某县医保局2022年工作总结2023年工作思路
2022年工作总结
2022年根省市医保局工作求结合某实际五医保建设抓手全民安心医保建设载体扎实开展项工作
（）围绕富裕中心工作着力推进公医保建设加快缩三差距
1夯实基医疗保险基础加强重点群参保扩面工作努力实现应保保10月27日举办医保领域富裕培训班全县户籍口基医保参保数2103万参保率9995病保险选缴数1714万选缴率9418
2优化层次医疗保障体系强化基医保病保险医疗救助商业健康保险等制度协根市局统部署时落实新病保险政策
3健全医保扶贫长效机制提高兜底保障功日前县困难群医疗综合保障率达8882政策范围支付例达97强化信息享2022年资助参保7658享受医疗救助32万次医疗救助政策落实率资助参保率均达100建立动态预警机制年高额预警245排查出病致贫员5
4加快构建建统领整体智治体系七张问题清单牵引真正成动发现问题全程控问题关键抓手发挥问题发现前哨探头作努力问题清单转变成成效清单累计列入七张问题清单问题37报蓄水池2化解雷**信访件契机通省医保局童孤独症列入特殊病种范围做举反三点带面推动构建完善特殊童全生命周期保障层次医疗保障体系高额医疗费协化解等项机制全方位渠道解决特殊童家庭困境
（二）围绕规范化理目标努力推动法治医保建设提高法治理力
1开展基金监集中宣传月活动十活动载体召开新闻发布会创音乐快板老百姓保命钱学强国等媒体台发布获省医保系统安建设微视频赛优秀奖获市基金监宣传创新活动评第名设置医保宣传条街举办击欺诈骗保警示教育会5场开展五进现场宣传发放资料22万余份获良社会效果
2推进医保基金监常态化工作建立住院巡查代表制前置触角监容化整零点覆面两定机构业务指导监督理基金监三项工作职实现医保监常态化开展住院巡查4次卫健局联合发2期通报追回医保基金42万元开展二轮DRGS病案评审评审病案329份举办评审沟通会7场参加培训160余次处理定点医疗构13家扣罚病例点数5287点医保医师扣分19扣回违规金额306
1813元聘第二届社会监督员25名两定机构实检查率达100
3文化赋提升干部综合力7月份搭建东溪讲台学台设立读书角现读书角已图书千余册开展讲座7次容涉民法典礼仪公文写作等容系统性提升干事创业领
（三）围绕安心医保城市创建目标全力推动安全医保建设构建安心医环境
1造全领域医保支付体系做住院付费系统升级开展办机构医疗机构患者导模型（PDPM)点数付费培训6家医院开展PDPM评估备案构建闭环支付体系
2扎实推动安心医保工程落实国谈药双通道药店3家1家药店实现跨省异联网结算恶性肿瘤等5规定病种实现跨省联网直接结算完成2021年度门诊APG住院DRG点数付费清算计节约医保基金43667万元基金运行稳持续
3守牢医保基金安全底线65家定点医药机构完成规范医保基金查纠查出违规金额194万元开展康复领域专项整治行动查出违规金额
182万元中查纠35万元现场检查227万元办理行政处罚案1起追回基金277113元罚款554218元开展死亡员参保信息骗保行排查追回基金503万元意外伤害现场调查1418件拦截205件追缴处理8件追回医保基金25万元开展定点医疗机构交叉督导专项检查追回违规金额28586万元
（四）围绕数字化改革工作重点力推动智慧医保建设断提高服务便捷度
1措举确保省智慧医保利线成立专班强化组织保障制定线应急预案抓接口改造联调测试验收线等重环节2月14日系统稳线
2推进医保电子证应发文件明确求深入定点医药机构推广切实增强群众医购药便捷感10月份县医保电子证结算率5135中定点药店8745定点医院4603
3实施医学检查检验结果互享现医学检验结果互认93项医学影检查资料互认180项截9月底县医疗机构调阅检查检验结果67万例次检查检验合计互认结果25万例次节省患者医保基金200余万元
（五）围绕医疗保障医药服务高质量协发展目标合力推进协医保建设断提升群众获感
1落实重疫情医疗保障协机制2022年支付新冠疫苗接种费104万元做救治费预付先预付定点医院医保基金2928万元疫某贡献医保力量
2助力中医药健康产业发展严格落实省局关支持中医药传承创新发展求落实中医医疗机构中治率医保支付挂钩正激励机制县中医院爱民中医院中治率分达133461清算时DRG病组成系数提高23折合正激励补助基金30万余元
3建立方协作机制制定部门联动监工作实施意见联动执法结果互认实施细县卫健局联合开展专项检查县检察院县公安局联合开展4例参保骗保案件调查联合卫健发高血压糖尿药全周期健康理推进分级诊疗改革实施方案促进基层医疗卫生服务效利序医
二2023年工作思路
（）聚焦政治引领全力推动医保高质量发展
1推动二十精神落生根托理学中心组第学议题东溪讲堂等台通领导干部带头学全体干部深入学专家授课辅导学等形式推动二十精神入脑入心始终坚持民民初心践行宗旨聚焦群众急难愁盼找准突破口深入开展三服务活动采取更惠民生暖民心举措解决民群众急难愁盼问题深化十便民服务举措更满足样化性化办事需求
2创新驱动推进高质量医保数字化改革牵引持续深化医保支付方式改革民健康中心完善层次医疗保障制度重疫情医疗救治费保障机制断创新医保服务方式推进医保办服务网政务服务台效衔接提升民群众获感幸福感安全感
3持恒推进清廉医保建设清廉医保抓手加强岗位廉政风险教育强化员示范引领健全防控机制推动创建工作医保工作双促进双提升扛起建设新时代清廉高命担久久功执着努力锻造支忠标准高制度严措施硬工作实身清医保干部队伍全面推进清廉医保建设
（二）聚焦富裕建设断完善医疗保障体系
1加快推进医保领域山区18县跨越式高质量发展政策落结合县医养康养产业实际发展状况时符合条件医养康养机构纳入医保定点
2全力做2023年基医保病保险基金征缴工作确保完成基医疗保险户籍口参保率达 9995 金惠保（病选缴保费）选缴率达95选缴3份占达82
3落实落细医保政策稳慎改革职工基医疗保险账户建立健全门诊济保障机制全面贯彻落实 z善育政策落实某省生育保险办法根国家省市统部署完善公务员补助医疗政策适时推行长期护理保险制度老年失提前进行储蓄
4巩固医保脱贫攻坚成果托省智慧医保台安心医保·病贫济跨协场景应确保困难群众资助参保率保障率达100％医疗费综合保障率达80％医疗费负担率控制20％高额医疗费动态清零化解率达100设立安心医保 病贫忧专项基金困难家庭实施医疗费负担封顶家庭化解6万元化解5万元
（三）聚焦支付方式改革保证基金运行持续
1科学编制医疗保障基金收支预算加强基金运行分析做基金中长期精算构建收支衡机制健全基金运行风险评估预警机制确保基金运行稳健持续
2推广中医疗效价值支付改革做前期中医疗效价值付费试点基础总结试点验进步做推广中医疗效价值付费
3做实元化支付方式改革进步完善总额预算理持续推进住院DRG病组点数法门诊头包干结合APG点数法PDPM点数法床日付费等支付方式改革形成全方位闭环理进步提升医保基金绩效
4扎实推进集采惠民工作开展医疗机构执行医药服务价格情况检查开展中药饮片价格监测落实国家省市药品医耗材采购政策完成药品医耗材集中带量采购务督促医药机构30天时回款控制未中选药品
（四）聚焦守牢安全底线加快构建安心医环境
1开展击欺诈骗保专项整治重点聚焦高额费领域倒卖药品骗取医保基金行骨科高值耗材领域低套高串换现象眼科晶体领域虚开票等行检查化验领域套餐式包收费等度医疗现象开展专项行动强化案查联合惩处工作机制加强行刑衔接行纪衔接曝光击欺诈骗保典型案例强化震慑
2加强两定机构监加强两定医药机构监督检查联合市场监卫健等部门开展双机公开监开展飞行检查专项检查住院巡查等全年两定医药机构现场检查率100加基金监法律法规宣传开展监业务培训推进医保精细化理加强医保医师（药师）等类体信理促进行业律畅通击欺诈骗保投诉举报渠道落实举报奖励机制
3深化医保智监控利省医保基金精密智控台针外伤康复等重点领域群互联网医院网购药医保结算等医保新业态进行精准智控堵住监漏洞利DRG数监系统问题病案开展线评审加强高低反套反欺诈监利定点零售药店智监控视频分析系统击串换药品等骗保行
4开展基金监规范提升年行动坚持处事扰工作理念五提升五位抓手狠抓基金监规范化建设切实推动法治思想牢固树立监力效增强执法规范切实提升数字赋应拓展行刑衔接畅高效初步实现基金监工作整体性系统性质提升造全民安心医保城市保驾护航
（五）聚焦办力提升加快推进高效便捷服务
1提升队伍服务水通读书角东溪讲堂等载体强化文化赋加强县乡村三级医保服务员业务培训断提升服务力办事效率全力造支开口讲提笔写问策遇事办温度医保队伍
2深化线服务功健全基公服务体系提高公服务水求提高医保办动服务精准服务协服务智慧服务力充分发挥数字化改革优势托全省智慧医保系统升级信息系统优化结算流程创新协方式开展规范便捷优质高效互联网＋医保服务加快推进省级统筹办先行造医保办事全程见面互联网服务模式通院端建设医保服务站助服务终端进未社区（村庄）活动实现医保院医保家
3优化异医直接结算服务力托某省智慧医保处方流台实现异定点零售药店直接结算优化异医备案流程鼓励异医参保员通国家医保服务台APP国家异医备案程序z里办APP参保办机构窗口等线线途径办理异医备案手续
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2022年工作总结
2022年根省市医保局工作求结合某实际五医保建设抓手全民安心医保建设载体扎实开展项工作
（）围绕富裕中心工作着力推进公医保建设加快缩三差距
1夯实基医疗保险基础加强重点群参保扩面工作努力实现应保保10月27日举办医保领域富裕培训班全县户籍口基医保参保数2103万参保率9995病保险选缴数1714万选缴率9418
2优化层次医疗保障体系强化基医保病保险医疗救助商业健康保险等制度协根市局统部署时落实新病保险政策
3健全医保扶贫长效机制提高兜底保障功日前县困难群医疗综合保障率达8882政策范围支付例达97强化信息享2022年资助参保7658享受医疗救助32万次医疗救助政策落实率资助参保率均达100建立动态预警机制年高额预警245排查出病致贫员5
4加快构建建统领整体智治体系七张问题清单牵引真正成动发现问题全程控问题关键抓手发挥问题发现前哨探头作努力问题清单转变成成效清单累计列入七张问题清单问题37报蓄水池2化解雷**信访件契机通省医保局童孤独症列入特殊病种范围做举反三点带面推动构建完善特殊童全生命周期保障层次医疗保障体系高额医疗费协化解等项机制全方位渠道解决特殊童家庭困境
（二）围绕规范化理目标努力推动法治医保建设提高法治理力
1开展基金监集中宣传月活动十活动载体召开新闻发布会创音乐快板老百姓保命钱学强国等媒体台发布获省医保系统安建设微视频赛优秀奖获市基金监宣传创新活动评第名设置医保宣传条街举办击欺诈骗保警示教育会5场开展五进现场宣传发放资料22万余份获良社会效果
2推进医保基金监常态化工作建立住院巡查代表制前置触角监容化整零点覆面两定机构业务指导监督理基金监三项工作职实现医保监常态化开展住院巡查4次卫健局联合发2期通报追回医保基金42万元开展二轮DRGS病案评审评审病案329份举办评审沟通会7场参加培训160余次处理定点医疗构13家扣罚病例点数5287点医保医师扣分19扣回违规金额306
1813元聘第二届社会监督员25名两定机构实检查率达100
3文化赋提升干部综合力7月份搭建东溪讲台学台设立读书角现读书角已图书千余册开展讲座7次容涉民法典礼仪公文写作等容系统性提升干事创业领
（三）围绕安心医保城市创建目标全力推动安全医保建设构建安心医环境
1造全领域医保支付体系做住院付费系统升级开展办机构医疗机构患者导模型（PDPM)点数付费培训6家医院开展PDPM评估备案构建闭环支付体系
2扎实推动安心医保工程落实国谈药双通道药店3家1家药店实现跨省异联网结算恶性肿瘤等5规定病种实现跨省联网直接结算完成2021年度门诊APG住院DRG点数付费清算计节约医保基金43667万元基金运行稳持续
3守牢医保基金安全底线65家定点医药机构完成规范医保基金查纠查出违规金额194万元开展康复领域专项整治行动查出违规金额
182万元中查纠35万元现场检查227万元办理行政处罚案1起追回基金277113元罚款554218元开展死亡员参保信息骗保行排查追回基金503万元意外伤害现场调查1418件拦截205件追缴处理8件追回医保基金25万元开展定点医疗机构交叉督导专项检查追回违规金额28586万元
（四）围绕数字化改革工作重点力推动智慧医保建设断提高服务便捷度
1措举确保省智慧医保利线成立专班强化组织保障制定线应急预案抓接口改造联调测试验收线等重环节2月14日系统稳线
2推进医保电子证应发文件明确求深入定点医药机构推广切实增强群众医购药便捷感10月份县医保电子证结算率5135中定点药店8745定点医院4603
3实施医学检查检验结果互享现医学检验结果互认93项医学影检查资料互认180项截9月底县医疗机构调阅检查检验结果67万例次检查检验合计互认结果25万例次节省患者医保基金200余万元
（五）围绕医疗保障医药服务高质量协发展目标合力推进协医保建设断提升群众获感
1落实重疫情医疗保障协机制2022年支付新冠疫苗接种费104万元做救治费预付先预付定点医院医保基金2928万元疫某贡献医保力量
2助力中医药健康产业发展严格落实省局关支持中医药传承创新发展求落实中医医疗机构中治率医保支付挂钩正激励机制县中医院爱民中医院中治率分达133461清算时DRG病组成系数提高23折合正激励补助基金30万余元
3建立方协作机制制定部门联动监工作实施意见联动执法结果互认实施细县卫健局联合开展专项检查县检察院县公安局联合开展4例参保骗保案件调查联合卫健发高血压糖尿药全周期健康理推进分级诊疗改革实施方案促进基层医疗卫生服务效利序医
二2023年工作思路
（）聚焦政治引领全力推动医保高质量发展
1推动二十精神落生根托理学中心组第学议题东溪讲堂等台通领导干部带头学全体干部深入学专家授课辅导学等形式推动二十精神入脑入心始终坚持民民初心践行宗旨聚焦群众急难愁盼找准突破口深入开展三服务活动采取更惠民生暖民心举措解决民群众急难愁盼问题深化十便民服务举措更满足样化性化办事需求
2创新驱动推进高质量医保数字化改革牵引持续深化医保支付方式改革民健康中心完善层次医疗保障制度重疫情医疗救治费保障机制断创新医保服务方式推进医保办服务网政务服务台效衔接提升民群众获感幸福感安全感
3持恒推进清廉医保建设清廉医保抓手加强岗位廉政风险教育强化员示范引领健全防控机制推动创建工作医保工作双促进双提升扛起建设新时代清廉高命担久久功执着努力锻造支忠标准高制度严措施硬工作实身清医保干部队伍全面推进清廉医保建设
（二）聚焦富裕建设断完善医疗保障体系
1加快推进医保领域山区18县跨越式高质量发展政策落结合县医养康养产业实际发展状况时符合条件医养康养机构纳入医保定点
2全力做2023年基医保病保险基金征缴工作确保完成基医疗保险户籍口参保率达 9995 金惠保（病选缴保费）选缴率达95选缴3份占达82
3落实落细医保政策稳慎改革职工基医疗保险账户建立健全门诊济保障机制全面贯彻落实 z善育政策落实某省生育保险办法根国家省市统部署完善公务员补助医疗政策适时推行长期护理保险制度老年失提前进行储蓄
4巩固医保脱贫攻坚成果托省智慧医保台安心医保·病贫济跨协场景应确保困难群众资助参保率保障率达100％医疗费综合保障率达80％医疗费负担率控制20％高额医疗费动态清零化解率达100设立安心医保 病贫忧专项基金困难家庭实施医疗费负担封顶家庭化解6万元化解5万元
（三）聚焦支付方式改革保证基金运行持续
1科学编制医疗保障基金收支预算加强基金运行分析做基金中长期精算构建收支衡机制健全基金运行风险评估预警机制确保基金运行稳健持续
2推广中医疗效价值支付改革做前期中医疗效价值付费试点基础总结试点验进步做推广中医疗效价值付费
3做实元化支付方式改革进步完善总额预算理持续推进住院DRG病组点数法门诊头包干结合APG点数法PDPM点数法床日付费等支付方式改革形成全方位闭环理进步提升医保基金绩效
4扎实推进集采惠民工作开展医疗机构执行医药服务价格情况检查开展中药饮片价格监测落实国家省市药品医耗材采购政策完成药品医耗材集中带量采购务督促医药机构30天时回款控制未中选药品
（四）聚焦守牢安全底线加快构建安心医环境
1开展击欺诈骗保专项整治重点聚焦高额费领域倒卖药品骗取医保基金行骨科高值耗材领域低套高串换现象眼科晶体领域虚开票等行检查化验领域套餐式包收费等度医疗现象开展专项行动强化案查联合惩处工作机制加强行刑衔接行纪衔接曝光击欺诈骗保典型案例强化震慑
2加强两定机构监加强两定医药机构监督检查联合市场监卫健等部门开展双机公开监开展飞行检查专项检查住院巡查等全年两定医药机构现场检查率100加基金监法律法规宣传开展监业务培训推进医保精细化理加强医保医师（药师）等类体信理促进行业律畅通击欺诈骗保投诉举报渠道落实举报奖励机制
3深化医保智监控利省医保基金精密智控台针外伤康复等重点领域群互联网医院网购药医保结算等医保新业态进行精准智控堵住监漏洞利DRG数监系统问题病案开展线评审加强高低反套反欺诈监利定点零售药店智监控视频分析系统击串换药品等骗保行
4开展基金监规范提升年行动坚持处事扰工作理念五提升五位抓手狠抓基金监规范化建设切实推动法治思想牢固树立监力效增强执法规范切实提升数字赋应拓展行刑衔接畅高效初步实现基金监工作整体性系统性质提升造全民安心医保城市保驾护航
（五）聚焦办力提升加快推进高效便捷服务
1提升队伍服务水通读书角东溪讲堂等载体强化文化赋加强县乡村三级医保服务员业务培训断提升服务力办事效率全力造支开口讲提笔写问策遇事办温度医保队伍
2深化线服务功健全基公服务体系提高公服务水求提高医保办动服务精准服务协服务智慧服务力充分发挥数字化改革优势托全省智慧医保系统升级信息系统优化结算流程创新协方式开展规范便捷优质高效互联网＋医保服务加快推进省级统筹办先行造医保办事全程见面互联网服务模式通院端建设医保服务站助服务终端进未社区（村庄）活动实现医保院医保家
3优化异医直接结算服务力托某省智慧医保处方流台实现异定点零售药店直接结算优化异医备案流程鼓励异医参保员通国家医保服务台APP国家异医备案程序z里办APP参保办机构窗口等线线途径办理异医备案手续
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