某县医保局2023年工作总结2024年工作计划
2023年县医保局县委县政府正确领导坚持民美生活作医保工作奋斗目标围绕构建民效率持续安全阳光高水医疗保障体系断推动医保事业走前列建设新时代医保重窗口
2023年度工作总结
（）医保基金运行情况
2023年半年基金支出降截止10月底某县全民医疗保险档（原职工基医疗保险）实际基金收入11685万元基金支出20580万元降035中住院费支出7803万元降1292诊8338次降1968门诊费支出8759万元降033诊6137万次降2924特殊病种费支出2851万元降184诊75246次增加1971受阶段性减征政策影响年26月保费减征2064万元累计支付月数518月
某县全民医疗保险二档（原城乡居民基医疗保险）实际基金收入52830万元基金支出36245万元降1182中住院费支出24890万元降1526诊37263次降1916门诊费支出7251
万元降532诊185万次降77特殊病种费支出4105万元增加076诊148771次增加1567预计全年医保基金总支出46765万元城居医保基金结余6千万元
（二）重点工作进展情况
1推动企业复工复产减半征收企业二月份六月份基医疗保险费单位缴纳部分减免基医疗保险费达2064万元加速企业复工复产提供保障派驻2名工作员企业提供家服务问题解决线先服务100余次
2提升医保服务
（1）规范医保办服务推进四位体医保服务（监）体系建设深入开展雷锋式医保服务进定点医药机构试点工作组建500县乡村三级网格化医保服务队伍全县定点医疗机构银行网点等开设医保服务专窗30医保办事项全面沉32乡镇街道10家定点医疗机构37农商行网点截10月底定点医疗机构办理规定享受（特殊慢性）备案出国境带药等医相关事项事项4982件占办件总量9145
（2）优化医保办服务充分发挥互联网+政务服务医保领域作优化网办掌办事项流程规企业设立医保服务专员指导企业办办理掌网员增减生育津贴申领等业务7月起企业职工参保办件5901件中网件4990件网办率8456生育津贴申领办件279件网办率100
（3）提升群众医保体验特殊病种实现省异医直接结算3月31日正式开通特殊病种省异医直接结算业务截止10月底省异医结算3094次涉医保基金1643万元扩异医直接结算联网定点医疗机构范围某县第二民医院正处系统接口改造中未实现异医联网结算外7家医院均已实现省异医联网结算
3强化基金监
（1）扎实开展击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动网宣掌宣等线宣传途径某传媒县民医院等方性代表性微信公众号阵连续推出三期击欺诈骗保 维护基金安全政策宣讲系列开展朋友圈接力活动广泛动员社会力量形成全员参良氛围累计103万余参微信接力活动动员定点医药机构乡镇（街道）社区联合开展宣传通电子显示屏滚动播放击欺诈骗保 维护基金安全宣传标语张贴政策宣传海报发放宣传折页等
方式发动宣传活动累计派发宣传海报870张医保政策手册200册宣传折页6000份
（2）开展击欺诈骗取医保基金三年行动加强部门间联动开展全县定点医疗机构毯式检查提前完成三年行动计划截止10月底已60家定点医疗机构（检查率达8451）12家定点零售药店（检查率达2857）开展专项检查
4落实医疗救助
（1）确保百分百参保成立专项扶贫工作组开展医疗救助两百分百专项行动截止2023年9月底困难群众参保资助28516累计资助资金128322万元
（2）医疗救助百分百落实2023年19月底医疗救助困难群众140168次支出医疗救助资金263163万元中涉零星报销1925次救助资金58894万元
（3）便捷结算路径全县定点医疗机构开通医疗救助直接结算截止9月底医疗救助站式结算累计达1143万次累计结算费131580万元极缩短参保员报销环节减轻困难群众家庭济负担
5推动医保改革
（1）推进支付方式改革严格执行某市县域医体支付方式改革文件完善城乡居民等级医疗机构差异化医保遇做全县医保基金总额预算理完成2019年度医保基金总额预算决算工作计扣回惩罚金额7078万元中某县民医院结余奖励998万元某县中医医院结余奖励518万元某康宁医院超支分担8594万元全县12家开展住院业务医疗机构全部纳入DRGs点数付费理
（2）深化医疗服务价格改革2023年3月1日起调整142项医疗服务项目价格中涉降低型医设备检查治疗检验价格项目106项调技术劳务型医疗服务项目计36项
（3）完善药品耗材集中采购工作2019年12月25日起县实施2批带务量集中采购药品采购第批15集采药品两家医院均已全部完成务量第二批23药品采购量达332023年9月1日起民营定点医药机构进某省药械采购台采购药品县42家民营定点医药机构申请进入某省药械采购台采购药品
6建设清廉医保
（1）落实体责坚持组书记作风廉政建设第责担负起全局全面严治体责局组成员分局长分科室属单位履行直接责抓分工作抓分科室风廉政建设反
腐败工作季度定期开展两责学风廉政建设反腐败工作研判部署
（2）完善项制度建立健全学议事理监督等相关制度形成制度事机制制定某县医疗保障局部控制实施规程等项控制度严格制度执行
（3）加强作风建设严格执行中央八项规定办公房公务接办文办会等方面严格关规定执行认真开展扶贫民生领域正风侵害群众利益问题专项整治行动提升贫困口病保障水全面优化医保服务
（4）重视宣传教育季度召开全局风廉政建设专题会议半年召开全系统风廉政工作会议研究部署全系统风廉政建设反腐败工作组织干部职工学中央省委市委相关文件精神开展警示教育召开专题学会10次
二2024年工作计划
保质保量完成医保基金征缴继续做排摸工作精准达扩面征缴指标努力实现城居医保实际参保数34万目标二做宣传提高医保政策群众中认度三加考核力度提高干部医保工作认识
继续提高医保服务质量备案求慢性病规定医疗机构医备案率达100确保慢性病门诊药店维持17家二符合条件困难群众资助参保率达100三通窗口办引导群众线操作落实W里办APP引流工作圆满完成医保服务事项网办 掌办 时办续工作
增强医保基金持续性完善县域医体框架总额预算理办法做病种床日付费复合式支付方式改革完成DRGs门诊头付费改革二时预警基金运行风险强化基金支出增速红线支出增速快医药机构开启定期约谈时化解风险
持续击欺诈骗保保持高压态势加强两定机构协议理强化基金监督规范医疗服务行确保医疗保险基金合理安全控二继续做全市交插检查工作严速处理走场未检查定点单位严格执行毯式搜查三做智监加强定点单位视频监控实施监落实脸识制度
建设某清廉医保通医保知识竞赛建知识竞赛警示教育等方式强化风廉政理学通医保领域违法违纪典型案例剖析增强干部职工廉洁意识责意识二建章立制防控风险加强关键岗位领域重点环节风险排查基金预算理基金拨付遇资格审核费审核结算等全程查找廉政风险点确保
医保基金医保办员双安全
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2023年县医保局县委县政府正确领导坚持民美生活作医保工作奋斗目标围绕构建民效率持续安全阳光高水医疗保障体系断推动医保事业走前列建设新时代医保重窗口
2023年度工作总结
（）医保基金运行情况
2023年半年基金支出降截止10月底某县全民医疗保险档（原职工基医疗保险）实际基金收入11685万元基金支出20580万元降035中住院费支出7803万元降1292诊8338次降1968门诊费支出8759万元降033诊6137万次降2924特殊病种费支出2851万元降184诊75246次增加1971受阶段性减征政策影响年26月保费减征2064万元累计支付月数518月
某县全民医疗保险二档（原城乡居民基医疗保险）实际基金收入52830万元基金支出36245万元降1182中住院费支出24890万元降1526诊37263次降1916门诊费支出7251
万元降532诊185万次降77特殊病种费支出4105万元增加076诊148771次增加1567预计全年医保基金总支出46765万元城居医保基金结余6千万元
（二）重点工作进展情况
1推动企业复工复产减半征收企业二月份六月份基医疗保险费单位缴纳部分减免基医疗保险费达2064万元加速企业复工复产提供保障派驻2名工作员企业提供家服务问题解决线先服务100余次
2提升医保服务
（1）规范医保办服务推进四位体医保服务（监）体系建设深入开展雷锋式医保服务进定点医药机构试点工作组建500县乡村三级网格化医保服务队伍全县定点医疗机构银行网点等开设医保服务专窗30医保办事项全面沉32乡镇街道10家定点医疗机构37农商行网点截10月底定点医疗机构办理规定享受（特殊慢性）备案出国境带药等医相关事项事项4982件占办件总量9145
（2）优化医保办服务充分发挥互联网+政务服务医保领域作优化网办掌办事项流程规企业设立医保服务专员指导企业办办理掌网员增减生育津贴申领等业务7月起企业职工参保办件5901件中网件4990件网办率8456生育津贴申领办件279件网办率100
（3）提升群众医保体验特殊病种实现省异医直接结算3月31日正式开通特殊病种省异医直接结算业务截止10月底省异医结算3094次涉医保基金1643万元扩异医直接结算联网定点医疗机构范围某县第二民医院正处系统接口改造中未实现异医联网结算外7家医院均已实现省异医联网结算
3强化基金监
（1）扎实开展击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动网宣掌宣等线宣传途径某传媒县民医院等方性代表性微信公众号阵连续推出三期击欺诈骗保 维护基金安全政策宣讲系列开展朋友圈接力活动广泛动员社会力量形成全员参良氛围累计103万余参微信接力活动动员定点医药机构乡镇（街道）社区联合开展宣传通电子显示屏滚动播放击欺诈骗保 维护基金安全宣传标语张贴政策宣传海报发放宣传折页等
方式发动宣传活动累计派发宣传海报870张医保政策手册200册宣传折页6000份
（2）开展击欺诈骗取医保基金三年行动加强部门间联动开展全县定点医疗机构毯式检查提前完成三年行动计划截止10月底已60家定点医疗机构（检查率达8451）12家定点零售药店（检查率达2857）开展专项检查
4落实医疗救助
（1）确保百分百参保成立专项扶贫工作组开展医疗救助两百分百专项行动截止2023年9月底困难群众参保资助28516累计资助资金128322万元
（2）医疗救助百分百落实2023年19月底医疗救助困难群众140168次支出医疗救助资金263163万元中涉零星报销1925次救助资金58894万元
（3）便捷结算路径全县定点医疗机构开通医疗救助直接结算截止9月底医疗救助站式结算累计达1143万次累计结算费131580万元极缩短参保员报销环节减轻困难群众家庭济负担
5推动医保改革
（1）推进支付方式改革严格执行某市县域医体支付方式改革文件完善城乡居民等级医疗机构差异化医保遇做全县医保基金总额预算理完成2019年度医保基金总额预算决算工作计扣回惩罚金额7078万元中某县民医院结余奖励998万元某县中医医院结余奖励518万元某康宁医院超支分担8594万元全县12家开展住院业务医疗机构全部纳入DRGs点数付费理
（2）深化医疗服务价格改革2023年3月1日起调整142项医疗服务项目价格中涉降低型医设备检查治疗检验价格项目106项调技术劳务型医疗服务项目计36项
（3）完善药品耗材集中采购工作2019年12月25日起县实施2批带务量集中采购药品采购第批15集采药品两家医院均已全部完成务量第二批23药品采购量达332023年9月1日起民营定点医药机构进某省药械采购台采购药品县42家民营定点医药机构申请进入某省药械采购台采购药品
6建设清廉医保
（1）落实体责坚持组书记作风廉政建设第责担负起全局全面严治体责局组成员分局长分科室属单位履行直接责抓分工作抓分科室风廉政建设反
腐败工作季度定期开展两责学风廉政建设反腐败工作研判部署
（2）完善项制度建立健全学议事理监督等相关制度形成制度事机制制定某县医疗保障局部控制实施规程等项控制度严格制度执行
（3）加强作风建设严格执行中央八项规定办公房公务接办文办会等方面严格关规定执行认真开展扶贫民生领域正风侵害群众利益问题专项整治行动提升贫困口病保障水全面优化医保服务
（4）重视宣传教育季度召开全局风廉政建设专题会议半年召开全系统风廉政工作会议研究部署全系统风廉政建设反腐败工作组织干部职工学中央省委市委相关文件精神开展警示教育召开专题学会10次
二2024年工作计划
保质保量完成医保基金征缴继续做排摸工作精准达扩面征缴指标努力实现城居医保实际参保数34万目标二做宣传提高医保政策群众中认度三加考核力度提高干部医保工作认识
继续提高医保服务质量备案求慢性病规定医疗机构医备案率达100确保慢性病门诊药店维持17家二符合条件困难群众资助参保率达100三通窗口办引导群众线操作落实W里办APP引流工作圆满完成医保服务事项网办 掌办 时办续工作
增强医保基金持续性完善县域医体框架总额预算理办法做病种床日付费复合式支付方式改革完成DRGs门诊头付费改革二时预警基金运行风险强化基金支出增速红线支出增速快医药机构开启定期约谈时化解风险
持续击欺诈骗保保持高压态势加强两定机构协议理强化基金监督规范医疗服务行确保医疗保险基金合理安全控二继续做全市交插检查工作严速处理走场未检查定点单位严格执行毯式搜查三做智监加强定点单位视频监控实施监落实脸识制度
建设某清廉医保通医保知识竞赛建知识竞赛警示教育等方式强化风廉政理学通医保领域违法违纪典型案例剖析增强干部职工廉洁意识责意识二建章立制防控风险加强关键岗位领域重点环节风险排查基金预算理基金拨付遇资格审核费审核结算等全程查找廉政风险点确保
医保基金医保办员双安全
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