XX市民医院等级医院复审评报告
医院概况
医院实职工 中专业技术员 ：正高级7副高级26中级104初级169研究生4设28床业务科室医院现病床240张年门诊量16万住院病 次现资产 万元
心血科呼吸科消化科脑外科腔镜外科胸外科骨科泌尿外科中医针康复推摩科医院重点科室精神康复科市唯特色科室
医院目前拥核磁振成仪美国GE高档螺旋CT德国西门子DRCR800mA 数字化χ光机C型臂日阿洛卡彩色超声诊断仪全动生化分析仪心脏电生理程控刺激仪心脏时起博器动态心电动态血压肺功检测仪美国熊牌鸟牌PB功呼吸机日奥林巴斯系列腹腔镜前列腺电切镜纤维支气镜电子胃镜电子肠镜体外震荡波碎石机鼻窥镜支撑喉镜宫腔镜阴道镜电化学治疗仪等设备
开展类肿瘤切术根治术腹腔镜胆囊切术子宫全切次全切术纤维支气镜肺泡灌洗术前列腺电切术心脏外周血介入术骨科带锁髓钉固定术高血压心力衰竭规范化治疗心脏起博器安装急性脑梗塞超早期溶栓治疗肺动脉灌注化疗呼吸系统类疾病规范化治疗食道胃肠肝胆胰等类消化系统疾病诊断治疗**市糖尿病治疗中心设院电视胸腔镜腹腔镜妇科腹腔镜等微创手术技术处省先进水宫腔镜前列腺电切镜等腔镜手术创伤性脑损伤治疗市处领先水
医院先省卫生厅评XX省医德医风示范医院XX省卫生工作先进单位XX省烟医疗卫生机构市委市政府命名市级文明单位双拥工作先进单位 双联工作先进单位综合治理模范单位市级物价计量信单位优质服务先进单位卫生先进单位院务公开先进单位等项荣誉称号
年医院相继成XX中医学院XX医专XX省中医学校XX卫校等医学院校教学医院教学基2013年医院XX省民医院建立协作关系业务受省民医院远程指导先级确定**市城镇职工XX公司职工城镇居民XX区新型农村合作医疗保险等保险定点医疗单位XX县城镇职工医疗保险定点单位XX县新型农村合作医疗保险定点单位
第篇 医院理
XX市民医院外妇口腔眼科中医皮肤麻醉医学检验医学影预防保健医疗急救美沙酮维持治疗门诊精神康复中心等科室规模适度符合卫生行政部门规定二级甲等医院设置标准全部求 1996年卫生部评定二级甲等医院2010年通复审
员编制 院编职工数203现高级中级初级员结构例1315卫生技术员占全院总数7967 护士占卫生技术员总数53院副高卫生技术员占全院编总数17占全院总数9院床医技科室配副级职称科室50
二床位设置 院目前实床位240张床位业务员例1152
三医院法执业
年院办公室医务科护理部协配合负责组织开展全员医疗卫生法律法规规章培训重点学卫生部省卫生厅相关法规性文件确保参学员够时准确
掌握运关法律法规解决医院理床诊疗纠纷投诉医疗事鉴定等方面问题培训覆盖面100检查制度完善流程合理年度检查中未发现科室命名规范问题年度均定期科室业员进行资格审查审查中未发现证执业超范围执业违规独立执业问题卫生行政部门校验医院基条件执业状况符合国家规定
院专业技术员均具备相应岗位职资格未取资格应届毕业生均治医师职称员带教
四科学规范部理机制
严格医疗机构基标准（试行）求配置职床医技药剂等科室设医务科护理部信息科院办公室事科财务科质控科院感办等部门科室形成设置合理功完善职责明确相互协调工作架构根政策规定工作需制定健全医院理医护理医技理院感染等部门工作制度岗位工作职责汇编成册健全规范会议制度会议包括：院长办公会职代会职科长科护士长会医疗质量安全分析会院外监督员联谊会等三重事项严格卫生部关全面推进医院院务公开关规定组织实施院领导班子具体分工责明确文件齐备均精力医院理工作医院收发**记工作办公室专负责级发类文件均规定时间送呈领导批阅够时转交承办部门落实时关材料报相关部门
坚持公立医院公益性医院文化建设服务宗旨院训发展规划充分体现维护群众健康权益放第位参加完成级卫生行政部门制定社会公益项目
院门急诊患者时住院危重患者绿色通道门诊等候时间超10分钟排队长时间等候现象医技普通检查30分钟出报告检验天出具报告特殊检查缩短预约时间
五承担政府指令性务
院根政府指令承担口支援基层医疗机构工作纳入院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责积极开展送医乡义诊健康教育健康咨询等种形式公益性社会活动根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务
六应急理
医院承担市县区域突发公事件紧急医疗救援务配合突发公卫生事件防控工作完备应急响应机制医院应急工作领导组负责医院应急理落实责建立断完善医院应急理机制医院应急指挥系统院长医院应急理第责职科负责组成员医务科负责日常应急理工作领导组职责分工明确时建立行政总值班制度院领导职科室负责参值班值班制度规范总值班员构成合理总值班期间发生类情况处理流程记录时完整相关资料档齐全编制类应急预案开展全员应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力医院停电事件应急策紧急情况行发电停电总体预案部门应急预案病区设置应急明灯员工应知晓停电时策程序医院合理进行应急物资设备储备
七床医学教育科研
1．承担政府分配培养基层医疗机构（乡镇卫生院村卫生室）指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障承担区医师培训三年培训基层医疗机构26
承担医学院校学生床教学实务三年完**威职业学院**中医学校**医学高等专科学校等医学院校学生床教学工作计接受类院校实生总数100
八财务价格理
1根相关法律法规求制订健全医院财务理制度部监督制度济责制度根政策法规变动情况时更新月度季度年度财务分析报告财务部门负责会计师专业技术职务资格少事会计工作5年历
2实行统领导集中理财务理体制定期开展财务理制度培训教育更新财务理制度培训记录财务监督实行事前事中事监督相结合日常监督专项检查相结合接受级关部门监督
3建立科学精细科室成核算医疗服务项目成核算病种成核算 床日诊次成核算根成分析报告医院理层提交相关建议控制成费支出提高医院成效益断完善医院部医药价格理机制医药价格理制度持续改进优化价格理工作质量流程
九勤保障理
1勤保障理规章制度健全员岗位职责明确项工作体现病中心医院职工服务理念满足医疗服务需电工电梯维修员均持证岗岗位职责明确维修保养记录完整台账清晰交接班记录齐备完善类应急预案保障水电电梯等设备安全运行维修保养制度健全时排查类安全隐患作业员24时值班记录明确勤保障安全序位安全事
安全保卫组织健全制度完善职责明确员设备设施配置均满足医院理求值班记录巡查记录完整
2医疗废物污水理符合医疗废物理条例求设备运转正常项制度健全操作规范运行记录明确市环保部门验收检测合格环保安全事
3勤物品明确申购采购验收入库保出库供应等相关制度流程效执行
4医院环境卫生符合爱国卫生运动委员会烟医院相关求患者提供温馨舒适医环境
十医学装备理
1．医院设备科负责全院医疗仪器设备理日常保养相关制度规范完整岗位工作职责明确够动提供服务满足工作需医学装备理符合国家法律法规卫生行政部门规章理办法标准求法律法规理医仪器（装置）
2．医院型医设备配置理办法加强型医设备配置理型设备员持证岗医疗仪器设备员操作培训考核制度医疗装备部门床合理医疗器械提供技术支持业务指导安全保障咨询服务医院重点加强医高值耗材（包括植入类耗材）次性菌器械低值耗材采购记录溯源理储存档案理销毁记录良事件监测报告理确保够追溯批产品进货源医耗材（包括植入类耗材）次性菌器械程序记录
十院务公开理
成立院长组长分副组长副组长相关职科室负责成员院务公开领导组明确总支领导行政支持工会监督院办公室具体负责院务公开领导体制院务公开规章制度完备项实施工作符合规定
年召开期职工代表会审议年度医院工作报告财务工作报告工会工作报告项重事项均提交职代会审议表决执行充分利院务公开栏医院简报电子滚屏宣传展板等种台时准确公开类信息
十二医德医风理医院社会评价
1执行医德考评制度 医院成立医德医风考评领导组办负责理考评2008年制定医德医风考核理办法考核标准实施细 年全体医务员进行考评考评总数15达科室指标先科室确定等级然院里审核公示档全体医务员（包括聘职工）建立医德医风档案容医德医风考试试卷考评表卡等 结合时医德医风表现做标准加分投诉者全院网进行通报罚款标准扣分通考评服务态度断转推动医德医风建设改善服务质量院长行政查房级类员履职情况进行督查年终进行考核根监督检查结果提出改进措施落实年医德医风医疗质量医疗安全相关核心制度进行考试力争达皆知目结果纳入医务员医德考评年终结合医院创先争优三满意百姓放心医院活动先进科室先进进行表彰奖励
2医德医风监控约束 医院门诊厅公开医务员廉洁律十准规定制定医务员良执业行理办法月组织员工定期观警示教育片做活动安排总结做监督检查工作医院制定奖举报制度办室院办室医务科举报受理调查处理部门总支半年廉洁律情况进行查年廉洁律情况进行总结年违法违规违纪案例防止利职务谋取正利益行根金组发200332号文件**市市直政群机关事业单位中层干部轮岗交流工作暂行规定文件规定重点岗位重点员进行轮岗院2013年3月医院中层干部进行轮岗聘
3开展医院文化建设 医院文化建设方面成立领导组制定实施方案办室具体负责实施医院文化建设结合**市六城联创工作开展道德讲堂教育活动职工价值观生观道德观断提升时结合百姓放心医院等活动2010年开展优质护理服务成立优质护理服务领导组科制定优质护理培训计划现171床位83病房全面开展优质护理服务进行健康教育提倡亲情式服务规定工作时间禁止手机规范职业行病房均设便民服务箱健康教育资料箱年底进行十佳护士评选护士中营造学优良氛围2012年开始开展学雷锋志愿者活动年利节假日宣传日街义诊部队福利院山湾村慰问防护林清扫垃圾结合创建文明城市维护交通秩序年计划总结医院工会利节假日职工中积极开展文化娱乐活动年少次安排记录图片增强职工凝聚力促进医院发展医院门诊厅体检中心中医科等住院部楼悬挂医院服务流程服务承诺健康知识等宣传牌宣传画形成健康文明医院文化氛围医院次受省市表彰2012年医院获团体奖8项奖27项中省级表彰奖5项
4医院社会评价 医院制定定期收集院外意见建议制度5渠道征求患者意见办室负责收集意见收集意见时反馈相关科室查处整改落实动力改进工作持续提高医院服务质量病满意度断提升
第二篇 医疗质量
医疗质量理组织 医院建立完善医疗质量理责体系院长医疗质量理第责负责制定医疗质量安全理持续改进方案定期专题研究医疗质量医疗安全工作科全面负责科室医疗质量理工作执行医疗质量医疗安全理持续改进相关务制定医院医疗质量医疗安全理持续改进方案确定全院科室部门质量安全指标负责确定职部门质量安全理目标职责院领导分工负责督导监职部门医护技科室实施医院医疗质量医疗安全理持续改进方案目标求制度程序提供必保障
医院质量安全理部门质量安全理中发挥作定期召开相关质量安全组织会议年少12次记录定期院长做工作汇报医院制定年度质量安全理目标计划提供决策支持
二医疗质量理持续改进 结合院实际制定完善覆盖医疗全程质量理规章制度时更新切实保证医疗质量院医务科质控科负责医疗质量监督理持续改进质控办缺陷考核方式具体负责全院医护技职部门工作质量理考核月组织床科室业务骨干质控员认真做部门考核工作记录分析反馈改进措施纳入绩效考核落实持续改进方案建立部门质量理协调机制门诊院感医
技实行联动机制月进行次全面质量督查严格执行医疗质量理制度重点核心制度落实二级查房制度落实位住院医师周少查房2次治医师周1次副高医师周少二次科全面查房周1次时记录严格疑难病例讨制度危急重病时组织全院会诊讨严格执行会诊制度值班医师切实做急会诊1 0分钟位抢救病例电话普通会诊48时完成求急诊病房急会诊治医师职称医师担会诊单填写规范够体现会诊必性会诊严肃认真确保会诊质量严格执行手术分级理制度Ⅱ类手术术前均讨（Ⅱ类手术治疗组讨Ⅲ类手术科室讨特殊情况医务科组织相关科院讨）讨结性容记录病程记录中重特殊手术执行报审批制度新手术严格执行准入制度格执行值班交接班制度科病区医生全面熟悉掌握病区住院病病情动态二线班实行坐班制三线班科担确保联系畅通交班记录详实急危重病手术病新病病情变化病均进行书面交班必时床头交接班值班期间病情变化处理情况值班医生时详细记录病程录严格执行查制度医师书写医嘱进行诊疗操作时严格执行查复核护理部执行医嘱认真做三查八建立腕带识系统床头卡识系统院制定医疗质量责追究制度出现投诉医疗纠纷时时院方组织医疗技术委员会相关专家讨作出责认定相关员责进行相应责追究建立床危急值报告制度具体实施医技功科室电话通知床科室床科室值班员进行登记时进行处理处理结果记录危急值报告专记录中专业床技术操作规范床诊疗指南医务员进行培训医务员掌握严格遵循专业岗位相关规范指南开展医疗工作坚持
严格求严谨态度严肃作风强化基础理基知识基技培训考核年次组织卫生技术员考核岗员参加三基培训覆盖率≥95岗员参加三基考核合格率≥95全面落实患者安全目标开展防范医疗风险确保患者安全相关知识技教育培训
三医疗技术理 医院提供医疗技术服务项目符合医院执业许证中诊疗科目范围求功务相适应符合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦理原技术应安全效完整医疗技术理档案资料职部门监根监结果评价医疗技术分级准入中止动态理保障医疗安全医院实施手术介入麻醉腔镜诊疗等创技术操作高风险技术操作卫生技术员实行分级理准入制定期进行技术力评价落实授权实施动态理
四床路径单病种质量理持续改进 院根卫生部床路径理指导原（试行）通知2013年1月8曰启动单病种床路径理工作成立单病种床路径理委员会组长副院长高建魁担副组长闫沛海赵萍担负责制订院开展床路径理工作目标实施方案组织实施实施床路径病种审核路径标准组织相关科室员进行培训指导监督试点科室开展工作具体工作医务科负责落实开展单病种床路径科室均成立床路径理实施组科组长成员护士长科室全体医护员辅助科室相关员组成成立案理员具体负责专业相关病种床路径实施该项工作相关资料收集整理工作季度工作进行汇总书面报告形式报医务科
五麻醉理持续改进 院麻醉科麻醉医师4中治医师2住院医师2科室现纤维支气镜德国德尔格麻醉机奥林巴斯腹腔镜系统奥林巴斯前列腺电切镜宫腔镜飞利浦监护仪颤仪进口电刀等先进仪器数十余台开展麻醉方法神阻滞麻醉（臂丛颈丛）椎麻醉（硬膜外腰麻腰硬联合麻醉）全身麻醉（全静脉静吸复合全麻联合硬膜外包括双腔封堵器通气）完成单肺通气深静脉置等技术年完成1000余台手术麻醉涵盖骨科普外科微创外科泌尿外科胸外科肿瘤外科脑外科皮肤烧伤科妇产科眼科耳鼻喉科口腔科等手术科室开展疼痛治疗项目痛流术镇痛承担着医院急救复苏务
医院实行麻醉医师资格分级授权理明确制度规范麻醉医师定期执业力评价授权制度麻醉医师须严格专业理技培训完成继续教育考核合格麻醉医师继续教育达标率≥95
手术麻醉员配置合理科具中级专业技术职务职资格护士长具中级专业技术职务职资格麻醉医师数手术台例达2：1手术室护士数手术台例达3：1
麻醉良事件责报制度减少种非医疗意外事件设备障药物良反应等种良事件带相关损害认真执行
成立科护士长具备资质员组成质量控制安全理组开展质控安全理科员进行培训完善规章制度岗位职责诊疗规范操作常规质量控制安全理组工作职责工作计划工作记录定期术访制度麻醉良事件责报制度手术安全核查手术风险评估制度麻醉药品理制度进行查评估分析整改措施定期开展麻醉质量评价
六感染性疾病理持续改进 公卫生科副医师1名护师2名负责传染病理工作
医院设发热门诊肠道门诊门诊厅设发热腹泻患者预检分诊处发热门诊擅长种发热性疾病病筛查鉴诊断床处理肠道门诊治种腹泻严格执行中华民国传染病防治法医院感染理办法相关法律法规规章规范建立健全规章制度组织实施规范传染病处理措施预防控制传染病传播医源性感染落实预检分诊制度实行首诊负责制时报告疫情规范接诊治疗传染病患者重点传染病防治突发公卫生事件救治专家组协助专业公卫生机构关部门进行突发公卫生事件传染病疫情调查采样处理相关控制传播措施传染病报告时感染性疾病理规范理问题导致传染病播散感染性疾病救治专家组参区域突发性公卫生事件救援协助指导类感染性疾病救治医务科突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告履行监存问题缺陷时整改
定期全体工作员进行传染病防治知识技培训传染病处置演练全员传染病防治知识技培训计划定期开展传染病防治知识技培训容包括：(1)传染病防治法律法规规章技术操作规范(2)传染病流行动态诊断治疗疫情报告预防(3)传染病处置规范处置流程(4)职业暴露预防处理等根传染病疫情适时开展传染病处置演练根演练总结改进传染病理提高应急处置力传染病防治知识技考核合格率95传染病处置流程知晓率95
采种形式公众开展常见传染病预防知识教育咨询针艾滋病等重传染病开展预防教育咨询患者教育访提高患者治疗性访率完整教育咨询资料持续改进健康宣传健康促进
七中医理持续改进 院中医科医院级床科室科副中医师担现医师1 0中副高职称4中级3初级3中医病房设床位20张床配备04名中医类医师04名护士中医科配诊断床计算机针灸推科配治疗床10张功牵引床1张颈椎牵引椅1台等诊疗程严格执行中医病症诊断疗效标准中医中西医结合病历书写规范医院高度重视中医药工作纳入医院整体发展规划确定中医针灸推康复治末病中医药重点发展方年医院新中医病房投入环境设施功布局极改善中医科注重规模建设加培养坚持中西结合中西重发展原力培养院名医弘扬祖国医学振兴中医事业
八药事药物理持续改进 医院医疗机构药事理规定求设立药事药物治疗理组织职责明确相应工作制度定期召开专题会议研究药事理工作年少4次完整相关资料药剂科负责药品理药学专业技术服务药事理床药学工作医务部门指定专负责药物治疗相关行政事务理工作医务部门药剂科门职责明确协调机制药事理工作计划年度工作总结够体现药事药物治疗理持续改进
医院药品遴选制度遵循品两规求制定医院药品处方集基药供应目录抗菌药物抗肿瘤药物血液制剂生物制剂高危药品床理办法药品采购供应理制度流程固定供药渠道药剂科门统采购供应列入药品处方集基药目录中药品适宜储备年增减调整药品率<5院抗菌药品种控制30种定期检查总结药品采购供应制度执行情况年少4次违规采购定期评估药品储备情况医院建立药品质量监控体系效控制药品质量定期药库调剂室药品质量进行抽检合格率达99 8月床科室备药品理进行次检查药品质量抽查结果科室备药品理检查情况进行分析总结落实整改措施
药品贮存相关制度定期库存约晶进行养护质量检查药品贮存基设施设备符合卫生部二三级综合医院药学部门基标准（试行）中二级综合医院药剂科基标准中相关条款求
执行麻醉药品精神药品医毒性药品放射性药品等特殊理药品法律法规规章制定相应理制度全院急救等备药品进行效理确保质量安全制定药品召回理制度建立药品理信息系统医院整体信息系统联网运行
院制定医院处方点评制度组织健全责明确处方点评实施细执行记录月抽查500张门急诊处方I00份左右出院病历进行点评特定药物特定疾病药物情况专项点评月组织具抗菌药物处方权医师开具处方医嘱进行点评重点抽查感染科外科呼吸科心科肿瘤科重症医学科等床科室I类切口手术介入治疗病例合理处方进行干预严重违规者进行诫勉谈话记录查定期发布处方评价指标评价结果定期进行通报超常预警纳入医院质量考核目标实行奖惩理
医院抗菌药物床应理责制院长抗菌药物床应理第责床科室负责科抗茵药物床应理第责建立完善抗菌药物床应技术支撑体系配备资质感染专业医师设置床微生物室配备资质微生物检验专业技术员床药师抗菌药物床应中发挥作 建立药品良事件报告信息台医疗安全（良）事件统理
成立药剂科科具备资质员组成质量安全理组负责质量安全理工作定期召开质量安全理会议部门质量安全理进行检查全院药学质量安全进行总结分析季度少次
九床检验理持续改进 医疗机构床实验室理办法求院检验科设置布局设备设施符合医疗机构床实验室理办法床检验项目满足床需服务院提供特殊检验项目已委托**享医学检验中心提供服务提供24时急诊检验服务急诊项目设置充分征求床科室意见检验项目满足危急情况诊断治疗需求度浪费急诊资源明确急诊检验报告时间检项目≤30分钟出报告生化≤1时出报告
检验项目设备试剂理符合现行法律法规卫生行政部门标准求实验室安全理制度流程检验科实验室安全责保存完整安全记录制订种传染病职业暴露应急措施详细记录处理程制
定针情况消毒措施保留种消毒记录定期监控种消毒品效性实验室废弃物废水处置符合求院感办总务科监记录改进措施污染事件发生建立微生物菌种毒株理规定安排专进行监督建立化学危险品理制度化学危险品溢出暴露应急预案相关员制度预案知晓率≥95检验报告格式规范统科室专门员定期查反馈整改检验报告合格率99 质量安全监控指标定期进行量化评估
医院中华民国献血法医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范等关法律规范制定相关理制度设床输血理委员会血库履行全院床输血监指导工作活动记录组织全院性输血相关法律法规规范制度培训记录床输血理实施细考核办法血库床医护员输血相关制度知晓≥95严格履职科室输血工作相关理求开展质量理工作存问题改进措施落实输血科质控办进行督导检查存问题进行追踪改进成效评价记录
十病理理持续改进 院病理科基满足医院功务需具功务相适应工作场具备恶性肿瘤快速病理诊断保障力医院尚提供部分病理学诊断服务项目资质三甲医院签订委托服务协议明确委托服务形式质量保障条款
病理技术室专业技术设备配置：(1)石蜡切片机动脱水机组织包埋机染色设备冰箱烘烤箱烤片设备(2)病理科医师配备双目光学显微镜1台工作员知晓履行岗位工作职责病理医师百张病床0 51配备技术员辅助员医师1：1例配备具备病理学诊断规定资质医师事术中快速病理常规组织病理细胞病理诊断工作具备病理专业资质技术员制作细胞涂片石蜡切片冰冻切片质量时限符合相关规定继续教育技培训员达90
医院感染控制环境安全理程序措施遵实施记录环境保护员职业安全防护 符合规定环境保护员职业安全防护资料完整符合标准求’环境污染事件职业损害事件发生疑难病例级医师复核签署全名科疑难病例会诊制度相应记录签字常规诊断报告准确率99
病理诊断报告书准时规范文字准确字迹清楚病理诊断报告容格式明确规定病理诊断床诊断符合时涉病变部位病变性质等重新审查制度病理诊断报告5工作日发出病理实验室仪器试剂质控理制度相关规定完善记录执行责愿仪器试剂致安全（良）事件报告
十医学影理持续改进 院医学科已通医疗机构执业诊疗科目许登记符合放射诊疗许证提供医学影服务项目医院功务致满足床需 X线摄影CT提供24时×7天急诊（包括床边急诊）检查服务科室紧急意外抢救预案科室必紧急意外抢救药品器材相关员具备紧急抢救床科室紧急呼救支援机制流程建立项规章制度技术操作规范级类员岗位职责质量控制指标工作员知晓项规章制度岗位职责掌握岗位相关技术操作规范够认真遵守执行保护患者隐私提供规范服务实行质量控制定期进行图质量评价
医学影诊断报告时规范审核制度流程疑难病例分析读片会疑难病例分析读片会完整资料疑难病例分析读片会参加员覆盖科室80员制定放射安全事件应急预案科具备资质质量控制员组成科室质量安全理组医疗安全（良）事件报告制度型X线设备检查阳性率60CT检查阳性率70MRI检查阳性率85医学影诊断手术符合率统计分析DR符合率90CTMRI符合率90
十二病历（案）理持续改进 院病历（案）理符合中华民国侵权责法医疗事处理条例病历书写基规范医疗机构病历理规定等关法规规范求设置病案室具备专门资质员负责病案质量理持续改进工作设病案室配设计算机系统等相应设施设备病案工作制度员岗位职责病案工作流程工作员知晓岗位职责履职求熟悉病案理相关法律法规规章相关员进行培训教育位门诊急诊患者建立诊记录急诊留观病历位住院患者建立保存病案唯识病案资料病案号患者时调取病案具体时间规定保证患者诊时需病案性病案保存规范调取方便床科室病案室提供服务满意度高病案理序明确保持病案获性病案期限范围明确规定患者出院住院病历7工作日回病案科达90
位医师病历书写基规范实施文件病历书写作床医师三基 训练医师岗前培训容病历书写相关培训训练计划
实施培训训练完整记录考核资料新员工岗前培训住院医师三基训练覆盖率97病历书写考核合格率达98病历质量控制评价组织病历质量监控评价标准相关医师均知晓标准容床科定期病历质量进行检查评价作医师考核容职部门月病历质量进行督导检查院科两级时通报病历检查情况反馈科室责医师存问题缺陷时改进院科落实整改措施年度住院病案总检查数占总住院病案数100病历甲级率≥90丙级病历医院执行电子病历系统
十三门急诊理
预约诊疗服务 医院开展电话现场等预约形式预约诊疗服务（导医台负责）专家门诊专科门诊普通门诊出院复诊患者实行中长期预约（具体接诊医生负责）门诊部负责统预约理协调工作预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高患者预约诊例改善门诊服务方便患者医具体措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊
二门诊流程理 门诊理制度完善布局科学合理流程序连贯便捷门牌标识清楚导诊指示线路图清晰门诊导诊分诊护送服务配备轮椅单架车显著位置设置电子屏滚动显示字幕等种便民措施便民措施落实位缩短患者等候时间措施急危重患者优先处置相关制度程序
三急诊绿色通道理 急诊科布局设备设施基符合急诊科建设理指南（试行）<医院感染理办法相关求急诊科配备足够数量具备独立工作力熟练掌握急诊医学基理基础知识基操作技医护员急诊医师固定急诊科护士梯队结构基合理固定急诊护士少岗护士60急诊科护士长取护士职资格护师担急诊医务员全部专业培训够胜急诊工作考核达
急诊医师护士技求急诊抢救工作治医师（含治医师）持负责完整年度培训计划具体落实措施
急诊服务时安全便捷较强急诊分诊力制定统规范急诊（含抢救）服务流程提供连贯间断急诊服务切实落实首诊负责制市县（区)基层医疗机构建立急诊急救转诊服务制度急诊患者留观患者抢救患者均完整符合规范急诊病历记录急诊救治全程转送急危重患者均完整病情资料交接保障患者连贯抢救完整登记资料够患者源急救全程进行追溯开展质量评价
设立保证相关员时参加急诊抢救会诊相关制度科室接急诊科会诊申请均规定时间（10分钟）进行急诊会诊开展急救技术操作规程全员培训实行合格岗制度科护士长具备资质员组成质量安全理组效核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标加强急诊质量全程监督理
第三篇 患者安全
确立查制度识患者身份 院住院患者进行唯标识理配备印姓名性年龄住院号等信息塑料腕带病入院时填患者信息腕带带手腕腕带结实耐易脱落次性诊疗活动中严格执行查制度少时腕带填写项目中两项核实患者身份确保患者实施正确操作完善关键流程患者识措施健全患者转科时交接班登记制度重点针意识清抢救输血语言交流障碍传染病药物敏患者
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤 院住院患者常规诊疗活动中书面方式达医嘱实施紧急抢救情况口头达时医嘱护士口头时医嘱完整重述确认执行时双方核查事时补记接书面患者危急值重检查（验）结果时接获者完整准确记录患者识信息检查（验）结果报告者信息复数确认误方提供医师
三确立手术安全核查制度防治手术患者手术部位术式发生错误 择期手术项术前检查评估工作全部完成达手术医嘱手术部位识表示制度工作流程手术安全核查手术风险评估制度工作流程
第四篇 护理理质量
健全护理理组织体系 护理部理体质健全护理员中具备专学历者占护理员总数例57组织结构图理系统配制表完善护理工作中长期规划年度规划医院总体规划护理发展方致护理部设护理质量理委员会三级护理质控网健全定期定期质量检查持续改进记录体现动态理持续改进护理部制定护理岗位职责工作标准护士掌握较
二护理力资源理 护理员法履行病实施连续医学观察职责病房床位护士1：054床护士执业注册全部效护士病实施护理程中告知程序全院护理员年接受基础知识技培训超80学时培训例＞96培训记录笔记级类护士职培训计划实施情况保证考核记录考试考卷科室进行理操作技考核次考核成绩合格
三床护理质量理 科室护理常规常见病标准护理计划护理质量考核标准医院成立手院长组长优质护理领导组医院部门分工明确具体工作职责措施优质护理服务目标涵相关理员知晓率75护士知晓率100建立完善护理查房护理病历讨制度记录合理规范护理单元护士长时完成护士长手册床护理检查记录书写工作记录较齐全
四护理安全理 医院质量安全理委员会设护理质量理组织员构成合理职责明确动报告护理安全良事件隐患信息制度改进措施位护理良事件成分析讨紧急意外情况应急预案处理流程培训演练
五特殊护理单元质量理 手术室中心供应室现求布局基合理相应工作流程手术室护理质量理监测关规定措施护理部手术安全核查执行情况督导检查分析反馈整改意见
六中医适宜技术开展情况 护理部建立规范中医护理技术操作程序开展中医护理操作拔火罐艾条灸耳穴压籽等考核合格率均达95护理继续教育合格率100完成制度流程91项考核表格20项指导护理单元完成表格22项
第五篇 医院持续改进
通年努力2013年等级医院复评审发展程中取较快速度积累定优质资源
区级医院横较中整体位次然居需破解发展难题需付出更加艰巨努力房屋结构布局合理供应室设置欠合理没设置重症监护室病房环境差道老化暖气热年轻医务员执业水进步提高年医院员流动专业技术员流失严重加招聘高素质数量少难度医务员基础薄弱严重影响院医疗质量安全形势医院发展中必须牢牢抓住深化医药卫生体制公立医院改革历史机遇二级综合医院评审标准实施细（2012版）求开展工作等级医院评审中PDCA工作流程坚持提高总量盘活存量狠抓质量快速发展发展方针全面完成二级甲等医院复审基础力争走区级医院中前列
1．首目标20 13年圆满通二甲医院复评审
2．院整体迁建项目总体规划方案新医院三级医院标准建设医院总投资25亿元占面积10046亩建筑面积57万方米设置床位500张2015年正式投入重症监护室供应室病房环境问题解决
3．加强高等医学院校省级医院联系沟通指导医疗技术水科研教学方面突破力争批新技术新项目达市流水省先进水
4．加强梯队建设渠道引进专业技术医院信息化系统更加完善数字化医院建设逐步显现规模医院理进步科学化规范化健全优质高效低耗部运行机制医德医风更加清廉社会满意度进步提高院务务进步公开透明医院文化建设进步加强职工遇持续提高医院部核心重点发展新社区更加完善乡镇卫生院提供服务努力扩周边医疗市场医院口碑做老百姓心中医院医院品牌做更更实更精更强通五十年时间努力奋斗逐步实现技术力量雄厚**区较影响力省定享誉度现代化综合医院目标
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医院概况
医院实职工 中专业技术员 ：正高级7副高级26中级104初级169研究生4设28床业务科室医院现病床240张年门诊量16万住院病 次现资产 万元
心血科呼吸科消化科脑外科腔镜外科胸外科骨科泌尿外科中医针康复推摩科医院重点科室精神康复科市唯特色科室
医院目前拥核磁振成仪美国GE高档螺旋CT德国西门子DRCR800mA 数字化χ光机C型臂日阿洛卡彩色超声诊断仪全动生化分析仪心脏电生理程控刺激仪心脏时起博器动态心电动态血压肺功检测仪美国熊牌鸟牌PB功呼吸机日奥林巴斯系列腹腔镜前列腺电切镜纤维支气镜电子胃镜电子肠镜体外震荡波碎石机鼻窥镜支撑喉镜宫腔镜阴道镜电化学治疗仪等设备
开展类肿瘤切术根治术腹腔镜胆囊切术子宫全切次全切术纤维支气镜肺泡灌洗术前列腺电切术心脏外周血介入术骨科带锁髓钉固定术高血压心力衰竭规范化治疗心脏起博器安装急性脑梗塞超早期溶栓治疗肺动脉灌注化疗呼吸系统类疾病规范化治疗食道胃肠肝胆胰等类消化系统疾病诊断治疗**市糖尿病治疗中心设院电视胸腔镜腹腔镜妇科腹腔镜等微创手术技术处省先进水宫腔镜前列腺电切镜等腔镜手术创伤性脑损伤治疗市处领先水
医院先省卫生厅评XX省医德医风示范医院XX省卫生工作先进单位XX省烟医疗卫生机构市委市政府命名市级文明单位双拥工作先进单位 双联工作先进单位综合治理模范单位市级物价计量信单位优质服务先进单位卫生先进单位院务公开先进单位等项荣誉称号
年医院相继成XX中医学院XX医专XX省中医学校XX卫校等医学院校教学医院教学基2013年医院XX省民医院建立协作关系业务受省民医院远程指导先级确定**市城镇职工XX公司职工城镇居民XX区新型农村合作医疗保险等保险定点医疗单位XX县城镇职工医疗保险定点单位XX县新型农村合作医疗保险定点单位
第篇 医院理
XX市民医院外妇口腔眼科中医皮肤麻醉医学检验医学影预防保健医疗急救美沙酮维持治疗门诊精神康复中心等科室规模适度符合卫生行政部门规定二级甲等医院设置标准全部求 1996年卫生部评定二级甲等医院2010年通复审
员编制 院编职工数203现高级中级初级员结构例1315卫生技术员占全院总数7967 护士占卫生技术员总数53院副高卫生技术员占全院编总数17占全院总数9院床医技科室配副级职称科室50
二床位设置 院目前实床位240张床位业务员例1152
三医院法执业
年院办公室医务科护理部协配合负责组织开展全员医疗卫生法律法规规章培训重点学卫生部省卫生厅相关法规性文件确保参学员够时准确
掌握运关法律法规解决医院理床诊疗纠纷投诉医疗事鉴定等方面问题培训覆盖面100检查制度完善流程合理年度检查中未发现科室命名规范问题年度均定期科室业员进行资格审查审查中未发现证执业超范围执业违规独立执业问题卫生行政部门校验医院基条件执业状况符合国家规定
院专业技术员均具备相应岗位职资格未取资格应届毕业生均治医师职称员带教
四科学规范部理机制
严格医疗机构基标准（试行）求配置职床医技药剂等科室设医务科护理部信息科院办公室事科财务科质控科院感办等部门科室形成设置合理功完善职责明确相互协调工作架构根政策规定工作需制定健全医院理医护理医技理院感染等部门工作制度岗位工作职责汇编成册健全规范会议制度会议包括：院长办公会职代会职科长科护士长会医疗质量安全分析会院外监督员联谊会等三重事项严格卫生部关全面推进医院院务公开关规定组织实施院领导班子具体分工责明确文件齐备均精力医院理工作医院收发**记工作办公室专负责级发类文件均规定时间送呈领导批阅够时转交承办部门落实时关材料报相关部门
坚持公立医院公益性医院文化建设服务宗旨院训发展规划充分体现维护群众健康权益放第位参加完成级卫生行政部门制定社会公益项目
院门急诊患者时住院危重患者绿色通道门诊等候时间超10分钟排队长时间等候现象医技普通检查30分钟出报告检验天出具报告特殊检查缩短预约时间
五承担政府指令性务
院根政府指令承担口支援基层医疗机构工作纳入院长目标责制医院年度工作计划实施方案专负责积极开展送医乡义诊健康教育健康咨询等种形式公益性社会活动根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务
六应急理
医院承担市县区域突发公事件紧急医疗救援务配合突发公卫生事件防控工作完备应急响应机制医院应急工作领导组负责医院应急理落实责建立断完善医院应急理机制医院应急指挥系统院长医院应急理第责职科负责组成员医务科负责日常应急理工作领导组职责分工明确时建立行政总值班制度院领导职科室负责参值班值班制度规范总值班员构成合理总值班期间发生类情况处理流程记录时完整相关资料档齐全编制类应急预案开展全员应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力医院停电事件应急策紧急情况行发电停电总体预案部门应急预案病区设置应急明灯员工应知晓停电时策程序医院合理进行应急物资设备储备
七床医学教育科研
1．承担政府分配培养基层医疗机构（乡镇卫生院村卫生室）指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障承担区医师培训三年培训基层医疗机构26
承担医学院校学生床教学实务三年完**威职业学院**中医学校**医学高等专科学校等医学院校学生床教学工作计接受类院校实生总数100
八财务价格理
1根相关法律法规求制订健全医院财务理制度部监督制度济责制度根政策法规变动情况时更新月度季度年度财务分析报告财务部门负责会计师专业技术职务资格少事会计工作5年历
2实行统领导集中理财务理体制定期开展财务理制度培训教育更新财务理制度培训记录财务监督实行事前事中事监督相结合日常监督专项检查相结合接受级关部门监督
3建立科学精细科室成核算医疗服务项目成核算病种成核算 床日诊次成核算根成分析报告医院理层提交相关建议控制成费支出提高医院成效益断完善医院部医药价格理机制医药价格理制度持续改进优化价格理工作质量流程
九勤保障理
1勤保障理规章制度健全员岗位职责明确项工作体现病中心医院职工服务理念满足医疗服务需电工电梯维修员均持证岗岗位职责明确维修保养记录完整台账清晰交接班记录齐备完善类应急预案保障水电电梯等设备安全运行维修保养制度健全时排查类安全隐患作业员24时值班记录明确勤保障安全序位安全事
安全保卫组织健全制度完善职责明确员设备设施配置均满足医院理求值班记录巡查记录完整
2医疗废物污水理符合医疗废物理条例求设备运转正常项制度健全操作规范运行记录明确市环保部门验收检测合格环保安全事
3勤物品明确申购采购验收入库保出库供应等相关制度流程效执行
4医院环境卫生符合爱国卫生运动委员会烟医院相关求患者提供温馨舒适医环境
十医学装备理
1．医院设备科负责全院医疗仪器设备理日常保养相关制度规范完整岗位工作职责明确够动提供服务满足工作需医学装备理符合国家法律法规卫生行政部门规章理办法标准求法律法规理医仪器（装置）
2．医院型医设备配置理办法加强型医设备配置理型设备员持证岗医疗仪器设备员操作培训考核制度医疗装备部门床合理医疗器械提供技术支持业务指导安全保障咨询服务医院重点加强医高值耗材（包括植入类耗材）次性菌器械低值耗材采购记录溯源理储存档案理销毁记录良事件监测报告理确保够追溯批产品进货源医耗材（包括植入类耗材）次性菌器械程序记录
十院务公开理
成立院长组长分副组长副组长相关职科室负责成员院务公开领导组明确总支领导行政支持工会监督院办公室具体负责院务公开领导体制院务公开规章制度完备项实施工作符合规定
年召开期职工代表会审议年度医院工作报告财务工作报告工会工作报告项重事项均提交职代会审议表决执行充分利院务公开栏医院简报电子滚屏宣传展板等种台时准确公开类信息
十二医德医风理医院社会评价
1执行医德考评制度 医院成立医德医风考评领导组办负责理考评2008年制定医德医风考核理办法考核标准实施细 年全体医务员进行考评考评总数15达科室指标先科室确定等级然院里审核公示档全体医务员（包括聘职工）建立医德医风档案容医德医风考试试卷考评表卡等 结合时医德医风表现做标准加分投诉者全院网进行通报罚款标准扣分通考评服务态度断转推动医德医风建设改善服务质量院长行政查房级类员履职情况进行督查年终进行考核根监督检查结果提出改进措施落实年医德医风医疗质量医疗安全相关核心制度进行考试力争达皆知目结果纳入医务员医德考评年终结合医院创先争优三满意百姓放心医院活动先进科室先进进行表彰奖励
2医德医风监控约束 医院门诊厅公开医务员廉洁律十准规定制定医务员良执业行理办法月组织员工定期观警示教育片做活动安排总结做监督检查工作医院制定奖举报制度办室院办室医务科举报受理调查处理部门总支半年廉洁律情况进行查年廉洁律情况进行总结年违法违规违纪案例防止利职务谋取正利益行根金组发200332号文件**市市直政群机关事业单位中层干部轮岗交流工作暂行规定文件规定重点岗位重点员进行轮岗院2013年3月医院中层干部进行轮岗聘
3开展医院文化建设 医院文化建设方面成立领导组制定实施方案办室具体负责实施医院文化建设结合**市六城联创工作开展道德讲堂教育活动职工价值观生观道德观断提升时结合百姓放心医院等活动2010年开展优质护理服务成立优质护理服务领导组科制定优质护理培训计划现171床位83病房全面开展优质护理服务进行健康教育提倡亲情式服务规定工作时间禁止手机规范职业行病房均设便民服务箱健康教育资料箱年底进行十佳护士评选护士中营造学优良氛围2012年开始开展学雷锋志愿者活动年利节假日宣传日街义诊部队福利院山湾村慰问防护林清扫垃圾结合创建文明城市维护交通秩序年计划总结医院工会利节假日职工中积极开展文化娱乐活动年少次安排记录图片增强职工凝聚力促进医院发展医院门诊厅体检中心中医科等住院部楼悬挂医院服务流程服务承诺健康知识等宣传牌宣传画形成健康文明医院文化氛围医院次受省市表彰2012年医院获团体奖8项奖27项中省级表彰奖5项
4医院社会评价 医院制定定期收集院外意见建议制度5渠道征求患者意见办室负责收集意见收集意见时反馈相关科室查处整改落实动力改进工作持续提高医院服务质量病满意度断提升
第二篇 医疗质量
医疗质量理组织 医院建立完善医疗质量理责体系院长医疗质量理第责负责制定医疗质量安全理持续改进方案定期专题研究医疗质量医疗安全工作科全面负责科室医疗质量理工作执行医疗质量医疗安全理持续改进相关务制定医院医疗质量医疗安全理持续改进方案确定全院科室部门质量安全指标负责确定职部门质量安全理目标职责院领导分工负责督导监职部门医护技科室实施医院医疗质量医疗安全理持续改进方案目标求制度程序提供必保障
医院质量安全理部门质量安全理中发挥作定期召开相关质量安全组织会议年少12次记录定期院长做工作汇报医院制定年度质量安全理目标计划提供决策支持
二医疗质量理持续改进 结合院实际制定完善覆盖医疗全程质量理规章制度时更新切实保证医疗质量院医务科质控科负责医疗质量监督理持续改进质控办缺陷考核方式具体负责全院医护技职部门工作质量理考核月组织床科室业务骨干质控员认真做部门考核工作记录分析反馈改进措施纳入绩效考核落实持续改进方案建立部门质量理协调机制门诊院感医
技实行联动机制月进行次全面质量督查严格执行医疗质量理制度重点核心制度落实二级查房制度落实位住院医师周少查房2次治医师周1次副高医师周少二次科全面查房周1次时记录严格疑难病例讨制度危急重病时组织全院会诊讨严格执行会诊制度值班医师切实做急会诊1 0分钟位抢救病例电话普通会诊48时完成求急诊病房急会诊治医师职称医师担会诊单填写规范够体现会诊必性会诊严肃认真确保会诊质量严格执行手术分级理制度Ⅱ类手术术前均讨（Ⅱ类手术治疗组讨Ⅲ类手术科室讨特殊情况医务科组织相关科院讨）讨结性容记录病程记录中重特殊手术执行报审批制度新手术严格执行准入制度格执行值班交接班制度科病区医生全面熟悉掌握病区住院病病情动态二线班实行坐班制三线班科担确保联系畅通交班记录详实急危重病手术病新病病情变化病均进行书面交班必时床头交接班值班期间病情变化处理情况值班医生时详细记录病程录严格执行查制度医师书写医嘱进行诊疗操作时严格执行查复核护理部执行医嘱认真做三查八建立腕带识系统床头卡识系统院制定医疗质量责追究制度出现投诉医疗纠纷时时院方组织医疗技术委员会相关专家讨作出责认定相关员责进行相应责追究建立床危急值报告制度具体实施医技功科室电话通知床科室床科室值班员进行登记时进行处理处理结果记录危急值报告专记录中专业床技术操作规范床诊疗指南医务员进行培训医务员掌握严格遵循专业岗位相关规范指南开展医疗工作坚持
严格求严谨态度严肃作风强化基础理基知识基技培训考核年次组织卫生技术员考核岗员参加三基培训覆盖率≥95岗员参加三基考核合格率≥95全面落实患者安全目标开展防范医疗风险确保患者安全相关知识技教育培训
三医疗技术理 医院提供医疗技术服务项目符合医院执业许证中诊疗科目范围求功务相适应符合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦理原技术应安全效完整医疗技术理档案资料职部门监根监结果评价医疗技术分级准入中止动态理保障医疗安全医院实施手术介入麻醉腔镜诊疗等创技术操作高风险技术操作卫生技术员实行分级理准入制定期进行技术力评价落实授权实施动态理
四床路径单病种质量理持续改进 院根卫生部床路径理指导原（试行）通知2013年1月8曰启动单病种床路径理工作成立单病种床路径理委员会组长副院长高建魁担副组长闫沛海赵萍担负责制订院开展床路径理工作目标实施方案组织实施实施床路径病种审核路径标准组织相关科室员进行培训指导监督试点科室开展工作具体工作医务科负责落实开展单病种床路径科室均成立床路径理实施组科组长成员护士长科室全体医护员辅助科室相关员组成成立案理员具体负责专业相关病种床路径实施该项工作相关资料收集整理工作季度工作进行汇总书面报告形式报医务科
五麻醉理持续改进 院麻醉科麻醉医师4中治医师2住院医师2科室现纤维支气镜德国德尔格麻醉机奥林巴斯腹腔镜系统奥林巴斯前列腺电切镜宫腔镜飞利浦监护仪颤仪进口电刀等先进仪器数十余台开展麻醉方法神阻滞麻醉（臂丛颈丛）椎麻醉（硬膜外腰麻腰硬联合麻醉）全身麻醉（全静脉静吸复合全麻联合硬膜外包括双腔封堵器通气）完成单肺通气深静脉置等技术年完成1000余台手术麻醉涵盖骨科普外科微创外科泌尿外科胸外科肿瘤外科脑外科皮肤烧伤科妇产科眼科耳鼻喉科口腔科等手术科室开展疼痛治疗项目痛流术镇痛承担着医院急救复苏务
医院实行麻醉医师资格分级授权理明确制度规范麻醉医师定期执业力评价授权制度麻醉医师须严格专业理技培训完成继续教育考核合格麻醉医师继续教育达标率≥95
手术麻醉员配置合理科具中级专业技术职务职资格护士长具中级专业技术职务职资格麻醉医师数手术台例达2：1手术室护士数手术台例达3：1
麻醉良事件责报制度减少种非医疗意外事件设备障药物良反应等种良事件带相关损害认真执行
成立科护士长具备资质员组成质量控制安全理组开展质控安全理科员进行培训完善规章制度岗位职责诊疗规范操作常规质量控制安全理组工作职责工作计划工作记录定期术访制度麻醉良事件责报制度手术安全核查手术风险评估制度麻醉药品理制度进行查评估分析整改措施定期开展麻醉质量评价
六感染性疾病理持续改进 公卫生科副医师1名护师2名负责传染病理工作
医院设发热门诊肠道门诊门诊厅设发热腹泻患者预检分诊处发热门诊擅长种发热性疾病病筛查鉴诊断床处理肠道门诊治种腹泻严格执行中华民国传染病防治法医院感染理办法相关法律法规规章规范建立健全规章制度组织实施规范传染病处理措施预防控制传染病传播医源性感染落实预检分诊制度实行首诊负责制时报告疫情规范接诊治疗传染病患者重点传染病防治突发公卫生事件救治专家组协助专业公卫生机构关部门进行突发公卫生事件传染病疫情调查采样处理相关控制传播措施传染病报告时感染性疾病理规范理问题导致传染病播散感染性疾病救治专家组参区域突发性公卫生事件救援协助指导类感染性疾病救治医务科突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告履行监存问题缺陷时整改
定期全体工作员进行传染病防治知识技培训传染病处置演练全员传染病防治知识技培训计划定期开展传染病防治知识技培训容包括：(1)传染病防治法律法规规章技术操作规范(2)传染病流行动态诊断治疗疫情报告预防(3)传染病处置规范处置流程(4)职业暴露预防处理等根传染病疫情适时开展传染病处置演练根演练总结改进传染病理提高应急处置力传染病防治知识技考核合格率95传染病处置流程知晓率95
采种形式公众开展常见传染病预防知识教育咨询针艾滋病等重传染病开展预防教育咨询患者教育访提高患者治疗性访率完整教育咨询资料持续改进健康宣传健康促进
七中医理持续改进 院中医科医院级床科室科副中医师担现医师1 0中副高职称4中级3初级3中医病房设床位20张床配备04名中医类医师04名护士中医科配诊断床计算机针灸推科配治疗床10张功牵引床1张颈椎牵引椅1台等诊疗程严格执行中医病症诊断疗效标准中医中西医结合病历书写规范医院高度重视中医药工作纳入医院整体发展规划确定中医针灸推康复治末病中医药重点发展方年医院新中医病房投入环境设施功布局极改善中医科注重规模建设加培养坚持中西结合中西重发展原力培养院名医弘扬祖国医学振兴中医事业
八药事药物理持续改进 医院医疗机构药事理规定求设立药事药物治疗理组织职责明确相应工作制度定期召开专题会议研究药事理工作年少4次完整相关资料药剂科负责药品理药学专业技术服务药事理床药学工作医务部门指定专负责药物治疗相关行政事务理工作医务部门药剂科门职责明确协调机制药事理工作计划年度工作总结够体现药事药物治疗理持续改进
医院药品遴选制度遵循品两规求制定医院药品处方集基药供应目录抗菌药物抗肿瘤药物血液制剂生物制剂高危药品床理办法药品采购供应理制度流程固定供药渠道药剂科门统采购供应列入药品处方集基药目录中药品适宜储备年增减调整药品率<5院抗菌药品种控制30种定期检查总结药品采购供应制度执行情况年少4次违规采购定期评估药品储备情况医院建立药品质量监控体系效控制药品质量定期药库调剂室药品质量进行抽检合格率达99 8月床科室备药品理进行次检查药品质量抽查结果科室备药品理检查情况进行分析总结落实整改措施
药品贮存相关制度定期库存约晶进行养护质量检查药品贮存基设施设备符合卫生部二三级综合医院药学部门基标准（试行）中二级综合医院药剂科基标准中相关条款求
执行麻醉药品精神药品医毒性药品放射性药品等特殊理药品法律法规规章制定相应理制度全院急救等备药品进行效理确保质量安全制定药品召回理制度建立药品理信息系统医院整体信息系统联网运行
院制定医院处方点评制度组织健全责明确处方点评实施细执行记录月抽查500张门急诊处方I00份左右出院病历进行点评特定药物特定疾病药物情况专项点评月组织具抗菌药物处方权医师开具处方医嘱进行点评重点抽查感染科外科呼吸科心科肿瘤科重症医学科等床科室I类切口手术介入治疗病例合理处方进行干预严重违规者进行诫勉谈话记录查定期发布处方评价指标评价结果定期进行通报超常预警纳入医院质量考核目标实行奖惩理
医院抗菌药物床应理责制院长抗菌药物床应理第责床科室负责科抗茵药物床应理第责建立完善抗菌药物床应技术支撑体系配备资质感染专业医师设置床微生物室配备资质微生物检验专业技术员床药师抗菌药物床应中发挥作 建立药品良事件报告信息台医疗安全（良）事件统理
成立药剂科科具备资质员组成质量安全理组负责质量安全理工作定期召开质量安全理会议部门质量安全理进行检查全院药学质量安全进行总结分析季度少次
九床检验理持续改进 医疗机构床实验室理办法求院检验科设置布局设备设施符合医疗机构床实验室理办法床检验项目满足床需服务院提供特殊检验项目已委托**享医学检验中心提供服务提供24时急诊检验服务急诊项目设置充分征求床科室意见检验项目满足危急情况诊断治疗需求度浪费急诊资源明确急诊检验报告时间检项目≤30分钟出报告生化≤1时出报告
检验项目设备试剂理符合现行法律法规卫生行政部门标准求实验室安全理制度流程检验科实验室安全责保存完整安全记录制订种传染病职业暴露应急措施详细记录处理程制
定针情况消毒措施保留种消毒记录定期监控种消毒品效性实验室废弃物废水处置符合求院感办总务科监记录改进措施污染事件发生建立微生物菌种毒株理规定安排专进行监督建立化学危险品理制度化学危险品溢出暴露应急预案相关员制度预案知晓率≥95检验报告格式规范统科室专门员定期查反馈整改检验报告合格率99 质量安全监控指标定期进行量化评估
医院中华民国献血法医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范等关法律规范制定相关理制度设床输血理委员会血库履行全院床输血监指导工作活动记录组织全院性输血相关法律法规规范制度培训记录床输血理实施细考核办法血库床医护员输血相关制度知晓≥95严格履职科室输血工作相关理求开展质量理工作存问题改进措施落实输血科质控办进行督导检查存问题进行追踪改进成效评价记录
十病理理持续改进 院病理科基满足医院功务需具功务相适应工作场具备恶性肿瘤快速病理诊断保障力医院尚提供部分病理学诊断服务项目资质三甲医院签订委托服务协议明确委托服务形式质量保障条款
病理技术室专业技术设备配置：(1)石蜡切片机动脱水机组织包埋机染色设备冰箱烘烤箱烤片设备(2)病理科医师配备双目光学显微镜1台工作员知晓履行岗位工作职责病理医师百张病床0 51配备技术员辅助员医师1：1例配备具备病理学诊断规定资质医师事术中快速病理常规组织病理细胞病理诊断工作具备病理专业资质技术员制作细胞涂片石蜡切片冰冻切片质量时限符合相关规定继续教育技培训员达90
医院感染控制环境安全理程序措施遵实施记录环境保护员职业安全防护 符合规定环境保护员职业安全防护资料完整符合标准求’环境污染事件职业损害事件发生疑难病例级医师复核签署全名科疑难病例会诊制度相应记录签字常规诊断报告准确率99
病理诊断报告书准时规范文字准确字迹清楚病理诊断报告容格式明确规定病理诊断床诊断符合时涉病变部位病变性质等重新审查制度病理诊断报告5工作日发出病理实验室仪器试剂质控理制度相关规定完善记录执行责愿仪器试剂致安全（良）事件报告
十医学影理持续改进 院医学科已通医疗机构执业诊疗科目许登记符合放射诊疗许证提供医学影服务项目医院功务致满足床需 X线摄影CT提供24时×7天急诊（包括床边急诊）检查服务科室紧急意外抢救预案科室必紧急意外抢救药品器材相关员具备紧急抢救床科室紧急呼救支援机制流程建立项规章制度技术操作规范级类员岗位职责质量控制指标工作员知晓项规章制度岗位职责掌握岗位相关技术操作规范够认真遵守执行保护患者隐私提供规范服务实行质量控制定期进行图质量评价
医学影诊断报告时规范审核制度流程疑难病例分析读片会疑难病例分析读片会完整资料疑难病例分析读片会参加员覆盖科室80员制定放射安全事件应急预案科具备资质质量控制员组成科室质量安全理组医疗安全（良）事件报告制度型X线设备检查阳性率60CT检查阳性率70MRI检查阳性率85医学影诊断手术符合率统计分析DR符合率90CTMRI符合率90
十二病历（案）理持续改进 院病历（案）理符合中华民国侵权责法医疗事处理条例病历书写基规范医疗机构病历理规定等关法规规范求设置病案室具备专门资质员负责病案质量理持续改进工作设病案室配设计算机系统等相应设施设备病案工作制度员岗位职责病案工作流程工作员知晓岗位职责履职求熟悉病案理相关法律法规规章相关员进行培训教育位门诊急诊患者建立诊记录急诊留观病历位住院患者建立保存病案唯识病案资料病案号患者时调取病案具体时间规定保证患者诊时需病案性病案保存规范调取方便床科室病案室提供服务满意度高病案理序明确保持病案获性病案期限范围明确规定患者出院住院病历7工作日回病案科达90
位医师病历书写基规范实施文件病历书写作床医师三基 训练医师岗前培训容病历书写相关培训训练计划
实施培训训练完整记录考核资料新员工岗前培训住院医师三基训练覆盖率97病历书写考核合格率达98病历质量控制评价组织病历质量监控评价标准相关医师均知晓标准容床科定期病历质量进行检查评价作医师考核容职部门月病历质量进行督导检查院科两级时通报病历检查情况反馈科室责医师存问题缺陷时改进院科落实整改措施年度住院病案总检查数占总住院病案数100病历甲级率≥90丙级病历医院执行电子病历系统
十三门急诊理
预约诊疗服务 医院开展电话现场等预约形式预约诊疗服务（导医台负责）专家门诊专科门诊普通门诊出院复诊患者实行中长期预约（具体接诊医生负责）门诊部负责统预约理协调工作预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高患者预约诊例改善门诊服务方便患者医具体措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊
二门诊流程理 门诊理制度完善布局科学合理流程序连贯便捷门牌标识清楚导诊指示线路图清晰门诊导诊分诊护送服务配备轮椅单架车显著位置设置电子屏滚动显示字幕等种便民措施便民措施落实位缩短患者等候时间措施急危重患者优先处置相关制度程序
三急诊绿色通道理 急诊科布局设备设施基符合急诊科建设理指南（试行）<医院感染理办法相关求急诊科配备足够数量具备独立工作力熟练掌握急诊医学基理基础知识基操作技医护员急诊医师固定急诊科护士梯队结构基合理固定急诊护士少岗护士60急诊科护士长取护士职资格护师担急诊医务员全部专业培训够胜急诊工作考核达
急诊医师护士技求急诊抢救工作治医师（含治医师）持负责完整年度培训计划具体落实措施
急诊服务时安全便捷较强急诊分诊力制定统规范急诊（含抢救）服务流程提供连贯间断急诊服务切实落实首诊负责制市县（区)基层医疗机构建立急诊急救转诊服务制度急诊患者留观患者抢救患者均完整符合规范急诊病历记录急诊救治全程转送急危重患者均完整病情资料交接保障患者连贯抢救完整登记资料够患者源急救全程进行追溯开展质量评价
设立保证相关员时参加急诊抢救会诊相关制度科室接急诊科会诊申请均规定时间（10分钟）进行急诊会诊开展急救技术操作规程全员培训实行合格岗制度科护士长具备资质员组成质量安全理组效核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标加强急诊质量全程监督理
第三篇 患者安全
确立查制度识患者身份 院住院患者进行唯标识理配备印姓名性年龄住院号等信息塑料腕带病入院时填患者信息腕带带手腕腕带结实耐易脱落次性诊疗活动中严格执行查制度少时腕带填写项目中两项核实患者身份确保患者实施正确操作完善关键流程患者识措施健全患者转科时交接班登记制度重点针意识清抢救输血语言交流障碍传染病药物敏患者
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤 院住院患者常规诊疗活动中书面方式达医嘱实施紧急抢救情况口头达时医嘱护士口头时医嘱完整重述确认执行时双方核查事时补记接书面患者危急值重检查（验）结果时接获者完整准确记录患者识信息检查（验）结果报告者信息复数确认误方提供医师
三确立手术安全核查制度防治手术患者手术部位术式发生错误 择期手术项术前检查评估工作全部完成达手术医嘱手术部位识表示制度工作流程手术安全核查手术风险评估制度工作流程
第四篇 护理理质量
健全护理理组织体系 护理部理体质健全护理员中具备专学历者占护理员总数例57组织结构图理系统配制表完善护理工作中长期规划年度规划医院总体规划护理发展方致护理部设护理质量理委员会三级护理质控网健全定期定期质量检查持续改进记录体现动态理持续改进护理部制定护理岗位职责工作标准护士掌握较
二护理力资源理 护理员法履行病实施连续医学观察职责病房床位护士1：054床护士执业注册全部效护士病实施护理程中告知程序全院护理员年接受基础知识技培训超80学时培训例＞96培训记录笔记级类护士职培训计划实施情况保证考核记录考试考卷科室进行理操作技考核次考核成绩合格
三床护理质量理 科室护理常规常见病标准护理计划护理质量考核标准医院成立手院长组长优质护理领导组医院部门分工明确具体工作职责措施优质护理服务目标涵相关理员知晓率75护士知晓率100建立完善护理查房护理病历讨制度记录合理规范护理单元护士长时完成护士长手册床护理检查记录书写工作记录较齐全
四护理安全理 医院质量安全理委员会设护理质量理组织员构成合理职责明确动报告护理安全良事件隐患信息制度改进措施位护理良事件成分析讨紧急意外情况应急预案处理流程培训演练
五特殊护理单元质量理 手术室中心供应室现求布局基合理相应工作流程手术室护理质量理监测关规定措施护理部手术安全核查执行情况督导检查分析反馈整改意见
六中医适宜技术开展情况 护理部建立规范中医护理技术操作程序开展中医护理操作拔火罐艾条灸耳穴压籽等考核合格率均达95护理继续教育合格率100完成制度流程91项考核表格20项指导护理单元完成表格22项
第五篇 医院持续改进
通年努力2013年等级医院复评审发展程中取较快速度积累定优质资源
区级医院横较中整体位次然居需破解发展难题需付出更加艰巨努力房屋结构布局合理供应室设置欠合理没设置重症监护室病房环境差道老化暖气热年轻医务员执业水进步提高年医院员流动专业技术员流失严重加招聘高素质数量少难度医务员基础薄弱严重影响院医疗质量安全形势医院发展中必须牢牢抓住深化医药卫生体制公立医院改革历史机遇二级综合医院评审标准实施细（2012版）求开展工作等级医院评审中PDCA工作流程坚持提高总量盘活存量狠抓质量快速发展发展方针全面完成二级甲等医院复审基础力争走区级医院中前列
1．首目标20 13年圆满通二甲医院复评审
2．院整体迁建项目总体规划方案新医院三级医院标准建设医院总投资25亿元占面积10046亩建筑面积57万方米设置床位500张2015年正式投入重症监护室供应室病房环境问题解决
3．加强高等医学院校省级医院联系沟通指导医疗技术水科研教学方面突破力争批新技术新项目达市流水省先进水
4．加强梯队建设渠道引进专业技术医院信息化系统更加完善数字化医院建设逐步显现规模医院理进步科学化规范化健全优质高效低耗部运行机制医德医风更加清廉社会满意度进步提高院务务进步公开透明医院文化建设进步加强职工遇持续提高医院部核心重点发展新社区更加完善乡镇卫生院提供服务努力扩周边医疗市场医院口碑做老百姓心中医院医院品牌做更更实更精更强通五十年时间努力奋斗逐步实现技术力量雄厚**区较影响力省定享誉度现代化综合医院目标
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