢复拆线日做微波治疗
    (8)观察伤口情况术l周应注意肛门功情况注意肛门狭窄
    5术发症处理
    (1)肛门疼痛选曲马缓释片100mg口服曲马针100mg肌注严重者度冷丁50mg100mg肌注
    (2)尿潴留
    ①术超8时未解便拔肛直肠填塞敷料解尿道压迫注意观察创面出血
    ②诱导刺激法:利水流水声刺激产生条件反射帮助排尿
    ③热敷法:热水袋热毛巾敷腹部会阴缓解括约肌痉挛
    ④导尿:方法效膀胱已充盈术超12时未排尿尿潴留症状明显者予导尿
    (3)继发性出血指术1次出血量超100mL者发生术5~10日
    ①全身处理:估计出血量(包括已排出体外积存肠腔血量)建立效静脉通道补充血容量必时输血注意观察生命体征神志尿量
    ②局部处理:良麻醉肛门镜拉钩显露创面清肠腔积血仔细寻找出血点搏动性出血须作缝扎止血静脉渗血压迫止血
    ③止血剂抗生素
    (4)排便障碍
    ①药物疗法:选软化便药物轻泻剂麻仁丸聚乙二醇4000散等
    ②灌肠法:生理盐水500mL开塞露2—3支灌肠
    ③必时手法挖出嵌塞直肠粪块
    (5)肛缘水肿 中药熏洗药膏外敷局部微波射等
    (6)肛门狭窄轻度狭窄食指扩肛直痊愈食指扩肛效重度狭窄者需手术治疗
    (二)中药坐浴熏洗
    术首次排便辨证选清热利湿消肿止痛中药坐浴熏洗利预防术创面出血水肿疼痛
    推荐处方:黄柏洗剂(院制制剂)五倍子苦参黄柏肤子
    药煎取药液消痔熏洗散排便坐浴熏洗
    (三)辨证选择口服汤剂中成药
    1.风热肠燥证
    治法:清热祛风凉血止血
    推荐方药:凉血黄汤加减鲜生炒枳壳荆芥炭榆炭粉丹皮玄参火麻仁郁李仁生黄()
    2.湿热注证
    治法:清热利湿凉血止血
    推荐方药:痔瘘合剂(成中医药学院方)加减银花紫花丁蒲公英白芍黄芩榆槐角千里光白术麻仁甘草
    3.气滞血瘀证
    治法:活血化瘀行气止痛
    推荐方药:止痛神汤加减羌活赤芍乳香没药梢白芷牛膝秦艽苍术甘草黄芩山栀
    4.脾虚气陷证
    治法:补中益气升阳举陷
    推荐方药:补中益气汤加减潞参黄芪炒白术升麻柴胡淮山药白芍熟黄精甘草
    中成药:
    术便血选槐角丸云南白药独味颗粒等凉血止血
    术便干燥选:麻仁丸聚乙二醇4000散等润肠通便
    (四)中药外敷中药纱条换药
    1.术选马应龙痔疮膏肛泰软膏复方角菜酸酯软膏甲硝唑纱条士林纱条换药日次
    2.术创面水肿选高渗盐水纱条外敷
    (五)中药塞药法
    便睡前换药时选栓剂纳肛:肛泰栓复方角菜酸酯栓牛黄痔清栓等
    (六)护理:辨证施护
    1.实证:风伤肠络湿热注气滞血淤型
    病室室温宜偏凉空气新鲜衣宜厚
    汗出者温热毛巾擦干汗液汗退时更换衣避免流风
    宜卧床休息避免劳倦
    急躁易怒者注意调畅情志鼓励安慰患者应静心调养保持情绪稳定讲解气滞化火会导致病情加重道理
    饮食清淡易消化食品:雪梨莲藕荸荠甘蔗百合银耳花生蜂蜜等清热化火品
    夏季暑夹湿湿热中阻恶心呕吐泄泻者宜少量餐避免辛辣刺激性食品忌烟酒
    口服中药宜偏凉
    2.虚症:脾虚气陷
    病室宜保温空气宜流通注意天气变化增减衣
    患者情绪易低落情志畅护理员应关心爱护患者保持乐观情绪
    饮食予甘温补气作食品牛肉鱼肉蛋类山药扁豆豆制品等中药宜温热服服休息片刻
    三.疗效评价
    ()评价标准
    国家中医药理局中医肛肠科诊断疗效标准
    治愈:症状消失痔核消失全部萎缩疗效指数≥95%
    显效:症状改善明显痔核明显缩萎缩全疗效指数≥75%
    效:症状轻度痔核略缩萎缩全疗效指数≥30%
    未愈:症状体征均变化手术创面未愈合疗效指数<30%
    (二)评价方法:
    症状分级量化评分标准:
    便血
    正常 0分
    轻度 2分 带血
    中度 4分 滴血
    重度 6分 射血
    坠痛
    正常 0分
    轻度 2分 坠
    中度 4分 坠胀轻度疼痛
    重度 6分 疼痛较重2
    脱垂
    正常 0分
    轻度 1分 复位
    痔粘膜
    正常 0分
    轻度 2分 充血
    中度 4分 糜烂
    重度 6分 出血点

    正常 0分 齿线部24 79 1011粘膜突起正常
    轻度 1分 痔核超1钟表数
    中度 2分 二痔核超1钟表数痔核超2钟表数
    重度 3分 三痔核超1钟表数痔核超3钟表数

    肛周脓肿
    肛门直肠周围脓肿指肛门直肠周围软组织感染形成化脓性疾患发病急骤肛周红肿热痛常伴发热破溃形成肛瘘
    诊断
    1症状
    (1)数起病急骤
    (2)肛门直肠周围肿痛破溃流脓
    (3)常伴恶寒发热头痛乏力食欲减退等全身感染性症状
    (4)伴便困难
    2体征
    (1)视诊肛周红肿肿块高出皮面
    (2)指诊肛门直肠局部灼热触痛压痛波动感硬结包块直肠粘膜饱满肛温高正常
    (3)肛窥镜检观察直肠口脓血病变
    3辅助检查
    (1)血常规白细胞中性粒细胞计数升高
    (2)穿刺抽脓抽出脓液应行细菌培养抗生素敏感试验怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌明确致病菌指导药治疗
    (3)直肠腔超声检查明确成脓否脓肿位置范围深度肛直肠肛门括约肌间关系
    4分类
    (1)根脓肿形成部位般分6类型
    ①皮脓肿肛门周围皮肤面形成脓肿
    ②粘膜脓肿直肠粘膜层形成脓肿
    ③坐骨直肠间隙脓肿坐骨直肠间隙形成脓肿
    ④骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙形成脓肿
    ⑤肛脓肿肛间隙形成脓肿
    ⑥直肠间隙脓肿直肠间隙形成脓肿
    (2)根脓肿致病菌性质分
    ①急性化脓性脓肿葡萄球菌肠杆菌变形杆菌等引起
    ②慢性化脓性脓肿结核杆菌引起
    (3)根脓肿解剖位置高低分
    ①高位脓肿位置肛提肌脓肿骨盆直肠间隙脓肿直肠粘膜脓肿直肠间隙脓肿高位肌间脓肿
    ②低位脓肿位置肛提肌脓肿坐骨直肠间隙脓肿皮脓肿肛脓肿低位肌间脓肿
    (二)鉴诊断
    1肛周毛囊炎疖肿
    发肛门周围皮发病肛隐窝病理性联系破溃会形成肛瘘
    2肛旁皮脂腺囊肿
    肛旁包块皮肤红肿压痛表面光滑成圆形边缘清楚全身症状
    3克隆氏病肛周病变
    常伴结肠克隆氏病局部红肿疼痛较轻肛周感染成克隆氏病首发症状结合病史全身症状肠镜活检鉴
    治疗
    ()般治疗
    饮食清淡饮水
    (二)西医治疗
    1治疗原
    脓肿旦形成时切开引流防感染深部周围组织蔓延扩散
    2具体措施药物
    抗感染治疗脓肿初期选针厌氧菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阳性杆菌抗生素广谱抗生素庆霉素甲硝唑妥布霉素头孢类抗生素等结核性脓肿须时行抗结核治疗常药物异烟肼利福链霉素乙胺丁醇等般需持续药6~12月克隆氏病发肛周脓肿柳氮磺胺吡啶甲硝唑口服
    (三)手术治疗
    1适应证
    脓已成时切开引流行期根治术
    2禁忌证
    严重凝血功障碍者
    3手术方式
    低位脓肿行切开引流术高位脓肿行切开挂线引流术
    4注意事项
    (1)切口适度引流通畅彻底脓液易流出脓腔充分开手指探查脓腔分离脓腔纤维隔遗留死腔导致复发
    (2)争取找原发病灶口次手术彻底处理免形成肛瘘未找口者先切开排脓炎症消退局部病灶纤维化形成肛瘘行二期手术
    (3)肛提肌脓肿慎重处理肛门外括约肌深部宜次性切断宜挂线处理否易引起
    肛门失禁果完全切断肛门外括约肌深部肛提肌会引起肛门失禁
    5术处理
    (1)术日次便中药外洗液15 000高锰酸钾溶液坐盆
    (2)肛门局部日换药l2次酌情选祛腐散珍珠粉生肌散四黄膏士林油纱抗生素纱条锌氧膏等
    (3)辩证基础日予1剂中药服
    6术发症治疗
    (1)肛门疼痛曲马缓释片100nmg口服曲马针100nmg肌注疼痛严重时杜冷丁50~100mg肌注
    (2)术肛门伤口出血肛周脓肿术伤口出血属原发性出血属术中止血彻底局麻肛窥镜皮钳暴露术野寻找出血点搏动
    性出血弯针吸收缝线出血部位作8字缝扎止血静脉渗血明胶海绵肾腺素棉球加士林纱压迫止血

    肛 裂
    肛门周期性疼痛排便时阵发性刀割样疼痛便数分钟缓解持续剧烈疼痛达数时伴惯性便秘便时出血表现疾病
    诊断
    1 疼痛 特点疼痛发生排便直接关系放射骶尾部便干结时尤甚
    2 出血 出血时时量表现手纸带血便滴血出血颜色鲜红
    3瘙痒 肛裂溃疡分泌物肛裂发肛窦炎肛乳头炎等产生分泌物刺激致
    4便秘 便秘肛裂病
    5肛裂检查应视诊患者取适宜体位检查者双手拇指肛缘皮肤轻轻两侧分开.见肛移行区皮肤梭形溃疡探针轻触溃疡面引起明显疼痛陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白底深边缘增厚明显端形成裂痔溃疡端肥肛乳头合称肛裂三联征指诊发现肛门紧缩
    鉴诊断
    肛皮癌肛门皮肤皲裂隆氏病肛溃疡
    治疗方案
    ()般治疗
    1.饮食调摄
    2.起居卫生
    3.治疗病
    (二)中医辩证施治:
    (三)西医治疗
    1.治疗原
    肛裂治疗包括非手术治疗手术治疗旧性肛裂长期愈者外般采非手术治疗治疗原:消肛裂症状促进裂损愈合
    2.具体措施药物
    (1)常规治疗
    ①生理盐水消痔熏洗散黄柏洗剂清洗患处坐浴日1—2次次15—30分钟
    ②士林油纱金霉素眼膏换药日2次
    (2)症治疗
    ①疼痛:解疼止痛口服曲马缓释片100mg日2次痛片2片日3次必时舌含服硝酸甘油次10mg宜啡类药物引起便秘影响肛裂愈合
    ②出血:口服维生素C200mg日3次维生素K4 8mg日3次肌注止血敏次0.5g安络血次10mg立止血1000U等
    ③便秘:口服液状石蜡蓖麻油30mL日2—3次口服麻仁丸聚乙二醇4000散日2次开塞露l~2支灌肠助便
    (3)发症处理点
    ①肛裂发感染者酌情应抗生素甲硝唑头孢类抗生素等形成脓肿应切开引流
    ②慢性肛裂肛乳头肥形成肛乳头纤维瘤者予手术切
    ③肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者予扩肛治疗
    (三)手术疗法
    1.适应证
    (1)陈旧性肛裂
    (2)肛裂疼痛合排便困难者
    2.禁忌证
    (1)妊娠头3月产前3月
    (2)伴严重心肺肝肾疾病血液病者
    3.术前准备
    (1)实验室理化检查血尿便常规血板血型凝血三项肝肾功乙肝全套丙肝梅毒艾滋病检测心电图胸部X线透视片
    (2)普鲁卡皮试
    (3)肠道准备:术前2时温等渗盐水500~l 000mL灌肠开塞露2支灌肠
    (4)肛周皮肤剃毛清洁肛门
    4.体位
    选膝胸位侧卧位截石位
    5.麻醉
    选局部浸润麻醉骶麻醉低面腰麻硬膜外麻醉
    6.术式
    括约肌切断术称肌松解术治疗慢性肛裂基术式床种切开方式合括约肌松解术
    ①括约肌侧方切断术:分排出切断术潜行切断适二期肛裂
    ②括肌方面切断术适二期肛裂裂口位侧者
    ③肛裂切术适三期肛裂
    ④切横缝术改良术式适二三期肛裂合肛狭者
    7.术处理
    (1)术般抗生素括约肌侧切术者酌情
    (2)手术天起半流饮食3日改普食
    (3)日便消痔熏洗散黄柏洗剂30分钟
    (4)术24时更换敷料士林纱条隔开创面防创口假愈合
    (5) 换药行微波射伤口促进血液循环加快伤口恢复拆线日做微波治疗
    (6)术定期扩肛预防伤口粘连括约肌达充分扩张目
    三预防护理
    1.术前常规备皮灌肠
    2.术进流质饮食2天控制便1—2天心电监护8时注意保持便通畅
    3.选适抗生素预防感染
    4.便坐浴清洁肛门肛注入马应龙痔疮膏放置士林油条换药伤口痊愈
    5.缝线5—7天拆
    四疗效评价
    治愈:症状消失裂口愈合
    转:症状改善裂口创面缩
    未愈:症状改善裂口变化

    肛 瘘
    肛瘘谓肛门直肠瘘指肛直肠肛门周围邻组织病理性原形成正常通道继发肛门直肠周围脓肿反复肛旁流脓疼痛瘙痒床特征中医学称肛瘘肛漏
    诊 断
    1肛门直肠周围脓肿病史
    2具肛旁流脓脓血肛门胀痛肛周皮肤瘙痒等典型症状
    3肛旁瘘口肛相通肛门周围外口瘘道相通直肠口瘘道直通肛门周围外口隧道直肠口相通外口周围皮肤见红斑丘疹
    肛瘘分类
    病变程度分类单纯性肛瘘 复杂性肛瘘
    鉴诊断
    1.肛周化脓性汗腺炎
    2.肛周毛囊炎疖肿
    3.骶尾部囊肿
    4.肛直肠癌
    5.骶尾部骨髓炎
    6.克隆氏病肛病变
    常见发症
    包括肛瘘发感染等

    治 疗
    ()般治疗
    注意休息营养饮食宜清淡忌食辛辣刺激食物保持肛门清洁
    (二)中医治疗
    (三)西医治疗
    1.治疗原
    肛瘘诊断应手术治疗非手术疗法均症治疗般难治愈手术应遵循原:1)彻底处理原发性病灶(口)2)限度保护肛门功3)保证创面引流通畅
    2.具体措施药物
    (1)合亚急性感染局部红肿热痛明显者选针革兰氏阴性菌厌氧菌抗生素广谱抗生素常药物先锋霉素类头孢类抗生素甲硝唑硝唑等
    (2)结核性肛瘘需时抗结核药治疗常药物异烟肼利福链霉素乙胺丁醇等般需持续药6~12月
    (三)手术疗法
    1.适应证
    确诊肛瘘手术禁忌者
    2.禁忌证
    (1)伴严重心肺肝肾疾患血液病者
    (2)妊娠头3月产期孕妇
    3.术前准备
    (1)实验室理化检查:血尿便常规血板血型凝血功空腹血糖肝肾功心电图胸部X光线透视片
    (2)根病情需行骶尾部骨盆X线片瘘道碘油造影肛门直肠腔B超脓液细菌培养+药敏组织活检等检查
    (3)普鲁卡皮试
    (4)肠道准备:术前2时温等渗盐水l000mL灌肠开塞露两支灌肠
    (5)肛周皮肤剃毛清洁肛门
    (6)选择椎麻醉者术前半时肌注苯巴妥钠0.1g
    4.体位
    膝胸位侧卧位截石位
    5.麻醉
    首选低面腰麻硬膜外麻醉骶麻醉低位肛瘘选骶麻醉局部浸润麻醉
    6.手术术式
    选肛瘘剖开引流术肛瘘切缝合术肛瘘切开挂线术等术式
    7.术处理
    (1)术般处理日次便消痔熏洗散黄柏洗剂熏洗肛门局部日换药1~2次酌情选京万红软膏珍珠散生肌散生肌玉红膏四黄膏甲硝唑纱条士林纱条利福等必时予抗生素治疗
    (2)术发症处理 肛门疼痛尿潴留排尿困难参考章第节痔术发症处理

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